6607 0

Sângerarea devreme perioada postpartum - Aceasta este sângerarea care apare în primele 2 ore după naștere.

Hipotensiunea arterială a uterului este o slăbiciune a contractilității uterului și a tonusului său insuficient.

Atonia uterului este o pierdere completă a tonusului și contractilității uterului, care nu răspunde la medicamente și alte stimulări.

Epidemiologie

Clasificare

A se vedea subcapitolul „Sângerări în perioada succesivă”.

Etiologie și patogenie

Sângerarea în perioada postpartum timpurie poate fi cauzată de reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină, hipo- și atonia uterului, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui, ruperea uterului.

Cauzele sângerărilor hipo- și atonice sunt încălcările contractilității miometrului datorate nașterii (gestoză, boli somatice, endocrinopatii, modificări cicatriciale ale miometrului etc.).

Cauzele sângerării în cazul încălcărilor sistemului de hemostază pot fi atât defecte congenitale, cât și dobândite ale sistemului de hemostază, care sunt prezente înainte de sarcină (purpură trombocitopenică, boala von Willebrand, angiohemofilie), precum și diferite tipuri de patologie obstetrică care contribuie la dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată și a perioadei de naștere precoce și a perioadei de sângerare. Dezvoltarea tulburărilor de coagulare a sângelui de natură trombohemoragică se bazează pe procesele de activare patologică a coagulării intravasculare a sângelui.

Semne și simptome clinice

Sângerarea cauzată de reținerea unor părți ale placentei se caracterizează prin secreții abundente de sânge cu cheaguri, dimensiuni mari ale uterului postpartum, relaxarea periodică și descărcarea abundentă de sânge din tractul genital.

Cu hipotensiunea uterului, sângerarea se caracterizează prin ondulare. Sângele este eliberat în porții sub formă de cheaguri. Uterul este flasc, contracțiile sale sunt rare, scurte. Cheagurile de sânge se acumulează în cavitate, ca urmare a căreia uterul se mărește, își pierde tonusul normal și contractilitatea, dar totuși răspunde la stimuli obișnuiți cu contracții.

Dimensiunea relativ mică a pierderii fracționate de sânge (150-300 ml) asigură o adaptare temporară a femeii postpartum la hipovolemia în curs de dezvoltare. TA rămâne în intervalul normal. Există o paloare a pielii, crescând tahicardia.

Cu un tratament insuficient în perioada inițială inițială a hipotensiunii uterine, severitatea încălcărilor funcției sale contractile progresează, măsuri terapeutice devin mai puțin eficiente, volumul pierderilor de sânge crește, simptomele șocului cresc și se dezvoltă DIC.

Atonia uterină este o complicație extrem de rară. Cu atonie, uterul își pierde complet tonul și contractilitatea. Aparatul său neuromuscular nu răspunde la stimulii mecanici, termici și farmacologici. Uterul este flasc, slab conturat perete abdominal... Sângele curge într-un flux larg sau în cheaguri mari. Starea generală a femeii postpartum se înrăutățește progresiv. Hipovolemia progresează rapid, se dezvoltă șocul hemoragic și coagularea intravasculară diseminată. Cu sângerări continue, mama poate muri.

În practica unui obstetrician-ginecolog, divizarea sângerării în hipotonă și atonică este condiționată de complexitatea diagnosticului diferențial.

În încălcarea sistemului de hemostază, tabloul clinic se caracterizează prin dezvoltarea sângerărilor coagulopatice. În condiții de deficiență profundă a factorilor de coagulare, formarea trombilor hemostatici este dificilă, cheagurile de sânge sunt distruse și sângele este lichid.

Cu sângerări datorate reținerii unor părți ale placentei, diagnosticul se bazează pe date de la o examinare aprofundată a placentei și a membranelor după nașterea placentei. Dacă există un defect sau o îndoială cu privire la integritatea placentei, sunt indicate examinarea manuală a uterului postpartum și îndepărtarea părților reținute ale placentei.

Diagnosticul sângerării hipotonice și atonice se face pe baza rezultatelor examinării fizice și a prezentării clinice.

Diagnosticul sângerării coagulopatice se bazează pe indicatori de hemostază (absența trombocitelor, prezența fracțiilor cu greutate moleculară ridicată a produselor de degradare a fibrinei / fibrinogenului).

Diagnostic diferentiat

Sângerarea rezultată din reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină trebuie diferențiată de sângerarea asociată cu hipotensiune arterială și atonie uterină, afectarea coagulării sângelui, ruperea uterului.

Hipotensiunea arterială și atonia uterină sunt de obicei diferențiate de leziunile traumatice ale canalului de naștere moale. Sângerările abundente cu un uter mare, relaxat, slab conturat prin peretele abdominal anterior indică sângerări hipotonice; sângerarea cu un uter dens și bine contractat indică deteriorarea țesuturilor moi ale canalului de naștere.

Diagnosticul diferențial pentru coagulopatii trebuie efectuat cu sângerări uterine de altă etiologie.

Sângerări datorate părților reținute ale placentei

Dacă părți ale placentei sunt reținute în uter, este indicată îndepărtarea lor.

Hipotensiune arterială și atonie uterină

În caz de afectare a contractilității uterului în perioada postpartum timpurie, cu pierderi de sânge care depășesc 0,5% din greutatea corporală (350-400 ml), trebuie utilizate toate mijloacele de combatere a acestei patologii:

■ golirea vezicii urinare cu un cateter moale;

■ masajul extern al uterului;

■ aplicarea frigului pe abdomenul inferior;

■ utilizarea fondurilor care sporesc contracția miometrului;

■ examinarea manuală a pereților uterului postpartum;

■ terminale pentru parametri conform lui Bakșev;

■ dacă măsurile luate sunt ineficiente, laparotomia și extirparea uterului sunt justificate.

Odată cu sângerarea continuă, este indicată embolizarea vaselor pelvine sau ligarea arterelor iliace interne.

Terapia prin perfuzie în timp util și compensarea pierderii de sânge, utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și microcirculației și previn dezvoltarea șocului hemoragic și a tulburărilor coagulopatice sunt de o mare importanță în tratamentul sângerărilor hipotonice.

Terapia uterotonică

Dinoprost IV picură 1 ml (5 mg) în 500 ml soluție de dextroză 5% sau 500 ml soluție 0,9% clorură de sodiu, o dată

Metilergometrină, soluție 0,02%, intravenos 1 ml, o dată

Oxitocina IV picură 1 ml (5 U) în 500 ml soluție de dextroză 5% sau 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, o dată.

Hemostatic

și terapie de înlocuire a sângelui

Albumină, soluție 5%, picurare intravenoasă 200-400 ml 1 r / zi, durata terapiei este determinată individual

Acid aminometilbenzoic IV 50-100 mg 1-2 r / zi, durata terapiei este determinată individual

Aprotinin IV picurare 50.000-100.000 UI până la 5 r / zi sau 25.000 UI 3 r / zi (în funcție de medicamentul specific), durata tratamentului este determinată individual

Amidon hidroxietilic, soluție 6% sau 10%, picurare intravenoasă 500 ml de 1-2 ori / zi, durata tratamentului este determinată individual

Trăsăturile fiziologiei, reglarea hormonală, procesele biochimice ale sistemului reproductiv al bărbaților și femeilor sunt atinse. Problemele contracepției, bolile gonadelor și testiculelor masculine, infertilitatea și fertilitatea scăzută sunt luate în considerare separat. Un capitol separat este dedicat disfuncției sexuale la bărbați și femei.

3 290 R




Ghidul acoperă o gamă largă de probleme (de la contracepția hormonală și sterilizarea la oncologia ginecologică), varietatea afecțiunilor patologice pe care le întâmpină un ginecolog în practica sa, metodele de diagnostic și tratament ale acestora. Odată cu aceasta, bogăția informațională a cărții sugerează că medicii de alte specialități vor putea obține informații complete și recomandări de actualitate.

1 640 R




În partea clinică a cărții, sunt luate în considerare toate principalele tulburări endocrine întâlnite în practica ginecologică; acestea sunt grupate în sindroame (de exemplu, sindroame ale secreției mamelonare, androgenizare, amenoree, osteoporoză postmenopauză etc.) sau discutate separat (de exemplu, endometrioză), unele capitole discută aspecte încă insuficient studiate ale endocrinologiei ginecologice (de exemplu, patologia tiroidei).

2 620 R




Cartea conține idei teoretice moderne despre etiologia, patogeneza, patomorfologia preeclampsiei pe baza generalizării datelor literaturii mondiale și a rezultatelor propriei noastre cercetări. Pe baza conceptelor teoretice, terapia patogenetică și prevenirea gestozei sunt fundamentate.

1 690 R




Acest ghid oferă informații cu privire la etiologia și patogeneza majorității infecțiilor intrauterine, diagnosticul acestora, gestionarea gravidelor cu diferite infecții în trimestrele de sarcină, naștere și perioada postpartum, indicații pentru întreruperea sarcinii.

850 R




Economisește timp la pregătirea pentru acreditare. Algoritmi gata pentru acreditare.

2 590 R




Histeroscopie: indicații, contraindicații, pregătire pentru cercetare, echipamente, metode de conducere. Imaginea histeroscopică este normală. Variante ale unei imagini histeroscopice pentru patologia intrauterină. Tratamentul principalelor forme de patologie intrauterină.

1 690 R




Acesta este un ghid atlas pentru patologia sarcinii, patologia obstetrică și, important, pentru malformațiile congenitale și cele mai frecvente boli ereditare la copii. Unul dintre puținele atlasuri privind malformațiile congenitale la copii, care prezintă o bogăție de material clinic și, ceea ce este deosebit de valoros, este minunat ilustrat cu fotografii de înaltă calitate.

2 790 R




Sunt prezentate algoritmi de acțiuni medicale în diagnosticul, tratamentul și prevenirea acestor infecții, care vor permite medicului obstetrician-ginecolog să ia rapid decizii clinice în cunoștință de cauză. O atenție deosebită este acordată organizării muncii privind prevenirea bolilor infecțioase în spitalul obstetric, prevenirea, diagnosticarea precoce și tratamentul complicațiilor.

2 890 R




Cartea conține o listă largă de cercetări moderne de laborator și valoarea clinică și diagnostică a modificărilor lor în diferite boli, afecțiuni și sindroame. Indicatorii și markerii de cercetare sunt grupați pe tipuri: proteine \u200b\u200b"de fază acută", minerale, pigmenți, lipide și alte metabolismuri; enzime, hormoni, markeri ai infecțiilor, markeri tumorali etc.

776 R




Monografia este destinată urologilor, microbiologilor, farmacologilor clinici, obstetricienilor-ginecologi, precum și cercetătorilor care lucrează în acest domeniu al științei.

3 099 R




Regimurile de tratament sunt combinate cu o descriere a medicamentelor, cele mai frecvente greșeli și modul de prevenire și corectare a acestora. Secțiuni separate ale cărții sunt dedicate bolilor endocrine, inflamatorii și infecțioase ale zonei genitale feminine, patologiei sânilor, utilizării diferitelor metode de contracepție

2 290 R




Se pune un accent deosebit pe analiza logicii analizei secvențiale și a utilizării tehnicilor de ultrasunete suplimentare (moduri de CDC, ED, 3D, elastografie și elastometrie) pe lângă examinarea standard la scară de gri a țesutului mamar. Necesitatea unei abordări multiparametrice a evaluării cu ultrasunete a stării glandelor este justificată. Este prezentată aplicarea sistemului BI-RADS în evaluarea sumară finală a riscurilor neoplasmelor maligne ale glandei mamare.

