Sindrom coronarian acut: asistență medicală de urgență în stadiul pre-spitalicesc. Simptome și îngrijiri de urgență în sindromul coronarian acut Oaks îngrijire de urgență pre spitalicească

Efectuarea unei examinări complete a unui pacient cu suspiciune de SCA în faza pre-spitalicească este dificilă din cauza lipsei de timp, a lipsei echipamentului necesar și a severității stării victimei. În același timp, algoritmul propus este destul de fezabil, este necesar să selectați tacticile corecte de tratament, precum și să pregătiți pacientul pentru terapie în etapa pre-spitalicească:

1. Determinarea RR, HR, AT, saturația sângelui O 2.

2. Înregistrarea ECG în 12 derivări.

3. Monitorizarea ECG în toate etapele tratamentului și transportul pacientului.

4. Asigurarea pregătirii pentru o posibilă defibrilare și CPMR.

5. Asigurarea accesului intravenos.

6. Scurt istoric de observare, examinare fizică (a se vedea apendicele 1).

Reclamații. Există mai multe opțiuni pentru debutul clinic al GCS:

Durere anginoasă prelungită (mai mult de 20 de minute) în repaus;

Pentru prima dată în viață, angina pectorală severă (clasa funcțională III conform clasificării Societății canadiene de boli cardiovasculare);

Destabilizarea recentă a anginei pectorale pre-stabile și creșterea la cel puțin clasa funcțională III (angina pectorală progresivă)

Angina postinfarctului.

Tipic simptom clinic GCS - durere sau greutate în spatele sternului, care iradiază spre brațul stâng, gât sau maxilar, poate fi intermitentă (de obicei durează câteva minute) sau persistentă (mai mult de 20 de minute), poate fi însoțită de transpirație, greață, dureri abdominale, scurtare de respirație, leșin.

Un atac prelungit de durere în regiunea inimii este observat la 80% dintre pacienți (Fig. 3.2), restul variantelor de dezvoltare a GCS reprezintă 20%.

Variantele atipice ale evoluției GCS sunt destul de frecvente, se manifestă prin durere în regiunea epigastrică, dispepsie, durere toracică asemănătoare pumnalului, durere pleurală sau dificultăți de respirație crescânde. În special, aceste variante ale GCS sunt mai des observate la pacienții tineri (25-40 de ani) și vârstnici (peste 75 de ani) cu diabet zaharat, insuficiență renală cronică, demență și femei.

La colectare anamneză boală, este necesar să se stabilească timpul exact de la debutul unui atac de durere toracică și durata acestuia; natura durerii, localizarea și iradierea acesteia; încercări anterioare de ameliorare a durerii cu nitroglicerină; condițiile în care apare durerea, legătura acesteia cu stresul fizic, psiho-emoțional; prezența unor accese de durere sau sufocare la mers, care au forțat să se oprească, durata lor în câteva minute, a existat un efect al administrării de nitroglicerină; comparați intensitatea, frecvența apariției, natura și localizarea atacului anginos sau a sufocării cu acele senzații care au apărut mai devreme în timpul exercițiului, toleranța la efort sau nevoia crescută de nitrați.

Asigurați-vă că specificați: pacientul ia medicamente zilnic; pacientul a luat medicamente înainte de sosirea BY (W) MD; prezența factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare ( hipertensiune arteriala, fumat, diabet zaharat, hipercolesterolemie) prezența bolilor concomitente: tulburări ale ritmului cardiac, accident cerebrovascular,

Figura: 3.2.

boli oncologice, ulcer gastric și ulcer duodenal, boli de sânge și prezența în trecut a sângerărilor, operații, BPOC și altele asemenea; aveți reacții alergice la medicamente.

Când examinare fizică este posibil să nu existe modificări. Simptomele insuficienței cardiace sau ale tulburărilor hemodinamice pot sta la baza diagnosticului și a tratamentului. Un obiectiv important al examinării fizice este de a exclude cauzele non-cardiace ale durerii de inimă care nu sunt de natură ischemică (cum ar fi tromboembolismul artera pulmonara, disecția peretelui aortic, pericardită, boală cardiacă valvulară), identificarea unor posibile cauze extracardiace precum boli pulmonare acute (pneumotorax, pneumonie sau revărsat pleural). Diferența AT în partea de sus și membrele inferioare, puls aritmic, sufluri de inimă, suflare de fricțiune pericardică, durere la palpare, formare în cavitate abdominală sugerează alte diagnostice.

Începeți examinarea fizică a pacientului cu o evaluare imediată stare generală și funcțiile vitale: conștiința, respirația, circulația sângelui conform algoritmului ABCDE, respectiv, în primul rând este necesar să se elimine încălcările identificate. Se efectuează o evaluare vizuală a culorii pielii, umezelii, umflarea venelor cervicale. Se evaluează starea sistemului cardiovascular și respirator al pacientului (puls, tensiune arterială, frecvență respiratorie, auscultarea inimii și a vaselor de sânge, auscultarea plămânilor).

Înregistrarea expresă a electrocardiogramei (ECG) în 12 derivări - aceasta este chiar metoda de diagnosticare care este utilizată atunci când se suspectează un ACS; trebuie efectuată în primele 10 minute de la sosirea transportului medical de urgență. ECG ar trebui analizat imediat sau, în cazuri îndoielnice, semnalul ECG ar trebui trimis la un centru consultativ de telemetrie pentru probleme de interpretare urgentă (a se vedea apendicele 2).

ACS fără creșterea segmentului ST se caracterizează prin depresie sau creștere pe termen scurt a segmentului ST și / sau modificări ale undei T (Fig. 3.3). Prezența unei creșteri stabile a segmentului ST (\u003e 20 min) indică prezența GCS cu creșterea segmentului ST, este echivalentă cu IMA, ale cărei tactici de tratament sunt oarecum diferite (Fig. 3.4). În episoadele de ischemie miocardică, se observă uneori blocarea tranzitorie a ramurii fasciculului, mai des piciorul stâng sau ramurile acestuia (Fig. 3.5).

Figura: 3.3.

Figura: 3.4.

Figura: 3.5.

Trebuie avut în vedere faptul că un ECG standard în repaus nu reflectă în mod adecvat natura dinamică a trombozei coronare și a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din cazurile de episoade ale fazei instabile sunt clinic asimptomatice și nu sunt înregistrate pe ECG, cu toate acestea, acest lucru nu exclude diagnosticul de SCA fără creșterea segmentului ST. Prin urmare, este important să monitorizați sau să repetați ECG la intervale de 20-30 de minute.

Determinarea nivelului cardiomarcatorilor (troponina I și troponina T, fracțiunea MB de CPK, Mioglobina) în sânge utilizând un kit pentru diagnosticarea expresă (Fig. 3.6).

În etapa pre-spitalicească, pentru diagnosticarea de urgență, este recomandabil să se utilizeze un test imunologic calitativ pentru a determina proteina miocardică specifică troponină T. Cu IMA, se observă două creșteri, o creștere a concentrației sanguine: după 2-3 ore și creșterea maximă se observă după 8-10 ore. Normalizarea concentrației de troponină în sânge are loc după 10-14 zile. Metoda este simplă, accesibilă, foarte specifică și permite diagnosticarea infarctului miocardic în stadiile incipiente și tardive ale IMA - de la 10 ore la 10 zile (Fig. 3.7).

Figura: 3.6.

Figura: 3.7.

Troponinele cardiace joacă un rol major în diagnosticul și stratificarea riscului și permit, de asemenea, diferențierea MI cu creștere a segmentului ST și a anginei instabile. În ceea ce privește specificitatea și sensibilitatea, troponinele sunt superioare enzimelor cardiace, cum ar fi CPK (CPK), fracțiunea MV din CPK și mioglobina. O creștere a nivelului troponinelor cardiace reflectă deteriorarea cardiomiocitelor, care în SCA fără creșterea segmentului ST poate fi asociată cu embolizare distală cu trombi trombocitari, formată în zona de rupere sau eroziune a plăcii aterosclerotice, o creștere a nivelurile de fibrinogen și proteine \u200b\u200bC-reactive (CRP) sunt, de asemenea, un factor de risc la pacienții cu OKS. Valoarea predictivă a CRP în total la pacienții cu leziuni miocardice. Concentrația de troponină T și CRP sunt markeri independenți ai morții cardiace în timpul urmăririi pe termen lung, dar valoarea lor predictivă crește atunci când sunt determinate în comun, precum și împreună cu markerii clinici.

Prezența simptomelor ischemiei miocardice (dureri toracice, modificări ECG și apariția asineriei peretelui inimii), împreună cu o creștere a nivelurilor de troponină sunt criterii de diagnostic pentru IM. Cu toate acestea, un rezultat negativ al testului în primul studiu nu este suficient pentru a exclude ACS fără creșterea segmentului ST. Deoarece la mulți pacienți nivelul de troponină crește după câteva ore, dacă se suspectează ischemie miocardică acută, ar trebui efectuată o a doua analiză 6-9 ore mai târziu pentru a verifica diagnosticul.

În primul rând, este necesar să se ia în considerare prezența unor posibile boli care pun viața în pericol ale altor organe. În special, embolia pulmonară poate fi însoțită de dificultăți de respirație, dureri în piept și modificări ale ECG, precum și niveluri crescute de biomarkeri cardiaci. Pentru a exclude această boală, se efectuează diagnosticarea expresă a nivelului dimerului D. Există și alte cauze posibile ale creșterii necoronare a nivelurilor de troponină, care sunt importante pentru diagnosticul diferențial. Acestea includ: disfuncție renală cronică și acută; insuficiență cardiacă congestivă severă și cronică; criza hipertensivă; tahie sau bradiaritmii; hipertensiune pulmonară severă; boli inflamatorii inimă (miocardită, miopericardită) acută boli neurologice (accident vascular cerebral, sângerare subarahnoidiană) disecție aortică, deficiență valvă aortică, cardiopatie hipertrofică; deteriorarea mecanică inimă (contuzie, ablație, ritm, cardioversie, biopsie miocardică) hipotiroidism cardioterapie takotsubo; boli infiltrative sistemice (amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, sclerodermie) efecte toxice ale medicamentelor (adriamicină, 5-fluorouracil, herceptină, otravă) arsuri (\u003e 30 % suprafața corpului) rabdomioliză; bolnavi critici (detresă respiratorie sau sepsis).

Alegerea strategiei de management pentru pacienții cu un diagnostic stabilit de SCA determină riscul progresiei bolii către infarct miocardic acut și deces. Elementele cheie ale evaluării riscului, pe lângă vârsta și istoricul anterior al bolilor coronariene, sunt examenul clinic, evaluarea ECG, parametrii biochimici și starea funcțională a ventriculului stâng.

Tratamentul ACS în stadiul pre-spitalicesc: performanță modernă Prof. Tereshchenko S. N. Institutul de Cardiologie Clinică. A. L. Myasnikova. RKNPK Complexul rus de cercetare și producție cardiologică

Sindrom coronarian acut O cauză de boală, dar alte manifestări clinice și alte strategii de tratament Durere retrosternală Sindrom coronarian acut Fără creștere ST Fără troponină Angina instabilă Creștere ST Poziție troponină MV SK MI fără creștere ST Creștere ST

Patogenia sindromului coronarian acut Ruptura unei plăci aterosclerotice vulnerabile tromboză intracoronară schimbare în geometria plăcii embolizare distală spasm local Spasmul arterei coronare la locul stenozei fără stenoză vizibilă a cererii de oxigen miocardic cu stenoză semnificativă de livrare de oxigen în miocard în caz de stenoză semnificativă Dezvoltarea / agravarea simptomelor acute sindrom coronarian)

Obiectivele tratamentului pentru sindromul coronarian acut Îmbunătățirea prognosticului mortalității, frecvența complicațiilor IM Eliminarea simptomelor și sindroamelor durere aritmii IC ...

Sarcinile principale pentru prima inspecție § îngrijire de urgență § Evaluarea cauzei prezumtive a durerii toracice (ischemice sau neischemice) § Evaluarea riscului imediat de apariție a unor condiții care pun viața în pericol. § Determinarea indicației și a locului internării.

Tacticile medicului pentru SCA în stadiul pre-spitalicesc. § Evaluarea inițială a pacienților cu dureri toracice. Diagnostic diferentiat.

Diagnosticul diferențial al durerii toracice nu este doar o problemă clinică, ci și o problemă organizațională rezolvată în departamentele de diagnostic pentru pacienții cu dureri toracice

TACTICA MEDICULUI ÎN ACS ÎN ETAPA PREHOSPITALĂ § Evaluarea inițială a pacienților cu dureri toracice. Diagnostic diferentiat. § Indicații pentru spitalizare și transport.

Cea mai mică suspiciune (SCA probabilă) cu privire la geneza ischemică a durerii toracice, chiar și în absența modificărilor electrocardiografice caracteristice, ar trebui să fie motivul transportului imediat al pacientului la spital.

TACTICA MEDICULUI ÎN ACS ÎN ETAPA PREHOSPITALĂ § Evaluarea inițială a pacienților cu dureri toracice. Diagnostic diferentiat. § Indicații pentru spitalizare și transport. § Evaluarea pre spitalicească a riscului de deces și dezvoltarea IMA la pacienții cu SCA fără creștere a segmentului ST.

Stratificarea riscului în SCA fără ST Riscul acut de rezultate adverse în SCA fără ST (evaluat prin monitorizare) Deplasări dinamice ale anginei recurente ridicate ale segmentului ST (cu cât prognosticul este mai frecvent, cu atât este mai rău prognosticul) Scăzut în timpul urmăririi ischemiei nu reapare nici o depresie a segmentului ST angină postinfarct precoce nu este markeri necroză miocardică troponine cardiace (cu cât prognosticul este mai mare, cu atât este mai mare prognosticul) niveluri normale de troponină cardiacă atunci când sunt măsurate de două ori cu un interval de cel puțin 6 ore diabet zaharat instabilitate hemodinamică aritmii severe Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

TACTICA DOCTORULUI ÎN ACS ÎN ETAPA PREHOSPITALĂ § Evaluarea inițială a pacienților cu dureri toracice. Diagnostic diferentiat. § Indicații pentru spitalizare și transport. § Evaluarea pre-spitalicească a riscului de deces și IM la pacienții cu SCA. § Tratamentul USC în etapa pre-spitalicească.

Asigurarea îngrijirii de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray cu. TA\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau pulverizați cu. TA\u003e 90 Cu ineficiență "03" Morfină (în special cu excitare, insuficiență cardiacă acută) IV 2 -4 mg + 2 -8 mg la fiecare 5 -15 minute sau 4 -8 mg + 2 mg la 5 minute sau 3-5 mg înainte ameliorarea durerii nitroglicerină IV cu tensiune arterială\u003e 90 mm Hg, dacă există durere, congestie pulmonară acută, hipertensiune arterială

Principiile de bază ale tratamentului pacienților cu SCA fără creșterea segmentului ST în stadiul pre-spitalicesc § Ameliorarea adecvată a durerii § Terapie antitrombotică.

Influența aspirinei și heparinei asupra sumei deceselor și infarctului miocardic în SCA fără ST Metaanaliza studiilor efectuate% p \u003d 0, 0005 12, 5 6, 4 5, 3 2, 0 n \u003d 2488 Fără tratament www. acc. org n \u003d 2629 Aspirină 5 zile-2 ani Heparină 1 săptămână

Factori care influențează alegerea tratamentului antitrombotic pentru SCA fără ST persistent Natura ischemiei miocardice și momentul ultimului episod Risc de rezultat slab (IM, deces) în viitorul apropiat Abordarea gestionării pacientului conservator invaziv Risc de sângerare Funcția renală Judecată clinică asupra prezenței trombozei intracoronare în curs

Aspirină pentru SCA fără ST. Recomandări actuale Doza inițială Societatea Europeană de Cardiologie, SCA fără ST (2002) Utilizare pe termen lung 75 -150 ≤ 100 cu Clopidogrel Clasa I (A) Colegiul American de Cardiologie și Asociația Inimii, ACS fără ST (2002) 162 -325 75 - 160 I (A) Recomandări ruse, ACS fără ST (2004) 250 -500 75 -325, apoi 75 -160 (150) - Societatea Europeană de Cardiologie, agenți antiplachetari (2004) 160 -300 75 -100 I (A) American Colegiul medicilor toracici (2004) 160 -325 75 -162 I (A) Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Tiraj 2002; 106: 893 -1900. Piept 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166 -81. Cardiologie 2004, supliment.

