اسکلرودرمی سیستمیک درمان، پیش آگهی

برخی از خوانندگان وبلاگ به بیماری مانند اسکلرودرمی سیستمیک علاقه مند هستند که با ظاهر لکه های بنفش روی بدن با رنگ براق همراه است. آنها از ناکجاآباد ظاهر می شوند. این چیست - یا یک سیگنال هشدار؟

اسکلرودرمی سیستمیک چیست؟ علل بیماری

علائم اسکلرودرمی سیستمیک، عکس

در اسکلروز سیستمیک (نام دیگر اسکلرودرمی سیستمیک)، انگشتان دست و پا بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرند. به دلیل نازک شدن بالشتک ها و بافت های اطراف زبان، متورم، سفت و نوک تیز می شوند. این فرآیند نامیده می شود اسکلروداکتیلی».

با گذشت زمان، تصویر بالینی بیماری پیشرفت می کند: ضایعات پوستی بیشتر و بالاتر گسترش می یابد و ناحیه ساعد، پاها و گاهی اوقات شانه ها و ران ها را تحت تاثیر قرار می دهد.

با حرکت روی صورت، پوست را سفت می‌کنند، ویژگی‌های صورت را برجسته می‌کنند و احساس لب‌های محکم بسته می‌شوند. با یک دوره طولانی مدت اسکلرودرمی سیستمیک، ضایعات متعددی ممکن است روی پوست صورت و دکلته ظاهر شود.

یکی دیگر از علائم بسیار رایج اسکلرودرمی سیستمیک پدیده رینود است، زمانی که در شرایط سرد یا گرم انگشتان به شدت سفید، آبی و سپس قرمز می شوند (اغلب روی دست ها). پدیده رینود با آسیب به عروق کوچک همراه است و تغییر رنگ با درد همراه است.

اگر زخم در نوک انگشتان ظاهر شود، این نشان دهنده تظاهرات شدید بیماری است.

متأسفانه اسکلرودرمی سیستمیک به این محدود نمی شود و همانطور که قبلاً گفتم شروع به حمله به اندام های داخلی می کند. اگر دستگاه گوارش را تحت تاثیر قرار دهد، که در بیشتر موارد اتفاق می افتد، بلع مختل می شود، نفخ ظاهر می شود و درد رخ می دهد.

آسیب ریه با سرفه ناتوان کننده همراه است. وقتی کلیه ها ضربه می خورند، فشار خون از کنترل خارج می شود...

اسکلرودرمی سیستمیک در کودکان

رتبه دوم در بین تمام بیماری های پوستی منتشر و بافت همبنددر کودکان. هنگامی که بافت همبند آسیب می بیند، فیبروز و آسیب شناسی غالب می شود رگ های خونی- نوعی اندارتریت محو کننده. دختران بیشتر از پسران از اسکلرودرمی رنج می برند.

پاتوژنز اسکلرودرمی سیستمیک در کودکان

• آسیب به رگ های خونی
• آسیب شناسی اندوتلیال
• وازواسپاسم
• اختلال در حساسیت سیستم عصبی مرکزی
• بدتر شدن ایمنی
• عملکرد فیبروبلاست مختل می شود

با اسکلرودرمی موضعی، تشخیص بر اساس علائم بالینی انجام می‌شود و معمولاً به روش‌های تشخیصی دیگر نیازی نیست. در موارد استثنایی، پزشک ممکن است بیوپسی را توصیه کند، یعنی برداشتن یک تکه پوست برای بررسی بافت زیر میکروسکوپ.

تشخیص اسکلرودرمی سیستمیک بر اساس چندین ستون است. در نظر گرفته شده است تصویر بالینیبیماری های همراه با ضایعات پوستی و پدیده رینود. یک آزمایش خون، که در صورت وجود بیماری، آنتی بادی های خاص و افزایش ESR تشخیص داده می شود و در نهایت، کاپیلروسکوپی. این روش بر اساس مطالعه عروق کوچک پوست در پایه صفحات ناخن انگشتان دست است.

برای تعیین وضعیت اندام های داخلی، باید از ریه ها رادیوگرافی، سونوگرافی از قلب و کلیه ها گرفته شود و گاستروسکوپی انجام شود.

بر اساس تهاجمی دوره اسکلرودرمی سیستمیک، درمان به شدت به صورت فردی تجویز می شود. درمان مشکلات پوستی با اسکلرودرمی موضعی با استفاده از ژل ها و پمادهای حاوی اجزای ضد التهابی انجام می شود.

میتونه باشه عوامل هورمونی — هیدروکورتیزون، مومتازون، کلوبتازولیا عوامل دارای سیتواستاتیک - سیکلوسپورین. آنها باید 1-2 بار در روز استفاده شوند، با استفاده از یک لایه نازک پوست تمیز، اما فقط در مراحل اولیه بیماری.

هنگامی که صحبت از درمان اسکلروز سیستمیک می شود، مهم است که در نظر بگیرید که چه مشکلاتی در کانون توجه قرار می گیرند. به عنوان مثال، در صورت آسیب شدید پوست، سیتواستاتیک تجویز می شود - متوترکسات، مایکوفنولات موفتیل، سیکلوفسفامید. در پدیده رینود — نیفدیپین، فلوکستین، سیلدنافیل، بوزنتانگشاد کننده و رفع اسپاسم عروق شریانی.

در صورت آسیب ریه:

• سیکلوفسفامیدیا مایکوفنولات موفتیل.

در صورت آسیب به دستگاه گوارش:

• سروکال، موتیلیوم، گاناتون.

اگر عضلات و مفاصل درد دارند، از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی استفاده کنید:

• ناپروکسن، سلکوکسیب، ایبوپروفن.

من دوزها را در هر مورد مشخص نمی کنم.

متأسفانه هنوز هیچ داروی جادویی وجود ندارد که تمام مشکلات بیمار مبتلا به اسکلرودرمی سیستمیک را برطرف کند. لازم است بدانید که در این مورد، به عنوان یک استثناء از قاعده، عملاً از آنها استفاده نمی شود داروهای هورمونی، مانند پردنیزولونیا متصور.

مربوط به دی پنی‌سیلامینکه قبلاً اغلب تجویز می شد، اکنون به طور کامل از لیست داروهای توصیه شده حذف شده است.

عقیده ای وجود دارد که بیماران مبتلا به اسکلرودرمی از هرگونه واکسیناسیون منع می شوند

افسانه است. برعکس، ما قویاً توصیه می کنیم که همه بیمارانی که برای آنها درمان فعال با استفاده از سیتواستاتیک هایی که سیستم ایمنی را سرکوب می کنند، تجویز می کنیم، سالانه علیه آنفولانزا یا پنوموکوک هر 5 سال یکبار واکسینه شوند.

من با آنچه که آنها می گویند ممنوع است شروع می کنم. بیماران مبتلا به اسکلرودرمی سیستمیک نباید زیر نور آفتاب آفتاب بگیرند، از حمام و سونا دیدن کنند، سیگار نکشند، قهوه غلیظ و نوشیدنی های الکلی بنوشند و برای جلوگیری از حملات اسپاسم عروقی، بیش از حد سرد شنا کنند. آب سرد، در زمستان بدون جوراب و دستکش گرم راه بروید.

شما نمی توانید عصبی باشید یا بدن خود را بیش از حد بارگذاری کنید. کار فیزیکی، از تعدیل کننده های ایمنی - داروها استفاده کنید اینترفرون، آربیدول، لیکوپید، اینگویرین…

رژیم غذایی باید چگونه باشد؟

هیچ محدودیت غذایی خاصی وجود ندارد. شما باید همانطور که سلامتی شما اجازه می دهد غذا بخورید. به طور طبیعی اگر آسیب دیده باشد دستگاه گوارشخواه ناخواه باید هر چیز سنگینی را که برای معده و روده مفید نیست - تند، چرب غذاهای سرخ شدهشیر، شیرینی، شیرینی...

اما پیاده روی آرام در هوای تازه، ماساژ روزانه، حمام کاج و رادون، تمرینات بدنی با مجموعه ای از تمرینات برای رشد مفاصل به دلیل سفتی مفید است...

متأسفانه، اسکلرودرمی سیستمیک را نمی توان به طور کامل شکست داد. اما اگر به موقع آن را تشخیص دهید و رد جدی بدهید، می توان روند پاتولوژیک را متوقف کرد. و برای چندین سال.

من آن را پنهان نمی کنم، اسکلرودرمی سیستمیک یک بیماری جدی است و بهبودی دشوار است: باید با مشارکت فعال بیمار و بستگان او انجام شود.

برای درمان از گیاهان دارویی موجود استفاده می شود که به صورت جوشانده، دم کرده، تنتور، آب میوه، پماد، استنشاق و کاربرد استفاده می شود.

منابع سیلیکون طبیعی مورد استفاده برای تمام درماتیت ها، مشکلات غضروف، استخوان و بافت همبند عبارتند از دم اسب، علف گره، برگ و جوانه.

از جمله گیاهانی که جریان خون را بهبود می بخشد، شبدر شیرین، شاه بلوط اسبی موثر هستند. از داروهای ضد التهابی - گل، ریشه، برگ، شاه توت، توس، گردو; بازسازی کننده های طبیعی - چنار، ریشه شیرین بیان؛ اصلاح کننده های ایمنی شامل علف اردک، ریشه های علف گندم و بیدمشک هستند.

برای اسکلرودرمی موضعی

هنگامی که فقط پوست تحت تأثیر قرار می گیرد، یک مخلوط دارویی به خوبی کار می کند، که در آن تمام گیاهان، خشک و خرد شده، به نسبت مساوی، به عنوان مثال، 30-50 گرم گرفته می شوند. این ریشه شیرین بیان، علف گندم، علف اردک، گل همیشه بهار، علفزار، برگ گزنه، توس و مویز است.

1 قاشق غذاخوری مصرف کنید. قاشق از مخلوط، 0.5 لیتر آب بریزید، به جوش بیاورید، به مدت 5-7 دقیقه روی حرارت ملایم قرار دهید. بگذارید ۱ ساعت بماند سپس بعد از صاف کردن ۱ قاشق غذاخوری به آبگوشت اضافه کنید. یک قاشق غذاخوری عسل و 1 قاشق غذاخوری. یک قاشق آب میوه (چنار، سنجد، بیدمشک، برای انتخاب). 70-100 میلی لیتر قبل یا بعد از غذا 3-4 بار در روز مصرف شود. شفا دهید تا کل مجموعه تمام شود.

از نظر خارجی، از پماد گل همیشه بهار (که در داروخانه فروخته می شود) استفاده کنید - یک لایه نازک را به نواحی آسیب دیده پوست 2 بار در روز بمالید. شما می توانید چنین پمادی با اثر ضد التهابی را خودتان با مخلوط کردن گل های همیشه بهار خشک و پودر شده با کرم بچه یا کرم بچه تهیه کنید. روغن کرچکدر نسبت 1:3 یا 1:5.

اما چه گیاهانی به اسکلرودرمی سیستمیک کمک خواهند کرد

در صورت مشاهده ضایعات ریوی، مجموعه شامل خار مریم، ریشه شیرین بیان، گندم، گل ختمی، گل نمدار، گل همیشه بهار، اردک، آویشن، ریسمان خواهد بود. تمام اجزای خشک و خرد شده مجموعه نیز در قسمت های مساوی 30-50 گرم گرفته می شود و جوشانده طبق همان طرحی که برای شکل موضعی تهیه می شود تهیه می شود.

تنها تفاوت این است که علاوه بر آب بیدمشک و چنار، می توانید آب آویشن و سنجد را نیز به دلخواه به آبگوشت اضافه کنید.

برای ضایعات مفصلی، ما به ریشه های بیدمشک، گل رز، سینکیفویل، شیرین بیان، علف گندم و نیلوفرهای آبی ترجیح می دهیم. توس، تمشک، برگ توت؛ جوانه های صنوبر روش پخت و پز مانند دستور العمل های قبلی است. از آب میوه هایی که به عنوان یک جزء اضافی وجود دارد، می توانم آب بیدمشک، توس و روون را توصیه کنم.

اسکلرودرمی سیستمیک - پیش آگهی

امروزه هیچ پزشکی نمی تواند امید به زندگی بیمار مبتلا به اسکلرودرمی سیستمیک را به طور کامل تعیین کند. از آنجایی که بیماری به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است، هر مورد از بیماری با یک دوره منحصر به فرد مشخص می شود.

مطابق با آمار پزشکیامید به زندگی بیماران از لحظه بیماری حدود پنج سال است. پیش آگهی تا حد زیادی به شدت شکل اسکلدرما بستگی دارد. پیش آگهی شدید با آسیب کلیه مشاهده می شود.

شرح حال یک بیمار به طور کامل در نشانی داده شده است این سایت.

دوستان، اکنون می دانید که اسکلرودرمی سیستمیک چیست. همانطور که می بینید، درمان دردسرساز است، اما بازی، همانطور که می گویند، ارزش شمع را دارد. دستورالعمل های بالینیبا اسکلرودرمی سیستمیک، آنها به توقف توسعه اسکلرودرمی موضعی و سیستمیک کمک می کنند.

کلیپ ویدیویی در مورد اسکلرودرمی با حضور دکتر میاسنیکوف به شما تقدیم می کنیم

RCHR (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینیوزارت بهداشت جمهوری قزاقستان - 2013

اسکلروز سیستمیک پیشرونده (M34.0)

روماتولوژی

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

تایید شده

صورتجلسه کمیسیون کارشناسی

در مورد مسائل توسعه بهداشت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان

تعریف:اسکلرودرمی سیستمیک (SSc) - بیماری خودایمنیبافت همبند که علائم بالینی اصلی آن به دلیل اختلالات میکروسیرکولاسیون گسترده، فیبروز پوست و اعضای داخلی.

کد پروتکل:

کدهای ICD-10:
M 34.0 اسکلروز سیستمیک پیشرونده
M 34.1 سندرم CREST
M 34.2 اسکلروز سیستمیک ناشی از داروهاو ترکیبات شیمیایی
M 34.8 سایر اشکال اسکلروز سیستمیک
J 99.1 با آسیب ریه
G 73.7 با میوپاتی
M 34.9 اسکلروز سیستمیک، نامشخص
M 35.0 سندرم سیکا (Sjogren's)
M 35.1 سایر سندرم های متقاطع

اختصارات استفاده شده در پروتکل:
آنتی بادی های AT
GC-گلوکوکورتیکواستروئیدها
دستگاه گوارش - دستگاه گوارش
ILD - بیماری بینابینی ریه
CT - توموگرافی کامپیوتری
ICD- طبقه بندی بین المللیبیماری ها
NSAIDs - داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی
UAC- تحلیل کلیخون
OAM - تجزیه و تحلیل کلی ادرار
RNA - اسید ریبونوکلئیک
SSc - اسکلرودرمی سیستمیک
CREST-calcinosis، سندرم رینود، اختلال حرکتی مری، اسکلروداکتیلی، تلانژکتازی.
ESR - سرعت رسوب گلبول قرمز
SLE - لوپوس اریتماتوز سیستمیک
سونوگرافی داپلر
FGDS - فیبروگاسترودئودنوسکوپی
EMG-الکترومیوگرافی

تاریخ توسعه پروتکل:سال 2012

کاربران پروتکل:روماتولوژیست ها، درمانگران، پزشکان عمومی.

نشان می دهد که تضاد منافع وجود ندارد.

طبقه بندی

طبقه بندی بالینی(متداول ترین رویکردها، به عنوان مثال: بر اساس علت، مرحله و غیره).

اشکال بالینی
- فرم پراکنده ضایعات پوستی عمومی اندام ها، صورت و تنه در طول سال. سندرم رینود به طور همزمان یا بعد از ضایعات پوستی ظاهر می شود. توسعه اولیه آسیب شناسی احشایی (آسیب بینابینی به ریه ها، آسیب به دستگاه گوارش، میوکارد، کلیه ها). کاهش قابل توجه مویرگ های بستر ناخن با تشکیل نواحی عروقی (طبق کاپیلروسکوپی بستر ناخن). تشخیص آنتی بادی های توپوایزومراز-1 (Scl-70).
- فرم محدود دوره طولانی پدیده منزوی رینود. درگیری پوست به صورت و دست/پا محدود می شود. ایجاد دیررس فشار خون ریوی، ضایعات گوارشی، تلانژکتازی، کلسیفیکاسیون (سندرم CREST). تشخیص آنتی بادی های آنتی سانترومر اتساع مویرگ های بستر ناخن بدون مناطق بدون عروق واضح.
- اسکلرودرمی بدون اسکلرودرمی. اسکلرودرمی بدون اسکلرودرمی (sclerodermasines scleroderma) با موارد زیر مشخص می شود: عدم ضخیم شدن پوست، پدیده رینود، علائم فیبروز ریوی، کلیه اسکلرودرمی حاد، آسیب به قلب و دستگاه گوارش، تشخیص آنتی بادی های ضد هسته ای (Scl-70ol).
- اشکال متقاطع اشکال متقاطع (سندرم های همپوشانی) با ترکیبی از علائم بالینی SSc و یک یا چند بیماری سیستمیک بافت همبند مشخص می شود.
- اسکلرودرمی نوجوانان. شروع بیماری قبل از 16 سالگی است. ضایعات پوستی اغلب از نوع اسکلرودرمی کانونی یا خطی (همی فرم) هستند. تمایل به تشکیل انقباضات. ناهنجاری در رشد اندام ها ممکن است. آسیب شناسی احشایی متوسط ​​(به طور عمده با معاینه ابزاری تشخیص داده می شود).
- پره اسکلرودرمی همچنین پیش‌اسکلرودرمی نامیده می‌شود که شامل بیماران مبتلا به پدیده رینود جدا شده در ترکیب با تغییرات کاپیلروسکوپی یا اختلالات ایمنی مشخصه SSc می‌شود.
گزینه های جریان

1. یک دوره حاد و به سرعت پیشرونده با ایجاد فیبروز عمومی پوست مشخص می شود. فرم پراکنده) و اندام های داخلی (قلب، ریه ها، کلیه ها) در 2 سال اول از شروع بیماری؛ قبلاً اغلب به مرگ ختم می شد. درمان کافی مدرن پیش آگهی این دسته از بیماران را بهبود بخشیده است.
2. در یک دوره تحت حاد، نسبتاً پیشرونده، آزمایشات بالینی و آزمایشگاهی نشان دهنده غلبه علائم التهاب ایمنی (تورم متراکم پوست، آرتریت، سندرم های همپوشانی میوزیت) نیستند.
3. دوره مزمن و آهسته پیشرونده با غلبه آسیب شناسی عروقی مشخص می شود: در شروع بیماری - سندرم رینود طولانی مدت با ایجاد تدریجی تغییرات پوستی متوسط ​​(شکل محدود)، افزایش اختلالات ایسکمیک عروقی، آسیب شناسی احشایی ( آسیب به دستگاه گوارش، فشار خون ریوی). تفاوت های پیش آگهی در گزینه های دوره با میزان بقای 5 و 10 ساله نشان داده می شود که در موارد حاد به ترتیب 4 و 0 درصد، در موارد تحت حاد 75 و 61 درصد و در موارد مزمن 88 و 84 درصد است. در حال حاضر با تشخیص زودهنگام و درمان مدرنپیش آگهی بیماران مبتلا به SSc بهبود یافته است، اما تفاوت در شروع، تظاهرات بالینی اصلی و تکامل باقی مانده است.

مراحل SSD:
- اولیه، زمانی که 1-3 محل بیماری شناسایی می شود.
- مرحله تعمیم، منعکس کننده ماهیت سیستمیک و چند سندرمیک فرآیند.
- دیر (ترمینال)، زمانی که قبلاً نارسایی یک یا چند اندام (قلب، ریه ها، کلیه ها) وجود دارد.
هر 3 پارامتر طبقه بندی SSc توصیه می شود در هنگام تشخیص، تعیین پیش آگهی و انتخاب درمان کافی استفاده شود.

تشخیص

معیارهای تشخیصی:
برای تایید تشخیص SSc از معیارهای انجمن روماتولوژی آمریکا استفاده می شود.
الف. معیار "بزرگ". اسکلرودرمی پروگزیمال: ضخیم شدن متقارن، سفتی و سفتی پوست انگشتان و نزدیک به مفاصل متاکارپوفالانژیال و متاتارسوفالانژیال. تغییرات ممکن است روی صورت، گردن، بالاتنه ( قفسه سینهو معده).
ب. معیارهای «کوچک».
1. اسکلروداکتیلی: تغییرات پوست فوق محدود به انگشتان دست است.
2. اسکارهای دیجیتال - نواحی جمع شدن پوست در نوک انگشتان
یا از دست دادن ماده پد.
3. فیبروز ریوی پایه دو طرفه: سایه‌های گره‌دار مشبک یا خطی دوطرفه، که بیشتر در نواحی پایه ریه‌ها با استاندارد مشخص می‌شود. معاینه اشعه ایکس; ممکن است تظاهرات نوع "ریه لانه زنبوری" وجود داشته باشد. این تغییرات نباید با بیماری اولیه ریه مرتبط باشد.
معیارها به ما امکان می دهد بیماران مبتلا به اشکال محلی اسکلرودرمی، فاسییت ائوزینوفیلیک و انواع مختلف شبه اسکلرودرمی را حذف کنیم. بیمار باید یا یک معیار ماژور یا حداقل 2 معیار جزئی داشته باشد. حساسیت - 97٪، ویژگی - 98٪. این معیارها برای شناسایی SSD مشخص و به اندازه کافی شدید مناسب هستند، اما همه را پوشش نمی دهند اشکال بالینیبیماری ها، از جمله SSc محدود اولیه، متقاطع و احشایی.

شکایات:ضعف، خستگی، کاهش وزن، تب خفیف و غیره در شروع بیماری (عمدتاً در بیماران با فرم منتشر) مشاهده می شود و قبل از ظهور علائم مشخصه پوستی و احشایی SSc، مشکلات تشخیصی را نشان می دهد.

