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ESTADO RUSO

UNIVERSIDAD MEDICA

Departamento de Cirugía Hospitalaria

Cabeza Profesor del departamento Nesterenko Yu P.

Profesor Andreitseva O. I.

Tema: "Colecistitis calculosa complicada por ictericia obstructiva".

Completado por un alumno del curso V

facultad de Medicina

511a gr. Krat V.B.

La ictericia obstructiva es una de las complicaciones más comunes.
colecistitis calculosa. Causas de ictericia en este
enfermedad generalizada, pero en la mayoría
casos es el resultado de lesiones orgánicas
Conductos biliares intrahepáticos. Ictericia obstructiva con
la colecistitis calculosa suele ser causada por cálculos biliares
conductos, estenosis cicatricial de la papila de los doce úlcera duodenal
(BSD) y pancreatitis inductiva que comprime la región distal
conducto biliar común. Interrumpiendo la permeabilidad de los conductos biliares, estos
causas conducen al estancamiento de la bilis, hipertensión biliar y colemia.
Además, con la colecistitis calculosa, la ictericia puede ser
consecuencia de linfadenitis pericoledocal primaria
colangitis esclerosante, invasión helmíntica, hemobilia y
puede ocurrir en el proceso inflamatorio: colangitis y
hepatitis, a menudo asociada con colecistitis aguda.

Clínica de colecistitis calculosa complicada por mecánica
ictericia.

El cuadro clínico de la colecistitis calculosa es complicado
la ictericia obstructiva es extremadamente diversa debido a
la existencia de varias razonescausando obstrucción biliar
conductos, severidad y duración de la ictericia, así como frecuentes
Una combinación de colestasis obstructiva con pancreatitis aguda, purulenta
colangitis o pancreatitis aguda. Pero con toda la diversidad
síntomas clínicos de colecistitis calculosa complicada
ictericia obstructiva, se pueden rastrear varias características, que
le permite resaltar las siguientes formas de esta enfermedad:
ictérico-doloroso, ictérico-pancreático, ictérico-colecístico,
ictérico-indoloro y ictérico-séptico.

La forma de dolor ictérico es la forma más común de clínica.
manifestaciones de lesiones no tumorales del conducto biliar complicadas
ictericia obstructiva. Los principales síntomas clínicos de ella
son dolor, náuseas, vómitos, fiebre e ictericia.

El dolor en esta forma clínica de la enfermedad ocurre repentinamente y
Tiene el carácter de cólico biliar. Los dolores son extremadamente intensos.
localizado en el hipocondrio derecho y la región epigástrica,
irradiando a la escápula derecha, hombro o región lumbar.
Un ataque de cólico biliar dura varios minutos y horas, y
a veces es prolongado y dura más de un día. Demasiado
dolor abdominal intenso más característico del bloqueo
piedra de BDS y la sección preampular de los conductos biliares, autores
explicado por la contracción espástica de los músculos de la vesícula biliar,
hipertensión repentina y estiramiento de los conductos biliares, y
También una lesión BSD y un espasmo severo de su esfínter muscular.

Las náuseas y los vómitos a menudo se observan durante un ataque biliar.
cólico. El vómito es simple o doble y extremadamente raro.
múltiple. Se cree que el vómito con cólico biliar se desgasta
carácter reflejo

También es característico un aumento de la forma ictérica-dolorosa de la enfermedad.
temperatura corporal de hasta 38-39 (C y escalofríos agudos que ocurren durante
tiempo de ataque Fiebre y escalofríos ocurren en la mayoría
enfermo y cesar inmediatamente después de sufrir un ataque.
Se cree que el origen del ataque está relacionado con la agitación.
regulación del calor central, o con una exacerbación de inflamación
proceso en los conductos biliares y bacteriemia.

La ictericia es el síntoma más llamativo y persistente de la enfermedad. Eso
aparece 12-24 horas después del hundimiento ataque de dolor. EN
en la mayoría de los casos, la ictericia esclera y la piel se vuelven persistentes y
de naturaleza progresiva, y con mayor frecuencia esto se observa con
piedras martilladas del conducto biliar común distal y
Infracción de una piedra en BSD. La ictericia se resuelve rápidamente si la enfermedad
no complicado por colangitis.

Después de detener el ataque de dolor, la condición de los pacientes permanece
satisfactorio. La frecuencia cardíaca está dentro de los límites normales o
tiende a la bradicardia Se determina la palpación abdominal
leve y sin dolor En la mayoría de los pacientes, la vesícula biliar no
palpable, y el hígado no está agrandado. Síntomas clásicos
Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi - con esta forma clínica
generalmente negativo

La forma ictérico-pancreática es más característica de los afectados.
piedra y estrechamiento cicatricial de BSD, raramente observado con
estenosis prolongada del conducto biliar común distal
sobre la base de pancreatitis inductiva. La comunidad de los dos conductos.
sistemas determina los síntomas de la enfermedad, que incluye
síntomas de ictericia obstructiva y pancreatitis aguda.

Según la teoría de Opie, el desarrollo de pancreatitis aguda con infracción
piedra en BDD debido a reflujo biliar en el conducto pancreático
glándulas Pero el desarrollo de pancreatitis aguda puede conducir no
solo reflujo biliar, pero también una violación del flujo de secreción con
aumento de la presión intraductal, que puede ocurrir cuando
cerrar la boca del conducto con una piedra o apretar el conducto interductal con él
particiones

Hay dos opciones para la manifestación de pancreático ictérico
colecistitis calculosa complicada por ictericia obstructiva. A
La primera variante del fenómeno de la pancreatitis aguda ocurre inmediatamente
después de un ataque de cólico biliar, y en este caso en clínica
predominan los síntomas de pancreatitis aguda
enmascarando la clínica de piedra estrangulada y estenosis de BSD. En el segundo
La pancreatitis aguda variante se desarrolla después de un segundo ataque
cólico biliar y en el contexto de ictericia que ya ha surgido. En este caso
los síntomas de pancreatitis aguda aparecen en medio de síntomas
ictericia obstructiva y no los enmascare.

El síntoma principal de esta forma de la enfermedad es el dolor, que
en la primera versión del curso, que en la primera versión del curso
las enfermedades se vuelven permanentes desde el momento del desarrollo
ataque, y en la segunda opción, después de un segundo ataque
cólico biliar. El dolor generalmente se localiza en la mitad superior.
abdomen o son herpes zóster Estan acompañados
náuseas y vómitos repetidos. Aparece tinción ictérica
12-24 horas después del inicio del ataque. Ictericia rápida
aumenta en intensidad, algo relacionado con
compresión del conducto biliar común con la cabeza del páncreas.
Los pacientes tienen escalofríos, debilidad, la orina adquiere
marrón oscuro y heces descoloridas. Lengua seca y
superpuesto Palpación determinada por dolor significativo en
hipocondrio derecho y región epigástrica, y a veces en el izquierdo
hipocondrio Aquí, se observa tensión muscular local, y cuando
la presencia de derrame en la cavidad abdominal es un síntoma
Shchetkina-Blumberg. Los síntomas de agudo
pancreatitis: Voskresensky y Mayo-Robson.

En el diagnóstico de esta forma de colecistitis calculosa complicada
ictericia obstructiva, junto con la determinación de los niveles sanguíneos
bilirrubina y la actividad de las enzimas hepáticas y la amilasa en la orina.

La base para el aislamiento de la forma de colecistitis ictérica fue
Numerosas pruebas de una combinación de colecistitis aguda con
colestasis obstructiva, y con mayor frecuencia en el suelo
coledocolitiasis y estenosis de BSD. Se cree que
el factor determinante en su origen es agudo
colecistitis por cálculos que causan bloqueo del conducto biliar común con cálculos
en relación con la inflamación inflamatoria de los conductos biliares o reflejo
espasmo del esfínter de Oddi. También creen que la base del desarrollo
colecistitis primaria y la ictericia obstructiva se encuentra primaria
bloqueo del conducto biliar con una piedra, lo que lleva al estancamiento de la bilis y
exacerbación del proceso infeccioso en vesícula biliar.

Los síntomas persistentes, además de ictericia, hipertermia y taquicardia,
hay dolores en el hipocondrio derecho y la región epigástrica,
tensión muscular, síntomas positivos de Shchetkin-Blumberg,
Ortner y Georgievsky-Mussi. Con tensión muscular moderada.
pared abdominal logra palpar tenso y agudo
vesícula biliar dolorosa En un análisis de sangre clínico.
se detectan leucocitosis y un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda.

Una característica distintiva de la forma ictérica indolora es la ausencia
historia de ataque de dolor anterior
La aparición de ictericia. La ictericia aparece gradualmente en el fondo.
Condición satisfactoria del paciente. A veces su apariencia
precedido por escalofríos y fiebre a corto plazo
hasta 38-39 (C, que puede estar asociado con exacerbación de inflamación
proceso en el área de obstrucción del conducto biliar. Estomago en pacientes
permanece suave e indolora, la vesícula biliar no es palpable.
El hígado no se palpa al principio, pero a medida que aumenta la colestasis
aumenta

La base de la forma ictérico-séptica de la enfermedad es una violación.
salida de bilis hacia el intestino debido a un proceso completo o parcial
obstrucción de los conductos biliares y la unión de una infección virulenta,
que conduce rápidamente al desarrollo de colangitis purulenta, a menudo
complicado por la formación de abscesos en el hígado y sepsis. eso
una de las formas más severas de la enfermedad, dando la más alta
mortalidad.

