Еризипела на лицето - коварството на патологията, нейното лечение. Остра еризипела на крака: симптоми на заболяването и нейното лечение Еризипела на крака mkb 10
Ако е необходимо да се посочи септичен шок, използвайте допълнителен код (R57.2).
Изключени:
- по време на раждането (O75.3)
- следван от:
- имунизация (T88.0)
- новородени (P36.0-P36.1)
- следпроцедурно (T81.4)
- след раждането (O85)
Използвайте допълнителен код (R57.2), ако е необходимо, за да посочите септичен шок.
Изключени:
- бактериемия NOS (A49.9)
- по време на раждането (O75.3)
- следван от:
- аборт, извънматочна или моларна бременност (O03-O07, O08.0)
- имунизация (T88.0)
- инфузия, трансфузия или терапевтична инжекция (T80.2)
- сепсис (причинен) (за):
- актиномикотичен (A42.7)
- антракс (A22.7)
- кандидозен (B37.7)
- Еризипелотрикс (A26.7)
- екстраинтестинална йерсиниоза (A28.2)
- гонококов (A54.8)
- херпесен вирус (B00.7)
- листерия (A32.7)
- менингококов (A39.2-A39.4)
- новородено (P36.-)
- следпроцедурно (T81.4)
- след раждането (O85)
- стрептококов (A40.-)
- туларемичен (A21.7)
- септична (та):
- мелиоидоза (A24.1)
- чума (A20.7)
- синдром на токсичен шок (A48.3)
Еризипела - описание, причини, диагностика, лечение.
Кратко описание
- A46 Еризипел
Причини
Рискови фактори Всеки възпалителен процес на кожата Наличие на белези по кожата (операции, травма) Лимфостаза Трофични язви на долната част на крака Имунодефицитни състояния, изтощение Предразположение към заболяване Сенсибилизация на кожата към Streptococcus Ag.
Патоморфология Оток Вазодилатация, разширяване на лимфните съдове Инфилтрация с неутрофили, лимфоцити и други възпалителни клетки Подуване на ендотела Откриване на грам-положителни коки Десквамация на епидермиса С напредването на процеса се образуват мехури, пълни с ексудат В тежки случаи - некроза на кожата .
Клинично представяне Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни.Заболяването започва остро с втрисане, обща слабост, главоболие, треска до 39-40 ° C, повръщане и болки в ставите. През първия ден се появяват оток, хиперемия и болезненост на засегнатата област, рязко ограничени от фестонска граница от здрава кожа. По-късно се присъединяват регионален лимфаденит и лимфангоит. Леката форма се характеризира с краткотрайна (до 3 дни) относително ниска (до 39 ° C) треска, умерена интоксикация, еритематозни кожни лезии на един анатомичен регион. Булозен или еритематозен - хеморагичен характер Тежките лезии се характеризират с тежка интоксикация с психични разстройства, еритематозни - булозни булозни - хеморагични лезии на големи участъци от кожата с чести гнойно - септични усложнения (абсцеси, гангрена, сепсис, инфекциозно - токсичен шок). Рецидиви могат да се появят няколко дни или дори години след първоначалния епизод, доста често рецидиви на еризипела се появяват редовно. Счита се, че хронично повтарящите се лезии се появяват в рамките на 2 години след това първично заболяване на една и съща локализация (по-често на долните крайници) Кожните прояви започват със сърбеж и усещане за кожно напрежение, след това след няколко часа се появява малък фокус на еритема, доста бързо нарастващ по размер. В еритематозната форма еритемът се издига над непокътната кожа, има еднороден ярък цвят, ясни граници и тенденция към периферно разпространение. Ръбовете на еритема са неправилни, той е ясно отграничен от здравата кожа. При еритематозни - булозни еризипели епидермисът се ексфолира на мястото на еритема (обикновено 1–3 дни след заболяването) и мехурчета с различни размери, пълни със серозно съдържание, са формиран. След отваряне на мехурите се образуват хеморагични корички, които се заменят със здрава кожа. В други случаи ерозиите могат да се образуват на мястото на мехурите с преход към трофични язви. Еритематозната - хеморагична форма на еризипела протича подобно на еритематозната, докато хеморагиите се появяват в засегнатите кожни участъци на фона на еритема и хеморагичен ексудат. В периферната кръв в острия период на заболяването се открива неутрофилна левкоцитоза с прободен пробив, ESR се увеличава.
Диагностика
Лабораторни изследвания Левкоцитоза (обикновено\u003e 15109 / l) с изместване на броя на левкоцитите наляво, повишена ESR Стрептококи се инокулират само в ранните етапи Антистрептолизин О, антистрептохиалуронидаза, антистрептокиназа Положителна кръвна култура.
Диференциална диагноза Еризипелоид (по-малко тежка интоксикация, сърбеж) Контактен дерматит (без повишаване на телесната температура) Ангиоедем (без повишаване на телесната температура) Скарлатина (обриви са по-чести, не са придружени от оток) SLE (локализация - лице, по-слабо изразено покачване на телесна температура, присъствие ANAT) Полихондрит на хрущяла ушна мида Дерматофитоза Туберкулоидна проказа Флегмон.
Лечение
Тактики на управление Антимикробна терапия Симптоматично лечение болкови и фебрилни синдроми Детоксикационна терапия.
Лекарства по избор Феноксиметилпеницилин 250-500 mg на всеки 6 часа (деца 25-50 mg / kg / ден на 4 дози) в продължение на поне 10 дни. подобрение обикновено настъпва през първите 24-48 часа. При тежко и усложнено протичане - лекарства от пеницилиновата група парентерално, 1-2 милиона единици на всеки 4-6 часа. При хроничен рецидивиращ курс някои клиницисти препоръчват профилактично използване на антибиотици в малки дози по време на ремисия.
Алтернативни лекарства Еритромицин 250 mg 4 r / ден (деца 30–40 mg / kg / ден в 4 дози) Цефалоспорини.
Усложнения Тромбоза на подлежащите съдове Гангрена на крайника Сепсис Скарлатина Пневмония Менингит.
Курс и прогноза Пълно възстановяване с адекватно лечение Хроничен лимфедем (елефантиаза) или белези при хроничен рецидив.
Възрастови особености Деца При деца от първата година от живота стрептококите от група В могат да бъдат етиологичен фактор, засягането на кожата отпред коремна стена По-големите деца се характеризират с локализация на лицето, скалпа, краката. Възрастни хора Повишаването на телесната температура може да не е толкова изразено. Висока степен на усложнения. Отслабените пациенти със сърдечни заболявания могат да развият сърдечна недостатъчност.
Профилактика Превантивни курсове на антибиотици за хроничен рецидивиращ курс Пациенти с еризипела по лицето в острия период не трябва да се бръснат, тъй хронични рецидиви по-често се появяват при мъже, които се бръснат в рамките на 5 дни след първите прояви на еризипела. В хронични случаи - идентифициране на възможни хронични източници стрептококова инфекция (небни сливици, синуси, кариозни зъби).
Синоним. Огънят на Свети Антоний
Забележка. При пациенти, получаващи системна GC, диагностиката може да бъде трудна поради изтритата клинична картина.
ICD код A46 | Еризипел
Еризипел: Кратко описание
Еризипелът е инфекциозно и алергично заболяване на кожата и подкожната тъкан, което засяга повърхностното лимфна система кожа, причинена от hemo - хемолитичен стрептокок от група А.
Код за международната класификация на болестите ICD-10:
Еризипелът е остро стрептококово заболяване, характеризиращо се с кожни лезии с образуване на рязко ограничен възпалителен фокус, както и треска и симптоми на обща интоксикация и чести рецидиви.
Еризипел: Причини
Рискови фактори
Всеки възпалителен процес на кожата Наличие на белези по кожата (операции, травма) Лимфостаза Трофични язви на крака Имунодефицитни състояния, изтощение Предразположение към заболяване Кожна сенсибилизация към Streptococcus Ag.
Патогенеза. В резултат на излагане на стрептококи и техните токсини се развива серозно или серозно-хеморагично възпаление в кожата, усложнено от гнойна инфилтрация в тежки случаи съединителната тъкан и некроза. Развиват се лимфангит, артериит, флебит. Въздействието на стрептококи върху тялото като цяло се проявява чрез интоксикация, токсично увреждане на вътрешните органи, образуване на вторични гнойни усложнения.
Патоморфология
Оток Вазодилатация, разширяване на лимфните съдове Инфилтрация от неутрофили, лимфоцити и други възпалителни клетки Подуване на ендотела Откриване на грам-положителни коки Десквамация на епидермиса С напредването на процеса се образуват мехури, пълни с ексудат В тежки случаи - некроза на кожата.
Класификация на възпалението на прасеца
Снимката показва тежка форма на еризипела
Еризипелата се разпространява в човешкото тяло по различни начини. Въз основа на скоростта на неговото развитие и тежестта на симптомите, лекарите класифицират заболяването в няколко подраздела.
Според тежестта на еризипела е:
- светлина, с леки признаци;
- среден, с изразени симптоми, но без усложнения;
- тежък, с тежки усложнения и труден ход на заболяването.
Симптоми на еризипела
Еризипела на глезена
Еризипел: Диагноза
Лабораторни изследвания
Левкоцитоза (обикновено\u003e 15109 / L) с изместване на броя на левкоцитите наляво, повишена ESR Стрептококи се инокулират само на ранните етапи Антистрептолизин О, антистрептохиалуронидаза, антистрептокиназа Положителна кръвна култура.
Диференциална диагноза
Еризипелоид (по-малко тежка интоксикация, сърбеж) Контактен дерматит (без повишаване на телесната температура) Ангиоедем (без повишаване на телесната температура) Скарлатина (обривите са по-чести, не са придружени от отоци) , наличие на ANAT) Полихондрит на хрущялите на ушната мида Дерматофитоза Туберкулоидна проказа Флегмон.
Еризипел: Методи за лечение
Еризипелата на подбедрицата изисква продължително и упорито лечение. Като правило няма индикации за хоспитализация на такива пациенти.
Достатъчно е лекарят да упражнява постоянен контрол върху пациента. Лечението може да се провежда по различни начини и понякога се използва интегриран подход.
Основният метод на лечение е медикаментите.
През първите 10 дни с повишена температура лекарят предписва антипиретични лекарства (например Парацетамол), трябва да вземете голямо количество течност (топъл чай с малини, с лимон).
Необходимо е да се спазва почивка в леглото и правилно хранене (увеличете консумацията на плодове като ябълки, круши, портокали; ако няма алергия, тогава можете да ядете мед).
Освен това лекарят трябва да предпише антибиотично лечение, към което пациентът не е алергичен (7-10 дни). За това се използват антибиотици като пеницилин, еритромицин. Антибиотикът може да се прилага и локално, тоест прах, получен чрез смачкване на таблетките, се нанася върху засегнатата област. Кожните възпаления се елиминират с противовъзпалителни средства.
В допълнение към локалното антибиотично лечение, еризипелите на подбедрицата могат да бъдат лекувани с такива средства като мехлем, например, еритромицин маз. Но в някои случаи такива лекарства са противопоказани.
Вашият лекар ще може правилно да предпише мехлема. Освен това можете да предпишете курс на витамини (групи A, B, C, E) и биостимуланти.
Лекува еризипела и физиотерапия (ултравиолетово лъчение, криотерапия). Еризипелите подлежат на задължително лечение, в противен случай това води до различни сериозни последици (отравяне на кръвта, некроза на елефантиаза, тромбофлебит).
Лечение
Тактика на управлението
Антимикробна терапия Симптоматично лечение на болка и фебрилни синдроми
Лекарства по избор Феноксиметилпеницилин 250–500 mg на всеки 6 часа (за деца 25–50 mg / kg / ден на 4 дози) в продължение на поне 10 дни. подобрение обикновено настъпва през първите 24–48 часа При тежко и усложнено протичане - лекарства от пеницилиновата група парентерално 1–2 милиона единици на всеки 4–6 часа. При хроничен рецидивиращ курс някои клиницисти препоръчват профилактично използване на антибиотици в малки дози по време на ремисия.
Алтернативни лекарства
Еритромицин 250 mg 4 r / ден (деца 30-40 mg / kg / ден в 4 дози) Цефалоспорини.
Локално лечение Неусложнени и еритематозни форми - превръзки с мокро изсушаване с разтвори на нитрофурал или етакридин Булозна форма - след първоначалното третиране на була превръзки се нанасят с разтвор на нитрофурал или етакридин. Впоследствие се предписват превръзки с ектерицид, балсам на Шостаковски.Флегмонозно - некротична форма се извършва както обикновено флегмони.Местното лечение се редува с физиотерапевтични процедури (НЛО, UHF).
Усложнения
Тромбоза на подлежащите съдове Гангрена на крайника Сепсис Скарлатина Пневмония Менингит.
Курс и прогноза
Пълно възстановяване с адекватно лечение Хроничен лимфедем (елефантиаза) или белези с хроничен рецидив.
Възрастови особености
Деца При деца от първата година от живота етиологичният фактор може да бъде стрептококи от група В., който се характеризира със засягане на кожата на предната коремна стена. По-старите деца се характеризират с локализация по лицето, скалпа, краката Треска в напреднала възраст може не бъде толкова изразена Висока честота на усложнения При изтощени пациенти със сърдечни заболявания може да се развие сърдечна недостатъчност.
Предотвратяване
Лечение. Най-ефективните антибиотици от пеницилиновата серия.
В случай на първична еризипела и редки рецидиви, пеницилин се предписва около доза ED след 6 часа през деня, в края на курса допълнително се прилага бицилин - 5 (IU / m).
В случай на значителни остатъчни ефекти, за предотвратяване на рецидиви, Bicillin-5 трябва да се приложи в рамките на един месец (с U след 4 седмици). В случай на непоносимост към пеницилин, еритромицин (0,3 g 5 пъти на ден) или тетрациклин (0,3 - 0,4 g 4 пъти на ден) могат да бъдат предписани, продължителността на курса е една.
При постоянни и чести рецидиви антибиотиците се комбинират с кортикостероиди (преднизон 30 mg / ден).
