"Хөхний хорт хавдрын эрт оношлогоо, урьдчилан сэргийлэх" сэдвээр танилцуулга. Хөхний хорт хавдрын талаархи танилцуулга
1 Хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох их сургуулийн клиникийн ONMedU-ийн маммологич, доктор. Вододюк Владимир Юрьевич.
3 Хөхний хорт хавдар (МЭӨ) нь хөхний булчирхайн эдийн хорт хавдар юм. Өвчтөнүүдийн 99% нь эмэгтэйчүүд байдаг. Дэлхий дээр жилд 1 сая орчим хөхний хорт хавдрын шинэ тохиолдол бүртгэгддэг бөгөөд үүнээс 15 мянга орчим нь Украйн улсад байдаг 30 минут тутамд манай улсад хөхний хорт хавдрын шинэ тохиолдол илэрдэг. , нэг эмэгтэй үүнээс цаг тутам нас бардаг Хөхний хорт хавдраар өвчилсөн хүмүүсийн эхний насыг оношилж, зөв \u200b\u200bэмчилэхэд хэвийн амьдрах хугацаа - 25-аас дээш жил Хөхний хорт хавдраар өвчилсөн хүмүүсийн 12.8% нь оношлогдсоноос хойш 1 жил амьдараагүй байна.
4 Эмэгтэйчүүдийн хорт хавдрын өвчлөлийн бүтэц
5 Насны дагуу хөхний хорт хавдрын өвчлөл
6 Хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх Анхан шатны урьдчилан сэргийлэлт - энэ нь өвчний шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлийг судлах, хүрээлэн буй орчныг хамгаалах, хүний \u200b\u200bбиед хорт хавдар үүсгэгч бодисын нөлөөг бууруулах, гэр бүлийн амьдралыг хэвийн болгох, нөхөн үржихүйн үйл ажиллагааг цаг тухайд нь хэрэгжүүлэх, нярай хүүхдийг хөхүүлэх, харилцан онкологийн ачаалал үүссэн тохиолдолд гэрлэлтийг хасах замаар өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх явдал юм. Хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт - хавдрын эрт илрүүлэлт ба эмчилгээ хөхний булчирхайн өвчин - янз бүрийн хэлбэрийн мастопати, фиброаденома, бусад хоргүй хавдар, өвчин, мөн дотоод шүүрлийн системийн эмгэг, эмэгтэй хүний \u200b\u200bбэлэг эрхтэний өвчин, элэгний үйл ажиллагааны алдагдал Гуравдагч урьдчилан сэргийлэлт - дахилт, метастаз, метахроны неоплазмаас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох, эмчлэх.
7 Хөхний хорт хавдрын эрсдэлт хүчин зүйлс Бэлгийн, нас, үндсэн хуулийн хүчин зүйлүүд: эмэгтэй хүйс, 60-аас дээш насны, өндөр өсөлт Генетик: цусны хамаатан садан, хөхний хорт хавдартай өвчтөнүүд; гэр бүлийн түүх; мутант генийн тээвэрлэгч BRCA1 ба BRCA2 Нөхөн үржихүй: эрт үеийн цэвэршилт (12 нас хүртэл), хожуу цэвэршилт (54 жилийн дараа), жирэмслэлтгүй, анхны төрөлт (30 жилийн дараа); хөхөөр хооллохгүй байх; үр хөндөлт; маммограммуудын өндөр рентген нягтрал Гормон ба бодисын солилцоо: гиперэстрогенизм, гиперпролактинеми, гипотиреоз, сарын тэмдгийн эмгэг, үргүйдэл; mastopathy, adnexitis, өндгөвчний уйланхай, умайн миома, эндометриоз; цэвэршилтийн дараах насны таргалалт, чихрийн шижин, элэгний өвчин; даавар орлуулах эмчилгээ; жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэлийг 10-аас дээш жил хэрэглэх нь хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлүүд: нийгэм, эдийн засгийн өндөр байдал; ионжуулагч цацраг ба химийн хорт хавдар үүсгэдэг бодисуудад өртөх; илүүдэл согтууруулах ундаа, өөх тос, илчлэг, амьтны уураг; хүнсний ногоо, жимс жимсгэнэ, хүнсний эслэг дутагдалтай
8 Хөхний хорт хавдрын эмнэлзүйн илрэлүүд: - хөхний булчирхайн зузаан дахь өвдөлтгүй, өтгөн формац - хөхний хэлбэр, хэлбэр өөрчлөгдөх - хөхний арьс үрчлээтэх, татагдах - хөхний булчирхайн аль нэгэнд таагүй мэдрэмж эсвэл ер бусын өвдөлт мэдрэгдэх - хөхний толгой дээр нягтрах, хавдах, түүний таталт - цуст хөхний толгойноос гарах - харгалзах талаас гарны доорх тунгалгийн булчирхайн өсөлт
9 Хөхний хорт хавдрын шинж тэмдэг
10 Хөхний хорт хавдрын оношлогоо: 1. Сарын тэмдэг ирсэнээс хойш сард нэг удаа хөхний булчирхайг бие даан шалгах 2. Мэргэшсэн мэргэжлийн эмнэлзүйн үзлэг эмнэлгийн байгууллага
11 Хөхний өөрийгөө шалгах
12 Хөхний хорт хавдрын илрүүлэг: Сарын тэмдгийн мөчлөгийн эхний үе шатанд 55-аас дээш насны, өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдийн маммографи нь 39-өөс дээш насны эмэгтэйчүүдийн 2 жилд нэг удаа.
13 Хөхний хорт хавдрын оношлогоо: Эмнэлзүйн үзлэг (хөхний булчирхай, тунгалагийн ус зайлуулах замын түүх, үзлэг, тэмтрэлт) Хэрэгслийн арга судалгаа (хөхний булчирхайн рентген маммографи, хэт авиан, MRI) Интервенцийн оношлогооны аргууд (TAB, трепиний биопси, тайрах биопси) Морфологийн судалгааны арга (цитологийн, гистологийн, IHC, хөхний хорт хавдрын эмчилгээний патоморфоз) Генетикийн судалгаа (BRCA1, BRCA2) Лабораторийн судалгааны аргууд ( хавдрын маркер, клиникийн ерөнхий судалгаа)
14 Хөхний хорт хавдрын эмчилгээ 1. Мэс заслын эмчилгээ. –Радикал мэс засал: лумпэктоми, квадранттэктоми, мастэктоми - Сэргээн засах мэс засал: хиймэл материал (өргөтгөгч / суулгац), өөрийн эд эс (торакодорсаль хийсэх, TRAM хийсэх гэх мэт) ашиглах.
15 Хөхний хорт хавдрын эмчилгээ 2. Эмийн эмчилгээ –Гармон эмчилгээ –Химийн эмчилгээ 3. Цацраг эмчилгээ 4. Цогцолбор ба хавсарсан эмчилгээ 5. Нөхөн сэргээх эмчилгээ
16 АНХААРАЛ ТАВЬСАНД БАЯРЛАЛАА!
17 Их сургуулийн клиник ONMedU Хөхний бүх хэлбэрийн оношлогоо, эмчилгээ Одесса, Тенистая 8. т
www.myshared.ru
Хөхний хорт хавдар - танилцуулга, тайлан, төсөл татаж авах
Слайд 1 Слайд тайлбар:Хөхний хорт хавдар
Слайд 2 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний булчирхай нь хорт хавдар судлаачдыг төрснөөс нь хойш хооллодог эрхтэн юм ...
Слайд 3 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдар нь эмэгтэйчүүдийн хамгийн түгээмэл хорт хавдар юм. 8 дахь эмэгтэй хүн амьдралынхаа туршид хөхний хорт хавдар тусах эрсдэлтэй байдаг
Слайд 4 
Слайдын тодорхойлолт:
Харамсалтай нь хөхний хорт хавдрын эрсдэлт хүчин зүйлээс урьдчилан сэргийлэх боломжгүй ... Эмэгтэй нас
Слайд 5 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эрсдэлт хүчин зүйл болох нас Эрсдэл 30 нас хүртэл 2000 жилд 1-ээс 40 нас хүртэл 233-аас 1-ээс 50 нас хүртэл 1-ээс 53 хүртэл 60-аас дээш насны 22-оос 1-ээс 22 хүртэлх насны 1-ээс 13 хүртэлх насны 1-ээс 13 хүртэлх насны 1-ээс 9-ийн 9 хүртэлх насны амьдралын туршид
Слайд 6 
Слайдын тодорхойлолт:
Эрсдлийн хүчин зүйлс
Слайд 7 
Слайдын тодорхойлолт:
Эрсдэлт хүчин зүйлүүд БОЛОМЖГҮЙ Бэлгийн даавар (эстроген) -д өртөх Эрт цэврүүтэх (12 нас хүртэл) Цэвэршилт (55 наснаас хойш) Нас Цусан дахь хөхний хорт хавдрын удамшил
Слайд 8 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эрсдэл нэмэгддэг
Слайд 9 
Слайдын тодорхойлолт:
BRCA ген гэж юу вэ? Давхар судалтай ДНХ-ийн завсарлагыг засах үүрэгтэй уургийг кодчилдог генүүд
Слайд 10 
Слайдын тодорхойлолт:
BRCA генийн мутацийн нөлөө
Слайд 11 
Слайдын тодорхойлолт:
BRCA мутацийг зөөвөрлөх эрсдэл нэмэгддэг. "Гэр бүлийн" хөхний хорт хавдар нь BRCA мутацитай үргэлж холбоотой байдаггүй.Хэрэв өвчтөн эсвэл цусан төрлийн хамаатан садан нь 50 наснаас өмнө хөхний хорт хавдартай бол Хөхний хорт хавдар ба өндгөвчний хавдрын хослол Эрэгтэй хүний \u200b\u200bхөхний хорт хавдар Эмнэлгийн генетикийн зөвлөгөө шаардлагатай.
Слайд 12 
Слайдын тодорхойлолт:
Эрт үзлэг, шинжилгээний тодорхой аргууд
Слайд 13 
Слайдын тодорхойлолт:
Урьдчилан сэргийлэх mastectomy ба оофорэктоми
Слайд 14 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын тогтмол үзлэг 1. Хөхний өөрийгөө шалгах үзлэг 20 наснаас - сар бүр 2. Эрүүл мэндийн үзлэг 20-39 нас: 3 нас тутамд\u003e 40: жил бүр 3. Маммографийн нас\u003e 40: жил бүр
Слайд 15 
Слайдын тодорхойлолт:
Скрининг Аливаа шинж тэмдэг илрэхээс өмнө өвчнийг илрүүлэх зорилтот арга хэмжээний систем. ГОЛ ЗОРИЛТ: Нас баралтыг бууруулах
Слайд 16 
Слайдын тодорхойлолт:
Эрт илрүүлэлт Бусад шалтгааны улмаас эмчийн үзлэгт тогтмол үзлэгээр цаг тухайд нь илрүүлэх Зөв тайлбар шинж тэмдэг ба онкологийн сэрэмжтэй байдал Өвчтөнтэй ажиллах ажлыг тайлбарлах
Слайд 17 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний булчирхайг шалгах (өөрийгөө шалгах) Өөрийгөө шалгах нь тухайн өдөр (сард нэгээс илүүгүй удаа) хийх нь зүйтэй: цэвэршилтийн өмнөх үед - сарын тэмдгийн мөчлөгийн эхний долоо хоногт Цэвэршилтийн дараа - хуанлийн сар бүрийн нэг өдөр.
Слайд 18 
Слайдын тодорхойлолт:
Алхам 1 Угаалгын газар үзлэг хийх Хөхний толгойноос ялимгүй, жигд бус шингэн гоожих нь үзлэгийн явцад анзаарагдахгүй байж болох боловч угаалгын газар ул мөр үлдээнэ.
Слайд 19 
Слайдын тодорхойлолт:
2-р шат Ерөнхий хэлбэр булчирхай Өөрийгөө шалгах - толины урд үзлэг - эмчийн өмнө гараа доошлуулав Гараа дээш нь өргөж, хажуу тийш эргүүлнэ Хөхний хэмжээ, хэлбэр, контурын өөрчлөлт Хоёр булчирхайн тэгш хэм тайван байдал, байрлал солигдох үед булчирхайн аль нэгний байрлал, нүүлгэн шилжүүлэлт Хөхний толгойноос гарах, орон нутгийн ухрах / товойсон өөрчлөлтүүд. арьс
Слайд 20 
Слайдын тодорхойлолт:
3-р үе шат Хөхний булчирхайг тэмтрэлтээр хийх нь тэмтрэлтээр (хурууны үзүүрээр биш), эрхий хуруу нь тэмтрэлтэд оролцдоггүй; гадаргууг таних (арьсан доорх формац)
Слайд 21 
Слайдын тодорхойлолт:
Өөрчлөлт илэрсэн үед юу хийх хэрэгтэй вэ? 1. Битгий сандар - ихэнх өөрчлөлтүүд нь хавдар биш (цист ба фиброаденома) 2. Хавдар судлалын эмчид хандах (өвчтөнийг хавдрын эмчид үзүүлэх)
Слайд 22 
Слайдын тодорхойлолт:
Олон улсын мэдээллээр скрининг хийх маммографийн үр нөлөө нь хөхний хорт хавдрын улмаас нас барах харьцангуй эрсдлийг 15-20% бууруулахад оршино (хөхний хорт хавдрын улмаас 1 үхлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд ~ 200 эмэгтэйг 10-аас дээш насны үзлэгт хамруулах шаардлагатай) Тогтмол үзлэг, өөрийгөө шалгах нь нас баралтыг бууруулахад хүргэдэггүй
Слайд 23 
Слайдын тодорхойлолт:
Маммографийн спикулууд Фокусын микро кальцификаци Архитектурын хэм хэмжээг зөрчсөн Тэгш бус нягтрал Ирмэгүүд бүдгэрч байна
Слайд 24 
Слайдын тодорхойлолт:
Оношилгоог тодруулах Оношилгооны маммографи Хэт авиа, MRI Өтгөн хөхний булчирхайн уйланхай Тунгалгын булчирхайн үнэлгээ Цооролт Цист (хоослох) Цитологийн шинжилгээ Цистийн агууламж
Слайд 25 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний биопси
Слайд 26 
Слайдын тодорхойлолт:
"Оросын" хөхний хорт хавдрын шинж чанарууд Дэвшилтэт (нийтлэг) хорт хавдрын үлэмж өндөр хувь \u003d Өвчний харьцуулалттай харьцангуй илүү нас баралт Ихэнх тохиолдолд нийтлэг өвчнийг эмчлэх шаардлагатай байдаг.
Слайд 27 
Слайдын тодорхойлолт:
Энэ нь үзлэг хийхээ больсон ... Мөн эрт илрүүлэлт ч биш ...
Слайд 28 
Слайдын тодорхойлолт:
Энд оношлогоо хийснээр бүх зүйл илүү хялбар болно ...
Слайд 29 
Слайдын тодорхойлолт:
Биопсийн үр дүнд үндэслэн оношийг баталгаажуулах (няцаах) + Хавдрын гистологийн дэд төрлийг тодорхойлох Эмийн эмчилгээний тусгай төрлүүдийн зорилтот түвшинг тодорхойлох (дотоод шүүрлийн эмчилгээ, зорилтот эмчилгээ) Хорт хавдрын түвшинг тодорхойлох Нэмэлт судалгаа хийх материал авах
Слайд 30 
Слайдын тодорхойлолт:
Алслагдсан метастазыг тодорхойлохын тулд өвчтөнийг шалгаж үзэхэд хөхний булчирхай (T ба N) дахь үйл явцын үе шат, шинж тэмдгүүдээс хамааран танд дараахь зүйлс хэрэгтэй болно. цээж Хэт авиан эсвэл эрхтнүүдийн CT хэвлийн хөндий Тархины араг ясны СТ-ийн сцинтиграфи ...
Слайд 31 
Слайдын тодорхойлолт:
Судалгааны багц дээр үндэслэн өвчний тархалтыг тогтооно Хавдрын биологийн шинж чанар ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ТАТИК
Слайд 32 
Слайдын тодорхойлолт:
Хавдрын тархалт TNM систем Т (хавдар) - анхдагч хавдрын шинж чанарыг тодорхойлдог N (зангилаа) - бүс нутгийн тунгалгийн булчирхайг (метастаз) тодорхойлдог - алслагдсан метастазуудыг тодорхойлдог.
Слайд 33 
Слайдын тодорхойлолт:
Анхдагч хавдар
Слайд 34 
Слайдын тодорхойлолт:
Бүс нутгийн тунгалгийн булчирхай Нөлөөлөлд өртсөн хөхний хэсгийн тунгалагийн зангилаа, үүнд хамгийн түрүүнд N0 - тунгалагийн зангилаа нөлөөлдөггүй N1-N2 - зөвхөн суганы эсвэл зөвхөн цээжний доторх тунгалагийн зангилаанууд нөлөөлдөг N3 - суганы ба цээжний доторх тунгалагийн зангилаа ба / эсвэл дэд булчирхайн ба / эсвэл supraclavicular тунгалагийн зангилаанууд нөлөөлдөг.
Слайд 35 
Слайдын тодорхойлолт:
Алсын метастаз М, Т ба N ангилалд тайлбарлаагүй эрхтэн, эд эсийн хавдрын эмнэлзүйн болон гистологийн илрүүлэлт - холимог метастазгүй М1 - холын метастаз
Слайд 36 
Слайдын тодорхойлолт:
Үе шат 0 (TisN0M0) Урьдчилан сэргийлэх Ca in situ хорт хавдар (CIS)
Слайд 37 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын үе шатууд Тайзны тавилан ба / эсвэл эмчилгээний аргуудын ялгавар дээр суурилдаг I II III IV
Слайд 38 
Слайдын тодорхойлолт:
Инвазив хавдар
Слайд 39 
Слайдын тодорхойлолт:
I үе шат T1N0M0
Слайд 40 
Слайдын тодорхойлолт:
Үе шат IIa T1N1M0 T2N0M0
Слайд 41 
Слайдын тодорхойлолт:
IIIb-c үе шат T4N0-2
Слайд 42 
Слайдын тодорхойлолт:
IIIc үе шат T0-4N3M0
Слайд 43 
Слайдын тодорхойлолт:
IV үе шат T - ямар ч N - ямар ч M1
Слайд 44 
Слайдын тодорхойлолт:
I, II, III орон нутгийн үе шатууд. Алслагдсан метастаз байхгүй, эхний шатанд орон нутгийн эмчилгээ хийх боломжтой. Орон нутгийн эмчилгээг заавал оруулснаар эмчилгээнд хандах хандлага нь нарийн төвөгтэй байдаг. Эмчилгээний зорилго нь өвчний илрэлгүйгээр цаг хугацаа алдалгүй эмчлэх явдал юм. Урьдчилан таамаглах нь анхдагч хавдрын хэмжээ, тунгалгийн булчирхайн гэмтэл зэргээс хамаарна мөн хавдрын биологийн шинж чанарууд
Слайд 45 
Слайдын тодорхойлолт:
Эмчилгээний үндэс нь орон нутгийн эмчилгээ юм. Радикал мэс засал - анхан шатны хавдар ба бүсийн тунгалагийн зангилааг арилгах Радикал мастэктоми (хавдар дагуулж буй хөхийг бүрэн авах). Хальстидын хэлснээр - том ба бага цээжний хамт Патигийн хэлснээр - бага цээжний хамт Маддений хэлснээр - цээжний булчингүй эрхтэн хадгалах үйл ажиллагаа Радикал тайралт - Хавдар дагуулдаг хөхний хэсгийг авах Лумпэктоми - хавдрын эргэн тойрон дахь эдэд бага ирмэгтэй арилгах (ихэвчлэн 1 см-ээс бага).
