Nedzirdīgā sirds izklausās kas. Sirds un asinsvadu auskultācija

31.03.2020

Pirmie fonendoskopi bija mēģenē salocītas papīra loksnes vai dobi bambusa nūjas, un daudzi ārsti izmantoja tikai savus dzirdes orgānus. Bet viņi visi gribēja dzirdēt, kas notiek cilvēka ķermenī, it īpaši, ja tāds ir svarīgs ķermeniskā no sirds.

Sirds skaņas ir skaņas, kas veidojas miokarda sienu saraušanās laikā. Parasti veselīgam cilvēkam ir divi toņi, kurus var pavadīt papildu skaņas, atkarībā no tā, kāds patoloģiskais process attīstās. Jebkuras specialitātes ārstam jāspēj klausīties šīs skaņas un tās interpretēt.

Sirds cikls

Sirds pukst ar frekvenci no sešdesmit līdz astoņdesmit sitieniem minūtē. Tā, protams, ir vidējā vērtība, bet deviņdesmit procenti cilvēku uz planētas ietilpst tajā, un tas nozīmē, ka jūs to varat uzskatīt par normu. Katrs gājiens sastāv no diviem secīgiem komponentiem: sistolē un diastolē. Sistoliskais sirds tonis, savukārt, ir sadalīts priekškambaru un ventrikulārā. Ar laiku tas prasa 0,8 sekundes, bet sirds izdodas sarauties un atpūsties.

Sistole

Kā minēts iepriekš, šeit ir iesaistīti divi komponenti. Sākumā ir priekškambaru sistole: to sienas saraujas, zem spiediena asinis iekrīt sirds kambaros un vārstu vārsti tiek aizvērti. Tā ir aizvēršanas vārstu skaņa, kas dzirdama fonendoskopā. Viss process ilgst 0,1 sekundi.

Tad nāk ventrikulārā sistolīte, kas ir daudz sarežģītāks darbs nekā tas, kas notiek ar priekškambariem. Sākumā mēs atzīmējam, ka process ilgst trīs reizes ilgāk - 0,33 sekundes.

Pirmais periods ir ventrikulāra spriedze. Tas ietver asinhrono un izometrisko kontrakciju fāzes. Viss sākas ar faktu, ka eklektiskais impulss izplatās visā miokardā.Tas uzbudina atsevišķas muskuļu šķiedras un izraisa to spontānu saraušanos. Sakarā ar to mainās sirds forma. Sakarā ar to atrioventrikulārie vārsti cieši aizveras, palielinot spiedienu. Tad notiek spēcīga kambaru saraušanās, un asinis nonāk aortā vai plaušu artērijā. Šīs divas fāzes ilgst 0,08 sekundes, un atlikušajās 0,25 sekundēs asinis iekļūst galvenajos traukos.

Diastols

Arī šeit nav tik vienkārši, kā varētu šķist no pirmā acu uzmetiena. Ventrikulārā relaksācija ilgst 0,37 sekundes un notiek trīs posmos:

Protodiastoliskais: pēc tam, kad asinis iziet no sirds, spiediens tās dobumos samazinās, un vārsti, kas ved uz lielajiem traukiem, aizveras.
Izometriskā relaksācija: muskuļi turpina atpūsties, spiediens pazeminās vēl vairāk un izlīdzinās ar priekškambaru. No tā atveras atrioventrikulārie vārsti, un asinis no priekškambariem nonāk kambaros.
Ventrikulu piepildīšana: saskaņā ar spiediena gradientu šķidrums piepilda apakšējo. Kad spiediens ir izlīdzināts, asins plūsma pakāpeniski palēninās, un pēc tam apstājas.

Tad cikls atkal atkārtojas, sākot ar sistolu. Tās ilgums vienmēr ir vienāds, taču diastolu var samazināt vai pagarināt atkarībā no sirdsdarbības ātruma.

I toņa veidošanās mehānisms

Lai cik dīvaini tas neizklausītos, bet 1 sirds tonis sastāv no četriem komponentiem:

Vārsts - tas ir vadošais skaņas veidošanā. Faktiski tās ir atrioventrikulāro vārstu svārstības ventrikulārās sistolijas galā.
Kambaru sienu muskulatūras - svārstīgas kustības kontrakcijas laikā.
Asinsvadu - sienu izstiepšana brīdī, kad asinīs tajās nonāk spiediens.
Atriāla - priekškambaru sistole. Tas ir tūlītējs pirmā signāla sākums.

II toņa un papildu toņu veidošanās mehānisms

Tātad, 2 sirds tonis ietver tikai divus komponentus: vārstuļu un asinsvadu. Pirmais ir skaņa, kas rodas no asiņu sitieniem uz artefakta un plaušu stumbra vārstiem laikā, kad tie joprojām ir aizvērti. Otrais, tas ir, asinsvadu komponents, ir lielu trauku sienu kustība, kad beidzot atveras cus.

Papildus diviem galvenajiem izdaliet 3 un 4 toņus.

Trešais tonis ir kambaru miokarda svārstības diastoles laikā, kad asinis pasīvi plūst zemāka spiediena zonā.

Sistēmas beigās parādās ceturtais tonis, un tas ir saistīts ar asiņu izspiešanas beigām no ātrijas.

Man ir raksturīgs tonis

Sirds skaņas ir atkarīgas no daudziem cēloņiem - gan intra-, gan extracardiac. 1 toņa skanīgums ir atkarīgs no miokarda objektīvā stāvokļa. Tātad, pirmkārt, apjomu nodrošina sirds vārstu stingrā aizvēršana un ātrums, ar kādu kambari saraujas. Šādas pazīmes kā atrioventrikulāro vārstu blīvums, kā arī to stāvoklis sirds dobumā tiek uzskatīti par sekundāriem.

Pirmo sirds signālu vislabāk ir klausīties tā virsotnē - 4-5 starpkoku telpā pa kreisi no krūšu kaula. Lai iegūtu precīzākas koordinātas, ir nepieciešama perkusija. krūtīs šajā jomā un skaidri definējiet sirds truluma robežas.

II toņa raksturojums

Lai viņu klausītos, virs sirds pamatnes jāieliek zvanu fonendoskops. Šis punkts atrodas nedaudz pa labi no krūšu kaula xiphoid procesa.

Otrā toņa skaļums un skaidrība ir atkarīga arī no tā, cik cieši vārsti aizveras, tikai tagad tie ir pusmēness. Turklāt viņu darba ātrums, tas ir, brīvo galu aizvēršanās un vibrācijas, ietekmē reproducēto skaņu. Un papildu īpašības ir visu toņu veidošanā iesaistīto struktūru blīvums, kā arī vārstu stāvoklis asins izraidīšanas laikā no sirds.

Sirds skaņu klausīšanās noteikumi

Sirds skaņa, iespējams, ir visvairāk nomierinošā pasaulē pēc baltā trokšņa. Zinātniekiem ir hipotēze, ka to dzird bērns pirmsdzemdību periodā. Bet, lai atklātu sirds bojājumus, nepietiek tikai ar klausīšanos, kā tā pukst.

Pirmkārt, auskultācija jāveic klusā un siltā telpā. Pārbaudāmās personas poza ir atkarīga no tā, kurš vārsts ir jāuzklausa rūpīgāk. Tas var būt guļus stāvoklis kreisajā pusē vertikāli, bet ar ķermeņa noliekšanos uz priekšu, labajā pusē utt.

Pacientam vajadzētu reti un sekli elpot un pēc ārsta pieprasījuma aizturēt elpu. Lai skaidri saprastu, kur atrodas sistolīte un kur ir diastolīte, ārstam paralēli klausoties palpē miega artēriju, pulss, uz kura pilnīgi sakrīt sistoliskā fāze.

Sirds auskultācijas procedūra

Pēc iepriekšēja absolūtā un relatīvā sirds truluma noteikšanas ārsts klausās sirds skaņas. Tas sākas, kā likums, no orgāna augšdaļas. Mitrālais vārsts tur ir skaidri dzirdams. Pēc tam dodieties uz galveno artēriju vārstiem. Vispirms aortai - otrajā starpkoku telpā pa labi no krūšu kaula, tad uz plaušu artērija - tajā pašā līmenī, tikai kreisajā pusē.

Ceturtais punkts, ko klausīties, ir sirds pamatne. Tas atrodas pie pamatnes, bet to var pārvietot uz sāniem. Tātad ārstam ir jāpārbauda, \u200b\u200bkāda ir sirds forma un elektriskā ass, lai precīzi klausītos

Auskultācija ir pabeigta Botkin-Erba vietā. Šeit jūs varat dzirdēt. Viņa atrodas ceturtajā starpkoku telpā pa kreisi pie krūšu kaula.

Papildu toņi

Sirds skaņa ne vienmēr atgādina ritmiskus klikšķus. Dažreiz tas notiek dīvaini, biežāk nekā vēlams. Ārsti iemācījās atklāt dažus no tiem tikai klausoties. Tie ietver:

Mitrālā vārsta klikšķis. To var dzirdēt sirds virsotnes tuvumā, tas ir saistīts ar organiskām izmaiņām vārstu cusps un parādās tikai ar iegūtām sirds slimībām.

