Empiema della pleura Fiume clinico ROC. Empiema della pleura negli adulti Esame di laboratorio dell'espettorato

RACCOMANDAZIONI CLINICHE NAZIONALI

"EMPIEMA DELLA PLEURA"

Gruppo di lavoro per la redazione del testo delle linee guida cliniche:

Dottore in Scienze Mediche, Professore E.A. Korymasov (Samara) - redattore esecutivo.

Dottore in Scienze Mediche, Prof. P.K. Yablonsky (San Pietroburgo).

Dottore in Scienze Mediche, Prof. E.G. Sokolovich (San Pietroburgo).

Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato V.V. Lishenko (San Pietroburgo).

Dottore in Scienze Mediche, professor I. Ya. Motus (Ekaterinburg).

Candidato di Scienze Mediche S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Definizione

3. Codici ICD-10

4. Prevenzione

5. Screening

6. Classificazione

7. Diagnostica

8. Diagnosi differenziale

9. Trattamento:

10. Cosa non si può fare?

11. Previsione

12. Ulteriore gestione, educazione e riabilitazione dei pazienti

13. Indice bibliografico

1. METODOLOGIA
L'empiema della pleura non è una malattia indipendente, ma una complicazione di altre condizioni patologiche. Tuttavia, è assegnato come unità nosologica separata a causa dell'uniformità del quadro clinico e delle misure terapeutiche.

In queste linee guida cliniche, l'empiema pleurico è presentato come una malattia a tre stadi, secondo la classificazione dell'American Thoracic Society (1962). Questo approccio differisce dalla tradizionale gradazione dell'empiema in acuta e cronica, adottata nella pratica medica domestica. Descrivendo il trattamento della malattia, è stato possibile evitare la contraddizione tra l'approccio straniero e quello domestico.

Queste linee guida cliniche non considerano la tattica del trattamento dell'insufficienza acuta del moncone bronchiale dopo lobectomia e pneumonectomia come la causa dell'empiema pleurico che si è successivamente sviluppato, così come i metodi per prevenire l'insuccesso. Questo è il motivo per un documento separato.

L'empiema pleurico tubercolare (come complicanza della tubercolosi fibro-cavernosa e come complicanza della chirurgia) non è incluso in queste raccomandazioni a causa delle peculiarità del corso e del trattamento.

2. DEFINIZIONE
L'empiema pleurico (pleurite purulenta, piotorace) è un accumulo di pus o fluido con segni biologici di infezione nella cavità pleurica con coinvolgimento della pleura parietale e viscerale nel processo infiammatorio e compressione secondaria del tessuto polmonare.

3. CODICI ICD-10
J86.0 Piotorace con fistola

J86.9 Piotorace senza fistola

4. PREVENZIONE
Le condizioni per l'insorgenza di empiema pleurico sono:

a) la presenza di fluido nella cavità pleurica a seguito dello sviluppo di un processo patologico primario (pleurite non batterica, idrotorace) o lesione (compresa la sala operatoria);

b) infezione della cavità pleurica e sviluppo di infiammazione purulenta, le cui caratteristiche sono determinate dallo stato di resistenza dell'organismo, dalla virulenza della microflora;

c) mancanza di condizioni per l'espansione del polmone collassato e l'eliminazione della cavità pleurica (fistole, processi sclerotici nel parenchima polmonare).

Pertanto, misure preventive specifiche per evitare il verificarsi di infiammazioni purulente nella cavità pleurica servono a prevenire questi fattori:

Attuazione e stretta aderenza ai protocolli per il trattamento e la prevenzione delle malattie acquisite in comunità e polmonite nosocomiale, sulla terapia antibiotica empirica perioperatoria nei reparti di chirurgia toracica;

Organizzazione del ricovero tempestivo di pazienti con polmonite, ascessi polmonari, bronchiectasie, tubercolosi in reparti specializzati di pneumologia, chirurgia toracica e fitisiatrica;

Organizzazione di cure chirurgiche tempestive e chirurgiche specialistiche toraciche per pneumotorace, lesioni esofagee e lesioni toraciche;

b) misure terapeutiche:

Terapia antibatterica empirica razionale delle malattie polmonari suppurative, basata sui principi di de-escalation, tenendo conto dei dati di monitoraggio microbiologico locale di un particolare ospedale;

Ripristino rapido della funzione di drenaggio dei bronchi in pazienti con malattie polmonari suppurative;

Rimozione puntuale puntuale del versamento dalla cavità pleurica in pazienti con polmonite (se indicata) con esame microbiologico obbligatorio;

Rimozione puntuale del trasudato dalla cavità pleurica (se indicata) in condizioni che ne provocano l'accumulo, con esame microbiologico obbligatorio;

Limitazione delle indicazioni per il drenaggio pleurico senza una buona ragione in pazienti con trasudato e piccolo essudato (clinicamente insignificante) nella cavità pleurica;

Indicazione tempestiva di indicazioni per il trattamento chirurgico per ascessi polmonari "bloccati", cancrena polmonare, bronchiectasie;

Eseguire il drenaggio esterno di un ascesso "bloccato" (se indicato) solo con i dati tomografia computerizzata (in presenza di aderenze delimitate dalla cavità pleurica libera);

- profilassi antibiotica perioperatoria razionale nella chirurgia toracica;

Rapido processo decisionale sulla chirurgia in pazienti con pneumotorace spontaneo con collasso polmonare persistente e / o scarico d'aria dalla cavità pleurica attraverso il drenaggio;

L'uso di metodi aggiuntivi di aerostasi del tessuto polmonare e rafforzamento del moncone del bronco durante l'intervento chirurgico;

Drenaggio razionale della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico;

Cura attenta del drenaggio nella cavità pleurica;

Rimozione tempestiva dei drenaggi dalla cavità pleurica dopo interventi chirurgici sugli organi del torace;

Trattamento tempestivo e adeguato dei processi patologici nello spazio subfrenico (ascessi, pancreatite acuta), parete toracica.
5. SCREENING
1. Radiografia normale del torace regolare seguita da ecografia e / o tomografia computerizzata (se indicata) per il rilevamento tempestivo del versamento pleurico nei seguenti gruppi di pazienti:

3. Puntura della cavità pleurica in condizioni accompagnate da accumulo di trasudato (se esistono indicazioni cliniche), con controllo macroscopico, analisi clinica generale ed esame microbiologico.

4. Puntura della cavità pleurica nei pazienti primo periodo dopo pneumonectomia (in presenza di indicazioni cliniche e radiologiche).

6. CLASSIFICAZIONE
6.1. La classificazione internazionalmente accettata dell'American Thoracic Society (1962) identifica 3 stadi clinici e morfologici della malattia: organizzazione essudativa, fibrinosa-purulenta.

Palcoscenico essudativo caratterizzato dall'accumulo di essudato infetto nella cavità pleurica a seguito di un aumento locale della permeabilità dei capillari della pleura. Nel liquido pleurico accumulato, il contenuto di glucosio, il valore del pH rimane normale.

Stadio fibroso-purulento si manifesta con la perdita di fibrina (dovuta alla soppressione dell'attività fibrinolitica), che forma aderenze di delimitazione libere con incapsulamento di pus e formazione di sacche purulente. Lo sviluppo di batteri è accompagnato da un aumento della concentrazione di acido lattico e da una diminuzione del valore del pH.

Fase dell'organizzazione caratterizzato dall'attivazione della proliferazione dei fibroblasti, che porta alla comparsa di aderenze pleuriche, ponti fibrosi che formano tasche e una diminuzione dell'elasticità degli strati pleurici. Clinicamente e radiologicamente, questa fase consiste nel relativo sollievo del processo infiammatorio, nel progressivo sviluppo di aderenze delimitanti (ormeggi), già di natura connettiva, cicatrici della cavità pleurica, che possono portare all'incastonatura del polmone, e la presenza di cavità isolate su questo sfondo, supportate principalmente da conservazione della fistola broncopleurica.

R.U. Light proponeva classi di versamento parapneumonico ed empiema pleurico, specificando ogni stadio della suddetta classificazione:

Fase essudativa:

Classe 1. Versamento minore:

una piccola quantità di liquido (

Classe 2. Versamento parapneumonico tipico:

quantità di liquido\u003e 10 mm, glucosio\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.

Classe 3. Versamento borderline non complicato:

risultati negativi dello striscio di colorazione secondo Gram,

LDH\u003e 1000 U / L, glucosio\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0–7,2.

Lo stadio è purulento-fibrinoso:

Classe 4. Versamento pleurico complicato (semplice):

risultati positivi della colorazione di Gram striscio,

glucosio
Classe 5. Versamento pleurico complicato (complesso):

risultati positivi della colorazione di Gram,

glucosio
Classe 6. Empiema semplice:

Pus esplicito, tasca purulenta solitaria o sciolto

la diffusione del pus nella cavità pleurica.

Fase organizzativa:

Classe 7. Empiema complesso:

Pus esplicito, molteplici ingombri purulenti,

ormeggi fibrosi.
Il significato pratico di queste classificazioni è che consentono di oggettivare il decorso della malattia e di determinare le fasi della tattica (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Nella letteratura domestica, la divisione dell'empiema in base alla natura del corso (e in una certa misura a criteri temporali) è ancora accettata: acuto e cronico (fase di esacerbazione, fase di remissione).

L'empiema pleurico cronico è sempre empiema pleurico acuto non trattato (Kupriyanov P.A., 1955).

La ragione più comune per la transizione di un processo purulento acuto in uno cronico è l'infezione costante della cavità pleurica in presenza della sua comunicazione con un focus di distruzione purulenta nel polmone (ascesso, cancrena), in presenza di un processo purulento nei tessuti del torace e delle costole (osteomielite, condrite), con formazione di vari tipi fistole - broncopleuriche, pleuropolmonari.

Per tradizione, si accetta di considerare il periodo di transizione da empiema acuto a cronico - 2-3 mesi. Tuttavia, questa divisione è condizionale. In alcuni pazienti con spiccate capacità riparative, si ha una rapida fibrotizzazione degli strati fibrinosi sulla pleura, mentre in altri questi processi sono così soppressi che un'adeguata terapia fibrinolitica consente di "pulire" i fogli pleurici anche a lungo termine (6-8 settimane) dall'insorgenza della malattia.

Pertanto, i criteri più affidabili per l'empiema cronico formato (secondo la tomografia computerizzata) sono: a) una cavità residua rigida (anatomicamente irreversibile) a pareti spesse, che in una certa misura collassa il polmone, con o senza fistole bronchiali; b) cambiamenti morfologici nel parenchima polmonare (cirrosi pleurogena del polmone) e nei tessuti della parete toracica.

Un segno dello sviluppo di empiema pleurico cronico dopo pneumonectomia dovrebbe essere considerata la presenza di processi patologici (fistole bronchiali, osteomielite delle costole e dello sterno, condrite purulenta, corpi estranei), che rendono impossibile eliminare il processo purulento nella cavità residua senza ulteriore intervento chirurgico (pleurectomia, decorticazione, in combinazione con la resezione polmonare, costole, sterno).

L'utilizzo di un fattore tempo (3 mesi) sembra giustificato, poiché consente di delineare la gamma di studi necessari per verificare la diagnosi e determinare un programma di trattamento adeguato.

L'empiema approssimativamente cronico corrisponde alla fase di organizzazione nella classificazione internazionale.

6.3. In base alla comunicazione con l'ambiente esterno, ci sono:

- "Chiuso" , senza fistola (non comunica con l'ambiente esterno);

- "Aperto" , con una fistola (c'è una comunicazione con l'ambiente esterno sotto forma di una fistola pleurodermica, bronchopleural, bronchopleurodermal, pleuroorganic, bronchopleuroorganic).
6.4. Dal volume della lesione della cavità pleurica:

- totale (il tessuto polmonare non viene rilevato su una radiografia normale);

- totale parziale (solo l'apice del polmone è determinato sulla radiografia normale);

- delimitato (durante l'incapsulamento e l'ormeggio dell'essudato): apicale, parietale paracostale, basale, interlobare, paramediastinale.

6.5. Si distinguono fattori eziologici:

- para- e metapneumonico ;

- a causa di malattie polmonari purulente-distruttive (ascesso, cancrena, bronchiectasie);

- post traumatico (lesione toracica, lesione polmonare, pneumotorace);

- postoperatorio;

- per cause extrapolmonari (pancreatite acuta, ascesso subfrenico, ascesso epatico, infiammazione dei tessuti molli e struttura ossea del torace).

7. DIAGNOSTICA
7.1. Metodi generali di esame fisico clinico.

L'assenza di specifici segni anamnestici e fisici rende la diagnosi di empiema pleurico, soprattutto parapneumonico, non ovvia senza metodi diagnostici strumentali.

La verifica della diagnosi di empiema pleurico, così come la sua assegnazione a uno dei tipi, è impossibile senza l'uso di metodi di ricerca a raggi X (inclusa la tomografia computerizzata).

Tuttavia, alcune forme (le più gravi e pericolose) di questa malattia possono essere sospettate anche clinicamente.

Piopneumotorace - tipo di empiema pleurico acuto (aperto, con comunicazione broncopleurica), derivante da uno sfondamento nella cavità pleurica di un ascesso polmonare. Le principali sindromi patologiche quando si manifesta sono: shock pleuropolmonare (dovuto all'irritazione del vasto campo recettore della pleura con pus e aria); shock settico (dovuto al riassorbimento di una grande quantità di tossine microbiche da parte della pleura); pneumotorace da tensione valvolare con collasso del polmone, brusco spostamento del mediastino con alterato deflusso di sangue nel sistema della vena cava. Il quadro clinico è dominato da manifestazioni di insufficienza cardiovascolare (calo della pressione sanguigna, tachicardia) e insufficienza respiratoria (mancanza di respiro, soffocamento, cianosi). Pertanto, l'uso del termine "piopneumotorace" come diagnosi preliminare è legittimo, poiché obbliga il medico a monitorare intensamente il paziente, verificare rapidamente la diagnosi e fornire immediatamente assistenza necessaria (Puntura "scarico" e drenaggio della cavità pleurica).

Empiema post-traumatico e postoperatorio, pleurico svilupparsi sullo sfondo di gravi cambiamenti causati da traumi (operazione): violazione dell'integrità del torace e disturbi respiratori associati, lesioni polmonari, predisposizione al verificarsi di comunicazione broncopleurica, perdita di sangue, presenza di sangue ed essudato nella cavità pleurica. Allo stesso tempo, le prime manifestazioni di questi tipi di empiema pleurico (aumento della temperatura corporea, disturbi respiratori, intossicazione) sono mascherate da complicazioni così frequenti di lesioni toraciche come polmonite, atelettasia, emotorace, emotorace coagulato, che spesso porta a ritardi ingiustificati nella completa igiene della cavità pleurica.

Empiema pleurico cronico caratterizzato da segni di intossicazione purulenta cronica, ci sono esacerbazioni periodiche del processo purulento nella cavità pleurica, che si verificano sullo sfondo di cambiamenti patologici che supportano l'infiammazione purulenta cronica: fistole bronchiali, osteomielite delle costole, sterno, condrite purulenta. Un attributo indispensabile dell'empiema pleurico cronico è una cavità pleurica residua persistente con pareti spesse, costituita da spessi strati di tessuto connettivo denso. Nelle parti adiacenti del parenchima polmonare si sviluppano processi sclerotici, che causano lo sviluppo di un processo cronico nel polmone - polmonite cronica, bronchite cronica, bronchiectasie, che hanno le loro caratteristiche quadro clinico.
7.2. Metodi di laboratorio esami del sangue e delle urine.

Gli esami clinici generali del sangue e delle urine, gli esami del sangue biochimici mirano a identificare i segni di intossicazione e infiammazione purulenta, insufficienza d'organo.

a) Nel periodo acuto della malattia, si nota leucocitosi con uno spostamento pronunciato della formula dei leucociti a sinistra, un aumento significativo della VES. Nei casi più gravi, soprattutto dopo una precedente infezione virale, così come con processi distruttivi anaerobici, la leucocitosi può essere insignificante e talvolta il numero di leucociti diminuisce anche, soprattutto a causa dei linfociti, ma questi casi sono caratterizzati dal più drammatico spostamento nella formula (ai mielociti). Già nei primi giorni della malattia, di regola, cresce l'anemia, particolarmente pronunciata con un decorso sfavorevole della malattia.

b) Si osserva ipoproteinemia, associata sia alla perdita di proteine \u200b\u200bcon espettorato ed essudato purulento, sia a una violazione della sintesi proteica nel fegato a causa di intossicazione. Il livello di proteina C-reattiva, lattato deidrogenasi, creatinchinasi, transaminasi aumenta. A causa della predominanza dei processi catabolici, il contenuto di glucosio nel sangue può essere aumentato. Nel periodo acuto, il contenuto di fibrinogeno plasmatico aumenta in modo significativo, ma con una deplezione purulenta avanzata può diminuire a causa di una violazione della sintesi di questa proteina nel fegato. I cambiamenti nell'emostasi si manifestano sotto forma di inibizione della fibrinolisi. Il volume del sangue circolante diminuisce in più della metà dei pazienti e principalmente a causa del volume globulare. Una forte ipoproteinemia (30-40 g / l) porta alla comparsa di edema. La ritenzione di liquidi nel settore interstiziale è in media di 1,5 litri e nei pazienti più gravemente ammalati raggiunge i 4 litri. L'iperammoniemia e l'ipercreatininemia indicano un processo purulento cronico grave e avanzato, la formazione di insufficienza renale cronica dovuta all'amiloidosi renale.

La malattia è una complicazione di malattie come: polmonite, danni alla pleura e ai polmoni, ascesso, cancrena, transizione dell'infiammazione da focolai infiammatori vicini e lontani.

Molto spesso, la formazione di essudato sieroso nella cavità pleurica, che assume gradualmente la forma di pus, porta al disturbo. Ciò porta all'intossicazione del corpo e aggrava il decorso della malattia.

Varie malattie dell'apparato respiratorio causano una serie di conseguenze patologiche, la cui diagnosi e trattamento sono significativamente complicate. Le cause dell'empiema pleurico sono divise in tre gruppi, considerali:

1. Primario
   • Post-traumatico: lesioni toraciche, traumi, lesioni toraco-addominali.
   • Postoperatorio - patologia con / senza fistola bronchiale.
2. Secondario
   • Malattie dello sterno - polmonite, cancrena e ascesso polmonare, cisti, pneumotorace spontaneo, cancro ai polmoni, suppurazione secondaria.
   • Malattie dello spazio retroperitoneale e della cavità addominale - peritonite, colecistite, appendicite, lesioni ulcerative duodeno e ascessi allo stomaco.
   • Il piotorace metastatico è un processo purulento di qualsiasi localizzazione, complicato da infezione e sepsi (flemmone, osteomielite).
3. Empiema criptogenico con eziologia non raffinata.

