Con sanguinamento atonico nel primo periodo postpartum. Emorragia postpartum: prima e dopo

Vengono toccate le caratteristiche della fisiologia, della regolazione ormonale, dei processi biochimici del sistema riproduttivo di uomini e donne. I problemi di contraccezione, malattie delle gonadi e dei testicoli maschili, infertilità e diminuzione della fertilità sono considerati separatamente. Un capitolo a parte è dedicato alla disfunzione sessuale negli uomini e nelle donne.

3 290 R




La guida copre una vasta gamma di problemi (dalla contraccezione ormonale e sterilizzazione all'oncologia ginecologica), la varietà di condizioni patologiche che un ginecologo incontra nella sua pratica, i metodi di diagnosi e trattamento. Insieme a questo, la ricchezza di informazioni del libro suggerisce che i medici di altre specialità saranno in grado di ottenere informazioni complete e raccomandazioni topiche in esso.

1 640 R




Nella parte clinica del libro vengono considerati tutti i principali disturbi endocrini riscontrati nella pratica ginecologica; sono raggruppati in sindromi (ad esempio, sindromi di secrezione dal capezzolo, androgenizzazione, amenorrea, osteoporosi postmenopausale, ecc.) O discussi separatamente (ad esempio, endometriosi), alcuni capitoli discutono aspetti ancora non sufficientemente studiati dell'endocrinologia ginecologica (ad esempio, patologia ghiandola tiroidea).

2 620 R




Il libro contiene idee teoriche moderne sull'eziologia, la patogenesi, la patomorfologia della preeclampsia basate sulla generalizzazione dei dati della letteratura mondiale e sui risultati della nostra ricerca. Sulla base di concetti teorici si sostanzia la terapia patogenetica e la prevenzione della gestosi.

1 690 R




Questa guida fornisce informazioni sull'eziologia e la patogenesi della maggior parte delle infezioni intrauterine, la loro diagnosi, la gestione delle donne in gravidanza con varie infezioni entro i trimestri di gravidanza, durante il parto e periodo postpartum, indicazioni per l'interruzione della gravidanza.

850 R




Risparmia tempo durante la preparazione per l'accreditamento. Algoritmi pronti per l'accreditamento.

2 590 R




Isteroscopia: indicazioni, controindicazioni, preparazione alla ricerca, attrezzatura, metodi di conduzione. L'immagine isteroscopica è normale. Varianti di un'immagine isteroscopica per patologia intrauterina. Trattamento delle principali forme di patologia intrauterina.

1 690 R




Questa è una guida atlante alla patologia della gravidanza, alla patologia ostetrica e, soprattutto, alle malformazioni congenite e alle malattie ereditarie più comuni nei bambini. Uno dei pochi atlanti sulle malformazioni congenite nei bambini, che presenta un ricco materiale clinico e, cosa particolarmente preziosa, è meravigliosamente illustrato con fotografie di alta qualità.

2 790 R




Vengono presentati algoritmi di azioni mediche nella diagnosi, trattamento e prevenzione di queste infezioni, che consentiranno all'ostetrico-ginecologo di prendere rapidamente decisioni cliniche informate. Particolare attenzione è riservata all'organizzazione del lavoro sulla prevenzione delle malattie infettive in ospedale ostetrico, prevenzione, diagnosi precoce e il trattamento delle complicazioni che si sono verificate.

2 890 R




Il libro contiene un ampio elenco di moderne ricerche di laboratorio e il valore clinico e diagnostico dei loro cambiamenti in varie malattie, condizioni e sindromi. Gli indicatori e gli indicatori di ricerca sono raggruppati per tipi: proteine \u200b\u200bdi "fase acuta", minerali, pigmenti, lipidi e altri metabolismi; enzimi, ormoni, marker di infezioni, marker tumorali, ecc.

776 R




La monografia è destinata a urologi, microbiologi, farmacologi clinici, ostetrici-ginecologi e ricercatori che lavorano in questo campo della scienza.

3 099 R




I regimi di trattamento sono combinati con una descrizione dei farmaci, degli errori più comuni e di come prevenirli e correggerli. Sezioni separate del libro sono dedicate alle malattie endocrine, infiammatorie e infettive dell'area genitale femminile, alla patologia mammaria, all'uso di vari metodi contraccettivi

2 290 R




Particolare enfasi è posta sull'analisi della logica dell'analisi sequenziale e sull'applicazione di ulteriori tecniche ecografiche (modalità CDC, ED, 3D, elastografia ed elastometria) oltre all'esame standard in scala di grigi del tessuto mammario. Viene confermata la necessità di un approccio multiparametrico alla valutazione ecografica dello stato delle ghiandole. Viene mostrata l'applicazione del sistema BI-RADS nella valutazione riassuntiva finale dei rischi di neoplasie maligne della ghiandola mammaria

3 190 R




Dedicato al trattamento dell'infertilità nelle donne in tarda età riproduttiva. Il libro contiene informazioni sulle caratteristiche del trattamento dell'infertilità, anche sullo sfondo di malattie come i fibromi uterini e l'endometriosi genitale, nonché programmi di tecnologie di riproduzione assistita nelle donne in età riproduttiva tardiva, e i principi di gestione di tali pazienti durante la gravidanza e parto. Un capitolo a parte è dedicato alle nuove tecnologie cellulari nella medicina riproduttiva.

1 880 R




Vengono evidenziate nuove informazioni sulla relazione tra indicatori di microcenosi, immunità generale e locale nelle malattie infiammatorie degli organi genitali. Molta attenzione è rivolta alla diagnosi e alle tattiche di gestione delle malattie più comuni nella pratica ginecologica, al problema dell'aborto spontaneo della genesi infettiva e allo sviluppo dell'infezione intrauterina.

1 850 R




Vengono formulati principi moderni di diagnosi e trattamento e vengono presentati algoritmi per la gestione di pazienti con disturbi ormonali nel sistema riproduttivo. Lo scopo di questo libro è riassumere e presentare i dati più recenti nel campo della ginecologia endocrina per i professionisti in vari campi.

2 290 R




Il libro delinea le basi della cardiotocografia e della fisiopatologia fetale, le regole per l'uso della terminologia, elenca gli errori comuni associati alle apparecchiature e all'interpretazione del cardiotocogramma, fornisce dati da studi clinici e scenari clinici rilevanti. Questa edizione ha aggiunto un capitolo dedicato alla verifica della competenza degli specialisti che migliorano le loro qualifiche.

2 790 R




Vengono presentate in dettaglio le caratteristiche cliniche dei farmaci utilizzati per l'anestesia nelle donne in gravidanza e nelle donne in travaglio. particolare attenzione è riservata al supporto anestetico del taglio cesareo e all'anestesia negli interventi ostetrici minori, nonché alle complicanze dell'anestesia. Viene considerato il problema della terapia intensiva per sanguinamento uterino postpartum, gestosi tardiva e altre condizioni di emergenza in ostetricia.

2 390 R




Una guida pratica sulle cure ambulatoriali comprende materiali sulle sezioni più importanti di ostetricia e ginecologia, endocrinologia ginecologica e oncologia ginecologica. Le questioni di eziologia, patogenesi e diagnostica delle condizioni patologiche sono considerate in dettaglio alla luce degli ultimi risultati di autori nazionali e stranieri. Vengono presentati i moderni metodi di prevenzione e terapia in ostetricia e ginecologia.

2 190 R




Il libro copre in dettaglio le questioni di ginecologia generale e oncologica, endocrinologia riproduttiva e infertilità, contraccezione e pianificazione familiare, ginecologia pediatrica e dell'adolescenza, uroginecologia, ecc. Gli aspetti psicologici della ginecologia, i problemi di crudeltà domestica e violenza sessuale sono rivelati in capitoli separati .

2 790 R




Il libro copre in dettaglio le basi della riproduzione, ostetricia normale, diagnostica e gestione di varie complicazioni durante la gravidanza e il parto, condizioni di emergenza in ostetricia. L'attenzione è rivolta alle malattie extragenitali (comprese quelle chirurgiche) durante la gravidanza. Un capitolo a parte è dedicato alla rianimazione dei neonati e alla cura dei bambini provenienti da gruppi ad alto rischio.

2 690 R




Attualmente ci sono casi in cui uno studente, già un mese dopo aver superato gli esami di stato, si reca in un policlinico e deve svolgere la funzione di pediatra. Per molti anni ha studiato pediatria, ma solo 10 giorni di loro - oftalmologia; Allo stesso tempo, ai medici che lavorano con i bambini viene assegnata una responsabilità molto maggiore, a differenza dei medici che lavorano con pazienti adulti, per lo stato del sistema visivo di un neonato: immaturo, tenero, in via di sviluppo, molto vulnerabile, ricco di rimovibili congeniti e patologia irreparabile, anomalie.

1 590 R




Il libro discute i principi di base della gestione dei pazienti con disturbi del dolore, le cause più comuni di dolore e i modi più comuni per affrontarlo, e numerosi esempi dalla pratica. Una sezione separata è dedicata ai metodi invasivi di gestione del dolore sotto controllo fluoroscopico.

2 890 R




Una guida pratica può essere utile per gli specialisti che affrontano i problemi di diagnosi, trattamento e riabilitazione dei pazienti settici, compresi i pazienti con malattie del sistema riproduttivo.

790 R




Il libro è stato scritto da medici di varie specialità per ostetriche e ginecologi. Si avvia viste moderne sull'anemia, la prevalenza di vari tipi di questa malattia e il loro impatto sullo stato del sistema riproduttivo delle donne.

1 890 R




In questo Atlante, tutti gli aspetti dello studio sono chiaramente strutturati e spiegati chiaramente - dalle regole per l'organizzazione del flusso di lavoro alle sfumature più sottili delle immagini colposcopiche in varie malattie cervice. Questo è un corso breve, ma più completo di colposcopia, una guida per un medico.

2 790 R




Una guida pratica può essere utile per ostetrici-ginecologi, pediatri, medici di famiglia e altri specialisti che si trovano ad affrontare problemi di allattamento, ipogalassia, lattostasi e altre condizioni patologiche che si presentano durante l'allattamento, nonché problemi di contraccezione nelle madri che allattano.

1 290 R




Il libro esamina le caratteristiche e le opzioni per il decorso dell'emicrania nelle donne e gli approcci strategici al trattamento e alla prevenzione di questa malattia in diversi periodi della loro vita. Il libro è destinato a neurologi, ostetrici-ginecologi, terapisti, medici pratica generale e altri professionisti che sono direttamente coinvolti nel trattamento delle donne con attacchi di emicrania.

1 590 R




Particolare attenzione è riservata alla tecnica esame ecografico strutture anatomiche del feto in prime date gravidanza, il ruolo dell'ecografia nello screening per sindromi cromosomiche frequenti, nonché gravidanze multiple. La seconda parte del libro è dedicata a un esame ecografico dettagliato degli organi e dei sistemi fetali (sistema nervoso centrale, regione del viso e del collo, torace, cuore e grandi vasi, tratto gastrointestinale, sistema genito-urinario, scheletro), placenta e cordone ombelicale in condizioni normali e condizioni patologiche. Vengono presi in considerazione gli algoritmi per la diagnosi di alcune sindromi genetiche, comprese quelle cromosomiche.

4 990 R




Indicazioni, controindicazioni per questa operazione; le condizioni in cui è consigliabile produrlo. Vengono considerati i problemi di supporto chirurgico e anestetico ottimale dell'operazione, prevenzione e trattamento. complicazioni postoperatorie, terapia intensiva e rianimazione dei neonati dopo il parto addominale.

1 990 R




L'obiettivo di questa pubblicazione è di familiarizzare i medici con le specifiche dei programmi di fecondazione in vitro per alcune malattie ginecologiche ed endocrine. Il libro è destinato a medici generici e ostetrici-ginecologi, nonché a coloro che lavorano in cliniche di fecondazione in vitro, endocrinologi, specialisti in formazione e aggiornamento delle loro qualifiche.

1 790 R




Il libro affronta situazioni ambigue legate alla presenza di patologie intrauterine, malattie della tiroide e infezione da HIV. L'espansione delle indicazioni per l'uso di metodi di riproduzione assistita al fine di ottenere una gravidanza ha portato al fatto che più di un terzo dei pazienti con varie malattie ginecologiche, endocrine e altre richiedono soluzioni "non standard" durante la preparazione per i programmi di fecondazione in vitro e durante il trattamento stesso

1 890 R




Metodi clinici diagnostica. Metodi diagnostici di laboratorio. Metodi diagnostici strumentali. Metodi chirurgici trattamento. Contraccezione. Patologia del sistema riproduttivo nell'infanzia e nell'adolescenza. Disturbi endocrini nel periodo riproduttivo. Matrimonio infruttuoso. Forme cliniche di malattie infiammatorie degli organi pelvici.

2 790 R




Gli specialisti che hanno lavorato al libro sono sicuri che dopo aver letto le informazioni presentate, i lettori non avranno alcuna domanda sul trattamento dei disturbi del sistema riproduttivo. Libro " Diabete e il sistema riproduttivo ”sarà utile per specialisti della riproduzione, ginecologi, diabetologi ed endocrinologi.

2 190 R




Le malattie e le condizioni patologiche associate alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum sono completamente coperte. Inoltre, vengono descritte le malattie, comprese quelle infettive, le più significative dal punto di vista del loro effetto sulla salute di madri e bambini, vengono forniti metodi moderni di trattamento e prevenzione di queste malattie. Le cause del verificarsi e i metodi per trattare le emorragie prenatali e postpartum sono considerati separatamente.