Предпазни мерки
Предотвратяването на еризипела е необходимо, за да се избегнат рецидиви на заболяването. Възможно е да се предотврати заболяването.
Превенцията включва редица мерки. Прякият пряк контакт на болното лице с членовете на семейството трябва да бъде ограничен.
Храненето трябва да бъде разнообразно и балансирано.
Избягвайте увреждане на кожата си, наблюдавайте я внимателно и практикувайте лична хигиена. По-добре е да не се мокри мястото на лезията с вода. Най-малкото нараняване или инфекция може да предизвика рецидив на заболяването. Превенцията също се състои в лечение на съществуващи заболявания и техните последици: гъбички, екзема, тонзилит, тромбофлебит. За да унищожите причинителя на инфекцията - стафилокок, се нуждаете от подходящи лекарства - антибиотици. Профилактиката е особено важна за хора, страдащи от разширени вени и диабет. Ако откриете себе си тревожни симптоми, незабавно се свържете със специалист, за да не се налага в бъдеще да третирате еднакво проблемни последици.
В никакъв случай не се самолекувайте, тъй като последиците могат да бъдат непредсказуеми. Не си предписвайте лекарства и лекарства (антибиотици, мехлем). Не забравяйте, че само лекар може правилно да диагностицира и да осигури адекватно лечение.
Кодирани еризипели на подбедрицата в ICD
Според последните данни еризипелата на подбедрицата в ICD 10 има код A46, който не изисква изясняване. Патологията има само едно изключение: възпаление след раждане, което е в друг клас от международната класификация на болестите 10 ревизия.
Еризипелът се намира в класа на инфекциозните патологични процеси, под заглавието „Други инфекциозни заболявания“.
Еризипелът е форма на стрептококова болест, която може да има остър или хроничен ход.
Болестта се характеризира с участие на кожата и по-рядко лигавиците в патологичния процес. На мястото на проникване на бактерии се образуват ясно разграничени огнища със серозно или хеморагично съдържание. Общото състояние се нарушава леко.
Любима локализация на инфекциозния агент: бедрата, краката, горния крайник и лицето. За да се кодират еризипелите в ICD 10, диагнозата трябва да се диференцира от други подобни патологии. Такива заболявания включват:
- екзема;
- ериплезоид;
- контактен и атопичен дерматит;
- флегмон;
- тромбофлебит (особено ако патологията е локализирана в долната част на крака).
Откриването на бета-хемолитичен стрептокок от група А чрез лабораторни изследвания е пряко потвърждение на диагнозата. Тестът обаче се провежда рядко, по-често въз основа на клиничната картина.
Особености на лечението и прогнозата
Това заболяване се характеризира с повтарящ се ход. Повтарящите се епизоди се появяват в моменти на отслабен имунитет и под влияние на неблагоприятни фактори.
Следователно дори навременното и адекватно лечение на първия случай на еризипела не гарантира пълно възстановяване без риск от рецидив.
Общата прогноза за това заболяване обаче е благоприятна.
Кодът на еризипела предполага специфичен протокол за лечение, където се предписват основите на терапевтичните мерки. Тъй като болестта има бактериален произход, тогава лечението задължително трябва да включва антибактериални лекарства. Използват се пеницилини, нитрофурани и тетрациклини. Кортикостероидите се използват за облекчаване на признаци на възпаление.
Физиотерапевтичните процедури увеличават скоростта на възстановяване. Тази патология не предполага използването на местни лекарства и процедури, тъй като те дразнят кожата и само увеличават проявите на еризипела.
Еризипела съгласно mcb
Еризипела (еризипела) е инфекциозно човешко заболяване, причинено от β-хемолитичен стрептокок от група А и протичащо в остра (първична) или хронична (рецидивираща) форма с тежки симптоми на интоксикация и фокално серозно или серозно-хеморагично възпаление на кожата (лигавиците) ).
Етиология (причини) на еризипела
Причинителят е β-хемолитичен стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes). Β-хемолитичният стрептокок от група А е факултативен анаероб, устойчив на фактори на околната среда, но чувствителен към нагряване до 56 ° C в продължение на 30 минути, към ефектите на основните дезинфектанти и антибиотици.
Понастоящем характеристиките на щамовете на β-хемолитичен стрептокок група А, причиняващи еризипела, понастоящем не са напълно изяснени. Предположението, че те произвеждат токсини, идентични на скарлатина, не беше потвърдено: ваксинацията с еритрогенен токсин не дава профилактичен ефект, а антитоксичният серум против скарлатина не влияе върху развитието на еризипела.
През последните години се предполага, че други микроорганизми участват в развитието на еризипела. Например, при булозна хеморагична форма на възпаление с обилен излив на фибрин, заедно с β-хемолитичен стрептокок от група А, Staphylococcus aureus, β-хемолитични стрептококи от групи B, C, G, грам-отрицателни бактерии (Escherichia, Proteus) изолиран от съдържанието на раната.
Епидемиология на еризипела
Еризипелът е широко разпространено спорадично заболяване с ниска заразност. Ниската заразност на еризипела е свързана с подобряване на санитарните и хигиенните условия и спазването на антисептичните правила в лечебните заведения. Въпреки факта, че пациентите с еризипела често са хоспитализирани в общи отделения (терапия, хирургия), сред техните съседи в отделението, многократно се регистрират случаи на еризипела в семействата на пациентите. В около 10% от случаите има наследствено предразположение към заболяването. Сега ранено лице е изключително рядко. На практика няма еризипела на новородени, която се характеризира с висока смъртност.
Източникът на причинителя на инфекцията се среща рядко, което е свързано с широкото разпространение на стрептококи в околната среда. Пациенти със стрептококови инфекции и здрави бактериални носители на стрептококи могат да бъдат източникът на причинителя на инфекцията по екзогенния път на инфекцията. Заедно с основния, контактния механизъм на предаване на инфекцията, е възможен и аерозолен механизъм за предаване (въздушно-капково) с първично заразяване на носоглътката и последващо отнасяне на патогена върху кожата от ръцете, както и по лимфогенен и хематогенен път.
При първични еризипели, бета-хемолитичен стрептокок от група А прониква през кожата или лигавиците чрез пукнатини, обрив от пелени, различни микротравми (екзогенен път). С лицеви еризипели - чрез пукнатини в ноздрите или увреждане на външния слухов проход, с еризипела на долните крайници - през пукнатини в междупалтовите пространства, по петите или увреждания в долната трета на крака.
Щетите включват малки пукнатини, драскотини, точни пробиви и микротравми.
Според статистиката в момента честотата на еризипела в европейската част на Русия е 150-200 на население. През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на еризипела в САЩ и няколко европейски държави.
Понастоящем са регистрирани само няколко случая на еризипела при пациенти на възраст под 18 години. От 20-годишна възраст заболеваемостта се увеличава, а във възрастовия диапазон от 20 до 30 години мъжете боледуват по-често от жените, което е свързано с преобладаването на първичните еризипели и професионалния фактор.
По-голямата част от пациентите са хора на възраст над 50 години (до 60–70% от всички случаи). Сред заетите преобладават физически работници. Най-висока заболеваемост се отбелязва сред ключари, хамали, шофьори, зидари, дърводелци, чистачи, кухненски работници и други професии, свързани с честа микротравматизация и замърсяване на кожата, както и резки температурни промени. Домакините и пенсионерите са относително често болни и обикновено имат повтарящи се форми на заболяването. Повишаването на заболеваемостта се отбелязва през лятно-есенния период.
Пост-инфекциозният имунитет е крехък. Почти една трета от пациентите развиват второ заболяване или рецидивираща форма на заболяването, причинено от автоинфекция, реинфекция или суперинфекция с щамове на β-хемолитичен стрептокок от група А, които съдържат други варианти на М-протеина.
Специфична профилактика на еризипела не е разработена. Неспецифичните мерки са свързани със спазването на правилата за асептика и антисептици в лечебните заведения, със спазването на личната хигиена.
Патогенеза на еризипела
Еризипелата се появява на фона на предразположение, което вероятно е вродено по характер и е един от вариантите на генетично обусловена реакция на ХЗТ. Хората с кръвна група III (B) са по-склонни да получат еризипела.
Очевидно генетичното предразположение към еризипела се разкрива само в напреднала възраст (по-често при жените), на фона на многократна сенсибилизация към β-хемолитичен стрептокок от група А и неговите клетъчни и извънклетъчни продукти (фактори на вирулентност) при определени патологични състояния, включително тези свързани с инволюционни процеси.
При първична и повтаряща се еризипела основният път на заразяване е екзогенен. При повтарящи се еризипели патогенът се разпространява лимфогенно или хематогенно от огнищата на стрептококова инфекция в организма. При чести рецидиви на еризипела, фокус на хронична инфекция (L-форма на β-хемолитичен стрептокок група А) се появява в кожата и регионалните лимфни възли. Под въздействието на различни провокиращи фактори (хипотермия, прегряване, травма, емоционален стрес), L-формите се обръщат в бактериални форми на стрептококи, които причиняват рецидиви на заболяването. При редки и късни рецидиви на еризипела са възможни реинфекция и суперинфекция с нови щамове на β-хемолитичен стрептокок от група А (М-типове).
Провокиращите фактори, които допринасят за развитието на заболяването, включват нарушения на целостта на кожата (ожулвания, драскотини, драскотини, инжекции, ожулвания, пукнатини и др.), Натъртвания, рязка промяна в температурата (хипотермия, прегряване), инсолация , емоционален стрес.
Разглеждат се допринасящите фактори:
Фонови (съпътстващи) заболявания: микози на краката, захарен диабет, затлъстяване, хронична венозна недостатъчност (разширени вени), хронична (придобита или вродена) недостатъчност на лимфните съдове (лимфостаза), екзема и др .;
По този начин първият етап от патологичния процес е въвеждането на β-хемолитичен стрептокок от група А в областта на кожата, когато е повреден (първични еризипели) или инфекция от фокуса на спяща инфекция (повтарящи се еризипели) с развитието на еризипела. Ендогенната инфекция може да се разпространи директно от фокуса на независимо заболяване със стрептококова етиология.
Размножаването и натрупването на патогена в лимфните капиляри на дермата съответства на инкубационния период на заболяването.
Следващият етап е развитието на токсинемия, предизвикваща интоксикация (характерно е остро начало на заболяването с повишаване на температурата и студени тръпки).
В бъдеще се формира локален фокус на инфекциозно-алергично възпаление на кожата с участието на имунни комплекси (образуването на периваскуларни имунни комплекси, съдържащи фракцията на С3-комплемента), капилярната лимфа и кръвообращението в кожата се нарушава с образуването на лимфостаза, образуването на кръвоизливи и мехури със серозно и хеморагично съдържание.
В последния етап на процеса бактериалните форми на β-хемолитичен стрептокок се елиминират чрез фагоцитоза, образуват се имунни комплекси и пациентът се възстановява.
Освен това е възможно образуването на огнища на хронична стрептококова инфекция в кожата и регионалните лимфни възли с наличие на бактериални и L-форми на стрептококи, което се превръща в причина за хроничния ход на еризипела при някои пациенти.
Образуването на персистиращ фокус на стрептококова инфекция в тялото на пациента (L-форма) се счита за важни характеристики на патогенезата на често повтарящи се еризипели; промени в клетъчния и хуморалния имунитет; високо ниво на алергизация (тип IV свръхчувствителност) към бета-хемолитичен стрептокок от група А и неговите клетъчни и извънклетъчни продукти.
Трябва да се подчертае, че заболяването се среща само при лица, които имат вродена или придобита предразположеност към него. Инфекциозно-алергичният или имунокомплексният механизъм на възпаление при еризипела определя неговата серозна или серозно-хеморагична природа. Присъединяването на гнойно възпаление показва сложен ход на заболяването.
При еризипела (особено при хеморагични форми) активирането на различни връзки на хемостазата (съдово-тромбоцитни, прокоагулантни, фибринолиза) и каликреин-кининовата система придобива важно патогенетично значение. Развитието на вътресъдова коагулация на кръвта, заедно с увреждащия ефект, има важна защитна стойност: огнището на възпаление е ограничено от фибринова бариера, която предотвратява по-нататъшното разпространение на инфекцията.
При микроскопия на локален фокус на еризипела се отбелязва серозно или серозно-хеморагично възпаление (оток; дребноклетъчна инфилтрация на дермата, по-изразена около капилярите). Ексудатът съдържа голям брой стрептококи, лимфоцити, моноцити и еритроцити (с хеморагични форми). Морфологичните промени се характеризират с картина на микрокапиларен артериит, флебит и лимфангит.
При еритематозно-булозни и булозно-хеморагични форми на възпаление епидермисът се отделя с образуването на мехури. При хеморагични форми на еризипела в локалния фокус се отбелязват тромбоза на малки кръвоносни съдове, диапедеза на еритроцитите в междуклетъчното пространство и обилно отлагане на фибрин. В периода на възстановяване с неусложнен ход на еризипела се забелязва голям или малък ламеларен пилинг на кожата в областта на огнището на локално възпаление. При повтарящ се ход на еризипела, съединителната тъкан постепенно нараства в дермата - в резултат лимфният дренаж се нарушава и се развива персистираща лимфостаза.
Клиничната картина (симптоми) на еризипела
Инкубационният период за екзогенна инфекция продължава от няколко часа до 3-5 дни. По-голямата част от пациентите имат остро начало на заболяването.
Симптомите на интоксикация в началния период се появяват по-рано от локалните прояви с няколко часа - 1-2 дни, което е особено характерно за еризипела, локализирана на долните крайници. Появяват се главоболие, обща слабост, студени тръпки, миалгия, гадене и повръщане (25-30% от пациентите). Още в първите часове на заболяването пациентите забелязват повишаване на температурата до 38-40 ° C. На участъци от кожата, където впоследствие се появяват локални лезии, някои пациенти изпитват парестезия, усещане за подуване или парене и болезненост. Често има болка при палпация на увеличени регионални лимфни възли.
