Priekšnoteikumi vēlīnai pēcdzemdību asiņošanai. Agra un vēlīna asiņošana pēc dzemdībām: cēloņi un ārstēšana

6607 0

Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā ir asiņošana, kas notiek pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām.

Dzemdes hipotensija ir dzemdes kontraktilitātes un tās nepietiekamā tonusa vājums.

Dzemdes atonija ir pilnīgs dzemdes tonusa un kontraktilitātes zudums, kas nereaģē uz narkotikām un citām stimulācijām.

Epidemioloģija

Klasifikācija

Skatīt apakšnodaļu "Asiņošana secīgā periodā".

Etioloģija un patoģenēze

Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā var būt saistīta ar placentas daļu aizturi dzemdes dobumā, dzemdes hipo- un atoniju, asins koagulācijas sistēmas pārkāpumu, dzemdes plīsumu.

Hipo- un atoniskās asiņošanas cēloņi ir miometrija kontraktilitātes pārkāpumi dzemdību laikā (gestoze, somatiskās slimības, endokrinopātijas, cicatricial izmaiņas miometrijā utt.).

Asiņošanas cēloņi hemostāzes sistēmas pārkāpumos var būt gan iedzimti, gan iegūti hemostāzes sistēmas defekti, kas ir pirms grūtniecības (trombocitopēniskā purpura, fon Vilebranda slimība, angiohemofilija), kā arī dažāda veida dzemdniecības patoloģijas, kas veicina izplatītas intravaskulāras koagulācijas attīstību un asiņošanas rašanos dzemdībās un agrīnā pēcdzemdību periodā. Trombohemorāģisku asins recēšanas traucējumu attīstība balstās uz intravaskulāru asins koagulācijas patoloģiskās aktivizācijas procesiem.

Klīniskās pazīmes un simptomi

Asiņošanu, ko izraisa placentas daļu aizture, raksturo bagātīga asiņu izdalīšanās ar recekļiem, pēcdzemdību dzemdes lielais izmērs, tās periodiskā relaksācija un bagātīga asiņu izvadīšana no dzimumorgāniem.

Ar dzemdes hipotensiju asiņošanu raksturo viļņainība. Asinis izdalās porcijās recekļu veidā. Dzemde ir ļengana, tās kontrakcijas ir reti, īsas. Asins recekļi uzkrājas dobumā, kā rezultātā dzemde palielinās, zaudē normālu tonusu un kontraktilitāti, bet joprojām reaģē uz parastajiem stimuliem ar kontrakcijām.

Relatīvi mazais frakcionēto asins zudumu lielums (150–300 ml) nodrošina pēcdzemdību sievietes pagaidu pielāgošanos jaunattīstības hipovolemijai. BP paliek normālā diapazonā. Tiek atzīmēts ādas samazinājums, palielinoties tahikardijai.

Ar nepietiekamu ārstēšanu agrīnā sākotnējā dzemdes hipotensijas periodā progresē tā kontraktilās funkcijas pārkāpumi, terapeitiskie pasākumi kļūst mazāk efektīvi, palielinās asins zudums, palielinās šoka simptomi un attīstās DIC sindroms.

Dzemdes atonija ir ārkārtīgi reta komplikācija. Ar atoniju dzemde pilnībā zaudē tonusu un kontraktilitāti. Tā neiromuskulārais aparāts nereaģē uz mehāniskiem, termiskiem un farmakoloģiskiem stimuliem. Dzemde ir ļengana, slikti konturēta cauri vēdera siena... Asinis izplūst plašā straumē vai lielos recekļos. Pēcdzemdību sievietes vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās. Hipovolēmija strauji progresē, attīstās hemorāģisks šoks, DIC sindroms. Turpinot asiņošanu, māte var nomirt.

Akušera-ginekologa praktiskajās darbībās asiņošanas dalīšana hipotoniskā un atoniskā stāvoklī ir nosacīta diferenciāldiagnozes sarežģītības dēļ.

Pārkāpjot hemostatisko sistēmu, klīnisko ainu raksturo koagulopātiskas asiņošanas attīstība. Koagulācijas faktoru dziļa deficīta apstākļos ir grūti veidot hemostatiskos trombus, iznīcina asins recekļus un asinis ir šķidras.

Ar asiņošanu placentas daļu aiztures dēļ diagnoze balstās uz datiem, kas iegūti pēc rūpīgas placentas un membrānu pārbaudes pēc placentas piedzimšanas. Ja ir defekts vai rodas šaubas par placentas integritāti, tiek norādīta manuāla pēcdzemdību dzemdes pārbaude un placentas saglabāto daļu noņemšana.

Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz fiziskās apskates rezultātiem un klīnisko izklāstu.

Koagulopātiskās asiņošanas diagnoze tiek balstīta uz hemostāzes rādītājiem (trombocītu neesamība, fibrīna / fibrinogēna sadalīšanās produktu augstas molekulmasas klātbūtne).

Diferenciālā diagnoze

Asiņošana, kas rodas, saglabājot placentas daļas dzemdes dobumā, jānošķir no asiņošanas, kas saistīta ar hipotensiju un dzemdes atoniju, traucētu asins koagulāciju, dzemdes plīsumu.

Hipotensija un dzemdes atonija parasti tiek diferencēta no mīkstā dzimšanas kanāla traumatiskiem ievainojumiem. Smaga asiņošana ar lielu, atslābinātu, slikti konturētu dzemdi caur vēdera priekšējo sienu norāda uz hipotonisku asiņošanu; asiņošana ar blīvu, labi noslēgtu dzemdi norāda uz dzimšanas kanāla mīksto audu bojājumiem.

Koagulopātiju diferenciāldiagnoze jāveic ar dzemdes asiņošana cita etioloģija.

Asiņošana placentas aizturēto daļu dēļ

Ja placentas daļas tiek saglabātas dzemdē, tiek norādīta to noņemšana.

Hipotensija un dzemdes atonija

Dzemdes kontraktilitātes pārkāpuma gadījumā agrīnā pēcdzemdību periodā, kad asins zudums pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara (350–400 ml), jāizmanto visi līdzekļi šīs patoloģijas apkarošanai:

■ iztukšošana urīnpūslis mīksts kateteris;

■ dzemdes ārējā masāža;

■ saaukstēšanās vēdera lejasdaļā;

■ līdzekļu izmantošana, kas pastiprina miometrija saraušanos;

■ pēcdzemdību dzemdes sienu manuāla pārbaude;

■ parametru spailes saskaņā ar Baksheev;

■ ja veiktie pasākumi nebija efektīvi, tika attaisnota laparotomija un dzemdes izspiešana.

Turpinot asiņošanu, ir indicēta iegurņa asinsvadu embolizācija vai iekšējo elkoņa artēriju ligācija.

Savlaicīgai infūzijas terapijai un asins zaudējumu kompensēšanai, tādu zāļu lietošanai, kas uzlabo asins un mikrocirkulācijas reoloģiskās īpašības un novērš hemorāģiskā šoka un koagulopātisko traucējumu attīstību, ir liela nozīme hipotoniskas asiņošanas ārstēšanā.

Uterotoniska terapija

Dinoprost IV vienu reizi pilina 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstrozes šķīduma vai 500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma

Metilergometrīns, 0,02% šķīdums, intravenozi 1 ml, vienu reizi

Oksitocīns IV vienu reizi pilina 1 ml (5 ED) 500 ml 5% dekstrozes šķīduma vai 500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma.

Hemostatisks

un asins aizstājterapija

Albumīns, 5% šķīdums, intravenozs piliens 200-400 ml 1 r / dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli

Aminometilbenzoskābe IV 50-100 mg 1-2 r / dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli

Aprotinīns IV pilējas 50 000–100 000 U līdz 5 r / dienā vai līdz 25 000 U 3 r / dienā (atkarībā no konkrētās zāles), terapijas ilgumu nosaka individuāli

Hidroksietilciete, 6% vai 10% šķīdums, intravenozas pilienveida 500 ml 1-2 reizes dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli

• Asiņaina izdalīšanās no dzimumorgāniem vairāk nekā 400 ml tilpuma. Izdalījumu krāsa variē no skarlatonas līdz tumši sarkanai, atkarībā no asiņošanas cēloņa. Var būt klāt asins recekļi... Asinis izplūst saraustītās vietās, ar pārtraukumiem. Asiņošana notiek tūlīt pēc mazuļa piedzimšanas vai pēc dažām minūtēm, atkarībā no cēloņa.
• Reibonis, vājums, ādas un gļotādu bālums, troksnis ausīs.
• Apziņas zudums.
• Atteikties asinsspiediens, bieža, tik tikko uztverama pulsa.
• Ilgstoša placentas izdalīšanās (bērna sēdeklī) neesamība - vairāk nekā 30 minūtes pēc bērna piedzimšanas.
• Placentas daļu "trūkums", ja to aplūko pēc dzimšanas.
• Dzemde ir ļengana uz palpāciju (sajūta), to nosaka nabas līmenī, tas ir, tas nesaraujas vai nesamazinās pēc izmēra.

Veidlapas

Atkarībā no zaudēto asiņu daudzuma mātes stāvoklim ir 3 smaguma pakāpes:

• viegla pakāpe (asins zuduma tilpums ir līdz 15% no kopējā cirkulējošā asins tilpuma) - ir mātes pulsa palielināšanās, neliels asinsspiediena pazemināšanās;
• vidējā pakāpe (asins zuduma tilpums 20-25%) - asinsspiediens ir samazināts, pulss ir bieži. Rodas reibonis, auksti sviedri;
• smaga pakāpe (asins zuduma tilpums ir 30-35%) - asinsspiediens ir strauji samazināts, pulss ir biežs, tik tikko uztverams. Apziņa ir apmākusies, samazinās nieru izdalītā urīna daudzums;
• ārkārtīgi smaga pakāpe (asins zuduma tilpums ir lielāks par 40%) - asinsspiediens ir strauji samazināts, pulss ir biežs, tik tikko uztverams. Zaudē apziņu, nav urinēšanas.

Iemesli

Asins izdalīšanās no dzimumorgānu cēloņi pēc kārtas ir:

• (audu, maksts (audu starp ieeju maksts un anālo atveri) integritātes pārkāpums);
• (placentas patoloģiska piestiprināšanās):
  • bieza placentas piestiprināšana (placentas piestiprināšana dzemdes sienas pamata slānī (dziļāk nekā dzemdes gļotādas decidualis (kur parasti jāpiestiprina) slānis);
  • placentas akreta (placentas piestiprināšana pie dzemdes sienas muskuļu slāņa);
  • placentas ieaugšana (placenta izaug muskuļu slānī vairāk nekā uz pusi no tās biezuma);
  • placentas dīgtspēja (placenta dīgst muskuļu slāni un tiek ievadīta dzemdes ārējā slānī - serozā slānī);

• dzemdes hipotensija (dzemdes muskuļu slānis vāji sašaurinās, kas novērš asiņošanas, placentas atdalīšanos un izdalīšanos);
• iedzimtie un iegūtie asins koagulācijas sistēmas defekti.

Asins izdalīšanās no dzimumorgānu cēloņi agrīnā pēcdzemdību periodā ir:

• dzemdes hipotensija vai atonija (dzemdes muskuļu slānis vāji saraujas vai vispār nesaraujas);
• placentas daļu aizture (placentas daļas neatdalījās no dzemdes trešajā dzemdību stadijā);
• (asins koagulācijas sistēmas pārkāpums ar asins recekļu (asins recekļu) veidošanos intravaskulāri un asiņošanu).

Faktori, kas izraisa iepriekš aprakstīto grūtniecības komplikāciju rašanos, var būt:

• smaga (grūtniecības gaitas komplikācija, ko papildina tūska, paaugstināts asinsspiediens un traucēta nieru darbība);
• (dzemdes dobuma asins plūsmas pārkāpums mazāko trauku līmenī);
• (augļu svars ir lielāks par 4000 gramiem).

Dzemdību laikā:

• neracionāla uterotonikas lietošana (zāles, kas stimulē dzemdes kontrakcijas);
• :
  • dzemdību vājums (dzemdes kontrakcijas nenoved pie dzemdes kakla atvēršanas, augļa pārvietošanās pa dzimšanas kanālu);
  • vardarbīga darba aktivitāte.

Diagnostika

• Slimības anamnēzes un sūdzību analīze - kad (cik sen) bija dzimumorgānu trakta smērēšanās, to krāsa, skaits, kas bija pirms to parādīšanās.
• Dzemdību un ginekoloģiskās vēstures analīze (iepriekšējās ginekoloģiskās slimības, ķirurģija, grūtniecība, dzemdības, to pazīmes, rezultāti, šīs grūtniecības gaitas īpatnības).
• Grūtnieces vispārējā pārbaude, asinsspiediena un pulsa noteikšana, dzemdes palpācija (sajūta).
• Ārējā ginekoloģiskā izmeklēšana - ar roku un palpācijas palīdzību ārsts nosaka dzemdes formu, tās muskuļu slāņa spriedzi.
• Dzemdes kakla pārbaude spoguļos - ārsts izmeklē dzemdes kakla traumas, plīsumus, izmantojot maksts spoguli.
• Dzemdes ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa) - metode ļauj noteikt placentas daļu (bērnu vieta) klātbūtni un nabas saites atrašanās vietu, dzemdes sienu integritāti.
• Dzemdes dobuma manuāla pārbaude ļauj noskaidrot neizvēlētu placentas daļu klātbūtni. Ārsts ievieto roku dzemdes dobumā un jūt tās sienas. Ja tiek atrastas atlikušās placentas daļas, tās tiek noņemtas manuāli.
• Atbrīvotās placentas (placentas) pārbaude attiecībā uz integritāti un audu defektu esamību.

Asiņošanas ārstēšana secīgā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Ārstēšanas galvenais mērķis ir apturēt mātei dzīvībai bīstamo asiņošanu.

Konservatīvajai ārstēšanai neatkarīgi no asiņošanas perioda vajadzētu būt vērstai uz:

• pamata slimības ārstēšana, kas izraisīja asiņošanu;
• asiņošanas apturēšana ar fibrinolīzes inhibitoru palīdzību (zāles, kas darbojas, lai apturētu asins recekļu dabisku izšķīšanu);
• asiņu zaudēšanas seku apkarošana (ūdens un koloidālo šķīdumu intravenoza ievadīšana asinsspiediena paaugstināšanai).

Intensīva terapija intensīvās terapijas nodaļā ir nepieciešama nopietna grūtnieces un augļa stāvokļa gadījumā. Ja nepieciešams, tas tiek veikts:

• asins komponentu pārliešana (ar ievērojamu asiņu zudumu, ko izraisa atslāņošanās);
• mātes plaušu mehāniskā ventilācija (ar nespēju patstāvīgi uzturēt adekvātu elpošanas funkciju).

Ja asiņošanas cēlonis ir ilgstošas \u200b\u200bvai aizkavētas placentas daļas, hipotensija vai dzemdes atonija (vāja muskuļu kontrakcija vai tās neesamība), tad veic šādas darbības:

• dzemdes dobuma manuāla pārbaude (ārsts ar savu roku izmeklē dzemdes dobumu, vai tajā nav neizraudzītas placentas daļas);
• placentas manuāla atdalīšana (ārsts ar roku atdala placentu no dzemdes);
• dzemdes masāža (ārsts ar roku, kas ievietota dzemdes dobumā, masē tās sienas, tādējādi stimulējot tās saraušanos un apturot asiņošanu);
• uterotonikas ieviešana (zāles, kas palīdz sašaurināt dzemdi).

Ja asins zudums pārsniedz 1000 ml, konservatīvā terapija jāpārtrauc un jāveic šādi pasākumi:

• dzemdes išēmija (skavu uzlikšana traukiem, kas baro dzemdi);
• hemostatiskas (hemostatiskas) šuves uz dzemdes;
• dzemdes artēriju embolizācija (daļiņu ievadīšana traukā, kas novērš asins plūsmu).

Operācija dzemdes noņemšanai tiek veikta sievietes dzīvības glābšanas interesēs, ja nav iespējams apturēt dzemdes asiņošanu.

Ja asiņošanas cēlonis ir, tad tiek veiktas atjaunojošas operācijas (šuves).

Komplikācijas un sekas

• Couveler dzemde - vairākas asiņošana dzemdes sienas biezumā, mērcēšana ar asinīm.
• - smagi asins koagulācijas sistēmas traucējumi ar vairāku asins recekļu (asins recekļu) parādīšanos un asiņošanu.
• Hemorāģisks šoks (progresējošs nervu sistēmas, asinsrites sistēmas un elpošanas orgānu dzīvības funkciju pārkāpums uz ievērojama asiņu daudzuma zaudēšanas fona).
• Šeihana sindroms () - hipofīzes (endokrīno dziedzeru, kas regulē lielākās daļas ķermeņa endokrīno dziedzeru darbu) išēmija (asins piegādes trūkums) ar funkcijas traucējumiem (hormonu ražošanas trūkumu).
• Mātes nāve.

Asiņošanas novēršana pēcpārbaudes un agrīnā pēcdzemdību periodā

Dzemdību asiņošanas novēršana ietver vairākas metodes:

• grūtniecības plānošana, savlaicīga sagatavošanās tam (hronisku slimību noteikšana un ārstēšana pirms grūtniecības, nevēlamas grūtniecības novēršana);
• savlaicīga grūtnieces reģistrācija pirmsdzemdību klīnikā (līdz 12 grūtniecības nedēļām);
• regulāras vizītes (reizi trimestrī reizi mēnesī, 2. trimestrī reizi 2-3 nedēļās, 3. trimestrī reizi 7-10 dienās);
• paaugstinātas dzemdes muskuļu spriedzes noņemšana grūtniecības laikā ar tokolītiku palīdzību (zāles, kas samazina dzemdes muskuļu sasprindzinājumu);
• savlaicīga atklāšana un ārstēšana (grūtniecības gaitas komplikācija, ko papildina tūska, paaugstināts asinsspiediens un traucēta nieru darbība);
• ievērošana grūtnieču diētā (ar mērenu ogļhidrātu un tauku saturu (izņemot treknu un ceptu pārtiku, miltus, saldos) un pietiekamu olbaltumvielu saturu (gaļa un piena produkti, pākšaugi)).
• Fizioterapijas vingrinājumi grūtniecēm (nelielas fiziskās aktivitātes 30 minūtes dienā - elpošanas vingrinājumi, pastaigas, stiepšanās).
• Racionāla dzemdību vadība:
  • dzemdību indikāciju un kontrindikāciju novērtēšana caur maksts dzimšanas kanālu vai izmantojot ķeizargriezienu;
  • adekvāta uterotonika (zāles, kas stimulē dzemdes kontrakcijas);
  • nepamatotas dzemdes palpēšanas un nabas saites izstiepšanas izslēgšana nākamajā dzemdību periodā;
  • epizio- vai perineotomijas veikšana (sievietes starpenes ārsta veiktais sadalījums (audi starp ieeju maksts un anālo atveri) kā starpenes plīsuma novēršana)
  • atbrīvotās placentas (placentas) integritātes un audu defektu klātbūtnes pārbaude;
  • uterotonika (zāles, kas stimulē dzemdes muskuļu kontrakcijas) ieviešana agrīnā pēcdzemdību periodā.

Asiņošana pēc kārtas (trešajā dzemdību stadijā) un agrīnajos pēcdzemdību periodos var rasties, pārkāpjot placentas atdalīšanās un izdalīšanās procesus, miometrija kontraktilās aktivitātes samazināšanās (dzemdes hipo- un atonija), dzimšanas kanāla traumatiski ievainojumi, traucējumi hemokoagulācijas sistēmā.