El cuadro clínico de la forma séptica ictérica de la enfermedad.
lo suficientemente brillante La enfermedad comienza de forma aguda con la aparición de fuertes
dolor en el hipocondrio derecho, que se irradia al omóplato derecho,
hombro o región lumbar. El ataque de dolor se acompaña de
náuseas, vómitos, escalofríos tremendos y fiebre
cuerpo hasta 38-39 (C. Además, se repiten escalofríos y aumentos de temperatura
varias veces al día; la temperatura se agita
personaje. Pronto aparece ictericia de la esclera de la piel, intensidad
que está creciendo gradualmente

El estado general de los pacientes suele ser grave. Los pacientes son apáticos
somnoliento, puede haber confusión y desorientación. Legumbres
aumenta a 100-120 en 1 min. La palpación del abdomen es suave.
doloroso en el hipocondrio derecho. A menudo el hígado aumenta en
tamaño y su borde se vuelve doloroso. Síntomas de irritación
El peritoneo es negativo. Los análisis de sangre mostraron un alto
leucocitosis hasta 18-25 (109 / ly más. En un análisis de sangre bioquímico
hiperbilirrubinemia, se detecta una mayor actividad de las aminotransferasas,
fosfatasa alcalina y aldolasas. La diuresis disminuye. En clínica
Los análisis de orina detectan proteínas y cilindros.

Con la progresión de la enfermedad, aumenta la intoxicación purulenta,
shock séptico, hepático agudo, renal y
También insuficiencia cardíaca. Estos pacientes se muestran urgentes.
intervención quirúrgica con drenaje externo de bilis
conductos y cuidados intensivos, incluidos
terapia antibiótica dirigida y adecuada.

Un diagnóstico preciso se dificulta por síntomas similares.
las formas anteriores de colecistitis calculosa complicadas
ictericia obstructiva no tumoral, así como similitudes con
El cuadro clínico de ictericia obstructiva de origen tumoral
y hepatitis viral, que requiere una aclaración del diagnóstico utilizando
Métodos especiales de diagnóstico.

Métodos de investigación instrumental.

A partir de métodos instrumentales para el diagnóstico de colecistitis calculosa
En primer lugar, debe tenerse en cuenta la ecografía de los órganos abdominales,
cuya precisión diagnóstica es aguda
colecistitis 89%. El uso de este método de diagnóstico no permite
solo establecer la presencia de colecistitis aguda complicada
ictericia obstructiva, pero también para aclarar la inflamación de la vesícula biliar y
La naturaleza de la ictericia. El uso del método se está volviendo especialmente
valioso cuando la colecistitis aguda ocurre bajo la apariencia de "aguda
abdomen "o pancreatitis aguda. Con información precisa sobre
forma de colecistitis aguda y la prevalencia de inflamación
proceso, es posible determinar tácticas terapéuticas y
decidir el momento de la operación.

El diagnóstico de cálculos en la vesícula biliar con ultrasonido se basa en tres
signos: 1) atenuación focal con un camino que va desde la piedra,
llamada sombra acústica; 2) falta de sombra de la vesícula biliar
y la aparición en el área de su estructura de eco denso con acústica
una sombra; 3) la presencia de una estructura de eco focal que no da acústica
las sombras.

Un signo ecográfico confiable de colestasis extrahepática
Es la expansión de los conductos biliares. Basado en uno
este signo ecográfico se puede suponer obstructivo
La naturaleza de la ictericia, pero no se puede hablar de su naturaleza y causa.
Establecer correctamente un diagnóstico que indique la causa de la ictericia.
posible en aquellos pacientes que, al escanear en bilis
conductos revelaron sombra acústica, lo que indica la presencia de
Roca.

La etapa final del examen de diagnóstico de pacientes con
la ictericia obstructiva es una evaluación del estado del páncreas
glándulas El escaneo tiene dos objetivos: diagnóstico de cáncer
como posible causa de la enfermedad y la identificación de concomitantes
pancreatitis aguda y determinación de la gravedad del proceso.

Resumiendo lo anterior, cabe señalar que limitado
Las capacidades de diagnóstico de la ecografía determinan la necesidad
complementarlo con un estudio de contraste de rayos X
conductos (CPRE, CCC) para aclarar el diagnóstico y determinar
La posibilidad de utilizar métodos no operativos para resolver la ictericia.

La gastroduodenoscopia no es de poca importancia para
para diagnosticar la enfermedad subyacente que causó la obstrucción biliar
conductos, y para evaluar los cambios concomitantes en el estómago y
el duodeno

La gastroduodenoscopia es especialmente efectiva para identificar estrangulados
piedra y cáncer bsd. El diagnóstico de cálculos restringidos se basa en
signos endoscópicos directos e indirectos de la enfermedad. Por
signos endoscópicos directos, que incluyen visualización
piedra directamente en la boca de la papila, se diagnostica la enfermedad
raramente. El diagnóstico más común es indirecto.
signos endoscópicos: un aumento en el tamaño de BDS hasta 1-1.5
ver, su abultamiento en la luz del duodeno, la aparición de
en la membrana mucosa de la papila de hemorragias, hiperemia, edema y
También erosión y placa fibrinosa. Con una boca de piedra estrangulada
BSD bosteza o no diferencia.

El diagnóstico endoscópico del cáncer BDS generalmente no causa
dificultades si se detecta un tumor polipoide con un tubérculo
o superficie anudada de carmesí o carmesí con
zonas de ulceración Un tumor es de diferentes tamaños, se hincha
luz del intestino y lo obtura. Cuando un tumor se rompe,
Sangrado de contacto. Diagnóstico de cáncer BDS confirmado
examen citológico de material de biopsia.

Implementación en práctica médica método endoscópico
colangiopancreatografía retrógrada muy simplificada y
mejorado la solución de problemas de diagnóstico en enfermedades de órganos
zona hepatoduodenal. Dado que hay contraindicaciones absolutas para
la realización de CPRE para colestasis extrahepática no existe, entonces
para el diagnóstico oportuno y la elección del tratamiento
debe hacerse en cada paciente con sospecha
obstrucción obstructiva de los conductos biliares. Experiencia de aplicación
La CPRE mostró una alta eficiencia del método para identificar las causas
ictericia obstructiva, nivel de obstrucción de los conductos biliares y
evaluación del estado anatómico y funcional del biliopancreático
sistema. Diagnóstico precoz de la enfermedad con este
el principal método radiopaco de investigación da
la capacidad de resolver problemas racionalmente tácticas terapéuticasy, excepto
Además, reduzca el tiempo de examen del paciente.

Colangiografía por punción percutánea de la bilis intrahepática.
conductos es un valioso método de diagnóstico en obstructiva
colestasis Ser un procedimiento bastante complicado y tener
muchas complicaciones, la respuesta de frecuencia debe llevarse a cabo en un lugar bien equipado
quirófano por profesionales con experiencia. La respuesta de frecuencia se usa en casos
cuando los datos del laboratorio clínico y otros métodos de investigación
no permita diferenciar la ictericia obstructiva de
parénquima cuando no se establece la naturaleza y el nivel de obstrucción
conductos biliares extrahepáticos, y para aclarar la naturaleza de la enfermedad
por medio de ERCP por varias razones no es posible;
si los pacientes con obstrucción prolongada de los conductos biliares tenían
intoxicación coleémica severa, para eliminar cuales
Es recomendable combinar la investigación diagnóstica con
medidas terapéuticas intraductales.

Respuesta en frecuencia, siendo un método preciso para el diagnóstico de enfermedades complicadas
ictericia obstructiva, según su rango de diagnóstico
oportunidades, es equivalente a la colangiografía intraoperatoria, que
excluye la colangiografía durante la cirugía.

El método de tomografía computarizada es el método más avanzado.
investigación y bastante simple de ejecutar. OK con CT
Se visualizan todos los órganos de la zona hepatoduodenal. CT más
eficaz en la detección de coledocolitiasis, expansión de intra y
conductos biliares extrahepáticos como signo de obstrucción
colestasis, quistes y tumores del hígado con un tamaño de 0.5 cm o más,
pancreatitis aguda, formaciones quísticas del páncreas y
menos informativo en la diferenciación de pancreatitis crónica y
cáncer de páncreas.

La laparoscopía es técnicamente simple y relativamente
Métodos de investigación seguros. El uso de la laparoscopía.
contraindicado en extrema severidad condición general enfermo
insuficiencia cardíaca y pulmonar severa, así como
sospecha de adhesión masiva en la cavidad abdominal.