La malattia è associata alla diffusione della suppurazione da tessuti e organi adiacenti (polmoni, parete toracica, pericardio). Questo accade con malattie come:

• Pericardite.
• Trasferimento dell'infezione con linfa e sangue da altri focolai di infiammazione (tonsillite, sepsi).
• Ascesso epatico.
• Osteomielite delle costole e della colonna vertebrale.
• Colecistite.
• Pancreatite
• Pericardite.
• Mediastinite.
• Pneumotorace.
• Lesioni, lesioni, complicazioni dopo l'intervento chirurgico.
• Polmonite, cancrena e ascesso polmonare, tubercolosi e altre infezioni respiratorie.

Il fattore principale per lo sviluppo della malattia è una diminuzione delle proprietà protettive del sistema immunitario, l'ingresso di sangue o aria nella cavità pleurica e nella flora microbica (cocchi piogeni, bacilli tubercolari, bacilli). Forma acuta può verificarsi a causa di infezione microbica e suppurazione del versamento durante i processi infiammatori nei polmoni.

Patogenesi

Qualsiasi malattia ha un meccanismo di sviluppo che è accompagnato da determinati sintomi. La patogenesi del piotorace è associata a una malattia infiammatoria primaria. Nella forma primaria della malattia, l'infiammazione è nella cavità pleurica e nella forma secondaria è una complicazione di un altro processo infiammatorio-purulento.

• L'empiema primario appare a causa di una violazione della funzione barriera dei fogli pleurici e dell'introduzione di microflora dannosa. Di norma, questo accade con lesioni al torace aperto o dopo aver subito un intervento chirurgico ai polmoni. L'assistenza chirurgica primaria svolge un ruolo importante nello sviluppo della patologia. Se viene fornito nelle prime ore di malessere, il piotorace si verifica nel 25% dei pazienti.
• La forma secondaria nell'80% dei casi è una conseguenza di lesioni purulente croniche e acute dei polmoni, polmonite. Inizialmente, la polmonite può verificarsi contemporaneamente alla pleurite purulenta. Un'altra opzione per lo sviluppo della malattia è la diffusione del processo infiammatorio alla pleura dai tessuti degli organi vicini e dalla parete toracica. In rari casi, il disturbo è provocato da malattie purulente e infiammatorie degli organi addominali. I microrganismi nocivi penetrano dalla cavità addominale nella pleura attraverso i vasi linfatici o ematogeni.

Allo stesso tempo, la patogenesi di una forma acuta di lesione purulenta della pleura è piuttosto complicata ed è determinata da una diminuzione della reattività immunobiologica del corpo quando penetrano microrganismi dannosi. In questo caso, i cambiamenti possono aumentare gradualmente con lo sviluppo della pleurite (fibrinosa, fibrinosa-purulenta, essudativa) o acuta. Una forma grave di intossicazione purulenta causa disfunzioni degli organi endocrini, che influenzano patologicamente il lavoro dell'intero organismo.

Sintomi di empiema pleurico

I sintomi del disturbo aumentano gradualmente e l'essudato si accumula, comprimendo meccanicamente i polmoni e il cuore. Ciò provoca lo spostamento degli organi nella direzione opposta e provoca disturbi nell'attività respiratoria e cardiaca. Senza un trattamento tempestivo e adeguato, il contenuto purulento sfonda i bronchi e la pelle, causando fistole esterne e bronchiali.

Il quadro clinico della malattia dipende dal tipo e dalla causa. Considera i sintomi dell'empiema pleurico usando l'esempio delle forme acute e croniche.

Infiammazione acuta:

• Tosse con espettorato offensivo.
• Dolori al petto che sono migliori con la respirazione calma e peggiori con l'ispirazione profonda.
• Cianosi: una tinta blu appare sulla pelle delle labbra e delle mani, indicando una mancanza di ossigeno.
• Mancanza di respiro e rapido aggravamento delle condizioni generali.

Empiema cronico:

• Temperatura corporea subfebrilare.
• Dolore al petto, non espresso.
• Deformazione del torace.

Primi segni

In una fase iniziale, tutte le forme di un processo purulento nella pleura hanno sintomi simili. I primi segni si manifestano sotto forma di tosse con produzione di espettorato, mancanza di respiro e dolore al petto, febbre e intossicazione.

Nella fase iniziale, parte dell'essudato accumulato nella cavità toracica viene assorbito e solo la fibrina rimane sulle pareti della pleura. Successivamente, le lacune linfatiche vengono ostruite dalla fibrina e schiacciate dal gonfiore risultante. In questo caso, l'assorbimento dell'essudato dalla cavità pleurica si interrompe.

Cioè, il primo e principale segno della malattia è l'accumulo di essudato, gonfiore e compressione degli organi. Ciò porta a uno spostamento degli organi mediastinici e una brusca interruzione delle funzioni dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. Nella forma acuta del piotorace, l'infiammazione progredisce patologicamente, aumentando l'intossicazione del corpo. In questo contesto, si sviluppa la disfunzione di organi e sistemi vitali.

Empiema pleurico acuto

Il processo infiammatorio nella pleura, che dura non più di un mese, è accompagnato dall'accumulo di pus e dai sintomi di intossicazione settica: questo è empiema acuto. La malattia è strettamente correlata ad altre lesioni del sistema broncopolmonare (cancrena e ascesso polmonare, polmonite, bronchiectasie). Il piotorace ha un ampio spettro microbico; il danno pleurico può essere sia primario che secondario.

Sintomi di empiema pleurico acuto:

• Dolore al petto, che peggiora con l'ispirazione, la tosse e i cambiamenti nella posizione del corpo.
• Mancanza di respiro a riposo.
• Azzurro di labbra, lobi delle orecchie e delle mani.
• Temperatura elevata corpo.
• Tachicardia oltre 90 battiti al minuto.

Il trattamento dovrebbe essere completo. Nelle prime fasi della terapia, è necessario rimuovere il contenuto della pleura per espandere il polmone e otturare la fistola. Se l'empiema è comune, il contenuto viene rimosso mediante toracocentesi e quindi drenato. Il modo più efficace di igiene è considerato il lavaggio regolare della cavità pleurica con una soluzione antisettica con antibiotici. vasta gamma azioni ed enzimi proteolitici.

Con empiema progressivo, varie complicanze patologiche e drenaggio inefficace, viene eseguito un trattamento chirurgico. Ai pazienti viene mostrata un'ampia toracotomia e uno sbrigliamento aperto, dopo di che la cavità toracica viene drenata e suturata.

Empiema pleurico cronico

L'accumulo prolungato di pus nella cavità toracica indica un processo infiammatorio stagnante che richiede un intervento medico. L'empiema pleurico cronico dura più di due mesi, è caratterizzato dalla penetrazione di un agente infettivo nella cavità pleurica ed è una complicazione della forma acuta. Le cause principali della malattia sono gli errori commessi nel trattamento del piotorace acuto e altre caratteristiche della malattia.

Sintomi:

• Temperatura subfebrilare.
• Tosse con espettorazione purulenta.
• Deformazione del torace dal lato della lesione dovuta al restringimento degli spazi intercostali.

L'infiammazione cronica porta alla formazione di spesse aderenze cicatriziali che preservano la cavità purulenta e mantengono il polmone dormiente. Il graduale riassorbimento dell'essudato è accompagnato dalla deposizione di filamenti di fibrina sugli strati pleurici, che porta alla loro adesione e obliterazione.

Le forme

Il piotorace può essere sia bilaterale che unilaterale, ma quest'ultima forma è più comune.

Poiché ci sono molte forme e tipi di cambiamenti infiammatori nella pleura, è stata sviluppata una classificazione speciale. L'empiema pleurico è suddiviso in base all'eziologia, alla natura delle complicanze e alla prevalenza.

Per eziologia:

• Infettivo: pneumococco, streptococco, stafilococco.
• Specifico - actinomicotico, tubercolare, sifilitico.

Per durata:

• Acuto - fino a due mesi.
• Cronico: più di due mesi.

Per prevalenza:

• Incapsulato (limitato) - infiammazione su una sola parete della cavità pleurica.
  • Diaframmatico.
  • Mediastinico.
  • Apicale.
  • Costale.
  • Interlobar.
• Comune: il processo patologico ha colpito due o più pareti della pleura.
• Totale: l'intera cavità pleurica è interessata.

Dalla natura dell'essudato:

• Purulento.
• Sieroso.
• Sieroso fibroso.

Dalla gravità del corso:

• Polmoni.
• Gravità media.
• Pesante.

Le malattie possono essere classificate a seconda della causa e della natura del processo infiammatorio e di una serie di altri sintomi caratteristici della malattia.

Secondo la classificazione internazionale delle malattie della 10a revisione, l'empiema pleurico è incluso nella categoria J00-J99 delle malattie respiratorie.

Diamo uno sguardo più da vicino al codice per MKB 10:

J85-J86 Condizioni purulente e necrotiche del tratto respiratorio inferiore

• J86 Piotorace
  • Empiema della pleura
  • Distruzione polmonare (batterica)
• J86.0 Piotorace con fistola
• J86.9 Piotorace senza fistola
  • Piopneumotorace

Poiché il piotorace è una malattia secondaria, nella diagnosi viene utilizzato un codice ausiliario della lesione primaria per effettuare la diagnosi finale.

Tipi di piotorace cronico:

1. Limitato
   • Apicale - nella regione dell'apice del polmone
   • Basale - sulla superficie diaframmatica
   • Mediastinico - di fronte al mediastino
   • Parietale: stupisci superficie laterale organo
2. Illimitato
   • Piccolo
   • Totale
   • totale parziale

A seconda del tipo di malattia, dell'età del paziente e di altre caratteristiche individuali del suo corpo, viene selezionato il trattamento. La terapia ha lo scopo di ripristinare il normale funzionamento del sistema respiratorio.

Empiema pleurico incapsulato

La forma limitata del processo purulento-infiammatorio è caratterizzata dalla localizzazione in una certa parte della cavità pleurica circondata da aderenze pleuriche. L'empiema pleurico incapsulato può essere multicamerale e monocamerale (apicale, interlobare, basale, parietale).

Di regola, questa specie ha un'etimologia tubercolare, quindi si disintegra nella parte laterale della pleura o sopraframmaticamente. Il piotorace stabilizzato è essudativo e il versamento è limitato alle aderenze tra i fogli pleurici. La patologia comporta il passaggio dall'infiammazione acuta a quella cronica ed è accompagnata da sintomi come:

• Una forte diminuzione delle proprietà protettive del sistema immunitario.
• Cambiamenti degenerativi nella struttura dei tessuti connettivi e massicce aderenze.
• Tosse violenta con espettorazione.
• Dolore al petto.

Per la diagnosi, viene eseguita un'ecografia per rilevare il liquido accumulato e una radiografia. Per determinare la causa della malattia, viene eseguita una puntura pleurica. Il trattamento si svolge in ambiente ospedaliero e richiede un rigoroso riposo a letto. Per la terapia vengono prescritti ormoni corticosteroidi, varie procedure di fisioterapia e una dieta speciale.

Complicazioni e conseguenze

Il decorso incontrollato di qualsiasi malattia porta a gravi complicazioni. Le conseguenze di un processo purulento nella pleura influenzano patologicamente lo stato dell'intero organismo. L'esito letale è circa il 30% di tutti i casi e dipende dalla forma della malattia e dalla sua causa principale.

Molto spesso, la pleurite purulenta assume una forma cronica, caratterizzata da un lungo decorso e sintomi dolorosi. Uno sfondamento di pus attraverso la parete toracica verso l'esterno o nei polmoni porta alla formazione di una fistola che collega la cavità pleurica ai polmoni o all'ambiente esterno. Ma soprattutto conseguenza pericolosa si considera la sepsi, cioè la penetrazione dell'infezione nel sistema circolatorio e la formazione di focolai infiammatori purulenti in vari organi.

Indipendentemente dalla sua forma, il piotorace ha una serie di gravi conseguenze. Le complicazioni si manifestano da tutti gli organi e sistemi. Ma il più delle volte si tratta di fistole broncopleuriche, insufficienza multiorgano, bronchiectasie, setticopemia. La malattia può portare alla perforazione del polmone e all'accumulo di pus nei tessuti molli della parete toracica.

Poiché l'essudato purulento non si dissolve da solo, è possibile che il pus penetri attraverso i polmoni nei bronchi o attraverso il torace e la pelle. Se l'infiammazione purulenta si manifesta, assume la forma di un piopneumotorace aperto. In questo caso, il suo decorso è complicato da un'infezione secondaria, che può essere introdotta durante una puntura diagnostica o durante le medicazioni. La suppurazione prolungata porta a peritonite purulenta e pericardite, sepsi, degenerazione amiloide degli organi e morte.

Diagnostica empiema pleurica

Molti metodi sono usati per riconoscere la pleurite purulenta. La diagnosi di empiema pleurico si basa sui sintomi della malattia e, di regola, non è difficile.

Considera i metodi principali per rilevare una malattia fasi iniziali, determinandone la prevalenza e la natura:

1. Analisi del sangue e delle urine: mostra leucocitosi pronunciata con un cambiamento significativo nella formula dei leucociti.
2. Analisi del liquido pleurico: consente di identificare l'agente patogeno e determinare la natura dell'essudato. Il materiale per la ricerca è ottenuto usando la puntura pleurica - toracocentesi.
3. Radiografia: utilizzata per identificare i cambiamenti caratteristici della malattia. L'immagine mostra l'oscuramento, che corrisponde alla diffusione del contenuto purulento e allo spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano.
4. Ultrasuoni e TC: determinano la quantità di liquido purulento e consentono di chiarire il punto per la puntura pleurica.
5. Pleuristulografia - radiografia, che viene eseguita in presenza di fistole purulente. Un mezzo di contrasto per raggi X viene iniettato nel foro risultante e vengono scattate le immagini.

Analisi

Oltre ai metodi diagnostici strumentali, vengono utilizzati anche quelli di laboratorio per rilevare la malattia. Le analisi sono necessarie per determinare l'agente patogeno, lo stadio dell'empiema e altre caratteristiche del processo infiammatorio.

Analisi per rilevare la pleurite purulenta:

• Analisi generale del sangue e delle urine.
• Analisi del liquido pleurico.
• Esame del fluido aspirato.
• Ricerca batteriologica.
• Batterioscopia di uno striscio con colorazione di Gram.
• Determinazione del pH (con piotorace inferiore a 7,2)

La diagnostica di laboratorio viene eseguita in tutte le fasi del trattamento e consente di monitorare l'efficacia della terapia selezionata.

Diagnostica strumentale

Per il trattamento efficace della malattia pioinfiammatoria, sono necessarie molte ricerche. Diagnostica strumentale è necessario per determinare la natura dell'infiammazione, la sua localizzazione, lo stadio di diffusione e altre caratteristiche del decorso.

Metodi strumentali di base:

• Fluoroscopia polposizionale: localizza la lesione, determina il grado di collasso polmonare, la natura dello spostamento mediastinico, la quantità di essudato e altri cambiamenti patologici.
• Lateroscopia: determina le dimensioni verticali della cavità interessata e consente di valutare lo stato delle parti basali dell'organo, riempite di essudato.

Tomografia: eseguita dopo aver drenato la cavità pleurica dal pus. Se l'organo è chiamato per più di ¼ del suo volume, l'interpretazione dei risultati ottenuti è difficile. In questo caso, all'apparato tomografico sono collegati un drenaggio e un aspiratore.

• La pleurografia è un'immagine dei polmoni in tre proiezioni. Permette di valutare le dimensioni della cavità, la presenza di strati fibrinosi, sequestratori e lo stato delle pareti pleuriche.
• Broncoscopia: rileva le lesioni tumorali dei polmoni e dell'albero bronchiale, che possono essere complicate dal cancro.
• Fibrobroncoscopia: dà un'idea della natura del processo infiammatorio nei bronchi e nella trachea, che si verificano nella forma acuta dell'empiema pleurico.

Empiema della pleura sulla radiografia

Uno dei metodi più informativi e disponibili per diagnosticare l'infiammazione del sistema respiratorio è la radiografia. L'empiema della pleura sul roentgenogram sembra un'ombra, che si trova più spesso nelle parti inferiori del polmone. Questo segno indica la presenza di fluido nell'organo. Se è presente una massiccia infiltrazione del lobo inferiore del polmone, la radiografia viene eseguita mentre si è sdraiati sul lato interessato. Pertanto, l'essudato è distribuito lungo la parete toracica ed è chiaramente visibile nell'immagine.

Se il disturbo è complicato da una fistola broncopleurica, allora c'è un accumulo di aria nella cavità pleurica. L'immagine mostra il limite superiore del versamento e valuta l'entità del collasso del polmone. Cambia in modo significativo la radiografia: il processo adesivo. Durante la diagnosi, non è sempre possibile identificare una cavità purulenta, poiché può essere sia nel polmone che nella pleura. Se la pleurite purulenta è accompagnata dalla distruzione del sistema respiratorio, sul roentgenogram è visibile un parenchima deformato.

Diagnosi differenziale

Poiché il processo purulento nella pleura è una malattia secondaria, la diagnosi differenziale è estremamente importante per la sua identificazione.

L'empiema acuto è molto spesso una complicanza della polmonite. Se durante lo studio viene rivelato uno spostamento del mediastino, questo indica piotorace. Inoltre, c'è una parziale espansione e rigonfiamento degli spazi intercostali, sensazioni dolorose alla palpazione e respiro indebolito. La tomografia, la puntura e la fluoroscopia multiassiale sono fondamentali.

Un processo purulento nella pleura è simile nella radiografia e nel quadro clinico a un ascesso. La broncografia viene utilizzata per la differenziazione. Durante lo studio si determina la repressione dei rami bronchiali e la loro deformazione.

• Atelettasia polmonare

La diagnosi è complicata dal fatto che la forma ostruttiva della malattia può essere accompagnata da versamento nella cavità pleurica e spremitura di parte del polmone con liquido pleurico. Per la differenziazione vengono utilizzate la broncoscopia e la puntura della cavità pleurica.

L'oncologia è caratterizzata dall'ombreggiatura periferica del campo polmonare e dal passaggio alla parete toracica. Per rilevare la pleurite purulenta, viene eseguita una biopsia transtoracica del tessuto polmonare.

• Lesione specifica della pleura

Stiamo parlando di lesioni tubercolari e micotiche, la patologia del codice precede l'empiema. Per fare la diagnosi corretta, vengono eseguiti studi sull'essudato, biopsia puntuale, toracoscopia e test sierologici.