4 590 R




2 190 R




I dati sulla cura delle malattie della pelle e delle infezioni a trasmissione sessuale sono pubblicati nel volume più completo. La prima parte fornisce informazioni dettagliate sui principi generali del trattamento della pelle e delle malattie a trasmissione sessuale. Il secondo volume del manuale descrive i metodi di trattamento (con le basi del quadro clinico e dell'eziopatogenesi) delle malattie della pelle - più di 500 forme nosologiche

3 890 R




Il manuale è diviso in due parti, che delineano gli aspetti teorici e clinici della genetica medica. La prima parte presenta i dati più recenti su questioni teoriche di genetica medica. Le informazioni sull'organizzazione e le funzioni del genoma, dei geni e dei cromosomi sono presentate in una forma comprensibile per i medici, ma senza indebite semplificazioni. La seconda parte presenta i temi della genetica clinica, ovvero i metodi per la diagnosi delle malattie ereditarie (dal livello clinico al sequenziamento del DNA e dell'RNA)

3 590 R




Il libro è dedicato alla patogenesi, prevenzione e trattamento di una serie di condizioni potenzialmente letali nella moderna perinatologia: massiccia emorragia ostetrica causata da disturbi primari nel sistema emostatico; sindrome anafilattoide delle donne in gravidanza; assistenza prenatale e gestione della gravidanza.

2 790 R




Il manuale contiene oltre 1400 ecogrammi e 264 clip, che sono frammenti di veri e propri esami ecografici. Ogni clip è provvista di commenti che indicano l'accesso, il piano di scansione e la descrizione della zona di visualizzazione. Per l'autoeducazione, vengono presentate domande di controllo del test e compiti visivi con risposte per l'autocontrollo.

2 990 R




Il libro contiene informazioni sul supporto normativo dell'assistenza ostetrica e ginecologica ambulatoriale, sull'organizzazione del lavoro di una clinica prenatale, un day hospital, sulle caratteristiche dell'organizzazione dell'assistenza ginecologica dei bambini, sulla prevenzione, diagnosi e cura delle malattie più comuni che si verificano nelle ragazze e nelle donne di tutte le età.

3 499 R




Rivolto a tutte le ostetriche-ginecologi coinvolte nel processo di cura: dall'ambulatorio al servizio specializzato ad alta tecnologia, compresi i dirigenti organizzazioni mediche e i loro delegati che pianificano e realizzano l'approvvigionamento di medicinali (farmaci)

2 099 R




Contiene le descrizioni dei prodotti farmaceutici sul mercato farmaceutico russo e la sezione "Parafarmaci", che comprende integratori alimentari, prodotti medici, alimenti medici e cosmetici medici. Le pagine informative dei produttori contengono informazioni di contatto, un elenco di farmaci, la loro classificazione e altre informazioni.

2 399 R




Dedicato a uno dei principali problemi della ginecologia moderna: l'infertilità associata all'endometriosi. il compito principale del libro era quello di evidenziare tutte le questioni controverse esistenti. In un modo non standard di controversioni (sezioni "Pro", "Et contra", "Punto di vista"), vengono presentate informazioni sulla prevalenza, eziologia e patogenesi dell'infertilità causata dall'endometriosi, dal punto di vista dell'evidenza, il mondo viene riassunta l'esperienza nei metodi di trattamento diagnostici, conservativi e chirurgici.

1 699 R




Il libro di testo presenta i dati di base sui principali indicatori della cardiotocografia, delinea le loro caratteristiche fisiopatologiche e cliniche e fornisce anche il loro valore diagnostico. Viene descritta la tecnica di utilizzo della cardiotocografia durante la gravidanza e il parto. Viene descritta la tecnica di analisi automatizzata del cardiotocogramma.

1 690 R




Un atlante illustrato guida alla colposcopia e alla patologia cervicale, che presenta il quadro colposcopico in combinazione con l'istopatologia, che fornisce una comprensione completa del quadro morfologico e della diagnosi clinica. Il libro fornisce un aggiornamento sul ruolo centrale del papillomavirus umano nel cancro cervicale e sui vaccini HPV per la sua prevenzione.

3 199 R




FIVET in pazienti con infezione da HIV. Algoritmo per l'esame preliminare e la preparazione dei pazienti con infezione da HIV per i programmi di fecondazione in vitro. Algoritmo del laboratorio embriologico nel trattamento dei pazienti con infezione da HIV.

1 790 R




Domande di teoria e pratica della diagnostica ecografica della gravidanza ectopica. L'attenzione è rivolta all'importanza dei fattori di rischio di malattia, moderni algoritmi diagnostici in gravidanza di localizzazione sconosciuta. Tutti i segni ecografici noti di gravidanza ectopica sono considerati in dettaglio, a seconda della sua posizione, nonché del grado di urgenza della situazione clinica.

2 290 R




Vengono presentati i problemi della diagnosi prenatale e della gestione della gravidanza in diversi tipi di gemelli. Vengono descritte le caratteristiche dello screening per la patologia cromosomica del feto in gravidanze multiple, nonché le tattiche di gestione della gravidanza quando si rileva una malattia cromosomica o una malformazione in uno dei feti.

2 399 R




Nelle tue mani c'è un libro che risponde alle domande che gli operatori sanitari devono affrontare quando cercano di fornire una consulenza medica rigorosa, razionale ed efficace.

2 390 R




Metodi di esame delle ghiandole mammarie: autoesame, indagine con questionario, tomomammografia a impedenza elettrica, radiotermometria e metodi tradizionali esame clinico. Le caratteristiche delle tecnologie digitali radiologiche dose-free: ultrasuoni tomografia computerizzata (Ultrasuoni), risonanza magnetica (MRI), tomomammografia laser.

1 190 R




Una breve guida alle questioni chiave nella diagnosi delle malattie degli organi interni. Tutte le sezioni sono presentate sotto forma di materiale visivo: brevi diagrammi logici strutturali (algoritmi). Il contenuto del libro è subordinato a un unico schema, il che facilita notevolmente la possibilità di un lavoro operativo con il libro e una rapida ricerca di un sintomo o di una sindrome.

539 R




La guida include una considerazione dettagliata dei loro problemi, inclusa un'analisi delle cause di interventi di trattamento inefficaci associati a resistenza primaria o acquisita.

1 590 R




Il tutorial presenta informazioni moderne su epidemiologia, eziopatogenesi, diagnosi e trattamento dell'infertilità causata da risposte immunitarie contro lo sperma

1 190 R




Informazioni su quanto sia grande la varietà di forme di lesioni cerebrali nei bambini, come queste lesioni differiscono dalla patologia cerebrale negli adulti e qual è il ruolo di infezioni, ipossia, traumi alla nascita e altri fattori nella loro origine. Il testo è accompagnato da oltre 450 illustrazioni a colori (fotografie, schemi e grafici)

2 190 R




Ecografia, ecoisterografia, MSCT, MRI, PET / TC. Vagina e vulva. Anatomia della vagina e della vulva. Disturbi congeniti. Atresia vaginale. Imene infetto. Setto vaginale. Neoplasie benigne. Leiomioma della vagina. Emangioma della vulva. Paraganglioma della vagina. Neoplasie maligne. Cancro vaginale. Leiomiosarcoma della vagina.

4 290 R




Il bacino. Esame ecografico: tecnologia e anatomia. Isterosalpingografia. Sonoisterografia per infusione. Tomografia computerizzata: tecnologia di ricerca e anatomia. Risonanza magnetica per immagini: tecnologia di ricerca e anatomia. Tomografia a emissione di positroni / tomografia computerizzata: tecnologia di ricerca e caratteristiche di visualizzazione

4 290 R




Prima di tutto, stiamo parlando di malattie benigne e prevenzione del cancro al seno. Tutti i farmaci offerti per il trattamento delle malattie delle ghiandole mammarie sono considerati dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza e delle attuali procedure per la fornitura di cure mediche, linee guida cliniche. Il libro presenta moderni approcci scientifici e pratici alla diagnosi, trattamento e prevenzione delle malattie non cancerose delle ghiandole mammarie, valutazione dei fattori di rischio, si concentra sull'introduzione dello screening mammografico come uno dei modi più importanti per rilevare tempestivamente il cancro.

1 890 R




Malattie sistema genito-urinario e la loro relazione con le infezioni urogenitali. Per eziologia, patogenesi di entrambi i più comuni: cistite, uretrite, prostatite e una patologia più rara, accompagnata da disorganizzazione dell'epitelio - polipi uretrali, leucoplachia della vescica.

1 390 R




Il dolore cronico nell'addome inferiore è una lamentela comune dei pazienti. Uno dei fattori più spiacevoli e deprimenti è la causa indefinita del dolore pelvico. Il libro consente un approccio completo alla diagnosi e al trattamento più efficace della sindrome del dolore pelvico cronico.

1 290 R




Vengono presentati regimi di trattamento razionali. Sezioni separate del libro sono dedicate alla correzione della sindrome del dolore, complicazioni infettive in oncourologia e ricerca clinica... I regimi di trattamento moderni sono combinati con una descrizione dei farmaci, analisi degli errori più comuni e modi per prevenirli e correggerli

1 290 R




Tutti gli aspetti del protocollo di screening ecografico nel II trimestre di gravidanza sono considerati in dettaglio. Particolare attenzione è riservata alla fetometria ecografica, alla valutazione della placenta, del liquido amniotico e del cordone ombelicale. Vengono presentati in dettaglio i problemi dell'anatomia ecografica del feto nel II trimestre di gravidanza con sviluppo normale e vari difetti congeniti. Un capitolo a parte è dedicato ai marker ecografici delle anomalie cromosomiche nel feto.

Moderna terapia antibiotica delle infezioni del tratto urinario inferiore nelle donne in diagrammi e tabelle




La pubblicazione è dedicata a approcci moderni per terapia antibatterica infezioni del tratto urinario inferiore non complicate. Viene presentato un algoritmo per la diagnosi della cistite acuta, caratteristiche del trattamento delle infezioni del tratto urinario inferiore nelle donne in gravidanza.

990 R




Disposizioni moderne diagnostica ecografica in ginecologia basata sul consenso di gruppi di esperti internazionali sull'analisi ecografica morfologica dell'utero, endometriosi profonda, tumori dell'endometrio e dell'ovaio.

3 099 R




Disposizioni fondamentali dello studio di screening a 30-34 settimane di gestazione. Tutti gli aspetti del protocollo di screening ecografico nel terzo trimestre di gravidanza sono considerati in dettaglio. Particolare attenzione è riservata alla fetometria ecografica

3 280 R




La raccolta dei protocolli clinici comprende le principali forme nosologiche e situazioni cliniche riscontrate nel lavoro pratico dei medici ospedalieri ostetrici. I protocolli sono stati redatti sulla base degli attuali documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa

1 190 R




La raccolta dei protocolli clinici comprende le principali forme nosologiche e situazioni cliniche incontrate nel lavoro pratico dei medici delle cliniche prenatali e degli ospedali ginecologici. I protocolli sono stati redatti sulla base degli attuali documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa

1 090 R




Dedicato alla patogenesi, eziologia, diagnosi e trattamento della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), come la malattia endocrina più comune nelle donne in età riproduttiva. Viene fornita una descrizione dettagliata delle caratteristiche fisiologiche del sistema riproduttivo femminile. Notevole attenzione è dedicata diagnosi differenziale PCOS e cambiamenti morfologici nelle ovaie.

1 150 R




Delineato concetti moderni patogenesi della malattia endometrioide. Vengono nominate le indicazioni per l'uso di metodi di ricerca speciali, viene descritta la tecnica di vari metodi trattamento chirurgico e opzioni per la fase conservativa della terapia.

1 350 R




Il libro utilizza la forma tradizionale della serie "Segreti" di presentazione del materiale sotto forma di domande e risposte. Le questioni trattate includono brevi informazioni sui fondamenti teorici degli ultrasuoni, ma la maggior parte della pubblicazione è occupata da consiglio pratico sul suo utilizzo nella diagnostica. Allo stesso tempo, vengono prese in considerazione questioni pratiche specifiche relative a determinate malattie e condizioni patologiche, alcune delle quali sono raramente discusse in periodici e monografie speciali.

2 899 R




Le caratteristiche dello sviluppo dell'embrione e del feto, a seconda del trimestre di gravidanza, sono descritte in dettaglio. Vengono presentati i dati sulla formazione dei suoi organi e sistemi in via di sviluppo. Sono inoltre descritte le complicanze che si presentano nei diversi periodi della gravidanza, i loro fattori di rischio, l'eziologia, la patogenesi, la classificazione, la diagnosi, il trattamento e la prevenzione.

1 690 R




Vengono descritti metodi di esofagogastroduodenoscopia di emergenza, colonscopia, broncoscopia e laparoscopia, quadro endoscopico di varie patologie urgenti del tratto gastrointestinale e albero tracheobronchiale, organi. addominale e la piccola pelvi, così come gli interventi chirurgici di base eseguiti attraverso un endoscopio in bambini di diverse fasce d'età.

1 999 R




Il manuale descrive quasi tutti i difetti cardiaci congeniti che possono essere diagnosticati nel feto, così come il trattamento delle aritmie fetali e lo screening ecografico nel primo trimestre di gravidanza. Un capitolo a parte è dedicato a una panoramica dei probabili esiti di ciascuno dei difetti cardiaci congeniti. I dati si basano su uno studio su quasi 4.000 feti con anomalie cardiache.

3 520 R




Raccomandazioni per eseguire biopsie con guida ecografica, utilizzando ultrasuoni per fornire accesso a vari organi e strutture, durante procedure interventistiche diagnostiche e terapeutiche, installazione di drenaggi e anche durante la sonoisterografia. Le procedure chiave come la biopsia della tiroide e delle ghiandole mammarie, i linfonodi superficiali, la sonoisterografia, gli interventi muscoloscheletrici e altri sono descritti in dettaglio.

2 750 R




L'articolo presenta le tattiche ottimali per la gestione di pazienti con patologie ginecologiche e urologiche accompagnate da dolore pelvico cronico, utilizzando moderne radiazioni e metodi endoscopici... Vengono proposte raccomandazioni di base per la gestione dei pazienti con sindrome da dolore pelvico cronico.

652 R




Vengono evidenziati gli aspetti dell'isteroscopia, della diagnostica a fluorescenza, dell'isteroresettoscopia nella patologia endometriale intrauterina.

1 180 R




Vengono presentati i dati sul trattamento moderno di malattie infiammatorie, disturbi endocrini e riproduttivi. Il capitolo sui fibromi uterini fornisce nuove informazioni sull'eziologia, la patogenesi e il trattamento di questa malattia.

