Pielikums vermiformis ir neatņemama ileocekālā leņķa sastāvdaļa, kas ir četru zarnu daļu morfoloģiskā vienība: cecum, terminal ileum, augšupejošās resnās zarnas sākotnējā daļa, resnās zarnas un papildinājums. Visi ileocekālā leņķa komponenti ir savstarpēji cieši saistīti, veicot "iekšējā analizatora" funkciju, kas koordinē vissvarīgāko zarnu funkciju - veicot chyme no tievās zarnas biezā [Maksimenkov, 1972].

Svarīgs ileocekālā leņķa elements ir ileocecal (Bauginieva) vārsts (valva ileocaecalis), kam ir diezgan sarežģīta struktūra. Ileocecal atloka funkcija ir regulēt zarnu satura pāreju uz cecum atsevišķās porcijās un novērš tā reverso kustību no cecum uz tievo zarnu.

Ileocekālais leņķis atrodas labajā gūžas kaulā. Cecum apakšdaļa tiek izvirzīta 4-5 cm attālumā uz augšu no cirkšņa saišu vidus, un, kad zarna ir piepildīta, tās dibens atrodas tieši virs cirkšņa saites vidusdaļas vai pat nolaižas mazajā iegurnī. Lielā cecum un papildinājuma topogrāfiskā un anatomiskā stāvokļa mainība lielā mērā izskaidro klīniskā attēla daudzveidību, kas novērojama akūta apendicīta gadījumā.

Biežākās un praktiski svarīgākās novirzes no parastā cecum stāvokļa ir šādas [Kolesov, 1959]:

• 1. Augsta vai aknu pozīcija, kad cecum ar papildinājumu atrodas augstu (- 1 jostas skriemeļa līmenī), dažreiz sasniedzot aknu apakšējo virsmu.
• 2. Zemā vai iegurņa stāvoklis, kad cecum ar papildinājumu atrodas zemāk nekā parasti (2-3 sakrālā skriemeļa līmenī), tas ir, tas nolaižas mazajā iegurnī.

Retāk ir citas cecum atrašanās vietas iespējas: tā kreisā puse, atrašanās gar vēdera viduslīniju, nabā, kreisajā hipohondrijā, hernial sac utt.

Pēc F.I. Walker, ir daži vecuma izmaiņas cecum stāvoklī ar papildinājumu, kas maziem bērniem atrodas samērā augstu, un vecumdienās mēdz nokristies zem ierastā stāvokļa. Praksē ir ļoti svarīgi ņemt vērā cecum stāvokļa izmaiņas ar papildinājumu, kas saistītas ar grūtniecību. Sākot ar 4-5 grūtniecības mēnešiem, cecum ar papildinājumu sāk pakāpeniski virzīties uz aknu apakšējo virsmu. Pēc dzemdībām ileocekālais leņķis atgriežas iepriekšējā stāvoklī, tomēr iegūstot lielāku mobilitāti.

Cecum 90-96% gadījumu no visām pusēm ir pārklāts ar vēderplēvi, tas ir, tas atrodas intraperitoneāli, kas nosaka tā mobilitāti.

Liela nozīme ir vēderplēves kabatām ileocekālā leņķa zonā: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. Šajās vēderplēves kabatās var veidoties iekšējas vēdera trūces, kas spēj simulēt apendicītu.

Pielikums pieaugušajiem sākas no cecum mediālās-aizmugurējās vai mediālās puses un ir akli noslēdzošs zarnu caurules segments. Pielikums atkāpjas no cecum trīs taenia saplūšanas vietā, 2-3 cm zem ileum saplūšanas līmeņa cecum. Pārsvarā vairumam gadījumu procesam ir kāta forma, un to raksturo vienāds diametrs visā garumā. Līdz ar to nosaukums - līdzīgs tārpiem. Bet ir arī iespējas. Tātad, pēc T.F. Lavrova (1960), 17% gadījumu papildinājums sašaurinās virsotnes virzienā un pēc formas atgādina konusu. 15% cilvēku tiek novērota tā dēvētā embrija forma, kad process ir it kā tiešs piltuves formas sašaurinātā cecuma turpinājums.

Pielikuma lielums svārstās ļoti plašā diapazonā no 0,5 līdz 9 cm. Tomēr tiek aprakstīti ļoti īsi un ļoti gari (līdz 50 cm) gadījumi [Rostovtsev, 1968; Korning, 1939]. Pielikuma biezums ir vidēji 0,5-1 cm, turklāt tā lielums lielā mērā ir atkarīgs no personas vecuma. Lielākie izmēri tiek novēroti vecumā no 10 līdz 30 gadiem. Vecā un senila vecumā aklās zarnas apvidū notiek ievērojamas piespiedu izmaiņas.

Retos gadījumos orgānu reversā izvietošana vēdera papildinājums kopā ar cecum atrodas kreisā ilija rajonā ar visiem iespējamiem anatomiskiem variantiem, kas rodas, atrodoties labajā pusē. Jāatceras par gadījuma rakstura anomālijām, kad, piemēram, process atkāpjas no cecum ārējās sienas vai no augšupejošās zarnas. Interesants novērojums I.I. Khomich (1970), kurā lokveida vermiforms papildinājums ar abiem galiem atvērās cecum lūmenā. Iespējama arī papildinājuma dubultošana, kas, kā likums, tiek apvienota ar citām daudzkārtējām malformācijām un deformācijām.

Jāatceras par iedzimtas piedēkļa neesamības iespējamību, kas ir ārkārtīgi reti. P.I. Tihonovs atsaucas uz literatūras datiem, ka 5 no 1000 cilvēkiem pielikuma nav.

Pielikums atrodas intraperitoneāli. Tam ir sava mezenterija - mezenteriolum, kas to nodrošina ar asinsvadiem un nerviem.

Cecum un pašas aklās zarnas atrašanās vietas mainīgums ir viens no faktoriem, kas nosaka sāpju atšķirīgo lokalizāciju un klīniskās ainas iespēju daudzveidību aklās zarnas iekaisuma attīstībā, kā arī dažreiz grūtības to atklāt operācijas laikā.

Asins piegādi ileocekālajam leņķim nodrošina augšējā mezentērija artērija - a. ileocolica, kas ir sadalīta cecum priekšējās un aizmugurējās artērijās. No a. ileocolica vai tā atzaro savu papildinājuma artēriju a. appendicularis, kam ir vaļīga, bagāžnieka vai jaukta struktūra. Pielikuma artērija iet aklās zarnas mezentērijas biezumā gar tā brīvo malu līdz aklās zarnas galam. Neskatoties uz mazo kalibru (no 1 līdz 3 mm), asiņošana no a. appendicularis in pēcoperācijas periods ir ārkārtīgi intensīvas, un tām parasti nepieciešama relaparotomija.

Caecum vēnas un papildinājums ir ileo-resnās zarnas vēnas pietekas v. ileocolica, kas ieplūst augšējā mezentērijā (v. mesentericasuperior).

Ileocekālā leņķa inervāciju veic augšējais mezenteriālais pinums, kam ir saikne ar saules pinumu un kas piedalās visu gremošanas orgānu inervācijā. Elilokekālo leņķi vēdera orgānu inervācijā sauc par "krustojumu". No šejienes nākošie impulsi ietekmē daudzu orgānu darbību. Pielikuma inervācijas īpatnības un ileocekālais leņķis izskaidro epigastrisko sāpju rašanos akūtā apendicīta gadījumā un to izplatīšanos visā vēderā.

Limfodrenāža no aklās zarnas un no ileocekālā leņķa kopumā tiek veikta limfmezglos, kas atrodas gar iliokolisko artēriju. Kopumā gar šo artēriju ir limfmezglu ķēde (10-20), kas stiepjas līdz mezenterisko limfmezglu centrālajai grupai. Mezenterijas un iliac limfmezgli izskaidro klīniskās ainas vispārīgumu ar šo mezglu iekaisumu (akūtu mezoadenītu) un papildinājuma iekaisumu.

3% sieviešu ir kopīgi limfas (un dažreiz arī asinsvadu) asinsvadi un nervi, kas saistīti ar aklās zarnas piedēkli un labajiem dzemdes piedēkļiem. Šādos gadījumos iekaisuma izmaiņas viegli pāriet no viena orgāna uz otru, un diferenciāldiagnoze starp aklās zarnas slimībām un sieviešu dzimumorgāniem iekšējie orgāni labajā pusē ir ārkārtīgi grūti.

Attiecībā uz cecum ir pieci galvenie papildinājuma atrašanās vietas veidi: dilstoša (astes); sānu (sānu); iekšējs (mediāls); priekšējā (ventrālā); aizmugurējā (retrocekālā).

Ar lejupejošu, visbiežāk sastopamu izvietojumu papildinājums, virzoties uz mazā iegurņa pusi, vienā vai otrā veidā nonāk saskarē ar tā orgāniem. Atrodoties uz sāniem, process atrodas ārpus cecum. Tās augšdaļa ir vērsta uz zīlītes saiti. Arī mediālā atrašanās vieta ir izplatīta. Šādos gadījumos tas atrodas cecum mediālajā pusē, kas atrodas starp tievās zarnas cilpām, kas rada labvēlīgi apstākļi par lielu iekaisuma procesa izplatību vēdera dobumā un ligitīvu abscesu rašanos. Pielikuma priekšējā pozīcija, kad tā atrodas cecum priekšā, ir reta. Šī vienošanās veicina priekšējo parietālo abscesu parādīšanos. Daži ķirurgi izceļ procesa vietas augšupejošo tipu. Šeit ir iespējamas divas iespējas. Vai arī viss ileocekālais leņķis atrodas augstu, zem aknām, tad termins ir derīgs - papildinājuma subhepātiskā atrašanās vieta. Vai arī, kas notiek biežāk, retrocekālā papildinājuma virsotne ir vērsta uz aknām. Ar papildinājuma retrocekālo izvietojumu, kas tiek novērots 2-5% pacientu, raksturīgi divi tā parādīšanās varianti attiecībā uz vēderplēvi: dažos gadījumos papildinājums, pārklāts ar vēderplēvi, atrodas aiz cecum iliac fossa, citās tas tiek atbrīvots no peritoneālās lapas un atrodas ārpus vēdera. Šo procesa vietu sauc par retrocekālo retroperitoneālu. Šī opcija jāuzskata par viltīgāko, īpaši ar strutojošu, destruktīvu apendicītu, jo, ja papildinājumā nav vēderplēves vāka iekaisuma process izplatās uz starpsienas audiem, izraisot dziļu retroperitoneālo flegmonu.

22272 0

Tika ņemts vērā iepriekšminētais klīniskā aina akūts apendicīts ar visizplatītāko aklās zarnas anatomiskās atrašanās vietas variantu labajā augšstilba kaulā mediāli vai tieši zem cecum. Tomēr tas var aizņemt arī citas pozīcijas vēdera dobumā, kas būtiski ietekmē vietējās slimības klīniskās izpausmes (13. attēls).

13. attēls. Noviržu varianti no aklās zarnas tipiskās vietas: 1 - labajā sānu kanālā, 2 - aiz cecum, 3 - "retroperitoneally", 4 - subhepatic, 5 - mazajā iegurnī, 6 - mediāli, starp tievās zarnas cilpām.