Oltre alle malattie sopra descritte, non dimenticare la differenziazione da ernie diaframmatiche e cisti.

Trattamento dell'empiema pleurico

Per eliminare il processo purulento nei polmoni, vengono utilizzati solo metodi moderni ed efficaci. Il trattamento dell'empiema pleurico ha lo scopo di ripristinare il normale funzionamento dell'apparato respiratorio e del corpo. Il compito principale della terapia è svuotare la cavità pleurica dal contenuto purulento. Il trattamento viene effettuato in un ospedale con stretta aderenza al riposo a letto.

Algoritmo di sollievo dalla malattia:

• Pulizia della pleura dal pus con drenaggio o puntura. Prima è stata eseguita la procedura, minore è il rischio di complicanze.
• L'uso di farmaci antibiotici. Oltre al corso generale di assunzione del medicinale, vengono utilizzati antibiotici per lavare la cavità pleurica.
• Sicuramente, al paziente viene prescritta una terapia vitaminica, un trattamento immunostimolante e disintossicante. È possibile usare preparazioni proteiche, irradiazione ultravioletta di sangue, emosorbimento.
• Nel processo di recupero, dieta, esercizi terapeutici, fisioterapia, massaggi e terapia a ultrasuoni.
• Se la malattia procede in una forma cronica avanzata, il trattamento viene eseguito chirurgicamente.

Trattamento medicinale dell'empiema pleurico

Il trattamento di una malattia infiammatoria purulenta è un processo lungo e complesso. L'efficacia della terapia è in gran parte determinata dai farmaci utilizzati. I farmaci vengono selezionati in base alla forma del disturbo, alla natura del decorso, alla causa principale e alle caratteristiche individuali del corpo del paziente.

Per il trattamento vengono prescritti i seguenti farmaci:

• Aminoglicosidi - Amikacin, Gentamicin
• Penicilline - Benzilpenicillina, piperacillina
• Tetracicline - Doxiciclina
• Sulfonamidi - Cotrimossazolo
• Cefalosporine - Cephalexin, Ceftazidime
• Lincosamides - Clindamycin, Lincomycin
• Chinoloni / Fluorochinoloni - Ciprofloxacina
• Macrolidi e azalidi - Oleandomicina

Per l'aspirazione di contenuti purulenti, la terapia antibiotica viene eseguita utilizzando aminoglicosidi, carbapenemi e monobattamici. Gli antibiotici sono selezionati nel modo più razionale possibile, tenendo conto dei probabili agenti patogeni e in base ai risultati della diagnostica batteriologica.

• Mescolare il succo della cipolla con il miele in un rapporto 1: 1. Assumere il prodotto 1-2 cucchiai 2 volte al giorno dopo i pasti. Il medicinale ha proprietà antinfettive.
• Rimuovere i noccioli dalle ciliegie fresche e tritare la polpa. Il medicinale deve essere assunto ¼ di bicchiere 2-3 volte al giorno dopo i pasti.
• Scaldare l'olio d'oliva e strofinarlo sul lato interessato. Puoi fare un impacco di olio e lasciarlo durante la notte.
• Mescolare proporzioni uguali di miele e succo di ravanello nero. Prendi l'agente 1-2 cucchiai 3 volte al giorno.
• Prendi un bicchiere di succo di aloe, un bicchiere di olio vegetale, fiori di tiglio, boccioli di betulla e un bicchiere di miele di tiglio. Versare acqua bollente sugli ingredienti secchi e lasciare fermentare a bagnomaria per 20-30 minuti. Aggiungi miele e aloe all'infuso finito, mescola accuratamente e aggiungi olio vegetale. Il medicinale viene assunto 1-2 cucchiai 2-3 volte al giorno prima dei pasti.

Fogli con ulteriore accumulo di masse purulente nella cavità pleurica. La malattia richiede un trattamento immediato e completo, poiché altrimenti potrebbe svilupparsi una serie di complicazioni.

Brevi informazioni sulla malattia

L'empiema della pleura (ICD-10 ha assegnato il codice J86 a questa patologia) è una malattia grave che è accompagnata da infiammazione degli strati pleurici. Allo stesso tempo, le masse purulente iniziano ad accumularsi nelle cavità anatomiche (la cavità pleurica in questo caso).

Secondo le statistiche, gli uomini devono affrontare questa malattia tre volte più spesso del gentil sesso. Nella maggior parte dei casi, l'empiema è una complicazione di altre patologie.

Le ragioni per lo sviluppo della malattia

Le cause dell'empiema pleurico possono essere diverse. Se stiamo parlando della forma primaria della malattia, i meccanismi di innesco in questo caso sono l'attività di microrganismi patogeni, la penetrazione di sangue o aria nella cavità e una significativa diminuzione dell'immunità. L'empiema primario (in medicina, la malattia compare anche sotto il nome di "pleurite purulenta") si sviluppa quando:

• violazione dell'integrità del torace sullo sfondo di traumi o lesioni;
• precedenti interventi chirurgici, se hanno portato alla formazione di fistole bronchiali;
• lesioni toraciche toraciche.

La pleurite purulenta secondaria si sviluppa sullo sfondo di altre patologie. La loro lista è piuttosto impressionante:

• processi purulenti in qualsiasi sistema di organi;
• infiammazione del tessuto polmonare;
• la formazione di un ascesso nei tessuti del polmone;
• malattie oncologiche dell'apparato respiratorio;
• pneumotorace spontaneo (violazione dell'integrità della cavità pleurica);
• infiammazione dell'appendice;
• ulcera peptica dello stomaco e del tratto intestinale;
• cancrena dei polmoni;
• colecistite;
• peritonite;
• la formazione di ascessi nel fegato;
• sepsi;
• osteomielite;
• rottura dell'esofago;
• infiammazione del pericardio;
• processi infiammatori nel pancreas;
• malattie infettive dell'apparato respiratorio;
• tubercolosi.

Vale la pena notare che la malattia può essere causata dall'attivazione di alcuni microrganismi patogeni, in particolare pneumococchi, streptococchi, stafilococchi, bacillo tubercolare, funghi patogeni e batteri anaerobici. Gli agenti patogeni possono entrare nei tessuti dell'apparato respiratorio insieme al flusso di sangue e linfa da altri organi.

Empiema della pleura: classificazione

Oggi ci sono molti schemi che consentono di classificare una tale patologia, perché è necessario tenere conto di una varietà di fattori.

Ad esempio, a seconda delle caratteristiche e della durata del decorso, si distinguono empiema pleurico acuto e cronico. I sintomi di queste forme possono essere diversi. Ad esempio, con un processo infiammatorio-purulento acuto, i segni di intossicazione vengono alla ribalta, mentre la malattia dura meno di un mese. Se stiamo parlando di una forma cronica della malattia, i sintomi sono più sfocati, ma infastidiscono il paziente per molto tempo (più di 3 mesi).

A seconda della natura dell'essudato, l'empiema può essere purulento, specifico, putrido e misto. C'è una forma chiusa (le masse purulente sono contenute nella cavità pleurica e non escono) e una forma aperta della malattia (c'è la formazione di fistole tra la pleura e i polmoni, i bronchi, la pelle attraverso la quale circola l'essudato).

Viene preso in considerazione anche il volume di pus formato:

• piccolo empiema: il volume delle masse purulente non supera i 250 ml;
• media, alla quale il volume di essudato è 500-1000 ml;
• grande empiema - c'è un accumulo di una grande quantità di pus (più di 1 litro).

A seconda della posizione del focus, il processo patologico può essere unilaterale o bilaterale. Naturalmente, tutte queste caratteristiche sono importanti per un regime di trattamento efficace.

Fasi di sviluppo della malattia

Oggi ci sono tre fasi nello sviluppo di questa patologia.

• La prima fase è sierosa. Il versamento sieroso inizia ad accumularsi nella cavità pleurica. Se in questa fase al paziente non è stata fornita un'assistenza adeguata, nel fluido sieroso inizia la riproduzione attiva della flora piogenica.
• Il secondo stadio è fibroso. L'essudato nella cavità pleurica diventa torbido, che è associato all'attività dei batteri patogeni. La placca fibrinosa si forma sulla superficie dei fogli parietali e viscerali. A poco a poco, si formano aderenze tra i fogli. Il pus spesso si accumula tra le foglie.
• Il terzo stadio è fibroso. In questa fase, si osserva la formazione di aderenze dense che ostacolano il polmone. Poiché il tessuto polmonare non funziona normalmente, subisce anche processi fibrotici.

Sintomi di patologia

La forma acuta di empiema dei polmoni è accompagnata da sintomi molto caratteristici.

• La temperatura corporea del paziente aumenta.
• Ci sono altri sintomi di intossicazione, in particolare, brividi, dolore e dolori muscolari, sonnolenza, debolezza, sudorazione.
• Un sintomo comune dell'empiema è la tosse. All'inizio è secco, ma gradualmente diventa produttivo. Quando si tossisce, viene rilasciato espettorato giallo-verdastro, grigio o segale. Lo scarico ha spesso un odore estremamente sgradevole.
• Anche la dispnea è inclusa nell'elenco dei sintomi: all'inizio appare solo durante l'attività fisica, ma poi disturba il paziente a riposo.
• Man mano che la patologia progredisce, compaiono dolori nello sterno, che si intensificano con l'espirazione e l'inspirazione.
• I cambiamenti nel lavoro del sistema respiratorio influenzano anche il funzionamento del cuore, causando alcuni disturbi nel suo ritmo.
• I pazienti lamentano debolezza costante, rapida stanchezza, diminuzione delle prestazioni, sensazione di debolezza, mancanza di appetito.
• I disturbi dell'apparato respiratorio sono talvolta accompagnati da alcuni sintomi esterni. Ad esempio, la pelle delle labbra e dei polpastrelli del paziente diventa bluastra.

Secondo le statistiche, in circa il 15% dei casi, il processo diventa cronico. In questo caso, il quadro clinico sembra diverso. Non ci sono sintomi di intossicazione, così come un aumento della temperatura. La tosse infastidisce costantemente il paziente. I pazienti lamentano anche mal di testa ricorrenti. Se non trattate, si sviluppano varie deformità toraciche, oltre alla scoliosi, che è associata ad alcuni meccanismi compensatori.

Possibili complicazioni

Secondo le statistiche, il trattamento correttamente selezionato aiuta a far fronte all'empiema pleurico. Tuttavia, sono possibili complicazioni. Il loro elenco è il seguente:

• cambiamenti distrofici nei reni;
• gravi danni al miocardio, ai reni e ad alcuni altri organi;
• la formazione di coaguli di sangue, blocco dei vasi sanguigni;
• insufficienza multiorgano;
• formazione di fistole broncopleuriche;
• lo sviluppo dell'amiloidosi;
• tromboembolia dell'arteria polmonare associata a trombosi (richiede un intervento chirurgico urgente, poiché altrimenti c'è un'alta probabilità di morte).

Come puoi vedere, le conseguenze della malattia sono molto pericolose. Ecco perché in nessun caso dovresti ignorare i sintomi della malattia e rifiutare l'aiuto di uno specialista qualificato.

Misure diagnostiche

La diagnosi di empiema pleurico è estremamente importante. Il medico ha il compito non solo di confermare la presenza di piotorace, ma anche di determinare la natura del processo patologico, il grado della sua distribuzione, le cause del suo verificarsi.

• Per cominciare, viene raccolta l'anamnesi, lo studio dei dati medici del paziente. All'esame esterno del torace si può notare uno o un altro grado di deformazione, rigonfiamento o levigatura dello spazio intercostale. Se stiamo parlando di empiema pleurico cronico, il paziente ha la scoliosi. Molto caratteristici sono l'abbassamento della spalla e la sporgenza della scapola dal lato della lesione.
• L'auscultazione è obbligatoria.
• In futuro, il paziente viene inviato a vari studi. Sono necessari esami di laboratorio del sangue e delle urine, durante i quali è possibile determinare la presenza di un processo infiammatorio. Viene eseguito l'esame microscopico dell'espettorato e del liquido aspirato.
• I campioni di essudato vengono utilizzati per la coltura batterica. Questa procedura consente di determinare il genere e il tipo di agente patogeno, per verificare il grado della sua sensibilità a determinati farmaci.
• La fluoroscopia e la radiografia dei polmoni sono informative. Nelle immagini, le aree interessate sono oscurate.
• La pleuristulografia è una procedura che aiuta a rilevare le fistole (se presenti).
• Vengono anche eseguite puntura pleurica ed ecografia della cavità pleurica.
• A volte il paziente viene inoltre inviato per la risonanza magnetica e / o la tomografia computerizzata. Tali studi aiutano il medico a valutare la struttura e il funzionamento dei polmoni, rilevare l'accumulo di essudato e valutarne il volume, diagnosticare la presenza di alcune complicanze.

Sulla base dei dati ottenuti, il medico seleziona i farmaci appropriati e redige un regime di trattamento efficace.

Trattamento terapeutico

Il trattamento dell'empiema pleurico comporta principalmente la rimozione di masse purulente - questo può essere fatto sia durante la puntura che attraverso un'apertura completa del torace (questo metodo è usato solo come ultima risorsa).

Poiché la formazione di essudato purulento è in un modo o nell'altro associata all'attività di microrganismi patogeni, gli antibiotici di una vasta gamma di effetti sotto forma di compresse sono necessariamente introdotti nel regime terapeutico. I farmaci del gruppo degli aminoglicosidi, delle cefalosporine e dei fluorochinoloni sono considerati efficaci. Inoltre, a volte gli agenti antibatterici vengono iniettati direttamente nella cavità pleurica per ottenere i massimi risultati.

A volte ai pazienti viene prescritta la trasfusione di farmaci proteici, ad esempio idrolizzati speciali, albumina, plasma sanguigno purificato. Inoltre, vengono introdotte soluzioni di glucosio ed elettroliti, che aiutano a ripristinare il lavoro del corpo.

La terapia immunomodulante è obbligatoria, così come l'assunzione di complessi vitaminici: questo aiuta a rafforzare il sistema immunitario, che, a sua volta, contribuisce al rapido recupero del corpo. Viene eseguito e, ad esempio, con febbre grave, vengono utilizzati farmaci anti-infiammatori antipiretici e non steroidei.

Dopo che i sintomi dell'empiema diventano meno pronunciati, si consiglia la fisioterapia. Speciali esercizi di respirazione aiutano a rafforzare i muscoli intercostali, normalizzare la funzione polmonare e saturare il corpo con l'ossigeno. Sarà utile anche un massaggio terapeutico, che aiuta anche a liberare i polmoni dal catarro, migliorare il benessere del corpo. Inoltre, si tengono sessioni di ginnastica medica. Anche la terapia a ultrasuoni dà buoni risultati. Durante la riabilitazione, i medici raccomandano che i pazienti si sottopongano a cure termali riparatrici.

Quando è necessario un intervento chirurgico?

Sfortunatamente, a volte solo la chirurgia aiuta a far fronte alla malattia. L'empiema della pleura, che è caratterizzata da un decorso cronico e dall'accumulo di una grande quantità di pus, richiede un intervento chirurgico. Tali metodi di terapia consentono di alleviare i sintomi di intossicazione, eliminare fistole e cavità, raddrizzare il polmone colpito, rimuovere l'essudato purulento e disinfettare la cavità pleurica.

A volte viene eseguita una toracostomia seguita da drenaggio a cielo aperto. A volte il medico decide di rimuovere alcune zone della pleura con ulteriore decorticazione del polmone colpito. Se ci sono fistole tra i tessuti della pleura, dei bronchi, dei polmoni e della pelle, il chirurgo le chiude. Nel caso in cui il processo patologico non si sia diffuso ai polmoni, il medico può decidere la resezione parziale o completa dell'organo interessato.

Medicina tradizionale

La terapia per una tale malattia deve necessariamente essere completa. E a volte è consentito l'uso di vari rimedi erboristici.

• Un normale arco è considerato efficace. La medicina è facile da preparare. Sbucciare una cipolla di media grandezza, sciacquare e tritare. Successivamente, è necessario spremere il succo e mescolarlo con miele naturale (in quantità uguali). Si consiglia di assumere il medicinale due volte al giorno per un cucchiaio. Si ritiene che il rimedio sia ottimo per la tosse, faciliti lo scarico dell'espettorato.
• A casa, puoi preparare un'efficace raccolta mucolitica. Devi mescolare quantità uguali di rizoma di elecampane, erba di farfara, menta, fiori di tiglio e radice di liquirizia. Versare 20 g della miscela di erbe con un bicchiere di acqua bollente, quindi lasciare fermentare. Dopo aver raffreddato filtrando, dividiamo il prodotto in tre porzioni uguali: devono essere bevute durante il giorno. Ogni giorno devi preparare una medicina fresca.
• Anche l'equiseto è considerato efficace. 20 g di erba secca di una pianta (schiacciata), è necessario versare 0,5 litri di acqua bollente. Coprire il contenitore e lasciare per quattro ore in un luogo caldo, quindi filtrare l'infuso. Si consiglia di assumere 100 ml quattro volte al giorno per 10-12 giorni.
• Esiste un medicinale che facilita la respirazione e aiuta a far fronte alla mancanza di respiro. È necessario spostare in quantità uguali l'erba di immortelle, fiori di calendula essiccati con foglie di ribes, tanaceto e ciliegia di uccello. Versare un cucchiaio del composto con un bicchiere di acqua bollente e insistere. Devi prendere 2-3 cucchiai tre volte al giorno.
• Se ci sono problemi con il lavoro del sistema respiratorio, è necessario mescolare quantità uguali di miele naturale e succo di ravanello fresco. Gli erboristi consigliano di prendere il medicinale in un cucchiaio (cucchiaio) tre volte al giorno.

Naturalmente, i rimedi casalinghi possono essere utilizzati solo con il permesso di uno specialista.

Purtroppo non esistono misure preventive specifiche. Tuttavia, i medici consigliano di aderire ad alcune regole:

• tutte le malattie infiammatorie (specialmente quando sono accompagnate da un processo purulento) richiedono una terapia tempestiva;
• importante da rafforzare sistema immunitario, poiché ciò riduce il rischio di sviluppare tali malattie (è necessario provare correttamente, pugnalare il corpo, assumere vitamine, trascorrere del tempo all'aria aperta);
• gli esami preventivi non dovrebbero essere evitati: prima viene rilevata la malattia, meno è probabile che si sviluppino determinate complicanze.

Va notato che nella maggior parte dei casi una tale malattia risponde bene alla terapia. L'empiema pleurico non è per niente considerato una patologia pericolosa - non dovresti ignorarlo. Secondo le statistiche, circa il 20% dei pazienti sviluppa alcune complicazioni. La mortalità in questa malattia varia dal 5 al 22%.

