Terapia de infusión intraoperatoria. Terapia de infusión Departamento de anestesiología y reanimación FPKV inferior Presentación sobre el tema del departamento de anestesiología y reanimación

Gizatullin R.Kh.

Anestesiología y reanimación - sección
medicina clínica, estudiando problemas
alivio del dolor, manejo de vitales
funciones corporales antes, durante y después
operaciones, así como en condiciones críticas.
Anestesiología y reanimación - un solo
especialidad
1995 - Departamento de Anestesiología y
reanimación BSMU
2

Efrem Osipovich Mukhin 1766 - 1850

Efrem Osipovich Mujin
publicó el primero
monografia sobre problemas
resurgimiento de "Discursos sobre
medios y maneras
revivir a los muertos
estrangulado y asfixiado"
3

Fiódor Ivánovich Inozemtsev 1802 - 1869

1847, 7 de febrero Fedor
Ivánovich Inozemtsev
por primera vez en ruso
Imperios puestos a dormir
éter enfermo y
eliminó el cáncer
glándula mamaria con
metástasis en
región axilar
4

Nikolái Ivánovich Pirogov 1810 -1881

1847, 14 de febrero Nicolás
Ivanovich Pirogov comenzó
operar bajo etéreo
anestesia
1847, mayo - publicado
la primera monografía del mundo,
dedicada a la anestesia con éter,
"Recherches pratiqes et
phsiologiqus sur l'ethrisation",
propiedad de N. I.
Pirogov
5

Vladimir Alexandrovich Negovsky 1909 - 2003

1936 - organiza "Laboratorio
fisiología experimental en
revitalización del cuerpo"
el liderazgo de V.A. Negovsky.
1943 - monografía publicada
V.A.Negovsky "Restauración
funciones vitales del cuerpo
en estado de agonía
o período de muerte clínica
1961 - V.A.Negovsky propuso
nombrar la ciencia del avivamiento
"resucitación".
6

2. Historia de la anestesiología y reanimación doméstica

1847, julio: el primer libro en ruso "Sobre
el uso de vapores en medicina operativa
éter sulfúrico” fue escrito por el doctor N.V. Maklakov.
1879 - V. K. Anrep descubrió un anestésico local
acción de la cocaína.
1881 - SK Klikovich usó óxido nitroso.
1885 - AI Lukashevich describe por primera vez
anestesia conductiva.
1899 - I.Ya.Meerovich en Ekaterinodar por primera vez
realizó anestesia espinal.
1902 - N.P. Kravkov realiza anestesia intravenosa
hedonal
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3. Historia de la anestesiología y reanimación doméstica

1904 - S. N. Delitsin publicó una monografía
"Anestesia General y Local".
1912 - S.F. Deryuzhinsky anunció la primera
resucitación exitosa
.
8

4. Historia de la anestesiología y reanimación doméstica

1946 - el primero en la URSS anestesia endotraqueal con artificial
ventilación pulmonar (Academia Médica Militar de Leningrado,
clínica de P.A. Kupriyanov)
1950: síntesis del relajante muscular "ditilina" en el Instituto Químico-Farmacéutico de Investigación Científica de toda la Unión que lleva el nombre.
Ordzhonikidze.
1956 - en el Leningrado Academia Médica Militar ciclo abierto
Especialización de médicos en anestesiología.
1959 - El Ministerio de Salud de la URSS publica
"Normas sobre el anestesiólogo"
1961 - el primer número de la revista "Cirugía Experimental y
anestesiología", que desde 1977 pasó a denominarse "Anestesiología y
resucitación".
1966: se creó la Sociedad Científica de Anestesiólogos y Reanimadores de toda la Unión (disuelta en 1991).
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1. Historia de la anestesiología

William T.G. Morton se hizo famoso después del 16 de octubre de 1846, cuando
en Boston demostró al mundo entero que el éter puede
ejercer un efecto anestésico.
30 de marzo de 1842 Crawford W. Long usó éter para eliminar
dos pequeños tumores en el cuello. Hasta 1849, Long no reveló su
resultados de éter.
Joseph Priestley fue el primero en obtener óxido nitroso.
Pristley también es famoso por descubrir gas limpio, ahora
conocido como oxígeno.
Humphy Davy acuñó el nombre de "gas de la risa" para nitroso
nitrógeno. Informó que el N2O podría ser utilizado en
operaciones quirúrgicas.
Horace Wells, un dentista en Hartford, Connecticut, fue el primero
quien evaluó el valor potencial del N2O en la extracción dental.
Manifestación pública en enero de 1845 en Harvard.
la escuela de medicina fracasó, Wells fue abucheado por la audiencia.
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Anestesia general

temporal artificialmente inducido
una condición en la que no hay o
respuesta reducida a la cirugía
intervención y otros
estímulos nociceptivos.
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Componentes de la anestesia

1. Inhibición de la percepción mental - eliminación de emociones y
experiencias desagradables (hipnóticos)
2. Analgesia: eliminación de la reacción a la irritación del dolor.
(analgésicos)
3. Bloqueo neurovegetativo - advertencia
reacciones neuroendocrinas y autonómicas al complejo
factores de estrés (neurolépticos)
4. Relajación muscular - eliminación de la actividad muscular
(relajantes musculares)
5. Mantener un intercambio gaseoso adecuado - ventilación mecánica, mantener
permeabilidad de las vías respiratorias
6. Mantener una circulación adecuada: mantener
BCC, IOC, resistencia periférica total
(terapia de infusión, adreniméticos)
7. Regulación Procesos metabólicos, metabolismo - equilibrio ácido-base, equilibrio hidroelectrolítico, corrección de proteínas y carbohidratos
intercambio (apoyo nutricional-período perioperatorio).
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1. Etapas de la anestesia (en el ejemplo de etéreo) La clasificación de Guedel fue modificada por I.S. Zhorov

I. Analgesia 3-8 minutos, desorientación, habla
floja, piel facial hiperimatada, pupilas
reaccionar a la luz, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, táctil,
sensibilidad a la temperatura y reflejos
salvado
II. Excitaciones 1-5 minutos - habla y motor
excitación. La piel está hiperémica,
párpados cerrados, pupilas dilatadas, reacción a la luz
conservada, lagrimeo, trismus, tos y
reflejos nauseosos aumentados RR, HR, posiblemente
depresion respiratoria.
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2. Etapas de la anestesia (en el ejemplo de etéreo) La clasificación de Guedel fue modificada por I.S. Zhorov

tercero Quirúrgico 12-20 min - pérdidas de todo tipo
sensibilidad, relajación muscular, inhibición de reflejos,
depresión respiratoria, disminución de la frecuencia cardiaca.
III1 - se conserva el tono muscular, laringofaríngeo
reflejos La respiración es uniforme, la presión arterial al inicio, las membranas mucosas
húmedo, piel rosa
III2 - globos oculares fijos, reflejo corneal
desaparece, las pupilas se contraen, los reflejos laríngeos y faríngeos
desaparecido. La respiración es uniforme, el pulso y la presión arterial están en el nivel inicial.
III3 - El nivel de dilatación de la pupila - parálisis del liso
músculos del iris, taquipnea, pulso acelerado,
PA al inicio o disminuida.
III4 - nivel de respiración diafragmática - ¡¡¡inaceptable!!!
Sobredosis.
IV - despertar
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Etapas de la anestesia general

Preparación preoperatoria
paciente y equipo
premedicación
Inducción (anestesia de inducción)
Mantenimiento de la anestesia
Retiro de la anestesia
Manejo postoperatorio
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1. Estudiar la anamnesis

Estudiar la anamnesis
1. antecedentes familiares de condiciones congénitas,
asociado con la anestesia
problemas (malignos
hiperpirexia, hemofilia, etc.)
2. Enfermedades de CVS y DS
3. ¿Embarazo? primeras fechas teratogénico
efecto, tarde - el riesgo de regurgitación y
síndrome de aspiración de ácido.
4. Indicaciones de anestesia previa
5. Historia de infección por VIH, hepatitis viral
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2. Estudiar la anamnesis

Estudiar la anamnesis
Fumar es una enfermedad del cerebro y
flujo sanguíneo coronario, cáncer, bronquitis crónica.
Deje de fumar al menos 12 horas antes
cirugía, óptimamente 6 semanas.
La acción de la nicotina sobre el sistema nervioso simpático
sistema - taquicardia, hipertensión, aumento
resistencia vascular coronaria.
Cese - alivia la angina
Disminución de la hemoglobina disponible para el oxígeno.
25%
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3. Estudiar la anamnesis

Alcohol - consumo regular
el alcohol conduce a la inducción
enzimas hepáticas y tolerancia
a los anestésicos. Abuso
daños por alcohol
hígado y corazón. En alcohólicos en
periodo postoperatorio
se puede ver la recuperacion
delirium tremens como resultado de la cancelación
droga.
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4. Estudiar la anamnesis

Historial médico - muchos
las drogas interactúan con los agentes
utilizado para la anestesia (adrenalina,
antibióticos, anticonvulsivos). Alguno
los medicamentos se cancelan antes de la cirugía.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa se cancelan por
2-3 semanas Antes de la operación. – consulta
psiquiatra. Anticonceptivos orales
debe cancelarse 6 semanas antes de lo programado
cirugía - el riesgo de trombosis venosa.
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examen objetivo

¡Todos los órganos y sistemas son examinados! Estrictamente
documentar todos los hallazgos.
Evaluación de la traqueal propuesta
intubación Examinar los dientes: identificación
caries, la presencia de coronas, la ausencia de dientes,
la presencia de dientes salientes. Grado
la apertura de la boca se evalúa junto con
grado de flexión cervical
columna vertebral y extension
articulación atlantooccipital.
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Estudios Especiales

1. Análisis de orina
2. Hemograma completo
3. electrocardiograma
4. Sangre para infección por VIH, hepatitis viral.
5. Concentraciones plasmáticas de urea y electrolitos
6. Pruebas de función hepática
7. Radiografía pecho, otras radiografías
8. Concentración de glucosa en sangre
9. Pruebas de función pulmonar
10. Análisis de gases en sangre
11. Pruebas de coagulación
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Evaluación de riesgos

Mortalidad por cirugía
0,6%
Mortalidad debida a la anestesia 1 en 10.000)
En muchos estudios a gran escala
letalidad son factores comunes que
considerado como propicio
la mortalidad anestésica incluye
evaluación inadecuada de los pacientes en
período preoperatorio, insuficiente
supervisión y control durante la operación y
seguimiento y manejo inadecuados después
operaciones.
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escala 1.ASA

El sistema de puntuación ASA se introdujo originalmente
como una simple descripción del estado físico
paciente. A pesar de su aparente sencillez, este
sigue siendo una de las pocas descripciones en perspectiva
paciente, que se correlacionan con el riesgo de la anestesia y
operaciones. Sin embargo, la evaluación no refleja todos los aspectos
riesgo anestésico, ya que no es
tiene en cuenta muchos criterios como la edad o
dificultad en la intubación. Sin embargo, ella es extremadamente
útil y debe hacerse en todos los pacientes
antes de la cirugía
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1. Escala de estado físico ASA

Puntuación de grado
I
pacientes sanos
Pacientes con enfermedades sistémicas del medio.
II
tercero
IV
V
mi
gravedad
Los pacientes con enfermedad sistémica grave
enfermedad no compensada
Los pacientes con enfermedad sistémica descompensada
una enfermedad que representa una amenaza constante
vida
Pacientes moribundos que no se espera que
supervivencia dentro de las 24 horas (con o sin cirugía)
su)
Agregado como sufijo para operaciones de emergencia
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Mortalidad posanestésica y quirúrgica para cada estado físico ASA (emergencia y electiva)

Como una clase
I
II
tercero
IV
V
Mortalidad, %
0,1
0,2
1,8
7,8
9,4
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premedicación