Basado en el contenido de información de diagnóstico de la laparoscopia, el uso de
es aconsejable con la naturaleza poco clara de la ictericia y la imposibilidad
diferenciar la ictericia mecánica de
parénquima Diagnóstico diferencial basado en ictericia
principalmente en la evaluación visual del color del hígado: rojo brillante
su color es una señal segura hepatitis viraly
color de hígado verde o tostado con un suave
superficie y expansión de los conductos biliares subcapsulares
indica ictericia obstructiva. Ajuste
La etiología de la ictericia por signos endoscópicos es difícil en
etapas tempranas de la enfermedad, como se sabe que distintivo
el hígado adquiere un tinte de color en 2-3 semanas desde el momento
La aparición de ictericia.

Laparoscopía en colecistitis aguda y pancreatitis reciente
el tiempo comenzó a ser ampliamente utilizado con fines terapéuticos para crear
alivio de la colecistostomía proceso inflamatorio
y la eliminación de la hipertensión biliar. Drenaje laparoscópico
la vesícula biliar le permite posponer el momento de la operación y realizar
ella en el período frío o incluso abandonarlo en pacientes con
alto riesgo operacional

Se sospecha enfermedad pancreática
La necesidad de escanear radionúclidos en pacientes
con ictericia obstructiva de origen no tumoral. Método utilizado
Cómo evaluar el grado de disfunción pancreática
e identificar formaciones focales en el mismo.

Las principales indicaciones para la gammagrafía incluyen casos
sospechoso de pancreatitis inductiva e incapacidad
excluir el cáncer de la cabeza del páncreas. También se muestra.
con una naturaleza poco clara de ictericia obstructiva en pacientes que
Según la gravedad del estado general, es imposible realizar radiopacos
Estudio de los conductos biliares y con intolerancia al yodo.
preparativos.

El páncreas se evalúa de acuerdo con la aceptación general.
Criterios: ubicación, forma, tamaño y contorno de la imagen.
glándulas, la naturaleza y la tasa de acumulación del radionúclido, la presencia de zonas
con aumento o disminución de la actividad. Conclusión final
sobre la naturaleza de la lesión de la glándula según los resultados de
la gammagrafía debe hacerse solo después de
Análisis multivariado de los datos obtenidos en clínica y laboratorio.
y otros métodos de investigación.

Tácticas terapéuticas para la colecistitis calculosa complicada
ictericia obstructiva es eliminar la ictericia antes
intervención quirúrgica si la naturaleza de la enfermedad no requiere
Cirugía de emergencia o de emergencia. Para eliminar la ictericia de ancho
operaciones endoscópicas - papilosphincterotomy y
colecistostomía laparoscópica, así como transhepática
drenaje de los conductos biliares. El uso de este contingente
pacientes con intervenciones endoscópicas y transhepáticas dirigidas
para eliminar la ictericia y la hipertensión biliar y sus causas
desarrollo, para realizar cirugía en más
condiciones favorables para el paciente, con menor riesgo para él
y en menor medida. Gracias al diagnóstico moderno.
métodos para acelerar el examen del paciente y la aclaración
diagnóstico, el tiempo de la operación se puede reducir a 3-5 días.
Para este período relativamente corto, puede examinar cuidadosamente
paciente y evaluar condición funcional varios sistemas
organismo, así como preparar completamente al paciente para la cirugía.

Cuando se produce una combinación de ictericia obstructiva con colecistitis aguda
adherirse a las tácticas activas, que se determina no solo
la presencia de colestasis y colemia, pero también la adición de purulenta
intoxicación. En estos casos, el momento de la operación depende de la gravedad.
proceso inflamatorio en la vesícula biliar y la gravedad de la peritonitis.
En el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda al mismo tiempo.
Se realiza una intervención extrahepática del conducto biliar.
y después de evaluar la naturaleza del proceso patológico en ellos. A
pacientes con alto riesgo operacional para agudo
colecistitis realizó colecistostomía laparoscópica, y para
resolución de la ictericia - intervención transpapilar endoscópica,
combinado con la aparición de colangitis purulenta con nasobiliar
drenaje. Cirugía endoscópica en la vesícula biliar y
los conductos biliares pueden detener el proceso inflamatorio y
Eliminar la ictericia.

Al preparar pacientes para cirugía y manejarlos en
el período postoperatorio, en primer lugar, debe tener en cuenta
violación del metabolismo de las proteínas con el desarrollo de hipoproteinemia y
hipoalbuminemia Para eliminar estas consecuencias, aplique
preparaciones proteicas, prefiriendo no dividir
proteínas (plasma seco, proteínas, albúmina), vida media
que en el cuerpo es de 14-30 días, y aminoácidos,
que son utilizados por el cuerpo para sintetizar proteínas de órganos. A
tales preparaciones incluyen casein hidrolizado, aminosol, alvesina,
Wamin y otros. La deficiencia de albúmina debe comenzar a reponerse para
3-4 días antes de la cirugía por transfusión de una solución al 10-20% en cantidad
100-150 ml por día y continúe durante 3-5 días después.

Para proporcionar al paciente material energético, así como para
estimulación de procesos regenerativos en el hígado, incrementándolo
Función antitóxica y resistencia de los hepatocitos a la hipoxia.
recomendar la introducción de soluciones concentradas de glucosa en volumen
500-1000 ml por día. Para aumentar la eficiencia metabólica.
a la glucosa administrada por vía intravenosa se le debe agregar insulina, con
esta dosis debe ser ligeramente más alta que la estándar, entonces
Su efecto metabólico se manifestó.

Componentes obligatorios de un programa de tratamiento para obstructiva
la ictericia son medicamentos que mejoran el estado funcional
hepatocitos y estimulando el proceso de su regeneración. A tal
incluye elementos esenciales, legalon, karsil, sirepar, etc.
deben recurrirse en el postoperatorio cercano y
abstenerse hasta que se elimine la colestasis para no interrumpir
adaptación de los hepatocitos a los cambios que surgen en las condiciones de la bilis
hipertensión y colemia. Terapia multicomponente para mecánica
la ictericia debe incluir vitaminas del grupo de terapia de vitaminas
A, B (B1, B6, B12), C, E.

La terapia de infusión debe estar dirigida a restaurar
BCC, corrección de CBS. La terapia antibacteriana debe ser
dirigido a la prevención de complicaciones sépticas purulentas. Más
se considera un régimen efectivo de terapia antibiótica
administración intraoperatoria de medicamentos antibacterianos.

Realización de drogas de infusión patógenamente fundamentadas
terapia en pacientes con colecistitis calculosa y mecánica
la ictericia permite un curso favorable
postoperatorio y prevenir el desarrollo de agudos
insuficiencia hepática, renal y cardiovascular.

Literatura:

Korolev B. A., Pikovsky D. L. "Cirugía de emergencia del tracto biliar",
M., Medicine, 1990;

Rodionov V.V., Filimonov M.I., Moguchev V.M. "Cálculo
colecistitis ", M., Medicina, 1991;

Saveliev V. S. "Directrices para la cirugía de emergencia de órganos abdominales
cavidad ", M., 1986;

Skripnichenko D.F. "Cirugía abdominal de emergencia", Kiev,
"Saludable", 1974;

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La ictericia mecánica en pacientes con colecistitis aguda complicada por ictericia obstructiva es causada por la obstrucción de los conductos biliares principales con cálculos, con menos frecuencia estenosis del pezón de Vater, colangitis o compresión de la parte terminal del conducto biliar por la cabeza del páncreas.

Clínica y Diagnóstico. Las complicaciones de la colecistitis aguda con ictericia obstructiva conducen al desarrollo del síndrome de intoxicación endógena grave. El cuadro clínico es extremadamente diverso. Esto se debe a la intensidad y duración de la ictericia, así como a una combinación de colestasis con colecistitis destructiva o colangitis purulenta. Con toda la variedad de síntomas clínicos de colecistitis aguda con ictericia obstructiva, una serie de características son características de la mayoría de los pacientes.

La ictericia es el síntoma más sorprendente de la enfermedad. Aparece con mayor frecuencia 12-14 horas después del hundimiento del ataque de dolor. En la mayoría de los casos, el color amarillento de la piel y la esclerótica adquiere un carácter persistente y progresivo. Con ictericia severa y prolongada, los pacientes desarrollan picazón en la piel, rascarse la piel, debilidad, disminución del apetito, orina oscura y decoloración de las heces. La bilirrubina en sangre aumenta debido a la fracción directa.

En diagnóstico, se prefiere el ultrasonido como método no invasivo y de detección.

Tratamiento en todos los pacientes con diversas formas La colecistitis aguda tiene como objetivo eliminar el síndrome de dolor, el uso de desintoxicación y la terapia antiinflamatoria. La cirugía de emergencia (dentro de 2 a 3 horas desde el momento del ingreso) se realiza para pacientes con signos de peritonitis. Los pacientes que conservan el cuadro clínico de colecistitis obstructiva y los síntomas del proceso inflamatorio y la endotoxemia aumentan se realiza una operación urgente (24 a 48 horas). Para una operación retrasada, en el "intervalo", se están preparando de manera más dolorosa, en la cual, debido a la terapia conservadora, detienen el ataque de colecistitis aguda (dentro de las 24 a 48 horas) y restablecen el flujo de bilis hacia el duodeno.