Разгарът на заболяването настъпва за няколко часа - 1-2 дни след появата на първите признаци. В същото време общо токсичните прояви и треската достигат своя максимум; се появяват характерни локални симптоми на еризипела. Най-често възпалителният процес се локализира на долните крайници (60–70%), лицето (20–30%) и горните крайници (4–7% от пациентите), рядко - само на багажника, в областта на Млечната жлеза, перинеума, външните полови органи. При навременно започнато лечение и неусложнен ход на заболяването продължителността на треската е не повече от 5 дни. При 10-15% от пациентите продължителността му надвишава 7 дни, което показва обобщаването на процеса и неефективността на етиотропната терапия. Най-дългият фебрилен период се наблюдава при булозно-хеморагични еризипели. При 70% от пациентите с еризипела се установява регионален лимфаденит (при всички форми на заболяването).
Температурата се нормализира и интоксикацията изчезва, преди локалните симптоми да регресират. Локални признаци на заболяването се наблюдават до 5-8-ия ден, при хеморагични форми - до 12-18-ия ден или повече. Остатъчните ефекти на еризипела, които продължават няколко седмици или месеци, включват пастозност и пигментация на кожата, конгестивна хиперемия на мястото на изчезнал еритем, плътни сухи кори на мястото на булите, синдром на отока.
Лошата прогноза и вероятността от ранен рецидив се показват от продължителното уголемяване и болезненост на лимфните възли; инфилтративни промени в кожата в областта на изчезналия фокус на възпалението; продължително субфебрилно състояние; дългосрочно запазване на лимфостазата, което трябва да се разглежда като ранен стадий на вторична елефантиаза. Хиперпигментацията на кожата на долните крайници при пациенти, претърпели булозно-хеморагична еризипела, може да продължи през целия им живот.
Клинична класификация на еризипела (Cherkasov V.L., 1986)
По естеството на местните прояви:
По тежест:
Чрез честотата на потока:
Повтарящи се (ако заболяването се повтори след две години; друга локализация на процеса);
Повтарящи се (при наличие на поне три рецидиви на еризипела годишно е препоръчително да се дефинира „често повтарящи се еризипели“).
Чрез разпространението на местните прояви:
Метастатичен с появата на отдалечени огнища на възпаление.
Местни (абсцес, флегмон, некроза, флебит, периаденит и др.);
Общи (сепсис, ITSh, белодробна тромбоемболия и др.).
Устойчива лимфостаза (лимфедем, лимфедем);
Вторична елефантиаза (фиброма).
Еритематозните еризипели могат да бъдат независима клинична форма или начална фаза други форми на еризипела. По кожата се появява малко червено или розово петно, което след няколко часа се превръща в характерен еритем еритем. Еритемата е ясно очертана област на хиперемирана кожа с неравни граници под формата на зъби, езици. Кожата в областта на еритема е напрегната, подута, гореща на допир, тя е инфилтрирана, умерено болезнена при палпация (повече в периферията на еритема). В някои случаи можете да намерите „периферен валяк“ - инфилтрирани и повдигнати ръбове на еритема. Характеризира се с уголемяване, болезненост на феморално-ингвиналните лимфни възли и хиперемия на кожата над тях („розов облак“).
Еритематозно-булозен еризипел се появява след няколко часа - 2–5 дни на фона на еритема. Развитието на мехури се причинява от повишена ексудация във фокуса на възпалението и отлепване на епидермиса от дермата, натрупана течност. В случай на увреждане на повърхността на мехурчетата или тяхното спонтанно разкъсване, ексудат изтича от тях; на мястото на мехурчета се появява ерозия; ако мехурчетата останат непокътнати, те постепенно се свиват, образувайки жълти или кафяви корички.
Еритематозно-хеморагична еризипела възниква на фона на еритематозна еризипела 1-3 дни след началото на заболяването: отбелязват се кръвоизливи с различни размери - от малки петехии до обширна сливна екхимоза. Булозно-хеморагичната еризипела се развива от еритемно-булозна или еритематозно-хеморагична форма в резултат на дълбоко увреждане на капилярите и кръвоносните съдове на ретикуларния и папиларния слой на дермата. В областта на еритема се появяват обширни кръвоизливи по кожата. Булозните елементи са изпълнени с хеморагичен и фибринозно-хеморагичен ексудат. Те могат да бъдат с различни размери; имат тъмен цвят с полупрозрачни жълти фибринови включвания. Везикулите съдържат предимно фибринозен ексудат. Появата на обширни, сплескани мехури, плътни при палпация, поради значително отлагане на фибрин в тях. С активен ремонт, кафяви корички бързо се образуват на мястото на мехурите при пациентите. В други случаи е възможно да се наблюдава разкъсване, отхвърляне на блистерните капачки заедно със съсиреци от фибринозно-хеморагично съдържание и излагане на ерозиралата повърхност. При повечето пациенти постепенно се епителизира. При значителни кръвоизливи в дъното на пикочния мехур и дебелината на кожата е възможна некроза (понякога с добавяне на вторична инфекция, образуване на язви).
Напоследък по-често се регистрират хеморагични форми на заболяването: еритематозно-хеморагични и булозни-хеморагични.
Критериите за тежест на еризипела са тежестта на интоксикацията и разпространението на локалния процес.
Леката (I) форма включва случаи с лека интоксикация, нискостепенна треска, локализиран (по-често еритематозен) локален процес.
Умерената (II) форма се характеризира с тежка интоксикация. Пациентите се оплакват обща слабост, главоболие, втрисане, мускулни болки, понякога - гадене, повръщане, повишена температура до 38-40 ° C. Изследването разкрива тахикардия; почти половината от пациентите имат хипотония. Локалният процес може да бъде както локализиран, така и широко разпространен (обхваща две или повече анатомични области).
Тежката (III) форма включва случаи с тежка интоксикация: с интензивно главоболие, многократно повръщане, хипертермия (над 40 ° C), потъмняване на съзнанието (понякога), менингеални симптоми, конвулсии. Открийте значителна тахикардия, хипотония; при възрастни и сенилни хора, при започване на късно лечение е възможно да се развие остра сърдечно-съдова недостатъчност. Тежката форма включва също широко разпространена булозна хеморагична еризипела с обширни мехури при липса на изразена интоксикация и хипертермия.
С различна локализация на болестта, нейният ход и прогноза имат свои собствени характеристики. Долните крайници са най-честата локализация на еризипела (60–75%). Болестта се формира с развитието на обширни кръвоизливи, големи мехури и последващо образуване на ерозии и други кожни дефекти. За тази локализация най-типичните лезии на лимфната система под формата на лимфангит, периаденит; хронично рецидивиращ курс. Еризипела на лицето (20-30%) обикновено се наблюдава при първична и рецидивираща форма на заболяването. При него относително рядко се отбелязва рецидивиращ курс.
Навременно започнатото лечение улеснява протичането на заболяването. Доста често появата на еризипела на лицето се предшества от тонзилит, остри респираторни инфекции, обостряне хроничен синузит, отит на средното ухо, кариес.
Еризипела на горните крайници (5-7%), като правило, се появява на фона на следоперативна лимфостаза (елефантиаза) при жени, оперирани от тумор на гърдата.
Една от основните характеристики на еризипела като стрептококова инфекция е тенденцията към хронично рецидивиращ ход (25–35% от случаите). Разграничават късните рецидиви (една година или повече след предишното заболяване със същата локализация на местните възпалителен процес) и сезонни (годишни в продължение на много години, най-често през лятно-есенния период). Късни и сезонни рецидиви (резултат от реинфекция) от клиничен курс са подобни на типичен първичен еризипел, но обикновено се развиват на фона на персистираща лимфостаза и други последици от предишни заболявания.
Ранните и чести (три или повече годишно) рецидиви се считат за обостряне на хронично заболяване. При повече от 90% от пациентите често се появяват рецидивиращи еризипели на фона на различни съпътстващи заболявания в комбинация с нарушения на трофиката на кожата, намаляване на нейните бариерни функции и локален имунодефицит.
Локални усложнения се наблюдават при 5-10% от пациентите: абсцеси, флегмони, некроза на кожата, пустулизация на були, флебит, тромбофлебит, лимфангит, периаденит. Най-често такива усложнения възникват при пациенти с булозна хеморагична еризипела. При тромбофлебит се засягат подкожните и дълбоките вени на подбедрицата.
Лечението на такива усложнения се извършва в отделенията на гнойна хирургия.
Честите усложнения (0,1-0,5% от пациентите) включват сепсис, ITSH, остра сърдечно-съдова недостатъчност, белодробна емболия и др.
Смъртността при еризипела е 0,1–0,5%.
Последствията от еризипела включват постоянна лимфостаза (лимфедем) и всъщност вторична елефантиаза (фибрема). Постоянната лимфостаза и елефантиаза в повечето случаи се появяват на фона на функционална недостатъчност на лимфната циркулация на кожата (вродена, посттравматична и други). Повтарящите се еризипели, възникващи на този фон, значително увеличават нарушението на лимфната циркулация (понякога субклинично), което води до усложнения.
Успешното антирецидивно лечение на еризипела (включително повтарящи се курсове на физиотерапия) значително намалява лимфния оток. При вече оформена вторична елефантиаза (фибредем) е ефективно само хирургичното лечение.
Диагностика на еризипела
Диагнозата на еризипела се основава на характерна клинична картина:
· Остро начало с тежки симптоми на интоксикация;
· Развитие на типични локални прояви с характерен еритем, възможен локален хеморагичен синдром;
· Развитие на регионален лимфаденит;
При 40-60% от пациентите в периферната кръв се отбелязва умерена неутрофилна левкоцитоза (до 10-12 × 109 / l). При някои пациенти с тежка еризипела се наблюдава хиперлейкоцитоза, токсична гранулираност на неутрофилите. Умерен повишена СУЕ (до 20-25 mm / h) се регистрира при 50-60% от пациентите с първична еризипела.
Поради рядката изолация на β-хемолитичен стрептокок от кръвта на пациентите и огнището на възпалението, е непрактично да се провеждат конвенционални бактериологични изследвания. Определено диагностична стойност имат увеличение на титрите на антистрептолизин О и други анти-стрептококови антитела, бактериални антигени в кръвта, слюнка на пациенти, отделени от булозни елементи (RLA, RCA, ELISA), което е особено важно при прогнозиране на рецидиви при реконвалесценти.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза за еризипела се извършва с повече от 50 хирургични, кожни, инфекциозни и вътрешни заболявания. На първо място, е необходимо да се изключат абсцес, флегмон, нагнояване на хематома, тромбофлебит (флебит), дерматит, екзема, херпес зостер, еризипелоид, антракс, норите на еритема (Таблица 17-35).
Таблица 17-35. Диференциална диагноза на еризипела
Еризипела съгласно mcb
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
Главна информация
Кратко описание
Класификация
Клинична класификация на еризипела (Cherkasov V.L., 1986).
Повторно (ако заболяването се повтори две години или повече след първичното заболяване или на по-ранна дата, но с различна локализация на процеса);
· Повтарящи се (рецидиви настъпват в периода от няколко дни до 2 години с една и съща локализация на процеса. Често повтарящи се еризипели - 3 или повече рецидиви годишно със същата локализация на процеса). Ранните рецидиви на еризипела се появяват през първите 6 месеца от началото на заболяването, късни - след 6 месеца.
• скалп;
· Горни крайници (по сегменти);
Долни крайници (по сегменти);
Локализиран (локалният процес обхваща една анатомична област (например подбедрицата или лицето));
Широко разпространен (мигриращ) (местният процес обхваща няколко съседни анатомични области);
Метастатичен с появата на отдалечени огнища на възпаление (напр. Подбедрица, лице и др.).
Местни (абсцес, флегмон, некроза, флебит, периаденит и др.);
· Общи (сепсис, ITSh, белодробна емболия, нефрит и др.).
Устойчива лимфостаза (лимфен оток, лимфедем);
· Вторична елефантиаза (фиброма).
Подробна клинична диагноза показва наличието на съпътстващи заболявания.
Първични еризипели на дясната половина на лицето, еритематозно-булозна форма, умерена тежест.
Повтарящи се еризипели на левия крак и ходило, булозна хеморагична форма, тежка форма. Усложнения: Флегмона на лявата подбедрица. Лимфостаза.
Съпътстващо заболяване: Епидермофитоза на краката.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО **
· Повишаване на телесната температура до ° С;
Парестезии, чувство на подуване или парене, лека болка, зачервяване в областта на кожата.
· Остра поява на заболяването.
· Нарушения на целостта на кожата (ожулвания, драскотини, драскотини, инжекции, ожулвания, пукнатини и др.);
· Наличие на огнища на хронична стрептококова инфекция: тонзилит, отит на средното ухо, синузит, кариес, пародонтоза, остеомиелит, тромбофлебит, трофични язви (по-често с еризипелите на долните крайници);
· Професионални опасности, свързани с повишена травматичност, замърсяване на кожата, носене на гумени обувки и др .;
· Хронични соматични заболявания, поради които противоинфекциозният имунитет намалява (по-често в напреднала възраст).
· Еритема (ясно обособена зона на хиперемирана кожа с неравни граници под формата на зъби, езици на пламък, „географска карта“);
Инфилтрация, напрежение на кожата, умерена болка при палпация (повече в периферията), локално повишаване на температурата в областта на еритема;
· "Периферен валяк" под формата на инфилтрирани и повдигнати ръбове на еритема;
· Оток на кожата, простиращ се извън еритема;
Регионален лимфаденит, болка при палпация в областта регионални лимфни възли, лимфангит;
· Преференциална локализация на локалния възпалителен процес на долните крайници и лицето;
· Липсата на силна болка в огнището на възпаление в покой.
Мехури (bullae) на фона на еритема еритема (виж по-горе).
Кръвоизливи с различни размери (от малки петехии до обширни дренажни кръвоизливи) в кожата на фона на еритема еритема (вж. По-горе).
Мехури (бикове) с различни размери на фона на еритема еритема, пълни с хеморагичен или фибро-хеморагичен ексудат;
· Обширни кръвоизливи в кожата в областта на еритема.
Повишаване на телесната температура до 38 - 40 ° С, продължителността на фебрилния период е 3-4 дни, симптомите на интоксикация са умерено изразени (главоболие, студени тръпки, мускулни болки, тахикардия, хипотония, понякога гадене, повръщане),
· Ярко изразен локален процес, често широко разпространен, често с наличие на обширни бикове и кръвоизливи, дори при липса на изразени симптоми на интоксикация и хипертермия.