Bieži simptomi, protams, paliek identiski, neatkarīgi no papildinājuma atrašanās vietas. Būtiska palīdzība netipiskas papildinājuma atrašanās vietas diagnosticēšanā ir fakts, ka neatkarīgi no tā atrašanās vietas slimības sākums saglabā klasisko versiju, kad sāpes sākas epigastrālajā, peri-nabas rajonā vai visā vēderā, tiek valkātas pastāvīgi, sāpošs raksturs. Tad, atkarībā no papildinājuma atrašanās vietas, sāpes tiek lokalizētas, piemēram, jostas vai cirkšņa zonā.

Ar netipisku aklās zarnas atrašanos diagnoze var būt ievērojami sarežģīta ne tikai sāpju neraksturīgās lokalizācijas dēļ, bet arī tāpēc, ka iekaisušais papildinājums var pielipt citiem orgāniem un izraisīt "kontaktu" iekaisumu un simptomu parādīšanos, kas atbilst šo orgānu sakāvei (attēls). četrpadsmit).

14. attēls. Dažas papildinājuma pozīcijas vēdera dobumā, izraisot atbilstošā blakus esošā orgāna bojājuma simptomus: 1 - uz žultspūšļa; 2 - uz labo nieri; 3 - uz tievās zarnas mezenteriju; 4 - uz ileumu; 5 - sigmai par resno zarnu; 6 - uz dzemdi; 7- uz urīnpūsli; 8 - uz iekšējo cirkšņa gredzenu un hernial sac

Ja papildinājums aizņem sānu stāvokli, kas atrodas starp cecum un sānu virsmu vēdera sienaTo sauc par retrocekālo stāvokli, jo šajā gadījumā cecum pārklāj aklās zarnas. Izveidoto adhēziju dēļ var parādīties papildinājuma retroperitoneālās atrašanās vietas iespaids, jo tas praktiski nesaskaras ar brīvo vēdera dobumu.

Šādā situācijā slimības lokālās klīniskās izpausmes atšķiras no parastajām. Sāpes var lokalizēt gan labajā, gan jostas rajonā. Turklāt, ja no brīvā vēdera dobuma ir norobežojums ne tikai ar cecum, bet arī ar saaugumiem, tad vēdera priekšējās sienas palpēšana gandrīz nepalielina sāpes, un vēdera priekšējās sienas MUSKULOS nebūs spriedzes, jo blakus esošais parietālais vēderplēve nav iesaistīta iekaisumā. Tādējādi vēdera priekšējās sienas palpēšana kļūst maz informatīva. Bartomiera-Miķelsona simptoms var norādīt uz procesa retrocekālo stāvokli. Palpējot jostasvietu, var noteikt sāpīgumu, kas visizteiktāk izpaužas Petit trijstūra projekcijā (Yaure-Rozanov simptoms). Tās mehānisms ir saistīts ar faktu, ka, pateicoties retināšanai šajā vēdera aizmugurējās sienas zonā, palpācijas laikā visvairāk ir iespējams panākt vēderplēves aizmugurējā slāņa un tam blakus esošā papildinājuma mehānisku kairinājumu.

Noderīgu informāciju procesa retrocekālās atrašanās vietas diagnosticēšanai var iegūt, saspiežot to starp cecum aizmugurējo sienu un m. ileopsous, kam seko pēdējā samazināšanās. Lai to izdarītu, rokas spiediens uz vēdera sienu cecum projekcijā tā, lai tas ar papildinājumu būtu piestiprināts gūžas kauliņa apakšā. Pēc tam pacientam tiek lūgts pacelt iztaisnoto labo kāju. Sakarā ar iekaisušā procesa saskari ar kustīgu peli (m. Ileopsous) sāpes rodas iliac rajonā (Obraztsova simptoms) (15. attēls).

Akūta apendicīta diagnostika ar retrocekālu procesu var būt ārkārtīgi sarežģīta, kas var izraisīt diagnostikas kļūdas un kā rezultātā novēlotu operāciju un smagas komplikācijas. Urētera vai nieres papildinājuma ievērošana sarežģī pareizu diagnozi. Šeit ir mūsu novērojums kā piemērs.

15. attēls. Sāpju parādīšanās vai pastiprināšanās labajā iliac reģionā, paceļot iztaisnoto labo kāju, izraisa aizmugurējā parietālā vēderplēves kairinājums, ko izraisa sarecējušais psoas muskulis. Tipisks papildinājuma retrocekālajam izvietojumam.

Pacients E., 79 gadus vecs, 4. dienā no slimības sākuma tika ievietots klīnikā ar akūta holecistopankreatīta nosūtīšanas diagnozi. Pēc uzņemšanas viņa sūdzējās galvassāpes, slikta dūša un atkārtota vemšana.

Uzņemšanas laikā stāvoklis bija nopietns. Aizkavēts. Plaušās smaga elpošana tiek veikta simetriski, bez sēkšanas. Pulss 80 minūtē. BP - 140/80 mm Hg. Art. Mēle mitra, pārklāta ar baltu ziedu. Vēdera apjoms ir ievērojami palielināts taukaudu dēļ. Palpējot, tas ir mīksts, nedaudz sāpīgs apakšējās daļās. Aknas nav palielinātas Ortnera simptomi. Mērfijs, MeJo-Robsons, Rovzings, Sitkovskis ir negatīvi. Viņas vēderplēves simptomi. Audzējam līdzīgi veidojumi vēdera dobumā nav jūtami. Pasternatska simptoms ir negatīvs abās pusēs. Taisnās zarnas un maksts pārbaudēs patoloģija netika konstatēta. Asins leikocīti - 4,5x10 9 / l. IN vispārēja analīze urīna atsevišķi eritrocīti, leikocīti 5-7 redzes laukā. Ķermeņa temperatūra - 39,5 ° C.

Ņemot vērā hipertermiju, neskaidru sāpju klātbūtni vēdera lejasdaļā palpējot, tika nolemts veikt diagnostikas laparoskopiju, lai izslēgtu akūtu apendicītu. Vietējās anestēzijas laikā vēdera dobums tika caurdurts gar nabas apakšējo kontūru, tika uzlikts karboksiperitoneums un ievietots laparoskops. Vēdera dobumā nav izsvīduma.Liels ievērojama izmēra omentums, kas fiksēts ar plakanu saķeri ar vēdera priekšējās sienas vēderplēvi un labo sānu kanālu. Pārbaude pieejama kreisā daiva aknas un tuvākā daļa kuņģa priekšējā siena, atsevišķas tievās zarnas cilpas kreisajā vēderā. Norādītie ķermeņi nav mainīti. Mazajā iegurnī nav izsvīduma, vēderplēve nav hiperēmiska. Dzemde un tās piedēkļi ir atrofiski, bez organiskām un iekaisīgām izmaiņām. Kreisās apakšstilba rajonā tika ieviesta papildu grocar. Ar manipulatora palīdzību nebija iespējams izspiest lielo omentumu un pārbaudīt žultspūšļa, aklās zarnas un vermiformu papildinājumu. Endoskopētāja secinājums: "Izteiktais adhezīvais process." Pacients tika dinamiski novērots. Pacientam ir aizdomas par pielonefrītu. Tika uzsākta uroseptiska terapija. Ķermeņa temperatūra normalizējās. Veselības stāvoklis ir nedaudz uzlabojies. Tomēr pēc 2 dienām pēkšņi parādījās stipras sāpes vēdera lejasdaļā parādījās vēderplēves simptomi, un pacients tika steidzami operēts. Tika veikta vidēja vidējā līmeņa laparotomija. Vēdera lejasdaļā neliels daudzums duļķaina izsvīduma ar nepatīkama smaka... Vēdera dobuma labā puse ir pārklāta ar lielu omentumu, ko fiksē saķeres, kas ir atdalītas asu ceļu Cecum tiek deformēts ar saaugumiem un tiek fiksēts gūžas kaulā. Pielikums netika atrasts. Sānu kanāla parietālais vēderplēve tika sadalīta, cecum mobilizēts, pēc kura no retrocecal telpas atbrīvoja apmēram 100 ml biezas fetid strutas. Tika konstatēts, ka aiz cecum atrodas abscess, kura dobumā bija nekrotisks papildinājums. Tika veikta apendektomija, abscesa dobums tika izvadīts saskaņā ar Penrose (ar gumijas marles tamponu) caur kontraktūru. Pēcoperācijas periodu sarežģīja anaerobā brūces neklostridiālā infekcija. Lēna atveseļošanās.

Aprakstītajā gadījumā nebija iespējams izvairīties no diagnostikas kļūdas, neskatoties uz laparoskopiju. Pilnīga aklās zarnas norobežošana no vēdera dobuma noveda pie retrocekāla abscesa veidošanās, un tikai pēc abscesa atvēršanas vēdera dobumā tika diagnosticēts peritonīts.

Ar papildinājuma retrocekālu izvietojumu infekcija var izplatīties uz retroperitoneālajiem audiem.

Pacients P. 75 pet tika ievietots klīnikā ar diagnozi nezināmas etioloģijas peritonīts. Kontakts ar pacientu ir ierobežots sakarā ar iepriekšēju smadzeņu aprites pārkāpumu. Stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns.Muņājas no sāpēm vēderā. Kā pavēstīja pavadošie radinieki, viņš bija slims apmēram 5 dienas, kad kļuva nemierīgs gultā, atteicās ēst un pēdējās 2 dienas sūdzējās par sāpēm vēderā. Pārbaudot, tika atklāts muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējā sienā visās tās daļās, bet vairāk labajā pusē. Ščetkina pozitīvais simptoms visās vēdera daļās. Turklāt labajā jostasvietā bija smagas sāpīgums un labajā pusē nedaudz sānu vēdera sienas izliekums ar asām sāpēm palpācijas laikā. Taisnās zarnas pārbaudē netika konstatēta taisnās zarnas priekšējās sienas pārkare un sāpīgums. Ģeneralizēta peritonīta diagnoze neradīja šaubas. Tika pieņemts, ka peritonīta cēlonis bija augšupejošās resnās zarnas audzēja perforācija. Pēc pirmsoperācijas sagatavošanās intensīvās terapijas nodaļā pacients tika steidzami operēts. Izgatavota ar vidēju viduslīnijas laparotomiju. Smagas strutas visās vēdera dobuma daļās. Zarnu cilpas ir pārklātas ar fibrīnu. Pārskatot vēdera dobumu, tika konstatēts, ka aklais un augšupejošais resnās zarnas tiek stumti uz priekšu, papildinājums nav brīvajā vēdera dobumā. Bieza augļa strutas nāk no retrocekālās telpas. Sānkanāla vēderplēve ir strauji iefiltrēta, ar vairākiem pelēkzaļas krāsas nekrozes perēkļiem, caur kuriem nospiežot, izplūst strutas. Neredzīgo un augšupejošo resno zarnu mobilizēja, sadalot sānu kanāla vēderplēvi, tika atvērta milzīga dobums, kas aizņēma parakolisko telpu. Tas satur taukaudu sekvestrus un nekrotisko papildinājumu, kas atrodas aiz resnās zarnas.Turpmāka pārskatīšana atklāja, ka vēdera sienas starpmuskulārajās vietās ir strutas izplatīšanās. Veikta apendektomija, ķirurģiska attīrīšana retroperitoneālā telpa un vēdera siena labajā pusē ar nekrestrestromy. Vēdera dobums tiek mazgāts, noņemot fibrinozos pārklājumus. Labajā pusē esošā parakoliskā telpa tiek plaši iztukšota caur kontropenāciju jostasvietā. Pēcoperācijas periodā, vienu dienu pēc operācijas, vajadzēja pārskatīt vēdera dobumu. Tomēr, neskatoties uz intensīvu ārstēšanu, pacients nomira 18 stundas pēc operācijas.

