Si un terapia de drogas en el tratamiento del órgano femenino principal se ha secado y el resultado es cero, el médico recomienda realizar una amputación supravaginal del útero. Histerectomía total y subtotal, se realiza tras un diagnóstico exhaustivo de la mujer, en quirófano y en presencia de diversos especialistas.

Colapso

¿Lo que es?

Dicha intervención quirúrgica se realiza para mujeres que tienen la oportunidad de salvar el cuello uterino y extirpar solo el cuerpo. Los médicos revisan todos los órganos para asegurarse de que estén libres de neoplasias malignas.

Las ventajas de tal operación son que:

• los órganos reproductivos no pierden sus capacidades fisiológicas;
• no hay peligro de prolapso en el futuro;
• las complicaciones se minimizan.

¿Cuándo se realiza la operación?

Supravaginal cirugía en el útero está indicado para enfermedades que no se pueden tratar de forma conservadora y si no hay patología cervical. A veces, dicha extirpación se necesita con urgencia si, durante otra operación en los órganos pélvicos o durante el parto, ha surgido una complicación. Esta es una consecuencia error medico debido a su falta de cualificación y experiencia. La principal indicación es la presencia tumor maligno en el útero.

Entonces, la amputación supravaginal del útero se usa para:

• ganglios miomatosos;
• neoplasias malignas en el área de los ovarios, útero;
• prolapso severo o prolapso del órgano;
• mioma, que no es el canal cervical ni el órgano en sí;
• procesos inflamatorios purulentos en mujeres maduras (en categoría de edad después de 50 años);
• daño severo a los ovarios o al útero con diversas formaciones, si la terapia con medicamentos no ayuda;
• endometriosis y sangrado, que ocurren debido a cambios patológicos;
• erosiones crónicas en las paredes uterinas;
• rupturas de las paredes del órgano y sus perforaciones;
• cambio de sexo.

Si en medio de una infección o enfermedad inflamatoria órganos reproductivos, primero es necesario eliminarlo y solo luego planificar la operación.

¿Cómo prepararse para una amputación uterina supravaginal?

Para que la amputación de un órgano dé resultados positivos, se debe realizar una preparación especial antes. La mujer está obligada a someterse a un diagnóstico. Requerido:

• análisis generales (sangre y orina);
• frotis citológicos (del cuello uterino y la vagina);
• análisis de sangre (para rhesus y grupo).

Además, el médico indica al paciente que:

• colposcopia;
• procedimiento de ultrasonido;
• pasar pruebas de ITS y VIH;
• un electrocardiograma (esto es necesario para conocer el estado del corazón, ya que se utilizará anestesia general Es una gran carga).

Prepare 500 ml de sangre con anticipación en caso de transfusión de emergencia. Si es necesario, prescriba un curso de antibióticos y medicamentos que afecten el tono de las venas y la coagulación de la sangre.

Dos semanas antes de la operación, el médico desinfecta la vagina. Recomienda no ingerir alimentos que aumenten la producción de gases. El menú debe consistir en comidas ligeras.

Un par de días antes de la cirugía programada en el útero, la paciente es hospitalizada. Ella ya tiene los resultados de las pruebas y todo lo que necesita.

7-9 horas antes de la histerectomía, no debe comer nada y, si es posible, debe beber menos. Por la noche, se hace un enema para mantener limpios los intestinos. Se afeita el pelo de los genitales. Antes de dormir, la mujer bebe un sedante.

En la mesa de operaciones, se cateteriza a una mujer y se extrae la orina. Con varices o tromboflebitis, es necesario usar prendas de compresión en las piernas.

Tipos y técnica de realización.

La operación se realiza de varias formas:

• laparotómico (abdominal, cuando se hace una incisión en el peritoneo);
• laparoscópico (se hacen punciones o pequeñas incisiones en el peritoneo);
• vaginal (transvaginal, el cirujano hace una incisión en el fondo de saco vaginal).

En cualquier caso, la anestesia general está indicada, por lo que primero se necesita una conversación con un anestesiólogo para seleccionar la anestesia adecuada. Durante la amputación de órganos, el anestesiólogo siempre está presente.

A menudo, los médicos combinan las técnicas, lo que permite realizar una operación, eliminar el área afectada y no dañar mucho al paciente.

El útero se puede amputar con y sin apéndices.

La amputación supravaginal del útero sin apéndices por el método abdominal se realiza disecando el peritoneo. Puede ser mediana (comenzando desde la zona epigástrica y terminando cerca de la parte púbica) o se hace una incisión a través de la región púbica. Dependiendo de lo que se eliminará, se selecciona la técnica de operación. Las trompas de Falopio, los ligamentos y las arterias se fijan con dos pinzas. Para cortar correctamente el órgano, se lleva al otro lado, se retira en forma cónica. Con la ayuda de catgut, luego se suturan todos los vasos. Después de eso, todo se procesa con yodo.

Para no dañar los intestinos, se empuja suavemente hacia un lado.

Tal histerectomía dura aproximadamente una hora, a veces más.

La amputación supravaginal del útero con apéndices es similar a la técnica anterior, pero hay algunas adiciones. Los apéndices se distinguen con tijeras y un tupfer. Después de esto, el útero se retrae en lado izquierdo... El ovario, que se encuentra a la derecha, junto con el extremo ampular del tubo, se agarra con los dedos o pinzas, se levanta y se tira, el campo del cual se pellizca con dos pinzas y se corta. Todos los bordes están ligados con catgut. En el futuro, todas las acciones coincidirán con las anteriores.

Es importante que el cirujano no dañe el uréter, que está cerca. Para excluir traumatismos, los extremos de las pinzas no deben dirigirse hacia el interior de la pelvis.

Una vez realizadas todas las manipulaciones para extirpar el útero, el médico drena el peritoneo y examina todo, al final sutura las paredes en capas.

La duración de la operación, en la que se extrae el útero con apéndices, es de 2-3 horas.

Debes tener en cuenta que el método laparoscópico es más leal, ya que el traumatismo es mínimo y el período de recuperación es corto. Después de tal operación, las adherencias y otras complicaciones no aparecen con tanta frecuencia. Si el procedimiento lo lleva a cabo un especialista experimentado, ni siquiera habrá mucha pérdida de sangre. La única salvedad es que tal histerectomía no está permitida para todos, especialmente aquellos que tienen un útero grande, quistes enormes en los ovarios o prolapso severo. No hay grandes cicatrices ya que aquí solo se hacen 4 pinchazos.

Si quieres estudiar en detalle la esencia de la operación, mira el video en YouTube o en cualquier otro buscador.

Período de recuperación

Después intervención quirúrgica la mujer esta en centro Médico, en el hospital. 3-5 días sus miembros inferiores se envuelven con vendas elásticas para prevenir la trombosis.

Necesariamente el nombramiento de fondos que promuevan la regeneración de tejidos, anticoagulantes y tratamiento de infusión. Todos los días, el personal médico procesa las costuras con un verde brillante.

• Una vez que se le permite a la mujer irse a casa, es necesario usarla durante unos dos meses más. medias de compresión o medias. 2-3 meses después de la operación, no se pasan los exámenes en la silla ginecológica, las relaciones sexuales son inaceptables.
• Necesitas comer bien. Los productos que contienen chocolate, productos de confitería y cuajada, el café tendrán un efecto negativo: irritan la membrana mucosa. Necesitas comer un poco, pero a menudo.
• No puede levantar objetos pesados \u200b\u200by realizar un trabajo agotador durante los primeros meses, para que las costuras no diverjan.
• Si una mujer notó una pérdida de sangre profusa y prolongada, vómitos y náuseas, olor a pus del tracto genital o una herida en el abdomen, incontinencia urinaria, debe apresurarse cada minuto para consultar a un médico.

