Trattamento del coma. Coma cerebrale primario

Il coma è uno stato di completa mancanza di coscienza quando una persona non reagisce a nulla. In uno stato comatoso, nessuno stimolo (né esterno né interno) è in grado di riportare in vita una persona. Questo è uno stato di rianimazione pericoloso per la vita, perché, oltre alla perdita di coscienza, con un coma, violazioni delle funzioni vitali organi importanti (respirazione e attività cardiaca).

Essendo in coma, una persona non ne è a conoscenza il mondoné te stesso.

Il coma è sempre una complicazione di qualsiasi malattia o condizione patologica (avvelenamento, lesioni). Tutti i coma hanno una serie di caratteristiche comuni, indipendentemente dalla causa del loro verificarsi. Ma ci sono differenze nei sintomi clinici per diversi tipi di coma. Il trattamento del coma deve essere effettuato nell'unità di terapia intensiva. Ha lo scopo di mantenere le funzioni vitali del corpo e prevenire la morte del tessuto cerebrale. Da questo articolo imparerai cosa sono i coma, come sono caratterizzati e quali sono i principi di base del trattamento del coma.

Qual è la radice di un coma?

Il coma si basa su due meccanismi:

• lesione diffusa bilaterale della corteccia cerebrale;
• lesione primaria o secondaria del tronco cerebrale con la formazione reticolare situata in esso. La formazione reticolare mantiene il tono e lo stato attivo della corteccia cerebrale. Quando "spento" formazione reticolare una profonda inibizione si sviluppa nella corteccia cerebrale.

Il danno primario al tronco cerebrale è possibile in condizioni come un processo tumorale. Disturbi secondari si verificano durante i cambiamenti metabolici (con avvelenamento, malattie endocrine, ecc.).

È possibile una combinazione di entrambi i meccanismi di sviluppo del coma, che è più spesso osservata.

Come risultato di questi disturbi, diventa impossibile la normale trasmissione degli impulsi nervosi tra le cellule del cervello. Allo stesso tempo, si perde il coordinamento e l'attività coordinata di tutte le strutture, che passano a una modalità autonoma. Il cervello perde le sue funzioni amministrative su tutto l'organismo.

Classificazione com

Gli stati comatosi sono generalmente suddivisi in base a vari criteri. Le più ottimali sono due classificazioni: dal fattore causale e dal grado di depressione della coscienza (profondità del coma).

Quando si dividono per il fattore causale, convenzionalmente tutti i coma sono classificati in coma con primario disordini neurologici (quando un processo nel sistema nervoso stesso è servito come base per lo sviluppo del coma) e disturbi neurologici secondari (quando il danno cerebrale si è verificato indirettamente nel corso di un processo patologico al di fuori del sistema nervoso). Conoscere la causa del coma consente di determinare correttamente le tattiche di trattamento del paziente.

Quindi, a seconda della causa che ha portato allo sviluppo del coma, ci sono tali tipi di coma: neurologico (primario) e genesi secondaria.

Genesi neurologica (primaria):

• traumatico (con lesione cerebrale traumatica);
• cerebrovascolare (con disturbi circolatori vascolari acuti nel cervello);
• epilettico (risultato);
• meningoencefalitico (il risultato di malattie infiammatorie del cervello e delle sue membrane);
• ipertensivo (a causa di un tumore al cervello e al cranio).

Genesi secondaria:

• endocrino (diabetico nel diabete mellito (ce ne sono diversi tipi), ipotiroideo e tireotossico nelle malattie ghiandola tiroidea, ipocorticoide con fallimento acuto ghiandole surrenali, ipopituitarie con una carenza totale di ormoni ipofisari);
• tossico (con insufficienza renale o epatica, con avvelenamento da qualsiasi sostanza (alcol, droghe, monossido di carbonio, ecc.), Con colera, con overdose di droga);
• ipossico (con grave insufficienza cardiaca, malattia polmonare ostruttiva, con anemia);
• coma se esposto a fattori fisici (termico in caso di surriscaldamento o ipotermia, con scosse elettriche);
• coma con una significativa carenza di acqua, elettroliti e cibo (affamato, con vomito indomabile e diarrea).

Secondo le statistiche, la maggior parte motivo comune lo sviluppo di un coma è un ictus, al secondo posto c'è l'overdose di droga, nel terzo - complicanze del diabete.

La necessità dell'esistenza di una seconda classificazione è dovuta al fatto che il fattore causale stesso non riflette la gravità delle condizioni del paziente in coma.

A seconda della gravità della condizione (la profondità dell'oppressione della coscienza), è consuetudine distinguere i seguenti tipi di coma:

• I grado (leggero, sottocorticale);
• II grado (moderato, forestale, "iperattivo");
• III grado (profondo, a stelo posteriore, "pigro");
• IV grado (trascendentale, terminale).

Distinguere i gradi di coma è difficile perché il passaggio da uno stadio all'altro può essere molto rapido. Questa classificazione si basa su diversi sintomi clinicicorrispondente a una determinata fase.

Segni di coma

Coma I grado

Si chiama subcorticale, perché in questa fase l'attività della corteccia cerebrale è inibita e le parti più profonde del cervello, chiamate formazioni subcorticali, sono disinibite. È caratterizzato dalle seguenti manifestazioni:

• sentire che il paziente è in un sogno;
• disorientamento completo del paziente sul posto, tempo, personalità (è impossibile muovere il paziente);
• mancanza di risposte alle domande poste. Forse muggiti inarticolati, che emettono vari suoni fuori connessione con ciò che sta accadendo dall'esterno;
• l'assenza di una normale reazione a uno stimolo doloroso (cioè, la reazione è debole e molto lenta, ad esempio, quando un ago viene puntato da un ago, il paziente non lo tira via immediatamente, ma solo debolmente piega o piega alcuni tempo dopo l'applicazione dell'irritazione del dolore);
• i movimenti attivi spontanei sono praticamente assenti. A volte i movimenti di suzione, masticazione e deglutizione possono verificarsi come manifestazione dei riflessi cerebrali, che sono normalmente soppressi dalla corteccia cerebrale;
• il tono muscolare è aumentato;
• i riflessi profondi (ginocchio, Achille e altri) aumentano e quelli superficiali (corneali, plantari e altri) vengono inibiti;
• sono possibili sintomi patologici della mano e del piede (Babinsky, Zhukovsky e altri);
• la reazione delle pupille alla luce è preservata (restringimento), si possono osservare strabismo, movimenti spontanei dei bulbi oculari;
• mancanza di controllo sull'attività degli organi pelvici;
• di solito viene preservata la respirazione spontanea;
• dal lato dell'attività cardiaca c'è un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia).

Coma II grado

In questa fase, l'attività delle formazioni sottocorticali è inibita. I disturbi scendono alle parti anteriori del tronco cerebrale. Questa fase è caratterizzata da:

• la comparsa di convulsioni toniche o sussulti periodici;
• mancanza di attività vocale, il contatto verbale è impossibile;
• un forte indebolimento della reazione al dolore (leggero movimento dell'arto quando viene applicata l'iniezione);
• oppressione di tutti i riflessi (sia superficiali che profondi);
• costrizione delle pupille e loro debole reazione alla luce;
• un aumento della temperatura corporea;
• aumento della sudorazione;
• forti fluttuazioni pressione sanguigna;
• tachicardia grave;
• disturbo respiratorio (con pause, con fermate, rumoroso, con diverse profondità di respiro).

Coma III grado

I processi patologici raggiungono il midollo allungato. Il rischio per la vita aumenta e la prognosi per il recupero peggiora. Lo stadio è caratterizzato dai seguenti segni clinici:

• le reazioni protettive in risposta a uno stimolo doloroso sono completamente perse (il paziente non muove nemmeno un arto in risposta a un'iniezione);
• i riflessi superficiali sono assenti (in particolare, corneale);
• c'è una forte diminuzione del tono muscolare e dei riflessi tendinei;
• le pupille sono dilatate e non rispondono alla luce;
• la respirazione diventa superficiale e aritmica, poco produttiva. Altri muscoli (muscoli del cingolo scapolare) sono coinvolti nell'atto di respirare, che normalmente non viene osservato;
• la pressione sanguigna diminuisce;
• sono possibili convulsioni periodiche.

Coma IV grado

In questa fase, non ci sono segni di attività cerebrale. Questo si manifesta:

• mancanza di tutti i riflessi;
• la massima dilatazione possibile delle pupille;
• atonia muscolare;
• mancanza di respirazione spontanea (solo la ventilazione artificiale dei polmoni supporta l'apporto di ossigeno al corpo);
• la pressione sanguigna scende a zero senza farmaci;
• calo della temperatura corporea.