Ja papildinājums atrodas mazajā iegurnī, tad diagnostikas grūtības un kļūdas, kas rodas saistībā ar to, parasti ir saistītas ar faktu, ka vēdera priekšējās sienas palpēšana nav ļoti informatīva. Sāpes, kuras var lokalizēt ar nadlapu, labajā ilio-cirkšņa rajonā, nepalielinās ar palpāciju, nav muskuļu sasprindzinājuma un peritoneālās kairinājuma simptoms. Tas ir saistīts ar faktu. ka iekaisums ir lokalizēts mazajā iegurnī un iekaisušais vēderplēve un process nav jūtams. Sakarā ar to, ka, pievienojot iegurņa iegurni, tas var pielipt taisnās zarnās, urīnpūslī, simptomi parādās no šiem orgāniem. Jo īpaši, kad iekaisušais vermiformais papildinājums nonāk saskarē ar taisnās zarnas, pacientiem var rasties tenesms (nepatiesa vēlme izkārnījumiem), un taisnās zarnas pārbaudē atklājas asi priekšējās taisnās zarnas sienas sāpīgums. Ar "interesi" urīnpūslis parādās bieža urinēšana, kamēr var būt krampji, un urīna analīzē parādās leikocīti (reaktīvā iekaisuma rezultātā). Tomēr vislielākās diagnostikas grūtības rodas iegurņa procesa diferenciāldiagnostikā un ginekoloģiskā patoloģija... Diagnozējot papildinājuma iegurņa vietu, ieteicams izmantot laparoskopiju.

Akūta apendicīta gaita ir vēl mānīgāka tajos gadījumos, kad papildinājums atrodas subhepātiskajā telpā. Šajā stāvoklī sāpju process ir lokalizēts labajā hipohondrijā. Tas noved pie tā, ka, pirmkārt, ir aizdomas, ka pacientam ir akūts holecistīts, saasinājumi peptiska čūlas 12-noturīga zarna. Pēdējo slimību ir salīdzinoši viegli izslēgt, jo peptiskās čūlas slimības raksturīgā anamnēze parasti ļauj noraidīt šo slimību.

Diferenciāldiagnoze ar akūtu holecistītu ir ārkārtīgi sarežģīta un dažreiz neiespējama bez papildu pētījumu metodēm. Visa nepatikšana ir tāda, ka vietējās slimības izpausmes, kad papildinājums atrodas žultspūšļa tiešā tuvumā, dabiski būs absolūti identisks akūta holecistīta simptomiem. Ārstam vienmēr jāatceras par šāda papildinājuma izvietojuma iespējamību un kritiski jāizvērtē jebkura klīniskā situācija, kas pārsniedz klasisko slimības gaitu. It īpaši, ja jaunietis bez anamnēzes datiem, kas raksturīgi žultsakmeņu slimība, tiek atrasti visi destruktīvajam holecistītam raksturīgie simptomi, beidzot nevar apstāties pie šīs diagnozes, kamēr tā nav iegūta papildus informācija - aprakstītajā situācijā vislabākais variants būtu ultraskaņas skenēšana, kas apstiprinās vai noraidīs žultspūšļa iekaisumu. Gados vecākiem cilvēkiem, īpaši sievietēm, kurām žultsakmeņu slimības un attiecīgi akūta holecistīta iespējamība ir diezgan augsta, un akūta apendicīta sastopamība ir zema, aknu piedēkļa subhepātisko atrašanās vietu ir ārkārtīgi grūti aizdomāt. Kļūda plkst diferenciāldiagnoze šādā situācijā noved pie traģiskām sekām, jo \u200b\u200bakūtā holecistīta gadījumā aktīvā-gaidošā ārstēšanas taktika ir nepieņemama akūta apendicīta gadījumā.

68 gadus vecais pacients S. klīnikā tika uzņemts 15.04.88. diagnosticēts akūts holecistīts. Pēc uzņemšanas viņa sūdzējās par sāpēm labajā hipohondrijā. Saslimis pirms 3 dienām, kad neass sāpošas sāpes labajā hipohondrijā, ko papildināja slikta dūša, vairākas reizes bija vemšana. Pēdējo 24 stundu laikā sāpes nedaudz samazinājās, tomēr tās saglabājās staigājot. Visas dienas bija subfebrīla temperatūra. No anamnēzes ir zināms, ka pēdējo 8 gadu laikā sāpes labajā hipohondrijā ir atkārtoti traucējušas, pārbaudes laikā tika atrasti akmeņi žultspūslī. Vispārējais stāvoklis pacients tiek uzskatīts par mērens... Pareiza pievienošana, palielināta uztura. Ādas pārklājums un redzamas normālas krāsas gļotādas. Plaušās smaga elpošana tiek veikta simetriski, nav elpas trūkuma. Pulss 88 sitieni minūtē. BP - 150/80 mm Hg. Art. Mēle mitra, pārklāta ar baltu ziedu. Vēders ir pareizas formas, taukaudu dēļ nedaudz palielināts. Elpojot, vēdera sienas labās puses atpalicība. Palpējot, stipras sāpes labajā hipohondrijā, muskuļu sasprindzinājums šeit, kuru dēļ nebija iespējams veikt dziļu palpāciju, lai noteiktu jebkādus audzējiem līdzīgus veidojumus. Pukstēšana gar labo krasta loku ir asi sāpīga (Ortnera simptoms, kas raksturīgs akūtam holecistītam) Rovzinga, Sitkovska simptomi ir negatīvi. Taisnās zarnas izmeklēšanas laikā netika konstatēta taisnās zarnas priekšējās sienas pārkare un sāpīgums; hemoroīdi Maksts pārbaude ir nesāpīga, organiska patoloģija nav noteikta. Ķermeņa temperatūra 37,8 ° C, asins leikocīti - 12x10 9 / l, tika diagnosticēts akūts destruktīvs holecistīts. Tika uzsākta konservatīva (spazmolītiska, antibakteriāla, infūzijas) terapija. Dienas laikā pacienta stāvoklis uzlabojās, samazinājās neatkarīgas sāpes vēderā, pazuda vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums. Labajā hipohondrijā sāka noteikt sāpīgu lielu izmēru infiltrāciju bez skaidrām kontūrām. Palika noturīga subfebrīla muša. Klīniskās izpausmes tika uzskatīti par perivesical infiltrāta veidošanos, ko izraisīja žultspūšļa iekaisums. Nebija abscesa veidošanās pazīmju. Konservatīvā terapija turpinājās. Pēc 8 dienām no slimības sākuma un 5 dienas pēc uzņemšanas slimnīcā pacienta stāvoklis strauji pasliktinājās. Sāpes labajā hipohondrijā pēkšņi strauji palielinājās un ātri izplatījās visā vēderā. Pārbaudot, vēders nepiedalījās elpošanā; palpācija atklāja izteiktu vēdera priekšējās sienas muskuļu spriedzi visās daļās. Pozitīvi peritoneālā kairinājuma simptomi. Diagnosticēts plaši izplatīts peritonīts perivesiskā abscesa atvēršanās dēļ. Pacients tika steidzami operēts. Laparotomijas laikā tika konstatēts, ka subhepatisko telpu aizņem liels iekaisuma infiltrāts, ko veido aknu apakšējā virsma un žultspūšļa, aklās zarnas un lielākā omentuma daļa. Strutains eksudāts izplatījās pa labo sānu kanālu līdz mazajam iegurnim, neliels eksudāta daudzums atradās starp cilpas atstarpēm. Masveida fibrīna nogulsnēšanās subhepatiskajā telpā, citās vēdera daļās fibrīna nav uz vēderplēves. Kad infiltrāts tika sadalīts, tika konstatēts, ka žultspūslis tika mainīts otro reizi, tajā ir lieli akmeņi. Subhepatiskajā telpā atradās abscesa dobums 8x5x2cm, kas gar aknu malu atvērās vēdera dobumā. Abscesā notika tārpiem līdzīgs pelēkzaļas krāsas process, pamatnes zonā bija perforēta bedre, no kuras nāca strutas. Tika veikta apendektomija. Vēdera dobums tika nomazgāts ar fizioloģisko šķīdumu ar dioksidīnu. Gumijas-marles tampons tika ievietots abscesa dobumā caur pretuzņēmumu. Vēdera sienas brūce ir sašūta cauri visiem slāņiem, šuves ir saistītas ar "lokiem". Pēcoperācijas periodā tika veikta sanācija un vēdera dobuma pārskatīšana. Nevarēja izvairīties no plašas ķirurģiskas brūces noputēšanas. Lēna atveseļošanās

D.G. Krīgers, A. V. Fedorovs, P. K. Voskresenskis, A. F. Dronovs

Akūts apendicīts un tā komplikācijas

Mērķis:Akūtā apendicīta un tā komplikāciju patoģenēzes, klīniskā attēla, diagnostikas un ārstēšanas metožu izpēte.

Jāzina

Galvenā informācija.Priekšējās vēdera sienas, aklās zarnas un aklās zarnas anatomija. Tipiski un netipiski papildinājuma atrašanās vietas varianti. Šīs patoloģijas biežums un vieta starp citām vēdera orgānu ķirurģiskām slimībām.

Klasifikācija(klīniskais un morfoloģiskais) akūts apendicīts.

Klīnika un diagnostika.Sāpju sindroma raksturojums, dispepsijas simptomi, to rašanās secība un attīstības dinamika. Kočera-Volkoviča simptoms. Pārbaudes dati, vēdera palpācija. Peritoneālā kairinājuma pazīmes. Ščetkina-Blumberga simptoms. Rovzinga, Sitkovska, Bartomjē-Miķelsona uc simptomi. Vaginālo un taisnās zarnas izmeklējumu nozīme. Laboratoriskā un instrumentālā diagnostika. Akūta apendicīta kursa pazīmes, atkarībā no aklās zarnas (subhepatiskās, iegurņa, retrocekālās, retroperitoneālās, kreisās puses) atrašanās vietas grūtniecības laikā, bērniem un gados vecākiem pacientiem.

Diferenciāldiagnoze.Diferenciālās diagnostikas pazīmes (sūdzības, anamnēze, fizisko un instrumentālo izmeklējumu dati), kas ļauj atšķirt akūtu apendicītu no šādām slimību grupām:

1. Citas vēdera orgānu ķirurģiskās slimības: perforēta čūla; akūts holecistīts; akūts pankreatīts; Meckel diverticulum iekaisums; terminālais ileīts (Krona slimība) utt.

