Eficiencia del tratamiento antibacteriano empírico de la sepsis pesada. Terapia antibacteriana Empírica inicial Terapia con sepsis

El tratamiento de los pacientes sépticos debe llevarse a cabo en constante control clínico y de laboratorio, que comprende una evaluación de una condición general, pulso, presión arterial y CVD, diuras por hora, temperatura corporal, frecuencia respiratoria, ECG, pulsoximoterio. Debe haber un estudio de las pruebas generales de sangre y orina, índices de estados ácidos-alcalinos, metabolismo de electrolitos, contenido de sangre de nitrógeno residual, urea, creatinina, azúcar, coagulograma (tiempo de coagulación, contenido de fibrinógeno, plaquetas, etc.). Todos estos estudios deben realizarse al menos una dos veces al día para poder realizar ajustes de manera oportuna en la terapia.

Tratamiento complejo de la sepsis. Representa una de las tareas más difíciles. Por lo general, consta de dos direcciones principales:

1. Tratamiento quirúrgico activo de focos purulentos primarios y metastásicos.

2. Tratamiento intensivo actual de un paciente séptico, cuyo propósito es la corrección rápida de la homeostasis.

Tratamiento quirúrgico de la sepsis.

El tratamiento quirúrgico está dirigido a eliminación del enfoque séptico y se lleva a cabo en cualquier condición del paciente, a menudo en indicaciones de vida. La operación debe ser extremadamente pequeña, como radical, y la preparación para ello es extremadamente a corto plazo, utilizando cualquier espacio de luz para intervenir. El método anestésico es suave. Las mejores condiciones para la revisión del enfoque se proporcionan con anestesia de intubación (inducción, sadocente, ketamina; la anestesia principal: la HL, GOM, etc.).

El tratamiento quirúrgico del hogar debe realizarse con el cumplimiento obligatorio con una serie de requisitos:

I. En múltiples focos, es necesario esforzarse por realizar la operación simultáneamente.

2. La operación se realiza de acuerdo con el tipo de tratamiento quirúrgico del enfoque federal y consiste en una excisión completa de todo tejido no viable por incisión suficiente para abrir los bolsillos existentes y las capillas. La cavidad de la herida tratada se trata adicionalmente con un chorro pulsante de líquido antibacteriano, rayos láser, ultrasonido, criosio o evacuación.

3. El procesamiento quirúrgico de foco purulento termina de varias maneras:

La imposición de costuras en las condiciones de drenaje activo de la herida con su lavado y la aspiración de incentivos o el método de "flujo";

Tratamiento de heridas bajo un vendaje con ungüentos multicomponentes sobre una base hidrofílica o sorbentes de drenaje;

La herida cosiendo firmemente (según indicaciones limitadas);

La imposición de costuras en las condiciones de la diálisis de la herida transmembrana.

4. En todos los casos después del tratamiento quirúrgico, es necesario crear condiciones de paz en el área de la herida mediante la inmovilización para eliminar los impulsos de dolor, los efectos neurotrofóticos negativos, el traumatismo tisular.

Al combinar la costura de la herida purulenta con un drenaje antibacteriano activo, la lavado de la cavidad de la herida con soluciones de antisépticos se realiza dentro de los 7-10 días cada día de 6 a 12 horas, dependiendo del estado de la herida. El método de drenaje de aspiración de flujo garantiza la purificación mecánica del enfoque purulento del detector necrótico y tiene un efecto antimicrobiano directo en la microflora de la herida. Para el lavado, generalmente se requiere 1-2 litros de solución (solución de dioxidina al 0,1%, solución de furagina al 0,1%, solución al 3% de ácido bórico, solución de 0.02% de Furacin et al.). En el tratamiento de procesos purulentos causados \u200b\u200bpor microflora clostridial, para lavado, soluciones de peróxido de hidrógeno, permanganato de potasio, metrogil. El método de lavado está disponible, técnicamente simple, aplicable en cualquier condición. Cabe señalar que el drenaje de lavado en una infección anaeróbica es menos eficiente que con purulenta, ya que no conduce a una disminución rápida de edema en exceso de tejido.

Las técnicas modernas de exposición activa a la herida abrazada están dirigidas a una fuerte reducción en el primer y segundo co-proceso de fasrans. Las tareas principales del tratamiento de las heridas en la primera etapa (purulenta-necrótica) del proceso de herida es suprimir la infección, la eliminación de la hiperosmia, la acidosis, la activación del proceso de rechazo de los tejidos necróticos, la adsorción de la herida separada tóxica. Por lo tanto, las drogas para la quimioterapia de la herida deben tener un efecto multidireccional simultáneo en una herida purulenta: antimicrobianos, antiinflamatorios, necrolíticos y analgésicos.

Mazi en una base hidrofílica (soluble en agua) ahora se ha convertido en una selección de medicamentos en el tratamiento de heridas purulentas; Cualquier solución hipertensiva tiene un efecto extremadamente a corto plazo en una herida purulenta (no más de 2-8 horas), ya que se diluyen rápidamente con un secreto de herida y pierden su actividad osmótica. Además, estas soluciones (antisépticos, antibióticos) tienen un cierto efecto dañino en el tejido y las células del macroorganismo.

Se han desarrollado ungüentos multicomponentes (Levosin, Levomikol, Levonorsin, sulfamilon, dioxiscol, sulfamecol), que incluyen agentes antimicrobianos (levomicetina, norsulfasas, suspensión de suspensión, dioxidina), un activador de procesos de intercambio de telas (metiluracilo), anestésico local (TrimeCain), y Una base hidrofílica mazi (óxido de polietileno) proporciona su efecto deshidratante en una herida purulenta. Debido a los enlaces de hidrógeno, el óxido de polietileno (PEO) forma compuestos complejos con agua, y la conexión de agua con un polímero no es difícil: tomar agua de los tejidos, PEO relativamente fácilmente fácilmente fácilmente a un vendaje de gasa. El ungüento reduce la hipertensión intramneal, que puede suprimir la microflora de la herida después de 3-5 días. El ungüento actúa de 16 a 18 horas, el vendaje suele estar cambiando diariamente.

En los últimos años, se ha utilizado ampliamente para influir en el foco de una infección purulenta por el agua que absorbe los sorbentes de drenaje "Sorblex" - "Debizan" (Suecia), "Gallevin" (RF), adsorbentes de carbón de una estructura granular y fibrosa. La aplicación local de sorbentes de drenaje tiene un efecto antiinflamatorio eficaz, acelera los procesos de curación de la herida y reduce el tiempo de tratamiento. El aderezo se fabrica diariamente, los sorbentes de aderezo se eliminan con peróxido de hidrógeno y jet antiséptico. Logrado por sorbente y desintoxicación regional parcial (adsorción sustancias toxicas sorbentes).

Diálisis herida - Desarrollado en nuestra Academia, el método de Osmatic Transmembrana Drenaje de la Academia Rusa de Ciencias, que combina un efecto de deshidratación continua con quimioterapia controlada en un focal purulento-séptico (E.A. Sellezov, 1991). Este es un nuevo método original altamente eficiente de heridas de drenaje y focos purulentos y sépticos. El método se proporciona mediante el drenaje de la membrana en dialidad, en la cavidad de los cuales se intercambia el gel de polímero osmoactivo como una solución de diálisis. Dicho drenaje garantiza la deshidratación de los tejidos inflamatorios elevados y la eliminación del estancamiento del exudado de la herida, tiene la capacidad de absorción transmembrana de la herida de sustancias tóxicas (mediadores vasoactivos, metabolitos tóxicos y polipéptidos), crea condiciones para la desintoxicación regional. Al mismo tiempo, la introducción en la diálisis de los medicamentos antibacterianos proporciona la admisión y una difusión uniforme de drenaje en el tejido del enfoque federal para suprimir la microflora patógena. El método ha hecho simultáneamente antimicrobiano, antiinflamatorio, anti-host, efecto desintoxicante y crea condiciones óptimas para los procesos regenerativos en el enfoque de la herida.

El drenaje de diálisis de membrana funciona como un riñón artificial en miniatura.Y la diálisis herida es inherentemente un método de desintoxicación regional intracorpóreo, que evita la intoxicación asociada con un enfoque séptico. Apareció oportunidad real Cambie la ruta habitual de la reabsorción de sustancias tóxicas del enfoque federal en el flujo de sangre general a la dirección opuesta, desde los tejidos del enfoque séptico hasta la cavidad del drenaje de la membrana.

En los abscesos del hígado, los riñones, el bazo, los pulmones identificados utilizando los últimos métodos de examen (tomografía computarizada, diagnóstico de ultrasonido), recurrir a tácticas quirúrgicas activas, hasta la eliminación del enfoque. El drenaje temprano de los abscesos y la flejón del espacio retroperitoneal también reduce la mortalidad durante la sepsis.

Reduce significativamente los términos y mejora los resultados del tratamiento en abultado controlado medio ambiente y oxibaroterapia, Normalización del equilibrio de oxígeno del cuerpo y proporcionando un efecto inhibitorio en la Anaeroba.

Sepsis intensiva y terapia de shock séptico.

Las principales direcciones de la sepsis intensiva y la terapia de shock séptico sobre la base de estas literatura y nuestra propia experiencia se pueden reconocer de la siguiente manera:

1) Diagnostico temprano y saneamiento de un enfoque séptico;

3) Inhibición de la reacción hipergífica del cuerpo a la agresión;

4) la corrección de la hemodinámica, teniendo en cuenta la etapa del shock séptico;

5) Soporte respiratorio temprano, así como diagnóstico y tratamiento de RDS;

6) descontaminación intestinal;

7) La lucha contra la endotoxicosis y la prevención de PON;

8) Corrección de trastornos de coagulación de la sangre;

9) Supresión de la actividad de los mediadores;

10) inmunoterapia;

11) hormonoterapia;

12) apoyo nutritivo

13) Cuidado general de los pacientes sépticos;

14) Terapia sintomática.

Terapia antibacteriana. Cuando se utiliza agentes antibacterianos, se supone que las bacterias patógenas son la causa de este caso, pero también la posibilidad de otro principio infeccioso asociado con los hongos y los virus no debe omitirse. En la mayoría de los hospitales, se registran casos de sepsis asociados con las bacterias GR y GR + que representan parte de la microflora normal del cuerpo.

Diagnóstico microbiológico La sepsis se determina en la elección de los modos efectivos de terapia antibacteriana. Bajo el cumplimiento de los requisitos para la tarifa correcta del material, la hemicultura positiva durante la Sepsis se detecta en 80-90% de los casos. Los métodos modernos de estudio de la gemocultura le permiten solucionar el crecimiento de los microorganismos durante 6 a 8 horas, y después de otras 24-48 horas para obtener una identificación precisa del patógeno.

Las siguientes reglas deben seguirse para los diagnósticos microbiológicos adecuados de la Sepsis.

1 . La sangre para la investigación debe tomarse antes del inicio de la terapia antibacteriana. En los casos en que el paciente ya haya recibido antibióticos y no puede cancelarse, la sangre se toma inmediatamente antes de la introducción del fármaco (a la concentración mínima del antibiótico en la sangre).

2 . La sangre para la investigación se toma de las venas periféricas. No se permite la sangre del catéter, excepto cuando se supone que la sepsis asociada al catéter.

3 . El mínimo requerido de la cerca es dos muestras tomadas de las venas de diferentes manos con un intervalo de 30 minutos.

4 . Más óptimo es el uso de viales comerciales estándar con medios nutricionales preparados, y no se cerraron botellas con corchos de gasa de algodón preparados en el laboratorio.

5 . La cerca de sangre de las venas periféricas debe llevarse a cabo con una cuidadosa observancia de los asépticos.

El tratamiento temprano con antibióticos comienza antes de la asignación e identificación de la cultura,lo que es extremadamente importante para su efectividad. Incluso más de 20 años fue mostrado (B.Kreger et al, 1980) que la terapia adecuada de la sepsis antibacteriana en la primera etapa reduce el riesgo de resultados fatales en un 50%. Los estudios realizados recientemente (Carlos M.Luna, 2000), publicados en el 10º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, confirmaron la validez de esta disposición para la neumonía asociada a los fanáticos. Esta circunstancia es de particular importancia en los pacientes con inmunidad con discapacidad, donde el retraso del tratamiento durante 24 horas puede terminar rápidamente con un resultado desfavorable. Se recomienda el uso empírico inmediato de una amplia gama de acción parenteralmente cada vez que se sospecha la infección y la sepsis.

La opción inicial de iniciar la terapia adecuada imperial es uno de los factores más significativos que determinan el resultado clínico de la enfermedad. Cualquier retraso con el inicio de la terapia antibacterial adecuada aumenta el riesgo de complicaciones y resultados fatales. Esto es especialmente cierto para la sepsis severa. Se muestra que los resultados del tratamiento con medicamentos antibacterianos de sepsis grave con insuficiencia de poliorgan (PON) es mucho peor que sepsis sin p. En este sentido, el uso del modo máximo de terapia antibacteriana en pacientes con sepsis grave debe realizarse en la etapa más temprana de tratamiento (J.COHEN, W.LYNN. Sepsis, 1998; 2: 101)

En la fase temprana del tratamiento. elegir un antibiótico Basado en las variantes conocidas de sensibilidad bacteriana y suposición situacional de infección (esquema de terapia empírica). Como se mencionó anteriormente, las cepas de microorganismos durante la sepsis a menudo se asocian con la infección hospitalaria.

Selección correcta medios antimicrobianos Por lo general, determinado por los siguientes factores: pero) Patógeno probable y su sensibilidad a los antibióticos. , B.) La enfermedad subyacente y el estado inmunológico del paciente, a) Farmacocinética Antibióticos , G.) la severidad de la enfermedad, mi) Relación de calificación de costo / eficiencia.

En la mayoría de los hospitales se considera la regla del uso de los antibióticos de una amplia gama de acción y combinaciones de antibióticos.Asegura su alta actividad contra una amplia gama de microorganismos antes de que se conozcan los resultados de la investigación microbiológica (Tabla 1). Una amplia gama garantizada de supresión de infecciones es la causa principal de la terapia antibacteriana similar. Otro argumento a favor de aplicar una combinación de varios tipos de antibióticos es reducir la probabilidad de resistencia a los antibióticos durante el tratamiento y la presencia de sinergias, lo que hace posible lograr la rápida supresión de la flora. El uso simultáneo de varios antibióticos en pacientes con una amenaza de sepsis está justificada por muchos resultados clínicos. Al elegir un modo de terapia adecuado, no solo se debe tener en cuenta la cobertura de todos los posibles agentes causales potenciales, sino también la posibilidad de participar en el proceso séptico de cepas hospitalarias multi-resistentes de microorganismos.

tabla 1

Terapia empírica de la sepsis.

Sepsis característica	Septis sin po	Sepsis pesada con pon
Con un hogar primario no especificado En departamentos quirúrgicos. En el departamento de Rita Para neutropenia	Cefotaxima 2 g 3-4 veces al día (ceftriaxona 2 g 1 vez por día) +/- aminoglucósido (gentamicina, tobramicina, neutral, amikacina) Tikartillain / clawulanate 3.2 g 3-4 veces al día + aminoglucósido Ceftazidim 2 g 3 veces al día +/- amikacin 1 g por día CEFEPIM 2 g 2 veces al día +/- amikacin 1 g por día Ciprofloxacina 0.4 g 2-3 veces al día +/- amikacin 1 g por día Ceftazidim 2 g 3 veces al día +/- amikacin 1 g por día +/- vankomicin 1 g 2 veces al día CEFEPIM 2 G 2 veces al día +/- amikacin 1 g por día +/- vankomicin 1 g 2 veces al día	Amikacin 1 g por día IMPINE 0.5 g 3 veces al día Imipen 0.5-1 g 3 veces al día Meropenem 0.5-1 g 3 veces al día IMPINE 1 g 3 veces al día +/- vankomicin 1 g 3 veces al día * Meropenem 1 g 3 veces al día +/- vankomicin 1 g 2 veces al día *
Con un hogar principal establecido. Abdominal Después de la esplenectomía Urupsis Angénico (cathetaur)	Lincomycin 0.6 g 3 veces al día + aminiglikósido Cefalosporina 3er mostrando (Cefotaxima, Cefoperazazon, Ceftazidim, Ceftriaxona) + Lincomycin (o Metronidazole) Tikartillain / clawulanate 3.2 g 3-4 veces al día + aminoglucósido Cefuroxime 1.5 g 3 veces al día Cefotaxime 2 g 3 veces al día Ceftriaxona 2 g 1 vez por día Fluoroquinolona +/- aminoglucósido CEFEPIM 2 G 2 veces al día Vancomicin 1 g 2 veces al día Rifampicina 0.3 g 2 veces al día	IMPINE 0.5 g 3 veces al día Meropenem 0.5 g 3 veces al día CEFEPIM 2 G 2 veces al día + metronidazol 0.5 g 3 veces al día +/- aminoglycoside Ciprofloxacina 0.42 g 2 veces al día + metronidazol 0.5 g 3 veces al día CEFEPIM 2 G 2 veces al día IMPINE 0.5 g 3 veces al día Meropenem 0.5 g 3 veces al día Imipen 0.5 3 veces al día Meropenem 0.5 g 3 veces al día Vancomicin 1 g 2 veces al día +/- gentamicin Rifampicina 0.45 g 2 veces al día + ciprofloxacina 0.4 g 2 veces al día

*) Nota. La vancomicina se adjunta en la segunda etapa de la terapia (después de 48-72 horas) con la ineficacia del modo de inicio; Cuando se encuentra la ineficiencia posterior en la tercera etapa, se adjunta un fármaco antifúngico (anfotericina V o fluconazol).

