Sejas erysipelas - patoloģijas nodevība, tās ārstēšana. Akūtas kāju erysipelas: slimības simptomi un ārstēšana Kāju erysipelas mkb 10
Ja nepieciešams norādīt septisko šoku, izmantojiet papildu kodu (R57.2).
Izslēgts:
- dzemdību laikā (O75.3)
- seko:
- imunizācija (T88.0)
- jaundzimušais (P36.0-P36.1)
- pēcprocedurālā (T81.4)
- pēcdzemdības (O85)
Ja nepieciešams, izmantojiet papildu kodu (R57.2), lai norādītu uz septisko šoku.
Izslēgts:
- bakterēmija NOS (A49.9)
- dzemdību laikā (O75.3)
- seko:
- aborts, ārpusdzemdes vai molāra grūtniecība (O03-O07, O08.0)
- imunizācija (T88.0)
- infūzija, pārliešana vai terapeitiska injekcija (T80.2)
- sepsis (izraisīts) (par):
- aktinomikotisks (A42.7)
- sibīrijas mēris (A22.7)
- kandidāts (B37.7)
- Ērsipelotrikss (A26.7)
- ārpus zarnu jersinioze (A28.2)
- gonokoku (A54.8)
- herpes vīruss (B00.7)
- listerija (A32.7)
- meningokoku (A39.2-A39.4)
- jaundzimušais (P36.-)
- pēcprocedurālā (T81.4)
- pēcdzemdības (O85)
- streptokoku (A40.-)
- tularēmisks (A21.7)
- septisks (th):
- melioidoze (A24.1)
- mēris (A20.7)
- toksiskā šoka sindroms (A48.3)
Erysipelas - apraksts, cēloņi, diagnostika, ārstēšana.
Īss apraksts
- A46 Erysipelas
Iemesli
Riska faktori Jebkurš ādas iekaisuma process Rētu \u200b\u200bklātbūtne uz ādas (operācijas, traumas) Limfostāze Apakšstilba trofiskās čūlas Imūndeficīta stāvokļi, izsīkums Nosliece uz slimību Ādas sensibilizācija pret Streptococcus Ag.
Patomorfoloģija Tūska Vazodilatācija, limfas asinsvadu paplašināšanās Infiltrācija ar neitrofīniem, limfocītiem un citām iekaisuma šūnām Endotēlija pietūkums Grampozitīvu koku noteikšana Epidermas dekvamācija Ar procesa progresēšanu veidojas blisteri, kas piepildīti ar eksudātu. Smagos gadījumos - ādas nekroze.
Klīniskais raksturojums Inkubācijas periods svārstās no vairākām stundām līdz 5 dienām.Slimība sākas akūti ar drebuļiem, vispārēju nespēku, galvassāpēm, drudzi līdz 39–40 ° C, vemšanu un sāpēm locītavās. Pirmajā dienā parādās tūska, hiperēmija un skartās vietas sāpīgums, ko asi ierobežo veselas ādas ķemmēta apmale. Vēlāk pievienojas reģionālais limfadenīts un limfangoitis.Vieglo formu raksturo īslaicīgs (līdz 3 dienām) salīdzinoši zems (līdz 39 ° C) drudzis, mērena intoksikācija, eritematozi viena anatomiskā reģiona ādas bojājumi. bullozs vai eritematozs - hemorāģisks raksturs Smagiem bojājumiem raksturīga smaga intoksikācija ar psihiski traucējumi, eritematozi - bullozs bullozs - lielu ādas laukumu hemorāģiski bojājumi ar biežu strutojošu - septisku komplikāciju (abscesi, gangrēna, sepse, infekciozs - toksisks šoks). Recidīvi var notikt vairākas dienas vai pat gadus pēc sākotnējās epizodes, diezgan bieži erysipelas recidīvi notiek regulāri. Tiek uzskatīts, ka hroniski atkārtoti bojājumi rodas 2 gadu laikā pēc tam primārā slimība no vienas un tās pašas lokalizācijas (biežāk uz apakšējām ekstremitātēm) Ādas izpausmes sākas ar niezi un ādas spriedzes sajūtu, pēc dažām stundām parādās neliela eritēmas fokusa, kas diezgan ātri palielinās. Eritematozā formā eritēma paceļas virs neskartas ādas, tai ir vienmērīga spilgta krāsa, skaidras robežas un tendence uz perifēro izplatīšanos. Eritēmas malas ir neregulāras, tā ir skaidri norobežota no veselīgas ādas. Eritēmās - bullozās erysipelas epidermas atslāņojas eritēmas vietā (parasti 1–3 dienas pēc slimības) un veidojas dažāda lieluma burbuļi, kas piepildīti ar serozu saturu. Pēc blisteru atvēršanas veidojas hemorāģiskas garozas, kuras aizstāj ar veselīgu ādu. Citos gadījumos erozijas var veidoties pūslīšu vietā, pārejot uz trofiskām čūlām. Eritēmiska - hemorāģiska erysipelas forma norit līdzīgi kā eritematozā, savukārt asinsizplūdumi parādās skartajās ādas vietās uz eritēmas fona. un hemorāģisks eksudāts. Perifērajās asinīs slimības akūtā periodā tiek konstatēta neitrofilā leikocitoze ar stabu nobīdi, ESR palielinās.
Diagnostika
Laboratoriskie pētījumi Leikocitoze (parasti\u003e 15109 / l) ar leikocītu skaita nobīdi pa kreisi, palielināts ESR Streptococcus inokulē tikai agrīnā stadijā Antistreptolysin O, antistreptohialuronidase, antistreptokinase Positive blood culture.
Diferenciāldiagnoze Erysipeloid (mazāk izteikta intoksikācija, nieze) Kontaktdermatīts (ķermeņa temperatūra nepalielinās) Angioedēma (ķermeņa temperatūra nepalielinās) Skarlatīna (izsitumi ir biežāk sastopami, bez tūskas) SLE (lokalizācija - seja, mazāk izteikta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, klātbūtne ANAT) skrimšļa polihondrīts ausis Dermatofitoze Tuberkuloidālā spitālība Flegmona.
Ārstēšana
Vadības taktika Antimikrobiālā terapija Simptomātiska ārstēšana sāpes un drudža sindromi Detoksikācijas terapija.
Izvēlētās zāles Fenoksimetilpenicilīns 250–500 mg ik pēc 6 stundām (bērni 25–50 mg / kg dienā 4 devās) vismaz 10 dienas. uzlabošanās parasti notiek pirmajās 24-48 stundās. Smagā un sarežģītā kursā - penicilīna grupas zāles parenterāli, 1-2 miljoni vienību ik pēc 4-6 stundām. Hroniskā atkārtotā kursā daži klīnicisti remisijas laikā iesaka profilaktiski lietot antibiotikas nelielās devās.
Alternatīvas zāles Eritromicīns 250 mg 4 r / dienā (bērniem 30-40 mg / kg / dienā 4 devās) Cefalosporīni.
Komplikācijas Bāzes trauku tromboze Ekstremitātes gangrēna Sepsis Skarlatīna Pneimonija Meningīts.
Kurss un prognoze Pilnīga atveseļošanās ar adekvātu ārstēšanu Hroniska limfedēma (elefantiāze) vai rētas hroniskā atkārtotā kursā.
Vecuma pazīmes Bērni Pirmā dzīves gada bērniem B grupas streptokoki var būt etioloģisks faktors, raksturīga priekšējās ādas iesaistīšanās vēdera siena Vecākiem bērniem raksturīga lokalizācija uz sejas, galvas ādas un kājām. Gados vecāki cilvēki Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās var būt mazāk izteikta. Augsts komplikāciju līmenis. Novājinātiem pacientiem ar sirds slimībām var attīstīties sirds mazspēja.
Profilakse Antibiotiku profilaktiski kursi hroniskam atkārtotam kursam Pacientiem ar erysipelas uz sejas akūtā periodā nevajadzētu skūties, jo hroniski recidīvi biežāk rodas vīriešiem, kuri skuvuši 5 dienu laikā pēc pirmajām erysipelas izpausmēm. Hroniskos gadījumos - iespējamo hronisko avotu identificēšana streptokoku infekcija (palatīna mandeles, deguna blakusdobumi, kariozi zobi).
Sinonīms. Svētā Antonija uguns
Piezīme. Pacientiem, kuri saņem sistēmisku GC, diagnoze var būt sarežģīta izdzēstā klīniskā attēla dēļ.
ICD kods A46 | Erysipelas
Erysipelas: Īss apraksts
Erysipelas ir infekcijas un alerģiska ādas un zemādas audu slimība, kas ietekmē virspusējo limfātiskā sistēma āda, ko izraisa - A grupas hemolītiskais streptokoks.
Starptautiskās slimību klasifikācijas kods ICD-10:
Erysipelas ir akūta streptokoku slimība, kurai raksturīgi ādas bojājumi ar strauji ierobežota iekaisuma fokusa veidošanos, kā arī drudzis un vispārējas intoksikācijas simptomi, kā arī bieži recidīvi.
Erysipelas: cēloņi
Riska faktori
Jebkurš ādas iekaisuma process Rētu \u200b\u200bklātbūtne uz ādas (operācijas, trauma) Limfostāze Kājas trofiskās čūlas Imūndeficīta stāvokļi, izsīkums Nosliece uz slimību Ādas sensibilizācija pret Streptococcus Ag.
Patoģenēze. Streptokoku un to toksīnu iedarbības rezultātā rodas serozs vai serozs-hemorāģisks iekaisums ādā, ko smagos gadījumos sarežģī strutojoša infiltrācija. saistaudi un nekroze. Attīstās limfangīts, arterīts, flebīts. Streptokoku ietekme uz ķermeni kopumā izpaužas ar intoksikāciju, toksiskiem iekšējo orgānu bojājumiem, sekundāru strutojošu komplikāciju veidošanos.
Patomorfoloģija
Tūska Vasodilatācija, limfas asinsvadu paplašināšanās Infiltrācija ar neitrofiliem, limfocītiem un citām iekaisuma šūnām Endotēlija pietūkums Grampozitīvu koku noteikšana Epidermas dekvamācija Ar procesa progresēšanu tiek veidoti burbuļi, kas piepildīti ar eksudātu. Smagos gadījumos - ādas nekroze.
Teļa iekaisuma klasifikācija
Fotoattēlā redzama smaga erysipelas forma
Erysipelas dažādos veidos izplatās visā cilvēka ķermenī. Pamatojoties uz tā attīstības ātrumu un simptomu smagumu, ārsti klasificē slimību vairākās apakšnodaļās.
Saskaņā ar erysipelas smagumu ir:
- viegls, ar vieglām pazīmēm;
- vidējs, ar izteiktiem simptomiem, bet bez komplikācijām;
- smaga, ar smagām komplikācijām un sarežģītu slimības gaitu.
Erysipelas simptomi
Erysipelas uz potītes
Erysipelas: Diagnoze
Laboratorijas pētījumi
Leikocitoze (parasti\u003e 15109 / L) ar leikocītu skaita nobīdi pa kreisi, palielināts ESR Streptococcus tiek inokulēts tikai agrīnā stadijā. Antistreptolizīns O, antistreptohialalonidāze, antistreptokināze Pozitīva asins kultūra.
Diferenciāldiagnoze
Erysipeloid (mazāk izteikta intoksikācija, nieze) Kontaktdermatīts (ķermeņa temperatūra nepalielinās) Angioedēma (ķermeņa temperatūra nepalielinās) Skarlatīna (izsitumi ir biežāk sastopami, bez tūskas) SLE (lokalizācija - seja, mazāk izteikta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, ANAT klātbūtne) Aurikulāra skrimšļa polihondrīts Dermatofitoze Tuberkuloidālā lepra Flegmona.
Erysipelas: Ārstēšanas metodes
Apakšstilba erysipelas prasa ilgstošu un noturīgu ārstēšanu. Parasti šādu pacientu hospitalizācijai nav norāžu.
Ar to pietiek, lai ārsts pastāvīgi kontrolētu pacientu. Ārstēšanu var veikt dažādos veidos, un dažreiz tiek izmantota visaptveroša pieeja.
Galvenā ārstēšanas metode ir zāles.
Pirmajās 10 dienās ar paaugstināta temperatūra ārsts izraksta pretdrudža zāles (piemēram, Paracetamols), jums jālieto liels daudzums šķidruma (silta tēja ar avenēm, citronu).
Ir nepieciešams ievērot gultas režīmu un pareizu uzturu (palielināt tādu augļu kā āboli, bumbieri, apelsīni patēriņu; ja nav alerģijas, tad jūs varat ēst medu).
Turklāt ārstam jānosaka antibiotiku ārstēšana, kurai pacientam nav alerģijas (7-10 dienas). Tam tiek izmantotas tādas antibiotikas kā penicilīns, eritromicīns. Antibiotiku var lietot arī lokāli, tas ir, pulveris, kas iegūts, sasmalcinot tabletes, tiek uzklāts uz skartās vietas. Ādas iekaisumi tiek novērsti ar pretiekaisuma līdzekļiem.
Papildus vietējai antibiotiku ārstēšanai apakšstilba erysipelas var ārstēt ar tādiem līdzekļiem kā ziede, piemēram, eritromicīna ziede. Bet dažos gadījumos šādas zāles ir kontrindicētas.
Ārsts varēs pareizi izrakstīt ziedi. Turklāt jūs varat izrakstīt vitamīnu (A, B, C, E grupas) un biostimulantu kursu.
Ārstē erysipelas un fizioterapiju (ultravioletais starojums, krioterapija). Erysipelas tiek pakļautas obligātai ārstēšanai, pretējā gadījumā tas rada dažādas nopietnas sekas (saindēšanās ar asinīm, elefantiāzes nekroze, tromboflebīts).
Ārstēšana
Pārvaldības taktika
Antimikrobiālā terapija Sāpju un febrilu sindromu simptomātiska ārstēšana
Izvēlētās zāles Fenoksimetilpenicilīns 250–500 mg ik pēc 6 stundām (bērni 25–50 mg / kg dienā 4 devās) vismaz 10 dienas. uzlabošanās parasti notiek pirmajās 24–48 stundās. Smagā un sarežģītā kursā - penicilīna grupas zāles parenterāli 1–2 miljoni vienību ik pēc 4–6 stundām. Hroniskas recidīva laikā daži klīnicisti remisijas laikā iesaka profilaktiski lietot antibiotikas nelielās devās.
Alternatīvās zāles
Eritromicīns 250 mg 4 r dienā (bērni 30-40 mg / kg dienā 4 devās) Cefalosporīni.
Vietējā apstrāde Nekomplicētas un eritematiskas formas - mitrā veidā žāvējoši pārsēji ar nitrofurola vai etakridīna bullozas formas šķīdumiem - pēc sākotnējās bullas apstrādes pārsējus uzklāj ar nitrofurola vai etakridīna šķīdumu. Pēc tam tiek izrakstīti pārsēji ar ektericīdu, Šostakovska balzams. Flegmonoza - nekrotiskā forma tiek veikta kā parasti flegmoni. Vietējā ārstēšana tiek mainīta ar fizioterapeitiskām procedūrām (NLO, UHF).
Komplikācijas
Bāzes trauku tromboze Ekstremitātes gangrēna Sepsis Skarlatīna Pneimonija Meningīts.
Kurss un prognoze
Pilnīga atveseļošanās ar adekvātu ārstēšanu.Hroniska limfedēma (elefantiāze) vai rētas ar hronisku atkārtotu kursu.
Vecuma pazīmes
Bērni Pirmā dzīves gada bērniem B grupas streptokoki var būt etioloģisks faktors, raksturīga vēdera priekšējās sienas ādas iesaistīšanās. Vecākiem bērniem raksturīga lokalizācija uz sejas, galvas ādas, kājām Gados veci cilvēki Drudzis var nebūt tik izteikts sirds slimība var attīstīties sirds mazspēja.
Profilakse
Ārstēšana. Visefektīvākās penicilīna sērijas antibiotikas.
Primāro erysipelas un retu recidīvu gadījumā penicilīns tiek nozīmēts apmēram ED devai pēc 6 stundām dienas laikā, kursa beigās papildus tiek ievadīts bicilīns - 5 (SV / m).
Nozīmīgas atlikušās ietekmes gadījumā recidīvu profilaksei Bicilīns-5 jāievada mēneša laikā (vienībās pēc 4 nedēļām). Penicilīna nepanesības gadījumā var ordinēt eritromicīnu (0,3 g 5 reizes dienā) vai tetraciklīnu (0,3 - 0,4 g 4 reizes dienā), kursa ilgums ir viens.
