Постхолецистектомичен синдром: симптоми и лечение от физически фактори. Постхолецистектомичен синдром: лечение, симптоми и диагноза Как се криптира диагнозата на лекаря bds и ps

Жлъчнокаменната болест (GSD) е изключително често срещана в цивилизованите страни, включително Русия. Честотата е особено висока при жени на възраст 35-40 години и повече. ZhKB се характеризира с образуването камъни в жлъчката в жлъчната система, главно в жлъчния мехур, и усложнения, произтичащи от прогресирането на патологичния процес.

Основното лечение на това заболяване е холецистектомия. При 25% от пациентите, подложени на холецистектомия, персистират или след известно време се появяват коремни болки и диспептични разстройства, изискващи лечение. Адекватната терапия за пациентите зависи от правилното разбиране на патогенезата на клиничните симптоми, които се развиват след холецистектомия. Особеностите на тяхното образуване са свързани, от една страна, с нарушения в метаболизма на холестерола, присъщи на жлъчнокаменната болест, а от друга, с факта, че патологичният процес протича в нови анатомични и физиологични състояния, тоест при липса на жлъчен мехур.

Известно е, че отстраняването на жлъчния мехур при калкулозен холецистит не облекчава пациентите от метаболитни нарушения, включително хепатоцелуларна дисхолия, която продължава след операцията. При повечето пациенти след холецистектомия се определя литогенна жлъчка с нисък холестеролов коефициент. Загубата на физиологичната роля на жлъчния мехур, а именно концентрацията на жлъчката в междурегулаторния период и освобождаването й в дванадесетопръстника по време на хранене, се придружава от нарушение на преминаването на жлъчката в червата и лошо храносмилане. Промените в химичния състав на жлъчката и нейният хаотичен поток в дванадесетопръстника нарушават храносмилането и усвояването на мазнини и други липидни вещества, намаляват бактерицидния капацитет на дванадесетопръстника, което води до микробно замърсяване на дванадесетопръстника, отслабване растежа и функционирането на нормалната чревна микрофлора, нарушения на чернодробно-чревната циркулация и намаляване общият пул жлъчни киселини. Под въздействието на микрофлората жлъчните киселини претърпяват преждевременна деконюгация, която е придружена от увреждане на лигавицата на дванадесетопръстника, тънкото и дебелото черво с развитието на дуоденит, рефлукс гастрит, ентерит и колит. Дуоденитът е придружен от дуоденална дискинезия и на първо място дуоденална хипертония с развитието на дуодено-стомашен рефлукс и рефлукс на съдържанието в общия жлъчен канал и панкреаса.

В резултат на това се образуват дискинезии на сфинктера на хепато-панкреатичната ампула, жлъчните и панкреатичните канали (сфинктер на Одди), а деконюгираните жлъчни киселини причиняват развитието на диария. По този начин при пациенти с отстранен жлъчен мехур съществуващите клинични прояви могат да бъдат свързани с промяна в химичния състав на жлъчката, нарушеното й преминаване в дванадесетопръстника, дискинезия на сфинктера на Одди, както и с прекомерен растеж на бактерии в червата, малдигеция и синдроми на малабсорбция, дуоденит и други патологични нарушения в храносмилателната система. В допълнение, при редица пациенти органичните пречки за изтичането на жлъчката, свързани с извършената холецистектомия, могат да продължат или да се развият отново. Патологичните състояния, които се наблюдават при пациенти след холецистектомия, могат да бъдат разделени на 3 групи.

• Функционални нарушения на сфинктера на Одди - повишен тонус на сфинктера на общия жлъчен канал или панкреаса или на общия сфинктер в резултат на загубата на функциониращ жлъчен мехур.
• Билиарна хипертония с наличие на органични препятствия за притока на жлъчка, в присъствието на които се открива рецидивираща или остатъчна холедохолитиаза при 5-20% от пациентите, стеноза на големия дуоденален папил при 11-14%, стриктури при 6,5-20% жлъчни канали и отклоняващи жлъчката анастомози, в 0,1-1,9% - излишен пън на кистозния канал.
• Съпътстващи заболявания, които са се развили преди или след операцията. Основните са хроничен панкреатит, дуоденална дискинезия, синдром на раздразненото черво, дуоденит и др. пептична язва, гастроезофагеална рефлуксна болест, хиатална херния.

Понастоящем терминът "синдром на постхолецистектомия" се използва за обозначаване само на дисфункцията на сфинктера на Оди, причинена от нарушение на контрактилната му функция и предотвратяване на нормалния изтичане на жлъчката и панкреатичната секреция в дванадесетопръстника при липса на органични пречки. Предлага се вместо приетите по-рано дефиниции за „постхолецистектомичен синдром“, „жлъчна дискинезия“ и други, да се използва терминът „сфинктер на дисфункция на Оди“.

Клиничните прояви на дисфункция на сфинктера на Оди зависят на първо място от участието в процеса на една или друга негова структура. При изолирана дисфункция на сфинктера на общия жлъчен канал се развива жлъчна болка, с преобладаващо участие на сфинктера на панкреасния канал - панкреас, и с патология на обикновения сфинктер - комбинирана жлъчно-панкреатична болка. Дисфункцията на сфинктера на Oddi се характеризира с повтарящи се пристъпи на силна или умерена болка с продължителност 20 минути или повече, повтарящи се в продължение на 3 или повече месеца. При жлъчния тип болката се локализира в епигастриума или десния хипохондриум с облъчване към гърба и дясната лопатка, при панкреатичния тип - в левия хипохондрий с облъчване към гърба, намалява при огъване напред, при комбинирания тип има херпес зостер. Болката може да се комбинира със следните симптоми: а) поява след хранене; б) външен вид през нощта; в) гадене и / или повръщане.

Само оценката на клиничните симптоми обаче е недостатъчна, за да се изключи органичната патология на жлъчната система. За тази цел се използват редица методи за скрининг и изясняване (таблица).

Неинвазивните методи, които предполагат дисфункция на сфинктера на Oddi, включват измерване на нивото на билирубин в кръвта, алкална фосфатаза, аминотрансферази, амилази и липази. Лабораторните изследвания трябва да се извършват по време на или не по-късно от 6 часа след края на болезнения пристъп, както и в динамика. Преходно повишаване на нивото на чернодробни или панкреатични ензими от 2 или повече пъти в период от поне 2 последователни атаки на болка е важно за потвърждаване на дисфункцията на сфинктера на Оди.

Провокативен тест за морфин-простигмин е с подобно значение, когато парентералното приложение на лекарства провокира развитието на болезнена атака, често от смесен жлъчно-панкреатичен тип в комбинация с повишаване на кръвното ниво на аминотрансферази, алкална фосфатаза и панкреатични ензими. Диагностичната стойност на този тест обаче е ограничена от ниската му чувствителност и специфичност.

С ултразвук се отдава голямо значение на разширяването на общия жлъчен канал и основния панкреатичен канал, което показва нарушение на потока на жлъчката и панкреатичния секрет на нивото на сфинктера на Оди. В същото време, 3-4% от пациентите, които са преминали холецистектомия и нямат симптоми, има разширяване на общия жлъчен канал. От особено значение е ултразвуковото изследване на диаметъра на общия жлъчен канал с помощта на мастни закуски, които стимулират производството на ендогенен холецистокинин и увеличават холерезата. След тестова закуска диаметърът на общия жлъчен канал се измерва на всеки 15 минути в продължение на 1 час. Увеличаването на диаметъра му с 2 mm или повече в сравнение с първоначалното предполага наличие на непълно запушване на общия жлъчен канал, както в резултат на дисфункция на сфинктера на Оди, така и поради органичната патология на жлъчната система.

За оценка на състоянието на панкреасните канали се използва тест с въвеждането на секретин в доза 1 mg / kg. Обикновено след стимулиране на панкреатичната секреция със секретин, ултразвуковото изследване на панкреатичния канал се разширява в рамките на 30 минути, последвано от неговото намаляване до началното ниво. Ако каналът остане разширен за повече от 30 минути, това показва нарушение на неговата проходимост.

С билисцинтиграфия наличието на дисфункция на сфинктера на Оди се доказва от увеличаване на транзитното време на радиофармацевтика от портата на черния дроб към дванадесетопръстника, докато е пропорционално на нивото на базално налягане на сфинктера на Одди. В същото време, с разширен общ жлъчен канал, това изследване не е много информативно за оценка на функцията на сфинктера на Оди.

Индиректният метод - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) - е инвазивен метод за оценка на функцията на сфинктера на Одди. Индиректните признаци на повишен тонус на сфинктера на Одди са диаметърът на общия жлъчен канал над 12 mm, контрастното забавяне в общия жлъчен канал за повече от 45 минути. Дисфункцията на сфинктера на главния панкреатичен канал се доказва от разширяването на последния до повече от 5 mm и забавяне на евакуацията на контраста от лумена му. Подобни промени обаче могат да се наблюдават при наличие на органична патология.

Най-точният метод за потвърждаване на дисфункцията на сфинктера на Оди е манометрията. В същото време е възможно да се канулира общият жлъчен канал и Wirsung канал отделно с манометрията на техните сфинктери, което дава възможност да се разграничат главно жлъчните или панкреатичните разстройства, както и да се установи етиологията на повтарящия се панкреатит при пациенти, подложени на холецистектомия и папилотомия. Признаци за дисфункция на сфинктера на Оди при манометрично изследване са:

• повишено базално налягане в лумена на сфинктерите;
• увеличаване на амплитудата и честотата на фазовите контракции (тахиодия);
• увеличаване на честотата на ретроградни контракции;
• парадоксален отговор на приложението на холецистокининови аналози.

Сфинктер от Oddi манометрия не е показан на всички пациенти. Изборът на това проучване се основава на оценка на тежестта на клиничните прояви и ефективността на консервативната терапия.

По този начин може да се предположи, че говорим за дисфункция на сфинктера на Оди в следните ситуации:

• наличието на болка в епигастралния регион при пациенти, подложени на холецистектомия, в случаите, когато не са установени други причини, които могат да обяснят произхода им (съпътстващи заболявания, структурни промени в жлъчните и панкреатичните канали);
• наличието на идиопатичен повтарящ се панкреатит;
• с повтарящи се жлъчни колики при пациенти с наличие на непроменен жлъчен мехур и общ жлъчен канал и с нормален състав на жлъчния мехур.

Приблизителни формулировки на диагнози при пациенти, подложени на холецистектомия:

Диагноза: холелитиаза, холецистектомия през 1994 г. (за случаи, при които няма клинични симптоми).

Диагноза: дисфункция на сфинктера на Оди, жлъчен тип. Холелитиаза, холецистектомия през 1999г

Диагноза: хроничен рецидивиращ (обструктивен) панкреатит с екзокринна и ендокринна недостатъчност в острата фаза.

Съпътстващо заболяване: холелитиаза, холецистектомия през 1994г

Диагноза: синдром на раздразненото черво с преобладаващ запек в острата фаза.

