Sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) regula la presión arterial, así como la homeostasis del sodio y el agua.

Renina es sintetizado por células musculares lisas especializadas en la pared del glomérulo renal que lleva la arteriola (aparato yuxtaglomerular). La liberación de renina puede deberse a una disminución de la presión de perfusión renal y la activación simpática de los receptores p-adrenérgicos en las células yuxtaglomerulares.

Una vez renina ingresa al torrente sanguíneo, descompone el angiotensinógeno sintetizado en el hígado en el decapéptido angiotensina I. La ECA, a su vez, convierte la angiotensina II en angiotensina II biológicamente activa.

APF, que circula en el plasma, se localiza en la superficie de las células endoteliales. Es una peptidasa inespecífica capaz de escindir dipéptidos C-terminales de una variedad de péptidos (dipeptidil carboxipeptidasa). Por lo tanto, la ECA ayuda a inactivar cininas como la bradicinina.

Angiotensina II puede activar dos receptores diferentes (AT 1 y AT 2) asociados con las proteínas G. Más acción significativa, que tiene la angiotensina II en el sistema cardiovascular, está mediada por receptores AT 1. La angiotensina II aumenta la presión arterial de varias formas:
1) vasoconstricción de los lechos arterial y venoso;
2) estimulación de la secreción de aldosterona, que conduce a un aumento de la reabsorción renal de NaCl y agua y, en consecuencia, a un aumento del BCC;
3) un aumento central en el tono del sistema nervioso simpático, y en la periferia - aumento de la liberación y acción de la norepinefrina. Las elevaciones a largo plazo de los niveles de angiotensina II pueden provocar hipertrofia de las células musculares del corazón y las arterias y un aumento de la cantidad de tejido conectivo (fibrosis).

y) Inhibidores de la ECA, como captopril y enalapril, ocupan el sitio activo de esta enzima, inhibiendo competitivamente la degradación de la angiotensina I. Estos fármacos se utilizan para la hipertensión y la insuficiencia cardíaca crónica. La disminución de la presión arterial elevada se debe principalmente a una disminución en la formación de angiotensina II. También puede contribuir al debilitamiento de la degradación de las cininas, que tienen un efecto vasodilatador.

Cuando insuficiencia cardíaca congestiva después de la aplicación, el volumen minuto del corazón aumenta, ya que debido a una caída en la resistencia periférica, la poscarga de los ventrículos disminuye. Disminuye la estasis venosa (precarga), disminuye la secreción de aldosterona y el tono de los vasos capacitivos venosos.

Efectos secundarios... Si la activación del RAAS se debe a la pérdida de electrolitos y agua (como resultado del tratamiento con diuréticos, insuficiencia cardíaca o estenosis de la arteria renal), utilice inhibidores de la ECA inicialmente puede provocar una caída excesiva de la presión arterial. Muy a menudo, existe un efecto secundario como tos seca (10%), que puede ser causada por una disminución en la inactivación de cininas en la mucosa bronquial.

Combinación inhibidores de la ECA con diuréticos ahorradores de potasio puede provocar hiperpotasemia. En la mayoría de los casos, los inhibidores de la ECA se toleran bien y proporcionan un buen efecto terapéutico.

A nuevos análogos de datos drogas incluyen lisinopril, ramipril, quinapril, fosinopril y benazepril.

segundo) Antagonistas de los receptores AT 1 de la angiotensina II (« sartanes"). El bloqueo de los receptores AT 1 por los antagonistas inhibe la actividad de la angiotensina II. Losartán fue el primer fármaco del grupo de los sartán y pronto se desarrollaron análogos. Estos incluyen candesartán, eprosartán, olmensartán, telmesartán y valsartán. Los principales efectos (hipotensores) y efectos secundarios son los mismos que los de los inhibidores de la ECA. Sin embargo, los "sartanes" no causan tos seca, ya que no inhiben la degradación de las cininas.

en) Inhibidor de renina... Desde 2007, ha aparecido en el mercado un inhibidor directo de la renina (aliskiren) que se puede usar para tratar la hipertensión. Este fármaco se absorbe mal después de la administración oral (biodisponibilidad del 3%) y se excreta muy lentamente (vida media de 40 horas). El espectro de su acción es similar a los antagonistas de los receptores AT 1.

La respuesta a esta pregunta es simple:

Punto uno: para comprender de manera significativa este problema, debe graduarse del instituto médico. Después de eso, podemos asumir teóricamente que el fármaco A en el paciente X con un "ramo" de enfermedades funcionará mejor que el fármaco B en el paciente C con un "ramo" diferente, sin embargo:

Punto dos: para cada paciente, la fuerza del efecto de cualquier fármaco y el nivel de efectos secundarios son impredecibles y todo razonamiento teórico sobre este tema carece de sentido.

Punto tres: los medicamentos de la misma clase, sujetos a la observación de dosis terapéuticas, suelen tener aproximadamente el mismo efecto, pero en algunos casos, véase el punto dos.

Punto cuatro: a la pregunta "¿qué es mejor: la sandía o el cartílago de cerdo?" gente diferente responderán de diferentes formas (No hay compañeros para el gusto y el color). Además, diferentes médicos darán diferentes respuestas a preguntas sobre medicamentos.

¿Qué tan buenos son los medicamentos más recientes (nuevos, modernos) para la hipertensión?

Estoy publicando las fechas de registro en Rusia de los medicamentos "más nuevos" para la hipertensión:

Edarbi (Azilsartan) - Febrero de 2014

Rasilez (Aliskiren) - mayo de 2008

Evalúe usted mismo el grado de "novedad".

Desafortunadamente, todos los medicamentos nuevos para la hipertensión (representantes de las clases ARA (ARB) y PIR) no son más fuertes que el enalapril, inventado hace más de 30 años, la base de evidencia (el número de estudios en pacientes) para nuevos medicamentos es menor y el precio es mas alto. Por lo tanto, no puedo recomendar los "medicamentos más nuevos para la hipertensión" solo porque son los más nuevos.

En repetidas ocasiones hubo pacientes que deseaban comenzar el tratamiento con "algo más nuevo", para volver a los medicamentos más antiguos debido a la ineficacia de los nuevos.

¿Dónde comprar medicamentos baratos para la hipertensión?

Hay una respuesta simple a esta pregunta: busque un sitio web, un motor de búsqueda de farmacias en su ciudad (región). Para hacer esto, escriba en Yandex o Google la frase "referencia de farmacia" y el nombre de su ciudad.

Un muy buen motor de búsqueda, aptekamos.ru, funciona para Moscú.

Ingrese el nombre del medicamento en el cuadro de búsqueda, elija la dosis del medicamento y su lugar de residencia, y el sitio brinda direcciones, números de teléfono, precios y la posibilidad de entrega a domicilio.

¿Puede reemplazar el medicamento A con el medicamento B? ¿Qué puede reemplazar al fármaco C?

Estas preguntas se hacen con mucha frecuencia en las direcciones de los motores de búsqueda, por lo que lancé un sitio especial análogos- drugs.rf y comencé a llenarlo con medicamentos para el corazón.

En este sitio se encuentra una breve página de referencia que contiene solo los nombres de los medicamentos y sus clases. ¡Venga!

Si no hay un reemplazo exacto del medicamento (o el medicamento se suspende), puede probar con uno de sus "compañeros de clase" BAJO EL CONTROL DEL MEDICO. Lea la sección "Clases de medicamentos para la hipertensión".

¿Cuál es la diferencia entre el medicamento A y el medicamento B?

Para responder a esta pregunta, primero vaya a la página de medicamentos análogos (aquí) y averigüe (o mejor anote) qué sustancias activas de qué clases contienen ambos medicamentos. A menudo, la respuesta está en la superficie (por ejemplo, simplemente se agrega un diurético a uno de los dos).

Si los medicamentos están en diferentes clases, lea las descripciones de esas clases.

Y para comprender de manera absolutamente precisa y adecuada la comparación de cada par de medicamentos, aún debe graduarse del instituto médico.

Introducción

Este artículo fue escrito por dos razones.

El primero es la prevalencia de la hipertensión (la patología cardíaca más común, de ahí la gran cantidad de preguntas sobre el tratamiento).

El segundo es el hecho de que hay instrucciones para medicamentos en Internet. A pesar de la gran cantidad de advertencias sobre la imposibilidad de auto prescribir medicamentos, el pensamiento de investigación violento del paciente le hace leer información sobre medicamentos y sacar sus propias conclusiones, lejos de ser siempre correctas. Es imposible detener este proceso, así que presenté mi punto de vista sobre la cuestión.

¡ESTE ARTÍCULO ESTÁ DESTINADO ÚNICAMENTE A CONOCER LAS CLASES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y NO PUEDE SER UNA GUÍA PARA EL FIN DE TRATAMIENTO INDEPENDIENTE!

¡¡¡LA CITA Y CORRECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN SE DEBE REALIZAR SOLO BAJO EL MÉDICO CONTROL DE UN MÉDICO !!!

Hay muchas recomendaciones en Internet para limitar el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio) para la hipertensión. Los estudios han demostrado que incluso una restricción bastante estricta de la ingesta de sal de mesa conduce a una disminución en las cifras de presión arterial en no más de 4-6 unidades, por lo que personalmente soy bastante escéptico con respecto a tales recomendaciones.

Sí, en el caso de hipertensión severa, todos los medios son buenos, cuando la hipertensión se combina con insuficiencia cardíaca, la restricción de sal también es absolutamente necesaria, pero con hipertensión baja y leve es una lástima mirar a los pacientes que envenenan sus vidas restringiendo la sal. consumo.

Creo que para los pacientes con hipertensión "moderada", la recomendación "no comer encurtidos (o análogos) en latas de tres litros".

Si es ineficaz o insuficientemente eficaz, no tratamiento de drogas se prescribe terapia farmacológica.

¿Cuál es la estrategia para seleccionar la terapia antihipertensiva?

Cuando un paciente con hipertensión visita por primera vez a un médico, se lleva a cabo una cierta cantidad de investigación, según el equipo de la clínica y las capacidades financieras del paciente.

Un examen bastante completo incluye:

• Métodos de laboratorio:
  • Analisis general sangre.
  • Análisis general de orina para excluir el origen renal de la hipertensión.
  • Glucosa en sangre, hemoglobina glicosilada para el cribado de diabetes mellitus.
  • Creatinina, urea en sangre para evaluar la función renal.
  • Colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta y baja densidad, triglicéridos para evaluar el grado de proceso aterosclerótico.
  • AST, ALT para evaluar la función hepática si es posible prescribir medicamentos para reducir el colesterol (estatinas).
  • T3 libre, T4 libre y TSH para evaluar la función tiroidea.
  • Es una buena idea observar el ácido úrico; la gota y la hipertensión a menudo van juntas.
• Métodos de hardware:
  • MAPA (monitorización de la presión arterial las 24 horas) para evaluar las fluctuaciones diarias.
  • Ecocardiografía (ecografía del corazón) para evaluar el grosor del miocardio ventricular izquierdo (hipertrofia o no).
  • Escaneo dúplex de los vasos del cuello (generalmente llamado MAG o BCA) para evaluar la presencia y gravedad de la aterosclerosis.
• Asesoramiento de expertos:
  • Oculista (para evaluar el estado de los vasos del fondo de ojo, que a menudo se ven afectados en la hipertensión).
  • Endocrinólogo-dietista (en caso de paciente con sobrepeso y desviaciones en las pruebas de hormonas tiroideas).
• Autoexamen:
  • SCAD (Autocontrol de la presión arterial): medición y registro de la presión y el pulso con las dos manos (o en la que la presión es más alta) por la mañana y por la noche en una posición sentada después de 5 minutos de estar sentado en silencio. Los resultados del registro SCAD después de 1-2 semanas se presentan al médico.

Los resultados obtenidos durante el examen pueden afectar tácticas de tratamiento médico.

Ahora sobre el algoritmo para la selección del tratamiento farmacológico (farmacoterapia).

El tratamiento adecuado debe conducir a una disminución de la presión en los llamados valores objetivo (140/90 mm Hg, con diabetes mellitus - 130/80). Si los números son más altos, el tratamiento es incorrecto. LA PRESENCIA DE CRISIS HIPERTÓNICAS TAMBIÉN ES PRUEBA DE TRATAMIENTO INAPROPIADO.

El tratamiento farmacológico para la hipertensión DEBE DURAR DE POR VIDA, por lo que la decisión de iniciarlo debe estar estrictamente justificada.

Con valores de presión bajos (150-160), un médico competente generalmente prescribe primero un medicamento en una pequeña dosis, el paciente tarda 1-2 semanas en registrar la SCAD. Si los niveles objetivo se establecen durante la terapia inicial, el paciente continúa con el tratamiento durante mucho tiempo y la razón para ver a un médico es solo un aumento de la presión arterial por encima del objetivo, lo que requiere un ajuste del tratamiento.

TODAS LAS DECLARACIONES SOBRE LA ADICCIÓN A LOS PREPARADOS Y LA NECESIDAD DE CAMBIARLOS SIMPLEMENTE POR EL LARGO TIEMPO DE ADMISIÓN SON Ficción. LAS DROGAS ADECUADAS TOMAN DURANTE AÑOS, Y LAS ÚNICAS RAZONES PARA REEMPLAZAR LA DROGAS SON SÓLO LA INTOLEXIBILIDAD E INEFICIENCIA.

Si la presión del paciente permanece por encima del objetivo durante la terapia prescrita, el médico puede aumentar la dosis o agregar un segundo y, en casos graves, un tercero o incluso un cuarto fármaco.

Medicamentos originales o genéricos (genéricos): ¿cómo elegir?

Antes de pasar a la historia de las drogas, tocaré un tema muy importante que afecta perceptiblemente a la billetera de cada paciente.

La creación de nuevos medicamentos requiere mucho dinero; actualmente, se gastan al menos MIL MILLONES de dólares en el desarrollo de un medicamento. En este sentido, la empresa de desarrollo bajo el derecho internacional tiene un período de protección de patente (de 5 a 12 años), durante el cual otros fabricantes no pueden traer copias de un nuevo medicamento al mercado. Durante este período, la empresa de desarrollo tiene la oportunidad de devolver el dinero invertido en el desarrollo y obtener el máximo beneficio.

Si nueva droga demostrado ser eficaz y demandado, después de la expiración del período de protección de la patente, otras empresas farmacéuticas adquieren el derecho pleno a producir copias, los llamados genéricos (o genéricos). Y utilizan activamente este derecho.

En consecuencia, no copie medicamentos que sean de poco interés para los pacientes. Prefiero no usar medicamentos originales "antiguos" que no tengan copias. Como dijo Winnie-the-Pooh, esto es "LJJ" por una razón.

Los fabricantes de genéricos a menudo ofrecen un rango de dosis más amplio que la marca original (por ejemplo, Enap de KRKA). Esto también atrae a los consumidores potenciales (muy pocas personas están contentas con el procedimiento de rotura de la tableta).

Los medicamentos genéricos son más baratos que los medicamentos originales, pero dado que son producidos por empresas con MENOS recursos financieros, las tecnologías de producción de las fábricas de genéricos pueden ser menos efectivas.

Sin embargo, a las empresas de genéricos les está yendo bastante bien en los mercados y cuanto más pobre es el país, mayor es el porcentaje de genéricos en el mercado farmacéutico total.

Las estadísticas muestran que en Rusia la participación de medicamentos genéricos en el mercado farmacéutico alcanza hasta el 95%. Este indicador en otros países: Canadá - más del 60%, Italia - 60%, Inglaterra - más del 50%, Francia - alrededor del 50%, Alemania y Japón - 30% cada uno, Estados Unidos - menos del 15%.

Por tanto, el paciente se enfrenta a dos cuestiones en relación con los genéricos:

• Qué comprar - droga original o genérico?
• Si se elige un genérico, ¿qué fabricante debería preferirse?

• Si tiene la capacidad financiera para comprar el medicamento original, es mejor comprar el original.
• Si puede elegir entre varios genéricos, es mejor comprar un medicamento de un fabricante conocido, "antiguo" y europeo que uno desconocido, nuevo y asiático.
• Los medicamentos que cuestan menos de 50-100 rublos generalmente funcionan muy mal.

Y la última recomendación. En el tratamiento de formas graves de hipertensión, cuando se combinan 3-4 medicamentos, generalmente es imposible tomar genéricos baratos, ya que el médico cuenta con el trabajo de un medicamento que no tiene un efecto real. El médico puede combinar y aumentar las dosis sin ningún efecto y, a veces, simplemente reemplazando un genérico de baja calidad con buena droga elimina todas las preguntas.

Hablando de la droga, primero la indicaré nombre internacional, luego la marca original, luego los nombres de genéricos creíbles. La ausencia del nombre del genérico en la lista indica que no tengo experiencia en comunicarme con él o que no quiero recomendarlo al público en general por una razón u otra.