Pastāvīgiem un biežiem recidīviem antibiotikas tiek kombinētas ar kortikosteroīdiem (prednizons 30 mg / dienā).
Preventīvie pasākumi
Lai izvairītos no slimības recidīviem, ir nepieciešama erysipelas profilakse. Ir iespējams novērst slimību.
Profilakse ietver vairākus pasākumus. Jāierobežo slimnieka tiešs tiešs kontakts ar ģimenes locekļiem.
Ēdienreizēm jābūt daudzveidīgām un līdzsvarotām.
Izvairieties no ādas bojājumiem, uzmanīgi to novērojiet un ievērojiet personīgo higiēnu. Bojājuma vietu labāk nemitrināt ar ūdeni. Mazākais ievainojums vai infekcija var izraisīt slimības recidīvu. Profilakse ietver arī esošo slimību un to seku ārstēšanu: sēnītes, ekzēmu, tonsilītu, tromboflebītu. Lai iznīcinātu infekcijas izraisītāju - stafilokoku, nepieciešamas atbilstošas \u200b\u200bzāles - antibiotikas. Profilakse ir īpaši svarīga cilvēkiem, kuri cieš no varikozām vēnām un diabēta. Ja jūs atradīsit sevi satraucoši simptomi, nekavējoties sazinieties ar speciālistu, lai nākotnē jums nebūtu jāārstē tikpat problemātiskas sekas.
Nekādā gadījumā neveiciet pašārstēšanos, jo sekas var būt neparedzamas. Nerakstiet sev zāles un medikamentus (antibiotikas, ziedes). Atcerieties, ka tikai ārsts var pareizi diagnosticēt un nodrošināt adekvātu ārstēšanu.
ICD apakšstilba kodētās erysipelas
Saskaņā ar jaunākajiem datiem ICD 10 apakšstilba erysipelas ir kods A46, kas nav nepieciešams skaidrojums. Patoloģijai ir tikai viens izņēmums: iekaisums pēc dzemdībām, kas ietilpst citā starptautiskās slimību klasifikācijas 10 pārskatīšanas klasē.
Erysipelas atrodas infekcijas patoloģisko procesu klasē, sadaļā "Citas infekcijas slimības".
Erysipelas ir streptokoku slimības forma, kurai var būt akūta vai hroniska gaita.
Slimību raksturo ādas un retāk gļotādu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā. Baktēriju iekļūšanas vietā veidojas skaidri norobežoti perēkļi ar serozu vai hemorāģisku saturu. Vispārējais stāvoklis ir nedaudz traucēts.
Mīļākā infekcijas izraisītāja lokalizācija: augšstilbi, kājas, augšējā ekstremitāte un seja. Lai kodētu erysipelas ICD 10, diagnoze ir jānošķir no citām līdzīgām patoloģijām. Šādas slimības ir:
- ekzēma;
- eriplezoid;
- kontakta un atopiskais dermatīts;
- flegmons;
- tromboflebīts (īpaši, ja patoloģija ir lokalizēta uz apakšstilba).
A grupas beta-hemolītiskā streptokoka noteikšana ar laboratorijas testiem ir tiešs diagnozes apstiprinājums. Tomēr testu veic reti, biežāk pamatojoties uz klīnisko ainu.
Ārstēšanas pazīmes un prognoze
Šo slimību raksturo atkārtota gaita. Atkārtotas epizodes rodas novājinātas imunitātes brīžos un nelabvēlīgu faktoru ietekmē.
Tāpēc pat savlaicīga un adekvāta pirmā erysipelas ārstēšana negarantē pilnīgu atveseļošanos bez recidīvu riska.
Tomēr kopējā šīs slimības prognoze ir labvēlīga.
Erysipelas kods nozīmē īpašu ārstēšanas protokolu, kur tiek noteikti terapeitisko pasākumu pamati. Tā kā slimība ir baktēriju izcelsme, tad ārstēšanā obligāti jāiekļauj antibakteriālas zāles. Tiek izmantoti penicilīni, nitrofurāni un tetraciklīni. Kortikosteroīdus lieto, lai mazinātu iekaisuma pazīmes.
Atveseļošanās ātrumu palielina fizioterapijas procedūras. Šī patoloģija nenozīmē vietējo zāļu un procedūru lietošanu, jo tās kairina ādu un tikai pastiprina erysipelas izpausmes.
Erysipelas pēc mcb
Erysipelas (erysipelas) ir cilvēka infekcijas slimība, ko izraisa A grupas β-hemolītiskais streptokoks un kas norisinās akūtā (primārā) vai hroniskā (atkārtota) formā ar smagiem intoksikācijas simptomiem un fokālu serozu vai serozu-hemorāģisku ādas iekaisumu (gļotādas).
Erysipelas etioloģija (cēloņi)
Izraisītājs ir A grupas β-hemolītiskais streptokoks (Streptococcus pyogenes). A grupas β-hemolītiskais streptokoks ir fakultatīvs anaerobs, kas izturīgs pret vides faktoriem, bet ir jutīgs pret sildīšanu līdz 56 ° C 30 minūtes, pret pamata dezinfekcijas līdzekļu un antibiotiku iedarbību.
Pašlaik nav pilnībā izprotamas β-hemolītiskā streptokoka A grupas celmu pazīmes, kas izraisa erysipelas. Netika apstiprināts pieņēmums, ka tie ražo toksīnus, kas ir identiski skarlatīnam: vakcinācija ar eritrogēnu toksīnu nedod profilaktisku efektu, un antitoksisks pret skarlatīnu drīkstošais serums neietekmē erysipelas attīstību.
Pēdējos gados tika ierosināts, ka erysipelas attīstībā ir iesaistīti citi mikroorganismi. Piemēram, bulloza-hemorāģiskās iekaisuma formās ar bagātīgu fibrīna izsvīdumu kopā ar A grupas β-hemolītisko streptokoku, Staphylococcus aureus, B, C, G grupas β-hemolītiskajiem streptokokiem tiek izdalītas gram-negatīvās baktērijas (Escherichia, Proteus).
Erysipelas epidemioloģija
Erysipelas ir plaši izplatīta, sporādiska slimība ar zemu lipīgumu. Zema erysipelas lipīgums ir saistīts ar uzlabotiem sanitāri higiēniskiem apstākļiem un antiseptisku noteikumu ievērošanu medicīnas iestādēs. Neskatoties uz to, ka pacienti ar erysipelām bieži tiek hospitalizēti vispārējās nodaļās (terapija, ķirurģija), starp viņu palātas kaimiņiem, pacientu ģimenēs, atkārtoti erysipelas gadījumi tiek reti reģistrēti. Apmēram 10% gadījumu tika atzīmēta iedzimta nosliece uz šo slimību. Ievainota seja tagad ir ārkārtīgi reti. Jaundzimušo erysipelas praktiski nav, kam raksturīga augsta mirstība.
Infekcijas izraisītāja avots ir reti sastopams, kas saistīts ar plašu streptokoku izplatību vidē. Pacienti ar streptokoku infekcijām un veselīgu baktēriju streptokoku nesēji var būt infekcijas izraisītāja avots eksogēnā infekcijas ceļā. Kopā ar galveno, kontakta infekcijas pārnešanas mehānismu ir iespējams aerosola pārnešanas mehānisms (gaisā esošs piliens) ar primāro nazofarneks infekciju un sekojošo patogēna novirzīšanos uz ādas ar rokām, kā arī ar limfogēnu un hematogēnu ceļu.
Primārajās erysipelās A grupas β-hemolītiskais streptokoks iekļūst ādā vai gļotādās caur plaisām, autiņbiksīšu izsitumiem, dažādām mikrotraumām (eksogēns ceļš). Ar sejas erysipelām - caur plaisām nāsīs vai ārējā dzirdes kanāla bojājumiem, ar apakšējo ekstremitāšu erysipelām - caur plaisām starppirkstu vietās, uz papēžiem vai bojājumiem kājas apakšējā trešdaļā.
Bojājumi ietver nelielas plaisas, skrambas, piespraudes un mikrotraumas.
Saskaņā ar statistiku, pašlaik erysipelas sastopamība Krievijas Eiropas daļā ir 150-200 uz vienu iedzīvotāju. Pēdējos gados Amerikas Savienotajās Valstīs un vairākās Eiropas valstīs ir pieaudzis erysipelas sastopamība.
Pašlaik pacientiem, kas jaunāki par 18 gadiem, tiek reģistrēti tikai daži erysipelas gadījumi. No 20 gadu vecuma saslimstība palielinās, un vecuma diapazonā no 20 līdz 30 gadiem vīrieši slimo biežāk nekā sievietes, kas saistīts ar primāro erysipelas pārsvaru un profesionālo faktoru.
Lielākā daļa pacientu ir personas no 50 gadu vecuma (līdz 60–70% no visiem gadījumiem). Starp nodarbinātajiem pārsvarā strādā fiziski strādājošie. Vislielākā saslimstība tiek novērota starp atslēdzniekiem, pārvietotājiem, šoferiem, mūrniekiem, galdniekiem, apkopējiem, virtuves darbiniekiem un citām profesijām, kas saistītas ar biežu mikrotraumatizāciju un ādas piesārņošanu, kā arī pēkšņām temperatūras izmaiņām. Mājsaimnieces un pensionāri salīdzinoši bieži slimo, un viņiem parasti ir atkārtotas slimības formas. Saslimstības pieaugums tiek novērots vasaras-rudens periodā.
Pēcinfekciozā imunitāte ir trausla. Gandrīz trešdaļai pacientu attīstās otra slimība vai atkārtota slimības forma, ko izraisa autoinfekcija, reinfekcija vai superinfekcija ar A grupas β-hemolītiskā streptokoka celmiem, kas satur citus M-proteīna variantus.
Specifiska erysipelas profilakse nav izstrādāta. Nespecifiski pasākumi ir saistīti ar aseptikas un antiseptisko līdzekļu noteikumu ievērošanu medicīnas iestādēs, personīgās higiēnas ievērošanu.
Erysipelas patoģenēze
Erysipelas notiek uz predispozīcijas fona, kas, iespējams, ir iedzimts un ir viens no ģenētiski noteiktas HAT reakcijas variantiem. Cilvēki ar III (B) asins grupu biežāk saslimst ar erysipelām.
Acīmredzot ģenētiska nosliece uz erysipelas izpaužas tikai vecumdienās (biežāk sievietēm), ņemot vērā atkārtotu sensibilizāciju pret A grupas β-hemolītisko streptokoku un tā šūnu un ārpusšūnu produktiem (virulences faktori) noteiktos patoloģiskos apstākļos, ieskaitot tos, kas saistīti ar involsiju. procesi.
Ar primārajām un atkārtotajām erysipelām galvenais infekcijas ceļš ir eksogēns. Ar atkārtotām erysipelām patogēns no ķermeņa streptokoku infekcijas perēkļiem izplatās limfogēniski vai hematogēni. Ar biežiem erysipelas recidīviem ādas un reģionālajos limfmezglos notiek hroniskas infekcijas fokuss (β-hemolītiskā streptokoka A grupas L forma). Dažādu provocējošu faktoru (hipotermija, pārkaršana, trauma, emocionāls stress) ietekmē L formas tiek pārveidotas par streptokoku baktēriju formām, kas izraisa slimības recidīvus. Ar retiem un vēliem erysipelas recidīviem ir iespējama reinfekcija un superinfekcija ar jauniem β-hemolītiskā streptokoka A grupas celmiem (M-veida).
Provocējošie faktori, kas veicina slimības attīstību, ir ādas integritātes pārkāpumi (nobrāzumi, skrāpējumi, skrāpējumi, injekcijas, nobrāzumi, plaisas utt.), Zilumi, krasas temperatūras izmaiņas (hipotermija, pārkaršana), insolācija, emocionāls stress.
Tiek ņemti vērā veicinošie faktori:
Fona (vienlaicīgas) slimības: pēdu mikozes, cukura diabēts, aptaukošanās, hroniska vēnu mazspēja (varikozu vēnu slimība), hroniska (iegūta vai iedzimta) limfas asinsvadu mazspēja (limfostāze), ekzēma utt .;
Tādējādi patoloģiskā procesa pirmais posms ir A grupas β-hemolītiskā streptokoka ievadīšana ādas zonā, kad tas ir bojāts (primārās erysipelas) vai infekcija no miega infekcijas fokusa (atkārtotas erysipelas), attīstoties erysipelas. Endogēna infekcija var izplatīties tieši no streptokoku etioloģijas neatkarīgas slimības fokusa.
Patogēna reprodukcija un uzkrāšanās dermas limfātiskajos kapilāros atbilst slimības inkubācijas periodam.
Nākamais posms ir toksinēmijas attīstība, izraisot intoksikāciju (raksturīgs akūts slimības sākums ar temperatūras paaugstināšanos un drebuļiem).
Nākotnē tiek veidots lokāls infekcijas alerģiska ādas iekaisuma fokuss, piedaloties imūnkompleksiem (perivaskulāru imūnkompleksu veidošanās, kas satur C3 komplementa frakciju), kapilārā limfa un asins cirkulācija ādā tiek traucēta, veidojoties limfostāzei, veidojoties asinsizplūdumiem un tulznām ar serozu un hemorāģisku saturu.
Procesa pēdējā posmā fagocitozes ceļā tiek izvadītas β-hemolītiskā streptokoka baktēriju formas, veidojas imūnkompleksi un pacients atveseļojas.
Turklāt ir iespējama hroniskas streptokoku infekcijas perēkļu veidošanās ādā un reģionālajos limfmezglos ar streptokoku baktēriju un L-formu klātbūtni, kas dažiem pacientiem kļūst par hroniskas erysipelas gaitas cēloni.
Svarīgas bieži atkārtotu erysipelas patoģenēzes iezīmes tiek uzskatītas par streptokoku infekcijas pastāvīga fokusa veidošanos pacienta ķermenī (L-forma); šūnu un humorālās imunitātes izmaiņas; augsts alerģijas līmenis (IV tipa paaugstināta jutība) pret A grupas β-hemolītisko streptokoku un tā šūnu un ārpusšūnu produktiem.
Jāuzsver, ka slimība rodas tikai personām, kurām ir iedzimta vai iegūta nosliece uz to. Infekciozi alerģisks vai imūnkomplekss iekaisuma mehānisms erysipelas nosaka tā serozo vai serozo-hemorāģisko raksturu. Strutojoša iekaisuma pievienošanās norāda uz sarežģītu slimības gaitu.
Ar erysipelām (īpaši ar hemorāģiskām formām) dažādu hemostāzes saišu (asinsvadu-trombocītu, prokoagulantu, fibrinolīzes) un kalikreīna-kinīna sistēmas aktivizēšana iegūst svarīgu patoģenētisku nozīmi. Intravaskulāras asins koagulācijas attīstībai kopā ar kaitīgo iedarbību ir svarīga aizsargājoša vērtība: iekaisuma fokusu norobežo fibrīna barjera, kas novērš infekcijas tālāku izplatīšanos.
Ar erysipelas lokālā fokusa mikroskopiju tiek atzīmēts serozs vai serozs-hemorāģisks iekaisums (tūska; dermas sīkšūnu infiltrācija, izteiktāka ap kapilāriem). Eksudāts satur lielu skaitu streptokoku, limfocītu, monocītu un eritrocītu (ar hemorāģiskām formām). Morfoloģiskās izmaiņas raksturo mikrokapilāru arterīta, flebīta un limfangīta attēls.
Ar eritematozo-bullozo un bullozo-hemorāģisko iekaisuma formu epiderma atdalās, veidojoties pūslīšiem. Ar hemorāģiskām erysipelas formām vietējā fokusā tiek atzīmēta mazo asinsvadu tromboze, eritrocītu diapedēze starpšūnu telpā un bagātīga fibrīna nogulsnēšanās. Atveseļošanās periodā ar nekomplicētu erysipelas gaitu vietējā iekaisuma fokusa zonā tiek atzīmēta liela vai maza ādas lamelāra pīlings. Ar atkārtotu erysipelas gaitu dermā pamazām aug saistaudi - rezultātā tiek traucēta limfodrenāža un veidojas noturīga limfostāze.
Erysipelas klīniskā aina (simptomi)
Eksogēnas infekcijas inkubācijas periods ilgst no vairākām stundām līdz 3-5 dienām. Lielākajai daļai pacientu ir akūta slimības sākšanās.
