Falange prossimale del dito. Trattamento delle fratture chiuse delle falangi delle dita della mano Come sono collegate le falangi delle dita?

Ogni dito è costituito da tre falangi: prossimale (superiore), media e distale (inferiore), ad eccezione dell'alluce, a cui manca la falange media. Le ossa sono corte, tubolari.

Le falangi prossimale e media hanno una testa, che è la ghiandola pineale, un corpo e una base con una superficie articolare.

Le falangi distali hanno estremità distali appiattite con tuberosità.

Cause e meccanismi

Sorgono come risultato dell'azione diretta di fattori traumatici: caduta di pesi pesanti sulle dita dei piedi, schiacciamento delle dita tra oggetti duri, caduta sulle dita dei piedi da un'altezza, mentre si salta, ecc.

Classificazione

Le fratture possono essere:

• isolato(frattura di una falange di un dito);
• multiplo(su una o più dita) con localizzazione nell'area dell'estremità distale della diafisi, l'estremità prossimale della falange.

Per natura, le fratture sono:

• trasversale;
• obliquo;
• longitudinale;
• frammentazione;
• intra-articolare;
• combinato;
• lacerazioni della tuberosità della falange ungueale con e senza spostamento.

Inoltre, ci sono fratture chiuse e aperte delle dita.

Le fratture isolate rappresentano circa l'82% e le fratture multiple - circa il 18%. In termini di frequenza, il primo posto è occupato dalle fratture delle falangi distali, il secondo - il prossimale e il terzo - le fratture delle falangi medie.

Con le fratture delle falangi, lo spostamento dei frammenti è più spesso in larghezza e ad angolo.

Sintomi

Nessun offset

Manifestazioni cliniche di fratture non scomposte: dolore, defigurazione del dito a seconda dell'entità dell'edema, perdita dei movimenti attivi delle dita attraverso il dolore.

La palpazione e la pressione lungo l'asse del dito in uno stato esteso esacerba il dolore nel sito della frattura, cosa che non accade mai con i lividi.

Compensare

In presenza di spostamento di frammenti, si osserva un pronunciato accorciamento del dito, deformazione della falange.

Quando i frammenti sono spostati verso l'esterno in larghezza, l'angolo di deformazione è aperto verso l'esterno. Gli spostamenti angolari dei frammenti (sul piano sagittale) portano alla deformazione con un angolo aperto all'indietro, meno spesso sul lato plantare.

L'esame a raggi X chiarisce la natura della frattura.

Primo soccorso

Prima di tutto, dovresti iniziare esaminando l'area lesa. Se tutte le articolazioni funzionano normalmente (flessione e flessione), allora si tratta di una lesione grave.

Se viene riscontrata una violazione della mobilità, è necessario contattare il pronto soccorso.

Le misure di primo soccorso includono l'applicazione di un impacco freddo per alleviare il dolore e ridurre l'ematoma.

Il ghiaccio non può essere applicato direttamente sulla pelle, ma deve essere prima avvolto in un panno, come un asciugamano.

Mantieni il ghiaccio per 10 minuti, poi una pausa di 20 minuti, ripeti 3-4 volte.

Se c'è un danno alla pelle, deve essere disinfettata. Non è consigliabile utilizzare lo iodio per questo, poiché ha un effetto riscaldante.

Trattamento

Le fratture delle falangi delle dita dei piedi nella maggior parte dei casi vengono trattate conservativamente.

Nessun offset

Le fratture senza spostamento o con spostamento lieve, che non portano a disfunzione, vengono trattate mediante immobilizzazione con una stecca plantare in gesso sovrapposta al dito lesionato e quello adiacente sulla superficie dorsale a forma di visiera.

Questo calco in gesso fornisce l'immobilizzazione durante l'intero periodo di adesione (3 settimane). La capacità di lavorare viene ripristinata in 4-5 settimane.

Compensare

Le fratture delle falangi con spostamento di frammenti con il piano trasversale dopo l'anestesia con una soluzione di novocaina all'1% vengono simultaneamente chiuse e abbinate.

Con un piano obliquo - dopo la giustapposizione chiusa dei frammenti sotto controllo a raggi X, vengono fissati con fili, che vengono fatti passare attraverso la falange, l'articolazione nella falange intatta, prevenendo lo spostamento secondario.

Inoltre, al piede viene applicata una stecca plantare in gesso con una visiera lungo il dorso della punta.

Nei casi in cui il confronto fallisce (interposizione, edema significativo, frattura stantia), un confronto aperto dei frammenti con l'osteosintesi dei loro chiodi, che vengono fatti passare attraverso le falangi nella testa dell'osso metatarsale nel canale midollare, o l'osteosintesi con vengono mostrate piastre speciali.

Con piani smussati ed elicoidali

Viene utilizzata la trazione scheletrica o il trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico consiste nella giustapposizione aperta dei frammenti con successiva osteosintesi con fili, placche o viti corrispondenti.

Attenzione specialeè necessario prestare attenzione all'eliminazione delle deformazioni angolari che causano il verificarsi di deformità a forma di martello delle dita.

La deformità angolare sinistra provoca la sublussazione dell'articolazione metatarso-falangea con contrazione dei flessori delle dita e lo sviluppo di deformità a martello delle dita.

Tenendo conto del carico statico del piede, è necessario prestare particolare attenzione al ripristino anatomico dell'asse I e V delle dita.

La durata della disabilità per le fratture della falange è di 4-6 settimane.

riabilitazione

Dopo una frattura entro 6-7 settimane, è controindicato estendere eccessivamente il dito ferito.

Le lunghe passeggiate e, naturalmente, gli sport dovrebbero essere esclusi.

Durante il periodo di recupero, il medico prescrive massaggi terapeutici, fisioterapia e ginnastica speciale.

La dieta dovrebbe includere cibi ricchi di proteine ​​e calcio.

Le falangi delle dita umane hanno tre parti: prossimale, principale (centrale) e terminale (distale)... C'è una tuberosità ungueale chiaramente visibile sulla parte distale della falange ungueale. Tutte le dita sono formate da tre falangi, chiamate principale, media e unghia. L'unica eccezione sono i pollici: sono costituiti da due falangi. Le falangi più spesse delle dita formano i pollici e le più lunghe formano il medio.

Struttura

Le falangi delle dita appartengono a corte ossa tubolari e hanno la forma di un piccolo osso allungato, a forma di mezzo cilindro, con la parte convessa rivolta verso il dorso del palmo. Alle estremità delle falangi, ci sono superfici articolari che prendono parte alla formazione delle articolazioni interfalangee. Queste articolazioni sono a forma di blocco. In essi è possibile eseguire estensioni e flessioni. Le articolazioni sono ben rinforzate con legamenti collaterali.

L'aspetto delle falangi delle dita e la diagnosi delle malattie

In alcune malattie croniche degli organi interni, le falangi delle dita vengono modificate e assumono la forma di "bacchette" (ispessimento sferico delle falangi terminali) e le unghie iniziano ad assomigliare a "vetri da orologio". Tali modificazioni si osservano nelle malattie polmonari croniche, fibrosi cistica, difetti cardiaci, endocardite infettiva, leucemia mieloide, linfoma, esofagite, morbo di Crohn, cirrosi epatica, gozzo diffuso.

Frattura della falange del dito

Le fratture delle falangi delle dita sono spesso causate da un colpo diretto... La frattura della lamina ungueale delle falangi è solitamente sempre frammentata.

Quadro clinico: la falange delle dita fa male, si gonfia, la funzione del dito ferito diventa limitata. Se la frattura viene spostata, la deformazione della falange diventa chiaramente visibile. Con le fratture delle falangi delle dita senza spostamento, a volte vengono diagnosticate erroneamente distorsioni o spostamenti. Pertanto, se la falange del dito fa male e la vittima associa questo dolore a un infortunio, allora dovresti assolutamente Esame a raggi X(fluoroscopia o radiografia in due proiezioni), che consente di effettuare la diagnosi corretta.

Il trattamento di una frattura della falange delle dita senza spostamento è conservativo. Viene applicata una stecca di alluminio o un calco in gesso per tre settimane. Successivamente, vengono prescritti esercizi di fisioterapia, massaggio e fisioterapia. La piena mobilità del dito ferito viene solitamente ripristinata entro un mese.

Quando le falangi delle dita vengono spostate, i frammenti ossei vengono confrontati (riposizionati) in anestesia locale. Quindi viene applicata una stecca metallica o un calco in gesso per un mese.

In caso di frattura della falange ungueale, viene immobilizzata con un calco in gesso circolare o un cerotto adesivo.

Le falangi delle dita fanno male: cause

Anche le più piccole articolazioni del corpo umano, le articolazioni interfalangee, possono essere colpite da malattie che ne compromettono la mobilità e sono accompagnate da dolori lancinanti. Tali malattie includono l'artrite (reumatoide, gottosa, psoriasica) e l'osteoartrite deformante. Se queste malattie non vengono trattate, nel tempo portano allo sviluppo di una grave deformazione delle articolazioni danneggiate, a una completa interruzione della loro funzione motoria e all'atrofia dei muscoli delle dita e delle mani. Nonostante il quadro clinico di queste malattie sia simile, il loro trattamento è diverso. Pertanto, se hai dolore alle falangi delle dita, non dovresti auto-medicare.... Solo un medico, dopo aver effettuato l'esame necessario, può fare la diagnosi corretta e, di conseguenza, prescrivere la terapia necessaria.

Le lussazioni delle falangi delle dita costituiscono dallo 0,5 al 2% di tutte le lesioni della mano. Le dislocazioni più comuni si verificano nell'articolazione interfalangea prossimale - circa il 60%. Le lussazioni delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee distali si verificano approssimativamente con la stessa frequenza. Le lussazioni delle articolazioni delle dita della mano sono più spesso osservate sulla mano destra nelle persone in età lavorativa in relazione a un infortunio domestico.

Lussazioni delle articolazioni interfalangee prossimali. L'articolazione interfalangea prossimale è caratterizzata da due tipi di danno:

1) lussazione posteriore, anteriore, laterale;

2) lussazione della frattura.

Le lussazioni posteriori si verificano durante la sovraestensione dell'articolazione interfalangea prossimale. Questa lesione è caratterizzata dalla rottura della placca palmare o dei legamenti collaterali.

Le lussazioni laterali sono una conseguenza dell'impatto sul dito di forze abduttive o adduttive quando il dito è esteso. Il legamento collaterale radiale è danneggiato molto più spesso dal legamento ulnare. Di norma, con questa lesione si verifica una riduzione spontanea. La riduzione delle lussazioni laterali e posteriori fresche spesso non è difficile e viene eseguita in modo chiuso.

La lussazione anteriore si verifica come risultato di forze combinate - guida o abduzione - e una forza diretta anteriormente e spostando in avanti la base della falange media. In questo caso, il fascio centrale del tendine estensore è staccato dal punto di attacco alla falange media. Le lussazioni palmari si verificano molto meno frequentemente di altre, poiché nella composizione della parete anteriore della capsula è presente una densa lamina fibrosa, che impedisce il verificarsi di questo danno.

Clinicamente, con questo tipo di lesione nel periodo acuto, edema e dolore possono mascherare la deformità o lussazione esistente. All'esame, i pazienti con lussazioni laterali mostrano dolore durante il test di oscillazione e dolorabilità alla palpazione sul lato laterale dell'articolazione. Instabilità laterale che indica la rottura completa.

Radiograficamente, con una rottura del legamento collaterale o con grave tumefazione, si rileva un piccolo frammento di osso alla base della falange media.

Con le lussazioni da frattura, c'è una sublussazione dorsale della falange media con una frattura del labbro palmare della falange media, che può coprire fino a 1/3 della superficie articolare.

Lussazioni nelle articolazioni interfalangee distali.

Le articolazioni interfalangee distali sono stabili in tutte le posizioni, poiché l'apparato di supporto è costituito da densi legamenti accessori collaterali collegati alla placca fibrosa dal lato palmare esterno. Qui sono possibili anche lussazioni, sia nella parte posteriore che nella parte palmare. La riduzione delle nuove lussazioni non è difficile. L'unico inconveniente è la breve leva di riduzione rappresentata dalla falange ungueale. La riduzione delle lussazioni croniche nelle articolazioni interfalangee è molto più difficile, poiché la contrattura si sviluppa rapidamente con cambiamenti cicatriziali nei tessuti circostanti e l'organizzazione dell'emorragia nell'articolazione. Pertanto, è necessario ricorrere a vari metodi di trattamento chirurgico.

Lussazioni delle articolazioni metacarpo-falangee.

Le articolazioni metacarpo-falangee sono articolazioni condilari, che, oltre a flessione ed estensione, sono caratterizzate da un movimento laterale di almeno 30° con l'articolazione estesa. A causa della sua forma, questa articolazione è più stabile in flessione quando i legamenti collaterali sono tesi che in estensione, il che consente il movimento laterale nell'articolazione. Il primo dito soffre più spesso.

Con le vecchie lussazioni delle falangi delle dita della mano, il principale metodo di trattamento è l'imposizione di dispositivi di compressione-distrazione. Questo metodo è spesso combinato con la riduzione aperta. In altri casi, se la riduzione è impossibile e le superfici articolari sono distrutte, l'artrodesi dell'articolazione viene eseguita in una posizione funzionalmente vantaggiosa. Viene anche utilizzata l'artroplastica con cuscinetti biologici e sintetici.

Trattamento delle fratture metacarpali

I principali metodi per ripristinare la funzione delle articolazioni delle dita sono il riposizionamento aperto e chiuso di frammenti il ​​prima possibile dopo un trauma, l'artroplastica con vari materiali auto, omo e alloplastici, il trattamento con dispositivi di fissaggio esterno di vari design. Recentemente, con lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche, molti autori hanno proposto l'uso di innesti vascolarizzati per la distruzione totale e subtotale delle superfici articolari, come il trapianto di un'articolazione irrorata. Tuttavia, queste operazioni sono lunghe, il che è sfavorevole per il paziente, hanno un'alta percentuale di complicanze vascolari e il successivo trattamento riabilitativo è difficile a causa dell'immobilizzazione prolungata.

Per il trattamento non chirurgico di fratture e fratture da lussazione, il metodo più comune è l'uso di calchi in gesso, torsioni e dispositivi con stecca. Nella pratica clinica viene utilizzata l'immobilizzazione con stecche e calchi circolari in gesso. Recentemente, sono stati sempre più utilizzati vari tipi di medicazioni in plastica.

I termini di immobilizzazione con calchi in gesso per fratture e lussazioni delle falangi delle dita e delle ossa metacarpali della mano sono di 4-5 settimane.

Quando si esegue la riduzione aperta o il riposizionamento di frammenti delle falangi e delle ossa metacarpali della mano per l'osteosintesi, sono ampiamente utilizzati vari fissatori extraossei e intraossei di varie dimensioni: aste, perni, perni, viti di vari materiali.

Difficoltà particolarmente grandi sorgono nel trattamento di fratture intra-articolari complesse - allo stesso tempo la testa e la base delle ossa nella stessa articolazione, con fratture multiple sminuzzate, accompagnate da rotture della capsula e dell'apparato legamentoso dell'articolazione e come risultato di lussazione o sublussazione. Spesso, queste lesioni sono accompagnate dall'interposizione di frammenti ossei con blocco articolare. Gli autori propongono anche vari metodi di trattamento: l'imposizione di dispositivi di fissaggio esterno, l'artrodesi primaria dell'articolazione danneggiata. Il trattamento chirurgico più efficace consiste nella riduzione a cielo aperto e nella connessione dei frammenti con vari fissatori.

C'è un'opinione secondo cui in caso di gravi danni alle articolazioni delle dita della mano, non si dovrebbe ripristinare l'integrità delle superfici articolari, ma chiudere l'articolazione per artrodesi primaria, poiché la creazione di un dito di supporto durante il fissaggio del ferito articolare in una posizione funzionalmente vantaggiosa contribuisce ad una riabilitazione più rapida e completa di un paziente la cui professione non è associata a movimenti fini e differenziati della mano. L'artrodesi è ampiamente utilizzata per le lesioni delle articolazioni interfalangee distali. Viene data priorità a questa operazione e per le lesioni articolari croniche con danni significativi alle superfici articolari.

Nell'ultimo decennio sono state descritte molte soluzioni tecniche relative all'ammodernamento di esistenti e alla creazione di nuovi modelli di dispositivi di compressione-distrazione e cerniera-distrazione.

M.A. Boyarshinov ha sviluppato un metodo per fissare i frammenti della falange del dito con una struttura di ferri da maglia, che è montata in questo modo. Attraverso il frammento prossimale della falange, più vicino alla base, si fa passare trasversalmente un filo di Kirschner, si fa passare un filo sottile attraverso lo stesso frammento, ma più vicino alla linea di frattura, e si fa passare anche una coppia di fili sottili attraverso il frammento distale . Le estremità sporgenti del filo di Kirschner, passate attraverso il frammento prossimale alla base della falange, a una distanza di 3-5 mm dalla pelle, vengono piegate in direzione distale con un angolo di 90 ° e poste lungo il dito. A una distanza di 1 cm dall'estremità distale della falange danneggiata, le estremità del raggio vengono nuovamente piegate l'una contro l'altra con un angolo di 90 ° e attorcigliate insieme. Di conseguenza, si forma un telaio rigido a un piano. Per questo, i fili sottili vengono fissati con l'effetto di compressione o distrazione dei frammenti di falange repressi. A seconda della posizione e della natura della frattura, la tecnica di introduzione degli aghi può essere diversa. Per le fratture trasversali e vicine ad esse, utilizziamo la fissazione di frammenti alla giunzione sotto forma di serratura mediante aghi curvi a forma di L secondo E.G. Gryaznuchin.

Per eliminare la contrattura delle dita in entrambe le articolazioni interfalangee, può essere utilizzato un dispositivo esterno per IG. Korshunov, dotato di un telaio trapezoidale aggiuntivo realizzato con raggi Kirschner e una coppia di viti dalla parte superiore del telaio. L'apparato esterno è costituito da due archi con un diametro di 3-3,5 cm, nell'area delle estremità dell'arco sono presenti fori: 0,7-0,8 mm di diametro - per trattenere i raggi e 2,5 mm di diametro - per filettatura aste che collegano gli archi tra loro. Un arco è fissato con un raggio a falangi prossimali e, l'altro - alla falange media. Un ago viene fatto passare attraverso la falange distale a livello della base dell'unghia, le estremità dell'ago vengono piegate verso l'estremità della falange e fissate insieme. Il telaio risultante è fissato alla coppia di viti del telaio trapezoidale esterno. In questo caso è possibile interporre tra la coppia di viti e il telaio una molla che fissa la falange terminale per una spinta più dolce ed efficace.

