Kontraindikacije za rane. Primarno kirurško liječenje rane - što je to, algoritam i principi

*
a) Definicija, faze
PRIMARNA HIRURGIJA RANA je prva operacija izvodi se pacijentu s ranom u skladu s aseptičnim uvjetima, uz anesteziju i sastoji se u sekvencijalnom izvođenju sljedećih koraka:

• Disekcija rane.
• Revizija kanala rane.
• Izrezivanje rubova, zidova i dna rane.
• Hemostaza.
• Obnova integriteta oštećenih organa i struktura
• Šivanje rane, ostavljajući drenažu (ako je naznačeno).

Dakle, zahvaljujući PCH, slučajna zaražena rana postaje izrezana i aseptična, što to omogućava brzo zacjeljivanje primarna namjera.
Disekcija rane nužna je za cjelovitu reviziju zone raspodjele kanala rane i prirode oštećenja pod nadzorom oka.
Izrezivanje rubova, zidova i dna rane vrši se radi uklanjanja nekrotičnog tkiva, strana tijela, kao i cijela površina rane zaražena ozljedom. Nakon završetka ove faze, rana postaje izrezana i sterilna. Daljnje manipulacije treba provoditi tek nakon promjene instrumenata i obrade ili promjene rukavica.
Obično se preporučuje raščlaniti rubove, zidove i dno rane u jednom bloku približno 0,5-2,0 cm (slika 4.3). U tom je slučaju potrebno uzeti u obzir lokalizaciju rane, njezinu dubinu i vrstu oštećenog tkiva. Za kontaminirane, zdrobljene rane, rane na donjim ekstremitetima, izrezivanje treba biti dovoljno široko. Kod rana na licu uklanjaju se samo nekrotična tkiva, a kod presječene rane se uopće ne vrši izrezivanje rubova. Životni zidovi i dno rane ne mogu se izrezati ako ih predstavljaju tkiva unutarnjih organa (mozak, srce, crijeva itd.).
Nakon ekscizije provodi se temeljita hemostaza kako bi se spriječio hematom i moguće zarazne komplikacije.
Fazu oporavka (šav živaca, tetiva, krvnih žila, povezanost kostiju, itd.) Poželjno je izvesti odmah na PST, ako to dopuštaju kvalifikacije kirurga. Ako ne, možete naknadno izvesti drugu operaciju s odgođenim šavom tetive ili živca i izvesti odgođenu osteosintezu. Mjere rekonstrukcije u cjelini ne bi se trebale provoditi u OZO u ratno vrijeme.
Šivanje rane završna je faza PHO-a. Za izvršavanje ove operacije dostupne su sljedeće opcije.

1. Slojevito zatvaranje rane

Izvodi se za male rane s malom površinom oštećenja (posječene, izbodene itd.), Lagano onečišćene rane, s lokalizacijom rana na licu, vratu, trupu ili gornjim udovima s kratkim vremenskim razdobljem od trenutka ozljede .

1. Šivanje rane koja ostavlja drenažu (e)

Izvodite u slučajevima kada ikad postoji rizik razvoj infekcije,
ali je vrlo mala, ili je rana lokalizirana na stopalu ili potkoljenici, ili je područje oštećenja veliko, ili se PHO provodi 6-12 sati nakon trenutka ozljede, ili pacijent ima popratnu patologiju koja nepovoljno utječe proces rane itd.

1. Rana nije zašivena

To se radi s visokim rizikom od zaraznih komplikacija:

• kasni PHO,
• obilno onečišćenje rane zemljom,
• masivno oštećenje tkiva (zgnječena rana),
• popratne bolesti (anemija, imunodeficijencija, dijabetes),
• lokalizacija na stopalu ili potkoljenici,
• starost bolesnika.

Prostrelne rane ne smiju se šivati, kao ni rane prilikom pružanja pomoći u ratu.
Čvrsto zašivanje rane u prisutnosti nepovoljnih čimbenika potpuno je neopravdan rizik i očita taktička pogreška kirurga!
b) Glavne vrste
Što se ranije od trenutka ozljede izvrši PST rane, to je manji rizik od zaraznih komplikacija.
Ovisno o starosti rane, koriste se tri vrste PHO: rani, odgođeni i kasni.
Rani PHO izvodi se u roku od 24 sata od trenutka nanošenja rane, uključuje sve glavne faze i obično završava nametanjem primarnih šavova. Uz opsežna oštećenja potkožnog tkiva, nemogućnost potpunog zaustavljanja kapilarnog krvarenja u rani, drenaža se ostavlja 1-2 dana. U budućnosti se liječenje provodi kao kod "čiste" postoperativne rane.
Odgođeni PCO provodi se od 24 do 48 sati nakon nanošenja rane. U tom se razdoblju razvija upala, pojavljuju se edemi i eksudat. Razlika od ranog PCO-a je provedba operacije u pozadini uvođenja antibiotika i završetak intervencije ostavljanjem rane otvorenom (koja nije zašivena), nakon čega slijedi nametanje primarnih odgođenih šavova.
Kasni PCO izvodi se kasnije od 48 sati, kada je upala blizu maksimuma i započne razvoj zaraznog procesa. Čak i nakon PHO-a, vjerojatnost suppuracije ostaje velika. U ovoj situaciji potrebno je ranu ostaviti otvorenu (ne zašiti) i provesti tečaj antibiotske terapije. Moguće je primijeniti rane sekundarne šavove od 7. do 20. dana, kada je rana u potpunosti prekrivena granulacijama i stekne relativnu otpornost na razvoj infekcije.

c) Indikacije
Indikacija za izvođenje PHO rane je prisutnost bilo koje duboke slučajne rane u roku od 48-72 sata od trenutka primjene.
PHO nisu podložne sljedećim vrstama rana:

• površinske rane, ogrebotine i ogrebotine,
• male rane s divergencijom rubova manjom od 1 cm,
• više malih rana bez oštećenja dubljih tkiva (na primjer, rana od pucanja),
• ubodne rane bez oštećenja unutarnjih organa, krvnih žila i živaca,
• u nekim slučajevima, kroz metkovske rane mekih tkiva.

d) Kontraindikacije
Postoje samo dvije kontraindikacije za izvođenje PHO rane:

1. Znakovi razvoja u rani gnojnog procesa.
2. Kritično stanje pacijenta (terminalno stanje, šok

1. stupanj).

1. VRSTE ŠOVOVA

Dugotrajno postojanje rane ne pridonosi brzom funkcionalno korisnom zacjeljivanju. To je osobito istinito u slučaju opsežnih ozljeda, kada postoje značajni gubici kroz površinu rane tekućine, proteina, elektrolita i velike p * rsk suppuration. Uz to, izvođenje rane granulacijama i njezino zatvaranje epitelom traje prilično dugo. Stoga biste trebali težiti što kraćem smanjivanju rubova rane uz pomoć različiti tipovišavova.
Prednosti šivanja:

• ubrzanje zacjeljivanja,
• smanjenje gubitaka kroz površinu rane,
• smanjujući vjerojatnost ponavljanja suppuration rane,
• povećanje funkcionalnog i kozmetičkog učinka,
• olakšavanje liječenja rana.

Dodijelite primarne i sekundarne šavove.
a) Primarni šavovi
Primarni šavovi nanose se na ranu prije razvoja granulacija, dok rana zarasta primarnom namjerom.
Najčešće se primarni šavovi stavljaju odmah nakon završetka operacije ili PCO rane u odsutnosti visokog rizika od razvoja gnojnih komplikacija. Primarni šavovi neprikladni su za upotrebu u slučaju kasnih PHO, PHO u ratu, PHO prostrelne rane.
Uklanjanje šavova provodi se nakon stvaranja gustih adhezija vezivnog tkiva i epitelizacije u određeno vrijeme.

Odloženi primarni šavovi također se postavljaju na ranu prije razvoja granulacijskog tkiva (rana zarasta prema vrsti primarne napetosti). Koriste se u slučajevima kada postoji određeni rizik od zaraze.
Tehnika: rana nakon operacije (PHO) nije zašivena, kontrolirana upalni proces a kad popusti 1-5 dana, primjenjuju se odgođeni primarni šavovi.
Razne šavove s primarnim odgodom privremene su: na kraju operacije nanose se šavovi, ali niti nisu vezane, rubovi rane se na ovaj način ne spajaju. Niti su vezani 1-5 dana kada upalni proces popusti. Razlika od konvencionalnih odgođenih primarnih šavova je u tome što nema potrebe za ponovljenom anestezijom i šivanjem rubova rane.
b) Sekundarni šavovi
Sekundarni šavovi stavljaju se na granulirajuće rane koje zacjeljuju sekundarna napetost... Poanta sekundarnih šavova je smanjiti (ili eliminirati) šupljinu rane. Smanjenje volumena defekta rane dovodi do smanjenja broja granulacija potrebnih za njegovo popunjavanje. Kao rezultat, vrijeme zacjeljivanja se skraćuje, a sadržaj vezivno tkivo u zacijeljenoj rani, u usporedbi s ranama koje su provedene na otvoren način, još manje. To povoljno utječe na izgled i funkcionalne karakteristike ožiljka, na njegovu veličinu, čvrstoću i elastičnost. Približavanjem rubova rane smanjuje se potencijalna ulazna mjesta za infekciju.
Indikacija za nametanje sekundarnih šavova je granulirajuća rana nakon uklanjanja upalnog procesa, bez gnojnih pruga i gnojnih iscjedaka, bez područja nekrotičnog tkiva. Da bi se objektiviziralo popuštanje upale, može se koristiti sjetva ispuštanja iz rane - u nedostatku rasta patološke mikroflore, mogu se primijeniti sekundarni šavovi.
Dodijelite rane sekundarne šavove (primjenjuju se od 6. do 21. dana) i kasne sekundarne šavove (primjenjuju se nakon 21 dan). Temeljna razlika među njima je u tome što se do 3 tjedna nakon operacije na rubovima rane stvara ožiljak, što sprječava približavanje rubova i proces njihovog spajanja. Stoga je prilikom nanošenja ranih sekundarnih šavova (prije ožiljaka na rubovima) dovoljno jednostavno zašiti rubove rane i povezati ih nitima. Prilikom nanošenja kasnih sekundarnih šavova potrebno je izrezati rubove ožiljaka rane u aseptičnim uvjetima ("osvježiti rubove"), a nakon toga ušiti i vezati niti.
Da biste ubrzali zacjeljivanje granulirajuće rane, osim šivanja, možete upotrijebiti i zatezanje rubova rane trakama ljepljive žbuke. Metoda ne uklanja u potpunosti i pouzdano šupljinu rane, ali može se koristiti i prije nego što upala potpuno popusti. Povlačenje rubova rane ljepljivom žbukom široko se koristi za ubrzavanje zacjeljivanja gnojnih rana.

Kirurško određivanje može biti primarno ili sekundarno.

Svrha primarnog kirurškog liječenja rane je spriječiti razvoj suppurationa, stvoriti povoljni uvjeti za zacjeljivanje rane i vraćanje funkcije oštećenog dijela tijela u najkraćem mogućem roku.

Sekundarno kirurško liječenje rane provodi se radi liječenja zaraznih komplikacija koje su se u njoj razvile.

Primarni kirurški debridement

U početnom kirurškom liječenju rane izvodi se ukupno pet ili više kirurških tehnika.

Disekcija rane.

Ekscizija mrtvog tkiva i tkiva upitne održivosti.

Otkrivanje i uklanjanje iz rane malih fragmenata kostiju lišenih periosteuma, stranih tijela, krvnih ugrušaka.

Konačno zaustavljanje krvarenja, t.j. ligacija krvnih žila, vaskularni šav ili protetika velikih ranjenih žila.

U nazočnosti uvjeta - razne mogućnosti za osteosintezu, šav tetiva i živčanih debla.

Primarni šav kože ili tamponada rane.

Otkrivanje tijekom kirurškog liječenja rane njenog prodiranja u pleuralnu, trbušnu ili drugu prirodnu šupljinu tijela služi kao pokazatelj promjene plana kirurške intervencije. Šivanje se vrši ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji otvoreni pneumotoraks, zatvorena drenaža pleuralne šupljine, širok šav zglobne kapsule i druge kirurške intervencije.

Gore navedene odredbe uvjeravaju da je kirurško uklanjanje rane u velikoj mjeri dijagnostičko. Potpuna i točna dijagnoza oštećenja, stranih tijela jedna je od bitni uvjeti uspješna operacija i nekomplicirani postoperativni tijek.

Disekcija fascije neophodna je za punopravnu manipulaciju u dubini rane. Neotkrivena fascija ometa širenje rubova i ispitivanje dna kanala rane.

Ako sumnjate da je prodrla rana serozna šupljina, lumen šupljeg organa i nemogućnost da se to pouzdano utvrdi pregledom, prikazana je vulneografija. Kateter se bez napora uvodi u kanal rane. Pacijent na operacijskom stolu dobiva položaj u kojem je kontrastno područje ispod rane. Od 10 do 40 ml topivih u vodi kontrastno sredstvo a radiografija se izvodi u jednoj ili dvije projekcije. Vulneografija uvelike olakšava dijagnozu dubokih, vijugavih kanala rane koji prodiru u šupljinu.

U slučaju višestrukih, posebno propucanih rana u projekciji velikih žila, postoji indikacija za provođenje intraoperativne angiografije. Nepoštivanje ovog pravila može imati strašne posljedice. Evo kliničkog promatranja.