Il raggiungimento di un coma di grado IV ha un alto rischio di morte, che si avvicina al 100%.

Va notato che alcuni dei sintomi delle diverse fasi del coma possono differire a seconda della causa del coma. Inoltre, alcuni tipi di coma hanno segni aggiuntivi, che in alcuni casi sono diagnostici.

Caratteristiche cliniche di alcuni tipi di com

Coma cerebrovascolare

Diventa sempre il risultato di una catastrofe vascolare globale (aneurisma ischemico o rotto), quindi si sviluppa improvvisamente, senza precursori. Di solito, la coscienza si perde quasi istantaneamente. Inoltre, il paziente ha una faccia rossa, respiro rauco, ipertensione, polso teso. Oltre ai sintomi neurologici caratteristici di un coma, ci sono focali sintomi neurologici (ad esempio, una faccia storta, che gonfia una guancia durante la respirazione). Il primo stadio del coma può essere accompagnato da agitazione psicomotoria. Se si verifica un'emorragia subaracnoidea, vengono determinati i sintomi meningei positivi (muscoli del torcicollo, sintomi di Kernig, Brudzinsky).

Coma traumatico

Poiché di solito si sviluppa a seguito di una grave lesione cerebrale traumatica, è possibile riscontrare danni alla pelle sulla testa del paziente. Possibile sanguinamento dal naso, dall'orecchio (a volte perdita di liquido cerebrospinale), lividi intorno agli occhi (sintomo di "occhiali"). Molto spesso, gli alunni hanno dimensioni diverse a destra ea sinistra (anisocoria). Inoltre, come con il coma cerebrovascolare, ci sono segni neurologici focali.

Coma epilettico

Di solito è il risultato di crisi epilettiche ripetitive una per una. Con questo coma, il viso del paziente acquisisce una tinta bluastra (se l'attacco è stato molto recente), le pupille si allargano e non rispondono alla luce, sono possibili tracce di morso di lingua, schiuma sulle labbra. Quando le convulsioni si fermano, le pupille sono ancora larghe, il tono muscolare si riduce e i riflessi non vengono attivati. Si verificano tachicardia e respiro accelerato.

Coma meningoencefalitico

Si verifica sullo sfondo di una malattia infiammatoria esistente del cervello o delle sue membrane, quindi è raramente improvvisa. C'è sempre un aumento della temperatura corporea, di varia gravità. È possibile un'eruzione cutanea sul corpo. Nel sangue c'è un aumento significativo del contenuto di leucociti e ESR e nel liquido cerebrospinale - un aumento della quantità di proteine \u200b\u200be leucociti.

Coma ipertensivo

Si verifica a seguito di un aumento significativo della pressione intracranica in presenza di un'istruzione aggiuntiva nella cavità cranica. Il coma si sviluppa a causa della compressione di alcune parti del cervello e della sua violazione nella tacca del tentorio cerebellare o del forame magno. Questo coma è accompagnato da bradicardia (rallentamento della frequenza cardiaca), diminuzione della frequenza respiratoria e vomito.

Coma epatico

Si sviluppa gradualmente sullo sfondo di epatite o cirrosi epatica. Un odore epatico specifico emana dal paziente (l'odore di "carne cruda"). La pelle è gialla, con emorragie puntate, nei punti di graffio. I riflessi tendinei sono aumentati e possono verificarsi convulsioni. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono basse. Le pupille sono dilatate. Il fegato del paziente è ingrandito. Possono esserci segni di ipertensione portale (ad esempio, "testa di medusa" - espansione e tortuosità delle vene safene dell'addome).

Coma renale

Si sviluppa anche gradualmente. L'odore di urina (ammoniaca) emana dal paziente. La pelle è secca, grigio chiaro (come se fosse sporca), con tracce di graffi. Ci sono edema nella regione lombare e negli arti inferiori, gonfiore del viso. La pressione sanguigna è bassa, i riflessi tendinei sono alti, le pupille sono strette. È possibile contrazioni muscolari involontarie in alcuni gruppi muscolari.

Coma alcolico

Si sviluppa gradualmente con l'abuso di alcol e l'assunzione di una dose eccessiva. Naturalmente, si avverte l'odore di alcol (tuttavia, va tenuto presente che in presenza di questo segno, il coma può essere diverso, ad esempio, traumatico. È solo che una persona potrebbe aver consumato alcol prima della lesione). La frequenza cardiaca aumenta e la pressione sanguigna diminuisce. La pelle è arrossata, bagnata di sudore. Il tono muscolare ei riflessi sono bassi. Le pupille sono strette.

Coma con avvelenamento da monossido di carbonio

Questo coma è accompagnato da tachicardia con bassa pressione sanguigna, respiro superficiale (è possibile la paralisi respiratoria). Le pupille larghe senza reazione alla luce sono caratteristiche. Un sintomo molto specifico è il colore del viso e delle mucose: rosso ciliegia (questo colore è dato dalla carbossiemoglobina), mentre gli arti possono essere cianotici.

Coma con avvelenamento da ipnosi (barbiturici)

Il coma si sviluppa gradualmente come una continuazione del sonno. Sono comuni bradicardia (bassa frequenza cardiaca) e bassa pressione sanguigna. La respirazione diventa superficiale e rara. La pelle è pallida. L'attività riflessa del sistema nervoso è così inibita che non vi è alcuna reazione al dolore, i riflessi tendinei non vengono attivati \u200b\u200b(o sono fortemente indeboliti). La salivazione è aumentata.

Coma in caso di overdose di droga

È caratterizzato da un calo della pressione sanguigna, diminuzione della frequenza cardiaca, polso debole e respiro superficiale. Le labbra e la punta delle dita sono bluastre e la pelle è secca. Il tono muscolare è bruscamente indebolito. Le cosiddette pupille "appuntite" sono caratteristiche, sono così ristrette. Potrebbero essere presenti segni di iniezione (sebbene ciò non sia necessario, poiché la via del consumo di droga può, ad esempio, essere intranasale).

Coma diabetico

Sarebbe più corretto dire non coma, ma coma. Perché potrebbero esserci molti di loro nel diabete mellito. Questo è chetoacidotico (con l'accumulo di prodotti metabolici dei grassi nel sangue e un aumento dei livelli di glucosio), ipoglicemico (con un calo dei livelli di glucosio e un eccesso di insulina), iperosmolare (con grave disidratazione) e lattacidemico (con un eccesso di lattico acido nel sangue). Ognuna di queste varietà ha le sue segni clinici... Quindi, ad esempio, con un coma chetoacidotico, c'è l'odore di acetone dal paziente, la pelle è pallida e secca, le pupille sono ristrette. Con un coma ipoglicemico, gli odori del paziente non si avvertono, la pelle è pallida e umida e le pupille sono dilatate. Naturalmente, nel determinare il tipo di coma diabetico, ulteriori metodi di ricerca giocano un ruolo importante (la quantità di glucosio nel sangue, nelle urine, la presenza di acetone nelle urine e così via).

Principi di trattamento dei grumi

Il coma è una condizione, prima di tutto, che richiede misure urgenti per mantenere le funzioni vitali del corpo. Queste misure vengono prese indipendentemente dal motivo che ha causato chi. La cosa principale è non lasciare che il paziente muoia e preservare il più possibile le cellule cerebrali dai danni.

Le misure che assicurano le funzioni vitali del corpo includono:

• supporto respiratorio. Se necessario, le vie aeree vengono igienizzate per ripristinarne la pervietà (rimosse corpi stranieri, la lingua infossata viene raddrizzata), viene installato un condotto dell'aria, una maschera per l'ossigeno, viene eseguita la ventilazione polmonare artificiale;
• supporto del sistema circolatorio (l'uso di farmaci che aumentano la pressione sanguigna con ipotensione e si riducono con l'ipertensione; farmaci che normalizzano la frequenza cardiaca; normalizzazione del volume del sangue circolante).

Le misure sintomatiche vengono utilizzate anche per rimuovere le violazioni esistenti:

• grandi dosi di vitamina B 1 con sospetto avvelenamento da alcol;
• in presenza di convulsioni;
• farmaci antiemetici;
• sedativi quando agitati;
• il glucosio viene iniettato per via endovenosa (anche se la causa del coma non è nota, perché il rischio di danni cerebrali da un basso livello di glucosio nel sangue è maggiore rispetto a un alto livello di glucosio nel sangue. L'iniezione di un po 'di glucosio con un alto livello di glucosio nel sangue non farà molto male);
• lavanda gastrica se si sospetta avvelenamento con farmaci o cibo di scarsa qualità (compresi i funghi);
• farmaci per abbassare la temperatura corporea;
• in presenza di segni di un processo infettivo, è indicato l'uso di antibiotici.