Слайд 46 
Слайдын тодорхойлолт:
Адъювант эмчилгээ Адъювант эмчилгээ - орон нутгийн радикал эмчилгээнээс гадна эмчилгээ, микрометастазын өсөлтийг зогсоох (устгах) буюу дарангуйлах зорилгоор цацраг идэвхжүүлэлт - орон нутгийн дахилтаас урьдчилан сэргийлэх (мэс заслын дараах хэсгийн хавдрын хариу урвал) Мансууруулах бодис (системчилсэн) - алслагдсан микрометастазыг дарах, орон нутгийн дахилтаас урьдчилан сэргийлэх.
Слайд 47 
Слайдын тодорхойлолт:
Мэс заслын хүрээг сонгоход нөлөөлөх хүчин зүйлс Хавдрын хэмжээ Хавдрын байрлал Нөлөөлөлд өртсөн тунгалагийн булчирхай байгаа эсэх Өвчтөний нас Өвчтөний хүсэл
Слайд 48 
Слайдын тодорхойлолт:
Мэс заслын хэмжээг багасгах боломжийг олгосон гол хүчин зүйл Үр дүнтэй эм, туяа эмчилгээ үүссэн Мэс заслын өмнөх (неоадювант) Мэс заслын дараах (туслах)
Слайд 49 
Слайд 50 
Слайдын тодорхойлолт:
Манай гоо сайхны мэс заслын эмч нараараа алдартай байгаарай ...
Слайд 51 
Слайдын тодорхойлолт:
Суганы лимфаденэктоми нь хүн бүрт тохирох уу?
Слайд 52 
Слайдын тодорхойлолт:
Харуулын лимфийн зангилаа
Слайд 53 
Слайдын тодорхойлолт:
Эмийн эмчилгээ Хими эмчилгээ Дотоод шүүрлийн эмчилгээ Зорилтот эмчилгээ
Слайд 54 
Слайдын тодорхойлолт:
Туслах эмчилгээний тактикийг сонгоход анхаарах гол асуудлууд Клиник ба морфологийн хавдрын хэмжээ Хорт хавдрын зэрэг Нөлөөлөлд өртсөн тунгалагийн зангилааны тоо Гистологийн дэд хэв шинж Молекулын биологи HER-2 статустай хавдар дахь эстроген ба / эсвэл прогестерон рецептор байгаа эсэх Генетик
Слайд 55 
Слайдын тодорхойлолт:
Химийн эмчилгээ Хөхний эрт хорт хавдартай бараг бүх өвчтөнд хэрэглэдэг адювант (маш жижиг хавдрыг эс тооцвол 2/3) булчирхай peau d ’улбар шар" erysipelas "ирмэг Илэрхийлсэн гэмтэл байхгүй Нийт амьд үлдэх байдал мэдэгдэхүйц бага байна
Слайд 69 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний нэвчдэс бүхий хөхний хорт хавдар
Слайд 70 
Слайдын тодорхойлолт:
Хаван-нэвчдэст хорт хавдрын эмчилгээний сонголтууд
Слайд 71 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын орон нутгийн хэлбэрийн эмчилгээний үр нөлөөг үнэлэх шалгуур Эмчилгээний зорилго нь эмчлэх Гол үзүүлэлт бол амьд үлдэх явдал юм. Дахилтгүй амьдрах нь өвчтөнүүдийн эзлэх хувь юм.
Слайд 72 
Слайдын тодорхойлолт:
IV үе шат нь хөхний хавдрын үсэрхийлсэн (тархсан, дэвшилтэт) хорт хавдар буюу орон нутгийн үе шатыг өмнөх эмчилгээ хийсний дараа үсэрхийллийн харагдах байдал
Слайд 73 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний метастазын хорт хавдар Архаг өвчин Тохиромжтой эмчилгээний үндэс дээр өвчтөн удаан хугацааны туршид бүрэн дүүрэн амьдралыг авч явах чадвартай байдаг.
Слайд 74 
Слайдын тодорхойлолт:
Эмчилгээний зорилго Амьдралын хугацааг уртасгах Шинж тэмдгийг хянах "Хүндрэл" хоорондын завсрын өсөлт Эмчилгээний хоруу чанар буурах Өвчтөнүүдийн "тоо", амьдралын чанар нэмэгдэх
Слайд 75 
Слайдын тодорхойлолт:
Хавдрын биологийн шинж чанарыг харгалзан, эмчилгээний хамгийн бага хоруу чанар бүхий хамгийн их үр ашгийг хүртэх, хөхний хорт хавдрын тархалтыг түдгэлзүүлэхэд чиглэсэн эмчилгээний хамгийн тохиромжтой эмчилгээ, сэтгэл ханамжтай чанарыг хадгалахын зэрэгцээ амьдралын хугацааг уртасгах.
Слайд 76 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын системийн эмчилгээний сонголтууд Хими эмчилгээ (моно ба холимог эм) ба / эсвэл Зорилтот эмчилгээ ба / эсвэл Дотоод шүүрлийн эмчилгээ
Слайд 77 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний үсэрхийлсэн хорт хавдрын химийн эмчилгээ нь эмчилгээний стандарт хандлагын нэг юм. Хавдрын эсрэг үр нөлөөг хамгийн хурдан хугацаанд (системийн бусад эмчилгээнд) хамруулах боломжийг олгодог.
Слайд 78 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эмчилгээний эмчилгээний эхний чухал үе шатууд Өнгөрсөн зуунд 70-аад оны тамоксифен CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил)
Слайд 79 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын идэвхитэй цитостатик антрациклинууд доксорубицин эпирубицин митоксантрон алкилат тиофосфамид циклофосфамид платинум бэлдмэл цисплатин карбоплатин
Слайд 80 
Слайд 81 
Слайд 82 
Слайдын тодорхойлолт:
Бүтэлгүйтсэн шалтгаан? Химийн эмчилгээний эмийн зорилго нь геном буюу хавдрын эсийн хуваагдлын аппарат юм. Үүнтэй ижил зорилго агуулсан хэвийн эд эсэд гэмтэл учруулах нь хоруу чанар юм. Хавдрын геномын тогтворгүй байдал - гипермутаталтаас болж эсэргүүцлийн хурдацтай хөгжил Хими эмчилгээний эмийг урьдчилан таамаглах хүчин зүйл байдаггүй.
Слайдын дугаар 83 
Слайдын тодорхойлолт:
Эмчилгээний өөр хувилбаргүй өвчтөнд дотоод шүүрлийн эмчилгээ эсвэл зорилтот эмчилгээнд хамрагдах боломжгүй өвчтөнд дотоод шүүрлийн эмчилгээ эсвэл зорилтот эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүд Хурдацтай хариу арга хэмжээ авах шаардлагатай бол (өргөн тархалттай эсвэл хурдан даамжирсан өвчин) Зорилтот эмчилгээтэй хамт үр дүнг нь сайжруулж байвал
Слайд 84 
Слайдын тодорхойлолт:
Зорилтот эмчилгээ Хавдрын үнэ цэнэ нь батлагдсан, гэхдээ биед ач холбогдол багатай "зорилтот бүлэгт" үзүүлэх нөлөө Нөлөөллийг урьдчилан таамаглах боломж (зорилтот хэсэг байдаг - нөлөө байдаг, зорилтгүй - үр дүнгүй байдаг) Мансууруулах бодисын үйлчлэх үндсэн механизмаас болж хоруу чанар багатай эсвэл огт нөлөөлдөггүй. өвөрмөц бус хоруу чанар
Слайд 85 
Слайдын тодорхойлолт:
Хамгийн тохиромжтой зорилтот эмчилгээ Өвчтөн бүрт бие даан дасан зохицох боломжтой хоруу чанар багатай эмчилгээ
Слайд 86 
Слайдын тодорхойлолт:
Зорилтот эмчилгээ
Слайд 87 
Слайдын тодорхойлолт:
Эмчилгээний хувь хүний \u200b\u200bзарчим
Слайд 88 
Слайдын тодорхойлолт:
Дотоод шүүрлийн эмчилгээ (дааврын эмчилгээ) "Зорилтот эмчилгээ" гэсэн ойлголтыг нэвтрүүлэхээс нэлээд өмнө гарч ирсэн зорилтот эмчилгээний эхний жишээ нь хавдрын хувьд чухал ач холбогдолтой, бүхэлдээ организмд ач холбогдолгүй (хавдрын доторх прогестерон эсвэл эстрогений рецептор) -д нөлөөлдөг. зорилтот - үр нөлөө нь магадлал багатай (
mypresentation.ru
Хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох - танилцуулга, тайлан, төсөл
Слайд 1
Слайдын тодорхойлолт: Их сургуулийн клиникийн ONMedU-ийн хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох маммологич, доктор. Вододюк Владимир Юрьевич
Слайд 2 
Слайд 3 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдар (МЭӨ) нь хөхний булчирхайн эдийн хорт хавдар юм. Өвчтөнүүдийн 99% нь эмэгтэйчүүд байдаг. Дэлхий дээр жилд 1 сая орчим хөхний хорт хавдрын шинэ тохиолдол бүртгэгддэг бөгөөд үүнээс 15 мянга орчим нь Украйнд байдаг 30 минут тутамд манай улсад хөхний хорт хавдрын шинэ тохиолдол илэрдэг. , нэг эмэгтэй үүнээс цаг тутам нас бардаг Хөхний хорт хавдраар өвчилсөн хүмүүсийн эхний насыг оношилж, зөв \u200b\u200bэмчилэхэд хэвийн амьдрах хугацаа - 25-аас дээш жил Хөхний хорт хавдраар өвчилсөн хүмүүсийн 12.8% нь оношлогдсоноос хойш 1 жил амьдараагүй байна.
Слайд 4 
Слайдын тодорхойлолт:
Эмэгтэйчүүдийн хорт хавдрын өвчлөлийн бүтэц
Слайд 5 
Слайдын тодорхойлолт:
Насны хувьд хөхний хорт хавдрын өвчлөл
Слайд 6 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх нь анхан шатны урьдчилан сэргийлэлт нь өвчний шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйл, хүрээлэн буй орчныг хамгаалах, хорт хавдар үүсгэгч бодисын хүний \u200b\u200bбиед үзүүлэх нөлөөг бууруулах, гэр бүлийн амьдралыг хэвийн болгох, нөхөн үржихүйн үйл ажиллагааг цаг тухайд нь хэрэгжүүлэх, нярай хүүхдийг хөхүүлэх, гэрлэлтийг харилцан онкологийн ачаалалгүйгээр хасах зэргийг судалж өвчнийг урьдчилан сэргийлэх явдал юм. хөхний булчирхайн хавдрын өмнөх өвчнийг илрүүлэх, эмчлэх - янз бүрийн хэлбэрийн мастопати, фиброаденома, бусад хоргүй хавдар, өвчин, мөн дотоод шүүрлийн системийн эмгэг, эмэгтэй хүний \u200b\u200bбэлэг эрхтэний өвчин, элэгний үйл ажиллагааны алдагдал Гуравдагч урьдчилан сэргийлэлт - дахилт, метастаз, метахроник неоплазмуудаас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох, эмчлэх.
Слайд 7 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эрсдэлт хүчин зүйлс Бэлгийн, нас, үндсэн хуулийн хүчин зүйл: эмэгтэй хүйс, 60-аас дээш насны, өндөр өсөлт Генетик: цусны хамаатан садан, хөхний хорт хавдартай өвчтөнүүд; гэр бүлийн түүх; мутант генийн тээвэрлэгч BRCA1 ба BRCA2 Нөхөн үржихүй: эрт үеийн цэвэршилт (12 нас хүртэл), хожуу цэвэршилт (54 жилийн дараа), жирэмслэлтгүй, анхны төрөлт (30 жилийн дараа); хөхөөр хооллохгүй байх; үр хөндөлт; маммограммуудын өндөр рентген нягтрал Гормон ба бодисын солилцоо: гиперэстрогенизм, гиперпролактинеми, гипотиреоз, сарын тэмдгийн эмгэг, үргүйдэл; mastopathy, adnexitis, өндгөвчний уйланхай, умайн миома, эндометриоз; цэвэршилтийн дараах насны таргалалт, чихрийн шижин, элэгний өвчин; даавар орлуулах эмчилгээ; жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэлийг 10-аас дээш жил хэрэглэх нь хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлүүд: нийгэм, эдийн засгийн өндөр байдал; ионжуулагч цацраг ба химийн хорт хавдар үүсгэдэг бодисуудад өртөх; илүүдэл согтууруулах ундаа, өөх тос, илчлэг, амьтны уураг; хүнсний ногоо, жимс жимсгэнэ, хүнсний эслэг дутагдалтай
Слайд 8 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эмнэлзүйн илрэлүүд: - хөхний булчирхайн зузаан хэсэгт үүссэн өвдөлтгүй, өтгөн формац - хөхний хэлбэр, хэлбэр өөрчлөгдөх - хөхний арьс үрчлээтэх эсвэл татагдах - хөхний булчирхайн аль нэгэнд таагүй мэдрэмж эсвэл ер бусын өвдөлт мэдрэгдэх - хөхний толгой дээр нягтрах, хавдах, түүний таталт - цустай шүүрэл хөхний толгойноос - харгалзах талаасаа гарны доорх тунгалгийн булчирхайн өсөлт
Слайд 9 
Слайд 10 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын оношлогоо: 1. Сарын тэмдгийн дараа сард нэг удаа хөхний булчирхайг бие даан шалгах 2. Мэргэшсэн эмнэлгийн байгууллагад клиник үзлэг хийх
Слайд 11 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний өөрийгөө шалгах
Слайд 12 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын илрүүлэг: Сарын тэмдгийн мөчлөгийн эхний үе шатанд 55-аас дээш насны эмэгтэйчүүдэд болон эрсдэлт бүлгийн маммографийн судалгааг 39-өөс дээш насны эмэгтэйчүүдэд 2 жилд нэг удаа хийдэг.
Слайд 13 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын оношлогоо: Эмнэлзүйн үзлэг (хөхний булчирхай, тунгалагийн ус зайлуулах замын түүх, үзлэг, тэмтрэлт) Багажны судалгааны аргууд (Рентген маммографи, ЭХО, хөхний булчирхайн MRI) Интервенциональ оношлогооны аргууд (TAB, трепин биопси, тайрах биопси) Морфологийн судалгааны арга (цитологийн , гистологийн, IHC, хөхний хорт хавдрын эмчилгээний патоморфоз) Генетикийн судалгаа (BRCA1, BRCA2) Лабораторийн судалгааны аргууд (хавдрын маркер, клиникийн ерөнхий судалгаа)
Слайд 14 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эмчилгээ Мэс заслын эмчилгээ. Радикал мэс ажилбарууд: лумпэктоми, квадрантэктоми, мастэктоми Сэргээн засах мэс засал: хиймэл материал ашиглан (тэлэгч / суулгац), өөрийн эд эсүүд (торако-нурууны хийсэх, TRAM хийсэх гэх мэт).
Слайд 15 
Слайдын тодорхойлолт:
Хөхний хорт хавдрын эмчилгээ Эмийн эмчилгээ Гормоны эмчилгээ Хими эмчилгээ 3. Цацрагийн эмчилгээ 4. Цогцолбор ба хавсарсан эмчилгээ 5. Нөхөн сэргээх эмчилгээ
Слайд 16 
Слайд 17 
Слайдын тодорхойлолт:
Их сургуулийн клиник ONMedU Хөхний бүх хэлбэрийн оношлогоо, эмчилгээ Одесса, Тенистая 8.v. 703 25 75
presentacii.ru
Эмэгтэйчүүдийн хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох. - танилцуулга
1 Эмэгтэйчүүдийн хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх, эрт оношлох
2 Энэ яагаад чухал вэ? Онкологийн өвчин нь Эрхүү мужийн өвчний бүтцэд хоёрдугаарт ордог.
3 Эрхүү мужийн хөхний хорт хавдар нь хорт хавдрын дунд гуравдугаарт, эмэгтэй хүн амын өвчлөлийн бүтэц, эмэгтэйчүүдийн нас баралтын давтамжаар нэгдүгээрт ордог.
4 Эрхүү мужийн 213 эмэгтэй хүн бүр хөхний хорт хавдрын өвчнөөр өвддөг.
5 Эрхүү мужид жилдээ 900 гаруй хөхний булчирхайн хорт хавдрын шинэ тохиолдол илэрдэг.
6 Хөхний хорт хавдрын 55.6% нь бүрэн эдгэрэх боломжтой өвчний I-II үе шатанд тохиолддог. Хөхний хорт хавдрын 45.4% нь III, IV үе шатанд тохиолддог бөгөөд үүнд цацраг туяа, химийн эмчилгээ, дааврын эмчилгээ зэрэг цогц эмчилгээ шаардлагатай болдог.
7 Өвчин эмгэгийг үл тоомсорлож буй гол шалтгаануудын нэг нь хөхний хорт хавдрын талаархи мэдлэггүй байдал бөгөөд энэ нь хожимдож эмнэлгийн тусламж авах, хөхний хорт хавдартай гэж оношлогдсон эмэгтэйчүүдийн нас баралт өндөр байгаатай холбоотой юм.
8 Эмэгтэйчүүдийн 42% нь өвчний 3-4-р үе аль хэдийн ирсэн байхад оройтож эмчид ханддаг 11% нь ерөнхийдөө эмчид хандахаас эмээдэг 6% өөрийгөө эмчлэх Хөхний хорт хавдраар өвчилсөн 2 дахь эмэгтэй бүр хожуу оношлогдсоноос болж нас барах тохиолдол гардаг.