3 190 R




Dedicat tratamentului infertilității la femeile aflate la vârsta reproductivă târzie. Cartea conține informații despre particularitățile tratamentului pentru infertilitate, inclusiv pe fondul unor boli precum fibromul uterin și endometrioza genitală, precum și programe de tehnologii de reproducere asistată la femeile de vârstă reproductivă târzie și principiile de gestionare a acestor pacienți în timpul sarcinii și al nașterii. Un capitol separat este dedicat noilor tehnologii celulare în medicina reproducerii.

1 880 R




Sunt evidențiate noi informații despre relația indicatorilor de microcenoză, imunitate generală și locală în bolile inflamatorii ale organelor genitale. Se acordă multă atenție diagnosticului și tacticii de gestionare a bolilor întâlnite cel mai frecvent în practica ginecologică, problemei avortului spontan al genezei infecțioase și dezvoltării infecției intrauterine.

1 850 R




Sunt formulate principiile moderne de diagnostic și tratament și sunt prezentate algoritmi pentru gestionarea pacienților cu tulburări hormonale în sistemul reproductiv. Scopul acestei cărți este de a rezuma și prezenta cele mai recente date din domeniul ginecologiei endocrine pentru practicienii din diverse domenii.

2 290 R




Cartea prezintă elementele de bază ale cardiotocografiei și fiziopatologiei fetale, regulile de utilizare a terminologiei, enumeră erorile comune asociate cu echipamentul și interpretarea cardiotocogramelor, oferă date din studiile clinice și scenariile clinice relevante. Această ediție a adăugat un capitol dedicat testării competenței specialiștilor care își îmbunătățesc calificările.

2 790 R




Caracteristicile clinice ale medicamentelor utilizate pentru anestezie la femeile gravide și la femeile aflate în travaliu sunt prezentate în detaliu. se acordă o atenție specială sprijinului anestezic al cezarianei și anesteziei în operațiile obstetricale minore, precum și complicațiilor anesteziei. Se ia în considerare problema terapiei intensive pentru sângerări uterine postpartum, gestoză târzie și alte afecțiuni de urgență în obstetrică.

2 390 R




Un ghid practic de îngrijire ambulatorie include materiale pe cele mai importante secțiuni de obstetrică și ginecologie, endocrinologie ginecologică și oncologie ginecologică. Problemele de etiologie, patogeneză și diagnosticarea stărilor patologice sunt luate în considerare în detaliu în lumina ultimelor realizări ale autorilor autohtoni și străini. Sunt prezentate metodele moderne de prevenire și terapie în obstetrică și ginecologie.

2 190 R




Cartea acoperă în detaliu problemele ginecologiei generale și oncologice, endocrinologiei și infertilității reproducerii, contracepției și planificării familiale, ginecologiei copiilor și adolescenților, uroginecologiei, etc.

2 790 R




Cartea acoperă în detaliu noțiunile de reproducere, obstetrică normală, diagnosticarea și gestionarea diferitelor complicații în timpul sarcinii și nașterii, condiții de urgență în obstetrică. Se acordă atenție bolilor extragenitale (inclusiv cele chirurgicale) în timpul sarcinii. Un capitol separat este dedicat resuscitării nou-născuților și îngrijirii copiilor din grupurile cu risc crescut.

2 690 R




În prezent, există cazuri în care un student, deja la o lună după ce a trecut examenele de stat, merge la o policlinică și trebuie să îndeplinească funcția de medic pediatru. Mulți ani a studiat pediatrie, dar doar 10 zile din ele - oftalmologie; În același timp, medicilor care lucrează cu copii li se atribuie o responsabilitate mult mai mare, spre deosebire de medicii care lucrează cu pacienți adulți, pentru starea sistemului vizual al unui nou-născut - imatur, fraged, în curs de dezvoltare, foarte vulnerabil, bogat în patologie congenitală, amovibilă și ireparabilă, anomalii.

1 590 R




Cartea discută principiile de bază ale gestionării pacienților cu probleme de durere, cele mai frecvente cauze ale durerii și cele mai frecvente modalități de a face față acesteia și numeroase exemple din practică. O secțiune separată este dedicată metodelor invazive de gestionare a durerii sub control fluoroscopic.

2 890 R




Îndrumările practice pot fi utile specialiștilor care se confruntă cu problemele de diagnostic, tratament și reabilitare ale pacienților septici, inclusiv pacienților cu boli ale sistemului reproductiv.

790 R




Cartea a fost scrisă de medici de diferite specialități pentru obstetricieni și ginecologi. Se propune vederi moderne despre anemie, prevalență tipuri diferite această boală și influența lor asupra stării sistemului reproductiv al femeilor.

1 890 R




În acest Atlas, toate aspectele studiului sunt clar structurate și explicate clar - de la regulile de organizare a fluxului de lucru până la cele mai fine nuanțe ale imaginilor colposcopice pentru diferite boli ale colului uterin. Acesta este un curs scurt, dar cel mai complet de colposcopie, un ghid pentru un medic.

2 790 R




Îndrumările practice pot fi utile pentru obstetricieni-ginecologi, pediatri, medici de familie și alți specialiști care se confruntă cu probleme de lactație, hipogalactie, lactostază și alte afecțiuni patologice care apar în timpul alăptării, precum și probleme de contracepție la mamele care alăptează.

1 290 R




Cartea examinează caracteristicile și opțiunile pentru evoluția migrenei la femei și abordările strategice ale tratamentului și prevenirii acestei boli în diferite perioade ale vieții lor. Cartea este destinată neurologilor, obstetricienilor-ginecologi, terapeuților, medicilor practică generală și alți profesioniști care sunt direct implicați în tratamentul femeilor cu atacuri de migrenă.

1 590 R




O atenție deosebită este acordată metodei de examinare cu ultrasunete a structurilor anatomice ale fătului la începutul sarcinii, rolul ecografiei în screeningul pentru sindroamele cromozomiale frecvente, precum și sarcinile multiple. A doua parte a cărții este dedicată examinării ecografice detaliate a organelor și sistemelor fetale (sistemul nervos central, zona feței și a gâtului, piept, inimă și vasele mari, tractul gastro-intestinal, sistemul genito-urinar, scheletul), placenta și cordonul ombilical în condiții normale și patologice. Sunt luate în considerare algoritmi pentru diagnosticul unor sindroame genetice, inclusiv cromozomiale.

4 990 R




Indicații, contraindicații pentru această operație; condițiile în care este recomandabil să se producă. Sunt luate în considerare problemele de susținere chirurgicală și anestezică optimă a operației, prevenirea și tratamentul complicațiilor postoperatorii, terapie intensivă și resuscitarea nou-născuților după nașterea abdominală.

1 990 R




Obiectivul acestei publicații este de a familiariza medicii cu specificul programelor FIV pentru anumite boli ginecologice și endocrine. Cartea este destinată medicilor generaliști și obstetricienilor-ginecologi, precum și celor care lucrează în clinicile FIV, endocrinologilor, specialiștilor care urmează cursuri de perfecționare și care își actualizează calificările.

1 790 R




Cartea tratează situații ambigue asociate prezenței patologiei intrauterine, a bolilor tiroidiene și a infecției cu HIV. Extinderea indicațiilor pentru utilizarea metodelor de reproducere asistată în vederea realizării sarcinii a dus la faptul că mai mult de o treime dintre pacienții cu diverse boli ginecologice, endocrine și de altă natură necesită soluții „non-standard” atunci când se pregătesc pentru programele de FIV și în timpul tratamentului în sine

1 890 R




Metode clinice diagnostice. Metode de diagnostic de laborator. Metode instrumentale de diagnostic. Tratamente chirurgicale. Contracepție. Patologia sistemului reproductiv în copilărie și adolescență. Tulburări endocrine în perioada de reproducere. Căsătorie fără fruct. Forme clinice ale bolilor inflamatorii ale organelor pelvine.

2 790 R




Specialiștii care au lucrat la carte sunt siguri că, după citirea informațiilor prezentate, cititorii nu vor avea nicio întrebare cu privire la tratamentul tulburărilor sistemului reproductiv. Cartea „Diabetul zaharat și sistemul reproductiv” va fi utilă pentru specialiștii în reproducere, ginecologi, diabetologi și endocrinologi.

2 190 R




Bolile și stările patologice asociate sarcinii, nașterii și perioada postpartum sunt acoperite în totalitate. În plus, sunt descrise bolile, inclusiv cele infecțioase, cele mai semnificative în ceea ce privește impactul lor asupra sănătății mamelor și copiilor, și sunt date metode moderne de tratament și prevenire a acestor boli. Cauzele apariției și metodele de tratare a hemoragiilor prenatale și postpartum sunt luate în considerare separat.

4 590 R




2 190 R




Datele privind tratamentul bolilor de piele și infecțiilor cu transmitere sexuală sunt publicate în cel mai complet volum. Prima parte oferă detalii despre principii generale terapia bolilor cu transmitere sexuală și a pielii. Al doilea volum al manualului descrie metodele de tratament (cu elementele de bază ale tabloului clinic și etiopatogeneza) bolilor de piele - mai mult de 500 de forme nosologice

3 890 R




Manualul este împărțit în două părți, care prezintă aspectele teoretice și clinice ale geneticii medicale. Prima parte prezintă cele mai recente date privind problemele teoretice ale geneticii medicale. Informațiile despre organizarea și funcțiile genomului, genelor și cromozomilor sunt prezentate într-o formă ușor de înțeles pentru medici, dar fără o simplificare nejustificată. A doua parte prezintă problemele geneticii clinice, și anume, metodele de diagnostic al bolilor ereditare (de la nivel clinic la secvențierea ADN și ARN)

3 590 R




Cartea este dedicată patogenezei, prevenirii și tratamentului unui număr de condiții care pun viața în perinatologie modernă: sângerări obstetricale masive cauzate de tulburări primare în sistemul de hemostază; sindromul anafilactoid al femeilor însărcinate; îngrijirea prenatală și gestionarea sarcinii.

2 790 R




Manualul conține peste 1400 de ecograme și 264 de clipuri, care sunt fragmente de examinări cu ultrasunete reale. Fiecare clip este furnizat cu comentarii care indică accesul, planul de scanare și descrierea zonei de vizualizare. Pentru autoeducare, sunt prezentate întrebări de control al testelor și sarcini vizuale cu răspunsuri pentru autocontrol.

2 990 R




Cartea conține informații despre sprijinul de reglementare al îngrijirilor obstetricale și ginecologice ambulatorii, organizarea clinicii prenatale, spitalul de zi, specificul organizării îngrijirii ginecologice a copiilor, prevenirea, diagnosticul și tratamentul celor mai frecvente boli care apar la fete și femei de toate categoriile de vârstă.

3 499 R




Adresat tuturor obstetricienilor-ginecologi implicați în procesul de tratament: de la ambulatoriu la servicii specializate de înaltă tehnologie, inclusiv șefii de organizații medicale și adjuncții acestora care planifică și efectuează achiziția de medicamente (medicamente)

2 099 R




Conține descrieri ale medicamentelor de pe piața farmaceutică din Rusia și secțiunea „Parafarmaceutice”, care include suplimente alimentare, dispozitive medicale, produse alimentare sănătoase și cosmetice medicale. Paginile de informații ale producătorilor conțin informații de contact, o listă de medicamente, clasificarea acestora și alte informații.

2 399 R




Dedicat uneia dintre principalele probleme ale ginecologiei moderne - infertilitatea asociată cu endometrioza. sarcina principală a cărții a fost de a evidenția toate problemele controversate existente. Într-un mod non-standard de contravenții (secțiunile „Pro”, „Et contra”, „Punct de vedere”), sunt prezentate informații despre prevalența, etiologia și patogeneza infertilității cauzate de endometrioză, din punctul de vedere al dovezilor, experiența mondială în diagnosticare, metode conservatoare și chirurgicale de tratament este generalizată.