F., 26-godišnjak, ranjen s udaljenosti od 30 metara s pucanjem. Dostavljeno u Centralnu okružnu bolnicu za 4 sata u državi hemoragični šok III čl. Na prednjem zidu trbuha, anterointernalnoj površini lijeve natkoljenice, zabilježeno je 30 rana. U arterijama lijeve noge nije bilo pulsa. Bilo je simptoma generaliziranog peritonitisa i intraabdominalnog krvarenja. Nakon provođenja anti-šok mjera, napravljena je hitna laparotomija, zašiveno je 6 propucanih rana ileuma. Krvni ugrušci uklonjeni su iz retroperitonealnog prostora, rubni defekt u stijenci lijeve vanjske ilijačne arterije je ušiven. Pojavila se pulsacija bedrene arterije. Međutim, puls nije otkriven na arterijama lijevog stopala. nije provedeno. Odsutnost pulsa u arterijama stopala objasnila se spazmom arterija. Pacijent je prebačen na 3 dana nakon operacije u izuzetno teškom stanju s ishemijom 3A faze lijeve noge. i anurija. Operacija je otkrila ranu lijeve femoralne arterije dimenzija 1,5 × 0,5 cm, trombozu femoralne arterije i vene. Nije bilo moguće vratiti glavni protok krvi u udu. Izvodi se u razini gornje trećine bedara. Pacijent je umro od akutnog zatajenja bubrega.

Dakle, prilikom izvođenja prve operacije nije prepoznata ozljeda velike arterije koja se nalazila izvan zone intervencije. Arteriografija nakon šivanja rane vanjske ilijačne arterije dijagnosticirala bi ozljedu femoralne arterije.

Ubone rane zida prsnog koša, smještene na prednjoj površini ispod 4 rebra, sa strane - ispod 6 rebara i na stražnjoj strani - ispod 7 rebara, predmet su pedantnog istraživanja. U tim slučajevima postoji velika vjerojatnost ozljede dijafragme. Ako se tijekom PCO-a utvrdi prodor rane u pleuralnu šupljinu, defekt u interkostalnom prostoru treba proširiti seciranjem tkiva na 8-10 cm radi pregleda susjednog dijela dijafragme. Elastična dijafragma može se lako pomaknuti tupferima u različitim smjerovima i može se pregledati na velikom području. Rijetke sumnje u integritet dijafragme mogu se riješiti dijagnostičkom laparoskopijom.

Ekscizija neživog tkiva najvažnija je faza u kirurškom liječenju rane. Neodstranjena nekrotična tkiva uzrokuju produženi tijek suppurationa u rani s mogućim ishodom u iscrpljenosti rane i sepsi. Tijekom liječenja u prvim satima nakon ozljede, devitalizirana tkiva su manje uočljiva, što otežava provođenje pune nekrektomije. Nerazumni radikalizam dovodi do gubitka održivog tkiva. Nekroza se prepoznaje po gubitku anatomske veze s tijelom, makroskopskom uništavanju strukture, odsutnosti krvarenja iz reza. Primarna nekroza kože u modricama, prostrelnim ranama obično se ne proteže dalje od 0,5-1,5 cm od ruba defekta. Potrebno je izrezati potkožno masno tkivo koje je uronjeno krvlju, onečišćeno stranim česticama i lišeno pouzdane opskrbe krvlju. Neživotne fascije gube karakterističnu boju i sjaj, postaju bez sjaja. Neživi mišić gubi prirodnu svijetlo ružičastu boju i elastičnost, ne reagira na presijecanje. Linija reza ne krvari. Mali, ležeći, često brojni ulomci kosti podliježu uklanjanju. Štedljiva verzija primarne operacije često podrazumijeva potrebu za ponovnim liječenjem prostrijeljene, zdrobljene rane nakon 2-3 dana u uvjetima jasnije definiranih granica između živih i mrtvih struktura.

Sekundarni kirurški debridement

Razvojem suppuration, osim uobičajeni simptomi opažaju se gnojna infekcija, hiperemija kože, lokalna vrućica, edemi i infiltracija tkiva, gnojni iscjedak, limfangitis i regionalni limfadenitis. U rani se određuju područja nekroze tkiva i taloženja fibrina.

Anaerobna infekcija koja ne tvori spore komplicira tijek rane na vratu, trbušnim zidovima, zdjelici kada je kontaminirana sadržajem usne šupljine, ždrijelo, jednjak, debelo crijevo. Ovaj zarazni proces obično se javlja u obliku flegmona: celulitis, fasciitis, miozitis. Polja nekroze potkožnog masnog tkiva i fascije imaju sivo-prljavu boju. Tkanine su zasićene smeđim eksudatom oštrog neugodnog mirisa. Zbog tromboze krvnih žila, zahvaćena tkiva gotovo ne krvare tijekom ekscizije.

Klostridijalnom infekcijom bilježi se značajan prekomjerni rast tkiva. Tkiva izgledaju beživotno. Natečeni skeletni mišići mutne su boje, nedostaje im čvrstoće, elastičnosti i prirodnog uzorka. Kad se uhvate instrumentima, mišićni snopovi se lome i ne krvare. Loš miris za razliku od infekcije koja ne tvori spore, odsutna je.

Operacija uklanjanja suppuracijske podloge i osiguranja potpunog odljeva gnojnog eksudata iz rane sekundarni je kirurški tretman, bez obzira je li primarnom prethodilo ili nije. kirurški debridement rane. Smjer reza određuje se pregledom i palpacijom oštećenog područja. Dijagnostičke podatke o lokalizaciji i veličini gnojnih pruga daju RTG, fistulografija, CT itd.

Članak je pripremio i uredio: kirurg

Od čitave raznolikosti kirurških operacija, to-rymi u nas, koje operativna kirurgija trenutno ima, dvije operacije imaju izražen i velik državni i društveni značaj. Ovo su operacije:

Primarno kirurško liječenje rane;

Operacija amputacije

Državno i društveno značenje spomenutih operacija temelji se na dva principa:

Skraćivanje vremena liječenja i invaliditeta;

Prevencija dubokog invaliditeta ranjenika.

Primarni kirurški debridement složena je kirurška operacija izvedena u prvih 24-48 sati od trenutka ozljede (prije razvoja infekcije) kako bi se spriječile zarazne komplikacije u rani i spriječile ozbiljne komplikacije povezane s oštećenjem vitalnih važni organi i tkanine. Operacija rješava sljedeće zadatke :

Uklonite neživo tkivo iz rane, što je dobro uzgajalište mikroflore;

Uklonite strana tijela;

Zaustavite krvarenje;

Pronađite oštećenja vitalnih organa, velikih posuda i, ako je moguće, uklonite ta oštećenja.

Klasifikacija operacije primarnog kirurškog uklanjanja rane :

Rano - do 24 sata; --- odgođeno - do 48 sati; --- kasno- preko 48 sati.

Na temelju postavljenih zadataka, operacija se sastoji od strogo definiranih faza, razvijenih tijekom nekoliko stoljeća ratova i koje su trenutno obvezne za provedbu. Zanemarivanje ovih pravila dovodi do teških komplikacija tijekom procesa rane i oštećenja žrtve.

Što se tiče rana, prije svega uvijek se odnosi na prostrelne rane Budući da se složenost njihove građe, izražene u morfološkim i funkcionalnim promjenama, raži proteže daleko dalje od kanala rane, vrlo otežavam njihovo liječenje.

Faze kirurškog liječenja povezane su sa značajkama morfologije prostrelnih rana. Potrebno je obratiti pažnju na činjenicu da u slučaju prostrelnih rana ranjavajući metak-projektil, iver koji leti velikom brzinom imaju visoku kinetičku energiju. Ovo je njihovo prepoznatljivo obilježje od oštrog oružja, rez nema takvu razornu snagu.

U trenutku kontakta s tijelom, kinetička energija ranjivog projektila prenosi se na tkiva. Komadi odjeće su istrgnuti, zatim koža, potkožno tkivo, uništavanje fascije, mišića, kostiju. Dio kinetičke energije prenosi se na te čestice i one se počinju ponašati poput ranjavajućeg projektila. Oko metka stvara se struja uništenih čestica tkiva. Taj se protok prenosi u tkivima brzinom metka, ali smjer njegovog kretanja je paralelan putanji metka i u radijalnom smjeru. Istodobno, zrak ulazi u kanal rane, na koji djeluje kinetička energija metka, a od uništavanja tkiva nastaju mjehurići plina. U procesu ozljede nastaje privremena pulsirajuća šupljina koja se urušava kako projektil prolazi. Tada se ponovno oblikuje u manjem volumenu. Oba opisana čimbenika, djelujući u vrijeme ozljede (protok čestica, uništeno tkivo i privremena pulsirajuća šupljina), doprinose opsežnom uništavanju tkiva, dubokom prodiranju stranih tijela i razvoju infekcije u tkivima.

Kao rezultat prostrelne rane nastaje kanal za ranu, ispunjen krvnim ugrušcima, detritusom rane, stranim tijelima, kojima je izravno predstavljena zona primarne nekroze. To su mrtva tkiva uništena u vrijeme ozljede (zona izravnog udara). Pridružuju ih tkiva, promjene u to-rihu su manje izražene (zona bočnog udara i zona molekularnog potresa mozga i vazomotornih poremećaja). Promjene u ovoj zoni su reverzibilne, ali ako operacija nije izvedena, ova opsežna zona bočnog udara postaje zona sekundarne nekroze zbog kompresije edematoznih mišića u fascijalnim ovojnicama i poremećaja njihove opskrbe krvlju zbog dugotrajnog spazma arterija ( do 24 sata), pridonoseći razvoju anaerobne infekcije ... Tako, obilježje prostrelnih rana sastoji se od kombinacije sljedećih točaka:

Stvaranje defekta tkiva duž kanala rane;

Prisutnost zone mrtvog tkiva oko kanala rane;

Razvoj poremećaja cirkulacije i prehrane u tkivima koja graniče s ozlijeđenim područjem;

Kontaminacija rane raznim mikroorganizmima i stranim tijelima.

Sve navedeno određuje tijek operacije primarnog kirurškog liječenja rane.

Faze primarnog kirurškog liječenja rane:

Disekcija rane. Započnite seciranjem kože, potkožnog masnog tkiva. Tada se seciraju fascija i mišići. Na udovima se disekcija izvodi duž osi udova, odnosno duž neurovaskularnih snopova. Za ispravno izvođenje disekcije rane potrebno je znati projekcije neurovaskularnih snopova. U prvoj fazi kirurg rješava problem stvaranja optimalnog širokog operativnog pristupa kako bi kvalitativno riješio glavne zadatke operacije, odnosno izveo kvalitativno operativnu tehniku. Tijekom primarnog kirurškog liječenja (PCO) rana na licu, ova se faza operacije obično ne izvodi, ili ako se provodi, tada u prisutnosti dubokih lokalnih rana i velikih džepova, u pravilu, u submandibularnoj regiji.

Ekscizija neživog tkiva... Ekscizija započinje s kože. Rubovi rane izrezuju se umjereno u roku od nekoliko milimetara (2-3 mm). Ostaje ljuštena, ali održiva koža. Koža je zaštićena da na kraju operacije što više zatvori ranu. Potkožno masno tkivo izrezuje se šire. Masno tkivo može se više ukloniti - izreže se sve potkožno masno tkivo, onečišćeno i zasićeno krvlju, jer je ovo dobro okruženje za piogenu i truležnu infekciju. Unutarnju fasciju rijetko je potrebno široko izrezati; izrezuju se samo ostaci fascije. Treba imati na umu da su rane na fasciji obično perforirane, a uništavanje mišića je značajno (velika zona bočnog udara). Traumatični edem u razvoju dovodi do kompresije ozlijeđenih mišića u fascijalnim slučajevima i naglog pogoršanja opskrbe krvlju tkiva u bočnom udarnom pojasu - sekundarna nekroza brzo započinje. Stoga se prilikom liječenja rana ekstremiteta unutarnja fascija secira širokim uzdužnim rezom i nadopunjuje poprečnim urezima u obliku slova Z. Ova kirurška tehnika naziva se dekompresivna fasciotomija.

Nadalje, mišići se široko izrezuju. Istodobno nastoje izrezati sve neživotne mišiće. Oštećeni i neživi mišići imaju tamno grimiznu boju, zasićeni su krvlju i ne skupljaju se. Slomljeni mišići izvrsno su okruženje za anaerobnu mikrofloru, posebno dobro razvijenu u zatvorenim fascijalnim slučajevima na udovima. Faza ekscizije mišića posebno je važna za prostrelne rane ekstremiteta, što je povezano s gore navedenim morfološkim značajkama prostrelne rane i strukturom ovojnice fascijskog sustava na ekstremitetima.

Zatim se mišići pažljivo izrezuju. Dakle, u drugoj fazi kirurg mora izrezati sva neživa tkiva i djelomično tkiva zone bočnog udara, po mogućnosti unutar zdravih tkiva. Ekscizija se izvodi do pune dubine kanala rane. Ukratko, treba napomenuti da izrezivanje i seciranje stvaraju povoljne uvjete za zacjeljivanje.

Paralelno s izrezivanjem, kirurg provodi reviziju rane, određuje dubinu prodiranja ranjavajućeg projektila, prirodu rane (slijepa, kroz), smjer kanala rane, težinu oštećenja organa i tkiva . Ako su oštećene velike žile, tada se zaustavlja krvarenje. U slučaju ozljede velikih žila, rješava se pitanje vaskularnog šava, vaskularne protetike ili ligacije žila. Faza revizije rane posebno je važna za rane lokalizirane u projekciji glave, prsnog koša i trbuha. Na tim područjima rane mogu prodrijeti s oštećenjem unutarnjih organa i razvojem komplikacija opasnih po život. Uz ozljede glave, komplikacije mogu biti povezane s krvarenjem u lubanjskoj šupljini i stvaranjem hematoma, oštećenjem moždane supstance. S prodornim ranama na prsima razvijaju se pneumotoraks, hemotoraks, oštećenja unutarnjih organa, pluća i srca. S prodornim ranama na trbuhu, ozljede šupljih trbušnih organa uzrokuju peritonitis; s ozljedama jetre, slezene, formira se hemoperitoneum. Ako se tijekom PHO-a otkrije prodorna priroda rane, široka brz pristup, pronađen je oštećeni organ i izvedena mu je šav ili resekcija, faza oporavka operacije.

