Farmakoterapijas galvenais mērķis. Farmakoterapija

Vienmēr ir jānovērtē riska un ieguvuma līdzsvars, jo jebkuru zāļu izrakstīšana ir saistīta ar noteiktu risku.

Reakcija uz farmakoterapiju ir atkarīga gan no konkrētā pacienta īpašībām, gan no viņa uzvedības, paradumiem (noteiktu pārtikas produktu un piedevu patēriņa, noteiktās zāļu devas režīma ievērošanas), nieru vai aknu mazspēja, citas blakusslimības, citu zāļu lietošana. Kļūdu izrakstīšana (nepareizas zāles izvēle, nepareiza receptes lasīšana, nepareizu zāļu lietošana) ietekmē arī ārstēšanas efektivitāti.

Noteiktās farmakoterapijas ievērošana

Atbilstība (atbilstība) ir pasākums, kā pacients stingri ievēro noteikto ārstēšanas plānu. Zāļu terapijas gadījumā atbilstība noteiktajam režīmam nozīmē savlaicīgu zāļu saņemšanu un uzņemšanu, stingri ievērojot noteikto devu, ievadīšanas biežumu un ārstēšanas ilgumu. Pacientiem jāatgādina, ka zāļu lietošanas pārtraukšanas vai novirzīšanās gadījumā no noteiktās zāļu devas par to jāinformē ārstējošais ārsts, kas praksē notiek reti.

Tikai aptuveni puse pacientu lieto zāles, kā ārsts izrakstījis. Visbiežākie farmakoterapijas neievērošanas iemesli ir:

• nepieciešamība pēc biežas uzņemšanas;
• slimības klātbūtnes noliegšana;
• nesaprotot zāļu terapijas priekšrocības;
• ārstēšanas izmaksas.

Ir arī citi iemesli. Bērni retāk ievēro noteikto ārstēšanas shēmu. Viszemākā atbilstība tiek novērota hroniskām slimībām, kurām nepieciešama sarežģīta ilgstoša ārstēšana. Vecāki var pilnībā neizprast norādījumus par zāļu lietošanu un pēc 15 minūtēm aizmirst pusi no ārsta saņemtās informācijas.

Gados vecāki pacienti ievēro terapijas režīmu tādā pašā mērā kā citi pieaugušie pacienti. Tomēr faktori, kas samazina atbilstību (piemēram, finansiālas grūtības, vairāku zāļu lietošana vai zāles, kurām nepieciešama vairākas devas dienā), biežāk sastopami gados vecākiem pacientiem. Kognitīvie traucējumi var vēl vairāk samazināt atbilstību. Dažreiz ārsts, kurš izrakstījis ārstu, ir spiests būt radošs, izvēloties zāles, izrakstot visvieglāk pieejamo pieejamo analogu. Piemēram, pacientiem ar arteriālā hipertensijakuriem ir grūtības lietot perorālos medikamentus, klonidīnu var ievadīt kā transdermālu terapijas sistēmu, kas katru nedēļu jānomaina medmāsai vai ģimenei.

Acīmredzamākais noteiktās terapijas režīma neievērošanas rezultāts ir nespēja atvieglot pacienta stāvokli vai panākt ārstēšanu. Tiek uzskatīts, ka šis apstāklis \u200b\u200bkatru gadu izraisa 125 000 nāves gadījumu pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām. Pacienta atbilstība noteiktajai terapijai varētu novērst līdz 23% pansionāta istabu, līdz 10% hospitalizācijas, daudzu ārstu apmeklējumu, diagnostikas testu un daudzu nevajadzīgu ārstēšanu. Dažos gadījumos samazināta atbilstība var izraisīt slimības smaguma palielināšanos. Piemēram, izlaišana vai antibakteriālas vai pretvīrusu terapijas agrīna atcelšana veicina patogēnu rezistences augšanu.

Farmaceiti un farmaceiti aptiekās un medmāsas var palīdzēt noteikt un atrisināt atbilstības problēmas. Piemēram, aptiekas darbinieks var norādīt, ka pacients neatgriežas, lai saņemtu izrakstītās zāles, vai arī to dara priekšlaicīgi. Apspriežot ārsta nozīmētās iecelšanas ar pacientu, aptiekas darbinieks vai medmāsa var identificēt un palīdzēt novērst pacientu pārpratumus vai bailes. Ārsts var mainīt pacientam sarežģītu vai biežu režīmu vai aizstāt pēdējo ar drošām, efektīvām, bet lētākām zālēm.

Zāļu izrakstīšanas kļūdas

Kļūdas, kas saistītas ar zāļu izrakstīšanu, palielina farmakoterapijas komplikāciju biežumu.

To galvenie iemesli ir:

• Nepareiza zāļu izvēle, tās izrakstīšana nepietiekamā devā, nepareiza dozēšanas shēma un / vai terapijas kursa ilgums.
• Aptiekas darbinieks nepareizi izlasījis recepti, kā rezultātā tiek izsniegtas nepareizas zāles vai to devas.
• Aptiekas darbinieks nepareizi izlasījis iepakojumu, kā rezultātā tiek izsniegtas nepareizas zāles vai to devas.
• Nepareizi norādījumi pacientam.
• Nepareiza zāļu lietošana, ko veic veselības aprūpes speciālists vai pacients.
• Nepareiza zāļu uzglabāšana aptiekas darbiniekam vai pacientam, kas noved pie tā aktivitātes samazināšanās.
• Zāļu lietošana, kuru derīguma termiņš ir beidzies, kas noved pie to aktivitātes samazināšanās.
• Pacients nepareizi lieto zāles.

Izrakstīšanas kļūdas ir izplatītas, īpaši noteiktās pacientu kategorijās. Riska grupā ietilpst vecāka gadagājuma cilvēki, sievietes reproduktīvā vecumā un bērni. Zāļu mijiedarbība ir īpaši izplatīta pacientiem, kuri saņem vairākas zāles. Lai samazinātu risku, jums jāzina visas pacienta lietotās zāles (arī tās, kuras izrakstījuši citi ārsti un bez receptes), kā arī jāatjaunina saraksts. Pacienti jāpārliecina par sastādīšanas nepieciešamību pilns saraksts zāles, kas nepieciešamības gadījumā jānodrošina ārstam vai citam veselības aprūpes speciālistam. Recepte jāuzraksta pēc iespējas skaidrāk.

Dažām zālēm ir līdzīgi nosaukumi, kas var būt mulsinoši, ja tās nav salasāmas. Dažu tradicionālo simbolu atšifrēšana, kurus var nepareizi izlasīt, palīdz izvairīties no kļūdām. Piemēram, “1 r / d” var viegli sajaukt ar “4 r / d”, tāpēc labāk ir rakstīt “reizi dienā”. Izmantojot printera receptes, var izvairīties no problēmām ar nesalasāmu rokrakstu vai nepareiziem saīsinājumiem.

Kļūdas zāļu izrakstīšanā ir iespējamas arī slimnīcās. Konkrēti, zāles var ievadīt nepareizam pacientam nepareizā laikā vai kļūdaini noteikt nepareizu lietošanas veidu. Dažas zāles jāievada lēni intravenozi; dažus nevar ievadīt paralēli. Ja tiek konstatētas šādas kļūdas, nekavējoties jāinformē ārsts un jākonsultējas ar farmaceitu. Elektroniskās izsniegšanas sistēmas samazina šādu kļūdu iespējamību.

Narkotikas jāuzglabā tā, lai nodrošinātu to aktīvo darbību. Aptiekām, kas sūta narkotikas pa pastu, jāievēro arī nepieciešamie pārvadāšanas noteikumi. Narkotikas pacienti bieži uzglabā nepareizi, un šajā gadījumā palielinās varbūtība, ka viņi zaudēs savu efektivitāti ilgi pirms derīguma termiņa beigām. Uz iepakojuma skaidri jānorāda, vai zāles jāuzglabā ledusskapī vai vēsā vietā, pasargājot no augstas temperatūras vai saules gaismas iedarbības, vai ievērojot īpašus uzglabāšanas apstākļus. No otras puses, nevajadzīgi piesardzības pasākumi samazina iespējamību ievērot noteikto terapijas režīmu un rada nevajadzīgu pacienta laika izšķiešanu. Piemēram, neatvērts insulīns jāuzglabā ledusskapī; tomēr atvērto pudeli var uzglabāt ilgu laiku ārpus ledusskapja, vietā, kur nav pārmērīga karstuma vai tiešu saules staru.

Zāļu, kuru derīguma termiņš ir beidzies, lietošana ir diezgan izplatīta. Šādas zāles parasti kļūst neaktīvas un dažos gadījumos (piemēram, acetilsalicilskābe vai tetraciklīns) ir bīstamas.