¿Qué clases de medicamentos para la hipertensión existen?

Hay 7 clases de medicamentos:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Son fármacos que en algún momento revolucionaron el tratamiento de la hipertensión.

En 1975 se sintetizó captopril (kapoten), que aún se utiliza para aliviar crisis (su uso en el tratamiento permanente de la hipertensión es indeseable debido al corto período de acción del fármaco).

En 1980, Merck sintetizó enalapril (renitec), que sigue siendo uno de los medicamentos más recetados en el mundo actual, a pesar del intenso trabajo de las compañías farmacéuticas para crear nuevos medicamentos. Actualmente, los análogos de enalapril son producidos por más de 30 fábricas, y esto indica sus buenas cualidades (las malas drogas no se copian).

El resto de los dispositivos del grupo no difieren significativamente entre sí, por lo que les contaré un poco sobre enalapril y daré los nombres de otros representantes de la clase.

Desafortunadamente, la duración confiable de enalapril es de menos de 24 horas, por lo que es mejor tomarlo 2 veces al día, por la mañana y por la noche.

La esencia de la acción de los primeros tres grupos de medicamentos (inhibidores de la ECA, ARA y PIR) que bloquea la producción de una de las sustancias vasoconstrictoras más poderosas del cuerpo: la angiotensina 2. Todos los medicamentos de estos grupos reducen la presión sistólica y diastólica sin afectar la frecuencia del pulso.

El efecto secundario más común de los inhibidores de la ECA es una tos seca después de un mes o más de comenzar. Si se produce tos, se debe reemplazar el medicamento. Por lo general, cambian a representantes del grupo más nuevo y caro de la ARA (ARA).

El efecto completo del uso de un inhibidor de la ECA se logra al final de la primera o la segunda semana de ingreso, por lo tanto, todas las cifras anteriores de PA no reflejan el grado del efecto del fármaco.

Todos los representantes de los inhibidores de la ECA con precios y formas de liberación.

Antagonistas (bloqueadores) de los receptores de angiotensina (sartanes o ARA o ARB)

Esta clase de medicamentos se creó para pacientes que tenían tos como efecto secundario de los inhibidores de la ECA.

Hasta la fecha, ninguna de las firmas ARB afirma ser más eficaz que los inhibidores de la ECA. Esto está confirmado por los resultados de grandes estudios. Por lo tanto, el nombramiento de ARB como primer fármaco, sin intentar prescribir un inhibidor de la ECA, lo considero personalmente un signo de una evaluación positiva del médico sobre el grosor de la billetera del paciente. Los precios por un mes de admisión a ninguno de los sartanes originales han caído significativamente por debajo de los mil rublos.

Los ARB alcanzan su efecto completo al final de la segunda o cuarta semana de ingreso, por lo que la evaluación del efecto del fármaco solo es posible después de dos o más semanas.

Representantes de clase:

• Losartán (Cozaar (50 mg), Lozap (12,5 mg, 50 mg, 100 mg), Lorista (12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg), Vazotens (50 mg, 100 mg))
• Eprosartán (Teveten (600 mg))
• Valsartán (Diovan (40 mg, 80 mg, 160 mg), Valsacor, Valz (40 mg, 80 mg, 160 mg), Nortivan (80 mg), Valsafors (80 mg, 160 mg))
• Irbesartan (abril (150 mg, 300 mg))
• Candesartán (Atacand (80 mg, 160 mg, 320 mg))
• Telmisartán (Micardis (40 mg, 80 mg))
• Olmesartán (cardosal (10 mg, 20 mg, 40 mg))
• Azilsartán (Edarbi (40 mg, 80 mg))

Inhibidores directos de la renina (PIR)

Hasta ahora, esta clase consta de un solo representante, e incluso el fabricante admite que no puede usarse como el único remedio para el tratamiento de la hipertensión, sino solo en combinación con otros medicamentos. En combinación con el alto precio (no menos de mil quinientos rublos por mes de admisión), no considero que este medicamento sea muy atractivo para el paciente.

• Aliskiren (Rasilez (150 mg, 300 mg))

Por el desarrollo de esta clase de medicamentos, los creadores recibieron el Premio Nobel, el primer caso para científicos "industriales". Los principales efectos de los betabloqueantes son la disminución de la frecuencia cardíaca y la disminución de la presión arterial. Por tanto, se utilizan principalmente en pacientes hipertensos con pulso frecuente y en combinación con hipertensión con angina de pecho. Además, los betabloqueantes tienen un buen efecto antiarrítmico, por lo que su prescripción está justificada en caso de extrasístole y taquiarritmias concomitantes.

El uso de betabloqueantes en hombres jóvenes no es deseable, ya que todos los representantes de esta clase tienen un efecto negativo sobre la potencia (afortunadamente, no en todos los pacientes).

En las anotaciones a todos los BB, hay contraindicaciones. asma bronquial y diabetes mellitus, pero la experiencia demuestra que muy a menudo los pacientes con asma y diabetes se llevan bien con los betabloqueantes.

Los antiguos representantes de la clase (propranolol (obzidan, anaprilin), atenolol) no son adecuados para el tratamiento de la hipertensión debido a su corta duración de acción.

Las formas de acción corta de metoprolol no se enumeran aquí por la misma razón.

Miembros de la clase de bloqueadores beta:

• Metoprolol (Betaloc ZOK (25 mg, 50 mg, 100 mg), Egilok retard (100 mg, 200 mg), Vasokardin retard (200 mg), Metocard retard (200 mg))
• Bisoprolol (Concor (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Coronal (5 mg, 10 mg), Biol (5 mg, 10 mg), Bisogamma (5 mg, 10 mg), Cordinorm (5 mg, 10 mg), Niperten (2,5 mg; 5 mg; 10 mg), Biprol (5 mg, 10 mg), Bidop (5 mg, 10 mg), Aritel (5 mg, 10 mg))
• Nebivolol (Nebilet (5 mg), Binelol (5 mg))
• Betaxolol (Lokren (20 mg))
• Carvedilol (Carvetrend (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Coriol (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Talliton (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Dilatrend (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Acridiol (12,5 mg) , 25 mg))

Antagonistas del calcio, pulsátiles (ACP)

En acción, son similares a los betabloqueantes (ralentizan el pulso, reducen la presión), solo que el mecanismo es diferente. El uso de este grupo está oficialmente permitido para el asma bronquial.

Doy sólo las formas de "larga duración" de los representantes del grupo.

• Verapamilo (Isoptin SR (240 mg), Verogalid EP (240 mg))
• Diltiazem (Altiazem RR (180 mg))

Antagonistas del calcio de dihidropiridina (ACD)

La era de AKD comenzó con el dispositivo, que es familiar para todos, sin embargo, las recomendaciones modernas, por decirlo suavemente, no se recomiendan ni siquiera para crisis hipertensivas.

Es necesario negarse firmemente a tomar este medicamento: nifedipina (adalat, cordaflex, cordafen, cordipine, corinfar, nifecard, fenigidin).

Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos más modernos han ocupado firmemente su lugar en el arsenal de fármacos antihipertensivos. Aumentan la frecuencia del pulso mucho menos (a diferencia de la nifedipina), reducen bien la presión arterial y se usan una vez al día.

Existe evidencia de que el uso prolongado de medicamentos de este grupo tiene un efecto preventivo contra la enfermedad de Alzheimer.

La amlodipina en términos del número de fábricas que la producen es comparable a los inhibidores de la ECA "rey" enalapril. Una vez más, los medicamentos malos no se copian, solo no se pueden comprar copias muy baratas.

Al principio, los medicamentos de este grupo pueden provocar hinchazón de las piernas y las manos, pero generalmente desaparecen en una semana. Si no desaparece, la droga se cancela o se reemplaza con la forma "astuta" de Es Cordi Cor, que casi no tiene tal efecto.

El hecho es que la amlodipina "ordinaria" de la mayoría de los fabricantes contiene una mezcla de moléculas "derecha" e "izquierda" (difieren entre sí, como la mano derecha y la izquierda; consisten en los mismos elementos, pero están organizadas de diferentes maneras ). El tipo "derecho" de la molécula produce la mayoría de los efectos secundarios, mientras que el "izquierdo" proporciona la mayoría acción curativa... El fabricante, Es Cordi Cor, dejó solo una molécula "izquierda" útil en el medicamento, por lo que la dosis del medicamento en una tableta se reduce a la mitad y los efectos secundarios son menores.

Representantes de grupo:

• Amlodipina (Norvasc (5 mg, 10 mg), Normodipina (5 mg, 10 mg), Tenox (5 mg, 10 mg), Cordi Cor (5 mg, 10 mg), Es Cordi Cor (2,5 mg, 5 mg), Cardilopina (5 mg, 10 mg), Kalchek ( 5 mg, 10 mg), Amlotop (5 mg, 10 mg), Omelar cardio (5 mg, 10 mg), Amlovas (5 mg))
• Felodipina (Plendil (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Felodip (2,5 mg, 5 mg, 10 mg))
• Nimodipina (Nimotop (30 mg))
• Lacidipina (Lazipil (2 mg, 4 mg), Sakur (2 mg, 4 mg))
• Lercanidipino (Lerkamen (20 mg))

Drogas acción central (punto de aplicación - cerebro)

La historia de este grupo comenzó con la clonidina, que "reinó" antes de la era de los inhibidores de la ECA. La clonidina redujo considerablemente la presión arterial (en caso de sobredosis, hasta el coma), que posteriormente fue utilizada activamente por la parte criminal de la población del país (robos de clonidina). La clonidina también causó una terrible sequedad en la boca, pero esto tuvo que ser tolerado ya que otras drogas eran más débiles en ese momento. Afortunadamente, la gloriosa historia de la clonidina está terminando y solo está disponible con receta médica en un número muy reducido de farmacias.

Los fármacos posteriores de este grupo carecen efectos secundarios clonidina, pero el "poder" de la misma es significativamente menor.

Por lo general, se usan como parte de una terapia compleja en pacientes excitables y por la noche con crisis nocturnas.

Dopegit también se usa para tratar la hipertensión en mujeres embarazadas, ya que la mayoría de las clases de medicamentos (inhibidores de la ECA, sartanes, betabloqueantes) tienen un efecto negativo en el feto y no pueden usarse durante el embarazo.

• Moxonidina (Physiotens (0,2 mg, 0,4 mg), Moxonitex (0,4 mg), Moxogamma (0,2 mg, 0,3 mg, 0,4 mg))
• Rilmenidina (Albarel (1 mg)
• Metildopa (Dopegit (250 mg)

Diuréticos (diuréticos)

A mediados del siglo XX, los diuréticos se usaban ampliamente en el tratamiento de la hipertensión, pero el tiempo reveló sus deficiencias (cualquier diurético eventualmente "elimina" sustancias útiles del cuerpo, ha demostrado causar la aparición de nuevos casos de diabetes mellitus, aterosclerosis, gota).

Por lo tanto, en la literatura moderna solo hay 2 indicaciones para el uso de diuréticos:

• Tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos (mayores de 70 años).
• Como tercer o cuarto fármaco con efecto insuficiente de dos o tres ya recetados.

En el tratamiento de la hipertensión, generalmente solo se usan dos medicamentos y, con mayor frecuencia, como parte de tabletas combinadas "de fábrica" \u200b\u200b(fijas).

El nombramiento de diuréticos de acción rápida (furosemida, torasemida (diuver)) es muy indeseable. Veroshpiron se usa para tratar casos graves de hipertensión y solo bajo la estricta supervisión de un médico.

• Hidroclorotiazida (hipotiazida (25 mg, 100 mg)): muy utilizada en medicamentos combinados
• Indapamida (ahorradora de potasio) - (Arifon retard (1,5 mg), Ravel SR (1,5 mg), Indapamida MV (1,5 mg), Indapamida (2,5 mg), Ionic retard (1,5 mg), Acripamide retard (1, 5 mg))

TEMA 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE TRATAMIENTOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TEMA 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE TRATAMIENTOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial es una condición patológica caracterizada por un aumento sostenido a largo plazo de la presión arterial. La razón del aumento persistente de la presión arterial en aproximadamente el 90% de los pacientes sigue sin estar clara. En este caso, hablan de hipertensión o hipertensión esencial. Expertos Sociedad europea por hipertensión arterial (EOAG) y la Sociedad Europea de Cardiología (EOC) en 2003 propusieron una clasificación de los niveles de presión arterial en adultos (mayores de 18 años), que no ha sufrido cambios fundamentales hasta ahora (tabla 2.1).

Cuadro 2.1.Definición y clasificación de los niveles de presión arterial (Recomendaciones de la EOAG-EOC 2003 y 2007, Guías nacionales para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial, segunda revisión, 2004)

De la clasificación de la presión arterial se deduce que no existe un "umbral" discreto de presión arterial que separe la hipertensión de la normotensión, y las indicaciones de tratamiento y el grado de disminución planificada de la presión arterial están determinados por el riesgo agregado de enfermedades cardiovasculares y complicaciones en un paciente en particular. Por lo tanto, la decisión sobre la farmacoterapia en pacientes con hipertensión debe tomarse no solo en función del nivel de presión arterial, sino también teniendo en cuenta los factores de riesgo identificados, las condiciones patológicas o las enfermedades concomitantes (Tabla 2.2).

2.1. PRINCIPALES FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PREDICCIÓN DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL (RECOMENDACIONES EOAG-EOK, 2007)

YO.Factores de riesgo

Niveles de presión arterial sistólica (PA) y presión arterial diastólica (PA) grado I-III.

Presión arterial de pulso (en ancianos).

Edad: hombres\u003e 55; mujeres\u003e 65 años.

De fumar.

Dislipidemia:

Colesterol total\u003e 5,0 mmol / L, o

Colesterol LDL\u003e 3,0 mmol / L, o

Colesterol HDL: en hombres<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Triglicéridos\u003e 1,7 mmol / L.

Glucosa plasmática en ayunas: 5,6 a 6,9 mmol / l.

Obesidad abdominal: circunferencia de la cintura en hombres\u003e 102 cm; en mujeres\u003e 88 cm.

Antecedentes familiares de manifestaciones tempranas de patología cardiovascular (ictus o infarto en hombres menores de 55 años, en mujeres menores de 65).

II.Daño orgánico subclínico

Signos de hipertrofia del VI.

ECG (prueba de Sokolov-Lyon\u003e 38 mm; prueba de Cornell\u003e 2440 mm-ms) o ecocardiografía (LMMI en hombres\u003e 125 g / m2; en mujeres\u003e 110 g / m2). *

Engrosamiento de la capa mediaintimal\u003e 0,9 mm o placa aterosclerótica en la arteria carótida.

Velocidad de la onda de pulso (arterias carótidas - arterias femorales)\u003e 12 m / s.

Índice de PA tobillo-brazo<0,9.

Aumento leve de la creatinina plasmática:

Hombres: 115-133 μmol / L;

* - el mayor riesgo de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (si la relación entre el grosor de la pared del VI y su radio en diástole es\u003e 0,42);

Mujeres: 107-124 μmol / l.

Disminución de la tasa de filtración glomerular (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Microalbuminuria (30-300 mg por 24 horas) o la relación "albúmina / creatinina": en hombres\u003e 22 mg / g; en mujeres\u003e 31 mg / g de creatinina.

III.Diabetes

Glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol / L en mediciones repetidas.

Glucosa plasmática después del ejercicio\u003e 11 mmol / L.

IV.Enfermedades del sistema cardiovascular o riñones

Enfermedades cerebrovasculares: ictus isquémico, ictus hemorrágico, accidente isquémico transitorio.

Enfermedad cardíaca: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca.

Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina plasmática en hombres\u003e 133 μmol / L; en mujeres\u003e 124 μmol / L).

Enfermedad de las arterias periféricas.

Retinopatía grave: hemorragias o exudados, hinchazón del pezón nervio óptico.

El efecto acumulativo de varios factores de riesgo y condiciones patológicas sobre el pronóstico se puede evaluar semicuantitativamente estratificando el riesgo en cuatro categorías (riesgo adicional bajo, riesgo adicional moderado, riesgo adicional alto y muy alto), mientras que el término "adicional" significa un riesgo que excede el promedio (ver tabla 2.2).

El grado de riesgo de enfermedad cardiovascular y complicaciones determina la naturaleza y urgencia medidas de tratamiento, entre los cuales la farmacoterapia ocupa un lugar central (Tabla 2.3). Por lo tanto, la definición de hipertensión puede variar según la gravedad del riesgo cardiovascular general.

