سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) فشار خون و همچنین هموستاز سدیم و آب را تنظیم می کند.

رنین توسط سلولهای عضلانی صاف تخصصی در دیواره گلومرول کلیه که شریانی (دستگاه کنار هم) را تولید می کند ، سنتز می شود. ترشح رنین ممکن است به دلیل افت فشار پرفیوژن کلیه و فعال سازی سمپاتیک گیرنده های p-آدرنرژیک در سلولهای همجنس گلومرولی باشد.

به محض رنین وارد جریان خون می شود ، آنژیوتانسینوژن سنتز شده در کبد را به آنژیوتانسین دکپپتیدی تجزیه می کند. ACE ، به نوبه خود ، آنژیوتانسین II را به آنژیوتانسین II فعال بیولوژیکی تبدیل می کند.

APF، در پلاسما در گردش است ، در سطح سلولهای اندوتلیال قرار دارد. این یک پپتیداز غیر اختصاصی است که قادر به شکستن دیپپتیدهای C-terminal از انواع پپتیدها (دیپپتیدیل کربوکسی پپتیداز) است. بنابراین ، ACE به غیرفعال سازی کینین ها مانند برادی کینین کمک می کند.

آنژیوتانسین II می تواند دو گیرنده مختلف (AT 1 و AT 2) مرتبط با پروتئین های G را فعال کند. اکثر اقدام معنی دار، که آنژیوتانسین II بر روی سیستم قلبی عروقی دارد ، توسط گیرنده های AT1 واسطه می شود. آنژیوتانسین II فشار خون را به طرق مختلف افزایش می دهد:
1) انقباض عروقی تخت های شریانی و وریدی.
2) تحریک ترشح آلدوسترون ، منجر به افزایش جذب مجدد کلیه NaCl و آب و در نتیجه افزایش BCC می شود.
3) افزایش مرکزی در تن سیستم عصبی سمپاتیک و در حاشیه - افزایش ترشح و عملکرد نوراپی نفرین. افزایش طولانی مدت در سطح آنژیوتانسین II می تواند منجر به هیپرتروفی سلولهای عضلانی در قلب و عروق و افزایش مقدار بافت همبند (فیبروز) شود.

و) مهار کننده های ACEمانند کاپتوپریل و انالاپریل ، محل فعال این آنزیم را اشغال کرده و از نظر رقابتی از تجزیه آنژیوتانسین I. جلوگیری می کند. این داروها در فشار خون بالا و نارسایی مزمن قلب استفاده می شوند. کاهش فشار خون بالا عمدتا به دلیل کاهش در تشکیل آنژیوتانسین II است. همچنین ممکن است به تضعیف تجزیه کینین ها کمک کند ، که دارای اثر اتساع عروق هستند.

چه زمانی نارسایی احتقانی قلب پس از استفاده ، حجم دقیقه قلب افزایش می یابد ، زیرا به دلیل کاهش مقاومت در محیط ، پس از بطن کاهش می یابد. استاز وریدی را کاهش می دهد (پیش بارگذاری) ، ترشح آلدوسترون و تون عروق خازنی وریدی را کاهش می دهد.

اثرات جانبی... اگر فعال شدن RAAS به دلیل از دست دادن الکترولیتها و آب است (در نتیجه درمان با دیورتیک ها ، نارسایی قلبی یا تنگی شریان کلیوی) ، استفاده کنید مهار کننده های ACE ممکن است در ابتدا باعث افت بیش از حد فشار خون شود. اغلب اوقات ، یک عارضه جانبی مانند سرفه خشک (10٪) وجود دارد که ممکن است به دلیل کاهش غیرفعال شدن کینین ها در مخاط برونش باشد.

ترکیبی مهار کننده های ACE با داروهای ادرار آور پتاسیم می تواند منجر به هیپرکالمی شود. در بیشتر موارد ، مهار کننده های ACE به خوبی تحمل می شوند و اثر درمانی خوبی را ایجاد می کنند.

به آنالوگهای جدید داده مواد مخدر شامل لیزینوپریل ، رامیپریل ، کویناپریل ، فوزینوپریل و بنازپریل است.

ب) آنتاگونیست های گیرنده های آنژیوتانسین II در AT1 (« سارتان"). انسداد گیرنده های AT1 توسط آنتاگونیست ها فعالیت آنژیوتانسین II را مهار می کند. لوزارتان اولین دارو در گروه سارتان بود و به زودی آنالوگ هایی تولید شد. از جمله این موارد می توان به کندزارتان ، اپروسارتان ، اولمنسارتان ، تلمسارتان و والزارتان اشاره کرد. عوارض و اثرات اصلی (فشار خون پایین) همانند مهارکننده های ACE است. با این حال ، "سارتان" سرفه خشک ایجاد نمی کند ، زیرا تجزیه کینین ها را مهار نمی کند.

که در) بازدارنده رنین... از سال 2007 ، یک مهار کننده مستقیم رنین (آلیسکیرن) در بازار ظاهر شده است که می تواند برای درمان فشار خون بالا استفاده شود. این دارو پس از مصرف خوراکی ضعیف جذب می شود (فراهمی زیستی 3٪) و بسیار آهسته دفع می شود (نیمه عمر 40 ساعت). طیف عملکرد آن مشابه آنتاگونیست های گیرنده AT1 است.

پاسخ این سوال ساده است:

نکته اول: برای درک معنی دار این مسئله ، باید از م fromسسه پزشکی فارغ التحصیل شوید. پس از آن ، از نظر تئوری می توانیم فرض کنیم که داروی A در بیمار X با یک "دسته گل" بیماری بهتر از داروی B در بیمار C با "دسته گل" متفاوت عمل کند ، با این حال:

نکته دو: برای هر بیمار ، قدرت تأثیر هر دارویی و میزان عوارض جانبی آن قابل پیش بینی نیست و تمام استدلال های نظری در مورد این موضوع بی معنی است.

نکته سه: داروهایی که در یک کلاس هستند ، با رعایت دوزهای درمانی ، معمولاً تقریباً همان تأثیر را دارند ، اما در بعضی موارد - به نکته دو مراجعه کنید.

نکته چهار: به سوال "کدام یک بهتر است - غضروف هندوانه یا گوشت خوک؟" مردم مختلف آنها به طرق مختلف پاسخ خواهند داد (هیچ رفیقی برای طعم و رنگ وجود ندارد). همچنین ، پزشکان مختلف به سوالات مربوط به داروها پاسخ های متفاوتی می دهند.

داروهای جدید (جدید ، مدرن) برای فشار خون چقدر خوب هستند؟

من تاریخ ثبت "جدیدترین" داروهای فشار خون در روسیه را منتشر می کنم:

Edarbi (Azilsartan) - فوریه 2014

Rasiles (Aliskiren) - مه 2008

میزان "جدید بودن" را خودتان ارزیابی کنید.

متأسفانه ، همه داروهای جدید برای فشار خون (نمایندگان گروه های ARA (ARB) و PIR) از آنالاپریل قویتر نیستند ، بیش از 30 سال پیش اختراع شده است ، شواهد (تعداد مطالعات روی بیماران) برای داروهای جدید کمتر است و قیمت بالاتر است بنابراین ، من نمی توانم "جدیدترین داروهای فشار خون" را به این دلیل توصیه کنم که جدیدترین داروها هستند.

به طور مکرر بیمارانی وجود داشتند که مایل بودند درمان را با "چیز جدیدتری" شروع کنند و به دلیل عدم تأثیر داروهای جدید به داروهای قدیمی بازگردند.

از کجا می توان داروی ارزان فشار خون را خریداری کرد؟

یک پاسخ ساده برای این سوال وجود دارد: به دنبال یک وب سایت - یک موتور جستجوی داروخانه در شهر خود (منطقه) باشید. برای این کار ، عبارت "مرجع داروخانه" و نام شهر خود را در Yandex یا Google وارد کنید.

aptekamos.ru یک موتور جستجوی بسیار خوب برای مسکو کار می کند.

در کادر جستجو ، نام دارو را وارد کنید ، مقدار دارو و محل اقامت خود را انتخاب کنید - و سایت آدرس ، شماره تلفن ، قیمت و امکان تحویل منزل را به شما می گوید.

آیا می توانید داروی A را با داروی B جایگزین کنید؟ چه چیزی می تواند جایگزین داروی C شود؟

این س questionsالات اغلب در آدرس موتورهای جستجو مطرح می شود ، بنابراین من سایت اختصاصی آنالوگ - drugs.rf را راه اندازی کردم و شروع به پر کردن آن با داروهای قلبی کردم.

یک صفحه مرجع کوتاه که فقط شامل نام داروها و کلاس آنها می باشد در این سایت است. بیا تو!

در صورت عدم جایگزینی دقیق دارو (یا قطع مصرف دارو) ، می توانید یکی از "همکلاسی های" وی را تحت کنترل پزشک امتحان کنید. بخش "انواع داروها برای فشار خون بالا" را بخوانید.

تفاوت داروی A با داروی B چیست؟

برای پاسخ به این س ،ال ، ابتدا به صفحه آنالوگ های دارویی بروید (اینجا) و دریابید (یا بهتر است بنویسید) کدام مواد فعال از کدام گروه ها شامل هر دو دارو هستند. غالباً جواب روی سطح است (به عنوان مثال ، ادرار آور به سادگی به یکی از این دو ماده اضافه می شود).

اگر داروها در کلاسهای مختلف هستند ، توضیحات مربوط به آن کلاسها را بخوانید.

و برای درک دقیق و کافی مقایسه هر جفت دارو ، هنوز باید از م theسسه پزشکی فارغ التحصیل شوید.

معرفی

این مقاله به دو دلیل نوشته شده است.

اولین مورد شیوع فشار خون بالا است (شایع ترین آسیب شناسی قلب - از این رو تعداد سوالات مربوط به درمان).

دوم این واقعیت است که دستورالعمل هایی برای مواد مخدر در اینترنت وجود دارد. علیرغم هشدارهای بسیار زیاد در مورد عدم امکان تجویز داروها ، فکر تحقیق خشونت آمیز بیمار باعث می شود اطلاعات مربوط به داروها را بخواند و نتیجه گیری های خود را به دور از همیشه صحیح انجام دهد. متوقف کردن این روند غیرممکن است ، بنابراین من نظر خود را در مورد این سوال ارائه کردم.

این مقاله فقط برای شناخت کلاسهای داروهای ضد فشار خون است و نمی تواند راهنمایی برای هدف مستقل از درمان ارائه دهد!