Visbiežāk kļūdas rodas, ja pacientiem nav informācijas par to, kā pareizi lietot zāles. Rezultātā viņi var kļūdaini lietot nepareizas zāles vai nepareizu zāļu devu. Tādēļ pacientiem jāsaņem informācija par to, kāda zāļu deva jālieto un kāpēc tika parakstītas tieši šīs zāles. Vēlams, lai šo informāciju pacients paturētu rakstiski. Ir arī ieteicams konsultēties ar farmaceitu par zāļu lietošanu. Iepakojumam jābūt ērtam, bet drošam. Tā kā nav iespēju, ka bērni varētu piekļūt narkotikām, un pacientam ir grūti atvērt tvertni ar zālēm, jāizmanto vienkāršs iepakojums bez aizsardzības mehānismiem pret bērnu atvēršanu.

Zāļu mijiedarbība

Narkotiku mijiedarbība ir zāļu iedarbības izmaiņas sakarā ar neseno vai vienlaicīgu divu vai vairāku zāļu lietošanu (zāļu mijiedarbība) vai zāļu lietošanu kopā ar pārtiku.

Zāļu mijiedarbība var izraisīt vienas vai vairāku zāļu iedarbības pastiprināšanos vai samazināšanos kombinācijā. Klīniski nozīmīgas mijiedarbības bieži ir paredzamas un parasti nevēlamas. var izraisīt blakusparādības vai terapeitiskas darbības trūkumu. Retāk klīnicisti var izmantot paredzamu zāļu mijiedarbību, lai sasniegtu vēlamo terapeitiskais efekts... Piemēram, vienlaicīga lopinavira un ritonavīra lietošana pacientam ar HIV noved pie lopinavira metabolisma palēnināšanās un tā koncentrācijas palielināšanās plazmā, kas palielina terapijas efektivitāti.

Vienlaicīgi lietojot divas zāles ar līdzīgām īpašībām, ir iespējams summēt to iedarbību. Piemēram, kad pacients pa nakti vienu benzodiazepīnu lieto kā trankvilizatoru, bet otru - par miega tableti, to kumulatīvā iedarbība var izraisīt toksicitāti.

Zāļu mijiedarbība ir sadalīta sīkāk:

• par farmakodinamiku,
• farmakokinētisks.

Farmakodinamiskā mijiedarbībā viena zāle maina ķermeņa jutīgumu vai reakciju uz citu, kam ir līdzīgs (agonistisks) vai pretējs (antagonistisks) efekts. Šie efekti parasti tiek realizēti receptoru līmenī, bet var rasties arī ietekmes rezultātā uz intracelulārajām sistēmām.

Farmakokinētiskā mijiedarbībā viena no kombinētajām zālēm parasti maina citu absorbciju, izplatīšanos, saistīšanos ar olbaltumvielām, metabolismu vai elimināciju. Attiecīgi mainās pirmās zāles iedarbības apjoms un ilgums uz receptoru. Farmakokinētiskā mijiedarbība maina efekta smagumu un ilgumu, bet ne tā veidu. Bieži to var paredzēt, pamatojoties uz atsevišķu zāļu īpašībām, vai arī to var noteikt, kontrolējot to koncentrāciju vai klīniskos simptomus.

Zāļu un zāļu mijiedarbības samazināšana līdz minimumam. Ārstējošajam ārstam jāzina visas zāles, kuras pacients lieto, t.sk. to izrakstījuši citi profesionāļi, bez receptes un uztura bagātinātāji. Ieteicams pajautāt pacientam par diētas un alkohola lietošanas raksturu. Minimālais zāļu daudzums minimālajā efektīvajā devā jānosaka uz īsāko laika periodu. Ir jānosaka visu lietoto zāļu ietekme (vēlamās un blakusparādības), jo tās parasti ietver virkni iespējamo zāļu mijiedarbību. Lai izvairītos no toksicitātes neparedzamas zāļu mijiedarbības dēļ, jālieto zāles ar plašāku terapeitisko diapazonu.

Pacienti jākontrolē par nevēlamo reakciju rašanos, īpaši pēc tam, kad ir veiktas izmaiņas ārstēšanas shēmā; dažas mijiedarbības (piemēram, fermentu indukcijas rezultātā) var parādīties pēc nedēļas vai vēlāk. Zāļu mijiedarbība jāuzskata par iespējamu neparedzētu komplikāciju cēloni. Ja attīstās negaidīta klīniskā reakcija, ārstam, iespējams, būs jānosaka atsevišķu lietoto zāļu koncentrācija serumā. Pamatojoties uz šo informāciju, kā arī iegūstot atbilstošu informāciju literatūrā vai pie eksperta - klīniskā farmakologa, ir iespējams pielāgot devu, līdz tiek sasniegts vēlamais efekts. Ja devas pielāgošana ir neefektīva, zāles jāaizstāj ar citām, kas nesadarbojas ar tām, kuras pacients saņem.

Farmakogenētika

Farmakogenētika pēta farmakoloģiskās reakcijas atšķirības atkarībā no organisma ģenētiskās struktūras.

Fermentu aktivitāte, kas metabolizē narkotikas, veseliem cilvēkiem bieži ir ļoti atšķirīga. Tā rezultātā šīs vai šīs zāles eliminācijas ātrums var atšķirties desmitiem reižu. Lielākā daļa šo atšķirību ir saistītas ar ģenētiskajiem faktoriem un novecošanos.

Ģenētiski noteiktām zāļu metabolisma izmaiņām (piemēram, dažādu fermentu darbību dēļ, kas veic tā acetilēšanu, hidrolīzi, oksidēšanu vai citas transformācijas) var būt klīniskas sekas. Piemēram, pacientiem, kuri ātri metabolizē noteiktas zāles, var būt nepieciešams ievadīt lielākas vai biežākas devas, lai sasniegtu zāļu terapeitisko koncentrāciju asinīs. Tajā pašā laikā pacientiem, kuri lēnām metabolizē noteiktas zāles, lai izvairītos no intoksikācijas, var būt nepieciešams izrakstīt zāles mazākās devās ar mazāku ievadīšanas biežumu, jo īpaši tas attiecas uz zālēm ar nelielu terapeitiskās darbības platumu. Piemēram, pacientiem ar iekaisuma slimības zarnas, kurām nepieciešama azatioprīna ievadīšana, tiek veikta tiopurīna metiltransferāzes (TPMT) genotipēšana, lai noteiktu optimālo zāļu sākuma devu. Lielāko daļu ģenētisko atšķirību nevar paredzēt pirms zāļu ievadīšanas, tomēr arvien lielākam skaitam zāļu (piemēram, karbamazepīnam, klopidogrelam, varfarīnam) mainīgums, efektivitāte un toksicitātes risks var būt saistīts ar noteiktām ģenētiskām atšķirībām. Turklāt ir iespējama vides faktoru un pacienta ķermeņa mijiedarbība, kas izraisa reakcijas uz zāļu terapiju izmaiņas.

Placebo

Placebo ir neaktīva viela vai iejaukšanās, ko bieži izmanto kontrolētos pētījumos, lai salīdzinātu ar potenciāli aktīvām zālēm.

Termins placebo (lat. "Man patiks") sākotnēji attiecās uz neaktīvām, nekaitīgām vielām, kuras pacientiem tika dotas, lai uzlabotu viņu pašsajūtu ieteikumu spēka ietekmē. Vēlāk fiktīvas iejaukšanās (piemēram, viltus elektrostimulācija, simulētas ķirurģiskas procedūras) tika iekļautas arī placebo grupā. Šis termins dažreiz tiek lietots, lai apzīmētu aktīvās zāles, kuras lieto tikai kā placebus apstākļiem, kuru ārstēšanā tās faktiski nav efektīvas (piemēram, antibiotika pacientiem ar vīrusu infekciju). Placebo efekta izpausmes biežāk ir subjektīvas (piemēram, galvassāpes, slikta dūša) nekā objektīvas (brūču sadzīšanas ātrums, apdegumu infekcijas pakāpe).

Efekti... Kaut arī placebi ir fizioloģiski neaktīvi, tiem var būt reāla ietekme - gan pozitīva, gan negatīva. Šīs sekas parasti ir saistītas ar cerībām, ka zāles darbosies; Gaidīšanu, kamēr rodas nevēlamas reakcijas, dažreiz sauc par nocebo efektu. Placebo efekts parasti notiek ar subjektīvām reakcijām (piemēram, sāpēm, sliktu dūšu), nevis objektīviem (piemēram, čūlu sadzīšanas ātrums, infekcijas ātrums apdeguma brūcēs).

Atbildes reakcija uz placebo ir atkarīga no daudziem faktoriem, piemēram:

• pārliecības izpausme par ārsta pozitīvu efektu ("šīs zāles liks jums justies daudz labāk" pret "pastāv iespēja, ka tas jums palīdzēs");
• pacienta cerības (efekts ir lielāks, ja pacients ir pārliecināts, ka saņem aktīvo vielu, nekā tad, kad zina, ka, iespējams, saņem placebo);
• placebo veids (intravenozai ievadīšanai paredzētām vielām ir lielāka iedarbība nekā iekšķīgi lietojamām).