Heparină în SCA fără ST persistent pe ECG 48 -72 h de la perfuzie IV perfuzie cu injecții UFH SC de LMWH Observare 6-12 ore Risc ridicat de complicații trombotice Nu există dovezi ale unui risc ridicat de complicații trombotice ST troponină ... nu ST de două ori cu un interval\u003e 6 ore) Administrare de la 2 la 8 zile (prin decizia medicului) Anularea heparinei

Adăugarea de clopidogrel în SCA fără studiu ST CURE (n \u003d 12 562) deces C-c, IM, accident vascular cerebral, risc de ischemie severă 34% р \u003d 0, 003 11, 4% 0, 14 Risc de eveniment 0, 12 heparină în 92%, care LMWH 54% Aspirină 0, 10 9, 3% 0, 08 Aspirină + clopidogrel 0, 06 0, 04 Ore după randomizare 0, 02 0, 00 0 Circulație 2003; 107: 966 - 72 3 6 9 12 luni

Manifestări ale ischemiei miocardice Durere severă în spatele sternului stoarce, apăsând transpirație, lipicioasă transpirație rece Greață, vărsături dificultăți de respirație slăbiciune, colaps

Variante clinice ale MI% 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmic 2 14, 3 cerebral 1 - asimptomatic - 2, 9 616 persoane 105 persoane Syrkin A.L.

Semne necesare și suficiente pentru diagnosticarea IMA Unul dintre următoarele criterii este suficient pentru diagnosticul IMA: - tabloul clinic al SCA; - apariția undelor Q patologice pe ECG; - modificări ECG, indicând apariția ischemiei miocardice: apariția creșterii sau depresiei segmentului ST, blocarea LPH;

50% din decesele cauzate de ITU. ST apare în primele 1, 5-2 ore de la debutul unui atac anginal și majoritatea acestor pacienți mor înainte de sosirea echipei de ambulanță. Prin urmare, ar trebui depuse cele mai mari eforturi pentru ca primul ajutor să fie acordat pacientului cât mai curând posibil și pentru ca suma acestui ajutor să fie optimă.

Organizarea activității EMS în tratamentul AMI al unui pacient cu ITU. ST este un singur proces care începe în faza pre-spitalicească și continuă în spital. Pentru aceasta, echipele de ambulanță și spitalele în care sunt internați pacienții cu SCA trebuie să lucreze conform unui singur algoritm bazat pe principii comune de diagnostic, tratament și o înțelegere comună a problemelor tactice § Sistem în două etape, atunci când, la suspiciunea de infarct miocardic, echipa de ambulanță liniară se numește „specializată” care începe efectiv tratamentul și transportă pacientul la spital, duce la o pierdere nejustificată de timp § Fiecare echipă de ambulanță (inclusiv paramedicul) trebuie să fie gata tratament activ pacient cu ITU. SF

Organizarea activității EMS în IMA.aritmii cardiace sau insuficiență cardiacă acută - terapia necesară, inclusiv măsuri de resuscitare cardiopulmonară. § Echipele de servicii medicale de urgență din fiecare localitate ar trebui să aibă instrucțiuni clare către care spitale este necesar transportul pacienților cu ITU ST sau ITU suspectat. ST § Medicii acestor spitale oferă servicii medicale de urgență cu sfaturi adecvate, dacă este necesar

Este necesar să transportați pacientul cât mai curând posibil la cea mai apropiată instituție specializată, unde diagnosticul va fi clarificat și tratamentul va continua

Echipa de ambulanță liniară ar trebui să fie echipată cu echipamentul necesar 1. ECG portabil cu sursă de alimentare autonomă; 2. Dispozitiv portabil pentru EIT cu alimentare autonomă cu control al ritmului cardiac; 3. Set pentru resuscitare cardiopulmonară, inclusiv un dispozitiv de ventilație manuală; 4. Echipamente pentru terapie prin perfuzieinclusiv infuzomate și perfuzoare; 5. Set pentru instalarea unui cateter IV; 6. Cardioscop; 7. Pacemaker; 8. Sistem de transmisie ECG la distanță; 9. Sistem de comunicații mobile; 10. Aspirarea; 11. Medicamentele necesare pentru terapia de bază a IMA

Tratamentul ITU necomplicat. ST în faza pre spitalicească Fiecare echipă de ambulanță (inclusiv paramedicul) ar trebui să fie pregătită să trateze activ pacientul cu ITU. ST Terapia de bază. 1. Elimină sindromul durerii. 2. Mestecați o tabletă care conține 250 mg ASA. 3. Luați 300 mg de clopidogrel pe cale orală. 4. Începeți perfuzia IV de NG, în principal cu angină pectorală persistentă, AH, AHF. 5. Începeți tratamentul cu blocante b. De preferință, administrarea intravenoasă inițială, în special cu ischemie, care persistă după administrarea intravenoasă de analgezice narcotice sau recidive, hipertensiune arterială, tahicardie sau tahiaritmie, fără IC. Este planificată realizarea TBA primar. Doza de încărcare a clopidogrelului este de 600 mg.

Oxigenoterapie În toate cazurile 2 l / min prin catetere nazale în primele 6 ore § La saturația sângelui arterial O § persistența ischemiei miocardice § congestie în plămâni 2-4 (4-8) l / min prin catetere nazale 2

Nitrații în infarctul miocardic acut Indicații pentru utilizarea nitraților § ischemie miocardică § congestie acută în plămâni § necesitatea controlului tensiunii arteriale Fără contraindicații § p. TA 30 mm Hg sub linia de bază § Frecvența cardiacă 100 § MI suspectat ventricular drept §

Terapie antiplachetară triplă pre-spitalicească Datele din studiile On-TIME 2 Prehospital IH IIb / IIIa tirofiban (25 μg / kg bolus urmat de 0,15 μg / kg / min perfuzie timp de 18 ore) sau placebo în plus față de aspirină (500 mg IV), clopidogrel (600 mg PO) și bolus IV (5000 UI) UFH p \u003d 0,043 p \u003d 0,051 p \u003d 0,581

Restabilirea perfuziei coronare Principala bază a tratamentului pentru IM acut este refacerea fluxului sanguin coronarian - reperfuzia coronariană. Distrugerea trombului și refacerea perfuziei miocardice conduc la o limitare a gradului de deteriorare a acestuia și, în cele din urmă, la o îmbunătățire a prognosticului pe termen scurt și lung. Prin urmare, toți pacienții cu ITU. ST ar trebui examinat fără întârziere pentru a clarifica indicațiile și contraindicațiile pentru refacerea fluxului sanguin coronarian. Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST. 2007 VNOK

Terapia trombolitică la pacienții cu IAM în 2008 în conformitate cu 12 regiuni 2008

Tromboliză pre-spitalicească: câștig în timp \u003d salvarea miocardului Decizia de chemare a unei ambulanțe Sosirea ambulanței Sosirea la spital Apariția durerii Diagnosticul Formularea în camera de urgență Actilize SK astăzi PTCA Se metalizează în ICU mâine Apariția durerii Decizia de a apela o ambulanță în Metalysis la sosirea sosirii Strategia timpurie de tromboliză

Tromboliza pre-spitalicească pentru ST MI

Registrul USIC 2000: Reducerea mortalității în tromboliza pre-spitalicească Mortalitatea (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Dogosp. TL TL în spital Fără PCI a terapiei de reperfuzie Danchin și colab. Tiraj 2004; 110: 1909-1915.

VIENNA STEMI REGISTRY: Schimbarea strategiei de reperfuzie Tromboliză Fără reperfuzie PCI 60 60 50 50 Pacienți (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 VIENNA 2002 VIENNA 2003/2004 Kalla și colab. Tiraj 2006; 113: 2398-2405.

REGISTRUL STEMI DE VIENA: Timp de la debutul bolii până la tratamentul cu diferite strategii 0 -2 h 100 90 19,5 6 -12 h 2 -6 h 5,1 80 44,4 Pacienți (%) 70 60 50 65,9 40 30 20 10 50,5 14,6 0 PCI TROMBOLIZĂ Kalla et al. Tiraj 2006; 113: 2398-2405.

REGISTRA GRACIE Terapie de reperfuzie Fără reperfuzie numai PCI 50 48 Pacienți (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Doar TLT 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Ani 2003 2004 Eagle și colab. 2007, trimis

Tratamentul ITU necomplicat. ST în faza pre spitalicească Terapia trombolitică în faza pre spitalicească. Se efectuează în prezența indicațiilor și absența contraindicațiilor. Atunci când se utilizează streptokinază, la discreția medicului, anticoagulantele cu acțiune directă pot fi utilizate ca terapie concomitentă. Dacă se preferă utilizarea anticoagulantelor, pot fi alese UFH, enoxaparină sau fondaparinux. Atunci când se utilizează trombolitice specifice fibrinei, trebuie utilizat enoxaparină sau UFH. Terapia cu reperfuzie nu este de așteptat. Decizia privind oportunitatea utilizării anticoagulantelor directe poate fi amânată până la internarea în spital. Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST. 2007 VNOK

Indicații pentru TLT Dacă timpul de la debutul unui atac anginal nu depășește 12 ore, iar ECG arată o creștere a segmentului ST ≥ 0, 1 m. V în cel puțin 2 consecutive duce piept sau în 2 conducte ale membrelor, sau apare blocarea LPH. Introducerea tromboliticelor este justificată în același timp când Semne ECG MI posterior adevărat (unde R ridicate în conductele precordiale drepte și depresia segmentului ST în conductele V 1 -V 4 \u200b\u200bcu o undă T ascendentă). Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST. 2007 VNOK

Contraindicații pentru TLT Contraindicații absolute pentru TLT § AVC hemoragic anterior sau CCD de etiologie necunoscută; § accident vascular cerebral ischemic suferit în ultimele 3 luni; § tumoare cerebrală, primară și metastatică; § suspiciune de disecție aortică; § prezența semnelor de sângerare sau diateză hemoragică (cu excepția menstruației); § semnificativ leziuni închise capete în ultimele 3 luni; § modificări ale structurii vaselor cerebrale, de exemplu, malformații arteriovenoase, anevrisme arteriale recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST. 2007 VNOK

Lista de verificare pentru luarea unei decizii de către echipa medicală și paramedică a serviciului de ambulanță pentru efectuarea TLT pentru un pacient cu sindrom coronarian acut (ACS) Verificați și marcați fiecare dintre indicatorii din tabel. Dacă toate casetele din coloana „Da” sunt marcate și niciuna din coloana „Nu”, atunci pacientului i se arată terapie trombolitică. Dacă există chiar și o singură casetă nemarcată în coloana „Da”, terapia TLT nu ar trebui efectuată și lista de verificare poate fi oprită. „Da” Pacientul este orientat, poate comunica sindromul durerii caracteristic SCA și / sau echivalenții săi cu o durată de cel puțin 15-20 de minute. , dar nu mai mult de 12 ore După dispariția sindromului durerii caracteristic SCA și / sau echivalentelor sale, nu au trecut mai mult de 3 ore. A fost efectuată înregistrarea de calitate a ECG în 12 derivări. Medicul / paramedicul serviciului medical de urgență are experiență în evaluarea modificărilor segmentului ST și a blocării pachetului pachetului său pe un ECG numai în absența unei evaluări ECG la distanță de către un specialist) Există o creștere a segmentului ST de 1 mm sau mai mult în două sau mai multe ECG adiacente conduce sau este înregistrat un bloc ramificat stânga, pe care pacientul nu l-a avut înainte Medicul / paramedicul serviciului medical de urgență are experiență în TLT Transportul pacientului la spital va dura mai mult de 30 de minute. Este posibil să primiți asistență medicală recomandări de la un cardioreanimatolog al spitalului în timp real. În timpul transportului pacientului, există posibilitatea monitorizării continue a ECG (cel puțin într-un plumb), perfuzie intravenoasă (în „Nu”)

Vârsta peste 35 de ani pentru bărbați și peste 40 de ani pentru femei Tensiunea arterială sistolică nu depășește 180 mm Hg. Artă. Tensiunea arterială diastolică nu depășește 110 mm Hg. Artă. Diferența dintre nivelurile tensiunii arteriale sistolice măsurate pe mâna dreaptă și stângă nu depășește 15 mm Hg. Artă. Nu există istoric de accident vascular cerebral sau altă patologie organică (structurală) a creierului. semne clinice sângerări ale oricărei localizări (inclusiv gastrointestinale și urogenitale) sau manifestări sindrom hemoragic Documentele medicale depuse nu conțin date despre resuscitarea cardiopulmonară pe termen lung (mai mult de 10 minute) a pacientului sau despre prezența sângerărilor interne în ultimele 2 săptămâni; pacientul și rudele sale confirmă acest lucru.În documentele medicale depuse nu există date despre transferate în ultimele 3 luni. intervenție chirurgicală (inclusiv la ochi cu ajutorul unui laser) sau leziuni grave cu hematoame și / sau sângerări, pacientul confirmă acest lucru. confirmați acest lucru Documentele medicale trimise nu conțin date despre prezența icterului, hepatitei, insuficiență renală și datele sondajului și examinării pacientului CONCLUZIE: TLT este CONTRAINDICAT pacientului, confirmați acest lucru _______________ (numele complet) AFIȘAT (înconjurați necesarul, tăiați inutilul) Foaia a fost completată: Doctor / paramedic (înconjurați necesar) _____________ (numele complet) Data ______ Ora _____ Semnătura _______ pacientului în lista de verificare înainte de spital și depusă în istoricul medical

Medicamente trombolitice intravenoase 1 mg / kg greutate corporală (dar nu mai mult de 100 mg): bolus 15 mg; perfuzie ulterioară de 0,75 mg / kg de greutate corporală în 30 de minute (dar nu mai mult de 50 mg), apoi 0,5 mg / kg (dar nu mai mult de 35 mg) în 60 de minute (durata totală a perfuziei 1,5 ore). Intravenos: bolus 2.000.000 UI și Purolaza urmat de 4.000.000 UI perfuzie timp de 30-60 minute. Streptokinază Infuzie intravenoasă de 1.500.000 UI timp de 30-60 minute). Tenecteplase Bolus intravenos: 30 mg la o greutate de 90 kg. segment ST ECG. 2007 VNOK Alleplaza

Evoluția trombolizei Streptokinază de prima generație alergenică, neselectivă la fibrină A doua generație A treia generație Metaliză Echivalent cu Alteplase Actilizează Selecție înaltă a fibrinei „standard de aur” Fibrină specifică non-alergenă Infuzie intravenoasă pe termen lung Bolus unic 5-10 secunde

Reducerea riscului relativ Meta-analiza studiilor cu administrare IV timpurie de beta-blocante pentru IM (n \u003d 52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA-BLOCANȚI: APLICARE LA PACIENTI ACS ÎN 59 DE CENTRE RUSII Date de înregistrare GRACE (2000 -1) 100% N \u003d 2806 C ST - 50,3% Fără ST - 49,7% 1 Prev. 7 zile 3 În timpul spitalizării 2 Primele 24 de ore. 4 Recomandat la descărcare 100% Fără ST C ST 55,6 54,3 50,7 50% 54 50% 20. 2 0% 4,3% 2,9 I / O 60,3 54,5 12,2 0% 1 2 3 4 I / O 1 2 3 4 www. cardiosit. ru

Administrarea intravenoasă de beta-blocante în infarctul miocardic acut Încă de la primele ore / zi Pentru eliminarea simptomelor § persistența ischemiei § tahicardie fără insuficiență cardiacă § tahiaritmie § TA Toți fără contraindicații § este discutată oportunitatea infarctului intravenos § dacă nu există contraindicații

Beta-blocante pentru ITU. Tratamentul cu doza de medicament ST în prima zi a bolii Metoprolol IV, 5 mg de 2-3 ori cu un interval de cel puțin 2 minute; Prima administrare orală la 15 minute după administrarea intravenoasă. Propronolol V / în 0,1 mg / kg pentru 2-3 doze la intervale de cel puțin 2-3 minute; Prima administrare orală la 4 ore după administrarea intravenoasă. Perfuzia de Esmolol IV la o doză inițială de 0,05-0,1 mg / kg / min, urmată de o creștere treptată a dozei cu 0,05 mg / kg / min la fiecare 10-15 minute până când se obține un efect sau o doză de 0,3 mg / kg / min; pentru un debut mai rapid al efectului, este posibilă o administrare inițială de 0,5 mg / kg timp de 2-5 minute. Emolol este de obicei anulat după a doua doză de β-blocant oral, dacă ritmul cardiac corect și tensiunea arterială au fost menținute în timpul utilizării lor combinate.