Sistoliskais klikšķis. Cits mitrālā vārstuļa slimības veids. Šajā gadījumā tā spārni nav cieši noslēgti un, it kā, sistolās ir pagriezti uz āru.

Perekardton. Tas tiek atklāts ar lipīgu perikardītu. Tas ir saistīts ar pārmērīgu ventrikulu izliekumu, kas saistīts ar pietauvošanās veidošanos iekšpusē.

Paipalu ritms. Tas notiek ar mitrālā stenozi, kas izpaužas kā pirmā tonusa palielināšanās, otrā tonusa uzsvars uz plaušu artēriju un mitrālā vārsta klikšķis.

Gāzes ritms. Tās parādīšanās iemesls ir miokarda tonusa samazināšanās, parādās uz tahikardijas fona.

Ekstrakardiāli toņu pastiprināšanās un vājināšanās cēloņi

Sirds pukst ķermenī visu manu dzīvi, bez traucējumiem un atpūtas. Tātad, kad tas nolietojas, viņa darba izmērītajās skaņās parādās svešinieki. Iemesli tam var būt tieši saistīti ar sirds bojājumiem vai nav atkarīgi no tā.

Toņa uzlabošanu veicina:

Kaheksija, anoreksija, plāna krūškurvja siena;

Plaušu vai to daļas atelektāze;

Audzējs aizmugurējā videnē, kas pārvieto plaušas;

Plaušu apakšējo daivu infiltrācija;

Bullae plaušās.

Sirds skaņu vājināšanās:

Pārmērīgs svars;

Krūškurvja sienas muskuļu attīstība;

Zemādas emfizēma;

Šķidrums krūšu dobumā;

Sirds skaņu pastiprināšanās un vājināšanās intrakardionālie cēloņi

Sirds skaņas ir skaidras un ritmiskas, kad cilvēks atrodas miera stāvoklī vai sapnī. Ja viņš kustētos, piemēram, uzkāpa pa ārsta kabineta kāpnēm, tas var izraisīt sirds skaņas palielināšanos. Arī pulsa paātrinājumu var izraisīt anēmija, slimības endokrīnā sistēma utt.

Ar iegūtajiem sirds defektiem, piemēram, mitrālā vai aortas stenozi, vārstuļa nepietiekamību, dzirdams blāvs sirds tonis. Aortas stenoze sirdij tuvu esošajās nodaļās dod savu ieguldījumu: augošā daļa, arka, dilstošā daļa. Slāpētas sirds skaņas ir saistītas ar miokarda masas palielināšanos, kā arī ar sirds muskuļa iekaisuma slimībām, kas izraisa distrofiju vai sklerozi.

Sirds murmina

Papildus toņiem ārsts var dzirdēt arī citas skaņas, tā sauktos trokšņus. Tie veidojas no asins plūsmas turbulences, kas iet caur sirds dobumu. Parasti tiem nevajadzētu būt. Visu troksni var iedalīt organiskajā un funkcionālajā.

Organiski parādās, ja orgānā notiek anatomiskas, neatgriezeniskas izmaiņas vārstu sistēmā.
Funkcionālais troksnis ir saistīts ar traucētu papilāru muskuļu inervāciju vai uzturu, sirdsdarbības un asins plūsmas ātruma palielināšanos un tā viskozitātes samazināšanos.

Trokšņi var pavadīt sirds skaņas, un tie var būt neatkarīgi no tiem. Dažreiz ar iekaisuma slimības uz sirdsdarbības, un tad jums ir jālūdz pacientam aizturēt elpu vai noliekties uz priekšu un vēlreiz veikt auskultāciju. Šis vienkāršais triks palīdzēs izvairīties no kļūdām. Parasti, klausoties patoloģiskos trokšņus, viņi mēģina noteikt, kurā sirds cikla fāzē tie notiek, atrod vietu labākai klausīšanai un savāc trokšņa raksturlielumus: stiprumu, ilgumu un virzienu.

Trokšņa īpašības

Pēc tembra ir vairāki trokšņu veidi:

Mīksts vai pūš (parasti nav saistīts ar patoloģiju, bieži bērniem);

Rupji, nokasot vai zāģējot;

Muzikāls.

Pēc ilguma viņi izšķir:

Īss;

Garš;

Pēc apjoma:

Skaļš

Pazūd;

Augoša (īpaši ar kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanos);

Arvien samazinoties.

Skaļuma izmaiņas tiek reģistrētas vienā no sirds aktivitātes fāzēm.

Augstums:

Augstas frekvences (ar aortas stenozi);

Zemfrekvences (ar mitrālā stenozi).

Trokšņa auskultācijā ir daži vispārīgi modeļi. Pirmkārt, tie ir labi dzirdami vārstu vietās, pateicoties patoloģijai, no kuras tie tika izveidoti. Otrkārt, troksnis izstaro asins plūsmas virzienā, nevis pret to. Un, treškārt, tāpat kā sirds skaņas, patoloģiskas murmas vislabāk dzirdamas tur, kur sirdi neaptver plaušas un atrodas cieši pie krūtīm.

Labāk klausīties guļus stāvoklī, jo asiņu plūsma no sirds kambariem kļūst vieglāka un ātrāka, bet diastoliskajos - sēžot, jo smaguma spēka ietekmē šķidrums no ātrijas ātrāk nokļūst kambaros.

Troksni var atšķirt pēc to atrašanās vietas un sirds cikla fāzes. Ja troksnis tajā pašā vietā parādās gan sistolā, gan diastolē, tad tas norāda uz viena vārsta kombinētu bojājumu. Ja sistolē vienā brīdī parādās troksnis, bet diastolē - citā, tad tas jau ir divu vārstu kombinēts bojājums.

Novērtējot sirds skaņas, jums jācenšas klausīties atsevišķi katrā sirds cikla komponentā: 1. tonī un sistoliskajā intervālā, bet pēc tam 2. tonī un diastoliskajā intervālā.

Sirds skaņu skaņa var mainīties dažādu iemeslu dēļ. Normālas sirds skaņas ir skaidras. Tās var vienmērīgi novājināties, kļūstot klusām vai kurlām (aptaukošanās, krūšu muskuļu hipertrofija, plaušu emfizēma, šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā, smags miokardīts) vai pastiprināties (astēnija, cilvēki ar plānu krūtīm, tahikardija).

Pirmais tonis veidojas mitrālā un trikuspidālā vārstu galu svārstību rezultātā, kad tie ir aizvērti, kā arī miokarda un lielo asinsvadu vibrācijas tieši.

Tāpēc pirmo signālu veido trīs komponenti:

Vārsts (mitrālā un trikuspidālā vārstu aizvēršana), kas dod galveno ieguldījumu 1 toņa intensitātē;

Muskuļi, kas saistīti ar sirds muskuļa svārstībām kambara izometriskās kontrakcijas laikā;

Asinsvadu dēļ aortas un plaušu artērijas svārstībām izspiešanas perioda sākumā.

Viņi novērtē 1. toni sirds augšdaļā, kur veselīgam cilvēkam tas vienmēr ir skaļāks, garāks par 2. toni un zemāku frekvenci. Tas sakrīt ar miega artēriju apikālo impulsu un pulsāciju.

Faktori, kas nosaka 1. signāla intensitāti, ir šādi:

Vārstu novietojums līdz sistolu sākumam,

Ventrikulārās kameras hermētiskums izovolumetriskas kontrakcijas laikā (slēgšanas slēgšanas blīvums),

Vārsta aizvēršanās ātrums

Bukletu mobilitāte,

Ventrikulāras kontrakcijas ātrums (bet ne stiprums!) (Diastoliskā kambara gala tilpuma lielums, miokarda biezums, metabolisma ātrums miokardā);

No tā izriet, ka jo lielāks ir vārstu aizvēršanās ātrums, jo skaļāks būs 1. tonis (1 signāla pastiprinājums). Tātad, ar tahikardiju, kad samazinās kambaru piepildījums un palielinās garozas kustību amplitūda, 1. tonis būs skaļš. Ar ekstrasistoles parādīšanos tiek pastiprināts 1 tonis (Strazhesko lielgabala tonis) sakarā ar mazo kambara diastolisko piepildījumu. Ar mitrālā stenozi, kas rodas vārstuļa saplūšanas un sabiezēšanas dēļ, kas ātri un skaļi aizveras, tiks pastiprināts arī 1 tonis (aplaudējot 1 tonis).

Pirmā toņa pavājināšanās var notikt ar sirds kambaru (mitrālā un aortas vārsts); sirds muskuļa bojājumi (miokardīts, kardioskleroze) ar bradikardiju (sakarā ar ventrikulu aizpildīšanas palielināšanos un sirds muskuļa svārstību amplitūdas samazināšanos).

Aortas un plaušu artērijas vārstuļu bukletu svārstības to aizvēršanas brīdī un aortas un plaušu artērijas supravalvulāro sekciju sienas noved pie 2. toņa parādīšanās, tāpēc šis tonis sastāv no 2 komponentiem - vārsta un asinsvadu. Tās skaņas kvalitāti novērtē tikai pēc sirds, kur tā ir skaļāka, īsāka un augstāka par 1. signālu un seko pēc īsas pauzes.