Compilato e curato da V.V. Lishenko, Professore Associato del Dipartimento di Chirurgia e Tecnologie Innovative, VTSERM. A.M. Nikiforova EMERCOM della Russia, capo del dipartimento di chirurgia polmonare purulenta della clinica di chirurgia ospedaliera dell'Accademia medica militare nel periodo 1991-1998.

Zolotarev DV, candidato di scienze mediche, capo del dipartimento di chirurgia toracica purulenta, ospedale clinico n. 23 della città di Mosca intitolato a "Medsantrud", Mosca DZ; IM Sechenov, Ministero della Salute della Russia, dipendente del Dipartimento di chirurgia polmonare purulenta dell'Accademia medica militare nel periodo 1996-1999.

Skryabin S.A., capo del dipartimento di chirurgia toracica, ospedale clinico regionale di Murmansk. P.G. Balandin.

Popov V.I., Dottore in Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Chirurgia Polmonare Purulenta dell'Accademia Medica Militare nel periodo 1998-2005.

Kochetkov A.V., Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo Chirurgo di V.I. A.M. Nikiforova, un'impiegata del reparto polmonare purulento della clinica. PAPÀ. Kupriyanov dell'Accademia medica militare nel periodo 1982-1986.

Egorov V.I., Candidato di Scienze Mediche, Capo del Centro di Chirurgia Polmonare Purulenta, San Pietroburgo.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Consulenti: Professor G.S. Chepcheruk Professor A.L. Akopov

Codice ICD 10

J86.0 Piotorace con fistola

J86.9 Piotorace senza fistola

Definizione

L'empiema della pleura è un'infiammazione purulenta (putrida) che si sviluppa nella cavità pleurica con il coinvolgimento della pleura parietale e viscerale nel processo patologico.

Eziologia e patogenesi

Lo sviluppo dell'infiammazione purulenta o putrefattiva nella cavità pleurica nella stragrande maggioranza dei casi è preceduto (ad eccezione delle scoperte nella pleura degli ascessi dal polmone, dal mediastino, ecc.) Da una reazione pleurica essudativa non batterica primaria (pleurite essudativa non infettiva). Ciò è dovuto all'aumentata permeabilità dei capillari sanguigni e linfatici degli strati corticali dei polmoni coinvolti nella risposta infiammatoria perifocale in vari processi patologici, principalmente nel parenchima polmonare, nonché nei traumi al polmone e alla parete toracica. L'accumulo di essudato nella cavità pleurica è facilitato dall'edema dello strato mesoteliale, dal blocco delle superfici di aspirazione della pleura da depositi di fibrina su di essa.

Spesso un fattore predisponente per lo sviluppo dell'empiema pleurico è la presenza di pleurite non infetta di un'altra genesi - infettiva-allergica (reumatica, reumatoide), pleurite con collagenosi (lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa), con infarto polmonare postembolico e mesotelioma carcinoma. Il fluido nella cavità pleurica può accumularsi con insufficienza circolatoria, chilotorace. Una pronunciata reazione essudativa si osserva quando il sangue scorre nella cavità pleurica (la cosiddetta emopleurite) con lesioni toraciche chiuse.

La penetrazione di microrganismi nell'essudato pleurico - "infezione da pleurite" - avviene in modi diversi. L'infezione linfogena della cavità pleurica è associata al flusso retrogrado del fluido tissutale durante i processi infiammatori nel parenchima polmonare (polmonite, bronchite, bronchite purulenta, ascessi basali dei polmoni), processi purulenti nella cavità addominale (peritonite, pancreatite, ascesso subfrenico).

Alcuni ricercatori isolano la via ematogena dell'infezione nella cavità pleurica (sepsi, embolia settica dei vasi della circolazione polmonare), ma in questi casi è impossibile

escludere la natura parapneumonica della pleurite e dell'empiema pleurico dovuti a infezione linfogena del contenuto pleurico. L'infezione diretta della cavità pleurica con lo sviluppo dell'empiema pleurico, quando i microrganismi penetrano nella cavità pleurica dall'ambiente con aria, corpi estranei, proiettili ferenti, è caratteristica delle lesioni toraciche aperte, compresi gli interventi chirurgici sugli organi della cavità toracica. In questo caso, la reazione essudativa è dovuta sia al trauma della pleura, sia all'irritazione del suo sangue versato, sia al processo infettivo stesso. In questi casi, alcuni autori chiamano primario l'empiema pleurico.

Il percorso diretto dell'infezione della cavità pleurica si dice quando gli ascessi sottocorticali del parenchima polmonare vi penetrano. L'ingresso di una grande quantità del contenuto dell'ascesso nella cavità pleurica provoca una violenta reazione essudativa e il riassorbimento di tossine microbiche da parte della pleura intatta nelle prime fasi dello sviluppo del processo porta allo sviluppo di uno shock tossico-infettivo. Lo stesso meccanismo di sviluppo del processo infettivo nella cavità pleurica si osserva con la cancrena del polmone, quando ampie aree del parenchima polmonare insieme alla pleura viscerale subiscono un decadimento putrefattivo. La costante invasione microbica e la prevalenza del processo (coinvolgimento di tutte le parti della pleura, compreso il parietale) determina la particolare gravità del decorso dell'empiema pleurico con tale meccanismo di occorrenza.

L'ulteriore sviluppo e la natura del processo infettivo nella cavità pleurica dopo la penetrazione di microrganismi in esso dipende da molti fattori, tuttavia, lo stato del locale

e immunità generale, tipo di agente patogeno.

NEL la struttura eziologica dell'empiema pleurica, secondo studi recenti, è dominata da Stafilococchi, Streptococchi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. In più di un terzo dei casi, questi microrganismi sono associati a numerosi tipi di microflora anaerobica non clostridica (batterioidi, fusobatteri, peptostreptococchi). Nelle fasi iniziali dello sviluppo della malattia, di regola, si osserva un aumento della reazione essudativa della pleura, che, insieme all'inibizione del riassorbimento dovuto al blocco delle strutture tissutali negli strati profondi della pleura a causa dell'infiammazione, provoca l'accumulo di liquido nella cavità pleurica. L'alto contenuto di fibrinogeno nell'essudato pleurico porta alla formazione di strati fibrinosi significativi sulle pareti della cavità pleurica, alla formazione di detriti spessi, principalmente nelle sue parti inferiori. Con una pronunciata reattività del corpo, i leucociti neutrofili, i macrofagi migrano nella cavità pleurica, i processi di fagocitosi aumentano e l'essudato viene rapidamente trasformato in purulento. Nel tempo, la fase essudativa dell'infiammazione si trasforma in una proliferativa: sui fogli pleurici si formano delle granulazioni, che successivamente formano aderenze (ormeggi). Disponibilità di grandi quantità

articolazioni pleuriche, la predominanza della reazione proliferativa su quella essudativa determina un decorso più favorevole dell'empiema pleurico. Ciò è dovuto alla delimitazione del processo patologico. Con una significativa diminuzione della reattività del corpo, l'inibizione dei processi riparativi, un processo purulento o putrefattivo si diffonde, l'empiema diventa totale, il che, in assenza di assistenza tempestiva, porta alla rapida morte del paziente.

Spesso, lo sviluppo dell'empiema pleurico si verifica sullo sfondo di una moderata diminuzione dell'immunità locale e generale, che determina il torpore del processo: c'è una quantità significativa di depositi fibrinosi sui fogli pleurici, le aderenze tra di loro sono sciolte, la granulazione è lenta, la formazione di tessuto connettivo maturo è rallentata. Tali caratteristiche della reazione infiammatoria determinano la tendenza a un decorso cronico del processo, quando nuovi focolai di infiammazione purulenta compaiono nello spessore delle masse fibrinose in organizzazione.

Tuttavia, la ragione più comune per la transizione da un processo purulento acuto a uno cronico è l'infezione costante della cavità pleurica in presenza della sua comunicazione con il fuoco della distruzione purulenta nel polmone (ascesso, cancrena), in presenza di un processo purulento nei tessuti del torace e delle costole (osteomielite, condrite), con la formazione di vari tipo di fistole - broncopleuriche, pleuropolmonari.

Va sottolineato che l'essudato purulento dalla cavità pleurica non viene riassorbito. Il processo purulento presentato al decorso naturale termina inevitabilmente con una sfondamento dell'ascesso nell'albero bronchiale o verso l'esterno con lo scioglimento dei tessuti della parete toracica (empiema necessitatis). Raramente, con una quantità insignificante di essudato purulento, è possibile delimitarla con potenti aderenze e una lunga (anni) esistenza. Tali risultati, di regola, non portano al recupero, poiché in questi casi l'igiene naturale della cavità pleurica è impossibile e, dopo un periodo di benessere clinico, si verifica nuovamente una ricaduta di infiammazione purulenta.

Nonostante le caratteristiche elencate del decorso del processo infiammatorio nella cavità pleurica, ci sono manifestazioni specifiche generali della malattia. Questi includono, prima di tutto, una violazione della funzione della respirazione esterna, associata all'esclusione del parenchima polmonare compresso dall'essudato dalla respirazione sul lato colpito, e con uno spostamento del mediastino e il contrario. Spesso, la causa di disturbi respiratori pericolosi per la vita è un collasso totale del polmone quando un ascesso polmonare si rompe nella cavità pleurica con la formazione di un meccanismo valvolare (tensione piopneumotorace). Negli ultimi periodi dall'inizio della malattia, la gravità dei disturbi respiratori è determinata da due fattori: il grado di collasso del polmone (il volume della cavità dell'empiema) e lo stato del parenchima polmonare, poiché la presenza prolungata del polmone in uno stato collassato sullo sfondo di lesioni purulente della pleura viscerale porta a profondi cambiamenti sclerotici irreversibili

tessuto polmonare (cirrosi pleurogenica del polmone). Un'altra manifestazione caratteristica generale e sistemica di un processo infiammatorio purulento nella cavità pleurica è l'intossicazione associata al riassorbimento di tossine microbiche, che porta ad alto livello a grave insufficienza multiorgano nel periodo acuto (nefrite tossica, miocardite) e successivamente porta all'amiloidosi.

Pertanto, i collegamenti chiave nella patogenesi dell'empiema pleurico sono:

1. La presenza di liquido nella cavità pleurica a seguito dello sviluppo di un processo patologico primario (pleurite non batterica, idrotorace) o lesione.

2. Infezione della cavità pleurica e sviluppo dell'infiammazione purulenta, le cui caratteristiche sono determinate dallo stato di resistenza del corpo, dalla virulenza della microflora.

1. Tramite comunicazione con l'ambiente esterno

Empiema della pleura

	Fusione chiusa			Aperto
				segnalato (segnalato da esterno
	non segnalato comunicato esterno			ambiente esterno))
	ambiente esterno)

Con fistola pleurodermica - con fistola broncopleurica

Con fistola broncopleurodermica - con fistola pleuroorganica - con fistola broncopleurodermica

Lattice lung (questione controversa)

2. In volume

Empiema della pleura

Totale		totale parziale		Delimitato
Con la ricerca Rg		Solo definito		Durante l'ormeggio
il tessuto polmonare non lo è
		apice del polmone		essudato
determinato

Per localizzazione

Per patogenesi

- parapneumonico;

A causa di malattie polmonari purulente-distruttive;

- post traumatico;

- postoperatorio.

3. La maggior parte degli autori distingue in base alla durata del processo patologico acuto, subacuto e cronicoempiema della pleura. Tuttavia, una tale divisione dell'empiema pleurico solo dalla durata della malattia e, in alcuni casi, dalla presenza di segni morfologici di infiammazione cronica (la formazione di tessuto connettivo maturo) è condizionata. In alcuni pazienti con spiccate capacità riparative si verifica una rapida fibrotizzazione degli strati fibrinosi sulla pleura, mentre in altri questi processi sono così soppressi che un'adeguata terapia fibrinolitica consente di “pulire” i fogli pleurici anche a lungo termine (6-8 settimane) dall'insorgenza della malattia. Pertanto, come segno di classificazione dell'empiema pleurico acuto o cronico (in presenza di un polmone), i cambiamenti morfologici dovrebbero apparentemente essere utilizzati non nella pleura, ma nel parenchima polmonare (cirrosi pleurogena del polmone), che servono come criterio per valutare i risultati del trattamento, determinare la quantità di intervento chirurgico. Un segno dello sviluppo della cronica

empiema pleurico dopo pneumonectomia dovrebbe essere considerata la presenza di processi patologici - fistole bronchiali, osteomielite delle costole e dello sterno, condrite purulenta, corpi estranei - rendendo impossibile eliminare il processo purulento nella cavità residua senza ulteriore intervento chirurgico. Quindi, per curare l'empiema pleurico cronico è necessario radicale chirurgia, nell'empiema pleurico acuto, la cura può essere ottenuta senza interventi radicali (pleurectomia con decorticazione, in combinazione con resezione del polmone, delle costole, dello sterno, ecc.).

Allo stesso tempo, l'uso della durata della malattia come criterio orientato (fino a 1 mese - acuto, fino a 3 mesi - subacuto, oltre 3 mesi - cronico) nella formulazione di una diagnosi preliminare sembra giustificato, poiché consente di delineare la gamma di studi necessari per verificare la diagnosi e determinare un adeguato programma di trattamento.

Tenendo conto delle circostanze di cui sopra, un processo patologico chiamato "polmone etmoide" può anche essere attribuito all'empiema pleurico cronico. Questo termine denota una condizione che si sviluppa dopo le ferite (operazioni) del torace e del polmone, quando il tessuto polmonare con molte piccole fistole bronchiali viene "saldato" a un esteso difetto del torace.

Manifestazioni cliniche e diagnosi

Le manifestazioni cliniche dell'empiema pleurico sono molto diverse, il che è dovuto a diversi meccanismi di sviluppo di cambiamenti patologici nella cavità pleurica, alle peculiarità del decorso del processo infettivo in ogni particolare paziente e al volume del trattamento precedente. Dipendono principalmente dalla prevalenza e dall'ubicazione. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, i sintomi si manifestano chiaramente.

- intossicazione purulenta generale

- disturbi respiratori

- vari gradi di gravità delle manifestazioni "locali".

Nonostante la generalità delle principali manifestazioni cliniche dell'empiema pleurico, è necessario conoscere le caratteristiche che hanno alcuni singoli tipi di questa malattia.

Il piopneumotorace è un tipo di empiema pleurico acuto (aperto, con comunicazione broncopleurica, che procede sullo sfondo di un processo purulento distruttivo acuto nel polmone), derivante da una sfondamento nella cavità pleurica di un ascesso polmonare. Questo termine è stato coniato da SI Spasokukotsky (1935) per indicare una grave, "... condizione acuta che si verifica durante, così come nell'immediato dopo l'effusione di pus e il rilascio di aria nella cavità pleurica dall'ascesso polmonare ..." , quando “... a volte si osserva uno stato di shock più o meno chiaramente espresso

o, comunque, un significativo peggioramento delle condizioni del paziente. " Questi cambiamenti nel piopneumotorace sono associati al momento del suo

insorgenza con lo sviluppo di shock pleuropolmonare causato dall'irritazione del vasto campo recettoriale della pleura con pus e aria, shock settico dovuto al riassorbimento di una grande quantità di tossine microbiche da parte della pleura. Tuttavia, il più grande pericolo per la vita del paziente è l'emergere di un meccanismo valvolare che porta allo sviluppo di un pneumotorace teso, caratterizzato da un significativo aumento della pressione nella cavità pleurica, collasso del polmone, un brusco spostamento del mediastino con alterato deflusso di sangue nel sistema della vena cava. Il quadro clinico è dominato da manifestazioni di insufficienza cardiovascolare (calo della pressione sanguigna, tachicardia) e insufficienza respiratoria (mancanza di respiro, soffocamento, cianosi). Il ritardo nella fornitura di assistenza di emergenza (puntura di "scarico" e drenaggio della cavità pleurica) può essere fatale per il paziente. Pertanto, l'uso del termine "piopneumotorace" come diagnosi preliminare è legittimo, poiché obbliga il medico a monitorare intensamente il paziente, a verificare rapidamente la diagnosi, e tutto personale medico - alla fornitura immediata dell'assistenza necessaria.

Una caratteristica delle manifestazioni cliniche del post-traumatico, compreso l'empiema pleurico postoperatorio, è lo sviluppo di un processo infettivo sullo sfondo di gravi cambiamenti causati da traumi (operazione): violazione dell'integrità del torace e disturbi respiratori associati, lesione polmonare, predisposizione al verificarsi di comunicazione broncopleurica, perdita di sangue, la presenza di sangue ed essudato convoluzioni nella cavità pleurica. Allo stesso tempo, le prime manifestazioni di questi tipi di empiema pleurico (aumento della temperatura corporea, disturbi respiratori, intossicazione) sono mascherate da complicazioni così frequenti di lesioni toraciche come polmonite, atelettasia, emotorace, emotorace coagulato, che spesso causa ritardi ingiustificati nella completa igiene della cavità pleurica.

Nel quadro clinico dell'empiema pleurico cronico prevalgono i segni di intossicazione purulenta cronica, ci sono esacerbazioni periodiche di un processo purulento nella cavità pleurica, che si verificano sullo sfondo di cambiamenti patologici che supportano l'infiammazione purulenta cronica: fistole bronchiali, osteomielite delle costole, sterno, condrite purulenta. Un attributo indispensabile dell'empiema pleurico cronico è una cavità pleurica residua persistente con pareti spesse, costituita da spessi strati di tessuto connettivo denso. Nelle parti adiacenti del parenchima polmonare si sviluppano processi sclerotici, che causano lo sviluppo di un processo cronico nel polmone - polmonite cronica, bronchite cronica, bronchiectasie, che hanno il loro quadro clinico caratteristico.

A livello diagnostico moderno, la verifica della diagnosi di "empiema della pleura", così come la sua assegnazione a uno dei tipi, è impossibile senza

applicazione di metodi di ricerca sulle radiazioni. Il metodo più informativo per l'esame a raggi X con EP è scansione TC, le moderne capacità di cui ottenere un'immagine 3D, consentono direttamente durante lo studio di ottenere dati per la formulazione di una diagnosi per tutte le categorie di classificazione. Un metodo più semplice di esame a raggi X è

fluoroscopia poliposizionale... Consente di stabilire con precisione la localizzazione del processo patologico, di determinare il grado di delimitazione dell'essudato (libero o incapsulato) e anche di determinarne accuratamente il volume.

Per determinare con precisione la dimensione della cavità dell'empiema, la sua configurazione, lo stato delle pareti (spessore, presenza di strati fibrinosi), nonché per verificare e chiarire la localizzazione del messaggio broncopleurico, pleurografia poliposizionale, anche in lateroposizione... Per eseguirlo, 20-40 ml di un mezzo di contrasto idrosolubile vengono iniettati nella cavità pleurica attraverso il drenaggio (meno spesso - puntura).

