Atac de cord asupra ecg - semne și decodare. Caracteristicile ECG în infarctul miocardic - procedură și semne ale bolii ECG în infarctul de localizare diferită

Infarct miocardic: principii generale Diagnosticarea ECG.

Cu un atac de cord (necroză), fibrele musculare mor. Necroza, de regulă, este cauzată de tromboza arterelor coronare sau de spasmul prelungit al acestora sau de scleroza coronariană stenozantă. Zona de necroză nu este excitată și nu formează EMF. Zona necrotică, așa cum se întâmplă, pătrunde printr-o fereastră în inimă, iar cu necroză transmurală (la întreaga adâncime), potențialul intracavitar al inimii pătrunde în zona subepicardică.

În marea majoritate a cazurilor la om, arterele care furnizează ventriculul stâng sunt afectate și, prin urmare, atacurile de cord apar în ventriculul stâng. Infarctul ventricular drept apare incomparabil mai puțin frecvent (mai puțin de 1% din cazuri).

Electrocardiograma permite nu numai diagnosticarea infarctului miocardic (necroză), ci și determinarea localizării acestuia, mărimea, adâncimea necrozei, stadiul procesului și unele complicații.

Cu o încălcare accentuată a fluxului sanguin coronarian în mușchiul inimii, se dezvoltă secvențial 3 procese: hipoxie (ischemie), leziuni și, în cele din urmă, necroză (atac de cord). Durata fazelor preliminare de infarct depinde de numeroase motive: gradul și viteza perturbării fluxului sanguin, dezvoltarea colateralelor etc., dar de obicei acestea durează de la câteva zeci de minute până la câteva ore.

Procesele de ischemie și daune sunt descrise în paginile anterioare ale manualului. Dezvoltarea necrozei afectează segmentul QRS al electrocardiogramei.

Deasupra locului necrozei, electrodul activ înregistrează o undă Q patologică (QS).

Reamintim că pentru persoană sănătoasăîn cablurile care reflectă potențialul ventriculului stâng (V5-6, I, aVL), se poate înregistra o undă fiziologică de q, care reflectă vectorul de excitație al septului inimii. Unda q fiziologică în orice cabluri, cu excepția aVR, nu trebuie să fie mai mare de 1/4 din unda R cu care a fost înregistrată și mai lungă de 0,03 s.

Când apare necroza transmurală în mușchiul inimii deasupra proiecției subepicardice a necrozei, se înregistrează potențialul intracavitar al ventriculului stâng, care are formula QS, adică reprezentat de un singur dinte negativ mare. Dacă, împreună cu necroza, există și fibre miocardice funcționale, atunci complexul ventricular are formula Qr sau QR. și cu cât acest strat funcțional este mai mare, cu atât este mai mare unda R. Unda Q în cazul necrozei are proprietățile unei unde de necroză: mai mult de 1/4 din unda R în amplitudine și mai lungă de 0,03 s.

O excepție este plumb aVR, în care potențialul intracavitar este înregistrat în mod normal și, prin urmare, ECG în acest plumb are formula QS, Qr sau rS.

O altă regulă generală este că undele Q sunt bifurcate sau zimțate și sunt cel mai adesea patologice și reflectă necroză (infarct miocardic).

Uită-te la animațiile formării unei electrocardiograme la trei procese succesive: ischemie, leziuni și necroză

Ischemie:

Deteriora:

Necroză:

Deci, la întrebarea principală a diagnosticării necrozei miocardice (infarct) a fost răspuns: cu necroză transmurală, electrocardiograma din cablurile care sunt deasupra zonei de necroză are formula complexului gastric QS; cu necroză netransmurală, complexul ventricular arată ca Qr sau QR.

O altă regularitate importantă este caracteristică unui atac de cord: în cablurile situate în zona opusă focarului de necroză, se înregistrează modificări în oglindă (reciproce, discardante) - unda Q corespunde undei R, iar unda r (R) este valul s (S). Dacă peste zona de infarct segmentul ST este ridicat cu un arc în sus, atunci în zone opuse este coborât în ​​jos cu un arc (vezi figura).

Localizarea infarctului miocardic.

O electrocardiogramă vă permite să faceți distincția între infarctul peretelui posterior al ventriculului stâng, septului, peretelui anterior, peretelui lateral, peretelui bazal al ventriculului stâng.

Mai jos este un tabel de diagnosticare a diferitelor localizări ale infarctului miocardic în 12 derivări, care sunt incluse în standardul cercetării electrocardiografice.

+ Tratamente

Infarct miocardic

Diverse conduceri ECG în diagnosticul topic modificări focale miocard. În toate etapele dezvoltării ECG, începând cu utilizarea a trei exemple clasice (standard) de V. Eynthoven (1903), cercetătorii au încercat să ofere medicilor practici o metodă simplă, precisă și mai informativă pentru înregistrarea biopotențialelor. consistent mușchii. Căutarea constantă de noi metode optime pentru înregistrarea unei electrocardiograme a dus la o creștere semnificativă a potențialilor, numărul cărora continuă să crească.

Baza înregistrării cablurilor ECG standard este triunghiul Eynthoven, ale cărui unghiuri formează trei membre: brațele dreapta și stânga și piciorul stâng. Fiecare parte a triunghiului formează o axă de plumb. Primul cablu (I) se formează datorită diferenței de potențial dintre electrozii aplicați mâinilor drepte și stângi, al doilea (II) - între electrozii brațului drept și piciorului stâng, al treilea (III) - între electrozi a brațului stâng și a piciorului stâng.

Folosind cabluri standard, puteți detecta modificări focale atât în ​​peretele anterior (I plumb) cât și în peretele posterior (plumb III) al ventriculului stâng al inimii. Cu toate acestea, după cum au arătat studii suplimentare, conduce standardîn unele cazuri, nici măcar modificările brute ale miocardului nu sunt deloc detectate sau modificările programului de plumb duc la un diagnostic eronat al modificărilor focale. În special, modificările părților bazalo-laterale ale ventriculului stâng nu sunt întotdeauna reflectate în plumb I, bazal-posterior - în plumb III.

O undă Q profundă și o undă T negativă în derivarea III pot fi normale, totuși, la inspirație, aceste modificări dispar sau scad, sunt absente în astfel de derivări suplimentare precum avF, avL, D și Y. O undă T negativă poate fi o expresie de hipertrofie și supraîncărcare.în acest sens, concluzia este dată cu privire la totalitatea modificărilor constatate în diferitele conducte ale electrocardiogramei.

