Medinfo are cea mai mare colecție rusă de medicamente

rezumate, istorii de cazuri, literatură, programe de instruire, teste.

Vizitați http://www.doktor.ru - server medical rusesc pentru toată lumea!

STAT RUS

UNIVERSITATE MEDICALA

Departamentul de chirurgie spitalicească

Cap profesor de catedră Nesterenko Yu.P.

Profesorul Andreytseva O. I.

Subiect: „Colecistita calculată, complicată de icter obstructiv”.

Finalizat de un student de anul V

facultatea de Medicina

511а gr. Krat V. B.

Icterul obstructiv este una dintre cele mai frecvente complicații
colecistita calculoasă. Cauzele icterului în acest caz
boala răspândită este diversă, dar în majoritatea
cazuri este o consecință a leziunilor organice
căile biliare intrahepatice. Icter obstructiv cu
colecistita calculoasă este cel mai adesea cauzată de calculi biliari
conducte, stenoză cicatricială a papilei mai mari de doisprezece duoden
(BSD) și pancreatită inductivă, comprimând secțiunea distală
canal biliar comun. Încălcând permeabilitatea căilor biliare, acestea
cauzele duc la stagnarea bilei, a hipertensiunii biliare și a colemiei.
În plus, cu colecistita calculată, icterul poate fi
o consecință a limfadenitei pericholedocheale, primară
colangită sclerozantă, invazie helmintică, hemobilie și
poate apărea în timpul procesului inflamator - colangită și
hepatită, adesea însoțind colecistita acută.

Clinica de colecistită calculoasă complicată de mecanică
icter.

Tabloul clinic al colecistitei calculoase complicate
icterul obstructiv este extrem de divers, ceea ce se explică
existenţă diverse motiveprovocând obstrucția biliarului
conductelor, severitatea și durata icterului, precum și frecvente
o combinație de colestază obstructivă cu pancreatită acută, purulentă
colangită sau pancreatită acută. Dar cu toată varietatea
simptome clinice ale colecistitei calculoase, complicate
icter obstructiv, există o serie de caracteristici care
vă permite să distingeți următoarele forme ale acestei boli:
icteric-dureros, icteric-pancreatic, icteric-colecistic,
icteric-nedureros și icteric-septic.

Durerea icterică este cea mai frecventă formă clinică
manifestări ale leziunilor non-neoplazice ale căilor biliare, complicate
icter obstructiv. Principalele simptome clinice ale ei
sunt dureri, greață, vărsături, febră și icter.

Durerea în această formă clinică a bolii apare brusc și
este în natura colicii biliare. Durerea este extrem de intensă
localizat în hipocondrul drept și în regiunea epigastrică,
radiați către omoplatul drept, umăr sau regiunea lombară.
Un atac de colică biliară durează câteva minute și ore și
uneori este prelungit și durează mai mult de o zi. Exagerat
dureri abdominale intense, cele mai caracteristice unui blocaj
o piatră de BSD și conducte biliare preampulare, autori
explicați prin contracția spastică a mușchilor vezicii biliare,
debutul brusc al hipertensiunii și distensiei căilor biliare și
de asemenea, leziune BSD și spasm sever al sfincterului său muscular.

Greața și vărsăturile sunt adesea observate în timpul unui atac biliar
colică. Vărsăturile sunt de una sau două ori și sunt extrem de rare
multiplu. Se crede că vărsăturile cu colici biliare sunt
caracter reflex.

Pentru forma icterică-dureroasă a bolii, o creștere a
temperatura corpului până la 38-39 (C și o răceală ascuțită care apare în timpul
timpul atacului. Febra și frisoanele apar la majoritatea
bolnav și opriți imediat după trecerea atacului.
Se consideră că originea sechestrului este legată de excitare
reglarea centrală a căldurii sau cu exacerbarea inflamației
proces în căile biliare și bacteremie.

Icterul este cel mai proeminent și persistent simptom al bolii. Aceasta
apare la 12-24 de ore după cedare atac de durere... ÎN
în majoritatea cazurilor, icterul sclerei și al pielii are o durată persistentă și
natura progresivă și cel mai adesea acest lucru se observă cu
pietre afectate ale căii biliare comune distale și
încălcarea unei pietre în BSD. Icterul dispare repede dacă starea
nu complicată de colangită.

După ameliorarea atacului dureros, starea pacientului rămâne
satisfăcător. Ritmul cardiac este în limitele normale sau
tinde la bradicardie. Abdomenul este determinat de palpare
moale și nedureroasă. La majoritatea pacienților, vezica biliară nu
palpabil, iar ficatul nu este mărit. Simptome clasice
Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussey - cu această formă clinică
de obicei negativ.

Forma icteric-pancreatică este cea mai tipică pentru cei restrânși
pietre și îngustarea cicatricială a BSD, este rar observată cu
strictura extinsă a căii biliare comune distale
pe baza pancreatitei indurative. Comunitatea a două conducte
sistemele determină simptomele bolii, care include
simptome de icter obstructiv și pancreatita acuta.

Conform teoriei Opie, dezvoltarea pancreatitei acute cu încălcare
piatra din BSD este cauzată de refluxul de bilă în canalul pancreatic
glande. Dar dezvoltarea pancreatitei acute nu poate duce la
numai reflux de bilă, dar și o încălcare a scurgerii de secreție din ea cu
o creștere a presiunii intra-flux, care poate apărea atunci când
închiderea gurii canalului cu o piatră sau compresia interductală
partiții.

Există două opțiuni pentru manifestarea icterico-pancreatică
colecistita calculoasă, complicată de icter obstructiv. Cand
prima variantă a fenomenului pancreatitei acute apare imediat
după un atac de colică biliară și, în acest caz, într-o clinică
tabloul bolii este dominat de simptomele pancreatitei acute,
mascând clinica unei pietre strangulate și stenoză BSD. La al doilea
varianta, pancreatita acută se dezvoltă după un al doilea atac
colici biliare și pe fondul icterului care a apărut deja. În acest caz
simptomele pancreatitei acute apar pe fondul simptomelor
icter obstructiv și nu le mascați.

Simptomul principal al acestei forme de boală este durerea, care
în prima variantă a debitului, care în prima variantă a debitului
bolile devin permanente din momentul dezvoltării
atac, iar în a doua opțiune - după un al doilea atac
colică biliară. Durerea este de obicei localizată în jumătatea superioară
burtica sau sunt zona zoster. Sunt însoțiți de
greață și vărsături repetate. Apare colorarea icterică
La 12-24 de ore de la debutul atacului. Icterul repede
crește intensitatea, care este într-o oarecare măsură asociată cu
compresia căii biliare comune de către capul pancreasului.
Pacienții au frisoane, slăbiciune, urină capătă
maro închis, iar fecalele sunt decolorate. Limba uscată și
acoperit. Palparea este determinată de durerea semnificativă în
hipocondrul drept și regiunea epigastrică și, uneori, în stânga
hipocondru. Aici se observă tensiunea musculară locală și când
un simptom este prezent în prezența unui revărsat abdominal
Shchetkin-Blumberg. De regulă, simptomele acute
pancreatită: Voskresensky și Mayo-Robson.

În diagnosticul acestei forme de colecistită calculată, complicat
icter obstructiv, împreună cu determinarea conținutului în sânge
bilirubina și activitatea enzimelor hepatice și a amilazei în urină.

Baza pentru izolarea formei icterice-colecistite a fost
numeroase dovezi ale combinării colecistitei acute cu
colestază obstructivă și cel mai adesea datorată
coledocolitiaza și stenoza BSD. Se crede că
factorul determinant în originea sa este acut
colecistita, provocând un blocaj al căii biliare comune cu o piatră
în legătură cu edemul inflamator al căilor biliare sau al reflexului
spasmul sfincterului lui Oddi. Se crede, de asemenea, că baza dezvoltării
colecistita acută și icterul obstructiv sunt primare
blocarea căii biliare cu o piatră, ducând la stagnarea bilei și
exacerbarea procesului infecțios în vezica biliara.

Simptome persistente, pe lângă icter, hipertermie și tahicardie,
sunt dureri în hipocondrul drept și în regiunea epigastrică,
tensiune musculară, simptome pozitive ale lui Shchetkin-Blumberg,
Ortner și Georgievsky-Mussey. Cu tensiune musculară moderată
perete abdominal reușiți să palpați tensionat și ascuțit
vezica biliara dureroasa. În analiza clinică a sângelui
a relevat leucocitoza și o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga.

O trăsătură distinctivă a formei icterice nedureroase este absența
o istorie a indicațiilor unui atac de durere precedent
apariția icterului. Icterul apare treptat în fundal
starea satisfăcătoare a pacientului. Uneori aspectul ei
precedată de frisoane și febră pe termen scurt
până la 38-39 (C, care poate fi asociat cu o exacerbare a inflamației
proces în zona de obstrucție a căii biliare. Abdomenul la pacienți
rămâne moale și nedureroasă, vezica biliară nu este palpabilă.
Ficatul nu este palpabil la început, dar pe măsură ce colestaza crește
crește.