Un postulado importante del tratamiento de la hipertensión no debe limitarse únicamente a la farmacoterapia. Para muchos pacientes, las condiciones más importantes para un tratamiento eficaz son: adherencia a la dieta (limitar el consumo de sal de mesa, alcohol, grasas saturadas y colesterol, aumentar el consumo de frutas y verduras), evitar

** - según la fórmula de Cockroft-Gault; *** - según la fórmula MDRD.

Cuadro 2.2.Estratificación del riesgo de enfermedades y complicaciones cardiovasculares (Recomendaciones EOAG-EOK, 2007)

Nota:FR - factores de riesgo; STR - daño orgánico subclínico; EM - síndrome metabólico (presencia de al menos 3 de 5 posibles FR: obesidad abdominal, aumento de la glucosa en ayunas, presión arterial ≥ 130/85 mm Hg; colesterol HDL bajo, aumento de triglicéridos); DM - diabetes mellitus; CCC - sistema cardiovascular; ABP - presión arterial sistólica; BPd: presión arterial diastólica.

Cuadro 2.3.Inicio y naturaleza del tratamiento antihipertensivo según la estratificación del riesgo (Recomendaciones EOAG-EOK, 2007)

Nota:FR - factores de riesgo; STR - daño orgánico subclínico; EM - síndrome metabólico (presencia de al menos 3 de 5 posibles FR: obesidad abdominal, aumento de la glucosa en ayunas, presión arterial ≥130 / 85 mm Hg; colesterol HDL bajo, aumento de triglicéridos); DM - diabetes mellitus; CCC - sistema cardiovascular; ABP - presión arterial sistólica; BPd - PA diastólica; MOF: modificación del estilo de vida.

fumar, adelgazar, regular ejercicio físico... La intervención no farmacológica debe ser accesible para el paciente hipertenso y llevarse a cabo de forma continua, sujeta a la observación regular y todos los ánimos del médico.

2.2. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de enfermedades y complicaciones cardiovasculares, por lo tanto, la agresividad del tratamiento de la hipertensión y los niveles de presión arterial objetivo están determinados por la gravedad de los factores de riesgo asociados, la gravedad del daño orgánico subclínico y las enfermedades manifiestas del sistema cardiovascular. .

El objeto de la farmacoterapia en los pacientes con hipertensión arterial no es solo la presión arterial, sino también otros factores de riesgo reversibles, así como las condiciones que determinan el pronóstico del paciente dentro del continuo cardiovascular.

Junto con la farmacoterapia antihipertensiva, el lugar más importante en el tratamiento de los pacientes hipertensos lo ocupan los cambios de estilo de vida, que se utilizan para iniciar el tratamiento en pacientes de bajo riesgo.

La tarea de la terapia antihipertensiva es lograr una disminución constante de la presión arterial a un nivel<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

La disminución de la presión arterial debe ser gradual; Para evitar reacciones secundarias indeseables asociadas con la hipotensión y el deterioro de la circulación sanguínea regional, uno debe esforzarse por alcanzar y mantener el nivel de presión arterial objetivo con los medios mínimos necesarios, lo que implica: a) elección racional de los medicamentos; b) combinación adecuada de antihipertensivos; c) dosificación racional de medicamentos.

Se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos de acción prolongada o de acción prolongada que proporcionen un efecto de 24 horas con una sola dosis. Esto permite lograr un efecto hipotensor estable, protección permanente de los órganos diana y aumentar la adherencia del paciente al tratamiento prescrito.

La mejor forma de tratar la hipertensión en situaciones agudas (accidente cerebrovascular, insuficiencia ventricular izquierda aguda, embolia arterial, dolor agudo, hipercatecolainemia, varios

origen): impacto en la causa subyacente de la condición patológica.

Los fármacos farmacológicos que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión deben actuar sobre uno o más enlaces en la patogenia de la hipertensión:

1) reducir la resistencia vascular periférica total (OPSS);

2) disminuir el volumen minuto de flujo sanguíneo (MVV);

3) reducir el volumen de sangre circulante (BCC);

4) prevenir la remodelación de la pared vascular y el desarrollo de hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo.

Además, deben tener las siguientes propiedades para el fármaco antihipertensivo "ideal" (Mustone A. L., 2006, según enmendado):

Ser muy eficaz cuando se usa como monoterapia;

Es bueno combinarlo con otras drogas;

Logre rápidamente los valores de presión arterial objetivo;

Recetado una vez (por día) para mantener una alta adherencia del paciente al tratamiento;

Tener una duración de acción efectiva de más de 24 horas;

Dar un efecto directo dependiente de la dosis;

Tener un perfil de tolerancia óptimo.

Aunque en la actualidad ninguno de los fármacos en uso posee todas estas propiedades, el rápido progreso de la ciencia farmacológica da lugar a la esperanza de que se encuentre tal fármaco en un futuro previsible.

Para una evaluación comparativa de la eficacia de los fármacos antihipertensivos, se recomienda utilizar la denominada relación T / P (relación dura / pico), que es la relación entre la disminución de la presión arterial al final del intervalo entre dosis (antes de la siguiente dosis del fármaco) a la disminución de la presión arterial durante el período de máxima acción. El uso de la relación T / P le permite tener una idea de la duración y uniformidad de la acción del fármaco antihipertensivo. Los medicamentos antihipertensivos recetados 1 vez al día deben tener un T / P de al menos el 50% con un efecto hipotensor pronunciado y al menos el 67% con un ligero efecto pico. El valor T / P, cercano al 100%, indica una disminución uniforme de la presión arterial a lo largo del día y la ausencia de un efecto negativo del fármaco sobre la variación.

capacidad de la presión arterial, que confirma la validez de la dosis y una dosis única del fármaco. Los medicamentos con un T / P alto también tienen un efecto secundario máximo, por lo que pueden controlar la presión arterial cuando se omite una dosis. Un valor de T / P de menos del 50% indica un efecto hipotensor insuficiente al final del intervalo entre dosis o hipotensión excesiva en el pico de acción del fármaco, lo que requiere la corrección de la frecuencia de administración y / o la dosis del fármaco. Además, un T / P bajo puede indicar una alta variabilidad en la presión arterial.

2.3. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Medios que reducen el tono de la inervación simpática en varios enlaces.

1. Adrenobloqueantes.

1.1. β-bloqueadores.

1.2. α-bloqueadores.

1.3. Bloqueadores adrenérgicos mixtos.

2. Medios que afectan al centro vasomotor.

2.1. Α 2-agonistas de los receptores adrenérgicos.

2.2. Agonistas del receptor de imidazolina.

Bloqueadores de los canales de Ca 2+.

Fármacos que afectan a los sistemas renina-angiotensina y endotelina.

1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

2. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

3. Inhibidores de la síntesis de renina.

4. Bloqueadores de los receptores de endotelina.

Diuréticos

1. Tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas.

2. Diuréticos de asa.

3. Diuréticos ahorradores de potasio.

Actualmente, hay cinco grupos principales de medicamentos antihipertensivos, los llamados medicamentos de la primera etapa. Éstos incluyen:

1) diuréticos tiazídicos (TD);

2) bloqueadores de los canales de calcio (CCB);

3) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA);

4) bloqueadores del receptor de angiotensina II (BAR);

5) β-bloqueadores.

Si partimos de la gravedad del efecto antihipertensivo, la monoterapia con medicamentos de la primera etapa da aproximadamente el mismo efecto. Son eficaces en el 55-45% de los casos de hipertensión arterial leve a moderada.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

los inhibidores de la ECA se dividen en tres clases (tabla 2.4). La clase I incluye inhibidores de la ECA lipofílicos como captopril; Los inhibidores de la ECA de clase II son profármacos que se activan después de la biotransformación en el hígado; el prototipo de estos fármacos es enalapril. Los medicamentos de clase II se dividen en tres subclases. La subclase IIa incluye fármacos cuyos metabolitos activos se excretan principalmente (más del 60%) a través de los riñones. Los metabolitos activos de los fármacos de la subclase IIb tienen dos vías principales de eliminación (hígado y riñón), mientras que los metabolitos de la subclase IIc se caracterizan predominantemente por eliminación hepática (más del 60%). Los inhibidores de la ECA de clase III son fármacos hidrófilos como el lisinopril, que no se metabolizan en el organismo, no se unen a las proteínas y se excretan por los riñones.

Cuadro 2.4.Clasificación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

La enzima convertidora de angiotensina participa en la conversión de angiotensina I en angiotensina II (AT-II) y, debido a la actividad quinasa adicional, inactiva la bradicinina. Los efectos fisiológicos de AT-II se realizan principalmente a través de dos tipos de receptores de angiotensina: AT 1 y AT 2. Como resultado de la activación de los receptores AT 1, se produce vasoconstricción, lo que conduce a un aumento del OPSS y la presión arterial, estimula la síntesis y secreción de aldosterona, respectivamente, aumenta la reabsorción de Na + y agua, aumenta el BCC y la presión arterial. , aumenta la hipertrofia y proliferación de cardiomiocitos y células de músculo liso de la pared vascular. Mediante la activación de los receptores AT 2, se media la vasodilatación, la liberación de óxido nítrico (factor de relajación endotelial) y las prostaglandinas vasodilatadoras (PG), en particular la PGI 2.

Los inhibidores de la ECA, que suprimen la actividad de la ECA, afectan simultáneamente a los sistemas renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y calicreína-cinina (esquema 2.1). Al mismo tiempo, debido a una disminución en la formación de AT-II, los efectos cardiovasculares y renales de la activación del RAAS se debilitan y, debido a la acumulación de bradicinina, se potencia el efecto vasodilatador de un inhibidor de la ECA. Además, el quinapril se caracteriza por la restauración de la función de los receptores colinérgicos M 1 extra-sinápticos localizados en el endotelio vascular e implicados en la vasodilatación.

Por tanto, los inhibidores de la ECA producen los siguientes efectos hemodinámicos:

La dilatación de las arterias, el descenso OPSS, el descenso de la tensión arterial, el descenso de la poscarga;

Venas dilatadas, precarga disminuida;

Disminución secundaria del gasto cardíaco al reducir la pre y poscarga;

Aumento de natriuresis, diuresis, disminución de BCC;

Desarrollo inverso de hipertrofia ventricular izquierda;

Supresión del desarrollo de hipertrofia del músculo liso y cambios fibróticos en la pared arterial, lo que contribuye a la dilatación vascular.

Los inhibidores de la ECA se caracterizan por una farmacocinética no lineal, en la que la eficacia del fármaco y la duración de su acción pueden aumentar bruscamente al aumentar la dosis. Las dosis de inhibidores de la ECA se seleccionan empíricamente, comenzando por la más baja recomendada, bajo el control de la presión arterial. EL INFIERNO es necesario

Esquema 2.1.El mecanismo de acción de un inhibidor de la ECA a nivel celular y sistémico

mida el efecto máximo del fármaco y al final del intervalo entre dosis (generalmente 24 horas después de tomar un inhibidor de la ECA de acción prolongada). El grado de disminución de la presión arterial en el pico de los inhibidores de la ECA no debe exceder el grado de disminución de la presión arterial al final del intervalo entre dosis en más de 1,5-2 veces.

Las principales indicaciones para el uso de inhibidores de la ECA en hipertensión.

Insuficiencia cardiaca.

Disfunción ventricular izquierda.

MI transferido.

Nefropatía diabética.

Nefropatía

Hipertrofia del VI.

Fibrilación auricular.

Síndrome metabólico.

Contraindicaciones absolutas para el uso de inhibidores de la ECA en hipertensión.

El embarazo.

Angioedema.

Hiperpotasemia

La tolerancia a un inhibidor de la ECA se puede evaluar en el día 3-5 y la eficacia clínica, no antes de los 10-14 días. Las dosis recomendadas de medicamentos se presentan en la tabla. 2.5.

Efectos secundarios de los inhibidores de la ECA

1. Hipotensión arterial, que se desarrolla con mayor frecuencia después de tomar la primera dosis en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave o estenosis de la arteria renal. Además, es posible una disminución de la presión arterial en pacientes de edad avanzada, así como en pacientes que reciben nitratos, diuréticos u otros medicamentos que reducen la presión arterial. Para reducir el riesgo de hipotensión en estas categorías de pacientes, se recomienda:

Inicie el tratamiento con pequeñas dosis de medicamentos;

24-48 horas antes de la designación de un inhibidor de la ECA, cancele los medicamentos diuréticos;

Después de tomar la primera dosis, el paciente debe permanecer en cama durante varias horas.

El final de la mesa. 2.5

Nota:* - en pacientes de edad avanzada, la dosis se reduce 2 veces.

2. Proteinuria y aumento de creatinina sérica. La insuficiencia renal generalmente ocurre en pacientes que han tenido antecedentes de enfermedad renal, así como con estenosis de la arteria renal de uno o dos lados. Para prevenir esto efecto secundario es necesario:

Inicie los inhibidores de la ECA con dosis bajas;

Corrija la dosis del fármaco en función de la tasa de filtración glomerular;

Dar preferencia a los fármacos con doble vía de excreción (grupos IIb y IIc);

Controle los niveles de creatinina en los primeros 3-5 días de tratamiento y luego una vez cada 3-6 meses.

3. Hiperpotasemia (\u003e 5,5 mmol / L). La probabilidad de desarrollo aumenta con la administración simultánea de diuréticos ahorradores de potasio, preparaciones de potasio, AINE, en pacientes con diabetes mellitus, obstrucción del tracto urinario, nefritis intersticial.

4. Neutropenia. Esta complicación ocurre a menudo en pacientes con función renal insuficiente, con la administración simultánea de inmunosupresores, procainamida (novocainamida), pirazolonas.

5. Tos seca y dolorosa: una consecuencia del edema intersticial de los tejidos del tracto respiratorio superior (debido a un aumento en el contenido de bradiquinina), a menudo limita el uso de inhibidores de la ECA en pacientes con patología broncopulmonar. Más común en mujeres, personas negras y mongoloides y fumadores. La tos generalmente ocurre en los primeros días de tratamiento con un inhibidor de la ECA, pero a veces, varios meses o incluso años después de comenzar el medicamento. Desaparece en 1-2 semanas después de la retirada del inhibidor de la ECA.

6. Edema de Quincke. Ocurre principalmente en mujeres en la primera semana de tratamiento y desaparece pocas horas después de suspender el medicamento. La probabilidad de ocurrencia no depende de la estructura química.

inhibidores de la ECA.

Evitar el nombramiento simultáneo de pacientes que reciben IECA, β-bloqueantes y diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que estos últimos bloquean la síntesis de prostaglandinas y pueden provocar retención de líquidos en el organismo con exacerbación de la enfermedad (Esquema 2.2 ). Los más peligrosos son la indometacina y el rofecoxib, el más seguro es el ácido acetilsalicílico.

Bloqueadores del receptor de angiotensina II

Losartan (Kozaar).

Valsartán (Diován).

Olmesartán (olmeteco).

Irbesartan (abril).

Candesartan (Atacand).

Telmisartan (Pritor).

Eprosartan (Teveten).

Tasosartan.

La enzima convertidora de angiotensina está lejos de ser la única enzima que asegura la formación de AT-II en el cuerpo (representa no más del 20% de AT-II), mientras que el 80% restante se sintetiza bajo la acción de otras enzimas. (quimasa, etc.). Por tanto, uno de los métodos eficaces para inhibir la actividad excesiva del RAAS es el bloqueo de los receptores de angiotensina. Actualmente, existe un grupo bastante grande de fármacos que bloquean los receptores de tipo 1 para la angiotensina II. Su mecanismo de acción hipotensora está asociado con un debilitamiento de los efectos de la angiotensina II, que se realizan a través de los receptores AT 1 (ver Esquema 2.1). El bloqueo de los receptores AT 1 conduce a la expansión de los vasos periféricos, una disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial; Además, la secreción de aldosterona disminuye, como resultado de lo cual disminuye la reabsorción de Na + y agua, BCC y presión arterial. Los efectos proliferativos de la angiotensina II sobre los cardiomiocitos y las células del músculo liso vascular se debilitan.

Los bloqueadores del receptor AT 1 (BAR) interrumpen el mecanismo de retroalimentación negativa que regula la síntesis y liberación de angiotensinógeno y renina en la sangre. Por lo tanto, la administración a largo plazo de medicamentos de este grupo en la sangre aumenta el contenido de angiotensinógeno, renina, angiotensina I y II. En condiciones de bloqueo por fármacos receptores AT 1, la angiotensina II resultante no puede interactuar con ellos, lo que provoca una estimulación adicional de los receptores AT2 que conduce a un aumento en la síntesis y liberación del factor de relajación endotelial (ERF), PGI 2, aumento arterial vasodilatación (ver esquema 2.1).

Esquema 2.2.Supuestos mecanismos de debilitamiento de los efectos de los fármacos antihipertensivos bajo la influencia de los AINE (Preobrazhensky D.V. et al., 2002)

Final de la mesa

En cuanto a su actividad antihipertensiva, los BAP son comparables a otros fármacos antihipertensivos de la primera etapa y se toleran mejor. Además, en pacientes hipertensos que reciben trastorno bipolar (en particular, valsartán), la probabilidad de desarrollar nuevos casos de fibrilación auricular es un 17% menor y el riesgo de fibrilación auricular persistente es un 32% menor que en pacientes que reciben bloqueadores de los canales de calcio (en en particular, amlodipino).