Premedicación significa psicológica
y formación farmacológica
pacientes antes de la cirugía. EN
Idealmente, todos los pacientes
debe ingresar preoperatorio
período sin ansiedad, sedado,
pero de fácil acceso al contacto y
dispuesto a cooperar con
doctor.
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Fármacos utilizados para la premedicación

Benzodiazepinas
Analgésicos opioides
Butirofenonas (Neurolépticos)
Agentes anticolinérgicos (atropina,
hioscina)
Opción premedicación: 30 minutos antes
operaciones i/m seduxen 10 mg + atropina
1 mg.
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Plan de conversación con el paciente durante el examen preoperatorio

Discusión de la historia médica
Enfermedades acompañantes
Medicamentos tomados regularmente
Historial de anestesia
Descripción de la técnica anestésica y asociados
riesgo
Discusión de la premedicación planificada y hora de inicio
operaciones
Una historia sobre qué esperar al aplicar a
sala de operaciones
Mensaje sobre la duración estimada de la operación
Descripción de métodos para eliminar el dolor postoperatorio.
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Objetivos de la premedicación farmacológica

Eliminar la ansiedad
Sedación
Amnesia
analgesia
Supresión de la secreción en tracto respiratorio
Prevención de reacciones del sistema nervioso autónomo.
Disminución del volumen y aumento del pH del contenido gástrico
Acción antiemética
Menor necesidad de anestésicos
Facilitar la introducción de la anestesia.
Prevención de enfermedades alérgicas.
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Anestesia introductoria

Anestesia de inducción - el comienzo de la anestesia,
generalmente comienza con una introducción
drogas que adormecen la mente
por vía intravenosa (propofol, tiopental Na)
o inhalado (halotano, nitroso
nitrógeno, sevoran)
30

Mantenimiento de la anestesia

La mayoría de las veces se lleva a cabo
una combinación de medicamentos puede
administrado por vía intravenosa o
inhalación.
31

Retiro de la anestesia

Este período se debe a
método de anestesia y utilizado
drogas
32

1. Complicaciones y dificultades

Complicaciones
obstrucción de la parte superior
tracto respiratorio
laringoespasmo
Soluciones
correcto
posicionamiento
paciente, IVL
Terminación
estimulación de la garganta,
profundizando
anestesia, 100% O2,
relajantes musculares,
intubación traqueal,
IVL.
33

abre con presión negativa
36

Cabe señalar que esta forma de obstrucción no es de origen anatómico, sino fisiológico.

Prototipos finales que Nunn usó en su investigación*

* Brodrick PM, Webster NR, Nunn JF. La vía aérea con máscara laríngea
- Un estudio de 100 pacientes durante la respiración espontánea.
Anaesth 1989; 44:238‑241
38

Nivel
anatómico
obstrucción-
PROTEGIDO
Nivel
fisiológicamente
la obstrucción
PROTEGIDO
39

Clasificación de las estrategias de sellado mediante conductos supraglóticos:

Mayoría
epiglotis
conductos de aire
a LM
tipo de COPA
tipo combitubo
Tipo de tubo laríngeo
tipo de LMA
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2. Complicaciones y dificultades

broncoespasmo
Maligno
hipertermia
aumento de la PIC
Lo mismo que en
laringoespasmo
dendraleno,
terminación
cirugía y anestesia.
Adecuado
ventilación
paciente,
manteniendo
adecuado
hemodinámica
41

3. Complicaciones y dificultades

Contaminación
atmósfera
Uso
limpieza
equipo.
mantenimiento
permeabilidad
tracto respiratorio
es uno de
tareas criticas
anestesiólogo
Agentes de inhalación
puede presentarse a través de
mascarilla o
tubo traqueal
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1.Monitorización durante la anestesia

El seguimiento es un proceso
durante el cual el anestesista reconoce y
evalúa el potencial fisiológico
problemas y tendencias predictivas en
modo de tiempo real. Eficaz
el seguimiento ayuda a reconocer
violaciones antes de que conduzcan a
daños graves o irreversibles,
lo que reduce el riesgo de complicaciones.
Los monitores aumentan la precisión y
especificidad de la evaluación clínica.
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2.Monitorización durante la anestesia

Gestión de cuadros de anestesia
(Medicamentos utilizados y
dosis, presión arterial, frecuencia cardíaca, ventilación, frecuencia respiratoria, FiO2,
datos de ventilación, volumen
pérdida de sangre, cualquier problema o
dificultades, instrucciones para
manejo postoperatorio del paciente)
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3.Monitorización durante la anestesia

ECG - monitorización
Vigilancia de la circulación (pulso periférico,
saturación periférica de oxígeno,
circulación periférica, diuresis, presión arterial
Control clínico de la ventilación
Medición de la presión de las vías respiratorias
Medición de volúmenes inspiratorios y espiratorios
Monitoreo de entrega y remoción de gases
Entrega de vapores anestésicos
Evaluación de laboratorio de parámetros sanguíneos
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Manejo postoperatorio

Traslado del paciente del quirófano a planta
despertar, departamento especializado,
unidad de Cuidados Intensivos
Posicionamiento del paciente
Monitorización de la hemodinámica y la respiración.
Postoperatorio adecuado
anestesia
Tratamiento de la enfermedad de base, nutricional
apoyo

Terapia de infusión es un método de tratamiento basado en la introducción de varios medicamentos por vía intravenosa o debajo de la piel. soluciones medicinales y fármacos, con el fin de normalizar el equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base del organismo y corregir las pérdidas patológicas del organismo o prevenirlas.

Todo anestesiólogo-reanimador debe conocer las reglas de la terapia de infusión en el departamento de anestesiología y reanimación, ya que los principios de la terapia de infusión para pacientes de cuidados intensivos no solo difieren de la infusión en otros departamentos, sino que también la convierten en uno de los principales métodos de tratamiento. en condiciones severas.

¿Qué es la terapia de infusión?

El concepto de fluidoterapia en cuidados intensivos incluye no solo la administración parenteral medicamentos para el tratamiento de una determinada patología, sino todo un sistema de efectos generales sobre el organismo.

La terapia de infusión es la administración parenteral intravenosa de soluciones y preparados medicinales. Los volúmenes de infusión en pacientes de cuidados intensivos pueden alcanzar varios litros por día y dependen del propósito de su cita.

Además de la terapia de infusión, también existe el concepto de terapia de infusión y transfusión: este es un método para controlar las funciones corporales mediante la corrección del volumen y la composición de la sangre, el líquido intercelular e intracelular.

La infusión a menudo se administra durante todo el día, por lo que se requiere un acceso intravenoso continuo. Para ello, los pacientes se someten a un cateterismo o venesección de la vena central. Además, los pacientes en estado crítico siempre tienen la posibilidad de desarrollar complicaciones que requieran reanimación urgente, por lo que un acceso constante y confiable es fundamental.

objetivos, tareas

La terapia de infusión se puede llevar a cabo en estado de shock, pancreatitis aguda, quemaduras, Intoxicación alcohólica- Las razones son diferentes. Pero, ¿cuál es el propósito de la terapia de infusión? Sus objetivos principales en cuidados intensivos son:

Hay otras tareas que ella misma se propone. Esto determina qué se incluye en la terapia de infusión, qué soluciones se utilizan en cada caso individual.

Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones para la terapia de infusión incluyen:

• todo tipo de shock (alérgico, infeccioso-tóxico, hipovolémico);
• pérdida de líquidos corporales (sangrado, deshidratación, quemaduras);
• pérdida de elementos minerales y proteínas (vómitos incontrolables, diarrea);
• violación del equilibrio ácido-base de la sangre (enfermedades de los riñones, hígado);
• envenenamiento (drogas, alcohol, estupefacientes y otras sustancias).

No hay contraindicaciones para la terapia de infusión-transfusión.

La prevención de complicaciones de la terapia de infusión incluye:

como se lleva a cabo

El algoritmo para realizar la terapia de infusión es el siguiente:

• examen y determinación de los principales signos vitales del paciente, si es necesario: reanimación cardiopulmonar;
• cateterismo de la vena central, es mejor hacer inmediatamente el cateterismo Vejiga para controlar la excreción de líquido del cuerpo, así como para colocar un tubo gástrico (regla de tres catéteres);
• determinación de la composición cuantitativa y cualitativa e inicio de la infusión;
• estudios y análisis adicionales, ya se realizan en el contexto del tratamiento en curso; los resultados afectan su composición cualitativa y cuantitativa.

Volumen y preparaciones

Para uso de introducción medicamentos y medios para terapia de infusión, clasificación de soluciones para administracion intravenosa, muestra el propósito de su asignación:

• soluciones salinas cristaloides para terapia de infusión; ayudan a suplir la deficiencia de sales y agua, estas incluyen solución salina, solución de Ringer-Locke, solución hipertónica de cloruro de sodio, solución de glucosa y otras;
• soluciones coloidales; Son sustancias de alto y bajo peso molecular. Su introducción está indicada para la descentralización de la circulación sanguínea (Polyglukin, Reogluman), en violación de la microcirculación tisular (Reopoliglyukin), en caso de envenenamiento (Hemodez, Neocompensan);
• hemoderivados (plasma, masa de eritrocitos); indicado para pérdida de sangre, síndrome DIC;
• soluciones que regulan el equilibrio ácido-base del cuerpo (solución de bicarbonato de sodio);
• diuréticos osmóticos (manitol); Se utiliza para prevenir el edema cerebral en accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales traumáticas. La introducción se lleva a cabo en el contexto de diuresis forzada;
• soluciones para nutrición parenteral.

La terapia de infusión en la reanimación es el principal método de tratamiento de los pacientes de reanimación, su implementación completa. Le permite sacar al paciente de una condición grave, después de lo cual puede continuar con el tratamiento y la rehabilitación en otros departamentos.

Creé este proyecto para hablarles sobre la anestesia y la anestesia en un lenguaje sencillo. Si recibió una respuesta a su pregunta y el sitio le fue útil, estaré encantado de apoyarlo, ayudará a desarrollar aún más el proyecto y compensará los costos de su mantenimiento.

Conferencia No. 16. Terapia de infusión

La terapia de infusión es introducción por goteo o infusión por vía intravenosa o debajo de la piel de medicamentos y fluidos biológicos para normalizar el equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base del cuerpo, así como para la diuresis forzada (en combinación con diuréticos).

Indicaciones para la terapia de infusión: todo tipo de shock, pérdida de sangre, hipovolemia, pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas como resultado de vómitos indomables, diarrea intensa, negativa a tomar líquidos, quemaduras, enfermedad renal; violaciones del contenido de iones básicos (sodio, potasio, cloro, etc.), acidosis, alcalosis y envenenamiento.

Los principales signos de deshidratación del cuerpo: retracción. globos oculares en las órbitas, córnea opaca, piel seca, inelástica, palpitaciones características, oliguria, la orina se vuelve concentrada y de color amarillo oscuro, el estado general es deprimido. Las contraindicaciones para la terapia de infusión son insuficiencia cardiovascular aguda, edema pulmonar y anuria.

Las soluciones cristaloides pueden compensar la deficiencia de agua y electrolitos. Aplicar solución de cloruro de sodio al 0,85 %, soluciones de Ringer y Ringer-Locke, solución de cloruro de sodio al 5 %, soluciones de glucosa al 5-40 % y otras soluciones. Se administran por vía intravenosa y subcutánea, por chorro (con deshidratación grave) y por goteo, en un volumen de 10 a 50 ml/kg o más. Estas soluciones no causan complicaciones, salvo sobredosis.

Objetivos de la terapia de infusión: restauración de BCC, eliminación de hipovolemia, asegurando una adecuada salida cardíaca, manteniendo y restaurando la osmolaridad plasmática normal, asegurando una microcirculación adecuada, evitando la agregación elementos en forma sangre, normalización de la función de transporte de oxígeno de la sangre.

