Acces operativ la vezica biliara. Principalele operații efectuate pe vezica biliară și conducte biliare

03.03.2020

Indicații: colecistită cronică recurentă în cazul unui tratament conservator prelungit nereușit.

Indicațiile de urgență sunt gangrena, flegmonul, perforația și cancerul vezicii biliare.

Accesuri pentru colecistectomie

Accesul pentru colecistectomie poate fi împărțit în vertical, oblic și unghiular.

Secțiunile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.

Printre secțiuni oblice, se pot distinge accesele Kocher, Courvoisier, Fedorov etc.

Kocher a tăiatpornește de la linia mediană și petrece cu 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.

Secțiunea Courvoisier- Aceasta este o incizie arcuată, care este efectuată mai jos și paralelă cu arcul costal drept, cu o bombă în jos. Aproape identic cu secțiunea Kocher.

Secțiunea Fedorovporniți de la procesul de xifoidă și alergați mai întâi pe linia mijlocie timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.

Dintre subgrupurile secțiunilor unghiulare, acestea sunt cel mai des utilizate secția Rio Brancocare se desfășoară de-a lungul liniei medii la 2-3 cm sub procesul xifoid în jos și, fără a ajunge la 2 degete transversale până la ombilic, întoarceți spre dreapta și până la capătul coastei X.

Există două metode de colecistectomie:

1) colecistectomie de la gât;

2) colecistectomia de jos.

În ambele metode, cel mai important moment al operației este izolarea și ligarea arterei chistice și a canalului chistic în zona ligamentului hepatic-12-duodenal. Acest punct este asociat cu riscul de deteriorare a arterei hepatice sau a ramurilor sale, precum și a venei portale. Ligarea accidentală sau forțată a arterei provoacă necroză hepatică, iar în cazul în care vena portală este rănită, apare o sângerare dificil de oprit. Înainte de a îndepărta vezica biliară, câmpul operator trebuie izolat cu 3 șervețele de tifon: unul este așezat pe cel de-al 12-lea colon duodenal și transvers, al 2-lea - între ficat și polul superior al rinichiului, până la orificiul Vinslo, al 3-lea - pe stomac.

Îndepărtarea vezicii biliare de pe gât

Tragând ficatul în sus și duodenul în jos, de-a lungul marginii drepte a ligamentului duodenal hepatic-12, foaia abdominală anterioară este tăiată cu atenție. Prin tăierea fibrei, sunt expuse conducta biliară comună și locul în care curge canalul chistic în ea. O legătură de mătase este aplicată pe conducta chistică izolată și o clemă Billroth curbă este aplicată pe conducta de la periferie, mai aproape de gâtul vezicii urinare. Pentru a nu deteriora peretele canalului biliar comun, ligatura se impune la o distanță de 1,5 cm de locul confluenței conductelor; plecând mai mult

ciotul este nedorit, deoarece poate duce ulterior la formarea unei expansiuni asemănătoare pungii ("Falsă vezică biliară")cu formare de piatră. Apoi, conducta se încrucișează, iar ciotul este cauterizat și acoperit cu un șervețel de tifon. În colțul superior al plăgii se găsește artera chistică, este bandajată cu grijă cu 2 legături de mătase și încrucișată. Apoi procedați la alocarea vezicii biliare. Incizia suprafeței anterioare a ligamentului hepatic-12-duodenal este continuată pe peretele vezicii urinare sub forma a 2 semi-ovale care se extind lângă axa vezicii biliare și intrând în golul său. Apoi se scoate ușor din patul său într-un mod stupid. După îndepărtarea vezicii urinare, foile de peritoneu sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură de catgut continuă sau nodală, continuând de-a lungul inciziei ligamentului hepatic-12-duodenal. Astfel, peritonizează patul vezicii urinare și țesutul canalului. Șervețele izolatoare sunt îndepărtate și 2-3 tampoane de tifon lățime de 3 cm sunt aduse în cult; ele sunt aduse la partea inferioară a plăgii, dar nu ajung la ligamentul hepatic-12-duodenal; tampoanele de tifon sunt eliminate printr-o rană goală. Acestea sunt îndepărtate prin întindere treptată, începând din ziua 9-11. Peretele abdominal este suturat în straturi: sutură continuă de catgut - peritoneu, sutură de mătase nodulară - mușchii încrucișați și pereții vaginului mușchiului rectus abdominis.

Îndepărtarea vezicii biliare de josele sunt produse în ordine inversă: mai întâi, secreția vezicii biliare este secretată și apoi se realizează metode pentru izolarea și ligarea arterei și a canalului chistic. Pentru a face acest lucru, balonul selectat este întârziat; atunci artera chistică selectată va fi vizibilă în colțul din dreapta sus al triunghiului Kahlo, este izolată și încrucișată între 2 ligaturi în modul descris mai sus. După aceea, canalul chistic este izolat, ligat și încrucișat. Cursul suplimentar al operației este același ca la izolarea unei bule de gât. Izolarea vezicii urinare din partea de jos este mai puțin adecvată, deoarece în același timp, pietre mici din cavitatea vezicii urinare sunt ușor aruncate în conducte.