Al minimo sospetto di lesioni cervicale la colonna vertebrale (o se è impossibile escluderla), è necessaria la stabilizzazione di quest'area. Di solito a questo scopo viene utilizzata una stecca per colletto.

Dopo che la causa del coma è stata stabilita, viene trattata la malattia sottostante. Quindi è già prescritta una terapia specifica, diretta contro un disturbo specifico. Può trattarsi di emodialisi per insufficienza renale, introduzione di naloxone in caso di sovradosaggio di farmaci e persino intervento chirurgico (ad esempio, con un ematoma del cervello). Tipo e volume misure di trattamento dipende dalla diagnosi.

Il coma è una complicanza pericolosa per la vita di una serie di condizioni patologiche. Richiede cure mediche immediate in quanto può essere fatale. Esistono moltissime varietà di coma a causa del gran numero di condizioni patologiche che possono essere complicate da esse. Il trattamento del coma viene effettuato nell'unità di terapia intensiva e mira a salvare la vita del paziente. Inoltre, tutte le misure devono garantire la conservazione delle cellule cerebrali.

Definizione

"Coma" dal greco antico è tradotto come sonno profondo. Secondo la definizione classica, questo termine denota il grado più significativo di inibizione patologica del sistema nervoso centrale (SNC), caratterizzato da profonda perdita di coscienza, mancanza di riflessi agli stimoli esterni e disregolazione delle funzioni vitali del corpo.

Tuttavia, è più opportuno definire chi come uno stato di insufficienza cerebrale, caratterizzato da una violazione dell'attività di coordinamento del sistema nervoso centrale, la separazione dell'organismo in sistemi separati, funzionanti autonomamente che perdono la capacità di autoregolarsi e mantenere l'omeostasi a livello dell'intero organismo.

Clinicamente, il coma si manifesta con perdita di coscienza, alterazioni delle funzioni motorie, sensoriali e somatiche, comprese quelle vitali.

Le principali cause e patogenesi

Gli stati comatosi si sviluppano per vari motivi, che possono essere raggruppati in quattro gruppi:

• processi intracranici (vascolari, infiammatori, volumetrici, ecc.);
• condizioni ipossiche:
  • con patologia somatica;
  • in violazione della respirazione dei tessuti (ipossia tissutale);
  • con un calo della tensione di ossigeno nell'aria inalata;
• disordini metabolici;
• intossicazione.

Classificazione

A seconda dei fattori causali, si distinguono i coma primari e secondari ().

Per valutare la prognosi e la scelta delle tattiche di trattamento, è molto importante determinare cosa ha portato allo sviluppo di un coma: danno cerebrale focale con effetto massa, danno al tronco cerebrale o danno diffuso alla corteccia e al tronco cerebrale. In questo caso, le prime due opzioni sono caratteristiche del primario e quest'ultimo si trova quasi esclusivamente nel coma secondario.

Spegnere la coscienza - sbalorditivo - può avere una profondità diversa, a seconda di cosa è suddivisa in:

• obnibulation - appannamento, oscuramento, "annebbiamento della coscienza", stordimento;
• sonnolenza - sonnolenza;
• sopore: incoscienza, insensibilità, ibernazione patologica, stordimento profondo;
• a chi - il grado più profondo di insufficienza cerebrale.

Di regola, la diagnosi di "precoma" viene fatta al posto delle prime tre opzioni. Tuttavia, non esiste una distinzione patogenetica tra quattro gradi di stordimento e pertanto, indipendentemente dal grado di perdita di coscienza, è consentito utilizzare il termine "coma", la cui profondità può essere valutata mediante un semplice ma informativo clinico scala della profondità del coma.

Possibili complicazioni

Tra le complicazioni del coma che sono importanti nella fase preospedaliera, si può distinguere condizionatamente:

• condizioni e sindromi direttamente correlate a danni cerebrali ed edema;
• condizioni patologiche e reazioni causate da una violazione della funzione regolatrice del sistema nervoso centrale.
• le prime sono complicazioni formidabili come:
• vari disturbi respiratori fino al suo arresto compreso;
• disturbi emodinamici, manifestati sia da iper- e ipotensione arteriosa, edema polmonare e arresto cardiaco;
• ipertermia centrale.

Questi ultimi, pur essendo di natura "periferica", possono anche essere fatali:

• vomito con aspirazione di vomito nel tratto respiratorio e sviluppo di asfissia o sindrome di Mendelssohn (insufficienza respiratoria acuta dovuta a ostruzione bronchiale, conseguente edema polmonare tossico quando il contenuto gastrico acido entra nel sistema respiratorio);
• ritenzione urinaria acuta ("vescica neurogena") con rottura vescica urinaria;
• i cambiamenti dell'ECG che, in contrasto con la sindrome "attacco cardiaco-ictus", sono nella natura della distrofia miocardica.

Chiama struttura "03"

Secondo i nostri dati, ottenuti dall'analisi del lavoro dell'SSiNMP a Mosca, la frequenza del coma nella fase preospedaliera è di 5,8 per 1000 chiamate. Abbastanza spesso, la causa del coma nella fase preospedaliera è rimasta non solo poco chiara, ma anche insospettata (coma di origine sconosciuta) - 11,9%. Allo stesso tempo, la mortalità preospedaliera raggiunge il 4,4%.

Criteri diagnostici

La diagnosi di coma si basa sull'identificazione di:

La diagnosi differenziale viene eseguita con condizioni pseudocomatose (sindrome da isolamento, insensibilità psicogena, stato abulico, stato epilettico non convulsivo).

Quadro clinico

Oltre ai segni specifici nel quadro clinico del coma, i segni di depressione della coscienza e indebolimento dei riflessi (nervi tendinei, periostali, cutanei e cranici) svolgono un ruolo essenziale e talvolta determinante e progrediscono verso la completa estinzione man mano che il coma si approfondisce. I riflessi più giovani sono i primi a svanire e quelli più vecchi durano. In assenza di lesioni focali del cervello, l'approfondimento del coma è accompagnato dall'aspetto e, in futuro, dalla perdita di segni patologici bilaterali (riflesso di Babinsky); le lesioni focali sono caratterizzate dalla loro unilateralità. Segni meningei: rigidità dei muscoli occipitali, sintomi di Kernig e Brudzinsky, caratteristici della lesione meningi - la meningite, la meningoencefalite, compaiono anche con edema cerebrale e irritazione delle meningi. La progressione dell'insufficienza cerebrale con l'estinzione delle funzioni porta a vari disturbi respiratori con ipo o iperventilazione e corrispondenti cambiamenti respiratori nello stato acido-base. Disturbi emodinamici grossolani sono solitamente associati allo stato terminale.

Domande a cui un medico dell'ambulanza dovrebbe ottenere risposte

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TERAPIA INDIFFERENZIATA E DIFFERENZIATA

Il trattamento del coma consiste in una terapia differenziata del coma individuale e misure generali e universali che non dipendono dalle cause, dalla patogenesi e dalle manifestazioni cliniche.

Terapia indifferenziata per il coma

Le misure di primo soccorso per un paziente in coma hanno diversi obiettivi e le misure principali devono essere eseguite contemporaneamente:

• Ricovero immediato obbligatorio nel reparto di terapia intensiva e in caso di lesione cerebrale traumatica o emorragia subaracnoidea - nel reparto di neurochirurgia.

Nonostante il ricovero ospedaliero obbligatorio, il trattamento di emergenza per il coma in tutti i casi deve essere avviato immediatamente.

