Il rafforzamento di rumore intestinale è istituito a. Metodi per esaminare lo stomaco
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Esame, percussione, auscultazione dell'addome
Piano
- 1. Esame degli organi addominali in posizione eretta del paziente
- 1.1 Esame dell'addome
- 1.2 Percussioni addominali
- 1.3 Auscultazione dell'addome
- 2. Esame degli organi addominali in posizione orizzontale del paziente
- 2.1 Esame dell'addome
- 2.2 Percussioni addominali
- 2.3 Auscultazione dell'addome
1. Esame degli organi addominali in posizione eretta del paziente
1.1 Esame dell'addome
Inizia l'esame dell'addome in posizione eretta del paziente ispezione.
Il medico si siede su una sedia e il paziente si trova di fronte al medico, di fronte a lui, esponendo il suo stomaco.
Per una precisa localizzazione dei sintomi rilevati dall'esame obiettivo, cavità addominale convenzionalmente suddiviso in più le zone (Fig. 1.)
Figura: 1. Topografia clinica dell'addome (area): 1, 3 - sottocostale destro e sinistro; 2 - epigastrico; 4, 6 - fianchi destro e sinistro; 5 - ombelicale; 7.9 - iliaco destro e sinistro; 8 - sovrapubico
Sulla parete addominale anteriore, tre dipartimentisituati uno sotto l'altro: epigastrico, mesogastrico e ipogastrico... Sono separati da due linee orizzontali: il primo collega la decima costola, il secondo - la spina dorsale anteriore superiore dell'ileo.
Due linee verticali, tenuto lungo i bordi esterni dei muscoli retti dell'addome, ciascuna delle sezioni è divisa in tre circablussurioso:
- epigastrico:per due ipocondrio (destro e sinistro) e epigastrico (epigastric) situato al centro;
- mesogastrico: sopra duelaterale fianco e così via ombelicale;
- ipogastrico:sopra due situato sui lati iliaca area e sovrapubico.
All'inizio dell'ispezione, è determinato forma della pancia.
In una persona sana, la forma dell'addome dipende in gran parte dalla sua costituzione. Con un fisico astenico, l'addome è un po 'retratto nella parte superiore e leggermente sporgente nella parte inferiore. Con una costituzione iperstenica, l'addome è uniformemente sporgente anteriormente.
Occorre prestare attenzione alla simmetria dei cambiamenti addominali.
In casi patologici, viene rivelata una retrazione o una protrusione significativa dell'addome. La retrazione uniforme dell'addome è associata ad un aumento del tono dei muscoli anteriori parete addominale nei pazienti con peritonite acuta, nonché in esaurimento generale. La retrazione asimmetrica dell'addome può essere una conseguenza del processo di adesione.
La protrusione uniforme dell'addome è dovuta a obesità, flatulenza, ascite.
Con l'obesità, le rughe della pelle rimangono, l'ombelico è sempre retratto.
La pelle della parete addominale anteriore con ascite è assottigliata, lucida, senza pieghe, l'ombelico è spesso sporgente. Enormi ascite causano un significativo aumento simmetrico dell'intero addome in volume, piccoli - solo sporgenza della parte inferiore.
Il gonfiore addominale inferiore può essere associato a gravidanza, grandi fibromi uterini, cisti ovariche o ingrossamento vescica urinaria in violazione del deflusso di urina.
Stenosi del colon distale (sigmoideo o retto), accompagnata da flatulenza del fianco, manifestata da un chiaro levigamento delle linee laterali della vita addominale.
La protrusione asimmetrica dell'addome si verifica con un aumento significativo dei singoli organi: fegato, milza, tumori dello stomaco, intestino, omento, reni.
Fisiologico peristalsipuò essere visto solo con un assottigliamento pronunciato della parete addominale anteriore o divergenza dei muscoli del retto dell'addome, patologico - in presenza di un ostacolo al passaggio del cibo attraverso lo stomaco o l'intestino. In questo caso, le onde peristaltiche sorgono sopra il punto dell'ostacolo, sono facilmente causate da una leggera commozione cerebrale della parete addominale anteriore.
La normale pelle addominale è liscia, pallida- rosa con una tonalità opaca.
Nelle donne multipare e magre, è rugoso con strisce biancastre frastagliate. Strisce rossastre-cianotiche sulle parti laterali inferiori dell'addome con una transizione verso le cosce si trovano nella malattia di Itsenko-Cushing. Carattere e localizzazione cicatrici postoperatorie consentono di stabilire abbastanza accuratamente l'organo su cui è stata eseguita l'operazione.
In condizioni normali, le vene safene sono visibili negli individui con pelle sottile. Le vene rilevate non sporgono sopra la superficie della pelle.
Con difficoltà nella circolazione sanguigna nel portale o nel sistema della vena cava inferiore, vene dilatate sulla parete addominale anteriore. Disturbo del churn del sistema vena porta con cirrosi epatica, tromboflebite della vena porta, pressione su di essa di un tumore, linfonodi ingrossati, compressione o trombosi della vena cava inferiore si manifesta con tortuosità delle vene safene dell'addome che sporgono sopra la superficie.
Viene chiamata una significativa espansione delle vene contorte sulla parete addominale anteriore nella zona dell'ombelico " la testa di Medusa"(caput Medusae).
L'esame dell'addome in posizione eretta termina con un esame belinea di loy, canali inguinali e femoralidove si trova un'ernia. L'anello esterno dell'inguine di solito passa liberamente l'indice, quello interno - solo la sua punta.
Le ernie ombelicali e le ernie della linea bianca dell'addome si trovano sopra l'ombelico. Per rilevare le ernie, è necessario palpare gli anelli erniari con il dito indice, la cui espansione contribuisce alla formazione di ernie.
Nella posizione eretta del paziente, la divergenza dei muscoli del retto dell'addome può essere riconosciuta dalla palpazione della linea bianca dell'addome.
1.2 Percussioni addominali
Percussione dell'addome in posizione eretta del paziente viene utilizzato per rilevare il normale o aumentato riempimento di gas intestinali, nonché il fluido libero nella cavità addominale (ascite) con la determinazione del suo livello.
La percussione viene eseguita dall'alto verso il basso lungo la linea mediana da processo xifoideo al pube e su entrambi i lati lungo i fianchi da p ebacca arco all'ileo. Il dito plessimetro è installato orizzontalmentenriscontro(fig. 2.).
Con un dito verticalela percussione viene eseguita dall'ombelico ai fianchi destro e sinistro(fig. 3.).
La normale quantità di gas nell'intestino è caratterizzata da una certa qualità del suono timpanico su diverse parti della cavità addominale.
Si sente un suono timpanico pronunciato durante le percussioni nelle regioni ombelicale ed epigastrica (sopra intestino tenue, vescica gassosa dello stomaco).
Figura: 2.Percussione dell'addome in posizione eretta del paziente
La timpanite nel fianco sinistro e nella regione iliaca sinistra dovrebbe essere più corta del suono timpanico sopra le parti destre corrispondenti.
La violazione di questo rapporto della gravità del suono timpanico con la sua amplificazione nelle sezioni con timpanite opaca indica meteorismo.
In presenza di ascite (più di 1 litro) lungo tutte e tre le linee, si ottiene un livello orizzontale tra il suono timpanico e il suono sordo sottostante (al confine tra le anse dell'intestino tenue che hanno fluttuato verso l'alto e il fluido che si è spostato verso il basso). La differenza nei suoni è più chiaramente catturata quando si usano le percussioni dirette secondo V.P. Obraztsov.
1.3 Auscultazione dell'addome
Auscultazionel'addome in posizione eretta del paziente viene eseguito per determinare il rumore di sfregamento del peritoneo nell'ipocondria destro e sinistro con periepatite e perisplenite.
Quando una persona sana ingerisce del liquido, l'ascolto della regione epigastrica sotto o sopra il processo xifoideo consente di sentire due rumori: il primo - immediatamente dopo la deglutizione, il secondo dopo 6-9 secondi. Un ritardo o l'assenza di un secondo soffio associato al passaggio del fluido attraverso il cardias indica un'ostruzione nel terzo inferiore dell'esofago o nella regione cardiaca dello stomaco.
2. Esame degli organi addominali in posizione orizzontale del paziente
Durante lo studio, il paziente dovrebbe sdraiarsi sulla schiena, su un letto semirigido con testiera bassa con pancia completamente nuda, gambe e braccia distese lungo il corpo. Il medico dovrebbe sedersi sul lato destro del paziente su una sedia, il cui livello è vicino al livello del letto, girandosi di lato verso di lei.
2.1 Esame dell'addome
addome topografia percussione auscultazione
quando ispezione prestare attenzione ai cambiamenti avvenuti al momento del cambiamento di posizione del corpo del paziente. In posizione orizzontale, le ernie visibili all'occhio di solito scompaiono.
In presenza di fluido libero nella cavità addominale, l'addome è appiattito, che si distribuisce nelle direzioni laterali (il fluido si diffonde sulla superficie posteriore della cavità addominale) e assume la forma di una "rana".
Il rigonfiamento asimmetrico causato da un ingrossamento del fegato, milza, formazione di cisti o tumori e presenza di flatulenza sono più pronunciati.
La flatulenza locale o la protrusione di una sezione limitata dell'intestino con ostruzione intestinale (sintomo di Valya) è accompagnata da un'intensa peristalsi al di sopra del sito dell'ostruzione.