Se utilizan combinaciones de cefalosporinas de la tercera generación (ceftriaxona) con aminoglicósidos (gentamicina o amikatsina). Otras cefalosporinas, como Cefotaxima y Ceftazidim, son ampliamente utilizadas. Todos ellos tienen una buena eficacia contra muchos microorganismos bajo la sepsis en ausencia de neutropenia. Ceftriaxona tiene una vida media alta, por lo que se puede usar 1 vez por día. Los antibióticos que tienen una vida media corta se deben usar en un gran modo de dosis diarias. En pacientes con penicilina de neutropenia (Meslo Cyllain) con una mayor actividad contra Pseudomonas aeruginosa en combinación con aminoglicósidos cuando se introduce varias veces al día, son una herramienta efectiva contra las infecciones del hospital. Aplicar con éxito al tratamiento de la sepsis. imipenem y Carbapenem.

La definición del esquema óptimo de tratamiento con antibióticos en pacientes con sepsis requiere investigación en grandes grupos de pacientes. Cuando la sospecha de la infección GR + se usa a menudo por vancomicina. Al determinar la sensibilidad de la terapia con antibióticos se puede cambiar.

Las obras modernas se centran en el uso único de aminoglicósidos 1 vez por día para reducir su toxicidad, como la ceftriaxona en combinación con metilmicina o amikacina y ceftriaxona una vez al día. Las dosis únicas diarias de aminoglicósidos en combinación con cefalosporinas de acción prolongada tienen un efecto suficiente y con seguridad en el tratamiento de una infección bacteriana grave.

Hay una cantidad de órbos a favor de la selección de monoterapia. Su valor, así como la frecuencia de las reacciones adversas menos. Alternativa a la terapia combinada puede ser monoterapia con dichos drogas como carbapenem, Imipenem, Cilastatina, Fluoroquinolonas. Es bien tolerado y altamente efectivo. Actualmente, se puede reconocer que el modo más óptimo de la terapia emepérica de la sepsis pesada con el PON son los carbopenmes (impedidos, meropenem) como medicamentos con el espectro más amplio de actividad a la que se observa el nivel más pequeño de resistencia. cepas no comunitarias Bacterias Gram-negativo. En algunos casos, los carbopenmes alternativos adecuados son CEFEPIM y CIPROFLOXACIN. En el caso de una sepsis de catéter, en la etiología de los cuales predominan los estafilococos, se pueden obtener resultados confiables del uso de glicopéptidos (vancomicina). Vancometin no es inferior en la actividad contra los microorganismos GR + y tiene preparaciones similares de eficacia clínica de una nueva clase de oxazolidinions (Linoxolid).

En los casos en que logró identificar la microflora, la elección de la preparación antimicrobiana se vuelve directa. (Tabla 2). Es posible utilizar la monoterapia con antibióticos que tengan un espectro estrecho de acción, lo que aumenta el porcentaje de tratamiento exitoso.

Tabla 2

Terapia Etiotrópica de la sepsis

Microorganismos	Herramientas de la primera fila.	Significados alternativos
Gram positivas Staphylococcus aureus ms.	Oxacilina 2 g 6 veces al día Cefazolina 2 g 3 veces al día	Lincomycin 0.6 g 3 veces al día Amoxicilina / clavulanato 1.2 g 3 veces al día
Staphylococcus aureus mr. Staphylococcus epidermidis.	Vancomicin 1 g 2 veces al día	Rifampicina 0.3-0.45 g 2 veces al día + co-trimoxazol 0.96 g 2 veces al día (ciprofloxacina 0.4 g 2 veces al día)
Viridas de Staphylococcus.	Bencilpenicilina 3 millones de alimentos 6 veces al día	Ampicilin 2 g 4 veces al día Cefotaxime 2 g 3 veces al día Ceftriaxona 2 g 1 vez por día
Steotococos neumonia.	Cefotaxime 2 g 3 veces al día Ceftriaxona 2 g 1 vez por día	CEFEPIM 2 G 2 veces al día IMPINE 0.5 g 3 veces al día
Enterococcus faecalis	Ampicilina 2 g 4 veces al día + gentamicin 0.24 g por día	Vancomicin 1 g 2 veces al día +/- gentamicin 0.24 g por día Linezolid 0.6 g 2 veces al día
Gramnegativo E.coli, P.Mirabilis, H.Influenzae	Cefotaxime 2 g 3 veces al día Ceftriaxona 2 g 1 vez por día	Fluoroquinolona
	IMPINE 0.5 g 3 veces al día Meropenem 0.5 g 3 veces al día	Ciprofloxacina 0.4 g 2 veces al día CEFEPIM 2 G 2 veces al día
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	IMPINE 0.5 g 3 veces al día	Ciprofloxacina 0.4 g 2 veces al día
P.VULGARIS, SERRATIA SPP.	Meropenem 0.5 g 3 veces al día CEFEPIM 2 G 2 veces al día	Amikacin 1 g por día
Acinetobacter spp.	IMPINE 0.5 g 3 veces al día Meropenem 0.5 g 3 veces al día	CEFEPIM 2 G 2 veces al día Ciprofloxacina 0.4 g 2 veces al día
	Ceftazidim 2 g 3 veces al día + amikacin 1 g por día Ciprofloxacina 0.4 g 2-3 veces por día + amikacin 1 g por día	Itphem 1 g 3 veces al día + amikacin 1 g por día Mereopeine 1 g 3 veces al día + amikacin 1 g por día CEFEPIM 2 G 3 veces al día + amikacin 1 g día
	Anfotericina a 0.6-1 mg / kg por día	Fluconazol 0.4 g 1 vez por día

La mayoría de los pacientes para la introducción de medicamentos es recomendable utilizar conectar Venu (especialmente con neumonía séptica). En el foco de la derrota en las extremidades inferiores, en los riñones, buenos resultados da infusión arterial largaantibióticos.

Los preparativos deben ser prescritos por cursos durante 2-3 semanas en dosis medias y máximas, utilizando al mismo tiempo 2-3 medicamentos introducidos por varias rutas (por vía oral, intravenosa, intraarterialmente). No debe prescribirse al paciente ese antibiótico, que ya se ha utilizado en las últimas dos semanas. Para mantener la concentración necesaria del fármaco en el cuerpo, generalmente se introduce varias veces al día (4-8 veces). Al derrotar a los pulmones, es recomendable introducir antibióticos. intratrahel A través del broncoscopio o catéter.

Asignación de antibióticos durante el shock séptico, la preferencia debe ser dada a los fármacos bactericidas. En las condiciones de un fuerte debilitamiento de las fuerzas protectoras del cuerpo, los medios bacteriostáticos (tetraciclina, la izquierda, la izquierda, la izquierda, la oleandomicina, etc.) no serán efectivos.

En el tratamiento de la sepsis, se ha comprobado bien. sulfanimida Preparativos. Es recomendable utilizar la sal salada de sodio (1-2 g 2 veces al día en forma de una solución al 10% intramuscular o en forma de una solución de 300 ml en Viena gotea). Sin embargo, también se conocen sus efectos secundarios y tóxicos. En este sentido, en presencia de antibióticos modernos altamente eficientes, las preparaciones de sulfonamida pierden gradualmente su significado. Al tratar la sepsis, se utilizan las drogas. fila de nitrofurano - furodonina, furosolidon y dioxidina antiséptica 1.0-2.0 g / día. Metronidazole. Tiene una amplia gama de acciones contra la espora y, lamentablemente, formando anaerobes, así como los más simples. Sin embargo, se debe tener en cuenta su hepatotoxicidad. Asignelo a / Venosamente gotear 0.5 g después de 6-8 horas.

Al realizar una terapia de antibióticos larga, es necesario considerarlo. efectos negativos - Activación del sistema de Kinin, una violación de la coagulación de la sangre (debido a la formación de anticuerpos a factores de coagulación) e inmunosupresión (debido a la opresión de la fagocitosis), la aparición de la superinfección. Por lo tanto, las fármacos antikinina deben incluirse en la terapia (Conficilla, Trasilol por 10-20 miles de ND por vía intravenosa 2-3 veces al día).

Para prevención de Superinfección (Candidiasis , enterocolites) necesidad de aplicar antimicótico Medios (nastatina, leviversidad, diflucan), eubiótica (Mexazaz, mexform). La destrucción bajo la influencia de los antibióticos de la microflora intestinal normal puede conducir a la avitaminosis, porque Las bacterias intestinales son producidas por las vitaminas del grupo "B" y en parte el grupo "K". Por lo tanto, simultáneamente con antibióticos se definen. vitaminas.

En la terapia con antibióticos, es necesario recordar esta posible complicación como reacción de exacerbación.que se asocia con la mayor descomposición de los cuerpos microbianos y la liberación de endotoxinas microbianas. Se caracteriza clínicamente por excitación, a veces delirio, creciente temperatura. Por lo tanto, los antibióticos no deben iniciarse con las llamadas dosis de choque. Gran importancia Para evitar estas reacciones, hay una combinación de antibióticos con sulfanimida, que están bien adsorbidas toxinas microbianas. En casos severos, la endotoxmia tiene que recurrir a la desintoxicación extracorpórea (fuera del cuerpo del paciente).

Terapia de desinfección (desintoxicación)

El desarrollo progresivo de la infección quirúrgica a partir de un punto de vista clínico es, en primer lugar, la creciente intrtricensicación del cuerpo, que se basa en el desarrollo de la toxemia microbiana severa.

Bajo intoxicación endógena Está implícito en el enfoque y la acumulación en el cuerpo de diversas sustancias tóxicas, la naturaleza y el carácter cuyo carácter está determinado por el proceso. Estos son productos intermedios y finales del metabolismo normal, pero a concentraciones elevadas (lactato, piruvato, urea, creatinina, bilirrubina), productos de proteolisis no limitados, hidrólisis de glicoproteínas, lipoproteínas, fosfolípidos, sistema de coaginación, fibrinolíticos, calicinicínicos, anticuerpos, mediadores de inflamación , aminas biogénicas, productividad y decadencia de microflora normal, condicionalmente patógena y patógena.

Desde el enfoque patológico, estas sustancias entran en sangre, linfa, líquido intersticial y difunden su influencia en todos los órganos y tejidos del cuerpo. Ocurre especialmente la endotoxicosis dura durante la deficiencia de poliorgan. En la etapa de descompensación de los mecanismos de desintoxicación internos para la protección del cuerpo. La violación de la función hepática se asocia con la falla de los mecanismos naturales de desintoxicación interna, la insuficiencia renal implica la falla del sistema excretor, etc.

No hay duda de que el evento prioritario en el tratamiento de la endotoxicosis debe ser la rehabilitación de la fuente y prevenir la recepción de toxinas del afecto primario. La inoxicación se reduce en la apertura y el drenaje del enfoque purulento, debido a la eliminación de PU junto con toxinas microbianas, enzimas, los productos de la decadencia de los tejidos, compuestos químicos biológicamente activos.

Sin embargo, la práctica muestra que la eliminación severa de la euupotoxicosis del factor etiológico no resuelve el problema.Dado que los procesos autocatalíticos que incluyen círculos cada vez más viciosos contribuyen a la progresión de la intoxicación endógena incluso con una fuente principal eliminada por completo. Al mismo tiempo, los métodos tradicionales (rutinarios) de tratamiento no pueden romper los enlaces patógenos de la endotoxicosis pesada. Los métodos de exposición más justificados patogenéticamente a eliminación de toxinas del cuerpo, Que se debe aplicar en el contexto de un conjunto completo de terapia tradicional dirigida a la corrección de todas las violaciones detectadas.

Un enfoque integrado para el tratamiento de formas graves de infección quirúrgica incluye métodos quirúrgicos conservadores y activos de desintoxicación. Grado endotoxemiase determina, incluida una imagen clínica, con la ayuda de monitorear el cambio de metabolismo, el contenido de los electrolitos de sangre, el nitrógeno residual, la urea, la creatinina, la bilirrubina y sus fracciones, enzimas. Para Toxmia suele ser característica: hiperazotemia, hipercaremia, bilirubinemia, hipercalemia, hiperfermenia, una acdeeima, insuficiencia renal.

Métodos de desintoxicación compleja durante la sepsis.

En el período temprano de la toxemia, con una diurea almacenada, se utilizan métodos conservadores de desintoxicación, incluida la hemodilítica, la corrección de KSHC, el agua y el intercambio de electrolitos, la diuresis forzada.

Hemodilucióncalcular el 10% de la solución de albúmina 3 ml / kg, proteína 5-6ml / kg , Reopoliglucina o neogénesis 6-8 ml / kg, así como soluciones cristálicas y glucosa 5-10-20% - 10-15 ml / kg con la inclusión de desagregantes que mejoran la microcirculación simultáneamente al reducir la resistencia vascular periférica (heparina, jefe, trental ). Seguro debe considerarse hemodilyuction al hematocrito del 27-28%.

Cabe señalar que la disminución de la concentración y la función excretora de los riñones limita las posibilidades. métodos conservadores Desintoxicación, porque Con diuresis inadecuada, puede ocurrir hiperhyraisación. La hemodiillación generalmente se lleva a cabo bajo oliguria.

En el contexto de las hemodiluciones, para mejorar la efectividad de la desintoxicación de la sangre del gasto del paciente. diuresis forzada. La estimulación de la diuresis se lleva a cabo utilizando una carga acuosa utilizando soluciones de glucosa de 10 a 20%, la sexa de la sangre mediante la introducción de 200-300 ml de una solución al 4% de bicarbonato de sodio y Lazix a 200-300 mg por día. Con una diuresis conservada, un manitol 1g / kg, una solución de eufilina de 2.4% hasta 20 ml, se utiliza dalargin a 2-4 ml. Para reducir el engrosamiento de la sangre, aumentando el flujo sanguíneo hepático y previene a los pacientes de agregación plaquetaria, prescribe la Papaverine, Trental, Instenton, Kuralyl, pero-shu, ácido nicotínico; Para la prevención y eliminación de la permeabilidad de los capilares. Ácido ascórbico, Dimedrol.

Durante el día, generalmente se introducen 2000-2500 ml de diversas soluciones para los pacientes. El número de soluciones ingresadas por vía intravenosa y enterada, estrictamente controlada por diuras, pérdidas del líquido durante el vómito, la diarrea, los permisos y los indicadores de hidratación (auscultación y radiografía de los pulmones, hematocriticos, CVC, BCC).

Enterósorción

Basado en la ingesta de dosis orales del sorbente en la cuchara inferior 3-4 veces al día. Las herramientas más activas para la enterción incluyen ENTEROSEZOR, ENTEROSORB y varias marcas de carbón. Su uso con una función intestinal conservada garantiza un aumento artificial en la eliminación de sustancias de peso molecular bajo y mediano de la sangre circulante, lo que contribuye a la neutralización y la reducción de la succión de las toxinas del tracto gastrointestinal. El efecto de base de datos más grande se logra con el uso combinado de entedótesis e intravenosamente - neogénesis.

De gran importancia para reducir la toxico, tiene el fortalecimiento de los procesos de destrucción de toxinas en el cuerpo, que se logra mediante la activación de los procesos oxidativos (terapia de hidroxígeno, oxigenación hiperbárica). Debendecer significativamente la reabsorción de toxinas del enfoque federal. Hipotermia local.

Oxigenación hiperbárica

Un método efectivo para combatir la hipoxia local y general para la endotoxicosis es el uso de la oxigenación hiperbárica (HBO), que contribuye a la mejora de la microcirculación en los órganos y los tejidos, así como la hemodinámica central y del órgano. En el corazón del efecto de tratamiento, HBO es un aumento significativo en la capacidad de oxígeno del cuerpo del cuerpo, lo que le permite aumentar rápidamente el contenido de oxígeno en las células, que sufre de hipoxia como resultado de la endotoxicosis severa. GBO aumenta los indicadores de factores humorales de protección no específica, estimula el aumento en el número de linfocitos T-y B, mientras que el contenido de las inmunoglobulinas aumenta significativamente.

PARA métodos quirúrgicos de desintoxicación.todas las diálisis modernas, la filtración, la sorción y los métodos plasmappéticos de la hemocorrección extracorpórea deben atribuirse durante la endotoxicosis. Todos estos métodos se basan en la eliminación directamente de la sangre de las toxinas y los metabolitos de diferentes masas y propiedades, y permiten reducir la intoxicación endógena. Los métodos de desintoxicación quirúrgicos incluyen:

1. Hemodiálisis, ultrahamofiltración, hemodeltration.
2. Hemosorcion, linfosorción; Inmunosorción.
3. Plasmaféresis terapéutica.
4. Xenoplenefusion.
5. Xenohepatoperfusion.
6. Irradiación ultravioleta que fluye de los rebaños.
7. SCR CRALERAL HOGOOXYGENACIÓN.
8. Irradiación con láser de autocardios.
9. Diálisis peritonial.

La indicación principal para el uso de métodos quirúrgicos de desintoxicación es determinar el grado de toxicidad de la sangre, la linfia de orina con un alto nivel de contenido de sustancias con un peso molecular promedio (más de 0,800 unidades de condiciones), así como niveles de urea de hasta 27.6 nmol. / L, creatinina a 232.4 Nmol / L, un aumento brusco en el contenido de enzimas de sangre (Alt, AST, lactato deshidrogenasa, colinesterasa, fosfatasa alcalina, aldolasa), acidosis metabólica o mixta, oliganuria o anouria.

Planificación de una hemocorrección extracorpórea en la endotoxicosis, es necesario tener en cuenta que varios métodos de desintoxicación extracorpórea tienen un enfoque diferente de acción. Esta es la base de su aplicación combinada, cuando las posibilidades de que uno de ellos resultan ser no suficientes para obtener un efecto terapéutico rápidamente. En hemodiálisis, los electrolitos y las sustancias de bajo peso molecular se eliminan. Métodos de ultrafiltración, además, eliminar toxinas de peso molecular líquido y medio. La indifalización de sustancias tóxicas a través de membranas semipermeables sirve como base para el uso de métodos de sorción para la desintoxicación, que tienen como objetivo eliminar principalmente sustancias de peso molecular medio y alto. Con una alta toxicidad del plasma sanguíneo, una combinación de hemodiltración y métodos de sorción con plasmaféresis terapéutica es la más razonable.