Otrā toņa novērtēšana tiek veikta, salīdzinot tās skaņas intensitāti aortā un plaušu artērijā.

Parasti 2. tonis uz aortas un plaušu artērijas izklausās vienādi. Ja tas skaļāk izklausās otrajā starpkostālo telpā labajā pusē, tad viņi runā par 2. tona uzsvaru uz aortu, un, ja otrajā starpkoku telpā kreisajā pusē - par 2. tona uzsvaru uz plaušu artēriju. Uzsvars iemesls visbiežāk ir spiediena palielināšanās lielā vai mazā asinsrites lokā. Ar aortas vārstuļa vai plaušu artērijas vārstu saplūšanu vai deformāciju (ar reimatisku sirds slimību, infekciozs endokardīts) ir ietekmētā vārsta 2. signāla pavājināšanās.

Sadalāmi un sadalīti toņi Sirds skaņas sastāv no vairākiem komponentiem, bet auskultācijas laikā tās tiek dzirdamas kā viena skaņa, jo cilvēka dzirdes orgāns nespēj uztvert divas skaņas, kas atdalītas ar intervālu, kas mazāks par 0,03 sekundēm. Ja vārsti neaizveras vienlaicīgi, tad auskulācijas laikā dzirdami divi 1. vai 2. signāla komponenti, Ja attālums starp tiem ir 0,04 - 0,06 sekundes, tad to sauc par sadalīšanu, ja vairāk nekā 0,06 s - bifurkācija.

Piemēram, 1. toņa bifurkācija bieži dzirdama, kad tiek bloķēts labā saišķa zaru bloks sakarā ar to, ka labais kambaris sāk sarauties vēlāk un trikuspidālais vārsts aizveras vēlāk nekā parasti. Ar His kūlīša kreisās kājas bloķēšanu 1. tonusa bifurkācija tiek dzirdama daudz retāk, jo mitrālā komponenta svārstību aizkavēšanās vienlaikus sakrīt ar trikuspidālā komponenta kavēšanos.

Ir 2. tonusa fizioloģiska sadalīšana / bifurkācija, kas nepārsniedz 0,06 sekundes. un parādās tikai iedvesmas laikā, kas ir saistīts ar asiņu izvadīšanas perioda pagarināšanos labajā kambara dēļ, jo palielinās to piepildījums pēc iedvesmas. Jāuzsver, ka 2. tonusa plaušu komponents bieži tiek dzirdams ierobežotā apgabalā: 2. - 4. starpkoku telpā krūšu kaula kreisajā malā, tāpēc to var novērtēt tikai šajā jomā.

Slimībās, ko pavada ievērojams spiediena pieaugums mazā vai liels aplis asinsrite (stenoze vai mitrālā vārstuļa nepietiekamība, daži dzimšanas defekti sirds) ir 2. tonusa patoloģiska bifurkācija, kas ir skaidri dzirdama gan ieelpojot, gan izelpojot.

Papildus pamata sirds skaņām (1. un 2.) normāli var dzirdēt arī fizioloģiskos 3. un 4. signālu .Tie ir zemfrekvences signāli, kas rodas, kad sirds kambaru (parasti kreisās) sienas svārstās pasīvas (III tonis) un aktīva (IV) to aizpildīšana. Fizioloģiski muskuļu tonusi ir sastopami bērniem (līdz 6 gadu vecumam - IV tonis), pusaudžiem, jauniešiem, galvenokārt tieviem, jaunākiem par 25 gadiem (III tonis). III toņa parādīšanās ir izskaidrojama ar kreisā kambara aktīvo izplešanos ar tā ātru piepildīšanu sistolijas sākumā. Viņu dzird sirds augšdaļā un piektajā punktā.

Pacientiem ar sirds muskuļa bojājumiem tiek dzirdamas patoloģiskas III un IV sirds skaņas, kuras parasti apvieno ar 1. toņa sonoritātes pavājināšanos virs virsotnes un tahikardiju, tāpēc veidojas tā saucamais galopa ritms. Tā kā 3. tonis tiek ierakstīts diastoles sākumā, to sauc par protodiastolisko galopa ritmu. Patoloģisks IV tonis rodas diastoles galā un to sauc par presistolisko galopa ritmu.

Papildu sirds skaņu auskultācijas laikā jāatceras, ka muskuļu signāli caur membrānu ir vāji dzirdami, tāpēc to auskultācijai labāk ir izmantot “zvaniņu”.

Extratons. Papildus muskuļu signāliem diastolē var dzirdēt papildu skaņu - mitrālā vārsta atveres (mitrālā klikšķa) tonis, kas tiek noteikts tūlīt pēc 2. tonusa ar mitrālā stenozi. Tas ir labāk dzirdams pacienta pozīcijā kreisajā pusē un uz izelpas īsas augstas frekvences skaņas veidā. 1. skaņas signāla, 2. signāla un mitrālā mirgošanas kombinācija rada īpašu trīs locekļu ritmu (“paipalu ritmu”), kas atgādina frāzi “miega laiks” - ar uzsvaru uz pirmo vārdu

Turklāt diastoles laikā var dzirdēt diezgan skaļu toni, kas ļoti līdzinās mitrālā klikšķim - tas ir tā saucamais perikarda tonis. Tas ir dzirdams pacientiem ar sašaurinošu perikardītu, un atšķirībā no mitrālā vārsta atveres signāla tas nav apvienots ar 1. skaņas “aplaudēšanu”.

Sistoliskā perioda vidū vai beigās var dzirdēt arī papildu signālu - sistolisko klikšķi vai “klikšķi”. Tas var būt saistīts ar mitrālā vārstuļa celu (retāk trikuspidālā vārsta cusps) novirzi (prolapsi) priekškambaru dobumā vai perikarda lapu berzi ar lipīgu perikardītu.

Sistoliskajam klikšķim ir raksturīga skaņa, īss un augsts tonis, līdzīgs skaņai, kas rodas, saliekot kannas vāku.

Lekcijas numurs 10.

Sirds auskultācija. Sirds skaņas ir normālas un patoloģiskas.

Sirds darba laikā radīto skaņu parādību klausīšana (auskultācija) parasti tiek veikta, izmantojot stetofonendoskopu. Šai metodei ir liela priekšrocība salīdzinājumā ar tiešu klausīšanos, jo tā ļauj skaidri lokalizēt dažādas skaņas un tāpēc noteikt vietas no veidojuma.

Pacienta noklausīšanās jāveic siltā telpā un ar siltu instrumentu. Strādājot aukstā telpā vai aukstā instrumentā, pacientam attīstās muskuļu trīce. Šajā gadījumā rodas daudz sānu skaņu, kas ievērojami sarežģī auskultatīvā attēla novērtēšanu. Pacienta klausīšanās tiek veikta ar viņa mierīgo elpošanu. Tomēr daudzās situācijās, kad ārsts uztver vājās skaņas parādības, viņš lūdz pacientam aizturēt elpu maksimālās izelpas fāzes laikā. Tajā pašā laikā ap sirdi samazinās gaisu saturošu plaušu tilpums, plaušās izdalītās elpošanas skaņas pazūd, darba sirds skaņas attēls tiek uztverts vieglāk.

Kādā ķermeņa stāvoklī pacients jāuzklausa? Tas viss ir atkarīgs no auskultatīvā attēla un pacienta stāvokļa. Parasti auskultācija tiek veikta pacienta ķermeņa vertikālā stāvoklī (stāvot, sēžot) vai guļot uz muguras. Tomēr daudzas skaņas parādības, piemēram, perikarda berzes troksnis, ir labāk dzirdamas, kad pacients ir noliekts uz priekšu vai stāvoklī kreisajā pusē, kad sirds atrodas tuvāk krūškurvja priekšējai sienai. Ja nepieciešams, auskultāciju veic ar dziļu elpu ar sasprindzinājumu (Valsalva tests). Daudzos gadījumos sirds auskultācija tiek atkārtota pēc fiziskas slodzes. Šim pacientam viņi lūdz apsēsties vai iet gulēt, izdarīt 10-15 tupus utt.

Līdztekus skaņu parādību klausīšanai, kas rodas sirds darba laikā, tagad plaši tiek izmantota fonokardiogrāfijas tehnika. Fonokardiogrāfija ir skaņas parādību, kas rodas sirds darbā, grafisks ieraksts uz papīra lentes, ko uztver jutīgs mikrofons. Skaņas parādības tiek attēlotas dažādu amplitūdu un frekvenču vibrāciju veidā. Vienlaicīgi ar skaņas parādību reģistrēšanu elektrokardiogramma tiek ierakstīta vienā standarta svins, parasti otrajā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu, kurā sirdsdarbības fāzē notiek ierakstīta skaņa. Pašlaik fonokardiogrāfija ietver skaņu ierakstīšanu 3 līdz 5 dažādos skaņas frekvences diapazonos. Tas ļauj dokumentēt ne tikai skaņas esamības faktu, bet arī tās frekvenci, formu, amplitūdu (skaļumu). Ar neapšaubāmu tehnikas diagnostisko vērtību jāatzīmē, ka skaņas skaņas attēls dažkārt ir informatīvāks nekā grafiski ierakstīts. Dažās situācijās fonokardiogrāfijas laikā skaņas enerģija tiek sadalīta pa 3-5 reģistrētiem kanāliem un tiek šifrēta kā fons, savukārt skaidru, diagnostiski nozīmīgu skaņas attēlu nosaka auss. Tāpēc fonokardiogrāfija, protams, būtu jāpiešķir vērtīgai, bet papildu pētījumu metodei.