Forma icteric-septică a bolii se bazează pe o încălcare
scurgerea bilei în intestin datorată completă sau parțială
obturarea căilor biliare și adăugarea unei infecții virulente,
ceea ce duce rapid la dezvoltarea colangitei purulente, deseori
complicată de formarea abceselor în ficat și sepsis. aceasta
una dintre cele mai severe forme ale bolii, oferind cea mai mare
mortalitate.

Tabloul clinic al formei icteric-septice a bolii
suficient de luminos. Boala începe acut cu apariția de puternic
durere în hipocondrul drept, care iradiază către scapula dreaptă,
umăr sau regiunea lombară. Un atac de durere este însoțit de
greață, vărsături, frisoane extraordinare și febră
corp până la 38-39 (C. Mai mult, frisoane și creșteri de temperatură se repetă
de cateva ori pe zi; temperatura durează trepidant
caracter. Curând apare icterul sclerei, intensitate
care crește treptat.

Starea generală a pacienților este de obicei dificilă. Bolnavii sunt apatici
somnolent, poate fi confuz și dezorientat. Puls
crește la 100-120 pe minut. Abdomenul este moale la palpare,
dureroasă în hipocondrul drept. Ficatul se mărește adesea
dimensiunea și marginea ei devin dureroase. Simptome de iritare
peritoneul este negativ. În studiul sângelui, un nivel ridicat
leucocitoză până la 18-25 (109 / l și mai mult. În testul de sânge biochimic
hiperbilirubinemie, creșterea activității aminotransferazei,
fosfataza alcalină și aldolazele. Diureza scade. În clinică
analiza urinei relevă proteine \u200b\u200bși aruncări.

Odată cu progresia bolii, intoxicația purulentă crește,
poate dezvolta șoc septic, hepatic acut, renal și
de asemenea, insuficiență cardiacă. Acești pacienți se arată urgent
intervenție chirurgicală cu drenaj extern al bilei
conducte și terapie intensivă, inclusiv
antibioterapie direcționată și adecvată.

Stabilirea unui diagnostic precis este complicată de simptome similare
dintre formele de colecistită calculată de mai sus, complicate
icter obstructiv al genezei non-neoplazice, precum și similaritatea cu
tabloul clinic al icterului obstructiv de origine tumorală
și hepatită virală, care necesită clarificarea diagnosticului cu
metode speciale de diagnostic.

Metode instrumentale de cercetare.

Din metode instrumentale pentru diagnosticarea colecistitei calculoase
în primul rând, trebuie remarcat ultrasunetele organelor abdominale,
a cărei precizie diagnostică este în acută
colecistita 89%. Utilizarea acestei metode de diagnostic nu permite
numai pentru a stabili prezența colecistitei acute, complicată
icter obstructiv, dar și pentru a clarifica inflamația vezicii biliare și
natura icterului. Utilizarea metodei devine specială
valoros atunci când colecistita acută se desfășoară sub masca de „acută
stomac "sau pancreatită acută. Cu informații exacte despre
formă de colecistită acută și prevalența inflamației
proces, pare posibil să se determine tacticile de tratament și
rezolvați problemele legate de momentul operației.

Diagnosticul calculilor vezicii biliare cu ultrasunete se bazează pe trei
semne: 1) întunecare focală cu o cale care merge de la piatră,
numită umbră acustică; 2) nicio umbră a vezicii biliare
și apariția în zonă a structurii sale de ecou dens cu acustică
umbră; 3) prezența unei structuri de ecou focal care nu dă o acustică
umbre.

Un semn ecografic fiabil al colestazei extrahepatice
este dilatarea căilor biliare. Bazat pe unul singur
a acestui semn ecografic, obstructiv
natura icterului, dar nu se poate vorbi despre natura și cauza ei.
Diagnosticați corect cauza icterului
posibil la acei pacienți care, atunci când scanează în bilă
conducte, se dezvăluie o umbră acustică, indicând prezența
piatră.

Etapa finală a examinării diagnostice a pacienților cu
icterul obstructiv este o evaluare a stării pancreasului
glande. Scanarea are două scopuri: diagnosticarea cancerului
ca o posibilă cauză a bolii și identificarea concomitentă
pancreatită acută și determinarea severității procesului.

Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că limitat
capacitățile de diagnostic ale ultrasunetelor determină necesitatea
completându-l cu un studiu radiopac al biliarului
conducte (ERCP, CHCH) pentru a clarifica diagnosticul și a determina
posibilitatea de a utiliza metode non-operative pentru rezolvarea icterului.

Gastroduodenoscopia are o mare importanță pentru ambele
diagnosticul bolii de bază care a provocat obstrucție biliară
și pentru a evalua modificările concomitente ale stomacului și
duoden.

Gastroduodenoscopia este deosebit de eficientă în identificarea unei persoane restrânse
piatră și cancer BSD. Diagnosticul unei pietre reținute se bazează pe
semne endoscopice directe și indirecte ale bolii. De
semne endoscopice directe, care includ imagistica
piatră direct la gura papilei, boala este diagnosticată
rar. Cel mai adesea, diagnosticul se face prin indirect
semne endoscopice: o creștere a dimensiunii BSD până la 1-1,5
vezi, umflarea sa în lumenul duodenului, aspectul
în membrana mucoasă a papilei de hemoragie, hiperemie, edem și
de asemenea, eroziunea și placa fibrinoasă. Cu o piatră reținută, gura
BSD creează sau nu diferențiază.

Diagnosticul endoscopic al cancerului BSD de obicei nu cauzează
dificultăți în cazul unei tumori polipoide cu tuberculoase
sau o suprafață nodulară de culoare roșu sau purpuriu cu
zone de ulceratie. Tumora este de diferite dimensiuni, iese în afară
lumenul intestinal și îl obturează. Când tumora se descompune,
sângerare de contact. Diagnosticul de cancer BSD este confirmat
examen citologic al materialului de biopsie.

Implementare în practică medicală metoda endoscopică
colangiopancreatografia retrogradă foarte simplificată și
a îmbunătățit soluția problemelor de diagnostic în bolile de organe
zona hepatoduodenală. Deoarece există contraindicații absolute pentru
atunci nu există ERCP pentru colestaza extrahepatică
pentru diagnosticarea în timp util și alegerea tratamentului
trebuie făcut la fiecare pacient suspectat
obstrucție obstructivă a căilor biliare. Experiență de aplicare
ERCP a arătat o eficiență ridicată a metodei în identificarea cauzelor
icter obstructiv, nivelul de obstrucție al căilor biliare și
evaluarea stării anatomice și funcționale a biliopancreaticului
sisteme. Diagnosticul precoce al bolii cu aceasta
metoda primară de cercetare radiopacă dă
capacitatea de a rezolva rațional problemele tactici de tratament, si pe langa
în plus, pentru a reduce timpul de examinare al pacientului.

Colangiografie prin puncție percutanată a bilei intrahepatice
conductele este o metodă de diagnostic valoroasă pentru obstructive
colestaza. Fiind o procedură destul de complexă și având
multe complicații, răspunsul în frecvență ar trebui să fie efectuat într-un sistem bine echipat
sala de operație de către profesioniști cu experiență. Răspunsul în frecvență este utilizat în cazurile în care
când datele de laborator clinic și alte metode de cercetare
nu permit diferențierea icterului obstructiv de
parenchimatos; când natura și nivelul de obturație nu sunt stabilite
căile biliare extrahepatice și pentru a clarifica natura bolii
Metoda ERCP nu este posibilă din mai multe motive;
dacă pacienții cu blocaj prelungit al căilor biliare au avut
intoxicație colemică severă, pentru a elimina care
este indicat să combinați un studiu diagnostic cu
măsuri terapeutice intraductale.

Răspunsul în frecvență, fiind o metodă precisă pentru diagnosticarea bolilor complicate de
icter obstructiv, în funcție de gama diagnosticului său
, este echivalent cu colangiografia intraoperatorie, care
exclude efectuarea colangiografiei în timpul intervenției chirurgicale.

Tomografia computerizată este cea mai modernă metodă
de cercetare și foarte simplu de realizat. Normal pe CT
sunt vizualizate toate organele zonei hepatoduodenale. CT cel mai mult
eficace în identificarea coledocolitiazei, extinderea intra- și
căile biliare extrahepatice ca semn de obstrucție
colestază, chisturi și tumori hepatice de 0,5 cm și mai mult,
pancreatită acută, formațiuni chistice ale pancreasului și
mai puțin informativă în diferențierea pancreatitei cronice și
cancer pancreatic.

Laparoscopia este simplă din punct de vedere tehnic și relativ
metode de cercetare sigure. Aplicarea laparoscopiei
contraindicat în severitate extremă stare generală bolnav,
insuficiență cardiacă și pulmonară severă, precum și
suspiciune de aderențe masive în cavitatea abdominală.