انتصاب و تصحیح درمان فشار خون باید فقط تحت کنترل بسیار زیاد یک پزشک انجام شود !!!

توصیه های زیادی در اینترنت برای محدود کردن مصرف نمک خوراکی (کلرید سدیم) برای فشار خون بالا وجود دارد. مطالعات نشان داده است که حتی محدودیت نسبتاً شدید مصرف نمک خوراکی منجر به کاهش فشار خون بیش از 4-6 واحد نمی شود ، بنابراین من شخصاً نسبت به چنین توصیه هایی شک دارم.

بله ، در مورد فشار خون شدید ، همه ابزارها خوب است ، هنگامی که فشار خون بالا با نارسایی قلبی همراه شود ، محدودیت نمک نیز کاملاً ضروری است ، اما با فشار خون بالا و خفیف حیف است که به بیمارانی نگاه کنیم که با محدود کردن نمک زندگی خود را مسموم می کنند مصرف

من فکر می کنم برای بیماران مبتلا به فشار خون متوسط \u200b\u200b"توصیه" ترشی (یا آنالوگ) در قوطی های سه لیتری نخورید.

اگر ناکارآمد یا ناکافی است ، این کار را نکنید درمان دارویی درمان دارویی تجویز می شود.

استراتژی انتخاب درمان فشار خون بالا چیست؟

هنگامی که بیمار مبتلا به فشار خون برای اولین بار به پزشک مراجعه می کند ، بسته به تجهیزات کلینیک و توانایی های مالی بیمار ، مقدار مشخصی تحقیق انجام می شود.

یک معاینه کاملاً کامل شامل موارد زیر است:

• روش های آزمایشگاهی:
  • تحلیل کلی خون
  • آنالیز عمومی ادرار برای جلوگیری از منشا کلیوی فشار خون.
  • گلوکز خون ، هموگلوبین گلیکوزیله به منظور غربالگری دیابت شیرین.
  • کراتینین ، اوره خون برای ارزیابی عملکرد کلیه.
  • کلسترول تام ، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا و کم ، تری گلیسیرید به منظور ارزیابی درجه روند تصلب شرایین.
  • AST ، ALT به منظور ارزیابی عملکرد کبد در صورت امکان تجویز داروهای کاهش دهنده کلسترول (استاتین).
  • T3 رایگان ، T4 و TSH رایگان برای ارزیابی عملکرد تیروئید.
  • بهتر است اسید اوریک را بررسی کنید - نقرس و فشار خون بالا اغلب با هم ترکیب می شوند.
• روش های سخت افزاری:
  • ABPM (پایش 24 ساعته فشار خون) برای ارزیابی نوسانات روزانه.
  • اکوکاردیوگرافی (سونوگرافی قلب) برای ارزیابی ضخامت میوکارد بطن چپ (هیپرتروفی یا نه).
  • اسکن دو طرفه عروق گردن (که معمولاً MAG یا BCA نامیده می شود) برای ارزیابی وجود و شدت تصلب شرایین.
• مشاوره تخصصی:
  • متخصص چشم (برای ارزیابی وضعیت عروق فوندوس ، که اغلب در فشار خون بالا تحت تأثیر قرار می گیرند).
  • متخصص غدد درون ریز - رژیم درمانی (در صورت افزایش وزن بیمار و انحراف در آزمایشات برای هورمون های تیروئید).
• خودآزمایی:
  • SCAD (فشار خون بر خود كنترلی) - اندازه گیری و ثبت تعداد فشار و نبض دو دست (یا دست دیگری كه فشار بیشتر است) صبح و عصر در حالت نشسته پس از 5 دقیقه نشستن آرام. نتایج ضبط SCAD پس از 1-2 هفته به پزشک ارائه می شود.

نتایج به دست آمده در طول معاینه می تواند تأثیر بگذارد تاکتیک های درمانی دکتر

اکنون در مورد الگوریتم انتخاب درمان دارویی (داروسازی).

درمان کافی باید منجر به کاهش فشار به اصطلاح شود مقادیر هدف (140/90 میلی متر جیوه ، با دیابت شیرین - 130/80). اگر اعداد بیشتر باشد ، درمان اشتباه است. وجود بحران هایپرتونیک نیز اثبات درمان نامناسب است.

درمان دارویی برای فشار خون بالا باید در طول زندگی گذشته باشد ، بنابراین تصمیم به شروع آن باید کاملاً موجه باشد.

با مقادیر فشار کم (150-160) ، پزشک صالح معمولاً یک دارو را در دوز کم تجویز می کند ، بیمار 1-2 هفته طول می کشد تا SCAD را ضبط کند. اگر در طول درمان اولیه سطح هدف تعیین شود ، بیمار مدت طولانی به درمان ادامه می دهد و دلیل مراجعه به پزشک فقط افزایش فشار خون بالاتر از هدف است که نیاز به تنظیم درمان دارد.

تمام اظهارات مربوط به اعتیاد به مواد مخدر و ضرورت تعویض آنها به دلیل مدت زمان طولانی پذیرش ، داستانی است. داروهای مناسب سالها طول می کشد و تنها دلایل جایگزینی دارو فقط عدم تحمل و ناکارآمدی است.

اگر فشار بیمار در طول درمان تجویز شده بیش از هدف باقی بماند ، پزشک می تواند دوز را افزایش دهد یا داروی دوم و در موارد شدید داروی سوم یا حتی چهارم را اضافه کند.

داروهای اصلی یا ژنیک (ژنریک) - چگونه می توان انتخاب کرد؟

قبل از اینکه به داستان دارو بپردازم ، یک موضوع بسیار مهم را لمس می کنم که به طور محسوسی به کیف پول هر بیمار مربوط می شود.

تولید داروهای جدید به هزینه زیادی نیاز دارد - در حال حاضر حداقل میلیارد میلیارد دلار برای تولید یک دارو هزینه می شود. در همین راستا ، شرکت توسعه دهنده طبق قوانین بین المللی دارای اصطلاحاً یک دوره حفاظت از حق ثبت اختراع (از 5 تا 12 سال) است ، که طی آن سایر تولیدکنندگان مجاز به ارائه نسخه ای از داروی جدید به بازار نیستند. در این دوره ، شرکت توسعه دهنده این فرصت را دارد که پول سرمایه گذاری شده در توسعه را پس دهد و حداکثر سود را بدست آورد.

اگر یک داروی جدید اثبات شد که م andثر و مورد تقاضا است ، پس از انقضا دوره حمایت از حق ثبت اختراع ، سایر شرکتهای دارویی حق کامل تولید کپی ، اصطلاحاً ژنیک (یا ژنریک) را بدست می آورند. و آنها فعالانه از این حق استفاده می کنند.

بر این اساس ، از داروهایی که علاقه چندانی به بیماران ندارند ، کپی نکنید. ترجیح می دهم از داروهای اصلی "قدیمی" که نسخه ندارند استفاده نکنم. همانطور که وینی پو می گفت ، این یک دلیل "LJJ" است.

تولیدکنندگان عمومی اغلب دامنه وسیع تری نسبت به مارک مبتدی ارائه می دهند (به عنوان مثال Enap از KRKA). این امر علاوه بر این مصرف کنندگان بالقوه را نیز به خود جلب می کند (تعداد کمی از افراد از روش شکستن تبلت راضی هستند).

داروهای عمومی ارزان تر از داروهای اصلی هستند ، اما از آنجا که این داروها توسط شرکت هایی با توانایی مالی کمتر تولید می شوند ، ممکن است فناوری های تولید کارخانه های تولید عمومی از اثر کمتری برخوردار باشند.

با این وجود ، شرکتهای تولیدکننده ژنریک در بازارها بسیار خوب عمل می کنند و هرچه فقیرتر کشور باشد ، درصد داروهای ژنیک در کل بازار دارو بیشتر می شود.

آمارها نشان می دهد که در روسیه سهم داروهای عمومی در بازار دارو به 95٪ می رسد. این شاخص در کشورهای دیگر: کانادا - بیش از 60٪ ، ایتالیا - 60٪ ، انگلیس - بیش از 50٪ ، فرانسه - حدود 50٪ ، آلمان و ژاپن - هر کدام 30٪ ، ایالات متحده - کمتر از 15٪.

بنابراین ، بیمار در رابطه با ژنریک با دو سوال روبرو است:

• چه باید خرید - داروی اصلی یا عمومی؟
• اگر انتخابی به نفع ژنریک انجام شود ، کدام یک از تولیدکنندگان را باید ترجیح داد؟

• اگر توانایی مالی خرید داروی اصلی را دارید بهتر است اصل آن را بخرید.
• اگر بین چند ماده ژنیک انتخابی وجود دارد ، بهتر است دارویی از تولید کننده معروف ، "قدیمی" و اروپایی خریداری شود تا یک داروی ناشناخته ، جدید و آسیایی.
• هزینه داروهایی که کمتر از 50-100 روبل دارند معمولاً بسیار ضعیف عمل می کنند.

و آخرین توصیه. در درمان اشکال شدید فشار خون ، هنگامی که 3-4 دارو ترکیب می شود ، به طور کلی مصرف ژنریک ارزان امکان پذیر نیست ، زیرا دکتر روی کار دارویی حساب می کند که هیچ اثر واقعی ندارد. پزشک می تواند دوزها را بدون تأثیر ترکیب کرده و افزایش دهد و گاهی فقط یک داروی عمومی با کیفیت پایین را جایگزین کند داروی خوب همه س questionsالات را حذف می کند.

صحبت کردن در مورد دارو ، ابتدا آن را نشان می دهم نام بین المللی، سپس نام تجاری اصلی و سپس نام های عمومی معتبر. نبود نام ماده عمومی در لیست نشان می دهد که من تجربه ارتباط با آن را ندارم یا نمی خواهم به یک دلیل یا دلیل دیگر آن را به عموم مردم توصیه کنم.

چه گروه هایی از داروها برای فشار خون بالا وجود دارد؟

7 کلاس دارو وجود دارد:

مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)

اینها داروهایی هستند که در یک زمان انقلابی در درمان فشار خون ایجاد کرده اند.

در سال 1975 ، کاپتوپریل (کاپوتن) سنتز شد ، که هنوز هم برای تسکین بحران استفاده می شود (استفاده از آن در درمان دائمی فشار خون بالا به دلیل کوتاه مدت اثر دارو نامطلوب است).