Završna faza operacije. Zatvaranje kirurške rane u PHO izvodi se strogo pojedinačno. Kada se odlučuje o zatvaranju rane, treba uzeti u obzir prirodu rane, njezino mjesto, vrijeme i kvalitetu PHO-a. Uzimajući u obzir uvjete u kojima će se odvijati daljnji tretman nakon PHO-a. Za izrezane i nasjeckane rane u uvjetima stalnog promatranja pacijenta, na ranu se može nanijeti primarni šav.

S prostrelnim ranama, rana ostaje otvorena. U ranu se uvode tamponi navlaženi antiseptičkim tekućinama, cijevi za navodnjavanje i odvodnju rane. U nedostatku gnojno-upalnih komplikacija između 4 i 7 dana nakon liječenja, primjenjuje se primarni odgođeni šav.

Klasifikacija šavova nakon PHO-a:

Primarni šav;

Primarni odgođeni šav (razdoblje primjene 5-7 dana);

Sekundarni rani šav (razdoblje primjene 8-15. Dan);

Sekundarni kasni šav (razdoblje primjene 20.-30. Dan).

Predavanje 15. TOPOGRAFSKA ANATOMIJA VELIKIH ZGLOBOVA UDOVA, PRINCIPI DJELOVANJA NA ZGLOBOVIMA.

Plan predavanja:

Generalni dizajn zglobova, važnost u patologiji;

Građa velikih zglobova Gornji ud(rame, lakat);

Značajke zglobova Donji udovi, struktura zglobova koljena i kuka;

Principi i vrste zajedničkih operacija (punkcija, artrotomija, artrodeza, artroreza, resekcija zgloba, plastika zglobova).

Bolesti i ozljede velikih zglobova udova vrlo su česte. Stoga je znanje o topografskoj anatomiji velikih zglobova od velikog interesa za liječnike različitih specijalnosti. Prije svega, naravno, za traumatologe-ortopede, terapeute-specijaliste za bolesti zglobova, kao i pedijatre, stručnjake za zarazne bolesti, dermatovenerologe. Poznavanje topografske anatomije zglobova omogućuje ispravnu dijagnozu, diferencijalnu dijagnozu zglobnih i periartikularnih lezija, a ortopedu omogućuje provođenje korektivnih operacija na zglobovima. U predavanju ćemo se dotaknuti topografske anatomije velikih zglobova: ramena, lakta, kuka, koljena. To je zbog činjenice da su najčešće pogođene ozljedama i raznim bolestima, što ponekad dovodi do dubokog invaliditeta pacijenta.

Opća građa zglobova udova uključuje sljedeće elemente:

Zglobne površine kostiju koje definiraju oblik zgloba i prekrivene su zglobnom hrskavicom;

Kapsula zgloba, koja se sastoji od vlaknastog sloja i sinovije;

Ligamentozni aparat koji jača zglobnu kapsulu;

Involucije sinovije;

Svilenkaste vrećice;

Unutarzglobne tvorbe.

Zglob na ramenu

Rameni zglob odnosi se na zglobove s velikim rasponom pokreta, koje tvore glava i zglobna površina lopatice. Zglob pripada slabo podudarnim zglobovima, budući da je glava ramena uronjena u nježnu zglobnu površinu lopatice samo za 1/3. Dakle, zglobna površina lopatice 3 puta je manja od zglobne površine glave ramena. Zglob ima najveću zglobnu šupljinu. Donekle se taj nesklad između zglobnih površina nadoknađuje hrskavičnom usnicom uz rub zglobne površine lopatice. Iznad, sprijeda i djelomično straga, zglob je zaštićen koštanim izbočinama lopatice, ramena (akromion) i korakoidnim procesima (processus coracoideus) te korakohumeralnim ligamentom (lig.coracoacromiale) koji ih spaja, čineći luk ramena. Luk ramena štiti zglob odozgo i inhibira otmicu ramena i podizanje ruke iznad razine ramena. Kapsula zgloba je najveća i najprostranija. Labavo je rastegnut, što pomaže u izvođenju velikog raspona pokreta u skladu s poveljom. Veća pokretljivost dovodi do gubitka stabilnosti zglobova. Stabilnost uglavnom ovisi o mišićima i ligamentima rotacijske manšete. Kapsula je gotovo lišena jačanja ligamenata.

Ligamenti ramena:

Lig. glenohumerale superior, medius (sprijeda), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. korakoakromeala.

Posljednji ligament i procesi lopatice čine luk zgloba, koji inhibira podizanje ruke prema gore i otmicu ramena iznad razine ramena. Gore navedeni pokreti posljedica su cijelog ramenog pojasa.

Kapsula zgloba dobro je ojačana tetivama mišića koji čine rotatornu manšetu ramena i osiguravaju stabilnost ramenog zgloba. Rotatorna manžeta sastoji se od supraspinatusnog mišića, infraspinatusnog mišića i malog okruglog mišića, koji se vežu za veliku tuberkululu humerusa. Potkapularni mišić se veže za manji tuberkulus nadlaktične kosti. Donji dio kapsula ramenog zgloba iz aksilarne jame mišići ne ojačavaju. Slaba je točka - ovdje se lako može dogoditi puknuće kapsule.

Unutarnja površina zgloba obložena je sinovijalnom membranom, rubovi prelaze pričvršćenje vlaknaste kapsule zgloba, tvoreći uvijanje ili inverziju sinovijalne membrane. To su svojevrsni džepovi koji osiguravaju preraspodjelu unutarzglobne tekućine tijekom pokreta u zglobu u različitim smjerovima. Kod artritisa dolazi do proboja infekcije u susjedna područja.

Okreti sinovijalne membrane ramenog zgloba:

Intertuberkularni volvulus (recessus intertubercularis ili vagina sinovialis caput longum m. Biceps);

Subskapularni volvulus (recessus subscapularis);

Aksilarni volvulus (recessus axillaries).

Smjer protoka kod gnojnog artritisa ramenog zgloba određuje se položajem zavoja.

Prisutnost široke kapsule na ramenskom zglobu s stvaranjem velikog aksilarnog volvulusa uzrokuje veliku učestalost traumatičnih iščašenja u ramenskom zglobu (41,6% traumatičnih iščašenja, prema Sinillo MI, 1979). Tome također pridonose slaba podudarnost zglobnih površina, tanka kapsula lišena jakih ligamenata i velik raspon pokreta u zglobu. Kod traumatičnih iščašenja, pomična glava ramena prilično lako pukne kapsulu u donjem dijelu i isklizne iz zglobne površine lopatice.

Odnosi projekcije u području ramenog zgloba. Glava nadlaktične kosti projicira se s prednje strane 1-1,5 cm prema van od unutarnjeg ruba deltoidnog mišića; straga - crta povučena od akromijalnog kraja klavikule prema dolje; odozdo - za 6-7 cm akromioklavikularnog zgloba.

U skladu s tim, operativni pristup zglobnoj šupljini - artrotomija, je: prednji, vanjski i stražnji. Prilikom probijanja zgloba, mjesta uboda odabiru se na isti način: ispred, vani ili straga.

Iščašenje ramena može biti popraćeno oštećenjem elemenata neurovaskularnog snopa koji leže u aksilarnoj jami. Češće od ostalih, između pomaknutih zglobnih površina stisne se aksilarni živac (n. Aksilarni), što prijeti paralizom i atrofijom deltoidnog mišića, budući da se živac savija oko kirurškog vrata ramena i inervira deltoidno područje. Rjeđe su oštećeni radijalni živac (n. Radialis) i drugi živci brahijalnog pleksusa. Stoga je nakon smanjenja potrebno provjeriti osjetljivost kože u područjima inervacije glavnih živaca.

ZGLOB LAKTA

Drugi veliki zglob gornjeg ekstremiteta, koji zauzima drugo mjesto po učestalosti traumatičnih iščašenja, je zglob lakta (traumatični iščašenja podlaktice čine 13,4%). Zglob lakta primjer je složenog zgloba. Za razliku od ramenog zgloba, ovaj je zglob složeniji, jer se sastoji od 3 zgloba u jednoj vlaknastoj kapsuli i ima zajedničku zglobnu šupljinu.

Sastoji se od:

Zglob ramena; --- brahioradijalni zglob; --- radioulnarni zglob

Prisjetimo se da zglobna površina distalne epifize ramena ima složenu konfiguraciju i predstavljena je blokom za artikulaciju s ulnom i glavnom eminencijom zraka, tj. Zglobne površine su vrlo podudarne. Zbog zglobnih površina oblik zgloba izgleda poput bloka u koji su uključeni brahio-ulnarni i brahioradijalni (sferični) zglobovi. Radijalni zglob je cilindričnog oblika. Vlaknasta kapsula zgloba je tanka i prilično labavo rastegnuta. Prednji i stražnji dijelovi kapsule lišeni su ligamenata. Na bočnim površinama kapsule nalaze se jaki ligamenti - bočni ligamenti, oko glave radijusa - prstenasti ligament ((lig.annulare radii). Zbog prisutnosti jakih bočnih ligamenata, velika podudarnost zglobnih površina, glavni pokret u zglobu je fleksija, a bočni su pokreti u potpunosti Anatomska složenost lakatnog zgloba objašnjava raznolikost iščašenja u regiji lakatnog zgloba.

Elementi orijentacijske anatomije pomažu u dijagnosticiranju iščašenja i prijeloma. Koštane izbočine u predjelu lakatnog zgloba, epikondil humerusa i olekranon čine pravilni jednakostranični trokut s vrhom prema dolje (Guntherov trokut). Ako je podlaktica savijena, tada će se epikondili i olekranon (olecranon) nalaziti na istoj liniji - Tigliovoj liniji.

Kod iščašenja podlaktice postoji opasnost od stezanja živaca, jer radijalni živac koji se savija oko glave zrake i ulnarni živac u predjelu ulnarne brazde leži na zglobnoj kapsuli. To određuje točke probijanja lakatnog zgloba i kirurški pristup. Punkcija zgloba izvodi se iz dvije točke. Prvo, od vanjskog, između vanjskog epikondila i glave polumjera. Drugo, sa stražnje točke iznad vrha olekranona.

DONJI Zglobovi udova

Zglobovi donjeg ekstremiteta imaju svoje anatomske značajke, to-raž su povezane s funkcionalnim značajkama donjeg ekstremiteta - potpora i amortizacija. Noge osobe podupiru cijelu tjelesnu težinu. Stoga zglobovi donjih ekstremiteta doživljavaju veliki fizički stres duž osi. Zbog toga su zglobovi donjih udova masivniji i imaju niz uobičajenih prilagodljivih mehanizama koji pružaju veliko fizičko opterećenje nogu.

To uključuje:

Moćan ligamentni aparat koji jača vlaknastu kapsulu zglobova;

Visoka podudarnost zglobnih površina i posebnih pomoćnih uređaja - intraartikularna hrskavica;

Unutarzglobni ligamentni aparat;

Unutarzglobna masna tijela (amortizeri);

Zbog toga se zglobovi donjeg uda odlikuju velikom stabilnošću.

Zglob kuka

Jedan je od najvećih zglobova u ljudskom tijelu. U obliku je vrsta kuglastog zgloba - orašastog. Zglob čine zglobna površina glave bedrene kosti i acetabulum. Na donjoj unutarnjoj površini acetabuluma nema hrskavice; ovdje leži masno tijelo - jastuk.

Zglob kuka zatvoren je u vrlo gustu vlaknastu kapsulu sa svih strana. Vlaknasta kapsula započinje od ruba acetabuluma i pričvršćuje se na distalni kraj vrata bedrene kosti, što je vrlo važno. Ispred je kapsula pričvršćena na intertrohanternu liniju. Dakle, cijeli vrat femura je u zglobnoj šupljini. Zglobna šupljina podijeljena je na cervikalnu i acetabularnu. Stoga su prijelomi kuka, koji su prilično česti u kliničkoj praksi u starijoj i senilnoj dobi, intraartikularni prijelomi. Vlaknasta kapsula čvrsto pokriva vrat, a osim toga, velika podudarnost zglobnih površina određuje mali kapacitet zgloba, samo 15-20 kubičnih metara. vidjeti i objasniti jake razarajuće bolove čak i s manjim krvarenjem u zglobnu šupljinu ili stvaranjem eksudata tijekom upale. Gustoću vlaknaste kapsule nadopunjuju ligamenti:

Lig. Iliofemorale (u obliku slova Y) - Bertinijev ligament; 1 cm može podnijeti istezanje do 350 kg;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Transversum;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, intraartikularni ligament duljine od 2 do 4 cm, debljine do 5 mm, može podnijeti suzu do 14 kg. To je velika vrijednost zadržavanja.

Međutim, vlaknasta kapsula zglob kuka ima slabe točke zbog prirode toka vlakana ligamenata. Slabe točke nalaze se između ligamenata u:

Prednji-unutarnji dio kapsule, između Bertinijevog ligamenta i pubo-femoralnog ligamenta;

Donji dio kapsule, između pubo-femoralnog i ischio-femoralnog ligamenta;

Straga između ilio-femoralnog ligamenta i ischio-femoralnog ligamenta.

Na tim se mjestima vlaknasta kapsula pukne tijekom traumatičnih iščašenja kuka, do raži rjeđe od iščašenja u gornjem ekstremitetu, ali u usporedbi s iščašenjima ostalih segmenata donjeg ekstremiteta, prilično često (od 5 do 20% prema različitim autorima). Iščašenja kuka mogu ovisiti o smjeru pomicanja glave bedrene kosti: stražnjem, prednjem i ilijačnom. Budući da je zglob kuka sa svih strana okružen moćnim mišićima, dobro je zaštićen od traumatičnih utjecaja, pa su potrebne značajne sile za iščašenje bedrene kosti. glava. Obično se radi o ozbiljnoj ozljedi, cesti ili motociklu, ispadanju iz vagona u pokretu i u drugim situacijama.

