روش همی الکتومی سمت چپ. روش همیكولكتومی راست چیست؟ تکنیک جراحی همی الکتومی سمت چپ

هميكولكتومي سمت چپ و راست عمل هاي راديكال براي برداشتن قسمتي از روده بزرگ از يك طرف است. چنین مداخله ای ساده در نظر گرفته می شود ، اما این به معنای دوره طولانی توانبخشی و تغییر در شیوه زندگی بیمار است ، بنابراین ، فقط برای علائم حیاتی تجویز می شود.

هميكولكتومي براي چه کسي نشان داده شده است؟

برای تجویز برداشتن نیمی از روده به بیمار ، دلایل جدی لازم است. و معمولاً این آسیب شناسی های شدیدی هستند که به طور محافظه کارانه قابل درمان نیستند. سرطان روده بزرگ در وهله اول قرار دارد. بخشی از روده تحت تأثیر انکولوژی بلافاصله برداشته می شود تا از گسترش متاستاز جلوگیری کند.

همی الکتومی همچنین در صورت وجود پولیپ های بدخیم در روده بزرگ و نادیده گرفتن برخی بیماری ها نشان داده می شود: بیماری کرون ، کولیت اولسراتیو ، سوراخ روده بزرگ یا دیورتیکولوز ، وولوس کولون سیگموئید.

کنجکاو! در بزرگسالان طول روده بزرگ 1.5-2 متر است. به نظر می رسد که با همی الکتومی ، حدود یک متر از اندام خارج می شود.

منع مصرف مطلق برای همیكولكتومی اورژانسی وجود ندارد ، زیرا وقتی شرایط فرد بحرانی است ، حتی اگر مشكلات همراهی وجود داشته باشد ، فرد مجبور است ریسك كند. در صورت ابتلا به بیماری های جدی ، بیمار می تواند عمل برنامه ریزی شده را به تعویق بیندازد. سیستم قلبی عروقی - سایپرز ، باشگاه دانش، اختلال کلیوی یا کبدی ، دیابت در مرحله جبران خسارت

آماده سازی بیمار برای جراحی

دوره مقدماتی قبل از همی الکتومی را می توان به دو خط تقسیم کرد. اولین مورد معاینات لازم قبل از عمل (فلوروگرافی ، نوار قلب) ، آزمایشات (OAM ، OAK ، بیوشیمی) و مشاوره تخصصی است. دوم رفتار خود بیمار و پایبندی وی به نسخه های پزشکی است.

پزشکان چه می کنند

از معاینات خاص ، کولونوسکوپی تجویز می شود ، که به شما امکان می دهد وضعیت بخشی از روده را که باید خارج شود ، بصری ارزیابی کنید و همچنین برای تعیین نوع سلول ، یک قطعه غشای مخاطی را برای نمونه برداری بگیرید. اگر نتایج مطالعه ناکافی باشد ، اریکروسکوپی نیز انجام می شود. به خصوص بیماری های جدی (سرطان روده بزرگ) نیز به توموگرافی کامپیوتری نیاز دارند.

بیمار چه کاری انجام می دهد

بیمار باید 3-5 روز قبل از عمل رژیم بدون سرباره را شروع کند. به شما امکان می دهد روده ها را تا حد ممکن به طور کامل تمیز کنید تا کار پزشکان را ساده کرده و خطرات عفونت را در حین مداخله به حداقل برسانید. ما باید موارد زیر را حذف کنیم:

• چرب؛
• کباب کردن
• دودی
• سس ها
• آجیل؛
• چای سیاه و قهوه؛
• پخت
• الکل
• قارچ؛
• سیر؛
• میوه ها و توت های تازه

خوردن سالادی 2 روز قبل از عمل ایده آل خواهد بود که به آن "جاروب" یا "برس" می گویند. دیواره های روده را از سموم باقیمانده پاک می کند. دستور العمل آن بسیار ساده است: هویج رنده شده ، چغندر و برگ های کاهو تازه. در دستورالعمل اصلی از کلم سفید استفاده شده است اما گاز تولید می شود که قبل از همی الکتومی نامطلوب است. سس سالاد روغن سبزیجات و آب لیمو

عمل چگونه انجام می شود

هميكولكتومي سمت راست يا چپ هم به دو روش باز (لاپاراتومي) و بسته (لاپاراسكوپي) قابل انجام است. مورد دوم ترجیح داده می شود زیرا این حداقل از دست دادن خون و بهبودی سریع است. اما لاپاراسکوپی در صورت عدم وجود تجهیزات آندوسکوپی در بیمارستان ممکن است منع مصرف یا غیرممکن باشد.

لاپاراتومی

این عمل تحت بیهوشی ماسک عمومی انجام می شود. بیمار به پشت دراز می کشد. برش در ناحیه دیواره صفاقی قدامی ایجاد می شود. نیمی از روده آسیب دیده جدا شده ، از اندام ها و رگهای مجاور (از خم شدن طحال و شریان مزانتریک ، اگر یک همی الکتومی چپ باشد ، و از خم شدن کبد و شریان ایلیوکولی ، اگر راست باشد) بسیج می شود.

قسمت متضرر روده از دو طرف فشرده شده و قطع می شود. کنده های باقیمانده بهمراه تحمیل آناستوموز بخیه زده می شوند - اتصال ویژه برای قدرت و ترمیم باز بودن. در بعضی موارد بخش پایینی روده باقیمانده بخیه زده می شود و دوم از طریق صفاق خارج می شود و یک کولستومی موقتی ایجاد می کند.

لاپاراسکوپی

همی الکتومی لاپاروسکوپی یا با بیهوشی عمومی یا بیهوشی اپیدورال انجام می شود. بیمار همچنین به پشت دراز می کشد. آندوسکوپ (لوله ای با دوربین برای نمایش تصویر بر روی مانیتور) و ابزارهای جراحی از طریق سوراخکاری به داخل صفاق وارد می شوند. تکنیک بسیج روده و برداشتن آن تقریباً مشابه با جراحی باز است.

پس از همی الکتومی لاپاراسکوپی ، چندین بخیه کوچک (هر کدام 2-3 سانتی متر) باقی می ماند که به سرعت سفت می شوند و دوره توان بخشی را کوتاه می کنند.

چرا نیمی از روده برداشته می شود

این یک سوال طبیعی است که فقط در ناحیه کوچکی از روده توسط افراد مبتلا به آسیب شناسی (تومور ، پولیپ ، پیچ خوردن) مطرح می شود. چرا نه تنها همیكولكتومی ناحیه آسیب دیده؟ توضیحات مختلفی در این باره وجود دارد.