En general, la rehabilitación dura tres meses.

Embarazo después de la cirugía, ¿es posible y cuando?

La histerectomía subtotal no evitará que una mujer sea sexualmente activa, pero nunca podrá quedar embarazada. El útero extraído es el órgano principal, sin el cual no funcionará para dar a luz al bebé. En tal situación, se ofrece la subrogación.

Vida sexual después de la cirugía, ¿cuándo puedes?

Es posible que una mujer tenga relaciones sexuales después de extirpar el útero después de que todas las suturas hayan sanado y el cuerpo se haya recuperado. Esto llevará unos tres meses. Antes de la relación sexual planificada, es recomendable consultar y ser examinado por un médico.

Algunas mujeres sienten dolor durante el contacto con su pareja. Pero principalmente las mujeres que se han extirpado parcialmente la vagina experimentan molestias.

Posibles consecuencias y complicaciones

La principal complicación es el sangrado. Pueden ocurrir debido a una sutura inadecuada, lesión vascular durante la cirugía.

Además, hay:

• violación de la microflora vaginal, como resultado de la secreción;
• inflamación purulenta en el área de la costura;
• formación de trombos en las piernas;
• prolapso de la vagina, debido al hecho de que el tejido muscular está lesionado;
• incontinencia fecal y urinaria debido a daños en los nervios;
• enfermedades de los ganglios linfáticos de naturaleza infecciosa e inflamatoria;
• cambio en la posición de los intestinos o la vejiga;
• retención de orina, heces.

Para prevenir lo anterior, una mujer debe considerar cuidadosamente la elección de un médico y la propia clínica, después de la cirugía en el útero, siga todos los requisitos del médico.

El costo

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Producción

La operación, en la que se realiza la amputación supravaginal del útero, no impide que la mujer disfrute o tenga más relaciones sexuales. Pero esta manipulación nunca más le permitirá tener y dar a luz a un bebé. Se realiza solo en casos extremos: con cáncer de útero o terapia ineficaz a largo plazo de enfermedades asociadas con el órgano femenino.

Etapas de la amputación supravaginal del útero:

1.insección y ligadura de los ligamentos redondos;

2. Movilización o extracción de apéndices (sección y ligadura del extremo uterino de la trompa, del propio ligamento del ovario o del ligamento en embudo);

3. disección de la plica vesicouterina y moderada movilización (desplazamiento) de la vejiga. Al realizar una amputación supravaginal, el útero no debe desplazarse vejiga más de lo necesario para extirpar el cuerpo del útero;

4. sección transversal del haz vascular. La sección y ligadura del haz vascular durante una operación típica de amputación supravaginal del útero se realiza en el orificio interno o ligeramente por encima del mismo, es decir, solo cruza las ramas ascendentes arterias uterinas... Además, a diferencia de la extirpación del útero, los vasos solo se cruzan para extraer el útero y no se cortan más del cuello uterino. Para una colocación óptima de las pinzas en los haces vasculares en o ligeramente por encima del orificio interno, las hojas posteriores de los ligamentos anchos se disecan previamente hasta las costillas del útero. Las pinzas de Mikulich se aplican perpendicularmente al cuello uterino de modo que el borde de la pinza capture el tejido cervical y, por así decirlo, se "deslice" de él, incluido todo el haz vascular (esto es especialmente importante si varicoso venas en esta zona). Los vasos uterinos se cruzan hasta el borde del cuello uterino, dejando el muñón de los vasos uterinos por encima de la pinza de longitud suficiente (al menos 1 cm);

5. Cortar el cuello uterino. El cuerpo del útero se corta del cuello uterino con un bisturí. Para una mejor comparación posterior, se extirpa el cuello uterino en forma de cuña (con una cuña dirigida hacia la faringe interna). En el proceso de cortar el cuerpo del útero, por conveniencia, los labios anterior y posterior se fijan con pinzas (Kocher o Mikulich), después de cortar el útero, se trata la zona del canal cervical. solución de alcohol yodo o alcohol etílico;

6. Imponer una sutura en el muñón cervical en el centro, que posteriormente se utiliza como soporte. Material de sutura: vicryl (no se pueden utilizar suturas no absorbibles). Además, se lleva a cabo la ligadura de los vasos uterinos con vicryl o material de sutura no absorbible, mientras que, a diferencia de la extirpación del útero (cuando durante la operación, el muñón vascular se "quita" del cuello uterino cuando el cardenal se cruzan los ligamentos), durante la operación de amputación supravaginal del cuello uterino para lograr una mejor hemostasia del muñón vascular cosido (fijar) al cuello uterino. Para esto cosen tela gruesa del cuello uterino directamente en la nariz de la pinza aplicada a los vasos uterinos y atar una ligadura detrás de la pinza. En el futuro, es lógico imponer una sutura duplicada (de seguridad), cuando, al comparar (coser) los labios anterior y posterior del cuello uterino en el área de las esquinas (superficies laterales), los vasos uterinos vuelven a estar fijado al muñón cervical;

7. La formación final del muñón cervical se realiza mediante la imposición de catgut separado o suturas de vicryl mejores, acercando los labios anterior y posterior del cuello uterino (si el muñón cervical se extirpa en forma de cuña, esto no es difícil). Es aconsejable usar agujas de corte, ya que el tejido cervical es denso, y coser ambos labios del cuello uterino por debajo del nivel de amputación, luego ligar de manera confiable (se cortan los hilos);

8.La peritonización se realiza con una sutura continua de catgut o vicryl: primero, se aplica una sutura en bolsa de tabaco al parametrio de la izquierda: se sutura la hoja posterior del ligamento ancho, el muñón de los apéndices uterinos (o el muñón de el ligamento del embudo) - el muñón del ligamento redondo - la hoja anterior del ligamento ancho. La sutura se ata de tal manera que los muñones antes mencionados se sumergen en el parametrio, luego se continúa la sutura en una lineal - el pliegue vesicouterino "cubre" el muñón cervical como resultado de coserlo con las hojas posteriores de la ancha ligamentos del útero y la superficie posterior del cuello uterino. Luego, la sutura continúa en la sutura en bolsa de tabaco de la derecha: se cose la hoja posterior del ligamento ancho - el muñón de los apéndices uterinos (o el muñón del ligamento del embudo) - el muñón del ligamento redondo - la hoja anterior del ligamento ancho. La costura también se ata de tal manera que todos los muñones quedan sumergidos en el parametrio;

9.Revise y drene la cavidad abdominal, cosa la parte anterior pared abdominal... Operación de amputación supravaginal alta del útero (cuando el cuerpo del útero se corta significativamente por encima de la faringe interna, lo que permite preservar parte del endometrio), la operación de desfinanciamiento del útero y diferentes tipos Las amputaciones supravaginales asimétricas del útero con la formación de cavidades endometriales prácticamente no se utilizan actualmente. El lugar de estas operaciones fue merecidamente ocupado por la miomectomía conservadora.

Complicaciones de la amputación supravaginal del útero

Complicaciones intraoperatorias:

Daño a la vejiga, uréteres: casos previos durante la amputación supravaginal del útero, sin embargo, el curso de los uréteres debe controlarse antes de la intersección de los ligamentos vorónicos y los vasos uterinos.

Sangrado, la formación de hematomas es una complicación más peligrosa con la amputación supravaginal del útero que, por ejemplo, con la extirpación del útero (el sangrado es intraabdominal, no externo), por lo tanto, la integridad de la hemostasia al realizar la amputación supravaginal del Se debe prestar especial atención al útero. El sangrado después de la operación de amputación supravaginal del útero es más difícil de diagnosticar y eliminar, ya que ocurre en una cavidad cerrada: el parametrio y luego en la cavidad abdominal o directamente en la cavidad abdominal. En este sentido, en la etapa de peritonización, el muñón de todos los ligamentos y vasos debe examinarse nuevamente y, si es necesario, vendarse adicionalmente (especialmente en presencia de vasos varicosos, ligaduras masivas). Si es necesario controlar la hemostasia, el drenaje es obligatorio. abdominal o ampliar el alcance de la operación antes de la extirpación del útero.