Asins zudums līdz 0,5% no ķermeņa svara tiek uzskatīts par fizioloģiski pieņemamu dzemdību laikā. Asins zuduma apjoms virs šī rādītāja jāuzskata par patoloģisku, un asins zudums no 1% vai vairāk tiek klasificēts kā masīvs. Kritisks zaudējums asinis - 30 ml uz 1 kg ķermeņa svara.

Hipotoniska asiņošanasakarā ar šādu dzemdes stāvokli, kurā ir ievērojams tā tonusa pazemināšanās un ievērojams kontraktilitātes un uzbudināmības samazinājums. Ar dzemdes hipotensiju miometrijs neadekvāti reaģē uz stimula spēku uz mehānisko, fizisko un zāļu iedarbību. Šajā gadījumā var būt dzemdes tonusa pārmaiņus samazināšanas un atjaunošanas periodi.

Atoniskā asiņošanair pilnīgas paralīzes stāvoklī esoša miometrija neiromuskulāro struktūru tonusa, kontraktilo funkciju un uzbudināmības pilnīga zaudēšana. Tajā pašā laikā miometrijs nespēj nodrošināt pietiekamu pēcdzemdību hemostāzi.

Tomēr no klīniskā viedokļa pēcdzemdību asiņošanas sadalīšana hipotoniskā un atoniskā stāvoklī būtu jāuzskata par nosacītu, jo medicīniskā taktika galvenokārt ir atkarīga nevis no tā, kāda veida asiņošana tā ir, bet gan no asins zaudēšanas masīvuma, asiņošanas ātruma un efektivitātes. konservatīva ārstēšana, izplatītas intravaskulāras koagulācijas attīstība.

Kas provocē asiņošanu secīgos un agrīnos pēcdzemdību periodos

Kaut arī hipotoniska asiņošana vienmēr attīstās pēkšņi, to nevar uzskatīt par neparedzētu, jo katrā konkrētā klīniskajā novērojumā tiek noteikti noteikti riska faktori šīs komplikācijas attīstībai.

• Pēcdzemdību hemostāzes fizioloģija

Hemoriālais placentas tips nosaka asins zuduma fizioloģisko apjomu pēc placentas atdalīšanas trešajā dzemdību posmā. Šis asins tilpums atbilst intervillous telpas tilpumam, nepārsniedz 0,5% no sievietes ķermeņa svara (300-400 ml asiņu) un negatīvi neietekmē sievietes pēcdzemdību stāvokli.

Pēc placentas atdalīšanas atveras plaša, bagātīgi asinsvadu (150-200 spirālveida artēriju) subplacentāla vieta, kas rada reālu lielu asins tilpuma ātras zaudēšanas risku. Pēcdzemdību hemostāzi dzemdē nodrošina gan miometrija gludo muskuļu elementu kontrakcija, gan trombu veidošanās placentas vietas traukos.

Dzemdes muskuļu šķiedru intensīva ievilkšana pēc placentas atdalīšanas pēcdzemdību periodā veicina spirālveida artēriju saspiešanu, savīšanu un ievilkšanu muskuļos. Tajā pašā laikā sākas trombu veidošanās process, kura attīstību veicina trombocītu un plazmas koagulācijas faktoru aktivizēšana, kā arī olšūnas elementu ietekme uz hemokoagulācijas procesu.

Trombu veidošanās sākumā ar asinsvadu ir brīvi saistīti vaļīgi recekļi. Dzemdes hipotensijas attīstības laikā tos viegli noplēš un izskalo asins plūsma. Uzticama hemostāze tiek sasniegta 2-3 stundas pēc blīvu, elastīgu fibrīna trombu veidošanās, kas ir cieši savienoti ar asinsvadu sienu un aizver to defektus, kas ievērojami samazina asiņošanas risku dzemdes tonusa samazināšanās gadījumā. Pēc šādu asins recekļu veidošanās asiņošanas risks samazinās līdz ar miometrija tonusa samazināšanos.

Tāpēc izolēts vai kombinēts iesniegto hemostāzes komponentu pārkāpums var izraisīt asiņošanas attīstību secīgā un agrīnā pēcdzemdību periodā.

• Pēcdzemdību hemostāzes traucējumi

Hemokoagulācijas sistēmas traucējumus var izraisīt:

• izmaiņas hemostāzē, kas bija pirms grūtniecības;
• traucējumi hemostāzi grūtniecības un dzemdību komplikāciju dēļ (augļa pirmsdzemdību nāve un tā ilga kavēšanās dzemdē, preeklampsija, priekšlaicīga placentas nobrāzšana).

Miometrija kontraktilitātes pārkāpumi, kas izraisa hipo- un atonisko asiņošanu, ir saistīti ar dažādiem iemesliem, un tie var notikt gan pirms dzemdību sākuma, gan arī dzemdību laikā.

Turklāt visus dzemdes hipotensijas attīstības riska faktorus nosacīti var iedalīt četrās grupās.

• Faktori, kas saistīti ar pacienta sociāli bioloģiskā stāvokļa īpatnībām (vecums, sociālekonomiskais statuss, profesija, atkarības un paradumi).
• Faktori, kas saistīti ar grūtnieces pirmsdzemdību fona.
• Faktori, kas saistīti ar šīs grūtniecības gaitas īpašībām un komplikācijām.
• Faktori, kas saistīti ar kursa īpašībām un šo dzimušo komplikācijām.

Tāpēc šādus nosacījumus var uzskatīt par priekšnoteikumiem dzemdes tonusa samazināšanās pat pirms dzemdību sākuma:

• Dzemdes hipotensija visvairāk apdraud 30 gadu vecumu un vecākus, īpaši sievietēm ar primiparous.
• Pēcdzemdību asiņošanas attīstību studentēm veicina liels garīgais stress, emocionālais stress un pārmērīga slodze.
• Dzemdību paritātei nav izšķirošas ietekmes uz hipotoniskas asiņošanas biežumu, jo patoloģiski asins zudumi primipārās primitārās sievietēs tiek novēroti tikpat bieži kā daudzkārtīgās sievietēm.
• Nervu sistēmas disfunkcija, asinsvadu tonuss, endokrīnās sistēmas līdzsvars, ūdens-sāls homeostāze (miometrija edēma) saistībā ar dažādām ekstraģenitālām slimībām (iekaisuma slimību klātbūtne vai saasināšanās; sirds un asinsvadu, bronhopulmonāro sistēmu patoloģija; nieru, aknu, vairogdziedzera slimības, cukurs diabēts), ginekoloģiskas slimības, endokrinopātijas, tauku metabolisma traucējumi utt.
• Distrofiskas, cicatricial, iekaisuma izmaiņas miometrijā, kas izraisīja ievērojamas dzemdes muskuļu audu daļas aizstāšanu ar saistaudiem, komplikāciju dēļ pēc iepriekšējām dzemdībām un aborta, operācijām uz dzemdi (rētas klātbūtne uz dzemdes), hronisku un akūtu iekaisuma procesu, dzemdes audzējiem (dzemdes mioma).
• Dzemdes neiromuskulārā aparāta nepietiekamība uz infantilisma fona, dzemdes attīstības anomālijām, olnīcu hipofunkcija.
• Šīs grūtniecības komplikācijas: augļa īslaicīga parādīšanās, FPI, draudoši aborti, previa vai zema placenta. Smagas vēlu gestozes formas vienmēr pavada hipoproteinēmija, palielināta asinsvadu sienas caurlaidība, plaši asiņojumi audos un iekšējie orgāni... Tādējādi smaga hipotoniska asiņošana kombinācijā ar gestozi ir nāves iemesls 36% dzemdējušos sieviešu.
• Dzemdes pārmērīga nostiepšana liela augļa, daudzkārtējas grūtniecības, polihidramniju dēļ.

Lielākā daļa bieži iemesli miometrija funkcionālo spēju pārkāpumi, kas rodas vai pastiprinās dzemdību laikā, ir šādi.

Miometrija neiromuskulārā aparāta noplicināšanās, ko izraisa:

• pārāk intensīvs darbs (ātrs un ātrs dzemdības);
• darba koordinācija;
• ilgstoša dzemdību gaita (darbaspēka vājums);
• neracionāla uterotonisko zāļu (oksitocīna) ievadīšana.

Ir zināms, ka terapeitiskās devās oksitocīns izraisa īslaicīgas, ritmiskas ķermeņa un dzemdes pamatnes kontrakcijas, būtiski neietekmē dzemdes apakšējā segmenta tonusu, un oksitocināze to ātri iznīcina. Šajā sakarā, lai saglabātu dzemdes kontraktilās aktivitātes, ir nepieciešama tās ilgstoša intravenoza pilēšana.

Ilgstoša oksitocīna lietošana dzemdību stimulēšanai un dzemdību stimulēšanai var izraisīt dzemdes neiromuskulārā aparāta bloķēšanu, kā rezultātā attīstās tā atonija un turpmāka imunitāte pret zālēm, kas stimulē miometrija kontrakcijas. Palielinās amnija šķidruma embolijas risks. Oksitocīna stimulējošais efekts ir mazāk izteikts daudzpakāpju sievietēm un sievietēm dzemdībās, kas vecākas par 30 gadiem. Tajā pašā laikā pacientiem ar cukura diabētu un diencephalic reģiona patoloģiju tika novērota paaugstināta jutība pret oksitocīnu.

Operatīva piegāde. Hipotoniskas asiņošanas biežums pēc operatīvas dzemdībām ir 3–5 reizes lielāks nekā pēc maksts piegādes. Tajā pašā laikā hipotoniska asiņošana pēc ķirurģiskas piegādes var notikt dažādu iemeslu dēļ:

• komplikācijas un slimības, kas izraisīja operatīvu dzemdību (dzemdes vājums, placentas previa, gestoze, somatiskās slimības, klīniski šaurs iegurnis, dzemdes patoloģijas);
• stresa faktori saistībā ar operāciju;
• pretsāpju līdzekļu ietekme, kas samazina miometrija tonusu.

Jāatzīmē, ka ar operatīvu piegādi palielinās ne tikai hipotoniskas asiņošanas risks, bet arī tiek izveidoti priekšnoteikumi hemorāģiskā šoka rašanās brīdim.

Miometrija neiromuskulārā aparāta sakāve sakarā ar tromboplastisko vielu ar olšūnas elementiem (placentu, membrānām, amnija šķidrumu) vai infekciozā procesa produktiem (horioamnionītu) iekļūšanu dzemdes asinsvadu sistēmā. Dažos gadījumos klīnisko ainu, ko izraisa amnija šķidruma embolija, horioamnionīts, hipoksija un citas patoloģijas, var izdzēst, pēc būtības aborts, un tā galvenokārt izpaužas kā hipotoniska asiņošana.

Narkotiku lietošana dzemdību laikā, kas samazina miometrija tonusu (pretsāpju līdzekļi, sedatīvi un antihipertensīvi līdzekļi, tocolytics, trankvilizatori). Jāatzīmē, ka, izrakstot šīs un citas zāles dzemdību laikā, kā likums, ne vienmēr tiek ņemta vērā to relaksējošā iedarbība uz miometrija tonusu.

Secīgā un agrīnā pēcdzemdību periodā miometrija funkcijas samazināšanos citos iepriekš uzskaitītajos apstākļos var izraisīt:

• rupja, piespiedu pārvaldība secīgajā un agrīnajā pēcdzemdību periodā;
• bieza placentas piestiprināšanās vai pievienošanās;
• placentas daļu dzemdes dobuma kavēšanās.

Hipotonisku un atonisku asiņošanu var izraisīt vairāku šo iemeslu kombinācija. Pēc tam asiņošana iegūst visspēcīgāko raksturu.

Papildus uzskaitītajiem hipotoniskas asiņošanas attīstības riska faktoriem pirms to parādīšanās ir arī vairāki trūkumi riska grūtnieču vadībā gan pirmsdzemdību klīnikā, gan dzemdību namā.

Jāapsver sarežģīti priekšnoteikumi dzemdībās hipotoniskas asiņošanas attīstībai:

• darba aktivitātes dekodēšana (vairāk nekā 1/4 novērojumu);
• darbaspēka vājums (līdz 1/5 novērojumu);
• faktori, kas izraisa dzemdes pārmērīgu izstiepšanos (liels auglis, polihidramniji, vairākas grūtniecības) - līdz 1/3 novērojumu;
• augsts dzemdību kanāla traumatisms (līdz 90% no novērojumiem).

Viedoklis par nāves neizbēgamību dzemdību asiņošanā ir dziļi kļūdains. Katrā ziņā tiek atzīmētas vairākas novēršamas taktiskās kļūdas, kas saistītas ar nepietiekamu novērošanu un savlaicīgu un neatbilstošu terapiju. Galvenās kļūdas, kuru dēļ pacienti mirst no hipotoniskas asiņošanas, ir šādas:

• nepilnīga pārbaude;
• nepietiekams pacienta stāvokļa novērtējums;
• nepietiekama intensīva aprūpe;
• novēlota un nepietiekama asins zaudējumu aizstāšana;
• laika zudums, lietojot neefektīvas konservatīvas asiņošanas apturēšanas metodes (bieži vien atkārtoti), kā rezultātā - aizkavēta operācija - dzemdes noņemšana;
• operācijas tehnikas pārkāpums (ilgstoša operācija, kaimiņu orgānu ievainojumi).

Patoģenēze (kas notiek?) Asiņošanas laikā secīgā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Hipotoniska vai atoniska asiņošana, kā likums, attīstās noteiktu dzemdes morfoloģisko izmaiņu klātbūtnē, kas notiek pirms šīs komplikācijas.

Histoloģiskā izmeklēšanā dzemdes preparātiem, kas noņemti hipotoniskas asiņošanas dēļ, gandrīz visos gadījumos ir akūtas anēmijas pazīmes pēc masveida asins zuduma, kam raksturīga miometrija bālums un blāvums, asi paplašinātu gaping asinsvadu klātbūtne, asins šūnu neesamība tajos vai leikocītu uzkrāšanās klātbūtne asiņu pārdale.

Ievērojams skaits preparātu (47,7%) atklāja patoloģisku horiona villus ieaugšanu. Tajā pašā laikā starp muskuļu šķiedrām tika atrasti horiona villi, kas pārklāti ar sintītisko epitēliju, un horiona epitēlija atsevišķas šūnas. Reaģējot uz horiona elementu ieviešanu, kas ir sveši muskuļu audiem, saistaudu slānī notiek limfocītu infiltrācija.

Morfoloģisko pētījumu rezultāti norāda, ka daudzos gadījumos dzemdes hipotensija ir funkcionējoša un asiņošana bija novēršama. Tomēr dzemdību traumatiskas vadības rezultātā atkārtota ilgstoša dzemdību stimulēšana

manuāla iekļūšana pēcdzemdību dzemdē, intensīva "dzemdes uz dūri" masāža starp muskuļu šķiedrām ir liels skaits eritrocītu ar hemorāģiskas impregnēšanas elementiem, dzemdes sienas vairākkārtējām mikro-asarām, kas samazina miometrija kontraktilitāti.

Chorioamnionitis vai endomyometritis dzemdībās, kas atrodams 1/3 novērojumu, ārkārtīgi nelabvēlīgi ietekmē dzemdes kontraktilitāti. Starp nepareizi novietotajiem muskuļu šķiedru slāņiem edematozajos saistaudos tiek atzīmēta bagātīga limfocītu infiltrācija.

Raksturīgas izmaiņas ir arī muskuļaudu šķiedru pietūkums un intersticiālo audu edematozā atslābināšanās. Šo izmaiņu noturība norāda uz viņu lomu dzemdes kontraktilās spējas pasliktināšanā. Šīs izmaiņas visbiežāk ir saistītas ar dzemdību un ginekoloģiskām slimībām, somatiskām slimībām, gestozi, kas izraisa hipotoniskas asiņošanas attīstību.

Līdz ar to bieži vien nepilnīga dzemdes kontraktilā funkcija ir saistīta ar miometrija morfoloģiskiem traucējumiem, kas radās pārnesto iekaisuma procesu un šīs grūtniecības patoloģiskās gaitas rezultātā.

Un tikai atsevišķos gadījumos hipotoniska asiņošana attīstās dzemdes organisko slimību dēļ - vairāki fibroīdi, plaša endometrioze.

Asiņošanas simptomi pēctecībā un agrīnos pēcdzemdību periodos

Asiņošana secīgā periodā

Dzemdes hipotensija bieži sākas jau pēc kārtas, kurai vienlaikus ir ilgāks kurss. Visbiežāk pirmajās 10-15 minūtēs pēc augļa piedzimšanas nav intensīvu dzemdes kontrakciju. Veicot ārēju pārbaudi, dzemde ir ļengana. Tās augšējā robeža ir nabas līmenī vai daudz augstāka. Jāuzsver, ka lēnas un vājas dzemdes kontrakcijas tās hipotensijas laikā nerada piemērotus apstākļus muskuļu šķiedru ievilkšanai un ātrai placentas atdalīšanai.

Asiņošana šajā periodā notiek, ja ir daļēja vai pilnīga placentas atdalīšanās. Tomēr parasti tas nav pastāvīgs. Asinis izdalās nelielās porcijās, bieži ar recekļiem. Kad placenta ir atdalīta, pirmās asiņu daļas uzkrājas dzemdes dobumā un maksts, veidojot recekļus, kas neizdalās dzemdes vājās kontraktilās aktivitātes dēļ. Šāda asiņu uzkrāšanās dzemdē un makstī bieži var radīt maldīgu priekšstatu par asiņošanas neesamību, kā rezultātā vēlu var sākties atbilstoši ārstēšanas pasākumi.

Dažos gadījumos asiņošana nākamajā periodā var būt saistīta ar atdalītās placentas kavēšanos tās daļas pārkāpuma dēļ dzemdes ragā vai dzemdes kakla spazmā.

Dzemdes kakla spazmas rodas patoloģiskas reakcijas dēļ simpātisks dalījums iegurņa pinums, reaģējot uz dzemdību kanāla traumu. Placentas klātbūtne dzemdes dobumā ar normālu tās neiromuskulārā aparāta uzbudināmību palielina kontrakcijas, un, ja dzemdes kakla spazmas dēļ ir šķērslis placentas piešķiršanai, tad rodas asiņošana. Dzemdes kakla spazmas noņemšana ir iespējama, izmantojot spazmolītiskas zāles, pēc tam atbrīvojot placentu. Pretējā gadījumā ar anestēziju jāveic placentas manuāla izolēšana ar dzemdību atjaunošanu pēcdzemdību periodā.

Placenta izdalīšanās pārkāpumus visbiežāk izraisa nepamatotas un rupjas manipulācijas ar dzemdi ar priekšlaicīgu mēģinājumu izolēt placentu vai pēc lielu dzemdējošo zāļu devu ievadīšanas.

Asiņošana sakarā ar patoloģisku placentas piestiprināšanos

Decidua ir funkcionāls endometrija slānis, kas mainīts grūtniecības laikā, un tas savukārt sastāv no pamata (atrodas zem implantētās olšūnas), kapsulas (pārklāj olšūnu) un parietālās (pārējās decidua, kas oderē dzemdes dobumu) sekcijas.

Pamata decidua izšķir kompaktus un porainus slāņus. Placenta pamata slānis tiek veidots no kompaktā slāņa, kas atrodas tuvāk horionam un villu citotrofoblastam. Atsevišķi horiona villi (enkura villi) iekļūst sūkļainā slānī, kur tie tiek fiksēti. Ar placentas fizioloģisko atdalīšanu tas tiek atdalīts no dzemdes sienas sūkļainā slāņa līmenī.