Principios generales de preparación para la cirugía.: normalización de la homeostasis, la creación de reservas funcionales es vital órganos importantes, tratamiento de enfermedades concomitantes existentes, adaptación de la psique del paciente.

En casos de disminución de un ataque de colecistitis aguda, pero los fenómenos persistentes de ictericia obstructiva, la preparación preoperatoria intensiva y el diagnóstico tópico se llevarán a cabo en un futuro próximo, sin exceder un período de 5 días desde el momento del ingreso.

Tratamiento quirúrgico. Una intervención quirúrgica radical adecuada es la colecistectomía con una auditoría de los conductos biliares extrahepáticos. Cada operación para la colecistitis debe ir acompañada de una auditoría de los principales conductos extrahepáticos. Las tácticas adicionales dependen no solo de la naturaleza del proceso patológico en el tracto biliar, sino también de las capacidades de reserva del paciente. A veces con una condición grave del paciente ( edad senil, enfermedades concomitantes) se realiza colecistolitostomía. El momento más difícil y crucial es la operación en el conducto biliar común. Las indicaciones para la coledocotomía pueden ser absolutas y relativas.

Lecturas absolutas a la coledocotomía: ictericia obstructiva en el momento de la cirugía; piedras palpables en hepaticoholedoch; la presencia de defectos de llenado a lo largo de los conductos en las radiografías de operación; piedra en cuña de un gran pezón duodenal; falta de evacuación contraste medio en el duodeno en radiografías de operación.

Indicaciones relativas para coledocotomía: antecedentes de ictericia o antes de la cirugía; vesícula biliar arrugada, conducto cístico ancho (más de 3 mm), pequeños cálculos en la vesícula biliar; conductos biliares extrahepáticos anchos (más de 10 mm); estrechamiento de la parte terminal del conducto biliar común con una violación de la evacuación del medio de contraste en las radiografías.

Los métodos más comunes para el drenaje externo del conducto biliar son: (1) según Pikovsky: el drenaje fino se lleva a cabo en el conducto cístico; (2) según Vishnevsky: el drenaje, aproximadamente igual al diámetro del conducto biliar común y que tiene un orificio ovalado, que parte del extremo distal de 2 a 4 cm, se lleva a cabo hacia la puerta del hígado; (3) según Keru (actualmente este drenaje es reconocido como el más exitoso): el drenaje es un tubo en forma de T, debido a que la bilis fluye naturalmente hacia la luz del duodeno, o adicionalmente fluye cuando la presión en el conducto biliar aumenta.

La coledocoostomía externa es controlable en todas las etapas del período postoperatorio; no introduce nuevas relaciones anatómicas en los conductos biliares. Junto con drenaje externo en cirugía del tracto biliar drenaje interno, más a menudo para este uso coledocoduodenostostomía. Las principales indicaciones para ello son las estenosis tubulares extendidas de la sección terminal del conducto biliar común, así como su expansión de más de 2 cm de diámetro.

A piedra contenidapezón duodenal, estenosis cicatricial del gran pezón duodenal, si es necesario, revisión del conducto pancreático, los pacientes se someten a papilosfincterotomía transduodenal con plástico. Junto con la papilosfincterotomía transduodenal, la papilosfincterotomía endoscópica también se usa ampliamente.

25.06.2013

Colecistitis aguda complicada por ictericia obstructiva

La ictericia mecánica en pacientes con colecistitis aguda complicada por ictericia obstructiva es causada por la obstrucción de los conductos biliares principales con cálculos, con menos frecuencia estenosis del pezón de Vater, colangitis o compresión de la parte terminal del conducto biliar por la cabeza del páncreas.

Clínica y Diagnóstico. Las complicaciones de la colecistitis aguda con ictericia obstructiva conducen al desarrollo del síndrome de intoxicación endógena grave. El cuadro clínico es extremadamente diverso. Esto se debe a la intensidad y duración de la ictericia, así como a una combinación de colestasis con colecistitis destructiva o colangitis purulenta. Con toda la variedad de síntomas clínicos de colecistitis aguda con ictericia obstructiva, una serie de características son características de la mayoría de los pacientes.

La ictericia es el síntoma más sorprendente de la enfermedad. Aparece con mayor frecuencia 12-14 horas después del hundimiento del ataque de dolor. En la mayoría de los casos, el color amarillento de la piel y la esclerótica adquiere un carácter persistente y progresivo. Con ictericia severa y prolongada, los pacientes desarrollan picazón en la piel, rascarse la piel, debilidad, disminución del apetito, orina oscura y decoloración de las heces. La bilirrubina en sangre aumenta debido a la fracción directa.

En diagnóstico, se prefiere el ultrasonido como método no invasivo y de detección.

Tratamiento en todos los pacientes con diversas formas de colecistitis aguda, tiene como objetivo eliminar el síndrome de dolor, utilizando la desintoxicación y la terapia antiinflamatoria. La cirugía de emergencia (dentro de 2 a 3 horas desde el momento del ingreso) se realiza para pacientes con signos de peritonitis. Los pacientes que conservan el cuadro clínico de colecistitis obstructiva y los síntomas del proceso inflamatorio y la endotoxemia aumentan se realiza una operación urgente (24 a 48 horas). Para una operación retrasada, en el "intervalo", se están preparando de manera más dolorosa, en la cual, debido a la terapia conservadora, detienen el ataque de colecistitis aguda (dentro de las 24 a 48 horas) y restablecen el flujo de bilis hacia el duodeno.

Principios generales de preparación para la cirugía.: normalización de la homeostasis, creación de reservas funcionales de órganos vitales, tratamiento de enfermedades concomitantes existentes, adaptación de la psique del paciente.

En casos de disminución de un ataque de colecistitis aguda, pero los fenómenos persistentes de ictericia obstructiva, la preparación preoperatoria intensiva y el diagnóstico tópico se llevarán a cabo en un futuro próximo, sin exceder un período de 5 días desde el momento del ingreso.

Tratamiento quirúrgico. Una intervención quirúrgica radical adecuada es la colecistectomía con una auditoría de los conductos biliares extrahepáticos. Cada operación para la colecistitis debe ir acompañada de una auditoría de los principales conductos extrahepáticos. Las tácticas adicionales dependen no solo de la naturaleza del proceso patológico en el tracto biliar, sino también de las capacidades de reserva del paciente. A veces, con una afección grave del paciente (edad senil, enfermedades concomitantes), se realiza colecistolitostomía. El momento más difícil y crucial es la operación en el conducto biliar común. Las indicaciones para la coledocotomía pueden ser absolutas y relativas.

Indicaciones absolutas para coledocotomía: ictericia obstructiva en el momento de la cirugía; piedras palpables en hepaticoholedoch; la presencia de defectos de llenado a lo largo de los conductos en las radiografías de operación; piedra en cuña de un gran pezón duodenal; falta de evacuación de un medio de contraste en el duodeno 12 en radiografías de operación.

Indicaciones relativas para coledocotomía: antecedentes de ictericia o antes de la cirugía; vesícula biliar arrugada, conducto cístico ancho (más de 3 mm), pequeños cálculos en la vesícula biliar; conductos biliares extrahepáticos anchos (más de 10 mm); estrechamiento de la parte terminal del conducto biliar común con una violación de la evacuación del medio de contraste en las radiografías.

Los métodos más comunes para el drenaje externo del conducto biliar son: (1) según Pikovsky: el drenaje fino se lleva a cabo en el conducto cístico; (2) según Vishnevsky: el drenaje, aproximadamente igual al diámetro del conducto biliar común y que tiene un orificio ovalado, que parte del extremo distal de 2 a 4 cm, se lleva a cabo hacia la puerta del hígado; (3) según Keru (actualmente este drenaje es reconocido como el más exitoso): el drenaje es un tubo en forma de T, debido a que la bilis fluye naturalmente hacia la luz del duodeno, o adicionalmente fluye cuando la presión en el conducto biliar aumenta.

La coledocoostomía externa es controlable en todas las etapas del período postoperatorio; no introduce nuevas relaciones anatómicas en los conductos biliares. Junto con drenaje externo en cirugía del tracto biliar drenaje interno, más a menudo para este uso coledocoduodenostostomía. Las principales indicaciones para ello son las estenosis tubulares extendidas de la sección terminal del conducto biliar común, así como su expansión de más de 2 cm de diámetro.

A piedra contenidapezón duodenal, estenosis cicatricial del gran pezón duodenal, si es necesario, revisión del conducto pancreático, los pacientes se someten a papilosfincterotomía transduodenal con plástico. Junto con la papilosfincterotomía transduodenal, la papilosfincterotomía endoscópica también se usa ampliamente.

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Inicio de la actividad (fecha): 25/06/2013 06:35:00
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La ictericia obstructiva es un síndrome clínico que se desarrolla como resultado de una violación del flujo de salida de la bilis a través del tracto biliar hacia el duodeno y se manifiesta como una tinción ictérica. tegumento de la piel y membranas mucosas, dolor en el hipocondrio derecho, orina oscura, heces acólicas, así como un aumento en la concentración de bilirrubina en el suero sanguíneo.