990 R




Contiene informazioni su questioni quali contraccezione, disfunzione sessuale, processi iperplastici dell'endometrio, osteoporosi postmenopausale, obesità e sistema riproduttivo, infezione da herpes genitale, mioma uterino, aspetti applicati della morfologia funzionale del perineo e del pavimento pelvico, endocrinologia ginecologica.

1 410 R




Contiene informazioni su questioni di ginecologia pediatrica e adolescenziale, metodi di base di diagnosi e trattamento, algoritmi decisionali in ambito sanitario. Disturbi dello sviluppo del sistema riproduttivo. Dinamica della fisiologia della pubertà. Metodi di esame delle ragazze adolescenti.

2 690 R




Le informazioni dell'ostetricia classica sul corso fisiologico e complicato della gravidanza e del parto, le operazioni ostetriche sono presentate in dettaglio. Vengono presentati i dati moderni sulla patogenesi, il trattamento e la prevenzione delle complicanze più comuni della gravidanza.

1 260 R




Il manuale contiene un moderno e informazioni aggiornate sulla diagnosi e il trattamento delle principali malattie del seno. Copre gli aspetti principali della mammologia. Una guida che riflette una posizione concordata su questioni di attualità della moderna diagnostica e terapia delle malattie del seno.

3 199 R




Informazioni sulle principali caratteristiche dello stato della salute riproduttiva delle donne e indicatori medici mondiali comparativi. Gli autori hanno evidenziato i fattori prioritari che influenzano la funzione riproduttiva nelle donne e hanno formulato opzioni per il suo miglioramento. I principali aspetti clinici delle patologie ostetriche e ginecologiche sono considerati tenendo conto dei moderni dati scientifici sulle loro trattamento efficace e prevenzione.

1 099 R




Vengono indicati i motivi principali per l'interruzione della gravidanza, la diagnostica, le tattiche di preparazione alla gravidanza ei principi di base della gestione e del trattamento durante la gravidanza. Molta attenzione viene prestata ad aspetti come le cause endocrine di interruzione di gravidanza, anche in caso di sensibilizzazione agli ormoni.

2 150 R




880 R




Vengono descritte le principali forme genetiche di trombofilia e i meccanismi di trombosi e tromboembolia in presenza di condizioni trombofiliche. Vengono considerati i meccanismi patogenetici delle complicanze tromboemorragiche in pazienti con sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, con displasia del tessuto connettivo e neoplasie maligne.

2 350 R




Vengono descritti l'eziologia, la patogenesi, il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento delle malattie delle gonadi causate da disturbi endocrini. Vengono riassunti i dati attuali sulla clinica, diagnosi e trattamento della sindrome dell'ovaio policistico. Vengono evidenziate le problematiche relative alla patogenesi, al quadro clinico, alla diagnosi e al trattamento dei pazienti con sindrome climaterica e sindrome postvariectomia.

1 990 R




Dati moderni sull'eziologia, la patogenesi molecolare, il trattamento chirurgico e farmacologico del cancro ovarico. I disturbi genetici ed epigenetici alterano l'epitelio ovarico e vengono identificati numerosi marcatori che servono sia come fattori diagnostici che prognostici in questa malattia.

1 090 R




Ecografia, risonanza magnetica, PET / TC. Utero. Introduzione e panoramica dell'anatomia dell'utero. L'età cambia... Atrofia endometriale. Disturbi congeniti. Anomalie nello sviluppo dei dotti mulleriani. Ipoplasia / agenesia dell'utero. Utero con un corno. Doppio utero (uterus didelphys). Utero bicorne. Setto intrauterino. Sella dell'utero. Anomalie nello sviluppo dell'utero associate all'esposizione al dietilstilbestrolo. Cisti congenite dell'utero. Infiammazione / infezioni

3 390 R




Descritte non solo neoplasie maligne e benigne, ma anche malattie precancerose di fondo, così come deriva cistica e malattia trofoblastica. Per ogni localizzazione di tumori (ghiandola mammaria, tuba di Falloppio, cervice uterina, corpo uterino, ovaio), vengono descritti in dettaglio la clinica, la diagnostica e le possibilità di trattamento chirurgico, farmacologico e radioterapico.

750 R




Vengono considerate le questioni relative ai moderni principi di diagnostica, caratteristiche del decorso clinico, trattamento e prevenzione delle malattie degli organi interni più comuni nella pratica ostetrica.

Il libro esamina in dettaglio l'epidemiologia, i fattori di rischio, l'eziologia, la patogenesi, nonché le caratteristiche delle manifestazioni cliniche e le moderne possibilità di diagnosi della vaginosi batterica. Vengono descritte nuove varianti della terapia etiotropica e patogenetica, nonché la prevenzione della vaginosi batterica.

2 440 R




Dati attuali sull'infertilità e sull'endometriosi genitale esterna. Per la prima volta vengono presentati algoritmi per il trattamento chirurgico dell'endometriosi genitale esterna e protocolli per l'utilizzo della coagulazione plasmatica dell'argon.

1 190 R




Dimostrazione dell'anatomia reale e descrizione accessibile delle tecniche chirurgiche, le più importanti sottigliezze operative e tecniche che sono così necessarie per il lavoro dei chirurghi praticanti.

11 900 R




Vengono considerati i problemi di prevenzione e correzione degli errori nelle neoplasie ovariche nelle fasi del trattamento prima del ricovero in una clinica oncologica specializzata. Viene mostrata l'opportunità di utilizzare un complesso di studi morfologici, morfometrici e immunoistochimici per prevedere la recidiva di un tumore ovarico borderline. Vengono proposte raccomandazioni per un monitoraggio ottimale delle donne guarite, la possibilità di una diagnosi tempestiva e misure terapeutiche in caso di recidiva del tumore.

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Dati moderni su eziologia, patogenesi, decorso clinico, diagnosi e trattamento dei tumori ovarici benigni e borderline. Il materiale è presentato in conformità con Classificazione internazionale malattie e problemi di salute.

Lezione numero 4

Decorso patologico del parto e periodo postpartum

PM.02 Partecipazione a processi di cura, diagnosi e riabilitazione

MDK 02.01 SP in ostetricia e patologia dell'apparato riproduttivo negli uomini e nelle donne

Per specialità

Assistenza infermieristica

Sanguinamento durante la successiva fase del travaglio

Cause di sanguinamento nel successivo periodo di travaglio:

- Diminuzione del tono dell'utero.

- Violazione attività contrattile utero.

- Anomalie dell'attaccamento placentare: placenta previa incompleta.

- Anomalie placentari: attaccamento basso o posizione in uno degli angoli delle tube dell'utero.

- Gestione irrazionale del periodo sequenziale: massaggiare l'utero, premere sul fondo, tirare il cordone ombelicale è inaccettabile.

Sintomi clinici sanguinamento nella fase successiva del travaglio:

1) Se il sanguinamento raggiunge i 350 ml (o lo 0,5% del peso corporeo della donna) e continua, si tratta di sanguinamento patologico. La gravità del sanguinamento dipende dalle dimensioni della parte distaccata della placenta e dal punto di attacco della placenta.

2) Pelle pallida, tachicardia, tachipnea, ipotensione.

3) L'utero è ingrandito, sferico, fortemente teso, se il sangue non esce, ma si accumula nella cavità uterina.

Diagnostica placenta ritardata:

1) Per capire se la placenta si è separata o meno, puoi usare i segni descritti di separazione della placenta:

- segno di Schroeder: dopo la separazione della placenta, l'utero si alza sopra l'ombelico, si restringe e devia a destra;

- segno di Alfeld: la placenta esfoliata scende negli os interni della cervice o nella vagina, mentre la parte esterna del cordone ombelicale si allunga di 10-12 cm;

- segno di Mikulich: dopo la separazione della placenta e il suo abbassamento, la donna in travaglio ha bisogno di spingere;

- segno di Klein: quando la donna in travaglio, il cordone ombelicale si allunga. Se la placenta è separata, dopo aver spinto il cordone ombelicale non si stringe;

- segno Küstner-Chukalov: quando l'ostetrica preme sulla sinfisi pubica con una placenta distaccata, il cordone ombelicale non si ritrae.

Se il parto procede normalmente, la placenta si separerà entro e non oltre 30 minuti dall'espulsione del feto.

Diagnostica ritardo di parti della placenta:

1) Esame della placenta e delle membrane dopo la nascita: se ci sono irregolarità, rugosità e approfondimenti, allora questo è un difetto della placenta.

Trattamento per placenta ritardata e sue parti nella cavità uterina:

1) Metodo conservativo:

Iniezione di 1 ml (5 U) di ossitocina per migliorare le contrazioni sequenziali

In caso di separazione della placenta dall'utero, ma la sua ritenzione nella cavità, vengono utilizzati metodi esterni per isolare la placenta dall'utero: i metodi di Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich, ecc.

2) Metodo operativo: se le misure conservative non danno effetto e la perdita di sangue ha superato i limiti fisiologici, procedere immediatamente all'operazione di separazione manuale e isolamento della placenta (eseguita da un medico)

Dopo che l'utero è stato svuotato, gli appaltatori vengono iniettati, l'addome è freddo su di loro.

Antibiotici.

Con una perdita di sangue superiore allo 0,7% del peso corporeo - terapia infusionale.

Prevenzione della ritenzione di parti della placenta:

1) Gestione razionale del parto e del periodo postpartum.

2) Prevenzione dell'aborto e delle malattie ginecologiche infiammatorie.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Sanguinamento nel primo periodo postpartum - sanguinamento dal tratto genitale che si è verificato nelle prime 4 ore dopo la nascita della placenta.

Cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Ritenzione nella cavità uterina di parti del posto del bambino.

2) Atonia o ipotensione dell'utero.

3) Lesione dei tessuti molli del canale del parto.

Sanguinamento ipotonico (tensione greca hypo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio.

Cause di sanguinamento ipotonico:

1) Esaurimento delle forze del corpo, del sistema nervoso centrale a causa di un travaglio doloroso prolungato.

2) Grave gestosi, GB.

3) Inferiorità anatomica dell'utero.

4) Inferiorità funzionale dell'utero: allungamento eccessivo dell'utero dovuto a gravidanze multiple, gravidanze multiple.

5) Presentazione e attacco basso del seggiolino per bambini.

Clinica di sanguinamento ipotonico:

1) Massiccia emorragia dall'utero: il sangue scorre in un ruscello o in grossi coaguli.

2) Disturbi emodinamici, segni di anemia.

3) L'immagine si sta sviluppando gradualmente shock emorragico.

Diagnosi di sanguinamento ipotonico:

1) La presenza di sanguinamento.

2) Dati oggettivi dello stato dell'utero: alla palpazione, l'utero è grande, rilassato.

Trattamento per sanguinamento ipotonico:

1) Misure per fermare l'emorragia: eseguite simultaneamente da tutto il personale senza interruzioni

Svuotare la vescica con un catetere.

Ossitocina o Ergometrina 1ml IV.

Massaggio esterno dell'utero. Se durante il massaggio l'utero non si contrae o si contrae male, procedere a:

Esame manuale delle pareti della cavità uterina. Se questo è inefficace, laparotomia. Se l'emorragia si è fermata, l'aumento del tono uterino è conservativo.

2) Lotta ai disturbi emodinamici.

3) Golosità e rimozione dell'utero.

4) Metodi chirurgici:

Legatura dei vasi uterini. Se questo non aiuta, allora

Amputazione (rimozione del corpo dell'utero) o estirpazione (rimozione sia del corpo che della cervice) dell'utero.

Prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Identificazione e ricovero in un ospedale ostetrico prima del parto di donne in gravidanza con patologia.

Anomalie delle forze generiche

Le anomalie delle forze generiche sono abbastanza complicazioni frequenti atto generico. Le conseguenze di anomalie nell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio possono essere molto pericolose sia per la madre che per il feto.

Cause di anomalie attività generica:

Patologia materna: malattie somatiche e neuroendocrine; gravidanza complicata; cambiamento patologico nel miometrio; allungamento eccessivo dell'utero; patologia miocitaria genetica o congenita, in cui l'eccitabilità del miometrio è drasticamente ridotta.

Patologia del feto e della placenta: malformazioni sistema nervoso feto; aplasia delle ghiandole surrenali fetali; placenta previa e sua posizione bassa; maturazione accelerata e ritardata.

Ostacoli meccanici all'avanzamento fetale: bacino stretto; tumori della piccola pelvi; malposizione; errato inserimento della testa; rigidità anatomica della cervice;

Prontezza non simultanea (non sincrona) del corpo della madre e del feto;

Fattore iatrogeno.

Ci sono condizioni in cui il rischio di PPH è maggiore che in loro assenza. L'analisi delle informazioni statistiche ha mostrato che tale sanguinamento si verifica più spesso nelle seguenti situazioni.

• Emorragia postpartum, aborto, aborti in passato. Ciò significa che la donna è soggetta a sanguinamento, il che significa che il rischio sarà maggiore.
• Tossicosi tardiva. Nel caso della preeclampsia, sono presenti ipertensione e funzionalità renale compromessa, a seguito delle quali i vasi diventano più fragili e facilmente distrutti.
• Grande frutto. A causa della pressione di un tale feto durante il parto, le pareti dell'utero possono essere ferite, il che si manifesta con il sanguinamento dopo la nascita del bambino. Inoltre, l'utero è teso e quindi si contrae peggio.
• Polidramnios (una grande quantità di liquido amniotico). Il meccanismo è più o meno lo stesso di un frutto grande.
• Gravidanza multipla. È simile qui.
• Leiomioma dell'utero. esso tumore benignoche fa sanguinare la clinica. E il parto può provocarlo.
• Una cicatrice sull'utero. Dopo le operazioni (più spesso un taglio cesareo), rimane una cicatrice, che è un anello debole nella parete dell'utero. Pertanto, dopo la nascita di un bambino, potrebbe verificarsi una rottura in questo luogo.
• Sindrome DIC. Come risultato di questo fenomeno, la funzione di coagulazione del sangue è compromessa. Dopo il parto, si osservano sempre traumi e sanguinamento, ma con DIC l'emorragia non si ferma.
• Trombocitopatia. Si tratta di malattie acquisite o congenite, in cui le piastrine coinvolte nella coagulazione del sangue non possono svolgere le loro funzioni a causa della presenza di difetti in esse.