Placenta atdalīšanas pārkāpums visbiežāk notiek tā blīvās piestiprināšanās vai akrecijas dēļ, retāk gadījumos ieaugšanas un dīgtspējas dēļ. Šie patoloģiskie apstākļi ir balstīti uz izteiktām bazālā decidua sūkļainā slāņa struktūras izmaiņām vai tās daļēju vai pilnīgu neesamību.

Patoloģiskas izmaiņas sūkļainā slānī var izraisīt:

• iepriekšējie iekaisuma procesi dzemdē pēc dzemdībām un aborta, specifiski endometrija bojājumi (tuberkuloze, gonoreja utt.);
• endometrija hipotrofija vai atrofija pēc operācijas (ķeizargrieziens, konservatīva miomektomija, dzemdes kuretāža, placentas manuāla atdalīšana iepriekšējās dzemdībās).

Olšūnu ir iespējams implantēt arī vietās ar fizioloģisku endometrija hipotrofiju (lokā un dzemdes kaklā). Placentas patoloģiskās piestiprināšanas varbūtība palielinās ar dzemdes kroplībām (starpsiena dzemdē), kā arī submukozes myomatous mezglu klātbūtnē.

Visbiežāk notiek blīva placentas (placenta adhaerens) piestiprināšanās, kad horiona villi stingri aug kopā ar bazālā decidua patoloģiski izmainīto nepietiekami attīstīto sūkļaino slāni, kas nozīmē placentas atdalīšanas pārkāpumu.

Ir daļēji blīva placentas piestiprināšanās (placenta adhaerens particis), kad tikai atsevišķām daivām ir piestiprināšanas patoloģisks raksturs. Mazāk izplatīta ir pilnīga blīva placentas (placenta adhaerens totalis) piestiprināšanās visā placentas vietas zonā.

Placenta accreta rodas daļēji vai pilnīgi decidua poraina slāņa trūkuma dēļ, kas rodas atrofisku procesu dēļ endometrijā. Šajā gadījumā horiona villi tieši pievienojas muskuļu membrānai vai dažreiz iekļūst tās biezumā. Atšķiriet daļēju placentas accreta (placenta accreta particis) un pilnīgu accreta (placenta accreta totalis).

Daudz retāk sastopamas tādas milzīgas komplikācijas kā villi (placentas pieaugums) ieaugšana, kad horiona villi iekļūst miometrijā un izjauc tā struktūru, un villi dīgtspēja (placenta percreta) miometrijā notiek ievērojamā dziļumā līdz viscerālajam vēderplēvei.

Ar šīm komplikācijām placentas atdalīšanās procesa klīniskais attēls trešajā dzemdību posmā ir atkarīgs no placentas piestiprināšanas pārkāpuma pakāpes un rakstura (pilnīga vai daļēja).

Ar daļēju blīvu placentas pievienošanos un ar daļēju placentas palielināšanos tās sadrumstalotās un nevienmērīgās atdalīšanās dēļ vienmēr notiek asiņošana, kas sākas ar brīdi, kad parasti atdalītās placentas daļas tiek atdalītas. Asiņošanas pakāpe ir atkarīga no dzemdes kontraktilās funkcijas pārkāpuma placentas piestiprināšanas vietā, jo daļa miometrija placentas neatdalīto daļu projekcijā un dzemdes blakus esošajās daļās nesaraujas tiktāl, cik nepieciešams, lai apturētu asiņošanu. Kontrakcijas vājināšanās pakāpe ir ļoti atšķirīga, kas nosaka asiņošanas klīnisko ainu.

Dzemdes kontraktilā aktivitāte ārpus placentas piestiprināšanas parasti tiek uzturēta pietiekamā līmenī, kā rezultātā asiņošana samērā ilgu laiku var būt nenozīmīga. Dažām sievietēm dzemdībās miometrija kontrakcijas pārkāpums var izplatīties visā dzemdē, izraisot tā hipo- vai atoniju.

Ar pilnīgu blīvu placentas piestiprināšanu un pilnīgu placentas akreciju un tās piespiedu atdalīšanas neesamību no dzemdes sienas, asiņošana nenotiek, jo netiek pārkāpta starpvillozās telpas integritāte.

Dažādu placentas piestiprināšanas patoloģisko formu diferenciāldiagnoze ir iespējama tikai tās manuālas atdalīšanas laikā. Turklāt šie patoloģiskie apstākļi būtu jānošķir no normālas placentas piestiprināšanas divu ragu un divkāršotas dzemdes olvadu stūrī.

Ar ciešu placentas piestiprināšanu, kā likums, vienmēr ir iespējams pilnībā atdalīt un noņemt visas placentas daivas ar rokām un apturēt asiņošanu.

Placenta akreta gadījumā, mēģinot to manuāli noņemt, rodas bagātīga asiņošana. Placenta ir noplēsta gabalos, tā nav pilnībā atdalīta no dzemdes sienas, daļa placentas daivu paliek uz dzemdes sienas. Strauji attīstās atoniska asiņošana, hemorāģisks šoks, DIC sindroms. Šajā gadījumā asiņošanas apturēšanai ir iespējama tikai dzemdes noņemšana. Līdzīga izeja no šīs situācijas ir iespējama arī ar villi ieaugšanu un dīgšanu miometrija biezumā.

Asiņošana sakarā ar placentas daļu aizturi dzemdes dobumā

Vienā no iespējām pēcdzemdību asiņošana, kas parasti sākas tūlīt pēc placentas izdalīšanās, var būt saistīta ar tā daļu aizturi dzemdes dobumā. Tās var būt placentas lobulas, membrānas daļas, kas traucē normālu dzemdes kontrakciju. Placentas daļu kavēšanās iemesls visbiežāk ir daļējs placentas palielināšanās, kā arī nepareiza dzemdību trešās pakāpes vadīšana. Rūpīga placentas pārbaude pēc piedzimšanas, visbiežāk bez īpašām grūtībām, atklāj placentas audu, membrānu defektu, plīstošu asinsvadu klātbūtni, kas atrodas gar placentas malu. Šādu defektu identificēšana vai pat šaubas par placentas integritāti kalpo par norādi steidzamai manuālai pēcdzemdību dzemdes pārbaudei ar tās satura noņemšanu. Šī operācija tiek veikta pat tad, ja, konstatējot placentas defektu, nav asiņošanas, jo tā noteikti parādīsies vēlāk.

Nav pieļaujams veikt dzemdes dobuma kuretāžu, šī operācija ir ļoti traumatiska un izjauc trombu veidošanās procesus placentas vietas traukos.

Hipo- un atoniskā asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Vairumā gadījumu agrīnā pēcdzemdību periodā asiņošana sākas kā hipotoniska, un tikai vēlāk attīstās dzemdes atonija.

Viens no klīniskie kritēriji atšķirība starp atonisko un hipotonisko asiņošanu ir to pasākumu efektivitāte, kuru mērķis ir pastiprināt miometrija kontraktilās aktivitātes, vai to lietošanas ietekmes trūkums. Tomēr šāds kritērijs ne vienmēr ļauj noskaidrot dzemdes kontraktilās aktivitātes pasliktināšanās pakāpi, jo konservatīvas ārstēšanas neefektivitāte var būt saistīta ar smagu hemokoagulācijas pārkāpumu, kas daudzos gadījumos kļūst par vadošo faktoru.

Hipotoniska asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā bieži ir dzemdes hipotensijas rezultāts, ko novēro dzemdību trešajā posmā.

Agrīnā pēcdzemdību periodā ir iespējams identificēt divus dzemdes hipotensijas klīniskos variantus.

1. risinājums:

• asiņošana no paša sākuma, bagātīga, ko papildina masīvs asins zudums;
• dzemde ir ļengana, lēnām reaģē uz uterotonisko līdzekļu ieviešanu un manipulācijām, kuru mērķis ir palielināt dzemdes kontraktilitāti;
• hipovolemija strauji progresē;
• attīstās hemorāģisks šoks un izkliedēta intravaskulāra koagulācija;
• sievietes pēcdzemdību dzīvībai svarīgo orgānu izmaiņas kļūst neatgriezeniskas.

2. risinājums:

• sākotnējais asins zudums ir mazs;
• ir atkārtota asiņošana (asinis izdalās 150–250 ml porcijās), kas mijas ar dzemdes tonusa pagaidu atjaunošanas epizodēm ar asiņošanas pārtraukšanu vai pavājināšanos, reaģējot uz konservatīvu ārstēšanu;
• notiek pēcdzemdību sievietes īslaicīga pielāgošanās jaunattīstības hipovolemijai: asinsspiediens saglabājas normas robežās, ir nedaudz ādas bālums un neliela tahikardija. Tātad ar lielu asins zudumu (1000 ml vai vairāk) ilgstoši akūtas anēmijas simptomi nav tik izteikti, un sieviete labāk tiek galā ar šo stāvokli nekā ar straujiem asins zudumiem tādā pašā vai pat mazākā daudzumā, kad sabrukums var attīstīties ātrāk un iestājas nāve.

Jāuzsver, ka pacienta stāvoklis ir atkarīgs ne tikai no asiņošanas intensitātes un ilguma, bet arī no vispārējā sākotnējā stāvokļa. Ja pēcdzemdību sievietes ķermeņa spēki ir izsmelti un ķermeņa reaktivitāte ir samazināta, tad pat neliels asins zaudēšanas fizioloģiskās normas pārsniegums var izraisīt smagu klīnisko ainu gadījumā, ja samazinās BCC (anēmija, gestoze, slimības sirds un asinsvadu sistēmas darbība, tauku metabolisma pārkāpums).

Ar nepietiekamu ārstēšanu sākotnējā dzemdes hipotensijas periodā tās kontraktilās aktivitātes pārkāpumi progresē un reakcija uz terapeitiskiem pasākumiem vājina. Tajā pašā laikā palielinās asins zuduma apjoms un intensitāte. Noteiktā posmā asiņošana ievērojami palielinās, sievietes dzemdībās stāvoklis pasliktinās, strauji palielinās hemorāģiskā šoka simptomi un pievienojas izkliedētā intravaskulārā koagulācijas (DIC) sindroms, drīz sasniedzot hipokoagulācijas fāzi.

Attiecīgi mainās hemokoagulācijas sistēmas rādītāji, norādot uz izteiktu koagulācijas faktoru patēriņu:

• trombocītu skaits, fibrinogēna koncentrācija, VIII faktora aktivitāte samazinās;
• palielināts protrombīna un trombīna laika patēriņš;
• palielinās fibrinolītiskā aktivitāte;
• parādās fibrīna un fibrinogēna sadalīšanās produkti.

Ar nelielu sākotnēju hipotensiju un racionāla attieksme hipotonisku asiņošanu var apturēt 20-30 minūšu laikā.

Ar smagu dzemdes hipotensiju un primāriem traucējumiem hemokoagulācijas sistēmā kombinācijā ar izkliedētu intravaskulāru koagulācijas sindromu palielinās asiņošanas ilgums un prognoze pasliktinās ievērojamās ārstēšanas sarežģītības dēļ.

Ar atoniju dzemde ir mīksta, ļengana, ar slikti noteiktām kontūrām. Dzemdes pamatne sasniedz xiphoid procesu. Galvenais klīniskais simptoms ir nepārtraukta un bagātīga asiņošana. Jo lielāks ir placentas vietas laukums, jo lielāks ir asins zudums atonijā. Ļoti ātri attīstās hemorāģiskais šoks, kura komplikācijas (vairāku orgānu mazspēja) ir nāves cēlonis.

Patoloģiskā izmeklēšana atklāj akūtu anēmiju, asiņošanu zem endokarda, dažreiz nozīmīgus asiņojumus iegurņa rajonā, tūsku, plaušu sastrēgumu un atelektāzi, distrofiskas un nekrobiotiskas izmaiņas aknās un nierēs.

Asiņošanas diferenciāldiagnoze dzemdes hipotensijas gadījumā jāveic ar traumatiskiem bojājumiem dzimšanas kanāla audos. Pēdējā gadījumā ar blīvu, labi noslēgtu dzemdi tiks novērota asiņošana (dažādas intensitātes). Esošos dzemdību kanāla audu bojājumus izmeklēšanas laikā atklāj ar spoguļu palīdzību un attiecīgi novērš ar atbilstošu anestēziju.

Asiņošanas ārstēšana pēctecēs un agrīnos pēcdzemdību periodos

Sekošanas kontrole asiņošanas novēršanai

• Jāievēro gaidāmā aktīvā pārraudzības perioda taktika.
• Nākamā perioda fizioloģiskais ilgums nedrīkst pārsniegt 20-30 minūtes. Pēc šī laika placentas spontānas atdalīšanās varbūtība samazinās līdz 2-3%, un asiņošanas iespēja dramatiski palielinās.
• Galvas izvirduma laikā dzemdētājai sievietei intravenozi injicē 1 ml metilergometrīna uz 20 ml 40% glikozes šķīduma.
• Metilergometrīna intravenoza ievadīšana izraisa ilgstošu (2-3 stundu laikā) dzemdes normotonisku kontrakciju. Mūsdienu dzemdniecībā metilergometrīns ir izvēlēta narkotika profilaksei dzemdību laikā. Tās ieviešanas laikam jāsakrīt ar dzemdes iztukšošanas brīdi. Nav jēgas metilergometrīnu injicēt intramuskulāri, lai novērstu un apturētu asiņošanu laika faktora zaudēšanas dēļ, jo zāles sāk absorbēt tikai pēc 10-20 minūtēm.
• Tiek veikta urīnpūšļa kateterizācija. Šajā gadījumā bieži palielinās dzemdes kontrakcija, ko papildina placentas atdalīšana un placentas izdalīšanās.
• Intravenozi pilieni sāk ievadīt 0,5 ml metilergometrīna kopā ar 2,5 SV oksitocīna 400 ml 5% glikozes šķīduma.
• Vienlaicīgi sāciet infūzijas terapija lai pienācīgi papildinātu patoloģisko asins zudumu.
• Nosakiet placentas atdalīšanās pazīmes.
• Kad parādās placentas atdalīšanās pazīmes, placentu izolē, izmantojot kādu no zināmajām metodēm (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Atkārtota un atkārtota placentas izolēšanas ārējo paņēmienu izmantošana nav pieļaujama, jo tas noved pie izteikta dzemdes kontraktilās funkcijas pārkāpuma un hipotoniskas asiņošanas attīstības agrīnā pēcdzemdību periodā. Turklāt ar dzemdes saišu aparāta vājumu un citām tā anatomiskām izmaiņām šādu metožu rupja izmantošana var izraisīt dzemdes apgriezšanu, ko papildina smags šoks.

• Ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, pēc 15-20 minūtēm, ieviešot uterotoniskas zāles, vai ja efekts nav no ārēju metožu izmantošanas placentas izolēšanai, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un izolēt placentu. Asiņošanas parādīšanās, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, ir norāde uz šo procedūru neatkarīgi no laika, kas pagājis pēc augļa piedzimšanas.
• Pēc placentas atdalīšanas un placentas noņemšanas tiek pārbaudītas dzemdes iekšējās sienas, lai izslēgtu papildu lobuļus, placentas audu paliekas un membrānas. Tajā pašā laikā tiek noņemti parietālie asins recekļi. Placenta manuāla atdalīšana un placentas izdalīšanās, pat ja tam nav lielu asins zudumu (vidējais asins zudums 400-500 ml), noved pie BCC samazināšanās par vidēji 15-20%.
• Ja tiek atklātas placentas akreta pazīmes, mēģinājumi to manuāli noņemt nekavējoties jāpārtrauc. Vienīgais šīs patoloģijas ārstēšanas veids ir dzemdes izspiešana.
• Ja dzemdes tonuss pēc manipulācijām netiek atjaunots, papildus tiek ievadīti uterotoniski līdzekļi. Pēc dzemdes kontraktēšanas roka tiek izņemta no dzemdes dobuma.
• Pēcoperācijas periodā tiek uzraudzīts dzemdes tonusa stāvoklis un tiek turpināta uterotonisko zāļu ievadīšana.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana agrīnā pēcdzemdību periodā

Galvenā pazīme, kas nosaka dzemdību iznākumu pēcdzemdību hipotoniskā asiņošanā, ir zaudēto asiņu daudzums. Starp visiem pacientiem ar hipotonisku asiņošanu asins zuduma lielums galvenokārt tiek sadalīts šādi. Visbiežāk tas svārstās no 400 līdz 600 ml (līdz 50% no novērojumiem), retāk - līdz Uz novērojumiem, asins zudums svārstās no 600 līdz 1500 ml, 16-17% asins zudums ir no 1500 līdz 5000 ml vai vairāk.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz pietiekamas miometrija kontraktilās aktivitātes atjaunošanu uz atbilstošas \u200b\u200binfūzijas-pārliešanas terapijas fona. Ja iespējams, jānoskaidro hipotoniskas asiņošanas cēlonis.

Galvenie uzdevumi cīņā pret hipotonisku asiņošanu ir:

• pēc iespējas ātrāka asiņošanas apstāšanās;
• masveida asins zuduma attīstības novēršana;
• bCC deficīta atjaunošana;
• asinsspiediena pazemināšanās novēršana zem kritiskā līmeņa.

Hipotoniskas asiņošanas gadījumā agrīnā pēcdzemdību periodā ir nepieciešams stingri ievērot asiņu apturēšanas pasākumu secību un fāzes.

Dzemdes hipotensijas novēršanas shēma sastāv no trim posmiem. Tas ir paredzēts pastāvīgai asiņošanai, un, ja asiņošana tika apturēta noteiktā posmā, tad shēmas darbība ir ierobežota šajā posmā.

Pirmais solis.Ja asins zudums ir pārsniedzis 0,5% no ķermeņa svara (vidēji 400-600 ml), tad tiek sākts pirmais posms cīņā pret asiņošanu.

Pirmā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu, novēršot lielāku asins zudumu;
• nodrošināt atbilstošu laika un apjoma infūzijas terapiju;
• veikt precīzu uzskaiti par asins zudumu;
• izvairieties no kompensācijas par zaudējumu asinīs vairāk nekā 500 ml.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu pirmā posma pasākumi

• Iztukšot urīnpūsli ar katetru.
• Dozēta, maiga dzemdes ārējā masāža 20-30 s pēc 1 minūtes (masāžas laikā jāizvairās no rupjām manipulācijām, kas izraisa masveida tromboplastisko vielu pieplūdumu mātes asinsritē). Dzemdes ārējā masāža tiek veikta šādi: caur vēdera priekšējo sienu dzemdes apakšdaļa tiek pārklāta ar labās puses plaukstu un apļveida masāžas kustības tiek veiktas, neizmantojot spēku. Dzemde kļūst blīva, asins recekļi, kas uzkrājušies dzemdē un neļauj tai sarauties, tiek noņemti, viegli piespiežot dzemdes dibenu, un masāža turpinās, līdz dzemde ir pilnībā noslēgta un asiņošana apstājas. Ja pēc masāžas dzemde nesaraujas vai nesaraujas un pēc tam atkal atslābst, tad pārejiet pie turpmākām darbībām.
• Vietējā hipotermija (ledus iepakojuma uzklāšana 30–40 minūtes ar intervālu 20 minūtes).
• Lielu trauku punkcija / kateterizācija infūzijas-pārliešanas terapijai.
• Intravenozai pilienveida injekcijai 0,5 ml metilergometrīna ar 2,5 U oksitocīna 400 ml 5-10% glikozes šķīduma ar ātrumu 35-40 pilieni / min.
• Asins zuduma papildināšana atbilstoši tā apjomam un organisma reakcijai.
• Tajā pašā laikā tiek veikta pēcdzemdību dzemdes manuāla pārbaude. Pēc sievietes pēcdzemdību ārējo dzimumorgānu un ķirurga roku apstrādes, veicot vispārēju anestēziju, ar roku, kas ievietota dzemdes dobumā, tiek pārbaudītas dzemdes sienas, lai izslēgtu traumas un plankuma paliekošās paliekas; noņemt asins recekļus, īpaši parietālo, kas novērš dzemdes saraušanos; veikt dzemdes sienu integritātes auditu; jāizslēdz dzemdes kroplība vai dzemdes audzējs (miomatozes mezgls bieži ir asiņošanas cēlonis).