Deoarece potențialul electric înregistrat crește pe măsură ce electrozii se apropie de inimă, iar forma electrocardiogramei este determinată într-o măsură mai mare de electrodul situat pe piept, atunci în curând au început să le folosească pe cele standard.

Principiul înregistrării acestor cabluri este că electrodul de tăiere (principal, de înregistrare) este situat în pozițiile toracice, iar cel indiferent - pe unul dintre cele trei membre (pe brațul drept sau stâng sau pe piciorul stâng). În funcție de locația electrodului indiferent, există duce piept CR, CL, CF (C - piept - piept; R - dreapta - dreapta; L - legătură - stânga; F - picior - picior).

Mai ales perioadă lungă de timp v medicină practică derivate CR folosite. În acest caz, un electrod a fost plasat pe mâna dreaptă (indiferent), iar celălalt (tăiere, înregistrare) în zona pieptului în poziții de la 1 la 6 sau chiar până la 9 (CR 1-9). V Prima poziție un electrod de tăiere a fost aplicat în zona celui de-al patrulea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului; în poziția 2 - pe al patrulea spațiu intercostal de-a lungul marginii stângi a sternului; în poziția 3 - în mijlocul liniei care leagă pozițiile 2 și 4; în poziția a 4-a - pe al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei mid-claviculare; în pozițiile 5, 6 și 7 - de-a lungul liniilor axilare anterioare, medii și posterioare la nivelul poziției 4, în pozițiile 8 și 9 - de-a lungul liniilor scapulare medii și paravertebrale la nivelul poziției 4. . Aceste poziții, așa cum se va vedea mai jos, au fost păstrate în prezent și sunt utilizate pentru înregistrarea ECG conform lui Wilson.

Cu toate acestea, mai târziu s-a constatat că atât electrodul indiferent în sine, cât și locația sa pe diferite extremități afectează forma electrocardiogramei.

Într-un efort de a minimiza influența unui electrod indiferent, F. Wilson (1934) a combinat trei electrozi de la membre într-unul și l-a conectat la un galvanometru printr-o rezistență de 5000 Ohm. Crearea unui astfel de electrod indiferent cu un potențial „zero” i-a permis lui F. Wilson să dezvolte conducte unipolare (unipolare) din cufărși membre. Principiul înregistrării acestor cabluri este că electrodul indiferent menționat anterior este conectat la un pol al galvanometrului și un electrod de tăiere este conectat la celălalt pol, care se aplică în pozițiile de mai sus ale pieptului (V 1-9, unde V este volt) sau pe mâna dreaptă (VR), brațul stâng (VL) și piciorul stâng (VF).

Cu ajutorul cablurilor toracice wilsoniene, este posibilă determinarea localizării leziunilor miocardice. Deci, cablurile V 1-4 reflectă modificările peretelui anterior, V 1-3 - în regiunea anteroseptală, V 4 - în vârf, V 5 - în peretele anterior și parțial în lateral, V 6 - în lateral perete, V 7 - în lateral și parțial în peretele posterior, V 8-9 - în peretele posterior și sept interventricular. Cu toate acestea, cablurile V 8-9 nu sunt utilizate pe scară largă din cauza inconvenientului aplicării electrozilor și a amplitudinii reduse a dinților electrocardiogramei. Ei nu au găsit aplicație practică și răpire de pe membre conform lui Wilson din cauza tensiunii scăzute a dinților.

În 1942, cablurile de la membre conform lui Wilson au fost modificate de E. Golberger, care a propus utilizarea unui fir de la două membre combinate într-un singur nod fără rezistență suplimentară ca electrod indiferent, iar firul liber de la al treilea membru este un electrod de tăiere . Cu această modificare, amplitudinea dinților a crescut de o dată și jumătate în comparație cu cablurile cu același nume conform lui Wilson. În acest sens, conductele Golberger au început să fie numite conducte unipolare îmbunătățite (a - augmentate) de la membre. Principiul înregistrării cablurilor este că electrodul de tăiere se aplică alternativ la unul dintre membre: brațul drept, brațul stâng, piciorul stâng, iar firele de la celelalte două membre sunt combinate într-un singur electrod indiferent. Când un electrod de tăiere este plasat pe mâna dreaptă, se înregistrează un AVR de plumb, pe mâna stângă - avL și pe piciorul stâng - avF. Introducerea acestor practici în practică a extins semnificativ posibilitățile electrocardiografiei în diagnosticul bolilor cardiovasculare. Conductorul avR reflectă cel mai bine modificările din ventriculul drept și atriul. Oportunitățile avL și avF sunt indispensabile în determinarea poziției inimii. Lead-ul avL este, de asemenea, important pentru diagnostice modificări focale în părțile bazalo-laterale ale ventriculului stâng, abducția avF - în peretele posterior, în special în partea sa diafragmatică.

În prezent, este obligatoriu să înregistrați un ECG în 12 derivări (I, II, III, avR, avL, avF, V 1-6).

Cu toate acestea, în unele cazuri diagnostice modificările focale în 12 conductoare convenționale sunt dificile. Acest lucru a determinat un număr de cercetători să caute clienți potențiali suplimentari. Deci, uneori folosesc înregistrarea cablurilor toracice în poziții similare din spațiile intercostale superioare. Apoi cablurile sunt desemnate după cum urmează: spațiul intercostal este indicat mai sus și poziția electrodului toracic (de exemplu, V 2 2. Y 2 3 etc.), sau din jumătatea dreaptă a celulei toracice V 3R —V 7R, este indicat mai jos.

Conductorii suplimentari mai utilizați includ piept bipolar conduce potrivit lui Neb. Tehnica de înregistrare a cablurilor propusă de el este că electrodul din mâna dreaptă este plasat în al doilea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului, electrodul din mâna stângă este plasat de-a lungul liniei axilare posterioare la nivelul proiecția vârfului inimile(V 7), electrodul din piciorul stâng - la locul impulsului apical (V 4). Când comutatorul de plumb este instalat pe contactul I, se înregistrează cablul D (dorsalis), pe contactul II - A (anterior) și pe contactul III I (inferior). Aceste cabluri nu realizează un plan, ci o afișare topografică a potențialelor celor trei suprafețe ale inimii: posterioară, anterioară și inferioară.

