Srčani udar na EKG - znakovi i dekodiranje. Značajke EKG -a kod infarkta miokarda - postupak i znakovi EKG bolesti u infarktima različite lokalizacije

Infarkt miokarda: generalni principi EKG dijagnostika.

Uz srčani udar (nekroza), mišićna vlakna odumiru. Nekrozu u pravilu uzrokuje tromboza koronarnih arterija ili njihov produljeni grč ili stenozirajuća koronarna skleroza. Zona nekroze nije uzbuđena i ne stvara EMF. Nekrotično područje, takoreći, probija se kroz prozor u srce, a transmuralnom (do cijele dubine) nekrozom intrakavitarni potencijal srca prodire u subepikardijalnu zonu.

U velikoj većini slučajeva kod ljudi su zahvaćene arterije koje opskrbljuju lijevu klijetku pa se u lijevoj klijetci javljaju srčani udari. Infarkt desne klijetke javlja se neusporedivo rjeđe (u manje od 1% slučajeva).

Elektrokardiogram omogućuje ne samo dijagnosticiranje infarkta miokarda (nekroze), već i utvrđivanje njegove lokalizacije, veličine, dubine nekroze, stupnja procesa i nekih komplikacija.

S oštrim kršenjem koronarnog protoka krvi u srčanom mišiću, uzastopno se razvijaju 3 procesa: hipoksija (ishemija), oštećenje i, konačno, nekroza (srčani udar). Trajanje preliminarnih faza infarkta ovisi o mnogim razlozima: stupnju i brzini poremećaja protoka krvi, razvoju kolaterala itd., Ali obično traju od nekoliko desetaka minuta do nekoliko sati.

Procesi ishemije i oštećenja opisani su na prethodnim stranicama priručnika. Razvoj nekroze utječe na QRS segment elektrokardiograma.

Iznad mjesta nekroze, aktivna elektroda registrira patološki Q val (QS).

Prisjetite se toga zdrava osoba u odvodima koji odražavaju potencijal lijeve klijetke (V5-6, I, aVL), može se zabilježiti fiziološki val od q, koji odražava vektor uzbude pregrade srca. Fiziološki q val u bilo kojem odvodima, osim u aVR -u, ne smije biti veći od 1/4 R -vala s kojim je snimljen, i dulji od 0,03 s.

Kada dođe do transmuralne nekroze u srčanom mišiću iznad subepikardijalne projekcije nekroze, bilježi se intrakavitarni potencijal lijeve klijetke koja ima formulu QS, t.j. predstavljen jednim velikim negativnim zubom. Ako uz nekrozu postoje i funkcionalna vlakna miokarda, tada ventrikularni kompleks ima formulu Qr ili QR. i što je ovaj funkcionalni sloj veći, to je val R veći. Q val u slučaju nekroze ima svojstva vala nekroze: više od 1/4 R vala po amplitudi i dulje od 0,03 s.

Izuzetak je aVR elektrode u kojem se normalno bilježi intrakavitarni potencijal, pa EKG u tom odvodu ima formulu QS, Qr ili rS.

Još jedno opće pravilo je da su bifurkirani ili nazubljeni Q valovi najčešće patološki i odražavaju nekrozu (infarkt miokarda).

Pogledajte animacije nastanka elektrokardiograma na tri uzastopni procesi: ishemija, oštećenje i nekroza

Ishemija:

Šteta:

Nekroza:

Dakle, odgovoreno je na glavno pitanje dijagnosticiranja nekroze miokarda (infarkta): s transmuralnom nekrozom, elektrokardiogram u vodovima koji su iznad zone nekroze ima formulu želučanog kompleksa QS; s netransmuralnom nekrozom, ventrikularni kompleks izgleda kao Qr ili QR.

Za srčani udar karakteristična je još jedna važna pravilnost: u odvodima koji se nalaze u području nasuprot žarištu nekroze bilježe se zrcalne (recipročne, diskardne) promjene - Q val odgovara R -valu, a r (R) val je s (S) val. Ako se preko infarktne ​​zone segment ST podigne s lukom prema gore, tada se u suprotnim područjima lukom spusti prema dolje (vidi sliku).

Lokalizacija infarkta miokarda.

Elektrokardiogram omogućuje razlikovanje infarkta stražnje stijenke lijeve klijetke, septuma, prednje stjenke, bočne stijenke, bazalne stijenke lijeve klijetke.

Dolje je tablica dijagnostike različite lokalizacije infarkta miokarda u 12 odvoda, koji su uključeni u standard elektrokardiografskog istraživanja.

+ Tretmani

Infarkt miokarda

Razni EKG vodi u lokalnoj dijagnostici žarišne promjene miokarda. U svim fazama razvoja EKG -a, počevši od korištenja tri klasična (standardna) vodiča V. Eynthovena (1903.), istraživači su pokušali pružiti praktičnim liječnicima jednostavnu, točnu i najinformativniju metodu za snimanje biopotencijala. srčan mišića. Stalna potraga za novim optimalnim metodama za snimanje elektrokardiograma dovela je do značajnog povećanja odvoda, čiji se broj nastavlja povećavati.

Temelj za snimanje standardnih EKG odvoda je Eynthovenov trokut čiji kutovi tvore tri udova: desnu i lijevu ruku i lijevu nogu. Svaka stranica trokuta tvori olovnu os. Prvi odvod (I) nastaje zbog razlike potencijala između elektroda nanesenih na desnu i lijevu ruku, drugi (II) - između elektroda desne ruke i lijeve noge, treći (III) - između elektroda lijeve ruke i lijeve noge.

Pomoću standardnih odvoda možete otkriti žarišne promjene i na prednjoj (I vod) i na stražnjoj stijenci (III odvod) lijeve klijetke srca. Međutim, kako su pokazala daljnja istraživanja, standardni vodiči u nekim slučajevima čak se niti velike promjene u miokardu uopće ne otkrivaju ili promjene u rasporedu odvoda dovode do pogrešne dijagnoze žarišnih promjena. Konkretno, promjene u bazalno-lateralnim dijelovima lijeve klijetke ne odražavaju se uvijek u odvodu I, bazalno-posteriorno-u odvodu III.

