Postholecistektomski sindrom: simptomi i liječenje fizičkim čimbenicima. Postholecistektomski sindrom: liječenje, simptomi i dijagnoza Kako liječnička dijagnoza šifrira bds i ps

Žučna kamena bolest (GSD) izuzetno je česta u civiliziranim zemljama, uključujući Rusiju. Incidencija je posebno velika kod žena u dobi od 35-40 godina i starijih. ZhKB karakterizira formacija žučni kamenci u žučnom sustavu, uglavnom u žučnom mjehuru, i komplikacija koje proizlaze iz progresije patološkog procesa.

Glavni tretman ove bolesti je kolecistektomija. U 25% bolesnika koji su podvrgnuti kolecistektomiji, perzistiraju ili se nakon nekog vremena pojavljuju bolovi u trbuhu i dispeptični poremećaji, što zahtijeva liječenje. Adekvatna terapija za pacijente ovisi o ispravnom razumijevanju patogeneze kliničkih simptoma koji nastaju nakon kolecistektomije. Osobitosti njihova stvaranja povezane su, s jedne strane, s poremećajima metabolizma kolesterola svojstvenim žučno-kamenim bolestima, a s druge strane, s činjenicom da se patološki proces odvija u novim anatomskim i fiziološkim stanjima, tj. U nedostatku žučnog mjehura.

Poznato je da uklanjanje žučnog mjehura zbog kalkuloznog kolecistitisa ne olakšava pacijente metaboličkih poremećaja, uključujući hepatocelularnu disholiju, koja traje nakon operacije. U većine bolesnika nakon kolecistektomije određuje se litogena žuč s niskim koeficijentom kolesterola. Gubitak fiziološke uloge žučnog mjehura, odnosno koncentracije žuči u interdigestijalnom razdoblju i otpuštanja u dvanaesnik tijekom obroka, prati kršenje prolaska žuči u crijeva i probavne smetnje. Promjene kemijskog sastava žuči i njen kaotični protok u dvanaesnik ometaju probavu i apsorpciju masti i drugih lipidnih tvari, smanjuju baktericidni kapacitet dvanaesnika, što dovodi do onečišćenja dvanaesnika mikrobi, slabljenja rasta i funkcioniranja normalne crijevne mikroflore, poremećaja jetreno-crijevne cirkulacije i smanjenja ukupni bazen žučnih kiselina. Pod utjecajem mikroflore, žučne kiseline prolaze prijevremenu dekonjugaciju, što je popraćeno oštećenjem sluznice dvanaesnika, tankog i debelog crijeva s razvojem duodenitisa, refluksnog gastritisa, enteritisa i kolitisa. Duodenitis je popraćen duodenalnom diskinezijom i, prije svega, duodenalnom hipertenzijom s razvojem duodeno-želučanog refluksa i refluksom sadržaja u zajednički žučni kanal i pankreasni kanal.

Kao rezultat toga, nastaju diskinezije sfinktera hepato-pankreasne ampule, žuči i pankreasnih kanala (sfinkter Oddi), a dekonjugirane žučne kiseline uzrokuju razvoj proljeva. Dakle, u bolesnika s uklonjenim žučnim mjehurom postojeće kliničke manifestacije mogu biti povezane s promjenom kemijskog sastava žuči, njezinim oštećenim prolazom u dvanaestopalačno crijevo, diskinezijom Odfijevog sfinktera, kao i s prekomjernim rastom bakterija u crijevima, maldigestijom i malapsorpcijskim sindromima, duodenitisom i drugim patološkim poremećaji u probavnom sustavu. Uz to, kod velikog broja bolesnika organske prepreke za odljev žuči povezane s izvršenom holecistektomijom mogu se zadržati ili se ponovno razviti. Patološka stanja koja se opažaju kod bolesnika nakon kolecistektomije mogu se podijeliti u 3 skupine.

• Funkcionalni poremećaji sfinktera Oddija - povećani tonus sfinktera zajedničkog žučnog ili pankreasnog kanala ili zajedničkog sfinktera kao rezultat gubitka funkcionalnog žučnog mjehura.
• Bilijarna hipertenzija s prisutnošću organskih prepreka protoku žuči, u kojima se ponavlja recidivna ili rezidualna holedokolitijaza kod 5-20% bolesnika, stenoza velikog papile dvanaestopalačnog crijeva u 11-14%, strikture u 6,5-20% žučni kanali i anastomoze koje preusmjeravaju žuč, u 0,1-1,9% - višak stabljike cističnog kanala.
• Popratne bolesti koje su se razvile prije ili nakon operacije. Glavni su kronični pankreatitis, dvanaestopalačna diskinezija, sindrom iritabilnog crijeva, duodenitis, peptički čir, gastroezofagealna refluksna bolest, hiatalna kila.

Trenutno se termin "sindrom postholecistektomije" koristi da označi samo disfunkciju sfinktera Oddija, uzrokovanu kršenjem njegove kontraktilne funkcije i sprečavanjem normalnog izljeva žuči i gušterače u luk dvanaesnika u nedostatku organskih prepreka. Predlaže se umjesto prethodno prihvaćenih definicija "sindroma postholecistektomije", "bilijarne diskinezije" i drugih, koristiti izraz "sfinkter Oddijeve disfunkcije".

Kliničke manifestacije disfunkcije Odfijevog sfinktera ovise, prije svega, o uključenosti u proces jedne ili druge njegove strukture. S izoliranom disfunkcijom sfinktera zajedničkog žučnog kanala, razvijaju se žučni bolovi, s pretežnim djelovanjem sfinktera gušterače - gušterače, i s patologijom zajedničkog sfinktera - kombinirani bilijarno-pankreasni bol. Disfunkciju sfinktera Oddija karakteriziraju ponavljajući napadi jake ili umjerene boli u trajanju od 20 minuta ili više, ponavljajući se 3 ili više mjeseci. Kod bilijarnog tipa bol je lokaliziran u epigastriju ili desnom hipohondriju s ozračenjem u leđa i desnu lopaticu, u tipu gušterače - u lijevom hipohondriju s ozračenjem u leđa, smanjuje se pri savijanju prema naprijed, u kombiniranom tipu ima šindru u prirodi. Bol se može kombinirati sa sljedećim simptomima: a) pojavom nakon jela; b) izgled noću; c) mučninu i / ili povraćanje.

Međutim, procjena samo kliničkih simptoma nije dovoljna da se isključi organske patologije bilijarnog sustava. U tu svrhu koristi se niz metoda probira i pojašnjenja (tablica).

Neinvazivne metode koje sugeriraju disfunkciju Oddijinog sfinktera uključuju mjerenje razine bilirubina u krvi, alkalne fosfataze, aminotransferaze, amilaze i lipaze. Laboratorijske studije moraju se provesti tijekom ili najkasnije 6 sati nakon završetka bolnog napada, kao i u dinamici. Prolazno povećanje razine enzima jetre ili gušterače u dva ili više puta u razdoblju od najmanje 2 uzastopna bola važno je za potvrđivanje disfunkcije sfinktera Oddija.

Provokativni test na morfij-prostigmin je sličnog značaja, kada parenteralna primjena lijekova izaziva razvoj bolnog napada, često miješanog bilijarno-pankreasnog tipa u kombinaciji s porastom razine aminotransferaza u krvi, alkalne fosfataze i enzima gušterače. Međutim, dijagnostička vrijednost ovog testa ograničena je njegovom niskom osjetljivošću i specifičnošću.

Uz ultrazvuk se velika važnost pridaje proširenju zajedničkog žučnog kanala i glavnog pankreasnog kanala, što ukazuje na kršenje protoka žuči i gušterače na nivou sfinktera Oddi. Istodobno, 3-4% pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji i nemaju simptome, postoji širenje zajedničkog žučnog kanala. Posebno je važno ultrazvučno ispitivanje promjera zajedničkog žučnog kanala pomoću masnih doručaka, poticanje proizvodnje endogenog kolecistokinina i povećanje kolereze. Nakon probnog doručka, promjer zajedničkog žučnog kanala mjeri se svakih 15 minuta tijekom 1 sata. Povećanje njegovog promjera za 2 mm ili više u usporedbi s početnim sugerira prisutnost nepotpune začepljenosti zajedničkog žučnog kanala, kako zbog poremećaja funkcije sfinktera Oddija, tako i zbog organske patologije bilijarnog sustava.

Da bi se procijenilo stanje kanala gušterače, koristi se test s uvođenjem tajina u dozi od 1 mg / kg. Normalno, nakon stimulacije izlučivanja gušterače tajinom, ultrazvukom se ispituje širenje kanala pankreasa u roku od 30 minuta, nakon čega slijedi njegovo smanjivanje na početnu razinu. Ako kanal ostane proširen dulje od 30 minuta, to ukazuje na kršenje njegove propusnosti.

Uz biliscintigrafiju, prisutnost disfunkcije sfinktera Oddija je naznačena povećanjem tranzitnog vremena radiofarmaka iz portala jetre u dvanaestopalačno crijevo, dok je proporcionalna razini bazalnog tlaka Oddijinog sfinktera. Istodobno, s proširenim zajedničkim žučnim kanalima, ova studija nije baš informativna za procjenu funkcije Odfijevog sfinktera.

Neizravna metoda, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), invazivna je metoda za procjenu funkcije sfinktera Oddija. Neizravni znakovi povišenog tonusa sfinktera Oddija su promjer zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm, kontrastno kašnjenje u zajedničkom žučnom kanalu duže od 45 minuta. O disfunkciji sfinktera glavnog pankreasnog kanala svjedoči širenje potonjeg na više od 5 mm i usporavanje evakuacije kontrasta iz njegovog lumena. Međutim, slične promjene mogu se primijetiti u prisutnosti organske patologije.

Najtočnija metoda za potvrđivanje disfunkcije sfinktera Oddija je manometrija. Istodobno je moguće zajednički žučni kanal i Wirsung kanal kanilirati odvojeno manometrijom njihovih sfinktera, što omogućava razlikovanje uglavnom bilijarskog ili pankreasnog poremećaja, kao i uspostavljanje etiologije rekurentnog pankreatitisa u bolesnika koji su podvrgnuti kolecistektomiji i papilotomiji. Znakovi disfunkcije sfinktera Oddija u manometrijskom istraživanju su:

• povećani bazni tlak u lumenu sfinktera;
• porast amplitude i učestalosti kontrakcija faza (tahodija);
• porast učestalosti retrogradnih kontrakcija;
• paradoksalan odgovor na primjenu analoga kolecistokinina.

Manometrija Odfijevog sfinktera prikazana je ne svim pacijentima. Izbor ove studije temelji se na procjeni ozbiljnosti kliničkih manifestacija i učinkovitosti konzervativne terapije.

Stoga se može pretpostaviti da u sljedećim situacijama govorimo o disfunkciji Oddijinog sfinktera:

• prisutnost boli u epigastričnoj regiji kod pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji, u slučajevima kada nisu utvrđeni drugi razlozi koji mogu objasniti njihovo podrijetlo (popratne bolesti, strukturne promjene u žučnim i pankreasnim kanalima);
• prisutnost idiopatskog rekurentnog pankreatitisa;
• s ponavljajućim bilijarnim kolikama kod bolesnika s prisutnošću nepromijenjenog žučnog mjehura i zajedničkog žučnog kanala i s normalnim sastavom žučne kesice.

Približne formulacije dijagnoza kod pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji:

Dijagnoza: kolelitijaza, holecistektomija 1994. (za slučajeve u kojima nema kliničkih simptoma).

Dijagnoza: disfunkcija sfinktera Oddija, bilijarnog tipa. Kolelitijaza, kolecistektomija 1999

Dijagnoza: kronični rekurentni (opstruktivni) pankreatitis s egzokrinom i endokrinom insuficijencijom u akutnoj fazi.

Istodobna bolest: kolelitijaza, holecistektomija 1994

Dijagnoza: sindrom iritabilnog crijeva s prevladavanjem opstipacije u akutnoj fazi.