در سال 1980 ، مرک علی رغم کار فشرده شرکت های دارویی برای ایجاد داروهای جدید ، آنالاپریل (رنیتک) را سنتز کرد که امروزه به عنوان یکی از داروهای تجویز شده در جهان باقی مانده است. در حال حاضر ، بیش از 30 کارخانه آنالاپریل آنالوگ تولید می کند و این نشان دهنده کیفیت خوب آن است (داروهای بد کپی نمی شوند).

بقیه دستگاه های این گروه تفاوت چشمگیری با یکدیگر ندارند ، بنابراین من کمی در مورد آنالاپریل برای شما صحبت می کنم و نام نمایندگان دیگر کلاس را می آورم.

متأسفانه ، دوره قابل اعتماد اثر انالاپریل کمتر از 24 ساعت است ، بنابراین بهتر است آن را 2 بار در روز مصرف کنید - صبح و عصر.

ماهیت عمل سه گروه اول داروها - مهار کننده های ACE ، ARA و PIR - جلوگیری از تولید یکی از قوی ترین مواد انقباض کننده عروق در بدن - آنژیوتانسین 2. تمام داروهای این گروه ها فشار سیستولیک و دیاستولیک را کاهش می دهند ضربان نبض

شایعترین عارضه مهارکننده های ACE سرفه خشک بعد از یک ماه یا بیشتر پس از شروع است. در صورت بروز سرفه ، دارو باید جایگزین شود. معمولاً آنها به نمایندگان گروه جدیدتر و گران قیمت ARA (ARA) تغییر می کنند.

اثر کامل استفاده از یک مهار کننده ACE در پایان هفته اول - دوم پذیرش حاصل می شود ، بنابراین ، تمام ارقام اولیه BP نشان دهنده میزان اثر دارو نیست.

تمام نمایندگان مهار کننده های ACE با قیمت و اشکال انتشار.

آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین (مسدود کننده ها) (سارتان یا ARB یا ARB)

این دسته از داروها برای بیمارانی که به عنوان عارضه جانبی مهارکننده های ACE سرفه داشتند ایجاد شده است.

تا به امروز ، هیچ یک از شرکتهای ARB ادعا نمی کنند که از بازدارنده های ACE م effectiveثرتر هستند. این با نتایج مطالعات بزرگ تأیید می شود. بنابراین ، تعیین ARB به عنوان اولین دارو ، بدون تلاش برای تجویز یک مهار کننده ACE ، من شخصاً نشانه ای از ارزیابی مثبت توسط پزشک از ضخامت کیف پول بیمار می دانم. قیمت های یک ماه بستری در هیچ یک از سارتان های اصلی هنوز به طور قابل توجهی زیر هزار روبل کاهش یافته است.

ARB تا پایان هفته دوم - چهارم تجویز به اثر کامل خود می رسد ، بنابراین ارزیابی اثر دارو فقط پس از دو یا چند هفته امکان پذیر است.

نمایندگان کلاس:

• لوزارتان (Cozaar (50mg) ، Lozap (12.5mg ، 50mg ، 100mg) ، Lorista (12.5mg ، 25mg ، 50mg ، 100mg) ، Vazotens (50mg ، 100mg)
• Eprosartan (Teveten (600mg))
• والسارتان (دیووان (40 میلی گرم ، 80 میلی گرم ، 160 میلی گرم) ، والساكور ، والز (40 میلی گرم ، 80 میلی گرم ، 160 میلی گرم) ، نورتیوان (80 میلی گرم) ، والسافورس (80 میلی گرم ، 160 میلی گرم)
• ایربسارتان (آوریل (150 میلی گرم ، 300 میلی گرم))
• Candesartan (Atacand (80 میلی گرم ، 160 میلی گرم ، 320 میلی گرم))
• Telmisartan (میکاردیس (40 میلی گرم ، 80 میلی گرم))
• Olmesartan (Cardosal (10 میلی گرم ، 20 میلی گرم ، 40 میلی گرم))
• آزیلزارتان (اداربی (40 میلی گرم ، 80 میلی گرم))

مهارکننده های مستقیم رنین (PIR)

این کلاس تاکنون فقط از یک نماینده تشکیل شده است و حتی تولید کننده اذعان دارد که نمی تواند به عنوان تنها داروی درمان فشار خون بالا فقط در ترکیب با داروهای دیگر استفاده شود. در ترکیب با قیمت بالا (کمتر از یک و نیم هزار روبل در ماه بستری) ، من این دارو را برای بیمار بسیار جذاب نمی دانم.

• آلیسکیرن (راسیلز (150 میلی گرم ، 300 میلی گرم))

برای تولید این دسته از داروها ، سازندگان جایزه نوبل را دریافت کردند - اولین مورد برای دانشمندان "صنعتی". اثرات اصلی بتا-بلاکرها کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون است. بنابراین ، آنها عمدتا در بیماران فشار خون بالا با نبض مکرر و در ترکیب با فشار خون بالا با آنژین پکتوریس استفاده می شود. علاوه بر این ، بتا-بلاکرها اثر ضد آریتمی خوبی دارند ، بنابراین در صورت وجود همزمان اکستراسیستول و تاکی آریتمی ، تجویز آنها توجیه می شود.

استفاده از بتا بلاکرها در مردان جوان نامطلوب است ، زیرا همه نمایندگان این کلاس تأثیر منفی بر قدرت دارند (خوشبختانه ، در همه بیماران نیست).

در حاشیه نویسی برای همه BB ها ، موارد منع مصرف ظاهر می شود آسم برونش و دیابت شیرین ، اما تجربه نشان می دهد که اغلب بیماران مبتلا به آسم و دیابت با مسدود کننده های بتا کنار می آیند.

نمایندگان قدیمی این کلاس (پروپرانولول (اوبزیدان ، آناپریلین) ، آتنولول) به دلیل مدت زمان کوتاه عمل برای درمان فشار خون بالا نامناسب هستند.

اشکال کوتاه اثر متوپرولول به همین دلیل در اینجا لیست نشده اند.

اعضای کلاس بتا بلاکر:

• متوپرولول (بتالوک ZOK (25 میلی گرم ، 50 میلی گرم ، 100 میلی گرم) ، عقب انداز Egilok (100 میلی گرم ، 200 میلی گرم) ، وازوکاردین تاخیر (200 میلی گرم) ، متوکارد تاخیر (200 میلی گرم)
• بیسوپرولول (Concor (2.5mg، 5mg، 10mg)، Coronal (5mg، 10mg)، Biol (5mg، 10mg)، Bisogamma (5mg، 10mg)، Cordinorm (5mg، 10mg)، Niperten (2.5mg؛ 5mg؛ 10mg)، Biprol (5mg، 10mg)، Bidop (5mg، 10mg)، Aritel (5mg، 10mg))
• نبیولول (نبیلت (5 میلی گرم) ، Binelol (5 میلی گرم)
• بتاکسولول (لوکرن (20 میلی گرم))
• Carvedilol (Carvetrend (6.25mg ، 12.5mg ، 25mg) ، Coriol (6.25mg ، 12.5mg ، 25mg) ، Talliton (6.25mg ، 12.5mg ، 25mg) ، Dilatrend (6.25mg ، 12.5mg ، 25mg) ، Acridiol (12.5mg ، 25 میلی گرم))

آنتاگونیست های کلسیم ضربان دار (ACP)

در عمل ، آنها شبیه بتا بلاکرها هستند (نبض را کند می کنند ، فشار را پایین می آورند) ، فقط مکانیسم متفاوت است. استفاده از این گروه به طور رسمی برای آسم برونش مجاز است.

من فقط فرم های "طولانی بازی" نمایندگان گروه را می دهم.

• وراپامیل (ایزوپتین SR (240 میلی گرم) ، Verogalid EP (240 میلی گرم))
• دیلتیازم (Altiazem PP (180 میلی گرم))

آنتاگونیست های کلسیم دی هیدروپیریدین (ACD)

عصر AKD با دستگاهی آغاز شد که برای همه آشناست ، با این حال ، توصیه های مدرن ، حتی اگر در بحران های فشار خون بالا باشد ، پذیرش آن را توصیه نمی کنند.

لازم است به طور جدی از مصرف این دارو خودداری کنید: نیفدیپین (آدالت ، کوردافلکس ، کوردافن ، کوردیپین ، کورین فار ، نیفکارد ، فنیگیدین).

آنتاگونیست های مدرن تر کلسیم دی هیدروپیریدین کاملاً جای خود را در زرادخانه داروهای ضد فشار خون گرفته اند. آنها ضربان نبض را بسیار کمتر می کنند (برخلاف نیفدیپین) ، فشار خون را به خوبی کاهش می دهند و یک بار در روز استفاده می شوند.

شواهدی وجود دارد که استفاده طولانی مدت از داروها در این گروه بر روی بیماری آلزایمر اثر پیشگیری دارد.

آملودیپین از نظر تعداد کارخانه هایی که آن را تولید می کنند با داروهای بازدارنده ACE "پادشاه" آنالاپریل قابل مقایسه است. دوباره ، داروهای بد کپی نمی شوند ، فقط نسخه های بسیار ارزان خریداری نمی شوند.

در ابتدای مصرف داروها ، این گروه می توانند تورم پا و دست ایجاد کنند ، اما معمولاً طی یک هفته برطرف می شود. اگر از بین نرود ، دارو لغو یا با فرم "حیله گر" Es Cordi Cor جایگزین می شود ، که تقریباً هیچ تاثیری ندارد.

واقعیت این است که آملودیپین "معمولی" اکثر تولید کنندگان حاوی مخلوطی از مولکول های "راست" و "چپ" است (آنها مانند دست راست و چپ با یکدیگر متفاوت هستند - آنها از عناصر یکسانی تشکیل شده اند ، اما به روش های مختلف سازمان یافته اند ) نوع "راست" مولکول بیشترین عوارض جانبی را ایجاد می کند ، در حالی که "چپ" بیشترین عوارض جانبی را ایجاد می کند. اقدام درمانی... تولید کننده Es Cordi Cor تنها یک مولکول مفید "چپ" را در دارو باقی گذاشته است ، بنابراین دوز دارو در یک قرص به نصف کاهش می یابد و عوارض جانبی آن کمتر است.