Duboki Q val i negativni T val u odvodu III mogu biti normalni, međutim, pri inspiraciji te promjene nestaju ili se smanjuju, odsutne su u takvim dodatnim odvodima kao što su avF, avL, D i Y. Negativan T val može biti izraz hipertrofije i preopterećenja. s tim u vezi daje se zaključak o ukupnosti promjena pronađenih u različitim odvodima elektrokardiograma.

Budući da se zabilježeni električni potencijal povećava kako se elektrode približavaju srcu, a oblik elektrokardiograma u većoj mjeri određuje elektroda smještena na prsima, tada su ubrzo počeli koristiti standardne.

Načelo registracije ovih vodiča je da se trim (glavna, snimajuća) elektroda nalazi u prsnim položajima, a indiferentna - na jednom od tri udova (na desnoj ili lijevoj ruci, ili lijevoj nozi). Ovisno o položaju indiferentne elektrode, postoje prsa vodi CR, CL, CF (C - prsa - prsa; R - desno - desno; L - karika - lijevo; F - stopalo - noga).

Posebno Dugo vrijeme v praktična medicina koristili CR-vodiče. U tom slučaju jedna je elektroda postavljena na desnu ruku (ravnodušno), a druga (trim, snimanje) u predjelu prsa u položajima od 1 do 6 ili čak do 9 (CR 1-9). V. 1. mjesto trim elektroda primijenjena je na područje četvrtog međurebrnog prostora uz desni rub prsne kosti; u 2. položaju - na četvrtom međurebrnom prostoru uz lijevi rub prsne kosti; na 3. mjestu - u sredini crte koja povezuje 2. i 4. položaj; u 4. položaju - na petom međurebrnom prostoru duž srednje klavikularne linije; u 5., 6. i 7. položaju - uz prednju, srednju i stražnju aksilarnu liniju na razini 4. položaja, u 8. i 9. položaju - duž srednje -škapularne i paravertebralne linije na razini 4. položaja. . Ovi položaji, kao što će se vidjeti u nastavku, sačuvani su u današnje vrijeme i koriste se za snimanje EKG -a prema Wilsonu.

Međutim, kasnije je utvrđeno da i sama indiferentna elektroda i njeno mjesto na različitim ekstremitetima utječu na oblik elektrokardiograma.

U nastojanju da umanji utjecaj indiferentne elektrode, F. Wilson (1934) je spojio tri elektrode s udova u jednu i spojio je s galvanometrom kroz otpor od 5000 Ohma. Stvaranje takve ravnodušne elektrode s "nultim" potencijalom omogućilo je F. Wilsonu da razvije unipolarne (unipolarne) elektrode prsa i udovi. Princip registracije ovih vodiča je da je gore spomenuta ravnodušna elektroda spojena na jedan pol Galvanometra, a trim elektroda na drugi pol, koji se primjenjuje u gornjim položajima prsa (V 1-9, gdje je V volt) ili na desnoj ruci (VR), lijevoj ruci (VL) i lijevoj nozi (VF).

Uz pomoć Wilsonovih prsnih vodova moguće je odrediti lokalizaciju lezija miokarda. Dakle, vodiči V 1-4 odražavaju promjene u prednjoj stjenci, V 1-3 - u anteroseptalnoj regiji, V 4 - u vrhu, V 5 - u prednjoj i djelomično u bočnoj stijenci, V 6 - u bočnoj stijenka, V 7 - u bočnoj i djelomično u stražnjoj stijenci, V 8-9 - u stražnjoj stijenci i interventrikularnom septumu. No, vodiči V 8-9 ne koriste se široko zbog neugodnosti nanošenja elektroda i male amplitude zuba na elektrokardiogramu. Nisu našli praktičnu primjenu i otmicu iz udova prema Wilsonu zbog niskog napona zuba.

1942. Wilsonove vodiče s ekstremiteta modificirao je E. Golberger, koji je predložio korištenje žice s dva ekstremiteta spojena u jedan čvor bez dodatnog otpora kao indiferentna elektroda, a slobodna žica s trećeg ekstremiteta je trim elektroda. Ovom izmjenom amplituda zuba povećala se za jedan i pol puta u usporedbi s istoimenim vodičima prema Wilsonu. S tim u vezi, Golbergerovi vodiči počeli su se nazivati ​​poboljšani (a - povećani) unipolarni vodiči od udova. Princip snimanja vodiča je da se trim elektroda naizmjenično primjenjuje na jedan od udova: desna ruka, lijeva ruka, lijeva noga, a žice s druga dva udova kombiniraju se u jednu ravnodušnu elektrodu. Kad se trim elektroda postavi na desnu ruku, snima se olovni aVR, na lijevoj strani - avL, a na lijevoj nozi - avF. Uvođenje ovih tragova u praksu značajno je proširilo mogućnosti elektrokardiografije u dijagnostici kardiovaskularnih bolesti. Odvod avR najbolje odražava promjene u desnoj komori i atriju. Vodeći avL i avF neophodni su za određivanje položaja srca. AvL olovo je također važno za dijagnostikažarišne promjene u bazalno -lateralnim dijelovima lijeve klijetke, abdukcija avF - u stražnjoj stijenci, osobito u njenom dijafragmalnom dijelu.

Trenutno je obvezno registrirati EKG u 12 odvoda (I, II, III, avR, avL, avF, V 1-6).

Međutim, u nekim slučajevima dijagnostikažarišne promjene u 12 konvencionalnih vodiča su teške. To je potaknulo brojne istraživače da potraže dodatne tragove. Dakle, ponekad koriste registraciju prsnih kanala u sličnim položajima iz viših međurebrnih prostora. Zatim su vodiči označeni na sljedeći način: međurebrni prostor označen je odozgo, a položaj prsne elektrode (na primjer, V 2 2. Y 2 3 itd.), Ili s desne polovice prsne stanice V 3R - V 7R, naznačeno je dolje.

Široko korišteni dodatni vodiči uključuju bipolarni vodi u prsima prema Neb. Tehnika snimanja odvoda koju je predložio je da se elektroda s desne ruke postavi u drugi međurebrni prostor desno na rubu prsne kosti, elektroda s lijeve ruke postavi se uz stražnju aksilarnu liniju u razini vršna projekcija srca(V 7), elektroda s lijeve noge - na mjestu apikalnog impulsa (V 4). Kad je prekidač elektrode instaliran na I kontaktu, vodi se D (dorsalis), na II kontaktu - A (prednji) i na III kontaktu I (donji). Ovi vodiči ne postižu ravan, već topografski prikaz potencijala tri površine srca: stražnje, prednje i donje.