ACS P ST Date privind internarea în spital Odds ratio (interval de încredere) HKB # 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Timp de la debutul simptomului până la spitalizare (ore) 5, 48 2, 83 creșteri ST la ECG de bază ( %) 86, 2 93, 8 2,45 (1,13 -\u003e 5) T negativ la ECG inițial (%) 3,45 1,73 0,79 (0,12 -2. 11) Scala GRACE: proporție de pacienți cu risc de deces \u003d 10% 10,3 19,4 2,08 (0,89 -4,88) Killip clasa I-II (%) 93,193,1 0,999 (0,35 -2,78) III (%) 5, 17 3, 86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 02, 74 1,81 (0,25 -13,3) RUSĂ REGISTRUL SINDROMELOR CORONARE ACUTE (ÎNREGISTRARE)

ACS P ST Terapie primară de reperfuzie și tratament anticoagulant Odds ratio (interval de încredere) GKB # 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinază (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3, 5 22, 8\u003e 5 81, 0 94, 0 3,69 (1,86 -\u003e 5) LMWH (%) 0 62, 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinux (%) 0 0, 1 Bivalirudină (%) 0 0, 1 reperfuzie primară (%) PCI primară (%) TLT: anticoagulante (%) REGISTRUL RUSULUI SINDROMELOR CORONARE ACUTE (RECORD)

Abordări practice în tratamentul IMA În decurs de 10 - 15 minute Tratament de urgență § morfină 2-4 mg i.v. pentru a efectua § NPV, ritm cardiac, tensiune arterială, monitorizare ECG de saturație O 2 Disponibilitate pentru defibrilare și RCP Oferire de acces iv ECG cu 12 derivări Istoric scurt de observare, examen fizic §O 2 4 -8 L / min pentru saturație cu O 2\u003e 90% § § § Aspirină (dacă nu este administrată anterior): § § Clopidogrel 300 mg, mestecați 250 mg, 300 mg în supozitor sau 500 mg IV, vârsta de 90 de ani, dacă există durere, congestie acută în plămâni , tensiunea arterială ridicată § soluția problemei TLT !!!

Trimite-ți munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Folosiți formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://allbest.ru

INSTITUȚIA DE EDUCAȚIE PROFESIONALĂ AUTONOMĂ DE STAT A REPUBLICII BASHKORTOSTAN "COLEGIUL MEDICAL SALAVAT"

LUCRU DE CURS

SINDROM CORONAR ACUT

Interpretat de Shavyrova Inna Sergeevna

Student de specialitate 31.02.01

Grupuri 401 F

Manager WRC

Artamonov Dmitry Viktorovich

salavat 2015

Introducere

În ciuda progreselor în tratamentul bolilor cardiovasculare, inclusiv apariția unui număr mare de eficiente droguri, introducerea angioplastiei în practica clinică largă și tehnici chirurgicale tratament, BCV continuă să fie principala cauză de morbiditate și mortalitate din lume, provocând 17 milioane de vieți anual.

Primul loc în structura mortalității prin boli ale sistemului circulator este boala ischemică inimile. În materialele OMS, este caracterizată ca o epidemie a secolului XXI, fiind principala problemă din clinica bolilor interne. Anual în Federația Rusă Sunt înregistrate 166.000 de cazuri de sindrom coronarian acut. Rata mortalității ajunge la 39%, în timp ce rata mortalității spitalicești variază între 12 și 15%.

Aproximativ 50% mor în primele 15 minute;

ÎN anul trecut termenul „sindrom coronarian acut” a devenit răspândit. Include variante acute ale bolii coronariene: angina pectorală instabilă, infarct miocardic (cu și fără creșterea segmentului ST). Deoarece angina pectorală instabilă și infarctul miocardic nu se disting în clinică, la prima examinare a pacientului, după înregistrarea ECG, se stabilește unul din cele două diagnostice.

Sindromul coronarian acut servește ca diagnostic preliminar, permite paramedicului să determine ordinea și urgența măsurilor de diagnostic și terapeutice. Scopul principal al introducerii acestui concept este necesitatea utilizării metodelor active de tratament (terapia trombolitică) până la restabilirea diagnosticului final (prezența sau absența infarctului miocardic focal mare).

Diagnosticul final al unei variante specifice a sindromului coronarian acut este întotdeauna retrospectiv. În primul caz, dezvoltarea infarctului miocardic cu undă Q este foarte probabilă, în al doilea, este mai probabil: angină pectorală instabilă sau dezvoltarea infarctului miocardic fără undă Q. Divizarea sindromului coronarian acut în două opțiuni este necesară în primul rând pentru debutul precoce al măsurilor terapeutice țintite: în sindromul coronarian acut cu creșterea segmentului ST indică numirea tromboliticelor, iar în sindromul coronarian acut fără creșterea ST, tromboliticele nu sunt indicate. Trebuie remarcat faptul că, în procesul de examinare a pacienților, se poate dezvălui un diagnostic „non-ischemic”, de exemplu, PE, miocardită, disecție aortică, distonie neurocirculatorie sau chiar patologie extracardiacă, de exemplu, boli acute ale cavității abdominale .

Având în vedere complexitatea patogenezei, caracteristicile individuale ale organismului, precum și contribuția în schimbare a fiecărui factor de risc în procesul de progresie și dezvoltare a sindromului coronarian acut, alegerea unui plan rațional de prevenire și diagnostic diferențial este sarcina dificila... Această circumstanță face extrem de dificilă prezicerea rezultatului bolii și optimizarea tratamentului pacientului.

Relevanța acestei lucrări este determinată de faptul că problema SCA este una dintre principalele cauze de invaliditate și deces în rândul populației active. Există o creștere a rezultatelor letale datorită numărului de decese în faza pre-spitalicească, în acest sens, rolul unui paramedic în diagnosticul și acordarea primului ajutor pacienților cu SCA este de o importanță deosebită.

Obiective de cercetare:

Relevanța acestei lucrări este determinată de faptul că problema SCA este una dintre principalele cauze de invaliditate și deces în rândul populației active. Există o creștere a deceselor din cauza numărului de decese în faza pre-spitalicească.

Dintre pacienții care mor de infarct miocardic în primele 24 de ore:

Aproximativ 50% mor în primele 15 minute;

Aproximativ 30% - în 15-60 de minute;

Aproximativ 20% - în decurs de 1-24 de ore.

Obiectivul studiului: identificarea rolului unui paramedic în stadiul pre-spitalicesc în gestionarea pacienților cu SCA.

Obiectul cercetării: pacienți cu SCA în stadiul pre-spitalicesc.

Subiectul cercetării: ACS în etapa pre-spitalicească.

Ipoteza cercetării:

Obiective de cercetare:

1. Să studieze tactica de gestionare a pacienților cu SCA în stadiul pre-spitalicesc conform datelor din literatură.

2. Identificarea cazurilor de SAC în departamentul de urgență al orașului Salavat în 2014.

3. Analizați statisticile SCA din secția de urgență a orașului Salavat, comparați cazurile de angină pectorală instabilă și infarct miocardic, determinați tiparul de dezvoltare a sindromului în funcție de sex, vârstă, caracteristici sezoniere și temporale.

4. Determinați rolul unui paramedic în stadiul pre-spitalicesc în furnizarea de asistență de urgență în SCA.

Metode de cercetare. A fost efectuată o analiză comparativă a datelor statistice privind numărul pacienților cu sindrom coronarian acut care frecventează spitalul din Salavat. Au fost identificate 710 cazuri. Prelucrarea statistică a datelor a fost efectuată pe un computer personal utilizând software-ul Microsoft Office (Word, Excel).

1. Partea teoretică

Sindrom coronarian acut - un concept colectiv care include stări cauzate de ischemie miocardică acută progresivă.

ACS fără cota segmentului ST:

Angina pectorală instabilă:

1. Angina pectorală cu debut primar;

2. Angina progresivă de efort;

3. Angina de efort spontană;

4. Varianta de angină pectorală (Prinzmetal);

Infarct miocardic fără creșterea segmentului ST;

Diagnosticul diferențial între aceste două afecțiuni pe SME nu este efectuat, prin urmare acestea sunt combinate cu termenul „sindrom coronarian acut fără creștere a segmentului ST”

ACS cu elevația segmentului ST:

Infarctul miocardic cu creșterea segmentului ST în primele ore ale bolii și formarea ulterioară a undei Q, care este considerată separat.

Etiologie

Motivele dezvoltării ACS	Descrierea factorilor de dezvoltare ACS
Ateroscleroza arterelor coronare (95 - 97%)	Cu ocluzia trombotică completă a arterei coronare, se dezvoltă IM transmural (MI cu undă Q). Când se formează un tromb parietal, se formează un MI netransmural (MI fără undă Q).
Spasm sever și prelungit al arterelor coronare	Poate provoca infarctul miocardic la persoanele tinere și de vârstă mijlocie fără leziuni arteriale cauzate de plăcile aterosclerotice.
Pentru diverse boli organe interne (nu fiind o formă de boală cardiacă ischemică, ci o complicație a procesului principal)	Cu defecte cardiace aortice - ca urmare a insuficienței coronariene relative; Când infecție endocardită - datorită tromboembolismului în arterele coronare; Cu febră reumatică și alte patologii țesut conjunctiv - datorită leziunilor inflamatorii ale arterelor coronare; Cu coagulare intravasculară diseminată și alte boli ale sângelui însoțite de tulburări de coagulare a sângelui - ca urmare a trombozei arterelor coronare neschimbate.

Patogenie

În patogeneza infarctului miocardic, rolul principal aparține încetării fluxului de sânge în zona mușchiului cardiac, ceea ce duce la deteriorarea miocardului, necroza acestuia și deteriorarea activității vitale a zonei peri-infarct .

Necroza miocardică se manifestă prin sindromul resorbției-necrotice (date cercetări de laborator, creșterea temperaturii corpului) este confirmată de datele ECG. Provoacă sindromul durerii pe termen lung, se poate manifesta prin dezvoltarea aritmiilor și blocului cardiac și necroza transmurală - prin rupturi cardiace sau anevrisme acute.

Necroza miocardică, încălcarea stării zonei peri-infarctului contribuie la scăderea accidentului vascular cerebral și a debitului cardiac. Clinic, acest lucru se manifestă prin dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi acute - edem pulmonar și (sau) șoc cardiogen. Acesta din urmă este însoțit de o scădere accentuată a aportului de sânge către organele vitale, ceea ce duce la afectarea microcirculației, hipoxia tisulară și acumularea de produse metabolice.

Tulburările metabolice ale miocardului sunt cauza tulburărilor severe ale ritmului cardiac, care se termină adesea cu fibrilație ventriculară.

Scăderea fluxului sanguin coronarian rezultat din șocul cardiogen contribuie în continuare la scăderea funcției de pompare a inimii și agravează cursul șocului cardiogen și al edemului pulmonar - principalele cauze de deces în IM.

Clasificare infarct miocardic

După amploarea necrozei:	Unda Q MI (transmurală, focală mare). MI fără undă Q (focal mic, subendocardic).
Cu fluxul:	· IM primar - în absența semnelor anamnestice și instrumentale ale IM anterior. · MI recurent - când apar noi zone de necroză în decurs de 72 de ore până la 4 săptămâni după dezvoltarea IM (apariția de noi focare de necroză în primele 72 de ore de IM nu este o recădere, ci o extindere a zonei IM). · Infarct miocardic recurent - nu este asociat cu necroză miocardică primară și se dezvoltă în bazinul altor artere coronare în perioade care depășesc 4 săptămâni de la debutul IM anterior. · MI cu un curs prelungit (cu o perioadă lungă de atacuri dureroase, procesele de reparare întârziate).
După localizare:	MI al peretelui anterior al ventriculului stâng: Septal anterior; Apical anterior; Anterolateral; Față înaltă; Răspândit anterior. MI al peretelui posterior al ventriculului stâng: Diafragmatic posterior sau inferior; Posterior bazal; Răspândit posterior. IM al ventriculului drept (foarte rar).
Pe perioade:	· Cel mai acut - de la 30 de minute la 2 ore de la începutul infarctului miocardic. · Acut - până la 10 zile de la debutul MI. · Subacut - din a 10-a zi de infarct miocardic până la sfârșitul a 4-8 săptămâni. Postinfarct - după 4-8 săptămâni de MI până la 2-6 luni.
Opțiuni clinice pentru debutul infarctului miocardic:	Dureros sau anginal (status anginosus); Astmatic (status asthmaticus); Abdominal sau gastralgic (status abdominalis); · Aritmic; · Cerebral; · Nedureroasă (simptom scăzut); · Cu localizare atipică a durerii.

2. Tablou clinic

Clinica ACS în stadiul pre-spitalicesc se manifestă prin cea mai acută perioadă de infarct miocardic (timpul dintre debutul primelor simptome ale ischemiei miocardice acute și apariția semnelor necrozei sale). În această perioadă, modificările morfologice ale mușchiului inimii sunt încă reversibile și, cu o tromboliză în timp util, este posibilă refacerea fluxului sanguin coronarian.

Variante clinice ale infarctului miocardic acut.

	Durerea anginoasă, independentă de postură și poziție corp, din mișcare și respirație, rezistent la nitrați. Durerea are un caracter de apăsare, sufocare, arsură sau rupere cu localizare în spatele sternului, în întregul perete toracic anterior cu posibilă iradiere la umeri, gât, brațe, spate, regiune epigastrică. Se caracterizează printr-o combinație cu hiperhidroză, slăbiciune generală severă, paloare a pielii, agitație, neliniște motorie.
Abdominal	Combinație de durere epigastrică cu simptome dispeptice: greață, care nu aduce ameliorare de la vărsături, sughițuri, eructații, distensie abdominală; posibilă iradiere a durerii în spate, tensiune a peretelui abdominal și durere la palpare în epigastru
Atipic dureros	Sindromul durerii - are localizare atipică (de exemplu, numai în zonele de iradiere: gât și maxilarul inferior, umeri, brațe etc.)
Astmatic	Respirație scurtă (senzație de respirație - echivalent cu angina pectorală), care este o manifestare a insuficienței cardiace acute (astm cardiac sau edem pulmonar)
Aritmic	Tulburările de ritm predomină

Caracteristicile durerii într-o variantă tipică a infarctului miocardic:

Forme atipice ale sindromului coronarian acut:

3. Complicații

Tulburări de ritm cardiac și conducere.

Insuficiență cardiacă acută.

Șoc cardiogen.

Complicații mecanice: rupturi (sept interventricular,

peretele liber al ventriculului stâng), detașarea corzilor valvei mitrale,

separarea sau disfuncția mușchilor papilari).

Pericardită (epistenocardită și cu sindrom Dressler).

Atac de durere prelungit sau recurent, angină postinfarctuală.

4. Diagnosticul și sfaturile unui paramedic

În primul rând, ar trebui excluse alte cauze ale durerii.

ma, care necesită asistență imediată și spitalizare:

Disecție acută aortică

Esofag rupt

Miocardita acută

Sângerări din tractul gastro-intestinal superior.

Înainte de sosirea brigăzii de ambulanță:

1. Așezați pacientul cu capul ușor ridicat.

2. Odihna absolută la pat.

3. Oferă căldură și odihnă.

4. Dați pacientului nitroglicerină sub limbă (1-2 comprimate sau pulverizați 1-2 doze), dacă este necesar, repetați doza după 5 minute.

