10400 0

Ļaundabīgo audzēju apstrādes ķirurģiskā metode joprojām dominē, lai gan tās attālos rezultātus var uzskatīt par apmierinošu tikai I-II stadijā slimības, un pārējā - darbība tiek uzskatīta par obligātu komponentu. Īpaša attieksme.

Ķirurģisko iekārtu uzlabošana, anestezioloģijas un atdzīvināšanas, farmakoloģijas un terapijas sasniegumi ļāva panākt ievērojamu progresu ķirurģiskajā onkoloģijā un ievērojami samazināt kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai.

Un tajā pašā laikā, apdraudējumu komplikācijas nedrīkst būt spiesti aizmirst, ka ļaundabīgs audzējs ir slimība ar absolūti letālu izceļošanu, un tas nozīmē, ka tas ir nepieciešams arī, lai parādītu liecību veikt operācijas.

Tā kā daudzas onkoloģiskās operācijas ir plašas, funkcionāli nelabvēlīgas (ekstremitāšu amputācija, mastektomija, taisnās zarnas izspiešanās), slepkavība ir obligāta, lai klātbūtni ļaundabīgs audzējs ķirurģisko iejaukšanos.

Ķirurģisko intervences klasifikācija

Ķirurģiska iejaukšanās atkarībā no audzēja procesa izplatīšanas pakāpes, darbības apjoms un raksturs var būt radikāls, paliatīvais un simptomātisks (9.3. Att.).

Fig. 9.3. Onkoloģijā izmantoto darbības intervences veidi.

Radikālas operācijas

Tie ietver šādas darbības, kurās visi redzamie audzēji fokus ir pilnībā izņemti kopā ar skarto orgānu vai daļu no iespējamās reģionālās metastāzes, ja nav klīniski diagnosticētu attālās metastāzes.

Tajā pašā laikā, operācijas III-IV vēža posmā, pat ja visi konstatēti audzēja fokusiem tiek noņemti, attiecas uz nosacīti radikālu nepieciešamo papildu trieciena ietekmi.

Jāuzsver, ka darbības intervences Vēža slimnieki būtiski atšķiras no noņemamo orgānu un audu kopīgā apjoma, obligāta reģionālo limfmezglu (limfodisekcijas) atcelšana un bieži sasmalcina raksturs ar izteiktu funkcionāliem traucējumiem pēcoperācijas periods. Savukārt radikālas darbības ir sadalītas vairākās iespējām.

Tipiskas radikālas darbības

Ķirurģiskajā onkoloģijā ķirurģiskās operācijas tiek izstrādātas ķirurģiskajā onkoloģijā visu ļaundabīgu audzēju lokalizāciju, kas nodrošina injicēto orgāna orgānu vai orgāna daļu vai daļu ar vienu bloku kopā ar reģionālo limfātisko aparātu.

Tas ir, tipiska darbība ir optimāls audu, kas ir nepieciešams, lai pietiekams, radikālismu. Turklāt galvenais standarta kritērijs ir limfodisekcijas apjoms, nevis noņemamais skartā orgāna noņemams apjoms. Tipiski radikālas ķirurģiskas iejaukšanās ir izturējušas laika pārbaudi un ir galvenais pamats onkologu praktizēšanai.

Kombinētās radikālās operācijas

Vēlme pēc maksimālā radikālisma, kā likums, ir saistīts ar noņemšanu visvairāk vai visu skarto orgānu, kā arī iesaistīts procesā apkārtējos audos un orgāniem.

Tāpēc onkoloģijā ir jēdziens ar kombinēto radikālu darbību. Kombinētās ķirurģiskās iejaukšanās ietver tādas darbības, kurās orgāns skārusi neoplazmas un (pilnībā vai daļēji) kaimiņu orgāni, kuriem audzēja izplatība izplatās.

Kombinēto darbību izmantošana ir pamatota gadījumos, kad atrodas tikai audzēja izplatīšanās blakus esošajām anatomiskajām struktūrām, bet nav attālinātu metastāžu. Pašlaik šāds darbības veids tiek uzlabots un aktīvi tiek ieviesti klīniskajā praksē.

Moderns anestēzijas atbalsts, chemorabolic, imuno un hormonāls, kā arī citas sugas papildu ārstēšana ļauj jums veiksmīgi veikt šīs plašās darbības un saņemt attālus ārstēšanas rezultātus, droši labāk nekā tad, kad konservatīvās metodes Terapija.

Paplašinātas radikālās operācijas

Advanced sauc par šādām darbībām, kurās noņemamo audu bloks ir spiests (pateicoties yucstaregionary, metastācijai) vai iekļaut papildu (ārpus standarta) grupas limfmezgli.

Šīs pieejas dēļ orgānu rezekcijas robeža un galvenokārt limfodisekcija ir ievērojami plašākas nekā tipiskas shēmas. Paplašinātas darbības parasti papildina adjuvanta antitumora terapija.

Organizētās un ekonomiskās operācijas

Mūsdienu zināšanu un avansu līmenī onkoloģijā, bet galvenokārt sakarā ar mikroķirurģijas autotransplantācijas metožu izstrādi, nodrošinot tūlītēju, pēc audzēja noņemšanas, organisma rekonstrukcija ar tās funkcijas atjaunošanu, izveidots Īstie apstākļi Izstrādāt jaunus veidus Ķirurģijas operācijas.

Šajā sakarā bija iespēja uzlabot pacientu kvalitāti un dzīves ilgumu, izmantojot onkoloģiju, izmantojot organisko vaislas un funkcionāli draudzīgas darbības, kas atbilst visām nepieciešamajām vēža radikālisma prasībām ar minimālu funkcionālu kaitējumu [V.I. Numuri, 1999].

Tie ietver, piemēram, orgānu pulvera operācijas piena dziedzerī, ekstremitātēs utt. Ne tikai agrīnie posmiBet pat ar vietējo audzēja procesu un neoplazmu atkārtošanos. Šādas darbības ir visvairāk pamatotas ar obligāciju pirmsskolas slimībām, in situ karcinomas un pie i vēža posms dažu lokalizāciju.

Vienlaicīgas operācijas

Saskaņā ar šiem noteikumiem viņi saprot dažādu lokalizāciju vienlaicīgu atcelšanu (radikālas vai paliatīvās) audzējus vai onkoloģiskās operācijas ieviešanu kopā ar darbību kopīga slimība.

Kā anestezikoloģiskā atbalsta kvalitāte, papildu apstrādes iespējas un aprīkojums ar modernām crossLinking un citām ierīcēm, tendence pildīt vienlaicīgas operācijas, nepārtraukti palielināsies onkoloģijā.

Paliatīvās darbības

Paliatīvās darbības ietver primārā audzēja noņemšanu radikālas iejaukšanās apjomā attālās vai neveiksmīgas reģionālo metastāžu klātbūtnē, lai pagarinātu pacienta dzīvi un uzlabotu tās kvalitāti. Ar tehnisko pieejamību un maziem izmēriem vienlaikus var noņemt atsevišķas metastāzes.

Līdz ar to paliatīvās ķirurģiskas iejaukšanās nenozīmē pilnīgu audzēja procesa novēršanu, organisms joprojām ir atkarīgs no viena reģionālā reģionālā audzēja fokusa lokalizācijas vai attālinātu metastāžu lokalizācijai, kas pēc tam ir pakļauta īpašai terapijai.

Visbiežāk paliatīvās rezekcijas liecība kalpo par draudiem būtisku vai jau attīstīto komplikāciju attīstībai. So. Piemēram, ar nelielu pyloroanalanal vēzi ar stenozi, ar metastāzēm aknu un limfmezglos ārpus reģionālās limfātiskās rezervuāriem, tas var būt vairāk pamatots ar apvedceļa gastroenteroanastomosis, bet rezekcijas kuņģī.

Dažos gadījumos, reāliem draudiem attīstīt būtiskas komplikācijas (piemēram, perforācija vai attīstība bagātīgu asiņošanu no dobās orgāna sabrukšanas audzēja, uc) arī pamatotu paliatīvo rezekciju.

Protams, šajās situācijās ir jābūt pasākuma sajūtai. Izcils onkologs B.E. Peterson (1976) norādīja, ka to minimālajam riskam jābūt svarīgam nosacījumam onkoloģisko darbību veikšanai.

Viņš rakstīja, ka "... ķirurgi tiek sniegti un juridiski, un morāles tiesības riskēt pacienta dzīvē viņa dzīves pestīšanas vārdā, bet gan riskēt, meklējot tikai pagaidu atvieglojumus, īstermiņa dzīves pagarinājumu , nav iespējams. Tādēļ liecība par paliatīvās rezekcijas izmantošanu onkoloģiskiem pacientiem būtu jāuztver ar lielu piesardzību, izmantojot tos tikai gadījumos, kad risks ir minimāls. "

Paliatīvās darbības ietver plānā veiktās darbības visaptveroša ārstēšana Vispārējās hormonu atkarīgo vēža formu formas (piemēram, Ovarctomy, adrenalectomy, orhielektomija). Šāda veida darbība ļauj jums apturēt izaugsmi, un daudzos gadījumos sasniegt pilnīgu audzēja fokusa regresiju, atjaunojiet spēju strādāt un pagarināt pacientu dzīvi daudzus gadus.

Citrading operācijas

Cirtalics kā paliatīvo darbību veids, kas paredzētas papildu ārstēšanas metožu piemērošanai, tiek parādīti izplatīti audzēji jutīgi pret radiācijas un / vai narkotiku ārstēšanas metodēm.

