Kriminālistikas enciklopēdijas materiāls

Noberšanās ir virspusējs mehāniski bojājumi āda, ne dziļāk par papilāru slāni. Tas notiek neasu vai asu (saskrāpētu) priekšmetu tangenciālas ietekmes rezultātā.

Noberzumi - tas ir bojājums noteiktiem gļotādas epidermas vai epitēlija slāņiem, dažos gadījumos tiek bojāts arī dermas papilārais slānis. (avots?)

Atkarībā no dziļuma, nobrāzumi tiek sadalīti:

• virspusējs - bojājums tikai epidermai;
• dziļi - bojājumi visiem epidermas slāņiem un dermas augšējiem slāņiem.

Noberzumu veidošanās ilgums

Vidējais dziedināšanas laiks ir no 10 līdz 14 dienām. Tomēr nobrāzumu sadzīšanas laiks var ievērojami atšķirties atkarībā no traumas dziļuma un tā lieluma, no lokalizācijas (asins piegādes intensitāte ķermeņa zonās), vecuma, stāvokļa imūnsistēmapapildu kaitējums.

V. N. Krjukovs et al. (2001)

"... Veicot ārēju pārbaudi pirmajās stundās pēc nobrāzuma veidošanās, tās dibens ir iegremdēts, virsma ir rozā sarkana, mitra, pateicoties pastāvīgai limfas izdalīšanai. Gadījumos, kad tiek bojāts papilāru slānis, limfai pievieno asiņu pilienus.

Pēc 6 stundām nobrāzuma dibens parasti izžūst, un ap to tiek izveidota līdz 1,0 cm plata hiperēmijas zona. Tajā pašā laikā palielinās pietūkums (tūska) un tiek novērotas sāpes. Šis process turpinās līdz pirmās dienas beigām. Apakšā veidojas dzeltenīgi brūna garoza. Ar dziļiem nobrāzumiem ar papillu bojājumiem garoza ir sarkanbrūna. Veidojošajai garozai ir aizsargājoša bioloģiska loma, aizsargājot bojāto virsmu no piesārņojuma un infekcijas.

Attīstošā tūska un šūnu infiltrācija paaugstina garozu, kas līdz dienas beigām atrodas apkārtējās ādas līmenī. Pirmās dienas beigās un otrās sākumā garoza kļūst augstāka par neskartas ādas līmeni, pateicoties proliferatīvā procesa attīstībai - bojātā epidermas atjaunošanai.

Pa šo laiku garoza iegūst pastāvīgu tumši brūnu krāsu.

Tā kā epidermas reģenerācijas procesi ir izteiktāki perifērajos apgabalos, kur tas ir bojāts, parasti mazāk dziļi, 3.-5. Dienā tiek novērota garozas perifēra atslāņošanās ... kas beidzas līdz 7.-10.

Nokritušās garozas vietā paliek sārta virsma, kas pazūd līdz otrās nedēļas beigām ... "

Belikovs V.K., Mazurenko M.D. (1990)

Akopovs V.I. (1978)

"... garozas veidošanās vidēji notiek 4-6 stundas pēc nodiluma parādīšanās. Jaunizveidotā garoza ir maiga, gaiši rozā, atrodas zem apkārtējās ādas līmeņa. 1. dienas beigās veidojas skaidri izveidojusies blīva, sarkana garoza, kas nokrīt pēc 7–12 dienām. Tomēr, kad palicis pēdas pēc nokrišanas, mēs atradām mēnesi vai ilgāk pēc nobrāzuma ...

Kuļiks A.F. (1975)

"... garoza uz kakla pazūd 5-6 dienu laikā, tālāk augšējās ekstremitātes - pēc 8-9, uz apakšējām - pēc 9-11, uz vēdera - pēc 10-13 dienām. "

Kuļiks A.F. (1985)

Dažādu vecumu nobrāzumu un lokalizācijas dziedināšanas posmi

Mukhanov A.I. (1974)

Svaigā nobrāzuma virsma ir rozā sarkana, mitra, mīksta, sāpīga ...

Pēc 6-12 stundām nobrāzuma dibens izžūst; ap nogulsnēm parādās apsārtums un pietūkums gredzena veidā, kura platums ir līdz 0,5 cm, līdz 24-36 stundām nobrāzuma virsma kļūst blīvāka, pietūkums un sāpīgums izzūd.

Kā atzīmēja M.I.Raysky, lielākajā daļā nobrāzumu (līdz 70%) līdz 24 stundām dibens ir pārklāts ar brūnganu blīvu garozu, kas atrodas virs ādas līmeņa. Pārējo nobrāzumu virsma dažreiz ir mitra un mīksta, biežāk žāvēta, blīva, brūngana, atrodas ādas līmenī (līdz 8%) vai zem tā (līdz 21%). Saskaņā ar V.I. Akopovs (1967), līdz pirmās dienas beigām visiem nobrāzumiem ir garoza, otrajā dienā garozas sabiezēšanas dēļ nobrāzumu virsma paceļas virs neskartās ādas ...

3-4 dienā (pēc V.I.Kononenko domām, biežāk 5. dienā) gar malu garoza sāk atslāņoties un nodilums tiek samazināts uz pusi. Tad ap nobrāzumu notiek ādas lobīšanās, tās garoza nomizojas lielā vietā un pazūd pēc 1-2 nedēļām.

Nokritušās garozas vietā virsma vispirms ir sārta, bet nedēļas laikā šī krāsa pazūd, un nobrāzuma vieta pārstāj atšķirties no apkārtējās ādas. Noberzumu sadzīšana beidzas pēc 2-3 nedēļām ...

Noberzumi dziedē ātrāk veseliem cilvēkiem, lēnāk - pacientiem, cietušajiem ar smagiem ievainojumiem.