El efecto antihipertensivo máximo del trastorno bipolar se desarrolla a las 3-4 semanas de tratamiento y, según algunos informes, incluso más tarde. Es importante señalar que los BAR no alteran el curso fisiológico de la curva de presión diaria (día-noche); no se caracterizan ni por hipotensión de la primera dosis ni por un aumento brusco de la presión arterial después de la suspensión repentina del fármaco. Se ha establecido la misma eficacia antihipertensiva y tolerabilidad del trastorno bipolar en pacientes de diferentes edades (incluidos los mayores de 65 años), sexo y raza.

Indicaciones para el uso de BAR en hipertensión

Insuficiencia cardiaca.

Nefropatía diabética.

Proteinuria / microalbuminuria.

Fibrilación auricular.

Síndrome metabólico.

Intolerancia a los inhibidores de la ECA.

Contraindicaciones absolutas para el uso de BAR en hipertensión.

El embarazo.

Estenosis bilateral de la arteria renal.

Hiperpotasemia

La cantidad de efectos secundarios que se pueden desarrollar con el uso de BAR es pequeña; ocasionalmente puede haber dolor de cabeza, mareos, debilidad generalizada, náuseas. En cuanto a sus propiedades organoprotectoras, los BAR probablemente no sean inferiores a los inhibidores de la ECA y hoy en día son los agentes de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial, aunque aún puede aclararse el lugar final de estos agentes en el tratamiento de la hipertensión.

Bloqueadores de los receptores de endotelina

Darusentan.

Una de las sustancias vasoactivas más potentes son los péptidos de endotelina endotelial (ET). Tres representantes de este

los meistas - ET-1, ET-2, ET-3 - son producidos por diversos tejidos en los que están presentes como moduladores del tono vascular, la proliferación celular y la síntesis hormonal. Los efectos cardiovasculares de la endotelina están mediados por receptores específicos de tipo A (vasoconstricción) y tipo B (vasodilatación) con predominio de la acción de los primeros. Por la fuerza del efecto vasoconstrictor, ET es 30 veces superior a AT-II.

Entre los bloqueadores de los receptores de endotelina (bosentan, sitaxentan, tezosentan, ambrisentan, darusentan), solo se ha propuesto darusentan para el tratamiento de la hipertensión arterial (principalmente resistente), pero el juicio final sobre su eficacia y seguridad solo puede hacerse después de una extensa clínica. estudios. Otros fármacos de este grupo han encontrado uso en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar.

Bloqueadores de la síntesis de renina

Aliskiren (Rasilez).

Uno de los enfoques para el bloqueo de RAAS es su inhibición en la etapa más temprana de activación (formación de renina) con la ayuda de inhibidores específicos de la síntesis de renina. Los fármacos de este grupo tienen la capacidad de bloquear selectivamente la conversión de angiotensinógeno en AG-I, lo que determina su especificidad. Debido a esto, hay una disminución de los niveles de angiotensina I y angiotensina II en la sangre y una disminución concomitante de la presión arterial. La disminución máxima en la actividad de la renina plasmática se observa dentro de 1 hora después de tomar el medicamento (300 mg) y dura 24 horas. Con el curso de la administración, la gravedad de este efecto no disminuye.

La eficacia de aliskiren en monoterapia (según datos preliminares) es comparable a la eficacia de una combinación de dos fármacos antihipertensivos prescritos tradicionalmente. Además, se puede combinar con diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio e inhibidores de la ECA.

En cuanto a la incidencia de eventos adversos (diarrea, dolor de cabeza, rinitis), el aliskiren es comparable al losartán. El juicio final sobre la eficacia y seguridad del fármaco se puede realizar al final de grandes ensayos clínicos.

β -bloqueantes adrenérgicos y bloqueadores adrenérgicos mixtos

Otro grupo de fármacos con un efecto hipotensor pronunciado son los bloqueadores beta. La clasificación de los bloqueadores beta se presenta en la conferencia “Farmacología clínica del tratamiento enfermedad isquémica corazones ".

El mecanismo de la acción hipotensora de los β-bloqueadores se asocia principalmente con el bloqueo de los receptores β 1 -adrenérgicos en el corazón, lo que conduce a una disminución de la fuerza y \u200b\u200bfrecuencia de las contracciones cardíacas y, en consecuencia, del gasto cardíaco. Al bloquear los receptores β 1 -adrenérgicos del aparato yuxtaglomerular de los riñones, los fármacos reducen la liberación de renina y, por tanto, la formación de angiotensina II y aldosterona. Además, los BAB no selectivos, que bloquean los receptores adrenérgicos β 2 presinápticos, reducen la liberación de catecolaminas hacia la hendidura sináptica. Al reducir la actividad de SAS, los bloqueadores β conducen a la regresión de la hipertrofia miocárdica. Los bloqueadores β 1 -adrenérgicos con propiedades vasodilatadoras adicionales pueden reducir la resistencia vascular sistémica al expandir los vasos periféricos (ver la conferencia "Farmacología clínica del tratamiento de la enfermedad arterial coronaria"). La información básica sobre el uso de betabloqueantes en la hipertensión se presenta en la tabla. 2.7.

Los efectos secundarios de los betabloqueantes se presentan con más detalle en la conferencia "Farmacología clínica de fármacos para el tratamiento de la enfermedad coronaria".

Los medicamentos de este grupo son el medio de elección:

Para el tratamiento de la hipertensión con activación pronunciada de SAS y RAAS;

Combinación de hipertensión con cardiopatía isquémica, taquiarritmias, insuficiencia cardíaca;

En mujeres embarazadas (BAB selectivo);

En caso de intolerancia o en presencia de contraindicaciones para el nombramiento de un inhibidor de la ECA y trastorno bipolar.

Indicaciones para el uso β -bloqueantes adrenérgicos para la hipertensión

Angina de pecho.

Infarto de miocardio pospuesto.

Insuficiencia cardíaca (bisoprolol, succinato de metoprolol, carvedilol, nebivolol, para pacientes mayores de 70 años).

Taquiarritmias.

Embarazo (en trimestres, es aceptable el uso de atenolol, propranolol, tartrato de metoprolol, labetalol).

Glaucoma.

Fin de la tabla 2.7

Contraindicaciones absolutas de uso. β -bloqueantes adrenérgicos para la hipertensión

Asma bronquial.

Bloqueo AV II-III grados (en ausencia de marcapasos permanente).

β -bloqueantes adrenérgicos para la hipertensión

Enfermedad vascular periférica, síndrome de Raynaud.

Síndrome metabólico.

Intolerancia a la glucosa.

Deportistas y pacientes físicamente activos.

Afección pulmonar obstructiva crónica.

Cabe señalar que los betabloqueantes (principalmente atenolol) tienen la menor eficacia para prevenir el desarrollo de accidentes cerebrovasculares en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, BAR, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio). Además, existe evidencia de que los betabloqueantes, especialmente en combinación con diuréticos tiazídicos, no deben usarse en pacientes con síndrome metabólico o con alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Mientras tanto, en pacientes con diabetes mellitus los bloqueadores beta son tan efectivos para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares como en pacientes sin diabetes mellitus.

Del grupo de bloqueadores adrenérgicos mixtos para el tratamiento de la hipertensión, el carvedilol es el más utilizado. El fármaco bloquea los receptores adrenérgicos β 1 y α 1, además tiene actividad antioxidante y antiproliferativa (en relación con las células del músculo liso). Inicie el tratamiento con una dosis media de 12,5 mg dosis terapéutica 25-50 mg / día una vez. Otro bloqueador adrenérgico mixto, el labetalol, puede usarse para la hipertensión en mujeres embarazadas.

Bloqueadores de los canales de calcio

La clasificación de los bloqueadores de los canales de calcio se presenta en la conferencia “Farmacología clínica de agentes para el tratamiento de la cardiopatía isquémica”.

Dependiendo de la clase química, los bloqueadores de los canales de calcio pueden afectar a los principales patofisiológicos.

mecanismos lógicos de la hipertensión: un aumento de OPSS (por ejemplo, dihidropiridinas) o un aumento de IOC (principalmente fenilalquilaminas). Además, estos fármacos dilatan los vasos renales, mejoran el flujo sanguíneo renal y tienen un efecto antiplaquetario. Los BCC no afectan negativamente al metabolismo de los carbohidratos y lípidos, no provocan broncoespasmo ni hipotensión ortostática.

Los BCC son uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertensión en combinación con taquicardia paroxística (derivados de fenilalquilamina), asma bronquial.

Mecanismos de la acción antihipertensiva de los bloqueadores de los canales de calcio

El bloqueo de los canales de calcio lentos del miocardio y del sistema de conducción conduce a una disminución de la fuerza y \u200b\u200bla frecuencia cardíaca, que se acompaña de una disminución del gasto cardíaco (disminución del volumen sistólico y del COI). Este mecanismo de acción es más típico de los derivados de fenilalquilamina.

El bloqueo de los canales de calcio de las células del músculo liso vascular provoca dilatación de las arteriolas, disminución de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial. Este mecanismo de acción subyace al efecto hipotensor de los derivados de dihidropiridina.

Junto con el efecto antihipertensivo real, los CCB ralentizan el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda y, lo que es muy importante, la progresión de la aterosclerosis de las arterias carótidas y coronarias.

Indicaciones para el uso de CCB en hipertensión.

CCB de dihidropiridina (dihidropiridinas de acción prolongada y de acción prolongada: nifedipina, amlodipina, lacidipina, etc.)

Angina de pecho.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Aterosclerosis de la carótida, arterias coronarias.

El embarazo.

AH en personas de raza negroide.

BCC no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem)

Angina de pecho.

Aterosclerosis de las arterias carótidas.

Taquiarritmias supraventriculares.

Contraindicaciones absolutas para el uso de BCC en hipertensión.

Grados de bloqueo AV II-III (bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos).

Insuficiencia cardíaca (bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos).

Contraindicaciones relativas al uso de BCC en hipertensión.

Taquiarritmias (dihidropiridinas de acción prolongada y de acción prolongada).

Insuficiencia cardíaca (dihidropiridinas de acción prolongada y de acción prolongada).

Los CCB tienen algunas peculiaridades de influencia en varios "puntos finales". Por lo tanto, en el contexto de la terapia con medicamentos de este grupo, el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio es ligeramente mayor que en el contexto de la terapia con otros medicamentos antihipertensivos. Al mismo tiempo, los BCC reducen el riesgo de accidente cerebrovascular cerebral en un grado ligeramente mayor que otros fármacos antihipertensivos.

Las indicaciones adicionales para el nombramiento de CCB de dihidropiridina son: un paciente de edad avanzada, hipertensión arterial sistólica aislada, la presencia de angina de esfuerzo concomitante, enfermedad arterial periférica, signos de cambios ateroscleróticos en las arterias carótidas, embarazo. Para los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, las indicaciones adicionales para la cita son angina de esfuerzo concomitante, signos de cambios ateroscleróticos en las arterias carótidas, alteraciones del ritmo supraventricular.

En la tabla se proporciona cierta información sobre el uso de bloqueadores de los canales de calcio en la hipertensión. 2.8.

Nifedipina de acción corta (a diferencia de sus formas de acción prolongada) con uso a largo plazo empeora el pronóstico de los pacientes con hipertensión, cardiopatía isquémica, por lo que no se utiliza para el tratamiento sistemático de la hipertensión.

Efectos secundarios de CCB

El bloqueo de los canales de calcio en el corazón puede provocar bradicardia, bloqueo auriculoventricular, cardiodepresión. Estos efectos secundarios son comunes con las fenilalquilaminas.

El resultado del bloqueo de los canales de calcio de los vasos periféricos es la hipotensión ortostática, taquicardia refleja. Además, los pacientes pueden experimentar: enrojecimiento de la cara, hinchazón de los tobillos de origen no cardíaco causada por vasodilatación, gingivitis y estreñimiento.

Diuréticos

El uso generalizado de fármacos diuréticos para la terapia antihipertensiva se debe al hecho de que su tratamiento es económicamente beneficioso y no causa una disminución excesiva de la presión arterial, por lo que no hay necesidad de una supervisión médica frecuente; además, las drogas no inducen un fenómeno de rebote. Los diuréticos son los fármacos de elección en el tratamiento de la hipertensión en los ancianos, incluidos los que padecen insuficiencia cardíaca.

Clasificación diurética

1. Actuando sobre la parte ascendente gruesa del asa de Henle (diuréticos del asa):

Furosemida (Lasix).

Bumetanida (Bufenox).

Pyrethanides (Arelix).

Ácido etacrínico (Uregit).

Torasemid (Diuver).

2. Actuando sobre la parte inicial del túbulo distal:

2.1. Diuréticos tiazídicos (derivados de benzotiadiazina):

Diclotiazida (hipotiazida).

Metolazona (Zaroxolin).

Ciclometiazida (ciclopentiazida).

Politiazida (Renese).

2.2. Diuréticos no tiazídicos (similares a tiazidas):

Clopamida (Brinaldix).

Clortalidona (Oxodolina).

Indapamida (Arifon).

Xipamida (Aquaphor).

3. Actuando sobre la parte final del túbulo distal y los conductos colectores (diuréticos ahorradores de potasio):

3.1. Antagonistas competitivos de la aldosterona:

Espironolactona (Veroshpiron).

Eplerenona (Inspra).

Fin de la tabla 2.8

Nota:* - para formas de acción prolongada.

3.2. Bloqueadores de los canales de sodio:

Triamteren (Daitek).

Amilorida (Modamid).

4. Actuando sobre el túbulo proximal (inhibidores de la anhidrasa carbónica):

Acetazolamida (Diacarb).

5. Drogas combinadas:

Triampur (triamtereno + diclotiazida).

Modurético (amilorida + diclotiazida).

Furesis (furosemida + triamtereno).

Spiro-D (furosemida + espironolactona).

Las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas se utilizan con mayor frecuencia para tratar la hipertensión. En el mecanismo de su acción hipotensora, se pueden distinguir convencionalmente dos componentes. El primero está asociado con el efecto diurético en sí y se realiza a nivel celular debido a la supresión del transporte eléctricamente neutro de Na + y Cl - a través de la membrana luminal de los túbulos contorneados distales, lo que conduce a un aumento de la excreción de sodio y, en consecuencia , agua. Esto se acompaña de una disminución en el BCC y, en consecuencia, una disminución en el retorno de sangre al corazón y al gasto cardíaco. Este mecanismo subyace al efecto positivo de los diuréticos tiazídicos en las primeras semanas de tratamiento de la hipertensión y es dosis-dependiente (se manifiesta en dosis diuréticas).

El segundo componente se manifiesta incluso cuando se administra en dosis no diuréticas y se debe a una disminución de la resistencia vascular sistémica debido a:

Fortalecimiento de la excreción de Na + y agua de la pared vascular, lo que conduce a una disminución de su grosor y respuesta a los efectos presores;

Reducir la sensibilidad de los receptores adrenérgicos a las catecolaminas;

Estimulación de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras;

Trastornos del metabolismo del Ca 2+ y Na + en las células del músculo liso vascular.

Los estudios comparativos han demostrado que no hay una diferencia significativa en la actividad antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos en dosis bajas (menos de 25 mg de hidroclorotiazida por día o dosis equivalentes de otros fármacos) y altas (más de 25 mg). Al mismo tiempo, los pacientes toleran mucho mejor las dosis bajas de diuréticos y no van acompañadas de alteraciones electrolíticas y metabólicas significativas.

A diferencia de los betabloqueantes, los diuréticos son igualmente eficaces para prevenir complicaciones cardiovasculares en pacientes con hipertensión, tanto de mediana edad como de edad avanzada y vejez y son capaces de mejorar el pronóstico a largo plazo en estos pacientes con hipertensión arterial. Los diuréticos son más eficaces que los betabloqueantes para prevenir el desarrollo de la enfermedad coronaria y la muerte, lo que los convierte en uno de los fármacos de primera línea en la terapia inicial de la hipertensión.

Indicaciones para el uso de diuréticos para la hipertensión.

Tiazidas y diuréticos similares a tiazidas (dosis bajas):

Hipertensión sistólica aislada en ancianos.

Insuficiencia cardiaca.

AH en personas de raza negroide. Antagonistas de la aldosterona:

Insuficiencia cardiaca.

Infarto de miocardio pospuesto. Diuréticos de asa:

Insuficiencia cardiaca.

Etapas finales de la enfermedad renal.

Contraindicaciones absolutas para el uso de diuréticos en hipertensión.

Gota (diuréticos tiazídicos).

Insuficiencia renal (antagonistas de la aldosterona).

Hiperpotasemia (antagonistas de la aldosterona).

Contraindicaciones relativas para el uso de diuréticos en hipertensión.

El embarazo.