Placebo efekts nav novērojams visiem pacientiem, un nav iespējams iepriekš paredzēt, kurš to izpaudīs. Saikne starp personības iezīmēm un placebo reakciju ir apspriesta daudzkārt, taču patiesībā tā nav pilnībā izveidota. Tomēr pacientiem, kuri jūtas ļoti atkarīgi no ārsta vai cenšas viņu iepriecināt, visticamāk ir pozitīva ietekme; izteiksmīgas personas biežāk paziņos par pozitīvu un negatīvu efektu parādīšanos.

Izmantošana klīniskajos pētījumos. Daudzos klīniskajos pētījumos aktīvās terapijas ietekme tiek salīdzināta ar placebo. Pēc tam iespējamais placebo efekts jāatskaita no kopējā novērotā efekta, lai noteiktu patieso terapeitisko efektu. Citiem vārdiem sakot, ir nepieciešams novērtēt klīniskās un statistiski nozīmīgās atšķirības. Dažos pētījumos placebi atvieglo simptomus ievērojamai daļai pacientu, apgrūtinot aktīvās ārstēšanas efekta noteikšanu.

Izmantošana klīniskajā praksē. Retos gadījumos placebo var nozīmēt, ja ārsts nolemj, ka pacienta slimība ir viegla un nav nepieciešama aktīvo zāļu iecelšana, vai ja vispār nav efektīvas ārstēšanas (piemēram, nespecifiskas savārguma, noguruma gadījumā). To bieži attaisno pacienta vēlmes pēc ārstēšanas apmierināšana, neapdraudot viņu. blakusparādības un dažos gadījumos veselības stāvokļa atvieglošana (placebo efekta vai spontāna uzlabošanās dēļ).

Ētiskie aspekti... Klīniskajos pētījumos ētiskās debates ir par placebo lietošanas pieņemamību kā tādu. Kad ir pieejama efektīva ārstēšana (piemēram, opioīdu pretsāpju līdzekļi stipru sāpju gadījumā), parasti tiek uzskatīts par neētisku, atņemot pētījuma dalībniekiem placebo. Šādos gadījumos pacientu kontroles grupas saņem standarta aktīvo ārstēšanu. Tā kā pētījuma dalībnieki jau iepriekš apzinās, ka pastāv iespēja saņemt placebo, par tīšu maldināšanu nav bažu.

Tajā pašā laikā, kad reālajā klīniskajā praksē pacientam tiek nozīmēts placebo, viņam netiek stāstīts par neaktīvas ārstēšanas saņemšanu. Šajā gadījumā pacienta maldināšanas ētika kļūst pretrunīga. Daži klīnicisti uzskata, ka šī pieeja pēc būtības ir neētiska un, ja zināma, kaitē ārsta un pacienta attiecībām. Citi apgalvo, ka ir daudz neētiskāk pacientam neko neārstēt, tādējādi liedzot viņam iespēju justies labāk. Izraksta pacientam farmakoloģiski aktīvā narkotika tikai kā placebo var uzskatīt arī par pretēju bioētikas principiem, jo \u200b\u200bšajā gadījumā pacients ir pakļauts reālu blakusparādību iespējamam riskam (atšķirībā no nocebo efekta).

Pētījumi par jaunām zālēm

Iespējamās zāles var atrast, pilnībā pārbaudot simtiem vai tūkstošiem molekulu bioloģiskās aktivitātes noteikšanai. Citos gadījumos zināšanas par konkrētas slimības patoģenēzes specifiskajiem molekulārajiem aspektiem ļauj izmantot racionālu pieeju jaunu zāļu radīšanai, izmantojot datoru modelēšanu vai esošo farmakoloģiski aktīvo molekulu modifikāciju.

Agrīnos preklīniskos pētījumos potenciāli aktīvie savienojumi tiek pētīti ar dzīvniekiem, lai novērtētu vēlamo iedarbību un toksicitāti. Vielas, kas ir pierādījušas savu efektivitāti un drošību, kļūst par kandidātiem turpmākiem pētījumiem ar cilvēkiem. Amerikas Savienotajās Valstīs protokols, kurā aprakstīts klīniskie pētījumijāapstiprina attiecīgās iestādes pārskatīšanas komisijai un ASV Pārtikas un zāļu pārvaldei (FDA), kas pēc tam izsniedz atļauju jauno zāļu izpētei. No šī brīža sākas zāļu patenta derīguma termiņš, parasti īpašniekam dodot ekskluzīvas tiesības nākamajiem 20 gadiem; tomēr zāles nevar laist tirgū bez FDA apstiprinājuma.

1. fāzes klīniskajā pētījumā tiek novērtēta zāļu drošība un toksicitāte cilvēkiem. Šim nolūkam neliels skaits (parasti no 20 līdz 80) veseliem brīvprātīgajiem (parasti jauniem vīriešiem) veic dažādas pētāmās vielas devas, lai noteiktu devu, pie kuras parādās pirmās toksicitātes pazīmes.

2. fāzes mērķis ir apstiprināt, ka zāles ir aktīvas noteiktā patoloģijā. Pētāmās zāles šīs patoloģijas ārstēšanai vai profilaksei piešķir grupai līdz 100 pacientiem. Šīs fāzes papildu uzdevums ir noteikt optimālo devu režīmu.

3. fāzes pētījumos tiek novērtēta zāļu ietekme uz lielākām (100 līdz vairākiem tūkstošiem) un neviendabīgām pacientu populācijām, lai apstiprinātu pētāmo zāļu klīnisko lietderību. Šajā fāzē zāles arī salīdzina ar esošo standarta terapiju un / vai placebo. Pētījumos var būt iesaistīti praktizētāji un daudzas slimnīcas. Šīs fāzes galvenais mērķis ir apstiprināt zāļu efektivitāti un tās iespējamo ietekmi (gan pozitīvu, gan negatīvu), kuras 1. un 2. fāzes pētījumos var netikt atklātas.

Kad tiek savākts pietiekams datu daudzums zāļu reģistrēšanai, materiāli tiek iesniegti kontrolējošajai organizācijai, kas dod atļauju to laist tirgū. No zāļu attīstības sākuma posma līdz reģistrācijai bieži vien ir nepieciešami apmēram 10 gadi.

4. fāzes pētījumi tiek veikti pēc zāļu apstiprināšanas un laišanas tirgū. Šādi pētījumi parasti notiek nepārtraukti, un tajos iesaistītas lielas pacientu grupas. Bieži vien šajos pētījumos ietilpst noteiktas pacientu apakšgrupas (piemēram, grūtnieces, bērni, vecāka gadagājuma pacienti). 4. fāzes pētījumi arī iesaka regulāri ziņot par nevēlamiem notikumiem, kas attīstās kopā ar zālēm. Dažas zāles, kuras FDA apstiprināja pēc 3. fāzes, vēlāk tika pārtrauktas, kad 4. fāzē tika konstatētas jaunas nopietnas blakusparādības.

Stenokardija ir visizplatītākā išēmiskās sirds slimības (KSS) izpausme mūsu valstī. Saskaņā ar 2003. gada statistiku stenokardija tika atklāta 2 720 000 Ukrainas iedzīvotāju, kas ir 37% no visiem diagnosticēto koronāro artēriju slimību gadījumiem (7 272 619) un 40% no visiem jaunatklāto koronāro artēriju slimību gadījumiem (258 337).

N.N. Bezyuk, Medicīnas zinātņu kandidāts, Nacionālās medicīnas universitātes Fakultātes terapijas Nr. 1 nodaļa. A.A. Bogomolets, Kijeva

Cik svarīga ir stenokardija?

Tas atbilst datiem, kas iegūti Lielbritānijā, kur, analizējot 295 584 nesen diagnosticētas koronāro artēriju slimības gadījumus, tika konstatēts, ka slodzes stenokardija ir visizplatītākā koronāro artēriju slimības pirmā izpausme - 46%, MI - 27%, pēkšņa nāve - 14% un nestabila stenokardija - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Turklāt vidējā stenokardijas sastopamība gadā ir 213 uz 100 000 iedzīvotāju, kas vecāki par 30 gadiem (Elveback L. et al., 1986).

Stenokardijas izplatība Ukrainā salīdzinājumā ar 1999. gadu ir palielinājusies par 64% un ir aptuveni 2 reizes lielāka (5,7% iedzīvotāju) nekā Amerikas Savienotajās Valstīs (3,8% iedzīvotāju). Tajā pašā laikā mirstība no IHD visu nāves cēloņu struktūrā Ukrainā ir arī 2 reizes augstāka nekā vidēji Eiropas rādītājos un ASV statistikā (attiecīgi 41%, 22% un 20%; Lielbritānijas Sirds fonds. Eiropas Sirds un asinsvadu slimību statistika 2000).