L'ecografia della cavità pleurica è uno studio molto informativo.

Questo metodo consente di valutare in modo più dettagliato la natura del contenuto della cavità pleurica (il numero e la natura degli strati fibrinosi, lo spessore dello strato fluido immediatamente prima dell'inizio della puntura, ecc.).

In presenza di una fistola pleurodermica si possono ottenere preziose informazioni con la fistulografia eseguita con radiografia o TAC.

Metodi endoscopici ( broncoscopia, toracoscopia), così come ecografiaconsentono di ottenere una comprensione più dettagliata della natura dei cambiamenti morfologici nei fogli pleurici, nella cavità pleurica e nel tessuto polmonare.

La broncoscopia, eseguita in pazienti con empiema pleurico, mira ad escludere il carcinoma polmonare centrale, che spesso causa carcinomatosi pleurica (pleurite cancerosa), trasformandosi in empiema pleurico quando l'essudato è infetto; sanificare l'albero tracheobronchiale in presenza di un processo distruttivo nei polmoni, esaminare l'acqua di lavaggio bronchiale (semina, ecc.) al fine di stabilire un agente microbiologico e selezionare una terapia antibatterica razionale. Informazioni preziose possono essere ottenute combinando la broncoscopia con l'introduzione di una soluzione colorante vitale nella cavità pleurica (cromobroncoscopia retrograda). Dal modo in cui il colorante entra nel lume dei bronchi subsegmentali e segmentari, è possibile determinare con precisione non solo la localizzazione, ma anche la prevalenza della comunicazione broncopleurica. In alcuni casi, le informazioni sulla localizzazione della fistola broncopleurica possono essere ottenute con la broncografia selettiva introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile attraverso il canale del fibrobroncoscopio installato nel bronco zonale, con

il professor P.K. Yablonsky (San Pietroburgo, Professore E.G. Sokolovich (San Pietroburgo), Professore associato V.V. Lishenko (San Pietroburgo, Professore I.Ya. Motus (Ekaterinburg), Candidato di scienze mediche S.A. Skryabin (Murmansk) ...

L'empiema della pleura non è una malattia indipendente, ma una complicazione di altre condizioni patologiche. Tuttavia, è assegnato come unità nosologica separata a causa dell'uniformità del quadro clinico e delle misure terapeutiche. In queste linee guida cliniche, l'empiema pleurico è presentato come una malattia a tre stadi, secondo la classificazione dell'American Thoracic Society (1962). Questo approccio differisce dalla tradizionale gradazione dell'empiema in acuto e cronico, adottata nella pratica medica domestica. Descrivendo il trattamento della malattia, è stato possibile evitare la contraddizione tra l'approccio straniero e quello domestico.

Queste linee guida cliniche non considerano la tattica del trattamento dell'insufficienza acuta del moncone bronchiale dopo lobectomia e pneumonectomia come la causa dell'empiema pleurico che si è successivamente sviluppato, così come i metodi per prevenire l'insuccesso. Questo è il motivo per un documento separato. L'empiema pleurico tubercolare (come complicanza della tubercolosi fibro-cavernosa e come complicanza della chirurgia) non è incluso in queste raccomandazioni a causa delle peculiarità del corso e del trattamento.

L'empiema della pleura (pleurite purulenta, piotorace) è un accumulo di pus o fluido con segni biologici di infezione nella cavità pleurica con coinvolgimento della pleura parietale e viscerale nel processo infiammatorio e compressione secondaria del tessuto polmonare. CODICI ICD-10: J86.0 Piotorace con fistola J86.9 Piotorace senza fistola.

Le condizioni per l'insorgenza di empiema pleurico sono:

1. la presenza di liquido nella cavità pleurica a seguito dello sviluppo di un processo patologico primario (pleurite non batterica, idrotorace) o lesione (inclusa la sala operatoria);
2. infezione della cavità pleurica e sviluppo dell'infiammazione purulenta, le cui caratteristiche sono determinate dallo stato di resistenza dell'organismo, dalla virulenza della microflora;
3. mancanza di condizioni per l'espansione del polmone collassato e l'eliminazione della cavità pleurica (fistole, processi sclerotici nel parenchima polmonare).

Pertanto, misure preventive specifiche per evitare il verificarsi di infiammazioni purulente nella cavità pleurica servono a prevenire questi fattori:

1. misure organizzative:
   1. introduzione e stretta aderenza ai protocolli per il trattamento e la prevenzione della polmonite acquisita in comunità e nosocomiale, per la terapia antibiotica empirica perioperatoria nei reparti di chirurgia toracica;
   2. organizzazione del ricovero tempestivo di pazienti con polmonite, ascessi polmonari, bronchiectasie, tubercolosi in reparti specializzati in pneumologia, chirurgia toracica e fitisiatrica;
   3. organizzazione di cure chirurgiche tempestive chirurgiche e specialistiche toraciche per pneumotorace, lesioni dell'esofago e lesioni del torace;
2. misure terapeutiche:
   1. terapia antibatterica empirica razionale delle malattie polmonari suppurative, basata sui principi di de-escalation, tenendo conto dei dati di monitoraggio microbiologico locale di un particolare ospedale;
   2. rapido ripristino della funzione di drenaggio dei bronchi in pazienti con malattie polmonari suppurative;
   3. rimozione puntuale puntuale del versamento pleurico in pazienti con polmonite (se indicata) con esame microbiologico obbligatorio;
   4. puntuale asportazione del trasudato dalla cavità pleurica (se indicata) in condizioni che ne provocano l'accumulo, con esame microbiologico obbligatorio;
   5. restrizione delle indicazioni per il drenaggio della cavità pleurica senza una buona ragione in pazienti con essudato trasudato e piccolo (clinicamente insignificante) nella cavità pleurica;
   6. indicazione tempestiva delle indicazioni per il trattamento chirurgico per ascessi polmonari "bloccati", cancrena polmonare, bronchiectasie;
   7. eseguire il drenaggio esterno di un ascesso "bloccato" (se indicato) solo tenendo conto dei dati della tomografia computerizzata (in presenza di aderenze delimitate dalla cavità pleurica libera);
   8. profilassi antibiotica perioperatoria razionale nella chirurgia toracica;
   9. decisione rapida sulla chirurgia in pazienti con pneumotorace spontaneo con collasso persistente del polmone e / o scarico d'aria attraverso il drenaggio dalla cavità pleurica;
   10. l'uso di metodi aggiuntivi di aerostasi del tessuto polmonare e rafforzamento del moncone bronchiale durante gli interventi chirurgici;
   11. drenaggio razionale della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico;
   12. cura attenta del drenaggio nella cavità pleurica;
   13. rimozione tempestiva dei drenaggi dalla cavità pleurica dopo interventi chirurgici sugli organi del torace;
   14. trattamento tempestivo e adeguato dei processi patologici nello spazio subfrenico (ascessi, pancreatite acuta), parete toracica.

Identificazione dell'empiema pleurico

1. RX torace normale regolare seguita da ecografia e / o tomografia computerizzata (se indicata) per il rilevamento tempestivo del versamento pleurico nei seguenti gruppi di pazienti:
   1. in pazienti in reparti medici e polmonari con una diagnosi di polmonite - ogni 7-10 giorni; in assenza di dinamiche positive dal trattamento, viene eseguita la tomografia computerizzata degli organi del torace e le successive radiografie dei polmoni vengono eseguite ogni 5 giorni;
   2. in pazienti in reparti di chirurgia toracica con diagnosi di "ascesso polmonare senza sequestro", "ascesso polmonare con sequestro", "cancrena polmonare" - ogni 7-10 giorni; in assenza di dinamiche positive dal trattamento, viene ripetuta la tomografia computerizzata degli organi del torace;
   3. in pazienti con riposo a letto prolungato con malattie non polmonari (in reparti di terapia intensiva, tossicologici, neurologici e neurochirurgici con insufficienza respiratoria, insufficienza respiratoria, con deglutizione ridotta) - ogni 7-10 giorni; con cambiamenti focali o infiltrativi radiologici non chiari, viene eseguita la tomografia computerizzata degli organi del torace;
   4. in pazienti in ventilazione artificiale senza polmonite - ogni 10 giorni; in presenza di infiltrazione di tessuto polmonare e liquido nella cavità pleurica - ogni 5 giorni;
   5. in pazienti con sepsi (extrapolmonare, senza polmonite) - ogni 7-10 giorni; in presenza di infiltrazione di tessuto polmonare e liquido nella cavità pleurica - ogni 5 giorni; con cambiamenti focali o infiltrativi radiologici non chiari, viene eseguita una tomografia computerizzata degli organi del torace;
   6. nei pazienti con febbre prolungata di origine sconosciuta per più di 1 settimana, viene eseguito un esame radiografico; con cambiamenti focali o infiltrativi radiologici non chiari, viene eseguita una tomografia computerizzata degli organi del torace;
   7. nei pazienti dopo aspirazione nell'albero tracheobronchiale di varia origine - radiografia dopo 1 giorno, dopo 5 e 10 giorni; in presenza di infiltrazione polmonare, la radiografia viene eseguita fino a quando l'infiltrato non è completamente riassorbito o fino a 1-1,5 mesi.
2. Puntura della cavità pleurica nell'identificazione di un accumulo di versamento clinicamente significativo e accessibile per puntura nei pazienti dei gruppi sopra indicati con valutazione visiva, analisi clinica generale e controllo microbiologico.
3. Puntura della cavità pleurica in condizioni accompagnate da accumulo di trasudato (se esistono indicazioni cliniche), con controllo macroscopico, analisi clinica generale ed esame microbiologico.
4. Puntura della cavità pleurica nei pazienti nel primo periodo dopo la pneumonectomia (in presenza di indicazioni cliniche e radiologiche).

Classificazione empiema:

Classificazione accettata a livello internazionale della American Thoracic Society (1962) individua 3 stadi morfologici clinici della malattia: essudativo, fibrinoso, organizzativo. Lo stadio essudativo è caratterizzato dall'accumulo di essudato infetto nella cavità pleurica a seguito di un aumento locale della permeabilità dei capillari pleurici. Nel liquido pleurico accumulato, il contenuto di glucosio, il valore del pH rimane normale. Lo stadio fibrinoso-purulento si manifesta con la perdita di fibrina (dovuta alla soppressione dell'attività fibrinolitica), che forma aderenze di delimitazione libere con incapsulamento di pus e formazione di sacche purulente. Lo sviluppo di batteri è accompagnato da un aumento della concentrazione di acido lattico e da una diminuzione del valore del pH.

Lo stadio di organizzazione è caratterizzato dall'attivazione della proliferazione dei fibroblasti, che porta alla comparsa di aderenze pleuriche, ponti fibrosi che formano tasche e una diminuzione dell'elasticità degli strati pleurici. Clinicamente e radiologicamente, questa fase consiste nel relativo sollievo del processo infiammatorio, nel progressivo sviluppo di aderenze delimitanti (ormeggi), già di natura connettiva, cicatrizzazione della cavità pleurica, che può portare all'inclusione del polmone, e la presenza di cavità isolate su questo sfondo, supportate principalmente da conservazione della fistola broncopleurica.

R.U. Light proponeva classi di versamento parapneumonico ed empiema pleurico, specificando ogni stadio della suddetta classificazione:

• Fase essudativa:
  • Classe 1. Versamento minore: piccola quantità di liquido (<10 мм).
  • Classe 2. Versamento parapneumonico tipico: quantità di fluido\u003e 10 mm, glucosio\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.
  • Classe 3. Versamento borderline non complicato: risultati negativi della colorazione di Gram striscio, LDH\u003e 1000 U / L, glucosio\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.
• Lo stadio è purulento-fibrinoso:
  • Classe 4. Versamento pleurico complicato (semplice): striscio di Gram positivo, glucosio< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Classe 5. Versamento pleurico complicato (complesso): colorazioni Gram positive, glucosio< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Classe 6. Empiema semplice: pus esplicito, una tasca purulenta solitaria o diffusione libera di pus nella cavità pleurica.
• Fase organizzativa:
  • Classe 7. Empiema complesso: pus esplicito, ingombri purulenti multipli, ormeggi fibrosi.

Il significato pratico di queste classificazioni è che consentono di oggettivare il decorso della malattia e di determinare le fasi della tattica (Strange C., Sahn S.A., 1999). Nella letteratura domestica, la divisione dell'empiema in base alla natura del decorso (e in una certa misura a criteri temporali) è ancora accettata: acuta e cronica (fase di esacerbazione, fase di remissione).

L'empiema pleurico cronico è sempre un empiema pleurico acuto non trattato (Kupriyanov P.A., 1955). La ragione più comune per la transizione di un processo purulento acuto in uno cronico è l'infezione costante della cavità pleurica in presenza della sua comunicazione con un focus di distruzione purulenta nel polmone (ascesso, cancrena), in presenza di un processo purulento nei tessuti del torace e delle costole (osteomielite, condrite), con la formazione di vari tipi fistole - broncopleuriche, pleuropolmonari. Tradizionalmente, il periodo di transizione dall'empiema acuto a quello cronico è considerato di 2-3 mesi. Tuttavia, questa divisione è condizionale. In alcuni pazienti con spiccate capacità riparative, si ha una rapida fibrotizzazione degli strati fibrinosi sulla pleura, mentre in altri questi processi sono così soppressi che un'adeguata terapia fibrinolitica consente di "pulire" i fogli pleurici anche a lungo termine (6-8 settimane) dall'insorgenza della malattia.

I criteri più affidabili per l'empiema cronico formato (secondo i dati della tomografia computerizzata) sono:

1. cavità residua rigida (anatomicamente irreversibile) a pareti spesse, che in un modo o nell'altro collassa il polmone, con o senza fistole bronchiali;
2. cambiamenti morfologici nel parenchima polmonare (cirrosi pleurogena del polmone) e nei tessuti della parete toracica.

Un segno dello sviluppo di empiema pleurico cronico dopo polmonectomia dovrebbe essere considerata la presenza di processi patologici (fistole bronchiali, osteomielite delle costole e dello sterno, condrite purulenta, corpi estranei), che rendono impossibile eliminare il processo purulento nella cavità residua senza ulteriore intervento chirurgico (pleurectomia, decorticazione, in combinazione con la resezione polmonare, in combinazione con costole, sterno). L'utilizzo del fattore tempo (3 mesi) sembra giustificato, in quanto consente di delineare il ventaglio di studi necessari per verificare la diagnosi e determinare un adeguato programma di trattamento. L'empiema approssimativamente cronico corrisponde allo stadio di organizzazione nella classificazione internazionale.

In base alla comunicazione con l'ambiente esterno, ci sono:

1. “Chiuso”, senza fistole (non comunica con l'ambiente esterno);
2. "Aperto", con una fistola (c'è una comunicazione con l'ambiente esterno nella forma di una fistola pleurodermal, bronchopleural, bronchopleurocutaneous, pleuroorganic, bronchopleuroorganic).

Dal volume della lesione della cavità pleurica:

• totale (il tessuto polmonare non è determinato sulla radiografia normale);
• subtotale (solo l'apice del polmone è determinato sulla radiografia normale);
• delimitato (durante l'incapsulamento e l'ormeggio dell'essudato): apicale, parietale paracostale, basale, interlobare, paramediastinale.

Si distinguono fattori eziologici:

• parapneumonico e metapneumonico;
• a causa di malattie polmonari purulente-distruttive (ascesso, cancrena, bronchiectasie);
• post-traumatico (lesione toracica, lesione polmonare, pneumotorace);
• postoperatorio;
• per cause extrapolmonari (pancreatite acuta, ascesso subfrenico, ascesso epatico, infiammazione dei tessuti molli e struttura ossea del torace).

Diagnosi di empiema

Metodi generali di esame fisico clinico... L'assenza di specifici segni anamnestici e fisici rende la diagnosi di empiema pleurico, soprattutto parapneumonico, non ovvia senza metodi diagnostici strumentali. La verifica della diagnosi di empiema pleurico e la sua assegnazione a uno dei tipi è impossibile senza l'uso di metodi di ricerca a raggi X (inclusa la tomografia computerizzata). Tuttavia, alcune forme (le più gravi e pericolose) di questa malattia possono essere sospettate anche clinicamente.

Piopneumotorace - tipo di empiema pleurico acuto (aperto, con comunicazione broncopleurica), derivante da uno sfondamento nella cavità pleurica di un ascesso polmonare. Le principali sindromi patologiche quando si manifesta sono: shock pleuropolmonare (dovuto all'irritazione del vasto campo recettore della pleura con pus e aria); shock settico (dovuto al riassorbimento di una grande quantità di tossine microbiche da parte della pleura); pneumotorace da tensione valvolare con collasso del polmone, brusco spostamento del mediastino con alterato deflusso di sangue nel sistema della vena cava. Il quadro clinico è dominato da manifestazioni di insufficienza cardiovascolare (calo della pressione sanguigna, tachicardia) e insufficienza respiratoria (mancanza di respiro, soffocamento, cianosi). Pertanto, l'uso del termine "piopneumotorace" come diagnosi preliminare è legittimo, poiché obbliga il medico a monitorare intensamente il paziente, verificare rapidamente la diagnosi e fornire immediatamente l'assistenza necessaria (puntura di "scarico" e drenaggio della cavità pleurica).

Empiema post-traumatico e postoperatorio, pleurico svilupparsi sullo sfondo di gravi cambiamenti causati da traumi (operazione): violazione dell'integrità del torace e disturbi respiratori associati, lesioni polmonari, predisposizione al verificarsi di comunicazione broncopleurica, perdita di sangue, presenza di sangue ed essudato nella cavità pleurica. Allo stesso tempo, le prime manifestazioni di questi tipi di empiema pleurico (aumento della temperatura corporea, disturbi respiratori, intossicazione) sono mascherate da complicazioni così frequenti di lesioni toraciche come polmonite, atelettasia, emotorace, emotorace coagulato, che spesso causa ritardi ingiustificati nella riabilitazione a tutti gli effetti della cavità pleurica.

Empiema pleurico cronico caratterizzato da segni di intossicazione purulenta cronica, ci sono esacerbazioni periodiche del processo purulento nella cavità pleurica, che si verificano sullo sfondo di cambiamenti patologici che supportano l'infiammazione purulenta cronica: fistole bronchiali, osteomielite delle costole, sterno, condrite purulenta. Un attributo indispensabile dell'empiema pleurico cronico è una cavità pleurica residua persistente con pareti spesse, costituita da spessi strati di tessuto connettivo denso. Nelle parti adiacenti del parenchima polmonare si sviluppano processi sclerotici, che causano lo sviluppo di un processo cronico nel polmone: polmonite cronica, bronchite cronica, bronchiectasie, che hanno il loro quadro clinico caratteristico.