Klausoties sirdi, tiek izdalīti toņi un trokšņi. Saskaņā ar zinātnisko terminoloģiju šīs skaņas parādības, kuras parasti sauc par toņiem, šo vārdu nav pelnījušas, jo tos, tāpat kā sirds murmuļus, rada neregulāras, periodiskas skaņas vibrācijas (intervāli starp katra toņa vibrācijām nav vienādi). Šajā ziņā pat daudz sirds murmu (tā sauktais muzikālais) ir daudz tuvāk reālajiem toņiem.

Parasti fizioloģiski virs sirds dzirdami 2 toņi. No tiem laika posmā 1. atbilst ventrikulāras sistoles sākumam - slēgtu vārstu periodam. To sauc par sistolisko toni. Otrais savlaicīgi atbilst sirds diastoles sākumam un tiek saukts par diastolisko.

Pirmā toņa izcelsme sarežģīts. 1 sirds tonusa veidošanās sākas pašā sirds sistoles sākumā. Kā jūs zināt, tas sākas ar priekškambaru sistolu, atlikušās asinis iespiežot sirds kambaros. Šis komponents ir 1 tonis, priekškambaru, kluss, zema amplitūda fonokardiogrammā, īss. Ja mūsu auss varētu uztvert atsevišķi skaņas, kas atrodas ļoti tuvu viena otrai, mēs klausītos atsevišķu vāju priekškambaru toni un spēcīgāku toni, kas veidojas kambaru sistolē. Bet fizioloģiskos apstākļos mēs uztveram viena tonusa priekškambaru komponentu, kas sakausēts ar kambaru. Patoloģiskos apstākļos, kad priekškambaru un kambaru sistolās laiks tiek atdalīts laikā vairāk nekā parasti, mēs atsevišķi klausāmies 1 toņa priekškambaru un kambaru komponentus.

Sirds asinhronās kontrakcijas fāzē notiek sirds kambaru ierosināšanas process, kura spiediens joprojām ir tuvu "0", kambara kontrakcijas process aptver visas miokarda šķiedras, un spiediens tajās sāk strauji palielināties. Šajā laikā ilgs ventrikulārsvai 1 tonusa muskuļu sastāvdaļa. Sirds kambari šajā sirds sistoles brīdī ir 2 pilnībā noslēgti maisi, kuru sienas ir sasprindzinātas ap tajās esošajām asinīm un šī iemesla dēļ ir nonākušas svārstībās. Visas sienu daļas vibrē, un visas tās piešķir toni. No tā ir skaidrs, ka sirds kambaru pilnīga aizvēršana no visām pusēm ir galvenais nosacījums pirmā toņa veidošanai.

Galvenā 1. tilpuma sastāvdaļa apjomā nokrīt brīdī, kad tiek iespiesti divi un trīskāršie sirds vārsti. Šie vārsti tika aizvērti, un Mēness vārsti vēl nebija atvērti. Sienu tās daļas tonis, kura vibrē visvairāk, proti, plāno elastīgo tauriņu vārstu tonis, vārsts1 tonis komponents dominēs apjomā. Ar ievērojamu atloka nepietiekamību atbilstošā kambara tonis pa ausīm pilnībā izzūd.

Pirmais tonis tiek veikts ne tikai no sirds kambariem un lapu vārstiem, bet arī rodas pēkšņas aortas un plaušu artērijas sienu spriedzes un vibrācijas dēļ, kad tajās nonāk viņu kambaru asinis. Šis 1 toņa komponents tiek saukts asinsvadu. Tā kā tas notiek jau kambaru iztukšošanās sākuma fāzē, pirmais tonis atspoguļo periodu, kurā sākas asiņu izvadīšana no sirds kambariem.

Tātad, 1 sirds tonis sastāv no 4 komponentiem - priekškambaru, muskuļu, vārstuļu un asinsvadu.

Asins izvadīšanas periods no sirds kambariem sastāv no divām fāzēm - ātra un lēna asiņu izvadīšana. Lēnas izraidīšanas fāzes beigās ventrikulārais miokards sāk atpūsties, sākas tā diastolīte. Asinsspiediens sirds kambaros pazeminās, un asinis no aortas un plaušu artērijas atkal nonāk sirds kambaros. Viņa sagrauj Mēness vārstus un rodas otrais vai diastoliskais sirds tonis. Pirmo signālu no otrā signāla atdala neliela pauze ar vidējo ilgumu aptuveni 0,2 sekundes. Otrajam tonim ir divi komponenti vai divi komponenti. Galvenais sējums ir vārstssastāvdaļa, ko veido Mēness vārstu vārstu svārstības. Pēc Mēness vārstu aizvēršanas asinis plūst lielu un mazu asinsrites apļu artērijās. Pakāpeniski tiek samazināts spiediens aortā un plaušu stumbrā. Visus spiediena kritumus un asiņu kustību aortā un plaušu artērijā pavada to svārstības, veidojot otro, mazāk skaļu, 2 toņu komponentu - asinsvadu komponents.

Tiek saukts laiks no ventrikulāras relaksācijas sākuma līdz Mēness vārstu aizvēršanai protodiastoliskais periodsvienāds ar 0,04 sekundēm. Asinsspiediens kambaros šajā laikā samazinās līdz nullei. Pārloku vārsti šajā laikā joprojām ir aizvērti, kambaros palikušais asiņu daudzums, miokarda šķiedru garums vēl nav mainīts. Šis periods tiek saukts izometriskās relaksācijas periodsvienāds ar 0,08 sekundēm. Tuvojoties tā beigām, kambaru dobumi sāk paplašināties, spiediens tajos kļūst negatīvs, zemāks nekā ātrijos. Atloku vārsti atveras, un asinis sāk plūst no priekškambariem sirds kambaros. Sākas kambaru piepildīšanas periodsilgst 0,25 sekundes. Šis periods ir sadalīts 2 ātrās (0,08 sekundes) un lēnas (0,17 sekundes) sirds kambaru piepildīšanas ar asinīm fāzēs.

Ātrās asiņu plūsmas sākumā kambaros, kas ietekmē to sienas, rodas ienākošās asinis trešais sirds tonis. Tas ir kurls, tas vislabāk dzirdams virs sirds virsotnes pacienta stāvoklī kreisajā pusē un seko diastolītes sākumā aptuveni 0,18 sekundes pēc 2 signāliem.

Ventrikulu lēnas piepildīšanas ar asinīm fāzes beigās tā saucamajā presistoliskajā periodā, kas ilgst 0,1 sekundi, sākas priekškambaru sistolija. Sirds sienu svārstības, ko izraisa priekškambaru sistola un no priekškambariem izspiestu asiņu papildu ienākšana sirds kambaros, noved pie ceturtais sirds tonis. Parasti zema amplitūdas un zemas frekvences 4 toņi nekad nav dzirdami, bet indivīdiem ar bradikardiju tos var noteikt pēc FKG. Ar patoloģiju tas kļūst augsts, ar lielu amplitūdu un ar tahikardiju veido galopa ritmu.

Normāli klausoties sirdi, tikai 1 un 2 sirds skaņas ir skaidri dzirdamas. 3 un 4 toņi parasti nav dzirdami. Tas ir saistīts ar faktu, ka veselīgā sirdī asinis, kas iekļūst sirds kambaros diastoles sākumā, neizraisa pietiekami skaļas skaņas parādības, un 4 tonis faktiski ir 1 signāla sākotnējā sastāvdaļa un tiek uztverts nesaraujami no 1 signāla. 3 toņu parādīšanos var saistīt gan ar sirds muskuļa patoloģiskām izmaiņām, gan bez pašas sirds patoloģijas. Fizioloģiskais 3 tonis ir biežāk dzirdams bērniem un pusaudžiem. Cilvēkiem, vecākiem par 30 gadiem, 3 tonis parasti nav dzirdams sirds elastības samazināšanās dēļ. Tas parādās gadījumos, kad sirds muskuļa tonuss samazinās, piemēram, ar miokardītu, un asinis, kas nonāk kambaros, izraisa kambara vibrāciju, kas ir zaudējusi tonusu un elastību. Tomēr gadījumos, kad sirds muskuli neietekmē iekaisums, bet tā tonis vienkārši pazeminās, piemēram, fiziski ļoti trenētam cilvēkam - slēpotājam vai augstas sporta kategorijas futbolistam, kurš atrodas pilnīgas fiziskās atpūtas stāvoklī, kā arī jauniešiem, pacientiem ar traucējumiem izskatu var izraisīt veģetatīvs tonis, asinis, kas iekļūst mierīgos sirds kambaros fizioloģiskā 3 toņi. Fizioloģisko 3. toni vislabāk dzird tieši ar ausi, neizmantojot fonendoskopu.

4 sirds skaņu parādīšanās viennozīmīgi ir saistīta ar miokarda patoloģiskām izmaiņām - ar miokardītu, traucētu vadītspēju miokardā.