1 699 R




Manualul prezintă datele de bază cu privire la principalii indicatori ai cardiotocografiei, prezintă caracteristicile lor fiziopatologice și clinice, precum și valoarea lor de diagnostic. Este descrisă tehnica utilizării cardiotocografiei în timpul sarcinii și al nașterii. Este descrisă tehnica analizei automate a unei cardiotocograme.

1 690 R




Un ghid atlas ilustrat pentru colposcopie și patologie cervicală, care prezintă imaginea colposcopică împreună cu histopatologia, care oferă o înțelegere completă a imaginii morfologice și a diagnosticului clinic. Cartea oferă o actualizare a rolului central al papilomavirusului uman în cancerul de col uterin și vaccinurile HPV pentru prevenirea acestuia.

3 199 R




FIV la pacienții infectați cu HIV. Algoritm pentru examinarea preliminară și pregătirea pacienților infectați cu HIV pentru programele de FIV. Algoritmul laboratorului embriologic în tratamentul pacienților infectați cu HIV.

1 790 R




Întrebări despre teoria și practica diagnosticării cu ultrasunete a sarcinii ectopice. Se acordă atenție importanței factorilor de risc de boală, algoritmilor moderni de diagnosticare în timpul sarcinii cu localizare necunoscută. Toate semnele ecografice cunoscute ale sarcinii ectopice sunt luate în considerare în detaliu, în funcție de localizarea acesteia, precum și de gradul de urgență al situației clinice.

2 290 R




Sunt prezentate problemele legate de diagnosticul prenatal și de gestionarea sarcinii la diferite tipuri de gemeni. Sunt descrise caracteristicile screeningului pentru patologia cromozomială a fătului la sarcini multiple, precum și tactica de gestionare a sarcinii atunci când se detectează o boală cromozomială sau malformație la unul dintre fături.

2 399 R




În mâinile tale este o carte care răspunde la întrebările cu care se confruntă profesioniștii din domeniul sănătății atunci când încearcă să ofere sfaturi medicale riguroase, raționale și eficiente.

2 390 R




Metode de examinare a glandelor mamare: autoexaminare, chestionare, tomomammografie cu impedanță electrică, radiotermometrie, precum și metode tradiționale de examinare clinică. Sunt luate în considerare caracteristicile tehnologiilor digitale radiologice fără doză - tomografie computerizată cu ultrasunete (USCT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), tomomammografia cu laser.

1 190 R




Un scurt ghid al problemelor cheie în diagnosticul bolilor organelor interne. Toate secțiunile sunt prezentate sub formă de material vizual - diagrame logice structurale scurte (algoritmi). Conținutul cărții este subordonat unei singure scheme, ceea ce facilitează foarte mult posibilitatea de lucru operațional cu cartea și o căutare rapidă a unui simptom sau sindrom.

539 R




Ghidul include o examinare detaliată a problemelor lor, inclusiv o analiză a cauzelor intervențiilor de tratament ineficiente asociate cu rezistența primară sau dobândită.

1 590 R




Tutorialul prezintă informații moderne despre epidemiologie, etiopatogenie, diagnostic și tratament al infertilității cauzate de răspunsurile imune împotriva spermei

1 190 R




Informații despre cât de mare este varietatea formelor de leziuni cerebrale la copii, modul în care aceste leziuni diferă de patologia creierului la adulți și care este rolul infecțiilor, hipoxiei, traumatismelor la naștere și altor factori în originea lor. Textul este însoțit de peste 450 de ilustrații color (fotografii, diagrame și grafică)

2 190 R




Ecografie, ecohisterografie, MSCT, RMN, PET / CT. Vagina și vulva. Anatomia vaginului și vulvei. Tulburări congenitale. Atrezia vaginală. Un himen crescut. Sept vaginal. Neoplasme benigne. Leiomiomul vaginului. Hemangiom al vulvei. Paragangliomul vaginului. Neoplasme maligne. Cancer vaginal. Leiomiosarcomul vaginului.

4 290 R




Bazinul. Examinarea cu ultrasunete: tehnologie și anatomie. Histerosalpingografie. Infuzia sonohysterography. Tomografie computerizată: tehnologie de cercetare și anatomie. Imagistica prin rezonanță magnetică: tehnologie de cercetare și anatomie. Tomografie cu emisie de pozitroni / tomografie computerizată: tehnologie de cercetare și caracteristici de vizualizare

4 290 R




În primul rând, vorbim despre bolile benigne și prevenirea cancerului de sân. Toate medicamentele oferite pentru tratamentul bolilor glandelor mamare sunt revizuite din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi și procedurile actuale pentru furnizarea ingrijire medicala, ghiduri clinice. Cartea prezintă abordări științifice și practice moderne pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea bolilor necanceroase ale glandelor mamare, evaluarea factorilor de risc, se concentrează pe introducerea screeningului mamografic ca una dintre cele mai importante modalități de detectare a cancerului în timp util.

1 890 R




Boli ale sistemului genito-urinar și relația lor cu infecțiile urogenitale. Prin etiologie, patogeneza celor mai frecvente - cistită, uretrită, prostatită și o patologie mai rară, însoțită de dezorganizarea epiteliului - polipi uretri, leucoplazie a vezicii urinare.

1 390 R




Durerea cronică la nivelul abdomenului inferior este o plângere frecventă a pacienților. Unul dintre cei mai neplăcuti și deprimați factori este cauza nedefinită a durerii pelvine. Cartea permite o abordare cuprinzătoare a diagnosticului și un tratament mai reușit al sindromului durerii cronice pelvine.

1 290 R




Sunt prezentate regimuri de tratament rațional. Secțiuni separate ale cărții sunt dedicate corectării sindromului durerii, complicațiilor infecțioase în oncourologie și studiilor clinice. Regimurile moderne de tratament sunt combinate cu o descriere a medicamentelor, analiza celor mai frecvente greșeli, precum și modalități de prevenire și corectare a acestora

1 290 R




Toate aspectele protocolului de screening cu ultrasunete în trimestrul II de sarcină sunt luate în considerare în detaliu. O atenție deosebită este acordată fetometriei cu ultrasunete, evaluării placentei, lichidului amniotic și cordonului ombilical. Problemele anatomiei ecografice a fătului în trimestrul II de sarcină cu dezvoltare normală și diferite defecte congenitale sunt prezentate în detaliu. Un capitol separat este dedicat markerilor ecografici ai anomaliilor cromozomiale la făt.

Terapia modernă cu antibiotice a infecțiilor tractului urinar inferior la femei în diagrame și tabele




Publicația este dedicată abordărilor moderne ale terapiei cu antibiotice a infecțiilor necomplicate ale tractului urinar inferior. Este prezentat un algoritm pentru diagnosticul cistitei acute, caracteristici ale tratamentului infecțiilor tractului urinar inferior la femeile gravide.

990 R




Prevederi moderne de diagnosticare cu ultrasunete în ginecologie bazate pe consensul grupurilor internaționale de experți privind analiza morfologică cu ultrasunete a uterului, endometriozei profunde, tumorilor endometriale și ovariene

3 099 R




Prevederi fundamentale ale studiului de screening la 30-34 săptămâni de gestație. Toate aspectele protocolului de screening cu ultrasunete în al treilea trimestru de sarcină sunt luate în considerare în detaliu. O atenție deosebită este acordată fetometriei cu ultrasunete

3 280 R




Colecția de protocoale clinice include principalele forme nosologice și situații clinice întâlnite în activitatea practică a medicilor obstetrici din spitale. Protocoalele au fost elaborate pe baza documentelor de reglementare actuale ale Ministerului Sănătății din Federația Rusă

1 190 R




Colecția de protocoale clinice include principalele forme nosologice și situații clinice întâlnite în practica medicilor din clinicile prenatale și spitalele ginecologice. Protocoalele au fost elaborate pe baza documentelor de reglementare actuale ale Ministerului Sănătății din Federația Rusă

1 090 R




Dedicat patogeniei, etiologiei, diagnosticului și tratamentului sindromului ovarului polichistic (SOP), ca fiind cea mai frecventă boală endocrină la femeile de vârstă reproductivă. Dat descriere detaliata trăsături ale fiziologiei sistemului reproductiv feminin. Se acordă o atenție considerabilă diagnostic diferentiat SOP și modificări morfologice în ovare.

1 150 R




Conturat concepte moderne patogeneza bolii endometrioide. Sunt denumite indicații pentru utilizarea metodelor speciale de cercetare, este descrisă tehnica diferitelor metode tratament chirurgical și opțiuni pentru faza conservatoare a terapiei.

1 350 R




Cartea folosește forma tradițională a seriei „Secretele” de prezentare a materialului sub formă de întrebări și răspunsuri. Problemele acoperite includ informații scurte despre fundamentele teoretice ale ultrasunetelor, dar cea mai mare parte a publicației este ocupată de recomandări practice pentru utilizarea sa în diagnosticare. În același timp, sunt luate în considerare aspecte specifice, practice legate de anumite boli și condiții patologice, dintre care unele sunt rareori discutate în periodice speciale și monografii.

2 899 R




Caracteristicile dezvoltării embrionului și fătului, în funcție de trimestrul de sarcină, sunt descrise în detaliu. Sunt prezentate date privind formarea organelor și sistemelor sale în curs de dezvoltare. Sunt descrise, de asemenea, complicațiile care apar în diferite perioade ale sarcinii, factorii lor de risc, etiologia, patogeneza, clasificarea, diagnosticul, tratamentul și prevenirea.

1 690 R




Sunt descrise metodele de esofagogastroduodenoscopie de urgență, colonoscopie, bronhoscopie și laparoscopie, imaginea endoscopică a diferitelor patologii urgente ale tractului gastrointestinal și ale arborelui traheobronșic, ale organelor abdominale și pelvine, precum și principalele intervenții chirurgicale efectuate printr-un endoscop la copii de diferite grupe de vârstă.

1 999 R




Ghidul descrie aproape toate defectele cardiace congenitale care pot fi diagnosticate la făt, precum și tratamentul aritmiilor fetale și ecografia de screening în primul trimestru de sarcină. Un capitol separat este dedicat unei imagini de ansamblu asupra rezultatelor probabile ale fiecăruia dintre defectele cardiace congenitale. Datele se bazează pe un studiu realizat pe aproape 4.000 de fături cu anomalii cardiace.

3 520 R




Recomandări pentru efectuarea biopsiilor cu ghidaj cu ultrasunete, utilizarea ultrasunetelor pentru a oferi acces la diferite organe și structuri, în timpul procedurilor de intervenție diagnostică și terapeutică, instalarea canalelor de scurgere și, de asemenea, în timpul sonohisterografiei. Procedurile cheie, cum ar fi biopsia tiroidei și a glandelor mamare, ganglionii limfatici superficiali, sonohisterografia, intervențiile musculo-scheletice și alte intervenții sunt descrise în detaliu.

2 750 R




Articolul prezintă tactica optimă pentru gestionarea pacienților cu patologii ginecologice și urologice însoțite de dureri pelvine cronice folosind radiații moderne și metode endoscopice. Sunt propuse recomandări de bază pentru gestionarea pacienților cu sindrom de durere pelviană cronică.

652 R




Sunt evidențiate aspectele histeroscopiei, diagnosticului fluorescenței, histerorezectoscopiei în cazul patologiei endometriale intrauterine.

1 180 R




Date despre tratament modern boli inflamatorii, tulburări endocrine și reproductive. Capitolul despre fibromul uterin oferă informații noi despre etiologia, patogeneza și tratamentul acestei boli.

990 R




Conține informații despre contracepție, disfuncție sexuală, procese hiperplazice endometriale, osteoporoză postmenopauză, obezitate și sistemul reproductiv, infecție cu herpes genital, miom uterin, aspecte aplicate ale morfologiei funcționale a perineului și a planseului pelvin, endocrinologie ginecologică.