Il gonfiore nella regione epigastrica, combinato con la peristalsi visibile, indica un'ostruzione allo svuotamento gastrico (stenosi pilorica).
Nei pazienti con pancreatite, all'esame, vengono rivelate macchie rosso vivo (aneurismi di piccoli vasi) sulla pelle dell'addome, del torace e della schiena (sintomo di S.A. Tuzhilin), ecchimosi intorno all'ombelico (sintomo di Grunwald) e una striscia di atrofia dello strato di grasso sottocutaneo, secondo la posizione topografica del pancreas ( Sintomo di Grott).
La completa mancanza di mobilità dell'addome durante la respirazione profonda può essere un segno di peritonite diffusa nei pazienti con respirazione addominale. La restrizione locale dei movimenti respiratori della parete addominale anteriore si verifica con sindrome da dolore grave, peritonite focale.
2.2 Percussioni addominali
Nella posizione orizzontale del paziente percussione l'addome è disegnato lungo le stesse linee della posizione verticale del paziente. Inoltre, nella posizione del paziente sulla schiena, e quindi sul lato, si esegue la percussione dall'ombelico ai fianchi, posizionando il dito plessimetro verticalmente (Fig. 3.).
Con l'ascite, la localizzazione di un suono sordo ottenuto dalla percussione in posizione eretta del paziente cambia. Il suo livello orizzontale scompare, ora un suono sordo è definito sopra le parti laterali dell'addome e nel mezzo, sopra gli intestini fluttuanti, otteniamo un suono timpanico.
Quando il corpo del paziente viene girato di lato, la zona del suono smussato nel fianco situato sotto aumenta a causa del fluido aggiuntivo dall'altro fianco. Nel fianco opposto si manifesta la timpanite (Fig. 3.). Girare il paziente dall'altra parte cambia completamente l'immagine della percussione: al posto del precedente suono opaco, appare un suono timpanico e viceversa.
Attraverso percussione- palpazione - L'induzione di fluttuazioni di liquidi determina anche la presenza di ascite. Per questo, la superficie palmare della mano sinistra viene applicata alla metà destra dell'addome nella zona di rilevamento dell'ottusità. Con la mano destra, percussioni con un dito secondo V.P. Obraztsov infligge leggeri colpi alla metà sinistra dell'addome allo stesso livello della mano sinistra attaccata (Fig. 4.). In presenza di una quantità significativa di fluido libero nella cavità addominale, il palmo della mano sinistra percepisce chiaramente le fluttuazioni - vibrazioni a scatti del fluido. Per impedire la trasmissione di movimenti oscillatori lungo la parete addominale anteriore, è possibile posizionare una mano o un libro lungo la linea bianca dell'addome con un bordo.
Con l'aiuto della percussione, il dolore locale nella regione epigastrica può essere determinato con un'esacerbazione dell'ulcera gastrica o duodeno (Sintomo di Mendel). Colpisci energicamente con il dito medio della mano destra divisioni superiori muscoli del retto dell'addome. per colpa di ipersensibilità del foglio parietale del peritoneo nella proiezione dell'organo malato, il colpo è doloroso.
Figura: 3. Percussione dell'addome in posizione orizzontale (sul dorso e sul lato destro) del paziente
Figura: 4. Metodo percussione-palpazione per la determinazione del fluido libero nella cavità addominale (vista laterale e vista dall'alto)
2.3 Auscultazione dell'addome
Per ascoltare la motilità intestinale, uno stetoscopio viene installato nel sito di proiezione del sigmoide, del cieco e dell'intestino tenue (Fig. 5.).
Il punto di auscultazione del colon sigmoideo si trova tra il terzo esterno e il terzo medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore a sinistra.
Figura: 5. Auscultazione dell'addome: 1) colon sigmoideo; 2) il cieco; 3) intestino tenue
Il punto di auscultazione del cieco si trova tra il terzo esterno e il terzo medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore a destra.
Il punto di auscultazione dell'intestino tenue è a 2 cm dall'ombelico lungo la linea tra l'arco costale sinistro e l'ombelico.
In una persona sana, si sentono suoni peristaltici (brontolio), alternati a periodi di assenza di peristalsi.
La frequenza dei soffi peristaltici sopra l'intestino crasso è di circa 4-6 al minuto, sopra l'intestino tenue - 6-8 al minuto.
Il rafforzamento della peristalsi viene rilevato con enterite, colite, accelerazione del movimento del contenuto liquido attraverso l'intestino.
La mancanza di peristalsi è un segno di paresi intestinale, peritonite.
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La posizione del bordo inferiore del fegato nell'epigastrio negli iperstenici e negli astenici è molto diversa. (fig.427).In iperstenia, il bordo inferiore dalla linea del capezzolo si estende obliquamente verso sinistra e verso l'alto, attraversando la linea mediana a livello tra il terzo superiore e il terzo medio della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico. A volte il bordo del fegato si trova all'apice del processo xifoideo.
In astenia, il fegato occupa la maggior parte dell'epigastrio, il suo bordo inferiore lungo la linea mediana si trova al livello della metà della distanza tra il processo xifoideo e l'ombelico.
A sinistra, il fegato si estende per 5-7 cm dalla linea mediana e raggiunge la linea parasternale. In rari casi, si trova solo nella metà destra della cavità addominale e non va oltre la linea mediana.
La proiezione anteriore del fegato a destra è per lo più coperta dalla parete toracica e, nell'epigastrio, dalla parete addominale anteriore. La superficie del fegato dietro la parete addominale è la parte più accessibile per l'esame clinico diretto.
La posizione del fegato nella cavità addominale è abbastanza fissa a causa di due legamenti che lo fissano al diaframma, alto
Figura: 427.La posizione del bordo inferiore del fegato nell'epigastrio, a seconda del tipo di costituzione.
la pressione intra-addominale e la vena cava inferiore, che corre lungo la superficie posteriore del fegato, cresce nel diaframma e quindi fissa il fegato.
Il fegato è strettamente adiacente agli organi vicini e porta le loro impronte: in basso a destra - l'angolo epatico del colon, dietro il quale si trova il rene destro e la ghiandola surrenale, nella parte anteriore in basso - il colon trasverso, cistifellea. Lobo sinistro il fegato copre la minore curvatura dello stomaco e la maggior parte della sua superficie anteriore. Il rapporto tra gli organi elencati può cambiare con una persona eretta o con anomalie dello sviluppo.
Il fegato è ricoperto dal peritoneo su tutti i lati, tranne l'ilo e parte della superficie posteriore. Il parenchima epatico è ricoperto da una membrana fibrosa sottile e forte (capsula di Glisson), che penetra nel parenchima e si ramifica in esso. Il bordo inferiore anteriore del fegato è affilato, quello posteriore è arrotondato. Guardando il fegato dall'alto, puoi vedere la sua divisione in lobi destro e sinistro, il confine tra i quali sarà il legamento falciforme (la transizione del peritoneo dalla superficie superiore al diaframma). Sulla superficie viscerale vengono determinati 2 solchi longitudinali e un solco trasversale, che dividono il fegato in 4 lobi: destro, sinistro, quadrato, coda. La depressione longitudinale destra davanti è designata come la fossa della cistifellea, dietro c'è un solco della vena cava inferiore. In un profondo solco trasversale sulla superficie inferiore del lobo destro, c'è una porta del fegato, attraverso la quale entrano l'arteria epatica e la vena porta con i loro nervi di accompagnamento, il dotto epatico comune ei vasi linfatici escono. Nel fegato, oltre ai lobi, si distinguono 5 settori e 8 segmenti.
Al di sopra della cavità addominale nelle persone sane si sente solitamente la peristalsi intestinale (brontolio). Si ascolta con un fonendoscopio (stetoscopio) o direttamente con l'orecchio.
Un forte brontolio si verifica con stenosi (restringimento) dell'intestino, processi infiammatori in esso (enterite, colite), accelerando il movimento del contenuto liquido attraverso l'intestino, con diarrea, ecc.
L'assenza di fenomeni sonori sopra la cavità addominale può servire come segno di paresi intestinale e si verifica con la peritonite.
Quando i fogli del peritoneo si infiammano, viene rilevato un suono caratteristico chiamato rumore di sfregamento del peritoneo. Si verifica quando i fogli ruvidi del peritoneo vengono sfregati a causa dello spostamento degli organi addominali durante la respirazione. Molto spesso, si sente sul fegato con periepatite, pericolecistite o sopra la milza con perisplenite.
Palpazione dello stomaco:
a, b - grande curvatura nel modo usuale e metodo della "doppia mano";
c - mediante auscultazione con la palpazione;
d - metodo di percussione;
e - in posizione eretta del paziente.
L'accuratezza nel trovare la curvatura maggiore viene verificata confrontando i dati di palpazione con i risultati ottenuti utilizzando altri metodi di esame del bordo inferiore dello stomaco.
Palpazione:
Palpazione del pancreas
Il pancreas viene rilevato dalla palpazione solo quando è ingrandito e compattato. La palpazione (Fig.62) deve essere eseguita a stomaco vuoto, a stomaco vuoto. Innanzitutto è necessario palpare la maggiore curvatura dello stomaco e del colon trasverso per escludere la possibilità di scambiarli per il pancreas e per determinare la localizzazione di quest'ultimo. Le dita della mano destra che palpa sono poste orizzontalmente, parallele all'asse longitudinale del pancreas, 2-3 cm sopra la maggiore curvatura dello stomaco. I loro movimenti verso l'alto durante l'inalazione creano una piega cutanea. Quindi, a ogni espirazione, le dita affondano gradualmente nella cavità addominale fino alla parete posteriore e scivolano dall'alto verso il basso.