5. Dacă atacul dureros durează mai mult de 15 minute, administrați pacientului 160-325 mg pentru a mesteca acid acetilsalicilic.

6. Găsiți medicamentele pe care le ia pacientul, electrocardiogramele luate mai devreme și arătați-le personalului EMS.

7. Nu lăsați pacientul nesupravegheat.

Când a început atacul durerii toracice? Cât timp îi ia?

Care este natura durerii? Unde este localizat și există vreo iradiere?

Au existat încercări de a opri atacul cu nitroglicerină?

Durerea depinde de postură, poziția corpului, mișcare și respirație? (fără ischemie miocardică)

Care sunt condițiile pentru apariția durerii (activitate fizică, emoție, răcire etc.)?

Atacurile (durerea sau sufocarea) au apărut în timpul exercițiului (mersul pe jos), v-au determinat să vă opriți, cât au durat (în câteva minute), cum au reacționat la nitroglicerină? (Prezența anginei de efort face foarte probabilă asumarea sindromului coronarian acut)

Un atac real seamănă cu senzațiile care au apărut în timpul efortului fizic în ceea ce privește localizarea sau natura durerii?

Frecvent, durerea s-a intensificat recent? S-a schimbat toleranța la exerciții sau a crescut nevoia dvs. de nitrați?

Există factori de risc pentru bolile cardiovasculare: fumatul, hipertensiunea, diabetul zaharat, hipercolesterolul sau trigliceridemia? (Factorii de risc sunt de puțin ajutor în diagnosticarea infarctului miocardic, dar cresc riscul de complicații și / sau deces)

Evaluarea stării generale și a funcțiilor vitale: conștiință, respirație, circulația sângelui.

Evaluare vizuală: piele umiditate palidă, ridicată, specifică prezența umflării venelor cervicale - un simptom prognostic nefavorabil.

Studiul pulsului, calculul ritmului cardiac (tahicardie, bradicardie).

Calculul VPN: creșterea dificultății de respirație este un simptom prognostic nefavorabil.

Măsurarea tensiunii arteriale la ambele mâini: hipotensiunea este un simptom prognostic nefavorabil.

Percuție: prezența unei creșteri a limitelor relative de matitate cardiacă (cardiomegalie).

Palparea (nu modifică intensitatea durerii): evaluarea impulsului apical, localizarea acestuia.

Auscultația inimii și a vaselor de sânge (evaluarea tonurilor, prezența murmurelor):

Prezența unui sunet al inimii III sau prezența unui sunet al inimii IV;

Apariția unui nou murmur în inimă sau o creștere în cea anterioară.

Auscultația plămânilor: respirația șuierătoare umedă este un simptom prognostic nefavorabil.

Trebuie avut în vedere faptul că, în multe cazuri, examinarea fizică nu relevă anomalii.

infarct ischemic coronarian angină pectorală

5. Cercetare instrumentală

Diagnosticare ECG.ECG - semne ale ACS

	creșterea segmentului arcuit SFconvex în sus, fuzionând cu un dinte pozitiv .
	creșterea segmentului arcuit SFbombat în sus, trecând într-un dinte negativ T.
	depresiunea segmentului arcuat SFconvex în jos, fuzionând cu un dinte pozitiv T.
	apariția unui dinte patologic Își o scădere a amplitudinii undei R.
	dispariția dinților Rși formarea QS.
	undă simetrică negativă T.

Diagnostic de laborator.

În sindromul coronarian acut, este studiat nivelul biomarkerilor infarctului miocardic (troponină, MB-creatin fosfokinază, mioglobină). În condițiile EMS, este posibil să se utilizeze kituri pentru diagnosticarea expresă a creșterii nivelului de troponină în sânge.

Semne ECG ale IM acut (în absența LVH și LBBB):

Localizarea infarctului miocardic prin semne patologice pe ECG:

Localizarea IM	ECG conduce cu semne de MI
MI septal anterior	I, aVL, V 1 - V 3
Apical anterior
Anterolaterale	Eu, aVL. V 5 - V 6
Partea înaltă
Răspândit anterior	Eu, aVL, V 1 -V 6. În cer - Anterior (A)
Diafragmatic posterior (inferior)	III, II, aVF, pe cer - Inferior (I)
Posterior bazal	V 7 - V 9, pe cer - Dorsalis (D)
Răspândit posterior	II, III, aVF, V 5 - V 9 in the Sky - I și D.

Troponina - o proteină contractilă a cardiomiocitelor, nu este detectată în mod normal în sânge. Un rezultat pozitiv al testului pentru nivelul de troponină prin metoda expresă confirmă infarctul miocardic, dar trebuie amintit că nivelul de troponină poate crește în alte condiții (de exemplu, PE).

Un rezultat negativ nu exclude acest diagnostic, deoarece troponina este înregistrată în sânge doar la câteva ore după debutul ischemiei. Prin urmare, testul troponinei trebuie repetat după 6-8 ore în spital și, dacă nivelul său este din nou normal, atunci apare angina pectorală instabilă.

6. Tratament

Poziția pacientului: întins pe spate cu capul ușor ridicat.

Nitroglicerina sub limbă în tablete (0,5-1 mg), aerosoli sau spray (0,4-0,8 mg sau 1-2 doze) pentru descărcarea inimii și ameliorarea durerii. Dacă este necesar și tensiunea arterială normală, repetați la fiecare 5-10 minute.

Combinația de acid acetilsalicilic și Clopidogrel este indicată pentru toți pacienții. Acid acetilsalicilic (dacă pacientul nu l-a luat singur înainte de sosirea SME) mestecați 250 mg. Medicamentul este absorbit rapid și complet, după 30 de minute atinge efectul maxim, inhibă agregarea plachetară și are efect analgezic, reduce mortalitatea în infarctul miocardic. Contraindicații: hipersensibilitate, leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastro-intestinal în stadiul acut, sângerări gastro-intestinale, disecție aortică, diateză hemoragică, astm "aspirinic", hipertensiune portală, sarcină (trimestrele I și III). Clopidogrel (Plavix) 300 mg într-o doză de încărcare.

Terapia cu oxigen - inhalarea oxigenului umidificat se efectuează folosind o mască sau printr-un cateter nazal la o rată de 3-5 l / min.

Pentru ameliorarea durerii, este indicată utilizarea analgezicelor narcotice.

Se diluează morfină 1 ml dintr-o soluție 1% în 20 ml soluție 0,9% clorură de sodiu (1 ml soluție rezultată conține 0,5 mg substanță activă) și se injectează intravenos în cantități fracționate de 4-10 ml (sau 2-5 mg) la fiecare 5 -15 minute până când durerea și scurtarea respirației sunt eliminate sau până când apar reacții adverse (hipotensiune arterială, depresie respiratorie, vărsături). Doza totală<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Nitroglicerină - 10 ml soluție 0,1% se diluează în 100 ml soluție 0,9% clorură de sodiu (concentrație 100 mg / ml) și se injectează intravenos sub control constant al tensiunii arteriale și al ritmului cardiac. La utilizarea unui dozator automat, rata inițială de injecție este de 5-10 μg / min; în absența unui dozator, rata inițială este de 2-4 picături pe minut, care poate fi crescută treptat până la o rată maximă de 30 de picături pe minut (sau 3 ml / min). Opriți perfuzia când scade SBP<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Segmentul de infarct miocardicSF în două sau mai multe derivări sau cu o blocadă a ramurii fasciculului stâng

Ridicarea segmentelor SFindică o ocluzie acută a arterei coronare și ischemie miocardică, prin urmare, restabilirea fluxului sanguin datorită dizolvării unui tromb (tromboliză) previne sau reduce necroza zonei mușchiului cardiac care și-a pierdut aportul de sânge.

Dacă timpul total de la apariția durerilor cardiace până la transportul pacientului la spital poate depăși 60 de minute, atunci problema utilizării pre-spitalicești a tromboliticelor ar trebui rezolvată

Metoda trombolizei:

Medicamentele trombolitice se administrează numai prin vene periferice; încercările de cateterizare a venelor centrale sunt inacceptabile; excludeți injecția i / m.

Streptokinază - 1,5 milioane UI se administrează intravenos timp de 30-60 de minute. Heparina de sodiu nu este administrată, acidul acetilsalicilic este suficient.

Alteplase - 15 mg bolus IV, apoi 0,75 mg / kg (maxim 50 mg) timp de 30 de minute, apoi 0,5 mg / kg (maxim 35 mg) timp de 60 de minute. Este necesar, pe lângă acidul acetilsalicilic în / în bolus, să se injecteze heparină de sodiu 60 mg / kg (maximum 4000 UI). Eficiența alteplazei este comparabilă cu cea a streptokinazei. Utilizarea alteplazei este recomandată la pacienții care au utilizat streptokinază în trecut.

Eficacitatea terapiei trombolitice este evaluată prin reducerea segmentelor SFcu 50% din creșterea inițială în decurs de 1,5 ore și apariția tulburărilor de ritm de reperfuzie (ritm idioventricular accelerat, extrasistolă ventriculară etc.)

Complicații ale terapiei trombolitice:

Hipotensiune arterială în timpul perfuziei - ridicați picioarele pacientului, reduceți rata de perfuzie.

Reacție alergică (de obicei la streptokinază) - prednisolon 90-150 mg bolus IV, cu șoc anafilactic - epinefrină 0,5-1 ml soluție 0,1% în / m.

Sângerarea de la locurile de puncție - apăsați locul de puncție timp de 10 minute. Sângerări necontrolate - opriți introducerea de trombolitice, transfuzia de lichide, este permisă utilizarea acidului aminocaproic 100 ml dintr-o soluție de 5% picurare intravenoasă timp de 60 de minute. Recurența sindromului durerii - picurare nitroglicerină IV.

Aritmii de reperfuzie - tratament pentru tulburări de ritm și conducere de altă etiologie - dacă este necesar, resuscitare cardiopulmonară, cardioversie etc.

Accident vascular cerebral. Algoritm pentru luarea unei decizii privind tromboliza:

Sindrom coronarian acut fără creșterea segmentuluiSF sau infarct miocardic cu creșterea segmentuluiSF dacă terapia trombolitică este imposibilă

Pentru a preveni răspândirea unui tromb existent și formarea altora noi, se utilizează anticoagulante. Amintiți-vă că anticoagulantele sunt contraindicate pe fondul unei crize hipertensive.

Heparină sodică - bolus intravenos de 60 UI / kg (4000-5000 UI). Acțiunea se dezvoltă la câteva minute după administrarea intravenoasă, durează 4-5 ore.Efecte secundare posibile: reacții alergice, senzație de căldură la nivelul tălpilor, durere și cianoză a extremităților, trombocitopenie, sângerare și sângerare. Contraindicații: hipersensibilitate, sângerare, leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastro-intestinal, hipertensiune arterială severă, boli manifestate prin sângerări crescute (hemofilie, trombocitopenie etc.), varice esofagiene, insuficiență renală cronică, intervenții chirurgicale recente la nivelul ochilor, creierului, prostatei glanda, ficatul și tractul biliar, stare după puncția măduvei spinării. Se utilizează cu precauție la persoanele care suferă de alergii polivalente și în timpul sarcinii.

Heparinele cu greutate moleculară mică, care au efecte anticoagulante și antitrombotice, au o incidență mai mică a efectelor secundare severe și sunt convenabile de utilizat, sunt recunoscute ca o alternativă viabilă la heparina nefracționată.

Nadroparin calciu (fraxiparin) - s / c, doză 100 UI / kg (care corespunde la 0,4-0,5 ml la 45-55 kg; 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; 70- 80 kg - 0,6- 0,7 ml; 80 -100 kg - 0,8 ml; peste 100 kg - 0,9 ml). În timpul injectării conținutului unei seringi cu doză unică în țesutul subcutanat al abdomenului, pacientul trebuie să se întindă. Acul este introdus vertical pe toată lungimea sa în grosimea pielii, strâns în pliul dintre degetul mare și arătătorul. Pliul cutanat nu este îndreptat până la sfârșitul injecției. Nu frecați locul injectării după injectare. Contraindicații - vezi mai sus „Heparina sodică”.

Pentru a reduce cererea de oxigen miocardic, pentru a reduce zona infarctului miocardic, se arată utilizarea blocantelor b. Numirea blocantelor b în primele ore și utilizarea ulterioară a acestora pe termen lung reduce riscul de deces.

Propranolol (blocant b neselectiv) - flux intravenos, injectați lent 0,5-1 mg, este posibil să repetați aceeași doză 3-5 minute mai târziu până când se atinge o frecvență cardiacă de 60 pe minut sub controlul tensiunii arteriale și al ECG. Contraindicat în hipotensiunea arterială (SBP<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

Dacă există complicații, acestea sunt tratate.

Șoc cardiogen: vasopresori (catecolamine).

Edem pulmonar: dați pacientului o poziție ridicată, deshidratare - diuretice, așa cum este indicat de vasopresori.

Tulburări de ritm cardiac și conducere: cu hemodinamică instabilă - cardioversie; pentru aritmiile ventriculare, medicamentul ales este amiodaronă; cu bradiaritmie - Atropină sulfat soluție 0,1% de 0,5-1,0 mg intravenos.

Vărsături și greață: Metoclopramidă (soluție 0,5% - 2-4 ml) 10-20 mg intramuscular sau intravenos.

Indicații pentru spitalizare

Infarctul miocardic sau sindromul coronarian acut este o indicație puternică pentru spitalizare într-o unitate de terapie intensivă sau unitate de terapie intensivă cardiacă. Cea mai mică suspiciune de geneză ischemică a durerii toracice, chiar și în absența modificărilor electrocardiografice caracteristice, ar trebui să fie un motiv pentru transportul imediat al pacientului la spital. Transportul se efectuează întins pe o targă cu capul ușor ridicat.

Erori frecvente de aplicare

Schema de anestezie în trei pași: dacă nitroglicerina sublinguală este ineficientă, analgezicele narcotice sunt trecute la analgezice narcotice numai după o încercare nereușită de ameliorare a sindromului durerii folosind o combinație de analgezic non-narcotic (analgin © [INN: metamizol de sodiu]) cu un antihistaminic (difenhidramină: difenil) [MHNH

Introducerea medicamentelor în / m, deoarece face imposibilă efectuarea ulterioară a fibrinolizei și contribuie la rezultate false ale studiului nivelului de creatin fosfokinază.

Utilizarea antispastice miotrope.

Utilizarea atropinei pentru prevenirea efectelor vagomimetice ale morfinei.

Administrarea profilactică a lidocainei.

Utilizarea dipiridamolului, aspartatului de potasiu și magneziu.

Metode de aplicare și dozare a medicamentelor în etapa de aplicare EMP

Nitroglicerină (de exemplu, nitrocor), tablete de 0,5 și 1 mg; aerosoli de 0,4 mg în 1 doză.

Adulți: comprimate sublinguale 0,5-1 mg sau inhalare sublinguală 0,4-0,8 mg (1-2 doze). Repetați dacă este necesar după 5 minute.

Nitroglicerină (nitroglicerină), soluție 0,1% în fiole de 10 ml (1 mg / ml).

Adulți: picurare intravenoasă - 10 ml soluție 0,1% se diluează în 100 ml soluție 0,9% clorură de sodiu, rata de administrare este de 5-10 μg / min (2-4 picături pe minut) sub control constant al tensiunii arteriale și ritm cardiac . Viteza de perfuzie poate fi crescută treptat până la maxim 30 de picături pe minut (sau 3-4 ml / min).

Comprimate de acid acetilsalicilic (aspirină) de 50, 100, 300 și 500 mg.

Adulți: 100-300 mg pe zi.

Propranolol (de exemplu, anaprilină, obzidan) soluție 0,1% în fiole de 5 ml (1 mg / ml).

Adulți: 0,5-1 mg (0,5-1 ml) se injectează lent pe cale intravenoasă.

Morfină (clorhidrat de morfină) soluție 1% în fiole de 1 ml (10 mg / ml).

Adulți: diluați 1 ml în 20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% și injectați intravenos în cantități fracționate de 4-10 ml la fiecare 5-15 minute până când durerea și dificultățile de respirație sunt eliminate sau până la reacțiile adverse (hipotensiune arterială, respirație depresivă, vărsături).