Konoņenko V.I. (1959)

"... 24 nobrāzumi tika novēroti cilvēkiem vecumā no 11 līdz 56 gadiem (galvenokārt 11, 25, 30 un 56 gadus veci). Pirmajā dienā novērojums tika veikts 4 reizes, otrajā un trešajā - 2 reizes, pārējos - 1 reizi katru dienu. Noberzumu lokalizācija bija atšķirīga: apakšstilbs, augšstilbs, apakšdelmi, rokas, kakls un krūtis ... "

Taikovs A.F. (1952)

(citēts no A.I. Mukhanova)

Noteikumi par nobrāzumu sadzīšanu dienās (avots nav zināms)

Kijevas ārstu padziļinātās apmācības institūta Tiesu medicīnas nodaļas darbinieki apkopoja dažādu autoru datus par nobrāzumu sadzīšanas laiku atkarībā no viņu atrašanās vietas un piedāvāja šādu tabulu:

Avots nav zināms. Ja zini - raksti forumā

Nav norādīti avoti

A.P.Gromovs izšķir virspusējus un dziļus nobrāzumus. Virspusējā nobrāzumā nav epidermas augšējo un daļēji vidējo slāņu vai pilnīgi augšējo, vidējo un daļēji dīgļu (bazālo) slāņu; pēdējais parasti paliek depresijā starp pašas ādas papillām. Limfas uzkrāšanos novēro uz virspusēja nobrāzuma virsmas. Pēdējais sajaucas ar iznīcinātās epidermas daļiņām un svešiem ieslēgumiem un ātri izžūst, veidojot plānu sārtu garoziņu.

Dziļā nodilumā nav vai nu visas epidermas ar papillas galotnēm, vai arī dermas augšējie slāņi. Šādos gadījumos uz nobrāzuma virsmas ir masīva griezuma un limfas uzkrāšanās. Sajaucoties ar iznīcinātās epidermas paliekām un svešām daļiņām, asinis sarecē, vispirms veidojot mitru un pēc tam žūstošu sarkanu garoziņu.

Pēc V.I.Akopova domām visi nobrāzumi līdz pirmās dienas beigām pēc to rašanās ir pārklāti ar garozām, otrajā dienā - nobrāzumu virsma paceļas virs neskartās ādas.

A.F. Taikovs izšķir četrus nodiluma dziedināšanas posmus:

• 1. - mīnus audums; ilgst vairākas stundas;
• 2. - garozas veidošanās; sākas pēc dažām minūtēm un ilgst līdz 4 stundām (dažreiz 2-4 dienas);
• 3. - epitēlializācija un garozas nokrišana; ilgst no 5 līdz 7-9 dienām;
• 4. - pēdas, kas paliek pēc garozas nokrišanas; tiek konstatēti 9-12 dienu laikā, dažreiz tie saglabājas līdz 25 dienām.

Pēc V.G.Naumenko domām un V.V.Grehovs. garoza pazūd 7-12 dienu laikā, nodiluma pēdas pazūd 10-12 dienu laikā. Rubins V.M. un Krats A.I. novērotā garoza nokrīt no virspusējiem nobrāzumiem 7. – 12. dienā, dziļi nobrāzumi - 12. – 21. dienā nobrāzuma pēdas var atšķirt pat pēc 1,2–1,5 mēnešiem.

Brūču sadzīšanas un rētu veidošanās fāzes

Rētas rodas ķirurģiskas ārstēšanas, jebkuras traumas rezultātā, kā arī pēc ādas termiskiem, ķīmiskiem un radiācijas bojājumiem, dažreiz pēc infekcijām. Tie rada nopietnu problēmu ķirurgiem un pacientiem, jo \u200b\u200btie paliek uz mūžu un rada ievērojamus kosmētiskus defektus un dažkārt izraisa funkcionālus traucējumus locītavu kustīgumu ierobežošanas veidā.

Brūces process ir brūces sadzīšanas process, kas sākas tūlīt pēc audu bojājumiem un ietver trīs galvenās fāzes: iekaisuma, granulācijas audu veidošanās fāzi, epitēlializācijas fāzi un rētas organizāciju.

1. Iekaisuma (vai eksudatīvā) fāze.
Tas sākas no traumas brīža un ilgst apmēram 5-7 dienas.
Ķermeņa galvenā reakcija uz ievainojumiem ir asiņošanas apturēšana. Pirmajās stundās pēc traumas tie tiek bioloģiski atbrīvoti no bojātiem audiem aktīvās vielaskas izraisa vazokonstrikciju un asinsreces faktoru aktivāciju. Svaigs asins receklis aptur asiņošanu un rada apstākļus turpmākai brūču sadzīšanai. Pēc asiņošanas apstāšanās attīstās iekaisuma reakcija. Šajā posmā notiek sarežģītu šūnu reakciju kaskāde, kuras mērķis ir ieviest iekaisuma mehānismu. Šajā gadījumā trombocīti izdala citokīnus (starpšūnu mijiedarbības faktorus), kas pievilina leikocītus un fibroblastus, kā arī stimulē šūnu dalīšanos un kolagēna sintēzi. Leikocīti, kas uzkrājušies brūces fagocitozē svešķermeņus un baktērijas. Pēc 24 stundām brūcē parādās makrofāgi. Viņi ne tikai veic fagocitozi, bet arī atbrīvo ķīmijteraktiskos faktorus un augšanas faktorus. Augšanas faktori stimulē ādas epitēlija un asinsvadu endotēlija attīstību, kolagēna sintēzi. Šajā fāzē brūces defekts tiek piepildīts ar jauniem audiem, kuriem ir svarīga loma brūču dziedēšanā. Attīstās tā sauktie granulācijas audi, kuru konstruēšanā izšķiroša loma ir fibroblastiem. Visbiežāk šīs fāzes beigās šuves tiek noņemtas. pēcoperācijas brūce (5-7 dienas). Ja šuves zonā ir spriedze, tad tā var izkliedēties, jo brūces malas savieno granulācijas audi, nevis rēta. Lai no tā izvairītos, spriedzei jābūt minimālai vai izslēgtai.

Brūces veids pirmajā dienā pēc operācijas.