9 Өнөөдрийн бидний уулзалтын зорилго нь хорт хавдар болон хөхний бусад өвчнөөр шаналж буй хүмүүсийн тоог бууруулахын тулд бүх эмэгтэйчүүдийг өөрсдийн эрүүл мэнддээ маш сайн анхаарал тавихыг уриалахад оршино.
ХАВДРЫН 10 ЭМЧИЛГЭЭ !!!
11 Хөхний булчирхайн өвчний ангилал 1. Хоргүй өвчин (мастопати). Хөхний ийм гэмтэл нь тохиолдлын тодорхой хувь нь хөхний хорт хавдрын урьдал өвчнийг үүсгэдэг. 2. Хорт хавдар (хөхний хорт хавдрын янз бүрийн хэлбэр) Эмэгтэйчүүдийн хөхний хорт хавдар нь хамгийн түгээмэл тохиолддог хорт хавдар юм.
12 MAX Өвчний түвшин (хөхний хорт хавдар) 55-60 нас MAX Өвчний түвшин (хөхний хоргүй өвчин) 40-45 нас Хөхний эмгэгийн өвчлөлийн хувь, наснаас хамаарна
13 Хорт хавдар гэж юу вэ? Эрүүл эсийн хорт хавдрын эсүүд Энэ бол эсүүд хуваагдаж, хяналтгүй өсч томрох өвчний бүлэг (200 гаруй төрөл) юм. Бусад эрхтэнд метастаз үүсгэдэг
14 Хөхний хорт хавдрын шалтгааныг бид мэддэг үү? Харамсалтай нь тийм биш
15 Хөхний хорт хавдар - эрсдэлт хүчин зүйлс Амьдралын хэв маяг Байгаль орчны таагүй байдал Personal Genetic
16 Хөхний хорт хавдрын эрсдэлт хүчин зүйл: Гормоны түвшин Эстроген нь амьдралын туршид эмэгтэй хүний \u200b\u200bхөгжлийн янз бүрийн үе шатанд байдаг Эстроген нь эмэгтэй хүний \u200b\u200bхэвийн хөгжил, бэлгийн бойжилтод зайлшгүй шаардлагатай байдаг.
17 Эрт сарын тэмдэг ирэх хүртэл 12 нас хүртэл эрсдлийг нэмэгдүүлдэг Цэвэршилтийн хугацаа 55 наснаас хойш эрс нэмэгддэг Хүүхэдтэй болох 30 наснаас хойш анхны хүүхэд төрөх эрсдэл нэмэгддэг Анхдагч үргүйдэл эрсдлийг нэмэгдүүлдэг Хөхөөр хооллох нь 12 сараар буурч, эрсдлийг бууруулдаг. :
18 Хувийн бусад хүчин зүйлүүд: Нас - 55 ба түүнээс дээш настай Хэрэв та хөхний хорт хавдартай байсан бол зарим mastopathy Хөхний нягтрал илүү нягт бүтэцтэй байдаг Гэр бүлийн хөхний хорт хавдрын түүх
19 Эрүүл амьдралын хэв маяг гэж юу вэ? Амьдралын хэв маяг
20 Эрүүл амьдралын хэв маягаас татгалзах муу зуршил - тамхи татах, согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэх, зохистой хооллолт, биеийн тамирын боловсрол, наранд зөв биеэ авч явах, бие махбоддоо анхааралтай хандах - урьдчилан сэргийлэх үзлэг, өөрийгөө шалгах арга техник ашиглах
21 Тамхи татах нь уушиг, мөгөөрсөн хоолой, хамрын хөндий, хоолой, гуурсан хоолойн хорт хавдрын гол шалтгаан болдог. Уушигны хорт хавдар нь эмчлэхэд хэцүү хорт хавдрын нэг төрөл юм. …….… Та тамхинаас гарах болно Нийт тохиолдлын 87 орчим хувь уушигны хорт хавдар тамхинаас үүдэлтэй. Тамхи нь 4000 орчим бүрэлдэхүүн хэсгийг агуулдаг бөгөөд эдгээрийн 60 нь хорт хавдар үүсгэдэг бодисууд юм. хорт хавдар үүсгэдэг.
22 Согтууруулах ундаа нь бүдүүн гэдэсний хавдар, элэг, ходоод, хөхний хорт хавдраар өвчлөх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. ………. Та үүнийг багасгах болно согтууруулах ундаа... Эмэгтэйчүүд өндөр зэрэг хөхний хорт хавдрын эрсдэл, архийг бүрэн зогсоохыг зөвлөж байна. Хөхний хорт хавдраар өвчлөх өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдийг архинаас бүрэн татгалзахыг зөвлөж байна.
23 Наранд удаан байх нь арьсны хорт хавдар үүсгэдэг ба катаракт болон бусад нүдний эмгэгийг нэмэгдүүлж дархлааг дарангуйлдаг. …… ..… Та нар удаан хугацаанд наршихаас зайлсхийх болно. Нарны идэвхжилийн үеэр (ялангуяа үд дунд) сүүдэрт үлдэхийг хичээ. Нарны идэвхжилийн үеэр (ялангуяа үд дунд) сүүдэрт үлдэхийг хичээ. Толгойгоо халхалж, нарны шил зүү. Толгойгоо халхалж, нарны шил зүү.
24 Зохисгүй хоолны дэглэм нь ихэнх хорт хавдар үүсгэдэг. Шинэ жимс, хүнсний ногоо, үр тариа идэх нь уушгины хорт хавдрын эрсдлийг бууруулдаг, амны хөндий, гэдэс, ходоод, шулуун гэдэс. Амьтны гаралтай өөх тосыг их хэмжээгээр идэх нь түрүү булчирхай, шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Боломжтой бол шарсан хоолны хэрэглээг багасгах хэрэгтэй: буцалгана, жигнэх, уураар жигнэх. Чипс, чихэрлэг карбонатлаг ундаа гэх мэт зүйлсээс зайлсхийх хэрэгтэй. Та зөв хооллох болно.
25 Өдөрт дор хаяж 30 минутын турш биеийн тамирын дасгал хөдөлгөөн хийх. Нэмэлт фунт нэмэхгүй байхыг хичээгээрэй. ……… ... Та бие бялдрын хувьд идэвхтэй байдаг.
26 Урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдах, Өөрийгөө шалгах арга техникийг мэддэг байх, удаан хугацаагаар ханиалгах, шалтгаангүйгээр турах, сульдах, ядарч сульдах, өөрчлөлт гарсан тохиолдолд эмчид хандах хэрэгтэй. төрсний тэмдэг, хоол хүнс дамжих зөрчил, шулуун гэдсээр таагүй байдал. Аливаа лац, хавдрын үед хавдрын эмчийн зөвлөгөө шаардлагатай байдаг. Эмийн бус хүмүүсээс зөвлөгөө авахаас зайлсхий. Өөрийгөө шалгах арга бол хөхний хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх үр дүнтэй арга юм. …… ..…. Та эрүүл мэнддээ анхааралтай ханддаг
27 Эдгэрэхээс урьдчилан сэргийлэх нь илүү хялбар юм! Хөхний хорт хавдрыг амжилттай эмчилж байна эрт үе шатууд - Орост амжилтанд хүрсэн 75% -иас дээш хувь. 20-оос дээш насны эмэгтэйчүүд: сар бүр хөхний өөрийгөө шалгах. Жил бүр 40-өөс дээш насны эмэгтэйчүүд: маммографи, хөхний мэргэжлийн эмчийн үзлэг
28 Өөртөө анхаарал тавь !!!
29 Хөхөө хэрхэн хадгалах, эсвэл хөхөнд сайн зүйл 1. Бэлгийн амьдрал. Цээж нь хувийн амьдралын асуудалд маш мэдрэмтгий байдаг. Тэрээр "массаж" -д маш их дуртай бөгөөд энэ үеэр тэр нь чангарч, бага зэрэг нэмэгддэг. 2. Жирэмслэлт Хэзээ нэгэн цагт буюу 30 хүртэлх хугацаанд ирсэн хэвийн жирэмслэлт нь эрүүл хөхний түлхүүр юм. 3. Удаан хугацаагаар хөхүүлэх Хөх нь маш үзэсгэлэнтэй, маш тачаангуй байдаг. Гэсэн хэдий ч түүний гол зорилго нь жижиг хүнийг хооллох явдал юм. Хэрэв хөхний булчирхай энэ даалгаврыг биелүүлээгүй, эсүүд нь хэзээ ч сүү үйлдвэрлэж байгаагүй эсвэл хэт богино хугацаанд үйлдвэрлэсэн бол эсийн доторх метаболизмд тийм ч таатай өөрчлөлтүүд гардаггүй. 4. Тааламжтай хөхний даруулга Хөхний даруулга татгалзах нь эрсдэлтэй бөгөөд ерөнхийдөө шаардлагагүй алхам бөгөөд хөхний даруулгагүй жижиг хөх ч хурдан унжиж, дур булаам байдлаа алддаг. Тав тухтай дотуур хувцас нь спортод зайлшгүй шаардлагатай. 5. Энгийн дасгалууд Цээж нь том ба бага цээжний хэсэгт үүсдэг булчингийн дэрэнд тулгуурладаг. Эдгээр булчингуудыг бэхжүүлж, хөхөө арай томруулах нь маш боломжтой юм. 6. Хүйтэн шүршүүр Хүйтэн ус бол маш сайн тоник: гөлгөр булчингийн эсүүдийг агшааж, байгалийн "хөхний даруулга" -г чангална. 7. Өдөр тутмын арчилгаа Деколлетийн хэсэг нь туйлын эмзэг газар тул нүүрний арьснаас багагүй болгоомжтой арчлах хэрэгтэй.
www.myshared.ru
2018 оны эмэгтэйчүүдийн эрүүл мэндийн талаархи блог.
Хөхний хорт хавдар нь 10 эмэгтэй тутмын 1-т тохиолддог.
Хөхний хорт хавдрын улмаас нас баралт нь эмэгтэйчүүдийн хорт хавдрын 19-25% байдаг.
Ихэнх тохиолдолд зүүн хөхөнд байдаг.
Ихэнх тохиолдолд хавдар нь гаднах дээд квадратад байрладаг.
Нийт хөхний хорт хавдрын 1% нь эрэгтэй хүний \u200b\u200bхөхний хорт хавдар юм.
Хамгийн том эрсдэлт хүчин зүйл бол эмэгтэй хүйс, гэр бүлийн хөхний хорт хавдрын тохиолдол юм.
Эмчилгээ.
Хөхний хорт хавдрын эмчилгээг хослуулан хийдэг (мэс заслын, туяа, хими эмчилгээ, дааврын эмчилгээ).
Мэс засал.
Үйл ажиллагаа нь радикал эсвэл хөнгөвчлөх шинжтэй байж болно.
Ихэнх тохиолдолд өөрчлөгдсөн радикал mastectomy аргыг хэрэглэдэг. Хөхний булчирхайг хадгалах мэс засал нь хавдрын процессын тархалтыг зөв үнэлэх, гоо сайхны үр дүнг сайжруулах боломжийг олгодог: гэхдээ бүх өвчтөнүүд булчирхайг хадгалах боломжгүй байдаг.
Өвчний олон талт шинж чанараас шалтгаалан нөлөөлөлд өртсөн хөхийг бүхэлд нь зайлуулах шаардлагатай. Өвчтөнүүдийн 30-35 орчим хувь нь хорт хавдрын өмнөх эсвэл хавдрын гэмтэл нь өртсөн анхдагч хавдрын зэргэлдээ хэсэгт олддог.
Суганы тунгалгийн булчирхайг арилгах нь зангилааны гэмтэл, өвчний үе шатыг тодорхойлоход зайлшгүй шаардлагатай.
Үйл ажиллагааны төрөл:
Лумпэктоми (салбараар тайрч авах), суганы тунгалагийн зангилааны лимфаденэктоми ба мэс заслын дараах цацрагийг жижиг хавдар (4 см-ээс бага) болон судсаар дамжин хавдар үүсгэдэг.
- Энгийн mastectomy(Мадены мэс засал) нь ареолийн хамт хөхний булчирхайг арилгах, тунгалгийн булчирхайг арилгахтай холбоотой.
- Өөрчлөгдсөн радикал mastectomy(Patty ажиллагаа). Булчирхай, хөхний булчирхай, цээжний бага булчин, суганы, дэд булчирхай, дэд булчирхайн хэсгийн тунгалаг булчирхай бүхий өөхний эдийг арилгана. Уро
- Halstead радикал mastectomy... Дээр дурдсан бүх эдүүдийн хамт цээжний булчингийн булчинг зайлуулдаг.
- Өргөн хүрээний радикал мэс засалдундын тунгалагийн зангилаа арилгах орно. Цээжний доторх (парастераль) метастаз бүхий том буюу дунд хавдрын үед мэс засал хийлгэхийг заадаг. Хагалгааны доторх нас баралтын өндөр эрсдэл.
- Хөхний сэргээн босголтын мэс заслыг мэс заслын мэс засал эсвэл мэс заслын анхан шатны шарх бүрэн эдгэрсний дараа хоёр дахь шатанд нэгэн зэрэг хийдэг.
Цацрагийн эмчилгээ
- Хагалгааны өмнөх. Оношлогоо хийсний дараа МЭӨ өвчтөнүүд хөхний булчирхай болон бүс нутгийн метастазын хэсэгт мэс заслын өмнөх туяа эмчилгээ хийдэг.
- Хагалгааны дараах. Хавдар, суганы тунгалагийн зангилааг арилгаж, мэс заслын өмнөх туяа эмчилгээний курс хийлгээгүй өвчтөнүүд хөхний булчирхай, тунгалгийн булчирхайн хэсэгт (хэрэв тэдгээрт метастаз илэрсэн бол) эцсийн туяа эмчилгээ хийлгэх ёстой.
- Хагалгааны дараах үеийг заавал хийлгэх. Дараах эрсдэлт хүчин зүйлсийн аль нэг нь байвал хөхний хорт хавдартай өвчтөнд мэс заслын дараах цацраг туяа өгөх хэрэгтэй.
анхдагч хавдрын хэмжээ 5 см-ээс их
4-ээс дээш суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн хавдар нь тайрч авах шугаманд хүрч, цээжний хөндий ба / эсвэл булчинд нэвчиж, эсвэл тунгалгийн булчирхайгаас суганы өөхний эдэд тархдаг.
Алслагдсан метастазын өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд туслах химийн эмчилгээ хийлгэхээс өмнө цацраг туяа эмчилгээ хийлгэх эсвэл цацраг туяатай хамт удирдаж болно. Хагалгааны дараах суга туяа нь дээд мөчний хаван үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.
Химийн эмчилгээ
Энэ нь дахилтыг удаашруулж эсвэл урьдчилан сэргийлж, суганы тунгалагийн зангилаа руу шилжсэн метастаз бүхий өвчтөнүүдийн амьд үлдэх түвшинг сайжруулдаг.
Химийн эмчилгээ нь цэвэршилтийн өмнөх үеийн суганы тунгалгийн булчирхайн метастаз бүхий өвчтөнүүдэд хамгийн үр дүнтэй байдаг (5 жилийн нас баралтын 30% бууралт ажиглагдаж байна).
Химийн холимог эмчилгээ нь монотерапийн эмчилгээнээс илүү тохиромжтой, ялангуяа хөхний үсэрхийлсэн хавдартай өвчтөнүүдэд илүү тохиромжтой байдаг. Зургаан сарын турш зургаан курс эм уух нь үр нөлөө, үргэлжлэх хугацааны хувьд эмчилгээний оновчтой арга юм.
Гормоны эмчилгээ
Өндгөвчний үйл ажиллагааг цацраг туяа эсвэл оофорэктомийн аргаар дарах нь холимог үр дүнд хүргэдэг; өвчтөнүүдийн зарим дэд бүлгүүдэд удаан хугацааны туршид сайжирч байгааг тэмдэглэжээ.
Эерэг хариу дааврын эмчилгээ Дараахь нөхцлүүдийн дагуу:
метастазгүй удаан хугацаагаар (5-аас дээш жил);
өндөр нас, ясны метастаз байгаа эсэх;
бүс нутгийн метастаз ба уушигны хамгийн бага метастаз;
гистологийн батлагдсан 1, 2-р зэргийн хорт хавдар;
өмнөх дааврын эмчилгээний үр дүнд удаан хугацааны арилалт.
Эстрогений антагонист тамоксифен нь дахилтын эхэн үеийг хойшлуулж, амьд үлдэх чадварыг сайжруулж, цэвэршилтийн дараахь өвчтөнүүдэд илүүд үздэг.
QR DENSAULYQ SATAU MINISTRLIGIS.D.ASFENDIYAROV ATYNDAҒY ҚАЗAҚ ҰLTTYҚ
Анагаах ухааны их сургууль
БНСУ-ын ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ЯАМ
КАЗАКИЙН ҮНДЭСНИЙ ЭМНЭЛГИЙН ИХ СУРГУУЛЬ
С.Д.Асфендияровын нэрэмжит
Онкологи, маммологи, цацрагийн тасаг
эмчилгээ
Хөхний хорт хавдар
Төлөвлөгөө
Хөхний анатоми: цусны хангамж,лимфийн ус зайлуулах хоолой гэх мэт.
Хөхний хорт хавдрын шалтгаан.
Хөхний хорт хавдрын тархвар судлал.
... Хөхний хорт хавдрын эрсдэлт хүчин зүйлүүд
Гистологийн ангилал (ДЭМБ 2002)
Хөхний хорт хавдрын TNM ангилал
Клиникийн зураг Хөхний хорт хавдар
Хөхний хорт хавдрын хэлбэрүүд.
Хөхний хорт хавдрын оношлогоо
Хөхний хорт хавдрын ялгавартай оношлогоо
Эмчилгээ:
Эмэгтэйн хөхний булчирхай нь байрладаг
III ба IV хооронд цээжний урд хана
хавирга Дунд талаас нь харахад
өвчүүний нэг хэсгийг залгах буюу бүрхэх,
гадна хэсэг нь цээжний хошууны ирмэгийг хамардаг
булчингууд ба урд талдаа хүрдэг
суганы шугам.
Хөхний байр зүйн анатоми
Байрзүйн хувьдсүүний анатоми
төмрийг хүлээн зөвшөөрсөн
дөрөв хуваана
квадрат (Зураг 2):
Зураг: 2 квадрат
хөх:
дээд гадна,
доод гадна,
дээд дотоод ба
доод дотоод
Хөхний эдийг жижиг дэлбэнүүдэд цуглуулсан төвөгтэй цулцан-гуурсан хоолойн булчирхайгаар төлөөлдөг
Хөхний эд нь нарийн төвөгтэй байдагжижиг хэлбэрээр цуглуулсан цулцангийн хоолой
том дэлбэнүүд үүссэн дэлбэнүүд. Лобулууд
булчирхай нь үндсэн хэсгээс тусад нь хэвтэж болно
(дараа нь тэдгээрийг нэмэлт гэж нэрлэдэг). Сүүн бүтээгдэхүүний хэмжээ
Дэлбэний урт нь 1-2 см, өргөн нь 1.5-2 см байдаг
(жижиг хөхний булчирхай) 5-6 см урт, 3-4 см хүртэл
өргөн (том булчирхай).