Istodobna dijagnoza: kolelitijaza, holecistektomija 1994

Liječenje pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji. Svrha liječenja: obnavljanje normalnog protoka žuči i gušterače iz bilijarnih i pankreasnih kanala u dvanaesnik. Ciljevi liječenja: normalizacija kemijskog sastava žuči; vratiti prohodnost sfinktera Oddija; vratiti normalan sastav crijevne mikroflore; za normalizaciju probavnih procesa i pokretljivosti tankog crijeva za prevenciju dvanaestopalačne hipertenzije.

Kako bi se spriječilo stvaranje žučnog mulja ili kamenja u ekstrahepatičkom žučnom sustavu, preporučuje se:

• ograničenje (ali ne potpuno isključivanje) unosa proizvoda koji sadrže kolesterol (masti životinjskog porijekla) i masne kiseline (masti koje su podvrgnute toplinskoj obradi preko 100 ° C - pržena hrana);
• redoviti 4-6 obroka dnevno;
• sporo mršavljenje. Pri korištenju niskokaloričnih dijeta (2110 kJ / dan i niže), tijekom posta, tijekom operacija manevriranja, potreban je dodatni imenovanje ursodeoksiholne kiseline u dozi od 10 mg / kg / dan;
• dodavanje prehrani dijetalnih vlakana koja se nalaze u namirnicama biljnog podrijetla ili aditivi za hranu (mekinje itd.). Štoviše, povrće, voće, bilje najbolje se koristi nakon toplinske obrade (kuhano, pečeno). Mekinje se mogu koristiti u obliku žitarica za doručak (žitarice, kruh) i vlasničkih pripravaka;
• pružanje dnevne stolice.

Liječenje lijekovima disfunkcije sfinktera Oddija usmjereno je na ublažavanje grča glatkih mišića potonjeg. U tu se svrhu koristi niz lijekova koji imaju antispazmodički učinak. Nitrati: nitroglicerin se koristi za brzo ublažavanje boli, nitrosorbitol se koristi za tijek liječenja. Mehanizam djelovanja nitrata svodi se na stvaranje slobodnih radikala dušičnog oksida (NO) u glatkim mišićima, koji aktiviraju guamilat ciklazu i povećavaju sadržaj cGMP, što dovodi do njihovog opuštanja. Međutim, izraženi kardiovaskularni učinci, nuspojave i razvoj tolerancije čine ih neprihvatljivim za dugotrajnu terapiju disfunkcije sfinktera Oddija.

Antiholinergici blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa. Kao rezultat toga, dolazi do blokade kalcijevih kanala, zaustavlja se ulazak kalcijevih iona u citoplazmu stanica glatkih mišića i, kao rezultat, rasterećuje se mišićni spazam. Kao antispazmodike koriste se i neselektivni (preparati belladonna, metacin, platifillin, buscopan, itd.) I selektivni M-antikolinergici (gastrocepin itd.). Međutim, kod uzimanja lijekova ove skupine, može se primijetiti prilično širok raspon nuspojave: suha usta, zadržavanje mokraće, poremećaji vida, povišen intraokularni tlak, tahikardija, zatvor, pospanost. Kombinacija prilično niske učinkovitosti s širokim rasponom nuspojava ograničava uporabu lijekova ove skupine za disfunkciju sfinktera Oddija.

Spori blokatori kalcijevih kanala - fenilalakilamini (verapamil, galopamil), 1,4-dihidroperidini (nifedipin, amlodipin) i benzotiazepini (diltiazem itd.) Zatvaraju kalcijeve („sporo“) kanale staničnih membrana, sprečavaju ulazak kalcijevih iona u citoplazmu glatkih mišićnih stanica. i izazvati joj opuštanje. Lijekovi imaju brojne kardiovaskularne učinke, prvenstveno vazodilatacijske, te se stoga ne primjenjuju široko u liječenju disfunkcije sfinktera Oddija. Postoji samo nekoliko publikacija o upotrebi nifedipina za disfunkciju Oddijinog sfinktera, a izvedivost njihove upotrebe zahtijeva daljnje proučavanje.

Miotropni antispazmodici, čiji se mehanizam djelovanja svodi na inhibiciju fosfodiesteraze, ili na aktiviranje adenylat ciklaze, ili na blokadu receptora adenozina, što dovodi do smanjenja tonusa i motoričke aktivnosti glatkih mišića. Predstavnici ove skupine lijekova su drotaverin (no-shpa, no-shpa forte), bencyclan (halidor), dicikloverin (trigan-D), alverin (meteospazmil), itd.

Glavni nedostaci lijekova svih gore navedenih skupina su:

• značajne razlike u učinkovitosti liječenja disfunkcije sfinktera Oddija u svakom slučaju;
• nedostatak selektivnog učinka na Oddijev sfinkter;
• prisutnost nepoželjnih učinaka zbog utjecaja na glatke mišiće žila, mokraćnog sustava i svih dijelova probavnog trakta.

Suprotno tome, himekromon (odeston) ima selektivni antispazmodski učinak na Oddijev sfinkter i sfinkter žučnog mjehura. Osim toga, lijek ne povećava pritisak u žučnom sustavu, ne utječe na sekretornu funkciju probavnih žlijezda i procese crijevne apsorpcije.

Obnavljajući normalan odljev žuči u odsutnosti žučnog mjehura, uz propusnost Oddijevog sfinktera, razina tlaka u dvanaesnika... Ako prelazi sekretorni tlak žuči i pankreasnog soka, oni će se taložiti u žučnim i žučnim kanalima s odgovarajućim posljedicama.

S tim u vezi, rješavanje duodenalne hipertenzije smatra se neophodnim uvjetom za liječenje bolesnika sa disfunkcijom sfinktera Oddija. Pri odabiru strategije liječenja treba imati na umu da je glavni patogenetski mehanizam za razvoj dvanaestopalačne hipertenzije višak sadržaja tekućine i plina u lumenu dvanaesnika kao rezultat fermentacijskih i trulih procesa uzrokovanih mikrobnom kontaminacijom.

Za dekontaminaciju dvanaestopalačnog crijeva provode se 1-2 sedmodnevna tečaja antibakterijske terapije s promjenom lijeka tijekom sljedećeg tijeka liječenja. Lijekovi izbora su: doksiciklin 0,1 g 2 puta dnevno, tetraciklin 0,25 g 4 puta dnevno, biseptol 960 mg 2 puta dnevno, furazolidon 0,1 g 3 puta dnevno, ersefuril 0,2 g 4 puta dnevno dnevno, ciprofloksacin 250 mg 2 puta dnevno, metronidazol 0,25 g 4 puta dnevno, intetrix 1 kapsula 4 puta dnevno, rjeđe - levomicetin 0,25 g 4 puta dnevno.

Odabir lijekova provodi se u pravilu empirijski. S teškim simptomima dispepsije propisuju se dva lijeka odjednom, od kojih jedan treba djelovati uglavnom na anaerobnu mikrofloru (na primjer, metronidazol). Istodobno s unosom crijevnih antiseptika, prebiotici se propisuju u nekim slučajevima: u prisutnosti proljeva - hilak forte 60 kapi 3 puta dnevno tijekom 1 tjedna, zatim 30 kapi 3 puta dnevno tijekom 2 tjedna; u slučaju prevladavanja opstipacije - laktuloza 1-2 žlice 1 put dnevno do normalizacije stolice.

Nakon završetka antibiotske terapije naznačeni su probiotici (pripravci koji sadrže normalne sojeve crijevne flore). Jedan od poznatih predstavnika skupine probiotika je bifiform, koji se nalazi u jednoj kapsuli, obloženoj enteričkim oblogom, enterokoki 107, bifidumbakterije 107 i hranjivim medijem koji potiče njihov rast u tankom i debelom crijevu. Lijek je propisan 1 kapsula 2 puta dnevno tijekom 2 tjedna. U kombinaciji s antibakterijskim sredstvima potrebno je propisati puferske antacide koji sadrže aluminij (alugastrin, alumag, maalox, fosfalugel, smecta, itd.). Bilo koji od lijekova uzima se u 1 dozi 1 sat nakon doručka, ručka i večere i prije spavanja (nije u kombinaciji s hilak forteom). Trajanje liječenja je 5-7 dana. Ekspeditivnost korištenja ovih lijekova je posljedica njihovih sljedećih sposobnosti:

• vežu organske kiseline, što dovodi do smanjenja osmolarnosti crijevnog sadržaja i zaustavljanja protoka tekućine u crijevnom lumenu;
• povećati intraduodenalnu razinu pH, što stvara uvjete za normalne procese probave;
• vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretornu proljev i njihov štetni učinak na sluznicu;
• smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u crijevnom lumenu i pojačava antibakterijski učinak, a ujedno smanjuje nuspojave lijekova.

Prisutnost kod većine bolesnika relativnog nedostatka enzima kao posljedica uništenja probavnih enzima od strane dvanaestopalačne i tanke crijevne mikroflore, smanjenja razine intraduodenalnog pH, kao i kršenja postupka njihova miješanja s himena hranom je razlog za imenovanje enzimskih pripravaka. S tendencijom pojave proljeva, propisuju se pripravci pankreatina: mezim forte, kreon, likreza, pancitrat i drugi, 1 doza 2-3 puta dnevno na početku obroka; sa sklonošću zatvoru - kombinirana sredstva koja sadrže pankreatin, žučne kiseline, hemicelulozu: festal, enzistal, digestal, 1 tabletu 2-3 puta dnevno na kraju obroka. Trajanje liječenja je individualno i u pravilu ne prelazi 10 dana.

Ovdje su indikativne sheme za upravljanje pacijentima sa sfinkterom Oddijeve disfunkcije.

Dijagnoza: disfunkcija sfinktera Oddija, bilijarnog tipa. Kolelitijaza, kolecistektomija 1996

• Gimekromon (odeston) 200 mg 3 puta dnevno 30 minuta prije jela 7-14 dana.
• Isključivanje lijekova s \u200b\u200bcholeretic i hydrocholeretic učinkom (žučne kiseline, uključujući u enzimske pripravke, infuzije i decoctions choleretic bilja, sintetički choleretic, želučani sok, itd.).

Dijagnoza: disfunkcija sfinktera Oddija, bilijarnog tipa. Kolelitijaza, holecistektomija 1989. Popratne bolesti: kronični kataralni, uglavnom distalni duodenitis. Sindrom zarastanja bakterija u tankom crijevu.

• Dijeta s malo masnoće (40 g / dnevno biljnih masti), isključujući prženu, začinjenu, kiselu hranu.
• Gimekromon (Odeston) 200-400 mg 3 puta dnevno u trajanju od 30 minuta. prije jela - 1-2 tjedna.
• Biseptol 480 2 tablete 2 puta dnevno 5-7 dana, od 6-8. Dana doksiciklin 0,1 g 2 puta dnevno ili ciprofloksacin 250 mg 2 puta dnevno tijekom 5 dana, nakon čega slijedi uzimanje bifiform prema 1 kapsula 2 puta dnevno tijekom 2 tjedna.
• Pankreatin 250-500 mg, ili mezim forte, kreon, likreza ili pancitrat, 1 tableta ili 1 kapsula 3 puta dnevno uz obroke - do 2 tjedna, a zatim "na zahtjev".
• Alumag (maalox protab, fosfalugel itd.) 1-2 doze 3 puta dnevno 1 sat nakon obroka u trajanju od 1 tjedan.

Dakle, pravodobna i ispravna procjena kliničkih simptoma koji se razvijaju kod pacijenata nakon kolecistektomije omogućava odabir odgovarajuće terapije i, kao rezultat, značajno poboljšava kvalitetu života bolesnika s bolestima hepatobilijarnog sustava.

Za pitanja literature obratite se redakciji.