2. proliferācija (granulācijas audu veidošanās fāze)
Ar labvēlīgu kursu brūces process šī fāze sākas 7. dienā un ilgst vidēji līdz 4 nedēļām. Šajā fāzē brūces defekts turpina piepildīties ar granulācijas audiem, kuru veidošanā izšķiroša loma ir fibroblastiem. Viņi ir atbildīgi gan par kolagēna ražošanu, gan par ārpusšūnu telpas galveno vielu. Vēlāk notiek granulācijas audu nogatavošanās, kas sastāv no saistaudi, jauni dīgstoši kapilāri un iekaisuma šūnas. Asinsvadu augšanai un kolagēna nogatavināšanai, citokīnu klātbūtnei brūcē, pietiekamam skābekļa, cinka, dzelzs, C vitamīna saturam. Kad granulācijas oderējums ir gatavs, uz tā nosēžas epitēlija šūnas un aizver brūci. Šī posma beigās brūces malas jau savieno jauna, nenobriedusi rēta, kas joprojām ir samērā viegli izvelkama un labi redzama, jo tajā ir liels skaits trauku.
Rēta šajā laikā ir spilgti sarkanā krāsā.

3. Rētas veidošanās un organizācija.
Šis posms sākas aptuveni 4. nedēļā un ilgst apmēram 1 gadu. Sākot ar 4. nedēļu, šūnu elementu un trauku skaits rētaudos ievērojami samazinās. Notiek gaišākas un redzamākas rētas pārveidošanās par rētu, kas ir mazāk spilgta un tāpēc mazāk pamanāma. Brūce beidzot ir piepildīta ar saistaudiem un epitēliju. Kolagēns turpina augt: smalko primāro kolagēnu aizstāj ar rupjāku un stiprāku. Tā rezultātā veidojas rēta, kuras stiprums ir 70–80% no ādas stipruma.
Šīs fāzes beigās gludo muskuļu šūnu saraušanās dēļ brūces malas saplūst.

Brūces procesā ir trīs galvenie periodi.

Pirmais periodsko raksturo nekrotisko audu kušana, to sekvestrācija ārējā vidē un brūču detrīta attīrīšana. Šī perioda ilgumu nosaka bojājuma apjoms, brūces infekcijas pakāpe, organisma īpašības un vidēji 3-4 dienas.

Sākotnējā ķermeņa reakcija uz ievainojumiem ir vazospazmas brūces defekta zonā, kam seko to paralītiskā izplešanās, palielināta asinsvadu sienas caurlaidība un strauji augoša tūska, ko sauc par traumatisku. Acidoze, kas izveidojusies vielmaiņas traucējumu rezultātā, un izmaiņas koloīdu stāvoklī veicina traumatiskas tūskas progresēšanu.

Vazodilatāciju pavada to caurlaidības pārkāpums, un tā ir saistīta galvenokārt ar histamīna un daļēji serotonīna izdalīšanos. Reaģējot uz mikrobu bojājumiem un iedarbību, baltie asins šūnas lielā skaitā migrē no asinsvadiem uz brūci. Tas galvenokārt attiecas uz neitrofiliem, kas spēj fagocitozēt. Kopā ar citiem enzīmiem tie izdala leikoproteāzi, ko izmanto šūnu atlieku un fagocitozēto mikroorganismu iznīcināšanai. Turklāt audos uzkrājas liels skaits histiocītu, makrofāgu, limfocītu un plazmas šūnu. Paralēli tam normālā plazmā ir oksīni, kas atvieglo fagocitozi, aglutinīni, kas palīdz pieķerties un iznīcināt baktērijas - faktors, kas stimulē leikocītu izdalīšanās palielināšanos no asinīm.

Attiecībā uz dzīvotnespējīgu audu lizēšanas mehānismu un brūču attīrīšanu jāuzsver arī mikrobu faktora loma šajā procesā.

Iekaisuma reakcija var strauji augt un jau pirmās dienas laikā tiek izveidota tā sauktā leikocītu vārpsta, kas attīstās uz dzīvotspējīgu un mirušu audu robežas, būdama demarkācijas zona. Visi šie procesi noved pie bojātu audu sagatavošanas dziedināšanas procesam. Jo īpaši brūcē nogulsnētais fibrīns iziet lokālu plazmīna fibrinolīzi, kas parādās plazmīna aktivācijas dēļ kināzes ietekmē. Tas noved pie limfas spraugu un asinsvadu atbloķēšanas, un izzūd iekaisuma tūska. Sākot ar trešo dienu, līdz ar dominējošajiem kataboliskajiem procesiem spēlē anaboliskos procesus, palielinās fibroblastu pamatvielas un kolagēna šķiedru sintēze un veidojas kapilāri.

Asins piegādes palielināšanās traumas zonā izraisa vietējās acidozes samazināšanos.

Otrais periods -reģenerācijas periods, fibroplāzija, sākas no 3 līdz 4 dienām pēc traumas. Tas ir īsāks, jo mazāk šūnu un audu tika ievainoti, ievainojot. Šī perioda atšķirīgā iezīme ir granulācijas audu attīstība, pakāpeniski pabeidzot brūces defektu. Tajā pašā laikā leikocītu skaits strauji samazinās. Makrofāgiem joprojām ir svarīga loma, bet kapilāru endotēlijs un fibroblasti reģenerācijas periodā iegūst lielu nozīmi.

Brūces apakšā atsevišķu perēkļu veidā sāk veidoties granulācijas audi. Šīm perēkļiem raksturīga intensīva kapilāru neoplazma bioloģiski aktīvo vielu sekrēcijas rezultātā tuklās šūnās. Granulētie audi, pateicoties asinsvadu un šūnu bagātībai, izskatās sulīgi, viegli asiņo un tiem ir sārti sarkana krāsa. izskats granulācijas var vērtēt pēc brūču sadzīšanas stāvokļa. Parasti veselīgām granulām ir graudains izskats, spilgti sarkana krāsa, un to virsma ir mitra un spīdīga. Patoloģiskām granulācijām raksturīga vienmērīgāka virsma, tās izskatās bālas, ļenganas, stiklveida-tūskas, pārklātas ar fibrīna slāni. Viņu ciānveidīgais tonis norāda uz venozās aizplūšanas pasliktināšanos, kas izraisa šādu krāsu. Sepsī granulācijas ir tumši sarkanas un šķiet sausas.