Complicaciones postoperatorias:

sangrado;

la formación de hematomas.

En el caso de tales complicaciones después de la operación de amputación supravaginal del útero, está indicada la relaparomía. Con diagnóstico tardío, supuración de hematomas - relaparotomía, extirpación del muñón cervical, saneamiento y drenaje de la pelvis pequeña.

Complicaciones postoperatorias infecciosas:

infección en la herida;

peritonitis y sepsis;

complicaciones tromboembólicas (descritas en las secciones relevantes del manual).

En ausencia de contraindicaciones (intolerancia a los antibióticos o la presencia de alergias polivalentes), es necesaria la profilaxis con antibióticos de las complicaciones postoperatorias infecciosas. Es aconsejable utilizar penicilinas protegidas, por ejemplo, amoxicilina + ácido clavulánico a una dosis de 1,2 g por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia. Opciones: cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa durante una incisión en la piel en combinación con metronidazol 0,5 g por goteo intravenoso.

En presencia de factores de riesgo adicionales significativos ( diabetes, violación del metabolismo de las grasas, anemia), es aconsejable usar antibióticos perioperatorios tres veces. Por ejemplo, la introducción de 1,2 g de amoxicilina + ácido clavulánico por vía intravenosa durante una incisión cutánea y 1,2 g adicionales por vía intravenosa después de 8 y 16 horas.

Opciones: cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa durante una incisión en la piel en combinación con metronidazol 0,5 g por goteo intravenoso, luego cefuroxima 0,75 g por vía intramuscular en combinación con metronidazol 0,5 g por goteo intravenoso después de 8 y 16 horas.

CARACTERÍSTICAS DE LA GESTIÓN DEL PERÍODO POSTOPERATORIO

El tratamiento posoperatorio es el mismo que el de la extirpación uterina (consulte el capítulo "Extirpación uterina"). Características: no es necesario lavarse la vagina, es posible una descarga más temprana (en el día 5-6).

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Usar un vendaje y prendas de compresión durante al menos 2 meses después de la cirugía.

Exclusión de relaciones sexuales dentro de las 6 semanas.

En presencia de cualquier complicación de la amputación supravaginal del útero, una apelación inmediata al hospital donde se realizó la operación, si es imposible, a cualquier otro hospital ginecológico.

Capítulo 22. TÉCNICA DE LAS OPERACIONES TÍPICAS SOBRE LOS ÓRGANOS GENITALES INTERNOS

Capítulo 22. TÉCNICA DE LAS OPERACIONES TÍPICAS SOBRE LOS ÓRGANOS GENITALES INTERNOS

Las intervenciones quirúrgicas en los órganos genitales internos se pueden realizar tanto por laparotomía como por acceso laparoscópico.

Antes de la operación, el campo operatorio (toda la pared abdominal anterior) se trata con soluciones antisépticas. El campo operatorio está limitado por sábanas, dejando un sitio de incisión libre.

Con el acceso de laparotomía para la intervención quirúrgica en los órganos pélvicos, es necesario abrir la pared abdominal anterior. Los más aceptables en ginecología son los cortes gastrointestinales medianos y un corte transversal según Pfannenstiel. Con una incisión en la línea media, la pared abdominal anterior se abre en capas desde el seno (borde superior) hasta el ombligo.

Al cortar a lo largo del Pfannenstiel, la piel, el tejido subcutáneo se diseca con una incisión transversal paralela al seno y 3-4 cm por encima de ella.La longitud de la incisión suele ser de 10-12 cm.La aponeurosis se abre en forma de una herradura, los bordes superiores de las incisiones en ambos lados deben estar al nivel del ombligo ... La fascia intermuscular (entre los músculos rectos del abdomen) se abre de forma aguda en cualquier incisión. Al abrir el peritoneo, es importante levantarlo con unas pinzas suaves y disecarlo cuidadosamente (en el medio entre el seno y el ombligo) para no dañar las asas intestinales y la vejiga debajo del seno. El peritoneo se fija con pinzas a servilletas, que se colocan a lo largo de la incisión en ambos lados. La pared abdominal anterior se puede disecar tanto con bisturí como con bisturí eléctrico con coagulación o ligadura de los vasos con material de sutura (seda, catgut, vicryl).

Después de la disección de la pared abdominal anterior, es necesario palpar visualmente con una mano insertada en la cavidad abdominal para revisar los órganos abdominales. Luego se inserta el dilatador y las asas intestinales se empujan cuidadosamente hacia atrás con una servilleta en secciones superiores la cavidad abdominal, proporcionando así una visión general y accesibilidad de los órganos pélvicos.

Al extraer un órgano o parte de un órgano, en primer lugar, los vasos se sujetan con pinzas, luego se cruzan y luego se ligan. Use tijeras para cortar el tejido. Seda, catgut, vicryl, etc. se utilizan para suturar el aparato ligamentoso, los vasos, los muñones del cuello uterino y las paredes de la vagina.

Técnica de extracción de las trompas de Falopio.Para extraer la trompa de Falopio, independientemente de la forma nosológica de la enfermedad en el mesosalpinx y el istmo de la trompa de Falopio, en el que las ramas del ovario y el útero

arterias y venas, aplique una pinza (Kocher). El tubo se corta por encima de las pinzas y se retira de la cavidad abdominal (el material se envía para un examen histológico). Se cose el mesosalpinx debajo de la pinza y se ata la ligadura, retirando con cuidado la pinza de Kocher. Después de cortar el istmo de la trompa, se aplican 1-2 suturas separadas en la esquina del útero.

La peritonización se puede realizar con una sutura continua, conectando las láminas peritoneales del ligamento uterino ancho. El área del istmo de la trompa, como regla, está peritonizada por el ligamento redondo uterino.

Técnica para extirpar los apéndices uterinos.Las pinzas operativas (Kocher) se aplican al ligamento del embudo, por el que pasa la arteria ovárica; mesosalpinx; propio ligamento del ovario con las ramas de los vasos ováricos y uterinos que lo atraviesan; istmo de la tubería. Los apéndices uterinos se cortan por encima de las pinzas. Los muñones se ligan con suturas separadas. La peritonización se lleva a cabo mediante las láminas del peritoneo de los ligamentos uterinos anchos y el ligamento uterino redondo. Los apéndices del útero, después de la escisión, se extraen de la cavidad abdominal y se envían a examen histológico (Figura 22.1, a, b).

Amputación supravaginal del útero (subtotal, supravaginal) sin apéndices.Las pinzas quirúrgicas (Kocher) se colocan alternativamente a ambos lados de la costilla uterina. El borde inferior de la abrazadera debe estar alineado con la garganta interior. En este caso, la pinza contiene la trompa de Falopio (istmo), el ligamento uterino redondo, el propio ligamento del ovario. A 0,5-1 cm lateral a la pinza anterior, se aplica una pinza separada al ligamento uterino redondo y una pinza a la trompa de Falopio y al ligamento del propio ovario. Las "narices" de las abrazaderas laterales deben estar al mismo nivel. Los ligamentos se cruzan entre las abrazaderas. Con las tijeras al frente, se abre una hoja del peritoneo del pliegue vesicouterino y se baja la vejiga hacia abajo. Desde atrás, la hoja posterior del ligamento uterino ancho se abre en dirección a los ligamentos sacro-uterinos (para evitar la ligadura y lesión de los uréteres). Los ligamentos redondos y los muñones de los apéndices uterinos se cosen y ligan por separado. Las pinzas vasculares se aplican perpendicularmente a los vasos uterinos al nivel del orificio uterino interno en ambos lados. Los vasos se seccionan y se suturan con ligaduras separadas. El cuerpo del útero se corta al nivel del orificio interno por encima de las ligaduras de los vasos uterinos y se extrae de la cavidad abdominal. Se aplican ligaduras separadas al muñón cervical. La peritonización de los muñones de los apéndices uterinos y su cuello uterino se realiza con una sutura continua debido a las hojas de los ligamentos uterinos anchos y las hojas del pliegue vesicouterino (Fig. 22.2, a-g).