Hemodiálisis (gd)

La hemodiálisis se lleva a cabo utilizando un aparato de riñón artificial. La diálisis es un proceso en el que las sustancias que están en solución se separan debido a las diferentes tasas de difusión a través de la membrana, ya que las membranas tienen una permeabilidad diferente para las sustancias con diferentes puntos moleculares (semisabilidad de membranas, dialicicidad de sustancias).

En cualquier realización, "Riñón artificial" incluye los siguientes elementos: una membrana semipermeable, en un lado de la cual la sangre fluye al paciente y, por otro lado, una solución de diálisis de sal. El corazón del "riñón artificial" es un "dializador, una membrana semipermeable en la que desempeña el papel del" tamiz molecular ", produciendo la separación de sustancias dependiendo de sus tamaños moleculares. El tamaño de la membrana utilizado para la diálisis tiene casi el mismo Tamaño de poros de 5-10 nm y, por lo tanto, solo puede pasar a través de las moléculas pequeñas que no están asociadas con la proteína. Los anticoagulantes se utilizan para prevenir la coagulación de la sangre en el dispositivo. En este caso, debido a los procesos de difusión transmembrana, la concentración de compuestos de bajo peso molecular. (iones, urea, creatinina, glucosa y otras sustancias con un pequeño peso molecular) en la sangre y dializato, lo que garantiza la purificación de la sangre poco percitótica. Con un aumento en el diámetro de los poros de la membrana semipermeable, hay un movimiento de Sustancias con un peso molecular más grande. Con hemodiálisis, es posible eliminar la hipercalemia, la azotemia y la acidosis.

La operación de la hemodiálisis es muy compleja, requiere un equipo costoso y complejo, un número suficiente de personal médico capacitado y la presencia de "centros renales" especiales.

Debe tenerse en cuenta que en la práctica en la endotoxicosis, a menudo hay una situación de tal manera que las toxinas y los productos de caries de células son principalmente vinculantes a las proteínas, formando un complejo químico sólido, con dificultad. Una hemodiálisis en tales casos, por regla general, no puede resolver todos los problemas.

Ultrafiltración (UV)

Este es el proceso de separación y fraccionamiento de soluciones en las que las macromoléculas se separan de la solución y los compuestos de bajo peso molecular por filtración a través de las membranas. El filtrado de sangre, realizado como un evento de emergencia en el edema de los pulmones y el cerebro, le permite eliminar rápidamente el fluido del cuerpo a 2000-2500. UV, la eliminación del líquido de la sangre se lleva a cabo mediante la creación de una presión hidrostática positiva en el dializador al expresar parcialmente la carretera venosa o la creación presión negativa En la superficie exterior de la membrana en el dialycator. El proceso de filtrado en aumento de la presión arterial hidrostática imita el proceso natural de la filtración glomerular, ya que los guantes de riñón funcionan como un ultrafiltro elemental de la sangre.

Gemofiltración (gf)

Se lleva a cabo en el contexto de la administración intravenosa de varias soluciones durante 3-5 horas. Para un intervalo corto y corto (hasta 60 minutos), es posible realizar una deshidratación activa del cuerpo de eliminación a 2500 ml del ultrafiltrado. El ultrafiltrado resultante se reemplaza por una solución de timbre, glucosa y soluciones de sustitución de plasma.

La indicación de la GF es la intoxicación urémica, la hemodinámica inestable, la hiperhidratación expresada. Según las indicaciones de la vida (colapso, anururia), el GF a veces se lleva a cabo continuamente durante 48 horas y más que una deficiencia de líquido hasta 1-2 litros. En el proceso de GF continuo a largo plazo, la actividad del flujo sanguíneo a través del gemofiltro varía de 50 a 100 ml / min. La tasa de filtración en la sangre y las rangas de sustitución de 500 a 2000 ml por hora.

Los métodos de UV y GF se usan con mayor frecuencia como medidas de reanimación en pacientes con choque endotoxico en un estado de hiperifoldaje severo.

HEMODAIPPRACIÓN / GDF /

Con la desintoxicación mejorada, la deshidratación y la corrección de la homeostasis, se utiliza la hemodiiltración, combinando la conducción de la hemodiálisis y la hemofiltración. La dilución sanguínea con una solución de solución salina isotónica, seguida de la reconstrucción de ultrafiltración al mismo volumen, permite reducir la concentración de impurezas plasmáticas, independientemente del tamaño molecular. Clien en Urea, creatinina, las moléculas medianas son las más altas de esta forma de desintoxicación. El efecto clínico consiste en la desintoxicación y deshidratación más pronunciadas del cuerpo, la corrección de la composición de agua y electrolitos de la sangre, el KSHC, la normalización del intercambio de gases, el sistema de regulación del estado agregado de la sangre, indicadores de central. y hemodinámica periférica y el sistema nervioso central.

"DIALISIS SECA"

En este caso, la hemodiálisis generalmente se inicia con un aumento en la presión de transmembrana en un diálisis sin la circulación de una solución de diálisis. Una vez que se elimina la cantidad requerida de líquido en el paciente, la presión transmembrana se reduce al mínimo e incluye el suministro de dializado. En el tiempo restante, por lo tanto, se elimina del organismo de metabolitos sin remoción de agua. La ultrafiltración aislada también se puede llevar a cabo al final de la diálisis o en la mitad del procedimiento, pero el primer esquema es más efectivo. Con este método de conducción de hemodiálisis, generalmente es posible deshidratar completamente al paciente, reducir la presión arterial y evitar el colapso o la crisis hipertensiva al final de la diálisis.

"Placenta artificial"

Este es un método de hemodiálisis en el que la sangre de un paciente pasa por un lado de la membrana, mientras que el otro paciente envía su sangre a la misma membrana, solo desde el lado opuesto. Cualquier toxinas de bajo peso molecular o metabolitos se pueden transmitir entre los sujetos, uno de los cuales es paciente, sin intersección de los elementos del sistema inmunoquímico de cada paciente. De esta manera, el paciente con falla aguda reversible puede ser apoyada en el período crítico de diálisis de sangre de un donante sano con mecanismos naturales que funcionan bien de desintoxicación interna (por ejemplo, una madre sana puede apoyar a su hijo).

Hemosorcion

La hemoperfusión a través del carbono activado (hemocarboperfusión) es método efectivo Desinfección del cuerpo que inmiminación de la función antitóxica del hígado.

La perfusión de la sangre generalmente se lleva a cabo utilizando una bomba de tipo de rodillo a través de la columna (dispositivos UAG-01, AGOP-1M, etc.), llenos de sorbente estéril. Para esto, se utilizan esquinas activadas sin recubrimiento de marcas IgA, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; Sorbentes con recubrimiento sintético de SITS, SKN-90, SKT-6, FAS, sorbente fibroso "Aktylene" y otros.

Los hemisorbentes tienen una alta capacidad de absorción para una amplia gama de productos tóxicos. Trazo y eliminan selectivamente la bilirrubina, nitrógeno afilado, ácido urinario, amoníaco, ácidos biliares, fenoles, creatinina, potasio y amonio. Los sorbentes de carbón de recubrimiento compatibles con materiales de sangre reducen significativamente la lesión de los elementos con forma y reduce la absorción de la proteína de la sangre.

La columna con el sorbente está conectada a sistema sanguíneo Paciente con una derivación art-venosa. Para la derivación externa, generalmente la arteria de radiación y la rama más desarrollada de las venas subcutáneas laterales y mediales se utilizan en el tercio inferior del antebrazo.

La heparinización se realiza calculando el frasco de 500 ughapari en el I kg de la masa del paciente con la neutralización de la protamín-sulfato de heparina residual.

Una sesión de hemosortría generalmente dura de 45 minutos a dos horas. La velocidad de hemoperfusion a través de una columna con un sorbente (250 ml de columna) es de 80-100 ml / min, el volumen de sangre perfeccionable es 1-2 OCC (10-12 litros) durante 30-40 minutos. El intervalo entre las sesiones de hemosorción es de 7 días o más.

Los ácidos biliares, fonol, aminoácidos, enzimas también son sorbed. El nivel de potasio durante 45 minutos de hemocarboperfusion se reduce de 8 a 5 mkv / l, lo que reduce significativamente el riesgo de hipercalemia tóxica en el corazón y advierte el bloqueo intraventricular, deteniendo el corazón en la fase de diástole.

Es necesario tener en cuenta que la hemosorción está acompañada de lesión de los elementos sanguíneos, se reduce el número de eritrocitos, leucocitos y especialmente las plaquetas. Otras complicaciones de la hemosorción son posibles. Para los pacientes en estado crítico, este es un procedimiento arriesgado.

Linfosorción

Drene el conducto linfático mamario (linfático). La linfa se recoge en un vial estéril y regresa al torrente sanguíneo por gravedad, pasando a través de la columna con un sorbente (el volumen de carbón "SCN" 400 ml), o use la bomba de perfusión del rodillo del aparato UAG-01. El uso del dispositivo permite un corto tiempo para realizar 2-3 perfusión de la linfa múltiple a través de un sorbente a lo largo de una circulación de circulación cerrada y, por lo tanto, aumente el efecto de desintoxicación de la linfosorción. Normalmente gastan 2-3 sesiones de linfasorción.

Inmunosorcion

La inmunosancia se refiere a métodos elegorálicos de inmunocorrección y desintoxicación.

Estamos hablando de los sorbentes de la nueva indulgencia, cuyo desarrollo solo comenzó, pero sus posibilidades son extremadamente anchas. En este tipo de hemosorción, la purificación de la sangre se realiza de proteínas patológicas en un circuito extracorpóreo que contiene un inmunoesorbente (sorción selectiva). Como portadores para la unión biológicamente. sustancias activas Se utilizan carbón activado, sílice poroso, vidrio y otros polímeros macroporosos granulados.

Los inmunosorbentes se fijan en una matriz insoluble como antígeno de ligando afín (AG) o anticuerpo (AT). Cuando se pone en contacto con la sangre, se fija en los sorbentes AG se une a los correspondientes en él; En el caso de la fijación, se produce la unión complementaria AG. La especificidad de la interacción de AG y AT es extremadamente alta y se implementa a nivel de la correspondencia de los fragmentos activos de la molécula de la AG, una sección determinada de la macromolécula, que se incluye en ella como la clave de la cerradura. . Se forma un complejo AG-AG específico.

La tecnología moderna permite obtener un compuesto virtualmente contra cualquier compuesto que esté sujeto a la extracción de ambientes biológicos. Al mismo tiempo, las excepciones y las sustancias de bajo peso molecular que no tienen propiedades antigénicas.

Los inmunosorbentes de los anticipos se utilizan para extraer selectivamente las toxinas microbianas. Limitar la aplicación práctica de la inmunosorción es probable que sea el costo extremadamente alto de los inmunosorbentes.

Plasmaféresis terapéutica (PF)

El término "aplera" (griego) significa - remoción, exclusión, tomando. La plasmaféresis garantiza la separación plasmática de los elementos uniformes sin lesiones a este último y es hoy el método de desintoxicación más prometedor en el tratamiento de estados críticos. El método le permite eliminar patógenos y toxinas de la sangre, que son macromoléculas de proteínas, así como otros compuestos tóxicos disueltos en plasma sanguíneo. PLASMAFASEZ permite el procesamiento de desintoxicación (sorción, OVNI, forro, sedimentación) solo un plasma sanguíneo, devolviendo células sanguíneas uniformes al paciente.

A menudo se aplica a menudo discreto (fraccionario)plasmaféresis de centrífuga. Al mismo tiempo, la exfusión de la sangre está hecha de la vena del conector al contenedor de polímero hemacon-500 con un conservante. La sangre se centrifuga a 2000 rpm en un tipo de centrífuga K-70 o CL-4000 durante 10 minutos. Se elimina el plasma del contenedor. Los eritrocitos son dos veces con una solución de cloruro de sodio al 0,9% en una centrífuga durante 5 minutos a 2000 rpm. Los glóbulos rojos mezclados se devuelven al torrente sanguíneo del paciente. La sustitución plasmática se lleva a cabo por Hemodez, reopolyiglucin, plasma de una sola línea donante nativa y otros entornos de infusión.

Durante el procedimiento, se elimina hasta 1200-2000 ml de plasma durante 2-2.5 horas, es decir, 0.7-1.0 OCC. El volumen del plasma reemplazado debe ser mayor que el eliminado. El plasma recién congelado es capaz de restaurar rápidamente la presión occidental y oncótica. Es un proveedor de diversos factores de coagulación, inmunoglobulinas, se reconoce como el producto fisiológico más valioso. Normalmente, el paciente se lleva a cabo 3-4 operaciones de PF con un intervalo después de un día al reemplazar no con solución salina, sino el plasma de donante recién congelado.

La acción clínica de la PF consiste en un efecto de desintoxicación, desde el cuerpo, se eliminan (derivados) metabolitos tóxicos, toxinas de peso medio y gran molecular, cuerpos microbianos, creatinina, urea y otros.

Plasmaféresis utilizando separadores de sangre

La plasmaféresis se lleva a cabo en el AMNIKO (EE. UU.) U otros dispositivos similares durante 2-3 horas. La sangre se toma de la vena subclaviana. La tasa óptima de la brida de sangre es de 50-70 ml / min. Velocidad de centrifugación 800-900 rpm. Para un procedimiento, se eliminan 500-2000 ml de plasma. El plasma aislado se reemplaza con una solución de albúmina de 10-20% en una cantidad de 100-400 ml, una solución de refooliglukin 400 ml, 0,9% de solución de cloruro de sodio 400-1200. Con las buenas venas periféricas de contorno, se pueden producir las venas cubitales y la sangre se devuelve a ella.

Plasmaféresis prestada

Se produce utilizando los contenedores Hemacacon-500/300. La convulsión de la sangre se realiza desde la vena cubital en un recipiente de plástico de 530-560 ml. La centrifugación de la sangre se realiza en el modo RPM de 2000 durante 30 minutos. Luego, se elimina el plasma, y \u200b\u200bse agrega 50 ml de solución de cloruro de sodio isotónico con 5000 japarin a la suspensión celular con 5000 unidades japarinas y se inyecta al paciente. El procedimiento del paciente se elimina en 900-1500 ml de plasma, que está sustituido por un fraccionario en el momento de la centrifugación de la sangre, una solución de albúmina de 10-20% en la cantidad de 100-300 ml, solución 400ml , 0.9% solución de cloruro de sodio 400-1200 ml.

Pedazo de criofersopheres

El plasma se selecciona en paquetes estériles de 300 ml. Por encima de la célula restante, se agregan 50 ml de solución de cloruro de sodio isotónico y se inyecta inyectado inkido con un paciente.

El plasma separado se almacena a una temperatura de 4 ° C durante 24 horas, y luego la heparina formada en ella en ella y con una disminución en la temperatura del criooral (criogel) se precipita a 3000 rpm durante 20 minutos a una temperatura. de 4c. El plasma se selecciona en viales estériles y se congela a -18C hasta el siguiente procedimiento, cuando ya está sin cryobelki y otros productos patológicos (fibronectina, crioprotínica, fibrinógeno, complejos inmunes, etc.) se devolverá al paciente. Para un procedimiento, se elimina 900-1500 ml de plasma, que se sustituye por plasma congelado del paciente, cosechado en el procedimiento anterior.

Criooplasmista

El procedimiento de criophérreas, en el que el plasma seleccionado, se enfrió a 4 0 s, se pasa a través de 2-3 columnas con un hemosorbente de 150-200 ml cada una, y luego se calienta a la Z7C y regresa al paciente. Se eliminan las células de la cala y otros tamaños de material en carbono activado. En total, el procedimiento a través del hemosorbente falta 2000-3500 ml de plasma.

Las desventajas de la plasmaféresis son bien conocidas. Junto con el plasma, las inmunoglobulinas, las hormonas y otros organismos necesarios reciben compuestos biológicamente activos. Esto debe tenerse en cuenta en pacientes con un diagnóstico de sepsis. Pero generalmente 2-4 sesiones de plasmaféresis conducen a una mejora sostenible en la condición del paciente.

Membrana plasmaffees

Requiere una selección completa de una membrana de dialización de gemofiltro, a saber, el tamaño del poro. Todos los compuestos tóxicos tienen un peso molecular diferente y requieren suficiente tamaño de poro en la membrana para su eliminación. Las membranas de plasmaféresis tienen poros de 0.2 a 0.65 mkm , Lo que proporciona el paso del agua, los electrolitos y todas las proteínas plasmáticas y, al mismo tiempo, evita el paso de los elementos celulares. El uso de membranas con poros 0.07 μm le permite preservar albúmina e inmunoglobulinas en el cuerpo con plasmaferesse.

Xenoplephanefusion

Se refiere a métodos electrorporales de inmunocorrección y desintoxicación. En la literatura científica, el método usa varios nombres, una conexión extracorpórea de donante / cerdo / bazo (ECPD), biosorción, xenosorción, esplenosorbsis. Hemisorción en el bazo, la terapia de desintoxicación Xenosalazen y otros.

Este es un método de prioridad para el tratamiento de la sepsis aguda y crónica utilizando un xenoscapor a corto plazo que conecta xenosalazen a los vasos sanguíneos del paciente. Típicamente, durante la sepsis en la compleja desintoxicación (después de las sesiones de hemosorción con la oxigenación de la membrana, la UFO-Autobrov, el toro, la plasmaféresis) para la corrección de la inmunodeficiencia pronunciada durante 4-6 días incluyen la ECPDA.

El bazo del cerdo se ha aplicado como una poderosa protección inmunológica de órganos. Estéril, se lava de la sangre del animal con solución salina, no solo los microbios y las toxinas de los sorbes activamente, sino que también se lanzan a las sustancias biológicamente activas de la sangre purificada en la sangre que estimulan los mecanismos de protección inmunitaria.