Međutim, zglob kuka karakterizira velik raspon pokreta s izraženom stabilnošću. Stabilnost zgloba osigurava:

Snažni mišići;

Jaka vlaknasta kapsula, dobro ojačana ligamentima;

Duboki položaj glave bedrene kosti u glenoidnoj šupljini, produbljena hrskavična usnica.

Između m.iliopsoas i eminentis iliopectinea iliuma nalazi se sluzava vrećica (bursa iliopectinea). Uz to su dostupne i trohanterična bursa i ischio-gluteal bursa.

Prikazana je blizina prednje površine zgloba kuka femoralna arterija... Stoga je jedan od simptoma u slučaju oštećenja zgloba kuka simptom povećane pulsacije femoralne arterije (simptom Girgolava), na primjer, s prednjim iščašenjima i prijelomima vrata bedrene kosti. Suprotno tome, kod stražnjih iščašenja kuka, pulsiranje nestaje. Treba imati na umu da se glava femura projicira približno 1 cm prema van od mjesta pulsiranja arterije.

Išijatični živac leži na stražnjoj površini kapsule zgloba kuka. Iščašenja zgloba ponekad su popraćene ozljedom išijasnog živca.

Ispravnost anatomskih odnosa u području zgloba kuka tijekom pregleda bolesnika potvrđuje niz referentnih crta:

--- Linija Roser-Nelaton - ovo je ravna crta koja povezuje tri točke: prednju ilijačnu kralježnicu (spina iliaca anterior superior), veći trohanter i išijatični tuberkulus; kod savijanja kuka u zglobu kuka na 35 stupnjeva;

--- Shemakerova linija - ovo je ravna crta koja povezuje tri točke: veći trohanter, prednju ilijačnu kralježnicu i pupak;

--- Briandov trokut , čije su stranice: os bedra koja prolazi kroz veći trohanter i crta povučena od prednje gornje kralježnice straga; spajajući se, tvore pravokutni trokut čiji su krakovi približno jednaki.

Uz iščašenja kuka, prijelome i drugu patologiju u zglobu kuka, ovi su anatomski orijentiri kršeni.

Zglobni se jaz projicira prema van od mjesta pulsiranja femoralne arterije. Punkcija zgloba proizvedeno iz dvije točke. Prvo, od prednje točke, rub je u sredini crte između sredine ingvinalnog ligamenta i većeg trohantera. Drugo, s bočne točke iznad većeg trohantera.

ZGLOB KOLJENA

Zglob koljena najveći je ljudski zglob. Funkcionalno i u obliku, ovaj se spoj naziva rotacijskim blokom.

Tvore ga zglobne površine bedra, kondili femura, patela i kondili tibije.

Podudarnost zglobnih površina potkoljenice pojačana je međuzglobnim hrskavicama - meniskusima, koji se nalaze na kondilima potkoljenice s prednjim i stražnjim krajevima pričvršćenim za interkondilarnu eminenciju. Sprijeda su meniskusi povezani poprečnim ligamentom. Vanjski rub meniskusa stopljen je sa zglobnom kapsulom. Kod oštrih savijanja u zglobu uz istodobnu rotaciju potkoljenice mogu nastati suze meniskusa, češće unutarnjeg, budući da ima slobodan rub i stražnji rog. U ovom se slučaju meniskusi nalaze između dva kondila kao u mlinskom kamenu.

Zglob koljena ima gustu vlaknastu kapsulu, rubovi su ojačani brojnim ligamentima. Pored toga, razlikuju se bočni ligamenti, vlastiti patelarni ligament, držač patele i poprečni ligament, kosi i lučni na stražnjoj površini zgloba.

Bočni ligamenti ometaju bočne pokrete, stoga, ako su ti ligamenti oštećeni, javljaju se ljuljajući pokreti; zglobni prostor na radiografijama postaje nejednak.

Karakteristična značajka zgloba je prisutnost unutarzglobnih križnih ligamenata, prednjih i stražnjih (lig.cruciatumanteriusetposterius). Glavna uloga križnih ligamenata je ograničiti kretanje potkoljenice prema naprijed i natrag. Oštećenje križnih ligamenata dovodi do grube nestabilnosti zgloba. U slučaju oštećenja, pomicanje potkoljenice u odnosu na bedro pojavljuje se naprijed-natrag, takozvani simptom ladice.

Sinovij u prednjem dijelu zgloba strši u šupljinu u obliku dva pterigoidna nabora, koji sadrže sloj masti, to su takozvana plicaalarae ili masna tijela.

Križni ligamenti, meniskusi, masna tijela čine svojevrsni amortizacijski sustav zgloba koljena, tampon-kočioni sustav, rubovi su od velike važnosti u funkcioniranju zgloba.

Volumen zglobne šupljine povećan je zbog zavoja sinovijalne membrane. Njih je 9. Najveći volvulus - prednji superior, nastaje uslijed prijelaza sinovije iz femura u vlastiti ligament patele. Ostatak se nalazi oko hrskavičnog pokrova kondila bedrene kosti i tibije. Služiti kao mjesto nakupljanja eksudata i krvi. Punkcija zgloba proizveden iz bočnih točaka, povlačeći se straga od patele i gornjeg pola.

Na području zgloba nalaze se sluzave vrećice. Najvažnije su vrećice ispred patele (prepatelarne). Ovdje se može stvoriti prepatelarni bursitis.

ZAJEDNIČKE OPERACIJE

Principi zglobne kirurgije:

Anatomski pristup zglobnoj šupljini, tj. Ići u zglobnu šupljinu kroz mjesta gdje su zglobne membrane najbliže površini kože; napraviti rezove daleko od važnih ligamenata ili paralelno s njihovim vlaknima i dalje od neurovaskularnih snopova;

Fiziologija pristupa; da ne ošteti ligamente i mišiće na mjestu pričvršćivanja bez posebne potrebe;

Atraumatski; poštedite sinovij i zglobnu hrskavicu, ne ostavljajte grube drenaže u šupljini; za obnavljanje zglobne kapsule strogo sloj po sloj;

Temeljita hemostaza; rezidualna krv u zglobnoj šupljini uzrokuje artrozu, pojavu okoštavanja;

Tehnička oprema; prisutnost ortopedskog stola, posebnih ortopedskih instrumenata, mobilnog rendgenskog aparata, gipsane s posebnom opremom, vještina operacija na zglobovima.

Vrste operacija zglobova:

Punkcija zgloba je kirurška manipulacija koja se koristi u dijagnostičke ili terapeutske svrhe, kada se napravi rez naborom zglobne kapsule;

Artrotomija je kirurška operacija otvaranja zgloba i izlaganja zglobnih površina u svrhu operativnog pristupa zglobnoj šupljini;

Resekcija zgloba - kirurško uklanjanje zglobnih površina i zatvaranje zgloba;

Zglobna plastika, artroliza - operacija za obnavljanje pokretljivosti zgloba obnavljanjem podudarnih zglobnih površina (artroplastika);

Artrodeza - operacija stvaranja umjetne ankiloze zglobova;

Arthrorisis je operacija koja stvara koštanu kočnicu kako bi se ograničio opseg pokreta u zglobu;

Endoskopska operacija zgloba.

Artrotomija, operacija obdukcije ili zajedničko izlaganje, provodi se prema sljedećim indikacijama:

Pristup zglobnoj šupljini u svrhu uklanjanja stranih tijela u slučaju ozljeda, uklanjanja meniskusa, smanjenja kroničnih iščašenja, ozljeda i rana itd. Za tumore zglobnih površina;

U liječenju gnojnog artritisa za evakuaciju gnoja.

Vrste artrotomije.

Za artrotomiju se bira mjesto gdje je zglobna kapsula bliža koži kako bi se manje poremetio ligamentni aparat, a uzimajući u obzir položaj velikih žila i živaca smještenih u blizini zgloba. Istodobno, pristup bi trebao biti dovoljno širok da se temeljito ispita zglobna šupljina.

Na ramenskom zglobu češće se radi artrotomija prema Langenbecku. Incizija kože od lopatice prema dolje ili uz unutarnji rub deltoidnog mišića. Pilingi mišićna vlakna i otvori kapsulu. Pristup također može biti stražnji i vanjski. Stražnja metoda artrotomije je manje prikladna, jer postoji rizik od oštećenja aksilarnog živca.

Za artrotomiju lakatnog zgloba koriste se vertikalni rezovi duž bočne površine zgloba, paralelno ligamentima, ali treba imati na umu da ulnarni živac prolazi duž unutarnje površine zgloba, a grane radijalnog živac uz vanjsku površinu.

Zglobu kuka može se pristupiti anterolateralnim pristupom ili bočnim pristupom s disekcijom mišića.

Pristupiti zglob koljena, na primjer, za resekciju poderanog meniskusa koriste se bočni i stražnji pristupi: parapatelarni, poprečni, kosi. No, kako bi se izvela velika operacija u šupljini zgloba koljena, zglob se širom otvori uz Textor s lučnim rezom ispod patele. U tom slučaju, ligamenti se moraju obnoviti.

Resekcija zgloba- operacija, rezom se uklanjaju zglobne površine. Može biti ekonomično kada se uklone samo hrskavica i dio epifize, potpuna resekcija uklanjanjem epimetafize zglobnom kapsulom. Indikacije su oštećenja zglobova kod tuberkuloze, osteomijelitis s prijelazom u zglob. Resekcija zgloba, u pravilu, završava umjetnom ankilozom zgloba, zatvaranjem zgloba, artrodezom.

Indikacije za artrodezu(operacije umjetne ankiloze zgloba) su paralitička opuštenost zgloba s oštećenom funkcijom udova. Operacija se provodi za tuberkulozu, osteomijelitis. Zglob je fiksiran u funkcionalno povoljnom položaju i izvodi se intraartikularna ili vanzglobna artrodeza.

Arthrorisis- operacija ograničavanja opsega pokreta u zglobu (koštana kočnica). Proizvedeno uz paralitičku opuštenost zglobova kod dječje cerebralne paralize, poliomijelitisa, ozljeda živaca kako bi se povećala sposobnost podrške ekstremiteta. Arthrorisis se češće radi na zglobu koljena ili gležnja.

Artroplastika- obnavljanje pokretljivosti zgloba rekonstrukcijom sukladnih zglobnih površina. Koristi se za ankilozu upalne ili druge etiologije, nakon resekcije zgloba. Vrste artroplastike:

Korištenje autoplastičnih materijala; osvježavanje zglobnih površina i njihovo pokrivanje vlastitim tkivima, na primjer, fascia lata bedra; nedostatak ove metode je stvaranje adhezija i pojava kontraktura;

Korištenje aloplastičnih materijala (keramika, metalne proteze); na primjer, uporaba akrilnih proteza, endoproteza prema Tsivyanu, metalnih obloga od vitalija, keramike.

Transplantacija zglobova;

Kompletna protetika s umjetnom zamjenom zgloba.

Načelo atraumatskih zglobnih operacija učinilo je potrebnim razviti potpuno novu tehnologiju zglobnih operacija pomoću endoskopskih tehnika, kada kirurg-traumatolog-ortoped ulazi u zglobnu šupljinu probijanjem kapsule posebnim operativnim endoskopom i izvodi operaciju kroz endoskop, na primjer, uklanjanje poderanog meniskusa, unutarzglobnih stranih tijela itd.

Predavanje 16. OPERACIJE NA PLOVILIMA. TOPOGRAFSKA OBRAZLOŽENOST POSLOVA PLOVILA. PRINCIPI ŽILNOG ŠIVA. VRSTE OPERACIJA NA PLOVILIMA.

Plan predavanja:

Anatomski temelji vaskularne kirurgije; --- vrste operacija na brodovima;

Načela i vrste vaskularnih šavova; --- vrste operacija pomoću vaskularnog šava;

Vaskularna plastika; --- suvremeni trendovi u razvoju vaskularne kirurgije.

Bolesti srca krvožilni sustav jedan su od vodećih problema moderne medicine. Prevencija i liječenje bolesti krvnih žila u fokusu su liječnika različitih profila: terapeuta, kirurga. U posljednjih se 20-30 godina vaskularna kirurgija brzo razvija u vezi s uvođenjem novih metoda dijagnoze i kirurškog liječenja u kliničku praksu. Međutim, valja podsjetiti da je osnova vaskularne operativne kirurgije poznavanje topografske anatomije krvožilnog sustava. Možda se upravo u vaskularnoj patologiji i vaskularnoj kirurgiji oštrije očituje temeljna važnost anatomije za terapeuta i kirurga! Velika važnost za praktičara su tri temeljna pitanja topografske anatomije krvožilnog sustava:

Doktrina zakona koja regulira izgradnju fascialnih ovojnica neurovaskularnih snopova, ili, drugim riječima, doktrina paravazalnih struktura vezivnog tkiva;

Doktrina individualne ustavne varijabilnosti građe krvožilnog sustava;

Teorija kolateralne cirkulacije.

Jedan od važnih preduvjeta za razvoj kirurgije krvnih žila bila je doktrina Pirogovog istraživačkog instituta o uzorcima smještaja žila ekstremiteta u odnosu na okolna tkiva, rez istaknut u kliničkom radu "Kirurška anatomija arterija Trunks and Fascia ", objavljeno 1837. Najveća zasluga Pirogova leži u činjenici da je prvi formulirao najvažnije zakone za izgradnju vaskularnih ovojnica. Ti zakoni ostaju putokaz za djelovanje na velikim plovilima ekstremiteta.