· Пълна кръвна картина (CBC): умерена левкоцитоза с неутрофилно изместване на формулата наляво, умерено увеличение на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
Общ анализ на урината (OAM): при тежки случаи - олигурия и протеинурия, в утайката на урината - еритроцити, левкоцити, хиалин и гранулирани отливки.
Диагностика (болница)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО **
Треска (До С);
Парестезии, усещане за подуване или парене, лека болка, зачервяване, наличие на обриви в областта на кожата.
· Остра поява на заболяването.
Наличието на провокиращи фактори:
· Нарушения на целостта на кожата (ожулвания, драскотини, рани, драскотини, инжекции, ожулвания, пукнатини и др.);
· Рязка смяна на температурата (хипотермия, прегряване);
Наличието на предразполагащи фактори:
Фонови (съпътстващи) заболявания: микози на стъпалата, захарен диабет, затлъстяване, хронична венозна недостатъчност (разширени вени), хронична (придобита или вродена) недостатъчност на лимфните съдове (лимфостаза), екзема и др .;
· Наличие на огнища на хронична стрептококова инфекция: тонзилит, отит на средното ухо, синузит, кариес, пародонтоза, остеомиелит, тромбофлебит, трофични язви (по-често с еризипелите на долните крайници);
· Професионални опасности, свързани с повишена травматичност, замърсяване на кожата, носене на гумени обувки и др .;
· Хронични соматични заболявания, поради които противоинфекциозният имунитет намалява (по-често в напреднала възраст).
Локален процес (възниква един час след началото на заболяването) - болка, хиперемия и оток на засегнатата област на кожата (в лицето, багажника, крайниците и в някои случаи върху лигавиците).
· Засегнатата област на кожата се характеризира с еритем, подуване и болезненост. Еритем с еднороден ярък цвят с ясни граници с тенденция към периферно разпространение, се издига над непокътнатата кожа. Ръбовете му са с неправилна форма (под формата на „езици на пламъка“, „географска карта“). Впоследствие може да се появи пилинг на кожата на мястото на еритема.
· Началото е същото като еритематозното. След 1-3 дни от момента на заболяването, на мястото на еритема, епидермисът се отделя и се образуват мехурчета с различни размери, пълни със серозно съдържание. Впоследствие мехурчетата се спукват и на тяхно място се образува кафява кора. След отхвърлянето им се вижда млада нежна кожа. В някои случаи на мястото на мехурчетата се появяват ерозии, които могат да се трансформират в трофични язви.
· На фона на еритема се появяват кръвоизливи в засегнатите участъци от кожата.
· Протича подобно на еритематозно-булозната форма, но мехурчетата, образувани в процеса на заболяването на мястото на еритема, се пълнят не със серозен, а с хеморагичен ексудат.
Регионален лимфаденит (увеличаване и болезненост на регионалните лимфни възли спрямо засегнатата област на кожата).
Лимфангит (надлъжни промени в кожата, придружени от хиперемия, втвърдяване и болезненост).
· Тежест на симптомите на интоксикация;
· Разпространението и естеството на местния процес.
Субфебрилна телесна температура, симптомите на интоксикация са леки, продължителността на фебрилния период е 1-2 дни;
Локализиран (обикновено еритематозен) локален процес.
Повишаване на телесната температура до 38 - 40 ° С, продължителността на фебрилния период е 3-4 дни, симптомите на интоксикация са умерено изразени (главоболие, студени тръпки, мускулни болки, тахикардия, хипотония, понякога гадене, повръщане);
· Локализиран или широко разпространен процес, включващ две анатомични области.
Телесна температура 40 ° C и повече, продължителността на фебрилния период е повече от 4 дни, изразени са симптоми на интоксикация (слабост, силно главоболие, повтарящо се повръщане, понякога делирий, объркване, понякога менингизъм, конвулсии, значителна тахикардия, хипотония);
изразен локален процес, често широко разпространен, често с наличие на обширни бикове и кръвоизливи, дори при липса на изразени симптоми на интоксикация и хипертермия.
KLA: левкоцитоза, неутрофилия с прободен удар, тромбоцитопения, повишена СУЕ.
OAM: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (с тежко протичане на заболяването в резултат на токсично увреждане на бъбреците).
· С-реактивен протеин: повишено съдържание.
· биохимичен анализ кръв (според показанията): определяне на съдържанието на общ протеин, албумин, електролити (калий, натрий), глюкоза, креатинин, урея, остатъчен азот).
· Коагулограма: в случай на нарушения във васкуларно-тромбоцитните, прокоагулантните, фибринолитичните връзки при пациенти с тежки хеморагични форми на еризипела - определяне на времето на коагулация на кръвта, активирано частично тромбопластиново време, протромбинов индекс или съотношение, фибриноген, тромбиново време.
· Кръвна захар (по показания);
· Имунограма (според показанията).
· Рентгенова снимка на гръдните органи (по показания);
Ултразвук на орган коремна, бъбреци (по показания).
Алгоритъм за диагностично търсене при наличие на еритем у пациента
· Биохимичен кръвен тест: С-реактивен протеин, общ протеин, албумин.
С развитието на остра бъбречна недостатъчност - калий, натрий, глюкоза, креатинин, урея, остатъчен азот;
В случай на нарушения в съдово-тромбоцитната връзка: коагулограма - време на коагулация на кръвта, активирано частично тромбопластиново време, протромбинов индекс или съотношение, фибриноген, тромбиново време.
· Кръвна захар (по показания);
· Имунограма (според показанията).
· Рентгенова снимка на гръдните органи (по показания);
· Ултразвук на органите на коремната кухина, бъбреците (по показания).
Еризипела с възпаление и еритема на кожата е често срещано заболяване, което засяга предимно възрастни хора, много по-често при жените. Най-висока е честотата на локализация на възпалението в долните крайници, но има болезнени промени по лицето и ръцете. Клиничните наблюдения показват, че тази патология засяга предимно хора с кръвна група 3.
Еризипелът е инфекциозно-алергичен процес, причинен от стрептококова инфекция. Засегнати са слоевете на кожата, подкожната тъкан, както и повърхностните лимфни канали.
Този процес е вид реакция на стрептококи, която се предава чрез контакт или въздушна инфекция.
ICD-10 код за еризипела на подбедрицата (Международна класификация на болестите 10 ревизия) - A46... Инкубационният период на инфекцията от началото на въвеждането на патогена до първите клинични признаци е от 2 дни до седмица.
Възпалението на външната обвивка на еризипела се причинява от бета-хемолитичен стрептокок, ефектът от който провокира интоксикация и локални промени в определени области на кожата. Контактът с микроорганизъм не предвижда задължително заболяване, за това са необходими следните фактори:
- намален имунитет;
- алергична готовност на организма;
- нарушение на целостта на кожата (издрасквания, порязвания, драскотини);
- намаляване на интензивността на метаболитните процеси поради свързани с възрастта промени кожата.
Често заболяването се развива при мъже с работни специалности, които прекарват много време на открито в нехигиенични условия и са склонни към микротравми на кожата.
След прехвърлената патология имунитетът през целия живот не се формира, поради което по време на живота има вероятност да се разболее няколко пъти.
Вероятността да се разболеете от еризипела на подбедрицата рязко се увеличава през топлия сезон, когато често се случват ухапвания от комари и мушици и увреждане на кожата.
Форми на еризипела на долните крайници
Според степента на патологичния процес се различават следните форми:
- остър първичен;
- повтарящи се;
- повтаря се.
Според дълбочината и механизма на кожните лезии се различават следните видове заболявания:
- еритематозен;
- еритематозно-булозен;
- еритематозно-хеморагичен;
- булозен хеморагичен.
В зависимост от тежестта на болезнените прояви при еризипела, има:
Повтарящият се характер на еризипела се развива при наличие на съпътстващи заболявания:
- гъбични инфекции;
- венозна недостатъчност на долните крайници;
- нарушение на лимфната циркулация (лимфостаза);
- затлъстяване;
- захарен диабет, усложнен от ангиопатия и невропатия.
Наличието в тялото на огнища на стрептококова инфекция провокира развитието на еризипела с възпаление на кожата на подбедрицата.
Началото на заболяването се проявява чрез обща интоксикация на тялото. Пациентът представя следните оплаквания:
- повишаване на телесната температура до 38-39 градуса;
- главоболие;
- гадене, повръщане и липса на апетит;
- мускулна треска;
- слабост.
След влошаване общо състояние на кожата се появяват промени. В еритематозната форма - остра хиперемия и подуване на засегнатите области, които имат ясни ръбове. Възпалението се отлепва, появява се сърбеж и парене.
При еритематозно-булозната форма след няколко часа (в редки случаи, дни) след зачервяване епидермисът се отделя и се появяват мехури с течност, които впоследствие се спукват.
При булозна хеморагична проява мехурите са пълни с кърваво съдържание.
Еритематозно-хеморагичният вариант е придружен от кръвоизливи на мястото на възпалението.
Диагнозата обикновено е ясна, тъй като проявите на заболяването са типични. Локалните симптоми (зачервяване на кожата с остри граници под формата на еритем, оток, парене) се комбинират с обща интоксикация (треска, студени тръпки, болка в главата и мускулите).
При клиничния анализ на кръвта се появява умерена левкоцитоза (по време на умерен) и увеличаване на ESR до 18-20 mm на час. Тежкото протичане е придружено от токсична гранулираност на левкоцитите.
Серологичните тестове показват увеличаване на титрите на антистрептококови антитела. Бактериологичната кръвна култура за стрептококи е непрактично да се взема, тъй като патогенът в повечето случаи не се засява.
За диагностициране на съпътстващи патологични състояния трябва да се консултират следните специалисти:
Често рецидиви на еризипела на подбедрицата се развиват на фона на хроничен алкохолизъм. Без лечение на основния проблем е трудно да се справите с възпалителния процес.
За да се подобри състоянието на пациента, ще са необходими набор от терапевтични мерки за възстановяване на защитните сили на организма и борба с инфекцията.
Появата на първите признаци на възпаление изисква назначаването на почивка в леглото. Пациентът трябва да е в легнало положение с повдигнат засегнат крайник. Той насърчава активирането на венозната циркулация и лимфния дренаж, както и намаляване на възпалението.
Диетичните препоръки за еризипела настояват да се даде предпочитание на висококалорична диета с балансирано съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати. Храната трябва да съдържа достатъчно количество витамини, микроелементи и аминокиселини. Трябва да се храните често (4-5 пъти на ден) на малки порции. Трябва да се избягва преяждането. Също така ще трябва да спазвате режима на пиене (до 2 литра течност на ден).
Пациентите с лек ход на заболяването могат да бъдат лекувани амбулаторно. Случаите с умерено и тежко заболяване, както и рецидивиращи форми изискват задължителна хоспитализация.
Основата на лекарствения ефект е предписването на антибиотици, които потискат активността на стрептококи:
Антибактериалните лекарства допълват ефекта на антибиотиците:
За да се елиминират възпалителните промени на кожата, са необходими нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, диклофенак). При тежки случаи назначаването на стероиди хормонални лекарства (Дексаметазон, Преднизолон).
За да се намалят проявите на обща интоксикация, ще се наложи използването на детоксикационни разтвори за капково приложение:
Парацетамол може да бъде предписан като антипиретично средство, ако е необходимо.
За да се повишат защитните сили на организма, е необходима витаминна терапия (лекарства от група В, С, Е). За да се намали съдовата пропускливост, назначаването на Ascorutin е оправдано.
Необходима е хоспитализация на пациенти с тази форма на заболяването. Като антибиотична терапия е необходим двуфазен антибиотичен режим.
На първия етап се предписват лекарства от групата на цефалоспорините:
Продължителността на курса е 10-12 дни. След 4-5 дни. Предписва се линкомицин, периодът на терапия на втория етап е 6-8 дни.
По време на антибиотично лечение е необходимо да се приемат чревни пробиотици (Linex, Bifidum-bacterin) и противогъбични лекарства (Futsis, Nystatin).
За стимулиране на венозната циркулация се предписват венотонични средства (Troxevasin, Detralex). Лекарствата с антиоксидантно действие върху тъканите спомагат за подобряване на трофичните процеси:
- Ретинол ацетат;
- Токоферол ацетат;
- Янтарна киселина.
За да се получи забележим резултат, се изисква рехабилитация на хронични огнища на инфекция.
Допълнение към антибиотичната терапия е физиотерапията: подобрява трофичните процеси и кръвообращението на мястото на лезията. Могат да бъдат назначени следните процедури:
- магнитотерапия;
- електрофореза с лидаза;
- инфрачервена лазерна терапия;
- излагане на ултрависокочестотни токове.
Тези процедури подобряват състоянието на пациента, помагат за предотвратяване на усложнения, свързани с нарушена лимфна циркулация.
При еритематозна форма не се изисква локално лечение с превръзки, лосиони и компреси.
Използването на всички продукти на основата на мехлеми за еризипела е категорично противопоказано.
В булозната форма, която е придружена от образуването на мехурчета, те се отварят. На повърхността на раната се нанасят превръзки с разтвор на риванол или фурацилин. Налагането на стегнати превръзки е строго противопоказано, тъй като те нарушават кръвообращението и лимфния дренаж.
Терапевтичните мерки, предписани навреме и в недостатъчен обем, както и нарушения на режима, могат да доведат до развитие на усложнения.
Най-опасните ситуации са придружени от дестабилизация на общото състояние на фона на еризипела:
- сепсис;
- белодробна емболия;
- пневмония.
Усложнения от локален характер с възпаление на други структури влошават хода на еризипела:
- флегмон;
- гангрена;
- некроза на меките тъкани на крака;
- флебит и тромбофлебит;
- нарушение на лимфния дренаж (елефантиаза).
Развитието на усложнения често води до необходимост хирургическа интервенция.
Първичните форми на възпаление като еризипела изискват отпуск по болест за 10-12 дни. Повтарящите се случаи включват инвалидност за 18-20 дни.