Normalmente, il pancreas viene palpato attraverso lo stomaco sotto forma di un cilindro morbido, posizionato orizzontalmente, indolore, immobile con contorni indistinti con un diametro di 1,5-2 cm.
Nella pancreatite cronica, il pancreas si ingrandisce, si ispessisce, diventa doloroso e quindi facilmente palpabile. Con i tumori, le cisti, aumenta anche, diventa irregolare, doloroso, cambia spesso la forma dell'addome, che già all'esame rende possibile rilevare i suoi cambiamenti. Va notato che i tumori della testa e della coda del pancreas sono più facili da palpare rispetto ai tumori del corpo
Palpazione della cistifellea
La cistifellea normalmente non è palpabile, poiché è morbida e quasi non sporge da sotto il fegato (non più di 1 cm). Con un aumento (idropisia, infiammazione purulenta, presenza di pietre, ecc.) O ispessimento delle sue pareti, diventa palpabile. Tuttavia, la palpazione della cistifellea deve essere eseguita in tutti i casi senza eccezioni, poiché vi è un numero di segni di palpazione (dolore, ecc.) Che indicano il suo cambiamento, anche se non è palpabile.
La palpazione della cistifellea viene eseguita nell'area della sua proiezione (il punto di intersezione del bordo esterno del muscolo retto dell'addome e dell'arco costale, o leggermente inferiore se si nota un fegato ingrossato), nella stessa posizione del paziente e secondo le stesse regole della palpazione del fegato.
Una cistifellea ingrandita può essere palpata come una formazione a forma di pera o ovoidale, la cui natura della superficie e la consistenza dipendono dallo stato della parete della vescica e dal suo contenuto.
In caso di blocco del dotto biliare comune con una pietra, la cistifellea raggiunge relativamente raramente grandi dimensioni, poiché il processo infiammatorio lento e prolungato che ne risulta limita l'estensibilità delle sue pareti. Diventano irregolari e dolorosi. Fenomeni simili si osservano con un tumore della cistifellea o la presenza di pietre in esso.
Puoi sentire la vescica sotto forma di una forma del corpo a forma di pera elastica liscia in caso di ostruzione dell'uscita dalla vescica (ad esempio, con una pietra o con empiema, con idropisia della cistifellea, compressione del dotto biliare comune, ad esempio, con cancro della testa del pancreas - sintomo di Courvoisier-Guerrier).
Molto più spesso, la palpazione consente di rilevare non la cistifellea, ma punti dolenti e sintomi caratteristici del processo infiammatorio in sé o nei dotti biliari. Ad esempio, una lesione infiammatoria della cistifellea è evidenziata dal sintomo di Ortner (la comparsa di dolore quando si tocca leggermente con il bordo del palmo lungo l'arco costale nell'area della sua localizzazione). In questo caso, puoi anche identificare i sintomi di Zakharyin (dolore acuto quando si tocca nella cistifellea), Vasilenko (dolore acuto quando si tocca nella cistifellea all'altezza dell'ispirazione), Obraztsov - Murphy (dopo una lenta e profonda immersione della mano nell'ipocondrio destro su espirazione, al paziente viene offerto di fare un respiro profondo; in questo momento, il dolore si alza o si intensifica bruscamente).
Nelle malattie della cistifellea, il dolore viene rilevato in altri punti (Fig.61). Spesso si nota quando si preme a destra delle vertebre toraciche X-XII, nonché quando si tocca il bordo della mano o si preme un po 'a destra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche IX-XI. Puoi anche identificare il sintomo del frenico (dolore quando si preme tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro).
Anche la cistifellea a percussione, di regola, non è definita. Ciò è possibile solo con un aumento significativo (vengono utilizzate percussioni molto silenziose).
Palpazione del fegato
Prima di palpare il fegato, si consiglia di determinarne i bordi mediante percussione. Ciò consente non solo di giudicare le dimensioni del fegato, ma anche di determinare da dove iniziare la palpazione. Il fegato emette un suono sordo durante le percussioni, ma poiché il bordo inferiore del polmone lo copre parzialmente, è possibile determinare due limiti superiori dell'ottusità epatica: relativo (vero) e assoluto. In pratica, di regola, vengono determinati i confini dell'ottusità assoluta, superiore e inferiore.
Quando si palpa il fegato, è necessario osservare alcune regole e tecniche di esecuzione. Il paziente deve sdraiarsi sulla schiena con la testa leggermente sollevata e le gambe raddrizzate o leggermente piegate alle articolazioni del ginocchio. Le sue mani dovrebbero giacere sul petto (per limitare la mobilità del torace durante l'inalazione e per rilassare i muscoli addominali). L'esaminatore si siede alla destra del paziente, di fronte a lui, il palmo della mano destra con le dita leggermente piegate è posto piatto sullo stomaco, nell'area dell'ipocondrio destro, 3-5 cm sotto il bordo del fegato, ha trovato percussioni e con la mano sinistra copre la parte inferiore della metà destra del torace, inoltre, 4 dita lo posizionano dietro e il pollice - sull'arco costale (Fig. 59, a). Ciò limita la mobilità (espansione) del torace durante l'inspirazione e aumenta il movimento verso il basso del diaframma. Quando il paziente espira, l'esaminatore abbassa la pelle con un movimento superficiale, immerge i polpastrelli della mano destra nella cavità addominale e chiede al paziente di fare un respiro profondo. In questo caso, il bordo inferiore del fegato, cadendo, cade in una tasca artificiale, aggira le dita e scivola fuori da sotto di esse. La mano che palpa rimane sempre immobile. Se non è stato possibile sentire il bordo inferiore del fegato, la manipolazione viene ripetuta spostando la punta delle dita di 1-2 cm verso l'alto. Questo viene fatto fino a quando, salendo sempre più in alto, fino a quando il bordo inferiore del fegato non viene palpato o la mano destra raggiunge l'arco costale.
La palpazione del bordo inferiore del fegato viene solitamente eseguita lungo la linea medio-clavicolare destra o lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro. Tuttavia, se necessario, può essere palpato lungo tutte e 5 le linee, iniziando dall'ascella anteriore destra e terminando con il parasternale sinistro.
Quando una quantità significativa di liquido si accumula nella cavità addominale, la palpazione del fegato diventa difficile.
In questo caso, può essere sentito con una palpazione a scatti (Fig. 59, b). Con le 2, 3, 4 dita chiuse della mano destra, vengono applicati colpi a scatti lungo la parete addominale anteriore dal basso verso l'alto fino all'arco costale, fino a trovare un corpo denso: il fegato. Quando viene spinto, prima si allontana nelle profondità della cavità addominale, quindi ritorna e colpisce le dita, cioè diventa palpabile (un sintomo di un "ghiaccio galleggiante").
Normalmente, il fegato è palpabile nell'88% dei casi. Il suo bordo inferiore si trova al margine dell'arco costale, lungo la linea medio-clavicolare destra. È morbido, affilato o leggermente arrotondato, uniforme, indolore, facilmente rimboccato alla palpazione.
La posizione del fegato sotto il bordo dell'arco costale indica il suo aumento o spostamento. Questo problema può essere risolto solo quando si determina la posizione dei suoi confini, che viene eseguita a percussione.
Se le dimensioni del fegato non cambiano, lo spostamento del bordo inferiore dell'ottusità epatica, che si verifica contemporaneamente allo spostamento unidirezionale del suo bordo superiore, parla solo del prolasso del fegato. Con un aumento del fegato, solo il suo bordo inferiore si sposta verso il basso. Questo si osserva con ristagno di sangue venoso nel fegato (fegato congestizio), processi infiammatori nel fegato e nelle vie biliari, con alcuni acuti malattie infettive (dissenteria, febbre tifoide, colera, malaria), nella fase iniziale della cirrosi epatica, ecc.
Lo spostamento verso l'alto solo del bordo inferiore del fegato può essere causato da una diminuzione delle dimensioni del fegato (ad esempio, nella fase finale della sua cirrosi portale).
Lo spostamento del bordo superiore del fegato (su o giù) è relativamente raramente causato da danni al fegato stesso (il bordo superiore può spostarsi verso l'alto nel cancro o nell'echinococcosi del fegato). Molto spesso ciò si verifica per altri motivi (alto standing del diaframma con flatulenza, ascite, gravidanza; basso - con enfisema, pneumotorace, enteroptosi; spostamento del fegato dal diaframma in caso di accumulo di gas sotto il diaframma). Con pleurite essudativa del lato destro, polmonite, infarto polmonare, rughe del lobo inferiore del polmone destro, è possibile uno spostamento apparente del bordo superiore dell'ottusità epatica verso l'alto.
In alcuni casi, è possibile palpare non solo il bordo inferiore del fegato, ma anche parte di esso (le dita vengono posizionate immediatamente sotto l'arco costale destro e, premendo facilmente sulla parete addominale, scivolano lungo la superficie del fegato). Allo stesso tempo, scoprono le caratteristiche della sua superficie (liscia, uniforme, irregolare), consistenza (morbida, densa), rivelano la presenza di dolore, ecc.