P. Ya.Grigoriev, , E. P. Yakovenko, Doktor medicinskih znanosti, profesor
N. A. Agafonova, Kandidat medicinskih znanosti, A. S. Pryanishnikova, Kandidat medicinskih znanosti
I. P. Soluyanova, Kandidat medicinskih znanosti, Z. V. Bekuzarova, A. V. Yakovenko, Kandidat medicinskih znanosti
Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva

Razgovarajmo o simptomima i liječenju sindroma postholecistektomije. Ovo patološko stanje može se razviti nakon uklanjanja žučnog mjehura. Klinička slika očituje se boli i drugim neugodnim simptomima.

Ima li problema? Unesite u obrazac "Simptom" ili "Naziv bolesti" pritisnite Enter i otkrit ćete sav tretman ovog problema ili bolesti.

Web mjesto pruža pozadinske informacije. Adekvatna dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika. Bilo koji lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je konzultacija stručnjaka, kao i detaljno proučavanje uputa! ...

Simptomi i liječenje

Sindrom postholecistektomije ne uključuje posljedice operacija koje su izvedene s oštećenjima, postoperativni pankreatitis ili holangitis.

Bolesnici s kamenjem u žučnim kanalima i kada ih se stisne nisu uključeni u ovu skupinu. Razvoj bolesti pogađa oko 15% pacijenata.

U starijih ljudi ta brojka doseže oko 30%. Žene se razbole 2 puta češće od muškaraca.

Tipični simptomi

Simptomi razvoja sindroma su sljedeći:

1. Napadaji boli. Prema razlici u intenzitetu, one će biti i snažno izražene i oslabljene. Tupi ili rezni bolovi razvijaju se u gotovo 70% bolesnika.
2. Dispeptički sindrom definiran je mučninom, povraćanjem, žgaravicom, proljevom i natečenjima. Beljenje se opaža s gorkim okusom.
3. Sindrom malabsorpcije razvija se zbog oštećene sekretorne funkcije. Hrana se slabo apsorbira u dvanaesniku.
4. Smanjenje tjelesne težine i brzinom koja nije tipična za karakteristike pacijentovog tijela.
5. Hipovitaminoza je rezultat slabe apsorpcije korisne hrane i vitamina.
6. Porast temperature karakterističan je za trenutke akutnih stanja.
7. Žutica je znak oštećenja jetre i disfunkcije.

Posebnosti liječenja PCES-om

Principi liječenja trebaju se temeljiti na manifestaciji simptomatske slike.

Sindrom se razvija zbog poremećaja u radu probavnog sustava.

Sva se terapijska terapija bira samo strogim individualnim redoslijedom. Gastroenterolog propisuje lijekove koji podržavaju liječenje osnovne patologije.

Mebeverin ili Drotaverin pomažu u zaustavljanju napada boli. U kirurškom liječenju metode utvrđuje medicinsko vijeće.

Uzroci bolesti

Operacija izaziva određeno restrukturiranje rada bilijarnog sustava. Glavni rizik u razvoju sindroma odnosi se na ljude koji su dugo vremena patili od žučne bolesti.

Kao rezultat, u tijelu se razvijaju razne patologije drugih organa. Oni uključuju gastritis, hepatitis, pankreatitis, duodenitis.

Ako je pacijent, prije operacije, pregledan ispravno, a sama kolecistektomija tehnički je besprijekorno izvedena, sindrom se ne pojavljuje kod 95% bolesnika.


Sindrom postholecistektomije javlja se iz razloga:

• Zarazni procesi u bilijarnom traktu;
• Kronični pankreatitis - sekundarni;
• S adhezijama u području ispod jetre, što izaziva pogoršanje u radu zajedničkog žučnog kanala;
• Granulomi ili neuromi u području postoperativnog šava;
• Novo kamenje u žučnim kanalima;
• Nepotpuno uklanjanje žučnog mjehura;
• Ozljede u području mjehura i kanala kao rezultat kirurških zahvata.

Patološki poremećaji u cirkulaciji žuči izravno ovise o žučnom mjehuru.

Ako se on ukloni, tada dolazi do kvara u funkciji rezervoara i moguće je pogoršanje općeg blagostanja.

Ne uvijek stručnjaci mogu točno utvrditi razloge razvoja ovog sindroma. Oni su raznovrsni i nisu ih svi potpuno razumjeli.

Pored opisanih razloga, nemoguće je utvrditi pravi. Sindrom se može pojaviti i odmah nakon operacije, i nakon više godina.

Halperinova klasifikacija

Oštećenja žučnih kanala su rana i kasna. Rani se nazivaju i svježi, dobiveni tijekom same operacije uklanjanja žučnog mjehura. Kasne nastaju kao rezultat naknadnih intervencija.

Oštećenja na kanalima, neopaženo odmah nakon operacije, izazivaju poteškoće sa zdravljem.

Sindrom se može očitovati tijekom bilo kojeg razdoblja oporavka.

Poznati kirurg E.I. Halperin je 2004. predložio klasifikaciju ozljeda žučnih kanala, koji su jedan od glavnih uzroka razvoja sindroma postholecistektomije.

Prva klasifikacija određena je složenošću oštećenja i prirodom protoka žuči:

1. Tip A nastaje kada sadržaj žuči curi iz grana kanala ili jetre.
2. Tip B karakterizira značajno oštećenje kanala, s povećanim lučenjem žuči.
3. Tip C promatran je u slučaju patološke opstrukcije žučnih ili jetrenih kanala, ako su isječeni ili vezani.
4. Tip D nastaje kada su žučni kanali potpuno ukršteni.
5. Tip E je najteži tip kod kojeg se odljev sadržaja žuči razvija prema van ili u trbušnu šupljinu i razvija se peritonitis.

Drugi ovisi o vremenu otkrivanja štete:

• Oštećenja tijekom same operacije;
• Štete koje su prepoznate u postoperativno razdoblje.

Ova je klasifikacija važna za temeljitu dijagnozu i identifikaciju metoda kirurškog liječenja sindroma postholecistektomije.

Klinički i ultrazvučni znakovi

Pri dijagnosticiranju sindroma potrebno je analizirati anamnezu bolesti i pritužbe pacijenta. Koliko dugo traje simptomatska slika, u kojem razdoblju nakon operacije su se simptomi pojavili.

Savjetovanje liječnika otkriva složenost i trajanje prethodnih kirurških intervencija.

Važno je koji je stupanj razvoja žučne bolesti prije uklanjanja žučnog mjehura utvrdio glavne metode liječenja.

Važno je da stručnjaci saznaju o nasljednoj predispoziciji za bolesti gastrointestinalnog trakta.

Laboratorijski pregled uključuje sljedeći popis:

1. Klinički test krvi je potreban za utvrđivanje prisutnosti upalnih lezija, za otkrivanje razine leukocita i moguće anemije.
2. Provodi se biokemijski test krvi radi praćenja razine probavnih enzima, što može ukazivati \u200b\u200bna nepravilnosti u radu jetre, gušterače ili disfunkciju sfinktera Oddija.
3. Opća analiza urina kako bi se spriječile komplikacije u genitourinarnom sustavu.
4. Koprogram i analiza izmeta za ovipositor.

Ultrazvuk trbušne šupljine potreban za temeljito proučavanje stanja žučnih kanala, jetre, crijeva. Metoda vam omogućuje otkrivanje stagnacije žuči u kanalima i prisutnost njihove deformacije.

Retrogradna kolecistopancreatografija je indicirana ako se sumnja na kamenje u žučnim kanalima, jer je moguće istodobno uklanjanje istih. Računalna tomografija pomaže u prepoznavanju različitih lezija i stvaranju tumora različite lokalizacije.

Video

Diferencijalna dijagnoza patologije

Za točnu i točnu dijagnozu potrebna je diferencijalna dijagnoza. Ovom metodom istraživanja moguće je razlikovati bolest od druge s točnošću od 100 posto.

Slična simptomatska slika tijeka bolesti može ukazivati \u200b\u200bna različite bolesti koje zahtijevaju različito liječenje.

Te je razlike ponekad teško odrediti i zahtijevaju detaljno proučavanje čitave povijesti.

Diferencijalna dijagnoza sastoji se od 3 stupnja:

1. U prvoj je fazi važno prikupiti sve ove podatke o bolesti, proučavanju povijesti i uzrocima razvoja, što je nužan uvjet za kompetentan izbor dijagnostičkih metoda. Uzroci nekih bolesti bit će isti. Slično sindromu, mogu se razviti i drugi problemi s probavnim traktom.
2. U drugoj fazi potrebno je pregledati pacijenta i identificirati simptome bolesti. Stadij je od najveće važnosti, posebno kod pružanja prve pomoći. Nedostatak laboratorija i instrumentalno istraživanje komplicirati dijagnozu, a liječnici moraju osigurati hitnu pomoć.
3. U trećem stadiju ovaj se sindrom istražuje u laboratoriju i koristeći druge metode. Konačna dijagnoza je uspostavljena.

U medicini postoje računalni programi koji olakšavaju rad liječnika. Oni dopuštaju diferencijalna dijagnoza potpuno ili djelomično.

Liječnici savjetuju da se u liječenju sindroma oslanjaju na uklanjanje uzroka boli. Funkcionalni ili strukturni poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta, jetre ili bilijarnog trakta često izazivaju paroksizmalnu bol.

Da biste ih eliminirali, prikazani su antispazmodički lijekovi:

• drotaverin;
• Mebeverin.

Manjak enzima uzrokuje probavne probleme i uzrokuje bol.

Tada je prikazan unos enzimskih lijekova:

• Kreont;
• Svečan;
• Panzinorm forte.

Kao rezultat operacije, crijevna biocenoza je poremećena.


Potrebno je obnoviti crijevnu mikrofloru uz pomoć antibakterijskih lijekova:

• doksiciklin;
• furazolidon;
• Intetrix.

Tečajna terapija ovim lijekovima potrebna je 7 dana.

Zatim je potrebno liječenje uz pomoć sredstava koja aktiviraju razinu bakterija:

• Bifidumbacterin;
• Linex.

Terapija lijekovima provodi se uzimajući u obzir temeljnu patologiju koja uzrokuje sindrom.

Indikacije za uporabu bilo kojeg lijeka moguće su samo na temelju preporuka gastroenterologa. Principi liječenje lijekovima mogu se zamijeniti kirurškim zahvatima.

Karakteristični znakovi pogoršanja

Nakon uklanjanja žučnog mjehura u tijelu, proces stvaranja kamena ne prestaje. Pogotovo ako su ranije provocirajući čimbenici bili ozbiljne patologije jetre i gušterače.

Pogoršanja postholecistektomskog sindroma mogu se pojaviti na pozadini nepoštivanja prehrane. Prejedanje i masna hrana su opasni.

Pacijentov prehrambeni sustav ne može se nositi s probavom teške hrane. Pogoršanje se razvija s proljevom, vrućicom, pogoršanjem općeg zdravstvenog stanja.

Najopasniji simptom je napad boli. Može se pojaviti iznenada, a odlikuje ih snažna, često rastuća lokalizacija gotovo na cijelom trbuhu.

Nepravilna uporaba lijekova, zanemarivanje preporuka liječnika, uporaba narodnih lijekova također uzrokuje pogoršanje. Teški tečaj karakterizira poteškoća u dijagnozi i liječenju.

Drugi uzrok pogoršanja ponekad je začepljenje kanala novim kamenjem.

Bolni faktor napada razvija se iznenada i snažno. Otklanjanje boli ne pomaže.
Pacijent se znoji, razvija se vrtoglavica, javlja se nesvjestica. Potrebna je hitna hospitalizacija.

Hitna dijagnoza važna je već u prvim satima nakon pogoršanja. Liječenje će se sastojati od operacije.

Značajke prehrane i prehrane

Preduvjet za liječenje bolesti je pridržavanje uravnotežene prehrane. Da bi se poboljšalo funkcioniranje probavnog sustava, prehrana je prikazana prema principu prehrane br. 5.