Tajā pašā laikā noņemiet lielāko daļu primāro audzēja ("scooting" "no audzēja) un / vai tā metastāžu tā, ka atlikušais audzēja audu klāsts ir narkotiku ārstēšana Viņam bija lielāka ietekme, jo ķīmijterapijas efektivitāte ir apgriezti proporcionāla audzēja masai.

Šādas darbības jo īpaši tika izpildītas ar olnīcu vēzi, olu seminīnu, krūts sabrukšanas audzējs, mīksto audu sarkoma, kolorektālā vēža, utt.

Iebildums pēdējie gadi Indikācijas paplašinās līdz citotetuktīvajām ķirurģiskajām iejaukšanām, jo \u200b\u200bvēl joprojām ir ievērojami palielinājušās pretvēža terapijas iespējas.

Simptomātiskas operācijas

Simptomātiskas darbības visbiežāk tiek veikti steidzami un ārkārtas rīkojumos, un nav iejaukšanās ar likvidēšanu audzēja nenodrošina.

Tie tiek veikti, lai atjaunotu ķermeņa svarīgās funkcijas (elpošanu, asinsriti, uzturu, plānas, resnās zarnas, žults trakta satura novirzīšanu, kuru darbības traucējumi ir saistīti ar attāliem metastāzēm vai audzēja dīgtspēju (traheostomija, gastrostomija, gastroenterozija, biliodygenic Anastomozes, ārējās zarnu fistulas, asinsvadu pārsējs, ja asiņošana utt.).

Simptomātiskas darbības nepagarina dzīves ilgumu, bet uzlabo tās kvalitāti.

Diagnostikas operācijas

Diagnostikas operācijas (piemēram, laparotomija, torakotomija) ir ļoti izplatīta onkoloģijā. Tie tiek parādīti kā pēdējais posms Diagnostika, gadījumos, kad visas iespējas ir izsmelti ar citu veidu, kā arī, lai iegūtu materiālu morfoloģiskai pārbaudei diagnozes.

Tie arī ļauj pilntiesīgu pārskatīšanu un visvairāk objektīvi attaisnot radikālas operācijas atteikumu vai tulkot diagnostikas traucējumus medicīnas ķirurģiskajā ķirurģijā.

Diagnostikas ķirurģijas laikā var atrisināt arī narkotiku un / vai staru terapijas iespējamības jautājumus, ja radikāla darbība tiek atteikta un izraudzīta, veidojot apstarošanas lauku robežas.

Atkārtots - otrais izskats - operācijas

Šādu darbību mērķis ir pilnīga atlikuma audzēja noņemšana pēc ķīmijterapijas vai radiācijas ārstēšanas, kad audzējs bija nederīgs vai dzēsts daļēji pirmās operācijas laikā.

Otrā izskata darbības var izmantot arī kā līdzeklis, lai kontrolētu efektivitāti pretvēža terapeitisko programmu un, ja nepieciešams, tā korekciju.

Eksporatīvas (aizsardzības) darbības

Onkoloģiskajā ķirurģijā ir situācija, kad intraoperative revīzijas dēļ tika konstatēts, ka ir labvēlīgas metastāzes vai plaša dīgtspēja apkārtējo audu audzēja vai operācija ir ierobežota tikai ar orgānu pārbaudi krūtis vai vēdera dobums bez ārstnieciskām manipulācijām.

Rehabilitācijas operācijas

Onkoloģiskās operācijas parasti ir diezgan traumatiskas, bieži noved pie orgānu funkcijas pārkāpuma, ko papildina nozīmīgi kosmētiskie defekti, kas ievērojami pasliktina šādu pacientu dzīves kvalitāti.

Pēdējos gados kā anti-radīto un bez īpašuma ārstēšanas rezultāti ir radušies reālie priekšnoteikumi, lai izpildītu rehabilitācijas programmas īstenošanu plašā tā sauktajā nozīmē rehabilitācijas operācijas. Šīs iejaukšanās ir vērstas uz maksimālo sociālo, psiholoģisko un dažkārt darbaspēka pielāgošanu onkoloģiskiem pacientiem.

Tas vēlreiz jāuzsver, ka ķirurģiskas iejaukšanās onkoloģijā moderns posms ir vislielākais to efektivitāti. Tomēr jēdzieni "darbība" paliek nemanāma, tas ir, pacienta stāvoklis, kas ļauj veikt ķirurģisko ārstēšanu un "nedabīgāku", tas ir, kas ir valsts, kas izslēdz iespēju ķirurģiskas ārstēšanas (saskaņā ar anatomijas topogrāfisko, fizioloģisko un patofizioloģiskie apsvērumi).

Protams, šie jēdzieni ir nosacīti, un katrā konkrētajā gadījumā ir nepieciešama individuāla pieeja, dziļa analīze un koleģiāla risinājums.

Darbības un resekulējamība

Operāls - Šī ir iespēja veikt konkrēta pacienta vispārējā ķirurģijā. Darbojama vai nedarbojas pacients, nevis audzējs. Ekspluatācijas (inoperity) novērtējums faktiski ir, risinot operācijas norādes (kontrindikācijas) jautājumu.

Darbība kā termins ir balstīts uz audzēja izplatību un funkcionālā stāvokļa konkrēta pacienta struktūras orgāni un sistēmas.

Šādi darbības veidi atšķiras: tehniskā - spēja noņemt audzēju saskaņā ar vietējo izplatīšanu; Onkoloģisks - nosaka attālās metastāžu trūkums; Funkcionāla - ko nosaka organisma sirds un asinsvadu, elpošanas sistēmu stāvoklis, vielmaiņas traucējumu līmenis.

Kā rādītājs, pārraidei ir arī zināma nozīme un novērtējot darbu oncosurgery slimnīcās. Ja jūs aprēķināt attiecību (in%) skaita darbināto pacientu uz kopējo skaitu saņemto šajā slimnīcā, tad ir iespējams iegūt pietiekami objektīvu tās darbību raksturojums (kopumā un individuāli, nosolical formas vēzi ).

Ir acīmredzams, ka augstāks pārraides rādītājs, jo augstāka ķirurģiskā darbība, jo augstāks ir suņu saistošo apsekojuma līmenis un, iespējams, darbinieku profesionālās apmācības līmenis.

Tajā pašā laikā augsts ekspluatācijas līmenis zemā rekonstrukcijā norāda uz nepamatotu indikāciju paplašināšanu ķirurģiskai ārstēšanai un / vai zemam līmenim pirmsoperatīviem apsekojumiem, un varbūt - un ķirurgu kvalifikāciju.

Taisnstāvīgums - Tas ir pastāvīgās vai paliatīvās audzēja noņemšanas tehniskās iespējas klātbūtne, kas ir atkarīga no procesa posma un pacienta vispārējā stāvokļa. Darbības laikā konstatētā nespēja veikt operācijas laikā, jāapstiprina morfoloģiskā (citoloģiskā vai histoloģiskā) pētījumā.

Tajā pašā laikā, attiecība (%) no rutically darbojošiem pacientiem ar kopējo darbināmo pacientu skaitu ar šāda veida audzēju var raksturot arī konkrētas ķirurģiskās onkoloģiskās slimnīcas darbību.

Visbeidzot, ir jānorāda, ka ķirurģiskas iejaukšanās biežāk sastopamajās neoplazmu veidojumos dažkārt ir grūti ievietot jebkurā īpašā shēma, jo katrā konkrētā gadījumā nav iespējams paredzēt konkrēto klīnisko un dzīves situāciju.

Šajā sakarā, pirms ķirurga, uzdevums rodas, jo ir iespējams novērtēt vispārējo stāvokli pacientam, izplatība audzēja, raksturu tās augšanu, iespējamo iekšējo un

Lai izpildītu, visas darbības ir sadalītas divās grupās: diagnostikas un zāles.

Diagnostikas operācijas

Diagnostikas darbības mērķis ir precizēt diagnozi, procesa posma definīciju. Diagnostikas operācijas tiek izmantotas tikai tad, kad klīniskā pārbaude Izmantojot papildu metodes, tas neļauj veikt precīzu diagnozi, un ārsts nevar novērst nopietnas slimības klātbūtni pacientā, kuru ārstēšanas taktika atšķiras no terapijas.

Var piešķirt diagnostikas operācijas dažādu veidu veidi biopsija, īpašas un tradicionālās ķirurģiskas iejaukšanās.

-Biopsija

Kad biopsija, ķirurgs ņem žogu orgānu (neoplazmu) par nākamajiem histoloģiskajiem pētījumiem, lai formulētu pareizo diagnozi.

Izcelt trīs veidu biopsiju.

1) izskaušanas biopsija

Veidošanās pilnībā noņemšana. Ir visvairāk informatīvs, dažos gadījumos var būt terapeitiska iedarbība.

Visbiežāk piemēro:

- limfātiskās asamblejas izgriešana (procesa etioloģija ir atrasts: īpašs vai nespecifisks iekaisums, limfoganuleatoze, audzēja metastāzes);

- krūšu veidošanās izgriešana (morfoloģiskās diagnozes formulēšanai) - tajā pašā laikā, ja ļaundabīgs pieaugums tiek atklāts pēc biopsijas nekavējoties veikt terapeitisko darbību;

- Ja tiek konstatēts labdabīgs audzējs - pati sākotnējā darbība ir arī terapeitiska daba.

Ir arī citi klīniskie piemēri.

2) griezuma biopsija

Histoloģiskajiem pētījumiem, daļa izglītības (ķermeņa) ir izgriezta.