La amputación supravaginal del útero con apéndices en un lado, en ambos lados, con una trompa de Falopio en un lado y en ambos lados se realiza por analogía con las operaciones anteriores.

Extirpación del útero (histerectomía total)puede ser sin apéndices, con la extracción de los apéndices uterinos en un lado, en ambos lados, con las trompas de Falopio, con la extracción de la trompa de Falopio en un lado. En esta operación, se extirpan tanto el cuerpo como el cuello uterino. Antes de la etapa de cortar el cuerpo del útero y aplicar pinzas a los vasos uterinos, la operación se realiza de la misma manera que con la amputación supravaginal del útero. Antes de aplicar hemostático

Figura: 22.1.Anexectomía. Laparotomía: a - las pinzas se colocan en el ligamento del embudo, el ligamento del propio ovario y el istmo de la trompa de Falopio (derecha, vista posterior); b - después de cortar los apéndices uterinos, ligadura (derecha, vista lateral)

pinzas vasculares, es necesario abrir el peritoneo del pliegue vesicouterino y separar la vejiga por debajo del cuello uterino. Detrás del útero, la hoja posterior del ligamento uterino ancho se abre hasta el nivel del orificio externo del cuello uterino. Se colocan pinzas hemostáticas en los vasos uterinos paralelos y cerca de la costilla uterina. Cruce de buques

Figura: 22.2.Etapas de amputación supravaginal del útero sin apéndices. Laparotomía (a-g): a - Las pinzas de Kocher se aplican al ligamento redondo propio del ovario y al istmo de las trompas de Falopio (vista posterior). Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuación.b - el ligamento redondo propio del ovario y la trompa de Falopio (vista posterior) se cruzan entre las pinzas. Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuación.c - apertura del pliegue vesicouterino (vista frontal). Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuación.d - Se colocan pinzas vasculares en los vasos uterinos al nivel del orificio interno (vista posterior). Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuación.e - cortando el cuerpo del útero al nivel del orificio interno (vista frontal). Sutura del muñón cervical. Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuación.f - muñón cervical después de suturar (vista izquierda)

Figura: 22.2.Continuación.g - peritonización. Artista A.V. Evseev

y cosido. Después de aplicar las pinzas, los ligamentos sacro-uterinos se ligan y cruzan, se abre el pliegue útero-rectal del peritoneo entre ellos, que también debe descender por debajo del cuello uterino.

Después de la movilización del cuello uterino, se abre la vagina, preferiblemente por delante, debajo del cuello uterino, controlando la localización de la vejiga y los uréteres (deben desinflarse). El cuello uterino se corta de las bóvedas vaginales con tijeras, las paredes de la vagina se fijan con pinzas y se realiza una hemostasia adicional, si es necesario. Se extrae el útero de la cavidad abdominal, se cosen las paredes de la vagina (frontal y posterior) con suturas separadas. La peritonización se realiza con una sutura continua debido al peritoneo de los ligamentos uterinos anchos, el pliegue vesicouterino. Controla la hemostasia. La cavidad abdominal se sutura firmemente en capas: se aplica una sutura continua de catgut o vicryl al peritoneo y los músculos, se aplican ligaduras de seda o vicryl separadas a la aponeurosis, grapas de tantalio o suturas de seda individuales o se aplica una sutura cosmética subcutánea a la piel (dependiendo de la incisión).

22.1. Técnica operatoria de algunas operaciones laparoscópicas

Las intervenciones quirúrgicas por acceso laparoscópico en los genitales difieren de la cirugía celíaca.

El paciente se coloca en la mesa de operaciones con soportes para piernas reforzados (fig. 22.3). Las piernas deben estar separadas por unos 90 °. Es importante que los muslos estén alineados con el cuerpo, sin obstruir el movimiento de las partes externas de los instrumentos en los trócares laterales. Pro-

Figura: 22.3.Posición del paciente en la mesa de operaciones durante la laparoscopia

Figura: 22.4.Sonda uterina Cohendurante la laparoscopia

el espacio intersticial debe estar detrás del borde de la mesa (es mejor si la mesa tiene un hueco para la manipulación vaginal). Esto le permite mover activamente la sonda uterina. (Cohen)(fig. 22.4), se inserta en el útero y se fija con pinzas de bala. Para la extirpación del útero, el manipulador uterino de Clermont es el más adecuado, con la ayuda del cual es posible dar al útero una posición cómoda para cortar las bóvedas vaginales.

El campo operatorio se trata con una solución antiséptica desde el borde del arco costal hasta la mitad de los muslos, especialmente con cuidado: el perineo y la vagina. El campo quirúrgico se delimita con láminas estériles a izquierda y derecha, fijadas con un alfiler en la zona. proceso de xifoides... A nivel del pecho, la piel se cubre con una película fijada a las sábanas. Por tanto, el campo operatorio tiene la forma de un triángulo. Se coloca una película estéril debajo del área perineal. Esto permite que el asistente manipule la sonda uterina sin perturbar la asepsia.

Las operaciones se realizan bajo anestesia endotraqueal.

La ubicación del equipo operativo.El cirujano está a la izquierda del paciente, el primer asistente está a la derecha, el segundo asistente está entre las piernas abiertas. El cirujano realiza las principales manipulaciones con su mano izquierda, sosteniendo la cámara con su mano derecha. La función de los asistentes es crear una óptima interposición y tensión de los tejidos durante la operación.

Trócares e instrumentos.El conjunto mínimo de instrumentos para todas las etapas de la operación: trocar para un telescopio de 10 mm; 2 trócares de 5 mm; pinzas con trinquetes de fijación de 5 mm, preferiblemente uno de los instrumentos con mandíbulas traumáticas de agarre ancho; disector 5 mm; tijeras 5 mm; pinza bipolar; aspirador-irrigador 5 mm; alicates 10 mm; sonda uterina Cohen;morcelador; una aguja para suturar la aponeurosis (figura 22.5).

Equipo.Las operaciones se realizan utilizando un soporte endoscópico con equipo convencional. Se requiere una unidad electroquirúrgica con una potencia de al menos 300 W.

Etapas de la laparoscopia

Primer paso -imposición de neumoperitoneo e introducción del primer trocar. La aguja de Veress (para crear un neumoperitoneo) y el primer trocar se insertan a lo largo del borde del anillo umbilical según la técnica tradicional. El lugar de elección es el área 2 cm a la izquierda por encima del ombligo. En pacientes que se sometieron a laparotomía con una incisión mediana inferior y una incisión de Pfan

Figura: 22,5.Instrumentos para laparoscopia (a, b)

nestilyu, mioma uterino talla grande, en pacientes obesos, el punto de inserción de la aguja de Veress y el primer trocar suele determinarse individualmente. La introducción del 1er trocar en pacientes previamente operados en el lugar tradicional (a lo largo del borde del anillo umbilical) es inapropiada. En pacientes que se han sometido a operaciones en los órganos abdominales, es preferible insertar el primer trocar a la izquierda por encima del ombligo. Esto asegura que el objetivo del telescopio esté ubicado en la cavidad abdominal fuera de las adherencias.