Njegove glavne značajke su u ispunjavanju zahtjeva:

• Optimalna prehrana je u frakcijskim dijelovima, barem 6 puta dnevno;
• Topla i hladna jela su kontraindicirana;
• Obavezno uključiti proizvode koji sadrže vlakna, pektin, lipotropne tvari;
• Pijenje tekućine najmanje 2 litre dnevno;
• Masti i proteini trebaju biti oko 100 g;
• Ugljikohidrati oko 450 g;
• Pržena, masna i dimljena hrana zabranjena je;
• Jela su označena za konzumaciju: juhe od povrća i žitarica, kuhano ili pečeno meso s niskim udjelom masnoće;
• Ne preporučuje se zeleno povrće, peciva, slatka hrana, masni mliječni proizvodi, mahunarke i gljive.

Obratite pažnju na adekvatan unos vitamina, posebno skupina A, K, E, D i folna kiselina... Povećani unos željeznih pripravaka je obavezan.

Liječnici savjetuju smanjivanje tjelesne težine polako. Bilo koji fizički i emocionalni stres je kontraindiciran.

Potreba za kirurškim liječenjem

Konzervativni tretman neće biti učinkovit ako se u kanalima formiraju krupni kamenci. Zatim imenovan kirurgija... Ova metoda je također prikazana za brzo mršavljenje, jaka napadi boliu kombinaciji s povraćanjem.

Najnježnija metoda je endoskopska papilosfinkterotomija.

Kroz kirurške tehnike provodi se obnova žučnih kanala i njihova drenaža. Dijagnostičke operacije se propisuju rjeđe kada već spomenute metode nisu mogle pomoći.

Za razvoj ožiljaka na prethodno operiranim područjima propisane su kirurške operacije. Kirurško liječenje sindroma popraćeno je različitim komplikacijama.

Loše kvalitete šavova koji su se razdvojili uz rubove rane izazivaju širenje žuči po tijelu. Treba ih ponovo primijeniti. Infekcija u operacijskoj rani izazvat će gnojne lezije.

svi preventivne mjere treba sastojati u pažljivom pregledu pacijenta u prvim danima nakon kirurškog liječenja. Važno je izbjegavati upalni procesi u gušterači, želucu i bilijarnom traktu.

5 / 5 ( 5 glasova)

EV BYSTROVSKAYA, dr. Med., Dr. Sc., Voditelj Laboratorija za funkcionalnu dijagnostiku bilijarne patologije. Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva

POSTHOLECISTEKTOMSKI SINDROM:

PATOGENETSKI I TERAPEUTSKI ASPEKTI PROBLEMA

Uspješno liječenje bolesnika sa sindromom postholecistektomije s različitim kliničkim manifestacijama u velikoj mjeri ovisi o ispravnom razumijevanju kliničara fiziologije i patofiziologije procesa stvaranja žuči i izlučivanja žuči u odsutnosti žučnog mjehura. Pregled daje informacije o trenutnom stanju problema sindroma postholecistektomije. Razmatrane su glavne patogenetske veze različitih funkcionalnih poremećaja i organske patologije u kojima se nalaze.

Ključne riječi: holecistektomija, Oddijev sfinkter, bilijarna insuficijencija, dvanaestopalačna hipertenzija, sindrom postholecistektomije

Povijest razvoja kirurgija bilijarnog trakta ima više od dva stoljeća. Sve do kraja 19. stoljeća. medicina ne može ponuditi praktički ništa pacijentima koji boluju od kolelitijaze. Ublažavanje patnje ovih pacijenata u to je vrijeme predstavljalo isključivo terapijski problem. 15. srpnja 1882. njemački kirurg Karl Langenbuch prvi put u svijetu uklonio je žučni mjehur čime je otvorio novu eru u liječenju žučnih kamenaca. U Rusiji je kolecistektomiju prvi put izvršio 1889. Yu.F. Kosinsky. 100 godina kasnije, 1985., dogodio se važan revolucionarni događaj u kirurgiji žučnih kanala - izvedena je laparoskopska kolecistektomija. Njemački kirurg Erich Muhe postao je pionir na ovom polju. Olujna rasprava oko izbora stvar je prošlosti operativni pristup (laparotomska ili laparoskopska) s holecistolitijazom. U posljednja dva desetljeća laparoskopska kolecistektomija postala je široko rasprostranjena i status "zlatnog standarda" za kirurško liječenje kolelitijaze (CL). Neosporne prednosti laparoskopske kolecistektomije (LCE) su minimalne traume, smanjenje dana za 2-3 puta, razdoblje rehabilitacije... Međutim, važan kriterij učinkovitosti novih medicinskih tehnologija je kvaliteta života pacijenata dugoročno nakon kirurškog liječenja. Poboljšanje kirurške tehnike izvođenja kolecistektomije nije imalo značajnog utjecaja na dugoročne rezultate žučne kamenac. Očito je da uz porast kirurške aktivnosti u odnosu na bolesnike sa kolelitijazom raste i broj bolesnika koji su podvrgnuti kolelectektomiji i potrebi

daljnji pregled i medicinska korekcija. Prema različitim autorima, od 20 do 40% pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji, u sljedećih 5 godina nakon operacije, bilježe pojavu bolova u trbuhu ili dispeptičke simptome. U pravilu se takvim pacijentima dijagnosticira sindrom postholecistektomije (PCES).

Ovaj je pojam prvi put predložio B. Pnhrach 1950. godine po analogiji sa sindromom post-gastro resekcije, smatrajući da on objašnjava kliničku sliku nakon uklanjanja prethodno funkcionirajućeg organa. Od tada traju beskrajne rasprave o strukturi, patogenetskim i terapijskim aspektima sindroma postholecistektomije.

STRUKTURA POSTHOLECISTEKTOMSKOG SINDROMA

Od prve operacije nastavlja se rasprava o uzrocima boli i dispeptičkim poremećajima koji nastaju nakon uklanjanja žučnog mjehura. Prema kirurzima, osnova "sindroma postholecistektomije" je holedokolitijaza, kronični rekurentni pankreatitis, bolesti velike papile dvanaestopalačnog creva (BDS) i dvanaestopalačna divertikula. Kirurzi brane mišljenje da su prigovori koji traju nakon operacije rezultat nekvalitetnog predoperativnog pregleda, zbog čega nije izvršena pravodobna korekcija kršenja koja su se dogodila prije operacije. Do sada u kirurškim krugovima postoji mišljenje da pacijenti nakon kolecistektomije ne trebaju daljnju medicinsku korekciju, jer uklanjanje žučnog mjehura eliminira čimbenike razvoja i napredovanja bolesti.

Prema terapeutima, kolecistektomija, neovisno o vrsti operativnog liječenja, ne kompenzira složene patofiziološke poremećaje koji se javljaju

PRAKSA

PRAKSA

medicinski

SOVЄT №2 2012

sa žučnom kamenom bolešću, od kojih su glavni hepatocelularna disholija, koja zadržava litogenost žuči. Nakon operacije, patološki procesi karakteristični za ovu bolest odvijaju se u novim anatomskim i fiziološkim uvjetima, karakterizirani gubitkom fiziološke uloge žučnog mjehura, poremećajem sfinkternog aparata bilijarnog trakta, poremećajem neurohumoralne regulacije procesa stvaranja žuči i izlučivanja žuči. S tim u vezi, bolesti probavnog sustava postojeće prije operacije pogoršavaju se i neprestano napreduju.

Prema dosadašnjem prevladavajućem mišljenju, simptomatski kompleks koji se razvija nakon kolecistektomije može biti posljedica:

■ funkcionalni poremećaji pokretljivosti bilijarnog trakta povezani s uklanjanjem žučnog mjehura;

■ promjene u kemiji žuči koje traju nakon operacije, karakteristične za žučne kamence;

■ prisutnost organskih prepreka za odljev žuči.

Stoga je "sindrom postholecistektomije"

uključuje i funkcionalnu i organsku patologiju bilijarnog trakta, koji, naravno, izazivaju razvoj povijesti bolesti gastrointestinalnog trakta (GIT) u povijesti bolesti. U ovom slučaju, nakon uklanjanja žučnog mjehura može doći do kombiniranog učinka dva ili više čimbenika koji narušavaju normalno funkcioniranje žučnog sustava. Stoga je pri formuliranju dijagnoze "sindrom postholecistektomije" potrebno navesti njegove detaljne karakteristike koje ukazuju na vrijeme, vrstu i volumen kirurške intervencije, prirodu (funkcionalni ili organski) poremećaja koji se javljaju u određenoj situaciji, kao i popratne patologije iz gastrointestinalnog trakta.

PATOGENEZA POSTHOLECISTEKTOMSKOG SINDROMA

Poremećaji motoričke funkcije bilijarnog trakta

Glavni udio među pacijentima koji boluju od PCES-a pada na bolesnike s funkcionalnim motoričkim poremećajima. Motorički poremećaji žučnog mjehura i sfinkterskih aparata bilijarnog trakta sastavni su dio patogeneze žučnih kamenaca. Podaci koje su dali razni istraživači ukazuju na prisutnost motoričkih disfunkcija kod više od 2/3 bolesnika s kolelitijazom.

Glavno načelo regulacije bilo kojeg sustava je višerazinska samoregulacija. Apsolutno je očito da kirurške intervencije dovode do značajnih poremećaja u radu ovog sustava. Eksperimentalna i klinička promatranja pokazuju da uklanjanje funkcionalnog žučnog mjehura dovodi do disfunkcije sfinkternog aparata bilijarnog trakta, budući da je žučni mjehur koordinator aktivnosti sfinktera bilijarnog trakta. Bol u bolesnika nakon operacije u većini slučajeva povezana je s povećanjem tlaka u bilijarnom traktu, a potonji se temelji na kršenjima

funkcije sfinktera Oddija kroz koji se provodi bliska anatomska i fiziološka veza između bilijarnog trakta, gušterače i dvanaesnika.

Fiziološka kontrola sfinktera Oddija uključuje mnoge neuronske i hormonske podražaje. Važnu ulogu u regulaciji izlučivanja žuči igraju gastrointestinalni hormoni, od kojih su od osobite važnosti kolecistokinin (pankreosimin) (CCK-PZ) i sekrein. CCK-PZ potiče lučenje gušterače, kontrakciju žučnog mjehura, smanjuje tonus sfinktera Oddija, smanjuje pritisak u bilijarnom traktu.

Kontrakcija žučnog mjehura i sinhrono opuštanje Odfijevog sfinktera potiču protok koncentrirane žuči u dvanaesnik. Istodobno se oslobađa sok gušterače koji stimulira kolecistokinin, što stvara optimalne uvjete za razgradnju hrane. CCK-PZ ima slab učinak na mišićna vlakna zajedničkog žučnog kanala. Kolecistokinin ima ne samo kolekinetsko djelovanje, već i donekle choleretic učinak, potičući izlučivanje žuči hepatocitima. Secretin pojačava učinak CCK-PZ, ali za razliku od CCK-PZ, on ima malo utjecaja izravno na pokretljivost bilijarnog sustava. Koleretski učinak sekreta je mnogostruko veći od efekta CCK-PZ.

Poznato je da žučni mjehur aktivno sudjeluje u moduliranju reakcije Odfijevog sfinktera na učinke gastrointestinalnih hormona. Eksperimentalno je dokazano smanjenje reakcije sfinktera Oddija kao reakcija na kolecitokinin nakon uklanjanja žučnog mjehura. Trenutno ne postoji konsenzus o tome mijenja li se i u kojem se smjeru razina kolecistokinina i sekreta nakon kolecistektomije, kada je sfinkterski aparat bilijarnog trakta lišen glavnog modulatora reakcije. Pitanje vremena i trajanja tih promjena, ovisno o vremenu operacije, prirodi funkcionalnih poremećaja, diskutabilno je.