نمایندگان گروه:

• آملودیپین (Norvasc (5mg، 10mg)، Normodipin (5mg، 10mg)، Tenox (5mg، 10mg)، Cordi Cor (5mg، 10mg)، Es Cordi Cor (2.5mg، 5mg)، Cardilopin (5mg، 10mg)، Kalchek ( 5mg، 10mg)، Amlotop (5mg، 10mg)، Omelar cardio (5mg، 10mg)، Amlovas (5mg))
• Felodipine (Plendil (2.5mg، 5mg، 10mg)، Felodip (2.5mg، 5mg، 10mg))
• نیمودیپین (نیموتوپ (30 میلی گرم))
• لاسیدپین (لازیپیل (2 میلی گرم ، 4 میلی گرم) ، ساکور (2 میلی گرم ، 4 میلی گرم)
• Lercanidipine (Lerkamen (20mg))

مواد مخدر اقدام محوری (نقطه کاربرد - مغز)

تاریخچه این گروه با کلونیدین آغاز شد ، که قبل از دوره مهارکننده های ACE "سلطنت" داشت. کلونیدین فشار خون (در صورت مصرف بیش از حد - به کما) را کاهش داد ، که متعاقباً توسط بخش جنایی جمعیت کشور (سرقت کلونیدین) به طور فعال مورد استفاده قرار گرفت. کلونیدین همچنین باعث خشکی دهان وحشتناکی می شود ، اما باید تحمل شود زیرا داروهای دیگر در آن زمان ضعیف تر بودند. خوشبختانه تاریخ با شکوه کلونیدین در حال پایان است و فقط با نسخه پزشک از تعداد کمی داروخانه در دسترس است.

داروهای بعدی در این گروه فاقد هستند اثرات جانبی کلونیدین ، \u200b\u200bاما "قدرت" آن به طور قابل توجهی پایین است.

آنها معمولاً به عنوان بخشی از درمان پیچیده در بیماران تحریک پذیر و در شب هنگام با بحران های شبانه استفاده می شوند.

Dopegit همچنین برای درمان فشار خون بالا در زنان باردار استفاده می شود ، زیرا اکثر طبقات داروها (مهارکننده های ACE ، سارتان ها ، بتا بلاکرها) بر روی جنین اثر منفی دارند و در دوران بارداری قابل استفاده نیستند.

• مکسونیدین (فیزیوتن ها (0.2 میلی گرم ، 0.4 میلی گرم) ، موکسونیتکس (0.4 میلی گرم) ، موکسوگاما (0.2 میلی گرم ، 0.3 میلی گرم ، 0.4 میلی گرم)
• ریلمنیدین (آلبارل (1 میلی گرم)
• متیلدوپا (Dopegit (250 میلی گرم)

داروهای ادرار آور (ادرار آور)

در اواسط قرن بیستم ، از داروهای ادرار آور به طور گسترده ای در درمان فشار خون بالا استفاده می شد ، اما زمان معایب آنها را نشان داد (هر گونه ادرارآوری در نهایت "مواد مفید" را از بدن "شستشو" می دهد ، ثابت شده است که باعث موارد جدید دیابت ، آترواسکلروز ، نقرس)

بنابراین ، در ادبیات مدرن فقط 2 مورد برای استفاده از داروهای ادرار آور وجود دارد:

• درمان فشار خون بالا در بیماران مسن (بالای 70 سال).
• به عنوان داروی سوم یا چهارم با اثر ناکافی دو یا سه مورد تجویز شده.

در درمان فشار خون بالا ، فقط فقط دو دارو استفاده می شود و اغلب به عنوان بخشی از قرص های ترکیبی "کارخانه" (ثابت) است.

تعیین داروهای ادرار آور سریع (فوروزماید ، توراسمید (غواص)) بسیار نامطلوب است. Veroshpiron برای درمان موارد شدید فشار خون بالا و فقط تحت نظارت دقیق پزشک استفاده می شود.

• هیدروکلروتیازید (هیپوتیاازید (25 میلی گرم ، 100 میلی گرم)) - به طور گسترده ای در داروهای ترکیبی استفاده می شود
• اینداپامید (پتاسیم اندوخته) - (آریفون retard (1.5 میلی گرم) ، Ravel SR (1.5 میلی گرم) ، Indapamide MV (1.5 میلی گرم) ، Indap (2.5 میلی گرم) ، یونی تاخیر (1.5 میلی گرم) ، آکریپامید تاخیر (1 ، 5 میلی گرم)

سخنرانی 2 داروسازی بالینی درمان های فشار خون احتمالی

سخنرانی 2 داروسازی بالینی درمان های فشار خون احتمالی

فشار خون شریانی یک بیماری پاتولوژیک است که با افزایش مداوم فشار خون مشخص می شود. دلیل افزایش مداوم فشار خون در حدود 90٪ بیماران هنوز مشخص نیست. در این حالت ، آنها از فشار خون اساسی یا فشار خون بالا صحبت می کنند. کارشناسان جامعه اروپا توسط فشار خون شریانی (EOAG) و انجمن قلب و عروق اروپا (EOC) در سال 2003 طبقه بندی از سطح فشار خون در بزرگسالان (بالای 18 سال) را پیشنهاد دادند ، که تا به امروز تغییرات اساسی نداشته است (جدول 2.1).

جدول 2.1تعریف و طبقه بندی سطح فشار خون (توصیه های EOAG-EOC 2003 و 2007 ، رهنمودهای ملی برای پیشگیری ، تشخیص و درمان فشار خون شریانی ، ویرایش دوم ، 2004)

از طبقه بندی فشار خون به این نتیجه می رسد که هیچ "آستانه" فشار خون متمایز وجود ندارد که فشار خون را از فشار خون طبیعی جدا کند ، و علائم مربوط به درمان و میزان کاهش فشار خون برنامه ریزی شده با توجه به کل خطر بیماری های قلبی عروقی و عوارض در یک بیمار خاص بنابراین ، تصمیم گیری در مورد دارودرمانی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا باید نه تنها بر اساس سطح فشار خون ، بلکه همچنین با در نظر گرفتن عوامل خطر شناسایی شده ، شرایط پاتولوژیک یا بیماری های همراه باشد (جدول 2.2).

2.1 عوامل اصلی تأثیرگذار بر پیش بینی یک بیمار مبتلا به افزایش فشار خون شایع (توصیه ها EOAG-EOK ، 2007)

من.عوامل خطر

سطح فشار خون سیستولیک (BP) و فشار خون دیاستولیک (BP) درجه I-III.

فشار خون نبض (در افراد مسن).

سن: مردان\u003e 55 سال زنان\u003e 65 سال سن

سیگار کشیدن.

دیس لیپیدمی:

کلسترول کل\u003e 5.0 میلی مول در لیتر ، یا

کلسترول LDL\u003e 3.0 میلی مول در لیتر ، یا

کلسترول HDL: در مردان<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

تری گلیسیرید\u003e 1.7 میلی مول در لیتر

گلوکز پلاسما ناشتا - 5.6-6.9 میلی مول در لیتر.

چاقی شکمی: دور کمر در مردان\u003e 102 سانتی متر در زنان\u003e 88 سانتی متر

سابقه خانوادگی تظاهرات اولیه بیماری های قلبی عروقی (سکته یا حمله قلبی در مردان زیر 55 سال ، در زنان زیر 65 سال).

دومآسیب اندام تحت بالینی

علائم هایپرتروفی LV.

نوار قلب (معیار سوکولوف-لیون\u003e 38 میلی متر ؛ معیار کرنل\u003e 2440 میلی متر در ثانیه) یا اکوکاردیوگرافی (LMMI در مردان\u003e 125 گرم در مترمربع ؛ در زنان\u003e 110 گرم در متر مربع). *

ضخیم شدن لایه متوسط\u003e 0.9 میلی متر یا پلاک آترواسکلروتیک در شریان کاروتید.

سرعت موج نبض (شریان های کاروتید - شریان های ران)\u003e 12 m / s.

شاخص BP مچ پا و بازو<0,9.

افزایش خفیف کراتینین پلاسما:

مردان - 115-133 میکرومول در لیتر ؛

* - بیشترین خطر در هیپرتروفی بطن چپ متحدالمرکز (اگر نسبت ضخامت دیواره LV به شعاع آن در دیاستول\u003e 0.42 باشد).

زنان - 107-124 میکرومول در لیتر

کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

میکروآلبومینوریا (300-300 میلی گرم در 24 ساعت) یا نسبت "آلبومین / کراتینین": در مردان\u003e 22 میلی گرم در گرم ؛ در زنان\u003e 31 میلی گرم در گرم کراتینین.

IIIدیابت

گلوکز ناشتای پلاسما .0.0 mmol / L در اندازه گیری های تکرار شده.

گلوکز پلاسما بعد از ورزش\u003e 11 میلی مول در لیتر

چهارمبیماریها سیستم قلبی عروقی یا کلیه ها

بیماری های عروقی مغزی: سکته مغزی ایسکمیک ، سکته مغزی خونریزی دهنده ، حمله ایسکمیک گذرا.

بیماری قلبی: سکته قلبی ، آنژین پکتوریس ، عروق کرونر ، نارسایی قلبی.

بیماری کلیه: نفروپاتی دیابتی ، نارسایی کلیه (کراتینین پلاسما در مردان\u003e 133 میکرومول در لیتر ؛ در زنان\u003e 124 میکرومول در لیتر).

بیماری شریان محیطی.

رتینوپاتی شدید: خونریزی یا ترشحات ، تورم نوک سینه عصب باصره.

اثر تجمعی چندین عامل خطر و شرایط پاتولوژیک بر پیش آگهی را می توان با طبقه بندی ریسک به چهار دسته (خطر اضافی کم ، خطر اضافی متوسط \u200b\u200b، خطر اضافی زیاد و بسیار زیاد) به صورت نیمه کمی ارزیابی کرد ، در حالی که اصطلاح "اضافی" به معنی خطر بیش از حد متوسط \u200b\u200b(جدول 2.2 را ببینید).

میزان خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی و عوارض ، ماهیت و فوریت آن را تعیین می کند اقدامات درمانیکه در این میان داروسازی جایگاه مرکزی را اشغال می کند (جدول 2.3). بنابراین ، تعریف فشار خون بالا ممکن است بسته به شدت خطر کلی قلب و عروق متفاوت باشد.