Pe baza conținutului informațiilor diagnostice ale laparoscopiei, utilizarea
este recomandabil pentru natura neclară a icterului și imposibilitatea
diferențiază icterul de natură mecanică de
parenchimatoasa. Diagnostic diferentiat bazat pe icter
în principal pe evaluarea vizuală a culorii ficatului: roșu aprins
culoarea sa este un semn fiabil hepatita virala, și
ficat verde sau maro verzuie cu neted
suprafața și expansiunea canalelor biliare subcapsulare
indică icter obstructiv. Stabilire
etiologia icterului pentru semnele endoscopice este dificilă în
stadii incipiente ale bolii, deoarece se știe că distinctivul
ficatul capătă o nuanță de culoare în 2-3 săptămâni din momentul respectiv
apariția icterului.

Laparoscopie pentru colecistită acută și pancreatită în ultimul
timpul a început să fie utilizat pe scară largă în scopuri medicinale pentru a crea
colecistostomia, care favorizează ameliorarea proces inflamator
și eliminarea hipertensiunii biliare. Drenaj laparoscopic
vezica biliară vă permite să amânați momentul operației și să efectuați
în perioada rece sau chiar îl abandonează la pacienții cu
risc operațional ridicat.

Dacă bănuiți că apare o boală pancreatică
necesitatea utilizării scanării cu radionuclizi la pacienți
cu icter obstructiv de geneză non-neoplazică. Metoda utilizată
modul de evaluare a gradului de disfuncție pancreatică
și să identifice formațiuni focale în acesta.

Principalele indicații pentru scintigrafie includ cazurile în care
suspect de pancreatită indurativă și incapacitate
excludeți cancerul capului pancreasului. Se mai arată
cu o natură neclară a icterului obstructiv la pacienții care
prin severitatea stării generale, este imposibil să se efectueze un radiopac
studiul căilor biliare și cu intoleranță la iod
droguri.

Evaluarea stării pancreasului se efectuează conform general acceptat
criterii: locația, forma, dimensiunea și conturul imaginii
glandelor, natura și rata de acumulare a radionuclidului, prezența zonelor
cu activitate crescută sau scăzută. Concluzie finală
despre natura leziunii glandei conform rezultatelor
scintigrafia trebuie făcută numai după
analiza multivariată a datelor obținute în timpul clinicii și de laborator
și alte metode de cercetare.

Tacticile terapeutice pentru colecistita calculoasă, complicată
icterul obstructiv este de a elimina icterul anterior
intervenție chirurgicală, dacă natura bolii nu necesită
chirurgie de urgență sau urgentă. Pentru a elimina icterul, larg
operații endoscopice - papilosfinkerotomia și
colecistostomia laparoscopică, precum și transhepatică
drenarea căilor biliare. Cerere pentru acest contingent
sunt direcționați pacienții cu intervenții endoscopice și transhepatice
pentru a elimina icterul și hipertensiunea biliară și cauzele acestora
dezvoltare, pentru a efectua o operație în mai mult
condiții favorabile pentru pacient, cu un risc mai mic pentru acesta
și într-o măsură mai mică. Mulțumită diagnosticului modern
metode pentru a accelera examinarea pacientului și a clarifica
diagnostic, momentul operației poate fi redus la 3-5 zile.
În această perioadă relativ scurtă, puteți examina cu atenție
bolnav și evaluați stare funcțională diferite sisteme
organism, precum și pregătirea completă a pacientului pentru operație.

Când icterul obstructiv este combinat cu colecistita acută,
să adere la tactici active, care sunt determinate nu numai
prezența colestazei și colemiei, dar și adăugarea de purulente
intoxicaţie. În aceste cazuri, momentul operației depinde de gravitate
proces inflamator în vezica biliară și severitatea peritonitei.
În tratamentul chirurgical al colecistitei acute în același timp
intervenția se efectuează pe căile biliare extrahepatice,
iar după evaluarea naturii procesului patologic în ele. Avea
pacienți cu risc operațional ridicat pentru acută
colecistita, se efectuează o colecistostomie laparoscopică și pentru
rezoluția icterului - intervenție transpapilară endoscopică,
combinat cu fenomenul colangitei purulente cu nazobilare
drenaj. Chirurgia endoscopică a vezicii biliare și
căile biliare vă permit să opriți procesul inflamator și
elimina icterul.

Când pregătiți pacienții pentru operație și îi conduceți
perioada postoperatorie, în primul rând, trebuie să aveți în vedere
încălcarea metabolismului proteinelor odată cu dezvoltarea hipoproteinemiei și
hipoalbuminemie. Pentru a elimina aceste consecințe, aplicați
preparate proteice, dând preferință non-despărțirii
proteine \u200b\u200b(plasmă uscată, proteine, albumină), timpul de înjumătățire
care în organism este de 14-30 de zile și aminoacizi,
care sunt folosite de organism pentru a sintetiza proteinele organelor. LA
astfel de medicamente includ hidrolizat de cazeină, aminosol, alvezină,
vamyn și colab. Deficitul de albumină ar trebui început
Cu 3-4 zile înainte de operație prin transfuzie a unei soluții de 10-20% din cantitate
100-150 ml pe zi și continuați timp de 3-5 zile după.

Pentru a furniza pacientului material energetic, precum și pentru
stimularea proceselor regenerative în ficat, creșterea acestuia
funcția antitoxică și rezistența hepatocitelor la hipoxie
se recomandă injectarea de soluții concentrate de glucoză în vrac
500-1000 ml pe zi. Pentru a îmbunătăți eficiența metabolică
glucoză administrată intravenos, trebuie adăugată insulină, atunci când
această doză trebuie să fie puțin mai mare decât cea standard, astfel încât
s-a manifestat efectul său metabolic.

Componente obligatorii ale programului de tratament pentru obstructive
icterul este medicamente care îmbunătățesc starea funcțională
hepatocite și stimulând procesul de regenerare a acestora. La asemenea
includ Essentiale, Legalon, Carsil, Sirepar etc.
acestea trebuie recurse în perioada imediat postoperatorie și
Abțineți-vă până când colestaza este eliminată pentru a nu provoca recidiva
adaptarea hepatocitelor la modificările rezultate ale bilei
hipertensiune arterială și colemie. Terapie multicomponentă pentru mecanică
icterul ar trebui să includă terapia cu vitamine cu vitamine de grup
A, B (B1, B6, B12), C, E.

Terapia cu fluide ar trebui să se concentreze pe recuperare
BCC, corecție KOS. Terapia cu antibiotice ar trebui să fie
are ca scop prevenirea complicațiilor septice. Cel mai
se ia în considerare un regim eficient de terapie cu antibiotice
administrarea intraoperatorie a medicamentelor antibacteriene.

Efectuarea de medicamente perfuzate justificate patogen
terapie la pacienții cu colecistită calculată și mecanică
icterul permite un curs favorabil
postoperator și să prevină dezvoltarea acutelor
insuficiență hepatică, renală și cardiovasculară.

Literatură:

Korolev B. A., Pikovsky D. L. "Chirurgie de urgență a tractului biliar",
M., Medicină, 1990;

Rodionov V. V., Filimonov M. I., Moguchev V. M. „Calcul
colecistita ", M., Medicină, 1991;

Saveliev V.S. "Liniile directoare pentru chirurgia de urgență a abdomenului
cavități ", M., 1986;

Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev,
„Sănătos”, 1974;

Ai găsit o greșeală de scriere? Evidențiați și apăsați CTRL + Enter

Icter obstructiv la pacienții cu colecistită acută complicată de icter obstructiv este cauzat de obstrucția principalelor căi biliare cu calculi, mai rar de stenoza mamelonului Vater, colangită sau comprimarea părții terminale a căii biliare comune de către capul pancreasului.

Clinică și diagnostic... Complicarea colecistitei acute cu icter obstructiv duce la dezvoltarea unui sindrom pronunțat de intoxicație endogenă. Tabloul clinic este extrem de divers. Acest lucru se datorează intensității și duratei icterului, precum și combinației de colestază cu colecistită distructivă sau colangită purulentă. Cu toată varietatea de simptome clinice ale colecistitei acute cu icter obstructiv, pot fi urmărite o serie de caracteristici caracteristice majorității pacienților.

Icterul este cel mai important simptom al bolii. Apare cel mai adesea la 12 - 14 ore după dispariția atacului de durere. În majoritatea cazurilor, galbenitatea pielii și a sclerei devine persistentă și progresivă. Cu icter sever și prelungit, pacienții dezvoltă prurit, zgârieturi pe piele, slăbiciune, scăderea poftei de mâncare, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor. Bilirubina din sânge este crescută datorită fracției directe.

În diagnosticare, se preferă ultrasunetele ca metodă neinvazivă și de screening.