Complicații posibile:

1. Sângerare de pe o țepă de arteră atunci când ligatura alunecă.

2. Deteriorarea ramurii anterioare drepte a arterei hepatice. Granița superioară a triunghiului Kahlo este adesea formată din două artere - hepaticul drept și chistic. În acest caz, niște trandafiri lobul drept ficatul.

3. Deteriorarea din partea anterioară a ramurii drepte a arterei hepatice. În 12% din cazuri, artera hepatică dreaptă este localizată anterior canalului hepatic, uneori traversează de la stânga la dreapta confluența canalelor chistice și hepatice. Dacă triunghiul Ka-Lo este expus în mod acut, artera poate fi deteriorată.

4. Deteriorarea venei portale. În 24% din cazuri, se observă o deplasare a venei portale spre dreapta canalului hepatic comun în jumătatea superioară a ligamentului hepatic-duodenal. Alocarea acută a gâtului vezicii biliare și a canalului chistic, care, în acest caz, sunt situate pe suprafața frontală a venei portale, este plină de deteriorarea acesteia din urmă. Sângerarea este foarte dificil de oprit.

5. Lăsarea unui ciot excesiv de lung (mai mult de 1,5 cm) duce la formarea unei vezicii biliare „false” cu formare ulterioară de piatră.

6. Lăsarea unui ciot excesiv de scurt (mai puțin de 0,5 cm) duce la întreruperea fluxului de bilă în canalul biliar comun, datorită posibilității de a dezvolta restricții în ea.

7. Când sunt scoase „de jos”, pietrele pot fi împinse în conductele subiacente.

Triunghi Kahlo:

a) canalul chistic (stânga);

b) canal hepatic comun (dreapta);

c) artera chistică (deasupra).

Se estimează anual 700.000 de colecistectomii în Statele Unite. Cele mai multe dintre ele sunt efectuate pentru ameliorarea simptomelor colelitiazei, în principal din cauza colicilor biliare persistente. Chirurgia este, de asemenea, efectuată pentru a trata complicații (de exemplu, colecistită acută, pancreatită) sau colecistectomii combinate (simultane) efectuate în timpul altor operații cu organ deschis cavitate abdominală. În prezent, majoritatea colecistectomiilor sunt efectuate folosind tehnici laparoscopice (vezi).

Care sunt indicațiile pentru efectuarea colecistectomiei deschise?

Indicațiile pentru colecistectomie cu acces deschis sau laparoscopic, de regulă, sunt asociate cu necesitatea de a opri simptomele bolii biliare sau tratamentul cursului complicat al colecistitei calcaroase.

Cele mai frecvente dintre aceste indicații sunt următoarele:

colică biliară
pancreatită biliară
colecistita
coledocolitiază

Alte indicații pentru colecistectomie sunt dischinezia biliară, cancerul vezicii biliare și necesitatea colecistectomiei preventive în timpul diverselor intervenții asupra organelor abdominale (această problemă este încă discutată de mulți cercetători). De exemplu, colecistectomia profilactică a fost recomandată pacienților care au suferit simultan o intervenție chirurgicală de bypass splenorenal efectuată pentru hipertensiune portală și durere. Acest lucru se datorează faptului că, după efectuarea acestei opțiuni de intervenție, este posibilă o exacerbare a patologiei hepatice, inclusiv dezvoltarea colecistitei acute.

În prezent, există o tendință clară de tranziție ca operație la alegere de la colecistectomie standard la laparoscopic. Cu toate acestea, în unele situații clinice, colecistectomia tradițională deschisă este încă necesară. În funcție de situația clinică, intervenția poate începe laparoscopic și apoi transformată într-o versiune deschisă a operației.

Respingerea în favoarea metodei laparoscopice funcționare deschisă sau așa-numita conversie a operației poate fi efectuată cu suspiciune sau confirmare vizuală a cancerului vezicii biliare, prezența fistulei colecistobiliare, fiere obstructie intestinala și cu un grad sever de patologie cardiopulmonară (de exemplu, insuficiență cardiacă etc.), când nu este posibilă aplicarea pneumoperitoneului (introducerea gazului în cavitatea abdominală) pentru a efectua colecistectomia laparoscopică.

La identificare cancerul vezicii biliare Înainte sau în timpul intervenției chirurgicale, colecistectomia deschisă trebuie efectuată doar de un chirurg cu experiență, deoarece poate necesita experiență și abilități în rezecția hepatică și chirurgia hepatobiliară pentru a finaliza intervenția cancerului.

Determinarea indicațiilor pentru colecistectomie deschisă în cancerul vezicii biliare este încă relevantă, deoarece, în cele mai multe cazuri, cancerul vezicii biliare este detectat direct în timpul intervenției chirurgicale, cel mai adesea efectuat pentru polipii vezicii biliare.