Danas je kompleks formacija vezivnog tkiva oko posude ujedinjen zajedničkim imenom - paravazalne strukture. Oni uključuju:

Uobičajena vlaknasta ovojnica neurovaskularnog snopa;

Vlastite vlaknaste ovojnice arterije, vene i živca;

Paravazalna pukotina ispunjena rastresitim vlaknima;

Ostruge vezivnog tkiva;

Paravazalni živci i vaskularni trakti.

Svi su ti elementi od velike važnosti za normalno funkcioniranje krvnih žila, a njihovo kršenje u patologiji prati kršenje krvožilne funkcije.

Drugo temeljno pitanje topografske anatomije je nauk o individualnoj varijabilnosti krvožilno-živčanog sustava, čiji je glavni položaj ovisnost građe krvožilno-živčanog sustava o vrsti tjelesne građe. Postoje dva ekstremna tipa - dolihomorfni i brahimorfni tjelesni tip. Oni odgovaraju dvijema vrstama krvožilno-živčanog sustava - labavom i glavnom. To ima određenu vrijednost u patologiji i treba uzeti u obzir tijekom operacija.

Treće temeljno pitanje topografske anatomije jest da teorija kolateralne cirkulacije omogućuje razumijevanje kompenzacijskih mogućnosti krvožilnog sustava u slučaju oštećenja protoka krvi kroz glavne žile (s trombozom, embolijom, kompresijom). Uz to, uzimajući u obzir kolateralnu cirkulaciju, provodi se prisilna vaskularna ligacija u slučaju ozljeda, plastične kirurgije. Dakle, već znamo da je bolje podvezati aksilarnu arteriju ispod ispuštanja arterije subskapularisa kako bi se održao kružni protok krvi duž skapularnog arterijskog kruga i kako bi se spriječila gangrena donjeg ekstremiteta, vrši se ligacija femoralne arterije ispod ispuštanja duboke arterije bedra. Obratimo pažnju na činjenicu da kolaterali mogu biti unutarsustavni - to su grane iste arterije i paravazalnog krvožilnog korita, te međustavni - anastomoze između žila različitih regija. Ako su prirodni kolaterali nedovoljni, mogu se stvoriti umjetno. Za to se može koristiti uljna brtva. Također je moguće potaknuti otvaranje kolaterala seciranjem simpatičkih živaca koji prolaze u paravazalnom tkivu - periarterijske simpatektomije.

Dakle, operacije na plovilima izvode se uzimajući u obzir spomenute temeljne odredbe.

Sve operativne tehnike koje se koriste u operacijama na brodovima mogu se podijeliti u sljedeće vrste:

Podvezivanje krvnih žila; --- operacije simpatikusa;

Operacije pomoću vaskularnog šava.

Najpraktičnija vrsta vaskularne kirurgije - odijevanje razmatrala se u praktičnoj nastavi.

Razmotrite operacije na posudama pomoću vaskularnog šava. Suvremene principe i tehniku ​​vaskularnog šava postavio je Alexis Carrel. Rođen je u Francuskoj 1873. godine. Izvanredan je eksperimentalni kirurg koji je radio u SAD-u i bio uključen u transplantaciju bubrega. Za razvoj tehnike vaskularnog šava i rad na transplantaciji bubrega kod životinja, 1912. godine dobio je Nobelovu nagradu. Tehnika šava koju je koristio je sljedeća. Nakon privremenog stezanja posude stezaljkama, krajevi posude spajaju se pomoću tri držača šavova, postavljenih duž oboda posude na istoj udaljenosti jedna od druge kroz sve slojeve stijenke posude. Tim se držačima isteže posuda, nakon čega lumen posude dobiva oblik jednakostraničnog trokuta. Nakon toga su sve tri strane posude ušivene neprekidnim uvijenim šavom. Danas postoje mnoge modifikacije vaskularnog šava.

Mogu se podijeliti u dvije skupine:

Ranjeni šavovi - Karrel, Morozova; --- everzijski šavovi.

Druga skupina vaskularnih šavova omogućuje vam bliže podudaranje unutarnjih površina posuda. Najrasprostranjeniji su Gorsleyev šav, Polyantsev šav (1945), Braitsev šav.

Bez obzira na vrstu vaskularnog šava, on mora udovoljavati sljedećim načelima:

Krajevi posude koju treba šivati ​​trebaju se dodirivati ​​duž linije šava unutarnjom ljuskom - intima do intime;

Atraumatski - nježno rukovanje intimom;

Šavni materijal ne smije viriti u lumen posude kako bi se izbjegla tromboza;

Tesnost;

Šav ne bi trebao sužavati lumen posude;

Vrste operacija uz uporabu vaskularnog šava:

Šav posude u slučaju ozljede;

Rekonstruktivna i plastična kirurgija na žilama za vaskularne bolesti;

Rekonstruktivna vaskularna kirurgija za bolesti organa (srce, jetra, pluća5);

Transplantacija organa.

Poboljšanjem tehnike vaskularnog šava postalo je moguće vratiti traumatičnu vaskularnu ozljedu, što je u nizu slučajeva omogućilo izbjegavanje amputacije udova, a posljednjih godina razvijena je tehnika pričvršćivanja potpuno odsječenog uda.

Ali većina operacija uz uporabu vaskularnog šava izvodi se ne zbog ozljeda, već kod bolesti s oštećenom prohodnošću žila zbog suženja ili začepljenja lumena patološkim procesom (na primjer, ateroskleroza, nespecifični aortoarteritis). Takve su bolesti istaknute u posebna skupina- okluzivna vaskularna bolest.

Rekonstruktivna i plastična kirurgija na posudama pomoću vaskularnog šava:

Embolektomija; --- intimendarterektomija; --- zaobilazno ranžiranje; - zamjena dijela plovila.

Jedna od zastrašujućih komplikacija kardiovaskularnih bolesti je trombembolija velikih žila, kada se veliki lutajući embolus zabije u jedan ili drugi dio žile i poremeti njezinu prohodnost. U ovom se slučaju koristi operacija - embolektomija pomoću Fogartyjeve balonske sonde (neizravna embolektomija). Izravna embolektomija koristi se u lako dostupnim anatomskim područjima.

Često kod ateroskleroze obrasli aterosklerotski plak sužava lumen krvne žile i remeti protok krvi, kao kod nespecifičnog aortoarteritisa. Tada se koristi operacija trombointimektomije i endarterektomije. Mišićni sloj a adventicija ostaje u tim operacijama.

Ako je žila zahvaćena u značajnom opsegu, tada se koristi protetika (zamjena žile) ili bajpas presađivanje uz pomoć proteze. Pacijentove vlastite žile (na primjer, autovein) ili sintetičke proteze mogu se koristiti kao proteza.

Vrste vaskularnih proteza:

1.Biološki:

Autovena;

Homoproteze - liofilizirane trupne žile, pupčana vrpca;

Heteroproteze (kseno-) tretirane žile životinja [aortografti (SAD, pospani

arterije goveda), Solkograft (1986, Švicarska, karotidne arterije teladi)]

2. Sintetički:

Materijali se koriste od lavsana, najlona, ​​teflona, ​​fluorlona itd.

Proteze s unutarnjom površinom od velura;

Proteze u srebrnom okviru;

Antitrombogene proteze.

Materijali za vaskularnu plastiku:

Autovena (Carrel) - v. saphena magna; --- homografti (zadržani);

Heterotransplantati (zadržani); --- sintetičke tkane proteze - dacron, lavsan, fluorlon.

Proučavaju se mogućnosti stvaranja proteza s antitrombogenom površinom, uvođenje antikoagulansa. Davanje elektronegativnog potencijala protezi - kako bi se spriječilo stvaranje tromba. Stvorene su proteze sa srebrnim okvirom. Stvorene su antimikrobne proteze.

Zahtjevi za proteze:

Ne smije biti patogen; --- ne smiju biti alergeni;

Ne smije uništavati tkivo; --- ne smiju biti trombogeni;

Ne smije biti kancerogen; --- snaga;

Elastičnost fleksibilnosti; --- jednostavnost sterilizacije;

Trajnost (moderne proteze gube do 60-80% snage u 5 godina).

Nažalost, proteze koje u potpunosti udovoljavaju svim tim kriterijima još nisu stvorene.

PRIMJERI OPERACIJA KORIŠTENJEM PROTETIKE

Zajedno s operacijama kod vaskularnih bolesti, razvojem tehnike vaskularnog šava, postalo je moguće liječiti brojne bolesti unutarnjih organa pomoću vaskularnih operacija. Na primjer, s složenim urođenim srčanim manama, kada je jednostepena radikalna operacija opasna. U bolesnika s tetradom Fallota može se napraviti anastomoza između plućne arterije i grana luka aorte ili povezati aortu s plućnom arterijom pomoću vaskularne proteze.

S cirozom jetre razvija se sindrom portalne hipertenzije (povećani tlak u portalnoj veni), što je opasno krvarenjem iz proširenih vena jednjaka. Da bi se smanjio tlak u portalnoj veni i spriječilo krvarenje, koriste se operacije za stvaranje portokavalnih anastomoza pomoću vaskularnog šava - portalna vena se ušiva u šuplju venu.

Napredak vaskularne kirurgije traje do danas. Pojavio se novi smjer u vaskularnoj kirurgiji - rendgenske endovaskularne metode liječenja vaskularnih bolesti. Već je razvijen i u kliničku praksu uveden niz obećavajućih operacija, čiji je glavni princip nježniji način rada s minimalnom traumom za pacijenta i krvne žile.

Ovo su neki od njih:

Rentgensko endovaskularno punjenje cerebralnih aneurizmi. Ako se ranije, s aneurizmama cerebralnih žila, radila kraniotomija s isključivanjem žile s aneurizmom ili njenom plastikom, danas se sondiranje cerebralnih žila vrši kroz zajedničku karotidnu arteriju ili femoralnu arteriju i punjenje aneurizmalna vrećica s plastikom.

Endovaskularna vaskularna dilatacija. Primjer su koronarne arterije, ilijačne arterije. Tehnika je sljedeća. U lokalnoj anesteziji vrši se sondiranje bedrene arterije Seldinger. Sonda s balonom umetne se u željeni segment krvožilnog sustava, a kontrastno sredstvo se ubrizga u balon pod pritiskom sve dok se posuda ne proširi do željenog promjera. Nakon završetka postupka, limenka se prazni. Postupak se provodi nekoliko puta dok se ne postigne učinak širenja.

Rendgenska endovaskularna vaskularna protetika. Nakon jednostavne balonske dilatacije posude može doći do recidiva. Stoga se, da bi se to spriječilo, u uvećano područje (nakon dilatacije) umetne presavijena spirala ili stent izrađen od posebne legure - nitinola (legure nikal-titan) - legure s "memorijom". U posudi se pod utjecajem tjelesne temperature spirala ove legure ispravlja do planirane širine i ovaj se dio posude održava u proširenom stanju, što poboljšava protok krvi u ovom segmentu posude.

Korištenjem lasera. Ovo je vrlo vrhunac vaskularne kirurgije. U Sveveznom znanstvenom kemijskom centru (Moskva) u eksperimentu je laser uspješno korišten za isparavanje aterosklerotskih plakova u koronarnim, bubrežnim i drugim arterijama. U tom se slučaju u lumen posude uvodi optičko vlakno koje se dovodi do plaka, a laserski impuls primjenjuje se za isparavanje plaka.

Rezimirajući rečeno, valja napomenuti da je vaskularna kirurgija područje najbržeg razvoja moderne kirurgije - kirurgija budućnosti.

Predavanje 17. NASTAVA O AMPUTACIJAMA. ZAMJENA UDOVA.

Plan predavanja:

Definicija i indikacije za operaciju;

Vrste amputacije prema vremenu i tehnici;

Glavne faze operacije;

Značajke amputacija u djece;

Replantacija udova.

Amputacija je operacija, kada se provodi rez, uklanjanje perifernog dijela uda duž kosti. Vrsta amputacije je ekarticulacija - uklanjanje na razini zgloba.

Podaci o amputaciji datiraju iz antičkih vremena. Vjerojatno su tada indikacije za amputaciju bile uglavnom ozljede tijekom lova ili vojnih operacija. Unatoč dugoj povijesti, operacija zadržava svoj praktični značaj do danas, a tehnika se nastavlja poboljšavati.

Operacija je od velike državne i društvene važnosti. Prvo, zbog svoje sakatne prirode, u pravilu dovodi do dubokog invaliditeta pacijenta. Stoga, prema dekretu 27. sveukupnog kongresa kirurga (1965.), odluku o amputaciji donosi vijeće od tri liječnika, a pacijent se obavještava o prirodi operacije. Drugo, operacija ima restorativnu prirodu, svrha joj je vratiti pacijenta u aktivan život. Stoga kvaliteta operacije pridonosi ranoj protetici i povratku pacijenta, barem djelomično, na posao.

Suvremene indikacije za amputaciju možemo podijeliti u 5 skupina:

Prva skupina indikacija su traumatične lezije ekstremiteta (42% u miru):

Traumatična avulzija udova;

Opsežno drobljenje tkiva udova s ​​puknućem glavnih neurovaskularnih snopova i gubitkom mekih tkiva za više od 2/3 volumena;

Oštećenje neurovaskularnih snopova, ako je nemoguće nametnuti vaskularni šav;

Toplinske opekline 4. stupnja (pougljavanje);

Električna ozljeda;

Ozebline ekstremiteta, ali ne ranije od 12-14 dana od trenutka ozeblina - nakon formiranja demarkacijske linije.

Prva skupina indikacija za amputaciju može se nazvati primarnom. Amputacije s njima vrše se u prvim satima nakon ozljede, prije razvoja kliničkih znakova infekcije u rani, i u pravilu je u prirodi primarne kirurške obrade rane. Ova se skupina znatno povećava tijekom neprijateljstava. Prema iskustvu iz Drugog svjetskog rata, amputacija je izvršena kod 26% ranjenih.