Odvod D približno odgovara vodovima V 6-7 i odražava stražnju stijenku lijeve klijetke; odvod A odgovara odvodima V 4-5 i odražava prednju stijenku lijeve klijetke; Odvod I odgovara vodovima U 2-3 i odražava interventrikularni septum i djelomično prednji odrezak lijeve klijetke.

Prema V. Nebu, u dijagnostici žarišnih promjena, odvod D je osjetljiviji za posterolateralnu stijenku od odvoda III, avF i V 7. a vodiči A i I osjetljiviji su od vodiča u prsima prema Wilsonu u dijagnostici žarišnih promjena na prednjoj stijenci. Prema V.I. Petrovskom (1961., 1967.), olovo D ne reagira na žarišne promjene u dijafragmatičnoj regiji. Uz negativan T val, koji se nalazi u odvodu III u normalnom i vodoravnom položaju srca, prisutnost pozitivnog T vala u odvodu D isključuje patologiju.

Prema našim podacima, bez obzira na položaj srca registracija odvoda D potrebna je u prisutnosti negativnog T vala, kao i dubokog, čak ni proširenog Q vala u odvodu III i odsutnosti takvih promjena u avF. Olovo avF reflektira uglavnom stražnje dijafragmalne dijelove lijeve klijetke, a apscizija D - stražnju bazalnu (bazalno -lateralnu). Stoga se promjene krede (I) u bazalnim dijelovima lijeve klijetke reflektiraju u odvodu D i mogu biti odsutne u avF, a kombinacija promjena u odvodima D i avF ukazuje na rašireniju leziju stražnje stjenke lijeve klijetke .

Olovo V E (E - ensiformis - septal) snima se torakalni odvod, ali kad je u tom području postavljena elektroda za podrezivanje ksifoidni proces... Olovo odražava žarišne promjene u septalnoj regiji. Koristi se za nejasne promjene u odvodima V 1-2.

Dijagnoza ograničenih žarišnih promjena u bazalno-lateralnim dijelovima lijeve klijetke, kada se proces nije proširio na prednju i stražnju stijenku, često postaje nemoguća pri upotrebi 12 konvencionalnih odvoda. U tim slučajevima registracija zaslužuje pozornost. polusagitalni vodi prema tehnici Slapak a - Portilla... Budući da su ti vodiči modifikacija Neb vodiča D, indiferentna elektroda s lijeve strane postavlja se u položaj V 7. a trim elektroda s desne strane kreće se duž linije koja povezuje dvije točke: jedna je u drugom međurebrnom prostoru lijevo od prsne kosti, druga je u drugom međurebrnom prostoru duž prednje aksilarne linije.

EKG se snima u sljedećim položajima:

S 1 - trim elektroda u drugom međurebrnom prostoru lijevo od prsne kosti;

S 4 - duž prednje aksilarne linije na razini S 1;

S 2 i S 3 - na jednakoj udaljenosti između dvije krajnje točke (između S 1 i S 4).

Glavni prekidač je instaliran na I kontaktu. Ti vodi registriraju žarišne promjene u bazalno-lateralnim dijelovima lijeve klijetke. Nažalost, vrijeme dolaska ovih odvoda donekle ovisi o obliku prsnog koša i anatomskom položaju srca.

U posljednja dva desetljeća, ortogonalni bipolarni nekorigirani i korigirani vodiči koriste se u praktičnoj elektrokardiografiji.

Vodeće osi ortogonalnog elektrokardiograma usmjerene su u tri međusobno okomite ravnine: vodoravna (X), frontalna (G) i sagitalna (Z).

Ortogonalni bipolarni nekorigirani odvod X tvore dvije elektrode: pozitivna (s lijeve strane), koja je postavljena u položaj V 6. a negativan (s desne strane) - u položaj V 6R. Odvod Z bilježi se kada je pozitivna (s lijeve strane) elektroda u položaju V 2, a negativna (s desne strane) u položaju V 8R.

Olovo V se bilježi kada se pozitivna elektroda (s lijeve ruke) primijeni na ksifoidni nastavak, a negativna (s desne strane) na drugi međukostalni prostor desno na prsnoj kosti. Konačno, odvod R 0 se približava zadanim vodičima. koji se registrira kada se pozitivna (s lijeve strane) elektroda stavi na položaj V 7. negativan (s desne strane) - u položaju V1.

Vodovi se bilježe u položaju prekidača elektrode na pinu I.

Odvod X približno odgovara vodovima I, avL V 5-6 i odražava anterolateralni odrezak lijeve klijetke. Vodovi V odgovaraju odvodima III i avF i odražavaju stražnju stijenku. Odvod Z odgovara odvodu V 2 i odražava interventrikularni septum. Odvod Ro odgovara odvodima V 6-7 i odražava posterolateralnu stijenku lijeve klijetke.

S velikim žarištem srčani udar miokarda, bez obzira na njegovu lokalizaciju, u lijevoj klijetci ortogonalni vodi uvijek odgovaraju odgovarajućom grafikom, dok s malim žarišnim lezijama miokarda, osobito u bazalnim dijelovima lijeve klijetke, promjene u tim odvodima često izostaju. U takvim slučajevima koriste se odvodi Slapak-Portilla i prsni odvodi iz viših međurebrnih prostora.

Ispravljeni ortogonalni vodiči temelje se na strogim fizičkim načelima, uzimajući u obzir ekscentričnost i varijabilnost srčanog dipola, pa su stoga neosjetljivi na pojedinačne karakteristike prsnog koša i anatomski položaj srca.

Za registriranje ispravljenih ortogonalnih vodiča predložene su različite kombinacije elektroda međusobno povezanih određenim otporima.

S najčešće korigiranim ispravljenim Frank -ovim ortogonalnim vodovima, elektrode se postavljaju na sljedeći način: elektroda E - na prsnoj kosti na razini između četvrtog i petog međurebrnog prostora, elektroda M - iza na razini elektrode E, elektroda A - uzduž lijeva srednja aksilarna linija na razini elektrode E, elektroda C - pod kutom od 45 ° između elektroda A i E, odnosno u sredini crte koja spaja točke elektroda A i E, elektroda F - uz desnu stranu srednja aksilarna linija na razini elektrode E, elektroda H - na stražnjoj strani vrata i elektroda F - na lijevoj nozi. Uzemljena elektroda postavljena je na desnu nogu. Tako se, prema Frankovom sustavu, elektrode E, M, A, C, I postavljaju u krug tijela na razini pričvršćenja V rebra za grudnu kost.