Piemēram, darbībām tika atklāts blīvs aizkuņģa dziedzeris, kas atgādina gan ļaundabīgo kaitējumu, gan indeksēšanu hronisku pankreatītu. Surgeant taktika šajās slimībās atšķiras. Lai noskaidrotu diagnozi, mēs varam akcentēt dzelzs gabalu steidzamiem morfoloģiskiem pētījumiem un saskaņā ar tās rezultātiem veikt noteiktu ārstēšanas metodi.

Griezuma biopsijas metodi var izmantot pie diferenciāldiagnoze Kuņģa čūlas un vēzis, trofiskās čūlas un konkrēti bojājumi un daudzās citās situācijās. Ērgļa pilnīgākais sadaļa par patoloģiski modificētu un parasto audu robežu. Tas jo īpaši attiecas uz diagnozi. ļaundabīgs audzējs.

3) soda biopsija. Ir izdevīgi attiecināt šo manipulāciju nevis operācijām, bet gan uz invazīvām pētniecības metodēm. Veiciet perkutānas orgāna (Izglītības), pēc kura Microstolbiik paliek adatā, kas sastāv no šūnām un audiem, tiek uzklāta uz stikla un nosūta histoloģiskajai pārbaudei, arī punkta citoloģiskais pētījums ir iespējams. Metode tiek izmantota, lai diagnosticētu piena un vairogdziedzera slimību, kā arī aknas, nieres, asins sistēmas (sternu punkciju) un citi.

Šī biopsijas metode ir vismazāk precīza, bet vienkāršākā un nekaitīga pacientam.

Īpašas diagnostikas iejaukšanās

Šajā diagnostikas grupā ietilpst endoskopiskie pētījumi - Laparoskopija un torakoskopija (endoskopiskie pētījumi, izmantojot dabiskos caurumus - fibroesofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - pareizāk īpašu pētījumu metodes).

Laparoskopiju vai torakoskopiju var veikt vēža slimniekiem, lai noskaidrotu procesa posmu (karcinomyozes klātbūtni vai neesamību serozi čaumalas, metastāzes, uc). Šīs īpašās intervences var aizpildīt ārkārtas aizdomās turētās iekšējā asiņošana, Iekaisuma procesa klātbūtne atbilstošā dobumā.

- Startējošs ķirurģisks Darbības ar diagnostikas nolūkiem

Šādas darbības tiek ražotas gadījumos, kad apsekojums neļauj veikt precīzu diagnozi. Visbiežāk veikts diagnostikas laparotomija, kamēr viņi saka, ka tas ir pēdējais diagnostikas posms. Šādas darbības var veikt gan plānotā, gan ārkārtas situācijā.

Dažreiz kļūst par diagnostikas operācijām par ļaundabīgām audzēm. Tas notiek, ja operācijas laikā orgānu revīzijā tiek atklāts, ka patoloģiskā procesa posms neļauj nepieciešamo operācijas apjomu. Plānotā terapeitiskā darbība kļūst diagnostiska (process posms ir norādīts).

Piemērs. Pacients plānoja vēža kuņģa izplūdi. Pēc laparotomijas tiek atklātas vairākas metastāzes aknās. Veicot kuņģa ekstirpāciju, tiek atzīta nepraktiski. Ausu vēdera dobums. Operācija bija diagnostika (noteica ļaundabīgā procesa IV posms).

Medicīnas operācijas

Terapeitiskās operācijas tiek veiktas ar mērķi pacienta stāvokļa uzlabošana. Atkarībā no to ietekmes uz patoloģisko procesu. sajauc Radical, paliatīvās un simptomātiskas dzīšanas operācijas.

Radikālas operācijas

Radikālas sauc par darbībām, kas tiek veiktas, lai izārstētu no slimības. Šādas operācijas operācijā ir visvairāk.

1. piemērs pacientam akūta apendicīts: Ķirurgs veic apendektomiju (noņem papildinājums) un tādējādi izārstē pacientu.

2. piemērs Iegūtais pacients nabas trūce: Ķirurgs novērš trūce - herniated soma saturs dosies vēdera dobumā, trūce ir izprasta, un tiek veikta trūce vārtu plastmasa. Pēc šādas operācijas pacients ir izārstēts par trūce. Šāda operācija tika saukta par "radikālu darbību, kas mazina trūce".

3. Piemērs Nav tālvadības metastāzes pacientam vēža, attālās metastāzes: saskaņā ar visiem onkoloģiskajiem principiem, subtotējošo rezekcijas kuņģī, kuras mērķis ir pilnīga sasniedzamā pacienta sasniedzamība.

Paliatīvās darbības

Paliatīvās darbības mērķis ir uzlabot stāvokli pacientam, bet ne izārstēt to no slimības.

Visbiežāk šādas darbības tiek veiktas vēža slimniekiem, ja radikāli noņem audzējs nav iespējams, bet ir iespējams uzlabot pacienta stāvokli, novēršot vairākas komplikācijas.

Piemērs 1. Pacientam, ļaundabīgs aizkuņģa dziedzera audzējs ar aknu-divpadsmitpirkstu zāģa ķekaru dīgtspēju, kas sarežģīta ar mehānisku dzelte (sakarā ar holedohu saspiešanu) un divpadsmitpirkstu zarnu obstrukcijas attīstību (zarnu audzēja dīgtspējas dēļ ). Procesa izplatības dēļ nevar veikt radikālu darbību. Tomēr ir iespējams atvieglot pacienta stāvokli, novēršot vissmagākos sindromus par to: mehānisku dzelte un zarnu obstrukciju. Tiek veikta paliatīvā darbība: holedochuyutomy un gastroinomitia (mākslīgie risinājumi ir radīti žults un pārtikas pārejai). Tajā pašā laikā galvenā slimība ir aizkuņģa dziedzera audzējs - nav likvidēts.

2. piemērs kuņģa vēža pacientam ar attāliem metastāžu klātbūtni aknās. Lielu izmēru audzējs, kas izraisa intoksikāciju un biežu asiņošanu. Pacients darbojas: tie pilda kuņģa paliatīvo rezekciju, audzējs tiek noņemts, kas ievērojami uzlabo stāvokli pacientam, bet operācija nav vērsta uz izārstēt no onkoloģiskās slimības, jo vairāki metastāzes palika, un līdz ar to arī paliatīvo.

Nepieciešamība par paliatīvām darbībām, neskatoties uz to, ka viņi neizārstē pacientu no bāzes slimības, ir izskaidrots ar šādiem apstākļiem:

- paliatīvās darbības pagarina pacienta dzīvi;

- paliatīvās iejaukšanās uzlabo dzīves kvalitāti;

- pēc paliatīvās darbības konservatīva attieksme var būt lielāka efektivitāte;

- ir iespēja rast jaunas metodes, kas var izārstēt neizlabotu lielo slimību;

- Ir iespēja kļūdas diagnostikā, un pacients varēs pēc paliatīvās darbības, lai atgūtu gandrīz pilnīgi.

Simptomātiskas darbības Kopumā simptomātiskas darbības atgādina paliatīvo, bet atšķirībā no tā, lai uzlabotu pacienta stāvokli kopumā, bet, lai novērstu konkrētu simptomu.

Piemērs. Pacienta vēža kuņģī, kuņģa asiņošana no audzēja. Radikālas vai paliatīvās rezekcijas ieviešana ir neiespējama (audzējs dīgst aizkuņģa dziedzeris un mesentery sakne). Ķirurgs rada simptomātisku darbību: pārsēju kuņģa kuģi, asins apgādes audzējs, izmēģināt

Studenti, maģistranti, jaunie zinātnieki, kuri izmanto zināšanu bāzi savā pētījumos un darbs būs ļoti pateicīgs jums.

Publicēja http://www.allbest.ru/

Ķirurģisko operāciju veidi

Darbība - veicot īpašu mehānisku ietekmi uz orgāniem vai audiem ar terapeitisku vai diagnostisku mērķi.

Ķirurģisko operāciju klasifikācija

Ķirurģiskās operācijas tiek pieņemtas, lai sadalītu to īstenošanas steidzamību un, ja iespējams, pilnīgu izārstēt vai atvieglot pacienta stāvokli.

Atjaunināts veiktspēja atšķiras:

1) Ārkārtasdarbības, tās tiek veiktas nekavējoties vai tuvākajā laikā no pacienta ieejas brīža ķirurģijas nodaļā;

2) uzliktsdarbības, tās ir izpildītas nākamajās dienās pēc saņemšanas;

3) plānotsdarbības, tās tiek veiktas plānotā veidā (to ieviešanas laiks nav ierobežots).

Piešķirt radikālas un paliatīvās darbības.

Radikālsviņi uzskata, ka operācija, noņemot patoloģisko izglītību, daļu vai visu orgānu, ir izslēgta slimības atmaksa. Darbības iejaukšanās apjoms, nosakot tā radikālismu, ir saistīts ar patoloģiskā procesa raksturu. Ar labdabīgiem audzējiem (fibromiem, lipāmiem, neirometiem, polipiem utt.), To izņemšana izraisa ārstējamu pacientu. Ar ļaundabīgiem audzējiem intervences radikālisms ne vienmēr tiek sasniegts, izņemot daļu vai visu orgānu, ņemot vērā audzēja metastāzes iespēju. Tāpēc radikālas onkoloģiskās operācijas bieži kopā ar orgāna izņemšanu ietver kaimiņu orgānu, reģionālo limfmezglu noņemšanu (vai rezekcijas). Tādējādi darbības radikālisms krūts vēža laikā tiek panākts, noņemot ne tikai visas krūtis, bet arī lielus un mazus krūts muskuļus, taukaudi kopā ar limfmezgliem no ass un apakšklāvu reģioniem. Priekš iekaisuma slimības Intervences apjoms, kas nosaka operācijas radikalitāti, ierobežo patoloģiski mainītas audu noņemšana: piemēram, ražot osteonecrektomiju hroniskā osteomielīta vai patoloģiski mainīta orgāna - apendektomijas, holekistektācijas utt.