Stenokardijas sekas. Stenokardijas rašanās noved pie ne tikai dzīves kvalitātes pasliktināšanās (fiziskās un psihoemocionālās stresa tolerances samazināšanās), bet arī palielina saslimšanas risku. nestabila stenokardija un miokarda infarkta attīstība, kas nozīmē, ka tas izraisa paaugstinātu nāves risku. Pirmajā gadā pēc stenokardijas parādīšanās 10% pacientu attīstās miokarda infarkts vai viņi mirst, vēl 20% nepieciešama revaskularizācija (Gandhi M. et al., 1995). Saskaņā ar dažādiem avotiem, stenokardija ir no 20 līdz 50% no visiem MI gadījumiem (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).

Stenokardija ir ne tikai tiešās izmaksas par ambulatoro un stacionāro izmeklēšanu, par samaksu par ārstēšanu, bet arī netiešās izmaksas, kas saistītas ar pacienta īslaicīgu un pastāvīgu invaliditāti, kas ir smags slogs sabiedrībai, veselības aprūpei, pacientiem un viņu ģimenēm. Piemēram, Lielbritānijā 2000. gadā 635 000 pacientiem ar stenokardiju bija 2,35 miljoni ārstu apmeklējumu, 16 miljoni receptes, 149 000 hospitalizācijas, 117 000 angiogrāfijas, 21 400 CABG un 17 700 PTCA (Stewart S., Eur. Sirds J. 2002, 4, 720).

Ja stenokardija netiek diagnosticēta savlaicīgi, tas novedīs pie tā, ka pacients nesaņems adekvātu ārstēšanu, kas varētu uzlabot viņa dzīves kvalitāti un ilgumu. Sekas būs simptomu progresēšana un komplikāciju (MI vai nāve) attīstība tiem, kam ir augsts risks. IHD ir aptuveni katra otrā mūsu valsts iedzīvotāja nāves cēlonis.

Stenokardijas farmakoloģiskās ārstēšanas problēmas. Var izdalīt šādas tradicionālās un savstarpēji saistītās stenokardijas problēmas: nekvalitatīva diagnoze un nepietiekama ārstēšana. Slikta diagnostika var izraisīt stenokardijas marķēšanu un rezultātā nevajadzīgas ārstēšanas iecelšanu, neirotizācijas līmeņa paaugstināšanos, nevajadzīgu papildu pārbaudi un hospitalizāciju, kā arī ārstēšanas efekta trūkumu.

Stenokardijas farmakoloģiskās ārstēšanas specifiskās problēmas ir šādas.

1. Netipiska sāpju sindroma kā klasiskas stenokardijas ārstēšana (diagnoze nav pārbaudīta).
2. Nepietiekama ārstēšana:
   • mazas antianginālu zāļu devas;
   • sirdsdarbības kontroles trūkums ārstēšanas laikā ar β-blokatoriem.
3. Polifarmācija (daudzas nevajadzīgas zāles).
4. Riska faktori netiek noteikti un koriģēti.

Stabilas stenokardijas ārstēšanas mērķis. Uzsākot pacientu ar stabilu stenokardiju ārstēšanu, ir skaidri jāsaprot, ka pacientiem ar šādu diagnozi ir tikai divi mērķi. Pirmais ir MI un nāves novēršana, kas nozīmē dzīves pagarināšanu. Otrais ir stenokardijas simptomu samazināšanās, kas izraisa dzīves kvalitātes uzlabošanos. Protams, ārstēšana, kuras mērķis ir pagarināt mūžu, ir prioritāte. Gadījumā, ja ir divas dažādas ārstēšanas metodes (zāles), kas vienlīdz efektīvi novērš stenokardijas simptomus, priekšroka tiek dota ārstēšanai, kas pagarina dzīvi.

Dzīves kvalitātes un slimības prognozes uzlabošana prasa, no vienas puses, precīzu stabilas stenokardijas diagnostiku un, no otras puses, komplikāciju riska pakāpes noteikšanu. Pareizas ārstēšanas izvēle ir atkarīga no tā, jo tā ir atšķirīga atkarībā no mērķa.

Nepieciešams nosacījums efektīva ārstēšana pacientam ir arī labas zināšanas par savas slimības būtību un izpratne par ārstēšanas nozīmi. Lielākajai daļai pacientu ārstēšanas mērķim jābūt pilnīgai vai gandrīz pilnīgai stenokardijas sāpju likvidēšanai un normālas dzīves un funkcionālo spēju atjaunošanai, kas atbilst I stenokardijas funkcionālajai klasei. 82% pacientu ar stabilu piepūles stenokardiju ierobežo ikdienas aktivitātes, lai izvairītos no stenokardijas uzbrukumiem, un cenšas palielināt miega un atpūtas laiku. (Chestnut L. G. et al., Sirds slimnieku vēlēšanās maksāt par stenokardijas simptomu izmaiņām: dažas metodoloģiskas sekas // Journal of Medical Decision Making, 1996, 16. 65. – 77. Sēj.).

Tomēr vecāka gadagājuma pacientam ar smagu stenokardiju un vairākām blakusslimībām simptomātiska palīdzība var būt pietiekama, lai nodrošinātu, ka vingrinājumi tiek veikti tikai ierobežoti.

Dažreiz ir diezgan grūti novērtēt tādu subjektīvu rādītāju kā dzīves kvalitāte, un bieži vien ir pretruna starp ārsta un pacienta viedokli. Ārsts var uzskatīt, ka noteiktā ārstēšana kontrolē stenokardijas lēkmes, savukārt pacients ir pārliecināts par pretējo. Lielbritānijas pētījumā, kurā piedalījās 5 125 pacienti ar stenokardiju, puse pacientu ziņoja par diviem vai vairāk stenokardijas uzbrukumiem nedēļā, bet 62% pacientu savu veselības stāvokli raksturoja kā “neapmierinošu” vai “sliktu” (Pepine CJ et al. Mūsdienu populācijas ar stenokardiju raksturojums // American Journal of Cardiology, 1994, 74. sēj., 226.-231.

Kādi ir pašreizējie stabilas stenokardijas ārstēšanas ieteikumi? Mums jāievēro stabilas stenokardijas ārstēšanas vadlīnijas Eiropas sabiedrība kardiologi (ESC, 1997), to jaunākā versija ir Amerikas Sirds asociācijas (ACC / AHA, 2002) ieteikumi, un jaunākā versija ir Amerikas Ārstu koledžas (ACP, 2004) ieteikumi. 2005. gada pavasarī tika paziņots par jaunu ieteikumu izveidošanu Eiropas Kardiologu biedrības stabilas stenokardijas ārstēšanai, jo ir skaidrs, ka pašreizējie ESK ieteikumi jau ir ievērojami novecojuši.

Zāles pret stenokardiju, lai novērstu MI un nāvi

Prettrombocītu līdzekļi. Antitrombotisko zāļu pieaugošā nozīme ir ļāvusi publicēt atsevišķi izstrādātus Eiropas Kardioloģijas biedrības ieteikumus par to lietošanu (Patrono C. et al., 2004). Šīs klases zāles regulāri un ilgstoši jānosaka visiem pacientiem, kuriem diagnosticēta koronāro artēriju slimība, pat gadījumā, ja nav stenokardijas simptomu. Saskaņā ar šiem ieteikumiem izvēlētās zāles ir aspirīns 75-150 mg dienā un klopidogrels 75 mg dienā.

Klopidogrela nozīme pieaug - vienīgais prettrombocītu līdzeklis, kas pierādīts, ka MI, insulta un asinsvadu nāves profilaksē ir labāks par aspirīnu. Aspirīna un klopidogrela kombinācija izraisa vēl lielāku ārstēšanas efektivitātes pieaugumu. Nepieciešamība pēc tā ir gadījumā, kad pacients jau ir cietis jebkuru aterotrombozes komplikāciju - akūtu koronārais sindroms vai insults, kā arī pēc koronārās angioplastikas. Dipiridamolu vairs nevajadzētu lietot koronāro artēriju slimības gadījumā gan kā monoterapiju, gan kombinācijā, jo tas var provocēt miokarda išēmiju (Patrono C. et al., 2004).

β-blokatori... Parādīts ilgstošai lietošanai visiem pacientiem ar koronāro artēriju slimību, ja nav kontrindikāciju, jo ir pierādīts, ka tas uzlabo izdzīvošanu, atkārtotu miokarda infarktu biežumu un išēmiskus simptomus. Cukura diabēts vairs nav kontrindikācija β-blokatoru parakstīšanai - to efektivitāte šiem pacientiem ir vēl augstāka. Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumos β-blokatori ir ieteicami kā sākotnējā terapija, ja nav kontrindikāciju, īpaši pacientiem ar miokarda infarktu, jo ir pierādīts, ka tie samazina mirstību (Swedberg K. et al., 2004).