U praktičnoj medicini ispravljeni vodiči rijetko se koriste.

U literaturi su dati i drugi dodatni zadaci: ZR prema Pescodoru; Dm, Am, Im, CKR, CKL, CKF prema Gurevichu i Krynskom; MCL i MCL 6 Marriott. Međutim, oni nemaju značajne prednosti u odnosu na gore navedene i ne koriste se u praktičnoj medicini.

Trenutno veliku važnost daje se utvrđivanju veličine žarišnog oštećenja miokarda neinvazivnim metodama, što je važno kako za neposrednu i dugoročnu prognozu bolesti, tako i za procjenu učinkovitosti metoda liječenja usmjerenih na ograničavanje zone ishemijskog oštećenja . U tu se svrhu snima elektrokardiotopogram. U ovom je slučaju predloženo korištenje različitog broja pretkordijalnih odvoda. Najrašireniji je sustav od 35 odvoda s pet vodoravnih redova od drugog do šestog međurebrnog prostora, uključujući sedam, te sedam okomitih (uz desnu i lijevu parastinalnu liniju, sredina udaljenosti između lijeve paraternalne i lijeve sredine klavikularne linije, uz lijevu srednju klavikularnu, prednju, srednju i stražnju aksilarnu liniju). EKG snimanje provodi se prema Wilsonu pomoću prsne elektrode. Polazeći od ideje da vodi u kojima se bilježe povišenja S-T segmenta odgovaraju zoni perifarkta, Magoko i sur. (1971.) predložili su NST indeks (broj odvoda s povišenjem S-T segmenta većim od 1,5 mm), kao pokazatelj težine ozljede - kvocijent dijeljenja zbroja porasta S - T u mm s NST (ST = ΣST / NST). Broj EKG odvoda, u kojima su utvrđena povišenja segmenta ST i promjene u ventrikularnom kompleksu tipa QS, prikazan je pomoću kartograma, gdje je svaki od 35 odvoda konvencionalno predstavljen kvadratom s površinom od 1 cm2 (G V. Ryabinina, 3. 3. Dorofeeva, 1977.) ... Naravno, veličina peri-infarktne ​​zone i transmuralno oštećenje miokarda izraženo na ovaj način zbog različite debljine i konfiguracije prsa i položaja srca ne mogu se u potpunosti poistovjetiti sa stvarnim dimenzijama odgovarajućih zona oštećenja miokarda.

Nedostatak metode elektrokardiotopograma je što se može koristiti samo pri lokalizaciji srčani udar miokarda u prednjoj i bočnoj stijenci u nedostatku značajnih kršenja intraventrikularne provodljivosti (blokada snopa Hisovog snopa) i perikarditisa.

Tako trenutno postoje različiti sustavi elektroda i pojedinačni EKG odvodi koji imaju velike dijagnostička vrijednost kako bi se utvrdila priroda i lokalizacija žarišnih promjena u miokardu. Ako se sumnja na takvu leziju, obvezna je registracija sljedećih odvoda: tri standardna, tri ojačana s ekstremiteta prema Golbergeru, šest torakalnih prema Wilsonu, tri prema Nebu i tri nekorigirana ortogonalna.

U nejasnim slučajevima, ovisno o lokalizaciji zahvaćenog područja, dodatno se bilježe odvodi V 7-9. V E. R o. a ponekad i S 1 -4 prema Slapak -Portilli, V 3R -6 R i V 1-7 u međurebrnom prostoru iznad i ispod pete.

Hfpkbxyst jtdtltybz 'RU d tjgbxtcrjq lbfuyjctbrt jxfujds [bpvtytybq vbjrfhlf. YF DCT [ 'tfgf [hfpdbtbz' RU, yfxbyfz C ghbvtytybz D. „qytujdtyjv (1903) THT [rkfccbxtcrb [(ctfylfhtys [) jtdtltybq, bccktljdfttkb cthtvbkbcm lftm ghfrtbxtcrbv dhfxfv ghjctjq, tjxysq b yfb, jktt byajhvftbdysq vttjl htubcthfwbb, bjgjttywbfkjd cthltxyjq vsiws. Gjctjzyysq gjbcr yjds [jgtbvfkmys [vttjlbr htubcthfwbb 'ktrthjrfhlbjuhfvvs ghbdtk r pyfxbttkmyjve edtkbxtyb. jtdtltybq, xbckj rjtjhs [ghjljk; ftt djphfctftm. D jcyjde htubcthfwbb ctfylfhtys [jtdtltybq ‘RU gjkj; ty thteujkmybr‘ qytujdtyf, euks rjtjhjuj j, hfpe.t thb rjytxyjctb: ghfdfz b ktdfz trava btd. Rf; lfz ctjhjyf thteujkmybrf j, hfpett jcm jtdtltybz. Gthdjt jtdtltybt (I) ajhvbhettcz pf cxtt hfpyjctb gjttywbfkjd vt; le 'ktrthjlfvb, yfkj; tyysvb yf ghfde. b ktde. biljka, dtjhjt (II) -vt; le 'ktrthjlfvb ghfdjq biljka b ktdjq yjub, thttmt (III) -vt; le'ktrthjlfvb ktdjq biljka b ktdjq yjub. Ghb gjvjob ctfylfhtys [jtdtltybq vj; yj dszdkztm jxfujdst bpvtytybz rfr d gthtlytq (I jtdtltybt), tfr b d pflytq cttyrt (III jtdtltybt

Određivanje lokalizacije infarkta miokarda. EKG topografija infarkta miokarda

Prije nego nastavite s opisom razne varijante EKG -a infarkta miokarda... određena razlikama u anatomskoj lokalizaciji, prikladno je prisjetiti se onoga što je ukratko spomenuto na početku ovog poglavlja u vezi s zahvaćenim područjima i koronarnom cirkulacijom.

Slika prikazuje dijagram različitih petlji QRS s različitim lokalizacijama infarkta u skladu s klasifikacijom korištenom na Kardiološkoj klinici Sveučilišta u Barceloni. Valja napomenuti da su elektrokardiografske, angiografske i patološke studije pokazale da ako je EKG relativno specifičan u predviđanju lokalizacije infarkta, osobito u izoliranom infarktu (tj., Val Q u određenim odvodima korelira prilično dobro s patološkim podacima), njegova osjetljivost prilično je niska (patološki srčani udar često se opaža u odsutnosti abnormalnog zuba Q na EKG -u).