Paliatīviezvanu darbības, kas veiktas, lai novērstu tūlītēju apdraudējumu pacienta dzīvībai vai atvieglotu tās stāvokli. Tādējādi sabrukšanas laikā un asiņošana no kuņģa audzēja ar metastāzēm, kad radikāla darbība nav iespējama procesa izplatības dēļ, dzīvības glābšana tiek ņemta, respektējot kuņģa vai ķīļa formas izredzētos kuņģī ar a audzējs un asiņošanas kuģis. Ar kopīgu malu barības vadu ar metastāzēm, kad audzējs pilnībā aizrauj barības vada lūmenu, un tas kļūst nepārvarams pārtikai un pat ūdenim, lai novērstu izsalkušo nāvi ražot paliatīvo darbību - fistine uzliktā uz vēdera (gastrostomija), caur kuru pārtika tiek ieviesta tajā. Paliatīvās operācijas sasniedza asiņošanas vai barošanas avota pārtraukumu, bet pati slimība netiek likvidēta, jo audzēja metastāzes paliek vai pati audzējs. Ar iekaisuma vai citām slimībām tiek veiktas arī paliatīvās darbības. Piemēram, saskaņā ar parautional flegmonu, sarežģīt osteomielīta, atver flegmonu, iztukšo brūce, lai novērstu intoksikāciju, novērstu attīstību kopējā strutainu infekciju, un galvenā uzmanība iekaisumu kaulu paliek. Ar akūtu strutainu holekistīta vecāka gadagājuma cilvēkiem, personas, kas cieš no sirds mazspējas, radikālas operācijas risks ir augsts. Lai novērstu strutainu peritonīta, smago intoksikācijas attīstību, veiciet paliatīvo darbību - holecystostomy: pārklāj fistulu zirgu burbulis. Paliatīvās operācijas var spēlēt noteiktā stadijas lomu pacientu ārstēšanā, tāpat kā minētajos piemēros (flegmona atvēršana osteomielīta vai holecystostomy kad akūta holecistīts). Pēc tam, uzlabojot pacienta vispārējo stāvokli vai izveidojot vietējo labvēlīgi apstākļi Var veikt radikālu darbību. Ar nederīgām onkoloģiskām slimībām, kad radikāla iejaukšanās nav iespējama sakarā ar procesa izplatību, paliatīvā darbība ir vienīgais ieguvums, kas ļauj īslaicīgi mazināt pacienta stāvokli.

Darbības var būt vienlaicīgas un multisote (divas vai trīs gadus).

Priekš somnantsdarbība Visi tā posmi ražo tieši vienu pēc otra, nesalaužot laika gaitā. Katrs ir multomsatadarbības sastāv no dažiem stadijām ķirurģiskas ārstēšanas pacienta atdalīta laikā. Piemēram, multiomates operācijas ortopēdijā var ievadīt vai onkoloģisko praksi. Piemēram, ar resnās zarnas audzēju, kas izraisīja zarnu obstrukciju, sākotnēji uzliekot anastomozi starp zarnu zarnu vai fistulu uz vadošo cilpu (1. posmu), un pēc tam, pēc pacienta stāvokļa uzlabošanas, zarnu zarnas zarnas tiek veiktas kopā ar audzēju (2. posms).

Iebildums mūsdienu apstākļi Ar anestēzijas attīstību, intensīva terapija parādījās iespēja vienlaicīgi veikt divas vai vairākas operācijas pacientam - simultāns(Vienlaicīgas) darbības. Piemēram, pacientam ar cirkšņu trūce un varikozā pagarinājums Lielas subkutānas vēnas var veikt vienā divu operāciju pieņemšanā: trūce un flebektomija. Pacientā no kuņģa čūlas un hroniskas kalkulatoriskās cholecisitis, kuņģa un holecystektomijas rezekcijas ar labu stāvokli pacientam var ražot vienlaicīgi, izmantojot vienu ķirurģisku piekļuvi.

Ķirurģiskajā praksē situācijas ir iespējamas, ja jautājums par iespēju veikt darbību, tiek atrisināta tikai ķirurģiskās iejaukšanās laikā. Šīs bažas onkoloģiskās slimības: Ar diagnozi audzēja vienu vai citu orgānu, tiek pieņemts radikāla darbība; Intervences laikā izrādās, ka plānotā darbība nav iespējama audzēja metastāzei attālos orgānos vai dīgšanā kaimiņos. Šo darbību sauc par proba. . Operācija Ķirurģiska pirmsoperācijas darbība

Pašlaik diagnostisksdarbības reti tiek izmantota saistībā ar ļoti informatīvu diagnostikas pētījumu metožu klātbūtni. Tomēr ir gadījumi, kad pēdējais diagnozes izveides veids joprojām ir ķirurģiska darbība. Ja diagnoze ir apstiprināta, šāda darbība parasti beidzas kā terapeitiska. Diagnostikas operācijas ietver biopsiju: \u200b\u200bveicot izglītības, orgānu vai to daļu histoloģiskos pētījumus. Šai diagnostikas metodei ir svarīga loma diferenciāldiagnoze Starp labdabīgu un ļaundabīgu audzēju, audzēju un iekaisuma procesu utt. Šādi pētījumi palīdz noskaidrot darbības rādījumus vai izvēlēties atbilstošu tilpumu, piemēram, ar vēzi vai peptiskā slimība Kuņģis: pirmajā gadījumā veiciet gastrektomiju (visu kuņģa noņemšanu), otrajā rezekcijā kuņģī (noņemšana no tās daļas).

Ir tipiskas operācijas (standarta) un netipisks.

Tipisksdarbības veic skaidri izstrādātas shēmas, darbības intervences metodes.

Netipiskssituācijas rodas neparastā rakstura gadījumā patoloģiskā procesa, kas izraisīja nepieciešamību pēc operatīvās ārstēšanas. Tie ietver smagus traumatiskus ievainojumus, jo īpaši apvienotus, kombinētus traumas, šaujamieročus. Šādos gadījumos operācijas var pārsniegt standarta ietvaros, pieprasīt radošu risinājumu ķirurgs, nosakot darbības apjomu, veicot plastmasas elementus, iejaukšanās īstenošanu vienlaikus vairākos orgānos: kuģi, dobie orgāni, kauli, locītavas utt.

Atšķirt slēgtās un atvērtās operācijas. Uz slēgtsatjauno kaulu fragmentu pārvietošanos, dažu īpašo operāciju veidu (endoskopisko), pievēršoties auglim uz kājas dzemdībās utt. Ar operācijas attīstību, ir atdalītas vairākas īpašas darbības.

Mikroķirurģisksdarbības tiek veiktas ar 3 līdz 40 reizēm, izmantojot palielināmos brilles vai operatīvo mikroskopu. Tajā pašā laikā izmantojiet īpašus mikroķirurģiskos instrumentus un labākos šuves pavedienus. Mikroķirurģijas operācijas arvien vairāk tiek ieviestas asinsvadu ķirurģijas, neiroķirurģijas praksē. Ar viņu palīdzību viņi veiksmīgi izpilda ekstremitātes, pirkstus pēc traumatiskas amputācijas.

Endoskopisksdarbības tiek veiktas, izmantojot endoskopiskas ierīces. Caur endoskopu, kuņģi, zarnu, zarnu, urīnpūslis, pārtrauciet asiņošanu no šo orgānu gļotādām, koagulējot lāzera gaismu asiņošanas trauku vai aizverot to ar īpašu līmi. Ar endoskopu palīdzību akmeņi tiek noņemti no horizontālajiem kanāliem, urīnpūšļa, Ārvalstu iestādes no bronhiem, barības vada.

Izmantojot endoskopiskas ierīces un televīzijas paņēmienus, laparoskopisko un torakoskopisko darbību (holecystectomy, apendektomija, iespiežot perforatīvus čūlas, kuņģa rezekcijas, plaušus, laužot bullio viegli-to-bultuous slimību, herniashestā utt.). Šādas slēgtas endoskopiskās operācijas kļuva par galveno vairākās slimībās (piemēram, holecystectomy, plaušu malu rezekcija) vai ir alternatīva atklātajām operācijām. Ņemot vērā liecību un kontrindikācijas, šāda veida darbība kļūst arvien vairāk un vairāk izmantot operāciju.

Endovaskulāra krāsaoperācijas - slēgtās intravaskulārās ķirurģiskas iejaukšanās, kas veiktas saskaņā ar rentgena kontroli: tvertnes sašaurinātās daļas paplašināšana, izmantojot īpašus katetrus, mākslīgo bloķēšanu (embolizāciju) asiņošanas trauka, aterosklerotisko plāksnes noņemšana utt.

Atkārtotsdarbības var plānot (multi-peropterizējošas darbības) un piespiedu - attīstībā pēcoperācijas komplikācijas, kura attieksme ir iespējama tikai ķirurģijas (piemēram, relaparotomija intermišas anastomozes maksātnespējas ar peritonīta attīstību).