معاینهی جسمی:
علائم اساسی - ضعف، خستگی، کاهش وزن، تب خفیف و غیره در شروع بیماری (عمدتاً در بیماران با فرم منتشر) مشاهده می شود و قبل از ظهور علائم مشخصه پوستی و احشایی SSc مشکلات تشخیصی را نشان می دهد.
آسیب عروقی:
- پدیده رینود یک اسپاسم متقارن حمله‌ای شریان‌های دیجیتال، شریان‌های پوستی و شانت‌های شریانی وریدی است که در اثر سرما یا سرما ایجاد می‌شود. استرس عاطفی، با تغییر مداوم رنگ پوست انگشتان (سفید شدن، سیانوز، قرمزی) مشخص می شود. وازواسپاسم اغلب با بی حسی انگشتان دست و درد همراه است. در بسیاری از بیماران مبتلا به SSc، حملات رینود به دلیل تغییرات ساختاری در عروق خونی و کاهش دائمی جریان خون طولانی می شود.
- تلانژکتازی - مویرگ ها و وریدهای گشاد شده با موضعی مشخص روی انگشتان، کف دست و صورت از جمله لب ها هستند. علامت دیرهنگامبیماری ها
- آسیب های پوستی:
ضخیم شدن پوست (اسکلرودرمی) همیشه از انگشتان دست شروع می شود (اسکلروداکتیلی). شدت فشردگی پوست با لمس با استفاده از یک سیستم 4 نقطه ای ارزیابی می شود: 0 - بدون تراکم. 1 - فشردگی جزئی؛ 2 - فشردگی متوسط; 3 - فشردگی مشخص (غیر ممکن است). برای عینیت بخشیدن به ضایعات پوستی، یک نمره پوستی تعیین می شود که نشان دهنده مجموع امتیازات شدت تراکم پوست در 17 ناحیه آناتومیکی است: روی صورت، سینه، شکم و در قسمت های متقارن اندام ها - انگشتان، دست ها، ساعد، شانه ها، ران ها، ساق ها و پاها. در SSD، مراحل آسیب پوست وجود دارد: ادم، سفتی، آتروفی.
شدت ضخیم شدن پوست بین بیماران فردی متفاوت است و در 3-4 سال اول بیماری به حداکثر می رسد. تعداد پوست با آسیب شناسی احشایی ارتباط دارد و یکی از پیش بینی کننده های پیامد نامطلوب SSc است.
· علامت "کیسه کیف" کاهش روزنه دهان، نازک شدن مرز قرمز لب ها است که در اطراف آن چین های شعاعی ایجاد می شود.
· زخم های دیجیتال - علامت مشخصه SSc (شامل در معیارهای طبقه بندی) روی فالانژهای انتهایی انگشتان ایجاد می شود. می‌تواند به شدت دردناک باشد، که مشخصه آن سردرد در درمان و دوره عودکننده است.
ضایعات پوستی زخمی نیز در نواحی در معرض استرس مکانیکی - بالای آرنج و مفاصل زانو، در مچ پا و پاشنه پا.
· گانگرن خشک - نکروز پوست و بافت های نرم زیر جلدی با فالانژهای انتهایی انگشتان شروع می شود و می تواند به فالانژهای میانی گسترش یابد و به دنبال آن مرزبندی و خود قطع می شود.
هیپرپیگمانتاسیون - محدود یا منتشر، با نواحی کم رنگ یا کم رنگ ("نمک و فلفل").
- اسکارهای دیجیتال نواحی دقیق آتروفی پوست فالانژهای انتهایی انگشتان هستند ("نیش موش").
- به دلیل آتروفی فولیکول های مو، تعریق و غدد چربی، پوست در محل های فشرده خشک و زبر می شود و موها از بین می روند.
- کلسیفیکاسیون ها - رسوبات کوچک زیر جلدی نمک های کلسیم، معمولاً روی انگشتان دست و در مناطقی که اغلب در معرض آسیب هستند ظاهر می شوند. کلسیفیکاسیون ها می توانند با آزاد شدن یک توده دلمه باز شوند.
- آسیب به غشاهای مخاطی، ویژگی مشخصه SSD ضخیم و کوتاه کردن فرنولوم زبان است.
آسیب به مفاصل و استخوان ها
- پلی آرترالژی و سفتی صبحگاهی از تظاهرات شایع SSc به ویژه در مراحل اولیهبیماری ها
- آرتریت برای SSc معمولی نیست، اما در عین حال، آرتروپاتی فرسایشی در 20 درصد بیماران تشخیص داده می شود.
- آکرواستئولیز - تحلیل قسمت های انتهایی فالانژهای دیستال دست ها به دلیل ایسکمی طولانی مدت که با کوتاه شدن و تغییر شکل انگشتان ظاهر می شود. - در برخی موارد تحلیل دیستال مشاهده می شود شعاعو فرآیندهای فک پایین
- یکی از علائم اصطکاک تاندون کرپیتوس است که با لمس در بیماران مبتلا به فرم منتشر SSD با خم شدن فعال و حرکات کششی انگشتان و دست ها مشخص می شود. پیش بینی کننده ضایعات پوستی منتشر بعدی است.
- انقباضات فلکشن، عمدتاً مفاصل دست، نتیجه ضخیم شدن موضعی پوستی است که تاندون ها و غلاف آنها را درگیر می کند. - بیشتر در بیماران مبتلا به فرم منتشر SSD رخ می دهد که در آن انقباض مفاصل بزرگ اندام ها قابل تشخیص است. افزایش انقباضات با فعالیت و پیشرفت بیماری مرتبط است.
آسیب عضلانی:
- درگیری عضلانی با دو آشکار می شود اشکال گوناگونمیوپاتی ها:
میوپاتی فیبری غیرالتهابی و غیر پیشرونده شکل شایع‌تری از آسیب عضلانی در SSc است که با ضعف جزئی گروه‌های عضلانی پروگزیمال و افزایش حداقلی در سطح CPK مشخص می‌شود.
میوپاتی التهابی - با میالژی، ضعف عضلانی پروگزیمال، افزایش قابل توجه (2 یا بیشتر) CPK، تغییرات التهابی در EMG و نمونه‌های بیوپسی آشکار می‌شود.
- در فرم منتشر SSD، آتروفی عضلانی ممکن است ایجاد شود که با اختلال در حرکت و انقباض همراه است.
آسیب به دستگاه گوارش:
- افت فشار خون مری - بیشترین فرم رایجآسیب به مری و دستگاه گوارش به عنوان یک کل؛ با دیسفاژی، احساس توده پشت جناغ پس از غذا خوردن، سوزش سر دل مداوم، بدتر شدن در موقعیت افقی ظاهر می شود.
- تنگی تنگ شدن مجرای یک سوم تحتانی مری است که در نتیجه خوردن غذای جامد غیرممکن می شود. ایجاد تنگی منجر به کاهش قابل توجهی در شدت سوزش سر دل می شود.
- فرسایش و زخم مری در نتیجه رفلاکس معده به مری همراه با دل درد شدید و درد قفسه سینه ظاهر می شود.
- افت فشار معده - درد در اپی گاستر و احساس سیری سریع به دلیل اختلال در تخلیه محتویات معده.
- خونریزی معده یک عارضه نادر اما جدی است که می تواند با تلانژکتازی های متعدد مخاط معده رخ دهد.
- سندرم سوء جذب - با نفخ، استئاتوره، یبوست متناوب و اسهال، کاهش وزن ظاهر می شود.
- انسداد کاذب روده یک عارضه نادر است که با علائم ایلئوس فلجی ظاهر می شود.
- آسیب روده بزرگ منجر به یبوست (کمتر از 2 حرکت خود به خودی روده در هفته) و بی اختیاری مدفوع می شود. با همان فرکانس افت فشار خون مری رخ می دهد.
آسیب ریه:
درگیری ریه ها در 70 درصد بیماران مبتلا به SSc مشاهده می شود و از نظر فراوانی تنها پس از آسیب به مری در رتبه دوم قرار دارد. انواع اصلی بالینی و مورفولوژیکی آسیب ریه در SSc بیماری بینابینی ریه (فیبروز ریوی) و فشار خون ریوی است.
- بیماری بینابینی ریه (ILD) عمدتاً در 5 سال اول بیماری ایجاد می شود و در فرم منتشر SSc بارزتر است. تظاهرات بالینی ILD ها غیر اختصاصی هستند و شامل تنگی نفس، سرفه خشک و ضعف هستند. علامت شنوایی مشخص ILD کرپیتوس قاعده ای دو طرفه است که اغلب به عنوان "ترق زدن سلفون" توصیف می شود. عوامل خطر برای ILD عبارتند از: فرم منتشر SSc، کاهش ظرفیت حیاتی اجباری در شروع بیماری و وجود Scl-70 AT. پیشرفت فیبروز ریوی با کاهش ظرفیت حیاتی اجباری ریه ها و ظرفیت انتشار CO در 6-12 ماه گذشته نشان داده می شود. گسترش تغییرات شیشه ای و ظاهر "لانه زنبوری" ریه در HRCT. افزایش تعداد نوتروفیل ها و/یا ائوزینوفیل ها در مایع لاواژ. معادل بالینی ILD پیشرونده، افزایش تنگی نفس است.
فشار خون ریوی به عنوان افزایش فشار در بدن تعریف می شود شریان ریویبالای 25 میلی متر جیوه در حالت استراحت یا 30 میلی متر جیوه در حالت استراحت فعالیت بدنی. فشار خون ریوی می تواند اولیه (منفرد) باشد - به دلیل آسیب عروقی یا ثانویه - در نتیجه آسیب به بافت بینابینی ریه ها، به طور متوسط ​​در 10٪ از بیماران، عمدتا در مراحل پایانیبیماری و با فرم محدود SSD. اصلی علامت بالینی فشار خون ریویمانند ILD، تنگی نفس است که در طی چند ماه به سرعت پیشرفت می کند. علامت سمعی فشار خون ریوی، لهجه و دوشاخه شدن تون دوم بر روی شریان ریوی و دریچه سه لتی است، به ویژه در اوج دم. یک پیش بینی کننده فشار خون ریوی، کاهش مجزا در ظرفیت انتشار CO است.<60% от должной величины).
آسیب قلبی:
علائم آسیب قلبی عبارتند از احساس ناراحتی یا درد کسل کننده طولانی مدت در ناحیه پیش قلب، تپش قلب و آریتمی، تنگی نفس در حالت استراحت یا در حین ورزش. درد قفسه سینه همچنین می تواند در اثر آسیب به مری یا عضلات دیواره قفسه سینه ایجاد شود. در بسیاری از موارد، آسیب قلبی در SSc بدون علامت است و در معاینه ابزاری تشخیص داده می شود.
فیبروز میوکارد بطنی علامت مشخصه پاتومورفولوژیک بیماری اسکلرودرمی قلبی است و علت اختلال عملکرد سیستولیک و دیاستولیک بطن چپ با کاهش کسر جهشی است.
آریتمی و اختلالات هدایت قلبی در 70 درصد بیماران تشخیص داده می شود و بسیار متنوع است. اختلالات مکرر ریتم عبارتند از تاکی کاردی فوق بطنی، پلی‌توپیک و اکستراسیستول گروهی. شدت آریتمی ها با شدت آسیب قلبی ارتباط دارد و به طور قابل توجهی پیش آگهی را بدتر می کند، به ویژه در بیمارانی که همزمان عضلات اسکلتی درگیر هستند و می تواند باعث مرگ ناگهانی شود. اختلالات هدایت قلبی عمدتاً با طولانی شدن فاصله P-Q، نقص هدایت داخل بطنی و بلوک شاخه قدامی چپ آشکار می شود. علائم میوکاردیت تقریباً منحصراً در بیماران مبتلا به علائم پلی میوزیت مشاهده می شود. میوکاردیت با بقای ضعیف بیمار همراه است. آسیب پریکارد به شکل پریکاردیت چسبنده و کمتر شایع به اگزوداتیو در 70-80 درصد بیماران طی یک مطالعه خاص تشخیص داده می شود و اغلب بدون علامت است. در موارد نادر، افیوژن پریکارد قابل توجهی وجود دارد که می تواند منجر به تامپوناد قلبی شود. نارسایی قلبی به ندرت ایجاد می شود، اما زمانی که رخ می دهد، نسبت به درمان مقاوم است و پیش آگهی بدی دارد.
تغییرات در قلب می تواند به طور ثانویه به دلیل آسیب شناسی ریه ها (فشار خون ریوی) یا کلیه ها (بحران کلیوی اسکلرودرمی) ایجاد شود.
آسیب کلیه:
در مطالعات بالینی، به طور متوسط، 50٪ از بیماران علائم خاصی از اختلال عملکرد کلیه را نشان می دهند: پروتئینوری، هماچوری، افزایش جزئی در سطح کراتینین خون، فشار خون شریانی. باید در نظر داشت که این تغییرات می تواند به دلایل دیگری مانند نارسایی قلبی، فشار خون ریوی، اثرات نفروتوکسیک داروها و غیره ایجاد شود.
- آسیب شدید کلیه - بحران کلیوی اسکلرودرمی، در 5-10٪ بیماران، عمدتا در بیماران مبتلا به فرم منتشر SSc ایجاد می شود. تظاهرات مشخصه بحران کلیوی اسکلرودرمی عبارتند از: نارسایی کلیوی حاد توسعه یافته و به سرعت پیشرونده، معمولاً در غیاب بیماری کلیوی قبلی. فشار خون شریانی بدخیم همراه با سطوح بالای رنین؛ رسوب طبیعی ادرار یا تغییرات جزئی (هماچوری میکروسکوپی و پروتئینوری). پروتئینوری را می توان مدتها قبل از ایجاد بحران کلیوی تشخیص داد و با ایجاد این عارضه تشدید می شود، اما معمولاً قابل توجه نیست.
- تغییرات مرتبط با آسیب عروق کلیوی و فشار خون شریانی، از جمله کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک (غیر ایمنی)، ترومبوسیتوپنی، انسفالوپاتی فشار خون بالا و رتینوپاتی.
یکی از ویژگی های بحران کلیوی اسکلرودرمی شروع ناگهانی آن بدون علائم هشدار دهنده قبلی است. تقریباً در 10٪ از بیماران، هیچ افزایشی در فشار خون مشاهده نمی شود - به اصطلاح بحران کلیوی اسکلرودرمی فشار خون نرمال. بدون درمان (معمولاً در عرض 1-2 ماه)، نارسایی کلیه در مرحله نهایی ایجاد می شود. عوامل خطر برای بحران کلیوی اسکلرودرمی فرم منتشر، مصرف دوزهای بالای GC (بیش از 15 میلی گرم در روز) و AT به RNA پلیمراز III است.
آسیب به سیستم عصبی:سندرم پلی‌نورتیک، که ممکن است با پدیده رینود یا آسیب اولیه به اعصاب محیطی مرتبط باشد. نوروپاتی حسی سه قلو در 10 درصد بیماران رخ می دهد و با بی حسی صورت یک طرفه یا دو طرفه، گاهی اوقات همراه با درد یا پارستزی ظاهر می شود. بیماران مبتلا به فرم منتشر SSc اغلب دچار سندرم تونل کارپال می شوند. سایر تظاهرات SSc عبارتند از: سندرم شوگرن (20%)، آسیب به غده تیروئید (تیروئیدیت هاشیموتو، تیروئیدیت دو کوئروین)، که منجر به ایجاد کم کاری تیروئید می شود. سیروز صفراوی اولیه در بیماران مبتلا به فرم محدود SSc

تحقیقات آزمایشگاهی:

- تجزیه و تحلیل عمومی خون:کم خونی هیپوکرومیک، متوسط افزایش ESR(تقریباً در نیمی از بیماران)، کاهش هماتوکریت. افزایش ESR با فعالیت بالینی SSc ارتباطی ندارد و ممکن است با عفونت نهفته (معمولاً برونش ریوی) همراه باشد.
- تجزیه و تحلیل کلی ادرار: هیپوستنوری، میکرو هماچوری، پروتئینوری، سیلندروریا، لکوسیتوری. شدت سندرم ادراری بسته به شکل بالینی آسیب کلیه متفاوت است.
- شیمی خون: بدون تغییر مشخصه.
- مطالعات ایمونولوژیک. ANF ​​در 95 درصد بیماران مبتلا به SSc معمولاً در تیتر متوسط ​​تشخیص داده می شود. تعیین اتوآنتی بادی های اختصاصی اسکلرودرمی به اصطلاح مهم است.
- ATScl-70، یا AT به توپوایزومر-ze-1، اغلب به صورت انتشار یافته نسبت به شکل محدود SSc شناسایی می شود. وجود AT در ترکیب با حمل - - - HLA-DR3/DRw52 خطر ابتلا به فیبروز ریوی در SSc را 17 برابر افزایش می دهد. تیتر AT با میزان ضایعات پوستی و فعالیت بیماری ارتباط دارد. تشخیص ATScl-70 در بیماران مبتلا به پدیده رینود جدا شده با توسعه بعدی تصویر بالینی SSc همراه است.
- آنتی سانترومر AT (ACA) در 20 درصد بیماران مبتلا به SSc، عمدتاً به شکل محدود یافت می شود. همچنین در 12٪ از بیماران مبتلا به سیروز صفراوی اولیه (نیمی از آنها دارای علائم SSc)، بسیار نادر در هپاتیت فعال مزمن و فشار خون ریوی اولیه تشخیص داده شده است. - ACA ها به عنوان نشانگر توسعه SSD در پدیده رینود ایزوله در نظر گرفته می شوند.
- AT به RNA پلیمراز III در 20-25٪ بیماران، عمدتاً با فرم منتشر و آسیب کلیوی تشخیص داده می شود و با پیش آگهی ضعیف همراه است.
علاوه بر اتوآنتی بادی های ذکر شده، سایر آنتی بادی های ضد هسته با فراوانی کمتری در SSc شناسایی می شوند، از جمله:
- AT تا Pm-Scl تقریباً در 3-5٪ از بیماران مبتلا به SSc همراه با پلی میوزیت (سندرم متقاطع SSD-po-lymyositis) تشخیص داده می شود.
- AT تا iZ-RNP در 7 درصد بیماران تشخیص داده می شود و با شکل منتشر بیماری، فشار خون ریوی اولیه، آسیب به عضلات اسکلتی و شروع زودرس بیماری همراه است.
- AT تا U1-RNP به طور متوسط ​​در 6 درصد از بیماران مبتلا به SSc تشخیص داده می شود و با سندرم متقاطع SSc-SLE، آرتریت، فشار خون ریوی ایزوله و شروع زودرس بیماری همراه است.
RF در 45 درصد بیماران، عمدتاً زمانی که با سندرم شوگرن همراه است، تشخیص داده می شود.

مطالعات ابزاری
کاپیلروسکوپی بستر ناخن تغییرات مشخصه SSc (اتساع و کاهش مویرگ ها) را در مراحل اولیه بیماری نشان می دهد و حساسیت و ویژگی بالایی دارد.
از آنجایی که SSc با آسیب به بسیاری از سیستم های احشایی مشخص می شود که می تواند بدون علامت باشد (به ویژه در مراحل اولیه بیماری)، برای تشخیص به موقع و ارزیابی وسعت آسیب، انجام مطالعات ابزاری مناسب، ماهیت و ماهیت آن ضروری است. فراوانی آن بر اساس شکل بالینی، سیر بیماری و نیاز به نظارت بر اثربخشی درمان تعیین می شود (جدول 1).
جدول 1. مطالعات ویژه اندام های داخلی در اسکلرودرمی سیستمیک.

اندام در حال بررسی	نوع ضایعه	تشخیص
مری	فشار خون بالا	مانومتری
	رفلکس ازوفاژیت	آندوسکوپی/PH-متری
	سخت گیری	اشعه ایکس/آندوسکوپی
معده	پارسیس	سینتی گرافی
	زخم ناشی از NSAID	آندوسکوپی
روده کوچک	فشار خون بالا	مطالعه کنتراست اشعه ایکس
	رشد بیش از حد میکرو فلورا	تست تنفس هیدروژن
	انسداد کاذب، زخم ناشی از NSAID، پنوماتوز	رادیوگرافی پیمایشی
کولون	هیپوتونی، دیورتیکول کاذب	تنقیه باریم
	انسداد کاذب	رادیوگرافی پیمایشی
بخش آنورکتال	ضایعه اسفنکتر	مانومتری
ریه ها	فیبروز بینابینی	اشعه ایکس، توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا، عملکرد ریوی، لاواژ برونکوآلوئولار، سینتی گرافی، بیوپسی توراکوسکوپی ریه
	فشار خون ریوی	داپلر-ECHO-CG، ECG، رادیوگرافی
قلب	آریتمی ها	مانیتورینگ کلتر-ECG
	فیبروز کانونی میوکارد	ECG، ECHO-CG، سینتی گرافی
	اختلال عملکرد میوکارد	داپلر-ECHO-KG
	پریکادیت	Echo-CG، رادیوگرافی
کلیه ها	بحران کلیوی اسکلرودرمی	پایش فشار خون، محتوای کراتینین، رنینیا در خون، CBC (هموگلوبین، شیستوسیت، پلاکت)، افتالموسکوپی، بیوپسی کلیه

نشانه هایی برای مشاوره با متخصصان
- در صورت مشاهده علائم آسیب کلیه، بیمار باید برای بیوپسی کلیه به نفرولوژیست ارجاع داده شود.
- مشاوره با متخصص مغز و اعصاب در صورت بروز علائم عصبی برای روشن شدن ماهیت و میزان آسیب به سیستم عصبی و انتخاب درمان علامتی اندیکاسیون دارد.
بیماران مبتلا به اختلالات بینایی برای روشن شدن منشأ این اختلالات (آسیب شناسی عروقی شبکیه در چارچوب SSD، تظاهرات عوارض جانبی GCs یا سندرم شوگرن) باید با چشم پزشک مشورت کنند.فهرست اقدامات تشخیصی:
الف) اصلی:

1. آزمایش خون بیوشیمیایی (کراتینین، K+، Na+، ALT، AST، بیلی روبین تام و مستقیم، طیف لیپیدی، گلوکز)

ب) موارد اضافی:

1. کواگولوگرام
2. پروتئینوری روزانه
3. ECHO-KG
4. سونوگرافی داپلر عروق اندام فوقانی و تحتانی، عروق کلیه
5. سونوگرافی کلیه های انسدادی، کلیه ها
6. FGDS، pH-metry، مانومتری مری
7. اشعه ایکس از مری، معده، دوازدهه با کنتراست باریم
8. سی تی ریه
9. اسپیروگرافی
10. بیوپسی فلپ میوکوتنوس کلیه

مشاوره با متخصص مغز و اعصاب، نفرولوژیست، چشم پزشک، متخصص زنان.

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی:
تشخیص افتراقی SSc با سایر بیماری های گروه اسکلرودرمی انجام می شود که اکثر آنها پدیده رینود یا آسیب به اندام های داخلی ندارند.
· فاشئیت ائوزینوفیلیک منتشر - سفتی پوست با ساعد و/یا ساق پا با گسترش احتمالی به اندام های پروگزیمال و تنه شروع می شود. انگشتان و صورت دست نخورده باقی می مانند. این بیماری با ضایعات پوستی پوست پرتقال، انقباضات خمشی، ائوزینوفیلی، هیپرگاماگلوبولینمی و افزایش ESR مشخص می شود. تقریباً در 1/3 موارد، ارتباطی با فعالیت بدنی بیش از حد یا آسیب قبلی وجود دارد. ایجاد کم خونی آپلاستیک امکان پذیر است.
· اسکلرودرمای بوشکه - سفتی شدید در صورت، گردن و کمربند شانه ای. اغلب با عفونت قبلی دستگاه تنفسی فوقانی همراه است.
· اسکلرودرمی محدود - آسیب کانونی (پلاک) و خطی ("سابر ضربه"، نیمه شکل) به پوست و بافت های زیرین.
· فیبروز چند کانونی. محل های اصلی: فیبروز خلفی صفاقی، داخل صفاقی و مدیاستن. کمتر - کانون های فیبروز در ریه ها، اربیت (تومور کاذب مداری)، غده تیروئید (تیروئیدیت ریدل)، و غیره. اشکال جزئی نیز شامل انقباضات و کلوئیدهای دوپویترن است. اغلب ترکیبی از 2-3 یا بیشتر محلی سازی فرآیند.
· اسکلرودرمی مرتبط با تومور (پارانئوپلاستیک) گونه‌ای از سندرم پارانئوپلاستیک است که با ایجاد فیبروز غالب در بافت‌های اطراف مفصلی، انقباضات، یا نوعی SSD که برای درمان با غلبه علائم محیطی دشوار است، ظاهر می‌شود.
· پسودوسکلرودرمی - تغییرات پوستی مشاهده شده با اختلالات متابولیک مادرزادی یا اکتسابی: پورفیری، فنیل کتونوری، آمیلوئیدوز، سندرم ورنر، سندرم روتموند. پسودوسکلرودرمی دیابتی؛ اسکلروموکسدم و غیره
· سندرم ورنر (پروجری بزرگسالان، نقص ژن لامین) با تغییرات اسکلرودرمی در پوست (به ویژه اندام ها) و عضلات اسکلتی، ایجاد آب مروارید، هیپوژنیتالیسم، تصلب شرایین زودرس، نارسایی جزیره ای، و افزایش خطر ابتلا به استئوسارکوم ظاهر می شود. بیشتر در مردان 20-30 ساله مشاهده می شود. سندرم روتموند تامسون (پویکیلودرما آتروفیک). از نظر بالینی: پوکیلودرمی صورت و اندام ها، آب مروارید دو طرفه، دیستروفی مو (ناخن ها و دندان ها)، هیپوگنادیسم، اختلالات استخوان سازی اندوکندرال، تصلب شرایین و کوتولگی، هیپرپیگمانتاسیون پوست، تلانژکتازی، درماتوز آتروفیک، کم خونی، افزایش خطر استئوژن سارکوما. مترادف: آب مروارید، دیستروفی روتموند.
. پدیده رینود یکی از علائم اصلی است که نیاز به تشخیص افتراقی SSc با سایر بیماری های بافت همبند سیستمیک را تعیین می کند: بیماری بافت همبند مخلوط، سندرم آنتی سنتتاز در پلی/درماتومیوزیت.