Dugo vrijeme bilo je sporova o prirodi funkcionalnog stanja sfinktera Oddija nakon kolecistektomije. Neki autori ukazali su na porast tona i to je objasnilo širenje zajedničkog žučnog kanala nakon operacije. Drugi su vjerovali da se kao posljedica kolecistektomije razvija njegova insuficijencija. sfinkter Oddija dugo nije u stanju izdržati visoki sekretorni tlak žuči. Postojeće kontradikcije u prosudbama o Oddijinom sfinkteru povezane su s proučavanjem njegove funkcije u različito vrijeme nakon kolecistektomije. O tome svjedoče rezultati studija koje pokazuju da je kvaliteta života nakon kolecistektomije u bolesnika sa smanjenom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura prije operacije bolja nego kod očuvane ili povećane. U bolesnika s „isključenim žučnim mjehurom“, dilatacija zajedničkog žučnog kanala rijetko se primjećuje i prije i nakon operacije. Postepena prilagodba tijela da radi u uvjetima "invalida"

žučni mjehur "dovodi do činjenice da se kod takvih bolesnika rjeđe razvijaju i PCES. Ne može se isključiti da je ta činjenica posljedica adaptivno-kompenzacijskih mehanizama koji su se tijekom vremena formirali u nedostatku žučnog mjehura.

Za procjenu funkcionalnog stanja sfinkterskih aparata bilijarnog sustava koristi se dinamička kolescintigrafija (DCSG). Vrijednost metode leži u mogućnosti kontinuiranog dugotrajnog promatranja procesa preraspodjele radiofarmaceutika (RP) u hepatobilijarnom sustavu u fiziološkim uvjetima, što omogućava kvantitativnu procjenu motoričke aktivnosti sfinktera bilijarnog trakta.

Objektivna metoda koja potvrđuje prisutnost disfunkcija sfinktera Oddija je endoskopska perfuzijska papilosfinkteromanometrija (EPSM). Ovom metodom omogućuje se mjerenje papilovog tlaka na različitim razinama kroz kateter s tri lumena. Složenost tehnike i njena invazivnost ograničavaju široku upotrebu EPSM-a u kliničkoj praksi.

Dakle, prisutnost disfunkcije aparata sfinktera bilijarnog trakta - sastavnog dijela patogeneze žučnih kamenaca, nesumnjivo, postoji i tendencija progresije nakon kolecistektomije. Zadatak kliničara je utvrditi prirodu i ozbiljnost motoričkih poremećaja, što predodređuje strategiju i taktiku liječenja bolesnika sa sindromom postholecistektomije.

Kršenje kemije žuči

Nedavna istraživanja pokazala su da gotovo svi pacijenti s kolelitijazom imaju morfofunkcijske poremećaje u hepatocitu koji su u osnovi hepatocelularne disholije, stvaranje litogene žuči i određivanje stupnja bilijarne insuficijencije (BN).

S patofiziološkog stajališta, BN karakterizira promjena kvalitativnog sastava žuči i smanjenje njegove količine. Kvalitativna promjena u sastavu žuči temelji se na omjeru između sadržaja kolesterola (CS) i žučnih kiselina (FA). Enzim odgovoran za sintezu žučnih kiselina je kolesterol-7a-hidroksilaza, koji pretvara CS u FA. Smanjenje aktivnosti ovog enzima uzrokuje izlučivanje litogene žuči, razvoj BN-a i, kao posljedicu, poremećaj probavnih procesa.

Nakon kolecistektomije primjećuje se kompenzacijsko ubrzanje enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina. Međutim, ovaj postupak uključuje suzbijanje sinteze žučnih kiselina, što dovodi do neravnoteže glavnih komponenti žuči i kršenja otapajućih svojstava žuči. Prolaps, zbog kolecistektomije, koncentracijske funkcije žučnog mjehura dovodi do promjene kemijskog sastava žuči (pogoršanje postojećeg BN-a) koji ulazi u dvanaesnik. Bilijarna insuficijencija prati prvenstveno kolesterolnu kolelitijazu. Kad smo procjenjivali dugoročne rezultate holecistektomije, to su otkrile i naše vlastite studije

pacijenti operirani zbog pigmentiranih žučnih kamenaca manje su vjerojatno da će zahtijevati medicinsku korekciju nakon uklanjanja žučnog mjehura. Očito je da ova skupina bolesnika nema simptomski kompleks zbog prisutnosti bilijarne insuficijencije.

Sindrom prekomjernog rasta bakterija

Ulazak nekoncentrirane žuči u dvanaestopalačno crijevo smanjuje baktericidni kapacitet dvanaestopalačnog sadržaja i dovodi do kontaminacije dvanaesnika mikrobiomima, slabeći rast i funkcioniranje normalne crijevne mikroflore, a uzrok je razvoja sindroma prekomjernog rasta bakterija (SIBO). Pod utjecajem mikroflore, žučne kiseline prolaze prijevremenu dekonjugaciju, što je popraćeno oštećenjem sluznice dvanaesnika s razvojem duodenitisa. Duodenitis prati duodenalna diskinezija, funkcionalna insuficijencija dvanaesnika, hipertenzija, duodenogastrični refluks i refluks sadržaja u zajedničke žučne i gušteračne kanale. Zauzvrat, dekonjugirane žučne kiseline, kao moćne sekretorne tvari (aktiviraju ciklični monoaminofosfat sekretornih stanica), utječu na motoričku funkciju crijeva, što dovodi do razvoja motoričkih poremećaja, posebno sekretorne dijareje. Dakle, rezolucija dvanaestopalačne hipertenzije, koja je posljedica SIBO-a, je nužan uvjet za normalno funkcioniranje sfinkterskih aparata bilijarnog trakta.

Sindrom probavne smetnje

Sindrom oštećene probave u žučnim kamenima posljedica je kršenja sinteze i izlučivanja žuči, mikrobiocenoze gastrointestinalnog trakta, smanjenja egzokrine aktivnosti gušterače.

Žučna kamena bolest najviše utječe na funkciju gušterače. Razvoj kroničnog pankreatitisa u CL i PCES potiče:

■ disfunkcija sfinkterovog aparata bilijarnog trakta, praćena bilijarno-pankreasnim refluksom;

■ prolazak bilijarnog mulja duž zajedničkog žučnog kanala i Oddijinog sfinktera;

■ organske promjene u sustavu kanala, koje remete prolazak žuči.

Glavna patogenetska veza bilijarnog pankreatitisa je bilijarni pankreasni refluks. Dugotrajne upalne promjene gušterače dovode do edema intersticijskog tkiva kao posljedice upale, praćenog degenerativnim procesima koji dovode do restrukturiranja tkiva žlijezde s razvojem fibroze. Te se promjene odražavaju u funkcionalnom stanju gušterače: smanjuje se volumen sekrecije, debljina enzima i bikarbonata. S tim u vezi, jedan od razloga neuspješnog ishoda operacije jesu trajni poremećaji funkcije žlijezda koji formiraju enzim.

PRAKSA

PRAKSA

Organske lezije bilijarnog trakta Prilikom pregleda bolesnika s PCES-om strateški je važno identificirati bolesnike koji trebaju kirurško liječenje, odnosno one bolesnike koji imaju organske prepreke za odljev žuči. Razlozi postoperativne komplikacije u LCE postoje složena anatomokirurška stanja u intervencijskom području, kombinacija bolesti organa iste anatomske i funkcionalne zone, koja mijenja uvjete za obavljanje LCE, utječe na kiruršku taktiku i rezultate kirurškog liječenja. Prema literaturi, učestalost ponovljenih kirurških intervencija doseže 10-15%. Očito je da potreba za ponavljanjem operacija na bilijarnom traktu nastaje zbog dijagnostičkih, taktičkih i tehničkih pogrešaka napravljenih u predoperativnoj fazi i tijekom operacije. Glavni uzroci mehaničkih poremećaja izlučivanja žuči u bolesnika s

YPKES su:

■ rezidualna i rekurentna holedokolitijaza;

■ nelikvidna tijekom operacije ili novonastale cicatricialne stenoze velikog duodenalnog papila, distalnog zajedničkog žučnog kanala (CBD);

■ cicatricialna strogost zajedničkog žučnog kanala;

■ patološki izmijenjen cistični kanal.

■ KLINIČKE ZNAČAJKE PCES-a

Kliničke simptome PCES karakterizira širok polimorfizam. Ovisno o rasprostranjenosti određenih pritužbi, kao i o ozbiljnosti kliničkih simptoma, utvrđuju se sljedeće kliničke varijante PCES-a:

■ dispeptična varijanta - pojava dispepsije u obliku mučnine, osjećaja gorčine u ustima, nadutosti, labavljenosti stolice;

■ opcija boli - sindrom boli različite težine;

■ ikterična varijanta - periodična subicteričnost koža sklere sa ili bez boli;

■ klinički asimptomatska varijanta - nema pritužbi, prisutnost promjena biokemijski parametri krv (alkalna fosfataza, bilirubin, ALT, amilaza) i / ili dilatacija CBD-a prema TUS više od 6 mm.

Postoje bilijarne, pankreasne i miješane vrste boli. Kod bilijarnog tipa bol je lokalizirana u epigastriju ili desnom hipohondriju, a može zračiti na stražnju i desnu lopaticu. S gušteračom - u epigastriju ili lijevom hipohondriju s ozračenjem na leđa. Uz mješovitu vrstu boli, bol je često šindra.

■ LIJEČENJE

Govoreći o terapijskim mjerama, treba napomenuti važnost normalizacije tjelesne težine i osiguranja svakodnevnog crijeva. Savjet prehrane je

česti (do 5-6 puta dnevno) i frakcijski obroci, ograničavajući masnoću na 60-70 g / dan (tablica broj 5).

Terapija lijekovima usmjerena je na regulaciju motoričke funkcije sfinkterovog aparata bilijarnog trakta, obnavljanje normalnog odljeva žuči, ispravljanje insuficijencije žuči i osiguravanje odgovarajućeg izlučivanja gušterače.

Dovoljni broj lijekova, poput nitrata, blokatora kalcijevih kanala, pozitivno utječe na tonus sfinkter aparata. Upotreba mnogih od njih ograničena je prisutnošću kardiovaskularnih nuspojava. Široko se koriste miotropni antispazmodici. Glavni predstavnici ove skupine lijekova su drotaverin, mebeverin, otylonia citrate. Odeston nema izravan choleretic učinak, ali olakšava protok žuči u probavnom traktu i na taj način pojačava enterohepatičku cirkulaciju žučnih kiselina. Domperidon, prokinetički, normalizira gastrointestinalnu pokretljivost, indirektno smanjuje manifestacije hipertenzije dvanaestopalačnog creva, poboljšava odljev žuči i sprečava refluks duode-nogastrije.

Lijek Domperidon-Teva je visoko selektivni blokator perifernih receptora dopamina (fA2 receptori). Lijek djeluje prvenstveno s perifernim DA2 receptorima, koji zbog interakcije s kolinergičkim sustavom izazivaju inhibitorni učinak dopamina na mišićna vlakna u gastrointestinalnom traktu.

Kada se koristi u terapijskim dozama (oko 10-20 mg svakih 4-8 sati), domperidon praktički ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru. Nakon oralne primjene, domperidon se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, međutim, smanjena kiselost želučanog sadržaja smanjuje apsorpciju domperidona. Domperidon-Teva se široko koristi u kliničkoj praksi. Čak i u zemljama sa strogim zahtjevima za izdavanje OTC lijekova, ovaj se lijek obično prodaje bez recepta, na primjer, dostupan je u Velikoj Britaniji pod uvjetom da ukupna doza domperidona u pakiranju ne prelazi 200 mg. U usporedbi s drugim prokineticima, čini se da je domperidon najsigurniji lijek. U pogledu učestalosti i jačine ekstrapiramidnih učinaka, Domperidon-Teva je mnogo sigurniji od druge popularne prokinetike prve generacije u našoj zemlji - metoklopramida, kada se uzima, opisani su konvulzije mišića lica, trza, nehotično izbočenje jezika, konvulzije. okulomotorni mišići, često se očituje u obliku nehotične rotacije očiju, neprirodnog položaja glave i ramena, opistho-nus. U kliničkim ispitivanjima Domperidon-Teva, ekstrapiramidni poremećaji zabilježeni su u samo 0,05% bolesnika.

Kako bi se sanirao bilijarni trakt, ali i riješio hipertenzije dvanaestopalačnog creva uzrokovane sindromom zarastanja bakterija, propisana je antibiotska terapija.

