Pleiras empīma Klīniskā upe ROC. Pleiras empīma pieaugušajiem Krēpu laboratoriskā izmeklēšana

VALSTS KLĪNISKIE IETEIKUMI

"PLEURA EMPIEMA"

Darba grupa klīnisko vadlīniju teksta sagatavošanai:

Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.A. Korymasovs (Samara) - izpilddirektors.

Medicīnas zinātņu doktors, profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.G. Sokolovičs (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors V.V. Lishenko (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu doktors, profesors I. Ya. Motus (Jekaterinburga).

Medicīnas zinātņu kandidāts S.A. Skrjabins (Murmanska).

2. Definīcija

3. Kodi ICD-10

4. Profilakse

5. Skrīnings

6. Klasifikācija

7. Diagnostika

8. Diferenciāldiagnoze

9. Ārstēšana:

10. Ko nevar izdarīt?

11. Prognoze

12. Tālāka pacientu vadīšana, izglītošana un rehabilitācija

13. Bibliogrāfiskais rādītājs

1. METODIKA
Pleiras empīma nav patstāvīga slimība, bet citu patoloģisku apstākļu komplikācija. Tomēr tas tiek piešķirts kā atsevišķa nosoloģiskā vienība klīniskās ainas un terapeitisko pasākumu vienveidības dēļ.

Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empīma tiek parādīta kā trīs pakāpju slimība saskaņā ar American Thoracic Society klasifikāciju (1962). Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīēmas gradācijas akūtā un hroniskā formā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Aprakstot slimības ārstēšanu, bija iespējams izvairīties no pretrunām starp ārvalstu un vietējo pieeju.

Šīs klīniskās vadlīnijas neuzskata taktiku bronhu celma akūtas mazspējas ārstēšanai pēc lobektomijas un pneimonektomijas kā vēlāk attīstītās pleiras empīmas cēloni, kā arī neveiksmes novēršanas metodes. Tas ir atsevišķa dokumenta pamatojums.

Tuberkulozā pleiras empīma (kā fibro-kavernozas tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) šajos ieteikumos nav iekļauta kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.

2. DEFINĪCIJA
Pleiras empīma (strutojošs pleirīts, pyothorax) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā, iesaistot parietālo un viscerālo pleiru iekaisuma procesā un plaušu audu sekundārajā saspiešanā.

3. KODI ICD-10
J86.0 Pyothorax ar fistulu

J86.9 Pyothorax bez fistulas

4. Novēršana
Nosacījumi pleiras empīmas rašanās gadījumam ir:

a) šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāla pleirīta, hidrotoraksa) vai traumas (ieskaitot operāciju zonu) attīstības rezultātā;

b) pleiras dobuma infekcija un strutojoša iekaisuma attīstība, kuras gaitas īpatnības nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;

c) apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerotiski procesi plaušu parenhīmā).

Tādēļ īpašie preventīvie pasākumi, lai izvairītos no strutojoša iekaisuma parādīšanās pleiras dobumā, ir novērst šos faktorus:

Protokolu ieviešana un stingra ievērošana sabiedrībā iegūto un hospitālā pneimonija, par perioperatīvo empīrisko antibiotiku terapiju torakālās ķirurģijas nodaļās;

Savlaicīgas pneimonijas, plaušu abscesu, bronhektāzes, tuberkulozes hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģiskās, torakālās ķirurģijas un ftiziatrijas nodaļās;

Savlaicīgas ārkārtas ķirurģiskas un specializētas krūšu ķirurģiskas aprūpes organizēšana pneimotoraksa, barības vada traumu un krūšu kurvja traumu gadījumā;

b) terapeitiskie pasākumi:

Suprātīgu plaušu slimību racionāla empīriska antibakteriāla terapija, pamatojoties uz deeskalācijas principiem, ņemot vērā konkrētās slimnīcas vietējās mikrobioloģiskās uzraudzības datus;

Strauja bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;

Laika punkcijas noņemšana ar pleiras izsvīdumu pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;

Transudāta savlaicīga punkcijas noņemšana no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, veicot obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;

Ierobežojošas indikācijas pleiras drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un mazu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;

Savlaicīga indikācija ķirurģiskai ārstēšanai "bloķētiem" plaušu abscesiem, plaušu gangrēnai, bronhektāzēm;

"Bloķēta" abscesa (ja norādīts) ārēja drenāža tiek veikta tikai ar datiem datortomogrāfija (klātbūtnē norobežojošās saķeres no brīvās pleiras dobuma);

- racionāla perioperatīva antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;

Ātra lēmumu pieņemšana par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu sabrukumu un / vai gaisa izvadīšanu no pleiras dobuma caur drenāžu;

Papildu plaušu audu aerostāzes metožu pielietošana un bronhu celma nostiprināšana ķirurģiskas iejaukšanās laikā;

Racionāla pleiras dobuma drenāža operācijas laikā;

Rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;

Savlaicīga kanalizācijas noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu kurvja orgānos;

Savlaicīga un adekvāta subfreniskās telpas patoloģisko procesu (abscesu, akūts pankreatīts), krūšu sienas.
5. PĀRBAUDE
1. Regulāra vienkārša krūšu kurvja rentgenogrāfija, kam seko ultraskaņa un / vai datortomogrāfija (ja tāda ir norādīta), lai laikus noteiktu pleiras izsvīdumu šādās pacientu grupās:

3. Pleiras dobuma punkcija apstākļos, ko papildina transudāta uzkrāšanās (ja ir klīniska indikācija), veicot makroskopisko kontroli, vispārēju klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.

4. Pleiras dobuma punkcija pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisko un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).

6. KLASIFIKĀCIJA
6.1. Starptautiski pieņemtā American Thoracic Society klasifikācija (1962) identificē 3 slimības klīniskās un morfoloģiskās stadijas: eksudatīvo, fibrinozo-strutojošo, organizatorisko.

Skatuve eksudatīvs ko raksturo inficēta eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā lokālas pleiras kapilāru caurlaidības palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs, pH vērtība, paliek normāls.

Fibrinozs-strutojošs posms kas izpaužas kā fibrīna zudums (fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanas dēļ), kas veido vaļīgas norobežojošas saķeres ar strutas iekapsulēšanu un strutojošu kabatu veidošanos. Baktēriju attīstību papildina pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.

Organizācijas posms ko raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšana, kas izraisa pleiras saaugumu parādīšanos, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras slāņu elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no iekaisuma procesa relatīvā atvieglošanas, progresējošas norobežojošo adhēziju (pietauvošanās), kurām jau ir saistaudu raksturs, attīstībā, pleiras dobuma rētām, kas var izraisīt plaušu iegulšanu, un izolētu dobumu klātbūtnē uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopulurālās fistulas saglabāšana.

R.U.Gaismas piedāvātās parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empīēmas klases, norādot katru iepriekš minētās klasifikācijas posmu:

Eksudatīvs posms:

1. klase. Neliels izsvīdums:

nelielu daudzumu šķidruma (

2. klase. Tipisks parapneimoniskais izsvīdums:

šķidruma daudzums\u003e 10 mm, glikoze\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.

3. klase. Nekomplicēts robežas izsvīdums:

negatīvi krāsošanas uztriepes rezultāti pēc Grama,

LDH\u003e 1000 V / L, glikoze\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0–7,2.

Strutojošs fibrinozs posms:

4. klase. Komplicēts pleiras izsvīdums (vienkāršs):

pozitīvi Grama uztriepes krāsošanas rezultāti,

glikoze
5. klase. Komplicēts pleiras izsvīdums (komplekss):

pozitīvi Grama krāsošanas rezultāti,

glikoze
6. klase. Vienkārša empīma:

Nepārprotama strutas, vientuļa strutaina kabata vai vaļīga

strutas izplatīšanās pleiras dobumā.

Organizācijas posms:

7. klase. Kompleksa empīma:

Nepārprotama strutas, vairāki strutojoši apgrūtinājumi,

šķiedru pietauvošanās.
Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tie ļauj objektīvi noteikt slimības gaitu un noteikt taktikas posmus (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Iekšzemes literatūrā joprojām tiek pieņemts empīēmas sadalījums pēc kursa rakstura (un zināmā mērā arī pēc laika kritērijiem): akūta un hroniska (saasināšanās fāze, remisijas fāze).

Hroniska pleiras empīma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empīma (Kupriyanov P.A., 1955).

Visbiežākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai hroniskā formā ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija tās komunikācijas klātbūtnē ar strutojošu plaušu iznīcināšanas fokusu (abscess, gangrēna), strutojoša procesa klātbūtnē krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojoties dažāda veida fistulas - bronhopopleurālas, pleuropulmonālas.

Tradicionāli tiek pieņemts uzskatīt akūtas empīēmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēnešus. Tomēr šis dalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrinozo slāņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citos šie procesi tiek tik nomākti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj pleiras loksnes "notīrīt" pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākuma.

Tāpēc visuzticamākie izveidotās hroniskās empīēmas kritēriji (pēc datortomogrāfijas datiem) ir: a) stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikušais dobums, zināmā mērā sabrūk plaušas, ar vai bez bronhu fistulām; b) morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleurogēna ciroze) un krūšu sienas audos.

Par hroniskas pleiras empīmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisko procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutojošs hondrīts, svešķermeņi), kas padara neiespējamu strutainā procesa likvidēšanu atlikušajā dobumā bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija kopā ar plaušu rezekciju). ribas, krūšu kauls).

Laika faktora (3 mēneši) izmantošana, šķiet, ir pamatota, jo tas ļauj ieskicēt pētījumu klāstu, kas nepieciešams diagnozes pārbaudei un atbilstošas \u200b\u200bārstēšanas programmas noteikšanai.

Aptuveni hroniska empīma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.

6.3. Saskaņā ar saziņu ar ārējo vidi pastāv:

- "Slēgts" , bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);

- "Atvērt" , ar fistulu (ir saziņa ar ārējo vidi pleurodermālas, bronhopleurālas, bronhopleurālas, pleuroorganiskas, bronhopleuroorganiskas fistulas formā).
6.4. Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:

- kopā (vienkāršā rentgenogrammā plaušu audi netiek atklāti);

- starpsumma (parastajā rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);

- norobežots (iekapsulējot un pietauvojot eksudātu): apikāls, parietāls paracostāls, bazāls, interlobārs, paramediastinālais.

6.5. Izšķir etioloģiskos faktorus:

- para- un metapneimoniska ;

- strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);

- pēctraumatisks (krūškurvja trauma, plaušu trauma, pneimotorakss);

- pēcoperācijas;

- ārpusplaušu cēloņu dēļ (akūts pankreatīts, subfrenisks abscess, aknu abscess, mīksto audu iekaisums un krūšu kurvja kaulu struktūra).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Vispārējās klīniskās fizikālās izmeklēšanas metodes.

Konkrētu anamnēzisku un fizisku pazīmju trūkums padara pleiras empīēmas, īpaši parapneumoniskas, diagnostiku bez instrumentālām diagnostikas metodēm acīmredzamas.

Pleiras empīmas diagnozes pārbaude, kā arī tās piešķiršana vienam no veidiem nav iespējama, neizmantojot radioloģiskās (tai skaitā datortomogrāfijas) pētījumu metodes.

Neskatoties uz to, par dažām šīs slimības formām (vissmagākajām un bīstamākajām) var aizdomas pat klīniski.

Pyopneumothorax - akūtas pleiras empīmas veids (atvērts, ar bronhopopleirālu komunikāciju), kas rodas no izrāviena plaušu abscesa pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi, kad tas notiek, ir: pleiropulmonālais šoks (pleiras plašā receptora lauka kairinājuma dēļ ar strutām un gaisu); septisks šoks (sakarā ar lielu daudzumu mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstu spriedzes pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, asa videnes pārvietošana ar traucētu asins aizplūšanu dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardijas) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, aizdusa, cianozes) izpausmes. Tāpēc termina "pyopneumothorax" lietošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tas uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību (Pleiras dobuma "izkraušanas" punkcija un drenāža).

Pēctraumatiskā un pēcoperācijas pleirālā empīma attīstīties uz smagu izmaiņu fona, ko izraisa trauma (operācija): krūšu kurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie elpošanas traucējumi, plaušu ievainojumi, predisponējot bronhopopleurālās komunikācijas rašanās gadījumiem, asins zudums, asiņu un eksudāta klātbūtne pleiras dobumā. Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empīmas agrīnas izpausmes (paaugstināta ķermeņa temperatūra, elpošanas traucējumi, intoksikācija) tiek maskētas ar tādām biežām krūškurvja traumu komplikācijām kā pneimonija, atelektāze, hemotoraks, sarecējis hemotoraks, kas bieži noved pie nepamatotas kavēšanās pilnīgā pleiras dobuma sanitārijā.

Hroniska pleiras empīma ko raksturo hroniskas strutojošas intoksikācijas pazīmes, pleiras dobumā periodiski saasinās strutojošais process, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutainu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu osteomielīts, krūšu kauls, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empīēmas atribūts ir pastāvīga atlikušā pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no bieziem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzes, kurām ir savas pazīmes klīniskā aina.
7.2. Laboratorijas metodes asins un urīna analīzes.

Vispārējie klīniskie asins un urīna testi, bioķīmiskie asins testi ir vērsti uz intoksikācijas un strutojoša iekaisuma, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.

a) Akūtā slimības periodā leikocitoze tiek atzīmēta ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojamu ESR palielināšanos. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī ar anaerobiem destruktīviem procesiem, leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažreiz leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šiem gadījumiem raksturīga dramatiskākā formulas maiņa (uz mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās anēmija parasti aug, īpaši, ja slimība ir nelabvēlīga.

b) Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpu un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes pārkāpumu aknās intoksikācijas dēļ. Palielinās C-reaktīvā proteīna, laktāta dehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Katabolisko procesu pārsvara dēļ asinīs var palielināt glikozes saturu. Akūtā periodā plazmas fibrinogēna saturs ievērojami palielinās, bet ar progresējošu strutojošu izsīkumu tas var samazināties, jo tiek pārkāpts šī proteīna sintēze aknās. Hemostāzes izmaiņas izpaužas kā fibrinolīzes inhibīcija. Cirkulējošo asiņu tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Asa hipoproteinēmija (30-40 g / l) noved pie tūskas parādīšanās. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā ir vidēji 1,5 litri, un vissmagāk slimajiem pacientiem tā sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, progresējošu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.

Slimība ir tādu slimību komplikācija kā: pneimonija, pleiras un plaušu bojājumi, abscess, gangrēna, iekaisuma pāreja no kaimiņu un tālu iekaisuma perēkļiem.

Ļoti bieži serozā eksudāta veidošanās pleiras dobumā, kas pamazām izpaužas strutas formā, noved pie traucējumiem. Tas noved pie ķermeņa intoksikācijas un pasliktina slimības gaitu.

Dažādas elpošanas sistēmas slimības izraisa vairākas patoloģiskas sekas, kuru diagnosticēšana un ārstēšana ir ievērojami sarežģīta. Pleiras empīēmas cēloņi ir sadalīti trīs grupās, apsveriet tos:

1. Primārs
   • Pēctraumatiski - krūšu kurvja traumas, traumas, torakabdomināla trauma.
   • Pēcoperācijas - patoloģija ar / bez bronhiālās fistulas.
2. Sekundāra
   • Krūšu kaula slimības - pneimonija, gangrēna un plaušu abscess, cistas, spontāns pneimotorakss, plaušu vēzis, sekundāra strutošana.
   • Retroperitoneālās telpas un vēdera dobuma slimības - peritonīts, holecistīts, apendicīts, čūlaini bojājumi divpadsmitpirkstu zarnas un vēdera abscesi.
   • Metastātiskais pyothorax ir strutains jebkuras lokalizācijas process, ko sarežģī infekcija un sepse (flegmons, osteomielīts).
3. Kriptogēna empīma ar nerafinētu etioloģiju.

Slimība ir saistīta ar suppurācijas izplatīšanos no blakus esošajiem audiem un orgāniem (plaušas, krūšu sienas, perikarda). Tas notiek ar tādām slimībām kā:

• Perikardīts.
• Infekcijas pārnešana ar limfu un asinīm no citiem iekaisuma perēkļiem (tonsilīts, sepsis).
• Aknu abscess.
• Ribu un mugurkaula osteomielīts.
• Holecistīts.
• Pankreatīts
• Perikardīts.
• Mediastinīts.
• Pneimotorakss.
• Traumas, traumas, komplikācijas pēc operācijas.
• Pneimonija, gangrēna un plaušu abscess, tuberkuloze un citas elpceļu infekcijas.

Galvenais slimības attīstības faktors ir imūnsistēmas aizsargājošo īpašību samazināšanās, asiņu vai gaisa iekļūšana pleiras dobumā un mikrobu florā (piogēnie koki, tuberkulozes baciļi, baciļi). Akūta forma var rasties mikrobu infekcijas un izsvīduma noplūdes dēļ plaušu iekaisuma procesu laikā.

Patoģenēze

Jebkurai slimībai ir attīstības mehānisms, ko papildina noteikti simptomi. Pjotoraksa patoģenēze ir saistīta ar primāru iekaisuma slimību. Primārajā slimības formā iekaisums ir pleiras dobumā, un sekundārajā formā tas ir cita iekaisuma-strutojoša procesa komplikācija.

• Primārā empīma parādās pleiras lokšņu barjeras funkcijas pārkāpuma un kaitīgas mikrofloras ieviešanas dēļ. Parasti tas notiek ar atvērtām krūtīm vai pēc plaušu operācijas. Primārā ķirurģiskā aprūpe spēlē nozīmīgu lomu patoloģijas attīstībā. Ja tas tiek nodrošināts pirmajās savārguma stundās, tad pyothorax rodas 25% pacientu.
• Sekundārā forma 80% gadījumu ir hronisku un akūtu plaušu strutojošu bojājumu, pneimonijas sekas. Sākotnēji pneimonija var rasties vienlaikus ar strutojošu pleirītu. Vēl viena slimības attīstības iespēja ir iekaisuma procesa izplatīšanās pleirā no kaimiņu orgānu audiem un krūšu sienas. Retos gadījumos traucējumus izprovocē vēdera orgānu strutojošās un iekaisuma slimības. Kaitīgie mikroorganismi no vēdera dobuma pleirā iekļūst caur limfas traukiem vai ar hematogēnu ceļu.

Tajā pašā laikā pleiras strutojošā bojājuma akūtas formas patoģenēze ir diezgan sarežģīta, un to nosaka organisma imunobioloģiskās reaktivitātes samazināšanās, iekļūstot kaitīgiem mikroorganismiem. Šajā gadījumā izmaiņas var pakāpeniski palielināties, attīstoties pleirītam (fibrinozs, fibrinozs-strutains, eksudatīvs) vai akūti. Smaga strutojošas intoksikācijas forma izraisa endokrīno orgānu disfunkcijas, kas patoloģiski ietekmē visa organisma darbu.

Pleiras empīēmas simptomi

Traucējuma simptomi pakāpeniski palielinās, un eksudāts uzkrājas, mehāniski saspiežot plaušas un sirdi. Tas izraisa orgānu pārvietošanu pretējā virzienā un izraisa elpošanas un sirds darbības traucējumus. Bez savlaicīgas un pareizas ārstēšanas strutojošs saturs izlaužas caur bronhiem un ādu, izraisot ārējās un bronhu fistulas.