Metodi di laboratorio per l'analisi del sangue e delle urine... Gli esami clinici generali del sangue e delle urine, gli esami del sangue biochimici mirano a identificare i segni di intossicazione e infiammazione purulenta, insufficienza d'organo.

1. Nel periodo acuto della malattia, si nota leucocitosi con uno spostamento pronunciato della formula dei leucociti a sinistra, un aumento significativo della VES. Nei casi più gravi, soprattutto dopo una precedente infezione virale, così come con processi distruttivi anaerobici, la leucocitosi può essere insignificante e talvolta il numero di leucociti diminuisce anche, soprattutto a causa dei linfociti, ma questi casi sono caratterizzati dal più drammatico spostamento nella formula (ai mielociti). Già nei primi giorni della malattia, di regola, cresce l'anemia, particolarmente pronunciata con un decorso sfavorevole della malattia.
2. Si osserva ipoproteinemia, associata sia alla perdita di proteine \u200b\u200bcon espettorato ed essudato purulento, sia a una violazione della sintesi proteica nel fegato a causa di intossicazione. Il livello di proteina C-reattiva, lattato deidrogenasi, creatinchinasi, transaminasi aumenta. A causa della predominanza dei processi catabolici, il contenuto di glucosio nel sangue può essere aumentato. Nel periodo acuto, il contenuto di fibrinogeno plasmatico aumenta in modo significativo, ma con una deplezione purulenta avanzata può diminuire a causa di una violazione della sintesi di questa proteina nel fegato. I cambiamenti nell'emostasi si manifestano sotto forma di inibizione della fibrinolisi. Il volume del sangue circolante diminuisce in più della metà dei pazienti e principalmente a causa del volume globulare. Una forte ipoproteinemia (3040 g / l) porta alla comparsa di edema. La ritenzione di liquidi nel settore interstiziale è in media di 1,5 litri e nei pazienti più gravemente ammalati raggiunge i 4 litri. L'iperammoniemia e l'ipercreatininemia indicano un processo purulento cronico grave e avanzato, la formazione di insufficienza renale cronica dovuta all'amiloidosi renale.
3. Nelle urine si nota una moderata albuminuria, a volte si trovano cilindri ialini e granulari. È necessario controllare il peso specifico delle urine, tenendo presente la possibilità di sviluppare nefrosi amiloide-lipoide.
4. Analisi del sangue batteriologico (emocoltura per la sterilità) in presenza di segni clinici e di laboratorio di sepsi e / o febbre prolungata.

Ricerca di laboratorio espettorato.

1. La quantità giornaliera di espettorato raccolta in una sputacchiera con tappo a vite deve essere letta. Sia un aumento che una diminuzione della quantità di espettorato possono indicare dinamiche sia positive che negative della malattia.
2. L'esame batterioscopico dell'espettorato consente di giudicare approssimativamente l'eziologia della distruzione, poiché i microrganismi difficili da coltivare, in particolare gli anaerobi non spore, sono chiaramente visibili negli strisci, mentre i microbi aerobici-commensali della cavità orale e del rinofaringe, contaminando il materiale e crescendo bene su terreni standard, sono quasi invisibili.
3. A causa della contaminazione della microflora del tratto respiratorio superiore e del cavo orale, la coltura dell'espettorato su terreni nutritivi, anche con adeguate precauzioni (risciacquo accurato della bocca e della faringe con deboli antisettici prima di tossire, ecc.), Non è sempre informativa. Il valore informativo delle colture di espettorato aumenta leggermente con il metodo quantitativo di ricerca: il microrganismo isolato è considerato eziologicamente significativo quando la sua concentrazione nell'espettorato è di 106 corpi microbici in 1 ml. Riconoscimento batteriologico infezione anaerobica associato a significative difficoltà metodologiche ed è ancora disponibile per un piccolo numero di istituzioni mediche.

Radiografia del torace normale.Deve essere eseguito immediatamente per tutti i pazienti con sospetto empiema pleurico e, in particolare, piopneumotorace. Consente di stabilire la localizzazione del processo patologico, determinare il grado di delimitazione dell'essudato (libero o incapsulato) e anche determinare in modo relativamente accurato il suo volume. Nell'analizzare la radiografia (se non è eseguita da un radiologo), è necessario prestare attenzione, oltre all'oscuramento del tessuto polmonare o dell'intero emitorace, alla presenza di una cavità polmonare con un livello di liquido, spostamento del mediastino verso il lato sano (soprattutto con piotorace totale o piopneumotorace teso), presenza di aria nella cavità pleurica e / o nell'enfisema mediastinico, l'adeguatezza del drenaggio in piedi (se posizionato nella fase precedente). Per determinare con precisione la dimensione della cavità dell'empiema cronico, la sua configurazione, le condizioni delle pareti (spessore, presenza di strati fibrinosi), nonché per verificare e chiarire la localizzazione della comunicazione broncopleurica, è possibile eseguire la pleurografia poliposizionale, anche in lateroposizione. Per la sua implementazione, 20-40 ml di un mezzo di contrasto idrosolubile vengono iniettati nella cavità pleurica attraverso il drenaggio.

Tomografia computerizzata del torace... Consente di stabilire in modo convincente la natura della lesione polmonare, che ha causato l'empiema pleurico, per determinare la localizzazione degli ingombri (per la successiva selezione del metodo di drenaggio), per determinare la presenza di una fistola del moncone bronchiale. La tomografia computerizzata multispirale è il metodo più affidabile per verificare l'empiema pleurico cronico. In presenza di fistola pleurodermica in pazienti con empiema cronico, in alcuni casi, durante la tomografia computerizzata, è consigliabile eseguire la fistolografia.

Esame ecografico delle cavità pleuriche... È necessario determinare il punto per un drenaggio sicuro e adeguato della cavità pleurica in presenza di recinti.

Puntura diagnostica della cavità pleurica... È il metodo finale per verificare la diagnosi. L'ottenimento di contenuti purulenti della cavità pleurica ci consente di considerare la diagnosi presuntiva di empiema pleurico assolutamente affidabile. Eseguito in presenza di segni clinici e radiologici di piotorace e piopneumotorace. L'essudato viene inviato all'esame citologico, batterioscopico e batteriologico (con determinazione della sensibilità della flora agli antibiotici). Segni di suppurazione dell'essudato parapneumonico sono: strisci positivi - impronte di versamento sui batteri, glucosio di versamento pleurico inferiore a 3,33 mmol / l (inferiore a 0,4 g / l), inoculo di versamento su coltura batterica è positivo, pH del versamento inferiore a 7,20 , LDH di versamento è più di 3 volte il limite superiore del normale. In alcuni casi, nella fase essudativa, è necessaria una diagnosi differenziale tra trasudato ed essudato. Per questo, è necessario misurare il contenuto proteico nel liquido pleurico. Ciò è sufficiente se il livello di proteine \u200b\u200bnel sangue del paziente è normale e il contenuto di proteine \u200b\u200bnel liquido pleurico è inferiore a 25 g / l (trasudato) o superiore a 35 g / l (essudato). In altre situazioni, vengono utilizzati i criteri di Light.

Il liquido pleurico è essudato se sono presenti uno o più dei seguenti criteri:

• il rapporto tra le proteine \u200b\u200bdel liquido pleurico e le proteine \u200b\u200bdel siero è superiore a 0,5;
• il rapporto tra lattato deidrogenasi del liquido pleurico e lattato deidrogenasi del siero sanguigno è superiore a 0,6;
• la lattato deidrogenasi del liquido pleurico supera i 2/3 del limite superiore della normale lattato deidrogenasi sierica.

Fibrobroncoscopia... Ha diversi obiettivi: determinare il bronco drenante se la causa dell'empiema è un ascesso polmonare; escludere il cancro del polmone centrale, che spesso causa carcinomatosi pleurica (pleurite cancerosa), trasformandosi in empiema pleurico quando l'essudato è infetto; indagare sui lavaggi bronchiali per stabilire un agente microbiologico e selezionare una terapia antibatterica razionale; disinfettare l'albero tracheobronchiale in presenza di un processo distruttivo nei polmoni. Va tenuto presente che i lavaggi dall'albero bronchiale ottenuti durante la broncoscopia sono quasi sempre contaminati. Il contenuto informativo dell'inoculazione del materiale ottenuto mediante broncoscopia aumenta leggermente con il metodo quantitativo di ricerca: il microrganismo isolato è considerato eziologicamente significativo quando la sua concentrazione nel lavaggio bronchiale è di 104 corpi microbici in 1 ml.

Informazioni preziose possono essere ottenute combinando la broncoscopia con l'introduzione di una soluzione colorante vitale nella cavità pleurica tramite drenaggio in combinazione con una soluzione di perossido di idrogeno al 3% (cromobroncoscopia retrograda). Da dove il colorante schiumogeno entra nel lume dei bronchi subsegmentali e segmentari, è possibile determinare con precisione la localizzazione del messaggio broncopleurico. In alcuni casi, le informazioni sulla localizzazione di una fistola broncopleurica possono essere ottenute con la broncografia selettiva introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile attraverso il canale di un fibrobroncoscopio installato nel bronco zonale, con simultaneo esame fluoroscopico. Se si sospetta una fistola broncoesofagea, eseguire la fluoroscopia con contrasto dell'esofago e la fibroesofagoscopia.

Esame della funzione della respirazione esterna... Ha un valore pratico indipendente limitato. Può essere utile nello stabilire le indicazioni per la chirurgia e il suo volume nella fase cronica della malattia per determinare le riserve funzionali dei polmoni e la tolleranza dell'intervento.

Videotoracoscopia... È un metodo di diagnosi e trattamento dell'empiema pleurico, ma non il primo stadio. Consente di valutare la natura e la prevalenza di un processo purulento-distruttivo nei polmoni e nella pleura, lo stadio del processo infiammatorio, per determinare la localizzazione e le dimensioni delle fistole broncopleuriche e anche, cosa molto importante, per drenare adeguatamente la cavità pleurica sotto controllo visivo, soprattutto in presenza di fistole broncopleuriche. Viene utilizzato nello stadio essudativo e fibrino-purulento con l'inefficacia del semplice drenaggio della cavità pleurica (in presenza di sedimentazione e drenaggi di lavoro irrazionali). La videotoracoscopia può essere integrata con elementi dell'operazione (debridement).

Trattamento dell'empiema pleurico

Quando viene stabilita una diagnosi di empiema pleurico, il paziente deve essere ricoverato in un reparto di chirurgia toracica specializzato (ad eccezione dei pazienti con accertata eziologia tubercolare). Allo stesso tempo, i pazienti con piopneumotorace, sepsi, ipovolemia, insufficienza cardiovascolare e respiratoria vengono immediatamente ricoverati nel reparto di terapia intensiva. Nel trattamento dell'empiema pleurico vengono utilizzati metodi sia conservativi che chirurgici, che vengono applicati in parallelo tra loro, a partire dalla prima fase del trattamento.

Il trattamento chirurgico può essere di natura palliativa (drenaggio della cavità pleurica, sanificazione videotoracoscopica e drenaggio della cavità pleurica) e di natura radicale (pleurectomia, decorticazione, resezione polmonare). La scelta dell'uno o dell'altro intervento chirurgico è determinata dallo stadio dell'empiema pleurico (essudativo, fibrinoso-purulento, organizzatore), dalla gravità delle condizioni del paziente, dal principale processo patologico nel polmone, che porta all'empiema e dai precedenti interventi polmonari.

L'obiettivo del trattamento dell'empiema pleurico è quello di eliminare definitivamente la cavità dell'empiema a seguito della formazione di pleurodesi limitata (fibrotorace), che non pregiudica la funzione della respirazione esterna. Ciò richiede la soluzione simultanea di una serie di compiti tattici:

• rimozione del pus e igiene della cavità dell'empiema;
• espansione del polmone (eliminazione della cavità dell'empiema);
• soppressione di agenti patogeni del processo infettivo;
• correzione dei disturbi dell'omeostasi causati dallo sviluppo dell'infiammazione purulenta;
• trattamento dei processi patologici nel polmone, nelle costole, nello sterno e in altri organi che hanno causato l'infezione della cavità pleurica.

A seconda dello stadio della malattia (essudativo, fibrinogeno, organizzazione), la soluzione a ciascun problema sarà diversa (Klopp M. Et al., 2008). Allo stesso tempo, non ci sono raccomandazioni nella letteratura straniera riguardo al trattamento degli stadi II e III dal punto di vista della pratica medica basata sull'evidenza. I risultati di studi prospettici e randomizzati sono in attesa.

Trattamento dell'empiema pleurico nella fase essudativa.

Questo evento può essere sia l'unico sia l'ultimo metodo di trattamento in numerosi casi (empiema pleurico "chiuso", empiema pleurico con un volume insignificante di comunicazione broncopleurica) o una fase preparatoria per l'inevitabile intervento chirurgico. La rimozione del pus e l'igiene della cavità pleurica possono essere ottenute in due modi: mediante puntura della cavità pleurica e drenaggio "chiuso" (toracocentesi). Con l'aiuto di punture, il trattamento dell'empiema pleurico chiuso, un piccolo volume (meno di 300 ml) o una pleurite essudativa che inizia a trasformarsi in una purulenta, senza una quantità significativa di strati fibrinosi sui fogli pleurici e la formazione di aderenze pleuriche è giustificato. A volte il metodo della puntura è più giustificato nel trattamento dell'empiema, localizzato nelle parti "difficili da raggiungere" dell'emitorace: apicale, paramediastinico, soprafrenico, interlobare.

Con il metodo di puntura dell'igiene della cavità, è necessario:

• aspirare completamente il contenuto della cavità ad ogni puntura;
• sciacquare la cavità con una soluzione antisettica fino a ottenere una soluzione di lavaggio pulita. In questo caso, il volume di una soluzione una volta iniettata non deve superare il volume del pus evacuato (prevenzione della stratificazione delle aderenze e dell'infezione di altre parti della cavità pleurica);
• dopo aver risciacquato la cavità, creare un vuoto massimo in essa;
• iniettare nella cavità prima di rimuovere l'ago una dose giornaliera di un antibiotico efficace (battericida, ad ampio spettro fino a quando non si ottengono i risultati della ricerca batteriologica) in un piccolo volume di una soluzione antisettica (10 volte inferiore al volume della cavità).
• se nell'essudato sono presenti scaglie o fasci di fibrina che ne impediscono l'aspirazione, la composizione della soluzione "rimasta" nella cavità viene integrata con un preparato fibrinolitico.

L'igiene delle punture non può durare più di 7-10 giorni; le forature vengono eseguite quotidianamente. Il criterio per l'efficacia della sanificazione della puntura della cavità è la rapida eliminazione delle manifestazioni di intossicazione, una diminuzione del volume della cavità (espansione del polmone), una diminuzione del tasso di accumulo di essudato e la sua trasformazione in sieroso-fibroso e quindi sieroso. Allo stesso tempo, c'è una diminuzione del contenuto di leucociti in esso (non più che nel sangue periferico, un aumento del contenuto di linfociti fino al 5-15%) e l'esame batteriologico non rivela la crescita della microflora.

Una controindicazione al metodo di puntura è empiema della pleura di un volume significativo (1-1,5 litri), nonché la presenza di comunicazione broncopleurica, anche a causa della fistola del moncone bronchiale (è impossibile aspirare completamente il contenuto della cavità pleurica, creare un vuoto in essa per espandere il polmone).

Nella maggior parte dei casi, con l'empiema pleurico, il cosiddetto drenaggio chiuso (toracocentesi) viene utilizzato come metodo per rimuovere il pus e igienizzare la cavità pleurica. Questa manipolazione può essere nella natura delle cure di emergenza (piopneumotorace teso, empiema pleurico totale con spostamento degli organi mediastinici). Con empiema pleurico "chiuso", il debridement del drenaggio è spesso il trattamento definitivo.

Poiché un drenaggio irragionevole del versamento pleurico parapneumonico può essere esso stesso una causa di empiema, le indicazioni per il drenaggio della cavità pleurica proposte dall'American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of America (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• sintomi di polmonite batterica e versamento pleurico;
• temperatura superiore a 380 С;
• leucocitosi superiore a 11x109 / l;
• espettorato purulento;
• dolore toracico da pleurite;
• infiltrazione di raggi X;
• versamento pleurico incapsulato;
• versamento pleurico pH inferiore a 7,2;
• pus nella cavità pleurica;
• cultura positiva dell'effusione.

Con empiema pleurico chiuso, i principi di igiene della cavità non differiscono da quelli descritti per la gestione della puntura. È più opportuno utilizzare tubi a doppio lume e, in loro assenza, realizzarli con i materiali disponibili (introduzione di un lungo catetere sottile nel lume del tubo "principale"). Ciò consentirà di lavare costantemente il tubo di drenaggio ed evitare l'otturazione con detriti, fasci di fibrina. Per creare un vuoto nella cavità pleurica, vengono utilizzati vari dispositivi di aspirazione (pleuroaspiratori) con un vuoto costante nella cavità pleurica di 40-60 cm di acqua. Arte. Non si può sperare in una rapida e completa espansione del polmone con un deflusso passivo di pus dalla cavità pleurica.

Il risciacquo della cavità pleurica deve essere effettuato in modo frazionato 2 volte al giorno: attraverso un sottile lume di drenaggio con uno largo chiuso, viene iniettata una soluzione antisettica (corrispondente al volume della cavità residua), quindi viene aperto un ampio lume di drenaggio, la soluzione di risciacquo viene evacuata. Solitamente utilizzato fino a 500-1000 ml di soluzione antisettica. Ogni giorno, nello spogliatoio, la cavità viene lavata con l'aiuto della siringa di Janet, mentre si determinano la permeabilità del drenaggio, la stabilità del vuoto nella cavità pleurica, lo stato dei tessuti molli nella circonferenza del drenaggio. Al termine del risciacquo della cavità, viene iniettata una soluzione di antibiotici, il drenaggio viene chiuso per 1-1,5 ore.

La riabilitazione della cavità pleurica con empiema aperto (con comunicazione broncopleurica) della pleura ha una serie di caratteristiche. È estremamente responsabile determinare il luogo di drenaggio (fluoroscopia poliposizionale o ultrasuoni) e la profondità dell'introduzione del drenaggio. Il tubo di drenaggio deve essere inserito nella parte più bassa della cavità, poiché il liquido residuo si accumula sempre al di sotto del tubo di drenaggio (quando l'empiema è chiuso, il fluido dalla cavità viene "spremuto" nello scarico).