Općenito Osjetljivost EKG-a u 12 odvoda u dijagnozi prethodno prenesenog srčanog udara je oko 65%, a specifičnost varira od 80 do 95%. Postoje neki kriteriji koji imaju nisku osjetljivost (manje od 20%), ali visoku specifičnost. Štoviše, unatoč važnosti EKG -a u dijagnosticiranju srčanog udara, ne utvrđuje se točno njegov stupanj. Osjetljivost pojedinih kriterija vrlo je niska, ali se povećava u kombinaciji s nekoliko drugih tehnika. Kao što će biti vidljivo iz sljedeće rasprave, za različite vrste infarkta, VCG ponekad ima osjetljivije kriterije. Na primjer, prijelaz infarkta prednje stijenke na bočnu ili donju stijenku često prolazi nezapaženo. VCG može proširiti dijagnostičke mogućnosti, na primjer, upitnim Q valovima, te otkriti prisutnost nekoliko nekrotičnih zona.

Liječnik trebao pokušati procijeniti lokalizaciju infarkta EKG -om, iako se odnos između EKG -a i patomorfoloških promjena ne događa uvijek. Također je dužan da je donji zid u osnovi, gornji dio stražnji zid. Srčani udar može se klasificirati kao transmuralni ili ne-transmuralni, ovisno o dubini lezije stijenke; apikalno ili bazalno, ovisno o visokoj ili niskoj lokalizaciji; stražnji, prednji, septalni ili bočni, ovisno o području oštećenja stijenke.

Srčani udar nije uvijek ograničen isključivo na septalnu, prednju, stražnju, donju ili bočnu stijenku. Različite kombinirane lezije mnogo su češće, općenito ovisno o zoni oštećenja miokarda, što je pak povezano s začepljenjem koronarne arterije.

Srčani udar obično zahvaća ili prednji septal (obično zbog začepljenja prednje silazne koronarne arterije) ili donju stražnju zonu (zbog začepljenja cirkumfleksa i / ili desne koronarne arterije) lijeve klijetke. Bočna stijenka srca može se oštetiti u bilo kojem području. Srčani udar može biti izraženiji u jednom ili drugom području. U svakom slučaju treba imati na umu sljedeće generalizacije:

a) infarkt obično ne utječe na bazalni dio antero-lateralne septalne regije;

b) infarkt najvišeg dijela i posterolateralne, bazalne stijenke i / ili interventrikularnog septuma nije popraćen zupcima Q, što ukazuje na leziju, ali može promijeniti konfiguraciju krajnjeg dijela petlje;

c) u 25% slučajeva infarkt stražnje stjenke lijeve klijetke prelazi u desnu klijetku;

G) Donji dio bazalna polovica stražnje stijenke je zona koja odgovara klasičnom infarktu stražnje stjenke (visok R u odvodima V1, V2), u obliku zrcalne slike u vodovima na stražnjoj strani, infarkt stražnje stjenke obično nije izoliran, ali utječe na vrh stražnje stijenke (donja ili dijafragmalna).

Na EKG -u se manifestira ovisno o stupnju razvoja. Ovaj se postupak uvijek provodi radi utvrđivanja lokalizacije i veličine fokusa nekroze. Ovo je pouzdana studija, čije dekodiranje pomaže uočiti sve patološke promjene u srcu.

Što je EKG

Elektrokardiogram je dijagnostička tehnika koja otkriva smetnje u radu srca. Postupak se izvodi pomoću elektrokardiografa. Uređaj daje sliku u obliku krivulje koja označava prolaz električnih impulsa.

Ovo je sigurna dijagnostička tehnika koja je odobrena za upotrebu tijekom trudnoće i tijekom trudnoće djetinjstvo.

Uz pomoć kardiograma utvrđuje se:

• kakvo je stanje strukture koja doprinosi kontrakciji miokarda;
• broj otkucaja srca i ritam;
• rad dirigentskih putova;
• procijeniti kvalitetu opskrbe srčanog mišića kroz koronarne žile;
• otkriti prisutnost ožiljaka;
• patologija srca.

Za točnije informacije o stanju organa mogu se koristiti svakodnevno praćenje, EKG za vježbanje, transezofagealni EKG. Zahvaljujući tim postupcima, razvoj patoloških procesa može se pravovremeno otkriti.

EKG za infarkt miokarda prikazuje faze i moguće komplikacije u srcu. Uz pomoć ove studije utvrđuje se veličina ishemije, dubina i mjesto. Srčani udar uzrokuje ishemija (nedovoljna opskrba srca krvlju).

Ima li problema? Unesite u obrazac "Simptom" ili "Naziv bolesti" pritisnite Enter i saznat ćete sve tretmane za ovaj problem ili bolest.

Web mjesto nudi pozadinske informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti moguća je pod nadzorom savjesnog liječnika. Bilo koji lijek ima kontraindikacije. Potrebna je konzultacija stručnjaka, kao i detaljno proučavanje uputa! ...

Infarkt miokarda naziva se smrt srčanog mišića, zbog čega prestaje djelovati.

EKG lokalizacija ishemijskih žarišta

EKG dijagnostika omogućuje vam određivanje lokalizacije ishemijskog fokusa. Na primjer, može se manifestirati u stijenkama lijeve klijetke, na prednjim stijenkama, pregradama ili bočnim stijenkama.

Najčešće se nalazi u desnoj klijetci, stoga, kako bi je utvrdili, stručnjaci u dijagnozi koriste prsne vode.

EKG lokalizacija infarkta:

• Prednja - zahvaćena arterija LAP. Pokazatelji: V1-V4. Vode: II, III, aVF.
• Straga - zahvaćena je RCA arterija. Pokazatelji: II, III, aVF. Nosioci: I, aVF.
• Lateralno - zahvaćena je Circunflex arterija. Pokazatelji: I, aVL, V5. Vodi: VI.
• Bazalna - zahvaćena je RCA arterija. Pokazatelji: nema. Vodi V1, V2.
• Septal - zahvaćena arterija performanse septuma. Pokazatelji: V1, V2, QS. Vode: odsutan.