Intoksikācijas simptomi sākotnējā periodā parādās agrāk nekā vietējās izpausmes par vairākām stundām - 1-2 dienām, kas ir īpaši raksturīgi erysipelas, lokalizētas apakšējās ekstremitātēs. Rodas galvassāpes, vispārējs nespēks, drebuļi, mialģija, slikta dūša un vemšana (25-30% pacientu). Jau pirmajās slimības stundās pacienti pamana temperatūras paaugstināšanos līdz 38–40 ° C. Uz ādas vietām, kur vēlāk rodas lokāli bojājumi, daži pacienti sajūt parestēziju, vēdera uzpūšanās vai dedzināšanas sajūtu un sāpīgumu. Bieži vien palielinātu reģionālo limfmezglu palpācijas laikā rodas sāpes.
Slimības augstums rodas dažu stundu laikā - 1-2 dienas pēc pirmo pazīmju parādīšanās. Tajā pašā laikā vispārējās toksiskās izpausmes un drudzis sasniedz maksimumu; Parādās raksturīgi lokāli erysipelas simptomi. Visbiežāk iekaisuma process lokalizējas uz apakšējām ekstremitātēm (60–70%), sejas (20–30%) un augšējām ekstremitātēm (4–7% pacientu), reti - tikai uz stumbra, piena dziedzera reģionā, starpenē, ārējos dzimumorgānos. Ar savlaicīgu ārstēšanu un nekomplicētu slimības gaitu drudža ilgums nav ilgāks par 5 dienām. 10-15% pacientu tā ilgums pārsniedz 7 dienas, kas norāda uz procesa vispārinājumu un etiotropās terapijas neefektivitāti. Visilgākais drudža periods tiek novērots ar bullosa-hemorāģiskām erysipelām. 70% pacientu ar erysipelas tiek konstatēts reģionāls limfadenīts (ar visām slimības formām).
Temperatūra tiek normalizēta, un intoksikācija pazūd, pirms vietējie simptomi regresē. Vietējās slimības pazīmes tiek novērotas līdz 5-8 dienai, ar hemorāģiskām formām - līdz 12-18dienai vai ilgāk. Erysipelas atlikušās sekas, kas saglabājas vairākas nedēļas vai mēnešus, ir ādas pastainība un pigmentācija, sastrēguma hiperēmija izmirušās eritēmas vietā, blīvas sausas garozas bullu vietā, tūskas sindroms.
Par sliktu prognozi un agrīnas recidīva iespējamību liecina ilgstoša limfmezglu palielināšanās un maigums; infiltratīvas izmaiņas ādā izmirušā iekaisuma fokusa zonā; ilgstošs subfebrīla stāvoklis; ilgstoša limfostāzes saglabāšana, kas jāuzskata par sekundāras elefantiāzes agrīnu stadiju. Apakšējo ekstremitāšu ādas hiperpigmentācija pacientiem, kuriem ir veiktas bullozas-hemorāģiskas erysipelas, var saglabāties visu mūžu.
Erysipelas klīniskā klasifikācija (Cherkasov V.L., 1986)
Pēc vietējo izpausmju rakstura:
Pēc smaguma pakāpes:
Pēc plūsmas biežuma:
Atkārtota (ja slimība atkārtojas pēc diviem gadiem; cita procesa lokalizācija);
Atkārtota (ja ir vismaz trīs erysipelas recidīvi gadā, ieteicams definēt "bieži atkārtojas erysipelas").
Pēc vietējo izpausmju izplatības:
Metastātiska ar tālu iekaisuma perēkļu parādīšanos.
Lokāls (abscess, flegmons, nekroze, flebīts, periadenīts utt.);
Vispārīgi (sepse, ITSh, plaušu trombembolija utt.).
Pastāvīga limfostāze (limfedēma, limfedēma);
Sekundārā elefantiāze (fibredēma).
Eritematozās eripsijas var būt patstāvīga klīniskā forma vai sākotnējais posms citas erysipelas formas. Uz ādas parādās neliela sarkana vai rozā plankumaina vieta, kas pēc dažām stundām pārvēršas par raksturīgu eritēmu eritēmu. Eritēma ir skaidri norobežota hiperēmijas ādas zona ar nevienmērīgām robežām zobu, mēles formā. Āda eritēmas zonā ir saspringta, pietūkuša, pēc pieskāriena ir karsta, tā ir infiltrēta, palpējot ir mēreni sāpīga (vairāk eritēmas perifērijā). Dažos gadījumos jūs varat atrast "perifēro veltni" - infiltrētas un paaugstinātas eritēmas malas. Raksturo palielināšanās, augšstilba-cirkšņa limfmezglu sāpīgums un ādas hiperēmija virs tiem ("rozā mākonis").
Eritēmiskas-bullozas erysipelas rodas pēc dažām stundām - 2–5 dienām uz eritēmas erysipelas fona. Pūšļu attīstību izraisa pastiprināta eksudācija iekaisuma fokusā un epidermas atdalīšanās no dermas, uzkrātais šķidrums. Ja burbuļu virsma ir bojāta vai to spontāns plīsums, no tiem izplūst eksudāts; burbuļu vietā parādās erozija; ja burbuļi paliek neskarti, tie pamazām saraujas, veidojot dzeltenas vai brūnas garozas.
Eritematozās-hemorāģiskās erysipelas notiek eritematozo erysipelas fonā 1-3 dienas pēc slimības sākuma: tiek atzīmēti dažāda lieluma asinsizplūdumi - sākot no mazām petehijām līdz plaši saplūstošai ekhimozei. Bulloāras-hemorāģiskas erysipelas attīstās no eritematozas-bullozas vai eritematozi-hemorāģiskas formas dziļu dermas retikulāro un papilāru slāņu kapilāru un asinsvadu dziļu bojājumu rezultātā. Eritēmas zonā ir plaši ādas asiņojumi. Bulozie elementi ir piepildīti ar hemorāģisko un fibrinozo-hemorāģisko eksudātu. Tie var būt dažāda lieluma; ir tumša krāsa ar caurspīdīgiem dzelteniem fibrīna ieslēgumiem. Pūslīši satur galvenokārt fibrinozu eksudātu. Plašu, saplacinātu blisteru parādīšanās, kas palpējot ir blīvi, jo tajos ir ievērojami nogulsnējies fibrīns. Ar aktīvu labošanu pacientiem blisteru vietā ātri izveidojas brūnas garozas. Citos gadījumos ir iespējams novērot plīsumu, blistera vāciņu noraidīšanu kopā ar fibrinozo-hemorāģiskā satura recekļiem un sabrukušās virsmas iedarbību. Lielākajai daļai pacientu tas pamazām epitēlializējas. Ar ievērojamiem asinsizplūdumiem urīnpūšļa apakšā un ādas biezumu ir iespējama nekroze (dažreiz ar sekundāras infekcijas pievienošanu, čūlu veidošanos).
Nesen biežāk tiek reģistrētas slimības hemorāģiskās formas: eritematoza-hemorāģiska un bulloza-hemorāģiska.
Erysipelas smaguma kritēriji ir intoksikācijas smagums un lokālā procesa izplatība.
Vieglā (I) formā ietilpst gadījumi ar nelielu intoksikāciju, zemas pakāpes drudzi, lokalizētu (biežāk eritematozu) lokālu procesu.
Mērenu (II) formu raksturo smaga intoksikācija. Pacienti sūdzas vispārējs vājums, galvassāpes, drebuļi, muskuļu sāpes, dažreiz - slikta dūša, vemšana, drudzis līdz 38-40 ° C. Pārbaudot, tiek atklāta tahikardija; gandrīz pusei pacientu - hipotensija. Vietējais process var būt gan lokalizēts, gan plaši izplatīts (tas aptver divus vai vairākus anatomiskos reģionus).
Smaga (III) forma ietver gadījumus ar smagu intoksikāciju: ar intensīvām galvassāpēm, atkārtotu vemšanu, hipertermiju (virs 40 ° C), apziņas aptumšošanu (dažreiz), meningeāliem simptomiem, krampjiem. Atrodiet ievērojamu tahikardiju, hipotensiju; gados vecākiem cilvēkiem un seniliem cilvēkiem ar novēlotu ārstēšanu ir iespējams attīstīt akūtu sirds un asinsvadu mazspēju. Smagā forma ietver arī plaši izplatītas bullozas hemorāģiskas erysipelas ar plašiem pūslīšiem, ja nav izteiktas intoksikācijas un hipertermijas.
Ar atšķirīgu slimības lokalizāciju tās norisei un prognozei ir savas īpatnības. Apakšējās ekstremitātes ir visizplatītākā erysipelas lokalizācija (60–75%). Slimība veidojas, attīstoties plašām asinsizplūdumiem, lieliem pūslīšiem un pēc tam veidojoties erozijām un citiem ādas defektiem. Šai lokalizācijai raksturīgākie limfātiskās sistēmas bojājumi limfangīta, periadenīta formā; hroniski recidivējoša gaita. Sejas erysipelas (20-30%) parasti tiek novērotas primārajā un atkārtotajā slimības formā. Ar to relatīvi recidīvs tiek atzīmēts salīdzinoši reti.
Laicīgi uzsākta ārstēšana atvieglo slimības gaitu. Diezgan bieži sejas erysipelas parādīšanās priekšā ir tonsilīts, akūtas elpceļu infekcijas, saasināšanās hronisks sinusīts, vidusauss iekaisums, kariess.
Augšējo ekstremitāšu erysipelas (5–7%), parasti, notiek pēcoperācijas limfostāzes (elefantiāzes) fona apstākļos sievietēm, kurām ir operēts krūts audzējs.
Viena no galvenajām erysipelas kā streptokoku infekcijas iezīmēm ir tendence uz hroniski atkārtotu kursu (25–35% gadījumu). Ir novēloti recidīvi (gadu vai ilgāk pēc iepriekšējās slimības ar tādu pašu lokalizācijas lokalizāciju iekaisuma process) un sezonāli (katru gadu daudzus gadus, visbiežāk vasaras-rudens periodā). Novēloti un sezonāli recidīvi (reinfekcijas rezultāts) klīniskā gaita ir līdzīgi tipiskām primārajām erysipelām, bet parasti attīstās uz pastāvīgas limfostāzes un citu iepriekšējo slimību seku fona.
Agrīni un bieži (trīs vai vairāk gadā) recidīvi tiek uzskatīti par hroniskas slimības saasinājumiem. Vairāk nekā 90% pacientu atkārtotas erysipelas bieži notiek dažādu vienlaicīgu slimību fona apstākļos kopā ar ādas trofisma traucējumiem, tās barjeras funkciju samazināšanos un vietēju imūndeficītu.
5-10% pacientu tiek novērotas lokālas komplikācijas: abscesi, flegmona, ādas nekroze, bullu pustulācija, flebīts, tromboflebīts, limfangīts, periadenīts. Visbiežāk šādas komplikācijas rodas pacientiem ar bullozām hemorāģiskām erysipelām. Ar tromboflebītu tiek ietekmētas apakšstilba zemādas un dziļās vēnas.
Šādu komplikāciju ārstēšana tiek veikta strutojošas ķirurģijas nodaļās.
Biežas komplikācijas (0,1–0,5% pacientu) ir sepse, ISS, akūta sirds un asinsvadu mazspēja, plaušu embolija utt.
Mirstība erysipelas ir 0,1–0,5%.
Erysipelas sekas ir noturīga limfostāze (limfedēma) un faktiski sekundāra elefantiāze (fibredēma). Pastāvīga limfostāze un elefantiāze vairumā gadījumu parādās uz ādas limfas cirkulācijas funkcionālās nepietiekamības fona (iedzimta, posttraumatiska un cita). Atkārtotas erysipelas, kas rodas uz šī fona, ievērojami palielina limfas cirkulācijas traucējumus (dažreiz subklīniskus), izraisot komplikācijas.
Veiksmīga erysipelas pret recidīvu ārstēšana (ieskaitot atkārtotus fizioterapijas kursus) ievērojami samazina limfātisko tūsku. Ar jau izveidotu sekundāro elefantiāzi (fibredēmu) efektīva ir tikai ķirurģiska ārstēšana.
Erysipelas diagnostika
Erysipelas diagnoze ir balstīta uz raksturīgu klīnisko ainu:
· Akūta parādīšanās ar smagiem intoksikācijas simptomiem;
· Tipisku lokālu izpausmju ar raksturīgu eritēmu attīstība, iespējams lokāls hemorāģisks sindroms;
· Reģionālā limfadenīta attīstība;
40-60% pacientu perifērās asinīs tiek novērota mērena neitrofīla leikocitoze (līdz 10-12 × 109 / l). Dažiem pacientiem ar smagām erysipelām tiek novērota hiperleikocitoze un neitrofilu toksiskā granulitāte. Mērens palielināts ESR (līdz 20-25 mm / h) reģistrē 50-60% pacientu ar primārajām erysipelas.
Sakarā ar retu β-hemolītiskā streptokoka izolēšanu no pacientu asinīm un iekaisuma fokusa, nav pareizi veikt parastos bakterioloģiskos pētījumus. Noteikti diagnostiskā vērtība ir palielinājies antistreptolizīna O un citu anti-streptokoku antivielu, baktēriju antigēnu daudzums asinīs, pacientu siekalas, atdalītas no bullozajiem elementiem (RLA, RCA, ELISA), kas ir īpaši svarīgi, lai prognozētu atveseļošanās recidīvus.
Diferenciāldiagnoze
Erysipelas diferenciāldiagnostika tiek veikta ar vairāk nekā 50 ķirurģiskām, ādas, infekcijas un iekšējām slimībām. Pirmkārt, ir jāizslēdz abscess, flegmona, hematomas pūšana, tromboflebīts (flebīts), dermatīts, ekzēma, herpes zoster, erysipeloid, Sibīrijas mēris, nodosum eritēma (17.-35. Tabula).
17.-35. Tabula. Erysipelas diferenciāldiagnoze
Erysipelas pēc mcb
RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli
Galvenā informācija
Īss apraksts
Klasifikācija
Erysipelas klīniskā klasifikācija (Cherkasov V.L., 1986).
Atkārtota (ja slimība atkārtojas divus gadus vai ilgāk pēc primārās slimības vai agrāk, bet ar atšķirīgu procesa lokalizāciju);
· Atkārtota (recidīvi notiek laika posmā no vairākām dienām līdz 2 gadiem ar vienādu procesa lokalizāciju. Bieži atkārtojas erysipelas - 3 vai vairāk recidīvu gadā ar tādu pašu procesa lokalizāciju). Agrīni erysipelas recidīvi rodas pirmajos 6 mēnešos no slimības sākuma, vēlu - pēc 6 mēnešiem.
• galvas āda;
· Augšējās ekstremitātes (pa segmentiem);
Apakšējās ekstremitātes (pa segmentiem);
Lokalizēts (vietējais process aptver vienu anatomisko reģionu (piemēram, apakšstilbu vai seju));
Plaši izplatīta (migrējoša) (vietējais process aptver vairākas blakus esošās anatomiskās zonas);
Metastātiska, ja rodas tālu iekaisuma perēkļi (piemēram, apakšstilbs, seja utt.).
Lokāls (abscess, flegmons, nekroze, flebīts, periadenīts utt.);
Vispārīgi (sepse, ITSh, plaušu embolija, nefrīts utt.).
Pastāvīga limfostāze (limfedēma, limfedēma);
· Sekundārā elefantiāze (fibredēma).
Detalizēta klīniskā diagnoze norāda uz vienlaicīgu slimību klātbūtni.
Sejas labās puses primārās erysipelas, eritematozā-bullozā forma, vidēja smaguma pakāpe.
Atkārtotas kreisās kājas un pēdas erysipelas, bulloza hemorāģiska forma, smaga. Komplikācijas: kreisās apakšstilba flegmona. Limfostāze.
Vienlaicīga slimība: pēdu epidermofitoze.
Diagnostika (poliklīnika)
DIAGNOSTIKA AMBULATORA LĪMENĪ **
· Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz ° С;
Parestēzija, vēdera uzpūšanās vai dedzināšanas sajūta, vieglas sāpes, apsārtums ādas zonā.
· Akūta slimības sākšanās.
· Ādas integritātes pārkāpumi (nobrāzumi, skrāpējumi, skrāpējumi, injekcijas, nobrāzumi, plaisas utt.);
· Hroniskas streptokoku infekcijas perēkļu klātbūtne: tonsilīts, vidusauss iekaisums, sinusīts, kariess, periodonta slimība, osteomielīts, tromboflebīts, trofiskās čūlas (biežāk ar apakšējo ekstremitāšu erysipelām);
· Arodapdraudējumi, kas saistīti ar palielinātu traumu, ādas piesārņojumu, gumijas apavu nēsāšanu utt .;
· Hroniskas somatiskās slimības, kuru dēļ samazinās pretinfekciozā imunitāte (biežāk vecumdienās).