За да се предотврати заболяването, ще са необходими следните препоръки:
- избягвайте хипотермия и резки температурни промени;
- третирайте всякакви повреди с дезинфектанти;
- спазват хигиенните изисквания;
- своевременно саниране на хронични инфекциозни огнища (кариозни зъби, възпаление на сливиците) и гъбични промени;
- поддържат защитните свойства на тялото с общоукрепващи средства.
Навременната адекватна терапия на хронични нарушения на венозното кръвообращение, захарен диабет, алкохолизъм е от голямо значение.
Еризипелът с възпаление на кожата на пищяла е особена реакция на организма към ефектите от стрептококи от група А. Пълното лечение и спазването на препоръките на специалист по начин на живот позволява в повечето случаи да се постигне възстановяване и да се избегнат неприятни последици.
източник
Включва: инфекция с Mycobacterium leprae
Изключва: дългосрочни ефекти на проказата (B92)
Включва: хранителна инфекция с листерия
Изключва1: неонатална (дисеминирана) листериоза (P37.2)
Изключва1: стрептококова ангина (J02.0)
Ако е необходимо да се посочи септичен шок, използвайте допълнителен код (R57.2).
Изключени:
- по време на раждането (O75.3)
- следван от:
- имунизация (T88.0)
- новородени (P36.0-P36.1)
- следпроцедурно (T81.4)
- след раждането (O85)
Използвайте допълнителен код (R57.2), ако е необходимо, за да посочите септичен шок.
Изключени:
- бактериемия NOS (A49.9)
- по време на раждането (O75.3)
- следван от:
- аборт, извънматочна или моларна бременност (O03-O07, O08.0)
- имунизация (T88.0)
- инфузия, трансфузия или терапевтична инжекция (T80.2)
- сепсис (причинен) (за):
- актиномикотичен (A42.7)
- антракс (A22.7)
- кандидозен (B37.7)
- Еризипелотрикс (A26.7)
- екстраинтестинална йерсиниоза (A28.2)
- гонококов (A54.8)
- херпесен вирус (B00.7)
- листерия (A32.7)
- менингококов (A39.2-A39.4)
- новородено (P36.-)
- следпроцедурно (T81.4)
- след раждането (O85)
- стрептококов (A40.-)
- туларемичен (A21.7)
- септична (та):
- мелиоидоза (A24.1)
- чума (A20.7)
- синдром на токсичен шок (A48.3)
източник
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2016
Еризипел (Английски erysipelas) е инфекциозно човешко заболяване, причинено от β-хемолитичен стрептокок от група А и протичащо в остра (първична) или хронична (повтаряща се) форма с тежки симптоми на интоксикация и фокално серозно или серозно-хеморагично възпаление на кожата и лигавиците .
Съотношението на кодовете ICD-10 и ICD-9 (ако броят на кодовете е повече от 5, подчертайте в приложението към клиничния протокол):
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Име | Код | Име |
| A46.0 | Еризипел | 035 | Еризипел |
Дата на разработване на протокола:2016 година.
Потребители на протокол: инфекциозни специалисти, терапевти, общопрактикуващи лекари, спешни лекари, фелдшери, хирурзи, дерматовенеролози, акушер-гинеколози, физиотерапевти.
Скала на ниво на доказателства:
| И | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) на пристрастия, чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
| IN | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или контролни проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, който може да бъде обобщен до съответното население ... |
| С | Кохортно или контролно проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+), резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация, или РКИ с много нисък или нисък риск от пристрастия (++ или + ), резултатите от които не могат да бъдат разширени пряко върху съответната популация. |
| д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение. |
Клинична класификация на еризипела (Черкасов В.Л., 1986).
Чрез честотата на потока:
· Първична;
Повторно (ако заболяването се повтори две години или повече след първичното заболяване или на по-ранна дата, но с различна локализация на процеса);
· Повтарящи се (рецидиви настъпват в периода от няколко дни до 2 години с една и съща локализация на процеса. Често повтарящи се еризипели - 3 или повече рецидиви годишно със същата локализация на процеса). Ранните рецидиви на еризипела се появяват през първите 6 месеца от началото на заболяването, късни - след 6 месеца.
По естеството на местните прояви:
Еритематозни;
Еритематозно-булозен;
· Еритематозно-хеморагичен;
Булозен хеморагичен.
Локализация на локалния процес:
· Лица;
• скалп;
· Горни крайници (по сегменти);
Долни крайници (по сегменти);
· Багажник;
· Гениталии.
По тежест:
Лесно (I);
· Умерено (II);
Тежка (III).
Чрез разпространението на местните прояви:
Локализиран (локалният процес обхваща една анатомична област (например подбедрицата или лицето));
Широко разпространен (мигриращ) (местният процес обхваща няколко съседни анатомични области);
Метастатичен с появата на отдалечени огнища на възпаление (напр. Подбедрица, лице и др.).
Усложнения на еризипела:
Местни (абсцес, флегмон, некроза, флебит, периаденит и др.);
· Общи (сепсис, ITSh, белодробна емболия, нефрит и др.).
Последици от еризипела:
Устойчива лимфостаза (лимфен оток, лимфедем);
· Вторична елефантиаза (фиброма).
Подробна клинична диагноза показва наличието на съпътстващи заболявания.
Примери за формулиране на диагноза:
Първични еризипели на дясната половина на лицето, еритематозно-булозна форма, умерена тежест.
Повтарящи се еризипели на левия крак и ходило, булозна хеморагична форма, тежка форма. Усложнения: Флегмона на лявата подбедрица. Лимфостаза.
Съпътстващо заболяване: Епидермофитоза на краката.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО **
Диагностични критерии
Оплаквания:
· Повишаване на телесната температура до 38 - 40 ° С;
Втрисане;
· Главоболие;
• слабост, неразположение;
· мускулна болка;
· Гадене, повръщане;
Парестезии, чувство на подуване или парене, лека болка, зачервяване в областта на кожата.
Анамнеза:
· Остра поява на заболяването.
Провокиращи фактори:
· Нарушения на целостта на кожата (ожулвания, драскотини, драскотини, инжекции, ожулвания, пукнатини и др.);
· Синини;
· Изолация;
· Емоционален стрес.
Предразполагащи фактори:
Физическо изследване:
Еритематозни еризипели:
· Еритема (ясно обособена зона на хиперемирана кожа с неравни граници под формата на зъби, езици на пламък, „географска карта“);
Инфилтрация, напрежение на кожата, умерена болка при палпация (повече в периферията), локално повишаване на температурата в областта на еритема;
· "Периферен валяк" под формата на инфилтрирани и издигнати ръбове на еритема;
· Оток на кожата, простиращ се извън еритема;
Регионален лимфаденит, болезненост при палпация в областта на регионалните лимфни възли, лимфангит;
· Преференциална локализация на локалния възпалителен процес на долните крайници и лицето;
· Липсата на силна болка в огнището на възпаление в покой.
Прочетете също: Към кой списък принадлежи дифенхидраминът?
Еритематозно-булозен формата лица:
Мехури (bullae) на фона на еритема еритема (виж по-горе).
Еритематозно-хеморагичен формата лица:
Кръвоизливи с различни размери (от малки петехии до обширни дренажни кръвоизливи) в кожата на фона на еритема еритема (вж. По-горе).
Булозен хеморагичен формата лица:
Мехури (бикове) с различни размери на фона на еритема еритема, пълни с хеморагичен или фибро-хеморагичен ексудат;
· Обширни кръвоизливи в кожата в областта на еритема.
Критерии за тежест лица:
Лека (I) форма:
Умерена (II) форма:
Повишаване на телесната температура до 38 - 40 ° С, продължителността на фебрилния период е 3-4 дни, симптомите на интоксикация са умерено изразени (главоболие, студени тръпки, мускулни болки, тахикардия, хипотония, понякога гадене, повръщане),
Тежка (III) форма:
· Ярко изразен локален процес, често широко разпространен, често с наличие на обширни бикове и кръвоизливи, дори при липса на изразени симптоми на интоксикация и хипертермия.
Лабораторни изследвания:
· Пълна кръвна картина (CBC): умерена левкоцитоза с неутрофилно изместване на формулата наляво, умерено увеличение на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
Общ анализ на урината (OAM): при тежки случаи - олигурия и протеинурия, в утайката на урината - еритроцити, левкоцити, хиалин и гранулирани отливки.
Инструментални изследвания: не са конкретни.
Диагностичен алгоритъм: (диаграма)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО **
Диагностични критерии на ниво болница [1,2]
Оплаквания:
Треска (T 38-40 o C);
Втрисане;
Слабост;
Летаргия;
Неразположение;
· Главоболие;
· Нарушение на съня;
· Намален апетит;
Болки в тялото;
· гадене и повръщане;
• нарушение на съзнанието;
· Конвулсии;
Парестезии, усещане за подуване или парене, лека болка, зачервяване, наличие на обриви в областта на кожата.
Анамнеза:
· Остра поява на заболяването.
Наличието на провокиращи фактори:
· Нарушения на целостта на кожата (ожулвания, драскотини, рани, драскотини, инжекции, ожулвания, пукнатини и др.);
· Синини;
· Рязка смяна на температурата (хипотермия, прегряване);
· Изолация;
· лъчетерапия;
· Емоционален стрес.
Наличието на предразполагащи фактори:
Фонови (съпътстващи) заболявания: микози на стъпалата, захарен диабет, затлъстяване, хронична венозна недостатъчност (разширени вени), хронична (придобита или вродена) недостатъчност на лимфните съдове (лимфостаза), екзема и др .;
· Наличие на огнища на хронична стрептококова инфекция: тонзилит, отит на средното ухо, синузит, кариес, пародонтоза, остеомиелит, тромбофлебит, трофични язви (по-често с еризипелите на долните крайници);
· Професионални опасности, свързани с повишена травматичност, замърсяване на кожата, носене на гумени обувки и др .;
· Хронични соматични заболявания, поради които противоинфекциозният имунитет намалява (по-често в напреднала възраст).
Физическо изследване:
Локален процес (настъпва 12-24 часа след началото на заболяването) - болка, хиперемия и оток на засегнатата област на кожата (в лицето, багажника, крайниците и в някои случаи върху лигавиците).
Еритематозна форма:
· Засегнатата област на кожата се характеризира с еритем, подуване и болезненост. Еритем с еднороден ярък цвят с ясни граници с тенденция към периферно разпространение, се издига над непокътнатата кожа. Ръбовете му са с неправилна форма (под формата на „езици на пламъка“, „географска карта“). Впоследствие може да се появи пилинг на кожата на мястото на еритема.
Еритематозно-булозна форма:
· Началото е същото като еритематозното. След 1-3 дни от момента на заболяването, на мястото на еритема, епидермисът се отделя и се образуват мехурчета с различни размери, пълни със серозно съдържание. Впоследствие мехурчетата се спукват и на тяхно място се образува кафява кора. След отхвърлянето им се вижда млада нежна кожа. В някои случаи на мястото на мехурчетата се появяват ерозии, които могат да се трансформират в трофични язви.
Еритематозно-хеморагична форма:
· На фона на еритема се появяват кръвоизливи в засегнатите участъци от кожата.
Булозна хеморагична форма:
· Протича подобно на еритематозно-булозната форма, но мехурчетата, образувани в процеса на заболяването на мястото на еритема, се пълнят не със серозен, а с хеморагичен ексудат.
Регионален лимфаденит (увеличаване и болезненост на регионалните лимфни възли спрямо засегнатата област на кожата).
Лимфангит (надлъжни промени в кожата, придружени от хиперемия, втвърдяване и болезненост).
Критерии за тежест лица:
· Тежест на симптомите на интоксикация;
· Разпространението и естеството на местния процес.
Лека (I) форма:
Субфебрилна телесна температура, симптомите на интоксикация са леки, продължителността на фебрилния период е 1-2 дни;
Локализиран (обикновено еритематозен) локален процес.
Умерена (II) форма:
Повишаване на телесната температура до 38 - 40 ° С, продължителността на фебрилния период е 3-4 дни, симптомите на интоксикация са умерено изразени (главоболие, студени тръпки, мускулни болки, тахикардия, хипотония, понякога гадене, повръщане);
· Локализиран или широко разпространен процес, включващ две анатомични области.
Тежка (III) форма:
Телесна температура 40 ° C и повече, продължителността на фебрилния период е повече от 4 дни, изразени са симптоми на интоксикация (слабост, силно главоболие, повтарящо се повръщане, понякога делирий, объркване, понякога менингизъм, конвулсии, значителна тахикардия, хипотония);
изразен локален процес, често широко разпространен, често с наличие на обширни бикове и кръвоизливи, дори при липса на изразени симптоми на интоксикация и хипертермия.
Лабораторни изследвания
KLA: левкоцитоза, неутрофилия с прободен удар, тромбоцитопения, повишена СУЕ.
OAM: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (с тежко протичане на заболяването в резултат на токсично бъбречно увреждане).
· С-реактивен протеин: повишено съдържание.
· Биохимичен кръвен тест (според показанията): определяне на съдържанието на общ протеин, албумин, електролити (калий, натрий), глюкоза, креатинин, урея, остатъчен азот).
· Коагулограма: в случай на нарушения в съдовите тромбоцитни, прокоагулантни, фибринолитични връзки при пациенти с тежки хеморагични форми на еризипела - определяне на времето на коагулация на кръвта, активирано частично тромбопластиново време, протромбинов индекс или съотношение, фибриноген, тромбиново време.
· Кръвна захар (по показания);
· Имунограма (според показанията).
ЕКГ (по показания);
· Рентгенова снимка на гръдните органи (по показания);
· Ултразвук на органите на коремната кухина, бъбреците (по показания).
Диагностичен алгоритъм
Алгоритъм за диагностично търсене при наличие на еритем у пациента
Списък на основните диагностични мерки:
· UAC;
· OAM.
Списък на допълнителните диагностични мерки:
· Биохимичен кръвен тест: С-реактивен протеин, общ протеин, албумин.
С развитието на остра бъбречна недостатъчност - калий, натрий, глюкоза, креатинин, урея, остатъчен азот;
В случай на нарушения в съдово-тромбоцитната връзка: коагулограма - време на коагулация на кръвта, активирано частично тромбопластиново време, протромбинов индекс или съотношение, фибриноген, тромбиново време.