Streptokinază (streptază), liofilizat pentru prepararea unei soluții perfuzabile în flacoane de 1,5 milioane UI.

Adulți: 1,5 milioane UI se injectează intravenos timp de 60 de minute.

Alteplase (Aktilize) este un liofilizat pentru prepararea unei soluții perfuzabile în sticle de 50 mg.

Adulți: 15 mg bolus IV urmat de 0,75 mg / kg (maxim 50 mg) timp de 30 de minute, apoi 0,5 mg / kg (maxim 35 mg) timp de 60 de minute.

Heparină de sodiu (de exemplu, heparină) 5 mii UI / ml în fiole de 5 ml. Nadroparină calcică (fraxiparină) 9,5 mii UI (anti-Xa) / ml, seringi cu doză unică, câte 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 și 1,0 ml.

45-55 kg - 0,4-0,5 ml;

55-70 kg - 0,5-0,6 ml;

70-80 kg - 0,6- 0,7 ml;

80-100 kg - 0,8 ml;

Mai mult de 100 kg - 0,9 ml.

Analiza numărului de cazuri de SCA în secția de urgență pentru perioada 2012-2014:

Figura: 1. Analiza cantitativă a cazurilor de SCA în secția de urgență pentru perioada 2012-2014

În perioada de studiu, au fost identificate 1367 de cazuri de SCA. Dintre acestea, 36% sunt cazuri în 2014, 33% în 2013, 31% în 2012.

Figura: 2. Analiza cantitativă a cazurilor de IM și NA

Analiza cazurilor de MI și NS:

Dintre SCA în 2014, MI a reprezentat 32% din cazuri, NS - 68%; pentru IM 2013 - 29%, NS - 71, pentru 2014 IM - 28%, NS - 72%.

Postat pe Allbest.ru

...

Documente similare

Boală coronariană. Starea miocardului în diferite variante ale sindromului coronarian acut. Debutul anginei pectorale severe. Motive pentru creșterea nivelului de troponină. Definiția infarct miocardic acut. Condiții pentru terapia trombolitică.

prezentare adăugată la 18.11.2014


Dezvoltarea la un pacient cu angină pectorală, infarct miocardic. Aspecte patogenetice ale sindromului coronarian acut. Modificări caracteristice în electrocardiografie, în funcție de locație. Metode de refacere a fluxului sanguin. Mecanismul de acțiune al agenților antiplachetari.

prezentare adăugată 03/02/2015


O strategie invazivă și conservatoare în tratamentul sindromului coronarian acut, efectul disfuncției renale asupra apariției acestuia. Criterii pentru infarctul miocardic și clasificarea acestuia, recomandări naționale ruse pentru tratament și prevenire.

prezentare adăugată în 23/10/2013


Cauzele scăderii acute a perfuziei coronare. Aprovizionare insuficientă de oxigen către miocard. Principalele forme ale sindromului coronarian acut. Clasificarea după profunzimea leziunii, localizarea, stadiul, severitatea cursului. Angina pectorală de debut.

prezentare adăugată în 20.02.2017


Patogenia sindromului coronarian acut, clasificarea acestuia. Tipuri de plăci. Aspecte patogenetice ale SCA cu elevație a segmentului ST, imagine a patului coronarian. Evaluarea prezenței semnelor clinice, indicând „instabilitatea” stării pacientului.

prezentare adăugată în data de 15.10.2015


Etiopatogenia sindromului coronarian acut. Factori care determină prognosticul SCA. Diagnosticul de laborator al infarctului miocardic. Limitarea zonei de leziune ischemică. Recomandări pentru ambulator. Diagnosticul în insuficiența cardiacă acută.

rezumat, adăugat 01/10/2009


Mortalitatea prin sindrom coronarian acut la nivel mondial. Evaluarea riscului unui rezultat nefavorabil la un pacient internat cu suspiciune. Mecanism patogenetic principal al sindromului coronarian acut, simptomele acestuia, patogeneza, factorii de risc și diagnosticul.

prezentare adăugată 25.02.2016


Sindroamele coronariene acute ca o exacerbare a unui curs stabil de boală coronariană și se manifestă clinic ca formarea infarctului miocardic, dezvoltarea anginei pectorale instabile sau moartea subită. Anamneza și principalele plângeri pentru această patologie.

prezentare adăugată 28.03.2017


Clasificare, mecanism de dezvoltare a sindromului coronarian acut. Tipuri de plăci. Evaluarea semnelor clinice care indică „instabilitatea” stării pacientului. Cauzele durerii toracice. Tacticile terapeutice pentru SCA. Metode de refacere a fluxului sanguin.

prezentare adăugată 27.04.2016


Clasificarea și dinamica formelor de ischemie miocardică acută. Studiul oboselii mecanice a membranei fibroase. Principalele etape ale dezvoltării hemostazei trombocitare. Concept, forme clinice și metode de diagnostic ale anginei pectorale instabile.

Sindrom coronarian acut Durere toracică Sindrom coronarian acut Fără creștere ST Fără troponină Angina instabilă Creștere ST MV SK MI cu creștere ST O cauză de boală, dar alte manifestări clinice și alte strategii de tratament

Modificări ale trombozei intracoronare în geometria plăcii embolizare distală spasm local Patogenia sindromului coronarian acut Apariția / agravarea ischemiei miocardice Simptome de exacerbare a bolii coronariene (sindrom coronarian acut) Spasmul arterei coronare la locul stenozei fără stenoză vizibilă a livrarea de oxigen către miocard în caz de stenoză semnificativă Ruptura miocardului atrial vulnerabil cu stenoză semnificativă

Principalele sarcini cu care se confruntă primul examen Furnizarea de îngrijiri de urgență Evaluarea presupusei cauze a durerii toracice (ischemică sau neischemică) Evaluarea riscului imediat de condiții care pun viața în pericol Determinarea indicației și a locului internării.

CERCETAREA MULTICENTRALĂ A DURERII Pectorale% Durerea înjunghiată în piept Durere cu leziune a pleurei Durere la palpare ISCHEMIA MIOCARDICĂ ACUTĂ A FOST DETECTATĂ LA .... Lee T., Cook E. și colab. 1985

TACTICA DOCTORULUI ÎN ACS în etapa PREHOSPITALĂ Evaluarea inițială a pacienților cu dureri toracice. Diagnostic diferentiat. Indicație pentru spitalizare și transport. Evaluarea pre-spitalicească a riscului de deces și dezvoltarea IMA la pacienții cu SCA fără creștere a segmentului ST.

Riscul acut de rezultate adverse în SCS non-ST (evaluat prin monitorizare) Înaltă deplasări ale segmentului ST dinamic cu angină recurentă (mai frecvente, cu cât prognosticul este mai rău) Angină postinfarctară troponine cardiace (cu cât prognosticul este mai mare, cu atât prognosticul este mai mare) diabet zaharat instabilitate hemodinamică aritmii severe în timpul ischemiei de urmărire nu reia nici depresii ale segmentului ST nici markeri de necroză miocardică nivel normal de troponină cardiacă atunci când se măsoară de două ori cu un interval de cel puțin 6 ore Stratificarea riscului în SCA fără ST Eur Heart J 2002; 23:

TACTICA DOCTORULUI PENTRU ACS ÎN ETAPA PREHOSIȚIONALĂ Evaluarea inițială a pacienților cu dureri toracice. Diagnostic diferentiat. Indicație pentru spitalizare și transport. Evaluarea pre-spitalicească a riscului de deces și IM la pacienții cu SCA. Tratamentul CSC în stadiul pre-spitalicesc.

90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare "title \u003d" (! LANG: Furnizarea asistență de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4 -8 mg + 2 mg fiecare" class="link_thumb"> 18 !} Asistență de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare 5 minute sau 3-5 mg până la ameliorarea durerii nitroglicerină IV cu tensiune arterială\u003e 90 mm Hg, dacă există durere, congestie pulmonară acută, hipertensiune arterială Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray cu SBP\u003e 90 Cu ineficacitate „03” 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare "\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 min Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare 5 minute sau 3-5 mg până la ameliorarea durerii B \\ în nitroglicerină cu sânge presiune\u003e 90 mm Hg, dacă există durere, congestie acută în plămâni, hipertensiune arterială Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray cu tensiune arterială sistolică\u003e 90 Cu ineficiență "03" "\u003e 90 Cu ineficiență, după 5 minute Morfină ( mai ales cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare "title \u003d" (! LANG: Îngrijire de urgență Ameliorarea durerii Nitroglicerină 0, 4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare"> title="Îngrijire de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 min Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 min sau 4 -8 mg + 2 mg fiecare"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Influența aspirinei și heparinei asupra sumei deceselor și infarctului miocardic în SCA fără ST Meta-analiza studiilor efectuate p \u003d 0,0005 Aspirină 5 zile-2 ani Heparină 1 săptămână Fără tratament% n \u003d 2488 n \u003d 2629

Factori care influențează alegerea tratamentului antitrombotic pentru SCA fără ST persistent Natura ischemiei miocardice și timpul după ultimul episod Risc de rezultat advers (IM, deces) în viitorul apropiat Abordarea gestionării pacientului conservator invaziv Judecată clinică asupra prezenței intracoronare în curs tromboză Risc de sângerare Funcție renală

Doza inițială Utilizare pe termen lung Clasa Societatea Europeană de Cardiologie, ACS fără ST (2002) cu clopidogrel I (A) I (A) Colegiul American de Cardiologie și Asociația Inimii, ACS fără ST (2002) I (A) I (A) Recomandări ruse, ACS fără ST (2004), apoi (150) - European Society of Cardiology, antiplatelet agents (2004) I (A) I (A) American College of Thoracic Physicians (2004) I (A) I (A) Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Piept 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Cardiologie 2004, supliment. Aspirină pentru SCA fără ST. Orientări moderne

Heparină în SCA fără ST persistent pe ECG pentru durere IV perfuzie cu injecții UFH SC de LMWH Risc ridicat de complicații trombotice ST troponină ... Fără semne de risc ridicat de complicații trombotice fără ST troponină normală (de două ori cu un interval de\u003e 6 ore) Observație 6-12 ore Introducere de la 2 la 8 zile (conform deciziei medicului) Anularea heparinei 6 ore "\u003e 6 ore) Observare 6-12 ore Introducere de la 2 la 8 zile (prin decizia medicului) Anularea heparinei"\u003e 6 ore "title \u003d" (! LANG: Heparină pentru SCA fără ST persistent pe ECG 48-72 ore de la durere IV perfuzie cu injecții UFH SC de LMWH Risc ridicat de complicații trombotice ST troponină ... Nu există dovezi ale riscului ridicat de complicații trombotice fără ST troponină normală (de două ori cu un interval de\u003e 6 ore"> title="Heparină în SCA fără ST persistent pe ECG 48-72 h de durere perfuzie IV de UFH SC injecții cu LMWH Risc ridicat de complicații trombotice ST troponină ... Nu există dovezi ale unui risc ridicat de complicații trombotice Nu ST troponină normală (de două ori cu un interval\u003e 6 ore"> !}

Tiraj 2003; 107: 966-72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0, luni 9,3% 11,4% deces C-s, IM, accident vascular cerebral, ischemie severă Aspirină Ore după randomizare Risc de aspirină + clopidogrel 34% p \u003d 0,003 Risc de eveniment Heparină în 92%, de care LMWH 54% adăugare de Clopidogrel în ACS fără studiu ST CURE (n \u003d 12 562)

Clopidogrel în plus față de aspirină pentru ACS non-ST Ghiduri actuale Durată Clasa Societatea Europeană de Cardiologie (2002) minim 9 luni posibil 12 luni I (B) I (B) Colegiul American de Cardiologie și Asociația Inimii (2002) minim 1 lună până la 9 luna I (A) I (B) I (A) I (B) Liniile directoare rusești (2004) aproximativ 1 an - American College of Thoracic Physicians (2004) 9-12 luni I (A) I (A) Societatea europeană de cardiologie, PCI (2005) 9-12 luni I (B) I (B) Clopidogrel (doză de încărcare 300 mg, apoi 75 mg / zi) cât mai devreme Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Piept 2004; 126: 513S-548S. Cardiologie 2004, supliment. Eur Heart J 2005; 26:

Variante clinice ale MI% status anginosus status asthmaticus gastralgicus aritmic cerebral asimptomatic, 6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 persoane 105 persoane A.L. Syrkin

Tabloul clinic al SCA; - apariția undelor Q patologice pe ECG; - modificări ECG, indicând apariția ischemiei miocardice: apariția creșterii sau depresiei segmentului ST, blocarea LPH; Semne necesare și suficiente pentru diagnosticarea IMA Unul dintre următoarele criterii este suficient pentru diagnosticul IMA:

50% din decesele cauzate de STEMI apar în primele 1,5-2 ore de la debutul unui atac anginal, iar majoritatea acestor pacienți mor înainte de sosirea echipei medicale de urgență. Prin urmare, trebuie depuse cele mai mari eforturi pentru ca primul ajutor să fie acordat pacientului cât mai curând posibil și pentru ca volumul acestui ajutor să fie optim.

Un sistem în două etape, atunci când, la suspiciunea de MI, echipa de ambulanță liniară se numește una „specializată”, care începe tratamentul și transportă pacientul la spital, duce la o pierdere nejustificată de timp. Fiecare echipă de ambulanță ( inclusiv paramedicul) trebuie să fie pregătit pentru tratament activ Pacient STEMI Organizarea activității EMS în AMI Tratamentul unui pacient STEMI este un singur proces care începe în stadiul pre-spitalicesc și continuă în spital. Pentru aceasta, echipele de ambulanță și spitalele în care sunt internați pacienții cu SCA trebuie să lucreze conform unui singur algoritm bazat pe principii comune de diagnostic, tratament și o înțelegere comună a problemelor tactice.

Orice echipă de ambulanță care a diagnosticat SCA, care a determinat indicațiile și contraindicațiile pentru un tratament adecvat, ar trebui să oprească atacul de durere, să înceapă tratamentul antitrombotic, inclusiv administrarea de trombolitice (cu excepția cazului în care este planificată restaurarea invazivă a permeabilității arterelor coronare) și în caz de complicații, aritmii sau insuficiență cardiacă acută - terapia necesară, inclusiv măsuri de resuscitare cardiopulmonară, echipele de servicii medicale de urgență din fiecare localitate ar trebui să aibă instrucțiuni clare către care spitale este necesar transportul pacienților cu STEMI sau suspectați STEMI Doctori ai acestor spitale, dacă este necesar , furnizarea serviciilor medicale de urgență cu asistență consultativă adecvată Organizarea activității EMS în AMI

1. ECG portabil cu alimentare autonomă; 2. Dispozitiv portabil pentru EIT cu alimentare autonomă cu control al ritmului cardiac; 3. Kit pentru resuscitare cardiopulmonară, inclusiv un dispozitiv de ventilație manuală; 4. Echipamente pentru terapia prin perfuzie, inclusiv infuzomate și perfuzoare; 5. Set pentru instalarea unui cateter IV; 6. Cardioscop; 7. Pacemaker; 8. Sistem de transmisie ECG la distanță; 9. Sistem de comunicații mobile; 10. Aspirarea; 11. Medicamentele necesare pentru terapia de bază a IMA Echipa liniară EMS trebuie să fie echipată cu echipamentul necesar

Fiecare echipă de ambulanță (inclusiv paramedicul) trebuie să fie pregătită să trateze activ pacientul cu STEMI Tratamentul STEMI necomplicat în etapa pre-spitalicească Terapia de bază. 1. Elimină sindromul durerii. 2. Mestecați o tabletă care conține 250 mg ASA. 3. Luați 300 mg de clopidogrel pe cale orală. 4. Începeți perfuzia IV de NG, în principal cu angină pectorală persistentă, AH, AHF. 5. Începeți tratamentul cu blocante b. De preferință, administrarea inițială intravenoasă, în special cu ischemie, care persistă după administrarea intravenoasă de analgezice narcotice sau recidive, hipertensiune arterială, tahicardie sau tahiaritmie, fără IC. Este planificată realizarea TBA primar. Doza de încărcare de clopidogrel mg.