Visas manipulācijas ar dzemdi jāveic rūpīgi. Rupjas dzemdes iejaukšanās (masāža ar dūri) ievērojami izjauc tā kontraktilās funkcijas, noved pie plašu asiņošanu parādīšanās miometrija biezumā un veicina tromboplastisko vielu iekļūšanu asinsritē, kas negatīvi ietekmē hemostāzes sistēmu. Ir svarīgi novērtēt dzemdes kontraktilo potenciālu.

Manuālā pētījumā tiek veikts kontraktilitātes bioloģiskais tests, kurā intravenozi injicē 1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma. Ja ir efektīva kontrakcija, ko ārsts izjūt ar roku, ārstēšanas rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu.

Pēcdzemdību dzemdes manuālas izmeklēšanas efektivitāte ir ievērojami samazināta atkarībā no dzemdes hipotensijas perioda ilguma palielināšanās un asins zuduma apjoma. Tāpēc šo operāciju ieteicams veikt hipotoniskas asiņošanas agrīnā stadijā, tūlīt pēc tam, kad ir pierādīts, ka nav iedarbību uz dzemdes toniku izraisošu zāļu lietošanu.

Pēcdzemdību dzemdes manuālai pārbaudei ir vēl viena svarīga priekšrocība, jo tā ļauj savlaicīgi noteikt dzemdes plīsumu, ko dažos gadījumos var slēpt hipotoniskas asiņošanas attēls.

• Dzimšanas kanāla pārbaude un visu dzemdes kakla, maksts sienu un starpenes, ja tādi ir, asaras. Dzemdes kakla aizmugurējai sienai tuvu iekšējai rīklei tiek uzlikts catgut šķērsvirziena šuve.
• Intravenoza vitamīnu un enerģijas kompleksa ievadīšana, lai palielinātu dzemdes kontraktilās aktivitātes: 100–150 ml 10% glikozes šķīduma, askorbīnskābe 5% - 15,0 ml, kalcija glikonāts 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilāze 200 mg.

Nevajadzētu paļauties uz atkārtotas manuālas izmeklēšanas un dzemdes masāžas efektivitāti, ja pirmajā pieteikumā vēlamais efekts netika sasniegts.

Lai apkarotu hipotonisku asiņošanu, šādas ārstēšanas metodes nav piemērotas un nepietiekami pamatotas, jo ar skavām uzliek parametriju, lai saspiestu dzemdes traukus, notīrītu dzemdes sānu daļas, dzemdes tamponādi utt. Turklāt tās nepieder pie patoģenētiski pamatotām ārstēšanas metodēm un nenodrošina ticamas hemostāzes gadījumā to lietošana noved pie laika zaudēšanas un novēlotas lietošanas nepieciešamās metodes asiņošanas apturēšana, kas veicina asins zuduma palielināšanos un hemorāģiskā šoka smagumu.

Otrā fāze.Ja asiņošana nav apstājusies vai ir atsākusies no jauna un ir 1-1,8% no ķermeņa svara (601-1000 ml), jums jāturpina cīņa pret hipotonisku asiņošanu otrajā posmā.

Otrā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu;
• novērstu lielāku asins zudumu;
• izvairieties no asins zaudējumu kompensācijas deficīta;
• saglabāt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• novērst kompensētu asins zaudējumu pāreju uz dekompensētiem;
• normalizēt asins reoloģiskās īpašības.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu otrā posma pasākumi.

• Dzemdes biezumā caur vēdera priekšējo sienu 5-6 cm virs dzemdes rīkles tiek ievadīti 5 mg E2 proteīna vai prostanona, kas veicina ilgstošu efektīvu dzemdes kontrakciju.
• Intravenozi injicē 5 mg Prostin F2a, kas atšķaidīts 400 ml kristaloīda šķīduma. Jāatceras, ka ilgstoša un masīva uterotonisko zāļu lietošana var būt neefektīva ar notiekošo masveida asiņošanu, jo hipoksiskā dzemde (“šoka dzemde”) nereaģē uz ievadītajām dzemotoniskām vielām tās receptoru izsīkuma dēļ. Šajā sakarā galvenie masveida asiņošanas pasākumi ir asins zuduma papildināšana, hipovolemijas novēršana un hemostāzes korekcija.
• Infūzijas-pārliešanas terapiju veic ar asiņošanas ātrumu un atbilstoši kompensējošo reakciju stāvoklim. Asins komponentus injicē, plazmu aizvietojot onkotiski aktīvās zāles (plazma, albumīns, olbaltumvielas), koloidālie un kristaloīdie šķīdumi, izotoniski asins plazmai.

Šajā cīņas pret asiņošanu posmā ar asiņu zaudējumu, kas tuvojas 1000 ml, jāizvieto operāciju zāle, jāsagatavo donori un jāsagatavo ārkārtas putekļu savākšanai. Visas manipulācijas tiek veiktas atbilstošā anestēzijā.

Ar atjaunotu BCC ir indicēta glikozes, korglikona, panangīna, C, B1 B6 vitamīnu, kokarboksilāzes hidrohlorīda, ATP, kā arī antihistamīna (difenhidramīna, suprastīna) 40% šķīduma intravenoza ievadīšana.

Trešais posms.Ja asiņošana nav apstājusies, asins zudums ir sasniedzis 1000-1500 ml un turpinās, pēcdzemdību sievietes vispārējais stāvoklis ir pasliktinājies, kas izpaužas kā pastāvīga tahikardija, arteriālā hipotensija, tad ir nepieciešams doties uz trešo posmu, apturot pēcdzemdību hipotonisku asiņošanu.

Šī posma iezīme ir operācija, lai apturētu hipotonisku asiņošanu.

Trešā posma galvenie uzdevumi:

• asiņošanas apturēšana, noņemot dzemdi, līdz attīstās hipokoagulācija;
• asins zaudējumu kompensācijas deficīta novēršana vairāk nekā 500 ml, saglabājot ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• savlaicīga elpošanas funkcijas (IVL) un nieru kompensācija, kas ļauj stabilizēt hemodinamiku.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu trešā posma pasākumi:

Neapturamas asiņošanas gadījumā traheja tiek intubēta, tiek sākta mehāniskā ventilācija un endotraheālās anestēzijas laikā tiek sākta gluttony.

• Dzemdes noņemšana (dzemdes izspiešana ar olvadiem) tiek veikta uz intensīvas sarežģītas ārstēšanas fona, izmantojot atbilstošu infūzijas-pārliešanas terapiju. Šis operācijas apjoms ir saistīts ar faktu, ka dzemdes kakla brūces virsma var izraisīt intraabdominālo asiņošanu.
• Lai nodrošinātu ķirurģisku hemostāzi ķirurģiskas iejaukšanās jomā, īpaši uz izkliedētas intravaskulāras koagulācijas fona, iekšējās iliac artērijas tiek ligotas. Tad pulsa spiediens mazā iegurņa traukos samazinās par 70%, kas veicina strauju asins plūsmas samazināšanos, samazina asiņošanu no bojātiem traukiem un rada apstākļus asins recekļu fiksēšanai. Šajos apstākļos dzemdes ekstirpācija tiek veikta "sausos" apstākļos, kas samazina kopējo asins zudumu un samazina tromboplastīna vielu iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā.
• Operācijas laikā vēdera dobums jāiztukšo.

Pacientiem ar pārmērīgu asinsspiedienu ar dekompensētu asins zudumu operācija tiek veikta 3 posmos.

Pirmais solis. Laparotomija ar īslaicīgu hemostāzi, uzliekot skavas uz galvenajiem dzemdes traukiem (dzemdes artērijas augošā daļa, olnīcu artērija, apaļās saites artērija).

Otrā fāze. Darbības pauze, kad tiek veiktas visas manipulācijas vēdera dobums apstājieties uz 10-15 minūtēm, lai atjaunotu hemodinamiskos parametrus (asinsspiediena paaugstināšanās līdz drošam līmenim).

Trešais posms. Radikāla asiņošanas apstāšanās - dzemdes izspiešana ar olvadiem.

Šajā cīņā pret asins zudumu ir nepieciešama aktīva daudzkomponentu infūzijas-pārliešanas terapija.

Tādējādi hipotoniskas asiņošanas apkarošanas galvenie principi agrīnā pēcdzemdību periodā ir šādi:

• sāciet visas aktivitātes pēc iespējas agrāk;
• ņem vērā sākotnējo pacienta veselības stāvokli;
• stingri ievērojiet asiņu apturēšanas pasākumu secību;
• visiem veiktajiem ārstēšanas pasākumiem jābūt visaptverošiem;
• izslēgt atkārtotu to pašu asiņošanas apkarošanas metožu izmantošanu (atkārtota manuāla iekļūšana dzemdē, pārslēdzošās skavas utt.);
• piemērot modernu adekvātu infūzijas-pārliešanas terapiju;
• lietojiet tikai intravenozu zāļu ievadīšanas veidu, jo pašreizējos apstākļos absorbcija organismā ir strauji samazinājusies;
• nekavējoties atrisiniet ķirurģiskas iejaukšanās jautājumu: operācija jāveic pirms trombohemorāģiskā sindroma attīstības, pretējā gadījumā tā bieži vairs neglābj pēcdzemdību sievieti no nāves;
• ilgstoši novērš asinsspiediena pazemināšanos zem kritiskā līmeņa, kas var izraisīt neatgriezeniskas izmaiņas dzīvībai svarīgos orgānos (smadzeņu garozā, nierēs, aknās, sirds muskuļos).

Iekšējā iliac artērijas ligācija

Dažos gadījumos griezuma vai patoloģiskā procesa vietā nav iespējams apturēt asiņošanu, un pēc tam kļūst nepieciešams pārsēju galvenajiem traukiem, kas baro šo zonu, kaut kādā attālumā no brūces. Lai saprastu, kā veikt šīs manipulācijas, ir jāatgādina to zonu struktūras anatomiskās īpatnības, kurās kuģi tiks savienoti. Pirmkārt, vajadzētu pakavēties pie galvenā trauka, kas piegādā asinis sievietes dzimumorgāniem, ligācijas, iekšējās iliac artērijas. Vēdera daļa aorta LIV skriemeļa līmenī ir sadalīta divās (labajā un kreisajā) kopējās iliac artērijās. Abas kopējās iliac artērijas virzās no vidus uz āru un uz leju gar psoas galvenā muskuļa iekšējo malu. Sakroiliac locītavas priekšā kopējā iliac artērija sadalās divos traukos: biezākā, ārējā iliac artērijā un plānākā, iekšējā iliac artērijā. Pēc tam iekšējā iliac artērija iet vertikāli uz leju, uz vidu gar iegurņa dobuma posterolaterālo sienu un, nonākusi pie lielajiem sēžas foramen, tiek sadalīta priekšējā un aizmugurējā zaros. No iekšējās iliac artērijas priekšējās filiāles atiet: iekšējās dzimumorgānu artērijas, dzemdes artērijas, nabas artērijas, apakšējās urīnceļu artērijas, vidējās taisnās zarnas artērijas, apakšējās gluteālās artērijas, kas piegādā asinis iegurņa orgāniem. No plkst aizmugurējā filiāle Iekšējās iliac artērijas atzarojas šādas artērijas: ilio-jostas, sānu sakrālā daļa, obturators, pārējās glutes artērijas, kas piegādā asinis iegurņa sienām un muskuļiem.

Iekšējās iliac artērijas ligācija visbiežāk tiek veikta, ja hipotoniskas asiņošanas, dzemdes plīsuma vai ilgstošas \u200b\u200bdzemdes ekstirpācijas ar piedēkļiem laikā ir bojāta dzemdes artērija. Apmetnis tiek izmantots, lai noteiktu iekšējās iliac artērijas atrašanās vietu. Aptuveni 30 mm uz to pusi, robežas līniju šķērso iekšējā iliac artērija, kas ar urēteri nolaižas iegurņa dobumā gar sacroiliac locītavu. Lai savienotu iekšējo iliac artēriju, aizmugures parietālo vēderplēvi atdala no apmetņa uz leju un uz āru, pēc tam, izmantojot knaibles un rievotu zondi, kopējo iliac artēriju nemanāmi atdala un, virzoties lejup pa to, atrod vietu tās sadalīšanai ārējās un iekšējās iliac artērijās. Virs šīs vietas no augšas uz leju un no ārpuses uz iekšu stiepjas urīnvada vieglais vads, ko ir viegli atpazīt pēc tā rozā krāsas, spējas sarauties (peristalizēties), kad pieskaras, un radīt raksturīgu popping skaņu, izslīdot no pirkstiem. Ureters tiek ievilkts mediāli, un iekšējā iliac artērija tiek imobilizēta no saistaudu membrānas, sasaistīta ar katguta vai lavsan ligatūru, kuru zem trauka ievada, izmantojot neasu smailu Deschamp adatu.

Deschamp adata jāievieto ļoti uzmanīgi, lai nesabojātu tās galu pievienotajai iekšējai elkoņa vēnai, kas atrodas šajā vietā no sāniem un zem tāda paša nosaukuma artērijas. Ligatu ieteicams uzklāt no 15 līdz 20 mm attālumā no kopējās jostas artērijas dalīšanas vietas divās zarās. Tas ir drošāk, ja ne visa iekšējā jostas artērija ir ligēta, bet tikai tās priekšējā filiāle, bet tās izolēšana un vītne zem tā ir tehniski daudz grūtāk izpildāma nekā galvenā stumbra ligācija. Pēc tam, kad ligatūra tiek ievietota zem iekšējās iliac artērijas, Deschamp adatu velk atpakaļ un pavediens tiek piesaistīts.

Pēc tam ārsts, kurš apmeklē operāciju, pārbauda apakšējo ekstremitāšu artēriju pulsāciju. Ja ir pulsācija, tad iekšējo iliac artēriju saspiež un var sasiet otru mezglu; ja pulsācijas nav, tad ārējā iliac artērija tiek ligēta, tāpēc pirmais mezgls ir jāsaista un iekšējā iliac artērija jāmeklē vēlreiz.

Turpinoša asiņošana pēc jostas daļas artērijas saitēšanas notiek trīs anastomožu pāru darbības dēļ:

• starp ilio-jostas artērijām, kas stiepjas no iekšējās iliac artērijas aizmugurējā stumbra, un jostas artērijām, kas sazarojas no aortas vēdera daļas;
• starp sānu un vidējo sakrālo artēriju (pirmā atkāpjas no iekšējās iliac artērijas aizmugurējā stumbra, bet otrā ir nesapārota vēdera aortas filiāle);
• starp vidējo taisnās zarnas artēriju, kas ir iekšējās iliac artērijas filiāle, un augstāko taisnās zarnas artēriju, kas stiepjas no zemākas mezenteres artērijas.

Pareizi sakārtojot iekšējo iliac artēriju, pirmie divi anastomožu pāri funkcionē, \u200b\u200bnodrošinot pietiekamu asins piegādi dzemdei. Trešais pāris ir savienots tikai gadījumā, ja ir nepietiekami zema iekšējās iliac artērijas ligācija. Stingras divpusējas anastomozes ļauj vienpusēji savienot iekšējo elkoņa artēriju dzemdes plīsuma gadījumā un tās trauku bojājumiem vienā pusē. AT Bunins un AL Gorbunovs (1990) uzskata, ka, sasaistot iekšējo iliac artēriju, asinis iekļūst tās lūmenā caur ilio-jostas un sānu sakrālo artēriju anastomozes, kurās asins plūsma iegūst pretēju virzienu. Pēc iekšējās jostas artērijas ligācijas anastomozes sāk darboties nekavējoties, bet asinis, kas iet caur mazajiem traukiem, zaudē arteriālās reoloģiskās īpašības un, ņemot vērā to īpašības, tuvojas venozai. Pēcoperācijas periodā anastomožu sistēma nodrošina atbilstošu asiņu piegādi dzemdei, kas ir pietiekama turpmākās grūtniecības normālai attīstībai.

Asiņošanas novēršana secīgos un agrīnos pēcdzemdību periodos

Savlaicīga un adekvāta iekaisuma slimību un komplikāciju ārstēšana pēc ķirurģiskas ginekoloģiskas iejaukšanās.

Racionāla grūtniecības vadīšana, komplikāciju profilakse un ārstēšana. Reģistrējot grūtnieci pirmsdzemdību klīnikā, ir nepieciešams identificēt paaugstināta riska grupu, ja iespējams, asiņošanas attīstībai.

Pilnīga pārbaude jāveic, izmantojot mūsdienīgus instrumentālos (ultraskaņu, doplerogrāfiju, fetoplacentālās sistēmas stāvokļa ehogrāfisko funkcionālo novērtējumu, CTG) un laboratorijas pētījumu metodes, kā arī jākonsultējas ar grūtniecēm ar saistītajiem speciālistiem.

Grūtniecības laikā ir jācenšas saglabāt gestācijas procesa fizioloģisko gaitu.

Sievietēm, kurām ir asiņošanas risks profilaktiskas darbības ambulatori tie sastāv no racionāla atpūtas un uztura režīma organizēšanas, veselības procedūru veikšanas, kuru mērķis ir palielināt ķermeņa neiropsihisko un fizisko stabilitāti. Tas viss veicina labvēlīgu grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodu. Nevajadzētu atstāt novārtā sievietes fiziofizioloģiskās profilaktiskās sagatavošanas metodi dzemdībām.

Visā grūtniecības laikā tiek rūpīgi kontrolēts tā gaitas raksturs, iespējamie pārkāpumi tiek atklāti un savlaicīgi novērsti.

Visas grūtnieču grupas, kurām ir risks saslimt ar pēcdzemdību asiņošanu, lai īstenotu kompleksās pirmsdzemdību sagatavošanas beigu posmu 2-3 nedēļas pirms dzemdībām, jāhospitalizē slimnīcā, kur tiek izstrādāts skaidrs darba vadības plāns un tiek veikta atbilstoša grūtnieces papildu pārbaude.

Pārbaudes laikā tiek novērtēts fetoplacentārā kompleksa stāvoklis. Ar ultraskaņas palīdzību tiek pētīts augļa funkcionālais stāvoklis, tiek noteikta placentas atrašanās vieta, tās struktūra un lielums. Pacienta hemostāzes sistēmas stāvokļa novērtējums ir pelnījis nopietnu uzmanību piegādes priekšvakarā. Iepriekš, izmantojot autodonēšanas metodes, jums arī jāsagatavo asins komponenti iespējamai asins pārliešanai. Slimnīcā ir jāizvēlas grūtnieču grupa, lai plānveidīgi veiktu ķeizargriezienu.

Lai sagatavotu ķermeni dzemdībām, novērstu dzemdību patoloģijas un palielinātu asins zudumu tuvāk paredzamajam dzimšanas datumam, ķermenis jāsagatavo dzemdībām, arī ar prostaglandīna E2 preparātu palīdzību.

Kvalificēta dzemdību vadība ar ticamu dzemdniecības stāvokļa novērtējumu, optimālu dzemdību regulēšanu, adekvātu sāpju mazināšanu (ilgstošas \u200b\u200bsāpes noārda ķermeņa rezerves spēkus un izjauc dzemdes kontraktilās funkcijas).