Il lavaggio della cavità deve essere eseguito in modo da non provocare polmonite da aspirazione quando la soluzione entra nel tessuto polmonare (dal lato della lesione e viceversa). Per questo, il volume della soluzione di lavaggio deve essere selezionato individualmente (per non causare tosse) e il lavaggio deve essere eseguito quando il paziente è inclinato verso la lesione. Il livello di vuoto nella cavità pleurica nel periodo iniziale di trattamento deve essere minimo (5-10 cm di colonna d'acqua), garantendo l'evacuazione del fluido dalla cavità, e con sufficiente igienizzazione, si consiglia di passare al drenaggio passivo secondo Bulau (drenaggio a sifone "a guanto") ... Questo aiuta a sigillare i difetti del tessuto polmonare, che sono presenti dopo lo sfondamento nella cavità pleurica di piccoli ascessi sottocorticali o dopo un danno al polmone durante la puntura, il drenaggio (piopneumotorace iatrogeno).

L'efficienza del drenaggio è evidenziata dalla rapida espansione del polmone, osservata con esame a raggi X. (subito dopo il drenaggio, il giorno successivo e poi 1-2 volte a settimana). Il drenaggio di una grande quantità di fiocchi di fibrina è la base per l'uso della terapia fibrinolitica intrapleurica (Sahin A. et al., 2012). Nonostante il fatto che da un punto di vista formale, il sito di applicazione della terapia fibrinolitica sia lo stadio fibrinoso-purulento, è consigliabile prescriverlo prima della comparsa del pus, ad es. lo stadio essudativo, quando è già presente un film di fibrina sulla pleura. La terapia fibrinolitica consente di ridurre la durata del drenaggio pleurico, di normalizzare più rapidamente la temperatura corporea, di raggiungere il successo del trattamento entro i primi 3 giorni nell'86,5% dei pazienti e, di conseguenza, di ridurre la frequenza degli interventi chirurgici (VATS) al 13,5%. Intrapleuralmente, 250.000 UI di streptochinasi o 100.000 UI di urochinasi vengono iniettate per 100 ml di soluzione salina. Una valutazione comparativa dei due farmaci ha rivelato la stessa efficacia (92%) con un tasso di complicanze inferiore quando si utilizza l'urochinasi e minori costi economici quando si utilizza la streptochinasi (Bouros D. et al., 1997). Esiste un rapporto sull'uso della desossiribonucleasi (Simpson G. et al., 2003).

Con una diminuzione della quantità di essudato (fino a 30-50 ml al giorno), diminuisce anche il volume della soluzione di lavaggio introdotta nella cavità. Il drenaggio viene rimosso dopo la completa cessazione dell'essudazione, che è confermata dalla pleurografia (l'agente di contrasto iniettato non si diffonde attraverso la cavità pleurica) e, in alcuni casi, quando il drenaggio è depressurizzato (il polmone non collassa). Questo di solito si verifica dopo 1-1,5 settimane di trattamento. Obbligatorio controllo radiografico ed ecografico dopo la rimozione del drenaggio (spesso si accumula nel suo letto essudato, che è causa di recidiva e formazione di empiema "incapsulato" o suppurazione del canale di drenaggio). Se è presente del liquido, deve essere eseguita la puntura pleurica.

La mancanza di effetto dal drenaggio chiuso della cavità pleurica (conservazione dei segni clinici e di laboratorio di intossicazione, febbre, secrezione purulenta non decrescente dalla cavità pleurica) entro 2-3 giorni dovrebbe essere la ragione per l'uso dell'igiene videoracoscopica della cavità pleurica (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

L'espansione del polmone si ottiene contemporaneamente allo svolgimento del primo compito rimuovendo il liquido con una siringa "fino in fondo" o mediante aspirazione a vuoto costante lungo lo scarico. Quando il messaggio broncopleurico è localizzato in un lobo, un metodo molto efficace per eliminarlo è l'otturazione temporanea dei bronchi lobari o segmentari (broncobloccaggio valvolare temporaneo). Speciali otturatori bronchiali in schiuma e broncobloccanti valvolari vengono consegnati nell'area di installazione utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche o con broncoscopia subanestetica rigida. Nonostante la diminuzione dell'ariosità del polmone nella zona di occlusione, la sigillatura della comunicazione broncopleurica consente di ottenere l'espansione del polmone grazie alle sezioni ventilate, sollevando il diaframma. In alcuni casi, è consigliabile imporre un pneumoperitoneo.

Se la tenuta della cavità dell'empiema viene ripristinata dopo 2-4 giorni, il broncobloccante valvolare può essere lasciato per 2-4 settimane (il tempo necessario per lo sviluppo degli ormeggi che fissano il polmone alla parete toracica). Durante questo periodo, l'endobronchite purulenta si sviluppa anche nella parte occlusa del polmone (la cosiddetta sindrome post-occlusiva). Tuttavia, si ferma rapidamente dopo aver rimosso il broncobloccante. Dopo aver ripristinato l'ariosità del parenchima polmonare "invalido", gli scarichi possono essere rimossi. Nei casi in cui l'occlusione endobronchiale temporanea è inefficace per una settimana (con localizzazione di fistole broncopleuriche nei lobi adiacenti), non è pratico continuarla.

È possibile l'occlusione del bronco principale, tuttavia si rischia di sviluppare gravi disturbi respiratori e il rischio di migrazione dell'otturatore in gommapiuma con sviluppo di asfissia. Un modo alternativo per "spegnere l'intero polmone" può essere l'impostazione di 2-3 occlusori nei bronchi lobari. L'installazione di un broncobloccante valvolare con una fistola del moncone del bronco principale dopo la pneumonectomia è quasi sempre impossibile a causa delle piccole dimensioni del moncone stesso. Un adeguato drenaggio della cavità pleurica e la sua igiene in caso di empiema "aperto" della pleura dovrebbero limitare il trattamento dei pazienti negli ospedali chirurgici generali, poiché metodi chirurgici speciali di eliminazione della cavità con questi tipi di empiema possono essere eseguiti solo in istituzioni specializzate (igienizzazione toracoscopica della cavità con "riempimento" di fistole bronchiali, endobronio temporaneo occlusione o blocco bronchiale valvolare, pneumoperitoneo terapeutico).

Scelta farmaco antibatterico per terapia empirica è determinato dalla struttura eziologica dell'empiema, che dipende dalle caratteristiche dell'insorgenza della malattia. Empiema associato a polmonite (con o senza ascesso polmonare); empiema associato ad ascessi della genesi dell'aspirazione. I principali microrganismi sono gli anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), spesso in combinazione con enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae) per aspirazione del contenuto dell'orofaringe, nonché Staph. aureola. In questo caso, i farmaci di scelta sono: penicilline protette da inibitori (amoxicillina / clavulanato, ampicillina / sulbactam) in combinazione con aminoglicosidi di terza generazione (amikacina) e / o metronidazolo; Cefalosporine di III generazione in combinazione con aminoglicosidi di III generazione. I farmaci alternativi includono: cefalosporine protette di terza generazione (cefoperazone / sulbactam) in combinazione con metronidazolo; Cefalosporine di IV generazione (cefepime) in combinazione con metronidazolo; fluorochinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina) in combinazione con metronidazolo; carbapenemi; vancomyina, linezolid (solo se esiste un rischio ragionevolmente alto di MRSA).

Empiema associato a cancrena polmonare... I principali microrganismi sono gli anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureola. In questo caso, i farmaci di scelta sono: cefalosporine di 3a generazione in combinazione con aminoglicosidi di 3a generazione e metronidazolo; fluorochinoloni respiratori in combinazione con aminoglicosidi di III generazione e metronidazolo. I farmaci alternativi includono: cefalosporine di IV generazione in combinazione con vancomicina (o linezolid); carbapenemi.

Empiema associato ad ascessi settici... I principali patogeni sono Staphylococcus, tra cui MRSA (per sepsi endovenosa), Enterobacteriaceae, Str. polmonite, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. In questo caso, i farmaci di scelta sono: cefalosporine di III-IV generazione in combinazione con metronidazolo; fluorochinoloni respiratori in combinazione con metronidazolo. I farmaci alternativi includono: vancomicina più carbapenemi; linezolid in combinazione con cefoperazone / sulbactam.

Empiema post-traumatico e postoperatorio... I principali agenti patogeni sono Staph. aureus, Str. Polmonite, H. influenza. In questo caso, i farmaci di scelta sono: penicilline protette da inibitori; cefalosporine della generazione III-IV. I farmaci alternativi includono la vancomicina (monoterapia).

Empiema putrefattivo, così come l'assenza di risultati batterioscopici e crescita della microflora durante la semina... In queste situazioni, deve essere sospettato il ruolo eziologico degli anaerobi e / o degli enterobatteri gram-negativi. I farmaci di scelta sono: penicilline protette da inibitori (ampicillina / sulbactam, amoxicillina / clavulanato); cefalosporine di terza generazione protette da inibitori (cefoperazone / sulbactam). I farmaci alternativi sono: cefalosporine di III-IV generazione in combinazione con metronidazolo; lincosamidi (clindamicina) in combinazione con aminoglicosidi di III generazione.

In futuro, la scelta del farmaco viene effettuata individualmente in base al tipo di agente patogeno isolato e alla sua sensibilità. La durata della terapia è determinata individualmente (può essere fino a 3-4 settimane). Vie di somministrazione degli antibiotici: intramuscolare, endovenosa. Allo stato attuale, non sono stati ottenuti dati convincenti sul vantaggio della via di somministrazione regionale (nell'arteria polmonare eseguendo l'angiopolmonografia o nelle arterie bronchiali eseguendo aortografia e arteriografia bronchiale selettiva).

Correzione dei disturbi dell'omeostasi causati dallo sviluppo dell'infiammazione purulenta.

• Attenta cura del paziente; quando viene rilasciato espettorato maleodorante, è consigliabile isolare il paziente.
• Il cibo dovrebbe essere vario, ipercalorico, contenere una quantità sufficiente di proteine \u200b\u200banimali e vitamine complete. In caso di stato nutrizionale insufficiente, è necessario prescrivere alimenti integrativi (miscele nutrizionali bilanciate).
• Ripristino dei parametri emodinamici di base (riduzione del BCC alla capacità del letto vascolare), stabilizzazione dell'emodinamica. A tale scopo, deve essere inserito un catetere succlavia per la terapia infusionale a lungo termine e massiva nei pazienti più gravi (è preferibile introdurlo sul lato del polmone affetto per prevenire lo pneumotorace sul lato “sano”). Al fine di prevenire la tromboflebite e la sepsi angiogenica, è necessaria un'attenta cura del catetere.
• Mantenimento dell'equilibrio energetico: introduzione di soluzioni di glucosio concentrate (25-40%) con aggiunta obbligatoria di insulina (1 unità per 4 g di glucosio).
• Correzione dell'equilibrio elettrolitico: soluzioni poliioniche contenenti potassio, magnesio, calcio, ecc. Queste soluzioni vengono somministrate a 1-3 litri al giorno, a seconda delle condizioni del paziente.
• Ripristino dell'equilibrio proteico (nella quantità di almeno il 40-50% del fabbisogno giornaliero) utilizzando soluzioni di aminoacidi (poliammina, panamina, aminosteril, aminosol, vamyn, ecc.). In caso di ipoalbuminemia grave, si consiglia di iniettare 200 ml di albumina 2 volte a settimana. Filiale nutrizione parenterale deve fornire all'organismo almeno 7-10 g di azoto e 1500-2000 kcal / giorno. L'assimilazione dell'azoto introdotto viene aumentata con l'introduzione simultanea di ormoni anabolizzanti e vitamine. Criteri per la prescrizione del supporto nutrizionale: deficit di massa corporea superiore al 10%, indice di massa corporea inferiore a 20 kg / m, ipoproteinemia (contenuto proteico totale inferiore a 60 g / l) o ipoalbuminemia (albumina plasmatica inferiore a 30 g / l).
• Diminuzione dell'elevata attività proteolitica del siero del sangue (soprattutto con cancrena e ascessi sfavorevoli): inibitori della proteasi (contrikal fino a 100.000 unità / giorno).
• Terapia antinfiammatoria: soluzione di cloruro di calcio all'1% per via endovenosa, 200-300 ml 2 volte a settimana.
• Ripristino della reattività immunologica del paziente nel periodo acuto: immunoterapia sostitutiva (passiva) sotto forma di trasfusioni ripetute di plasma antistafilococco, gamma globulina antistafilococcica, preparato immunoglobulina G, immunoglobulina arricchita contenente tutte le classi più importanti di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA).
• Miglioramento del microcircolo nell'area del fuoco infiammatorio: trental, eparine (non frazionate, a basso peso molecolare), complesso antienzimatico del crioplasma secondo E. ATseimakh e Ya.N. Shoikhetu (2006): plasma fresco congelato 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 UI 3 volte al giorno, eparina 5000 UI 4 volte al giorno o eparine a basso peso molecolare a dosi terapeutiche.
• Correzione dell'ipossiemia: ossigenoterapia.
• Correzione dell'anemia (secondo le indicazioni): trasfusione di massa di eritrociti, eritrociti scongelati lavati.
• Disintossicazione extracorporea: plasmaferesi, emodiafiltrazione a basso flusso (solo con adeguato drenaggio della cavità pleurica e di tutti gli involucri per evitare shock batterico-tossici).
• Aumento delle resistenze aspecifiche dell'organismo: irradiazione extracorporea ultravioletta del sangue, ozono terapia.
• Trattamento dell'insufficienza cardiaca: glicosidi cardiaci, aminofillina, cordiamina.
• Supporto respiratorio: ossigenoterapia dosata e controllata; Terapia CPAP (pressione positiva continua in vie respiratorie con respirazione spontanea); ventilazione con maschera non invasiva; ventilazione invasiva: forzata, controllata, controllata (controllata da Volume Control e Pressure Control); modalità di ventilazione invasiva assistita (VIVL); Respirazione spontanea: tubo a T, ossigenoterapia, respirazione con aria atmosferica.

Trattamento dei processi patologici nel polmone, nelle costole, nello sterno e in altri organi che hanno causato l'infezione della cavità pleurica. Tenendo conto del più grande significato eziologico della polmonite e dell'ascesso polmonare, dovrebbero venire in primo piano le misure volte a garantire il drenaggio ottimale dei focolai distruttivi nel polmone attraverso l'albero bronchiale. Un elenco di misure e trattamenti è fornito nelle pertinenti linee guida cliniche nazionali.

Trattamento dell'empiema pleurico allo stadio fibrino-purulento.

Rimozione del pus e debridement dell'empiema... La probabilità di una cura finale dell'empiema mediante drenaggio "chiuso" è molto inferiore rispetto alla fase precedente, anche con empiema "chiuso". Sarà efficace solo all'inizio dello stadio fibrinoso-purulento (Ferguson M.K., 1999). Il drenaggio della cavità pleurica è considerato più spesso una misura di emergenza per la decompressione dell'emitorace con l'obiettivo di una successiva riabilitazione videotoracoscopica dell'empiema. Tentativi prolungati di risanamento attraverso uno scolo cieco sono ingiustificati, soprattutto in presenza di una fistola broncopleurica. È necessario stabilire quanto prima le indicazioni per l'igiene videotoracoscopica con un'installazione mirata di scarichi per il lavaggio a flusso (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). La sanificazione videotoracoscopica sarà efficace solo se applicata il prima possibile in questa fase (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Lo stadio fibrino-purulento con molteplici ingombri richiede l'utilizzo della chirurgia toracica video assistita (VATS). Preso nelle prime fasi della fase fibrinogenica, consente il cosiddetto "debridement" (rimozione chirurgica di tessuti e detriti tissutali non vitali, danneggiati e infetti dalla superficie della ferita per migliorare la guarigione dei tessuti potenzialmente sani), nonché, in alcuni casi, la decorticazione parziale (Cham CW et al. ., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

In un certo numero di pazienti, gli scarichi stabiliti non possono far fronte alla loro funzione a causa delle peculiarità del decorso della malattia sottostante. Questi includono: cancrena del polmone e sfondamento di un ascesso polmonare con sequestro (presenza di grandi sequestri e focolai ancora ininterrotti di necrosi polmonare, empiema putrido), ampi difetti dei tessuti molli della parete toracica, sviluppo di grave flemmone anaerobico della parete toracica, presenza di significativa comunicazione broncopleurica con la comunicazione purulenta empiema pleurico post-traumatico dopo ferite da arma da fuoco... In tali situazioni, la preferenza dovrebbe essere data al cosiddetto drenaggio "aperto" dell'empiema. La minitoracotomia viene eseguita con resezione di 1-2 costole con sutura dei bordi della pelle alla pleura parietale (fenestrazione della parete toracica, toracostomia, toracoascessostomia).

Una condizione importante per eseguire questa operazione è la presenza di aderenze di delimitazione (ormeggi) tra la pleura viscerale e parietale nella zona di distruzione. Di solito, tali ormeggi si formano in 1-2 settimane dall'inizio della malattia (cioè giusto in tempo per l'inizio dello stadio fibrinoso-purulento) e sono chiaramente rilevati dalla tomografia computerizzata. Altrimenti, durante l'esecuzione della toracotomia, può verificarsi un collasso totale del polmone con gravi disturbi respiratori e la necessità di sigillare la cavità per eliminarli annulla l'effetto igienizzante del drenaggio aperto della cavità pleurica.

Gli interventi chirurgici radicali tramite toracotomia (pleurectomia, decorticazione, compresa lobectomia, pneumonectomia) in questa fase della malattia devono essere utilizzati secondo indicazioni molto severe: sepsi con intossicazione crescente e insufficienza multiorgano con ascesso bloccato o cancrena del polmone, nonostante il drenaggio della cavità pleurica e intenso trattamento, compresi i metodi di disintossicazione extracorporea. Il pericolo di tali operazioni è associato a shock tossico-batterico, complicazioni tecniche dovute all'infiltrazione della radice polmonare, rischio di fallimento del moncone bronchiale in un processo purulento. Pertanto, nel caso di un decorso torpido di empiema dovuto a una fistola broncopleurica, ridotta immunità locale e generale, si dovrebbe dare la preferenza agli interventi igienico-sanitari videotoracoscopici, inclusa la minitoracotomia video-assistita (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Espansione del polmone (eliminazione della cavità dell'empiema)... Il raddrizzamento del polmone, come nel trattamento in fase essudativa, si ottiene contemporaneamente allo svolgimento del primo compito mediante aspirazione continua del vuoto lungo il drenaggio. Quando la comunicazione broncopleurica è localizzata all'interno di un lobo, le indicazioni per il broncobloccaggio valvolare diventano molto persistenti. Nonostante la diminuzione dell'ariosità del polmone nella zona di occlusione, la sigillatura della comunicazione broncopleurica consente di ottenere l'espansione del polmone grazie alle sezioni ventilate, sollevando il diaframma. L'eliminazione della comunicazione broncopleurica consente una più vigorosa sanificazione della cavità pleurica (non c'è pericolo di aspirazione della soluzione di lavaggio).