La sangre del paciente con una bomba de perfusión es impulsada por recipientes de xenospray durante 40 minutos a través de una derivación venosa venosa (vena conectable - vena de codo). La velocidad de hemoperfusión a través de un filtro biológico suele ser de 30-40 ml / min. El buen efecto del uso de Xenosalazen da solo un complejo con terapia intensiva convencional.

Secciones extracorpóreas de perfusión de xenosalazen.

Para evitar algunas complicaciones para la hemoperfusión a través del órgano (extravasados, pérdida de sangre, etc.) recurrir a este método de inmunocorrección y desintoxicación. La cerca del bazo se lleva a cabo en la planta de procesamiento de carne en Monstrels Healthy. En la sala de operaciones en condiciones estériles, cortes de 2-4 mm de espesor, seguido de lavado de la sangre en 1,5-2 litros de solución salina a una temperatura de 18-20 ° C. Las secciones se colocan en una botella con dos goteros para el lavado de reciclaje en 400 ml de solución fisiológica con la adición de 2000 unidades de heparina. Luego, el sistema de perfusión está conectado a los buques de pacientes. Derivación generalmente venosa veneosa. La velocidad de la sangre fluye a través de un biosorbente 80-100 ml / min durante 0,5-1 horas.

Xenogepatoperfusion

El método se muestra en la insuficiencia hepática aguda para mantener la función enojada del hígado y la desintoxicación del cuerpo.

Se usa un sistema de perfusión extracorpóreo utilizando hepatocitos en vivo aislados en el aparato "Hígado auxiliar" (WUA). Los hepatocitos viables aislados se obtienen mediante un método enzimático-mecánico desde un hígado de lechones sanos con un peso corporal de 18-20 kg en una cantidad de hasta 400 ml de suspensión densa.

Los wuas están conectados a las venas subclavias cateterizadas. El rotor PF-0,5 comparte el plasma de sangre sólida y la fracción celular. El plasma ingresa al oxigenador del intercambiador de calor, donde está saturado de oxígeno y se calienta a 37ºC; El plasma está en contacto con los hepatocitos. Después del contacto con los hepatocitos plasmáticos aislados, está conectado a la fracción celular y regresa al cuerpo del paciente. Tasa de perfusión a través de WUA para sangre 30-40 ml / min, para plasma 15-20 ml / min. Tiempo de perforación de 5 a 7.5 horas.

Los hepatocitos en sistemas de soporte de perfusión artificial extracorpóreos realizan todas las funciones hepáticas, son funcionalmente activas para metabolitos bien conocidos: amoníaco, urea, glucosa, bilirrubina, "toxina hígado".

Irradiación ultravioleta que fluye de AutoBrips

La cirugía transfusiológica efectiva (autentransfusión de sangre fotométrica - AUFK) se utiliza para reducir la endotoxicosis y la estimulación de las fuerzas del organismo.

Usando los apartamentos "Isolde", FMK-1, FMR-10. NMR-120 Durante 5 minutos a una velocidad de flujo sanguíneo, 100-150 ml / min, irradió la sangre de una luz UV del paciente en una capa delgada y condiciones estériles. La sangre se irradia en un volumen de 1-2 ml / kg. Normalmente, el curso de tratamiento incluye 3-5 sesiones, dependiendo de la gravedad de la condición del paciente y la gravedad del efecto terapéutico. Bajo las condiciones de FMK-1, una sesión es suficiente.

La reinfusión de la sangre fotométrica es un factor poderoso para el impacto en el cuerpo y su inmunomomótosis. Impacto irradiado con luz, las autocretiones en el cuerpo son estudiadas intensivas. La experiencia existente ha demostrado que la UVO AutoBrov contribuye a un aumento en la cantidad de linfocitos, activa los procesos redox, las reacciones protectoras celulares y de protección humorales; Tiene un efecto bactericida, desintoxicación y antiinflamatorio. Es un impacto positivo en los indicadores de inmunidad celular, está predeterminado por la inclusión del método de UVO Autobrov en el tratamiento complejo de la Sepsis.

Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO)

Este es un método de oxigenación auxiliar basado en el reemplazo parcial de la función de los pulmones naturales. Se utiliza como un método de tratamiento intensivo de insuficiencia respiratoria aguda (ODN), con hiperkapina en las condiciones del intenso régimen de la IVL, y con deficiencia de poliorgan.

Se utilizan varios oxigenadores de membrana ("Luz de membrana") del tipo estacionario, que están conectados a la línea arterial de la unidad de circulación sanguínea artificial para la oxigenación auxiliar a largo plazo.

El principio del dispositivo del oxigenador de la membrana (MO) se basa en la difusión de oxígeno a través de la membrana permeable a gas en la sangre del paciente. La sangre perfundida por los tubos de membrana de lecho fino, que se fijan en cilindros de plástico que soplan oxígeno en el principio de contracorriente.

Indicaciones para el inicio de ECMO - Reducción de indicadores RAO 2 por debajo de 50 mm RT. Arte. En pacientes con una génesis de una sola vez, y como medida de reanimación en el tratamiento de los trastornos terminales de la respiración y la circulación sanguínea en un coma hipóxico (RAO 2 por debajo de 33 mm Hg.). En todos los pacientes, como resultado, ECMO logra aumentar significativamente la RAO 2.

Oxigenación de la sangre de la membrana no fluana (MO)

Actualmente, además del tratamiento de ODN, el alcance de la oxigenación en la sangre está formado por pequeños volúmenes y en otras situaciones muy diversas. Se puede aplicar perfusión de sangre a corto plazo con volúmenes bajos:

1. Como método independiente para mejorar las características reológicas de la sangre, la activación de la fagocitosis, la desintoxicación, la inmunocorrección, la estimulación no específica del cuerpo;

2. En combinación con otros métodos de perfusión, lo que mejora el transporte de oxígeno durante la hemisoria, la oxigenación de eritrocitos y la mejora de sus propiedades reológicas en el reforzamiento plasmático, la oxigenación plasmática, la linfa y los hepatocitos en el aparato "hígado auxiliar"; Oxigenación de la sangre y plasma al conectar órganos de donantes aislados, por ejemplo, xensatheres, activación de la irradiación de la sangre ultravioleta, etc.;

3. MMO regional: perfusión de los pulmones con una, perfusión hepática durante la insuficiencia hepática aguda (OPN).

La clínica MMO se usa con éxito para combatir la endotoxicosis. Se sabe que la hipoxia empeora la circulación sanguínea hepática y reduce la función desintoxicante del hígado. Con AD, no superior a 80 mm Hg. Art º., La necrosis de los hepatocitos se produce después de 3 horas. En esta situación, la oxigenación vitral del sistema de hígado del portal es muy prometedor.

Para la oxigenación de la sangre en este caso, se utiliza el hemodiércol capilar del riñón artificial. En lugar de un fluido de diálisis, se suministra oxígeno gaseoso a la columna. El sistema de perfusión con un dializador se conecta a los vasos del paciente según el esquema: TOP viena hueco - Vena mortal. La tasa volumétrica del flujo sanguíneo en el sistema se mantiene en el rango de 100-200 ml / min. El nivel de PO 2 en la salida del oxigenador es un promedio de 300 mm RT, ST. El método le permite mantener y restaurar la función hepática enojada.

OTRICIOS DE IRRADIACIÓN LÁSER INTRAVASCULAR (LUBL)

Para que la inmunoestimulación no específica, se realiza la irradiación con láser de la sangre del paciente (GNL - Láser de helio-neón). Se utiliza una instalación de láser fisioterapéutica de ULF-01 para el flanco, que tiene un elemento activo de GL-109 y una boquilla óptica con una guía de luz del monofilamento delgada, introducido en un catéter subclaviano o a través de una aguja de inyección después de la venopunción. La duración de las primeras y últimas sesiones es de 30 minutos, el resto es de 45 minutos (generalmente 5-10 sesiones en el curso del tratamiento).

La BLOB contribuye a la activación de la respuesta inmune, proporciona un efecto analgizante, antiinflamatorio e hipocoagulante pronunciado, aumenta la actividad fagocítica de los leucocitos.

Por lo tanto, los métodos existentes de hemocorrección extracorpórea son capaces de reemplazar temporalmente las funciones de los sistemas más importantes del organismo: respiratorio (oxigenación), excretorio (diálisis, filtrado), desintoxicación (sorción, abarcación, xenohepatoperfusión), inmunocompetente (xensosperyfusion). MONONUCLEAR-MACROFAGUM (InmunoSorción).

Dada la multicomposición de la endotoxicosis pesada, con un sepside pesado generalizado y, especialmente, con un shock séptico, la más patogenéticamente razonable solo se puede combinar métodos existentes desintoxicación.

Debe recordarse que la diálisis, la sorción, los métodos plasmáficos de desintoxicación extracorpórea afectan solo a uno de los componentes de la endotoxicosis: toxemia, y al centralizar la circulación sanguínea. limitado a la corrección de sangre circulante, pero no depositada y lentejuelas.. El último problema está parcialmente resuelto por la ejecución antes de la hemocorrección desintoxicante. descentralización farmacológica de la circulación sanguínea o aplicación consistente de Lubl, OVNI. Ocultos y métodos de desintoxicación extracorporal (consulte la lesión térmica "de la conferencia", en T.1 de esta monografía).

Diálisis peritoneal (PD)

Este es el método de desintoxicación acelerada del cuerpo. La presencia en el cuerpo de las membranas semipermeables naturales, como Perico, Pleura, Pericardium, la vejiga, la membrana basal del riñón más corta e incluso el útero, permitió mucho tiempo aumentar la cuestión de la posibilidad y la viabilidad del uso de la abundancia. del cuerpo. Varios métodos Limpiar el cuerpo lavando el estómago y los intestinos también se basan en el principio de diálisis y bien conocido.

Por supuesto, muchos de los métodos anteriores (pleurovro-diálisis, diálisis uterina, etc.) tienen solo interés histórico, pero el uso de diálisis peritoneal, la llamada diálisis peritonial, se está desarrollando exitosamente y en la actualidad, a veces compite en un número. de parámetros con hemodiálisis o supera el último.

Sin embargo, este método tampoco está privado de inconvenientes significativos (en primer lugar, la posibilidad del desarrollo de la peritonitis). La diálisis peritonial es más barata que la hemodiálisis, y muchos otros métodos de desintoxicación. El intercambio a través del peritoneo es más eficiente y, en el sentido de la eliminación de un paciente, un espectro más amplio de metabolitos del cuerpo que esto se lleva a cabo en otras formas de limpieza abandonada. El peritono es capaz de eliminar del cuerpo a un fluido de diálisis introducido en la cavidad abdominal, sustancias tóxicas dañinas (productos de nitrógeno desecables, urea, potasio, fósforo, etc.). La Dipaliza peritonial también brinda la oportunidad de introducir las soluciones necesarias de sales y medicamentos en el cuerpo.

En los últimos años, la diálisis peritonial en la práctica quirúrgica se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la peritonitis purulenta derramada, es decir. Diálisis local directamente en un enfoque séptico. El método de diálisis abdominal dirigida hace posible corregir los trastornos del metabolismo de la sal de agua, reducir dramáticamente la intoxicación al eliminar las toxinas de la cavidad abdominal, lavar las bacterias, la eliminación de las enzimas bacterianas, la eliminación del exudado.

Hay dos variedades de PD:

I / Continuo (fluido) PD, realizado a través de 2-4 tubos de goma introducidos en la cavidad abdominal. Una solución de diálisis estéril se perfila continuamente a través de la cavidad abdominal a un caudal de 1-2 l / h;

2 / Fraccional (intermitente) PD - Introducción a la cavidad abdominal de una solución de marcación con un cambio de él en 45-60 minutos.

Las soluciones de sal isotónica se equilibran por plasma sanguíneo, los antibióticos y la novocaína se utilizan como una solución de diálisis. Para evitar el depósito de fibrina, se agregan 1000 piezas de heparina. Es peligroso tener una hiperificación de la sobrecarga del corazón y el edema de los pulmones debido a la absorción de agua en la sangre. Necesitamos un control estricto de la cantidad de líquido inyectado y derivado.

El dializato incluye bicarbonato de sodio o acetato de sodio, caracterizado por propiedades de tampón, y permitiendo que el pH sostenga las reservas durante toda la diálisis, proporcionando la regulación del equilibrio ácido-alcalino. Agregar a una solución de 20-50 g de glucosa con insulina hace posible la deshidratación. Es posible eliminar hasta 1-1.5 litros de líquido resistivo. Sin embargo, solo se derivan el 12-15% de sustancias tóxicas.

Aumenta significativamente la eficiencia de PD utilizando albúmina como parte de dializado. Se incluye el proceso de sorción no específica de sustancias tóxicas en una macromolécula de proteínas, lo que hace posible mantener un gradiente significativo de la concentración entre el plasma y la solución de diálisis a la saturación completa de la superficie del adsorbente (diálisis de proteínas) .

De gran importancia para el exitoso PadimethosMolarness de la diálisis fluida. La presión osmótica del líquido extracelular y el plasma sanguíneo es 290-310 MOSM / L, por lo tanto, la presión osmótica del dializado debe ser del 370-410 MOSM / L. La temperatura del dializado debe ser 37-Z8C. En cada litro de la solución, se introducen 5000 unidades de heparina, para la prevención de la infección a la solución, se introducen hasta 10 millones de unidades de penicilina u otros agentes antibacterianos en la solución.

El uso de métodos de desintoxicación extracorpóreas se muestra en el contexto de la estabilización hemodinámica. En las primeras etapas del shock séptico, la hemosorción o la hemofiltración prolongada de baja trilla de trinosa es posible, en el futuro, es posible utilizar plasmafitrás en combinación con otros métodos de fisonomoterapia (Lublio).

El objetivo principal en el tratamiento de CBE - control de la respuesta inflamatoria.. Hace casi 100 años, los médicos encontraron que era posible debilitar la respuesta del cuerpo a algunas sustancias alienígenas mediante la readministración. Basado en esta inyección de bacterias muertas utilizadas como vacunas Con diferentes tipos de fiebre. Aparentemente, tal técnica se puede utilizar con el objetivo de prevenir a los pacientes con el riesgo de desarrollo de JVSO. Por ejemplo, existen recomendaciones para aplicar monofosforhlorigloriPid, inyecciones (MPL), un derivado de grinotoxina, como uno de los métodos de profilaxis. Al usar esta técnica en el experimento en animales, se observa una disminución en los efectos hemodinámicos en respuesta a la introducción de la endotoxina.

A la vez, se sugirió que el uso corticosteroides Debe ser beneficioso para la sepsis, ya que pueden reducir la respuesta inflamatoria en casos de CBO, lo que puede mejorar el resultado. Sin embargo, estas esperanzas no estaban justificadas. Con un control clínico completo en dos grandes centros de efectos útiles de los esteroides durante el shock séptico, no encontraron. Esta pregunta es muy descontable. Podemos decir que con nuestro estado actual de garantizar drogas, simplemente no tenemos otros medicamentos para estabilizar y reducir la permeabilidad de las membranas. Se prueban pruebas y los antagonistas se están introduciendo en la práctica, los anticuerpos monoclonales, los antagonistas a los receptores de IL-1, etc., pero el control sobre las actividades de los mediadores es probablemente el caso del futuro. Aquí aún no se ha aprendido e implementando en la práctica.

Dada la reacción hipergic de la simpatía-sistema suprarrenal y las glándulas suprarrenales, la violación del equilibrio de citoquinas del cuerpo con una poderosa emisión de una gran cantidad de mediadores en respuesta a la agresión, y como resultado, el equilanción de todos los niveles de homeostasis. , es necesario utilizar métodos que le permitan bloquear o compensar los procesos descritos anteriormente. Uno de estos métodos es terapia antiestrés (AST).

Es fundamentalmente importante comenzar el uso de AST en pacientes sépticos, lo antes posible al desarrollo de las reacciones de la cascada de citoquinas y la hipotensión refractaria, entonces estas manifestaciones extremas de la reacción del cuerpo a la agresión pueden ser capaces de advertir. El método AST desarrollado por nosotros involucra el uso combinado de Agonist A 2 -Arenorecepts. cloofelin,neuropéptido dalargin y antagonista de calcio isopina. El uso de AST es aconsejable en los pacientes, cuya severidad del estado tiene más de 11 puntos en ARACN II, así como con la lesión ulcerativa que lo acompaña al tracto gastrointestinal, la gastritis hiperácida, las sanaciones abdominales repetidas (no reemplaza el antibacteriano , inmunocorregante, desinfectar y otra terapia; Sin embargo, la eficiencia está aumentando).

Debe iniciarse lo antes posible: con la premedicación de V / M, si el paciente ingresa a la sala de operaciones, o con el comienzo de la terapia intensiva en la sala. El paciente se administra secuencialmente por 2 -Adrenomiméticos de Clofelin - 150 - 300 μg / día, o un gangliplocador de pentamina - 100 mg / día, neurotransmisor dalargin - 4 mg / día, antagonista de calcio - isoptina (nimmotop, dylzemon) - 15 mg / Día.

Un componente integral de la terapia intensiva de la sepsis es apoyo la terapia de circulación sanguínea.Además, con el desarrollo del síndrome de shock séptico. La patogénesis de la hipotensión arterial durante el shock séptico sigue siendo estudiado. En primer lugar, se asocia con el desarrollo del fenómeno del mosaico de la perfusión del tejido y la acumulación en varios órganos y tejidos o vasoconstructores (TROMBOXANE A2, Leucotrienos, Catequolaminas, Angiotensin II , endotelina) o vasodilatadores (Factor sin relajación, citoquininas, prostaglandinas, factor de activación de plaquetas, fibronectinas, enzimas lisosómicas, serotonina, histamina).