Ķirurģiskās operācijas posmi

Ķirurģiskā operācija sastāv no šādiem galvenajiem posmiem:

* Ķirurģiska piekļuve;

* Darbības galvenais posms (ķirurģiskā uzņemšana);

* Burvīgs brūces.

Ķirurģiska piekļuve

Prasības ķirurģiskai piekļuvei - minimāla traumatiska, nodrošinot labu operatīvo darbību leņķi, kā arī nosacījumus, lai rūpīgi izpildītu darbības galveno posmu. Laba piekļuve nosaka minimālo audu traumu ar āķiem, nodrošina labs pārskats Darbības joma un rūpīga hemostāze. Attiecībā uz visām esošajām tipiskajām darbībām ir izstrādātas atbilstošas \u200b\u200bķirurģiskas piekļuves, tikai ar netipiskām darbībām (piemēram, ar plašu bojājumu audiem traumu laikā, Šaujamieroči) Jums ir jāizvēlas ķirurģiska piekļuve, ņemot vērā iepriekš minētās prasības.

Ķirurģiskā uzņemšana

Galvenās metodes darbības īstenošanā, konkrētu darbības intervences metode ir pakļauta operatīvās operācijas gaitai, darbības galvenā posma beigām (pirms brūču traumas) obligāti ietver rūpīgu hemostāzes čeku - Apstāšanās asiņošana, kas ir svarīgs vidusskolas asiņošanas punkts.

Ievainošana

Darbības pēdējais posms ir izvairīties no brūces. Tas jāveic uzmanīgi, lai izvairītos no gumijas šuvēm, atrašana

ligatures, darbības telpas diska neatbilstības. Būtiskas grūtības ar kaitējumu brūces notiek netipiskajās darbībās, ja ir nepieciešams slēgt brūces ar pārvietoto audumu atloku, ādas vai brīvu ādas transplantāciju.

Veicot visus darbības posmus, ir neaizstājams nosacījums rūpīga audumu apstrāde, \\ tnepieņemami rupji audu instrumenti, to ekstrakti, ēzeļi. Rūpīga hemostāze ir ārkārtīgi svarīga. Norādītie noteikumi ļauj novērst komplikāciju izstrādi pēc operācijas - sekundārās asiņošanas, strutainas iekaisuma komplikācijas, kas izriet no Krievijas Zinātņu akadēmijas endo- un eksogēno infekciju.

Pirmsoperācijas periods

Pirmsoperācijas periods- laiks no pacienta saņemšanas medicīnas iestāde Pirms operācijas. Tās ilgums ir atšķirīgs un ir atkarīgs no slimības rakstura, pacienta stāvokļa smagums, operācijas steidzamība.

Pirmsoperācijas periods sākas no pacienta uzņemšanas brīža ķirurģijas nodaļā. Tas ir sadalīts diagnostikā, kad diagnoze ir norādīta, tiek noteikta orgānu un sistēmu stāvoklis, norādes par ķirurģisko iejaukšanos un periodu pirmsoperācijas sagatavošanu. Savlaicīgi var būt dažādi ilgumi, kas ir atkarīgi no steidzamības un smaguma pakāpes gaidāmās operācijas. Tiek sniegta privāta pirmsoperācijas sagatavošana, kurā ņemta vērā konkrētas slimības īpatnība (piemēram, kuņģa mazgāšana tās izejas stenozī, sālsskābes mērķis Ahilia laikā, pilnīgu zarnu tīrīšanu un mērķi olimicīns iekšā pirms operācijas uz resnās zarnas, vēlme likvidēt perifogālo iekaisumu hroniskos plaušu krātojumos utt.), un vispārējs sagatavošanās visiem pacientiem, kuriem ir jāpārvar (labs miegs uz EVE operācijas, higiēnas vannas, plaša skūšanās darbības jomas, ierobežojumi saņemšanas pārtikas diennakts dienā, profilakse vitamīnu neveiksmes, uc).

Ar pilnīgu ambulatoro pārbaudi un nepieciešamajām analīzēm pacientu klīniskā uzraudzība, kas sagatavo visizplatītāko darbību, nedrīkst aizkavēt vairāk nekā 2-3 dienas. Plānotās darbības nedrīkst noteikt menstruāciju laikā, jo šajās dienās ir palielināta asiņošana un ķermeņa reaktivitātes samazināšanās.

Uzturēšana uzdevumi pREPERATION PERIOD:

1) noteikt diagnozi;

2) nosaka norādes, steidzamību par darbības rezultātiem un raksturu;

3) sagatavot pacientu operācijai.

Pamata mērķispacienta preoperatīvs sagatavošana - lai samazinātu gaidāmās darbības risku un pēcoperatīvu komplikāciju attīstību.

Ķirurģiskas slimības diagnostikas uzstādīšana jāveic konkrētā secībā galvenās darbības, kas nodrošina pacienta sagatavošanu darbībai:

1) nosaka ekspluatācijas norādes un steidzamību, uzziniet kontrindikācijas;

2) veikt papildu klīniskos, laboratorijas un diagnostikas pētījumus, lai noskaidrotu vitāli stāvokli svarīgi orgāni sistēmas;

3) noteikt anestezioloģiskā un operacionālā riska pakāpi;

4) veikt pacienta psiholoģisko sagatavošanu darbībai;

5) veikt struktūru apmācību, homeostāzes sistēmu pārkāpumu labošanu;

6) veic endogēnās infekcijas novēršanu;

7) Izvēlieties anestēzijas metodi, veiciet premedikāciju;

Veic darbības jomas provizorisko apmācību;

9) transportēt pacientu ekspluatācijā;

10) Ievietojiet pacientu uz darba galda.

Pēcoperācijas periods

Pirms pacienta invaliditātes atjaunošanas sākas ar darbības beigām. Tas ir sadalīts trīs posmos: pirmais ir nopietns, ilgums 3-5 dienas, otrā - 2-3 nedēļas, pirms izlādes pacientam no slimnīcas, trešais ir attālināts, līdz invaliditāte.

Tā piešķir normālu kursu pēc operācijas, ja nav smagu traucējumu funkciju orgānu un sistēmu, un sarežģīta (hiperģiska), ja organisms reakcija uz ķirurģisko kaitējumu ir ārkārtīgi negatīva, un visa veida pēcoperācijas komplikācijas attīstās. Pat saskaņā ar parasto šā perioda gaitā vienmēr ir pārkāpti gandrīz visu orgānu un sistēmu funkciju pārkāpumi, un ar sarežģīti tie ir strauji izrunāti.

Publicēts uz allbest.ru.

Ķirurģisko operāciju klasifikācija

Ķirurģiskās operācijas tiek pieņemtas, lai sadalītu to īstenošanas steidzamību un, ja iespējams, pilnīgu izārstēt vai atvieglot pacienta stāvokli.

Atjaunināts veiktspēja atšķiras:

• 1) Ārkārtasdarbības, tās tiek veiktas nekavējoties vai tuvākajā laikā no pacienta ieejas brīža ķirurģijas nodaļā;
• 2) uzliktsdarbības, tās ir izpildītas nākamajās dienās pēc saņemšanas;
• 3) plānotsdarbības, tās tiek veiktas plānotā veidā (to ieviešanas laiks nav ierobežots).

Piešķirt radikālas un paliatīvās darbības.

Radikālsviņi uzskata, ka operācija, noņemot patoloģisko izglītību, daļu vai visu orgānu, ir izslēgta slimības atmaksa. Darbības iejaukšanās apjoms, nosakot tā radikālismu, ir saistīts ar patoloģiskā procesa raksturu. Ar labdabīgiem audzējiem (fibromiem, lipāmiem, neirometiem, polipiem utt.), To izņemšana izraisa ārstējamu pacientu. Ar ļaundabīgiem audzējiem intervences radikālisms ne vienmēr tiek sasniegts, izņemot daļu vai visu orgānu, ņemot vērā audzēja metastāzes iespēju. Tāpēc radikālas onkoloģiskās operācijas bieži kopā ar orgāna izņemšanu ietver kaimiņu orgānu, reģionālo limfmezglu noņemšanu (vai rezekcijas). Tādējādi darbības radikālisms krūts vēža laikā tiek panākts, noņemot ne tikai visas krūtis, bet arī lielus un mazus krūts muskuļus, taukaudi kopā ar limfmezgliem no ass un apakšklāvu reģioniem. Ar iekaisuma slimībām, intervences apjoms, kas nosaka operācijas radikālismu, ierobežo, izņemot patoloģiski mainītos audus: piemēram, ražot osteonecrektomiju ar hronisku osteomielītu vai patoloģiski mainīta orgāna - apendektomijas, holekistektācijas utt.