• Ripristino (o mantenimento) di un adeguato stato di funzioni vitali:

• respirazione:
  - igiene delle vie aeree per ripristinarne la pervietà, installazione di un condotto d'aria o fissazione della lingua, ventilazione artificiale dei polmoni con una maschera o attraverso un tubo endotracheale, in rari casi - tracheo o conicotomia; ossigenoterapia (4-6 l / min tramite catetere nasale o 60% tramite maschera, tubo endotracheale); l'intubazione tracheale in tutti i casi deve essere preceduta da premedicazione con una soluzione allo 0,1% di atropina in una dose di 0,5-1,0 ml (ad eccezione dell'avvelenamento con farmaci anticolinergici);
• circolazione:
  - con ipertensione arteriosa, introduzione di 5-10 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio (bolo endovenoso per 7-10 minuti o gocciolamento), somministrazione in bolo di 3-4 ml di una soluzione all'1% (6-8 ml 0,5 soluzione%) di dibazolo e con un leggero aumento della pressione sanguigna, è sufficiente un'iniezione in bolo di 5-10 ml di una soluzione al 2,4% di aminofillina (entro 3-5 minuti);
• la lotta contro l'ipotensione arteriosa si svolge in tre fasi:
  - somministrazione endovenosa lenta di desametasone alla dose di 8-20 mg o mazipredon (prednisolone) alla dose di 60-150 mg;
  - in caso di inefficacia - destrano 70 (poliglucina) alla dose di 50-100 ml di flusso endovenoso, quindi gocciolare per via endovenosa in un volume fino a 400-500 ml; il coma sullo sfondo di intossicazione, esicosi ed emoconcentrazione servono come indicazione per l'infusione di 1000-2000 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o soluzione di glucosio al 5%;
  - se inefficace - gocciolare la dopamina in una dose di 5-15 μg / kg / min o norepinefrina;
• con aritmie - ripristino di una frequenza cardiaca adeguata.

• Immobilizzazione del rachide cervicale per qualsiasi sospetto di lesione.

• Fornire le condizioni necessarie per il trattamento e il controllo.

Il requisito di rispettare la "regola dei tre cateteri" (cateterizzazione della vena periferica, della vescica e l'installazione di una sonda gastrica, preferibilmente nasogastrica) quando si gestisce un coma in fase preospedaliera non è così categorico:

• in coma medicinali somministrato solo per via parenterale e preferibilmente per via endovenosa; l'installazione di un catetere in una vena periferica è obbligatoria
• il cateterismo vescicale deve essere eseguito secondo precise indicazioni;
• l'introduzione in coma di un tubo gastrico con un riflesso di vomito conservato senza intubazione preliminare della trachea e la sua sigillatura con una cuffia gonfia è irta del possibile sviluppo di aspirazione del contenuto gastrico.

• Diagnostica dei disturbi del metabolismo dei carboidrati e chetoacidosi:

• determinazione della concentrazione di glucosio nel sangue capillare mediante strisce reattive visive; allo stesso tempo, nei pazienti con diabete mellito abituati a iperglicemia dovuta a un trattamento inadeguato, è necessario tenere conto della possibilità di sviluppare coma ipoglicemico anche a livelli normali di glucosio;
• determinazione dei corpi chetonici nelle urine mediante strisce di prova visive; questa manipolazione è impraticabile in caso di anuria e, se viene rilevata chetonuria, richiede una diagnosi differenziale di tutte le condizioni in cui è possibile la chetoacidosi.

• Diagnosi differenziale e lotta contro l'ipoglicemia, che è un collegamento patogenetico in una serie di stati comatosi.

Iniezione in bolo di una soluzione di glucosio al 40% nella quantità di 20,0-40,0; quando l'effetto è raggiunto, ma la sua intensità è insufficiente, la dose viene aumentata (vedi sotto).

• Prevenzione di una complicanza potenzialmente fatale - encefalopatia acuta di Wernicke.

Questa sindrome è il risultato di una carenza di vitamina B1, che è più pronunciata con intossicazione da alcol e digiuno prolungato ed è aggravata dall'assunzione di grandi dosi di glucosio. A questo proposito, l'introduzione di una soluzione di glucosio al 40% in assenza di intolleranza in tutti i casi dovrebbe essere preceduta da una somministrazione in bolo di 100 mg di tiamina (2 ml di vitamina B1 sotto forma di una soluzione al 5% di cloruro di tiamina) .

• Uso terapeutico e diagnostico degli antidoti:

• antagonista dei recettori oppiacei:
  - la somministrazione diagnostica di naloxone deve essere trattata con cautela, poiché una reazione positiva (anche se incompleta ea breve termine) è possibile con altri tipi di coma, ad esempio con l'alcol;
  - le indicazioni per l'introduzione del naloxone sono:
  frequenza respiratoria< 10 в мин;
  individuare gli alunni; sospetto di intossicazione da farmaci;
  - la dose iniziale di naloxone (EV o endotracheale) può variare da 0,4-1,2 a 2 mg con possibile somministrazione aggiuntiva dopo 20-30 minuti con deterioramento ripetuto, per prolungare l'effetto, è possibile combinare la somministrazione EV con la somministrazione sottocutanea;
• antagonista del recettore delle benzodiazepine:
  - in caso di avvelenamento o sospetto di avvelenamento con farmaci a base di benzodiazepine, è indicato il flumazenil (0,2 mg per via endovenosa per 15 s, seguito dall'introduzione, se necessario, di 0,1 mg ogni minuto a una dose totale di 1 mg);
  - il pericolo dell'uso del flumazenil è il rischio di sviluppare una sindrome convulsiva in caso di avvelenamento misto con benzodiazepine e antidepressivi triciclici.

• Combattere l'ipertensione intracranica, l'edema e il gonfiore del cervello e delle meningi:

• il più efficace e metodo universale - Ventilazione in modalità iperventilazione, fornendo il risultato richiesto entro un'ora. Tuttavia, nella fase preospedaliera, questo metodo può essere utilizzato solo per motivi di salute;
• in assenza di osmolarità ematica elevata (ad esempio, con iperglicemia o ipertermia), così come se non vi è alcuna minaccia di sviluppo o aumento del sanguinamento, la disidratazione si ottiene somministrando un diuretico osmotico - mannitolo - in una quantità di 500 ml di a Soluzione al 20% per 10-20 minuti (1-2 g / kg); per prevenire un successivo aumento della pressione intracranica e un aumento dell'edema cerebrale (sindrome del "rimbalzo"), al termine dell'infusione di mannitolo vengono somministrati fino a 40 mg di furosemide;
• l'uso tradizionale degli ormoni glucocorticoidi si basa sul loro comprovato effetto nel caso di un tumore al cervello; Il desametasone (8 mg) ha la massima efficacia e sicurezza;
• restrizione dell'introduzione di soluzioni ipotoniche, nonché soluzione di glucosio al 5% e soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (non più di 1 l / m2 / giorno), che non si applica al coma che si verifica sullo sfondo dell'emoconcentrazione (iperglicemico, ipertermico, ipocorticoide, alcolico).

• Neuroprotezione e aumento della veglia:

• quando i sintomi focali prevalgono sui sintomi cerebrali, il piracetam è efficace (infusione a goccia alla dose di 6-12 g);
• con disturbi della coscienza al livello del coma superficiale, viene mostrato quanto segue:
  - somministrazione sublinguale (o guancia) di glicina alla dose di 1 g;
  - somministrazione endovenosa Mexidol antiossidante alla dose di 200 mg (6 ml di una soluzione allo 0,5%) in bolo per 5-7 minuti;
• con coma profondo, Semax viene somministrato per via nasale alla dose di 3 mg (3 gocce di una soluzione all'1% in ciascun passaggio nasale).

• Misure per interrompere l'assunzione di tossine nel corpo in caso di sospetto avvelenamento:

• lavanda gastrica attraverso un tubo con l'introduzione di un assorbente (quando il veleno entra nella bocca);
• lavare la pelle e le mucose con acqua (quando il veleno penetra attraverso i tessuti tegumentari).

• Terapia sintomatica:

• normalizzazione della temperatura corporea:
  - in caso di ipotermia - riscaldamento del paziente senza l'utilizzo di piastre riscaldanti e somministrazione endovenosa di soluzioni riscaldate;
  - con alta ipertermia - ipotermia con metodi fisici e agenti farmacologici (farmaci del gruppo di analgesici-antipiretici);
• sollievo delle convulsioni:
  - l'introduzione di diazepam (relanium) alla dose di 10 mg;
• fermare il vomito:
  - introduzione di metoclopramide (cerucal, raglan) alla dose di 10 mg i / vo i / m.

• Per tutti i coma, è richiesta la registrazione dell'ECG.