En las primeras etapas del desarrollo. shock séptico (etapa hipetinámica), prevalece los efectos de los vasodilatadores en los vasos de la piel y los músculos esqueléticos, que se manifiesta por una alta emisión cardíaca, reduce la resistencia vascular, la hipotensión con cálido cubiertas de piel. Sin embargo, en esta situación, la vasoconstricción de la zona hepática y renal y del bazo comienza a desarrollarse. La etapa hipodinámica del shock séptico se asocia con la prevalencia de vasoconstricciones en todas las zonas vasculares, que conduce a un fuerte aumento de la resistencia vascular, la producción cardíaca reducida, una disminución total en la perfusión del tejido, la hipotensión sostenible y el pón.

Se deben tomar intentos de corregir los trastornos de la circulación sanguínea. tan pronto como sea posible bajo control estricto. Detrás de los parámetros de la hemodinámica central, periférica y voleia.

La primera herramienta en esta situación suele ser. volumen de llenado. Si, después de rellenar el volumen, la presión continúa siendo baja, para aumentar la salida cardíaca utilizada dopamina o dobutamina. Si se preserva la hipotensión, puede realizar la corrección. adrenalina. La disminución en la sensibilidad de los receptores adrenérgicos se encuentra en varias formas de shock, por lo que se deben aplicar las dosis óptimas de simpatía materia. Como resultado de la estimulación de los receptores alfa y beta-adrenérgicos y dopaminérgicos, se produce un aumento en la expulsión cardíaca (efecto beta adrenérgico), un aumento de la resistencia vascular (efecto alfa-adrenérgico) y el flujo de sangre a los riñones (efecto dopaminérgico). Se puede requerir un efecto adrenérgico de la adrenalina en pacientes con una hipotensión persistente contra los antecedentes del uso de la dopamina o aquellos que solo son responsables de sus altas dosis. Con hipotensión refractaria, los antagonistas no son posibles. Este efecto tiene azul de metileno (3-4 mg / kg).

Cabe señalar que el siguiente esquema de terapia de choque séptico no siempre es efectivo. En este caso, es necesario de nuevo. evaluar cuidadosamente los indicadores objetivos de la hemodinámica yvolmia (salida cardíaca, UO, CVD, PSS, BCC, infierno, hemodinámica (cardiaco, insuficiencia vascular, hipervolesia hipo o hipervolesia, trastornos combinados) y realice terapia intensiva en un paciente en particular en un segmento de tiempo particular (preparaciones inotrópicas, vasopiles, vasopresores. , medios de infusión, etc.). Siempre tenga en cuenta síndrome de reperfusiónSurgiendo en el proceso de tratamiento de un paciente séptico y asegúrese de usar sustancias biológicamente activas (BAV) inhibidores y métodos de neutralización o eliminación de endotoxinas (bicarbonato de sodio, inhibidores de la proteólisis, métodos extracorpóreos de desintoxicación, etc.).

En muchos casos, la eliminación exitosa de los pacientes del shock séptico contribuye a un cuidadoso adicional usando pequeñas dosis de pandilleros. Por lo tanto, generalmente fraccional (2.2-5 mg) o la administración de goteo de la pentamina en una dosis de 25-30 mg en la primera hora mejora significativamente la hemodinámica periférica y central, permite eliminar la hipotensión. Estas efectos positivos La terapia adicional con pana, se asocia con un aumento en la sensibilidad de los adrenoreceptores a catecolaminams y adrenomiméticos endógenos y exógenos, lo que mejora la microcirculación, la inclusión de la sangre depositada previamente en el flujo de sangre activo, disminuye la resistencia a la emisión cardíaca, un aumento en el corazón y la OCC. . Debe tener en cuenta la posibilidad de aumentar la concentración en la sangre de los productos BAV, toxinas y metabólicos a medida que se normaliza la microcirculación, especialmente si sus violaciones fueron largas. Sobre, en paralelo, es necesario realizar terapia activa del síndrome de reperfusión.El cumplimiento cuidadoso de estas reglas en los últimos 20 años nos permite enfrentar más exitosamente a shock séptico en diferentes etapas de su desarrollo. Los resultados similares en pacientes con sepsis obstétrica y ginecológica se obtuvieron por el Dr. N.I.TERKHOV.

Terapia de transfusión de infusión durante la sepsis

La terapia de infusión está dirigida a la corrección de trastornos metabólicos y circulatorios, restauración de niveles normales de homeostasis. Se lleva a cabo en todos los pacientes con sepsis, teniendo en cuenta la gravedad de la intoxicación, el grado de trastornos dramáticos, violaciones de proteínas, electrolitos y otros tipos de intercambio, el estado del sistema inmunológico.

Las tareas principales La terapia de infusión es:

1 . Desinfección del organismo por el método de diuresis forzada y hemodilución. Para este propósito, se introducen 3000-4000 ml de la solución poliíxión del timbre y el 5% de la glucosa a la velocidad de 50-70 ml / kg por día. La diuresis diaria se apoya en 3-4 litros. Al mismo tiempo, controlar sobre el CVD, la presión arterial, la diuresis.

2 . Mantener el estado de sangre alcalina de electrolito y ácido. En sepsis, la hipopotasemia generalmente se observa debido a la pérdida de potasio a través de la superficie de la herida y con la orina (la pérdida diaria de potasio alcanza 60-80 mmol). El estado ácido-alcalino puede variar, tanto hacia la alcalosis como hacia la acidosis. La corrección se realiza de acuerdo con el procedimiento generalmente aceptado (solución al 1% de cloruro de potasio durante la alcalosis o una solución de bicarbonato de sodio al 4% con acidosis).

3 . Mantener el volumen de sangre circulante (BCC).

4 . Corrección de hipoproteinemia y anemia. Debido al aumento del caudal del haz y la intoxicación, el contenido de proteínas en pacientes con sepsis a menudo se reduce a 30-40 g / l, el número de eritrocitos a 2.0-2.5 x 10 12 / L, a nivel HV por debajo de 40 -50 g / l. Es necesaria la transfusión diaria de las preparaciones de proteínas completas (plasma isuchi nativo, albúmina, proteínas, aminoácidos), sangre heparinizada fresca, eritromasa, glóbulos rojos lavados.

5 . Mejora de la circulación sanguínea periférica, indicadores reológicos en la sangre y una advertencia de agregación plaquetaria en capilares. Con este fin, es recomendable desbordarse por vía intravallyiglucin, hemodhetum, para asignar heparina a 2500-5000 ... 4-6 veces al día; Nombrar oralmente como un ácido decagnante - acetilsalicílico (1-2 g por día) junto con una vicalina o quamatel bajo el control del coagulograma, el número de plaquetas y su capacidad de agregación.

La terapia intensiva de infusión debe llevarse a cabo durante mucho tiempo antes de la estabilización de todos los niveles de homeostasis. La terapia requiere la cateterización de la vena subclavia. Es conveniente, ya que no solo permite introducir medicamentos, sino que también toma repetidamente muestras de sangre, mida el CCD, controle la adecuación del tratamiento.

El ejemplo de la terapia de infusión-transfusión en pacientes con sepsis (volumen ITT - 3.5-5 L / día):

I. Soluciones coloidales:

1) Polyglyukin 400.0

2) Hemodez 200.0 x 2 veces al día

3) reopopolyglyukin 400.0

B. Soluciones de Crysloid:

4) Glucosa 5% - 500.0 "

5) Glucosa 10-20% -500.0 x 2 veces al día con insulina, ks1-1.5 g, nas1-1.0 g

6) Solución de Ringer 500.0

7) rea ambyrin 400.0

II. Preparaciones de proteínas:

8) Soluciones de aminoácidos (Alvsin, Aminon, etc.) - 500.0

9) Proteína 250.0

10) Sangre de sangre fresca, eryprising - 250-500.0 todos los dos días

III. Soluciones, trastornos correctivos del Balance de KSHC y electrolítico:

11) Solución CS1 1% - 300.0-450.0

12) Solución de bicarbonato de sodio 4% (cálculo del déficit de bases).

1U. Si es necesario, preparaciones para la nutrición parenteral (1500-2000 heces), emulsiones de grasa (intralipide, lipofundina, etc.) en combinación con soluciones de aminoácidos (aminon, aminool), así como la administración intravenosa de soluciones de glucosa concentradas (20-50% ) Con insulina y solución 1% cloruro de potasio.

Para anemia Es necesario realizar transfusiones regulares de sangre recién consistida, eritrtrovosis. El uso de los dextranos contra el fondo de oliguria debe ser limitado debido al peligro del desarrollo de la nefrosis osmótica. Las grandes dosis de los dextranos mejoran los trastornos hemorrágicos.

Usando apoyo respiratorio Puede ser necesario en pacientes con CBE o PON. El apoyo respiratorio facilita la carga en el sistema de administración de oxígeno y reduce el precio de oxígeno de la respiración. Se mejora el intercambio de gas debido a una mejor oxigenación en la sangre.

Nutrición enteral Debe asignarse tan pronto como sea posible (aún más la recuperación peristáltica), porciones pequeñas (con 25-30 ml) o un vertido de goteo de una mezcla de niños humanizada equilibrada, o una mezcla de curtir de abeto o mezclas nutricionales equilibradas especiales ("Nutrison ",." NUTRIDRINK ", etc.). Si es imposible tragar, para introducir mezclas a través de una sonda nasogástrica, incl. A través de Nitk. La razón para esto puede ser: a) Alimentos, ser un estímulo fisiológico, comienza a los peristálticos; b) la compensación parlamentaria completa no es posible en principio; c) Ejecutar peristálticos Reducimos la posibilidad de translocación bacteriana intestinal.

Recepción oral o administración de sonda para realizar en 2-3 horas. Cuando el reinicio se incrementa a través de la sonda o la apariencia de eructos, los sentimientos de corte -1-2 se saltan; En la ausencia, aumente el volumen a 50 - 100 ml. Las mezclas de nutrientes son mejores para introducir a través del goteo de la sonda, lo que hace posible aumentar la eficiencia del apoyo nutricional y evitar estas complicaciones.

La persona que llama equilibrada y general debe ser revisada diariamente; Desde el tercer día después de la operación, debe ser de al menos 2500 kcal. La deficiencia de la composición y el llamamiento debe ser compensado por la administración intravenosa de soluciones de glucosa, albúmina, emulsiones grasas. Es posible introducir el 33% del alcohol si no hay contraindicaciones: edema cerebral, hipertensión intracraneal, acidosis metabólica pronunciada. Código "mineral" del suero, ingrese un conjunto completo de vitaminas (independientemente de la nutrición oral " Con "al menos 1 g / día. Y todo el grupo" B "). Si hay una fístula intestinal formada, la recolección y la devolución de la sonda separada a través de la sonda nasogástrica es deseable o en la descarga.

La contraindicación a la nutrición oral o de la sonda son: pancreatitis aguda, restablecimiento sobre la prisión nasogástrica\u003e 500 ml, restablecer en el hilo\u003e 1000 ml.

Métodos de corrección de la inmunidad.

Un lugar importante en el tratamiento de los pacientes con sepsis es la inmunización pasiva y activa. Debe utilizarse inmunoterapia no específica y específica.

Con la sepsis aguda mostrada inmunización pasiva. La inmunoterapia específica incluye la introducción de inmunogulinas (gamma-globulina a 4 dosis 6 veces al día), plasma hiperinmune (anti-estafilocular, anti-zingénico, anticolibacillo), sangre pura o sus fracciones (plasma, suero o suspensión de leucocitos) de donantes inmunizados (100-200 ml).

La disminución en el número de linfocitos T responsable de la inmunidad celular indica la necesidad de reponer la masa de leucocitos o la sangre fresca del sistema de donantes o reconsiderados inmunizados. La disminución en los en-linfocitos indica la insuficiencia de la inmunidad humoral. En este caso, es recomendable transfusionar la inmunoglobulina o el plasma inmunológico.

La realización de la inmunización específica activa (anatoxina) en el período agudo de la Sepsis debe considerarse un bajo prospectivo, ya que se gasta en la producción de anticuerpos durante mucho tiempo (20-30 días). Además, se debe tener en cuenta que el proceso séptico se desarrolla en el contexto de la inmunidad extremadamente intensa o ya agotada.

En sepsis crónica o durante la recuperación durante la Sepsis aguda, se muestra la designación de medios de inmunización activa: anatoksins, Sucrovacina. Anatoksin se introduce en 0.5-1.0 ml con un intervalo de tres días.

Los inmunocormers e inmunoestimuladores se utilizan para aumentar la inmunidad y aumentar las habilidades de oodaptación del cuerpo: polioxidonio, timazina, thimalina, t-activina, inmunofano según I ML 1 vez durante 2-5 días (aumentar el contenido de T- y en los linfocitos, mejorar el linfocito Actividad funcional), lisozima, pregoiosis, pentoxilo, levamizol y otras drogas.

Durante la sepsis, se necesita un enfoque diferenciado a la corrección del fracaso inmunológico, dependiendo del grado de gravedad de las violaciones de inmunidad y las CBSMES. La inmunoterapia es necesaria para los pacientes que tienen la necesidad de una terapia intensiva en el fondo de la crónica. proceso inflamatorio, si hay una tendencia en la historia de la inclinación a varias enfermedades inflamatorias (probablemente inmunodeficiencia crónica) y con CBSO pronunciado.

Independientemente de la gravedad del estado, se muestran los estimulantes biogénicos no específicos: metacilo, silronato o momia. Normaliza la relación de las células de las clases básicas de las subpoblaciones de los linfocitos T, activa las etapas tempranas de las anticodinnesis y contribuye a la maduración y la diferenciación de células inmunocompetentes de inmunofarmacoterapia extracorpórea con inmunofan. La perspectiva es el uso de IL-2 recombinante (Roncolekina).

Dado que uno de los momentos de partida en el desarrollo de la inmunodeficiencia secundaria es una reacción de estrés hidérico, el uso de la terapia protectora de estrés le permite correlacionar la inmunidad en un tiempo anterior. El método de uso combinado del protector de estrés, la terapia adaptadora y los métodos de desintoxicación eferentes son los siguientes. Después de la entrada de pacientes en el departamento de reanimación con el comienzo de la terapia de infusión, se administra un neuropéptido porvenúltimo neuropéptido dalargin 30 μg / kg / día o insténtrico 2 ml / día.

Al alcanzar los dígitos positivos de la FLO, para reducir la reacción de estrés hipergergérgico, la estabilización de la hemodinámica y la corrección del metabolismo en la composición de la terapia intensiva incluyen clofelina en una dosis de 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / hora ) Goteo por vía intravenosa 1 vez por día, en paralelo la terapia de infusión continua. Después de la salida de los pacientes del shock séptico, se administra la pentamina en una dosis de 1,5 mg / kg / día en una dosis de 1,5 mg / kg / día, 4 veces al día durante la etapa catabólica de la sepsis se administra para continuar con la protección neurovegetal. El bioprotector de Mildronat se prescribe por vía intravenosa de 1 a 14 días a una dosis de 7 mg / kg / día 1 tiempo por día; Actuargin: goteo por vía intravenosa 1 vez por día a 15-20 mg / kg / día.

Sesiones de VOK. (0.71-0.633 μm, la potencia en la salida de la guía de luz 2 MW, la exposición de 30 minutos) se realiza desde el primer día (6 horas después del comienzo de la ITT), 5-7 sesiones dentro de los 10 días. La plasmaféresis comienza en pacientes con sepsis grave después de la estabilización hemodinámica; En otros casos, en presencia de endotoxicosis II-III.

El método de plasmaféresis programado es el siguiente. 4 horas antes de la PF intramuscular introducida por Pentamine 5% - 0.5 ml. La sesión del forro (de acuerdo con el método descrito anteriormente) se realiza en 30 minutos. Antes de la plastraeste (PF). La precarga se realiza mediante infusión de refusión de reflocooliglukin (5-6 ml / kg) con un trental (1,5 mg / kg). Después de la precarga, la pentamina intravenosa se administra en 5 mg después de 3-5 minutos en una dosis total de 25-30 mg. La valla de sangre se lleva a cabo en viales con citrato de sodio a la velocidad de 1/5 OCC, después de lo cual la infusión de una solución de glucosa al 5% (5-7 ml / kg) con inhibidores de la proteasa (80-300 unidades / kg) es comenzó. Durante la infusión de glucosa, se administró por vía intravenosa: una solución de CACI 2 - 15 mg / kg, diprolol - 0.15 mg / kg, una solución de hidrocloruro de piridoxina (vitamina B 6) - 1,5 mg / kg.

Después de la valla de sangre en los viales, el hipoclorito de sodio en la concentración de 600 mg / l, la relación de hipoclorito / sangre de sodio es de 1.0-0,5 ml / 10 ml. La sangre se centrifugó 15 minutos. A una velocidad de 2000 rpm. En el futuro, el plasma se encuentra exfulado en un vial estéril, y los eritrocitos después de la dilución con una solución "Dzer" 1: 1 se devuelve al paciente.

Además, el plasma remoto en la misma cantidad introduce un plasma de donante (70% del volumen) y albúmina (proteína) - 30% del volumen.

El hipoclorito de sodio se inyecta en un plasma exfusivo en una concentración de 600 mg / l, la relación de hipoclorito de sodio / sangre 2.0-1,0 ml / 10 ml (193). Después de eso, el plasma se enfría a +4, +6 0 S en las condiciones del refrigerador del hogar con una exposición de 2-16 horas. Luego, el plasma se centrifuga durante 15 minutos. A una velocidad de 2000 rpm. El criogel precipitado se elimina, el plasma se congela en el congelador a una temperatura de -14 0 C. Después de un día, se realiza la siguiente sesión de PF: una exfusiva compensación plasmática para la salida de frostita. El número de sesiones de PF está determinada por los valores clínicos y de laboratorio de toxmia y rangos de 1 a 5. Si hay semillas de hemocultura positivas, el plasma exfusivo es mejor no volver al paciente.