Il meccanismo di sviluppo dell'emorragia postpartum

Dopo la nascita del bambino, la pressione intrauterina diminuisce bruscamente e anche l'utero vuoto si contrae bruscamente (contrazioni postpartum). La dimensione della placenta non corrisponde a un utero così contratto e inizia a separarsi dalle pareti.

La durata della separazione della placenta e della sua scarica dipende direttamente dalla contrazione dell'utero. Normalmente, l'evacuazione avviene circa 30 minuti dopo la nascita. L'evacuazione ritardata della placenta indica un'alta probabilità di sanguinamento postpartum.

Quando la placenta viene separata dalle pareti dell'utero, i vasi vengono danneggiati. Un ritardo nell'uscita della placenta indica una debole contrazione. Ciò significa che i vasi non possono restringersi e l'emorragia non si ferma. Inoltre, la causa del sanguinamento potrebbe essere la separazione incompleta della placenta dalle pareti a causa del suo accumulo o del pizzicamento di parti nell'utero.

Sanguinamento postpartum in caso di lesioni ai tessuti molli, si verifica solo quando si rompono. Con le malattie del sangue, i vasi non sono in grado di sopportare danni anche minori. E poiché durante il parto c'è sempre un danno ai vasi, quindi l'emorragia dopo la nascita continuerà a lungo, il che richiede un'azione immediata per fermare il sangue.

Tipi di sanguinamento postpartum

Nella pratica ostetrica, è consuetudine distinguere due tipi principali di sanguinamento:

• Sanguinamento nel primo periodo postpartum: questo significa che il sangue viene rilasciato nelle prime 2 ore dopo la nascita. Il più pericoloso, poiché è difficile eliminare la causa dell'evento.
• Nel tardo periodo postpartum - dopo 2 ore e fino a 1,5-2 mesi.

Bene, poiché questo sta sanguinando, la separazione avviene a causa dell'aspetto. Cioè, sanguinamento dovuto a:

• debole contrazione dell'utero,
• separazione e secrezione ritardata di parti della placenta,
• malattie del sangue,
• lesioni all'utero.

Viene anche determinato un forte sanguinamento, che inizia immediatamente dopo la nascita di un bambino in grandi quantità (la perdita di sangue raggiunge più di 1 litro al minuto) e la pressione scende rapidamente. Un altro tipo è caratterizzato dal rilascio di sangue in piccole porzioni con un graduale aumento della perdita di sangue. Si ferma e si avvia.

Cause di sanguinamento dopo il parto

In generale, il sanguinamento è il rilascio di sangue dai vasi. Questo fenomeno si osserva quando i vasi sono danneggiati, la loro integrità viene violata dall'interno o i sistemi non sono in grado di fermare il sangue. Pertanto, le cause principali della PPH sono 4 gruppi principali.

Debole contrazione uterina

Poiché la maggior parte dei vasi si trova nell'utero, quando si contrae, i vasi si restringono e il sangue si ferma. Con una contrazione insufficiente dell'utero, i vasi non si restringono e il sangue continua a essere secreto. Ciò si verifica quando l'utero è sovraccarico di un feto grande, con polidramnios, lavoro eccessivo di una donna, vescica traboccante o nascita rapida di un bambino.

Quando si usano antispastici, travaglio prolungato ed esausto, i muscoli dell'utero sono sovraeccitati ed espirati, il che porta a una diminuzione del tono.

Tutti i tipi di infiammazione dell'utero, cancro e malattie endocrine portano a un deterioramento della capacità dei muscoli dell'utero di contrarsi efficacemente.

Disturbi mentali (ansia grave, paura per le condizioni del bambino) o forte dolore può anche portare a una contrazione uterina insufficiente.

Lesione alla nascita

Il danno all'utero con un grande feto si verifica sullo sfondo di un travaglio rapido, l'uso di pinze ostetriche, bacino stretto in una donna incinta o con polidramnios. Queste lesioni includono la rottura dell'utero, del canale cervicale, del perineo e del clitoride.

Violazione della secrezione di placenta

L'impossibilità di una completa separazione della placenta dalle pareti e il suo rilascio o ritenzione di parti (cordone ombelicale, membrane fetali) di questo organo nell'utero.

Malattie del sangue

Questi includono emofilia, trombocitopenia, coagulopatia. Le sostanze coinvolte nell'arresto del sanguinamento sono danneggiate o sono del tutto assenti. In condizioni normali, questi disturbi potrebbero non apparire, ma il parto diventa l'impulso per l'inizio del sanguinamento.

Potrebbe anche esserci un'opzione quando il sanguinamento si è verificato a causa della divergenza delle cuciture. Questo può essere sospettato da un'operazione eseguita, ad esempio, un taglio cesareo, in cui vengono sempre applicati i punti. Inoltre, lo sviluppo di complicanze infettive nel sito di sutura può indebolire il filo e, sotto carico, porterà alla sua rottura.

Sintomi di emorragia postpartum

Che cosa sembra quadro clinico emorragia postpartum? Come puoi distinguerli? Ha le sue caratteristiche, a seconda della causa del sanguinamento e del periodo di insorgenza.

Primi segni di emorragia postpartum (prime 2 ore)

La pratica dimostra che la perdita di sangue in un volume di circa 250-300 ml non rappresenta alcun pericolo o danno alla vita. Poiché le difese del corpo compensano questa perdita. Se la perdita di sangue è superiore a 300 ml, è considerata sanguinamento.

Ritardata separazione o secrezione di parti della placenta

Il sintomo principale è il verificarsi di sanguinamento immediatamente dopo l'inizio dell'evacuazione di parti della placenta. Il sangue scorre in un flusso continuo o, che si verifica più spesso, viene secreto in porzioni separate.

Il sangue è solitamente di colore scuro con una miscela di piccoli coaguli. A volte capita che l'apertura del canale cervicale dell'utero si chiuda e, per così dire, l'emorragia si interrompa. Ma in realtà la situazione è l'opposto o addirittura peggiore. Il fatto è che in questo caso il sangue si accumula all'interno dell'utero. L'utero aumenta di dimensioni, si contrae male e, se massaggiate, esce un grosso coagulo di sangue e il sanguinamento riprende.

Le condizioni generali della madre si stanno gradualmente deteriorando. Ciò si manifesta con i seguenti segni:

• pallore della pelle e delle mucose visibili,
• diminuzione graduale della pressione sanguigna,
• polso e respirazione rapidi.

È anche possibile pizzicare parti della placenta nell'area tube di Falloppio... Questo può essere determinato dall'esame delle dita, durante il quale si avvertirà una protrusione.

Debole contrazione uterina

Dopo la nascita del bambino, l'utero dovrebbe normalmente contrarsi, il che porterà alla vasocostrizione e previene lo sviluppo di sanguinamento. In assenza di un tale processo, per i motivi sopra esposti, l'arresto del sangue è molto problematico.

Distinguere tra ipotensione e atonia uterina. L'ipotensione si manifesta con una debole contrazione dell'utero, che non è sufficiente per la vasocostrizione. L'atonia è la completa assenza dell'utero. Di conseguenza, tale sanguinamento è chiamato ipotonico e atonico. La perdita di sangue può variare da 60 ml a 1,5 litri. e altro ancora.

L'utero perde il suo normale tono e la capacità contrattile, ma è ancora in grado di rispondere per contrazione alla somministrazione di farmaci o stimoli fisici. Il sangue viene rilasciato non costantemente, ma a ondate, cioè in piccole porzioni. L'utero è debole, le sue contrazioni sono rare e brevi. E dopo il massaggio, il tono viene ripristinato in tempi relativamente brevi.

A volte si possono formare grossi coaguli che ostruiscono l'ingresso dell'utero e, per così dire, l'emorragia si ferma. Ciò porta ad un aumento delle sue dimensioni e ad un peggioramento delle condizioni della donna.

L'ipotensione prolungata, raramente, ma può trasformarsi in atonia. Qui, l'utero non risponde a nessuno stimolo e il sanguinamento è caratterizzato da una forte corrente continua. La donna si sente ancora peggio e potrebbe esserci un forte calo della pressione sanguigna e persino la morte.

Sanguinamento dovuto a disturbi del sangue

Un segno caratteristico di tale sanguinamento è il tono normale dell'utero. Allo stesso tempo, esce sangue raro senza coaguli, non ci sono segni di lesioni o danni. Un altro sintomo che indica una malattia del sangue è la formazione di ematomi o emorragie nel sito di iniezione. Il sangue che è defluito non si coagula per molto tempo o non si coagula affatto, poiché è assente per questo nella quantità richiesta sostanze necessarie.

Le emorragie possono essere non solo nei siti di iniezione, ma anche negli organi interni, nello stomaco, nell'intestino, cioè ovunque. Con un aumento del volume della perdita di sangue, aumenta il rischio di morte.

In caso di coagulazione intravascolare disseminata (esaurimento delle sostanze coagulanti), ciò porta alla formazione di coaguli di sangue e all'ostruzione della maggior parte dei piccoli vasi nei reni, nelle ghiandole surrenali, nel fegato e in altri organi. Se dovuto assistenza sanitaria, allora i tessuti e gli organi inizieranno semplicemente a collassare e morire.

Tutto ciò si manifesta con i seguenti sintomi:

• emorragie sotto la pelle e le mucose,
• sanguinamento abbondante nei siti di iniezione, ferite chirurgiche, utero,
• l'aspetto di aree di pelle morta,
• emorragie negli organi interni, che si manifestano con una violazione delle loro funzioni,
• segni di danno al sistema nervoso centrale (perdita, depressione di coscienza, ecc.).

Sanguinamento a causa di un trauma

Una manifestazione comune in una tale situazione sarà la rottura dei tessuti molli del tratto genitale. In questo caso, si osservano segni caratteristici:

• l'inizio del sanguinamento immediatamente dopo la nascita del bambino,
• il sangue è rosso vivo
• l'utero è denso al tatto,
• all'esame viene visualizzato il luogo della rottura.

Quando il tessuto perineale è strappato, c'è poca perdita di sangue e non rappresenta alcuna minaccia. Tuttavia, se la cervice o il clitoride si rompono, l'emorragia può essere grave e pericolosa per la vita.

Segni di sanguinamento nel periodo tardivo (da 2 ore a 2 mesi)

Di solito, tale sanguinamento si fa sentire circa 7-12 giorni dopo la nascita.

Il sangue può essere rilasciato una volta e in modo forte o in piccole quantità, ma più volte e il sanguinamento può durare un paio di giorni. L'utero può essere morbido o può essere teso, doloroso e non doloroso. Tutto dipende dal motivo.

La ritenzione di parti della placenta crea uno sfondo favorevole per la moltiplicazione dei batteri e lo sviluppo dell'infezione, che si manifesterà poi come sintomi caratteristici del processo infiammatorio.

Diagnosi di emorragia postpartum

Qual è la diagnosi di emorragia postpartum? In che modo i medici determinano il tipo di sanguinamento? In realtà, diagnosi e trattamento vengono eseguiti contemporaneamente perché questa condizione rappresenta una minaccia per la vita del paziente. Soprattutto in caso di sanguinamento abbondante, la diagnosi generalmente passa in secondo piano, poiché la cosa più importante è fermare il sangue. Ma ora parleremo specificamente della diagnostica.

Qui, il compito principale è trovare la causa dell'emorragia. La diagnosi si basa sul quadro clinico, ovvero quando è iniziata l'emorragia, qual è il colore del sangue, la presenza di coaguli, il numero, la natura e così via.

La prima cosa su cui attira l'attenzione è la tempistica dell'emorragia. Cioè, quando è sorto: subito dopo il parto, poche ore dopo, o in generale, ad esempio, il decimo giorno. Questo è un punto importante. Ad esempio, se sanguina immediatamente dopo il parto, potrebbe esserci un problema con una malattia del sangue, rottura dei tessuti o tono insufficiente dei muscoli uterini. E altre opzioni scompaiono automaticamente.

La natura e la quantità di sanguinamento sono i secondi segni più importanti. Quando si analizzano questi sintomi, si può parlare della possibile causa, dell'entità del danno, della gravità dell'emorragia e fare previsioni.

Il quadro clinico ci permette solo di sospettare possibile motivo... Ma nella maggior parte dei casi, i medici possono fare una diagnosi per esperienza. In casi dubbi, viene eseguita una visita ginecologica per confermare la diagnosi. In questo caso puoi:

• valutare il tono e la capacità di contrarre l'utero,
• determinare il dolore, la forma e la densità dell'utero,
• rilevare la fonte di sanguinamento, il luogo della rottura del tessuto durante il trauma, parti bloccate o attaccate della placenta.

Plance ritardata

Di solito, la placenta viene sempre esaminata dopo ogni parto. Quindi vengono utilizzati test speciali, necessari per rilevare i difetti nella placenta.

Se è stato rivelato che parti della placenta sono rimaste nella cavità uterina, viene eseguito un esame manuale. Viene eseguito quando si sospetta una violazione dell'integrità della placenta, indipendentemente dal fatto che vi sia sanguinamento o meno. Poiché lo scarico esterno del sangue potrebbe non essere visibile. Questo metodo viene utilizzato anche per cercare possibili difetti dopo procedure chirurgiche.

La procedura è simile a questa:

• Una mano viene inserita nella cavità uterina e l'altra viene posizionata all'esterno dell'addome per il controllo.
• Con la stessa mano che si trova all'interno, viene eseguito un esame e una valutazione delle condizioni delle pareti dell'utero, della mucosa per la presenza di residui placentari.
• Inoltre, le parti molli, i fuochi piatti della mucosa vengono rimossi.
• Se vengono trovati frammenti di tessuto che si estendono fino alla parete dell'utero, la mano esterna viene massaggiata in quell'area. Se questi sono i resti della placenta, possono essere facilmente separati.
• Successivamente, l'utero viene massaggiato con entrambe le mani serrate a pugno, viene iniettata ossitocina per aumentare la contrazione dell'organo e più antibiotici per prevenire l'infezione.

Debole contrazione uterina

Un esame ginecologico consente una diagnosi in questo caso. In questo caso, l'utero sarà debole, non ci sono quasi contrazioni. Ma se stimoli con farmaci (ossitocina) o massaggia l'utero, il tono è relativamente aumentato.