Una superficie liscia, uniforme e morbida del fegato con un bordo arrotondato, la tenerezza alla palpazione si osserva nei processi infiammatori nel fegato e nelle vie biliari intraepatiche, nonché nel ristagno acuto del sangue a causa di insufficienza cardiaca.
Una superficie irregolare, irregolarità e compattazione del bordo inferiore si notano con danno epatico sifilitico, echinococcosi. In caso di cancro al fegato viene rilevata una densità particolarmente forte ("legno").
La compattazione del bordo del fegato si verifica con epatite, cirrosi (si nota anche una superficie irregolare).
Il dolore al fegato alla palpazione si osserva con un processo infiammatorio o allungandolo (ad esempio, un fegato congestionato).
La dimensione del fegato è determinata dal metodo Kurlov (Fig.60). Per fare ciò, misurare la distanza tra i bordi superiore (percussione trovata) e inferiore (percussione e palpazione trovati) del fegato lungo le linee mediano-clavicolare destra e mediana anteriore, nonché lungo l'arco costale sinistro (la distanza tra il punto di regolazione lungo l'arco costale sinistro e il bordo superiore condizionale fegato lungo la linea mediana anteriore - dimensione obliqua). La dimensione normale del fegato lungo la linea medio-clavicolare è in media di 9 ± 1-2 cm, lungo la linea mediana anteriore - 8 ± 1-2 cm, lungo l'arco costale sinistro - 7 ± 1-2 cm.
Percussione del fegato
Il fegato emette un suono sordo durante le percussioni, ma poiché il bordo inferiore del polmone lo copre parzialmente, è possibile determinare due limiti superiori dell'ottusità epatica: relativo (vero) e assoluto. In pratica, di regola, vengono determinati i confini dell'ottusità assoluta, superiore e inferiore.
Con la percussione epatica, il paziente dovrebbe essere in posizione orizzontale. Il dito plessimetro è posizionato parallelamente al confine desiderato.
Il limite superiore di ottusità epatica assoluta può essere determinato lungo tutte le linee utilizzate per trovare il bordo inferiore dei polmoni, ma di solito sono limitate alla percussione lungo le linee parasternali destra, medioclavicolari e ascellari anteriori. Allo stesso tempo, usano percussioni silenziose. Percussioni dall'alto verso il basso, dal suono chiaro a quello opaco. Il bordo trovato è contrassegnato da punti sulla pelle lungo il bordo superiore del dito plessimetro, cioè dal lato di un suono chiaro. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato si trova sulle linee peristernale e medio-clavicolare, rispettivamente, sui bordi superiore e inferiore della costola VI e sulla linea ascellare anteriore sulla VII costola. Il limite superiore dell'ottusità relativa si trova sul bordo superiore. Per determinarlo, usa percussioni di media forza.
Il limite inferiore dell'ottusità epatica assoluta è determinato lungo le linee ascellari anteriori, medio-clavicolari e peristernali a destra, lungo la linea mediana anteriore, a sinistra - lungo la linea peristernale. Percussioni dal basso verso l'alto dal suono timpanico a quello sordo.
Il bordo trovato è segnato sulla pelle con punti lungo il bordo inferiore del dito plessimetro, cioè dal lato della timpanite.
In una persona sana di costituzione normostenica, il bordo inferiore dell'ottusità epatica sulla linea peristernale sinistra si trova lungo il bordo inferiore dell'arco costale sinistro, sulla mediana anteriore - al confine tra il terzo superiore e medio della distanza dal processo xifoideo all'ombelico, sulla linea periosternale destra - di 1,5-2 cm sotto il bordo inferiore dell'arco costale destro, sul medio-clavicolare - lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro, sulla linea ascellare anteriore - lungo il bordo inferiore della costola X.
Nelle persone con costituzione astenica, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente più in basso e iperstenico, più alto rispetto alla normostenica, ma ciò riguarda principalmente solo il bordo situato lungo la linea mediana anteriore. Nella posizione eretta del paziente, il bordo inferiore del fegato si sposta verso il basso di 1-1,5 cm.
I confini del fegato possono anche essere determinati con il metodo Kurlov. A tale scopo, lungo la linea medio-clavicolare a destra, si trova il bordo superiore dell'ottusità assoluta del fegato, così come il suo bordo inferiore (Fig.58, b, c), e il bordo inferiore è determinato lungo la linea mediana anteriore (Fig.58, a). Il bordo superiore su questa linea è condizionale (è impossibile stabilirlo, poiché qui il fegato confina con il cuore, che dà anche un suono sordo quando viene percosso). Per determinare questo confine attraverso un punto situato sulla linea medio-clavicolare e corrispondente al livello del bordo superiore di ottusità epatica assoluta, tracciare una linea orizzontale fino a quando non si interseca con la linea mediana anteriore (Fig.58, e). L'intersezione sarà il bordo superiore dell'ottusità epatica lungo la linea mediana anteriore.
Quindi i bordi del fegato sono determinati lungo l'arco costale sinistro. Per questo, il dito-pessimetro è installato perpendicolare al bordo inferiore dell'arco costale sinistro, un po 'verso l'interno dalla linea ascellare anteriore (Fig.58, e). La percussione viene eseguita lungo l'arco costale fino a quando appare un suono sordo e viene inserito un punto. Questo sarà il confine del fegato nell'area dell'arco costale sinistro.
È possibile determinare la dimensione del fegato solo dopo la palpazione del suo bordo inferiore, il che consente di chiarirne la localizzazione, nonché di avere un'idea dei suoi contorni, forma, consistenza, dolore e caratteristiche della superficie del fegato stesso.
Percussioni addominali
La percussione della cavità addominale viene utilizzata principalmente per rilevare il fluido libero nella cavità addominale, determinare le dimensioni e la posizione del fegato e della milza, ecc. Quando la percussione dell'addome (dito sul dito) normalmente rivela un suono di percussione timpanica, più in alto sopra l'intestino che sopra lo stomaco ... Tuttavia, è raramente possibile determinare questa differenza, poiché in questo caso è richiesta l'abilità corrispondente.
Se c'è del fluido libero nella cavità addominale, se il paziente è in posizione orizzontale, viene posizionato lungo la parete posteriore, riempiendo i fianchi. In questi casi, viene rilevato un suono sordo sulle parti laterali dell'addome. Un suono timpanico viene rilevato al centro dell'addome a causa dell'intestino che galleggia sopra il liquido. Quando il paziente viene girato di lato, un suono sordo in questo lato viene sostituito da un suono timpanico. È anche fornito dagli intestini pieni di gas nella parte superiore. Nella posizione eretta del paziente, il suono timpanico sull'intestino viene sostituito da un suono smussato sul liquido.
La presenza di liquido nella cavità addominale può anche essere rilevata utilizzando il metodo della fluttuazione (Fig. 57, a). Per questo, il pennello sinistro viene applicato con la superficie palmare alla metà destra dell'addome. Con le dita della mano destra vengono applicate brevi e leggere spinte alla metà sinistra dell'addome, nella zona di rilevamento dell'ottusità, che, se c'è una grande quantità di liquido libero nella cavità addominale, si avverte chiaramente con il palmo della mano sinistra. Per escludere la possibilità di trasmissione di shock in modo ondulatorio lungo la parete addominale, è necessario che il paziente (o l'assistente investigatore; metta il palmo della mano sulla linea mediana dell'addome con un bordo, verticalmente (Fig.57, b).
Sopra i tumori superficialmente localizzati di grandi dimensioni e gli infiltrati infiammatori in un'area limitata durante le percussioni, è possibile rilevare un suono sordo e opaco.
Con l'aiuto della percussione con un dito con la polpa della falange terminale del medio o dell'indice della mano destra secondo il metodo Yanovsky, è possibile determinare il dolore locale nella regione epigastrica che si verifica durante un'esacerbazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale.
Palpazione del guardiano
Il gatekeeper deve essere palpato (Fig.56, e) nell'area del muscolo retto dell'addome, nel triangolo formato dall'arco costale, la linea mediana dell'addome e una linea orizzontale che corre 3-4 cm sopra l'ombelico o nella posizione della maggiore curvatura dello stomaco. Alla palpazione, le dita leggermente piegate della mano destra sono poste parallelamente all'asse longitudinale dello stomaco pilorico lungo la bisettrice dell'angolo retto del triangolo sopra. Durante l'inalazione del paziente, una piega cutanea è formata da un movimento superficiale delle dita che palpano verso l'alto. Nella fase di espirazione, i polpastrelli della mano destra sono immersi in profondità nell'addome e con un movimento di scorrimento diretto perpendicolarmente all'asse longitudinale del piloro dall'alto verso il basso e verso destra, vengono fatti rotolare sulla sezione pilorica dello stomaco. Quest'ultimo viene palpato sotto forma di un sottile cilindro che cambia forma e consistenza a seconda delle fasi di contrazione e rilassamento dei suoi muscoli. Questo è il cosiddetto gioco peristaltico del guardiano. Nella fase di contrazione, che dura 40-50 s, il piloro si avverte sotto forma di un denso cilindro elastico di circa 3 cm di diametro; quando ci si rilassa - sotto forma di un filo pigro, appiattito, inattivo, indolore largo 3-5 cm.