Para corregir la inmunodeficiencia secundaria, la prevención de complicaciones bacterianas y sépticas, espectáculos de alta eficiencia. Método de tratamiento de leucocitos extracorpóreo. inmunofán. El método de tratamiento extracorpóreo de los leucocitos por inmunofán es el siguiente.

La sangre de los donantes se cierra a través del colector venoso central en las horas de la mañana en la cantidad de 200-400 ml. El anticoagulante utiliza heparina a la velocidad de 25 unidades / ml de sangre. Después de la colección de botellas con sangre exfusiva y heparinizada se centrifugó 15 minutos a una velocidad de 1500 rpm, después de lo cual el plasma está ex fusionado. La botella estéril recoge una película de leucocitos y se disuelve con una solución de NaCl 0.9% - 200-250 ml y "Medio 199" 50-100 ml. En este momento, los eritrocitos fueron devueltos al paciente (esquema número 1).

Se agrega un inmunofán 75-125 μg a la botella de suspensión de leucocitos a 1x10 9 leucocitos. La solución resultante se incuba durante 90 minutos en T 0 \u003d 37 0 C en el termostato, luego se vuelve a centrifugarse 15 minutos a una velocidad de 1500 rpm. Después de centrifugarse desde el vial, la solución se elimina a la película de leucocitos, los leucocitos se lavan en 3 veces con una solución fisiológica estéril de 200-300 ml, los leucocitos lavados se divorcian con el NaCl 0.9% 50-100 ml y desbordando al paciente. por vía intravenosa.

Para obtener más información sobre la corrección de la inmunidad y las nuevas técnicas efectivas, también damos en otras secciones de la monografía.

Tratamiento extracorpóreo de leucocitos por inmunofán.

Terapia hormonal

Los corticosteroides generalmente se prescriben en la amenaza de shock séptico. En tales casos, se debe prescribir prednisona a 30-40 mg 4-6 veces al día. Cuando se alcanza el efecto clínico, la dosis del fármaco se reduce gradualmente.

Con un shock séptico, la prednisolona debe administrarse a una dosis de 1000-1500 mg por día (1-2 días), y luego, cuando se alcanza el efecto, las dosis de soporte (200-300 mg) se transmiten durante 2-3 días. . Efectivo en la progesterona sepsis, que descarga RES, aumenta la función de riñón.

La introducción de hormonas anabólicas debe considerarse mostrada, sujeta a una admisión suficiente al cuerpo de energía y materiales plásticos. El más aplicable es retabolil (1 ml intramuscular intramuscular I-2 veces a la semana).

Terapia SIPTOMATICA DE SEPSIS

El tratamiento sintomático incluye el uso de herramientas cardíacas, vasculares, analgésicos, drogas narcóticas, anticoagulantes.

Teniendo en cuenta el alto nivel de kininógeno en sepsis y el papel de los kininos en la violación de la microcirculación, en el complejo tratamiento de la sepsis incluyen inhibidores de la proteólisis: Galds 300-500 mil unidades, 80 miles de 150 mil. D por día, Trasilol 200-250 mil. ( Dosis de soporte 2-3 veces menos).

Con dolor - drogas, con insomnio o excitación: pastillas para dormir y calmantes.

Durante la sepsis, puede haber cambios bruscos en el sistema de hemostasia (hemocoagulación): hipercoagulación, fibrinólisis, coagulación sanguínea intravascular diseminada (DVS), consumo de coagulopatía. Al identificar los signos de la creciente coagulación de la sangre intravascular, es recomendable aplicar heparina en una dosis diaria de 30-60 mil unidades, el fraccionamiento de fraccionamiento es de 0,3-0,6 km 2 veces al día, el ácido acetilsalicílico es de 1-2 g como desagregante.

Si hay signos de activación de un sistema fibrinolítico con antosvención, se muestra el uso de inhibidores de la proteasa (Conficilla, Trasilol, una granja). Las contrapartes se administran bajo el control del coagulograma por vía intravenosa a principios de 40 mil unidades por día, y luego diariamente 20 mil unidades, el curso de tratamiento dura 5 días. Trasilol se administra por vía intravenosa en 500 ml de solución isotónica de 10-20 miles de unidades por día. Amben se prescribe en 0,26 g 2-4 veces al día o intramuscularmente 0.1 una vez al día. El ácido aminocaproico se utiliza en forma de una solución al 5% en una solución isotónica de cloruro de sodio a 100 ml. Otra información sobre la corrección de la hemostasia se establece en la conferencia "Hemostasia. COAGULACIÓN DE SANGRE INTRAVASULARES ASIGUADOS" (T.2).

Para mantener la actividad cardíaca (deterioro de la circulación de la sangre coronaria y la nutrición miocárdica, así como con las lesiones sépticas de endo y miocardio), la cocarboxilasa, la riboxina, el silronato, el preocupante, el ATP, la isoptina, el hogar glicósidos (StanFantine 0.05% - 1,0 ml , cGGlikon 0.06% -2.0 ml por día), grandes dosis de vitaminas (ingenio. De 1000 mg por día, ingenio. A 12 500 μg 2 veces al día).

En caso de falta de ventilación pulmonar (impar), la inhalación de oxígeno se usa a través de los catéteres de Nasofarynk, se llevan a cabo las venas traqueobronquiales. Hay actividades destinadas a aumentar la ventilación de la tela pulmonar y la actividad del surfactante: respirar bajo presión incrementada Una mezcla de 2 + aire + phytancides, mercolics. Se muestra el masaje de vibración.

Si el fenómeno de la ODN persiste, entonces el paciente se traduce en la IVL (con una carga de 15 ml / kg, PO 2.70mm Hg. Arte., RSO 2 50 mm Hg.). Para la sincronización respiratoria, se pueden usar medicamentos (hasta 60 mg de Morfia). Se utiliza con una presión positiva sobre la exhalación, pero antes de cambiarlo, es necesario reembolsar la deficiencia de BCC, ya que El reembolso venoso violado reduce la producción cardíaca.

La prevención y el tratamiento de la paresis intestinal merecen una atención seria bajo la Sepsis, que se logra mediante la normalización del equilibrio de agua y electrolito, las propiedades reológicas de la sangre, así como el uso de la estimulación intestinal farmacológica (preparaciones de anticolinesterasa, adrenoglyolálicas, potasio cloruro, etc.). Eficaz es la infusión de una solución de sorbitol del 30%, que, además de una acción molar en la peristalsis intestinal, aumenta el BCC, tiene un efecto diurético y ahorro de vitamina. La introducción de Cerukhala 2 ml se recomienda 1-3 veces al día por vía intramuscular o intravenosa.

Como lo han demostrado nuestros estudios, un medio eficaz para tratar la paresis intestinal es un bloqueo ganglionario extendido con norotonia (Pentamine 5% -0.5 ml está intramuscular de 3 a 4 veces al día durante 5-10 días). Simpatolítico (ornid, tosilato británico) y adrenolita alfa (pierroxano, butirroxano, fentolamina) tienen un efecto similar.

Atención general para pacientes con sepsis.

El tratamiento de los pacientes con sepsis se lleva a cabo en cámaras especiales de terapia intensiva equipada con equipos de reanimación o en departamentos de reanimación. Un paciente con sepsis no "conduce", sino, como regla general, le importa. Cuidado de la piel cuidadoso y la cavidad oral, advertencia que se resuelve, gimnasia diaria respiratoria.

La sepsis enferma debe recibir alimentos cada 2-3 horas. El alimento debe ser un sabroso, fácilmente digerible, digestible, digestible, fácilmente digerible, que contiene una gran cantidad de vitaminas.

La dieta incluye leche, así como varios productos (requesón fresco, crema agria, kéfir, postrochy), huevos, carne hervida, pescado fresco, pan blanco, etc.

Para combatir la deshidratación y la intoxicación, los pacientes sépticos deben recibir una gran cantidad de líquidos (hasta 2-3 litros) en cualquier forma: té, leche, morse, café, vegetales y jugos de frutas, agua mineral (Narzan, Borjomi). Se debe prefiriendo la nutrición enteral bajo la condición del funcionamiento normal del tracto gastrointestinal.

Introducido activamente en la práctica y debe ser más amplio. escala de la puntuación de la severidad de los pacientes.. Para predecir en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico, en nuestra opinión, el más conveniente para la aplicación práctica puede considerarse la escala de ARAACN II. Entonces, al evaluar la escala de ARACN II - 22 puntos, la tasa de mortalidad en el shock séptico es del 50%, y en el fondo de ARACN II - 35 es del 93%.

En una conferencia corta, no es posible establecer todas las preguntas de dicho tema de tanque como sepsis. Los lados separados de este problema también se dan en otras conferencias indicadas anteriormente. Allí, el lector encontrará algunas fuentes de literatura sobre este tema.

Literatura principal:

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Justificación de los modos de terapia antimicrobiana empírica de la sepsis.

La selección empírica de medicamentos antibacterianos dicta la necesidad de usar ya en la primera etapa del tratamiento de los antibióticos con una gama bastante amplia de actividad, a veces en combinación, teniendo en cuenta la extensa lista de patógenos potenciales con una sensibilidad diferente. Al localizar el enfoque principal en la cavidad abdominal y el rotoglot, también está implícita participar en el proceso infeccioso de microorganismos anaeróbicos. Es posible un juicio más definido sobre la etiología de la sepsis en casos de bacteriemia después de la esplenectomía y la bacteria asociada con catéter.

Otro parámetro importante que determina el programa de la administración empírica empírica de la sepsis es la gravedad de la enfermedad. La sepsis pesada caracterizada por la presencia de deficiencia de poliorgan (PON) tiene un mayor porcentaje de mortalidad y más a menudo conduce al desarrollo del shock séptico terminal. Los resultados de la terapia con sepsis graves antibacteriana con PON son significativamente peores en comparación con la sepsis sin MON, por lo tanto, el uso del régimen máximo de terapia antibacterial en pacientes con sepsis grave se debe realizar en la etapa más temprana del tratamiento (la categoría de evidencia c ).

Dado que el mayor uso de una terapia antibacteriana adecuada reduce el riesgo de muerte, por lo tanto, el factor de eficacia debe dominar el factor de costo.

§ Spectrum de los patógenos propuestos según la localización del enfoque primario (consulte la Tabla 7 en la p. 50);

§ El nivel de resistencia de los patógenos nosocomiales de acuerdo con el monitoreo microbiológico1;

§ Condiciones para la ocurrencia de sepsis - sobre-redonda o nosocomial;

§ La gravedad de la infección, estimada por la presencia de deficiencia de poliorgan o una escala de Apache II.

En el curso del programa de terapia, los medicamentos antibacterianos se clasifican en dos niveles: los medios de la primera fila (óptimo) y los medios alternativos.

Fondos 1 -Para fila: modos de terapia antibacteriana, el uso de los cuales, desde el punto de vista del medicamento basado en la evidencia, y de acuerdo con los expertos, hace posible lograr un efecto clínico con la mayor probabilidad. Al mismo tiempo, también se tomó en cuenta el principio de suficiencia razonable, es decir, Si es posible, se recomendaron antibióticos con un espectro más estrecho de actividad antimicrobiana como un medio de elección.

Agentes antibacterianos atribuidos alternativamente, la efectividad de los cuales también se establece en esta patología, pero se recomiendan en secreto por diversas razones (costo, portabilidad, nivel de estabilidad) y se nombran con la falta de disponibilidad o intolerancia a los fondos de la primera fila.

Sepsis con un enfoque no especificado de infección.

La elección racional del régimen de terapia con sepsis antibacterial se determina no solo por la localización de la fuente (focal) de la infección, sino también las condiciones para la aparición de infección (adquirida por la comunidad o nosocomial). Si hay razones para asumir la naturaleza de infección de acceso adicional, entonces los medicamentos de la selección pueden ser cefalosporinas III (Cefotaxima, Ceftriaxona) o fluoroquinolonas. Entre las últimas ventajas tienen preparaciones de una nueva generación (levofloxacina, moxifloxacina), que tienen una actividad más alta contra las bacterias grampositivas. También está permitido usar cefalosporinas II de generación o aminopenicilinas protegidas (ampicilina / más cercana, ampicilina / sulbactam) en combinación con kosidami aminogly (gentamicina, neutral). Dada la alta probabilidad de fuentes abdominales de infección, cefalosporinas y levofloxacina. Es recomendable combinar con Metronidazole. Con una sepsis de la comunidad severa con la patente y el estado crítico del paciente (Apache II de más de 15 puntos), el tratamiento de la terapia con un amplio espectro será el más efectivo: Carbapenem (Impenet, Meropenem, Ertapenem), o cefalosporina IV generación CEF-PIM en combinación con metronidazol, o fluoroquinolona última generación (Levofloxacina + metronidazol o moxifloxacina).

Al elegir un modo de terapia adecuada de la sepsis nosocomial, no solo debe planificarse la cobertura de todos los posibles agentes causales potenciales, sino también la posibilidad de participar en el proceso infeccioso de las cepas hospitalarias poli-sistémico de los microorganismos. Es necesario tener en cuenta la difusión generalizada en las instituciones médicas de nuestro país (especialmente en hospitales multidisciplinares, orit) de estafilococos resistentes a la metaquisilina, algunos enterobacterianos (Klebsiella SPP., E. COLT) - Productores de los productores de espectro ampliado ( que se acompaña de una disminución en la efectividad de las cefalosporinas y, a menudo, aminogly-goatidov ambos fluoroquinolonas), un palo silicular, resistente a la gentamicina, ciprofloxacina, penicilinas protegidas por inhibidores. Actualmente, debemos reconocer que el régimen óptimo de la terapia empírica de la sepsis nosocomial pesada con PON son carbapenos (Imipenem, Meropenem) como medicamentos con el espectro más amplio de la actividad, a la que el nivel más pequeño de resistencia entre las cepas intrabables de las bacterias gramnegativas. En algunas situaciones, los carbapenos alternativos decentes son CEFEPIM protegidos por antipsevdomonady | 3 lactams (TSE-FopeOPIANTE / Sulbactam, Piperillalin / Tazobaktam) y Cipro-Floxacin en dosis adecuadas. En el caso de la ineficacia de estos modos de terapia, es necesario estimar la conveniencia del propósito adicional de la vancomicina o la línea-sólida, así como los antimicóticos sistémicos (fluconazol, am-fotoericina B).

1 Con una sepsis grave con un pón o condición crítica del paciente, se espera el mayor efecto clínico cuando se prescribe el carbapenem (Imipenem, Meropenem, Ertapenem), o CEFEPIM con metronidazol, o nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina).

2 A un alto riesgo, MRSA debe discutir la conveniencia de unirse a una vancomicina o una línea de líneas a cualquier modo de terapia.

Sepsis con un enfoque primario establecido de la infección.

terapia con antibióticos de sepsis cefalosporina

Los programas de la terapia antibacteriana empírica de la Sepsis no son significativamente diferentes de los enfoques de la terapia de las infecciones de la localización, lo que determina el enfoque principal de la infección generalizada (Tabla 2). Al mismo tiempo, con una sepsis grave con PON bajo una terapia antibacteriana adecuada, entendemos el uso del antibiótico más eficiente en la primera etapa de la terapia empírica, dado el pronóstico extremadamente desfavorable y la posibilidad de una rápida prisión del proceso al shock séptico. .

En el caso de la sepsis angiogénica (catéter), en la etiología de los cuales predomina los estafilococos, el régimen más confiable de la terapia es Vancomicin y Linoxolid.

Tabla 4.

Dosis de antibióticos intravenosos para la terapia empírica de la sepsis.

Penicilinas

Bencilpenicilina 1-2 millones de alimentos 6 veces al día

(infecciones estreptocócicas) Ampicilina 4 millones de alimentos 6-8 veces al día

(Gangreno de gas, meningitis)

Oxacilina 2 g 4-6 veces al día

Generación de Cephalosporins I-III sin actividad antsynegánica

Cefazolina 2 g 2-3 veces al día

Cefotaxime 2 g 3-4 veces al día1

Ceftriaxona 2 g 1 vez por día1

Cefuroxime 1.5 g 3 veces al día

Generaciones de cefalosporinas III-IV con actividad antsingénica

CEFEPIM 2 G 2 veces al día

Ceftazidim 2 g 3 veces al día

Cefoperazona 2-3 g 3 veces al día

Carbapena
Imipen 0.5 g 4 veces al día o 1 g 3 veces al día

Meropenem 0.5 g 4 veces al día o 1 g 3 veces al día

Ertapenem 1 g 1 vez por día

Combinaciones de R-lactama con inhibidores.b.- lactamaz

Amoxicilina / clavulanato 1.2 g 3-4 veces al día

Ampicilin / soulbactam 1.5 g 3-4 veces al día

Tikarcillin / clavulanat 3.2 g 3-4 veces al día

Cefoperazona / Sulbaktam 4 g 2 veces al día

Aminoglicósidos

Amikacin 15 mg / kg por día 2

Gentamicin 5 mg / kg por día 2

Nepilmicina 4-6 mg / kg por día 2

Fluoroquinolonas

Levofloxacin 500-1000 mg 1 vez por día

Moxifloxacin 400 mg 1 vez por día

Offloxacin 400 mg 2 veces al día

Perfloxacina 400 mg 2 veces al día.

Ciprofloxacina 400-600 mg 2 veces al día

Preparaciones con actividad antiestáfocócica.

Vancomicin 1 g 2 veces al día

Linezolid 600 mg 2 veces al día

Rifampicin 300-450 mg 2 veces al día

Ácido fusidium 500 mg 4 veces al día

Preparaciones de actividad anti anaeróbica.