یک فرض مهم در مورد درمان فشار خون بالا: فقط به دارو درمانی محدود نشوید. برای بسیاری از بیماران ، مهمترین شرایط برای درمان موثر عبارتند از: پیروی از رژیم غذایی (محدود کردن مصرف نمک خوراکی ، الکل ، چربی اشباع و کلسترول ، افزایش مصرف میوه ها و سبزیجات) ، جلوگیری از

** - طبق فرمول Cockroft-Gault ؛ *** - طبق فرمول MDRD.

جدول 2.2.طبقه بندی خطر بیماری های قلبی عروقی و عوارض (توصیه های EOAG-EOK ، 2007)

توجه داشته باشید:FR - عوامل خطر STR - آسیب اندام تحت بالینی ؛ MS - سندرم متابولیک (وجود حداقل 3 از 5 RF احتمالی: چاقی شکمی ، افزایش گلوکز ناشتا ، فشار خون ≥ 130/85 میلی متر جیوه ؛ کلسترول HDL پایین ، افزایش تری گلیسیرید) ؛ DM - دیابت شیرین ؛ CCC - سیستم قلب و عروق ؛ BP - سیستولیک BP ؛ BPd - BP دیاستولیک.

جدول 2.3.شروع و ماهیت درمان فشار خون بالا بسته به طبقه بندی خطر (توصیه های EOAG-EOK ، 2007)

توجه داشته باشید:FR - عوامل خطر STR - آسیب اندام تحت بالینی ؛ MS - سندرم متابولیک (وجود حداقل 3 از 5 RF احتمالی: چاقی شکمی ، افزایش گلوکز ناشتا ، فشار خون 30130/85 mm Hg ؛ کلسترول HDL پایین ، افزایش تری گلیسیرید) ؛ DM - دیابت شیرین ؛ CCC - سیستم قلب و عروق ؛ BP - سیستولیک BP ؛ BPd - دیاستولیک BP ؛ MOZH - اصلاح سبک زندگی.

سیگار کشیدن ، کاهش وزن ، به طور منظم تمرین فیزیکی... مداخله غیر دارویی باید در دسترس بیمار فشار خون بالا باشد و باید به طور مداوم انجام شود ، مشروط بر مشاهده منظم و تشویق پزشک.

2.2. اصول کلی درمان فشار خون بیش از حد

هدف از درمان کاهش خطر بیماری های قلبی عروقی و عوارض است ؛ بنابراین ، میزان پرخاشگری در درمان فشار خون بالا و سطح فشار خون هدف با توجه به شدت عوامل خطر مرتبط ، شدت آسیب ارگان های تحت بالینی و بیماری های آشکار سیستم قلبی عروقی تعیین می شود. .

هدف از دارو درمانی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا نه تنها فشار خون است ، بلکه سایر عوامل خطر برگشت پذیر و همچنین شرایطی است که پیش آگهی بیمار را در پیوستار قلب و عروق تعیین می کند.

همراه با دارو درمانی ضد فشار خون ، مهمترین مکان در درمان بیماران مبتلا به فشار خون بالا تغییر سبک زندگی است ، که برای شروع درمان در بیماران متعلق به گروه کم خطر استفاده می شود.

وظیفه درمان ضد فشار خون دستیابی به کاهش مداوم فشار خون تا حدی است<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

کاهش فشار خون باید تدریجی باشد. برای جلوگیری از واکنشهای جانبی نامطلوب همراه با افت فشار خون و بدتر شدن گردش خون منطقه ای ، باید تلاش کرد تا با حداقل ابزار لازم ، سطح فشار خون مورد نظر را حفظ و حفظ کند ، که این بدان معنی است: الف) انتخاب منطقی دارو (داروها) ؛ ب) ترکیب کافی از داروهای ضد فشار خون ؛ ج) دوز منطقی داروها.

توصیه می شود از داروهای ضد فشار خون طولانی مدت یا طولانی مدت استفاده کنید که اثر 24 ساعته را با یک دوز واحد ارائه می دهند. این امکان دستیابی به یک اثر فشار خون پایدار ، محافظت شبانه روزی از اندام های هدف و افزایش پایبندی بیمار به درمان تجویز شده را فراهم می کند.

بهترین روش برای درمان فشار خون بالا در شرایط حاد (تصادف عروقی مغزی ، نارسایی حاد بطن چپ ، آمبولی شریانی ، درد حاد ، هیپرکاتکول آمینمی ، انواع مختلف

منشا) - تأثیر در علت زمینه ای بیماری پاتولوژیک.

داروهای دارویی که برای درمان فشار خون بالا استفاده می شوند باید بر روی یک یا چند پیوند در پاتوژنز فشار خون تأثیر بگذارند:

1) کاهش مقاومت کلی عروق محیطی (OPSS) ؛

2) کاهش حجم دقیقه جریان خون (MVV) ؛

3) کاهش حجم خون در گردش خون (BCC) ؛

4) از بازسازی دیواره عروق و ایجاد هیپرتروفی میوکارد بطن چپ جلوگیری کنید.

علاوه بر این ، آنها باید خواص زیر را برای داروی ضد فشار خون "ایده آل" داشته باشند (Mustone A. L. ، 2006 ، اصلاح شده):

وقتی به عنوان مونوتراپی استفاده می شود بسیار م effectiveثر باشید.

ترکیب آن با سایر داروها خوب است.

به سرعت به مقادیر فشار خون هدف برسید.

یک بار (در روز) تجویز می شود تا میزان پایبندی بیمار به درمان بالا باشد.

بیش از 24 ساعت یک مدت زمان م effectiveثر داشته باشید.

یک اثر مستقیم وابسته به دوز بدهید.

مشخصات تحمل بهینه داشته باشید.

اگرچه در حال حاضر هیچ یک از داروهای مورد استفاده به طور کامل از همه این خصوصیات برخوردار نیستند ، اما پیشرفت سریع علم داروسازی این امیدواری را برای یافتن چنین دارویی در آینده قابل پیش بینی ایجاد می کند.

برای ارزیابی مقایسه ای اثربخشی داروهای ضد فشار خون ، توصیه می شود از اصطلاحاً نسبت T / P (نسبت سخت / اوج) استفاده کنید ، که عبارت است از نسبت کاهش فشار خون در پایان فاصله بین دوز (قبل از مصرف بعدی دارو) به کاهش فشار خون. در طول دوره حداکثر عمل استفاده از نسبت T / P به شما امکان می دهد از مدت زمان و یکنواختی اثر داروی ضد فشار خون ایده بگیرید. داروهای ضد فشار خون که یک بار در روز تجویز می شوند باید T / P حداقل 50٪ با اثر افت فشار خون مشخص و حداقل 67٪ با اثر پیک خفیف داشته باشند. مقدار T / P ، نزدیک به 100، ، نشان دهنده کاهش یکنواخت فشار خون در طول روز و عدم تأثیر منفی دارو بر متغیر است

توانایی فشار خون ، تأیید اعتبار دوز و یک دوز دارو. داروهای با T / P بالا نیز حداکثر اثر را دارند ، بنابراین در صورت حذف یک دوز ، می توانند فشار خون را کنترل کنند. مقدار T / P کمتر از 50٪ نشان دهنده اثر فشار خون ناکافی در پایان فاصله بین دوز یا افت فشار خون بیش از حد در اوج اثر دارو است که نیاز به اصلاح دفعات تجویز و / یا دوز دارو دارد. علاوه بر این ، T / P کم ممکن است نشان دهنده تنوع بالای فشار خون باشد.

2.3 داروهای ضد فشار خون

ابزاری که باعث کاهش صدای عصبی دلسوزانه در پیوندهای مختلف می شود

1. مسدود کننده های آدرنرژیک.

1.1 بلاکرها.

1.2 مسدود کننده های α.

1.3 مسدود کننده های آدرنرژیک مخلوط.

2. به معنای تأثیر بر مرکز وازوموتور است.

2.1 آگونیست های گیرنده آدرنال 2.

2.2. آگونیست های گیرنده ایمیدازولین.

مسدود کننده های کانال Ca 2+.

داروهای موثر بر سیستم های رنین-آنژیوتانسین و اندوتلین.

1. مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین.

2. مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II.

3. بازدارنده های سنتز رنین.

4. مسدود کننده های گیرنده های اندوتلین.

داروهای ادرار آور

1. دیورتیک های تیازید و تیازید مانند.

2. داروهای ادرار آور حلقه ای.

3. داروهای ادرار آور پتاسیم.

در حال حاضر ، پنج گروه اصلی داروی ضد فشار خون وجود دارد - اصطلاحاً داروهای مرحله اول. این شامل:

1) دیورتیک های تیازید (TD) ؛

2) مسدود کننده های کانال کلسیم (CCBs) ؛

3) بازدارنده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مهار کننده های ACE) ؛

4) انسداد گیرنده های آنژیوتانسین II (BAR) ؛

5) β-بلاکرها.

اگر از شدت اثر فشار خون بالا پیش برویم ، پس مونوتراپی با داروهای مرحله اول تقریباً همان اثر را می دهد. آنها در 55-45 of موارد فشار خون شریانی خفیف تا متوسط \u200b\u200bمثر هستند.

مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین

بازدارنده های ACE به سه کلاس تقسیم می شوند (جدول 2.4). کلاس I شامل مهار کننده های ACE لیپوفیلی مانند کاپتوپریل است. مهار کننده های ACE کلاس II پیش داروهایی هستند که پس از انتقال بیولوژیک در کبد فعال می شوند. نمونه اولیه این داروها آنالاپریل است. داروهای کلاس II به سه زیر کلاس تقسیم می شوند. زیر کلاس IIa شامل داروهایی است که متابولیت های فعال آنها عمدتا (بیش از 60٪) از طریق کلیه ها دفع می شوند. متابولیت های فعال داروهای زیر کلاس IIb دارای دو مسیر اصلی حذف (کبد و کلیه) هستند و متابولیت های زیر کلاس IIc عمدتا با حذف کبدی (بیش از 60٪) مشخص می شوند. مهار کننده های ACE کلاس III داروهای آب دوست مانند لیزینوپریل هستند که در بدن متابولیزه نمی شوند ، به پروتئین ها متصل نمی شوند و از طریق کلیه ها دفع می شوند.