Inoltre, per confermare la diagnosi di emorragia postpartum, vengono presi in considerazione i fattori che possono portare a tale condizione (allungamento eccessivo dell'utero con un feto grande, discrepanza tra la dimensione del feto e la larghezza del bacino per la donna, polidramnios, ecc.).

Lesione alla nascita

La diagnosi di sanguinamento rotto non è difficile. Ciò accade con parto prolungato, polidramnios e una discrepanza tra le dimensioni del feto ei parametri del bacino della donna. E se l'emorragia si verifica sullo sfondo di questi fattori, i medici sospettano questo tipo di sanguinamento in primo luogo. Per confermare il fatto di lesioni e rilevare l'area di sanguinamento, viene eseguita una visita ginecologica utilizzando specchi.

Malattie del sangue

Qui la diagnosi è semplice in un caso e molto difficile nell'altro. Quando una donna incinta viene ricoverata in ospedale, analisi standard sangue, dove possono essere rilevati bassi livelli di sostanze coagulanti (piastrine, fibrinogeno). Cioè, quelli che sono facili da identificare.

Ma può essere che la ragione risieda in un difetto congenito del sistema di coagulazione. Quindi la diagnosi è difficile. Per confermare una tale malattia, è necessario superare test costosi e speciali e un test genetico.

Ci sono stati casi in cui il paziente aveva sanguinamento postpartum, che era molto difficile da fermare. E i dottori non sono riusciti a trovare il motivo. E solo dopo aver fermato la donna ha ammesso di avere una malattia del sangue congenita. Pertanto, è necessario comunicare tutte le informazioni al proprio medico.

Un altro aspetto importante della diagnosi è la ricerca urgente di laboratorio:

• Per l'emoglobina. È necessario rilevare l'anemia dopo il sanguinamento. Poiché in questo caso il corpo spende sempre l'emoglobina e, in caso di sua mancanza, organi e tessuti ricevono una quantità insufficiente di ossigeno. Se è stata rilevata una mancanza di emoglobina, viene eseguita una terapia appropriata.
• Coagulogramma. Questa è una determinazione della quantità di sostanze coinvolte nella coagulazione del sangue.
• Gruppo sanguigno e fattore Rh. Sono essenziali per trasfondere il corretto tipo di sangue in caso di sanguinamento grave.

Trattamento di emorragia postpartum

Quali azioni vengono intraprese dai medici durante il sanguinamento? Che aspetto ha la fornitura di assistenza sanitaria? Un sanguinamento eccessivo è pericoloso per la vita. Pertanto, tutto viene eseguito in modo rapido e chiaro secondo le istruzioni e la scelta della tattica dipende dalla causa dell'emorragia. Il compito principale è prima di tutto fermare l'emorragia e quindi eliminare la sua causa.

Cure urgenti

L'algoritmo delle azioni è simile a questo:

• Un catetere viene posizionato su una delle vene per somministrare rapidamente farmaci farmacologici. Questa azione è anche dovuta al fatto che con una grande perdita di sangue, la pressione sanguigna scende e le vene collassano. Di conseguenza, saranno difficili da colpire.
• La vescica viene svuotata dall'urina utilizzando un catetere urinario. Ciò allevierà la pressione sull'utero e migliorerà la contrazione uterina.
• Vengono valutati il \u200b\u200bvolume della perdita di sangue, la pressione sanguigna e la gravità della situazione. Con una perdita di oltre 1 litro. sangue per compensare la perdita di sangue, viene utilizzata l'infusione endovenosa a goccia di soluzioni saline. In quest'ultimo caso, viene utilizzata la trasfusione di sangue da donatore e, a bassa pressione, vengono iniettati farmaci appropriati.
• Vengono introdotti fondi per migliorare la contrazione dell'utero. Ciò comprimerà i vasi e interromperà leggermente il flusso di sangue. Ma per tutta la durata dell'azione del farmaco.
• Viene eseguito un esame strumentale della cavità uterina.
• Inoltre, l'assistenza medica dipende dalla causa e le tattiche vengono selezionate individualmente in base alla situazione.

Trattamento di una contrazione uterina debole

Il trattamento dell'emorragia postpartum in questo caso si basa sulla lotta all'ipotensione e sulla prevenzione dello sviluppo dell'atonia. Cioè, è necessario stimolare e riprendere il normale funzionamento dei muscoli dell'utero. Ci sono 4 modi per farlo:

Farmaco. Ne abbiamo già parlato. Questo è il primo metodo utilizzato più di frequente. Farmaci speciali vengono iniettati per via endovenosa o nella regione cervicale, che aumentano la contrazione. Gli effetti collaterali del sovradosaggio sono il peggioramento della contrazione degli organi, l'aumento o la diminuzione della pressione sanguigna.

Meccanico. Il massaggio è usato qui. Per prima cosa si esegue un leggero massaggio dall'addome per circa 60 secondi fino al momento della contrazione. Quindi la mano viene premuta sopra l'utero per rilasciare un coagulo di sangue. Questo promuove una migliore contrazione. Se ciò non è efficace, una mano viene inserita nell'utero, l'altra si trova sullo stomaco e viene eseguito un massaggio interno esterno. Successivamente, le suture vengono applicate al canale cervicale per contrarre l'utero e fermare il sangue.

Fisico. Ciò include metodi che tonificano l'utero utilizzando corrente elettrica o freddo. Nel primo caso, gli elettrodi vengono posizionati sull'addome nella regione pelvica e viene applicata una leggera corrente. Questa procedura è indolore. Nel secondo caso, una borsa del ghiaccio viene posizionata sull'addome inferiore per 30-40 minuti. o utilizzare un tampone che è stato immerso in etere per l'anestesia. Quando l'etere evapora, i tessuti circostanti vengono improvvisamente raffreddati e il freddo provoca la contrazione e restringe i vasi.

Tamponamento dell'utero. Questo metodo viene utilizzato raramente, in caso di inefficacia delle precedenti e in preparazione all'operazione. Qui, le salviette di garza vengono utilizzate e iniettate nella cavità uterina per formare coaguli di sangue. Ma c'è un grande rischio di complicanze infettive.

Inoltre, come modo temporaneo per fermare l'emorragia, è possibile premere l'aorta addominale sulla colonna vertebrale con un pugno, poiché i vasi uterini si estendono dall'aorta.

Trattamenti chirurgici

Quando l'ipotensione dell'utero è passata all'atonia ed è impossibile fermare l'emorragia con i metodi sopra, si rivolgono all'intervento chirurgico. L'atonia è quando l'utero non risponde più a nessuno stimolo e il sanguinamento può essere fermato solo con mezzi invasivi.

In primo luogo, il paziente viene sottoposto ad anestesia generale. L'essenza dell'operazione si basa sul taglio dell'addome e sull'accesso all'utero e ai vasi coinvolti nel suo apporto di sangue, seguito dalla rimozione di questo organo. L'operazione si svolge in 3 fasi:

• Vasi schiacciati. Qui, i morsetti vengono utilizzati sulle arterie uterine e ovariche. Se le condizioni della donna sono normalizzate, passa alla fase successiva.
• Legatura vascolare. L'utero viene estratto dalla ferita chirurgica, le arterie necessarie si trovano dalla pulsazione caratteristica, legate con fili e tagliate. Dopo questo, c'è una forte carenza di sangue nell'utero, che porta alla sua contrazione. Questa procedura viene utilizzata come misura temporanea quando il medico non sa come estirpare (rimuovere) l'utero. Ma devi rimuoverlo. Un medico che sa come fare questa operazione viene in soccorso.
• Estirpazione dell'utero. Il metodo più radicale per affrontare tale sanguinamento. Cioè, l'organo è completamente rimosso. Questo è l'unico modo per salvare la vita di una donna.

Trattamento per malattie del sangue

Poiché in questo caso spesso mancano le sostanze necessarie alla coagulazione, il modo migliore sarebbe una trasfusione di sangue da donatore. Ciò è dovuto al fatto che le sostanze necessarie saranno nel sangue del donatore.

Diretto somministrazione endovenosa fibrinogeno, che è coinvolto nella formazione di coaguli di sangue. Viene utilizzata anche una sostanza speciale che riduce il lavoro del sistema anticoagulante. Tutte queste attività massimizzano la fornitura al corpo di tutto il necessario per fermare l'emorragia.

Trattamento del trauma

In questo caso, la causa principale del sanguinamento sarà la rottura dei tessuti molli, il che significa che la terapia si baserà sulla sutura del tessuto danneggiato. La procedura deve essere eseguita dopo aver rimosso la placenta.

Trattamento per parti trattenute della placenta

I resti della placenta vengono rimossi a mano o con l'aiuto di strumenti. Il metodo scelto dal medico dipende dal periodo di sanguinamento.

Se la perdita di sangue si verifica immediatamente dopo la nascita o il primo giorno, ricorrono alla separazione manuale. Il secondo metodo viene utilizzato in caso di sanguinamento nei giorni 5-6, poiché l'utero è già notevolmente diminuito di dimensioni.

L'anestesia generale è obbligatoria. Con il metodo manuale, la mano entra nella cavità uterina e parti della placenta vengono separate dalle sue pareti. Il resto viene estratto dall'altra mano dal cordone ombelicale e rimosso. Con la mano interna, controlla di nuovo la parete dell'utero per la presenza delle restanti parti della placenta.

Con il reparto strumentale, infatti, tutto è uguale, solo qui viene effettuato il curettage della cavità uterina. Innanzitutto, la cervice viene espansa con specchi speciali, quindi viene inserito un cucchiaio chirurgico, le pareti vengono raschiate e i resti vengono rimossi.

Dopo il trattamento e l'eliminazione della causa, viene eseguita la correzione delle condizioni patologiche derivanti dalla perdita di sangue. Con una piccola quantità di perdita di sangue (circa 500-700 ml), le soluzioni saline vengono gocciolate. Se il volume è superiore a 1 litro, il sangue del donatore viene trasfuso. In caso di anemia (basso livello di emoglobina), vengono prescritti preparati di ferro, poiché è da esso che si forma l'emoglobina.

Possibili complicanze dell'emorragia postpartum

Con una grave emorragia postpartum e la fornitura prematura di cure adeguate, può verificarsi uno shock emorragico. È una complicanza pericolosa per la vita quando la pressione sanguigna scende bruscamente. La conseguenza della reazione difensiva del corpo alla mancanza di sangue.

Tutto il sangue rimanente va agli organi principali (cervello, cuore, polmoni). Per questo motivo, tutti gli altri organi e tessuti soffrono di una mancanza di afflusso di sangue. C'è un fallimento del fegato, dei reni e quindi il loro fallimento. Il meccanismo di difesa si consuma, il sangue ritorna indietro, il che porta a una mancanza di sangue nel cervello e, di conseguenza, alla morte.

Con lo shock emorragico, il conto alla rovescia va avanti per secondi, quindi la terapia deve essere eseguita immediatamente. Fermare immediatamente l'emorragia con qualsiasi mezzo, utilizzare la ventilazione artificiale. Vengono introdotti farmaci che aumentano la pressione sanguigna, normalizzano il metabolismo e donano il sangue, poiché la mancanza di sangue è la causa di questa condizione.

Come prevenire lo sviluppo dell'emorragia postpartum

I medici sono direttamente coinvolti nella prevenzione. Anche al primo ricovero nella clinica prenatale, viene effettuato un esame completo della donna incinta per la presenza di fattori che aumentano la possibilità di sanguinamento postpartum e determinano il rischio che si verifichi.

Ad esempio, uno dei rischi è la placenta previa (attaccamento errato). Pertanto, per la prevenzione, si consiglia di dare alla luce un bambino attraverso un taglio cesareo.

Dopo il parto, viene eseguito un esame approfondito del tratto genitale. La donna viene monitorata attivamente per 2 ore. Se sono presenti fattori di rischio, l'ossitocina viene somministrata dopo la nascita per mantenere l'utero in buona forma.

Dopo che la donna in travaglio è stata dimessa dall'ospedale, e non prima di 15-20 giorni, verrà effettuato un esame sistematico da parte dei medici della clinica prenatale. Poiché a volte queste donne hanno gravi complicazioni: interruzioni dell'equilibrio ormonale (amenorrea, morte postpartum della ghiandola pituitaria, atrofia dei genitali). Rilevamento primi sintomi darà l'opportunità di condurre un trattamento efficace.

Prenditi cura della tua salute e spesso vieni a consultare specialisti per identificare in anticipo il problema e risolverlo discutendo le tattiche appropriate con il tuo medico.

Attenzione! Questo articolo è pubblicato solo a scopo informativo e in nessun caso è materiale scientifico o consiglio medico e non può sostituire un consulto di persona con un medico professionista. Per la diagnostica, la diagnosi e la prescrizione del trattamento, contattare medici qualificati!

Numero di letture: Data di pubblicazione:

Il sanguinamento nel periodo successivo e precoce dopo il parto è la complicanza più pericolosa del parto.

Epidemiologia
La frequenza di sanguinamento nel periodo successivo è del 5-8%.

SANGUE NEL PERIODO SUCCESSIVO
Cause di sanguinamento nel successivo periodo di travaglio:
- violazione della separazione della placenta e scarico della placenta (attaccamento parziale denso o crescita interna della placenta, violazione della placenta separata nell'utero);

- difetti ereditari e acquisiti dell'emostasi;

Interruzione della separazione della placenta e secrezione della placenta
La violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta si osserva quando:
- attaccamento patologico della placenta, attaccamento stretto, crescita interna di villi coriali;
- ipotensione dell'utero;
- anomalie, caratteristiche strutturali e attaccamento della placenta alla parete dell'utero;
- violazione della placenta nell'utero;

Eziologia e patogenesi
Anomalie, caratteristiche strutturali e attaccamento della placenta alla parete dell'utero, spesso contribuiscono a una violazione della separazione e dell'escrezione della placenta.

Per la separazione della placenta, è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero.

Con un'ampia area di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), il piccolo spessore della placenta impedisce la sua separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. La placenta, sotto forma di lobi, costituita da due lobi, con lobuli aggiuntivi, è separata dalla parete dell'utero con difficoltà, soprattutto con ipotensione dell'utero.

La violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta può essere dovuta all'attaccamento della placenta; nel segmento uterino inferiore (con posizione e presentazione bassa), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. In questi punti i muscoli sono difettosi e non possono sviluppare le forze di contrazione necessarie per separare la placenta. La violazione della placenta dopo la separazione della placenta si verifica quando viene trattenuta in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore dell'utero, che è più spesso osservata con contrazioni discordate nel periodo successivo.

La violazione dello scarico della placenta nata può essere iatrogena se il periodo postpartum è mal gestito.

Un tentativo prematuro di isolare la placenta, il massaggio dell'utero, anche secondo Crede-Lazarevich, lo stiramento del cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici violano il decorso fisiologico del terzo periodo, la corretta sequenza di contrazioni di varie parti dell'utero. Uno dei motivi della violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta è l'ipotensione dell'utero.

Con l'ipotensione uterina, le contrazioni sequenziali sono deboli o assenti a lungo dopo la nascita del feto. Di conseguenza, sia la separazione della placenta dalla parete dell'utero che il rilascio della placenta sono disturbati; in questo caso, è possibile la violazione della placenta in uno degli angoli uterini o nel segmento uterino inferiore dell'utero. Il periodo successivo è caratterizzato da un corso prolungato.

Quadro clinico
Il quadro clinico di una violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta dipende dalla presenza di aree della placenta separata. Se la placenta non è completamente separata, determinare clinicamente l'assenza di segni di separazione della placenta per un lungo periodo e l'assenza di sanguinamento.

La separazione parziale della placenta è più comune, quando l'una o l'altra area è separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta distaccata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare. I principali sintomi di una parziale separazione della placenta sono l'assenza di segni di separazione e sanguinamento della placenta. Il sanguinamento si verifica pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue liquido, mescolato a coaguli di varie dimensioni, scorre a scatti, in modo non uniforme. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa idea sulla cessazione o assenza di sanguinamento, a seguito della quale le misure volte a fermarlo possono essere ritardate. A volte il sangue si accumula nella cavità uterina e nella vagina, quindi viene rilasciato in coaguli dopo il rilevamento esterno di segni di separazione placentare. All'esame esterno non ci sono segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero è a livello dell'ombelico o superiore, deviato a destra. La condizione generale di una donna in travaglio dipende dal grado di perdita di sangue e cambia rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.Il quadro clinico di una violazione dello scarico di una placenta contenuta è lo stesso che in violazione della separazione della placenta dalla parete uterina (accompagnata anche da sanguinamento).

Diagnostica
Reclami su sanguinamento di varia intensità. Ricerca di laboratorio con sanguinamento in un periodo successivo:
- esame del sangue clinico (Hb, ematocrito, eritrociti);
- coagulogramma;
- con massiccia perdita di sangue, CBS, gas nel sangue, livello di lattato nel plasma
- chimica del sangue;
- elettroliti plasmatici;
- Analisi delle urine;

Dati dell'esame obiettivo:
- nessun segno di separazione della placenta (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- con separazione manuale della placenta con attaccamento fisiologico e denso della placenta (placenta adhaerens), violazione, di regola, è possibile rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta.

Con una vera crescita del corion, è impossibile separare la placenta dal muro senza violare la sua integrità. Spesso, la vera crescita della placenta viene stabilita solo con un esame istologico dell'utero, rimosso a causa della presunta ipotensione e del sanguinamento massiccio nel periodo postpartum.

Metodi strumentali... È possibile determinare con precisione la variante dell'attaccamento patologico con ecografia mirata durante la gravidanza e separazione manuale della placenta nel periodo successivo.

Lesioni al canale del parto
Il sanguinamento da rotture dei tessuti molli del canale del parto è pronunciato con danni ai vasi. Le rotture della cervice sono accompagnate da sanguinamento in violazione dell'integrità del ramo discendente dell'arteria uterina (con rotture laterali della cervice). Con un basso attaccamento della placenta e una pronunciata vascolarizzazione dei tessuti del segmento inferiore dell'utero, anche piccole lesioni della cervice possono portare a un sanguinamento massiccio. Con lesioni vaginali, il sanguinamento si verifica dalle rotture delle vene varicose, a. vaginalis o dei suoi rami. Il sanguinamento è possibile con lacrime alte che coinvolgono i fornici e la base dei legamenti uterini larghi, a volte a. uterinae Con rotture perineali, il sanguinamento si verifica dai rami di a. pudendae. Le rotture nel clitoride, dove si sviluppa la rete dei vasi venosi, sono anche accompagnate da gravi emorragie.

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento da rotture dei tessuti molli non è difficile, ad eccezione dei danni ai rami profondi di a. vaginalis (il sanguinamento può simulare l'utero). Discontinuità a. vaginalis può indicare ematomi dei tessuti molli della vagina.

Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale, vengono presi in considerazione i seguenti segni di sanguinamento da rotture dei tessuti molli:
- il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino;
- nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto;
- il sangue non ha il tempo di coagulare e fuoriesce dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Difetti dell'emostasi
Caratteristiche di sanguinamento con difetti nell'emostasi - l'assenza di coaguli nel sangue che scorre dal tratto genitale. Trattamento e gestione delle donne in gravidanza con patologia della terza fase del travaglio L'obiettivo del trattamento è fermare il sanguinamento, che viene effettuato da:
- separazione della placenta e secrezione della placenta;
- sutura di lacrime nei tessuti molli del canale del parto;
- normalizzazione dei difetti dell'emostasi.

La sequenza di misure per la separazione ritardata della placenta e l'assenza di sanguinamento dai genitali:
- cateterizzazione della vescica (spesso causa un aumento delle contrazioni dell'utero e separazione della placenta);
- puntura o cateterizzazione della vena ulnare, somministrazione endovenosa di cristalloidi allo scopo di un'adeguata correzione di una possibile perdita di sangue;
- l'introduzione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (gocciolamento endovenoso di ossitocina 5 unità in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);
- con la comparsa di segni di separazione della placenta - l'assegnazione della placenta con uno dei metodi accettati (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- in assenza di segni di separazione della placenta entro 20-30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, produrre separazione manuale placenta e secrezione di placenta. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, la rimozione manuale della placenta e il rilascio della placenta vengono eseguiti prima della fine dell'anestesia. Se l'anestesia non è stata utilizzata durante il parto, questa operazione viene eseguita sullo sfondo di anestetici endovenosi (propofol). Dopo aver rimosso la placenta, l'utero di solito si contrae, avvolgo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati anche farmaci uterotonici, la compressione bimanuale dell'utero viene eseguita inserendo la mano destra nel fornice anteriore della vagina;
- se sospetti una vera crescita della placenta, devi smettere di cercare di separarti per evitare emorragie massicce e perforazioni dell'utero.

La sequenza di misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio:
- cateterizzazione della vescica. Puntura o cateterizzazione della vena ulnare con la connessione di infusioni endovenose;
- determinazione dei segni di separazione della placenta (Schroeder, Kustner-Chukalov, Alfelz);
- con segni positivi di separazione della placenta, si tenta di isolare la placenta secondo Krede-Lazarevich, prima senza anestesia, poi sullo sfondo dell'anestesia;
- in assenza di effetto da metodi esterni di allocazione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e l'allocazione della placenta.

NEL periodo postoperatorio è necessario continuare la somministrazione endovenosa di farmaci uterotonici e di volta in volta delicatamente, senza pressione eccessiva, eseguire un massaggio esterno dell'utero e spremere i coaguli di sangue da esso. Il sanguinamento dovuto a rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto dalla sutura immediata e dal ripristino dell'integrità dei tessuti. Sulle rotture del canale del parto morbido, le suture vengono applicate dopo il rilascio della placenta. L'eccezione sono le rotture del clitoride, il cui ripristino dell'integrità è possibile immediatamente dopo la nascita del bambino. Il sanguinamento visibile dai vasi della ferita perineale dopo l'episiotomia viene interrotto dall'imposizione di morsetti e dopo la rimozione della placenta dall'utero - mediante sutura. Quando viene rilevato un ematoma dei tessuti molli, vengono aperti e suturati. Quando viene identificata una nave sanguinante, viene ligata. L'emostasi viene normalizzata e, in caso di sanguinamento causato da un disturbo dell'emostasi, viene corretta.

Prevenzione
Gestione razionale del parto; l'uso dell'anestesia regionale. Gestione attenta e corretta della terza fase del travaglio. Esclusione di stiramento irragionevole del cordone ombelicale dell'utero.

SANGUE NEL PRIMO PERIODO POSTNATALE
Epidemiologia
La frequenza di sanguinamento nel primo periodo postpartum è del 2,0-5,0% del numero totale di nascite. Al momento dell'occorrenza, si distinguono emorragie postpartum precoci e tardive. L'emorragia postpartum che si verifica entro 24 ore dal parto è considerata precoce o primaria, dopo questo periodo è classificata come tardiva o secondaria.

Il sanguinamento entro 2 ore dal parto si verifica per i seguenti motivi:
- ritardo di parti della placenta nella cavità uterina;
- difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi;
- ipotensione e atonia dell'utero;
- trauma del canale del parto molle;
- eversione dell'utero (vedere il capitolo sulle lesioni);

Per determinare una comprensione generalizzata dell'eziologia del sanguinamento, lo schema 4T può essere utilizzato:
- "tessuto" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "tono" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "trauma" - rotture del canale del parto molle e dell'utero;
- "coaguli di sangue" - una violazione dell'emostasi.

Ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina
La ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina impedisce la sua normale contrazione e il bloccaggio dei vasi uterini. La ragione per la ritenzione di parti della placenta nell'utero può essere un attacco stretto parziale o un aumento dei lobuli della placenta. Il ritardo delle membrane è più spesso associato a una gestione impropria del periodo postpartum, in particolare, a un'eccessiva forzatura della nascita della placenta. La ritenzione delle membrane si osserva anche durante la loro infezione intrauterina, quando è facile rompere la loro integrità Non è difficile determinare la ritenzione di parti della placenta nell'utero dopo la nascita. Quando si esamina la placenta, viene rivelato un difetto nei tessuti della placenta, l'assenza di membrane e membrane lacerate.

Trovare parti della placenta nell'utero può portare a infezioni o sanguinamento, sia nel primo che nel tardo periodo postpartum. A volte si verifica un sanguinamento massiccio dopo la dimissione dall'ospedale di maternità nell'8-21 ° giorno del periodo postpartum (sanguinamento postpartum tardivo). L'identificazione di un difetto nella placenta (placenta e membrane), anche in assenza di sanguinamento, è un'indicazione per l'esame manuale e lo svuotamento della cavità uterina.

Classificazione
Ipotensione dell'utero: una diminuzione del tono e della contrattilità dei muscoli dell'utero. Stato reversibile. L'atonia dell'utero è una completa perdita di tono e contrattilità. Attualmente, è considerato inappropriato dividere il sanguinamento in atonico e ipotonico. La definizione di "sanguinamento ipotonico" è accettata.

Il quadro clinico dei principali sintomi dell'ipotensione uterina;
- sanguinamento;
- diminuzione del tono dell'utero;
- sintomi di shock emorragico.

Il sangue con ipotensione dell'utero viene prima secreto con coaguli, di solito dopo il massaggio esterno dell'utero. L'utero è flaccido, il bordo superiore può raggiungere l'ombelico e sopra. Il tono può recuperare dopo il massaggio esterno, quindi diminuire di nuovo, il sanguinamento riprende. In assenza di assistenza tempestiva, il sangue perde la sua capacità di coagulare. In base alla quantità di perdita di sangue, compaiono i sintomi di shock emorragico (pallore pelle, tachicardia, ipotensione, ecc.).

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento ipotonico è semplice. Diagnosi differenziale dovrebbe essere eseguito con traumi all'utero e al tratto genitale.

Trattamento
L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia. L'interruzione del sanguinamento in caso di ipotensione deve essere eseguita contemporaneamente alle misure per correggere la perdita di sangue e l'emostasi.

Con una perdita di sangue nell'intervallo di 300-400 ml dopo aver confermato l'integrità della placenta, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero, allo stesso tempo preparazioni uterotoniche (ossitocina 5 UI in 500 ml di soluzione NaCl 0,9%) o carbetocina 1 ml (per via endovenosa lentamente), misoprostolo vengono iniettati (mirolyte) 800-1000 μg per retto una volta. Un impacco di ghiaccio viene posto sull'addome inferiore.

In caso di perdita di sangue superiore a 400,0 ml o in presenza di un difetto della placenta, in anestesia endovenosa o in anestesia epidurale in corso, viene eseguito un esame manuale dell'utero, se necessario, compressione bimanuale dell'utero. Nel processo di aiutare a fermare l'emorragia, puoi premere l'aorta addominale verso la colonna vertebrale parete addominale... Questo riduce il flusso sanguigno all'utero. Successivamente, il tono dell'utero viene controllato con metodi esterni e l'utero viene continuato per via endovenosa.

Con sanguinamento di 1000-1500 ml o più, è necessaria la reazione pronunciata di una donna a una minore perdita di sangue, embolizzazione dei vasi uterini o laparotomia. Il più ottimale al momento attuale, in presenza di condizioni, dovrebbe essere considerato durante l'embolizzazione delle arterie uterine secondo il metodo generalmente accettato. In assenza di condizioni per l'embolizzazione delle arterie uterine, viene eseguita la laparotomia.

Come metodo intermedio in preparazione all'intervento, numerosi studi suggeriscono il tamponamento intrauterino con un palloncino emostatico. L'algoritmo per l'utilizzo di un palloncino emostatico è presentato in appendice. Con un sanguinamento uterino abbondante, non si dovrebbe perdere tempo nell'introduzione di un palloncino emostatico, ma procedere con una laparotomia o, se possibile, con gli Emirati Arabi Uniti. Nella laparotomia, al primo stadio, con esperienza o chirurgo vascolare, si legano le arterie iliache interne (la tecnica di legatura delle arterie iliache interne è presentata in appendice). Se non ci sono condizioni, le suture vengono applicate ai vasi uterini o l'utero viene compresso utilizzando suture emostatiche secondo uno dei metodi B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (per la tecnica, vedere l'Appendice). Quando il segmento inferiore è teso eccessivamente, vengono applicate suture di serraggio.