Síndrome metabólico (dosis altas y combinación con bloqueadores beta).

Efectos secundarios de los diuréticos tiazídicos

1. Renal (hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, alcalosis metabólica).

2. Extrarrenal (hiperglucemia asociada con la inhibición de la secreción de insulina por las células β de los islotes de Langerhans; hiperuricemia con el inicio del síndrome de gota; aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre; hiperaldosteronismo secundario con uso prolongado).

A diferencia de los diuréticos tiazídicos, el efecto natriurético de los diuréticos de asa es más pronunciado, pero el efecto antihipertensivo es menos pronunciado.

Nota:* - Es posible el tratamiento a largo plazo con dosis no diuréticas de tiazidas como parte de la terapia antihipertensiva combinada.

El mecanismo de acción de los diuréticos de asa se asocia con el bloqueo en la sección gruesa de la rodilla ascendente del asa de nefrona (asa de Henle) del cotransporte Na +, K + y dos iones C1 -. El resultado es un aumento en la producción de orina, una disminución en el BCC, el retorno de sangre al corazón y el gasto cardíaco. Además, debido a un aumento en la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras en la pared vascular, las arteriolas y venas se expanden, lo que conduce a nivel sistémico a una disminución de la resistencia vascular sistémica, una disminución de la poscarga y precarga, del gasto cardíaco y de la los riñones - a un aumento del flujo sanguíneo renal y, en consecuencia, filtración y natriuresis.

Los efectos secundarios de los diuréticos de asa son similares a los de los diuréticos tiazídicos (excepto por el efecto sobre los niveles de calcio (hipocalcemia). Además, puede producirse disfunción gastrointestinal, manifestada por náuseas, disminución del apetito, dolor abdominal, síntomas dispépticos.

Además, con la terapia prolongada con diuréticos, su efecto diurético puede disminuir debido al desarrollo de hiperaldosteronismo secundario.

El mecanismo de acción de los antagonistas de la aldosterona se basa en el bloqueo de los receptores de aldosterona con la consiguiente violación de la implementación de los efectos principales de los mineralocorticoides. En el aparato nuclear de las células del epitelio renal, esto conduce a una violación de la expresión de ciertos genes, cuyo resultado es una disminución en la síntesis de permeasas y, como consecuencia, un aumento de la natriuresis y la diuresis. una disminución en la secreción de potasio en la orina. A nivel sistémico, esto se manifiesta por una disminución de la actividad del RAAS, un ligero aumento de la producción de orina (hasta 200 ml / día) y una disminución del BCC. El efecto antihipertensivo de la espironolactona es especialmente pronunciado en condiciones de hiperaldosteronismo primario y secundario.

Con mayor frecuencia, los antagonistas de la aldosterona se utilizan en combinación con tiazida o diuréticos de asa (si es necesario, su uso a largo plazo) para la prevención del hiperaldosteronismo secundario y la hipopotasemia. El efecto del uso de medicamentos se desarrolla en aproximadamente 3 días, y pueden pasar de 3 a 4 semanas para lograr un efecto clínico detallado. Los efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, alteraciones hormonales (ginecomastia, disminución de la libido, impotencia en los hombres, ciclo menstrual, engrosamiento de la voz en mujeres).

El fármaco más nuevo eplerenona (Inspra) es un bloqueador más selectivo de los receptores de aldosterona en comparación con la espironolactona. Su alta selectividad evita la mayoría de los efectos secundarios del sistema endocrino. El efecto diurético real de la droga es insignificante.

El mecanismo de acción de otro diurético ahorrador de potasio, el triamtereno, está asociado con el bloqueo de los canales de sodio en la membrana luminal del epitelio del conducto colector. Como resultado, disminuye la liberación de Na + desde el lumen de los túbulos hacia las células. Esto conduce a una disminución del suministro de K + a través de la membrana basal y una disminución de su secreción en la orina. El efecto antihipertensivo del triamtereno se asocia con una disminución del volumen sanguíneo circulante y del gasto cardíaco. Efectos secundarios: cristaluria, cilinduria, urolitiasis.

Agonistasα 2 receptores adrenérgicos

Clonidina (Clonidina).

Guanfatsin (Estulik).

Metildopa (Dopegit).

EN últimos años la frecuencia de uso de los agonistas de los receptores adrenérgicos α 2, clonidina y guanfacina, para el tratamiento de la hipertensión, disminuyó significativamente, cuyo mecanismo de acción hipotensora se asocia con la activación de los receptores α 2 adrenérgicos e imidazolina I el sistema nervioso central. Actualmente, la clonidina no se recomienda para el tratamiento sistemático de la hipertensión y se utiliza principalmente para el alivio de las crisis hipertensivas. Los efectos secundarios del fármaco son una consecuencia de la activación de los receptores α 2 -adrenérgicos e incluyen sequedad de boca, letargo, depresión, bradicardia, síndrome de retroceso y desarrollo de tolerancia.

La metildopa (Dopegit) se metaboliza en metilnorepinefrina, que activa los receptores adrenérgicos α 2 inhibidores del centro vasomotor, lo que conduce a una disminución de los impulsos simpáticos y la presión arterial. Además, es un mediador "falso" que interrumpe la transmisión sináptica al competir con la noradrenalina en la hendidura sináptica. El tratamiento se inicia con 250 mg 2-3 veces al día, en la dosis diaria subsiguiente se puede aumentar a 1 g en 2-3 dosis. La metildopa es un fármaco tradicional para el tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas.

Los efectos secundarios incluyen letargo, somnolencia, terrores nocturnos, depresión y desarrollo de parkinsonismo. Con el uso prolongado, puede ocurrir miocarditis autoinmune, anemia hemolítica, hepatitis.

Agonistas del receptor de imidazolina

Moxonidina (Physiotens).

Rilmenidina (Albarel).

Los agonistas del receptor de imidazolina son una nueva clase de fármacos antihipertensivos, cuyo lugar en la terapia de la hipertensión se está especificando actualmente. El mecanismo de acción de los medicamentos se asocia principalmente con la activación de los receptores centrales de imidazolina I 1, lo que conduce a la supresión de la actividad del sistema nervioso simpático y a una disminución de la presión arterial. Además, interactúan con los receptores de imidazolina en el epitelio de los túbulos renales, potenciando la natriuresis. También pueden activar los receptores adrenérgicos α 2 inhibidores, pero la afinidad de los fármacos por ellos es mucho menor que por los receptores de imidazolina. En comparación con la clonidina, los medicamentos tienen menos efectos secundarios, la tolerancia se desarrolla un poco menos y prácticamente no causan el síndrome de retroceso.

Indicaciones para el uso de agonistas del receptor de imidazolina en hipertensión.

Síndrome metabólico

Contraindicaciones absolutas para el uso de agonistas del receptor de imidazolina en hipertensión.

Bloqueo AV.

Insuficiencia cardíaca severa.

Depresión severa.

La moxonidina se prescribe 0,1 mg por vía oral 1 vez al día. Después de 5-7 días, la dosis se puede aumentar a 0,2 mg / día una vez (bajo el control de la presión arterial), después de 2-3 semanas, la dosis se aumenta a 0,4 mg / día una vez (o 0,2 mg 2 veces al día). ... La dosis diaria máxima es de 0,6 a 0,8 mg.

La rilmenidina se prescribe 1 mg una vez al día. Si el efecto es insuficiente después de un mes de tratamiento, la dosis puede aumentarse a 2 mg / día en dos dosis divididas.

Simpaticolíticos

Los simpaticolíticos centrales (alcaloides de la rauwolfia) no se recomiendan actualmente para el tratamiento sistemático de la hipertensión, debido a su baja eficacia y una gran cantidad de efectos secundarios. La reserpina en las terminales sinápticas interrumpe de manera selectiva y persistente el transporte activo de catecolaminas desde el citosol a los gránulos, como resultado de lo cual los neurotransmisores son destruidos por la monoamino oxidasa. Esto conduce al agotamiento de las reservas de catecolaminas, alteración de la transmisión sináptica y disminución de la presión arterial. La reserpina se caracteriza por un efecto hipotensor moderado de desarrollo lento y un efecto psicosedativo pronunciado.

Efectos secundarios: depresión, aumento de la conducta suicida, miedo, somnolencia, pesadillas. Además, debido a la activación de la división parasimpática del sistema nervioso autónomo, es posible la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular, un aumento de la función formadora de ácido del estómago, el broncoespasmo y la congestión nasal.

y -bloqueantes adrenérgicos

Prazosin (Adversuten).

Terazosin (Haitrin).

Doxazosina (Tonokardin).

Para el tratamiento de la hipertensión, a veces se usan bloqueadores α 1 -adrenérgicos: prazosina, doxazosina, terazosina. Estos fármacos bloquean los receptores adrenérgicos α 1 de los vasos periféricos, lo que provoca la expansión de las arteriolas, una disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Además, la poscarga disminuye y el gasto cardíaco disminuye de manera secundaria.

Indicaciones para el uso y -bloqueantes adrenérgicos para la hipertensión

Hiperplasia prostática benigna.

Intolerancia a la glucosa.

Dislipidemia

Contraindicaciones relativas de uso. α -bloqueantes adrenérgicos para la hipertensión

Hipotensión ortostática.

Insuficiencia cardiaca.

El tratamiento con bloqueadores α 1 -adrenérgicos comienza con la dosis mínima que el paciente debe tomar antes de acostarse,

cambio de fármacos diuréticos (para evitar el fenómeno de la "primera dosis", que se manifiesta por hipotensión ortostática). La principal ventaja de este grupo de fármacos es su efecto beneficioso sobre los parámetros metabólicos (a diferencia de los betabloqueantes y diuréticos). Sin embargo, esto se nivela con sus efectos secundarios: hipotensión ortostática, edema de origen no cardíaco, taquicardia, tolerancia en rápido desarrollo. Además, en dosis bajas, que son relativamente bien toleradas por los pacientes, el efecto hipotensor de los bloqueadores α 1 -adrenérgicos suele ser insuficiente, y en dosis altas, el número de efectos secundarios aumenta considerablemente. Las dosis recomendadas de medicamentos se presentan en la tabla. 2.10.

Cuadro 2.10.Dosis recomendadas y parámetros farmacocinéticos individuales de los bloqueadores adrenérgicos α 1 utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial

2.4. FARMACOTERAPIA DE HIPERTENSION ARTERIAL

Objetivos de presión arterial

Es necesario esforzarse por reducir la presión arterial a un nivel< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

alto riesgo cardiovascular (enfermedades concomitantes del sistema cardiovascular y los riñones - accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, disfunción renal, proteinuria), la presión arterial objetivo debe ser<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Terapia antihipertensiva

Anteriormente, se usaba ampliamente un régimen de tratamiento por etapas para la hipertensión, que implicaba el nombramiento inicial de un fármaco antihipertensivo en dosis pequeñas o medianas, seguido de un aumento de la dosis y / o una combinación con otros fármacos con eficacia insuficiente en la etapa previa de tratamiento. Actualmente, se ha postulado la necesidad de una terapia de combinación inicial en un número significativo de pacientes hipertensos.

Elegir un medicamento antihipertensivo

Las principales ventajas del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la presión arterial como tal. Según las directrices europeas sobre hipertensión (2007), los representantes de las cinco clases principales de fármacos antihipertensivos (diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina y bloqueadores beta) son adecuados para el tratamiento antihipertensivo inicial y de mantenimiento en monoterapia. o en combinación entre sí. Al mismo tiempo, los betabloqueantes, especialmente en combinación con diuréticos tiazídicos, no deben usarse en pacientes con síndrome metabólico o con alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Dado que muchos pacientes requieren una combinación de fármacos antihipertensivos, a menudo no se justifica prestar demasiada atención a la elección del primer fármaco. Sin embargo, hay muchas condiciones patológicas en las que las prioridades de algunos medicamentos delante de los demás.

Fármacos de elección a la hora de prescribir tratamiento antihipertensivo en función de enfermedades o afecciones concomitantes (Recomendaciones EOAG-EOK, 2007)

Nota:inhibidores de la ECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BKK - bloqueadores de los canales de calcio; BAR - bloqueadores del receptor de angiotensina II; BAB - β -bloqueantes adrenérgicos; Los AA son antagonistas de la aldosterona.

* - CCB no dihidropiridínicos.

En última instancia, la elección de un fármaco específico o una combinación de fármacos depende de los siguientes factores:

Experiencia previa con el fármaco (clase de fármacos) en un paciente en particular;

La eficacia y seguridad predominantes del fármaco para un perfil de riesgo cardiovascular determinado;

La presencia y naturaleza de patología concomitante (no cardíaca), que puede limitar el uso de ciertas clases de fármacos antihipertensivos (cuadro 2.11);

Posibilidades de interacción con otros medicamentos antihipertensivos y con medicamentos recetados para otras afecciones;

La edad y raza del paciente;

Características de la hemodinámica;

El costo del tratamiento.

Cuadro 2.11.Las principales contraindicaciones para el nombramiento de medicamentos antihipertensivos, según las enfermedades y afecciones concomitantes.

Nota:PEX: marcapasos implantado; AAB -α- bloqueadores adrenérgicos; BKK dgp - bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos; CCB n / dgp - bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos; AIR son agonistas de los receptores de imidazolina.

Criterios para elegir una monoterapia o combinación de fármacos antihipertensivos

La experiencia clínica indica que la monoterapia de la hipertensión permite alcanzar el nivel de presión arterial objetivo en solo una pequeña proporción de pacientes, mientras que la gran mayoría de los pacientes requiere una combinación de dos o más fármacos antihipertensivos.

El tratamiento de la hipertensión puede iniciarse con monoterapia o con una combinación de dos fármacos antihipertensivos de dosis baja. En el futuro, si es necesario, puede aumentar la dosis o la cantidad de medicamentos utilizados.

Es aconsejable iniciar el tratamiento con monoterapia en pacientes con hipertensión grado I con riesgo cardiovascular bajo o medio (Esquema 2.3). Inicialmente, se prescribe un fármaco en dosis baja; si no es lo suficientemente eficaz, la dosis se aumenta al máximo; si es ineficaz o mal tolerado, se prescribe un medicamento de una clase diferente en dosis baja y luego en dosis completa. El criterio para una "respuesta positiva" al tratamiento: disminución de la presión arterial ≥20 mm Hg. Arte. para sistólica y ≥10 mm Hg. Arte. para la presión arterial diastólica. A esto se le llama monoterapia secuencial. Sus desventajas son que los valores de presión arterial objetivo en el contexto de la monoterapia se pueden lograr solo en el 20-30% de los pacientes, y el cambio frecuente de medicamentos y dosis aumenta la complejidad del tratamiento, reduce el grado de confianza en el médico. y la adherencia del paciente al tratamiento, y también prolonga innecesariamente el tiempo necesario para normalizar la presión arterial. Si la monoterapia es ineficaz, cambian a un tratamiento combinado.

Inicialmente se requiere una combinación de fármacos antihipertensivos para pacientes con hipertensión de grado II-III o riesgo cardiovascular alto y muy alto (ver Esquema 2.3). El tratamiento puede iniciarse con una combinación de "dosis baja", que causa menos efectos secundarios y complicaciones que la monoterapia de dosis completa. Si la combinación de dosis baja es parcialmente eficaz, se puede aumentar la dosis de uno o ambos componentes, o se puede prescribir un tercer fármaco a una dosis baja. Algunos pacientes pueden necesitar tres o más fármacos de dosis completa para alcanzar la PA objetivo. Muy a menudo, los pacientes con diabetes mellitus, patología renal y enfermedades concomitantes graves del sistema cardiovascular necesitan una terapia combinada. Se deben considerar las desventajas de las tácticas de la terapia antihipertensiva combinada inicial (inicial): el riesgo de prescripción irrazonable de un medicamento "adicional", dificultades para determinar

Esquema 2.3.Tácticas para el tratamiento de la hipertensión arterial: la elección entre monoterapia y terapia combinada (Recomendaciones EOAG-EOK, 2007)

dividir el fármaco responsable de las alergias o la mala tolerancia al tratamiento. Los beneficios del tratamiento combinado:

Más rápido que con la monoterapia eficaz, el logro de la presión arterial objetivo;

Control más eficaz de la hipertensión en general;

Mejor tolerancia con efectos secundarios menos pronunciados;

Reducir el tiempo y el número de intentos necesarios para seleccionar una terapia eficaz, lo que ayuda a aumentar la confianza del médico y del paciente en él;

La capacidad de prescribir combinaciones de medicamentos fijas en una tableta, lo que simplifica el tratamiento y aumenta la adherencia del paciente al tratamiento.

Sin embargo, no todos los fármacos antihipertensivos pueden combinarse de forma eficaz y segura. Una combinación racional de medicamentos debe tener las siguientes propiedades:

La suma o potenciación de los efectos hipotensores de la combinación de fármacos;

Compensación de mecanismos contrarreguladores desencadenados por el uso de cada uno de los medicamentos que componen la combinación;

Sin efectos secundarios debido a la interacción de fármacos combinados;

La capacidad de prevenir eficazmente el daño subclínico de órganos diana y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en ensayos controlados.