Conducta D corespunde aproximativ cu conductele V 6-7 și reflectă peretele posterior al ventriculului stâng; plumbul A corespunde plumbelor V 4-5 și reflectă peretele anterior al ventriculului stâng; Plumbul I corespunde plumbelor U 2-3 și reflectă septul interventricular și parțial friptura ventriculară stângă anterioară.

Potrivit lui V. Neb, în ​​diagnosticul modificărilor focale, plumbul D este mai sensibil pentru peretele posterolateral decât plumbele III, avF și V7. și conducătorii A și I sunt mai sensibili decât conducerea toracică a lui Wilson în diagnosticul modificărilor focale în peretele anterior. Potrivit lui V.I. Petrovsky (1961, 1967), plumbul D nu răspunde la modificările focale din regiunea diafragmatică. Cu o undă T negativă, care se găsește în plumbul III în poziția normală și orizontală a inimii, prezența unei unde T pozitive în plumbul D exclude patologia.

Conform datelor noastre, indiferent de poziție inimileînregistrarea plumbului D este necesară în prezența unei unde T negative, precum și a unei unde Q profunde, nici măcar lărgite în plumbul III și absența unor astfel de modificări în avF. Plumbul avF reflectă în principal părțile diafragmatice posterioare ale ventriculului stâng, iar abscisiunea D - posterior bazal (bazal-lateral). Prin urmare, modificările cretei (I) în părțile bazale ale ventriculului stâng sunt reflectate în plumbul D și pot fi absente în avF, iar combinația de modificări în plumbele D și avF indică o leziune mai răspândită a peretelui posterior al ventriculului stâng .

Plumb V E (E - ensiformis - septal), este înregistrat un plumb toracic, dar atunci când un electrod de tăiere este instalat în zonă proces xifoid... Plumbul reflectă schimbările focale din regiunea septală. Se folosește pentru modificări neclare ale derivatelor V 1-2.

Diagnosticul modificărilor focale limitate în părțile bazalo-laterale ale ventriculului stâng, atunci când procesul nu s-a răspândit pe pereții anteriori și posterioare, devine adesea imposibil atunci când se utilizează 12 conductoare convenționale. În aceste cazuri, înregistrarea merită atenție. conducte semi-sagittale conform tehnicii Slapak a - Portilla... Deoarece aceste cabluri sunt o modificare a cablului Neb D, un electrod indiferent din mâna stângă este plasat în poziția V 7. iar electrodul de decupare din mâna dreaptă se deplasează de-a lungul unei linii care leagă două puncte: unul se află în al doilea spațiu intercostal la stânga sternului, al doilea se află în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare.

ECG este înregistrat în următoarele poziții:

S 1 - tăiați electrodul în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului;

S 4 - de-a lungul liniei axilare anterioare la nivelul S 1;

S 2 și S 3 - la o distanță egală între cele două puncte extreme (între S 1 și S 4).

Comutatorul de plumb este instalat pe contactul I. Aceste conducte înregistrează modificări focale în părțile bazalo-laterale ale ventriculului stâng. Din păcate, momentul acestor conducte depinde într-o oarecare măsură de forma pieptului și de poziția anatomică a inimii.

În ultimele două decenii, în electrocardiografie practică au fost folosite cabluri ortogonale bipolare necorectate și corectate.

Axele de plumb ale electrocardiogramei ortogonale sunt direcționate în trei planuri reciproc perpendiculare: orizontală (X), frontală (G) și sagitală (Z).

Plumbul ortogonal bipolar necorectat X este format din doi electrozi: unul pozitiv (din mâna stângă), care este plasat în poziția V 6. și negativ (pe mâna dreaptă) - în poziția V 6R. Plumbul Z este înregistrat atunci când electrodul pozitiv (din mâna stângă) este în poziția V 2 și negativ (din mâna dreaptă) în poziția V 8R.

Plumbul V este înregistrat atunci când un electrod pozitiv (din mâna stângă) este aplicat procesului xifoid și negativ (din mâna dreaptă) - în al doilea spațiu intercostal din dreapta la stern. În cele din urmă, plumbul R 0 se apropie de plumbele date. care se înregistrează când se aplică un electrod pozitiv (din mâna stângă) în poziția V 7. negativ (din mâna dreaptă) - în poziția V1.

Cablurile sunt înregistrate în poziția comutatorului de cablu de pe pinul I.

Plumbul X corespunde aproximativ cu plumbele I, avL V 5-6 și reflectă friptura ventriculară stângă anterolaterală. Conductele V corespund conducătorilor III și avF și reflectă peretele posterior. Plumbul Z corespunde plumbului V 2 și reflectă septul interventricular. Plumbul Ro corespunde plumbelor V 6-7 și reflectă peretele posterolateral al ventriculului stâng.

Cu focal mare infarct miocardul, indiferent de localizarea acestuia, în ventriculul stâng, conductele ortogonale răspund întotdeauna cu grafica adecvată, în timp ce cu leziuni focale mici ale miocardului, în special în părțile bazale ale ventriculului stâng, modificările acestor conducte sunt adesea absente. În astfel de cazuri, se folosesc conductele Slapak-Portilla și pieptul din spațiile intercostale superioare.

Conductele ortogonale corectate se bazează pe principii fizice stricte, luând în considerare excentricitatea și variabilitatea dipolului cardiac și, prin urmare, sunt insensibile la caracteristicile individuale ale pieptului și la poziția anatomică a inimii.

Pentru a înregistra cabluri ortogonale corectate, au fost propuse diverse combinații de electrozi conectați între ei prin anumite rezistențe.

Cu cablurile ortogonale Frank corectate cel mai frecvent utilizate, electrozii sunt așezați după cum urmează: electrod E - pe stern la nivelul dintre al patrulea până la al cincilea spațiu intercostal, electrod M - în spate la nivelul electrodului E, electrod A - de-a lungul linia axilară mijlocie stângă la nivelul electrodului E, electrodul C - la un unghi de 45 ° între electrozii A și E, adică în mijlocul liniei care leagă punctele electrozilor A și E, electrodul F - de-a lungul axilarului mijlociu drept linia la nivelul electrodului E, electrodul H - pe partea din spate a gâtului și electrodul F - pe piciorul stâng. Un electrod împământat este plasat pe piciorul drept. Astfel, conform sistemului lui Frank, electrozii E, M, A, C, I sunt așezați în cercul corpului la nivelul atașării coastei V la stern.