Alla palpazione del guardiano si può sentire un debole brontolio causato dal movimento di bolle di liquido e piccole bolle di gas da esso nel duodeno a causa della pressione. La mobilità del gatekeeper è di 2-3 cm su e giù. Normalmente è palpabile solo nel 20-25% dei casi. Il gatekeeper è più accessibile alla palpazione durante la contrazione (pilorospasmo). Questo è osservato con ulcera gastrica, ulcera duodenale, con maggiore acidità del succo gastrico. Con i tumori, il piloro è denso, inattivo, doloroso, la sua superficie è irregolare.
Palpazione dello stomaco
Lo stomaco viene palpato nella regione epigastrica con quattro dita piegate della mano destra piegate insieme. Sono installati 3-5 cm sotto il processo xifoideo parallelamente alla posizione della maggiore curvatura dello stomaco (Fig.56, a). Un movimento superficiale verso l'alto delle dita verso il processo xifoideo crea prima una piega della pelle. Quindi, durante l'espirazione del paziente, i polpastrelli vengono immersi profondamente e, una volta raggiunta la colonna vertebrale, farli scorrere dall'alto verso il basso. Finché le dita sono sullo stomaco, si può sentire un brontolio. È causato dal movimento di liquidi e gas nello stomaco a causa della palpazione scorrevole profonda.
Le escursioni respiratorie contribuiscono a una migliore palpazione dello stomaco. Pertanto, al paziente dovrebbe essere offerto di "respirare nello stomaco" con calma e profondamente. Nella fase espiratoria, la maggiore curvatura dello stomaco si alza e le dita dell'esaminatore compiono un movimento verso il basso e scivolano fuori da una piccola elevazione a forma di gradino formato da un duplicato della curvatura maggiore, che in questo momento si avverte come un morbido rullo arcuato elastico situato su entrambi i lati della colonna vertebrale.
Per trovare la curvatura maggiore, è possibile utilizzare il metodo della palpazione "doppia mano" (Fig. 56, b). A tal fine, i polpastrelli della mano sinistra sono posti sulle falangi terminali della mano destra e fanno scorrere profondamente la palpazione. Normalmente, la maggiore curvatura dello stomaco è di 3-4 cm negli uomini, 1 - 2 cm sopra l'ombelico nelle donne ed è palpabile nel 50-60% dei casi. Quando lo stomaco si abbassa, può trovarsi sotto l'ombelico
Quando si palpa lo stomaco, oltre a determinarne la localizzazione, si dovrebbe prestare attenzione alla consistenza, alla superficie e alla forma, nonché alla presenza di dolore. Nelle persone sane, la superficie dello stomaco è liscia.
L'ispessimento della maggiore curvatura e il dolore durante la palpazione si osservano con gastrite, ulcera peptica. Nel caso dello sviluppo di un tumore allo stomaco, la sua forma e consistenza cambiano, la superficie diventa grumosa. È meglio rivelato dalla palpazione dello stomaco nella posizione eretta del paziente (Fig.56, e).
Per determinare il bordo inferiore dello stomaco, viene utilizzata la palpazione a percussione secondo Obraztsov (in base al rumore di schizzi; Fig.56, d). Un rumore di schizzi può essere causato se c'è del liquido e aria nello stomaco e se quest'ultima si trova davanti al liquido. Per rilevare il rumore degli schizzi, il bordo ulnare della mano sinistra leggermente piegata deve essere premuto nella regione del processo xifoideo. In questo caso, l'aria della bolla di gas verrà distribuita sulla superficie del liquido. Quindi, con quattro dita piegate della mano destra, si eseguono brevi colpi nella regione epigastrica, leggermente al di sotto del processo xifoideo, e, scendendo gradualmente verso il basso, provocano un rumore di schizzi finché le dita non scivolano fuori dalla maggiore curvatura dello stomaco. La cessazione del rumore di sciabordio indica il bordo inferiore dello stomaco.
Nelle persone sane, il rumore degli schizzi viene attivato subito dopo aver mangiato. Se un forte rumore di schizzi è causato a stomaco vuoto o 6-7 ore dopo aver mangiato, allora funzione motoria lo stomaco ha ridotto o compromesso la sua capacità di evacuazione. Questo può essere con spasmo o stenosi pilorica.
Oltre allo scivolamento profondo e alla palpazione a percussione, il metodo dell'auscultazione con la palpazione può essere utilizzato per determinare il bordo inferiore dello stomaco (Fig. 56, c). Si riduce a quanto segue. Lo stetoscopio viene posizionato sulla zona dello stomaco. Con l'indice della mano destra si eseguono leggeri movimenti di sfregamento lungo la parete addominale dall'alto verso il basso verso l'ombelico. Mentre il dito è sopra lo stomaco, si sente un fruscio nello stetoscopio, che scompare o si indebolisce quando il dito si estende oltre lo stomaco. Questo semplice metodo può stabilire la posizione della maggiore curvatura dello stomaco, ma a volte dà risultati errati.
La posizione del bordo inferiore dello stomaco in condizioni normali può variare a seconda del grado di riempimento dello stomaco e dell'intestino, delle condizioni corporee della persona, dei cambiamenti nella pressione intra-addominale e di altri motivi. Lo spostamento significativo del bordo inferiore dello stomaco durante la sua espansione e la ptosi acquisisce valore diagnostico.
Palpazione della curvatura epatica e splenica dell'intestino crasso
Per la palpazione della curvatura epatica e splenica dell'intestino crasso, viene utilizzato il metodo della palpazione bimanuale. La curvatura epatica è più spesso palpata; lo splenico è molto raramente palpabile, poiché si trova molto più in alto e nascosto sotto le costole.
La tecnica di palpazione è la seguente. La mano sinistra viene premuta saldamente con la superficie palmare sulla corrispondente regione lombare perpendicolare alla colonna vertebrale e, premendola, la curvatura viene premuta contro la mano destra. Le punte delle dita piegate della mano destra sono poste orizzontalmente 2-3 cm sotto il bordo dell'arco costale, verso l'esterno dal muscolo retto dell'addome e, con un movimento superficiale verso l'arco costale, creano una piega cutanea. Durante l'espirazione del paziente, i polpastrelli della mano destra vengono immersi dolcemente nella cavità addominale fino a toccarne la parete posteriore e, per così dire, con le dita della mano sinistra, che producono pressione dal basso. Quindi, con un movimento di scorrimento dei polpastrelli della mano destra palpante verso il basso, si avverte una formazione elastica di forma ovale di consistenza morbida, indolore e non fa le fusa. Con l'enteroptosi, l'accorciamento dell'intestino ascendente, aumenta la frequenza di rilevamento della curvatura epatica. I possibili cambiamenti nella curvatura epatica del colon sono identici ai cambiamenti nel colon trasverso. La curvatura splenica dell'intestino normalmente non è palpabile e può essere determinata solo quando si sviluppa un tumore canceroso.
Palpazione del colon trasverso
Il colon trasverso viene palpato (Fig.55, g) con entrambe le mani su entrambi i lati della linea mediana dell'addome dopo aver determinato il limite inferiore della maggiore curvatura dello stomaco, che funge da punto di riferimento per la sua posizione. Per fare ciò, le dita leggermente piegate di entrambe le mani sono posizionate ai lati della linea bianca, parallele all'intestino desiderato, 2-3 cm sotto la maggiore curvatura dello stomaco, cioè orizzontalmente. Quindi, con un movimento superficiale delle dita durante l'inalazione, il paziente spinge la pelle verso l'alto e durante l'espirazione, le dita vengono gradualmente immerse nella cavità addominale fino a toccare la sua parete posteriore e scivolare lungo di essa dall'alto verso il basso, per quanto lo consente la dimensione della piega cutanea. Durante lo scorrimento, le dita di una o entrambe le mani rotolano sul colon trasverso. Se l'intestino non può essere palpato, la palpazione viene ripetuta leggermente più in basso, spostando gradualmente le dita fino alla regione ipogastrica.
Con una forte discesa, il colon trasverso acquisisce una forma a U. Il suo lato destro può essere adiacente al cieco e il lato sinistro al colon sigmoideo. In questo caso, è necessario condurre uno studio nelle parti laterali dell'addome.
Normalmente, il colon trasverso è palpabile nel 70% dei casi. Ha la forma di un cilindro di moderata densità. Ha uno spessore di 2-2,5 cm, si muove facilmente su e giù, è indolore, non ronza.
In contrasto con la maggiore curvatura dello stomaco, il colon trasverso è più facile da piegare intorno alle dita dall'alto. Alla palpazione dell'intestino, è possibile tracciarne la direzione a destra ea sinistra fino al passaggio alla curvatura epatica o splenica dell'intestino crasso. A volte, alla palpazione di questa parte dell'intestino, si sente un brontolio, che indica la presenza di gas e contenuti liquidi in esso. Nella colite ulcerosa, lesioni tubercolari dell'intestino, il brontolio è accompagnato da dolore e immobilità. Con la colite spastica, il colon trasverso è sentito come un cordone e con l'atonia si sente come un cilindro morbido. In caso di accumulo significativo di gas, il colon trasverso può raggiungere uno spessore di 3-4 dita. La tuberosità e la deformazione del colon trasverso suggeriscono la presenza di un tumore in esso.