Colecistectomia deschisă ca opțiune pentru îndepărtarea vezicii biliare trebuie, de asemenea, luată în considerare la pacienții cu ciroză hepatică și tulburări de sângerare, precum și. Acest lucru se datorează faptului că la pacienții cu ciroză hepatică și tulburări de sângerare, probabilitatea dezvoltării sângerării în timpul operației crește semnificativ, iar astfel de sângerare poate fi extrem de dificil de controlat laparoscopic, iar versiunea deschisă a intervenției în acest caz poate fi mai rezonabilă. În plus, pacienții cu ciroză și hipertensiune portală au adesea o expansiune a venei ombilicale, care poate contribui la dezvoltarea sângerărilor grave chiar și în stadiul de acces laparoscopic.

În ciuda faptului că majoritatea experților au recunoscut colecistectomia laparoscopică ca o operație sigură în orice trimestru de sarcină, este optim să se ia în considerare opțiunea de intervenție deschisă în al treilea trimestru, deoarece introducerea aerului și a porturilor laparoscopice în cavitatea abdominală în timpul sarcinii este asociată cu dificultăți tehnice. În cazuri rare, colecistectomia deschisă este indicată pacienților care au suferit anterior leziuni ale hipocondrului drept (de exemplu, răni penetrante ale vezicii biliare sau ale altor organe ale cavității abdominale).

După cum arată practica, majoritatea cazurilor de tranziție la colecistectomie deschisă după operația laparoscopică se datorează complicațiilor hemoragice sau anatomiei neclare și complexe. Frecvența trecerii de la colecistectomie laparoscopică la o intervenție chirurgicală deschisă este cuprinsă între 1-30%. Cu toate acestea, procentul mediu de conversie este de 10%.

peste 60 de ani
gen masculin,
greutate peste 65 kg
prezența colecistitei acute,
istoric de intervenții chirurgicale anterioare la nivelul etajului superior al cavității abdominale,
disponibilitatea și nivel inalt hemoglobină glicozilată,
experiență insuficientă cu chirurgul.

Studiul Liccardello spune că pentru conversia în chirurgie deschisă sunt luați în considerare următorii factori:

vârsta pacientului;
colecistită acută;
însoțirea bolilor;
globule albe sau afecțiuni septice;
niveluri crescute de aspartat aminotransferază, alanină aminotransferază, fosfatază alcalină, gamma-glutamil transpeptidază, proteină C-reactivă și fibrinogen.

Care sunt contraindicațiile pentru colecistectomie deschisă?

Există foarte puține contraindicații absolute pentru efectuarea colecistectomiei deschise; acestea sunt asociate în principal cu dezvoltarea unor afecțiuni fiziologice grave sau cu decompensarea bolilor cardiovasculare, în care anestezia generală este interzisă.

În cazurile în care implementarea colecistectomiei este imposibilă, se pot utiliza diverse opțiuni pentru intervenții blânde (paliative) care stabilizează starea pacientului. Astfel de intervenții includ pancreatocholangiografia retrogradă endoscopică (ECG) sau colecistostomia percutană.

Fig. 1 Drenarea transcutanată a vezicii biliare (colecistostomie)

Ce anestezie este folosită pentru chirurgia de îndepărtare a vezicii biliare?

Cele mai multe colecistectomii deschise sunt efectuate în sec anestezie generala. Cu toate acestea, în stare gravă și prezență lecturi absolute pentru operație, precum și în prezența unui anestezist cu experiență, este posibilă efectuarea operației sub anestezie epidurală sau spinală, mai puțin adesea locală.

Ce instrumente sunt utilizate în timpul operației?

Setul de instrumente pentru colecistectomie deschisă nu este cu mult diferit de setul standard utilizat pentru alte operații pe organele abdominale:

cleme hemostatice Kelly, forceps, suporturi pentru ac și cleme Kocher, foarfece, cleme standard, bisturiu, suport pentru bisturiu, disectoare Kitner și instrumente electrochirurgicale
retractoare Balfour, retractoare Buckwalter sau alte retractoare care se auto-rețin, care pot fi utilizate în funcție de preferințele chirurgului
materialul de sutură sau clemele pot fi utilizate pentru a trata canalul chistic și artera în funcție de preferințele chirurgului și de diametrele structurilor de legat. În funcție de constituția pacientului, este posibil să fie necesare instrumente lungi.

Pentru a îmbunătăți vizualizarea, chirurgii pot utiliza faruri sau alte dispozitive de iluminat. De asemenea, este posibil să aveți nevoie de mai multe opțiuni pentru catetere pentru colangiografie și drenaj. conducte biliare.

Cum este plasat pacientul în timpul colecistectomiei?

Pacientul este așezat pe masa de operație într-o poziție supină cu brațele întinse. Este de dorit ca tabelul de operare să fie funcțional și să schimbe poziția în diferite planuri spațiale.