Vietas, kur klausīties sirds skaņas. Neskatoties uz to, ka sirds skaņas rodas ierobežotā telpā, tās, pateicoties savam spēkam, tiek dzirdamas pa visu sirds virsmu un pat ārpus tās. Tomēr uz katra krūšu sienas krūtīm ir vietas, kur tās labāk dzirdamas, un skaņas, kas rodas citās sirds reģiona vietās, vismazāk traucē.

Var pieņemt, ka vietas, kur vislabāk klausīties sirds skaņas, atbilst to izcelsmes punktiem. Tomēr šis pieņēmums attiecas tikai uz plaušu artēriju tonusu. Patiesībā sirds vārstuļu labāk klausīšanās punkti nesakrīt ar to projekcijas punktiem uz krūšu sienas. Papildus skaņu izcelsmes vietas tuvumam liela loma ir arī skaņu izplatībai caur asins plūsmu, tāpat kā kontakta blīvumam ar sirds daļu krūšu sienā, kurā veidojas skaņas. Tā kā sirdī ir 4 vārstu atveres, ir arī 4 vietas, kur klausīties sirds skaņas un trokšņus, kas rodas vārstu aparātā.

Mitrālais vārsts tiek projicēts uz 3 kreisās jostas skrimšļa piestiprināšanas vietu pie krūšu kaula, bet samērā biezs plaušu audu slānis, kam raksturīga slikta skaņas vadītspēja, pusmiltu vārstu tuvums padara nerentablu klausīties mitrālā vārsta, kas veido 1 tonu, šajā vietā. Pirmais sirds tonis vislabāk dzirdams sirds virsotnē. Tas notiek tāpēc, ka sirds virsotnes rajonā mēs uzliekam fonendoskopu tai krūšu kurvja daļai, aiz kuras atrodas sirds virsotne, ko veido kreisais kambaris. Kreisā kambara sistoliskais spriegums ir stiprāks nekā labā kambara spriegums. Mitrālā vārsta akordi ir piestiprināti arī tuvu sirds virsotnei. Tāpēc 1 tonis labāk dzirdams apgabalā, kas atrodas blakus kreisā kambara virsotnes krūtīm.

Paplašinoties labajam kambara un kreisā kambara nobīdei aizmugurē, 1 tonis sāk labāk klausīties pār sirds labo kambara. Trikuspidālais vārsts, kas rada pirmo signālu, atrodas aiz krūšu kaula līnijas, kas savieno piestiprināšanas punktu ar 3 jostas skrimšļiem pa kreisi un 5 skrimšļiem labajā pusē. Tomēr viņš labāk klausās nedaudz zem atrioventrikulārā trikuspidālā vārsta projekcijas vietas uz krūškurvja sienas, krūšu kaula apakšējā galā, jo šajā vietā labais kambaris atrodas tieši blakus krūškurvja sienai. Ja pacients apakšdaļa krūšu kauls ir nedaudz nomākts, šajā vietā nav iespējams cieši ievietot fonendoskopu uz krūtīm. Šajā gadījumā fonendoskops jāpārvieto nedaudz pa labi tajā pašā līmenī, līdz tas cieši pieguļ krūtīm.

Otrais sirds tonis vislabāk dzirdams uz sirds pamatnes. Tā kā otrais tonis pārsvarā ir vārsts, tam ir 2 labākie klausīšanās punkti - plaušu vārsta auskultācijas punktā un aortas vārsta klausīšanās vietā.

Plaušu artērijas vārsta skaņas parādības, kas veido 2 sirds skaņas, vislabāk dzirdamas virs krūškurvja sienas, kas ir vistuvāk plaušu artērijas mutei, proti, otrajā starpkostālo telpā pa kreisi no krūšu kaula. Šeit plaušu artērijas sākotnējo daļu no krūškurvja sienas atdala tikai ar plaušu plāno malu.

Aortas vārsti atrodas dziļāk par tiem, atrodas nedaudz plaušu artērijas vārstos un zem tiem, un tos aizver pat krūšu kauls. Tonis, kas veidojas, kad sabrūk aortas vārsti, tiek pārraidīts gar asins kolonnu un aortas sienām. 2 starpkoku telpā aorta nonāk vistuvāk krūškurvja sienai. Lai novērtētu 2 toņu aortas komponentu, jums vajadzētu ievietot fonendoskopu otrajā starpkoku telpā pa labi no krūšu kaula.

Veicot sirds auskultāciju, ievērojiet noteiktu klausīšanās kārtību. Ir 2 sirds auskultācijas noteikumi (kārtība) - noteikums "astoņi" un "aplis".

Noteikums "astoņi" ietver sirds vārstuļu klausīšanos reimatisko bojājumu gadījumā to bojājumu biežuma samazināšanās secībā. Klausieties sirds vārstus saskaņā ar likumu "astoņi" šādā secībā:

1 punkts - sirds virsotne (mitrālā vārsta klausīšanās punkts un kreisā atrioventrikulārā atvere),

2 punkti - 2 starpkostālu atstarpes krūšu kaula labajā malā (punkts, kurā klausās aortas vārstu un aortas muti),

3 punkts - 2 starpkostālu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā (punkts, kurā klausās plaušu vārstu un tā muti),

4 punkts - xiphoid procesa pamatne (trikuspidālā vārsta un labās atrioventrikulārās atveres klausīšanās vieta).

5 Botkin - Erba punkts –3 starpkostālu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā (aortas vārsta papildu klausīšanās punkts, kas atbilst tā projekcijai).

Auskultācijas laikā saskaņā ar "apļa" likumu vispirms klausieties "iekšējos" sirds vārstus (mitrālā un trikuspidālā) un tad - "ārējos" sirds vārstus (aortas un plaušu artērijas), pēc tam klausieties Botkin - Erb 5. punktu. Klausieties sirds vārstus saskaņā ar "apļa" likumu šādā secībā:

1 punkts - sirds augšdaļa,

2 punkti - xiphoid procesa pamats,

3 punkti - 2 starpkostālu atstarpes krūšu kaula labajā malā,

4 punkti - 2 starpkostālu atstarpes krūšu kaula kreisajā malā,

5 punkti Botkins - Erba - 3 starpkostālu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā.

Klausoties sirds skaņasnosaka ritma pareizību, pamata toņu skaitu, to tembru, skaņas integritāti, 1 un 2 toņu skaļuma attiecību. Atklājot papildu signālus, tiek ņemtas vērā to auskultatīvās iezīmes: saistība ar sirds cikla fāzēm, skaļumu un tembru. Lai noteiktu sirds melodiju, tā garīgi jāatveido, izmantojot zilbes fonāciju.

Atšķirība 1 no 2 sirds skaņām. 1 tonis ir garāks un nedaudz zemāks par 2 toņiem. Vietās, kur dzirdami atloku vārsti, tas parasti ir stiprāks par 2 toņiem. 2 tonis, gluži pretēji, Mēness vārstu klausīšanās vietās ir nedaudz īsāks, augstāks un spēcīgāks nekā 1. tonis. Sirds pamatnē sirds skaņas vislabāk tiek nodotas zilbēs. Boo "\u003d tu" n,

un uz ventrikuliem Boo "\u003d mēms.

Jāatzīmē, ka dažiem pilnīgi veseliem cilvēkiem 2 tonis ir spēcīgāks nekā 1. un vietās, kur dzirdami atloku vārsti. Dažreiz ar strauju un jo īpaši neregulāru sirds aritmijas aktivitāti 1 signālu var būt grūti atšķirt no 2..

Sirds skaņu stipruma mainīšana.

Sirds skaņas var atšķirties pēc stipruma, rakstura, sašķelt, var rasties papildu signāli un veidoties savdabīgi sirds ritmi. Sirds skaņu izmaiņas var būt atkarīgas no šādiem galvenajiem faktoriem: 1. izmaiņas sirds kambaru kontraktilajā funkcijā, 2. izmaiņas fizikālās īpašības vārsti, 3. Asinsspiediena līmeņa izmaiņas aortā un plaušu artērijā, 4. No atsevišķu sastāvdaļu ne vienlaicīgas parādīšanās, 5. No ārējiem faktoriem - izmaiņas skaņu vadošā vidē - plaušās un krūškurvja sienā, īpašībās, sirdij blakus esošo orgānu stāvoklī.

Vājoša sirds skaņas. Sirds tonusu spēks ir vājināts, pirmkārt, iekšā veseli cilvēki ar biezu krūškurvja sienu, ar spēcīgu muskuļu attīstību un, īpaši, ar pārmērīgu zemādas tauku attīstību, pacientiem ar tūsku, zemādas emfizēmu sirdī. Vēl svarīgāka sirds skaņu vājināšanās gadījumā ir plaušu emfizēma, jo emfizēma plaušu audi atšķiras ar zemu skaņas vadītspēju. Ar smagu emfizēmu sirds skaņas kļūst tik tikko dzirdamas. Pacientiem ar hidrotoraksu, pneimotoraksu, hidroperikardiju rodas arī straujš sirds skaņu samazinājums.