2. Akūtas uroloģiskas slimības: nieru kolikas, pielonefrīts.

3. Akūtas iegurņa orgānu slimības - pārtraukta ārpusdzemdes grūtniecība, iekaisuma slimības utt.

4. Citas slimības: enterokolīts; labās puses pleuropneimonija utt.

Ārstēšana.Akūtā apendicīta ķirurģiskā taktika. Anestēzija. Operatīvās piekļuves. Apendektomijas tehnika. Retrograde apendektomija. Laparoskopiska apendektomija. Indikācijas tievās zarnas un iegurņa orgānu gala daļas pārskatīšanai. Indikācijas vēdera dobuma drenāžai un tamponādei.

Pēcoperācijas vadība... Pēcoperācijas komplikāciju profilakse un diagnostika.

Akūta apendicīta komplikācijas

Apendikulārā infiltrācija.Jēdziena definīcija, veidošanās mehānisms, sākuma laiks no akūta uzbrukuma sākuma. Apendicīta simptomu attīstības dinamika pirms infiltrāta veidošanās. Objektīvi dati, pārbaudot pacientu. Pielikuma infiltrāta diferenciāldiagnoze no cecum audzējiem. Apendikulārā infiltrāta gaita un iespējamie rezultāti, to klīniskās izpausmes un diagnoze. Taktika un ārstēšanas metodes. Turpmākā ārstēšanas taktika infiltrāta rezorbcijai.

Periappendikulārs abscess.Klīniskās (vispārējās un lokālās) izpausmes. Temperatūras līknes raksturs. Instrumentālais un laboratorijas diagnostika... Ķirurģiskā taktika. Operācijas tehnika un apjoms. Turpmāka pacientu vadība.

Vēdera dobuma abscesi.Cēloņi, lokalizācija, rašanās laiks, klīniskās (vispārējās un lokālās) pazīmes. Instrumentālā un laboratoriskā diagnostika. Iegurņa (Duglasa atstarpe) abscess. Maksts un taisnās zarnas izmeklējumu diagnostiskā vērtība. Tehnika iegurņa abscesa atvēršanai. Subfrenisks abscess... Rentgena izmeklēšanas diagnostiskā vērtība krūtīs un vēdera dobumā. Subfreniskā abscesa atvēršanas tehnika.

Pyleflebīts.Notikuma cēloņi. Klīniskie simptomi. Profilakses pasākumi.

Peritonīts.Klīniskā aina. Diagnostikas un ārstēšanas metodes.

Jums jāspēj

1. Mērķtiecīgi vākt anamnēzi, ja ir aizdomas par vēdera orgānu akūtu ķirurģisku slimību, ņemot vērā akūtā apendicīta galvenos klīniskos simptomus, slimības gaitas īpatnības, pacienta vecumu un dzimumu.

2. Veikt pacienta pārbaudi ar aizdomām par akūta apendicīta diagnozi, identificējot slimības raksturīgos īpašos simptomus (Ščetkins-Blumbergs, Rovzings, Sitkovskis, Bartomjē-Miķelsons).

3. Veikt maksts un taisnās zarnas izmeklējumus un novērtēt atradumus.

4. Veiciet provizorisku diagnozi.

5. Izveidojiet plānu nepieciešamajiem instrumentālajiem un laboratorijas pētījumiem.

6. Apstrīdami veiciet diferenciāldiagnozi, pamatojoties uz anamnēzi, sūdzībām, pacienta pārbaudi, veiktajām instrumentālajām un laboratorijas pētījumu metodēm.

8. Formulējiet un pamatojiet galīgo detalizēto klīnisko diagnozi.

Definīcija.

Akūts apendicīts ir akūts destruktīvs cecum papildinājuma iekaisums.

Epidemioloģija.

Akūts apendicīts ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām ārkārtas ķirurģijā. Akūta apendicīta sastopamība ir 4-5 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem gadā. Visbiežāk akūts apendicīts rodas 20-40 gadu vecumā (1. diagramma). Sievietes slimo 1,5-2 reizes biežāk.

1. diagramma Akūta apendicīta sastopamības biežums

dažādos vecumos.

Akūtā apendicīta mirstība pēdējo desmitgažu laikā ir stabilizējusies un vidēji ir 0,1–0,3%. Ņemot vērā šīs slimības sastopamības biežumu, pat tik maza nāves varbūtība katru gadu pārvēršas simtiem cilvēku.

22272 0

Iepriekš mēs uzskatījām akūta apendicīta klīnisko ainu ar visbiežāk sastopamo aklās zarnas anatomiskās atrašanās vietas tipisko variantu labajā augšstilba kaulā mediāli vai tieši zem cecum. Tomēr tas var aizņemt citas pozīcijas vēdera dobumā, kas būtiski ietekmē slimības vietējās klīniskās izpausmes (13. attēls).

13. attēls. Noviržu varianti no aklās zarnas tipiskās vietas: 1 - labajā sānu kanālā, 2 - aiz cecum, 3 - "retroperitoneally", 4 - subhepatic, 5 - mazajā iegurnī, 6 - mediāli, starp tievās zarnas cilpām.

Vispārējie simptomi, protams, paliek identiski, neatkarīgi no papildinājuma atrašanās vietas. Būtiska palīdzība netipiskas papildinājuma atrašanās vietas diagnostikā ir fakts, ka neatkarīgi no tā atrašanās vietas slimības sākums saglabā klasisko variantu, kad sāpes sākas epigastrālajā, peri-nabas rajonā vai visā vēderā, nēsājot. nemainīgs, sāpošs raksturs. Tad, atkarībā no procesa lokalizācijas, sāpes lokalizējas, piemēram, jostas vai cirkšņa rajonā.

Ar netipisku aklās zarnas atrašanos diagnoze var būt ievērojami sarežģīta ne tikai sāpju neraksturīgās lokalizācijas dēļ, bet arī tāpēc, ka iekaisušais papildinājums var pielipt citiem orgāniem un izraisīt "kontaktu" iekaisumu un simptomu parādīšanos, kas atbilst šo orgānu sakāvei (attēls). četrpadsmit).

14. attēls. Dažas papildinājuma pozīcijas vēdera dobumā, izraisot atbilstošā blakus esošā orgāna bojājuma simptomus: 1 - uz žultspūšļa; 2 - uz labo nieri; 3 - uz tievās zarnas mezenteriju; 4 - uz ileumu; 5 - sigmai par resno zarnu; 6 - uz dzemdi; 7- uz urīnpūsli; 8 - uz iekšējo cirkšņa gredzenu un hernial sac

Ja papildinājums aizņem sānu stāvokli, kas atrodas starp cecum un vēdera sienas sānu virsmu, to sauc par retrocecal stāvokli, jo šajā gadījumā cecum aptver papildinājumu. Izveidoto saaugumu dēļ var rasties priekšstats par papildinājuma retroperitoneālo vietu, jo tas praktiski nesaskaras brīva vēdera dobums.

Šādā situācijā slimības lokālās klīniskās izpausmes atšķiras no parastajām. Sāpes var lokalizēt gan labajā, gan jostas rajonā. Turklāt, ja no brīvā vēdera dobuma ir norobežojums ne tikai ar cecum, bet arī ar saaugumiem, tad vēdera priekšējās sienas palpēšana gandrīz nepalielina sāpes, un vēdera priekšējās sienas MUSKULOS nebūs spriedzes, jo blakus esošais parietālais vēderplēve nav iesaistīta iekaisumā. Tādējādi vēdera priekšējās sienas palpēšana kļūst maz informatīva. Bartomiera-Miķelsona simptoms var norādīt uz procesa retrocekālo stāvokli. Palpējot jostasvietu, var noteikt sāpīgumu, kas visizteiktāk izpaužas Petit trijstūra projekcijā (Yaure-Rozanov simptoms). Tās mehānisms ir saistīts ar faktu, ka, pateicoties retināšanai šajā vēdera aizmugurējās sienas zonā, palpācijas laikā visvairāk ir iespējams panākt vēderplēves aizmugurējā slāņa un tam blakus esošā papildinājuma mehānisku kairinājumu.

Noderīgu informāciju procesa retrocekālās atrašanās vietas diagnosticēšanai var iegūt, saspiežot to starp cecum aizmugurējo sienu un m. ileopsous, kam seko pēdējā samazināšanās. Lai to izdarītu, rokas spiediens uz vēdera sienu cecum projekcijā tā, lai tas ar papildinājumu būtu piestiprināts gūžas kauliņa apakšā. Pēc tam pacientam tiek lūgts pacelt iztaisnoto labo kāju. Sakarā ar iekaisušā procesa saskari ar kustīgu peli (m. Ileopsous) sāpes rodas iliac rajonā (Obraztsova simptoms) (15. attēls).

Akūta apendicīta diagnostika ar retrocekālu procesu var būt ārkārtīgi sarežģīta, kas var izraisīt diagnostikas kļūdas un kā rezultātā novēlotu operāciju un smagas komplikācijas. Urētera vai nieres papildinājuma ievērošana sarežģī pareizu diagnozi. Šeit ir mūsu novērojums kā piemērs.

15. attēls. Sāpju parādīšanās vai pastiprināšanās labajā iliac reģionā, paceļot iztaisnoto labo kāju, izraisa aizmugurējā parietālā vēderplēves kairinājums, ko izraisa sarecējušais psoas muskulis. Tipisks papildinājuma retrocekālajam izvietojumam.

Pacients E., 79 gadus vecs, 4. dienā no slimības sākuma tika ievietots klīnikā ar akūta holecistopankreatīta nosūtīšanas diagnozi. Uzņemšanas laikā viņa sūdzējās par galvassāpēm, sliktu dūšu un atkārtotu vemšanu.

Uzņemšanas laikā stāvoklis bija smags. Aizkavēts. Plaušās smaga elpošana tiek veikta simetriski, bez sēkšanas. Pulss 80 minūtē. BP - 140/80 mm Hg. Art. Mēle mitra, pārklāta ar baltu ziedu. Vēdera apjoms ir ievērojami palielināts taukaudu dēļ. Palpējot, tas ir mīksts, nedaudz sāpīgs apakšējās daļās. Aknas nav palielinātas Ortnera simptomi. Mērfijs, MeJo-Robsons, Rovzings, Sitkovskis ir negatīvi. Viņas vēderplēves simptomi. Audzējam līdzīgi veidojumi vēdera dobumā nav taustāmi. Pasternatska simptoms ir negatīvs abās pusēs. Taisnās zarnas un maksts pārbaudēs patoloģija netika konstatēta. Asins leikocīti - 4,5x10 9 / l. Vispārējā urīna, atsevišķu eritrocītu, leikocītu 5-7 redzes lauka analīzē. Ķermeņa temperatūra - 39,5 ° C.