Bradikardijas, sinusa mezgla disfunkcijas vai AV blokādes klātbūtnē β-adrenoblokatori var izraisīt simptomātisku bradikardiju vai vairāk augsta pakāpe blokāde. Turklāt β-blokatori ir kontrindicēti pacientiem ar bronhiālā astma... Pacientiem ar obstruktīvām plaušu slimībām, insulīnatkarīgu cukura diabētu un smagu asinsvadu patoloģiju apakšējās ekstremitātes ārstēšana jāsāk ar ļoti mazām devām.

Jo augstāka ir pacienta sirdsdarbība miera stāvoklī, jo augstāka ir β-blokatoru efektivitāte. Sirdsdarbības ātruma samazināšanās ārstēšanas laikā var sasniegt 55 minūtes, ievērojot labu panesamību un simptomātiskas hipotensijas neesamību. Priekšroka dodama preparātiem bez iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes. Galvenais β-blokatoru lietošanas princips ir to izrakstīšana devās, kas nodrošina izteiktu β-adrenerģisko receptoru bloķēšanas efektu. Lai to panāktu, ir nepieciešams panākt sirdsdarbības ātruma samazināšanos miera stāvoklī līdz 55-60 minūtē, kas reālajā klīniskajā praksē ne vienmēr tiek sasniegts un ko papildina nepietiekami izteikta iedarbība.

Lipīdu līmeni pazeminošas zāles... Statīni jānosaka visiem pacientiem ar koronāro artēriju slimību. Atliek jautājums, kādam jābūt ZBL samazināšanas mērķa līmenim? Līdz šim šis līmenis bija mazāks par 100 mg / dL.

Tomēr 2004. gadā lipīdu līmeni pazeminošās terapijas jomā notika revolucionāras izmaiņas. Balstoties uz jaunāko HPS un PROVE IT pētījumu rezultātiem, īpaši izdotā papildinājumā vispārpieņemtiem NCEP ATP III ieteikumiem augsta riska pacientu grupā (cukura diabēts, metabolisks sindroms, smēķētāji, pēc akūta koronārā sindroma) ieteicams jauns ZBL samazināšanas mērķa līmenis - mazāk nekā 70 mg / dl (Grundy S. et al., 2004).

Pašlaik visiem mūsu rīcībā esošajiem statīniem ir randomizēti pētījumi ar “cietajiem mērķiem”, un tos var izmantot pacientiem ar stenokardiju. Simvastatīnam, pravastatīnam un atorvastatīnam ir vislielākā pierādījumu bāze par ārstēšanas efektivitāti un drošību.

AKE inhibitori. Nesen publicētajā Eiropas Kardioloģijas biedrības ekspertu vienprātībā par AKE inhibitoru lietošanu CVS (2004) norādīts, ka šīs grupas narkotiku lietošana ir obligāta kreisā kambara disfunkcijas un / vai sirds mazspējas gadījumā. Koronāro artēriju slimības gadījumā bez sirds mazspējas un kreisā kambara disfunkcijas mirstības samazināšanas efektivitāte ir pierādīta tikai audu AKE inhibitoriem ramiprilam un perindoprilam. Tikai šiem medikamentiem teorētiskais pamatojums un eksperimentālie dati ir apstiprināti lielos randomizētos kontrolētos pētījumos HOPE un EUROPA. Pētījuma rezultāti ir tik pārliecinoši, ka tieši uz viņu pamata ACE inhibitoru iecelšanai tika pievienota jauna norāde - sekundārā profilakse sirds un asinsvadu slimības bez sirds mazspējas vai kreisā kambara disfunkcijas (ESC, 2004). Un 2004. gada oktobrī Amerikas Ārstu koledža (ĀKK), pamatojoties uz šiem pētījumiem, ieteica lietot AKE inhibitorus visiem pacientiem ar stabilu stenokardiju, asimptomātisku aizdomu vai konstatētu koronāro artēriju slimību.

Nāves riska samazināšanās pacientiem ar koronāro artēriju slimību ir atkarīga no izmantoto zāļu grupu skaita. Nāves risks ir viszemākais, ja visas četras narkotiku klases lieto vienlaicīgi. Ar šo kompleksa ārstēšana tiek panākta visaugstākā iespējamā koronāro sirds slimību komplikāciju un nāves riska samazināšanās pakāpe.

Zāles pret stenokardiju, kuras mērķis ir novērst simptomus. Stenokardijas ārstēšanā tiek izmantotas trīs klases antianginālas zāles: β-blokatori, ilgstoši Ca antagonisti un nitrāti, ilgstoša un īslaicīga (lai apturētu stenokardijas lēkmi). Ir pierādīts, ka visas šīs zāļu grupas efektīvi samazina stenokardijas sastopamību gan monoterapijā, gan kombinētajā terapijā. Zāļu izvēle joprojām ir grūts uzdevums, jo nav pierādīts, ka neviena klase ir pārliecinoši pārāka par citu, savukārt pacienta individuālā reakcija var atšķirties.

Narkotikas katrā no šīm klasēm samazina pirms un pēc slodzes uz sirdi un var uzlabot koronāro asinsriti, kas koriģē nelīdzsvarotību starp miokarda skābekļa piegādi un pieprasījumu. Lai gan dažos gadījumos monoterapija var būt efektīva, simptomu novēršanai lielākajai daļai pacientu nepieciešami divi vai vairāki antianginālie medikamenti.

Nitrāti. Nitrātiem nevajag īpaši ieteikumi un labi mācījies. Saskaņā ar Amerikas un Eiropas Kardioloģijas biedrības vadlīnijām pacientu ar hronisku stabilu stenokardiju pārvaldībai. Stabilas stenokardijas pārvaldība. Eiropas Kardioloģijas biedrības darba grupas ieteikumi, 1997 ) ilgstošās darbības nitrāti ir I klases zāles.

Neskatoties uz to, ka nitrāti nesamazina komplikāciju un mirstības biežumu pacientiem ar koronāro artēriju slimību, tie ir ļoti efektīvi gan stenokardijas lēkmes apturēšanai (nitroglicerīns zem mēles, gan izsmidzināšanas veidā), gan arī tās novēršanā. Ja pēdējos gados par tiem ir maz teikts un rakstīts, tas nenozīmē, ka klīniskajā praksē šīs zāles lieto reti - to lietošanas biežums stenokardijas profilaksē dažādos randomizētos un epidemioloģiskos pētījumos svārstās no 40 līdz 60%. Ilgstošas \u200b\u200bnitrātu uzņemšanas biežums EUROPA (2003) pētījumā ar 12 218 pacientiem bija 42,8%; Euro Heart Survey ACS (2002) no 10 484 pacientiem 64,8% regulāri lietoja nitrātus pēc miokarda infarkta.

Galvenās problēmas profilaktiskā nitrātu lietošanā stenokardijas gadījumā ir: zāļu izvēle, tolerances attīstība un galvassāpju rašanās. Ilgstošai stenokardijas ārstēšanai parasti tiek izmantoti mononitrāti. Šīs zāles ir aktīvi izosorbīda dinitrāta metabolīti, tomēr, atšķirībā no tā, iekšķīgi lietojot, tie daudz labāk uzsūcas, aknās biotransformācija nenotiek un biopieejamība ir 100%, kas nodrošina paredzamu izosorbīda mononitrāta koncentrāciju asins plazmā un paredzamu terapeitisko efektu, jo izmaiņas nav nepieciešamas. aknu disfunkcijas devās. Pašlaik ieteicamās devas ir 40 mg un 60 mg, mononitrātu retardām formām ir iespējams palielināt devu līdz 240 mg. Lai sasniegtu efektu, ir ārkārtīgi svarīgi lietot nitrātus efektīvās devās; mononitrāta retardes formai 40 mg dienā deva ir klīniski efektīva vienā lietojumā. Vienas devas mononitrāti ir efektīvāki, nodrošina pietiekamu periodu bez narkotikām, lai novērstu tolerances parādīšanos, un ievērojami mazāk izraisa galvassāpes (SONDA, 1995).

Cik tas ir svarīgi, parāda jaunākais COMPASS pētījums (2004), kurā ārstēšana ar mononitrātu ar 60 mg devu dienā bija ievērojami efektīvāka un pacientiem labāk panesama nekā nitrātu lietošana divas reizes dienā. Šo datu dēļ šķiet apšaubāma nitrātu iecelšana 3 reizes dienā.

Citas šīs klases narkotikas netiek lietotas praktiskā medicīna pilnīgas neefektivitātes dēļ (depo nitroglicerīna preparāti) vai zemas efektivitātes dēļ (izosorbīda dinitrāts). Transdermālo zāļu pastāvīgā uzņemšana ir ierobežota, jo attīstās tolerance pret to hemodinamisko un antianginālo iedarbību.

Ca antagonisti. Šīs klases antianginālo zāļu vērtība ir samazinājusies. Sākotnēji aizdomas par viņiem koronāro artēriju slimību ārstēšanā bija saistītas ar īslaicīgas darbības zāļu lietošanu monoterapijas veidā, jo tās palielina koronāro komplikāciju un mirstības biežumu.