În medicina practică, sunt rareori folosite cablurile corectate.

Alte misiuni suplimentare sunt date în literatură: ZR conform lui Pescodor; Dm, Am, Im, CKR, CKL, CKF conform Gurevich și Krynsky; MCL și MCL 6 de Marriott. Cu toate acestea, acestea nu au avantaje semnificative față de cele de mai sus și nu sunt utilizate în medicina practică.

În prezent mare importanță este dat determinării dimensiunii leziunii miocardice focale prin metode neinvazive, care este importantă atât pentru prognosticul imediat și pe termen lung al bolii, cât și pentru evaluarea eficacității metodelor de tratament care vizează limitarea zonei de afectare ischemică . În acest scop, se înregistrează o electrocardiotopogramă. În acest caz, s-a propus utilizarea unui număr diferit de oportunități precordiale. Cel mai răspândit este un sistem de 35 de conductoare cu cinci rânduri orizontale de la al doilea la al șaselea spațiu intercostal, inclusiv, și șapte verticale (de-a lungul liniilor parasternale dreapta și stânga, la mijlocul distanței dintre parasternal stâng și mid-clavicular stâng linii, de-a lungul liniilor axilare medii, anterioare, medii și posterioare stângi). Înregistrarea ECG se realizează conform lui Wilson folosind un electrod toracic. Pe baza ideii că derivatele în care sunt înregistrate cotele segmentului S-T corespund zonei de peri-infarct, Magoko și colab. (1971) au propus indicele NST (numărul de derivări cu o creștere a segmentului S-T mai mare de 1,5 mm), ca indicator al gravității prejudiciului - coeficientul împărțirii sumei creșterii S - T în mm la NST (ST = ΣST / NST). Numărul de derivări ECG, în care au fost determinate creșterile segmentului ST și modificările complexului ventricular de tip QS, sunt reprezentate folosind o cartogramă, unde fiecare dintre cele 35 de derivări este reprezentată în mod convențional de un pătrat cu o suprafață de 1 cm2 (G V. Ryabinina, 3. 3. Dorofeeva, 1977) ... Desigur, dimensiunea zonei de peri-infarct și leziunea miocardică transmurală exprimată în acest fel datorită grosimii și configurației diferite a pieptului și poziției inimile nu poate fi complet identificat cu dimensiunile reale ale zonelor corespunzătoare de leziuni miocardice.

Dezavantajul metodei electrocardiotopogramelor este că poate fi utilizat numai la localizare infarct miocard în regiunea pereților anteriori și laterali în absența unor încălcări semnificative ale conducției intraventriculare (blocarea fasciculului fasciculului său) și a pericarditei.

Astfel, în prezent există o varietate de sisteme de plumb și conductoare individuale de ECG, care au o mare valoarea diagnosticului pentru a determina natura și localizarea modificărilor focale în miocard. Dacă se suspectează o astfel de leziune, este obligatorie înregistrarea următoarelor conducte: trei standard, trei întărite de la extremități conform Golberger, șase toracice conform lui Wilson, trei în funcție de Neb și trei ortogonale necorectate.

În cazuri neclare, în funcție de localizarea zonei afectate, sunt înregistrate suplimentar derivatele V 7-9. V E. R o. și uneori și S 1 -4 conform Slapak-Portilla, V 3R -6 R și V 1-7 în spațiul intercostal deasupra și dedesubtul celui de-al cincilea.

Hfpkbxyst jtdtltybz 'RU d tjgbxtcrjq lbfuyjctbrt jxfujds [bpvtytybq vbjrfhlf. Yf dct [ 'tfgf [hfpdbtbz' RU, yfxbyfz c ghbvtytybz D. „qytujdtyjv (1903) tht [rkfccbxtcrb [(ctfylfhtys [) jtdtltybq, bccktljdfttkb cthtvbkbcm lftm ghfrtbxtcrbv dhfxfv ghjctjq, tjxysq b YFB, jktt byajhvftbdysq vttjl htubcthfwbb, bjgjttywbfkjd cthltxyjq vsiws. Gjctjzyysq gjbcr yjds [jgtbvfkmys [vttjlbr htubcthfwbb 'ktrthjrfhlbjuhfvvs ghbdtk r pyfxbttkmyjve edtkbxtyb. jtdtltybq, xbckj rjtjhs [ghjljk; ftt djphfctftm. D jcyjde htubcthfwbb ctfylfhtys [jtdtltybq ‘RU gjkj; ty thteujkmybr‘ qytujdtyf, euks rjtjhjuj j, hfpe.t thb rjytxyjctb: ghfdfz b ktdfz herb btd. Rf; lfz ctjhjyf thteujkmybrf j, hfpett jcm jtdtltybz. Gthdjt jtdtltybt (I) ajhvbhettcz pf cxtt hfpyjctb gjttywbfkjd vt; le 'ktrthjlfvb, yfkj; tyysvb yf ghfde. b ktde. iarbă, dtjhjt (II) -vt; le 'ktrthjlfvb ghfdjq herb b ktdjq yjub, thttmt (III) -vt; le'ktrthjlfvb ktdjq herb b ktdjq yjub. Ghb gjvjob ctfylfhtys [jtdtltybq vj; yj dszdkztm jxfujdst bpvtytybz rfr d gthtlytq (I jtdtltybt), tfr b d pflytq cttyrt (III jtdtltybt

Determinarea localizării infarctului miocardic. Topografia ECG a infarctului miocardic

Înainte de a continua cu descrierea diverse variante ECG ale infarctului miocardic... determinat de diferențele de localizare anatomică, este adecvat să reamintim ceea ce a fost menționat pe scurt la începutul acestui capitol în legătură cu zonele afectate și circulația coronariană.

Figura arată diagramă a diferitelor bucle QRS cu diferite localizări ale infarctului în conformitate cu clasificarea utilizată în Clinica de Cardiologie a Universității din Barcelona. Trebuie remarcat faptul că studiile electrocardiografice, angiografice și patologice au arătat că, dacă ECG este relativ specific în prezicerea localizării infarctului, în special în infarctul izolat (adică, unda Q în anumite derivări se corelează destul de bine cu datele patologice), sensibilitatea sa este destul de scăzută (un atac de cord patologic este adesea observat în absența unui dinte Q anormal pe ECG).