Slimības klīniskā aina ir atkarīga no tās veida un cēloņa. Apsveriet pleiras empīēmas simptomus, izmantojot akūtu un hronisku formu piemēru.

Akūts iekaisums:

• Klepus ar aizskarošu krēpu.
• Sāpes krūtīs, kas ir labākas ar mierīgu elpošanu un sliktākas ar dziļu iedvesmu.
• Cianoze - uz lūpu un roku ādas parādās zils nokrāsa, kas norāda uz skābekļa trūkumu.
• Elpas trūkums un strauja vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.

Hroniska empīma:

• Subfebrīla ķermeņa temperatūra.
• Sāpes krūtīs, nav izteiktas.
• Krūškurvja deformācija.

Pirmās pazīmes

Agrīnā stadijā visiem strutojošā procesa veidiem pleirā ir līdzīgi simptomi. Pirmās pazīmes izpaužas kā klepus ar krēpu, elpas trūkums un sāpes krūtīs, drudzis un intoksikācija.

Sākotnējā stadijā daļa eksudāta, kas uzkrāta krūšu dobumā, tiek absorbēta, un uz pleiras sienām paliek tikai fibrīns. Vēlāk limfas spraugas ir aizsērējušas fibrīnu un izspiež rezultātā radies pietūkums. Šajā gadījumā eksudāta absorbcija no pleiras dobuma apstājas.

Tas ir, pirmā un galvenā slimības pazīme ir eksudāta uzkrāšanās, orgānu pietūkums un saspiešana. Tas noved pie videnes orgānu pārvietošanās un asiem sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas funkciju traucējumiem. Akūtā pyothorax formā iekaisums progresē patoloģiski, palielinot ķermeņa intoksikāciju. Uz šī fona attīstās svarīgu orgānu un sistēmu disfunkcija.

Akūta pleiras empīma

Iekaisuma procesu pleirā, kas ilgst ne ilgāk kā mēnesi, papildina strutas uzkrāšanās un septiskās intoksikācijas simptomi - tā ir akūta empīma. Slimība ir cieši saistīta ar citiem bronhopulmonārās sistēmas bojājumiem (gangrēna un plaušu abscess, pneimonija, bronhektāzes). Pyothorax ir plašs mikrobu spektrs; pleiras bojājumi var būt gan primāri, gan sekundāri.

Akūtas pleiras empīēmas simptomi:

• Sāpes krūtīs, sliktākas ar iedvesmu, klepu un ķermeņa stāvokļa izmaiņām.
• Elpas trūkums miera stāvoklī.
• Lūpu, ausu ļipiņu un roku zilums.
• Paaugstināta temperatūra ķermeņa.
• Tahikardija pārsniedz 90 sitienus minūtē.

Ārstēšanai jābūt visaptverošai. Terapijas sākumposmā ir nepieciešams noņemt pleiras saturu, lai iztaisnotu plaušas un aizsprostotu fistulu. Ja empīma ir plaši izplatīta, tad saturu izņem ar torakocentēzi un pēc tam iztukšo. Visefektīvākais sanitārijas veids tiek uzskatīts par regulāru pleiras dobuma skalošanu ar antiseptisku šķīdumu ar antibiotikām. plaša spektra darbības un proteolītiskie fermenti.

Ar progresējošu empīēmu, dažādām patoloģiskām komplikācijām un neefektīvu drenāžu tiek veikta ķirurģiska ārstēšana. Pacientiem tiek parādīta plaša torakotomija un atvērta attīrīšana, pēc kuras krūšu dobums tiek iztukšots un sašūts.

Hroniska pleiras empīma

Ilgstoša strutas uzkrāšanās krūšu dobumā norāda uz stagnējošu iekaisuma procesu, kam nepieciešama medicīniska iejaukšanās. Hroniska pleiras empīma ilgst ilgāk par diviem mēnešiem, to raksturo infekcijas izraisītāja iekļūšana pleiras dobumā un tā ir akūtas formas komplikācija. Galvenie slimības cēloņi ir kļūdas, kas pieļautas akūtas piotoraksas un citu slimības pazīmju ārstēšanā.

Simptomi:

• Subfebrīla temperatūra.
• Klepus ar strutojošu krēpu izdalīšanos.
• Krūškurvja deformācija no bojājuma puses starpribu telpu sašaurināšanās dēļ.

Hronisks iekaisums noved pie biezu cicatricial saaugumu veidošanās, kas saglabā strutojošu dobumu un saglabā mieru plaušās. Pakāpenisku eksudāta rezorbciju pavada fibrīna pavedienu nogulsnēšanās pleiras slāņos, kas noved pie to saķeres un iznīcināšanas.

Veidlapas

Pjotoraks var būt gan divpusējs, gan vienpusējs, taču pēdējā forma ir biežāk sastopama.

Tā kā pleirā ir daudz iekaisuma pārmaiņu formu un veidu, ir izstrādāta īpaša klasifikācija. Pleiras empiēma ir sadalīta pēc etioloģijas, komplikāciju rakstura un izplatības.

Pēc etioloģijas:

• Infekciozs - pneimokoku, streptokoku, stafilokoku.
• Specifisks - aktinomikotisks, tuberkulozs, sifilīts.

Pēc ilguma:

• Akūts - līdz diviem mēnešiem.
• Hroniska - vairāk nekā divus mēnešus.

Pēc izplatības:

• Iekapsulēts (ierobežots) - iekaisums tikai vienā pleiras dobuma sienā.
  • Diafragmas.
  • Mediastinal.
  • Apikāls.
  • Piekrastes.
  • Interlobar.
• Bieži - patoloģiskais process skāra divas vai vairākas pleiras sienas.
• Kopā - tiek ietekmēta visa pleiras dobums.

Pēc eksudāta rakstura:

• Strutojošs.
• Serozs.
• Serozs šķiedrains.

Saskaņā ar kursa smagumu:

• Plaušas.
• Vidēja smaguma pakāpe.
• Smags.

Slimības var klasificēt atkarībā no iekaisuma procesa cēloņa un rakstura un vairākiem citiem slimības raksturīgajiem simptomiem.

Saskaņā ar 10. pārskatīšanas starptautisko slimību klasifikāciju pleiras empīma ir iekļauta elpošanas ceļu slimību kategorijā J00-J99.

Apskatīsim tuvāk MKB 10 kodu:

J85-J86 Apakšējo elpceļu strutojoši un nekrotiski stāvokļi

• J86 Pyothorax
  • Pleiras empīma
  • Plaušu iznīcināšana (baktēriju)
• J86.0 Pyothorax ar fistulu
• J86.9 Pyothorax bez fistulas
  • Pyopneumothorax

Tā kā pyothorax ir sekundāra slimība, galīgās diagnozes noteikšanai diagnozē tiek izmantots primārā bojājuma papildu kods.

Hroniska piotoraksa veidi:

1. Ierobežots
   • Apikāls - plaušu virsotnes reģionā
   • Bazāls - uz diafragmas virsmas
   • Mediastinal - vērsts pret mediastinum
   • Parietāls - izbrīna sānu virsma ērģeles
2. Neierobežots
   • Mazs
   • Kopā
   • Starpsumma

Atkarībā no slimības veida, pacienta vecuma un citām viņa ķermeņa individuālajām īpašībām tiek izvēlēta ārstēšana. Terapijas mērķis ir atjaunot normālu elpošanas sistēmas darbību.

Iekapsulēta pleiras empīma

Ierobežoto strutojošā-iekaisuma procesa formu raksturo lokalizācija pleiras dobuma noteiktā daļā, ko ieskauj pleiras saaugumi. Iekapsulētā pleiras empīma var būt daudzkameru un vienkameru (apikāla, starplobāra, bazāla, parietāla).

Parasti šai sugai ir tuberkuloza etimoloģija, tāpēc tā sadalās pleiras sānu daļā vai supraphragmatically. Nosēdušais piotorakss ir eksudatīvs, un izsvīdums aprobežojas ar saaugumiem starp pleiras loksnēm. Patoloģija ietver akūta un hroniska iekaisuma pāreju, un tai ir tādi simptomi kā:

• Imūnsistēmas aizsargājošo īpašību strauja samazināšanās.
• Deģeneratīvas izmaiņas saistaudu struktūrā un masīvas saķeres.
• Vardarbīgs klepus ar atkrēpošanu.
• Sāpes krūtīs.

Diagnozei tiek veikta ultraskaņas skenēšana, lai noteiktu uzkrāto šķidrumu un rentgenstaru. Lai noteiktu slimības cēloni, tiek veikta pleiras punkcija. Ārstēšana notiek slimnīcas apstākļos un prasa stingru gultas režīmu. Terapijai tiek noteikti kortikosteroīdu hormoni, dažādas fizioterapijas procedūras un īpaša diēta.

Komplikācijas un sekas

Nekontrolēta jebkuras slimības gaita izraisa nopietnas komplikācijas. Strutojoša procesa sekas pleirā patoloģiski ietekmē visa organisma stāvokli. Nāvējošais iznākums ir aptuveni 30% no visiem gadījumiem un ir atkarīgs no slimības formas un tās cēloņa.

Ļoti bieži strutojošs pleirīts iegūst hronisku formu, kam raksturīga ilga gaita un sāpīgi simptomi. Strutas izrāviens caur krūškurvja sienu uz ārpusi vai plaušās noved pie fistulas veidošanās, kas savieno pleiras dobumu ar plaušām vai ārējo vidi. Bet visvairāk bīstamas sekas tiek uzskatīts sepse, tas ir, infekcijas iekļūšana asinsrites sistēmā un strutojošu-iekaisuma perēkļu veidošanās dažādos orgānos.

Neatkarīgi no formas, pyothorax ir vairākas nopietnas sekas. Komplikācijas izpaužas no visiem orgāniem un sistēmām. Bet visbiežāk tās ir bronhopopleurālas fistulas, vairāku orgānu mazspēja, bronhektāzes, septikopēmija. Slimība var izraisīt plaušu perforāciju un strutas uzkrāšanos krūšu sienas mīkstajos audos.

Tā kā strutojošais eksudāts nešķīst pats par sevi, strutas var izlauzties caur plaušām bronhos vai caur krūtīm un ādu. Ja rodas strutojošs iekaisums, tas izpaužas kā atvērts pyopneumothorax. Šajā gadījumā tā gaitu sarežģī sekundāra infekcija, ko var ievest diagnostikas punkcijas laikā vai pārsēju laikā. Ilgstoša pūšana izraisa strutainu peritonītu un perikardītu, sepsi, orgānu amiloido deģenerāciju un nāvi.

Pleiras empīmas diagnostika

Lai identificētu strutojošu pleirītu, tiek izmantotas daudzas metodes. Pleiras empīēmas diagnoze ir balstīta uz slimības simptomiem, un, kā likums, tā nav grūta.

Apsveriet galvenās slimības noteikšanas metodes agrīnās stadijas, nosakot tā izplatību un raksturu:

1. Asins un urīna analīze - parāda izteiktu leikocitozi ar ievērojamu leikocītu formulas maiņu.
2. Pleiras šķidruma analīze - ļauj identificēt patogēnu un noteikt eksudāta raksturu. Materiāls pētījumiem tiek iegūts, izmantojot pleiras punkciju - torakocentēzi.
3. Radiogrāfija - izmanto, lai identificētu slimības raksturīgās izmaiņas. Attēlā redzams tumšāks, kas atbilst strutojoša satura izplatībai un videnes orgānu pārvietošanai uz veselīgo pusi.
4. Ultraskaņa un CT - nosaka strutojošā šķidruma daudzumu un ļauj precizēt pleiras punkcijas vietu.
5. Pleurofistulogrāfija - radiogrāfija, kas tiek veikta strutojošu fistulu klātbūtnē. Rezultātajā caurumā tiek ievadīts rentgena kontrastviela un tiek uzņemti attēli.

Analīzes

Papildus instrumentālajām diagnostikas metodēm slimības noteikšanai tiek izmantotas arī laboratorijas. Lai noteiktu patogēnu, empīmas stadiju un citas iekaisuma procesa pazīmes, ir nepieciešamas analīzes.

Analīzes, lai noteiktu strutojošu pleirītu:

• Asins un urīna vispārēja analīze.
• Pleiras šķidruma analīze.
• Aspirētā šķidruma izpēte.
• Bakterioloģiskie pētījumi.
• Uztriepes ar Grama traipu bakterioskopija.
• PH noteikšana (ar piotoraksu zem 7,2)

Laboratoriskā diagnostika tiek veikta visos ārstēšanas posmos un ļauj izsekot izvēlētās terapijas efektivitātei.

Instrumentālā diagnostika

Lai efektīvi ārstētu pieloinflammatorisko slimību, ir jāveic daudz pētījumu. Instrumentālā diagnostika ir nepieciešams, lai noteiktu iekaisuma raksturu, tā lokalizāciju, izplatīšanās pakāpi un citas kursa iezīmes.

Instrumentālās pamatmetodes:

• Polipozicionālā fluoroskopija - lokalizē bojājumu, nosaka plaušu sabrukšanas pakāpi, videnes nobīdes raksturu, eksudāta daudzumu un citas patoloģiskas izmaiņas.
• Lateroskopija - nosaka skartās dobuma vertikālos izmērus un ļauj novērtēt orgāna bazālo daļu stāvokli, kas piepildīts ar eksudātu.

Tomogrāfija - tiek veikta pēc pleiras dobuma iztukšošanas no strutas. Ja orgānu sauc par vairāk nekā ¼ no tā tilpuma, tad iegūtos rezultātus ir grūti interpretēt. Šajā gadījumā drenāža un aspirators ir savienoti ar tomogrāfijas aparātu.

• Pleurogrāfija ir plaušu momentuzņēmums trīs projekcijās. Ļauj novērtēt dobuma lielumu, fibrinozo slāņu klātbūtni, sekvestrus un pleiras sienu stāvokli.
• Bronhoskopija - atklāj plaušu un bronhu koka audzēja bojājumus, kurus var sarežģīt vēzis.
• Fibrobronhoskopija - sniedz priekšstatu par bronhu un trahejas iekaisuma procesa būtību, kas notiek akūtā pleiras empīēmas formā.

Radiogrāfijā pleiras empīma

Viena no informatīvākajām un pieejamākajām elpošanas sistēmas iekaisuma diagnosticēšanas metodēm ir rentgena starojums. Pleiras empīma uz rentgenogrammas izskatās kā ēna, kas visbiežāk atrodas plaušu apakšējās daļās. Šī zīme norāda uz šķidruma klātbūtni orgānā. Ja ir plaša plaušu apakšējās daivas infiltrācija, tad rentgenstaru veic, guļot uz skartās puses. Tādējādi eksudāts tiek sadalīts gar krūšu sienu un ir skaidri redzams attēlā.

Ja kaites sarežģī bronhopleurāla fistula, tad pleiras dobumā ir gaisa uzkrāšanās. Attēlā parādīta izsvīduma augšējā robeža un novērtēts plaušu sabrukuma apmērs. Būtiski maina radiogrāfiju - līmēšanas procesu. Diagnozes laikā ne vienmēr ir iespējams identificēt strutojošu dobumu, jo tas var būt gan plaušās, gan pleirā. Ja strutojošu pleirītu papildina elpošanas sistēmas iznīcināšana, tad uz rentgenogrammas ir redzama deformēta parenhīma.

Diferenciāldiagnoze

Tā kā strutojošais process pleirā ir sekundāra slimība, diferenciāldiagnoze ir ārkārtīgi svarīga tās identificēšanai.

Akūta empīma ļoti bieži ir pneimonijas komplikācija. Ja pētījuma laikā tiek atklāts videnes pārvietojums, tas norāda uz pyothorax. Turklāt notiek daļēja starpribu telpu paplašināšanās un izliekšanās, sāpīgas sajūtas palpējot un vājināta elpošana. Tomogrāfija, punkcija un daudzu asiņu fluoroskopija ir kritiskas.

Strutojošs process pleirā pēc rentgena un klīniskā attēla ir līdzīgs abscesam. Diferencēšanai izmanto bronhogrāfiju. Pētījuma laikā tiek noteikta bronhu zaru nomākšana un to deformācija.

• Plaušu atelektāze

Diagnozi sarežģī fakts, ka slimības obstruktīvo formu var pavadīt izsvīdums pleiras dobumā un plaušu daļas izspiešana ar pleiras šķidrumu. Diferencēšanai tiek izmantota bronhoskopija un pleiras dobuma punkcija.

Onkoloģiju raksturo plaušu lauka perifēra ēnošana un pāreja uz krūšu sienu. Lai atklātu strutojošu pleirītu, tiek veikta plaušu audu transtorakāla biopsija.

• Specifisks pleiras bojājums

Mēs runājam par tuberkuloziem un mikotiskiem bojājumiem, koda patoloģija ir pirms empīmas. Lai noteiktu pareizu diagnozi, tiek veikti eksudāta pētījumi, punkcijas biopsija, torakoskopija un seroloģiskie testi.

Papildus iepriekš aprakstītajām slimībām neaizmirstiet par diferenciāciju no diafragmas trūces un cistas.

Pleiras empīēmas ārstēšana

Lai likvidētu strutojošo procesu plaušās, tiek izmantotas tikai modernas un efektīvas metodes. Pleiras empīēmas ārstēšana ir vērsta uz elpošanas sistēmas un ķermeņa normālas darbības atjaunošanu. Terapijas galvenais uzdevums ir iztukšot pleiras dobumu no strutojoša satura. Ārstēšana tiek veikta slimnīcā, stingri ievērojot gultas režīmu.

Slimības atvieglošanas algoritms:

• Pleiras attīrīšana no strutas ar drenāžu vai punkciju. Jo agrāk procedūra tika veikta, jo mazāks komplikāciju risks.
• Antibiotiku lietošana. Papildus vispārējam zāļu lietošanas kursam pleiras dobuma skalošanai tiek izmantotas antibiotikas.
• Bez neveiksmes pacientam tiek nozīmēta vitamīnu terapija, imūnstimulējoša un detoksikācijas ārstēšana. Ir iespējams izmantot olbaltumvielu preparātus, asins ultravioleto starojumu, hemosorbciju.
• Atveseļošanās procesā normālai ķermeņa atjaunošanai diēta, terapeitiskie vingrinājumi, fizioterapija, masāžas un ultraskaņas terapija.
• Ja slimība norit progresējošā hroniskā formā, tad ārstēšana tiek veikta ķirurģiski.

Pleiras empīmas ārstēšana ar zālēm

Strutojošas-iekaisīgas slimības ārstēšana ir ilgs un sarežģīts process. Terapijas efektivitāti lielā mērā nosaka lietotās zāles. Zāles izvēlas, ņemot vērā traucējumu formu, kursa raksturu, galveno cēloni un pacienta ķermeņa individuālās īpašības.