Ņemot vērā hipertermiju, neskaidru sāpju klātbūtni vēdera lejasdaļā palpējot, tika nolemts veikt diagnostikas laparoskopiju, lai izslēgtu akūtu apendicītu. Vietējās anestēzijas laikā vēdera dobums tika caurdurts gar nabas apakšējo kontūru, tika uzlikts karboksiperitoneums un ievietots laparoskops. Vēdera dobumā nav izsvīduma.Liels ievērojama izmēra omentums, ko fiksē plakanas saķeres ar vēdera priekšējās sienas vēderplēvi un labo sānu kanālu. Pārbaude, kas pieejama aknu kreisajai daivai un vēdera priekšējās sienas proksimālajai daļai, atsevišķas tievās zarnas cilpas kreisajā vēderā. Norādītie ķermeņi nav mainīti. Mazajā iegurnī nav izsvīduma, vēderplēve nav hiperēmiska. Dzemde un tās piedēkļi ir atrofiski, bez organiskām un iekaisīgām izmaiņām. Kreisās apakšstilba rajonā tika ieviesta papildu grocar. Ar manipulatora palīdzību nebija iespējams izspiest lielo omentumu un pārbaudīt žultspūšļa, aklās zarnas un vermiformas papildinājumu. Endoskopētāja secinājums: "Izteiktais līmēšanas process." Pacients tika dinamiski novērots. Pacientam ir aizdomas par pielonefrītu. Tika uzsākta uroseptiska terapija. Ķermeņa temperatūra normalizējās. Veselības stāvoklis ir nedaudz uzlabojies. Tomēr pēc 2 dienām pēkšņi parādījās stipras sāpes vēdera lejasdaļā, parādījās vēderplēves simptomi, un pacients tika steidzami operēts. Tika veikta vidēja vidējās līnijas laparotomija. Vēdera dobuma apakšējā stāvā neliels duļķains izsvīdums ar nepatīkamu smaku. Vēdera dobuma labā puse ir pārklāta ar lielu omentumu, kas fiksēts ar saaugumiem, kurus atdala akūts ceļš.Cecum tiek deformēts ar saaugumiem un nostiprināts gūžas kaulā. Pielikums netika atrasts. Sānu kanāla parietālais vēderplēve tika sadalīta, cecum mobilizēts, pēc kura no retrocecal telpas atbrīvoja apmēram 100 ml biezas fetid strutas. Tika konstatēts, ka aiz cecum atrodas abscess, kura dobumā bija nekrotisks papildinājums. Tika veikta apendektomija, abscesa dobums tika izvadīts saskaņā ar Penrose (gumijas marles tamponu) caur kontraktūru. Pēcoperācijas periodu sarežģīja anaerobā brūces neklostridiālā infekcija. Lēna atveseļošanās.

Aprakstītajā gadījumā nebija iespējams izvairīties no diagnostikas kļūdas, neskatoties uz laparoskopiju. Pilnīga aklās zarnas norobežošana no vēdera dobuma noveda pie retrocekāla abscesa veidošanās, un tikai pēc abscesa atvēršanas vēdera dobumā tika diagnosticēts peritonīts.

Ar papildinājuma retrocekālu izvietojumu infekcija var izplatīties uz retroperitoneālajiem audiem.

Pacients P. 75 pet tika ievietots klīnikā ar diagnozi nezināmas etioloģijas peritonīts. Kontakts ar pacientu ir ierobežots sakarā ar iepriekšēju smadzeņu aprites pārkāpumu. Stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns.Muņājas no sāpēm vēderā. Pēc pavadošo radinieku teiktā, viņš bija slims apmēram 5 dienas, kad kļuva nemierīgs gultā, atteicās ēst un pēdējās 2 dienas sūdzējās par sāpēm vēderā. Pārbaudot, tika atklāts muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējā sienā visās tās daļās, bet vairāk labajā pusē. Ščetkina pozitīvais simptoms visās vēdera daļās. Turklāt labajā jostasvietā bija smagas sāpīgums un labajā pusē nedaudz sānu vēdera sienas izliekums ar asām sāpēm palpācijas laikā. Taisnās zarnas pārbaudē netika konstatēta taisnās zarnas priekšējās sienas pārkare un sāpīgums. Ģeneralizēta peritonīta diagnoze neradīja šaubas. Tika pieņemts, ka peritonīta cēlonis bija augšupejošās resnās zarnas audzēja perforācija. Pēc pirmsoperācijas sagatavošanās intensīvās terapijas nodaļā pacients tika steidzami operēts. Izgatavota ar vidēju viduslīnijas laparotomiju. Fetid strutas visās vēdera dobuma daļās. Zarnu cilpas ir pārklātas ar fibrīnu. Pārskatot vēdera dobumu, tika konstatēts, ka aklais un augšupejošais resnās zarnas tiek virzīti uz priekšu, papildinājuma brīvajā vēdera dobumā nav. Bieza augļa strutas nāk no retrocekālās telpas. Sānkanāla vēderplēve ir strauji iefiltrēta, ar vairākiem pelēkzaļas krāsas nekrozes perēkļiem, caur kuriem nospiežot, izplūst strutas. Neredzīgo un augšupejošo resno zarnu mobilizēja, sadalot sānu kanāla vēderplēvi, tika atvērta milzīga dobums, kas aizņēma parakolisko telpu. Tas satur taukaudu sekvestrus un nekrotisko papildinājumu, kas atrodas aiz resnās zarnas. Turpmākā pārskatīšana atklāja, ka vēdera sienas starpmuskulārajās vietās ir strutas izplatīšanās. Veikta apendektomija, retroperitoneālās telpas un vēdera sienas ķirurģiska ārstēšana pa labi ar necrestrestromy. Vēdera dobums tiek izskalots, noņemot fibrinozos pārklājumus. Labajā pusē esošā parakoliskā telpa tiek plaši iztukšota caur kontropenāciju jostasvietā. Pēcoperācijas periodā, vienu dienu pēc operācijas, vajadzēja pārskatīt vēdera dobumu. Tomēr, neskatoties uz intensīvu ārstēšanu, pacients nomira 18 stundas pēc operācijas.

Ja papildinājums atrodas mazajā iegurnī, tad diagnostikas grūtības un kļūdas, kas rodas saistībā ar to, parasti ir saistītas ar faktu, ka vēdera priekšējās sienas palpēšana nav ļoti informatīva. Sāpes, kuras var lokalizēt ar nadlapu, labajā ilio-cirkšņa rajonā, nepalielinās ar palpāciju, nav muskuļu sasprindzinājuma un peritoneālās kairinājuma simptoms. Tas ir saistīts ar faktu. ka iekaisums ir lokalizēts mazajā iegurnī un iekaisušais vēderplēve un process nav jūtams. Sakarā ar to, ka, pievienojot iegurņa iegurni, tas var pielipt taisnās zarnās, urīnpūslī, simptomi parādās no šiem orgāniem. Jo īpaši, kad iekaisušais vermiformais papildinājums nonāk saskarē ar taisnās zarnas, pacientiem var rasties tenesms (nepatiesa vēlme izkārnījumiem), un taisnās zarnas pārbaudē atklājas asi priekšējās taisnās zarnas sienas sāpīgums. Kad urīnpūslis ir "ieinteresēts", parādās bieža urinēšana, kamēr var būt krampji, un urīna analīzē (reaktīvā iekaisuma rezultātā) parādās leikocīti. Tomēr vislielākās diagnostikas grūtības rodas iegurņa procesa diferenciāldiagnozē un ginekoloģiskajā patoloģijā. Diagnozējot aklās zarnas piedēkļa atrašanās vietu, ieteicams izmantot laparoskopiju.

Akūta apendicīta gaita ir vēl mānīgāka tajos gadījumos, kad papildinājums atrodas subhepātiskajā telpā. Šajā stāvoklī sāpju process ir lokalizēts labajā hipohondrijā. Tas noved pie tā, ka, pirmkārt, ir aizdomas par akūta holecistīta klātbūtni pacientā, 12 resnās zarnas peptiskās čūlas saasināšanos. Pēdējo slimību ir salīdzinoši viegli izslēgt, jo peptiskās čūlas slimības raksturīgā vēsture parasti ļauj noraidīt šo slimību.

Diferenciāldiagnoze ar akūtu holecistītu ir ārkārtīgi sarežģīta un dažreiz neiespējama bez papildu pētījumu metodēm. Visa nepatikšana ir tāda, ka vietējās slimības izpausmes, kad papildinājums atrodas žultspūšļa tiešā tuvumā, dabiski būs absolūti identisks akūta holecistīta simptomiem. Ārstam vienmēr jāatceras par šāda papildinājuma izvietojuma iespējamību un kritiski jāizvērtē jebkura klīniskā situācija, kas pārsniedz klasisko slimības gaitu. Jo īpaši, ja jaunam cilvēkam bez holelitiāzei raksturīgiem anamnēzes datiem ir visi destruktīvajam holecistītam raksturīgie simptomi, pie šīs diagnozes nevar beidzot apstāties, kamēr nav iegūta papildu informācija - aprakstītajā situācijā labākais risinājums ir ultraskaņas skenēšana, ļaus apstiprināt vai noraidīt žultspūšļa iekaisumu. Gados vecākiem cilvēkiem, īpaši sievietēm, kurām žultsakmeņu slimības un attiecīgi akūta holecistīta iespējamība ir diezgan augsta, un akūta apendicīta sastopamība ir zema, aknu piedēkļa subhepātisko atrašanās vietu ir ārkārtīgi grūti aizdomāt. Kļūda diferenciāldiagnozē šādā situācijā noved pie traģiskām sekām, jo \u200b\u200bakūtā holecistīta gadījumā aktīvās un gaidošās ārstēšanas taktika nav pieļaujama akūta apendicīta gadījumā.