Segunda fase -introducción de trócares adicionales. Para la comodidad del cirujano durante las manipulaciones, como regla general, se necesitan tres contraaberturas: 1a y 2a - a la derecha e izquierda en la zona avascular medial a la espina ilíaca anterosuperior, 3a - en el centro de la línea media debajo de la pecho (figura 22.6).

Figura: 22.6.Vista del campo operatorio durante laparoscopia

Después de la introducción del telescopio y los instrumentos, se revisan los órganos abdominales y pélvicos. La mesa de operaciones se transforma para darle al paciente una posición de Trendelenburg. Esto le permite mover las asas intestinales y el epiplón a la cavidad abdominal superior, creando las condiciones para la manipulación de los órganos pélvicos.

Tubectomía laparoscópica

Después de tirar con fórceps, la trompa de Falopio se sujeta con las ramas del disector y se le suministra corriente mono o bipolar en modo de coagulación. En este caso, el tubo se corta a lo largo del borde superior del mesosalpinx con hemostasia simultánea. El tubo se retira de la cavidad abdominal con una pinza blanda a través de la contraapertura extendida de la izquierda (fig. 22.7, a, b).

Anexectomía laparoscópica

La trompa de Falopio se extrae de la manera indicada anteriormente. El tejido ovárico se sujeta con unas pinzas cerca de su propio ligamento, se coagula y se secciona. Luego, el tejido ovárico se sujeta con unas pinzas cerca del ligamento del embudo y, cuando se tira de él, se corta el ovario del mesovario con un coagulador monopolar. Cuando se usan pinzas bipolares, la separación de los tejidos después de la coagulación se realiza con tijeras endoscópicas. El ovario y el tubo se extraen a través de una contraapertura extendida. La cavidad abdominal se lava con una solución isotónica de cloruro de sodio (fig. 22.8, a-d).

Figura: 22,7.Etapas (a, b) de la tubectomía (vista posterior, izquierda). Laparoscopia

Figura: 22,8.Etapas de la anexectomía. Laparoscopia: a - la intersección del propio ligamento del ovario (vista posterior, izquierda)

Figura: 22,8.Continuación.b - se cruzan el propio ligamento del ovario y el istmo de la trompa de Falopio (vista posterior, izquierda); c - la intersección del ligamento del embudo (vista posterior, izquierda); d - vista del muñón después de cortar los apéndices uterinos (vista posterior)

Amputación supravaginal del útero sin apéndices.

Después de la revisión de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal, se inserta una sonda uterina (Cohen) en la cavidad uterina. Con un coagulador bipolar y tijeras o un coagulador monopolar con hemostasia simultánea, los ligamentos uterinos redondos se cruzan alternativamente en ambos lados, las trompas de Falopio, ligamentos propios de los ovarios. El pliegue vesicouterino del peritoneo se abre y se separa de arriba a abajo junto con vejiga... Cerca de la costilla del útero, la hoja posterior del ligamento uterino ancho se abre hacia el ligamento sacro-uterino. Los vasos uterinos pueden coagularse y seccionarse mediante coagulación mono y bipolar, o suturarse y atarse con suturas de vicryl. El cuerpo del útero se diseca del cuello uterino al nivel del orificio interno mediante coagulación monopolar. El cuerpo del útero se extrae de la cavidad abdominal con un morceller (un dispositivo para moler tejido) o mediante la abertura de la colpotomía. La pared vaginal en el área de la abertura de la colpotomía se restaura suturando laparoscópicamente oa través de la vagina. Los apéndices del útero, las trompas de Falopio (si es necesario) se eliminan de acuerdo con el método descrito anteriormente. Después de extraer el cuerpo del útero, se desinfecta la cavidad abdominal y hemostasia adicional (si es necesario). No se realiza la peritonización del muñón uterino (fig. 22.9, ae; 22.10).

Extirpación del útero sin apéndices.

Hasta el momento de cortar el cuerpo del útero del fórnix de la vagina, la operación se realiza de la misma manera que la amputación supravaginal del útero descrita anteriormente. Una de las etapas técnicamente más críticas de la extirpación uterina es cortar el cuello uterino de las bóvedas vaginales. En esta etapa, se debe utilizar el manipulador uterino de Clermont. La sonda se inserta en la cavidad uterina a través del canal cervical. La vejiga y la hoja posterior del ligamento uterino ancho se separan debajo del cuello uterino. Este último se corta de las bóvedas mediante un coagulador monopolar con hemostasia simultánea. El útero se extrae a través de la vagina. Para crear la tensión de la cavidad abdominal después de extraer el útero (para completar la operación), se inserta en la vagina un guante de goma médico estéril con una gasa en el interior.

Al final de la operación, la hemostasia se controla cuidadosamente. Para ello, se introduce una solución isotónica de cloruro de sodio en la cavidad pélvica y se aspira hasta que sea completamente transparente. El líquido inyectado le permite ver claramente incluso los vasos sangrantes más pequeños, que se dirigen a coagular con las ramas del disector. La vagina se sutura desde el lado abdominal mediante la técnica de sutura extracorpórea. Al final de la operación, se aplica una sutura a la aponeurosis después de la morcelación, incluso con orificios de pequeño tamaño (15-20 mm).

Figura: 22,9.Etapas de amputación supravaginal del útero. Laparoscopia: a - la intersección de la trompa de Falopio en el istmo (vista lateral, derecha); b - la intersección del propio ligamento del ovario (vista trasera); c - apertura del parametrio (vista trasera)

Ginecología: libro de texto / BI Baisov et al .; ed. G.M.Savelyeva, V.G.Breusenko. - 4ª ed., Rev. y añadir. - 2011 .-- 432 p. : enfermo.

La histerectomía subtotal (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) es una operación destinada a extirpar el cuerpo del útero mientras se conserva su cuello uterino. Son posibles las siguientes opciones para esta operación:

Amputación típica sin apéndices (fig. 59-60);

Amputación típica del útero con apéndices (Fig. 60, 6);

Variantes atípicas de la amputación supravaginal del útero.

Amputación supravaginal típica del útero sin apéndices (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen). Esta operación se realiza con mayor frecuencia en mujeres jóvenes en ausencia de patología del lado de los apéndices uterinos.

Técnica de ejecución. La cavidad abdominal se abre con una incisión transversal o mediana inferior. La mano derecha se usa para auditar los órganos pélvicos (útero y apéndices). Se lleva el útero hasta la incisión y se fija con unas pinzas de Musot. Las pinzas se aplican en la parte inferior del útero, simétricamente entre sus esquinas, el área de descarga de las trompas. Si es posible, el útero se extrae a mano de la cavidad abdominal y luego se fija con unas pinzas de Musot. Se inserta un espejo en la esquina inferior de la herida y con su ayuda se expone el espacio anterior de Douglas, el borde inferior de la herida y la vejiga se mueven hacia abajo. Las servilletas se insertan por detrás del útero, con la ayuda de las cuales se valla la cavidad abdominal y se expone la superficie posterior del útero.

Después de un examen minucioso y una evaluación de la situación, el útero se retrae con las pinzas de Musot hacia la izquierda y el espejo inferior se mueve hacia la derecha y la mitad derecha de la superficie del útero con los apéndices y el ligamento redondo del útero. esta expuesto. Las pinzas (pinzas) se aplican al ligamento redondo del útero, el extremo uterino de la trompa y el propio ligamento del ovario en una dirección perpendicular al útero a una distancia de 3-4 cm del mismo, de modo que una duplicación de el peritoneo (sin vasos) es visible en los extremos de las pinzas. Al tirar de las pinzas, el lazo del ligamento redondo y los apéndices uterinos se retraen hacia la derecha y más cerca del útero, se aplica una pinza común (contraabrazadera) al ligamento redondo, el extremo uterino de la trompa. y el propio ligamento del ovario ya en dirección vertical, paralelo a la costilla del útero de modo que en el extremo de la pinza, que debe estar por encima del pliegue vesicouterino, también se aprecia una duplicación del peritoneo (sin vasos).