Las soluciones coloidales son soluciones de sustancias macromoleculares. Contribuyen a la retención de líquidos en el lecho vascular. Se usan hemodez, poliglucina, reopoliglyukina, reogluman. Con su introducción, son posibles las complicaciones, que se manifiestan en forma de una reacción alérgica o pirogénica. Vías de administración: por vía intravenosa, con menos frecuencia por vía subcutánea y por goteo. Dosis diaria no supera los 30–40 ml/kg. Tienen una cualidad desintoxicante. Como fuente de nutrición parenteral, se utilizan en caso de negativa prolongada a comer o incapacidad para alimentarse por la boca.

Se utilizan hidrolisinas de sangre y caseína (alvezin-neo, poliamina, lipofundina, etc.). Contienen aminoácidos, lípidos y glucosa. A veces hay una reacción alérgica a la introducción.

Tasa y volumen de infusión. Todas las infusiones en términos de velocidad de infusión volumétrica se pueden dividir en dos categorías: que requieren y que no requieren una corrección rápida de la deficiencia de BCC. El principal problema pueden ser los pacientes que necesitan una rápida eliminación de la hipovolemia. es decir, la tasa de infusión y su volumen deben asegurar el desempeño del corazón para suministrar adecuadamente la perfusión regional de órganos y tejidos sin una centralización significativa de la circulación sanguínea.

En pacientes con un corazón inicialmente sano, tres puntos de referencia clínicos son más informativos: PA media > 60 mm Hg. Arte.; presión venosa central - PVC > 2 cm de agua. Arte.; diuresis 50 ml/h. En casos dudosos, se realiza una prueba con una carga de volumen: se vierten 400–500 ml de una solución cristaloide durante 15–20 minutos y se observa la dinámica de la CVP y la diuresis. Un aumento significativo de la CVP sin un aumento de la diuresis puede indicar insuficiencia cardíaca, lo que sugiere la necesidad de métodos más complejos e informativos para evaluar la hemodinámica. Mantener ambos valores bajos sugiere hipovolemia, luego se mantiene una tasa de infusión alta con evaluación repetida paso a paso. Un aumento de la diuresis indica oliguria prerrenal (hipoperfusión de los riñones de origen hipovolémico). La terapia de infusión en pacientes con insuficiencia circulatoria requiere un conocimiento claro de la hemodinámica, un seguimiento amplio y especial.

Los dextranos son sustitutos del plasma coloidal, lo que los hace altamente efectivos en la recuperación rápida de BCC. Los dextranos tienen propiedades protectoras específicas contra las enfermedades isquémicas y la reperfusión, cuyo riesgo siempre está presente durante las intervenciones quirúrgicas mayores.

A aspectos negativos Los dextranos deben incluir el riesgo de sangrado debido a la disgregación plaquetaria (característica especial de la reopoliglucina), cuando se hace necesario el uso de dosis importantes del fármaco (> 20 ml/kg), y un cambio temporal en las propiedades antigénicas de la sangre. Los dextranos son peligrosos debido a su capacidad de causar una "quemadura" del epitelio de los túbulos de los riñones y, por lo tanto, están contraindicados en la isquemia de los riñones y insuficiencia renal. A menudo provocan reacciones anafilácticas, que pueden ser bastante graves.

De particular interés es una solución de albúmina humana, ya que es un coloide natural de un sustituto del plasma. En muchas condiciones críticas acompañadas de daño al endotelio (principalmente en todo tipo de enfermedades sistémicas) enfermedades inflamatorias) la albúmina es capaz de pasar al espacio intercelular del lecho extravascular, atrayendo agua hacia sí y empeorando el edema del tejido intersticial, principalmente los pulmones.

El plasma fresco congelado es un producto tomado de un solo donante. El FFP se separa de la sangre completa y se congela inmediatamente dentro de las 6 horas posteriores a la extracción de sangre. Almacenado a 30°C en bolsas de plástico durante 1 año. Dada la labilidad de los factores de coagulación, el FFP debe infundirse dentro de las primeras 2 horas después de la descongelación rápida a 37°C. La transfusión de plasma fresco congelado (PFC) supone un alto riesgo de infección infecciones peligrosas como VIH, hepatitis B y C, etc. La frecuencia de reacciones anafilácticas y pirogénicas durante la transfusión de FFP es muy alta, por lo que se debe tener en cuenta la compatibilidad según el sistema ABO. Y para las mujeres jóvenes, se debe considerar la compatibilidad Rh.

Actualmente el único lectura absoluta al uso de FFP es la prevención y el tratamiento del sangrado coagulopático. FFP realiza dos funciones importantes a la vez: hemostático y mantenimiento de la presión oncótica. FFP también se transfunde con hipocoagulación, con una sobredosis anticoagulantes indirectos, durante la plasmaféresis terapéutica, con CID aguda y con enfermedades hereditarias asociado con la deficiencia de factores de coagulación.

Los indicadores de una terapia adecuada son una conciencia clara del paciente, piel cálida, hemodinámica estable, ausencia de taquicardia severa y dificultad para respirar, diuresis suficiente, dentro de 30-40 ml / h.

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Kharitonova T. V. (San Petersburgo, Hospital Mariinsky)
Mamontov SE (San Petersburgo, Unidad Médica No. 18)

La terapia de infusión es una herramienta seria para un anestesiólogo-reanimador y puede dar un efecto terapéutico óptimo solo si se cumplen dos condiciones indispensables. El médico debe conocer claramente la finalidad del fármaco y ser consciente de su mecanismo de acción.

La terapia de infusión racional es el aspecto más importante para mantener la función hemodinámica durante la cirugía. Si bien es necesario mantener el equilibrio ácido-base y electrolítico, el transporte de oxígeno y la coagulación sanguínea normal durante la cirugía, el volumen intravascular normal es el parámetro principal de soporte vital.

La fluidoterapia intraoperatoria debe basarse en una evaluación de los requerimientos fisiológicos de fluidos, las comorbilidades, los efectos de los fármacos utilizados para la anestesia, la técnica anestésica y la pérdida de fluidos durante la cirugía.

El objetivo principal de la terapia de infusión en curso en situaciones críticas es mantener un gasto cardíaco adecuado para asegurar la perfusión tisular a la presión hidrostática más baja posible en la luz capilar. Esto es necesario para evitar la fuga de líquido al intersticio.

Figura 1. Curvas de Frank-Starling en diferentes condiciones (inferior - hipocinesia, media - normal, superior - hipercinesia).

hemodinámica

Mantener un volumen intravascular (IVV) y una precarga ventricular óptimos es esencial para el funcionamiento normal del corazón. Los principios expresados ​​por E. G. Starling y O. Frank a principios del siglo XX aún forman nuestra comprensión de la fisiología de la circulación sanguínea, los mecanismos fisiopatológicos y las formas de corregirlos (Fig. 1).

El estado de contractilidad del miocardio en diversas condiciones, como la hipocinesia (insuficiencia circulatoria en el shock hemorrágico) o la hipercinesia (la fase temprana del shock séptico), son ejemplos de situaciones en las que las fuerzas de Starling funcionan de forma relativamente impecable.

Sin embargo, hay muchas situaciones que ponen en duda la universalidad de la ley de Frank-Starling para todas las condiciones críticas.

El mantenimiento de la precarga (que se caracteriza por el volumen diastólico final del ventrículo - EDV) es la base para corregir la hemodinámica inestable. Hay muchos factores que afectan la precarga. Comprender que la EDV es un determinante de la precarga es clave para comprender la fisiopatología de la hipovolemia y insuficiencia aguda circulación sanguínea, ya que la presión en la cavidad ventricular en condiciones críticas no siempre es un indicador confiable de precarga.

Figura 2. Comparación de cambios en CVP y DZLK en función de la dinámica de precarga.

La relación de EDV a la presión diastólica final para ambos ventrículos, según el grado de su estiramiento, es decir, la precarga, siempre tiende a favorecer el volumen.

En la actualidad, la monitorización a menudo se limita solo a la presión venosa central (PVC), aunque a veces se utilizan mediciones de la presión diastólica final del ventrículo derecho o la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) para evaluar la precarga. La comparación de la PVC, la presión diastólica final y la precarga puede ayudar a comprender cuán dispares son estos parámetros de monitoreo (Fig. 2).

Es muy importante comprender por qué dicho seguimiento es imperfecto. Pero es igualmente importante saber interpretar correctamente sus resultados para asegurar que se mantiene una función hemodinámica adecuada.

El nivel de CVP se juzga tradicionalmente por la magnitud del retorno venoso y el volumen de líquido intravascular. Sin embargo, con el desarrollo de muchas condiciones críticas, se observa la desincronización del trabajo de los corazones izquierdo y derecho (fenómeno biventricular). Este fenómeno no se puede detectar en un estudio banal de la CVP. Sin embargo, la ecocardiografía u otros métodos invasivos pueden evaluar con precisión la contractilidad miocárdica y determinar otras tácticas de infusión y apoyo farmacológico. Si, sin embargo, ya se ha identificado un fenómeno biventricular, entonces debe considerarse como un signo que no da grandes esperanzas de éxito. Será necesario un delicado acto de equilibrio entre la fluidoterapia, los agentes inotrópicos y los vasodilatadores para lograr un resultado positivo.

Cuando se desarrolla una insuficiencia ventricular derecha después de una insuficiencia miocárdica del ventrículo izquierdo (por ejemplo, con defectos mitrales), la CVP reflejará las condiciones de la mitad izquierda del corazón. En la mayoría de las otras situaciones ( shock séptico, síndrome de aspiración, shock cardiogénico etc.), centrándonos en las cifras de PVC, siempre nos retrasamos tanto en el diagnóstico como en la terapia intensiva.

La hipotensión arterial como resultado de un retorno venoso reducido es un marco conveniente para explicar la fisiología clínica del shock, pero en muchos sentidos estas ideas son mecanicistas.

El fisiólogo inglés Ernest Henry Starling formuló sus ideas sobre estos temas en un famoso informe de 1918. En este informe hace referencia al trabajo de Otto Frank (1895) y algunos datos de su propia investigación sobre una preparación cardiopulmonar. Por primera vez, la ley formulada y proclamada establecía que "la longitud de la fibra muscular determina el trabajo del músculo".

La investigación de O. Frank se llevó a cabo en un músculo aislado de rana utilizando un quimógrafo que acababa de aparecer en los laboratorios fisiológicos. La adicción de Frank-Starling obtuvo su nombre "la ley del corazón" de la mano ligera de Y. Henderson, un experimentador muy talentoso e inventivo, que en ese momento centró toda su atención en el estudio intravital de la actividad cardíaca en humanos.

Cabe señalar que la ley de Frank-Starling ignora la diferencia entre la longitud de las fibras y el volumen del músculo cardíaco. Se ha argumentado que la ley debería medir la relación entre la presión de llenado ventricular y el trabajo ventricular.

Da la impresión de que todo el mundo parecía estar esperando la aparición de una ley tan "conveniente", ya que durante las siguientes décadas de principios del siglo pasado, una ráfaga de diversas explicaciones clínicas y fisiológicas de todos los cambios en la patología circulatoria de siguió el punto de vista de la "ley del corazón".

Por lo tanto, la ley de Frank-Starling refleja el estado de la bomba cardíaca y los vasos de capacitancia como un solo sistema completo, pero no refleja el estado del miocardio.

Los indicadores habituales de volumen intravascular y perfusión adecuados, como la PVC, pueden utilizarse con éxito en el seguimiento de pacientes sin patología vascular significativa y trastornos volémicos que se someten a intervenciones quirúrgicas electivas. Sin embargo, en casos más complejos, por ejemplo, en pacientes con patología cardíaca concomitante, tipos severos de shock, es necesario un control cuidadoso: cateterismo de la arteria pulmonar, así como ecocardiografía transesofágica. En situaciones críticas, solo estos métodos de monitorización pueden ayudar a evaluar adecuadamente la precarga, la poscarga y la contractilidad miocárdica.