درمان در خارج از کشور

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

اهداف درمانی:
- پیشگیری و درمان عوارض عروقی
- سرکوب پیشرفت فیبروز
- پیشگیری و درمان آسیب به اندام های داخلی.
تاکتیک های درمانی:
. تشخیص زودهنگام و درمان کافی تا حد زیادی اثربخشی درمان و پیش آگهی را تعیین می کند، به ویژه در SSc منتشر شده به سرعت پیشرونده. بسته به تظاهرات بالینی و فعالیت بیماری، درمان باید تا حد امکان فردی باشد.

درمان غیر دارویی:
از استرس های روانی-عاطفی، قرار گرفتن طولانی مدت در معرض سرما و لرزش خودداری کنید و قرار گرفتن در معرض نور خورشید را کاهش دهید. برای کاهش دفعات و شدت حملات وازواسپاسم، استفاده از لباس‌های گرم شامل لباس‌های زیر گرما، کلاه، جوراب‌های پشمی و دستکش به جای دستکش توصیه می‌شود. برای همین منظور به بیمار توصیه کنید که سیگار را ترک کند، نوشیدن قهوه و نوشیدنی های حاوی کافئین را متوقف کند و از مصرف داروهای سمپاتومیمتیک (افدرین، آمفتامین، ارگوتامین)، بتا بلوکرها خودداری کند.

درمان دارویی:
جهت های اصلی درمان دارویی درمان عروقی، ضد التهابی و ضد فیبروتیک و همچنین درمان تظاهرات احشایی SSc است.
1. درمان عروقی در درجه اول با هدف درمان پدیده رینود است. علاوه بر این، داروهای زیر برای SSD استفاده می شود:
سیلدنافیل، یک مهارکننده فسفودی استراز، با دوز 50 میلی گرم در روز باعث بهبود زخم های دیجیتال در بیماران مبتلا به SSc می شود که در استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم هیچ تاثیری نداشتند.
Bosentan یک آنتاگونیست غیرانتخابی گیرنده اندوتلین-1 است که برای درمان فشار خون ریوی استفاده می شود. با دوز 125 میلی گرم در روز، احتمال ایجاد زخم های دیجیتال جدید را 2 برابر کاهش می دهد.
2. داروهای ضد التهابی و سیتوتوکسیک در مراحل اولیه (التهابی) SSc و سیر سریع پیشرونده بیماری استفاده می شود:
· NSAIDها در دوزهای درمانی استاندارد برای درمان تظاهرات عضلانی و مفصلی SSc، تب با درجه پایین مداوم (تب بالا برای SSD معمول نیست) اندیکاسیون دارند.
· گلوکوکورتیکوئیدها برای ضایعات منتشر پوستی پیشرونده و علائم بالینی آشکار فعالیت التهابی (میوزیت، آلوئولیت، سروزیت، آرتریت مقاوم به درمان، تنوسینوویت) در دوزهای کوچک (بیش از 15-20 میلی گرم در روز) اندیکاسیون دارند. مصرف دوزهای بالاتر خطر ابتلا به بحران کلیوی اسکلرودرمی فشار خون نرمال را افزایش می دهد.
سیکلوفسفامید در ترکیب با GC برای درمان ILD استفاده می شود (به زیر آسیب ریه مراجعه کنید).
· متوترکسات قادر به کاهش شیوع و شدت ضخیم شدن پوست است، اما آسیب شناسی احشایی را تحت تاثیر قرار نمی دهد. اندیکاسیون متوترکسات ترکیبی از SSc با RA یا پلی میوزیت است.
· سیکلوسپورین تأثیر مثبتی بر پویایی تغییرات پوستی دارد، با این حال، سمیت کلیوی و احتمال بالای ایجاد بحران حاد کلیوی در طول درمان به طور جدی استفاده از دارو در SSc را محدود می کند.

1. درمان آنتی فیبروتیک در مراحل اولیه (در طول 5 سال اول بیماری) یا زمانی که شدت و شیوع ضخیم شدن پوست در بیماران مبتلا به اسکلرودرمی منتشر سیستمیک افزایش می یابد نشان داده می شود. D-penicillamine داروی اصلی است که رشد فیبروز را سرکوب می کند. دوز موثر دارو 250-500 میلی گرم در روز است.

درمان تظاهرات احشایی SSc
1. آسیب به مری و معده. هدف درمان کاهش علائم مرتبط با رفلاکس معده و اختلال در پریستالیس است. برای این منظور به بیماران توصیه می شود که مکرر وعده های غذایی کوچک بخورند، تا 3 ساعت بعد از غذا دراز نکشند، روی تختی با سر بالا بخوابند و سیگار و الکل را ترک کنند.
2. باید در نظر داشت که مسدود کننده های کانال کلسیم می توانند تظاهرات رفلاکس ازوفاژیت را افزایش دهند. درمان دارویی شامل تجویز داروهای ضد ترشح و پروکینتیک است.
امپرازول، یک مهارکننده پمپ پروتون، موثرترین داروی ضد ترشحی برای درمان رفلاکس گوارشی است.
در اغلب موارد، یک دوز واحد 20 میلی گرم، تظاهرات مری را در 24 ساعت متوقف می کند، در صورت لزوم، دوز دارو به 40 میلی گرم در روز افزایش می یابد.
فاموتیدین یک مسدود کننده گیرنده هیستامین H2 است که تظاهرات رفلاکس معده را کاهش می دهد.
رانیتیدین مسدود کننده گیرنده های هیستامین H2 است، تظاهرات رفلاکس معده را کاهش می دهد، اما از نظر اثربخشی نسبت به مهار کننده های پمپ پروتون پایین تر است.
متوکلوپرامید یک عامل پروکینتیک است. تجویز طولانی مدت متوکلوپرامید غیرقابل قبول است، زیرا ایجاد اختلالات عصبی (پارکینسونیسم) ناشی از تأثیر بر ساختارهای دوپامینرژیک مغز امکان پذیر است.
اریترومایسین همچنین دارای اثر پروکینتیک است که مصرف آن در دوز 100-150 میلی گرم 2 بار در روز یا آزیترومایسین 400 میلی گرم یک بار در روز به مدت 4 هفته باعث کاهش تهوع، استفراغ و حملات درد در ناحیه اپی گاستریک می شود. ترکیبی از داروهای پروکینتیک و ضد ترشح، وضعیت بیماران مبتلا به رفلاکس ازوفاژیت را بهبود می بخشد.
تنگی شدید مری نشانه ای برای اتساع آندوسکوپی است. در صورت اختلال در عملکرد تخلیه معده، مصرف غذای نیمه مایع توصیه می شود.
2. آسیب روده. اختلال در حرکت روده به رشد بیش از حد میکرو فلورا و ایجاد سندرم سوء جذب کمک می کند که برای درمان آن از داروهای ضد باکتریایی زیر استفاده می شود: تتراسایکلین - 250 میلی گرم در روز، آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک 500 میلی گرم در روز، سیپروفلوکساسین 250 میلی گرم در روز. سفالوسپورین ها آنتی بیوتیک ها باید جایگزین شوند تا از ایجاد مقاومت میکرو فلورا جلوگیری شود. مدت زمان مصرف آنتی بیوتیک به شدت اسهال و استئاتوره بستگی دارد (معمولاً 7 تا 10 روز در ماه). در صورت بروز اسهال در حین مصرف آنتی بیوتیک، مترونیدازول نیز برای سرکوب فلور بی هوازی (7-10 روز) تجویز می شود. تجویز پروکینتیک ها (متوکلوپرامید) توصیه نمی شود، زیرا اثر مورد انتظار را ندارند. بهبود پریستالسیس در شبه انسداد روده با استفاده از آنالوگ سوماتوستاتین طولانی اثر، اکتروتید 50 میلی گرم در روز به صورت زیر جلدی مشاهده می شود.
3. آسیب ریه.
· بیماری بینابینی ریه. درمان ترکیبی با GC و سیکلوفسفامید مؤثرترین است. اثربخشی D-penicillamin ثابت نشده است. پردنیزولون با دوز 20-30 میلی گرم در روز به مدت 1 ماه با کاهش تدریجی به دوز نگهدارنده 10-15 میلی گرم در روز تجویز می شود. به دلیل خطر ابتلا به بحران کلیوی اسکلرودرمی باید از دوزهای زیاد GC اجتناب شود. سیکلوفسفامید بسته به اثربخشی و تحمل دارو به صورت داخل وریدی در دوزهای mg/m2 500 - mg/m2 750 در ماه یا خوراکی در دوزهای mg/kg 1 – mg/kg/day 2 تجویز می شود. تجویز IV ترجیح داده می شود، زیرا بروز عوارض جانبی کمتری (از جمله سیستیت هموراژیک) در مقایسه با تجویز خوراکی وجود دارد. پالس درمانی با سیکلوفسفامید با این دوز حداقل به مدت 6 ماه (در صورت عدم وجود عوارض جانبی) ادامه می یابد. اگر پویایی تست های عملکرد ریوی و تغییرات رادیولوژیکی مثبت باشد، فاصله بین پالس درمانی با سیکلوفسفامید به 2 ماه افزایش می یابد و اگر پویایی مثبت حفظ شود - تا 3 ماه. نبض درمانی با سیکلوفسفامید باید حداقل 2 سال ادامه یابد. اثربخشی درمان با تثبیت ظرفیت حیاتی اجباری ریه ها اثبات می شود، زیرا بهبود عملکرد تنفس خارجی در مرحله تغییرات شبکه ای در ریه ها بعید است.
· MMF را می توان برای بیماران مبتلا به SSc با IPD در صورت عدم تحمل یا بی اثری (از جمله ثانویه) CP در ترکیب با GC تجویز کرد. MMF با دوز 1000 میلی گرم در روز تجویز می شود. (در دو دوز)، افزایش آن به 2000 میلی گرم در روز. (در دو دوز) در صورت تحمل خوب. مدت دوره MMF باید حداقل 6 ماه باشد.
· در صورت بی اثر بودن درمان دارویی و نارسایی تنفسی پیشرونده، پیوند یک ریه اندیکاسیون دارد (اثربخشی با پیوند هر دو ریه قابل مقایسه است).
. فشار خون ریوی. درمان پرفشاری خون ریوی به دلیل مرگ و میر بالای بیماران (نرخ بقای 3 ساله کمتر از 50٪) باید هرچه زودتر (در مرحله نهفته) شروع شود. برای درمان فشار خون ریوی، از گشادکننده‌های عروق (مسدودکننده‌های کانال کلسیم، آنالوگ‌های مصنوعی پروستاسیکلین یا آنتاگونیست‌های گیرنده اندوتلین) و داروهای ضد انعقاد استفاده می‌شود.
- نیفدیپین قبل از تجویز درمان طولانی مدت برای فشار خون ریوی با نیفدیپین، لازم است کاتتریزاسیون بطن راست با یک نمونه آزمایشی انجام شود (اندازه گیری فشار در شریان ریوی قبل و بعد از یک دوز واحد نیفدیپین)، زیرا نیفدیپین باعث کاهش می شود. فشار در شریان ریوی تنها در 25 درصد بیماران تاثیری بر مقاومت عروق ریوی در بقیه بیماران ندارد. مسدود کننده های کانال کلسیم تاثیری بر بقای بیمار ندارند.
- وارفارین مصرف طولانی مدت دارو بقای بیماران مبتلا به فشار خون اولیه ریوی را بهبود می بخشد. دوز روزانه با مقدار MHO تعیین می شود که باید در 2-3 نگه داشته شود.
- ایلوپروست و اپوپروستنول آنالوگ های مصنوعی پروستاسیکلین هستند که برای درمان انفوزیون استفاده می شوند و به طور موثر فشار را در شریان ریوی کاهش می دهند. آماده سازی پروستاسیکلین نیز برای تجویز زیر جلدی و استنشاقی ساخته شده است.
- آسیب کلیه. کنترل فشار خون کافی در درمان بحران کلیوی اسکلرودرمی نقش اساسی دارد. درمان تهاجمی فشار خون شریانی می تواند عملکرد کلیوی را تثبیت یا حتی بهبود بخشد، اگر درمان به سرعت شروع شود، قبل از ایجاد تغییرات غیرقابل برگشت در عروق کلیوی. داروهای انتخابی مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (لیزینوپریل، کاپتوپریل، انالاپریل و غیره) هستند. دوز دارو به گونه ای انتخاب می شود که فشار دیاستولیک را در سطح 90-85 میلی متر جیوه حفظ کند. مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) نیز ممکن است نتیجه بحران کلیوی اسکلرودرمی فشار خون نرمال را بهبود بخشد. شروع درمان با کاپتوپریل با تجویز 6.25-12.5 میلی گرم هر 8 ساعت و به تدریج افزایش دوز به حداکثر (50 میلی گرم 3 بار در روز) توصیه می شود. در ابتدای درمان، افزایش روزانه دوز ACEI باید سطح فشار خون سیستولیک را 10-20 میلی متر جیوه کاهش دهد، زیرا کاهش بیش از حد سریع فشار خون (و همچنین هیپوولمی) می تواند منجر به کاهش نامطلوب در کلیه شود. پرفیوژن (بدتر شدن ایسکمی). وقتی فشار خون تثبیت شد، می‌توانید به مصرف یک مهارکننده ACE با اثر طولانی‌تر بروید. مصرف کاپتوپریل قطع نمی شود حتی اگر عملکرد کلیه همچنان رو به وخامت باشد. اگر حداکثر دوز کاپتوپریل فشار خون را در عرض 72 ساعت عادی نمی کند، مسدود کننده های کانال کلسیم، نیترات ها (به خصوص اگر احتقان در ریه ها رخ دهد) یا سایر عوامل گشادکننده عروق اضافه کنید. در صورت تداوم مرحله اولیگوریک نارسایی حاد کلیه، موضوع همودیالیز در نظر گرفته می شود. بهبود یا بهبود عملکرد کلیه پس از SKC به آرامی طی 2 سال رخ می دهد. اگر بعد از این مدت نیاز به همودیالیز ادامه پیدا کرد، باید این سوال را مطرح کرد
- پیوند کلیه
· آسیب قلبی. تظاهرات بیماری قلبی اولیه اسکلرودرمی (یعنی ضایعاتی که نتیجه فشار خون سیستمیک یا ریوی نیستند) می تواند پریکاردیت، آریتمی، میوکاردیت، فیبروز میوکارد باشد. درمان پریکاردیت در اشکال آشکار بالینی انجام می شود و شامل استفاده از NSAID و GK (15 تا 30 میلی گرم در روز) است. اگر افیوژن قابل توجه باشد، پریکاردیوسنتز یا پریکاردیوتومی انجام می شود. میوکاردیت معمولا در بیماران مبتلا به ضایعات التهابی عضلات اسکلتی مشاهده می شود. درمان با GC اغلب منجر به افزایش کسر جهشی بطن چپ می شود. اختلالات ریتم معمولاً نیازی به درمان ندارند. برای آریتمی های شدید (اکستراسیستول های گروهی و پلی توپی، تاکی کاردی بطنی و ...) داروی انتخابی آمیودارون است. مصرف بتا بلوکرها می تواند تظاهرات پدیده رینود را افزایش دهد.
· SSD و بارداری. اکثر بیماران مبتلا به SSc سابقه یک یا چند بارداری و زایمان دارند. شکل محدود و سیر مزمن SSc منع مصرفی برای بارداری نیست. با این حال، در دوران بارداری ممکن است آسیب شناسی اندام ایجاد شود، که نیاز به معاینه منظم دارد. موارد منع بارداری: فرم منتشر SSD، اختلال شدید عملکرد اندام های داخلی (قلب، ریه ها و کلیه ها). در موارد تشخیص SSc در دوران بارداری، نظارت دقیق بر عملکرد کلیه و قلب ضروری است.
لیست داروهای ضروری:
داروهای ضد انعقادی غیراستروئیدی
گلوکوکورتیکوئیدها

1. پردنیزولون، 5 میلی گرم، قرص
2. متیل پردنیزولون 4 میلی گرم، 16 میلی گرم، قرص.
3. متیل پردنیزولون 250 میلی گرم، 500 میلی گرم، ویال.
4. پردنیزولون 30 میلی گرم آمپر

داروهای پایه آنتی فیبروتیک

1. D-penicillamine (cuprenil) 250 mg، tab.

داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی

1. سیکلوسپورین 25 میلی گرم، 100 میلی گرم، کلاهک
2. قرص سیکلوفسفامید 50 میلی گرم
3. سیکلوفسفامید 200 میلی گرم، ویال
4. متوترکسات 2.5 میلی گرم، قرص

لیست داروهای اضافی:
درمان عروقی:

1. پنتوکسی فیلین 2٪، 5 میلی لیتر، آمپر
2. وازاپروستان 20 میلی گرم/5 میلی لیتر

داروهای ضد انعقاد:

1. هپارین 5000 واحد بین المللی، بطری
2. کلکسان 0.4 میلی لیتر، سرنگ
3. فراکسیپارین 0.3 میلی لیتر، 0.4 میلی لیتر، سرنگ
4. وارفارین

محافظ های گوارشی(امپرازول)
پروکینتیک(دوپریدون، متوکلوپرامید)
داروهای ضد فشار خون(نیفدیپین، آملودیپین، انالاپریل)
عوامل ضد باکتری (ماکرولیدها، سفالوسپورین ها، ترکیبی a/b)

مدیریت بیمار:بیماران مبتلا به SSc به منظور ارزیابی فعالیت فعلی بیماری، تشخیص به موقع پاتولوژی اندام و در صورت لزوم اصلاح درمان، تحت نظارت بالینی قرار می گیرند. بسته به سیر بیماری، وجود و شدت ضایعات احشایی، معاینه پزشکی هر 3-6 ماه یکبار انجام می شود. همزمان آزمایشات عمومی و بیوشیمیایی خون و ادرار نیز انجام می شود. در طی مراجعات مکرر به پزشک، لازم است به طور فعال از بیمار سؤال شود تا پویایی پدیده رینود، افزایش تظاهرات رفلاکس مری، تنگی نفس، آریتمی قلبی و غیره بررسی شود. در معاینه بیمار باید به این موارد توجه شود. شیوع و شدت ضخیم شدن پوست، ایجاد خللی در ریه ها، افزایش فشار خون، وجود زخم های دیجیتال و ادم. آزمایش عملکرد ریوی و اکوکاردیوگرافی توصیه می شود. در بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند، شاخص پروترومبین و MHO باید کنترل شود و در صورت درمان با سیکلوفسفامید، آزمایشات عمومی خون و ادرار هر 1-3 ماه یکبار بررسی شود.

شاخص های اثربخشی درمان و ایمنی روش های تشخیصی و درمانی شرح داده شده در پروتکل:کاهش فعالیت فرآیند التهابی.

بستری شدن در بیمارستان

نشانه های بستری شدن در بیمارستان:
- SSD تازه تشخیص داده شده، به خصوص در مراحل اولیه فرم منتشر.
- ضایعات پوستی مکرر اولسراتیو و قانقاریا انگشتان دست و پا.
- آسیب پیشرونده به ریه ها (آلوئولیت فیبروزان، فشار خون ریوی)، قلب (پریکاردیت اگزوداتیو)، دستگاه گوارش (درد شکمی، ایلئوس کاذب، سندرم سوء جذب).
- ایجاد بحران کلیوی اسکلرودرمی (پرفشاری خون بدخیم، افزایش کراتینین خون).

جلوگیری

اقدامات پیشگیرانه:علت SSc ناشناخته است و بنابراین پیشگیری اولیه از این بیماری انجام نمی شود. اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از تشدید بیماری و ایجاد عوارض جانبی درمان دارویی کاهش می یابد.

اطلاعات

منابع و ادبیات

1. صورتجلسه جلسات کمیسیون تخصصی توسعه بهداشت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان، 2013
   1. فهرست ادبیات مورد استفاده: 1. بیماری های روماتیسمی. اد. J.H. کلیپلا، جی.اچ. استون، L.J. کرافورد، پی.اچ. سفید، 2012 2. روماتولوژی، ویرایش. در. شوستاک، 2012 3. تشخیص و درمان در روماتولوژی. رویکرد مشکل ساز، Pyle K., Kennedy L. ترجمه از انگلیسی. / اد. در. شوستاک، 2011 4. روماتولوژی: دستورالعمل های بالینی / ویرایش. دانشگاهیان RAMS E.L. ناسونوا. - چاپ دوم، برگردان و اضافی - M.: GEOTAR-Media، 2010. - 752 ص. 5. اسمولن J.S.، Landewe R.، Breedveld F.C. و همکاران توصیه های EULAR برای مدیریت آرتریت روماتوئید با داروهای ضد روماتیسم مصنوعی و بیولوژیکی اصلاح کننده بیماری. AnnRheumDis، 2010; 69:964-75. 6. بیماری های بافت همبند منتشر: راهنمای پزشکان / ویرایش. پروفسور در و. مازورووا – سنت پترزبورگ: SpetsLit، 2009. 192 ص. 7. وست اس.جی. - اسرار روماتولوژی، 2008 8. روماتولوژی: راهنمای ملی / ویرایش. E.L. ناسونوا، V.A. ناسونوا. - M.: GEOTAR-Media، 2008 - 720 9. دستورالعمل های فدرال برای استفاده از داروها (سیستم فرمولی). شماره هشتم. مسکو، 2007. 10. Belousov Yu.B. - دارودرمانی منطقی بیماریهای روماتیسمی، 1384. 11. تشخیص افتراقی بیماری های داخلی: یک رویکرد الگوریتمی. P.M. هیلی، ای.جی. جیکوبسون بینوم، مسکو، 2003. 12. واسکولیت. Grinshtein Yu.I.، Krasnoyarsk: IPK "Platina"، 2003.، 224 p. 13. لوپوس اریتماتوز سیستمیک - دونتسک: منطقه KP، 2003 - 464 p.. 14. دارو درمانی منطقی بیماری های روماتیسمی. راهنمای پزشکان شاغل ویرایش شده توسط V.A. ناسونوا، E.L. Litterra، مسکو، 2003. 15. بیماری های روماتیسمی: نامگذاری، طبقه بندی، استانداردهای تشخیص و درمان - V.N. کووالنکو، ن.ام. Shuba - K.: Katran Group LLC, 2002. - 214 p. 16. واسکولیت و واسکولوپاتی ها. E.L. ناسونوف، A.A. بارانوف، N.P. شیلکینا. ولگا بالا، یاروسلاول، 1999. 17. سندرم ها و بیماری های نادر و غیر معمول در کلینیک بیماری های داخلی - Ganja I.M., Decik Yu.I., Peleshchuk A.P. et al.; اد. I. M. Gandzhi - کیف: زدوروف، 1983. - 544 ص.

اطلاعات

معیارهای ارزیابی برای نظارت و ممیزی اثربخشی اجرای پروتکل

بازبین: Kushekbaeva A.E.، Ph.D.، دانشیار، گروه روماتولوژی، ASIUV

نتایج بررسی خارجی:امتیاز مثبت، برای استفاده توصیه می شود

فهرست توسعه دهندگان پروتکل با اطلاعات صلاحیت
1. Togizbaev G.A. - دکترای علوم پزشکی، رئیس روماتولوژیست آزاد وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان، رئیس بخش روماتولوژی، AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - دکترای علوم پزشکی، استاد
3. Aubakirova B.A - رئیس روماتولوژیست آزاد در آستانه
4. سرسنبایولی م.س. - رئیس روماتولوژیست آزاد منطقه قزاقستان شرقی
5. Omarbekova Zh.E. - رئیس روماتولوژیست آزاد سمی
6. نورگلیوا اس.ام. - رئیس روماتولوژیست آزاد منطقه قزاقستان غربی
7. کوانیشبایوا ز.ت. - رئیس روماتولوژیست آزاد منطقه پاولودار

ذکر شرایط بررسی پروتکل:وجود روش های جدید تشخیصی و درمانی، بدتر شدن نتایج درمان مرتبط با استفاده از این پروتکل.