Soppressione degli agenti patogeni del processo infettivo... Nella fase fibrino-purulenta prosegue la terapia antibatterica, che avrà già natura etiotropica (rivolta a uno specifico patogeno) dopo aver ricevuto i risultati di uno studio microbiologico. Potrebbe essere necessario cambiare il farmaco antibatterico a causa della resistenza microbica o dell'aggiustamento della dose.

Condotto secondo i principi di cui sopra. È possibile correggere il volume e la composizione della terapia infusionale, sia verso l'alto (con aumento dell'intossicazione) che verso il basso (con predominanza dell'anabolismo sul catabolismo).

Trattamento dei processi patologici nel polmone, nelle costole, nello sterno e in altri organi che causano l'infezione della cavità pleurica. Continua in accordo con il principale processo patologico.

Trattamento dell'empiema pleurico nella fase di organizzazione.

Rimozione del pus e debridement dell'empiema... Al momento del passaggio dell'empiema allo stadio di organizzazione sullo sfondo del trattamento, la cavità purulenta tende a essere cancellata, la secrezione di drenaggio diminuisce, indipendentemente dalla presenza o assenza di una fistola broncopleurica. Con un corso di successo del processo, è possibile l'inizio dell'obliterazione della cavità dell'empiema. In questo caso, le misure per la sanificazione della cavità consistono nel proseguimento del risciacquo con una soluzione acquosa di un antisettico attraverso il drenaggio fino a quando la cavità non è completamente pulita e il drenaggio viene rimosso. Il drenaggio viene rimosso dopo la completa cessazione dell'essudazione, confermata dalla pleurografia (l'agente di contrasto iniettato non si diffonde attraverso la cavità pleurica). Questo di solito si verifica dopo 2-3 settimane di trattamento. Obbligatorio controllo radiografico ed ecografico dopo la rimozione del drenaggio, in quanto spesso si accumula nel suo letto l'essudato, che è causa di recidiva e formazione di empiema "incapsulato" o suppurazione del canale di drenaggio. Se è presente del liquido, deve essere eseguita la puntura pleurica.

Con un flusso torpido e prolungato associato alla presenza di una fistola broncopleurica, ridotta immunità locale e generale, non si verifica l'obliterazione della cavità, c'è una scarica d'aria costante e il drenaggio non può essere rimosso. In termini di tempo, ciò corrisponde approssimativamente a 1-1,5 mesi. In effetti, stiamo parlando della formazione di empiema cronico (nel senso tradizionale del termine per medicina domestica). Tali pazienti devono spesso essere dimessi a casa con drenaggio per un po ', dopo averli precedentemente addestrati all'autolavaggio, per eseguire un'operazione radicale attraverso la toracotomia in 2-3 mesi.

Un gruppo separato è rappresentato da pazienti che sono stati ricoverati ripetutamente con empiema pleurico cronico già formato da pianificare chirurgia radicale... Se hanno una cavità di empiema cronico con una fistola pleurodermica chiusa o funzionante (incluso il drenaggio) in combinazione con segni di sindrome da reazione infiammatoria sistemica, il primo stadio è interrompere il processo purulento. Ciò si ottiene lavando la cavità attraverso un drenaggio precedentemente installato o un drenaggio appena installato, concentrandosi sui dati della tomografia computerizzata o esame ecografico... La dimissione risultante viene inviata per l'esame batteriologico, i cui risultati saranno importanti quando si sceglie un farmaco antibatterico dopo l'intervento chirurgico. Dopo una breve preparazione, si decide di eseguire un intervento chirurgico radicale mediante toracotomia.

Espansione del polmone (eliminazione della cavità dell'empiema)... L'espansione del polmone è impossibile da ottenere a causa di ormeggi densi e di un processo sclerotico nella parte compromessa del polmone (pneumofibrosi, pneumocirrosi, fibroatelettasia). La toracotomia è indicata per i pazienti.

Soppressione degli agenti patogeni del processo infettivo... Nella fase di organizzazione, il processo infettivo nella cavità dell'empiema viene arrestato o la concentrazione di corpi microbici non determina il quadro clinico a causa della delimitazione della cavità da parte di una capsula fibrosa. Pertanto, la terapia antibiotica sistemica può essere interrotta. Quando un paziente con empiema cronico viene ricoverato per un intervento chirurgico radicale programmato, la terapia antibiotica empirica prima dell'intervento è consigliabile solo in presenza di una sindrome da reazione infiammatoria sistemica in un breve decorso durante la preparazione preoperatoria.

Correzione dei disturbi dell'omeostasi causati dallo sviluppo dell'infiammazione purulenta... Con un decorso favorevole della malattia, il suo passaggio allo stadio di organizzazione indica una diminuzione dell'effetto patologico sull'omeostasi. Pertanto, è possibile posticipare solo la correzione delle funzioni compromesse e dei sistemi di supporto vitale. Per i pazienti ammessi per chirurgia radicale elettiva, la correzione dell'omeostasi nel periodo preoperatorio dovrebbe essere finalizzata all'eliminazione di ipoproteinemia, anemia, ipopotassiemia, iperammoniemia, ipercreatininemia, insufficienza cardiovascolare e respiratoria, trombofilia.

Trattamento dei processi patologici nel polmone, nelle costole, nello sterno e in altri organi che hanno causato l'infezione della cavità pleurica. La natura e l'entità della lesione degli organi compromessi (polmoni, costole, sterno) devono essere prese in considerazione quando si sceglie la quantità di intervento radicale (chirurgia radicale estesa).

Scegliere un metodo di chirurgia per l'empiema pleurico nella fase di organizzazione in modo pianificato... I compiti principali di un'operazione radicale pianificata nei pazienti nella fase di organizzazione sono: interruzione della comunicazione broncopleurica, eliminazione della cavità residua. Il volume della chirurgia radicale dipenderà dall'eziologia dell'empiema, dalla natura del precedente intervento sul polmone e sul torace, dal volume della cavità dell'empiema, dallo stato del parenchima polmonare, dalla presenza di fistola broncopleurica, dalla presenza di incompetenza del moncone del bronco principale o lobare, dalla gravità delle condizioni di vita del paziente (malattie scompensate dei sistemi concomitanti). L'accesso operativo a questa fase è solo la toracotomia.

Pazienti con empiema parapneumonico, nonché empiema dovuto ad ascesso e cancrena del polmone, pleurite suppurativa ed emotrax. Con empiema limitato in pazienti non operati (compresi quelli con fistola broncopleurica) e parenchima polmonare conservato, viene utilizzata la decorticazione del polmone (rimozione degli ormeggi dalla pleura viscerale). L'aspetto negativo di questa operazione è la conservazione degli ormeggi parietali, vera fonte di reinfezione della cavità pleurica. Con empiema subtotale e totale, polmone significativamente collassato, ma parenchima polmonare relativamente intatto, è indicata la pleurectomia: rimozione degli ormeggi viscerali e parietali sotto forma di un singolo sacco empiema. In presenza di fistole broncopleuriche e di un polmone compromesso (ascesso cronico, fibroatelettasia, pneumocirrosi) che non è in grado di riespansione, nonché in connessione con un esteso danno polmonare intraoperatorio, è necessario espandere l'ambito dell'operazione alla pleurobectomia o alla pleuropneumonectomia.

Pazienti con empiema postoperatorio cronico dovuto alla fistola del moncone di un grosso bronco. Lo scopo dell'operazione in tali situazioni dipende dalla localizzazione della fistola bronchiale. Con una fistola del moncone di un bronco lobare dopo una precedente lobectomia, entrambi i compiti di un'operazione radicale pianificata vengono risolti contemporaneamente: viene eseguita una pneumonectomia "residua" con pleurectomia. In presenza di una fistola del moncone del bronco principale dopo la pneumonectomia, la scelta del metodo di intervento è determinata dalla lunghezza della parte rimanente del moncone, pertanto sono possibili opzioni di trattamento. Se la lunghezza del moncone in base ai dati della tomografia computerizzata è superiore a 1,5 cm, si dovrebbe dare la preferenza alla resezione transpericardica transsternale del moncone. Se la lunghezza del moncone è inferiore a 1,5 cm, è improbabile che una cucitrice possa essere applicata a tale moncone. A questo proposito, è possibile eseguire miobroncoplastica transtoracica (attraverso toracotomia) utilizzando lembi rotazionali del muscolo latissimus dorsi o omentobroncoplastica utilizzando un omento maggiore con flusso sanguigno assiale preservato (Grigoriev E.G., 1989). Il vantaggio di utilizzare un omento maggiore è dovuto al fatto che a seguito di una precedente pneumonectomia per cancrena del polmone durante la toracotomia, i vasi ei nervi del latissimus dorsi si sono intersecati, il che ha portato alla loro ipotrofia.

Sono stati segnalati casi di utilizzo di cellule staminali mesenchimali autologhe iniettando l'apertura fistolosa durante la fibrobroncoscopia (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). In ogni caso, la chiusura della fistola broncopleurica dovrebbe precedere l'eradicazione definitiva dell'empiema (Ferguson M.K., 1999). Se, a seguito di tutte le misure efficaci per eliminare la fistola del moncone del bronco principale, rimane una cavità residua, il secondo stadio (ritardato) è uno dei tipi di toracoplastica.

Tipi di toracoplastica... La toracoplastica è una procedura chirurgica in cui viene rimossa una parte delle costole e quindi fornisce mobilizzazione e retrazione della parete toracica. Lo scopo dell'operazione è eliminare la cavità dell'empiema residuo persistente, il più delle volte dopo la pneumonectomia, o se il polmone non è in grado di riespansione o se non è possibile eseguire la decorticazione o la pleurectomia. Tutti i metodi di toracoplastica sono divisi in 2 gruppi: interpleurico ed extrapleurico. Con la toracoplastica interpleurica, la cavità purulenta nella pleura è ampiamente aperta dall'asportazione completa delle costole con spazi intercostali e cicatrici pleuriche parietali (toracoplastica Shede). La scala per toracoplastica più comunemente usata secondo Limberg. Sopra la cavità purulenta, le costole vengono asportate sotto l'osso e attraverso il loro letto vengono praticati tagli longitudinali paralleli l'uno all'altro. Le strisce di tessuti molli formati dopo la dissezione del letto delle costole resecate vengono incise davanti e dietro (alternativamente) e si trasformano in steli con alimentazione posteriore o anteriore della gamba. Questi steli sono posti sul fondo della cavità dell'empiema e tenuti lì con un tamponamento. Pertanto, la cavità viene eliminata.

Oltre alla toracoplastica, può essere utilizzata l'omentoplastica. Con la toracoplastica extrapleurica, viene eseguita la resezione sottoperiostale delle costole, ma la cavità pleurica non viene aperta e la parete toracica che cade fornisce compressione e collasso del tessuto polmonare. Le operazioni toracoplastiche estese per eliminare la cavità residua persistente nell'empiema pleurico cronico sono raramente utilizzate oggi, poiché la resezione di 8-10 costole non è inferiore alla pneumonectomia in termini di trauma e le conseguenze a lungo termine (sviluppo di cirrosi polmonare, formazione di un cuore polmonare, insufficienza respiratoria progressiva) sono gravi. Attualmente sono ampiamente utilizzati interventi limitati di toracomioplastica (a tre, cinque costole). L'essenza dell'operazione consiste nella resezione di 3-5 costole sopra la cavità dell'empiema e nel tamponamento della cavità igienizzata con un lembo muscolare sul peduncolo (uno dei grandi muscoli della parete toracica).

Chirurgia palliativa per empiema cronico... A volte i pazienti con empiema cronico devono ricorrere alla chirurgia palliativa - toracostomia con una cavità pleurica aperta. Questo intervento viene eseguito in pazienti con empiema pleurico cronico dopo lobectomia e pneumonectomia con l'inutilità della chirurgia radicale traumatica (eliminazione di una fistola, toracoplastica, toracomioplastica) in caso di recidiva tumorale, funzionalità polmonare, cardiaca e renale estremamente bassa e come misura palliativa che facilita la cura della cavità.

Quando si fornisce assistenza a pazienti con empiema pleurico, è impossibile:

• stabilire il drenaggio nella cavità pleurica in pazienti con trasudato e piccolo essudato (clinicamente insignificante) nella cavità pleurica senza una buona ragione per evitare l'infezione e lo sviluppo di empiema;
• ritardare i termini di drenaggio semplice (drenaggio, erogato "alla cieca") più di 3 giorni, se l'intossicazione e lo scarico purulento lungo il drenaggio non diminuiscono;
• sperare in una rapida e completa espansione del polmone con un deflusso passivo di pus dalla cavità pleurica;
• continuare l'occlusione endobronchiale temporanea della fistola broncopleurica per più di una settimana, se durante questo periodo risulta essere inefficace;
• rimuovere il drenaggio dalla cavità pleurica (con un decorso favorevole della malattia) senza monitoraggio a raggi X e ultrasuoni della cavità e dell'espansione del polmone;
• eseguire il drenaggio "aperto" dell'empiema (fenestrazione della parete toracica, toracostomia, toracoascessostomia) senza accertarsi che vi siano aderenze delimitanti (ormeggi) tra la pleura viscerale e parietale nella zona di distruzione secondo la tomografia computerizzata;
• posticipare l'esecuzione di un'operazione radicale pianificata nella fase essudativa e nella fase organizzativa a causa del rischio di shock batterico-tossico, complicazioni tecniche intraoperatorie dovute all'infiltrazione della radice polmonare, rischio di fallimento postoperatorio precoce del moncone di bronco in un processo purulento;
• eseguire negli ospedali di chirurgia generale metodi chirurgici speciali di eliminazione della cavità con empiema "aperto" (sanificazione toracoscopica della cavità con "riempimento" di fistole bronchiali, occlusione endobronchiale temporanea o broncobloccaggio valvolare, pneumoperitoneo terapeutico).
• adoperarsi in tutti i casi di cavità residue formate per "cronizzare" il processo (pazienti con cavità residue nella cavità pleurica maggiori di 5-8 cm, drenaggi pleurici e fistole polmonare-pleuriche attive).

Previsione

I possibili esiti del processo patologico dovrebbero essere chiaramente rappresentati. Qualsiasi esistenza prolungata di un processo purulento nella pleura è sempre accompagnata dalla morte dello strato mesoteliale della pleura e dalla sua degenerazione cicatriziale, quindi la "restitutio ad integrum" (guarigione completa), come conseguenza dell'empiema pleurica, anche nelle condizioni più favorevoli, è impossibile. Pertanto, il recupero con l'empiema pleurico significa interrompere il processo infiammatorio purulento nella cavità pleurica ed eliminarlo a causa della formazione di aderenze cicatriziali tra la parete toracica e la superficie polmonare.

Tuttavia, l'eliminazione della cavità in questo modo non può essere sempre considerata come un esito completamente favorevole della malattia. Nonostante l'assenza di condizioni per la ricorrenza dell'infiammazione purulenta nella cavità obliterata, si osserva spesso la formazione di uno strato eccessivamente spesso di tessuto fibroso denso nel sito della pleura parietale e viscerale, che porta a una significativa diminuzione del volume dell'emitorace, restringimento degli spazi intercostali e spostamento del mediastino verso la lesione. Ciò provoca una significativa diminuzione degli indicatori della funzione della respirazione esterna, a seguito di entrambi i disturbi della ventilazione e per una marcata riduzione del flusso sanguigno polmonare. Le stesse disfunzioni della respirazione esterna si osservano dopo estesi interventi toracoplastici al fine di eliminare la cavità residua mediante "tamponamento" dei suoi tessuti molli della parete toracica dopo resezione delle costole. Allo stesso tempo, un grave difetto estetico, anche senza complicazioni periodo postoperatorio accompagnato da una forte deformazione della colonna vertebrale a lungo termine.

Pertanto, dal punto di vista moderno, il risultato finale più desiderabile del trattamento dell'empiema pleurico è l'eliminazione persistente della cavità dell'empiema a seguito della formazione di pleurodesi limitata (fibrotorace), che non pregiudica la funzione della respirazione esterna. Un esito sfavorevole della malattia è la formazione di empiema pleurico cronico, poiché la sua eliminazione è impossibile senza un'operazione altamente traumatica, a volte in più fasi, i cui risultati sono raramente buoni.

La gestione del paziente dopo la dimissione dall'ospedale viene effettuata nelle seguenti aree:

• correzione dell'orario di lavoro e stile di vita;
• smettere di fumare;
• nutrizione corretta;
• prevenzione dei disturbi respiratori;
• educazione fisica correttiva, compresi esercizi di respirazione;
• broncodilatatori, mucolitici;
• trattamento Spa.

Competenza medica e sociale... I termini di invalidità temporanea possono raggiungere 2-4 mesi e, nel caso di trattamento chirurgico, 4-6 mesi. Il criterio per la dimissione del paziente dall'ospedale è il raggiungimento del recupero clinico e, in caso di cronicità del processo, il raggiungimento della remissione clinica e radiologica. Il paziente è controindicato nelle tipologie di lavoro legate al lavoro in ambiente polveroso e inquinato da gas, con permanenza in condizioni meteorologiche sfavorevoli (forte sbalzo di temperatura, elevata umidità), con notevole stress fisico. Con i tipi e le condizioni di lavoro disponibili, i pazienti sono in grado di lavorare. Se necessario, dopo la dimissione, il paziente deve essere trasferito al "lavoro leggero" tramite la commissione clinica di esperti, oppure è necessario modificare la natura del lavoro.

I pazienti con malattie suppurative dei polmoni e della pleura possono essere riconosciuti come disabili a causa della gravità delle manifestazioni cliniche (intossicazione) e del restringimento della gamma delle professioni disponibili. Nell'empiema pleurico cronico, viene stabilito il II gruppo di disabilità. I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico ai polmoni vengono trasferiti alla disabilità. Dopo l'intervento chirurgico di lobectomia, può essere istituito qualsiasi gruppo di disabilità, a seconda del grado di insufficienza polmonare (o, in alcune situazioni, è possibile l'assunzione attraverso una commissione di esperti clinici senza passare alla disabilità). Dopo le operazioni di pleurectomia e decorticazione, i pazienti vengono trasferiti al III o II gruppo di disabilità per un periodo di 1 anno con successivo riesame (a seconda del grado di insufficienza polmonare). Dopo l'intervento di pneumonectomia, viene stabilito il II e persino il I gruppo di disabilità.