Druga skupina indikacija su teške gnojno-septičke komplikacije rana ekstremiteta i zarazne bolesti tkiva ekstremiteta.

Progresivna anaerobna plinska infekcija, koja nije podložna intenzivnoj antibakterijskoj terapiji, takozvani fulminantni oblik; prema iskustvu iz Drugog svjetskog rata, amputacija zbog plinske infekcije iznosila je 14,4% od ukupnog broja amputacija, a provedena je u 43,2% bolesnika s plinskom gangrenom;

Progresivna gnojna infekcija rana, koja nije podložna intenzivnoj antibiotskoj terapiji i prijeti sepsom;

(Ove dvije indikacije mogu se pripisati sekundarnim indikacijama; operaciji prethodi konzervativna terapija, a kirurško liječenje provodi se radi spašavanja udova i života pacijenta)

Gnojni osteomijelitis, prijeti amiloidozom unutarnjih organa;

Osteoartikularna tuberkuloza s prijetnjom generaliziranja infekcije i amiloidoze unutarnjih organa;

(Posljednje dvije indikacije možemo nazvati kasnima, jer bolest može biti kronična

Dugo vrijeme).

Treća skupina indikacija su vaskularne bolesti ekstremiteta s dubokim trofičkim poremećajima u tkivima (47,6% u mirno doba):

Tromboza i embolija glavnih arterija s nekrozom tkiva, obično 5-6 sati nakon embolije;

Obliteracijska ateroskleroza žila;

Obliteracijski endarteritis;

Dijabetička gangrena;

Dugotrajni trofični čirevi s degeneracijom u rak.

Četvrta skupina - zloćudni tumori tkiva udova.

Peta skupina - ortopedske amputacije i reamputacije:

Prirođene malformacije udova;

Veliki defekti kostiju zbog ozljeda kada su plastična kirurgija i protetika nemogući;

Reoperacije za opake panjeve.

Prema indikacijama za amputaciju i vremenu operacije od trenutka bolesti NN Burdenko je amputacije podijelio na:

Rano: a) primarno, b) sekundarno.

Kasno;

Ponovljeno.

Prema tehničkoj metodi izvođenja amputacija, oni se dijele na:

Kružni; --- patchwork; --- osteoplastična.

Kružne metode amputacije pripadaju najstarijim metodama amputacije i stoga se velikim dijelom više ne koriste zbog nesavršenosti. Kružnim metodama amputacije, tkivo udova je odsječeno strogo okomito na os udova. Ovisno o razini krnje tkiva, kružne metode se dijele na giljotinske, jednosmjerne, dvo-, trominutne metode. Metoda giljotine zadržava svoj praktični značaj s kojim su tkanine krnje na istoj razini, jer ih giljotina odsječe (Guillotin je francuski liječnik koji se proslavio izumom giljotine, 18. stoljeće). Jedina indikacija za ovu metodu je plin anaerobna infekcija u fazama evakuacije, gdje ne postoji specijalizirana kirurška njega i kontinuirano praćenje ranjenika. Svrha metode je zaustaviti napredovanje infekcije.

Velika distribucija dobio patchwork metode amputacije, omogućujući vam da zatvorite ranu primarnim šavovima i započnete rano protetiranje amputiranog. Patchwork metode dijele se na jednodijelne i dvodijelne. Prema sastavu tkiva uključenih u režnjeve razlikuju se fascioplastična metoda i mioplastična metoda.

Osteoplastične metode amputacije potječu od osteoplastične amputacije potkoljenice, koju je razvio NI Pirogov 1852. godine. U osteoplastičnim amputacijama, kako bi se povećala potporna sposobnost panja, piljevina kosti zatvara se koštanim presadkom. Po prvi puta je ovu vrstu cijepljenja kostiju tijekom operacije izveo NI Pirogov. Predložio je da se panj potkoljenice zatvori piljevinom kalkaneusa tijekom amputacije potkoljenice. Tako su se nakon operacije sačuvala tkiva područja pete, koja je priroda namijenila za potporu. Uz to, duljina se udova neznatno smanjila, što je amputiranom čovjeku omogućilo da prolazi bez proteze. Kasnije se ideja Pirogova dalje razvijala amputacijama u drugim područjima. Razvijene su metode za amputaciju bedrene kosti sa zatvaranjem panjeva bedrene kosti piljevinom patele (metoda Gritti-Shimanovsky - 1857-1863, amputacija potkoljenice prema Beeru - 1892). Zatvorena prstenom iz uklonjeni segment bedra.

Bez obzira na način amputacije, operacija se sastoji od tri faze:

Izrezivanje kožno-fascialnog režnja; --- disekcija pokostnice i piljenje kosti;

WC na ranama od panjeva.

Tehnika pojedinih faza operacije:

Nakon uvođenja pacijenta u anesteziju, na korijen ekstremiteta stavlja se hemostatski turnir ili elastični zavoj. Kirurg planira 1-2 zaliska, a raž bi trebala zatvoriti panj. Istodobno se dodaje rezerva kože za kontraktilnost - na bedru je 3-4 cm. Dalje, preklopci se odvajaju i povlače do korijena uda, a mišići se krše amputacijskim nožem. Potonji se povlače unatrag uvlačiteljem. Pokostnica je kružnim pokretima skraćena skalpelom, pomaknuta raspršivačem na distalnu stranu. Kost se pilje okvirnom pilom.

Treća faza amputacije je najvažnija - zahod panjeve rane. Sastoji se od tri točke:

Zaustavljanje krvarenja; započinjemo oduzimanjem hemostatskih stezaljki i zavojem velikih arterija i vena u rani panja, do raži koju vidimo na poprečnom presjeku udova; male posude koje su se skupljale u tkivu prošivene su šavovima u obliku slova Z; nakon čega uklonimo turnir i dodatno zašijemo mjesta koja krvare;

Druga je točka krnje živca; anesteziju živca proizvodimo uvođenjem 1% otopine novokaina perineuralno, uvlačenjem živca u ranu za 3-4 cm i odsijecanjem sigurnosnom oštricom britve (Albrechtova metoda); krnje živca sprječava urastanje njegova panja u ožiljak mekih tkiva i razvoj kauzalgije;

Završna faza operacije je šivanje fascialnog režnja kože ugradnjom gumenih drenaža ispod poklopca za odvod zaostale krvi i seroznog transudata iz rane. Nakon šivanja rane kako bi se spriječile fleksione kontrakture, panj se imobilizira gipsanim odljevkom longuette.

ZNAČAJKE AMPUTACIJE U DJECE

(za pedijatrijski fakultet)

Stroga ekonomičnost duljine uklonjenog segmenta;

Upotreba cijepljenja kože u amputacijama za ozljede;

Štedi epifizne zone rasta, čuvajući zglobove;

Za opake panjeve, korištenje plastične kirurgije, a ne ponovna amputacija;

Kad se potkoljenica amputira kako bi se spriječilo stvaranje stožaste panjeve, zbog njenog poodmaklog rasta kraće je skraćivanje fibule.

ZAMJENA UDOVA

Bez obzira na ekonomičnost amputacije i ma koliko proteza bila prikladna, operacija dovodi do invaliditeta, pa su kirurzi razvili načine za obnavljanje odsječenog uda. Razvojem anesteziologije i tehnike vaskularnih šavova postalo je moguće vratiti izgubljeni ud, a od kasnih 70-ih operacija se široko koristi u kliničkoj praksi.

Replantacija ekstremiteta je operacija anatomskog vraćanja ekstremiteta s njegovim cjelovitim ili nepotpunim odvajanjem.

Uspjeh operacije ovisi o kvaliteti i pravodobnosti u prehospitalnoj fazi, učinkovitim mjerama protiv šoka na mjestu ozljede, pravilnom prijevozu odsječenog uda do ustanove u kojoj postoje uvjeti za ponovnu sadnju. Tijekom transporta, ud se čuva vanjskim hlađenjem pomoću ledenih vrećica. Mali se segmenti prevoze u dvostrukoj vreći s ledom. Vjeruje se da ako se ud odmah ohladio, može se ponovno zasaditi na sljedeći način: prsti - unutar 18-24 sata; šaka i noga - 10-12 sati; veći segmenti - 5-6 sati.

Uspjeh replantacije ovisi o:

Opće stanje pacijenta (šok, gubitak krvi);

Lokalno stanje tkiva odvojenog segmenta; zgnječeni, zgnječeni ud s jakom kontaminacijom nije prikladan za ponovnu zasadu;

Tehnička podrška operaciji (prisutnost anestetičkog tima, dva posebno obučena timova kirurga, instrumentalna podrška i šav, mogućnost kvalificiranog postoperativnog upravljanja).

Operacija replantacije sastoji se od sljedećih faza, pod uvjetom da dva tima kirurga rade istovremeno:

Primarno kirurško liječenje rane panja i rane odvojenog segmenta s oznakom anatomskih struktura;

Obnova koštanog kostura ekstremiteta pomoću osteometallosinteze;

Obnavljanje glavne cirkulacije krvi u udu, obnavljanje vena i arterija, obično mikrokirurškim tehnikama;

Oporavak mišića i tetiva;

Popravak živca, obično sekundarni šav živca;

Obnavljanje kože pomoću kalemljenja kože.

Prema statistikama, oko 30% ponovno zasađenih udova ne pušta korijene, jer je teško ispuniti sve uvjete koji osiguravaju ugrađivanje odvojenog segmenta udova. Stoga je u tim uvjetima potrebna operacija uklanjanja nezaraslog segmenta.

Predavanje 18. PLASTIČNI I RESTAURACIJSKI POSLOVI.

Plan predavanja:

Definicija; klasifikacija i vrste plastike;

Plastika kože; morfološke osnove i principi;

Vrste, indikacije i tehnika plastika;

Rekonstruktivna i plastična kirurgija na kostima (osteosinteza, kalemljenje kostiju).

Plastične i restorativne operacije su kirurške operacije kojima je cilj vratiti normalni oblik i funkciju različitih dijelova i organa ljudskog tijela, potpuno ili djelomično izgubljene zbog ozljeda, bolesti, kirurškog uklanjanja ili odsutne zbog urođenih deformacija.

Čitav niz plastičnih i rekonstruktivnih operacija na različitim tkivima i organima čini zasebnu granu kirurgije - plastičnu kirurgiju. Brojni plastični zahvati na pojedinim sustavima koji zahtijevaju visoko specijalizirani pristup uključeni su u relevantne grane kirurgije: vaskularna kirurgija, urologija, ginekologija, endokrina kirurgija, stomatologija itd.

Ovisno o indikacijama za plastičnu operaciju odlučuje plastična kirurgijaslijedeći zadaci:

Kozmetičke operacije usmjerene na obnavljanje i promjenu vanjskih oblika: plastična kirurgija nosa, usana, ušiju, mliječnih žlijezda, uklanjanje bora na licu, vratu, uklanjanje kožnih i masnih nabora, liposukcija;

Operacije usmjerene na obnavljanje izgubljenih funkcija, plastična kirurgija na unutarnjim organima (plastična kirurgija jednjaka, plastična kirurgija srčanih zalistaka), endokrini sustav, transplantacija koštane srži;

Operacije koje obnavljaju oblik i funkciju izgubljenih organa (dermalna plastika, cijepljenje kostiju, keratoplastika);

Posebno treba napomenuti da je jedan od zadataka koji rješava plastična i rekonstruktivna kirurgija obnavljanje psihološke ravnoteže pojedinca i vraćanje čovjeku punopravnog socijalnog statusa.

Plastična kirurgija rješava predstavljene zadatke pomoću različitih plastičnih materijala i plastičnih metoda.

Ovisno o upotrijebljenom plastičnom materijalu, razlikuju se sljedeće vrste plastike:

--- autoplastika; tijekom autoplastike koriste se vlastita tkiva osobe, izvodi se to-rum Plastična operacija; ta se tkiva ili potpuno pomiču, odvajajući se od majke ili plastike bez površine donora, ili se veza s površinom davatelja održava kroz hranjivu stabljiku; tijekom autoplastike, ovisno o indikacijama, mogu se koristiti sva tjelesna tkiva: koža, masno tkivo, mišići, tetive, kosti, hrskavica, krvne žile, živci;

--- homoplastika; u homoplastiji je plastični materijal tkivo uzeto od drugog davatelja. Oni se obično nazivaju presadnicama. Donatori mogu služiti kao živi ljudi ili leševi, u prvih 6 sati nakon smrti. Zbog nekompatibilnosti tkiva takva tkiva ponekad ne puštaju korijen, ali njihova transplantacija omogućuje vam privremeno poboljšanje stanja pacijenta i pripremu za drugu vrstu plastične operacije. Ako je potrebno postići usađivanje, tada se koriste metode imunosupresije, tj. Suzbijanje imunološkog sustava domaćina i plastičnog materijala – homograft. Homoplastika se široko koristi u kliničkoj praksi. Koriste se koža, rožnica oka (keratoplastika), kosti, zglobovi, krvne žile, srčani zalisci, stanični materijal pojedinih organa (na primjer, koštana srž);

--- heteroplastika; u heteroplastiji tkivo uzeto od životinja služi kao plastični materijal; takva tkiva imaju potpunu biološku nekompatibilnost s ljudskim tijelom, stoga zahtijevaju posebnu obradu; u pravilu se heterotkiva presađena u ljudsko tijelo postupno apsorbiraju i zamjenjuju vezivnim tkivom primatelja; unatoč tome, heteroplastika je korisna time što ispunjava nedostatke tkiva i služi kao poticaj za regeneraciju vlastitih tkiva osobe; s heteroplastikom mogu se koristiti posebno tretirana koža, kosti, krvne žile, srčani zalisci (češće aortni zalistak svinje);

--- aloplastika (ksenoplastika); s aloplastikom se koristi implantacija umjetnih materijala; kao materijali su plastika (AKR, polistiren, najlon, lavsan), silikonska guma, metali (titan, tantal, njihove legure - vitalij), keramika; plastika omogućuje vam ispravljanje vanjskih oblika površine ljudskog tijela kad se izgube ili, ako pacijent želi, poboljšanje njihovih vanjskih podataka, na primjer, plastike dojki; plastika i metali zamjenjuju dijelove koštanog skeleta nakon traume i kirurškog uklanjanja, na primjer, plastika defekta lubanje nakon resekcije trepanacije, obnavljanje gornje čeljusti nakon resekcije za tumor; leća oka, srčani zalisci, posude (tkane sintetičke proteze), ligamenti i zglobovi izrađeni su od umjetnih materijala.