Palpazione del colon ascendente e discendente
Il colon ascendente viene palpato nella parte iniziale, che è una continuazione diretta del cieco; discendente - nella parte finale, passando nel colon sigmoideo. Prima si palpa la parte ascendente, poi quella discendente. In questo caso, la mano della mano sinistra con la superficie palmare viene prima posizionata sotto la metà destra della parte bassa della schiena e poi sotto la sinistra (per aumentare la densità della parete addominale posteriore, poiché le sezioni palpabili del colon giacciono su tessuti soffici). La mano sinistra deve essere premuta contro la metà corrispondente della regione lombare e diretta verso la mano destra che palpa (questa è la cosiddetta palpazione bimanuale). Le dita della mano destra piegate alle articolazioni e chiuse insieme sono poste nell'area dei fianchi destro e sinistro, lungo il bordo del muscolo retto dell'addome, parallelamente all'intestino, nel punto della sua transizione nel cieco (o colon sigmoideo). Durante l'inalazione del paziente, una piega cutanea viene creata da un movimento superficiale delle dita della mano destra verso l'ombelico. Durante l'espirazione, al momento del rilassamento della pressa addominale, le dita vengono immerse nella cavità addominale fino alla parete addominale posteriore fino a quando si avverte una sensazione di contatto con la mano sinistra. Quindi, facendo scorrere le dita della mano destra verso l'esterno perpendicolarmente all'asse intestinale, vengono rotolate sul segmento ascendente (o discendente) (Fig.55, e, f). In termini di proprietà, questi segmenti assomigliano per molti versi al cieco e al colon sigmoideo, poiché sono la loro continuazione, solo che sono più limitati nella mobilità.
Nelle persone sane, specialmente nelle persone magre con una parete addominale sottile e flaccida, è spesso possibile palpare le sezioni ascendenti e discendenti del colon utilizzando la palpazione bimanuale. Questa possibilità aumenta con i cambiamenti infiammatori in uno o nell'altro segmento e con lo sviluppo di un'ostruzione parziale o completa delle sezioni sottostanti dell'intestino crasso, poiché in questi casi le pareti intestinali diventano più dense e in esse compaiono brontolii e dolori.
Palpazione del segmento terminale dell'ileo
Il segmento terminale dell'ileo è palpabile nel 75-85% dei casi. Questa è l'unica sezione dell'intestino tenue accessibile alla palpazione nel punto in cui scorre nel cieco a causa della sua bassa mobilità, della posizione relativamente superficiale e, soprattutto, della possibilità di fissazione alla parete posteriore densa della cavità addominale e delle ossa pelviche. Il punto di riferimento per determinare la posizione di questa sezione dell'intestino tenue è il confine tra il terzo esterno destro e il terzo medio della linea che collega la spina dorsale anteriore superiore dell'ileo. Il segmento finale dell'ileo in questo punto ha una direzione leggermente obliqua (dall'interno verso l'esterno e dal basso verso l'alto, dal bacino piccolo a quello grande) e scorre nel cieco, leggermente sopra la sua estremità
Alla palpazione del segmento terminale dell'ileo (Fig.55, d), le dita della mano destra, leggermente piegate alle articolazioni e piegate insieme, sono poste parallelamente alla lunghezza di questo segmento. Durante l'inalazione del paziente, una piega cutanea viene creata da un movimento superficiale delle dita fino all'ombelico. Durante l'espirazione, le dita vengono immerse nella cavità addominale, il segmento finale dell'ileo viene premuto contro la parete addominale posteriore e fatto scorrere via. Se non è stato possibile palpare immediatamente il segmento indicato, la palpazione deve essere ripetuta. In questo caso, anche la parete intestinale da uno stato rilassato sotto l'influenza dell'irritazione entra in uno stato di tensione e diventa più densa.
Normalmente, il segmento finale dell'ileo viene palpato come un cilindro liscio, denso, moderatamente mobile, indolore, che brontola, cambiando la consistenza di un cilindro spesso mignolo (circa 1-1,5 cm), peristaltante sotto il braccio. Con uno stato spastico dell'ileo, è denso, più sottile del normale; con enterite - doloroso, caratterizzato da un forte brontolio durante il sondaggio; con atonia o pervietà ridotta, aumenta di dimensioni, trabocca di contenuto intestinale e produce un rumore di schizzi alla palpazione. Con l'infiammazione, il segmento finale dell'ileo si ispessisce, diventa doloroso, la sua superficie è alquanto irregolare. Con la febbre tifoide, ulcere tubercolari nell'intestino, la sua superficie è irregolare.
Palpazione dell'appendice del cieco
L'appendice del cieco è palpabile solo nel 10% dei casi, appena sopra o sotto il segmento finale dell'ileo e parallela ad esso, sotto forma di un cilindro sottile e indolore di 1-1,5 cm di spessore, con una superficie liscia, non brontolante, e non cambia la sua consistenza. In un processo infiammatorio cronico, l'appendice si ispessisce, si indurisce, diventa dolorosa, inattiva e quindi aumenta la possibilità di palpazione. Nell'appendicite acuta, non è possibile palpare l'appendice a causa della tensione dei muscoli della parete addominale anteriore.
Palpazione:
a, b - il colon sigmoideo, rispettivamente, con quattro dita e il bordo ulnare del mignolo;
c, d - rispettivamente, il cieco e ileo.
Palpazione del cieco
Palpazione del cieco. Palpabile nel 78-85% delle persone, nella regione iliaca destra. Il suo asse longitudinale si trova obliquamente (dall'alto in basso a destra e sinistra) sul bordo del terzo medio ed esterno della linea che collega l'ombelico e la spina dorsale anteriore superiore destra dell'ileo.
Palpazione:
a, b - il colon sigmoideo, rispettivamente, con quattro dita e il bordo ulnare del mignolo;
c, d - rispettivamente, il cieco e ileo
La tecnica della palpazione del cieco (Fig. 55, c) è simile a quella della palpazione del colon sigmoideo. Il cieco viene palpato con quattro dita piegate della mano destra piegate insieme. Sono installati parallelamente alla lunghezza dell'intestino. Con un movimento superficiale delle dita verso l'ombelico, si crea una piega cutanea. Quindi, immergendo gradualmente le dita nella cavità addominale, durante l'espirazione, raggiungono la parete addominale posteriore, scivolano lungo di essa, senza piegare le dita, perpendicolari all'intestino, verso la colonna iliaca anteriore destra e rotolano sopra il cieco. Se non è stato immediatamente palpato, la palpazione dovrebbe essere ripetuta. In questo caso, la parete del cieco da uno stato rilassato sotto l'influenza dell'irritazione entra in uno stato di tensione e diventa più densa (a causa della contrazione dello strato muscolare dell'intestino). Con la tensione della pressa addominale, puoi premere con il tenar e il pollice della mano sinistra libera vicino all'ombelico sulla parete addominale anteriore e continuare lo studio del cieco con le dita della mano destra. Questa tecnica trasferisce la tensione della parete addominale nel cieco a quella adiacente.
Normalmente il cieco è palpabile sotto forma di un cilindro liscio, indolore, leggermente rombante, largo 3-5 cm, moderatamente elastico e debolmente mobile, con una leggera espansione a pera verso il basso. La mobilità del cieco è normalmente di 2-3 cm, con la sua eccessiva mobilità si possono osservare attacchi di dolore improvviso con sintomi di ostruzione parziale o completa per piegamenti e volvolo. Una diminuzione della mobilità dell'intestino o della sua completa immobilità può essere causata da aderenze che si sono manifestate dopo un processo infiammatorio in quest'area.
Il cieco, più del colon sigmoideo, è soggetto a vari cambiamenti. La consistenza, il volume, la forma, la tenerezza alla palpazione e i fenomeni acustici (brontolii) del cieco dipendono dalle condizioni delle sue pareti, nonché dalla quantità e qualità dei contenuti. Dolore e forte brontolio alla palpazione del cieco si osservano in caso di processi infiammatori in esso e sono accompagnati da un cambiamento nella sua consistenza. In alcune malattie (tubercolosi, cancro), l'intestino può acquisire una consistenza cartilaginea e diventare irregolare, irregolare e inattivo. Il volume dell'intestino dipende dal grado di riempimento con contenuto liquido e gas. Aumenta con l'accumulo di feci e gas in caso di stitichezza e diminuisce con la diarrea e lo spasmo dei suoi muscoli.
Palpazione del colon sigmoideo
Il colon sigmoideo è palpabile nel 90-95% dei casi, nella regione iliaca sinistra, con quattro dita leggermente piegate della mano destra piegate insieme, o con il bordo ulnare del mignolo (Fig.55, a, b). Per fare ciò, le dita vengono posizionate sulla parete addominale anteriore al confine del terzo medio ed esterno della linea che collega l'ombelico con la spina iliaca anteriore superiore, parallela all'asse longitudinale del colon sigmoideo (situato dall'alto verso sinistra e verso destra). Quindi, durante l'inspirazione del paziente, si crea una piega cutanea con un movimento superficiale delle dita della mano destra verso l'ombelico per il libero scorrimento. Durante l'espirazione del paziente, quando, come notato, si verifica il rilassamento dei muscoli addominali, le dita vengono immerse dolcemente nella cavità addominale. Dopo aver raggiunto la parete addominale posteriore, scorrere lungo di essa perpendicolare all'asse longitudinale del colon sigmoideo nella direzione dall'ombelico alla spina dorsale anteriore superiore dell'ileo (le dita palpabili rotolano sul colon sigmoideo).
Palpazione:
a, b - il colon sigmoideo, rispettivamente, con quattro dita e il bordo ulnare del mignolo;
c, d - rispettivamente, il cieco e ileo.