Visas dzemdības jāveic sirds uzraudzībā.

Veicot dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu, ir jāuzrauga:

• dzemdes kontraktilās aktivitātes raksturs;
• atbilstoša augļa un mātes iegurņa daļas izmēram;
• augļa klātesošās daļas progresēšana atbilstoši iegurņa plaknēm dažādās dzemdību fāzēs;
• augļa stāvoklis.

Ja rodas anomālijas dzemdībās, tās jānovērš savlaicīgi, un, ja efekta nav, jautājums jāatrisina par labu tūlītējai atbilstošu indikāciju piegādei ārkārtas gadījumos.

Visas uterotoniskās zāles jāizraksta stingri diferencētā veidā un atbilstoši indikācijām. Šajā gadījumā pacientam jābūt stingrā ārstu un medicīnas personāla uzraudzībā.

Pareiza secīgu un pēcdzemdību periodu pārvaldība, savlaicīgi lietojot uterotoniskas zāles, ieskaitot metilergometrīnu un oksitocīnu.

Pēc dzemdību otrā posma beigām intravenozi injicē 1,0 ml metilergometrīna.

Pēc mazuļa piedzimšanas urīnpūslis tiek iztukšots ar katetru.

Cieša pacienta novērošana agrīnā pēcdzemdību periodā.

Kad parādās pirmās asiņošanas pazīmes, ir stingri jāievēro asiņošanas apkarošanas pasākumu fāze. Skaidrs un precīzs sadalījums ir svarīgs faktors, nodrošinot efektīvu aprūpi masīvas asiņošanas gadījumā. funkcionālie pienākumi starp visiem dzemdniecības nodaļas medicīnas darbiniekiem. Visās dzemdniecības iestādēs jābūt pietiekamam asins komponentu un asins aizstājēju krājumam, lai nodrošinātu atbilstošu infūzijas-pārliešanas terapiju.

12., 13. un 14. oktobrī Krievijā notiek plaša mēroga sociāla akcija bezmaksas asins recēšanas pārbaudei - “INR diena”. Darbības termiņš sakrīt ar Pasaules trombozes dienu.

07.05.2019

Meningokoku infekcijas biežums Krievijas Federācijā 2018. gadā (salīdzinājumā ar 2017. gadu) palielinājās par 10% (1). Viena no izplatītākajām profilakses metodēm infekcijas slimības - vakcinācija. Mūsdienu konjugēto vakcīnu mērķis ir novērst meningokoku infekcijas un meningokoku meningīta rašanos bērniem (pat ļoti jauniem), pusaudžiem un pieaugušajiem.

Medicīnas raksti

Oftalmoloģija ir viena no visstraujāk augošajām medicīnas jomām. Katru gadu parādās tehnoloģijas un procedūras, kas ļauj sasniegt rezultātu, kas pirms 5-10 gadiem šķita nesasniedzams. Piemēram, XXI gadsimta sākumā ar vecumu saistītās hiperopijas ārstēšana nebija iespējama. Vecākais pacients varēja paļauties tikai uz to, ka ...

Gandrīz 5% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem ir sarkomas. Viņiem ir raksturīga augsta agresivitāte, strauja hematogēna ceļa izplatība un tendence recidīviem pēc ārstēšanas. Dažas sarkomas attīstās gadu gaitā, neparādot sevi ...

Vīrusi ne tikai peld gaisā, bet arī var nokļūt uz margām, sēdekļiem un citām virsmām, saglabājot to darbību. Tāpēc ceļojumos vai sabiedriskās vietās vēlams ne tikai izslēgt saziņu ar apkārtējiem cilvēkiem, bet arī izvairīties no ...

Atgriezties laba redze un atvadies no brillēm mūžīgi un kontaktlēcas - daudzu cilvēku sapnis. Tagad to var ātri un droši padarīt par realitāti. Jaunas iespējas lāzera korekcija redzi atklāj pilnīgi bezkontakta Femto-LASIK tehnika.

8. lekcija

Asiņošana personīgi un agrāk

DABAS PERIODS

1. Asiņošana secīgā periodā.

2. Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā.

3. Asiņošanas patoģenēze.

4. Terapija.

5. Literatūra.

Mūsdienu dzemdniecībā asiņošana joprojām ir viens no galvenajiem mātes mirstības cēloņiem. Tie ne tikai sarežģī grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodu, bet arī noved pie neiroendokrīnas patoloģijas attīstības sievietes dzīves tālākajā periodā.

Katru gadu no asiņošanas visā pasaulē mirst 127 000 sieviešu. Tas veido 25% no visas mātes mirstības. Krievijā asiņošana ir galvenais pacientu nāves iemesls, un tā ir 42% nāves gadījumu, kas saistīti ar grūtniecību, dzemdībām un pēcdzemdību periodu. Turklāt 25% gadījumu asiņošana ir vienīgais iemesls nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem.

Mirstības cēloņi:

· Novēlota nepietiekama hemostāze;

· Nepareiza infūzijas-pārliešanas taktika;

· Dzemdību aprūpes posmu un secības pārkāpšana.

Fizioloģiski turpinošu grūtniecību nekad nepavada asiņošana. Tajā pašā laikā cilvēka placentas hemochorial tips nosaka noteiktu asiņu zaudējumu trešajā dzemdību posmā. Apsvērsim normālas placentas mehānismu.

Apaugļotā olšūna nonāk dzemdes dobumā morula stadijā, no visām pusēm ieskauj trofoblastu. Trofoblastu šūnām piemīt spēja izdalīt proteolītisko enzīmu, kura dēļ olšūna, nonākot saskarē ar dzemdes gļotādu, tai piestiprinās, izšķīdina deciduālo audu pamata zonas un 2 dienu laikā notiek nidācija. Citotrofoblasta proteolītiskās īpašības palielinās līdz ar attīstību. Decidua iznīcināšana ontoģenēzes 9. dienā noved pie laku veidošanās, kas satur mātes asinis, kuras izlej no iznīcinātajiem traukiem. Sākot no 12. līdz 13. dienai, saistaudi sāk izaugt primārajos villos un pēc tam traukos. Veidojas sekundārie un pēc tam terciārie villi. Gāzes apmaiņa un augļa nodrošināšana būs atkarīga no pareizas villi veidošanās. barības vielas... Veidojas galvenais grūtniecības orgāns - placenta. Tās galvenā anatomiskā un fizioloģiskā vienība ir placentons.Tās sastāvdaļas ir kotilidons un curunculus. Kotilidons - šī ir placentas augļu daļa, tā sastāv no cilmes villi ar daudzām zarām, kurās ir augļu trauki. Lielākā daļa no tām ir lokalizētas virspusējā - kompaktajā endometrija slānī, kur tie brīvi peld starplobijās, kas piepildītas ar mātes asinīm. Lai nodrošinātu placentas piestiprināšanos pie dzemdes sienas, ir “enkura” villītes, kas iekļūst dziļākā, porainā endometrija slānī. Viņu ir ievērojami mazāk nekā galvenie villi, un tieši tie saplīst, atdalot placentu no dzemdes sienas nākamajā periodā. Vaļīgo sūkļaino slāni viegli pārvieto ar strauju dzemdes dobuma samazināšanos, savukārt atvērto enkura villu skaits nav liels, kas samazina asins zudumu. Normālas placentas dēļ horiona villi nekad neiekļūst endometrija bazālajā slānī. Nākotnē endometrijs no šī slāņa atdzīvināsies.

Tādējādi normāla placenta nākotnē sievietei garantē svarīgākā orgāna - dzemdes - normālu darbību.

No mātes virsmas katrs dīgļlapas atbilst noteiktai decidua zonai - kuruncul.Tās apakšā atveras spirālveida artērija, kas apgādā asiņošanu ar spraugu. Tos viens no otra atdala nepilnīgi septa-septa. Tādējādi tiek komunicēti starpvilnojošo telpu dobumi. Kopējais spirālveida artēriju skaits sasniedz 150-200. Kopš placentas veidošanās spirālveida artērijas, kas tuvojas intervilālajai telpai, trofoblasta ietekmē zaudē muskuļus un zaudē spēju veikt asinsvadu sašaurināšanos, nereaģējot uz visiem vazopresoriem. Viņu lūmenis palielinās no 50 līdz 200 mikroniem, bet grūtniecības beigās - līdz 1000 mikroniem. Šo parādību sauc par "dzemdes fizioloģisko denervāciju". Šis mehānisms ir nepieciešams, lai uzturētu placentas asins piegādi nemainīgā optimālā līmenī. Palielinoties sistēmiskajam spiedienam, placentas daudzums asinīs nesamazinās.

Trofoblastu invāzijas process tiek pabeigts līdz 20. grūtniecības nedēļai. Līdz tam laikam uteroplacentālajā ķēdē ir 500–700 ml asiņu, augļa-placentas apritē - 200–250 ml.

Grūtniecības fizioloģiskajā gaitā dzemdes-placentas-augļa sistēma ir slēgta. Mātes un augļa asinis nesajaucas un neizlej. Asiņošana notiek tikai tad, ja tiek pārkāpts savienojums starp placentu un dzemdes sieniņu, parasti rodas dzemdību III posmā, kad strauji samazinās dzemdes tilpums. Placenta vieta nesaraujas visā grūtniecības un dzemdību laikā. Pēc augļa izraidīšanas un aizmugurējo ūdeņu aizplūšanas strauji pazeminās intrauterīnais spiediens. Nelielā placentas vietas rajonā, kas atrodas sūkļainā slānī, enkura villi plīst, un no pakļautajām spirālveida artērijām sākas asiņošana. Tiek pakļauts placentas vietas laukums, kas ir vaskularizēta brūces virsma. Šajā zonā atveras 150-200 spirālveida artērijas, kuru gala sekcijām nav muskuļotas sienas, un tas rada lielu asins zudumu briesmas. Šajā brīdī myotamponade mehānisms sāk darboties. Spēcīgas dzemdes muskuļu slāņu kontrakcijas noved pie asiņojošo trauku mutes mehāniska aizvēršanas. Šajā gadījumā spirāles artērijas ir savītas un ievilktas dzemdes muskuļa biezumā.

Otrajā posmā tiek ieviests trombotamponādes mehānisms. Tas sastāv no intensīvas trombu veidošanās satvertās spirālveida artērijās. Asins sarecēšanas procesi placentas vietas apvidū tiek nodrošināti ar lielu daudzumu audu tromboplastīna, kas veidojas placentas nobrāzuma laikā. Trombu veidošanās ātrums ir 10-12 reizes lielāks nekā trombu veidošanās ātrums sistēmiskajā cirkulācijā.

Tādējādi pēcdzemdību periodā hemostāzi pirmajā posmā veic efektīva miotamponāde, kas ir atkarīga no miometrija šķiedru kontrakcijas un ievilkšanas, un pilnīga trombotamponāde, kas ir iespējama normālā stāvoklī pēcdzemdību sievietes hemostāzes sistēmā.

Blīva tromba galīgai veidošanai un tā samērā uzticamai fiksācijai uz asinsvada sienas nepieciešams 2 stundas. Šajā sakarā ar šo laika intervālu nosaka agrīna pēcdzemdību perioda ilgumu, kura laikā pastāv asiņošanas risks.

Nākamā perioda parastajā laikā zaudēto asiņu tilpums ir vienāds ar starpvilno telpas tilpumu un nepārsniedz 300–400 ml. Ņemot vērā placentas gultnes trombu veidošanos, ārējo asins zudumu tilpums ir 250-300 ml un nepārsniedz 0,5% no sievietes ķermeņa svara. Šis tilpums neietekmē sievietes pēcdzemdību stāvokli, un tāpēc dzemdniecībā pastāv jēdziens "fizioloģisks asins zudums".

Tas ir normāls placentas mehānisms un secīga un agra pēcdzemdību perioda gaita. Izmantojot placentas mehānismus, galvenais simptoms ir asiņošana.

Placentas mehānisma traucējumi

Placentācijas mehānisma pārkāpuma iemesli ir patoloģiskas izmaiņas endometrijā, kas notika pirms grūtniecības:

1. hroniska iekaisuma procesi endometrijā (akūts vai hronisks endomyometritis).

2. Distrofiskas izmaiņas miometrijs, kas rodas no biežiem abortiem, aborts ar dzemdes dobuma sienu kuretāžu, īpaši sarežģīts ar sekojošām iekaisuma komplikācijām.

3. Distrofiskas izmaiņas miometrijā multiplās.

4. Endometrija nepietiekamība infantilismā.

5. Izmaiņas endometrijā grūtniecēm ar dzemdes fibroīdiem, īpaši ar mezglu lokalizāciju submukozāli

6. Endometrija zemāka pakāpe ar dzemdes patoloģijām.

Asiņošana nākamajā dzemdību posmā

Placenta atdalīšanās procesu traucējumi

Stingra placentas piestiprināšana

Patiesa placentas akreta

Dzemdes hipotoniskais stāvoklis

Placenta atrašanās vieta vienā no dzemdes stūriem

Dzemdes, mīksta dzemdību kanāla plīsums

Ø Atdalītās placentas pārkāpums

Ø DIC sindroms

Ø Secīga perioda neracionāla vadība (nabas saites izstiepšana - dzemdes pārvēršana, savlaicīga uterotonikas izmantošana).

Ar izmaiņām endometrijā, kuru būtība ir poraina slāņa retināšana vai pilnīga neesamība, ir iespējami četri placentas patoloģiskās piestiprināšanas varianti.

1. Placentaadhaerens - nepareiza placentas rotācija. Tas notiek endometrija poraina slāņa asas retināšanas gadījumā. Placenta atdalīšana ir iespējama tikai tad, ja mehāniski iznīcina villus kompaktajā slānī. Enkura villi iekļūst bazālajā slānī un ir lokalizēti netālu no muskuļu slāņa. Placenta it kā “pielīp” dzemdes sieniņai, un poraina slāņa neesamība noved pie tā, ka pēc dzemdes iztukšošanas netiek izjaukts savienojums starp placentu un dzemdes sienu.

2. Placentaakraeta - patiesa placentas rotācija. Pilnībā neesot endometrija porainajam slānim, horiona villi, iebrūkot bazālajā slānī, iekļūst muskuļu audos. Šajā gadījumā miometrija iznīcināšana nenotiek, bet placentas atdalīšana no dzemdes sienas ar rokām nav iespējama.

3. Placentaincraeta – horiona villi dziļāka invāzija, ko papildina to iekļūšana miometrija biezumā līdz ar muskuļu šķiedru iznīcināšanu.Ir ar pilnīgu endometrija atrofiju smagas septiskas pēcdzemdību, pēcdzemdību komplikāciju rezultātā, kā arī endometrija defektiem, kas rodas no ķirurģiskas iejaukšanās uz dzemdi. Tajā pašā laikā endometrija bazālais slānis zaudē spēju ražot antienzīmus, kas parasti novērš horiona villi iespiešanos dziļāk nekā porainā kārta. Mēģinājums noņemt šādu placentu rada masīvu endometrija ievainojumu un letālu asiņošanu. Vienīgais veids, kā to apturēt, ir orgāna noņemšana kopā ar ieaugušu placentu.

4. Placentapercraeta - ir reti sastopama, horiona villi audzē dzemdes sieniņu līdz serozajam apvalkam un iznīcina to. Villi tiek pakļauti, un sākas bagātīga intraabdomināla asiņošana. Šāda patoloģija ir iespējama, ja placenta ir piestiprināta rētas vietā, kur endometrija pilnībā nav, un miometrijs gandrīz nav izteikts, vai, ja olšūna tiek ievietota rudimentārā dzemdes ragā.

Ja kādā placentas vietas daļā rodas placentas piestiprināšanas pārkāpums - tā ir daļēji patoloģiska placentas piestiprināšanās. Pēc augļa piedzimšanas nemainītos apgabalos sākas normāli placentas atdalīšanās procesi, ko papildina asins zudums. Jo lielāks ir atklātās placentas vietas laukums, jo lielāks tas ir. Placenta sag uz neatdalīta, neparasti piestiprināta laukuma, neļauj dzemdei sarauties, un placentas atdalīšanās pazīmju nav. Myotamponade neesamība noved pie asiņošanas, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju. Šī ir secīga asiņošana, tās apturēšanas metode ir manuāla atdalīšana un placentas izolēšana. Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Operācija ilgst ne vairāk kā 1-2 minūtes, taču tai nepieciešama ātra pacienta ievadīšana anestēzijā, jo viss notiek uz neapturamas asiņošanas fona. Operācijas laikā ir iespējams noteikt placentas patoloģijas veidu un villus iebrukuma dziļumu dzemdes sieniņā. Pl adharenos placentu viegli atdala no dzemdes sienas, jo jūs strādājat endometrija funkcionālajā slānī. Izmantojot Pl accraeta, šajā vietā nav iespējams atdalīt placentu - audu laukumi karājas no dzemdes sienas, un asiņošana palielinās un sāk ieņemt bagātīgu raksturu. Izmantojot Pl incraeta, mēģinājumi noņemt placentas audus noved pie defektu veidošanās, dzemdes muskuļa nišām, asiņošana kļūst draudīga. Ar daļēji blīvu placentas piestiprināšanu nevajadzētu turpināt mēģinājumus atdalīt placentu neatdalošās daļas un turpināt ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Nekādā gadījumā nevajadzētu mēģināt izolēt placentu, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju turpmākās asiņošanas apstākļos.

Klīniskais attēls pilnīgi blīvas placentas piestiprināšanas gadījumos ir ārkārtīgi reti sastopams. Turpmākajā periodā intervillo telpu integritātes pārkāpums nenotiek, nav placentas atdalīšanās un asiņošanas pazīmju. Šajā situācijā gaidīšanas laiks ir 30 minūtes. Ja šajā laikā nav placentas atdalīšanās pazīmju, nav asiņošanas, kļūst acīmredzama placentas pilnīgas blīvas piestiprināšanas diagnoze. Taktika ir aktīva placentas atdalīšana un placentas piešķiršana. Operācijas laikā tiek noteikts placentas anomālijas veids. Šajā gadījumā asins zudums pārsniedz fizioloģisko, jo atdalīšana notiek kompaktajā slānī.

Asiņošana pakārtotajā periodā.

BĒRNU VIETAS UN TĀS DAĻU UZLABOŠANA Dzemdes dobumā

Asiņošanu, kas notiek pēc augļa piedzimšanas, sauc par secīgu asiņošanu. Tas notiek, ja kavējas bērna sēdeklītis vai tā daļas. Nākamā perioda fizioloģiskajā gaitā dzemde pēc augļa piedzimšanas samazinās apjomā un strauji sarūk, placentas vieta samazinās pēc izmēra un kļūst mazāka par placentas lielumu. Secīgu kontrakciju laikā dzemdes muskuļu slāņi tiek ievilkti placentas vietas reģionā, tāpēc plīst decidua porainais slānis. Placentas atdalīšana ir tieši saistīta ar ievilkšanas procesa stiprumu un ilgumu. Nākamā perioda maksimālais ilgums parasti nepārsniedz 30 minūtes.

Pēcdzemdību asiņošana.

Pēc rašanās laika tos iedala agrīnos - rodas pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām un vēlu - pēc šī laika un līdz 42. dienai pēc dzemdībām.

Agri pēcdzemdību asiņošana.

Agrīnas pēcdzemdību asiņošanas cēloņi var būt:

un. dzemdes hipo- un atonija

b. dzimšanas kanāla ievainojumi

iekšā koagulopātija.