Što se tiče plastične kirurgije, prije svega razmišljamo o plastičnoj kirurgiji kože. To je vjerojatno zbog činjenice da mu pokrivanje ljudskog tijela daje određenu izgled, a njegovi nedostaci su uočljivi i privlače pažnju. I, vjerojatno, iz istog razloga, cijepljenje kože najstarija je vrsta plastične kirurgije. Uz to, dermalna plastika jedna je od najčešćih vrsta plastike.

Da bismo razumjeli zašto je potrebno raditi cijepljenje kože i tehničke razlike između različitih plastičnih metoda, potrebno je ukratko podsjetiti na anatomiju kože i njezinu funkciju.

Koža je složeni organ koji pokriva vanjsku stranu tijela, a sastoji se od epiderme, dermisa i potkožnog tkiva (hipodermis). Osim zaštite ljudsko tijelo od vanjskih štetnih utjecaja, koža izvršava funkcije dodira, metabolizma, posebno metabolizma vode i elektrolita, disanja kože, termoregulacije itd. histološka struktura koža ima vanjski sloj, predstavljen epidermisom, koji pripada slojevitom skvamoznom epitelu. Najniži sloj epiderme je bazalni sloj, naziva se još i klicni sloj. U ovom se sloju odvija dioba stanica. Iznad njega sekvencijalno leže: bodljikavi sloj, zrnasti, staklasti. Vanjski sloj epiderme je rožnati sloj. Debljina epidermisa kreće se od 0,07 do 1,5 mm (na dlanovima i tabanima). Dermis se sastoji od gustog vezivnog tkiva, njegova debljina je od 0,5 do 4 mm. Kožne žile i živci prolaze kroz dermis. Dermis sadrži lojne i znojne žlijezde. Prosječna debljina kože na većini površina ljudskog tijela je 1 mm.

Operacije cijepljenja kože:

Presađivanje kože (ili presađivanje kože, transplantacija kože) kirurška je operacija koja se poduzima radi zatvaranja oštećenja kože nakon rana, opeklina, ozeblina, opsežnih operacija protiv raka, trofičnih čireva, urođenih malformacija.

Klasifikacija metoda operacija cijepljenja kože odgovara općenitom principu plastične kirurgije, ovisno o izboru darivatelja i plastičnog materijala. Razlikovati autoplastiku (koža se uzima od samog pacijenta), homoplastiku (od druge osobe) i heteroplastiku (uporaba pripravaka od životinjske kože).

Metode autoplastičnog cijepljenja kože dijele se na besplatno cijepljenje kože i neslobodno cijepljenje kože. Besplatnim cijepljenjem kože, presađeno područje kože - graft je potpuno odvojeno od majčine ili donatorske površine. Glavne indikacije za besplatno cijepljenje kože su opsežne termičke opekline 3. i 4. stupnja, kao i velike granulirajuće rane. Za besplatno cijepljenje kože koriste se bilo koja zdrava područja ljudske kože, ali najčešće se koristi koža bedara, stražnjice, prsa i trbuha (Ariev TYa, 1971). Sada je općeprihvaćeno da je preduvjet za ugrađivanje ugrađivanje površinskih slojeva dermisa u režanj, uz epidermu.

Najrasprostranjenije su sljedeće besplatne metode cijepljenja kože:

Reverdenova metoda (1869.) - transplantacija dijelova epiderme debljine 0,3-0,4 mm i površine 0,4 kvadratnih cm. Metodu je 1869. godine poboljšao ruski kirurg S. Yanovich-Chainsky, a kasnije, 44 godine kasnije, Amerikanac D. Davis. Preporučili su uzimanje debljih komada zahvaćajući površinske slojeve dermisa (epidermalno-dermalna plastika). Koža mjesta davatelja podiže se iglom ili pincetom i reže britvom ili oštrim skalpelom i ti se komadi stavljaju na granulirajuću površinu.

Tirschova metoda (1874.) - transplantacija velikih preklopnika kože (20-25 x 5-6 cm).

Krauseova metoda - cijepljenje kože pune debljine bez potkožnog tkiva. Kada je velika površina zatvorena, preklop je perforiran. VK Krasovitov predložio je uporabu preklopnika kože otkinutih tijekom traume za autoplastiku.

Podijeljeni transplantat dermatomskog cijepljenja kože postao je moguć nakon što su Paget i Hood izumili mehanički dermatom 1939. godine, alat za prikupljanje presadnica kože. 1946. M. Kolokoltsev razvio je ljepljivi dermatom u Rusiji. Kasnije su konstruirani elektrodermatomi. Dermatom je složeni kirurški instrument koji omogućuje rezanje preklopnika kože zadane debljine od 0,3 do 0,6 mm. Uz to, dermatom vam omogućuje rezanje preklopa širine do 20-25 cm i duljine do 50-60 cm, ovisno o površini davatelja. Skupljanje epidermalno-dermalnih zalistaka s djelomičnim očuvanjem sloja rasta potiče spontanu, brzu epitelizaciju mjesta davatelja, što omogućuje ponovno ubiranje presadnica kože s korištenog mjesta davatelja nakon otprilike 2-3 tjedna.

Da bi se riješio problem nedostatka tkiva, također su predloženi metode postavljanjapresadnice kože na površini rane i opeklina:

Metoda "poštanskih maraka" (Gabarro P., 1943.). Pomoću ove metode možete vratiti koža na površini mnogo većoj od veličine kožnog grafta. Ideja metode je da se epitelizacija događa s rubova grafta, pa se mogu ostaviti prilično značajne praznine između pojedinih dijelova kože (1: 1,5 do 1: 5). Način poštanske marke jedan je od najčešćih učinkovite metode obnavljanje kože na velikim površinama.

--- "metoda isprekidane trake", metoda "zebra" (Moulem i Jackson, 1952). Ovom se metodom kožni presadci raspoređuju u obliku vrpci. Moguća je izmjena auto- i homografta kože.

Široko perforirana kožna autologna transplantacija transplantata. Da bi se povećala površina zatvorene površine, režanj dermatoma perforiran je u posebnom uređaju u obliku šahovnice. U ovom slučaju, režanj ima oblik mrežice, rez koji pokriva površinu opeklina.

Metoda korištenja staničnih kultura. Prekrivanje površine opeklina kultiviranim stanicama ljudske kože i cijepljenim kultiviranim ljudskim fibroblastima. Potonja se metoda koristi u kombinaciji s perforiranim preklopcima, budući da fibroblasti potiču regeneraciju.

Homoplastika kože Koristi se za opsežne termičke opekline za zatvaranje površine opeklina u svrhu suzbijanja šoka od opeklina i poremećaja metabolizma vode-elektrolita u opekotina, jer se voda, proteini i elektroliti gube kroz površinu opeklina (plazmoreja). Nakon 2-3 tjedna, rjeđe do 2 mjeseca, homograft se apsorbira ili odbija, a pacijent prolazi autoplastiku kože.

Heteroplastika kože koristi se za liječenje opeklina zbog istih indikacija kao i homoplastika. Xenoskin se široko koristi - posebno je obrađena (liofilizirana) svinjska koža.

Neslobodna plastika za kožu... Ovom metodom poklopac donora zadržava vezu s majčinom površinom. Ova vrsta plastike dijeli se na plastiku s lokalnim tkivima i plastiku s preklopcima nogu. Lokalni popravak tkiva koristi se za zatvaranje malih defekata tkiva. Metoda se provodi pomicanjem područja kože koja su najbliža defektu. Istodobno se rubovi kože odvajaju i izrađuju se laksativni rezovi.

Da biste zatvorili velike kožne nedostatke na licu obnavljanjem oblika pojedinih područja lica, potrebno je pomaknuti režnjeve kože pune debljine i potkožnog tkiva. Takvi su pokreti mogući samo ako se naljepnica za hranjenje drži na preklopku kože. Najstarija metoda plastike je indijska metoda. Ovom metodom preklop kože prelazi s čela na nos. U Italiji je početkom 16. stoljeća razvijena metoda plastične kirurgije nosa na koži ramena. Posebno poznat po tim operacijama, profesor sa Sveučilišta u Bologni Gaspar Tagliacozzi. Metoda je nazvana talijanska plastika, a koristila se za plastiku oštećenja kože na drugim područjima ljudskog tijela. Metoda vam omogućuje prenošenje režnja kože pune debljine s područja koja su međusobno udaljena. Obje metode zadržavaju značaj do danas i koriste se u kliničkoj praksi.

Razvoj tehnologije, uključujući i vojsku, doveo je do pojave traumatičnih ozljeda značajnog volumena, s potpunim gubitkom organa i dubokim maksilofacijalnim ozljedama, što je zahtijevalo obnavljanje višestepene plastike korištenjem velike debljine pune debljine zakrilci. Ovu je metodu 1916. godine razvio poznati ruski oftalmolog kirurg VP Filatov. Metoda se etablirala u svijetu kirurgije pod nazivom - plastična okrugla migrirajuća stabljika prema Filatovu.

Treba podsjetiti da je još jedna plastična operacija povezana s imenom Filatov, koji je također dobio svjetsko priznanje - ovo je operacija keratoplastike - transplantacije rožnice s leša. Ovo je jedna od metoda vraćanja vida u bolesnika s bodljama.

Operacija plastične kirurgije s okruglom migrirajućom stabljikom prema Filatovu izvodi se u nekoliko faza.

Prva razina. Dva paralelna reza izrezuju traku kože i odvajaju je od fascije. Traka se može rezati bilo gdje gdje se koža skuplja u nabor. Veličina preklopnika varira ovisno o potrebama, no kako bi se osigurala njegova održivost, potrebno je da duljina preklopa ne prelazi njegovu širinu više od tri puta. Rubovi trake su ušiveni tako da se formira okrugla stabljika. Rana mjesta davatelja čvrsto je zašivena. Nakon uklanjanja šavova počinju trenirati stabljiku, postižući razvoj dobre opskrbe krvlju s jednog kraja stabljike. Da biste to učinili, stabljika se s jednog kraja povlači gumenom vrpcom, koja se planira preći u budućnosti. Vrijeme stezanja je u početku 5 minuta, a zatim se svakodnevno vrijeme preklapanja stabljike povećava za 5-10 minuta. U konačnici se osigurava da režanj ostane topao i ima normalnu boju 1 sat. Nakon toga prijeđite na drugu fazu.

Druga faza... Klapna je odrezana i ušivena u nedostatak ako se nalazi u blizini. Ako se stabljika nalazi daleko od nedostatka, tada se preklop prebacuje na srednju platformu, na primjer, na šaci ili podlaktici, i ponavlja se trening sa stabljikom. Nakon treninga, stabljika se ponovno odsiječe i prenese na defekt. Ovisno o potrebama, trening se ponavlja i nakon 10-15 dana preklop se odsječe i započinje plastična uporaba stabljike. Na licu stabljike možete modelirati nos, usne, obraz. Plastičnost režnja omogućuje vam obnavljanje mnogih organa, na primjer, mliječne žlijezde, penisa, zatvaranja velikih nedostataka u bilo kojem dijelu tijela. Međutim, višestepena plastika s migrirajućom stabljikom čini je dugotrajnom, operacija može potrajati nekoliko mjeseci.

Posljednjih godina, u vezi s razvojem mikrokirurških tehnika, počela se koristiti besplatna transplantacija režnja kože pune debljine s potkožnim tkivom s izolacijom i presijecanjem hranidbenog neurovaskularnog snopa. Ovaj se preklop može izrezati u području prepona. Režanj se prenosi na područje defekta, a njegov vaskularni pedik povezan je s obližnjim neurovaskularnim snopom. Ako se plastika izvodi na licu, onda s facijalnom arterijom ili karotidnom arterijom. Plastična kirurgija mikrokirurškim tehnikama značajno skraćuje vrijeme plastične kirurgije.

HIRURGIJA KOSTI (osteosinteza, cijepljenje kostiju)

Rekonstruktivnu i plastičnu kirurgiju ljudskog kostura obično izvodi traumatolog-ortoped. Te su operacije izuzetno česte jer Ozljede su se znatno povećale u 20. stoljeću tehnogeni karakter, to-ri su postali rašireni. Sve je to zahtijevalo razvoj i široku uporabu kirurških metoda za liječenje prijeloma kostiju.

Kirurška operacija izvedena za prijelome kostiju s ciljem otvorene redukcije i fiksacije koštanih ulomaka naziva se osteosinteza.

Osteosinteza vam omogućuje dobar rezultat samo uz maksimalno poštivanje svih principi liječenja prijeloma:

Pažljivo smanjenje prijeloma uklanjanjem ulaganja tkiva;

Gusti kontakt fragmenata sa kompresijom;

Nježno rukovanje i očuvanje pokostnice;

Očuvanje opskrbe krvi fragmentima kostiju.

Raznolika metode fiksacije koštanih ulomaka danas se mogu podijeliti u nekoliko skupina:

--- perkutana fiksacija fragmenti s šavom kosti, igle za pletenje, vijci; ovaj se način fiksacije koristi za fiksiranje sitnih fragmenata kostiju, na primjer, prijelomi olekranona, patele, prijelomi gležnja, kondila femura i tibije, ključnice itd.