Cum se efectuează colecistectomia?

Colecistectomia deschisă poate fi efectuată de obicei folosind una dintre abordări: retrograd sau antegrad.

O opțiune mai tradițională - alocare retrogradă („de sus în jos”) pentru a îndepărta vezica biliară - începe cu disecția peritoneului din partea inferioară a vezicii biliare și se îndreaptă spre elementele de triunghi și ligament Kahlo. Această abordare vă permite să identificați cu exactitate canalul chistic și arterele, deoarece selecția lor se face împreună cu separarea vezicii biliare de albia sa.

Odată cu creșterea experienței operațiilor și a cunoștințelor în tehnologia laparoscopică, chirurgii adesea preferă tehnica antegradă pentru îndepărtarea vezicii biliare. Folosind această tehnică, disecția peritoneului începe în triunghiul Kahlo cu intersecția și ligarea ductului chistic și a arterei. Și în viitor, vezica biliară este separată de patul ficatului spre fund.

Ce preparat preoperator este necesar înainte de colecistectomie?

După cum am menționat anterior, pacientul este așezat întins pe spate cu brațele întinse. După inducerea anesteziei, se efectuează intubația tractului respirator pentru a menține respirația normală în timpul operației, adică se efectuează ventilația artificială a plămânilor. Pacientului i se pune un cateter urinar Foley pentru a controla echilibrul de lichide și alte dispozitive necesare pentru a asigura funcționarea, dacă este necesar, se administrează anticoagulante. Dacă este necesar, antibioticele sunt administrate conform indicațiilor.

În timpul operației, chirurgul stă, de obicei, la stânga pacientului, iar asistentul la dreapta. Sala de operație trebuie să fie echipată și cu echipamente pentru efectuarea colangiografiei intraoperatorii.

Ce acces este folosit pentru a îndepărta vezica biliară?

Pentru a crea o imagine de ansamblu excelentă a patului vezicii biliare și a canalului chistic, accesul Kocher este optim, ceea ce reprezintă o incizie oblică în hipocondriul drept paralel cu arcul costal. Alternativ, unii chirurgi folosesc accesul median superior sau așa-numita laparotomie mediană superioară, care vă permite să extindeți accesul și să efectuați manipulări suplimentare. De regulă, laparotomia liniei medii superioare se realizează de la procesul xifoid până la ombilic și acest acces larg vă permite să efectuați orice manipulare pe vezica biliara. Accesul paramedian este extrem de rar.

Incizia pielii se face cu 1-2 cm la dreapta liniei albe a abdomenului și se realizează de-a lungul marginii arcului costal, la o distanță de 4 cm de la marginea sa (aproximativ 2 degete peste). Incizia este extinsă la 10-20 cm, în funcție de fizicul pacientului.

Disecți mușchii rectului abdominis anterior pe lungimea inciziei, în timp ce este important să separați mușchiul rect de mușchii laterali (mușchii oblici externi, oblici interni și abdominali transversali) folosind electrocoagulare. Apoi disecați spatele rectului abdominis și peritoneu. Recent, mini-accesele au fost utilizate în mod activ pentru a respecta principiile chirurgiei estetice la îndepărtarea vezicii biliare. Pentru a efectua operația prin astfel de acces, chirurgii folosesc instrumente chirurgicale speciale și structuri în expansiune timpurie.

Fig. 2 Acces Kocher și mini-acces pentru colecistectomie

Cum este evaluată anatomia spațiului subhepatic și patologia confirmată?

Dacă este posibil, ar trebui efectuat un examen manual și vizual complet pentru a evalua prezența patologiei concomitente sau a anomaliilor anatomice. Pentru a îmbunătăți vizualizarea, este posibilă utilizarea retractoarelor Balfour sau Bookwalter.

Este absolut necesar să efectuați un audit și palparea ficatului, în timp ce puteți găsi aer în spațiul subfrenic. Cu o deplasare a ficatului în jos, puteți evalua starea vezicii biliare în sine și a suprafeței sale inferioare. Pentru mișcare suplimentară în jos, se pot utiliza dilatatori deasupra și de partea laterală a ficatului, ceea ce contribuie la expunerea organelor. Ulterior, cu ajutorul cârligelor retractoare, duodenul este deplasat în partea de jos, ceea ce permite accesul la poarta ficatului. Următorul pas, chirurgul ar trebui să palpare vezica biliară pentru prezența pietrelor în ea. Starea porților ficatului și a aparatului ligamentar cu elementele principale (coledochus, artera hepatică și vena portală) se evaluează prin palpare prin introducerea degetului arătător stâng în orificiul Vinslow (sau orificiul Vinslov). Folosind degetul mare, porțile ficatului pot fi palpate, în special conducta biliară comună pentru prezența pietrelor sau a tumorilor.