Što je ishemija srca

Infarkt miokarda ili akutna ishemija srčanog mišića svake godine odnese milijune života. Ishemija nastaje zbog nedovoljne isporuke krvi u srce.

Nedostatak cirkulacije krvi u jednom od dijelova srca dulje od 15 minuta dovodi do smrti ovog područja.

Kao rezultat toga dolazi do nekroze (smrti) srčanih stanica. Provaljuje krvne žile potaknuti krvnim ugrušcima - čvrstim krvnim ugrušcima koji začepljuju kapilare, vene i arterije.

Pod snažnim pritiskom dolazne krvi, posuda pukne. Statistika napominje da više od polovice ljudi umire odmah, a preostalih 30% umire u bolnicama. Oko 15-20% oboljelih preživi.

Promjene i tumačenje rezultata

Kako izgleda EKG, svi ga znaju dešifrirati - samo neki.

Zubi na EKG -u označeni su latiničnim slovima: P, Q, R, S, T, U:

• P - polarizacija atrija;
• Q, R, S - ventrikularna polarizacija;
• T - repolarizacija ventrikula;
• U - funkcioniranje distalnih dijelova ventrikula.

Zubi koji se protežu prema gore stručnjaci nazivaju "pozitivnim", a "negativnim" prema dolje. U zdrave osobe, Q, S uvijek imaju negativan rezultat, a R - pozitivan.

Za dešifriranje EKG -a analizirajte intervale promjene između valova i njihovih komponenti. Analiza vam omogućuje da uspostavite ritam i broj otkucaja srca.

Što je zub veći, srce aktivnije radi. Što je niže, to je sporije.

EKG znakovi srčanog udara dijagnosticiraju se Q, S, T, R. Ako zbrojite njihove pokazatelje, dobit ćete nešto poput male grbe, neodređeno podsjećajući na nagnuta leđa mačke. Hipertrofija lijeve klijetke definirana je s R i S, gdje se R proteže, a S odstupa ulijevo.

Blok desnog grana snopa dijagnosticira se pomoću R i S, gdje se R smanjuje, a S širi. U slučaju blokade desne Hisove pedikule, proširuju se i R i S zubi.

Video

Faze

EKG stručnjaci razlikuju 4 stupnja infarkta miokarda:

1. Najakutnija faza. Razdoblje razvoja: od 3 sata do 3 dana. Nekroza koja nastaje označena je smanjenjem duljine vala R. Što je njegova duljina manja, veća je vjerojatnost nekroze dijela srca.

   Ozbiljno oštećenje srca označeno je povišenjem ST od 5 milimetara ili više. Pokazatelji karakteriziraju srčanu ishemiju. Završava smrću.

2. Akutna faza. Razdoblje razvoja: 2 - 3 tjedna. Karakterizira ga širenje zone nekroze i povećanje s naknadnim proširenjem Q. Pokazatelji T vala imaju tendenciju na razinu "negativnih" pokazatelja, odnosno postupno se smanjuju.
3. Blaga faza. Razdoblje razvoja: od 3 mjeseca do šest mjeseci. Karakterizira ga produženi val T. Što je pozornica oštrija, to je dulja. U drugom stadiju bolesti njezina se duljina stabilizira nekoliko tjedana, zatim "T" teži u suprotnom smjeru, postajući pozitivan.
4. Cicatricijalna faza smatra se posljednjom fazom koja rezultira ožiljkom. Njegovu prisutnost određuje ožiljak Q. Ožiljak ostaje na mjestu do posljednjeg otkucaja srca. Ožiljci se mogu zacijeliti ili povećati.

   Aktivnost ožiljka određena je "T" valom. S povećanjem veličine ožiljka, on se useljava pozitivna strana, pri smanjivanju - u negativnom smjeru. Ako ožiljak ne pokazuje svoju aktivnost, tada se indikator "T" postupno zaglađuje.

Transmuralni infarkt EKG

Stručnjaci dijele stadij transmuralnog infarkta u 4 stupnja:

• Najakutnija faza, koja traje od minute do nekoliko sati;
• Akutna faza, koja traje od sat vremena do 2 tjedna;
• Blaga faza, koja traje od 2 tjedna do 2 mjeseca;
• Cicatricijalna faza, koja se javlja nakon 2 mjeseca.

Transmuralni infarkt odnosi se na akutni stadij. Prema EKG -u, može se odrediti po rastućem valu "ST" do "T", koji je u negativnom položaju. Na posljednja faza formira se Q. Segment "ST" ostaje na indikatorima uređaja od 2 dana do 4 tjedna.

Ako tijekom drugog pregleda pacijent nastavi rasti "ST" segment, tada mu se razvija aneurizma lijeve klijetke.

Transmuralnim infarktom nalazi se Q val, "ST" se pomiče prema izoliniji, "T" se širi u negativnoj zoni.

Kod infarkta miokarda razlikuju se 3 zone, od kojih svaka ima svoju EKG karakteristiku: 1) zonu nekroze koja se nalazi u središtu karakterizira promjena kompleksa QRS (prvenstveno povećanje ili pojava patološkog Q -zupca). 2) zonu oštećenja koja se nalazi oko zone nekroze karakterizira pomak segmenta S - T. 3) zonu ishemije, koja se nalazi još dalje do periferije oko zone oštećenja, karakterizira promjena (inverzija ) vala T. utječu jedno na drugo, zbog čega može doći do prilično raznolikog raspona promjena.

Promjene na EKG -u kod infarkta miokarda ovise o njegovom obliku, mjestu i stadiju.

Po elektrokardiografskim znakovima prije svega treba razlikovati transmuralni i subendokardijalni infarkt miokarda.

Nekroza miokarda obično se očituje u EKG promjene složeni QRS. Formiranje nekrotičnog fokusa u miokardu dovodi do prestanka električne aktivnosti zahvaćenog područja, što uzrokuje odstupanje ukupni vektor QRS u suprotnom smjeru. Kao rezultat toga, u odvodima s pozitivnim polom iznad nekrotične zone otkrivaju se patološki duboki i široki Q val te smanjenje amplitude R vala, što je tipično za subendokardijalne velike žarišne infarkte. Što je nekroza dublja, te su promjene izraženije.