Булчирхай дахь дэлбээний тоо 6-8-аас 20-24 ширхэг байна. Хувьцаа бүр
ялгаруулдаг сүүний сувагтай.
Хөхний толгой хүрэхээс өмнө зарим суваг
холбогдож болох бөгөөд тэдгээрийн тоо ихэвчлэн 12-20 хооронд хэлбэлздэг
хөхний толгой. Дэлбэнүүд нь радиаль хэлбэрээр байрладаг
хөхтэй холбоотой чиглэл давхцаж магадгүй юм
нэг дээр нь нөгөөгөөр нь байрлуулсан байна (Зураг 3). Хөхний цусан хангамж
дотоод цээжний салбаруудаар хийгддэг ба
суганы артери (хажуу ба дээд)
цээж), түүнчлэн хавирганы артерийн мөчрүүд.
Тэрээр цусныхаа 60 орчим хувийг дотоод эрхтэнээс авдаг
цээжний артери ба хажуугийнхаас 30 орчим хувь
цээжний артери. Хөхний судлууд
артерийн судсыг дагалдан өргөнөөр дагалддаг
бусдын судалтай анастомоз
газар нутаг.
Тунгалгын систем
Тунгалгын системХорт хавдартай хөхний лимфийн систем
-д байр суурь эзлэх нь маш чухал юм
хамгийн түрүүнд хавдар
эсүүд. Хөгжлийн үндэс нь энэ үйл явц юм
бүс нутгийн тунгалагийн зангилаан дахь хөхний хорт хавдрын метастазууд.
Энэхүү системийн бүтцийн онцлогуудын талаархи мэдлэг,
Тиймээс лимфогенийн хэв маяг
хөхний хорт хавдрын үсэрхийлэл нь нэн чухал юм
хавдрын процессын тархалтыг үнэлэх, дараа нь
эцэст нь тусгагдсан өвчний үе шатууд байдаг
эмчилгээний аргыг сонгох талаар.
Хөхнөөс лимфийн гадагшлах дараахь аргууд байдаг
1. Суганы зам. Ер нь, тухай97% лимф. Ихэнхдээ 1-2 хөлөг онгоцоор төлөөлдөг,
суганы тунгалагийн зангилаа руу урсаж байна. Эдгээр зангилааны тоо
дунджаар 18-30.
2. Субклавийн арга. Түүгээр дамжуулан лимфийг өөр чиглэлд шилжүүлдэг
дээд ба арын хэсгийн лимфийн plexuses
булчирхай.
3. Дотоод зам. Лимфийн ус зайлуулах суваг үүсдэг
ихэвчлэн булчирхайн дотор талаас (илүү
гүн хэсгүүд) цээжний ханаар дамжин паразерал руу орно
тунгалагийн зангилаа I-V хавирганы завсар. 4. Хавирган хоорондын зам. Лимфийн ус зайлуулах хоолойг ар талаас нь хийдэг
хөлөг онгоцоор дамжин хөхний булчирхайн гаднах хэсгүүд,
II-IV хавирганы завсрын булчингуудыг цоолж, цаашлаад
урд парастерналь олон талт анастомоз
эсвэл арын нугаламын биений тунгалгийн судасны хамт,
тэдний үсэрхийлсэн эмгэгийг үүсгэдэг.
5. Дахин эргэх зам. Тунгалагийн гадагшлах урсгал дагалддаг
төв ба дундаас гаралтай хөлөг онгоцууд
булчирхайн хэсэг ба цээжний хөндийг цоорох.
6. Зам хөндлөн гарах. Лимфийн хөдөлгөөн хамт явагддаг
цээжний арьсны ба арьсан доорх лимфийн судаснууд
эсрэг талын суганы зангилаа руу хана.
7. Геротагийн зам. Лимфийн гадагшлах урсгал нь судаснуудад тохиолддог
анастомозоор холбогддог эпигастрийн бүс
медиастин ба элэгний лимфийн судаснууд
ямар үсэрхийлэл тохиолдож болох вэ. Хөхнөөс лимфийг гадагшлуулах замууд Тиймээс хөхний булчирхай нь тунгалгийн булчирхайг гадагшлуулах олон замтай байдаг.
гол нь суганы судас юм. Тунгалгын судасны элбэг дэлбэг байдал ба
лимфийн гадагшлах урсгалын олон янзын хүчин зүйлүүд,
маш олон удаа, заримдаа эрт үсэрхийлэхэд хувь нэмэр оруулах
хөхний хорт хавдрын тархалт.
Хөхний хорт хавдар (МЭӨ):
Жилд 4000 орчиммянган шинэ тохиолдол
БНСУ-ын хөхний хорт хавдар
Дэлхий дээр жил бүр 1-ээс их
сая хорт хавдрын шинэ тохиолдол
GRM
Хөхний хорт хавдрын тархвар судлал
Хөхний хорт хавдар нь 10 эмэгтэй тутмын 1-т тохиолддог.Хөхний хорт хавдрын улмаас нас баралт
булчирхай нь нийт хорт хавдрын 19-25% -ийг бүрдүүлдэг
эмэгтэйчүүдийн хавдар. Ихэнх тохиолдолд
зүүн хөхөнд тохиолддог. Ихэнх
ихэвчлэн хавдар нь гадны дээд хэсэгт байрладаг
квадрат. Хөхний хорт хавдрын нийт тохиолдлын 1%
булчирхай нь эрэгтэйчүүдэд хөхний хорт хавдар үүсгэдэг.
Хамгийн том эрсдэлт хүчин зүйл бол эмэгтэй, тохиолдол юм
гэр бүлийн түүх хөхний хорт хавдар.
Хөхний хорт хавдрын өвчлөл
ДЭМБ-ын мэдээлснээр 2008 онд дэлхийн 59 оронд анхан шатныХөхний хорт хавдрын 1050446 тохиолдол бүртгэгдсэн,
өвчлөл (дэлхийн стандарт) 35.7,
нас баралт - 12.5.
Европын холбооны 17 оронд (100,000 хүн амд ногдох IARC)
2008 он маш өндөр үзүүлэлттэй байна
хөхний хорт хавдрын тохиолдол. Тиймээс, Францад -
95.1, Итали-94.4, Нидерланд-90.3, Герман-84.9,
харьцангуй бага - Словак улсад - 46.9, Литва - 43.7,
Латви-44.1, Эстони-47.2.
ТУХН-ийн орнуудад 2008 оны мэдээллээр өндөр
100,000 хүн амд ногдох өвчлөлийн түвшин
Орос-42.9, Беларусь-37.9, Гүрж-26.5, Армени-31.7, Молдав-24.8, Киргизстан-20,
Азербайжан-12.2 (М.И.Давыдов, Э.М. Аксел, 2008) Бүгд Найрамдах Казахстан Улсад 1970 - 2009 онуудад.
100,000 хүн амд ногдох өвчлөл 10.6-аас өссөн байна
20.5 хүртэл ба онкологийн өвчлөлийн бүтцэд ордог
хоёрдугаар зэрэг, нас баралт - 8.0.
2009 онд өвчлөл өндөр байна
Алматы-33.2, Павлодар -33.1, Хойд Казахстан -29.1, Дорнод Казахстан-28.3
бүс нутаг, бага - SKO -10.7, Кызылорда-12.1, Атырау-12.4, Жамбыл - 13.2 бүс нутагт.
Өвчтөнүүдийн дунд I-II үе шатны эзлэх хувь
Хөхний хорт хавдар 71.1%, IV үе шат - 6.4%
(Ж.А. Арзыкулов, Г.Д. Сейтказина, Игисинов С.И.,
2010).
Гипофизын урд хэсэг
TSHбамбай булчирхай
төмөр (тироксин,
трийодтиронин)
FSH
LH
өндгөвч
Лактотропик
даавар
пролактин
LH прогестоген
FSGestrogen
Хөх
ACTH
бөөрний дээд булчирхай
(норэпинефрин, картизол,
эстроген)
Хорт хавдрын өмнөх өвчин, хөх, хөхний хорт хавдар үүсэх хүчин зүйлүүд:
I Зөрчлөөс үүсэх хүчин зүйлүүднөхөн үржихүйн
биеийн систем:
Сарын тэмдгийн үйл ажиллагааны алдагдал (эрт эхлэх
сарын тэмдэг (12 хүртэлх жил), цэвэршилтийн хожуу үе (50-аас дээш),
dysmenorrhea, өндгөвчний дутагдал);
Бэлгийн эмгэг (байхгүй, тогтмол бус,
хүйтэн, хамгаалах физиологийн бус арга
жирэмслэлтээс); Нөхөн үржихүйн үйл ажиллагааны алдагдал (байхгүй
эсвэл цөөн хэдэн төрөлт, сүүлээр
30-аас дээш насны төрөлт, түүх
үргүйдэл, байнгын үр хөндөлт - 5-аас дээш удаа);
Саалийн үйл ажиллагааны алдагдал
(саалийн хангалтгүй байдал, сааль, татгалзах
хөхүүлэх);
Гиперпластик үйл явц ба
өндгөвч ба умайн үрэвсэлт өвчин
(архаг adnexitis, өндгөвчний уйланхай,
умайн миома, эндометриоз).
II хавсарсан буюу өмнөх өвчний улмаас дотоод шүүрлийн-бодисын солилцооны хүчин зүйлүүд:
Элэгний өвчин (гепатит, элэгний хатуурал);Бамбай булчирхайн өвчин (гипотиреодизм);
Өвчний гурвалсан байдал (элсэн чихэр)
чихрийн шижин, гипертоник өвчин, таргалалт);
Хөхний дискормональ гиперплази
булчирхай;
Өмнө нь шилжүүлсэн мастит. III. Гадны хүчин зүйлүүд:
Гэмтэл;
Ионжуулагч цацраг;
Химийн хорт хавдар үүсгэдэг бодисууд.
МЭӨ Патогенетикийн хэлбэрүүд
Гипотиреодын хэлбэр - 5%Өндгөвч хэлбэр - 40-50%
Гипертензийн бөөрний дээд булчирхайн хэлбэр -
40 %
Оролцох (хөгшин) хэлбэр -
5-10 %
Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн хорт хавдар
ЗӨВЛӨГӨӨН ГИПЕРПЛАЗИЙН НЭГДҮГЭЭР ӨВЧНИЙ АНГИЛАЛ
1. Сарнисан мастопати:а) булчирхайн давамгайлсан сарнисан мастопати
бүрэлдэхүүн хэсэг (аденоз);
б) фиброзын давамгайлсан сарнисан мастопати
бүрэлдэхүүн хэсэг;
в) цистийн давамгайлсан сарнисан мастопати
бүрэлдэхүүн хэсэг;
d) холимог хэлбэр - фиброцистик хөхний өвчин.
2. Зангилааны мастопати
3. Хоргүй хавдар:
а) аденома;
б) фиброаденома;
в) навч хэлбэртэй фиброаденома;
г) intraductal papilloma (өвчин)
Mint);
e) цист
Хөх, хөхний хорт хавдар үүсэх үед дараахь дааврын, бодисын солилцоо, дархлаа судлалын өөрчлөлтүүд ихэвчлэн тохиолддог:
1. Прогестерон дутагдалтай, эстроген дааврын илүүдэл;2. Эстриолын дутагдал.
3. Өдөр тутмын шүүрлийн хэмнэлийг зөрчих
пролактин эсвэл шүүрэл нэмэгдсэн.
4. Үнэмлэхүй буюу харьцангуй илүүдэл
кортизол, ялангуяа бууралттай хослуулдаг
17-кетостероидын ялгаралт.
5. Андрогены шүүрлийн түвшин нэмэгдэх (
тестостерон, дегидротестостерон). 6. Нийт түвшинг нэмэгдүүлэх
гонадотропин.
7. Цусан дахь инсулины хэмжээ ихсэх эсвэл "
хойшлуулав "түүний шүүрлийн төрөл.
8. Гиперхолестереми ба гипертриглицеридеми.
9. дахь липопротеины цусан дахь хэмжээ ихсэх
бага нягтрал, липопротеины хэмжээ буурсан
өндөр нягтрал.
10. Цусны түвшин нэмэгдэх
соматостантинууд.
11. Тироксины цусан дахь түвшин буурах ба
трийодтиронин.
12. Үүрэн эсийн идэвхжил буурсан
дархлаа
Хөхний хорт хавдар үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг бүлэгт дээр дурьдсан 5 ба түүнээс дээш тооны эмэгтэйчүүд багтдаг
Хорт хавдрын эрсдлийг нэмэгдүүлсэн бүлэгтхөхний хорт хавдар үүсэх талаар
5 ба түүнээс дээш тооны эмэгтэйчүүдийг оруулна
Дээрх хүчин зүйлүүд, түүнчлэн оршихуй
dyshormonal гиперплази (mastopathy)
хөх.
Хорт хавдар үүсэх эрсдэлтэй эмэгтэйчүүд
шаардлагатай
дараахь аргыг ашиглан тодорхойлох:
1. Өөрийгөө шалгах арга техник - түүний мөн чанар
сарын тэмдэг бүр ирдэг
сарын тэмдэг дууссаны дараа сар бүр 7-8
өдөр ба цэвэршилтийн дараахь эмэгтэй
сар бүрийн өдөр өөрийгөө шалгаж үзэх ёстой
хөхний булчирхай: а) толины өмнө үзлэг хийх
тэгш хэм, хөхний байдал, арьсны өөрчлөлт; б)
босоо ба хөхний булчирхайг хоёуланг нь тэмтрэх
төвөөс зах хүртэл хэвтээ байрлал. Хэзээ
арьс, хөх, зарим лацанд гарсан өөрчлөлтүүд
эмэгтэй хүн эргэж байх ёстой
маммологич. Өөрийгөө шалгах арга техникийг дагаж мөрдөнө
хэвлэл мэдээллийн хэрэгсэл, телевизээр дамжуулан сурталчлах.
2. Асуулга, судалгааны арга, аль нь
бүх мэдэгдэж буй хүчин зүйлийг багтаасан санал асуулгын хуудас,
хорт хавдар, хорт хавдарт хувь нэмэр оруулах
хөх. Анкетийг эмэгтэй хүн бөглөх ёстой
ямар ч өвчний улмаас эмчид хандах.
Шалгалтын өрөөнд бөглөхийг зөвлөж байна
поликлиникууд, түүнчлэн урьдчилан сэргийлэх үед
хяналт шалгалт (масс ба хувь хүн).
Хөхний өөрийгөө шалгах.
Хөхний булчирхайг өөрөө шалгах нь энгийн, тийм биш юм
зардал, тусгай тоног төхөөрөмж шаарддаг
эмгэгийн эмгэгийг оношлох арга
хөхний.Хавдрын тохиолдлын 80 гаруй хувь нь
хөхний эмэгтэйчүүд нээдэг
өөрөө. Эзэмших хамгийн сайн арга
өөрийгөө шалгах арга техник - эмэгтэйчүүдэд зориулсан сургалт
эмнэлзүйн үеэр эрүүл мэндийн мэргэжилтэн
үзлэг (эмэгтэй хүн явуулж болно
ямар ч техникээр өөрийгөө шалгах, хамгийн чухал нь
тэр үүнийг тогтмол, үргэлж хийдэг байхын тулд
мөн адил). 3. Маммографи бол мэдээллийн арга юм
хөхний эмгэг судлалын оношлогоо. ДЭМБ
(1995) 40-өөс доош насны эмэгтэйчүүдэд зөвлөж байна
2 жил тутамд 1 жил, 40-өөс дээш насны хүмүүс
өндөр эрсдэлтэй - жил бүр.
4. Хэт авианы процедур - хамгийн
мэдээллийн хор хөнөөлгүй илрүүлэх арга
хөхний эмгэг. Энэ дагадаг
жил бүр 30-аас дээш насны эмэгтэйчүүдэд зориулан зохион байгуулдаг
жил.
5. Эстрогений түвшинг тодорхойлох,
прогестоген, картизола Эмгэг судлалын анатоми
Хөхний хорт хавдар
IN
хамаарал
-аас
өсөлтийн хэлбэрүүд
Хөхний хорт хавдрыг дараахь байдлаар хуваана.
1. Зангилааны хэлбэр
2. Сарнисан:
A) хаван арилгах
B) мастит
C) улайлт
D) хуяг
3. Хөхний хорт хавдарыг төрлөөр нь
Пагетын өвчин:
A) экзем
B) psoriatic
C) шархлаат
D) хавдар Зангилааны хорт хавдар
зөв
цагаан идээ
булчирхайтай
метастазууд
бүс нутгийн
лимфийн
зангилаа.
Гистологийн ангилал (ДЭМБ 2002)
A. Инвазив бус хавдар (in situ-ийн хавдар):Интрадуктал (intracanalicular) in situ хавдар;
Лобуляр (lobular) in situ хавдар;
B. Инвазив хавдар (нэвчдэст хавдар)
Нэвчилт сувгийн хорт хавдар;
Нугасны хавдар;
Салст хавдар;
Medullary хорт хавдар;
Папилляр хавдар;
Хоолойн хорт хавдар;
Apocrine хорт хавдар.
C. Тусгай хэлбэр:
Пагетын хорт хавдар
Үрэвсэлт хавдар
Хөхний хорт хавдрын үе шатыг ангилах:
Сis - хорт хавдар "байрандаа".I үе шат (T1N0M0 - метастазгүй 2 см диаметртэй хавдар;
II үе шат нь хоёр дэд хэсэгтэй: IIa үе шат (T0-1N1M0; T2N0M0) -
5 см-ийн диаметртэй хавдар, хөдөлгөөнт метастаз байж болно
суганы тунгалгийн булчирхай; IIb үе шат (T2N1M0, T3N0M0) -
3-аас 5 см-ийн диаметртэй, хөдөлгөөнт метастаз бүхий хавдар
суганы тунгалагийн зангилаа, эсвэл хавдар нь 5 см-ээс их байдаг
бүс нутгийн метастазгүй диаметр;
III үе шат (T1-4N2M0) - ямар ч хэмжээтэй хавдар
суганы бүсэд тогтсон олон метастаз;
IV үе шат (M1 бүхий T ба N) - бүхий хэмжээтэй хавдар
алслагдсан метастаз (яс, элэг, уушиг, тархи ба
гэх мэт).