În general 12-plumb sensibilitate ECGîn diagnosticul unui atac de cord transferat anterior este de aproximativ 65%, iar specificitatea variază de la 80 la 95%. Există unele criterii care au sensibilitate scăzută (mai puțin de 20%), dar specificitate ridicată. Mai mult, în ciuda importanței ECG în diagnosticarea unui infarct, acesta nu determină cu exactitate gradul său. Sensibilitatea criteriilor individuale este foarte scăzută, dar crește în combinație cu alte câteva tehnici. După cum va fi evident din următoarea discuție, pentru diferite tipuri de infarct, VCG are uneori criterii mai sensibile. De exemplu, trecerea infarctului peretelui anterior la peretele lateral sau inferior trece adesea neobservată. VCG poate extinde capacitățile de diagnostic, cum ar fi, de exemplu, cu unde Q îndoielnice și dezvăluie prezența mai multor zone necrotice.

Doctor ar trebui săîncercați să evaluați localizarea infarctului de către ECG, chiar dacă relația dintre ECG și modificările patomorfologice nu are loc întotdeauna. De asemenea, este obligat ca peretele de jos să fie în esență, secțiunea superioară zidul din spate. Un atac de cord poate fi clasificat ca transmural sau netransmural în funcție de adâncimea leziunii peretelui; apical sau bazal, în funcție de localizarea înaltă sau scăzută; posterior, anterior, septal sau lateral, în funcție de zona de deteriorare a peretelui.

Infarct nu este întotdeauna limitat exclusiv la peretele septal, anterior, posterior, inferior sau lateral. Diferite leziuni combinate sunt mult mai frecvente, în general în funcție de zona de afectare a miocardului, care la rândul ei este asociată cu ocluzia arterei coronare.

Infarct implică de obicei fie septul anterior (de obicei datorită ocluziei arterei coronare descendente anterioare), fie zona posterioară inferioară (datorită ocluziei circumflexului și / sau arterei coronare drepte) a ventriculului stâng. Peretele lateral al inimii poate fi deteriorat în orice zonă. Un atac de cord poate fi mai pronunțat într-o zonă sau alta. În orice caz, trebuie avute în vedere următoarele generalizări:

a) infarctul nu afectează de obicei partea bazală a regiunii septale antero-laterale;

b) infarctul părții cele mai înalte și a peretelui posterolateral, bazal și / sau sept interventricular nu este însoțit de unde Q, indicând o leziune, dar poate modifica configurația părții terminale a buclei;

c) în 25% din cazuri, infarctul peretelui posterior al ventriculului stâng trece în ventriculul drept;

G) Partea de jos jumătatea bazală a peretelui posterior este o zonă care corespunde infarctului clasic al peretelui posterior (R ridicat în conductele V1, V2), sub forma unei imagini în oglindă în conductele din spate, infarctul peretelui posterior nu este de obicei izolat, dar afectează vârful peretelui posterior (inferior sau diafragmatic).

Pe ECG, se manifestă în funcție de stadiul de dezvoltare. Această procedură este întotdeauna efectuată pentru a determina localizarea și dimensiunea focalizării necrozei. Acesta este un studiu de încredere, a cărui decodificare ajută la observarea oricăror modificări patologice în inimă.

Ce este ECG

O electrocardiogramă este o tehnică de diagnostic care detectează defecțiuni în funcționarea inimii. Procedura se efectuează cu ajutorul unui electrocardiograf. Dispozitivul oferă o imagine sub forma unei curbe, care indică trecerea impulsurilor electrice.

Aceasta este o tehnică de diagnostic sigură, care este aprobată pentru utilizare în timpul sarcinii și în timpul sarcinii copilărie.

Cu ajutorul unei cardiograme, se determină:

• care este starea structurii care contribuie la contracția miocardului;
• ritmul cardiac și ritmul;
• munca căilor conducătoare;
• evaluați calitatea alimentării mușchiului cardiac prin vasele coronare;
• dezvăluie prezența cicatricilor;
• patologia inimii.

Pentru informații mai exacte despre starea organului, se poate utiliza monitorizarea zilnică, ECG de exerciții, ECG transesofagian. Datorită acestor proceduri, dezvoltarea proceselor patologice poate fi detectată în timp util.

ECG pentru infarctul miocardic afișează etapele și posibile complicații in inimă. Cu ajutorul acestui studiu, se determină mărimea ischemiei, adâncimea și localizarea. Un atac de cord este cauzat de ischemie (aport insuficient de sânge la inimă).

Este vreo problemă? Introduceți în formularul „Simptom” sau „Numele bolii” apăsați Enter și veți afla tot tratamentul pentru această problemă sau boală.

Site-ul oferă informații de bază. Diagnosticul și tratamentul adecvat al bolii sunt posibile sub supravegherea unui medic conștiincios. Orice medicament are contraindicații. Este necesară o consultație de specialitate, precum și un studiu detaliat al instrucțiunilor! ...

Infarctul miocardic se numește moartea mușchiului cardiac, ca urmare, acesta încetează să mai funcționeze.

Localizarea ECG a focarelor ischemice

Diagnosticul ECG vă permite să determinați localizarea focarului ischemic. De exemplu, se poate manifesta în pereții ventriculului stâng, pe pereții anteriori, septuri sau pereți laterali.

Cel mai rar se găsește în ventriculul drept, prin urmare, pentru a-l determina, experții folosesc cablurile toracice în diagnostic.

Localizarea ECG a infarctului:

• Anterior - artera LAP este afectată. Indicatori: V1-V4. Conduce: II, III, aVF.
• Posterior - artera RCA este afectată. Indicatori: II, III, aVF. Conduce: eu, aVF.
• Lateral - artera Circunflex este afectată. Indicatori: I, aVL, V5. Conduce: VI.
• Bazal - Artera RCA este afectată. Indicatori: nici unul. Conduce V1, V2.
• Septal - Artera performanței septale este afectată. Indicatori: V1, V2, QS. Conduce: absent.

Ce este ischemia cardiacă

Infarctul miocardic, sau ischemia acută a mușchiului inimii, revendică milioane de vieți în fiecare an. Ischemia apare din cauza unei insuficiențe de sânge în inimă.

Lipsa circulației sângelui într-una dintre părțile inimii timp de mai mult de 15 minute duce la moartea acestei zone.