Съпътстваща диагноза: холелитиаза, холецистектомия през 1994г

Лечение на пациенти, подложени на холецистектомия. Цел на лечението: да се възстанови нормалния поток на жлъчните и панкреатичните секрети от жлъчните и панкреатичните канали в дванадесетопръстника. Цели на лечението: нормализиране на химичния състав на жлъчката; възстановяване на проходимостта на сфинктера на Оди; възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора; за нормализиране на храносмилателните процеси и подвижността на тънките черва за предотвратяване на дуоденална хипертония.

За да се предотврати образуването на жлъчна утайка или камъни в извънпеченочна жлъчна система, се препоръчва:

• ограничение (но не и пълно изключване) на приема на продукти, съдържащи холестерол (мазнини от животински произход) и мастни киселини (мазнини, които са преминали термична обработка над 100 ° С - пържени храни);
• редовни 4-6 хранения на ден;
• бавна загуба на тегло При използване на нискокалорични диети (2110 kJ / ден и по-долу), по време на гладуване, по време на маневрени операции, е необходимо допълнително назначаване на урсодеоксихолова киселина в доза 10 mg / kg / ден;
• добавяне към диетата на диетични фибри, съдържащи се в храни от растителен произход или хранителни добавки (трици и др.). Освен това зеленчуците, плодовете, билките се използват най-добре след термична обработка (варени, печени). Триците могат да се използват под формата на зърнени закуски (зърнени храни, хляб) и собствени препарати;
• осигуряване на ежедневна изпражнения.

Лекарственото лечение на дисфункция на сфинктера на Оди е насочено към облекчаване на спазъм на гладката мускулатура на последния. За тази цел се използват редица лекарства, които имат спазмолитичен ефект. Нитрати: нитроглицеринът се използва за бързо облекчаване на болката, нитросорбитол - за курс на лечение. Механизмът на действие на нитратите се свежда до образуването на свободни радикали на азотен оксид (NO) в гладките мускули, които активират гуамилатциклазата и увеличават съдържанието на cGMP, което води до тяхното отпускане. Въпреки това, изразените сърдечно-съдови ефекти, странични ефекти и развитието на толерантност ги правят неприемливи за дългосрочна терапия на сфинктер от дисфункция на Оди.

Антихолинергиците блокират мускариновите рецептори върху постсинаптичните мембрани на целевите органи. В резултат на това се получава блокада на калциевите канали, навлизането на калциеви йони в цитоплазмата на гладкомускулните клетки спира и в резултат на това мускулният спазъм се облекчава. Като спазмолитици се използват както неселективни (препарати беладона, метацин, платифилин, бускопан и др.), Така и селективни М-антихолинергици (гастроцепин и др.). Въпреки това, когато приемате лекарства от тази група, може да се наблюдава доста широк диапазон странични ефекти: сухота в устата, задържане на урина, зрителни нарушения, повишено вътреочно налягане, тахикардия, запек, сънливост. Комбинацията от доста ниска ефективност с широк спектър от странични ефекти ограничава употребата на лекарства от тази група за дисфункция на сфинктера на Оди.

Бавните блокери на калциевите канали - фенилалкиламини (верапамил, галопамил), 1,4-дихидроперидини (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепини (дилтиазем и др.) Затварят калциевите ("бавни") канали на клетъчните мембрани, предотвратяват навлизането на калциеви йони в цитоплазмата на гладките мускулни клетки и й причинят отпускане. Лекарствата имат многобройни сърдечно-съдови ефекти, главно вазодилатиращи, и затова не са широко използвани при лечението на сфинктер на дисфункция на Оди. Има само няколко публикации за употребата на нифедипин за дисфункция на сфинктера на Одди, а осъществимостта на тяхното използване изисква допълнително проучване.

Миотропни спазмолитици, чийто механизъм на действие се свежда до инхибиране на фосфодиестераза или до активиране на аденилатциклаза или до блокада на аденозиновите рецептори, което води до намаляване на тонуса и двигателната активност на гладките мускули. Представители на тази група лекарства са дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (халидор), дицикловерин (триган-D), алверин (метеоспазмил) и др.

Основните недостатъци на лекарствата от всички горепосочени групи са:

• значителни разлики в ефективността на лечението на сфинктер на дисфункция на Оди във всеки случай;
• липса на селективен ефект върху сфинктера на Оди;
• наличието на нежелани ефекти поради ефекта върху гладката мускулатура на съдовете, пикочната система и всички части на храносмилателния тракт.

За разлика от тях, химекромон (одестон) има селективен спазмолитичен ефект върху сфинктера на Оди и сфинктера на жлъчния мехур. Освен това лекарството не повишава налягането в жлъчните пътища, не влияе върху секреторната функция на храносмилателните жлези и процесите на чревна абсорбция.

При възстановяване на нормалния отток на жлъчка при липса на жлъчен мехур, заедно с проходимостта на сфинктера на Одди, нивото на налягане в дванадесетопръстник... Ако тя надвишава секреторното налягане на жлъчката и панкреатичния сок, те ще се отлагат в жлъчните и панкреатичните канали със съответните последствия.

В тази връзка разрешаването на дуоденална хипертония се счита за задължително условие за лечението на пациенти със сфинктер на дисфункция на Оди. При избора на стратегия за лечение трябва да се има предвид, че основният патогенетичен механизъм за развитие на дуоденална хипертония е излишното съдържание на течност и газ в лумена на дванадесетопръстника в резултат на ферментативни и гнилостни процеси, причинени от микробно замърсяване.

За обеззаразяване на дванадесетопръстника се провеждат 1-2 седемдневни курсове на антибактериална терапия с промяна на лекарството по време на следващия курс на лечение. Лекарствата по избор са: доксициклин 0,1 g 2 пъти на ден, тетрациклин 0,25 g 4 пъти на ден, бисептол 960 mg 2 пъти на ден, фуразолидон 0,1 g 3 пъти на ден, ерсефурил 0,2 g 4 пъти на ден на ден, ципрофлоксацин 250 mg 2 пъти на ден, метронидазол 0,25 g 4 пъти на ден, intetrix 1 капсула 4 пъти на ден, по-рядко - левомицетин 0,25 g 4 пъти на ден.

Изборът на лекарства се извършва по правило емпирично. При тежки симптоми на диспепсия се предписват 2 лекарства наведнъж, едно от които трябва да действа главно върху анаеробната микрофлора (например метронидазол). Едновременно с приема на чревни антисептици в някои случаи се предписват пребиотици: при наличие на диария - hilak forte 60 капки 3 пъти на ден в продължение на 1 седмица, след това 30 капки 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици; в случаи на преобладаване на запек - лактулоза 1-2 супени лъжици 1 път на ден до нормализиране на изпражненията.

След края на антибиотичната терапия са показани пробиотици (препарати, съдържащи нормални щамове на чревната флора). Един от известните представители на групата на пробиотиците е бифиформ, съдържащ в една капсула, покрита с ентерично покритие, ентерококи 107, бифидумбактерии 107 и хранителна среда, която насърчава растежа им в тънкото и дебелото черво. Лекарството се предписва по 1 капсула 2 пъти на ден в продължение на 2 седмици. В комбинация с антибактериални средства е необходимо да се предписват съдържащи алуминий буферни антиациди (алугастрин, алумаг, маалокс, фосфалугел, смекта и др.). Всяко от лекарствата се приема по 1 доза 1 час след закуска, обяд и вечеря и преди лягане (не се комбинира с hilak forte). Продължителността на лечението е 5-7 дни. Целесъобразността на употребата на тези лекарства се дължи на следните способности:

• свързват органичните киселини, което води до намаляване на осмоларността на чревното съдържание и спиране на потока на течност в чревния лумен;
• повишаване на интрадуоденалното ниво на pH, което създава условия за нормални процеси на храносмилане;
• свързват деконюгирани жлъчни киселини, което намалява секреторната диария и тяхното увреждащо действие върху лигавицата;
• намаляват абсорбцията на антибактериални лекарства, което увеличава концентрацията им в чревния лумен и засилва антибактериалния ефект, а също така намалява страничните ефекти на лекарствата.

Наличието при по-голямата част от пациентите на относителна ензимна недостатъчност в резултат на разрушаването на храносмилателните ензими от дуоденалната и тънко-чревната микрофлора, понижаване на нивото на интрадуоденално рН, а също и нарушение на процеса на смесването им с хранителен химер е основанието за назначаването на ензимни препарати. При склонност към диария се предписват препарати за панкреатин: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и други, 1 доза 2-3 пъти на ден в началото на хранене; с склонност към запек - комбинирани средства, съдържащи панкреатин, жлъчни киселини, хемицелулоза: фестал, ензистал, дигестал, 1 таблетка 2-3 пъти на ден в края на хранене. Продължителността на лечението е индивидуална и като правило не надвишава 10 дни.

Ето примерни схеми за управление на пациенти със сфинктер на дисфункция на Оди.

Диагноза: дисфункция на сфинктера на Оди, жлъчен тип. Холелитиаза, холецистектомия през 1996г

• Гимекромон (одестон) 200 mg 3 пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на 7-14 дни.
• Изключване на лекарства с холеретичен и хидрохолеретичен ефект (жлъчни киселини, включително в ензимни препарати, инфузии и отвари от холеретични билки, синтетичен холеретик, стомашен сок и др.).

Диагноза: дисфункция на сфинктера на Оди, жлъчен тип. Холелитиаза, холецистектомия през 1989 г. Съпътстващи заболявания: хроничен катарален, главно дистален дуоденит. Синдром на бактериален свръхрастеж в тънките черва.

• Диета с ниско съдържание на мазнини (40 г / ден растителни мазнини), с изключение на пържени, пикантни, кисели храни.
• Гимекромон (Одестон) 200-400 mg 3 пъти на ден в продължение на 30 минути. преди хранене - 1-2 седмици.
• Biseptol 480 2 таблетки 2 пъти дневно в продължение на 5-7 дни, от 6-8-ия ден доксициклин 0,1 g 2 пъти на ден или ципрофлоксацин 250 mg 2 пъти на ден в продължение на 5 дни, последвано от приема на бифиформ съгласно 1 капсула 2 пъти на ден в продължение на 2 седмици.
• Панкреатин 250-500 mg, или mezim forte, или креон, или ликреаза, или панцитрат, 1 таблетка или 1 капсула 3 пъти на ден с хранене - до 2 седмици, след това "при поискване".
• Алумаг (маалокс протаб, фосфалугел и др.) 1-2 дози 3 пъти на ден 1 час след хранене в продължение на 1 седмица.

По този начин, навременната и правилна оценка на клиничните симптоми, които се развиват при пациенти след холецистектомия, дава възможност да се избере адекватна терапия и в резултат значително да се подобри качеството на живот на пациенти със заболявания на хепатобилиарната система.

За въпроси, свързани с литературата, моля, свържете се с редакцията.