Con l'aiuto di coppie di viti, la distrazione-estensione delle falangi viene eseguita ad una velocità di 1 mm / die nei primi 4-5 giorni, quindi fino a 2 mm / die fino alla completa estensione e creazione di diastasi nelle articolazioni interfalangee fino a 5mm. Il raddrizzamento del dito si ottiene entro 1-1 / 2 settimane. La distrazione delle articolazioni interfalangee viene mantenuta per 2-4 settimane. e più a lungo a seconda della gravità e della durata delle contratture. In primo luogo, la falange distale viene rilasciata e si sviluppa l'articolazione interfalangea distale. Dopo il ripristino dei movimenti attivi della falange distale, viene rilasciata l'articolazione interfalangea prossimale. Vengono eseguite le misure finali di riabilitazione.

Quando si utilizza il trattamento chirurgico e l'osteosintesi secondo il metodo AO, si consiglia di iniziare i primi movimenti nella mano operata. Ma in futuro, è necessario eseguire ripetuti interventi chirurgici per rimuovere le strutture metalliche. Allo stesso tempo, quando si fissano i frammenti con i fili, la loro rimozione non presenta alcuna difficoltà tecnica.

Nella pratica otropedo-traumatologica, sono ampiamente utilizzati solo alcuni dei dispositivi con originalità e differenze fondamentalmente significative: dispositivi Ilizarov, Gudushauri, dispositivi articolati e di riposizionamento Volkov-Oganesyan, dispositivi "stress" e "rigidi" di Kalnberz, dispositivo "frame" di Tkachenko. Molte costruzioni sono state utilizzate solo dagli autori e non hanno trovato ampia applicazione nella chirurgia della mano.

Il vantaggio principale dell'apparato di Ilizarov è la varietà di opzioni di layout, nonché la semplice tecnologia di produzione degli elementi dell'apparato. Gli svantaggi di questo dispositivo includono il set multisoggetto; la laboriosità e la durata dei processi di montaggio, l'imposizione e la sostituzione di elementi sul paziente; la possibilità di spostamenti fissi nell'apparato; difficoltà nell'eliminare gli spostamenti rotazionali; possibilità limitate di riduzione hardware controllata con precisione e rigorosamente dosata.

Quando si utilizzano dispositivi di distrazione, si dovrebbe tenere conto della durata piuttosto lunga del trattamento, dell'impossibilità di un completo ripristino delle superfici articolari. Di conseguenza, la gamma della loro applicazione è limitata per vari tipi di lesioni alle articolazioni delle dita della mano.

Per ripristinare la mobilità articolare, dagli anni '40 del secolo scorso, iniziarono ad essere ampiamente utilizzate strutture metalliche e plastiche, che sostituirono varie parti delle articolazioni, estremità articolari e intere articolazioni. La soluzione al problema dell'endoprotesi delle articolazioni delle dita della mano è andata in due direzioni principali:

sviluppo di endoprotesi incernierate;

realizzazione di endoprotesi da materiali elastici.

Una componente obbligatoria nel complesso del trattamento ricostruttivo e riparativo dei pazienti con lesioni delle ossa della mano è la riabilitazione postoperatoria, che include la terapia fisica e un complesso di misure fisioterapiche. Un complesso di misure viene utilizzato nel trattamento riabilitativo, recentemente è stata utilizzata attivamente la fototerapia. Queste procedure aiutano a migliorare il trofismo, ridurre il gonfiore e il dolore.

La perdita del primo dito porta ad una diminuzione della funzione della mano del 40-50%. Il problema del suo recupero continua ad essere rilevante oggi, nonostante i chirurghi lo facciano da più di cento anni.

I primi passi in questa direzione appartengono ai chirurghi francesi. Nel 1852 P. Huguier eseguì il primo intervento di chirurgia plastica sulla mano, in seguito chiamato falangizzazione. Il punto di questa operazione è quello di approfondire il primo gap tavola-scheda senza aumentare la lunghezza di 1 trave. In questo modo è stata ripristinata solo la presa della chiave. Nel 1886, Ouernionprez sviluppò ed eseguì un'operazione basata su un principio completamente nuovo: la trasformazione del dito II in I. Questa operazione fu chiamata pollicizzazione. Nel 1898, il chirurgo austriaco S. Nicoladom eseguì per la prima volta un trapianto in due fasi del secondo dito. Nel 1906, F. Krause utilizzò il primo dito del piede per il trapianto, ritenendolo più adatto per forma e dimensioni, e nel 1918, I. Joyce ripiantò il dito della mano opposta per sostituire il dito perso. I metodi basati sul principio del trapianto in due fasi su un peduncolo di alimentazione temporaneo non si sono diffusi a causa della complessità tecnica, dei bassi risultati funzionali e dell'immobilizzazione prolungata in una posizione forzata.

Il metodo di ricostruzione della pelle e dell'osso del primo dito della mano è dovuto anche all'emergere di C. Nicoladoni, che sviluppò e descrisse in dettaglio la tecnica dell'operazione, ma per la prima volta nel 1909 il metodo Nikoladoni fu applicato da K. Noesske. Nel nostro paese V.G. Shchipachev nel 1922 eseguì la falangizzazione delle ossa metacarpali.

B.V. Parii, nella sua monografia, pubblicata nel 1944, sistematizza tutti i metodi di ricostruzione allora conosciuti e propone una classificazione basata sulla provenienza del materiale plastico. Nel 1980 V.V. Azolov ha integrato questa classificazione con metodi nuovi e più moderni di ricostruzione del primo dito: allungamento della distrazione del primo raggio mediante dispositivi di fissazione esterna e metodi microchirurgici per il trapianto gratuito di complessi tissutali.

Con lo sviluppo della microchirurgia, è diventato possibile ripiantare le dita della mano completamente staccate. Ovviamente, il reimpianto fornisce il ripristino della funzione più completo, rispetto a qualsiasi operazione di ricostruzione, anche con accorciamento e possibile perdita di movimento delle articolazioni delle dita.

Tutti i moderni metodi di restauro del primo dito della mano possono essere suddivisi come segue.

plastica con tessuti locali:

plastica con lembi spostati;

plastica incrociata;

plastica con lembi sul peduncolo vascolare:

plastica secondo Holevich;

Plastica più piccola;

lembo ruotato radialmente;

2) plastica distante:

su una gamba di fornitura temporanea:

gambo affilato Filatov;

plastica secondo Blokhin-Conyers;

trapianto gratuito di complessi tissutali con tecniche microchirurgiche:

lembo del primo spazio interdigitale del piede;

altri complessi tissutali irrorati dal sangue.

Metodi per ripristinare la lunghezza del segmento:

reimpianto eterotopico;

pollicizzazione;

trapianto di II dito:

trapianto di segmento I di punta.

Metodi che non aumentano la lunghezza del segmento:

falangizzazione.

Metodi per aumentare la lunghezza del segmento:

1) metodi che utilizzano i tessuti della mano ferita:

distrazione allungamento del segmento;

pollicizzazione;

ricostruzione osso-dermica con lembo osso-dermico ruotato radialmente;

2) chirurgia plastica a distanza mediante trapianto gratuito di complessi tissutali mediante tecniche microchirurgiche:

trapianto del dito della mano opposta;

trapianto del secondo dito del piede;

trapianto del III segmento del dito del piede;

ricostruzione simultanea della pelle e dell'osso mediante innesto di pelle e osso libero

I criteri per il recupero primario e secondario è il tempo trascorso dopo l'infortunio. I termini consentiti in questo caso sono i termini durante i quali è possibile il reimpianto, ovvero 24 ore.

I requisiti principali per un dito I ricostruito sono i seguenti:

lunghezza sufficiente;

pelle stabile;

sensibilità;

mobilità;

aspetto accettabile;

la capacità di crescere nei bambini.

La scelta del metodo di ripristino dipende dal livello di perdita, inoltre, dal sesso, dall'età, dalla professione, dalla presenza di lesioni ad altre dita della mano, dallo stato di salute del paziente, nonché dal suo desiderio e dalle capacità di si tiene conto del chirurgo. Tradizionalmente, si ritiene che l'assenza della falange ungueale del 5° dito sia un danno compensato e il trattamento chirurgico non è indicato. Tuttavia, la perdita della falange ungueale del primo dito è una perdita di 3 cm della sua lunghezza e, di conseguenza, una diminuzione della capacità funzionale del dito e della mano nel suo insieme, ovvero l'incapacità di afferrare piccoli oggetti con la punta delle dita. Inoltre, al giorno d'oggi sempre più pazienti desiderano avere uno spazzolino a tutti gli effetti in termini estetici. L'unico metodo di ricostruzione accettabile in questo caso è l'innesto di una parte del primo dito.

La lunghezza del moncone del 1° raggio è un fattore decisivo nella scelta del metodo di trattamento chirurgico.

Nel 1966, negli Stati Uniti, N. Buncke eseguì con successo il primo trapianto in uno stadio del primo dito della mano in una scimmia con anastomosi microvascolari e Cobben nel 1967 fu il primo a eseguire tale operazione nella clinica. Nel corso dei due decenni successivi, la tecnica di esecuzione di questa operazione, le indicazioni, le controindicazioni, i risultati funzionali e le conseguenze del prestito del primo dito dal piede sono stati studiati in dettaglio da molti autori, anche nel nostro paese. Gli studi hanno dimostrato che, in termini funzionali ed estetici, il 1° dito è quasi identico al 1° dito. Per quanto riguarda la funzione del piede donatore, qui le opinioni dei chirurghi differiscono. N. Buncke et al. e T. Mau, eseguendo studi biomeccanici dei piedi, sono giunti alla conclusione che la perdita del primo dito non porta a significative limitazioni dell'andatura. Tuttavia, hanno notato che la guarigione a lungo termine della ferita del donatore è possibile a causa del cattivo attecchimento di un innesto cutaneo libero, nonché della formazione di grosse cicatrici ipertrofiche sul dorso del piede. Questi problemi, secondo gli autori, possono essere minimizzati osservando le regole della tecnica di precisione durante l'estrazione di un dito del piede e la chiusura di un difetto del donatore, nonché con una corretta gestione postoperatoria.

Studi speciali condotti da altri autori hanno dimostrato che nella fase finale dello step I toe scende al 45% del peso corporeo. Dopo la sua amputazione, può verificarsi instabilità laterale della parte mediale del piede a causa della disfunzione dell'aponeurosi plantare. Quindi, quando la falange principale del 1° dito viene spostata nella posizione di dorsiflessione, il peso corporeo si sposta sulla testa del 1° osso metatarsale. In questo caso, l'aponeurosi plantare viene allungata e i muscoli interossei attraverso le ossa sesamoidi stabilizzano l'articolazione metatarso-falangea e sollevano l'arco longitudinale del piede. Dopo la perdita del primo dito, e soprattutto della base della sua falange prossimale, l'efficacia di questo meccanismo diminuisce. L'asse di carico è spostato lateralmente alle teste delle ossa metatarsali II e III, il che in molti pazienti porta allo sviluppo della metatarsalgia. Pertanto, quando si prende il primo dito, è consigliabile lasciare la base della sua falange prossimale o suturare saldamente i tendini dei muscoli corti e l'aponeurosi alla testa del primo osso metatarsale.

Trapianto I gemiti delle dita dei piedi di Buncke

Pianificazione preoperatoria.

L'esame preoperatorio dovrebbe includere una valutazione clinica dell'afflusso di sangue al piede: determinazione della pulsazione arteriosa, ecografia Doppler e arteriografia in due proiezioni. L'angiografia aiuta a documentare l'adeguatezza dell'afflusso di sangue al piede attraverso l'arteria tibiale posteriore. Inoltre, l'arteriografia della mano deve essere eseguita in caso di dubbi sulle condizioni dei potenziali vasi riceventi.

L'arteria dorsale del piede è un prolungamento dell'arteria tibiale anteriore che scorre in profondità sotto il legamento di sostegno a livello della caviglia. L'arteria dorsale del piede si trova tra i tendini di m. estensore lungo dell'alluce medialmente, ecc. estensore lungo delle dita delle dita lateralmente. L'arteria è accompagnata da vene impegnanti. Il nervo peroneo profondo si trova lateralmente all'arteria. Passando sopra le ossa del tarso, l'arteria dorsale del piede dà origine alle arterie tarsali mediale e laterale e nella regione della base delle ossa metatarsali forma un arco arterioso che corre in direzione laterale. La seconda, la terza e la quarta arteria metatarsale dorsale sono rami dell'arco arterioso e corrono lungo il dorso dei corrispondenti muscoli interossei dorsali.

La prima arteria metatarsale dorsale è un prolungamento dell'arteria dorsale del piede. Di solito si trova sul dorso del primo muscolo interosseo dorsale e fornisce sangue alla pelle del dorso del piede, alle ossa metatarsali I e II e ai muscoli interossei. Nell'area del primo spazio interdigitale, la prima arteria metatarsale dorsale è divisa in almeno due rami, uno dei quali scorre in profondità al tendine dell'estensore lungo del primo dito, fornendo sangue alla superficie mediale del primo dito. punta e l'altro ramo fornisce i lati adiacenti del primo e del secondo dito.

Il ramo plantare profondo parte dall'arteria dorsale del piede a livello della base del primo osso metatarsale e va alla superficie plantare del piede tra i capi del primo muscolo interosseo dorsale. Si collega all'arteria plantare mediale e forma l'arco arterioso plantare. L'arteria plantare profonda emette anche rami sul lato mediale del primo dito. La prima arteria metatarsale plantare è una continuazione dell'arteria plantare profonda, che si trova nel primo spazio intermetatarsale e fornisce sangue ai lati adiacenti del I e ​​II dito dal lato plantare.

Secondo il gruppo di studi, l'arteria dorsale del piede è assente nel 18,5% dei casi. La nutrizione dal sistema dell'arteria tibiale anteriore viene effettuata nell'81,5% dei casi. Di questi, il 29,6% ha un apporto di sangue prevalentemente di tipo dorsale, il 22,2% ha un apporto di sangue prevalentemente plantare e il 29,6% ha un apporto di sangue misto. Pertanto, nel 40,7% dei casi, c'era un tipo plantare di afflusso di sangue al I e ​​II dito.

Il deflusso venoso avviene attraverso le vene del dorso del piede, che sfociano nell'arco venoso dorsale, che forma i sistemi safeno grande e piccolo. Un ulteriore deflusso avviene attraverso le vene che accompagnano l'arteria dorsale del piede.

Il dorso delle dita è innervato dai rami superficiali del nervo peroneo e il primo spazio interdigitale è innervato dal ramo del nervo peroneo profondo e dalla superficie plantare delle dita I-II - dai rami digitali del plantare mediale nervo. Tutti questi nervi possono essere usati per reinnervare i complessi trapiantati.

Di solito, viene utilizzato un dito sul lato con lo stesso nome, soprattutto se è necessario un ulteriore innesto cutaneo per coprire l'alluce della mano, che può essere prelevato dal piede insieme alla punta da trapiantare. Il problema della carenza di tessuti molli nell'area ricevente può essere risolto con metodi plastici tradizionali, come l'innesto cutaneo libero, l'innesto con un lembo peduncolare e il trapianto di tessuto libero prima o durante la ricostruzione del dito del piede.

Evidenziare sul piede

Prima dell'operazione si segna il decorso della vena grande safena e dell'arteria dorsale del piede. Un laccio emostatico viene applicato alla parte inferiore della gamba. Sulla parte posteriore del piede, viene praticata un'incisione diritta, curva o a zigzag lungo l'arteria dorsale del piede, mantenendo vene safene, l'arteria dorsale del piede e la sua continuazione - la prima arteria metatarsale dorsale. Se la prima arteria metatarsale dorsale è presente e localizzata superficialmente, allora viene tracciata distalmente e tutti i rami laterali vengono legati. Se l'arteria metatarsale plantare è l'arteria dominante, la dissezione inizia dal primo spazio interdigitale in direzione prossimale, praticando un'incisione longitudinale nella suola per una visione più ampia della testa metatarsale. L'allocazione in direzione prossimale viene continuata finché non si ottiene un'arteria di lunghezza sufficiente. A volte è necessario sezionare il legamento intermetatarsale trasverso per mobilizzare l'arteria metatarsale plantare. Se è impossibile determinare quale dei vasi è dominante, la selezione inizia nel primo spazio intermetatarsale e viene eseguita nella direzione prossimale. Nel primo spazio interdigitale, l'arteria viene legata al secondo dito e viene tracciata la prima arteria intermetatarsale fino a quando non diventa chiaro come selezionarla - dall'approccio dorsale o plantare. Il fascio vascolare non viene sezionato fino a quando il dito non è convinto della possibilità di afflusso di sangue attraverso di esso e non è completata la preparazione della mano per il trapianto.

Tracciare l'arteria dorsale del piede fino all'estensore corto del primo dito, attraversarlo, sollevare e aprire il nervo peroneo profondo posto lateralmente all'arteria dorsale del piede. Il nervo peroneo profondo viene isolato per ripristinarlo con il nervo ricevente sulla mano. La prima arteria metatarsale viene tracciata nello spazio interdigitale, mantenendo tutti i rami che vanno al primo dito e legando il resto. Le vene superficiali vengono isolate e mobilizzate in modo da ottenere un lungo peduncolo venoso. Nel primo spazio interdigitale, il nervo digitale plantare viene isolato lungo la superficie laterale del dito e separato dal nervo digitale che porta al secondo dito separando accuratamente il nervo digitale comune. Allo stesso modo, il nervo plantare è isolato su superficie mediale Lo dito e lo mobilito il più possibile. La lunghezza dei nervi secreti dipende dalle esigenze dell'area ricevente. A volte può essere necessaria la chirurgia plastica dei nervi. Determinare la lunghezza approssimativa dei tendini sulla mano. Il tendine estensore lungo del 1° dito viene sezionato a livello del legamento di supporto o più prossimalmente, se necessario. Per esporre il tendine flessore lungo di lunghezza sufficiente, viene praticata un'ulteriore incisione sulla suola. A livello della suola, tra il tendine flessore lungo del primo dito e i tendini flessori delle altre dita, sono presenti dei ponti che ne impediscono il distacco dall'incisione dietro la caviglia. Il dito è isolato dall'articolazione metatarso-falangea. Se hai bisogno di ripristinare l'articolazione metacarpo-falangea sulla mano, puoi prendere la capsula articolare con il dito.

La superficie plantare della testa dell'osso metatarsale I dovrebbe essere preservata, ma il dorso di esso può essere preso con un dito se viene eseguita un'osteotomia obliqua della testa. Dopo aver rimosso il laccio emostatico, l'emostasi sul piede viene eseguita con cura. Dopo la legatura dei vasi dell'innesto e la loro intersezione, il loro dito viene trasferito alla mano. La ferita sul piede viene drenata e suturata.