Transporte de oxígeno

El suministro de oxígeno a los tejidos está determinado por el valor del gasto cardíaco y el valor del contenido volumétrico de oxígeno de la sangre arterial.

El contenido de oxígeno en la sangre arterial depende de la cantidad de hemoglobina, su saturación de oxígeno y, en menor medida, de la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma. Así, un número adecuado de eritrocitos es una condición indispensable para mantener un contenido normal de oxígeno en la sangre arterial y, en consecuencia, para su suministro. Al mismo tiempo, en casi todos los casos de pérdida de sangre, la falta de oxígeno de los tejidos no se debe a la hipoxia hemática, sino a la circulatoria. Por lo tanto, el médico se enfrenta a la tarea, en primer lugar, de aumentar el volumen de sangre circulante y normalizar la microcirculación, y luego restablecer las funciones sanguíneas (transporte, inmunidad, etc.). Las posibles alternativas a los eritrocitos son las preparaciones de hemoglobina modificada y los perftoranos.

El volumen de los sectores de agua del cuerpo.
Miércoles	volumen, ml/kg de peso corporal
mujer	hombres
aguas generales
fluido intracelular
Fluido extracelular
agua intravascular
plasma sanguíneo
las células rojas de la sangre
Sangre pura
Volumen de sangre circulante

Aunque la selección de donantes ha reducido significativamente el riesgo de transmisión transfusional del virus de la hepatitis y de la inmunodeficiencia humana, persisten numerosas complicaciones transfusionales y fechas de caducidad. Como alternativas a la transfusión de sangre, se puede considerar aumentar el gasto cardíaco, aumentar la utilización de oxígeno en los tejidos y mantener un alto nivel de saturación de oxígeno en la hemoglobina arterial. Sin embargo, no debemos olvidar que después de la cirugía, el consumo de oxígeno aumenta considerablemente, el llamado estado hipermetabólico postoperatorio.

Equilibrio electrolítico y estado ácido-base

A pesar de gran importancia en el manejo del paciente para evaluar y corregir las concentraciones de calcio, magnesio y fosfatos, los principales electrolitos del intraoperatorio son el sodio, el potasio y los cloruros. Su concentración se ve más afectada por la infusión de soluciones cristaloides.

Las soluciones salinas (solución fisiológica de cloruro de sodio y lactato de Ringer) afectan la concentración de cloruro de sodio fuera de la célula y el estado ácido-base. Durante la cirugía y en el período postoperatorio, la concentración de aldosterona en la sangre aumenta considerablemente, lo que conduce a un aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos de los riñones. Esto requiere una reabsorción de equilibrio del anión negativo (es decir, cloruro) o la secreción de un ion de hidrógeno o potasio para mantener los túbulos renales eléctricamente neutros. Cuando se usa solución salina de cloruro de sodio, la secreción de iones de potasio e hidrógeno disminuye bruscamente, como resultado de lo cual puede desarrollarse acidosis metabólica hiperclorémica.

El corto tiempo de residencia en el lumen y el contenido de sodio relativamente bajo son argumentos en contra del uso de solución salina de cloruro de sodio para el tratamiento de la pérdida de sangre quirúrgica. Las más utilizadas en la práctica son la solución salina de cloruro de sodio y las soluciones salinas balanceadas, por ejemplo, la solución de lactato de Ringer. Lo mejor de soluciones salinas contienen potasio, pero deben usarse con precaución en pacientes con hiperpotasemia, especialmente en insuficiencia renal. También debe tener en cuenta que la solución de lactato de Ringer contiene calcio. Por lo tanto, la solución de lactato de Ringer no debe usarse en los casos en que se planee una infusión de sangre con citrato.

El uso de solución Ringer-lactato es más fisiológico, ya que se mantiene la relación sodio/cloruro y no se desarrolla acidosis. La infusión de solución de lactato de Ringer en grandes cantidades en el período posoperatorio puede provocar alcalosis, ya que se forma bicarbonato como resultado del metabolismo del lactato. En esta situación, puede ser recomendable agregar potasio y calcio a estas soluciones estándar.

Glucosa

La inclusión de la glucosa en el programa intraoperatorio de la terapia de infusión se ha discutido durante mucho tiempo. Tradicionalmente, la glucosa se ha administrado durante la cirugía para prevenir la hipoglucemia y limitar el catabolismo de proteínas. La prevención de la hipo e hiperglucemia es especialmente importante en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad hepática. En ausencia de enfermedades que afecten fuertemente el metabolismo de los carbohidratos, se pueden prescindir de las soluciones de glucosa.

La hiperglucemia, acompañada de hiperosmolaridad, diuresis osmótica y acidosis de los tejidos cerebrales son las consecuencias del consumo excesivo de soluciones de glucosa. Dado que el cerebro funciona solo con glucosa, el metabolismo anaeróbico de la glucosa comienza en condiciones de hipoxia y se desarrolla acidosis. Cuanto más larga sea la duración de la acidosis, más probable será la muerte o el daño irreversible de las células nerviosas. En estas situaciones, las soluciones de glucosa están absolutamente contraindicadas. La única indicación para el uso intraoperatorio de soluciones de glucosa es la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia.

factores de coagulación

La deficiencia del factor de coagulación puede provocar sangrado y, por lo tanto, es una indicación para los productos sanguíneos, incluido el plasma fresco congelado, las plaquetas o el crioprecipitado. Las causas de la deficiencia de factores de coagulación pueden ser: hemodilución, coagulación intravascular diseminada, supresión de la hematopoyesis, hiperesplenismo y deficiencia en la síntesis de factores de coagulación. Además, puede haber una violación de la función plaquetaria, tanto de naturaleza endógena (por ejemplo, con uremia) como exógena (tomar salicilatos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos). Independientemente de la causa, antes de la transfusión de componentes sanguíneos, es estrictamente necesario determinar y confirmar los trastornos de la coagulación.

La coagulopatía más común durante la cirugía es la trombocitopenia dilucional, que a menudo ocurre con transfusiones masivas de glóbulos rojos, soluciones coloides y cristaloides.

La deficiencia del factor de coagulación en ausencia de disfunción hepática es rara, pero debe recordarse que solo el 20-30% de los factores de coagulación lábiles (factor VII y VIII) se retienen en la sangre almacenada. La indicación de transfusión de plaquetas en un paciente quirúrgico es trombocitopenia grave (50.000 a 75.000). Un aumento de 2 a 4 veces en el tiempo de coagulación estándar es una indicación para la infusión de plasma fresco congelado, y un nivel de fibrinógeno de menos de 1 g/l en presencia de sangrado indica la necesidad de crioprecipitado.

Terapia de infusión

Aspectos cuantitativos

El volumen de la terapia de infusión durante la cirugía está influenciado por muchos factores diferentes (Tabla 1). En ningún caso debe ignorar los resultados de evaluar el estado del volumen intravascular (IVV) del líquido antes de la cirugía.

La hipovolemia a menudo se combina con hipertensión arterial crónica, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular total. El volumen del lecho vascular también se ve afectado por diversos fármacos que el paciente tomó durante mucho tiempo antes de la cirugía o que se utilizaron como preparación preoperatoria.

Si el paciente tiene trastornos como náuseas, vómitos, hiperosmolaridad, poliuria, hemorragia, quemaduras o desnutrición, debe esperarse hipovolemia preoperatoria. A menudo, no se reconoce debido a la redistribución del líquido VSO, la pérdida crónica de sangre, así como el peso corporal sin cambios y, a veces, incluso en aumento. Las causas de los trastornos volémicos en esta situación pueden ser: disfunción intestinal, sepsis, síndrome de lesión pulmonar aguda, ascitis, derrame pleural y liberación de mediadores hormonales. Todos estos procesos suelen ir acompañados de un aumento de la permeabilidad capilar, lo que da como resultado una pérdida de volumen intravascular de líquido hacia el intersticial y otros espacios.

La corrección de la deficiencia de líquidos preoperatoria es la piedra angular en la prevención de la hipotensión arterial grave y el síndrome de hipoperfusión durante la inducción de la anestesia.

Al compensar una deficiencia, debe recordarse que, en ausencia de shock hipovolémico, la tasa máxima permitida de administración de líquidos es de 20 ml/kg/hora (o en términos de superficie corporal 600 ml/m 2 /hora). La estabilización hemodinámica requerida para iniciar la anestesia y la cirugía se caracteriza por los siguientes indicadores:

La PA no es inferior a 100 mm Hg. Arte.

CVP dentro de 8 - 12 cm de agua. Arte.

diuresis 0,7 - 1 ml/kg/hora

A pesar de todas las precauciones, la inducción se acompaña en cualquier caso de una disminución del retorno venoso. Los anestésicos intravenosos utilizados para la inducción de la anestesia, incluidos el tiopental sódico y el propofol, reducen significativamente la resistencia vascular total y también pueden reducir la contractilidad miocárdica. También se usan otros medicamentos para mantener la anestesia; por ejemplo, etomidato, brietal, dormicum u opiáceos en dosis altas también pueden provocar hipotensión arterial debido a la inhibición del sistema simpático-suprarrenal. Los relajantes musculares pueden provocar la liberación de histamina (curare y atracurio) y reducir la resistencia vascular total, o aumentar el volumen de los depósitos venosos debido a una relajación muscular pronunciada. Todos los anestésicos inhalatorios reducen la resistencia vascular e inhiben la contractilidad miocárdica.

Mesa. Factores que afectan el volumen de la terapia de infusión intraoperatoria

La ventilación pulmonar artificial (ALV), iniciada inmediatamente después de la inducción de la anestesia, es especialmente peligrosa para un paciente con hipovolemia, ya que la presión inspiratoria positiva reduce drásticamente la precarga. El uso de métodos regionales de anestesia, por ejemplo, anestesia epidural y espinal, puede ser una alternativa real a la anestesia general si existen condiciones y tiempo para compensar la deficiencia de líquidos. Sin embargo, todos estos métodos van acompañados de un bloqueo simpático que se extiende de dos a cuatro segmentos por encima del bloqueo sensorial, y esto puede ser perjudicial para un paciente con hipovolemia debido al depósito de sangre en las extremidades inferiores.

En la práctica, se utilizan dos medidas preventivas que han demostrado su eficacia para la prevención de la hipotensión arterial durante la anestesia epidural y raquídea: el vendaje apretado de las extremidades inferiores con vendajes elásticos y la preinfusión de una solución al 6% de hidroxietilalmidón (Refortan).

Además de los efectos de la anestesia, no se pueden descartar los efectos de la cirugía en sí. Sangrado, eliminación de derrame ascítico o pleural, uso de una gran cantidad de líquido para lavar la herida quirúrgica (especialmente en los casos en que es posible la absorción masiva de este líquido, como, por ejemplo, durante la resección del adenoma de próstata): todo esto afecta el volumen de líquido intravascular.

La posición del paciente, la técnica en sí y los cambios de temperatura tienen un impacto significativo en el retorno venoso y el tono vascular. Muchos anestésicos generales son vasodilatadores y su uso aumenta la pérdida de calor a través de la piel en aproximadamente un 5%. La anestesia también reduce la producción de calor en un 20-30%. Todos estos factores contribuyen a un aumento de la hipovolemia. También se debe tener en cuenta la redistribución del líquido y su evaporación desde el campo quirúrgico (independientemente del tipo de operación que se trate).