1. نیمه راست و چپ روده بزرگ از شریانهای بزرگ مختلف خون تأمین می شود: به ترتیب از مزانتریک فوقانی و تحتانی. و هنگامی که در حین عمل یکی از رگ ها بند می شود ، کل نیمی از روده "می میرد" ، و ترک مناطق نکروز هیچ فایده ای ندارد.
2. مرز تقسیم روده بزرگ به قسمت های راست و چپ کولون عرضی است. آناستوموز متحرک است و راحت تر است.
3. برداشتن نیمی از روده نتایج بهتری در سرطان می دهد. از آنجا که از لحظه تحقیق برای محلی سازی تومور تا روز همی الکتومی ، متاستازها می توانند زمان انتشار داشته باشند. بنابراین ، بخشی از روده "با حاشیه" برداشته می شود.

ویژگی های دوره بعد از عمل

بیماران بعد از همی الکتومی لاپاراتومی مجبور می شوند حداقل 3 روز در رختخواب بمانند تا بخیه ها از هم جدا نشوند. اگر این عمل لاپاراسکوپی بود ، پس می توانید و حتی لازم است روز بعد از عمل از خواب بیدار شوید. هر دو نوع همی الکتومی نیاز به نصب یک درن دارد که فقط پس از 2-3 روز برداشته می شود.

راستی! بیمارانی که نیاز به همیکلکتومی داشتند در حالتی ضعیف یا حتی لاغر وارد عمل شدند. بنابراین ، بهبودی نیز دشوار خواهد بود.

بعد از عمل غذا یا نوشیدنی نخورید. فقط روز بعد ، مقدار کمی مایعات مجاز است. غذای مایع به تدریج معرفی می شود. به دلیل کاهش طول روده ، بیمار مجبور است در طول زندگی رژیم خود را دنبال کند. غذاهایی را که به هضم ساعتهای زیادی احتیاج دارند (گوشت خوک ، گوشت بره ، گوشت گاو ، حبوبات ، کلم ، برخی از سبزیجات ریشه ، مغزها) حذف می کند.

در حالی که بدن خود را با شرایط جدید تطبیق می دهد ، سوtion هاضمه بیمار را برای حدود 3-4 هفته رنج می دهد. اما توصیه می شود از یبوست خودداری کنید تا مدفوع خیلی سخت به درزهای داخلی فشار نیاورد. برای این منظور ، پزشک معمولاً داروهای ملین ملایم را تجویز می کند.

عوارض احتمالی همی الکتومی

همیكولكتومی چپ و راست می تواند عوارض مشابهی ایجاد كند كه اولین آنها شامل آسیب به اعضای نزدیك (حالب ، اثنی عشر) ، خونریزی داخلی ، از بین بردن بخیه ، عفونت و التهاب است. شکمی... همچنین ، بلافاصله پس از عمل ، ممکن است پارزی روده (انسداد) ایجاد شود.

توجه! برخی از عوارض خطرناک هستند زیرا فقط از بین می روند با جراحی... و انجام یک عمل دیگر بر روی بدن یک بیمار ضعیف خطر بزرگی است.

اگر در طول عمل و بلافاصله بعد از آن فورس ماژور رخ نداد و بیمار با موفقیت از خانه مرخص شد ، رعایت کلیه نسخه ها و نسخه های پزشک مهم است. برای اینکه بهبودی کامل بعد از انجام همیكولكتومی راست یا چپ ، 4-6 ماه طول می كشد. و در این مدت ، عوارض نیز به موقع ایجاد می شوند: چسبندگی ، زخم در آناستوموز ، تنگی سیکاتریک روده ، فتق.

کم خونی ، کاهش وزن ، کاهش ایمنی عارضه ای نیستند ، اما عواقب معمول آن است که به ندرت اجتناب می شود. همه اینها به تدریج می گذرد. بعد از شش ماه ، می توانیم در مورد سازگاری پایدار صحبت کنیم: هم از نظر فیزیولوژیکی و هم از نظر روانی. فرد اضافه وزن پیدا می کند ، به رژیم جدید عادت می کند ، یاد می گیرد به واکنش های بدن در مورد تغییر رژیم گوش دهد.

نوع خدمات: درمانی, دسته خدمات: عمل و جراحی عمومی جراحی

کلینیک های سن پترزبورگ ، جایی که این خدمات برای بزرگسالان ارائه می شود (54)

کلینیک های سن پترزبورگ ، جایی که این خدمات برای کودکان ارائه می شود (1)

متخصصان ارائه دهنده این خدمات (19)

هميكولكتومي سمت چپ برداشتن نيمه چپ كولون عرضي ، كولون نزولي و يا كلون بزرگ سيگموئيد يا بخشي از آن است.

هميكولكتومي سمت چپ اغلب در سرطان روده بزرگ انجام مي شود. همچنین علائم را می توان دیورتیکولوز نیمه چپ روده بزرگ ، مگاکولون سمت چپ ، استاز روده بزرگ سمت چپ و بیماری های التهابی در نیمه چپ روده بزرگ

آماده شدن برای جراحی

آماده سازی برای تمام عملیات روده بزرگ مشابه است. بیمار 2 - 3 روز قبل از عمل به بیمارستان می رود. طرح معاینه قبل از عمل شامل موارد زیر است:

آنالیز بالینی خون و ادرار

شیمی خون ( پروتئین کل، بیلی روبین ، اوره ، گلوکز ، AST ، ALT ، کراتینین)

آزمایشات مربوط به هپاتیت B ، C ، HIV

آزمایش های سفلیس

تعیین گروه خونی

الکتروکاردیوگرام

معاینه فلوروگرافی

کولونوسکوپی

اریگوسکوپی

اگر بیمار به بیماری مزمن مبتلا باشد ، ارائه گواهی ، نتیجه گیری و عصاره از بیمارستان ها ضروری است

بعلاوه ، در طی 2 تا 3 روز بیمار رژیم پر کالری بدون سرباره دریافت می کند. از آنجا که قرار است لومن روده را باز کند و احتمال و عفونت حفره شکم را کاهش دهد و بخیه های بعد از عمل، 3 روز قبل ، آنتی بیوتیک خوراکی (AlfaNormix ، پلی میکسین و غیره) تجویز می شود. در آستانه عمل ، قسمت جراحی تراشیده می شود ، بیمار در آن روز چیزی نمی خورد ، ملین می نوشد یا به او تنقیه پاک کننده می دهد. بلافاصله قبل از عمل ، بیمار یک پروب را در معده ، کاتتر ادرار قرار می دهند و برای این کار آماده سازی قبل از عمل پایان می یابد و عمل خود شروع می شود.