Figura: 59.

: 1 - la aplicación de una pinza en el ligamento redondo del útero, el propio ligamento del ovario y el extremo uterino de la trompa; 2 - cortar el útero de los apéndices y disecar el ligamento redondo; 3 - descamación del peritoneo entre los ligamentos redondos; 4 - disección del pliegue vesicouterino de la brichina; 5 - disección del peritoneo a lo largo de la superficie posterior del útero; 6 - limpieza de vasos uterinos.

Figura: 60.

: 1 - cortar el útero del cuello uterino a lo largo de la superficie posterior; 2 - cortar el útero del cuello uterino a lo largo de la superficie frontal; 3 - los muñones de los haces vasculares se atan con ligaduras adicionales al muñón del cuello uterino; 4 - sutura del muñón cervical; 5 - peritonización; 6 - la imposición de pinzas en el ligamento pélvico en embudo (que cuelga el ovario) durante la amputación supravaginal del útero con apéndices.

En un estado de ligera tensión de los tejidos entre el útero con las pinzas de Musot y las pinzas entre este último, se disecan los ligamentos redondos del útero, la trompa y el propio ligamento del ovario (fig. 59.2). Su disección se realiza a lo largo del borde inferior de la pinza común, impuesta más cerca del útero. A continuación, se diseca el peritoneo por delante en la zona del pliegue vesicouterino (Fig.59,3,4) y se desprende la vejiga y camino afilado cae algo hacia abajo. La valva posterior del ligamento ancho del útero se diseca posteriormente (Fig. 59.5), y luego, en la dirección transversal, se incide el peritoneo sobre la proyección del orificio interno del útero hacia la línea media y también se libera de forma algo roma y brusca. hacia abajo. Después de la separación del ligamento redondo del útero y sus apéndices a la derecha, se expone la mitad derecha de la parte inferior del útero con un haz uterino vascular translúcido. Se ata el muñón del ligamento redondo del útero, su ligadura se sujeta con una pinza. Se corta la ligadura del muñón atado de los apéndices y se sumerge este último en la cavidad abdominal para evitar tensiones y deslizamiento de la ligadura del muñón. Luego, el útero gira hacia el lado derecho, el espejo se transfiere a la izquierda de la línea media, y el ligamento redondo, el extremo uterino de la trompa y el propio ligamento del ovario a la izquierda se sujetan y disecan de la misma manera. El peritoneo de la izquierda se diseca anteriormente en la región del pliegue vesicouterino en la dirección horizontal y al nivel de la faringe interna desde atrás hasta que se conecta con sus incisiones a la derecha. El útero se levanta con unas pinzas de Musot, el espejo frontal se coloca en el medio, la vejiga se baja y se captura con el espejo. En los haces uterinos vasculares expuestos, alternativamente a la derecha ya la izquierda al nivel del orificio uterino interno, se aplican pinzas en dirección horizontal, de modo que sus extremos capturen parcialmente los tejidos del cuello uterino (fig. 59.6). Las abrazaderas de control se aplican 2 cm más alto en ángulo, ya algo verticalmente. Los haces vasculares se atraviesan en el borde inferior de las pinzas superiores y se atan debajo de las pinzas inferiores. El útero se corta por encima de las ligaduras en los haces vasculares: primero, se hacen pequeñas incisiones en el útero en ambos lados, luego en la dirección oblicua del bisturí (de arriba hacia afuera hacia abajo hacia adentro) en frente y detrás de la disección del los tejidos se hacen de modo que el útero cortado en la parte inferior se vea como un pequeño cono, y parte superior muñón del cuello uterino - depresión en forma de bote (Fig. 60,1,2).

La dirección de la incisión oblicua al cortar el útero debe ser tal que su borde interior inferior caiga por encima del muñón de los haces vasculares atados del útero a derecha e izquierda.

Al cortar el cuerpo del útero del cuello uterino, los muñones se colocan en la parte delantera y trasera de su muñón para sujetar las pinzas de Kocher.

A continuación, se sutura el muñón del cuello uterino (fig. 60.4). Se aplican ligaduras separadas de tal manera que la aguja se pincha desde adentro en el borde de la membrana mucosa y la herida, y afuera en 1,5-2 cm de arriba a abajo de la herida. Por lo general, 3-4 de tales ligaduras son suficientes. Para ellos, el muñón del cuello uterino se levanta hacia arriba y los muñones de los haces vasculares uterinos se atan a él con ligaduras adicionales (Fig. 60.3), y luego el muñón de los ligamentos redondos del útero. Si es necesario, los muñones de los apéndices del útero se atan adicionalmente y para estas ligaduras se sujetan por conveniencia durante la peritonización posterior. En el futuro, los muñones de los apéndices uterinos deben unirse al muñón del útero. La peritonización se realiza conectando el borde libre del peritoneo, separado de la superficie inferior del útero en el área del pliegue vesicouterino, con el borde del peritoneo a lo largo de la superficie posterior del muñón cervical (fig. 60.5). La conexión de estos bordes del peritoneo se realiza de tal manera que en el centro están conectados por encima del muñón del cuello uterino y se fijan a él, y a lo largo de los bordes, en forma de suturas en bolsa de tabaco. Hacemos esto, comenzando con una sutura en bolsa de tabaco en el lado derecho, luego en el centro y terminando con una sutura en bolsa de tabaco a la izquierda. Como resultado, el muñón cervical parece un "útero pequeño", al que se unen los muñones de los ligamentos redondos y el muñón de los apéndices uterinos. En el proceso de peritonización, si es necesario, para la conveniencia del trabajo, se inserta un espejo directo en el espacio posterior de Douglas, que sostiene las asas intestinales. Antes de la peritonización, se monitorea la hemostasia: con pinzas, las hojas del peritoneo se levantan por delante y por detrás, las ligaduras de los muñones de los ligamentos redondos y los apéndices del útero a la derecha e izquierda alternativamente, y se sujeta el muñón cervical por las ligaduras, mientras que las superficies de la herida están claramente definidas en forma de triángulo en ambos lados: una esquina, sujeta las láminas del peritoneo junto con las ligaduras en el muñón cervical, el segundo ángulo es el muñón del ligamento redondo y el tercer ángulo es el muñón de los apéndices uterinos. Luego, el muñón del cuello uterino se fija al muñón de los ligamentos redondos de los apéndices uterinos.

Después de la peritonización, se realiza una revisión de la cavidad abdominal: riñones, hígado, epiplón, estómago, intestinos.

La sutura de la cavidad abdominal se realiza en capas: el peritoneo: con una sutura continua, después de la fijación en la parte inferior, se conectan los bordes de los músculos de la pared abdominal; la aponeurosis se sutura con suturas de seda separadas con una sección longitudinal de la pared abdominal y una sutura continua con su sección transversal; El tejido adiposo subcutáneo está conectado por suturas continuas o separadas. Los bordes de la piel de la incisión se conectan mediante varios métodos: sutura cosmética, suturas separadas, etc. Vendaje aséptico. Procedimientos de control: secar la vagina con tampones de gasa, extraer la orina de la vejiga con un catéter. Extubación.