1 410 R




Conține informații despre probleme de ginecologie pediatrică și adolescentă, metode de bază de diagnostic și tratament, algoritmi de luare a deciziilor în domeniul asistenței medicale. Tulburări de dezvoltare a sistemului reproductiv. Dinamica fiziologiei pubertății. Metode de examinare a fetelor adolescente.

2 690 R




Informațiile obstetricii clasice despre cursul fiziologic și complicat al sarcinii și al nașterii, operațiile obstetricale sunt prezentate în detaliu. Articolul prezintă date moderne privind patogeneza, tratamentul și prevenirea celor mai frecvente complicații ale sarcinii.

1 260 R




Ghidul conține informații actualizate și actualizate cu privire la diagnosticul și tratamentul bolilor majore ale sânilor. Acesta acoperă principalele aspecte ale mamologiei. Un ghid care reflectă o poziție convenită asupra problemelor de actualitate ale diagnosticului modern și terapiei bolilor mamare.

3 199 R




Informații despre principalele caracteristici ale stării de sănătate a reproducerii femeilor și indicatori medicali mondiali comparativi. Autorii au evidențiat factorii prioritari care influențează funcția de reproducere la femei și au formulat opțiuni pentru îmbunătățirea acesteia. Principalele aspecte clinice ale patologiilor obstetricale și ginecologice sunt luate în considerare luând în considerare datele științifice moderne privind tratamentul și prevenirea lor eficace.

1 099 R




Sunt enunțate principalele motive pentru întreruperea sarcinii, diagnosticul, tactica de pregătire pentru sarcină și principiile de bază ale managementului și tratamentului în timpul sarcinii. O atenție deosebită este acordată unor aspecte precum cauzele endocrine ale pierderii sarcinii, inclusiv în caz de sensibilizare la hormoni.

2 150 R




880 R




Sunt descrise principalele forme genetice ale trombofiliei și mecanismele trombozei și tromboembolismului în prezența afecțiunilor trombofile. Se iau în considerare mecanismele patogenetice ale apariției complicațiilor trombohemoragice la pacienții cu sindrom de coagulare intravascular diseminat și displazii. țesut conjunctiv, cu neoplasme maligne.

2 350 R




Sunt descrise etiologia, patogeneza, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul bolilor gonadelor cauzate de tulburări endocrine. Datele actuale privind tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul sindromului ovarului polichistic sunt rezumate. Sunt evidențiate problemele legate de patogenie, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul pacienților cu sindrom climacteric și sindrom postvariectomic.

1 990 R




Date actuale privind etiologia, patogeneza moleculară, tratamentul chirurgical și medicamentos al cancerului ovarian. Tulburările genetice și epigenetice modifică epiteliul ovarian și sunt identificați un număr de markeri care servesc atât ca factori de diagnostic, cât și de prognostic pentru această boală.

1 090 R




Ecografie, RMN, PET / CT. Uter. Introducere și prezentare generală a anatomiei uterului. Modificări legate de vârstă. Atrofia endometrială. Tulburări congenitale. Anomalii în dezvoltarea canalelor Müllerian. Hipoplazie / agenezie a uterului. Uter cu un singur corn. Uter dublu (uter didelphys). Uter bicornat. Sept intrauterin. Uter de șa. Anomalii în dezvoltarea uterului asociate cu expunerea la dietilstilbestrol. Chisturi congenitale ale uterului. Inflamație / infecții

3 390 R




S-au descris nu numai neoplasmele maligne și benigne, ci și bolile precanceroase de fond, precum și deriva chistică și boala trofoblastică. Pentru fiecare localizare a tumorilor (glanda mamară, trompa uterină, colul uterin, uterul, ovarul), sunt detaliate clinica, diagnosticul și posibilitățile de tratament chirurgical, medicamentos și radioterapic.

750 R




Sunt luate în considerare problemele legate de principiile moderne de diagnostic, caracteristicile cursului clinic, tratamentul și prevenirea bolilor organelor interne cele mai frecvente în practica obstetrică.

Cartea examinează în detaliu epidemiologia, factorii de risc, etiologia, patogeneza, precum și caracteristicile manifestărilor clinice și posibilitățile moderne de diagnosticare a vaginozei bacteriene. Sunt descrise noi variante de terapie etiotropă și patogenetică, precum și prevenirea vaginozei bacteriene.

2 440 R




Date actuale despre infertilitate și endometrioză genitală externă. Pentru prima dată sunt prezentați algoritmi pentru tratamentul chirurgical al endometriozei genitale externe și protocoale pentru utilizarea coagulării plasmatice cu argon.

1 190 R




Demonstrarea unei anatomii reale și o descriere accesibilă a tehnicilor chirurgicale, cele mai importante subtilități operaționale și tehnice care sunt atât de necesare pentru munca chirurgilor practicanți.

11 900 R




Sunt luate în considerare problemele prevenirii și corectării erorilor în neoplasmele ovariene în etapele tratamentului înainte de internarea într-o clinică oncologică specializată. Este indicată oportunitatea utilizării unui complex de studii morfologice, morfometrice și imunohistochimice pentru prezicerea recurenței unei tumori ovariene limită. Sunt propuse recomandări pentru monitorizarea optimă a femeilor vindecate, posibilitatea diagnosticării în timp util și măsuri terapeutice în caz de reapariție a tumorii.

940 R




Date moderne despre etiologie, patogenie, curs clinic, diagnosticul și tratamentul tumorilor ovariene benigne și limită. Materialul este prezentat în conformitate cu Clasificarea internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe.

Hemoragia postpartum. Clasificare

Definiția 1

Hemoragia postpartum este pierderea a peste 0,5 litri de sânge prin canalul de naștere după naștere și mai mult de un litru după o operație cezariană.

Pierderea de sânge de 500 ml în majoritatea cazurilor este stabilită aproximativ, ceea ce implică o subestimare a imaginii adevărate a pierderii de sânge. În mod convențional, se consideră fiziologic să se ia în considerare pierderea de sânge până la 0,5% din greutatea corporală a unei femei.

Sângerarea se poate dezvolta după nașterea normală și anormală.

Pierderea severă de sânge duce la

• dezvoltarea anemiei acute la o femeie aflată în travaliu;
• perturbarea funcționării organelor vitale (plămâni, creier, rinichi);
• vasospasm al glandei pituitare anterioare și dezvoltarea sindromului Sheehan.

Clasificarea sângerării în perioada postpartum de la momentul apariției:

• sângerarea timpurie apare în decurs de o zi după naștere;
• în perioada postpartum timpurie - două ore după naștere;
• sângerarea tardivă apare după 24 de ore după naștere;
• în perioada târzie postpartum - până la 42 de zile după naștere.

Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății identifică următoarele tipuri de sângerări:

• postpartum primar;
• postpartum secundar;
• separarea întârziată și descărcarea placentei.

Sângerări în perioada postpartum timpurie

Definiția 2

Sângerările care apar în perioada postpartum timpurie se numesc sângerări patologice de la organele genitale ale unei femei în primele două ore după naștere. Apare la 2-5% din nașteri.

Principalele cauze ale sângerării în perioada postpartum timpurie:

• hipotensiune arterială și atonie a uterului;
• patologia sistemului de coagulare a sângelui, hemostaza afectată, coagulopatia;
• traume la nivelul țesuturilor moi ale canalului de naștere;
• administrarea irațională a medicamentelor de către medicamente (utilizarea pe termen lung a medicamentelor antispastice și tocolitice, anticoagulante, agenți antiplachetari, infuzie masivă de soluții).

Sângerări la sfârșitul perioadei postpartum

La sfârșitul perioadei postpartum, sângerarea are loc două ore mai târziu și în termen de 42 de zile de la naștere. De multe ori sângerări tardive după livrare, apar la 7-12 zile după livrare.

Odată cu involuția normală și starea normală a femeii postpartum, sângerările uterine în perioada postpartum durează până la 3-4 zile, acestea sunt de culoare închisă și în cantitate moderată. Până la o săptămână, există descărcări sângeroase.

Cauzele hemoragiei tardive postpartum sunt multiple:

• tulburări în procesele de epitelizare endometrială și involutie uterină;
• boli benigne sau maligne ale uterului (cancer de col uterin, miom uterin submucos);
• retenția unor părți ale placentei în uter;
• scăderea contractilității uterului;
• ruptura incompletă a uterului;
• infecții postpartum;
• eșecul cicatricii după cezariană;
• corionepiteliom;
• polip placentar;
• coagolopatie congenitală;
• retenție în uter a unor părți ale placentei;
• respingerea țesutului mort după naștere;
• divergența marginilor plăgii după operația cezariană.

Manifestări clinice ale sângerării tardive:

• scurgerea sângeroasă din uter, abundentă sau redusă, se dezvoltă treptat, poate fi periodică sau constantă;
• durere pe tot abdomenul sau în abdomenul inferior - durere, crampe, constante sau care apar periodic;
• atunci când este infectat, transpirația crește, apar dureri de cap, frisoane și temperatura corpului crește.

Cu sângerări masive, se dezvoltă coagulare intravasculară diseminată sau șoc hemoragic. În prezența unui proces infecțios, apare tahicardie, scurgerea de sânge capătă un miros neplăcut, dureri în abdomenul inferior, iar mama are febră.

Pentru prevenirea hemoragiei postpartum, este necesar să se identifice în timp util femeile cu risc de sângerare:

• cu întinderea excesivă a uterului;
• multipar;
• cu antecedente de avort;
• având coagulopatie congenitală și boli inflamatorii ale organelor genitale;
• cu preeclampsie.

Sângerări în perioadele postpartum succesive și timpurii

Ce este sângerarea în perioadele succesive și timpurii postpartum -

Sângerări succesive (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele timpurii postpartum poate apărea ca urmare a unei încălcări a proceselor de separare a placentei și a eliberării placentei, o scădere a activității contractile a miometrului (hipo- și atonie a uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere, tulburări ale sistemului de hemo-coagulare.

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată fiziologic acceptabilă în timpul nașterii. Volumul pierderilor de sânge peste acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult este clasificată ca masivă. Pierderi critice sânge - 30 ml pe 1 kg de greutate corporală.

Sângerări hipotonicedatorită unei astfel de stări a uterului, în care există o scădere semnificativă a tonusului său și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. Cu hipotonie a uterului, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la efectele mecanice, fizice și medicamentoase. În acest caz, pot exista perioade de scădere alternativă și restaurare a tonusului uterului.

Sângerări atoniceeste rezultatul unei pierderi complete a tonusului, funcției contractile și excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, care se află într-o stare de paralizie. În acest caz, miometrul nu este în măsură să ofere suficientă hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, divizarea hemoragiilor postpartum în hipotonă și atonică ar trebui considerată condițională, deoarece tactica medicală nu depinde în primul rând de ce fel de sângerare este, ci de pierderea masivă de sânge, de rata sângerării, de eficacitatea tratamentului conservator și de dezvoltarea DIC.

Ce provoacă / cauzează sângerări în perioadele succesive și timpurii postpartum:

Deși sângerarea hipotonică se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neprevăzută, deoarece în fiecare observație clinică specifică sunt identificați anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

• Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul de placentație hemocorial determină volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului interilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml de sânge) și nu afectează negativ starea femeii postpartum.

După separarea placentei, se deschide un loc subplacentar extins, vascularizat abundent (150-200 artere spirale), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a volumului mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât de contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și de formarea trombului în vasele locului placentar.

Retragerea intensivă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la comprimarea, răsucirea și retragerea arterelor spirale în mușchi. În același timp, începe procesul de formare a trombului, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor plachetari și plasmatici ai coagulării sângelui și de influența elementelor ovulului asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt vag asociate cu vasul. Acestea sunt ușor smulse și spălate de fluxul sanguin în timpul dezvoltării hipotensiunii uterine. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea trombilor de fibrină densă, elastică, conectați ferm la peretele vasului și la defectele de închidere, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul unei scăderi a tonusului uterin. După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor hemostazei prezentate poate duce la dezvoltarea sângerărilor în perioadele succesive și timpurii postpartum.

• Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului hemocoagulării pot fi cauzate de:

• modificări ale hemostazei care au fost prezente înainte de sarcină;
• tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea prenatală a fătului și întârzierea sa lungă în uter, gestoză, abruptie placentară prematură).

Încălcările contractilității miometrului, care duc la sângerări hipo- și atonice, sunt asociate cu diverse motive și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți condiționat în patru grupuri.

• Factori care se datorează caracteristicilor stării socio-biologice a pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
• Factori din cauza fondului premorbid al unei femei însărcinate.
• Factori datorate caracteristicilor cursului și complicațiilor acestei sarcini.
• Factori asociați cu caracteristicile cursului și cu complicațiile acestor nașteri.

Prin urmare, următoarele pot fi considerate condițiile prealabile pentru o scădere a tonusului uterului chiar înainte de debutul travaliului:

• Vârsta de 30 de ani și peste este cea mai amenințată de hipotensiunea uterină, în special pentru femeile primipare.
• Dezvoltarea hemoragiei postpartum la elevele de sex feminin este facilitată de un mare stres mental, stres emoțional și suprasolicitare.
• Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerărilor hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la femeile primipare primipare este observată la fel de des ca la femeile multipare.
• Disfuncție a sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) în legătură cu diferite boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli ale rinichilor, ficatului, bolilor tiroidiene, zahărului diabet), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului grăsimilor etc.
• Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii în miometru, care au cauzat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, datorită complicațiilor după nașterea și avortul anterior, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), proces inflamator cronic și acut, tumori uterine (miom uterin).
• Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, anomalii în dezvoltarea uterului, hipofuncție ovariană.
• Complicații ale acestei sarcini: prezentarea de culă a fătului, FPI, avort amenințat, previa sau placentă scăzută. Formele severe de gestoză târzie sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
• Întinderea excesivă a uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze ale afectării capacității funcționale a miometrului, care apar sau se agravează în timpul nașterii, sunt următoarele.

Epuizarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

• travaliu prea intens (travaliu rapid și rapid);
• discoordonare activitate generică;
• un curs prelungit de travaliu (slăbiciune a travaliului);
• administrarea irațională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că, în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și ale fundului uterului, nu afectează semnificativ tonul segmentului inferior al uterului și este rapid distrusă de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară picurarea intravenoasă pe termen lung a acestuia.

Utilizarea prelungită a oxitocinei pentru stimularea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, rezultând atonia acestuia și o imunitate suplimentară la medicamentele care stimulează contracțiile miometrului. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile aflate în travaliu cu vârsta peste 30 de ani. În același timp, s-a observat hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologie a regiunii diencefalice.

Livrare operativă. Incidența sângerărilor hipotonice după nașterea operatorie este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În același timp, sângerarea hipotonă după nașterea chirurgicală se poate datora din diverse motive:

• complicații și boli care au provocat nașterea operativă (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, bazin îngust clinic, anomalii ale travaliului);
• factorii de stres în legătură cu operația;
• influența analgezicelor care reduc tonul miometrului.

Trebuie remarcat faptul că odată cu livrarea operativă crește nu numai riscul sângerărilor hipotonice, ci și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Înfrângerea aparatului neuromuscular al miometrului datorită admiterii în sistem vascular uterul substanțelor tromboplazice cu elemente ale ovulului (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionită). În unele cazuri, tabloul clinic cauzat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxia și alte patologii pot fi șterse, avortate în natură și se manifestă în primul rând prin sângerări hipotonice.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonul miometrului (analgezice, sedative și medicamente antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că la prescrierea acestor medicamente și a altor medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrului nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada postpartum secvențială și timpurie, o scădere a funcției miometrului, în celelalte circumstanțe enumerate mai sus, poate fi cauzată de:

• gestionarea dură și forțată a perioadei postpartum succesive și timpurii;
• atașament dens sau acumulare a placentei;
• întârziere în cavitatea uterină a unor părți ale placentei.

Sângerarea hipotonică și atonică poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Apoi sângerarea capătă cel mai redutabil caracter.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerărilor hipotonice, apariția lor este precedată de o serie de neajunsuri în gestionarea femeilor însărcinate cu risc atât în \u200b\u200bclinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile prealabile complicate la naștere pentru dezvoltarea sângerărilor hipotonice:

• dezordonarea activității muncii (mai mult de 1/4 din observații);
• slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
• factori care duc la întinderea excesivă a uterului (făt mare, polihidramnios, sarcini multiple) - până la 1/3 din observații;
• traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

Părerea despre inevitabilitatea morții în sângerările obstetricale este profund greșită. În fiecare caz, există o serie de erori tactice care pot fi prevenite, asociate cu o observație inadecvată și o terapie prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la decesul pacienților din cauza sângerărilor hipotonice sunt următoarele:

• examinare incompletă;
• subestimarea stării pacientului;
• terapie intensivă inadecvată;
• înlocuirea tardivă și inadecvată a pierderii de sânge;
• pierderea timpului atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (adesea în mod repetat) și, ca rezultat - operație întârziată - îndepărtarea uterului;
• încălcarea tehnicii operației (operație pe termen lung, vătămarea organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) În timpul sângerării în perioadele succesive și timpurii postpartum:

Sângerările hipotonice sau atonice, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

Cand examen histologic preparatele uterului îndepărtate din cauza sângerărilor hipotonice, în aproape toate cazurile, există semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloare și matitatea miometrului, prezența vaselor de sânge cu dilatare bruscă, absența celulelor sanguine în ele sau prezența acumulărilor de leucocite datorită redistribuirii sângelui.

Un număr semnificativ de preparate (47,7%) au relevat creșterea patologică a vilozității corionice. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități corionice acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea elementelor corionului, străine țesutului muscular, se produce infiltrarea limfocitară în stratul țesutului conjunctiv.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că într-un număr mare de cazuri, hipotensiunea uterină este funcțională, iar sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a gestionării traumatice a nașterii, stimularea prelungită a nașterii, repetată

intrarea manuală în uterul postpartum, masajul intensiv al "uterului pe pumn" printre fibrele musculare există un număr mare de eritrocite cu elemente de impregnare hemoragică, micro-lacrimi multiple ale peretelui uterin, ceea ce reduce contractilitatea miometrului.

Corioamnionita sau endomiometrita la naștere, regăsită în 1/3 din observații, are un efect extrem de nefavorabil asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare localizate incorect în țesutul conjunctiv edematos, se remarcă infiltrarea limfocitară abundentă.

Umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial sunt, de asemenea, modificări caracteristice. Persistența acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea capacității contractile a uterului. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice, gestoză, ducând la dezvoltarea sângerărilor hipotonice.

În consecință, funcția contractilă deseori defectuoasă a uterului este cauzată de tulburări morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii transferate și a evoluției patologice a acestei sarcini.

Și numai în cazuri izolate, sângerările hipotonice se dezvoltă din cauza bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptomele sângerării în perioade de succesiune și postpartum timpuriu:

Sângerări în perioada succesivă

Hipotensiunea arterială a uterului începe adesea deja în perioada următoare, care în același timp are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu există contracții intense ale uterului. La examinarea externă, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau mult mai sus. Trebuie subliniat faptul că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă există o separare parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanentă. Sângele este eliberat în porții mici, adesea cu cheaguri. Când placenta este separată, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și în vagin, formând cheaguri care nu sunt secretate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și în vagin poate crea adesea o impresie falsă a absenței sângerărilor, drept urmare măsurile de tratament corespunzătoare pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada ulterioară se poate datora unei întârzieri în placenta detașată din cauza încălcării părții sale în cornul uterin sau spasmul cervical.

Spasmul cervical apare din cauza unei reacții patologice diviziune simpatică plexul pelvian ca răspuns la traumatismele din canalul de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitate normală a aparatului său neuromuscular duce la contracții crescute și, dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului cervical, atunci apare sângerarea. Îndepărtarea spasmului cervical este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, izolarea manuală a placentei cu revizuirea uterului postpartum trebuie efectuată sub anestezie.

Încălcările descărcării placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și grele cu uterul, cu o încercare prematură de a izola placenta sau după administrarea unor doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerări datorate atașării anormale a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului modificat în timpul sarcinii și, la rândul său, constă din secțiunile bazale (situate sub ovulul implantat), capsulare (acoperă ovulul) și parietale (restul deciduelor care acoperă cavitatea uterină).

În decidua bazală se disting straturi compacte și spongioase. Din stratul compact, situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților, se formează placa bazală a placentei. Vilozitățile corionice individuale (vilozitățile ancoră) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. Odată cu separarea fiziologică a placentei, aceasta se desprinde de peretele uterin la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei se datorează cel mai adesea atașamentului dens sau acumulării sale și, în cazuri mai rare, creșterii și germinării. Aceste condiții patologice se bazează pe o schimbare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduii bazale sau absența sa parțială sau completă.

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

• procese inflamatorii anterioare în uter după naștere și avort, leziuni specifice endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
• hipotrofie sau atrofie a endometrului după intervenții chirurgicale (operație cezariană, miomectomie conservatoare, chiuretaj al uterului, separarea manuală a placentei la nașterile anterioare).

De asemenea, este posibilă implantarea ovulului în zone cu hipotrofie endometrială fiziologică (în istm și col uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (sept în uter), precum și în prezența nodurilor miomatoase submucoase.

Cel mai adesea, există un atașament dens al placentei (placenta adhaerens), când vilozitățile corionice cresc ferm împreună cu stratul spongios subdezvoltat patologic modificat din decidua bazală, ceea ce implică o încălcare a separării placentei.

Există un atașament dens parțial al placentei (placenta adhaerens partialis), atunci când numai lobi individuali au o natură patologică de atașament. Mai puțin frecventă este atașamentul dens complet al placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a locului placentar.

Accreta placentară (placenta accreta) se datorează absenței parțiale sau complete a stratului spongios al deciduei datorită proceselor atrofice din endometru. În acest caz, vilozitățile corionice se alătură direct membranei musculare sau uneori pătrund în grosimea acesteia. Distingeți între placenta accreta parțială (placenta accreta partialis) și acreta completă (placenta accreta totalis).

Mult mai puțin frecvente sunt complicații atât de formidabile precum creșterea vilozităților (placenta increta), când vilozitățile corionice pătrund în miometru și îi întrerup structura și germinarea (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral.

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) a tulburărilor de atașament placentar.

Cu atașarea parțială densă a placentei și cu acreția parțială a placentei datorită separării sale fragmentate și neuniforme, are loc întotdeauna sângerarea, care începe din momentul în care porțiunile placentei normal atașate sunt separate. Gradul de sângerare depinde de încălcarea funcției contractile a uterului la locul atașamentului placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților nedespărțite ale placentei și în părțile apropiate ale uterului nu se contractă în măsura necesară pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină tabloul clinic al sângerării.

Activitatea contracțională a uterului în afara atașamentului placentei rămâne de obicei la un nivel suficient, ca urmare a sângerării într-un perioadă lungă de timp poate fi neglijabil. La unele femei aflate în travaliu, o încălcare a contracției miometrului se poate răspândi la întregul uter, provocând hipo sau atonie.

Odată cu atașarea completă densă a placentei și acumularea completă a placentei și absența separării forțate a acesteia de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului interilos nu este perturbată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare a placentei este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste condiții patologice ar trebui să fie diferențiate de atașarea normală a placentei în colțul tubar al uterului cu două coarne și dublu.

Cu o atașare strânsă a placentei, de regulă, este întotdeauna posibil să separați complet și să îndepărtați cu mâna toți lobii placentei și să opriți sângerarea.