فایل های پیوست شده

توجه!

• با خوددرمانی می توانید آسیب های جبران ناپذیری به سلامتی خود وارد کنید.
• اطلاعات درج شده در وب سایت MedElement و در برنامه های تلفن همراه "MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: Therapist's Guide" نمی تواند و نباید جایگزین مشاوره حضوری با پزشک شود. در صورت داشتن هر گونه بیماری یا علائمی که شما را نگران می کند، حتما با یک مرکز پزشکی تماس بگیرید.
• انتخاب داروها و دوز آنها باید با متخصص مشورت شود. فقط پزشک می تواند داروی مناسب و دوز آن را با در نظر گرفتن بیماری و وضعیت بدن بیمار تجویز کند.
• وب سایت MedElement و برنامه های تلفن همراه "MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: Therapist's Directory" منحصراً منابع اطلاعاتی و مرجع هستند. اطلاعات درج شده در این سایت نباید برای تغییر غیرمجاز دستورات پزشک استفاده شود.
• سردبیران MedElement هیچ مسئولیتی در قبال صدمات شخصی یا خسارت مالی ناشی از استفاده از این سایت ندارند.

درمان بیماران مبتلا به SSc باید در اولین فرصت ممکن، جامع و با توجه به شکل بالینی، سرعت پیشرفت و شدت پاتولوژی اندام تعیین شود. درمان طولانی مدت مورد نیاز است که می تواند مادام العمر باشد. درمان SSc شامل داروهای عروقی و داروهای ضد التهابی و سرکوب کننده سیستم ایمنی است. هدف از درمان بازیابی هموستاز عروقی و کاهش آسیب ناشی از التهاب و تغییرات فیبروتیک است.

3.1 درمان محافظه کارانه

  کاهش فعالیت و سرکوب پیشرفت بیماری؛
  پیشگیری و درمان سندرم رینود و عوارض عروقی؛
  پیشگیری و درمان تظاهرات احشایی بیماری.
  جایگاه اصلی در درمان SSc توسط داروهای عروقی، ضد التهابی و سرکوب کننده سیستم ایمنی اشغال شده است.
  با در نظر گرفتن تجربه بین المللی و مطابق با نسخه های EULAR، توصیه ها بر اساس سیستم های اندام یا شدیدترین سندرم های بالینی گروه بندی می شوند.
  برای سندرم رینود مرتبط با SSc، درمان دارویی طولانی مدت برای همه بیماران توصیه می شود. درمان زمانی موفقیت آمیز تلقی می شود که شدت وازواسپاسم کاهش یابد و ضایعات ایسکمیک جدید ظاهر نشود.
  انتخاب درمان خاص بستگی به شرایط بالینی و شدت دارد که بر اساس مقیاس عملکردی WHO طبقه بندی می شوند. کلاس عملکردی 1 شامل بیماران بدون علامت یا کسانی است که علائمی دارند که فعالیت بدنی طبیعی را به حداقل می رساند و کلاس عملکردی 4 شامل بیمارانی است که بیشترین محدودیت را در فعالیت بدنی دارند که حتی در حالت استراحت نیز رخ می دهد. در بیماران با کلاس های عملکردی I، II و III، داروهای خط اول بوسنتان و سیلدنافیل هستند. علاوه بر این داروها، ایلوپروست استنشاقی را می توان در بیماران با کلاس عملکردی III استفاده کرد. با ایجاد کلاس عملکردی IV، معمولاً درمان ترکیبی با این داروها تجویز می شود.
  به عنوان داروهای خط اول (کاهش دفعات و شدت حملات سندرم رینود در مقایسه با دارونما و برای درمان سندرم رینود مرتبط با اسکلرودرمی سیستمیک) - مسدود کننده های کانال کلسیم (آنتاگونیست های کلسیم) از گروه دی هیدروپیریدین (عمدتاً نیفیدین*) توصیه می شود. .

  نظرات.آنتاگونیست های کلسیم طولانی اثر ترجیح داده می شوند.
  اگر آنتاگونیست های کلسیم برای درمان سندرم رینود شدید بی اثر باشند، پروستانوئیدها برای استفاده داخل وریدی (iloprost، alprostadil**) توصیه می شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها A.
  پروستانوئیدها (عمدتاً ایلوپروست IV) نه تنها دفعات و شدت حملات سندرم رینود را در مقایسه با دارونما کاهش می دهند، بلکه تأثیر مثبتی بر بهبودی دارند و بنابراین برای درمان زخم های دیجیتال فعال توصیه می شوند.
  سطح قانع کننده توصیه ها A.
  ایلوپروست 20-50 میکروگرم در هر انفوزیون در دوره های 3-5 روزه چندین بار در سال با سرعت 0.5-2 نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه IV برای حداقل 6 ساعت در روز تجویز می شود. آلپروستادیل** در دوره های 10-15 تجویزی 2-3 بار در سال، 20-60 میکروگرم در هر انفوزیون وریدی (حداقل 3 ساعت در روز) تجویز می شود.

  نظرات.آنتاگونیست های کلسیم و پروستانوئیدها ممکن است اثرات همودینامیک مشابهی ایجاد کنند، که نیاز به توجه بیشتر به نظارت برای عوارض جانبی احتمالی زمانی که این دسته از داروها به صورت ترکیبی استفاده می شوند، دارند. بیماران تحت درمان با پروستانوئیدها بیشتر احتمال دارد که عوارض قلبی عروقی ایسکمیک را تجربه کنند، بنابراین، قبل از شروع درمان با پروستانوئیدها، خطر قلبی عروقی باید به دقت در همه بیماران ارزیابی شود.
  اگر آنتاگونیست‌های کلسیم و پروستانوئیدها بی‌اثر باشند، مسدودکننده‌های غیرانتخابی گیرنده اندوتلین نوع I (ET-1) برای درمان زخم‌های دیجیتال متعدد و عودکننده در شکل منتشر بیماری توصیه می‌شود: بوسنتان** فرکانس و طول مدت رینود را کاهش می‌دهد. حملات، و بروز زخم های دیجیتال جدید یا عود کننده.

  برای درمان سندرم رینود شدید و زخم های دیجیتال، از جمله زمانی که آنتاگونیست های کلسیم و پروستانوئیدها بی اثر هستند - مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 سیلدنافیل و تادالافیل توصیه می شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها B/A.
  توصیه می شود داروهایی که تجمع پلاکتی را سرکوب می کنند همزمان با گشادکننده عروق مصرف کنید.

  برای کاهش درد ناشی از زخم های دیجیتال توصیه می شود - مصرف NSAID ها، پاراستامول و اپیوئیدهای ضعیف (ترامادول**) در دوزهای کافی.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  برای درمان زخم های دیجیتال عفونی، استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف موضعی و/یا سیستمیک توصیه می شود که توصیه می شود پس از کشت محتویات زخم از نظر فلور و حساسیت به آنتی بیوتیک ها تجویز شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  هدف اصلی دارودرمانی ضایعات پوستی در SSc کاهش شدت و شیوع ضخیم شدن پوست است. اثربخشی داروها در برابر فیبروز پوست را می توان با پویایی شمارش پوست (پس از 6 و 12 ماه) ارزیابی کرد.
  در مراحل اولیه (در طی 5-3 سال اول بیماری) یا زمانی که شدت و شیوع ضخیم شدن پوست در بیماران مبتلا به اسکلرودرمی منتشر سیستمیک D-penicillamine** (250-500 میلی گرم در روز) افزایش می یابد، توصیه می شود. .
  سطح قدرت توصیه های ج).
  برای درمان SSc منتشر زودرس - متوترکسات** در دوزهای 10-15 میلی گرم در روز توصیه می شود.

  توصیه شده برای کاهش تعداد پوست - مایکوفنولات موفتیل** (MMF) با دوز درمانی 2 گرم در روز. .
  قدرت توصیه: B/C.
  برای ضایعات پوستی منتشر پیشرونده به صورت تک درمانی یا در ترکیب با داروهای فوق - گلوکوکورتیکوئیدها (GC) توصیه می شود.
  نظرات.علاوه بر ضایعات پوستی، GCها همچنین برای علائم بالینی آشکار فعالیت التهابی (سروزیت، میوزیت، IPL، سینوویت مقاوم و/یا تنوسینوویت) در دوزهای کوچک - تا 15-20 میلی گرم در روز و غیره توصیه می شود. مصرف GCها خطر ابتلا به بحران اسکلرودرمی کلیوی (SRC) را افزایش می دهد.
  در بسیاری از بیماران مبتلا به SSc، آسیب ریه نسبتاً خوش خیم است، بدون پیشرفت آشکار، بنابراین همه بیماران مبتلا به IPD نیازی به درمان ندارند. انتخاب چه کسی و نحوه درمان با در نظر گرفتن شدت اولیه IPD و خطر آشکار پیشرفت انجام می شود. درمان برای بیماران مبتلا به تنگی نفس در 5-7 سال اول از شروع بیماری اندیکاسیون دارد، اگر.
  با توجه به HRCT قفسه سینه، حجم آسیب ریه بیش از 20٪ و / یا.
  FVC ≤ 70% و/یا؛
  کاهش FVC ≥ 10٪ در طول 3-12 ماه گذشته وجود دارد.
  اثربخشی درمان با سطح ظرفیت حیاتی اجباری کنترل می شود که باید حداقل هر 6 ماه یک بار تعیین شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها B.
  نظرات.اثربخشی درمان با تثبیت یا افزایش سطح FVC نشان داده می شود.
  برای درمان IPL در SSc توصیه می شود از GCs به صورت خوراکی در دوزهای 10-15 میلی گرم در روز استفاده کنید. در ترکیب با داروهای سرکوب کننده ایمنی.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  یک نظر.هیچ ارتباط معنی داری بین بهبود پارامترهای عملکرد ریوی و استفاده از دوزهای بالای GC وجود نداشت. باید به خاطر داشت که تجویز دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها خطر ابتلا به بحران کلیوی اسکلرودرمی را افزایش می دهد.
  به عنوان درمان القایی برای بیماری بینابینی ریه (ILD) در SSc - Cyclophosphamide ** (CP) در ترکیب با دوزهای کوچک GC توصیه می شود. CP بسته به اثربخشی و تحمل دارو به صورت داخل وریدی در دوزهای mg/m2 500 - mg/m2 750 در ماه یا خوراکی در دوزهای mg/kg/day 1 – mg/kg/day 2 تجویز می شود.
  قوت توصیه الف.
  نظرات.روش تجویز CP (خوراکی یا داخل وریدی) به طور قابل توجهی بر سطح تغییرات در تست های عملکرد ریوی و فراوانی عوارض جانبی تأثیر نمی گذارد. طول دوره CP باید حداقل 6 ماه باشد (سطح اعتقاد توصیه های C)، اما اگر دارو به خوبی تحمل شود، مدت درمان می تواند 12 ماه یا بیشتر باشد تا زمانی که IPL تثبیت شود.
  MMF هم به عنوان درمان القایی برای IPL (در صورت عدم تحمل یا بی اثری، از جمله ثانویه، سیکلوفسفامید در ترکیب با GC) و هم به عنوان یک درمان نگهدارنده پس از تثبیت فرآیند ریوی در طول درمان با فسفاتاز حلقوی توصیه می شود.
  قوت توصیه الف.
  نظرات. MMF با دوز 1000 میلی گرم در روز تجویز می شود. (در دو دوز)، افزایش آن به 2000-3000 میلی گرم در روز. (در دو دوز) در صورت تحمل خوب.
  توصیه می شود در صورت بی اثری یا عدم تحمل درمان با CP و/یا MMF، از آزاتیوپرین** (100 میلی گرم در روز) یا سیکلوسپورین A** (در دوزهای بیش از 2.5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) برای 12 بار استفاده شود. -18 ماه.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  تاکتیک‌هایی برای مدیریت بیمار مبتلا به بیماری بینابینی ریه
  درمان PAH شامل درمان سنتی است: دیورتیک ها، گلیکوزیدهای قلبی (در صورت بروز آریتمی فوق بطنی).
  برای هیپوکسمی شدید (اشباع کمتر از 90٪) توصیه می شود - اکسیژن درمانی.
  داروهای ضد انعقاد فقط برای عوارض ترومبوتیک توصیه می شود.
  تجویز بتابلوکرها، مهارکننده‌های ACE، آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین-2، ایوابرادین برای PAH توصیه نمی‌شود، مگر اینکه مصرف این داروها ضروری باشد.
  در سال‌های اخیر، درمان اختصاصی PAH وارد عمل شده است که برای بهبود تحمل ورزش، کند کردن پیشرفت بیماری، باعث پسرفت تغییرات در عروق ریوی، بهبود کیفیت زندگی و پیش‌آگهی بقا می‌شود. داروهای اختصاصی PAH از طریق مکانیسم های مختلف باعث اتساع عروق و کاهش فشار شریان ریوی می شوند.
  آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین-1 (ET-1). Bosentan** با دوز اولیه 62.5 میلی گرم 2 بار در روز توصیه می شود. پس از 4 هفته، در صورت تحمل خوب، دوز را به 125 میلی گرم 2 بار در روز افزایش دهید. توصیه می شود سطح ترانس آمیناز و بیلی روبین را به صورت ماهانه کنترل کنید. زنانی که بوسنتان مصرف می کنند به دلیل اثرات تراتوژنیک احتمالی، به پیشگیری از بارداری مطمئن نیاز دارند.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  نظرات.آنتاگونیست های گیرنده ET-1 با اتصال به گیرنده های نوع A و B (آنتاگونیست های غیرانتخابی ET-1) یا فقط به گیرنده های نوع A (آنتاگونیست های انتخابی ET-1) اثر منقبض کننده عروق ET-1 را سرکوب می کنند. اولی شامل بوسنتان و ماسیتنتان است و نماینده آنتاگونیست های انتخابی ET-1 آمبریزنتان و لوپروست است.
  آنالوگ های پروستاسیکلینبرای حفظ اثر پایدار، از 6 تا 12 استنشاق ایلوپروست در روز توصیه می شود. ایلوپروست استنشاقی به طور موثری فشار شریان ریوی را کاهش می دهد.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  نظرات.ایلوپروست یک آنالوگ پروستاسیکلین از نظر شیمیایی پایدار است که به صورت انفوزیون داخل وریدی، تجویز خوراکی و آئروسل موجود است. نیمه عمر ایلوپروست 25-20 دقیقه و مدت اثر آن 60-45 دقیقه است. هنگام استفاده از نبولایزر اولتراسونیک، مدت زمان استنشاق 5 دقیقه است. آنالوگ های پروستاسیکلین نیز اپوپروستنول (به شکل انفوزیون) و ترپروستنیل (برای تجویز داخل وریدی و زیر جلدی و به شکل آئروسل) هستند.
  آگونیست های گیرنده پروستاسیکلین: سلکسیپاگ 10 میلی گرم یک بار در روز توصیه می شود. Selexipag یک آگونیست خوراکی و انتخابی گیرنده پروستاسیکلین IP است.
  مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 (PDE5) غیرفعال شدن GMP حلقوی را در سلول ها سرکوب می کنند.توصیه می شود از سیلدنافیل با دوز 20 میلی گرم 3 بار در روز استفاده کنید، در صورت بی اثر بودن، دوز ممکن است به 200 میلی گرم در روز افزایش یابد. مصرف تادالافیل (مهارکننده انتخابی PDE5) یک بار در روز (40-2.5 میلی گرم) توصیه می شود. واردنافیل (مهارکننده انتخابی PDE-5) با دوز 20 میلی گرم 2 بار در روز توصیه می شود.
  محرک‌های گوانیلات سیکلاز محلول باعث افزایش سنتز GMP می‌شوند.ریوسیگوات به صورت خوراکی 3 بار در روز، 1 میلی گرم (حداکثر دوز روزانه 7.5 میلی گرم) توصیه می شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  نظرات.ترکیب محرک‌های گوانیلات سیکلاز و مهارکننده‌های PDE5 به دلیل افت فشار خون و سایر عوارض جانبی جدی منع مصرف دارد.
  طرحی برای تعیین درمان فشار خون شریانی ریوی.
  نامطلوب ترین تظاهرات پیش آگهی SSc نفروپاتی حاد (بحران کلیوی اسکلرودرمی (SRC) یا "کلیه اسکلرودرمی حاد") است که میزان مرگ و میر آن بیش از 40-50٪ است. تظاهرات اصلی SKC ایجاد ناگهانی آسیب حاد کلیه و فشار خون شریانی است که به سرعت بدخیم می شود. در 20-10 درصد موارد، SBS با فشار خون نرمال تشخیص داده می شود که در بیماران مبتلا به SSc که در معرض خطر ابتلا به SBS هستند، می توان به آن مشکوک شد. عملکرد کلیه باید به طور منظم در بیماران مبتلا به SSc ارزیابی شود. برای ارزیابی عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به SSc، مانند جمعیت عمومی، تعیین میزان فیلتراسیون گلومرولی با استفاده از فرمول محاسبه CKD-EPI توصیه می شود. عوامل خطر برای SPC: فرم منتشر بیماری، مرحله اولیه بیماری (به ویژه 1-3 سال)، پیشرفت سریع سندرم پوست، تشکیل سریع انقباضات مفصلی، جنسیت مرد، سن بالا، وجود آنتی بادی برای ریبونوکلئوپروتئاز III، مصرف دوزهای زیاد CS
  معیارهای آسیب حاد کلیه: افزایش سطح کراتینین ≥26.5 mmol/L (≥0.3 mg/dL) در عرض 48 ساعت یا افزایش سطح کراتینین سرم ≥1.5 برابر سطح اولیه، قطعاً یا مشکوک به افزایش در طی 7 روز.
  تجویز GCs بیش از 15 میلی گرم در روز و داروهای بالقوه نفروتوکسیک (D-penicillamine**، Cyclosporine A**) برای بیماران دارای عوامل خطر SBS به دلیل احتمال تحریک SCS توصیه نمی شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.
  مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) به عنوان داروهای خط اول در درمان SPC توصیه می شود. درمان تهاجمی ضد فشار خون ممکن است باعث تثبیت یا بهبود عملکرد کلیه شود. شروع درمان با کاپتوپریل ** 12.5-25 میلی گرم با تیتراسیون دوز به حداکثر (50 میلی گرم 3 بار در روز) توصیه می شود.
  سطح قانع کننده توصیه ها ج.

1. گروه روماتولوژی و داخلی، دانشگاه پزشکی بیالیستوک، بیالیستوک، لهستان
2. مرکز پزشکی دانشگاه رادبود، نایمخن، هلند
3. بخش روماتولوژی A، بیمارستان کوچین، دانشگاه دکارت پاریس، پاریس، فرانسه
4. بیمارستان دانشگاه Charité، برلین، آلمان
5. بیمارستان دانشگاه زوریخ، زوریخ، سوئیس
6. دانشگاه کالیفرنیا در لس آنجلس، لس آنجلس، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا
7. آزمایشگاه های تحقیقاتی و بخش بالینی روماتولوژی، گروه داخلی، دانشگاه جنوا، IRCCS AOU San Martino، Genova، ایتالیا
8. گروه روماتولوژی و ایمونولوژی، مرکز پزشکی، دانشگاه پچ، پچ، مجارستان
9. دانشگاه بلگراد، بلگراد، صربستان
10. دانشگاه لیدز، لیدز، انگلستان
11. دانشگاه کالج لندن، لندن، انگلستان
12. دانشگاه ارلانگن-نورنبرگ، ارلانگن، آلمان
13. مرکز روماتولوژی کودکان و نوجوانان هامبورگ، هامبورگ، آلمان
14. FESCA، لندن، انگلستان
15. دانشگاه گیسن، باد ناوهیم، آلمان
16. دانشگاه فلورانس، فلورانس، ایتالیا
17. دانشگاه کلن، کلن، آلمان
18. دانشکده پزشکی دانشگاه میشیگان، آن آربور، میشیگان، ایالات متحده آمریکا
19. دانشگاه منچستر، سالفورد رویال NHS Foundation Trust، مرکز علوم سلامت آکادمیک منچستر، منچستر، انگلستان
20. واحد تحقیقات بیومدیکال اسکلتی عضلانی NIHR منچستر، مرکز بنیاد NHS منچستر، منچستر، انگلستان
21. گروه روماتولوژی و ایمونولوژی بالینی، مرکز پزشکی دانشگاه اوترخت، اوترخت، هلند
22. دانشگاه لوبک، لوبک، آلمان
23. دانشگاه پزشکی کارولینای جنوبی، چارلستون، کارولینای جنوبی، ایالات متحده آمریکا
24. بیمارستان دانشگاه گنت، دانشگاه گنت، گنت، بلژیک
25. دانشگاه بازل، بازل، سوئیس
26. شریک تحقیقاتی بیمار FESCA، Ede، هلند
27. دانشگاه جان هاپکینز، بالتیمور، مریلند، ایالات متحده آمریکا
28. دانشگاه دوم ناپل، ناپل، ایتالیا
29. دانشگاه پادوآ، پادوآ، ایتالیا