Sirds skaņu pavājināšanos var saistīt ne tikai ar ārējiem, attiecībā uz sirdi, cēloņiem, bet arī ar sirds patoloģiju. Sirds skaņas vājina, samazinoties sirds kambaru kontrakciju ātrumam un stiprumam miokarda vājuma dēļ. To var novērot smagās infekcijas slimībās, kas rodas ar lielu miokarda intoksikāciju, ar miokardītu, pacientiem ar hipertrofiju un sirds kambaru paplašināšanos. Tā kā jebkura sirds signāla skaļākā sastāvdaļa ir vārsta sastāvdaļa, ja tiek traucēta konkrēta sirds vārsta aizvēršana, tonis, kas veidojas vārsta darbības laikā, strauji samazinās, līdz tas pilnībā izzūd. Pacientiem ar mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību 1 tonis ir strauji vājināts. Pacientiem ar aortas vai plaušu artērijas vārstuļu nepietiekamību tiek atzīmēta 2 toņu pavājināšanās. 2 sirdsdarbības vājināšanās tiek novērota pacientiem ar asinsspiediena pazemināšanos lielos vai mazos asinsrites lokos, kad Mēness vārsti ir noslēgti vājāki nekā parasti.

Visu sirds skaņu pastiprināšana novērota, kad: 1) plāna krūškurvja siena, 2) kad sirds atrodas blakus krūškurvja sienai ar lielāku nekā parasti laukumu, piemēram, ar plaušu saburzīšanu, 3) ar anēmiju, kad asins viskozitātes samazināšanās dēļ sirds skaņas kļūst popping, asas, 4) tajos gadījumos kad palielinās miokarda kontrakcijas ātrums un stiprums, piemēram, ar fiziskā aktivitāte, pacientiem ar tirotoksikozi ar neiropsihisku uzbudinājumu. Ar nepietiekamu sirds kambaru piepildīšanu ar asinīm, piemēram, ar mitrālā atveres sašaurināšanos (stenozi), trikuspidālā vārsta atveri un ar ārkārtēju sirds saraušanos (ar ekstrasistolu), vāji piepildītu sirds kambaru saraušanās notiek ātrāk nekā parasti. Tādēļ šādiem pacientiem tiek atzīmēts arī straujš 1 toņa pieaugums.

Iegūstiet 2 toņus, vai kā viņi saka biežāk, 2 toņu akcents virs aortas un plaušu artērijas ir izplatīts un tam ir ievērojama diagnostiskā vērtība. Bērniem un cilvēkiem, kas jaunāki par 20 gadiem, 2. tonis virs plaušu artērijas parasti ir skaļāks nekā virs aortas. Gados vecākiem cilvēkiem 2 toņi virs aortas kļūst skaļāki nekā virs plaušu artērijas. 2 toņu pastiprināšana virs aortas, tās uzsvars, tiek atzīmēta ar asinsspiediena paaugstināšanos. Kad aortas vārsta vārsti ir sablīvēti, un, īpaši ar pašas aortas sklerozi, 2 tonis sasniedz ievērojamu spēku un iegūst metālisku nokrāsu. Līdzīgi 2 tonnu uzsvars tiks likts uz plaušu artēriju pacientiem ar jebkuras izcelsmes plaušu hipertensiju - ar sirds defektiem, ar akūtu vai hronisku plaušu patoloģiju, sākot no krupveida pneimonijas un beidzot ar plaušu emfizēmu.

Toņu bifurkācija. Sadalītie toņi ir parādība, kad viens no diviem sirds signāliem tiek sadalīts 2 daļās, kuras mūsu auss brīvi uztver kā atsevišķas skaņas. Ja šī plaisa ir ļoti maza un auss to neuztver kā atsevišķas skaņas, tad viņi runā par toņa sadalīšanu. Starp sadalīto signālu un tā sadalīšanu ir iespējamas visas pārejas, tāpēc starp tiem nav skaidras atšķirības.

Bifurkācija 2 toņi. Mēness vārstu vienlaicīga aizvēršana ir dažāda kreisā un labā kambara sistolītes ilguma rezultāts. Sistole beidzas, jo ātrāk asins mazāks daudzums kambara jāpārvada aortā vai plaušu artērijā, jo vieglāk to piepildīt un pazemināt asinsspiedienu.

Sirds pamatnē veselīgam cilvēkam iedvesmas beigās un izelpas kā fizioloģiskas parādības sākumā var rasties 2 toņu sadalījums. Kā patoloģiska parādība bifurkāciju bieži novēro ar mitrālā vārsta defektiem, un īpaši bieži ar mitrālā stenozi. Šis 2 toņu sadalījums vislabāk ir dzirdams 3. starpkoku telpā kreisajā pusē pie krūšu kaula. Ar mitrālā vārstuļa stenozi, diastoliskā fāzes laikā kreisais kambaris ir slikti piepildīts ar asinīm, un aortā tiek izvadīts mazāks asiņu daudzums nekā parasti. Tādēļ sirds kreisā kambara sistolē ar laiku samazinās salīdzinājumā ar parasto vērtību. Tajā pašā laikā šiem pacientiem ir augsta plaušu hipertensija, kas nozīmē, ka labā kambara sistole prasa ilgāku laiku nekā parasti. Šo hemodinamikas izmaiņu rezultātā vienlaikus sabrūk aortas vārsti un plaušu stumbrs, kas dzirdams kā 2 toņu sadalījums. Tādējādi 2 toņu sadalījums uz aortas un plaušu artērijas izraisa šādus apstākļus: 1) spiediena paaugstināšanās vienā no traukiem un normāls spiediens otrā, 2) zems spiediens vienā traukā un normāls otrā, 3) augsts spiediens vienā traukā un zems otrā, 4) palielināta asins piegāde vienā no sirds kambariem, 5) samazināta viena kambara asins apgāde, 6) palielināta viena pildīšana no sirds kambariem un samazināts otra sirds kambara piepildījums.

1 toņa bifurkācija. Tas ir dzirdams, kad normālam patoloģiskam tonim vienmēr seko vājš patoloģisks tonis. Šī parādība var rasties 10% veselīgu cilvēku ar auskultāciju guļus stāvoklī. Kā patoloģiska parādība 1 tonusa sadalījums notiek ar aortas sklerozi un ar paaugstinātu asinsspiedienu lielā asinsrites lokā.

Mitrālā vārsta atvēršanas tonis.Pacientiem ar mitrālā stenozi ar pareizu sirdsdarbības kontrakciju ritmu (bez priekškambaru mirdzēšanas) tiek novērots sirds skaņu skaita pieaugums, kas atgādina sadalījumu 2 toņos, jo trešais papildu tonis ātri seko pēc 2. normāla sirds tonusa. Šī parādība vislabāk dzirdama virs sirds virsotnes. Veseliem cilvēkiem sirds kambaru ātras piepildīšanas fāzē mitrālā vārstuļa skaņas ar asinīm klusē. Pacientiem ar mitrālā vārstuļa stenozi diastoles fāzes sākumā, kad sirds kambari sāk strauji piepildīties ar asinīm, mitrālā vārsta saīsinātie un sklerotiskie vārsti sāk veidot piltuves formas diafragmu. Viņi nevar brīvi atvērties un pārvietoties uz kambara sienām, asiņu spiediena ietekmē strauji izkāš un rada mitrālā vārsta atvēršanas tonusu. Šajā gadījumā veidojas savdabīgs trīs locekļu sirds ritms, ko sauc paipalu ritms. Pirmais šī trīs locekļu ritma komponents ir pirmais tonis. Tam seko otrs signāls ar regulāru laika intervālu. Gandrīz tūlīt pēc otrā signāla, pēc īsa intervāla, seko centrālā vārsta sākuma tonis. Ir ritms, ko var pārraidīt ar skaņām Ta-tara, kas veco klīnicistu tēlainā izteiksmē atgādina paipalu saucienu "gulēt laikā". Paipalu ritms ir dzirdams ar normo- vai bradikardiju. Tikai tad, ja nav tahikardijas ar auss palīdzību, mēs varam atšķirt atšķirības starp iegūtā trīs locekļu ritma pirmās - otrās un otrās - trešās sastāvdaļām.

Gāzes ritms. Pirmā toņa bifurkācija dažreiz ir ļoti asa. No galvenā signāla atdalītā daļa ir atdalīta no tā ar noteiktu intervālu, ko skaidri uztver auss, un to dzird kā atsevišķu neatkarīgu signālu. Šāda parādība vairs netiek saukta par dalījumu tonī, bet gan par galopa ritmu, kas atgādina zirga galopējošās kliedzienus. Šis savdabīgais trīs locekļu ritms parādās uz tahikardijas fona. Intervāli starp pirmo - otro un otro - trešo signālu tiek uztverti vienādi ar ausi, intervāls starp trešo un pirmo nākamās triādes skaņu pēc tā tiek uztverts nedaudz lielāks. Radošo ritmu var pārraidīt ar tādām skaņām kā ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Gallop ritmu vislabāk definē virs sirds virsotnes un 3-4 starpkoku telpās pa kreisi no krūšu kaula. Viņš labāk klausās tieši ar ausi nekā ar fonendoskopu. Gallop ritms palielinās pēc vieglas fiziskas piepūles, pacientam pārejot no vertikālā stāvokļa uz horizontālo stāvokli, kā arī iedvesmas beigās - lēnām un dziļi elpojoša cilvēka izelpas sākumā.