· Eritēma (skaidri norobežota hiperēmijas ādas zona ar nevienmērīgām robežām zobu, liesmas mēles, "ģeogrāfiskās kartes" formā);
Infiltrācija, ādas sasprindzinājums, mērenas sāpes palpācijas laikā (vairāk perifērijā), vietēja temperatūras paaugstināšanās eritēmas zonā;
· "Perifērais veltnis" infiltrētu un paaugstinātu eritēmas malu veidā;
· Ādas tūska, kas pārsniedz eritēmu;
Reģionālais limfadenīts, jutīgums palpācijas laikā reģionālie limfmezgli, limfangīts;
· Vietējā iekaisuma procesa preferenciālā lokalizācija apakšējās ekstremitātēs un sejā;
· Smagu sāpju neesamība iekaisuma fokusā miera stāvoklī.
Blisteri (bullae) uz eritēmas eritēmas fona (skatīt iepriekš).
Dažāda lieluma asinsizplūdumi (sākot no mazām petehijām līdz pat intensīvām drenāžas asinsizplūdumiem) ādā pret eritēmas eritēmas fona (skatīt iepriekš).
Dažāda lieluma blisteri (buļļi) uz eritēmas eritēmas fona, kas piepildīti ar hemorāģisku vai fibro-hemorāģisku eksudātu;
· Plaši asinsizplūdumi ādā eritēmas zonā.
Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 - 40 ° С, drudža perioda ilgums ir 3-4 dienas, intoksikācijas simptomi ir mēreni izteikti (galvassāpes, drebuļi, muskuļu sāpes, tahikardija, hipotensija, dažreiz slikta dūša, vemšana),
· Izteikts lokāls process, kas bieži ir plaši izplatīts, bieži vien ar plašu bullu un asiņošanu klātbūtni, pat ja nav izteiktu intoksikācijas un hipertermijas simptomu.
· Pilnīga asins aina (CBC): mērena leikocitoze ar formulas neitrofilo nobīdi pa kreisi, mērens eritrocītu sedimentācijas ātruma (ESR) pieaugums;
Vispārēja urīna analīze (OAM): smagos gadījumos - oligūrija un proteīnūrija, urīna nogulsnēs - eritrocīti, leikocīti, hialīna un granulu formas.
Diagnostika (slimnīca)
DIAGNOSTIKA STACIONĀLAJĀ LĪMENĪ **
Drudzis (līdz C);
Parestēzijas, vēdera uzpūšanās vai dedzināšanas sajūta, vieglas sāpes, apsārtums, izsitumu klātbūtne ādas zonā.
· Akūta slimības sākšanās.
Provocējošu faktoru klātbūtne:
· Ādas integritātes pārkāpumi (nobrāzumi, skrāpējumi, brūces, skrāpējumi, injekcijas, nobrāzumi, plaisas utt.);
· Krasas temperatūras izmaiņas (hipotermija, pārkaršana);
Predisponējošu faktoru klātbūtne:
Fona (vienlaicīgas) slimības: pēdu mikozes, cukura diabēts, aptaukošanās, hroniska vēnu mazspēja (varikozu vēnu slimība), hroniska (iegūta vai iedzimta) limfātisko asinsvadu nepietiekamība (limfostāze), ekzēma utt .;
· Hroniskas streptokoku infekcijas perēkļu klātbūtne: tonsilīts, vidusauss iekaisums, sinusīts, kariess, periodonta slimība, osteomielīts, tromboflebīts, trofiskās čūlas (biežāk ar apakšējo ekstremitāšu erysipelām);
· Arodapdraudējumi, kas saistīti ar palielinātu traumu, ādas piesārņojumu, gumijas apavu nēsāšanu utt .;
· Hroniskas somatiskās slimības, kuru dēļ samazinās pretinfekciozā imunitāte (biežāk vecumdienās).
Vietējais process (notiek stundas laikā no slimības sākuma) - sāpes, hiperēmija un skartās ādas zonas tūska (sejā, stumbrā, ekstremitātēs un dažos gadījumos - uz gļotādām).
· Skartajai ādas zonai raksturīga eritēma, pietūkums un maigums. Vienādas spilgtas krāsas eritēma ar skaidrām robežām ar tendenci uz perifēro izplatīšanos paceļas virs neskartas ādas. Tās malas ir neregulāras formas ("liesmas mēles", "ģeogrāfiskās kartes" formā). Pēc tam eritēmas vietā var parādīties ādas lobīšanās.
· Sākums ir tāds pats kā eritematozs. Tomēr pēc 1-3 dienām no slimības brīža eritēmas vietā epiderma atdalās un veidojas dažāda lieluma burbuļi, kas piepildīti ar serozu saturu. Pēc tam burbuļi pārsprāgst, un to vietā veidojas brūna garoza. Pēc viņu noraidīšanas ir redzama jauna maiga āda. Dažos gadījumos burbuļu vietā parādās erozijas, kas var pārveidoties par trofiskām čūlām.
· Uz eritēmas fona skartajās ādas vietās parādās asinsizplūdumi.
· Tas turpinās līdzīgi eritematozai-bullozai formai, tomēr burbuļi, kas veidojas slimības procesā eritēmas vietā, ir piepildīti nevis ar serozu, bet ar hemorāģisku eksudātu.
Reģionālais limfadenīts (reģionālo limfmezglu palielināšanās un sāpīgums attiecībā pret skarto ādas zonu).
Limfangīts (gareniskas izmaiņas ādā, ko papildina hiperēmija, indurācija un sāpīgums).
· Intoksikācijas simptomu smagums;
· Vietējā procesa izplatība un raksturs.
Subfebrīla ķermeņa temperatūra, slikti izteikti intoksikācijas simptomi, febrila perioda ilgums 1-2 dienas;
Lokalizēts (parasti eritematozs) lokāls process.
Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 - 40 ° C, drudža perioda ilgums ir 3-4 dienas, intoksikācijas simptomi ir mēreni izteikti (galvassāpes, drebuļi, muskuļu sāpes, tahikardija, hipotensija, dažreiz slikta dūša, vemšana);
· Lokalizēts vai plaši izplatīts process, kurā iesaistīti divi anatomiski reģioni.
Ķermeņa temperatūra 40 ° C un vairāk, febrila perioda ilgums ir vairāk nekā 4 dienas, tiek izteikti intoksikācijas simptomi (vājums, stipras galvassāpes, atkārtota vemšana, dažreiz delīrijs, apjukums, dažkārt meningisms, krampji, ievērojama tahikardija, hipotensija);
izteikts lokāls process, bieži plaši izplatīts, bieži vien ar plašu bullu un asiņošanu klātbūtni, pat ja nav izteiktu intoksikācijas un hipertermijas simptomu.
KLA: leikocitoze, neitrofilija ar stabu nobīdi, trombocitopēnija, palielināta ESR.
OAM: proteīnūrija, cilindrūrija, mikrohematūrija (ar smagu slimības gaitu toksisku nieru bojājumu rezultātā).
· C-reaktīvs proteīns: palielināts saturs.
· bioķīmiskā analīze asinis (pēc indikācijām): kopējā olbaltumvielu, albumīna, elektrolītu (kālija, nātrija), glikozes, kreatinīna, urīnvielas, atlikušā slāpekļa satura noteikšana.
· Koagulogramma: asinsvadu-trombocītu, prokoagulantu, fibrinolītisko saišu pārkāpumu gadījumā pacientiem ar smagām erysipelas hemorāģiskām formām - asins koagulācijas laika, aktivētā parciālā tromboplastīna laika, protrombīna indeksa vai proporcijas, fibrinogēna, trombīna laika noteikšana.
· Cukura līmenis asinīs (pēc indikācijām);
· Imunogramma (pēc indikācijām).
· Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija (pēc indikācijām);
Orgānu ultraskaņa vēdera dobums, nieres (pēc indikācijām).
Diagnostikas meklēšanas algoritms pacienta eritēmas klātbūtnē
· Bioķīmiskais asins tests: C reaktīvs proteīns, kopējais proteīns, albumīns.
Ar akūtas nieru mazspējas attīstību - kālijs, nātrijs, glikoze, kreatinīns, urīnviela, atlikušais slāpeklis;
Asinsvadu un trombocītu saites pārkāpumu gadījumā: koagulogramma - asins koagulācijas laiks, aktivētais daļējā tromboplastīna laiks, protrombīna indekss vai attiecība, fibrinogēns, trombīna laiks.
· Cukura līmenis asinīs (pēc indikācijām);
· Imunogramma (pēc indikācijām).
· Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija (pēc indikācijām);
· Vēdera dobuma orgānu, nieru ultraskaņa (pēc indikācijām).
Erysipelas ar iekaisumu un ādas eritēmu ir izplatīta slimība, kas galvenokārt skar gados vecākus cilvēkus, daudz biežāk sievietes. Visaugstākais iekaisuma lokalizācijas biežums apakšējās ekstremitātēs, bet uz sejas un rokām ir sāpīgas izmaiņas. Klīniskie novērojumi norāda, ka šī patoloģija galvenokārt skar cilvēkus ar 3. asins grupu.
Erysipelas ir infekcijas-alerģisks process, ko izraisa streptokoku infekcija. Tiek ietekmēti ādas slāņi, zemādas audi, kā arī virspusēji limfas kanāli.
Šis process ir sava veida reakcija uz streptokoku, kas tiek pārnests ar kontaktu vai gaisā izplatītu infekciju.
ICD-10 kods apakšstilba erysipelām (Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. pārskatīšana) - A46... Infekcijas inkubācijas periods no patogēna ieviešanas sākuma līdz pirmajām klīniskajām pazīmēm ir no 2 dienām līdz nedēļai.
Erysipelas ārējā apvalka iekaisumu izraisa beta-hemolītiskais streptokoks, kura iedarbība izraisa intoksikāciju un lokālas izmaiņas noteiktās ādas vietās. Saskare ar mikroorganismu nenozīmē obligātu slimību, tāpēc nepieciešami šādi faktori:
- samazināta imunitāte;
- ķermeņa alerģiska gatavība;
- ādas integritātes pārkāpums (skrambas, griezumi, skrāpējumi);
- vielmaiņas procesu intensitātes samazināšanās sakarā ar ar vecumu saistītas izmaiņas āda.
Bieži vien slimība attīstās vīriešiem ar darba specialitātēm, kuri daudz laika pavada ārā antisanitāros apstākļos un kuriem ir nosliece uz ādas mikrotraumu.
Pēc pārnestās patoloģijas mūža imunitāte neveidojas, tāpēc dzīves laikā pastāv iespēja vairākas reizes saslimt.
Iespējamība saslimt ar apakšstilba erysipelām strauji palielinās siltajā sezonā, kad bieži rodas odu un midžu kodumi un ādas bojājumi.
Apakšējo ekstremitāšu erysipelas formas
Saskaņā ar patoloģiskā procesa pakāpi izšķir šādas formas:
- akūta primārā;
- atkārtots;
- atkārtots.
Saskaņā ar ādas bojājumu dziļumu un mehānismu izšķir šādus kaites veidus:
- eritematozs;
- eritematozs-bullozs;
- eritematozs-hemorāģisks;
- bulloza hemorāģiska.
Atkarībā no sāpīgo izpausmju smaguma ar erysipelas ir:
Erysipelas recidivējošais raksturs attīstās vienlaicīgu slimību klātbūtnē:
- sēnīšu infekcijas;
- apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamība;
- limfas cirkulācijas pārkāpums (limfostāze);
- aptaukošanās;
- cukura diabēts, ko sarežģī angiopātija un neiropātija.
Streptokoku infekcijas perēkļu klātbūtne organismā provocē erysipelas attīstību ar apakšstilba ādas iekaisumu.
Slimības sākums izpaužas vispārējā ķermeņa intoksikācijā. Pacients iesniedz šādas sūdzības:
- ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38-39 grādiem;
- galvassāpes;
- slikta dūša, vemšana un apetītes trūkums;
- muskuļu sāpīgums;
- vājums.
Pēc pasliktināšanās vispārējais stāvoklis izmaiņas parādās uz ādas. Eritematozā formā - asa hiperēmija un skarto zonu pietūkums, kuriem ir skaidras malas. Iekaisums nomizojas, parādās nieze un dedzināšana.
Eritematozā-bullozā formā pēc dažām stundām (retos gadījumos - dienas) pēc apsārtuma attīstās epiderma un parādās pūslīši ar šķidrumu, kas pēc tam pārsprāgst.
Ar bullozu hemorāģisku izpausmi pūslīši ir piepildīti ar asiņainu saturu.
Eritematozo-hemorāģisko variantu papildina asiņošana iekaisuma vietā.
Diagnoze parasti ir vienkārša, jo slimības izpausmes ir tipiskas. Vietējie simptomi (ādas apsārtums ar asām robežām eritēmas, tūskas, dedzināšanas formā) tiek kombinēts ar vispārēju intoksikāciju (drudzis, drebuļi, sāpes galvā un muskuļos).
Asins klīniskajā analīzē parādās mērena leikocitoze (laikā mērens) un ESR palielināšanās līdz 18-20 mm stundā. Smagu gaitu papildina toksiska leikocītu granulitāte.
Seroloģiskie testi parāda antistreptokoku antivielu titru palielināšanos. Streptokoku bakterioloģiskā asins kultūra ir nepraktiska, jo patogēns vairumā gadījumu netiek sēts.
Lai diagnosticētu vienlaicīgus patoloģiskus apstākļus, jākonsultējas ar šādiem speciālistiem:
Bieži apakšstilba erysipelas recidīvi attīstās hroniska alkoholisma fona apstākļos. Bez pamata problēmas ārstēšanas ir grūti tikt galā ar iekaisuma procesu.
Lai uzlabotu pacienta stāvokli, būs nepieciešams terapeitisko pasākumu kopums, lai atjaunotu ķermeņa aizsardzību un cīnītos ar infekciju.
Pirmo iekaisuma pazīmju parādīšanās prasa gultas režīma iecelšanu. Pacientam jāatrodas guļus stāvoklī ar paceltu skarto ekstremitāti. Tas palīdz aktivizēt venozo cirkulāciju un limfodrenāžu, kā arī mazina iekaisumu.
Uztura ieteikumi erysipelām mudina dot priekšroku augstas kaloritātes diētai ar līdzsvarotu olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu attiecību. Pārtikai vajadzētu saturēt pietiekamu daudzumu vitamīnu, minerālvielu un aminoskābju. Jums vajadzētu ēst bieži (4-5 reizes dienā) nelielās porcijās. Jāizvairās no pārēšanās. Jums būs jāievēro arī dzeršanas režīms (līdz 2 litriem šķidruma dienā).
Pacientus ar vieglu slimības gaitu var ārstēt ambulatori. Gadījumiem ar mērenu un smagu slimības gaitu, kā arī atkārtotām formām nepieciešama obligāta hospitalizācija.
Zāļu iedarbības pamatā ir antibiotiku izrakstīšana, kas nomāc streptokoku aktivitāti:
Antibakteriālie līdzekļi papildina antibiotiku iedarbību:
Lai novērstu iekaisuma izmaiņas uz ādas, nepieciešami nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (Ibuprofēns, Diklofenaks). Smagos gadījumos steroīdu iecelšana hormonālās zāles (Deksametazons, prednizolons).
Lai mazinātu vispārējās intoksikācijas izpausmes, pilienu ievadīšanai būs nepieciešams izmantot detoksikācijas šķīdumus:
Vajadzības gadījumā paracetamolu var ordinēt kā pretdrudža līdzekli.
Lai palielinātu ķermeņa aizsardzību, nepieciešama vitamīnu terapija (B, C, E grupas zāles). Lai samazinātu asinsvadu caurlaidību, Ascorutin iecelšana ir pamatota.
Nepieciešama pacientu hospitalizācija ar šo slimības formu. Kā antibiotiku terapija ir nepieciešama divfāžu antibiotiku shēma.
Pirmajā posmā tiek nozīmētas zāles no cefalosporīnu grupas:
Kursa ilgums ir 10-12 dienas. Pēc 4-5 dienām. Tiek nozīmēts linkomicīns, terapijas periods otrajā posmā ir 6-8 dienas.
Ārstējot antibiotikas, nepieciešams lietot zarnu probiotikas (Linex, Bifidum-bakterin) un pretsēnīšu zāles (Fucis, Nystatin).
Lai stimulētu venozo cirkulāciju, tiek nozīmēti venotoniski līdzekļi (Troxevasin, Detralex). Zāles ar antioksidantu iedarbību uz audiem palīdz uzlabot trofiskos procesus:
- Retinola acetāts;
- Tokoferola acetāts;
- Dzintarskābe.