68 gadus vecais pacients S. klīnikā tika uzņemts 15.04.88. diagnosticēts akūts holecistīts. Pēc uzņemšanas viņa sūdzējās par sāpēm labajā hipohondrijā. Slims pirms 3 dienām, kad labajā hipohondrijā bija blāvi sāpošas sāpes, kuras vairākas reizes pavadīja slikta dūša, vemšana. Pēdējo 24 stundu laikā sāpes nedaudz samazinājās, tomēr tās saglabājās staigājot. Visas dienas bija subfebrīla temperatūra. No anamnēzes ir zināms, ka pēdējo 8 gadu laikā sāpes labajā hipohondrijā ir atkārtoti traucējušas, pārbaudes laikā tika atrasti akmeņi žultspūslī. Pacienta vispārējais stāvoklis tika novērtēts kā mērens. Pareiza pievienošana, palielināta uztura. Āda un redzamās gļotādas ir normālas krāsas. Plaušās smaga elpošana tiek veikta simetriski, nav elpas trūkuma. Pulss 88 sitieni minūtē. BP - 150/80 mm Hg. Art. Mēle mitra, pārklāta ar baltu ziedu. Vēders ir pareizas formas, taukaudu dēļ nedaudz palielināts. Elpojot, vēdera sienas labās puses atpalicība. Palpējot, stipras sāpes labajā hipohondrijā, muskuļu sasprindzinājums šeit, kuru dēļ nebija iespējams veikt dziļu palpāciju, lai noteiktu jebkādus audzējiem līdzīgus veidojumus. Pukstēšana gar labo krasta loku ir asi sāpīga (Ortnera simptoms, kas raksturīgs akūtam holecistītam) Rovzinga, Sitkovska simptomi ir negatīvi. Taisnās zarnas pārbaudē netika konstatēta taisnās zarnas priekšējās sienas pārkare un sāpīgums, bija sabrukuši hemoroīdi. Maksts pārbaude bija nesāpīga, organiska patoloģija netika atklāta. Ķermeņa temperatūra 37,8 ° C, asins leikocīti - 12x10 9 / l, tika diagnosticēts akūts destruktīvs holecistīts. Tika uzsākta konservatīva (spazmolītiska, antibakteriāla, infūzijas) terapija. Dienas laikā pacienta stāvoklis uzlabojās, samazinājās neatkarīgas sāpes vēderā, pazuda vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums. Labajā hipohondrijā sāka noteikt sāpīgu lielu izmēru infiltrāciju bez skaidrām kontūrām. Palika noturīga subfebrīla muša. Klīniskās izpausmes tika uzskatītas par perivesical infiltrāta veidošanos, ko izraisīja žultspūšļa iekaisums. Nebija abscesa veidošanās pazīmju. Konservatīvā terapija turpinājās. Pēc 8 dienām no slimības sākuma un 5 dienas pēc uzņemšanas slimnīcā pacienta stāvoklis strauji pasliktinājās. Sāpes labajā hipohondrijā pēkšņi strauji palielinājās un ātri izplatījās visā vēderā. Pārbaudot, vēders nepiedalījās elpošanā; palpācija atklāja izteiktu vēdera priekšējās sienas muskuļu spriedzi visās daļās. Pozitīvi peritoneālā kairinājuma simptomi. Diagnosticēts plaši izplatīts peritonīts perivesiskā abscesa atvēršanās dēļ. Pacients tika steidzami operēts. Laparotomijas laikā tika konstatēts, ka subhepatisko telpu aizņem liels iekaisuma infiltrāts, ko veido aknu apakšējā virsma un žultspūšļa, aklās zarnas un lielākā omentuma daļa. Strutains eksudāts izplatījās pa labo sānu kanālu līdz mazajam iegurnim, neliels eksudāta daudzums atradās starp cilpas atstarpēm. Masveida fibrīna nogulsnēšanās subhepatiskajā telpā, citās vēdera daļās fibrīna nav uz vēderplēves. Kad infiltrāts tika sadalīts, tika konstatēts, ka žultspūslis tika mainīts otro reizi, tajā ir lieli akmeņi. Subhepatiskajā telpā atradās abscesa dobums 8x5x2cm, kas gar aknu malu atvērās vēdera dobumā. Abscesā notika tārpiem līdzīgs pelēkzaļas krāsas process, pamatnes zonā bija perforēta bedre, no kuras nāca strutas. Tika veikta apendektomija. Vēdera dobums tika nomazgāts ar fizioloģisko šķīdumu ar dioksidīnu. Gumijas-marles tampons tika ievietots abscesa dobumā caur pretuzņēmumu. Vēdera sienas brūce ir sašūta cauri visiem slāņiem, šuves ir saistītas ar "lokiem". Pēcoperācijas periodā tika veikta sanācija un vēdera dobuma pārskatīšana. Nevarēja izvairīties no plašas ķirurģiskas brūces noputēšanas. Lēna atveseļošanās

D.G. Krīgers, A. V. Fedorovs, P. K. Voskresenskis, A. F. Dronovs

Pielikums

Pirmais cecum pielikuma apraksts pieder itāļu ārstam un anatomam Berengno Da Carpi (Berengano Da Carpi) 1521. Bet pirmo pielikuma attēlu izveidoja Leonardo Da Vinči 1942. gadā tapušajos anatomiskajos zīmējumos.

Tārpiem līdzīga sakne (processis vermiformis; papildinājums)

Dobs orgāns, neatņemama kuņģa-zarnu trakta sastāvdaļa

Tas atkāpjas no cecum kupola vietā, kas ir trīs resnās zarnas cīpslu joslu (Valsalva joslu) konverģences vieta: tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Šī vieta ir vidēji 1,5–4,0 cm attālumā no vietas, kur ileums ieplūst neredzīgajos. Pielikums atrodas vēdera dobumā intraperitoneāli, tam ir mezentērija. Pielikuma garums ir vidēji 7-10 cm, diametrs 0,5-0,8 cm. Literatūrā aprakstīts vermiforms papildinājums, kura garums pārsniedz 23 cm (L, Morel, 1905) un kā kazuistika 40 cm garš, 8 cm plats, ar sienas biezumu 1,5 cm (M, I. Rezņickis, N. r. Rabinovičs, 1968). Pielikuma struktūrā viņi izšķir: pamatu, ķermeni un virsotni. Pielikuma serosa ir gluda, gaiši rozā krāsā.

Pielikuma formas (T, F. Lavrova, 1942): embriju (kā cecum turpinājums); kātu līdzīgs (visā biezumā vienāds); konusveida (procesa pamats ir šaurāks par virsotni).

Cecum lūmenā papildinājums atveras ar atveri, ko sauc par aklās zarnas atveri (ostiut appendicis). Šeit ir pareizs papildinājuma vārsts (valva appepdicis) vai Gerlach vārsts (1, Ger1ach, 1847), gļotādas krokas. Aklās zarnas vārsts kļūst labi izteikts tikai 9. dzīves gadā. No zarnu lūmena piedēkļa mute atrodas 24 cm zem ileocekālās atveres.

Pielikuma izvadīšanas veidi no cecum (E Treves, 1895):

aklās zarnas, kas sašaurinās piltuves formā, pāriet papildinājumā;

cecum pāriet papildinājumā, strauji sašaurinoties un izliekoties;

papildinājums atkāpjas no cecum kupola, bet tā pamatne ir nobīdīta aizmugurē;

atkāpjas aizmugurē un zemāk no ileuma saplūšanas.

Pielikuma atrašanās vieta vēdera dobumā (attiecībā pret cecum):

Pielikuma projekcija uz vēdera priekšējās vēdera sienas atrodas Scherren "apendikulārā trīsstūra" iekšpusē.

Trijstūra malas ir savienotas ar šādām anatomiskām struktūrām: nabu, labo kaunuma tuberkulozi un labās apakšstilba kaula priekšējo un augšējo mugurkaulu. Turklāt līniju, kas stiepjas no nabas līdz labās augšstilba kaula priekšējam mugurkaulam (lipea spiпouтbilicalis), sauc par Monro-Rihtera līniju (A. Monro, 1797; AGRichter, 1797), un līniju, kas savieno abu augšstilba kaulu priekšējos mugurkaulus, starpposma līniju (lipea blspin / ir) vai Lanzas līnija (O. Lanz, 1902).

­

Pielikuma projekcijai uz vēdera priekšējās vēdera sienas ir daudz topogrāfisko punktu:

· Makburnija punkts (CL, McBurney, 1889) atrodas pie nabas un labās augšstilba kaula priekšējās mugurkaula vidējās un sānu trešdaļas robežas.

Lanzas punkts (O, Lanz, 1902) atrodas uz starpposma līnijas vidējās un labās trešdaļas robežas, kas savieno abu augšstilba kaulu priekšējos augšējos muguriņus,

Kummellas punkts (H, Kummell, 1890) atrodas zem un pa labi no nabas par 2 cm,

Rray punkts (T, C. Gray, 1971) atrodas 2,5 cm zem un pa labi no nabas.

Punkts 30nnenburra (E. Zonnenburg, 1894) atrodas Ppea bispina / is (līnija, kas savieno abu gūžas kaulu priekšējos mugurkaulus) un labā taisnās vēdera muskuļa ārējās malas krustojumā,

Morisa punkts (R. T. Morris, 1904) atrodas 4 cm attālumā no nabas pa līniju, kas savieno labās ilium atveres un priekšējās daļas mugurkaulu,

Punkts Munro (1. S. Munro, 1910. gads) atrodas OI ārējā krustojumā "Par labā taisnās vēdera muskuļa malu un līniju, kas savieno nabu un labās augšstilba kaula priekšējo mugurkaulu.

Lensmana punkts (R, Lenzmann, 1901) atrodas 5 cm mediāli no labās iliakālās kaula priekšējās daļas mugurkaula gar interosseous līniju,

Abražanova punkts (A.A. Abražanovs, 1925. gads) atrodas tās līnijas vidū, kas savieno Makburnija punktu ar punktu, kas iegūts starppirkstu līnijas un vēdera baltās līnijas krustojumā.

Bumbuļu punkts (M, M. tuberrits, 1927) atrodas tieši zem cirkšņa saites Skarpovskoe treuolnik. Izmanto iegurņa papildinājumam.

Punina punkts (B.V. Punin, 1927) atrodas pa labi no trešā LOYASNI4 skriemeļa ārmalas. To lieto, lai noteiktu retroperitoneālā papildinājuma projekciju,

Roterta punktu O. Rotter, 1911) nosaka, veicot taisnās zarnas digitālo pārbaudi, taisnās zarnas priekšējās sienas maksimālo sāpju punktu pa labi no viduslīnijas.

BoykoPronina punkts (B att.,. N "!! 11). Mēs esam definējuši punktu perpendikulāra distālās un vidējās trešdaļas malā, kas nolaista no nabas uz cirkšņa saiti,

Literatūrā ir daudz netipiska, kazuistiska pielikuma izvietojuma aprakstu: krūšu kauls (L, P. Semenova, E, A. Zinikhina, 1958); papildinājuma izvadīšana no resnās zarnas aknu čūlas (N.S. Khaletskaya, 1955); intramesenterika (KL Bohan, 1987) un citi. Doti divu pielikumu klātbūtnes fakti (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im nayshvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Dzhioev, M. r : Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981 utt.), Pielikuma kreisā puse ir aprakstīta situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962 uc), kā arī kreisajā pusē. cecum (N, Damianos, 1902; M. Sokolova, 1910 utt.),

Vairāk nekā 70% gadījumu piedēklis nav pielipis visā ero garumā, apmēram 30% gadījumu tas tiek piestiprināts rāvējslēdzēja veidā saķeres un saķeres dēļ

Pielikums histotopogrāfija

1, serozais slānis ir vispārējā peritoneālā slāņa turpinājums, kas aptver gan ileumu, gan aklo zarnu.

2, Suberous slānis ir vaļīgi audi, kas satur tauku šūnas, kur atrodas suberous nervu pinums,

3, Ārējais muskuļu slānis (cieta gareniska muskuļu caurule) procesa pamatā ir sadalīts trīs atsevišķās gareniskās muskuļu joslās, kas iet uz aklo zarnu un daļa šī slāņa šķiedru pāriet Baunian vārsta muskuļos, Lockwood spraugas atrodas ārējā muskuļu slānī (C, B, Lockwood, 1886) starpposma spraugas, caur kurām pastāvīgi savienojas limfoīdu uzkrāšanās opraHa,

4, iekšējais muskuļu slānis (atsevišķs apļveida muskulis BOlokna), Šeit atrodas Auerbach (L, Auerbach, 1864) vai Drasch (O, Drasch, 1886) starpmuskulārais nervu pinums.