În cazul placentei acrete, atunci când se încearcă separarea manuală, apare sângerare abundentă. Placenta este ruptă în bucăți, nu este complet separată de peretele uterin, o parte a lobilor placentei rămâne pe peretele uterin. Sângerările atonice, șocul hemoragic și coagularea intravasculară diseminată se dezvoltă rapid. În acest caz, numai îndepărtarea uterului este posibilă pentru a opri sângerarea. O modalitate similară de a ieși din această situație este posibilă și cu creșterea și germinarea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerări datorate reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-una dintre variante, sângerarea postpartum, care începe de obicei imediat după eliberarea placentei, se poate datora reținerii părților sale în cavitatea uterină. Acestea pot fi lobuli ai placentei, părți ale membranei care interferează cu contracția normală a uterului. Motivul întârzierii în părți ale placentei este cel mai adesea o creștere parțială a placentei, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. O examinare atentă a placentei după naștere, cel mai adesea fără nicio dificultate specială, relevă un defect al țesuturilor placentei, membranelor, prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoieli cu privire la integritatea placentei este o indicație pentru o examinare manuală urgentă a uterului postpartum cu eliminarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerări atunci când se detectează defectul placentei, deoarece va apărea neapărat mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine, această operație este foarte traumatică și perturbă procesele de formare a trombului în vasele locului placentar.

Sângerări hipo- și atonice în perioada postpartum timpurie

În majoritatea cazurilor, în perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia mai târziu se dezvoltă atonia uterină.

Una dintre criterii clinice diferența dintre sângerările atonice și cele hipotonice este eficacitatea măsurilor care vizează îmbunătățirea activității contractile a miometrului sau lipsa de efect din utilizarea lor. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu ne permite întotdeauna să clarificăm gradul de afectare a activității contractile a uterului, deoarece ineficiența tratamentului conservator se poate datora tulburării severe de hemocoagulare, care devine un factor principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este deseori rezultatul hipotensiunii uterine în curs observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

• sângerare de la bun început, abundentă, însoțită de pierderi masive de sânge;
• uterul este flasc, răspunde lent la introducerea agenților uterotonici și a manipulărilor care vizează creșterea contractilității uterului;
• hipovolemia progresează rapid;
• se dezvoltă șoc hemoragic și coagulare intravasculară diseminată;
• schimbările în organele vitale ale femeii parturiente devin ireversibile.

Opțiunea 2:

• pierderea inițială de sânge este mică;
• există sângerări repetate (sângele este eliberat în porțiuni de 150-250 ml), care alternează cu episoade de refacere temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratament conservator;
• există o adaptare temporară a femeii postpartum la hipovolemia în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în valori normale, există o oarecare paloare a pielii și o tahicardie ușoară. Deci, cu o pierdere mare de sânge (1000 ml sau mai mult) pentru o perioadă lungă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar o femeie se descurcă mai bine cu această afecțiune decât cu o pierdere rapidă de sânge în aceeași cantitate sau chiar mai mică, atunci când colapsul și moartea se pot dezvolta mai repede.

Trebuie subliniat faptul că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea inițială generală. Dacă forțele corpului femeii postpartum sunt epuizate și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un ușor exces al normei fiziologice de pierdere a sângelui poate provoca un tablou clinic sever în cazul unei scăderi a BCC (anemie, gestoză, boli a sistemului cardio-vascular, încălcarea metabolismului grăsimilor).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială de hipotensiune uterină, încălcările activității sale contractile progresează și răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, volumul și intensitatea pierderii de sânge crește. Într-un anumit stadiu, sângerarea crește semnificativ, starea femeii aflate în travaliu se agravează, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și sindromul DIC se alătură, ajungând în curând la faza de hipocoagulare.

În mod corespunzător, indicatorii sistemului de hemocoagulare se schimbă, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

• numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen, activitatea factorului VIII scade;
• consum crescut de timp de protrombină și trombină;
• activitatea fibrinolitică crește;
• apar produși de degradare a fibrinei și fibrinogenului.

Cu o ușoară hipotensiune inițială și un tratament rațional, sângerarea hipotonică poate fi oprită în 20-30 de minute.

Cu hipotensiune severă a uterului și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu sindromul de coagulare intravascular diseminat, durata sângerării crește și prognosticul se agravează datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi slab definite. Fundul uterului atinge procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerare continuă și abundentă. Cu cât suprafața locului placentar este mai mare, cu atât pierderea de sânge în atonie este mai abundentă. Șocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicații (insuficiență multiplă a organelor) sunt cauza decesului.

Examenul patologic relevă anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în regiunea pelviană, edem, congestie și atelectazie a plămânilor, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării în caz de hipotensiune uterină trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Deteriorarea existentă a țesuturilor canalului de naștere este detectată în timpul examinării cu ajutorul oglinzilor și se repară corespunzător cu anestezie adecvată.

Tratamentul sângerării în perioadele de succesiune și postpartum timpuriu:

Controlul urmăririi pentru sângerare

• Este necesar să respectați tacticile expectante-active ale perioadei de urmărire.
• Durata fiziologică a perioadei ulterioare nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea separării spontane a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea sângerării crește dramatic.
• În momentul erupției capului, 1 ml de metilergometrină la 20 ml de soluție de glucoză 40% se injectează intravenos femeii aflate în travaliu.
• Administrarea intravenoasă a metilergometrinei determină o contracție normotonică prelungită (în 2-3 ore) a uterului. În obstetricia modernă, metilergometrina este medicamentul ales pentru profilaxie în timpul nașterii. Momentul introducerii sale ar trebui să coincidă cu momentul golirii uterului. Nu are sens să se injecteze metilergometrina intramuscular pentru a preveni și a opri sângerarea din cauza pierderii factorului de timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit numai după 10-20 de minute.
• Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o creștere a contracției uterului, însoțită de separarea placentei și eliberarea placentei.
• Picurarea intravenoasă începe să injecteze 0,5 ml metilergometrin împreună cu 2,5 U oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
• Începe simultan terapie prin perfuzie pentru reaprovizionarea adecvată a pierderii patologice de sânge.
• Determinați semnele separării placentei.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a tehnicilor externe pentru izolarea placentei este inacceptabilă, deoarece acest lucru duce la o încălcare pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerărilor hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, odată cu slăbiciunea aparatului ligamentos al uterului și cu celelalte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea dură a unor astfel de tehnici poate duce la eversiunea uterului, însoțită de șoc sever.

• În absența semnelor de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau în absența unui efect din utilizarea metodelor externe pentru izolarea placentei, este necesar să separați manual placenta și să izolați placenta. Apariția sângerării în absența semnelor de separare placentară este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul care a trecut după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interiori ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheagurile de sânge parietale sunt îndepărtate. Separarea manuală a placentei și eliberarea placentei, chiar neînsoțită de pierderi mari de sânge (pierderi medii de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a BCC cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de acre placentare, încercările de îndepărtare manuală trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este extirparea uterului.
• Dacă nu se restabilește tonul uterului după manipulare, se administrează suplimentar agenți uterotonici. După ce uterul se contractă, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• În perioada postoperatorie se monitorizează starea tonusului uterin și se continuă administrarea medicamentelor uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Semnul principal care determină rezultatul nașterii în sângerările hipotonice postpartum este cantitatea de sânge pierdută. Dintre toți pacienții cu sângerări hipotonice, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea, variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - până la Uz de observații, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge este de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul unei terapii adecvate perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie stabilită cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerărilor hipotonice sunt:

• cea mai rapidă oprire posibilă a sângerării;
• prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
• restabilirea deficitului BCC;
• prevenirea scăderii tensiunii arteriale sub nivelul critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și etapizarea măsurilor pentru a opri sângerarea.

Schema de tratare a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerări în curs și, dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci acțiunea schemei este limitată la această etapă.

Primul pas.Dacă pierderea de sânge a depășit 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci se începe prima etapă a luptei împotriva sângerărilor.

Principalele sarcini ale primei etape:

• opriți sângerarea, prevenind mai multe pierderi de sânge;
• să ofere o terapie perfuzabilă de timp și volum adecvată;
• ține evidența exactă a pierderii de sânge;
• evitați un deficit de compensare a pierderii de sânge de peste 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerărilor hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masaj extern dozat, delicat al uterului timp de 20-30 s după 1 min (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările grosiere, ducând la un flux masiv de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează după cum urmează: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și îl împiedică să se contracte, sunt îndepărtate prin presiune ușoară pe fundul uterului și masajul continuă până când uterul este complet contractat și sângerarea se oprește. Dacă după masaj, uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci continuați cu alte activități.
• Hipotermie locală (aplicarea unui pachet de gheață timp de 30-40 min cu un interval de 20 min).
• Puncția / cateterizarea marilor vase pentru terapia perfuzie-transfuzie.
• Picurare intravenoasă de 0,5 ml metil ergometrină cu 2,5 U oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5-10% la o rată de 35-40 picături / min.
• Reaprovizionarea pierderilor de sânge în funcție de volumul său și de răspunsul corpului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratamentul organelor genitale externe ale mamei și ale mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, mâna introdusă în cavitatea uterină este examinată pentru a exclude traumele și resturile persistente ale placentei; îndepărtați cheagurile de sânge, în special parietale, care previn contracția uterină; efectuați un audit al integrității pereților uterului; ar trebui exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile dure asupra uterului (masajul la pumn) îi perturbă semnificativ funcția contractilă, duc la apariția hemoragiilor extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, care afectează negativ sistemul hemostazic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

Într-un studiu manual, se efectuează un test biologic pentru contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrin 0,02%. Dacă există o contracție eficientă, pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum este redusă semnificativ în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de volumul pierderilor de sânge. Prin urmare, este recomandabil să efectuați această operație într-un stadiu incipient de sângerare hipotonică, imediat după constatarea lipsei de efect din utilizarea medicamentelor uterotonice.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă de imaginea sângerării hipotonice.

• Examinarea canalului de naștere și suturarea tuturor lacrimilor colului uterin, a pereților vaginali și a perineului, dacă există. O sutură transversală de catgut este aplicată pe peretele posterior al colului uterin aproape de faringe intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitaminic-energetic pentru a crește activitatea contractilă a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilaza 200 mg.

Nu trebuie să ne bazăm pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterului dacă efectul dorit nu a fost atins în timpul primei aplicații.

Pentru a combate sângerările hipotonice, metode de tratament precum impunerea de cleme pe parametru pentru a comprima vasele uterine, curățarea părților laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt inadecvate și insuficient justificate. În plus, acestea nu aparțin metodelor de tratament justificate patogenetic și nu oferă fiabilitate hemostaza, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată metodele necesare opriți sângerarea, ceea ce contribuie la o creștere a pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

A doua fază.Dacă sângerarea nu s-a oprit sau s-a reluat din nou și este de 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci ar trebui să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerărilor hipotonice.

Sarcinile principale ale celei de-a doua etape:

• opriți sângerarea;
• preveni mai multe pierderi de sânge;
• evitați compensarea deficitului de pierdere de sânge;
• mențineți raportul de volum al sângelui injectat și al substituenților sângelui;
• pentru a preveni trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerărilor hipotonice.

• În grosimea uterului prin peretele abdominal anterior, la 5-6 cm deasupra faringelui uterin, se injectează 5 mg de prostină E2 sau prostanon, care favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se injectează intravenos 5 mg de Prostin F2a diluat în 400 ml soluție cristaloidă. Trebuie amintit că utilizarea pe termen lung și masivă a medicamentelor uterotonice poate fi ineficientă cu sângerările masive în curs, deoarece uterul hipoxic („uter șoc”) nu răspunde substanțelor uterotonice injectate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile principale pentru sângerarea masivă sunt reaprovizionarea pierderii de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în funcție de rata sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Introduceți componente sanguine care înlocuiesc plasma oncotic medicamente active (plasmă, albumină, proteine), soluții coloidale și cristalide, izotonice în plasma sanguină.