90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare "title \u003d" (! LANG: Furnizarea asistență de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4 -8 mg + 2 mg fiecare" class="link_thumb"> 38 !} Asistență de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare 5 minute sau 3-5 mg până la ameliorarea durerii nitroglicerină IV cu tensiune arterială\u003e 90 mm Hg, dacă există durere, congestie pulmonară acută, hipertensiune arterială Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray cu SBP\u003e 90 Cu ineficacitate „03” 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare "\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 min Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare 5 minute sau 3-5 mg până la ameliorarea durerii B \\ în nitroglicerină cu sânge presiune\u003e 90 mm Hg, dacă există durere, congestie acută în plămâni, hipertensiune arterială Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray cu tensiune arterială sistolică\u003e 90 Cu ineficiență "03" "\u003e 90 Cu ineficiență, după 5 minute Morfină ( mai ales cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare "title \u003d" (! LANG: Îngrijire de urgență Ameliorarea durerii Nitroglicerină 0, 4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 minute Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 minute sau 4-8 mg + 2 mg la fiecare"> title="Îngrijire de urgență Anestezie Nitroglicerină 0,4 mg p / i sau spray pentru tensiunea arterială sistolică\u003e 90 Dacă este ineficient, după 5 min Morfină (în special cu agitație, insuficiență cardiacă acută) IV 2-4 mg + 2-8 mg la fiecare 5-15 min sau 4 -8 mg + 2 mg fiecare"> !}

Complicații posibile la utilizarea morfinei Hipotensiune arterială severă. O poziție orizontală în combinație cu ridicarea picioarelor (dacă nu există edem pulmonar). Dacă este ineficient, soluție de NaCl IV - 0,9% sau alți expansori de plasmă. În cazuri rare, medicamente presor. Bradicardie severă în asociere cu hipotensiune; eliminat de atropină (intravenos 0,5-1,0 mg). Greață, vărsături; eliminat de derivații fenotiazinici, în special metoclopramidă (intravenos 5-10 mg). Depresie respiratorie severă; eliminat de naloxonă (intravenos 0,1-0,2 mg, dacă este necesar din nou după 15 minute), totuși, efectul analgezic al medicamentului scade și el.

Nitrați în infarctul miocardic acut Indicații pentru utilizarea nitraților ischemie miocardică congestie pulmonară acută necesitatea controlului tensiunii arteriale p / i (spray) 0,4 mg de până la 3 ori la fiecare 5 minute perfuzie intravenoasă (5-200 μg / min, TA medie de 10% în normotonică, până la 30% cu hipertensiune) în interior, menținând ischemia SBP 30 mm Hg sub frecvența cardiacă inițială 100 suspectat de infarct ventricular drept

Lancet 1995; 345: Nitrați în întâlniri timpurii Meta-analiză MI (n \u003d 81 908) 9 mici, în interior 11 mici, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Toate studiile Controlul riscului de nitrați 5,5% p \u003d 0,03

Terapie antiplachetară triplă pre-spitalicească Datele din studiile On-TIME 2 Prehospital IH IIb / IIIa tirofiban (25 μg / kg bolus urmat de 0,15 μg / kg / min perfuzie timp de 18 ore) sau placebo în plus față de aspirină (500 mg intravenos), clopidogrel (600 mg oral) și bolus intravenos (5000 UI) UFH p \u003d 0,043 p \u003d 0,051 p \u003d 0,581

Restabilirea perfuziei coronare Principala bază a tratamentului pentru IM acut este refacerea fluxului sanguin coronarian - reperfuzia coronariană. Distrugerea trombului și refacerea perfuziei miocardice conduc la o limitare a gradului de deteriorare a acestuia și, în cele din urmă, la o îmbunătățire a prognosticului pe termen scurt și lung. Prin urmare, toți pacienții cu STEMI trebuie evaluați cu promptitudine pentru a clarifica indicațiile și contraindicațiile pentru refacerea fluxului sanguin coronarian. Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST, VNOK

Eficiența TLT în IM, în funcție de momentul inițierii tratamentului 65 * Vieți salvate la 1000 tratați 37 * 29 * 18 * 0-1 h 1-2 h 2-3 h 3-6 h Lancet 1996; 348: Deces în primele 35 de zile 26 * h Timp de la debutul simptomelor până la introducerea unui fibrinolitic n \u003d * p

Apariția durerii Decizie de chemare a unei ambulanțe Sosire la spital Sosire în camera de urgență Diagnostic SK PTCA Metalizează în stadiul pre-spitalicesc Tromboliza pre-spitalicească: câștig în timp \u003d salvarea miocardului Actilizează Metalizează în camera de urgență Strategia „Tromboliză timpurie” Ambulanță sosire Ambulanță Diagnostic

USIC 2000: Reducerea mortalității în tromboliza prehospitalară Danchin și colab. Tiraj 2004; 110: 1909 - Mortalitate (%) Dogosp. TLTL într-o unitate de internare PCI Fără terapie de reperfuzie

Alegerea strategiei sondaj WEST, n \u003d 304% EHJ, 2006; 27,

VIENNA STEMI REGISTRY: Schimbarea strategiei de reperfuzie VIENNA 2003/2004 VIENNA 2002 Kalla și colab. Tiraj 2006; 113: 2398 - Pacienți (%) PCI fără tromboliză de reperfuzie

Kalla și colab. Tiraj 2006; 113: 2398-2405. REGISTRUL STEMI DE VIENA: Timp de la debutul bolii până la tratamentul cu diferite strategii de TROMBOLIZĂ PCI 0-2 h 2-6 h Pacienți (%) 6-12 h

Years Eagle și colab. 2007, trimis GRACE REGISTRY Terapie de reperfuzie Fără reperfuzie numai PCI Numai TLT Pacienți (%)

Tratamentul pre-spitalicesc al STEMI necomplicat Terapia trombolitică pre-spitalicească. Se efectuează în prezența indicațiilor și absența contraindicațiilor. Atunci când se utilizează streptokinază, la discreția medicului, anticoagulantele cu acțiune directă pot fi utilizate ca terapie concomitentă. Dacă se preferă utilizarea anticoagulantelor, pot fi alese UFH, enoxaparină sau fondaparinux. Atunci când se utilizează trombolitice specifice fibrinei, trebuie utilizat enoxaparină sau UFH. Terapia cu reperfuzie nu este de așteptat. Decizia privind oportunitatea utilizării anticoagulantelor directe poate fi amânată până la internarea în spital. Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST, VNOK

Indicații pentru TLT Dacă timpul de la debutul unui atac anginal nu depășește 12 ore, iar ECG arată o creștere a segmentului ST de 0,1 mV, cel puțin în 2 derivări toracice consecutive sau în 2 derivări de la extremități, sau acolo este o blocadă a LDBH. Introducerea tromboliticelor este justificată în același timp cu semne ECG ale MI posterioare adevărate (unde R ridicate în conductele precordiale drepte și depresia segmentului ST în conductele V1-V4 cu undă T ascendentă). Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST, VNOK

Contraindicații pentru TLT Contraindicații absolute pentru TLT Accident vascular cerebral hemoragic anterior sau CMC de etiologie necunoscută; accident vascular cerebral ischemic, suferit în ultimele 3 luni; tumoare cerebrală, primară și metastatică; suspiciune de disecție aortică; prezența semnelor de sângerare sau diateză hemoragică (cu excepția menstruației); leziuni semnificative la cap închise în ultimele 3 luni; modificări ale structurii vaselor cerebrale, de exemplu, malformații arteriovenoase, anevrisme arteriale recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST, VNOK

Lista de verificare pentru luarea unei decizii de către echipa medicală și paramedică a serviciului de ambulanță pentru efectuarea TLT pentru un pacient cu sindrom coronarian acut (ACS) Verificați și marcați fiecare dintre indicatorii din tabel. Dacă toate casetele din coloana „Da” sunt marcate și niciuna din coloana „Nu”, atunci pacientului i se arată terapie trombolitică. Dacă există chiar și o singură casetă nemarcată în coloana „Da”, terapia TLT nu ar trebui efectuată și lista de verificare poate fi oprită. „Da” „Nu” Pacientul este orientat, poate comunica sindromul durerii caracteristic SCA și / sau echivalenții săi care durează cel puțin min., Dar nu mai mult de 12 ore După dispariția sindromului durerii caracteristic SCA și / sau echivalenții săi, nu au trecut mai mult de 3 ore. înregistrare ECG de înaltă calitate în 12 derivări. Medicul / paramedicul EMS are experiență în evaluarea modificărilor segmentului ST și blocarea ramurilor de pachete pe un ECG (test doar în absența unei evaluări ECG la distanță de către un specialist) Există o creștere a segmentului ST cu 1 mm sau mai mult în două sau mai multe cabluri ECG adiacente sau a fost înregistrată o blocare a ramurii fasciculului stâng, pe care pacientul nu a avut-o înainte. Medicul / paramedicul serviciului medical de urgență are experiență în efectuarea TLT. Transportul pacientului la spital va dura mai mult de 30 de minute. Este posibil să primiți recomandări medicale de la un cardioreanimatolog al spitalului în timp real. Monitorizarea ECG (cel puțin o plumb), perfuzie intravenoasă th (un cateter este instalat în vena cubitală) și utilizarea urgentă a unui defibrilator

CONCLUZIE: TLT către pacient _____________________________ (numele complet) AFIȘAT ESTE CONTRAINDICAT (înconjurați necesarul, tăiați inutilul) Foaia a fost completată: Doctor / paramedic (înconjurați necesarul) _________________________ (numele complet) Data ____________ Ora _________ Semnătura _____________ lista de verificare este transferată împreună cu pacientul la istoricul spitalului și se atașează 35 de ani pentru bărbați și peste 40 de femei Tensiunea arterială sistolică nu depășește 180 mm Hg. Artă. Tensiunea arterială diastolică nu depășește 110 mm Hg. Artă. Diferența dintre nivelurile tensiunii arteriale sistolice măsurate pe mâna dreaptă și stângă nu depășește 15 mm Hg. Artă. Istoricul nu indică un accident vascular cerebral sau prezența altor patologii organice (structurale) ale creierului. Nu există semne clinice de sângerare a oricărei localizări (inclusiv gastrointestinale și urogenitale) sau manifestări ale sindromului hemoragic.) Resuscitare cardiopulmonară sau prezența sângerărilor interne în ultimele 2 săptămâni; pacientul și rudele sale confirmă acest lucru.În documentele medicale depuse nu există date despre transferate în ultimele 3 luni. intervenție chirurgicală (inclusiv la ochi cu ajutorul unui laser) sau leziuni grave cu hematoame și / sau sângerări, pacientul confirmă acest lucru. Documentele medicale prezentate nu conțin date despre prezența sarcinii sau stadiul terminal al vreunei boli și datele sondajului și examinării confirmați acest lucru Documentele medicale trimise nu conțin date despre prezența icterului, hepatitei, insuficienței renale la pacient, iar datele din sondajul și examinarea pacientului confirmă acest lucru.

Medicamente trombolitice Alleplaza Intravenos 1 mg / kg greutate corporală (dar nu mai mult de 100 mg): bolus 15 mg; perfuzie ulterioară de 0,75 mg / kg de greutate corporală în 30 de minute (dar nu mai mult de 50 mg), apoi 0,5 mg / kg (dar nu mai mult de 35 mg) în 60 de minute (durata totală a perfuziei 1,5 ore). Purolaza intravenos: bolus de ME urmat de perfuzie de ME timp de min. Streptokinază Infuzie intravenoasă (UI pe minut). Tenecteplase Bolus intravenos: 30 mg la o greutate de 90 kg. Recomandări rusești. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST, VNOK

Evoluția trombolizei Prima generație A doua generație A treia generație Streptokinază alergenică nu selectivă la fibrină Infuzie intravenoasă continuă Actilizează selectivitatea fibrinei „aur standard” nu alergenă Metaliză Echivalentă cu Alteplaza Specificitate ridicată a fibrinei Bolus unic 5-10 secunde

Metaanaliza studiilor cu administrare intravenoasă timpurie de beta-blocante în MI (n \u003d 52 411) Lancet 2005; 366:% -22% -15% Mo VF recurent la moarte și alte cauze ale stopului cardiac

IV% 50% BETA-BLOCANȚI: APLICARE LA PACIENȚII CU ACS ÎN 59 DE CENTRE RUSII Date de înregistrare GRACE (ani) N \u003d 2806 C ST –50,3% Fără ST - 49,7% C ST Fără ST 0% IV 4,3% 100% 50 % 0% Anterior 7 zile Primele 24 de ore. În perioada de spitalizare Recomandat. la externare

Beta-blocante în tratamentul dozei medicamentoase STEMI în prima zi a bolii Metoprolol IV, 5 mg de 2-3 ori cu un interval de cel puțin 2 minute; Prima administrare orală la 15 minute după administrarea intravenoasă. Propronolol V / în 0,1 mg / kg pentru 2-3 doze la intervale de cel puțin 2-3 minute; Prima administrare orală la 4 ore după administrarea intravenoasă. Perfuzia de Esmolol IV la o doză inițială de 0,05-0,1 mg / kg / min, urmată de o creștere treptată a dozei cu 0,05 mg / kg / min la fiecare 10-15 minute până când se obține un efect sau o doză de 0,3 mg / kg. min; pentru un debut mai rapid al efectului, este posibilă o administrare inițială de 0,5 mg / kg timp de 2-5 minute. Emolol este de obicei anulat după a doua doză de β-blocant oral, dacă ritmul cardiac corect și tensiunea arterială au fost menținute în timpul utilizării lor combinate.

5) T negativ la ECG inițial (%) 3.451.730,49 (0.12-2.11) "title \u003d" scale (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Timp de la debut simptomelor înainte de spitalizare (ore) 5.482,83 creșteri ale ST la ECG inițial (%) 86.293,82.45 (1,13-\u003e 5) T negativ la ECG inițial (%) 3.451.730,49 (0.12-2.11) Scală" class="link_thumb"> 68 !} HKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Timp de la debutul simptomului până la spitalizare (ore) 5.482,83 creșteri ale ST la momentul inițial ECG (%) 86.293.82,45 (1,13-\u003e 5) Negativ T la ECG inițial (%) 3.451.730,49 () Scala GRACE: proporția pacienților cu risc de deces \u003d 10% 10.319,42.08 () Killip clasa I-II (%) 93.193,10.99 () III (%) 5.173, ( ) IV (%) 02, () OKS P ST Date despre internarea în spital REGISTRUL RUSULUI SINDROMELOR CORONARE ACUTE (RECORD) 5) T negativ la ECG inițial (%) 3.451.730,49 (0,12-2,11) Scală "\u003e 5) T negativ la ECG inițial (%) 3.451,730,49 (0,12-2,11) Scală GRACE: proporția pacienților cu risc de deces \u003d 10% 10,319, 42,08 (0,89-4,88) Killip clasa I-II (%) 93,193,10,99 (0,35-2,78) III (%) 5,173,860,74 (0,23-2,41) IV (%) 02,741,81 (0,25-13,3) OKS P ST Date privind admiterea la spital REGISTRA RUSĂ A SINDROMELOR CORONARE ACUTE (RECORD) "\u003e 5) T negativ pe ECG de bază (%) 3.451.730,49 (0.12-2.11)" title \u003d "scale (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Alte centre ( n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Timp de la debutul simptomului până la spitalizare (ore) 5.482,83 creșteri ST la ECG inițial (%) 86.293,82.45 (1,13-\u003e 5) T negativ la ECG inițial (%) 3.451.730, 49 (0,12 -2.11) Scală"> title="HKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Timp de la debutul simptomului până la spitalizare (ore) 5.482,83 creșteri ST la ECG inițială (%) 86.293.82,45 (1,13-\u003e 5) Negativ T pe ECG inițial (%) 3.451.730,49 (0.12-2.11) Scală"> !}