Ovisno o težini bolesti, koristite:

■ nitrofurani: nitroksolin (0,05 g) 0,1 g (2 tablete) 3-4 puta dnevno, 10-12 dana; furazolidona (0,05 g) 0,1 g (2 tablete) 4 puta dnevno, 10 dana;

■ makrolidi: klaritromicin 250-500 mg 2 puta dnevno, 7 dana;

■ fluorokinoloni: ciprofloksacin 500-750 mg 2 puta dnevno, 7 dana; pefloksacin 400 mg 2 puta dnevno;

■ cefalosporini: cefazolin ili cefotaksim 1,0 g 2 puta dnevno, 7 dana.

Upotreba puferskih antacida sprečava štetni učinak dekonjugiranih masnih kiselina na crijevnu sluznicu i postavlja optimalnu razinu pH enzima gušterače. Pripravci koji sadrže aluminij ove skupine moraju se koristiti za vezanje žuči i drugih organskih kiselina, posebno u slučaju hladne proljeva.

Za ispravljanje BN-a prikazani su tečajevi nadomjesne terapije pripravcima ursodeoksiholične kiseline u dnevnoj dozi od 10-15 mg / kg tjelesne težine. Večernji unos lijeka je najučinkovitiji. Preporučeni tromjesečni tečajevi pod nadzorom testova jetrene funkcije.

Hepatoprotektori s koleretskim i antispazmodičkim učinkom povećavaju kolerezu i protok žuči u dvanaesnik, pomažući u rješavanju dvanaestopalačne hipertenzije, istovremeno poboljšavajući kemiju žuči.

Uz pogoršanje kroničnog pankreatitisa potrebno je koristiti enzimske lijekove (pankreatin grupa),

PREVENCIJA

Jedan od uvjeta za prevenciju PCES-a je pravovremeno izvedena kirurška intervencija prije razvoja komplikacija bolesti, kao i sveobuhvatan pregled pacijenata u procesu pripreme za operaciju. U predoperativnom razdoblju potrebno je potpuno ispraviti otkrivene povrede organa hepatopancreatobiliarnog sustava, što omogućuje smanjenje učestalosti egzacerbacija, na primjer, pankreatitisa, za 3-4 puta.

Uzimajući u obzir morfološke promjene u hepatocitima sa žučnom bolešću, pacijenti u predoperativnom i ranom postoperativnom razdoblju indicirani su za terapiju hepatoprotektorima. U prisutnosti BN-a, lijekovi izbora su UDCA i hepabene.

Pacijenti u postoperativnom razdoblju trebaju medicinski nadzor i aktivne rehabilitacijske mjere, koje bi trebalo odabrati zajedno s terapeutom i kirurgom. Široko se koristi kompleks mjera rane rehabilitacije, posebice unos nisko mineralizirane sulfatne-klorid-natrijeve mineralne vode, lječilišno lječilište pomoću kupki-brom-klorid-natrija.

KNJIŽEVNOST

1. Abdullaev A.A. Povijesni aspekti sindroma postholecistektomije // Kirurgija. 1988. br. 1. S. 99-105.

2. Burkov S.G. O posljedicama kolecistektomije ili sindroma postholecistektomije // Dodatak gastroenterologiji // Consilium medi-cum. 2004. Vol.6, br.1. S. 1-8.

3. Bystrovskaya E.V., Ilchenko A.A. Dugoročni rezultati kolecistektomije // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. 2008. br. 5. S. 23-27.

4. Grigoriev P.Y., Soluyanova I.P., Yakovenko A.V. Kolelitijaza i posljedice kolecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Pohađanje liječnika. 2002. - br. 6. S. 26-32.

5. Balalykin VD, Balalykin V.S. Suvremeni principi dijagnoze i liječenja "sindroma postholecistektomije" // Endoskopska kirurgija. 2006, broj 2. P. 14.

6. Zhegalov P.S., Vinnik I.S., Cherdantsev D.V. Epidemiologija i korekcija sindroma postholecistektomije // Endoskopska kirurgija. 2006. br. 2. Građa IX. Ruskog kongresa o endoskopskoj kirurgiji (Moskva, 15.-17. Veljače 2006.). P. 47.

7. Ilchenko AA Bolesti žučnog mjehura i žučnog trakta: Vodič za liječnike // M .: Anacharsis, 2006. - 448 str.

8. Lazebnik LB, Kopaneva MI, Ezhova TB. Potreba za medicinskom skrbi nakon kirurških intervencija na želucu i žučnom mjehuru (pregled literature i vlastiti podaci) // Terapijski arhiv. - 2004. br. 2. - S. 83.

9. Brekhov E.I., Kalinnikov V.V. Poremećaji motoričke evakuacije i njihova korekcija lijekova u sindromu postholecistektomije // Materijali znanstveno-praktične konferencije posvećene 35. obljetnici UMTS UD predsjednika Ruske Federacije. M., 2003. - S. 174-175.

10. Gall C.A., Chamberes J. Choleecystectomy for diskinezija žučnog mjehura: rješavanje simptoma i zadovoljstvo u ruralnoj kirurškoj praksi // ANZ J. Surg. 2002. V. 72. Broj 10. P.731-734.

11. Tkachenko E.V., Varvanina G.G. Hormonska regulacija procesa stvaranja i izlučivanja žuči // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. - br. 5, 2003. P. 167.

12. McDonnell C.O. Učinak kolecistektomije na kolecistokinin u plazmi // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol.97. Broj 9. P.2189-2192.

13. Bystrovskaya E.V., Tkachenko E.V., Varvanina G.G., Ilchenko A.A. Uloga sekreina u nastajanju Odfijeve disfunkcije sfinktera i njegova korekcija lijekovima // Hepatologija. 2006. br. 1-2. - S. 44-46.

14. Tkachenko E.V., Varvanina G.G. Hormonska regulacija bilijarne patologije // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. - broj 1.

15. Bystrovskaya E.V. Postholecistektomski sindrom: kliničke mogućnosti, prognoza i prevencija / E.V. Bystrovskaya // Sažetak dis. ... dokt. med. znanosti. - 2010. .-- 39 str.

16. Chernyakevich S.A., Babkova I.V., Orlov S.Yu. Funkcionalne metode istraživanja u kirurškoj gastroenterologiji. Udžbenik za poslijediplomsko obrazovanje // M .: JV CJSC "Ugovor RL". - 2003. .-- 176 str.

Kompletan popis referenci možete zatražiti od uredništva.

Broj kirurških intervencija za kronični kalkulični kolecistitis i njegove komplikacije svake godine raste. U Rusiji se godišnji broj takvih operacija kreće do 150 tisuća, dok se u SAD-u približava 700 tisuća. Više od 30% bolesnika koji su podvrgnuti kolecistektomiji (uklanjanju žučnog mjehura) razviju različite organske i funkcionalne poremećaje bilijarnog trakta i organa međusobno povezanih. Sva raznolikost ovih poremećaja objedinjena je jednim pojmom - "sindrom postholecistektomije", "PCES". U našem članku ćete saznati zašto se ta stanja razvijaju, koji se simptomi manifestiraju i principima dijagnoze i liječenja, uključujući terapiju fizičkim čimbenicima.

Uzroci i vrste PCES-a

Potpunim pregledom pacijenta prije operacije, ispravno definiranim indikacijama za njega i tehnički besprijekornom kolecistektomijom 95% bolesnika s PCES-om se ne razvija.

Ovisno o prirodi bolesti, postoje:

• pravi sindrom postholecistektomije (koji se naziva i funkcionalan; nastaje kao rezultat nedostatka žučnog mjehura i funkcija koje obavlja);
• sindrom uvjetne postholecistektomije (drugo ime je organski; zapravo, ovaj kompleks simptoma nastaje zbog tehničkih grešaka tijekom operacije ili nepotpunog skupa dijagnostičkih mjera u fazi njegove pripreme - prisutnosti nekih komplikacija kalkuloznog kolecistitisa koji nisu bili dijagnosticirani na vrijeme).

Broj organskih oblika PCES značajno prevladava nad brojem pravih.

Vodeći razlozi funkcionalnog PCES-a su:

• disfunkcija sfinktera Oddija, koji regulira protok žuči i pankreasa izlučevine u dvanaesnik;
• sindrom kronične duodenalne opstrukcije, koji u kompenziranoj fazi dovodi do povećanja tlaka u dvanaesniku, a u dekompenziranoj - do njegovog smanjenja i dilatacije (širenja) dvanaesnika.

Razlozi organskog oblika PCES-a mogu biti:

simptomi

Nakon kolecistektomije, pacijenti mogu osjetiti bol ili težinu u desnom hipohondriju.

Mnogo je kliničkih manifestacija sindroma postholecistektomije, ali sve one nisu specifične. Mogu se pojaviti i odmah nakon operacije i nakon nekog vremena, tvoreći takozvani svjetlosni jaz.

Ovisno o uzroku PCES-a, pacijent se može žaliti na:

• iznenadna intenzivna bol u desnom hipohondriju (žučna kolika);
• bolovi tipa gušterače - šindre, zrače na leđa;
• požutenje kože, sklera i vidljivih sluznica, svrbež;
• osjećaj težine u desnom hipohondriju i želucu;
• mučnina, gorčina u ustima, povraćanje pomiješano s žuči, pojava zraka ili gorčina;
• sklonost zatvoru ili proljevu (ovo je takozvana hladna dijareja, koja se pojavljuje nakon pogrešaka u prehrani - jesti puno masne, začinjene, pržene hrane ili hladnih pića s visokim stupnjem karbonizacije);
• uporni nadutost;
• poremećaji psiho-emocionalnog statusa (unutarnja nelagoda, napetost, anksioznost);
• groznica, zimica;
• jako znojenje.

Dijagnostička načela

Liječnik će posumnjati na PCES na temelju pacijentovih pritužbi i podataka iz anamneze o njegovom životu i bolesti (pokazatelj nedavne kolecistektomije). Za potvrdu ili negiranje dijagnoze pacijentu će biti dodijeljen određeni broj laboratorija i instrumentalne metode pregled.

Među laboratorijske metode igra glavnu ulogu biokemijska analiza krv s određivanjem razine ukupnog, slobodnog i vezanog bilirubina, ALT, ASAT, alkalne fosfataze, LDH, amilaze i drugih tvari.

Veliki značaj u dijagnostici različitih oblika PCES-a pridaje se instrumentalnim dijagnostičkim tehnikama, među kojima su glavne:

• intravenska i oralna kolegrafija (uvođenje u bilijarni trakt kontrastno sredstvo nakon čega slijedi rendgenski snimak ili fluoroskopija);
• transabdominalna ultrasonografija (ultrazvuk);
• endoskopska ultrasonografija;
• funkcionalni ultrazvučni testovi (s doručkom na nitroglicerin ili mast);
• ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS) - pregled gornjih dijelova probavnog trakta pomoću endoskopa;
• endoskopska kolangiografija i sfinkteromanometrija;
• kompjuterizirana hepatobiliscintigrafija;
• endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP);
• kolangiopankreatografija magnetske rezonancije (MR-CPG).

Taktika liječenja

Pravi oblici sindroma postholecistektomije liječe se konzervativnim metodama.

Također bi trebao slijediti dijetu u okviru tablica br. 5 ili 5-p prema Pevznerovoj. Frakcijski unos hrane predložen ovim preporukama poboljšava protok žuči i sprječava razvoj stagnacije u bilijarnom traktu.