Sliktas granulācijas veidošanās cēloņi var būt gan vispārēji, gan lokāli. Pēc to likvidēšanas granulāciju izskats ātri mainās un tiek atjaunots brūces piepildīšanas process ar rētaudiem.

Sakarā ar lielo fibroblastu skaitu, kas veido kolagēna šķiedras un starpnozaru vielu, brūces dobums piepildās un tajā pašā laikā epitēlijs sāk ložņāt no malām, jo \u200b\u200bšūnas migrē uz jaunizveidotajām granulācijām. Otrais fibroplastiskais periods ilgst no 2 līdz 4 nedēļām, atkarībā no brūces atrašanās vietas un lieluma.

Trešais periods- rētas reorganizācijas un epitēlializācijas periods sākas bez jebkādas pārejas 12.-30. dienā no traumas brīža un to raksturo pakāpeniska trauku skaita samazināšanās, tie kļūst pamesti. samazinās makrofāgu, fibroblastu tuklo šūnu skaits. Paralēli granulācijas audu nogatavināšanai notiek brūces epitelizācija. Pārāk izveidojušies rētaudi, kas bagāti ar kolagēna šķiedrām, tiek pārstrukturēti. Šie procesi ir raksturīgi visiem audiem, tie atšķiras tikai pēc laika. Piemēram, āda dziedē daudz ātrāk nekā fascijas un cīpslas, kuru dziedināšana prasa 3-6 mēnešus. Tajā pašā laikā ādas atjaunošana sākas jau pēc 24-48 stundām, un to nosaka epitēlija šūnu migrācija, dalīšanās un diferenciācija. Ar primāro brūču sadzīšanu tā epitēlializācija notiek 4.-6.

Brūču sadzīšanas fāzes (pēc M.I. Kuzin, 1977)Pirmā fāze ir iekaisums. Šīs fāzes sākotnējo periodu brūcē raksturo vazodilatācija, eksudācija, hidratācija un leikocītu migrācija. Tad pastiprinās fagocitoze un autolīze, kas palīdz attīrīt brūci no nekrotiskajiem audiem. Šīs fāzes ilgums ir 1-5 dienas. Šajā fāzē brūcē tiek novērotas sāpes, drudzis, infiltrācija un pietūkums.

Otrā fāze ir reģenerācija. Šajā periodā brūcē dominē atveseļošanās procesi. Audu eksudācija ir samazināta. Palielinās kolagēna un elastīgo šķiedru sintēze, kas aizpilda audu defektu. Brūce tiek attīrīta, tajā parādās granulācijas audi. Vietējā iekaisuma pazīmes samazinās - sāpes, temperatūra, infiltrācija. Šīs fāzes ilgums ir apmēram nedēļa (no 6 līdz 14 dienām no traumas sākuma).

Trešais posms ir rētas veidošanās un reorganizācija. Starp otro un trešo fāzi nav skaidras robežas. Šajā periodā rēta sabiezē un saraujas. Šīs fāzes ilgums ir līdz 6 mēnešiem.

Katram anatomiskajam reģionam ir savas brūču īpašības. Tas nosaka ķirurģisko operāciju veikšanas taktiku, sāpju mazināšanu utt.

Brūces process ir secīgu pārmaiņu kopums, kas notiek brūcē, un ar to saistītās visa organisma reakcijas.

Nosacīti brūces procesu var iedalīt vispārējās ķermeņa reakcijās un pašas brūču sadzīšanas procesā.

Vispārīgas reakcijas

Ķermeņa bioloģisko reakciju kompleksu, reaģējot uz bojājumiem brūces procesā, var uzskatīt par diviem secīgiem posmiem.

Pirmais posms

1-4 dienu laikā no traumas brīža simpātiskās nervu sistēmas ierosināšana, virsnieru dziedzera hormonu, insulīna, ACTH un glikokortikoīdu izdalīšanās asinīs. Tā rezultātā tiek uzlaboti vitāli procesi: palielinās ķermeņa temperatūra un bazālā vielmaiņa, samazinās ķermeņa svars, palielinās olbaltumvielu, tauku un glikogēna sadalīšanās, samazinās šūnu membrānu caurlaidība, tiek nomākta olbaltumvielu sintēze utt. Šo reakciju nozīme ir visa organisma sagatavošanai dzīvībai pārmaiņu apstākļos.

Pirmajā periodā tiek novērota mērena ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, vājums un samazināta veiktspēja.

Asins analīzes liecina par leikocītu skaita palielināšanos, dažreiz nelielu nobīdi leikocītu formula pa kreisi, urīna testos var parādīties olbaltumvielas. Ar bagātīgu asins zudumu samazinās eritrocītu, hemoglobīna, hematokrīta skaits.

Otrais posms

Sākot no 4-5 dienām, raksturs vispārējas reakcijas parasimpātiskās nervu sistēmas dominējošās ietekmes dēļ.

Augšanas hormons, aldosterons, acetilholīns ir primāra nozīme. Šajā fāzē palielinās ķermeņa masa, normalizējas olbaltumvielu vielmaiņa un tiek mobilizētas ķermeņa reparatīvās spējas. Ar nekomplicētu kursu līdz 4.-5.dienai tiek apturētas iekaisuma un intoksikācijas parādības, sāpes mazinās, drudzis apstājas, asins un urīna laboratoriskie parametri tiek normalizēti.

Ārstnieciskās brūces

Brūču dzīšana ir bojātu audu atjaunošanas process, atjaunojot to integritāti un funkcijas.

Lai aizkavētu traumas laikā izveidojušos defektu, brūcē notiek trīs galvenie procesi:

Kolagēna veidošanās ar fibroblastiem. Brūču dzīšanas laikā makrofāgi aktivizē fibroblastus. Tie proliferējas un migrē uz ievainojuma vietu, saistoties ar fibrilārām struktūrām caur fibronektīnu. Tajā pašā laikā fibroblasti intensīvi sintezē ārpusšūnu matricas vielas, ieskaitot kolagēnus. Kolagēni nodrošina audu defekta novēršanu un izveidojušās rētas izturību.