Papildu trešais tonis galopa ritmā parasti izklausās kurls un īss. To var novietot šādi attiecībā pret pamata toņiem.

Papildu signālu var dzirdēt ilgstošas \u200b\u200bpauzes laikā tuvāk pirmajam signālam. To veido, atdalot pirmā toņa priekškambaru un ventrikulāros komponentus. To sauc par presistolisko galopa ritmu.

Papildu signālu var dzirdēt ilgstošas \u200b\u200bsirdsdarbības pārtraukuma vidū, t.i. vidū diastolē. Tas ir saistīts ar 3 sirds skaņu parādīšanos, un to sauc par diastolisko galopa ritmu. Fonokardiogrāfija ļāva atšķirt protodiastolisko (diastoles sākumā) un mezodiastolisko (diastoles vidū) galopa ritmu. Protodiastoliskais galopa ritms ir saistīts ar smagu kambara miokarda bojājumu, visbiežāk iepriekš hipertrofēta kreisā kambara mazspēju. Papildu tonusa parādīšanos diastolē izraisa kreisā kambara ļenganā muskuļa strauja paplašināšanās, kad tas ir piepildīts ar asinīm. Šis galopa ritma variants var rasties ar normo un pat ar bradikardiju.

Papildu signālu var dzirdēt tūlīt pēc pirmā signāla. To izraisa vienlaicīga sirds kreisā un labā kambara ierosināšana un saraušanās, ja rodas vadīšanas traucējumi gar Viņa saišķa kājām vai uz to zariem. To sauc par sistolisko galopa ritmu.

Ja ar augstu tahikardiju ir 3 un 4 sirds skaņas, tad īss intervāls starp tām var novest pie tā, ka fonokardiogrammā ierakstītais četr locekļu sirds ritms ausī tiek uztverts kā trīs locekļu ritms un rodas summēts mezodiastoliskais galopa ritms (3 un 4 toņu summēšana).

Tie ne vienmēr sakrīt ar to avotu anatomisko lokalizāciju - ar tiem aizvērtiem vārstiem un atverēm (45. att.). Tātad mitrālā vārsts tiek projicēts III ribas piestiprināšanas vietā pa kreisi uz krūšu kaula; aorta - krūšu kaula vidū III jostas skrimšļa līmenī; plaušu artērija - II starpkoku telpā pa kreisi pie krūšu kaula malas; trikuspidālais vārsts - līnijas vidū, kas savieno piestiprināšanas punktus ar III kreisās un V labās ribas skrimšļa krūšu kaulu. Šāds vārstu atvērumu tuvums viens otram apgrūtina skaņas parādību izolēšanu to patiesās projekcijas vietā uz krūtīm. Šajā sakarā tika noteiktas labākās skaņas parādību vadīšanas vietas no katra vārsta.

Att. 45. Sirds vārstu projekcija uz krūtīm:
A - aorta;
L - plaušu artērija;
D, T - divi un trikuspidri.

Bispidālā vārsta klausīšanās vieta (46. att., A) ir apikālā impulsa apgabals, tas ir, V starpkostālu telpa 1-1,5 cm attālumā uz iekšu no kreisās vidējās klavikulārās līnijas; aortas vārsts - II starpkostālo atstarpe labajā pusē krūšu kaula malā (46. att., b), kā arī Botkin - Erba 5. punkts (III-IV ribu piestiprināšanas vieta krūšu kaula kreisajā malā; 46. attēls, c); plaušu vārsts - II starpkostālo atstarpe kreisajā pusē krūšu kaula malā (46. att., d); trikuspidālais vārsts - krūšu kaula apakšējā trešdaļa, pie xiphoid procesa pamatnes (46. att., e).

Att. 46. \u200b\u200bSirds vārstu klausīšanās:
a - bicuspid virsotnes reģionā;
b, c - attiecīgi aorta II starpkoku telpā labajā pusē un Botkin-Erb punktā;
g - plaušu artērijas vārsts;
d - trikuspidālais vārsts;
e - sirds skaņu klausīšanās kārtība.

Klausīšanās notiek noteiktā secībā (46. att., F):

apikālā impulsa laukums; II starpkoku telpa labajā pusē krūšu kaula malā;
II starpkoku telpa kreisajā pusē krūšu kaula malā;
krūšu kaula apakšējā trešdaļa (pie xiphoid procesa pamatnes);
botkins - Erba punkts.

Šī secība ir saistīta ar sirds vārstuļu bojājumu biežumu.

Sirds vārstu klausīšanās secība:

Praktiski veseliem cilvēkiem, klausoties sirdi, parasti tiek noteikti divi toņi - pirmais un otrais, dažreiz trešais (fizioloģiskais) un pat ceturtais.

Parastas I un II sirds skaņas (angļu valodā):

Pirmais tonis ir to skaņas parādību summa, kas rodas sirdī sistolē. Tāpēc to sauc par sistolisko. Tas rodas sakarā ar sirds kambaru saspringto muskuļu (muskuļu komponenta) svārstībām, divu un trikuspidālo vārstu slēgtiem saīsinājumiem (vārstu komponents), aortas sieniņām un plaušu artēriju sākotnējā periodā, kad asinis no tām iekļūst no kambariem (asinsvadu komponents), priekškambari to saraušanās laikā (priekškambari) komponents).

I toņa izglītība un komponenti (angļu valodā):

Otrais tonis sakarā ar sabrukšanu un no tā izrietošajām aortas un plaušu artērijas vārstu svārstībām. Tās izskats sakrīt ar diastoles sākumu. Tāpēc to sauc par diastolisko.

II sirds tonis (angļu valodā):

Starp pirmo un otro signālu notiek neliela pauze (skaņas parādības nav dzirdamas), un otrajai signālam seko otra pauze, pēc kuras signāls atkārtojas. Tomēr iesācējiem studentiem bieži ir grūti atšķirt pirmo un otro signālu. Lai atvieglotu šo uzdevumu, ieteicams vispirms klausīties veselus cilvēkus ar lēnu sirdsdarbības ātrumu. Parasti pirmo signālu skaļāk dzird sirds virsotnē un krūšu kaula apakšējā daļā (47. att., A). Tas ir saistīts ar faktu, ka skaņas parādības no mitrālā vārsta tiek labāk vadītas līdz sirds virsotnei un kreisā kambara sistoliskā spriedze ir izteiktāka nekā labā. Otro signālu sirds balsī dzird skaļāk (vietās, kur klausās aortu un plaušu artēriju; 47. att., B). Pirmais tonis ir garāks un zemāks par otro.

Att. 47. Vietas, kur vislabāk klausīties sirds skaņas:
a - es tonis;
b - II tonis.

Klausoties pārmaiņus aptaukojušos un slimos cilvēkus, jūs varat pārliecināties, ka sirds skaņu intensitāte ir atkarīga ne tikai no sirds stāvokļa, bet arī no apkārtējo audu biezuma. Jo lielāks ir muskuļu vai tauku slāņa biezums, jo mazāks ir pirmais un otrais toņu skaļums.

Att. 48. I sirds skaņas noteikšana ar apikālā impulsa (a) un impulsa palīdzību miega artērija (b)

Sirds skaņas jāiemācās atšķirt ne tikai pēc relatīvā skaļuma virsotnē un tās pamatnē, pēc atšķirīgā ilguma un tembra, bet arī pēc pirmā signāla un pulsa parādīšanās uz miega artērijas vai pirmā signāla un apikālā impulsa sakritības (48. att.). Sirdsdarbības ātrums ieslēgts radiālā artērija jūs nevarat pārvietoties, jo tas parādās vēlāk nekā pirmais signāls, it īpaši ar biežu ritmu. Pirmo un otro signālu ir svarīgi atšķirt ne tikai saistībā ar to neatkarīgo diagnostisko nozīmi, bet arī tāpēc, ka trokšņa noteikšanai tie ir pareiza vadība.

Trešais tonis ko izraisa svārstības kambaru sienās, galvenokārt kreisajā pusē (ar strauju piepildīšanu ar asinīm diastolijas sākumā). Viņu dzird ar tiešu auskulāciju sirds virsotnē vai dažos uz iekšu no tās, un tas ir labāk pacienta guļus stāvoklī. Šis signāls ir ļoti kluss, un, ja nav pietiekamas auskultācijas pieredzes, to var neuztvert. Tas ir labāk dzirdams jauniešiem (vairumā gadījumu blakus apikālajam impulsam).

III sirds tonis (angļu valodā):

Ceturtais tonis ir sirds kambaru svārstību rezultāts straujas piepildīšanas laikā diastolā beigās, kas saistīts ar ātriju samazināšanos. Klausījās reti.

IV sirds tonis (angļu valodā):

Vietnē varat klausīties sirds skaņas un sirds skaņas normāli un ar patoloģiju

Kopš agras bērnības visi zina ārsta rīcību, izmeklējot pacientu, kad tiek dzirdams sirds ritms, izmantojot fonendoskopu. Ārsts īpaši uzmanīgi klausās sirds skaņas, īpaši baidoties no komplikācijām pēc infekcijas slimības, kā arī ar sūdzībām par sāpēm šajā jomā.