پیشرفت عملیات

این عمل تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. موقعیت بیمار در پشت با پاها از هم جدا شده ، قرار داده شده بر روی تکیه گاه های خاص.

همانطور که در شکل سمت چپ نشان داده شده است ، یک برش در امتداد خط وسط شکم ایجاد می شود. پس از باز کردن حفره شکم ، یک بررسی دقیق از اندام های واقع در آن انجام می شود. پس از آن ، صفاق کالبد شکافی می شود و برداشتن قسمت برداشته شده روده از رباط ها ، رگ ها و چسبندگی آغاز می شود (تصاویر زیر).

پس از آماده سازی روده بزرگ برای برداشتن ، ابتدا بر روی روده بزرگ ، سپس بر روی روده بزرگ سیگموئید ، منگنه زده می شود و روده بزرگ برداشته می شود.

بعد از آن ، وقتی کولون عرضی و باقیمانده کولون سیگموئید با قسمت های جانبی خود بخیه زده شود ، از آناستاموز پهلو به پهلو استفاده می شود. ابتدا دو کنده به هم دوخته می شوند. پس از این ، لومن آنها باز شده و خود آناستوموز تشکیل می شود.

سپس ، پس از اطمینان از قابلیت باز بودن آناستاموز و پوشاندن آن با سیستم تعلیق چربی یا چربی و بررسی دقیق عدم خونریزی ، حفره شکم به صورت لایه ای بخیه زده می شود.

عوارض

عوارض اصلی عبارتند از:

خون ریزی

نشت آناستوموز

انسداد روده پارتیک

عوارض عفونی بعد از عمل (پریتونیت ، خونی) زخم بعد از عمل و غیره.)

دوره نقاهت

دوره نقاهت ، اصولاً با سایر دوره های جراحی عمومی با این دوره تفاوتی ندارد. روز اول فرد عمل شده در بخش مراقبت ویژه (واحد مراقبت ویژه) است. اگر شرایط اجازه دهد و عملکرد اندام های اصلی بازیابی شود ، بیمار به بخش عمومی منتقل می شود. بیمارستان حدود 10-13 روز از بیمارستان مرخص می شود. بهبودی کامل در 1.5-2 ماه اتفاق می افتد. اگر این عمل برای سرطان انجام شده باشد ، احتمالاً شیمی درمانی لازم است. گاهی اوقات عمل با کولوستومی پایان می یابد. در این حالت ، آموزش در مراکز ویژه استوما شامل دوره نقاهت است.

همی الکتومی یک روش جراحی است که برای درمان استفاده می شود بیماری های مختلف روده بزرگ در جراحی شکم ، انکولوژی و پروکتولوژی استفاده می شود. تاریخچه برداشتن روده بزرگ به سال 1832 برمی گردد ، زمانی که دکتر ریبورد اولین عمل موفقیت آمیز آناستوموز بین روده را گزارش داد. اولین همی الکتومی لاپاروسکوپی در سال 1990 توسط دکتر جیکوبز در ایالات متحده انجام شد.
بسته به قسمت خارج شده از روده بزرگ ، همی الکتومی چپ و راست را از هم جدا می کنیم. هر دو عمل با استفاده از روش باز یا لاپاراسکوپی انجام می شود. در همی الکتومی باز ، نیمی از روده از طریق یک برش بزرگ در دیواره شکم برداشته می شود. هنگام استفاده از روش لاپاراسکوپی ، برداشتن روده بزرگ از طریق روزنه های کوچک تحت کنترل دوربین فیلمبرداری با استفاده از تجهیزات آندوسکوپی انجام می شود. مزیت روش باز این است که نیازی به تجهیزات لاپاروسکوپی گران نیست ، شرایط بهتر برای بازرسی بصری ، توانایی به دست آوردن اطلاعات لمسی در مورد وضعیت اندام های شکمی ، قیمت پایین تر. از مزایای همی الکتومی لاپاراسکوپی می توان به زمان بهبودی کوتاه تر ، درد کمتر دردناک ، ایجاد زخم بزرگ ، کاهش خطر عوارض عفونی و فتق برشیو همچنین ترمیم اولیه عملکرد روده.

بعد از همی الکتومی سمت چپ.

پس از عمل ، بیمار به بخش یا بخش بیهوشی و احیا منتقل می شود و در آنجا از نظر وضعیت وی تحت نظر قرار می گیرد. ادامه تزریق درمانی ، تجویز آنتی بیوتیک ها و مسکن ها منجر به جلوگیری از ترومبوز ورید عمقی می شود. یک روز در میان ، بیمار می تواند از مایعات شفاف استفاده کند. وقتی بدن آن را برداشته و روده ها شروع به کار می کنند ، رژیم به تدریج گسترش می یابد. در غیر این صورت ، تزریق درمانی را ادامه دهید ، تغذیه تزریقی تجویز کنید. فعال سازی بیمار از روز بعد از جراحی آغاز می شود.
گاهی در دوره بعد از عمل ، بیماران دچار پارسی روده می شوند. برای از بین بردن پارسی ، کافی است تزریق درمانی، تسکین درد کافی ، اصلاح عدم تعادل الکترولیت ها و فعال شدن زود هنگام آنها. در بیماران مبتلا به استفراغ و نفخ شکم ممکن است پس از قرار دادن لوله بینی - معده ایجاد شود ، اگرچه این تمرین به تنهایی پارسی روده را اصلاح نمی کند. تجویز داروها تحرک روده را افزایش می دهد ، بنابراین بهتر است از بی دردی اپیدورال برای بیهوشی استفاده شود. گاهی اوقات ، هنگامی که پارزی به تحریک پزشکی روده نیاز دارد ، اما اجرای آن فقط با بی اثر بودن سایر روش ها شروع می شود و نه از روز اول دوره بعد از عمل... پروزرین برای تحریک استفاده می شود (مصرف دارو محدود است اثرات جانبی) ، متوکلوپرامید و آلویموپان. پس از چند روز ، تخلیه از حفره شکم خارج می شود.
بعد از انجام همیكلكتومی لاپاراسكوپی ، بخیه ها به مدت 6-7 روز و پس از یك عمل باز به مدت 9-10 روز برداشته می شوند. سپس بیمار به خانه می رود. پس از سفر ، پیاده روی کوتاه مدت روزانه با افزایش تدریجی مدت زمان توصیه می شود. پایین و بالا رفتن از پله ها مجاز است ؛ در دوره اولیه بهبودی ، بیمار نیاز به کمک شخص دیگری دارد. بلافاصله پس از تخلیه می توان وزن را به 5 کیلوگرم رساند ، بعد از یک ماه می توان به تدریج وزن محموله را افزایش داد.
دوش بعد از جراحی لاپاراسکوپی (در صورت توانایی بیمار) می تواند دوش گرفته شود. برش ها باید کاملا تمیز شوند ، بدون صابون باشند و کاملا خشک شوند. در همیكولكتومی باز ، اقدامات بهداشتی باید تا زمان برداشته شدن بخیه ها به تعویق بیفتد. عملکرد معمولاً طی 6-8 هفته بهبود می یابد. اگر برداشتن روده بزرگ برای انجام شد تومور بدخیمپس از دریافت نتایج معاینه بافت شناسی بیمار ممکن است نیاز به شیمی درمانی داشته باشد.