Kod transmuralnog infarkta miokarda na EKG-u se u zapisima sa epikardijalne strane bilježi kompleks tipa QS. Iznad otočića netaknutog miokarda, okruženog nekrotičnim procesom, nalazi se usjek prema gore na QS valu. Subepikardijalna nekroza može se manifestirati samo smanjenjem amplitude zupčanika R bez stvaranja patološkog zupca Q. Konačno, intramuralni infarkt možda uopće neće uzrokovati promjene u kompleksu QRS. EKG bolesnika s infarktom miokarda prolazi kroz promjene ovisno o stadiju bolesti.

Postoje 4 glavne vrste lokalizacije infarkta miokarda:

prednji - promjene se bilježe u odvodima V1-4;

donji (stražnji dijafragmatski) - s izravnim promjenama u odvodima

bočni - s izravnim promjenama u odvodima I, AVL, V5-6;

stražnji bazalni - u kojem nema izravnih promjena u 12 konvencionalnih EKG odvoda, a povratne promjene se bilježe u odvodima V1-2 (visoki, uski val R, depresija ST segmenta, ponekad visoki, šiljasti T val). Izravne promjene mogu se pronaći samo u dodatnim vodovima D, V7-9.

s infarktom desne klijetke izravne promjene (povišenje ST segmenta) bilježe se samo u dodatnim (desnim prsnim kolima) odvodima

Najakutan stadij infarkta miokarda (stadij ishemije i oštećenja) ) ima približno trajanje do nekoliko sati. Očituje se pojavom inicijalne ishemije (obično subendokardijalne) s prijelazom na ozljedu, popraćenu povišenjem ST segmenta, pa sve do fuzije s T valom (monofazna krivulja). Nekroza i odgovarajući val Q mogu se početi stvarati, ali to možda nije tako. Ako se formira Q val, tada se visina R vala u ovom olovu smanjuje, često do potpunog nestanka (kompleks QS u transmuralnom infarktu). Dom Značajka EKG -a najakutniji stadij infarkt miokarda - nastanak tzv monofazna krivulja ... Monofazna krivulja sastoji se od elevacije ST segmenta i visokog pozitivnog T vala, koji se spajaju zajedno.

U akutnom stadiju, koji traje od 2 do 10 dana, zona oštećenja djelomično se pretvara u zonu nekroze (pojavljuje se duboki Q val, sve do kompleksa QT), djelomično, po obodu, u zonu ishemije (pojavljuje se negativan T val). Postupno smanjenje segmenta ST prema izoliniji događa se paralelno s produbljivanjem negativnih T valova.

Važna značajka akutnog, akutnog i subakutnog stadija srčanog udara

miokarda su		recipročan		elektrokardiografske promjene
		segment			vodi,	dotični
lokalizacija miokardne nekroze, prati					njegova depresija		u tragovima,
koji karakteriziraju suprotne dijelove miokarda. V.						najakutniji
	akutna faza slična			omjeri mogu			uzdići se

primjenjuje se na složeni QRS i T.

Subakutna faza traje od 1 do 2 mjeseca. Zona oštećenja nestaje zbog prijelaza u zonu ishemije (stoga je segment ST blizu

polovica subakutne faze zbog širenja ishemijske zone, negativni T val se širi i raste u amplitudi do divovske. U drugoj polovici zona ishemije postupno nestaje, što je popraćeno normalizacijom T vala (njegova amplituda se smanjuje, nastoji postati pozitivna). Dinamika promjena T -vala osobito je uočljiva na periferiji ishemijske zone.

Ako se elevacija ST segmenta nije vratila u normalu nakon 3 tjedna nakon infarkta, potrebno je isključiti nastanak srčane aneurizme.

Cicatricialni stadij karakterizira stabilnost EKG znakova, koja je trajala do kraja subakutnog razdoblja. Najizdržljivije manifestacije su patološki val Q i smanjena amplituda R.

Problem broj 1

Akutni prednji, apeksni, s prijelazom na lateralnu stijenku Q-infarkt miokarda

Problem broj 2

Akutni antero-septal, vrh s prijelazom na lateralnu stijenku Q-infarkt miokarda

Problem broj 3

Akutni prednji dio s prijelazom na vrh i bočnu stijenku Q-infarkt miokarda

Problem broj 4

Akutni infarkt miokarda lijeve klijetke prednjeg, vrha i bočne stijenke

Problem broj 5

Najakutan stadij prednjeg raširenog infarkta miokarda

Problem broj 6

Akutni stadij Q-infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta prednje septalne i bočne stijenke lijeve klijetke

Problem broj 7

Akutni stadij Q-infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta antero-septalne i lateralne stijenke lijeve klijetke.

Problem broj 8

Akutni stadij Q-infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta prednje stjenke lijeve klijetke.

Problem broj 9

Akutni stadij Q-infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta prednjeg septuma, vrha i bočnih stijenki lijeve klijetke

Problem broj 10

Subendokardijalna ishemija antero-septalne, apeksne i bočne stijenke lijeve klijetke

Problem broj 11

Akutni stadij infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta antero-septalnog, vršnog i bočnog zida lijeve klijetke

Problem broj 12

a b c Dinamika EKG promjena u Q-infarktu miokarda prednje stjenke

a) 1 sat od početka infarkta miokarda, b) 24 sata od početka infarkta miokarda, c) 10 dana od početka infarkta miokarda

Problem broj 13

Infarkt miokarda prednjeg, vršnog i bočnog zida, akutni stadij

Problem broj 14

Bez Q infarkta miokarda (intramuralni) anterolateralna stijenka

Problem broj 15

Akutni infarkt miokarda donje Q-lijeve komore

Problem broj 16

Najakutan stadij infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta donji zid lijeve klijetke

Problem broj 17

Sinusna bradikardija.

Problem broj 18

Najakutan stadij infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta donje stijenke

Problem broj 19

Akutni stadij Q-infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta donje stijenke lijeve klijetke.

Problem broj 20

Akutni stadij Q-infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta donje stijenke lijeve klijetke.

Problem broj 21

Akutni donji infarkt miokarda

Problem broj 22

Donji infarkt miokarda, akutni stadij

Problem broj 23

a b c Dinamika EKG promjena u Q-infarktu miokarda donje stijenke

a) 1 sat od početka infarkta miokarda, b) 24 sata od početka infarkta miokarda, c) 3 tjedna od početka infarkta miokarda

Na EKG -u s infarktom miokarda liječnici jasno vide znakove nekroze srčanog tkiva. Kardiogram za srčani udar pouzdana je dijagnostička metoda i omogućuje vam da odredite stupanj oštećenja srca.