Үе шатны ангилал нь онцгой ач холбогдолтой юм
өвчтөнүүдийн эмчилгээний тактик, түүнчлэн урьдчилсан оношлогооны шийдвэр.
Хөхний хорт хавдрыг хүснэгтийн үе шатаар бүлэглэв.
Хорт хавдрын гол гистологийн хэлбэрхөх нь аденокарцинома юм
Тэдний 90% нь суваг, 10% нь лобуляр байдаг
аденокарцинома.
Ялгах 3 зэрэг байдаг:
G1 - ялгах өндөр зэрэг;
G2 - ялгах дундаж зэрэг;
G3 - ялгах түвшин бага;
Хөхний хорт хавдрын үсэрхийллийн арга
Хавдрын эсийн тархалт:1. Орон нутгийн өсөлт, хөхний эдэд тархах,
арьсыг нэвчих.
2. Лимфогенийн үсэрхийлэл:
Цээжний зам - булчингийн тунгалгийн булчирхайн дор;
Subclavian path - subclavian l \\ зангилаа;
Parasternal зам - supraclavicular l \\ зангилаа;
Retrosternal арга зам - mediastinal l \\ зангилаа;
Загалмай зам - нөгөө хөхний булчирхай руу;
3. Гематоген метастаз - яс, уушиг, элэг, толгойд
тархи гэх мэт Тунгалагийн гадагшлах замууд
бүс нутгийн лимфийн
хөхний зангилаа
квадратыг харгалзан үзэх.
Лимфийн судаснууд ба
бүс нутгийн лимфийн
хөхний зангилаа
Хөхний хорт хавдрын эмнэлзүйн зураглал:
1. Хөхний зангилааны хорт хавдрын шинж тэмдэг:Хөхний мэдрэх хавдрын зангилаа;
Хавдрын дээгүүр арьс татрах;
Талбайн шинж тэмдэг;
Хавдрын дээр нимбэгний хальслах шинж тэмдэг;
Хөхний толгойг хүйс тэмтрэх шинж тэмдэг;
Краузийн шинж тэмдэг (хөх ба ареолын хаван);
Прибрамын шинж тэмдэг - хөхний толгой сунах үед хавагнах
хөхний толгойгоор хөдөлдөг;
Хөхний хэв гажилтын шинж тэмдэг;
Хавдар дээрх арьсны гипереми ба шарх;
Зангилаа дарахад хөхний толгойноос цус гардаг. 2. Хөхний сарнисан хавдрын шинж тэмдэг:
Хөхний хэмжээ ихсэх;
Сарнисан нимбэгний хальсны шинж тэмдэг (
edematous-infiltrative form);
Цэнхэрдүү өнгийн харанхуй улаан арьсны өнгө
(мастит хэлбэртэй хэлбэр);
Тэгш бус, тод улаан арьсны гипереми
хальсан ирмэг (erysipelas);
Хөхний булчирхайн арьсны шархлаат зангилаа,
царцдастай (хуяг хэлбэр); 3. Пагет хэлбэрийн хөхний хорт хавдрын шинж тэмдгүүд:
Хөхний толгой эсвэл ареола дахь элэгдэл эсвэл
мөхлөгт тод улаан ёроолтой шархлаа ба
ирмэг, хальс, хагарал, биш
удаан хугацааны туршид эдгэрэх;
Шатаж буй мэдрэмж, загатнах, хорсох мэдрэмж
нөлөөлөлд өртсөн газар;
Байнгын нойтон, бүрхэвчгүй
царцдастай.
Хөхний хорт хавдрын хэлбэр
RMZH: NODE FORM CАрьсны соёололт
Зүүн хөхний мастит хэлбэрийн хавдар.
Арьсны лимфийн хаван ("нимбэгний царцдас") нь өвчний хожуу шинж тэмдэг юм. Суганы тунгалагийн зангилаа томорч, хатуурч байна
Арьсны лимфийн хаван ("нимбэгний царцдас") - хожууөвчний шинж тэмдэг. Конденсацийг нэмэгдүүлэх эсвэл нэмэгдүүлэх
суганы тунгалагийн зангилаа, бага ч гэсэн
тод контур бүхий хөдөлгөөнт хавдар үүсгэдэг
хөхний хорт хавдрын сэжигтэй. Хэт авианы тусламжтайгаар энэ нь онцлог шинж юм
формацийн өндрийн өргөнөөс хэтрэх, тэгш бус байдал
ирмэг, акустик сүүдэр байгаа, жигд бус дотоод
бүтэц. Нэвчилт шархлаат хорт хавдар
цагаан идээ
Хавангийн нэвчилт
хавч.
Арьсны өсөлт, ялзрал бүхий хөхний хорт хавдар
Хөхний хорт хавдрын задрал, тархалт
Хөхний хорт хавдрын лимон хальслах шинж тэмдэг
Баруун хөхний хорт хавдар.сайтын шинж тэмдэг - шинж тэмдэг
арьсны таталт
Cooper-ийн соёололт
арьсны хавдар.
Баруун хөхний хорт хавдар
булчирхай. үхжилгүй хэлбэрийн шархлаат хэлбэр Зүүн хөхний хорт хавдар.
edematous-infiltrative хэлбэр.
"нимбэгний хальс" хавагнах шинж тэмдэг, арьсны нэвчилт
хөх.
Хөхний улайлт.
Зүүн арьсны хүнд хэлбэрийн гипереми
хөх, харагдаж байна
улаавтар хөх Carapace хорт хавдар
Erysipelas
Хөхний арьсны улайлт. Хөхний булчирхайн хорт хавдрын үед энэ нь ихэнх хөхний булчирхайн ялагдал байгааг илтгэнэ.
Гэрчилж байнаүл тоомсорлосон хавдар. Пагетын хорт хавдар
Пагетын хорт хавдар. Пагетын хорт хавдар
Хөхний хорт хавдар. Хавангийн нэвчдэст хэлбэр
Хөхний хорт хавдар Мастит хэлбэртэй
Хөхний хорт хавдар. Хавдар ялзрах
Мастит хэлбэртэй хэлбэр
Хөхний арьсны цочролхальслах тохиолддог.
Пагетийн хорт хавдартай
Хаван хэлбэр
Хөхний хорт хавдрын оношлогоо
1. Санал асуулга. Өвчний анамнезаас ирсэн гомдлыг тодруулсны дараахүчин зүйл байгаа эсэхийг тодруулах хэрэгтэй
хөхний хорт хавдрын хөгжилд хувь нэмэр оруулах (зөрчил
нөхөн үржихүйн систем, эндоген ба
экзоген хүчин зүйл).
2. Гарын авлагын судалгааны аргууд
Хөхний үзлэгийг байрлалтай байрлалаар гүйцэтгэдэг
гараа доош, салгаж,
толгойны ард шарх. Байгаа байдал
бүхнээс эмнэлзүйн шинж тэмдэгшинж чанар
Хөхний хорт хавдар. Palpation нь өнгөц, гүнзгий байдаг
босоо ба хэвтээ байрлалд
хөхний толгойноос хурууны фалангууд
зах. Хорт хавдар нь зангилааны шинж чанартай байдаг
чулуун нягтралтай формац,
дарагдсан үед гадаргуугийн булцуу
хөхний толгойноос цуст ялгадас гардаг.
Хавдрын хөдөлгөөн, харилцан холболтыг тодорхойл
түүнийг арьсаар. Бүсүүдийг заавал тэмтрэх
бүс нутгийн үсэрхийлэл. 3. Судалгааны тусгай арга
Эстрогений рецепторыг тодорхойлох ба
прогестерон, хавдрын маркер Ki - 67, HER2.
Маммографи - 8-10 хоногийн турш хийх шаардлагатай
сарын тэмдгийн мөчлөг. Шууд ба шууд бус гэж байдаг
тэмдэг.
. Шууд тэмдгүүд - од хэлбэрийн сүүдэр,
сүүдэрт цацраг туяа, бичил кальцификаци
хязгаарлагдмал талбай - 1 см2 тутамд 15 шохойжилт
Шууд бус шинж тэмдэг - нэвчилт ба өтгөрөлт
арьс, хөхний бүтцийн хэв гажилт,
цусны судасжилт ба varicose судлууд, хөхний толгой татах. Дуктографи - заалт нь цустай байна
хөхний толгойноос гарах. Верографин 0.5-1.5-ийг хэрэглэдэг
мл. Хорт хавдрын шинж тэмдэг - дотогшлох шинж тэмдэг илэрдэг
бөглөх согог, сувгийн хананы тэгш бус байдал,
сувгийн тайралт.
Хэт авианы процедур
Компьютерийн томографи - сарнисан хэлбэрийн хувьд
Цитоморфологийн шинжилгээ (т рхэц
цэг тавих, хэвлэх, хусах, трепан биопси,
биопси)
Термограф
Transsternal phlebography Рентген шинжилгээний аргууд
хөх
Өвчний рентген шинжилгээ
хөх нь найдвартай оношлогоо юм
арга. Оношлогоо янз бүрийн өвчин цагаан идээ
булчирхай, ялангуяа хорт хавдар, зарим тохиолдолд төлөөлдөг
чухал бэрхшээлүүд.
Маргаангүй давуу эрх өгөгдсөн хэвээр байна
маммографи.
Маммографийн судалгааны арга нь
тодорхойлоход оношлогооны өндөр үр ашиг
хөхний булчирхайн хэмжээст формациуд. Арга
эрт оношлох өндөр мэдээлэлтэй
тэмтрэгдэхгүй формациуд. Рентген шинжилгээний арга бол нэг юм
цацрагийн нарийн төвөгтэй оношлогооны тэргүүлэх аргууд
хорт хавдартай өвчтөнүүд, үүнд үндэслэн
онош тогтоогдсон, тархалтын зэрэг,
эмчилгээний динамик үнэлгээ, тактикийг сонгох
цаашдын эмчилгээ, үйл явцын үе шатыг тогтооно.
Маммографи нь хорт хавдрын оношийг тодруулахад тусалдаг
хөхний, биопсийн заалтыг нарийсгаж, хөнгөвчлөх
хоорондын оношлогоо
доторх хоргүй ба хортой үйл явц. Хамгийн мэдээлэл сайтай судалгаа бол дижитал судалгаа юм
маммографи. Маммограмм нь хоёр төрлийн эмгэгийг илрүүлдэг
өөрчлөлтүүд: зангилаа ба сарнисан. Зангилааны хэлбэрүүд байдаг
орон нутгийн хэмжээнд нэвчсэн, өсөн нэмэгдэж буй хорт хавдар.
Эхнийх нь маммографийн зураг нь нягтралаас ялгаатай
"spicules" бүхий жигд бус од хэлбэртэй.
Маммограмм дээрх зангилааны хамгийн бага хэмжээ нь 0.4 см байна
диаметр, сүүдэр нь ихэвчлэн тэгш бус нягтралтай байдаг.
.Онцлог шинж чанар нь эдийн бүтцийн огцом өөрчлөлт юм
хавдрын эргэн тойронд булчирхай. Өсөн нэмэгдэж буй хавчийг хязгаарласан
бөөрөнхий эсвэл жигд бус зууван хэлбэрээр тодорхойлогддог
хэлбэр, заримдаа холбогдсон хоёр зангилаанаас бүрддэг,
диаметр нь 8 - 10 см хүрч болно. Бүтэц нь нэгэн төрлийн,
сүүдэр нь бага хүчтэй, контур нь овойлттой байдаг. Бүтэц
хавдрын эргэн тойронд булчирхай бага зэрэг өөрчлөгддөг.
Хөхний хорт хавдрын сарнисан хэлбэрүүд нэгддэг
нэг нийтлэг шинж чанар - нэвтрэх шинж чанар
хавдрын эсийн тархалт
хөхний эдэд нэвчих. Хөхний хорт хавдрын сарнисан нэвчилттэй хэлбэр
рентген зураг дээрх булчирхай нь нэгэн төрлийн бус харагдаж байна
булчирхайн эдэд битүүмжлэх. Тодорхой бус хил хязгаар - "хэл
дөл. " Булчирхайн арьс өтгөрч, хөх нь татагдана. Хавантай
маммограмм дээрх хэлбэр нь хүчтэй хэлбэрээр илэрдэг
арьсны өтгөрөлт, хөхний өмнөх зайг өргөжүүлэх
хаван, булчирхайлаг эдийн өтгөрөлтөөс болж
маммограммууд муу илрэв.
Хаван-нэвчдэст хэлбэр нь маммограмм дээр өгдөг
булчирхайн эдэд хавагнах, нэвчдэстэй хавсарсан зураг.
Эдгээр хавдрын ялгавартай оношлогоо
Плазмацитит мастит нь хэцүү байдаг. Эдгээрт
тохиолдлуудыг нарийн зүүгээр соруулах хэрэгтэй
биопси (TIAB) -ийг рентген хяналтанд байлгана. Галактографи (дуктографи) байна
хөхний толгойноос цус гоожсон тохиолдолд амралтын газар,
серозын ялгадас бага байдаг. MRI ашиглах
хөхний булчирхайн эмгэг нь түүний нарийн төвөгтэй байдал болон хязгаарлагдмал байдаг
зардал. Гэсэн хэдий ч MRI нь ялгаатай болохыг харгалзан үзэх ёстой
олшруулалт нь оношлогооны ялгааг арилгах боломжийг олгодог бөгөөд энэ нь хяналтанд маш их хэрэгтэй байдаг
химийн эмчилгээний үр нөлөө, илрүүлэх
булчирхайг салаалж авсны дараа орон нутгийн дахилт.
Хөхний томографийн шинжилгээнд
хөхний эдийн байдал, түүнчлэн
бүс нутгийн тунгалгийн булчирхай - суганы, дээд, ба
subclavian. Стандарт хөтөлбөрт орно
эд, уушигны цонхонд скан хийх, ингэснээр
үсэрхийллийг эрт илрүүлэх боломжтой
уушигны гэмтэл. Пневмоцистографи
хананы төлөв байдлыг судалснаас хойш одоогоор бага ашиглагдаж байна
цистууд ба тэдгээрийн ургалтыг тодорхойлох нь тусламжтайгаар боломжтой юм
орчин үеийн хэт авиан төхөөрөмжүүд.
Компьютер томографи ба соронзон резонансын томографи ба
MRI - анхдагч хавдрын оношлогоонд туслах аргууд
хөх, гэхдээ эдгээр нь оношлогоонд маш чухал үүрэг гүйцэтгэдэг
анхан шатны нэгжийг олох шаардлагатай бол нийтлэг процессууд
далд хавдар бүхий хавдар, цээжний доторх байдлыг үнэлэх
тунгалгийн булчирхай, элэгний үсэрхийллийг хасах,
уушиг, араг яс. Нарийн зүүтэй сорох биопси.
Нарийн зүүг сорох биопси нь хамгийн хялбар арга юм
амбулаторийн цитологийн шинжилгээнд материал авах
нөхцөл байдал, мэдээ алдуулалт шаарддаггүй. Хэрэв цистууд байгаа бол энэ процедурыг хий
эмчилгээний арга хэмжээ болж чадна. Трефины биопси
Тусгай зүү ашиглах нь танд авах боломжийг олгодог
гистологийн хувьд шаардлагатай хэмжээний эд
эмгэг процессын мөн чанарыг судлах,
үүнд инвазив хорт хавдар, гэмтэл in situ-ийн ялгавартай оношлогоо, зэрэг
хавдрын ялгаа, үүнд байгаа эсэх
эстроген, прогестероныг хүлээн авагч. Энэ арга
амбулаториор ашигладаг боловч үүнийг аль хэдийн шаарддаг
орон нутгийн мэдээ алдуулалт. Илэрдэггүй хавдрын хувьд
бичил кальцификаци, зүүг нэвтрүүлэх ажлыг дор хийдэг
хэт авиан эсвэл маммографийн хяналт (стереотаксик
биопси).
Харуулын лимфийн зангилааны биопси
Хөхний хавдрын иммунодиаг оношлохбулчирхай.
Амжилтыг тодорхойлох хамгийн чухал хүчин зүйл
эмчилгээ
хорт хавдар
хөхний хавдрын хэмжээ
үйл явц
хугацаанд
тайз
оношлогоо.
Гэсэн хэдий ч хөхний хорт хавдартай өвчтөнүүдийн дор хаяж 50% -д нь байдаг
эмчид үзүүлэх анхны үзлэгээр орон нутгийн инвазив өсөлтийг илрүүлдэг
хавдар эсвэл метастазууд алслагдсан эрхтэнд. IN
холболтууд
-аас
энэ
тулгамдсан асуудал бол эрт илрүүлэх аргыг боловсруулах явдал юм
хөхний хорт хавдар.
Метастазын эрт илрүүлэлт нь цаг тухайд нь хийх боломжийг олгодог
радикал эмчилгээ, түүний үр нөлөөг нэмэгдүүлэх. Гэсэн хэдий ч тодорхойлолт
хөхний хорт хавдрын тархалт олон байдаг
бэрхшээлүүд.
Бүс нутгийн лимфийн зангилаа ба алслагдсан эрхтнүүдийн микрометастазууд
суулгах
энгийн
эмнэлзүйн
арга бараг боломжгүй юм. Тиймээс хавдрыг тодорхойлох нь чухал юм
оношлогооны маркерууд
хорт хавдар
цагаан идээ
булчирхай
анхан шатны
үе шатууд, мөн эмчилгээний үр дүн, эрт оношлогооны үнэлгээ
дахилт ба метастаз. Хавдрын өсөлтийн маркерууд нэгддэг
дараахь ангиудад:
.
дархлаа судлал
холбоотой
-аас
хавдрын эсрэгтөрөгч эсвэл тэдгээрийн эсрэгбие;
... гормонууд - гадны даавар (CHG,
адренокортикотроп даавар);
... ферментүүд - фосфатаза, лактат дегидрогеназа гэх мэт;
... бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн - креатин, гидроксипролин,
полиамин, чөлөөт ДНХ;
... сийвэнгийн уургууд - ферритин, церулоплазмин,? микроглобулин;
... хавдрын задралын уургийн бүтээгдэхүүн. CA 15-3 - хөхний хорт хавдрын хавдрын маркер
CA 15-3 бол хавдартай холбоотой чухал зүйл юм
хорт хавдрын оношлогоонд ашигладаг маркер
хөхний болон өвчний явцыг хянах.
Хөхний хорт хавдар нь төвийн нэг юм
орчин үеийн онкологийн асуудал. Бүтцийн хувьд
эмэгтэйчүүдийн хорт хавдар, энэ нь эхний байранд ордог
газар, хоёрдугаар байр - мөнх бус байдалд. Сүүлчийн хувьд
Хорин жилийн хугацаанд өвчлөлийн түвшин 25-30% -иар өссөн байна.