Brūces epitelizācija notiek, kad epitēlija šūnas migrē no brūces malām uz tās virsmu. Pabeigta brūces defekta epitēlializācija rada barjeru mikroorganismiem.

Audu sašaurināšanās efekts zināmā mērā miofibroblastu kontrakcijas dēļ nodrošina brūču virsmu samazināšanos un brūču aizvēršanos.

Šie procesi notiek noteiktā secībā, ko nosaka brūču sadzīšanas fāzes (brūces procesa fāzes).

Brūču sadzīšanas fāzes saskaņā ar M.I. Kuzinu (1977):

I fāze - iekaisuma fāze (1-5 dienas);

II fāze - reģenerācijas fāze (6-14 dienas);

III fāze - rētas veidošanās un reorganizācijas fāze (no 15. dienas no traumas brīža).

Iekaisuma fāze

I brūču sadzīšanas fāze - iekaisuma fāze, turpinās pirmajās 5 dienās un apvieno divus secīgus periodus: asinsvadu izmaiņas un brūču attīrīšanu no nekrotiskiem audiem. Asinsvadu reakcijas un ekstravaskulāras izmaiņas, kas rodas brūcē, ir cieši saistītas.

Asinsvadu izmaiņu periods. Reaģējot uz traumu, attīstās vairāki traucējumi, kas ietekmē mikrovaskulāciju. Papildus asiņu un limfātisko asinsvadu tiešai iznīcināšanai, kas veicina asins un limfas aizplūšanas traucējumus, rodas īslaicīgs spazmas un pēc tam pastāvīga mikroviļņu parētiskā paplašināšanās. Dalība biogēno amīnu (bradikinīna, histamīna, serotonīna), kā arī komplementa sistēmas iekaisuma reakcijā noved pie noturīgas vazodilatācijas un asinsvadu sienas caurlaidības palielināšanās.

Samazināta perfūzija noved pie audu skābekļa pasliktināšanās brūces zonā. Attīstās acidoze, tiek traucēta ogļhidrātu un olbaltumvielu vielmaiņa. Šūnu olbaltumvielu sabrukšanas laikā (proteolīze) no iznīcinātajām šūnām izdalās K + un H + joni, palielinot osmotisko spiedienu audos, rodas ūdens aizture, attīstās audu edēma (hidratācija), kas ir galvenā iekaisuma ārējā izpausme.

Šajā fāzē aktīvi piedalās prostaglandīni, arahidonskābes metabolīti, kas izdalās no iznīcinātām šūnu membrānām.

Brūces attīrīšanas periods no nekrotiskajiem audiem. Brūces tīrīšanā visnozīmīgākā loma ir asinsķermenītēm un enzīmiem. Jau no pirmās dienas neitrofīli parādās audos un eksudātā, kas ieskauj brūci, un limfocīti un makrofāgi parādās 2.-3.

Reģenerācijas fāze

II brūču sadzīšanas fāze - reģenerācijas fāze, notiek no 6 līdz 14 dienām no traumas brīža.

Brūcē notiek divi galvenie procesi: kolagenizācija un intensīva asins un limfātisko trauku augšana. Neitrofilo leikocītu skaits samazinās, un fibroblasti migrē uz brūces zonu - saistaudu šūnas ar spēju sintezēt un izdalīt ārpusšūnu matricas makromolekulas. Nozīmīga fibroblastu loma brūču dziedēšanā ir saistaudu komponentu sintēze un kolagēna un elastīgo šķiedru uzbūve. Kolagēna lielākā daļa veidojas tieši reģenerācijas fāzē.

Tajā pašā laikā brūces apvidū sākas asins un limfas asinsvadu rekanalizācija un augšana, kas palīdz uzlabot audu perfūziju un barot fibroblastus, kuriem nepieciešams skābeklis. Tuklas šūnas koncentrējas ap kapilāriem, kas veicina kapilāru izplatīšanos.

Bioķīmiskajiem procesiem šajā fāzē ir raksturīga skābuma samazināšanās, Ca2 + jonu koncentrācijas palielināšanās un K + jonu koncentrācijas samazināšanās, kā arī metabolisma samazināšanās.

III brūču sadzīšanas fāze - rētas veidošanās un reorganizācija sākas aptuveni no 15. dienas un var ilgt līdz 6 mēnešiem.

Šajā fāzē samazinās fibroblastu un citu šūnu sintētiskā aktivitāte, un galvenie procesi tiek samazināti līdz izveidotās rētas nostiprināšanai. Kolagēna daudzums praktiski nepalielinās. Notiek tā pārstrukturēšana un krustenisko saišu veidošanās starp kolagēna šķiedrām, kuru dēļ palielinās rētas izturība.

Starp reģenerācijas fāzi un rētām nav skaidras robežas. Saistaudu nobriešana sākas paralēli brūces epitēlializācijai.

Faktori, kas ietekmē brūču dzīšanu:

Pacienta vecums;

Uztura stāvoklis un ķermeņa svars;

Sekundārās brūces infekcijas klātbūtne;

Ķermeņa imūnais stāvoklis;

Asinsrites stāvoklis skartajā zonā un ķermenī kopumā;

Hroniskas blakus slimības (sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas slimības, cukura diabēts, ļaundabīgi audzēji utt.).

Klasiski dziedināšanas veidi

Ņemot vērā iespējamās dažādas iespējas brūces procesa norisei, atkarībā no traumas rakstura, mikrofloras attīstības pakāpes, imūnās atbildes pārkāpuma īpašībām, tās vienmēr var samazināt līdz trim klasiskajiem dziedināšanas veidiem:

Dziedināšana ar primāru nodomu;

Dziedināšana ar sekundāru nodomu;

Dziedināšana zem kraupja.