Durante los últimos 40 años, se han publicado una gran cantidad de puntos de vista sobre la terapia de infusión durante las operaciones abdominales y torácicas. antes de que apareciera teoría moderna sobre la redistribución del volumen de fluido intravascular, se creía que la retención de sal y agua durante la operación dicta los requisitos para limitar el fluido inyectado para evitar la sobrecarga de volumen. Este punto de vista se basó en el registro de concentraciones elevadas de aldosterona y hormona antidiurética durante la cirugía. El hecho de que la liberación de aldosterona sea una respuesta al estrés operativo ha sido un hecho probado incondicionalmente durante mucho tiempo. Además, la ventilación mecánica en modo de presión positiva continua contribuye aún más a la oliguria.

Más recientemente, ha habido evidencia de pérdida de líquido en el "tercer espacio" y la mayoría de los médicos están de acuerdo en que hay un déficit de volumen tanto de líquido extracelular como intravascular durante la cirugía.

Durante muchos años, especialmente antes de la llegada de los métodos invasivos para monitorear la precarga y el gasto cardíaco, los médicos solo podían hacer cálculos empíricos de la fluidoterapia en función de la ubicación de la cirugía y su duración. En este caso, para intervenciones abdominales, la velocidad de infusión es de unos 10 a 15 ml/kg/h de soluciones cristaloides, más las soluciones necesarias para compensar la pérdida de sangre y la administración de fármacos.

Para intervenciones torácicas, la velocidad de infusión es de 5 a 7,5 ml/kg/h. Aunque ya no se respetan límites tan estrictos, debe decirse que tales velocidades de infusión brindan cierta confianza en la idoneidad de reponer el déficit de líquido extracelular. Con la introducción de la monitorización hemodinámica moderna y los nuevos métodos de intervención quirúrgica en la práctica clínica, los médicos ya no utilizan esquemas, sino que brindan un enfoque individual a cada paciente basado en el conocimiento de la fisiopatología de una enfermedad en particular, el método de intervención quirúrgica y la farmacológica. Propiedades de los anestésicos utilizados.

Durante la operación, el volumen de la terapia de infusión se suma al volumen de líquido necesario para reponer la pérdida de sangre y administrar medicamentos. La pérdida de sangre siempre se acompaña de redistribución de líquidos y pérdida de volumen de líquido extracelular e intracelular. Debe recordarse que la principal amenaza para el paciente no es la pérdida de glóbulos rojos, sino los trastornos hemodinámicos, por lo tanto, la tarea principal de la terapia de infusión es compensar el BCC. La pérdida de sangre se repone de modo que el volumen de líquido inyectado sea mayor que el volumen de sangre perdida. sangre enlatada no es el medio de transfusión óptimo para este fin: es acidótico, tiene poca capacidad de oxígeno, hasta el 30% de sus eritrocitos se encuentran en forma de agregados que obstruyen los capilares de los pulmones. Cuando se compensa la pérdida de sangre con soluciones cristaloides, se requieren tres veces más soluciones cristaloides para mantener un volumen adecuado de líquido intravascular que la sangre perdida.

También hay que tener en cuenta las pérdidas de líquido. operaciones abdominales, pero tales pérdidas pueden ser muy difíciles de estimar. Anteriormente, se creía que después de grandes intervenciones en cavidad abdominal Se requiere la restricción de la ingesta de líquidos para prevenir el desarrollo de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva. Esto sí puede suceder, ya que en el postoperatorio puede haber un desplazamiento de líquido hacia el espacio intersticial. Debe suponerse que esta redistribución se basa en un cambio en la permeabilidad vascular. La razón de este cambio en la permeabilidad puede ser la liberación de citocinas proinflamatorias, incluidas las interleucinas 6 y 8, así como el factor de necrosis tumoral (TNFa) como resultado de una respuesta de estrés a la cirugía. Aunque existen pocos estudios reproducibles al respecto, una posible fuente de endotoxemia es la mucosa isquémica o traumatizada.

A pesar de todos estos mecanismos, a lo largo de 25 años se ha formado un punto de vista estable de que es necesaria una adecuada fluidoterapia durante la cirugía para mantener la precarga y el gasto cardíaco. En casos de deterioro de la contractilidad miocárdica, la terapia de infusión se lleva a cabo en un volumen tal que mantenga una presión diastólica cocoide mínima (es decir, DZLK debe estar en el rango de 12 a 15 mm Hg), lo que permite el uso de medicamentos para el apoyo inotrópico en este contexto. La necesidad de restricción de líquidos en el período posoperatorio y el control de la diuresis está dictada por la fisiopatología de la enfermedad subyacente.

Tabla 3. Criterios para la elección de soluciones para terapia de infusión en el período intraoperatorio

• Permeabilidad endotelial
• Transporte de oxígeno
• Factores de coagulación
• Presión oncótica coloidal
• Edema tisular Equilibrio electrolítico
• Estado ácido-base
• Metabolismo de la glucosa
• Trastornos cerebrales

Aspectos cualitativos

Los principales argumentos a favor de elegir una u otra solución deben basarse en la interpretación correcta de varios indicadores que caracterizan una situación clínica determinada y la comparabilidad de las propiedades fisicoquímicas del fármaco con ella (ver Apéndice).

Las soluciones coloidales tienen una alta presión oncótica, por lo que se distribuyen principalmente en el sector intravascular y allí mueven el agua desde su espacio intersticial. Cuanto más grande es la molécula de soluto, más fuerte es el efecto oncótico y menor su capacidad para abandonar el lecho vascular al ingresar al intersticio o filtrarse en los glomérulos de los riñones. Al mismo tiempo, una cualidad valiosa de los coloides de peso molecular medio es su capacidad para mejorar las propiedades reológicas de la sangre, lo que conduce a una disminución de la poscarga y a un aumento del flujo sanguíneo tisular. Las propiedades antiplaquetarias de los dextranos permiten el uso de estos fármacos para "desbloquear" el lecho capilar (sin embargo, a una dosis superior a 20 ml/kg/día, el riesgo de desarrollar coagulopatía es real).

Las soluciones cristaloides se distribuyen en una proporción aproximada: 25% - en el intravascular, 75% - en el espacio intersticial.

Por separado, hay soluciones de glucosa: distribución de volumen - 12% en el sector intravascular, 33% - en el intersticio, 55% - en el sector intracelular.

A continuación presentamos (Tabla 3) el efecto de varias soluciones en el CCP, el volumen de líquido intersticial y el volumen de líquido extracelular por 250 ml de la solución inyectada.

Tabla 3. Cambios en el volumen de sectores líquidos con la introducción de 250 ml de soluciones.

		L intersticial	intracelular
(ml)	volumen (ml)	volumen (ml)
Solución de glucosa al 5%
lactato desgarrador
5% de albúmina
25% albúmina

La compensación por la falta de transporte de oxígeno y el sistema de coagulación requiere transfusión de componentes sanguíneos. La elección sigue siendo con soluciones cristaloides si las principales alteraciones se refieren al equilibrio electrolítico o al estado ácido-base. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones de glucosa, especialmente en accidentes cerebrovasculares e intervenciones quirúrgicas, ya que exacerban la acidosis en los tejidos cerebrales.

El mayor número de disputas en los últimos 30 años ha surgido entre los partidarios de los coloides y cristaloides como medio para compensar la pérdida de sangre quirúrgica. Ernest Henry Starling (1866-1927) - fundador de la teoría de la influencia de las fuerzas coloidales en el transporte de fluidos a través de las membranas. Los principios que formaron la base de la famosa ecuación de Starling en 1896 siguen siendo relevantes hoy en día. El equilibrio de fuerzas incluido en la conocida ecuación de Starling es el modelo más conveniente no solo para explicar la mayoría de los problemas observados en condiciones de alteración de la permeabilidad del endotelio vascular, sino también para predecir los efectos que se producen al prescribir diversos fármacos en infusión (fig. 3). ).

Figura 3 Equilibrio de fuerzas de Starling a nivel de los capilares pulmonares

Se sabe que aproximadamente el 90% de la presión coloide-oncótica (COP) plasmática total es creada por la albúmina. Además, esta es la fuerza principal que es capaz de mantener el líquido dentro del capilar. La controversia comenzó cuando aparecieron estudios que declaraban que con una disminución de la EPOC, el agua comienza a acumularse en los pulmones. Los opositores a estos autores escribieron que un aumento en la permeabilidad capilar permite que las partículas coloidales pasen libremente a través de las membranas, lo que nivela los cambios en la presión oncótica coloidal. También se ha demostrado que los coloides pueden causar muchos problemas: sus partículas grandes "obstruyen" los capilares linfáticos, lo que atrae agua al intersticio pulmonar (este argumento sobre los coloides de bajo y mediano peso molecular sigue siendo completamente válido en la actualidad).

Son de interés los datos de un metanálisis de ocho ensayos clínicos aleatorios que compararon la terapia intravenosa con coloides o cristaloides. La diferencia de mortalidad en pacientes traumatizados fue del 2,3% (más en el grupo que utilizó soluciones coloidales) y del 7,8% (más en el grupo que utilizó cristaloides) en pacientes sin lesiones. Se concluyó que en pacientes con permeabilidad capilar obviamente aumentada, el nombramiento de coloides puede ser peligroso, en todos los demás casos es efectivo. En un gran número de modelos experimentales y en investigación clínica no se obtuvo una relación clara entre la presión coloidal-oncótica, el tipo de solución administrada y la cantidad de agua extravascular en los pulmones.

Tabla 4. Ventajas y desventajas de los coloides y cristaloides

Una droga	Ventajas	Defectos
coloides	Menos volumen de infusiones	Gran costo
Aumento a largo plazo en VCP	Coagulopatía (dextranos > HES)
Edema periférico más pequeño	Edema pulmonar
Mayor suministro de oxígeno sistémico	Disminución de Ca++ ( albúmina) Disminución de la diuresis osmótica de FQ (dextranos de bajo peso molecular)
cristaloides	costo más bajo	Mejoría temporal de la hemodinámica
	mayor diuresis	Edema periférico
Reposición del líquido intersticial secuestrado	Edema pulmonar

Así, en el período intraoperatorio, el programa de terapia de infusión debe basarse en una combinación racional de dos tipos de soluciones. Otra pregunta es qué soluciones usar en condiciones críticas acompañadas de un síndrome de disfunción multisistémica y, por lo tanto, que ocurren en el contexto de un daño generalizado del endotelio.

Las preparaciones de coloides comerciales actualmente disponibles son dextranos, soluciones de gelatina, plasma, albúmina y soluciones de hidroxietilalmidón.

Dextrano es una solución coloidal de bajo peso molecular que se utiliza para mejorar el flujo sanguíneo periférico y reponer el volumen de plasma circulante.

Las soluciones de dextrano son coloides que consisten en polímeros de glucosa con un peso molecular promedio de 40 000 y 70 000 D. El primer coloide utilizado en la clínica para el reemplazo de BCC fue un polisacárido mixto derivado de la acacia. Esto sucedió durante la Primera Guerra Mundial. Después de él, se introdujeron en la práctica clínica las soluciones de gelatina, los dextranos y los polipéptidos sintéticos. Sin embargo, todos dieron una frecuencia bastante alta de reacciones anafilactoides, así como un efecto negativo en el sistema de hemocoagulación. Las desventajas de los dextranos, que hacen que su uso sea peligroso en pacientes con falla multisistémica y daño generalizado del endotelio, incluyen, en primer lugar, su capacidad para provocar y mejorar la fibrinólisis, cambiar la actividad del factor VIII. Además, las soluciones de dextrano pueden provocar el síndrome de dextrano (daño a los pulmones, riñones e hipocoagulación) (Fig. 4).