Paliatīviezvanu darbības, kas veiktas, lai novērstu tūlītēju apdraudējumu pacienta dzīvībai vai atvieglotu tās stāvokli. Tādējādi sabrukšanas laikā un asiņošana no kuņģa audzēja ar metastāzēm, kad radikāla darbība nav iespējama procesa izplatības dēļ, dzīvības glābšana tiek ņemta, respektējot kuņģa vai ķīļa formas izredzētos kuņģī ar a audzējs un asiņošanas kuģis. Ar kopīgu malu barības vadu ar metastāzēm, kad audzējs pilnībā aizrauj barības vada lūmenu, un tas kļūst nepārvarams pārtikai un pat ūdenim, lai novērstu izsalkušo nāvi ražot paliatīvo darbību - fistine uzliktā uz vēdera (gastrostomija), caur kuru pārtika tiek ieviesta tajā. Paliatīvās operācijas sasniedza asiņošanas vai barošanas avota pārtraukumu, bet pati slimība netiek likvidēta, jo audzēja metastāzes paliek vai pati audzējs. Ar iekaisuma vai citām slimībām tiek veiktas arī paliatīvās darbības. Piemēram, saskaņā ar parautional flegmonu, sarežģīt osteomielīta, atver flegmonu, iztukšo brūce, lai novērstu intoksikāciju, novērstu attīstību kopējā strutainu infekciju, un galvenā uzmanība iekaisumu kaulu paliek. Ar akūtu strutainu holekistīta vecāka gadagājuma cilvēkiem, personas, kas cieš no sirds mazspējas, radikālas operācijas risks ir augsts. Lai novērstu strutainas peritonīta, smagās intoksikācijas attīstību, tiek veikta paliatīvā darbība - holecystostomy: pārklājiet fistulu uz rokas burbuļa. Paliatīvās darbības var spēlēt noteiktā stadijas lomu pacientu ārstēšanā, tāpat kā minētajos piemēros (flegmona atvēršana ar osteomielītu vai holecystostomomiju akūtā holekistīta). Pēc tam, uzlabojot pacienta vispārējo stāvokli vai radot vietējos labvēlīgos apstākļus, var veikt radikālu darbību. Ar nederīgām onkoloģiskām slimībām, kad radikāla iejaukšanās nav iespējama sakarā ar procesa izplatību, paliatīvā darbība ir vienīgais ieguvums, kas ļauj īslaicīgi mazināt pacienta stāvokli.

Saskarē ar

Odnoklassniki.

"Radikālās ķirurģijas" jēdziens onkoloģiskiem pacientiem tiek iesniegts zināmā mērā relatīvā veidā. Tomēr šāda veida darbība, ja tie izdevās izpildīt, un tajā pašā laikā tiek novēroti radikālisma pamatprincipi, nodrošina augstu efektivitāti un stabilākos onkoloģiskos rezultātus. Radicalisms ir onkoloģiski saprātīga noņemšana skartā orgāna veseliem audiem kopā ar reģionālajām metastāzes zonām.

Daudzu gadu desmitu onkoloģiju ir izstrādātas stingri obligāta vēlme pēc radikālisma iejaukšanās un tās rīcība ablastikām un antrīniskiem apstākļiem. Kā jau tika norādīts, ka darbība bija radikāla, ir nepieciešams stingri ņemt vērā anatomiskās zonitātes un audu kompozīcijas principus, noņemiet audzēju ar vienu bloku ar reģionāliem limfmezgliem, iepriekš pieskārās kuģa audzējs no zonas . Ablastitātes princips tiek sasniegts, samazinot veselus audus. Antelastiskuma principu nodrošina, izmantojot dažādas ķīmijas un fiziskie faktori Lai ietekmētu audzēja šūnas brūces.

Bieži vien ir gadījumi, kad darbība tiek veikta ablācijas ablastity. Piemēram, rezekcijas robežas nav tālu no primārā audzēja, metastāzes tiek atklātas visos reģionālajos limfmezglos, bet atlikušais audzēja audzēja audzējs tika konstatēts operācijā. Formāli šāda operācija ir attiecināma uz radikālo ķirurģisko intervences kategoriju, bet patiesībā šādos gadījumos mēs varam runāt par šaubīgi radikāliem vai nosacīti radikāliem, ekspluatācijas. Jāatceras, ka šādas darbības parasti tiek veikta III ļaundabīgo neoplazmu stadijā, sniedz neapmierinošus rezultātus un vismaz papildina ar zālēm un / vai radiāciju.

Vēlme pēc maksimālā radikālisma, kā likums, ir saistīts ar noņemšanu lielas sekcijas vai visu skarto orgānu, kā arī iesaistīts procesā apkārtējos audos un orgāniem. Tāpēc onkoloģijā papildus standarta radikālām darbībām ir apvienoto un paplašinātu ķirurģisko intervences jēdzieni. Moderns anestēzijas atbalsts, kā arī progresīvas metodes Chemorad, vairākos gadījumos imūnā, hormonāliem un cita veida papildu ārstēšanu, ļauj veiksmīgi veikt šīs plašās darbības un iegūt attālās ārstēšanas rezultātus, ir droši labāk nekā ar rutīnas terapijas metodes.

Kombinētās ķirurģiskas iejaukšanās ietver tādas darbības, kurās tās tiek noņemtas kā primārā orgāns un (pilnībā vai daļēji) kaimiņu orgāni, kurus audzējs ir izplatījies. Kombinēto darbību izmantošana ir pamatota gadījumos, kad nav attālinātu metastāžu, un ir tikai audzēja izplatība blakus esošajām anatomiskajām struktūrām. Paplašinātas darbības tiek paplašinātas, sasniedzot papildu limfocolektorus no orgānu rezekcijas robežas un limfātisko šķēršļu izgriešana izrādīties plašāks par tipiskām shēmām. Šāda kombinēto un paplašināto radikālo operāciju jēdzienu interpretācija ir diezgan vienkārša un saprotama, citas definīcijas ir sajaukšanas lietas radībā un apgrūtina onkologu izpratni.

Jāuzsver, ka operatīvās iejaukšanās onkoloģiskajos pacientiem ievērojami atšķiras no vispārējās apvienošanās. Tātad, slims kuņģa vēzis atkarībā no audzēja procesa lokalizācijas un vietējās izplatības, tādas darbības, piemēram, starpsumma, kopējā apakšstilitāles rezekcija un gastrektomomija ar noņemšanu lieliem un maziem dziedzeriem un pat aizkuņģa dziedzera, aknu, šķērsvirziena resece ir nepieciešama . Ja proksimālā daudzveidība kuņģa un audzēja procesu izplatās uz barības vadu, vairumā gadījumu kopā ar audzēju, tās noņem liesu caur transplūcijas vai kombinēto (Thoracoabdomal) piekļuvi. Priekš viegls vēzis Mazākā ķirurģiskā iejaukšanās būs pieres vai bilobektomija ar atsevišķu attieksmi pret plaušu saknes un mīnizētu limfmezglu un šķiedru izņemšanu. Biežāk jums ir jānovērš viss viegli, dažreiz ar ribu, trahejas un perikarda rezekcijām. Pacientiem ar ļaundabīgiem ekstremitāšu audzējiem dažos gadījumos ir nepieciešams amputēt ekstremitāti dažādos līmeņos, vienlaikus noņemot reģionālo limfātisko aparātu (vienkāršu vai pagarinātu apdzīvotu-iliac vai armpit savienotu-subcasel limfadenery). Dažreiz, lai glābtu pacienta dzīvi, var būt tikai šādas reibinošas operācijas kā starpposma-sander vai starpnieks. Ļaundabīgs kaitējums aizkuņģa dziedzeriem un duodenāla zarnas Piespiežot ķirurgu ne tikai, lai noņemtu šos orgānus, bet arī uzspiež vairākus tehniski sarežģītus anastomozes.

Kā labi zināms, ir izstrādātas standarta ķirurģiskas operācijas visām ļaundabīgu audzēju lokalizācijai. Tie ir tipiski radikāli ķirurģiskas iejaukšanās, kas ilgst laika pārbaudi un ir galvenais pamats onkologu praktizēšanai.

Tajā pašā laikā, procesā daudzu gadu izmantošanas tipisku darbību, viņu trūkumi ir atklāti. Mūsdienu zināšanu un sasniegumu līmenī ķirurģijas iekārtu, medicīniskā, starojuma un citu pretvēža ietekmēm, tika radīti reālie apstākļi, lai izstrādātu jaunus ķirurģiskas operāciju veidus.

Šīs norises iet divos virzienos. No vienas puses, uzlabojās un aktīvi tiek ieviesti klīniskajā praksē. dažādas operācijas Ar rezekcijas vai pilnīgu aizvākšanu vairākiem orgāniem, kas iesaistīti audzēja procesā, kas papildināts ar radiācijas un narkotiku ārstēšanas metodēm. No otras puses, saistībā ar pacientu kvalitātes un dzīves ilguma uzlabošanu, proti, rehabilitācijas programmas īstenošanas ziņā plašā nozīmē, vissvarīgākais un pat pieaugošais nozīmīgums ir saistīts ar organisko pārkāpumu un funkcionālie darījumi, kas atbilst visām nepieciešamajām onkoloģiskā radikālisma prasībām, jo \u200b\u200bīpaši ar sākotnējiem vēža veidiem (V.I. Numurs, 1999). Tie ietver, piemēram, traheobronchoplastiskas darbības ar mono- un polibrhu anastomozes, orgānu taupīšanas operācijas uz piena dziedzeru, ekstremitātēm utt. Turklāt mūsdienu klīniskajā onkoloģijā šāds jauns virziens ir veiksmīgi attīstās kā orgānu pulveris un funkcionāla pacientu ārstēšana pat ar lokāli kopēju audzēja procesu, tostarp III un pat IV audzēja posmu, kā arī neoplazmu pārstrādi. Tas kļuva iespējams ne tikai sakarā ar progresīvu tehnoloģiju izmantošanu ķīmisko vielu un citu pretvēža iedarbību jomā, bet galvenokārt progresīvu plastmasas metožu izstrādes dēļ, jo īpaši orgānu un audu mikroshēmiskās autotransplantācijas metodes, nodrošinot tūlītēju plastmasas rekonstrukciju no orgāna tūlīt pēc audzēja noņemšanas ar tās funkcijas atjaunošanu. Jaunas metodes mikroķirurģijas autotransplantācijas orgānu un audu tiek veiksmīgi izmantoti ārstēšanā ļaundabīgu audzēju galvu un kakla, pārmaiņus, cepures un barības vada, ekstremitāšu, rumpja utt. Onkoloģijas un medicīnas radioloģijas pētniecības institūtā. N.n. Alexandrova (I.V. Zalutsky, 1994) un Maskava Niya. P.a. Herzen (V.I. Numurs, 1992, 1999) tika veikti liela mēroga visaptverošiem pētījumiem, saskaņā ar kuriem donoru zonas tika atklāts cilvēka ķermenī ar izolāciju asinsriti. Šajās zonās transplantācija var tikt cirsts uz izolētu asinsvadu kāju un pārvietot uz brūces defektu zonu, kas veidojas plaša audzēja noņemšanas rezultātā, vienlaikus saglabājot asinsriti (sakarā ar audu un asinsvadu kāju mobilizāciju) vai ar tūlītēju atveseļošanos asinsriti, anastomozējot asinsvadu kājas no atloka un asins piegādes avota, kas darbojas orgānā. Ir izstrādātas un piemērotas daudzas autotransplantācijas veidi un metodes, kas ļauj būtiskiem brūču defektiem, lai samazinātu anatomiskās struktūras, tādējādi nodrošinot, ka orgānu nesošai un funkcionāli taupīgai attieksmei saskaņā ar vairākām ļaundabīgo audzēju neoplazmiem.