5. I10 MUCOSA LAYER elastīgu un muskuļotu BOlokones savijums. Cieši saistīts ar muskuļu slānisTas satur Remaka (R, Remak, 1847) vai Meisnera (G, Meissner, 1863) submucosālo nervu pinumu. Šis slānis satur arī folikulus, kas vispirms parādās pirmajā [oda dzīvībai, bet atrofējas pēc vecuma, to skaits krasi mainās. visās vecuma grupās. Pilnas funkcijas nav pietiekami izprotamas,

6. Daudzu kriptu gļotāda, pārklāta ar vienas rindas augstu prizmatisku epitēliju, kas savukārt ir pārklāts ar kutikulu. Slānis satur dziedzeru sekrēcijas aparātu; Kulčitsko (N.K. Kulchitsky, 1882) argeptaffipocyti iptestipa / es šūnas, kas ražo bioloģiski aktīvas vielas. L, Ašofs (L. Ašofs, 1908) viņus sauca " dzimumzīmes papildinājuma gļotāda ".

TRAUKU APRŪPE AR ASINIEM

Asins piedevas veidi papildinājumam (H, A. Kellijs, E. Hurdons, 1905):

1, viens trauks (o. Appediculoris) baro visu procesu bez blakus esošās cecum daļas. Šis tips notiek 50% gadījumu,

2, Pielikumu piegādā vairāk nekā viens trauks. [lavas trauks (a. appendicularis) baro tikai procesa distālo 4/5 daļu, procesa proksimālo 1/5 daļu ar asinīm piegādā aizmugurējās cecum apteryces (a, caecalis posterior) zari. Šis tips tiek novērots 25% gadījumu.

3, Pielikums un blakus esošais cecum tiek piegādāti BMeste no aizmugurējās cecum artērijas. Šis tips tiek identificēts 2S% gadījumu.

4, cilpu veidojošais tips ir ārkārtīgi reti,

Šai klasifikācijai ir liela praktiska nozīme. Tādējādi trešā veida asinsapgādes gadījumā mezentērijas oderējums proksimālajā daļā ietver aklās zarnas zonas nekrozi un piedēkļa celma sagriešanas maka auklas "O šuve ar POL" nekompetenci. Galvenā artērija, IIIIII, var piedalīties papildinājuma asinsapgādē, ir a, apendikulārs 13 daudzumā. Vidējais diametrs ir 1 mm. Izlido: tieši no OCHoBHoro bagāžnieka a, i / eocolica (85%); no gūžas artērijas vai "Didkovsko asinsvadu salas" (14%); no anastomozēm vai citām zarām (1%). Iziet a. appendicularis biežāk Bcero aiz ileuma līdz 3 cm attālumā no ileocecal ul "la. Atzarojuma veidi a, appendicularis (B. V, OrHeB, 1925):

1. Galvenais. Tas notiek 55% gadījumu. Šis tips ir xapaKTeren zemam un maksimāli mobilam pielikumam. Galvenais stumbrs iet gar piedēkļa mezentērijas brīvo malu un izdala zariņus, kas ir perpendikulāri procesam.Šo zaru skaits ir no 4 līdz 10. To apļveida izvietojums visā procesā norāda uz ero asins piegādes cerMeHTapHOM raksturu (cerMeHTa garums 8-12 mm).

2. Looped. Tas tiek novērots 15% gadījumu. Šis tips ir raksturīgs fiksētam, ļoti izvietotam procesam.

3, brīvs. Tas tiek atzīmēts 30% gadījumu. Raksturīgs papildinājuma plašajā mezentērijā. Parasti šāda veida sazarojumam vienmēr ir papildu asins piegādes avots (aizmugurējās cecum artērijas zari),

4. Jauktais veids ir reti sastopams.

PIELIKUMS LIMFĀTISKĀ SISTĒMA

Iekšķīgi perorāli limfvadi atrodas visos procesa slāņos. Galvenie no tiem ir kapilāru submucosal un pserosal slāņi, kas veido 25 limfvadus, nokļūstot ero mezentērijā blakus a, appendicularis. Viņi ietilpst galvenajā limfmezglu grupā, kas atrodas ķēdē gar a. ileoco / ica, no turienes tie ieplūst mezenterisko limfmezglu centrālajā l "RUPPA. Jāatceras, ka reģionālie limfmezgli procesa distālajai 1/3 daļai atrodas mezenteriskajā procesā. Un reģionālie limfmezgli procesa tuvākajai 2/3 daļai atrodas pielikuma pamatnē un gar cecum un augšupejošo kolu. Tas ir ārkārtīgi svarīgi atcerēties, nosakot operācijas apjomu ļaundabīgs audzējs papildinājums ar metastāzēm reģionālajos limfmezglos,

Tārpu formas procesa inervācija

Simpātiskās inervācijas avoti: augšējais mezenteriskais pinums, cecum pinums (atrodas 1 cm virs un iekšpusē no ileocekālās čūlas), apakšējais mezenteriskais pinums, aortas pinums. Biežāk Bcero nervi pavada tos pašus vārdus asinsvadi.

tārpu formas procesa fizioloģija

Ir vairāki viedokļi par pielikuma raksturu. Pielikums ir filoģenētiski jauns un morfoloģisks, aktīvi funkcionējošs veidojums, taču tas neveic vitāli svarīgas funkcijas (A.I. Tarenetskii, 1883; S. M. Rubashov, 1928; M. S. Kondrat'ev, 1941; B. M. Khromov, 1978; A, A. Pykakovs et al., 1990 utt.).

Pielikums ir rudiments, bez jebkādām noderīgām funkcijām (II Mechnikov, 1904; A. A. Bobrov, 1904; V. P. Vorobiev, 1936; A. r. Bžhozovsky, 1906; B, P, Braitsev, 1946; V., I. Koļesovs, 1972. gads utt.).

Pielikuma funkcijas

1. Pielikuma saraušanās funkcija ir ļoti slikti attīstīta noteiktam kontrakciju ritmam un stiprumam. Tomēr dažādi aklās zarnas muskuļu slāņi var toniski un periodiski sarauties.

2. Sekrēcijas funkcija To, ka papildinājums izdala noslēpumu, kas sastāv no sulas un gļotām, pirmo reizi aprakstīja J. Lieberkuhn (J, Lieberkuhn) 1739. gadā r. Dienas laikā izdalītās sekrēcijas BbJ kopējais daudzums ir 35 ml, pH pH ir 8,38,9 (sārmaina vide). Noslēpums satur bioloģiski aktīvas vielas.

3. Limfocītiskā funkcija, EI Sinelnikov (1948) pētījumi atklāja, ka 1 kv.m. C papildinājuma gļotādas satur apmēram 200 limfātiskos folikulus. Procesā vidēji ir 6000 limfātisko folikulu. Vienā minūtē mirdzums no 18000 līdz 36000 leikocītu uz 1 kv.m notiek aklās zarnas lūmenā. cm gļotādas virsmas "; lKI. Šī funkcija ir maksimāli attīstīta 11-16 gadu vecumā. Saistībā ar iepriekš minēto EI Sinelņikovs 19. gadsimtā ieviesa jēdzienu" amigdala līdzīgs papildinājums ". Lai gan H. Sahli (N. SahIi, 1895) teica, ka apendicīts ir "anīnai tārpiem līdzīgs" O papildinājums. Tika atzīmēta arī limfocītu migrācija vēnu kapilāros, V, I, Kolesov (J 972) uzskata, ka ar l "odes" limfātiskie folikuli ALROPHY un 60 odes ir ārkārtīgi reti, un papildinājuma sienā notiek sklerozes izmaiņas, muskuļos attīstās deģeneratīvas izmaiņas. Tiek uzskatīts, ka ekstremālos apstākļos, kad citos opl aHax un ķermeņa daļās esošie limfātiskie audi tiek iznīcināti, papildinājums var uzņemties aizsargājošu lomu un it kā pagaidām ir neaktīvs rezerves aparāts.

4, antivielu ražošana. Kawanishi (N. Kawanichi, 1987) uzskata, ka papildinājuma limfoīdie audi ir viena no svarīgākajām saitēm B-limfocītu sistēmā, kas nodrošina antivielu ražošanu. A. V. Rusakovs u.c. (1990) atzīmē, ka papildinājuma galvenā funkcija ir spēja kontrolēt pēc principa atsauksmes Pārtikas produktu fermentatīvā sadalījuma pilnīgums, novērtējot hima antigenitātes pakāpi. Turklāt B, M. Khromovs (1979) uzskata, ka papildinājums var būt atbildīgs par opraHoB transplantācijas nesaderības reakciju.

5. Endokrīnā funkcija.Šo funkciju attiecināja uz P.I.Diakonova (1927) papildinājuma sekrēciju. B.M., Khromov (1978) uzsvēra, ka gļotāda izdala vairākus fermentus, kas ietekmē gremošanas procesu un ietekmē citu opl "aHoB" aktivitāti vēdera dobumā. Pastāv pieņēmums, ka endokrīno lomu spēlē Kulčitskoe šūnas.

6, gremošanas funkcija. In DeBush (W. DeBusch, 1814) uzskatīja, ka papildinājums ir saistīts ar šķiedrvielu sagremošanu, viņš pat ieviesa terminus "otra siekalu dziedzeris" un "otrā aizkuņģa dziedzeris". O. Funke (Ak, Funke, 1858) pierādīja, ka papildinājuma noslēpums spēj sadalīt cieti.

7, Normāla mikrobu fona uzturēšana, K. H. Di-bi (K. N. Digy, 1923) un H. Kawanishi (H., Kawanichi, 1987) atzīmēja, ka papildinājuma noslēpums veicina mikrobu toksīnu pāreju neitrālā stāvoklī un aizkavē baktēriju reprodukciju resnās zarnas sākotnējās sekcijas,

8. Vārsta funkcija. A.N.Maksimenkovs (1972) uzskata, ka ar papildinājuma IIPower palīdzību vārstuļu funkcija tiek veikta ileocecal reģionā.

9. Ietekme uz zarnu kustīgumu. V. Makevens (W, McEven, 1904) uzskatīja, ka papildinājuma noslēpums veicina peristaltikas palielināšanos un koprostāzes profilaksi cecum. Tiek uzskatīts, ka šo noslēpumu rada Kulčitsko šūnas.

PAPILDINĀJUMA PATOLOĢIJAS KLASIFIKĀCIJA

Starptautiskā slimību klasifikācija, 10. pārskatīšana (ICD-10)

XI klase. Gremošanas sistēmas slimības (K00-K93)

	[paslēpt]Pielikuma slimības (pielikums)
		Akūts apendicīts
			Akūts apendicīts ar ģeneralizētu peritonītu akūts apendicīts ar perforāciju, peritonīts (pietūkušies), plīsums
			Akūts apendicīts ar peritoneālo abscesu piedēkļa abscess
			Akūts apendicīts, nenoteikts akūts apendicīts bez perforācijas, peritoneālā abscess, peritonīts, plīsums
		Citas apendicīta formas hronisks un atkārtots apendicīts:
		Apendicīts, nenoteikts
		Citas papildinājuma slimības
			Pielikuma hiperplāzija
			Pielikuma akmeņi papildinājuma fekāliju akmens
			Pielikuma divertikula
			Pielikuma fistula
			Citas noteiktas papildinājuma slimības piedēkļa invāzija
			Neprecizēta aklās zarnas slimība

Patoloģiskā papildinājuma klasifikācija (Pronin, Boyko)

1. Pielikuma iekaisums:

a) nespecifisks iekaisums;

b) specifisks iekaisums,

2. Pielikuma audzēji:

a) labdabīgi;

b) ļaundabīgs;

c) metastātiska.