П. Я. Григориев, , Е. П. Яковенко, Доктор по медицински науки, професор
Н. А. Агафонова, Кандидат по медицински науки, А. С. Прянишникова, Кандидат по медицински науки
И. П. Солуянова, Кандидат по медицински науки, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, Кандидат по медицински науки
Руски държавен медицински университет, Москва

Нека да поговорим за симптомите и лечението на синдрома на постхолецистектомия. Това патологично състояние може да се развие след отстраняване на жлъчния мехур. Клиничната картина се проявява с болка и други неприятни симптоми.

Има ли някакъв проблем? Въведете формата „Симптом“ или „Име на болестта“ натиснете Enter и ще разберете цялото лечение на този проблем или болест.

Сайтът предоставя основна информация. Адекватна диагноза и лечение на заболяването е възможно под наблюдението на съвестен лекар. Всякакви лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист, както и подробно проучване на инструкциите! ...

Симптоми и лечение

Синдромът на постхолецистектомия не включва последиците от операции, които са били извършени с увреждания, следоперативен панкреатит или холангит.

Пациентите с камъни в жлъчните пътища и когато се стискат, не са включени в тази група. Развитието на заболяването засяга около 15% от пациентите.

При възрастните хора тази цифра достига около 30%. Жените се разболяват 2 пъти по-често от мъжете.

Типични симптоми

Симптомите на развитието на синдрома са следните:

1. Пристъпи на болка. Според разликата в интензитета те ще бъдат както силно изразени, така и отшумяващи. Тъпите или режещи болки се развиват при почти 70% от пациентите.
2. Диспептичният синдром се определя от гадене, повръщане, киселини, диария и подуване на корема. Обелването се наблюдава с горчив вкус.
3. Синдромът на малабсорбция се развива поради нарушена секреторна функция. Храната се абсорбира слабо в дванадесетопръстника.
4. Намалява телесното тегло и със скорост, нетипична за характеристиките на тялото на пациента.
5. Хиповитаминозата е резултат от лошо усвояване на полезни храни и витамини.
6. Повишаване на температурата е характерно в моменти на остри състояния.
7. Жълтеницата е признак на увреждане и дисфункция на черния дроб.

Особености на лечението с PCES

Принципите на лечение трябва да се основават на проявата на симптоматичната картина.

Синдромът се развива поради нарушения в дейността на храносмилателната система.

Цялата терапевтична терапия се избира само в строг индивидуален ред. Гастроентерологът предписва лекарства, които подпомагат лечението на основната патология.

Мебеверин или Дротаверин помагат за спиране на пристъпите на болка. При хирургично лечение методите се определят от медицинския съвет.

Причини за заболяването

Операцията провокира известно преструктуриране в работата на жлъчната система. Основният риск в развитието на синдрома се отнася до хора, страдащи от жлъчнокаменна болест от дълго време.

В резултат на това в организма се развиват различни патологии на други органи. Те включват гастрит, хепатит, панкреатит, дуоденит.

Ако пациентът преди операцията е изследван правилно и самата холецистектомия е била извършена технически безупречно, синдромът не се проявява при 95% от пациентите.


Постхолецистектомичният синдром се появява по причините:

• Инфекциозни процеси в жлъчните пътища;
• Хроничен панкреатит - вторичен;
• С сраствания в областта под черния дроб, провокира влошаване на работата на общия жлъчен канал;
• Грануломи или невроми в областта на следоперативния шев;
• Нови камъни в жлъчните пътища;
• Непълно отстраняване на жлъчния мехур;
• Травми в областта на пикочния мехур и каналите в резултат на хирургични процедури.

Патологичните нарушения в циркулацията на жлъчката директно зависят от жлъчния мехур.

Ако тя бъде отстранена, тогава възниква повреда във функцията на резервоара и е възможно влошаване на общото благосъстояние.

Не винаги експертите могат точно да определят причините за развитието на този синдром. Те са разнообразни и не всички от тях са напълно разбрани.

В допълнение към описаните причини е невъзможно да се установи истинската. Синдромът може да се появи както веднага след операцията, така и след много години.

Класификация на Халперин

Увреждането на жлъчните пътища е рано и късно. Ранните се наричат \u200b\u200bоще пресни, получени по време на самата операция за отстраняване на жлъчния мехур. Късните се образуват в резултат на последващи интервенции.

Увреждането на каналите, незабелязано веднага след операцията, провокира трудности със здравето.

Синдромът може да се прояви през всеки период на възстановяване.

Известният хирург Е.И. Халперин през 2004 г. предложи класификация на нараняванията на жлъчните пътища, които са една от основните причини за развитието на синдрома на постхолецистектомията.

Първата класификация се определя от сложността на увреждането и естеството на потока на жлъчката:

1. Тип А се развива, когато съдържанието на жлъчка изтича от каналите или чернодробните клонове.
2. Тип В се характеризира със значително увреждане на каналите, с повишена жлъчна секреция.
3. Тип C се наблюдава в случай на патологично запушване на жлъчните или чернодробните канали, ако те са подрязани или лигирани.
4. Тип D възниква, когато жлъчните пътища са напълно кръстосани.
5. Тип Е е най-тежкият тип, при който отливът на жлъчно съдържание се развива навън или в коремната кухина и се развива перитонит.

Второто зависи от времето, в което са открити щетите:

• Повреда по време на самата операция;
• Щети, които са били признати в следоперативен период.

Тази класификация е важна за задълбочена диагноза и идентифициране на методите за хирургично лечение на синдрома на постхолецистектомията.

Клинични и ултразвукови признаци

При диагностициране на синдрома е необходимо да се анализира анамнезата на заболяването и оплакванията на пациента. Колко дълго продължава симптоматичната картина, в какъв период след операцията се появяват симптомите.

Консултация с лекари разкрива сложността и продължителността на предишните хирургични интервенции.

Има значение каква степен на развитие на жлъчнокаменната болест е била преди отстраняването на жлъчния мехур, за да се определят основните методи на лечение.

Важно е специалистите да разберат за наследствената предразположеност към заболявания на стомашно-чревния тракт.

Лабораторното изследване включва следния списък:

1. Необходим е клиничен кръвен тест, за да се установи наличието на възпалителни лезии, да се установи нивото на левкоцитите и възможна анемия.
2. Извършва се биохимичен кръвен тест за следене на нивото на храносмилателните ензими, което може да показва нарушения във функционирането на черния дроб, панкреаса или дисфункция на сфинктера на Оди.
3. Общ анализ на урината за предотвратяване на усложнения в пикочно-половата система.
4. Копрограма и анализ на изпражненията за яйцекладка.

Ултразвук коремна кухина необходими за задълбочено проучване на състоянието на жлъчните пътища, черния дроб, червата. Методът ви позволява да откриете застой на жлъчката в каналите и наличието на тяхната деформация.

Ретроградна холецистопанкреатография е показана, ако се подозира камъни в жлъчните пътища и е възможно едновременното им отстраняване. Компютърната томография помага да се идентифицират различни лезии и образуването на тумори с различна локализация.

Видео

Диференциална диагноза на патологията

За точна и правилна диагноза е необходима диференциална диагноза. Чрез този метод на изследване е възможно да се разграничи заболяване от друго с точност 100 процента.

Подобна симптоматична картина на хода на заболяването може да показва различни заболявания, които изискват различно лечение.

Тези разлики понякога са трудни за дефиниране и изискват подробно проучване на цялата история.

Диференциалната диагноза се състои от 3 етапа:

1. На първия етап е важно да се съберат всички тези за болестта, изследването на историята и причините за развитие, необходимо условие за компетентен избор на диагностични методи. Причините за някои заболявания ще бъдат същите. Подобно на синдрома, могат да се развият и други проблеми с храносмилателния тракт.
2. На втория етап е необходимо да се изследва пациентът и да се идентифицират симптомите на заболяването. Етапът е от изключително значение, особено при оказване на първа помощ. Липса на лаборатория и инструментални изследвания усложнява диагнозата и лекарите трябва да осигурят линейка.
3. На третия етап този синдром се изследва в лабораторията и се използват други методи. Окончателната диагноза е установена.

В медицината има компютърни програми, които улесняват работата на лекарите. Те позволяват диференциална диагноза напълно или частично.

Лекарите съветват при лечението на синдрома да разчитат на премахването на причините за болката. Функционалните или структурни нарушения в работата на стомашно-чревния тракт, черния дроб или жлъчните пътища често провокират пароксизмална болка.

За да ги премахнете, са показани спазмолитични лекарства:

• Drotaverin;
• Mebeverine.

Ензимният дефицит е причина за храносмилателни проблеми и причинява болка.

Тогава се показва приемът на ензимни лекарства:

• Креон;
• празничен;
• Panzinorm форте.

В резултат на операцията се нарушава чревната биоценоза.


Необходимо е да се възстанови чревната микрофлора с помощта на антибактериални лекарства:

• доксициклин;
• фуразолидон;
• Intetrix.

Курсовата терапия с тези лекарства е необходима в продължение на 7 дни.

След това е необходимо лечение с помощта на средства, които активират бактериалното ниво:

• Bifidumbacterin;
• Linex.

Лекарствената терапия се провежда, като се вземе предвид основната патология, причиняваща синдрома.

Показания за употребата на каквито и да е лекарства са възможни само въз основа на препоръките на гастроентеролог. Принципи лекарствено лечение може да бъде заменен с хирургични процедури.

Характерни признаци на обостряне

След отстраняване на жлъчния мехур в тялото, процесът на образуване на камък не спира. Особено, ако по-рано провокиращите фактори са били сериозни патологии на черния дроб и панкреаса.

Обострянето на синдрома на постхолецистектомия може да възникне на фона на неспазване на диетата. Преяждането и мазните храни са опасни.

Хранителната система на пациента не може да се справи с храносмилането на тежките храни. Екзацербацията се развива с диария, повишена температура, влошаване на общото здравословно състояние.

Най-опасният симптом е пристъп на болка. Може да се появи внезапно и се отличава със силна, често нарастваща локализация почти по целия корем.

Неправилната употреба на лекарства, игнорирането на препоръките на лекарите, използването на народни средства също причинява обостряне. Тежък курс се характеризира с трудности в диагностиката и лечението.

Друга причина за обострянето понякога е запушването на каналите с нови камъни.

Болен фактор на атака се развива внезапно и силно. Болкоуспокояващите не помагат.
Пациентът се поти, виене на свят се развива, настъпва припадък. Необходима е спешна хоспитализация.

Спешната диагноза е важна още в първите часове след обостряне. Лечението ще се състои в операция.

Характеристики на храненето и диетата

Предпоставка за лечението на болестта е спазването на балансирана диета. За да се подобри функционирането на храносмилателната система, храненето е показано според принципа на диета №5.


Основните му характеристики са в изпълнение на изискванията:

• Оптималната диета е на частични части, поне 6 пъти на ден;
• Топли и студени ястия са противопоказани;
• Задължително включване на продукти, съдържащи фибри, пектин, липотропни вещества;
• Пиене на течност най-малко 2 литра на ден;
• Мазнините и протеините трябва да бъдат около 100 g;
• Въглехидрати около 450 г;
• Пържени, мазни и пушени храни са забранени;
• Ястията са посочени за консумация: зеленчукови и зърнени супи, нискомаслени варени или печени меса;
• Зелените зеленчуци, сладкиши, сладки храни, мазни млечни продукти, бобови растения и гъби не се препоръчват.