Preparazione del pennello.

L'operazione inizia con l'applicazione di un laccio emostatico sull'avambraccio. Di solito sono necessarie due incisioni per preparare il sito ricevente. Viene praticata un'incisione curva dalla superficie dorsale-radiale del moncone del 1° dito attraverso il palmo lungo la piega tenar e, se necessario, si estende alla parte distale dell'avambraccio, aprendo il canale del polso. Si pratica un'incisione lungo il dorso della mano nella proiezione della tabacchiera anatomica, proseguendola fino all'estremità del moncherino del dito. Vengono isolati e mobilizzati i tendini degli estensori lunghi e corti del 1° dito, il muscolo abduttore lungo del 1° dito, la vena cranica e i suoi rami, l'arteria radiale e il suo ramo terminale, il nervo radiale superficiale e i suoi rami.

Assegna il moncone del primo dito. Dall'incisione palmare vengono mobilizzati i nervi digitali al 1° dito, il tendine del flessore lungo, il muscolo adduttore del 1° dito e il muscolo corto abduttore, se possibile, nonché le arterie digitali palmari, se sono adatto per anastomosi. Ora il laccio emostatico viene rimosso e viene eseguita un'emostasi completa.

Il vero trapianto di un dito del piede in una mano.

La base della falange principale dell'alluce e il moncone della falange principale dell'alluce vengono adattati e l'osteosintesi viene eseguita con fili di Kirschner.

I tendini flessori ed estensori vengono riparati in modo tale da bilanciare il più possibile le forze sul dito trapiantato. T.Mau et al. proposto uno schema per la ricostruzione dei tendini.

Controllare l'afflusso attraverso l'arteria radiale ricevente e imporre un'anastomosi tra l'arteria dorsale del piede e l'arteria radiale.

L'anastomosi viene applicata alla vena cranica e alla vena grande safena del piede. Di solito è sufficiente un'anastomosi arteriosa e una venosa. Il nervo plantare laterale della punta e il nervo digitale ulnare della punta, così come il nervo plantare mediale della punta con il nervo radiale della punta sono suturati per via epineurale. Se possibile, i rami superficiali del nervo radiale possono essere suturati a un ramo del nervo peroneo profondo. La ferita viene suturata senza tensione e drenata con gommini graduati. Se necessario, utilizzare plastiche libere da innesto cutaneo. L'immobilizzazione viene eseguita con un bendaggio longitudinale ingessato in modo da evitare la compressione del dito trapiantato nella benda e garantire il controllo sullo stato del suo apporto di sangue.

Trapianto di un frammento del primo dito

Nel 1980 W. Morrison descrisse un complesso tissutale vascolarizzato libero dal primo dito, "avvolgendo" un tradizionale innesto osseo senza sangue dalla cresta iliaca per la ricostruzione del dito perso.

Questo lembo comprende la lamina ungueale, il dorso, la cute laterale e plantare del primo dito ed è considerato indicato per la ricostruzione del primo dito in caso di perdita in corrispondenza o distale dell'articolazione metacarpo-falangea.

I vantaggi di questo metodo sono:

ripristino della lunghezza, delle dimensioni reali, della sensibilità, del movimento e dell'aspetto del dito perso;

è necessaria una sola operazione;

conservazione dello scheletro della punta;

minimo disturbo dell'andatura e lievi danni al piede del donatore.

Gli svantaggi sono:

la necessità della partecipazione di due squadre;

potenziale perdita dell'intero lembo a causa di trombosi;

capacità di riassorbimento osseo;

l'assenza dell'articolazione interfalangea del dito ricostruito;

la possibilità di guarigione a lungo termine della ferita del donatore a causa del rifiuto di un innesto cutaneo libero;

l'impossibilità di usarlo nei bambini a causa della mancanza della capacità di crescere.

Come per tutti gli interventi chirurgici al piede microvascolare, l'adeguatezza della prima arteria metatarsale dorsale deve essere valutata prima dell'intervento. Sui piedi dove è assente, può essere necessario un approccio plantare per isolare la prima arteria metatarsale plantare. Prima dell'operazione, è necessario misurare la lunghezza e la circonferenza del primo dito di una mano sana. Utilizzare la punta sul lato con lo stesso nome per suturare il nervo plantare laterale al nervo digitale ulnare della mano. Per accelerare l'operazione sono coinvolte due squadre chirurgiche. Una squadra isola il complesso sul piede, mentre l'altra prepara la mano, preleva un innesto osseo dalla cresta iliaca e lo fissa.

Tecnica di funzionamento

Viene isolato un lembo di grasso cutaneo in modo che l'intera punta I del piede sia scheletrata, ad eccezione di una striscia di pelle sul lato mediale e sulla punta distale della punta. L'estremità distale di questa striscia dovrebbe estendersi quasi fino al bordo laterale della lamina ungueale. La larghezza di questa fascia è determinata dalla quantità di pelle necessaria per adattarsi alle dimensioni di un normale dito del piede. Di solito viene lasciata una striscia larga 1 cm Il lembo non deve estendersi troppo prossimalmente alla base del primo dito. Nello spazio interdigitale viene lasciata una quantità sufficiente di pelle in modo che la ferita possa essere suturata. Si nota la direzione della prima arteria metatarsale dorsale. Con il piede in basso e utilizzando un laccio emostatico venoso, vengono contrassegnate le appropriate vene dorsali del piede.

Viene praticata un'incisione longitudinale tra il I e ​​il II metatarso. Viene identificata l'arteria dorsale del piede. Quindi viene isolato distalmente alla prima arteria metatarsale dorsale. Se la prima arteria metatarsale dorsale è profonda nello spazio intermetatarsale, o se l'arteria digitale plantare è dominante per il primo dito, viene praticata un'incisione plantare nel primo spazio interdigitale. L'arteria digitale laterale viene isolata nel primo spazio interdigitale e il suo isolamento viene proseguito prossimalmente attraverso un'incisione lineare. I rami vascolari sono legati al secondo dito, mantenendo tutti i rami al lembo. Viene tracciato il ramo del nervo peroneo profondo, che corre accanto all'arteria digitale laterale fino al primo dito, e il nervo viene diviso prossimalmente in modo che la sua lunghezza soddisfi i requisiti della zona ricevente.

Le vene dorsali che portano al lembo sono isolate. I rami laterali vengono coagulati per ottenere un peduncolo vascolare della lunghezza richiesta. Se viene utilizzata l'arteria metatarsale plantare, potrebbe essere necessario un intervento di chirurgia plastica con innesto venoso per ottenere un peduncolo vascolare della lunghezza richiesta.

Una volta esposto il peduncolo neurovascolare, viene praticata un'incisione trasversale alla base del dito del piede, evitando di danneggiare la vena che drena il lembo. Il lembo della punta viene sollevato, dispiegato e viene identificato il fascio neurovascolare plantare laterale. Il fascio neurovascolare mediale viene isolato e mobilizzato, mantenendo la sua connessione con il lembo cutaneo mediale.

Separare il lembo della punta sotto la lamina ungueale mediante un'attenta scarica sottoperiostale, evitando danni alla matrice della lamina ungueale. Rimuovere con un lembo circa 1 cm di tuberosità della falange ungueale sotto la lamina ungueale. Il paratenone viene trattenuto sul tendine estensore lungo del primo dito per fornire l'opportunità di eseguire un intervento di chirurgia plastica con un innesto cutaneo libero. La parte plantare del lembo viene sollevata, lasciando il tessuto sottocutaneo lungo la superficie plantare della punta. Il nervo digitale plantare laterale è tagliato fuori dal nervo digitale comune al livello appropriato. Se l'arteria digitale plantare laterale non è la principale arteria di alimentazione del lembo, allora viene coagulata e sezionata.

In questa fase il lembo mantiene la sua connessione con il piede solo grazie al fascio vascolare, costituito dall'arteria digitale dorsale, che è un ramo della prima arteria metatarsale dorsale e dalle vene che confluiscono nel sistema della grande safena della gamba . Il laccio emostatico viene rimosso e l'afflusso di sangue al lembo è assicurato. Potrebbero essere necessari dai 30 ai 60 minuti per ripristinare il flusso sanguigno nel lembo. Avvolgere con un tovagliolo imbevuto di una soluzione calda di cloruro di sodio isotonico o una soluzione di lidocaina può aiutare a fermare il vasospasmo persistente. Quando il lembo diventa rosa e la preparazione della mano è completa, vengono applicate delle microclip ai vasi, legate e incrociate. Eseguire accuratamente la chirurgia plastica del primo dito con un innesto cutaneo diviso. La rimozione di 1 cm della falange distale consente di avvolgere la punta del dito in un lembo cutaneo mediale. Un innesto cutaneo libero viene utilizzato per coprire il plantare, il dorso e la superficie laterale della punta. W. Morrison ha suggerito di utilizzare la plastica incrociata per coprire il difetto del donatore sul primo dito, ma di solito non è necessario.

Preparazione del pennello.

Il team di preparazione della mano dovrebbe anche prelevare un innesto corticale spongioso dalla cresta iliaca e processarlo fino alle dimensioni di un dito sano. Normalmente, la punta del primo dito della mano, in adduzione al secondo dito, è 1 cm prossimalmente all'articolazione interfalangea prossimale del secondo dito. D'altra parte, due aree richiedono preparazione. Questa è la superficie del raggio dorsale leggermente distale rispetto alla tabacchiera anatomica e al moncone stesso dell'amputazione. Viene praticata un'incisione longitudinale sotto il laccio emostatico nel primo spazio interdigitale. Si isolano e si mobilizzano due o più vene dorsali della mano. A viene mobilizzato tra il primo muscolo interosseo dorsale e il muscolo adduttore I delle dita. radiale. Viene identificato il nervo radiale superficiale. Si mobilizza il peduncolo arterioso evidenziandolo prossimalmente al livello dell'anastomosi proposta a livello dell'articolazione metacarpale-carpale o metacarpo-falangea.

La pelle del moncone del primo dito viene sezionata con un taglio dritto attraverso la sua punta dalla linea medio-mediale alla linea medio-laterale, mettendo in evidenza il lembo subperiostale dorsale e palmare di circa 1 cm. è isolato ed asportato. L'estremità del moncone viene rinfrescata per l'osteosintesi con un innesto. Si crea una depressione nel moncone della falange principale del primo dito o nell'osso metacarpale per potervi inserire un innesto osseo e poi fissarlo con fili di Kirschner, una vite o una miniplacca con viti. Il lembo è avvolto attorno all'osso in modo che il suo lato laterale si trovi sul lato ulnare dell'innesto osseo. Se l'innesto osseo è troppo grande, deve essere ridotto alla dimensione richiesta. Il lembo viene fissato con suture interrotte in posizione in modo da posizionare la lamina ungueale posteriormente e il fascio neurovascolare nel primo spazio intercarpale. Mediante ingrandimento ottico, viene applicata una sutura epineurale al nervo digitale ulnare del 1° dito e al nervo plantare laterale del dito con un filo 9/0 o 10/0. La propria arteria digitale del dito viene suturata alla prima arteria metatarsale dorsale del lembo. L'afflusso arterioso viene ripristinato e le vene dorsali vengono suturate. Il nervo peroneo profondo viene suturato con un ramo del nervo radiale superficiale. La ferita viene suturata senza tensione e lo spazio sotto il lembo viene drenato, evitando di posizionare il drenaggio vicino alle anastomosi. Quindi applicare una benda libera e un calco in gesso in modo da non schiacciare il dito e lasciare l'estremità per monitorare l'afflusso di sangue.

La gestione postoperatoria viene eseguita secondo la consueta tecnica sviluppata per tutti gli interventi microchirurgici. I movimenti attivi delle dita iniziano dopo 3 settimane. Non appena la ferita sul piede guarisce, il paziente può camminare con il supporto del piede. Nessuna calzatura speciale richiesta.

Ricostruzione osteoplastica del dito

Lembo radiale insulare composito dell'avambraccio.

Questa operazione presenta i seguenti vantaggi: buon apporto di sangue alla pelle e innesto osseo; la superficie di lavoro del dito viene innervata trapiantando un lembo insulare su un peduncolo neurovascolare; metodo a una fase; non c'è riassorbimento della parte ossea dell'innesto.

Gli svantaggi dell'operazione includono un difetto estetico significativo dopo la rimozione del lembo dell'avambraccio e la possibilità di una frattura del radio nel terzo distale.

Prima dell'operazione, viene eseguita un'angiografia per determinare la consistenza dell'arteria ulnare e dell'arco palmare superficiale, che fornisce l'apporto di sangue a tutte le dita della mano ferita. Rivelare l'afflusso di sangue predominante dovuto all'arteria radiale o all'assenza dell'arteria ulnare esclude la possibilità di eseguire questa operazione nella versione dell'autore, ma è possibile il trapianto gratuito di un complesso di tessuti da un arto sano.

L'operazione viene eseguita sotto il laccio emostatico. Il lembo viene sollevato dalla superficie palmare e dorsale-radiale dell'avambraccio, la sua base è posizionata alcuni centimetri prossimalmente al processo stiloideo dell'osso radiale. Il lembo deve essere lungo 7-8 cm e largo 6-7 cm Dopo aver preparato la parte distale del moncone del primo dito, il lembo viene sollevato in base all'arteria radiale e alle sue vene concomitanti. Prestare particolare attenzione a non danneggiare i rami cutanei del nervo radiale o interrompere l'afflusso di sangue all'osso radiale appena prossimale al processo stiloideo. Si individuano piccoli rami dell'arteria radiale, che vanno al muscolo del pronatore quadrato e successivamente al periostio dell'osso radiale. Questi vasi vengono accuratamente mobilizzati e protetti, dopo di che viene eseguita un'osteotomia del radio e un frammento del radio viene sollevato utilizzando strumenti ossei. La lunghezza dell'innesto può variare a seconda della lunghezza del moncone del primo dito e dell'allungamento pianificato. L'innesto osseo deve comprendere un frammento cortico-spongioso della superficie laterale del radio di almeno 1,5 cm di larghezza e deve essere sollevato in modo da preservare le connessioni vascolari al lembo. I vasi radiali sono legati prossimalmente e l'intero lembo è mobilizzato come un complesso complesso a livello della tabacchiera anatomica. Il tendine del muscolo abduttore lungo dell'alluce e l'estensore corto dell'alluce vengono rilasciati prossimalmente mediante la dissezione della parte distale del primo legamento di supporto dorsale. Viene quindi eseguito un complesso innesto cutaneo e osseo sotto questi tendini verso la parte posteriore fino alla ferita distale del moncone del primo dito. L'innesto osseo viene fissato con il I osso metacarpale con la parte spugnosa in posizione di opposizione al II dito. La fissazione viene eseguita longitudinalmente o obliquamente con ferri da maglia o utilizzando una mini-piastra. L'estremità distale dell'innesto viene lavorata per dargli una forma liscia. La porzione cutanea del lembo viene quindi avvolta attorno all'innesto e al resto dell'osso metacarpale o della falange di base.

In questa fase, un lembo insulare su un peduncolo vascolare viene sollevato dal lato ulnare del III o IV dito e posizionato sulla superficie palmare dell'innesto osseo per fornire sensibilità. Un innesto cutaneo a tutto spessore viene utilizzato per coprire il difetto del donatore. Un innesto cutaneo diviso o a tutto spessore viene prelevato dalla parte anteriore della coscia per coprire l'avambraccio donatore dopo aver coperto il difetto del radio con i muscoli. Dopo aver rimosso il laccio emostatico, è necessario controllare l'afflusso di sangue ad entrambi i lembi e, in caso di problemi, rivedere il peduncolo vascolare.

Viene applicato un calco in gesso e vengono lasciate aperte porzioni sufficienti dei lembi per garantire un monitoraggio costante del loro apporto di sangue. L'immobilizzazione viene mantenuta per 6 settimane o più fino a quando non compaiono segni di consolidamento.

Trapianto del secondo dito.

Il primo trapianto riuscito del secondo dito nella posizione del secondo dito è stato eseguito dai chirurghi cinesi Yang Dong-Yue e Chen Zhang-Wei nel 1966. Il secondo dito viene irrorato di sangue sia dalla prima che dalla seconda arteria metatarsale dorsale che si estende da l'arteria dorsale del piede e la prima e la seconda arteria metatarsale plantare che si estendono dall'arco plantare profondo. La prima arteria metatarsale dorsale scorre nel primo spazio intermetatarsale. Qui è diviso nelle arterie digitali dorsali, andando alle dita I e II. Il ramo profondo dell'arteria dorsale del piede va tra il I e ​​il II osso metatarsale, collegandosi con l'arteria plantare laterale, e forma un profondo arco plantare. La prima e la seconda arteria metatarsale plantare si estendono dall'arco plantare profondo. Sulla superficie plantare di ogni spazio interdigitale, l'arteria plantare si biforca e forma le arterie digitali plantari alle dita adiacenti. Nel primo spazio interdigitale si trovano i vasi digitali delle dita I e II. Il secondo dito viene trapiantato o sulla prima arteria metatarsale dorsale che si estende dall'arteria dorsale del piede come arteria di alimentazione, o sulla prima arteria metatarsale plantare che si estende dall'arco plantare profondo. Esistono varianti dell'anatomia dei vasi delle dita dei piedi, in cui il secondo dito viene irrorato di sangue principalmente dal sistema dell'arteria dorsale del piede e dell'arco plantare. L'identificazione delle dita dei piedi può essere semplice o difficile, a seconda delle caratteristiche anatomiche. Sulla base della tecnica proposta da S. Poncber nel 1988, è stato sviluppato un metodo per isolare il secondo dito del piede, che consente di isolare dall'approccio dorsale tutti i vasi che alimentano il secondo dito.

Isolamento dell'innesto sul piede. Per il trapianto è preferibile un dito dal lato omonimo, poiché normalmente le dita del piede hanno una deviazione sul lato laterale e quindi il dito trapiantato è più facile da orientare alle dita lunghe. Prima dell'operazione si determina la pulsazione dell'arteria dorsale del piede e si segna il decorso dell'arteria e della grande safena. Quindi un laccio emostatico viene applicato all'arto.