Clindamycin 600-900 mg 3 veces al día

Lincomycin 600 mg 3 veces al día

Metronidazol 500 mg 3-4 veces al día

Preparaciones de actividad antifúngica

Fluconazol 6-12 mg / kg / día - infusión intravenosa en no más de 10 ml / min

Anfotericina a 0.6-1.0 mg / kg / día - Infusión intravenosa en 400 ml de solución de glucosa al 5% a una velocidad de 0.2-0.4 mg / kg / h

Anfotericina en liposomal 3 mg / kg 1 vez por día

Caspofungin primer día - 70 mg 1 vez por día, luego - 50 mg 1 vez por día

1 En las infecciones del SNC, la dosis diaria debe aumentarse dos veces.

2 dosis diarias se pueden ingresar en una o 2-3 administración

El camino de introducir medios antimicrobianos.

Cuando se prefiere la sepsis, se prefiere la administración intravenosa de agentes antibacterianos. No hay datos convincentes a favor de la administración intraarterial o endolímpática de antibióticos.

Uso combinado de medicamentos antibacterianos.

No se recibe los datos convincentes a favor del propósito de rutina de las combinaciones de fármacos antibacterianos. En el último metaanálisis publicado, proporciona datos que durante la combinación de sepsis (3 lactams con aminoglucósido, sin ventajas en comparación con la monoterapia (5 lactamas en términos de la eficacia clínica y el desarrollo de la resistencia. Se muestra la misma eficacia clínica de la monoterapia y la terapia de combinación. para sepsis causada por enterobacteriaceae y P. aeruginosa.

Duración de la terapia antibacteriana.

La terapia antibacteriana de la sepsis se lleva a cabo hasta la dinámica positiva persistente de la condición del paciente y la desaparición de los principales síntomas de la infección. Debido a la falta de signos patognomónicos de infección bacteriana, los criterios absolutos para el cese de la terapia antibacteriana son difíciles de establecer. Por lo general, la cuestión del cese de la terapia con antibióticos se resuelve individualmente sobre la base de una evaluación integral de la dinámica de condición del paciente. En la forma general, los criterios para la adecuación de la terapia con sepsis antibacteriana pueden estar representados de la siguiente manera:

§ Dinámica positiva de los principales síntomas de infección;

§ Falta de signos de una respuesta inflamatoria sistémica;

§ Normalización de la función del tracto gastrointestinal;

§ Normalización del número de leucocitos kommersant y fórmula de leucocitos;

§ Hemocultura negativa.

La preservación de un solo signo de infección bacteriana (fiebre o leucocitosis) no es indicación absoluta Para continuar con la terapia antibacteriana. La fiebre subfabile aislada (la temperatura máxima del cuerpo diario dentro de 37.9 ° C) sin escalofríos y cambios en la sangre periférica puede ser una manifestación de astenia post-infecciosa o inflamación no bacteriana después de la cirugía y no requiere la continuación de la terapia antibacteriana, así como la Preservación de leucocitosis moderada (9 - 12x10 ^ / l) en ausencia de cambio a la izquierda y otros signos de infección bacteriana.

El tiempo habitual de la terapia antibacteriana de las infecciones quirúrgicas de diversas ubicaciones (tejidos de piel y tejidos blandos, peritonitis, NPIVL) oscila entre 5 y 10 días. La terapia de antibióticos más larga no es deseable debido al desarrollo. posibles complicaciones Tratamiento, riesgo de selección de cepas resistentes y el desarrollo de la superinfección. En los resultados recientemente publicados del estudio de doble ciego controlado, se muestra la misma eficiencia clínica y bacteriológica de la terapia NPIVL de 8 a 15 días, mientras que el riesgo de selección de cepas resistentes fue mayor en un curso de tratamiento más largo.

En ausencia de una respuesta clínica y de laboratorio persistente a una terapia antibacteriana adecuada durante 5 a 7 días, se requiere un examen adicional (ultrasonido, tomografía computarizada, etc.) para identificar complicaciones o enfoque de otras infecciones de localización.

En ciertas situaciones clínicas, se requieren modos más largos de terapia antibacteriana. Por lo tanto, esto se recomienda para las infecciones localizadas en órganos y tejidos en los órganos y tejidos en los que las concentraciones terapéuticas de antibióticos son difíciles de lograr, por lo tanto, existe un mayor riesgo de persistencia de patógenos y recaídas de infección. Esto se aplica principalmente a la osteomielitis, endocarditis infecciosa, meningitis purulenta secundaria. Además, con infecciones causadas por S. aureus, generalmente se recomienda también recomendar también cursos de terapia antibacteriana más largos: 2--3 semanas. Las recomendaciones desarrolladas para la terapia con sepsis antibacteriana se relacionan con la más característica y con frecuencia se encuentran en la práctica quirúrgica con infecciones bacterianas off-hospitales y noocomiales. Al mismo tiempo, algunas situaciones clínicas complejas no se consideran en estas recomendaciones, ya que es difícil de estandarizar. En este caso, la cuestión de las tácticas de tratamiento debe resolverse junto con un especialista de quimioterapia antimicrobiana.

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Causa de sepsis	Microbios dominantes	Primera linea	Alternativa AB.
Intraabdominal	Enterobacter, enterococci, anaeroba	V / en imipine 1 g 3 p / d o piperillalinina	Penicilinas antsingénicas (ASP): Piperillalinin v / v 3 g después de 6 h, carbecillina o azocilina en / en 50 mg / kg después de 4 horas)
Urospsis (tracto urinario)	GR (¾) palos, enterobacter	Ciprofloxacina v / v 0.4 g 2 P / D	Cefalosporinas 3 generaciones (ceftriaxona, cefotaxina) o ASP con aminoglicósidos (AMG) (Gentamicin V / B de 1,5 mg / kg después de 8 h o amikacina de 5 mg / kg después de 8 horas)
Odontogénico	Streptococci, Staphylococci, Anaeroba Oral Cavity	Clindamycin v / b 0.6 g después de 8 horas	Vancomicina (en una dosis diaria 2 g) o cefalosporinas 1 generación (cefazolina), unzin, amoxiclav con metronidazol

Tabla 11.

Fin del trabajo -

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Lista de abreviaciones
AB ¾ Antibióticos A-IN ¾ Atrioventricular AG ¾ Hipertensión Arterial

36240 0

El tratamiento de la sepsis se lleva a cabo en la separación de la terapia intensiva. Incluye tratamiento quirúrgico, terapia antibacteriana, terapia de desintoxicación e inmunoterapia, eliminación de los trastornos de agua y electrolitos y proteínas, que restauran las funciones perturbadas de los órganos y los sistemas, la nutrición de la alta calorías equilibradas, el tratamiento sintomático.

Un enfoque integrado para el tratamiento de la sepsis implica no solo una combinación de medios y métodos, sino también de uso simultáneo. Los cambios multifactores en el cuerpo durante la sepsis, las características del enfoque principal de la infección, el estado inicial del cuerpo, las enfermedades concomitantes determinan el enfoque individual para el tratamiento de un paciente con sepsis.

Cirugía

La terapia de sepsis patógena y etiotrópica prevé la eliminación de una fuente de infección y el uso de medicamentos antibacterianos.

La intervención quirúrgica se realiza en una emergencia o orden urgente. Después de la estabilización de las funciones básicas del cuerpo, principalmente hemodinámica. La terapia intensiva en estos casos debe ser a corto plazo y eficiente, y la operación se realiza siempre que sea posible con la anestesia adecuada.

La intervención operativa puede ser primaria cuando se realiza en la amenaza de generar infección o en sepsis, complicada por el flujo de enfermedades purulentas. Las intervenciones operativas repetidas se realizan cuando se desarrolla sepsis en período postoperatorio O la operación principal no conducía a una mejora en la condición del paciente con sepsis.

En la intervención operativa, se elimina la fuente de la infección, si se permite el estado del enfoque con un proceso purulento limitado (el absceso del seno, el absceso post-ajustado), o un órgano con un absceso (Pyosalpinx, endometritis purulenta, Absceso del bazo, CARBUNCOON DE RAYNEY). Más a menudo, el tratamiento operativo es abrir abscesos, flagmones, eliminación de tejidos no viables, apertura de cámaras purulentas, bolsillos, drenaje.

Con una peritonitis purulenta, la tarea del tratamiento quirúrgico es la eliminación de la causa, el saneamiento abdominal adecuado (de acuerdo con las readraaciones); Con osteomielitis - apertura de uluses intraosseos y drenaje.

Las intervenciones operativas repetidas se realizan no solo en el desarrollo de complicaciones en el período postoperatorio, la aparición de metástasis purulentas, la suposición de la Academia Rusa de Ciencias. Las operaciones incluyen la apertura y el drenaje de cámaras purulentas, bolsillos, drenaje de cambios, transformación de focos purulentos, cavidad, necrectomía repetida, tratamiento quirúrgico secundario de heridas articuladas, apertura y drenaje de focos purulentos metastásicos.

La rehabilitación de focos purulentos por métodos cerrados (punción, drenaje) se realiza con las glándulas formadas. Estos son abscesos intraabdominales e intrahepáticos, quistes pancreáticos ventilados, abscesos pulmonares desfavorables, pleura vacía, artritis purulenta.

Los implantes infectados, los cuerpos extraños que llevaron a la generación de infecciones se eliminarán (estructuras metálicas durante osteosíntesis, dentaduras postizas vasculares y articulares, válvulas cardíacas, implantes de malla con un plástico de defectos abdominales, de pared torácica). Los catéteres venosos infectados también deben ser eliminados.

Terapia antibacteriana

La importancia de la terapia etioprópica de la sepsis es indudable, está comenzando lo antes posible. La lucha contra la microflora se realiza como un foco de infección: terapia antibacteriana local: drenaje adecuado, necrectomía de etano, drenaje de lavado de flujo, el uso de antisépticos: hipoclorito de sodio, clorhexidina, dioxidina, cavitación de ultrasonido, etc.

La base de la terapia antibacteriana general es antibióticos. La terapia con antibióticos puede estar en dos versiones: selección primaria de medicamentos o cambio de régimen de tratamiento con antibióticos. La mayoría de las veces, durante la sepsis, la terapia antibacteriana es empírica: los medicamentos se eligen teniendo en cuenta el patógeno previsto y, dependiendo de la fuente principal. Por ejemplo, la herida Septeque con mayor frecuencia tiene una naturaleza estifilocócica, abdominal, mezclado, en su mayoría gramnegativo, incluido anaeróbico.

El alto riesgo de complicaciones graves y resultados fatales cuando los elementos con terapia antibacteriana efectiva, incluso durante un día, está lleno de consecuencias impredecibles, trata de fuerza con terapia de combinación, y con sepsis grave, con antibióticos de reserva.

Las cefalosporinas de la tercera cuarta generación se utilizan para elegir entre la tercera cuarta cuarta generación, las fluoroquinolonas en combinación con la clindomicina o el dióxido o el método liphog, para la monoterapia - carbopenmes.

A condiciones modernas El papel de la infección nosocomial en la infección de la sepsis es extremadamente alta, y con el desarrollo de la deficiencia de poliorgan (PON), la elección de un antibiótico para la terapia empírica es importante, si no está definiendo. En tales condiciones, los carbopenlos (impedimentos, meropenem) desempeñan un papel principal.

La ventaja de estos medicamentos es una amplia gama de acciones sobre la flora aeróbica y anaeróbica (el medicamento se usa en un monovariana). La microflora es altamente sensible a los antibióticos de este grupo. Los preparativos se caracterizan por alto camino a diferentes tejidos, y la tropical al peritoneo es más alta que la de todos los demás antibióticos.

En la elección de un antibiótico para la terapia empírica, es importante establecer no solo el patógeno estimado de la infección, sino también la fuente principal (cuero y fibra subcutánea, hueso y articulaciones, páncreas, peritonitis durante las perforaciones de colon o bajo apendicitis). La selección de antibióticos, teniendo en cuenta su organotroposis, es uno de los componentes más importantes de la terapia antibacteriana racional. También se tiene en cuenta la organotoxicidad de las drogas, especialmente en las condiciones de PON.

Al realizar la terapia con antibióticos, es necesario tener en cuenta la posibilidad de liberación masiva de endotoxinas bacterianas en los efectos bactericidas de los medicamentos. Cuando se destruye la cáscara de bacterias gramnegativas, el polisacárido (endotoxina), las bacterias grampositivas, el ácido teichoico con el desarrollo del síndrome de YaryShe-Hersheimer. El efecto tóxico de estas sustancias en el sistema cardiovascular es particularmente pronunciado.

Después de la selección del patógeno del hogar y la sangre se corrigen mediante terapia con antibióticos.

Con la sepsis stafilococo causada por el estafilococo de meticil salvavidas, se usa oxacilina, con focos intraosseos de infección, en combinación con gentamicina.

Si la sepsis es causada por sellos resistentes a la meticilina de estafilococo, se muestra vancomicina o rifampicina. Este último se desarrolla rápidamente por la estabilidad de la microflora, lo que determina la necesidad de combinarla con ciprofloxacina.

Con los antibióticos de sepsis estreptocócica de la elección, teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora microbiana son ampicilina, cefotoxina, vancomicina, imipenem, meropenem.

La sepsis neumocócica determina el uso de cefalosporinas de la tercera cuarta generación, carbopenmes, vancomicina.

Entre la flora gramnegativa está dominada por Enterubacteria, poli-resistente a los antibióticos: E. coli, P. Mirabien, P. vulgaris, klebs.spp., Citrobacterfreundis. Los principales antibióticos en el tratamiento de enfermedades causadas por estos microorganismos son los carbopenmes. Cuando selecciona Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Diferentes, como regla general, múltiples resistencia a los medicamentos, los antibióticos de selección son carboopeninos o ceftazidina en combinación con amikacina.

La sepsis abdominal causada por los patógenos anaeróbicos (bacteros) o la sepsis clodidial de herida determinan la necesidad de terapia combinada (cefalosporinas, fluoroquinolonas en combinación con clindamicina, dióxido, metronidazol), y con sepsis abdominal - carbopenmes.

Con sepsis de hongos (candidatos), la terapia antibacteriana incluye Caspofungin, anfotericina B, fluconazol.

Los principios básicos de la terapia con antibióticos de sepsis son los siguientes.

La terapia empírica comienza con el uso de las dosis máximas terapéuticas de cefalosporinas de la tercera cuarta generación, aminoglucósidos semi-sintéticos, con ineficacia rápidamente, vaya a fluoroquinolonas o carbopenmes. La corrección de la terapia con antibióticos se lleva a cabo de acuerdo con los resultados de los estudios bacteriológicos de los contenidos de enfoque purulento, sangre. Si los medicamentos son efectivos, el tratamiento continúa.

Si es necesario, use una combinación de dos antibióticos con diferentes espectros de acción o antibióticos con uno de los antisépticos químicos (nitrofuranos, dioxidina, metronidazol).

Los medicamentos antibacterianos se inyectan de diferentes maneras. Los antisépticos se usan localmente (intrácitos, endotrágicamente, intraosnialmente en el hueco de la articulación, etc., dependiendo de la localización del enfoque), y los antibióticos se inyectan por vía intramuscular, por vía intravenosa, intraarterial.

La duración del curso de tratamiento de antibióticos es individual y depende del estado del paciente (el tratamiento continúa eliminando los signos del SCRD: la normalización de la temperatura corporal o la disminución de los números subfebriles, normalizando el número de leucocitos o leucocitosis moderada con una normalidad. Fórmula de sangre).

Con la osteomielitis, la cavidad restante en el hígado, ligeramente después del saneamiento del absceso, la cavidad pleural residual durante la empy, durante la sepsis causada por S. aureus, la terapia con antibióticos continúa durante 1-2 semanas después de la recuperación clínica y dos cultivos sanguíneos negativos. .

La respuesta a la terapia antibacteriana adecuada se manifiesta en 4-6 días. La falta de efecto determina la búsqueda de complicaciones: la formación de focos metastásicos, cámaras purulentas, la aparición de Foci Necroca.

La hipovolemia con choque, especialmente tóxica infecciosa, está siempre disponible y se determina no solo perdiendo líquido, sino también por la redistribución de la misma en el cuerpo (intravascular, intersticial, intracelular). Las violaciones del BCC se deben a la sepsis desarrollada y a los niveles iniciales de cambios en el equilibrio electrolítico de agua asociado con la enfermedad principal (absceso, flagmones, énfasis, heridas ventiladas, quemaduras, peritonitis, osteomielitis, etc.).

El deseo de la restauración del BCC a la normafemia se debe a la necesidad de estabilizar la hemodinámica, la microcirculación, la presión arterial oncótica y osmótica, la normalización de las tres cuencas de agua.

La restauración del balance de agua y electrolítica es la cuestión de la importancia primordial, y se proporciona mediante soluciones coloides y cristalides. A partir de soluciones coloidales, se da preferencia al almidón de dextranum y hidroxietilinados. Para restaurar las propiedades oncóticas de la sangre, la corrección de la hipoalbumina (hipoproteinemia) en la situación aguda, la albúmina sigue siendo medios ideales en soluciones concentradas, plasma nativo y de donantes recién congelados.

Para corregir los trastornos del estado ácido-alcalino, se utiliza una solución al 1% de cloruro de potasio durante la alcalosis o una solución de bicarbonato de sodio al 5% con acidosis. Se introducen mezclas de aminoácidos (aminon, aminoácidos, alvezina), proteína, albúmina, plasma seco y nativo de la sangre de los donantes para restaurar el equilibrio de la proteína. Para combatir la anemia, se muestran transfusiones regulares de sangre, masa eritrocítica recién consistentes. Concentración mínima Hemoglobina bajo sepsis 80-90 g / l.