Dzemdes hipotensija- tas ir stāvoklis, kad dzemdes tonis un kontraktilitāte ir strauji samazināta. Pasākumu un līdzekļu ietekmē, kas stimulē dzemdes kontraktilās aktivitātes, dzemdes muskuļi saraujas, lai arī bieži kontraktilās reakcijas spēks neatbilst trieciena stiprumam.

Dzemdes atonija - tas ir stāvoklis, kad zāles, kas stimulē dzemdi, to neietekmē. Dzemdes neiromuskulārais aparāts atrodas paralīzes stāvoklī. Dzemdes atonija ir reti sastopama, taču tā izraisa masīvu asiņošanu.

Dzemdes hipotensijas attīstības iemesli agrīnā pēcdzemdību periodā. Trīs gadījumos muskuļu šķiedra zaudē spēju normāli sarukt:

1. Pārmērīga hiperekstensija: to veicina polihidramniji, daudzkārtēja grūtniecība un liela augļa klātbūtne.

2. Pārmērīgs muskuļu šķiedru nogurums. Šī situācija tiek novērota ar ilgstošu dzemdību kursu, neracionāli lietojot lielas tonomotoru zāļu devas, ar strauju un strauju dzemdību, kā rezultātā notiek izsīkums. Ļaujiet man jums atgādināt, ka ātrs ir jāapsver sākotnējā dzemdībās, kas ilgst mazāk nekā 6 stundas, multiparos - mazāk nekā 4 stundas. Tiek uzskatīts, ka ātrs dzemdības ilgst mazāk nekā 4 stundas pirmajā un mazāk nekā 2 stundas multiplā.

3. Muskulis zaudē spēju normāli sarauties, ja notiek strukturālas pārmaiņas, kas saistītas ar cicatricial, iekaisumu vai deģeneratīvu raksturu. Atlikti akūti un hroniski iekaisuma procesi, kas saistīti ar miometriju, dažādas izcelsmes dzemdes rētām, dzemdes fibroīdiem, daudzkārtēju un biežu dzemdes dobuma sienu kuretāžu, daudzpakāpju sievietēm un ar nelielu intervālu starp dzemdībām, sievietēm dzemdībās ar infantilisma izpausmēm, anomālijām dzimumorgānu attīstībā.

Vadošais sindroms ir asiņošana, ja nav sūdzību. Objektīva pārbaude atklāj dzemdes tonusa samazināšanos, ko nosaka ar palpāciju caur vēdera priekšējo sienu, nelielu pieaugumu trombu un šķidru asiņu uzkrāšanās dēļ tās dobumā. Ārēja asiņošana, kā likums, neatbilst asins zuduma apjomam. Kad dzemde tiek masēta, caur vēdera priekšējo sienu izlej šķidras tumšas asinis ar recekļiem. Vispārējie simptomi ir atkarīgi no BCC deficīta. Kad tas samazinās vairāk nekā par 15%, sākas hemorāģiskā šoka izpausmes.

Ir divi klīniski agrīnas pēcdzemdību hipotoniskas asiņošanas varianti:

1. Asiņošana no paša sākuma ir bagātīga, dažreiz strūkla. Dzemde ir ļengana, atoniska, ārstēšanas ietekme ir īslaicīga.

2. Sākotnējais asins zudums ir mazs. Dzemde periodiski atslābina, asins zudums palielinās pakāpeniski. Asinis tiek zaudētas nelielās porcijās - katrā 150-200 ml, kas ļauj pēcdzemdību sievietes ķermenim noteiktā laika posmā pielāgoties. Šī iespēja ir bīstama, jo salīdzinoši apmierinošais pacienta veselības stāvoklis traucē ārstam, kas var izraisīt nepietiekamu terapiju. Noteiktā posmā asiņošana sāk strauji pieaugt, stāvoklis strauji pasliktinās un intensīvi sāk attīstīties DIC sindroms.

Diferenciālā diagnoze hipotoniska asiņošana tiek veikta ar dzemdību kanāla traumatiskiem ievainojumiem. Pretstatā hipotoniskai asiņošanai ar dzemdību kanāla traumu dzemde ir blīva, ar labu līgumu. Dzemdes kakla un maksts pārbaude, izmantojot spoguļus, dzemdes dobuma sienu manuāla pārbaude apstiprina dzemdību kanāla mīksto audu plīsumu diagnozi un asiņošanu no tiem.

Ir četras galvenās metožu grupas asiņošanas apkarošanai agrīnā pēcdzemdību periodā.

1. Dzemdes kontraktilās aktivitātes atjaunošanas un uzturēšanas metodes ir šādas:

Oksidotisko sēriju (oksitocīna), melno melno zāļu (ergotal, ergotamīns, metilergometrīns uc) lietošana. Šī narkotiku grupa dod ātru, spēcīgu, bet diezgan īslaicīgu dzemdes muskuļu kontrakciju.

Masējiet dzemdi caur vēdera priekšējo sienu. Šīs manipulācijas jāveic dozēti, uzmanīgi, bez pārmērīgi rupjas un ilgstošas \u200b\u200biedarbības, kas var izraisīt tromboplastisko vielu izmešanu mātes asinsritē un izraisīt DIC attīstību.

Aukstums vēdera lejasdaļā. Ilgstošs saaukstēšanās kairinājums refleksīvi uztur dzemdes muskuļu tonusu.

2. Maksts velves un dzemdes kakla refleksu zonu mehānisks kairinājums:

Aizmugurējās maksts fornix tamponāde ar ēteri.

Dzemdes elektrotonizācija, ko veic ar aprīkojuma klātbūtni.

Uzskaitītie refleksu efekti uz dzemdi tiek veikti kā papildu, palīgmetodes, kas papildina galvenās, un tiek veiktas tikai pēc dzemdes dobuma sienu manuālas pārbaudes operācijas.

Dzemdes dobuma sienu manuālās izmeklēšanas operācija attiecas uz refleksu darbības metodēm uz dzemdes muskuļiem. Šī ir galvenā metode, kas jāveic tūlīt pēc konservatīvu pasākumu kompleksa.

Uzdevumi, kas tiek atrisināti dzemdes dobuma manuālas pārbaudes laikā:

n dzemdes traumas izslēgšana (pilnīgs un nepilnīgs plīsums). Šajā gadījumā viņi steidzami pāriet uz ķirurģiskām asiņošanas apturēšanas metodēm.

n olšūnu palieku noņemšana, kas kavē dzemdes dobumu (placentas daivas, membrānas).

n Dzemdes dobumā uzkrāto asins recekļu noņemšana.

n Pēdējais operācijas posms ir dzemdes masāža ar dūri, kurā tiek apvienotas mehāniskās un refleksās dzemdes ietekmēšanas metodes.

3. Mehāniskās metodes.

Tiek atsaukta aortas nospiešana ar rokām.

Termināļa parametri saskaņā ar Baksheev.

Pašlaik to izmanto kā pagaidu pasākumu, lai iegūtu laiku, gatavojoties ķirurģiskām metodēm asiņošanas apturēšanai.

4. Ķirurģiski operatīvās metodes. Tie ietver:

n galveno kuģu nostiprināšana un ligzēšana. Tos izmanto tehnisku grūtību gadījumos, veicot ķeizargriezienu.

n histerektomija - dzemdes amputācija un ekstirpācija. Nopietnas, kropļojošas operācijas, bet, diemžēl, vienīgie pareizie pasākumi ar masīvu asiņošanu, kas ļauj veikt ticamu hemostāzi. Šajā gadījumā operācijas apjoma izvēle ir individuāla un atkarīga no dzemdniecības patoloģijas, kas izraisīja asiņošanu, un pacienta stāvokļa.

Dzemdes supravagināla amputācija ir iespējama ar hipotonisku asiņošanu, kā arī ar patiesām placentas rotācijām ar augstu placentas laukumu. Šajos gadījumos šis tilpums ļauj noņemt asiņošanas avotu un nodrošināt uzticamu hemostāzi. Tomēr, kad masveida asiņu zuduma rezultātā attīstījās izplatītas intravaskulāras koagulācijas klīniskais attēls, operācijas joma jāpaplašina līdz vienkāršai dzemdes izdzēšanai bez piedēkļiem ar papildu dubultu vēdera dobuma aizplūšanu.

Dzemdes ekstirpācija bez piedēkļiem ir norādīta gadījumos, kad dzemdes kakla-lokšņu placentā atrodas masīva asiņošana, ar PONRP, Couveler dzemdi ar izkliedētas intravaskulāras koagulācijas (DIC) pazīmēm, kā arī ar jebkādiem masīviem asins zudumiem, ko papildina izkliedēta intravaskulāra koagulācija.

Ģērbšanās māksla Iliaca interna. Šī metode ir ieteicama kā neatkarīga, pirms vai pat aizstājoša histerektomija. Šī metode ir ieteicama kā pēdējais posms cīņā pret asiņošanu pacientiem ar plašu izkliedētu intravaskulāru koagulācijas sindromu pēc dzemdes ekstirpācijas un pietiekamas hemostāzes neesamības.

Ar jebkuru asiņošanu asiņošanas apturēšanai veikto pasākumu panākumi ir atkarīgi no savlaicīgas un racionālas infūzijas-pārliešanas terapijas.

APSTRĀDE

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana ir sarežģīta. Tas sākas bez kavēšanās, kamēr tiek veikti pasākumi, lai apturētu asiņošanu un papildinātu asins zudumu. Medicīniskās manipulācijas jāsāk ar konservatīvām, ja tās ir neefektīvas, tad nekavējoties jāturpina operācijas metodes līdz celiakijai un dzemdes noņemšanai. Visi manipulācijas un pasākumi asiņošanas apturēšanai būtu jāveic stingri noteiktā secībā bez pārtraukuma, un to mērķim vajadzētu būt dzemdes tonusa un kontraktilitātes paaugstināšanai.

Hipotoniskas asiņošanas apkarošanas sistēma ietver trīs posmus.

Pirmais solis: Asins zudums pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara, vidēji 401–600 ml.

Pirmā posma galvenais uzdevums ir apturēt asiņošanu, novērst lielu asins zudumu, novērst asins zaudējumu kompensācijas deficītu, uzturēt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību vienādu ar 0,5-1,0, 100% kompensāciju.

Pirmā posma aktivitātes apkarojot asiņošanu, vāriet līdz sekojošam:

1) urīnpūšļa iztukšošana ar katetru, terapeitiska dozēta dzemdes masāža caur vēdera sieniņu 20-30 sekundes. pēc 1 minūtes vietēja hipotermija (ledus uz vēdera), kristaloīdu intravenoza ievadīšana ( fizioloģiskie šķīdumi, koncentrēti glikozes šķīdumi);

2) vienlaicīgi intravenozi ievadot metilergometrīnu un oksitocīnu, katrs 0,5 ml. vienā šļircē, kam seko šo zāļu ievadīšana ar pilienu tajā pašā devā ar ātrumu 35–40 ”pilieni. pēc minūtēm 30–40 minūšu laikā;

3) dzemdes manuāla pārbaude, lai noteiktu tās sienu integritāti, parietālo asins recekļu noņemšana, dzemdes masāža ar divām rokām;

4) dzimšanas kanāla pārbaude, plīsumu sašušana;

5) vitamīnu un enerģijas kompleksa intravenoza ievadīšana, lai palielinātu dzemdes kontraktilās aktivitātes: 100-150 ml. 40% glikozes šķīdums, 12-15 U insulīna (subkutāni), 10 ml. 5% askorbīnskābes šķīdums, 10 ml. kalcija glikonāta šķīdums, 50–100 mg. kokarboksilāzes hidrohlorīds.

Ja efekta nav, jāuzsāk pārliecība par asiņošanas pārtraukšanu, kā arī ar asins zudumu, kas vienāds ar 500 ml, asins pārliešana.

Ja asiņošana nav apstājusies vai atsākusies olšūnā, viņi nekavējoties sāk cīņu pret hipotonisku asiņošanu otrajā posmā.

Turpinot asiņošanu, pārejiet uz trešo posmu.

Trešais posms: asins zudums pārsniedz masas ķermenis, t.i. 1001-1500 ml.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu trešā posma galvenie uzdevumi: dzemdes noņemšana pirms attīstības hipokoagulācija, kompensācijas deficīta novēršana asins zudums vairāk nekā 500 ml., ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecības saglabāšana: 1, savlaicīga elpošanas funkcijas kompensēšana (IVL) un nieres, kas ļauj jums stabilizēties hemodinamika. Asins zaudējumu atlīdzība par 200.

Trešais posms aktivitātes .

Ar neapturamu asiņošanu, intubācija anestēzija ar mehānisku ventilāciju, aizdusa, īslaicīga asiņošanas apturēšana, lai normalizētos hemodinamika un koagulācija indikatori (skavu uzlikšana uz dzemdes stūriem, plašo saišu pamatnes, istisks cauruļu daļa, pašas olnīcu saites un dzemdes apaļās saites).

Operācijas apjoma izvēli (dzemdes amputācija vai ekstirpācija) nosaka temps, ilgums, apjoms asins zudums, sistēmu stāvoklis hemostāze. Ar attīstību DIC sindroms jāveic tikai dzemdes ekstirpācija.

Es neiesaku piemērot šo pozīciju Trendelenburga, kas dramatiski pasliktina plaušu ventilāciju un darbību sirsnīgi- asinsvadu sistēma, atkārtota manuāla pārbaude un vyskab duša dzemdes dobums, terminālu transponēšana, vienlaicīga liela daudzuma narkotiku ievadīšana tonomotors darbības.

Dzemdes tamponāde un šuves pēc Lositskajas uzskatītajām metodēm kā pēcdzemdību asiņošanas apkarošanas metodēm tiek izņemtas kā bīstamam un dezorientējošam ārstam par patieso vērtību asins zudums un dzemdes tonuss, savienojumi , ar kuru operatīvā iejaukšanās izrādās novēlota.

Hemorāģiskā šoka patoģenēze

Vadošā vieta smaga šoka attīstībā pieder disproporcijai starp BCC un asinsvadu gultnes ietilpību.

BCC deficīts noved pie venozās atgriešanās un sirdsdarbības samazināšanās. Signāls no labā atriuma vamoreceptoriem nonāk vazomotorā centrā un noved pie kateholamīnu izdalīšanās. Pastāv perifēra vazospazma galvenokārt kuģu venozā daļā, jo tieši šajā sistēmā ir 60–70% asiņu.

Asins pārdale. Sievietēm pēcdzemdību laikā tas tiek darīts, atbrīvojot asinis no dzemdes aprites asinsritē, kas satur līdz 500 ml asiņu.

Šķidruma pārdale un ekstravaskulārā šķidruma pāreja asinsritē - autohemodilution. Šis mehānisms kompensē asins zudumu līdz 20% no BCC.

Gadījumos, kad asins zudums pārsniedz 20% no BCC, ķermenis nespēj atjaunot korespondenci starp BCC un asinsvadu gultu uz savu rezervju rēķina. Asins zudums nonāk dekompensētajā fāzē, un asinsrite tiek centralizēta. Lai palielinātu venozo atgriešanos, tiek atvērti arteriovenozie šunti, un asinis, apejot kapilārus, nonāk venozā sistēmā. Šāda veida asinsapgāde ir iespējama orgāniem un sistēmām: ādai, zemādas audiem, muskuļiem, zarnām un nierēm. Tas nozīmē kapilāru perfūzijas un audu hipoksijas samazināšanos šajos orgānos. Venozās atgriešanās tilpums nedaudz palielinās, bet, lai nodrošinātu adekvātu sirds izvadi, ķermenis ir spiests palielināt sirdsdarbības ātrumu - klīnikā kopā ar nelielu sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos ar paaugstinātu diastolisko spiedienu parādās tahikardija. Insulta tilpums palielinās, atlikušo asiņu daudzums sirds kambaros samazinās līdz minimumam.

Ilgu laiku šajā ritmā ķermenis nevar strādāt, un orgānos un audos rodas audu hipoksija. Tiek atklāts papildu kapilāru tīkls. Asinsvadu gultnes tilpums strauji palielinās līdz ar BCC deficītu. Rezultātā iegūtā neatbilstība noved pie asinsspiediena pazemināšanās līdz kritiskām vērtībām, pie kurām audu perfūzija orgānos un sistēmās praktiski apstājas. Šajos apstākļos perfūzija tiek saglabāta dzīvībai svarīgos orgānos. Ar asinsspiediena pazemināšanos lielos traukos līdz 0 saglabājas asins plūsma smadzenēs un koronārajās artērijās.

BCC sekundāra pazemināšanās un zema asinsspiediena apstākļos, strauji samazinoties insulta skaitam kapilāru tīklā, rodas “dūņu sindroms” (“dubļi”). Notiek formas elementu līmēšana ar mikroklotu veidošanos un mikrovaskulas trombozi. Fibrīna parādīšanās straumē aktivizē fibrinolīzes sistēmu - plazminogēns tiek pārveidots plazmīnā, kas sašķeļ fibrīna dzīslas. Asinsvadu caurlaidība tiek atjaunota, bet atkal un atkal veidojušies recekļi, absorbējot asins faktorus, noved pie asins sarecēšanas sistēmas samazināšanās. Agresīvs plazmīns, neatrodot pietiekamu daudzumu fibrīna, sāk sadalīt fibrinogēnu - perifērajās asinīs kopā ar fibrīna sadalīšanās produktiem parādās fibrinogēna sadalīšanās produkti. DIC nonāk hipoagulācijas stadijā. Gandrīz bez asinsreces faktoriem asinis zaudē spēju sarecēt. Klīnikā asiņošana notiek ar nesarecējušām asinīm, kas, ņemot vērā vairāku orgānu mazspēju, noved pie ķermeņa nāves.

Dzemdniecības hemorāģiskā šoka diagnostikai jābalstās uz skaidriem un pieejamiem kritērijiem, kas ļautu mums uztvert brīdi, kad relatīvi viegli atgriezeniskā situācija dekompensējas un tuvojas neatgriezeniskai. Lai to izdarītu, ir jāizpilda divi nosacījumi:

n precīzi un ticami jānosaka asins zudums

n ir jābūt objektīvam individuālam pacienta reakcijas uz šo asins zudumu novērtējumam.

Šo divu komponentu kombinācija ļaus izvēlēties pareizo darbību algoritmu asiņošanas apturēšanai un sastādīt optimālu infūzijas-pārliešanas terapijas programmu.

Dzemdību praksē liela nozīme ir precīzai asins zuduma definīcijai. Tas ir saistīts ar faktu, ka jebkuras dzemdības pavada asins zudums, un asiņošana ir pēkšņa, bagātīga un prasa ātru un pareizu darbību.

Daudzu pētījumu rezultātā dažādās dzemdniecības situācijās ir izstrādāti vidējie asins zuduma apjomi. (slidkalniņš)

Izvadot caur maksts dzimšanas kanālu, vizuāla metode asins zuduma novērtēšanai, izmantojot mērīšanas traukus. Šī metode, pat ar pieredzējušiem speciālistiem, rada 30% kļūdu.

Asins zuduma noteikšana ar hematokrīta palīdzību, izmantojot Moore formulas: Šajā formulā hematokrīta indikatora vietā ir iespējams izmantot citu indikatoru - hemoglobīna saturu, šo parametru patiesās vērtības kļūst reālas tikai 2-3 dienas pēc pilnīgas asiņu atšķaidīšanas.

Nelsona formula ir balstīta uz hematokrīta indeksu. Tas ir uzticams 96% gadījumu, bet informatīvs tikai pēc 24 stundām. Jums jāzina sākotnējais hematokrīts.

Starp asins blīvuma, hematokrīta un asins zuduma rādītājiem pastāv savstarpēja atkarība (slaids)

Nosakot intraoperatīvu asins zudumu, tiek izmantota gravimetriskā metode, kas ietver operācijas materiāla svēršanu. Tās precizitāte ir atkarīga no ķirurģiskās veļas asiņu piesātinājuma intensitātes. Kļūda ir 15% robežās.