Ārstēšanai tiek nozīmētas šādas zāles:

• Aminoglikozīdi - amikacīns, gentamicīns
• Penicilīni - benzilpenicilīns, piperacilīns
• Tetraciklīni - doksiciklīns
• Sulfonamīdi - kotrimoksazols
• Cefalosporīni - cefaleksīns, ceftazidīms
• Linkozamīdi - klindamicīns, linkomicīns
• Hinoloni / fluorhinoloni - ciprofloksacīns
• Makrolīdi un azalīdi - oleandomicīns

Strutojoša satura aspirācijai tiek veikta antibiotiku terapija, izmantojot aminoglikozīdus, karbapenemus un monobaktamus. Antibiotikas tiek izvēlētas pēc iespējas racionālāk, ņemot vērā iespējamos patogēnus un pamatojoties uz bakterioloģiskās diagnostikas rezultātiem.

• Sajauciet sīpolu sulu ar medu proporcijā 1: 1. Lietojiet produktu 1-2 ēdamkarotes 2 reizes dienā pēc ēšanas. Zāles ir pretinfekcijas īpašības.
• Noņemiet kauliņus no svaigiem ķiršiem un sasmalciniet mīkstumu. Zāles jālieto ¼ glāzi 2-3 reizes dienā pēc ēšanas.
• Sildiet olīveļļu un berzējiet to skartajā pusē. Jūs varat izveidot eļļas kompresi un atstāt to nakti.
• Sajauciet vienādās proporcijās medu un melno redīsu sulu. Paņemiet līdzekli 1-2 ēdamkarotes 3 reizes dienā.
• Paņemiet glāzi alvejas sulas, glāzi augu eļļas, liepu ziedus, bērzu pumpurus un glāzi liepu medus. Sausās sastāvdaļas pārlej ar verdošu ūdeni un ļauj tam 20–30 minūtes ievilkties ūdens peldē. Gatavā infūzijā pievienojiet medu un alveju, rūpīgi samaisiet un pievienojiet augu eļļu. Zāles lieto 1-2 ēdamkarotes 2-3 reizes dienā pirms ēšanas.

Loksnes ar turpmāku strutojošu masu uzkrāšanos pleiras dobumā. Slimība prasa tūlītēju un visaptverošu ārstēšanu, jo pretējā gadījumā var attīstīties virkne komplikāciju.

Īsa informācija par slimību

Pleiras empīma (ICD-10 šai patoloģijai piešķir kodu J86) ir nopietna slimība, ko papildina pleiras slāņu iekaisums. Tajā pašā laikā strutojošas masas sāk uzkrāties anatomiskajos dobumos (šajā gadījumā pleiras dobumā).

Saskaņā ar statistiku vīrieši ar šo slimību saskaras trīs reizes biežāk nekā daiļā dzimuma pārstāvji. Vairumā gadījumu empīma ir citu patoloģiju komplikācija.

Slimības attīstības cēloņi

Pleiras empīēmas cēloņi var būt dažādi. Ja mēs runājam par primāro slimības formu, tad sprūda mehānismi šajā gadījumā ir patogēno mikroorganismu aktivitāte, asiņu vai gaisa iekļūšana dobumā, kā arī ievērojama imunitātes samazināšanās. Primārā empīēma (medicīnā slimība parādās arī ar nosaukumu "strutojošs pleirīts") attīstās, kad:

• krūškurvja integritātes pārkāpums uz traumas vai traumas fona;
• iepriekšējās ķirurģiskās iejaukšanās, ja tās izraisīja bronhu fistulu veidošanos;
• krūšu kurvja vēdera dobuma traumas.

Sekundārais strutojošais pleirīts attīstās uz citu patoloģiju fona. Viņu saraksts ir diezgan iespaidīgs:

• strutojoši procesi jebkurā orgānu sistēmā;
• plaušu audu iekaisums;
• abscesa veidošanās plaušu audos;
• elpošanas sistēmas onkoloģiskās slimības;
• spontāns pneimotorakss (pleiras dobuma integritātes pārkāpums);
• papildinājuma iekaisums;
• kuņģa un zarnu trakta peptiska čūla;
• plaušu gangrēna;
• holecistīts;
• peritonīts;
• abscesu veidošanās aknās;
• sepse;
• osteomielīts;
• barības vada plīsums;
• perikarda iekaisums;
• iekaisuma procesi aizkuņģa dziedzerī;
• elpošanas sistēmas infekcijas slimības;
• tuberkuloze.

Ir vērts atzīmēt, ka slimību var izraisīt dažu patogēnu mikroorganismu, jo īpaši pneimokoku, streptokoku, stafilokoku, tuberkulozes bacillus, patogēno sēņu un anaerobo baktēriju aktivizēšana. Patogēni var iekļūt elpošanas sistēmas audos kopā ar asiņu un limfas plūsmu no citiem orgāniem.

Pleiras empīma: klasifikācija

Mūsdienās ir daudz shēmu, kas ļauj klasificēt šādu patoloģiju, jo jāņem vērā dažādi faktori.

Piemēram, atkarībā no kursa īpašībām un ilguma tiek izdalīta akūta un hroniska pleiras empīma. Šo formu simptomi var būt dažādi. Piemēram, akūtā iekaisuma-strutojošā procesā intoksikācijas pazīmes izceļas, savukārt slimība ilgst mazāk nekā mēnesi. Ja mēs runājam par hronisku slimības formu, tad simptomi ir vairāk izplūduši, bet tie ilgu laiku (vairāk nekā 3 mēnešus) traucē pacientu.

Atkarībā no eksudāta rakstura empīma var būt strutaina, specifiska, sapuvusi un jaukta. Ir slēgta (strutojošas masas atrodas pleiras dobumā un neiziet) un atvērta slimības forma (starp pleiru un plaušām, bronhiem, ādu veidojas fistulas, caur kurām cirkulē eksudāts).

Tiek ņemts vērā arī izveidojies strutas tilpums:

• maza empīma - strutojošu masu tilpums nepārsniedz 250 ml;
• vidējais, pie kura eksudāta tilpums ir 500-1000 ml;
• liela empīma - uzkrājas liels daudzums strutas (vairāk nekā 1 litrs).

Atkarībā no fokusa vietas patoloģiskais process var būt gan vienpusējs, gan divpusējs. Protams, visas šīs īpašības ir svarīgas efektīvai ārstēšanas shēmai.

Slimības attīstības stadijas

Mūsdienās šīs patoloģijas attīstībā ir trīs posmi.

• Pirmais posms ir serozs. Plaušu dobumā sāk uzkrāties serozs izsvīdums. Ja šajā posmā pacientam netika sniegta atbilstoša palīdzība, tad serozajā šķidrumā sākas piogēnās floras aktīvā reprodukcija.
• Otrais posms ir fibro-serozs. Eksudāts pleiras dobumā kļūst duļķains, kas ir saistīts ar patogēno baktēriju aktivitāti. Uz parietālās un viscerālās loksnes virsmas veidojas fibrinozas plāksnes. Pamazām starp loksnēm veidojas saķeres. Starp lapām uzkrājas bieza strutas.
• Trešais posms ir šķiedrains. Šajā posmā tiek novērota blīvu saķeres veidošanās, kas mazina plaušas. Tā kā plaušu audi nedarbojas normāli, tajos notiek arī fibrotiski procesi.

Patoloģijas simptomi

Akūtā plaušu empīēmas forma ir saistīta ar ļoti raksturīgiem simptomiem.

• Pacienta ķermeņa temperatūra paaugstinās.
• Ir arī citi intoksikācijas simptomi, īpaši drebuļi, sāpes un muskuļu sāpes, miegainība, vājums, svīšana.
• Klepus ir izplatīts empīēmas simptoms. Sākumā tas ir sauss, bet pamazām kļūst produktīvs. Klepus izdalās krēpas, kas ir zaļgani dzeltenas, pelēkas vai rudzu krāsas. Izlādei bieži ir ārkārtīgi nepatīkama smaka.
• Aizdusa ir iekļauta arī simptomu sarakstā - sākumā tā parādās tikai fiziskās aktivitātes laikā, bet pēc tam nomierina pacientu miera stāvoklī.
• Kad patoloģija attīstās, krūšu kaula daļā parādās sāpes, kas pastiprinās izelpojot un ieelpojot.
• Izmaiņas elpošanas sistēmas darbā ietekmē arī sirds darbību, izraisot noteiktus traucējumus tās ritmā.
• Pacienti sūdzas par pastāvīgu vājumu, ātru nogurumu, samazinātu sniegumu, vājuma sajūtu, apetītes trūkumu.
• Elpošanas sistēmas traucējumus dažreiz papildina daži ārēji simptomi. Piemēram, āda uz pacienta lūpām un pirkstu galiem kļūst zilgana.

Saskaņā ar statistiku, apmēram 15% gadījumu process kļūst hronisks. Šajā gadījumā klīniskā aina izskatās citādi. Nav intoksikācijas simptomu, kā arī temperatūras paaugstināšanās. Klepus pacientam pastāvīgi traucē. Pacienti sūdzas arī par atkārtotām galvassāpēm. Ārstēšanas neesamības gadījumā attīstās dažādas krūšu kurvja deformācijas, kā arī skolioze, kas saistīta ar dažiem kompensācijas mehānismiem.

Iespējamās komplikācijas

Saskaņā ar statistiku, pareizi izvēlēta ārstēšana palīdz tikt galā ar pleiras empīēmu. Komplikācijas tomēr ir iespējamas. Viņu saraksts ir šāds:

• distrofiskas izmaiņas nierēs;
• nopietni miokarda, nieru un dažu citu orgānu bojājumi;
• asins recekļu veidošanās, asinsvadu aizsprostojums;
• vairāku orgānu mazspēja;
• bronhopulāras fistulas veidošanās;
• amiloidozes attīstība;
• plaušu artērijas trombembolija, kas saistīta ar trombozi (nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās, jo pretējā gadījumā ir liela nāves varbūtība).

Kā redzat, slimības sekas ir ļoti bīstamas. Tāpēc nekādā gadījumā nevajadzētu ignorēt slimības simptomus un atteikt kvalificēta speciālista palīdzību.

Diagnostikas pasākumi

Pleiras empīēmas diagnoze ir ārkārtīgi svarīga. Ārsts saskaras ar uzdevumu ne tikai apstiprināt pyothorax klātbūtni, bet arī noteikt patoloģiskā procesa raksturu, tā izplatīšanās pakāpi, tā rašanās cēloņus.

• Vispirms tiek savākta anamnēze, pacienta medicīnisko datu izpēte. Veicot ārēju krūškurvja pārbaudi, var pamanīt vienu vai otru starpribu atstarpes deformāciju, izliekumu vai izlīdzinājumu. Ja mēs runājam par hronisku pleiras empīēmu, tad pacientam ir skolioze. Ļoti raksturīga ir pleca nolaišanās un lāpstiņas izvirzīšana no bojājuma puses.
• Auskultācija ir obligāta.
• Nākotnē pacients tiek nosūtīts uz dažādiem pētījumiem. Asins un urīna laboratorijas testi ir obligāti, kuru laikā ir iespējams noteikt iekaisuma procesa klātbūtni. Tiek veikta krēpu un aspirētā šķidruma mikroskopiskā izmeklēšana.
• Baktēriju kultūrai izmanto eksudāta paraugus. Šī procedūra ļauj noteikt patogēnu ģints un veidu, pārbaudīt tā jutīguma pakāpi pret dažām zālēm.
• Plaušu fluoroskopija un radiogrāfija ir informatīva. Attēlos skartās vietas ir aptumšotas.
• Pleurofistulogrāfija ir procedūra, kas palīdz noteikt fistulas (ja tādas ir).
• Tiek veikta arī pleiras punkcija un pleiras dobuma ultrasonogrāfija.
• Dažreiz pacients tiek papildus nosūtīts magnētiskās rezonanses un / vai datortomogrāfijas veikšanai. Šādi pētījumi palīdz ārstam novērtēt plaušu struktūru un darbību, atklāt eksudāta uzkrāšanos un novērtēt tā apjomu, diagnosticēt noteiktu komplikāciju klātbūtni.

Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, ārsts izvēlas piemērotas zāles un izstrādā efektīvu ārstēšanas shēmu.

Terapeitiskā ārstēšana

Pleiras empīēmas ārstēšana galvenokārt ietver strutojošu masu noņemšanu - to var izdarīt gan punkcijas laikā, gan pilnībā atverot krūtis (šo metodi izmanto tikai kā pēdējo iespēju).

Tā kā strutojoša eksudāta veidošanās vienā vai otrā veidā ir saistīta ar patogēno mikroorganismu aktivitāti, terapijas režīmā obligāti tiek ievadītas plaša spektra iedarbības antibiotikas tablešu veidā. Zāles no aminoglikozīdu grupas, cefalosporīniem, fluorhinoloniem tiek uzskatītas par efektīvām. Turklāt dažreiz antibakteriālos līdzekļus injicē tieši pleiras telpā, lai iegūtu maksimālu rezultātu.

Dažreiz pacientiem tiek nozīmēti olbaltumvielu preparātu pārliešana, piemēram, īpaši hidrolizāti, albumīns, attīrīta asins plazma. Turklāt tiek ieviesti glikozes un elektrolītu šķīdumi, kas palīdz atjaunot ķermeņa darbu.

Imūnmodulējoša terapija ir obligāta, kā arī vitamīnu kompleksu uzņemšana - tas palīdz stiprināt imūnsistēmu, kas savukārt veicina ķermeņa ātru atjaunošanos. To veic un, piemēram, ar smagu drudzi tiek izmantoti pretdrudža un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Pēc tam, kad empīēmas simptomi kļūst mazāk izteikti, ieteicama fizikālā terapija. Īpaši elpošanas vingrinājumi palīdz nostiprināt starpribu muskuļus, normalizēt plaušu darbību un piesātināt ķermeni ar skābekli. Noderēs arī terapeitiskā masāža, kas arī palīdz attīrīt plaušas no flegmas, uzlabo ķermeņa labsajūtu. Turklāt tiek rīkotas medicīniskās vingrošanas nodarbības. Labus rezultātus dod arī ultraskaņas terapija. Rehabilitācijas laikā ārsti iesaka pacientiem veikt atjaunojošu spa ārstēšanu.

Kad nepieciešama operācija?

Diemžēl dažreiz tikai operācija palīdz tikt galā ar šo slimību. Pleiras empīma, kurai raksturīga hroniska gaita un liela strutas uzkrāšanās, prasa ķirurģisku iejaukšanos. Šādas terapijas metodes var mazināt intoksikācijas simptomus, likvidēt fistulas un dobumus, iztaisnot skartās plaušas, noņemt strutojošu eksudātu un dezinficēt pleiras dobumu.

Dažreiz tiek veikta torakostomija, kam seko atvērta drenāža. Dažreiz ārsts nolemj noņemt dažas pleiras vietas, turpinot skartās plaušu dekortikāciju. Ja starp pleiras, bronhu, plaušu un ādas audiem ir fistulas, ķirurgs tās aizver. Gadījumā, ja patoloģiskais process nav izplatījies plaušās, ārsts var izlemt par daļēju vai pilnīgu skartā orgāna rezekciju.

Tradicionālā medicīna

Šādas slimības terapijai obligāti jābūt visaptverošai. Un dažreiz ir atļauts izmantot dažādus augu izcelsmes līdzekļus.

• Parasts priekšgals tiek uzskatīts par efektīvu. Zāles ir viegli pagatavojamas. Nomizojiet vidēja lieluma sīpolu, noskalojiet un sasmalciniet. Tālāk jums jāizspiež sula un jāsajauc ar dabīgo medu (vienādos daudzumos). Zāles ieteicams lietot divas reizes dienā pa ēdamkarotei. Tiek uzskatīts, ka līdzeklis ir lieliski piemērots klepus, atvieglo krēpu izdalīšanos.
• Mājās varat sagatavot efektīvu mukolītisku kolekciju. Jums jāsajauc vienāds daudzums elecampane sakneņu, pākšaugu zāles, piparmētru, liepu ziedu un lakricas saknes. 20 g zāļu maisījuma ielej ar glāzi verdoša ūdens, pēc tam ļauj tam pagatavot. Pēc atdzesēšanas filtrējot, mēs sadalām produktu trīs vienādās daļās - dienas laikā tie ir jādzer. Svaigas zāles jāsagatavo katru dienu.
• Arī zirgaste tiek uzskatīta par efektīvu. 20 g sausas augu zāles (sasmalcinātas), jums jāielej 0,5 l verdoša ūdens. Pārklājiet trauku un atstājiet četras stundas siltā vietā, pēc tam infūziju izkāš. Ieteicams dzert 100 ml četras reizes dienā 10-12 dienas.
• Ir zāles, kas atvieglo elpošanu un palīdz tikt galā ar elpas trūkumu. Nepieciešams vienādos daudzumos izspiest nemirstīgo, kaltēto kliņģerīšu ziedu zāli ar jāņogu lapām, biškrēsliņu un putnu ķiršu. Ēdamkaroti maisījuma ielej ar glāzi verdoša ūdens un uzstāj. Jums jālieto 2-3 ēdamkarotes trīs reizes dienā.
• Ja rodas problēmas ar elpošanas sistēmas darbu, tad jums jāsajauc vienāds daudzums dabīgā medus un svaigas redīsu sulas. Zāļu speciālisti iesaka zāles lietot karotē (ēdamkarote) trīs reizes dienā.

Protams, mājas aizsardzības līdzekļus var izmantot tikai ar speciālista atļauju.

Diemžēl nav īpašu profilakses pasākumu. Neskatoties uz to, ārsti iesaka ievērot dažus noteikumus:

• visām iekaisuma slimībām (īpaši gadījumā, ja tās pavada strutojošs process) nepieciešama savlaicīga terapija;
• svarīgi stiprināt imūnsistēma, tā kā tas samazina šādu slimību attīstības risku (jums ir pareizi jāmēģina, durt ķermeni, lietot vitamīnus, pavadīt laiku svaigā gaisā);
• nevajadzētu izvairīties no profilaktiskām pārbaudēm - jo agrāk slimība tiek atklāta, jo mazāka ir iespējamība attīstīt noteiktas komplikācijas.

Jāatzīmē, ka vairumā gadījumu šāda slimība labi reaģē uz terapiju. Pleiras empīma ne velti tiek uzskatīta par bīstamu patoloģiju - to nevajadzētu ignorēt. Saskaņā ar statistiku aptuveni 20% pacientu rodas noteiktas komplikācijas. Mirstība šādā slimībā svārstās no 5 līdz 22%.

Sastādījis un rediģējis V. V. Ļišenko, Ķirurģijas un inovatīvo tehnoloģiju katedras asociētais profesors, VTSERM. A.M. Krievijas Ņikiforova EMERCOM, Militārās medicīnas akadēmijas slimnīcas ķirurģijas klīnikas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas vadītāja laika posmā no 1991. līdz 1998. gadam.

Zolotarevs DV, medicīnas zinātņu kandidāts, Maskavas pilsētas klīniskās slimnīcas Nr. 23 strutainas krūškurvja ķirurģijas nodaļas vadītājs, Maskavas DZ nosaukts "Medsantrud" vārdā; vecākais pētnieks, Pirmās Maskavas Valsts medicīnas universitātes Ķirurģiskās infekcijas pētījumu centra pētniecības centrs. I.M. Sečenovs no Krievijas Veselības ministrijas, Militārās medicīnas akadēmijas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas darbinieks laika posmā no 1996. līdz 1999. gadam.