Neskatoties uz ilgstošo formu izmantošanu, lielu skaitu pētījumu un metaanalīzi, nostāja attiecībā uz Ca antagonistiem paliek nemainīga - tās ir otrā vai trešā plāna zāles stenokardijas slimnieku ārstēšanā, kuri nereaģē uz ārstēšanu ar β-blokatoriem un nitrātiem, trešajā vai ceturtajā plānā - ārstēšanā Hipertensija, kas nereaģē uz diurētiskiem līdzekļiem, β-blokatoriem, AKE inhibitoriem vai angiotenzīna receptoru blokatoriem (Psaty B., Furberg C. 2004).

Šī komentāra autori arī atzīmē, ka, ja tiek pierādīts, ka ilgstošās darbības dihidropiridīni ir tikpat droši kā placebi, nav datu, kas liecinātu par to, cik daudz tie ir efektīvāki nekā placebo, samazinot komplikāciju un nāves gadījumu skaitu, jo tie neko nepievieno pacientu ar stabilu ārstēšanu. stenokardija, kas jau saņem standarta terapiju ar β-blokatoriem, aspirīnu, nitrātiem un statīniem (ACTION, 2004).

Tādēļ pašlaik ne-dihidropiridīna Ca antagonistu vieta stenokardijas ārstēšanā ir β-blokatoru aizstāšana, ja ir kontrindikācijas to iecelšanai vai blakusparādību rašanās to lietošanas laikā, dihidropiridīns ir otrais medikaments, ja monoterapija ar β-blokatoriem ir neefektīva.

Citas zāles. Metabolisma zāles nav I klases zāles. Saskaņā ar Eiropas Kardioloģijas biedrības ieteikumiem viņiem stenokardijas ārstēšanā tiek piešķirta papildu loma, jo tie tiek pievienoti galvenajiem antianginālajiem medikamentiem.

Ilgstoša pacienta ar stenokardiju novērošana. IHD ir hroniska neārstējama slimība, kurai nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Pacienta liktenis ir atkarīgs no šīs kontroles kvalitātes. Saskaņā ar ACC / ANA ieteikumiem pacients jāpārbauda ik pēc 4-6 mēnešiem pirmajā gadā pēc stenokardijas diagnosticēšanas. Tad izmeklējumi jāveic reizi gadā, kad pacienta stāvoklis ir stabils vai steidzami, kad stenokardijas simptomi pasliktinās vai parādās citas patoloģijas pazīmes.

Katrā sanāksmē pacientam ar stenokardiju ir jāsaņem atbilde uz šādiem 5 jautājumiem.

1. Vai jūsu fiziskās aktivitātes līmenis kopš pēdējās vizītes ir samazinājies?
2. Vai stenokardijas biežums vai smagums ir palielinājies? Ja tas notiek vai pacients ir samazinājis fizisko aktivitāšu līmeni, lai neizraisītu stenokardiju, ārstēšanai jābūt saskaņā ar nestabilas stenokardijas ārstēšanas principiem.
3. Kā pacients rīkojas ar ārstēšanu?
4. Vai ir kādi panākumi riska faktoru (īpaši arteriālās hipertensijas, cukura diabēta un hiperlipidēmijas) novēršanā?
5. Vai pacientam pagājušajā periodā ir izveidojusies jauna slimība un vai blakus esošā patoloģija ietekmē stenokardiju?

Kādi izmeklējumi jāveic, novērojot pacientu ar stenokardiju?

1. Atkārtota EKG, lietojot zāles, kas var ietekmēt vadītspēju, kad mainās sāpju sindroma raksturs, sirdsklauves vai sirdsdarbības pārtraukumi.
2. Rentgens pacientam ar sirds mazspējas klīnikas rašanos vai tā saasināšanos
3. Ehokardiogrāfija ar EF un segmentālās kontraktilitātes noteikšanu sirds mazspējas klīnikas vai tās pasliktināšanās gadījumā.
4. EKG - stresa testēšana pacientiem ar mainītu sāpju sindromu, ja nav EKG anomāliju (WPW sindroms, ST depresija vairāk nekā 1 mm miera stāvoklī vai pilnīga LDBH blokāde).
5. Ja ir 4. punktā norādītās EKG novirzes, - radionuklīdu pārbaude. Ar revaskularizācijas vēsturi, kā arī ar apšaubāmiem datiem no EKG testēšanas.
6. Koronārā angiogrāfija pacientiem ar 3 FC stenokardiju, neskatoties uz maksimālo zāļu terapiju.

1.3. Klīniskā farmakokinētika (pamata kinētiskie procesi, biopieejamības jēdzieni, izplatīšanās, absorbcijas un eliminācijas konstantes, terapeitiskais logs utt. Zāļu un pārtikas mijiedarbība)
Ja farmakodinamiskos mehānismus var pētīt eksperimentos ar dzīvniekiem vai in vitro pēc tam uz izolētām šūnu un audu kultūrām

klīniskā farmakokinētika- otrais svarīgais

nākamā klīniskās farmakoloģijas sadaļa, operatīvā

gredzeni ar datiem, kas iegūti tikai ar cilvēka līdzdalību. Šajā sadaļā no kvantitatīvā un kvalitatīvā viedokļa tiek pārbaudīts visu zāļu pārejas un pārveidošanās procesu veselums veselā un slimā organismā kopums un atklāti modeļi starp zāļu koncentrāciju un novēroto iedarbību. Galvenie farmakokinētiskie procesi ietver:
A) Zāļu izdalīšanās no zāļu formas
B) Absorbcija (absorbcija) C) Izplatīšanās D) Metabolisms

E) Izdalīšanās (izdalīšanās)

Izprotot šos procesus, ir iespējams izvēlēties optimālo zāļu ievadīšanas veidu, pareizi dozēt zāles, paredzēt farmakodinamiskās iedarbības rašanās ātrumu un smagumu, tā ilgumu, novērtēt nevēlamu notikumu, īpaši toksisku, iespējamību, racionāli veikt zāļu kombinācijas. Spēja izmantot farmakokinētikas procesus praksē ir īpaši svarīga, analizējot farmakoterapijas neveiksmi, kā arī ārstējot pacientus ar smagiem sirds, aknu, nieru uc funkcionāliem traucējumiem. Šos procesus raksturo vairāki kvantitatīvi parametri, no kuriem visnozīmīgākie ir:
Laukums zem farmakokinētiskās līknes (AUC) koncentrācijas un laika –
neatņemams parametrs, kas proporcionāls kopējam zāļu daudzumam organismā. Šo rādītāju var izmantot, lai spriestu gan par zāļu maksimālo koncentrāciju asinīs, gan par to iekļūšanas un izvadīšanas no organisma ātrumu.
Biopieejamība (f) parāda, kāda zāļu daļa (%), injicējot ekstravaskulāri, sasniedz sistēmisko cirkulāciju un šī procesa ātrumu.
Absolūta biopieejamībair definēts kā zāļu AUC attiecība, kas ievadīta ar pārbaudīto metodi (iekšķīgi, intramuskulāri), un AUC, ja to ievada intravenozi.
Par relatīvā biopieejamība sakiet, salīdzinot divus dažādus zāļu formas viena narkotika.
Vispārēja biopieejamībaatspoguļo zāļu devas daļu, kas, lietojot iekšķīgi, sasniedza sistēmisko asinsriti gan nemainītā veidā, gan absorbcijas procesā izveidojušos metabolītu veidā ("primārās pārejas ietekme", presistēmiskā vielmaiņa)
Absorbcijas konstante (Rab) - raksturot
ir zāļu iekļūšanas ātrums sistēmiskajā asinsritē ekstravaskulāras ievadīšanas laikā.

Maksimālā koncentrācija (Сmax) -

raksturo zāļu efektivitāti un drošību, tā vērtībai nevajadzētu pārsniegt terapeitiskā diapazona robežas.

Laiks, lai sasniegtu maksimālo

centralizācija (Tmax) -ar lineāru sakarību "koncentrācija-efekts" ļauj novērtēt zāļu maksimālās iedarbības sākuma laiku. Tomēr jāatzīmē, ka dažām zālēm maksimālā farmakoloģiskā

Vispārīgi noteikumi

darbības var laika ziņā atpalikt no reģistrētās maksimālās koncentrācijas.

Izplatīšanas tilpums (Vd) - nosacīts
rādītājs, kas atspoguļo zāļu absorbcijas pakāpi audos no asins plazmas vai seruma. Parasti tas ir tilpums, kurā nepieciešams izšķīdināt visu zāļu devu, kas nonāk organismā, lai iegūtu koncentrāciju, kas vienāda ar tā koncentrāciju plazmā.
Klīrenss (CL) -raksturo ķermeņa "attīrīšanas" ātrumu no narkotikām. Šī ir šķietamā izplatīšanās tilpuma daļa, kas no zāles izdalās laika vienībā. Piešķiriet kopējo, nieru un ārpus nieru klīrensu atkarībā no zāļu eliminācijas ceļiem.