Обърнете внимание на адекватния прием на витамини, особено на групи A, K, E, D и фолиева киселина... Повишен прием на железни препарати е задължителен.

Лекарите съветват да намаляват телесното тегло бавно. Всяко физическо и емоционално натоварване е противопоказано.

Необходимост от хирургично лечение

Консервативното лечение ще бъде неефективно, ако в каналите се образуват големи камъни. След това е назначен хирургия... Този метод е показан и за бързо отслабване, силен пристъпи на болкакомбиниран с повръщане.

Най-нежният метод е ендоскопската папилосфинктеротомия.

През хирургични техники се извършва възстановяване на жлъчните пътища и тяхното оттичане. Диагностичните операции се предписват по-рядко, когато вече споменатите методи за идентифициране на проблема не помогнаха.

Хирургичните операции се предписват за развитието на белези в преди оперирани зони. Хирургичното лечение на синдрома е придружено от различни усложнения.

Лошокачествените шевове, които са се разделили по краищата на раната, провокират разпространението на жлъчката по цялото тяло. Те трябва да бъдат приложени отново. Инфекцията в операционната рана ще предизвика гнойни лезии.

всичко предпазни мерки трябва да се състои в внимателен преглед на пациента в първите дни след хирургично лечение. Важно е да се избягва възпалителни процеси в панкреаса, стомаха и жлъчните пътища.

5 / 5 ( 5 гласа)

ЕВ БИСТРОВСКАЯ, д.м.н., ръководител на лабораторията за функционална диагностика на билиарната патология. Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

ПОСТХОЛЕКИСТЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ:

ПАТОГЕНЕТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРОБЛЕМАТА

Успешното лечение на пациенти със синдром на постхолецистектомия с различни клинични прояви до голяма степен зависи от правилното разбиране от клиницистите на физиологията и патофизиологията на процесите на образуване на жлъчка и жлъчна секреция при липса на жлъчен мехур. Прегледът предоставя информация за текущото състояние на проблема със синдрома на постхолецистектомията. Разглеждат се основните патогенетични връзки на различни функционални разстройства и органична патология, залегнала в основата му.

Ключови думи: холецистектомия, сфинктер на Одди, жлъчна недостатъчност, дуоденална хипертония, синдром на постхолецистектомия

Историята на развитието на хирургията на жлъчните пътища има повече от два века. До края на 19 век. медицината не може да предложи практически нищо на пациенти с холелитиаза. Облекчаването на страданията на тези пациенти по онова време беше изключително терапевтичен проблем. На 15 юли 1882 г. немският хирург Карл Лангенбух отстранява жлъчния мехур за първи път в света, като по този начин открива нова ера в лечението на жлъчнокаменна болест. В Русия холецистектомията е извършена за първи път през 1889 г. от Ю. Ф. Косински. 100 години по-късно, през 1985 г., се проведе важно революционно събитие в операцията на жлъчните пътища - извършена е лапароскопска холецистектомия. Немският хирург Ерих Мухе стана пионер в тази област. Бурният дебат относно избора е нещо от миналото оперативен достъп (лапаротомична или лапароскопска) с холецистолитиаза. През последните две десетилетия лапароскопската холецистектомия придоби широко разпространение и статута на "златен стандарт" за хирургично лечение на холелитиаза (ХЛ). Безспорните предимства на лапароскопската холецистектомия (LCE) са минимална травма, намаляване на леглото на ден с 2-3 пъти, период на рехабилитация... Важен критерий за ефективността на новите медицински технологии обаче е качеството на живот на пациентите дългосрочно след хирургично лечение. Усъвършенстването на хирургическата техника на извършване на холецистектомия не оказа значително влияние върху дългосрочните резултати от жлъчнокаменна болест. Очевидно е, че наред с увеличаването на хирургичната активност по отношение на пациенти с холелитиаза, се увеличава броят на пациентите, претърпели холецистектомия и нужда

допълнителен преглед и медицинска корекция. Според различни автори от 20 до 40% от пациентите, подложени на холецистектомия, в рамките на следващите 5 години след операцията отбелязват появата на коремна болка или диспептични симптоми. По правило такива пациенти се диагностицират със синдром на постхолецистектомия (PCES).

За първи път този термин е предложен от B. Pnhrach през 1950 г. по аналогия със синдрома на пост-гастро-резекция, като се смята, че той обяснява клиничната картина след отстраняването на функциониращ преди това орган. Оттогава има безкрайни дискусии относно структурата, патогенетичните и терапевтичните аспекти на синдрома на постхолецистектомията.

СТРУКТУРА НА ПОСТХОЛЕКИСТЕКТОМИЧНИЯ СИНДРОМ

От първата операция дебатът продължава за причините за болка и диспептични разстройства, които се появяват след отстраняване на жлъчния мехур. Според хирурзите основата на "синдрома на постхолецистектомията" е холедохолитиаза, хроничен рецидивиращ панкреатит, заболявания на големия дуоденален папила (БДС) и дивертикула на дванадесетопръстника. Хирурзите защитават мнението, че оплакванията, които продължават след операцията, са резултат от некачествено предоперативно изследване, в резултат на което не е направена навременна корекция на нарушения, възникнали преди операцията. Досега в хирургическите кръгове съществува мнение, че пациентите след холецистектомия не се нуждаят от допълнителна медицинска корекция, тъй като отстраняването на жлъчния мехур елиминира факторите на развитието и прогресията на заболяването.

Според терапевтите холецистектомията, независимо от вида на извършеното хирургично лечение, не компенсира сложните патофизиологични нарушения, които възникват

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

медицински

SOVЄT №2 2012 г.

с жлъчнокаменна болест, основната от които са хепатоцелуларна дисхолия, персистираща литогенност на жлъчката. След операцията патологичните процеси, характерни за това заболяване, протичат в нови анатомични и физиологични условия, характеризиращи се със загуба на физиологичната роля на жлъчния мехур, нарушаване на апарата на сфинктера на жлъчните пътища, нарушение на неврохуморалната регулация на процесите на образуване на жлъчка и жлъчна екскреция. В тази връзка съществуващите преди операцията заболявания на храносмилателната система се изострят и стабилно прогресират.

Според досегашното мнение, симптоматичният комплекс, който се развива след холецистектомия, може да се дължи на:

■ функционални нарушения на подвижността на жлъчните пътища, свързани с отстраняването на жлъчния мехур;

■ промени в химията на жлъчката, които продължават след операцията, характерни за камъни в жлъчката;

■ наличието на органични пречки за оттока на жлъчката.

Следователно, "постхолецистектомичен синдром"

включва както функционална, така и органична патология на жлъчните пътища, които, разбира се, провокират развитието на анамнеза за заболявания на стомашно-чревния тракт (GIT). В този случай след отстраняване на жлъчния мехур може да има комбиниран ефект от два или повече фактора, които нарушават нормалното функциониране на жлъчната система. Следователно, при формулирането на диагнозата „синдром на постхолецистектомия“, е необходимо да се дадат подробни характеристики, посочващи времето, вида и обема на хирургическата интервенция, естеството (функционални или органични) на нарушенията, които възникват в определена ситуация, както и съпътстващата патология от стомашно-чревния тракт.

ПАТОГЕНЕЗА НА ПОСТХОЛЕКИСТЕКТОМИЧНИЯ СИНДРОМ

Нарушения на двигателната функция на жлъчните пътища

Основната част сред пациентите с PCES пада върху пациенти с функционални двигателни нарушения. Моторните нарушения на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища са неразделна част от патогенезата на жлъчнокаменната болест. Данните, представени от различни изследователи, показват наличието на двигателни дисфункции при повече от 2/3 от пациентите с холелитиаза.

Основният принцип на регулиране на всяка система е многостепенното саморегулиране. Абсолютно очевидно е, че хирургическите интервенции водят до значителни нарушения във функционирането на тази система. Експерименталните и клиничните наблюдения показват, че отстраняването на функциониращ жлъчен мехур води до дисфункция на сфинктерния апарат на жлъчните пътища, тъй като жлъчният мехур е координатор на дейността на сфинктерите на жлъчните пътища. Болката при пациенти след операция в повечето случаи е свързана с повишаване на налягането в жлъчните пътища, а последното се основава на нарушения

функции на сфинктера на Оди, чрез който се осъществява тясна анатомична и физиологична връзка между жлъчните пътища, панкреаса и дванадесетопръстника.

Физиологичният контрол на сфинктера на Оди включва много невронни и хормонални стимули. Важна роля за регулирането на жлъчната секреция играят стомашно-чревните хормони, от които особено значение имат холецистокинин (панкреозимин) (CCK-PZ) и секретин. CCK-PZ стимулира секрецията на панкреаса, свиването на жлъчния мехур, намалява тонуса на сфинктера на Оди, намалява налягането в жлъчните пътища.

Свиването на жлъчния мехур и синхронното отпускане на сфинктера на Оди насърчават притока на концентрирана жлъчка в дванадесетопръстника. В същото време се отделя панкреатичен сок, стимулиран от холецистокинин, което създава оптимални условия за разграждането на храната. CCK-PZ има слаб ефект върху мускулните влакна на общия жлъчен канал. Холецистокининът има не само холекинетично действие, но и до известна степен холеретичен ефект, като насърчава секрецията на жлъчката чрез хепатоцити. Secretin засилва ефекта на CCK-PZ, но за разлика от CCK-PZ, той има малък ефект върху подвижността на жлъчната система. Холеретичният ефект на секретин е многократно по-голям от този на CCK-PZ.

Известно е, че жлъчният мехур участва активно в модулирането на реакцията на сфинктера на Одди върху ефектите на стомашно-чревните хормони. Експериментално е доказано намаляване на реакцията на сфинктера на Oddi в отговор на холецистокинин след отстраняване на жлъчния мехур. Понастоящем няма консенсус дали и в каква посока се променя нивото на холецистокинин и секретин след холецистектомия, когато сфинктерният апарат на жлъчните пътища е лишен от основния си модулатор на отговор. Въпросът за времето и продължителността на тези промени, в зависимост от времето на операцията, естеството на функционалните нарушения, е спорен.