5 Anticoagulante (%) 81.094,03,69 (1,86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4 "title \u003d" (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Primar reperfuzie (%) 27.675.7 PCI primar (%) 047.9 TLT: Streptokinază (%) 24.15.00.17 (0.09-0.31) T-PA (%) 3.522.8\u003e 5 Anticoagulanți (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5 ) NMH (%) 062,4" class="link_thumb"> 69 !} HKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Reperfuzie primară (%) 27,675,7 PCI primară (%) 047,9 TLT: Streptokinază (%) 24,15,00,17 () T-PA (%) ) 3.522.8\u003e 5 Anticoagulante (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4 UFH (%) 10050,5 Fondaparinux (%) 00,1 Bivalirudin (%) 00, 1 ACS P ST Terapie primară de reperfuzie și tratament anticoagulant REGISTRA RUSĂ A SINDROMELOR CORONARE ACUTE (RECORD) 5 Anticoagulante (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062.4 "\u003e 5 Anticoagulante (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062.4 UFH (%) 10050, 5 Fondaparinux (% ) 00.1 Bivalirudin (%) 00.1 ACS P ST Terapie reperfuzională primară și tratament anticoagulant REGISTRU RUS DE SINDROME CORONARE ACUTE (RECORD) "\u003e 5 Anticoagulante (%) 81.094.03.69) (1.86-\u003e 5%) 062.4" title \u003d "(! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Reperfuzie primară (%) 27,675,7 PCI primar (%) 047,9 TLT: Streptokinază (%) 24,15,00,17 (0,09- 0,31) T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Anticoagulante (%) 81,094,03,69 (1,86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4"> title="HKB 29 (n \u003d 58) Alte centre (n \u003d 1917) Odds ratio (interval de încredere) Reperfuzie primară (%) 27,675,7 PCI primară (%) 047,9 TLT: Streptokinază (%) 24,15,00,17 (0,09 -0,31) T- PA (%) 3,522,8\u003e 5 Anticoagulante (%) 81,094,03,69 (1,86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4"> !}

Abordări practice în tratamentul IMA În câteva minute NPV, ritm cardiac, tensiune arterială, monitorizare ECG a saturației cu O 2 Disponibilitate pentru defibrilare și RCP Oferirea accesului IV ECG cu 12 derivări Istorie scurtă de vizare, examinare fizică Tratament de urgență morfină 2-4 mg in / in până la efectul O l / min de saturare a O 2\u003e 90% aspirină (dacă nu se administrează mai devreme): mestecați 250 mg, în supozitoare 300 mg sau în / în 500 mg clopidogrel 300 mg, vârsta de 90 de ani, dacă există durere, acută congestie în plămâni, soluție de tensiune arterială ridicată a problemei TLT !!! 90% aspirină (dacă nu se administrează mai devreme): mestecați 250 mg, în supozitoare 300 mg sau intravenos 500 mg clopidogrel 300 mg, vârsta de 90 de ani, dacă există durere, congestie acută în plămâni, hipertensiune arterială decizia privind TLT !!! "\u003e

Termenul ACS este destinat utilizării de către personalul medical care efectuează diagnosticul inițial.

ACS este un termen de lucru utilizat pentru a descrie totalitatea simptomelor care se dezvoltă în ischemia miocardică acută. SCA din cauza leziunilor miocardice - MI. ACS include diagnosticul de HC, HMBriST și HMIIST. Termenul "ACS" este utilizat în mod obișnuit de către personalul care alăptează sau medicii din camera de urgență în timpul examinării inițiale a unui pacient. Liniile directoare pentru diagnosticarea SCA sunt prezentate mai jos.

Definiția sindromului coronarian acut (SCA)

Conform terminologiei moderne, ACS este împărțit în două grupuri mari pe baza strategiei terapeutice aplicate:

1. IMA cu creșterea segmentului ST - ACS, în care pacientul are dureri toracice ischemice tipice și se observă creșterea segmentului ST. Acest grup de pacienți imediat după spitalizare are nevoie de terapie de reperfuzie.
2. IMA fără creșterea segmentului ST în combinație cu angina pectorală. SCA, în care pacienții suferă de dureri în piept, iar modificările tipice ale ECG ischemice sub forma creșterii ST sunt observate tranzitoriu sau sunt absente. Dacă sunt detectați markeri biochimici de leziuni miocardice, afecțiunea este considerată ca un infarct miocardic fără creșterea segmentului ST, cu un rezultat negativ - ca angină instabilă. Acest grup de pacienți nu necesită terapie trombolitică.

Conform clasificării existente, se disting două grupuri principale, care diferă în ceea ce privește tratamentul efectuat.

HMnST-ACS, în care pacientul are dureri în piept și creșterea segmentului ST pe ECG. Acest grup de pacienți ar trebui să fie supus reperfuziei.

IMBPvG și NS - ACS, însoțite de apariția disconfortului ischemic în pieptul pacientului cu modificări ischemice tranzitorii sau permanente. În prezența semnelor biochimice ale afectării miocardice, afecțiunea se numește HMBnST și, în absența lor, HC. Acest grup de pacienți nu are nevoie de tromboliză.

Cauzele sindromului coronarian acut (ACS)

Aceste sindroame apar în majoritatea cazurilor datorită formării unui tromb într-o arteră coronariană aterosclerotică. Placa aterosclerotică devine instabilă sau procesele inflamatorii sunt activate în aceasta, ceea ce determină ruperea suprafeței plăcii, expunerea substanțelor trombogene care activează trombocitele și factorii de coagulare a plasmei. Ca rezultat, acest proces se încheie cu formarea unui cheag de sânge. Activarea trombocitelor implică modificări conformaționale ale receptorilor de glicoproteină llbllla de membrană, ca urmare a cărora trombocitele dobândesc capacitatea de a se lega între ele. Modificările ateomatoase ale arterelor care determină îngustarea minimă a lumenului vasului pot provoca SCA. La mai mult de 50% dintre pacienți, îngustarea arterei coronare este mai mică de 40%. Trombul format creează brusc un obstacol în calea livrării de sânge în locul miocardic. Tromboliza spontană apare la aproximativ 2/3 dintre pacienți, după 24 de ore, ocluzia trombotică a arterei este înregistrată la doar 30% dintre pacienți. Cu toate acestea, în toate cazurile, ocluzia trombotică a arterei durează suficient de mult timp pentru formarea necrozei miocardice.

În cazuri mai rare, aceste sindroame sunt rezultatul emboliei coronariene. Atunci când se utilizează cocaină și alte medicamente, este posibilă dezvoltarea spasmului arterelor coronare și a IM.

Clasificarea sindromului coronarian acut (SCA)

Clasificarea se bazează pe modificările ECG și prezența sau absența markerilor cardiaci în sânge. Separarea HMcST și HM6ST are o importanță practică, deoarece aceste condiții diferă semnificativ în ceea ce privește prognosticul și alegerea metodelor de tratament.

Angina instabilă este definită ca:

• Angina în repaus, al cărei atac continuă perioadă lungă de timp (de obicei mai mult de 20 de minute).
• Angină FC de mare debut.
• Angina pectorală progresivă, ale cărei atacuri au devenit mai frecvente, au crescut intensitatea durerii anginoase, au crescut durata atacurilor și au scăzut nivelul pragului de sarcină care provoacă debutul unui atac (o creștere de peste 1 FC sau până la nivelul minim PFC).

Simptome și semne ale sindromului coronarian acut (SCA)

Manifestările clinice ale SCA depind de localizarea și severitatea modificărilor arterei coronare și sunt destul de variabile. Cu excepția cazului în care IM este răspândit, focal mare, este dificil să se evalueze volumul miocardului ischemic numai pe baza datelor clinice.

După finalizarea manifestărilor acute de obstrucție coronariană, se pot dezvolta complicații ale bolii. Acestea includ, de obicei, disfuncție electrică (tulburări de conducere, artimie), disfuncție miocardică (insuficiență cardiacă, ruperea peretelui liber al VS sau IVS, anevrism VS, pseudoaneurism, formarea trombului în cavitatea VS, șoc cardiogen) sau disfuncție valvulară (manifestată de obicei ca insuficiență mitrală). Încălcarea proprietăților electrice ale miocardului este posibilă cu orice formă de SCA; apariția disfuncției miocardice indică de obicei un volum mare de miocard ischemic. Alte complicații ale SCA includ recurența ischemiei miocardice și dezvoltarea pericarditei. Pericardita se dezvoltă de obicei la 2-10 săptămâni de la debutul infarctului miocardic și este cunoscută sub numele de sindrom post-infarct sau sindrom Drexler.

Angina instabilă. Simptomele sunt similare cu cele ale anginei stabile, cu excepția câtorva caracteristici: atacurile sunt mai intense, durează mai mult, sunt provocate de un nivel mai scăzut de stres, pot apărea în repaus (angina decubit), progresul în caracteristicile lor.

HM6ST și HMcST. Simptomele HMcST și HM6ST sunt similare. Cu câteva zile sau săptămâni înainte de un eveniment coronarian, aproximativ 2/3 dintre pacienți prezintă simptome prodromale, care includ angină instabilă sau progresivă, dificultăți de respirație sau oboseală. De obicei, primul simptom al IM este durerea toracică profundă intensă, descrisă de pacienți ca fiind (presiune sau este o durere surdă, care radiază adesea spre spate, maxilarul inferior, brațul stâng, brațul drept, umerii sau toate aceste zone. Conform caracteristicilor sale, durerea este similară cu cea a anginei pectorale, dar de obicei mai intensă și prelungită, adesea însoțită de dificultăți de respirație, transpirație, greață și vărsături, administrarea de nitroglicerină și odihnă au doar un efect parțial și temporar. Cu toate acestea, sindromul durerii poate fi mai puțin pronunțat, aproximativ 20% din IM acut sunt asimptomatice (clinica este absentă sau se manifestă prin simptome nespecifice care nu sunt percepute de pacient ca o boală), care se manifestă cel mai adesea la pacienții cu diabet zaharat mellitus. La unii pacienți, boala se manifestă ca pierderea cunoștinței. Pacienții interpretează adesea durerea toracică rezultată ca o tulburare digestivă, parțial datorită efectului pozitiv după eructație și administrarea de antiacide. femeile se caracterizează prin dezvoltarea frecventă a unei clinici atipice de infarct miocardic. Pentru pacienții vârstnici, plângerile de dispnee sunt mai frecvente decât sindromul durerii anginoase. În cazurile severe, pacienții suferă de dureri toracice intense, însoțite de anxietate și frică de moarte. Greața și vărsăturile sunt posibile, pielea este de obicei palidă, rece, umedă din cauza transpirației. Este posibilă apariția cianozei periferice sau centrale.

Este posibilă apariția unui impuls de tip fir, fluctuații de nivel tensiune arteriala, deși mulți pacienți au hipertensiune arterială în timpul atac de durere.

Odată cu dezvoltarea RV MI, există o creștere a presiunii de umplere a RV, extinderea venelor jugulare (adesea cu un simptom pozitiv Kussmaul), absența respirației șuierătoare în plămâni și hipotensiune.

Diagnosticul sindromului coronarian acut (SCA)

• Studiul ECG în dinamică.
• Studiul nivelului markerilor cardiaci.
• Angiografie coronariană pentru indicații de urgență la pacienții cu HMcST sau complicațiile sale.
• CG întârziată pentru pacienții cu HM6ST sau angină instabilă.

SCA trebuie suspectată la bărbații cu vârsta peste 20 de ani și la femeile cu vârsta peste 40 de ani, dacă prezintă principalele simptome - dureri toracice. Este necesară diferențierea durerii anginoase în piept de sindromul durerii cu pneumonie, fractură a coastei, separare costocondrală, spasm esofagian, disecție acută aortică, nefrolitiază, infarct splenic. La pacienții cu ulcer peptic sau boală a vezicii biliare, trebuie remarcat faptul că simptomele SCA vor fi suprapuse manifestărilor acestor boli.

Abordarea acestei categorii de pacienți nu diferă de tratamentul și diagnosticul SCA în cazul general: înregistrarea și evaluarea ECG în dinamică, studiul dinamicii nivelului markerilor de leziuni miocardice, ceea ce face posibilă diferențierea instabilă angină, HMcST și HM6ST. Fiecare secție de urgență ar trebui să aibă un sistem de triaj pentru identificarea imediată a pacienților cu înregistrare ACS și ECG. Pe lângă înregistrarea unui ECG, este necesar să se efectueze pulsoximetrie și examinarea cu raze X a organelor toracice.

ECG. ECG este cel mai important test de diagnostic și trebuie efectuat în primele 10 minute de la internarea pacientului. Pe baza analizei ECG, se ia una dintre cele mai importante decizii în tactica de tratare a unui pacient - despre introducerea unui medicament trombolitic. În cazul HMcST, este indicată terapia trombolitică, în cazul IMb5, terapia trombolitică poate crește riscul de complicații. În plus, pentru pacienții cu HMcST, CG de urgență este indicat, pentru pacienții cu HM6ST CG poate fi întârziată sau efectuată de rutină.

Deoarece formele netransmurale ale infarctului miocardic (care nu formează O) afectează în majoritatea cazurilor straturile subendocardice sau miocardice medii ale peretelui VS, aceste forme nu formează unde O patologice sau creștere severă a segmentului ST. În schimb, aceste condiții sunt caracterizate de modificări inconsistente și variabile în segmentul ST, care pot fi nespecifice și destul de dificil de interpretat (MM6ST). Dacă aceste modificări regresează (sau progresează) la analiza ECG în timp, atunci prezența ischemiei miocardice este foarte probabilă. Pe de altă parte, dacă imaginea ECG nu suferă o dinamică regulată, iar diagnosticul de IM este stabilit numai pe baza datelor clinice, atunci este necesar să se confirme diagnosticul folosind alte metode. Înregistrarea unui ECG normal la un pacient în afara unui atac de durere toracică nu exclude diagnosticul de angină pectorală instabilă, înregistrarea unui ECG normal la un pacient la înălțimea unui atac dureros nu exclude prezența anginei pectorale, dar indică o origine neischemică a durerii toracice.

Dacă există suspiciunea de MI RV, este necesară înregistrarea ECG cu 15 derivări: electrozi suplimentari de plumb sunt așezați în poziția V4R și pentru diagnosticul MI posterior în poziția V8-V9.

Markeri de leziuni miocardice. Markerii afectării miocardice sunt enzimele cardiace (CPK-MB) sau proteinele conținutului cardiomiocitelor, care sunt eliberate în circulația sistemică în timpul necrozei cardiomiocitelor. Markerii de leziuni miocardice apar în sângele periferic în momente diferite de la debutul bolii și revin la normal în momente diferite.

De obicei, diferiți markeri ai afectării miocardice sunt examinați la intervale regulate, de obicei la fiecare 6-8 ore în prima zi. Noile tehnici fac posibilă efectuarea cercetărilor direct la patul pacientului, au o sensibilitate suficientă pentru cercetare la intervale mai scurte.

Troponinele sunt cei mai specifici markeri de daune pentru IM, dar nivelul lor poate crește și în prezența ischemiei miocardice fără dezvoltarea IM. Pentru fiecare laborator particular, este stabilită o limită superioară pentru un test dat, peste care se stabilește diagnosticul de IM. Nivelurile limită de troponină la pacienții cu angină pectorală instabilă indică un risc ridicat de evenimente adverse și necesită o monitorizare și un tratament mai intens. Valori pozitive false sunt posibile în insuficiența cardiacă și insuficiența renală. Nivelul de activitate al CPK-MB este mai puțin specific. Sunt posibile valori pozitive false în insuficiența renală, hipotiroidismul și afectarea mușchilor scheletici. O creștere a nivelului mioglobinei este nespecifică pentru IM, totuși, deoarece nivelul acesteia crește mai întâi odată cu dezvoltarea IM, acest lucru permite orientarea în alegerea tacticii de tratament la un pacient cu modificări atipice ale ECG.

Angiografie coronariană. Angiografia coronariană se efectuează de obicei împreună cu 4KB. În cazul HMcST, CG se efectuează în regim de urgență, în plus, CG este indicat dacă sindromul anginal persistă pe fondul terapiei antianginoale maxime, precum și la pacienții cu apariția complicațiilor. Pacienții cu HM6ST necomplicat sau angina pectorală instabilă și cu un efect bun asupra tratament medicamentos CG se efectuează de obicei la 24-48 de ore după spitalizare pentru a determina artera coronară responsabilă de clinică.