Normālas sirdsdarbības laikā cikla laiks miera stāvoklī ir apmēram 9/10 sekundes, un tas sastāv no diviem posmiem - kontrakcijas fāzes (sistolē) un miera fāzes (diastolē).

Relaksācijas fāzē spiediens kamerā mainās mazākā virzienā nekā traukos. Šķidrumu, kas atrodas zemā spiedienā, vispirms izmet ātrijos un pēc tam kambaros. Laikā, kad pēdējo piepilda par 75%, priekškambari tiek samazināti, un atlikušais šķidruma tilpums tiek piespiests iestumt kambarus. Šajā laikā viņi runā par priekškambaru sistolu. Tajā pašā laikā palielinās spiediens kambaros, vārsti tiek aizvērti un ātriju un kambaru laukumi ir izolēti.

Asinis nospiež uz sirds kambaru muskuļiem, izstiepjot tos, kuru dēļ notiek spēcīga kontrakcija. Šo brīdi sauc par ventrikulāru sistolu. Pēc sekundes pārtraukuma spiediens paaugstinās tik daudz, ka vārsti atveras, un asinis ieplūst asinsvadu gultā, pilnībā atbrīvojot kambarus, kuros sākas relaksācijas periods. Tajā pašā laikā spiediens aortā ir tik augsts, ka vārsti aizveras un neizlaiž asinis.

Diastoles ilgums ir ilgāks nekā sistoles, tāpēc ir pietiekami daudz laika, lai atslābinātu sirds muskuli.

Norma

Cilvēka dzirdes aparāts ir ļoti jutīgs, uztver vissmalkākās skaņas. Šis īpašums palīdz ārstiem noteikt, cik smagas ir sirds patoloģijas. Skaņas auskulācijas laikā rodas miokarda darba, vārstu kustību un asins plūsmas dēļ. Sirds skaņas parasti izklausās konsekventi un ritmiski.

Izšķir četras galvenās sirds skaņas:

notiek ar muskuļu kontrakciju. To rada saspringta miokarda vibrācija, troksnis, ko rada vārstu darbība. Tas ir dzirdams sirds virsotnes reģionā, netālu no 4. kreisās starpkostālo telpas, un notiek vienlaikus ar miega artērijas pulsāciju.
notiek gandrīz tūlīt pēc pirmās. Tas ir izveidots vārstu atloku iespiešanas dēļ. Tas ir vairāk kurls nekā pirmais un ir dzirdams no divām pusēm otrajā hipohondrijā. Pauze pēc otrā signāla ir garāka un sakrīt ar diastolu.
izvēles tonis, parasti tā neesamība ir atļauta. To rada kambaru sienu vibrācija brīdī, kad ir papildu asiņu pieplūdums. Lai noteiktu šo signālu, jums ir nepieciešama pietiekama klausīšanās pieredze un absolūts klusums. To var labi dzirdēt bērniem un pieaugušajiem ar plānu krūškurvja sienu. Pilniem cilvēkiem ir grūtāk to dzirdēt.
vēl viens izvēles sirds tonis, kura neesamība netiek uzskatīta par pārkāpumu. Tas rodas, ja priekškambaru sistolē sirds kambarus piepilda ar asinīm. Tas ir lieliski dzirdams cilvēkiem ar vāju ķermeņa uzbūvi un bērniem.

Patoloģija

Var izraisīt skaņas pārkāpumus, kas rodas sirds muskuļa darba laikā dažādu iemeslu dēļsagrupēti divos galvenajos:

Fizioloģiskākad izmaiņas ir saistītas ar īpašām pacienta veselības iezīmēm. Piemēram, ķermeņa tauki klausīšanās zonā pasliktina skaņu, tāpēc sirds skaņas tiek apslāpētas.
Patoloģiskakad izmaiņas attiecas uz dažādiem sirds sistēmas elementiem. Piemēram, palielināts atrioventrikulāro foramenu vārstu blīvums pievieno klikšķi pirmajam signālam, un skaņa ir skaļāka nekā parasti.

Patoloģijas, kas rodas darbā, galvenokārt tiek diagnosticētas ar ārsta auskultāciju pacienta pārbaudes laikā. Pēc skaņu rakstura tiek vērtēts viens vai otrs pārkāpums. Pēc noklausīšanās ārstam pacienta kartē jāreģistrē sirds skaņu apraksts.

Apslāpēti apsveriet sirds skaņas, kas zaudējušas ritma skaidrību. Samazinoties slāpētajiem toņiem visu auskulācijas punktu reģionā, tas ļauj pieņemt šādus patoloģiskus stāvokļus:

nopietns miokarda bojājums - plašs, sirds muskuļa iekaisums, saistaudu rētaudu izplatīšanās;
perikarda izsvīdums;
traucējumi, kas nav saistīti ar sirds patoloģijām, piemēram, plaušu emfizēma, pneimotoraks.

Tikai ar viena signāla vājumu jebkur klausīšanās vietu precīzāk sauc par patoloģiskajiem procesiem, kas izraisa šo:

blāvi pirmais tonis, klausīts sirds augšdaļā norāda uz sirds muskuļa iekaisumu, tā sklerozi, daļēju iznīcināšanu;
blāvi otrais tonis otrajā starpkostālo telpā labajā pusē runā par aortas muti vai tās sašaurināšanos;
blāvi otrais tonis otrajā starpkostālo telpā kreisajā pusē parāda plaušu vārstuļa nepietiekamību.

Sirds tonalitātē ir tādas izmaiņas, ka eksperti viņiem piešķir unikālus nosaukumus. Piemēram, “paipalu ritms” - pirmais kliedzošais tonis mainās uz otro parasto, un pēc tam tiek pievienota pirmā signāla atbalss. Smagas miokarda slimības tiek izteiktas trīs locekļu vai četru locekļu “galopa ritmā”, tas ir, asinis pārplūst kambarus, stiepjot sienas, un vibrācijas vibrācijas rada papildu skaņas.

Bērniem bieži dzirdamas vienlaicīgas visu toņu izmaiņas dažādos punktos, ņemot vērā viņu krūškurvja struktūras īpatnības un sirds tuvumu tam. To pašu var novērot dažiem astēniska tipa pieaugušajiem.

Noklausīti raksturīgi pārkāpumi:

augsts pirmais tonis sirds augšdaļā parādās ar kreisās atrioventrikulārās atveres šaurību, kā arī ar;
augsts otrais tonis otrajā starpkoku telpā kreisajā pusē norāda uz pieaugošu spiedienu plaušu cirkulācijā, tāpēc notiek spēcīga vārsta clusps iespiešanās;
augsts otrais tonis otrajā starpkostālo telpā labajā pusē parāda spiediena palielināšanos aortā.

Sirds ritma traucējumi norāda uz sistēmas patoloģiskajiem stāvokļiem kopumā. Ne visi elektriskie signāli vienādi iziet cauri miokarda biezumam, tāpēc dažāda ilguma intervāli starp sirds kontrakcijām. Ja ātrijos un kambarus darbojas nekonsekventi, tiek dzirdams “lielgabala tonis” - vienlaicīga sirds četru kameru saraušanās.

Dažos gadījumos sirds auskultācija parāda tonusa atdalīšanu, tas ir, garas skaņas aizstāšanu ar īsām. Tas ir saistīts ar koordinācijas pārkāpumu sirds muskuļu un vārstu darbā.

Pirmā sirds skaņa tiek atdalīta šādu iemeslu dēļ:

trikuspidālā vārsta un mitrālā aizvēršana notiek īslaicīgā plīsumā;
priekškambaru un sirds kambaru saraušanās notiek atšķirīgs laiks un noved pie sirds muskuļa elektriskās vadītspējas pārkāpuma.
Sirds 2. skaņas atdalīšana notiek vārsta vārstu aizvēršanās laika atšķirības dēļ.

Šis nosacījums norāda uz šādām patoloģijām:

pārmērīga spiediena palielināšanās asinsrites plaušu lokā;
kreisā kambara audu proliferācija ar mitrālā vārstuļa stenozi.

Ar sirds išēmiju tonalitāte mainās atkarībā no slimības stadijas. Slimības sākums ir slikti izteikts ar traucētu skaņu. Periodos starp uzbrukumiem novirzes no normas netiek novērotas. Uzbrukumu pavada biežs ritms, kas parāda, ka slimība progresē, un bērnu un pieaugušo sirds skaņas mainās.

Medicīnas darbinieki pievērš uzmanību tam, ka sirds tonusu izmaiņas ne vienmēr kalpo kā sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu indikators. Gadās, ka cēloņi ir virkne citu orgānu sistēmu slimību. Klusējošie toņi, papildu toņu klātbūtne norāda uz tādām slimībām kā endokrīnās slimības, difterija. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bieži tiek izteikta, pārkāpjot sirds tonusu.

Kompetents ārsts vienmēr cenšas savākt pilnīgu slimības diagnozes anamnēzi. Papildus sirds skaņu klausīšanai viņš iztaujā pacientu, uzmanīgi aplūko viņa karti, ieceļ papildu izmeklējumus saskaņā ar iespējamo diagnozi.