Дълго време имаше спорове относно естеството на функционалното състояние на сфинктера на Оди след холецистектомия. Някои автори посочиха повишаване на тонуса и това обясни разширяването на общия жлъчен канал след операцията. Други вярвали, че в резултат на холецистектомия се развива нейната недостатъчност. сфинктерът на Оди не е в състояние да издържи високото секреторно налягане на жлъчката за дълго време. Съществуващите противоречия в преценките относно състоянието на сфинктера на Одди се свързват с изследването на неговата функция в различни периоди след холецистектомия. Това се доказва от резултатите от проучвания, показващи, че качеството на живот след холецистектомия при пациенти с намалена контрактилна функция на жлъчния мехур преди операцията е по-добро, отколкото при запазена или повишена такава. При пациенти с „прекъснат жлъчен мехур” дилатацията на общия жлъчен канал рядко се наблюдава както преди, така и след операцията. Постепенна адаптация на тялото да работи в условия на „инвалиди

жлъчен мехур "води до факта, че при такива пациенти по-рядко се развиват и PCES. Не може да се изключи, че този факт се дължи на адаптивно-компенсаторните механизми, които са се образували с течение на времето при липса на жлъчен мехур.

За оценка на функционалното състояние на сфинктерния апарат на жлъчните пътища широко се използва динамична холецинтиграфия (DCSG). Ценността на метода се крие във възможността за непрекъснато дългосрочно наблюдение на процесите на преразпределение на радиофармацевтика (RP) в хепатобилиарната система при физиологични условия, което позволява количествено да се оцени двигателната активност на сфинктерите на жлъчните пътища.

Обективен метод, който потвърждава наличието на дисфункция на сфинктера на Одди, е ендоскопска перфузионна папилосфинктероманометрия (EPSM). Този метод позволява измерване на папиловото налягане на различни нива чрез катетър с три лумена. Сложността на техниката и нейната инвазивност ограничават широкото използване на EPSM в клиничната практика.

По този начин, наличието на дисфункция на апарата на сфинктера на жлъчните пътища - неразделна част от патогенезата на жлъчнокаменната болест, безспорно, има и тенденция към прогресия след холецистектомия. Задачата на клинициста е да определи естеството и тежестта на двигателните нарушения, което предопределя стратегията и тактиката на лечение на пациенти със синдром на постхолецистектомия.

Нарушение на химията на жлъчката

Последните проучвания показват, че почти всички пациенти с холелитиаза имат морфофункционални аномалии в хепатоцита, които са в основата на хепатоцелуларната дисхолия, образуването на литогенна жлъчка и определят степента на жлъчната недостатъчност (BN).

От патофизиологична гледна точка, BN се характеризира с промяна в качествения състав на жлъчката и намаляване на нейното количество. Качествената промяна в състава на жлъчката се основава на съотношението между съдържанието на холестерол (CS) и жлъчни киселини (FA). Ензимът, отговорен за синтеза на жлъчни киселини, е холестерол-7а-хидроксилаза, който превръща CS в FA. Намаляването на активността на този ензим е причина за секрецията на литогенна жлъчка, развитието на BN и като следствие - нарушаване на храносмилателните процеси.

След холецистектомия се отбелязва компенсаторно ускоряване на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. Този процес обаче води до потискане на синтеза на жлъчни киселини, което води до дисбаланс на основните компоненти на жлъчката и нарушаване на разтворимите свойства на жлъчката. Пролапсът, дължащ се на холецистектомия, на концентрационната функция на жлъчния мехур води до промяна в химичния състав на жлъчката (влошаване на съществуващия BN), влизаща в дванадесетопръстника. Жлъчната недостатъчност придружава предимно холестеролната холелитиаза. Когато оценявахме дългосрочните резултати от холецистектомията, нашите собствени проучвания откриха това

пациентите, оперирани за пигментирани камъни в жлъчката, по-рядко изискват медицинска корекция след отстраняване на жлъчния мехур. Очевидно тази група пациенти не разполага със симптомен комплекс поради наличието на жлъчна недостатъчност.

Синдром на бактериален свръхрастеж

Влизането на неконцентрирана жлъчка в дванадесетопръстника намалява бактерицидната активност на дванадесетопръстника и води до микробно замърсяване на дванадесетопръстника, отслабване на растежа и функционирането на нормалната чревна микрофлора и е причина за развитието на синдром на бактериален свръхрастеж (SIBO). Под въздействието на микрофлората жлъчните киселини претърпяват преждевременна деконюгация, което е придружено от увреждане на лигавицата на дванадесетопръстника с развитието на дуоденит. Дуоденитът се придружава от дуоденална дискинезия, функционална дуоденална недостатъчност, хипертония, дуоденогастрален рефлукс и рефлукс на съдържанието в общите жлъчни и панкреатични канали. От своя страна, обеззаразените жлъчни киселини, като мощни секреторни агенти (активиращи цикличния моноаминофосфат на секреторните клетки), влияят на двигателно-евакуационната функция на червата, което води до развитието на двигателни нарушения, по-специално секреторна диария. По този начин разрешаването на дуоденална хипертония, което е следствие от SIBO, е необходимо условие за нормалното функциониране на сфинктерния апарат на жлъчните пътища.

Синдром на храносмилането

Синдромът на нарушено храносмилане в камъни в жлъчката е следствие от нарушение на синтеза и отделянето на жлъчка, микробиоценоза на стомашно-чревния тракт, намаляване на екзокринната активност на панкреаса.

Жлъчнокаменната болест най-вече засяга функцията на панкреаса. Развитието на хроничен панкреатит при CL и PCES се насърчава от:

■ дисфункция на сфинктерния апарат на жлъчните пътища, придружена от жлъчно-панкреатичен рефлукс;

■ преминаване на жлъчната утайка по общия жлъчен канал и сфинктера на Оди;

■ органични промени в каналната система, нарушаващи преминаването на жлъчката.

Основната патогенетична връзка на жлъчния панкреатит е билиарният панкреатичен рефлукс. Дългосрочните възпалителни промени в панкреаса водят до оток на интерстициалната тъкан в резултат на възпаление, последван от дегенеративни процеси, които водят до преструктуриране на тъканта на жлезата с развитието на фиброза. Тези промени се отразяват във функционалното състояние на панкреаса: обемът на секрецията, дебитът на ензимите и бикарбонатите намалява. В тази връзка, една от причините за неуспешните резултати от операцията са трайни нарушения на ензимообразуващата функция на жлезата.

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

Органични увреждания на жлъчните пътища При изследване на пациенти с PCES е стратегически важно да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от хирургично лечение, тоест онези пациенти, които имат органични пречки за оттока на жлъчката. Причините следоперативни усложнения в LCE има сложни анатомични хирургични състояния в зоната на интервенция, комбинация от заболявания на органи от същата анатомична и функционална зона, която променя условията за извършване на LCE, влияе на хирургичната тактика и резултатите от хирургичното лечение. Според литературата честотата на повторните хирургични интервенции достига 10-15%. Очевидно е, че необходимостта от извършване на многократни операции върху жлъчните пътища възниква поради диагностични, тактически и технически грешки, направени на предоперативния етап и по време на операцията. Основните причини за механично нарушаване на жлъчната секреция при пациенти с

YPKES са:

■ остатъчна и повтаряща се холедохолитиаза;

■ неликвидирана по време на операция или новопоявила се рубцелна стеноза на големия дуоденален папила, дистален общ жлъчен канал (CBD)

■ цикатрична стриктура на общия жлъчен канал;

■ патологично променен кистозен пънен пън.

■ КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА РАБОТИТЕ

Клиничните симптоми на PCES се характеризират с широк полиморфизъм. В зависимост от разпространението на някои оплаквания, както и тежестта на клиничните симптоми се идентифицират следните клинични варианти на PCES:

■ диспептичен вариант - явлението диспепсия под формата на гадене, усещане за горчивина в устата, метеоризъм, разхлабване на изпражненията;

■ вариант на болка - болков синдром с различна тежест;

■ иктеричен вариант - периодична субиктеричност кожа склера със или без болка;

■ клинично асимптоматичен вариант - няма оплаквания, наличие на промени биохимични параметри кръв (алкална фосфатаза, билирубин, ALT, амилаза) и / или дилатация на CBD съгласно TUS повече от 6 mm.

Има жлъчни, панкреатични и смесени видове болка. При жлъчния тип болката се локализира в епигастриума или десния хипохондриум и може да се излъчва към задната и дясната лопатка. С панкреас - в епигастриума или в левия хипохондриум с облъчване към гърба. При смесен тип болка болката често е херпес зостер.

■ ЛЕЧЕНИЕ

Говорейки за терапевтични мерки, трябва да се отбележи значението на нормализирането на телесното тегло и осигуряването на ежедневни движения на червата. Съветът за диета е

чести (до 5-6 пъти на ден) и частично хранене, ограничаване на мазнините до 60-70 g / ден (таблица номер 5).

Лекарствената терапия е насочена към регулиране на двигателната функция на апарата на сфинктера на жлъчните пътища, възстановяване на нормалния жлъчен отток, коригиране на жлъчната недостатъчност и осигуряване на адекватна секреция на панкреаса.

Достатъчно количество лекарства, като нитрати, блокери на калциевите канали, имат положителен ефект върху тонуса на апарата на сфинктера. Използването на много от тях е ограничено от наличието на сърдечно-съдови странични ефекти. Широко се използват миотропните спазмолитици. Основните представители на тази група лекарства са дротаверин, мебеверин, отилония цитрат. Одестон няма пряк холеретичен ефект, но улеснява притока на жлъчка в храносмилателния тракт и по този начин засилва ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. Домперидон, бидейки прокинетик, нормализира стомашно-чревната подвижност, индиректно намалява проявите на дуоденална хипертония, подобрява оттока на жлъчката и предотвратява дуоде-ногастрален рефлукс.

Лекарството Домперидон-Тева е силно селективен блокер на периферни допаминови рецептори (fA2 рецептори). Лекарството взаимодейства предимно с периферни DA2 рецептори, които поради взаимодействие с холинергичната система причиняват инхибиторния ефект на допамина върху мускулните влакна в стомашно-чревния тракт.

Когато се използва в терапевтични дози (около 10-20 mg на всеки 4-8 часа), домперидон практически не прониква през кръвно-мозъчната бариера. След перорално приложение домперидон бързо се абсорбира от стомашно-чревния тракт, но намалената киселинност на стомашното съдържание намалява абсорбцията на домперидон. Домперидон-Тева се използва широко в клиничната практика. Дори в страни със строги изисквания за отпускане на OTC лекарства, това лекарство обикновено се продава без рецепта, например, то се предлага във Великобритания, при условие че общата доза на домперидон в опаковката не надвишава 200 mg. В сравнение с други прокинетики, домперидон се оказва най-безопасното лекарство. По отношение на честотата и тежестта на екстрапирамидните ефекти, Домперидон-Тева е много по-безопасен от друга популярна прокинетика от първо поколение у нас - метоклопрамид, когато се приема, са описани конвулсии на лицевите мускули, тризм, неволно изпъкване на езика, конвулсии. окуломоторни мускули, често се проявява под формата на неволно завъртане на очите, неестествено положение на главата и раменете, описто-нус. В клинични проучвания на Домперидон-Тева, екстрапирамидни нарушения са наблюдавани само при 0,05% от пациентите.

За да се санира жлъчните пътища, както и да се разреши дуоденалната хипертония, причинена от синдрома на бактериален свръхрастеж, се предписва антибиотична терапия.