În acest stadiu al luptei împotriva sângerării, cu pierderea de sânge care se apropie de 1000 ml, sala de operație ar trebui să fie desfășurată, donatorii ar trebui să fie pregătiți și pregătiți pentru gălăgia de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

Cu BCC restaurat, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții 40% de glucoză, korglikon, panangină, vitaminele C, B1 B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP, precum și antihistaminice (difenhidramină, suprastină).

Etapa a treia.Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a femeii postpartum s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia etapă, oprind sângerarea hipotonică postpartum.

O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonă.

Principalele sarcini ale celei de-a treia etape:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului până la apariția hipocoagulării;
• prevenirea unui deficit de compensare a pierderii de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui injectat și al substitutelor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (LIV) și a rinichilor, care ajută la stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerărilor hipotonice:

În caz de sângerare de neoprit, traheea este intubată, se începe ventilarea mecanică și se începe glutonia sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompe uterine) sunt efectuate pe fundalul intens tratament complex cu utilizarea unei terapii adecvate perfuzie-transfuzie. Un astfel de volum de intervenții chirurgicale se datorează faptului că suprafața plăgii a colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru a asigura hemostaza chirurgicală în zona chirurgicală, în special pe fondul coagulării intravasculare diseminate (DIC), arterele iliace interne sunt ligate. Apoi, presiunea pulsului în vasele pelvisului mic scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea din vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, extirparea uterului se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierderi de sânge și reduce pătrunderea substanțelor tromboplastine în circulația sistemică.
• În timpul operației, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacienții exsanguinați cu pierderi de sânge decompensate, operația se efectuează în 3 etape.

Primul pas. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentului rotund).

A doua fază. Pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

Etapa a treia. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În acest stadiu al luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară o terapie activă de infuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principiile principale ale combaterii sângerărilor hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• începe toate activitățile cât mai devreme posibil;
• ia în considerare starea inițială de sănătate a pacientului;
• respectați cu strictețe secvența de măsuri pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile de tratament efectuate ar trebui să fie cuprinzătoare;
• excludeți utilizarea repetată a acelorași metode de combatere a sângerărilor (intrarea manuală repetată în uter, cleme de deplasare etc.);
• aplicați o terapie modernă adecvată perfuziei-transfuzii;
• utilizați numai calea de administrare intravenoasă a medicamentelor, deoarece în circumstanțele actuale absorbția în organism este redusă brusc;
• rezolvați cu promptitudine problema intervenției chirurgicale: operația trebuie efectuată înainte de apariția sindromului trombohemoragic, altfel de multe ori nu salvează femeia postpartum de moarte;
• preveniți scăderea tensiunii arteriale sub nivelul critic pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligatura internă a arterei iliace

În unele cazuri, nu este posibil să se oprească sângerarea la locul inciziei sau al procesului patologic și apoi devine necesară bandajul principalelor vase care alimentează această zonă, la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum să efectuați această manipulare, este necesar să reamintim caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care vasele vor fi ligate. În primul rând, ar trebui să ne oprim asupra ligaturii vasului principal care furnizează sânge organelor genitale feminine, artera iliacă internă. Partea abdominală aorta de la nivelul vertebrei LIV este împărțită în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune sunt direcționate de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. În fața articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă externă mai groasă și artera iliacă internă mai subțire. Apoi, artera iliacă internă merge vertical în jos, spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajuns la foramenul sciatic mare, este împărțit în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera genitală internă, artera uterină, artera ombilicală, artera urinară inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Din ramura din spate Următoarele artere se ramifică din artera iliacă internă: arterele ilio-lombare, laterale sacrale, obturatoare, gluteale superioare, care furnizează sânge pereților și mușchilor bazinului.

Ligarea arterei iliace interne se efectuează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, ruperii uterului sau extirparea extinsă a uterului cu anexe. O pelerină este utilizată pentru a determina localizarea arterei iliace interne. Aproximativ 30 mm în partea laterală a acesteia, linia limită este traversată de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelviană cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru a lega artera iliacă internă, peritoneul parietal posterior este disecat din pelerină în jos și în exterior, apoi folosind forceps și o sondă canelată, artera iliacă comună este separată direct și, mergând în jos de-a lungul ei, se găsește locul diviziunii sale în arterele iliace externe și interne. Deasupra acestui loc, un cablu ușor al ureterului se întinde de sus în jos și de afară în interior, care este ușor de recunoscut prin culoarea sa roz, capacitatea de a se contracta (peristaliza) atunci când este atins și de a emite un sunet caracteristic popping atunci când alunecă din degete. Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată din membrana țesutului conjunctiv, legată cu catgut sau ligatură lavsan, care este adusă sub vas folosind un ac Deschamp cu vârfuri contondente.

Acul Deschamp trebuie introdus cu multă atenție pentru a nu deteriora vârful venei iliace interne însoțitoare, care se desfășoară în acest loc din lateral și sub artera cu același nume. Se recomandă aplicarea ligaturii la o distanță de 15-20 mm de locul divizării arterei iliace comune în două ramuri. Este mai sigur dacă nu întreaga arteră iliacă internă este ligată, ci doar ramura sa anterioară, dar izolarea și filetarea ei sub aceasta sunt mult mai dificile din punct de vedere tehnic decât ligarea trunchiului principal. După ce ligatura este adusă sub artera iliacă internă, acul Deschamp este tras înapoi și firul este legat.

După aceea, medicul care participă la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există pulsație, atunci artera iliacă internă este ciupită și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci se ligează artera iliacă externă, de aceea primul nod trebuie dezlegat și arta iliacă internă trebuie căutată din nou.

Sângerarea continuă după ligarea arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• între arterele ilio-lombare care se extind de la trunchiul posterior al arterei iliace interne și arterele lombare care se ramifică din partea abdominală a aortei;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima se îndepărtează de trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a părții abdominale a aortei);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care se extinde de la artera mezenterică inferioară.

Odată cu legarea corectă a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, asigurând un aport suficient de sânge la uter. Cea de-a treia pereche este conectată numai în cazul ligării inadecvate scăzute a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în cazul ruperii uterului și deteriorării vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) cred că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele pătrunde în lumen prin anastomozele arterelor sacre ilio-lombare și laterale, în care fluxul sanguin ia direcția opusă. După ligarea arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vasele mici își pierde proprietățile reologice arteriale și, în ceea ce privește caracteristicile sale, se apropie de venos. În perioada postoperatorie, sistemul de anastomoză asigură un aport sanguin adecvat uterului, suficient pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum succesive și timpurii:

Tratamentul în timp util și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenția chirurgicală ginecologică.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor. Atunci când înregistrați o femeie însărcinată la o clinică prenatală, este necesar să identificați un grup cu risc ridicat, dacă este posibil, pentru dezvoltarea sângerărilor.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, dopplerometrie, evaluarea funcțională ecografică a stării sistemului fetoplacental, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să ne străduim să menținem cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de sângerare acțiuni preventive în ambulatoriu constau în organizarea unui regim rațional de odihnă și nutriție, efectuarea unor proceduri de îmbunătățire a sănătății care vizează creșterea stabilității neuropsihice și fizice a corpului. Toate acestea contribuie la un curs favorabil de sarcină, naștere și perioada postpartum. Metoda de preparare fiziopsihopropilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe tot parcursul sarcinii, ei monitorizează cu atenție natura cursului său, identifică și elimină posibilele încălcări în timp util.

Toate grupurile de gravide cu risc de dezvoltare a hemoragiei postpartum pentru implementarea etapei finale a pregătirii prenatale complexe cu 2-3 săptămâni înainte de naștere ar trebui să fie internate într-un spital, unde se dezvoltă un plan clar de management al travaliului și se efectuează o examinare adecvată de urmărire a gravidei.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Cu ajutorul ultrasunetelor, se studiază starea funcțională a fătului, se determină localizarea placentei, structura și mărimea acesteia. Evaluarea stării sistemului de hemostază al pacientului merită o atenție serioasă în ajunul nașterii. În prealabil, ar trebui să pregătiți și componentele sanguine pentru o posibilă transfuzie, folosind metodele de autodonare. În spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană într-un mod planificat.

Pentru a pregăti corpul pentru naștere, pentru a preveni anomaliile în travaliu și pentru a preveni pierderile crescute de sânge mai aproape de data preconizată a nașterii, este necesar să pregătiți corpul pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandină E2.

Managementul calificat al nașterii cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea durerii adecvată (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale corpului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În procesul de efectuare a travaliului prin canalul natural de naștere, este necesar să se monitorizeze:

• natura activității contractile a uterului;
• potrivirea dimensiunii părții prezentatoare a fătului și a pelvisului mamei;
• avansarea părții prezentatoare a fătului în conformitate cu planurile bazinului în diferite faze ale travaliului;
• starea fătului.

În caz de anomalii la travaliu, acestea ar trebui eliminate în timp util și, în absența unui efect, problema ar trebui rezolvată în favoarea livrării rapide pentru indicații adecvate în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise într-un mod strict diferențiat și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea corectă a perioadelor secvențiale și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrina și oxitocina.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se injectează intravenos 1,0 ml de metilergometrin.

După nașterea bebelușului, vezica urinară este golită cu un cateter.

Observarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe măsurile de combatere a sângerării. Un factor important în asigurarea unei îngrijiri eficiente pentru sângerările masive este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între tot personalul medical al secției de obstetrică. Toate instalațiile obstetricale ar trebui să aibă cantități suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată perfuzie-transfuzie.

Care medicii trebuie consultați dacă aveți sângerări în perioadele ulterioare și postpartum precoce:

Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre sângerare în perioadele succesive și timpurii postpartum, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, evoluția bolii și dieta după aceasta? Sau aveți nevoie de o inspecție? Poti stabiliți o programare la medic - clinică Eurolaborator mereu la dispoziția dumneavoastră! Cei mai buni medici vă vor examina, vor studia semnele externe și vor ajuta la identificarea bolii prin simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența necesară și vor diagnostica. poți și tu sunați la un medic acasă... Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va selecta o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Sunt indicate coordonatele și direcțiile noastre

Sângerarea în perioada ulterioară

Cauzele sângerării în stadiul III al travaliului sunt:

1) încălcarea separării și descărcării placentei din uter;

2) traumatismul țesuturilor moi ale canalului de naștere;

3) tulburări ereditare și dobândite ale hemostazei.

Diferite tipuri de atașare patologică a placentei la peretele uterului joacă un rol special în întârzierea separării placentei: atașarea strânsă (placenta adhaerens),complet sau parțial (Fig. 60), increment real (placenta accreta),complet sau parțial. Accreta placentară completă este extrem de rară.

Cel mai comun atașament patologic al placentei, atașamentul dens al acesteia, atunci când există o schimbare patologică în stratul spongios al deciduii, în care, în timpul nașterii fiziologice, placenta se separă de peretele uterin. Ca rezultat al inflamației sau diverselor

Figura: 60.Atașarea parțială strânsă a placentei

modificări distrofice, stratul spongios al cicatricii renaște, datorită căruia ruptura țesuturilor în stadiul III al travaliului este imposibilă, iar placenta nu este separată.

În unele cazuri, modificarea decidua este semnificativ pronunțată, stratul compact este nedezvoltat, straturile spongioase și bazale se atrofiază și nu există o zonă de degenerescență fibrinoidă. În astfel de condiții, catelidonele (una sau mai multe) ale placentei sunt direct adiacente stratului muscular al uterului (placenta accreta)sau uneori pătrund în grosimea acestuia. Aceasta este o adevărată creștere. În funcție de gradul de creștere a vilozităților în membrana musculară a uterului, există placenta increta,când crește în stratul muscular și placenta percreta- germinarea prin vilozități a întregii grosimi a mușchiului și a stratului seros al uterului. Probabilitatea de placentă accreta crește atunci când este localizată în zona cicatricii postoperatorii sau în segmentul inferior al uterului, precum și cu malformații ale uterului, neoplasme uterine.