Terapia differenziata del coma individuale

• Coma ipoglicemico. Iniezione in bolo di una soluzione di glucosio al 40% (con iniezione preliminare di 100 mg di tiamina) in una dose di 20-40-60 ml, ma a causa della minaccia di edema cerebrale, non più di 120 ml; se necessario, la sua ulteriore introduzione - infusione di glucosio in una concentrazione decrescente (20-10-5%) con l'introduzione di desametasone alla dose di 4-8 mg per prevenire l'edema cerebrale e come fattore controinsulare; con l'introduzione di grandi dosi di glucosio e l'assenza di controindicazioni, è consentita la somministrazione sottocutanea fino a 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina; con coma prolungato (più di poche ore), è indicata la somministrazione endovenosa fino a 2500 mg di solfato di magnesio (10 ml di una soluzione al 25%).
• Coma chetoacidotico iperglicemico e non chetoacidotico iperosmolare. Infusione di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in un volume di 1 litro e 1,5 litri, rispettivamente, nella prima ora. Con il coma iperosmolare e un lungo corso di coma chetoacidotico, è indicata la terapia con eparina - fino a 10 mila unità per via endovenosa.
• Coma affamato (distrofico alimentare). Riscaldamento del paziente, infusione di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (con l'aggiunta di una soluzione di glucosio al 40% alla velocità di 60 ml per 500 ml di soluzione) a una velocità iniziale di 200 ml per 10 minuti sotto il controllo della frequenza respiratoria, cuore velocità, pressione sanguigna e immagine auscultatoria dei polmoni, somministrazione frazionata di vitamine - tiamina (100 mg), piridossina (100 mg), cianocobalamina (fino a 200 μg), acido ascorbico (500 mg); idrocortisone - 125 mg; con inefficacia emodinamica adeguata terapia infusionale e la comparsa di segni di ristagno di ammine pressorie - dopamina, norepinefrina.
• Coma alcolico Per sopprimere la broncorrea e come premedicazione prima dell'intubazione tracheale, la somministrazione in bolo di 0,5-1 ml di soluzione di atropina allo 0,1%. Entro 4 ore dall'assunzione di alcol, lavaggio gastrico attraverso un tubo (dopo intubazione tracheale) per pulire i lavaggi e l'introduzione di enterosorbente, riscaldamento, infusione di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con una velocità iniziale di 200 ml per 10 minuti sotto il controllo delle vie respiratorie sono mostrate la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e l'immagine auscultatoria dei polmoni con una possibile successiva transizione alla soluzione di Ringer, somministrazione in bolo o flebo fino a 120 ml di soluzione di glucosio al 40%, somministrazione frazionata di vitamine - tiamina (100 mg), piridossina (100 mg), cianocobalamina (fino a 200 μg), acido ascorbico (500 mg); con inefficacia emodinamica di un'adeguata terapia infusionale, ammine pressorie - dopamina, norepinefrina.
• Coma da oppiacei. Somministrazione di naloxone (vedere sopra); se è necessaria l'intubazione tracheale, è necessaria una premedicazione di 0,5-1,0 ml di soluzione di atropina allo 0,1%.
• Coma cerebrovascolare (coma in ictus). Poiché la diagnosi differenziale di ictus ischemico ed emorragico è assolutamente impossibile nella fase di cura preospedaliera, qui viene eseguito solo un trattamento indifferenziato (vedi sopra):
  • nei casi più gravi, per ridurre la permeabilità capillare, migliorare la microcircolazione e l'emostasi - iniezione in bolo di 250 mg di ethamsilato, per sopprimere l'attività proteolitica - introduzione a goccia di aprotinina (gordox, contrikal, trasilol) alla dose di 300 mila KIE (30 mila ATre) ;
  • l'ictus è l'indicazione principale per l'uso di glicina, Semax, Mexidol, piracetam.
• Coma eclampsico. Somministrazione in bolo di 3750 mg di solfato di magnesio per 15 minuti, mantenendo la sindrome convulsiva - bolo diazepam di 5 mg fino al suo sollievo; iniezione goccia a goccia della soluzione di Ringer ad una velocità di 125-150 ml / h, destrano 40 (reopoliglucina) - 100 ml / h.
• Coma ipertermico (colpo di calore). Raffreddamento, normalizzazione respirazione esterna, infusione di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% a una velocità iniziale di 1-1,5 l / h, idrocortisone - fino a 125 mg.
• Coma ipocorticoide (surrenale). Somministrazione in bolo di soluzione di glucosio e tiamina al 40%, idrocortisone - 125 mg, infusione di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (con aggiunta di soluzione di glucosio al 40% alla velocità di 60 ml per 500 ml di soluzione, tenendo conto della quantità già somministrata dal bolo) con una velocità iniziale di 1-1,5 l / h sotto il controllo della frequenza respiratoria, della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'immagine auscultatoria dei polmoni.

Misure inaccettabili in coma

In qualsiasi coma, indipendentemente dalla profondità dell'insufficienza cerebrale, l'uso di farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale (analgesici narcotici, neurolettici, tranquillanti) è irto di aggravamento della gravità della condizione; l'eccezione è il coma con sindrome convulsiva, in cui è indicato diazepam.

Il coma è una controindicazione all'uso di farmaci con effetto stimolante (psicostimolanti, analettici respiratori); fa eccezione l'analettico respiratorio bemegrido, indicato come antidoto specifico per l'avvelenamento da barbiturici.

I farmaci nootropici (piracetam) sono controindicati in caso di alterazione della coscienza più profonda dello stupore superficiale. Nella fase preospedaliera è vietata la terapia insulinica.

Indicazioni per il ricovero

Il coma serve indicazione assoluta al ricovero in ospedale, il cui rifiuto è possibile solo con la diagnosi di uno stato agonale.

Errori comuni

Maggior parte errori frequenti nella fase preospedaliera in generale e in coma in particolare sono associati alla correzione dell'ipertensione. Di regola, viene eseguito per via intramuscolare (!) La somministrazione di solfato di magnesio, meno spesso - dibazolo, che è sempre combinato con papaverina, che non viene mostrata in questi casi; vengono utilizzate pericolose clonidina e pentamina, e spesso in combinazione con altri farmaci antipertensivi, che spesso portano a un'eccessiva diminuzione della pressione sanguigna.

La soluzione più comunemente usata per la terapia per infusione è la soluzione isotonica di cloruro di sodio, meno spesso - soluzione di glucosio al 5%, che è a scapito delle soluzioni colloidali.

È estremamente raro che venga eseguita la somministrazione diagnostica di una soluzione di glucosio al 40%, che è obbligatoria quando si fornisce assistenza a pazienti in coma; tuttavia, in nessun caso la somministrazione di glucosio concentrato è stata preceduta dalla somministrazione di tiamina.

A causa della mancanza di opportunità nella fase preospedaliera, la determinazione della glicemia e della chetonuria non viene eseguita, flumazenil e mexidol, che sono assenti nella confezione, non vengono utilizzati. Solo in casi isolati viene inserito un catetere in una vena periferica, il che non consente di prendere sul serio la possibilità di "terapia infusionale". Prima dell'intubazione tracheale, non viene eseguita la premedicazione con atropina. L'ossigenoterapia è estremamente rara.

Le dosi di un numero di farmaci sono limitate e per il naloxone raramente superano 0,4 mg e per piracetam - 2 g. Inoltre, quest'ultimo è stato somministrato a pazienti con i sintomi cerebrali più pronunciati, cioè quando è controindicato. Nel trattamento dell'edema cerebrale, la furosemide viene utilizzata troppo attivamente ei diuretici osmotici non vengono quasi mai utilizzati. Abbastanza spesso, i glucocorticoidi sono usati per il trattamento e la prevenzione dell'edema cerebrale, ma il prednisone è preferito al farmaco di scelta: il desametasone.

Spesso vengono utilizzati farmaci controindicati in coma.

Un esame insufficientemente approfondito dei pazienti dovrebbe essere considerato un errore significativo: è impossibile effettuare una diagnosi differenziale completa, valutare la gravità della condizione, la prognosi e determinare la tattica del trattamento senza informazioni sulla frequenza respiratoria, sulla frequenza cardiaca o pressione sanguigna. L'ECG non viene registrato molto spesso. Un grave errore, che però si osserva troppo spesso, è il rifiuto di ricoverare pazienti in coma.

Se il trattamento inizia prima dell'arrivo della squadra di ambulanza, la maggior parte delle volte vengono utilizzati farmaci controindicati per i pazienti in coma: analettici respiratori e psicostimolanti (sulfocamfocaina, cordiamina, caffeina), clonidina, droperidolo e glicosidi cardiaci.

A. L. Vertkin, dottore in scienze mediche, professore
V.V. Gorodetsky, Candidato di scienze mediche

- Questo è uno stato di alterazione della coscienza potenzialmente letale, causato da danni a speciali strutture del cervello e caratterizzato da una completa assenza di contatto del paziente con il mondo esterno. Le cause della sua comparsa possono essere suddivise in metaboliche (avvelenamento da prodotti metabolici o composti chimici) e organiche (in cui si verifica la distruzione di parti del cervello). I sintomi principali sono l'incoscienza e la mancanza di risposta all'apertura degli occhi, anche a forti stimoli. Nella diagnosi del coma, la TC e la risonanza magnetica, nonché gli esami del sangue di laboratorio, svolgono un ruolo importante. Il trattamento prevede principalmente la lotta contro la causa principale dello sviluppo del processo patologico.