En la tabla se presenta la efectividad de varias combinaciones de la mayoría de las clases de fármacos antihipertensivos. 2.12.

Cuadro 2.12.Varias combinaciones de fármacos antihipertensivos (Chazova I.E., Ratova L.G., 2006, enmendado)

En 2007, los expertos europeos recomendaron solo seis combinaciones racionales de cinco clases principales de fármacos antihipertensivos para el tratamiento de la hipertensión:

1) diurético tiazídico + inhibidor de la ECA (TD + inhibidor de la ECA);

2) diurético tiazídico + bloqueador del receptor de angiotensina II (TD +

BAR);

3) bloqueador de los canales de calcio + inhibidor de la ECA (CCB + inhibidor de la ECA);

4) bloqueador de los canales de calcio + bloqueador del receptor de angiotensina II (CCB + BAR);

5) bloqueador de los canales de calcio + diurético tiazídico (CCB + TD);

6) bloqueador β + bloqueador de los canales de calcio (dihidrop-

lectura) (BAB + BKK).

La combinación de diuréticos tiazídicos y agentes ahorradores de potasio (triamtereno, amilorida, espironolactona) también se reconoció como conveniente, se está estudiando la racionalidad de la combinación de inhibidores de la ECA y BAR, bloqueadores de renina y diuréticos tiazídicos. La combinación indudablemente eficaz de diuréticos tiazídicos con betabloqueantes, recomendada y utilizada con éxito anteriormente, ahora se reconoce como indeseable debido al aumento de los efectos metabólicos negativos. No debe utilizarse en pacientes con riesgo de diabetes mellitus y síndrome metabólico.

Las combinaciones de medicamentos más efectivas.

1. Actualmente, la combinación de un inhibidor de la ECA y un diurético es una de las más prescritas. Su uso permite alcanzar el nivel de presión arterial objetivo en más del 80% de los pacientes. En este caso:

Existe una potenciación de los efectos antihipertensivos de los fármacos;

Los inhibidores de la ECA reducen la actividad de RAAS, que aumenta con la administración prolongada de diuréticos;

Un diurético aumenta la eficacia de un inhibidor de la ECA en pacientes con formas de hipertensión normo e hiporrenina;

Los inhibidores de la ECA previenen el desarrollo de hipopotasemia en presencia de diuréticos;

Los inhibidores de la ECA no afectan el metabolismo de los lípidos y reducen la hiperuricemia y la hiperglucemia que se produce al tomar diuréticos.

Esta combinación se recomienda principalmente para pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda, nefropatía diabética. También es eficaz en pacientes con hipertensión grave, en pacientes de edad avanzada con monoterapia ineficaz.

inhibidores de la ECA.

2. En términos de efectos antihipertensivos, los BAR se acercan a los inhibidores de la ECA, por lo que su combinación con diuréticos tiene casi las mismas ventajas que la combinación de inhibidores de la ECA con diuréticos.

El uso combinado de BAP y un diurético conduce a una disminución notable de la presión arterial en pacientes con actividad de renina alta y baja.

3. La combinación de inhibidores de la ECA + CCB (así como BAR + CCB) es eficaz en las formas de hipertensión tanto de raíz alta como baja. El uso de estos medicamentos permite:

Potenciar el efecto hipotensor;

Fortalecer el efecto natriurético;

Incrementar la eficacia de un inhibidor de la ECA en pacientes con formas de hipertensión normo e hiporrenina;

Aumentar la eficacia de los CCB de dihidropiridina al suprimir la actividad de los inhibidores de la ECA de SAS;

Para reducir la gravedad del edema de las piernas mientras toma CCB (más típico de los CCB de dihidropiridina);

Reduzca la tos seca mientras toma un inhibidor de la ECA;

Lograr una acción organoprotectora (incluido el efecto nefroprotector debido a la expansión de arteriolas aferentes en los riñones bajo la influencia de inhibidores de la ECA y arteriolas aferentes y eferentes bajo la influencia de CCB no dihidropiridínicos);

Elimina la posibilidad de un efecto negativo sobre el metabolismo de lípidos, carbohidratos y purinas.

4. La combinación de β-bloqueadores y CCB (derivados de dihidropiridina) permite:

Lograr aditividad en el efecto hipotensor;

Disminuir, con la ayuda de betabloqueantes, la activación de SAS, que se desarrolla en la etapa inicial del uso de dihidropiridina.

BPC;

Reducir la gravedad del edema de las piernas mientras toma

BKK.

La combinación está indicada para pacientes hipertensos con enfermedad de las arterias coronarias, así como para pacientes con hipertensión severa refractaria a la monoterapia.

5. La combinación de BCC y diuréticos no parece obvia, ya que permite un aumento de las reacciones ortostáticas adversas y un aumento compensatorio de la actividad del sistema renina-angiotensina. Al mismo tiempo:

El efecto antihipertensivo de ambos fármacos se potencia notablemente;

Aumenta la eficacia del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en pacientes ancianos;

La gravedad de los efectos organoprotectores está aumentando.

6. La combinación de β-bloqueantes y diuréticos todavía se utiliza con mucha frecuencia. En este caso:

Se potencian los efectos hipotensores de las drogas;

- Los betabloqueantes previenen el desarrollo de hipopotasemia en el contexto de los diuréticos;

- Los betabloqueantes previenen la activación de SAS y RAAS en el contexto del nombramiento de diuréticos.

Esta combinación no solo es altamente eficiente sino también rentable. Al mismo tiempo, con la administración simultánea de β-bloqueadores y diuréticos, se potencia su efecto negativo sobre el metabolismo de carbohidratos y lípidos y disminuye la potencia. Esta combinación no se utiliza en pacientes con síndrome metabólico y alto riesgo de diabetes, y para reducir el efecto adverso sobre el metabolismo de lípidos y glucosa, se utilizan pequeñas dosis de diuréticos (equivalentes a no más de 6,25-12,5 mg de hidroclorotiazida).

7. Cuando se utiliza un bloqueador β junto con un bloqueador de los receptores adrenérgicos α 1, ocurre lo siguiente:

Potenciación del efecto hipotensor;

Disminución de los bloqueadores β de la activación de SAS, que se desarrolla en la etapa inicial del uso de bloqueadores adrenérgicos α 1;

Disminución de los bloqueadores a 1 -adrenérgicos del vasoespasmo causado por bloqueadores β no selectivos;

Reducción de los bloqueadores α 1 -adrenérgicos del efecto adverso de los β-bloqueantes sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos.

Sin embargo, los efectos a largo plazo de tal combinación de fármacos antihipertensivos son poco conocidos.

8. Los fármacos modernos de acción central (agonistas de los receptores de imidazolina) se combinan bien con todas las demás clases de fármacos antihipertensivos. Sin embargo, cuando se combinan con betabloqueantes, se debe tener precaución debido al riesgo de desarrollar bradicardia. No se ha estudiado el efecto de esta combinación sobre el pronóstico a largo plazo.

Existen fármacos combinados de dosis baja y de dosis completa con una composición fija de los principales fármacos antihipertensivos (tabla 2.13). Las ventajas de las combinaciones racionales fijas incluyen:

Facilidad de administración y proceso de titulación de dosis, aumentando la adherencia del paciente al tratamiento;

Aumento mutuo del efecto antihipertensivo de los fármacos incluidos en la forma de dosificación combinada;

Un aumento en el número de pacientes con una disminución estable de la presión arterial debido al efecto antihipertensivo multidireccional de sus componentes;

Reducir la incidencia de efectos secundarios, tanto por dosis más bajas de antihipertensivos combinados, como por la neutralización mutua de estos efectos;

Reducir el costo del tratamiento;

Eliminación de la posibilidad de utilizar combinaciones irracionales;

La protección de órganos más eficaz y la reducción del riesgo y número de complicaciones cardiovasculares.

Las combinaciones fijas tienen dos desventajas principales:

La fijación de la dosis limita la capacidad de variar las dosis del fármaco. Sin embargo, esto se supera mediante la emisión de combinaciones que contienen diferentes dosis de los mismos componentes;

Ciertas dificultades para identificar y correlacionar eventos adversos con la influencia de uno u otro componente del fármaco.

Combinaciones de fármacos menos eficaces

Actualmente, no existe evidencia convincente a favor del uso de combinaciones de bloqueadores β + IECA y bloqueadores β-adrenérgicos + BAR. Se cree que ambos fármacos actúan de forma unidireccional: reducen la actividad del RAAS, por lo tanto, la potenciación de la acción antihipertensiva no ocurre cuando se administran juntos. Sin embargo, existen algunas peculiaridades de la acción de los fármacos que pueden determinar el sinergismo de su efecto antihipertensivo. Por tanto, se supone que la hiperreninemia resultante de la inhibición de la ECA puede reducirse significativamente con los bloqueadores β, que suprimen la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular de los riñones. A su vez, la vasoconstricción que se produce con el nombramiento de BAB puede reducirse notablemente cuando se utilizan inhibidores de la ECA con propiedades vasodilatadoras. A veces, esta combinación puede recomendarse en el caso de que persista una taquicardia grave con baja actividad del RAAS. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la necesidad de usar un inhibidor de la ECA en combinación con un bloqueador β está fuera de toda duda, pero en pacientes con hipertensión, esta combinación no puede considerarse óptima.

Cuadro 2.13. La composición de algunos antihipertensivos combinados.

Continuación de la tabla 2.13

El final de la mesa. 2.13

Fin de la tabla 2.13

Nota:* - en forma de succinato.

La combinación de inhibidores de la ECA y BAR se usa raramente en la práctica clínica, ya que se cree que ambos fármacos actúan en diferentes niveles del mismo sistema - RAAS - y no se produce potenciación de la acción antihipertensiva cuando se administran juntos, ya que BAR provoca una completa disminución de la actividad RAAS. Al mismo tiempo, los inhibidores de la ECA suprimen el aumento reactivo de la síntesis de AT-II provocado por BAR, y por tanto debilitan la estimulación indirecta de los receptores de angiotensina tipo II, que se considera uno de los mecanismos importantes de la acción antihipertensiva de BAR. Nefroprotección en pacientes con hipertensión arterial.

Combinaciones de drogas irracionales

Las combinaciones irracionales incluyen aquellas combinaciones de fármacos, cuyo uso no potencia el efecto antihipertensivo o aumentan los efectos secundarios. Éstos incluyen combinaciones: β-bloqueante + CCB de la serie fenilalquilamina, β-bloqueante + fármaco de acción central, CCB de la serie dihidropiridina + α 1-bloqueador adrenérgico.

Para maximizar la efectividad del tratamiento para la hipertensión, el médico debe seguir varias reglas:

Es aconsejable prescribir una combinación fija de medicamentos (en una tableta), que simplifica el régimen y mejora el cumplimiento del paciente;

Es necesario dar preferencia a los medicamentos con acción prolongada para proporcionar un efecto de 24 horas con una dosis única. Esto le permite lograr un efecto hipotensor estable y una protección permanente de los órganos diana, además de aumentar la adherencia del paciente al tratamiento;

La eficacia de la monitorización continua de la presión arterial se puede evaluar midiendo la presión arterial antes de tomar la siguiente dosis del fármaco o durante la monitorización ambulatoria;

Se debe prestar especial atención a los efectos secundarios de los medicamentos, ya que son la razón más importante para rechazar el tratamiento (falta de adherencia al tratamiento);

En la hipertensión no complicada y en los pacientes de edad avanzada, el volumen de la terapia se aumenta gradualmente hasta alcanzar la presión arterial objetivo;

Con alto riesgo cardiovascular, la PA objetivo debe

para lograr lo antes posible, mediante el método de terapia combinada con un aumento relativamente rápido de la dosis, junto con el tratamiento antihipertensivo en sí, los factores de riesgo eliminables (hiperglucemia, hipercolesterolemia, etc.) se corrigen de acuerdo con los estándares generalmente aceptados; - cuidar de mantener una alta adherencia al tratamiento por parte del paciente es un componente fundamentalmente importante de la terapia de hipertensión, que incluye: planificación de visitas regulares de pacientes, educación médica del paciente (incluidas las escuelas de hipertensión); explicación de la esencia de los medicamentos y discusión de los posibles efectos secundarios; estímulo regular en relación con los cambios de estilo de vida logrados por el paciente; fomentar el autocontrol de la presión arterial; Implicación de los familiares en el proceso de implementación de las recomendaciones médicas, un régimen de toma de medicamentos sencillo y comprensible, ligado a la rutina diaria.

Criterios de eficacia de la terapia antihipertensiva

Los resultados de la terapia se pueden dividir en corto plazo (inmediato), medio plazo (intermedio) y largo plazo (largo plazo). Los resultados inmediatos se determinan después de unas pocas semanas o meses de tratamiento e incluyen una disminución de la presión arterial a un nivel aceptable, sin efectos secundarios, mejores parámetros de laboratorio, cumplimiento adecuado del paciente con las prescripciones del médico, un efecto beneficioso sobre la calidad de vida. Los resultados provisionales, a veces denominados criterios de valoración sustitutos del tratamiento, son un indicador de la eficacia de la terapia antihipertensiva y organoprotectora. Incluyen el efecto sobre el estado de la función cardíaca y renal, la hipertrofia ventricular izquierda, la progresión de la aterosclerosis, la angina de pecho, el efecto sobre el estado del metabolismo de los carbohidratos y los lípidos. Los resultados a largo plazo representan criterios de valoración del tratamiento e incluyen indicadores como complicaciones cardíacas, cerebrovasculares y renales, lesiones arteriales aórticas y periféricas y mortalidad (por causas cardíacas y no cardíacas).

Criterios a corto plazo para la efectividad de la terapia antihipertensiva (1-6 meses desde el inicio del tratamiento)

Disminución de la presión arterial y / o presión arterial en un 10% o más, o alcanzar el nivel de presión arterial objetivo.

Falta de crisis hipertensivas.

Mantener o mejorar la calidad de vida.

Influencia en factores de riesgo modificables.

Criterios a medio plazo para la eficacia de la terapia antihipertensiva (más de 6 meses desde el inicio del tratamiento)

Logro de los valores objetivo de presión arterial.

Sin daño a los órganos diana o dinámica reversible de las complicaciones existentes.

Eliminación de factores de riesgo modificables.

Criterios a largo plazo para la efectividad de la terapia antihipertensiva

Mantenimiento estable de la presión arterial en el nivel objetivo.

Sin progresión del daño de órganos diana.

Compensación por complicaciones cardiovasculares existentes.

2.5. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTÓNICAS

Las crisis hipertensivas (HCR) suelen significar condiciones con un aumento repentino de la presión arterial, que son heterogéneas en las manifestaciones clínicas y el pronóstico y pueden representar una amenaza para la vida o la salud. La HCR puede complicar todas las etapas de la hipertensión, pero con mayor frecuencia ocurren en II-III st. Un aumento repentino de la presión arterial puede ser provocado por trauma neuropsíquico, consumo de alcohol, fluctuaciones repentinas de la presión atmosférica, cancelación de la terapia antihipertensiva, etc. En la patogenia del HCR se encuentran:

El mecanismo vascular es un aumento de la resistencia periférica total como resultado de un aumento del tono vasomotor (efectos neurohumorales) y basal (con retención de sodio) de las arteriolas;

El mecanismo cardíaco es un aumento del gasto cardíaco, la contractilidad miocárdica y la fracción de eyección en respuesta a un aumento de la frecuencia cardíaca, volumen de sangre circulante.

MS Kushakovsky (2004) distingue tres tipos de crisis hipertensivas.

Neurovegetativo. Este tipo de crisis hipertensiva ocurre con mayor frecuencia. La presión arterial aumenta por la noche o al despertar, acompañada de agitación, fuertes dolores de cabeza, taquicardia. La presión arterial aumenta rápidamente: sistólica hasta 230-250 mm Hg. Art., Diastólica hasta 120-125 mm Hg. Arte.

Cuando forma edematosael paciente está inhibido, obeso, letárgico, la cara está hinchada, la producción de orina se reduce drásticamente.

Forma convulsiva es raro, se observa en el curso más severo de hipertensión y se manifiesta por pérdida del conocimiento, convulsiones tónicas y clónicas.

Entre las crisis hipertensivas, se distinguen las situaciones de emergencia y urgencia. Las crisis hipertensivas de emergencia (HCR tipo I) se entienden como estados hipertensivos caracterizados por un aumento pronunciado de la presión arterial (\u003e 180/120 mm Hg), complicado por signos de aparición o disfunción progresiva de órganos diana (angina de pecho inestable, insuficiencia ventricular izquierda aguda). , disección del aneurisma aórtico, eclampsia, ictus, edema de la papila del nervio óptico, etc.). Sin embargo, incluso si el aumento de la presión arterial no supera los 180/120 mm Hg. Art., Pero conduce a la aparición o agravamiento de síntomas de daño a los órganos diana, tal condición debe considerarse como HCR de tipo I.