Ca urmare, apare necroza (moartea) celulelor inimii. Intră vase de sânge declanșat de cheaguri de sânge - cheaguri de sânge solide care înfundă capilarul, venele și arterele.

Sub presiunea puternică a sângelui intrat, vasul se rupe. Statisticile arată că mai mult de jumătate dintre oameni mor instantaneu, restul de 30% mor în spitale. Aproximativ 15-20% dintre cei afectați supraviețuiesc.

Modificări și interpretarea rezultatelor

Cum arată un ECG, toată lumea știe cum să o descifreze - doar câteva.

Dinții de pe ECG sunt indicați prin litere latine: P, Q, R, S, T, U:

• P - polarizarea atriilor;
• Q, R, S - polarizare ventriculară;
• T - repolarizare ventriculară;
• U - funcționarea părților distale ale ventriculului.

Dinții care se întind în sus sunt numiți „pozitivi” de către experți și „negativi” în jos. La o persoană sănătoasă, Q, S au întotdeauna un rezultat negativ, iar R - unul pozitiv.

Pentru a descifra ECG, analizați intervalele de schimbare între unde și componentele lor. Analiza vă permite să stabiliți ritmul și ritmul cardiac.

Cu cât dintele este mai înalt, cu atât inima funcționează mai activ. Cu cât este mai jos, cu atât mai lent.

Semnele ECG ale unui atac de cord sunt diagnosticate de Q, S, T, R. Dacă le adăugați indicatorii împreună, veți obține ceva de genul unei cocoașe mici, care amintește vag de spatele plecat al unei pisici. Hipertrofia ventriculară stângă este definită de R și S, unde R se extinde și S deviază spre stânga.

Blocul de ramificare a fasciculului drept este diagnosticat de R și S, unde R scade și S se extinde. În cazul blocării pediculului drept al lui, ambii dinți R și S se extind.

Video

Etape

Experții disting 4 etape ale infarctului miocardic prin ECG:

1. Cea mai acută etapă. Perioada de dezvoltare: de la 3 ore la 3 zile. Necroza de formare este indicată de lungimea descrescătoare a undei R. Cu cât lungimea sa este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea de necroză a unei părți a inimii.

   Deteriorarea gravă a inimii este indicată de o înălțime ST de 5 milimetri sau mai mult. Indicatorii caracterizează ischemia cardiacă. Se termină în moarte.

2. Stadiul acut. Perioada de dezvoltare: 2 - 3 săptămâni. Se caracterizează prin extinderea zonei de necroză și o creștere odată cu extinderea ulterioară a Q. Indicatorii undei T tind spre nivelul indicatorilor „negativi”, adică scade treptat.
3. Etapă ușoară. Perioada de dezvoltare: de la 3 luni la șase luni. Se caracterizează printr-un val T alungit. Cu cât scena este mai ascuțită, cu atât este mai lungă. La a doua etapă a bolii, lungimea acesteia se stabilizează câteva săptămâni, apoi „T” tinde în direcția opusă, devenind pozitiv.
4. Etapa cicatricială este considerată etapa finală care are ca rezultat o cicatrice. Prezența sa este determinată de cicatricea Q. Cicatricea rămâne pe loc până la ultima bătăi a inimii. Cicatricile se pot vindeca sau mări.

   Activitatea cicatricii este determinată de unda „T”. Odată cu creșterea dimensiunii cicatricii, aceasta se mută Partea pozitivă, la scădere - în direcția negativă. Dacă cicatricea nu își arată activitatea, atunci indicatorul „T” este treptat netezit.

ECG infarct transmural

Specialiștii împart etapa infarctului transmural în 4 etape:

• Cea mai acută etapă, care durează de la un minut la câteva ore;
• Stadiul acut, care durează de la o oră la 2 săptămâni;
• Stadiul ușor, care durează de la 2 săptămâni la 2 luni;
• Etapa cicatricială, care apare după 2 luni.

Infarctul transmural se referă la stadiul acut. Pe ECG, poate fi determinat de valul ascendent de „ST” la „T”, care se află într-o poziție negativă. Pe ultima etapă este format Î. Segmentul „ST” rămâne pe indicatorii dispozitivelor de la 2 zile la 4 săptămâni.

Dacă, în timpul unei a doua examinări, pacientul continuă să crească din segmentul „ST”, atunci el dezvoltă un anevrism al ventriculului stâng.

Cu infarctul transmural, se găsește o undă Q, „ST” se deplasează spre insulină, „T” se extinde în zona negativă.

În infarctul miocardic, se disting 3 zone, fiecare dintre ele având propria sa caracteristică ECG: 1) zona de necroză situată în centru se caracterizează printr-o modificare a complexului QRS (în primul rând o creștere sau apariția unei unde Q patologice). 2) zona de deteriorare situată în jurul zonei de necroză se caracterizează printr-o deplasare a segmentului S - T. 3) zona de ischemie, situată chiar mai departe de periferia din jurul zonei de deteriorare, se caracterizează printr-o modificare (inversare ) a undei T. se afectează reciproc, din cauza căreia poate exista o gamă destul de diversă de schimbări.

Modificările ECG în infarctul miocardic depind de forma, localizarea și stadiul acestuia.

Prin semne electrocardiografice, în primul rând, ar trebui să facem distincția între infarctele miocardice transmurale și subendocardice.

Necroza miocardică se manifestă de obicei în Modificări ECG QRS complex. Formarea unui focar necrotic în miocard duce la încetarea activității electrice a zonei afectate, ceea ce determină o abatere vector total QRS în direcția opusă. Ca rezultat, în cablurile cu un pol pozitiv deasupra zonei necrotice, se dezvăluie o undă Q patologică profundă și largă și o scădere a amplitudinii undei R, care este tipică pentru infarctele focale mari subendocardice. Cu cât necroza este mai profundă, cu atât aceste schimbări sunt mai pronunțate.

În infarctul miocardic transmural, un complex de tip QS este înregistrat pe ECG în cablurile din partea epicardică. Deasupra insulei de miocard intact, înconjurat de proces necrotic, există o crestătură ascendentă pe unda QS. Necroza subepicardică se poate manifesta numai printr-o scădere a amplitudinii undei R fără formarea unei unde Q patologice. În cele din urmă, infarctul intramural nu poate provoca deloc modificări în complexul QRS. ECG-ul unui pacient cu infarct miocardic suferă modificări în funcție de stadiul bolii.