--- ekstramedularna osteosinteza je najstarija metoda učvršćivanja koštanih ulomaka i vezivanje je ulomaka žicom ili metalnim trakama; druga metoda ekstramedularne fiksacije je fiksacija ekstramedularnim pločama; ekstramedularna osteosinteza korištenjem ekstramedularnih ploča raširena je u kliničkoj praksi za prijelome dugih cjevastih kostiju.

--- intramedularna osteosinteza- učvršćivanje intraosealnim šipkama, iglama; intramedularna osteosinteza uz pomoć šipki umetnutih u kanal koštane srži bila je široko razvijena uoči Drugog svjetskog rata i povezana je s imenom njemačkog kirurga Künchera (1940); trenutno postoji velik broj različitih izvedbi metalnih stupova za osteosintezu;

--- ekstrafokalna kompresijska osteosinteza pomoću Ilizarov aparata, Gudushauri i drugi; sredinom 50-ih, kurganski traumatolog GA Ilizarov razvio je originalni aparat za ekstrafokalnu kompresijsku fiksaciju prijeloma; učvršćivanje fragmenata izvan zone prijeloma i stvaranje njihove kompresije omogućuje ubrzanje procesa regeneracije koštanog tkiva; aparat se pokazao posebno korisnim u liječenju lažnih zglobova i za cijepljenje kostiju.

Međutim, liječenje prijeloma konzervativnim metodama ili kirurškim metodama često završava nezadovoljavajućim ishodima. U tim se slučajevima mogu pojaviti deformacije kostiju s oštećenom potpornom funkcijom i kozmetički nedostaci. Defekti koštanog skeleta mogu se ponekad pojaviti kao rezultat opsežne traume. Kršenje procesa regeneracije kosti može dovesti do pojave lažnog zgloba, kada se na mjestu prijeloma formira samo krhka fuzija vezivnog tkiva bez obnavljanja pune strukture koštanog tkiva. Nezadovoljavajući ishodi zahtijevaju ponovljenu operaciju, rubovi se već nazivaju koštanim kalemljenjem.

Cijepljenje kostiju nazvana operacija koštanog grafta za anatomsku rekonstrukciju koštane strukture, kao i za poticanje regenerativnih procesa i formiranja kostiju.

Kao i kod cijepljenja kože, oni razlikuju slijedeće vrste kalemljenja kostiju:

Autoplastika; --- homoplastika; --- heteroplastika; --- aloplastika.

Autoplastikom koristi se koštano tkivo samog pacijenta. U tom slučaju, koštani kalem može biti besplatan kad koštani kalem izgubi veze sa mjestom davatelja. Cijepljenje kosti također može biti neslobodno kada je pedikula očuvana. Primjer neslobodnog cijepljenja kosti može biti operacija osteoplastične amputacije potkoljenice prema Pirogovu, kada je rez tibijske piljevine zatvoren piljevinom kalkaneusa, koja se drži na preklopku mekog tkiva kalkanalne regije (1852.). Još jedan primjer neslobodnog cijepljenja kosti može biti zatvaranje defekta lubanje tijekom osteoplastične trepanacije prema Olivecronu, što je opisano u posljednjem predavanju. Za resekciju kraniotomiju, u pravilu, koristite aloplastična plastika AKR.

Obično se cijepljenje kosti kombinira s osteosintezom, uz pomoć koje se fiksiraju i koštani graft i fragmenti kostiju.

Kod autoplastike kosti uzimaju se koštani grafti s krila iliuma. Fibula, rebra, kortikalna ploča tibije također mogu poslužiti kao plastični materijal.

U liječenju pseudoartroze primjenom metode postavljanja koštanog grafta koštana pločamože biti:

Parijetalna plastika kostiju;

Klizni kalem prema Olbi-Khakhutov;

Kombinirana plastika izvan kostiju s unutarkostnom fiksacijom šipkom;

Kombinirana intra-ekstramedularna plastična kirurgija prema Chaklinu.

Za velike defekte kostiju, na primjer, tibiju, koriste pomicanje fibule u položaj tibije. Posljednjih godina plastične su tehnike razvijene mikrokirurškim tehnikama. U tom se slučaju koštano-periostealni režanj prenosi u novi krevet, a njegova vaskularna nožica je povezana s obližnjom velikom arterijom. Tako se obnavlja opskrba kostiju koštanim tkivom i poboljšavaju procesi regeneracije.

U liječenju lažnih zglobova i urođenog ili traumatičnog skraćivanja udova, dobri su rezultati postignuti pomoću osteosinteze kompresijom i distrakcijom pomoću aparata Ilizirov i drugih.

Homoplastika kostiju s materijalom dobivenim iz ljudskih leševa koristi se za poticanje procesa osteogeneze s odgođenom konsolidacijom ili kirurškim liječenjem lažnih zglobova. Homotransplantat se liofilizira (suši u vakuumu), ili zamrzava, ili konzervira u formalinu. Homotransplantat se koristi za parijetalno cijepljenje izvan kostiju. Kalem je fiksiran na vlastitu kost, u pravilu, s catgutom. Transplantirani homograft postupno se otapa stimulirajući rast vlastite kosti.

Uporaba heterobonija od životinja još uvijek nije postala široko rasprostranjena u kliničkoj praksi zbog visoke imunološke aktivnosti.

Što se tiče upotrebe plastike za cijepljenje kostiju, ona se široko koristi za obnavljanje zglobnih površina kostiju oštećenih kao posljedica traume ili nakon ekonomične resekcije zgloba.

Bolšakov OP i sur. Predavanja o operativnoj kirurgiji i topografskoj anatomiji. Sankt Peterburg, 2000.

Bolšakov OP i dr. Operativna kirurgija i topografska anatomija.-Sankt Peterburg, 2001.

Smeđi zastupnik. Opći temelji tehnologije kirurških operacija.-Moskva, Rostov-na-Donu, 1999.

Voilenko VN i dr. Atlas operacija na trbušni zid i organi trbušne šupljine. (Uredio Ostroverkhov GE.-Moskva, 1965)

Voino-Yasenetsky VF. Eseji o gnojnoj kirurgiji. Medgiz, 1965.

Godunov SF. Metode i tehnika amputacije.-Leningrad, 1967.

Zolotareva TV i sur. Kirurška anatomija glave. - Moskva, 1968.

Zolotko YL. Atlas topografske anatomije čovjeka. U tri sveska. - Moskva, 1976.

Klinička anatomija i operativna kirurgija (zadaci i pitanja) (Uredio VK Tatyanchenko. - Rostov-on-Don, 2000.

Kovanov VV i sur. Kirurška anatomija ljudskih ekstremiteta. - Moskva, 1983.

Kukudzhanov NI. Inguinalna kila... - Moskva, 1969.

Lopukhin YM. Predavanja o topografskoj anatomiji i operativnoj kirurgiji. - Moskva, 1994.

Lubotsky DN. Osnove topografske anatomije. - Moskva, 1953.

Mirsky MB Kirurgija od antike do danas - Moskva, "Znanost". 2000.

Nikitina TD i sur. Topografska anatomija ljudske fascije i staničnog tkiva. - Novosibirsk, 2001. (monografija).

Operativna urologija (Glukharev AG i sur. - Moskva, 1986).

Operativna kirurgija djece. (Uredio EM Margorin. - Leningrad, 1967.

Operativna kirurgija s topografskom anatomijom djece (Uredili Isakov YF i sur. - Moskva, 1989

Operativna kirurgija i topografska anatomija. (Uredio VV Kovanov. - Moskva, 1985.

Ostroverkhov GE. Predavanja iz operativne kirurgije. - Lenjingrad, 1976

Ostroverkhov GE i sur. Tok operativne kirurgije i topografske anatomije. Moskva, 1963.

Semjonov GM i dr. Kirurški šav. - Sankt Peterburg, 2001. (monografija)

Sleptsov IV i sur. Čvorovi u kirurgiji. - Sankt Peterburg, 2000.

Kardiovaskularna kirurgija. (Ed. VI Burakovsky), - Moskva, 1989

Topografske i anatomske značajke novorođenčeta (ur. EM Margorin), Lenjingrad. 1977

Kirurška anatomija dojke. (Uredio AN Maksimenkov), Lenjingrad, 1955

Kirurška anatomija trbuha. (Uredio AN Maksimenkov), Lenjingrad, 1972

PHO je prva kirurška operacija izvedena na pacijentu s ranom u aseptičnim uvjetima, s anestezijom, a sastoji se u sekvencijalnom izvođenju sljedećih koraka:

1) seciranje;

2) revizija;

3) izrezivanje rubova rane unutar naoko zdravih tkiva, zidova i dna rane;

4) uklanjanje hematoma i stranih tijela;

5) obnova oštećenih građevina;

6) šivanje ako je moguće.

Moguće su sljedeće mogućnosti šivanja rana:

1) slojevito šivanje rane čvrsto (za male rane, blago onečišćene, s lokalizacijom na licu, vratu, trupu, s kratkim razdobljem od trenutka ozljede);

2) šivanje rane, ostavljajući drenažu;

3) rana nije zašivena (to se radi s visokim rizikom od zaraznih komplikacija: kasni PCO, obilna kontaminacija, masivno oštećenje tkiva, popratne bolesti, starost, lokalizacija na stopalu ili potkoljenici).

Vrste PHO:

1) Rano (do 24 sata od trenutka ranjavanja) uključuje sve faze i obično završava nametanjem primarnih šavova.

2) Odgođeno (od 24-48 sati). U tom se razdoblju razvija upala, pojavljuje se edem, eksudat. Razlika od ranog PCO-a je provedba operacije u pozadini uvođenja antibiotika i završetak intervencije ostavljanjem otvorene (ne zašivene), nakon čega slijedi nametanje primarnih odgođenih šavova.

3) Kasno (kasnije od 48 sati). Upala je blizu maksimuma i započinje razvoj zaraznog procesa. U ovoj situaciji rana ostaje otvorena i daje se antibiotska terapija. Možda nametanje ranih sekundarnih šavova 7-20 dana.

PHO nisu podložne sljedećim vrstama rana:

1) površinski, ogrebotine;

2) male rane s divergencijom rubova manjom od 1 cm;

3) više malih rana bez oštećenja dubljih tkiva;

4) ubodne rane bez oštećenja organa;

5) u nekim slučajevima kroz rane od metaka mekih tkiva.

Kontraindikacije za provedbu PHO:

1) znakovi razvoja gnojnog procesa u rani;

2) kritično stanje pacijenta.

Vrste šavova:

Primarno kirurški. Nanesite na ranu prije razvoja granulacija. Nametnite odmah nakon završetka operacije ili PHO ranu. Neprimjereno je koristiti u slučaju kasnih PHO, PHO u ratu, PHO prostrelne rane.

Primarno odgođeno. Nanesite dok se granulacije ne razviju. Tehnika: rana nakon operacije nije zašivena, kontroliran je upalni proces i kad popusti 1-5 dana, nanosi se taj šav.

Sekundarno rano. Nanesite na granulirajuće rane, zacjeljujući sekundarnom namjerom. Namet se vrši 6. do 21. dana. Do 3 tjedna nakon operacije na rubovima rane stvara se ožiljak, koji sprječava približavanje rubova i proces fuzije. Stoga je prilikom nanošenja ranih sekundarnih šavova (prije ožiljaka na rubovima) dovoljno jednostavno zašiti rubove rane i povezati ih nitima.

Sekundarno kasno. Nanesite nakon 21 dana. Prilikom nanošenja potrebno je u aseptičnim uvjetima izrezati rubove ožiljka, a tek onda nanijeti šav.

Toaletne rane. Sekundarno kirurško liječenje rana.

1) uklanjanje gnojnog eksudata;

2) uklanjanje ugrušaka i hematoma;

3) čišćenje površine rane i kože.

Indikacije za VHO su prisutnost gnojni fokus, nedostatak odgovarajuće drenaže iz rane, stvaranje opsežnih zona nekroze i gnojnih pruga.

1) izrezivanje neživih tkiva;

2) uklanjanje stranih i hematoma;

3) otvaranje džepova i curenja;

4) drenaža rane.

Razlike između PHO-a i WMO-a:

Znakovi	PHO	SMO
Rokovi	U prvih 48-74 sata	Nakon 3 dana ili više
Glavna svrha operacije	Prevencija suppuration	Liječenje infekcije
Stanje rane	Ne granulira niti sadrži gnoj	Granulira i sadrži gnoj
Stanje izrezanog tkiva	S neizravnim znakovima nekroze	S jasnim znakovima nekroze
Uzrok krvarenja	Samoozljeđivanje i disekcija tkiva tijekom operacije	Arozija posude u gnojnom procesu i oštećenja tijekom disekcije tkiva
Priroda šava	Zatvaranje primarnim šavom	Poslije je moguće nametanje sekundarnih šavova
Drenaža	Prema indikacijama	Obavezno

Razvrstavanje prema vrsti oštećivača: mehanički, kemijski, toplinski, zračenje, vatra, kombinirani.

Vrste mehaničkih ozljeda:

1 - Zatvoreno (koža i sluznice nisu oštećene),

2 - Otvoreno (oštećenje sluznice i kože; rizik od infekcije).

3 - Komplicirano; Neposredne komplikacije koje nastaju u trenutku ozljede ili u prvim satima nakon nje: krvarenje, traumatični šok, kršenje vitalnih funkcija organa.

Rane komplikacije koje se razvijaju u prvim danima nakon ozljede: Infektivne komplikacije (suppuration rane, pleuritis, peritonitis, sepsa, itd.), Traumatična toksikoza.

Kasne komplikacije otkrivaju se u vrijeme udaljeno od oštećenja: kronična gnojna infekcija; kršenje trofizma tkiva (trofični čirevi, kontraktura, itd.); anatomske i funkcionalne mane oštećenih organa i tkiva.

4 - Nekomplicirano.