همی الکتومی عملی برای برداشتن ناحیه آسیب دیده راست یا چپ روده است. هنگامی که عمل جراحی مشابه انجام می شود بیماری های انکولوژیک اندام ، کولیت اولسراتیو ، انسداد روده ، پولیپوز ، بیماری کرون.

در طی عمل ، نیمی از طول روده برداشته می شود. بسته به اینکه نیمی از روده بزرگ تحت تأثیر قرار گرفته باشد ، یک همی الکتومی سمت راست و چپ انجام می شود. روش انجام این عمل به ویژگی های بیماری ، خون رسانی به اندام ، وضعیت گره ها ، وجود کانون های بدخیم بستگی دارد. موارد اصلی منع مصرف مداخله جراحی ، تومور غیر قابل جراحی است.

اگر ناحیه آسیب دیده واقع شده باشد ، همیكولكتومی سمت راست انجام می شود:

• در قسمت های ایلئوم ؛
• در روده طولی عرضی ؛
• در روده بزرگ

از ویژگی های بارز عمل برداشتن نیمی از روده است. حتی با اندازه کوچک نئوپلاسم ، در عمل جراحی معمول است که نیمی از روده را خارج کنید. این روش به دلیل برخی ویژگی ها است. ویژگی های خون رسانی روده ای باید در نظر گرفته شود - قسمت های راست و چپ ارگان خون را به شاخه های مختلف عروق می رسانند. شریان مزانتریک فوقانی دسترسی خون به نیمه راست روده را فراهم می کند. اگر شاخه بند بند شود ، تمام نیمه راست روده از کار می افتد.

آناستوموز روده ای در کولون عرضی تشکیل می شود. در آنکولوژی ، حداکثر نواحی لنفاوی متصل به تومور برداشته می شود. گره های لنفاوی در ناحیه رتروپریتونئال و در مزانتریک قرار دارند.

همی الکتومی نیمه چپ روده

وقتی پاتولوژی در قسمت های چپ قرار دارد ، همیكولكتومی سمت چپ انجام می شود:

1. روده بزرگ سیگموئید
2. روده بزرگ
3. روده بزرگ عرضی

خونرسانی به نیمه چپ روده توسط شریان مزانتریک تحتانی تأمین می شود. در آنکولوژی ، کل بخش آسیب دیده و همچنین قسمت های رتروپریتونال مجاور مناطق برداشته شده برداشته می شود. این عمل غالباً برای افراد مسن مبتلا به ضایعات غشای مخاطی روده بزرگ و با تشخیص کولیت تجویز می شود.

موارد مصرف

همی الکتومی یک عمل رادیکال محسوب می شود. این برای علائم حیاتی تجویز می شود:

• ولوول روده ؛
• تشکیل گره ها در روده ؛
• اختلالات گردش خون غیر قابل برگشت در دیواره روده ؛
• پولیپوز
• کولیت زخمی؛
• بیماری کرون.

موارد منع مصرف

با چندین متاستاز از راه دور ، این عمل انجام نمی شود. همچنین ، این عملیات در موارد زیر انجام نمی شود:

• وضعیت کلی جدی بیمار ؛
• نارسایی قلبی؛
• مرحله شدید دیابت شیرین ؛
• نارسایی کلیه؛
• نارسایی کبدی
• عفونت حاد

اغلب اوقات روند پاتولوژیک همراه با کم خونی ، عدم تعادل نمک آب ، خستگی است. اما این موارد منع مصرف جراحی نیست. علاوه بر این ، در روند مداخله جراحی ، این حالات اصلاح می شوند. در این حالت عوارض بعد از عمل به حداقل می رسد.

آماده شدن برای جراحی

قبل از شروع مداخله جراحی مطالعات مناسب اختصاص داده شده است. آزمایش خون ، آزمایش ادرار ، نشانگرهای وجود بیماری های عفونی گرفته می شود. بیمار نیاز به انجام فلوروگرافی ، روش سونوگرافی اندام های شکمی ، توموگرافی کامپیوتری.

بیمار به طور مقدماتی توسط یک درمانگر و متخصصان باریک معاینه می شود. در صورت لزوم ، به بیمار تزریق خون یا پلاسما ، تزریق محلول های نمکی و اسید داده می شود. در دوره آمادگی ، پزشک ممکن است مصرف متابولیت هایی را که باعث بهبود متابولیسم می شوند ، تجویز کند.

با نارسایی قلبی ، گلیکوزیدها و داروهایی که فعالیت قلب را اصلاح می کنند تجویز می شود. برای عادی سازی لازم است فشار شریانی داروهای ضد فشار خون

توجه ویژه باید به تغذیه یک فرد بیمار که قرار است تحت همیو الکتومی قرار گیرد ، داده شود. غذا باید حاوی پروتئین و ویتامین باشد. لازم است غذاهای غنی از فیبر را حذف کنید - میوه خام و سبزیجات ، آجیل ، لوبیا.

در آستانه جراحی ، آماده سازی روده قبل از عمل انجام می شود. تنقیه های پاک کننده انجام می شود ؛ می توان آنتی بیوتیک غیر قابل جذب برای سرکوب میکرو فلورا اندام تجویز کرد.