După evaluarea inițială a stării pacientului și începerea tratamentului medicamentos, CG se efectuează în caz de persistență sau reapariție a ischemiei miocardice (verificată prin ECG sau date clinice), instabilitate hemodinamică, aritmii ventriculare recurente și alte manifestări ale SCA recurentă.

Alte studii. Testele de laborator de rutină nu sunt diagnostice, cu toate acestea, ele demonstrează modificări nespecifice caracteristice necrozei tisulare: VSH accelerată, o creștere a numărului de leucocite cu o posibilă deplasare a formulei spre stânga. Determinarea profilului lipidic al plasmei sanguine trebuie efectuată pe stomacul gol în primele 24 de ore de la internarea pacientului.

Tehnicile de imagistică cu radionuclizi nu sunt de obicei utilizate în diagnosticare dacă ECG sau markerii sunt pozitivi. În același timp, ecocardiografia este absolut necesară pentru identificarea complicațiilor mecanice ale infarctului miocardic.

Examinarea de urgență ar trebui să includă următoarele metode

• Se efectuează o examinare rapidă pentru a exclude hipotensiunea, pentru a detecta suflurile și pentru a trata edemul pulmonar acut.
• Un cateter este plasat pentru acces intravenos.
• Un ECG cu 12 plumburi trebuie înregistrat și decodat în decurs de 10 minute.
• Pacientului i se prescriu următoarele medicamente:

• Oxigen (începe cu o concentrație de 28% dacă există antecedente de boală pulmonară obstructivă cronică).
• Diamorfină pentru ameliorarea durerii.
• Metocpopramidă pentru greață.
• Pulverizare cu nitroglicerină: 2 inhalări dacă nu există hipotensiune.

• Ei iau sânge și efectuează cercetări:

• Numărul complet de sânge și concentrația de uree și electroliți (dacă este necesar, preparatele de potasiu sunt adăugate la tratament pentru a-și menține concentrația în limita a 4-5 mmol / l).
• Concentrația de glucoză (poate crește semnificativ în perioada postinfarct chiar și la pacienții fără diabet zaharat, reflectând eliberarea de catecolamine ca răspuns la stres, scade fără tratament).
• Markeri biochimici ai leziunilor cardiace.
• Indicatori ai metabolismului lipidic: colesterolul seric și colesterolul HDL rămân la nivelul inițial până la două zile, dar apoi scad, iar în termen de 8 săptămâni sau mai mult, nivelul lor este restabilit.

• Radiografia toracică simplă se face pentru a evalua dimensiunea inimii, pentru a identifica edemul pulmonar și pentru a exclude dilatarea mediastinală.
• În timpul examinării, pulsul periferic trebuie evaluat, fundul examinat, organele interne trebuie examinate pentru mărirea organelor și anevrismul aortic.

Prognosticul sindromului coronarian acut (SCA)

Angina instabilă. Modificările severe ale ECG în combinație cu sindromul anginal sunt indicatori ai unui risc ridicat de infarct miocardic și deces.

HM6ST și HMcST. Rata generală a mortalității este de aproximativ 30%, 50-60% dintre pacienți mor în faza pre-spitalicească (de obicei cu fibrilație ventriculară avansată).

Majoritatea pacienților cu complicații fatale ale infarctului miocardic dezvoltă fie infarct miocardic focal mare, fie infarct miocardic recurent cu cicatrice în ventriculul stâng după infarct miocardic. Dezvoltarea șocului cardiogen este asociată cu implicarea a peste 50% din miocardul funcțional în zona de infarct. Au fost stabilite cinci semne prognostice care permit prezicerea mortalității cu o probabilitate de până la 90% la pacienții cu HMcST: vârstă avansată (31% din mortalitatea totală), scăderea tensiunii arteriale sistolice (24%), insuficiență cardiacă peste gradul 1 conform Killip (15%), tahicardie (12%), infarct miocardic anterior (6%). Există o creștere a mortalității în prezența diabetului, precum și la femei.

Conservarea funcției sistolice a VS după IM depinde de cantitatea de miocard funcțional rămas. Prezența cicatricilor în VS după infarctul miocardic înrăutățește prognosticul pacientului, în timp ce în cazul afectării a mai mult de 50% din masa totală a miocardului, prognosticul este extrem de slab.

Îngrijiri primare de urgență pentru sindromul coronarian acut

• Dacă se suspectează ACS, ar trebui prevăzute monitorizarea continuă a ECG și posibilitatea defibrilării imediate.
• Medicul care primește pacientul trebuie instruit cu privire la necesitatea de a prescrie pacientului acid acetilsalicilic (300 mg pe cale orală, dacă nu există contraindicații) și la indezirabilitatea injecțiilor intramusculare [care poate duce la o creștere a nivelurilor de creatin fosfokinază (CPK) și poate provoca sângerări în timpul terapiei trombolitice și anticoagulante].

Îngrijire de urgență obligatorie pentru SCA

O examinare rapidă pentru a detecta hipotensiunea, murmururile cardiace și pentru a identifica și trata edemul pulmonar acut include următoarele:

• Asigurarea accesului vascular - în termen de 10 minute, trebuie efectuată și descrisă electrocardiografia cu 12 plumburi.

Atribui:

• Terapia cu oxigen (începeți cu 28% amestec oxigen-aer dacă pacientul are boli pulmonare).
• Diamorfizare intravenoasă pentru ameliorarea durerii.
• Metoclopramină 10 mg IV dacă există greață.
• Pulverizează cu nitroglicerină de două ori sub limbă (în absența hilotensiunii).

Sânge pentru analiză:

• Uree și electroliți: menține concentrația ionilor de potasiu la 4-5 mmol / l.
• Glicemia: hiperglicemia poate fi observată încă din primele ore ale semnelor de infarct, inclusiv la pacienții fără diabet zaharat, acționează ca o reflectare a hipercatecolaminemiei indusă de stres și poate dispărea singură fără tratament.

Markeri biochimici ai leziunilor miocardice:

• Profilul lipidic: determinarea nivelului colesterolului total, a acizilor grași cu lanț lung, a trigliceridelor. Conținutul de colesterol, precum și lipoproteinele cu densitate ridicată din plasma sanguină rămâne aproape de valorile normale pentru o zi sau două, apoi scade și revine la normal mai mult de 8 săptămâni.

Efectuați o radiografie a celulei in situ pentru a determina dimensiunea inimii, prezența edemului pulmonar și pentru a exclude expansiunea mediastinului.

Examinarea generală include evaluarea pulsului periferic, examinarea fundului, examinarea organelor abdominale pentru hepatosplenomegalie, precum și prezența unui anevrism aortic abdominal

Condiții care mimează durerea în sindromul coronarian acut

• Pericardită.
• Anevrism de disecție aortică.
• TELA.
• Reflux esofagian, spasm esofagian sau ruptură.
• Perforarea unui ulcer peptic.
• Pancreatită

Managementul inițial al sindromului coronarian acut

• Toți pacienții cu suspiciune de SCA trebuie monitorizați continuu prin ECG. Camera în care se află pacientul trebuie să aibă toate condițiile pentru defibrilare.
• Medicul de referință trebuie să administreze pacientului aspirină (300 mg pe cale orală, cu excepția cazului în care este contraindicat) și nu ar trebui să i se administreze niciodată nicio injecție intramusculară [acestea determină o creștere a creatin fosfokinazei totale (CPK) și cresc riscul de sângerare în timpul trombolizei / anticoagulării].

Tratamentul sindromului coronarian acut (SCA)

• Monitorizarea și inhalarea oxigenului.
• Odihna la pat în primele zile, apoi activarea timpurie a pacientului.
• O dietă săracă în sare și grăsimi.
• Laxative și sedative (anxiolitice, tranchilizante) după cum este necesar

Tratamentul vizează reducerea anxietății, oprirea formării trombului, ischemie inversă, limitarea dimensiunii infarctului miocardic, reducerea încărcăturii asupra miocardului, prevenirea și tratarea complicațiilor.

Tratamentul începe în același timp cu diagnosticul. Este necesar să se stabilească un acces venos fiabil, inhalarea oxigenului prin canule nazale cu un debit de 2 litri, monitorizare continuă ECG. Intervențiile în stadiul pre-spitalicesc efectuate de medicii de urgență (înregistrare ECG, aspirină 325 mg - mestecat, tromboliză precoce dacă este indicată și posibilă, spitalizarea pacientului într-un spital specializat) reduc semnificativ mortalitatea. Diagnosticul precoce și evaluarea eficacității tratamentului vă permit să analizați nevoile și intervalele de timp pentru efectuarea revascularizării miocardice.

Studiul nivelului markerilor de necroză face posibilă identificarea grupurilor de pacienți cu risc scăzut și intermediar cu suspiciune de SCA (pacienți cu markeri inițial negativi de necroză și modificări nespecifice ale ECG). Acești pacienți sunt supuși observației în următoarele 24 de ore în secțiile de observare. Pacienții cu risc ridicat ar trebui să fie internați în unitățile de terapie intensivă ACS echipate cu un sistem de monitorizare ECG. Cel mai utilizat este sistemul de evaluare a riscului TIMI.

Pacienții intermediari și cu risc crescut cu BM65T ar trebui să fie internați în unități de terapie intensivă. Pacienții cu MMcST sunt admiși la unitatea de terapie intensivă ACS.

Monitorizarea ritmului cardiac și a ritmului cardiac utilizând un sistem de înregistrare ECG cu un singur canal este în majoritatea cazurilor suficientă pentru monitorizarea de rutină. Cu toate acestea, unii medici recomandă utilizarea sistemelor de înregistrare și analiză multicanal ST-offset pentru a identifica episoade recurente tranzitorii de creștere sau depresie a segmentului ST. Detectarea unor astfel de modificări, chiar și la pacienții fără manifestări clinice, indică persistența ischemiei miocardice și indică un tratament mai agresiv.

Asistentele medicale instruite pot diagnostica dezvoltarea tulburărilor de ritm prin analizarea ECG și inițierea tratamentului.

Toți angajații departamentului trebuie să aibă abilitățile necesare pentru a efectua resuscitarea cardiopulmonară.

Condițiile care complică cursul infarctului miocardic sunt supuse unui tratament agresiv.

Tratamentul trebuie să aibă loc într-o atmosferă calmă, liniștită, relaxantă. Utilizarea camerelor individuale este de preferat, iar confidențialitatea ar trebui respectată la vizitele pacienților. De obicei, în primele zile, vizitele rudelor și comunicarea prin telefon nu sunt permise. Atribute precum ceasul de perete, calendarul și fereastra ajută la menținerea orientării pacientului în timp și spațiu și evită sentimentele de izolare. Ascultarea emisiunilor radio, televiziunea și citirea ziarelor contribuie, de asemenea, la acest lucru.

În primele 24 de ore, este necesară odihnă la pat. În prima zi după infarctul miocardic, pacienții fără complicații (instabilitate hemodinamică, ischemie miocardică persistentă), inclusiv pacienții după tratamentul cu reperfuzie (fibrinoliză sau 4KB), pot sta pe un scaun, pot începe exerciții pasive și pot folosi o noptieră. După un timp, este posibil să mergeți la toaletă și să lucrați cu documente într-un mod calm. Conform studiilor recente, pacienții cu IM și 4KB primar eficient pot fi transferați la un regim ambulatoriu devreme și externați în a 3-4-a zi.

Anxietatea, modificările frecvente ale dispoziției, emoțiile negative se găsesc la majoritatea pacienților. Tranchilizantele ușoare (de obicei din seria benzodiazepinelor) pot fi utilizate pentru ameliorarea unor astfel de fenomene, cu toate acestea, potrivit experților, rareori apare necesitatea numirii lor.

Dezvoltarea depresiei reactive apare cel mai adesea în a 3-a zi a bolii, în timp ce aproape toți pacienții suferă de tulburări depresive în perioada de recuperare. După depășirea fazei acute a bolii, cele mai importante sarcini sunt tratamentul depresiei, reabilitarea și dezvoltarea unui program de prevenire pe termen lung pentru pacient. A rămâne prea mult timp în repaus la pat, inactivitatea fizică și concentrarea excesivă asupra severității bolii contribuie la creșterea anxietății și a tendințelor depresive. Pacienții trebuie încurajați să încerce să se ridice, să se ridice și să facă mișcare cât mai devreme posibil. Este necesar să se explice pacientului natura bolii, prognosticul și programul individual de reabilitare.

Menținerea funcției intestinale normale cu laxative (cum ar fi dokusat) pentru a preveni constipația este o componentă importantă a tratamentului. Retenția urinară este, de asemenea, o problemă gravă, adesea observată la pacienții vârstnici, mai ales după câteva zile de repaus la pat și administrarea de atropină. Cateterizarea vezicii urinare poate fi necesară la unii pacienți, cateterul poate fi îndepărtat după ce pacientul se poate ridica sau așeza în pat și poate goli vezica singură.

Deoarece fumatul este interzis în spitale, șederea pacientului în clinică ar trebui folosită pentru a nu mai fuma. Tot personalul clinicii care intră în contact cu pacientul ar trebui să îl încurajeze să renunțe la fumat.

De obicei, pacienții aflați în faza acută a bolii au un apetit redus semnificativ, prin urmare mancare delicioasa cu moderatie, este mai potrivit ca suport moral pentru pacient. În majoritatea cazurilor, pacienților li se prescrie o dietă de aproximativ 1.500-1.800 kcal / zi cu un conținut redus de Na la 2-3 g. O scădere a aportului de Na nu este necesară în a 2-3-a zi, în absența simptomelor de insuficiență cardiacă . În plus, dieta trebuie să conțină un minim de colesterol și grăsimi saturate, ceea ce indică educația pacientului cu privire la alimentația sănătoasă.

Medicamente

• Aspirină, clopidogrel sau o combinație (prasugrelul este o alternativă la clopidogrel, cu excepția cazului în care sunt prescrise medicamente fibrinolitice).
• Blocante beta
• Blocanții receptorilor plachetari llb / llla sunt prescriși în cazul 4KB și la unii pacienți cu risc crescut.
• Heparină (cu greutate moleculară nefracționată sau mică) sau bivalirudină.
• Infuzie IV de nitroglicerină (opțional în IM cu risc scăzut, necomplicat).
• Agenți fibrinolitici pentru grupuri selectate de pacienți cu HMcST.
• Inhibitori ai ECA (cât mai devreme posibil) și statine.

Prevenirea sindromului coronarian acut (SCA)

• Prevenirea trombozei în timpul șederii în spital: mobilizarea timpurie (în cazurile necomplicate sau după o CRP de succes este posibilă în prima zi)
• Modificări ale stilului de viață: retragerea nicotinei, activitate fizică regulată, pierderea în greutate, controlul tensiunii arteriale
• Heparine cu greutate moleculară mică subcutanat înainte de externare (enoxaparina a fost studiată cel mai bine).
• Inhibitori ai agregării plachetare:
  • acid acetilsalicilic (ASA): 75-100 mg / zi continuu
  • clopidogrel: dacă ASA este contraindicat sau intolerant, clopidogrelul trebuie administrat continuu
  • prasugrel: 10 mg / zi continuu
• Statine - Debut 1-4 zile Țintă: Lipoproteină
• Blocanți ai receptorilor beta pentru pacienții cu funcție ventriculară stângă limitată / fracție de ejecție redusă sau tahicardie
• Inhibitori ai ECA - toți pacienții cu funcție ventriculară redusă (fracție de ejecție<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Antagoniști ai aldosteronului cu reducere mare a fracției de ejecție
• Un antagonist al receptorilor angiotensinei poate fi încercat pentru intoleranță la inhibitorii ECA și / sau semne de insuficiență cardiacă sau funcție ventriculară stângă limitată
• Prevenirea morții subite cardiace: la pacienții cu tahicardii / tahiaritmii ventriculare relevante hemodinamic relevante sau în stare după fibrilație ventriculară (cu excepția stării de 48 de ore după sindromul coronarian) și mai ales în prezența funcției de pompare reduse a ventricul stâng, este indicată implantarea unui cardioverter.defibrilator.