Sulla parte posteriore del piede, viene praticata un'incisione curva nella proiezione dell'arteria dorsale del piede e del primo spazio intermetatarsale. Alla base del secondo dito viene praticata un'incisione perimetrale con il taglio di lembi triangolari lungo il dorso e la superficie plantare del piede. La dimensione dei lembi ritagliati può essere diversa. Dopo aver separato la pelle e fornito un ampio accesso alle strutture dorsali del piede, le vene vengono accuratamente isolate - dalla grande safena a livello dell'articolazione della caviglia alla base del lembo triangolare al secondo dito. Si seziona e si retrae il tendine dell'estensore corto del 1° dito, quindi si isola alla lunghezza richiesta l'arteria dorsale del piede prossimalmente e distalmente alla base del 1° metatarso. A questo livello definisco! la presenza della prima arteria metatarsale dorsale e il suo diametro. Se la prima arteria metatarsale dorsale ha un diametro superiore a 1 mm, allora deve essere tracciata fino alla base del secondo dito. Dopo l'isolamento e l'intersezione dei tendini estensori del II dito, viene eseguita un'osteotomia sottoperiostale dell'II metatarso nella regione della sua base, i muscoli interossei vengono esfoliati e l'II metatarso viene sollevato mediante flessione nell'articolazione metatarso-falangea . Ciò consente di aprire ampi accessi ai vasi plantari e di tracciare il ramo profondo che collega l'arteria dorsale del piede con l'arco plantare. Dall'arco plantare vengono tracciate e valutate le arterie metatarsali plantari che portano al secondo dito. Di solito, l'arteria digitale plantare mediale del secondo dito è di grande diametro e parte dalla prima arteria metatarsale plantare nel primo spazio interdigitale perpendicolare all'asse del dito. Con questa variante dell'anatomia, la prima arteria metatarsale plantare, partendo dall'arco plantare, va nel primo spazio intermetatarsale e va sotto la testa del I osso metatarsale, dove, liberando i rami laterali, va alla superficie plantare dell'io punta. Può essere isolato solo dopo l'intersezione del legamento intermetatarsale e dei muscoli attaccati al lato laterale della testa del primo osso metatarsale. L'escrezione è facilitata tirando il contenitore sull'impugnatura in gomma. Dopo la mobilizzazione dell'arteria, i rami che vanno al 1 ° dito vengono coagulati e incrociati. Se necessario, può essere isolata una seconda arteria metatarsale plantare, che scorre nel secondo spazio intermetatarsale. Quindi, i nervi plantari comuni del dito vengono isolati, i fasci che vanno alle dita adiacenti vengono separati e i nervi digitali del secondo dito vengono tagliati. I tendini flessori del II dito sono isolati e incrociati. Dopo aver attraversato i vasi che portano al terzo dito, il secondo dito rimane collegato al piede solo dall'arteria e dalla vena. Rimuovi il laccio emostatico. È necessario attendere il completo ripristino del flusso sanguigno nel dito.

Selezione sui pennelli. Un laccio emostatico viene applicato all'avambraccio. Viene praticata un'incisione attraverso l'estremità del moncone del 1° raggio con una continuazione verso la parte posteriore e la superficie palmare della mano. Si evidenziano tutte le strutture da ristrutturare:

vene safene dorsali;

estensori del primo dito;

il tendine del flessore lungo del primo dito;

nervi digitali palmari;

arteria ricevente;

rimuovere cicatrici e placca terminale del moncone di raggio.

Dopo aver rimosso il laccio emostatico, viene controllata la presenza di afflusso attraverso l'arteria ricevente.

Trapianto di innesto di mano... L'innesto è preparato per l'osteosintesi. Questo momento dell'operazione dipende dal livello del difetto nel primo dito della mano. Se la prima articolazione metacarpo-falangea è intatta, viene rimosso il 2° osso metatarsale e vengono rimosse la cartilagine e la placca corticale della base della falange principale del 2° dito. In presenza di un moncone a livello dell'articolazione metacarpo-falangea, sono possibili 2 opzioni: restauro articolare e artrodesi. Quando si esegue l'artrodesi, la preparazione dell'innesto viene eseguita come descritto sopra. Quando si ripristina l'articolazione, l'osteotomia obliqua dell'osso metatarsale viene eseguita sotto la testa a livello di attacco della capsula articolare metatarso-falangea con un angolo di 130 °, aperta sul lato plantare. Ciò elimina la tendenza all'iperestensione dell'articolazione dopo il trapianto del dito sulla mano, poiché l'articolazione metatarso-falangea è anatomicamente un'articolazione estensore. Inoltre, tale osteotomia può aumentare la quantità di flessione nell'articolazione.

In presenza di un moncone del primo dito a livello dell'osso metacarpale, nell'innesto viene lasciata la lunghezza richiesta dell'osso metatarsale. Dopo la preparazione dell'innesto, si esegue l'osteosintesi con fili di Kirschner. Inoltre, fissiamo l'articolazione interfalangea distale del secondo dito in uno stato di estensione con un filo per escludere la possibilità di sviluppare una contrattura in flessione del dito. Quando si esegue l'osteosintesi, è necessario orientare il dito trapiantato sulle dita lunghe esistenti della mano per poter eseguire una presa a pizzico. Successivamente si suturano i tendini estensori, mentre la condizione necessaria è la posizione di piena estensione del dito. Quindi i tendini flessori vengono suturati. La sutura viene applicata con leggera tensione sull'estremità centrale del tendine flessore lungo per evitare lo sviluppo di contratture in flessione del dito. Quindi le arterie e le vene vengono anastomizzate e i nervi vengono suturati per via epineurale. Quando si sutura una ferita, è necessario evitare la tensione della pelle per escludere la possibilità di compressione vascolare. Quando si trapianta una punta con un'articolazione metatarso-falangea, molto spesso non è possibile coprire le superfici laterali nell'area dell'articolazione. In una situazione del genere, la plastica viene spesso utilizzata con un innesto cutaneo libero a tutto spessore. I rulli non sono fissati a questi innesti.

Se è presente una deformità cicatriziale nell'area del moncone del 1 ° raggio sulla mano o è pianificato un trapianto di dita con un osso metatarsale, potrebbe essere necessario un ulteriore innesto cutaneo, che può essere eseguito prima del trapianto di dita o al momento dell'operazione. L'immobilizzazione viene eseguita con una longuette in gesso.

Sutura della ferita del donatore sul piede. Dopo un'attenta emostasi, il legamento intertarsale viene ripristinato e i muscoli intersecati vengono suturati al 1° dito. Le ossa metatarsali vengono riunite e fissate con fili di Kirschner. Successivamente, la ferita viene facilmente suturata senza tensione. Lo spazio tra il I e ​​il II metatarso viene drenato. L'immobilizzazione viene eseguita con una benda longitudinale in gesso sulla superficie posteriore della gamba e del piede.

La gestione postoperatoria viene eseguita come in qualsiasi operazione microchirurgica.

L'immobilizzazione della mano viene mantenuta fino al consolidamento, in media 6 settimane. Dal 5-7 ° giorno dopo l'operazione, puoi iniziare a movimenti delicatamente attivi del dito trapiantato nella benda sotto la supervisione di un medico. Dopo 3 settimane, il filo viene rimosso per fissare l'articolazione interfalangea distale. L'immobilizzazione del piede viene eseguita per 3 settimane, dopo di che vengono rimossi gli aghi, viene rimosso il calco in gesso. Entro 3 mesi. dopo l'operazione, si sconsiglia al paziente di caricare completamente la gamba. Entro 6 mesi. dopo l'operazione, si consiglia di fasciare il piede per evitare l'appiattimento sezione anteriore piedi.

pollicizzazione

L'operazione di trasposizione tissutale, che trasforma una delle dita della mano ferita nel primo dito, ha più di un secolo di storia.

Il primo resoconto sulla vera pollicizzazione del secondo dito con l'isolamento del fascio neurovascolare e la descrizione della tecnica di trapianto appartiene a Gosset. Condizione necessaria per il successo della pollicizzazione è la separazione delle corrispondenti arterie digitali palmari comuni dall'arco arterioso superficiale.

Studi anatomici hanno stabilito che nel 4,5% dei casi, alcune o tutte le arterie digitali comuni partono dall'arco arterioso profondo. In questo caso, il chirurgo deve scegliere un dito donatore al quale si estendano le arterie digitali palmari comuni dall'arco arterioso superficiale. Se tutte le comuni arterie digitali palmari partono dall'arco arterioso profondo, il chirurgo può trasporre il secondo dito, che, a differenza delle altre dita, può essere spostato in questo caso.

Pollicizzazione del II dito... Sotto il laccio emostatico, sono previsti lembi intorno alla base del secondo dito e sopra il secondo osso metacarpale. Viene praticata un'incisione a forma di racchetta attorno alla base del II dito, partendo dal palmo a livello della piega del dito prossimale e proseguendo attorno al dito, collegandosi con un'incisione a forma di V sulla parte centrale dell'osso metacarpale con un curva che si estende alla base dell'osso metacarpale, dove devia lateralmente all'area del moncone I osso metacarpale.

I lembi cutanei vengono accuratamente isolati e vengono rimossi i resti del secondo osso metacarpale. Nel palmo della mano, i fasci neurovascolari sono isolati all'II dito e ai tendini flessori. Arteria digitale al lato radiale del terzo dito viene identificato e sezionato dietro la biforcazione dell'arteria digitale comune. Viene eseguita un'attenta divisione dei fasci del nervo digitale comune alle dita II e III.

Sul dorso, al II dito sono isolate diverse vene dorsali, mobilizzate fasciando tutti i rami laterali che interferiscono con il suo movimento. Il legamento intermetacarpale trasverso viene sezionato e i muscoli interossei vengono divisi. I tendini estensori del secondo dito vengono mobilizzati. Inoltre, il corso dell'operazione cambia a seconda della lunghezza del moncone del primo raggio. Se l'articolazione della sella viene preservata, il secondo dito viene isolato nell'articolazione metacarpo-falangea e la base della falange principale viene resecata, quindi la falange principale del secondo dito svolgerà la funzione dell'osso metacarpale. Se l'articolazione della sella è assente, viene preservato solo l'osso poligonale, quindi l'osso metacarpale viene resecato sotto la testa, quindi l'II articolazione metacarpo-falangea svolgerà la funzione dell'articolazione della sella. Il secondo dito ora rimane sui fasci vascolari e sui tendini ed è pronto per il trapianto.

Preparare il primo osso metacarpale o, se è piccolo o assente, un osso poligonale per l'osteosintesi. Il canale midollare del moncone del primo osso metacarpale o trapezio viene espanso e un piccolo chiodo osseo prelevato dalla parte rimossa del secondo osso metacarpale viene inserito nella base della falange prossimale del secondo dito, non appena viene trasferito in una nuova posizione e fissato con fili di Kirschner. È importante posizionare il dito da muovere in una posizione di sufficiente abduzione, opposizione e pronazione. Se possibile, i tendini estensori del secondo dito vengono suturati con il moncone mobilizzato dell'estensore lungo del primo dito. Poiché il secondo dito è notevolmente accorciato, a volte può essere necessario accorciare i tendini flessori del secondo dito. Il laccio emostatico viene rimosso, viene valutata la vitalità del dito spostato. La ferita cutanea viene suturata dopo aver spostato il lembo laterale dello spazio interdigitale in una nuova fessura tra il dito spostato e il terzo dito.

L'immobilizzazione del primo raggio viene mantenuta per 6-8 settimane, fino alla fusione. Sono possibili ulteriori interventi chirurgici, compreso l'accorciamento dei tendini flessori, la tenolisi degli estensori, l'opponoplastica, se la funzione dei muscoli tenari viene persa e vengono preservati i movimenti rotatori soddisfacenti nell'articolazione della sella.

Pollicizzazione del dito IV.

Sotto il laccio emostatico, un'incisione palmare inizia a livello della piega palmare distale, continua su ciascun lato del dito IV attraverso gli spazi interdigitali e si collega distalmente sull'osso metacarpale IV approssimativamente a livello del suo centro. Quindi l'incisione viene continuata fino alla base dell'osso metacarpale IV.

I lembi vengono separati e sollevati e identificati attraverso l'incisione palmare, vengono mobilizzati i fasci neurovascolari. La legatura del ramo arterioso digitale ulnare al terzo dito e del ramo arterioso del dito radiale al quinto dito viene eseguita leggermente distalmente alla biforcazione dell'arteria digitale comune nel terzo e quarto spazio interdigitale, rispettivamente. Al microscopio, i nervi digitali comuni vengono accuratamente divisi alle dita III e IV e alle dita IV e V, necessarie per muovere il dito attraverso il palmo senza tensione dei nervi digitali o danni ai nervi del III e Dita a V.

I legamenti intermetacarpali trasversali vengono sezionati su ciascun lato, lasciando una lunghezza sufficiente per consentire la connessione dei due legamenti dopo il trapianto IV del dito del piede. Il tendine estensore del dito IV viene sezionato a livello della base dell'osso metacarpale IV e viene mobilitato distalmente alla base della falange prossimale. L'osso metacarpale viene liberato dai muscoli interossei ad esso attaccati e i tendini dei muscoli corti del 4° dito vengono tagliati distalmente. Quindi, l'osteotomia dell'osso metacarpale IV viene eseguita a livello di base e rimossa. I tendini flessori vengono mobilizzati al centro del palmo e qualsiasi tessuto molle rimanente attaccato al quarto dito viene sezionato in preparazione per il passaggio attraverso il tunnel sottocutaneo nel palmo.

L'osso metacarpale I viene preparato per il trapianto di dito IV e, se è corto o assente, la superficie articolare dell'osso poligonale viene rimossa in una sostanza spugnosa. È possibile realizzare un canale nel I metacarpale o nell'osso trapezio per l'introduzione dell'unghia ossea quando si fissa il dito trapiantato. Sul retro dell'osso metacarpale I, viene praticata un'incisione in direzione prossimale per identificare e mobilizzare il moncone del tendine estensore lungo del dito I. Le cicatrici nell'area del moncone del primo dito vengono rimosse, lasciando una pelle ben fornita per coprire la salamoia dopo il trapianto del dito.

Si forma un tunnel sotto la pelle della superficie palmare della mano per tenere il 4° dito sul moncherino del 1° raggio. Il dito viene passato con cura attraverso il tunnel. Nella sua nuova posizione, il dito viene ruotato di 100 ° lungo l'asse longitudinale per ottenere una posizione soddisfacente con una tensione minima dei fasci neurovascolari. La superficie articolare della falange prossimale del 4° dito viene rimossa e l'osso viene modellato per ottenere la lunghezza richiesta della punta. La fissazione viene eseguita con aghi di Kirschner. L'uso di un chiodo endomidollare osseo attraverso il contatto osseo non è necessario.

L'operazione si completa suturando il tendine estensore del 4° dito con il moncone distale dell'estensore lungo del 1° dito. La sutura del tendine viene eseguita con una tensione sufficiente fino a ottenere la completa estensione del dito IV nelle articolazioni interfalangee prossimale e distale. Il resto del tendine del muscolo abduttore I del dito corto è collegato al resto dei tendini dei muscoli interossei del dito IV dal lato radiale. A volte è possibile suturare il resto del tendine adduttore ai monconi del tendine del muscolo corto lungo il lato ulnare del dito trapiantato. Poiché il deflusso del sangue avviene principalmente attraverso le vene dorsali, e quando il dito viene tolto e fatto passare attraverso il tunnel, queste devono essere incrociate, spesso è necessario ripristinare il deflusso venoso suturando le vene del dito trapiantato con le vene del dorso della mano in una nuova posizione. Il laccio emostatico viene quindi rimosso per controllare il flusso sanguigno e l'emostasi.

La ferita del donatore viene suturata dopo il ripristino del legamento intercarpale trasverso delle dita III e V.

Nel primo spazio interdigitale, la ferita viene suturata in modo che non ci sia spaccatura della mano. Quando si sutura la ferita alla base del dito trapiantato, potrebbe essere necessario eseguire diverse plastiche Z per prevenire la formazione di una cicatrice da compressione circolare che interrompe l'afflusso di sangue al dito trapiantato.

L'immobilizzazione viene mantenuta fino alla fusione ossea, circa 6-8 settimane. I movimenti del quarto dito iniziano in 3-4 settimane, anche se quando la placca è fissa, i movimenti possono essere avviati prima.

Metodo di pollicizzazione in due fasi.

Si basa sul metodo della "prefabbricazione", che consiste in un trapianto microchirurgico per stadi di un complesso tissutale irrorato di sangue, comprendente un fascio vascolare con la fascia circostante, nell'area donatrice proposta per creare nuove connessioni vascolari tra questo fascio vascolare e il futuro complesso tissutale. La fascia che circonda il fascio vascolare contiene un gran numero di piccoli vasi, che già entro 5-6 giorni dopo il trapianto crescono nei tessuti circostanti e formano connessioni con la vascolarizzazione della regione ricevente. Il metodo "prefabbricazione" consente di creare un nuovo fascio vascolare del diametro e della lunghezza richiesti.

Una pollicizzazione in due tempi può essere indicata in presenza di lesioni della mano che escludono la possibilità della pollicizzazione classica per danno dell'arco arterioso superficiale o delle arterie digitali comuni.

Tecnica di funzionamento... Il primo stadio è la formazione del peduncolo vascolare del dito donatore selezionato. Preparare il pennello... Le cicatrici sul palmo vengono asportate. Viene praticata un'incisione lungo la superficie palmare della falange principale del dito del donatore, che è collegata all'incisione nel palmo. Quindi viene praticata una piccola incisione longitudinale lungo la parte posteriore della falange principale del dito del donatore. Staccare con cautela la pelle lungo le superfici laterali della falange principale del dito per formare un letto per la fascia del lembo. Successivamente, viene praticata un'incisione nella proiezione dei futuri vasi riceventi nell'area della "tabacchiera anatomica". I vasi riceventi vengono mobilizzati e preparati per l'anastomosi.

Formazione del lembo fasciale... Un lembo cutaneo fasciale radiale viene utilizzato dall'altro arto al fine, oltre a formare il peduncolo vascolare del dito donatore, di sostituire il difetto sulla superficie palmare della mano. È possibile utilizzare qualsiasi lembo fasciale con un tipo di afflusso di sangue assiale. I dettagli dell'operazione sono noti. La lunghezza del peduncolo vascolare del lembo è determinata in ogni caso misurando dal bordo del difetto o dalla base del dito del donatore, se non vi è alcun difetto, quindi ai vasi riceventi.

Formazione del peduncolo vascolare del dito donatore... Il lembo viene posizionato sul palmo della mano lesa in modo che la parte fasciale distale del lembo sia trattenuta sotto la pelle della falange principale del dito donatore in un tunnel precedentemente formato, avvolto intorno alla falange principale e suturato a se stessa in modo incisione palmare. Se c'è un difetto cutaneo sulla mano, la parte cutanea del lembo lo sostituisce. Il peduncolo vascolare del lembo viene portato fuori nel sito dei vasi riceventi attraverso un'ulteriore incisione che collega l'area dell'anastomosi e la ferita palmare. Quindi, vengono applicate anastomosi all'arteria e alle vene del lembo e dei vasi riceventi. La ferita viene suturata e drenata. L'immobilizzazione viene eseguita con un calco in gesso per 3 settimane.