Breve descripción de la operación en la historia de la enfermedad Laparotomía (mediana inferior, según Pfannenstil). Se encontró: el útero se agrandó debido a formaciones tumorales hasta las 14-15 semanas de embarazo, se fijó con unas pinzas de Musot y se extrajo de la cavidad abdominal. Los apéndices del útero eran normales. Alternativamente, a la derecha y a la izquierda, se colocan pinzas y contraabrazaderas en los ligamentos redondos del útero, los extremos uterinos de las trompas y los propios ligamentos del ovario, se disecan los tejidos entre las pinzas y estos últimos se reemplazan con ligaduras. Las hojas del peritoneo se disecan por delante y por detrás, la vejiga se baja hacia abajo. Los haces vasculares uterinos se exponen, se cortan, se disecan y se ligan; a nivel del orificio interno, el cuerpo del útero se separa del cuello uterino. El muñón de este último se sutura con tres suturas separadas. Los muñones de los haces vasculares se fijan con suturas adicionales al cuello uterino. Control de la hemostasia. Peritonización. Revisión de los órganos abdominales, su aseo. La cavidad abdominal se sutura firmemente en capas. Aderezo aséptico. Orina excretada por catéter, 200 ml, ligera. Extubación.

La amputación supravaginal del útero con apéndices (amputatio uteri cum anexis per abdomen) es una de las operaciones más comunes en la práctica ginecológica.

Técnica de ejecución. Al retirar los apéndices, simultáneamente con la amputación del útero, se aplican pinzas (Fig. 60.6) al ligamento pélvico en embudo (en uno o ambos lados).

Junto a él, el uréter desciende a lo largo de la hoja posterior del ligamento ancho, lo que requiere un cuidado especial al aplicar pinzas. Antes de esto, la trompa de Falopio y el ovario se levantan y se retraen hacia un lado para que el ligamento sea bien visible. La pinza se aplica de modo que su extremo no alcance el borde del útero en 2-3 cm, pasando ligeramente por encima de la base del ligamento ancho. Se diseca el ligamento embudo-pélvico entre las pinzas y se liga, se corta la ligadura en el muñón y este último se sumerge en la cavidad abdominal. El ligamento redondo del útero se limpió previamente, se disecó y se ligó, como en el caso de la amputación del útero sin apéndices. Ambas láminas del ligamento ancho se disecan más cerca del ovario, en dirección horizontal, hasta la esquina del útero, donde se inserta el ligamento del propio ovario, para no dañar el uréter, que corre en la base del ligamento ancho. . Del mismo modo, las acciones se realizan en el otro lado cuando se eliminan ambos apéndices uterinos.

Es posible la amputación del útero con trompas (sin ovarios). En este caso, las pinzas se aplican al ligamento del propio ovario y al mesenterio de la trompa de Falopio, los tejidos entre ellos se disecan y ligan. Esto se hace en ambos lados si es necesario. Posteriormente, la operación se realiza como cuando se extrae el útero sin apéndices.

Breve descripción de la operación en la historia clínica. Laparotomía media inferior (o según Pfannenstiel). Revisión de los órganos pélvicos: el útero se agranda hasta las 14-15 semanas de embarazo con muchos ganglios miomatosos. Los ovarios están agrandados (hasta 6x7 cm) debido a formaciones quísticas... Los ligamentos redondos, los extremos uterinos de las trompas y los propios ligamentos del ovario se limpiaron, disecaron y ligaron alternativamente a la derecha ya la izquierda. Las láminas anterior y posterior del peritoneo se disecan anteriormente en la región del pliegue vesicouterino y posteriormente por encima de los ligamentos sacro-uterinos. La vejiga está algo desinflada. Los haces vasculares uterinos a nivel de la faringe interna se exponen, se cortan, se disecan y se ligan, con la incautación del tejido cervical a la derecha e izquierda alternativamente. El cuerpo del útero se cortó al nivel del orificio interno del cuello uterino. Su muñón se sutura con suturas separadas. Control de la hemostasia. Peritonización. Baño abdominal, revisión de órganos. La incisión abdominal se sutura firmemente en capas. Vendaje. Orina excretada por un catéter - ligera, 100 ml. Extubación. Preparaciones macro (descripción).

La extracción del útero es una operación difícil y paralizante. Las consecuencias de la extirpación del útero para una mujer son irreversibles y conducen a la imposibilidad de tener hijos. Por lo tanto, esta intervención quirúrgica se lleva a cabo solo cuando una mujer está amenazada de muerte sin una operación. Con el desarrollo de la medicina, esta intervención quirúrgica se realiza cada vez menos, pero hay situaciones en las que no hay alternativa. Tampoco hay una edad específica en la que sea mejor someterse a una cirugía para extirpar el útero. La intervención se prescribe por motivos de salud y se puede realizar en una mujer de cualquier categoría de edad.

Se puede realizar de tres formas:

1. Amputación supravaginal del útero sin apéndices. Se lleva a cabo en el caso de los fibromas uterinos, endometriosis, que conduce a un sangrado persistente prolongado, fases iniciales cáncer uterino. Un requisito previo para la operación es la presencia de un cuello uterino sin cambios. Esta operación tiene la menor invasividad.
2. Amputación supravaginal del útero con apéndices. La indicación de cirugía es una neoplasia de los ovarios, que se combina con la patología de los anexos y el propio útero. Además, para una operación exitosa, el cuello uterino debe permanecer sin cambios.
3. Extirpación del útero con apéndices, el postoperatorio y cuyas consecuencias son las más graves. Se diferencia de la amputación en que durante la extirpación, el cuello uterino se extrae junto con su cuerpo. Las indicaciones para la cirugía son enfermedades del útero, que se combinan con patología ovárica (combinación de fibromas uterinos con endometriosis ovárica), cáncer de útero. También se realiza si una mujer decide cambiar de sexo.

Dependiendo del acceso que se realice para extirpar el útero, se distinguen las siguientes operaciones:

• Abierta o laparotomía;
• Extirpación laparoscópica del útero, que se realiza mediante instrumentos insertados en pequeñas incisiones;
• Laparoscópico, realizado por el robot da Vinci;
• Extirpación del útero a través de la vagina;
• Acceso transvaginal, que se combina con laparotomía.

La operación comienza con la introducción del paciente en anestesia. El anestesiólogo siempre decide qué anestesia es mejor para extirpar el útero, según varios factores:

1. El peso corporal del paciente;
2. Edad de la mujer;
3. El estado general del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes;
4. Duración y volumen de la cirugía.

Dado que la extirpación del útero es una operación a largo plazo, que consta de muchas etapas, y el campo quirúrgico tiene un área grande, todas las pacientes reciben anestesia general. Si la operación se lleva a cabo por el método de laparoscopia, en el que hay un trauma mínimo en la piel, la mujer también debe ser inyectada con anestesia general para lograr la mayor relajación de los músculos de la pared abdominal anterior.

Se utiliza anestesia endotraqueal, pero una epidural o anestesia espinalque también proporcionan suficiente relajación de los músculos abdominales.

Técnica de amputación supravaginal del útero sin apéndices.

El cirujano, habiendo cortado la pared abdominal anterior en capas, examina y palpa la cavidad pélvica. Una vez que se ha encontrado el útero, se debe extraer de la herida para facilitar su manejo. Si aparecen adherencias, se disecan.

Con la ayuda de dos pinzas aplicadas a las trompas de Falopio y al aparato ligamentoso, se ligan los apéndices. Se cruza el pliegue vesicouterino del peritoneo.

Para excluir el trauma de la vejiga, se lleva hacia un lado junto con su hoja peritoneal. Se aplican pinzas al haz vascular liberado para cruzarlo. Los vasos se cortan hasta la capa muscular del cuello uterino. Para una adecuada transección, se tira del útero en la dirección opuesta. La sutura de los vasos cortados se realiza con catgut.