Skrjabins S.A., Murmanskas reģionālās klīniskās slimnīcas krūškurvja ķirurģijas nodaļas vadītājs. P.G. Balandins.

Popovs V.I., medicīnas zinātņu doktors, Militārās medicīnas akadēmijas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas vadītājs laika posmā no 1998. līdz 2005. gadam.

Kočetkovs A.V., medicīnas zinātņu doktors, profesors, V.I. A.M. Ņikiforova, klīnikas strutojošās plaušu nodaļas darbiniece. P.A. Kuprijanovs no Militārās medicīnas akadēmijas laika posmā no 1982. līdz 1986. gadam.

Egorovs V.I., medicīnas zinātņu kandidāts, Strutojošās plaušu ķirurģijas centra vadītājs, Sanktpēterburga.

Deynega I.V., Zaicevs D.A., Velikorechin A.S.

Konsultanti: profesors G.S. Čepčeruks Profesors A. L. Akopovs

ICD kods 10

J86.0 Pyothorax ar fistulu

J86.9 Pyothorax bez fistulas

Definīcija

Pleiras empīma ir strutojošs (puvis) iekaisums, kas attīstās pleiras dobumā, iesaistot parietālo un viscerālo pleiru patoloģiskajā procesā.

Etioloģija un patoģenēze

Strutojoša vai pūšanas izraisoša iekaisuma attīstība pleiras dobumā pārliecinošā vairumā gadījumu ir notikusi pirms primārā bezbakteriālās eksudatīvās pleiras reakcijas (neinfekciozā eksudatīvā pleirīta) pleiras dobumā (izņemot plaušu, videnes utt. Abscesu pleiras izrāvienus). Tas ir saistīts ar palielinātu asins un limfātisko kapilāru caurlaidību plaušu garozas slāņos, kas iesaistīti perifokālā iekaisuma reakcijā dažādos patoloģiskos procesos, galvenokārt plaušu parenhīmā, kā arī plaušu un krūšu sienas ievainojumos. Eksudāta uzkrāšanos pleiras dobumā veicina mezoteliālā slāņa tūska, pleiras iesūkšanās virsmu bloķēšana ar fibrīna nogulsnēm uz tā.

Bieži vien predisponējošs faktors pleiras empīmas attīstībai ir neinficēta citas ģenēzes pleirīta klātbūtne - infekciozi-alerģiska (reimatiska, reimatoīdā), pleirīts ar kolagenozi (sistēmiska sarkanā vilkēde, periarterīts nodosa), ar postembolisko plaušu infarktu, pleiras karcinomatozi un mezoteliomu. Šķidrums pleiras dobumā var uzkrāties ar asinsrites mazspēju, chilothorax. Izteikta eksudatīvā reakcija tiek novērota ar asiņu aizplūšanu pleiras dobumā (tā sauktais hemopleurīts) ar slēgtiem krūškurvja ievainojumiem.

Mikroorganismu iekļūšana pleiras eksudātā - "pleirīta infekcija" - notiek dažādos veidos. Pleiras dobuma limfogēna infekcija ir saistīta ar retrogrādu audu šķidruma plūsmu plaušu parenhīmas iekaisuma procesu laikā (pneimonija, bronhīts, strutojošs bronhīts, bazālo plaušu abscesi), strutojošiem procesiem vēdera dobumā (peritonīts, pankreatīts, subfrenisks abscess).

Daži pētnieki identificē hematogēnu infekcijas ceļu pleiras dobumā (sepse, plaušu asinsrites trauku septiskā embolija), taču šajos gadījumos nav iespējams ticami

izslēgt pleirīta un pleiras empīmas parapneumonisko raksturu pleiras satura limfogēnās infekcijas dēļ. Tieša pleiras dobuma inficēšanās ar pleiras empīēmas attīstību, kad mikroorganismi no apkārtējās vides iekļūst pleiras dobumā ar gaisu, svešķermeņiem, ievainojošiem lādiņiem, ir raksturīgi atvērtiem krūšu ievainojumiem, ieskaitot ķirurģiskas iejaukšanās krūšu dobuma orgānos. Šajā gadījumā eksudatīvā reakcija ir saistīta gan ar pleiras traumu, gan ar tās izlieto asiņu kairinājumu, gan ar pašu infekcijas procesu. Šajos gadījumos pleiras empīēmu daži autori sauc par primāriem.

Tiešais pleiras dobuma infekcijas ceļš tiek teikts, kad tajā ieplīst plaušu parenhīmas subkortikālie abscesi. Liela apjoma abscesa satura iekļūšana pleiras dobumā izraisa vardarbīgu eksudatīvu reakciju, un mikrobu toksīnu rezorbcija ar neskartu pleiru procesa attīstības sākumposmā izraisa infekciozi toksiska šoka attīstību. Tas pats infekcijas procesa attīstības mehānisms pleiras dobumā tiek novērots ar plaušu gangrēnu, kad plaušās plaušu parenhimmā kopā ar viscerālo pleiru notiek pūšanas sabrukšana. Pastāvīga mikrobu invāzija un procesa izplatība (visu pleiras daļu, ieskaitot parietālo, iesaistīšana) nosaka pleiras empīēmas īpašo gaitu ar šādu rašanās mehānismu.

Infekcijas procesa turpmākā attīstība un raksturs pleiras dobumā pēc mikroorganismu iekļūšanas tajā ir atkarīgs no daudziem faktoriem, tomēr vietējās

un vispārēja imunitāte, patogēna veids.

AT pleiras empīmas etioloģiskajā struktūrā saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem dominē stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Vairāk nekā trešdaļā gadījumu šie mikroorganismi ir saistīti ar daudzu veidu neklostridiālu anaerobo mikrofloru (bakteroīdi, fusobaktērijas, peptostreptokoki). Sākotnējā slimības attīstības stadijā parasti tiek novērota pleiras eksudatīvās reakcijas palielināšanās, kas kopā ar rezorbcijas kavēšanu iekaisuma rezultātā pleiras dziļajos slāņos esošo audu struktūru bloķēšanas dēļ izraisa šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā. Lielais fibrinogēna saturs pleiras eksudātā noved pie ievērojamu fibrinozu slāņu veidošanās uz pleiras dobuma sienām, blīvu detrītu veidošanos, galvenokārt tā apakšējās daļās. Ar izteiktu ķermeņa reaktivitāti neitrofilie leikocīti, makrofāgi migrē pleiras dobumā, palielinās fagocitozes procesi un eksudāts ātri pārveidojas par strutainu. Laika gaitā eksudatīvā iekaisuma fāze pārvēršas proliferatīvā: uz pleiras loksnēm veidojas granulācijas, kas pēc tam veido saķeres (pietauvošanās). Lielu daudzumu pieejamība

pleiras locītavas, proliferatīvās reakcijas pārsvars pār eksudatīvo izraisa labvēlīgāku pleiras empīmas gaitu. Tas ir saistīts ar patoloģiskā procesa norobežošanu. Ievērojami samazinoties ķermeņa reaktivitātei, nomācot reparatīvos procesus, izplatās strutojošs vai pūšanas process, empīēma kļūst pilnīga, kas, ja nav savlaicīgas palīdzības, noved pie pacienta ātras nāves.

Bieži pleiras empīmas attīstība notiek uz mērenas vietējās un vispārējās imunitātes samazināšanās fona, kas nosaka procesa torpiditāti: uz pleiras loksnēm ir ievērojams daudzums fibrinozu nogulumu, saķeres starp tām ir vaļīgas, granulācija ir gausa, nobriedusi nobriedušu saistaudu veidošanās. Šādas iekaisuma reakcijas pazīmes nosaka tendenci uz hronisku procesa gaitu, kad organizējošo fibrinozo masu biezumā parādās jauni strutojoša iekaisuma perēkļi.

Tomēr visbiežākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai uz hronisku ir pleiras dobuma pastāvīga inficēšanās, ja tā notiek, sazinoties ar strutojošu iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), strutojoša procesa klātbūtnē krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojoties dažādiem fistulu veids - bronhopleurāla, pleuropulmonāla.

Jāuzsver, ka strutojošs eksudāts no pleiras dobuma netiek absorbēts. Strutojošais process, kas tiek parādīts dabiskajam kursam, neizbēgami beidzas ar abscesa izrāvienu bronhu kokā vai uz āru ar krūškurvja sienas audu kušanu (empyema necessitatis). Reti ar nenozīmīgu strutojoša eksudāta daudzumu to ir iespējams norobežot ar spēcīgu saķeri un ilgu (gadu) eksistenci. Šādi rezultāti parasti nenoved pie atveseļošanās, jo pleiras dobuma dabiska sanitārija šajos gadījumos nav iespējama, un pēc klīniskās labsajūtas perioda atkal rodas strutojoša iekaisuma recidīvs.

Neskatoties uz uzskaitītajām iekaisuma procesa gaitas pazīmēm pleiras dobumā, pastāv vispārīgas specifiskas slimības izpausmes. Tie, pirmkārt, ietver ārējās elpošanas funkcijas pārkāpumu, kas saistīts ar eksudāta saspiesta plaušu parenhīmas izslēgšanu no elpošanas skartajā pusē un ar videnes nobīdi un otrādi. Bieži vien dzīvībai bīstamu elpošanas traucējumu cēlonis ir pilnīgs plaušu sabrukums, kad plaušu abscess ielaužas pleiras dobumā, izveidojoties vārstu mehānismam (intensīva pyopneumothorax). Vēlākos periodos no slimības sākuma elpošanas traucējumu smagumu nosaka divi faktori: plaušu sabrukšanas pakāpe (empīēmas dobuma tilpums) un plaušu parenhīmas stāvoklis, jo ilgstoša plaušu klātbūtne sabrukušā stāvoklī viscerālās pleiras strutojošo bojājumu fona gadījumā izraisa dziļas neatgriezeniskas sklerozes izmaiņas

plaušu audi (pleirogēna plaušu ciroze). Vēl viena raksturīga vispārēja, sistēmiska strutojoša-iekaisuma procesa izpausme pleiras dobumā ir intoksikācija, kas saistīta ar mikrobu toksīnu rezorbciju, kas akūtā periodā lielā mērā noved pie smagas vairāku orgānu mazspējas (toksisks nefrīts, miokardīts) un pēc tam noved pie amiloidozes.

Tādējādi pleiras empīmas patoģenēzē galvenās saites ir:

1. Šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāla pleirīta, hidrotoraksa) vai traumas attīstības rezultātā.

2. Pleiras dobuma infekcija un strutojoša iekaisuma attīstība, kuras gaitas īpatnības nosaka ķermeņa pretestības stāvoklis, mikrofloras virulence.

1. Sazinoties ar ārējo vidi

Pleiras empīma

	Slēgta kušana			Atvērt
				ziņots (ziņo ārējs
	nav ziņots paziņots ārējs			ārējā vide))
	ārējā vide)

Ar pleurodermālo fistulu - ar bronhopopleurālo fistulu

Ar bronhopleurodermālo fistulu - ar pleuroorganisko fistulu - ar bronhopleurodermānisko fistulu

Režģa plaušas (strīdīgs jautājums)

2. Pēc tilpuma

Pleiras empīma

Kopā		Starpsumma		Norobežots
Ar Rg izpēti		Tikai noteikts		Pietauvošanās laikā
plaušu audi nav
		plaušu virsotne		eksudāts
noteikts

Pēc lokalizācijas

Pēc patoģenēzes

- parapneimonisks;

Strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ;

- pēctraumatisks;

- pēcoperācijas.

3. Lielākā daļa autoru izceļas pēc patoloģiskā procesa norises ilguma akūta, subakūta un hroniskapleiras empīma. Tomēr šāds pleiras empīēmas sadalījums tikai pēc slimības ilguma un dažos gadījumos ar hroniska iekaisuma morfoloģisko pazīmju klātbūtni (nobriedušu saistaudu veidošanās) ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrinozo slāņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citos šie procesi tiek tik nomākti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj pleiras loksnes "notīrīt" pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākuma. Tādējādi kā akūtas vai hroniskas pleiras empīmas klasifikācijas pazīmes (plaušu klātbūtnē) acīmredzot morfoloģiskās izmaiņas jālieto nevis pleirā, bet gan plaušu parenhīmā (plaušu pleurogēna ciroze), kas kalpo par ārstēšanas rezultātu novērtēšanas kritēriju, nosaka adekvātu operācijas apjoms. Hroniskas attīstības pazīme

pleiras empīma pēc pneimonektomijas jāuzskata par patoloģisko procesu klātbūtni - bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutojošs hondrīts, svešķermeņi - padarot neiespējamu likvidēt strutojošo procesu atlikušajā dobumā bez papildu operācijas. Tādējādi, lai izārstētu hronisku pleiras empīēmu, radikāli operācija, akūtas pleiras empīēmas gadījumā ārstēšanu var panākt bez radikālām operācijām (pleurektomija ar dekortikāciju, kombinācijā ar plaušu, ribu, krūšu kaula utt. rezekciju).

Tajā pašā laikā slimības ilguma kā orientēta kritērija (līdz 1 mēnesim - akūts, līdz 3 mēnešiem - subakūts, virs 3 mēnešiem - hronisks) izmantošana iepriekšējas diagnozes noteikšanā šķiet pamatota, jo tas ļauj ieskicēt nepieciešamo pētījumu klāstu, lai pārbaudītu diagnozi un noteiktu adekvātu ārstēšanas programma.

Ņemot vērā iepriekš minētos apstākļus, patoloģisku procesu, ko sauc par "etmoido plaušu", var attiecināt arī uz hronisku pleiras empīēmu. Šis termins apzīmē stāvokli, kas attīstās pēc krūškurvja un plaušu brūcēm (operācijām), kad plaušu audi ar daudzām mazām bronhu fistulām tiek "pielodēti" līdz plašam krūškurvja defektam.

Klīniskās izpausmes un diagnoze

Pleiras empīmas klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas, kas ir saistīts ar dažādiem pleiras dobuma patoloģisko izmaiņu attīstības mehānismiem, katra konkrētā pacienta infekcijas procesa gaitas īpatnībām un iepriekšējās ārstēšanas apjomu. Tās galvenokārt ir atkarīgas no izplatības un atrašanās vietas. Tomēr lielākajā daļā gadījumu simptomi skaidri izpaužas.

- vispārēja strutojoša intoksikācija

- elpošanas traucējumi

- dažādas "vietējo" izpausmju smaguma pakāpes.

Neskatoties uz pleiras empīmas galveno klīnisko izpausmju vispārīgumu, ir jāzina iezīmes, kas piemīt dažiem atsevišķiem šīs slimības veidiem.

Pyopneumothorax ir akūtas pleiras empīmas veids (atvērts, ar bronhopopleirālu komunikāciju, kas notiek akūta strutojoša-destruktīva procesa fona laikā plaušās), kas rodas no izrāviena plaušu abscesa pleiras dobumā. Šo terminu izdomāja SI Spasokukotskis (1935), lai apzīmētu smagu "... akūtu stāvokli, kas rodas laikā, kā arī tūlīt pēc strutas izliešanas un gaisa izdalīšanās pleiras dobumā no plaušu abscesa ..." , kad “... dažreiz tiek novērots vairāk vai mazāk skaidri izteikts šoka stāvoklis

vai jebkurā gadījumā būtiska pacienta stāvokļa pasliktināšanās. " Šīs pyopneumothorax izmaiņas ir saistītas ar viņa laiku

rašanās ar pleiropulmonārā šoka attīstību, ko izraisa plašā pleiras receptoru lauka kairinājums ar strutām un gaisu, septisks šoks, jo pleirā rezorbējas liels daudzums mikrobu toksīnu. Tomēr vislielākās briesmas pacienta dzīvībai ir vārstu mehānisma rašanās, kas noved pie saspringta pneimotoraksa attīstības, kam raksturīgs ievērojams spiediena pieaugums pleiras dobumā, plaušu sabrukums, asas videnes pārvietošanās ar traucētu asins aizplūšanu dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardijas) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, aizrīšanās, cianozes) izpausmes. Neatliekamās palīdzības sniegšanas kavēšanās ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma aizplūšana) pacientam var būt letāla. Tāpēc termina "pyopneumothorax" lietošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tas uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un visu medicīnas personāls - nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību.

Pēctraumatisko, tai skaitā pēcoperācijas pleiras empīmas, klīnisko izpausmju iezīme ir infekcijas procesa attīstība uz traumu (operāciju) izraisītu smagu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie elpošanas traucējumi, plaušu traumas, nosliece uz bronhopopleirālas komunikācijas rašanos, asins zudums, asiņu un eksudāta saišķu klātbūtne pleiras dobumā. Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empīmas agrīnās izpausmes (paaugstināta ķermeņa temperatūra, elpošanas traucējumi, intoksikācija) tiek maskētas ar tādām biežām krūškurvja traumu komplikācijām kā pneimonija, atelektāze, hemotoraks, sarecējis hemotoraks, kas bieži izraisa nepamatotu kavēšanos pleiras dobuma pilnīgā sanitārijā.

Hroniskas pleiras empīmas klīniskajā attēlā dominē hroniskas strutojošas intoksikācijas pazīmes, pleiras dobumā periodiski saasinās strutojošs process, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutainu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu osteomielīts, krūšu kauls, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empīēmas atribūts ir pastāvīga atlikušā pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no bieziem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hroniska pneimonija, hronisks bronhīts, bronhektāzes, kurām ir savs raksturīgais klīniskais attēls.

Mūsdienu diagnostikas līmenī "pleiras empīēmas" diagnozes pārbaude, kā arī tās piešķiršana vienam no veidiem nav iespējama bez

radiācijas pētījumu metožu pielietošana. Visinformatīvākā rentgena izmeklēšanas metode ar EP ir datortomogrāfija, kuras mūsdienu iespējas iegūt 3D attēlu, ļauj tieši pētījuma laikā iegūt datus diagnozes noteikšanai visām klasifikācijas kategorijām. Vienkāršāka rentgena izmeklēšanas metode ir

polipozicionālā fluoroskopija... Tas ļauj precīzi noteikt patoloģiskā procesa lokalizāciju, noteikt eksudāta norobežošanas pakāpi (brīvu vai iekapsulētu), kā arī precīzi noteikt tā apjomu.

Lai precīzi noteiktu empiēmas dobuma izmērus, tā konfigurāciju, sienu stāvokli (biezums, fibrinozo slāņu klātbūtne), kā arī lai pārbaudītu un precizētu bronhopulurālā ziņojuma lokalizāciju, polipozicionālā pleurogrāfija, ieskaitot lateropozīcijā... Lai to veiktu, caur drenāžu pleiras dobumā ievada 20–40 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas (retāk - punkcija).

Pleiras dobuma ultraskaņa ir ļoti informatīvs pētījums.

Šī metode ļauj detalizētāk novērtēt pleiras dobuma satura raksturu (fibrinozo slāņu skaitu un raksturu, šķidruma slāņa biezumu tieši pirms punkcijas sākuma utt.).

Pleurodermālas fistulas klātbūtnē vērtīgu informāciju var iegūt ar fistulogrāfiju, kas veikta ar rentgena vai datortomogrāfijas palīdzību.