Există 4 tipuri principale de localizare a infarctului miocardic:

anterior - modificările se înregistrează în derivatele V1-4;

inferior (diafragmatic posterior) - cu modificări directe ale cablurilor

lateral - cu modificări directe în derivele I, AVL, V5-6;

bazală posterioară - în care nu există modificări directe în 12 conducte ECG convenționale, iar modificările reciproce sunt înregistrate în derivele V1-2 (undă R înaltă, îngustă, depresie a segmentului ST, uneori o undă T înaltă, ascuțită). Modificările directe pot fi găsite numai în conductorii suplimentari D, V7-9.

cu infarctul ventricular drept, modificările directe (creșterea segmentului ST) sunt înregistrate numai în conducte suplimentare (piept drept)

Etapa cea mai acută a infarctului miocardic (stadiul ischemiei și al afectării ) are o durată aproximativă de până la câteva ore. Se manifestă prin apariția inițial a ischemiei (de obicei subendocardice) cu tranziție la leziune, însoțită de o creștere a segmentului ST, până la fuziunea cu unda T (curba monofazică). Necroza și unda Q corespunzătoare pot începe să se formeze, dar poate să nu fie. Dacă se formează unda Q, atunci înălțimea undei R din acest cablu scade, adesea până la dispariția completă (complexul QS în infarctul transmural). Acasă Caracteristica ECG cea mai acută etapă infarct miocardic - formarea așa-numitelor curba monofazică ... Curba monofazică constă din elevația segmentului ST și o undă T pozitivă ridicată, care se îmbină împreună.

În stadiul acut, care durează de la 2 la 10 zile, zona de afectare este transformată parțial într-o zonă de necroză (apare o undă Q profundă, până la complexul QT), parțial, de-a lungul periferiei, într-o zonă de ischemie (apare o undă T negativă). O scădere treptată a segmentului ST către insulină are loc în paralel cu adâncirea undelor T negative.

O caracteristică importantă a etapelor acute, acute și subacute ale unui infarct

miocardul sunt		reciproc		modificări ale electrocardiografiei
		segment			Oportunitati,	respectivul
localizarea necrozei miocardice, însoțește					depresia lui		în derivate,
caracterizând părțile opuse ale miocardului. V						cea mai acută
	stadiu acut similar			rapoartele pot			să apară

aplicat QRS complex Si t.

Etapa subacută durează de la 1 la 2 luni. Zona de deteriorare dispare din cauza tranziției către zona de ischemie (prin urmare, segmentul ST este aproape

jumătate din stadiul subacut datorită expansiunii zonei ischemice, unda T negativă se lărgește și crește în amplitudine până la una uriașă. În a doua jumătate, zona de ischemie dispare treptat, ceea ce este însoțit de normalizarea undei T (amplitudinea acesteia scade, tinde să devină pozitivă). Dinamica modificărilor undei T este deosebit de vizibilă la periferia zonei ischemice.

Dacă creșterea segmentului ST nu a revenit la normal după 3 săptămâni după infarct, este necesar să se excludă formarea unui anevrism cardiac.

Stadiul cicatricial este caracterizat de stabilitatea semnelor ECG, care a persistat până la sfârșitul perioadei subacute. Cele mai persistente manifestări sunt o undă Q patologică și o amplitudine redusă R.

Problema numărul 1

Anterior acut, vârf, cu tranziție la peretele lateral Q-infarct miocardic

Problema numărul 2

Antero-sept acut, vârf cu tranziție la peretele lateral Q-infarct miocardic

Problema numărul 3

Anterioară acută cu tranziție la vârf și perete lateral Q-infarct miocardic

Problema numărul 4

Infarct miocardic ventricular stâng anterior, vârf și perete lateral acut

Problema numărul 5

Cea mai acută etapă a infarctului miocardic răspândit anterior

Problema numărul 6

Stadiul acut al infarctului Q-miocardic cu creșterea segmentului ST al pereților anteriori septali și laterali ai ventriculului stâng

Problema numărul 7

Stadiul acut al infarctului Q-miocardic cu creșterea segmentului ST a pereților antero-septali și laterali ai ventriculului stâng.

Problema numărul 8

Stadiul acut al infarctului Q-miocardic cu creșterea segmentului ST al peretelui anterior al ventriculului stâng.

Problema numărul 9

Stadiul acut al infarctului Q-miocardic cu creșterea segmentului ST al septului anterior, vârfului și pereților laterali ai ventriculului stâng

Problema numărul 10

Ischemia subendocardică a pereților antero-septali, apex și laterali ai ventriculului stâng

Problema numărul 11

Stadiul acut al infarctului miocardic cu creșterea segmentului ST a peretelui antero-septal, apex și lateral al ventriculului stâng

Problema numărul 12

a b c Dinamica modificărilor ECG în infarctul Q-miocardic al peretelui anterior

a) 1 oră de la debutul infarctului miocardic, b) 24 de ore de la debutul infarctului miocardic, c) 10 zile de la debutul infarctului miocardic

Problema numărul 13

Infarct miocardic anterior, vârf și perete lateral, stadiu acut

Problema numărul 14

Fără perete anterolateral Q infarct miocardic (intramural)

Problema numărul 15

Infarct miocardic ventricular stâng inferior Q acut

Problema numărul 16

Etapa cea mai acută a infarctului miocardic cu creșterea segmentului ST peretele de jos Ventriculul stâng

Problema numărul 17

Bradicardie sinusală.

Problema numărul 18

Etapa cea mai acută a infarctului miocardic cu creșterea segmentului ST al peretelui inferior

Problema numărul 19

Stadiul acut al infarctului Q-miocardic cu creșterea segmentului ST al peretelui inferior al ventriculului stâng.

Problema numărul 20

Stadiul acut al infarctului Q-miocardic cu creșterea segmentului ST al peretelui inferior al ventriculului stâng.

Problema numărul 21

Infarct miocardic inferior acut

Problema numărul 22

Infarct miocardic inferior, stadiu acut

Problema numărul 23

a b c Dinamica modificărilor ECG în infarctul Q-miocardic al peretelui inferior

a) 1 oră de la debutul infarctului miocardic, b) 24 de ore de la debutul infarctului miocardic, c) 3 săptămâni de la debutul infarctului miocardic

Pe un ECG cu infarct miocardic, medicii văd clar semne de necroză a țesutului cardiac. O cardiogramă pentru un atac de cord este o metodă de diagnostic fiabilă și vă permite să determinați gradul de afectare a inimii.