جدول 2.4.طبقه بندی بازدارنده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین

آنزیم مبدل آنژیوتانسین در تبدیل آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II (AT-II) نقش دارد و به دلیل فعالیت اضافی کینیناز ، برادی کینین را غیرفعال می کند. اثرات فیزیولوژیکی AT-II عمدتا از طریق دو نوع گیرنده آنژیوتانسین - AT 1 و AT 2 تحقق می یابد. در نتیجه فعال شدن گیرنده های AT 1 ، انقباض عروقی رخ می دهد ، که منجر به افزایش OPSS و فشار خون می شود ، سنتز و ترشح آلدوسترون تحریک می شود ، به ترتیب جذب مجدد سدیم + و آب افزایش می یابد ، BCC و فشار خون افزایش می یابد ، هیپرتروفی و \u200b\u200bتکثیر کاردیومیوسیت ها و سلول های عضلانی صاف دیواره عروق افزایش می یابد. از طریق فعال سازی گیرنده های AT 2 ، گشاد شدن عروق ، آزاد شدن اکسید نیتریک (عامل آرام سازی اندوتلیال) و پروستاگلاندین های گشادکننده عروق (PG) ، به ویژه PGI 2 ، واسطه می شوند.

مهار کننده های ACE ، سرکوب کننده فعالیت ACE ، به طور همزمان بر سیستم های رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) و کالیکرین-کینین تأثیر می گذارند (طرح 2.1). در همان زمان ، به دلیل کاهش در تشکیل AT-II ، اثرات قلبی عروقی و کلیوی فعال سازی RAAS ضعیف شده و به دلیل تجمع برادی کینین ، اثر گشاد کنندگی عروق مهار کننده های ACE تقویت می شود. علاوه بر این ، کویناپریل با ترمیم عملکرد گیرنده های M1- کولینور خارج سیناپسی واقع در اندوتلیوم عروقی و درگیر در گشاد شدن عروق مشخص می شود.

بنابراین ، مهار کننده های ACE اثرات همودینامیکی زیر را ایجاد می کنند:

انبساط عروق ، کاهش TPR ، کاهش فشار خون ، کاهش پس از بارگذاری

رگهای منبسط شده ، کاهش پیش بارگذاری

کاهش ثانویه خروجی قلب با کاهش قبل و بعد از بارگذاری.

افزایش طبیعت زدایی ، ادرار ، کاهش BCC ؛

توسعه معکوس هیپرتروفی بطن چپ ؛

سرکوب توسعه هیپرتروفی عضلات صاف و تغییرات فیبروتیک در دیواره شریانی ، که به اتساع عروق کمک می کند.

مهارکننده های ACE با فارماکوکینتیک غیرخطی مشخص می شوند ، که در آن اثر دارو و مدت زمان اثر آن می تواند با افزایش دوز به طور ناگهانی افزایش یابد. دوزهای مهار کننده های ACE به صورت تجربی و با کمترین میزان توصیه شده ، تحت کنترل فشار خون انتخاب می شوند. جهنم لازم است

طرح 2.1.مکانیسم عملکرد یک مهار کننده ACE در سطح سلولی و سیستمیک

در حداکثر اثر دارو و در پایان فاصله بین دوز (معمولاً 24 ساعت پس از مصرف یک مهار کننده ACE با اثر طولانی مدت) اندازه گیری شود. میزان کاهش فشار خون در اوج مهار کننده های ACE نباید بیش از 1.5-2-2 برابر از میزان کاهش فشار خون در پایان فاصله بین دوز باشد.

علائم اصلی استفاده از مهار کننده های ACE در فشار خون بالا

نارسایی قلبی.

اختلال عملکرد بطن چپ.

منتقل شده MI.

نفروپاتی دیابتی.

نفروپاتی

هایپرتروفی LV.

فیبریلاسیون دهلیزی.

سندرم متابولیک.

موارد منع مصرف مطلق استفاده از مهار کننده های ACE در فشار خون بالا

بارداری.

آنژیوادم

هیپرکالمی

تحمل به یک مهار کننده ACE را می توان در روز 3-5 و اثربخشی بالینی ارزیابی کرد - نه زودتر از 10-14 روز. دوزهای توصیه شده داروها در جدول ارائه شده است. 2.5

عوارض جانبی مهارکننده های ACE

1. افت فشار خون شریانی ، که اغلب پس از مصرف اولین دوز در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد شدید بطن چپ یا تنگی شریان کلیوی ایجاد می شود. علاوه بر این ، کاهش فشار خون در بیماران مسن و همچنین در بیمارانی که نیترات ، دیورتیک یا داروهای دیگر که فشار خون را کاهش می دهند ، امکان پذیر است. برای کاهش خطر افت فشار خون در این دسته از بیماران ، توصیه می شود:

درمان را با دوزهای کم دارو شروع کنید.

به مدت 24-48 ساعت قبل از انتصاب یک مهار کننده ACE ، داروهای ادرار آور را قطع کنید.

پس از مصرف اولین دوز ، بیمار باید چندین ساعت در رختخواب باشد.

انتهای جدول. 2.5

توجه داشته باشید:* - در بیماران مسن ، دوز دارو 2 برابر کاهش می یابد.

2. پروتئینوریا و افزایش کراتینین سرم. اختلال عملکرد کلیوی معمولاً در بیمارانی رخ می دهد که سابقه بیماری کلیوی دارند و همچنین با تنگی شریان کلیوی یک یا دو طرفه روبرو هستند. برای جلوگیری از این عوارض جانبی لازم است:

بازدارنده های ACE را با دوزهای کم شروع کنید.

بسته به میزان فیلتراسیون گلومرول ، دوز دارو را اصلاح کنید.

داروهای دارای دو راه دفع را ترجیح دهید (گروه های IIb و IIc).

سطح کراتینین را در 3-5 روز اول درمان کنترل کنید و سپس - هر 3-6 ماه یک بار.

3. هایپرکالمی (\u003e 5.5 میلی مول در لیتر). با تجویز همزمان داروهای مدر ادرار آور پتاسیم ، داروهای پتاسیم ، NSAID ها ، در بیماران با دیابت شیرین، انسداد مجاری ادراری ، نفریت بینابینی.

4. نوتروپنی. این عارضه اغلب در بیمارانی که عملکرد کلیوی کافی ندارند ، با تجویز همزمان داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ، پروکائینامید (نووکائینامید) ، پیرازولون ها رخ می دهد.

5. سرفه خشک و دردناک - نتیجه ادم بینابینی بافتهای دستگاه تنفسی فوقانی (به دلیل افزایش محتوای برادی کینین) ، اغلب استفاده از مهارکننده های ACE را در بیماران با آسیب شناسی برونش ریوی محدود می کند. بیشتر در زنان ، سیاه پوستان و مغول ها و سیگاری ها دیده می شود. سرفه معمولاً در روزهای اول درمان با یک مهار کننده ACE رخ می دهد ، اما گاهی اوقات - چندین ماه یا حتی سالها پس از شروع دارو. پس از ترک مهار کننده ACE طی 1-2 هفته ناپدید می شود.

6. ورم کوینکه. این بیماری عمدتا در هفته اول درمان در خانم ها اتفاق می افتد و ظرف چند ساعت پس از قطع دارو از بین می رود. احتمال وقوع به ساختار شیمیایی بستگی ندارد

مهار کننده های ACE.

از انتصاب همزمان بیمارانی که از مهارکننده های ACE ، مسدود کننده های β و دیورتیک ها ، داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAID) استفاده می کنند خودداری کنید ، زیرا این موارد از سنتز پروستاگلاندین ها جلوگیری می کنند و می توانند با تشدید بیماری باعث احتباس مایعات در بدن شوند (طرح 2.2 ) خطرناک ترین ایندومتاسین و روفکوکسیب هستند ، ایمن ترین آنها اسید استیل سالیسیلیک است.

مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II

لوزارتان (Kozaar).

والسارتان (دیووان).

اولمزارتان (Olmetek).

ایربزارتان (آوریل).

کندسارتان (آتاکاند).

Telmisartan (پریتور).

Eprosartan (Teveten).

تاسوسارتان

آنزیم مبدل آنژیوتانسین از تنها آنزیمی که تشکیل AT-II در بدن را تضمین می کند فاصله دارد (بیش از 20٪ AT-II را تشکیل نمی دهد) ، در حالی که 80٪ باقیمانده تحت عملکرد آنزیم های دیگر سنتز می شوند (کیماز و غیره) بنابراین ، یکی از رویکردهای موثر در مهار فعالیت بیش از حد RAAS ، انسداد گیرنده های آنژیوتانسین است. در حال حاضر ، گروه نسبتاً بزرگی از داروها وجود دارد که گیرنده های نوع 1 آنژیوتانسین II را مسدود می کند. مکانیسم عملکرد فشار خون آنها با تضعیف اثرات آنژیوتانسین II همراه است که از طریق گیرنده های AT1 تحقق می یابد (به طرح 2.1 مراجعه کنید). انسداد گیرنده های AT 1 منجر به گسترش عروق محیطی ، کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و فشار خون می شود. علاوه بر این ، ترشح آلدوسترون کاهش می یابد ، در نتیجه آن جذب مجدد سدیم + و آب ، BCC و فشار خون کاهش می یابد. اثرات تکثیر آنژیوتانسین II بر روی کاردیومیوسیت ها و سلول های عضلانی صاف عروقی ضعیف شده است.

انسداد گیرنده های AT 1 (BAR) مکانیسم بازخورد منفی را تنظیم می کند که سنتز و ترشح آنژیوتانسینوژن و رنین را در خون تنظیم می کند. بنابراین ، مصرف طولانی مدت داروهای این گروه در خون ، محتوای آنژیوتانسینوژن ، رنین ، آنژیوتانسین I و II را افزایش می دهد. تحت شرایط انسداد توسط داروهای گیرنده AT 1 ، آنژیوتانسین II نمی تواند با آنها تداخل داشته باشد ، که باعث تحریک اضافی گیرنده های AT2 می شود که منجر به افزایش سنتز و آزادسازی فاکتور آرام سازی اندوتلیال (ERF) ، PGI 2 و یک افزایش گشاد شدن عروق شریانی (نگاه کنید به طرح 2.1).

طرح 2.2.مکانیسم های فرض شده برای تضعیف اثر داروهای ضد فشار خون تحت تأثیر NSAIDs (Preobrazhensky D.V. et al.، 2002)

انتهای میز

از نظر فعالیت ضد فشار خون ، BAP با سایر داروهای ضد فشار خون مرحله اول قابل مقایسه است و بهتر تحمل می شود. علاوه بر این ، در بیماران مبتلا به فشار خون بالا که مبتلا به اختلال دوقطبی هستند (به ویژه والسارتان) ، احتمال بروز موارد جدیدی از فیبریلاسیون دهلیزی 17٪ کمتر است و خطر فیبریلاسیون مداوم دهلیزی 32٪ کمتر از بیمارانی است که مسدود کننده های کانال کلسیم دریافت می کنند ( به خصوص ، آملودیپین).