Endoskopiskās metodes ( bronhoskopija, torakoskopija), un ultraskaņas skenēšanaļauj detalizētāk izprast morfoloģisko izmaiņu būtību pleiras loksnēs, pleiras dobumā un plaušu audos.

Bronhoskopijas, ko veic pacientiem ar pleiras empīēmu, mērķis ir izslēgt centrālo plaušu vēzi, kas bieži izraisa pleiras karcinomatozi (vēža pleirīts), pārveidojoties par pleiras empīēmu, kad eksudāts ir inficēts; dezinficēt traheobronhiju koku destruktīva procesa klātbūtnē plaušās, pārbaudīt bronhu skalošanas ūdeni (sēšanu utt.), lai izveidotu mikrobioloģisku līdzekli un izvēlētos racionālu antibakteriālu terapiju. Vērtīgu informāciju var iegūt, apvienojot bronhoskopiju ar dzīvībai svarīgas krāsas krāsošanas šķīduma drenāžas ievadīšanu pleiras dobumā (retrograde hromobronhoskopija). Starp citu, kā krāsviela nonāk apakšgrupas un segmenta bronhu lūmenā, ir iespējams precīzi noteikt ne tikai lokalizāciju, bet arī bronhopulurālās komunikācijas izplatību. Dažos gadījumos informāciju par bronhopopleurālās fistulas lokalizāciju var iegūt, izmantojot selektīvu bronhogrāfiju, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu caur zonālajā bronhā uzstādītā fibrobronhoskopa kanālu ar

profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga, profesors E. G. Sokolovičs (Sanktpēterburga), asociētais profesors V. V. Ļišenko (Sanktpēterburga, profesors I. Ya. Motus (Jekaterinburga), medicīnas zinātņu kandidāts S. A. Skriabins (Murmanska)) ...

Pleiras empīma nav patstāvīga slimība, bet citu patoloģisku apstākļu komplikācija. Tomēr tas tiek piešķirts kā atsevišķa nosoloģiskā vienība klīniskās ainas un terapeitisko pasākumu vienveidības dēļ. Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empīma tiek parādīta kā trīs pakāpju slimība saskaņā ar American Thoracic Society klasifikāciju (1962). Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīēmas gradācijas akūtā un hroniskā formā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Aprakstot slimības ārstēšanu, bija iespējams izvairīties no pretrunām starp ārvalstu un vietējo pieeju.

Šīs klīniskās vadlīnijas neuzskata taktiku bronhu celma akūtas mazspējas pēc lobektomijas un pneimonektomijas ārstēšanai kā vēlāk attīstītās pleiras empīmas cēloni, kā arī neveiksmes novēršanas metodes. Tas ir atsevišķa dokumenta pamatojums. Tuberkulozā pleiras empīma (kā fibro-kavernozas tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) šajos ieteikumos nav iekļauta kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.

Pleiras empiēma (strutojošs pleirīts, pyothorax) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā, iesaistot parietālo un viscerālo pleiru iekaisuma procesā un plaušu audu sekundārajā saspiešanā. SSK-10 KODI: J86.0 Pyothorax ar fistulu J86.9 Pyothorax bez fistulas.

Nosacījumi pleiras empīmas rašanās gadījumam ir:

1. šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāla pleirīta, hidrotoraksa) vai traumas (ieskaitot operāciju zonu) attīstības rezultātā;
2. pleiras dobuma infekcija un strutojoša iekaisuma attīstība, kuras gaitas iezīmes nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;
3. apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerotiski procesi plaušu parenhīmā).

Tādēļ īpašie preventīvie pasākumi, lai izvairītos no strutojoša iekaisuma parādīšanās pleiras dobumā, ir novērst šos faktorus:

1. organizatoriskie pasākumi:
   1. protokolu ieviešana un stingra ievērošana sabiedrībā iegūtas un hospitālās pneimonijas ārstēšanai un profilaksei, perioperatīvai empīriskai antibiotiku terapijai torakālās ķirurģijas nodaļās;
   2. savlaicīgas pneimonijas, plaušu abscesu, bronhektāzes, tuberkulozes hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģiskās, torakālās ķirurģijas un ftiziatrijas nodaļās;
   3. savlaicīgas ārkārtas ķirurģiskas un specializētas krūšu ķirurģiskas aprūpes organizēšana pneimotoraksam, barības vada ievainojumiem un krūšu kurvja ievainojumiem;
2. terapeitiskie pasākumi:
   1. saprātīgu plaušu slimību racionāla empīriska antibakteriāla terapija, pamatojoties uz deeskalācijas principiem, ņemot vērā konkrētās slimnīcas vietējās mikrobioloģiskās uzraudzības datus;
   2. strauja bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;
   3. savlaicīga pleiras izsvīduma punkcijas noņemšana pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
   4. savlaicīga punkcijas noņemšana ar transudātu no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, veicot obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
   5. indikāciju ierobežošana pleiras dobuma drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;
   6. savlaicīga norāde uz ķirurģiskas ārstēšanas indikācijām "bloķētiem" plaušu abscesiem, plaušu gangrēnai, bronhektāzēm;
   7. veicot "bloķēta" abscesa ārēju drenāžu (ja norādīts), tikai ņemot vērā datortomogrāfijas datus (klātbūtnē norobežojošās saķeres no brīvās pleiras dobuma);
   8. racionāla perioperatīva antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;
   9. ātrs lēmums par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu un / vai gaisa izdalīšanās sabrukumu caur drenāžu no pleiras dobuma;
   10. plaušu audu aerostāzes papildu metožu izmantošana un bronhu celma nostiprināšana ķirurģiskas iejaukšanās laikā;
   11. operācijas laikā racionāla pleiras dobuma drenāža;
   12. rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;
   13. savlaicīga kanalizācijas noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu kurvja orgānos;
   14. savlaicīga un adekvāta patoloģisko procesu ārstēšana subfreniskajā telpā (abscesi, akūts pankreatīts), krūšu sienas.

Pleiras empīēmas identificēšana

1. Regulāra vienkārša krūškurvja rentgenogrāfija, kam seko ultraskaņa un / vai datortomogrāfija (ja indicēts), lai laikus noteiktu pleiras izsvīdumu šādās pacientu grupās:
   1. pacientiem medicīnas un plaušu nodaļās ar pneimonijas diagnozi - ik pēc 7-10 dienām; ja no ārstēšanas nav pozitīvas dinamikas, tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija, un nākamās plaušu radiogrāfijas tiek veiktas ik pēc 5 dienām;
   2. pacientiem torakālās ķirurģijas nodaļās ar diagnozi "plaušu abscess bez sekvestrācijas", "plaušu abscess ar sekvestrāciju", "plaušu gangrēna" - ik pēc 7-10 dienām; ja ārstēšanas laikā nav pozitīvas dinamikas, tiek atkārtota krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   3. pacientiem ar ilgstošu gultas režīmu ar ne-plaušu slimībām (intensīvās terapijas, toksikoloģiskajās, neiroloģiskajās un neiroķirurģiskajās nodaļās ar elpošanas mazspēju, elpošanas mazspēju, ar norīšanas traucējumiem) - ik pēc 7-10 dienām; ar neskaidrām radioloģiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   4. pacientiem ar mākslīgo ventilāciju bez pneimonijas - ik pēc 10 dienām; plaušu audu un šķidruma infiltrācijas klātbūtnē pleiras dobumā - ik pēc 5 dienām;
   5. pacientiem ar sepsi (ārpus plaušu, bez pneimonijas) - ik pēc 7-10 dienām; plaušu audu un šķidruma infiltrācijas klātbūtnē pleiras dobumā - ik pēc 5 dienām; ar neskaidrām radioloģiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   6. pacientiem ar ilgstošu nezināmas izcelsmes drudzi ilgāk par 1 nedēļu tiek veikta rentgena izmeklēšana; ar neskaidrām radioloģiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   7. pacientiem pēc aspirācijas dažādas izcelsmes traheobronhiālā kokā - radiogrāfija pēc 1 dienas, pēc 5 un 10 dienām; plaušu infiltrācijas klātbūtnē radiogrāfija tiek veikta līdz infiltrāta pilnīgai rezorbcijai vai līdz 1-1,5 mēnešiem.
2. Pleiras dobuma punkcija, lai identificētu klīniski nozīmīgu un pieejamu efūzijas uzkrāšanās punkcijai iepriekš minēto grupu pacientiem ar vizuālu novērtējumu, vispārēju klīnisko analīzi un mikrobioloģisko kontroli.
3. Pleiras dobuma punkcija apstākļos, ko papildina transudāta uzkrāšanās (ja ir klīniskas indikācijas), veicot makroskopisko kontroli, vispārēju klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.
4. Pleiras dobuma punkcija pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisko un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).

Empīēmas klasifikācija:

Starptautiski atzīta Amerikas torakālo biedrību klasifikācija (1962) izšķir 3 klīniskās slimības morfoloģiskās stadijas: eksudatīvā, fibrinozā, organizatoriskā. Eksudatīvo stadiju raksturo inficēta eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā vietējas pleiras kapilāru caurlaidības palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs, pH vērtība paliek normāla. Fibrinozs-strutojošais posms izpaužas kā fibrīna zudums (fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanas dēļ), kas ar strutas iekapsulēšanu veido strutainas kabatas un veido strutainas kabatas. Baktēriju attīstību papildina pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.

Organizācijas posmu raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšana, kas izraisa pleiras saaugumu parādīšanos, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras slāņu elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no relatīvā iekaisuma procesa atvieglošanas, progresējošas norobežojošo adhēziju (pietauvošanās) attīstības, kurām jau ir saistaudu raksturs, pleiras dobuma rētas, kas var izraisīt plaušu iegulšanu, un izolētu dobumu klātbūtnē uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopulurālās fistulas saglabāšana.

R.U.Gaismas piedāvātās parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empīēmas klases, norādot katru iepriekš minētās klasifikācijas posmu:

• Eksudatīvs posms:
  • 1. klase. Neliels izsvīdums: neliels daudzums šķidruma (<10 мм).
  • 2. klase. Tipiska parapneimoniska izsvīdums: šķidruma daudzums\u003e 10 mm, glikoze\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.
  • 3. klase Nekomplicēta robežas izsvīdums: negatīvi Grama uztriepes krāsošanas rezultāti, LDH\u003e 1000 U / L, glikoze\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.
• Strutojošs fibrinozs posms:
  • 4. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (vienkāršs): pozitīvs Grama uztriepe, glikoze< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5. klase. Komplicēts pleiras izsvīdums (komplekss): pozitīvi Grama traipi, glikoze< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6. klase. Vienkārša empīma: skaidra strutas, vientuļa strutaina kabata vai brīva strutas izplatīšanās pleiras dobumā.
• Organizācijas posms:
  • 7. klase. Kompleksā empīēma: skaidra strutas, vairāki strutojoši apgrūtinājumi, šķiedru pietauvošanās.

Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tie ļauj objektīvi noteikt slimības gaitu un noteikt taktikas posmus (Strange C., Sahn S.A., 1999). Iekšzemes literatūrā joprojām ir pieņemts sadalīt empīmu pēc kursa rakstura (un zināmā mērā pēc laika kritērijiem): akūta un hroniska (saasināšanās fāze, remisijas fāze).

Hroniska pleiras empīma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empīma (Kupriyanov P.A., 1955). Visbiežākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai hroniskā formā ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija tās komunikācijas klātbūtnē ar strutojošu plaušu iznīcināšanas fokusu (abscess, gangrēna), strutojoša procesa klātbūtnē krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojoties dažāda veida fistulas - bronhopopleurālas, pleuropulmonālas. Tradicionāli tiek pieņemts uzskatīt akūtas empīēmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēnešus. Tomēr šis dalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrinozo slāņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citos šie procesi tiek tik nomākti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj pleiras loksnes "notīrīt" pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākuma.

Visticamākie izveidotās hroniskās empīēmas kritēriji (pēc datortomogrāfijas datiem) ir:

1. stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikušais dobums, vienā vai otrā pakāpē sabrūk plaušas, ar vai bez bronhu fistulām;
2. morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleurogēna ciroze) un krūšu sienas audos.

Par hroniskas pleiras empīmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisko procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutojošs hondrīts, svešķermeņi), kas padara neiespējamu strutainā procesa likvidēšanu atlikušajā dobumā bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija kopā ar plaušu rezekciju). ribas, krūšu kauls). Laika faktora (3 mēneši) izmantošana, šķiet, ir pamatota, jo tas ļauj ieskicēt pētījumu klāstu, kas nepieciešams diagnozes pārbaudei un atbilstošas \u200b\u200bārstēšanas programmas noteikšanai. Aptuveni hroniska empīma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.

Saskaņā ar saziņu ar ārējo vidi pastāv:

1. "Slēgts", bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);
2. "Atvērta", ar fistulu (ir saziņa ar ārējo vidi pleurodermālas, bronhopleurālas, bronhopleurokutānas, pleuroorganiskas, bronhopururganiskas fistulas formā).

Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:

• kopējais (parastajā rentgenogrammā plaušu audi nav noteikti);
• starpsumma (parastajā rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);
• norobežots (iekapsulēšanas un eksudāta pietauvošanās laikā): apikāls, parietāls paracostāls, bazāls, starplobārs, paramediastinālais.

Izšķir etioloģiskos faktorus:

• parapneimoniskais un metapneimoniskais;
• strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);
• posttraumatisks (krūškurvja trauma, plaušu trauma, pneimotorakss);
• pēcoperācijas;
• ekstrapulmonālu cēloņu dēļ (akūts pankreatīts, subfrenisks abscess, aknu abscess, krūšu mīksto audu un kaulu rāmju iekaisums).

Empīmas diagnoze

Vispārējās klīniskās fizikālās izmeklēšanas metodes... Konkrētu anamnēzisku un fizisku pazīmju trūkums padara pleiras empīēmas, īpaši parapneumoniskas, diagnostiku bez instrumentālām diagnostikas metodēm acīmredzamas. Pleiras empīmas diagnozes pārbaude un tās piešķiršana vienam no veidiem nav iespējama, neizmantojot rentgena (tai skaitā datortomogrāfijas) pētījumu metodes. Neskatoties uz to, par dažām šīs slimības formām (vissmagākajām un bīstamākajām) var aizdomas pat klīniski.

Pyopneumothorax - akūtas pleiras empīēmas veids (atvērts, ar bronhopopleirālu komunikāciju), kas rodas no izrāviena plaušu abscesa pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi, kad tas notiek, ir: pleiropulmonārais šoks (pleiras plašā receptora lauka kairinājuma dēļ ar strutām un gaisu); septisks šoks (sakarā ar lielu daudzumu mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstu spriedzes pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, asa videnes pārvietošana ar traucētu asins aizplūšanu dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardijas) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, aizrīšanās, cianozes) izpausmes. Tādēļ termina "pyopneumothorax" lietošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tas uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību (pleiras dobuma "izkraušana" punkcija un drenāža).

Pēctraumatiskā un pēcoperācijas pleirālā empīma attīstīties uz smagu izmaiņu fona, ko izraisa trauma (operācija): krūšu kurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie elpošanas traucējumi, plaušu ievainojumi, predisponējot bronhopopleurālās komunikācijas rašanās gadījumiem, asins zudums, asiņu un eksudāta klātbūtne pleiras dobumā. Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empīēmas agrīnās izpausmes (paaugstināta ķermeņa temperatūra, elpošanas traucējumi, intoksikācija) tiek maskētas ar tādām biežām krūšu traumu komplikācijām kā pneimonija, atelektāze, hemotoraks, sarecējis hemotorakss, kas bieži noved pie nepamatotas kavēšanās pilnīgā pleiras dobuma sanitārijā.

Hroniska pleiras empīma ko raksturo hroniskas strutojošas intoksikācijas pazīmes, pleiras dobumā periodiski saasinās strutojošais process, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutainu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu osteomielīts, krūšu kauls, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empīēmas atribūts ir noturīga pleiras dobuma atlikums ar biezām sienām, kas sastāv no bieziem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzes, kurām ir savs raksturīgais klīniskais attēls.

Laboratorijas metodes asiņu un urīna pārbaudei... Vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes ir vērstas uz intoksikācijas un strutojoša iekaisuma, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.

1. Akūtā slimības periodā leikocitoze tiek atzīmēta ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojamu ESR palielināšanos. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī ar anaerobiem destruktīviem procesiem, leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažreiz leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šos gadījumus raksturo visdramatiskākā formula (uz mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās anēmija parasti aug, īpaši izteikta ar nelabvēlīgu slimības gaitu.
2. Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpu un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes pārkāpumu aknās intoksikācijas dēļ. Palielinās C-reaktīvā proteīna, laktāta dehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Sakarā ar katabolisko procesu pārsvaru glikozes saturu asinīs var palielināt. Akūtā periodā plazmas fibrinogēna saturs ievērojami palielinās, bet ar progresējošu strutainu izsīkumu tas var samazināties, jo tiek pārkāpts šī proteīna sintēze aknās. Hemostāzes izmaiņas izpaužas kā fibrinolīzes inhibīcija. Cirkulējošo asiņu tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Asas hipoproteinēmijas (3040 g / l) dēļ parādās tūska. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā ir vidēji 1,5 litri, un vissmagāk slimajiem pacientiem tā sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, progresējošu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.
3. Urīnā tiek novērota mērena albuminūrija, dažreiz tiek konstatēti hialīna un granulu formas. Ir nepieciešams kontrolēt urīna īpatnējo svaru, paturot prātā iespēju attīstīties amiloido-lipoīdu nefroze.
4. Bakterioloģisks asins tests (asins kultūra sterilitātei) sepses un / vai ilgstoša drudža klīnisko un laboratorisko pazīmju klātbūtnē.

Laboratorijas pētījumi krēpas.

1. Jānolasa dienas krēpas daudzums, kas savākts skrūvējamā spļāvienā. Gan krēpu daudzuma palielināšanās, gan samazināšanās var liecināt gan par pozitīvu, gan par negatīvu slimības dinamiku.
2. Krēpu bakterioskopiskā izmeklēšana ļauj aptuveni spriest par iznīcināšanas etioloģiju, jo smagi kultivētie mikroorganismi, jo īpaši anoserobi bez sporām, ir skaidri redzami uztriepēs, savukārt aerobie mutes dobuma un nazofarneksu mikrobi-komensāli, kas piesārņo materiālu un labi aug standarta barotnēs, gandrīz nav redzami.
3. Augšējo elpceļu mikrofloras un mutes dobuma piesārņojuma dēļ krēpu kultūra uz barības vielu barotnēm, ieskaitot atbilstošus piesardzības pasākumus (rūpīga mutes un rīkles skalošana ar vājiem antiseptiskiem līdzekļiem pirms atklepošanas utt.), Ne vienmēr ir informatīva. Krēpu kultūru informatīvā vērtība nedaudz palielinās, izmantojot kvantitatīvo pētījumu metodi: izolētais mikroorganisms tiek uzskatīts par etioloģiski nozīmīgu, ja tā koncentrācija krēpās ir 106 mikrobu ķermeņi 1 ml. Bakterioloģiskā atpazīšana anaerobā infekcija saistīta ar ievērojamām metodoloģiskām grūtībām un joprojām ir pieejama nelielam skaitam medicīnas iestāžu.