دوره عمل همی الکتومی

مداخله جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می شود - از شل کننده های عضلانی استفاده می شود. پیشرفت عملیات:

1. برش به صورت میانی یا جانبی ایجاد می شود. دسترسی لازم به اندام را فراهم می کند و عملکردهای آن را مختل نمی کند.
2. معاینه و ارزیابی وضعیت صفاق انجام می شود - دکتر عملکرد و حضور آسیب شناسی را تعیین می کند.
3. با مداخله سمت راست ، بخشی از ایلئوم و همچنین بخشهایی از روده بزرگ کور ، صعودی و قسمت راست روده بزرگ عرضی بسیج می شود. خون رسانی به بخشها با بستن عروق قطع می شود. در یک عمل برداشتن سمت چپ ، قسمت های چپ روده بزرگ عرضی ، روده بزرگ پایین و روده بزرگ سیگموئید تحت برداشتن قرار می گیرند.
4. برداشتن انجام می شود - گیره ها به قسمت کولون عرضی اعمال می شوند. این قسمت همراه با مزانتوری ، امنتوم ، سلولز و لنف دفع و خارج می شود. انتهای روده با یک ماده ضد عفونی کننده درمان می شود.
5. آناستوموز ایجاد می شود ، دیواره های روده بخیه زده می شوند.
6. زهکشی در ناحیه آناستوموز نصب شده است. در موارد خاص می توان فیستول مصنوعی را بر روی روده بزرگ سیگموئید اعمال کرد.

در صورت انسداد روده همراه با عوارض ، کولوستومی تخلیه ، هموکلکتومی و بخیه کولوستومی انجام می شود.

همی الکتومی لاپاروسکوپی

مداخله جراحی با آندوسکوپ مشابه جراحی رادیکال است. در این حالت ، برش های بزرگ ایجاد نمی شود. دیواره شکم... در روند لاپاراسکوپی ، بافت روده کمتر آسیب می بیند ، و دوره بهبودی بسیار سریعتر است. این روش به ویژه برای بیماران با ضعف شدید نشان داده شده است.

تجهیزات آندوسکوپی از طریق 4-5 سوراخ وارد می شود. مراحل اصلی مداخله جراحی با روش رادیکال تفاوتی ندارد. استاپلر نیز از طریق سوراخ وارد می شود. در پایان عمل ، آناستوموز ایجاد می شود. یک قطعه روده از طریق یک برش 3 سانتی متری برداشته می شود.

با وجود یک تومور بزرگ ، انجام آناستوموز در داخل صفاق غیرممکن است. سپس عملیات به روش باز انجام می شود. لاپاراسکوپی و روش رادیکال را می توان ترکیب کرد.

دوره بعد از عمل

پس از جراحی همی الکتومی ، ممکن است عوارضی رخ دهد:

• پریتونیت ؛
• خون ریزی؛
• پارس روده ؛
• ترومبوآمبولی
• زخم

برای جلوگیری از بروز عوارض خطرناک ، کلیه توصیه های پزشکی باید رعایت شود. بیماران سرطانی اغلب در حالت ضعیف عمل می شوند. بهبودی پس از جراحی در این بیماران بسیار دشوار است. در موارد خاص ، شیمی درمانی تجویز می شود ، که باعث بهبود دوره بهبودی می شود.

کم خونی ، اختلالات آستنیک ، کاهش وزن ، یبوست یا اسهال بلافاصله پس از جراحی مشاهده می شود. وضعیت بیمار با داروهای مناسب اصلاح می شود. بیمار باید تحت نظارت مداوم پزشکی باشد.

رژیم غذایی پس از عمل باید کم باشد ، غذاهای هضم نشده و فیبر از رژیم غذایی حذف می شوند. می توانید غلات ، ژله ، لبنیات ، سیب زمینی له شده و سوپ های خوب جوشانده بخورید.

سازگاری پایدار 6 ماه پس از عمل اتفاق می افتد. یک فرد بیمار وزن بدن پیدا می کند ، قدرت بدنی به تدریج بازیابی می شود. اگر متاستازهای دوردست به مدت 5 سال وجود نداشته باشد ، بیمار درمان می شود.

1

نتایج درمان 15 بیمار در دوره طولانی مدت از 7 تا 12 سال پس از انجام همیكولكتومی سمت چپ با اصلاح دستگاه رباطی روده بزرگ مورد بررسی قرار گرفت. این عمل ها بر روی بیماران مبتلا به یبوست مقاوم در برابر دارو درمانی به دلیل انتقال کند روده بزرگ انجام شد. این تشخیص پس از انجام ایریبوگرافی چند موضعی ، مطالعه زمان انتقال روده بزرگ با نشانگرهای رادیواکتیو انجام شد ؛ آسیب شناسی آلی روده بزرگ و راست روده از مطالعه خارج شد. پس از عمل ، همه بیماران حرکات منظم مدفوع را گزارش می کنند. 3 بیمار تحت عمل جراحی گاهی به صورت یبوست متناوب دچار مشکل می شوند ، اما این بیماران با کمک دوزهای کوچک ملین و رژیم غذایی به راحتی خود را تطبیق داده و به حرکات منظم روده دست می یابند. عارضه بعد از عمل در شکل انسداد روده کوچک چسب زودرس در 1 بیمار مشاهده شد ، هیچ عارضه دیگری وجود ندارد. هميكولكتومي سمت چپ با اصلاح دستگاه رباطي روده بزرگ عملياتي براي حفظ عضو با هدف نرمال كردن مدفوع در بيماران با تاخير در انتقال روده بزرگ است. نتایج بعد از عمل بسیار به انتخاب بیمار بستگی دارد. این عمل برای یبوست ترانزیتی کند مثر است. نتایج طولانی مدت برای یک دوره 7 تا 12 ساله دنبال شد ، همه بیماران از رضایت از نتایج عمل ما و بهبود کیفیت زندگی گزارش کردند.

یبوست مزمن کند

همی الکتومی سمت چپ

1. Achkasov SI ، Salamov KN ، Kapuller LL و دیگران. یبوست همراه با ناهنجاری در تکامل و موقعیت روده بزرگ در بزرگسالان. // راس زورن گاستروآنترول ، هپاتول ، کلوپروکتول. 2000. - شماره 2. - S. 58-63.

2. Ivashkin VT ، کلینیک EA Poluektova و تشخیص یبوست عملکردی // پزشک معالج. - 2001. - 05-06 / 01.

3. Arhan P ، Devroede G ، Jehannin B. و همکاران زمان انتقال روده بزرگ قطعه ای. // روده بزرگ روده بزرگ. 1981. 24 (8). - ص 625-629.