Dziedināšana ar primāru nodomu ir visekonomiskākā un funkcionāli izdevīgākā, tā notiek īsākā laikā, veidojoties plānai, samērā spēcīgai rētai.

Pēc primārā nodoma ķirurģiskās brūces sadzīst, kad brūces malas saskaras viena ar otru (savienotas ar šuvēm). Nekrotisko audu daudzums brūcē ir mazs, iekaisums ir nenozīmīgs.

Tikai brūces, kurām trūkst infekciozā procesa, dziedē ar galveno nolūku: aseptiskas operācijas vai nejaušas brūces ar nelielu infekciju, ja mikroorganismi mirst pirmajās stundās pēc traumas.

Tādējādi, lai brūce varētu dziedēt ar galveno nodomu, ir jāievēro šādi nosacījumi:

Brūcē nav infekcijas;

Stingrs brūces malu kontakts;

Hematomu trūkums brūcē, svešķermeņi un nekrotiskie audi;

Apmierinošs vispārējais stāvoklis pacients (vispārēju nelabvēlīgu faktoru trūkums).

Dziedināšana pēc primārā nodoma notiek pēc iespējas īsākā laikā, praktiski neizraisa komplikāciju attīstību un izraisa nelielas funkcionālas izmaiņas. to labākais veids dziedējošas brūces, pie kurām vienmēr jācenšas, radīt tam nepieciešamos apstākļus.

Dziedināšana ar sekundāru nodomu - dziedināšana ar strutošanu, izmantojot granulācijas audu attīstību. Šajā gadījumā dziedināšana notiek pēc izteiktas iekaisuma process, kā rezultātā brūce tiek atbrīvota no nekrozes.

Dziedināšanas apstākļi ar sekundāru nodomu:

Ievērojams mikrobu brūces piesārņojums;

Ievērojams ādas defekts;

Svešķermeņu, hematomu un nekrotisko audu klātbūtne brūcē;

Nelabvēlīgs pacienta ķermeņa stāvoklis.

Sekundārā nodoma dziedināšanā ir arī trīs fāzes, taču tām ir dažas atšķirības.

Iekaisuma fāzes iezīmes

Pirmajā fāzē iekaisuma parādības ir daudz izteiktākas, un brūces attīrīšana prasa daudz ilgāku laiku. Uz mikroorganismu iespiešanās robežas veidojas izteikta leikocītu vārpsta. Tas palīdz atšķirt inficētos audus no veseliem, rodas dzīvotnespējīgu audu norobežošana, lizēšana, sekvestrācija un noraidīšana. Brūce pamazām noskaidrojas. Kūstot nekrozes laukumiem un absorbējot sabrukšanas produktus, palielinās ķermeņa intoksikācija. Pirmās fāzes beigās pēc nekrotisko audu lizēšanas un noraidīšanas veidojas brūces dobums un sākas otrā fāze - reģenerācijas fāze, kuras īpatnība ir granulācijas audu parādīšanās un attīstība.

Granulācijas audi ir īpašs saistaudu veids, kas veidojas brūču sadzīšanas laikā ar sekundāru nolūku, veicinot ātru brūces defekta aizvēršanos. Parasti bez bojājumiem organismā nav granulācijas audu.

Dziedināšana zem kraupja - brūces sadzīšana zem kraupja notiek ar nelieliem virspusējiem ievainojumiem, piemēram, nobrāzumiem, epidermas bojājumiem, nobrāzumiem, apdegumiem utt.

Dziedināšanas process sākas ar recēšanu uz izplūstošo asiņu, limfas un audu šķidruma bojājuma virsmas, kas izžūst, veidojot kraupi.

Kašķim ir aizsargfunkcija, un tas ir sava veida "bioloģiskais pārsējs". Zem kreveles notiek ātra epidermas atjaunošanās, un kraupis tiek noraidīts. Viss process parasti ilgst 3-7 dienas. Dziedināšanā zem kraupja galvenokārt izpaužas epitēlija bioloģiskās īpašības - tā spēja izklāt dzīvos audus, norobežojot tos no ārējās vides.

Brūču dzīšana ir dinamisks process ar trim posmiem, kas pārklājas: iekaisums, granulācijas audu veidošanās, ādas nobriešana vai pārveidošana. Katra no šiem posmiem ieguldījums dziedināšanas procesā ir atkarīgs no traumas dziļuma.

Seklas brūces. Seklas brūces ietver epidermu un dermas augšējos slāņus. Ādas piedēkļi (matu folikulas, sviedri un tauku dziedzeri) tiek saglabāti. Trombu veidošanās, iekaisums un granulācijas audu veidošanās ir nenozīmīga. Seklu brūču sadzīšanas centrā ir epitēlializācija saglabājušos ādas un epidermas piedēkļu dēļ, kas galu galā noved pie pilnīgas un ātras ādas atveseļošanās ar neredzamām rētām vai pat bez tām. Brūces vietā var palikt hiper- vai hipopigmentācija.

Dziļas brūces. Nepieciešams dziļo brūču dziedināšanas posms ir asins recekļa veidošanās, lai apturētu asiņošanu no relatīvi lieliem dermas dziļo slāņu traukiem. Iekaisums un granulācijas audu veidošanās ir svarīgi dziedināšanas soļi kopā ar ādas sasprindzinājumu, kas tuvina brūces malas, lai veicinātu epitēlializāciju. Tā kā ir bojāti ādas piedēkļi, dziļu brūču epitēlializācija notiek tikai marginālās epidermas dēļ, un zaudētos audus aizstāj ar rētaudiem.

Lai saprastu rētu patoģenēzi, ir jāzina, kā brūču sadzīšana notiek normāli.

Iekaisuma stadija

Pirmā lieta, kas notiek brūču dzīšanas laikā, ir hematomas veidošanās. Tas nodrošina asiņošanas pārtraukšanu no bojātiem traukiem un barjeras izveidošanu, kas neļauj mikroorganismiem iekļūt brūcē. Trombs ir pagaidu matrica, kurā migrē iekaisuma šūnas. Kad trombocīti tiek iznīcināti, tiek atbrīvoti daudzi augšanas faktori, t.sk. pārveidojošais augšanas faktors (TGF-β1), epidermas augšanas faktors, insulīnam līdzīgais 1. tipa augšanas faktors (IGF-1) un trombocītu augšanas faktors, kas piesaista iekaisuma šūnas, veicina ārpusšūnu matricas sintēzi un asinsvadu dīgšanu.