Lai iegūtu pamanāmu rezultātu, nepieciešama hronisku infekcijas perēkļu rehabilitācija.
Antibiotiku terapijas papildinājums ir fizioterapija: tas uzlabo trofiskos procesus un asinsriti bojājuma vietā. Var piešķirt šādas procedūras:
- magnetoterapija;
- elektroforēze ar lidāzi;
- infrasarkano staru lāzerterapija;
- iedarbība uz īpaši augstfrekvences strāvām.
Šīs procedūras uzlabo pacienta stāvokli, palīdz novērst komplikācijas, kas saistītas ar traucētu limfas cirkulāciju.
Eritematozā formā vietēja ārstēšana ar pārsējiem, losjoniem un kompresēm nav nepieciešama.
Visu uz ziedēm balstītu līdzekļu lietošana erysipelām ir kategoriski kontrindicēta.
Bulla formā, ko papildina burbuļu veidošanās, tie tiek atvērti. Uz brūces virsmas tiek uzlikti pārsēji ar rivanola vai furacilīna šķīdumu. Stingru pārsēju uzlikšana ir stingri kontrindicēta, jo tie izjauc asinsriti un limfas aizplūšanu.
Laicīgi un nepietiekamā apjomā noteiktie terapeitiskie pasākumi, kā arī režīma pārkāpumi var izraisīt komplikāciju attīstību.
Visbīstamākās situācijas pavada vispārējā stāvokļa destabilizācija uz erysipelas fona:
- sepse;
- plaušu embolija;
- pneimonija.
Vietēja rakstura komplikācijas ar citu struktūru iekaisumu saasina erysipelas gaitu:
- flegmons;
- gangrēna;
- kāju mīksto audu nekroze;
- flebīts un tromboflebīts;
- limfodrenāžas (elephantiasis) pārkāpums.
Komplikāciju attīstība bieži noved pie nepieciešamības ķirurģiska iejaukšanās.
Primārajām iekaisuma formām, piemēram, erysipelām, ir nepieciešams slimības atvaļinājums 10-12 dienas. Atkārtoti gadījumi ir saistīti ar invaliditāti 18-20 dienas.
Lai novērstu slimību, būs nepieciešami šādi ieteikumi:
- izvairieties no hipotermijas un pēkšņām temperatūras izmaiņām;
- ārstēt visus bojājumus ar dezinfekcijas līdzekļiem;
- ievērot higiēnas prasības;
- savlaicīgi dezinficēt hroniskas infekcijas perēkļus (kariozus zobus, mandeļu iekaisumu) un sēnīšu izmaiņas;
- uztur ķermeņa aizsargājošās īpašības ar vispārīgiem stiprinošiem līdzekļiem.
Liela nozīme ir savlaicīgai adekvātai hroniskas vēnu cirkulācijas traucējumu, cukura diabēta, alkoholisma terapijai.
Erysipelas ar apakšstilba ādas iekaisumu ir savdabīga ķermeņa reakcija uz A grupas streptokoku iedarbību.Pilnīga ārstēšana un dzīvesveida speciālista ieteikumu ievērošana vairumā gadījumu ļauj panākt atveseļošanos un izvairīties no nepatīkamām sekām.
avots
Ietver: Mycobacterium leprae infekciju
Neietver: spitālības ilgtermiņa sekas (B92)
Ietver: pārtikas izraisītu listerijas infekciju
Neietver1: jaundzimušo (izplatītā) listerioze (P37.2)
Neietver1: streptokoku stenokardija (J02.0)
Ja nepieciešams norādīt septisko šoku, izmantojiet papildu kodu (R57.2).
Izslēgts:
- dzemdību laikā (O75.3)
- seko:
- imunizācija (T88.0)
- jaundzimušais (P36.0-P36.1)
- pēcprocedurālā (T81.4)
- pēcdzemdības (O85)
Ja nepieciešams, izmantojiet papildu kodu (R57.2), lai norādītu uz septisko šoku.
Izslēgts:
- bakterēmija NOS (A49.9)
- dzemdību laikā (O75.3)
- seko:
- aborts, ārpusdzemdes vai molāra grūtniecība (O03-O07, O08.0)
- imunizācija (T88.0)
- infūzija, pārliešana vai terapeitiska injekcija (T80.2)
- sepsis (izraisīts) (par):
- aktinomikotisks (A42.7)
- sibīrijas mēris (A22.7)
- kandidāts (B37.7)
- Ērsipelotrikss (A26.7)
- ārpus zarnu jersinioze (A28.2)
- gonokoku (A54.8)
- herpes vīruss (B00.7)
- listerija (A32.7)
- meningokoku (A39.2-A39.4)
- jaundzimušais (P36.-)
- pēcprocedurālā (T81.4)
- pēcdzemdības (O85)
- streptokoku (A40.-)
- tularēmisks (A21.7)
- septisks (th):
- melioidoze (A24.1)
- mēris (A20.7)
- toksiskā šoka sindroms (A48.3)
avots
RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2016
Erysipelas (Angļu valodas erysipelas) ir cilvēka infekcijas slimība, ko izraisa A grupas β-hemolītiskais streptokoks un kas norisinās akūtā (primārā) vai hroniskā (atkārtota) formā ar smagiem intoksikācijas simptomiem un fokālu serozu vai serozu-hemorāģisku ādas un gļotādu iekaisumu.
ICD-10 un ICD-9 kodu attiecība (ja kodu skaits pārsniedz 5, iezīmējiet klīniskā protokola pielikumā):
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Kods | Nosaukums | Kods | Nosaukums |
| A46.0 | Erysipelas | 035 | Erysipelas |
Protokola izstrādes datums:2016. gads.
Protokola lietotāji: infekcijas slimību speciālisti, terapeiti, ģimenes ārsti, neatliekamās palīdzības ārsti, feldšeri, ķirurgi, dermatovenerologi, akušieri-ginekologi, fizioterapeiti.
Pierādījumu līmeņa skala:
| UN | Augstas kvalitātes metaanalīze, sistemātiska RCT vai lielu RCT ar ļoti mazu aizspriedumu iespējamību (++) varbūtība, kuru rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai. |
| IN | Augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu vai augstas kvalitātes (++) kohorta vai gadījumu kontroles pētījumu ar ļoti zemu aizspriedumu risku vai RCT ar zemu (+) aizspriedumu risku, ko var vispārināt attiecīgajai populācijai ... |
| NO | Kohortas vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu aizspriedumu risku (+), kuru rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai, vai RCT ar ļoti zemu vai zemu aizspriedumu risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši attiecināt uz attiecīgajiem iedzīvotājiem. |
| D | Lietu sērijas vai nekontrolēta pētījuma vai eksperta atzinuma apraksts. |
Erysipelas klīniskā klasifikācija (Čerkasovs V.L., 1986).
Pēc plūsmas biežuma:
· Primārs;
Atkārtota (ja slimība atkārtojas divus gadus vai ilgāk pēc primārās slimības vai agrāk, bet ar atšķirīgu procesa lokalizāciju);
· Atkārtota (recidīvi notiek laika posmā no vairākām dienām līdz 2 gadiem ar vienādu procesa lokalizāciju. Bieži atkārtojas erysipelas - 3 vai vairāk recidīvu gadā ar tādu pašu procesa lokalizāciju). Agrīni erysipelas recidīvi rodas pirmajos 6 mēnešos no slimības sākuma, vēlu - pēc 6 mēnešiem.
Pēc vietējo izpausmju rakstura:
Eritematozs;
Eritematozs-bullozs;
· Eritematozs-hemorāģisks;
Buloza hemorāģiska.
Vietējā procesa lokalizācija:
· Sejas;
• galvas āda;
· Augšējās ekstremitātes (pa segmentiem);
Apakšējās ekstremitātes (pa segmentiem);
· Bagāžnieks;
· Dzimumorgāni.
Pēc smaguma pakāpes:
Viegli (I);
· Mērens (II);
Smaga (III).
Pēc vietējo izpausmju izplatības:
Lokalizēts (vietējais process aptver vienu anatomisko reģionu (piemēram, apakšstilbu vai seju));
Plaši izplatīta (migrējoša) (vietējais process aptver vairākas blakus esošās anatomiskās zonas);
Metastātiska, ja rodas tālu iekaisuma perēkļi (piemēram, apakšstilbs, seja utt.).
Erysipelas komplikācijas:
Lokāls (abscess, flegmons, nekroze, flebīts, periadenīts utt.);
Vispārīgi (sepse, ITSh, plaušu embolija, nefrīts utt.).
Erysipelas sekas:
Pastāvīga limfostāze (limfedēma, limfedēma);
· Sekundārā elefantiāze (fibredēma).
Detalizēta klīniskā diagnoze norāda uz vienlaicīgu slimību klātbūtni.
Piemēri diagnozes formulēšanai:
Sejas labās puses primārās erysipelas, eritematozā-bullozā forma, vidēja smaguma pakāpe.
Atkārtotas kreisās kājas un pēdas erysipelas, bulloza hemorāģiska forma, smaga. Komplikācijas: kreisās apakšstilba flegmona. Limfostāze.
Vienlaicīga slimība: pēdu epidermofitoze.
DIAGNOSTIKA AMBULATORA LĪMENĪ **
Diagnostikas kritēriji
Sūdzības:
· Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 - 40 ° С;
Drebuļi;
· Galvassāpes;
· Vājums, savārgums;
· muskuļu sāpes;
· Slikta dūša, vemšana;
Parestēzija, vēdera uzpūšanās vai dedzināšanas sajūta, vieglas sāpes, apsārtums ādas zonā.
Anamnēze:
· Akūta slimības sākšanās.
Provocējoši faktori:
· Ādas integritātes pārkāpumi (nobrāzumi, skrāpējumi, skrāpējumi, injekcijas, nobrāzumi, plaisas utt.);
· Brūces;
· Insolācija;
· Emocionāls stress.
Noslieces faktori:
Fiziskā pārbaude:
Eritematozās erysipelas:
· Eritēma (skaidri norobežota hiperēmijas ādas zona ar nevienmērīgām robežām zobu, liesmas mēles, "ģeogrāfiskās kartes" formā);
Infiltrācija, ādas sasprindzinājums, mērenas sāpes palpācijas laikā (vairāk perifērijā), vietēja temperatūras paaugstināšanās eritēmas zonā;
· "Perifērais veltnis" infiltrētu un paaugstinātu eritēmas malu veidā;
· Ādas tūska, kas pārsniedz eritēmu;
Reģionālais limfadenīts, maigums palpācijā reģionālo limfmezglu reģionā, limfangīts;
· Vietējā iekaisuma procesa preferenciālā lokalizācija apakšējās ekstremitātēs un sejā;
· Smagu sāpju neesamība iekaisuma fokusā miera stāvoklī.
Lasīt arī: Kādam sarakstam pieder difenhidramīns?
Eritematozs-bullozs veidlapu sejas:
Blisteri (bullae) uz eritēmas eritēmas fona (skatīt iepriekš).
Eritematozs-hemorāģisks veidlapu sejas:
Dažāda lieluma asinsizplūdumi (sākot no mazām petehijām līdz pat intensīvām drenāžas asinsizplūdumiem) ādā pret eritēmas eritēmas fona (skatīt iepriekš).
Buloza hemorāģiska veidlapu sejas:
Dažāda lieluma blisteri (buļļi) uz eritēmas eritēmas fona, kas piepildīti ar hemorāģisku vai fibro-hemorāģisku eksudātu;
· Plaši asinsizplūdumi ādā eritēmas zonā.
Smaguma kritēriji sejas:
Gaismas (I) forma:
Mērena (II) forma:
Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 - 40 ° С, drudža perioda ilgums ir 3-4 dienas, intoksikācijas simptomi ir mēreni izteikti (galvassāpes, drebuļi, muskuļu sāpes, tahikardija, hipotensija, dažreiz slikta dūša, vemšana),
Smaga (III) forma:
· Izteikts lokāls process, kas bieži ir plaši izplatīts, bieži vien ar plašu bullu un asiņošanu klātbūtni, pat ja nav izteiktu intoksikācijas un hipertermijas simptomu.
Laboratorijas pētījumi:
· Pilnīga asins aina (CBC): mērena leikocitoze ar formulas neitrofilo nobīdi pa kreisi, mērens eritrocītu sedimentācijas ātruma (ESR) pieaugums;
Vispārēja urīna analīze (OAM): smagos gadījumos - oligūrija un proteīnūrija, urīna nogulsnēs - eritrocīti, leikocīti, hialīna un granulu formas.
Instrumentālā izpēte: nav specifiski.
Diagnostikas algoritms: (diagramma)
DIAGNOSTIKA STACIONĀLAJĀ LĪMENĪ **
Diagnostikas kritēriji slimnīcas līmenī [1,2]
Sūdzības:
Drudzis (T 38-40 o C);
Drebuļi;
Vājums;
Letarģija;
Slikta pašsajūta;
· Galvassāpes;
· Miega traucējumi;
· Samazināta ēstgriba;
Ķermeņa sāpes;
· slikta dūša un vemšana;
• apziņas pārkāpums;
· Krampji;
Parestēzijas, vēdera uzpūšanās vai dedzināšanas sajūta, vieglas sāpes, apsārtums, izsitumu klātbūtne ādas zonā.
Anamnēze:
· Akūta slimības sākšanās.
Provocējošu faktoru klātbūtne:
· Ādas integritātes pārkāpumi (nobrāzumi, skrāpējumi, brūces, skrāpējumi, injekcijas, nobrāzumi, plaisas utt.);
· Brūces;
· Krasas temperatūras izmaiņas (hipotermija, pārkaršana);
· Insolācija;
· Staru terapija;
· Emocionāls stress.
Predisponējošu faktoru klātbūtne:
Fona (vienlaicīgas) slimības: pēdu mikozes, cukura diabēts, aptaukošanās, hroniska vēnu mazspēja (varikozu vēnu slimība), hroniska (iegūta vai iedzimta) limfātisko asinsvadu nepietiekamība (limfostāze), ekzēma utt .;
· Hroniskas streptokoku infekcijas perēkļu klātbūtne: tonsilīts, vidusauss iekaisums, sinusīts, kariess, periodonta slimība, osteomielīts, tromboflebīts, trofiskās čūlas (biežāk ar apakšējo ekstremitāšu erysipelām);
· Arodapdraudējumi, kas saistīti ar palielinātu traumu, ādas piesārņojumu, gumijas apavu nēsāšanu utt .;
· Hroniskas somatiskās slimības, kuru dēļ samazinās pretinfekciozā imunitāte (biežāk vecumdienās).
Fiziskā pārbaude:
Vietējais process (notiek 12-24 stundas pēc slimības sākuma) - sāpes, hiperēmija un skartās ādas zonas tūska (sejā, stumbrā, ekstremitātēs un dažos gadījumos uz gļotādām).
Eritematozā forma:
· Skartajai ādas zonai raksturīga eritēma, pietūkums un maigums. Vienādas spilgtas krāsas eritēma ar skaidrām robežām ar tendenci uz perifēro izplatīšanos paceļas virs neskartas ādas. Tās malas ir neregulāras formas ("liesmas mēles", "ģeogrāfiskās kartes" formā). Pēc tam eritēmas vietā var parādīties ādas lobīšanās.
Eritematozā-bullozā forma:
· Sākums ir tāds pats kā eritematozs. Tomēr pēc 1-3 dienām no slimības brīža eritēmas vietā epiderma atdalās un veidojas dažāda lieluma burbuļi, kas piepildīti ar serozu saturu. Pēc tam burbuļi pārsprāgst, un to vietā veidojas brūna garoza. Pēc viņu noraidīšanas ir redzama jauna maiga āda. Dažos gadījumos burbuļu vietā parādās erozijas, kas var pārveidoties par trofiskām čūlām.
Eritematozā-hemorāģiskā forma:
· Uz eritēmas fona skartajās ādas vietās parādās asinsizplūdumi.
Buloza hemorāģiskā forma:
· Tas turpinās līdzīgi eritematozai-bullozai formai, tomēr burbuļi, kas veidojas slimības procesā eritēmas vietā, ir piepildīti nevis ar serozu, bet ar hemorāģisku eksudātu.
Reģionālais limfadenīts (reģionālo limfmezglu palielināšanās un sāpīgums attiecībā pret skarto ādas zonu).
Limfangīts (gareniskas izmaiņas ādā, ko papildina hiperēmija, indurācija un sāpīgums).
Smaguma kritēriji sejas:
· Intoksikācijas simptomu smagums;
· Vietējā procesa izplatība un raksturs.