ICD-10

R40.2 Coma, non specificato

Informazione Generale

Classificazione

Chi può essere classificato secondo 2 gruppi di criteri: 1) a seconda del motivo che lo ha causato; 2) dal livello di oppressione della coscienza. I coma sono classificati nei seguenti tipi a seconda della causa:

• traumatico (con trauma craniocerebrale)
• epilettico (complicanza dello stato epilettico)
• apoplessia (il risultato di un ictus cerebrale), meningea (si sviluppa come conseguenza della meningite)
• tumore (formazioni volumetriche del cervello e del cranio)
• endocrino (con una diminuzione della funzione tiroidea, diabete mellito)
• tossico (con insufficienza renale ed epatica).

Tuttavia, tale divisione non viene spesso utilizzata in neurologia, poiché non riflette il vero stato del paziente. La classificazione del coma in base alla gravità della compromissione della coscienza - la scala Glazko - è diventata più diffusa. Sulla base di ciò, è facile determinare la gravità delle condizioni del paziente, costruire uno schema di misure di trattamento urgenti e prevedere l'esito della malattia. La scala Glazko si basa sulla valutazione cumulativa dei tre indicatori del paziente: linguaggio, presenza di movimenti, apertura degli occhi. I punti vengono assegnati a seconda del grado di violazione. In base alla loro somma, viene valutato il livello di coscienza del paziente: 15 - chiara coscienza; 14-13 - stordimento moderato; 12-10 - stordimento profondo; 9-8 - stupore; 7 o meno - coma.

Secondo un'altra classificazione, utilizzata principalmente dai rianimatori, il coma è diviso in 5 gradi:

• precom
• coma I (nella letteratura medica domestica chiamano stupore)
• coma II (stupore)
• coma III (atonico)
• coma IV (trascendentale).

Sintomi di coma

Come già notato, i sintomi più importanti del coma, che sono caratteristici di qualsiasi tipo di coma, sono: completa mancanza di contatto del paziente con il mondo esterno e mancanza di attività mentale. Il resto delle manifestazioni cliniche differirà a seconda della causa del danno cerebrale.

Temperatura corporea. Il coma causato dal surriscaldamento è caratterizzato da alta temperatura corpo fino a 42-43 C⁰ e pelle secca. L'avvelenamento da alcol e sonniferi, al contrario, è accompagnato da ipotermia (temperatura corporea 32-34 C⁰).

Frequenza respiratoria.La respirazione lenta si verifica quando il coma da ipotiroidismo (bassi livelli di ormoni tiroidei), avvelenamento con sonniferi o farmaci del gruppo della morfina. La respirazione profonda è caratteristica di un coma sullo sfondo di intossicazione batterica nella polmonite grave, così come per i tumori cerebrali e l'acidosi causati da diabete mellito incontrollato o insufficienza renale.

Pressione e frequenza cardiaca. La bradicardia (una diminuzione del numero di battiti cardiaci al minuto) indica un coma che si è verificato sullo sfondo patologia acuta cuore e la combinazione di tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) con pressione sanguigna alta indica un aumento della pressione intracranica.

Colore della pelle. Il colore della pelle rosso ciliegia si sviluppa con avvelenamento da monossido di carbonio. Le punte delle dita blu e il triangolo naso-labiale indicano un basso contenuto di ossigeno nel sangue (ad esempio, quando si soffoca). Lividi, sanguinamento dalle orecchie e dal naso, lividi sotto forma di occhiali intorno agli occhi sono caratteristici di un coma che si sviluppa sullo sfondo di una lesione cerebrale traumatica. La pelle chiara pronunciata indica un coma a causa di una massiccia perdita di sangue.

Contatto con gli altri. Con stupore e coma lieve, sono possibili vocalizzazioni involontarie - l'emissione di vari suoni da parte dei pazienti, questo funge da segno prognostico favorevole. Man mano che il coma si approfondisce, la capacità di pronunciare i suoni scompare.

Le smorfie, il ritiro riflesso della mano in risposta al dolore sono caratteristici del coma lieve.

Diagnosi del coma

Durante la diagnosi di un coma, un neurologo risolve contemporaneamente 2 problemi: 1) scoprire il motivo che ha portato al coma; 2) diagnosi diretta di coma e sua differenziazione da altre condizioni simili.

Intervistare i parenti o gli astanti del paziente aiuta a scoprire le ragioni per cui il paziente è caduto in coma. Allo stesso tempo, viene specificato se il paziente aveva precedenti reclami, malattie croniche cuore, vasi sanguigni, organi endocrini. I testimoni chiedono se il paziente ha usato droghe, se accanto a lui sono stati trovati blister vuoti o barattoli di droga.

La velocità di sviluppo dei sintomi e l'età del paziente sono importanti. Un coma che si verifica nei giovani in uno sfondo di salute completa, molto spesso indica avvelenamento con droghe, sonniferi. E nei pazienti anziani con malattie concomitanti del cuore e dei vasi sanguigni, c'è un'alta probabilità di sviluppare un coma sullo sfondo di un ictus o infarto.

L'esame aiuta a stabilire la causa sospetta del coma. Il livello di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, movimenti respiratori, lividi caratteristici, alitosi, segni di iniezione, temperatura corporea: questi sono i segni che aiutano il medico a stabilire la diagnosi corretta.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla posizione del paziente. Una testa rovesciata con un tono aumentato dei muscoli del collo parla di irritazione delle membrane del cervello, che si verifica con emorragie, meningite. Crampi di tutto il corpo o di singoli muscoli possono verificarsi se la causa del coma era lo stato epilettico, l'eclampsia (nelle donne in gravidanza). La paralisi flaccida delle estremità indica un ictus cerebrale e la completa assenza di riflessi indica un danno profondo alla grande superficie della corteccia e del midollo spinale.

La cosa più importante nella diagnosi differenziale del coma da altri stati di coscienza alterata è lo studio della capacità del paziente di aprire gli occhi alla stimolazione del suono e del dolore. Se la reazione al suono e al dolore si manifesta sotto forma di un'apertura arbitraria degli occhi, allora questo non è un coma. Se il paziente non apre gli occhi nonostante tutti gli sforzi dei medici, la condizione è considerata coma.

La reazione degli alunni alla luce è studiata attentamente. Le sue caratteristiche non solo aiutano a stabilire la posizione prevista del fuoco della lesione nel cervello, ma indicano anche indirettamente la causa del coma. Inoltre, il riflesso pupillare funge da segno prognostico affidabile.

Le pupille strette (pupille-punti) che non rispondono alla luce sono caratteristiche dell'avvelenamento da alcol e sostanze stupefacenti... I diversi diametri delle pupille negli occhi sinistro e destro indicano un aumento della pressione intracranica. Le pupille larghe sono un segno di danno al mesencefalo. L'espansione del diametro delle pupille di entrambi gli occhi, insieme alla completa assenza della loro reazione alla luce, è caratteristica di un coma oltraggioso ed è un segno estremamente sfavorevole che indica una morte cerebrale imminente.

Le moderne tecnologie mediche hanno reso la diagnostica strumentale delle cause del coma una delle primissime procedure per l'ammissione di qualsiasi paziente con ridotta coscienza. La tomografia computerizzata (TC del cervello) o la risonanza magnetica per immagini possono determinare cambiamenti strutturali nel cervello, presenza di masse, segni di aumento della pressione intracranica. Sulla base delle immagini, viene presa una decisione sui metodi di trattamento: chirurgia conservativa o urgente.

Se non è possibile eseguire TC o RM, il paziente deve essere sottoposto a radiografia del cranio e della colonna vertebrale in più proiezioni.

Confermare o confutare la natura metabolica (insufficienza metabolica) del coma aiuta analisi biochimica sangue. Viene eseguita una determinazione urgente del livello di glucosio, urea, ammoniaca nel sangue. E viene determinato anche il rapporto tra gas del sangue ed elettroliti di base (potassio, sodio, ioni cloro).

Se i risultati di TC e RM indicano che non ci sono ragioni da parte del sistema nervoso centrale che possono entrare in coma nel paziente, viene eseguito un esame del sangue per gli ormoni (insulina, ormoni surrenali, ghiandola tiroidea), sostanze tossiche (farmaci, sonniferi, antidepressivi), emocoltura batterica. Lo studio più importante che aiuta a differenziare i tipi di coma è l'elettroencefalografia (EEG). Quando viene eseguito, vengono registrati i potenziali elettrici del cervello, la cui valutazione consente di distinguere un coma causato da un tumore al cervello, emorragia o avvelenamento.