Propisivanje lijekova zahtijeva diferencirani pristup:

1. Uz spazam sfinktera Oddija i njegov povišen ton koriste se miotropni antispazmodici (no-shpa, spazmeni, duspatalin i drugi) i periferni M-antikolinergici (gastrocepin, buskopan), a nakon uklanjanja hipertoničnosti - kolekinetici ili lijekovi koji ubrzavaju izlučivanje magnezija (sulfat, izlučivanje magnezija) ksilitol).
2. Sa smanjenim tonom sfinktera Oddija, pacijentu se propisuje prokinetika (domperidon, metoklopromid, ganaton, tegaserod).
3. Za uklanjanje funkcionalnih oblika sindroma kronične duodenalne opstrukcije koriste se i prokinetici (motilium, tegaserod i drugi), a u dekompenziranoj fazi bolesti dodaje im se opetovano ispiranje dvanaesnika kroz sondu s dezinficijensima ekstrakcijom sadržaja crijeva i unošenjem crijevnih antiseptika u njegovu šupljinu (Intetrix, Depend i drugi) ili antibiotici fluorokinolonske skupine (sparfloksacin, ciprofloksacin i drugi).
4. Ako nedostaje proizvodnja hormona kolecistokinina, ubrizgava se slična tvar - ceruletid.
5. U slučaju insuficijencije somatostatina propisan je oktreotid - njegov sintetički analog.
6. Sa simptomima crijevne disbioze koriste se pre- i probiotici (bifiform, sub-simpleks, duphalak i drugi).
7. Ako se dijagnosticira sekundarni (o bilijarnom) pankreatitisu, pacijentu se preporučuju polienzimski lijekovi (panzinorm, Creon, mezim-forte i drugi), analgetici (paracetamol, ketani), miotropni antispazmodici.
8. Ako postoji somatizirana depresija ili znakovi distonije autonomnog živčanog sustava,
   učinkoviti će biti sredstva za umirenje tijekom dana i autonomni regulatori (grandaxin, koaxil, eglonil).
9. Kako bi se spriječilo ponavljanje stvaranja kamena, preporučuju se pripravci žučnih kiselina (ursofalk, ursosan).

U organskim oblicima postholecystomskog sindroma konzervativno liječenje obično je neučinkovito, a pacijentovo se stanje može poboljšati samo kirurškom intervencijom.

fizioterapija

Danas stručnjaci pridaju veliku važnost tehnikama kao dijelu složenog liječenja sindroma postholecistektomije. Njihovi zadaci:

• optimizirati motoričku funkciju žučnog mjehura;
• ispraviti regulaciju pokretljivosti bilijarnog trakta i poremećaje psihoemocionalnog stanja pacijenta;
• normalizirati sastav žuči, potaknuti procese njenog stvaranja;
• obnoviti odljev žuči iz bilijarnog trakta;
• aktivirati procese obnove i regeneracije tkiva u području kirurške intervencije;
• eliminirati sindrom boli.

Kao reparativno-regenerativne metode fizioterapije, pacijentu se mogu dodijeliti:

• ultrazvučna terapija (izloženost vibracijama s frekvencijom od 880 kHz provodi se na projiciranoj zoni žučnog mjehura i bilijarnog trakta - desnog hipohondrija, a iza regije IV-X torakalnih kralježaka; postupke ponovite 1 put u 2 dana, provode se tijekom 10-12 sesija);
• niska frekvencija;
• (cilindrični ili pravokutni odašiljač postavljen je u dodir ili 3-4 cm iznad kože trbuha u zoni projekcije jetre; trajanje 1 postupka je od 8 do 12 minuta, izvode se svaki drugi dan u trajanju od 10-12 izlaganja);
• infracrveni;
• ugljen ili.

U svrhu ublažavanja bolova koristite:

• ljekoviti analgetski lijekovi;
• njihovo.

Za smanjenje spazma mišića bilijarnog trakta koristite:

• ljekovita elektroforeza antispazmodičkih lijekova (no-shpa, platifillin i drugi);
• galvanizacija istih medija;
• magnetna terapija visoke frekvencije;

Pijenje mineralnih voda poboljšava stanje bolesnika s PCES-om.

Sljedeće metode ubrzavaju izlučivanje žuči u crijeva:

dušične kupke.

Kontraindikacije za terapiju fizičkim čimbenicima su:

• kolangitis u akutnoj fazi;
• uznapredovala ciroza jetre s ascitesom;
• akutna distrofija jetre;
• stenoza veće papile dvanaesnika (dvanaesnika).

Fizioterapija se može preporučiti osobi koja je podvrgnuta kolecistektomiji, ne samo kad već ima simptome PCES-a, već i u cilju smanjenja rizika od njihove pojave. Kao metode fizioprofilakse koriste se sedativne, vegetativno-korektivne, antispazmodičke i poboljšavaju odljev žučnih tehnika.

Spa tretman

Nakon 14 dana nakon operacije uklanjanja žučnog mjehura, pacijent može biti upućen na liječenje u lokalni sanatorij, a mjesec dana kasnije - u udaljena odmarališta. Uvjet za to je zadovoljavajuće ljudsko stanje i jak postoperativni ožiljak.

Kontraindikacije za ovaj slučaj slične su onima za fizioterapiju s PCES-om.

prevencija

Kako bi se spriječio razvoj sindroma postholecistektomije, liječnik treba pažljivo pregledati pacijenta prije i tijekom operacije uklanjanja žučnog mjehura, kako bi pravovremeno otkrio bolesti koje mogu utjecati na kvalitetu pacijentovog kasnijeg života, uzrokujući organski PCES.

Važne su kvalifikacije operativnog kirurga i minimalne traume na tkivima pacijentovog tijela tijekom kolecistektomije.

Ništa manje važan je životni stil pacijenta nakon operacije - odbijanje loše navikepravilna prehrana, promatranje na dispanzeru u skladu sa svim preporukama liječnika.

Zaključak

PCES je danas kolektivni pojam koji kombinira poremećaje funkcija jednog ili drugog probavnog organa funkcionalne i organske prirode. Simptomi PCES-a su izuzetno raznoliki i nespecifični. Funkcionalni oblici bolesti podliježu konzervativnom liječenju, dok organski oblici zahtijevaju kiruršku intervenciju. I onima i drugima pacijentu se može propisati fizioterapija, čija tehnika ublažava njegovo stanje, uklanjajući bol, ublažava mišićni grč, aktivira procese reparacije i regeneracije, poboljšava odljev žuči, umirujuće.

Samo cjelovit sveobuhvatni pregled pacijenta prije i tijekom operacije korištenjem svih mogućih suvremenih dijagnostičkih metoda pomoći će značajnom smanjenju rizika od razvoja PCES-a.

Izvještaj učitelja Međunarodnog medicinskog udruženja "DETA-MED" Gilmutdinova FG o temi "Postholecistektomski sindrom":

Postholecistektomski sindrom (disfunkcija sfinktera Oddija, PCES) prilično je rijetka patologija, ali vrlo neugodna. Većina običnih ljudi, daleko od medicine, za to još nije ni čula, a većina znatiželjnika, vidjevši poznate riječi, usudit će se sugerirati da je PCES jedna od bolesti žučnog mjehura. U određenom smislu jest, ali sa samo dvije značajne rezerve. Prvo, sindrom postholecistektomije nije bolest u uobičajenom smislu te riječi, već kompleks kliničkih manifestacija. Drugo, razvija se tek nakon resekcije (uklanjanja) žučnog mjehura ili bilo koje druge kirurške intervencije na žučnim kanalima.

Nakon takvog uvoda, mnogi će odlučiti da se oni osobno nemaju o čemu brinuti i tako će sebi pružiti uslugu vrlo sumnjive naravi. Činjenica je da je liječenje žučne bolesti (posebno u naprednom obliku) konzervativnim metodama daleko od uvijek moguće. Neki pacijenti do kraja trpe nepodnošljivu bol, ali kad ih u jednom ne baš ugodnom trenutku teški napad doslovno stave u krevet, liječnici moraju pribjeći radikalnim metodama terapije kako bi spasili živote.

A s obzirom na činjenicu da većina naših sugrađana najčešće zanemaruje preporuke vezano za zdrav način života (prehrana, pridržavanje dnevnog režima, odbacivanje loših navika), svi mogu biti u zoni uvjetnog rizika. To se posebno odnosi na djecu koja od svojih roditelja zahtijevaju ne zdrava, već ukusna jela. Hot dog zamjenjuje uobičajeni borscht ili juhu, čips - vitaminsku povrtnu salatu, a slatki soda - upravo kuhani kompot.

Na temelju toga, odlučili smo da je sindrom postholecistektomije dostojan detaljnije rasprave (klasifikacija, simptomi, liječenje i preporučena dijeta), a ne kratka vijest. Predloženi materijal posebno je koristan za roditelje one djece koja doručkuju i ručaju izvan kuće, jer moderne školske kantine u većini slučajeva predstavljaju prilično tužnu sliku u pogledu bogatstva prehrane i količine ponuđenih porcija. Zbog toga tijelo učenika ne prima kritične tvari i mikroelemente koji su kritični za cjelovit razvoj, a kronični osjećaj gladi prisiljava ih da "dobiju" potrebnu količinu u najbližem McDonald'su.

Suština problema

Nažalost, još uvijek ne postoji jasno razumijevanje što je sindrom postholecistektomije, iako je i sama patologija u medicini poznata od 1930-ih. Prema najnovijim podacima (tzv. "Rimski kriteriji", 1999.), PCES je disfunkcija sfinktera Oddija, povezana s kršenjem njegove kontraktilne funkcije, što značajno otežava normalan odljev sekreta gušterače i žuči u dvanaesnik. Istodobno, ne postoje organski poremećaji koji bi mogli objasniti takvu patologiju.

Mnogi liječnici vježbaju sindrom postholecistektomije mnogo uže, shvaćajući to isključivo kao simptome ponavljajuće jetrene kolike. Do koje, prema njihovom mišljenju, može dovesti prethodno liječenje (neispravna, nepotpuna ili nepravilno izvedena holecistektomija). Neki stručnjaci, naprotiv, klasificiraju ne samo tipične kliničke manifestacije kao PCES, već i patologije hepatopancreatobiliarne zone koje su se događale u prošlosti.

Razvrstavanje takvih terminoloških suptilnosti je izvan okvira ovog materijala, pogotovo jer se većina pacijenata ne brine za to. A pacijentima koji su se susreli s neugodnim simptomima nakon kolecistektomije može se savjetovati da budu optimistični i slijede sve preporuke liječnika, a ne da traže uzroke PCES-a.

Postholecistektomski sindrom je bolest koja nema jasno definiran dobni ili spolni okvir, ali je relativno rijetka u djece. Međutim, to ne znači da roditelji mogu stalno hraniti svoju djecu hamburgerima ili pomfritom. Kamenje u žučnom mjehuru (čije je uklanjanje dovelo do pojave PCES-a) u velikoj većini slučajeva proizlazi iz zanemarivanja pravila zdrave prehrane. Stoga do 20-30. Godine djeca koja s oduševljenjem jedu štetnu hranu imaju sve šanse znati što je to - Oddijeva disfunkcija sfinktera. Vrijedi li preuzeti takav rizik ovisi o vama.

Klasifikacija

Disfunkcija sfinktera Oddija (ako ga razumijemo isključivo kao disfunkciju prstenastog mišića) nema nikakvih oblika. Ali kao što smo već saznali, medicinska zajednica po tom pitanju još uvijek postoji zabuna zbog čega mnoge bolesti popraćene (ili objašnjene) PCES-om ostaju u sjeni:

Ovaj se popis ne može nazvati klasifikacijom PCES-a u uobičajenom smislu te riječi, ali daje ideju o tome koje patologije mogu uzrokovati karakteristične kliničke manifestacije. Zbog toga je sindrom postholecistektomije u izvjesnom smislu "zgodna" patologija za liječnika jer omogućuje da se "stisnu" različite (a često i nepovezane) patologije u okvir jedne dijagnoze. Nepotrebno je reći da takav stav vjerojatno neće donijeti stvarne koristi, pogotovo kada se razgovor tiče djece i starijih osoba.

Razlozi

Mnogi čimbenici mogu izazvati PCES. Neki od njih mogu se nazvati rijetkim s nekim rezervama, dok su drugi, naprotiv, prilično česti. Ali bez otkrivanja razloga zbog kojih se razvio PCES, računajte učinkovit tretman nije potrebno.