EKG interpretacija za infarkt miokarda

Elektrokardiogram je sigurna metoda istraživanja, a ako se sumnja na srčani udar, jednostavno je nezamjenjiv. EKG kod infarkta miokarda temelji se na smetnjama srčane provodljivosti, tj. u određenim područjima kardiograma liječnik će vidjeti abnormalne promjene koje ukazuju na srčani udar. Kako bi dobili pouzdane informacije, liječnici koriste 12 elektroda prilikom uzimanja podataka. Kardiogram za infarkt miokarda(fotografija 1) bilježi takve promjene na temelju dvije činjenice:

• s srčanim udarom u osobi, proces uzbude kardiomiocita je poremećen, a to se događa nakon smrti stanice;
• u tkivima srca zahvaćenim srčanim udarom je poremećen ravnoteža elektrolita- kalij u velikoj mjeri ostavlja patologije oštećenog tkiva.

Ove promjene omogućuju registriranje linija na elektrokardiografu, koje su znakovi smetnji provođenja. Ne razvijaju se odmah, već tek nakon 2-4 sata, ovisno o kompenzacijskim mogućnostima tijela. Ipak, kardiogram srca s infarktom pokazuje popratne znakove po kojima je moguće utvrditi povredu srca. Fotografiju s prijepisom tim kardiološke ambulante šalje u kliniku gdje će takav pacijent biti primljen - kardiolozi će unaprijed biti spremni za ozbiljnog pacijenta.

Infarkt miokarda na EKG -u izgleda ovako:

• potpuni nedostatak R -vala ili njegovo značajno smanjenje visine;
• izuzetno dubok, tonući Q val;
• podignut S-T segment iznad razine izolina;
• prisutnost negativnog T vala.

Elektrokardiogram također prikazuje različite faze srčanog udara. Srčani udar na EKG -u(fotografija na gal.) može biti subakutna, kada se tek počinju javljati promjene u radu kardiomiocita, akutne, akutne i u fazi ožiljka.

Također, elektrokardiogram liječniku omogućuje procjenu sljedećih parametara:

• dijagnosticirati samu činjenicu srčanog udara;
• odrediti područje na kojem su se dogodile patološke promjene;
• utvrditi ograničenje nastalih promjena;
• odlučiti o taktici liječenja pacijenta;
• predvidjeti mogućnost smrti.

Transmuralni infarkt miokarda jedna je od najopasnijih i najtežih vrsta oštećenja srca. Također se naziva makrofokalni ili Q-infarkt. Kardiogram nakon infarkta miokarda s velikim žarišnim lezijama pokazuje da zona smrti srčanih stanica zahvaća cijelu debljinu srčanog mišića.

Infarkt miokarda

Infarkt miokarda posljedica je koronarne bolesti srca. Najčešće ishemija dovodi do ateroskleroze srčanih žila, grča ili začepljenja. Dogodilo se srčani udar(fotografija 2) također može biti posljedica operacije, ako je arterija podvezana ili se radi angioplastika.

Ishemijski infarkt prolazi kroz četiri faze patološkog procesa:

• ishemija, u kojoj stanice srca prestaju primati potrebnu količinu kisika. Ova faza može trajati dugo, jer tijelo uključuje sve kompenzacijske mehanizme kako bi osiguralo normalno funkcioniranje srca. Neposredni mehanizam ishemije je sužavanje srčanih žila. Do određenog trenutka srčani se mišić nosi s takvim nedostatkom cirkulacije krvi, no kada tromboza suzi žilu do kritične veličine, srce više nije u mogućnosti nadoknaditi nedostatak. To obično zahtijeva sužavanje arterije od 70 posto ili više;
• oštećenje koje se javlja izravno u kardiomiocitima, koje počinje unutar 15 minuta nakon prestanka cirkulacije krvi u oštećenom području. Srčani udar traje oko 4-7 sati. Tu počinje pacijent karakteristični znakovi srčani udar - bol u prsima, težina, aritmija. Opsežni srčani udar najteži je ishod napada; s takvim oštećenjem zona nekroze može biti široka do 8 cm;
• nekroza - smrt srčanih stanica i prestanak njihovih funkcija. U tom slučaju dolazi do smrti kardiomiocita, nekroza im ne dopušta da obavljaju svoje funkcije;
• ožiljci - zamjena mrtvih stanica tvorbama vezivnog tkiva koje nisu sposobne preuzeti funkciju prekursora. Ovaj proces počinje gotovo odmah nakon nekroze i malo-pomalo tijekom 1-2 tjedna na srcu na mjestu ozljede nastaje ožiljak vezivnog tkiva od fibrinskih vlakana.

Hemoragični moždani infarkt povezano je stanje u smislu mehanizama oštećenja, međutim oslobađanje krvi iz moždanih žila ometa rad stanica.

Srce nakon srčanog udara

Srce nakon infarkta miokarda(fotografija 3) prolazi kroz proces kardioskleroze. Vezivno tkivo, koji zamjenjuje kardiomiocite, pretvara se u grubi ožiljak - to mogu vidjeti patolozi pri obdukciji ljudi koji su imali infarkt miokarda.

Ožiljak nakon infarkta miokarda ima različitu debljinu, duljinu i širinu. Svi ti parametri utječu na daljnju aktivnost srca. Duboka i velika žarišta skleroze nazivaju se opsežni infarkt. Oporavak od takve patologije iznimno je težak. Uz mikrosklerozu, infarkt također može ostaviti minimalnu štetu. Često pacijenti niti ne znaju da su pretrpjeli takvu bolest, budući da su simptomi bili minimalni.

Ožiljak na srcu nakon srčanog udara ne boli u budućnosti i ne osjeća se 5-10 godina nakon srčanog udara, međutim izaziva preraspodjelu srčanog opterećenja na zdrava područja koja sada moraju raditi više posla. Nakon određenog vremena srce izgleda iscrpljeno nakon srčanog udara - organ ne može podnijeti opterećenje, koronarna bolest srca kod pacijenata je pogoršana, pojavljuju se bolovi u srcu, otežano disanje, brzo se umore i stalna podrška lijekovima je potrebno.

Galerija fotografija infarkta miokarda