El método principal para tratar la ictericia obstructiva es la cirugía, cuyo propósito es restaurar el flujo de bilis hacia el duodeno.

Con mayor frecuencia, la ictericia obstructiva se desarrolla como una complicación de la enfermedad de cálculos biliares, pero también puede ser causada por otras patologías del tracto digestivo. Con la provisión prematura de atención médica, esta condición puede provocar el desarrollo insuficiencia hepática y ser fatal

Fuente: pechenka.online

Causas de ictericia obstructiva

La causa inmediata de ictericia obstructiva es la obstrucción (obstrucción) del tracto biliar. Puede ser parcial o completo, lo que determina la gravedad. manifestaciones clínicas síndrome.

El mecanismo patológico para el desarrollo de ictericia obstructiva es complejo. En la mayoría de los casos, se basa en un proceso inflamatorio que afecta los conductos biliares. En el contexto de la inflamación, se produce edema y engrosamiento de la membrana mucosa de los conductos, lo que conduce a una disminución de su luz. En sí mismo, este proceso viola el paso de la bilis. Si en este momento, incluso un pequeño cálculo ingresa al conducto, la salida de bilis a través de él puede cesar por completo. Al acumularse y estancarse en los conductos biliares, la bilis contribuye a su expansión, destrucción de los hepatocitos y la bilirrubina y los ácidos biliares que ingresan a la circulación sistémica. La bilirrubina, que penetra en la sangre desde los conductos biliares, no se une a las proteínas; esto explica su alta toxicidad para las células y los tejidos corporales.

Fuente: pechen1.ru

Se recomienda que el paciente tome al menos dos litros de líquido por día, esto contribuye a la rápida eliminación de la bilirrubina, lo que reduce su efecto negativo sobre el sistema nervioso central, los riñones y los pulmones.

La interrupción de los ácidos biliares en los intestinos interrumpe la absorción de grasas y vitaminas liposolubles (K, D, A, E). Como resultado, el proceso de coagulación de la sangre se interrumpe y se desarrolla hipoprotrombinemia.

El estancamiento prolongado de la bilis en los conductos intrahepáticos promueve la destrucción severa de los hepatocitos, lo que conduce gradualmente a la formación de insuficiencia hepática.

Los factores que aumentan el riesgo de ictericia obstructiva son:

• pérdida repentina de peso o, por el contrario, obesidad;
• infecciones del hígado y el páncreas;
• intervenciones quirúrgicas en el hígado y el tracto biliar;
• lesiones del cuadrante superior derecho del abdomen.

Un inicio agudo es raro, con mayor frecuencia el cuadro clínico se desarrolla gradualmente. Por lo general, los síntomas de ictericia obstructiva están precedidos por inflamación del tracto biliar, cuyos signos son:

• aumento de la temperatura corporal;
• debilidad;
• disminucion del apetito;

Más tarde, aparece una tinción ictérica de la piel y las membranas mucosas, que se intensifica con el tiempo. Como resultado, la piel del paciente se vuelve de color verde amarillento. Otros signos de ictericia obstructiva son manchas oscuras de orina, decoloración de las heces, picazón en la piel.

Fuente: cdn77.org

Si el paciente no recibe cuidado de la salud, luego, en el contexto de la muerte masiva de hepatocitos, las funciones hepáticas se alteran y se desarrolla insuficiencia hepática. Clínicamente, se manifiesta con los siguientes síntomas:

• fatiga;
• somnolencia;
• sangrado coagulopático

A medida que progresa la insuficiencia hepática, el paciente interrumpe el funcionamiento del cerebro, los riñones, el corazón, los pulmones, es decir, se desarrolla una insuficiencia orgánica múltiple, que es un signo pronóstico desfavorable.

Con mayor frecuencia, la ictericia obstructiva se desarrolla como una complicación de la enfermedad de cálculos biliares, pero también puede ser causada por otras patologías del tracto digestivo.

Diagnósticos

Un paciente con ictericia obstructiva es ingresado en el departamento de gastroenterología o cirugía. Como parte del diagnóstico inicial, se realiza una ecografía del tracto biliar y el páncreas. Al revelar la expansión de los conductos biliares intrahepáticos y el conducto biliar común (conducto biliar), se puede prescribir adicionalmente la presencia de cálculos, tomografía computarizada del tracto biliar y pancreatocolangiografía por resonancia magnética.

Fuente: infopechen.ru

Para identificar el grado de obstrucción de los conductos biliares, se realizan las características de la ubicación del cálculo y el flujo de salida de la bilis, la gammagrafía dinámica del sistema hepatobiliar y la colangiografía transhepática percutánea.

El método de diagnóstico más informativo para la ictericia obstructiva es la colangiopancreatografía retrógrada. El método combina rayos X y examen endoscópico tracto biliar. Si durante el estudio se encuentran cálculos ubicados en la luz del conducto biliar común, se eliminan (extracción), es decir, el procedimiento del diagnóstico pasa al médico. Si se detecta un tumor que causa ictericia obstructiva, se realiza una biopsia seguida de un análisis histológico de la biopsia.

La investigación de laboratorio para la ictericia obstructiva incluye los siguientes estudios:

• coagulograma (se detecta alargamiento del tiempo de protrombina);
• análisis de sangre bioquímico (aumento de la actividad de transaminasas, lipasas, amilasas, fosfatasas alcalinas, niveles directos de bilirrubina);
• análisis de sangre general (aumento en el número de leucocitos, un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, un aumento en la VSG, es posible una disminución en el número de plaquetas y glóbulos rojos);
• coprograma (en las heces no hay ácidos biliares, hay una cantidad significativa de grasas presentes).

A medida que progresa la insuficiencia hepática, el paciente interrumpe el funcionamiento del cerebro, los riñones, el corazón, los pulmones, es decir, se desarrolla una falla orgánica múltiple.

Tratamiento de ictericia obstructiva

El método principal para tratar la ictericia obstructiva es la cirugía, cuyo propósito es restaurar el flujo de bilis hacia el duodeno. Para estabilizar la condición del paciente, se realiza la desintoxicación, la infusión y la terapia antibacteriana. Los siguientes métodos se utilizan para mejorar temporalmente el flujo de salida de la bilis:

• coledocostomía: la creación de drenaje mediante la aplicación de una fístula externa al conducto biliar;
• colecistostomía: la formación de la fístula externa de la vesícula biliar;
• punción percutánea de la vesícula biliar;
• drenaje nasobiliar (inserción de un catéter en el tracto biliar durante la colangiopancreatografía retrógrada).

Si, a pesar del tratamiento emprendido de ictericia obstructiva, la condición del paciente no mejora, está indicado el drenaje transhepático percutáneo de los conductos biliares.

Después de la estabilización de la condición del paciente, se resuelve la cuestión de la siguiente etapa del tratamiento para la ictericia obstructiva. Se prefieren los métodos de endoscopia porque son menos traumáticos. En caso de estenosis tumorales y estenosis cicatricial, se realiza un bougienage del tracto biliar, seguido de la instalación de stents en su luz, es decir, se realiza un stent endoscópico del conducto biliar. Al bloquear el esfínter con un cálculo, Oddi recurre a la dilatación endoscópica con balón.

En casos donde métodos endoscópicos No es posible eliminar el obstáculo a la salida de la bilis, recurrir a la cirugía abdominal abierta tradicional. Para evitar la fuga de bilis en la cavidad abdominal a través de las suturas en el postoperatorio, se realiza un drenaje externo de los conductos biliares de acuerdo con Halstead (instalación de un catéter de cloruro de polivinilo en el muñón del conducto cístico) o drenaje externo de los conductos biliares de acuerdo con Keru (instalación de un tubo especial en forma de T en ellos).

Agencia Federal de Salud y Desarrollo Social

Estado institución educativa educación profesional superior

Universidad Estatal de Medicina de Saratov lleva el nombre de V.I. Razumovsky

(GOU VPO Saratov State Medical University lleva el nombre de V.I. Razumovsky Roszdrav)

Departamento de Cirugía de la Facultad, Facultad de Medicina

Historial médico académico

Paciente: ____, 73 años.

El diagnóstico principal: colecistitis calculosa aguda. Ictericia obstructiva

Complicaciones: no

Enfermedades concomitantes: cardiopatía isquémica, angina de pecho 2 f. Kl. Aterosclerosis de la aorta, coronaria, vasos cerebrales. Hipertensión arterial 3 cucharadas. Riesgo 4. Enfermedad cardíaca reumática adquirida. Estenosis mitral. Insuficiencia mitral severa. Insuficiencia aórtica. Descompensación de la circulación sanguínea en la circulación pulmonar. Hipertensión pulmonar. Fibrilación auricular persistente

Saratov 2011

Información general sobre el paciente.

NOMBRE COMPLETO. paciente: ______

Fecha de nacimiento (edad): 6 de marzo de 1938, 73 años

Género femenino

Educación: secundaria

Profesion: Vendedor

Lugar de residencia: Saratov. _______

Recibido: 22/09/2011

Fecha de supervisión: 10/06/2011 - 10/08/2011

Diagnóstico clínico: colecistitis calculosa aguda. Ictericia obstructiva.