Con una tale palpazione, vengono determinati lo spessore, la consistenza, la natura della superficie, il dolore, la peristalsi, la mobilità e il brontolio del colon sigmoideo. Di solito viene normalmente palpato sotto forma di un cilindro liscio, denso, indolore, non brontolio di 2-3 cm di spessore La sua mobilità varia entro 3-5 cm La presenza di brontolio indica l'accumulo di gas e contenuti liquidi nell'intestino durante il suo processo infiammatorio (sigmoidite, dissenteria), che provoca dolore alla palpazione. Il colon sigmoideo può allargarsi, diventare grumoso, denso, inattivo, ad esempio, con il cancro. Può essere denso, avere una superficie irregolare e con una ritenzione di feci, ma questo passa dopo l'atto di defecazione o un clistere purificante.
Palpazione dell'addome
Quando si palpa l'addome, è necessario seguire alcune regole. Il paziente dovrebbe sdraiarsi sulla schiena su un letto duro con un cuscino basso, le gambe e le braccia dovrebbero essere allungate, il suo stomaco è esposto. Dovrebbe respirare in modo uniforme e calmo, preferibilmente attraverso la bocca. Il ricercatore si siede sul lato destro del paziente, di fronte a lui, allo stesso livello del letto. Le sue mani dovrebbero essere calde e asciutte, le sue unghie tagliate corte.
Distinguere tra palpazione superficiale (approssimativa) e profonda.
Con la palpazione superficiale, l'esaminatore appoggia la mano destra con le dita leggermente piegate sull'addome del paziente e con attenzione, senza penetrare in profondità, procede alla palpazione di tutte le parti dell'addome. Partono dalla zona inguinale sinistra e, risalendo gradualmente il fianco sinistro fino all'ipocondrio sinistro, regione epigastrica, si spostano verso l'ipocondrio destro, scendendo lungo il fianco destro fino all'area inguinale destra. Pertanto, la palpazione viene eseguita come in senso antiorario. Quindi si palpa la parte centrale dell'addome, partendo dalla regione epigastrica e scendendo fino al pube (non è consigliabile iniziare la palpazione dall'addome doloroso).
La palpazione superficiale rivela il grado di tensione (giudicato dalla resistenza) della parete addominale e il suo dolore. Normalmente, dovrebbe essere morbido, flessibile, indolore. La tensione della parete addominale si osserva principalmente nei processi infiammatori nella cavità addominale. Può essere generale e locale.
In base alla gravità della tensione generale, si distingue la resistenza della parete addominale che si manifesta alla palpazione e la tensione muscolare - la rigidità dei muscoli della pressa addominale. Con quest'ultima la tensione della parete addominale aumenta sensibilmente, raggiungendo una "durezza da tavola". L '"addome a forma di tavola", o "difesa muscolare", segnala una "catastrofe" nella cavità addominale - lo sviluppo di peritonite diffusa, che può essere il risultato di uno stomaco perforato e ulcera intestinale, appendicite perforata (perforata), colecistite.
La tensione locale della stampa addominale si nota con peritonite limitata, che si sviluppa a seguito di un attacco appendicite acuta, colecistite, ecc. In questo caso, anche la palpazione superficiale può provocare dolore. A volte sensazione dolorosa, moderatamente pronunciato alla palpazione, aumenta bruscamente con ritiro rapido mani dalla parete addominale anteriore (sintomo di Shchetkin-Blumberg). È causato dalla commozione cerebrale del foglio peritoneale infiammato in pazienti con peritonite diffusa o limitata.
Con la palpazione superficiale, è possibile rivelare il gonfiore della pelle dell'addome dalle caratteristiche ammaccature sulla pelle, che rimangono dalle dita dopo la sensazione. Con un tessuto adiposo sottocutaneo ben sviluppato, questo non viene osservato.
La palpazione superficiale consente anche di rilevare foche, nodi, ernie e tumori nella parete addominale. Se, durante la palpazione, chiedi al paziente di sforzare lo stomaco, le formazioni nella parete addominale continuano a essere palpate bene e le neoplasie intra-addominali non si avvertono più.
La palpazione metodica a scorrimento profondo viene eseguita utilizzando il metodo Obraztsov-Strazhesko. Si chiama profondo perché le dita dell'esaminatore penetrano profondamente nella cavità addominale, scivolando - perché le dita ottengono una sensazione tattile dell'organo palpabile al momento di "scivolare" da esso, metodica - perché prevede la palpazione degli organi addominali in una certa sequenza. Con l'aiuto di tale palpazione, vengono esaminati gli organi addominali. Cominciando con il colon sigmoideo, quindi palpare alternativamente il cieco con il processo, l'estremità dell'ileo, le parti ascendenti e discendenti del colon, il colon trasverso *, stomaco, fegato, pancreas, milza. Quindi i reni vengono palpati.
* Il VP Obraztsov ritiene che per un migliore orientamento nella determinazione della posizione del colon trasverso, la palpazione dovrebbe essere eseguita dopo aver stabilito il bordo inferiore dello stomaco.
Esame dell'addome
È necessario prestare attenzione alla forma dell'addome, al colore della pelle, alla presenza di protrusione generale o locale, flatulenza, stato dell'ombelico e peristalsi visibile.
La forma dell'addome dipende dalla costituzione del paziente. Gli astenici hanno un piccolo stomaco. Nelle persone con un tipo di corpo ipersensibile, è aumentato di dimensioni.
La sporgenza dell'addome può essere irregolare e uniforme.
Si osserva una sporgenza irregolare dell'addome con un aumento del fegato, milza, tumori nella cavità addominale, con grandi cisti che emanano dalle ovaie, pancreas.
La protrusione uniforme si verifica con eccessiva deposizione di grasso nel tessuto sottocutaneo (con obesità), con aumento della formazione di gas nell'intestino (flatulenza) e presenza di liquido libero nella cavità addominale (ascite; Fig.54, a), durante la gravidanza, ecc.
Con l'obesità, l'addome è ingrandito, la sua parete è ispessita, l'ombelico è retratto.
Con la flatulenza, anche l'addome viene ingrandito e non cambia forma quando il paziente passa da orizzontale a verticale, l'ombelico è levigato o leggermente sporgente.
Con l'ascite in posizione supina, l'addome è appiattito nella regione ombelicale, sporge nei fianchi e assume la caratteristica forma di "ventre di rana". Un significativo accumulo di liquidi e aria nella cavità addominale, tumori di grandi dimensioni possono portare, a causa di un aumento della pressione intra-addominale, a una forte protrusione dell'addome e dell'ombelico, nonché alla divergenza dell'anello ombelicale
In caso di difficoltà di circolazione sanguigna nella vena porta (con cirrosi epatica, compressione da parte di un tumore o ingrossamento dei linfonodi della vena porta, con suo blocco, compressione o trombosi della vena cava inferiore o superiore), è chiaramente visibile una rete vascolare sulla parete addominale anteriore, formata da vene safene convolute significativamente dilatate (Fig. . 54, c). Si chiama "testa di medusa". Per determinare la direzione del flusso sanguigno in un vaso espanso, è necessario spremere il sangue da esso posizionando due dita e quindi, sollevandole alternativamente, osservare da quale estremità inizia a riempirsi di sangue. Se il flusso sanguigno è diretto dal basso verso l'alto, significa che il sangue si sposta al sistema della vena cava superiore, se verso il basso, al sistema della vena cava inferiore.
La decolorazione della pelle addominale può essere limitata o diffusa. Nel primo caso compaiono macchie rosso-marroni ("pelle di tigre"), dovute all'uso frequente di termofori. Nel secondo, il colore della pelle è pallido, rosso, con una sfumatura bluastra, itterico, bronzo. Potrebbe esserci un'eruzione cutanea sui lati dell'addome
Con il gonfiore del tessuto sottocutaneo, la parete addominale diventa tesa, lucida e una traccia rimane su di essa quando viene premuta. Questo è osservato nei disturbi circolatori a causa di malattie cardiache, malattie renali.
Durante l'esame dell'addome, è possibile rilevare protrusioni erniari ombelicali e inguinali, nonché sporgenze della linea bianca. (Sforzando il paziente e cambiando la posizione orizzontale in verticale, queste sporgenze aumentano.) In questi casi, l'esame deve essere integrato con uno studio (dito indice) degli anelli erniari.
Con flatulenza causata da coprostasi (calcoli fecali nell'intestino) o con restringimento dell'intestino, oltre al suo gonfiore, si nota spesso la peristalsi, particolarmente intensa sopra il punto di ostruzione.
Con il restringimento del piloro dell'eziologia ulcerosa e cancerosa, quando il tono della parte muscolare dello stomaco non è ancora stato perso, si osservano peristalsi e protrusione dell'intestino nella regione epigastrica.
quando meningite tubercolare, a volte con peritonite diffusa, può esserci un addome fortemente incavato (scafoide).
Nella posizione orizzontale del paziente con una sottile parete addominale, è possibile rilevare la pulsazione nella regione epigastrica. Migliore pulsazione aortica visibile, pulsazione dell'aneurisma aorta addominale, soprattutto con una pressa addominale morbida.
Va notato che lo stomaco prende parte all'atto di respirare. La restrizione dei movimenti respiratori della parete addominale si osserva con infiammazione locale del peritoneo, infiammazione acuta della cistifellea, con appendicite, sindrome da dolore grave, ecc. La completa mancanza di mobilità dei muscoli addominali durante la respirazione profonda può segnalare una peritonite diffusa.