· Кръвна захар (по показания);
· Имунограма (според показанията).
Инструментални изследвания
ЕКГ (по показания);
· Рентгенова снимка на гръдните органи (по показания);
· Ултразвук на органите на коремната кухина, бъбреците (по показания).
Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания
| Диагноза | Проучвания | Критерии за изключване на диагнозата | |
| Флегмон | Чести симптоми: остро начало, тежки симптоми на интоксикация, повишена температура, еритем с оток, промени в общата кръвна картина (неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ) | Консултация с хирург | На мястото на локализация на процеса има силна, понякога пулсираща болка, остра болка при палпация. Хиперемията на кожата няма ясни граници, по-ярка е в центъра и се развива на фона на прекалено плътен инфилтрат. По-късно инфилтратът омеква и се открива флуктуация. Характеризира се с хиперлевкоцитоза със значително неутрофилно изместване вляво, значително повишена СУЕ. |
| Тромбофлебит на сафенозните вени | консултация с хирург / съдов хирург, |
(свински еризипели)
Епидемиологични данни: микротравми на кожата при обработка на месо или риба, пребиваващи в естествени огнища на еризипелоид.
анамнеза за хроничен тонзилит
Диференциална диагноза за локализация на еризипела по лицето
| Диагноза | Обосновка за диференциална диагноза | Проучвания | Критерии за изключване на диагнозата |
| Оток на Квинке | Чести симптоми: еритем, оток | Консултация с алерголог | Внезапно начало, хиперемия и плътен оток при натиск, който не образува ямка. Анамнеза: връзка с употребата на определени хранителни продукти, лекарства и др. |
| Периостит на горната челюст. | Еритема, оток, локална нежност | Консултация на зъболекар / лицево-челюстен хирург | Образуване на субпериостален абсцес, оток на околочелюстните меки тъкани, болка в областта на засегнатия зъб, излъчваща се в ухото, слепоочието, очите. |
| Абсцес на носния фурункул | Еритема, оток, треска | УНГ консултация с лекар | След 3-4 дни може да се появи абсцес в горната част на инфилтрата, който е ядро \u200b\u200bна кипене. |
Потърсете съвет за медицински туризъм
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО **
Тактика на лечение .
Амбулаторно се лекуват леки форми на еризипела.
Немедикаментозно лечение
Почивка на легло
Диета: обща маса (№ 15), обилно питие. При наличие на съпътстваща патология (захарен диабет, бъбречни заболявания и др.) Се предписва подходяща диета.
Медикаментозно лечение
Етиотропна терапия. При лечение на пациенти в поликлиника е препоръчително да се предпише един от следните антибиотици:
· 1 000 000 IU х 6 пъти / ден, i / m, 7-10 дни [UD - A];
или
· Амоксицилин / клавуланат вътре в 0,375-0,625 g на всеки 2-3 / веднъж дневно в продължение на 7-10 дни [UD - A];
или макролиди:
· Еритромицин през устата 250-500 mg 4 пъти дневно в продължение на 7-10 дни [LE - A];
· Азитромицин вътре - на 1 ден, 0,5 g, след това в рамките на 4 дни - 0,25 g веднъж дневно (или 0,5 g за 5 дни) [UD - A],
или
Спирамицин вътре - 3 милиона IU два пъти дневно (курс на лечение 7-10 дни) [LEO - A]
или
· Рокситромицин вътре - 0,15 g два пъти дневно (курс на лечение 7-10 дни) [UD - A] или други.
или флуорохинолони:
· Левофлоксацин вътре - 0,5 g (0,25 g) 1-2 пъти на ден (курс на лечение 7-10 дни) [LE - A].
Патогенетична терапия:
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (противопоказани при хеморагични форми на еризипела):
· Индометацин 0,025 g 2-3 пъти дневно, през устата, за 10-15 дни [UD - B]
или
· Диклофенак 0,025 g 2-3 пъти на ден, през устата, в продължение на 5-7 дни [UD - B]
или
· Нимесулид 0,1 g 2-3 пъти на ден, през устата, в продължение на 7-10 дни [UD - B]
или
· Ибупрофен 0,2 g, 2-3 пъти на ден, през устата за 5-7 дни [UD - B].
Симптоматична терапия с треска
или
парацетамол 500 mg, през устата [DD - B].
Десенсибилизираща терапия:
· Мебхидролин вътре по 0,1-0,2 g 1-2 пъти на ден [UD - C];
или
· Хифенадин вътре по 0,025 g - 0,05 g 3-4 пъти на ден [LE - D];
или
или
или
· Лоратадин 0,01 g перорално 1 път на ден [UD-B].
Антибактериална терапия:
· Бензилпеницилин натриева сол, прах за приготвяне на разтвор за интрамускулно приложение във флакон от 1 000 000 единици [UD - A];
или
· Амоксицилин / клавуланат 375 mg, 625 mg, през устата [UD - A];
или
· Азитромицин 250 mg, през устата [UD - A];
или
· Еритромицин 250 mg, 500 mg, през устата [DD - A];
или
· Спирамицин 3 милиона IU, вътре [UD - A];
или
· Рокситромицин 150 mg, вътре [UD - A];
или
· Левофлоксацин 250 mg, 500 mg, през устата [LOA - A].
или
или
· Нимесулид 100 mg перорално [DD - B];
или
· Ибупрофен 200 mg, 400 mg, през устата [LOA - A];
или
· Парацетамол 500 mg, през устата [UD - A];
или
или
или
или
или
· Цетиризин 5-10 mg, през устата [UD - B].
Таблица за сравнение на лекарства
| Клас | КРЪЧМА | Ползи | недостатъци | UD |
| Антибиотик, биосинтетични пеницилини | "-" м / о. | И | ||
| Антибиотик, комбиниран пеницилин | амоксицилин / клавуланат | Притежава широк спектър от антибактериално действие. | Странични ефекти (много редки и слабо изразени): дисфункция на стомашно-чревния тракт (гадене, диария, повръщане), алергични реакции (еритем, уртикария) | И |
| Макролиди | еритромицин | Активен срещу грам “+”, грам “-” m / o. | Ниска активност срещу Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. и т.н. | И |
| азитромицин | Активен срещу грам "+". Бързо се абсорбира от стомашно-чревния тракт, което се дължи на неговата стабилност в кисела среда и липофилност. | Ниска активност срещу анаеробни патогени | И | |
| спирамицин | Активен срещу Streptococcusspp. (Вкл. Пневмокок) | И | ||
| рокситромицин | Активен срещу грам “+”, грам “-” m / o. | ниска активност срещу анаеробни патогени | И | |
| Флуорохинолони | левофлоксацин | Активен срещу грам “+”, грам “-” m / o. | ниска активност срещу анаеробни патогени. | И |
| Антихистамини | мебхидролин | абсолютно противопоказание - стомашна язва, дванадесетопръстника, хиперациден гастрит, улцерозен колит. | С | |
| хифенадин | Антихистаминово и антиалергично действие. | | д | |
| хлоропирамин | ° С | |||
| лоратадин | Б. | |||
| цетиризин | IN | |||
| НСПВС | индометацин | Силна противовъзпалителна активност | Честото развитие на нежелани реакции може да доведе до развитие на аспиринова бронхиална астма. | IN |
| диклофенак | Силна противовъзпалителна активност | Повишен риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения. | IN | |
| нимезулид | IN | |||
| Ибупрофен | Повишен риск от токсична амблиопия. | IN | ||
| Парацетамол | Хепатотоксични и нефротоксични ефекти (при продължителна употреба в големи дози) | IN |
· Консултация с ендокринолог: при съпътстващи заболявания - захарен диабет, затлъстяване;
· Консултация с ревматолог: за диференциална диагноза с еритема нодозум;
· Консултация на акушер-гинеколог: с еризипела при бременни жени;
· Консултация с клиничен фармаколог за корекция и обосновка на лечението;
В ПМС: първична профилактика:
· Информиране на пациента за предотвратяване на микротравми, обриви от пелени, хипотермия, внимателно спазване на личната хигиена, гъбични и гнойни кожни заболявания
Вторична превенция (рецидиви и усложнения):
Навременна и пълноценна етиотропна и патогенетична терапия на първично заболяване и рецидиви;
Лечение на тежки остатъчни ефекти - ерозия, постоянен оток в областта на локалния фокус, последиците от еризипела (персистираща лимфостаза, елефантиаза);
Дългосрочно и упорито лечение хронични болести кожата, което води до нарушаване на нейната трофичност и появата на входна порта за инфекция;
· Лечение на огнища на хронична стрептококова инфекция (хроничен тонзилит, синузит, отит на средното ухо и др.);
· Лечение на нарушения на лимфната и кръвообращението в кожата в резултат на първична и вторична лимфостаза и елефантиаза; хронично периферно съдово заболяване; лечение на затлъстяване, захарен диабет (честа декомпенсация, която се наблюдава при еризипела);
· Бицилинова профилактика.
Профилактично приложение на бицилин-5 се извършва в доза 1 500 000 U веднъж на 3-4 седмици за реконвалесценти след пълна терапия на еризипела в острия период на заболяването. Инжектирането на десенсибилизиращи лекарства се препоръчва 15-20 минути преди въвеждането му, за да се предотвратят алергични усложнения.
Има следните методи за бицилинова профилактика:
Целогодишно (с чести рецидиви) в продължение на 2-3 години с интервал от 3 седмици на приложение на лекарството (през първите месеци интервалът може да бъде намален до 2 седмици);
· Сезонно (три сезона в рамките на 4 месеца). Лекарството започва да се прилага един месец преди началото на сезона на заболяването;
· Един курс за профилактика на ранни рецидиви в рамките на 4-6 месеца след заболяването.
Мониторинг на пациента: се извършва от KIZ лекари / общопрактикуващи лекари с участието на лекари от други специалности чрез медицински преглед.
Медицинският преглед подлежи на:
· 1 група - лица, които имат чести, поне 3 през последната година, рецидиви на еризипела;
Група 2 - лица с подчертан сезонен характер на рецидиви;
Група 3 - лица с прогностично неблагоприятни остатъчни събития при изписване от болницата.
За 1-ва група:
· Редовен, поне 1 път на 3 месеца, медицински преглед на пациентите, който позволява навременно откриване на влошаване на състоянието им, увеличаване на лимфостазата, обостряне на хронични съпътстващи кожни заболявания и огнища на хронична стрептококова инфекция, допринасящи за развитието на рецидиви на еризипела.
· Систематично лабораторно изследване на пациенти, включително клиничен кръвен тест, определяне на нивото на С-реактивен протеин. Профилактично целогодишно (непрекъснато) приложение на Бицилин-5, 1,5 милиона единици, 1 път на 3-4 седмици, интрамускулно (1 час преди приложението на Бицилин-5, е необходимо приложение на антихистамини) в продължение на 2-3 години.
· Повторно физиотерапевтично лечение при наличие на персистираща лимфостаза.
· Саниране на огнища на хронична УНГ инфекция.
· Лечение на кожен обрив, микози и други съпътстващи кожни заболявания.
· Лечение в специализирани лечебни заведения на хронични съдови заболявания, ендокринни заболявания.
· Заетост на пациенти при неблагоприятни условия на труд. Препоръчително е диспансерно наблюдение на пациенти от тази група в продължение на 2-3 години (при липса на рецидиви). Пациентите с особено влошени съпътстващи заболявания (трофични язви, други кожни дефекти, лимфорея, дълбоки кожни пукнатини с хиперкератоза, папиломатоза, които са претърпели операция за елефантиаза) се нуждаят от максимален период на наблюдение (3 години).
За 2-ра група:
· Редовен медицински преглед поне веднъж на 6 месеца.
· Годишен лабораторен преглед преди сезона на рецидивите (CBC, ниво на С-реактивен протеин).
Профилактично сезонно приложение на бицилин-5 (1,5 милиона единици веднъж дневно, интрамускулно (1 час преди приложението на бицилин-5, трябва да се предписват антихистамини) 1 месец преди началото на сезона на заболеваемост при пациент с 3-седмичен интервал за 3-4 месеца годишно 3 сезона.
При наличие на подходящи индикации - саниране на огнища на хронична УНГ инфекция, лечение на съпътстващи хронични кожни заболявания и др.
За третата група:
· Медицински преглед след 1–4 месеца, ако е необходимо, и 6 месеца след заболяването.
· Лабораторно изследване в началото и в края на диспансерното наблюдение (клиничен кръвен тест, определяне на нивото на С-реактивен протеин).
· Физиотерапевтично лечение на прогностично неблагоприятни остатъчни еризипели.
· Курсово профилактично приложение на Бицилин-5 на интервали от 3 седмици в продължение на 4-6 месеца.
Критерии за ефективност на диспансерното наблюдение и лечение на лица, които са имали еризипела:
· Профилактика на рецидиви на заболяването, намаляване на техния брой;
· Облекчаване на едематозен синдром, персистираща лимфостаза и други остатъчни ефекти и последствия от заболяването.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАПА НА АВАРИЙНА АВАРИЯ
Ако е възможно амбулаторно лечение - прехвърлете актива в клиниката по местоживеене на пациента.
Хоспитализация по показания.
Транспортирайте пациента с линейка в легнало положение, като вземете предвид синдрома на болката и признаците на интоксикация.
За намаляване на телесната температура и облекчаване на болката, приложението на 2,0 ml 50% разтвор на аналгин (може да се комбинира с 1% разтвор на димедрол 2.0).
СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ **
Тактика на лечение
Немедикаментозно лечение
Почивка на легло - до нормализиране на температурата, при увреждане на долните крайници - през целия период на заболяването.
Диета №15 - пълноценна, лесно смилаема храна, много напитки. При наличие на съпътстваща патология (захарен диабет, бъбречни заболявания и др.) Се предписва подходяща диета.
Медикаментозно лечение
Етиотропна терапия
режим на лечение при тежки форми и усложнения
№2
1 000 000 единици х 6 пъти / ден i.m., 10 дни
Резервен наркотик:
Цефтриаксон 1,0 - 2,0 g х 2 пъти на ден, i / m, i / v, 7-10 дни
или цефазолин
2-4 g / ден, i.m., 7-10 дни
или цефуроксим 2,25-4,5 g / ден в 3 дози i / m, i / v, 7-10 дни или цефотаксим 2-8 g / ден в 2-4 дози i / v или i / m, 7- 10 дни.