Complicaciones: no

Enfermedades concomitantes: CHD, angina de pecho 2 f. Kl. Aterosclerosis de la aorta, coronaria, vasos cerebrales. Hipertensión arterial 3 cucharadas. Riesgo 4. Enfermedad cardíaca reumática adquirida. Estenosis mitral. Insuficiencia mitral severa. Insuficiencia aórtica. Descompensación de la circulación sanguínea en la circulación pulmonar. Hipertensión pulmonar. Una forma persistente de fibrilación auricular. Gastritis superficial. Reflujo duodenogástrico.

Quejas el día de la supervisión: el paciente se queja de una sensación de pesadez en el hipocondrio derecho, que se extiende a la región epigástrica, náuseas, boca seca, debilidad, fatiga.

La paciente se considera una paciente desde diciembre de 2010, cuando por primera vez comenzó a sentirse molesta por intensos dolores de naturaleza explosiva en la parte superior del abdomen que ocurren después de comer alimentos grasos y están acompañados de náuseas, malestar general, fiebre elevada a cifras subfebriles. Estuvo en el hospital del 22/12/2010 al 29/12/2010, donde después de la ecografía, se encontraron cálculos en la vesícula biliar. La operación fue rechazada por razones de salud (fibrilación auricular persistente, cardiopatía reumática adquirida. Estenosis mitral. Insuficiencia mitral severa. Insuficiencia aórtica. Compensación de la circulación sanguínea en la circulación pulmonar. Hipertensión pulmonar). Después del tratamiento, fue dada de alta con recomendaciones para seguir una dieta con una restricción en el consumo abundante de alimentos grasos.

El último deterioro del paciente fue el 16 de septiembre de 2011, cuando después de un error en la dieta hubo dolor intenso en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Ataques similares se observaron anteriormente. La ecografía ambulatoria reveló cálculos de la vesícula biliar. Un paciente independiente fue tratado con antiespasmódicos sin un efecto positivo. 22/09/2011. notado coloración amarillenta de la piel y la esclerótica, oscurecimiento de la orina. Solicité ayuda médica y me hospitalizaron en 3 GKB. Mirotoretseva S. R. SSMU en el ECHO, donde llega en este momento. Por lo tanto, la enfermedad:

Al principio, agudo;

A la deriva, progresivo;

Por patogénesis, exacerbación de crónica.

Nació el 6 de marzo de 1938 en la ciudad de Saratov en una familia de clase trabajadora. Condiciones materiales y de vida en las que se desarrolla satisfactoriamente. En física y desarrollo mental de sus compañeros no se quedó atrás. Condiciones de higiene y la seguridad material es actualmente satisfactoria .. Casado, tiene una hija adulta, nietos. Malos hábitos no, uso de drogas denegado. Enfermedades transferidas en la infancia: SARS, amigdalitis. Enfermedades transferidas durante la vida (tuberculosis y contacto con ella; enfermedad de Botkin; diabetes; venérea: gonorrea, sífilis, SIDA; malaria) niega en casa y en familiares. Operaciones: amputación uterina en 1986. Durante el último año no salí de la región. No hubo transfusiones de sangre. Reacciones alérgicas: no notas.

preasens universalis

Estado general del paciente. severidad moderada, conciencia clara, posición activa, físico tipo hiperesténico, altura 164 cm, peso 91 kg. Temperatura corporal 36, 7 ° C.

La piel es de color ictérico, seca, cálida al tacto. La conjuntiva de los párpados y la esclerótica son ictéricos. La turgencia de la piel se reduce, la línea del cabello es normal, el cabello de tipo femenino. Las uñas de las manos y los pies no cambian.

La grasa subcutánea está sobredesarrollada, distribuida uniformemente. La palpación es indolora. El edema en las piernas está ausente.

Ganglios linfáticos: palpaciones accesibles, no agrandadas, consistencia densamente elástica, indoloras, móviles, no soldadas entre sí y con el tejido circundante, la piel por encima de ellas no cambia, los músculos se desarrollan satisfactoriamente. Dolor cuando no se nota el sentimiento. Tono muscular salvado.

No se notan los huesos del cráneo, el pecho, la columna vertebral, la pelvis, la deformidad de las extremidades y el dolor al sentir y golpear.

Articulaciones de configuración normal. La piel sobre ellos es de color normal. A la palpación de las articulaciones, su hinchazón y deformación, no se observan cambios en los tejidos periarticulares, así como dolor. Movimiento completo.

La glándula tiroides no se visualiza ni se palpa.

SISTEMA RESPIRATORIO

Sin quejas.

Palpación

Sin caracteristicas.

Percusión

Percusión topográfica:

Los bordes inferiores de los pulmones.

Pulmón derecho :. parasternalis - 6 costillas; medioclavicularis - 7 costillas; axilaris anterior - 7 costillas; media axilaris - 8 costillas; axilaris posterior - 8 costillas; scapularis - 9 costillas; paravertebralis: a nivel del proceso espinoso de Th 10.

Pulmon izquierdo :. parasternalis - 6 costillas; medioclavicularis - 6 costillas; axilaris anterior - 7 costillas; media axilaris - 8 costillas; axilaris posterior - 9 costillas; scapularis - 10 costillas; paravertebralis: a nivel del proceso espinoso de Th 11.

Los límites del borde superior de los pulmones:

Pulmón derecho:

Frente 3.5 cm por encima de la clavícula.

De vuelta al nivel del proceso espinoso de la séptima vértebra cervical.

Pulmon izquierdo:

Frente 3 cm por encima de la clavícula; De vuelta al nivel del proceso espinoso de la séptima vértebra cervical.

Percusión comparativa.

Un sonido pulmonar claro se define como percusión sobre las secciones simétricas de los pulmones.

Auscultación

Respiración vesicular en todos los campos pulmonares.

EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Sin quejas.

Ondulación en la base del corazón, en la región del impulso apical, no se observa región epigástrica.

Palpación

El impulso apical está determinado por el quinto espacio intercostal a 2 cm hacia afuera de la línea medioclavicular. Altura normal, resistencia moderada, no resistente. El pulso es simétrico, con una frecuencia de 75 latidos por minuto, rítmico, buen llenado.

Percusión

Derecha: en el cuarto espacio intercostal, 2 cm hacia afuera desde el borde derecho del esternón

Superior - al nivel de la tercera costilla entre l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Izquierda: en el quinto espacio intercostal, a 2 cm hacia afuera de la línea medioclavicular izquierda. El haz vascular se extiende más allá del esternón en el segundo espacio intercostal en 1,5 cm. El diámetro del haz vascular es de 8 cm.

Auscultación

Los sonidos del corazón son rítmicos, la sonoridad de los tonos está amortiguada. Frecuencia cardíaca: 60 latidos. en minutos

SISTEMA URINARIO

Quejas sobre orina oscura.

No se encontraron cambios visibles en la región lumbar. Los riñones no se pudieron palpar. El síntoma de golpear en la región lumbar es ligeramente positivo a la derecha, a la izquierda, negativo. El dolor a la palpación de los puntos ureterales superior e inferior está ausente. La percusión de la vejiga no sobresale por encima de la articulación púbica. No hay fenómenos disúricos.

INVESTIGACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

No hay quejas

La conciencia es clara, el estado de ánimo es tranquilo. La reacción de los alumnos a la luz es en vivo D \u003d S.

SISTEMA DIGESTIVO

Quejas (en el momento de la supervisión)

Quejas de dolor intenso y explosivo en el hipocondrio derecho, región epigástrica, náuseas; Debilidad general. Heces Acholic. Color oscuro de la orina.

Inspección de la cavidad oral.

Al examinar la cavidad oral, los labios están secos, sin grietas, ulceraciones y erupciones. Mucosa oral de color ictérico, limpia, húmeda. Lenguaje sin placa blancamojado. La deglución es gratis, sin dolor.

En el examen, el abdomen es redondo, suave, doloroso en el hipocondrio derecho y la región epigástrica, no participa en el acto de respirar. No hay peristalsis visible, protuberancias y flacidez, expansión de las venas de la pared abdominal, la piel está ictérica.

Inspección del abdomen.

El abdomen es de forma redonda, hinchado en la región epigástrica y paraumbilical, asimétrico, colaterales en la superficie anterior del abdomen y sus superficies laterales no se expresan; no hay peristaltismo patológico; los músculos de la pared abdominal están involucrados en el acto de respirar; Ausencia limitada de la pared abdominal con respiración profunda y esfuerzo. La expansión de las venas de la pared abdominal está ausente.

Percusión.

Con la percusión del abdomen, se determina la timpanitis de diversos grados de gravedad. No hay acumulación de líquido en la cavidad abdominal. No hay ruido de salpicadura. Síntoma Ortner positivo.

Palpación superficial estimada del abdomen.

El estomago es blando. Se determina el dolor en el hipocondrio derecho, en la región epigástrica. Síntoma Kera positivo. Síntoma Shchetkina-Blumberg negativo. En el estudio de las "debilidades" de la pared abdominal anterior (anillo umbilical, aponeurosis de la línea blanca del abdomen, anillos inguinales) no se forman protuberancias herniarias.