Terapia desinfectante

La terapia desinfectante se lleva a cabo de acuerdo con los principios generales, incluye el uso de medios de infusión, soluciones de salasí como la diuresis forzada. La cantidad de fluido inyectado (soluciones poliícelicas, solución al 5% de glucosa, poligliclin) es de 50-60 ml (kg / día) con agregar 400 ml de hemodesa. Se deben asignar aproximadamente 3 litros de orina por día. Lazix, Mannitol, Mannitol usa para fortalecer las orinaciones. Con deficiencia de poliorgan con predominio. insuficiencia renal Se utilizan métodos de desintoxicación extracorporales: plasmaféresis, hemofiltración, hemosorción.

En insuficiencia renal aguda y crónica, se utiliza hemodiálisis, lo que permite eliminar solo el exceso de líquido y sustancias tóxicas con un pequeño peso molecular. La gerofiltración expande el espectro de sustancias tóxicas eliminadas: productos de metabolismo, inflamación, caries de tejidos, toxinas bacterianas. La plasmaféresis es eficaz para eliminar sustancias tóxicas disueltas en plasma, microorganismos, toxinas. El plasma remoto se repone con el plasma recién congelado del donante, albúmina en combinación con soluciones de coloides y cristaloides.

Con la sepsis grave, el nivel de Igy, IgM, IgA se reduce particularmente, una disminución pronunciada en los linfocitos T-y B refleja la insuficiencia progresiva de la inmunidad cuando no se permite el proceso infeccioso. Los indicadores de la violación (perversión) de la respuesta inmunitaria del cuerpo se manifiestan en el nivel sanguíneo de la CCA. El alto nivel de la CCA también testifica la violación de la fagocitosis.

De los medios de impacto específico, se muestra el uso de plasma antiestáfocócico y anticolibacilla, gamma globulina antiestáfocócica, polyglobulina, gabriglobina, sanobulina, pentaglobina. En la opresión de la inmunidad celular (disminución del contenido absoluto de los linfocitos T), la violación de la reacción fagocítica muestra la transfusión de la masa leucocítica, incluso de los donantes inmunizados, la sangre recién preparada, el propósito de las drogas de la glándula del tenedor. Thalline, y las fábricas de almacenamiento.

La inmunización pasiva (terapia de sustitución) se lleva a cabo durante el período de desarrollo, a la altura de la enfermedad, durante el período de recuperación, se muestran los medios de inmunización activa: anatoxinas, se muestran los departamentos. La inmunoterapia no específica incluye lisozyme, prodigiosan, timalin. Teniendo en cuenta el papel de las citoquinas en el desarrollo de la sepsis, se usa la interleucina-2 (Roncolekin) con una fuerte disminución en el nivel de los linfocitos T.

Los corticosteroides se muestran como terapia de sustitución después de determinar el fondo hormonal. Solo con la complicación de la sepsis por shock bacteriano-tóxico se prescribe prednigasal (en 1 día a 500-800 mg, luego 150-250 mg / día) durante un período corto (2-3 días). Los corticosteroides en dosis terapéuticas convencionales (100-200 mg / día) se utilizan en reacciones alérgicas.

porque nivel alto El kininógeno en sepsis y el papel de las cinámicas en la violación de la microcirculación en la terapia compleja de la sepsis incluyen inhibidores de la proteólisis (Galds de 200,000 - 300,000 unidades / día o contrikal de 40,000 - 60,000 unidades / día).

El tratamiento sintomático proporciona el uso de herramientas cardíacas, vasculares, analgésicos, anticoagulantes, medios que reducen la permeabilidad vascular, etc.

La terapia intensiva de sepsis se lleva a cabo durante mucho tiempo, a una mejora persistente en la condición del paciente y restaurando la homeostasis.

La nutrición de los pacientes con sepsis debe ser diversa y equilibrada, alta calorías, con suficiente contenido de proteínas y vitaminas. Inclusión obligatoria en la dieta diaria de verduras frescas y frutas. Tras el funcionamiento normal del tracto gastrointestinal, se debe dar preferencia a la nutrición enteral, de lo contrario, es necesario completar o una nutrición parenteral adicional.

El alto grado de procesos catabólicos bajo la sepsis está determinada por el PON y está acompañado por el caudal de tejido como resultado de la destrucción de sus propias estructuras celulares.

El valor de energía específico de la dieta diaria debe ser de 30 a 40 kcal / kg, el consumo de proteínas 1.3-2.0-1 kg o 0.25-0.35 g de nitrógeno / kg, grasa - 0.5-1 g / kg. Vitaminas, oligoelementos y electrolitos: en la cantidad de necesidades diarias.

La nutrición equilibrada comienza lo antes posible, sin esperar cambios catabólicos en el cuerpo.

Con la nutrición enteral, se utilizan alimentos convencionales, con la dieta de la sonda, dan una mezcla de nutrientes equilibrados con la adición de ciertos ingredientes. La nutrición parenteral proporciona soluciones de glucosa, aminoácidos, emulsiones de grasa, soluciones de electrolitos. Puede combinar la sonda y la nutrición parenteral, la nutrición enteral y parenteral.

Especies específicas de sepsis.

La sepsis puede desarrollarse en la sangre de algunos patógenos específicos, por ejemplo, con actinomicosis, tuberculosis, etc.

La sepsis aktinomicótica complica la actinomicosis visceral. La distribución durante la actinomiosis puede llevar a un daño aislado a la metástasis de uno de los órganos o al desarrollo de metástasis simultáneamente en varios órganos.

Peymain clínicamente actinomicótico está acompañado por una exacerbación significativa del proceso actinomicótico, un aumento de la temperatura a 38-39 ° C, la formación de nuevos infiltrados actinomicóticos, focos purulentos en diferentes areas Cuerpos y órganos, dolor fuerte, agotamiento y estado común severo del paciente.

Para el tratamiento de la sepsis actinomicótica, además de los medios y los métodos utilizados en la sepsis bacteriana, tienen una dosis especial especial de antibióticos, actinolizadores y transfusión de sangre.
La sepsis anaeróbica puede desarrollarse con la gangrena anaeróbica causada por Clostridia. La sepsis también puede ser causada por otros microorganismos anaeróbicos, aunque sucede mucho menos a menudo.

La sepsis anaeróbica generalmente se desarrolla con lesiones severas, en debilitado, herido de telescreen. Existe un rápido desarrollo de la gangrena anaeróbica con una temperatura de cuerpo alta (40-40.5 ° C), pulso frecuente y pequeño, estado extremadamente difícil, confusión o pérdida de conciencia (a veces se conserva, pero emoción, euforia). En tiempo pacífico, la sepsis anaeróbica casi nunca se encuentra.

Al método anterior de tratar la sepsis durante la forma anaeróbica, agregue la administración de goteo intramuscular e intravenosa de grandes dosis de suero anticangrano (10-20 dosis profilácticas por día), goteo intravenoso y administración intramuscular de la mezcla de fagos de antigones.

La sepsis de los recién nacidos se asocia con más frecuencia con la introducción de la infección (principalmente de estafilococo) a través de la herida umbilical, la abrasión, etc. La temperatura de gouring, el letargo, la erupción de la piel, la ictericia, la diarrea y los vómitos, la hemorragia en la piel y las membranas mucosas constituyen Una imagen clínica de la sepsis en niños. Escalofríos raramente, el bazo aumenta temprano.

Focos neumónicos, pleuresía purulenta, abscesos pulmonares y pericarditis, que se encuentran durante la sepsis y se aceptan para la enfermedad principal. A veces, la sepsis ocurre bajo el disfraz de la intoxicación por alimentos.

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Diagnóstico microbiológico de la sepsis.

Basado en el estudio microbiológico (bacteriológico) de la sangre periférica y el material del presunto foco de infección. Al resaltar patógenos típicos (Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, hongos) para un diagnóstico de un resultado positivo; Si se resalta MB, que son safods de piel y pueden contaminar la muestra (Stafilococos epidermidis, otros estifilococos coagulibles, diperoides), se requieren dos hemocultivos positivos para confirmar la verdadera bacteriemia.

El diagnóstico de la Sepsis debe considerarse comprobado si el presunto foco de infección y la sangre periférica asigna el mismo microorganismo y hay signos de CBMO. Si se distingue un microorganismo de la sangre, pero no hay signos de CBSO, la bacteriemia transitoria y la sepsis no lo son.

Requisitos básicos para un análisis de sangre microbiológico:

1. La sangre para la investigación debe tomarse antes del nombramiento de AB; Si el paciente ya se pone en abt, la sangre debe tomarse inmediatamente antes de la introducción del medicamento.

2. El estándar de análisis de sangre para la esterilidad es una cerca de las dos venas periféricas con un intervalo de hasta 30 minutos, mientras que de cada sangre de vena se debe seleccionar en dos botellas (con medios para la asignación de aeróbías y anaerobes); Si hay sospechas de etiología fúngica, es necesario usar entornos especiales para resaltar los hongos.

3. La sangre para la investigación debe tomarse de las venas periféricas. No se permite la valla de sangre del catéter (excepto los casos de sospecha de la Sepsis asociada a catéter).

4. La cerca de la sangre de las venas periféricas debe llevarse a cabo con una cuidadosa observancia de la ASEPSI: la piel en el sitio de la venencialidad está dos veces con una solución de yodo o povidona-yodo con movimientos concentradores desde el centro hasta la periferia durante al menos 1 min, inmediatamente Antes de la cerca, la piel se trata con un 70% de alcohol. Al realizar Venopunción, el operador utiliza guantes estériles y una jeringa seca estéril. Cada muestra (alrededor de 10 ml de sangre o en la cantidad recomendada por las instrucciones del fabricante de botellas) se toma en una jeringa separada. La cubierta de cada botella con el medio antes de perforar la aguja para la inoculación de la sangre de la jeringa se trata con alcohol.

¡NÓTESE BIEN! La falta de bacteriemia no excluye la sepsis.porque Incluso con la observancia más escrupulosa de las técnicas de ingesta de sangre y el uso de tecnologías microbiológicas modernas en los pacientes más graves, la frecuencia de detección de bacteriemia no supera el 45%.

Para el diagnóstico de la sepsis, los estudios necesarios de laboratorio y instrumentales también deben llevarse a cabo para evaluar el estado de varios órganos y sistemas (según la clasificación de la Sepsis, consulte la Pregunta 223), evalúe la gravedad general de los pacientes con A. Baue, Sofá, Apache II, escalas de SAPS-II.

Principios básicos de la Terapia Sepsis:

1. Bandera de infección completa de saneamiento quirúrgico completo. - sin eliminar el enfoque de la infección, la conducta de medidas intensivas no conduce a una mejora significativa en la condición del paciente; Cuando se detecta la fuente de infección, es necesario drenarlo tanto como sea posible, de acuerdo con el testimonio de producir necrectomía, elimine las fuentes internas de contaminación, elimine las perforaciones de los órganos huecos, etc.

2. Terapia racional de antibióticos. - Puede ser empírico y etiotrópico; En el caso de un enfoque no especificado de infección, se debe aplicar una amplia gama de acción AB.

Principios de la terapia con antibióticos:

ABT bajo la sepsis se debe designar con urgencia después de aclarar el diagnóstico nosológico y hasta que se obtengan los resultados de la investigación bacteriológica (terapia empírica); Después de recibir los resultados de un estudio bacteriológico, el ABT se puede cambiar teniendo en cuenta la microflora aislada y su sensibilidad a los antibióticos (terapia etiotrópica)

En la etapa de ABT empírico, es necesario aplicar AB con una amplia gama de actividad, y si es necesario, y combinarlos; La elección de ABT empírico específico se realiza sobre la base de:

a) Espectro de supuestos patógenos dependiendo de la localización del hogar primario.

b) El nivel de resistencia de los patógenos nosocomiales según el monitoreo microbiológico.

c) las condiciones para la ocurrencia de la sepsis - sobre-redonda o nosocomial

d) Gravedad de la infección, estimada en presencia de deficiencia de poliorgan o escala Apache II

Bajo la sepsis extra-recibida, las preparaciones de la selección de cefalosporinas III (Cefotaxima, ceftriaxona) o generación de fluoroquinolona IV (levofloxacina, moxifloxacina) + metronidazol, con preparaciones de sepsis nosocomial de carbapenam (IMIPENEM, MEROPENEM) + vancomicina o linoxolid + vancomicina.

Cuando la infección del microorganismo significativo etiológicamente se elige a partir de la sangre o el foco primario de la infección (estafilococo sensible a la meticulina, oxacilina o oxacilina + gentamicina, estaphylococos resistentes a la meticilina, vancomicina y / o linoxolido, pneumococcus - cefalosporinas III de generación, con ineficacia. - Vancomicina, enterobacteria - carbapenos y t .d., Anaeroba - metronidazol o lincoosamida: clindamicina, lincomycin, sinceros - anfotericina b, fluconazol, kasmofungn)

Se realiza la Sepsis de ABT hasta que se alcanza el estado del estado del paciente, la desaparición de los principales síntomas de la infección, hemocultura negativa

3. Terapia patogenética de la sepsis complicada:

a) apoyo hemodinámico:

El monitoreo hemodinámico se lleva a cabo invasivamente con un catéter flotante del tipo SVAN-GANC, que se ingresa en arteria poderosa y le permite evaluar completamente la condición de la circulación sanguínea en la cama del paciente

Realización de terapia de infusión con la ayuda de P-Mards of Crysloids y coloides para restaurar la perfusión del tejido y la normalización del metabolismo celular, la corrección de los trastornos de la hemostasia, la reducción de los mediadores de la cascada séptica y el nivel de metabolitos tóxicos en la sangre.

Durante las próximas 6 horas, es necesario lograr lo siguiente. valores de destino: Flold 8-12 mm Hg, ADSR\u003e 65 mm Hg, diuresis 0,5 ml / kg / h, hematocrito\u003e 30%, saturación de sangre en la vena hueca superior 70%.

El volumen de terapia de infusión se selecciona estrictamente, teniendo en cuenta la condición del paciente. Recomendado en los primeros 30 minutos de terapia de infusión para introducir 500-1000 ml de cristaloides (PR. R-R, RRNERGER, RR "NOMOSOL", etc.) o 300-500 ml de coloides (SIDERIALES, albúmina, gelatina, hidroxietilo), Evalúe los resultados (para aumentar la presión arterial y las emisiones cardíacas) y la tolerancia de la infusión, y luego repita la infusión individualmente.

Introducción de fondos Condición de la sangre correctiva: infusión de coplasma en el consumo de coagulopatía, transfusión de masa de eritrocitos donantes con una disminución en los niveles de hemoglobina por debajo de 90-100 g / l

La solicitud de acuerdo con el testimonio de vasopresores y medios con un efecto inotrópico positivo, se muestra si la carga líquida correspondiente no puede restaurar la presión arterial adecuada y la perfusión de los órganos, que deben monitorearse no solo por el nivel de presión del sistema , pero también en presencia de productos metabólicos anaeróbicos en el tipo de sangre de lactato y t .. Preparativos para la corrección de la hipotensión durante el shock séptico: norepinefrina y dopamina / dopamina 5-10 μg / kg / min a través del catéter central, la primera preparación de la fila para aumentar la frecuencia cardíaca - dobutamina 15-20 μg / kg / min a / en

b) Corrección de la insuficiencia respiratoria aguda (RDSV): Soporte respiratorio (IVL) con parámetros que proporcionan ventilación pulmonar adecuada (RAO 2\u003e 60 mm Hg, PVO 2 35-45 mm Hg, SAO 2\u003e 93%, SVO 2\u003e 55%)

c) Apoyo nutricional adecuado - necesario, porque PON bajo sepsis está acompañado por el hipermetabolismo, en el que el cuerpo cubre sus costos de energía debido a la digestión de sus propias estructuras celulares, que conduce a la endotoxicosis y la deficiencia de poliorgan potenciados.

El anterior se inicia el apoyo nutritivo. mejores resultadosEl método de los alimentos está determinado por la capacidad funcional del tracto y el grado de falla nutricional.

Valor de energía - 25 - 35 Kcal / kg / día a una fase aguda y 35 - 50 kcal / kg / día en la fase del hipermetabolismo estable

Glucosa< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitaminas - Conjunto diario estándar + Vitamina K (10 mg / día) + ingenio B1 y B6 (100 mg / día) + ingenio A, C, E

Microelements: un conjunto diario estándar + Zn (15-20 mg / día + 10 mg / l en presencia de un taburete líquido)

Electrolitos - Na +, K +, CA2 +, respectivamente, cálculos equilibrados y concentraciones plasmáticas

d) hidrocortisona en dosis pequeñas 240-300 mg / día durante 5-7 días: acelera la estabilización de la hemodinámica y permite cancelar el apoyo vascular, se muestra en presencia de signos de choque séptico o falla suprarrenal

e) terapia anticoagulante: La proteína activada C / SIGRIS / DROTREKHIN-ALPHA: un anticoagulante de efectos indirectos, también tiene efectos antiinflamatorios, antitrobocitantes y prefabrolíticos; El uso de proteínas activadas con una dosis de 24 μg / kg / hora en las primeras 96 horas de sepsis reduce el riesgo de resultados fatales en aproximadamente un 20%

e) Terapia inmunoocítica.: Pentaglobina (IgG + IgM) A una dosis de 3-5 ml / kg / día 3 días: limita el efecto dañino de las citoquinas revolucionarias, aumenta la eliminación de la endotoxina, elimina el Aergia, mejora los efectos de la beta-lactama. La administración intravenosa de inmunoglobulinas es el único método realmente probado de inmunocorrección durante la sepsis, aumentando la supervivencia.

g) Prevención de la trombosis venosa profunda. En pacientes largos subyacentes: heparina a 5000 células 2-3 veces / día n / k 7-10 días bajo el control obligatorio de las heparinas de bajo peso molecular de AFTV o bajo peso molecular

h) Prevención de la úlcera de la Prevención Gastroy: Famotidin / quadmatel 50 mg 3-4 veces / día v / en, omeprazol 20 mg 2 veces / día v / en

i) desintoxicación extracorpórea (hemodiálisis, hemofiltración, plasmaféresis)