L'effetto della sutura dura 24-48 ore Con il sanguinamento continuo, l'utero viene estirpato. La laparotomia utilizza un apparato per reinfondere il sangue dalle incisioni e dall'addome. L'implementazione tempestiva dei metodi di conservazione degli organi consente di ottenere l'emostasi nella maggior parte dei casi. In condizioni di sanguinamento in corso e la necessità di passare a un intervento radicale, aiutano a ridurre l'intensità del sanguinamento e la quantità totale di perdita di sangue. I metodi di conservazione per fermare l'emorragia postpartum sono obbligatori. Solo la mancanza di effetto dalle misure di cui sopra è un'indicazione per un intervento radicale: l'estirpazione dell'utero.

I metodi di conservazione dell'organo dell'emostasi chirurgica nella maggior parte dei casi non portano allo sviluppo di complicanze. Dopo la legatura delle arterie iliache interne e ovariche, il flusso sanguigno nelle arterie uterine viene ripristinato in tutti i pazienti entro 4-5 giorni, che corrisponde ai valori fisiologici.

Prevenzione
L'ossitocina viene somministrata per via endovenosa alla fine della seconda fase del travaglio in pazienti a rischio di sanguinamento a causa di ipotensione uterina.
In caso di difetti ereditari e congeniti dell'emostasi, viene pianificato un piano per la gestione del travaglio insieme agli ematologi. Il principio delle misure terapeutiche è l'introduzione di plasma fresco congelato e glucocorticoidi.

I pazienti a rischio di sanguinamento devono essere avvertiti della possibilità di sanguinamento durante il travaglio. Con un sanguinamento massiccio, è possibile l'estirpazione dell'utero. Se possibile, invece di legare i vasi e rimuovere l'utero, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine. La trasfusione del proprio sangue dalla cavità addominale è altamente consigliabile. In caso di rottura dell'utero e del canale del parto morbido, viene eseguita la sutura, in caso di violazione dell'emostasi - correzione.

Terapie
Durante il parto, la perdita di sangue fisiologica è di 300-500 ml - 0,5% del peso corporeo; per taglio cesareo - 750-1000 ml.; con un taglio cesareo pianificato con isterectomia - 1500 ml; per isterectomia di emergenza - fino a 3500 ml.

Il sanguinamento ostetrico massiccio è definito come una perdita di oltre 1000 ml di sangue, o\u003e 15% del volume sanguigno circolante, o\u003e 1,5% del peso corporeo.

Si considera un sanguinamento grave potenzialmente letale:
- perdita del 100% del volume sanguigno circolante entro 24 ore o del 50% del volume sanguigno circolante in 3 ore;
- perdita di sangue a una velocità di 15 ml / min o 1,5 ml / kg al minuto (oltre 20 minuti);
- perdita di sangue istantanea superiore a 1500-2000 ml, ovvero il 25-35% del volume sanguigno circolante.

Determinazione del volume della perdita di sangue
La valutazione visiva è soggettiva. La sottostima è del 30-50%. Il volume inferiore alla media viene sovrastimato e le grandi perdite di volume vengono sottostimate. In pratica grande importanza ha una definizione della quantità di sangue perso:
- l'uso di un misurino consente di tenere conto del deflusso di sangue, ma non consente di misurare il sangue residuo nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando si mescola sangue con liquido amniotico e urina;
- metodo gravimetrico - determinazione della differenza nella massa del materiale operativo prima e dopo l'uso. Salviette, palline e pannolini devono essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori durante la miscelazione del liquido amniotico. L'errore di questo metodo è entro il 15%.
- metodo acido-ematinico - calcolo del volume di plasma utilizzando isotopi radioattivi, utilizzando eritrociti etichettati, il più accurato, ma più complicato e richiede apparecchiature aggiuntive.

A causa della difficoltà di determinare con precisione la perdita di sangue, la risposta del corpo alla perdita di sangue è di grande importanza. La contabilizzazione di questi componenti è essenziale per determinare il volume di infusione richiesta.

Diagnostica
A causa di un aumento del volume di sangue circolante e SV, le donne incinte sono in grado di tollerare una significativa perdita di sangue con minimi cambiamenti nell'emodinamica fino allo stadio avanzato. Pertanto, oltre a tenere conto del sangue perso, i segni indiretti di ipovolemia acquisiscono un'importanza speciale. Nelle donne in gravidanza i meccanismi compensatori persistono a lungo e sono in grado, con una terapia adeguata, di sopportare, a differenza delle donne non gravide, significative perdite di sangue.

Il segno principale della diminuzione del flusso sanguigno periferico è un test di riempimento capillare o un sintomo punto bianco... Viene eseguito premendo il letto ungueale, sollevando il pollice o altra parte del corpo per 3 secondi fino a quando appare un colore bianco, che indica la cessazione del flusso sanguigno capillare. Dopo la fine della pressione, il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. Si nota un aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale per più di 2 secondi in caso di disturbi del microcircolo.

Una diminuzione della pressione del polso e dell'indice di shock è un segno precedente di ipovolemia rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica misurata separatamente.

Indice di shock: il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione sanguigna sistolica, che cambia con una perdita di sangue di 1000 ml o più. I valori normali sono 0,5-0,7. La diminuzione della produzione di urina con ipovolemia spesso precede altri segni di disturbi circolatori. Una diuresi adeguata in un paziente che non riceve diuretici indica un flusso sanguigno sufficiente negli organi interni. Per misurare la velocità di produzione di urina, sono sufficienti 30 minuti:
- diuresi insufficiente (oliguria) - meno di 0,5 ml / kg all'ora;
- ridotta produzione di urina - 0,5-1,0 ml / kg all'ora;
- normale produzione di urina - più di 1 ml / kg all'ora.

Anche la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza devono essere valutati prima della ventilazione meccanica.

La gestione intensiva del sanguinamento ostetrico richiede un'azione coordinata, che deve essere rapida e, se possibile, simultanea. Viene eseguito insieme a un anestesista - rianimatore sullo sfondo di misure per fermare il sanguinamento. La terapia intensiva (rianimazione) viene eseguita secondo lo schema ABC: vie aeree (Aigway), respirazione (Respirazione), circolazione sanguigna (Cigculazione).

Dopo la valutazione della respirazione, viene assicurato un adeguato apporto di ossigeno: cateteri intra-nasali, ventilazione spontanea mascherata o meccanica. Dopo una valutazione della respirazione del paziente e l'inizio dell'inalazione di ossigeno, viene effettuata la notifica e la mobilizzazione per l'imminente lavoro congiunto di ostetriche: ginecologi, ostetriche, infermieri operatori, anestesisti-rianimatori, infermieri-anestesisti, un laboratorio di emergenza, un servizio di trasfusione di sangue . Se necessario, chiamare un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia. Allo stesso tempo, viene fornito un accesso venoso affidabile. Vengono utilizzati cateteri periferici 14Y (315 ml / min) o 16Y (210 ml / min).

Con vene periferiche collassate, viene eseguita la venesezione o il cateterismo della vena centrale. In caso di shock emorragico o perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante, è indicata la cateterizzazione della vena centrale (preferibilmente la vena giugulare interna), preferibilmente con un catetere multi-lume, che fornisce un accesso endovenoso aggiuntivo per l'infusione e consente il controllo di emodinamica centrale. In condizioni di ridotta coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale.Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità di sangue sufficiente per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, concentrazione di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e condotta test di compatibilità con possibili trasfusioni di sangue. Deve essere eseguito il cateterismo vescicale e deve essere fornito un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici: ECG, pulsossimetria, misurazione non invasiva della pressione sanguigna. Tutte le misurazioni dovrebbero essere documentate. Deve essere considerata la perdita di sangue. Nella terapia intensiva di emorragie massicce, il ruolo principale appartiene a terapia infusionale

L'obiettivo della fluidoterapia è recuperare:
- il volume del sangue circolante;
- ossigenazione dei tessuti;
- sistemi di emostasi;
- metabolismo.

quando la violazione originale la terapia dell'emostasi ha lo scopo di eliminare la causa. Durante la terapia per infusione, la combinazione ottimale di cristalloidi e colloidi, il cui volume è determinato dalla quantità di perdita di sangue.

La velocità di introduzione delle soluzioni è di grande importanza. La pressione critica (60-70 mm Hg) dovrebbe essere raggiunta il prima possibile. Valori adeguati dei valori di pressione sanguigna si ottengono con un ITT\u003e 90 mm Hg. In condizioni di diminuzione del flusso sanguigno periferico e ipotensione, no misurazione invasiva la pressione sanguigna potrebbe non essere accurata, nel qual caso è preferibile una misurazione invasiva della pressione sanguigna.

Il rifornimento iniziale del volume sanguigno circolante viene effettuato a una velocità di 3 litri per 515 minuti sotto il controllo di ECG, pressione sanguigna, saturazione, test di riempimento capillare, velocità del flusso sanguigno e produzione di urina. Ulteriore terapia può essere eseguita discretamente a 250-500 ml per 10-20 minuti con valutazione dei parametri emodinamici, oppure con monitoraggio costante della pressione venosa centrale. Valori negativi di pressione venosa centrale indicano ipovolemia, tuttavia, sono possibili con valori positivi di pressione venosa centrale, quindi, la risposta al carico volumetrico, che viene effettuata per infusione alla velocità di 1020 ml / min per 10 -15 minuti, è più informativo. Aumento della pressione venosa centrale su 5 cm di acqua. Arte. indica insufficienza cardiaca o ipervolemia, un leggero aumento dei valori della pressione venosa centrale o la sua assenza indicano ipovolemia. Per ottenere una pressione di riempimento del cuore sinistro sufficiente per ripristinare la perfusione tissutale, sufficiente valori alti pressione venosa centrale (10-12 cm di colonna d'acqua e oltre)

Il criterio per un adeguato reintegro del deficit di liquidi nella circolazione è la pressione venosa centrale e la diuresi oraria. Fino a quando la pressione venosa centrale non raggiunge i 12-15 cm d'acqua. Arte. e la produzione oraria di urina non diventerà\u003e 30 ml / h, il paziente ha bisogno di I.T.

Ulteriori indicatori dell'adeguatezza della fluidoterapia e del flusso sanguigno tissutale sono:
- saturazione del sangue venoso misto, valori target del 70% o più;
- test positivo di riempimento capillare;
- valori fisiologici della CBS ematica. Clearance del lattato: è preferibile ridurre il suo livello del 50% entro 1 ora; IT. continuare a un livello di lattato inferiore a 2 mmol / l;
- concentrazione di sodio nelle urine inferiore a 20 mol / l, rapporto osmolarità urina / plasma sanguigno superiore a 2, osmolarità urinaria superiore a 500 mOsm / kg - segni di disturbi della perfusione renale in corso.

In terapia intensiva, devono essere evitati ipercapnia, ipocapnia, ipopotassiemia, ipocalcemia, sovraccarico di liquidi e correzione eccessiva dell'acidosi con bicarbonato di sodio. Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Indicazioni per la trasfusione di sangue:
- concentrazione di emoglobina 60-70 g / l;
- perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante;
- emodinamica instabile.

In pazienti con un peso corporeo di 70 kg, una dose di massa eritrocitaria aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g / l, l'ematocrito del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria (n) con sanguinamento in corso e una concentrazione di emoglobina di 60-70 g / l, è conveniente un calcolo approssimativo utilizzando la formula:

N \u003d (100x / 15,

Dove n è il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria,
- la concentrazione di emoglobina.

Per la trasfusione di sangue, è preferibile utilizzare un sistema con filtri leucocitari, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti. Un'alternativa alla trasfusione di massa eritrocitaria: reinfusione hardware intraoperatoria di sangue (trasfusione di eritrociti raccolti durante l'operazione e lavati). Una controindicazione relativa al suo utilizzo è la presenza di liquido amniotico. Per determinare il fattore ematico Rh-positivo nei neonati, le donne dopo il parto Rh-negative devono iniettare una dose maggiore di immunoglobulina umana anti-Rh Rho [D], poiché quando si utilizza questo metodo possono entrare eritrociti fetali.

Correzione dell'emostasi. Durante il trattamento di un paziente con sanguinamento, la funzione del sistema emostatico è più spesso influenzata dall'influenza dei farmaci per infusione, con coagulopatia da diluizione, consumo e perdita. La coagulopatia da diluizione è di importanza clinica quando viene sostituito più del 100% del volume sanguigno circolante, manifestato da una diminuzione del contenuto dei fattori di coagulazione del plasma. In pratica, la coagulopatia da diluizione è difficile da distinguere dalla coagulopatia intravascolare disseminata. Per normalizzare l'emostasi, vengono utilizzati i seguenti farmaci.

Plasma fresco congelato. Le indicazioni per la trasfusione di plasma fresco congelato sono:
- APTT\u003e 1,5 dal basale con sanguinamento in corso;
- sanguinamento di classe III-IV (shock emorragico).

La dose iniziale è di 12-15 ml / kg, le dosi ripetute sono 5-10 ml / kg. La velocità di trasfusione di plasma appena congelato non è inferiore a 1000-1500 ml / h, con stabilizzazione dei parametri di coagulazione, la velocità è ridotta a 300-500 ml / h. È preferibile utilizzare plasma fresco congelato, che ha subito leucoriduzione.Il crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII è indicato come agente aggiuntivo per il trattamento di disturbi emostatici con un contenuto di fibrinogeno di 1 g / l.

Thromboconcentrate. La possibilità di trasfusione di piastrine è considerata nei seguenti casi:
- conta piastrinica inferiore a 50.000 / mm3 in un contesto di sanguinamento;
- conta piastrinica inferiore a 20-30.000 / mm3 senza sanguinamento;
- con manifestazioni cliniche di trombocitopenia o trombocitopatia (rash petecchiale). Una dose di concentrato piastrinico aumenta la conta piastrinica di circa 5000 / mm3. Di solito viene utilizzata 1 UNITÀ / 10 kg (5-8 sacchi).