CA 15-3 нь нэлээд өндөр онцлог шинж чанартай байдаг
(95%) бүхий хөхний хорт хавдар
хоргүй өвчинтэй харьцуулах
хөх. CA түвшний 15-3-ийг нэмэгдүүлэх боломжтой
хөхний хоргүй өвчний үед, гэхдээ
энэ тохиолдолд маркерийн чухал түвшинг давах
үл тоомсорлох болно. CA 15-3-ийг шалгаж үзэхэд түүний хувь хүн
хавдрын янз бүрийн хэлбэр, тархалтын талаархи мэдээлэл
үйл явц. Өсөн нэмэгдэж буй CA 15-3 утгууд ба түүний концентрацийг илрүүлэх давтамж
хавдрын хэмжээ, тунгалгийн булчирхайн үйл явцаас шууд хамаардаг. Хэзээ
{!LANG-9ab4b4a90f08fe49e83708e3edb39adb!}
{!LANG-0352d85c6a254a470f86f9ea547f29e9!}
{!LANG-784f210f7c38975bfa6100803946785b!}
{!LANG-7caf0ab98e925106e4fdbe5e19d316b0!}
{!LANG-4ac6b9d3345bb5e914ec2f4cdf411fc4!}
{!LANG-36a4cfe2b74b71d7013ab659f3adbef6!}
{!LANG-98101265b82114b084962296856abf0c!}
{!LANG-3e32d579c8858d326ed433087458b340!}
{!LANG-49a08befc430f4e5be7e25da99403513!}
{!LANG-a82ef42485a3c614cae816c9c94a750e!}
{!LANG-f1c83b331c24f16213707104b41d326d!}
{!LANG-bf20262b533931dae822d57eb2b9c8dc!}
{!LANG-3b593f3e259404dbd138c4ebcd15a80e!}
{!LANG-f692562678f2daaa6206d635ba41c692!}
{!LANG-b847067eb96a9e77fa7bf330486682fa!} {!LANG-a5faddc87611d139767fc8fd150d6334!}
{!LANG-4f832c4bfaa78f25a3b6c70a5a2e6453!}
{!LANG-3506b15bdfa75b3de2bd62662464a469!}
{!LANG-a12b995b932173c84b445d476fde4ff8!}
{!LANG-df1b4ac1bbfcb6842374ebfcd66b2184!}
{!LANG-14d28fb1bc28572e4fbfa9f25f7472ae!}
{!LANG-46566c246b12ecabd4f7f88b371703f1!}
хөх.
{!LANG-28788e1306f7c03693e73a372663b732!}
{!LANG-adde8096c98b4dfb68dadce8efb4c7f0!}
{!LANG-d3c3e559fd153d9efc9d84e3eb2889df!}
{!LANG-815732158d5db662e74f18f236580258!}
{!LANG-4388800f4f6cf032fe5dc177f867c1d4!}
{!LANG-e826533f070afd5fab38f96e12575e95!}
{!LANG-25832afedab10320e478d1eccfd5bf7f!}
{!LANG-efd8c2a1718690a527beee6e91cea0f6!}
{!LANG-96b6fac360ecf77f6953b6fdc61912e1!}
{!LANG-a8a9ec0c1a909a2487859218f0a02080!} {!LANG-f52beeea1ee4cca2f74c69b9b0502ac7!}
{!LANG-03757374b41e062c7b8400b826b89dcd!}
{!LANG-366a0ca3913e1ad2346b1afd2d21e846!}
{!LANG-9b1f136b42293d80bdfcb517ee6acd63!}
{!LANG-0783982ea44c37cb51a16c9767a7fbc0!}
{!LANG-9785f25f3270b82a734fc48b2ef70b55!}{!LANG-eb94042bd198ba47093287b35785c1f8!}
{!LANG-ce9d2d9c4da67b72f8145c49e5739c05!}
{!LANG-ecece3137709de7096bf0a235c585a59!}
{!LANG-cd34b51aea1eda74c059e5a5650c8317!}
{!LANG-c70525661e86386808042281385d27e7!}
{!LANG-64c66e9c9993ecc79aeef63037f399f7!}
{!LANG-770c18e8dc025f7e8ff6230e3e02d294!}
{!LANG-1b7a8a1c8a15e402dbd304171630220f!} {!LANG-939304cc85e8c89b2c59f0643f99a602!},
{!LANG-706e6a57e418110bf1882fa93129b3f7!}
{!LANG-eb793942a73e211b4840a4ec91c82ee9!}
{!LANG-7e3b7fe698a43cf64a95327029c4318c!}
{!LANG-14d787187eab438c080dc6cd13fcee34!}
{!LANG-a94aa95da4b2f583776300a6b9ffb8d2!}
{!LANG-0e8b6c410df822d3feb25f28b41ebd5c!}
{!LANG-da739be3321dc6d9160935e76a592e78!}
{!LANG-461146e77692eff6261f10a798f40b4b!}{!LANG-67444d385ee749d48fdee9f063ddc788!}
{!LANG-e17a6c44ef72ab2bd6aba55c226b788e!}
{!LANG-795563147000400098dc75f04bb7e1f7!}
{!LANG-cea8694170e256cf7e862fbcf8bfd958!}
{!LANG-a9e863869c315740660b3a557a58fcd8!}
{!LANG-bbac51ce40065e2543c150bd799bb954!}
{!LANG-68d65edf2cc077249cba7dc7c548f61d!}
{!LANG-05861c6e03c6d29f96bcb7f251985d4d!}
{!LANG-b827fc4727ce9994a418bc6466633766!}{!LANG-480addc17bb185af6fab88f3b04ab5e3!}
{!LANG-9f0b641786da7ca3584d36d29c1555d9!}
{!LANG-f05e6a23bb2192c12c998a81c76aaba0!}
{!LANG-23c7e108b55b08f34212afe2d8899f94!}
{!LANG-2efd1cf931fb0de0bc73b08414e63a95!}
{!LANG-bc5de54301e87e82915a447fd6cf3590!} {!LANG-915b15e5794a7a350e6753e15b47447e!}{!LANG-64046f0c06740d67cc2e2ee6217bc6c4!}
{!LANG-9499476cff8afe0f3b939a7b3c8382b8!}
{!LANG-bf71540c092573c66b7d631c8141a9eb!}
{!LANG-a34cf9bfc257bb05301eb3302d3ce2ff!}
{!LANG-a7d1c57ad30137bf6ed6686c05cd1fe2!}
{!LANG-f2895bae52e57b2c06eccbfdb65e9289!} {!LANG-94b9e7a93300adbd011c048b481d4448!}
{!LANG-3221e28d858391848adfac82851dda5e!}
{!LANG-152b2f709bebbd9c3aa24115dd56e94b!}
{!LANG-57fe0fa5ed7aa3acf09ef379517cd75a!}
{!LANG-2435e74b65e109a05d93ed1b565c9a8e!}
{!LANG-4737ece4126ea7ccbee4c998b835d39a!}
{!LANG-0278e1f26fa89203e5a1a0572e945563!}
{!LANG-493e00ebd26e99c76b9660bfac6690b9!}
{!LANG-e4e1b28e2997e98b5173675ae1239b67!}
{!LANG-8be508e4ba8d3d0bf182f8e0a9751f0e!}
{!LANG-f9ef9ae42ed897125c63e85f7ca73391!}
{!LANG-0baa46215008062fb7a77037f024ee49!} {!LANG-627539766915414bc79feb7f19855d35!}
{!LANG-7466da0de1272464dbc611505d200052!}
{!LANG-a32ea251097ea39662b83536f51bab88!}
{!LANG-0810519cbcaa0002d51fb7a2140c21bc!}
{!LANG-595b15a15d7db4c27e2d8a38fcb3d16a!}
{!LANG-6151dbb8f4235d963908d42f74165f48!}
{!LANG-315f30a9cf7354f566e02411cf6e0c98!}
{!LANG-fb65aec51b7ff779c991c8050012a4c3!}
{!LANG-e054630172bd4f28113219ddd66959c6!}
{!LANG-0a2e50e2b297121aa32a9163e0906bfa!}
{!LANG-08f588d3c470962fe9bdd6a7c824f9f8!}
{!LANG-be869515a25be625210a45c233cfcb58!}
{!LANG-3f96bd7b8c71a2c14717e762da51155e!}
{!LANG-9d7f8b0e87ac5d9234028374c9d2a7bb!}
{!LANG-dfb0af56f807eae90e2e9f980c27559c!}
{!LANG-44527d16cd1e25f571d27b0190b2fca7!}
газар нутаг. {!LANG-71e244c1f8cb395cceb3f333eee7134b!}
{!LANG-80e5eb9b2b2a610b59aeb78f7b2b7c84!}
{!LANG-cc88f4a8015f9a075377a80b2ac03287!}
{!LANG-46788f5520bcdac9fc21bfc9f7dccbfb!}
{!LANG-aa621c3344532549565ffffe181dc1a0!}
{!LANG-2a551f6be3c773e5e059e3e8ca05ebf3!}
{!LANG-91099ac1b88a4039f8f88d17f02f4fe5!}
{!LANG-60fbf6ae28df6dab349fa1fcdebdef0e!}
{!LANG-332d27cb30f23fe3de9623a46f3178c2!}
{!LANG-78036db0c0bdff6323927d561d0b6999!}
{!LANG-7dc9531d4c58d3e868912f0b5bfbeac2!}
{!LANG-2ca93736aec80d9fbb56f1fae2e00b9e!}
{!LANG-85e7ea3b26f40c881ec48574c95650d4!}
{!LANG-d5e0c6d6abd171468cc6c36ce3c02bf4!}
{!LANG-a37fa011862940b0de2dc7a048aa3678!}
{!LANG-030a0e03f7a792a99d7f5bfdae5456d6!}
{!LANG-97f220e5ca39425b1d8a2c1a95bcb1fb!}
{!LANG-755892ef27876fb04f532920c14034a3!}
{!LANG-1c11e5f096be438bdc8e572145d956f0!}{!LANG-9705c193b2b6c912b9b36ccc3059663b!}
{!LANG-87e85156bbc5b724a444b74cd2ecc45d!}
{!LANG-166fdcf9a150a78687eb7dfbca26c4ea!}
{!LANG-effac1924ecdd819fa52a3cbbd845106!}
{!LANG-193281b1a2c762323338d179bde68fb3!}
{!LANG-14381a4b5082810a34b9989354888c83!}
{!LANG-478f569fee85dc54412d8a9afa186f5d!}
{!LANG-b8f24d802231ff6092ea4ccfdab1c414!}
{!LANG-530dcc025d464dd385c13795bbc32d9f!}
{!LANG-a1d23ec22fee0611df4610532ea21012!}
{!LANG-76f1c2f20cbff5c47b1a02a567f7d04a!} {!LANG-27fec11a86542343867709c43e35b9ae!}
{!LANG-0facfedc1da35296669afc1dbc7dd727!}
{!LANG-a5cefe357a30b373497453b16995a9c1!}
{!LANG-368be926e2815daa3b556d39907ce7db!}
{!LANG-9416901b9bef9184942aad48c1553dc0!}
{!LANG-b00a5f4f6f76ac7142b00594c4e1242a!}
{!LANG-0965c66564ae6cf98ff348545cc9134d!}
{!LANG-4b4ae2295c23e3b2016ec8f0b1f3eefa!}
{!LANG-7888d55adc5182bba90d158c3d80975e!}
{!LANG-1bb1d1931b808edc6aa6022789b0862a!}
{!LANG-8cc3cbda6cb9e2d42104f91515971164!}
{!LANG-ca4742d65528b7ec1d833635461755d9!}
{!LANG-9b469a4a63457761a4bd347902894658!}
{!LANG-87419bdc0aa3ea4d8397f86879208985!}
{!LANG-d87ec52a8a626c67382c64c5afaa2582!}{!LANG-a621ead6f271e4f30b0dc6a3c89b11b3!}
{!LANG-2a5395bf4df76efd61e4761976bd4ec1!}
{!LANG-23e5129e8bb2db788293144d36af3594!}
{!LANG-f1a8f7ce92dd50056faab73930c120a3!}
{!LANG-ac512a5ec22d5ccc6f0974c69ad31417!}
{!LANG-cf647e602de6d57c62215b8cf7be75fd!}
{!LANG-a8c7c41395df4a69860a1a63a7d3c1ae!}
{!LANG-076d12d8571e21b0a0e18299a2e67d3b!}
{!LANG-17690d73896f1c72373b36eb68a8e9d9!}
{!LANG-6fb0f1d2476fb428a996467119000556!}
{!LANG-cde48fcc4ef3b74d5c066f52f3de402a!}
{!LANG-5c51c8e5a00c6f858ac4fcd7f38b9372!}
{!LANG-fd389069b2582614b96302de52b5564e!} {!LANG-08c879d225ae9e0661f8ba9521e156e4!}
{!LANG-df59275e9eb167a393fc91ce4f28e5c8!}
{!LANG-eabbdcade5fbefba7c78e9e43886a43a!}
{!LANG-fe485a7e0469f0fdb2d645619db1c19c!}
{!LANG-12c7d14f7b8d72b87b7f24e3e0438be2!} Тунгалагийн гадагшлах замууд
бүс нутгийн
{!LANG-12bf682b01fbc5e6fb16fadefd8fcbd1!}
{!LANG-0bb1479c4311f0f61facdf48abe4943a!}
{!LANG-879b2461e0b24d4af8b0f9d5e78fbe5a!}
Лимфийн судаснууд ба
бүс нутгийн
{!LANG-12bf682b01fbc5e6fb16fadefd8fcbd1!}
хөх {!LANG-4a070074fb068eb6ca97591e82061408!}
{!LANG-b9eb850e192efdaef7b7c1edf1d209d1!}
{!LANG-f02dc77da217be61bed6b4a0ca5b0013!}
{!LANG-44fb8bfba31b22311d9a26004551a72f!}
{!LANG-b9eb850e192efdaef7b7c1edf1d209d1!}
{!LANG-ee0cd4cdc449271fb9d0f5695e17972e!}
{!LANG-eabbdcade5fbefba7c78e9e43886a43a!}
{!LANG-7615137d091ec29c1f29fc8f836e1732!}
{!LANG-2ce003702f29590afb249f7d94c18205!}
{!LANG-8de7f708c4cae38da264ad9d7648ca0a!}{!LANG-8a87e9b3c0586c3807cdd5788362cf70!}
{!LANG-e1352438b471e167b468f93d74487fcd!}
{!LANG-f1ec615cd87895d91c01ee10c5953632!}
{!LANG-ed9dd4081826914347ad844882efbbf8!}
{!LANG-2f8c76d8fbde369b59e691c0e4972ccb!}
{!LANG-d3756f03203222cb0906b3c06be24df8!}
{!LANG-cb7848e1e1d7c2fbf1514467957d1f38!}
{!LANG-a0076569bcc39a51f47e5096883789a3!}
{!LANG-1c300fa4af6693199e42ed3111d69974!}
{!LANG-dbb2bd6c91725097c5a174418d6dcb0a!} {!LANG-095a2a624e7fd134d68c8b3d4d4a64f5!}
{!LANG-89293f17489a52ef444c97f4465e8b36!}
{!LANG-7ce8f629b4af4f5920b4d90f8766a2dd!}
{!LANG-195523a6a1b66a81446c8b63b98b3769!}
{!LANG-84d8dbe735d46847cc90f8c0b9c0e72f!}
{!LANG-d5dae0ae80dfd4ce3704816209f66e29!}
{!LANG-10a8523dc4b6142ca3b84dde618fbffb!}{!LANG-d17b935341be3ec264af7dcb9e7ab7d7!}
{!LANG-0c6b59bcfd4aad692ebaf069d3b1bbf1!}
{!LANG-b78268fb8e7db8b3545cbb6466133507!}
{!LANG-b130a48043ef2a78a8770d42d6f89afd!}
{!LANG-3dd8d376b23b6a33fc5d29fa4348c481!}
{!LANG-2dd640702de2196277ba96c47b97168d!}
{!LANG-27f656bd89baf7d9c6cc8d3b7ff2f9ab!}
{!LANG-d71839306357d3bc2d51b1481f236cba!}
{!LANG-325527236cd92a019256b67423151491!}
{!LANG-5583df267668fe1bbe1e372fcdb2ad79!}
{!LANG-89a5ccb2f0880859106ae9b9eef31fb3!}{!LANG-2fa86908aef37a3ae82a1fb4ed0ef51e!}
{!LANG-a7d6b1771c0fe04ba47e86f6953dac63!}
{!LANG-8a3e5ff9c70c3c4f9c27d44f4c413d13!}
{!LANG-a7f93d7ee4d7d96d77d7fd37762cb3f0!}
{!LANG-5b614788d23f6452b8238b84cf139673!}
{!LANG-2d5fe10d42f54fc900a5652cbbbdc421!}
{!LANG-b5b2e2fc0f1cc0446341ac9047269823!}
{!LANG-86cd0ec2bee5bffc8901ea3e9e31e8ac!}{!LANG-dd2888869bc54c9524f35526dcda0a9e!}
{!LANG-633bd24923774b8618ccc49574684db3!}
{!LANG-2bfb0cad38ae1f5d520f52ce4d3e63ba!}
{!LANG-4f1e296f68567b964aa3f98117b10908!}
{!LANG-e73e14ed1ecad98e14105c041d01adbf!}
{!LANG-dd332fdf324917672836088db156d238!}
{!LANG-298a5a1f1f671dff72196dc3083678a5!}
{!LANG-60649225c28bab27bf4a5706675f3267!}
{!LANG-60b5635bcdfcda54cea4403c14ef706b!}
{!LANG-32452683402f91f2dca3ab1c2fdbb364!}
{!LANG-88d9b733500bcdb0e59732e03c91e56b!}
{!LANG-443edfd1ebaac91afed08a05d3c214e5!}
{!LANG-f4f06220faea0e8a698ad4bbbbfa13cc!}
{!LANG-03809a05bf0344e07165c26d95d95b1e!}
{!LANG-b27b59b6147f2e30042a809898025494!}{!LANG-5b5d24969cddfc3a058f98158a419caa!} {!LANG-ec752cf93441003f4104ad0289215b4d!}{!LANG-b6cebe6ae13a5f354cedb5ad6618eef9!}
{!LANG-60fcede3dbf74e515510dfdd20331c6d!}
{!LANG-93e764ab5d9a69fe6fd28650f4e5721c!}
{!LANG-3fed5d12306713769c6e151544020d53!}
{!LANG-050cd4ca7f967d82d1fd3de1cc61481d!}
{!LANG-84d3b3722189b4fef284c0a64397f547!}
{!LANG-18d6d580c0071eec74736615dd943b87!}