Tratament la toți pacienții cu diferite forme colecistita acută vizează eliminarea sindromului durerii, folosind terapie dezinfectantă și antiinflamatoare. O operație de urgență (în termen de 2 - 3 ore de la momentul internării) este efectuată unui pacient cu semne de peritonită. O operație urgentă (24 - 48 de ore) este efectuată pentru pacienții care încă au tabloul clinic al colecistitei obstructive, simptomele procesului inflamator și endotoxicoza sunt în creștere. Pentru o operație întârziată - în „interval” - se pregătesc mai dureros, în care, datorită terapiei conservatoare, se oprește un atac de colecistită acută (în termen de 24 - 48 de ore) și se restabilește scurgerea bilei în duoden.

Principiile generale de pregătire pentru operație: normalizarea homeostaziei, crearea de rezerve funcționale de vital organe importante, tratamentul bolilor concomitente existente, adaptarea psihicului pacientului.

În cazurile de calmare a unui atac de colecistită acută, dar persistența icterului obstructiv, pregătirea intensivă preoperatorie și diagnosticul topic se efectuează în viitorul apropiat, care nu depășește 5 zile de la momentul internării.

Tratament operativ... Colecistectomia cu revizuirea căilor biliare extrahepatice este o intervenție chirurgicală radicală adecvată. Fiecare operație pentru colecistită ar trebui să fie însoțită de o revizuire a principalelor conducte extrahepatice. Tacticile suplimentare depind nu numai de natura procesului patologic în tractul biliar, ci și de capacitățile de rezervă ale pacientului. Uneori, într-o stare gravă a pacientului ( in varsta, boli concomitente) se efectuează colecistolitostomia. Cel mai dificil și crucial moment este operația pe căile biliare comune. Indicațiile pentru coledocotomie pot fi absolute și relative.

Lecturi absolute la coledocotomie: icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale; pietre palpabile în hepaticoholedochus; prezența defectelor de umplere de-a lungul conductelor pe radiografiile de operare; piatră încastrată a mamelonului mare duodenal; lipsa evacuării agent de contrast în duoden pe radiografiile de operare.

Indicații relative pentru coledocotomie: istoric de icter sau înainte de operație; vezica biliara micsorata, canal chistic larg (mai mult de 3 mm), pietre mici in vezica biliara; conducte biliare largi extrahepatice (mai mult de 10 mm); îngustarea părții terminale a căii biliare comune cu evacuarea afectată a mediului de contrast pe radiografii.

Cele mai comune metode de drenaj extern al căilor biliare sunt: (1) conform lui Pikovsky: se realizează un drenaj subțire în conducta chistică; (2) conform lui Vishnevsky: drenajul, aproximativ egal cu diametrul căii biliare comune și având o deschidere ovală, la 2-4 cm distanță de capătul distal, se efectuează spre poarta ficatului; (3) în conformitate cu Ker (în prezent, acest drenaj este recunoscut ca fiind cel mai reușit): drenajul este un tub în formă de T, datorită căruia bila curge în mod natural în lumenul duodenal sau, atunci când presiunea din conducta biliară comună crește, acesta curge suplimentar.

Coledocostomia externă este controlabilă în toate etapele perioadei postoperatorii, nu introduce noi relații anatomice în căile biliare. Împreună cu drenajul extern în chirurgia tractului biliar, drenaj intern, cel mai adesea se folosește coledocoduodenostomia pentru aceasta. Principalele indicații pentru aceasta sunt stricturile tubulare extinse ale secțiunii terminale a căii biliare comune, precum și extinderea sa de peste 2 cm în diametru.

Cand piatră reținutămamelon duodenal, stenoză cicatricială a mamelonului duodenal mare, dacă este necesar, revizuire a canalului pancreatic, pacienții suferă papilosfincterotomie transduodenală cu plastic. Împreună cu papilosfincterotomia transduodenală, se utilizează pe scară largă și papilosfincterotomia endoscopică.

25.06.2013

Colecistita acută complicată de icter obstructiv

Icter obstructiv la pacienții cu colecistită acută complicată de icter obstructiv este cauzat de obstrucția principalelor căi biliare cu calculi, mai rar de stenoza mamelonului Vater, colangită sau comprimarea părții terminale a căii biliare comune de către capul pancreasului.

Clinică și diagnostic... Complicarea colecistitei acute cu icter obstructiv duce la dezvoltarea unui sindrom pronunțat de intoxicație endogenă. Tabloul clinic este extrem de divers. Acest lucru se datorează intensității și duratei icterului, precum și combinației de colestază cu colecistită distructivă sau colangită purulentă. Cu toată varietatea de simptome clinice ale colecistitei acute cu icter obstructiv, pot fi urmărite o serie de caracteristici caracteristice majorității pacienților.

Icterul este cel mai important simptom al bolii. Apare cel mai adesea la 12 - 14 ore după dispariția atacului de durere. În majoritatea cazurilor, galbenitatea pielii și a sclerei devine persistentă și progresivă. Cu icter sever și prelungit, pacienții dezvoltă prurit, zgârieturi pe piele, slăbiciune, scăderea poftei de mâncare, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor. Bilirubina din sânge este crescută datorită fracției directe.

În diagnosticare, se preferă ultrasunetele ca metodă neinvazivă și de screening.

Tratament la toți pacienții cu diferite forme de colecistită acută, acesta vizează eliminarea sindromului durerii, utilizarea dezinfecției și a terapiei antiinflamatorii. O operație de urgență (în termen de 2 - 3 ore de la momentul internării) este efectuată unui pacient cu semne de peritonită. O operație urgentă (24 - 48 de ore) este efectuată pentru pacienții care încă au tabloul clinic al colecistitei obstructive, simptomele procesului inflamator și endotoxicoza sunt în creștere. Pentru o operație întârziată - în „interval” - se pregătesc mai dureros, în care, datorită terapiei conservatoare, se oprește un atac de colecistită acută (în termen de 24 - 48 de ore) și se restabilește scurgerea bilei în duoden.

Principiile generale de pregătire pentru operație: normalizarea homeostaziei, crearea rezervelor funcționale ale organelor vitale, tratamentul bolilor concomitente existente, adaptarea psihicului pacientului.

În cazurile de calmare a unui atac de colecistită acută, dar persistența icterului obstructiv, pregătirea intensivă preoperatorie și diagnosticul topic se efectuează în viitorul apropiat, care nu depășește 5 zile de la momentul internării.

Tratament operativ... Colecistectomia cu revizuirea căilor biliare extrahepatice este o intervenție chirurgicală radicală adecvată. Fiecare operație pentru colecistită ar trebui să fie însoțită de o revizuire a principalelor conducte extrahepatice. Tacticile suplimentare depind nu numai de natura procesului patologic în tractul biliar, ci și de capacitățile de rezervă ale pacientului. Uneori, într-o stare gravă a pacientului (bătrânețe, boli concomitente), se efectuează colecistolitostomia. Cel mai dificil și crucial moment este operația pe conducta biliară comună. Indicațiile pentru coledocotomie pot fi absolute și relative.

Indicații absolute pentru coledocotomie: icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale; pietre palpabile în hepaticoholedochus; prezența defectelor de umplere de-a lungul conductelor pe radiografiile de operare; piatră încastrată a marii papile duodenale; lipsa evacuării agentului de contrast în duoden pe radiografiile de operare.

Indicații relative pentru coledocotomie: istoric de icter sau înainte de operație; vezica biliara micsorata, canal chistic larg (mai mult de 3 mm), pietre mici in vezica biliara; conducte biliare largi extrahepatice (mai mult de 10 mm); îngustarea părții terminale a căii biliare comune cu evacuarea afectată a mediului de contrast pe radiografii.

Cele mai comune metode de drenaj extern al căilor biliare sunt: (1) conform lui Pikovsky: se realizează un drenaj subțire în conducta chistică; (2) conform lui Vishnevsky: drenajul, aproximativ egal cu diametrul căii biliare comune și având o deschidere ovală, la 2-4 cm distanță de capătul distal, se efectuează spre poarta ficatului; (3) în conformitate cu Ker (în prezent, acest drenaj este recunoscut ca fiind cel mai reușit): drenajul este un tub în formă de T, datorită căruia bila curge în mod natural în lumenul duodenal sau, atunci când presiunea din conducta biliară comună crește, acesta curge suplimentar.

Coledocostomia externă este controlabilă în toate etapele perioadei postoperatorii, nu introduce noi relații anatomice în căile biliare. Împreună cu drenajul extern în chirurgia tractului biliar, drenaj intern, cel mai adesea se folosește coledocoduodenostomia pentru aceasta. Principalele indicații pentru aceasta sunt stricturile tubulare extinse ale secțiunii terminale a căii biliare comune, precum și extinderea sa de peste 2 cm în diametru.

Cand piatră reținutămamelon duodenal, stenoză cicatricială a mamelonului duodenal mare, dacă este necesar, revizuire a canalului pancreatic, pacienții suferă papilosfincterotomie transduodenală cu plastic. Împreună cu papilosfincterotomia transduodenală, se utilizează pe scară largă și papilosfincterotomia endoscopică.