Seconda fase... In realtà pollicizzazione del dito donatore alla posizione del 1° dito. Preparare il ceppo. Le cicatrici alla fine del moncone vengono asportate, vengono rinfrescate per prepararsi all'osteosintesi e la pelle viene mobilizzata. Si distinguono i tendini estensori del primo dito e le vene dorsali.

Sulla superficie palmare vengono mobilizzati i nervi digitali e il tendine del flessore lungo del primo dito.

Isolamento di un dito donatore su un peduncolo... Inizialmente, sulla superficie palmare, prima dell'applicazione del laccio emostatico, il decorso del peduncolo vascolare è segnato dalla pulsazione. Viene praticata un'incisione cutanea alla base del dito donatore, con lembi triangolari ritagliati sul dorso e sulla superficie palmare. Sul dorso del dito vengono isolate le vene safene e, dopo la marcatura, vengono incrociate. Il tendine estensore del dito viene sezionato. Viene praticata un'incisione lungo la superficie palmare dall'apice del lembo triangolare lungo il peduncolo vascolare marcato. I nervi digitali stessi sono accuratamente isolati. La disarticolazione del dito nell'articolazione metacarpo-falangea viene eseguita sezionando la capsula articolare e tagliando i tendini dei muscoli corti. Il dito viene sollevato sul nuovo peduncolo vascolare estraendolo con cautela in direzione del moncone del primo dito.

L'isolamento del peduncolo vascolare viene continuato fino a quando non viene assegnata una lunghezza sufficiente per la rotazione senza tensione. In questa fase, il laccio emostatico viene rimosso e viene monitorato l'apporto di sangue al dito. L'incisione lungo la superficie palmare del moncone del 1 ° raggio è collegata all'incisione nel palmo nell'area del peduncolo vascolare selezionato.

Il peduncolo vascolare viene srotolato e inserito nell'incisione.

Fissazione del dito del donatore in posizioneiodito... Viene eseguita la resezione della superficie articolare della base della falange principale del dito donatore. Il dito viene ruotato di 100-110° in direzione palmare in modo da posizionare la superficie palmare del dito donatore in posizione di opposizione alle restanti dita lunghe.

L'osteosintesi viene eseguita con fili di Kirschner, cercando di non limitare il movimento nelle articolazioni interfalangee del dito trapiantato. I tendini estensori e flessori vengono ripristinati e i nervi digitali stessi vengono suturati per via epineurale. In presenza di segni di insufficienza venosa al microscopio, si applicano anastomosi a 1-2 vene del dito donatore e alle vene della superficie dorsale del moncone del 1° dito.

Sul dorso del moncone viene praticata un'incisione cutanea per posizionare un lembo triangolare al fine di evitare una cicatrice da compressione circolare.

La ferita viene suturata e drenata. L'immobilizzazione viene eseguita con una longuette in gesso prima dell'inizio del consolidamento.

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Questa sezione esamina a turno ogni dito, analizzando fattori quali lunghezza, larghezza, segni e falangi di ciascun dito individualmente. Ogni dito è associato a un pianeta specifico, ognuno dei quali, a sua volta, è associato alla mitologia classica. Ogni dito è visto come l'espressione di un aspetto diverso del carattere umano. Le falangi sono la lunghezza delle dita tra le articolazioni. Ogni dito ha tre falangi: principale, media e iniziale. Ogni falange è associata a uno speciale simbolo astrologico e rivela alcuni tratti della personalità.

Il primo, o indice, dito. Nell'antico pantheon romano, Giove era divinità suprema e il sovrano del mondo - l'equivalente dell'antico dio greco Zeus. In piena conformità con ciò, il dito che porta il nome di questo dio è associato all'ego, alla capacità di guidare, all'ambizione e allo status nel mondo.

Secondo, o medio, dito. Saturno è considerato il padre di Giove e corrisponde all'antico dio greco Kronos, il dio del tempo. Il dito di Saturno è associato alla saggezza, al senso di responsabilità e a un atteggiamento generale nella vita, ad esempio se una persona è felice o meno.

Terzo o anulare. Apollo, dio del Sole e della giovinezza nell'antica mitologia romana; in Grecia antica era associato a una divinità con lo stesso nome. Poiché il dio Apollo è associato alla musica e alla poesia, il dito di Apollo riflette la creatività di una persona e il suo senso di benessere.

Il quarto dito, o mignolo. Mercurio, presso i greci, il dio Hermes, il messaggero degli dei, e questo dito è il dito del rapporto sessuale; esprime quanto sia chiara una persona, cioè se è davvero così onesta come dice a riguardo.

Definizione di falangi

Lunghezza. Per determinare le falangi, il chiromante considera fattori come la sua lunghezza rispetto ad altre falangi e la lunghezza complessiva. In generale, la lunghezza della falange riflette l'espressività di una persona in una determinata area. La lunghezza insufficiente indica una mancanza di intelligenza.

Larghezza. Anche la larghezza è importante. La larghezza della falange indica quanto una persona sia esperta e pratica in quest'area. Più ampio è il dito, più attivamente la persona utilizza le caratteristiche speciali guidate da questa falange.

Segni

Queste sono linee verticali. Di regola, è buoni segni poiché incanalano l'energia della falange, ma troppi solchi possono significare stress.

strisce sono linee orizzontali che attraversano la falange che hanno l'effetto opposto dei solchi: si ritiene che blocchino l'energia rilasciata dalla falange.

La mano umana ha una struttura complessa ed esegue una varietà di movimenti sottili. È un organo funzionante e, di conseguenza, è più probabile che venga danneggiato rispetto ad altre parti del corpo.

Introduzione.

Nella struttura degli infortuni prevalgono le tipologie di infortuni industriali (63,2%), domestiche (35%) e stradali (1,8%). Gli infortuni sul lavoro sono generalmente aperti e rappresentano il 78% di tutti gli infortuni aperti degli arti superiori. Le lesioni alla mano destra e alle dita rappresentano il 49% e il 51% a sinistra. Le lesioni aperte della mano nel 16,3% dei casi sono accompagnate da danni combinati a tendini e nervi a causa della loro posizione anatomica ravvicinata. Lesioni e malattie della mano e delle dita portano alla compromissione della loro funzione, disabilità temporanea e spesso alla disabilità della vittima. Le conseguenze delle lesioni alle mani e alle dita rappresentano oltre il 30% nella struttura della disabilità dovuta a lesioni dell'apparato muscolo-scheletrico. La perdita di uno o più dita porta a difficoltà professionali e psicologiche. L'elevata percentuale di disabilità a seguito di lesioni alla mano e alle dita è spiegata non solo dalla gravità delle lesioni, ma anche da una diagnosi errata o prematura e dalla scelta delle tattiche di trattamento. Quando si tratta questo gruppo di pazienti, si dovrebbe sforzarsi di ripristinare non solo l'integrità anatomica dell'organo, ma anche la sua funzione. Il trattamento chirurgico delle lesioni viene eseguito secondo un piano individuale e secondo i principi descritti di seguito.

Caratteristiche del trattamento di pazienti con lesioni e malattie della mano.

Anestesia.

Un adeguato sollievo dal dolore è il prerequisito principale per un intervento manuale sottile. L'anestesia locale per infiltrazione può essere utilizzata solo per difetti superficiali, il suo utilizzo è limitato sulla superficie palmare della mano a causa della scarsa mobilità cutanea.

Nella maggior parte dei casi, durante le operazioni sulla mano, viene eseguita l'anestesia di conduzione. Il blocco dei principali tronchi nervosi della mano può essere effettuato a livello del polso, del gomito, delle regioni ascellari e cervicali. Per la chirurgia delle dita è sufficiente l'anestesia secondo Oberst-Lukashevich o un blocco a livello degli spazi intercarpali (vedi Fig. 1)

Fig. 1 Punti di iniezione dell'anestetico durante l'anestesia di conduzione arto superiore.

A livello delle dita e del polso, è necessario evitare l'uso di anestetici prolungati (lidocaina, marcaina), poiché, a causa del prolungato riassorbimento del farmaco, la compressione dei fasci neurovascolari e l'insorgenza di sindromi da tunnel, e in alcuni casi, necrosi delle dita. Per gravi lesioni alle mani, dovrebbe essere utilizzata l'anestesia.

Dissanguamento del campo operatorio.

Tra i tessuti imbevuti di sangue, è impossibile differenziare i vasi, i nervi e i tendini della mano e l'uso di tamponi per rimuovere il sangue dal campo operatorio danneggia l'apparato scorrevole. Pertanto, il dissanguamento è obbligatorio non solo per interventi importanti sulla mano, ma anche per il trattamento di lesioni minori. Per dissanguare la mano, si applica una benda di gomma elastica o un polsino pneumatico al terzo superiore dell'avambraccio o al terzo inferiore della spalla, in cui viene iniettata la pressione a 280-300 mm Hg, che è più preferibile, poiché riduce la rischio di paralisi nervosa. Prima di usarli, è consigliabile applicare una benda di gomma elastica su un braccio precedentemente sollevato, che aiuta a spostare una parte significativa del sangue dal braccio. Per la chirurgia delle dita è sufficiente applicare un elastico alla sua base. Se l'intervento dura più di 1 ora, è necessario rilasciare aria dal bracciale per alcuni minuti con la posizione sollevata dell'arto, quindi riempirlo nuovamente.

Incisioni cutanee sulla mano.

L'epidermide della mano forma una complessa rete di linee, la cui direzione è dovuta a una varietà di movimenti delle dita. Sulla superficie palmare della pelle della mano ci sono molti solchi, rughe e pieghe, il cui numero è variabile. Alcuni di essi, che hanno una certa funzione e sono punti di riferimento di formazioni anatomiche profonde, sono chiamati formazioni cutanee primarie (Fig. 2).

Fig. 2 Formazioni cutanee primarie della mano.

Solco palmare 1 distale, solco palmare 2 prossimale. 3 scanalature interfalangee, 4 scanalature palmari del polso, 5 pieghe interdigitali, 6 pieghe interfalangee

I fasci di tessuto connettivo si estendono verticalmente dalla base dei solchi principali all'aponeurosi palmare e alle guaine tendinee. Questi solchi sono le "articolazioni" della pelle della mano. Il solco svolge il ruolo di un asse articolare e le aree adiacenti eseguono movimenti attorno a questo asse: avvicinandosi l'un l'altro - flessione, distanza - estensione. Rughe e pieghe sono serbatoi di movimento e contribuiscono all'allargamento della superficie cutanea.

Un'incisione cutanea razionale dovrebbe essere sottoposta alla minima quantità di allungamento durante il movimento. A causa del costante allungamento dei bordi della ferita, si verifica l'iperplasia del tessuto connettivo, la formazione di cicatrici ruvide, la loro formazione di rughe e, di conseguenza, la contrattura dermatogena. Le incisioni perpendicolari sono maggiormente interessate dal movimento, mentre le incisioni parallele ai solchi guariscono con cicatrici minime. Ci sono aree della pelle della mano che sono neutre in termini di allungamento. Questa zona è la linea medio-laterale (Fig. 3) lungo la quale viene neutralizzato lo stiramento in direzioni opposte.

Fig. 3 Linea medio-laterale del dito.

Pertanto, le incisioni ottimali sulla mano sono incisioni parallele alle lesioni cutanee primarie. Se è impossibile fornire tale accesso alle strutture danneggiate, è necessario scegliere il tipo di sezione accettabile più corretto (Fig. 4):

1.Un taglio parallelo alle scanalature è completato da un dritto o arcuato nella direzione sbagliata,

2.il taglio viene effettuato lungo la linea neutra,

3. L'incisione perpendicolare alle scanalature è completata da una plastica a forma di Z,

4. l'incisione che attraversa le lesioni cutanee primarie deve essere arcuata oa forma di Z per ridistribuire le forze di trazione.

Riso. 4A-Tagli a mano ottimali,B-Z-plastica

Per un trattamento chirurgico primario ottimale delle lesioni della mano, è necessario espandere le ferite mediante incisioni aggiuntive e di allungamento nella direzione corretta (Fig. 5).

Fig. 5 Tagli aggiuntivi e di allungamento sulla spazzola.

Tecnica di chirurgia atraumatica.

La chirurgia della mano è un intervento chirurgico di superficie scorrevole. Il chirurgo deve essere consapevole di due pericoli: infezioni e lesioni, che alla fine portano alla fibrosi. Per evitarlo, viene utilizzata una tecnica speciale, che Bunnel ha chiamato atraumatica. Per implementare questa tecnica, è necessario osservare la più rigorosa asepsi, l'uso di soli strumenti affilati e materiale di sutura sottile, un costante inumidimento dei tessuti. Evitare traumi ai tessuti con pinzette e morsetti, poiché la micronecrosi si forma nel sito di compressione, portando a cicatrici, oltre a rimanere nella ferita corpi stranieri sotto forma di lunghe estremità di legature, grandi nodi. È importante escludere l'uso di tamponi asciutti per fermare il sangue e la dissezione dei tessuti ed evitare il drenaggio non necessario della ferita. L'unione dei bordi della pelle deve essere eseguita con una tensione minima e l'afflusso di sangue al lembo non deve essere ostacolato. Il cosiddetto "fattore tempo" svolge un ruolo enorme nello sviluppo di complicanze infettive, poiché operazioni troppo lunghe portano alla "fatica" dei tessuti, a una diminuzione della loro resistenza alle infezioni.

Dopo l'intervento atraumatico, i tessuti mantengono la loro caratteristica lucentezza e struttura e durante il processo di guarigione si verifica solo una minima reazione tissutale.

Immobilizzazione della mano e delle dita.

La mano umana è in costante movimento. La condizione di immobilità è innaturale per la mano e ha gravi conseguenze. La mano che non lavora assume una posizione di riposo: leggera estensione nell'articolazione del polso e flessione nelle articolazioni delle dita, abduzione del pollice. La mano assume la posizione di riposo sdraiata su un piano orizzontale e sospesa (Fig. 6)

Fig. 6 Mano a riposo

Nella posizione funzionale (posizione di azione), l'estensione nell'articolazione del polso è 20, l'abduzione del gomito è 10, la flessione nelle articolazioni metacarpo-falangee è 45, nelle articolazioni interfalangee prossimali - 70, nelle articolazioni interfalangee distali - 30, il primo metacarpale l'osso è in opposizione, e il grande dito forma una lettera "O" incompleta con l'indice e il medio, e l'avambraccio occupa una posizione intermedia tra pronazione e supinazione. Il vantaggio della posizione funzionale è che crea la posizione di partenza più favorevole per l'azione di qualsiasi gruppo muscolare. La posizione delle articolazioni delle dita dipende dalla posizione dell'articolazione del polso. La flessione nell'articolazione del polso provoca l'estensione delle dita e l'estensione - flessione (Figura 7).

Fig. 7 Posizione funzionale della mano.

In tutti i casi, in assenza di circostanze forzate, è necessario immobilizzare la mano in una posizione funzionale. Immobilizzare il dito in posizione raddrizzata è un errore irreparabile e porta in breve tempo alla rigidità delle articolazioni del dito. Questo fatto è spiegato dalla struttura speciale dei legamenti collaterali. Corrono distale e palmare dai punti di articolazione. Pertanto, nella posizione raddrizzata del dito, i legamenti si rilassano e nella posizione piegata si allungano (Fig. 8).

Fig. 8 Biomeccanica dei legamenti collaterali.

Pertanto, quando il dito è fissato in una posizione estesa, il legamento si restringe. Se solo un dito è danneggiato, il resto dovrebbe essere lasciato libero.

Fratture della falange distale.

Anatomia.

I setti di tessuto connettivo, che si estendono dall'osso alla pelle, formano una struttura cellulare e sono coinvolti nella stabilizzazione della frattura e nel ridurre al minimo lo spostamento dei frammenti (Fig. 9)

R Fig. 9 Struttura anatomica della falange ungueale:1-attaccamento dei legamenti collaterali,2- partizioni del tessuto connettivo,Legamento interosseo 3-laterale.

D'altra parte, un ematoma che si verifica in spazi chiusi del tessuto connettivo è la causa di una sindrome del dolore da scoppio che accompagna il danno alla falange ungueale.

I tendini estensori e flessori profondi che si attaccano alla base della falange distale non giocano un ruolo nello spostamento dei frammenti.

Classificazione.

Esistono tre tipi principali di fratture (secondo Kaplan L.): longitudinale, trasversale e sminuzzata (tipo a guscio d'uovo) (Fig. 10).

Riso. 10 Classificazione delle fratture della falange ungueale: 1-longitudinale, 2-trasversale, 3-comminute.

Le fratture longitudinali nella maggior parte dei casi non sono accompagnate da spostamento di frammenti. Le fratture trasversali della base della falange distale sono accompagnate da spostamento angolare. Le fratture comminute coinvolgono la falange distale e sono spesso associate a lesioni dei tessuti molli.

Trattamento.

Le fratture senza spostamento e le fratture sminuzzate sono trattate in modo conservativo. Per l'immobilizzazione, vengono utilizzate stecche palmari o posteriori per 3-4 settimane. Quando si applica una stecca, è necessario lasciare libera l'articolazione interfalangea prossimale (Fig. 11).

Fig. 11 Stecche utilizzate per immobilizzare la falange ungueale

Le fratture trasversali con spostamento angolare possono essere trattate sia in modo conservativo che operativo - riduzione chiusa e osteosintesi con un sottile filo di Kirschner (Fig. 12).

Fig. 12 Osteosintesi della falange ungueale con filo di Kirschner sottile: A, B - fasi dell'operazione, C - Tipo finale di osteosintesi.

Fratture delle falangi principali e medie.

Lo spostamento dei frammenti delle falangi è determinato principalmente dalla trazione muscolare. Con fratture instabili della falange principale, i frammenti sono spostati con un angolo aperto all'indietro. Il frammento prossimale assume una posizione piegata per la trazione dei muscoli interossei attaccati alla base della falange. Il frammento distale non funge da sito di attacco per i tendini e la sua iperestensione si verifica a causa della trazione della porzione centrale del tendine estensore del dito, che è attaccato alla base della falange media (Fig. 13).