Trattamento del coma

Il trattamento di coma deve esser effettuato in 2 direzioni: 1) manutenzione di funzioni vitali del paziente e prevenzione di morte cerebrale; 2) la lotta contro il motivo principale che ha causato lo sviluppo di questa condizione.

Il supporto vitale inizia nell'ambulanza sulla strada per l'ospedale e viene eseguito per tutti i pazienti in coma prima che vengano ricevuti i risultati del test. Include il mantenimento della pervietà delle vie aeree (raddrizzare la lingua incavata, pulire la bocca e la cavità nasale dal vomito, maschera per l'ossigeno, inserire un tubo di respirazione), normale circolazione sanguigna (introduzione farmaci antiaritmici, farmaci che normalizzano la pressione sanguigna, massaggio al coperto cuori). Nell'unità di terapia intensiva, se necessario, il paziente è collegato a un ventilatore.

La somministrazione di anticonvulsivanti in presenza di convulsioni, infusione endovenosa obbligatoria di glucosio, normalizzazione della temperatura corporea del paziente (copertura e copertura con piastre riscaldanti per ipotermia o febbre da combattimento), lavanda gastrica in caso di sospetto avvelenamento da farmaci.

La seconda fase del trattamento viene eseguita dopo un esame dettagliato e ulteriori tattiche mediche dipendono dal motivo principale che ha causato il coma. Se si tratta di una lesione, un tumore al cervello, un ematoma intracranico, viene eseguito un intervento chirurgico urgente. Quando viene rilevato un coma diabetico, vengono monitorati i livelli di zucchero nel sangue e di insulina. Se la causa è l'insufficienza renale, viene prescritta l'emodialisi.

Previsione

La prognosi del coma dipende interamente dal grado di danno alle strutture del cervello e dalle ragioni che lo hanno causato. Nella letteratura medica, le possibilità del paziente di uscire dal coma sono considerate come: in caso di precoma, coma I - un recupero favorevole e completo è possibile senza effetti residui; coma II e III - dubbio, cioè, c'è sia la probabilità di guarigione che di morte; coma IV - sfavorevole, nella maggior parte dei casi termina con la morte del paziente.

Le misure preventive sono ridotte a diagnosi precoce processo patologico, la nomina dei metodi corretti di trattamento e la correzione tempestiva delle condizioni che possono causare lo sviluppo del coma.

- la causa più comune di danno alle strutture del sistema nervoso centrale. Se si verifica una grave violazione del tessuto cerebrale, può verificarsi un coma, che è irto di disabilità o morte.

Compromissione della coscienza: il meccanismo di accadimento

Dopo un danno al sistema nervoso centrale a causa di una lesione cerebrale traumatica, una persona perde la capacità di rispondere a qualsiasi stimolo esterno. Lo stato psico-emotivo è completamente violato, la vittima non può entrare in contatto con le persone che la circondano. Arriva il coma.

Il coma con trauma cranico è caratterizzato dall'immersione di una persona in uno stato specifico, che è associato all'oppressione di determinate zone. La vittima non risponde alla sindrome del dolore, alla luce intensa e al suono forte, non ha riflessi.

La coscienza è compromessa quando alcune parti del cervello sono danneggiate, che sono responsabili della parola, del pensiero, della veglia, del ragionamento. In base al grado di danno, la perdita di coscienza può avere una durata diversa:

• lieve lesione cerebrale traumatica (ad esempio, contusione): la compromissione della coscienza non si verifica o dura non più di 5 secondi;
• lesione moderare (ad esempio, trauma cranico aperto): durata della coscienza ridotta - 2 ore-2 giorni;
• trauma grave: si verificano coma profondo e stati vegetativi.

Il coma dopo il trauma cranico non è una malattia separata, ma solo una conseguenza del danno al sistema nervoso centrale. Se c'è una grave condizione generale che minaccia la vita di una persona, può essere immersa. Questa condizione consente di causare una diminuzione controllata dell'attività dei riflessi e delle funzioni vitali.

Un coma artificiale è l'introduzione di farmaci speciali nel corpo. In questo caso, la funzione respiratoria viene svolta da un ventilatore.

Sintomi tipici

Il coma dopo una lesione cerebrale traumatica è principalmente caratterizzato da uno stato di coscienza alterato. Tutti i sintomi di questa condizione possono essere suddivisi in base alla sua gravità:

1. Disturbo superficiale della coscienza. La persona cade in un sonno profondo. Quando cerca di parlare con la vittima, può aprire gli occhi e, a volte, iniziare una conversazione. Discorso - con punteggiatura. Il paziente può eseguire leggeri movimenti degli arti.
2. Coma normale. Il paziente è in grado di emettere suoni, aprire inavvertitamente gli occhi e fare movimenti bruschi con le mani. Il medico può riparare gli arti della vittima con dispositivi speciali per evitare lesioni fisiche.
3. Coma profondo I riflessi e la mobilità, la funzione respiratoria sono completamente assenti. Non c'è reazione alla sindrome del dolore, proprio come alla luce delle pupille.

Trattamento durante un coma

Dopo che è stata fatta una diagnosi di coma a causa di una lesione cerebrale traumatica, viene avviato un trattamento appropriato. Prima di tutto, vengono prese misure per aumentare il flusso sanguigno al cervello. La terapia di emergenza inizia nell'ambulanza.

Viene utilizzata la ventilazione polmonare artificiale, vengono iniettati farmaci nel corpo che aiutano a normalizzare la pressione sanguigna. Richiede l'introduzione di farmaci che migliorano il funzionamento di organi come fegato e reni.

In caso di arresto respiratorio, il medico dell'ambulanza inserisce un tubo speciale nella cavità tracheale, che è un conduttore dell'aria di ossigeno emanata dal respiratore.

Poiché, essendo in coma, una persona non può mangiare da sola, l'introduzione nutrienti prodotto con il metodo della sonda. Per prevenire l'infezione secondaria delle vie urinarie e dei polmoni, vengono prescritti potenti farmaci antibatterici.

Periodo di riabilitazione

Non tutti i casi di alterazione della coscienza richiedono un prolungato periodo di riabilitazione... Secondo le statistiche, il recupero da un coma causato dal diabete, l'assunzione di una dose elevata di droghe o alcol non dura a lungo. In questi casi, è presente una compromissione della coscienza prima che la sostanza tossica venga rimossa dal corpo.

Uscire da un coma di grado 3 dopo TBI o grado 1 richiede ugualmente misure di riabilitazione. Prima di tutto, vengono prese misure per ripristinare il funzionamento del cervello. Non in tutti i casi si sviluppa amnesia, ma si osserva un deterioramento della memoria e dell'attenzione.

Come si esce dal coma dopo il trauma cranico? Durante questo periodo, la capacità di sedersi, camminare senza assistenza e mezzi improvvisati viene persa. Si osserva confusione di coscienza, la persona perde l'orientamento nello spazio. Tali specialisti aiutano a correggere tali violazioni causate da disturbi prolungati della coscienza:

• neurologo (aiuta a ripristinare la parola);
• psicologo (normalizza lo stato psico-emotivo);
• terapista occupazionale (aiuta a migliorare le capacità motorie);
• neurologo, fisioterapista, ecc.

Quando si esce dal coma dopo un trauma cranico, non è necessario esporre il paziente a stress fisico e mentale immediatamente il primo giorno. La riabilitazione dovrebbe avvenire gradualmente. Quanti mesi o anni ci vorranno per ripristinare completamente l'attività del sistema nervoso centrale e quale sarà la prognosi, dipende dalla gravità della lesione cerebrale traumatica.

La riabilitazione dopo un coma consiste nell'aiutare il paziente in tutte le attività quotidiane: mangiare, andare in bagno e fare la doccia. È necessario eseguire giochi educativi che aiutano a ripristinare le capacità motorie, la memoria, la parola. È importante normalizzare la dieta in modo che includa tutte le vitamine e i minerali utili.

Per ripristinare il tono muscolare, vengono prescritte procedure di massaggio, che vengono eseguite nell'ufficio di uno specialista e in futuro - a casa. Durante il massaggio, puoi usare qualsiasi olio essenziale... La procedura migliora anche la circolazione sanguigna. La condizione principale è la continuità della terapia, anche se sono visibili i primi cambiamenti positivi.