Para prevenir o limitar el daño a los órganos diana en este caso, se requiere una disminución inmediata de la presión arterial durante los primeros minutos y horas (no necesariamente a la normalidad) con la ayuda de medicamentos parenterales.

Condiciones de emergencia en crisis hipertensivas

Encefalopatía hipertensiva.

AH con signos de insuficiencia ventricular izquierda.

AH en infarto de miocardio.

AH con angina inestable.

AH con disección aórtica.

Hipertensión severa asociada a hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular.

Crisis con feocromocitoma.

Hipertensión en caso de intoxicación por anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis.

Hipertensión durante la cirugía.

Preeclampsia o eclampsia severa.

El objetivo inicial del tratamiento de las afecciones hipertensivas urgentes es reducir la presión arterial media en no más del 25% en el intervalo de varios minutos a una hora con la ayuda de fármacos antihipertensivos administrados por vía parenteral. Posteriormente, si la presión arterial es estable,

reduzca durante las próximas 2-6 horas a 160 mm Hg. (sistólica) y 100-110 mm Hg. Arte. (diastólico) (cambiar a oral formas de dosificación). Al mismo tiempo, debe evitarse una disminución excesiva de la presión arterial, que puede provocar isquemia renal, cerebral o coronaria. Si este nivel de presión arterial se tolera bien y la condición del paciente es clínicamente estable, entonces, durante las próximas 24 a 48 horas, se puede llevar a cabo una disminución gradual adicional de la presión arterial a niveles normales.

Pacientes con accidente cerebrovascular isquémico para los que los estudios clínicos no han demostrado el beneficio del tratamiento antihipertensivo urgente;

Pacientes con disección aórtica en los que la presión arterial sistólica debe reducirse a< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Las condiciones de hipertensión de emergencia (HA tipo II) se entienden como situaciones asociadas con un aumento brusco de la presión arterial sin disfunción progresiva de los órganos diana. Esto también incluye casos de aumento asintomático de la presión arterial ≥ 220 mm Hg. Arte. y / o BPd ≥120 mm Hg. Arte.

En estas situaciones, es necesaria una disminución gradual de la presión arterial en un 15-25% de la línea de base o ≤160 / 110 mm Hg. Arte. dentro de las 12-24 horas (usando medicamentos antihipertensivos orales). La evaluación de la efectividad y la corrección de la terapia de emergencia se lleva a cabo después del tiempo requerido para el inicio del efecto hipotensor del medicamento (15-30 minutos).

Para aliviar la forma convulsiva de la crisis hipertensiva, el diazepam (Seduxen, Relium, Sibazon) se prescribe adicionalmente en una dosis de 10-20 mg (2-4 ml de una solución al 0,5%). El fármaco se administra por vía intravenosa lentamente hasta que se eliminan las convulsiones. También puede prescribir 2,5 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa lentamente (10 ml de solución al 25% en 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%). En este caso, el principal peligro es el paro respiratorio. El goteo intravenoso de sulfato de magnesio (10 ml de solución al 25% en 250 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%) es menos peligroso. Con depresión respiratoria, es necesaria la administración intravenosa de cloruro de calcio.

Para el tratamiento de las crisis hipertensivas, el médico debe disponer de un conjunto de fármacos antihipertensivos relativamente pequeño, pero completo y, lo que es más importante, bien conocido (cuadro 2.14).

Mesa 2.14. Los principales fármacos utilizados para aliviar la crisis hipertensiva.

Continuación de la tabla. 2.14

Continuación de la tabla 2.14

Continuación de la tabla. 2.14

Continuación de la tabla 2.14

El final de la mesa. 2.14

Fin de la tabla 2.14

Nota:* - a administracion intravenosa clonidina, es posible un aumento a corto plazo de la presión arterial debido a la activación de los receptores adrenérgicos α 1 y α 2 periféricos de los vasos sanguíneos; ** - introducción a través de un sistema especial; *** - puede repetir la inyección en bolo después de 5 minutos o aumentar la perfusión hasta 300 μg / min.

Requisitos de un fármaco parenteral para el tratamiento de crisis hipertensivas.

Poco tiempo del inicio del efecto hipotensor y su conservación 3-4 horas después de la finalización de la administración.

Efecto predecible dependiente de la dosis.

Efecto mínimo sobre el flujo sanguíneo cerebral y renal, contractilidad del miocardio.

Efectivo en la mayoría de los pacientes.

Sin contraindicaciones para su uso en la mayoría de los pacientes.

La gama mínima de efectos secundarios.

Requisitos de un fármaco oral para el tratamiento de crisis hipertensivas.

Inicio rápido (20-30 min) de la acción hipotensora en administracion oraldurando 4-6 horas.

Efecto hipotensor predecible dependiente de la dosis.

Adecuado para la mayoría de pacientes (sin efectos secundarios).

Disponibilidad.

Después del inicio de la terapia antihipertensiva, es aconsejable observar a un médico durante al menos 6 horas para una detección oportuna. posibles complicaciones HCR (principalmente trastornos de la circulación cerebral e infarto) y efectos secundarios de la terapia con medicamentos (p. Ej., Hipotensión ortostática). Con desarrollo hipotensión ortostática recomendar reposo en cama con monitorización de la presión arterial. Con una disminución excesiva de la presión arterial, es posible el goteo intravenoso de líquidos (por ejemplo, solución isotónica de cloruro de sodio), con hipotensión persistente, es posible agregar vasopresores (por ejemplo, dopamina) a la terapia.

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El papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) en el desarrollo de la hipertensión arterial (HA) y otras enfermedades cardiovasculares se considera dominante en la actualidad. En el continuo cardiovascular, la hipertensión se encuentra entre los factores de riesgo y el principal mecanismo fisiopatológico de daño al sistema cardiovascular es la angiotensina II (ATII). ATII es un componente clave del RAAS: un efector que implementa la vasoconstricción, la retención de sodio, la activación del sistema nervioso simpático, la proliferación e hipertrofia celular, el desarrollo de estrés oxidativo y la inflamación de la pared vascular.