{!LANG-82f4577538c95f1bb8630feaeaeedd28!}
{!LANG-f84e0cfef594847fd903908738cc83ac!}
{!LANG-1766ae403a8931aa7605bdb0e944f55e!}
{!LANG-479a094c81fe4d3fa48b70caf125be5c!}
{!LANG-d51ff51c2f027e0ed4539dd3ae88fe36!}
{!LANG-ba832ca037b0bd449323bd5ee4f0114a!}
{!LANG-b50d4461e85aebdb64b20b6c3f7fe847!}{!LANG-9788fb1d34b420714acefd6f50779ccc!}
{!LANG-56e724f9e09b6740eff76656f9d55926!}
{!LANG-b04a06b18ed2f7e9a577571241559599!}
{!LANG-9c70c9a7147427b421bad40369dfef9f!}
{!LANG-9a7efe2a1cb586b1482ff67fcb6d631d!}
{!LANG-9df515fdff52bd5307083ce19efa87d1!}
{!LANG-4dc9893c13c1ed522e927dfc3a807059!}
{!LANG-4e5ca106a65e2dc724cf687f041973c7!}
{!LANG-f9be541c9268fc2e20f344a862ac97aa!}
{!LANG-db31ae6e93d30703ddce29d68b93b3ab!}
{!LANG-87fec65de75a3b08387aeb399fa6cb3b!}
{!LANG-5b72a073b7933d8a8f9e02732a7888f4!}
{!LANG-331c86aa33c80994f4f277b6c9eff963!} {!LANG-4574d3ddd66e921169f044b7711c9ff0!}
{!LANG-330360e2b82e2c4ae23534a9371c4cfa!}
{!LANG-d611b7f1ef02253f59d34622d2e6fe01!}
{!LANG-36d88ad29b9d84cd4b1dda31ea51ebf8!}
{!LANG-3d28177324522fc95cd953e79de4aaee!}
{!LANG-fd6665e8b11fc43bb5705a0cb6f3f13f!}
{!LANG-90e8c822b175d665d438f205671a7ad9!}
{!LANG-098d79cd16f0e398a9530ee9acf3a497!}
{!LANG-4247c2fe9df3529611cfcbd058a157f3!}
{!LANG-126b777e541d72e9f90ac926980db150!}
{!LANG-ebd2e6124e0c06411462bb58d6135e35!}
{!LANG-37e1b9f6f2deb1023be00655fe05f4d6!}
{!LANG-9a3a756d0a23e84a2fecbc9baa821ea9!}
{!LANG-8aa3e077f1adef50ade9ead3a53b8267!}
{!LANG-0a5955d1241858e263bd743f3cc50fd4!} {!LANG-066e1e06a9c59ee818f82bfbc5cb3e19!}
{!LANG-095129e0adcbea0e1a07ffa1f2e133be!}
{!LANG-7321e463a43734caa2b5fdb1f6ea1c8e!}
{!LANG-e0f47d1da6dcd8989aeced5b3ffb3161!}
{!LANG-6afca643059a73b0477f7f5fd4c8e572!}
{!LANG-bd6656710e3ab1041c877acd1c0cff56!}
{!LANG-67a8c9fafec93e8c7165c4a1e37ae96e!}
{!LANG-8779cb69cf3e8b960b4241fa9f28184a!}
{!LANG-bc7ad21f9cada30d8711eac0059aa9be!}
{!LANG-c1000dd7b862a3471912d49a65cfbf32!}
{!LANG-574b0eb787f1efb7f2eac60111b4eab9!}
{!LANG-74775ba87593ebd9c82ff76488df0540!}
{!LANG-746cebc0314f54dc3eebb470c0a357eb!}
{!LANG-9fca30b9441c6a5d069ca6d394c56aa2!}
{!LANG-81099e3806f98430c2264443eab178eb!}
{!LANG-50fcf7117c7c59b83b66f0438691585d!}
{!LANG-ce6b8e8c669852a7a0f56b5f95986bdc!} {!LANG-6c662c5fe832cb796747e65ef7f87b37!}
{!LANG-af1db2eab896c828d94c84e2bec9d761!}
{!LANG-34e37af20f959c9a617494e6a46758e4!}
{!LANG-f73874f9cb7b331687141d3369828fa5!}
{!LANG-b6e1b70528caba6e24a20fedee8e4085!}
{!LANG-16677b3bdc533d13c9ce18fbf2302c0b!}
{!LANG-f468268b8d466c5122c56a9065929a69!}
{!LANG-43fc170b7a85abdd19dbb68959a5b3bd!}
{!LANG-af26c91bcc93dc68b8ead1c4d2513ff1!}{!LANG-751830ae49dedfae8275770940202fa5!}
{!LANG-291f7a80ca076dec7d5f6ff3a546ae3d!} {!LANG-1aeeb329fdc3c8e56c2b8336807a6625!}{!LANG-d03eb292f95d0c00c4d52bbb46c99362!}
{!LANG-d37d983d3e7f580342f42ea2b573c3fd!} {!LANG-cb77c692808f947e5c8371c9fe82047a!}{!LANG-2a7ec259e1b1bbef6ac2159e34532ad9!}
{!LANG-1c1ebec2f2795324d8e34b1367a32a93!}
{!LANG-99a60848e4cc4b143c181726e215eb0b!}
{!LANG-5822b051cf4e06cc0d5c3e8079525331!}
{!LANG-b3491e168315245c0ce0a5328dcb9dba!}
{!LANG-dffcde68fd27f06b8385ff9d85347c39!}
{!LANG-c1cb29580c04d059817311b239eea0b5!}
{!LANG-ce57c6f223fc45e7f2fa90dc1a43b382!}{!LANG-d9f8875614031be4f13780c6501c9089!}
{!LANG-fd559eb47c17d5ad2f20bf4e9c69e053!}
{!LANG-6d84145f43ef421e4b81835b2c3f0cba!}
{!LANG-e7a2bafc317bae4606fc85d9fbfbdc37!}
{!LANG-43b23e4aac05a6c2073cb4c7f03b940e!}
{!LANG-db0bdf4b98774d6a191edca9bcbad2e6!}
{!LANG-30ea9d15493f9c38a6cedeb769017cd2!}
{!LANG-05e143fbdbf16d06f96bf06289166ef6!}
{!LANG-28ec1f0fa5ab2944baeef7a1fa0be721!}
{!LANG-ad8c64edac26ca5bff21dae0b3427fa0!}
{!LANG-d4f2bc4d9dd74543133e70a60fa635d7!} {!LANG-9d1a452fe20914ce0b10e4565d155f76!}
{!LANG-3e7ecd0647e8a9a23428363cd3c6c8cf!}
{!LANG-f62d662365b17989d20fb0a5ea019cf5!}
{!LANG-55d1bd5859dec0e63693d309d89ec665!}
{!LANG-0e414b2d662e6a72c8daa368fcc5691a!}
{!LANG-590882b0bbf3fb963345cac316c2a126!}
{!LANG-8709583ff8867cde873524c36f84164e!}
{!LANG-639d4ba186557bc3bdf9bc5d6fc7a8fe!}
{!LANG-79596ef5274eb3dcd85f1e092683e5b8!}
{!LANG-0a1fb757b3220465da124a664d1f06b1!}
{!LANG-8f26c0809e4f9cb3138229b3a5ec5ec4!}
{!LANG-7b8880e42f86963b06189e25b7b98299!}
{!LANG-e5c088c2483f67a91b36820a4ddc4c92!}
{!LANG-54cb23b877480e6635a130a948b6536b!} 4. {!LANG-af1dda89c78ef80264316782010e5d39!}{!LANG-3d759d236b3517e7e4cd33dae022584a!}
{!LANG-7dc5e44835194a5be908470927fad232!}
{!LANG-6ff3e7661099e537f8402bf6f2655bc1!}
{!LANG-0c11fc2f3c67ae427286ac0d36b01ca5!}
{!LANG-3d58ba6d0f02e727eef9f4d69567d8c1!}
{!LANG-0bcd2081f50c20cc88e141fd33b278e8!}
{!LANG-d0011da85a6633e0c297b100db72cac8!}
{!LANG-a5e7a12b51e6a626a42ba52a702b7417!}
{!LANG-0221fe8bd8d3f5aa2ff20dbaae627df5!}
{!LANG-642c0256af803be1eb0a9ca79ca0ce77!}
{!LANG-6f15018142a758f0859f29ed96fd5a31!} {!LANG-3f3f1e5c6db974db923020a2e738f684!}
{!LANG-a36138deed24c2c5162f7f3cc29bc87d!}
{!LANG-1822de593b7a7199a945cb28d34bc4eb!}
{!LANG-60b6190b611a6d8efa3c17a5f6c1e23e!}
{!LANG-7f79ea48244ca1752834169b025c3b77!}
{!LANG-b67febcbe71ad6764143b26411363867!}
{!LANG-9cf201ac5ecdbbdb043e7b890319d512!}
{!LANG-5b27f2334d2551db4f561560d5bed44e!}
{!LANG-940598537a2abbf74e090790e1b56290!}
{!LANG-4c7337a7aa5a760e5c80892206808810!}
{!LANG-1685215c91f5d145b4e46d8e9fcd5a85!}
{!LANG-152e8148fb5050d2de8693e9b77e20d4!}
{!LANG-28be2aea35b46dcf57c7b13ce91d8cab!}
{!LANG-8f2a62d8ea61611c0d277d6d36069c32!}
{!LANG-f0e523ece48f95579c2cce06161be1b3!}
{!LANG-0118bc8fc2e9d1550dd100b2dd75992d!}
{!LANG-49db9169155ca7581bc4b16e7004e8b3!}
{!LANG-16f68aa4c0c7445d0b86ea3478d6b274!} {!LANG-dc8581cd897d8c17e8a77fbd9a24f8f6!}
{!LANG-44bc2dfb73ab2efe98a67bd53cb7e888!}
{!LANG-148127e333a65a68f3420cc44dbb05d9!}
{!LANG-1101f988dd44d7d817bb7d1ec147758d!}
{!LANG-7b37628626a33ab1420389d4ec71e59b!}
{!LANG-0af5c4cc13ed905498ff1065fa7d2759!}
{!LANG-b6f0b723700f7e088792a95dca4acde7!}
{!LANG-48510a0edfcc71bbe7cff42470613bbd!}
{!LANG-33ac232e0e22cb5571dcccf2c8440ae1!}
{!LANG-716a9bd454f43f31f72c93f44a232e7a!}
{!LANG-38c7647e36d35abc592d823cb3ea7197!}
{!LANG-31d38fe5396281c9838db6422a3f14f7!}
{!LANG-03d010c2c8225f95f5bd1d8da79b57fa!}
{!LANG-80e5a554e69b542f2c791f243f5bfe34!}
{!LANG-0db1e3e39de43707ff9c2480b39b6fb2!}
{!LANG-9d1fe9b061b7ea69fe0818c845941c2d!}
{!LANG-d3734bbaf8f24c49b49dfc5a8f11bfa3!}
{!LANG-5b21d7ccc9dfc8f5645e2fde64962019!}
{!LANG-ce4fc68d9bad3ea6fdddfe6e5f4ce98c!}
{!LANG-2b867ff8f12c7c554e5ddea6d17cadef!}
{!LANG-795252f1d9894c92827355fda6abefce!}
{!LANG-ec97bf63a4350299247e19c2618e5c29!}
{!LANG-e33162614cc7f4859897996356fe295d!}{!LANG-64ab6587f84f1381ec164a724caf06fb!}
{!LANG-717b3562c10acbc0c092bab6280c1cb4!}
{!LANG-3c648941237d798542e84ae0b253384f!}
{!LANG-eced16975a3b378f05332861f1db96b4!}
{!LANG-5a744a82240dd81452dcb2c313d8e8d9!}
{!LANG-a9d9890d53e05c488490f4c85a0306a8!}
{!LANG-88adbe37f4cbf76839c4b33abf573238!}
{!LANG-8b4aec0f5f7398e1787b07c46d72bd38!}
{!LANG-d4186f8e9c4a7c935c6aa15fe28bceca!}
{!LANG-2ec2e72157d1f9831d82066e1664d884!}
{!LANG-290104ed46d0c190908295c822279347!}
{!LANG-8559e7c59cf7ccd380ce8adb6e778b94!}
{!LANG-0b422b4a35ab554c70714d3490d44252!}
{!LANG-d121656027acfb55708c7c0ee818a65b!}
{!LANG-861ac255911a2aac74bcdfe5680bd3b2!}
{!LANG-32183376e0f73833a9d43b6e8a5db49f!}
{!LANG-dfa97c6afe4eefeae2c0ee13a7ae9b61!} {!LANG-ab0c8c23713caa77e15c8a54df73d986!}
{!LANG-dcb23d82469ff4a7a1c561b5bfa99396!}
{!LANG-6a4d62d438576c47e5b6df7685bb3024!}
{!LANG-6a17777d531838ba8ab1d1015fbae22d!}
{!LANG-1bb5f81cc0afd2801ded2c8486a60eca!}
{!LANG-82b25f8420309828ae601129a32fa75e!}
{!LANG-e0b83278a9a875ee82a474f817e155bb!}
{!LANG-55c1325ce2f73efcb9aa28e6c655e353!}
{!LANG-8a8409768122b7a98147fc4556ae4a96!}{!LANG-f57e3758d16f4050192df9e4e80028f8!}
{!LANG-9e665d94e311c4fc8e4de906e34236fa!}
{!LANG-78bb340c535464642749533d7443e9b2!}
{!LANG-24d6296904c9b0677e7300fdb0acd4a5!}
{!LANG-d5b1f6e8308ad3767f845587d360e769!}
{!LANG-ca9ea746610dfc804b450e0e627008f1!}
{!LANG-f4066fd7d2fbc29276e0518d7beaa28e!} {!LANG-40f817c23899019247f2f40da13a9be0!}
{!LANG-aa80c4ed41cb4e02fa2f68445337c565!}
{!LANG-2fe9ad132d0f7abbfa6e76ff2baf72cd!}
{!LANG-e3b3692621b3a4469d8aa9d8767a8659!}
{!LANG-154117ac89032c3737d02fc99052682f!}
{!LANG-9ae814e9a62cd6f273a9cc5ac70bab5b!}
{!LANG-fb4fd6ce64854387f343149d1d543ab2!}
{!LANG-c84738d1f619ba6f427e67cba22f335f!}
{!LANG-97205bbc9d224612c02d1b9c2502786e!}
{!LANG-0ada19f2a284b62c95a85514c78f63ac!}
{!LANG-faa5843863c8629ade15375b443c4ad7!}
{!LANG-920079944089eec7c2bb6f0504557570!}
{!LANG-f58b24034502a7ddd71d2ebf7f7e5f92!}
{!LANG-191e34eb4208250dd27a3ff34ddfac26!} {!LANG-0570a3e5070a4ae94d0c2046dc759b53!}
{!LANG-23a2108f0774254457548f28264724ce!}
{!LANG-196c24c2a443e505b4147eb71275fd1e!}
{!LANG-85f1c7fb1cbe17722af6ad3956a0e32f!}
{!LANG-e22f4fd470066308f701cbb99eae8440!}
{!LANG-6bff6877660c9c82b445d55dfa51bdfc!}
{!LANG-a6f9afd8e10975ae138f47a7e894a2bf!}
{!LANG-1a14ec7edb09e6af1b4a0240e8de5658!}
{!LANG-77d1bc0f4c241bb82ba3b04d88139fc6!}
{!LANG-0d7eda7c1c11ec22fcf42f92f474874e!}
{!LANG-4415a665297fa7f469e0217da3b12d61!}
{!LANG-cffe1c9180035a4d10b58855644673c6!}
{!LANG-5cb2bcbf914195d5d2e0797a738617ed!}
{!LANG-cc01376c72a96e71c837121ef50401d3!}
{!LANG-aed694f3fa8836370b6dbcf655cf58c3!}
{!LANG-c8a6ddca1b5551108392df48ae98b8a9!}
{!LANG-c40a908b0d80741463045ab2872e5fd2!}
{!LANG-fd91525536e388af07ae6841e8521b7a!}
{!LANG-4d19b46f121d31b79c5e4637debf6a64!} {!LANG-f6b2591524b33898e508d0fff8fc0c20!}
{!LANG-52acfc6523cc51b256a0aa26604c2f25!}
{!LANG-9eb6b29114b3d3996efaec7ca9eaf5d9!}
{!LANG-7a08368ef28ab70ec0f6d59677e335cf!}
{!LANG-834c7345393a74c5b4d193ae5db534f3!}
{!LANG-b6a59281ae62a8b687811ce7544f135e!}
{!LANG-54921beb877446d4dc5188880ec49cc5!}
{!LANG-f4bc02d5b1f4731e59da303a93cfb220!} {!LANG-44ace653ed2e66b2c78f2e54b51d4466!}{!LANG-17b11af6c856574d3f55f73f65ba7b81!}
{!LANG-9d06bda0babfec532f2c8c284002a85e!}
{!LANG-3234731767d152214707fc6bed8227cf!}
{!LANG-d768915b928037b814d4818324f8f4e8!}
{!LANG-5d01d888c7939af2b10b8e165f13a626!}
{!LANG-08d3f9f603787e4d9008c67d10a1ca9f!}
{!LANG-748eece0b2af667094da3127797a2811!}
{!LANG-763166dbdd6e0fea80d710f706485fb5!}
{!LANG-41b71c514ffa4500d0e09b33cf414bea!}
{!LANG-d547a933749c7e75af40076707d22807!} {!LANG-f21fefb6463a1a356cbc0a1822cb1265!}
{!LANG-f02ed679822c5be8849dc6616869d8d2!} {!LANG-2e3e02808d777a33078dc0847eb5e1d4!}{!LANG-301dc080df9c60df0f54db191b996bdf!}
{!LANG-b92f615002b42bec8f8a8176a24637a3!}
{!LANG-8c3e4adccc2cbe052f3b1d9010b27afd!}
{!LANG-2604bf03f9fd4490ab6ea919e00f293a!}
{!LANG-a13b4ea3189ea3657bd781e363ff0c6e!}
{!LANG-620593e67c8ed64c413908c1f1751f90!}
{!LANG-aaa4e8cd07074bed1d94be570a3074cf!}
{!LANG-3b46c723b0c4529bcfe04078706d2836!}
{!LANG-c486ee39e3be496ec5ad5e5eccb473d8!}
{!LANG-093dd5f890e74835b0b9ede4543dedb0!}
{!LANG-a94df09945e2505b92eea8f59bccd1aa!}
{!LANG-0e812f46d1d489544ac2d503aeccfd68!}
{!LANG-c4f4eb7d595393802f745969514d2d8e!}
{!LANG-94f7cb233ea17bcfb1ae7bc629babf49!}
{!LANG-574d5d3c0b9cac47108d4f6fdf6b1225!} {!LANG-3a2e3cb48f87b590b5fd71ef2daeb4d1!}