1 000 000 единици х 6-8 пъти / ден. i / m, i / v, 10 дни
+
Ципрофлоксацин 200 mg х 2 пъти дневно. i.v. капачка, 10 дни (единичната доза може да бъде увеличена до 400 mg);
или цефазолин 1,0 g 3-4 пъти на ден, 10 дни;
орцефтриаксон 2.0 - 4.0 g / ден, i / m, i / v, 10 дни или цефуроксим 0.75-1.5 g 3 пъти на ден i / m, i / v, 10 дни или цефотаксим 1-2 g 2-4 пъти на ден i / v или i / m, 10 дни
+
Клиндамицин 300 mg х 4 пъти на ден. i / m, i / v
10 дни
1 000 000 единици х 6-8 пъти / ден. i / m, 10 дни
+
Гентамицин сулфат
80 mg х 3 пъти на ден / м,
10 дни.
1 000 000 U x6-8 пъти / ден i / m, 10 дни
+
Клиндамицин 300 mg х 4 пъти на ден. i / m, i / v
(еднократна доза може да бъде увеличена до 600 mg),
10 дни
В случай на непоносимост към антибиотици от класовете пеницилин и цефалоспорини се използва един от антибиотиците от други класове (макролиди, тетрациклини, сулфонамиди и ко-тримоксазол, рифимицини).
Резервни лекарства за лечение на тежки форми на еризипела - карбапенеми (имипенем, меропенем), гликопептиди (ванкомицин, тейкопланин).
Лечение на повтарящи се еризипели проведено в болнична обстановка. Задължително предписване на резервни антибиотици, които не са били използвани при лечението на предишни рецидиви - цефалоспорини:
Цефазолин 1,0 g 3-4 пъти на ден, 10 дни;
или
Цефтриаксон 1,0 - 2,0 g х 2 пъти на ден, i / m, i / v, 10 дни;
или
Цефуроксим 0,75-1,5 g 3 пъти дневно i / m, i / v, 10 дни;
или
· Цефотаксим 1-2 g 2-4 пъти на ден, i / v, i / m, 10 дни.
При често повтарящи се еризипели, 2 курса на лечение:
1 курс: цефалоспорини (10 дни), почивка 3-5 дни,
2 курс: антибиотици с бактериостатично действие (лекарство по избор - антибиотици от редица линкозамиди: линкомицин 0,6-1,2 g 1 - 2 пъти дневно интрамускулно или 0,5 g перорално три пъти дневно или други), 7 дни.
Патогенетична терапия:
Детоксикационна терапия (количеството течност се контролира стриктно според показателите за дневна продукция на урина, обема на инжектираната течност, като се вземе предвид тежестта) :
При умерена тежест на инфекциозния процес пациентите трябва да пият много течности в размер на 20-40 ml / kg.
При тежка степен на инфекциозния процес - парентерално приложение на изотонични (0,9% разтвор на натриев хлорид, 400; 0,5% разтвор на декстроза, 400,0 и др.) И колоидни (натриев меглумин сукцинат, 400,0) разтвори в съотношение 3- 4: 1 в общ обем 1200-1500 ml за 3-5 дни.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (едновременно с антибиотична терапия, като се вземат предвид противопоказанията, курсът е 7-10 дни):
· Индометацин 0,025 g 2-3 пъти на ден, вътре [UD - B];
или
· Диклофенак 0,025 g 2-3 пъти на ден, през устата, в продължение на 5-7 дни [UD - B];
или
· Нимесулид 0,1 g 2-3 пъти на ден, през устата, в продължение на 7-10 дни [UD - B];
или
· Ибупрофен 0,2 g, 2-3 пъти на ден, през устата за 5-7 дни [UD - B].
Десенсибилизираща терапия:
· Мебхидролин вътре по 0,1-0,2 g 1-2 пъти на ден [UD - C];
или
· Хифенадин вътре по 0,025 g - 0,05 g 3-4 пъти на ден [LE - D];
или
· Хлоропирамин вътре по 0,025 g 3-4 пъти на ден [UD - C];
или
· Цетиризин вътре в 0,005-0,01 g 1 път на ден, 5-7 дни [UD-B];
или
· Лоратадин 0,01 g перорално 1 път на ден [UD-B].
Глюкокортикостероиди се предписват при персистиращи рецидивиращи еризипели, с развитие на лимфостаза: преднизолон през устата, 30 mg на ден с постепенно намаляване на дневната доза (курсова доза 350-400 mg) [UD - B].
За подобряване на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта с антитромбоцитна цел (като се вземат предвид показателите на коагулограмата):
· Пентоксифилин 2% разтвор 100 mg / 5 ml, 100 mg в 20-50 ml 0,9% натриев хлорид, IV курс от 10 дни до 1 месец [UD - B];
или
· Хепарин подкожно (на всеки 6 часа) 50-100 U / kg / ден в продължение на 5-7 дни [LE - A];
или
· Варфарин 2,5-5 mg / ден, през устата;
или
Еноксапарин натрий 20-40 mg 1 път / ден n / a.
Симптоматична терапия
За треска:
едно от следните лекарства:
· Ибупрофен 200 mg, 400 mg, 3-4 пъти на ден [LOA - B];
или
· Диклофенак 75 mg / 2 ml, i / m [UD - B];
или
· Парацетамол 500 mg, през устата, с интервал от поне 4 часа [DD - B];
или
· Парацетамол (1 g / 6,7 ml) 1,5 g-3 g на ден i / v [UD - B].
Списък на основните лекарства
Бензилпеницилин натриева сол, за интрамускулно приложение на 1 000 000 единици;
· Или цефтриаксон, за инжектиране за интрамускулно и интравенозно приложение 1 g.
Или ципрофлоксацин, за инфузия 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% разтвор от 10 ml (концентрат за разреждане);
Или гентамицин сулфат, 4% за инжектиране 40 mg / 1 ml в ампули от 2 ml;
Клиндамицин, за интрамускулно и интравенозно приложение, 150 mg / ml, в 2 ml.
Или цефазолин, за интрамускулно и интравенозно приложение, 0,5 g, 1,0 g, 2,0 g.
Или линкомицин, за интрамускулно и интравенозно приложение, 300 mg, 600 mg.
Или цефуроксим, i / v и i / m приложение, 750 mg, 1,5 g.
Или цефотаксим, i / v и i / m приложение, 1,0 g
Списък на допълнителните лекарства
Натриев хлорид 0,9% - 100, 200, 400 мл
Декстроза 5% - 400 ml;
Меглумин сукцинат за инфузия 400,0
· Индометацин 25 mg, през устата [DD - B];
или
· Диклофенак 25 mg, 100 mg, през устата [DD - B];
или
· Нимесулид 100 mg перорално [DD - B];
или
· Ибупрофен 200 mg, 400 mg, през устата [DD - B];
или
· Парацетамол 500 mg, през устата [DD - B];
· Мебхидролин, 100 mg, през устата [UD-S];
или
· Хифенадин, 25 mg, през устата [UD-D];
или
· Хлоропирамин 25 mg, през устата [UD - C];
или
· Лоратадин 10 mg, през устата [DD - B];
или
· Цетиризин 5-10 mg, през устата [DD - B];
· Преднизолон 5 mg, през устата [DD - A];
Пентоксифилин 2% разтвор 100 mg / 5 ml, 100 mg в 20-50 ml 0,9% натриев хлорид, ампули.
Хепарин, 1 ml / 5000 U, ампули 1,0 ml, 5,0 ml, 5,0 ml всяка.
или
· Варфарин 2,5 mg, през устата;
или
Еноксапарин натрий 20-40 mg, s / c спринцовки.
Таблица за сравнение на лекарства:
| Клас | КРЪЧМА | Ползи | недостатъци | UD |
| Антибиотик, биосинтетични пеницилини | бензилпеницилин натриева сол | Активен срещу грам "+" коки (стрептококи) | Не е устойчив на бета-лактамази. Ниска активност срещу повечето грамове "-" м / о. | И |
| Антибиотик, цефалоспорин от III поколение | цефтриаксон | Активен е срещу грам "+", грам "-" m / o. Устойчив на бета-лактамазни ензими. Прониква добре в тъканите и течностите. Полуживотът е 8-24 часа. | Ниска активност срещу анаеробни патогени. | И |
| Антибиотик, цефалоспорин от 1-во поколение | цефазолин | Активен срещу грам "+" и някои грам "-" m / o., Spirochaetaceae и Leptospiraceae. | Неефективен по отношение на П. aeruginosa, индол-положителни щамове Proteusspp., M. tuberculosis, анаеробни микроорганизми | И |
| Антибиотик, цефалоспорин II поколение | цефуроксим | Има бактерициден ефект. Той е силно активен срещу грам "+" и някои грам "-" m / o. | Неактивен срещу Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Entero goris spp., Streptococcus morfoge sp. fragilis. | И |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколение | цефотаксим | Широкоспектърен антибиотик. Има бактерициден ефект., Силно активен срещу грам "+", грам - - "m / o. | Устойчив на повечето бета-лактамази на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. | |
| Флуорохинолони | ципрофлоксацин | Активен е срещу някакъв грам "+", грам "-" m / o. антипсевдомонално лекарство | Умерена активност към Str.pn. Ако подозирате или имате инфекция, причинена от Pseudomonas aeruginosa | A |
| Антибиотик, аминогликозид | гентамицин сулфат | Потенцира действието на b-лактамните антибиотици | Ниска активност срещу анаеробни патогени. Ото-нефротоксично действие | И |
| Антибиотик, линкозамид | клиндамицин | Бактериостатичен, активен срещу грам "+", грам "-" m / o (Strept., Staph.) | Ниска активност за Clostridium sporogenes и Clostridiumtertium | И |
| Антибиотик, линкозамид | линкомицин | Бактериостатичен, активен срещу грам "+", грам "-" о / о (Strept., Staph.), Corynebacterium diphtheriae, анаеробни бактерии Clostridium spp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp. | Ниска активност срещу повечето грам-отрицателни бактерии, гъбички, вируси, протозои. | И |
| Антихистамини | мебхидролин | Антихистаминово и антиалергично действие | Странични ефекти: повишена умора, замаяност, парестезия; при използване на високи дози - забавяне на скоростта на реакцията, сънливост, замъглено зрително възприятие; рядко - сухота в устата, гадене, киселини, дразнене на стомашната лигавица, болка в епигастриалната област, повръщане, запек, нарушения на уринирането. гранулоцитопения, агранулоцитоза. | С |
| хифенадин | Антихистаминово и антиалергично действие. | Има умерен антисеротонинов ефект. | д | |
| хлоропирамин | Следователно, той не се натрупва в кръвния серум, дори с дългосрочна употреба не причинява предозиране. Поради високата си антихистаминова активност се наблюдава бърз лечебен ефект. | {!LANG-7d3a26412a7f6163ba7920303b21d7c8!} | ° С | |
| лоратадин | {!LANG-7f2efa0949c33b4fa4e9bc0d13a2f451!} | {!LANG-3aa6272944ae10e73e11d3c49cd11804!} {!LANG-4c0e32669208b17e03215d0de3f4d305!}{!LANG-6c3fb241e3e223a80c2b2c064ed6ec15!} | Б. | |
| цетиризин | {!LANG-3da0738b0231214e0de6069b225ee601!} | {!LANG-04caeba7cc590a1a960b4d110f302c46!} | IN | |
| НСПВС | индометацин | {!LANG-f65bd2a39b5b70d43a1729ebd663697e!} | IN | |
| диклофенак | {!LANG-8fdbc09207527bb1d424d1aa13f7bb80!} | {!LANG-14d452688a99a1de136819ee1f0e9730!} | IN | |
| нимезулид | {!LANG-4028d70cf33b6b8eb2af6f22b585c879!} | {!LANG-1d82380ea16e8359cb493f5216eae306!} | IN | |
| {!LANG-ff25ddbcfaecc8c60e71fa663381598c!} | {!LANG-3517d221783d60f8d26e0bb4236d2a9c!} | {!LANG-fc50ac50d6b04b37135f51443ae2a07c!} | IN | |