В зависимост от тежестта на заболяването използвайте:

■ нитрофурани: нитроксолин (0,05 g) 0,1 g (2 таблетки) 3-4 пъти на ден, 10-12 дни; фуразолидон (0,05 g) 0,1 g (2 таблетки) 4 пъти на ден, 10 дни;

■ макролиди: кларитромицин 250-500 mg 2 пъти на ден, 7 дни;

■ флуорохинолони: ципрофлоксацин 500-750 mg 2 пъти на ден, 7 дни; пефлоксацин 400 mg 2 пъти на ден;

■ цефалоспорини: цефазолин или цефотаксим 1,0 g 2 пъти на ден, 7 дни.

Употребата на буферни антиациди предотвратява увреждащия ефект на деконъгугираните мастни киселини върху чревната лигавица и определя оптималното ниво на pH за панкреатичните ензими. Алуминиевите съдържащи препарати от тази група трябва да се използват за свързване на жлъчка и други органични киселини, особено при наличие на студена диария.

За да се коригира BN, курсовете на заместителна терапия с препарати на урсодеоксихолова киселина са показани в дневна доза от 10-15 mg / kg телесно тегло. Вечерният прием на лекарството е най-ефективен. Препоръчителни 3-месечни курсове на терапия под контрола на чернодробните функционални тестове.

Хепатопротекторите с холеретични и спазмолитични ефекти увеличават холерезата и притока на жлъчка в дванадесетопръстника, спомагайки за разрешаване на дуоденална хипертония, като същевременно подобряват химията на жлъчката.

При обостряне на хроничен панкреатит е необходимо да се използват ензимни лекарства (група на панкреатин),

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Едно от условията за профилактика на PCES е навременно извършена хирургическа интервенция преди развитието на усложнения от заболявания, както и цялостен преглед на пациентите в процеса на подготовка за операцията. В предоперативния период е необходимо напълно да се коригират разкритите нарушения на органите на хепатопанкреатобилиарната система, което прави възможно намаляването на честотата на обострянията, например, панкреатит, 3-4 пъти.

Като се вземат предвид морфологичните промени в хепатоцитите в камъни в жлъчката, пациентите в предоперативния и ранния следоперативен период са показани за терапия с хепатопротектори. В присъствието на BN, лекарства за избор са UDCA и хепабене.

Пациентите в следоперативния период се нуждаят от медицинско наблюдение и активни рехабилитационни мерки, които трябва да бъдат избрани заедно с терапевт и хирург. Широко се използва комплекс от мерки за ранна рехабилитация, по-специално приемът на нискоминерализирана сулфат-хлорид-натриева минерална вода, санаторно-курортно лечение с използване на натриеви бани с бромен хлорид.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулаев А.А. Исторически аспекти на синдрома на постхолецистектомия // Хирургия. 1988. № 1. S. 99-105.

2. Бурков С.Г. За последствията от холецистектомия или синдром на постхолецистектомия // Приложение гастроентерология // Consilium medi-cum. 2004. Том.6, №1. С. 1-8.

3. Bystrovskaya E.V., Ilchenko A.A. Дългосрочни резултати от холецистектомия // Експериментална и клинична гастроентерология. 2008. № 5. С. 23-27.

4. Григориев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Холелитиаза и последствията от холецистектомията: диагноза, лечение и профилактика // Лекуващ лекар. 2002. - № 6. С. 26-32.

5. Балалкин В.Д., Балалкин В.С. Съвременни принципи за диагностика и лечение на "синдром на постхолецистектомия" // Ендоскопска хирургия. 2006, № 2. Стр. 14.

6. Жегалов П. С., Винник И. С., Черданцев Д.В. Епидемиология и корекция на синдрома на постхолецистектомия // Ендоскопска хирургия. 2006. № 2. Материали от ІХ Всеруски конгрес по ендоскопска хирургия (Москва, 15-17 февруари 2006 г.). С. 47.

7. Илченко А. А. Заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища: Ръководство за лекарите // М .: Анахарсис, 2006. - 448 с.

8. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова ТБ. Необходимостта от медицинска помощ след хирургични интервенции на стомаха и жлъчния мехур (преглед на литературата и собствени данни) // Терапевтичен архив. - 2004. № 2. - С. 83.

9. Брехов Е.И., Калинников В.В. Моторно-евакуационни разстройства и тяхната корекция на лекарства при синдром на постхолецистектомия // Материали от научно-практическата конференция, посветена на 35-годишнината от УМТС на президента на Руската федерация. М., 2003. - S. 174-175.

10. Gall C.A., Chamberes J. Choleecystectomy за дискинезия на жлъчния мехур: разрешаване на симптомите и удовлетворение в селската хирургическа практика // ANZ J. Surg. 2002. V. 72. № 10. P.731-734.

11. Tkachenko E.V., Varvanina G.G. Хормонална регулация на процесите на образуване и секреция на жлъчка // Експериментална и клинична гастроентерология. - № 5, 2003. С. 167.

12. McDonnell C.O. Ефектът на холецистектомия върху плазмения холецистокинин // Am. J. Gastroenterol. 2002. Том.97. № 9. P.2189-2192.

13. Bystrovskaya E.V., Tkachenko E.V., Varvanina G.G., Ilchenko A.A. Ролята на секретин във формирането на сфинктерната дисфункция на Одди и неговата лекарствена корекция // Хепатология. 2006. № 1-2. - С. 44-46.

14. Tkachenko E.V., Varvanina G.G. Хормонална регулация на билиарната патология // Експериментална и клинична гастроентерология. - №1.

15. Bystrovskaya E.V. Постхолецистектомичен синдром: клинични опции, прогноза и профилактика / E.V. Bystrovskaya // Abstract dis. ... докт. пчелен мед. науки. - 2010 .-- 39 с.

16. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функционални изследвания изследвания в хирургичната гастроентерология. Учебник за следдипломно образование // М .: СП ЗАО "Договор RL". - 2003 .-- 176 с.

Можете да изискате пълен списък с препратки от редакцията.

Броят на хирургичните интервенции при хроничен калкулозен холецистит и неговите усложнения нараства всяка година. В Русия годишният брой такива операции достига 150 хиляди, докато в САЩ се приближава до 700 хиляди. Повече от 30% от пациентите, подложени на холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур), развиват различни органични и функционални нарушения на жлъчните пътища и органите, взаимосвързани с тях. Цялото разнообразие от тези нарушения е обединено от един-единствен термин - "синдром на постхолецистектомия", "PCES". Ще научите защо се развиват тези състояния, какви симптоми се проявяват и принципите на диагностика и лечение, включително терапия с физически фактори, от нашата статия.

Причини и видове PCES

При пълно изследване на пациента преди операцията, правилно определени показания за него и технически безупречна холецистектомия, 95% от пациентите с PCES не се развиват.

В зависимост от естеството на заболяването, има:

• истински постхолецистектомичен синдром (наричан още функционален; възниква в резултат на отсъствието на жлъчния мехур и функциите, които изпълнява);
• условен постхолецистектомичен синдром (второто име е органично; всъщност този симптоматичен комплекс възниква поради технически грешки по време на операцията или непълен набор от диагностични мерки на етапа на подготовката му - наличието на някои усложнения на калкулозен холецистит, които не бяха диагностицирани своевременно).

Броят на органичните форми на PCES значително преобладава над броя на истинските.

Основните причини за функционален PCES са:

• дисфункция на сфинктера на Оди, който регулира притока на жлъчни и панкреатични секрети в дванадесетопръстника;
• синдром на хронична обструкция на дванадесетопръстника, който в компенсиран стадий води до повишаване на налягането в дванадесетопръстника, а в декомпенсирания - до неговото намаляване и разширяване (разширяване) на дванадесетопръстника.

Причините за органичната форма на PCES могат да бъдат:

Симптоми

След холецистектомия пациентите могат да изпитат болка или тежест в десния хипохондриум.

Има много клинични прояви на синдрома на постхолецистектомията, но всички те не са специфични. Те могат да се появят както веднага след операцията, така и след известно време, образувайки така наречената светлинна празнина.

В зависимост от причината за PCES, пациентът може да се оплаче от:

• внезапна интензивна болка в десния хипохондрий (жлъчна колика);
• болки от типа на панкреаса - херпес зостер, излъчващ се към гърба;
• пожълтяване на кожата, склерата и видимите лигавици, сърбеж;
• усещане за тежест в десния хипохондриум и стомах;
• гадене, горчивина в устата, повръщане, смесено с жлъчка, оригване на въздух или горчивина;
• склонност към запек или диария (това е така наречената студена диария, която се появява след грешки в диетата - консумацията на големи количества мазни, пикантни, пържени храни или студени напитки с висока степен на карбонизация);
• постоянен метеоризъм;
• нарушения на психоемоционалния статус (вътрешен дискомфорт, напрежение, тревожност);
• треска, втрисане;
• силно изпотяване.

Диагностични принципи

Лекарят ще подозира PCES въз основа на оплакванията на пациента и данни от анамнезата на живота и болестта му (индикация за скорошна холецистектомия). За да потвърди или откаже диагнозата, на пациента ще бъдат назначени редица лаборатории и инструментални методи изследване.

Между лабораторни методи играе главната роля биохимичен анализ кръв с определянето на нивото на общия, свободен и свързан билирубин, ALT, ASAT, алкална фосфатаза, LDH, амилаза и други вещества.

Голямо значение в диагностиката на различни форми на PCES се отдава на инструменталните диагностични техники, основните от които са:

• венозна и орална холеграфия (въвеждане в жлъчните пътища контрастен агент последвано от рентген или флуороскопия);
• трансабдоминална ултрасонография (ултразвук);
• ендоскопска ултрасонография;
• функционални ултразвукови тестове (с нитроглицерин или тест за мазнини закуска);
• езофагогастродуоденоскопия (EFGDS) - изследване на горните части на храносмилателния тракт с помощта на ендоскоп;
• ендоскопска холангиография и сфинктероманометрия;
• компютърна хепатобилисцинтиграфия;
• ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP);
• магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MR-CPG).

Тактика на лечение

Истинските форми на синдром на постхолецистектомия се лекуват с консервативни методи.

Той също трябва да спазва диета в рамките на таблици № 5 или 5-p според Pevzner. Предложеният от тези препоръки фракционен прием на храна подобрява притока на жлъчка и предотвратява развитието на застой в жлъчните пътища.