{!LANG-0affa190050e3f503919aab3be9de1ed!}
{!LANG-4b383fd45f1d704afdf97b2d04fe9174!}
{!LANG-a847a554fff6e16f04dd60b67b7c3108!}
{!LANG-4493a3df1408fc2f9c240369bfa52326!}
{!LANG-454ab1bb534042d8d2de22fff2192a44!}
{!LANG-72cbeaa93c4dea4febc7b5dcdecfdfef!}
{!LANG-4cd1ac570decd5ceec1553f9e191c8cf!}
{!LANG-d737dadb75ad8880b6cd06b2fad25c08!} {!LANG-bc0ba475909b43b3750e080967526c2a!}
{!LANG-e492cf686edc49951a961983c4870ee2!}
{!LANG-940106676d2739433ee21f4003c3d7a4!}
{!LANG-8af74d9794fb09e349a857be91372d64!}
{!LANG-29e6c3edad56ee65f6e07b35b07e0e2c!}
{!LANG-70120e2cede17a1945847cbb59b92835!}
{!LANG-9a1ded44a4746942593e6d9480e09d7f!}
{!LANG-d34e6a3fe81e3f69cae632c515c2535a!}
{!LANG-3f60ffa9b04e59fc245f5254dfe8b67d!}
{!LANG-0d4c555b272bd4cbb1a35b514e1255bb!}
{!LANG-20b2b3c5faace957d62d0dfaebb4eb33!}
{!LANG-eb3cad874c8e87b6c94a06d890ba9363!}
{!LANG-f29475683df571678e2dc8fe5718dae8!}{!LANG-468c2b4788377534a46bc4bfd71e63bd!}{!LANG-b32c1de0321a3d773e0a7a72c985b121!}
{!LANG-2620d80d9a3504c0fa71bfabae0fb161!}
{!LANG-12229a10de686da241712cb689a509b2!}
{!LANG-9eb8045f03886156d277bdfc3a076c12!}
{!LANG-ae8b61259f2716f45ac7964aa4382bdd!}
{!LANG-7bfdf47f7a4ce01c4cd9e4899423bb5e!}
{!LANG-072fc68c7095b23c4e4980853e26425e!}
{!LANG-83b097c83cbeb81ff344f4a496613557!}{!LANG-4c7d9954d13011a9318fb4929d5e8ce8!}
{!LANG-d5b7e8c7a1349ed40dc500844c2bcfce!}
{!LANG-0a36f6bcbea034ba1c60e92968a03986!}
{!LANG-2c13818ad2353134a7d0b3068a179971!}
{!LANG-579743657b6305524384398fb42dce30!}
{!LANG-946e4239129f2a09c75ff75f681bada3!}
{!LANG-2ab4846f99f25b9c82051221c04c88fa!}
{!LANG-b787569860eb9ee70a365a11db77faf0!} {!LANG-1a01f6b951febae12fb88208f4822598!}
{!LANG-df20ec3e6711f8f24b769f5b0d9a6bec!}
{!LANG-0d5fdbf02202f2f67dca9c95e50e142f!}
{!LANG-4c3e6ee29be4cf9b721b5aa22718f7d3!}
{!LANG-5bad6abd1c64a7c80cf602c765914fe5!}
{!LANG-913053d790bed3886b8675706c16a61a!} {!LANG-911b0b3ddf269c8b9dbeb5d3fbd3fddc!}
{!LANG-eab7d6b78ba56e220fc7653056a1f13b!}
{!LANG-34d3493961bf51eb877a9f50c7773662!}
{!LANG-9e8b81c23cbd05d51102403c49615512!}
{!LANG-864de15dfe4c92ac318754a02c746e2c!}
{!LANG-48e698550d639435fa93588577e116ff!}
{!LANG-fb351e0c9dbb0ac61362a00cf4f9d685!}
{!LANG-ae7731df4528c92b4a5a8bbe95d662f7!} {!LANG-2ac247be17a6951ddcf51d52971359f4!}
{!LANG-b151b29478edb57fad819cf72eb60cab!}
{!LANG-600657652f77faa6fc6af6c9d66563e2!}
{!LANG-2a34f7e093f82d42f4fe47c6ded10b5a!}
{!LANG-fe743fbddb9b8dfab797d477c476b980!}
{!LANG-619c23a2cdd9f4fbcfa52c5cac521b94!}
{!LANG-f8ce5ab311e11d7fa3483a91860d1cd4!}
{!LANG-50470e4aa8be276d6bcd6cabed870f74!}
{!LANG-f58269f8a1445b14c956d2ed5976d022!}
{!LANG-f83c012aec8e939b2d1d62f5dd74d118!}
{!LANG-965896448d99ef6f42779303b1289244!}
{!LANG-f415a2d2ff74ad58062f5c5574f96c0d!} {!LANG-61da1c25a35b202a52acd651e168d8e8!}
{!LANG-7e5dc6f4d6a08a0155a60af0cc75e488!}
{!LANG-24853801c9ef8d6e54f931cbc5be9b6d!}
{!LANG-cea0b4fe4cef100aaa166406a51f9a70!}
{!LANG-db3167445ffdfaa7b988964217d3a9b4!}
{!LANG-b048090d8df36f3594746867e123d84b!}
{!LANG-4f49350ee3386678d2ffaeec1e96acad!}
{!LANG-641b80b7269ea41a2fc3e26a113cebb6!}
{!LANG-9ce1cb0277da6ced149e75920b1c4966!}
{!LANG-f74fb825d99429d9b88e2fa9c744d0e1!}
{!LANG-6d45ffcc91ed2026c8e413dcba437e16!}
{!LANG-23dc555bab542bb7f40aa67d694e5828!}
{!LANG-da46aaf2c3190e60e6440a46a5d1972f!} {!LANG-3c89561a21c06a63ad95bc4cc8512d78!}
{!LANG-b58a26d2b06ace4d0c9195e6fc2f136e!}
{!LANG-85426f78ac3b6cc8b02fc8c4b245bbe3!}
{!LANG-97993ba2c73b2b9066fad54485199ed8!}
{!LANG-711ad9861b72f4483cd17e8ff8af4653!}
{!LANG-5bfdd280a7ad476409f483fc3bd960e1!}
{!LANG-e38bcab972b7e4134d759a3f5d4a1218!}
{!LANG-4d3f2a80c1c83c8852296762b5a8a3bc!}
{!LANG-f25983900efa7adbc39d5a3514702e4f!}
{!LANG-01bb42df13eac571e12ac382cd1e384f!}
{!LANG-6101d8a045fc6c0f5be409b417fb1040!}
{!LANG-2ef3889e3295a82b88588b8f1c7de2f1!}
{!LANG-0fc9a8b610c21a47e76b362e949c2273!}
{!LANG-cfed4b3f41237ff0a46e97fc03f35295!}
{!LANG-83b46440b586b54b86ff53180f54f5b8!}
{!LANG-617135b8f0ba6591f13ad0f1c2498c01!}
{!LANG-45d16c1c3255134c22fc61e3fa7cfe00!}
{!LANG-569f33ff546a003a2c8c29ac0567697a!}
{!LANG-cc35bfd08ef77b20419dee913940ecd2!}
{!LANG-5ae6e3df588f9df1ca845b81e34f3def!}
{!LANG-84f9f0391809bb593685515dde9f88dd!} {!LANG-3810ad0615a53cc4b127cba71a97a77d!}
{!LANG-504fd1364a622861587a2820117e4def!}
{!LANG-0181dfa4f6c6ddf0312419393f2603c9!}
{!LANG-eb6de1ee7d53fcf3dbe6e56b8333694c!}
{!LANG-ed5ca230e689b64d827a4dd2933a3701!}
{!LANG-e5600ec4441ee27c23896a609849dfb3!}
{!LANG-0051f8e2d67be9118232ec4185780183!}
{!LANG-a8a9db3a7e58a2a756bff0f4c700a152!}
{!LANG-a1375bc627d95f0411f22e76c2394e20!}
{!LANG-102314e90b051fff1ce446baed818199!}
{!LANG-de81941b5ecf64b6a555860c25fa36fa!}
{!LANG-bab1741ac0a6a9ec03cf445d48420aee!}
{!LANG-f61c3785125da7a5f4a0a1edde955c59!}
{!LANG-e2b40823e28578c40169ec15753a85fe!}
{!LANG-1425dff7926fc6509a99c99dded9b00c!} {!LANG-9ae943b2428630fb6da14bfd4e2d3808!}
{!LANG-ef83b4564e24690f81d4d32e89cd2f9b!}
{!LANG-d434b7e6efc3df302b27505eb5e655b7!}
{!LANG-3d233d9539ebf0e762ac958f059977de!}
{!LANG-5f98f00927f396c95e9ab2e468739d44!}
{!LANG-79e0072faa4dac229ffe3b553c79848e!}
{!LANG-84519348f1a7f117caf502d05aa3e507!}
{!LANG-12b9eeffdf36ab2febcd127055cb5ef8!}
{!LANG-6a80f77e715600c84841a00886507397!}
{!LANG-feb90e404c495bb1838398708a5a8ca0!}
{!LANG-f1387ec03ed1a2669c1aaff1cf82ad83!}
{!LANG-f3f2aa2e561b2f76e4a395e500dae952!}
{!LANG-984c34736d82e4b4f88ebe6cd8c2d46e!}
{!LANG-32218e8408c951161b6b2301db62f6be!}
{!LANG-faae8e770e5c0c281eecbbb7f4ddeb36!}
{!LANG-c750a2a9d5ce50813252a5aa3da1b41b!}
{!LANG-cdeea05d171c01444e781962c768646c!}
{!LANG-a8677ce6bb34aa621f73982cbca87903!}хөх
{!LANG-74a2f1d8295940d0300cac7737114e26!}
{!LANG-d4d844c89691e82f2617c211eee9ee8b!}
{!LANG-b1efca84f41bb1a36a39553fe8a37592!}
{!LANG-2644a6c840407d40fdbf624ae0269879!}
{!LANG-893f9ada42d20e313180f79372efe94f!}
{!LANG-0316902dc5827f9da7b48e5b682a4c9a!}
{!LANG-503307a2ee1a2148b213f629d8c396d0!} {!LANG-379ba42c85425ac1727b40424e0b887b!}
{!LANG-43068a66ebd423bafa5ba569b30bbaa7!}
{!LANG-3b94a4ffabbbd5a21843cb6c62c28da5!}
{!LANG-8cac01f580670814fe194ec1f72617f4!}
{!LANG-eba033b593542be8add0a04520683e12!}
{!LANG-a37ac2ad5f2363df80288f3fd876cc53!}
{!LANG-8a470ddd6fa8e6683e20f354cbf58a63!}
{!LANG-c253956b18760d87c94bb23b7d842ef2!}
{!LANG-a2f61c183da580f796368a1e3b2fe87a!}
{!LANG-991674d7e5b00c33d3a416804a902890!}
{!LANG-3a25dbba93d6a84f581c4dea819f9e0a!}
{!LANG-867d0daff8c6cda5fd156fea22f3abaa!}
{!LANG-03f362572c5f405965b09bb150757c15!}
{!LANG-530a5c049fc949188ecb70406384e30a!}
{!LANG-96bcfbf12a58d7a41a5807b7d7382364!}
{!LANG-bf70a00c1f71e604cba22ba036ed8b19!}
{!LANG-5b0acb48891f19ebfb4c8caa6e06fd18!} {!LANG-c23ccf3ba6eca701e4002dfe227435a1!}
{!LANG-51cb3b88700c229796e002e257ea3999!}
{!LANG-239b887a4f187c88334dea444595b4e4!}
{!LANG-79e685ce376fa3eb8dcd4fde8654ee51!}
{!LANG-d4c3270ff7af42df7a2eb92786ca900c!}
{!LANG-659b4136d70b073752d35df5cb361d0a!}
{!LANG-712bb6481cfb74365555fee99ceb0448!}
{!LANG-71288c5665067365cc469bbb13d144fb!}
{!LANG-a38472860058441e4de9be9e25dfeb14!}
{!LANG-fc97496de20e1e162129fe98e2010c66!}
{!LANG-c13bfbf39730ec1f73da51f78d47e69d!}
{!LANG-3944587709d807e80ba1c9f6678d741a!}
{!LANG-f3fcbc33b14dc7b552021da661d9ebef!}
{!LANG-55d3df311c76c1f3452cb8f3659e03b6!} {!LANG-cd1f67ee23c7429419df6782df8610f6!} {!LANG-3bd08f3d3a57e5660f12c17aa96f863a!}
{!LANG-fe7b2c268607d15a12fbc9ab87eed151!}
{!LANG-870594cab745d5d218f1d3d3473b9a87!}
{!LANG-4dcd32164b2640dcd8a468b8105fb92d!}
{!LANG-caae8bf95eedd91e857b802207de6250!}
{!LANG-149ea030c0715cff46ecbd7160de1eba!}
{!LANG-36ed431fbbd21433fe512c6be958fe7c!}
{!LANG-d3e76ddc87ee26dffa02075f228a6288!}
{!LANG-8789df91ee5db69fa026483be466ae0b!}
{!LANG-8789df91ee5db69fa026483be466ae0b!}
{!LANG-a23287f622d032a7fe47f247344eba34!}
{!LANG-ad40b8326aa64c01bf467b9fae695086!}
{!LANG-4c1c86bf62aed7219bc25f878d8e6c7a!}
{!LANG-a2b7d8ffc4b33fc514754e22e7498392!} {!LANG-9b29c8b7145115551cdbdbef4c4a5bb8!}{!LANG-760ba50d297002bbacfbcf7ddb97d07a!}
{!LANG-f65726cb9064941eb125502bd0ab2473!}
{!LANG-ff34fba3b9e7e5fba1e63dd63427c503!}
{!LANG-3db0b680263259e22236855f711780fe!}
{!LANG-70d098afd882a5b54cd406281df668b6!}
{!LANG-8dbf93969b031b98cab2d67720f848b7!}
{!LANG-53504ea20e53137de247d9150b352fa3!}
{!LANG-2b1eb522736f15c9f223d45df63dc0ca!} {!LANG-2b84df40b1076002fa6424bced0291ea!}{!LANG-4b72672691f6bcbe7dcc7e0cf2c8ad2c!}
{!LANG-f28c211f228672a352a5c5d95b2dc5c2!}
{!LANG-750f2fba0eedafcfddb71bbc2f3b8bbb!}
{!LANG-0e62745bbef7c39848811f3d52e13eb8!}
{!LANG-2e3b51f1933f881939b6a4b29f92a930!}
{!LANG-b820bf3a5f9481126f1f3cf2787f0337!}
{!LANG-5020caae6def370c7a4b95c7f28cb085!}
{!LANG-4601c176c2e191e79a2c7567ff56936c!}
{!LANG-0cb2b6b230c50a574d488e1de0e7b6ab!}
{!LANG-f05baecdc3d5ac15e25003e10cbf7946!}
{!LANG-143f9062227fff9f9fae7a92d5b18dfc!} {!LANG-1a7a87c496a8aad4ae63faacf36be0f7!}{!LANG-716c1fd57e7e2c2ab35d2e6fecf93361!}
{!LANG-5c92244033f9db96d32b8c8bdee1e663!}
{!LANG-5cf815a66fbd175583f5747cc0ffb1c8!}
{!LANG-09c320bfdc640ebe5da64c868576e96b!}
{!LANG-19e74ef81adedd422ab29d3302fba2c7!} {!LANG-5f23f39674a471684c7adcb1e4a31621!}{!LANG-9c1117957a840b498ff45c5cbba54f58!}
{!LANG-f75413c40bd97340904a6299b4608cad!}
{!LANG-9d065f9337aca80058f153acbee73fcb!}
{!LANG-5632c84419e475416821a7390ce6862f!}
{!LANG-c9f19a63604fd115006a59aff09f2759!}
{!LANG-33cd1d7c14df89a95bd4e55f33016c93!} {!LANG-feed9937d00b3dbf53c1a973ea8a8a76!}{!LANG-2f2f2a9eaef8bb1b885429fb50525066!}
{!LANG-694dcda0d35df83c2db29010d52f1ac1!} {!LANG-d2ba02200e0c49f13e3a8c2f2f82baf5!}{!LANG-56cc859cee7333140a5f3d0265d116ff!}
{!LANG-9cdfb46ad369271e252a94c28e8090e2!}
{!LANG-95c09c94e7035caedec0791f502a8978!}
{!LANG-96e217b9bd65e2f9944762c5c149d8a2!}
{!LANG-e8b55aa49c6f3c0a066c6a0389b2345a!}
{!LANG-132bb62b2fd3b5ae96934b601bc7fe42!}
{!LANG-522e6d399766a807317678e90f396423!} {!LANG-b65fcfb13acac88faec72703a5282584!}{!LANG-2d0c2fe9914a71f4ed423b363bb81fca!}
{!LANG-a8f0d0a2c2914cdde7aedb953f126c93!}
{!LANG-f0a4c023d516f5d79886c23bf5570333!} {!LANG-bac41a5e0faaf2b12732c6e09e0beecf!}{!LANG-a6c29dfc1ce261bab50f81cec13aecd9!}
{!LANG-b02c50f10e50cea5d171018bd1b68a1c!}
{!LANG-06d01104c5e5fac517433cdad6236bee!} {!LANG-bdfe6ddef75618a1a6ee9d382def7736!}{!LANG-84cf65c73b9dc7399d0750c23ec5c023!}
{!LANG-7211e7c4ede6d3d48bfd1a27a3aa7c66!}
{!LANG-926195e4f860335e2606cbaf84319931!}
{!LANG-d56717f1d79ecd0b16773ddbd11ef263!} {!LANG-faa733b9c45ea78a15e2629a90ca6b64!}{!LANG-266511a25ed20e10daec86ae1a994c40!}
{!LANG-2375733bbde98451d68df4824cb44d34!}
{!LANG-f77b3cb9cf734143c13633e62b88018f!}
{!LANG-9460b2f149263062c1a530d71b75c475!}
{!LANG-621a7baaa37abaf2488797eefbc5f3e7!}
{!LANG-bbc2b190d58430190dd87fdf8cdfd776!}
{!LANG-16968c73f2836fda3a9162d1f2d5e783!}
{!LANG-1e618bf41c19debec6eb05b778d1a394!}
{!LANG-6e9141ac2cee68205db10369eea035ef!}
{!LANG-9ee2a61feed68146e190d6d31b37ec09!}
{!LANG-65751b145afdebf5263edb8bdef5189d!}
{!LANG-558005f5dfe79be2b95bddee45923f7d!}
{!LANG-ddb764049dca9b33d6c28d6c2cfa8405!}
{!LANG-c6d6d6152fea95775198f15464656425!}