En la actualidad, ya se han desarrollado dos clases de fármacos que bloquean el RAAS y se han utilizado ampliamente en la práctica clínica: los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores ATII. Los efectos farmacológicos y clínicos de estas clases son diferentes. La ECA es una peptidasa del grupo de metaloproteinasas de zinc que metaboliza ATI, AT1-7, bradiquinina, sustancia P y muchos otros péptidos. El mecanismo de acción de los inhibidores de la ECA se asocia principalmente con la prevención de la formación de ATII, que promueve la vasodilatación, natriuresis y elimina los efectos proinflamatorios, proliferativos y otros de ATII. Además, los inhibidores de la ECA previenen la degradación de la bradicinina y aumentan su nivel. La bradicinina es un potente vasodilatador, potencia la natriuresis y, lo más importante, tiene un efecto cardioprotector (previene la hipertrofia, reduce el daño isquémico del miocardio, mejora el riego sanguíneo coronario) y tiene un efecto vasoprotector, mejorando la función endotelial. Sin embargo, nivel alto la bradicinina es la causa del desarrollo de angioedema, que es una de las graves desventajas de los inhibidores de la ECA, que aumentan significativamente el nivel de cininas.
Los inhibidores de la ECA no siempre pueden bloquear completamente la formación de ATII en los tejidos. Ahora se ha establecido que otras enzimas no asociadas con la ECA, principalmente endopeptidasas, a las que no se aplica la acción de los inhibidores de la ECA, también pueden participar en su transformación en los tejidos. Como resultado, los inhibidores de la ECA no pueden eliminar por completo los efectos de la ATII, lo que puede ser la razón de su eficacia insuficiente.
La solución a este problema se vio facilitada por el descubrimiento de los receptores ATII y la primera clase de fármacos que bloquean selectivamente los receptores AT1. Los efectos adversos de ATII se realizan a través de los receptores AT1: vasoconstricción, secreción de aldosterona, vasopresina, norepinefrina, retención de líquidos, proliferación de células musculares lisas y cardiomiocitos, activación de SAS, así como el mecanismo de retroalimentación negativa: la formación de renina. Los receptores AT2 realizan funciones "útiles" como procesos de vasodilatación, reparación y regeneración, acción antiproliferativa, diferenciación y desarrollo de tejidos embrionarios. Los efectos clínicos de los bloqueadores del receptor ATII están mediados a través de la eliminación de los efectos "dañinos" de ATII a nivel de los receptores AT1, lo que proporciona un bloqueo más completo de los efectos adversos de ATII y un aumento del efecto de ATII sobre los receptores AT2. , que complementa los efectos vasodilatadores y antiproliferativos. Los bloqueadores del receptor ATII tienen un efecto específico sobre el RAAS sin interferir con el sistema de cininas. La falta de influencia sobre la actividad del sistema de kinin, por un lado, reduce la gravedad efectos no deseados (tos, angioedema), pero, por otro lado, priva a los bloqueadores de los receptores ATII de un importante efecto antiisquémico y vasoprotector, que los distingue de los inhibidores de la ECA. Por este motivo, las indicaciones para el uso de bloqueadores del receptor ATII en la mayoría repiten las indicaciones para el nombramiento de inhibidores de la ECA, convirtiéndolos en fármacos alternativos.
A pesar de la introducción de bloqueadores del RAAS en la práctica generalizada del tratamiento de la hipertensión, persisten los problemas para mejorar los resultados y el pronóstico. Estos incluyen: la posibilidad de mejorar el control de la presión arterial en la población, la efectividad del tratamiento de la hipertensión resistente, la posibilidad de reducir aún más el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Continúa activamente la búsqueda de nuevas formas de influir en la RAAS; se están estudiando otros sistemas que interactúan estrechamente y se están desarrollando fármacos con múltiples mecanismos de acción, como los inhibidores de la ECA y la endopeptidasa neutra (NEP), la enzima convertidora de endotelina (EPE) y los inhibidores de la NEP, los inhibidores de la ECA / NEP / EPF.
Inhibidores de vasopeptidasa
Además de la ACE conocida, las vasopeptidasas también incluyen otras 2 metaloproteinasas de zinc: neprilisina (endopeptidasa neutra, NEP) y enzima convertidora de endotelina, que también pueden ser objetivos de efectos farmacológicos.
La neprilisina es una enzima producida por el endotelio vascular y participa en la degradación del péptido natriurético y la bradicinina.
El sistema de péptidos natriuréticos está representado por tres isoformas diferentes: péptido natriurético auricular (tipo A), péptido natriurético cerebral (tipo B), que se sintetizan en la aurícula y el miocardio, y el péptido C endotelial, que por sus funciones biológicas son inhibidores endógenos de RAAS y endotelina-1 (Tabla 1). Los efectos cardiovasculares y renales del péptido natriurético consisten en una disminución de la presión arterial a través del efecto sobre el tono vascular y el equilibrio hidroelectrolítico, así como en los efectos antiproliferativos y antifibróticos sobre los órganos diana. Según los datos más recientes, el sistema de péptidos natriuréticos participa en la regulación metabólica: oxidación de lípidos, formación y diferenciación de adipocitos, activación de adiponectina, secreción de insulina y tolerancia a carbohidratos, lo que puede brindar protección contra el síndrome metabólico.
Hasta la fecha, se ha sabido que el desarrollo de enfermedades cardiovasculares está asociado con la desregulación del sistema de péptidos natriuréticos. Entonces, en la hipertensión, hay una deficiencia de péptido natriurético, lo que lleva a sensibilidad a la sal y natriuresis alterada; en la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) en el contexto de una deficiencia, existe una anomalía en el funcionamiento de las hormonas del sistema de péptidos natriuréticos.
Por tanto, para potenciar el sistema de péptidos natriuréticos con el fin de lograr efectos cardiorrenales hipotensores y protectores adicionales, es posible utilizar inhibidores de la NEP. La inhibición de la neprilisina conduce a la potenciación de los efectos natriuréticos, diuréticos y vasodilatadores del péptido natriurético endógeno y, como resultado, a una disminución de la presión arterial. Sin embargo, la NEP participa en la degradación de otros péptidos vasoactivos, en particular ATI, ATII y endotelina-1. Por tanto, el balance de los efectos de la influencia sobre el tono vascular de los inhibidores de la NEP es variable y depende de la prevalencia de los efectos dilatadores y constrictores. Con el uso a largo plazo, el efecto antihipertensivo de los inhibidores de neprilisina se expresa débilmente debido a la activación compensadora de la formación de ATII y endotelina-1.
En este sentido, la combinación de los efectos de los inhibidores de la ECA y los inhibidores de la NEP puede potenciar significativamente los efectos hemodinámicos y antiproliferativos como resultado del mecanismo de acción complementario, lo que llevó a la creación de fármacos con un mecanismo de acción dual, unidos por el nombre inhibidores de vasopeptidasa (Tabla 2, Fig. 1).
Los inhibidores conocidos de vasopeptidasas se caracterizan por diversos grados de selectividad para NEP / ACE: omapatrilato - 8,9: 0,5; fazidoprilat - 5,1: 9,8; sampatrilato - 8.0: 1.2. Como resultado, los inhibidores de vasopeptidasa recibieron muchas más oportunidades de lograr un efecto hipotensor independientemente de la actividad del RAAS y el nivel de retención de sodio y en la organoprotección (regresión de la hipertrofia, albuminuria, rigidez vascular). El más estudiado en ensayos clínicos fue el omapatrilato, que mostró una mayor eficacia hipotensora en comparación con los IECA, y en pacientes con ICC supuso un aumento de la fracción de eyección y mejoría de los resultados clínicos (estudios IMPRESS, OVERTURE), pero sin ventajas sobre la ECA. inhibidores.
Sin embargo, en grandes ensayos clínicos con omapatrilato, se encontró una mayor incidencia de angioedema en comparación con los inhibidores de la ECA. Se sabe que la incidencia de angioedema cuando se utilizan inhibidores de la ECA es del 0,1 al 0,5% en la población, de los cuales el 20% de los casos son potencialmente mortales, lo que se asocia a un aumento múltiple de las concentraciones de bradicinina y sus metabolitos. Los resultados de un gran estudio multicéntrico OCTAVE (n \u003d 25302), que fue especialmente diseñado para estudiar la incidencia de angioedema, mostraron que la incidencia de este efecto secundario durante el tratamiento con omapatrilato supera a la del grupo de enalapril: 2,17% frente a 0,68% (riesgo relativo 3.4). Esto se explicó por un aumento en el efecto sobre los niveles de quinina durante la inhibición sinérgica de la ECA y la NEP asociada con la inhibición de la aminopeptidasa P, que participa en la degradación de la bradicinina.
Un nuevo inhibidor dual de la vasopeptidasa que bloquea la ECA / NEP es el ilepatril, que tiene una mayor afinidad por la ECA en comparación con la NEP. Al estudiar los efectos farmacodinámicos de ilepatril sobre el efecto sobre la actividad de RAAS y péptido natriurético en voluntarios sanos, se encontró que el fármaco de forma dependiente de la dosis (en dosis de 5 y 25 mg) y significativamente (más del 88%) suprime la ECA en el plasma sanguíneo durante más de 48 horas, independientemente de la sensibilidad a la sal ... Al mismo tiempo, el fármaco aumentó significativamente la actividad de la renina plasmática en 48 horas y disminuyó el nivel de aldosterona. Estos resultados mostraron una supresión pronunciada y más prolongada del RAAS, en contraste con el inhibidor de la ECA ramipril a una dosis de 10 mg, lo que se explica por el efecto tisular más significativo de ilepatrilo sobre la ECA y una mayor afinidad por la ECA, y una similar grado de bloqueo del RAAS en comparación con la combinación de 150 mg de irbesartan + 10 mg de ramipril. En contraste con el efecto sobre el RAAS, el efecto de ilepatril sobre el péptido natriurético se manifestó por un aumento a corto plazo en el nivel de su excreción en el período 4-8 horas después de tomar una dosis de 25 mg, lo que indica una menor y afinidad débil por NEP y lo distingue del omapatrilat. Además, en términos del nivel de excreción de electrolitos, no hay acción natriurética adicional en comparación con ramipril o irbesartan, el fármaco no, así como otros inhibidores de vasopeptidasas. El efecto hipotensor máximo se desarrolla de 6 a 12 horas después de tomar el fármaco y la disminución de la presión arterial media es de 5 ± 5 y 10 ± 4 mm Hg. a baja y alta sensibilidad a la sal, respectivamente. De acuerdo con sus características farmacocinéticas, el ilepatril es un profármaco con un metabolito activo, que se forma rápidamente con una concentración máxima alcanzada después de 1-1.5 horas y se elimina lentamente. Actualmente se están realizando ensayos clínicos de fase III.
Una vía alternativa a la doble supresión de RAAS y NEP está representada por una combinación de bloqueo de los receptores ATII y NEP (Fig. 2). Los bloqueadores del receptor ATII no afectan el metabolismo de las cininas, a diferencia de los inhibidores de la ECA, y por lo tanto tienen un riesgo potencial menor de desarrollar complicaciones de angioedema. El primer fármaco, un bloqueador del receptor ATII con un efecto de inhibición de la NEP en una proporción de 1: 1, se encuentra actualmente en ensayos clínicos de fase III: LCZ696. La molécula de fármaco combinada contiene valsartán y un inhibidor de NEP (AHU377) en forma de profármaco. En un estudio grande en pacientes con hipertensión (n \u003d 1328), LCZ696 en dosis de 200-400 mg mostró una ventaja en el efecto hipotensor sobre valsartán en dosis de 160-320 mg en forma de una disminución adicional de la presión arterial en 5 / 3 y 6/3 mm Hg. ... ... El efecto hipotensor de LCZ696 se acompañó de una disminución más pronunciada de la presión arterial del pulso: 2,25 y 3,32 mm Hg. respectivamente, en dosis de 200 y 400 mg, que actualmente se considera un factor pronóstico positivo del efecto sobre la rigidez de la pared vascular y los resultados cardiovasculares. Al mismo tiempo, el estudio de biomarcadores neurohumorales en el contexto del tratamiento con LCZ696 mostró un aumento en el nivel de péptido natriurético con un aumento comparable en el nivel de renina y aldosterona en comparación con valsartán. Los pacientes con hipertensión fueron bien tolerados y no se observaron casos de angioedema. Actualmente, el estudio PARAMOUMT se ha completado en 685 pacientes con ICC y fracción de eyección intacta. Los resultados del estudio mostraron que LCZ696 reduce más rápidamente y de forma más pronunciada el nivel de NT-proBNP (el criterio de valoración principal es un marcador de aumento de la actividad del péptido urétrico de sodio y mal pronóstico en la ICC) en comparación con valsartán, y también reduce el tamaño de la aurícula izquierda, lo que indica regresión de su remodelación ... El estudio en pacientes con ICC y FE reducida está en curso (el estudio PARADIGM-HF).
Inhibidores del sistema de endotelina
El sistema de endotelina juega un papel importante en la regulación del tono vascular y el flujo sanguíneo regional. Entre las tres isoformas conocidas, la endotelina-1 es la más activa. Además de los conocidos efectos vasoconstrictores, la endotelina estimula la proliferación y síntesis de la matriz extracelular y también, debido a un efecto directo sobre el tono de los vasos renales, participa en la regulación de la homeostasis hidroelectrolítica. Los efectos de la endotelina se realizan mediante la interacción con receptores específicos de tipo A y tipo B, cuyas funciones son mutuamente opuestas: la vasoconstricción se produce a través de los receptores de tipo A y la vasodilatación se produce a través de los de tipo B. En los últimos años, se ha establecido que los receptores de tipo B juegan un papel importante en el aclaramiento de la endotelina-1, es decir cuando estos receptores se bloquean, se interrumpe el aclaramiento de endotelina-1 dependiente del receptor y aumenta su concentración. Además, los receptores de tipo B participan en la regulación de los efectos renales de la endotelina-1 y en el mantenimiento de la homeostasis agua-electrolito, que es importante.
Actualmente, el papel de la endotelina se ha demostrado en el desarrollo de una serie de enfermedades, incluido. AH, ICC, hipertensión pulmonar, enfermedades crónicas riñón; muestra una estrecha relación entre los niveles de endotelina y el síndrome metabólico, la disfunción endotelial y la aterogénesis. Desde los noventa. está en curso una búsqueda de antagonistas del receptor de endotelina adecuados para uso clínico; ya se conocen 10 fármacos ("centana") con diversos grados de selectividad para los receptores de tipo A / B. El primer antagonista no selectivo de los receptores de endotelina, bosentan, en un estudio clínico en pacientes con hipertensión mostró una eficacia hipotensora comparable a la del inhibidor de la ECA enalapril. Otros estudios sobre la eficacia del uso de antagonistas de la endotelina en la hipertensión mostraron su importancia clínica en el tratamiento de la hipertensión resistente y con alto riesgo cardiovascular. Estos datos se obtuvieron en dos grandes ensayos clínicos, DORADO (n \u003d 379) y DORADO-AS (n \u003d 849), en los que se añadió darusentan a la terapia de combinación triple en pacientes con hipertensión resistente. En el estudio DORADO, la hipertensión resistente se combinó con enfermedad renal crónica y proteinuria en pacientes; como resultado de la adición de darusentan, no solo se observó una disminución significativa de la presión arterial, sino también una disminución de la excreción de proteínas. El efecto antiproteinúrico de los antagonistas del receptor de endotelina se confirmó posteriormente en un estudio en pacientes con nefropatía diabética que usaban avosentan. Sin embargo, en el estudio DORADO-AS, no se encontraron ventajas en la reducción adicional de la presión arterial sobre los fármacos de comparación y el placebo, razón por la cual se terminaron los estudios adicionales. Además, en 4 grandes estudios de antagonistas de la endotelina (bosentan, darusentan, enrasentan) en pacientes con ICC, se obtuvieron resultados contradictorios, lo que se explica por un aumento en la concentración de endotelina-1. Se ha suspendido la investigación adicional sobre los antagonistas de los receptores de endotelina debido a los efectos adversos asociados con la retención de líquidos (edema periférico, sobrecarga de volumen). El desarrollo de estos efectos está asociado con el efecto de los antagonistas de la endotelina sobre los receptores de tipo B, lo que cambió la búsqueda de fármacos que afecten al sistema de la endotelina a través de otras vías; y los antagonistas del receptor de endotelina tienen actualmente una sola indicación: el tratamiento de la hipertensión pulmonar.
Teniendo en cuenta la gran importancia del sistema de endotelina en la regulación del tono vascular, se está buscando otro mecanismo de acción a través de la vasopeptidasa, la EE, que participa en la formación de la endotelina-1 activa (fig. 3). El bloqueo de EE y la combinación con la inhibición de NEP pueden suprimir eficazmente la formación de endotelina-1 y potenciar los efectos del péptido urético de sodio. Las ventajas del mecanismo de acción dual son, por un lado, la prevención de las desventajas de los inhibidores de la NEP asociados a una posible vasoconstricción mediada por la activación de la endotelina, por otro lado, la actividad natriurética de los inhibidores de la NEP permite compensar retención de líquidos asociada con bloqueo no selectivo de los receptores de endotelina. Daglutril es un inhibidor dual de NEP y EE, que se encuentra en ensayos clínicos de fase II. Los estudios han demostrado efectos cardioprotectores pronunciados del fármaco debido a una disminución en la remodelación del corazón y los vasos sanguíneos, regresión de la hipertrofia y fibrosis.
Inhibidores directos de renina
Se sabe que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores ATII por un mecanismo de retroalimentación aumentan la actividad de la renina, que es la razón de la eficacia de escape de los bloqueadores del RAAS. La renina es la primera etapa de la cascada RAAS; es producido por las células yuxtaglomerulares de los riñones. La renina, a través del angiotensinógeno, promueve la formación de ATII, la vasoconstricción y la secreción de aldosterona, y también regula los mecanismos de retroalimentación. Por tanto, la inhibición de la renina permite conseguir un bloqueo más completo del sistema RAAS. La búsqueda de inhibidores de la renina ha continuado desde la década de 1970; durante mucho tiempo no fue posible obtener una forma oral de inhibidores de la renina debido a su baja biodisponibilidad en el tracto gastrointestinal (menos del 2%). El primer inhibidor directo de la renina adecuado para administración oral, el aliskiren, se registró en 2007. El aliskiren tiene una baja biodisponibilidad (2,6%), una vida media prolongada (24-40 horas) y una vía de eliminación extrarrenal. La farmacodinámica de aliskiren se asocia con una disminución del 80% en los niveles de ATII. En estudios clínicos en pacientes con hipertensión, el aliskiren en dosis de 150-300 mg / día condujo a una disminución de la PAS en 8,7-13 y 14,1-15,8 mm Hg. respectivamente, y DBP - por 7.8-10.3 y 10.3-12.3 mm Hg. ... El efecto hipotensor de aliskiren se observó en diferentes subgrupos de pacientes, incluidos pacientes con síndrome metabólico, obesidad; en severidad, fue comparable al efecto de los inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor ATII y se observó un efecto aditivo en combinación con valsartán, hidroclorotiazida y amlodipino. Varios estudios clínicos han demostrado los efectos organoprotectores del fármaco: efecto antiproteinúrico en pacientes con nefropatía diabética (estudio AVOID, n \u003d 599), regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con hipertensión (estudio ALLAY, n \u003d 465). Así, en el estudio AVOID, tras 3 meses de tratamiento con losartán a una dosis de 100 mg / día y alcanzando la presión arterial objetivo (<130/80 мм рт.ст.) при компенсированном уровне гликемии (гликированный гемоглобин 8%) больных рандомизировали к приему алискирена в дозах 150-300 мг/сут или плацебо. Отмечено достоверное снижение индекса альбумин/креатинин в моче (первичная конечная точка) на 11% через 3 мес. и на 20% - через 6 мес. в сравнении с группой плацебо. В ночное время экскреция альбумина на фоне приема алискирена снизилась на 18%, а доля пациентов со снижением экскреции альбумина на 50% и более была вдвое большей (24,7% пациентов в группе алискирена против 12,5% в группе плацебо) . Причем нефропротективный эффект алискирена не был связан со снижением АД. Одним из объяснений выявленного нефропротективного эффекта у алискирена авторы считают полученные ранее в экспериментальных исследованиях на моделях диабета данные о способности препарата снижать количество рениновых и прорениновых рецепторов в почках, а также уменьшать профибротические процессы и апоптоз подоцитов, что обеспечивает более выраженный эффект в сравнении с эффектом ингибиторов АПФ . В исследовании ALLAY у пациентов с АГ и увеличением толщины миокарда ЛЖ (более 1,3 см по данным ЭхоКГ) применение алискирена ассоциировалось с одинаковой степенью регресса ИММЛЖ в сравнении с лозартаном и комбинацией алискирена с лозартаном: −5,7±10,6 , −5,4±10,8, −7,9±9,6 г/м2 соответственно. У части пациентов (n=136) проводилось изучение динамики нейрогормонов РААС, и было выявлено достоверное и значительное снижение уровня альдостерона и активности ренина плазмы на фоне применения алискирена или комбинации алискирена с лозартаном, тогда как на фоне применения монотерапии лозартаном эффект влияния на альдостерон отсутствовал, а на активность ренина - был противоположным, что объясняет значимость подавления альдостерона в достижении регресса ГЛЖ.
Además, se están llevando a cabo una serie de estudios clínicos de aliskiren en el tratamiento de otras enfermedades cardiovasculares con una evaluación del efecto sobre el pronóstico de los pacientes: estudios ALOFT (n \u003d 320), ASTRONAUT (n \u003d 1639), ATMOSPHERE (n \u003d 7000) en pacientes con ICC, el estudio ALTITUDE en pacientes con diabetes mellitus y alto riesgo cardiovascular, el estudio ASPIRE en pacientes con remodelado postinfarto.
Conclusión
Para resolver los problemas de prevención de las enfermedades cardiovasculares, continúa el desarrollo de nuevos fármacos con un complejo mecanismo de acción múltiple, lo que permite un bloqueo más completo del RAAS a través de una cascada de mecanismos de regulación hemodinámica y neurohumoral. Los efectos potenciales de tales fármacos hacen posible no solo proporcionar un efecto antihipertensivo adicional, sino también lograr el control de la presión arterial en pacientes de alto riesgo, incluida la hipertensión resistente. Los medicamentos con múltiples mecanismos de acción muestran ventajas en un efecto organoprotector más pronunciado, que evitará un mayor daño al sistema cardiovascular. El estudio de las ventajas de los nuevos fármacos que bloquean el RAAS requiere más investigación y evaluación de su efecto sobre el pronóstico de los pacientes con hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares.

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La historia del estudio del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), que resultó ser el más exitoso en términos de desarrollar enfoques para la modulación farmacológica de su actividad, permitiendo prolongar la vida de pacientes con enfermedades cardiovasculares y renales, comenzó hace 110 años. Cuando se identificó la renina como primer componente. Más tarde, en estudios experimentales y clínicos, fue posible aclarar el papel fisiológico de la renina y su importancia en la regulación de la actividad de RAAS en diversas condiciones patológicas, que se convirtió en la base para el desarrollo de una estrategia terapéutica altamente efectiva: los inhibidores directos de la renina.

En la actualidad, el primer inhibidor directo de la renina, Rasilez (aliskiren), se prescribe incluso en situaciones en las que no están indicados otros bloqueadores del RAAS (inhibidores de la ECA y ARA) o su uso es difícil debido al desarrollo de eventos adversos.

Otra circunstancia que permite contar con las capacidades adicionales de los inhibidores directos de la renina en la protección de los órganos diana de la hipertensión, frente a otros bloqueadores del RAAS, es que cuando se utilizan fármacos que bloquean el RAAS a otros niveles, según la ley de la retroalimentación, se produce un aumento en la concentración de prorenina y un aumento en la actividad plasmática de la renina. Es esta circunstancia la que anula la disminución a menudo observada en la eficacia de los inhibidores de la ECA, incluso desde el punto de vista de sus capacidades para reducir la presión arterial elevada. A principios de la década de 1990, cuando muchos de los efectos organoprotectores de los inhibidores de la ECA no se establecían de manera tan confiable como hoy, se demostró que a medida que aumenta su dosis, la actividad de la renina plasmática y la concentración plasmática de angiotensina aumentan significativamente. Junto con IaEs y ARB, las tiazidas y los diuréticos de asa también pueden provocar un aumento de la actividad de la renina plasmática.

Aliskiren se convirtió en el primer inhibidor directo de la renina, cuya eficacia se confirmó en ensayos clínicos controlados de fase III, con una duración de acción suficiente y reduciendo la presión arterial elevada incluso en monoterapia, y su designación ahora puede considerarse un enfoque innovador del tratamiento. de hipertensión. Se hicieron comparaciones de su efecto sobre la concentración plasmática y la actividad de los componentes individuales del RAAS con un inhibidor de la ECA y ARB. Resultó que aliskiren y enalapril reducen casi por igual la concentración plasmática de angiotensina II, pero, a diferencia de aliskiren, la ingesta de enalapril provoca un aumento de más de 15 veces en la actividad de la renina en el plasma sanguíneo. La capacidad del aliskiren para prevenir cambios negativos en el equilibrio de la actividad de los componentes del RAAS también se demostró cuando se comparó con los ARB.

Un análisis conjunto de un ensayo clínico que incluyó un total de 8481 pacientes que recibieron monoterapia con aliskiren o placebo mostró que una dosis única de aliskiren a una dosis de 150 mg / día. o 300 mg / día. provocó una disminución de la PAS en 12,5 y 15,2 mm Hg. respectivamente, en comparación con una disminución de 5,9 mmHg, placebo (R<0,0001). Диастолическое АД снижалось на 10,1 и 11,8 мм рт.ст. соответственно (в группе, принимавшей плацебо – на 6,2 мм рт.ст.; Р < 0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено.

En 2009 se publicaron los resultados de un ensayo clínico controlado multicéntrico, en el que se comparó la eficacia de aliskiren e hidroclorotiazida en 1124 pacientes hipertensos. Si es necesario, se agregó amlodipino a estos medicamentos. Al final del período de monoterapia, quedó claro que aliskiren conduce a una disminución más pronunciada de la presión arterial que la hidroclorotiazida (-17,4 / -12,2 mm Hg frente a -14,7 / -10,3 mm Hg; R< 0,001)

Farmacocinética

Cuando alisikren se toma por vía oral, la biodisponibilidad del fármaco es del 2,6%, la conexión con las proteínas es del 47-51% y la vida media sin cambios del fármaco en el plasma sanguíneo es de 40 horas, lo que permite calcular que el La duración de su acción antihipertensiva puede superar las 24 horas. Al mismo tiempo, no hay acumulación del fármaco en el organismo y la concentración de equilibrio de aliskiren en el plasma sanguíneo se alcanza entre 5 y 7 días cuando se toma 1 vez al día. Es excretado por los intestinos (91%) sin cambios. Se usa a una dosis de 150 mg / día, si es necesario, aumente la dosis después de 2 semanas a 300 mg 1 vez / día.

La indicación para el nombramiento de aliskiren es AG.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad;

Insuficiencia renal crónica grave;

· Síndrome nefrótico;

· Hipertensión renovascular;

· Hemodiálisis programada;

· Insuficiencia hepática grave;

· Edad hasta 18 años;

· Mujeres embarazadas.

Efectos secundarios:

Diarrea;

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