Предписването на лекарства изисква диференциран подход:

1. При спазъм на сфинктера на Оди и неговия повишен тонус се използват миотропни спазмолитици (но-шпа, спазмони, дуспаталин и други) и периферни М-антихолинергици (гастроцепин, бускопан), а след елиминиране на хипертоничността - холекинетични средства или лекарства, ускоряващи екскрецията на магнезий на сулфата (сулфит) , ксилитол).
2. С понижен тонус на сфинктера на Oddi, на пациента се предписва прокинетика (домперидон, метоклопромид, ганатон, тегасерод).
3. За елиминиране на функционалните форми на синдрома на хронична дуоденална обструкция се използват и прокинетики (мотилиум, тегасерод и други), като в декомпенсирания стадий на заболяването към тях се добавя многократно измиване на дванадесетопръстника чрез сонда с дезинфектанти с извличане на съдържанието на червата и въвеждане на чревни антисептици в нейната кухина (Intetrix, Dependal, Dependal и други) или антибиотици от флуорохинолоновата група (спарфлоксацин, ципрофлоксацин и други).
4. Ако има липса на производство на хормона холецистокинин, се инжектира подобно на него вещество - церулетид.
5. В случай на соматостатинова недостатъчност се предписва октреотид - неговият синтетичен аналог.
6. Със симптомите на чревна дисбиоза се използват пре- и пробиотици (бифиформ, суб-симплекс, дуфалак и други).
7. Ако се диагностицира вторичен (зависим от жлъчката) панкреатит, на пациента се препоръчват полиензимни лекарства (панзинорм, Креон, мезим-форте и други), аналгетици (парацетамол, кетани), миотропни спазмолитици.
8. Ако има соматизирана депресия или признаци на дистония на вегетативната нервна система,
   ефективни ще бъдат транквиланти за деня и автономни регулатори (грандаксин, коаксил, еглонил).
9. За предотвратяване на повтарящото се образуване на камъни се препоръчват препарати от жлъчни киселини (ursofalk, ursosan).

При органични форми на постхолецистомичен синдром, консервативното лечение обикновено е неефективно и състоянието на пациента може да се подобри само чрез хирургическа интервенция.

Физиотерапия

Днес експертите отдават голямо значение на техниките като част от комплексното лечение на синдрома на постхолецистектомия. Техните задачи:

• оптимизирайте двигателната функция на жлъчния мехур;
• да коригира регулацията на автономната нервна система на подвижността на жлъчните пътища и нарушения на психоемоционалното състояние на пациента;
• нормализира състава на жлъчката, стимулира процесите на нейното образуване;
• възстановяване на изтичането на жлъчка от жлъчните пътища;
• активират процесите на възстановяване и регенерация на тъканите в областта на хирургичната интервенция;
• премахване на синдрома на болката.

Като репаративно-регенеративни методи на физиотерапия, на пациента могат да бъдат назначени:

• ултразвукова терапия (излагането на вибрации с честота 880 kHz се провежда върху проекционната зона на жлъчния мехур и жлъчните пътища - десния хипохондриум, а зад участъка IV-X на гръдните прешлени; повтаряйте процедурите 1 път на 2 дни; те се провеждат в течение на 10-12 сесии);
• ниска честота;
• (цилиндричен или правоъгълен излъчвател се поставя в контакт или на 3-4 см над кожата на корема в зоната на проекция на черния дроб; продължителността на 1 процедура е от 8 до 12 минути; те се извършват всеки ден в рамките на 10-12 експозиции);
• инфрачервен;
• въглероден или.

За целите на анестезията се използват следните:

• лекарствени аналгетици;
• тяхно.

За да намалите спазма на мускулите на жлъчните пътища, използвайте:

• лекарствена електрофореза на спазмолитични лекарства (но-шпа, платифилин и други);
• поцинковане на същата среда;
• високочестотна магнитотерапия;

Пиенето на минерални води подобрява състоянието на пациентите с PCES.

Следните методи ускоряват отделянето на жлъчката в червата:

азотни бани.

Противопоказанията за терапия с физически фактори са:

• холангит в остър стадий;
• напреднала цироза на черния дроб с асцит;
• остра чернодробна дистрофия;
• стеноза на по-големия папила на дванадесетопръстника (дванадесетопръстника).

Физиотерапията може да се препоръча на човек, който е претърпял холецистектомия, не само когато вече има симптоми на PCES, но и за да намали риска от появата им. Като методи за физиопрофилактика се използват седативни, вегетативно-коригиращи, спазмолитични и подобряващи отлива на жлъчните техники.

СПА лечение

След 14 дни след операцията за отстраняване на жлъчния мехур, пациентът може да бъде изпратен за лечение в местен санаториум, а месец по-късно - до отдалечени курорти. Условието за това е задоволително състояние на човека и силен следоперативен белег.

Противопоказанията за този случай са подобни на тези за физиотерапия с PCES.

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на синдром на постхолецистектомия, лекарят трябва внимателно да изследва пациента преди и по време на операцията за отстраняване на жлъчния мехур, за да открие своевременно заболявания, които могат да повлияят на качеството на по-късния живот на пациента, причинявайки органичен PCES.

Квалификацията на операционния хирург и минималната травма на тъканите на тялото на пациента по време на холецистектомията са важни.

Не по-малко значение има и начинът на живот на пациента след операцията - отказ лоши навици, правилно хранене, диспансерно наблюдение в съответствие с всички препоръки на лекуващия лекар.

заключение

PCES днес е събирателен термин, който съчетава нарушенията на функциите на един или друг храносмилателен орган с функционален и органичен характер. Симптомите на PCES са изключително разнообразни и неспецифични. Функционалните форми на заболяването подлежат на консервативно лечение, докато органичните форми изискват хирургическа намеса. И в двата случая на пациента може да бъде предписана физиотерапия, чиито техники облекчават състоянието му, като премахват болката, облекчават мускулния спазъм, активират процесите на репарация и регенерация, подобряват отлива на жлъчката и успокояват.

Само пълноценното цялостно изследване на пациента преди и по време на операцията, използвайки всички възможни съвременни методи за диагностика, ще помогне за значително намаляване на риска от развитие на PCES.

Доклад на преподавателя на Международната медицинска асоциация "ДЕТА-МЕД" Гилмутдинова ФГ по темата "Синдром на постхолецистектомия":

Синдромът на постхолецистектомия (дисфункция на сфинктера на Оди, PCES) е доста рядка патология, но много неприятна. Повечето обикновени хора, далеч от медицината, дори не са чували за това, а най-любопитните, виждайки познати думи, ще се осмелят да внушат, че PCES е едно от заболяванията на жлъчния мехур. В известен смисъл е така, но само с две значителни резерви. Първо, синдромът на постхолецистектомия не е заболяване в обичайния смисъл на думата, а комплекс от клинични прояви. На второ място, тя се развива само след резекция (отстраняване) на жлъчния мехур или друга хирургическа интервенция върху жлъчните пътища.

След такова въведение мнозина ще решат, че лично за тях няма от какво да се притесняват и по този начин ще си осигурят услуга с много съмнителен характер. Факт е, че лечението на жлъчнокаменна болест (особено в напреднала форма) с консервативни методи далеч не винаги е възможно. Някои пациенти търпят непоносима болка до последно, но когато в един не много приятен момент те буквално са прибрани от тежък пристъп, лекарите трябва да прибягнат до радикални методи на терапия, за да спасят живота си.

И като се има предвид фактът, че препоръките относно здравословния начин на живот (диета, спазване на дневния режим, отхвърляне на лошите навици) най-често се игнорират от мнозинството от нашите съграждани, всеки може да бъде в зоната с условен риск. Това важи особено за децата, които изискват от родителите си не здравословни, а вкусни ястия. Хот хот дог замества нормалния борш или супа, чипс - витаминна зеленчукова салата, а сладката сода - току-що приготвен компот.

Въз основа на това решихме, че синдромът на постхолецистектомия е достоен за подробна дискусия (класификация, симптоми, лечение и препоръчана диета), а не кратка новина. Предлаганият материал е особено полезен за родителите на онези деца, които закусват и обядват извън дома, тъй като съвременните училищни столове в повечето случаи представляват доста тъжна картина по отношение на богатството на диетата и обема на предлаганите порции. Поради това тялото на учениците не получава критични вещества и микроелементи, които са критични за пълноценното развитие, а хроничното чувство на глад ги принуждава да „получат“ необходимото количество в най-близкия Макдоналдс.

Същността на проблема

За съжаление, все още няма ясно разбиране за това какво представлява синдромът на постхолецистектомията, въпреки че самата патология е позната в медицината от 30-те години на миналия век. Според най-новите данни (т. Нар. „Римски критерии“, 1999), PCES е дисфункция на сфинктера на Оди, свързана с нарушаване на контрактилната му функция, което значително усложнява нормалния изтичане на панкреатичната секреция и жлъчката в дванадесетопръстника. В същото време няма органични нарушения, които биха могли да обяснят подобна патология.

Много практикуващи лекари интерпретират синдрома на постхолецистектомията много по-тясно, като го разбират изключително като симптоми на повтарящи се чернодробни колики. До което според тях може да доведе предишното лечение (дефектна, непълна или неправилно извършена холецистектомия). Някои експерти, напротив, класифицират не само типичните клинични прояви като PCES, но и патологиите на хепатопанкреатобилиарната зона, които са се случвали в миналото.

Класификацията на такива терминологични тънкости е извън обхвата на този материал, още повече, че повечето пациенти не се интересуват от това. А пациентите, които са се сблъскали с неприятни симптоми след холецистектомия, могат да бъдат посъветвани да бъдат оптимистични и да следват всички препоръки на лекуващия лекар, а не да търсят причините за PCES.

Синдромът на постхолецистектомия е заболяване, което няма ясно дефинирана възрастова или полова рамка, но е сравнително рядко при деца. Това обаче не означава, че родителите могат постоянно да хранят децата си с хамбургери или пържени картофи. Камъните в жлъчния мехур (отстраняването на които доведе до появата на PCES) в огромната част от случаите възникват поради пренебрегване на правилата за здравословно хранене. Затова до 20-30 годишна възраст децата, които с ентусиазъм ядат вредни храни, имат всички шансове да разберат какво представлява - дисфункцията на сфинктера на Оди. Дали си струва да поемете такъв риск зависи от вас.

класификация

Дисфункцията на сфинктера на Одди (ако го разбираме изключително като дисфункция на пръстеновидния мускул) няма никакви форми. Но както вече разбрахме, все още има известно объркване в медицинската общност по този въпрос, поради което много заболявания, придружени (или обяснени) от PCES, остават, сякаш, в сенките:

Този списък не може да се нарече класификация на PCES в обичайния смисъл на думата, но той дава представа кои патологии могат да причинят характерни клинични прояви. Поради това синдромът на постхолецистектомия в известен смисъл е „удобна“ патология за лекар, тъй като позволява да се „изтласкат“ различни (и често несвързани) патологии в рамките на една диагноза. Излишно е да казвам, че такова отношение едва ли ще донесе реални ползи, особено когато разговорът засяга деца и възрастни хора.

Причините

Много фактори могат да провокират PCES. Някои от тях могат да бъдат наречени редки с някои резерви, докато други, напротив, са доста често срещани. Но без да разберете причините, поради които се е развил PCES, разчитайте ефективно лечение не е задължително.

1. Проблеми, по един или друг начин, свързани с подготовката за хирургическа интервенция (водят до недостатъчен обем на операция и рецидив)

• дефектен предварителен преглед;
• недостатъчна медицинска или физиологична подготовка на пациента.