Complicazioni

Se il sistema nervoso centrale è stato colpito al momento della lesione cerebrale traumatica, è probabile che sorgano complicazioni. Il coma è uno di quelli. Nel trauma cranico grave, le conseguenze possono essere così gravi che il paziente non sarà più in grado di prendersi cura di se stesso, alzarsi o sedersi. In questi casi, sarà necessario un aiuto esterno e attrezzature mediche speciali.

Il coma non è sempre accompagnato da conseguenze così gravi. In alcuni casi, una persona si riprende rapidamente da traumi e disturbi della coscienza, le funzioni ei riflessi di base tornano alla normalità.

Le conseguenze più comuni del coma includono amnesia o perdita di memoria incompleta, concentrazione ridotta, perdita della capacità di self-service (mangiare, prendere trattamenti dell'acqua e così via.).

Mentre sei sdraiato a lungo, una persona può iniziare a soffrire di piaghe da decubito, che richiedono una diversa terapia specifica con farmaci.

Altre conseguenze del trauma cranico

Le conseguenze della lesione cerebrale traumatica includono non solo qualcuno. Questi dipendono dalla gravità della lesione. Le complicazioni non si verificano sempre nelle prime settimane o mesi dopo l'infortunio. A volte le conseguenze negative si sviluppano dopo molto tempo, il che è più tipico per i bambini. Nella vecchiaia, il trauma cranico è spesso fatale.

Le conseguenze della lesione cerebrale traumatica includono:

• manifestazioni esterne: ematoma, edema tissutale, dolore, sindrome febbrile, malessere generale, ecc .;
• paralisi delle gambe e / o delle braccia, parziale o totale;
• perdita di sensibilità della pelle degli arti inferiori e / o superiori;
• sindrome del dolore alla testa, che è cronica;
• perdita della funzione visiva, uditiva, del linguaggio, della memoria;
• violazione della funzione respiratoria, deglutizione;
• incapacità di controllare la minzione e i movimenti intestinali;
• sindrome epilettica post-traumatica con sviluppo di convulsioni, alterazione della coscienza;
• arti superiori e inferiori;
• violazione della concentrazione dell'attenzione;
• irritabilità aumentata.

Nonostante un elenco così ampio di conseguenze negative, ciò non significa che una persona le avrà tutte. Il tipo di conseguenze dipende dalla posizione esatta della lesione alla testa e al cervello, nonché dalla sua gravità.

Alcuni quadri clinici si verificano solo nel primo periodo post-traumatico. Ciò può includere paralisi delle gambe e delle braccia, funzionalità respiratoria compromessa, che scompare dopo aver preso misure di riabilitazione. Il mal di testa può iniziare a disturbare una persona molto tempo dopo l'infortunio.

Un consiglio importante dato dagli specialisti è la continuità del trattamento durante il periodo di recupero dopo TBI e coma. Il corso di riabilitazione deve essere completato completamente. Questo è l'unico modo per sperare in una prognosi favorevole e il massimo recupero del corpo.

In coma, solo gli specialisti possono aiutare. Se si sospetta che la persona sia caduta in coma, è necessario chiamare immediatamente ambulanza... L'unica cosa che si può fare prima dell'arrivo dei medici è assicurarsi che la vittima possa respirare. Poiché in coma c'è un rilassamento dei muscoli, una diminuzione della deglutizione e del riflesso respiratorio, è necessario controllare il polso della vittima, girarlo sullo stomaco e, se possibile, liberare le vie aeree

MDK 03.02 Medicina dei disastri

BIGLIETTO No. __________

DOMANDA: coma iperglicemico. Cause. Il quadro clinico. Cure urgenti.

LO STANDARD DI RISPOSTA

Di norma, complica il decorso del diabete mellito lieve o moderato, quando la somministrazione di insulina viene interrotta, la sua dose è insufficiente, quando il diabete mellito non viene riconosciuto, sullo sfondo di traumi fisici e mentali, con gravi violazioni della dieta .

Caratterizzato da: un inizio lento di coma (il paziente cade in coma per diverse ore) sullo sfondo di dolore ai muscoli e al cuore (come l'angina pectoris), il polso è frequente, debole, la pressione sanguigna è bassa, dispepsia, dolore addominale. Aumenta la mancanza di respiro, che si unisce al respiro di Kussmaul, l'aria espirata odora di acetone, si sviluppano collassi, oliguria, ipotermia. La pelle diventa secca e fredda, il suo strattone cianotico si attenua. La lingua è ricoperta bulbi oculari pupille infossate e ristrette, diminuzione del tono muscolare.

2. Chiamare urgentemente un medico, assistente di laboratorio.

3. Assegnare una posizione laterale stabile.

4. Controllo della pressione sanguigna, frequenza cardiaca, NPV.

5. Determinazione della glicemia da un dito portatile
glucometro.

Come prescritto da un medico:

Glucometria

Cateterismo venoso

Sodio cloruro 0,9% - 1000 ml per via endovenosa in un flusso durante la prima ora, poi 500 ml all'ora

Prima dell'intubazione:

Atropina 0,5 - 1 mg EV

Midazolam 5 mg o Diazepam 10 mg EV - per il coma

\u003e 6 punti sulla scala del coma GLASGOW

Riabilitazione delle prime vie respiratorie

Intubazione tracheale o ventilazione laringea / IVL

STANDARD DI RISPOSTE PER UN ESAME COMPLETO

PM.03. Fornire assistenza medica in caso di emergenza e condizioni estreme

MDK 03.01 Fondamenti di rianimazione

MDK 03.02 Medicina dei disastri

BIGLIETTO No. __________

DOMANDA: coma ipoglicemico. Il quadro clinico. Cause urgenti Aiuto.

LO STANDARD DI RISPOSTA

Il più delle volte si verifica con un sovradosaggio di insulina, assunzione di cibo intempestiva, sforzo fisico pesante, digiuno.

È caratterizzato da: un esordio acuto (entro pochi minuti), il paziente prima di questo è disturbato da una sensazione di forte fame, crescente debolezza, sudorazione, tremore dell'arto, a volte forte mal di testa, visione doppia. Di solito c'è una lieve compromissione della coscienza, che si interrompe rapidamente con l'inizio della terapia. In caso di ipoglicemia persistente, compare l'eccitazione motoria generale, che si trasforma in stupore e coma.

Con un coma superficiale, la pressione sanguigna è normale o leggermente aumentata, la respirazione è normale, non c'è odore di acetone dalla bocca. La pelle è pallida e umida.

Con l'approfondimento del coma ipoglicemico, l'umidità della pelle scompare, la respirazione diventa più frequente e diventa superficiale, la tachicardia può trasformarsi in bradicardia, si verificano disturbi del ritmo cardiaco e la pressione sanguigna diminuisce. Si nota vomito, iperemia.

Il livello di zucchero può scendere a 2,2 - 1 mmol / l, non c'è glucosuria e chetonuria.

Azioni infermiera per fornire assistenza:

1. Registra l'ora di inizio del coma.

2. Chiamare un medico e un assistente di laboratorio.

3. Assegnare al paziente una posizione laterale stabile.

4. Condurre un esame della cavità orale.

Come prescritto dal medico, iniettare 20-40-50 ml di soluzione di glucosio al 40% per via endovenosa.

STANDARD DI RISPOSTE PER UN ESAME COMPLETO

PM.03. Fornire assistenza medica in caso di emergenza e condizioni estreme

MDK 03.01 Fondamenti di rianimazione

MDK 03.02 Medicina dei disastri

BIGLIETTO No. __________

DOMANDA: coma renale. Cause. Il quadro clinico. Cure urgenti.

LO STANDARD DI RISPOSTA

Coma uremico È una complicanza dell'insufficienza renale cronica (CRF - uremia). La CRF è lo stadio terminale (finale) della malattia renale progressiva. L'insufficienza renale cronica è complicata da glomerulonefrite cronica, pielonefrite, nefropatia diabetica, artrite reumatoide, gotta - cause renali, ostruzione di lunga data (blocco) tratto urinario - post-renale, stenosi dell'arteria renale - prerenale.

Clinica.Il coma si sviluppa gradualmente. Ci sono 3 fasi di sviluppo del coma.

Primo stadio - manifestazioni iniziali: scarso appetito, nausea, vomito, dolore epigastrico, odore di ammoniaca dalla bocca, debolezza, affaticamento, freddo, prurito alla pelle, insonnia, apatia.

Fase due - precom. I pazienti sono inizialmente letargici, assonnati e poi cadono in uno stato di torpore.

Terza fase: coma. Si osserva la respirazione di Miosi, Cheyne-Stokes o Kussmaul. I riflessi sono ridotti.