Eliminācijas ātruma konstante (Kel) -

raksturo procesu ātrumu, kas noved pie zāļu izvadīšanas no organisma.

Pusperiods (T½)- proporcionāls

piešķirts eliminācijas konstantei (T½ \u003d 0,603 Kel) un parāda, cik ilgi zāļu koncentrācija organismā ir samazināta uz pusi.

Farmakokinētiskie procesi ir cieši saistīti ar novēroto zāļu farmakodinamisko iedarbību. Pirmkārt, tas attiecas uz smaguma palielināšanos farmakoloģiskā darbība zāles, palielinot tās devu. Lielākajai daļai zāļu ir konstatēta diezgan augsta lineārā korelācija starp zāļu līmeni asinīs un iedarbības klīnisko izpausmi. Tajā pašā laikā šis efekts nevar pastāvīgi palielināties, pastāvīgi palielinoties koncentrācijai, un to ierobežo noteikta fizioloģiskā robeža. Praksē jāizmanto atsauce, kas parasti satur pamatinformāciju par ietekmes palielināšanās ātrumu, smagumu un ilgumu atkarībā no zāļu devas režīma. Šie parametri tiek noteikti zāļu klīnisko pētījumu laikā ar lielu skaitu pacientu. Acīmredzot attīstības ātrums un iedarbības smagums būs maksimāli, ievadot zāles intravaskulāri, ko dažreiz var aizstāt ar sublingvālu ievadīšanu. Tomēr dažām zālēm nepieciešama obligāta primārā pāreja caur aknām, kur tā pārvēršas par aktīvo formu (lielākā daļa AKE inhibitoru)

Patoloģiskas izmaiņas osteoartikulārajā aparātā radās pat mūsu tālu senčos. Un mūsdienu medicīna sniedz vilšanās faktus: vairāk nekā puse mūsu valsts iedzīvotāju (vecāki par 65 gadiem) cieš no locītavu slimībām; viens no tiem - artroze - neskar tikai 3% vecāka gadagājuma cilvēku, pārējie saskaras ar tā izpausmēm. Reimatoīdais artrīts pēc 5 gadiem no tā attīstības sākuma noved pie invaliditātes. Galvenais šīs parādības cēlonis ir adekvātas ārstēšanas trūkums, tāpēc tika izstrādāts starptautisks protokols hronisku locītavu slimību ārstēšanai.

Sāpes kā pastāvīgs dzīves pavadonis

Gandrīz katrai personai, kurai diagnosticēts poliartrīts, sāpes pārvēršas par pastāvīgu dzīves pavadoni. Visbiežāk sāpes ir saistītas ar locītavu maisa iekšējā slāņa iekaisuma attīstību, kas aptver visu elementu virsmu, kas veido locītavu (ieskaitot cīpslas), izņemot skrimšļa zonas. Šī slāņa galvenās funkcijas ir skrimšļa uzturs, triecienu absorbcija un locītavu dobuma aizsardzība pret infekcijām tā iekšienē.

Pētījumi rāda skumju ainu:

• 1/5 no visiem pacientiem ar poliartrītu pastāvīgas sāpju sajūtas intensitātē pārsniedz vidējo slieksni;
• sāpju intensitāte vecāka gadagājuma cilvēku dzīves ilgumu ietekmē vairāk nekā dzīvībai bīstamu apstākļu attīstības risks.

Akūtas sāpes kļūst par locītavu funkcionālo traucējumu attīstības cēloni jau slimības sākuma stadijā. Tas iegremdē cilvēku pastāvīgā emocionālā stresa, trauksmes un pat depresijas stāvoklī, kas, savukārt, noved pie sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem. Tāpēc jebkuras izcelsmes poliartrīta ārstēšanas galvenais uzdevums ir sāpju likvidēšana.

Oficiālie farmakoterapijas standarti

Pirmā problēma, kas jāatrisina pareizi izvēlētas terapijas ķēdes posmiem, ir sāpju mazināšana. Tradicionālajā farmakoloģiskajā praksē šim nolūkam tiek izmantoti pretsāpju un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Pirmā saite: pretiekaisuma terapija

Locītavu iekaisums rodas, izdalot specifiskas olbaltumvielas (iekaisuma mediatorus), kas izraisa locītavu audu sadalīšanos un izskatu bieži sastopami simptomi: paaugstināta ķermeņa temperatūra, nogurums, nespēks. NPL kavē šo olbaltumvielu sintēzi un uzlabo vispārējo labsajūtu. Parasti tiek parakstītas šādas zāles:

• diklofenaks;
• indometacīns;
• piroksikāms;
• ibuprofēns.

Bet šīs grupas narkotiku pārstāvjiem ir daudz blakusparādību, kas nosaka sekundāro patoloģiju attīstību uz galvenās ārstēšanas fona. Tātad ir noteikti šādi šo zāļu negatīvās ietekmes veidi uz pacienta ķermeni:

• kuņģa-zarnu trakta bojājumi, spēja provocēt erozijas un asiņošanas veidošanos;
• nieru audu bojājumi, izraisot intersticiāla nefrīta attīstību;
• izteikta negatīva ietekme uz šūnām un aknu darbību;
• lietošanas bīstamība pacientiem ar vienlaicīgām plaušu slimībām sakarā ar spēju izraisīt bronhu spazmas uzbrukumus;
• palēnina locītavas skrimšļa slāņa atjaunošanas procesus;
• paaugstināts asinsspiediens.

Šīs blakusparādības ievērojami samazina poliartrīta slimnieku dzīves kvalitāti. Tādēļ farmakologi ir vērsuši savus centienus uz jaunās paaudzes pretiekaisuma līdzekļu radīšanu un ir sasnieguši labus rezultātus.

Jaunās paaudzes zāles (tā sauktie selektīvie COX2 inhibitori) spēj nomākt olbaltumvielu sintēzi, kas provocē iekaisumu ne tikai locītavās, bet arī citos orgānos un audos, īpaši asinsvados. Turklāt viņiem ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar priekšgājējiem:

• daudz retāk izraisa sekundāras patoloģijas attīstību no gremošanas sistēmas orgāniem;
• nav negatīvas ietekmes uz jaunu šūnu sintēzi locītavas skrimšļa audos;
• neiznīcināt nieru audus;
• kavē šūnu veidošanos, kas iznīcina kaulu audus, tāpēc tie ir īpaši efektīvi vienlaikus osteoporozes gadījumā;
• var lietot pacientiem ar arteriālu hipertensiju, jo tiem nav būtiskas ietekmes uz asinsspiediena skaita pieaugumu;
• ilgstoši var izmantot kā galveno farmaceitisko līdzekli pacientiem ar deformējošu osteoartrītu ar izteiktu pastāvīgu sāpju sindromu.

Tomēr daudzi ārstējošie ārsti neatlaidīgi turpina ārstēt poliartrītu ar citas NPL grupas zālēm, ievērojot novecojušus ārstēšanas standartus. Turklāt ir nepamatoti pieņēmumi par negatīvo ietekmi selektīvie inhibitori COX 2 par sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli un to spēju izraisīt aknu disfunkciju. Jaunākie pētījumi ir pierādījuši šādu apgalvojumu neatbilstību.

Galvenie šīs narkotiku grupas pārstāvji:

• nimesulīds;
• meloksikāms;
• celebrex (celekoksibs);
• rofekoksibs;
• etodolaks;
• cimikoksibs un citi koksibi;
• lornoksikāms.

Tomēr, ņemot pat visefektīvāko no šiem līdzekļiem, ir jāatrod optimālā deva, jo neliels daudzums izraisa efekta trūkumu, un pārāk lielas devas ir toksiskas. Nimesulīds (Nise) ir visefektīvākais, lietojot dienas devu 200 mg; meloksikāms - 15 mg, celebrex - 100-400, vidēji 200 mg.

Otra saite: pretsāpju līdzekļi

Eiropas un vietējie reimatologi ievēro viedokli, ka galvenajām poliartrīta ārstēšanas zālēm jābūt tieši anestēzijas līdzekļiem, un NSPL lietošanas kursam vajadzētu izbalēt otrajā plānā un pēc iespējas īsākam. Bet, ņemot vērā faktu, ka poliartrīts ir ilgstoša pašreizējā slimība, ko papildina pastāvīgs locītavu elementu iekaisums, daudzi eksperti joprojām nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus ieņem 1. vietā.

Slavenākās zāles, ko lieto pretsāpju līdzekļu vidū, ir: katadolons, reopirīns un butadions. Pēdējā narkotika pieejams arī ziedes formā, kas ļauj to lokāli lietot bojājumā.