Gaismas (I) forma:
Subfebrīla ķermeņa temperatūra, intoksikācijas simptomi ir viegli, febrila perioda ilgums ir 1-2 dienas;
Lokalizēts (parasti eritematozs) lokāls process.
Mērena (II) forma:
Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 - 40 ° С, drudža perioda ilgums ir 3-4 dienas, intoksikācijas simptomi ir mēreni izteikti (galvassāpes, drebuļi, muskuļu sāpes, tahikardija, hipotensija, dažreiz slikta dūša, vemšana);
· Lokalizēts vai plaši izplatīts process, kurā iesaistīti divi anatomiski reģioni.
Smaga (III) forma:
Ķermeņa temperatūra 40 ° C un vairāk, febrila perioda ilgums ir vairāk nekā 4 dienas, tiek izteikti intoksikācijas simptomi (vājums, stipras galvassāpes, atkārtota vemšana, dažreiz delīrijs, apjukums, dažkārt meningisms, krampji, ievērojama tahikardija, hipotensija);
izteikts lokāls process, bieži plaši izplatīts, bieži vien ar plašu bullu un asiņošanu klātbūtni, pat ja nav izteiktu intoksikācijas un hipertermijas simptomu.
Laboratorijas pētījumi
KLA: leikocitoze, neitrofilija ar stabu nobīdi, trombocitopēnija, palielināta ESR.
OAM: proteīnūrija, cilindrūrija, mikrohematūrija (ar smagu slimības gaitu toksisku nieru bojājumu rezultātā).
· C-reaktīvs proteīns: palielināts saturs.
· Bioķīmiskais asins tests (pēc indikācijām): kopējā proteīna, albumīna, elektrolītu (kālija, nātrija), glikozes, kreatinīna, urīnvielas, atlikušā slāpekļa satura noteikšana.
· Koagulogramma: asinsvadu-trombocītu, prokoagulantu, fibrinolītisko saišu traucējumu gadījumā pacientiem ar smagām erysipelas hemorāģiskām formām - asins koagulācijas laika, aktivētā parciālā tromboplastīna laika, protrombīna indeksa vai proporcijas, fibrinogēna, trombīna laika noteikšana.
· Cukura līmenis asinīs (pēc indikācijām);
· Imunogramma (pēc indikācijām).
EKG (pēc indikācijām);
· Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija (pēc indikācijām);
· Vēdera dobuma orgānu, nieru ultraskaņa (pēc indikācijām).
Diagnostikas algoritms
Diagnostikas meklēšanas algoritms pacienta eritēmas klātbūtnē
Galveno diagnostikas pasākumu saraksts:
· UAC;
· OAM.
Papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
· Bioķīmiskais asins tests: C reaktīvs proteīns, kopējais proteīns, albumīns.
Ar akūtas nieru mazspējas attīstību - kālijs, nātrijs, glikoze, kreatinīns, urīnviela, atlikušais slāpeklis;
Asinsvadu un trombocītu saites pārkāpumu gadījumā: koagulogramma - asins koagulācijas laiks, aktivētais daļējā tromboplastīna laiks, protrombīna indekss vai attiecība, fibrinogēns, trombīna laiks.
· Cukura līmenis asinīs (pēc indikācijām);
· Imunogramma (pēc indikācijām).
Instrumentālā izpēte
EKG (pēc indikācijām);
· Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija (pēc indikācijām);
· Vēdera dobuma orgānu, nieru ultraskaņa (pēc indikācijām).
Diferenciāldiagnoze un papildu pētījumu pamatojums
| Diagnoze | Aptaujas | Diagnozes izslēgšanas kritēriji | |
| Flegmons | Bieži simptomi: akūts sākums, izteikti intoksikācijas simptomi, drudzis, eritēma ar tūsku, izmaiņas kopējā asins attēlā (neitrofilā leikocitoze, palielināta ESR) | Apspriešanās ar ķirurgu | Procesa lokalizācijas vietā ir spēcīgas, dažreiz pulsējošas sāpes, asas sāpes palpējot. Ādas hiperēmijai nav skaidru robežu, tā ir gaišāka centrā un attīstās uz pārāk blīva infiltrāta fona. Vēlāk infiltrāts mīkstina un tiek konstatētas svārstības. Raksturo hiperleikocitoze ar ievērojamu neitrofilo nobīdi pa kreisi, ievērojami palielinājās ESR. |
| Saphenozo vēnu tromboflebīts | konsultācija ar ķirurgu / asinsvadu ķirurgu, |
(cūku erysipelas)
Epidemioloģiskie dati: ādas mikrotrauma gaļas vai zivju apstrādes laikā, uzturēšanās dabiskajos erysipeloid perēkļos.
hronisks tonsilīts anamnēzē
Diferenciāldiagnoze erysipelas lokalizācijai uz sejas
| Diagnoze | Diferenciāldiagnozes pamatojums | Aptaujas | Diagnozes izslēgšanas kritēriji |
| Kvinkes tūska | Bieži simptomi: eritēma, tūska | Alerģista konsultācija | Pēkšņa parādīšanās, hiperēmija un blīva tūska, nospiežot, kas neveido dobumu. Anamnēze: saistība ar noteiktu pārtikas produktu, medikamentu utt. |
| Augšžokļa periostīts. | Eritēma, tūska, lokāls maigums | Zobārsta / sejas un žokļu ķirurga konsultācija | Subperiosteal abscesa veidošanās, augšžokļa mīksto audu tūska, sāpes skartā zoba zonā, kas izstaro ausī, templī, acīs. |
| Deguna furunkula abscess | Eritēma, tūska, drudzis | ENT ārsta konsultācija | Pēc 3-4 dienām infiltrāta augšdaļā var parādīties abscess, kas ir vārīšanās kodols. |
Saņemiet padomu medicīnas tūrismā
Ārstēšana ampulācijas līmenī **
Ārstēšanas taktika .
Ambulatorā stāvoklī tiek ārstētas vieglas erysipelas formas.
Ārstēšana bez narkotikām
Gultas režīms
Diēta: kopīgs galds (Nr. 15), bagātīgs dzēriens. Vienlaicīgas patoloģijas (cukura diabēts, nieru slimības utt.) Klātbūtnē tiek noteikta atbilstoša diēta.
Narkotiku ārstēšana
Etiotropā terapija. Ārstējot pacientus poliklīnikā, ieteicams izrakstīt vienu no šīm antibiotikām:
· 1 000 000 SV x 6 reizes dienā, in / m, 7-10 dienas [UD - A];
vai
· Amoksicilīns / klavulanāts iekšpusē ar 0,375-0,625 g ik pēc 2-3 / reizi dienā 7-10 dienas [UD - A];
vai makrolīdi:
· Eritromicīns iekšķīgi 250-500 mg 4 reizes dienā 7-10 dienas [LE - A];
· Azitromicīns iekšpusē - 1. dienā 0,5 g, pēc tam 4 dienu laikā - 0,25 g vienu reizi dienā (vai 0,5 g 5 dienas) [UD - A],
vai
Spiramicīns iekšpusē - 3 miljoni SV divas reizes dienā (ārstēšanas kurss 7-10 dienas) [LEO - A]
vai
· Roksitromicīns iekšpusē - 0,15 g divas reizes dienā (ārstēšanas kurss 7-10 dienas) [UD - A] vai citi.
vai fluorhinoloni:
· Levofloksacīns iekšpusē - 0,5 g (0,25 g) 1-2 reizes dienā (ārstēšanas kurss 7-10 dienas) [LE - A].
Patoģenētiskā terapija:
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (kontrindicēti erysipelas hemorāģiskās formās):
· Indometacīns 0,025 g 2–3 reizes dienā, iekšķīgi, 10–15 dienas [UD - B]
vai
· Diklofenaks 0,025 g 2-3 reizes dienā, iekšķīgi, 5-7 dienas [UD - B]
vai
· Nimesulīds 0,1 g 2-3 reizes dienā, iekšķīgi, 7-10 dienas [UD - B]
vai
· Ibuprofēns 0,2 g, 2-3 reizes dienā, iekšķīgi 5-7 dienas [UD - B].
Simptomātiska terapija ar drudzi
vai
paracetamols 500 mg, iekšķīgi [DD - B].
Desensibilizējoša terapija:
· Mebhidrolīns 0,1-0,2 g iekšpusē 1-2 reizes dienā [UD - C];
vai
· Hifenadīns 0,025 g - 0,05 g 3-4 reizes dienā [LE - D];
vai
vai
vai
· Loratadīns 0,01 g iekšķīgi 1 reizi dienā [UD-B].
Antibakteriāla terapija:
· Benzilpenicilīna nātrija sāls, pulveris šķīduma pagatavošanai intramuskulārai ievadīšanai 1 000 000 vienību flakonā [UD - A];
vai
· 375 mg amoksicilīna / klavulanāta, 625 mg, iekšķīgi [UD - A];
vai
· 250 mg azitromicīna iekšķīgi [UD - A];
vai
· Eritromicīns 250 mg, 500 mg, iekšķīgi [DD - A];
vai
· 3 miljoni spiramicīna SV [UD - A] iekšpusē;
vai
· 150 mg roksitromicīna [UD - A] iekšpusē;
vai
· Levofloksacīns 250 mg, 500 mg, iekšķīgi [LOA - A].
vai
vai
· 100 mg nimesulīda iekšķīgi [DD - B];
vai
· Ibuprofēns 200 mg, 400 mg iekšķīgi [LE - A];
vai
· 500 mg paracetamola, iekšķīgi [DD - A];
vai
vai
vai
vai
vai
· 5-10 mg cetirizīna, iekšķīgi [UD - B].
Zāļu salīdzināšanas tabula
| Klase | KROGS | Ieguvumi | trūkumi | UD |
| Antibiotikas, biosintētiskie penicilīni | "-" m / o. | UN | ||
| Antibiotikas, kombinēts penicilīns | amoksicilīns / klavulanāts | Piemīt plašs antibakteriālas iedarbības spektrs. | Blakusparādības (ļoti reti un vāji izteiktas): kuņģa-zarnu trakta disfunkcija (slikta dūša, caureja, vemšana), alerģiskas reakcijas (eritēma, nātrene) | UN |
| Makrolīdi | eritromicīns | Aktīvs pret gramu “+”, gramu “-” m / o. | Zema aktivitāte pret Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. utt. | UN |
| azitromicīns | Aktīvs pret gramu "+". Tas ātri uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, pateicoties tā stabilitātei skābā vidē un lipofilitātei. | Zema aktivitāte pret anaerobiem patogēniem | UN | |
| spiramicīns | Aktīvs pret Streptococcusspp. (Ieskaitot Streptococcus pneumoniae) | UN | ||
| roksitromicīns | Aktīvs pret gramu “+”, gramu “-” m / o. | zema aktivitāte pret anaerobiem patogēniem | UN | |
| Fluorhinoloni | levofloksacīns | Aktīvs pret gramu “+”, gramu “-” m / o. | zema aktivitāte pret anaerobiem patogēniem. | UN |
| Antihistamīni | mebhidrolīns | absolūta kontrindikācija - kuņģa čūla, divpadsmitpirkstu zarnas, hiperskābais gastrīts, čūlainais kolīts. | NO | |
| hifenadīns | Antihistamīna un antialerģiska darbība. | | D | |
| hlorpiramīns | C | |||
| loratadīns | B | |||
| cetirizīns | IN | |||
| NPL | indometacīns | Spēcīga pretiekaisuma aktivitāte | Bieža nevēlamu reakciju attīstība var izraisīt aspirīna bronhiālās astmas attīstību. | IN |
| diklofenaks | Spēcīga pretiekaisuma aktivitāte | Palielināts kardiovaskulāro komplikāciju attīstības risks. | IN | |
| nimesulīds | IN | |||
| Ibuprofēns | Palielināts toksiskās ambliopijas risks. | IN | ||
| Paracetamols | Hepatotoksiska un nefrotoksiska iedarbība (ilgstoši lietojot lielās devās) | IN |
· Endokrinologa konsultācija: vienlaicīgu slimību gadījumā - cukura diabēts, aptaukošanās;
· Konsultācija ar reimatologu: diferenciāldiagnozei ar nodozo eritēmu;
· Dzemdību speciālista-ginekologa konsultācija: ar erysipelas grūtniecēm;
· Klīniskā farmakologa konsultācija par korekciju un ārstēšanas pamatojumu;
PHC: primārā profilakse:
· Pacienta informēšana par mikrotraumu, autiņbiksīšu izsitumu, hipotermijas novēršanu, rūpīgu personīgās higiēnas ievērošanu, sēnīšu un pustulozām ādas slimībām.
Sekundārā profilakse (recidīvi un komplikācijas):
Savlaicīga un pilnvērtīga primārās slimības un recidīvu etiotropiska un patoģenētiska terapija;
Smagu slimību ārstēšana atlikušie efekti - erozija, pastāvīga tūska vietējā fokusa zonā, erysipelas sekas (pastāvīga limfostāze, elefantiāze);
Ilgstoša un noturīga ārstēšana hroniskas slimības āda, kā rezultātā tiek pārkāpts tās trofisms un infekcijas ieejas vārtu parādīšanās;
· Hroniskas streptokoku infekcijas perēkļu ārstēšana (hronisks tonsilīts, sinusīts, vidusauss iekaisums utt.);
· Limfas un asinsrites traucējumu ārstēšana ādā primārā un sekundārā limfostāzes un elefantiāzes rezultātā; hroniskas perifēro asinsvadu slimības; aptaukošanās, cukura diabēta ārstēšana (kuras bieža dekompensācija tiek novērota ar erysipelas);
· Bicilīna profilakse.
Profilaktiski bicilīna-5 ievadīšana tiek veikta 1 500 000 SV devā reizi 3-4 nedēļās atveseļošanās pacientiem pēc pilnas erysipelas terapijas slimības akūtā periodā. Lai novērstu alerģiskas komplikācijas, 15-20 minūtes pirms tās ieviešanas ieteicams veikt desensibilizējošu zāļu injekciju.
Ir šādas bicilīna profilakses metodes:
Visu gadu (ar biežiem recidīviem) 2-3 gadus ar zāļu ievadīšanas 3 nedēļu intervālu (pirmajos mēnešos intervālu var samazināt līdz 2 nedēļām);
· Sezonas (trīs sezonas 4 mēnešu laikā). Zāles sāk ievadīt mēnesi pirms slimības sezonas sākuma;
· Viens kurss agrīnu recidīvu profilaksei 4-6 mēnešu laikā pēc slimības.
Pacienta uzraudzība: veic KIZ ārsti / ģimenes ārsti, iesaistot citu specialitāšu ārstus, veicot medicīnisko pārbaudi.
Medicīniskā pārbaude ir pakļauta:
· 1 grupa - personas, kurām pēdējā gada laikā ir bijuši bieži, vismaz 3, erysipelas recidīvi;
2. grupa - personas ar izteiktu recidīvu sezonālu raksturu;
3. grupa - personas ar prognostiski nelabvēlīgiem atlikušajiem notikumiem izrakstoties no slimnīcas.
1. grupai:
· Regulāra, vismaz 1 reizi 3 mēnešos, pacientu medicīniskā pārbaude, kas ļauj savlaicīgi identificēt viņu stāvokļa pasliktināšanos, limfostāzes palielināšanos, hronisku vienlaicīgu ādas slimību un hroniskas streptokoku infekcijas perēkļu saasināšanos, veicinot erysipelas recidīvu attīstību.
· Sistemātiska pacientu laboratoriskā izmeklēšana, ieskaitot klīnisko asins analīzi, C-reaktīvā proteīna līmeņa noteikšana. Bicilīna-5 profilaktiska (nepārtraukta) lietošana visa gada garumā 2-3 gadus, 1,5 miljoni vienību reizi 3-4 nedēļās, intramuskulāri (1 stundu pirms Bicillin-5 ievadīšanas jānosaka antihistamīni).
· Atkārtota fizioterapijas ārstēšana pastāvīgas limfostāzes klātbūtnē.
· Hroniskas ENT infekcijas perēkļu sanitārija.
· Ādas izsitumu, mikozes un citu blakus esošo ādas slimību ārstēšana.
· Hronisku asinsvadu slimību, endokrīno slimību ārstēšana specializētās medicīnas iestādēs.
· Pacientu nodarbināšana nelabvēlīgos darba apstākļos. Šīs grupas pacientu novērošana dispanserā ir ieteicama 2-3 gadus (ja nav recidīvu). Pacientiem ar īpaši saasinātām vienlaicīgām slimībām (trofiskām čūlām, citiem ādas defektiem, limforeju, dziļām ādas plaisām ar hiperkeratozi, papilomatozi, kurām ir veikta ziloņu slimības operācija) nepieciešams maksimālais novērošanas periods (3 gadi).