1. Problemi, koji su na ovaj ili onaj način povezani s pripremom za kirurška intervencija (dovesti do nedovoljnog volumena operacije i recidiva)

• neispravan preliminarni pregled;
• nedovoljna medicinska ili fiziološka priprema pacijenta.

2. Nezadovoljavajuće tehničke performanse operacije

• nepravilno uvođenje i implantacija odvoda;
• oštećenje žila žučnog mjehura;
• kamenje preostalo nakon intervencije u bilijarnom traktu;
• nedovoljna količina kirurške intervencije.

3. Smanjenje (do potpunog gubitka) funkcija žučnog mjehura

4. Smanjenje baktericidne aktivnosti dvanaesnika

• mikrobno sjeme dvanaesnika;
• negativne promjene normalne crijevne mikroflore;
• smanjenje ukupnog volumena potrebnog za normalnu probavu, žučne kiseline;
• poremećaj crijevno-jetrene cirkulacije.

5. Sužavanje do potpune opstrukcije dvanaestopalačnog područja (bradavice), odakle žuč ulazi u crijeva.

6. Različite popratne patologije (mogu se pojaviti i prije i nakon operacije)

• upala (duodenitis), diskinezija ili čir na dvanaesniku;
• GDR - duodenogastrična refluksna bolest (povratni refluks alkalnog crijevnog sadržaja u želudac);
• GERD - gastroezofagealna bolest (ulazak kiselog sadržaja želuca u jednjak);
• IBS - sindrom iritabilnog crijeva (širok raspon simptoma karakterističnih za crijevne poremećaje);
• kronični pankreatitis.

simptomi

Kliničke manifestacije sindroma postholecistektomije izuzetno su široke. Ponekad su čak i stručnjaci zbunjeni u njih, zbog čega pacijent koji se prvi put pojavi na liječničkom pregledu izaziva slabo skrivenu negativnu reakciju u drugom. Slažete se, puno je lakše prepoznati prehladu ili grlobolju nego procijeniti skupinu dvosmislenih simptoma. Stoga mnogi liječnici slijede put najmanjeg otpora i dijagnosticiraju gastritis u svojim medicinskim kartonima. Manifestacije koje se ne uklapaju u "nužnu" dijagnozu često se namjerno zanemaruju. Tužni rezultati takve terapije su očekivano očajni (za više detalja - u odgovarajućem odjeljku), ali u ovom slučaju, naravno, nema potrebe govoriti o normalizaciji pacijentovog blagostanja. No, prije nego izravno prijeđem na simptome, želio bih se ukratko osvrnuti na to koji bi osjećaji boli karakteristični za PCES trebali biti razlozi za što prije potraženje kvalificirane pomoći.

1. Napadi traju najmanje 20 minuta.

2. Osjećaji boli puno su gori nakon jela ili noću.

3. Najčešće napade prati jedno povraćanje i / ili umjerena mučnina.

4. Moguće vrste boli:

Sami simptomi mogu biti sljedeći:

1. Česta i labava stolica (sekretorna proljev). To je uzrokovano preranom proizvodnjom probavnih sokova i ubrzanim, bez odgađanja u žučnom mjehuru, prolaskom žučnih kiselina.

2. Skupina dispeptičkih manifestacija (može biti jedan od znakova zarastanja bakterija):

• povećana proizvodnja plina (nadutost);
• ponavljajuća proljeva;
• tutnjava u trbuhu.

3. Gubitak kilograma

• 1. stupanj: 5-8 kg;
• 2. stupanj: 8-10 kg;
• Stupanj 3: više od 10 kg (u najekstremnijim slučajevima mogu se primijetiti kliničke manifestacije kaheksije - ekstremna iscrpljenost).

4. Poteškoća u apsorpciji hranjivih tvari u dvanaesniku (može dovesti do sindroma malapsorpcije):

• česte, ponekad i do 15 puta dnevno, stolice vodenaste ili kašaste konzistencije s vrlo neugodnim, uvredljivim mirisom (proljev);
• sindrom "masne stolice" koji proizlazi iz kršenja crijevne apsorpcije masti (steatorreja);
• stvaranje pukotina u kutovima usta;
• značajan nedostatak esencijalnih vitamina.

5. Znakovi oštećenja CNS-a:

• povećani umor;
• jaka slabost;
• smanjene performanse;
• pospanost.

Dijagnostika

1. Povijest bolesti

• vrijeme pojave prvih simptoma PCES-a;
• količina izvedene kolecistektomije i korištena kirurška metoda;
• subjektivne pritužbe nelagode u desnom hipohondriju ili žutica.

2. Životna povijest

• "Iskustvo" bolesti žučnih kamenaca;
• najtipičnije kliničke manifestacije;
• liječenje koje je pacijent primio prije operacije.

3. Obiteljska anamneza (karakteristične patologije u srodstvu)

• sindrom malapsorpcije;
• crohnova bolest;
• druge gastrointestinalne bolesti.

4. Laboratorijska istraživanja

• klinički test krvi: identifikacija moguće leukocitoze i anemije;
• biokemijski test krvi: sadržaj esencijalnih elemenata u tragovima (natrij, kalij, kalcij), kontrola jetrene funkcije i povećanje probavnih enzima;
• opća analiza urina: stanje urogenitalnih organa;
• analiza izmeta na neprobavljenu krhotinu hrane, kao i na jaja crva i protozoa (pinworms, ascaris, amee i lamblia).

• opće stanje trbušnih organa (žučni mjehur, gušterača, žučni trakt, crijeva i bubrezi);
• mjerenje promjera zajedničkog žučnog kanala s takozvanim "testom masti" (studija se provodi nakon doručka prženih jaja i nekoliko sendviča s maslacem svakih 15 minuta tijekom sat vremena).
• određivanje veličine kanala gušterače s testom sekreta.

6. Ostale instrumentalne studije

• RCPG (retrogradna kolecistopancreatografija): endoskopski pregled žučni kanali s vizualizacijom rezultata na posebnom monitoru (omogućuje vam otkriti čak i manje kamenje);
• EGDS (ezofagogastroduodenoskopija): pregled sluznice želuca, jednjaka i dvanaesnika 12 pomoću posebnog endoskopa i istovremeno uzimanje uzorka tkiva za biopsiju;
• manometrijski pregled sfinktera Oddija;
• CT ili MRI trbušnih organa.

liječenje

1. konzervativan

• sporo (!) mršavljenje;
• pojačana vitaminska terapija;
• minimiziranje psiho-emocionalnog i fizičkog stresa;
• odustajanje od loših navika (alkohol, pušenje).

2. Lijekovi

• nitrati (najpoznatiji je nitroglicerin): kontrola Oddijinog sfinktera;
• antispazmodici: uklanjanje mogućih grčeva;
• analgetici: ublažavanje napada boli;
• enzimi: stimulacija probave;
• antacidi: snižavanje kiselosti želučanog soka;
• antibakterijski lijekovi: prevencija moguće infekcije, zaustavljanje SIBO-a (vidjeti gore).

3. Kirurško

• uklanjanje ožiljaka i kamenja koji su ostali nakon prve operacije;
• u slučaju značajnog pogoršanja zdravlja i potvrđenog recidiva, može biti potrebna druga operacija.

Dijeta broj 5

Uz sam PCES, može pomoći pacijentima koji imaju razne bolesti gastrointestinalnog trakta (pod uvjetom da nema izraženih problema s crijevima i želucem):

• akutni kolecistitis, hepatitis i žučna bolest u remisiji;
• ciroza jetre bez izraženih znakova njegova zatajenja;
• kronični hepatitis izvan razdoblja pogoršanja.

1. Glavne značajke:

2. Kemijski sastav

• proteini: od 90 do 100 g (od čega je 60% životinjskog porijekla);
• ugljikohidrati: od 400 do 450 g (šećer ne više od 70-80 g);
• masti: 80 do 90 g (otprilike 1/3 od njih su biljne);
• natrijev klorid (sol): 10 g;
• besplatna tekućina: ne manje od 1,5-2 litre.

Procijenjena vrijednost energije kreće se od 2800 do 2900 kcal (11,7-12,2 mJ). Ako se pacijent navikne na slatku hranu, šećer se može zamijeniti sorbitolom ili ksilitolom (ne više od 40 g).

Dopuštena i zabranjena hrana

1. Prvi tečajevi

• možete: juhe od povrća, žitarica, mlijeka i voća, borsch, juha od cikle;
• nije dopušteno: juha od zelenog kupusa, okroshka, ribe, mesne i gljive bujoni.

2. Proizvodi od brašna

• možete: pšenica i raženi kruh 1 i 2 razreda, neugodna peciva s ribom, kuhanim mesom, jabukama i sirom, suh biskvit, dugotrajni kolačići;
• nisu dopušteni: svježi kruh, pržene torte, peciva i lisnato tijesto.

3. Meso i perad

• možete: mršav mladog janjetine, govedine, zeca, puretine, piletine (meso treba biti nagnjeno: kuhano ili pečeno);
• nije dopušteno: guska i patka, svinjetina. Isključite sve nusproizvode (mozak, jetra, bubrezi), kobasice, konzerviranu hranu, kobasice i česnice.

• možete: bilo koje vrste nemasnih riba, kuhane pečenjem ili kuhanjem (mesne okruglice, knedle, sufle) uz minimalnu upotrebu soli;
• nije dopušteno: masna riba, konzervirana hrana, dimljeno meso.

5. Mliječni proizvodi

• možete: kefir, mlijeko, acidofil, skut i sir (niske masnoće ili polusatne sorte);
• s pažnjom: vrhnje, fermentirano pečeno mlijeko, kiselo vrhnje, mlijeko, skuta i tvrdi sir s visokim postotkom masti.

6. Prilozi

• možete: bilo koje žitarice, posebno zobene pahuljice i heljde;
• nije dopušteno: mahunarke, gljive.

• možete: gotovo bilo koji (vidi iznimke dolje) u kuhanom, pečenom ili pirjanom obliku, kiselo kiseli kupus, kuhani luk, zeleni pire od graška;
• nisu dopuštene: kislica, rotkvica, češnjak, špinat, rotkvica, zeleni luk i svako kiselo povrće.

8. Piće

• možete: sokovi od bobica, voća i povrća, juha od šipka, napitak od pšeničnih mekinja, kava s mlijekom, čaj, nezaslađeni kompoti, žele;
• nije dozvoljeno: kakao, crna kava, bilo koji hladni napitak.

9. grickalice

• možete: vinjegre, voćne i vitaminske salate, kavijar tikvice;
• nisu dopušteni: masni i začinjeni zalogaji, dimljeno meso, konzervirana hrana.

10. umaci i začini

• možete: povrće, voće, mliječni kiseli umak / peršin, cimet, kopar, vanilin;
• nije dopušteno: papar, senf, hren.

11. Slatkiši

• možete: sve voće i bobice (osim kiselih), sušeno voće / mousses, žele, sambuka / marmelada, slatkiši bez čokolade, med, bomboni, džem (ako se šećer zamijeni s ksilitolom ili sorbitol);
• nisu dopušteni: čokolada, sladoled, proizvodi od vrhnja i masni kolači.

Izborni izbornik

komplikacije

1. Posljedice kirurške intervencije

• insolventnost postoperativne šavove može dovesti do divergencije rubova rane, njezine infekcije i problema u funkcioniranju žučnog sustava;
• stvaranje apscesa (apscesa);
• postoperativna pneumonija (pneumonija).

2. SIBO - sindrom prekomjernog (patološkog) rasta bakterija uzrokovan privremenim padom imuniteta.

3. Aktivacija kroničnih arterijskih bolesti (preuranjeni razvoj ateroskleroze). Objašnjava se kršenjem metabolizma lipida i izražava se taloženjem kolesterola na stijenkama krvnih žila.

4. Patološke komplikacije sindroma malapsorpcije:

• smanjenje tjelesne težine;
• deformacija kostura;
• pad razine eritrocita i hemoglobina u krvi;
• ozbiljan nedostatak vitamina;
• u muškaraca trajna erektilna disfunkcija.

prevencija