4. Chaussade S ، Roche H ، Khyari A و همکاران اندازه گیری زمان انتقال کولون: شرح و اعتبار سنجی روش جدید. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10 (5). - ص 385-389.

6. Kalbassi M. R. ، Winter D. C. ، Deasy J. M. ارزیابی کیفیت زندگی بیماران پس از آناستوموز کیسه ای-مقعدی ایلئال برای یبوست ترانزیت کند با اینرسی رکتوم. // روده بزرگ روده بزرگ. - 2003. - 46 (11). - ص 1508-1512.

7. Knowles C. H.، Eccersley A. J.، Scott S. M. et al. تحلیل تبعیض آمیز خطی علائم در بیماران مبتلا به یبوست مزمن: اعتبار سنجی سیستم جدید امتیازدهی (KESS). // روده بزرگ روده بزرگ. - 2000. - V. 43 (10). - ص 1419-1426.

8. Lane W. A. \u200b\u200bنتایج درمان جراحی یبوست مزمن. // برادر پزشکی J. -1908. - V. 1. - ص. 1125-1128.

9. Metcalf A.M. ، Phillips S.F. ، Zinsmeister A.R. و دیگران ارزیابی ساده انتقال روده بزرگ روده بزرگ. // دستگاه گوارش. 1987. 92 (1). - ص 40-47.

10. Raahave D. ، Christensen E. ، Loud F.B. ، Knudsen L.L. همبستگی علائم روده با حمل و نقل روده بزرگ ، طول و بار مدفوع در احتباس مدفوع عملکردی. // دن مد گاو. - 2009. - 56 (2). - ص 83-88.

11. Ribas Y.، Saldaña E.، Martí-Ragué J.، Clavé P. شیوع و پاتوفیزیولوژی یبوست عملکردی در زنان در کاتالونیا ، اسپانیا. // روده بزرگ روده بزرگ. - 2011 .-- 54 (12). - ص 1560-1569.

12. Riss S.، Herbst F.، Birsan T.، Stift A. دوره بعد از عمل و پیگیری طولانی مدت بعد از کلکتومی برای یبوست ترانزیتی کند - آیا جراحی روش مناسبی است؟ // دیس کولورکتال. - 2009. - 11 (3). - ص 302-307.

13. بنیاد رم. دستورالعمل های معیارهای تشخیصی Rome III برای اختلالات عملکردی دستگاه گوارش. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15 (3). - ص 307-312.

14. Ware J. E.، Kosinski M.، Keller S. D. SF-36 مقیاس خلاصه ای از سلامت جسمی و روانی: کتابچه راهنمای کاربر // موسسه بهداشت ، مرکز پزشکی نیوانگلند. بوستون ماس. ، 1994

15. Wong S. W. ، Lubowski D. Z. یبوست با کندی عبور: ارزیابی و درمان // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77 (5). - ص 320-328.

16. Zhao R. H. ، Baig M. K. ، Thaler K. J. و همکاران کاهش بیان گیرنده های سروتونین در روده بزرگ بیماران مبتلا به اینرسی روده بزرگ. // روده بزرگ روده بزرگ. - 2003. - V.46 (1). - ص 81-86.

مقدمه

یبوست مزمن مقاوم در برابر روشهای محافظه کارانه درمان ها یک مشکل جدی در گوارش است و هنوز گروهی از بیماران باقی مانده اند که ممکن است برای درمان جراحی معرفی شوند.

یبوست می تواند با دلایل زیادی همراه باشد ، یکی از آنها انتقال آرام محتوای روده بزرگ است. یبوست ترانزیتی آهسته (SMT) اغلب در زنان مشاهده می شود و می تواند با یک نوع کشیده از ساختار روده بزرگ همراه باشد ، مشخصه آن با گودی ، نقض تثبیت قسمت های مختلف آن است. در مطالعات تجربی و مشاهدات بالینی متعدد ، داده هایی وجود دارد که نشان دهنده رابطه یبوست با نوع کشیده ساختار کولون است.

هدف از کار ما تجزیه و تحلیل نتایج درمان محافظه کارانه و جراحی با توجه به روش پیشنهادی و ارزیابی کیفیت زندگی بیماران با یبوست ترانزیتی کند بود.

بیماران و تکنیک

در طی دوره 1999 تا 2004 ، 342 بیمار در یبوست مزمن در کلینیک ما مورد معاینه و مداوا قرار گرفتند که 195 بیمار از نظر طبقه بندی C3 معیارهای رم III مناسب ترین بودند. سن از 17 تا 70 سال (میانگین 8/16 ± 3/47 سال) ، 173 نفر (72/88 درصد) زن و 22 نفر (28/11 درصد) مرد بودند. 144 زن به دنیا آوردند و 56 نفر از آنها بدتر شدن ریتم مدفوع و یبوست پس از زایمان را نشان دادند. از این تعداد ، 15 نفر (7/7 درصد) زنان مبتلا به MMT در سن 17 تا 44 سال تحت عمل جراحی قرار گرفتند ، میانگین سنی 6/7 ± 9/29 سال بود. معاینه بیماران شامل کولونوسکوپی برای جلوگیری از آسیب شناسی آلی بود. بیماران مبتلا به یبوست تحت ایریبوگرافی قرار گرفتند و در صورت تشخیص علائم طولانی شدن روده بزرگ (گره ، دو برابر شدن ، تثبیت اختلال ، حلقه و غیره) همراه با یبوست مزمن مداوم ، مطالعات عملکردی برای ارزیابی زمان انتقال روده بزرگ روده بزرگ (SBCT) از مارکرهای رادیواکتیو انجام شد. AM متکالف از نشانه های استخوان و سایه های گاز که توسط P. Arhan توصیف شده است برای تعیین موقعیت نشانگرها بر روی تصویر استفاده شده است. ما داده های S. Chaussade را به عنوان مقادیر بسیار نرمال HTCT در نظر گرفتیم. اگر کل HTCT بیش از 85 ساعت ، حمل و نقل در امتداد بخشهای راست - بیش از 25 ساعت ، در امتداد سمت چپ - بیش از 35 ساعت و در امتداد بخش رکتوسیگموئید - بیش از 40 ساعت ، حمل و نقل تاخیر در نظر گرفته شد.