Con palpación profunda del abdomen según el método de Obraztsov-Strazhesko:

Por el método de percusión, por el método de palpación esteto-auscultica, el borde inferior del estómago se determina 3 cm por encima del ombligo.

La curvatura menor y el píloro no son palpables; el ruido del chapoteo a la derecha de la línea media del abdomen (síntoma de Vasilenko) no está definido.

Auscultación.

Durante la auscultación del abdomen se escuchan ruidos peristálticos debilitados. Las salpicaduras de ruido y la fricción del peritoneo están ausentes.

La silla es acólica.

Fronteras del hígado según Kurlov:

superior (a lo largo de la línea media clavicular derecha) - costilla VI;

más abajo en la línea media clavicular derecha - 2 cm debajo del borde del arco costal;

inferior a lo largo de la línea media frontal: 1 cm por debajo del borde del tercio superior y medio de la distancia desde el ombligo hasta el proceso xifoides;

más abajo en el arco costal izquierdo - 1.5 cm a la izquierda de la línea paraesternal izquierda.

El tamaño del hígado según Kurlov:

a lo largo de la línea media clavicular derecha - 11 cm;

a lo largo de la línea media frontal - 10 cm;

a lo largo del arco costal izquierdo - 8 cm.

Plan de encuesta

Análisis general sangre

Análisis general de orina.

Química de la sangre

Ultrasonido de la cavidad abdominal.

Fibrogastroduodenoscopia

Radiografía de pecho

Endoscopia + colangiografía retrógrada endoscópica

Datos de laboratorio y métodos de investigación adicionales.

Química de la sangre

Proteína total 51.0 g / l

Albúmina 39.0 g / l

Creatinina 76.2 mmol / L

Glucosa 7.3 mmol / L

Urea 6.9 mmol / L

Bilirrubina total 275.8 mmol / L

Bilirrubina directa 117.8 mmol / L

ALT 100.9 u / l 147.2 u / l

Alfa-amilasa 34.0 U / L

Análisis general de orina.

El color es amarillo sucio.

Reacción ácida

Gravedad específica 1009

La transparencia opaca

Proteína 0.09 g / l

Sugar Neg

Acetona neg

Glóbulos rojos 4-6 en n.a. sin alterar.

Cilindros neg

Limo un poco

Sin bacterias

Sal neg

Análisis de sangre general.

09.201113.0 * 10 33.86 * 10 613.3 g / dl 33.2%

NEUT 91.9% 5.3% 86.0 1 mm 330.3 1 pg

MCHC 35.2 g / dL T 203 * 10 3 1 mm 3

ESR 13 mm / h

Ultrasonido de la cavidad abdominal. (23.10.2011)

El hígado no está agrandado, los contornos son uniformes, el parénquima es homogéneo, hay una expansión de los conductos intrahepáticos de los lóbulos del hígado. La vesícula biliar es de forma irregular, dimensiones 70 * 30 mm. La pared de 5 mm está doblada, condensada. Cálculos múltiples con un diámetro de 0.5 a 1.1 cm. El conducto biliar común se expande a 11-13 mm; en la luz, los cálculos se determinan hasta 1.0 cm.

Páncreas: dimensiones: cabeza 27 mm, cuerpo 11 mm, cola 23 mm; los contornos son difusos heterogéneos, la ecogenicidad aumenta, los contornos no son claros, el conducto de Wirsung no se visualiza.

Bazo: tamaño 9.0 × 4.3 ver, la estructura es homogénea, no cambia.

Conclusión: signos de colecistitis calculosa aguda, pancreatitis crónica; ictericia obstructiva, coledocolitiasis.

Fibrogastroduodenoscopia:

Esófago: paso libre, mucosa rosa pálida, sin venas varicosas, pólipos, sin divertículo

Estómago: el peristaltismo es normal, el contenido gástrico es normal, los pliegues son normales, la membrana mucosa es atrófica, no hay erosiones ni úlceras, no hay pólipos, no hay reflujo duodenogástrico, el píloro es normal.

Bulbo del duodeno 12: no hay deformaciones, la luz es normal, el contenido es normal, la membrana mucosa es atrófica, no hay erosiones ni úlceras.

Conclusión: gastritis atrófica crónica, duodenitis.

ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 60 en 1 minuto, el eje eléctrico del corazón es horizontal. Hipertrofia de la aurícula izquierda, hipertrofia de los ventrículos izquierdo y derecho. Signos de lesión reumática de las válvulas mitral y aórtica.

Radiografía de tórax: conclusión. El patrón pulmonar no se fortalece, el tejido pulmonar es homogéneo, los senos están libres de líquido; La sombra del corazón no se agranda.

Endoscopia + colangiografía retrógrada endoscópica

El duodenoscopio se inserta en el duodeno 12, en la luz de la bilis, la mucosa y la papila duodenal grande no cambian. La boca de la papila duodenal grande \u003d 0.2 cm contagiados: el catéter se inserta en el conducto biliar común. Se contrasta el tracto biliar, se dilatan. El colédoco en el tercio superior y medio a 1.5-1.8 cm, en su tercio medio la piedra mide 1.5 a 2.0 cm. Está muy cerca de las paredes, es difícil de aerodinámico con contraste, es imposible dibujar una herramienta sobre la piedra. La parte distal del coledoco hasta 0,8 cm, por lo que la litoextracción es imposible, y no se recomienda la papilotomía.

Resumen de síntomas patológicos

Picante. Dolor prolongado e intenso en el hipocondrio derecho y la región epigástrica que ocurre cuando hay un error en la dieta.

Debilidad general.

Aumento de presión 160/90 mm Hg

Amarillez de la piel y membranas mucosas, conjuntiva y esclera.

Dolor agudo en el punto de la vesícula biliar (síntoma de Kera)

Dolor al golpear en el arco costal derecho (síntoma de Ortner)

Leucocitosis.

En la ecografía, colecistitis calculosa aguda.

Diagnóstico diferencial

Esta enfermedad puede diferenciarse de ataque cardíaco agudo miocardio en ambos casos, el dolor se basa en la región epigástrica, irradiando hacia el esternón, acompañado de náuseas, vómitos. En las pruebas de laboratorio no habrá aumento de azúcar en sangre, diástasis de orina y bilirrubina. Sin embargo, en el infarto agudo de miocardio existe una relación entre el dolor y el ejercicio. Es detenido por las drogas NO. Los síntomas de la burbuja no están determinados. Con el ultrasonido no hay cambios en el hígado y el tracto biliar. Cambios típicos de ECG. Si bien este paciente tiene una conexión de dolor con el uso de alimentos grasos, el vómito de la bilis brinda alivio a corto plazo. Al recibirlo, se observaron síntomas positivos: Grekov-Ortner, Kera. El análisis de sangre tiene leucocitosis, lo que indica un proceso inflamatorio. Cambios característicos según ecografía.

Esta enfermedad también se puede diferenciar con pancreatitis aguda. En ambos casos, el dolor es agudo constante (a veces creciente) en la región epigástrica. La irradiación del dolor posterior a la espalda, la columna vertebral, la espalda baja es característica. Pronto hay vómitos profusos repetidos, la relación de la enfermedad con la ingesta de alcohol, no hay cambios característicos en el ECG. Hay leucocitosis en el análisis de sangre. Sin embargo, es característico de la pancreatitis aguda: los síntomas quísticos no están determinados. Un aumento brusco en la diástasis de orina y la bilirrubina no están elevadas, el vómito no alivia el dolor. Al mismo tiempo, en este paciente, el vómito con bilis produjo alivio a corto plazo. Al recibirlo, se observaron síntomas positivos: Grekov-Ortner, Kera. La diastasis no aumenta. Detección de cálculos en la vesícula según ecografía.

La presencia en el cuadro clínico de un trastorno general, síndrome de dolor (dolor en el hipocondrio, irradiando a la región epigástrica), náuseas, datos de ultrasonido: páncreas de estructura no homogénea, aumento de la ecogenicidad con áreas de ecogenicidad reducida. En el contorno lateral, la hoz hiperecoica de 0,2 cm de espesor, el tejido glandular es edematoso. Nos permiten pensar en la pancreatitis aguda como la enfermedad principal, pero como no hay un aumento en el nivel de amilasa en sangre, el síndrome de dolor no es pronunciado, podemos pensar en la pancreatitis aguda solo como una complicación de la enfermedad subyacente. Pero el nivel de amilasa en la sangre no aumenta, el diagnóstico de pancreatitis aguda puede ser refutado.