Krūškurvja orgānu vienkāršs rentgens.Nekavējoties jāveic visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par pleiras empīēmu un jo īpaši pyopneumothorax. Tas ļauj jums noteikt patoloģiskā procesa lokalizāciju, noteikt eksudāta atdalīšanas pakāpi (brīvu vai iekapsulētu), kā arī salīdzinoši precīzi noteikt tā apjomu. Analizējot rentgenogrammu (ja to nedara radiologs), papildus plaušu audu vai visa hemitoraksa aptumšošanai jāpievērš uzmanība arī dobuma klātbūtnei plaušās ar šķidruma līmeni, videnes pārvietošanai uz veselo pusi (īpaši ar kopējo pyothorax vai spriedzi pyopneumothorax), gaisa klātbūtnei pleiras dobumā un / vai videnes emfizēmā - drenāžas stāvokļa atbilstība (ja tā tika ievietota iepriekšējā stadijā). Lai precīzi noteiktu hroniskas empīmas dobuma izmēru, tā konfigurāciju, sienu stāvokli (biezums, fibrinozo slāņu klātbūtne), kā arī lai pārbaudītu un noskaidrotu bronhopopleurālās komunikācijas lokalizāciju, var veikt polipozicionālu pleurogrāfiju, tostarp lateropozīcijā. Lai to īstenotu, caur drenāžu pleiras dobumā ievada 20-40 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas.

Krūškurvja datortomogrāfija... Ļauj pārliecinoši noteikt plaušu bojājuma raksturu, kas izraisīja pleiras empīēmu, lai noteiktu apgrūtinājumu lokalizāciju (turpmākai drenāžas metodes izvēlei), lai noteiktu bronhu celma fistulas klātbūtni. Multispirālā datortomogrāfija ir visuzticamākā metode hroniskas pleiras empīēmas pārbaudei. Pleurodermālās fistulas klātbūtnē pacientiem ar hronisku empīēmu dažos gadījumos datortomogrāfijas laikā ieteicams veikt fistulogrāfiju.

Pleiras dobumu ultraskaņas izmeklēšana... Ir nepieciešams noteikt punktu drošai un atbilstošai pleiras dobuma drenāžai norobežojumu klātbūtnē.

Pleiras dobuma diagnostiskā punkcija... Tā ir pēdējā metode diagnozes pārbaudei. Pleiras dobuma strutojošā satura iegūšana ļauj mums uzskatīt pleiras empīmas iespējamo diagnozi par absolūti uzticamu. Veic piotoraksa un pyopneumothorax klīnisko un radioloģisko pazīmju klātbūtnē. Eksudāts tiek nosūtīts citoloģiskai, bakterioskopiskai un bakterioloģiskai izmeklēšanai (nosakot floras jutīgumu pret antibiotikām). Parapneimoniskā eksudāta noplūdes pazīmes ir: pozitīvi uztriepes-izsvīdumi uz baktērijām, pleiras izsvīduma glikoze ir mazāka par 3,33 mmol / l (mazāk par 0,4 g / l), izsvīduma inokulācija baktēriju kultūrā ir pozitīva, izsvīduma pH ir mazāks par 7,20 , Izsvīduma LDH vairāk nekā 3 reizes pārsniedz normas augšējo robežu. Dažos gadījumos eksudatīvā stadijā ir nepieciešama diferenciāldiagnoze starp transudātu un eksudātu. Lai to izdarītu, ir nepieciešams izmērīt olbaltumvielu saturu pleiras šķidrumā. Tas ir pietiekami, ja pacienta olbaltumvielu līmenis asinīs ir normāls un olbaltumvielu saturs pleiras šķidrumā ir mazāks par 25 g / l (transudāts) vai lielāks par 35 g / l (eksudāts). Citās situācijās tiek izmantoti Gaismas kritēriji.

Pleiras šķidrums ir eksudāts, ja ir viens vai vairāki no šiem kritērijiem:

• pleiras šķidruma olbaltumvielu attiecība pret seruma olbaltumvielām ir lielāka par 0,5;
• pleiras šķidruma laktāta dehidrogenāzes un asins seruma laktāta dehidrogenāzes attiecība ir lielāka par 0,6;
• pleiras šķidruma laktāta dehidrogenāze pārsniedz 2/3 no normālās seruma laktāta dehidrogenāzes augšējās robežas.

Fibrobronhoskopija... Tam ir vairāki mērķi: noteikt drenējošo bronhu, ja empīēmas cēlonis ir plaušu abscess; izslēgt centrālo plaušu vēzi, kas bieži izraisa pleiras karcinomatozi (vēža pleirīts), pārveidojoties par pleiras empīēmu, kad eksudāts ir inficēts; izpētīt bronhu mazgāšanu, lai izveidotu mikrobioloģisku līdzekli un izvēlētos racionālu antibakteriālu terapiju; pārkārtot traheobronhiju koku destruktīva procesa klātbūtnē plaušās. Jāpatur prātā, ka bronhoskopijas laikā iegūtie bronhu koku mazgāšanas līdzekļi gandrīz vienmēr ir piesārņoti. Ar bronhoskopiju iegūtā materiāla inokulācijas informācijas saturs nedaudz palielinās ar kvantitatīvo pētījumu metodi: izolētais mikroorganisms tiek uzskatīts par etioloģiski nozīmīgu, ja tā koncentrācija bronhu skalošanā ir 104 mikrobu ķermeņi 1 ml.

Vērtīgu informāciju var iegūt, apvienojot bronhoskopiju ar dzīvībai svarīga krāsvielu šķīduma ievadīšanu pleiras dobumā caur drenāžu kopā ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu (retrograde hromobronhoskopija). No kurienes putojošā krāsa nonāk apakšgrupas un segmenta bronhu lūmenā, ir iespējams precīzi noteikt bronhopleurālās ziņas lokalizāciju. Dažos gadījumos informāciju par bronhopleurālās fistulas lokalizāciju var iegūt, izmantojot selektīvu bronhogrāfiju, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu caur zonu bronhā uzstādīta fibrobronhoskopa kanālu, vienlaikus veicot fluoroskopisko izmeklēšanu. Ja ir aizdomas par bronheofageālo fistulu, jāveic barības vada kontrastfluoroskopija un fibroezofagoskopija.

Ārējās elpošanas funkcijas pārbaude... Tam ir ierobežota neatkarīga praktiskā vērtība. Tas var būt noderīgs, nosakot operācijas indikācijas un tās apjomu slimības hroniskajā stadijā, lai noteiktu plaušu funkcionālās rezerves un operācijas toleranci.

Videotorakoskopija... Tā ir pleiras empīēmas diagnostikas un ārstēšanas metode, bet ne pirmā pakāpe. Tas ļauj novērtēt strutojošā-destruktīvā procesa raksturu un izplatību plaušās un pleirā, iekaisuma procesa stadiju, noteikt bronhopleurālo fistulu lokalizāciju un lielumu, kā arī, kas ir ļoti svarīgi, vizuālā kontrolē pienācīgi iztukšot pleiras dobumu, īpaši bronhopleurālo fistulu klātbūtnē. To lieto eksudatīvā un fibrinozā-strutojošā stadijā ar vienkāršu pleiras dobuma drenāžas neefektivitāti (sedimentācijas un neracionālas darba drenāžas klātbūtnē). Videotorakoskopiju var papildināt ar operācijas (attīrīšanas) elementiem.

Pleiras empīēmas ārstēšana

Kad tiek noteikta pleiras empīmas diagnoze, pacients jāielaiž specializētā krūšu kurvja ķirurģijas nodaļā (izņemot pacientus ar noteiktu tuberkulozes etioloģiju). Šajā gadījumā pacienti ar pyopneumothorax, sepsi, hipovolēmiju, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspēju nekavējoties tiek hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā. Pleiras empīēmas ārstēšanā tiek izmantotas gan konservatīvas, gan ķirurģiskas metodes, kuras tiek pielietotas paralēli viena otrai, sākot no agrākās ārstēšanas stadijas.

Ķirurģiskā ārstēšana var būt gan paliatīvā (pleiras dobuma drenāža, videotorakoskopiskā sanitārija un pleiras dobuma drenāža), gan radikāla (pleurektomija, dekortikācija, plaušu rezekcija). Vienas vai otras ķirurģiskas iejaukšanās izvēli nosaka pleiras empīēmas stadija (eksudatīvā, fibrinozā-strutojošā, organizējošā), pacienta stāvokļa smagums, galvenais patoloģiskais process plaušās, kas izraisa empīēmu, un iepriekšējas plaušu iejaukšanās.

Pleiras empīēmas ārstēšanas mērķis ir pastāvīga empīēmas dobuma likvidēšana ierobežotas pleurodēzes (fibrotorakss) veidošanās rezultātā, kas nepasliktina ārējās elpošanas funkciju. Tas prasa vienlaicīgu vairāku taktisko uzdevumu risināšanu:

• strutas noņemšana un empīēmas dobuma sanitārija;
• plaušu paplašināšanās (empīēmas dobuma likvidēšana);
• infekcijas procesa patogēnu nomākšana;
• homeostāzes traucējumu korekcija, ko izraisa strutojoša iekaisuma attīstība;
• plaušu, ribu, krūšu kaula un citu orgānu patoloģisko procesu ārstēšana, kas izraisa pleiras dobuma infekciju.

Atkarībā no slimības stadijas (eksudatīvā, fibrinogēnā, organizācijas) katras problēmas risinājums būs atšķirīgs (Klopp M. Et al., 2008). Tajā pašā laikā ārvalstu literatūrā nav ieteikumu par II un III posma ārstēšanu no uz pierādījumiem balstītas medicīnas prakses viedokļa. Gaida prospektīvo un randomizēto pētījumu rezultātus.

Pleiras empīēmas ārstēšana eksudatīvā stadijā.

Šis notikums var būt gan vienīgā, gan pēdējā ārstēšanas metode vairākos gadījumos (“slēgta” pleiras empīma, pleiras empīma ar nenozīmīgu bronhopulurālās komunikācijas apjomu), vai arī neizbēgamas ķirurģiskas iejaukšanās sagatavošanas posms. Strutas noņemšanu un pleiras dobuma sanitāriju var panākt divos veidos - ar pleiras dobuma punkciju un "slēgtu" drenāžu (torakocentēzi). Ar punkciju palīdzību ir pamatota slēgtas pleiras empīmas, neliela tilpuma (mazāk nekā 300 ml) vai eksudatīvā pleirīta ārstēšana, kas sāk pārveidoties strutainā veidā, bez ievērojama fibrinozo slāņu skaita uz pleiras loksnēm un pleiras adhēziju veidošanās. Dažreiz punkcijas metode ir vispamatotākā, ārstējot empīēmu, kas lokalizēta hemitoraksa "grūti sasniedzamās" daļās - apikālajā, paramediastinālajā, supraphrenic, interlobar.

Ar dobuma sanitārijas punkcijas metodi ir nepieciešams:

• katrā punkcijā pilnībā uzsūkt dobuma saturu;
• noskalojiet dobumu ar antiseptisku šķīdumu līdz tīram mazgāšanas šķīdumam. Šajā gadījumā vienreiz injicēta šķīduma tilpums nedrīkst pārsniegt evakuētās strutas tilpumu (lai novērstu saaugumu noslāņošanos un citu pleiras dobuma daļu infekciju);
• pēc dobuma mazgāšanas izveidojiet tajā maksimālo vakuumu;
• pirms adatas noņemšanas ievadiet dobumā efektīvas antibiotikas dienas devu (baktericīds, plašs darbības spektrs, līdz tiek iegūti bakterioloģisko pētījumu rezultāti) nelielā tilpumā antiseptiska šķīduma (10 reizes mazāka par dobuma tilpumu).
• eksudātā fibrīna pārslu vai saišķu klātbūtnē, kas novērš aspirāciju, dobumā "atstātā" šķīduma sastāvs tiek papildināts ar fibrinolītisku preparātu.

Punktūras sanitārija var ilgt ne vairāk kā 7-10 dienas; punkcijas tiek veiktas katru dienu. Dobuma punkcijas sanitārijas efektivitātes kritērijs ir intoksikācijas izpausmju ātra likvidēšana, dobuma tilpuma samazināšanās (plaušu paplašināšanās), eksudāta uzkrāšanās ātruma samazināšanās un tā pārveidošanās par serozu-šķiedru un pēc tam serozu. Tajā pašā laikā tajā samazinās leikocītu saturs (ne vairāk kā perifērās asinīs, limfocītu satura pieaugums līdz 5-15%), un bakterioloģiskie pētījumi neatklāj mikrofloras augšanu.

Kontrindikācija punkcijas metodei ir ievērojama tilpuma pleiras empīma (1-1,5 l), kā arī bronhopulurālas komunikācijas klātbūtne, tostarp bronhiālā celma fistulas dēļ (nav iespējams pilnībā uzsūkt pleiras dobuma saturu, izveidojiet tajā vakuumu, lai paplašinātu plaušas).

Vairumā gadījumu ar pleiras empīēmu tā saukto slēgto drenāžu (torakocentēzi) izmanto kā veidu, lai noņemtu strutas un dezinficētu pleiras dobumu. Šai manipulācijai var būt neatliekamās palīdzības raksturs (saspringts pyopneumothorax, kopējā pleiras empīma ar videnes orgānu pārvietošanu). Ar “slēgtu” pleiras empīēmu drenāžas atdalīšana bieži ir galīgā ārstēšana.

Tā kā parapneumoniskās pleiras izsvīduma nepamatota novadīšana pati par sevi var būt empīēmas cēlonis, Amerikas Ārstu koledžas - Amerikas Iekšējās medicīnas un infekcijas slimību Amerikas biedrības ierosinātās norādes par pleiras drenāžu (Manuel Porcel J. et. al., 2006):

• baktēriju pneimonijas un pleiras izsvīduma simptomi;
• temperatūra virs 380 С;
• leikocitoze ir lielāka par 11x109 / l;
• strutojošs krēpas;
• pleirīta sāpes krūtīs;
• rentgena infiltrācija;
• iekapsulēts pleiras izsvīdums;
• pleiras izsvīdums, pH mazāks par 7,2;
• strutas pleiras dobumā;
• pozitīva izsvīduma kultūra.

Ar slēgtu pleiras empīēmu dobuma sanitārijas principi neatšķiras no tiem, kas aprakstīti punkciju vadīšanai. Ir lietderīgāk izmantot dubultā lūmena caurules, un, ja tādas nav, izgatavojiet tās no pieejamajiem materiāliem (plānas garas katetra ievadīšana "galvenās" caurules lūmenā). Tas ļaus jums pastāvīgi izskalot drenāžas cauruli un izvairīties no obturācijas ar detrītu, fibrīna saišķiem. Lai izveidotu vakuumu pleiras dobumā, tiek izmantotas dažādas aspirācijas ierīces (pleuroaspiratori) ar pastāvīgu vakuumu pleiras dobumā 40-60 cm ūdens. Art. Nevar cerēt uz ātru un pilnīgu plaušu paplašināšanos ar pasīvu strutas aizplūšanu no pleiras dobuma.

Pleiras dobuma skalošana jāveic frakcionētā veidā 2 reizes dienā: caur plānu drenāžas lūmeni ar slēgtu plašu injicē antiseptisku šķīdumu (kas atbilst atlikušās dobuma tilpumam), pēc tam atveras plašs drenāžas lūmenis, skalošanas šķīdums tiek evakuēts. Parasti lieto līdz 500-1000 ml antiseptiska šķīduma. Katru dienu ģērbtuvē dobumu mazgā ar Dženetas šļirces palīdzību, savukārt drenāžas caurlaidību, vakuuma stabilitāti pleiras dobumā, mīksto audu stāvokli drenāžas apkārtmērā. Dobuma skalošanas beigās tajā tiek ievadīts antibiotiku šķīdums, drenāža tiek aizvērta 1-1,5 stundas.

Pleiras dobuma rehabilitācijai ar atvērtu (ar bronhopleurālu komunikāciju) pleiras empīēmai ir vairākas pazīmes. Ir ārkārtīgi atbildīgi noteikt drenāžas vietu (polipozicionālā fluoroskopija vai ultraskaņa) un drenāžas ievadīšanas dziļumu. Drenāžas caurule jāievieto dobuma zemākajā daļā, jo atlikušais šķidrums vienmēr uzkrājas zem drenāžas caurules (kad empīēma ir aizvērta, šķidrums no dobuma tiek "izspiests" kanalizācijā).

Dobuma skalošana jāveic tā, lai neizraisītu aspirācijas pneimoniju, kad šķīdums nonāk plaušu audos (bojājuma pusē un pretēji). Lai to izdarītu, skalošanas šķīduma tilpums jāizvēlas individuāli (lai neradītu klepu), un skalošana jāveic, kad pacients ir sasvēries bojājuma virzienā. Sākotnējā ārstēšanas periodā vakuuma līmenim pleiras dobumā jābūt minimālam (5-10 cm ūdens kolonnas), nodrošinot šķidruma evakuāciju no dobuma, un ar pietiekamu sanitāriju ieteicams pāriet uz pasīvo drenāžu saskaņā ar Bulau ("cimdu" sifona drenāžu) ... Tas palīdz aizzīmogot plaušu audu defektus, kas ir pēc mazu subkortikālo abscesu izrāviena pleiras dobumā vai pēc plaušu bojājumiem punkcijas, drenāžas laikā (jatrogēns pyopneumothorax).

Drenāžas efektivitāti pierāda strauja plaušu paplašināšanās, kas novērota ar rentgena izmeklēšana (tūlīt pēc drenāžas, nākamajā dienā un pēc tam 1-2 reizes nedēļā). Liela daudzuma fibrīna pārslu novadīšana ir pamats intrapleurālās fibrinolītiskās terapijas izmantošanai (Sahin A. et al., 2012). Neskatoties uz to, ka no formālā viedokļa fibrinolītiskās terapijas piemērošanas vieta ir fibrinozā-strutojošā stadija, ieteicams to izrakstīt agrāk pirms strutas parādīšanās, t.i. eksudatīvā stadija, kad uz pleiras jau ir fibrīna plēve. Fibrinolītiskā terapija var samazināt pleiras drenāžas ilgumu, ātrāk normalizēt ķermeņa temperatūru, panākt ārstēšanas panākumus pirmajās 3 dienās 86,5% pacientu un attiecīgi samazināt ķirurģiskas iejaukšanās biežumu (VATS) līdz 13,5%. Intrapleurāli uz 100 ml fizioloģiskā šķīduma injicē 250 000 SV streptokināzes vai 100 000 SV urokināzes. Abu zāļu salīdzinošais novērtējums atklāja to pašu efektivitāti (92%) ar zemāku komplikāciju līmeni, lietojot urokināzi, un zemākas ekonomiskās izmaksas, lietojot streptokināzi (Bouros D. et al., 1997). Ir ziņojums par dezoksiribonukleāzes lietošanu (Simpson G. et al., 2003).