Dzemdību praksē vispieņemamākās ir vizuālā metode un Libova formula. Starp ķermeņa svaru un BCC ir zināma saistība. Sievietēm BCC ir 1/6 ķermeņa svara. Tiek uzskatīts, ka fizioloģiski asins zudumi ir 0,5% no ķermeņa svara. Šī formula ir piemērojama gandrīz visām grūtniecēm, izņemot pacientiem ar aptaukošanos ar smagu gestozi. Asins zudums 0,6–0,8 attiecas uz kompensētu patoloģiju, 0,9–1,0 - patoloģiski dekompensēts un vairāk nekā 1% - masīvs. Tomēr šāds novērtējums ir piemērojams tikai kopā ar klīniskajiem datiem, kuru pamatā ir hemorāģiskā šoka attīstības pazīmju un simptomu novērtēšana, izmantojot asinsspiediena, pulsa, hematokrīta un Altgover indeksa aprēķina rādītājus.

Altgovera indekss ir sirdsdarbības ātruma un sistoliskā asinsspiediena attiecība. Parasti tas nepārsniedz 0,5.

Asiņošanas apkarošanas pasākumu panākumi ir saistīti ar myotamponade atjaunošanas un hemostāzes nodrošināšanas pasākumu savlaicīgumu un pilnīgumu, kā arī ar savlaicīgumu un labi izstrādātu infūzijas-pārliešanas terapijas programmu. Trīs galvenās sastāvdaļas:

1.slāņa infūzija

2. infūzijas līdzekļa sastāvs

3. infūzijas ātrums.

Infūzijas tilpumu nosaka pēc reģistrētā asins zuduma tilpuma. Ar asins zaudējumu 0,6–0,8% no ķermeņa svara (līdz 20% no BCC) vajadzētu būt 160% no asins zuduma apjoma. Pie 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Ar masveida asins zudumu - vairāk nekā 1% ķermeņa svara (vairāk nekā 40% no BCC) - 250–250%.

Infūzijas līdzekļa sastāvs kļūst sarežģītāks, jo palielinās asins zudums. Ar 20% BCC deficītu, koloīdiem un kristaloīdiem proporcijā 1: 1 asinis netiek pārlietas. Pie 25–40% BCC - 30–50% no asins zuduma ir asinis un to preparāti, pārējais ir koloīdi: kristaloīdi - 1: 1. Ar asiņu zaudējumu vairāk nekā 40% no BCC - 60% - asinīm, asiņu un FFP attiecība ir 1: 3, pārējais ir kristaloīdi.

Infūzijas ātrums ir atkarīgs no sistoliskā asinsspiediena lieluma. Ar asinsspiedienu mazāku par 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min ar ātrumu 70–100 mm Hg - 150 ml / min, tad - parastais infūzijas ātrums CVP kontrolē.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā

1. Savlaicīga iekaisuma slimību ārstēšana, cīņa pret abortu un atkārtotu abortu.

2. Pareiza grūtniecības pārvaldība, gestozes un grūtniecības komplikāciju novēršana.

3. Dzemdību pareiza vadīšana: kompetents dzemdību stāvokļa novērtējums, optimāls dzemdību regulējums. Sāpju mazināšana dzemdību laikā un operatīvas piegādes jautājuma savlaicīga atrisināšana.

4. Profilaktiska uterotonisko zāļu ievadīšana no galvas ievietošanas brīža, rūpīga novērošana pēcdzemdību periodā. Īpaši pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām.

Pūšļa obligāta iztukšošana pēc dzemdībām, ledus vēdera lejasdaļā pēc placentas piedzimšanas, periodiska dzemdes ārējā masāža. Rūpīga zaudēto asiņu reģistrēšana un sievietes pēcdzemdību vispārējā stāvokļa novērtēšana.

1. Dzemdniecība / red. G.M. Saveljeva. - M .: Medicīna, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekoloģija / Red. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Dzemdniecība. 1., 2., 3. daļa / Red. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Dzemdniecība no desmit skolotājiem / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktiskās iemaņas dzemdniecībā un ginekoloģijā / LA. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperatīva ginekoloģija.-M., 2003

1. Bokhman Ya.V. Rokasgrāmata onkoginekoloģijai.-SPb., 2002. gads
2. Praktiska rokasgrāmata akušierim-ginekologam / Yu.V. Tsvelev et al.-SPb., 2001
3. Praktiskā ginekoloģija: (Klīniskās lekcijas) / Red. IN UN. Kulakovs un V.N. Prilepskoje.-M., 2002. gads
4. Ceļvedis praktiskiem vingrinājumiem ginekoloģijā / Red. Yu.V. Tsveleva un E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraskaņas izmeklēšana grūtniecības sākumā. -M., 2002
6. Endokrīnās ginekoloģijas rokasgrāmata / Red. ĒD. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Asiņošana, kas notiek pēcdzemdību perioda pirmajās 2 stundās, visbiežāk rodas dzemdes kontraktilitātes pārkāpuma dēļ - tās hipo- vai atoniskajā stāvoklī. Viņu biežums ir 3-4% no kopējā dzimušo skaita.

Termiņš "atony"apzīmē dzemdes stāvokli, kurā miometrijs pilnībā zaudē spēju sarauties. Hipotensijaraksturīga tonusa samazināšanās un dzemdes nepietiekama spēja sarauties.

Etioloģija. Dzemdes hipo- un atoniskā stāvokļa cēloņi ir vienādi, tos var iedalīt divās galvenajās grupās: 1) mātes stāvokļi vai slimības, kas izraisa dzemdes hipotensiju vai atoniju (gestoze, sirds un asinsvadu sistēmas, aknu, nieru, elpošanas ceļu, centrālās nervu sistēmas slimības); neiroendokrīni traucējumi, akūtas un hroniskas infekcijas utt.); visi pēcdzemdību sievietes ārkārtējie apstākļi, ko pavada traucēta audu un orgānu, ieskaitot dzemdes, perfūzija (trauma, asiņošana, smagas infekcijas); 2) iemesli, kas veicina dzemdes anatomisko un funkcionālo nepietiekamību: placentas atrašanās vietas anomālijas, placentas daļu aizture dzemdes dobumā, normāli izvietotas placentas priekšlaicīga atdalīšanās, dzemdes kroplības, placentas palielināšanās un cieša piestiprināšanās, dzemdes iekaisuma slimības, dzemdes, multiplās, endomioometrīts liels auglis, destruktīvas izmaiņas placentā. Turklāt tādi papildu faktori kā dzemdes patoloģijas, kas izraisa ilgstošu vai ātru un ātru dzemdību gaitu, var izraisīt dzemdes hipotensijas un atonijas attīstību; savlaicīga amnija šķidruma izdalīšana; ātra augļa ekstrakcija dzemdību operāciju laikā; lielu zāļu devu izrakstīšana, kas samazina dzemdi; pārāk aktīva III darba stadijas vadība; tādu metožu kā Abuladze, Gentera, Krede-Lazareviča metodes nepamatota izmantošana (ar neatdalītu placentu); dzemdes ārējā masāža; nabas saites izstiepšana utt.

Klīniskā aina. Ir divi klīniski asiņošanas varianti agrīnā pēcdzemdību periodā.

Pirmais variants:tūlīt pēc placentas dzimšanas dzemde zaudē spēju slēgt līgumu; viņa ir atoniska, nereaģē uz mehāniskiem, temperatūras un zāļu stimuliem; asiņošana no pirmajām minūtēm ir bagātīga, ātri noved māti šoku stāvoklī. Dzemdes atonija, kas radās sākotnēji, ir reta parādība.

Otrā iespēja:dzemde periodiski atslābina; līdzekļu ietekmē, kas stimulē muskuļus, uz laiku tiek atjaunots tā tonuss un kontraktilitāte; tad dzemde atkal kļūst ļengana; viļņveidīga asiņošana; tā stiprināšanas periodi mijas ar gandrīz pilnīgu apstāšanos; asinis tiek zaudētas 100-200 ml porcijās. Sievietes pēcdzemdību ķermenis īslaicīgi kompensē šādu asins zudumu. Ja pēcdzemdību sievietei tiek sniegta palīdzība savlaicīgi un pietiekamā apjomā, dzemdes tonuss tiek atjaunots un asiņošana apstājas. Ja dzemdību aprūpe kavējas vai tiek veikta nejauši, organisma kompensējošās spējas ir izsmeltas. Dzemde pārstāj reaģēt uz stimuliem, pievienojas hemostāzes traucējumi, asiņošana kļūst masīva, attīstās hemorāģisks šoks. Otrais asiņošanas klīniskā attēla variants agrīnā pēcdzemdību periodā notiek daudz biežāk nekā pirmais.

Ārstēšana. Metodes, kā rīkoties ar hipotonisku un atonisku asiņošanu, ir sadalītas zāļu, mehāniskajā un operatīvajā.

Palīdzība hipotoniskas asiņošanas sākumā sastāv no pasākumu kopuma, kas tiek veikti ātri un skaidri, netērējot laiku atkārtotai neefektīvu līdzekļu un manipulāciju lietošanai. Pēc urīnpūšļa iztukšošanas pārejiet uz dzemdes ārējo masāžu caur vēdera priekšējo sieniņu. Tajā pašā laikā zāles tiek ievadītas intravenozi un intramuskulāri (vai subkutāni), kas samazina dzemdes muskuļus. Kā šādus līdzekļus jūs varat izmantot 1 ml (5 vienības) oksitocīna, 0,5–1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma. Jāatceras, ka melno graudu preparātu pārdozēšana var nomācoši ietekmēt dzemdes kontraktilās aktivitātes, un oksitocīns var izraisīt asins koagulācijas sistēmas pārkāpumu. Neaizmirstiet par vietējo hipotermiju (ledus uz vēdera).

Ja šie pasākumi nerada ilgstošu efektu un asins zudums ir sasniedzis 250 ml, tad nekavējoties ir jāveic dzemdes dobuma manuāla pārbaude, jānoņem asins recekļi un jāpārskata placentas vieta; ja tiek atklāta aizkavēta placentas daiva, noņemiet to, pārbaudiet dzemdes sienu integritāti. Ja šī operācija tiek veikta savlaicīgi, šī operācija nodrošina uzticamu hembstatisko efektu un novērš turpmāku asins zudumu. Efekta trūkums dzemdes dobuma manuālas pārbaudes laikā vairumā gadījumu norāda, ka operācija tika veikta novēloti.

Operācijas laikā var noteikt dzemdes motoriskās funkcijas pasliktināšanās pakāpi. Ar saglabātu kontraktilo funkciju kontrakcijas spēku izjūt operatora roka, ar hipotensiju, vājām kontrakcijām, un ar dzemdes atoniju, neskatoties uz mehānisko un medicīnisko iedarbību, kontrakcijas nav. Ja operācijas laikā tiek konstatēta dzemdes hipotensija, dzemdi masē ar dūri (uzmanīgi!). Piesardzība ir nepieciešama, lai novērstu asins koagulācijas sistēmas funkciju pārkāpumus saistībā ar iespējamu liela daudzuma trombozes plāksnes nonākšanu mātes asinsritē.

Lai nostiprinātu iegūto efektu, ieteicams uz dzemdes kakla uzlikt šķērsvirziena šuvju atbilstoši Lositskajai, maksts aizmugurējā forniksā ievietot ēterī samitrinātu tamponu, dzemdes kaklā ievadīt 1 ml (5 V) oksitocīna vai 1 ml (5 mg) prostaglandīna F 2 o.

Visi pasākumi asiņošanas apturēšanai tiek veikti paralēli infūzijas-pārliešanas terapijai, nodrošinot adekvātu asins zudumu.

Ja no savlaicīgas ārstēšanas (dzemdes ārējā masāža, dzemdes samazināšanas līdzekļu ieviešana, dzemdes dobuma manuāla pārbaude ar maigu ārēju-iekšēju masāžu) un pastāvīgas asiņošanas (asins zudums virs 1000 ml) efekta nav, nekavējoties jāturpina celiakija. Masīvas asiņošanas gadījumā pēc dzemdībām operācija jāveic ne vēlāk kā 30 minūtes pēc hemodinamisko traucējumu parādīšanās (ar asinsspiedienu 90 mm Hg). Pēc šī perioda veiktā operācija parasti negarantē labvēlīgu iznākumu.

Ķirurģiskas metodes asiņošanas apturēšanai ir balstītas uz dzemdes un olnīcu asinsvadu ligšanu vai dzemdes noņemšanu.

Dzemdes supravaginālā amputācija jāveic, ja nav asinsvadu saitēšanas ietekmes, kā arī daļējas vai pilnīgas placentas palielināšanas gadījumos. Extirpācija ir ieteicama gadījumos, kad dzemdes atonija rodas placentas previa palielināšanās rezultātā, ar dziļiem dzemdes kakla plīsumiem, infekcijas klātbūtnē un arī tad, ja dzemdes patoloģija ir asins recēšanas traucējumu cēlonis.

Cīņas pret asiņošanu iznākums lielā mērā ir atkarīgs no darbību secības un skaidras sniegtās palīdzības organizācijas.

Vēlu gestozes ārstēšana. Ārstēšanas apjoms, ilgums un efektivitāte ir atkarīga no klīniskās formas pareizas definīcijas un gestozes gaitas smaguma.

Grūtnieču tūska(ar diagnosticētu patoloģisku svara pieaugumu un pārejošu I smaguma pakāpes edēmu) var veikt pirmsdzemdību klīnikas apstākļos. Ja terapijas efekts nav novērots, kā arī I un III pakāpes tūskas noteikšanas gadījumā grūtnieces tiek pakļautas hospitalizācijai.

Ārstēšana sastāv no mierīgas vides radīšanas, olbaltumvielu-augu uztura izrakstīšanas. Sāls un šķidruma ierobežošana nav nepieciešama; badošanās dienas notiek vienu reizi nedēļā: biezpiens līdz 500 g, āboli līdz 1,5 kg. Ieteicams lietot augu izcelsmes diurētiskos līdzekļus (nieru tēju, lāceni), vitamīnus (ieskaitot tokoferola acetātu, C vitamīnu, rutīnu). Ieteicams lietot zāles, kas uzlabo uteroplacentālo un nieru asins plūsmu (aminofilīns).

I un II pakāpes nefropātijas atvieglojumsnepieciešama integrēta pieeja. To veic tikai stacionāros apstākļos. Tiek izveidots terapeitiskais un aizsargājošais režīms, kuru atbalsta baldriāna un mātītes un trankvilizatoru (sibazona, nozepāma) novārījuma vai tinktūras iecelšana. Trankvilizatoru nomierinošo efektu var pastiprināt, pievienojot antihistamīna līdzekļus (difenhidramīnu, suprastīnu).

Diēta neprasa stingru šķidruma ierobežošanu. Pārtikai vajadzētu būt bagātai ar pilnīgiem proteīniem (gaļu, vārītām zivīm, biezpienu, kefīru utt.), Augļiem, dārzeņiem. Gavēņa dienas pavada vienu reizi nedēļā (ābolu biezpiens, kefīrs utt.).

Antihipertensīvās terapijas intensitāte ir atkarīga no gestozes smaguma pakāpes. Ar I pakāpes nefropātiju jūs varat aprobežoties ar no-shpa, aminofilīna, papaverīna, dibazola ievadīšanu enterāli vai parenterāli; ar II pakāpes nefropātiju, tiek nozīmēti metildofū, klonidīns.

Daudzus gadus magnija sulfāts tiek veiksmīgi izmantots nefropātijas ārstēšanai - ideāls līdzeklis preeklampsijas ārstēšanai, nodrošinot patoģenētiski sedatīvu, hipotensīvu un diurētisku efektu. Tas kavē trombocītu darbību, ir spazmolītisks un kalcija antagonists, uzlabo prostaciklīna ražošanu un ietekmē endotēlija funkcionālo aktivitāti. D. P. Brovkins (1948) ierosināja šādu shēmu magnija sulfāta intramuskulārai ievadīšanai: 24 ml 25% šķīduma ievada trīs reizes pēc 4 stundām, pēdējo reizi - pēc 6 stundām.Pašlaik ar I pakāpes nefropātiju tiek izmantotas mazākas magnija sulfāta devas: divas reizes dienā. Intramuskulāri injicē 10 ml 25% šķīduma. Ar II pakāpes nefropātiju priekšroka tiek dota zāļu intravenozai ievadīšanai: magnija sulfāta sākotnējā stundas deva ir 1,25–2,5 g sausnas, dienas deva ir 7,5 g.

Lai uzlabotu uteroplacentālo asins plūsmu, optimizētu mikrocirkulāciju nierēs, tiek izrakstīta infūzijas terapija (reopoliglicīns, glikozes un novokaīna maisījums, hemodesis, izotoniski fizioloģiski šķīdumi, hipoproteinēmijas gadījumā - albumīns). Kopējais infūziju šķīdumu daudzums ir 800 ml.

Zāļu kompleksā ietilpst vitamīni C, B r B 6, E.

Ārstēšanas efektivitāte ir atkarīga no nefropātijas smaguma pakāpes: pirmajā pakāpē, kā likums, terapija ir efektīva; at Un grāds prasa lielas pūles un laiku. Ja 2 nedēļu laikā. nav iespējams sasniegt ilgstošu efektu, tad ir nepieciešams sagatavot grūtnieci dzemdībām.

III pakāpes nefropātijas atvieglojumstiek veikts intensīvās terapijas nodaļā vai palātā. Šis gestozes posms kopā ar preeklampsiju un eklampsiju attiecas uz smagām gestozes formām. Vienmēr pastāv tā pārejas uz nākamajām toksikozes attīstības fāzēm (preeklampsija, eklampsija) draudi un briesmas augļa dzīvībai. Tādēļ terapijai jābūt intensīvai, patoģenētiski pamatotai, sarežģītai un individuālai.

Ārstēšanas laikā ārsti (dzemdību ārsts un reanimācijas ārsts) izvirza un risina šādus galvenos uzdevumus:

1) nodrošina aizsardzības režīmu;

2) novērš asinsvadu spazmu un hipovolemiju;

3) novērš vai ārstē augļa hipoksiju.

Sievieti vajadzētu turēt gultā. Viņai tiek izrakstīti mazi trankvilizatori: hlozepīds (Elenium), Sibazon (Seduxen), Nosepam (Tazepam) utt. Lai palielinātu sedatīvo efektu, tiek pievienoti antihistamīni (difenhidramīns, Pipolphen, Suprastin).

Asinsvadu spazmas noņemšana un hipovolēmijas novēršana tiek veikta paralēli. Parasti ārstēšanu sāk ar magnija sulfāta un reopoliglicīna intravenozu pilināšanu. Atkarībā no sākotnējā asinsspiediena līmeņa 400 ml reopoliglicīna (pie MAP 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, virs 130 mm) pievieno 30-50 ml 25% magnija sulfāta. Hg. - 50 ml). Vidējais šķīduma ievadīšanas ātrums ir 100 ml / h. Intravenozai magnija sulfāta ievadīšanai nepieciešama rūpīga pacienta kontrole: lai novērstu strauju asinsspiediena pazemināšanos, jāuzrauga neiromuskulārās transmisijas iespējamā nomākšana (jāpārbauda ceļa refleksi), jāuzrauga elpošana (iespējams, elpošanas centra nomākums). Lai izvairītos no nevēlamām blakusparādībām, pēc hipotensīva rezultāta sasniegšanas infūzijas ātrumu 1 stundu var samazināt līdz uzturošai devai - 1 g magnija sulfāta sausnas.