Interpretarea ECG pentru infarctul miocardic

O electrocardiogramă este o metodă de cercetare sigură și, dacă se suspectează un atac de cord, este pur și simplu de neînlocuit. ECG în infarctul miocardic se bazează pe tulburări de conducere cardiacă, adică în anumite zone ale cardiogramei, medicul va vedea modificări anormale care indică un atac de cord. Pentru a obține informații fiabile, medicii folosesc 12 electrozi atunci când iau date. Cardiogramă pentru infarctul miocardic(foto 1) înregistrează astfel de modificări pe baza a două fapte:

• cu un atac de cord la o persoană, procesul de excitație a cardiomiocitelor este întrerupt și acest lucru se întâmplă după moartea celulară;
• în țesuturile inimii afectate de un atac de cord este perturbată echilibrul electrolitic- potasiul părăsește în mare măsură patologiile tisulare deteriorate.

Aceste modificări fac posibilă înregistrarea liniilor pe electrocardiograf, care sunt semne ale tulburărilor de conducere. Nu se dezvoltă imediat, ci numai după 2-4 ore, în funcție de capacitățile compensatorii ale corpului. Cu toate acestea, o cardiogramă a inimii cu un atac de cord prezintă semnele însoțitoare prin care este posibil să se determine încălcarea muncii inimii. O fotografie cu transcriere este trimisă de echipa de ambulanță cardiologică la clinica unde va fi internat un astfel de pacient - cardiologii vor fi pregătiți în prealabil pentru un pacient serios.

Infarctul miocardic pe ECG arată astfel:

• absența completă a undei R sau scăderea semnificativă a acesteia în înălțime;
• unda Q extrem de profundă, care se scufundă;
• segment S-T ridicat deasupra nivelului de izolină;
• prezența unei unde T negative.

Electrocardiograma arată, de asemenea, diferitele etape ale unui atac de cord. Atac de cord asupra ECG(fotografia în gal.) poate fi subacută, când modificările în activitatea cardiomiocitelor abia încep să apară, acute, acute și în stadiul de cicatrizare.

De asemenea, electrocardiograma permite medicului să evalueze următorii parametri:

• diagnosticați chiar faptul unui atac de cord;
• determina zona in care s-au produs modificari patologice;
• stabiliți limitarea modificărilor apărute;
• decide asupra tacticii de tratare a pacientului;
• prezice posibilitatea morții.

Infarctul miocardic transmural este unul dintre cele mai periculoase și severe tipuri de leziuni cardiace. Se mai numește macrofocal sau Q-infarct. Cardiograma după infarctul miocardic cu leziuni focale mari arată că zona de moarte a celulelor cardiace captează întreaga grosime a mușchiului cardiac.

Infarct miocardic

Infarctul miocardic este o consecință a bolilor coronariene. Cel mai adesea, ischemia duce la ateroscleroza vaselor cardiace, spasm sau blocaj. Întâmpla infarct(foto 2) poate rezulta și din intervenția chirurgicală, dacă se ligează o arteră sau se efectuează angioplastie.

Infarctul ischemic trece prin patru etape ale procesului patologic:

• ischemie, în care celulele inimii încetează să mai primească cantitatea necesară de oxigen. Această etapă poate dura mult timp, deoarece corpul activează toate mecanismele compensatorii pentru a asigura funcționarea normală a inimii. Mecanismul imediat al ischemiei este îngustarea vaselor cardiace. Până la un anumit moment, mușchiul inimii face față unei astfel de lipse de circulație a sângelui, dar atunci când tromboza îngustează vasul la o dimensiune critică, inima nu mai este capabilă să compenseze lipsa. Acest lucru necesită, de obicei, o îngustare a arterei de 70% sau mai mult;
• leziuni care apar direct în cardiomiocite, care începe în 15 minute după încetarea circulației sângelui în zona afectată. Un atac de cord durează aproximativ 4-7 ore. Aici începe pacientul semne caracteristice atac de cord - durere toracică, greutate, aritmie. Atacul cardiac extins este cel mai dificil rezultat al unui atac; cu astfel de leziuni, zona de necroză poate avea o lățime de până la 8 cm;
• necroză - moartea celulelor inimii și încetarea funcțiilor acestora. În acest caz, se produce moartea cardiomiocitelor, necroza nu le permite să își îndeplinească funcțiile;
• cicatrici - înlocuirea celulelor moarte cu formațiuni de țesut conjunctiv care nu sunt capabile să preia funcția de precursori. Un astfel de proces începe aproape imediat după necroză și puțin câte puțin timp de 1-2 săptămâni se formează o cicatrice de țesut conjunctiv din fibre de fibrină pe inimă la locul leziunii.

Infarctul cerebral hemoragic este o afecțiune legată în ceea ce privește mecanismele de deteriorare, cu toate acestea, este eliberarea de sânge din vasele cerebrale care interferează cu funcționarea celulelor.

Inima după un atac de cord

Inima după infarctul miocardic(foto 3) suferă procesul de cardioscleroză. Țesut conjunctiv, care înlocuiește cardiomiocitele, se transformă într-o cicatrice aspră - poate fi văzută de patologi în timpul autopsiei persoanelor care au avut infarct miocardic.

Cicatricea după infarctul miocardic are grosime, lungime și lățime diferite. Toți acești parametri afectează activitatea ulterioară a inimii. Focurile profunde și mari ale sclerozei se numesc infarct extins. Recuperarea după o astfel de patologie este extrem de dificilă. Cu microscleroza, infarctul, de asemenea, poate lăsa daune minime. Adesea, pacienții nici măcar nu știu că au suferit o astfel de boală, deoarece simptomele au fost minime.

O cicatrice pe inimă după un atac de cord nu face rău în viitor și nu se face simțită timp de aproximativ 5-10 ani după un atac de cord, însă provoacă o redistribuire a încărcăturii cardiace către zonele sănătoase, care acum trebuie să mai multă muncă. După un anumit timp, inima pare uzată după un atac de cord - organul nu poate suporta sarcina, bolile coronariene la pacienți sunt agravate, apar dureri la nivelul inimii, dificultăți de respirație, obosesc rapid și susțin medicamentele constante este necesară.

Galerie foto de infarct miocardic