Etichete:
Descrierea anunțului:
Începerea activității (data): 25.06.2013 06:35:00
Creat de (ID): 1

Icterul obstructiv este un sindrom clinic care se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a scurgerii bilei de-a lungul tractului biliar în duoden și se manifestă ca colorare icterică piele și mucoase, durere în hipocondrul drept, urină închisă la culoare, fecale acholice, precum și o creștere a concentrației de bilirubină în serul sanguin.

Principala metodă de tratare a icterului obstructiv este intervenția chirurgicală, al cărei scop este de a restabili scurgerea bilei în duoden.

Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii biliare, dar poate fi cauzat și de alte patologii ale tractului digestiv. Dacă îngrijirea medicală nu este acordată la timp, această afecțiune poate provoca dezvoltarea insuficiență hepatică și să fii fatal.

Sursa: pechenka.online

Cauzele icterului obstructiv

Cauza imediată a icterului obstructiv este obstrucția (blocarea) tractului biliar. Poate fi parțial sau complet, ceea ce determină severitatea manifestari clinice sindrom.

Mecanismul patologic pentru dezvoltarea icterului obstructiv este complex. În majoritatea cazurilor, se bazează pe un proces inflamator care afectează tractul biliar. Pe fondul inflamației, apare edemul și îngroșarea membranei mucoase a conductelor, ceea ce duce la o scădere a lumenului lor. În sine, acest proces perturbă trecerea bilei. Dacă în acest moment chiar și un mic calcul intră în conductă, scurgerea bilei prin el se poate opri complet. Acumularea și stagnarea în căile biliare, bila favorizează expansiunea lor, distrugerea hepatocitelor și intrarea bilirubinei și a acizilor biliari în circulația sistemică. Bilirubina, care intră în sânge din căile biliare, nu este legată de proteine \u200b\u200b- acest lucru explică toxicitatea sa ridicată pentru celule și țesuturi ale corpului.

Sursa: pechen1.ru

Pacientului i se recomandă să bea cel puțin doi litri de lichid pe zi, ceea ce contribuie la eliminarea rapidă a bilirubinei, reducând astfel efectul negativ al acesteia asupra sistemului nervos central, rinichilor și plămânilor.

Încetarea fluxului de acizi biliari în intestin perturbă absorbția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile (K, D, A, E). Ca urmare, procesul de coagulare a sângelui este întrerupt, se dezvoltă hipoprotrombinemie.

Stagnarea prelungită a bilei în conductele intrahepatice contribuie la distrugerea pronunțată a hepatocitelor, ducând treptat la formarea insuficienței hepatice.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta icter obstructiv sunt:

• o scădere accentuată a greutății sau, dimpotrivă, a obezității;
• infecții ale ficatului și pancreasului;
• intervenții chirurgicale la nivelul ficatului și tractului biliar;
• leziuni la cadranul superior drept al abdomenului.

Debutul acut este rar, cel mai adesea tabloul clinic se dezvoltă treptat. De obicei, simptomele icterului obstructiv sunt precedate de inflamația tractului biliar, ale cărei semne sunt:

• temperatura corpului crescută;
• slăbiciune;
• scăderea poftei de mâncare;

Mai târziu, apare o colorare icterică a pielii și a mucoaselor, care se intensifică în timp. Ca urmare, pielea pacientului devine gălbuie-verzuie. Alte semne ale icterului obstructiv sunt colorarea întunecată a urinei, decolorarea fecalelor, mâncărimea pielii.

Sursa: cdn77.org

Dacă pacientul nu este asigurat sănătate, apoi pe fondul morții în masă a hepatocitelor, funcțiile hepatice sunt afectate, se dezvoltă insuficiența hepatică. Clinic, se manifestă prin următoarele simptome:

• oboseală crescută;
• somnolenţă;
• sângerări coagulopatice.

Pe măsură ce insuficiența hepatică progresează, funcționarea creierului, rinichilor, inimii, plămânilor de către pacient este perturbată, adică se dezvoltă insuficiența multiplă a organelor, ceea ce este un semn prognostic nefavorabil.

Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de calculi biliari, dar poate fi cauzat și de alte patologii ale tractului digestiv.

Diagnostic

Un pacient cu icter obstructiv este internat la secția de gastroenterologie sau chirurgie. Ca parte a diagnosticului primar, se efectuează ultrasunografia tractului biliar și a pancreasului. Atunci când se detectează expansiunea căilor biliare intrahepatice și a căilor biliare comune (conducta biliară), se poate prescrie suplimentar prezența calculilor, tomografia computerizată a tractului biliar și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică.

Sursa: infopechen.ru

Scintigrafia dinamică a sistemului hepatobiliar și colangiografia transhepatică percutanată sunt efectuate pentru a identifica gradul de obstrucție a tractului biliar, particularitățile localizării calculului și a ieșirii bilei.

Cea mai informativă metodă de diagnostic pentru icterul obstructiv este colangiopancreatografia retrogradă. Metoda combină raze X și examen endoscopic tractul biliar. Dacă, în timpul studiului, se găsesc calculi localizați în lumenul căii biliare comune, acestea sunt îndepărtate (extrase), adică procedura de la diagnostic merge la terapeutică. Dacă se constată o tumoare care a cauzat icter obstructiv, se efectuează o biopsie, urmată de o analiză histologică a biopsiei.

Cercetările de laborator pentru icterul obstructiv includ următoarele studii:

• coagulogramă (se detectează prelungirea timpului de protrombină);
• test de sânge biochimic (activitate crescută a transaminazelor, lipazei, amilazei, fosfatazei alcaline, nivel direct de bilirubină);
• un test general de sânge (este posibilă o creștere a numărului de leucocite, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a VSH, o scădere a numărului de trombocite și eritrocite);
• coprogramă (nu există acizi biliari în fecale, grăsimile sunt prezente într-o cantitate semnificativă).

Pe măsură ce insuficiența hepatică progresează, funcționarea pacientului la nivelul creierului, rinichilor, inimii, plămânilor este perturbată, adică se dezvoltă insuficiența multiplă a organelor.

Tratament obstructiv pentru icter

Principala metodă de tratare a icterului obstructiv este intervenția chirurgicală, al cărei scop este de a restabili scurgerea bilei în duoden. Pentru a stabiliza starea pacientului, se efectuează detoxifiere, perfuzie și terapie antibacteriană. Următoarele metode sunt utilizate pentru a îmbunătăți temporar fluxul de bilă:

• coledocostomie - crearea drenajului prin impunerea unei fistule externe pe conducta biliară;
• colecistostomie - formarea unei fistule externe a vezicii biliare;
• puncție percutanată a vezicii biliare;
• drenaj nazobiliar (instalarea unui cateter în tractul biliar în timpul colangiopancreatografiei retrograde).

Dacă, în ciuda tratamentului întreprins de icter obstructiv, starea pacientului nu se ameliorează, este indicat drenajul transhepatic percutanat al căilor biliare.

După stabilizarea stării pacientului, se decide problema următoarei etape a tratamentului icterului obstructiv. Metodele de endoscopie sunt preferate deoarece sunt mai puțin traumatice. Cu stricturi tumorale și stenoză cicatricială, se efectuează bougenierea tractului biliar, urmată de instalarea de stenturi în lumenul lor, adică se efectuează stentarea endoscopică a căii biliare comune. Când sfincterul Oddi este blocat de o piatră, se utilizează dilatarea balonului endoscopic.

În cazurile în care metode endoscopice nu este posibil să se îndepărteze obstacolul în calea scurgerii bilei, acestea recurg la chirurgia abdominală deschisă tradițională. Pentru a preveni scurgerea bilei în cavitatea abdominală prin cusături în perioada postoperatorie, se efectuează drenajul extern al canalelor biliare conform Halstead (instalarea unui cateter de clorură de polivinil în butucul canalului chistic) sau drenarea externă a canalelor biliare conform Keru (instalarea unui tub special în formă de T în ele).

Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Stat instituție educațională studii superioare profesionale

Universitatea de Medicină de Stat Saratov numită după V.I. Razumovsky

(GOU VPO Saratov State Medical University numit după V.I. Razumovsky din Roszdrav)

Departamentul de Chirurgie Facultatea, Facultatea de Medicina Generala

Istoricul medical academic

Pacient: ____, 73 de ani

Diagnosticul principal: colecistita acută calculoasă. Icter obstructiv

Complicații: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angină pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza vaselor aortei, coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială 3 linguri., Risc 4. Boli reumatice cardiace dobândite. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sângelui în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Formă persistentă de fibrilație atrială

Saratov 2011

Informații generale despre pacient

NUMELE COMPLET. rabdator: ______

Data nașterii (vârsta): 03/06/1938, 73 de ani

Genul feminin

Educație: secundar

Profesie: Vânzător

Locul de reședință: Saratov. _______

Primit: 22.09.2011

Data curatoriei: 06.10.2011- 08.10.2011

Diagnostic clinic: colecistită acută calculoasă. Icter obstructiv.