Samazinoties eksudāta daudzumam (līdz 30-50 ml dienā), samazinās arī dobumā ievadītā mazgāšanas šķīduma tilpums. Drenāža tiek noņemta pēc pilnīgas eksudācijas pārtraukšanas, ko apstiprina pleurogrāfija (injicētais kontrastviela neizplatās caur pleiras dobumu) un dažos gadījumos, kad drenāžai nav spiediena (plaušas nesabrūk). Parasti tas notiek pēc 1-1,5 ārstēšanas nedēļām. Obligāta rentgena un ultraskaņas kontrole pēc drenāžas noņemšanas (bieži uzkrājas tās gultas eksudātā, kas ir atkārtošanās cēlonis un "iekapsulētas" empīēmas veidošanās vai drenāžas kanāla noplūde). Ja ir šķidrums, jāveic pleiras punkcija.

Pleiras dobuma slēgtas drenāžas ietekmes trūkums (klīnisko un laboratorisko intoksikācijas pazīmju saglabāšana, drudzis, nemazinoša strutojoša izdalīšanās no pleiras dobuma) 2-3 dienu laikā būtu iemesls pleiras dobuma videorakoskopiskai sanitārijai (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Plaušu izplešanās tiek panākta vienlaikus ar pirmā uzdevuma izpildi, šķidrumu noņemot ar šļirci "līdz galam" vai ar pastāvīgu vakuuma aspirāciju gar noteci. Kad bronhopleurālā komunikācija ir lokalizēta vienā daivā, ļoti efektīva metode tās novēršanai ir īslaicīga lobāra vai segmentālo bronhu obstrukcija (īslaicīga vārstuļa bronhu bloķēšana). Speciālie putuplasta gumijas bronhu obturatori un vārstuļu bronhoblokatori tiek piegādāti uzstādīšanas zonai, izmantojot optisko šķiedru bronhoskopu vai ar stingru subanestētisku bronhoskopiju. Neskatoties uz plaušu gaisīguma samazināšanos oklūzijas zonā, bronhopleurālās komunikācijas blīvējums ļauj sasniegt plaušu paplašināšanos ventilējamo sekciju dēļ, paceļot diafragmu. Dažos gadījumos ieteicams uzlikt pneimoperitoneumu.

Ja empīma dobuma hermētiskums tiek atjaunots pēc 2-4 dienām, vārsta bronhoblokatoru var atstāt 2-4 nedēļas (laiks, kas nepieciešams pietauvošanās attīstībai, kas plaušas piestiprina pie krūšu sienas). Šajā laikā strutojošais endobronhīts attīstās arī aizsprostotajā plaušu daļā (tā sauktais post-oklūzijas sindroms). Tomēr tas ātri apstājas pēc bronhoblokatora noņemšanas. Pēc "invalīdu" plaušu parenhīmas gaisīguma atjaunošanas notekas var noņemt. Gadījumos, kad īslaicīga endobronhiālā oklūzija nedēļas laikā ir neefektīva (ar bronhopulurālo fistulu lokalizāciju blakus esošajās daivās), nav lietderīgi to turpināt.

Ir iespējama galvenā bronha oklūzija, tomēr tam ir risks saslimt ar smagiem elpošanas traucējumiem un putu gumijas obturatora migrācijas risks, attīstoties asfiksijai. Alternatīvs veids, kā "izslēgt visu plaušu", var būt 2-3 aizsprostojumu iestatīšana lobārajos bronhos. Vārsta bronhobloka uzstādīšana ar galvenā bronha celma fistulu pēc pneimonektomijas gandrīz vienmēr nav iespējama paša celma mazā izmēra dēļ. Atbilstošai pleiras dobuma drenāžai un sanitārijai "atvērtas" pleiras empīēmas gadījumā jāierobežo pacientu ārstēšana vispārējās ķirurģiskajās slimnīcās, jo īpašas dobuma likvidēšanas ķirurģiskas metodes ar šāda veida empīemām var veikt tikai specializētās iestādēs (dobuma torakoskopisko sanitāriju ar bronhu fistulu "piepildīšanu", īslaicīgu endobronhiālu oklūzija vai vārstuļu bronhu bloķēšana, terapeitiskais pneimoperitoneum).

Izvēle antibakteriāls līdzeklis priekš empīriskā terapija nosaka empīmas etioloģiskā struktūra, kas ir atkarīga no slimības sākuma īpašībām. Empīma, kas saistīta ar pneimoniju (ar vai bez plaušu abscesa); empīma, kas saistīta ar aspirācijas ģenēzes abscesiem. Galvenie mikroorganismi ir anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), bieži kombinācijā ar enterobaktērijām (Enterobacteriaceae) orofarneksa satura aspirācijas dēļ, kā arī Staph. aureus. Šajā gadījumā izvēlētās zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni (amoksicilīns / klavulanāts, ampicilīns / sulbaktāms) kombinācijā ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem (amikacīnu) un / vai metronidazolu; III paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem. Alternatīvās zāles ir: aizsargāti trešās paaudzes cefalosporīni (cefoperazons / sulbaktāms) kombinācijā ar metronidazolu; IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar metronidazolu; elpošanas ceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) kombinācijā ar metronidazolu; karbapenēmi; vankomīns, linezolīds (tikai pamatoti augsta MRSA riska dēļ).

Empīma, kas saistīta ar plaušu gangrēnu... Galvenie mikroorganismi ir anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneimonija, Staph. aureus. Šajā gadījumā izvēlētās zāles ir: 3. paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar 3. paaudzes aminoglikozīdiem un metronidazolu; elpošanas ceļu fluorhinoloni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem un metronidazolu. Alternatīvās zāles ir: IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar vankomicīnu (vai linezolīdu); karbapenēmi.

Empīma, kas saistīta ar septiskiem abscesiem... Galvenie patogēni ir Staphylococcus, ieskaitot MRSA (intravenozai sepsei), Enterobacteriaceae, Str. pneimonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Šajā gadījumā izvēlētās zāles ir: III-IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni kombinācijā ar metronidazolu. Alternatīvās zāles ir: vankomicīns plus karbapenēmi; linezolīdu kombinācijā ar cefoperazonu / sulbaktāmu.

Empīma posttraumatiska un pēcoperācijas... Galvenie patogēni ir Staph. aureus, Str. Pneimonija, H. gripa. Šajā gadījumā izvēlētās zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni; III-IV paaudzes cefalosporīni. Alternatīvās zāles ir vankomicīns (monoterapija).

Putrefaktīvā empīma, kā arī bakterioskopisko rezultātu neesamība un mikrofloras augšana sēšanas laikā... Šādās situācijās ir aizdomas par anaerobu un / vai gramnegatīvo enterobaktēriju etioloģisko nozīmi. Izvēlētās zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni (ampicilīns / sulbaktāms, amoksicilīns / klavulanāts); ar inhibitoriem aizsargāti trešās paaudzes cefalosporīni (cefoperazons / sulbaktāms). Alternatīvās zāles ir: III-IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar metronidazolu; linkozamīdi (klindamicīns) kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem.

Nākotnē zāļu izvēle tiek veikta individuāli saskaņā ar izolētā patogēna veidu un tā jutīgumu. Terapijas ilgums tiek noteikts individuāli (tas var būt līdz 3-4 nedēļām). Antibiotiku lietošanas veidi: intramuskulāri, intravenozi. Pašlaik nav iegūti pārliecinoši dati par reģionālā ievadīšanas veida priekšrocībām (plaušu artērijā, veicot angiopulmonogrāfiju, vai bronhu artērijās, veicot aortogrāfiju un selektīvo bronhu arteriogrāfiju).

Gļotādas iekaisuma attīstības izraisītu homeostāzes traucējumu korekcija.

• Rūpīga pacienta aprūpe; kad izdalās nepatīkamas smakas krēpas, ieteicams pacientu izolēt.
• Pārtikai jābūt daudzveidīgai, ar augstu kaloriju daudzumu, satur pietiekamu daudzumu pilnvērtīgu dzīvnieku olbaltumvielu un vitamīnu. Nepietiekama uztura stāvokļa gadījumā nepieciešams izrakstīt papildu pārtiku (sabalansētus uztura maisījumus).
• Hemodinamisko pamatparametru atjaunošana (BCC samazināšana līdz asinsvadu gultnes kapacitātei), hemodinamikas stabilizācija. Šim nolūkam vissmagākajiem pacientiem ilgstošai un masīvai infūzijas terapijai jāievieto subklāvijas katetrs (ieteicams to ievadīt skartās plaušu pusē, lai novērstu pneimotoraksu “veselīgā” pusē). Lai novērstu tromboflebītu un angiogēno sepsi, nepieciešama rūpīga katetra aprūpe.
• Enerģijas līdzsvara uzturēšana: koncentrētu glikozes šķīdumu (25–40%) ievadīšana, obligāti pievienojot insulīnu (1 vienība uz 4 g glikozes).
• Elektrolītu līdzsvara korekcija: polijonu šķīdumi, kas satur kāliju, magniju, kalciju utt. Šie šķīdumi tiek lietoti 1-3 litri dienā, atkarībā no pacienta stāvokļa.
• Olbaltumvielu līdzsvara atjaunošana (vismaz 40-50% no ikdienas nepieciešamības), izmantojot aminoskābju šķīdumus (poliamīnu, panamīnu, aminosterilu, aminosolu, vamīnu utt.). Smagas hipoalbuminēmijas gadījumā ieteicams 2 reizes nedēļā injicēt 200 ml albumīna. Meitasuzņēmums parenterāla barošana jānodrošina ķermenim vismaz 7-10 g slāpekļa un 1500-2000 kcal / dienā. Ievestā slāpekļa asimilācija tiek palielināta, vienlaikus ieviešot anaboliskos hormonus un vitamīnus. Uztura atbalsta noteikšanas kritēriji: ķermeņa svara deficīts vairāk nekā 10%, ķermeņa masas indekss mazāks par 20 kg / m, hipoproteinēmija (kopējais olbaltumvielu saturs mazāks par 60 g / l) vai hipoalbuminēmija (plazmas albumīns mazāks par 30 g / l).
• Asins seruma augstās proteolītiskās aktivitātes samazināšanās (īpaši ar gangrēnu un nelabvēlīgiem abscesiem): proteāzes inhibitori (kontrikāls līdz 100 000 vienībām dienā).
• Pretiekaisuma terapija: 1% kalcija hlorīda šķīdums intravenozi, 200-300 ml 2 reizes nedēļā.
• Pacienta imunoloģiskās reaktivitātes atjaunošana akūtā periodā: aizvietojošā (pasīvā) imūnterapija atkārtotu antistafilokoku plazmas, antistafilokoku gamma globulīna, imūnglobulīna G preparāta, bagātināta imūnglobulīna, kas satur visas vissvarīgākās imūnglobulīnu grupas (IgG, IgM, IgA), pārliešanas veidā.
• Mikrocirkulācijas uzlabošana iekaisuma fokusa zonā: trental, heparīni (nefrakcionēti, ar mazu molekulmasu), krioplazmas antienzīma komplekss saskaņā ar E. ATseimakh un Ya.N. Shoikhetu (2006): svaigi sasaldēta plazma 800-1000 ml, contrikal 80 000 - 100 000 SV 3 reizes dienā, heparīns 5000 SV 4 reizes dienā vai zemas molekulmasas heparīni terapeitiskās devās.
• Hipoksēmijas korekcija: skābekļa terapija.
• Anēmijas korekcija (pēc indikācijām): eritrocītu masas pārliešana, mazgāti atkausēti eritrocīti.
• Ekstrakorporāla detoksikācija: plazmaferēze, zemas plūsmas hemodiafiltrācija (tikai ar pietiekamu pleiras dobuma un visu apvalku drenāžu, lai izvairītos no baktēriju toksiskā šoka).
• Organisma nespecifiskās rezistences palielināšanās: ekstrakorporāla ultravioletā asins apstarošana, ozona terapija.
• Sirds mazspējas ārstēšana: sirds glikozīdi, aminofilīns, kordiamīns.
• Elpošanas atbalsts: dozēta, kontrolēta skābekļa terapija; CPAP terapija (nepārtraukts pozitīvs spiediens 2006 elpošanas trakts ar spontānu elpošanu); neinvazīva maskas ventilācija; invazīvā ventilācija: piespiedu, kontrolēta, kontrolēta (kontrolēta ar skaļuma regulēšanu un spiediena kontroli); palīginvazīvās ventilācijas (VIVL) režīmi; spontāna elpošana: T caurule, skābekļa terapija, elpošana ar atmosfēras gaisu.

Plaušu, ribu, krūšu kaula un citu orgānu patoloģisko procesu ārstēšana, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju. Ņemot vērā pneimonijas un plaušu abscesa vislielāko etioloģisko nozīmi, priekšplānā jāizvirza pasākumi, kuru mērķis ir nodrošināt optimālu iznīcināšanas perēkļu aizplūšanu plaušās caur bronhu koku. Pasākumu un ārstēšanas saraksts ir sniegts attiecīgajās valsts klīniskajās vadlīnijās.

Pleiras empīēmas ārstēšana fibrinozā-strutojošā stadijā.

Strutas noņemšana un empīēmas noņemšana... Galīgā empīēmas izārstēšanas varbūtība, izmantojot "slēgtu" drenāžu, ir daudz mazāka nekā iepriekšējā posmā, pat ar "slēgtu" empīēmu. Tas būs efektīvs tikai pašā fibrinozo-strutojošās stadijas sākumā (Ferguson M.K., 1999). Pleiras dobuma drenāža biežāk tiek uzskatīta par ārkārtas pasākumu hemitoraksa dekompresijai ar mērķi pēc tam veikt empīēmas videotorakoskopisko rehabilitāciju. Ilgstoši sanitārijas mēģinājumi caur neredzīgi uzstādītu kanalizāciju nav attaisnojami, īpaši bronhopulāras fistulas klātbūtnē. Ir nepieciešams pēc iespējas agrāk iestatīt indikācijas videotorakoskopiskai sanitārijai ar mērķtiecīgu kanalizācijas ierīkošanu plūstošai skalošanai (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopiskā sanitārija būs efektīva tikai tad, ja to šajā posmā piemēros pēc iespējas agrāk (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinozs-strutojošais posms ar vairākiem apgrūtinājumiem prasa izmantot video palīdzību krūšu kurvja ķirurģiju (VATS). Fibrinogēnas stadijas agrīnā stadijā tas ļauj tā saukto "attīrīšanu" (dzīvotspējīgu, bojātu un inficētu audu un audu detrīta ķirurģiska noņemšana no brūces virsmas, lai uzlabotu potenciāli veselīgu audu sadzīšanu), kā arī dažos gadījumos daļēju dekortikāciju (Cham CW et al. ., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Daudziem pacientiem izveidotās notekas nespēj tikt galā ar savu funkciju pamatslimības gaitas īpatnību dēļ. Tie ietver: plaušu gangrēna un plaušu abscesa izrāviens ar sekvestrāciju (lielu sekvestru klātbūtne un joprojām nesalauzti plaušu nekrozes perēkļi, pūšanas empīēma), plaši krūškurvja sienas mīksto audu defekti, smagas krūšu sienas anaerobās flegmonas attīstība, nozīmīgas bronhopulēras komunikācijas klātbūtne ar strutainu progresēšanu pēctraumatiskā pleiras empīma pēc šautas brūces... Šādās situācijās priekšroka jādod tā dēvētajai "atvērtajai" empīmas novadīšanai. Minitorakotomiju veic ar 1-2 ribu rezekciju ar ādas malu šūšanu uz parietālo pleiru (krūšu sienas fenestrācija, torakostomija, torakoabscessostomija).

Svarīgs nosacījums šīs operācijas veikšanai ir ierobežojošo saķeres (pietauvošanās) klātbūtne starp viscerālo un parietālo pleiru iznīcināšanas zonā. Parasti šādas pietauvošanās vietas tiek izveidotas 1-2 nedēļu laikā no slimības sākuma (t.i., tieši laikā, kad sākas fibrinozs-strutojošais posms), un tās skaidri nosaka ar datortomogrāfiju. Pretējā gadījumā, veicot torakotomiju, var rasties kopējs plaušu sabrukums ar smagiem elpošanas traucējumiem, un nepieciešamība aizzīmogot dobumu to likvidēšanai noliedz pleiras dobuma atvērtās drenāžas sanitāro iedarbību.

Šajā slimības stadijā radikālas ķirurģiskas iejaukšanās, izmantojot torakotomiju (pleurektomija, dekortikācija, ieskaitot lobektomiju, pneimonektomiju), šajā slimības stadijā jāizmanto saskaņā ar ļoti stingrām indikācijām: sepsis ar pieaugošu intoksikāciju un vairāku orgānu mazspēja ar bloķētu abscesu vai plaušu gangrēnu, neskatoties uz pleiras dobuma iztukšošanu un intensīvu ārstēšana, ieskaitot ekstrakorporālas detoksikācijas metodes. Šādu operāciju briesmas ir saistītas ar baktēriju toksisku šoku, tehniskām komplikācijām plaušu saknes infiltrācijas dēļ, bronhu celma neveiksmes risku strutainā procesā. Tāpēc, ja bronhopurālas fistulas dēļ rodas torpīds empīmas kurss, samazināta vietējā un vispārējā imunitāte, priekšroka jādod sanitārijas video-torakoskopiskām iejaukšanās darbībām, ieskaitot ar video palīdzību veicamu minitorakotomiju (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Plaušu paplašināšanās (empīēmas dobuma likvidēšana)... Plaušu izplešanās, tāpat kā ārstēšanā eksudatīvā stadijā, tiek panākta vienlaikus ar pirmā uzdevuma izpildi ar nepārtrauktu vakuuma aspirāciju gar drenāžu. Kad bronhopleurālais vēstījums ir lokalizēts vienā daivā, norādes par vārstuļa bronhu bloķēšanu kļūst ļoti noturīgas. Neskatoties uz plaušu gaisīguma samazināšanos oklūzijas zonā, bronhopleurālās komunikācijas blīvējums ļauj sasniegt plaušu paplašināšanos ventilējamo sekciju dēļ, paceļot diafragmu. Bronhopleurālās komunikācijas likvidēšana ļauj enerģiskāk dezinficēt pleiras dobumu (nav mazgāšanas šķīduma aspirācijas briesmu).

Infekcijas procesa patogēnu nomākšana... Fibrinozā-strutojošā stadijā turpinās antibakteriālā terapija, kurai pēc mikrobioloģiskā pētījuma rezultātu saņemšanas jau būs etiotropisks raksturs (vērsts uz konkrētu patogēnu). Var būt nepieciešams mainīt antibakteriālo līdzekli mikrobu rezistences vai devas pielāgošanas dēļ.

Veikts saskaņā ar iepriekš minētajiem principiem. Infūzijas terapijas apjomu un sastāvu ir iespējams koriģēt gan uz augšu (ar pieaugošu intoksikāciju), gan uz leju (ar anabolisma pārsvaru pār katabolismu).

Plaušu, ribu, krūšu kaula un citu orgānu patoloģisko procesu ārstēšana, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju. Turpinās saskaņā ar galveno patoloģisko procesu.

Pleiras empīēmas ārstēšana organizācijas stadijā.