برای تماس با پروفسور Otylia Koval Bielecka، گروه روماتولوژی و داخلی، دانشگاه پزشکی بیالیستوک، ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, Poland; [ایمیل محافظت شده] حاشیه نویسیهدف، به روز رسانی توصیه های لیگ اروپا علیه روماتیسم (EULAR) در سال 2009 برای درمان اسکلرودرمی سیستمیک (SSc)، با توجه به مسائل درمانی جدید بود. به روز رسانی توصیه های درمانی قبلی طبق رویه های عملیاتی استاندارد EULAR انجام شد. این کارگروه متشکل از 32 متخصص بالینی SSc از اروپا و ایالات متحده، 2 بیمار نامزد شده توسط فدراسیون انجمن های اسکلرودرمی اروپا (FESCA)، یک اپیدمیولوژیست بالینی و 2 پژوهشگر از گروه EULAR، آزمایشات و تحقیقات اسکلرودرمی (EULAR). از EUSTAR خواسته شد تا سؤالات بالینی را در مورد درمان SSc با استفاده از رویکرد دلفی ارسال و انتخاب کنند متخصصان بالینی و بیماران این روش منجر به ایجاد 16 توصیه (به جای 14 توصیه در سال 2009) برای درمان هدفمند تعدادی از عوارض مرتبط با ضایعات اندام شد: پدیده رینود (RP)، زخم های دیجیتال (DUs)، فشار خون شریانی ریوی (PAH). ضایعات پوستی و ریوی، اسکلرودرمی بحران کلیوی و ضایعات گوارشی. در مقایسه با توصیه‌های سال 2009، توصیه‌های سال 2015 شامل مهارکننده‌های فسفودی استراز نوع 5 (PDE-5) برای درمان SSc-RP و DUs، ریوسیگوات، جنبه‌های جدید مربوط به آنتاگونیست‌های گیرنده اندوتلین، آنالوگ‌های پروستاسیکلین و مهارکننده‌های مربوط به PDE-5 SSDPAH است. توصیه‌های جدیدی در مورد استفاده از فلوکستین برای پیوند سلول‌های بنیادی SSc و پیوند سلول‌های بنیادی خونساز برای بیماران منتخب با SSc به سرعت در حال پیشرفت نیز اضافه شده است. علاوه بر این، نظرات متعددی در مورد سایر درمان‌ها در مسائل بالینی مطرح شده و پیشنهاداتی برای دستور کار تحقیقاتی SSc تدوین شده است. این داده های به روز و توصیه های اجماع به روماتولوژیست ها کمک می کند تا بیماران مبتلا به SSc را به شیوه ای مبتنی بر شواهد مدیریت کنند. این توصیه ها همچنین دستورالعمل هایی را برای تحقیقات بالینی آینده در SSc ارائه می دهند. آمار از Altmetric.com معرفی اسکلروز سیستمیک (SSc) یک بیماری بافت همبند (CTD) است که پوست، عروق خونی، قلب، ریه ها، کلیه ها، دستگاه گوارش (GI) و سیستم اسکلتی عضلانی را تحت تاثیر قرار می دهد. درگیری اندام های داخلی منجر به عوارض و مرگ و میر قابل توجهی در بیماران مبتلا به SSc می شود. پیچیدگی بالینی و ناهمگونی SSc درمان این بیماری را بسیار چالش برانگیز می کند. ایجاد اولین دستورالعمل اتحادیه اروپا علیه روماتیسم (EULAR) برای درمان SSc در سال 2009 نقطه عطف مهمی برای بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به SSc بود و با استقبال خوبی از سوی جامعه متخصص بین المللی اسکلرودرمی مواجه شد. با توجه به برخی پیشرفت‌های اخیر در مورد درمان اندام‌های داخلی مرتبط با SSc، نیاز به به‌روزرسانی توصیه‌های EULAR 2009 توسط گروه آزمایش‌ها و تحقیقات اسکلرودرمی EULAR (EUSTAR) تشخیص داده شد و توسط EULAR به رسمیت شناخته شد. به دنبال رویه‌های عملیاتی استاندارد شده EULAR، یک کمیته ویژه از کارشناسان توسط EULAR و EUSTAR ایجاد شد. مانند توصیه‌های قبلی، جامعه جهانی کارشناسان SSc که در EUSTAR همکاری می‌کنند، مشارکت داشتند. بر اساس داده های منتشر شده و نظر متخصصان، 16 توصیه به روز در مورد درمان دارویی ضایعات اندام اختصاصی SSc تدوین شد. باید اذعان داشت که دامنه مدیریت بیماران مبتلا به SSc بیش از یک مدیریت دارویی مجزا است. مدیریت SSc همچنین شامل تشخیص (به‌موقع) بیماری، تشخیص زودهنگام آسیب اندام‌های داخلی، شناسایی بیماران در معرض خطر ابتلا به عوارض اندام‌های جدید و تشدید بیماری و همچنین درمان غیردارویی است که بیشتر آنها فراتر هستند. محدوده این پروژه همچنین چندین دارو (بالقوه)، از جمله درمان‌های امیدوارکننده جدید، وجود دارند که ممکن است در درمان بیماران مبتلا به SSc مفید باشند که به دلیل داده‌های ناکافی در حال حاضر، نمی‌توانند در این دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد گنجانده شوند. هدف توصیه های واقعی هدایت درمان دارویی SSc به درگیری اندام خاص است. این توصیه ها جایگزین قضاوت بالینی یک پزشک یا تصمیم گیری بیمار-پزشک نیست. آنها باید در پرتو درک بالینی هر بیمار و پزشک و بیمارانی که تعادل بین اثربخشی و سمیت درمان را تعیین می کنند در نظر گرفته شوند. اگرچه برخی از سمیت‌های مرتبط با درمان در متن توصیه ذکر شده است، اما همچنان این مسئولیت بر عهده پزشک است که بر اساس اطلاعات ارائه شده توسط سازنده و سایر منابع موجود، همه سمیت‌ها/عوارض نامطلوب احتمالی را شناسایی و نظارت کند. مواد و روش هاطراحی این توصیه ها به روز رسانی توصیه های EULAR 2009 برای درمان SSc است. شواهد مربوط به توصیه‌های موجود برای در نظر گرفتن شواهد جدید منتشر شده از آن زمان به روز شده است، و تمام توصیه‌های موجود اخیراً مورد بحث و بررسی قرار گرفته و در صورت لزوم تدوین شده است. توصیه های موجود نیز ممکن است حذف شوند، به عنوان مثال، زمانی که یک دارو (کلاس) خاص از بازار خارج شده است. توصیه های جدید مبتنی بر شواهد اضافه شده است. گروه کارشناسانپانل متخصص متشکل از 32 متخصص بالینی در SSc (29 روماتولوژیست، 1 متخصص پوست، 2 روماتولوژیست اطفال با تجربه در SSc جزئی)، 2 بیمار SSc (KF, JW) و 1 اپیدمیولوژیست بالینی (JF) در مجموع به نمایندگی از 11 کشور بود. کارشناسان بالینی متخصصین بین المللی شناخته شده در SSc با سالها تجربه در تشخیص و درمان بیماران مبتلا به این بیماری هستند. انجمن بیماران پان اروپا SSc (FESCA) دو بیمار نامزد شدند. متأسفانه در زمان تشکیل کارگروه، نتوانستیم متخصصان پزشکی با تجربه در درمان بیماران مبتلا به SSc را شناسایی کنیم که قادر به مشارکت در کار بودند. تضاد منافع احتمالی توسط همه شرکت کنندگان تایید شد. در کل فرآیند ارائه این توصیه ها هیچ دخالتی از طرف شخص ثالث وجود نداشت. فرآیند انتخاب سوال بالینیبرای ایجاد یک لیست جامع از موضوعات مورد علاقه، از کارشناسان بالینی از تمام مراکز EUSTAR از طریق ایمیل خواسته شد تا سوالات بالینی مربوط به درمان دارویی SSc را انتخاب کنند. در نتیجه، 170 سوال بالینی توسط کارشناسان 41 مرکز EUSTAR ارائه شد. سپس این سؤالات بر اساس دارو (کلاس) طبقه‌بندی و با سؤالات بالینی سال 2009 تجمیع شدند. موارد تکراری حذف شده است سوالات بالینی در قالب "PICO" (بیماران، مداخله، مقایسه کننده، نتیجه) فرموله شد. پس از آن، سوالات بالینی در سه دور تمرینات دلفی مبتنی بر وب به مراکز عضو EUSTAR همانطور که قبلا توضیح داده شد ارائه شد. دلفی قبل از می 2014 تکمیل شد. برای اطلاعات بیشتر در مورد پیاده سازی دلفی، به صورت آنلاین نگاه کنید. نتایج مانور دلفی توسط هیئت کارشناسان در اولین نشست خود در ژوئن 2014 ارائه شد. در این جلسه از روش گروه اسمی بر اساس نتایج تمرین دلفی استفاده شد. در نهایت، سوالات بالینی انتخاب شدند و تحت یک جستجوی متون سیستماتیک قرار گرفتند (به آنلاین مراجعه کنید). جستجوی نظام مند ادبیات یک جستجوی متون سیستماتیک توسط دو نفر (AK، MB) تحت نظارت یکی از اعضای Task Force (JA)، تحت هدایت یک اپیدمیولوژیست بالینی (JF) انجام شد. برای سوالات بالینی جدید، جستجوی ادبیات برای همه مقالات منتشر شده بین سال 1966 و طبق توافق گروه، تا 30 سپتامبر 2014 در PubMed، EMBASE، پایگاه داده کاکرین برای متاآنالیز و ثبت کارآزمایی های کنترل شده کاکرین، و 2012 انجام شد. و آرشیو چکیده کنوانسیون EULAR و کالج آمریکایی روماتولوژی (ACR) 2013. برای سؤالات بالینی که قبلاً در دستورالعمل های موجود گنجانده شده است، از همان استراتژی استفاده کنید، از فوریه 2007 تا 30 سپتامبر 2014 جستجو کنید. یک جستجوی استراتژی استاندارد برای تمام سوالات بالینی استفاده شد (به آنلاین مراجعه کنید). جستجوی (مطالعه) سرفصل موضوع پزشکی (MeSH) برای PubMed و جستجوهای کلیدواژه برای سال‌های 2012 تا 2014 یا اگر عبارت MeSH در دسترس نبود استفاده شد. برای هر سوال، انتشارات بالینی یافت شده برای انتخاب با خواندن عنوان و چکیده نشان داده شد. برای یافتن مطالعات بیشتر، فهرست‌های مرجع متاآنالیزها، مرورها یا مرورهای سیستماتیک مورد بررسی قرار گرفت. برای اطلاعات در مورد انتخاب مطالعه، طبقه بندی و ارزیابی شواهد، و استخراج داده ها، به صورت آنلاین مشاهده کنید. توصیه ها شواهد حاصل از مطالعات فردی برای رسیدن به یک توصیه منطبق با سیستم SCORING جمع آوری شد. بر این اساس، یک نمایه شواهد و خلاصه جدول خلاصه برای هر سؤال، AK یا MB بالینی ساخته شد. با استفاده از این نتایج، تعدادی پیش نویس توصیه ها توسط OK-B، JF، UM-L، YA و OD تهیه شد. پیش‌نویس توصیه‌ها قبل از دومین جلسه اجماع حضوری در اکتبر 2014 به گروه کارشناسی ارسال شد. پیش نویس توصیه ها یک به یک، همراه با نمایه شواهد و جدول نتایج، توسط JF ارائه شد. بر اساس تکنیک گروه اسمی، همه توصیه‌ها مورد بحث، بازنگری، و سطح شواهد تا رسیدن به اجماع بین همه کارشناسان شرکت‌کننده تعیین شد. نتایج روشی که در بالا توضیح داده شد منجر به ایجاد 16 توصیه (به جای 14 توصیه در سال 2009) شد. این توصیه‌ها به چندین عارضه مرتبط با اندام SSc می‌پردازند: پدیده رینود (RP)، زخم‌های دیجیتال (DUs)، فشار خون شریانی ریوی (PAH)، بیماری‌های پوستی و ریوی، بحران کلیوی اسکلرودرمی (SRC)، و درگیری گوارشی (معده-روده‌ای) گوارشی. مجموعه نهایی توصیه ها، گروه بندی شده بر اساس سیستم اندام و دستور کار تحقیقات آینده، به ترتیب در و ارائه شده است. جعبه 1 برنامه تحقیقاتی

1. ارزیابی اثربخشی و ایمنی سیکلوفسفامید در درمان اسکلرودرمی منتشر سیستمیک زودرس (SSc)؛
2. ارزیابی اثربخشی و ایمنی مایکوفنولات موفتیل و آزاتیوپرین در درمان SSc.
3. ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان ضد CD20 در درمان SSc.
4. ارزیابی آنتاگونیست های کلسیم در پیشگیری از فشار خون شریانی ریوی مرتبط با SSc.
5. ارزیابی آنتاگونیست های کلسیم در درمان زخم های دیجیتال در SSc.
6. ارزیابی استاتین ها در درمان زخم های دیجیتال در SSc.
7. ارزیابی اثربخشی و ایمنی مهارکننده‌های ACE در پیشگیری از بحران کلیوی اسکلرودرمی.
8. ارزیابی اثربخشی درمان غیردارویی برای SSc.

میز 1 توصیه های به روز شده EULAR برای درمان اسکلرودرمی سیستمیک، با توجه به درگیری احشایی، از جمله توصیه‌ها و نتایج ارزیابی داخلی در گروه ویژه

آسیب اندام	توصیه	سطح شواهد	قدرت توصیه	نتایج ارزیابی داخلی
SSc-RP	آنتاگونیست های کلسیم از نوع دی هیدروپیریدین، معمولاً نیفدیپین خوراکی، باید برای درمان خط اول SSc-RP در نظر گرفته شوند. مهارکننده های PDE-5 نیز باید در درمان SSc-RP در نظر گرفته شوند.	1A	آ	8.19
	برای SSc-RP شدید باید ایلوپروست داخل وریدی در نظر گرفته شود. متخصصان توصیه می کنند که ایلوپروست داخل وریدی باید برای درمان حملات SSc-RP پس از درمان خوراکی استفاده شود.	1A	آ	8.29
	فلوکستین ممکن است در درمان حملات SSc-RP در نظر گرفته شود.	3	سی	6.06
زخم دیجیتال در بیماران مبتلا به SSc	ایلوپروست وریدی باید در درمان زخم های دیجیتال در بیماران مبتلا به SSc در نظر گرفته شود.	1B	آ	8.39
	مهارکننده های PDE-5 باید در درمان زخم های دیجیتال در بیماران مبتلا به SSc در نظر گرفته شود.	1A	آ	8.03
	علیرغم استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم، مهارکننده های PDE-5 یا درمان با ایلوپروست، Bosentan باید برای کاهش تعداد زخم های دیجیتال جدید، به ویژه در بیماران مبتلا به زخم های دیجیتال متعدد تجویز شود.	1B	آ	8.19
III. SSc-PAH	ERA، مهارکننده های PDE-5 یا ریوسیگوات باید برای درمان PAH مربوط به SSc در نظر گرفته شوند.	1B	ب	8.32
	برای درمان بیماران مبتلا به SSc-PAH شدید، باید اپوپروستنول وریدی (کلاس III و IV) در نظر گرفته شود.	1B	آ	8.10
	آنالوگ های پروستاسیکلین باید برای درمان بیماران مبتلا به SSc-PAH در نظر گرفته شود.	1B	ب
ضایعات پوستی و ریوی	متوترکسات ممکن است برای درمان تظاهرات پوستی SSc منتشر زودرس در نظر گرفته شود.	1B	آ	7.42
	با توجه به نتایج دو RCT با کیفیت بالا و با وجود سمیت شناخته شده آن، سیکلوفسفامید باید برای درمان SSc-ILD، به ویژه برای بیماران SSc با ILD پیشرفته (ILD) در نظر گرفته شود.	1B	آ	7.84
	HSCT باید برای درمان بیماران مبتلا به SSc به سرعت پیشرونده در معرض خطر نارسایی ارگان های متعدد در نظر گرفته شود. با توجه به خطر بالای عوارض جانبی مرتبط با درمان و مرگ و میر زودهنگام مرتبط با درمان، انتخاب دقیق بیماران مبتلا به SSc برای این نوع درمان و تجربه تیم پزشکی کلیدی است.	1B	آ	8.03
	کارشناسان استفاده فوری از مهارکننده های ACE را در درمان SRC توصیه می کنند.	3	سی	8.52
	فشار خون و عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به SSc که گلوکوکورتیکوئید دریافت می کنند باید به دقت کنترل شود.	3	سی	8.10
بیماری های گوارشی مرتبط با SSc	PPI باید برای درمان رفلاکس معده به مری مرتبط با SSc و پیشگیری و تنگی زخم های مری استفاده شود.	1A	سی	8.58
	داروهای پروکینتیک باید برای مدیریت اختلالات اختلال حرکتی علامت دار مرتبط با SSc (دیسفاژی، GERD، سیری زودرس، نفخ، انسداد کاذب و غیره) استفاده شوند.	3	سی	7.97
	دوره های متناوب یا متناوب آنتی بیوتیک ها باید برای درمان علائم رشد بیش از حد باکتری های روده کوچک در بیماران مبتلا به SSc استفاده شود.	3	دی	8.10

• ACE، آنزیم مبدل آنژیوتانسین؛ ERA، آنتاگونیست گیرنده اندوتلین؛ آنتاگونیست گیرنده اندوتلین؛ EULAR، لیگ اروپایی علیه روماتیسم؛ GERD بیماری ریفلاکس معده به مری GERD، بیماری ریفلاکس معده به مری; HSCT، پیوند سلولهای بنیادی خونساز؛ ILD، بیماری بینابینی ریه؛ PAH، فشار خون شریانی ریوی؛ PDE-5، فسفودی استراز نوع 5PDE-5، فسفودی استراز نوع 5. PPI، مهارکننده های پمپ پروتون؛ RCT، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده RCT، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده. SRC، اسکلرودرمی بحران کلیوی; SSc، اسکلروز سیستمیک؛ SSc-RP، پدیده رینود در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک، پدیده رینود در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک.