Virkne citu signālu molekulu, piemēram, fibrinolīzes produkti, piesaista brūcei neitrofilus un monocītus. Šīs šūnas nāk no asinsrites ar diapedēzi caur brūces blakus esošo kapilāru endotēliju. Neitrofilu galvenā funkcija ir fagocitoze un mikroorganismu iznīcināšana šūnu iekšienē. Turklāt neitrofīli rada iekaisuma mediatorus, kuru ietekmē jau šajā dziedināšanas posmā var aktivizēt keratinocītus un makrofāgus.

Akūtas iekaisuma reakcijas beigās (pēc 1-2 dienām) no asinsrites migrējuši monocīti kļūst par makrofāgiem un iznīcina atlikušos mikroorganismus un mirušās šūnas. Šie makrofāgi kalpo arī kā augšanas faktoru un iekaisuma mediatoru avots, īpaši trombocītu augšanas faktors, kas piesaista fibroblastus traumas vietā.

Izplatīšanas posms

Svaigi granulētie audi ir ļoti bagāti ar asinsvadiem un šūnām. Tā kā dziļu brūču sadzīšanai nepietiek tikai ar epitēlizāciju, brūces blakus esošās dermas fibroblastu izplatīšanās sākas jau tās pirmajos posmos. Fibroblasti migrē brūcē, izklājot fibrīna, fibronektīna, vitronektīna un glikozaminoglikānu ārpusšūnu matricu. Svaigiem granulācijas audiem ir augsta III tipa kolagēna un I tipa kolagēna attiecība.

Reaģējot uz augšanas faktoru darbību brūcē, sākas keratinocītu un fibroblastu izplatīšanās. Veidojoties granulācijām un parādoties kolagēna matricas pārpalikumam, šūnu skaits samazinās ar apoptozi. Kā tiek aktivizēta apoptoze, nav zināms. Angiogēzi stimulējošo vielu iedarbībā, kas kalpo kā endotēlija augšanas faktora, TGF-β1, angiotropīna un trombospondīna induktori, trauki sāk izaugt ārpusšūnu matricā.

Miofibroblasti veicina plašu brūču malu konverģenci, kas samazina brūces dobuma aizpildīšanai nepieciešamo granulācijas audu daudzumu un samazina epitēlializācijas laukumu. Sakarā ar saraušanās proteīniem aktīnu un desmīnu, fibroblasti veicina arī brūces malu konverģenci. Mehāniskais spriegums, kas rodas pēc brūces malu aizvēršanas, dod signālu, lai apturētu spriedzi.

Epitēlializācija sākas dažu stundu laikā pēc brūces parādīšanās. Migrējošie keratinocīti aktivizē audu plazminogēna aktivatoru un urokināzi un palielina urokināzes receptoru skaitu, kas savukārt veicina fibrinolīzi, kas ir svarīgs solis keratinocītu migrācijai. Lai izietu caur tromba izveidoto pagaidu matricu, keratinocīti veido papildu receptorus fibronektīnam un kolagēnam. Keratinocītu migrāciju un epitēlializāciju veicina brūces malu sasprindzinājums.

Nogatavināšanas un pārstrukturēšanas posms (pilnīga dziedināšana)

Pārstrukturēšanas stadijā audu enzīmi noņem kolagēna pārpalikumu un pagaidu matricu, un iekaisuma šūnas atstāj brūci. Kad rēta nobriest, rodas līdzsvars starp pagaidu matricas iznīcināšanas procesiem un kolagēna sintēzi.

No vienas puses, fibroblasti sintezē kolagēnu, kontrakcijas olbaltumvielas un ārpusšūnu matricu, no otras puses, fibroblasti, tukšās šūnas, endotēlija šūnas un makrofāgi izdala vairākus fermentus (matricas metaloproteināzes), kas nepieciešami iznīcināšanai un pārkārtošanai. Līdzsvaram starp šīm proteināzēm un to audu inhibitoriem ir svarīga loma bojāto audu atjaunošanā.

Interferoni, ko ražo T-limfocīti (interferons-y), leikocīti (interferons-α) un fibroblasti (interferons-β), novērš fibrozes attīstību un nomāc fibroblastu kolagēna un fibronektīna sintēzi.

Pārstrukturēšanas process ilgst no 6 līdz 12 mēnešiem, taču tas var ilgt gadus. Rētas izturība un elastība parasti ir tikai 70 - 80% no neskartās ādas, tāpēc rētas ir vairāk pakļautas atkārtotām traumām.

Faktori, kas ietekmē brūču sadzīšanu un rētas

Vecums. Atšķirībā no pieaugušajiem, augļa ādas brūces dziedē ātri un bez rētām. Bezrētu dziedināšanas mehānisms nav skaidrs, tomēr ir zināms, ka šajā gadījumā iekaisums ir slikti izteikts, brūces saturā ir liels daudzums hialuronskābes, kolagēna šķiedras sakrautas noteiktā secībā.

Augļa ķermenis ievērojami atšķiras no pieaugušā ķermeņa. Galvenā atšķirība ir audu oksigenācijas pazīmēs: skābekļa saturs tajās visā intrauterīnās attīstības periodā saglabājas salīdzinoši zems. Augļa brūču iekaisums ir viegls neitropēnijas dēļ. Attīstoties augļa imūnsistēmai, iekaisuma reakcija kļūst izteiktāka, un brūču vietā var veidoties rētas.

Augļa ādu pastāvīgi peld siltā sterilā augļa šķidrumā, kas satur daudz augšanas faktoru. Bet tas vien neizskaidro bezrētu dziedināšanu. Eksperimentos ar jēriem brūces izolēšana no amnija šķidruma ar silikona saiti neaizkavēja rētu sadzīšanu; no otras puses, pieaugušā āda, kas potēta uz augli, ir potēta ar rētas veidošanos, neskatoties uz saskari ar amnija šķidrumu.