حداکثر اثر ضد فشار خون اختلال دوقطبی با 3-4 هفته درمان ، و طبق برخی گزارش ها ، حتی دیرتر ایجاد می شود. توجه به این نکته ضروری است که BAR ها روند فیزیولوژیکی منحنی فشار روزانه (شبانه روز) را مختل نمی کنند ؛ مشخص نمی شود که آنها با افت فشار خون در دوز اول یا افزایش شدید فشار خون پس از قطع ناگهانی دارو مشخص شوند. همان اثر ضد فشار خون و تحمل اختلال دو قطبی در بیماران از سنین مختلف (از جمله افراد بالای 65 سال) ، جنسیت و نژاد ثابت شده است.

موارد استفاده از BAR در فشار خون بالا

نارسایی قلبی.

نفروپاتی دیابتی.

پروتئینوریا / میکروآلبومینوریا.

فیبریلاسیون دهلیزی.

سندرم متابولیک.

عدم تحمل به مهار کننده های ACE.

موارد منع مصرف مطلق استفاده از BAR در فشار خون بالا

بارداری.

تنگی شریانی کلیه دو طرفه.

هیپرکالمی

تعداد عوارض جانبی ممکن است با استفاده از BAR ایجاد شود ناچیز است - گاهی اوقات ممکن است سردرد ، سرگیجه ، ضعف عمومی ، حالت تهوع وجود داشته باشد. از نظر خواص محافظت ارگانيك ، BAR ها احتمالاً كمتر از مهاركننده هاي ACE نيستند و امروزه آنها عوامل اوليه در درمان فشار خون شرياني هستند ، اگرچه هنوز جايگاه نهايي اين عوامل در درمان فشار خون بالا مشخص است.

مسدود کننده های گیرنده اندوتلین

داروسنتان

یکی از قوی ترین مواد وازواکتیو ، پپتیدهای اندوتلیال اندوتلین (ET) هستند. سه نماینده از این

meistas - ET-1 ، ET-2 ، ET-3 - توسط بافتهای مختلفی تولید می شود که در آنها به عنوان تعدیل کننده تن عروق ، تکثیر سلولی و سنتز هورمون وجود دارد. اثرات قلبی عروقی اندوتلین از طریق گیرنده های خاص نوع A (انقباض عروق) و نوع B (گشاد شدن عروق) با غلبه عمل سابق واسطه است. با قدرت اثر انقباض عروق ، ET 30 برابر برتر از AT-II است.

در میان مسدود کننده های گیرنده های اندوتلین (بوزنتان ، سیتاکسنتان ، تزوزنتان ، آمبریسانتان ، داروسنتان) ، فقط داروسنتان برای درمان فشار خون شریانی پیشنهاد شده است (در درجه اول مقاوم) ، اما قضاوت نهایی در مورد اثربخشی و ایمنی آن تنها پس از انجام اقدامات بالینی آزمایش های. سایر داروها در این گروه در درمان نارسایی قلبی و فشار خون ریوی مورد استفاده قرار گرفته اند.

مسدود کننده های سنتز رنین

آلیسکیرن (راسیلز).

یکی از رویکردهای محاصره RAAS ، مهار آن در اولین مرحله فعال سازی (تشکیل رنین) با کمک مهارکننده های خاص سنتز رنین است. داروهای این گروه توانایی جلوگیری از انتخاب آنژیوتانسینوژن به AG-I را دارند که خاصیت آنها را تعیین می کند. به همین دلیل ، کاهش سطح آنژیوتانسین I و آنژیوتانسین II در خون و کاهش همزمان فشار خون وجود دارد. حداکثر کاهش فعالیت رنین پلاسما طی 1 ساعت پس از مصرف دارو (300 میلی گرم) مشاهده می شود و به مدت 24 ساعت ادامه می یابد.با دوره مصرف ، شدت این اثر کاهش نمی یابد.

اثربخشی آلیسکیرن در مونوتراپی (طبق داده های اولیه) با اثربخشی ترکیبی از دو داروی ضد فشار خون تجویز شده سنتی قابل مقایسه است. علاوه بر این ، می توان آن را با داروهای مدر ، انسداد کانال های کلسیم و مهار کننده های ACE ترکیب کرد.

از نظر بروز عوارض جانبی (اسهال ، سردرد ، رینیت) ، آلیسکیرن با لوزارتان قابل مقایسه است. در پایان کارآزمایی های بالینی بزرگ می توان قضاوت نهایی درباره اثربخشی و ایمنی دارو را انجام داد.

β مسدود کننده های آدرنرژیک و مسدود کننده های آدرنرژیک مخلوط

گروه دیگری از داروها با تأثیر فشار خون برجسته ، بتا بلاکرها هستند. طبقه بندی بلاکرها در سخنرانی "داروسازی بالینی درمان ها" ارائه شده است بیماری ایسکمیک قلبها ".

مکانیسم عملکرد فشار خون مسدود کننده های β در درجه اول با انسداد گیرنده های آدرنرژیک β1 قلب همراه است ، که منجر به کاهش قدرت و فرکانس انقباضات قلب و بر این اساس ، برون ده قلب می شود. با مسدود کردن گیرنده های β1-آدرنرژیک دستگاه یوکستاگلومرولی کلیه ، داروها ترشح رنین و در نتیجه تشکیل آنژیوتانسین II و آلدوسترون را کاهش می دهند. علاوه بر این ، BAB های غیر انتخابی ، گیرنده های آدرنرژیک β2 پیش سیناپسی را مسدود می کند ، انتشار کاتکول آمین ها را به شکاف سیناپسی کاهش می دهد. با کاهش فعالیت SAS ، بتا بلاکرها منجر به بازگشت هیپرتروفی میوکارد می شوند. بلاکرهای آدرنرژیک β1 با خاصیت گشاد کنندگی عروق اضافی قادر به کاهش مقاومت عروقی سیستمیک با گسترش عروق محیطی هستند (به سخنرانی "داروسازی بالینی داروها برای درمان بیماری کرونر قلب" مراجعه کنید). اطلاعات اساسی در مورد استفاده از بلاکرها در فشار خون بالا در جدول ارائه شده است. 2.7

عوارض جانبی مسدود کننده های β با جزئیات بیشتر در سخنرانی "داروسازی بالینی درمان بیماری ایسکمیک قلب" ارائه شده است.

داروهای موجود در این گروه وسیله انتخابی هستند:

برای درمان فشار خون بالا با فعال شدن SAS و RAAS.

ترکیبی از فشار خون بالا با بیماری ایسکمیک قلب ، تاکی آریتمی ، نارسایی قلبی ؛

در زنان باردار (BAB انتخابی) ؛

در صورت عدم تحمل یا در صورت وجود موارد منع مصرف برای تعیین یک مهار کننده ACE و BAR.

موارد استفاده β مسدود کننده های آدرنرژیک برای فشار خون بالا

آنژین سینه ای.

سکته قلبی به تعویق افتاد.

نارسایی قلبی (بیسوپرولول ، متوپرولول سوکسینات ، کارودیلول ، نبیوولول - برای بیماران بالای 70 سال).

تاکی آریتمی ها.

بارداری (در سه ماهه اول استفاده از آتنولول ، پروپرانولول ، متوپرولول تارتارات ، لبتالول قابل قبول است).

گلوکوم

انتهای جدول 2.7

موارد منع مصرف مطلق β مسدود کننده های آدرنرژیک برای فشار خون بالا

آسم برونش.

بلوک AV درجه II-III (در صورت عدم وجود ضربان ساز ثابت).

β مسدود کننده های آدرنرژیک برای فشار خون بالا

بیماری عروق محیطی ، سندرم رینود.

سندرم متابولیک.

اختلال تحمل گلوکز.

ورزشکاران و بیماران فعال بدنی.

بیماری مزمن انسداد ریوی.

لازم به ذکر است که بتا بلاکرها (در درجه اول آتنولول) در مقایسه با سایر طبقات داروهای ضد فشار خون (مهارکننده های ACE ، BAR ، دیورتیک ها ، مسدود کننده های کانال کلسیم) کمترین اثر را در جلوگیری از سکته دارند. علاوه بر این ، شواهدی وجود دارد که بلاکرها ، به ویژه در ترکیب با دیورتیک های تیازید ، نباید در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک یا در معرض خطر ابتلا به دیابت شیرین استفاده شود. در همین حال ، در بیماران دیابتی β-بلاکرها در کاهش خطر عوارض قلبی عروقی به اندازه بیماران فاقد دیابت موثر هستند.

از گروه مسدود کننده های آدرنرژیک مخلوط برای درمان فشار خون ، کارودیلول بیشترین استفاده را دارد. این دارو گیرنده های آدرنرژیک β1 - و α 1 را مسدود می کند ، علاوه بر این دارای فعالیت آنتی اکسیدانی و ضد تکثیر (در رابطه با سلول های عضله صاف) است. درمان را با دوز 5/12 میلی گرم شروع کنید دوز درمانی 25-50 میلی گرم در روز به عنوان یک دوز واحد. یکی دیگر از مسدود کننده های آدرنرژیک مخلوط - labetalol - می تواند برای فشار خون بالا در زنان باردار استفاده شود.

مسدود کننده های کانال کلسیم

طبقه بندی مسدود کننده های کانال کلسیم در سخنرانی "داروسازی بالینی عوامل برای درمان بیماری عروق کرونر قلب" ارائه شده است.

بسته به کلاس شیمیایی ، مسدودکننده های کانال کلسیم می توانند منجر به آسیب شناسی فیزیولوژیکی اصلی شوند

مکانیسم های منطقی فشار خون افزایش OPSS (به عنوان مثال دی هیدروپیریدین ها) یا افزایش IOC (عمدتا فنیل آلکیلامین ها) است. علاوه بر این ، این داروها رگ های کلیه را گشاد می کنند ، جریان خون کلیوی را بهبود می بخشند و اثر ضد پلاکتی دارند. CCB ها بر متابولیسم کربوهیدرات ها و لیپیدها تأثیر منفی ندارند ، باعث اسپاسم برونش و افت فشار خون ارتواستاتیک نمی شوند.

CCBs یکی از داروهای انتخابی برای درمان فشار خون بالا در ترکیب با تاکی کاردی پاروکسیسم (مشتقات فنیل آلکیلامین) ، آسم برونش است.