علاوه بر توصیه اصلی، متخصصان تصمیم گرفتند نظرات متعددی را در مورد روش های درمانی در سؤالات تحقیق فرموله کنند، که در حال حاضر، شواهد مبتنی بر ادبیات و یا تجربه بالینی اجازه ارائه توصیه های دقیق را می دهد (به آنلاین مراجعه کنید). I. RP در بیماران مبتلا به SSc (SSc-RP) توصیه: آنتاگونیست های کلسیمیک نوع دی هیدروپیریدینی، معمولاً نیفدیپین خوراکی، باید در خط اول درمان در نظر گرفته شودSSc-R.P. مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 (PDE5) نیز باید در درمان در نظر گرفته شوندSSc-R.P. یک متاآنالیز، شامل هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs): هفت کارآزمایی با نیفدیپین و یکی با نیکاردیپین، با شرکت‌کننده 109 بیمار مبتلا به SSc، نشان داد که آنتاگونیست‌های کلسیم از نوع دی هیدروپیریدین، بروز و شدت حمله ایسکمیک را در SSc-RP کاهش می‌دهند. میانگین وزنی تفاوت (WMD) تمام آنتاگونیست‌های کلسیم در مقایسه با دارونما (شش کارآزمایی) برای کاهش حملات ایسکمیک در دوره 2 هفته‌ای 8.31- بود (95% فاصله اطمینان (CI): 15.71- تا 0.91-). هنگامی که پنج ارزیابی RCT نیفدیپین (10 تا 20 میلی گرم سه بار در روز) در مقابل دارونما به طور جداگانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت، کاهش با TMR 10.21- بیشتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 20.09- تا 0.34-). هیچ یک از مطالعات موجود در متاآنالیز مستقیماً عوارض جانبی آنتاگونیست های کلسیم در SSc را بررسی نکردند. افت فشار خون، سرگیجه، پرخونی، ادم ثانویه و سردرد از عوارض جانبی نسبتاً شایع این داروها در نظر گرفته می شود. متاآنالیز دیگری از شش RCT (دو مورد با سیلدنافیل)، سه مورد با تادالافیل و یک مورد با واردنافیل شامل 236 بیمار مبتلا به RP مرتبط با CTD، که 95 درصد آنها بیماران مبتلا به SSc بودند، نشان داد که مهارکننده‌های PDE-5 فرکانس، شدت و کاهش را کاهش می‌دهند. مدت زمان حملات R.P. اثر درمان (میانگین تفاوت؛ 95٪ فاصله اطمینان (CI)) برای دفعات روزانه (0.49-، 0.71-0.28-)، شدت (0.46-، 0.74-0.17) و مدت زمان RP روزانه (14.62-، 20.25-9.00- دقیقه) اگرچه معنی دار متوسط ​​بود. عوارض جانبی مرتبط با استفاده از مهارکننده های PDE5 رایج بوده است و شامل اشکال مختلف واکنش های وازوموتور، میالژی، واکنش های آلرژیک، درد قفسه سینه، سوء هاضمه، احتقان بینی و ناهنجاری های بینایی است. با در نظر گرفتن سالها تجربه و مشخصات امنیتی خوب، متخصصان توصیه می کنند که از مسدود کننده های کانال کلسیم به عنوان خط اول درمان استفاده شودSSc-RP ومهارکننده های PDE-5 در بیماران مبتلا به SSc شدیدRP و/یا کسانی که به کانال های کلسیم پاسخ رضایت بخشی نمی دهند. توصیه: ایلوپروست وریدی باید در موارد شدید در نظر گرفته شودSSc-R.P.(توصیه قوت: الف). متخصصان توصیه می کنند که برای درمان حملات باید از iloprost داخل وریدی استفاده شودSSc-RP بعد از درمان خوراکی.یک متاآنالیز، شامل پنج RCT با ایلوپروست داخل وریدی، یک RCT با ایلوپروست خوراکی، و یک RCT با سیزاپروست خوراکی، در مجموع 332 بیمار مبتلا به SSc، نشان می دهد که ایلوپروست در کاهش بروز و شدت SSc-RP موثر است. ایلوپروست، به صورت داخل وریدی (5/0 تا 3 نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه برای 5-3 روز متوالی) یا خوراکی (50 تا 150 میکروگرم دو بار در روز) به طور قابل توجهی بروز حملات ایسکمیک را کاهش داد و نمرات شدت RP را در مقایسه با دارونما (VRS؛ فاصله اطمینان 95 درصد) بهبود بخشید. -17.46؛ -19.19 -15.73 و -0.69 -1.12، به ترتیب). به نظر می رسد پروستانوئیدهای خوراکی عموماً نسبت به ایلوپروست داخل وریدی در درمان SSc-RP مؤثرتر باشند، اگرچه ممکن است برخی اثرات مفید در دوزهای بالاتر دیده شود. دو RCT مقایسه ایلوپروست داخل وریدی (0.5-2 ng/kg/min برای 3-5 روز، هر 6-8 هفته) با نیفدیپین (30-60 میلی گرم در روز) نشان می دهد که ایلوپروست در بهبود علائم SSc- فقط اندکی برتر از نیفدیپین است. RP با در نظر گرفتن هزینه ها و امکان سنجی، کارشناسان توصیه کردند که i.v.زمانی که درمان خوراکی (شامل مسدود کننده های کانال کلسیم و مهارکننده های PDE5) موثر نباشد، پروستانوئیدها نشان داده می شوند.. از آنجایی که اکثر داروهای مورد استفاده برای درمان RP می توانند عوارض جانبی عروقی ایجاد کنند، کارشناسان توجه ویژه را توصیه می کنند اگرپروستانوئیدها با سایر گشادکننده‌های عروق ترکیب می‌شوند. توصیه: فلوکستین را می توان در درمان در نظر گرفتSSc-حملات RP یک مطالعه کوچک، شامل تجزیه و تحلیل زیر گروهی از 27 بیمار مبتلا به SSc، مربوط به RP نشان داد که فلوکستین (خوراکی، 20 میلی گرم در روز) از نیفدیپین LA (خوراکی، 40 میلی گرم در روز) در کاهش شدت RP برتر بود و قابل مقایسه با نیفدیپین در کاهش RP فراوانی تشنج در بیماران مبتلا به SSc. اثر دوم در بیماران مبتلا به SSc برای فلوکستین یا نیفدیپین معنی‌دار نبود، که ممکن است به دلیل تعداد کم بیماران مبتلا به SSc باشد. نتایج ایمنی موجود برای گروه ترکیبی از بیماران مبتلا به RP اولیه (n = 26) و RP مربوط به SSc (n = 27) نشان داد که فلوکستین بهتر از نیفدیپین تحمل می شود: یافته های ناشی از عوارض جانبی بیش از دو برابر بیشتر در بیماران بود. گروه نیفدیپین در مقابل فلوکستین دلایل اصلی که منجر به قطع درمان در گروه فلوکستین شد: بی تفاوتی، بی حالی و اختلال در تمرکز بود. با وجود کیفیت نسبتا پایین شواهد منتشر شده، کارشناسان اذعان دارند که فلوکستین در عمل استفاده می شود و معتقدند که فلوکستین جایگزین مفیدی برای درمان است.SSc-R.P.به ویژه در بیماران مبتلا به SSc که نمی توانند داروهای گشادکننده عروق را تحمل کنند یا به آنها پاسخ نمی دهند. از آنجایی که اطلاعات مربوط به استفاده از فلوکستین در بیماران مبتلا به SSc محدود است و فلوکستین، به عنوان یک مهارکننده بازجذب سروتونین و ضد افسردگی، ممکن است اثرات بالقوه ای بر روی سیستم عصبی مرکزی یا قلب داشته باشد، مهم است که موارد منع مصرف احتمالی را قبل از شروع درمان در نظر گرفته و بیماران را به دقت تحت نظر داشته باشید. برای اثرات نامطلوب بر فلوکستین به ویژه در طول درمان طولانی مدت. لطفاً توجه داشته باشید، علائم ترک هنگامی که درمان قطع می شود، شایع است، به خصوص اگر به طور ناگهانی قطع شود. II. DUs در بیماران مبتلا به SSc توصیه: در درمان بیماران مبتلا به SSc باید ایلوپروست وریدی در نظر گرفته شود.DUs(توصیه قوت: الف).ایلوپروست داخل وریدی (0.5 - 2 نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه برای 3 تا 5 روز متوالی) به طور قابل توجهی تعداد DU ها را در مقایسه با دارونما در یک RCT کوچک کاهش داد (امتیاز Jadad 3)، و بهبود DUs را در RCT دیگر (امتیاز Jadad 4) بهبود بخشید. 73 بیمار SSc با DUs فعال (p = 0.06 در مقابل دارونما در 50٪). علاوه بر این، دو RCT که ایلوپروست داخل وریدی را با نیفدیپین خوراکی مقایسه کردند، نشان می‌دهند که هر دو دارو تأثیر مفیدی بر DU دارند، اما تعداد بیماران مبتلا به DU در هر دو مطالعه کم بود. یک متاآنالیز منتشر شده در سال 2013 شامل، علاوه بر دو RCT فوق با ایلوپروست داخل وریدی، دو RCT اضافی، یکی با iloprost خوراکی (100 یا 200 میکروگرم در روز در مقابل دارونما به مدت 6 هفته) و با ترپروستینیل خوراکی (آهسته رهش تا 16 میلی گرم دو بار در روز به مدت 20 هفته). این تجزیه و تحلیل گرایشی به سمت اثر مفید پروستانوئیدها نسبت به دارونما برای درمان DUs (نسبت خطر (RR؛ 95% CI) برای تعداد بیماران مبتلا به DUs بهبود یافته یا بهبود یافته را نشان داد (1.33، 0.97 تا 1.84، p = 0.08). بیشترین میانگین اثر با ایلوپروست داخل وریدی مشاهده شد (RR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.00، 0.76 تا 11.81). نتایج این متاآنالیز، خلاصه‌ای از اثرات چهار RCT (دو مورد با ایلوپروست داخل وریدی، یکی با ایلوپروست خوراکی و دیگری با براپوست خوراکی) هیچ اثر قابل‌توجهی از پروستانوئیدها در جلوگیری از SSc DUs جدید نشان نمی‌دهد (RR؛ 95% فاصله اطمینان (CI) تعداد بیماران مبتلا به DU جدید: 0.85 تا 1.08، p = 0.19). باز هم، بزرگترین اثر با ایلوپروست داخل وریدی مشاهده شد (RR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18، 0.30 تا 4.72). هنگامی که نتایج یک مطالعه کوچک، ویگلی etalبه طور جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفتند، آنها پیشنهاد کردند که ایلوپروست داخل وریدی ممکن است از DUهای جدید در بیماران مبتلا به SSc جلوگیری کند (تفاوت استاندارد شده (SMD؛ 95% تعداد CI DUs: -0.77؛ -1.46 -0.08، p = 0.03). علاوه بر این، RCT با اپوپروستنول، که به طور مداوم برای PAH شدید مرتبط با SSc (SSc-PAH) انجام می شود، روندی به سمت کاهش تعداد DU های جدید (تا 50٪) نشان داد. با توجه به این واقعیت که پروستانوئیدهای خوراکی در درمان RP مربوط به SSc در مقایسه با ایلوپروست داخل وریدی اثر کمتری نشان داده اند (به بخش RP مراجعه کنید)، کارشناسان تصمیم گرفتندبر اساس نتایج دو RCT فوق، ایلوپروست وریدی را برای درمان توصیه کنیدDUs در بیماران مبتلا به SSc. مطالعات بیشتری برای تایید اثرات مفید iloprost داخل وریدی در جلوگیری از ایجاد DUs در بیماران مبتلا به SSc مورد نیاز است. با توجه به خطر عوارض جانبی و مدیریتی که معمولاً نیاز به بستری شدن دارد، ایلوپروست داخل وریدی باید به ویژه در بیماران مبتلا به SSc با DUs که به درمان خوراکی پاسخ نمی‌دهند در نظر گرفته شود. در موارد شدید می توان از درمان ترکیبی با گشادکننده عروق خوراکی و ایلوپروست داخل وریدی استفاده کرد. با این حال، افزایش خطر عوارض جانبی باید در نظر گرفته شود. توصیه:مهارکننده های PDE-5 باید در درمان بیماران مبتلا به SSc در نظر گرفته شوندDUs(توصیه قوت: الف).یک متاآنالیز از سه RCT که مهارکننده‌های انتخابی مختلف PDE5 را بررسی می‌کرد (سیلدنافیل 50 میلی‌گرم دو بار در روز، سیلدنافیل با رهش طولانی مدت 100 میلی‌گرم در روز به 200 میلی‌گرم در روز یا تادالافیل 20 میلی‌گرم یک روز در میان) در بیماران مبتلا به SSc با RP، از که 39 DUs پایه داشتند نشان داد که مهارکننده‌های انتخابی PDE5 بهبود DUs را در بیماران مبتلا به SSc بهبود می‌بخشد. اگرچه بهبودی DUs یک نتیجه مشترک تنها در یکی از سه RCT موجود در متاآنالیز بود و هر سه RCT کمتر از مقدار لازم برای تشخیص تفاوت بین درمان فعال و دارونما بودند، اثر تلفیقی مزیت قابل‌توجهی از PDE- را نشان می‌دهد. 5 مهارکننده نسبت به دارونما در درمان DUs. اگرچه تعداد بیماران مبتلا به DUs بهبود یافته و تعداد بیماران با بهبود DUs برای مهارکننده های PDE5 در مقایسه با دارونما به طور قابل توجهی بیشتر بود (RR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.28؛ 1.32 در 8.13، p.< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey و غیره. در این مطالعه، تنها 1 DU جدید در طول درمان با تادالافیل در مقایسه با 13 DU جدید که در شش بیمار در طول درمان با دارونما ایجاد شد (p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. بر اساس این داده ها، کارشناسان به این نتیجه رسیدند کهمهارکننده های PDE-5 ممکن است در درمان دیابت مرتبط با SSc موثر باشندDUs.علاوه بر تادالافیل، مهارکننده‌های PDE-5 ممکن است از ایجاد DUs جدید در بیماران SSc جلوگیری کنند که باید در مطالعات بیشتر روشن شود. حاشیه نویسیمطالعه اخیر منتشر شده SEDUCE در رابطه با تأثیر سیلدنافیل (20 میلی گرم 3 بار در روز به مدت 12 هفته) بر زمان التیام DUs، تا حدی به دلیل نرخ های بهبود غیرمنتظره بالا در گروه دارونما، به اهمیت آماری دست پیدا نکرد. مطالعه کاهش معنی داری در تعداد DUs بیمار در هفته 8 (1.23±1.61 در گروه سیلدنافیل در مقابل 1.79±2.40 در گروه دارونما، 0.04=p) و هفته 12 (0.86±1.62 در مقابل 1.51±1.51 در گروه دارونما نشان نمی دهد. 2.68، p=0.01 بر این اساس) منجر به سرعت بهبودی بیشتر می شود. چون کارشناسان اذعان کردند که عواقب این مطالعه مشخص نیستو دوز سیلدنافیل مورد استفاده در مطالعه SEDUCE کمتر از مطالعات موجود در متاآنالیز فوق، Tingey بود. etalنتایج این مطالعه که پس از بسته شدن داده‌ها برای توصیه‌ها منتشر شد، هیچ تغییری در توصیه‌های مربوطه ایجاد نمی‌کند. توصیه: برای کاهش تعداد جدیدDUs در SSc، به ویژه در بیماران با چندDU ها با وجود استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم،مهارکننده های PDE-5 یا درمان با ایلوپروست باید در نظر گرفته شودبوسنتان (توصیه قوی:آ). اثرات بوسنتان، یک آنتاگونیست گیرنده دوگانه، بر پیشگیری و درمان DUs در دو RCT با کیفیت بالا (RAPIDS -1 و RAPIDS -2) انجام شد که در مجموع 310 بیمار با سابقه SSc یا حداقل یک DU فعال در خط پایه Bosentan، به صورت خوراکی با دوز 62.5 میلی گرم دو بار در روز به مدت 4 هفته، به دنبال آن 125 میلی گرم دو بار در روز به مدت 12 هفته در RAPIDS -1 یا 20 هفته در RAPIDS -2، به طور قابل توجهی تعداد DU های جدید را در هر دو مطالعه کاهش داد. در یک متاآنالیز اخیر RAPIDS -1 و RAPIDS -2، درمان با بوزنتان با کاهش قابل توجهی در تعداد DU های جدید به ازای هر بیمار در کل جمعیت کارآزمایی همراه بود (SMD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34-؛ 0.57-- 0.11، p = 0.004) و در بیماران مبتلا به SSD با DUs پایه (SMD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36-؛ 0.61-0.11-، p = 0.005). اثر بوسنتان در بیماران SSc با چندین (چهار یا بیشتر) DU در ابتدا (Effect Size (ES)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52-؛ 0.02-1.01-) در مقایسه با بیماران SSc با DUs کمتر در ابتدا (ES؛ 95) بیشترین بود. ٪ CI -0.08 -0.44 تا 0.28) در RAPIDS-2. کاهش تعداد بیماران مبتلا به DU جدید در هیچ یک از کارآزمایی‌های RAPIDS یا متاآنالیز آنها از نظر آماری معنی‌دار نبود. هیچ مطالعه ای نشان نداده است که بوسنتان در التیام DU های فعال مرتبط با SSc برتر از دارونما است، همانطور که توسط زمان تا بهبود کامل یا جزئی DUs موجود در ابتدا، زمان بهبودی همه DUs یا درصد بیماران با بهبودی کامل DUs ارزیابی شده است. p > 0. 05 در مقابل دارونما برای همه مقایسه ها). در حال حاضر شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین (ERA) اثرات مفیدی بر حملات SSc-RP دارند، دو نگرانی عمده در ارتباط با استفاده از بوسنتان و سایر ERA ها وجود دارد: آسیب بالقوه کبدی و تراتوژنیسیته ممکن است قابل اعتماد نباشند در صورت مصرف همزمان با بوزنتان، زیرا بوزنتان ممکن است اثربخشی آنها را با تداخل با سیستم سیتوکروم P450 بر اساس نتایج آزمایش RAPIDS و با توجه به پتانسیل سمیت مرتبط با بوزنتان کاهش دهد. کارشناسان استفاده را توصیه می کنندbosentan به ویژه در بیمارانی که چندینDU ها هنگام درمان با سایر گشادکننده های عروقی مانند مسدود کننده های کانال کلسیم،مهارکننده های PDE-5 و ایلوپروست برای جلوگیری از توسعه جدیدDUs.نتایج مطالعه RAPIDS-2، که به طور کامل در سال 2011 منتشر شد، از تفاوت در پاسخ بوسنتان بین بیماران با تظاهرات محدود و منتشر SSc پشتیبانی نمی کند، در جنبه ای که توسط تجزیه و تحلیل فرعی مطالعه RAPIDS-1 پیشنهاد شده بود. به دلیل این داده ها، کارشناسان تصمیم گرفتند این توصیه بیان می کند که بوسنتان باید برای کاهش DU های جدید در همه بیماران مبتلا به SSc با DUs، صرف نظر از مشخصات علائم بیماری در نظر گرفته شود. یادداشت: لازم به ذکر است که نشان داده نشده است که بوسنتان در جلوگیری از SSc DU های جدید در ERA تأثیری ندارد. نتایج حاصل از دو RCT دوسوکور (DUAL-1 و DUAL-2)، که پس از پایان دوره مطالعه ادبیات منتشر شد، تفاوت معنی داری را بین ماسیتنتان، یک آنتاگونیست انتخابی گیرنده اندوتلین-1 (ET-1) و دارونما در پیشگیری از DU های جدید در بیماران مبتلا به SSc با DUs فعال در تظاهرات اولیه در طی 16 هفته. III. PAH های مرتبط با SSD توصیه:عصر،مهارکننده های PDE-5 یاریوسیگوات باید برای درمان در نظر گرفته شودSSc-PAH(قوی توصیه: برون یابی B از RCTها شامل بیماران مبتلا به SSc/CTD). RCTهای با کیفیت بالا شامل بیماران مبتلا به اشکال مختلف PAH، از جمله PAH مرتبط با CTD، نشان می دهد که آنتاگونیست های اندوتلین (بوسنتان، آمبریزنتان و ماسیتنتان) عملکرد و زمان وخامت بالینی را در بیماران مبتلا به PAH بهبود می بخشد. عوارض جانبی مرتبط با درمان ERA در این کارآزمایی‌های بالینی شامل تست‌های غیرطبیعی عملکرد کبد، ادم محیطی، تپش قلب، سردرد، درد قفسه سینه، احتقان بینی و کم‌خونی بود، اما مشخصات ایمنی برای عوامل خاص متفاوت است. Sitaxentan، یک ERA انتخابی که در توصیه EULAR 2009 برای درمان SSc گنجانده شده بود، در دسامبر 2010 به دلیل سمیت کبدی از بازار خارج شد. RCTهای با کیفیت بالا شامل بیماران ناهمگن مبتلا به PAH، از جمله CTD-PAH، نشان می دهد که مهارکننده های انتخابی PDE5 (سیلدنافیل و تادالافیل) عملکرد را در بیماران مبتلا به PAH بهبود می بخشد و (تادالافیل 40 میلی گرم در روز) خطر بدتر شدن بالینی را کاهش می دهد. شایع ترین عوارض جانبی مرتبط با مهارکننده های PDE-5 شامل گرگرفتگی، سوء هاضمه، اسهال، سردرد و میالژی است. RCT دیگر، شامل بیماران مبتلا به اشکال مختلف PAH، از جمله بیماران مبتلا به CTD-PAH، نشان داد که ریوسیگوات، یک محرک گوانیلات سیکلاز محلول، عملکرد ورزش، زمان زوال بالینی و پارامترهای همودینامیک را در بیماران مبتلا به PAH بهبود می بخشد. عوارض جانبی جدی مرتبط با داروها شامل سنکوپ، افزایش سطح آنزیم های کبدی، سرگیجه، نارسایی حاد کلیه، افت فشار خون بود. بر اساس نتایج این RCTهای با کیفیت بالا، ERAها (بوسنتان، آمبریزنتان، و ماسیتنتان)، مهارکننده‌های انتخابی PDE5 (سیلدنافیل و تادالافیل)، و ریوسیگوات برای درمان PAH مرتبط با CTD تأیید شدند. شواهد مربوط به استفاده از این داروها به طور خاص در SSc-PAH کمتر قوی است. کارشناسان توصیه می کنند که دوران مهارکننده های انتخابی PDE5 وریوسیگوات باید در درمان در نظر گرفته شودSSc-PAH مطابق با دستورالعمل های بین المللی برای جابجاییPAH. این امر از طریق انتشار دستورالعمل های جدید انجمن ریه و قلب و عروق که اخیراً منتشر شده است برجسته شده است. در PAH شدید یا پیشرونده، درمان ترکیبی با داروهای مختلف PAH باید در نظر گرفته شود. اگرچه در زمان توسعه این توصیه‌ها، RCTهایی که درمان ترکیبی را با داروهای خاص PAH در مقابل تک‌تراپی در بیماران مبتلا به SSc-PAH مقایسه می‌کنند، در دسترس نیستند، این رویکرد به طور کلی با دستورالعمل‌های اخیر انجمن‌های قلب و ریه اروپا در مورد مدیریت PAH مطابقت دارد. و به نظر می رسد در بیماران مبتلا به SSc-PAH - PAH اهمیت ویژه ای داشته باشد و در سیر پیشرونده بیماری نسبت به بیماران با سایر اشکال PAH اهمیت بیشتری دارد. توصیه: برای درمان بیماران با اپوپروستنول وریدی باید در نظر گرفته شودSSc- PAH (کلاسIII وIV)(توصیه قوت: الف). برای درمان بیماران مبتلا بهSSc- PAH باید آنالوگ پروستاسیکلین در نظر گرفته شود(قوی توصیه: B: برون یابی از RCTها از جمله بیماران مبتلا به SSc/CTD). یک RCT (ارزیابی Jadad 3)، شامل 111 بیمار مبتلا به SSc-PAH، نشان داد که اپوپروستنول (انفوزیون داخل وریدی مداوم، شروع با دوز 2 نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه و افزایش بر اساس علائم بالینی و تحمل) در ترکیب با درمان معمولی ( دیورتیک ها، داروهای ضد انعقاد خوراکی، اکسیژن و گلیکوزیدها)، استقامت فیزیکی، وضعیت عملکردی و پارامترهای همودینامیک را در SSc-PAH در مقایسه با درمان معمولی بهبود می بخشد. آزمون میانگین فاصله پیاده روی 6 دقیقه ای تست پیاده روی 6 دقیقه (6MWT)، بهبود به 108 متر (95% فاصله اطمینان (CI): 55 تا 180؛ p = 0.001؛ epoprostenol در مقابل گروه کنترل)، کلاس عملکردی انجمن قلب نیویورک (NYHA) در 21 بیمار بهبود یافته است. (38%) دریافت کننده اپوپروستنول و هیچکدام در گروه کنترل (تعداد مورد نیاز برای درمان (NNT) 2.7) و شاخص تنگی نفس بورگ و نمره خستگی تنگی نفس نیز به طور قابل توجهی بهبود یافتند. فشار شریان و فشار دهلیز راست، و همچنین افزایش قابل توجهی در شاخص قلبی بر اساس نتایج یک RCT و دو مطالعه مشاهده ای بزرگ که افزایش بقا را در بیماران مبتلا به PAH ایدیوپاتیک تحت درمان با اپوپروستنول داخل وریدی ثبت کرد. توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای درمان PAH شدید (در کلاس III یا IV) تایید شده است. در نتیجه، اپوپروستنول زمانی که از طریق یک کاتتر ورید مرکزی ساکن استفاده می شود نیمه عمر بسیار کوتاهی دارد که ممکن است باعث عوارض جانبی شود: عفونت، پنوموتوراکس و خونریزی. قطع/قطع ناگهانی اپوپروستنول وریدی (به دلیل کاتتر/ترومبوز و/یا تصمیم بیمار) ممکن است منجر به افزایش تهدید کننده زندگی در PAH شود. بر اساس ملاحظات کلی خطر-فایده و مطابق با دستورالعمل های فعلی، کارشناسان اپوپروستنول داخل وریدی را به عنوان داروی انتخابی در موارد شدید و مقاوم به درمان توصیه می کنند.SSc-PAH، که با دستورالعمل های اخیر منتشر شده از جوامع دیگر سازگار است. بر اساس نتایج RCTهای با کیفیت بالا شامل بیماران مبتلا به اشکال مختلف PAHاز جمله بیماران مبتلا به CTD-PAH، سایر آنالوگ های پروستاسیکلین مانند ترپروستینیل (داخل وریدی، زیر جلدی یا استنشاقی) و ایلوپروست (راه هوایی) برای درمان PAH، از جمله PAH مرتبط با CTD تایید شده اند. عوارض جانبی مرتبط با استفاده از ترپروستینیل وریدی مشابه اپوپروستنول داخل وریدی است و شامل سردرد، درد فک، اسهال، درد شکم، بی اشتهایی، استفراغ، حساسیت به نور، برافروختگی پوست و آرترالژی و همچنین خطر عوارض ناشی از تزریق مداوم کاتتر است. انفوزیون زیر جلدی پروستانوئیدها اغلب با درد در محل تزریق همراه است. پروستانوئیدهای استنشاقی ممکن است باعث سرفه، سردرد، گرگرفتگی، حالت تهوع و غش شود. اگرچه هیچ RCT خاصی برای ارزیابی این داروها به طور انحصاری در بیماران مبتلا به SSc وجود ندارد، کارشناسان توصیه می کنند که این آنالوگ های پروستاسیکلین را برای درمان در نظر بگیرید.SSc-PAH، مطابق با دستورالعمل های بین المللی برای درمانPAH. کارشناسان به این نتیجه رسیدند که ترکیب کلاس های مختلفدرمان‌های اختصاصی PAH ممکن است در درمان بیماران مبتلا به آن در نظر گرفته شودSSc-PAHبه ویژه در کسانی که بیماری جدی یا پیشرونده دارند. همانطور که در پاراگراف قبلی مورد بحث قرار گرفت، این رویکرد به طور کلی با دستورالعمل های مدیریتی که اخیراً منتشر شده است سازگار است PAHو به ویژه در بیماران مبتلا به SSc مهم به نظر می رسد. PAH، برای بیماری پیشرونده تر از بیماران با اشکال دیگر قابل توجه هستند PAH. IV. بیماری های پوستی و ریوی توصیه: متوترکسات ممکن است برای درمان تظاهرات پوستی SSc منتشر زودرس در نظر گرفته شود.(توصیه قوت: الف).در یک RCT (امتیاز Jadad 3) که شامل 29 بیمار مبتلا به SSc منتشر یا SSc محدود (میانگین مدت ضایعات پوستی 3.2 سال) بود، متوترکسات (IM 15 میلی گرم در هفته به مدت 24 هفته) روندی به سمت بهبود در تعداد کل پوست را نشان داد = 0.06 در مقابل دارونما). در RCT دوم (امتیاز Jadad 5)، که شامل 73 بیمار مبتلا به SSc منتشر شده بود، متوترکسات خوراکی 10 میلی گرم در هفته به مدت 12 ماه باعث کاهش نمره پوست دانشگاه کالیفرنیا لس آنجلس (UCLA) شد (ES 0.5، 95٪ CI). 0.0 تا 1.0) و امتیاز پوست Rodnan اصلاح شده (mRSS، ES 0.5؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.0 تا 0.9) در مقایسه با دارونما در تجزیه و تحلیل قصد درمان. اثر مفید متوترکسات (بیش از دارونما) بر تظاهرات پوستی در یک تحلیل مجدد از مطالعه پاپ تایید شد. etalکه با استفاده از روش بیزی نشان داد که احتمال اینکه متوترکسات نمرات پوستی mRSS و UCLA را بهبود بخشد به ترتیب 94% و 96% بود. هیچ اثر قابل توجهی بر سایر اندام ها نشان داده نشده است. در مطالعه ای که بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک منتشر زودرس (dSSc) را ارزیابی کرد، 11 نفر از 36 بیمار (31٪) در گروه دارونما و 12 نفر از 35 بیمار (34٪) در گروه متوترکسات قبل از اتمام مطالعه ترک کردند، عمدتاً به دلیل بی اثر بودن. رفتار. برخی از برنامه‌ریزی‌های نابه‌هنگام ناشی از عوارض جانبی وجود داشت (تعداد آسیب‌ها به ترتیب 16 و 34.5 در هر دو RCT). تفاوت معنی داری در میزان مرگ و میر وجود نداشت (3 در مقابل 7؛ p = 0.18)، اگرچه این روند به نفع متوترکسات بود. نگرانی های ایمنی مرتبط با متوترکسات شامل سمیت کبد، پان سیتوپنی، تراتوژنیسیته بالقوه آن و القای احتمالی آسیب ریه است. لازم به ذکر است که در هر دو RCT ارزیابی متوترکسات در SSc از دوزهای نسبتاً پایین متوترکسات استفاده شد. دوزهای بالاتر متوترکسات، که در درمان آرتریت روماتوئید و سایر بیماری های التهابی استفاده می شود، ممکن است اثربخشی درمان را بدون افزایش قابل توجه خطر عوارض جانبی بهبود بخشد. در بیماران اطفال، متوترکسات با دوز 25 میلی گرم بر متر مربع در هفته به صورت خوراکی یا زیر جلدی به خوبی تحمل می شود. بنابراین، کارشناسان توصیه های قبلی را برای متوترکسات در SSc منتشر اولیه تایید کردند.باید اذعان داشت که سیکلوفسفامید (CYC) همچنین در RCTها برای بهبود تغییرات پوستی در بیماران مبتلا به SSc نشان داده شده است، و سایر عوامل مانند مایکوفنولات موفتیل یا آزاتیوپرین برای درمان درگیری پوست استفاده می‌شوند، اگرچه اثربخشی آنها به طور گسترده مورد مطالعه قرار نگرفته است. توصیه: بر اساس نتایج دو RCT با کیفیت بالا و علیرغم سمیت شناخته شده آن،CYC باید برای درمان بیماری بینابینی ریه در نظر گرفته شودSSc (SSc-ILD)، به ویژه برای بیماران مبتلا به SSc با پیشروندهILD(توصیه قوت: الف).شواهد مربوط به اثربخشی CYC در SSc-ILD عمدتاً از دو RCT با کیفیت بالا (امتیاز Jadad 5) و تحلیل‌های فرعی آنها ناشی می‌شود. اولین مطالعه (Scleroderma Lung Study، SLS)، شامل 158 بیمار مبتلا به SSc با آلوئولیت فعال، نشان داد که CYC خوراکی با دوز 1-2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز، حجم ریه، امتیاز تنگی نفس و کیفیت زندگی را در طی 12 ماه بهبود می بخشد. با دارونما میانگین تنظیم شده دارونما (95٪ CI) بهبود ظرفیت حیاتی (FVC) و ظرفیت کل ریه (TLC) به ترتیب 2.5٪ (0.3٪ تا 4.8٪) و 4.1٪ (0.5٪ تا 7.7٪) (0.03 = p برای هر دو اندازه گیری ). یک اثر آماری معنی‌دار بر انتشار ظرفیت ریه برای مونوکسید کربن (DLCO) را می‌توان نشان داد. CYC همچنین شاخص تنگی نفس انتقالی، پرسشنامه ارزیابی سلامت (HAQ)، پرسشنامه ارزیابی سلامت (HAQ)، ارزیابی سلامت و سرزندگی، و فرم کوتاه 36 حوزه سلامت انتقالی را بهبود بخشید (ص< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >70٪ پیش بینی کردند، میانگین اثر درمان 0.55٪ در 12 ماه و 2.67٪ در 18 ماه بود (p> 0.05 برای هر دو نقطه زمانی). تحلیل فرعی دیگری از مطالعه SLS نشان داد که امتیاز HRCT و بیماری پوستی به طور مستقل پاسخ به درمان CYC را پیش‌بینی می‌کنند. در بیماران با درگیری 50% یا بیشتر هر ناحیه ریوی، ارتشاح رتیکولار در HRCT و/یا mRSS حداقل 23/51، اثر درمانی CYC 9.81% در 18 ماهگی بود (p.< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0.05) در بیماران با یافته های HRCT کمتر و کاهش mRSS از سطح پایه مطالعه دوم CYC (دوز داخل وریدی 600 mg/m2/ماه) را در مقایسه با دارونما در 45 بیمار SSc با SSc-ILD ارزیابی کرد. درمان فعال شامل شش انفوزیون CYC در فواصل 4 هفته ای و به دنبال آن آزاتیوپرین خوراکی (2.5 میلی گرم/کیلوگرم در روز) یا دارونما به مدت 6 ماه بود. علاوه بر این، در گروه درمان فعال، پردنیزولون (20 میلی گرم یک روز در میان) تجویز شد. میانگین تفاوت تعدیل شده بین گروهی در FVC 4.2٪ به نفع CYC بود که به سادگی معنی آماری را از دست داد (0.08 = p). انتشار ظرفیت ریه برای مونوکسید کربن و سایر نتایج بهبود نیافت. با توجه به نتایج RCTها و این واقعیت که مزایای CYC عمدتاً به مهار پیشرفت SSc-ILD نسبت داده می شود، متخصصان توصیه می کنند که درمان CYC به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری های پیشرفته ریوی مورد توجه قرار گیرد. مانند توصیه های قبلی از سال 2009 وجود دارد نظر متفق القول کارشناسان در این خصوص وجود داشتدوز CYC و مدت درمان به صورت جداگانه به وضعیت بالینی و پاسخ بستگی دارد. خطرات بالقوه مغز استخوان، تراتوژنیک، آسیب غدد جنسی و سیستیت هموراژیک همیشه باید در نظر گرفته شود. توصیه: پیوند سلول های بنیادی خونساز (خون سازساقهسلولپیوند (HSCT)), باید برای درمان بیماران با پیشرفت سریع در نظر گرفته شودSSc در معرض خطر نارسایی چند عضوی است. با توجه به خطر بالای عوارض جانبی مرتبط با درمان و مرگ و میر زودهنگام ناشی از درمان، انتخاب دقیق بیماران مبتلا به SSc برای این نوع درمان و تجربه تیم پزشکی کلیدی است.(توصیه قوت: الف).تا به امروز، نتایج دو RCT برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی با دوز بالا و به دنبال آن HSCT منتشر شده است. اولین مطالعه تک مرکزی (جداد 3)، شامل 19 بیمار مبتلا به SSc با درگیری mRSS > 14 و درگیری احشایی یا mRSS< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 بدون آسیب به اندام های داخلی. HSCT با افزایش مرگ و میر مرتبط با درمان در سال اول همراه بود (هشت مرگ در گروه HSCT در مقابل هیچ مورد در گروه CYC، 0.007 = p) اما بقای طولانی مدت را به طور قابل توجهی بهبود بخشید (HR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52، 0.28 تا 0.96، p = 0.04 و 0.34؛ 0.16 تا 0.74، p = 0.006 در 1 سال و 3 سال در پیگیری 10 ساله) و بقای کلی (HR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48؛ 0.25 تا 0.91، p = 0.02 و 0. 0.13 تا 0.64، p = 0.002 در 1 سال و 3 سال بعد از 10 سال). درمان HSCT منجر به بهبود قابل توجهی در mRSS شد (تفاوت میانگین؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.1؛ p 7.3 تا 15.0< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости کارشناسان توصیه می کنند در نظر گرفته شودHSCT برای درمان بیماران مبتلا به پیشرفت سریعخطر SSc نارسایی ارگان های متعددبرای کاهش خطر عوارض جانبی مرتبط با درمان، HSCTباید در مراکز منتخب با تجربه در این نوع درمان انجام شود. ارزیابی دقیق منفعت نسبت خطر در بیماران فردی با SSc انتخاب شده برای HSCTباید توسط کارشناسان انجام شود تحقیقات بیشتر باید به شناسایی زیرگروه‌های بیماران مبتلا به SSc که بیشترین سود را دارند کمک کند. HSCT. V. بحران اسکلرودرمی کلیه توصیه: کارشناسان استفاده فوری از مهارکننده های ACE را در درمان توصیه می کنندSRC(توصیه قوت: ج).هیچ RCTی وجود ندارد که اثربخشی مهارکننده های ACE را در درمان SRC ارزیابی کند. از زمان ارائه اولین گزارش که اثر مفید مهارکننده های ACE را در دو بیمار مبتلا به SRC نشان می دهد، گزارش های متعدد و مطالعات کنترل نشده ای در مورد مهارکننده های ACE در SRC گزارش شده است. تجزیه و تحلیل آینده نگر از 108 بیمار مبتلا به SRC نشان داد که بیمارانی که از مهارکننده های ACE (کاپتوپریل در 47) و انالاپریل در 8 مورد استفاده می کردند، بقای قابل توجهی در 1 سال (76٪) و 5 سال (66٪) در مقایسه با بیمارانی که از مهارکننده های ACE استفاده نمی کردند، داشتند. 15% برای 1 سال و 10% برای 5 سال). اثر مفید مهارکننده‌های ACE بر بقا در SRC پس از تعدیل سن و فشار خون معنی‌دار باقی ماند (001/0 = p). یک مطالعه آینده‌نگر و کنترل‌نشده روی 145 بیمار مبتلا به SRC تحت درمان با مهارکننده‌های ACE، نرخ بقا را در 5 و 8 سال پس از شروع SRC به ترتیب 90 و 85 درصد نشان داد. دو مطالعه گذشته نگر اخیر، شامل 91 و 110 بیمار مبتلا به SRC، به ترتیب، که اکثر آنها (به ترتیب 91٪ و 98٪) با مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین (ARAs) درمان شدند، میزان بقا را 71٪ تا 82 گزارش کردند. ٪ در یک سال، 59٪ تا 60٪ برای 5 سال و 42٪ تا 47٪ برای 10 سال. در مقایسه، 3 نفر از 7 بیمار (43%) بدون ACEI/Ara-2 در ماه های اول پس از شروع SRC فوت کردند. بسیار بعید است که RCTهای رسمی در این شرایط نادر با مرگ و میر بالا انجام شوند. با وجود کمبود RCT، متخصصان استفاده از مهارکننده های ACE را در درمان SCR توصیه می کنند. کارشناسان معتقدند که شروع سریع مهارکننده‌های ACE با دوز بالا در بیمارانی که ایجاد می‌کنندSRC برای بهبود نتایج آنها کلیدی است. مهارکننده‌های ACE باید در درازمدت ادامه یابند در حالی که پتانسیل بهبود بیشتر در عملکرد کلیه وجود دارد. کارشناسان همچنین تصمیم گرفتند تاکید کنند که داده های منتشر شده پشتیبانی نمی کندپیشگیرانه استفاده از مهارکننده های ACE برای کاهش خطر ابتلا یا بهبود نتیجهSCR. توصیه: در بیماران مبتلا به SSc که گلوکوکورتیکوئید دریافت می کنند، فشار خون و عملکرد کلیه باید به دقت کنترل شود.(توصیه قوت: ج).شواهد در مورد اثرات استفاده از استروئید بر ایجاد SRC عمدتاً از مطالعات گذشته نگر به دست می آید که بیشتر آنها ارتباط قابل توجهی بین قرار گرفتن در معرض استروئید و وقوع SRC نشان داده اند. تجزیه و تحلیل مورد شاهدی شامل 220 بیمار مبتلا به SSc نشان داد که 36٪ از بیماران مبتلا به SRC، پردنیزولون 15 میلی گرم در روز یا بیشتر را در 6 ماه قبل از شروع SRC دریافت کردند، در مقایسه با 12٪ از افراد کنترل (یا؛ 95٪ فاصله اطمینان (CI 4.4؛ 2.1) به 9.4;< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, متخصصان توصیه می کنند که بیماران مبتلا به SSc که با استروئیدها درمان می شوند باید از نظر ایجاد بیماری تحت نظارت دقیق قرار گیرندSRC. بیماری های مرتبط با SSc-GI توصیه:PPI ها باید برای درمان رفلاکس معده به مری مرتبط با SSc و جلوگیری از زخم ها و تنگی های مری استفاده شوند.(توصیه قوت: ج). RCTهای بزرگ و اختصاصی بر روی اثربخشی PPI در بیماران مبتلا به SSc وجود ندارد. یک RCT کوچک نشان داد که PPI می تواند علائم دستگاه گوارش فوقانی را در بیماران مبتلا به SSc بهبود بخشد. اثربخشی PPIها برای درمان GERD در جمعیت عمومی به خوبی در متاآنالیزهای RCTها ثبت شده است. در بیماران بدون علامت مبتلا به SSc، PPIها باید با احتیاط مصرف شوند، زیرا درمان طولانی مدت با PPIها ممکن است به سوءتغذیه منجر شود، احتمالاً به دلیل کاهش جذب روده ای یا افزایش خطر عفونت. توصیه: برای کنترل باید از داروهای پروکینتیک استفاده شوداختلالات حرکتی علامت دار مرتبط با SSc (دیسفاژی، GERD، پری، نفخ، شبه انسداد و غیره)(توصیه قوت: ج). RCT های کوچک در بیماران مبتلا به SSc یا CTD نشان می دهد که استفاده کوتاه مدت از سیزاپراید تأثیر مفیدی بر تخلیه معده و فشار اسفنکتر تحتانی مری دارد. با این حال، در بسیاری از کشورها، سیزاپراید در نتیجه گزارش‌هایی از سندرم QT طولانی ناشی از سیزاپراید، که مستعد آریتمی‌های شدید است، یا کنار گذاشته شده است یا در دسترس بودن آن محدود شده است. RCTهای اثربخشی طولانی مدت سایر عوامل پروکینتیک در SSc یافت نشده است. برخی از مطالعات غیر تصادفی یا کنترل نشده نشان می دهد که پروکینتیک ها ممکن است علائم و نشانه های دستگاه گوارش را در بیماران مبتلا به SSc بهبود بخشند. چندین داروی پروکینتیک اثرات مفیدی در RCTهای بیمارانی غیر از اختلالات حرکتی مرتبط با SSc نشان داده اند یا در حال ارزیابی هستند (برای بررسی، به منابع و . مراجعه کنید). کارشناسان نتیجه می‌گیرند که تمام داروهای پروکینتیک موجود را می‌توان برای بیماران مبتلا به SSc با درگیری دستگاه گوارش به صورت فردی، با در نظر گرفتن سود احتمالی به نسبت خطر، استفاده کرد.اینکه آیا این داروها به طور کلی در درمان اختلال حرکتی علامت دار مربوط به SSc موثر خواهند بود در حال حاضر فقط حدس و گمان است و نیاز به بررسی فوری دارد. توصیه: آنتی بیوتیک ها به صورت متناوب یا چرخشی باید برای درمان رشد بیش از حد باکتریایی علامت دار روده کوچک استفاده شوند.SIBO)علامت دارکم اهمیترودهباکتریاییرشد بیش از حد (SIBO) در بیماران مبتلا به SSc(توصیه قوت: D).دو مطالعه کوچک، کنترل نشده و غیر تصادفی نشان می دهد که درمان آنتی بیوتیکی ممکن است علائم را در بیماران SSc مبتلا به SIBO بهبود بخشد. هیچ RCT در مورد اثربخشی آنتی بیوتیک ها در درمان رشد بیش از حد باکتریایی یا سوءجذب مرتبط با SSc وجود ندارد. به طور کلی، درمان رشد بیش از حد باکتریایی علامت‌دار روده کوچک بر اساس دوره‌های تجربی یک یا چند آنتی‌بیوتیک با طیف وسیع با فعالیت علیه کینولون‌های هوازی و بی‌هوازی Enterobacteriaceae، آموکسی سیلین و اسید کلاوولانیک، مترونیدازول، نئومایسین یا داکسی‌سایکلین است. یک بررسی عالی اصول راهبردهای تشخیصی و درمانی برای این بیماری را خلاصه می کند.