Fig. 13 Meccanismo di spostamento dei frammenti nelle fratture della falange principale

Nelle fratture della falange media, è necessario tenere conto di due strutture principali che influenzano lo spostamento dei frammenti: la porzione centrale del tendine estensore, che è attaccata alla base della falange dal retro, e il tendine flessore superficiale , che è attaccato alla superficie palmare della falange (Fig. 14)

Fig. 14 Meccanismo di spostamento dei frammenti nelle fratture della falange media

Particolare attenzione va posta alle fratture con spostamento rotatorio, che devono essere riparate con particolare cura. Nella posizione piegata, le dita non sono parallele tra loro. Gli assi longitudinali delle dita sono diretti all'osso scafoide (Fig. 15)

Con le fratture scomposte della falange, le dita si intersecano, il che rende difficile il funzionamento. Nei pazienti con fratture della falange, la flessione delle dita è spesso impossibile a causa del dolore, quindi lo spostamento rotatorio può essere stabilito dalla posizione delle lamine ungueali nella posizione piegata delle dita (Fig. 16)

Fig. 16 Determinazione della direzione dell'asse longitudinale delle dita con fratture delle falangi

È estremamente importante che la frattura guarisca senza deformità permanente. Le guaine dei tendini flessori corrono nel solco palmare delle falangi e qualsiasi irregolarità impedisce ai tendini di scivolare.

Trattamento.

Le fratture non scomposte o le fratture perforate possono essere trattate con il cosiddetto splintaggio dinamico. Il dito ferito viene fissato a quello adiacente e iniziano i primi movimenti attivi, che impediscono lo sviluppo di rigidità nelle articolazioni. Le fratture scomposte richiedono la riduzione chiusa e la fissazione con un calco in gesso (Fig. 17)

Fig. 17 l'uso di una stecca in gesso per le fratture delle falangi delle dita

Se dopo la riduzione la frattura non è stabile, i frammenti non possono essere trattenuti con l'aiuto di una stecca, è necessaria la fissazione percutanea con sottili fili di Kirschner (Fig. 18)

Fig. 18 Osteosintesi delle falangi delle dita con fili di Kirschner

In caso di impossibilità di riduzione chiusa, viene mostrata la riduzione a cielo aperto, seguita da osteosintesi della falange con fili, viti, placche (Figura 19).

Fig. 19 Fasi dell'osteosintesi delle falangi delle dita con viti e placca

In caso di fratture intra-articolari, oltre a fratture multischeggia, il miglior risultato del trattamento è fornito dall'uso di dispositivi di fissazione esterna.

Fratture delle ossa metacarpali.

Anatomia.

Le ossa metacarpali non si trovano sullo stesso piano, ma formano l'arco della mano. L'arco del polso passa nell'arco della mano, formando un semicerchio, che si completa con un cerchio completo con il primo dito. Quindi, le punte delle dita si toccano in un punto. Se l'arco della mano, a causa di danni alle ossa o ai muscoli, si appiattisce, si forma una mano piatta traumatica.

Classificazione.

A seconda della localizzazione anatomica del danno, si hanno: fratture della testa, del collo, della diafisi e della base dell'osso metacarpale.

Trattamento.

Le fratture della testa metacarpale richiedono una riduzione a cielo aperto e una fissazione con sottili fili o viti di Kirschner, specialmente nel caso di una frattura intra-articolare.

Le fratture del collo metacarpale sono una lesione comune. La frattura del collo del quinto osso metacarpale, come la più comune, è chiamata "frattura del pugile" o "frattura del combattente". la placca corticale palmare (Fig. 20)

Fig. 20 Frattura del collo metacarpale con distruzione della lamina palmare dello strato corticale

Con il trattamento conservativo mediante immobilizzazione con un calco in gesso, di solito non è possibile eliminare lo spostamento. La deformazione dell'osso non influisce in modo significativo sulla funzione della mano, rimane solo un piccolo difetto estetico. Per eliminare efficacemente lo spostamento dei frammenti, vengono utilizzate la riduzione chiusa e l'osteosintesi con due fili di Kirschner incrociati o la trasfissazione con fili all'osso metacarpale adiacente. Questo metodo ti consente di iniziare i movimenti precoci ed evitare la rigidità delle articolazioni della mano. I perni possono essere rimossi 4 settimane dopo l'intervento.

Le fratture della diafisi delle ossa metacarpali sono accompagnate da un significativo spostamento di frammenti e sono instabili. Con l'azione diretta della forza, di regola, si verificano fratture trasversali, con l'azione indiretta - obliqua. Lo spostamento dei frammenti porta alle seguenti deformazioni: la formazione di un angolo aperto al palmo (Fig. 21)

Fig. 21 Il meccanismo di spostamento dei frammenti in una frattura dell'osso metacarpale.

Accorciamento dell'osso metacarpale, iperestensione dell'articolazione metacarpo-falangea per azione dei tendini estensori, flessione delle articolazioni interfalangee causata dallo spostamento dei muscoli interossei, che, a causa dell'accorciamento delle ossa metacarpali, non sono più in grado di svolgere la funzione di estensione. Il trattamento conservativo in un calco in gesso non sempre elimina lo spostamento dei frammenti. Nelle fratture trasversali, la trasfissazione più efficace con fili all'osso metacarpale adiacente o la separazione endomidollare con un perno (Figura 22)

Fig. 22 Tipi di osteosintesi dell'osso metacarpale: 1- con fili, 2- con placca e viti

Per le fratture oblique, l'osteosintesi viene eseguita con miniplacche AO. Con questi metodi di osteosintesi, non è richiesta un'immobilizzazione aggiuntiva. I movimenti attivi delle dita della mano sono possibili dai primi giorni dopo l'operazione dopo che l'edema si è attenuato e la sindrome del dolore è diminuita.

Le fratture della base metacarpale sono stabili e facili da trattare. L'immobilizzazione con una stecca dorsale, raggiungendo il livello delle teste delle ossa metacarpali, per tre settimane è sufficiente per la guarigione della frattura.

Fratture del primo osso metacarpale.

La particolarità della funzione del primo dito spiega la sua posizione speciale. La maggior parte delle fratture del primo osso metacarpale sono fratture della base. A cura di Green D.P. queste fratture possono essere suddivise in 4 tipologie, e solo due di esse (frattura-lussazione di Bennett e frattura di Rolando) sono intra-articolari (Fig. 23)

Riso. 23 Classificazione delle fratture della base del primo osso metacarpale: 1- frattura di Bennet, 2- frattura di Rolando, 3,4 - fratture extra-articolari della base del primo osso metacarpale.

Per comprendere il meccanismo della lesione, è necessario considerare l'anatomia della prima articolazione carpometacarpale. La prima articolazione carpometacarpale è l'articolazione a sella formata dalla base del primo osso metacarpale e dall'osso trapezio. Quattro legamenti principali sono coinvolti nella stabilizzazione dell'articolazione: obliquo anteriore, obliquo posteriore, intercarpale e dorsale-radiale (Fig. 24).

Fig. 24 Anatomia della prima articolazione metacarpo-falangea

La parte palmare della base del primo osso metacarpale è alquanto allungata ed è il sito di attacco del legamento obliquo anteriore, che è la chiave per la stabilità articolare.

Per la migliore visualizzazione dell'articolazione, la radiografia è necessaria nella cosiddetta proiezione anteroposteriore "vera" (proiezione Robert), quando la mano è nella posizione di massima pronazione (Fig. 25)

Fig. 25 Proiezione di Robert

Trattamento.

La frattura-lussazione di Bennett è il risultato di un trauma diretto diretto all'osso metacarpale piegato. Allo stesso tempo, lei
lussazione e un piccolo frammento di osso palmare di forma triangolare rimane in posizione a causa della forza del legamento obliquo anteriore. L'osso metacarpale viene spostato lateralmente e posteriormente a causa della trazione del muscolo abduttore lungo (Fig. 26).

Fig. 26 Meccanismo frattura-lussazione di Bennett

Il metodo di trattamento più affidabile è la riduzione chiusa e la fissazione percutanea con fili di Kirschner al secondo metacarpo o al trapezio o all'osso trapezio (Fig. 27)

Fig. 27 Osteosintesi con fili di Kirschner.

Per la riduzione, si esegue la trazione sul dito, l'abduzione e l'opposizione del primo osso metacarpale, nel momento in cui viene applicata una pressione alla base dell'osso e la riduzione. In questa posizione vengono inseriti gli aghi. Dopo l'operazione, l'immobilizzazione viene eseguita in un calco in gesso per un periodo di 4 settimane, dopo di che vengono rimossi la stecca e i raggi e inizia la riabilitazione. In caso di impossibilità di riduzione chiusa si ricorre alla riduzione a cielo aperto, dopo di che è possibile l'osteosintesi sia dei fili di Kirschnen che delle viti AO sottili da 2 mm.

Una frattura di Rolando è una frattura intra-articolare a forma di T o Y e può essere classificata come frattura multischeggia. La prognosi per il ripristino della funzione in questo tipo di danno è generalmente sfavorevole. In presenza di grossi frammenti è indicata la riduzione a cielo aperto e l'osteosintesi con viti o raggi. Per mantenere la lunghezza dell'osso metacarpale in combinazione con la fissazione interna, vengono utilizzati dispositivi di fissazione esterna o trasfissazione al secondo osso metacarpale. In caso di compressione della base dell'osso metacarpale, è necessario un innesto osseo primario. In caso di impossibilità di ripristino chirurgico della congruenza delle superfici articolari, così come nei pazienti anziani, è indicato un metodo di trattamento funzionale: immobilizzazione per un periodo minimo affinché il dolore diminuisca e quindi movimenti attivi precoci.

Le fratture extra-articolari del terzo tipo sono le fratture più rare del primo osso metacarpale. Tali fratture rispondono bene al trattamento conservativo: immobilizzazione in un calco in gesso nella posizione di iperestensione nell'articolazione metacarpo-falangea per 4 settimane. Le fratture oblique con una linea di frattura lunga possono essere instabili e richiedere una fissazione percutanea con filo. La riduzione dell'apertura con queste fratture viene utilizzata molto raramente.

Fratture dello scafoide

Le fratture dello scafoide rappresentano fino al 70% di tutte le fratture del polso. Vengono quando cadono su una mano tesa da un'eccessiva estensione. Secondo Russe, si distinguono fratture orizzontali, trasversali e oblique dello scafoide. (fig28)

Queste fratture possono essere difficili da riconoscere. Di grande importanza è il dolore locale quando si preme nell'area della tabacchiera anatomica, il dolore durante la dorsiflessione della mano, nonché la radiografia in proiezione diretta con una certa supinazione e abduzione del gomito della mano.

Trattamento conservativo.

È indicato per fratture senza spostamento di frammenti. Immobilizzazione del gesso in una benda che copre il pollice per 3-6 mesi. I calchi in gesso vengono cambiati ogni 4-5 settimane. Per valutare il consolidamento, è necessario condurre studi radiografici per stadi e, in alcuni casi, risonanza magnetica (Fig. 29).

Fig. 29 1- Immagine RM di una frattura dello scafoide,2- immobilizzazione in caso di fratture dello scafoide

Trattamento chirurgico.

Riduzione a cielo aperto e fissaggio con viti.

L'osso navicolare si apre dall'accesso lungo la superficie palmare. Quindi viene fatto passare un perno guida lungo il quale viene inserita la vite. La vite più comunemente usata è Herbert, Acutrak, AO. Dopo l'osteosintesi, immobilizzazione in gesso per 7 giorni (Fig. 30)

Fig. 30 Osteosintesi dello scafoide con una vite

Nonunioni dello scafoide.

Per le pseudoartrosi dello scafoide si usa l'innesto secondo Matti-Russe. Con questa tecnica si forma un solco nei frammenti in cui viene prelevato l'osso spongioso dalla cresta iliaca o dal radio distale (D.P. Green) (Fig. 31). Immobilizzazione in gesso per 4-6 mesi.

Fig. 31 Innesto osseo con pseudoartrosi dello scafoide.

Può essere utilizzata anche la fissazione con una vite con o senza innesto osseo.

Danni alle piccole articolazioni della mano.

Danni all'articolazione interfalangea distale.

Le lussazioni della falange ungueale sono piuttosto rare e di solito si verificano nel dorso. Più spesso, le lussazioni della falange ungueale sono accompagnate da fratture da avulsione dei punti di attacco dei tendini flessori o estensori profondi del dito. In casi recenti, viene eseguita la riduzione a cielo aperto. Dopo la riduzione si controlla la stabilità laterale e il test di sovraestensione della falange ungueale. In assenza di stabilità, la fissazione transarticolare della falange ungueale viene eseguita con un filo per un periodo di 3 settimane, dopodiché il filo viene rimosso; in caso contrario, è indicata l'immobilizzazione dell'articolazione interfalangea distale in una stecca di gesso o una stecca speciale per 10-12 giorni. Nei casi in cui siano trascorse più di tre settimane dalla lesione, è necessario ricorrere alla riduzione a cielo aperto, seguita dalla fissazione transarticolare con un filo.

Danno all'articolazione interfalangea prossimale.

L'articolazione interfalangea prossimale occupa un posto speciale tra le piccole articolazioni della mano. Anche in assenza di movimenti nelle restanti articolazioni del dito, con movimenti conservati nell'articolazione interfalangea prossimale, la funzione della mano rimane soddisfacente. Quando si trattano i pazienti, si dovrebbe tenere presente che l'articolazione interfalangea prossimale è soggetta a rigidità non solo nei traumi, ma anche nell'immobilizzazione prolungata anche di un'articolazione sana.

Anatomia.

Le articolazioni interfalangee prossimali sono di forma a blocco e sono rinforzate dai legamenti collaterali e dal legamento palmare.

Trattamento.

Danno ai legamenti collaterali.

La lesione del legamento collaterale si verifica a causa della forza laterale applicata a una punta raddrizzata, che è più comunemente osservata negli sport. Il legamento radiale è ferito più spesso del legamento ulnare. Le lesioni del legamento collaterale diagnosticate 6 settimane dopo la lesione dovrebbero essere considerate croniche. Per fare una diagnosi è importante controllare la stabilità laterale ed eseguire una radiografia da sforzo. Quando si valutano i risultati di questi test, è necessario concentrarsi sul volume dei movimenti laterali delle dita sane. Per il trattamento di questo tipo di lesione si utilizza il metodo dello splintaggio elastico: il dito ferito viene fissato a quello vicino per 3 settimane con rottura parziale del legamento e per 4-6 settimane con rottura completa, poi, per altre 3 settimane, si consiglia di risparmiare le dita (ad esempio, esclusione di carichi sportivi) (Fig. 32)

Fig. 32 Stecca elastica per lesioni del legamento collaterale

Durante il periodo di immobilizzazione, i movimenti attivi nelle articolazioni del dito ferito non solo non sono controindicati, ma assolutamente necessari. Nel trattamento di questo gruppo di pazienti, è necessario tenere conto dei seguenti fatti: nella stragrande maggioranza dei casi viene ripristinata l'intera gamma di movimento, mentre il dolore persiste per molti mesi e l'aumento di volume dell'articolazione in un certo numero di pazienti e per tutta la vita.

Lussazioni della falange media.

Esistono tre tipi principali di lussazione della falange media: dorsale, palmare e rotazionale (rotatore). Per la diagnosi, è importante eseguire una radiografia di ciascun dito ferito separatamente nelle proiezioni frontali e strettamente laterali, poiché le proiezioni oblique sono meno informative (Fig. 33)

Fig. 33 Radiografia con lussazioni dorsali della falange media.

Il tipo più comune di lesione è la lussazione dorsale. È facile da eliminare, spesso fatto dai pazienti stessi. Per il trattamento, lo splintaggio elastico è sufficiente per 3-6 settimane.

Con una lussazione palmare, la porzione centrale del tendine estensore può essere danneggiata, il che può portare alla formazione di una deformità a fiore all'occhiello (Fig. 34)

Fig. 34 Deformità a fiore all'occhiello della punta

Per prevenire questa complicazione, viene utilizzata una stecca dorsale, che fissa solo l'articolazione interfalangea prossimale per 6 settimane. Durante il periodo di immobilizzazione, vengono eseguiti movimenti passivi nell'articolazione interfalangea distale (Fig. 35)

Fig. 35 Prevenzione della deformità a fiore all'occhiello

La sublussazione rotazionale è facilmente confusa con la sublussazione palmare. Su una radiografia rigorosamente laterale del dito, si può vedere una proiezione laterale di una sola delle falangi e una proiezione obliqua dell'altra (Fig. 36)

Fig. 36 Lussazione rotatoria della falange media.

La ragione di questo danno è che il condilo della testa della falange principale cade nell'ansa formata dalle porzioni centrale e laterale del tendine estensore, che è intatto (Fig. 37).

Fig. 37 meccanismo di dislocazione rotazionale

Le regolazioni vengono effettuate secondo il metodo Eaton: dopo l'anestesia, il dito viene flesso nell'articolazione metacarpo-falangea e interfalangea prossimale, quindi, un'attenta rotazione della falange principale (Fig. 38)

Fig. 38 Riduzione della lussazione dei rotatori secondo Eaton

Nella maggior parte dei casi, la riduzione chiusa è inefficace e deve essere utilizzata una riduzione aperta. Dopo la riduzione, vengono eseguiti lo splintaggio elastico e i primi movimenti attivi.

Frattura-lussazione della falange media.

Di norma, si verifica una frattura del frammento palmare della superficie articolare. Questo danno all'articolazione può essere trattato con successo con diagnosi precoce... Il metodo di trattamento più semplice, non invasivo ed efficace è l'uso di una stecca di bloccaggio dell'estensore dorsale (Fig. 39), che viene applicata dopo il riposizionamento della lussazione e consente la flessione attiva delle dita. La riduzione completa richiede la flessione del dito nell'articolazione interfalangea prossimale. La valutazione della riduzione viene effettuata in base alla radiografia laterale: l'adeguatezza della riduzione è valutata dalla congruenza del dorso intatto della superficie articolare della falange media e della testa della falange prossimale. Il cosiddetto V-sign proposto da Terri Light aiuta nella valutazione della radiografia (Fig. 40)

Fig. 39 Stecca di bloccaggio degli estensori dorsali.

Fig. 40 Caratteristica a V per la valutazione della congruenza della superficie articolare.

La stecca viene applicata per 4 settimane e viene estesa di 10-15 gradi alla settimana.

Danni alle articolazioni metacarpo-falangee.

Anatomia.

Le articolazioni metacarpo-falangee sono articolazioni condilari che consentono, insieme a flessione ed estensione, movimenti di adduzione, abduzione e circolarità. La stabilità articolare è fornita dai legamenti collaterali e dalla placca palmare, che insieme formano una forma a capsula (Figura 41)

Fig. 41 Apparato legamentoso delle articolazioni metacarpo-falangee

I legamenti collaterali sono costituiti da due fasci: propri e aggiuntivi. I legamenti collaterali sono più tesi quando flessi rispetto a quando sono estesi. Le placche palmari di 2-5 dita sono interconnesse da un profondo legamento metacarpale trasverso

Trattamento.