Antifibrinolitici. L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso degli antifibrinolitici è l'attivazione patologica primaria della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione, viene utilizzato un test per la lisi di un coagulo di euglobulina con attivazione di streptochinasi o una lisi di 30 minuti con tromboelastografia.

Concentrato di antitrombina III. Con una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III inferiore al 70%, il ripristino del sistema anticoagulante viene mostrato utilizzando la trasfusione di plasma appena congelato o concentrato di antitrombina III. L'attività dell'antitrombina III deve essere mantenuta entro l'80-100%. Il fattore VIIa attivato ricombinante è stato sviluppato per il trattamento di episodi emorragici in pazienti con emofilia A e B. Come emostatico empirico, il farmaco viene utilizzato con successo in varie condizioni associate a sanguinamento grave non controllato. A causa del numero insufficiente di osservazioni, il ruolo del fattore VII A ricombinante nel trattamento del sanguinamento ostetrico non è stato definitivamente determinato. Il farmaco può essere utilizzato dopo interventi chirurgici standard e farmaci fermare l'emorragia.

Condizioni di applicazione:
- Hb\u003e 70 g / l, fibrinogeno\u003e 1 g / l, piastrine\u003e 50.000 / mm3;
- pH\u003e 7,2 (correzione dell'acidosi);
- riscaldare il paziente (desiderabile ma non richiesto).

Possibile protocollo applicativo (di Sobeschik e Breborovic);
- la dose iniziale è 40-60 mcg / kg per via endovenosa;
- con sanguinamento continuo - dosi ripetute di 40-60 mcg / kg 3-4 volte in 15-30 minuti.
- al raggiungimento di una dose di 200 mcg / kg non è necessario alcun effetto per verificare le condizioni d'uso;
- solo dopo la correzione può essere somministrata la dose successiva di 100 μg / kg.

Adrenomimetici. Utilizzato per il sanguinamento per le seguenti indicazioni:
- sanguinamento durante l'anestesia regionale e il blocco simpatico;
- ipotensione durante l'installazione di linee endovenose aggiuntive;
- shock ipodinamico, ipovolemico.

Parallelamente al rifornimento del volume sanguigno circolante, è possibile una somministrazione in bolo di 5-50 mg di efedrina, 50-200 μg di fenilefrina o 10-100 mg di adrenalina. È meglio titolare l'effetto mediante infusione endovenosa:
- dopamina - 2-10 mg / (kg min) o più, dobutamina - 2-10 μg / (kg min), fenilferina - 1-5 μg / (kg x min), epinefrina - 1-8 μg / min.

L'uso di questi farmaci aggrava il rischio di spasmo vascolare e ischemia d'organo, ma è giustificato in una situazione critica.

Diuretici I diuretici dell'ansa o osmotici non devono essere usati nel periodo acuto durante l'IT. L'aumento della produzione di urina causato dal loro uso ridurrà il valore del monitoraggio della produzione di urina o di reintegrare il volume del sangue circolante. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare pielonefrite acuta. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché un'iperglicemia evidente può successivamente causare diuresi osmotica. La furosemide (5-10 mg per via endovenosa) è indicata solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione del fluido dallo spazio extracellulare, che dovrebbe avvenire circa 24 ore dopo l'emorragia e l'intervento chirurgico.

Mantenere l'equilibrio della temperatura. L'ipotermia interrompe la funzione piastrinica e riduce la velocità di reazioni della cascata della coagulazione del sangue (10% per ogni grado Celsius di diminuzione della temperatura corporea). Inoltre, la condizione peggiora del sistema cardio-vascolare, trasporto di ossigeno (spostamento della curva di dissociazione Hb-Ch a sinistra), eliminazione dei farmaci da parte del fegato. È imperativo riscaldare sia i fluidi endovenosi che il paziente. La temperatura centrale deve essere mantenuta prossima ai 35 °.

Posizione del tavolo operatorio. In caso di perdita di sangue, la posizione orizzontale del tavolo è ottimale. La posizione inversa del Trendelenburg è pericolosa a causa della possibilità di una reazione ortostatica e di una diminuzione della VM, e nella posizione di Trendelenburg, l'aumento di SV è di breve durata ed è sostituito dalla sua diminuzione a causa di un aumento del postcarico. Terapia dopo aver interrotto l'emorragia. Dopo aver fermato l'emorragia, I.T. continuare fino a ripristinare un'adeguata perfusione tissutale.

Obiettivi:
- mantenimento della pressione sanguigna sistolica superiore a 100 mm Hg. (con precedente ipertensione superiore a 110 mm Hg);
- mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito a un livello sufficiente per il trasporto dell'ossigeno;
- normalizzazione dell'emostasi, equilibrio elettrolitico, temperatura corporea (\u003e 36 °);
- ripristino della diuresi superiore a 1 ml / kg all'ora;
- aumento di SV;
- lo sviluppo inverso dell'acidosi, una diminuzione della concentrazione di lattato alla normalità.

Vengono effettuati prevenzione, diagnosi e trattamento di possibili manifestazioni di insufficienza multiorgano. Con un ulteriore miglioramento della condizione a moderata, l'adeguatezza del rifornimento del volume sanguigno circolante può essere verificata utilizzando il test ortostatico. Il paziente giace in silenzio per 2-3 minuti, quindi vengono annotati la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Al paziente viene chiesto di alzarsi (alzarsi in piedi è più preciso che sedersi a letto). Se compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, cioè vertigini o stordimento, il test deve essere interrotto e il paziente deve essere messo a letto. Se questi sintomi sono assenti, gli indicatori della frequenza cardiaca vengono annotati 1 minuto dopo il sollevamento. Il test è considerato positivo con un aumento della frequenza cardiaca di oltre 30 battiti / min o la presenza di sintomi di perfusione cerebrale. A causa della leggera variabilità, le variazioni della pressione sanguigna non vengono prese in considerazione. Il test ortostatico rivela un deficit del 15-20% nel volume sanguigno circolante. Non è necessario e pericoloso per ipotensione in posizione orizzontale e segni di shock.

SANGUE NEL PERIODO SUCCESSIVO

Le cause del sanguinamento nella III fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e scarico della placenta dall'utero;

2) trauma ai tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero svolgono un ruolo speciale nel ritardare la separazione della placenta: (placenta adhaerens),totale o parziale (Fig.60), incremento reale (placenta accreta),totale o parziale. L'accreta placentare completo è estremamente raro.

L'attaccamento patologico più comune della placenta, il suo attaccamento denso, quando c'è un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta si separa dalla parete uterina. Come risultato di infiammazioni o vari

Figura: 60.Attaccamento stretto parziale della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso della cicatrice rinasce, a causa del quale è impossibile la rottura dei tessuti nella III fase del travaglio e la placenta non è separata.

In alcuni casi, il cambiamento nella membrana deciduale è pronunciato, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnosi e basali atrofizzano, la zona di degenerazione fibrinoide è assente. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero (placenta accreta)oa volte penetrano nel suo spessore. Questo è un vero incremento. A seconda del grado di crescita dei villi nella membrana muscolare dell'utero, ci sono placenta increta,quando germoglia strato muscolaree placenta percreta- germinazione per villi dell'intero spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità di placenta accreta aumenta quando si trova nell'area della cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, così come con malformazioni dell'utero, neoplasie uterine.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con l'esame manuale dell'utero per separare la placenta. In presenza di un denso attaccamento della placenta, è possibile, di regola, rimuovere a mano tutti i suoi lobi. Con un vero aumento della placenta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza violare l'integrità dell'utero. Spesso, il vero incremento della placenta è stabilito dall'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e dello scarico della placenta può essere causata dal punto di attacco della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove la muscolatura è meno completa, e l'attività contrattile sufficiente necessaria per la separazione della placenta non può svilupparsi.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva con la discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso, un ritardo della placenta già separata nell'utero è possibile a causa della sua violazione in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso la forma di una "clessidra", il che rende difficile l'espulsione della placenta.

La patologia specificata è osservata con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni inopportune e non necessarie,

combattere il sequestro dell'utero o il controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Krede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione per il cordone ombelicale, introduzione di grandi dosi dei farmaci uterotonici può interrompere il corso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero a mano, viene espulso un ematoma retroplacentare, che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

Il quadro clinico.In caso di violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta, appare il sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue scorre come per scatti, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e quindi si coagula; il sanguinamento aumenta con l'uso di metodi esterni per separare la placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa idea dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale vengono ritardate le misure volte a identificarlo e fermarlo. Con un esame esterno dell'utero, non ci sono segni di separazione della placenta. La condizione generale di una donna in travaglio è determinata dal grado di perdita di sangue e può cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento a volte è causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi sono più spesso osservati con rotture o stratificazione dei tessuti della cervice, quando i rami dei vasi cervicali cadono in essi. In questo caso, l'emorragia inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccia e contribuire allo sviluppo di shock emorragico e morte della donna in travaglio, se non viene riconosciuta in modo tempestivo. Anche le rotture nel clitoride, dove c'è una vasta rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile sanguinamento dalle pareti della vagina, dalle vene danneggiate. Le lacerazioni del perineo o delle pareti vaginali raramente causano un sanguinamento massiccio a meno che i grandi vasi del ramo non siano danneggiati un. vaginaliso un. pudenda.L'eccezione sono le lacrime vaginali alte che penetrano nelle volte.

In assenza di segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, la placenta viene separata manualmente e la placenta viene isolata sotto anestesia (Fig.61).

Se si sospetta un vero incremento della placenta, è necessario smettere di cercare di separarla e di amputare, estirpare o resecare il sito di germinazione.

Figura: 61.Rimozione manuale della placenta e separazione della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero di solito si contrae, avvolgendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati anche farmaci uterotonici, sul pugno viene eseguito un massaggio a dosaggio interno esterno dell'utero.

Se si sospetta un vero incremento della placenta, è necessario interrompere la separazione e amputare o estirpare l'utero. Un'eccessiva diligenza quando si cerca di rimuovere manualmente la placenta può provocare un sanguinamento massiccio e la rottura dell'utero.

Diagnostica.Il principale manifestazioni cliniche: l'emorragia si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante l'emorragia, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento.Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente dirette alla separazione della placenta e all'assegnazione della placenta.

La sequenza di misure per il sanguinamento nella III fase del travaglio

1. Cateterismo vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena ulnare.

3. Determinazione dei segni di separazione placentare:

1) con segni positivi, la placenta è isolata secondo Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) in assenza di un effetto dall'uso di metodi esterni per l'isolamento della placenta, è necessario rimuovere manualmente la placenta e isolare la placenta.

3) in assenza di effetto, è indicata una laparotomia della linea mediana inferiore, l'introduzione di agenti riducenti l'utero nel miometrio, la legatura dei vasi uterini. Con il sanguinamento continuo sullo sfondo dell'introduzione di agenti di contrazione uterina, il plasma per la correzione dell'emostasi, l'estirpazione dell'utero viene mostrato dopo la legatura delle arterie iliache interne.

4. Il sanguinamento da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene fermato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento, che inizia dopo la nascita della placenta, sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi e ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli della placenta, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnostica viene eseguita sulla base di un esame approfondito della placenta subito dopo la nascita al fine di determinare il difetto tissutale. Se si trova un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto di transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo distaccato che indugia nell'utero cavità), o se c'è qualche dubbio sull'integrità della placenta, è necessario condurre urgentemente un esame manuale dell'utero e cancellarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico.Le cause comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione uterina e l'atonia. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui si verifica una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero rispondono a vari stimoli, ma il grado di reazione è inadeguato alla forza dell'irritazione. L'ipotonia uterina è una condizione reversibile. Con l'atonia dell'utero, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere una fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia uterina: malformazioni dell'utero, fibromi, alterazioni distrofiche dei muscoli, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto grande), travaglio rapido o prolungato con travaglio debole, presenza di un ampio sito placentare, specialmente in

segmento inferiore, vecchia o giovane età, insufficienza neuroendocrina. Le forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio, di regola, sono combinate con l'emostasi compromessa, procedendo in base al tipo di coagulazione intravascolare disseminata. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria nei muscoli dell'utero, si sviluppano cambiamenti ischemici e distrofici, emorragie che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock.

Il quadro clinico.Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido, grande taglia... Quando si esegue il massaggio esterno dell'utero, i coaguli di sangue vengono rilasciati da esso, dopodiché viene ripristinato il tono dell'utero, ma è nuovamente possibile l'ipotensione. Con l'atonia, l'utero è morbido, pastoso, i suoi contorni non sono determinati. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Si verifica sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnosticanon è difficile. All'inizio il sangue viene secreto con i coaguli, in seguito perde la sua capacità di coagulare. Con l'atonia l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per fermare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia trasfusionale per infusione (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, il massaggio esterno dell'utero viene eseguito attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo, vengono somministrati farmaci uterotonici. Su parte inferiore un impacco di ghiaccio sullo stomaco.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue di oltre 400 ml in anestesia, viene eseguito un esame manuale dell'utero, nonché un massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno, contemporaneamente vengono iniettati farmaci uterotonici con prostaglandine per via endovenosa. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dall'utero.

4. Con sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, l'emissione di trattamento chirurgico e rimozione dell'utero. La somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, l'esame manuale e il massaggio dell'utero non possono essere considerati se fossero inefficaci la prima volta. La perdita di tempo nel ripetere questi metodi

dov porta ad un aumento della perdita di sangue e un deterioramento delle condizioni della donna dopo il parto, il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi è compromessa, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale del sanguinamento ostetrico

Nel processo di preparazione per l'operazione, vengono utilizzate una serie di misure: premendo l'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicando i morsetti Baksheev alla cervice; 3-4 aborti vengono applicati alle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml, e una terapia complessa ha stabilizzato le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con il sanguinamento continuo e lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata, vengono mostrati shock emorragico, estirpazione dell'utero, drenaggio della cavità addominale e legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è fermare l'emorragia mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e aborto spontaneo ricorrente.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del lavoro: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del lavoro. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto operatorio.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento in cui viene inserita la testa, attenta osservazione nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, periodico massaggio esterno dell'utero. Registrazione attenta del sangue perso e valutazione condizione generale donne dopo il parto.