2. grupai:
· Regulāra medicīniskā pārbaude vismaz reizi 6 mēnešos.
· Ikgadējā laboratorijas pārbaude pirms recidīva sezonas (CBC, C-reaktīvā proteīna līmenis).
Bicilīna-5 profilaktiska sezonāla ievadīšana (1,5 miljoni vienību 1 reizi dienā, intramuskulāri (1 stundu pirms bicilīna-5 ievadīšanas jānosaka antihistamīni) 1 mēnesi pirms saslimstības sezonas sākuma pacientam ar 3 nedēļu intervālu 3-4 mēnešus gadā 3 sezonas.
Atbilstošu indikāciju klātbūtnē - hroniskas LOR infekcijas perēkļu sanitārija, vienlaicīgu hronisku ādas slimību ārstēšana utt.
3. grupai:
· Medicīniskā pārbaude 1–4 mēnešos, ja nepieciešams, un 6 mēnešus pēc slimības.
· Laboratoriskā pārbaude dispansera novērošanas sākumā un beigās (klīniskā asins analīze, C-reaktīvā proteīna līmeņa noteikšana).
· Prognostiski nelabvēlīgu atlikušo erysipelas fizioterapijas ārstēšana.
· Kursa profilaktiska Bicilīna-5 ievadīšana ar 3 nedēļu intervālu 4-6 mēnešus.
Kritēriji ambulatorās novērošanas un ārstēšanas efektivitātei personām, kurām veikta erysipelas:
· Slimības recidīvu novēršana, samazinot to skaitu;
· Tūskas sindroma, pastāvīgas limfostāzes un citu slimības atlikušo seku un seku mazināšana.
DIAGNOSTIKA UN ĀRSTĒŠANA ĀRKĀRTAS AVĀRIJAS AVĀRIJĀ
Ja ir iespējama ambulatorā ārstēšana - pārsūtiet aktīvu uz pacienta dzīvesvietas klīniku.
Hospitalizācija pēc indikācijām.
Pārvadājiet pacientu ar ātrās palīdzības automašīnu guļus stāvoklī, ņemot vērā sāpju sindromu un intoksikācijas pazīmes.
Lai samazinātu ķermeņa temperatūru un mazinātu sāpes, ievadot 2,0 ml 50% analgīna šķīduma (var kombinēt ar 1% difenhidramīna 2.0 šķīdumu).
STacionārā ārstēšana
Ārstēšanas taktika
Ārstēšana bez narkotikām
Gultas režīms - līdz temperatūra tiek normalizēta, ar apakšējo ekstremitāšu bojājumiem - visā slimības periodā.
Diēta №15 - pilnvērtīgs, viegli sagremojams ēdiens, daudz dzērienu. Vienlaicīgas patoloģijas (cukura diabēts, nieru slimības utt.) Klātbūtnē tiek noteikta atbilstoša diēta.
Narkotiku ārstēšana
Etiotropā terapija
ārstēšanas shēma smagām formām un komplikācijām
№2
1 000 000 vienību x 6 reizes dienā i.m., 10 dienas
Rezerves zāles:
Ceftriaksons 1,0 - 2,0 g x 2 reizes dienā, i / m, i / v, 7-10 dienas
vai cefazolīns
2-4 g / dienā, i.m., 7-10 dienas
vai cefuroksīms 2,25-4,5 g / dienā 3 devās i / m, i / v, 7-10 dienas vai cefotaksīms 2-8 g / dienā 2-4 devās i / v vai i / m, 7- 10 dienas.
1 000 000 vienību x 6-8 reizes dienā. i / m, i / v, 10 dienas
+
Ciprofloksacīns 200 mg x 2 reizes dienā. i.v. vāciņš, 10 dienas (vienu devu var palielināt līdz 400 mg);
vai cefazolīns 1,0 g 3-4 reizes dienā, 10 dienas;
orceftriaksons 2,0 - 4,0 g / dienā, i / m, i / v, 10 dienas vai cefuroksīms 0,75-1,5 g 3 reizes dienā, i / m, i / v, 10 dienas vai cefotaksīms 1-2 g 2-4 reizes dienā i / v vai i / m, 10 dienas
+
Klindamicīns 300 mg x 4 reizes dienā. i / m, i / v
10 dienas
1 000 000 vienību x 6-8 reizes dienā. i.m., 10 dienas
+
Gentamicīna sulfāts
80 mg x 3 reizes dienā / m
10 dienas.
1 000 000 U x6-8 reizes / dienā i.m., 10 dienas
+
Klindamicīns 300 mg x 4 reizes dienā. i / m, i / v
(vienu devu var palielināt līdz 600 mg),
10 dienas
Penicilīna un cefalosporīnu grupas antibiotiku nepanesības gadījumā tiek izmantota viena no citu klašu antibiotikām (makrolīdi, tetraciklīni, sulfonamīdi un kotrimoksazols, rifimicīni).
Rezerves zāles smagu erysipelas formu ārstēšanai - karbapenēmi (imipenēms, meropenēms), glikopeptīdi (vankomicīns, teikoplanīns).
Atkārtotu erysipelas ārstēšana veikta slimnīcas apstākļos. Obligāta recepte antibiotikām, kuras netika izmantotas iepriekšējo recidīvu - cefalosporīnu - ārstēšanai:
Cefazolīns 1,0 g 3-4 reizes dienā, 10 dienas;
vai
Ceftriaksons 1,0 - 2,0 g x 2 reizes dienā, i / m, i / v, 10 dienas;
vai
Cefuroksīms 0,75-1,5 g 3 reizes dienā i / m, i / v, 10 dienas;
vai
· Cefotaksīms 1-2 g 2-4 reizes dienā, i / v, i / m, 10 dienas.
Ar bieži atkārtotām erysipelas, 2 ārstēšanas kursi:
1 kurss: cefalosporīni (10 dienas), pārtraukums 3-5 dienas,
2 kursi: bakteriostatiskas iedarbības antibiotikas (izvēlētas zāles - vairāku linkozamīdu antibiotikas: linkomicīns 0,6-1,2 g 1 - 2 reizes dienā intramuskulāri vai 0,5 g iekšķīgi trīs reizes dienā vai citi), 7 dienas.
Patoģenētiskā terapija:
Detoksikācijas terapija (šķidruma daudzumu stingri kontrolē atbilstoši ikdienas urīna izdalīšanās rādītājiem, injicētā šķidruma tilpumam, ņemot vērā smaguma pakāpi) :
Ar mērenu infekcijas procesa smagumu pacientiem jālieto daudz šķidruma ar ātrumu 20-40 ml / kg.
Ar smagu infekcijas procesa pakāpi - parenterāli ievadot izotoniskos (0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, 400; 0,5% dekstrozes šķīdumu, 400,0 utt.) Un koloidālos (nātrija meglumīna sukcināts, 400,0) šķīdumus proporcijā 3- 4: 1 kopējā tilpumā 1200-1500 ml 3-5 dienas.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (vienlaikus ar antibiotiku terapiju, ņemot vērā kontrindikācijas, kurss ir 7-10 dienas):
· Indometacīns 0,025 g 2-3 reizes dienā, iekšpusē [UD - B];
vai
· Diklofenaks 0,025 g 2-3 reizes dienā, iekšķīgi, 5-7 dienas [UD - B];
vai
· Nimesulīds 0,1 g 2-3 reizes dienā, iekšķīgi, 7-10 dienas [UD - B];
vai
· Ibuprofēns 0,2 g, 2-3 reizes dienā, iekšķīgi 5-7 dienas [UD - B].
Desensibilizējoša terapija:
· Mebhidrolīns 0,1-0,2 g iekšpusē 1-2 reizes dienā [UD - C];
vai
· Hifenadīns 0,025 g - 0,05 g 3-4 reizes dienā [LE - D];
vai
· Hlorpiramīns iekšpusē 0,025 g 3-4 reizes dienā [UD - C];
vai
· Cetirizīns iekšā ar 0,005-0,01 g vienu reizi dienā, 5-7 dienas [UD-B];
vai
· Loratadīns 0,01 g iekšķīgi 1 reizi dienā [UD-B].
Glikokortikosteroīdi tiek izrakstīti pastāvīgi atkārtotām erysipelām, attīstoties limfostāzei: perorāli prednizolons, 30 mg dienā, pakāpeniski samazinot dienas devu (kursa deva 350-400 mg) [UD - B].
Lai uzlabotu asins mikrocirkulāciju un reoloģiskās īpašības, ar prettrombocītu mērķi (ņemot vērā koagulogrammas rādītājus):
· Pentoksifilīna 2% šķīdums 100 mg / 5 ml, 100 mg 20-50 ml 0,9% nātrija hlorīda, IV kurss no 10 dienām līdz 1 mēnesim [UD - B];
vai
· Heparīns subkutāni (ik pēc 6 stundām) 50-100 V / kg / dienā 5-7 dienas [LE - A];
vai
· Varfarīns 2,5-5 mg / dienā, iekšķīgi;
vai
Enoksaparīna nātrijs 20-40 mg 1 reizi dienā n / a.
Simptomātiska terapija
Pret drudzi:
viena no šīm zālēm:
· Ibuprofēns 200 mg, 400 mg, 3-4 reizes dienā [LOA - B];
vai
· Diklofenaks 75 mg / 2 ml, IM [UD - B];
vai
· 500 mg paracetamola iekšķīgi, ar vismaz 4 stundu intervālu [DD - B];
vai
· Paracetamols (1 g / 6,7 ml) 1,5 g-3 g dienā IV [UD - B].
Būtisko zāļu saraksts
Benzilpenicilīna nātrija sāls intramuskulārai injekcijai 1 000 000 vienību;
· Vai ceftriaksons injekcijām intramuskulārai un intravenozai ievadīšanai 1 g.
Vai ciprofloksacīns infūzijām 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% 10 ml šķīdums (atšķaidāms koncentrāts);
Vai gentamicīna sulfāts, 4% injekcijām 40 mg / 1 ml 2 ml ampulās;
Klindamicīns intramuskulārai un intravenozai ievadīšanai, 150 mg / ml, 2 ml.
Vai cefazolīns intramuskulārai un intravenozai ievadīšanai - 0,5 g, 1,0 g, 2,0 g.
Vai linkomicīns, intramuskulārai un intravenozai ievadīšanai, 300 mg, 600 mg.
Vai cefuroksīma, i / v un i / m ievadīšana, 750 mg, 1,5 g.
Vai arī cefotaksīma, i / v un i / m ievadīšana, 1,0 g
Papildu zāļu saraksts
Nātrija hlorīds 0,9% - 100, 200, 400 ml
Dekstroze 5% - 400 ml;
Megglumīna sukcināts infūzijām 400,0
· 25 mg indometacīna iekšķīgi [DD - B];
vai
· 25 mg, 100 mg diklofenaka iekšķīgi [DD - B];
vai
· 100 mg nimesulīda iekšķīgi [DD - B];
vai
· Ibuprofēns 200 mg, 400 mg, iekšķīgi [DD - B];
vai
· 500 mg paracetamola, iekšķīgi [DD - B];
· 100 mg mebhidrolīna iekšķīgi [UD-S];
vai
· Hifenadīns, 25 mg, iekšķīgi [LE-D];
vai
· Hlorpiramīns 25 mg iekšķīgi [UD - C];
vai
· 10 mg loratadīna iekšķīgi [DD - B];
vai
· 5-10 mg cetirizīna, iekšķīgi [DD - B];
· 5 mg prednizolona iekšķīgi [DD - A];
Pentoksifilīna 2% šķīdums 100 mg / 5 ml, 100 mg 20-50 ml 0,9% nātrija hlorīda ampulās.
Heparīns, 1 ml / 5000 V, ampulas 1,0 ml, 5,0 ml, 5,0 ml katra.
vai
· Varfarīns 2,5 mg iekšķīgi;
vai
Enoksaparīna nātrija sāls 20-40 mg, s / c šļirces.