Tādējādi radikālas ķirurģiskas iejaukšanās onkoloģijā pašreizējā posmā saņem "otro elpošanu". Tomēr ir jāuzsver, ka tajā pašā laikā jēdzieni "darbība" paliek nemanāma, tas ir, pacienta stāvoklis, kas ļauj veikt ķirurģisku ārstēšanu, un "incomregrels", tas ir, valsts, kas izslēdz iespēju ķirurģiskas ārstēšanas (Saskaņā ar anatomijas topogrāfiskiem, fizioloģiskiem un patofizioloģiskiem apsvērumiem). Protams, šie jēdzieni ir nosacīti, un katrā konkrētajā gadījumā ir nepieciešama individuāla pieeja, dziļa analīze un koleģiāla risinājums. Jāuzsver, ka mērķtiecīga racionāla preparāta sagatavošanās dēļ, \\ t pareiza izvēle Anestēziju un atbilstošu parakstu pēcoperācijas periodā var paplašināt ar liecību par ķirurģiskām iejaukšanām un palielināt ekspluatācijas rokasgrāmatas radikalitāti.

Visbeidzot, mēs sniedzam paziņojumu par N.N. Blokhin (1977), atlikušās ļoti svarīgas un šajās dienās, apsverot daudzus radikālas ķirurģiskas ārstēšanas jautājumus: "mūsdienu onkologa vairāku ārstēšanas metožu, kas var papildināt vai pat aizstāt ķirurģisko iejaukšanos, neapšaubāmi rada principu, ka jautājums ir Ne par mēroga onkoloģisko darbību paplašināšanu, bet censties attīstīt pietiekami daudz radikālu un tajā pašā laikā mazāk drupināt. "

Radikālas operācijas uz plaušām, ausīm, dzimumorgāniem un gremošanas orgāniem ir ķirurģiskas iejaukšanās, kas saistītas ar lielo audu apjoma izgrīšanos. Tas ir ārkārtējs pasākums, ko izmanto konservatīvo un minimāli invazīvo ķirurģisko ārstēšanas metožu neefektivitāti. Izmantojot daļēju vai pilnīga noņemšana Orgānus var novērst no smagām slimībām. Atkarībā no patoloģiskā procesa izplatības pakāpes un tās plūsmas būtība, operācija var būt viena no ierobežojuma pakāpe.

Radikāla darbība uz auss ļauj pārtraukt bīstamu attīstību iekaisuma procesi. Ietekmēto teritoriju atjaunošana tiek veikta, radot gludu dobumu kaulu audi. Purutaini procesi visbiežāk attīstās vidējā dzirdes kanālu departamentā.

Maternitātes process, Drumploint un Antrums ir apvienoti tā sauktajā darbības jomā. To var panākt, noņemot orgāna daļas, kas atrodas cilindra zonā.

Atsauce paliek un noņemta. Pat nejauši patoloģiskajā procesā ir jāsvītro līdz minimumam. Jauno dobumu ausī ir izveidots, ne tikai ietekmēja, bet arī veselīgu audumu.

Radikāla ķirurģiska iejaukšanās veicina dobuma veidošanos, kas nepieciešama, lai apvienotu ārējo dzirdes fragmentu ar auss kaulu telpu. Savienojums tiek veikts, izmantojot līdzekļus atgūšanas darbība. Epiderma piepilda visu darbības dobuma tilpumu, kas to pārklāj ar plānu slāni.

Tympano-mastoidotomy ļauj jums apturēt siksta procesu. Radikālā darbība novērš komplikāciju izstrādi, kas saistītas ar uzsāktajām iekaisuma procesu formām. Laika kaulu Tas kļūst aizsargāts no barīguma satura bīstamās ietekmes. Bieži vien darbība ir vienīgais veids, kā novērst smadzeņu audu infekciju.

Papildus neapstrīdamas priekšrocības, piemēram, radikāli pasākumi Piemīt vairāki trūkumi. Pacienti atbrīvojas no bīstamo komplikāciju riska, tomēr spēja uztvert skaņas ir pilnīgi zaudētas.

Kurlums pēc operācijas ir neatgriezeniska, tas notiek diezgan bieži. Bieži vien pēc iejaukšanās tiek novērota siksnas izvēle no jaunizveidotā dobuma. Tas ir saistīts ar nepilnīgu pārklājumu šajā jomā epidermas.

Atrašanās vietā evstarchy caurulenonāk saskarē ar gļotādām, epiderma var būt klāt. Tas noved pie suršanas, tāpēc pēc operācijas, pacientam ir jāpaliek slimnīcā ārstu uzraudzībā.

Visbiežāk tiek izmantotas izšķirošas operācijas uz auss patoloģiskie apstākļived uz bojājumu izskatu galvaskausa iekšpusē. Ja slimības izraisa skaņas pārkāpumu, radikāla ķirurģiska iejaukšanās ir vienīgā iespēja saglabāt dzirdes. Mazāk bieži šādas darbības tiek veiktas akūta iekaisums Vidējā auss kopā ar nekrozi drāgatrs Vai problēmas augšējās piramīdas nodaļās.

Radikālas darbības ginekoloģijā

Indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās ir labdabīgi un ļaundabīgi dzemdes audzēji. Myoma bieži noved pie nepieciešamības pabeigt ķermeņa noņemšanu.

Piekļuvi skartajai teritorijai var veikt caur punkciju vai griezumu vēdera dobumā, kā arī ar dzimumorgāniem. Ar histerektomiju, apkārtējie audi ir daļēji izgriezti.

Ar vēdera darbību var veikt pilnīgu vai daļēju dzemdes noņemšanu. Kopumā orgāna amputācija nozīmē tās ekstrakciju kopā ar olnīcām un caurulēm.

Nepieciešamība noņemt papildinājumus nosaka ar patoloģisku izmaiņu klātbūtni. Ar ļaundabīgu neoplazmi, vispārējā amputācija ir vienīgais veids, kā glābt pacienta dzīvi.

Radikālas darbības plaušās

Šādas iejaukšanās uz plaušām tiek izmantotas tuberkulozei, onkoloģiskajām slimībām, bronhientāzijai. Iespējams, gan pilnīga, gan daļēja noņemšana no orgāna. Veicot ķirurģisko iejaukšanos algoritmu nosaka griezuma raksturs. Kad pacients tiek nospiests uz muguras vai pretējā skartajā zonas pusē.

Ja jums ir nepieciešams nodrošināt aizmugurējo piekļuvi, pacientam ir jābūt uz vēdera. Šāda darbība uz krūšu orgāniem jāveic saskaņā ar vispārējā anestēzija izmantojot neiropafitic preparātus un nOVOCAINE bloķēšana Reflex punktiņi: Starptautiskie nervi, plaušu saknes nervu gali, aortas loks.

Ar uzlabotu piekļuvi, griezums sākas no 3 ribām un tiek izgatavota ar nelielu atkāpi no parastinālas līnijas uz ārpusi. Scalpel pārceļas uz nipelu apgabalu vīriešiem vai krūtīm sievietēm, aploksnes tos un galvu uz padusē. Sasmalcinot ādu, taukus, fascial un muskuļu audus. Lai atvērtu krūtīm, intermierast starpmetāļu reģionā apgriešanos augšējo plaušu laikā, kā arī starpkontrofa reģionā, ar intervencēm, kas atrodas zemākā ķermeņa daļā vai tā pilnīga noņemšana ir iespējama.

Ar aizmugurējo piekļuvi, griezums sākas reģionā 3-4 no krūšu skriemeļiem, pārceļas uz paraverebrālo līniju līdz 4-6 ribām, aploksnes urīnpūšļa kaulu un turpina uz asa reģionu. Dzeramais āda, taukskābju šķiedras, fasādes, trapecveida un plaši muguras muskuļi. Ekspluatācijas telpas padziļināšanā tiek ietekmēti zobu un dimanta muskuļi. Konstatētās ribas ir uzkodas vai uzvilkt. Iegriežot pleiras apvalks ir izgatavots no ekstrahētās ribas vai starpposma. Lai noņemtu apakšējās daļas Viegla piekļuve tiek veikta caur 7 malām, pneimonektomijai - pēc 6.