El útero del cuello uterino con un bisturí se corta 1 cm por encima del haz vascular cortado. La extirpación del útero se realiza en forma de cono. Una vez que se ha extraído el útero, se sutura el muñón cervical con catgut y se lubrica todo el canal cervical con una solución de yodo.

Antes de suturar capa por capa de la herida operatoria, es necesario realizar una auditoría, mientras se evalúan los siguientes indicadores:

• Densidad de los puntos en el muñón cervical;
• Sin hemorragia interna;
• Fiabilidad de ligaduras superpuestas.

La duración total de la operación es 1 -1,5 horas.

Técnica de amputación supravaginal del útero con apéndices.

Realizar una amputación supravaginal del útero con apéndices difiere de la misma operación sin eliminar los apéndices con algunas adiciones:

1. Después de aplicar dos abrazaderas en ambos lados del ligamento de soporte, se cruza, después de lo cual se cose el muñón y se retiran las abrazaderas;
2. Después de cortar la hoja posterior del ligamento ancho del útero, debe empujarse hacia abajo;
3. Se diseca el ligamento redondo del útero y el pliegue vesicouterino del peritoneo;
4. Se sujeta el haz vascular, se cruzan los vasos, después de lo cual se cosen;
5. Asignar el útero junto con los apéndices;
6. Se sutura el muñón cervical.

La capa posterior del peritoneo y la capa anterior del ligamento ancho del útero deben suturarse con una sutura continua. La pared abdominal anterior se sutura en capas. La duración de esta operación es en promedio de 1,5 horas.

Extirpación del útero con apéndices: el curso de la operación.

Si a una mujer se le muestra la extirpación del útero, el curso de la operación consta de varias etapas:

• El inicio de la operación coincide con el inicio de la amputación supravaginal del útero con los apéndices hasta la separación de la vejiga;
• A lo largo de toda la longitud del cuello uterino, la vejiga se separa, después de lo cual se empuja hacia abajo;
• Después de la extracción del útero, se ata y se sutura el muñón del cuello uterino;
• Se realiza la disección del ligamento ancho del útero (su hoja posterior), sin embargo, esta etapa es peligrosa, ya que existe la posibilidad de lesionar el uréter;
• Los vasos se cruzan entre las pinzas colocadas en los haces vasculares, después de lo cual se suturan.

Se realizan otras acciones a través de la vagina, en la pared frontal de la cual se hace una incisión. Luego, la parte vaginal del cuello uterino se saca a través de la herida. Se diseca la vagina alrededor del cuello. El útero y sus apéndices se extraen de la pelvis pequeña. La vagina se sutura con catgut. La operación finaliza con la imposición de suturas capa a capa sobre los ligamentos y la pared abdominal anterior.

La extirpación del útero con apéndices es la operación más traumática y más larga. La duración es de 2 a 3 horas. Las complicaciones después de la extirpación del útero por extirpación son las más comunes.

Manejo del postoperatorio temprano

Una vez finalizada la operación, la mujer es trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde se realiza un seguimiento las 24 horas del estado del paciente y está de guardia. personal medicocon habilidades de primeros auxilios para el desarrollo complicaciones postoperatorias... La sala en la que se encuentra la mujer después de la operación debe contener:

1. Sistema de suministro de oxígeno;
2. Kit de reanimación;
3. Un conjunto de medicamentos en caso de emergencia.

Dentro de las 6 horas posteriores a la finalización de la operación, la mujer se mide constantemente presion arterial, pulso y frecuencia respiratoria. También dentro de las 3 horas que necesita herida postoperatoria poner un objeto pesado. Esto se hace para restaurar la circulación sanguínea en la pelvis pequeña lo antes posible. Para prevenir el sangrado, se aplica una compresa de hielo en el abdomen.

Después de la operación, la mujer ha síndrome de dolor... Para eliminarlo, se usan medicamentos antiinflamatorios no esteroides (baralgin, promedol) y, si son ineficaces, analgésicos narcóticos. Si es necesario, las inyecciones se pueden repetir a intervalos de 4-6 horas. 9 horas después de la operación, la vejiga se vacía por completo a través de un catéter o de forma natural.

Durante el primer día, el médico debe evaluar periódicamente el estado de la mujer, palpar el abdomen y comprobar el síntoma de Shchetkin-Blumberg, que no debería ser normal.

Dieta después de la cirugía para extirpar el útero.

La dieta se sigue desde los primeros minutos después del final de la operación. En las primeras horas está prohibido incluso beber agua, y si una mujer tiene sed, se apaga mojándose los labios con una gasa húmeda. Puede beber solo 12 horas después de la cirugía. Toda la pérdida de líquido se reemplaza por la infusión de soluciones de infusión.

La nutrición después de la cirugía para extirpar el útero se permite solo después de dos días. Una mujer puede comer caldo bajo en grasa, huevos de gallina, té, galletas saladas. A partir del tercer día, el menú incluye kéfir, pollo hervido y sopa líquida. Una semana después de la operación, puede volver a su dieta habitual.

Manejo del postoperatorio tardío

Al final período postoperatorio Es necesario un control regular de la costura en la pared abdominal anterior.

Una mujer debe controlar cuidadosamente el estado de su sistema reproductivo y consultar a un médico en caso de violaciones menores. Después de la extracción del útero, todas las pacientes están sujetas a supervisión del dispensario y debe visitar a un ginecólogo con regularidad.

El nombramiento de hormonas después de la extracción del útero y los ovarios es un paso obligatorio, ya que cuando se extrae el útero, se altera el equilibrio hormonal en el cuerpo de la mujer. Se utilizan hormonas sexuales femeninas (estrógeno, progesterona). Terapia hormonal después de la extracción del útero y los ovarios, es designado por el ginecólogo en el lugar de residencia después de que la mujer es dada de alta del hospital.

Si la operación se realizó por neoplasma maligno, el oncólogo prescribe radiación a la mujer después de la extracción del útero, que tiene como objetivo prevenir la recurrencia del cáncer. También es posible someterse a un curso de quimioterapia si la enfermedad se encontraba en la tercera etapa.

La rehabilitación después de la extirpación del útero debe ser realizada por un ginecólogo junto con un psicólogo. La rehabilitación sexual es un tema aparte, ya que una mujer durante el coito después eliminación completa El útero puede experimentar molestias tanto físicas como emocionales. Rehabilitación laboral consiste en elegir un nuevo campo profesional que no esté asociado a peligros químicos ni a un esfuerzo físico intenso.

Complicaciones

La principal complicación es el sangrado después de la extirpación del útero y los ovarios, cuya causa es la sutura con fugas de los vasos durante la intersección del haz vascular o la lesión de otros vasos si no se sigue la técnica de la operación. Otras complicaciones son:

• Descarga después de la extirpación del útero y los ovarios, que surgen de una violación de la microflora de los órganos genitales;
• Supuración de las costuras debido a la entrada de un agente infeccioso en ellas;
• Trombosis venosa miembros inferiores, especialmente en mujeres mayores de 50 años;
• Prolapso vaginal debido a una lesión en los músculos que sostienen los genitales.
• Incontinencia de orina y heces debido al daño de los nervios pélvicos;
• Enfermedades infecciosas e inflamatorias. ganglios linfáticos por incumplimiento de las condiciones de esterilidad en quirófano.

Si se extraen el útero y el cuello uterino, las consecuencias pueden ser más graves que extraer solo el cuerpo del útero. Están asociados con el hecho de que los intestinos y la vejiga cambian de posición, como resultado, hay una violación de la micción y el acto de defecar. Estas anomalías conducen a la retención de orina y heces, que son la causa de la intoxicación del cuerpo, el desarrollo de enfermedades infecciosas e inflamatorias. sistema genitourinario... La gimnasia después de la cirugía para extirpar el útero () y la práctica de deportes ayudan a prevenir estas complicaciones.