Trešā saite: hondroprotektori

Hondroprotektori ir lēnas iedarbības zāles, kas ļauj kontrolēt procesus, kas notiek locītavas iekšienē ar poliartrītu. To pamatā ir viena no 2 skrimšļa audu galvenajām sastāvdaļām: glikozamīns un hondroitīns. Ir zāles, kas ietver abus šos komponentus.

Viena no iepriekšminētajām sastāvdaļām nav būtiskas atšķirības, jo tās ir cieši saistītas organismā: glikozamīns stimulē hondroitīna ražošanu, un hondroitīns, sadaloties, veido glikozamīnu. Abi šie līdzekļi ļauj ne tikai palēnināt locītavas skrimšļa slāņu sabrukšanu, bet arī tos daļēji atjaunot. Turklāt ir pierādīts, ka šīm zālēm ir pretsāpju un pretiekaisuma iedarbība. Hondroitīna pretiekaisuma īpašības ļauj to uzskatīt par daudzsološu medikamentu tādu slimību ārstēšanai, kas nav saistītas ar muskuļu un skeleta sistēmu.

Šīs grupas galvenās zāles:

• teraflekss (komplekss preparāts);
• hondroitīna sulfāts;
• don (monopreparāts uz glikozamīna bāzes);
• artrra.

Visi no tiem jālieto ilgu laiku, jo pirmais efekts parādās tikai pēc mēneša no uzņemšanas sākuma.

Ceturtā saite: muskuļu relaksanti

Šīs zāles novērš refleksu muskuļu spazmas kā viens no faktoriem, kas provocē sāpju sindroma attīstību. Tie palielina nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu terapeitisko aktivitāti par aptuveni 1/4.

Muskuļu relaksantu lietošana palīdz iegūt šādu efektu:

• samazināt sāpju sindromu;
• novērst kontraktūru veidošanos;
• uzlabot muskuļu un skeleta sistēmas darbību.

Galvenokārt tiek izmantoti centrālā darbības veida relaksanti: sirdalud, midocalm, baklofēns, tranxen, diazepāms. Viņiem visiem piemīt plaša spektra blakus efekti: izraisīt miegainību, muskuļu vājumu, sausa mute, mazināt asinsspiediens... Vieglākās zāles ir sirdalud un midocalm.

Tautas līdzekļi kā papildinājums galvenajai ārstēšanai

Tradicionālā medicīna piedāvā ļoti dažādas artrīta ārstēšanas metodes. Visefektīvākie no tiem ir api un augu izcelsmes līdzekļi.

Populārs pacientiem ar poliartrītu, ārstēšana ar kompresēm vai berzēšana ar dažādiem alkohola tinktūras... Tas tiešām ir labs veids mazina sāpes un nedaudz samazina iekaisumu, tomēr jāatceras, ka tradicionālā medicīna joprojām nespēj piedāvāt efektīvu poliartrīta patoģenētisku ārstēšanu. Tādēļ tā metodes var izmantot tikai kopā ar tradicionālo ārstēšanas shēmu.

Nevajadzētu aizmirst, ka tradicionālajā medicīnā bieži izmanto augu izcelsmes produktus. Un mūsdienīgs vides apstākļi liek jums dziļi šaubīties par tā aktīvo sastāvdaļu kvalitāti un drošību.

Pirms slimību ārstēšanas noteikti konsultējieties ar ārstu. Tas palīdzēs ņemt vērā individuālo toleranci, apstiprināt diagnozi, nodrošināt pareizu ārstēšanu un izslēgt negatīvu zāļu mijiedarbību. Ja jūs lietojat receptes bez konsultēšanās ar ārstu, tad tas ir pilnībā uz jūsu risku. Visa informācija vietnē tiek sniegta tikai informatīviem nolūkiem, un tā nav medicīniska palīdzība. Visa atbildība par pieteikumu gulstas uz jums.

Farmakoterapija - neatņemama koncepcija, kas apzīmē tādu ārstēšanas metožu kopumu, kuru pamatā ir narkotiku lietošana.

Galvenais klīniskās farmakoterapijas princips - racionalitāte. Zāļu izvēlei jābūt minimālai pēc nosaukumu un devu skaita un vienlaikus atbilstošām slimības smagumam, lai sniegtu efektīvu palīdzību cietušajai personai.

Farmakoterapijai jābūt efektīvai, t.i. noteiktās klīniskās situācijās nodrošināt piešķirto ārstēšanas uzdevumu veiksmīgu risināšanu. Farmakoterapijas stratēģiskie mērķi var būt dažādi: izārstēt (tradicionālā nozīmē), palēnināt attīstību vai apturēt paasinājumu, novērst slimības (un tās komplikāciju) attīstību vai novērst sāpīgus vai prognostiski nelabvēlīgus simptomus. Hronisku slimību gadījumā medicīnas zinātne ir noteikusi galveno pacientu ārstēšanas mērķi, lai kontrolētu šo slimību laba kvalitāte dzīve (t.i., subjektīvi labs pacienta stāvoklis, fiziskā mobilitāte, sāpju un diskomforta neesamība, spēja kalpot sev, sociālā aktivitāte).

Farmakoterapijas galvenais uzdevums - pacienta dzīves kvalitātes uzlabošana. Dzīves kvalitāti nosaka šādiem kritērijiem:

Fiziskā mobilitāte;

Sāpju un diskomforta trūkums;

Spēja kalpot sev;

Spēja normālai sociālajai aktivitātei.

Pieraksts zāles nav iespējams veikt “katram gadījumam”, bez konkrētām norādēm.

Narkotiku risks pēdējo 40 gadu laikā ir kļuvis par nopietnu medicīnisku problēmu. Šīs bažas pastiprinājās pēc talidomīda katastrofas 1960. – 61. Gadā, kad pēc grūtnieču uzņemšanas piedzima bērni, kuri šausmoja pasauli ar savu neglītumu. Tas bija ārkārtīgi dramatisks piemērs no visas zāļu terapijas prakses.

Izšķir šādus farmakoterapijas veidus:

1. Etiotropisks (slimības cēloņa novēršana).

2. Patoģenētisks (ietekmē slimības attīstības mehānismu).

3. Aizstāšana (kompensācija par vitāli svarīgu vielu trūkumu organismā).

4. Simptomātiska (noteiktu sindromu vai slimības simptomu likvidēšana).

5. Vispārēja stiprināšana (ķermeņa adaptīvās sistēmas traucēto saišu atjaunošana).

6. Profilaktiska (akūta procesa attīstības vai hroniska saasināšanās novēršana).

Kad akūta slimība visbiežāk ārstēšana sākas ar etiotropu vai patoģenētisku farmakoterapiju. Ar hronisku slimību saasināšanos farmakoterapijas veida izvēle ir atkarīga no patoloģiskā procesa rakstura, smaguma un lokalizācijas, pacienta vecuma un dzimuma, viņa kompensācijas sistēmu stāvokļa, vairumā gadījumu ārstēšana ietver visu veidu farmakoterapiju.

Pirms farmakoterapijas uzsākšanas jums jānosaka tās nepieciešamība.

Ja iejaukšanās slimības laikā ir nepieciešama, zāles var izrakstīt ar nosacījumu, ka tās terapeitiskās iedarbības varbūtība ir lielāka nekā tās lietošanas nevēlamo seku iespējamība.

Farmakoterapija nav norādīta, ja slimība nemaina pacienta dzīves kvalitāti, tās paredzamais iznākums nav atkarīgs no narkotiku lietošanas un ja nemedikamentozā terapija ir efektīva un droša, vēlama vai nenovēršama (piemēram, nepieciešamība veikt ārkārtas operāciju).

Viens no vissvarīgākajiem klīniskās farmakoloģijas principiem ir zāļu izrakstīšana, ja ir norāde uz tām.

B grupas vitamīnu iecelšana "katram gadījumam", kuriem ir alerģiskas īpašības vairākiem cilvēkiem, palielina anafilaktisko reakciju skaitu.

Paaugstināta temperatūra - tā ir ķermeņa aizsargreakcija, un pārliecinoši daudzos gadījumos temperatūrā, kas zemāka par 38 C, pretdrudža līdzekļu iecelšana nav nepieciešama.

Parastās antibiotiku izrakstīšana vīrusu slimībām no pirmās slimības dienas, lai “novērstu sekundāro infekciju”, ir kļuvusi par “pilsētas runu”.

Ir pierādīts, ka baktēriju komplikāciju skaits vīrusu infekcija nav atkarīgs no antibiotiku lietošanas, un retrospektīvā analīzē par AS gadījumiem antibiotikām ar letālu iznākumu tika konstatēts, ka 60% gadījumu nebija norāžu par to iecelšanu.

Tajā pašā laikā ir vērts pievērst uzmanību tā uzņēmuma reputācijai, kas ražo narkotikas, jo vienas un tās pašas dažādu uzņēmumu ražotās zāles var būt nopietnas kvalitatīvas atšķirības.