یک مطالعه کاربردی از راست روده برای جلوگیری از علت پروکتوژنیک یبوست انجام شد - تن اسفنکترها ، حجم اخراج و رفلکس بازدارنده مشخص شد.

هنگام س questionال از بیماران ، ما از سیستم ارزیابی KESS استفاده کردیم ، که به ما امکان می دهد به طور قابل اعتماد هم میزان جبران یبوست و هم تأثیر روش های محافظه کارانه و جراحی را تعیین کنیم.

برای ارزیابی کیفیت زندگی (QOL) بیماران قبل و بعد از جراحی ، از پرسشنامه SF-36 استفاده کردیم. نمرات هر مقیاس بین 0 و 100 بود ، با 100 که سلامت کلی را نشان می دهد ؛ همه مقیاس ها دو معیار را تشکیل می دهند: بهزیستی ذهنی و جسمی. نتایج به صورت نمره در امتیازات 8 مقیاس ارائه شده است ، به گونه ای طراحی شده است که نمره بالاتر نشان دهنده بیشتر است سطح بالا QOL

برای تمام بیماران مبتلا به یبوست مزمن ، درمان محافظه کارانه تجویز شد. یک رژیم غذایی کسری (تا 5 بار در روز) مطابق با رژیم نوشیدن (حداکثر 1.5 لیتر در روز) همراه با بیوکفیر ، آب میوه ها استفاده شد. این رژیم شامل میوه ها ، سبزیجات ، روغن ها ، فیبر غذایی و سبوس بود. دارو درمانی شامل داروهای ضد اسپاسم (dycetel ، duspatalin ، no-shpa) ، پروكینتیك (motilium ، Coordinax) بود. ملین ها با عمل محدود و عمدتا اسمزی (دوفاالک) استفاده شدند. ایوبیوتیک تجویز شد (hilak ، bifiform ، linex ، bifidumbacterin).

بعد از درمان ، اکثر بیماران بهبودی را در ریتم روده و شرایط عمومی، اما در تعدادی از بیماران اثر ماندگار حتی پس از 3-4 دوره نیز حاصل نشد درمان محافظه کارانه... پس از درمان در این بیماران ، تمام علائم MMT از سر گرفته شد. درمان جراحی برای چنین بیمارانی توصیه شد.

انتخاب بیماران برای درمان جراحی با ارزیابی پارامترهای اولیه عملکردی و آناتومیکی انجام شد (جدول 1). علائم مربوط به درمان جراحی بیماران علائم طولانی شدن واضح تمام قسمتهای روده بزرگ ، افزایش زمان حمل روده بزرگ (شکل 1) ، یبوست مداوم و عدم تأثیر درمان محافظه کارانه بود.

جدول 1 علائم یک نوع کشیده از ساختار روده بزرگ با توجه به ایرگرافی در 15 بیمار جراحی شده قبل از جراحی

دلیچوسیگما				دو برابر شدن خم شدن کبد
حلقه های روده بزرگ سیگموئید				دو برابر شدن خمیدگی طحال
ترانس تراپتوز				سکوم موبایل

شکل: 1a شکل: 1b

شکل: 1. زمان انتقال روده بزرگ (VTCT) طبق Metcalf A. M. پس از 72 ساعت (شکل 1a) و 144 ساعت (شکل 1b) از آغاز مصرف مارکرها. فلش ها نشانگر تجمع مارکرهای رادیوپک در مناطق صعودی ، عرضی و نزولی است (شکل 1 الف) و در ناحیه رکتوسیگموئید روده بزرگ (شکل 1 ب).

بررسی های انجام شده در دوره قبل از عمل در 15 بیمار افزایش قابل توجهی در زمان انتقال روده بزرگ نسبت به مقادیر طبیعی نشان داد ، بنابراین میانگین مقدار VTBT در بیماران مبتلا به MMT 5/4 ± 106.9 ساعت بود که طبق گفته های S. Chaussade مقادیر طبیعی 67 ساعت بود (P<0,001).

نتایج

پس از آماده سازی استاندارد روده ، 15 بیمار طبق روش ما تحت عمل جراحی قرار گرفتند. لاپاراتومی خط میانی انجام شد ، سکوم و روده های صعودی و خم شدن کبد با تشریح صفاق آهیانه و رباط های جنینی بسیج شد. تحرک کولون عرضی با جداکردن آن از رباط معده روده بزرگ و در عین حال حفظ حفره بزرگتر انجام شد. سپس خم شدن طحال ، روده بزرگ پایین و سیگموئید ، که اغلب توسط یک حلقه بزرگ ، واقع در ایلئوم راست نشان داده می شود ، بسیج شد. در نتیجه ، روده بزرگ کاملاً به سمت راست روده بسیج شد و وقتی منقبض شد دیگر در همان مکان قرار نگرفت. سپس کولون بسیج شده در امتداد محیط حفره شکم قرار گرفت تا کولون عرضی جای کولون نزولی و سیگموئید را بگیرد. کولون کور و صعودی پشت سایه جانبی از پایین به بالا با 3-4 بخیه به عضله ایلیاک ثابت شد. لبه جانبی صفاق جداری جدا شده با بخیه های جداگانه به روده بخیه زده شد. روده عرضی تازه تشکیل شده در پشت سایه با بخیه های جداگانه به مدت 15-15 سانتی متر به ریشه مزانتریک ثابت شد. قسمت اضافی روده بزرگ عرضی ، روده بزرگ و سیگموئید ، برش داده شد. آناستوموز مقعدی با بخیه های 2 ردیفی استفاده شد. روده بزرگ در کانال جانبی چپ با بخیه های جداگانه به صفاق جداری ثابت شد (شکل 2).

شکل 2 بیمار G. ، 22 ساله. الف) الیگرام گرم روده بزرگ قبل از درمان جراحی ؛ ب) 6 ماه پس از اصلاح جراحی (موقعیت افقی بیمار) ؛ ج) 6 ماه پس از اصلاح جراحی (موقعیت عمودی بیمار)

در روز چهارم دوره بعد از عمل ، بیماران شروع به خوردن و راه رفتن کردند. مدفوع مستقل 5-6 روز بعد از عمل بود. در روز دهم دوره پس از عمل ، بیماران بهبودی کامل در فعالیت تخلیه حرکتی دستگاه گوارش را نشان دادند. هیچ نتیجه کشنده ای وجود نداشت ؛ یک بیمار دچار عارضه بعد از عمل شد - انسداد روده کوچک چسب زودرس ، که با عمل جراحی برطرف شد. متوسط \u200b\u200bروز بستر بعد از عمل 1.6 ± 12.5 روز بود.