Esistono due tipi di lussazione delle dita: semplice e complessa (irriducibile). Per diagnosi differenziale lussazioni, dovrebbero essere ricordati i seguenti segni di dislocazione complessa: sul roentgenogramma, l'asse della falange principale e l'osso metacarpale sono paralleli, la posizione delle ossa sesamoidi nell'articolazione è possibile e c'è un approfondimento della pelle su la superficie palmare della mano alla base del dito. La semplice lussazione può essere facilmente corretta esercitando una leggera pressione sulla falange principale, senza bisogno di trazione. L'eliminazione della dislocazione complessa è possibile solo chirurgicamente.

Danni al letto ungueale.

L'unghia conferisce alla falange distale una presa salda, protegge il polpastrello dalle lesioni, svolge un ruolo importante nella funzione del tatto e nella percezione dell'aspetto estetico di una persona. Le lesioni del letto ungueale sono tra le lesioni alle mani più comuni e accompagnano le fratture esposte della falange distale e le lesioni dei tessuti molli delle dita.

Anatomia.

Il letto ungueale è lo strato del derma che si trova sotto la lamina ungueale.

Riso. 42 Struttura anatomica del letto ungueale

Ci sono tre aree principali di tessuto situate intorno alla lamina ungueale. La piega ungueale (tetto della matrice), ricoperta da un rivestimento epiteliale - eponichio, impedisce la crescita incontrollata dell'unghia verso l'alto e ai lati, guidandola distalmente. Nel terzo prossimale del letto ungueale si trova la cosiddetta matrice embrionale, che assicura la crescita dell'unghia. La parte in crescita dell'unghia è delimitata da una mezza luna bianca - un buco. Se questa zona è danneggiata, la crescita e la forma della lamina ungueale sono significativamente compromesse. Una matrice sterile è situata distalmente al foro, strettamente aderente al periostio della falange distale, che assicura l'avanzamento della lamina ungueale durante la sua crescita e, quindi, svolge un ruolo nella formazione della forma e delle dimensioni del chiodo. Il danno alla matrice sterile è accompagnato dalla deformazione della lamina ungueale.

L'unghia cresce a una velocità media di 3-4 mm al mese. Dopo l'infortunio, l'avanzamento dell'unghia nella direzione distale viene sospeso per 3 settimane, quindi la crescita dell'unghia continua alla stessa velocità. Come risultato del ritardo prossimale al sito di lesione, si forma un ispessimento che persiste per 2 mesi e diventa gradualmente più sottile. Ci vogliono circa 4 mesi prima che si formi una normale lamina ungueale dopo un infortunio.

Trattamento.

La lesione più comune è un ematoma subungueale, che si manifesta clinicamente con l'accumulo di sangue sotto la lamina ungueale ed è spesso accompagnato da una grave sindrome da dolore di natura pulsante. Il metodo di trattamento è la perforazione della lamina ungueale nel sito dell'ematoma con uno strumento affilato o l'estremità di una graffetta calda sul fuoco. Questa manipolazione è indolore e allevia istantaneamente lo stress e, di conseguenza, il dolore. Dopo l'evacuazione dell'ematoma, viene applicata una benda asettica al dito.

Quando parte o tutta la lamina ungueale viene strappata senza danneggiare il letto ungueale, la lamina separata viene lavorata e posizionata in posizione, fissandola con una cucitura (Figura 43).

Fig. 43 Rifissazione della lamina ungueale

La lamina ungueale è una stecca naturale per la falange distale, un condotto per la crescita di una nuova unghia e assicura la guarigione del letto ungueale con la formazione di una superficie liscia. Se la lamina ungueale viene persa, può essere sostituita con un'unghia artificiale costituita da una sottile lamina polimerica, che fornirà medicazioni indolori in futuro.

Le ferite del letto ungueale sono le lesioni più complesse, che portano a lungo termine a una deformazione significativa della lamina ungueale. Tali ferite sono soggette a un'attenta primaria trattamento chirurgico con escissione minima dei tessuti molli, confronto esatto dei frammenti del letto ungueale e sutura del suo materiale di sutura sottile (7 \ 0, 8 \ 0). La lamina ungueale rimossa viene nuovamente fissata dopo il trattamento. IN periodo postoperatorio l'immobilizzazione della falange è necessaria per 3-4 settimane per prevenirne il trauma.

Danno al tendine.

La scelta del metodo di ricostruzione tendinea viene effettuata tenendo conto del tempo trascorso dalla lesione, della prevalenza di alterazioni cicatriziali lungo i tendini, della condizione pelle nel luogo dell'operazione. La sutura del tendine viene mostrata quando è possibile collegare il tendine danneggiato da un capo all'altro, la condizione normale dei tessuti molli nell'area dell'operazione. Viene isolata una sutura tendinea primaria, eseguita entro 10-12 giorni dopo l'infortunio in assenza di segni di infezione nell'area della ferita e nella sua natura di taglio, e una sutura ritardata, che viene applicata entro 12 giorni e 6 settimane dopo infortunio con meno condizioni favorevoli(ferite laceranti e contuse). In molti casi, in un periodo successivo, la sutura è impossibile a causa della retrazione muscolare e del verificarsi di una significativa diastasi tra le estremità del tendine. Tutti i tipi di suture tendinee possono essere divisi in due gruppi principali: rimovibili e sommersi (Fig. 44).

Fig. 44 Tipi di suture tendinee (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - imposizione di suture intra-tronco, e, f - imposizione di suture adattive. Fasi di sutura nella zona critica.

Le suture rimovibili, proposte nel 1944 da Bunnell S., sono utilizzate per fissare il tendine all'osso e nelle zone in cui non è necessario un movimento precoce. La sutura viene rimossa dopo che il tendine è saldamente fissato al tessuto nel punto di fissazione. Le cuciture di immersione rimangono nel tessuto, sopportando sollecitazioni meccaniche. In alcuni casi, vengono utilizzate suture aggiuntive per fornire un allineamento più perfetto delle estremità dei tendini. Nei vecchi casi, oltre che con un difetto primario, è indicata la plastica del tendine (tendoplastica). La fonte dell'autoinnesto del tendine sono i tendini, la cui rimozione non causa disturbi funzionali ed estetici significativi, ad esempio il tendine del palmare lungo, i flessori superficiali delle dita, i lunghi estensori delle dita dei piedi e i muscoli plantari.

Lesioni ai tendini flessori delle dita.

Anatomia.

La flessione di 2-5 dita viene eseguita a causa di due lunghi tendini: superficiale, attaccata alla base della falange media e profonda, attaccata alla base della falange distale. La flessione di 1 dito viene eseguita dal tendine del flessore lungo di 1 dito. I tendini flessori si trovano in canali fibroso osseo stretti e di forma complessa, che cambiano forma a seconda della posizione del dito (Fig. 45)

Fig. 45 Modifica della forma dei canali osteofibrosi di 2-5 dita della mano durante la loro flessione

Nei punti di maggior attrito tra la parete palmare dei canali e la superficie dei tendini, questi ultimi sono circondati dalla membrana sinoviale che forma la vagina. I tendini flessori profondi delle dita sono collegati per mezzo di muscoli vermiformi con un apparato estensore tendineo.

Diagnostica.

In caso di danno al tendine del flessore profondo del dito con una falange media fissa, la flessione dell'unghia è impossibile, con un danno combinato di entrambi i tendini, anche la flessione della falange media è impossibile.

Riso. 46 Diagnosi di danno ai tendini flessori (1, 3 - profondo, 2, 4 - entrambi)

La flessione della falange principale è possibile a causa della contrazione dei muscoli interossei e vermiformi.

Trattamento.

Ci sono cinque zone della mano, all'interno delle quali le caratteristiche anatomiche influenzano la tecnica e i risultati della sutura tendinea primaria.

Fig. 47 Zone pennello

Nella zona 1 nel canale osteofibroso passa solo il tendine flessore profondo, quindi il suo danno è sempre isolato. Il tendine ha un piccolo raggio di movimento, l'estremità centrale è spesso trattenuta dal mesotenone e può essere facilmente rimossa senza allargare significativamente l'area del danno. Tutti questi fattori determinano il buon esito del posizionamento della sutura tendinea primaria. La sutura tendinea rimovibile transossea più comunemente usata. È possibile l'uso di giunti sommersi.

Durante la zona 2, i tendini dei flessori superficiali e profondi delle dita si intersecano, i tendini sono strettamente adiacenti l'uno all'altro e hanno un ampio raggio di movimento. I risultati della sutura del tendine sono spesso insoddisfacenti a causa della fusione della cicatrice tra le superfici di scorrimento. Questa zona è chiamata critica o "di nessuno".

A causa della ristrettezza dei canali osteofibrosi, non sempre è possibile suturare entrambi i tendini; in alcuni casi è necessaria l'escissione del tendine del muscolo flessore superficiale e la sutura solo sul tendine flessore profondo. Nella maggior parte dei casi, questo evita le contratture delle dita e non influisce in modo significativo sulla funzione di flessione.

Nella zona 3, i tendini flessori delle dita adiacenti sono separati da fasci neurovascolari e muscoli vermiformi. Pertanto, il danno ai tendini in quest'area è spesso accompagnato da danni a queste strutture. Dopo la sutura del tendine, è necessaria una sutura del nervo digitale.

All'interno della zona 4, i tendini flessori si trovano nel tunnel carpale insieme al nervo mediano, che si trova superficialmente. Le lesioni tendinee in quest'area sono piuttosto rare e sono quasi sempre associate a danni al nervo mediano. L'operazione prevede la dissezione del legamento trasverso del polso, la sutura dei tendini flessori profondi delle dita, l'asportazione dei tendini dei flessori superficiali.

In tutta la 5a zona, le guaine sinoviali terminano, i tendini delle dita adiacenti passano l'uno vicino all'altro e quando la mano viene stretta a pugno, si muovono insieme. Pertanto, la fusione cicatriziale dei tendini tra loro praticamente non influisce sul volume di flessione delle dita. I risultati della sutura tendinea in quest'area sono generalmente buoni.

Gestione postoperatoria.

Il dito viene immobilizzato utilizzando una stecca di gesso per la schiena per un periodo di 3 settimane. Dalla seconda settimana dopo la scomparsa dell'edema e la diminuzione della sindrome del dolore nella ferita, viene eseguita la flessione passiva del dito. Dopo aver rimosso la stecca in gesso, iniziano i movimenti attivi.

Lesioni ai tendini estensori delle dita.

Anatomia.

Nella formazione dell'apparato estensore sono coinvolti il ​​tendine dell'estensore comune del dito e i tendini dei muscoli interossei e vermiformi, collegati da molti legamenti laterali, formando un prolungamento tendineo-aponeurotico (Fig. 48,49)

Fig. 48 La struttura dell'apparato estensore della mano: 1 - il legamento triangolare, 2 - il punto di attacco del tendine estensore, 3 - la connessione laterale del legamento collaterale, 4 - il disco sopra l'articolazione centrale, 5 - fibre a spirale, 5 - il fascio medio del lungo tendine estensore, 7 - laterale un fascio del lungo tendine estensore, 8 - attacco del lungo tendine estensore sulla falange principale, 9 - il disco sopra l'articolazione principale, 10 e 12 - il lungo tendine estensore, 11 - muscoli vermiformi, 13 - muscoli interossei.

Riso. 49 Estensori delle dita e delle mani.

Va ricordato che indice e mignolo, oltre a quello comune, hanno anche un proprio tendine estensore. I fasci medi del tendine estensore delle dita sono attaccati alla base della falange media, piegandola, e i fasci laterali sono collegati ai tendini dei piccoli muscoli della mano, sono attaccati alla base della falange ungueale e svolgere la funzione di estensione di quest'ultimo. L'aponeurosi degli estensori a livello delle articolazioni metacarpo-falangea e interfalangea prossimale forma un disco fibrocartilagineo simile alla rotula. La funzione dei piccoli muscoli della mano dipende dalla stabilizzazione della falange principale da parte dell'estensore del dito. Quando la falange principale è piegata, agiscono come flessori e, quando estesi insieme all'estensore delle dita, diventano estensori delle falangi distali e medie.

Quindi, si può parlare di una perfetta funzione estensore-flessione del dito solo con l'integrità di tutte le strutture anatomiche. La presenza di una tale complessa interconnessione di elementi favorisce in qualche misura la guarigione spontanea di lesioni parziali dell'apparato estensore. Inoltre, la presenza dei legamenti laterali della superficie estensoria del dito impedisce al tendine di contrarsi in caso di lesione.

Diagnostica.

La caratteristica posizione che assume il dito a seconda del livello di danno consente una rapida diagnosi (Fig. 50).

Fig. 50 Diagnosi di danno ai tendini estensori

estensori a livello della falange distale, il dito assume una posizione di flessione nell'articolazione interfalangea distale. Questa deformazione è chiamata dito a martello. Nella maggior parte dei casi di lesioni fresche, il trattamento conservativo è efficace. Per fare ciò, il dito deve essere fissato in una posizione sovraestesa nell'articolazione interfalangea distale utilizzando una stecca speciale. La quantità di iperestensione dipende dal livello di mobilità delle articolazioni del paziente e non dovrebbe causare disagio. Le restanti articolazioni del dito e della mano devono essere lasciate libere. Il periodo di immobilizzazione è di 6-8 settimane. Tuttavia, l'uso delle stecche richiede un monitoraggio costante della posizione del dito, lo stato degli elementi della stecca, nonché la comprensione del compito da parte del paziente, quindi, in alcuni casi, la fissazione transarticolare della falange ungueale con un filo per lo stesso periodo è possibile. Il trattamento chirurgico è indicato quando il tendine viene strappato dal sito di inserimento con un frammento osseo significativo. In questo caso, viene eseguita una sutura transossea del tendine estensore con fissazione del frammento osseo.

Quando i tendini estensori sono danneggiati a livello della falange media, il legamento triangolare viene danneggiato contemporaneamente e i fasci tendinei laterali divergono nella direzione palmare. Pertanto, non si piegano, ma piegano la falange centrale. In questo caso, la testa della falange principale viene spostata in avanti attraverso la fessura nell'apparato estensore, come un pulsante che passa in un anello. Il dito assume una posizione piegata nell'articolazione interfalangea prossimale e una posizione sovraestesa nell'articolazione interfalangea distale. Questa deformazione è chiamata "boutonniere". Con questo tipo di lesione, è necessario chirurgia- cucitura di elementi danneggiati con successiva immobilizzazione per 6-8 settimane.

Il trattamento delle lesioni a livello della falange principale, delle articolazioni metacarpo-falangee, del metacarpo e del polso è solo chirurgico - la sutura tendinea primaria seguita dall'immobilizzazione della mano in posizione di estensione nelle articolazioni del polso e metacarpo-falangee e leggera flessione nelle articolazioni interfalangee per un periodo di 4 settimane, seguito dal successivo sviluppo dei movimenti.

Danni ai nervi della mano.

L'innervazione della mano è fornita da tre nervi principali: mediano, ulnare e radiale. Nella maggior parte dei casi, il nervo sensitivo principale della mano è il mediano e il nervo motorio principale è l'ulnare, che innerva i muscoli dell'eminenza del mignolo, i muscoli interossei, 3 e 4 vermiformi e il muscolo che adduce il pollice. Di grande importanza clinica è il ramo motorio del nervo mediano che si estende dal suo ramo cutaneo laterale subito dopo l'uscita dal tunnel carpale. Questo ramo innerva il flessore corto di 1 dito, così come l'abduttore corto e i muscoli opposti di molti. i muscoli della mano hanno una doppia innervazione, che preserva in un modo o nell'altro la funzione di questi muscoli quando uno dei tronchi nervosi è danneggiato. Il ramo superficiale del nervo radiale è il meno significativo, fornendo sensibilità sul dorso della mano. Se entrambi i nervi digitali sono danneggiati a causa della perdita di sensibilità, il paziente non può usare le dita, si verifica la loro atrofia.

La diagnosi di danno ai nervi deve essere posta prima dell'intervento chirurgico, poiché ciò non è possibile dopo l'anestesia.

La sutura sui nervi della mano richiede l'uso di tecniche microchirurgiche e materiale di sutura adeguato (filo 6 \ 0-8 \ 0). In caso di lesioni fresche, vengono prima processati i tessuti molli e ossei, quindi si procede alla sutura del nervo (Fig. 51)

Fig. 51 Sutura del nervo epineurale

L'arto è fissato in una posizione che fornisce la minima tensione nella linea di sutura per 3-4 settimane.

Difetti dei tessuti molli della mano.

La normale funzione della mano è possibile solo con l'integrità della sua pelle. Ogni cicatrice crea un ostacolo alla sua realizzazione. La pelle nella zona della cicatrice ha una sensibilità ridotta e si danneggia facilmente. Pertanto, uno dei compiti più importanti della chirurgia della mano è prevenire la formazione di cicatrici. Ciò si ottiene applicando una sutura primaria sulla pelle. Se, a causa di un difetto della pelle, l'imposizione di una sutura primaria è impossibile, è necessaria la sua sostituzione plastica.

Con difetti superficiali, il fondo della ferita è rappresentato da tessuti ben forniti: tessuto adiposo sottocutaneo, muscolo o fascia. In questi casi si ottengono buoni risultati con il trapianto di innesti cutanei non irrorati. A seconda delle dimensioni e della localizzazione del difetto, vengono utilizzati lembi spaccati o a tutto spessore. Le condizioni necessarie per il successo dell'attecchimento del lembo sono: buon apporto di sangue al fondo della ferita, assenza di infezione e stretto contatto dell'innesto con il letto ricevente, che è assicurato dall'imposizione di un bendaggio compressivo (Fig. 52)

Fig52 Fasi di applicazione di un bendaggio compressivo

La benda viene rimossa per 10 giorni.

A differenza dei difetti superficiali, con un fondo profondo della ferita, ci sono tessuti con un livello relativamente basso di afflusso di sangue: tendini, ossa, capsula delle articolazioni. Per questo motivo l'uso di lembi non irrorati è inefficace in questi casi.

Il danno più comune sono i difetti dei tessuti nella falange dell'unghia. Esistono molti metodi per chiuderli con lembi irrorati di sangue. Quando la metà distale della falange ungueale è staccata, la plastica è efficace con lembi scorrevoli triangolari, che si formano sulla superficie palmare o laterale del dito (Fig. 53)

Fig. 53 Chirurgia plastica con lembo scorrevole triangolare in caso di difetto cutaneo della falange ungueale

Fig. 54 Chirurgia plastica con lembo scorrevole del dito palmare

Le aree triangolari della pelle sono collegate alla punta da una gamba fatta di tessuto adiposo. Se il difetto dei tessuti molli è più esteso, viene utilizzato un lembo scorrevole del dito palmare (Fig. 54)

Per i difetti nella polpa della falange ungueale, sono ampiamente utilizzati lembi incrociati del dito più lungo adiacente (Fig. 55), nonché un lembo grasso della pelle della superficie palmare della mano.