Fig. 3 Anatomia spațiului subhepatic

Cum se realizează etapa de îndepărtare a vezicii biliare?

Cupola vezicii biliare este apucată de agrafa lui Kelly și se ridică în sus. Adeziuni care leagă suprafața inferioară a vezicii biliare și colonului transvers sau ulcer duodenalse intersectează prin electrocoagulare.

Îndepărtarea vezicii biliare se poate face în două moduri. În mod tradițional, izolarea vezicii biliare cu colecistectomie deschisă se realizează folosind tehnica de sus în jos sau retrogradă, în care partea de jos este mobilizată mai întâi, iar apoi vezica biliară este mobilizată spre vena portală. Această tehnică diferă de tehnica izolării antegrade, în care disecția începe de la portalul ficatului și continuă spre partea inferioară (așa cum se face cu colecistectomia laparoscopică).

Abordare retrogradă

Cu o abordare retrogradă, peritoneul visceral este disecat la 1 cm deasupra fundului vezicii biliare, apoi partea inferioară este capturată de clema Kelly și trasă pentru a se separa de pat. Ulterior, vezica biliară este separată de pat folosind electrocoagulare de-a lungul pereților laterali și spate, în timp ce un aspirator este folosit suplimentar pentru drenarea câmpului chirurgical. Această selecție se realizează până când gâtul vezicii biliare este expus în triunghiul Kahlo, când este fixat pe țesuturi doar prin canalul chistic și artera chistică.

Îndepărtarea vezicii biliare se face foarte atent odată cu eliberarea vaselor biliare mici și a coagulării lor minuțioase sau a ligării și ligării, dacă este necesar (de exemplu, atunci când acestea se extind din cauza hipertensiunii portale). Apariția sângerărilor semnificative sugerează că descărcarea este prea profundă și necesită o hemostază atentă. Singurul dezavantaj al acestei metode de extracție este posibilitatea migrării pietrei fixate în canalul în conducta biliară comună (conductă biliară comună), care poate necesita măsuri terapeutice suplimentare.

Fig. 4 Îndepărtarea retrogradă a vezicii biliare

Abordare antegradă

Odată cu abordarea anterogradă, izolarea se face inițial în zona porții hepatice. În acest caz, partea inferioară a vezicii biliare se ridică în sus. Gâtul vezicii biliare se mobilizează pe laturi pentru a expune elementele triunghiului Kahlo. În continuare, artera și canalul chistic sunt legate și intersectate, întotdeauna supuse relațiilor anatomice corecte.
După ce canalul chistic și artera sunt încrucișate și complet separate de elementele ligamentului Winslow, vezica biliară este separată de peretele posterior în direcția de jos. Înainte de a tăia conducta chistică, este necesar să se diferențieze clar locul în care canalul cistic curge în conducta biliară comună și, dacă este necesar, să se elimine pietre fixe. Dacă suspectați migrația pietrelor în canalul biliar comun, este posibil să se efectueze colangiografie intraoperatorie prin ciotul unei conducte tăiate.

Cum este etapa de mobilizare a canalului chistic și a arterei?

După legarea și izolarea canalului chistic, acestea sunt cusute și, pentru aceasta, se folosesc diverse materiale de sutură, capsatoare și agrafe.

Materialul de sutură neabsorbabil este de obicei utilizat pentru a lega ciotul canalului chistic. Cu toate acestea, dacă este necesar să se aplice o anastomoză intestinală biliară sau după coledochotomie, acest material de sutură nu este potrivit datorită gradului ridicat de litogenitate (contribuie la formarea de pietre pe sutură) și a probabilității mari de a dezvolta o reacție inflamatorie cronică. Prin urmare, filamentele care sunt absorbabile pe termen lung, la câteva luni de la operație, sunt utilizate pentru aceasta, de obicei, constau din polimeri precum poliglactina 910 (Vikril, Ethicon, Sommerville, NJ) sau polidioxanona (PDS, Ethicon). Clipsurile metalice (titanice) sunt de asemenea deseori utilizate.

Dacă conducta chistică are un diametru mare și există inflamație în jurul valorii, se pot utiliza capse mecanice. Artera chistică poate fi, de asemenea, cusută cu diferite suturi (absorbabile sau neabsorbabile) sau tăiată, deși capsatoarele mecanice sunt rareori utilizate pentru ligarea arterei chistice în timpul colecistectomiei deschise.

Cum este tratat țesutul în zona colecistectomiei?

Izolarea ductului chistic și a arterei se realizează folosind un disector contondent Kitner. Utilizarea unui disector contondent ajută la prevenirea separării acestor elemente și a curgerii sau sângerării biliare imprevizibile. Arterele care furnizează vezica biliară se găsesc pe părțile interioare și exterioare ale canalului la 3 și 9 ore, ramurile anterioare și posterioare ale arterei chistice trec în această zonă, astfel încât selectarea atentă a arterelor din această zonă evită deteriorarea și ischemia.
Cu precauție extremă, electrocoagulatoarele și alte dispozitive de energie termică trebuie utilizate în zona triunghiului Kahlo. Nu sunt recomandate pentru utilizare atunci când lucrați în imediata vecinătate a conductelor biliare, deoarece deteriorarea lor termică poate duce ulterior la formarea de stricte (constricții).