2. Незадоволително техническо изпълнение на операцията

• неправилно въвеждане и имплантиране на дренажи;
• увреждане на съдовете на жлъчния мехур;
• камъни, останали след интервенцията в жлъчните пътища;
• недостатъчно количество хирургическа интервенция.

3. Намаляване (до пълна загуба) на функциите на жлъчния мехур

4. Намаляване на бактерицидната активност на съдържанието на дванадесетопръстника

• микробно засяване на дванадесетопръстника;
• отрицателни промени в нормалната чревна микрофлора;
• намаляване на общия обем, необходим за нормалното храносмилане, жлъчни киселини;
• нарушение на чревно-чернодробната циркулация.

5. Стесняване до пълна обструкция на областта на дванадесетопръстника (зърната на зърната), откъдето жлъчката навлиза в червата.

6. Различни съпътстващи патологии (могат да се появят както преди, така и след операцията)

• възпаление (дуоденит), дискинезия или дуоденална язва;
• GDR - дуоденогастрална рефлуксна болест (обратен рефлукс на алкално чревно съдържание в стомаха);
• ГЕРБ - гастроезофагеална болест (навлизането на киселинно стомашно съдържание в хранопровода);
• IBS - синдром на раздразненото черво (широк спектър от симптоми, характерни за чревни нарушения);
• хроничен панкреатит.

Симптоми

Клиничните прояви на синдрома на постхолецистектомия са изключително широки. Понякога дори специалистите са объркани в тях, поради което пациент, който за пръв път се яви на лекар, предизвиква слабо скрита отрицателна реакция в последната. Съгласете се, много по-лесно е да идентифицирате настинка или възпалено гърло, отколкото да оценявате група от двусмислени симптоми. Поради това много лекари следват пътя на най-малко съпротива и диагностицират гастрит в медицинската си документация. Проявите, които не се вписват в „необходимата“ диагноза, често нарочно се игнорират. Тъжните резултати от подобна терапия са очаквано плачевни (за повече подробности вижте съответния раздел), но в този случай, разбира се, няма нужда да се говори за нормализиране на благосъстоянието на пациента. Но преди да пристъпя директно към симптомите, бих искал накратко да се спра на това какви болкови усещания, характерни за PCES, трябва да са причините за бързо обръщане за квалифицирана помощ.

1. Атаките продължават най-малко 20 минути.

2. Усещания за болка са много по-зле след ядене или през нощта.

3. Най-често пристъпите са придружени от еднократно повръщане и / или умерено гадене.

4. Възможни видове болка:

Самите симптоми могат да бъдат следните:

1. Чести и хлабави изпражнения (секреторна диария). Причинява се от преждевременното производство на храносмилателни сокове и ускорено, без забавяне в жлъчния мехур, преминаване на жлъчните киселини.

2. Група диспептични прояви (може да е един от признаците на бактериален растеж):

• повишено производство на газ (метеоризъм);
• повтаряща се диария;
• бучене в стомаха.

3. Отслабване

• 1-ва степен: 5-8 кг;
• 2-ра степен: 8-10 кг;
• 3 степен: повече от 10 кг (в най-крайните случаи могат да се наблюдават клинични прояви на кахексия - изключително изтощение).

4. Трудно усвояване на хранителни вещества в дванадесетопръстника (може да доведе до синдром на малабсорбция):

• чести, понякога до 15 пъти на ден изпражнения с водниста или кашиста консистенция с много неприятна, обидна миризма (диария);
• синдром на "мастни изпражнения", възникващ от нарушение на чревната абсорбция на мазнини (стеаторея);
• образуването на пукнатини в ъглите на устата;
• значителен дефицит на основни витамини.

5. Признаци за увреждане на ЦНС:

• повишена умора;
• силна слабост;
• намалена производителност;
• сънливост.

Диагностика

1. Медицинска история

• време на поява на първите симптоми на PCES;
• количеството извършена холецистектомия и използваният хирургичен метод;
• субективни оплаквания от дискомфорт в десния хипохондриум или жълтеница.

2. История на живота

• „Опит“ на жлъчнокаменна болест;
• най-типичните клинични прояви;
• лечение, получено от пациента преди операцията.

3. Фамилна анамнеза (характерни патологии в следващия род)

• синдром на малабсорбция;
• болест на Крон;
• други стомашно-чревни заболявания.

4. Лабораторни изследвания

• клиничен кръвен тест: идентифициране на възможна левкоцитоза и анемия;
• биохимичен кръвен тест: съдържанието на основни микроелементи (натрий, калий, калций), контрол на чернодробната функция и увеличаване на храносмилателните ензими;
• общ анализ на урината: състоянието на урогениталните органи;
• анализ на изпражненията за неразградени хранителни остатъци, както и яйца от червеи и най-различни протозои (pinworms, ascaris, ameebas and lamblia).

• общо състояние на коремните органи (жлъчен мехур, панкреас, жлъчни пътища, черва и бъбреци);
• измерване на диаметъра на общия жлъчен канал с така наречения "мастен тест" (изследването се извършва след закуска от пържени яйца и няколко сандвичи с масло на всеки 15 минути в продължение на час).
• определяне размера на панкреатичния канал с секретинов тест.

6. Други инструментални изследвания

• RCPG (ретроградна холецистопанкреатография): ендоскопско изследване жлъчни канали с визуализация на резултатите на специален монитор (ви позволява да откривате дори дребни камъни);
• EGDS (езофагогастродуоденоскопия): изследване на лигавицата на стомаха, хранопровода и дванадесетопръстника 12 с помощта на специален ендоскоп и едновременно вземане на тъканна проба за биопсия;
• манометрично изследване на сфинктера на Оди;
• КТ или ЯМР на коремните органи.

лечение

1. консервативен

• бавна (!) загуба на тегло;
• засилена витаминна терапия;
• минимизиране на психоемоционалния и физическия стрес;
• отказ от лоши навици (алкохол, тютюнопушене).

2. Медикаменти

• нитрати (най-известният е нитроглицерин): контрол на сфинктера на Оди;
• спазмолитици: отстраняване на възможни спазми;
• аналгетици: облекчаване на атаки на болка;
• ензими: стимулиране на храносмилането;
• антиациди: понижаване на киселинността на стомашния сок;
• антибактериални лекарства: предотвратяване на възможна инфекция, спиране на SIBO (виж по-горе).

3. Хирургически

• отстраняване на белези и камъни, останали след първата операция;
• в случай на значително влошаване на здравето и потвърден рецидив, може да се наложи втора операция.

Диета номер 5

В допълнение към самия PCES, той може да помогне на пациенти с различни заболявания на стомашно-чревния тракт (при условие, че няма изразени проблеми с червата и стомаха):

• остър холецистит, хепатит и жлъчнокаменна болест в ремисия;
• цироза на черния дроб без изразени признаци на неговата недостатъчност;
• хроничен хепатит извън периода на обостряне.

1. Основни характеристики:

2. Химичен състав

• протеини: от 90 до 100 g (от които 60% са от животински произход);
• въглехидрати: от 400 до 450 g (захар не повече от 70-80 g);
• мазнини: 80 до 90 г (около 1/3 от тях са растителни);
• натриев хлорид (сол): 10 g;
• безплатна течност: не по-малко от 1,5-2 литра.

Прогнозната стойност на енергията варира от 2800 до 2900 kcal (11,7-12,2 mJ). Ако пациентът е свикнал със сладки храни, захарта може да бъде заменена със сорбитол или ксилитол (не повече от 40 g).

Разрешени и забранени храни

1. Първи курсове

• можете: зеленчукови, зърнени, млечни и плодови супи, борш, супа от цвекло;
• не са позволени: супа от зелено зеле, okroshka, риба, месни и гъбни бульони.

2. Продукти от брашно

• можете: пшеница и ръжен хляб 1 и 2 степени, неудобни сладкиши с риба, варено месо, ябълки и извара, суха бисквита, продължителни бисквитки;
• не са позволени: пресен хляб, пържени пайове, кифлички и бутер тесто.

3. Месо и домашни птици

• можете: постно младо агнешко, говеждо, заешко, пуешко, пилешко месо (месото трябва да е постно: варено или печено);
• не се допускат: гъска и патица, свинско месо. Изключете всички странични продукти (мозъци, черен дроб, бъбреци), колбаси, консерви, колбаси и кърпички.

• можете: всяка риба с ниско съдържание на мазнини, приготвена чрез печене или варене (кюфтета, кнедли, суфле) с минимална употреба на сол;
• не са позволени: тлъста риба, консерви, пушени меса.

5. Млечни продукти

• можете: кефир, мляко, ацидофилус, извара и сирене (нискомаслени или полумазнини сортове);
• с внимание: сметана, ферментирало мляко, заквасена сметана, мляко, извара и твърдо сирене с висок процент мазнини.

6. Странични ястия

• можете: всякакви зърнени храни, особено овесени ядки и елда;
• не се допускат: бобови растения, гъби.

• можете: почти всякакви (вижте изключения по-долу) във варена, печена или задушена форма, леко кисело кисело зеле, варен лук, пюре от зелен грах;
• не са позволени: киселец, репичка, чесън, спанак, репички, зелен лук и всякакви мариновани зеленчуци.

8. Напитки

• можете: горски плодове, плодови и зеленчукови сокове, бульон от шипка, напитка, направена от пшенични трици, кафе с мляко, чай, неподсладени компоти, желе;
• не е позволено: какао, черно кафе, всякакви студени напитки.

9. Закуски

• можете: винегрет, плодови и витаминни салати, хайвер от тиква;
• не са позволени: мазни и пикантни закуски, пушени меса, консерви.

10. Сосове и подправки

• можете: зеленчуков, плодов, млечен и заквасена сметана / магданоз, канела, копър, ванилин;
• не са позволени: черен пипер, горчица, хрян.

11. Сладкиши

• можете: всички плодове и плодове (с изключение на кисели), сушени плодове / мусове, желета, самбука / мармалад, сладкиши без шоколад, мед, бонбони, конфитюр (ако захарта се замени с ксилитол или сорбитол);
• не са позволени: шоколад, сладолед, крем продукти и мазни торти.

Примерно меню

Усложнения

1. Последици от хирургическата интервенция

• несъстоятелност следоперативни конци може да доведе до дивергенция на краищата на раната, нейната инфекция и проблеми във функционирането на жлъчната система;
• образуването на абсцеси (абсцеси);
• следоперативна пневмония (пневмония).

2. SIBO - синдром на прекомерен (патологичен) бактериален растеж, причинен от временно намаляване на имунитета.

3. Активиране на хронични артериални заболявания (преждевременно развитие на атеросклероза). Обяснява се с нарушение на липидния метаболизъм и се изразява с отлагане на холестерол по стените на кръвоносните съдове.

4. Патологични усложнения на синдрома на малабсорбция:

• намаляване на телесното тегло;
• деформация на скелета;
• намаляване на нивото на еритроцитите и хемоглобина в кръвта;
• тежък дефицит на витамини;
• при мъжете постоянна еректилна дисфункция.

Предотвратяване