Las soluciones de gelatina en pacientes críticos también deben usarse con extrema precaución. La gelatina provoca un aumento en la liberación de interleucina-1b, que estimula cambios inflamatorios en el endotelio. En condiciones de reacción inflamatoria general y daño generalizado del endotelio, este peligro aumenta dramáticamente. La infusión de preparaciones de gelatina conduce a una disminución en la concentración de fibronectina, lo que puede aumentar aún más la permeabilidad del endotelio. La introducción de estos fármacos contribuye a un aumento de la liberación de histamina, con conocidas consecuencias desafortunadas. Hay opiniones de que las preparaciones de gelatina pueden aumentar el tiempo de sangrado, empeorar la formación de coágulos y la agregación plaquetaria, lo cual se debe a alto contenido en soluciones de iones de calcio.

Se ha desarrollado una situación especial con respecto a la seguridad del uso de soluciones de gelatina en relación con la amenaza de la propagación del patógeno de la encefalopatía espongioforme transmisible del ganado ("vacas locas"), que no se inactiva con los regímenes de esterilización convencionales. En este sentido, existe información sobre el peligro de infección a través de preparaciones de gelatina [I].

El shock hemorrágico no complicado se puede tratar tanto con coloides como con cristaloides. En ausencia de lesión endotelial, hay poca o ninguna diferencia significativa en la función pulmonar, ya sea después de la administración de coloides o después de la administración de cristaloides. También existen contradicciones similares con respecto a la capacidad de las soluciones isotónicas de cristaloides y coloides para aumentar la presión intracraneal.

El cerebro, a diferencia de los tejidos periféricos, está separado de la luz de los vasos por la barrera hematoencefálica, que consiste en células endoteliales que impiden eficazmente el paso no solo de proteínas plasmáticas, sino también de iones de bajo peso molecular, como sodio, potasio y cloruros. El sodio que no pasa libremente a través de la barrera hematoencefálica crea un gradiente osmótico a lo largo de esta barrera. La disminución de la concentración de sodio en plasma reducirá drásticamente la osmolalidad del plasma y, por lo tanto, aumentará el contenido de agua en el tejido cerebral. Por el contrario, un fuerte aumento en la concentración de sodio en la sangre aumentará la osmolalidad del plasma y hará que el agua se mueva desde el tejido cerebral hacia la luz de los vasos. Debido a que la barrera hematoencefálica es virtualmente impermeable a las proteínas, tradicionalmente se piensa que los coloides aumentan la presión intracraneal menos que los cristaloides.

reacciones alérgicas cuando se utilizan dextranos de peso molecular medio y alto, se desarrollan con bastante frecuencia. Surgen debido al hecho de que en el cuerpo de casi todas las personas hay anticuerpos contra los polisacáridos bacterianos. Estos anticuerpos interactúan con los dextranos inyectados y activan el sistema del complemento, lo que a su vez conduce a la liberación de mediadores vasoactivos.

Plasma

El plasma fresco congelado (PFC) es una mezcla de tres proteínas principales: albúmina, globulina y fibrinógeno. La concentración de albúmina en plasma es 2 veces la concentración de globulina y 15 veces la concentración de fibrinógeno. La presión oncótica está determinada en mayor medida por el número de moléculas coloidales que por su tamaño. Esto se confirma por el hecho de que más del 75% de la DQO forma albúmina. El resto de la presión oncótica del plasma está determinada por la fracción de globulina. El fibrinógeno juega un papel menor en este proceso.

Aunque todo el plasma se somete a rigurosos procedimientos de detección, existe cierto riesgo de transmisión de infecciones: por ejemplo, hepatitis C: 1 caso en 3300 dosis transfundidas, hepatitis B: 1 caso en 200 000 e infección por VIH: 1 caso en 225 000 dosis.

El edema pulmonar por transfusión es una complicación extremadamente peligrosa que, afortunadamente, ocurre con poca frecuencia (1 en 5000 transfusiones), pero que, sin embargo, puede eclipsar seriamente el proceso de cuidados intensivos. E incluso si no ocurren complicaciones de la transfusión de plasma en forma de edema pulmonar alveolar, la posibilidad de empeorar significativamente la condición del sistema respiratorio y prolongar la ventilación mecánica es muy alta. La causa de esta complicación es la reacción de leucoaglutinación de anticuerpos provenientes del plasma del donante. FFP contiene leucocitos de donantes. En una sola dosis, pueden estar presentes en una cantidad de 0.1 a 1 x 10". Los leucocitos extraños, al igual que los propios, en pacientes críticamente enfermos son un factor poderoso en el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica con daño generalizado posterior al endotelio El proceso puede ser inducido por la activación de los neutrófilos, su adhesión al endotelio vascular (principalmente los vasos de la circulación pulmonar).Todos los eventos posteriores están asociados con la liberación de sustancias biológicamente activas que dañan las membranas celulares y cambian la sensibilidad de el endotelio vascular a los vasopresores y activar los factores de coagulación de la sangre (Fig. 5).

En este sentido, FFP debe utilizarse de acuerdo con las indicaciones más estrictas. Estas indicaciones deben estar limitadas solo por la necesidad de restaurar los factores de coagulación.

El almidón hidroxietilado es un derivado sintético de la amilopectina procedente del almidón de maíz o sorgo. Consiste en unidades de D-glucosa conectadas en una estructura ramificada. La reacción entre el óxido de etileno y la amilonectina en presencia de un catalizador alcalino agrega hidroxietilo a las cadenas de moléculas de glucosa. Estos grupos hidroxietilo impiden la hidrólisis de la sustancia formada por la amilasa, alargando así el tiempo de permanencia en el torrente sanguíneo. El grado de sustitución (expresado como un número de 0 a 1) refleja el número de cadenas de glucosa ocupadas por moléculas de hidroxietilo. El grado de sustitución se puede controlar cambiando el tiempo de reacción, y el tamaño de las moléculas resultantes se controla mediante la hidrólisis ácida del producto de partida.

Las soluciones de almidón hidroxietilado son polidispersas y contienen moléculas de varias masas. Cuanto mayor sea el peso molecular, por ejemplo 200.000-450.000, y el grado de sustitución (de 0,5 a 0,7), más tiempo permanecerá el fármaco en la luz del vaso. Los preparados con un peso molecular medio de 200.000 D y un grado de sustitución de 0,5 se clasificaron como grupo farmacológico El "pentaalmidón" y las preparaciones con un alto peso molecular de 450 000 D y un grado de sustitución de 0,7 pertenecen al grupo farmacológico "Hetastarch".

El peso molecular promedio en peso (Mw) se calcula a partir de la fracción en peso de las especies moleculares individuales y sus pesos moleculares.

Cuanto menor sea el peso molecular y más fracciones de bajo peso molecular en la preparación polidispersa, mayor será la presión coloidal-oncótica (COP).

Así, a valores efectivos de DQO, estas soluciones tienen un alto peso molecular, lo que predetermina las ventajas de su uso sobre la albúmina, el plasma y los dextranos en condiciones de permeabilidad endotelial aumentada.

Las soluciones de almidón hidroxietilado pueden "sellar" los poros en el endotelio que aparecen en varias formas de daño.

Las soluciones de hidroxietilalmidón generalmente afectan el volumen de líquido intravascular dentro de las 24 horas. La principal vía de eliminación es la excreción renal. Los polímeros HES con un peso molecular inferior a 59 kilodaltons se eliminan casi inmediatamente de la sangre mediante filtración glomerular. La eliminación renal por filtración continúa después de la hidrólisis de los fragmentos más grandes en otros más pequeños.

Se supone que las moléculas más grandes no ingresan al espacio intersticial, mientras que las más pequeñas, por el contrario, se filtran fácilmente y aumentan la presión oncótica en el espacio intersticial. Sin embargo, los trabajos de R.L. Conheim et al. plantea algunas dudas sobre esta afirmación. Los autores sugieren que los capilares tienen tanto poros pequeños (con una reflectancia de 1) como poros grandes (con una reflectancia de 0), y en pacientes con síndrome de "fuga capilar", no es el tamaño lo que cambia, sino el número de poros

La presión oncótica creada por las soluciones HES no afecta la corriente a través de los poros grandes, sino que afecta principalmente a la corriente a través de los poros pequeños, que son la mayoría en los capilares.

Sin embargo, V. A. Zikria et al. y otros investigadores han demostrado que la distribución del peso molecular y el grado de sustitución de las soluciones HES de almidón afectan significativamente la "fuga capilar" y el edema tisular. Estos autores sugirieron que las moléculas de hidroxietilalmidón de cierto tamaño y configuración tridimensional "sellan" físicamente los capilares defectuosos. Es tentador, pero ¿cómo puedes probar si un modelo tan intrigante funciona?

Parece que las soluciones de HES, en contraste con el plasma fresco congelado y las soluciones cristaloides, pueden reducir la "fuga capilar" y el edema tisular. En condiciones de lesión por isquemia-reperfusión, las soluciones HES reducen el grado de daño pulmonar y órganos internos, así como la liberación de xantina oxidasa. Además, en estos estudios, los animales a los que se les administró soluciones de almidón hidroxietilado tenían un pH de la mucosa gástrica significativamente más alto que aquellos a los que se les administró solución de lactato de Ringer.

La función hepática y el pH de la mucosa en pacientes con sepsis mejoran significativamente después del uso de hidroxietilalmidón, mientras que estas funciones no cambian con la infusión de albúmina.

En el shock hipovolémico, la terapia de infusión con soluciones de HES reduce la incidencia de edema pulmonar en comparación con el uso de albúmina y solución salina de cloruro de sodio.

La terapia de infusión, que incluye soluciones de HES, conduce a una disminución en el nivel de moléculas de adhesión circulantes en pacientes con trauma severo o sepsis. Los niveles reducidos de moléculas de adhesión circulantes pueden indicar una lesión o activación endotelial reducida.

En un experimento in vitro, R.E. Collis et al. mostró que las soluciones HES, a diferencia de la albúmina, inhiben la liberación del factor de von Willebrand de las células endoteliales. Esto sugiere que HES es capaz de inhibir la expresión de P-selectina y la activación de células endoteliales. Dado que las interacciones entre los leucocitos y el endotelio determinan la salida transendotelial y la infiltración tisular de los leucocitos, influir en este mecanismo patogénico puede reducir la gravedad del daño tisular en muchas condiciones críticas.

De todas estas observaciones experimentales y clínicas, se deduce que las moléculas de almidón hidroxietilado se unen a los receptores de superficie e influyen en la tasa de síntesis de las moléculas de adhesión. Aparentemente, también puede ocurrir una disminución en la tasa de síntesis de moléculas de adhesión debido a la inactivación de los radicales libres por el hidroxietilalmidón y, posiblemente, una disminución en la liberación de citoquinas. Ninguno de estos efectos se encuentra al estudiar la acción de soluciones de dextranos y albúmina.

¿Qué más se puede decir acerca de las soluciones de hidroxietilalmidón? Tienen otro efecto terapéutico: reducen la concentración de factor VIII y factor de von Willebrand circulantes. Esto parece ser más relevante para Refortan y puede desempeñar un papel importante en pacientes con concentraciones inicialmente bajas de factores de coagulación, o en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que es absolutamente necesaria una hemostasia fiable.

El efecto de HES sobre los procesos de coagulación sanguínea en la microvasculatura puede ser ventajoso en pacientes con sepsis. Es imposible no mencionar el uso de hidroxietilalmidón en donantes renales (con diagnóstico establecido de muerte encefálica), y el efecto posterior del fármaco sobre la función renal en los receptores. Algunos autores que han estudiado este problema notó un deterioro en la función renal después del uso de la droga. HES puede causar daño similar a la nefrosis osmótica en los túbulos proximales y distales del riñón del donante. El mismo daño a los túbulos se observa con el uso de otros coloides, cuya infusión se lleva a cabo en varias condiciones críticas. La importancia de tal daño para aquellos donantes que toman un solo riñón (es decir, personas sanas con una función cerebral normal) sigue sin estar clara. Sin embargo, nos parece que el estado de la hemodinámica, y no el nombramiento de soluciones coloidales, juega un papel mucho más importante en la aparición de dicho daño.