Complicații: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angină pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza vaselor aortei, coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială 3 linguri., Risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sângelui în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Formă persistentă de fibrilație atrială. Gastrita superficială. Reflux duodenogastric.

Plângeri în ziua supravegherii: pacientul se plânge de o senzație de greutate în hipocondrul drept, răspândirea în regiunea epigastrică, greață, gură uscată, slăbiciune, oboseală rapidă.

Pacienta se consideră bolnavă din decembrie 2010, când pentru prima dată au început să o deranjeze dureri intense cu caracter izbucnitor în abdomenul superior, apărute după ingestia de alimente grase și însoțite de greață, stare generală de rău și febră până la un număr subfebril. A fost în spital în perioada 22.12.2010 - 29.12.2010, unde, după ultrasunete, au fost descoperite pietre în vezica biliară. Operația a fost refuzată din motive de sănătate (fibrilație atrială persistentă, boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoză mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensare circulatorie în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonară). După terapie, ea a fost externată cu recomandări privind respectarea unei diete cu restricții privind aportul abundent de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului la 16 septembrie 2011, când, după o eroare în dietă, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Atacuri similare au fost observate mai devreme. Ecografia ambulatorie a relevat calculi vezicii biliare. Pacienta însăși a fost tratată cu antispastice fără efect pozitiv. 22 septembrie 2011. a observat îngălbenirea pielii și a sclerei, întunecarea urinei. Ea a solicitat ajutor medical și a fost internată la 3 GKB numită după I. Mirotvortseva S. R. SSMU în ECHO, unde ajunge în acest moment. Astfel, boala:

La început, este picant;

În derivă - progresiv;

Patogenie - exacerbarea cronicilor.

S-a născut pe 03/06/1938 în orașul Saratov într-o familie de clasă muncitoare. Condițiile materiale și de viață în care s-a dezvoltat satisfăcător. Fizic și dezvoltarea mentală nu a rămas în urma colegilor săi. Condiții de igienă iar sprijinul material este în prezent satisfăcător. Este căsătorită, are o fiică adultă și nepoți. Obiceiuri proaste nu, neagă consumul de droguri. Boli transferate în copilărie: ARVI, amigdalită. Boli transferate de-a lungul vieții (tuberculoză și contact cu aceasta; boala Botkin; diabet; venerice - gonoree, sifilis, SIDA; malarie) neagă în sine și în rudele sale. Operații: amputarea uterului în 1986. În ultimul an, ea nu a părăsit regiunea. Nu au existat transfuzii de sânge. Reactii alergice: nu marchează.

preasens universalis

Starea generală a pacientului moderat, conștiință clară, poziție activă, fizic hiperstenic, înălțime 164 cm, greutate 91 kg. Temperatura corpului 36, 7 ° C.

Pielea este icterică, uscată, caldă la atingere. Conjunctiva pleoapelor și a sclerei sunt icterice. Turgerea pielii este redusă, linia părului este exprimată în mod normal, părul este feminin. Unghiile pe mâini și picioare nu sunt schimbate.

Grăsimea subcutanată este supra-dezvoltată și distribuită uniform. Este nedureros la palpare. Nu există umflături la nivelul picioarelor.

Ganglionii limfatici sunt palpabili, nu măriți, dens elastici, nedureroși, mobili, nu se lipesc între ei și cu țesutul înconjurător, pielea de deasupra lor nu este modificată.Musculii sunt dezvoltați în mod satisfăcător. Nu se observă durere la senzație. Tonul muscular este păstrat.

Nu se remarcă oasele craniului, pieptului, coloanei vertebrale, pelvisului, extremităților, deformărilor, precum și durerii la palpare și atingere.

Îmbinările sunt de configurație normală. Pielea de deasupra lor este de culoare normală. La palparea articulațiilor, umflarea și deformarea lor, nu sunt observate modificări ale țesuturilor periarticulare, precum și durere. Mișcarea în întregime.

Glanda tiroidă nu este vizualizată sau palpabilă

SISTEMUL RESPIRATOR

Nicio plangere.

Palpare

Fără caracteristici.

Percuţie

Percuție topografică:

Limitele inferioare ale plămânilor.

Plămânul drept: parasternalis - 6 coaste ;. medioclavicularis - 7 coaste ;. axillaris anterior - 7 coaste;. axillaris media - 8 coaste ;. axillaris posterior - 8 coaste ;. scapularis - 9 coaste ;. paravertebralis - la nivelul procesului spinos Th 10.

Plămânul stâng: parasternalis - 6 coaste ;. medioclavicularis - 6 coaste ;. axillaris anterior - 7 coaste;. axillaris media - 8 coaste ;. axilar posterior - 9 coaste ;. scapularis - 10 coaste ;. paravertebralis - la nivelul procesului spinos Th 11.

Marginile marginii superioare a plămânilor:

Plămânul drept:

În față, la 3,5 cm deasupra claviculei.

În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Plămânul stâng:

În față, la 3 cm deasupra claviculei; În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Percuție comparativă.

Un sunet pulmonar clar este determinat de percuție deasupra zonelor simetrice ale plămânilor.

Auscultația

Respirația veziculară în toate câmpurile pulmonare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Nicio plangere.

Pulsările la baza inimii, în zona impulsului apical, regiunea epigastrică nu sunt observate.

Palpare

Impulsul apical este determinat de al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm în afară de linia midclaviculară. Înălțime normală, rezistență moderată, nerezistentă. Pulsul este simetric, frecvența 75 de bătăi pe minut, ritmic, umplere bună.

Percuţie

Dreapta - în al patrulea spațiu intercostal, la 2 cm în afară de marginea dreaptă a sternului

Superioară - la nivelul celei de-a 3-a coaste între l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Stânga - în al 5-lea spațiu intercostal, la 2 cm în afară de linia midclaviculară stângă. Fasciculul vascular se extinde dincolo de stern în al 2-lea spațiu intercostal cu 1,5 cm. Diametrul fasciculului vascular este de 8 cm.

Auscultația

Sunetele inimii sunt ritmice, sonoritatea tonurilor este înăbușită. Ritmul cardiac - 60 de bătăi. în min.

SISTEM URINAR

Plângeri despre întunecarea culorii urinei.

Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu au fost palpați. Simptomul apăsării în regiunea lombară este slab pozitiv în dreapta și negativ în stânga. Nu există sensibilitate la palpare a punctelor uretere superioare și inferioare. Percuție, vezica urinară nu iese deasupra articulației pubiene. Nu există fenomene disurice.

CERCETARE NEUROZICOLOGICĂ

Nicio plangere.

Conștiința este clară, starea de spirit este calmă. Reacția elevului la lumină în direct D \u003d S.

SISTEM DIGESTIV

Reclamații (în momentul supravegherii)

Plângeri de durere intensă, izbucnitoare în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, greață; slăbiciune generală. Scaun sfânt. Urină închisă la culoare.

Examinarea cavității bucale.

La examinarea cavității bucale, buzele sunt uscate, fără fisuri, ulcerații și erupții cutanate. Membrana mucoasă a cavității bucale este icterică, curată, umedă. Limba fără floare albă, umed. Înghițirea este gratuită, nedureroasă.

La examinare, abdomenul este rotund, moale, dureros în hipocondrul drept și în regiunea epigastrică, nu participă la actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil, proeminențe și retracții, nu există mărire a venelor peretelui abdominal, pielea este icterică.

Examinarea abdomenului.

Abdomenul este rotunjit, umflat în regiunile epigastrice și paraumbilicale, asimetric, colaterale pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt exprimate; fără peristaltism patologic; mușchii peretelui abdominal sunt implicați în actul de respirație; absențele limitate ale peretelui abdominal în timpul respirației profunde și al tensionării sunt absente. Nu există măriri ale venelor peretelui abdominal.

Percuţie.

Cu percuția abdominală, se determină timpanita cu grade diferite de severitate. Nu există acumulare de lichid în cavitatea abdominală. Fără zgomot de stropire. Simptomul lui Ortner este pozitiv.

Palparea superficială aproximativă a abdomenului.

Abdomenul este moale. Durerea este determinată în hipocondrul drept, în regiunea epigastrică. Simptomul lui Kera este pozitiv. Simptom Shchetkin-Blumberg negativ. La examinarea „punctelor slabe” ale peretelui abdominal anterior (inel ombilical, aponevroză a liniei albe a abdomenului, inele inghinale), proeminențele herniale nu se formează.

Cu palparea profundă a abdomenului folosind metoda Obraztsov-Strazhesko:

Prin metoda de percuție, prin metoda palpării steto-musculare, marginea inferioară a stomacului este determinată la 3 cm deasupra buricului.

Curbura mai mică și pilorul nu sunt palpabile; zgomotul de stropire din dreapta liniei mediane a abdomenului (simptom Vasilenko) nu este cu pene.