Aliment Pharmacol Ther. اکتبر 2013؛ 38 (7): 674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013 20 اوت. مقاله مروری: رشد بیش از حد باکتری روده کوچک - شیوع، ویژگی‌های بالینی، آزمایش‌های تشخیصی فعلی و در حال توسعه، و درمان. گریس ای 1، شاو سی، ویلان کی، آندریف اچ جی.

ارزیابی داخلی توصیه ها همه اعضای گروه ویژه در توصیه های به روز شده مبتنی بر ارزیابی آنلاین شرکت کردند. نتایج این ارزیابی در ارائه شده است. همه توصیه ها به جز یک مورد، میانگین امتیاز بیش از 7 را دریافت کردند که نشان دهنده سطح بالایی از توافق است. میانگین امتیاز توصیه برای فلوکستین برای درمان RP مربوط به SSc 6.06 بود که با میانگین سطح توافق مطابقت دارد. برنامه تحقیقاتی علاوه بر توصیه‌های متخصص، یک برنامه تحقیقاتی توسعه داده شد که به استفاده از عوامل دارویی در SSc یا عوارض عضوی مرتبط با SSc که مورد توجه خاص قرار می‌گرفت، می‌پردازد. این برنامه تحقیقاتی ممکن است در توسعه آزمایشات بالینی بیشتر در SSc مفید باشد. بحث در مقایسه با توصیه قبلی EULAR (2009) برای درمان SSc، توصیه های به روز شده شامل چندین درمان جدید برای هدف قرار دادن اندام های خاص مرتبط با SSc است. بیشترین تغییرات در درمان عوارض عروقی SSc ایجاد شده است و نشان دهنده پیشرفت هایی است که در چند سال گذشته در این زمینه حاصل شده است. اینها شامل معرفی مهارکننده‌های PDE-5 برای RPs و DUs مربوط به SSc، ریوسیگوات و ملاحظات جدید برای ERAs، آنالوگ‌های پروستاسیکلین و مهارکننده‌های PDE-5 برای SSc-PAH است. توصیه های جدیدی در مورد استفاده از فلوکستین برای RP مربوط به SSc نیز اضافه شده است. با توجه به درمان، علاوه بر عوارض عروقی CC، توصیه ای برای HSCT برای بیماران منتخب با SSc به سرعت پیشرونده در معرض خطر نارسایی چند عضوی اضافه شد. مشابه توصیه‌های سال 2009، این توصیه‌ها تنها عوامل دارویی را نشان می‌دهند که مرتبط‌تر در نظر گرفته شده‌اند و از سوی گروهی از متخصصان مورد توافق قرار گرفته‌اند. SSc یک بیماری غیرمعمول و از نظر بالینی ناهمگن است. پشتیبانی واقعی برای توصیه‌های حاضر اغلب محدود است، و تعداد کمی از توصیه‌ها با شواهد برون‌یابی شده از مطالعات مربوط به بیماران مبتلا به شرایطی غیر از SSc یا صرفاً بر اساس نظر متخصص پشتیبانی می‌شوند. همانند توصیه سال 2009، هنوز شواهد کافی برای ارائه توصیه های خاص برای بیماران اطفال وجود ندارد. انجام تحقیقات در مورد حداقل دوز موثر کودکان هر دارو به منظور استفاده ایمن بسیار مهم است. باید اذعان داشت که چندین روش درمانی امیدوارکننده دیگر، از جمله داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی یا عوامل بیولوژیکی جدید وجود دارد که نمی‌توانند در این دستورالعمل‌ها گنجانده شوند، زیرا در زمان تدوین این دستورالعمل‌ها، شواهد مربوط به اثربخشی آنها ناکافی تلقی می‌شد. نتایج RCTها در مورد ارزیابی درمان های جدید در بیماران مبتلا به SSc که پس از بسته شدن ادبیات سیستماتیک مطالعات منتشر شد، به صورت آنلاین ارائه می شود. اولین مورد از این کارآزمایی‌ها، اثربخشی سیلدنافیل را در DUs، بهبود بیماران مبتلا به SSc ارزیابی می‌کند و در تفسیر، توصیه‌های مربوط به درمان DUs مورد بحث قرار می‌گیرد. مرحله دیگری از دوسوکور، 2 RCT شامل 87 بیمار با SSc منتشر زودرس و واکنش دهنده های فاز حاد بالا بود. درمان با توسیلیزوماب (زیر جلدی 162 میلی گرم در هفته) با روند مطلوبی در بهبود امتیاز پوست در مقایسه با دارونما پس از 24 هفته (09/0=p) و 48 هفته (06/0=p) همراه بود. علاوه بر این، تغییرات دلگرم کننده در FVC ذکر شد. با توجه به اثرات امیدوارکننده توسیلیزوماب بر درگیری پوست و ریه، نتیجه گیری می شود که قبل از نتیجه گیری قطعی در مورد خطرات و مزایای آن در SSC، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. . انتظار می‌رود نتایج RCT دیگری که مایکوفنولات موفتیل SLS-2 را با CYC در بیماران مبتلا به SSc-ILD مقایسه می‌کند، به زودی منتشر شود. نتایج اولیه از این مطالعه که اخیراً به عنوان چکیده در کنگره سالانه ACR 2015 منتشر شده است، نشان می‌دهد که مایکوفنولات موفتیل (تا 3 گرم در روز خوراکی به مدت 2 سال) با CYC خوراکی (2 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز برای یک سال پس از آن) قابل مقایسه است. با تطبیق دارونما برای سال دوم) در مورد دوره FVC به مدت 24 ماه. با این حال، نتیجه گیری قطعی در مورد جایگاه مایکوفنولات موفتیل در درمان SSc-ILD هنوز امکان پذیر نیست. درمان های دیگری که توسط متخصصان امیدوارکننده تلقی می شوند در برنامه تحقیقاتی مورد بررسی قرار گرفته اند (). از آنجایی که "فقدان شواهد اثربخشی" به معنای "عدم اثربخشی" نیست، عدم وجود توصیه های مثبت برای یک داروی خاص نباید به عنوان منع مصرف آن تفسیر شود. همچنین باید تاکید کرد که گزینه های درمانی دیگری مانند آموزش، فیزیوتراپی یا مدیریت موضعی ضایعات ایسکمیک وجود دارد که خارج از محدوده پروژه است و یا به دلیل عدم توافق متخصصان نمی تواند در این توصیه ها گنجانده شود. در نتیجه، اعتقاد بر این است که این توصیه های به روز شده به بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به SSc به شیوه ای مبتنی بر شواهد کمک می کند و جهت تحقیقات بالینی بیشتر را ارائه می دهد. با توجه به پیچیدگی و ناهمگونی قابل توجه SSc و شواهد محدود برای درمان، توصیه می شود که بیماران مبتلا به SSc به مراکز تخصصی با تجربه مناسب در مدیریت SSc ارجاع داده شوند.

تصویر بالینی

اشکال زیر از اسکلرودرمی موضعی اغلب شناسایی می شوند.

1. پلاک اسکلرودرمی:

■■ کانونی (مورفیا)؛

■■ ندولار (شبیه کلوئید).

2. اسکلرودرمی خطی:

■■ شکل راه راه؛

■■ اسکلرودرمی از نوع "ضربه سابر".

3. اسکلرودرمی ژنرالیزه (چند کانونی).

4. اسکلرودرمی عمیق

5. اسکلرودرمی پاناسکلروتیک

6. اسکلرودرمی بولوز.

7. آتروفودرمای ایدیوپاتیک Pasini - Pierini.

8. همیتروفی پیشرونده صورت پری-رومبرگ.

9. لیکن اسکلروزوس

برخی از بیماران ممکن است به طور همزمان تظاهرات چندین شکل از بیماری را تجربه کنند.

بیماران ممکن است از خارش، درد، سوزن سوزن شدن و سفت شدن پوست، محدودیت حرکت در مفاصل، تغییر حجم و تغییر شکل نواحی آسیب دیده شکایت داشته باشند.