Fig. 55 Chirurgia plastica con un lembo di pelle e grasso dalla superficie palmare della mano.

Il tipo più grave di difetto del tessuto della mano si verifica quando la pelle viene staccata dalle dita come un guanto. In questo caso, l'apparato scheletrico e tendineo può essere completamente preservato. Per il dito ferito, si forma un lembo tubolare sulla gamba (peduncolo affilato di Filatov), ​​quando si scheletra l'intera mano, la plastica viene eseguita con pelle e lembi di grasso dalla parete addominale anteriore (Fig. 56).

Fig. 56 Plastica di una ferita scalpata della falange media con lo stelo "appuntito" di Filatov

Stenosi del canale tendineo.

La patogenesi delle malattie degenerative-infiammatorie dei canali tendinei non è completamente compresa. Più spesso le donne di 30-50 anni sono malate. I sovraccarichi statici e dinamici del pennello sono un fattore che contribuisce.

La malattia di De Quervainin

1 canale osteo-fibroso e i tendini del muscolo abduttore lungo del pollice e del suo estensore corto sono interessati.

La malattia è caratterizzata da dolore nel processo stiloideo, presenza di una compattazione dolorosa su di esso, un sintomo di Finkelstein positivo: dolore acuto nell'area del processo stiloideo dell'osso radiale, che si manifesta nell'abduzione ulnare della mano, con 1 dito prepiegato e fisso (Fig. 57)

Fig. 57 Il sintomo di Finkelstein

L'esame a raggi X consente di escludere altre malattie dell'articolazione del polso, nonché di rivelare l'osteoporosi locale dell'apice del processo stiloideo e la compattazione dei tessuti molli sopra di esso.

Trattamento.

La terapia conservativa prevede la somministrazione locale di steroidi e l'immobilizzazione.

Il trattamento chirurgico è finalizzato alla decompressione del 1° canale mediante dissezione del suo tetto.

Dopo l'anestesia, viene praticata un'incisione cutanea sul nodulo doloroso. Il ramo dorsale del nervo radiale si trova appena sotto la pelle e deve essere accuratamente tirato indietro. Facendo movimenti passivi con il pollice, vengono esaminati un canale e il sito di stenosi. Più avanti lungo la sonda, il legamento dorsale viene accuratamente sezionato e parzialmente asportato. Successivamente, i tendini vengono esposti ed esaminati, assicurandosi che nulla interferisca con il loro scorrimento. L'operazione si conclude con un'emostasi accurata e la chiusura della ferita.

Legamentosi stenosante dei legamenti anulari.

I legamenti anulari delle guaine tendinee dei flessori delle dita sono formati da un ispessimento della membrana fibrosa e si trovano a livello della diafisi delle falangi prossimali e medie, nonché sopra le articolazioni metacarpo-falangee.

Non è ancora chiaro cosa sia interessato principalmente: il legamento anulare o il tendine che lo attraversa. In ogni caso, diventa difficile per il tendine scorrere attraverso il legamento anulare, il che si traduce in uno "scatto" del dito.

La diagnostica è semplice. I pazienti stessi mostrano un "dito che schiocca", un sigillo doloroso viene palpato a livello di violazione.

Il trattamento chirurgico dà un effetto rapido e buono.

L'incisione viene eseguita secondo le regole descritte nella sezione "Accesso al pennello". Il legamento anulare ispessito è esposto. Quest'ultimo viene sezionato lungo una sonda scanalata e la sua parte ispessita viene asportata. La flessione e l'estensione del dito valutano la libertà di scorrimento del tendine. Con i vecchi processi, potrebbe essere necessaria un'ulteriore apertura della guaina tendinea.

La contrattura di Dupuytren.

La contrattura di Dupuytren (malattia) si sviluppa a causa della degenerazione cicatriziale dell'aponeurosi palmare con la formazione di densi cordoni sottocutanei.

Sono colpiti soprattutto gli uomini anziani (5% della popolazione).

La diagnostica, di regola, non causa difficoltà. La malattia di solito si sviluppa nell'arco di diversi anni. Si formano corde indolori, dense alla palpazione e causano limitazione dell'estensione attiva e passiva delle dita. Le dita 4 e 5 sono più spesso colpite e entrambe le mani sono spesso colpite. (fig. 58)

Fig. 58 Contrattura di Dupuytren 4 dita della mano destra.

Eziologia e patogenesi.

Non esattamente noto. Le teorie principali sono traumatiche, ereditarie. Esiste una connessione con la proliferazione delle cellule endoteliali dei vasi dell'aponeurosi palmare e una diminuzione del contenuto di ossigeno, che porta all'attivazione di processi fibroplastici.

Spesso combinato con la malattia di Ledderhose (alterazioni cicatriziali nell'aponeurosi plantare) e l'indurimento fibroplastico del pene (malattia di Peyronie).

Anatomia dell'aponeurosi palmare.

1.m. palmare breve.2. m. palmare lungo.3. legamento carpale volare communis.4.volare legamento carpale proprius.5. Aponeurosi palmare.6. Tendine dell'aponeurosi palmare.7. Legamento palmare trasversale.8.vaginae e legamenti di mm. muscoli flessori.9. tendine di m. flessore del carpo ulnare.10. tendine di m. flessore radiale del carpo.

L'aponeurosi palmare ha la forma di un triangolo, il cui apice è diretto prossimalmente, il tendine del lungo muscolo palmare è intessuto in esso. La base del triangolo si divide in fasci che vanno a ciascun dito, che si intersecano con fasci trasversali. L'aponeurosi palmare è strettamente connessa allo scheletro della mano; è separata dalla pelle da un sottile strato di tessuto adiposo sottocutaneo.

Classificazione.

A seconda della gravità manifestazioni cliniche Si distinguono 4 gradi di contrattura di Dupuytren:

Grado 1 - caratterizzato dalla presenza di un ispessimento sottocutaneo, che non limita l'estensione delle dita. A questo livello, i pazienti tendono a scambiare questo nodulo per "namin" e raramente vedono un medico.

2° grado. A questo grado, c'è un'estensione limitata del dito a 30 0

3 gradi. Limitazione estensione da 30 0 a 90 0.

4 gradi. Il deficit di estensione supera 90 0.

Trattamento.

La terapia conservativa è inefficace e può essere raccomandata solo al primo grado e come fase di preparazione preoperatoria.

Il metodo principale per trattare la contrattura di Dupuytren è operativo.

Un gran numero di operazioni sono state proposte per questa malattia. Sono di primaria importanza:

aponeurectomia- escissione dell'aponeurosi palmare alterata dalla cicatrice. È composto da diversi tagli trasversali, che vengono eseguiti secondo le regole descritte nella sezione "tagli sul pennello". I filamenti dell'aponeurosi palmare alterata vengono isolati ed asportati per via sottocutanea. In questo caso, i nervi digitali comuni possono essere danneggiati, quindi questa fase deve essere eseguita con estrema cura. Quando l'aponeurosi viene asportata, il dito viene gradualmente rimosso dalla posizione di flessione. La pelle viene suturata senza tensione e viene applicato un bendaggio compressivo per prevenire la formazione di ematomi. Pochi giorni dopo l'operazione, le dita vengono spostate in posizione di estensione mediante stecche dinamiche.

Lesioni agli arti superiori

Le lesioni più comuni all'arto superiore sono le fratture del radio nel terzo inferiore...

Le lesioni più comuni dell'arto superiore sono le fratture del radio nel terzo inferiore (un raggio in una sede tipica) e le fratture nel terzo superiore della spalla (collo chirurgico)

Riso. 127 Ossa dell'arto superiore ( ossa membri superiori) Giusto; vista frontale.

Ossa delle dita (falangi), ossa digitorum (falangi) (vedi fig.,,,,), presentato falangi, falangi a forma di ossa lunghe. Il primo, pollice, ha due falangi: prossimale, falange prossimale, e distale, falange distale... Il resto delle dita ha ancora falange media, falange media... In ogni falange si distinguono un corpo e due ghiandole pineali: prossimale e distale.

Corpo, corpo, ogni falange è appiattita dal lato anteriore (palmare). La superficie del corpo della falange è delimitata lateralmente da piccoli pettini. Contiene foro di alimentazione estendendosi distalmente canale di alimentazione.

Il superiore, prossimale, estremità della falange, o base, base falange, ispessita e ha superfici articolari. Le falangi prossimali sono articolate con le ossa del metacarpo e le falangi media e distale sono collegate tra loro.

L'estremità inferiore, distale, delle falangi I e II ha testa della falange, caput phalangis.

All'estremità inferiore della falange distale, sul lato posteriore, c'è una leggera rugosità - tuberosità della falange distale, tuberositas phalangis distalis.

Nell'area delle articolazioni metacarpo-falangee del 1°, 2° e 4° dito e dell'articolazione interfalangea del 1° dito sulla superficie palmare, nello spessore dei tendini muscolari, ci sono ossa sesamoidi, ossa sesamoidea.

Riso. 151. Ossa della mano, destra (raggi X). 1 - osso del raggio; 2 - processo subulato del raggio; 3 - osso semilunare; 4 - osso scafoide; 5 - trapezio osseo; 6 - osso trapezoidale; 7-1 osso metacarpale; 8 - osso sesamoide; 9 - falange prossimale del pollice; 10 - falange distale del pollice; 11 - II osso metacarpale; 12 - falange prossimale del dito indice; 13 - la base della falange media dell'indice; 14 - falange distale dell'indice; 15 - osso capitato; 16 - gancio dell'osso a forma di uncino; 17 - osso uncinato; 18 - osso pisiforme; 19 - osso triangolare; 20 - processo subulato dell'ulna; 21 - la testa dell'ulna.

La falange del dito umano ha 3 parti: prossimale, principale (centrale) e terminale (distale). C'è una tuberosità ungueale chiaramente visibile sulla parte distale della falange ungueale. Tutte le dita sono formate da 3 falangi, chiamate principale, media e unghia. L'unica eccezione sono i pollici, sono costituiti da 2 falangi. Le falangi più spesse delle dita formano i pollici e le più lunghe formano il medio.

I nostri lontani antenati erano vegetariani. La carne non era inclusa nella loro dieta. Il cibo era a basso contenuto di calorie, quindi trascorrevano tutto il tempo sugli alberi, ottenendo cibo sotto forma di foglie, giovani germogli, fiori e frutti. Le dita delle mani e dei piedi erano lunghe, con un riflesso di presa ben sviluppato, grazie al quale venivano tenute sui rami e si arrampicavano abilmente sui tronchi. Tuttavia, le dita sono rimaste inattive nella proiezione orizzontale. I palmi e i piedi erano scarsamente rivelati in un piano con dita larghe. L'angolo di apertura non superava i 10-12°.

Ad un certo punto, uno dei primati assaggiò la carne e scoprì che questo cibo era molto più nutriente. All'improvviso ebbe il tempo di esaminare il mondo intorno a lui. Ha condiviso la sua scoperta con i suoi fratelli. I nostri antenati divennero carnivori e scesero dagli alberi a terra e si alzarono in piedi.

Tuttavia, la carne doveva essere macellata. Poi l'uomo ha inventato l'ascia. L'uomo utilizza attivamente versioni modificate dell'hack anche oggi. Nel processo di creazione di questo strumento e di lavoro con esso, le persone hanno iniziato a cambiare le dita. Sulle mani, sono diventati mobili, attivi e forti, e sulle gambe si sono accorciati e hanno perso la mobilità.

In epoca preistorica, le dita delle mani e dei piedi umane avevano acquisito un aspetto quasi moderno. L'angolo di apertura delle dita sul palmo e sul piede ha raggiunto i 90°. Le persone hanno imparato a eseguire manipolazioni complesse, continua a giocare strumenti musicali, disegnare, disegnare, impegnarsi in arti circensi e sport. Tutte queste attività si riflettevano nella formazione della base scheletrica delle dita.

Lo sviluppo è diventato possibile grazie alla struttura speciale della mano e del piede umani. Lei, in termini tecnici, è tutta "pivot". Le piccole ossa sono collegate da articolazioni in una forma unica e armoniosa.

Piedi e palmi sono diventati mobili, non si rompono quando si eseguono movimenti di inversione ed eversione, piegamenti e torsioni. Con le dita delle mani e dei piedi uomo moderno può schiacciare, aprire, strappare, tagliare ed eseguire altre manipolazioni complesse.

L'anatomia è una scienza fondamentale. La struttura della mano e del polso è un argomento che interessa non solo i medici. La conoscenza di esso è necessaria per atleti, studenti e altre categorie di persone.

Nell'uomo, le dita delle mani e dei piedi, nonostante le notevoli differenze esterne, hanno la stessa struttura a falange. Alla base di ogni dito ci sono lunghe ossa tubolari chiamate falangi.

Le dita dei piedi e le mani hanno la stessa struttura. Sono costituiti da 2 o 3 falangi. La sua parte centrale è chiamata corpo, la parte inferiore è chiamata base o estremità prossimale e la parte superiore è chiamata blocco o estremità distale.

Ogni dito (eccetto il pollice) è composto da 3 falangi:

• prossimale (principale);
• medio;
• distale (unghia).

Il pollice è costituito da 2 falangi (prossimale e unghia).

Il corpo di ciascuna falange delle dita ha una parte superiore della schiena appiattita e piccole creste laterali. C'è un'apertura di alimentazione nel corpo, che passa in un canale diretto dall'estremità prossimale all'estremità distale. L'estremità prossimale è ispessita. Ha sviluppato superfici articolari che forniscono connessione con altre falangi e con le ossa del metacarpo e del piede.

L'estremità distale della 1a e 2a falange ha una testa. Sulla 3a falange, ha un aspetto diverso: l'estremità è appuntita e ha una superficie irregolare e ruvida sul retro. L'articolazione con le ossa del metacarpo e del piede è formata dalle falangi prossimali. Il resto delle falangi delle dita fornisce una connessione affidabile tra le ossa del dito.

A volte una falange deformata di un dito diventa il risultato di processi patologici che si verificano nel corpo umano.

Se sulle falangi delle dita compaiono ispessimenti rotondi e le dita diventano come bacchette e le unghie si trasformano in artigli affilati, allora la persona probabilmente ha malattie organi interni, che può includere:

• difetti cardiaci;
• disfunzioni dei polmoni;
• endocardite infettiva;
• gozzo diffuso, morbo di Crohn (grave malattia del tratto gastrointestinale);
• linfoma;
• cirrosi epatica;
• esofagite;
• leucemia mieloide.

Se compaiono tali sintomi, dovresti consultare immediatamente un medico, perché in uno stato trascurato, queste malattie possono diventare una seria minaccia per la tua salute e persino la vita. Succede che la deformazione delle falangi delle dita delle mani e dei piedi è accompagnata da dolore, tirando dolori e una sensazione di rigidità alla mano e al piede. Questi sintomi indicano che le articolazioni interfalangee sono interessate.

Le malattie che colpiscono queste articolazioni includono:

• artrosi deformante;
• artrite gottosa;
• artrite reumatoide;
• artrite psoriasica.

In nessun caso dovresti automedicare, perché a causa della terapia analfabeta, puoi perdere completamente la mobilità delle dita e questo ridurrà notevolmente la qualità della vita. Il medico prescriverà esami che identificheranno le cause della malattia.

Determinare le cause consentirà di fare una diagnosi accurata e prescrivere un regime di trattamento. In caso di stretta osservanza di tutte le raccomandazioni del medico in tali malattie, la prognosi diventerà positiva.

Se compaiono protuberanze dolorose sulle falangi delle dita, allora stai attivamente sviluppando gotta, artrite, artrosi o si sono accumulati sali depositati. Una caratteristica di queste malattie è l'indurimento nell'area dei coni. Un sintomo molto inquietante, perché è un tale sigillo che porta all'immobilizzazione delle dita. Con una tale clinica, dovresti andare dal medico in modo che prescriva un regime terapeutico, componesse una serie di esercizi ginnici, massaggi prescritti, applicazioni e altre procedure fisioterapiche.

Lesioni alle articolazioni e alle strutture ossee

Chi di noi non ha premuto le dita con le porte, colpito le unghie con un martello o lasciato cadere un oggetto pesante sui nostri piedi? Spesso tali incidenti finiscono in fratture. Queste lesioni sono molto dolorose. Sono quasi sempre complicati dal fatto che il fragile corpo della falange si divide in molti frammenti. A volte la causa della frattura può essere una malattia cronica che distrugge la struttura ossea della falange. Tali malattie includono l'osteoporosi, l'osteomielite e altri gravi danni ai tessuti. Se hai un alto rischio di contrarre una tale frattura, dovresti prenderti cura delle tue braccia e delle tue gambe, perché il trattamento di tali fratture della falange è problematico e costoso.

Le fratture traumatiche per la natura del danno possono essere chiuse e aperte (con rotture traumatiche e danni ai tessuti). Dopo un esame dettagliato e una radiografia, il traumatologo determina se i frammenti si sono spostati. Sulla base dei risultati ottenuti, il medico curante determina come tratterà questa lesione. Le vittime con fratture aperte vanno sempre dal medico. Dopotutto, la vista di una tale frattura è molto sgradevole e spaventa una persona. Ma le fratture chiuse delle falangi sono spesso tentate di resistere. Hai una frattura chiusa se, dopo un infortunio, sviluppi:

• dolore alla palpazione (tocco);
• gonfiore del dito;
• restrizione di movimento;
• emorragia sottocutanea;
• deformità del dito.

Vai subito da un traumatologo e fatti curare! Lussazioni delle falangi, danni ai tendini, legamenti possono essere combinati con fratture chiuse delle dita, quindi non puoi farcela senza l'aiuto di uno specialista.

Regole di primo soccorso

Se la falange è danneggiata, anche se è solo un livido, vale la pena applicare immediatamente una stecca o una benda polimerica stretta. Qualsiasi piastra solida (legno o plastica) può essere utilizzata come pneumatico. Le stecche in lattice sono vendute oggi nelle farmacie, che sono brave a riparare un osso diviso. Puoi usare insieme il dito sano adiacente. Per fare questo, fasciali strettamente insieme o incollali con un cerotto. Ciò immobilizzerà la falange ferita e ti consentirà di lavorare con calma con la mano. Questo aiuterà anche a prevenire lo spostamento delle ossa rotte.

Il trattamento conservativo (indossando bende strette e calco in gesso) delle fratture dura circa 3-4 settimane. Durante questo periodo, il traumatologo esegue due volte l'esame a raggi X (nei giorni 10 e 21). Dopo aver rimosso l'intonaco, le dita e le articolazioni vengono sviluppate attivamente per sei mesi.

La bellezza delle mani e dei piedi è determinata dalla correttezza della forma delle falangi delle dita. Devi prenderti cura delle tue mani e dei tuoi piedi regolarmente.