La dosis de soluciones de almidón hidroxietilado no debe exceder los 20 ml/kg debido a la posible disfunción de las plaquetas y del sistema reticuloendotelial.

Conclusión

La terapia de infusión intraoperatoria es una herramienta seria para reducir la mortalidad y la morbilidad. Mantener una hemodinámica adecuada en el período intraoperatorio, especialmente la precarga y el gasto cardíaco, es absolutamente necesario para la prevención de complicaciones cardiovasculares graves, tanto durante la inducción como durante la anestesia principal. Conocimiento de la farmacología de los anestésicos, la posición correcta del paciente en la mesa de operaciones, el cumplimiento del régimen de temperatura, el soporte respiratorio, la elección del método de intervención quirúrgica, el área y la duración de la operación, el grado de pérdida de sangre y Trauma tisular: estos son los factores que deben tenerse en cuenta al determinar el volumen de infusión.

Es importante mantener un volumen de líquido intravascular y una precarga adecuados para mantener una perfusión tisular normal. Aunque la cantidad de líquido administrado es sin duda el factor principal, también deben tenerse en cuenta las características cualitativas del líquido administrado: la capacidad de aumentar el aporte de oxígeno, el efecto sobre la coagulación de la sangre, el equilibrio electrolítico y el estado ácido-base. Han aparecido estudios autorizados y detallados en la literatura nacional, que también prueban un efecto económico directo e indirecto cuando se usan soluciones de hidroxietilalmidón.

En condiciones críticas, que se acompañan de daño generalizado del endotelio y disminución de la presión oncótica plasmática, los fármacos de elección en el programa de terapia de infusión son soluciones de almidón hidroxietilado de diversas concentraciones y pesos moleculares (Refortan, Stabizol y otros).

Nombre	característica	testimonio	contraindicaciones
poliglucina dosis 1,5-2 g/kg/día	Acción de reemplazo de volumen acción máxima 5-7h excretado por los riñones (en el 1er día 50%)	hipovolemia aguda (profesional y trato), shock hipovolémico	cuidadosamente - con NK, AMI, GB
	solución hiperosmótica 1)" expansor "d-e (1g une 20-25 ml de líquido) 2) reológico d-e máxima acción 90 min excretado por los riñones, principalmente el primer día	hipovolemia trastornos de la microcirculación (tromboembolismo, shock pulmonar, intoxicación)	diátesis hemorrágica, anuria NC/complicación: riñón "dextrano"/
gelatinol hasta 2 l/día	solución de proteínas; sustituto de plasma menos efectivo (restaura brevemente el volumen de plasma) duración de la acción 4-5 horas rápidamente excretado por los riñones	hipovolemia aguda intoxicación	enfermedad renal aguda embolia grasa
albumen 20% -no más de 100 ml tasa de infusión 40-60 gotas / min	mantiene la presión osmótica coloidal	hipovolemia, deshidratación disminución del volumen plasmático hipoproteinemia enfermedades supurativas a largo plazo	trombosis hipertensión severa sangrado interno continuo
250-1000ml	mezcla osmóticamente activa de proteínas aumenta BCC, MOS reduce OPS (mejora la reología sanguínea) 290 mOsm/l	hipovolemia desintoxicación hemostasia	sensibilización hipercoagulación
sangre		o pérdida de sangre
lactasol 4-8 mg/kg/h, hasta 2-4 l/día	solución isotónica próxima al plasma pH=6,5; Na-136, K-4, Ca-1.5, Mg-1, Cl-115 lactato-30; 287 mosm/l	hipovolemia pérdida de líquidos acidosis metabólica
solución de Ringer	isotónico, alto en cloro, bajo en potasio y agua pH 5,5-7,0; Na-138, K-1.3, Ca-0.7 Cl-140 HCO3-1.2; 281 mosm/l	deshidratación iso/hipotónica deficiencia de sodio, cloro alcalosis hipoclorémica	exceso de cloro, sodio sobrehidratación iso/hipertónica acidosis metabólica
rr Ringer Locke	isotónico, exceso de cloro, glucosa presente, potasio bajo, agua libre pH=6,0-7,0; Na-156, K-2.7, Ca-1.8 Cl-160 HCO3-2.4, glucosa 5.5; 329 mosm/l	deshidratación con deficiencia de electrolitos hipocloremia + alcalosis	sobrehidratación iso/hipertónica acidosis metabólica
solución de glucosa al 5%	isotónico 1l ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mosm/l	deshidratación hipertensiva déficit de agua libre	dishidria hipotónica hiperglucemia envenenamiento por metanol
solución de glucosa al 10%	hipertónico, demasiada agua 1l ® 400 kcal pH=3,5-5,5; 555 mosm/l	deshidratación hipertensiva escasez de agua	Lo mismo
solución isotónica NaCl ( sin tener en cuenta los electrolitos provoca hipercloremia, acidosis metabólica)	isotónico, bajo en agua, alto en cloro pH 5,5-7,0; sodio 154, cloro 154 308 mosm/l	hipocloremia + alcalosis metabólica hiponatremia oliguria	acidosis metabólica exceso de sodio, cloro aumento de la hipopotasemia
closol	isotónico, mucho potasio pH 6-7; sodio 124, potasio 23, cloro 105, acetato 42; 294 mosm/l	pérdidas de electrolitos hipovolemia acidosis metabólica (acetato)	hiper/iso-hiperhidratación hiperpotasemia anuria, oliguria alcalosis metabólica
disolver	cloruro de sodio + acetato de sodio (concentración de cloro equivalente al plasma) pH 6-7; sodio 126, cloro 103, acetato 23 252 mosm/l	shock hipovolémico	alcalosis metabólica
trisol	isotónico (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; sodio 133, potasio 13, cloro 99, bicarbonato 47; 292 mosm/l	deshidración acidosis metabólica	hiperpotasemia sobrehidratación hiper/isotónica alcalosis metabólica
acesol	alcalino pH 6-7; sodio 109, potasio 13, cloro 99, acetato 23; 244 mosm/l	deshidratación hipo/isotónica hipovolemia, shock acidosis metabólica	dishidria hipertensiva hiperpotasemia alcalosis metabólica
manitol	soluciones hiperosmolares (10%, 20%) Solución al 20% - 1372 mosm/l	prevención de la insuficiencia renal aguda tratamiento de anuria después de shock, edema cerebral, edema tóxico pulmones	o insuficiencia cardiaca hipervolemia cuidado con la anuria
Soluciones HES dosis de hasta 1 litro por día (hasta 20 ml/kg/24)	alto peso molecular: M = 200000 - 450000 presión osmótica coloidal 18 - 28 torr sodio 154, cloro 154 mmol/l osmolaridad 308 mosm/l	hipovolemia todo tipo de choque hemodilución	hipersensibilidad hipervolemia insuficiencia cardíaca grave oliguria, anuria edad menor de 10 años

Literatura

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Maestro:
kuranova
Ludmila
Vladímirovna

Plan
Bases teóricas infusión
terapia.
Clasificación de los medios de infusión.
Volúmenes permisibles, velocidad y métodos de su
introducciones
Control de la adecuación de la infusión
terapia.
Complicaciones de la terapia de infusión.

TERAPIA DE INFUSIÓN

Este es un método de tratamiento que
administración parenteral de varios
soluciones con el fin de corregir
trastornos de la homeostasis.

Corrección de la homeostasis

-
-
La corrección de la homeostasis consiste en:
eliminación de hipovolemia;
desequilibrio hidroelectrolítico;
normalización del estado ácido-base;
restauración de la reología y
propiedades de coagulación de la sangre;
regulación de trastornos metabólicos;
asegurando un transporte de oxígeno eficiente
desintoxicación

Definición de medio de infusión

El medio de infusión es el volumen de líquido,
introducido en el cuerpo con el propósito de
efecto volémico

La terapia de infusión tiene un efecto sobre
sistema circulatorio en primer lugar, por lo que
como se administran los medicamentos
efecto directo sobre los vasos sanguíneos y la sangre;

El efecto de la terapia de infusión depende de:
- el fármaco administrado;
- volumen, velocidad y vías de administración
- de estado funcional organismo en
la hora del evento;

coloides
cristaloides

Todos los medios de infusión se pueden dividir en:

coloides:
poliglucina;
reopoligyukina;
gelatinol;
gelofusina;
hemohes;
estabizol;
venofundina;
Voluven;
tetraspan
Cristaloides:
solución de Ringer;
lactasol;
Acesol;
esterofundina;
Plasma Lite;
soluciones de glucosa;
glucosteril;
disolver;
Quintasol

Clasificación de los medios de infusión según V. Hartig, V.D. Malyshev

Todos los medios de infusión se pueden dividir en:
I. Soluciones de sustitución de volumen.
soluciones):
I.1. Biocoloides. I.2. Soluciones de coloides sintéticos.
I.3. Productos de sangre. I.4. Sucedáneos de sangre con función
transferencia de oxigeno
II Medios básicos de infusión. (Soluciones de glucosa y
electrolitos para mantener un rendimiento normal
intercambio agua-electrolito)
: para corregir
metabolismo hidroelectrolítico (WEO) y estado ácido-base (ACS)
.
IV Soluciones de diuréticos.
V. Medios de infusión para nutrición parenteral.

I. SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN DE VOLUMEN

I. Soluciones de sustitución de volumen. I.1 Biocoloides.

1.1. dextranos
Ingrediente: polímero de glucosa
Representantes: Poliglukin, Macrodex,
Reopoligliukina, Reogluman, Reomacrodex

I. Soluciones de sustitución de volumen. I. 1. Biocoloides.

1.2. Soluciones a base de gelatina
Ingredientes:
- a base de oxipoligelatina
Representantes: gelatinol, gemogel,
neofundol
- soluciones obtenidas por succinación
polipéptidos de gelatina
Representantes: gelofusin, gelofundin,
heloplasma.

Soluciones de sustitución de volumen I. Biocoloides.

1.3. Preparaciones a base de hidroxietilalmidón (HES);
Ingredientes: hidroxietilalmidones por masa molar:
- gran peso molecular (hasta 450.000 D)
Representantes: Stabizol
- peso molecular medio (hasta 200.000 D)
Representantes: Gemohez, HAES-steril - soluciones al 6 y 10%,
reformar; Volekam (170.000 D),
- bajo peso molecular:
Grupo 1 - Voluven, Venofundin (130.000 D)
Grupo 2 - Tetraspan (130,000 D) (consulte el 4to grupo de HES,
ya que se basa en un poliión balanceado
solución)

yo Soluciones de reemplazo de volumen

I.2 COLOIDES SINTÉTICOS
-polioxidina
-polioxifumarina

I. Soluciones de reposición de volumen I.3 DERIVADOS DE LA SANGRE

L
-Albumen
Soluciones al 5,10,20%,
-plasma sanguíneo,

I. Soluciones de sustitución de volumen I.4 PREPARACIONES CON FUNCIÓN DE TRANSFERENCIA DE OXÍGENO:

Emulsiones de fluorocarbono: Soluciones de hemoglobina:
- perforante;
- hemolink (hemosol);
- Fluoran-MK,
- somatógeno;
- Fluoran-NK;
- gelenpol;
-fluorano-2,5-5;
- hemoxano.
- fluozol;
- oxígeno;
- adamantano.

II MEDIOS DE INFUSIÓN BÁSICOS

II. MEDIOS DE INFUSIÓN BÁSICOS

- soluciones de glucosa (5%, 10%);
- soluciones de electrolitos:
solución de Ringer
lactasol (solución de Ringer - lactato),
solución de Hartig.

tercero Medios de infusión correctores (cristaloides)

III. Medios de infusión correctivos

solución de cloruro de sodio al 0,9%;
Solución de cloruro de sodio al 5,84 %
Solución de cloruro de potasio al 8, 4% y 7,5%
clorosol, disol, trisol;

III. Medios de infusión correctivos

soluciones poliiónicas: acesol, quadrasol,
quintasol;
solución de bicarbonato de sodio al 8,4%;
Solución al 0,3% de TNAM (trisamina).