Strutas noņemšana un empīēmas noņemšana... Līdz brīdim, kad empīēma pāriet uz organizācijas pakāpi uz ārstēšanas fona, strutojošais dobums mēdz attīrīties, drenāžas izdalījumi samazinās, neatkarīgi no bronhopulurālās fistulas klātbūtnes vai neesamības. Ar veiksmīgu procesa gaitu ir iespējama empīēmas dobuma iznīcināšana. Šajā gadījumā dobuma sanitārijas pasākumi ir skalošanas turpināšana ar antiseptiska līdzekļa ūdens šķīdumu caur drenāžu, līdz dobums ir pilnībā iztīrīts un drenāža noņemta. Drenāža tiek noņemta pēc pilnīgas eksudācijas pārtraukšanas, ko apstiprina pleurogrāfija (injicētais kontrastviela neizplatās caur pleiras dobumu). Parasti tas notiek pēc 2-3 ārstēšanas nedēļām. Obligāta rentgena un ultraskaņas kontrole pēc drenāžas noņemšanas, jo tā bieži uzkrājas tās gultas eksudātā, kas ir atkārtošanās cēlonis un "iekapsulētas" empīēmas veidošanās vai drenāžas kanāla noplūde. Ja ir šķidrums, jāveic pleiras punkcija.

Ar ilgstošu, torpidisku gaitu, kas saistīta ar bronhopopleurālas fistulas klātbūtni, samazināta vietējā un vispārējā imunitāte, dobuma iznīcināšana nenotiek, pastāvīgi izplūst gaiss un drenāžu nevar noņemt. Laika ziņā tas atbilst aptuveni 1-1,5 mēnešiem. Patiesībā mēs runājam par hroniskas empīēmas veidošanos (tradicionālajā vārda nozīmē vietējā medicīna). Šādus pacientus bieži uz brīdi nākas izvadīt mājās ar drenāžu, iepriekš apmācot pašskaloties, lai 2-3 mēnešu laikā torakotomijā veiktu radikālu operāciju.

Atsevišķu grupu pārstāv pacienti, kuri plānveidā atkārtoti uzņemti ar jau izveidotu hronisku pleiras empīēmu radikāla operācija... Ja viņiem ir hroniskas empīmas dobums ar slēgtu vai funkcionējošu (ieskaitot drenāžu) pleurodermālo fistulu kombinācijā ar sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma pazīmēm, vispirms ir jāpārtrauc strutojošais process. To panāk, izskalojot dobumu caur iepriekš uzstādītu drenāžu vai tikko uzstādītu drenāžu, koncentrējoties uz datortomogrāfijas vai ultraskaņas izmeklēšana... Iegūtā izdalīšanās tiek nosūtīta bakterioloģiskai izmeklēšanai, kuras rezultāti būs svarīgi, izvēloties antibakteriālas zāles pēc operācijas. Pēc īsa sagatavošanās tiek pieņemts lēmums veikt radikālu ķirurģisku iejaukšanos, izmantojot torakotomiju.

Plaušu paplašināšanās (empīēmas dobuma likvidēšana)... Plaušu paplašināšanos nav iespējams panākt blīvu pietauvošanās un sklerotiskā procesa dēļ plaušu bojātajā daļā (pneimofibroze, pneimociroze, fibroatelektāze). Torakotomija ir indicēta pacientiem.

Infekcijas procesa patogēnu nomākšana... Organizēšanas stadijā vai nu tiek apstādināts infekciozais process empīēmas dobumā, vai arī mikrobu ķermeņu koncentrācija nenosaka klīnisko ainu, jo dobuma norobežošana notiek ar šķiedru kapsulu. Tādēļ sistēmisko antibiotiku terapiju var pārtraukt. Kad pacients ar hronisku empīēmu tiek uzņemts plānotai radikālai operācijai, pirms operācijas empīriska antibiotiku terapija ir ieteicama tikai tad, ja pirmsoperācijas sagatavošanās laikā īsā kursā ir sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms.

Gļotādas iekaisuma attīstības izraisītu homeostāzes traucējumu korekcija... Ar labvēlīgu slimības gaitu tā pāreja uz organizēšanas stadiju norāda uz patoloģiskās ietekmes samazināšanos uz homeostāzi. Tāpēc ir iespējams atlikt tikai traucētu funkciju un dzīvības atbalsta sistēmu korekciju. Pacientiem, kuri uzņemti plānveida radikālai operācijai, homeostāzes korekcijai pirmsoperācijas periodā jābūt vērstai uz hipoproteinēmijas, anēmijas, hipokaliēmijas, hiperamonēmijas, hiperkreatininēmijas, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspējas, trombofilijas likvidēšanu.

Plaušu, ribu, krūšu kaula un citu orgānu patoloģisko procesu ārstēšana, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju. Izvēloties radikālas iejaukšanās (paplašinātas radikālas operācijas) apjomu, jāņem vērā bojāto orgānu (plaušas, ribas, krūšu kaula) bojājuma raksturs un apjoms.

Plānotā veidā izvēlēties pleiras empīmas operācijas metodi organizācijas stadijā... Plānotās radikālās operācijas galvenie uzdevumi pacientiem organizācijas stadijā ir: bronhopopleirālās komunikācijas pārtraukšana, atlikušās dobuma likvidēšana. Radikālas operācijas apjoms būs atkarīgs no empīēmas etioloģijas, iepriekšējās iejaukšanās uz plaušām un krūtīm rakstura, empīēmas dobuma tilpuma, plaušu parenhīmas stāvokļa, bronhopopleurālas fistulas klātbūtnes, galvenā vai lobārā bronha celma nekompetences klātbūtnes, pacienta stāvokļa smaguma (dekompensētās vienlaicīgas slimības). Operatīva piekļuve šim posmam ir tikai torakotomija.

Pacienti ar parapneimonisko empīēmu, kā arī empīēmu plaušu abscesa un gangrēnas, pūžņojoša pleirīta un hemotraxa dēļ. Ar ierobežotu empīēmu neoperētiem pacientiem (ieskaitot pacientus ar bronhopopleurālu fistulu) un saglabātu plaušu parenhīmu, tiek izmantota plaušu dekortikācija (pietauvošanās noņemšana no viscerālās pleiras). Šīs operācijas negatīvais aspekts ir parietālo pietauvošanās vietu saglabāšana - reāls pleiras dobuma reinfekcijas avots. Ar starpsummu un kopējo empīēmu, ievērojami sabrukušām plaušām, bet salīdzinoši neskartu plaušu parenhīmu, tiek norādīta pleurektomija - viscerālo un parietālo pietauvošanās noņemšana viena empīēmas maisa formā. Bronhopleurālo fistulu un sabojātas plaušu klātbūtnē (hronisks abscess, fibroatelektāze, pneimociroze), kas nav spējīga atkārtoti paplašināties, kā arī saistībā ar plašu intraoperatīvu plaušu bojājumu, operācijas joma jāpaplašina līdz pleurobektomijai vai pleuropneumonektomijai.

Pacienti ar hronisku pēcoperācijas empīēmu liela bronha celma fistulas dēļ. Operācijas apjoms šādās situācijās ir atkarīgs no bronhiālās fistulas lokalizācijas. Ar lobāra bronha celma fistulu pēc iepriekšējās lobektomijas abi plānotās radikālās operācijas uzdevumi tiek atrisināti vienlaicīgi - tiek veikta "atlikusī" pneimonektomija ar pleurektomiju. Pēc pneimonektomijas galvenā bronha celma fistulas klātbūtnē iejaukšanās metodes izvēli nosaka atlikušās celma daļas garums, tāpēc ir iespējamas ārstēšanas iespējas. Ja celma garums saskaņā ar datortomogrāfiju ir lielāks par 1,5 cm, tad priekšroka jādod celma transsternālajai transperikardiālajai rezekcijai. Ja celma garums ir mazāks par 1,5 cm, tad maz ticams, ka uz šāda celma var piestiprināt skavotāju. Šajā sakarā ir iespējams veikt transtorakālu (izmantojot torakotomiju) miobronchoplasty, izmantojot latissimus dorsi muskuļa rotācijas atlokus vai omentobronchoplasty, izmantojot lielāko omentum ar saglabātu aksiālo asins plūsmu (Grigoriev E.G., 1989). Lielāka omentuma izmantošanas priekšrocība ir saistīta ar faktu, ka iepriekšējās plaušu gangrēnas pneimonektomijas rezultātā torakotomijas laikā latissimus dorsi trauki un nervi tika krustoti, kas noveda pie to hipotrofijas.

Ir ziņojumi par autologu mezenhimālo cilmes šūnu izmantošanu, injicējot fistulāro atveri fibrobronhoskopijas laikā (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Jebkurā gadījumā bronhopopleurālās fistulas slēgšanai vajadzētu būt pirms empīēmas galīgās izskaušanas (Ferguson M.K., 1999). Ja visu veiksmīgo galveno bronhu celma fistulas likvidēšanas pasākumu rezultātā tiek saglabāta atlikusī dobums, tad otrais posms (aizkavētais) ir viens no torakoplastikas veidiem.

Torakoplastikas veidi... Torakoplastika ir ķirurģiska procedūra, kuras laikā tiek noņemta daļa ribu un tādējādi nodrošināta krūšu sienas mobilizācija un ievilkšana. Operācijas mērķis ir likvidēt noturīgo atlikušo empīēmas dobumu, visbiežāk pēc pneimonektomijas, vai ja plaušas nav spējīgas atkārtoti izplesties, vai ja nevar veikt dekortikāciju vai pleurektomiju. Visas torakoplastikas metodes ir sadalītas 2 grupās - interpleural un extrapleural. Ar interpleurālu torakoplastiku strutojošais dobums pleirā tiek plaši atvērts, pilnībā izgriežot ribas ar starpribu atstarpēm un parietālajām pleiras rētām (Shede thoracoplasty). Saskaņā ar Limbergu visbiežāk izmantotās torakoplastikas kāpnes. Virs strutojošās dobuma ribas tiek izgrieztas zem kaula un caur to gultu tiek veiktas gareniskas iegriezumi paralēli viens otram. Mīksto audu sloksnes, kas izveidojušās pēc rezektēto ribu gultnes sadalīšanas, tiek iegrieztas priekšā un aizmugurē (pārmaiņus) un pārveidotas par kātiem ar barojošu muguru vai priekšējo kāju. Šie stublāji tiek novietoti empīēmas dobuma apakšā un tur ar tamponādi. Tādējādi dobums tiek novērsts.

Papildus torakoplastikai var izmantot omentoplastiku. Ekstrapleurālā torakoplastikā tiek veikta ribu subperiosteal rezekcija, bet pleiras dobums netiek atvērts, un krītošā krūškurvja siena nodrošina plaušu audu saspiešanu un sabrukšanu. Mūsdienās reti tiek izmantotas plašas torakoplastiskās operācijas, lai novērstu pastāvīgu atlikušo dobumu hroniskas pleiras empīmas gadījumā, jo 8-10 ribu rezekcija traumu ziņā nav zemāka par pneimonektomiju, un ilgtermiņa sekas (plaušu cirozes attīstība, plaušu sirds veidošanās, progresējoša elpošanas mazspēja) ir smagas. Pašlaik tiek plaši izmantotas ierobežotas torakomioplastiskās operācijas (trīs, piecu ribu). Operācijas būtība ir 3-5 ribu rezekcija virs empīēmas dobuma un sanitizētās dobuma tamponāde ar muskuļu atloku uz pedikula (viens no lielajiem krūšu sienas muskuļiem).

Paliatīvā ķirurģija hroniskas empīmas gadījumā... Dažreiz pacientiem ar hronisku empīēmu nākas ķerties pie paliatīvās operācijas - torakostomijas ar atvērtu pleiras dobumu. Šī iejaukšanās tiek veikta pacientiem ar hronisku pleiras empīmu pēc lobektomijas un pneimonektomijas ar traumatisku radikālu ķirurģisku operāciju (fistulas likvidēšana, torakoplastika, torakomioplastika) audzēja atkārtošanās, ārkārtīgi zemas plaušu, sirds un nieru darbības gadījumā un kā paliatīvu līdzekli, kas atvieglo dobuma kopšanu.

Sniedzot palīdzību pacientiem ar pleiras empīēmu, nav iespējams:

• izveidot drenāžu pleiras dobumā pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā bez pamatota iemesla, lai izvairītos no infekcijas un empīēmas attīstības;
• atlikt vienkāršās drenāžas (drenāžas, piegādāts "akli") noteikumus vairāk nekā 3 dienas, ja intoksikācija un strutojoša izdalīšanās gar drenāžu nemazinās;
• ceru uz ātru un pilnīgu plaušu paplašināšanos ar pasīvu strutas aizplūšanu no pleiras dobuma;
• turpināt bronhopopleurālās fistulas īslaicīgu endobronhiālu oklūziju ilgāk par nedēļu, ja šajā periodā tas izrādās neefektīvs;
• noņemt drenāžu no pleiras dobuma (ar labvēlīgu slimības gaitu) bez rentgena un ultraskaņas dobuma un plaušu paplašināšanās uzraudzības;
• veic "atvērtu" empiēmas drenāžu (krūšu sienas fenestrācija, torakostomija, torakoabscessostomija), nepārliecinoties, ka saskaņā ar datortomogrāfiju iznīcināšanas zonā starp viscerālo un parietālo pleiru ir norobežojošas saķeres (pietauvošanās vietas);
• atlikt plānotas radikālas operācijas izpildi eksudatīvā stadijā un organizēšanas stadijā sakarā ar baktēriju toksiskā šoka risku, intraoperatīvām tehniskām komplikācijām plaušu saknes infiltrācijas dēļ, agrīnas pēcoperācijas bronhu celma neveiksmes strutojošā procesā;
• veikt vispārējās ķirurģiskajās slimnīcās īpašas ķirurģiskas metodes dobuma likvidēšanai ar "atvērtu" empīēmu (dobuma torakoskopiskā sanitārija ar bronhu fistulu "uzpildīšanu", īslaicīga endobronhiāla oklūzija vai vārstuļa bronhu bloķēšana, terapeitiskais pneimoperitoneums).
• visos veidoto atlikušo dobumu gadījumos jācenšas procesu "hronizēt" (pacienti ar atlikušajiem dobumiem pleiras dobumā, kas pārsniedz 5-8 cm, pleiras drenāžas un aktīvās plaušu-pleiras fistulas).

Prognoze

Būtu skaidri jāatspoguļo iespējamie patoloģiskā procesa rezultāti. Jebkura ilgstoša strutojoša procesa esamība pleirā vienmēr ir saistīta ar pleiras mezoteliālā slāņa nāvi un tās cicatricial deģenerāciju, tāpēc "restitutio ad integrum" (pilnīga atveseļošanās) kā pleiras empīēmas iznākums pat vislabvēlīgākajos apstākļos nav iespējams. Tādējādi atveseļošanās ar pleiras empīēmu nozīmē strutaina iekaisuma procesa apturēšanu pleiras dobumā un tā novēršanu, pateicoties cicatricial saķeres veidošanās dēļ starp krūšu sienas un plaušu virsmu.

Tomēr dobuma likvidēšanu šādā veidā ne vienmēr var uzskatīt par pilnīgi labvēlīgu slimības iznākumu. Neskatoties uz apstākļu neesamību strutaina iekaisuma atkārtošanai iznīcinātajā dobumā, bieži novēro pārmērīgi bieza blīvu šķiedru audu slāņa veidošanos parietālās un viscerālās pleiras vietā, kas noved pie ievērojama hemitoraksa tilpuma samazināšanās, starpribu telpu sašaurināšanās un videnes pārvietošanās uz bojājumu. Tas izraisa ievērojamu ārējās elpošanas funkcijas rādītāju samazināšanos gan ventilācijas traucējumu rezultātā, gan izteiktas plaušu asins plūsmas samazināšanās dēļ. Tādas pašas ārējās elpošanas disfunkcijas tiek novērotas pēc plašām torakoplastiskām operācijām, lai likvidētu atlikušo dobumu, "tamponādējot" krūšu sienas mīkstos audus pēc ribu rezekcijas. Tajā pašā laikā rupjš kosmētikas defekts, pat ar nekomplicētu pēcoperācijas periods ilgtermiņā pavada asa mugurkaula deformācija.

Tādējādi no mūsdienu viedokļa vislielākais pleiras empīēmas ārstēšanas gala rezultāts ir pastāvīga empīēmas dobuma likvidēšana ierobežotas pleurodēzes (fibrotorakss) veidošanās rezultātā, kas nepasliktina ārējās elpošanas funkciju. Nelabvēlīgs slimības iznākums ir hroniskas pleiras empīmas veidošanās, jo tās likvidēšana nav iespējama bez ļoti traumatiskas, dažkārt daudzpakāpju operācijas, kuras rezultāti reti ir labi.

Pacienta vadība pēc izrakstīšanas no slimnīcas tiek veikta šādās jomās:

• darba grafika un dzīvesveida korekcija;
• atmest smēķēšanu;
• labs uzturs;
• elpošanas traucējumu novēršana;
• ārstnieciskā fiziskā izglītība, ieskaitot elpošanas vingrinājumus;
• bronhodilatatori, mukolītiskie līdzekļi;
• spa procedūra.

Medicīniskā un sociālā ekspertīze... Pagaidu invaliditātes termiņi var sasniegt 2-4 mēnešus, bet ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā - 4-6 mēnešus. Kritērijs pacienta izrakstīšanai no slimnīcas ir klīniskās atveseļošanās sasniegšana, procesa hroniskuma gadījumā - klīniskās un radioloģiskās remisijas sasniegšana. Pacientam ir kontrindicēts darbs, kas saistīts ar darbu putekļainā un ar gāzi piesārņotā telpā, uzturoties nelabvēlīgos meteoroloģiskos apstākļos (krasas temperatūras izmaiņas, augsts mitrums), ar ievērojamu fizisku stresu. Ar pieejamiem darba veidiem un apstākļiem pacienti var strādāt. Ja nepieciešams, pēc izrakstīšanas pacients jāpārvieto uz "vieglu darbu" ar klīnisko ekspertu komisijas starpniecību, vai arī ir jāmaina darba raksturs.

Pacientus ar plaušu un pleiras strutojošām slimībām var atzīt par invalīdiem klīnisko izpausmju smaguma (intoksikācijas) un pieejamo profesiju klāsta sašaurināšanās dēļ. Hroniskas pleiras empīēmas gadījumā tiek izveidota II invaliditātes grupa. Pacienti, kuriem ir veikta plaušu operācija, tiek pārvietoti uz invaliditāti. Pēc lobektomijas operācijas var izveidot jebkuru invaliditātes grupu atkarībā no plaušu nepietiekamības pakāpes (vai dažās situācijās ir iespējams nodarbināt ar klīnisko ekspertu komisijas starpniecību, nepārejot uz invaliditāti). Pēc pleirektomijas un dekortikācijas operācijām pacienti tiek pārnesti uz III vai II invaliditātes grupu uz 1 gadu ar sekojošu atkārtotu pārbaudi (atkarībā no plaušu nepietiekamības pakāpes). Pēc pneimonektomijas operācijas tiek izveidota II un pat I invaliditātes grupa.