Auscultația.

La auscultarea abdomenului se aud zgomote peristaltice slăbite. Zgomote de stropire și frecare a peritoneului.

Scaunul este acolic.

Marginile ficatului conform lui Kurlov:

superior (de-a lungul liniei midclaviculare drepte) - coasta VI;

mai jos pe linia midclaviculară dreaptă - 2 cm sub marginea arcului costal;

inferior de-a lungul liniei medii anterioare - 1 cm sub marginea treimii superioare și mijlocii a distanței de la buric la procesul xifoid;

mai jos de-a lungul arcului costal stâng - 1,5 cm la stânga liniei parasternale stângi.

Dimensiunea ficatului conform Kurlov:

pe linia midclaviculară dreaptă - 11 cm;

de-a lungul liniei mediane anterioare - 10 cm;

de-a lungul arcului costal stâng - 8 cm.

Planul de anchetă

Analiza generală sânge

Analiza generală a urinei

Chimia sângelui

Ecografia organelor abdominale

Fibrogastroduodenoscopie

Raze x la piept

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Date din laborator și metode suplimentare de cercetare

Chimia sângelui

Proteine \u200b\u200btotale 51,0 g / l

Albumină 39,0 g / l

Creatinină 76,2 mmol / L

Glucoza 7,3 mmol / L

Uree 6,9 \u200b\u200bmmol / l

Bilirubină totală 275,8 mmol / L

Bilirubină directă 117,8 mmol / L

ALT 100,9 U / L 147,2 U / L

Alfa-amilază 34,0 U / L

Analiza generală a urinei.

Culoare galben murdar

Reacția este acidă

Greutatea specifică 1009

Transparență înnorată

Proteine \u200b\u200b0,09 g / l

Zahăr neg

Acetonă neg

Eritrocite 4-6 în p. Sp. neschimbat.

Cilindri neg

Mucus puțin

Fără bacterii

Sare neg

Analiza generală a sângelui.

09.2011 13,0 * 10 33,86 * 10613,3 g / dl 33,2%

NEUT 91,9% 5,3% 86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 g / dL T 203 * 10 3 1 mm 3

ESR 13 mm / h

Ecografie a organelor abdominale. (23.10.2011)

Ficatul nu este mărit, contururile sunt uniforme, parenchimul este omogen, există o expansiune a canalelor intrahepatice ale lobilor ficatului. Vezica biliară are o formă neregulată, dimensiuni 70 * 30 mm. Peretele este dublat de 5 mm, sigilat. Calculi multipli cu diametrul de 0,5 până la 1,1 cm. Coledocul este mărit la 11-13 mm în lumen, se determină calculii de până la 1,0 cm.

Pancreas.: Dimensiuni: cap 27 mm, corp 11 mm, coadă 23 mm; contururile sunt difuz neomogene, ecogenitatea este crescută, contururile nu sunt clare, conducta Wirsung nu este vizualizată.

Splina: mărimi 9.0 × 4,3 cm, structura este omogenă, nu modificată.

Concluzie: semne de colecistită acută calculoasă, pancreatită cronică; icter obstructiv, coledocolitiază.

Fibrogastroduodenoscopie:

Esofag: membranele mucoase liber circulabile, de culoare roz pal, fără vene varicoase, fără polipi, fără diverticuli

Stomac: peristaltismul este normal, conținutul gastric este normal, pliurile sunt normale, membrana mucoasă este atrofică, fără eroziuni sau ulcere, fără polipi, fără reflux duodenogastric, pilor normal.

Bulbul duodenal: fără deformări, lumen normal, conținut normal, mucoasă atrofică, fără eroziuni sau ulcere.

Concluzie: gastrită cronică atrofică, duodenită.

ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 60 în 1 minut, axa electrică a inimii este orizontală. Hipertrofie atrială stângă, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă. Semne ale leziunilor reumatice ale valvelor mitrale și aortice.

Radiografie toracică: Concluzie. Modelul pulmonar nu este întărit, țesutul pulmonar este omogen, sinusurile sunt lipsite de lichide; umbra inimii nu este mărită.

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Duodenoscopul este introdus în duoden, bila, membrana mucoasă și papila mare duodenală nu sunt modificate în lumen. Gura papilei duodenale mai mari \u003d 0,2 cm contalată - cateterul este ținut în conducta biliară comună. Canalele biliare sunt contrastate, sunt extinse. Coledocul din treimea superioară și mijlocie este de până la 1,5-1,8 cm, în treimea sa mijlocie piatra este de 1,5 până la 2,0 cm. Se aderă strâns la pereți, este dificil să se eficientizeze contrastul, instrumentul nu poate fi ținut deasupra pietrei. Partea distală a căii biliare comune este de până la 0,8 cm, din care cauză litoextractia este imposibilă, iar papilotomia nu este recomandabilă

Rezumatul simptomelor patologice

Ascuțit. Durere prelungită, intensă în hipocondrul drept și în regiunea epigastrică, care rezultă dintr-o eroare în dietă.

Slăbiciune generală.

Presiune crescută 160/90 mm Hg

Galbenitatea pielii și a mucoaselor, conjunctivei și sclerei.

Durere ascuțită la punctul vezicii biliare (simptom Kera)

Durere la atingere de-a lungul arcului costal drept (simptom Ortner)

Leucocitoza.

La ultrasunete, colecistita acută calculoasă.

Diagnostic diferentiat

Această boală poate fi diferențiată de infarct acut miocard în ambele cazuri, durerea se bazează în regiunea epigastrică, radiază în spatele sternului, însoțită de greață, vărsături.În testele de laborator, glicemia N, diastaza în urină și bilirubina nu sunt crescute. Cu toate acestea, în IM acut, durerea este asociată cu exercițiile fizice. Poate fi oprit fără NO droguri. Simptomele vezicii biliare nu sunt determinate. Cu ultrasunete, nu există modificări ale ficatului și ale tractului biliar. Modificări caracteristice ale ECG. În timp ce acest pacient are o legătură între durere și consumul de alimente grase, vărsăturile de bilă aduc o ameliorare pe termen scurt. La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. În analiza sângelui există leucocitoză, care indică un proces inflamator. Modificări tipice în funcție de datele cu ultrasunete.

Această boală poate fi, de asemenea, diferențiată de pancreatita acută. În ambele cazuri, durerea este ascuțită, constantă (uneori în creștere) în regiunea epigastrică. Caracterizat prin iradierea posterioară a durerii - la spate, coloană vertebrală, spate. În curând, apare vărsături profunde repetate, legătura bolii cu consumul de alcool, nu există modificări caracteristice ale ECG. În testul de sânge, există leucocitoză. Cu toate acestea, pentru pancreatita acută, este caracteristic: simptomele vezicii biliare nu sunt determinate. O creștere accentuată a urinei diastazei, iar bilirubina nu este crescută, vărsăturile nu ameliorează durerea, în timp ce la acest pacient, vărsăturile biliare au adus o ameliorare pe termen scurt. La admitere, au existat simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nu este crescută. Detectarea calculilor în vezica biliară prin ultrasunete.

Prezența în tabloul clinic a unei tulburări a stării generale, sindromul durerii (durere în parva hipocondrului, radiantă către regiunea epigastrică), greață, date cu ultrasunete - pancreas cu o structură eterogenă, ecogenitate crescută cu zone de ecogenitate redusă. O seceră hiperecogenă de 0,2 cm grosime de-a lungul conturului lateral, țesutul glandei este edematos. Acestea ne permit să ne gândim la pancreatita acută ca fiind boala principală, dar din moment ce nu există o creștere a nivelului de amilază din sânge, sindromul durerii nu este pronunțat brusc, ne putem gândi la pancreatita acută doar ca o complicație a bolii de bază. Dar nivelul de amilază din sânge nu este crescut, diagnosticul de pancreatită acută poate fi infirmat.

Pe baza durerii (durerea în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, apariția după ingestia de alimente grase și condimentate, izbucnirea, natura care înconjoară durerea) și dispeptice (însoțirea durerii cu greață, vărsături care nu aduc ameliorare, severitate în hipocondrul drept) se pot presupune sindroame ulcer peptic duodenul la pacientul supravegheat. Cu toate acestea, trăsăturile distinctive ale sindromului durerii în ulcerul duodenal sunt: \u200b\u200blegătura cu aportul alimentar, calitatea și cantitatea acestuia, sezonalitate, caracter în creștere, scădere după masă, aplicare de căldură, agenți anticolinergici. În timp ce la acest pacient, atacurile de durere sunt private de un ritm zilnic, apar după consumul de alimente grase, însoțite de greață, amărăciune în gură, vărsături care nu aduc ușurare, scad după administrarea de antispastice și analgezice. Se determină durerea la palpare în punctul vezicii biliare, simptomele pozitive ale Ortner, Murphy, Mussie-Georgievsky, care sunt absente la pacienții cu ulcer duodenal. Datele FGDS confirmă și absența ulcerului duodenal la pacient: lumenul bulbului duodenal este normal, conținutul este normal, membrana mucoasă este atrofică, nu există ulcere sau eroziuni.