IV. SOLUCIONES DIURÉTICAS

IV. Soluciones diuréticas

- Osmodiuréticos (soluciones al 10% y 20%
manitol);
- Solución de sorbitol al 40%.

V. NUTRICIÓN PARENTERAL

A LOS MEDIOS PARA LA NUTRICIÓN PARENTERAL SON

fuentes de energia:
- carbohidratos (soluciones de glucosa al 20% y al 40%, soluciones de glucosteril al 20% y al 40%)
- emulsiones grasas ("Lipofundin" MCT/LCT), Lipofundin 10% y 20%, omegaven.
fuentes de proteínas:
- soluciones de aminoácidos (aminoplasmal "E", aminosol "KE", aminosteril 10%,
vamin-18).
Proposito especial:
- con insuficiencia hepática (aminoplasmal-hepa; aminosteril-hepa).
- en insuficiencia renal crónica (neframina).
Vitaminas y oligoelementos:
- Soluvit - vitaminas hidrosolubles.
- Vitalipid - vitaminas liposolubles.
- Addamel - oligoelementos.

biocoloides
Soluciones
sintético
coloides
dextranos
(polímeros de glucosa)
polioxidina
Productos de sangre
La sangre y sus componentes
Albúmina (soluciones 5, 10, 20%)
Derivados de gelatina:
- basado
hidroxipoligelatina
- recibido en
succionacion
polipéptidos de gelatina
Preparaciones con
función de transferencia
oxígeno
emulsiones
fluorocarbonos
perftoran
Ftoran-MK
fluorano - 2,5; 5
oxigeno
adamantano
Basado
Hidroxietil almidon
polioxifumarina
Soluciones
hemoglobina
Hemolink (Hemosol)
somatógeno
Gelenpol (hemoxano)

Biocoloides modernos de sustitución de volumen a base de hidroxietilalmidón con una masa molar de hasta 400.000 Dalton Grupo I

Biocoloides modernos de sustitución de volumen basados ​​en hidroxietilalmidón con una masa molar de hasta 200.000 Dalton II grupo

Preparaciones modernas de reemplazo de volumen a base de hidroxietilalmidón con una masa molar de hasta 130,000 Dalton grupo III

Biocoloides modernos de sustitución de volumen a base de hidroxietilalmidón con una masa molar de hasta 130.000 Dalton Grupo IV

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE PERFUSIÓN Acceso vascular

Vena periférica:
vena subclavia
la introducción está excluida
concentrado
soluciones
período limitado de estancia
catéter en una vena;
infección rápida;
desarrollo de flebitis;
trombosis venosa.
posible introducción
soluciones de cualquier
concentración;
larga estancia
catéter en una vena;
es posible medir la CVP;
introducción de endocárdica
electrodos;
instalación de un catéter SwanGans

VÍAS DE INTRODUCCIÓN DE MEDIOS DE INFUSIÓN

accesos vasculares especiales:
cateterismo de la vena umbilical (administración intraorgánica con
enfermedad del higado)
infusión intraaórtica (después de cateterismo femoral)
arterias) se utilizan de esta manera. para administrar medicamentos
sustancias a los órganos abdominales, también es posible
uso arteria femoral con CP masivo.
Vías extravasculares (muy raramente utilizadas):
administración subcutánea - volumen limitado (no más de 1,5 l / día) y composición
fluidos inyectados (solo se permiten soluciones isotónicas)
sales y glucosa);
inyección intraósea.

VOLUMEN ADMISIBLE DE INFUSIÓN, VOLUMEN Y TASA DE SU INTRODUCCIÓN

Dependiendo del programa de terapia de infusión, la introducción de soluciones
llevado a cabo:
- chorro;
- goteo;
- usando mecánica y (o) sistemas electronicos dosificación:
(jeringas-perfusores
pequeño
contenedores,
voluminoso
dispensadores,
bombas de infusión con ajuste preciso de la tasa de infusión, bombas de infusión con
control de programa)
La velocidad de infusión depende de:
- valores CVP;
- diámetro del catéter;
- composición cualitativa del medio de infusión

CONTROL DE LA ADECUACIÓN DE LA TERAPIA DE INFUSIÓN

Calificación condición general enfermo;
Monitorización de hemodinámica (HD): pulso, arterial
(PA) y presión venosa central (PVC), presión
interferencia arteria pulmonar(DZLA) ;
Evaluación del balance diario de líquidos: Contabilidad cuidadosa
todas las pérdidas (diuresis, transpiración, pérdidas por drenaje,
vómitos, defecación, paresia intestinal) y
ingesta de líquidos (por os, a través de un tubo, parenteral
introducción) ;
Indicadores de laboratorio: ( analisis generales sangre
(hematocrito, hemoglobina) y orina (gravedad específica); general
proteínas, albúminas, urea, bilirrubina, electrolitos,
osmolaridad del plasma, hemostasia, saturación);

Complicaciones relacionadas con la vía y técnica de infusión

I. COMPLICACIONES DE PUNCIONES DE LA VENA PRINCIPAL (CATETERISMO SUBCLAVIO):

1. Perforación accidental de órganos y tejidos cercanos, punción o
ruptura vascular:
- punción de la arteria subclavia
- punción de la pleura (lesión pulmonar; neumo-, hemotórax)
- daño al conducto linfático torácico con linforrea
- punción de la tráquea con el desarrollo de enfisema del cuello, mediastino
- daño por punción en las glándulas tiroides o timo
- daño a los troncos y ganglios nerviosos (recurrente; diafragmático
nervio; nódulo estrellado superior; plexo braquial)
- punción del esófago con posterior desarrollo de mediastinitis
2. Sangrado externo, hematoma
3. Embolia gaseosa al retirar la jeringa de la aguja

1. hinchazón de los tejidos circundantes y compresión de la vena subclavia;
2. necrosis en el sitio de administración del fármaco paravasal;
3. cateterismo cavidad pleural, hidrotórax;
4. escape y migración del catéter hacia la vena y el corazón;
5. Complicaciones trombóticas:
- trombosis del catéter;
- trombosis venosa;
- trombosis de la vena cava superior con el desarrollo del síndrome SVC (manifestaciones:
dificultad para respirar, tos, hinchazón de la cara, dilatación de las venas del cuello y la parte superior
extremidades, trastornos del SNC hasta el coma;
- trombosis de las partes derechas del corazón;
-TELA;
6. Cuando
intra-arterial
infusiones
Tal vez
violación
suministro de sangre debido a trombosis o angioespasmo;
7. Daño traumático a las paredes de los vasos sanguíneos y el corazón (perforación
extremo del catéter de la pared de la vena, aurícula derecha, derecha
ventrículo; taponamiento pericárdico; hemorragia interna);

II COMPLICACIONES DE LA POSTERIOR ESTANCIA DEL CATÉTER EN LA VENA

8. Complicaciones infeccioso-sépticas:
- infección del catéter durante una estancia prolongada en el vaso;
- local procesos inflamatorios(abscesos, flemón, tromboflebitis);
-mediastinitis;
- sepsis por cateterismo;
9. Reacciones alérgicas, shock anafiláctico.


- intoxicación por agua con administración excesiva de líquidos sin electrolitos;
- hemodilución excesiva;

11. Complicaciones específicas.
- hipertermia;
- escalofríos;



-sobredosis, incompatibilidad de drogas

II COMPLICACIONES DE LA POSTERIOR ESTANCIA DEL CATÉTER EN LA VENA

9. Reacciones alérgicas, shock anafiláctico.
10. Trastornos iatrogénicos de la homeostasis:
- hiperhidratación hasta edema pulmonar y cerebral;
- intoxicación hídrica con administración excesiva de electrolitos libres
líquidos;
- hemodilución excesiva;
- acidosis o alcalosis metabólica según el equilibrio ácido-base;
11. Complicaciones específicas.
- hipertermia;
- escalofríos;
-reacción a la introducción de soluciones frías;
- carga volémica aguda con un aumento en la tasa de infusión;
-introducción de pirógenos, ambientes contaminados con bacterias;

Literatura

1. "Fundamentos de anestesiología y reanimación" editado por
O. A. Valle. Libro de texto para universidades. Moscú, GEOTAR-MED, 2002
calle 552
2. "Choque circulatorio" bajo la dirección general de E.I.
Vereshchagin. Guía para médicos. Novosibirsk. 2006
80p.
3. "Cuidados intensivos en gráficos y tablas". metódico
manual para alumnos y cadetes FPC y profesorado. Arkhangelsk.
2002.70str
4. Anestesiología y reanimación"
Libro de texto para escuelas secundarias de medicina (bajo
editado por el prof. AI. Levshankova - San Petersburgo: especial. Lit., 2006 - 847
Con.
5. "Fundamentos de anestesiología y reanimación" editado por
V. N. Kokhno. Tutorial. Novosibirsk. Sibmedizdat.
NSMU. 2007 435 págs.

Literatura

6. "Problemas actuales de anestesiología y reanimación" en
editado por el prof.E. I. Vereshchaguin. Curso de conferencias. Novosibirsk.
Sibmedizdat NGMU. 2006 264 págs.
7. "Anestesia y cuidados intensivos en geriatría" bajo
editado por VN Kokhno, L.A. Solovieva. Novosibirsk. OOO
"RIC". 2007 calle 298
8. "Fundamentos de anestesiología y reanimación" editado por
V. N. Kokhno. 2ª edición, revisada y ampliada.
Tutorial. Novosibirsk. Sibmedizdat. NSMU. 2010
526 págs.
9. Kokhno V. N. “Tácticas racionales de reposición de emergencia
volumen de sangre circulante. Pautas.
V. N. Kokhno, A. N. Shmakov. Novosibirsk, 2000 26p.

¡Gracias por su atención!

Propiedades farmacológicas de los coloides sintéticos.
sustituto de sangre
efecto volémico
%
climatización
CÓDIGO,
mm Hg.
Medio
molecular
masa, D
Duración
horas
Efecto hemostático
Primario
hemostasia
Secundario
hemostasia
Máximo
a diario
dosis en ml/kg
dextranos
Poliglucina, Intradex
120
4-6
2,8 – 4,0
58,8
60 000
reduce
reduce
20
Reopoligliukina, Reogluman
140
3-4
4,0 – 5,5
90
40 000
reduce
reduce
12
20 000
no cambia
No cambiará
30-40
no cambia
no cambia
200
Preparaciones de gelatina
A base de hidroxipoligelatina
Gelatinol (Gemogel,
neofundol)
60
1,5 – 2
2,4 – 3,5
16,2 – 21,4
Al succionar polipéptidos de gelatina
Gelofusina, Gelofundina
100
3-4
1,9
33,3
30 000
Preparados a base de hidroxietilalmidón
estabizol
100
6-8
3
18
45 000 – 0,7
Reduce significativamente
Reduce significativamente
20
HAES - estéril 6%
100
3-4
1,4
36
200 000 – 0,5
reduce
reduce
33
HAES - estéril 10%
145
3-4
2,5
68
200 000 – 0.5
reduce
reduce
20
Gemohes
100
3-4
1,9
25-30
200 000 – 0,5
reduce
reduce
20
Refortan 6%
100
3-4
1,4
28
200 000 – 0,5
reduce
reduce
20
Refortan Plus 10%
145
3-4
2,5
65
200 000 – 0,5
reduce
reduce
20
Volekam 6%
100
3-4
3,0 -3,6
41-54
170 000 – 0,6
reduce
reduce
33
Voluven 6%
100
3-4
9
36
130 000 – 0, 4
Reduce en
altas dosis
Reduce en
altas dosis