Il metodo della percussione, insieme ad altre aree descritte della sua applicazione nello studio degli organi addominali, è importante per determinare la causa dell'allargamento addominale e, in particolare, per identificare i segni di ascite. Al di sopra dei punti di accumulo di liquido libero nella cavità addominale durante la percussione, invece della timpanite, viene determinato un suono sordo e, a seconda della posizione del corpo, la zona di ottusità si sposta rapidamente. Pertanto, per rilevare l'ascite, la percussione addominale viene eseguita in varie posizioni del paziente: sdraiato sulla schiena e di lato, in piedi, nonché nella posizione ginocchio-gomito. Le percussioni vengono eseguite dall'area del suono timpanico. Allo stesso tempo, il dito plessimetro viene posizionato parallelamente al livello di liquido previsto. Vengono utilizzati colpi di percussione silenziosi.
Con la percussione addominale in posizione supina, il dito-pessimetro è posizionato longitudinalmente lungo la linea mediana anteriore in modo che la sua falange media si trovi sull'ombelico. Percussioni lungo la linea ombelicale alternativamente in direzione delle sezioni laterali destra e sinistra (fianchi) dell'addome fino alla transizione della timpanite in un suono sordo (Fig. 64a).
Normalmente, su entrambi i lati, il confine della transizione del suono timpanico a quello smussato corre lungo le linee ascellari anteriori. Una posizione più mediale di tale bordo indica l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale. In questo caso, quando si esegue la percussione allo stesso modo nella posizione del paziente sdraiato su entrambi i lati destro e sinistro (Fig. 64b), il bordo del suono sordo sopra il fluido nel fianco addominale inferiore si sposterà medialmente e il bordo del suono sordo nel fianco sovrastante corrisponderà al suo normale posizione.
Quando il paziente si sposta in posizione eretta, il fluido si sposterà in parte inferiore cavità addominale. Pertanto, la timpanite verrà rilevata nelle parti laterali dell'addome e la percussione lungo le linee di identificazione verticali nella direzione dall'alto verso il basso nell'addome inferiore rivelerà un'area di suono sordo con un bordo superiore orizzontale (Fig. 65a).
Quando il paziente si sposta nella posizione ginocchio-gomito, la sezione del suono opaco si sposterà nella regione ombelicale, mentre la timpanite verrà determinata nel resto dell'addome. Allo stesso tempo, la percussione viene eseguita verso l'ombelico, iniziando in sequenza dai fianchi laterali destro e sinistro dell'addome, dal processo xifoideo e dal pube (Fig. 65b).
Il metodo di percussione nella posizione ginocchio-gomito rivela anche una piccola quantità di liquido libero nella cavità addominale. Quando si applica il metodo descritto, è necessario tenere presente quanto segue. Nei pazienti con ascite grave, a volte una quantità così significativa di trasudato si accumula nella cavità addominale che in qualsiasi posizione del paziente sopra tutte le parti dell'addome viene rilevato un suono di percussione sordo. In questi casi, vengono presi in considerazione i dati dell'esame: le dimensioni dell'addome, la sua forma a seconda della posizione del paziente, i cambiamenti nella pelle della parete addominale anteriore e dell'ombelico (p. 172).
In alcune condizioni patologiche, nella cavità addominale possono accumularsi versamenti infiammatori (peritonite essudativa) o sangue (gravidanza ectopica, rottura della milza o del fegato, ecc.). In tali pazienti, con un cambiamento nella posizione del corpo, il fluido nella cavità addominale viene miscelato molto più lentamente rispetto all'ascite. Inoltre, in presenza di un essudato racchiuso nella cavità addominale, ad esempio, in pazienti con peritonite adesiva tubercolare, il bordo di ottusità sopra il fluido non cambierà con un cambiamento di posizione.
Quando una grande cisti si forma nella cavità addominale, di regola, è localizzata nelle parti centrali dell'addome, dove l'area di ottusità è determinata indipendentemente dalla posizione del corpo del paziente, mentre la timpanite persiste nelle parti laterali dell'addome. Queste cisti il \u200b\u200bpiù delle volte provengono dal pancreas o dalle ovaie.
Oltre a questi motivi, un aumento dell'addome può essere causato anche da flatulenza e obesità. In presenza di flatulenza su tutte le parti dell'addome, viene determinato un suono timpanico durante le percussioni.
Nei pazienti con obesità grave, una moderata ottusità del suono della percussione si rivela su tutte le parti dell'addome, che non dipende da un cambiamento di posizione. Tuttavia, non vi è alcun aumento così pronunciato delle dimensioni dell'addome, come nell'ascite con un'immagine di percussione simile. Non vi è inoltre alcuna sporgenza dell'ombelico e assottigliamento della pelle della parete addominale. Al contrario, c'è un notevole ispessimento dello strato di grasso sottocutaneo dell'addome e caratteristiche comuni obesità.
In casi dubbi, insieme alle percussioni, è necessario utilizzare anche il metodo del gonfiore (fluttuazione) per rilevare l'ascite. Lo studio viene effettuato con il paziente sdraiato sulla schiena. Il medico appoggia il palmo sinistro sul fianco destro dell'addome e con le dita chiuse della mano destra esegue rapidi movimenti a scatti lungo l'area simmetrica del fianco sinistro dell'addome. Se c'è fluido libero nella cavità addominale, la mano sinistra spara fluttuazioni di fluido sotto forma di onde di increspatura che passano dalla metà sinistra dell'addome a destra.
Per distinguere il gonfiore dalle vibrazioni di trasmissione di una parete addominale tesa, chiedere all'assistente di premere il bordo del gomito del palmo sullo stomaco lungo la linea mediana dell'ombelico e ripetere lo studio (Fig.66). Se il gonfiore persiste, allora c'è un versamento nella cavità addominale e se le vibrazioni sono scomparse, allora erano di natura di trasmissione.
L'auscultazione dell'addome viene utilizzata per identificare i soffi fisiologici e patologici che si verificano nella cavità addominale (Fig. 388). In una persona sana, le onde peristaltiche dello stomaco e dell'intestino che si verificano costantemente contribuiscono al movimento del loro contenuto, che genera rumori intestinali.L'intensità di questi rumori è individuale e dipende dalla modalità di assunzione del cibo, dalla natura del cibo, dallo stato della funzione secretoria.
cipolla, pancreas, intestino, gravità dei processi di fermentazione, tempestività dello svuotamento intestinale, ecc. Viene effettuato per:
- rilevamento di suoni normali e patologici dello stomaco e dell'intestino;
- rilevare il rumore di attrito dell'addome su fegato, milza, omento;
- rilevamento del rumore di schizzi nello stomaco e nell'intestino, provocato dalle percussioni.
I rumori che si verificano nell'addome spesso non sono udibili a distanza, possono essere ascoltati solo con l'aiuto di un fonendoscopio. Ma a volte la loro sonorità è significativa e vengono ascoltati senza uno strumento. In alcuni casi, il valore diagnostico dei dati auscultatori può essere molto alto.
Quando l'auscultazione dell'addome, il fonendoscopio viene installato sul
area divisa della parete addominale. L'ascolto viene eseguito quando il paziente trattiene il respiro a metà espirazione per 15-20 s.
È meglio attenersi alle linee topografiche principali dall'alto verso il basso. La posizione del paziente può variare, ma più spesso l'auscultazione viene eseguita stando sdraiati sulla schiena o di lato.
Normalmente si sentono nell'addome un leggero brontolio, una trasfusione di liquidi e un leggero cigolio. La maggior parte di questi suoni si sente nel sottile
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dalla cervice, cioè nella regione ombelicale e specialmente sotto l'ombelico all'articolazione pubica. Sopra l'intestino crasso, i rumori intestinali si sentono meno e principalmente sopra il cieco 5-7 ore dopo aver mangiato.
L'auscultazione di ciascuna sezione del tubo digerente è descritta in dettaglio nella descrizione dei metodi per esaminare l'esofago, lo stomaco e l'intestino.
Un'immagine auscultatoria più luminosa e più diversificata quando si ascolta l'addome in una persona sana viene osservata in violazione della dieta: assunzione di cibo inopportuna, consumo eccessivo di bevande gassate, cibi a base di carboidrati e cibi con alto contenuto fibre, in particolare prodotti che formano gas - cavoli, legumi, pane di segale, patate, uva, ecc.
In condizioni patologiche, l'immagine auscultatoria dell'addome può cambiare nelle seguenti opzioni:
- un forte aumento del rumore intestinale;
- indebolimento del rumore intestinale;
- la scomparsa del rumore intestinale;
- la comparsa di un rumore di attrito del peritoneo.
Un forte aumento della peristalsi si verifica con ostruzione meccanica, con restringimento del lume del tubo intestinale a qualsiasi livello (spasmo, restringimento della cicatrice, compressione esterna, gonfiore, vermi, intussuscezione).
L'indebolimento o la scomparsa dei soffi intestinali, se uditi prima, è di grande valore diagnostico. Questo indica la paresi sviluppata o addirittura la paralisi dei muscoli intestinali, che porta a una peristalsi compromessa. L'assenza di rumori intestinali nella clinica è stata chiamata "gro
bovy "o" grave silenzio ", che si osserva con peritonite diffusa.