Pericol grav este sângerarea bruscă din zona porții hepatice, astfel încât chirurgii încearcă să evite plasarea oarbă a suturilor sau clemelor în această zonă, precum și efectele termice ale coagulatorului. Dacă nu este posibil să faceți față sângerării, se folosește adesea tehnica lui Pringle, care constă în aplicarea unui turnicul pe ligamentul gastroduodenal și blocarea temporară a fluxului sanguin.

Suturarea defectelor vasculare trebuie făcută în mod clar cu diferențierea tuturor elementelor ligamentului gastroduodenal și folosirea materialului de sutură neabsorbabil.

Care sunt complicațiile după colecistectomie?

În ciuda faptului că colecistectomia deschisă este o operație sigură, cu o rată de mortalitate scăzută, aceasta poartă în continuare anumite riscuri de posibile complicații. În mod tradițional, rata complicațiilor pentru această operație este cuprinsă în intervalul 6-21%, deși în condiții moderne această performanță abia ating 1-3%. Pentru pacienții cu ciroză hepatică și atunci când efectuează eliminarea vezicii biliare la copii, utilizarea colecistectomiei laparoscopice poate reduce semnificativ frecvența complicațiilor, cu o reducere semnificativă a perioadei de recuperare.

Sângerare și infecție

O parte integrantă a oricărei intervenții chirurgicale este riscul de sângerare și infecție. Surse potențiale de sângerare sunt de obicei patul ficatului, artera hepatică și ramurile acestuia, precum și portalul ficatului. Majoritatea surselor de sângerare sunt detectate și eliminate intraoperator. Cu toate acestea, uneori sângerarea postoperatorie poate duce la pierderi semnificative de sânge în cavitatea abdominală.

Complicațiile infecțioase pot varia de la infecții ale rănilor și țesuturilor moi până la abcese abdominale. Riscul de infecție poate fi minimizat prin respectarea atentă a principiilor asepsei, precum și prin prevenirea conductei biliare în cavitatea abdominală. Dacă există o scurgere semnificativă de bilă sau migrare în cavitatea abdominală a pietrei, atunci se efectuează o revizuire și reabilitare minuțioasă a acestei zone. Acest lucru reduce riscul de a dezvolta o infecție abdominală. Toate pietrele trebuie îndepărtate pentru a preveni formarea în continuare a unui abces.

Fig. 5 Colangiografie intraoperatorie

Complicații ale tractului biliar

Cele mai frecvente complicații biliare sunt scurgerea bilei (apăsare) sau deteriorarea traumatică a conductelor biliare. Scurgerea bilei este posibilă ca urmare a eșecului clemelor și alunecării ligaturilor din canalul chistic, precum și cu leziunile canalelor biliare sau cel mai adesea la traversarea conductelor de Lyushka. Conductele ductus sunt pasaje epiteliale subdezvoltate (conducte mici) între căile biliare și căile biliare. Scurgerea biliară poate fi însoțită de apariția unor dureri abdominale persistente, greață și vărsături. În același timp, testele funcției hepatice cresc adesea. Pentru a confirma această complicație, se efectuează de obicei colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP), ceea ce vă permite să determinați cu exactitate locația scurgerii, precum și corecția endoscopică în timp util.

Poate că cea mai problematică complicație după colecistectomie deschisă este deteriorarea canalului biliar comun (coleduc). Deși aceasta este cea mai cunoscută complicație întâlnită după îndepărtarea standard a vezicii biliare, incidența traumatismului în timpul colecistectomiei laparoscopice este de 2 ori mai mare. Dacă o leziune a căilor biliare este detectată intraoperator (în timpul intervenției chirurgicale), pentru a elimina această complicație, este mai bine să consultați un chirurg cu experiență vastă în tratamentul patologiei hepatobiliare, în special cu leziuni ale căilor biliare. Dacă acest lucru nu este posibil, este mai bine să luați în considerare transferul pacientului într-un centru de îngrijiri medicale extrem de specializate. Adesea, o întârziere în diagnosticul de leziune a căilor biliare poate ajunge la câteva săptămâni sau chiar luni după operația inițială. După cum sa menționat anterior, acești pacienți ar trebui să fie chemați la un chirurg cu experiență pentru a evalua corect tactica de management și tratamentul final.

Peste 30 au fost propuse pentru expunerea ficatului, vezicii biliare și canalelor biliare. acces chirurgical. Aceste accesări pot fi împărțite în trei grupuri: față, spate și partea de sus.