Recunoașterea formelor de atașare patologică a placentei este posibilă numai cu examinarea manuală a uterului pentru a separa placenta. În prezența unui atașament dens al placentei, este posibil, de regulă, să îndepărtați toți lobi cu mâna. Cu mărirea placentară adevărată, este imposibil să separați placenta de peretele uterin fără a încălca integritatea uterului. Adesea, adevărata creștere a placentei se stabilește prin examinarea patomorfologică și histologică a uterului.

Încălcarea separării și descărcării placentei poate fi cauzată de locul de fixare a placentei: în segmentul uterin inferior, în colț sau pe pereții laterali ai uterului, pe sept, unde musculatura este mai puțin completă și nu se poate dezvolta o activitate contracțională suficientă pentru separarea placentei.

Cauza sângerării poate fi nu numai o încălcare a separării placentei, ci și o încălcare a descărcării placentei, care se observă cu discordinarea contracțiilor uterine. În acest caz, o întârziere a placentei deja separate în uter este posibilă din cauza încălcării acesteia într-unul din colțurile uterine sau în segmentul inferior datorită contracției și spasmului lor. Uterul ia adesea forma unei "clepsidre", ceea ce face dificilă izolarea placentei.

Patologia specificată este observată cu un management necorespunzător al perioadei postpartum. Manipulări inutile, inutile,

combaterea crizei uterului sau controlul dur asupra separării placentei, masajul uterului, încercări de stoarcere a placentei conform lui Krede-Lazarevich în absența semnelor de separare a placentei, atracția cordonului ombilical, introducerea unor doze mari de medicamente uterotonice poate perturba cursul fiziologic al treilea stadiu al travaliului. Cu compresia prematură a uterului cu mâna, un hematom retroplacentar este stors, ceea ce contribuie în mod normal la separarea placentei.

Tabloul clinic.În cazul încălcării separării placentei și a descărcării placentei, apare sângerarea din tractul genital. Sângele curge ca prin scuturări, oprindu-se temporar, uneori sângele se acumulează în vagin și apoi se formează cheaguri; sângerarea crește odată cu utilizarea metodelor externe de separare a placentei. Retenția de sânge în uter și în vagin creează o idee falsă a absenței sângerărilor, în urma căreia măsurile care vizează identificarea și oprirea acestuia sunt întârziate. Cu o examinare externă a uterului, nu există semne de separare a placentei. Starea generală a unei femei în travaliu este determinată de gradul de pierdere a sângelui și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.

Sângerarea este uneori cauzată de traume la nivelul țesuturilor moi ale canalului de naștere. Acestea sunt mai des observate cu rupturi sau stratificare a țesuturilor colului uterin, atunci când ramurile vaselor cervicale cad în ele. În acest caz, sângerarea începe imediat după nașterea copilului, poate fi masivă și poate contribui la dezvoltarea șocului hemoragic și a morții femeii aflate în travaliu, dacă nu este recunoscută în timp util. Rupturile din clitoris, unde există o rețea mare de vase venoase, sunt adesea însoțite de sângerări severe. De asemenea, este posibil sângerarea de pe pereții vaginului, din venele deteriorate. Rupturile perineului sau ale pereților vaginali provoacă rareori sângerări masive, cu excepția cazului în care vasele mari ale ramurii sunt deteriorate a. vaginalissau a. pudenda.Excepția este lacrimile vaginale mari care pătrund în bolți.

În absența semnelor de separare a placentei în decurs de 30 de minute pe fondul introducerii de agenți reducători, placenta este separată manual și placenta este izolată sub anestezie (Fig. 61).

Dacă bănuiți o creștere adevărată a placentei, este necesar să nu mai încercați să o separați și să amputați, să extirpați sau să rezecți locul germinării.

Figura: 61.Îndepărtarea manuală a placentei și separarea placentei

Pereții uterului sunt examinați cu atenție pentru a identifica lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, înfășurându-se strâns în jurul brațului. Dacă nu se restabilește tonul uterului, atunci se administrează suplimentar medicamente uterotonice, pe pumn se efectuează un masaj intern extern dozat al uterului.

Dacă bănuiți o creștere reală a placentei, este necesar să încetați să o separați și să amputați sau să extirpați uterul. Diligența excesivă atunci când încercați să îndepărtați manual placenta poate duce la sângerări masive și rupere a uterului.

Diagnostic.Principalele manifestări clinice sunt: \u200b\u200bsângerarea apare imediat după nașterea copilului; în ciuda sângerării, uterul este dens, bine contractat, sângele curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.

Tratament.Măsurile terapeutice trebuie direcționate în mod clar către separarea placentei și alocarea placentei.

Secvența măsurilor pentru sângerare în stadiul III al travaliului

1. Cateterizarea vezicii urinare.

2. Puncția sau cateterizarea venei ulnare.

3. Determinarea semnelor de separare placentară:

1) cu semne pozitive, placenta este izolată conform Krede-Lazarevich sau Abuladze;

2) în absența unui efect din utilizarea metodelor externe pentru izolarea placentei, este necesar să separați placenta manual și să izolați placenta.

3) în absența efectului, este indicată o laparotomie a liniei medii inferioare, introducerea agenților reducători uterini în miometru, ligarea vaselor uterine. Odată cu sângerarea continuă pe fondul introducerii agenților contractori uterini, plasma pentru corectarea hemostazei, extirparea uterului este prezentată după ligarea arterelor iliace interne.

4. Sângerarea din rupturi de col uterin, clitoris, perineu și vagin este oprită prin restabilirea integrității țesuturilor.

sângerări în perioada postpartum timpurie

Cauzele sângerării, care începe după nașterea placentei, sunt rupturile uterului sau țesuturilor moi ale canalului de naștere, defectele hemostazei, precum și reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină (lobulii placentei, membranelor), care previne contracția normală a uterului și favorizează sângerarea. Diagnosticul se efectuează pe baza unei examinări amănunțite a placentei imediat după naștere, pentru a determina defectul tisular. Dacă se constată un defect în țesuturile placentei, membranelor, precum și în vasele situate de-a lungul marginii placentei și rupte la locul tranziției lor către membrane (poate exista un lobul suplimentar detașat care persistă în cavitatea uterină) sau dacă există vreo îndoială cu privire la integritatea placentei, este necesar să efectuați urgent o examinare manuală a uterului ștergeți conținutul acestuia.

Sângerări hipotonice și atonice.Hipotensiunea arterială și atonia uterină sunt cauze frecvente de sângerare în perioada postpartum timpurie. Hipotensiunea uterului este înțeleasă ca o afecțiune în care apar o scădere semnificativă a tonusului său și o scădere a contractilității; mușchii uterului răspund la diferiți stimuli, dar gradul de reacții este inadecvat forței iritației. Hipotensiunea arterială a uterului este o afecțiune reversibilă. Cu atonia uterului, miometrul își pierde complet tonul și contractilitatea. Atonia uterului este extrem de rară, dar poate fi o sursă de sângerare masivă. Cauze ale hipotensiunii și atoniei uterine: malformații ale uterului, fibroame, modificări distrofice ale mușchilor, întinderea excesivă a uterului în timpul sarcinii și al nașterii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare), travaliu rapid sau prelungit cu travaliu slab, prezența unui situs placentar extins, în special în

segment inferior, vârstă veche sau tânără, insuficiență neuroendocrină. Formele severe de hipotensiune și sângerări masive, de regulă, sunt combinate cu hemostaza afectată, procedând în funcție de tipul de coagulare intravasculară diseminată. Sângerarea masivă poate fi o manifestare a insuficienței multiple a organelor. În același timp, pe fondul insuficienței microcirculatorii la nivelul mușchilor uterului, se dezvoltă modificări ischemice și distrofice, hemoragii, caracterizând dezvoltarea sindromului uterului șoc.

Tabloul clinic.Principalul simptom al hipotensiunii uterine este sângerarea. La examinare, uterul este flasc și mare. Atunci când se efectuează un masaj extern al uterului, se eliberează cheaguri de sânge din acesta, după care se restabilește tonusul uterului, dar este posibilă din nou hipotensiunea. Cu atonie, uterul este moale, aluat, contururile sale nu sunt determinate. Fundul uterului atinge procesul xifoid. Apare sângerare continuă și abundentă. Tabloul clinic al șocului hemoragic se dezvoltă rapid.

Diagnosticnu este dificil. La început, sângele este secretat cu cheaguri, mai târziu își pierde capacitatea de coagulare. Cu atonie, uterul nu răspunde la stimulii mecanici, în timp ce cu hipotensiune, contracțiile slabe sunt observate ca răspuns la stimulii mecanici.

Măsurile de oprire a sângerării se efectuează pe fundalul terapiei prin perfuzie-transfuzie (Tabelul 16) și include următoarele.

1. Golirea vezicii urinare.

2. Cu pierderi de sânge care depășesc 350 ml, masajul extern al uterului se efectuează prin peretele abdominal anterior. În același timp, se administrează medicamente uterotonice. Un pachet de gheață este plasat pe abdomenul inferior.

3. Cu sângerări continue și pierderi de sânge de peste 400 ml sub anestezie, se efectuează o examinare manuală a uterului, precum și un masaj extern-intern al uterului pe pumn, în timp ce medicamentele uterotonice cu prostaglandine sunt injectate intravenos. După ce uterul s-a contractat, mâna este îndepărtată din uter.

4. Odată cu sângerarea continuă, al cărei volum a fost de 1000-1200 ml, problema tratamentului chirurgical și îndepărtarea uterului ar trebui rezolvată. Administrarea repetată a medicamentelor uterotonice, examinarea manuală și masajul uterului nu pot fi contate dacă acestea au fost ineficiente prima dată. Pierderea de timp în repetarea acestor metode

dov duce la o creștere a pierderilor de sânge și la o deteriorare a stării femeii postpartum, sângerarea devine masivă, hemostaza este perturbată, se dezvoltă șocul hemoragic și prognosticul pentru pacient devine nefavorabil.

Tabelul 16

Protocol pentru terapia perfuzie-transfuzie a sângerărilor obstetricale

În procesul de pregătire pentru operație, se utilizează o serie de măsuri: apăsarea aortei abdominale pe coloana vertebrală prin peretele abdominal anterior, aplicarea clemelor Baksheev pe colul uterin; Se aplică 3-4 avorturi pe pereții laterali, uterul este deplasat în jos.

Dacă operația se efectuează rapid cu pierderi de sânge care nu depășesc 1300-1500 ml, iar terapia complexă a făcut posibilă stabilizarea funcțiilor sistemelor vitale, vă puteți limita la amputarea supravaginală a uterului. Cu sângerarea continuă și dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate și a șocului hemoragic, sunt indicate extirparea uterului, drenajul cavității abdominale și ligarea arterelor iliace interne. O metodă promițătoare este oprirea sângerării prin embolizarea vaselor uterine.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum

1. Tratamentul la timp al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avortului și avortului spontan recurent.

2. Gestionarea corectă a sarcinii, prevenirea gestozei și a complicațiilor sarcinii.

3. Managementul corect al nașterii: o evaluare competentă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului. Ameliorarea durerii în timpul travaliului și soluționarea la timp a problemei livrării operative.

4. Administrarea profilactică a medicamentelor uterotonice începând cu momentul inserării capului, observare atentă în perioada postpartum. Mai ales în primele 2 ore după naștere.

5. Golirea obligatorie a vezicii urinare după naștere, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului. Înregistrarea atentă a sângelui pierdut și evaluarea stare generală femeile postpartum.