نتایج طولانی مدت درمان از نظر 7 تا 12 سال در هر 15 بیمار جراحی شده دنبال شد. همه بیماران پس از عمل بهبود یافتند: مدفوع مستقل منظم ظاهر شد ، همه بیماران از تنقیه خودداری کردند ، 12 بیمار از داروهای ملین استفاده نکردند ، 3 نفر به طور دوره ای از ملین های گیاهی در دوزهای کوچک استفاده کردند. نتایج درمان محافظه کارانه و جراحی ، محاسبه شده با استفاده از سیستم KESS ، در شکل نشان داده شده است. 3

شکل: 3. دینامیک علائم MMT در 15 بیمار در مراحل درمان (KESS)

1. مدت یبوست. 2. استفاده از ملین ها. 3. دفعات مدفوع (با درمان فعلی). 4- تلاش برای تخلیه ناموفق. 5. احساس تخلیه ناقص بعد از مدفوع. 6. درد شکم. 7. اتساع شکم. 8. کمر / کمک انگشت. 9. زمان مورد نیاز برای مدفوع (دقیقه / تلاش). 10. مشکل تخلیه (درد هنگام حرکات روده). 11. قوام مدفوع (بدون ملین)

همانطور که در شکل دیده می شود. 3 ، پس از درمان محافظه کارانه ، بهبود ناچیزی در وضعیت بیمار و کاهش علائم MMT مشاهده شد (P\u003e 0.05). وضعیت بیماران پس از درمان جراحی بیماران مبتلا به MMT به طور قابل توجهی بهبود یافت (P<0,01).

شاخص های کیفیت زندگی نیز در بیماران پس از جراحی بهبود یافت (شکل 4).

شکل: 4- تغییر در شاخص های کیفیت زندگی در 15 بیمار مبتلا به MMT پس از جراحی. 1 - عملکرد فیزیکی ؛ 2 - فعالیت نقش آفرینی ؛ 3 - درد بدن ؛ 4 - سلامت عمومی ؛ 5 - زنده ماندن ؛ 6 - عملکرد اجتماعی ؛ 7 - حالت عاطفی ؛ 8 - سلامت روان

مطالعه شاخص های کیفیت زندگی در بیماران جراحی شده ، ارزیابی شده با استفاده از مقیاس SF-36 ، نشان داد که پیشرفت قابل توجهی در تمام پارامترهای مورد مطالعه وجود دارد (P<0,01).

بحث

در سال 1908 W. A. \u200b\u200bLane یک روش جراحی برای یبوست مزمن ایجاد کرد ، که اکنون در بسیاری از کشورها به عنوان یک استاندارد شناخته شده شناخته شده است و شامل کلکتومی کامل یا نیمه توتال ، تحمیل آناستوموز سکوورکتال یا ایلئورکتال است. با این حال ، این عمل با ایجاد تعدادی از عوارض همراه است ، که منجر به آن اسهال و بی اختیاری ، پروکتیت اولسراتیو ، اختلالات الکترولیتی آب و غیره است. به گفته نویسندگان مختلف ، شرایط مشابهی در 15-30٪ بیماران جراحی شده ایجاد می شود و تعداد عوارض بعد از عمل به 32.4٪ می رسد که جراحان را وادار می کند که به عمل های مکرر متوسل شوند ، به عنوان مثال ایجاد مخزن روده کوچک. برداشتن توتال روده بزرگ با آناستوموز سكوركتال نیز در بعضی موارد منجر به اسهال و عود یبوست مزمن می شود.

آثاری وجود دارد که نشان می دهد با MMT ، نیمه چپ روده بزرگ و به ویژه دستگاه عصبی آن بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرد. با توجه به اطلاعات ادبیات و تجربیات خود ، ما امکان برداشتن نیمه چپ و ترک نیمه راست روده بزرگ را در حین جراحی برای MMT مشاهده می کنیم. همچنین باید توجه داشت که هیچ عمل جراحی ایدهآل برای یبوست ترانزیتی کند وجود ندارد و "رادیکالیسم" بیش از حد در تلاش برای اصلاح این بیماری با جراحی می تواند منجر به ایجاد یک بیماری حتی جدی تر شود. در اینجا ، به نظر ما ، "میانگین طلایی" لازم است. وظیفه جراحان باید به انتخاب دقیق بیماران برای درمان جراحی کاهش یابد. جراحی باید بر روی بیماران مبتلا به MMT انجام شود که علائم مشخصی از طولانی شدن روده بزرگ ، گودی و ضعف در ثابت شدن روده بزرگ دارند. عمل ما با هدف از بین بردن نوع طولانی شده روده بزرگ انجام می شود و ایجاد شرایط مطلوب برای عملکرد روده بزرگ پس از برداشتن و در بیشتر موارد منجر به عادی شدن مدفوع می شود.

لازم به ذکر است که جراحی جایگزینی برای درمان محافظه کارانه نیست. روش جراحی برای این بیماران تنها مرحله ای از درمان است که پیش نیازهای تشریحی MMT را از بین می برد. در آینده ، این بیماران باید با رعایت توصیه های مربوط به رژیم ، رژیم غذایی و شیوه زندگی توسط متخصصان گوارش مشاهده و تحت درمان قرار گیرند.

داوران:

• اوواروف ایوان بوریسوویچ ، دکترای علوم پزشکی ، رئیس. گروه Coloproctology شماره 5 GBUZ درمانگاه انکولوژیکی بالینی شماره 1 ، گروه بهداشت سرزمین کراسنودار ، کراسنودار.
• Vinichenko Aleksey Viktorovich ، دکترای علوم پزشکی ، جراح و انکولوژیست ، گروه Coloproctology شماره 5 ، درمانگاه انکولوژی بالینی GBUZ شماره 1 ، بخش بهداشت سرزمین کراسنودار ، کراسنودار.

مرجع کتابشناسی

Gumenyuk S.E. ، Potemin S.N. ، Potemin S.N. هموكلكتومي سمت چپ با تركيب رنگ در بيماران مبتلا به ساختارهاي انعطاف پذير انتقال آهسته // مشكلات مدرن علم و آموزش. - 2012. - شماره 4 ؛
URL: http://science-education.ru/ru/article/view؟id\u003d6804 (تاریخ دسترسی: 12.12.2019). ما مجلات منتشر شده توسط "آکادمی علوم طبیعی" را به شما توجه می کنیم