Ārstēšana ar magnija sulfātu tiek apvienota ar spazmolītisko līdzekļu un vazodilatatoru (no-shpa, papaverīns, dibazol, aminofilīns, metildopa, ap-rezīns, klonidīns uc) iecelšanu.

Ja nepieciešams, lietojiet ganglionu bloķējošas zāles (pentamīns, higronijs, imekhīns utt.).

Hipovolēmijas novēršanai papildus reopoliglicīnam tiek izmantoti hemodezi, kristalloīdu šķīdumi, glikozes un glikozes-novokaīna maisījums, albumīns, reoglumēns utt. nieres. Kopējais III pakāpes nefropātijas infūziju šķīdumu daudzums ir 800–1200 ml.

Diurētisko līdzekļu iekļaušanai smagu gestozes formu kompleksā terapijā jābūt uzmanīgiem. Diurētiskie līdzekļi (lasix) tiek izrakstīti ģeneralizētas edēmas, paaugstināta diastoliskā asinsspiediena gadījumā ar papildinātu cirkulējošās plazmas tilpumu, kā arī akūtas kreisā kambara mazspējas un plaušu edēmas gadījumā.

Sirds zāles (korglikons), hepatotropie līdzekļi (Essentiale) un vitamīni Bj, B 6, C, E ir nepieciešama smagas OPG-gestozes ārstēšanas sastāvdaļa.

Viss terapeitisko līdzekļu komplekss veicina hipovolēmijas korekciju, perifēro arteriospazmas samazināšanos, olbaltumvielu un ūdens-sāls metabolisma regulēšanu, mikrocirkulācijas uzlabošanos mātes dzīvībai svarīgos orgānos un pozitīvi ietekmē uteroplacentālo asins plūsmu. Trental, sygetin, cocarboxylase, skābekļa inhalācijas un hiperbariskās oksigenācijas sesiju pievienošana uzlabo augļa stāvokli.

Diemžēl, ņemot vērā esošās grūtniecības fona, nav jārēķinās ar smagas nefropātijas pilnīgu novēršanu, tāpēc, veicot intensīvu terapiju, nepieciešams sagatavot pacientu rūpīgām dzemdībām gan viņai, gan bērnam. Lai izvairītos no nopietnām komplikācijām, kas var izraisīt mātes un augļa nāvi, skaidras un ilgstošas \u200b\u200bietekmes neesamības gadījumā ārstēšanas periods ir 1-3 dienas. /

Preeklampsijas mazināšana,līdztekus sarežģītai intensīvai aprūpei (kā III pakāpes nefropātija) tā ietver ārkārtas palīdzības sniegšanu, lai novērstu krampju attīstību. Šī palīdzība sastāv no neiroleptiskā droperidola (2-3 ml 0,25% šķīduma) un diazepāma (2 ml 0,5% šķīduma) steidzamas intravenozas ievadīšanas. Sedāciju var pastiprināt, intramuskulāri ievadot 2 ml 1% promedola šķīduma un 2 ml 1% difenhidramīna šķīduma. Pirms šo zāļu ieviešanas jūs varat veikt īslaicīgu maskētu slāpekļa-fluorotāna anestēziju ar skābekli.

Ja efektīva ir sarežģīta intensīva ārstēšana, tad gestoze no preeklampsijas stadijas pāriet II un III pakāpes nefropātijas stadijā, un pacienta terapija turpinās. Ja pēc 3-4 stundām efekts nav, ir jāizlemj par sievietes piegādi.

Eklampsijas atvieglojums

HELLP sindroma atvieglošana.HELLP sindroma kompleksās intensīvās terapijas efektivitāti lielā mērā nosaka tā savlaicīga diagnostika. Parasti pacienti jāpārvieto uz mehānisko ventilāciju, jākontrolē laboratorijas parametri, jānovērtē asins koagulācijas sistēma un jāveic diurēze. Terapijai, kuras mērķis ir stabilizēt hemostāzes sistēmu, likvidēt hipovolemiju, kā arī antihipertensīvai terapijai ir ārkārtīgi liela nozīme. Ir ziņojumi par augstu efektivitāti HELLP sindroma terapijā ar plazmasferēzi ar svaigas sasaldētas plazmas, imūnsupresantu un kortikosteroīdu pārliešanu.

Darba vadība. Dzemdības saasina gestozes gaitu un saasina augļa hipoksiju. Tas jāpatur prātā, izvēloties piegādes laiku un veidu.

Eklampsijas reljefs,ir sniegt neatliekamo palīdzību un intensīvu kompleksu terapiju, kas bieži sastopama smagu gestozes formu ārstēšanai. Pirmā palīdzība krampju rašanās gadījumā ir šāda:

1) pacients tiek novietots uz līdzenas virsmas un viņas galva ir pagriezta uz sāniem;

2) ar mutes paplašinātāju vai lāpstiņu uzmanīgi atver muti, izrauj mēli, atbrīvo augšējos elpošanas ceļus no siekalām un gļotām;

3) uzsākt ventilāciju ar masku vai pārvietot pacientu uz mākslīgo ventilāciju;

4) Sibazons (seduksēns) - intravenozi injicē 4 ml 0,5% šķīduma un stundu vēlāk atkārto ievadīšanu 2 ml daudzumā, droperidols - 2 ml 0,25% šķīduma vai dipracīns (pipolfēns) - 2 ml 2,5% šķīduma;

5) sākt pilienveida magnija sulfāta ievadīšanu intravenozi.

Pirmajai magnija sulfāta devai jābūt šokā: ar ātrumu 5 g sausnas uz 200 ml reopoliglicīna. Šī deva tiek ievadīta 20-30 minūšu laikā asinsspiediena pazemināšanās kontrolē. Tad viņi pāriet uz uzturošo devu 1-2 g / h, uzmanīgi kontrolējot asinsspiedienu, elpošanas ātrumu, ceļa refleksus, izdalītā urīna daudzumu un magnija koncentrāciju asinīs (ja iespējams).

Kompleksā preeklampsijas terapija, ko sarežģī konvulsīvs sindroms, tiek veikta saskaņā ar III pakāpes nefropātijas un preeklampsijas ārstēšanas noteikumiem ar dažām izmaiņām. Koloidālie šķīdumi jāizmanto kā infūzijas šķīdumi, jo šādiem pacientiem ir zems koloidālais osmotiskais spiediens. Kopējais infūzijas tilpums nedrīkst pārsniegt 2–2,5 l / dienā. Nepieciešama stingra stundas urīna izdalīšanās kontrole. Viens no eklampsijas sarežģītās terapijas elementiem ir tūlītēja piegāde.

POLITŪDEŅŠ. Zems ūdens līmenis

Amnija šķidrums ir šķidra vide, kas ieskauj augli un ir starpposms starp to un mātes ķermeni. Grūtniecības laikā amnija šķidrums aizsargā augli no spiediena, ļauj relatīvi brīvi pārvietoties un veicina pareizas pozīcijas un noformējuma veidošanos. Dzemdību laikā amnija šķidrums līdzsvaro intrauterīno spiedienu, augļa urīnpūšļa apakšējais polis ir fizioloģiski kairinošs iekšējā rīkles reģiona receptoriem. Amnija šķidrums atkarībā no grūtniecības ilguma veidojas no dažādiem avotiem. Grūtniecības sākumposmā visa amnija virsma veic sekrēcijas funkciju, vēlāk apmaiņa lielākā mērā tiek veikta caur placentas amnija virsmu. Citas ūdens apmaiņas vietas ir augļa plaušas un nieres. Ūdens un citu amnija šķidruma sastāvdaļu attiecība tiek uzturēta sakarā ar pastāvīgu metabolisma dinamisko regulēšanu, un tā intensitāte ir specifiska katram komponentam. Pilnīga amnija šķidruma apmaiņa tiek veikta 3 stundās.

Amnija šķidruma tilpums un sastāvs ir atkarīgs no gestācijas vecuma, augļa svara un placentas lieluma. Paaugstinoties grūtniecībai, amnija šķidruma tilpums palielinās no 30 ml 10. nedēļā līdz maksimālam 38. nedēļā un pēc tam samazinās līdz 40. nedēļai, sasniedzot 600-1500 ml steidzamas piegādes laikā, vidēji 800 ml.

Etioloģija. Polyhydramnios var pavadīt dažādas grūtniecības komplikācijas. Visbiežāk polihidramniju atklāj grūtniecēm ar hronisku infekciju. Piemēram, piemēram, pielonefrīts, maksts iekaisuma slimības, akūta elpceļu infekcija, specifiskas infekcijas (sifiliss, hlamīdijas, mikoplazmoze, citomegalovīrusa infekcija). Polihidramniju bieži diagnosticē grūtniecēm ar ekstraģenitālām patoloģijām (cukura diabētu, grūtniecību ar Rh-konfliktu); vairāku grūtniecību klātbūtnē augļa kroplības (centrālās nervu sistēmas, kuņģa-zarnu trakta bojājumi, policistisko nieru slimība, skeleta anomālijas). Atšķirt akūtu un hronisku polihidramniju, kas bieži attīstās II un III grūtniecības trimestrī.

Klīniskā aina. Simptomi ir diezgan izteikti ar akūti attīstās polihidramniji.Vēderā un muguras lejasdaļā ir vispārējs savārgums, sāpīgas sajūtas un smaguma sajūta. Akūtos polihidramnionos, pateicoties diafragmas augstajam stāvoklim, var būt elpas trūkums, traucēta sirds darbība.

Hroniskas polihidramnijasparasti nav klīniskās izpausmes: grūtniece pielāgojas lēnai amnija šķidruma uzkrāšanai.

Diagnostika balstās uz sūdzību novērtēšanu, grūtnieču vispārējo stāvokli, ārējo un iekšējo dzemdību izmeklēšanu un īpašām izmeklēšanas metodēm.

Sūdzībasgrūtniecēm (ja tādas ir) ir samazināta apetīte, elpas trūkums, savārgums, smaguma sajūta un sāpes vēderā, muguras lejasdaļā.

Kad objektīvi pētījumiir ādas bālums, zemādas tauku slāņa samazināšanās; dažām grūtniecēm tiek uzlabota vēdera venozā struktūra. Vēdera apkārtmērs un dzemdes fundūza augstums neatbilst gestācijas vecumam, ievērojami pārsniedzot tos. Dzemde ir strauji palielināta, saspringta, stingri elastīgas konsistences, sfēriskas formas. Palpējot dzemdi, tiek noteiktas svārstības. Augļa stāvoklis ir nestabils, bieži šķērsenisks, slīps, iespējams, ka tas ir pusgarās; palpējot, auglis viegli maina savu pozīciju, augļa daļas ir taustāmas ar grūtībām, dažreiz tās vispār netiek noteiktas. Prezentējošā daļa atrodas augstu un darbojas. Augļa sirdsdarbība ir vāji dzirdama, kurla. Dažreiz tiek izteikta pārmērīga augļa motora aktivitāte. Vaginālās izmeklēšanas dati palīdz diagnosticēt polihidramniju: dzemdes kakls ir saīsināts, nedaudz atveras iekšējais rīkle un tiek noteikts saspringts augļa urīnpūslis.

Starp papildu pētījumu metodēm ir informatīva un tāpēc obligāta ultraskaņas skenēšana,ļaujot veikt fetometriju, noteikt paredzamo augļa svaru, precizēt gestācijas vecumu, noteikt amnija šķidruma daudzumu, noteikt augļa kroplības, noteikt placentas lokalizāciju, tās biezumu, nobriešanas pakāpi, kompensācijas spējas.

Ar diagnosticētiem polihidramnioniem ir jāveic pētījumi, lai identificētu tā rašanās cēloni. Lai gan tas ne vienmēr ir iespējams, uz to jācenšas. Izrakstīt visus pētījumus, kuru mērķis ir identificēt (vai noskaidrot smagumu) cukura diabētu, Rh faktora izosensibilizāciju; norādiet malformāciju raksturu un augļa stāvokli; atklāt iespējamās hroniskās infekcijas klātbūtni.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar polihidramniju, cistisko dreifu, ascītu un milzu olnīcu cistomu. Šajā gadījumā nenovērtējama palīdzība ir ultraskaņas skenēšana.

Grūtniecības kursa iezīmes. Polihidramniju klātbūtne norāda uz augstu riska pakāpi gan mātei, gan auglim.

Visbiežākās komplikācijas ir abortsgrūtniecība. Ar akūtu polihidramniju, kas bieži attīstās pirms 28 nedēļām, rodas aborts. Ar hroniskām polihidramnijām dažām sievietēm grūtniecība var turpināties, bet biežāk tā beidzas ar priekšlaicīgām dzemdībām. Vēl viena komplikācija, kas bieži tiek apvienota ar grūtniecības pārtraukšanas draudiem, ir priekšlaicīgs membrānu plīsums to deģeneratīvo izmaiņu dēļ.

Strauja amnija šķidruma aizplūšana var izraisīt nabas saites vai mazu augļa daļu prolapsi, veicināt normāli novietotas placentas priekšlaicīgu atdalīšanos.

Bieži attīstās grūtnieces ar polihidramniju zemākas vena cava saspiešanas sindroms.Sievietes guļus stāvoklī sāk sūdzēties par reiboni, vājumu, zvana ausīs un mušu mirgošanu viņu acu priekšā. Pagriežoties uz sāniem, simptomi izzūd, jo zemākās vena cava saspiešana apstājas un palielinās venozā atgriešanās sirdī. Ar zemākas vena cava saspiešanas sindromu pasliktinās dzemdes un fetoplacentārā kompleksa asins apgāde, kas ietekmē intrauterīnās augļa stāvokli.

Bieži grūtniecības laikā, ko sarežģī polihidramniji, tiek novērots augļa nepietiekams uzturs.

Grūtniecības un dzemdību vadīšana. Grūtnieces ar aizdomām par polihidramniju tiek hospitalizētas, lai precizētu diagnozi un identificētu tās attīstības cēloni. Pēc diagnozes apstiprināšanas viņi izvēlas turpmākās grūtniecības vadības taktiku.

Ja pārbaudes laikā tiek konstatētas augļa anomālijas, kas nav savienojamas ar dzīvi, sieviete ir gatava pārtraukt grūtniecību, izmantojot dabisko dzemdību kanālu. Ja tiek atklāta infekcija, tiek veikta adekvāta antibiotiku terapija, ņemot vērā narkotiku ietekmi uz augli. Mātes un augļa asiņu izoseroloģiskās nesaderības klātbūtnē grūtniecība tiek veikta saskaņā ar pieņemto taktiku. Pēc cukura diabēta atklāšanas tiek veikta ārstēšana ar mērķi kompensēt to.

Pēdējos gados ir tendence ietekmēt amnija šķidruma daudzumu, iedarbojoties uz augli. Indometacīns, ko sieviete saņem ar devu 2 mg / kg dienā, samazina augļa urīna daudzumu un tādējādi samazina amnija šķidruma daudzumu. Dažos gadījumos amniocentēzi izmanto ar liekā ūdens evakuāciju.

Diemžēl terapeitiskie pasākumi, kuru mērķis ir samazināt amnija šķidruma daudzumu, ne vienmēr ir efektīvi.

Paralēli patoģenētiski pamatotai terapijai ir nepieciešams ietekmēt augli, kas bieži ir hroniskas hipoksijas stāvoklī ar nepietiekamu uzturu, ņemot vērā nepietiekamības fona. Lai to izdarītu, izmantojiet līdzekļus, kas uzlabo uteroplacentālo asinsriti. Izrakstīt spazmolītiskus līdzekļus, zāles, kas uzlabo asiņu reoloģiskās īpašības (reopoliglicīns, trentāls, curantils), iedarbojoties uz vielmaiņas procesiem (riboksīns, citohroms C), antioksidantus (tokoferola acetāts, unitiols). Oksibaroterapija dod labus rezultātus.

Dzemdības polihidramniju klātbūtnē ir sarežģītas. Bieži tiek novērots darba vājums. Polihidramnioni noved pie dzemdes muskuļu šķiedru pārmērīgas nostiepšanas un to kontraktilitātes samazināšanās. Dzemdību aprūpe sākas ar augļa urīnpūšļa atvēršanu. Amniotomija jāveic uzmanīgi, izmantojot instrumentu, un amnija šķidrums ir jāatbrīvo lēnām, lai izvairītos no placentas nobrāzumiem un nabas saites un mazu augļa daļu prolapss. 2 stundas pēc augļa urīnpūšļa atvēršanas, ja nav intensīvas dzemdības, jāuzsāk dzimšanu stimulējoša terapija. Asiņošanas novēršanai secīgos un agrīnos pēcdzemdību periodos "ar pēdējo izspiešanas periodu" izraidīšanas periodā, jāievada intravenozi metilergometrīns vai oksitocīns. Ja sieviete dzemdībās saņemtu

rododimulācija, izmantojot intravenozi ievadot dzemdi samazinošus līdzekļus, pēc tam to turpina secīgā un agrīnā pēcdzemdību periodā.

Zems ūdens līmenis.Ja amnija šķidruma daudzums pilnīgas grūtniecības laikā ir mazāks par 600 ml, tad to uzskata par oligohidramniju. Tas ir ļoti reti.

Etioloģija. Līdz šim oligohidramniju etioloģija nav skaidra. Oligohidramnionu klātbūtnē bieži tiek novērots augļa augšanas palēnināšanās sindroms, iespējams, šajā situācijā ir apgrieztas attiecības: hipotrofiskā augļa gadījumā ir traucēta nieru darbība, un stundas urīna izdalīšanās samazināšanās noved pie amnija šķidruma daudzuma samazināšanās. Ar mazu ūdens daudzumu vietas trūkuma dēļ augļa kustības ir ierobežotas. Bieži starp augļa ādu un amniju veidojas saaugumi, kas auglim augot izstiepjas dzīslu un diegu formā. Dzemdes sienas cieši pieguļ auglim, to saliec, kas noved pie mugurkaula izliekuma, ekstremitāšu kroplībām.

Klīniskā aina. Oligohidramniju simptomi parasti nav izteikti. Grūtnieces stāvoklis nemainās. Dažām sievietēm rodas sāpīgas augļa kustības.

Diagnostika. Balstoties uz neatbilstību starp dzemdes lielumu un gestācijas vecumu. Šajā gadījumā ir nepieciešams veikt ultraskaņas izmeklēšanu, kas palīdz noteikt precīzu amnija šķidruma daudzumu, noskaidrot grūtniecības ilgumu, noteikt augļa lielumu, noteikt iespējamās kroplības, veikt medicīnisku un ģenētisku izmeklēšanu ar horiona biopsijas palīdzību.

Grūtniecības gaita. Zems ūdens līmenis bieži izraisa abortu. Pastāv hipoksija, hipotrofija, augļa anomālijas.

Dzemdības bieži notiek ilgstošā kursā, jo blīvās membrānas, kas ir cieši izstieptas virs klāt esošās daļas, neļauj atvērt iekšējo rīkli un pasniegt priekšējo daļu. Dzemdību aprūpe sākas ar augļa urīnpūšļa atvēršanu. Pēc tā atvēršanas ir nepieciešams plaši atšķaidīt čaumalas, lai tie netraucētu iekšējā rīkles atvēršanai un galvas virzībai. 2 stundas pēc amniotomijas ar nepietiekami intensīvu darba aktivitāti tiek nozīmēta dzimšanu stimulējoša terapija.

Secīgus un agrīnus pēcdzemdību periodus bieži pavada palielināts asins zudums. Viens no asiņošanas novēršanas pasākumiem ir metilergometrīna vai oksitocīna profilaktiska ievadīšana II perioda beigās.