	مرسوم است که سه مرحله از پیشرفت ضایعات اسکلرودرمی را تشخیص دهیم: اریتم /
	ادم، اسکلروز (سخت شدن) و آتروفی پوست. با این حال، چنین صحنه سازی
	در همه بیماران مشاهده نمی شود. در موارد معمول، بیماری شروع می شود
	با ظاهری روی پوست صورتی، صورتی مایل به یاسی، مایع یا پرپیگمانته
	لکه های مدور به شکل گرد و/یا راه راه، گاهی اوقات واضح
	تورم. در مرحله اسکلروز، پاکت های فشردگی در لکه ها تشکیل می شود
	چرم عاج رنگ با سطح صاف و مومی مشخص
	درخشش قابل مشاهده التهاب التهابی اغلب در امتداد حاشیه ضایعات مشاهده می شود.
	تاج گل یاسی یا صورتی مایل به بنفش که نشانگر است
	فعالیت فرآیندی در مناطق آسیب دیده، پوست به خوبی چین نمی خورد،	اسکلرودرمی
	تعریق کاهش می یابد یا وجود ندارد، عملکرد چربی مختل می شود
	غدد و رشد مو با گذشت زمان، سفتی پوست ممکن است کاهش یابد
	سرگردان در مرحله آتروفی، آتروفی در کانون های اسکلرودرمی ایجاد می شود
	پوست، تلانژکتازی، هیپر یا هیپوپیگمانتاسیون مداوم ظاهر می شود.
	هنگامی که کانون های عمیق اسکلرودرمی تشکیل می شود، علاوه بر پوست در پاتو-	محلی شده است
	با یک تصویر بالینی معمولی
	فرآیند منطقی ممکن است شامل بافت های زیرین باشد: سلول های زیر جلدی
	جوانه، فاسیا، ماهیچه ها و استخوان ها.
	پلاک اسکلرودرمی با ظاهر روی سر، تنه مشخص می شود
	یا اندام ها، کانون های اریتم و/یا سفتی پوست به شکل گرد

	اسکلرودرمی ندولار (شبیه کلوئید). با آموزش مشخص می شود
	روی پوست ندول ها یا گره های منفرد یا چندگانه که از نظر خارجی شبیه هستند
	از بین بردن اسکارهای کلوئیدی ضایعات معمولا ایجاد می شوند
	در بیمارانی که تمایل به ایجاد کلوئید ندارند. ظاهر آنها
	مربوط به ترومای قبلی نیست پوست در نواحی اسکلرودرمی دارد
	گوشتی یا رنگدانه ای؛ شایع ترین محل گردن است،
	تنه، اندام فوقانی.
	در اسکلرودرمی خطیکانون های اریتم و/یا چسبندگی روی پوست ظاهر می شوند
	گل رز خطی که معمولاً در یک نیمه قرار دارد
	بدن یا در امتداد بسته عصبی عروقی. شایع ترین ضایعات هستند
	روی سر یا اندام ها ایجاد می شود.
	اسکلرودرمی خطی روی صورت و پوست سر معمولاً شدید است
	به نظر می رسد یک طناب متراکم از پوست اسکلروتیک است که در آن هیچ وجود ندارد
	رشد مو ( فرم ضربه سابر). با گذشت زمان، سطح ضایعه صاف تر می شود
	ایجاد می شود و یک پسرفت ناشی از آتروفی پوست، ماهیچه ها و استخوان را تشکیل می دهد
	در اسکلرودرمی عمومیظاهر چندگانه وجود دارد
	کانون های بزرگ اریتم و/یا سفتی پوست که چندین ناحیه را اشغال می کند
	بخش هایی از بدن و اغلب به ضایعات گسترده تبدیل می شوند.
	برای اسکلرودرمی عمیقبا ظهور کانون های عمیق تراکم مشخص می شود
	پوست و بافت زیر جلدی. پوست روی ضایعات کمی رنگدانه شده است
	ذکر شده یا تغییر نکرده است.
	اسکلرودرمی ناتوان کننده پاناسکلروتیک بیشترین است
	یک نوع شدید بیماری که در آن تمام لایه های پوست تحت تاثیر قرار می گیرد
	و بافت های زیرین تا استخوان ها، اغلب انقباضات تشکیل می شوند
	مفاصل با تغییر شکل اندام ها و زخم های طولانی مدت. این
	نوعی از اسکلرودرمی که معمولاً در کودکان مشاهده می شود، به سرعت پیشرفت می کند،
	به درمان مقاوم است و اغلب به مرگ ختم می شود.
	اسکلرودرمی بولوزبا ظهور اسکلرودرمی در کانون ها مشخص می شود
	mii تاول های شفاف که اغلب با خونریزی همراه است.
	آتروفودرمای ایدیوپاتیک Pasini - Pierini بسیاری از کارشناسان
	یک نوع سطحی اسکلرودرمی موضعی در نظر گرفته می شود. کلی-
	از نظر فیزیکی، خود را به صورت طولانی مدت و کمی وحشتناک نشان می دهد
	ایجاد ضایعات لکه‌ای به رنگ قهوه‌ای یا خاکستری قهوه‌ای
	با رنگ بنفش یاسی، که در آن هیچ فشردگی پوست وجود ندارد.
	ضایعات اغلب در تنه و اندام فوقانی قرار دارند.
	همیتروفی پیشرونده صورت Parry-Romberg یکی از آنها در نظر گرفته می شود
	از شدیدترین و مقاوم ترین اشکال این بیماری، با
	که انقباض و تغییر شکل پیشرونده نیمه را ایجاد می کند
	افراد درگیر در فرآیند پاتولوژیکپوست، بافت زیر جلدی،
	ماهیچه ها و استخوان های اسکلت صورت. این علائم ممکن است با هم ترکیب شوند
	با سایر تظاهرات اسکلرودرمی موضعی و همچنین همراه
	انتظار آسیب چشم و اختلالات عصبی مختلف را داشته باشید،
	از جمله صرع

برای لیکن اسکلروزوس Tsumbusha (مترادف: بیماری لکه سفید، اسکلرودرم روده) مناطق آسیب دیده باسفید مرواریدیلکه‌ها، پاپول‌ها یا پلاک‌هایی با سطح براق، گاهی اوقات به ضایعاتی با خطوط پوسته‌دار و مرزهای واضح ادغام می‌شوند. یک حلقه اریتماتوز صورتی یاقرمز بنفش رنگ ها پوست در نواحی آسیب دیده اغلب آتروفی می شود و به راحتی چین هایی مانند "دستمال کاغذی مچاله شده" ایجاد می کند.

تشخیص

تشخیص بر اساس تاریخچه و تصویر بالینی بیماری است.

برای حذف اسکلرودرمی سیستمیک و سایر بیماری های بافت همبند، مشاوره با روماتولوژیست ضروری است.

برای شناسایی بیماری های همراه و موارد منع درمان، مشاوره لازم است:

■■ درمانگر (در هنگام تجویز فیزیوتراپی مورد نیاز است)؛

■■ متخصص غدد (در هنگام تجویز فیزیوتراپی لازم است)؛

■■ متخصص زنان (در هنگام تجویز فیزیوتراپی لازم است)؛

■■ چشم پزشک (در هنگام تجویز فیزیوتراپی لازم است)؛

■■ متخصص مغز و اعصاب.

■■ متخصص گوارش؛

■■ متخصص گوش و حلق و بینی؛

■■ دندانپزشک.

در صورت وجود انقباضات فلکشن، ناهنجاری های اسکلتی و زیبایی،

عیوب، مشاوره با جراح برای تصمیم گیری در مورد اصلاح جراحی ضروری است.

برای روشن شدن فعالیت فرآیند پاتولوژیک، شناسایی عوارض بیماری، حذف اسکلرودرمی سیستمیک و سایر بیماری های بافت همبند، و همچنین موارد منع درمان، مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری ضروری است.

آزمایشات آزمایشگاهی اجباری:

	■■ آزمایش خون بالینی.	اسکلرودرمی
	■■ تجزیه و تحلیل ادرار بالینی.
	■■ آزمایش خون بیوشیمیایی.
	مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری اضافی:
	■■ بررسی بافت شناسی پوست (در موارد مشکوک).	محلی شده است
	IgM، IgG، فاکتور روماتوئید؛
	■■ تعیین فاکتور ضد هسته ای با استفاده از روش غیر مستقیم
	ایمونوفلورسانس روی رده سلولی پیوسته HEp-2 (برای
	حذف بیماری های بافت همبند منتشر)؛
	■■ بررسی محتوای ایمونوگلوبولین های IgA در سرم خون،

■■ بررسی سطح آنتی بادی های تیروگلوبولین و پراکسیداز تیروئید در سرم خون (در صورت امکان، مطالعه محتوای آنتی بادی های دیگر: آنتی بادی های سلول های جداری معده و غیره).

■■ آزمایش خون برای آنتی بادی های ضد هسته ای.

■■ آزمایش خون برای آنتی بادی های توپوایزومراز I (ضد Scl 70) و آنتی بادی های آنتی سانترومر (برای حذف اسکلرودرمی سیستمیک).

■■ معاینه برای بورلیوز. ■■ سونوگرافی اندام های شکمی، کلیه ها، غده تیروئید. ■■ الکتروکاردیوگرافی;

■■ اشعه ایکس از قفسه سینه، نواحی تغییر شکل اسکلتی و جمجمه. ■■ الکتروانسفالوگرافی; ■■ توموگرافی کامپیوتری.

■■ تصویربرداری رزونانس مغناطیسی.

تشخیص های افتراقی

اسکلرودرمی موضعی را باید از بیماری هایی مانند اسکارهای کلوئیدی و هیپرتروفیک، آلوپسی سیکاتریشال، اسکلرودرمی سیستمیک و سایر بیماری های بافت همبند، فاسیایت ائوزینوفیلیک شولمان، اسکلرودرم بوشکه، لیپودرماتواسکلروزیس، اسکلروموکسیدما، لیپودرماتوسکلروزیس، نکروبی، تمایز داد.

به ندرت، اسکلرودرمی موضعی از بورلیوز لایم، شکل اسکلرودرمی مانند بیماری مزمن پیوند در مقابل میزبان، فیبروز تشعشع، شکل اسکلرودرمی مانند سرطان پوست سلول بازال، سندرم پوست سفت، فیبروز سیستمیک نفروژنیک، فیبروز پوستی پورفیریا متمایز می شود. سارکوئیدوز، آمیلوئیدوز، سندرم ورنر، فنیل کتونوری، خال بافت همبند، سندرم POEMS، بیماری های ناشی از اسکلرودرمی ناشی از مصرف داروها و مکمل های غذایی (بلئومایسین، ویتامین K، ال-تریپتوفان)، استفاده از پروتزهای سیلیکونی، تماس با مواد شیمیایی (وینیل کلرید، حلال های آلی) و غیره

اهداف درمان

■■ پیشرفت بیماری را متوقف کنید. ■■ کاهش فعالیت فرآیند پاتولوژیک.

■■ کاهش سطح ضایعات پوستی و شدت علائم بالینی بیماری.

نکات کلی در مورد درمان

بسته به شکل، مرحله و شدت بیماری و همچنین محل ضایعات، درمان باید برای هر بیمار جداگانه انتخاب شود.

به بیماران مبتلا به پلاک، اسکلرودرمی ژنرالیزه و خطی، و همچنین آتروفودرمی Pasini-Pierini و لیکن اسکلروزوس خارج تناسلی با ضایعات کم عمق پوست و بافت های زیرین توصیه می شود که تحت یک دوره درمان دارویی (شامل پنی سیلین، هیالورونیداز، وازواکتیو یا عوامل خارجی) قرار گیرند. فتوتراپی (درمان UVA-1 یا درمان PUVA).

برای بیماران مبتلا به یک دوره فعال و به سرعت در حال پیشرفت بیماری و پدیده های التهابی شدید (عمدتا در حضور کانون های خطی یا چندگانه اسکلرودرمی)، گنجاندن داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی سیستمیک در درمان پیچیده نشان داده می شود.

بیماران مبتلا به اشکال شدید اسکلرودرمی موضعی با ایجاد ضایعات عمیق پوست و بافت های زیرین (اسکلرودرمی خطی، عمومی، پان اسکلروتیک، آتروفی همی صورت پیشرونده Parry-Romberg) درمان با متوترکسات به صورت تک درمانی یا همراه با داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی سیستمیک

در صورت وجود نقایص فرسایشی و زخمی و آتروفی سطحی پوست، استفاده از محرک های بازسازی بافت در صورت خشکی پوست، استفاده از عوامل خارجی مرطوب کننده و نرم کننده نشان داده شده است.

گاهی اوقات ممکن است پسرفت خود به خودی اسکلروز پوست یا رفع کامل ضایعات مشاهده شود.

نشانه هایی برای بستری شدن در بیمارستان

اشکال عمومی اسکلرودرمی

رژیم های درمانی

دارودرمانی

درمان سیستمیک

1. متوترکسات (A)

برای اشکال شدید اسکلرودرمی موضعی (اسکلرودرمی خطی، ژنرالیزه، پاناسکلروتیک، آتروفی پیشرونده همی صورت Parry-Romberg)، یک روش درمانی موثر، استفاده از متوترکسات به عنوان تک درمانی یا همراه با داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی سیستمیک است.

■■ متوترکسات: بزرگسالان -,

اسکلرودرمی موضعی

بیماری های پوستی

■■ متوترکسات: بزرگسالان - 15-25 میلی گرم، کودکان - 0.3-1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (حداکثر دوز 25 میلی گرم) یک بار در هفته به صورت زیر جلدی یا خوراکی برای 6-12 ماه یا بیشتر.

متیل پردنیزولون: بزرگسالان - 1000 میلی گرم در روز، کودکان - 30 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز (حداکثر دوز 500-1000 میلی گرم) - 3 انفوزیون داخل وریدی روزانه متوالی در هر ماه به مدت 3 ماه (در مجموع 9 انفوزیون) یا 1 انفوزیون داخل وریدی. یک بار در هفته به مدت 12 هفته (در مجموع 12 انفوزیون)،

■■ متوترکسات: بزرگسالان - 15-25 میلی گرم، کودکان - 0.3-1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (حداکثر دوز 25 میلی گرم) یک بار در هفته به صورت زیر جلدی یا خوراکی برای 6-12 ماه یا بیشتر.

پردنیزولون 0.5-1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز (حداکثر دوز 60 میلی گرم) خوراکی به مدت 2-4 هفته و به دنبال آن قطع تدریجی.

توجه داشته باشید. در دستورالعمل استفاده پزشکی از متوترکسات، متیل پردنیزولون و پردنیزولون، اسکلرودرمی موضعی در نشانه های استفاده از داروها گنجانده نشده است.

2. داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی (C)

استفاده خوراکی از داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی می تواند در اسکلرودرمی موضعی فعال و به سرعت در حال پیشرفت تأثیر مثبت داشته باشد، اما پس از قطع دارو، فراوانی عودها زیاد است:

■■ پردنیزولون 0.3-1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی یک بار در روز به مدت 3-12 ماه.

■■ بتامتازون 0.2 میلی لیتر در سانتی متر 2 (اما نه بیشتر از 1 میلی لیتر) - تزریق به ضایعه یک بار در ماه به مدت 3 ماه.

3. هیالورونیداز (C)

■■ هیالورونیداز 32-64 UE 1 بار در روز به صورت عضلانی هر روز یا یک روز در میان، برای یک دوره 15-20 تزریق یا 64 UE - تزریق در کانون اسکلرودرمی 1 بار در 3 روز، برای یک دوره 7-10 رویه ها

هیالورونیداز را می توان با اشعه ماوراء بنفش به ضایعات نیز تزریق کرد

نوفورز یا الکتروفورز (D):

■■ فونوفورز هیالورونیداز - 64 UE هیالورونیداز در 1 میلی لیتر محلول نووکائین 1٪ حل می شود، با پیپت روی ضایعات اعمال می شود و مالیده می شود، سپس با یک محیط تماس (روغن وازلین، گیاهی) پوشانده می شود.

روغن یا ژل) و فراصوت با فرکانس نوسان 880 کیلوهرتز، شدت 0.5-1.2 W/cm2، قرار گرفتن در معرض 3-10 دقیقه در میدان با استفاده از روش حساس در حالت پیوسته انجام می شود.

■■ الکتروفورز هیالورونیداز - 64 UE هیالورونیداز در 30 میلی لیتر آب مقطر حل می شود و برای اسیدی شدن محیط به PH 5.2 اضافه می شود. 4-6 قطره 0.1 نیوتن. محلول اسید کلریدریک تزریق شده به کانون اسکلرودرمی

mii در قدرت جریان بیش از 0.05 میلی آمپر بر سانتی متر مربع، زمان قرار گرفتن در معرض 12-20 دقیقه است. روش‌های اولترافونوفورز یا الکتروفورز هیالورونیداز رسانا

آنها روزانه یا یک روز در میان تجویز می شوند. امکان برگزاری 2-3 دوره مکرر با فاصله 3-4 ماه وجود دارد.

4. پنی‌سیلامین (C)

چندین مطالعه تأثیر مثبتی را هنگام درمان بیماران مبتلا به اسکلرودرمی موضعی با پنی‌سیلامین نشان داده‌اند. با این حال، شواهدی مبنی بر عدم بهبودی در روند پوست هنگام استفاده از این دارو وجود دارد:

■■ پنی سیلامین 125-500 میلی گرم خوراکی روزانه یا یک روز در میان به مدت 12-6 ماه یا بیشتر.

با توجه به تعداد نسبتاً زیاد عوارض جانبی و احتمال اثرات سمی حتی با درمان با دوز کم، پنی‌سیلامین در سال‌های اخیر کمتر تجویز می‌شود، عمدتاً در موارد عدم تأثیر سایر عوامل درمانی.

5. پنی سیلین (C)

در عمل بالینی، پنی سیلین برای چندین دهه برای درمان اسکلرودرمی موضعی استفاده شده است، اگرچه انتشارات در مورد اثربخشی استفاده از آن اندک است:

■■ بنزیل پنی سیلین سدیم نمک 300 000-500000 واحد 3-4 بار در روز یا 1 میلیون واحد 2 بار در روز به صورت عضلانی، برای یک دوره 15-40 میلیون - 4 ماهه.

توجه داشته باشید. در دستورالعمل استفاده پزشکی از پنی سیلین، اسکلرودرمی موضعی در نشانه های استفاده پزشکی از دارو گنجانده نشده است.

6. داروهای وازواکتیو (D)

شواهدی مبنی بر اثربخشی استفاده از داروهای وازواکتیو در درمان پیچیده بیماران مبتلا به اسکلرودرمی موضعی وجود دارد:

■■ پنتوکسی فیلین 100-200 میلی گرم خوراکی 3 بار در روز یا 400 میلی گرم خوراکی 1-2 بار در روز به مدت 6-4 هفته، یا

■■ گزانتینول نیکوتینات 75-150 میلی گرم خوراکی 2-3 بار در روز به مدت 4-6 هفته یا

■■ گزانتینول نیکوتینات، محلول تزریقی 15% (300 میلی گرم) 2 میلی لیتر عضلانی 1 بار در روز، برای یک دوره 15-20 تزریق.

دوره های منظم با فاصله 3-4 ماه، فقط 2-3 دوره در سال.

اسکلرودرمی موضعی

درمان خارجی

1. داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی موضعی (D)

در درمان اشکال محدود اسکلرودرمی موضعی، استفاده خارجی از گلوکوکورتیکواستروئیدها تأثیر خاصی دارد:

■■ مومتازون فوروات، کرم، پماد خارجی 1 بار در روز به صورت کاربرد یا پانسمان انسدادی، یا

■■ آلکلومتازون دی پروپیونات، کرم، پماد خارجی 1 بار به صورت کاربرد یا پانسمان انسدادی، یا

■■ متیل پردنیزولون آسپونات، کرم، پماد خارجی 1 بار در روز به صورت کاربرد یا پانسمان انسدادی، یا

■■ بتامتازون، کرم، پماد خارجی 1 بار در روز به صورت کاربرد یا پانسمان انسدادی، یا

■■ کلوبتازول پروپیونات، کرم، پماد خارجی 1 بار در روز به شکل یک برنامه -

پانسمان ها یا پانسمان های انسدادی

هنگام تجویز داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی موضعی در قالب برنامه، دوره درمان 4-12 هفته است، در صورت استفاده از آنها به صورت پانسمان انسدادی - 2-3 هفته.

2. مهارکننده های موضعی کلسینئورین (A)

یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده با دارونما اثربخشی پماد تاکرولیموس 0.1 درصد را در اسکلرودرمی موضعی نشان داد:

■■ تاکرولیموس، پماد 0.1% خارجی 2 بار در روز به صورت کاربرد یا پانسمان انسدادی به مدت 3 ماه.

توجه داشته باشید. دستورالعمل استفاده پزشکی از پماد تاکرولیموس شامل اسکلرودرمی موضعی نیست

V نشانه های استفاده از دارو.

3. دی متیل سولفوکسید (C)

درمان با دی متیل سولفوکسید در برخی موارد می تواند منجر به کاهش اریتم و استحکام پوست در نواحی اسکلرودرمی شود:

■■ دی متیل سولفوکسید: دارو در آب حل می شود و به صورت محلول آبی 75-25 درصد یک بار در روز به مدت 30 دقیقه استفاده می شود. مدت درمان 3-4 هفته است. درمان با دی متیل سولفوکسید در دوره های مکرر در فواصل 1-2 ماه انجام می شود.

4. محرک های بازسازی بافت (D)

نور UVA-1 با دوز 20-5 ژول بر سانتی متر مربع شروع می شود، دوزهای منفرد بعدی 15-5 ژول بر سانتی متر مربع افزایش می یابد تا حداکثر دوز منفرد 60-20 J/cm2 باشد. مراحل 3-5 بار در هفته انجام می شود، دوره 20-60 روش است.

2. درمان PUVA (B)

درمان PUVA، هم با استفاده خوراکی و هم با استفاده خارجی از یک حساس کننده به نور، می تواند به طور قابل توجهی وضعیت پوست را در نواحی اسکلرودرمی در بیماران مبتلا به پلاک، اشکال خطی و عمومی بیماری و همچنین لیکن اسکلروزوس خارج تناسلی بهبود بخشد.

2.1. درمان PUVA با حساس کننده نور خوراکی

■■ فوروکومارین میوه اصلی ammi 0.8 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی 2 ساعت قبل از تابش نور فرابنفش موج بلند (طول موج) 320-400 نانومتر)

■■ متوکسالن 0.6 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی یک بار در روز 1.5-2 ساعت قبل از تابش با نور فرابنفش موج بلند (طول موج 320-400 نانومتر).

تابش با دوز 0.25-0.5 J/cm2 شروع می شود و سپس یک بار

دوزها هر 2-3 جلسه 0.25-0.5 J/cm2 به حداکثر دوز 3-6 J/cm2 افزایش می یابد. مراحل 2-4 بار در هفته انجام می شود، دوره درمان 20-60 روش است.

توجه داشته باشید. در دستورالعمل استفاده پزشکی از میوه های آمی ماژور فوروکومارین ها و متوکسالن، اسکلرودرمی موضعی در نشانه های استفاده از داروها گنجانده نشده است.

2.2. درمان PUVA با کاربرد خارجی یک حساس کننده نور

■■ محلول الکلی ایزوپی‌پی‌نلین/برگاپتن/گزانتوتوکسین 0.3% یک بار به صورت خارجی روی ضایعات اعمال می‌شود. 15-30 دقیقه قبل از تابش با نور فرابنفش موج بلند (طول موج 320-400 نانومتر). تابش با دوز 0.1-0.3 J/cm2 شروع می شود، دوزهای تک بعدی بعدی

هر 2-3 جلسه را 0.1-0.2 J/cm2 2 افزایش دهید، قرار گرفتن در معرض را به مدت 5-10 دقیقه در زمین با استفاده از تکنیک labile در حالت مداوم یا پالس قرار دهید. دوره 10-15 روش روزانه است.

امکان انجام دوره های مکرر اولتراسوند درمانی در فواصل 3-4 ماه وجود دارد.

4. لیزر درمانی سطح پایین (C)

شناخته شده است که لیزر درمانی با شدت کم می تواند میکروسیرکولاسیون خون را در پوست بهبود بخشد. برخی از مطالعات اثربخشی لیزر درمانی با شدت کم را در درمان پیچیده اشکال محدود اسکلرودرمی موضعی نشان داده‌اند:

■■ درمان با تابش لیزر در محدوده قرمز (طول موج 0.63-0.65 میکرون) با استفاده از تکنیک پایدار از راه دور با پرتو غیر متمرکز با چگالی توان انجام می شود. 3-5 mW/cm2 و نوردهی 5-8 دقیقه در زمین. در طول روش، بیش از 4-5 میدان با مدت زمان کلی نوردهی بیش از 30 دقیقه تابش نمی شود.

■■ درمان با اشعه لیزر مادون قرمز (طول موج 0.89 میکرومتر) با استفاده از روش از راه دور یا تماسی، پایدار یا ناپایدار به صورت پیوسته یا پالسی انجام می شود.حالت (80-150 هرتز). اثرات به صورت میدانی انجام می شود: در حالت پیوسته، قدرت تابش بیش از 15 میلی وات نیست، قرار گرفتن در معرض یک میدان 2-5 دقیقه است، مدت زمان روش بیش از 30 دقیقه نیست. در حالت پالس، قدرت تابش 5-7 وات / پالس است، نوردهی 1-3 دقیقه در هر میدان است، زمان کلی نوردهی بیش از 10 دقیقه نیست.

نخود در طول این روش بیش از 4-6 میدان تابش نمی شود.

دوره لیزر درمانی 10-15 روش روزانه است. دوره های مکرر در فواصل 3-4 ماه انجام می شود.

ژیمناستیک درمانی و ماساژ

		■■ مشتق از همودپروتئین از خون گوساله، پماد 5% برای کاربرد خارجی
		2-3 بار در روز به مدت 1-2 ماه