Pe baza plângerilor pacientului cu privire la senzația de greutate și durere de izbucnire în hipocondrul drept, greață, este posibil să se facă o presupunere de diagnostic cu privire la prezența hepatitei cronice. Cu toate acestea, în hepatita cronică, chiar și cu evoluția sa benignă, un examen obiectiv relevă o ușoară creștere a ficatului, iar la palpare o margine moderat densă, ușor dureroasă. La pacientul nostru, marginea ficatului este la nivelul marginii inferioare a arcului costal, moale, rotunjită, moderat dureroasă. Cu hepatita de orice formă, se detectează, de asemenea, o ușoară mărire a splinei, iar cu hepatita cronică activă, splina atinge o dimensiune semnificativă. La acest pacient, splina nu este palpabilă. Dimensiunea sa este normală. Când luați o anamneză pentru hepatită cronică, fie o boală infecțioasă anterioară (bruceloză, sifilis, boala Botkin), fie otrăvire toxică (industrială, de uz casnic, medicamente). Când se colectează anamneză, pacientul intră în contact cu cele de mai sus boli infecțioase negat. Pe baza naturii bolii (hepatită cronică), ne putem aștepta la apariția în tabloul clinic al pacientului a perioadelor de exacerbare, în care este îngrijorat de slăbiciune, febră, prurit, galbenitatea pielii. Dar la pacientul supravegheat, durerea apare după consumul de alimente grase. De asemenea, în tabloul clinic al acestui pacient, cea mai mare durere se observă la punctul Kera, iar în hepatita cronică, cel mai dureros punct nu există, întreaga zonă a hipocondrului drept doare. De asemenea, galbenitatea pielii nu este asociată cu hepatita cronică, deoarece colangiografia retrogradă endoscopică a dezvăluit o piatră de la 1,5 la 2,0 cm în treimea mijlocie a căii biliare comune, care este strâns atașată de perete. De asemenea, o analiză biochimică a sângelui a relevat o creștere a nivelului de bilirubină totală (275,8 mmol / L) și a fracției de bilirubină directă (117,8 mmol / L). Ca urmare a icterului obstructiv, pacientul are fecale acolice și urină întunecată, ceea ce nu este tipic pentru clinica hepatitei cronice. Datorită absenței unui tablou clinic caracteristic, absenței contactului cu boli infecțioase și otrăvirii cu substanțe toxice în istorie, precum și a perioadelor de exacerbare, presupunerea că pacientul supravegheat are hepatită cronică poate fi infirmată.

Diagnosticul final

De bază - Colecistită cronică calculoasă, fază de exacerbare.

Complicații - nr.

Boli concomitente - cardiopatie ischemică, angină pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza vaselor aortei, coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială 3 linguri., Risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sângelui în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Formă persistentă de fibrilație atrială.

Colecistita acută calculoasă se bazează pe:

plângeri ale pacienților: durere în hipocondrul drept, greață, vărsături repetate de bilă, aducând ameliorare pe termen scurt.

Pe baza istoricului medical: aport de alimente grase.

Date clinice: La palpare, abdomenul este moale, moderat dureros în hipocondrul drept. Simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera.

Date cercetări de laborator: leucocitoză, VSH crescută, modificări ale parametrilor biochimici (menținerea unui nivel ridicat de bilirubină cu predominanță a directă)

Date cu ultrasunete: dimensiunea vezicii biliare 70 * 30 mm, formă neregulată, perete de până la 5 mm. dublat. Concrețiuni de dimensiuni cuprinse între 0,5 și 1,0 cm.

Etiologie și patogenia colelitiazei

Există două tipuri calculi biliari: colesterol și pigment.

Se crede că următorii factori contribuie la formarea pietrelor:

femeie;

vârsta de 40 de ani și peste;

alimente bogate în grăsimi;

boli metabolice;

ereditate;

sarcina;

stagnarea bilei;

o infecție în cavitatea vezicii biliare.

Pietrele de colesterol din vezica biliară se formează datorită încălcării relației dintre principalele lipide biliare, care sunt colesterolul, fosfolipidele și acizii biliari. Datorită colesterolului, se formează pietre de colesterol, iar datorită bilirubinei, pietre pigmentare.

Colesterolul poate fi excretat în bilă exclusiv sub formă de micele formate din fosfolipide și acizi biliari, prin urmare, cantitatea sa depinde de cantitatea de acizi biliari secretați, care cresc și absorbția sa în intestin, reglându-și astfel nivelul în bilă.

Este practic insolubil cu colesterol și formează cristale sub formă de monohidrați. Dacă cantitatea de acizi biliari și lecitină este insuficientă pentru formarea micelelor, atunci o astfel de bilă este considerată suprasaturată. O astfel de bilă este considerată un factor care predispune la formarea pietrelor, în urma căreia se numește litogenă. ° C, formează spontan miceli complexe formate din exterior de acizi biliari, localizați astfel încât să apară structuri asemănătoare unui cilindru, din capetele cărora grupările hidrofile ale lecitinei (fosfolipidele) sunt direcționate către mediul apos. Moleculele de colesterol sunt situate în interiorul micelei, care sunt izolate din toate părțile de mediul apos. În mediu apos la temperatura de 37 ° Moleculele celor trei lipide principale sunt amfifile și, într-un mediu apos, la o temperatură de 37

Teoretic, vă puteți imagina urmând motive apariția suprasaturării biliare cu colesterol:

) secreția excesivă a acesteia în bilă;

) scăderea secreției de acizi biliari și fosfolipide în bilă;

) o combinație a acestor motive.

Lipsa fosfolipidelor nu se găsește practic. Sinteza lor este întotdeauna suficientă. Prin urmare, primele două motive determină frecvența apariției bilei litogene. Mai mult, majoritatea calculilor cu colesterol au un centru pigmentar, deși pigmentul nu este centrul inițierii, deoarece pătrunde din nou în piatră prin fisuri și pori.

Pietrele pigmentare se pot forma atunci când ficatul este deteriorat, când secretă pigmenți anormali în structură, care precipită imediat în bilă sau sub influența proceselor patologice din tractul biliar, care transformă pigmenții normali în compuși insolubili. Mai des, acest lucru se întâmplă sub influența microflorei. Acizii grași care intră în piatră sunt produse ale descompunerii lecitinei sub influența lecitinazelor microorganismelor.

Principalele motive pentru dezvoltarea unui proces inflamator în peretele vezicii biliare sunt prezența microflorei în cavitatea vezicii urinare și o încălcare a fluxului de bilă.

Infecția este de primă importanță. Microorganismele patogene pot intra în vezică în trei moduri: hematogene, limfogene, enterogene. Mai des, în vezica biliară se găsesc următoarele organisme: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară este o încălcare a scurgerii bilei și a stagnării acesteia. În acest caz, factorii mecanici joacă un rol - calculii în vezica biliară sau în conductele sale, îndoirile unui canal chistic alungit și complicat, îngustarea acestuia. Pe fondul colelitiazei, conform statisticilor, apar până la 85-90% din cazurile de colecistită acută. Dacă scleroza sau atrofia se dezvoltă în peretele vezicii urinare, atunci funcțiile contractile și de drenaj ale vezicii biliare suferă, ceea ce duce la un curs mai sever de colecistită cu tulburări morfologice profunde.

Importanța necondiționată în dezvoltarea colecistitei este jucată de modificările vasculare ale peretelui vezicii urinare. Rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice în perete, depind de gradul de tulburări circulatorii.

La acest pacient, este posibil să presupunem că factorii principali în dezvoltarea colecistitei acute sunt prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, care înfundă lumenul canalului. Astfel, pacientul are motive pentru dezvoltarea bolii biliare. Femeie; vârsta peste 40 de ani alimente bogate în grăsimi; un stil de viață sedentar care duce la o creștere a nivelului de colesterol.

Complicații ale colecistitei calculoase<#"justify">„Boli chirurgicale” - un manual pentru studenții la medicină. Moscova. "Medicament". 1997.

„Workshop on Surgery Faculty” - un ajutor didactic editat de prof. Univ. V.V. Rodionova Moscova 1994.

„Curs de propedeutică a bolilor interne în diagrame și tabele” VV Shedov. I.I.Shaposhnikov. Moscova 1995

Curs de chirurgie facultativă în tabele și diagrame. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Institutul Medical Saratov, 1998

Chirurgie generala. V.I.Struchkov - M.: Medicină, 2000

Korolev BA, Pikovsky DL "Chirurgie de urgență a tractului biliar", M., Medicină, 1996;

Saveliev V.S. "Linii directoare pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale", M., 1990

Skripnichenko D.F. „Chirurgie de urgență a cavității abdominale”, Kiev, „Sănătate”, 2001.

<#"justify">1.