Zāļu salīdzināšanas tabula:
| Klase | KROGS | Ieguvumi | trūkumi | UD |
| Antibiotikas, biosintētiskie penicilīni | benzilpenicilīna nātrija sāls | Aktīvs pret gramu "+" kokiem (streptokokiem) | Tas nav izturīgs pret beta-laktamāzēm. Zema aktivitāte pret lielāko daļu gramu "-" m / o. | UN |
| Antibiotikas, III paaudzes cefalosporīns | ceftriaksons | Aktīvs pret gramu “+”, gramu “-” m / o. Izturīgs pret beta-laktamāzes enzīmiem. Labi iekļūst audos un šķidrumos. Pusperiods ir 8-24 stundas. | Zema aktivitāte pret anaerobiem patogēniem. | UN |
| Antibiotikas, 1. paaudzes cefalosporīns | cefazolīns | Aktīvs pret gramu "+" un dažiem gramiem "-" m / o., Spirochaetaceae un Leptospiraceae. | Neefektīva attiecībā pret P. aeruginosa, indola pozitīvi celmi Proteusspp., M. tuberculosis, anaerobi mikroorganismi | UN |
| Antibiotikas, cefalosporīna II paaudze | cefuroksīms | Piemīt baktericīds efekts. Tas ir ļoti aktīvs pret gramu "+" un dažiem gramiem "-" m / o. | Neaktīvs pret Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, meticilīnrezistentiem Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Entero- goris spp., Streptococcus morphogenesis (Entero fauna) celmiem Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis. | UN |
| Antibiotikas, cefalosporīna III paaudze | cefotaksīms | Plaša spektra antibiotika. Ir baktericīds efekts., Ļoti aktīvs pret gramu "+", gramu "-" m / o. | Izturīgs pret lielāko daļu gram-pozitīvo un gramnegatīvo mikroorganismu beta-laktamāžu. | |
| Fluorhinoloni | ciprofloksacīns | Tas ir aktīvs pret kādu gramu "+", gramu "-" m / o. pretpseidomonālas zāles | Mērena aktivitāte pret Str.pn. Ja jums ir aizdomas vai ir kāda infekcija, ko izraisa Pseudomonas aeruginosa | A |
| Antibiotikas, aminoglikozīds | gentamicīna sulfāts | Potencē b-laktāma antibiotiku darbību | Zema aktivitāte pret anaerobiem patogēniem. Oto-nefrotoksiska darbība | UN |
| Antibiotikas, linkozamīds | klindamicīns | Bakteriostatiski, aktīvs pret gramu "+", gramu "-" m / o (Strept., Staph.) | Zema aktivitāte attiecībā uz Clostridium sporogenes un Clostridiumtertium | UN |
| Antibiotikas, linkozamīds | linkomicīns | Bakteriostatiski, aktīvi pret gramu "+", gramu "-" o / o (Strept., Staph.), Corynebacterium diphtheriae, anaerobām baktērijām Clostridium spp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp. | Zema aktivitāte pret lielāko daļu gramnegatīvo baktēriju, sēnīšu, vīrusu, vienšūņu. | UN |
| Antihistamīni | mebhidrolīns | Antihistamīns un antialerģiska darbība | Blakusparādības: paaugstināts nogurums, reibonis, parestēzija; lietojot lielas devas - palēnina reakcijas ātrumu, miegainību, neskaidru redzes uztveri; reti - sausa mute, slikta dūša, grēmas, kuņģa gļotādas kairinājums, sāpes epigastrālajā reģionā, vemšana, aizcietējums, urīnceļu traucējumi. granulocitopēnija, agranulocitoze. | NO |
| hifenadīns | Antihistamīna un antialerģiska darbība. | Piemīt mērens antiserotonīna efekts. | D | |
| hlorpiramīns | Tas neuzkrājas asins serumā, tāpēc pat ar ilgstoša lietošana neizraisa pārdozēšanu. Sakarā ar augstu antihistamīna aktivitāti tiek novērots ātrs dziedinošs efekts. | {!LANG-7d3a26412a7f6163ba7920303b21d7c8!} | C | |
| loratadīns | {!LANG-7f2efa0949c33b4fa4e9bc0d13a2f451!} | {!LANG-3aa6272944ae10e73e11d3c49cd11804!} {!LANG-4c0e32669208b17e03215d0de3f4d305!}{!LANG-6c3fb241e3e223a80c2b2c064ed6ec15!} | B | |
| cetirizīns | {!LANG-3da0738b0231214e0de6069b225ee601!} | {!LANG-04caeba7cc590a1a960b4d110f302c46!} | IN | |
| NPL | indometacīns | {!LANG-f65bd2a39b5b70d43a1729ebd663697e!} | IN | |
| diklofenaks | {!LANG-8fdbc09207527bb1d424d1aa13f7bb80!} | {!LANG-14d452688a99a1de136819ee1f0e9730!} | IN | |
| nimesulīds | {!LANG-4028d70cf33b6b8eb2af6f22b585c879!} | {!LANG-1d82380ea16e8359cb493f5216eae306!} | IN | |
| {!LANG-ff25ddbcfaecc8c60e71fa663381598c!} | {!LANG-3517d221783d60f8d26e0bb4236d2a9c!} | {!LANG-fc50ac50d6b04b37135f51443ae2a07c!} | IN | |
| {!LANG-d94bdb861212bacbe4935be70b3023f0!} | {!LANG-68a09380946b063ba6892b6afd5a6b08!} | {!LANG-24594bbd375e1dd9f9485307fdacb3ce!} | IN |
{!LANG-6513315070f0a54347bc589dd490c679!}
{!LANG-8adfafc1784b00c69b99b562355a7448!}
{!LANG-3d5268fc2c87b733b94750bcdc7d4004!}
{!LANG-61f2392847ae528bc5c63d61465b0119!}
{!LANG-545e0f7d45e69178c237d4174ce43fa1!}
{!LANG-95f10233cb99e6f4a7448807f9f42727!}
{!LANG-39cbd8f62f0c1bfcb29e1dd7a66fd356!}
{!LANG-2199167696df2606d3164125a756ee05!}
{!LANG-126068dcd12cb50d06ac86d5db60ef94!}
{!LANG-0d37f6728c1e8d62290ffdcebac04f21!}
{!LANG-9c1c7becfdcd1a6488bb72e8b0d27a59!}
{!LANG-ec4abab4a13abf7c89d6c17f02c30165!}
{!LANG-11f3300aff78a8b989c2212a69aa1d02!}
{!LANG-ace48a6bbc1d994c1079b725deec2637!}
{!LANG-3b7c6a0200851cba5b3acec5bb15961e!}
{!LANG-97f9df138557e79e824c05f16bfc7ad0!}
{!LANG-1a4a6c643e77700d025404ad1de0fd1b!}
{!LANG-626dee276625c8b0052eeab9fbc767a5!}
{!LANG-b9c8259fd947a40a3e4bf5d09a9f1a42!}
{!LANG-899aaa25d58be497202f3e5d4d8680eb!}
{!LANG-964f801392a033df3a0004570ef2aa4c!}
{!LANG-f23ac78e4bc6bbf756ecec7f566eedb8!}
{!LANG-db02b0d6b08248c564ae26b7cea62d75!}
{!LANG-1e3f5898555d671d346d9fdb5e61f677!}
{!LANG-49d447e8985714c062f0b784a73fafe1!}
{!LANG-4e27059045f68b30eab4cd46d295c6b1!}
{!LANG-bfe473c7af936e83275c9f9b9b16d20d!}
{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-de49fff4b2c1f85786d6223d9185625d!}
{!LANG-2dc9edf012942fdce542d3bef4a87a0c!}
{!LANG-0c56fbbb0eeddd10ff6ecb3db6788caf!}
{!LANG-9d8d6d9986e7922b40e96fca52ef2fd7!}
{!LANG-c19fcc477d526f4eb21ed54d6d5f0dd7!}
{!LANG-ceb0ce5fc9e1338ff37624d44c0a715f!}
{!LANG-4c05c21cb8ab652c461536f401db0b93!}
{!LANG-e43ed70cc22a323a4503bbc767f0f6ad!}
{!LANG-17d32bf78d56bd68067ed7cb7ce57d8a!}:
{!LANG-6c18002f8f84df5bcca8431df6b735db!}
{!LANG-90915d147ddfc8076a0f21a4602e885f!}
{!LANG-04890b7dcf7fb2f5f8ebf50851bbf513!}{!LANG-23d3c30ee8e0fda26b3716e3c4833cfe!}
{!LANG-43a0d3adc2f5846e478f622bb8bae2a3!}
{!LANG-ee7212ad687836b433c51eecbee8ee61!}
{!LANG-40523ea75a9858b2bca827f7f92aa194!}
{!LANG-cb2413b49951ef5cc471f8958da727b9!}
{!LANG-a94a5e142dd2fb4ca711e69905f91182!}
{!LANG-aef7a302a207bcd3ad95c0f9af1a02ac!}
- {!LANG-1369430be76aa5d32560097bd8ccfb2f!} {!LANG-5ad9b7b1b3719c8c3acd9c97e92a5100!}{!LANG-2f14591aa0c316e085b7c5ffc1b2c966!}
- {!LANG-ff82482a25b90b9dd8a68e57d766695a!} {!LANG-204bb45e1fb927aa70dbdd45e8ee5b07!}{!LANG-4648622ace5ad5d3c44daeef7a465319!} {!LANG-2dd0d2cf1cbd6bb129a6ec6e3a7687aa!}{!LANG-cabe69032648fcbb1df5880dddb7f664!} {!LANG-e241742a761dec8ac4deecdcaaa8a9d6!}{!LANG-a05a6e74e25e1869241940c650e2c21b!} {!LANG-d9dc70cf397ab4fd6883ba63f85090e2!}{!LANG-4128aca9c72161beff2728139af995da!}
{!LANG-a533f36337dad6c007a96e0d775fd5d1!}
{!LANG-e776c0ce02b459c8f2dffffe73a047b1!}
{!LANG-4b676625b40423da7a881d556b4d6f1b!}
{!LANG-4120ca08500c1bd8f46aaf6e1d98dc96!}
{!LANG-377773bc6627a5e2a225e63e84e6626d!}
{!LANG-edf7afd1b09d37dfde6f8d9b1d8c105b!}
{!LANG-345fa1de7c0919543fc3a4acee1161a6!}
{!LANG-4f6c60cbfc70121ec61b75b532a715b1!}{!LANG-59ca11ae8c81a6900b8913780795c1b0!}
{!LANG-4604ad57f8959090d96e97f7a2c5bf00!}{!LANG-0f0f8ff984ec72dc6b4e10dceba53f3d!}
{!LANG-9de1467e1cc0be6e48aad2ca90c7ec82!}{!LANG-372004f8b423515243159df3e6b248a1!}
{!LANG-2c9945d76d27e00df83270dc061669e7!}
{!LANG-1a2c42857c8ce52bfaaacfcc3187d55e!} {!LANG-4977a6ddcae7f580a474a7c16dd346dd!}{!LANG-89753197624de30cae8006de53c51f76!} {!LANG-e3df34668754a7e32c0a4709075396a4!}{!LANG-fc84f56ebe723ce402099b0a6d0dc0c1!}
{!LANG-5741011e33bf20d6539f071e853380c7!}{!LANG-b6004f4b72ee1bfd33fb0b977d240e5c!}
{!LANG-ada200e5433d60c89f08a300fa5cf50b!}
{!LANG-b078e16c7b8ccd7cb7f60970954845ba!}
{!LANG-29996b5bbffe7d42b977f7f10257175f!}
{!LANG-69e640f58d7e26262145202a814d1969!}
{!LANG-28b8c62416ab22339d2c47919657ee63!} {!LANG-9d22c799ea0e3f77ce7674b25ec1ed6d!}{!LANG-72f52f40f98a67e5bfb0345b9c71e3a0!}
{!LANG-0068d7fe5e2888845811b9822c705c8f!}
{!LANG-c2a6a253adceb80d3f8f908977762acb!}
{!LANG-7ac9a93252e831253a60fef4729fcfc6!}
{!LANG-69e640f58d7e26262145202a814d1969!}
{!LANG-bf6a165605c009d9e286d6457aaf72ab!}
{!LANG-42501313a1618c129d6c311779798caf!}
{!LANG-0068d7fe5e2888845811b9822c705c8f!}
{!LANG-c2a6a253adceb80d3f8f908977762acb!}
{!LANG-e56633ea9c426f1d813a9543a5566f0a!}
{!LANG-500eae788768fde0485a6ca1fa22e710!}
{!LANG-8188d268d00e47e923d36e256e4d7528!}
- {!LANG-dd1b3295964b8770af10af4b999fa537!}
- {!LANG-e3c2a7b161a310db5e0af4389f0cdb27!}
- {!LANG-4dfd82beb44a04536f56298496399d5e!}
Ārstēšana
- {!LANG-78f29b356ae2cc13aed6c1d216067ef0!}
- {!LANG-54d861fdbabba9794e54950be5d0e437!}
- {!LANG-fdc5185fbfb80f91b4eaf698d86e2702!}
- {!LANG-fac11f9bf560a8a4fd157178cad959ee!}
- {!LANG-f79281981b6e7fb4682d2db7ba0c1863!}{!LANG-19f9c8beb40d5b1d9ac8a3d392897846!}
- {!LANG-0fc2e6949835fea851183796c926b973!}
- {!LANG-165a196f014783e103484b9955a4cb0e!}
- {!LANG-5e8ac145591742c7f44ebfad71fb2fc8!}
- {!LANG-cc3f22a048a2222c4c183d021ab2c51d!}
- {!LANG-0927ef262ec254e7f731acb2dfd7e7ec!}
- Etiotropā terapija
- {!LANG-f22c22c9d3d8de7a1949763079ead3ac!}
- {!LANG-347ae5291e516502015b1413efb46ac0!}
- {!LANG-4b0cb2f09c365e57776684da6f4ab312!}
- {!LANG-8bec1b772f85bb7301c56987a4871f95!}
- {!LANG-d5eca1bdd087aece52949e5cd9e18d6c!}
- {!LANG-5519f064012e71a1715df982398b25e5!}
- {!LANG-3ba243f4222e65ad3afedbb4040818e4!}
- {!LANG-9427e69209294b3fb6cec2e262448a95!}
- {!LANG-4229c7770cfd4633c7892153534de14f!}
- {!LANG-12954b69b3e8ce49dc2f7b231b5a779b!}
- {!LANG-13f085de6e851df28c5244dd057a7f4d!}
- {!LANG-2ce7fb89289d73a3ecbd6ef16f275482!}
- {!LANG-c7082c822d824e1f77000d91a8c3101c!}
- {!LANG-7b03e7b8aa8b8b3d898f215d49932c59!}
- {!LANG-8fe5b3ba5a57216999a7817dccff804e!}
- {!LANG-dbea61c56728b38c3afa2af11c139fbd!}
- {!LANG-5739e33082f67236bcb063473ccf9179!}
- {!LANG-b2dd875fd6dbb574ae4dcbb969c79210!}
- {!LANG-f7db92e4e1101c92189df5eb59c5d345!}
- {!LANG-b2ea8814dc52b5e7c3158677f111f2f1!}
- {!LANG-6bd2a2529da3666bdff4e3294b99f6eb!}
- {!LANG-4162f00efac2864cac4df8b37d2ebaca!}
- {!LANG-33879a2203884890104214cf2dbf772d!}
- {!LANG-36550eb3992bdd2249467183c7abb61a!}
- {!LANG-7ac4ca26f12c183faf8454a6c941a02f!}
- {!LANG-ab07abd32852c6950c3b2ea123d9bca4!}
- {!LANG-9d5c8ceae0d51e3367fc106d3ef5de9f!}
- {!LANG-53c21fe041e711b77716d273a95ef259!}
- {!LANG-5bf2ee887185f495836d6991a175d56a!}
- {!LANG-f22c22c9d3d8de7a1949763079ead3ac!}
- {!LANG-2bf3adedf6ea2309b99350ae1c9ec6d4!}
- {!LANG-a70aab5bf23efced740fc49245e34046!}
- {!LANG-f9b1a31136cab374e00fca134b2a38c1!}
- {!LANG-fadb92de577671faf3aafb26e0b1506f!}
- {!LANG-83b5c2697103e328b1ea29ab23e384f7!}
- {!LANG-f8b88b13de02213694e5c64236a3469d!}
- {!LANG-cd32060b53beeea721c5f7f7c6510746!}
- {!LANG-2ab11f3f7ffab91b28bbdd7a6f58ecc1!}
- {!LANG-d04b091cad6e370fd54863884f97de03!}
- {!LANG-ab9abeb985176f62139c455b3570809b!}
- {!LANG-0a3d98b2a44293fa96124623ae0082f2!}
- {!LANG-f0cd462757dfda76e715e0cb2c675a7e!}
- {!LANG-9c39b44fbf89e214b1c6e657a8a13995!}
- {!LANG-210a0693105392ba014ae05d20730ce1!}
- {!LANG-19cf9251e092143641cea0d4671a0e54!}
- {!LANG-45e2b719f3647c475f3b31ec1335930d!}
- {!LANG-863b5aef02f7e34b1081780cff000b50!}
- {!LANG-188fa9ecf10643c3c4fe364067f0a305!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-6a06401d5bde45dddec425d47861b581!}
- {!LANG-25754e8ab96a5b4ab25401fdd6d4aa23!}
- {!LANG-ff8567343d38c43be7fdd4335121da47!}
- {!LANG-3d602151dbef33c3720406ad0a1e7751!}
- {!LANG-9e107e1ac5e839df02541eb304fb579a!}
- {!LANG-5940c61f5f0c3726aff96975ad95fc0e!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-60d0262dc65aefa24f5c77d1e184543c!} {!LANG-5dd0efe2f4bf7ab08b94d69dfe8e227e!}{!LANG-106daac6dd91c073e3d1fdfb3887cb82!} {!LANG-59d8d0e9317e4616d2b2323bab3ce544!}{!LANG-7b80d0694c6cb102b89d6a12b232eb7a!}
- {!LANG-6a06401d5bde45dddec425d47861b581!}
- {!LANG-3a690b58de4ce711d16d54e482bdd486!}
- {!LANG-b65fb518782496fdae3dbf3739e60f4b!}
- {!LANG-8466f09ee5215f879a79be6083d8c16e!}
- {!LANG-9d1aa8769f9e7a9e8ee4add4b83921d9!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-af31f3c712d3ee16f6bbd8a70a288301!}
- {!LANG-24407a0beec15bdd6b632f125fc504cd!}
- {!LANG-7dfb194d3c01230bd23e69021dd82334!}
- {!LANG-9d1aa8769f9e7a9e8ee4add4b83921d9!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-dc2fee7215bb28fee69989b5c2c667da!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-219ffc97f0420107b65ddad0b02a54c4!}
- {!LANG-7fabc58b975fa6bda5dd1c140114a92a!}
{!LANG-2ab6930a61bae02b33869d4181a7fdc0!}
{!LANG-9bdfc4ecf73148095986e49ca09124f5!}
{!LANG-6761ea95bd1e3ff59ad95a00c9ed2c76!}
{!LANG-d17e2e169b7403c96a8f5ca9c7e51a61!}
{!LANG-08d693a3638acd29d3a74c0e77d87500!}
- {!LANG-ff8567343d38c43be7fdd4335121da47!}
- {!LANG-44c550d7cf58d2290b172a726054890d!}
- {!LANG-d95f46143320933dcf2259aaf0403664!}
- {!LANG-37ceae46784b44c488f0ce739e07d432!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-ba70d76bd225bc5d0615a21086ea2b40!}
- {!LANG-bb3a8ce22ed857a99a4dffefb8e10d94!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-35df4dfb6fb01cbe879475f44279b21c!}
- {!LANG-f4402dd7aec295e790909b89dc6d22aa!}
- {!LANG-652995ff165ba1c98f50cd92adf668ee!}
- {!LANG-d1f5663e104dab512a52d1d08739eeb8!}
- {!LANG-4e5c841f5bc546e8d2395d5558f533bd!}
- {!LANG-30e3b6e3145ead7c79d4fe350168ae3c!}
- {!LANG-f30cf4f55cc77549e1a2b8ed0ca1e0ca!}
- {!LANG-7481a68fa22301258d4a8ae0a532e351!}
- {!LANG-1bcde078d610700d5966097b37c54fe5!}
- {!LANG-a77471c69fa0de461624670d707c7cd7!}
- {!LANG-7005a273fa3d67a94557e94980653488!}
- {!LANG-18e0b0a8d9ae6ca757f4468cd44370ea!}
- {!LANG-fc49d7e11224fe8af496e0b7d66eee42!}
- {!LANG-82e43f07ca239fbbf245b3b17e1efcac!}{!LANG-a09d3a1a4e371cd985cda331e8746ec1!} {!LANG-e7110ad0c75469a85dc7c9565cbfed8c!}{!LANG-aee5aa24a0ade4f806a2f32e9e3a55d4!}
- {!LANG-45e2b719f3647c475f3b31ec1335930d!}
- {!LANG-a70aab5bf23efced740fc49245e34046!}