Noņemot visu gaismas brūce ir plaši atklāta, pleiras tapas sagriež. Tas ļauj piekļūt viegli sakne. Šajā jomā tiek ieviests NOVOCAINE risinājums, kas bloķē nervu vadītspēju un vienkāršo plaušu un bronhu kuģu atdalīšanas procesu. Liels plaušu kuģa pārsējs un nogriezts.

Bronšīns ir aprīkots ar tuvāko reģiona traheju, sagrieziet un piesegtu dubultu šuvi. Kuģu audzēšanu apstrādā ar UKP-60 aparātiem, bronhi kulta - UCB-7 aparāti. Pēc šo darbību veikšanas ir viegli noņemt no pleiras dobums. Pleiras loksnes ir šūtas, lai tā pārklātu bronhu kultu.

Drenāža ir uzstādīta 8 vai 9 interferal uz aizmugurējā ass līnijā. Griezums tiek sagriezts posmos. Ir arī citas ķirurģiskas intervences metodes - lobektomija (plaušu daļa) un segmentālas rezekcijas (noņemšana skarto orgānu segmentu). Tie ir drošākie radikālo operāciju veidi.

Radikālas operācijas onkoloģijā

Šādas ķirurģiskas iejaukšanās ir plaši izplatītas onkoloģijā. Nosakot ļaundabīgus audzējus, tie ir vienīgais efektīvais ārstēšanas veids. Ne tikai skartie orgāni un to nodaļas, bet arī reģionālie limfmezgli tiek noņemti.

Veicot radikālas darbības vēža sākumposmā, jāievēro šādi nosacījumi. Ķirurģiska iejaukšanās veicina veselīgu audu maksimālo apjomu saglabāšanu, bet tam nevajadzētu traucēt ļaundabīgas audzmas radikālai noņemšanai. Ietekmēto orgānu atjaunošana tiek veikta, izmantojot transplantāciju un mikrosurģijas metodes.

Papildus audu saglabāšanai, metodes jāizmanto, lai saglabātu funkcijas darbināmo orgānu. Radikālā ķirurģija būtiski neietekmē ķermeņa vispārējo stāvokli. Onkoloģisko slimību ārstēšanā ir jāizmanto metodes, kas izslēdz skarto audu mijiedarbību ar galveno griezumu un metastāžu sadalījumu: \\ t

• citostatikas izmantošana, apstrādājot attiecīgos reģionus;
• pētījums par attāliem audumiem;
• pēcoperācijas ārstēšanas mērķis, novēršot vēža šūnu sadalījumu.

Limited ķirurģiskās iejaukšanās pakāpe ļaundabīgo audzēju nosaka kvantitatīvos rādītājus. Attālu metastāžu risks ir saistīts ne tikai ar noņemamo audu apjomu, bet arī ar sekundāro fokusu klātbūtni pirms operācijas. Neskatoties uz to, radikālas iejaukšanās ievērojami samazina šo rādītāju, nāves gadījumu skaits atkārtošanās dēļ samazinās.

Radikālās iejaukšanās efektivitāti nosaka patoloģiskā procesa posms. Piemēram, tās rīcība 1-2 posmā vairumā gadījumu noved pie pacienta atgūšanas. Tomēr vēža laikā 4 grādiem, radikāla ķirurģiska iejaukšanās ir bezjēdzīga: vairāki bojājumi fokus ir atrodami visos orgānos un audos.

Ķirurģiskā iejaukšanās joprojām ir galvenā metode, kā ārstēt gandrīz visu veidu ļaundabīgu audzēju. Radikālās ķirurģiskās ķirurģijas pamatprincips ir daļa no orgāna ietvaros veselīgu audu robežās ar obligātu reģionālo limfmezglu noņemšanu, kas ir specifiska katram orgānam.

Veicot radikālu ķirurģiju, jāievēro šādi principi:

1. Zonitātes princips ir audzējs tiek noņemts anatomiskā fasciālā gadījumā, audzēja mobilizācija tiek veikta no padeves kuģiem, lai izvairītos no ļaundabīgu šūnu dispersijas. Tas tiek darīts, lai novērstu metastāžu veidošanos pēc radikālas ķirurģiskas operācijas.
2. Radikālās ķirurģijas ķirurģijas standarta tilpums ir veikt histoloģisku pārbaudi no izņemto daļu no izņemto orgānu, labu izolāciju manipulācijas zonā no pārējās brūces (ablasting), apstrādājot darbības zonu ar anti-vēzi (pretsvaru).
3. Ja iespējams, maksimālā saglabāšana ar radikālu ķirurģisku darbību, ko neietekmē orgānu audzējs, plastmasas ar lielu orgānu defektu.
4. Ja iespējams, radikāla ķirurģiska ķirurģiska operācija ir izturīga pret orgānu, bet neskarot radikalitāti. Ja iespējams, jāizmanto mikroķirurģijas un orgānu transplantācija.

Vai ir radikālu darbību priekšrocības?

Ar smagu vispārējs stāvoklis Dažreiz vēža pacients nav iespējams pilnībā veikt radikālu ķirurģiju. Šo nosacījumu sauc par funkcionālā nespējaŠīs kompromisa operācijas tiek veiktas (piemēram, noņemšana no plaušu ar bronhu, nevis noņemot visu plaušu ar savu ļaundabīgo audzēju). Šādas darbības joprojām var saukt par nosacīti radikāliem.

Augšējā veida audzēju veidos tiek veiktas paplašinātas un kombinētās radikālās ķirurģiskās operācijas. Paplašināta darbība ir limfmezglu papildu grupu noņemšana. Kombinētā darbība ir kaimiņu orgānu daļu noņemšana, ko ietekmē audzējs.

Saskarē ar

Ķirurģiskā ķirurģija (iejaukšanās) ir asiņaina vai bezlinēta medicīniska vai diagnostikas pasākums, ko veic, izmantojot fizisku ietekmi uz orgāniem un audiem.

Ar ķirurģiskas iejaukšanās raksturu:

1. ELIGENCES

Radikāls. Mērķis ir pilnībā novērst patoloģiskā procesa cēloni (gastrektomiju ar kuņģa vēzi, holecystectomomy ar holecistītu). Radikālā darbība ne vienmēr operatīvā darbība. Ir liels skaits rekonstruktīvo samazināšanas (plastmasas) radikālas darbības, piemēram, plastmasas no barības vada laikā Cepar laikā.

Paliatīvs. Mērķis ir daļēji novērst patoloģiskā procesa cēloni, tādējādi veicinot tās pašreizējo. Tas tiek veikts, ja radikāla darbība ir neiespējama (piemēram, Gatmana darbība ar noņemamo audzēja daļu, kabatas izveidi un viena barelu kolosteru noteikšanu). Darbības nosaukums dažkārt ieviesa paskaidrojošo terminu, kas raksturo tās mērķi. Paliatīvā darbība ne vienmēr nozīmē pacienta izārstēšanas neiespējamību un bezcerību (piemēram, ar Fallo tetrade ("zilā" sirdsdarbība) pēc paliatīvās darbības sākumposmā, tur ir iespēja pēc radikālas ķirurģiskas korekcijas nākamajā laikā).

Simptomātisks. Mērķis ir atvieglot pacienta stāvokli. Veic, ja radikāla vai paliatīvā darbība jebkāda iemesla dēļ nav iespējams. Operācijas nosaukums tiek ieviests paskaidrojošais termins, kas raksturo tās mērķi (NUTRITICAL gastrostomija In incentrversāros pacientiem ar barības vadu vēzi; Draining holecystotomy ar vispārēju nopietnu stāvokli un uzbrukumu holecistīta, sanitārās mastektomija ar laužot krūts vēzi). Simptomātiskā darbība ne vienmēr nozīmē pacienta izārstēšanas neiespējamību un bezcerību, bieži vien simptomātiska darbība tiek veikta kā posms vai radikālas ārstēšanas pievienošana.

2. diagnostika

Diagnostikas operācijas ietver: biopsija, punkcija, laparocenti, Thoraccentsis, torakoskopija, artroskopija; Tāpat kā diagnostikas laparotomija, torakotomija utt. Diagnostikas operācijas ir zināma apdraudēta pacientam, tāpēc būtu jāpiemēro diagnostikas pēdējā posmā, kad visas iespējas neinvazīvas diagnostikas metodes ir izsmelti.

Steidzamība:

Ārkārtas. Tieši pēc veidošanās. Mērķis - glābšanas izpilde. Saskaņā ar avārijas liecībām, ir jābūt akūtiem triecieniem elpceļiem; punkciju performicardial piedziņas sirdis.

Steidzams. Ražots pirmajās ierašanās stundās INA. Tādējādi pacienta "akūta apendicīta" lēmumā pacientam jādarbojas pirmajās 2 stundās.

Plānotās darbības. Veic pēc pilnīgas pirmsoperācijas sagatavošanās laikā, kas ir ērti no organizatoriskiem apsvērumiem. Tas nenozīmē, ka tomēr ir iespējams aizkavēt plānoto darbību ilgu laiku. Joprojām pastāv dažās poliklīniskās institūcijās, kas ir apburtais rindas prakse plānotajā rindā darbības ārstēšana izraisa nepamatotu kavēšanos par redzamajām darbībām un samazināt to efektivitāti.