Accesele frontale sunt cele mai numeroase; ele pot fi împărțite în oblic, vertical și unghiular

La tăieturile oblice din față perete abdominal următoarele sunt secțiuni: Kocher, S. P. Fedorov, Pribram, Sprengel ș.a. Secțiunile Kocher și S. P. Fedorov sunt deosebit de răspândite, deoarece creează calea cea mai directă și cel mai bun acces. la vezica biliară, canalele biliare și suprafața inferioară a ficatului.

Kocher a tăiat pornește de la linia mediană și petrece 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.

Secțiunea conform S.P. Fedorov porniți de la procesul de xifoidă și alergați mai întâi pe linia mijlocie timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.

La secțiunile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.

Dintre acest subgrup, incizia cea mai frecvent utilizată de linie medie se face între procesul xifoid și buricul. Dacă acest acces este insuficient, acesta poate fi extins făcând o secțiune transversală suplimentară dreaptă.

Secțiunea pararectală a Lawson Tateși secțiunea transrectală a O. E. Hagen-Thorn rareori utilizate, deși unele clinici le oferă preferință (V. A. Zhmur).

Secțiuni de colț și val - Rio-Branco, Czerny, V. R. Braitsev, Mayo-Robson, A. M. Kalinovsky și alții - oferă acces gratuit la canalele biliare și la ficat și sunt utilizate pe scară largă.

Din acest subgrup de secțiuni, sunt utilizate mai des decât altele secțiunea Rio Branco, care se desfășoară de-a lungul liniei medii de la procesul xifoid în jos și, fără a ajunge la două degete transversale către ombilic, întoarceți spre dreapta și până la capătul coastei X.

O expunere largă a ficatului oferă abordări toracoabdominale F. G. Uglov, Kirchner, Brunschwig, Reiferscheid și alții.

Accesul posterior (lombar) al lui A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler utilizat în principal pentru leziuni, chisturi sau abcese ale spatelui ficatului.

Accesuri superioare: extrapleurale A. V. Melnikov și transpleural Volkman-Israelutilizat pentru a expune suprafața diafragmatică posterioară superioară a ficatului. Aceste accesuri sunt utilizate în operații pentru abcese, chisturi și leziuni hepatice.

Acces online la ficat

1. De-a lungul marginii arcului costal:

* Acces Courvoisier-Cocher - din partea superioară a procesului xifoid cu două degete sub arcul costal și paralel cu acesta (acces la vezica biliară);

* accesați Fedorov - din procesul xifoidului de-a lungul liniei albe timp de 5 cm, trecând într-o incizie oblică paralelă cu arcul costal drept (acces la vezica biliară și suprafața viscerală a ficatului);

* Acces Rio Branco - este format din două părți: partea verticală este trasată de-a lungul liniei albe, fără a ajunge la două buricuri peste două degete transversale, iar oblicul este înfășurat într-un unghi și se duce la capătul coastei X (acces larg la ficat).

Secțiunile oblice ale peretelui abdominal anterior includ următoarele: secțiuni ale lui Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel) și altele. calea cea mai directă și cel mai bun acces la vezica biliară, canalele biliare și suprafața inferioară a ficatului.

Kocher a tăiat pornește de la linia mediană și petrece cu 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.

Secțiunea conform S. P. Fedorov începe de la procesul de xifoid și este efectuată mai întâi pe linia mijlocie timp de 3-4 cm, apoi paralelă cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.

Secțiunile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.

„Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele cavității abdominale” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Ligaturarea venei hepatice a lobului stâng Datorită ligării vaselor de sânge legate de lobul ficatului, culoarea acesteia se schimbă. Ghidat de aceasta, determinați linia de întrerupere a cotei eliminate. Lobul stâng tăiat cu un cuțit electric sau bisturiu. Bandajează vase sangerare individuale pe suprafața plăgii a ficatului. Ciotul ficatului este peritonizat cu un ligament semilună, omentum sau peretele stomacului. Drenarea și tamponarea sunt aduse în patul lobului eliminat. Rana operativă ...

Colecistostomie (colecistostomie) În prezent, colecistostomia este efectuată mai rar, în principal pentru colecistită purulentă la pacienții foarte severe, debilitate, când eliminarea vezicii biliare este contraindicată. Operația se efectuează în principal sub anestezie locală, conform A.V. Vișevski. Pentru expunerea vezicii biliare, incizia Kocher este mai des folosită. Tehnica de operare. O incizie oblică de-a lungul arcului costal drept disecționează pielea și subcutanatul ...

După efectuarea auditului vezicii biliare și a conductelor biliare, cavitatea abdominală este închisă cu patru șervețele de tifon. Primul șervețel este introdus în deschiderea glandei, al doilea în canalul lateral drept, al treilea în pungile pre-gastrice și pre-omentale și al patrulea în spațiul dintre ficat și diafragmă. Pentru a facilita alocarea vezicii biliare sub peritoneu, acoperirea acesteia, pornind de la ligamentul hepatoduodenal, se introduce ...