Augsts hialuronskābes saturs ārpusšūnu matricā palielina šūnu mobilitāti, uzlabo to proliferāciju un līdz ar to atjauno bojāto zonu. Tas ļauj mums uzskatīt hialuronskābi par galveno bezroku dziedināšanas faktoru. Augļa brūcēs tika atrasts glikoproteīns, kura pieaugušo brūcēs nav. Šis glikoproteīns stimulē hialuronskābes sintēzi. Turklāt tiek uzskatīts, ka tā ilgstoša klātbūtne augļa brūcēs veicina kolagēna pareizu nogulsnēšanos to sadzīšanas laikā. Ārstējot ar hialuronskābi, perforēts bungādiņa žurkas ne tikai atveseļojās ātrāk nekā kontroldzīvniekiem, bet traumas vietā bija mazāk rētaudu, un kolagēna šķiedras tika sakārtotas kārtīgi.

Augļa brūču ātru epitēlizāciju var izraisīt agrīna fibronektīna un tenasīna uzkrāšanās brūces saturā. Augļa un pieaugušā fibroblasti ir atšķirīgi. Augļa fibroblasti intrauterīnās attīstības sākumā ražo vairāk III un IV tipa kolagēna, savukārt pieauguša cilvēka fibroblasti galvenokārt ražo I tipa kolagēnu. Turklāt augļa fibroblasti spēj vienlaikus vairoties un sintezēt kolagēnu, un pieaugušā gadījumā fibroblastu proliferācija notiek pirms kolagēna sintēzes. Tādējādi pieaugušajiem brūču dzīšanas laikā kolagēna nogulšņu parādīšanās nedaudz aizkavējas, kas noved pie rētu veidošanās. Ādas sasprindzinājumam nav nozīmes dziedēšanā bez rētām, jo augļa brūcēs praktiski nav miofibroblastu.

Iekaisumam ir galvenā loma bojāto audu atjaunošanā un rētu veidošanā. Auglim, ja nav iekaisuma, brūces sadzīst bez rētām. Tiek uzskatīts, ka brūču sadzīšana pasliktinās līdz ar vecumu. Organismam novecojot, tā iekaisuma reakcija samazinās makrofāgu un T-limfocītu funkcijas pavājināšanās, fibroblastu reaktivitātes un mobilitātes zuduma, augšanas faktoru un to receptoru skaita un cita sadalījuma samazināšanās dēļ, t.sk. receptors TGF-β. Tas viss var izskaidrot brūču sadzīšanas ātruma un kvalitātes atšķirību dažādos vecumos.

Kaut arī vecāka gadagājuma cilvēku brūces dziedē lēnāk, tām ir labāka rētu kvalitāte, kas var būt saistīts ar transformējošā augšanas faktora (TGF-β) līmeņa pazemināšanos bojātajā ādā. Iespējams arī, ka vecāka gadagājuma cilvēku brūcēs parādās augļa apakštipa fibroblasti, kas noved pie brūču sadzīšanas, tāpat kā auglim. Hormonu, īpaši estrogēnu līmeņa pazemināšana menopauzes laikā var arī palēnināt brūču sadzīšanu un mazināt rētas.

Estrogēni. In vitro pētījumi ir parādījuši, ka dzimumhormoni ietekmē svarīgus brūču sadzīšanas posmus, piemēram, iekaisumu un proliferāciju. Estrogēni regulē TGF-β izoformu ražošanu un to receptoru veidošanos, kam ir nozīmīga loma fibrozes un rētu veidošanās attīstībā. Veselām sievietēm pēcmenopauzes periodā brūču dzīšana palēninās, bet uzlabojas rētu kvalitāte, kas saistīta ar TGF-β1 līmeņa pazemināšanos brūcēs.

Uz hormonu aizstājterapijas fona brūces sāk dziedēt ātrāk, kas liecina par tiešu vai netiešu dzīšanas hormonu dziedināšanas regulēšanu. Pētījumi ir parādījuši, ka sievietēm menopauzes periodā ir hormonu terapija 3 mēnešu laikā. paātrina epitēlializāciju un kolagēna nogulsnēšanos brūcēs.

Estrogēnu receptoru klātbūtne uz fibroblastu virsmas norāda uz iespēju tieši regulēt šo šūnu darbību ar estrogēniem. Turklāt estrogēni palielina TPP-β1 līmeni in vitro.

Šie dati liecina par estrogēnu iesaistīšanos ādas fibroblastu un TGF-β1 ražošanas regulēšanā. Visbeidzot, tika atzīmēts, ka estrogēna antagonistu sistēmiska lietošana kavē brūču sadzīšanu cilvēkiem. Iepriekšējs rētu pētījums sievietēm, kuras guva brūces estrogēna antagonista tamoksifēna ievadīšanas laikā, parādīja, ka šīs rētas bija vislabākā kvalitātenekā rētas, kas palikušas pēc to pašu brūču sadzīšanas sievietēm, kuras nesaņēma tamoksifēnu.

Iedzimtība. Ir pierādījumi par iedzimta faktora esamību, kas ietekmē brūču dzīšanas procesu, aktivizējot patoloģiskas (patoloģiskas) rētas, kas izraisa hipertrofisku un keloīdu rētu parādīšanos. Ir ziņots gan par kelosoīdu rētu autosomāli dominējošo, gan par autosomāli recesīvo mantojumu. Bieži keloīda rētas tiek atzīmētas pacienta radiniekos ar līdzīgām rētām. Turklāt keloīdu izplatība ir ievērojami augstāka tumšādainās populācijās, afrikāņiem un spāņiem sasniedzot 4,5 līdz 16%. Keloīdu rētu biežums ir augsts HLA-β14 un HLA-BW16 nesējiem, cilvēkiem ar A (II) asins grupu un tiem, kas cieš no Rubinšteina-Teibi sindroma.