| {!LANG-d94bdb861212bacbe4935be70b3023f0!} | {!LANG-68a09380946b063ba6892b6afd5a6b08!} | {!LANG-24594bbd375e1dd9f9485307fdacb3ce!} | IN |
{!LANG-6513315070f0a54347bc589dd490c679!}
{!LANG-8adfafc1784b00c69b99b562355a7448!}
{!LANG-3d5268fc2c87b733b94750bcdc7d4004!}
{!LANG-61f2392847ae528bc5c63d61465b0119!}
{!LANG-545e0f7d45e69178c237d4174ce43fa1!}
{!LANG-95f10233cb99e6f4a7448807f9f42727!}
{!LANG-39cbd8f62f0c1bfcb29e1dd7a66fd356!}
{!LANG-2199167696df2606d3164125a756ee05!}
{!LANG-126068dcd12cb50d06ac86d5db60ef94!}
{!LANG-0d37f6728c1e8d62290ffdcebac04f21!}
{!LANG-9c1c7becfdcd1a6488bb72e8b0d27a59!}
{!LANG-ec4abab4a13abf7c89d6c17f02c30165!}
{!LANG-11f3300aff78a8b989c2212a69aa1d02!}
{!LANG-ace48a6bbc1d994c1079b725deec2637!}
{!LANG-3b7c6a0200851cba5b3acec5bb15961e!}
{!LANG-97f9df138557e79e824c05f16bfc7ad0!}
{!LANG-1a4a6c643e77700d025404ad1de0fd1b!}
{!LANG-626dee276625c8b0052eeab9fbc767a5!}
{!LANG-b9c8259fd947a40a3e4bf5d09a9f1a42!}
{!LANG-899aaa25d58be497202f3e5d4d8680eb!}
{!LANG-964f801392a033df3a0004570ef2aa4c!}
{!LANG-f23ac78e4bc6bbf756ecec7f566eedb8!}
{!LANG-db02b0d6b08248c564ae26b7cea62d75!}
{!LANG-1e3f5898555d671d346d9fdb5e61f677!}
{!LANG-49d447e8985714c062f0b784a73fafe1!}
{!LANG-4e27059045f68b30eab4cd46d295c6b1!}
{!LANG-bfe473c7af936e83275c9f9b9b16d20d!}
{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-de49fff4b2c1f85786d6223d9185625d!}
{!LANG-2dc9edf012942fdce542d3bef4a87a0c!}
{!LANG-0c56fbbb0eeddd10ff6ecb3db6788caf!}
{!LANG-9d8d6d9986e7922b40e96fca52ef2fd7!}
{!LANG-c19fcc477d526f4eb21ed54d6d5f0dd7!}
{!LANG-ceb0ce5fc9e1338ff37624d44c0a715f!}
{!LANG-4c05c21cb8ab652c461536f401db0b93!}
{!LANG-e43ed70cc22a323a4503bbc767f0f6ad!}
{!LANG-17d32bf78d56bd68067ed7cb7ce57d8a!}:
{!LANG-6c18002f8f84df5bcca8431df6b735db!}
{!LANG-90915d147ddfc8076a0f21a4602e885f!}
{!LANG-04890b7dcf7fb2f5f8ebf50851bbf513!}{!LANG-23d3c30ee8e0fda26b3716e3c4833cfe!}
{!LANG-43a0d3adc2f5846e478f622bb8bae2a3!}
{!LANG-ee7212ad687836b433c51eecbee8ee61!}
{!LANG-40523ea75a9858b2bca827f7f92aa194!}
{!LANG-cb2413b49951ef5cc471f8958da727b9!}
{!LANG-a94a5e142dd2fb4ca711e69905f91182!}
{!LANG-aef7a302a207bcd3ad95c0f9af1a02ac!}
- {!LANG-1369430be76aa5d32560097bd8ccfb2f!} {!LANG-5ad9b7b1b3719c8c3acd9c97e92a5100!}{!LANG-2f14591aa0c316e085b7c5ffc1b2c966!}
- {!LANG-ff82482a25b90b9dd8a68e57d766695a!} {!LANG-204bb45e1fb927aa70dbdd45e8ee5b07!}{!LANG-4648622ace5ad5d3c44daeef7a465319!} {!LANG-2dd0d2cf1cbd6bb129a6ec6e3a7687aa!}{!LANG-cabe69032648fcbb1df5880dddb7f664!} {!LANG-e241742a761dec8ac4deecdcaaa8a9d6!}{!LANG-a05a6e74e25e1869241940c650e2c21b!} {!LANG-d9dc70cf397ab4fd6883ba63f85090e2!}{!LANG-4128aca9c72161beff2728139af995da!}
{!LANG-a533f36337dad6c007a96e0d775fd5d1!}
{!LANG-e776c0ce02b459c8f2dffffe73a047b1!}
{!LANG-4b676625b40423da7a881d556b4d6f1b!}
{!LANG-4120ca08500c1bd8f46aaf6e1d98dc96!}
{!LANG-377773bc6627a5e2a225e63e84e6626d!}
{!LANG-edf7afd1b09d37dfde6f8d9b1d8c105b!}
{!LANG-345fa1de7c0919543fc3a4acee1161a6!}
{!LANG-4f6c60cbfc70121ec61b75b532a715b1!}{!LANG-59ca11ae8c81a6900b8913780795c1b0!}
{!LANG-4604ad57f8959090d96e97f7a2c5bf00!}{!LANG-0f0f8ff984ec72dc6b4e10dceba53f3d!}
{!LANG-9de1467e1cc0be6e48aad2ca90c7ec82!}{!LANG-372004f8b423515243159df3e6b248a1!}
{!LANG-2c9945d76d27e00df83270dc061669e7!}
{!LANG-1a2c42857c8ce52bfaaacfcc3187d55e!} {!LANG-4977a6ddcae7f580a474a7c16dd346dd!}{!LANG-89753197624de30cae8006de53c51f76!} {!LANG-e3df34668754a7e32c0a4709075396a4!}{!LANG-fc84f56ebe723ce402099b0a6d0dc0c1!}
{!LANG-5741011e33bf20d6539f071e853380c7!}{!LANG-b6004f4b72ee1bfd33fb0b977d240e5c!}
{!LANG-ada200e5433d60c89f08a300fa5cf50b!}
{!LANG-b078e16c7b8ccd7cb7f60970954845ba!}
{!LANG-29996b5bbffe7d42b977f7f10257175f!}
{!LANG-69e640f58d7e26262145202a814d1969!}
{!LANG-28b8c62416ab22339d2c47919657ee63!} {!LANG-9d22c799ea0e3f77ce7674b25ec1ed6d!}{!LANG-72f52f40f98a67e5bfb0345b9c71e3a0!}
{!LANG-0068d7fe5e2888845811b9822c705c8f!}
{!LANG-c2a6a253adceb80d3f8f908977762acb!}
{!LANG-7ac9a93252e831253a60fef4729fcfc6!}
{!LANG-69e640f58d7e26262145202a814d1969!}
{!LANG-bf6a165605c009d9e286d6457aaf72ab!}
{!LANG-42501313a1618c129d6c311779798caf!}
{!LANG-0068d7fe5e2888845811b9822c705c8f!}
{!LANG-c2a6a253adceb80d3f8f908977762acb!}
{!LANG-e56633ea9c426f1d813a9543a5566f0a!}
{!LANG-500eae788768fde0485a6ca1fa22e710!}
{!LANG-8188d268d00e47e923d36e256e4d7528!}
- {!LANG-dd1b3295964b8770af10af4b999fa537!}
- {!LANG-e3c2a7b161a310db5e0af4389f0cdb27!}
- {!LANG-4dfd82beb44a04536f56298496399d5e!}
Лечение
- {!LANG-78f29b356ae2cc13aed6c1d216067ef0!}
- {!LANG-54d861fdbabba9794e54950be5d0e437!}
- {!LANG-fdc5185fbfb80f91b4eaf698d86e2702!}
- {!LANG-fac11f9bf560a8a4fd157178cad959ee!}
- {!LANG-f79281981b6e7fb4682d2db7ba0c1863!}{!LANG-19f9c8beb40d5b1d9ac8a3d392897846!}
- {!LANG-0fc2e6949835fea851183796c926b973!}
- {!LANG-165a196f014783e103484b9955a4cb0e!}
- {!LANG-5e8ac145591742c7f44ebfad71fb2fc8!}
- {!LANG-cc3f22a048a2222c4c183d021ab2c51d!}
- {!LANG-0927ef262ec254e7f731acb2dfd7e7ec!}
- Етиотропна терапия
- {!LANG-f22c22c9d3d8de7a1949763079ead3ac!}
- {!LANG-347ae5291e516502015b1413efb46ac0!}
- {!LANG-4b0cb2f09c365e57776684da6f4ab312!}
- {!LANG-8bec1b772f85bb7301c56987a4871f95!}
- {!LANG-d5eca1bdd087aece52949e5cd9e18d6c!}
- {!LANG-5519f064012e71a1715df982398b25e5!}
- {!LANG-3ba243f4222e65ad3afedbb4040818e4!}
- {!LANG-9427e69209294b3fb6cec2e262448a95!}
- {!LANG-4229c7770cfd4633c7892153534de14f!}
- {!LANG-12954b69b3e8ce49dc2f7b231b5a779b!}
- {!LANG-13f085de6e851df28c5244dd057a7f4d!}
- {!LANG-2ce7fb89289d73a3ecbd6ef16f275482!}
- {!LANG-c7082c822d824e1f77000d91a8c3101c!}
- {!LANG-7b03e7b8aa8b8b3d898f215d49932c59!}
- {!LANG-8fe5b3ba5a57216999a7817dccff804e!}
- {!LANG-dbea61c56728b38c3afa2af11c139fbd!}
- {!LANG-5739e33082f67236bcb063473ccf9179!}
- {!LANG-b2dd875fd6dbb574ae4dcbb969c79210!}
- {!LANG-f7db92e4e1101c92189df5eb59c5d345!}
- {!LANG-b2ea8814dc52b5e7c3158677f111f2f1!}
- {!LANG-6bd2a2529da3666bdff4e3294b99f6eb!}
- {!LANG-4162f00efac2864cac4df8b37d2ebaca!}
- {!LANG-33879a2203884890104214cf2dbf772d!}
- {!LANG-36550eb3992bdd2249467183c7abb61a!}
- {!LANG-7ac4ca26f12c183faf8454a6c941a02f!}
- {!LANG-ab07abd32852c6950c3b2ea123d9bca4!}
- {!LANG-9d5c8ceae0d51e3367fc106d3ef5de9f!}
- {!LANG-53c21fe041e711b77716d273a95ef259!}
- {!LANG-5bf2ee887185f495836d6991a175d56a!}
- {!LANG-f22c22c9d3d8de7a1949763079ead3ac!}
- {!LANG-2bf3adedf6ea2309b99350ae1c9ec6d4!}
- {!LANG-a70aab5bf23efced740fc49245e34046!}
- {!LANG-f9b1a31136cab374e00fca134b2a38c1!}
- {!LANG-fadb92de577671faf3aafb26e0b1506f!}
- {!LANG-83b5c2697103e328b1ea29ab23e384f7!}
- {!LANG-f8b88b13de02213694e5c64236a3469d!}
- {!LANG-cd32060b53beeea721c5f7f7c6510746!}
- {!LANG-2ab11f3f7ffab91b28bbdd7a6f58ecc1!}
- {!LANG-d04b091cad6e370fd54863884f97de03!}
- {!LANG-ab9abeb985176f62139c455b3570809b!}
- {!LANG-0a3d98b2a44293fa96124623ae0082f2!}
- {!LANG-f0cd462757dfda76e715e0cb2c675a7e!}
- {!LANG-9c39b44fbf89e214b1c6e657a8a13995!}
- {!LANG-210a0693105392ba014ae05d20730ce1!}
- {!LANG-19cf9251e092143641cea0d4671a0e54!}
- {!LANG-45e2b719f3647c475f3b31ec1335930d!}
- {!LANG-863b5aef02f7e34b1081780cff000b50!}
- {!LANG-188fa9ecf10643c3c4fe364067f0a305!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-6a06401d5bde45dddec425d47861b581!}
- {!LANG-25754e8ab96a5b4ab25401fdd6d4aa23!}
- {!LANG-ff8567343d38c43be7fdd4335121da47!}
- {!LANG-3d602151dbef33c3720406ad0a1e7751!}
- {!LANG-9e107e1ac5e839df02541eb304fb579a!}
- {!LANG-5940c61f5f0c3726aff96975ad95fc0e!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-60d0262dc65aefa24f5c77d1e184543c!} {!LANG-5dd0efe2f4bf7ab08b94d69dfe8e227e!}{!LANG-106daac6dd91c073e3d1fdfb3887cb82!} {!LANG-59d8d0e9317e4616d2b2323bab3ce544!}{!LANG-7b80d0694c6cb102b89d6a12b232eb7a!}
- {!LANG-6a06401d5bde45dddec425d47861b581!}
- {!LANG-3a690b58de4ce711d16d54e482bdd486!}
- {!LANG-b65fb518782496fdae3dbf3739e60f4b!}
- {!LANG-8466f09ee5215f879a79be6083d8c16e!}
- {!LANG-9d1aa8769f9e7a9e8ee4add4b83921d9!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-af31f3c712d3ee16f6bbd8a70a288301!}
- {!LANG-24407a0beec15bdd6b632f125fc504cd!}
- {!LANG-7dfb194d3c01230bd23e69021dd82334!}
- {!LANG-9d1aa8769f9e7a9e8ee4add4b83921d9!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-dc2fee7215bb28fee69989b5c2c667da!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-219ffc97f0420107b65ddad0b02a54c4!}
- {!LANG-7fabc58b975fa6bda5dd1c140114a92a!}
{!LANG-2ab6930a61bae02b33869d4181a7fdc0!}
{!LANG-9bdfc4ecf73148095986e49ca09124f5!}
{!LANG-6761ea95bd1e3ff59ad95a00c9ed2c76!}
{!LANG-d17e2e169b7403c96a8f5ca9c7e51a61!}
{!LANG-08d693a3638acd29d3a74c0e77d87500!}
- {!LANG-ff8567343d38c43be7fdd4335121da47!}
- {!LANG-44c550d7cf58d2290b172a726054890d!}
- {!LANG-d95f46143320933dcf2259aaf0403664!}
- {!LANG-37ceae46784b44c488f0ce739e07d432!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-ba70d76bd225bc5d0615a21086ea2b40!}
- {!LANG-bb3a8ce22ed857a99a4dffefb8e10d94!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-35df4dfb6fb01cbe879475f44279b21c!}
- {!LANG-f4402dd7aec295e790909b89dc6d22aa!}
- {!LANG-652995ff165ba1c98f50cd92adf668ee!}
- {!LANG-d1f5663e104dab512a52d1d08739eeb8!}
- {!LANG-4e5c841f5bc546e8d2395d5558f533bd!}
- {!LANG-30e3b6e3145ead7c79d4fe350168ae3c!}
- {!LANG-f30cf4f55cc77549e1a2b8ed0ca1e0ca!}
- {!LANG-7481a68fa22301258d4a8ae0a532e351!}
- {!LANG-1bcde078d610700d5966097b37c54fe5!}
- {!LANG-a77471c69fa0de461624670d707c7cd7!}
- {!LANG-7005a273fa3d67a94557e94980653488!}
- {!LANG-18e0b0a8d9ae6ca757f4468cd44370ea!}
- {!LANG-fc49d7e11224fe8af496e0b7d66eee42!}
- {!LANG-82e43f07ca239fbbf245b3b17e1efcac!}{!LANG-a09d3a1a4e371cd985cda331e8746ec1!} {!LANG-e7110ad0c75469a85dc7c9565cbfed8c!}{!LANG-aee5aa24a0ade4f806a2f32e9e3a55d4!}
- {!LANG-45e2b719f3647c475f3b31ec1335930d!}
- {!LANG-a70aab5bf23efced740fc49245e34046!}