3. Pielikuma Volvulus

4. Vermiforma papildinājuma pārkāpums nefrītā

5. Pielikuma ievainojums

6, papildinājuma endometrioze

7, pielikuma divertikulas

8. Pielikuma cistas

9. Pielikuma pneimatoze

10. Pielikuma iebrukums

11. Pielikuma svešķermeņi

12, Pielikuma izmaiņas saistītā opraHoB slimībās

Apendicīts

Akūts apendicīts ir akūts (parasti nespecifisks) papildinājuma iekaisums.

Pašlaik akūts apendicīts ir viena no visizplatītākajām slimībām, kas veido 25-30% no visām ķirurģiskajām slimībām (tā biežums ir 1 gadījums uz 150-200 cilvēkiem). Akūts apendicīts var attīstīties jebkurā vecumā, bet maksimālā saslimstība notiek 20-40 gadu periodā.Tas biežāk attīstās pilsētu iedzīvotājos. Civilizētās valstīs 6-12% cilvēku dzīves laikā ir akūta apendicīta lēkme.Parasti tas izraisa tikai īslaicīgu invaliditāti, tomēr ar novēlotu diagnozi ir iespējama invaliditāte vai pat nāve. Mirstība akūta apendicīta gadījumā pēdējo 20 gadu laikā praktiski nav mainījusies un ir 0,05–0,3% (Baltkrievijas Republikā 0,15–2%). Šīs slimības diagnostikas kļūdas rodas 12-31% gadījumu. Akūta apendicīta komplikācijas vidēji rodas 10% pacientu, to biežums bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem un vecums un tam nav tendences samazināties. Starp akūtām vēdera dobuma ķirurģiskām slimībām akūts apendicīts ir 89,1%, ierindojoties pirmajā vietā.

Apendektomijas vēsture

Apendicīta un apendektomijas vēsture aizsākās vairāk nekā divus gadsimtus, un to var iedalīt divos galvenajos periodos.

Pirmais periods: nejauša apendikulāru abscesu atvēršana ar papildinājuma noņemšanu vai bez tās. Pirmo uzticamo apendektomiju 1735. gadā Londonā veica karaliskais ķirurgs, Sv. Džordža slimnīcas dibinātājs Klaudijs Eimands. Viņš operēja 11 gadus vecu zēnu ar cirkšņa-sēklinieka trūci, ko sarežģīja fekāliju fistula. Operācijas laikā Amyand trūces saturā atklāja divkāršu salocītu procesu ar perforāciju un tapu, kas inkrustēta ar sāļiem. Process tika noņemts, trūce tika uzšūta. Visa operācija ilga pusstundu, bērns atveseļojās. Pirms šīs operācijas tika veikta tikai gūžas kauliņa “abscesu” atvēršana. Ķirurgu uzmanība aizvien vairāk piesaista iekaisuma gadījumus labajā iliac reģionā, taču tie tika interpretēti kā muskuļu iekaisums ("psoit") vai pēcdzemdību komplikācijas ("dzemdes abscesi"), un parasti tie tika ārstēti konservatīvi. Šajā laikā literatūrā parādās pirmie pieminējumi par perforētu apendicītu un gūžas kauliņa abscesu veidošanos, tomēr papildinājuma loma intraperitoneālo abscesu gadījumā netika ņemta vērā, un slimība tika izskaidrota ar primāro cecum bojājumu (tiflītu) svešķermeņu vai izgulējumu dēļ fekāliju dēļ.

Otrais periods: aklās zarnas lomas atzīšana labās gūžas kauliņa zonas iekaisumā un "apendicīta" piešķiršana neatkarīgā nosoloģiskā formā.

1839. gadā. Britu ķirurgi Braitons un Adisons savā darbā "Praktiskās medicīnas elementi" sīki aprakstīja akūta apendicīta klīniku un sniedza pierādījumus par šīs slimības esamību un tās primāti saistībā ar zarnu iekaisumu (agrāk ideju par aklās zarnas iekaisuma neatkarību 1920. gados izvirzīja franči Luijs Fillerme un Fransuā. Millers tomēr teoriju nepieņēma). Neskatoties uz to, akūta apendicīta, peritonīta un intraabdominālo abscesu ārstēšana bija terapeitu rokās. Ārstēšana ietvēra atpūtas, diētas, kuņģa skalošanas, klizmas novērošanu un opija tinktūras piešķiršanu, kuras antiperistaltiskais un pretsāpju efekts ne tik daudz ļāva lokalizēt abscesu, cik ļāva pacientam mierīgi mirt.

Tomēr, sākoties sāpju mazināšanai (Marton 1846) un antiseptiķiem (Lister 1867), sākās jauns pavērsiens apendicīta ārstēšanā. 1886. gadā Amerikas Medicīnas asociācijas kongresā amerikāņu ķirurgs, Hārvardas universitātes profesors Reginal Fitz sagatavoja ziņojumu, kurā viņš ierosināja terminu "apendicīts", uzsvēra, ka abscesu cēlonis labajā augšstilba dobumā ir papildinājums, skaidri aprakstīja slimības klīniku un aicināja veikt ķirurģisku iejaukšanos. papildinājuma noņemšana. Kopš šī brīža apendicīta ķirurģisko ārstēšanu sāka pieņemt visur, tika uzlabota operācijas tehnika, taču tā nebija pilnībā standartizēta. Ievērojams skaits operatīva piekļuve, tomēr daži no tiem nedeva ērtu ekspozīciju, bet citi noveda pie muskuļu denervācijas un vēdera trūces... Viens no veiksmīgākajiem bija Makburnija (1894) slīpais mainīgais griezums, nedaudz vēlāk tādu pašu pieeju piedāvāja krievu ķirurgi N.M.Volkovičs un P.I.Diakonovs. 1933. gadā Viskrievijas konferencē par akūtu apendicītu tika nolemts par vienotu taktiku akūta apendicīta ārstēšanai, kas noveda līdz iespējami ātrai pacienta ievietošanai ķirurģiskajā slimnīcā un steidzamā operācijā jebkurā laikā no slimības sākuma.

Laika gaitā diagnostikas metodes un pieeja ārstēšanai ir uzlabojusies. 1901. gadā. Krievu akušieris-ginekologs, izmantojot spoguļus un atstarotāju, pārbaudīja vēdera dobumu caur iegriezumu maksts aizmugurējā priekšgalā. Tajā pašā gadā Kellings, izmantojot cistoskopu, veica vēdera dobuma endoskopisko izmeklēšanu. Tas bija endoskopiskās operācijas sākums. 1982. gadā vācu ginekologs Kurts Semms veica pirmo laparoskopisko apendektomiju.

Apendektomija

Apendektomiju klasifikācija:

Apendektomijas klasifikācija:

1. Apendektomija no laparotomiskas piekļuves:

Tipisks (antegrade) - vispirms tiek veikta sasiešana un papildinājuma nogriežņa mezentērija, un pēc tam tiek nogriezts pats piedēklis un apstrādāts celms);

Netipisks (retrogrāds) - vispirms tiek nogriezts papildinājums un apstrādāts tā celms, pēc tam mezentērija tiek pārsieta un nogriezta.

2. Laparoskopiska apendektomija.

3. Apendektomija no ekstraperitoneālas pieejas ar retroperitoneālo procesu.

Ir daudz operatīvu pieeju vermiformai, mēs apsvērsim iespēju veikt laparotomisku apendektomiju, izmantojot slīpu mainīgu griezumu, saskaņā ar Volkoviča-Djakonova (McBurney)

Iegriezums tiek veikts perpendikulāri līnijai, kas savieno nabu un augšējo ilijas mugurkaula augšējo daļu, pie šīs līnijas vidējās un ārējās trešdaļas robežas.Viena trešdaļa griezuma atrodas uz augšu, 2/3 uz leju. Iegriezums ir no 4 līdz 10-15 cm, atkarībā no vēdera priekšējās sienas biezuma. Pēc ādas, zemādas tauku, virspusējas fascijas sadalīšanas tiek pakļauta ārējā slīpa vēdera muskuļa aponeiroze un tajā ar skalpeli tiek izveidota neliela bedre gar šķiedrām. Iegūtā atverē tiek ievietotas šķēres un stratificētas pa šķiedrām, vispirms uz leju, tad uz augšu. Šajā gadījumā ārējā slīpa muskuļa muskuļu šķiedras tiek atdalītas arī līdz ādas brūces stūriem. Pēc aponeirozes un ārējā slīpa vēdera muskuļa malu atšķaidīšanas atveras vēdera iekšējais slīps muskulis. Tās perimisium tiek sadalīts, pēc kura muskulis tiek strupi stratificēts ar diviem slēgtiem knaibles kopā ar šķērsvirziena vēdera muskuļiem. Muskuļi tiek izstiepti ar Farabef āķiem, tiek satverta un iegriezta šķērsvirziena fascija. Parietālais vēderplēve tiek pakļauta preperitoneālajos audos. Vēderplēvi maigi satver krokā ar anatomiskiem pincetēm, uzmanīgi izolē no brūces kanāla ar marles salvetēm, paceļ, saloka caur Kupffer šķēru zaru, pārliecinoties, ka ir notverts tikai vēderplēve (zaram jābūt redzamam). Peritoneum tiek rūpīgi iegriezts, tā malas satver ar skavām, brūces malas tiek izaudzētas garenvirzienā un tiek sākta vēdera dobuma pārskatīšana. Pēc vēdera dobuma atvēršanas aklās zarnas parasti izliekas brūcē, kam raksturīga zilgani violeta krāsa, salīdzinot ar tievās zarnas rozā cilpām. Ja tievās zarnas vai lielākā omentuma cilpas atrodas blakus brūcei, tās tiek atgrūstas mediāli. Ar zemu cecum stāvokli tas tiek uzvilkts uz augšu, pārvietojot augšupejošo kolu no augšas uz leju gar brīvo muskuļu lenti, izmantojot anatomiskus knaibles vai pirkstus, pēc kura kļūst redzama papildinājuma pamatne. Tādējādi cecum kupols un papildinājums tiek noņemti brūcē. Pielikuma mezentērijas distālā mala tiek notverta tās virsotnē, un papildinājums tiek pacelts. Procesa pašā pamatnē tā mezentērija ir strupi perforēta ar skavu, kas pēc tam izspiež mezenteriju, to sakrusto pašā pamatnē un sasien ar absorbējamu šuvi. Uz papildinājuma pamatnes tiek uzlikta skava un sasieta izveidotā rievā. Ap piedēkļa pamatni, atkāpjoties no tās 10-15 mm attālumā, tiek uzklāta somiņa-virkne serozu-muskuļu šuvi.