Operația se efectuează cu îngustarea ireparabilă a mamelonului mare și pentru a îndepărta pietre din secțiunea terminală a conductei. După deschiderea cavității abdominale și revizuirea tractului biliar în partea supraduodenală, se deschide conducta biliară comună și se introduce o sondă, prin care se determină poziția și cursul canalului. Apoi, produceți o duodenotomie și deasupra mamelonului disecați peretele posterior al duodenului și retro duodenal ...

Anastomoza canalelor biliare intrahepatice cu stomacul sau intestinul subtire produc cu obstrucție completă a canalelor biliare extrahepatice cauzate de o tumoare, îngustarea cicatricială sau pietre profund localizate. Hepatocholangiogastrostomie conform Dolliotti (Dogliotti) După deschiderea cavității abdominale, lobul stâng al ficatului este mobilizat. Pentru a face acest lucru, disecați ligamentele semilună, triunghiulare și parțial coronale. Lobul stâng este îndepărtat până la rană și de-a lungul liniei presupusei rezecții ...

Kocher a tăiat (E.Th. Kocher)

2) o secțiune longitudinală directă de-a lungul suprafeței exterioare a umărului, utilizată în operațiile pe umăr;

3) o secțiune longitudinală directă de-a lungul suprafeței de rază dorsală sau dorsum-ulnară a antebrațului în timpul operațiilor pe rază sau ulna;

4) o incizie de-a lungul suprafeței dorso-radiale în regiunea articulației încheieturii, efectuată din partea radială a extensorului II al degetului; aplicat pe articulația încheieturii;

5) o secțiune arcuită de-a lungul suprafeței exterioare a extremității proximale a coapsei, folosită în operațiile pe femur;

6) o secțiune longitudinală directă de-a lungul suprafeței posterioare a piciorului inferior în timpul operațiilor pe oasele acestuia;

7) o secțiune a peretelui abdominal anterior al procesului xifoid până la X a coastei drepte, folosită ca acces la ficat.

1. Enciclopedie medicală mică. - M .: Enciclopedia medicală. 1991-1996 2. În primul rând sănătate. - M .: Marea Enciclopedie rusă. 1994. 3. Dicționar enciclopedic de termeni medicali. - M .: Enciclopedia sovietică. - 1982-1984.

Vedeți care este „tăierea Kocher” în alte dicționare:

- (E. Th. Kocher) 1) o incizie arcuită în regiunea scapulei, propusă pentru rezecția sau extirparea acesteia; 2) o secțiune longitudinală dreaptă de-a lungul suprafeței exterioare a umărului, utilizată în operațiile de pe humerusului; 3) o secțiune longitudinală dreaptă de-a lungul spatelui ... ... Mare dicționar medical

- (A. Weber, 1829 1915, oftalmolog german; E. Th. Kocher, 1841 1917, chirurg elvețian) incizie în timpul rezecției maxilardesfășurat de-a lungul liniei medii a buzei superioare în sus, în jurul aripii nasului până la nivelul rădăcinii sale și ușor sub orbită până la exterior ... Mare dicționar medical

artrotomie - (din greacă. o articulație rtron și tăiere de tome), deschiderea operativă a articulației, deschizându-se la ea b. sau m. acces liber, se folosește: a) pentru a elimina exudatele purulente, articulare și corpuri străine, b) pentru reducerea vechilor sau ... ...

ÎNCĂRCARE DE PĂCĂRI - (articulatio humeri) este format de suprafața articulară (concavă) a scapulei (cavitas glenoidalis scapulae) și de capul humerusului. Această articulație aparține celor mai mobile. Restricția mișcării în ea complică foarte mult ... ... Enciclopedia medicală mare

ARTICULAȚIA COTULUI - (articulatio cubiti), leagă oasele umărului și antebrațului, formând așa-numitul articulația adevărată (diartroză), care include capătul distal al humerusului (care poartă capul), capătul proxim al ulnarului și radialului (cavități portante) și este ... Enciclopedia medicală mare

ARTICULATIA SOLDULUI - HIP JOINT, articulatio coxae (coxa, ae Cuvânt latin vechi; cuisse franceză), termen Vesalius. Articulația este formată din capul femurului și cavitatea articulară (fosa acetabuli) fără nume. Capul în formă este considerat sferic, oarecum ... ... Enciclopedia medicală mare

HERNIE - HERNIA. Cuprins: Etiologie .................... 237 Prevenirea .................. 239 Diagnosticul ..... .............. 240 Tipuri diferite G ................ 241 Inghinal G .................... 241 Femoral G ....... ........... 246 Umbilical G ... Enciclopedia medicală mare

JILLIAM DOLERI - OPERAȚIE (Gilliam, Doleris), efectuată cu poziție uterină necorespunzătoare (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Corecția poziției uterului se realizează prin scurtarea ligamentelor rotunde. Tehnica de operare: linia mijlocie a abdomenului se face ... ... Enciclopedia medicală mare