En función del dolor (dolor en el hipocondrio derecho y la región epigástrica, la aparición después de comer alimentos grasos y picantes, la naturaleza explosiva y angosta del dolor) y dispéptico (acompañado de dolor con náuseas, vómitos, que no brinda alivio, pesadez en el hipocondrio derecho), podemos suponer úlcera péptica duodeno en un paciente supervisado. Sin embargo, las características distintivas del síndrome de dolor con úlcera duodenal son: conexión con la ingesta de alimentos, su calidad y cantidad, estacionalidad, carácter creciente, disminución después de la ingesta de alimentos, aplicación de calor, fármacos anticolinérgicos. Mientras que en este paciente los ataques de dolor se ven privados de un ritmo circadiano, ocurren después de comer alimentos grasos, se acompañan de náuseas, amargura en la boca y vómitos que no brindan alivio, disminuyen después de tomar antiespasmódicos y analgésicos. Dolor a la palpación en el punto de la vesícula biliar, se determinan los síntomas positivos de Ortner, Murphy, Muss-Georgievsky, que está ausente en pacientes con úlcera duodenal. Los datos de FGDS también confirman la ausencia de una úlcera duodenal en el paciente: la luz del bulbo duodenal es normal, el contenido es normal, la membrana mucosa es atrófica, no hay úlceras ni erosiones.

Con base en las quejas del paciente de una sensación de pesadez y dolor estallido en el hipocondrio derecho, las náuseas permiten hacer una suposición diagnóstica sobre la presencia de hepatitis crónica. Sin embargo, con hepatitis crónica, incluso con un curso benigno, un examen objetivo revela un ligero agrandamiento del hígado y, a la palpación, un borde moderadamente denso y levemente doloroso. En nuestro paciente, el borde del hígado está al nivel del borde inferior del arco costal, suave, redondeado, moderadamente doloroso. Con hepatitis de cualquier forma, también se detecta un ligero agrandamiento del bazo, y con hepatitis crónica activa, el bazo alcanza un tamaño considerable. En este paciente, el bazo no es palpable. Su tamaño es normal. Al recolectar una anamnesis para hepatitis crónica, ya sea una enfermedad infecciosa (brucelosis, sífilis, enfermedad de Botkin) o intoxicación tóxica (industrial, doméstica, medicamentos) Al recolectar una anamnesis, el contacto del paciente con lo anterior enfermedades infecciosas negado Según la naturaleza de la enfermedad (hepatitis crónica), uno puede esperar una exacerbación en el cuadro clínico del paciente, durante el cual le preocupa la debilidad, la fiebre, la picazón y el color amarillento de la piel. Pero en un paciente supervisado, el dolor aparece después de comer alimentos grasos. Además, en el cuadro clínico de este paciente, se observa el mayor dolor en el punto de Kera, y en la hepatitis crónica no existe el punto más doloroso, duele toda el área del hipocondrio derecho. Además, el color amarillento de la piel no está asociado con la hepatitis crónica, ya que con la colangiografía retrógrada endoscópica, se encontró un cálculo de 1,5 a 2,0 cm en el tercio medio del conducto biliar común, que está muy cerca de la pared. Un análisis bioquímico de la sangre también reveló un aumento en el nivel de bilirrubina total (275.8 mmol / l.) Y la fracción de bilirrubina directa (117.8 mmol / l.). Como resultado de la ictericia obstructiva, el paciente tiene heces acólicas y orina oscura, lo cual no es típico en una clínica de hepatitis crónica. Debido a la falta de un cuadro clínico característico, la ausencia de contacto con enfermedades infecciosas y el envenenamiento con sustancias tóxicas, así como los períodos de exacerbación, se puede refutar la suposición de la presencia de hepatitis crónica en el paciente que se está supervisando.

Diagnostico final

La principal es la colecistitis calculosa crónica, fase aguda.

Complicaciones, no.

Enfermedades concomitantes - IHD, angina de pecho 2 f. Kl. Aterosclerosis de la aorta, coronaria, vasos cerebrales. Hipertensión arterial 3 cucharadas. Riesgo 4. Enfermedad cardíaca reumática adquirida. Estenosis mitral. Insuficiencia mitral severa. Insuficiencia aórtica. Descompensación de la circulación sanguínea en la circulación pulmonar. Hipertensión pulmonar. Una forma persistente de fibrilación auricular.

Colecistitis calculosa aguda basada en:

quejas de los pacientes: dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos repetidos de bilis, alivio a corto plazo.

Basado en un historial médico: alimentos grasos.

Datos clínicos: a la palpación, el abdomen es blando, moderadamente doloroso en el hipocondrio derecho. Síntomas positivos: Grekov-Ortner, Kera.

Datos investigación de laboratorio: leucocitosis, un aumento en la VSG, un cambio en las características químicas (manteniendo un alto nivel de bilirrubina con un predominio de directo)

Datos de ultrasonido: dimensiones de la vesícula biliar 70 * 30 mm, forma irregular, pared de hasta 5 mm. duplicado Piedras de piedra de 0.5 a 1.0 cm de tamaño.

Etiología y patogenia de la enfermedad de cálculos biliares.

Hay dos tipos cálculos biliares: colesterol y pigmento.

Se cree que los siguientes factores contribuyen a la formación de cálculos:

hembra;

edad de 40 años y más;

alimentos ricos en grasas;

enfermedades metabólicas;

herencia;

el embarazo;

estancamiento de la bilis;

infección en la cavidad de la vesícula biliar.

Los cálculos de colesterol en la vesícula biliar se forman debido a una violación de la relación entre los lípidos principales de la bilis, que son el colesterol, los fosfolípidos y los ácidos biliares. Debido al colesterol, se forman cálculos de colesterol, y debido a la bilirrubina - cálculos pigmentados.

El colesterol en el estado se excreta en la bilis exclusivamente en forma de micelas formadas por fosfolípidos y ácidos biliares, por lo tanto, su cantidad depende de la cantidad de ácidos biliares secretados, que también aumentan su absorción en el intestino, regulando así su nivel en la bilis.

Con el colesterol es prácticamente insoluble y forma cristales en forma de monohidratos. Si la cantidad de ácidos biliares y lecitina es insuficiente para la formación de micelas, entonces dicha bilis se considera sobresaturada. Dicha bilis se considera un factor que predispone a la formación de cálculos, por lo que se llama litogénica. ° C, forman espontáneamente micelas complejas formadas externamente por ácidos biliares dispuestos de manera que aparezcan estructuras cilíndricas, desde cuyos extremos los grupos hidrofílicos de lecitina (fosfolípidos) se enfrentan al medio acuoso. Dentro de la micela hay moléculas de colesterol que están aisladas del ambiente acuático por todos lados. En el ambiente acuático a una temperatura de 37 ° Las moléculas de los tres lípidos principales son anfifílicas y están en un medio acuoso a una temperatura de 37 ° C.

Teóricamente, te puedes imaginar siguientes razones La aparición de sobresaturación biliar con colesterol:

) su secreción excesiva en la bilis;

a) secreción reducida en la bilis de ácidos biliares y fosfolípidos;

) una combinación de estos motivos.

La deficiencia de fosfolípidos casi nunca se encuentra. Su síntesis siempre es suficiente. Por lo tanto, las dos primeras razones determinan la incidencia de bilis litogénica. Sin embargo, la mayoría de los cálculos de colesterol tienen un centro de pigmento, aunque el pigmento no es un centro de iniciación, ya que penetra la piedra por segunda vez a través de grietas y poros.

Los cálculos pigmentarios pueden formarse cuando el hígado está dañado, cuando secreta pigmentos de estructura anormal, que precipitan inmediatamente en la bilis, o bajo la influencia de procesos patológicos en los conductos biliares, que convierten los pigmentos normales en compuestos insolubles. Más a menudo esto sucede bajo la influencia de la microflora. Los ácidos grasos que ingresan a la piedra son productos de la descomposición de la lecitina bajo la influencia de las lecitinasas de los microorganismos.

Las principales razones para el desarrollo del proceso inflamatorio en la pared de la vesícula biliar es la presencia de microflora en la cavidad de la vejiga y la alteración del flujo de salida de la bilis.

La principal importancia se le da a la infección. Los microorganismos patógenos pueden ingresar a la vejiga de tres maneras: hematógena, linfógena, enterogénica. Muy a menudo, los siguientes organismos se encuentran en la vesícula biliar: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

La segunda razón para el desarrollo del proceso inflamatorio en la vesícula biliar es una violación del flujo de bilis y su estancamiento. En este caso, los factores mecánicos juegan un papel importante: los cálculos en la vesícula biliar o sus conductos, los excesos del conducto quístico alargado y contorneado, su estrechamiento. En el contexto de la colelitiasis, según las estadísticas, se producen hasta el 85-90% de los casos de colecistitis aguda. Si se desarrolla esclerosis o atrofia en la pared de la vejiga, las funciones contráctiles y de drenaje de la vesícula biliar sufren, lo que conduce a un curso más grave de colecistitis con trastornos morfológicos profundos.

La importancia incondicional en el desarrollo de la colecistitis se juega por los cambios vasculares en la pared de la vejiga. La tasa de desarrollo de la inflamación, así como los trastornos morfológicos en la pared, dependen del grado de alteración circulatoria.

En este paciente, es posible suponer que los factores principales en el desarrollo de la colecistitis aguda son la presencia de cálculos en la cavidad de la vesícula biliar, que obstruyen la luz del conducto. Por lo tanto, el paciente tiene razones para el desarrollo de colelitiasis. hembra; mayores de 40 años, ricos en grasas; Un estilo de vida sedentario que conduce a un aumento del colesterol.

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