مکانیسم های عملکرد ضد فشار خون مسدود کننده های کانال کلسیم

انسداد کانالهای آهسته کلسیم میوکارد و سیستم هدایت منجر به کاهش قدرت و ضربان قلب می شود ، که با کاهش برون ده قلب (کاهش حجم سکته مغزی و IOC) همراه است. این مکانیسم عملکرد بیشتر برای مشتقات فنیل آلکیلامین است.

انسداد کانال های کلسیم سلول های عضلانی صاف عروقی باعث اتساع عروق شریانی ، کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و فشار خون می شود. این مکانیزم عملکرد زمینه ساز اثر افت فشار مشتقات دی هیدروپیریدین است.

همراه با اثر ضد فشار خون واقعی ، CCB ها سرعت رشد هیپرتروفی بطن چپ را کاهش می دهند و ، بسیار مهم ، پیشرفت تصلب شرایین کاروتید و عروق کرونر است.

موارد استفاده از CCB در فشار خون بالا

دی هیدروپیریدین CCBs (دی هیدروپیریدین های طولانی مدت و طولانی اثر: نیفدیپین ، آملودیپین ، لاسیدین و غیره)

آنژین سینه ای.

هایپرتروفی بطن چپ.

تصلب شرایین کاروتید ، عروق کرونر.

بارداری.

هجری قمری در افراد نژاد Negroid.

CCB های غیر دی هیدروپیریدین (وراپامیل ، دیلتیازم)

آنژین سینه ای.

تصلب شرایین کاروتید.

تاکی آریتمی فوق بطنی.

موارد منع مصرف مطلق استفاده از CCB در فشار خون بالا

بلوک AV درجه II-III (مسدود کننده های کانال کلسیم nondihydropyridine).

نارسایی قلبی (مسدود کننده های کانال کلسیم nondihydropyridine).

موارد منع مصرف نسبی استفاده از CCB در فشار خون بالا

تاکی آریتمی ها (دی هیدروپیریدین های طولانی مدت و طولانی اثر).

نارسایی قلبی (دی هیدروپیریدین های طولانی مدت و طولانی اثر).

CCB ها دارای برخی ویژگی های تأثیرگذاری در "نقاط نهایی" مختلف هستند. بنابراین ، در مقابل زمینه درمانی با داروهای این گروه ، خطر ابتلا به نارسایی قلبی و سکته قلبی کمی بیشتر از پس زمینه درمان با سایر داروهای ضد فشار خون است. در همان زمان ، CCB ها خطر سکته مغزی را تا حدودی بیشتر از سایر داروهای ضد فشار خون کاهش می دهند.

علائم اضافی برای تعیین CCB های دی هیدروپیریدین عبارتند از: یک بیمار مسن ، فشار خون شریانی سیستولی جدا ، وجود آنژین ورزشی همزمان ، بیماری شریانی محیطی ، علائم تغییرات آترواسکلروتیک در عروق کاروتید ، بارداری. برای مسدود کننده های کانال کلسیم nondihydropyridine ، علائم اضافی برای انتصاب آنژین ورزشی همزمان ، علائم تغییرات آترواسکلروتیک در عروق کاروتید ، اختلالات ریتم فوق بطنی است.

برخی از اطلاعات در مورد استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم در فشار خون بالا در جدول آورده شده است. 2.8

نیفدیپین کوتاه اثر (برخلاف فرمهای طولانی اثر آن) با استفاده طولانی مدت پیش آگهی بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، بیماری ایسکمیک قلب را بدتر می کند ، بنابراین برای درمان سیستماتیک فشار خون بالا استفاده نمی شود.

عوارض جانبی CCB

انسداد کانال های کلسیم در قلب می تواند منجر به برادی کاردی ، بلوک دهلیزی- بطنی ، فشار خون قلبی شود. این عوارض جانبی با فنیل آلکیلامین ها مشترک است.

نتیجه انسداد کانالهای کلسیم عروق محیطی ، افت فشار خون ارتاستاتیک ، تاکی کاردی رفلکس است. علاوه بر این ، بیماران ممکن است تجربه کنند: قرمزی صورت ، تورم مچ پا با منشا غیر قلبی ناشی از گشاد شدن عروق ، التهاب لثه و یبوست.

داروهای ادرار آور

استفاده گسترده از داروهای ادرار آور برای درمان فشار خون به این دلیل است که درمان آنها از نظر اقتصادی سودآور است و باعث کاهش بیش از حد فشار خون نمی شود و بنابراین نیازی به نظارت مکرر پزشکی نیست. علاوه بر این ، داروها یک پدیده بازگشت را القا نمی کنند. دیورتیک ها داروهای انتخابی در درمان فشار خون بالا در افراد مسن از جمله مبتلایان به نارسایی قلبی هستند.

طبقه بندی ادرار آور

1. عمل در قسمت صعودی ضخیم حلقه Henle (دیورتیک های حلقه):

فوروزماید (لاسیکس).

بومتانید (بوفنوکس).

پیرتانید (آرلیکس).

اسید اتاکرینیک (Uregit).

توراسمید (دیوور).

2. در قسمت اولیه لوله انتهایی عمل می کنیم:

2.1 دیورتیک های تیازید (مشتقات بنزوتیادازین):

دیکلوتیازید (هیپوتیازید).

متولازون (زاروکسولین).

سیکلومتیازید (سیکلوپنتیاازید).

پلی تیازید (رنس).

2.2. ادرار آورهای غیر تیازید (مانند تیازید):

کلوپامید (برینالدیکس).

کلورتالیدون (اکسودولین).

اینداپامید (آریفون).

زایپامید (Aquaphor).

3. عمل در قسمت انتهایی لوله دیستال و جمع كردن مجاری (ادرار آورهای پتاسیم):

3.1 آنتاگونیست های آلدوسترون رقابتی:

اسپیرونولاکتون (Veroshpiron).

اپلرنون (اینسپرا).

انتهای جدول 2.8

توجه داشته باشید:* - برای اشکال عمل طولانی مدت.

3.2 مسدود کننده های کانال سدیم:

تریامترن (دایتک).

آمیلوراید (مودامید).

4- بر روی لوله پروگزیمال (مهار کننده های آنیدراز کربنیک) عمل می کنند:

استازولامید (دیاکارب).

5. داروهای ترکیبی:

تریامپور (تریامترن + دیکلوتیازید).

مدر (آمیلوراید + دیکلوتیازید).

فیورزیس (فوروزماید + تریامترن).

Spiro-D (فوروزمید + اسپیرونولاکتون).

داروهای ادرار آور مانند تیازید و تیازید بیشتر برای درمان فشار خون بالا استفاده می شود. در سازوکار عملکرد فشار خون آنها ، دو م canلفه را می توان به طور متمایز تشخیص داد. اولین مورد با اثر ادرار آور همراه است و در سطح سلولی با سرکوب انتقال خنثی الکتریکی Na + و Cl - از طریق غشای مجرائی توبولهای دیستال متلاطم ، که منجر به افزایش دفع سدیم و در نتیجه ، آب این امر با کاهش BCC و بر این اساس ، کاهش بازگشت خون به قلب و برون ده قلب همراه است. این مکانیسم زمینه ساز اثر مثبت دیورتیک های تیازید در هفته های اول درمان فشار خون بالا است و به دوز وابسته است (خود را در دوزهای ادرارآمیز نشان می دهد).

جز component دوم حتی در مواردی که در دوزهای غیر ادرار آور تجویز می شود ، خود را نشان می دهد و به دلیل کاهش OPSS به دلیل موارد زیر است:

تقویت دفع Na + و آب از دیواره عروق ، منجر به کاهش ضخامت و پاسخ به تأثیر فشار می شود.

کاهش حساسیت گیرنده های آدرنرژیک به کاتکول آمین ها.

تحریک سنتز پروستاگلاندین های گشادکننده عروق ؛

اختلالات متابولیسم کلسیم 2 + و Na + در سلولهای عضلانی صاف عروقی.

مطالعات تطبیقی \u200b\u200bنشان داده است که در فعالیت ضد فشار خون بین داروهای ادرار آور تیازید پایین (کمتر از 25 میلی گرم هیدروکلروتیازید یا دوزهای معادل سایر داروها) و دوزهای بالا (بیش از 25 میلی گرم) تفاوت معنی داری وجود ندارد. در عین حال ، دوزهای کم دیورتیک توسط بیماران بسیار بهتر تحمل می شود و با الکترولیت قابل توجه و اختلالات متابولیکی همراه نیست.

برخلاف بلاکرها ، دیورتیک ها به همان اندازه در پیشگیری از عوارض قلبی عروقی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، اعم از پیر و متوسط \u200b\u200bو کهنسال و قادر به بهبود پیش آگهی طولانی مدت در این بیماران مبتلا به فشار خون شریانی هستند. داروهای ادرار آور در جلوگیری از پیشرفت بیماری عروق کرونر و مرگ ، م thanثرتر از بلاکرها هستند ، که آنها را به یکی از داروهای خط اول در درمان اولیه فشار خون بالا تبدیل می کند.

موارد مصرف داروهای مدر برای فشار خون بالا

دیورتیک های تیازید و تیازید مانند (دوز کم):

فشار خون سیستولیک جدا شده در افراد مسن.

نارسایی قلبی.

هجری قمری در افراد نژاد Negroid. آنتاگونیست های آلدوسترون:

نارسایی قلبی.

سکته قلبی به تعویق افتاد. دیورتیک های حلقه ای:

نارسایی قلبی.

مراحل پایان بیماری کلیه.

موارد منع مصرف مطلق استفاده از داروهای ادرار آور در فشار خون بالا

نقرس (دیورتیک های تیازید).

نارسایی کلیه (آنتاگونیست های آلدوسترون).

هیپرکالمی (آنتاگونیست های آلدوسترون).

موارد منع مصرف نسبی استفاده از داروهای ادرار آور در فشار خون بالا

بارداری.

سندرم متابولیک (دوزهای بالا و ترکیب با بلاکرها).

عوارض دیورتیک های تیازید

1. کلیه (هیپوکالمی ، هیپوناترمی ، هیپومنیزمی ، هیپرکلسمی ، آلکالوز متابولیک).

2. خارج از كرنر (هایپرگلیسمی همراه با مهار ترشح انسولین توسط سلولهای β جزایر لانگرهانس ؛ هایپراوریسمی با شروع سندرم نقرس ؛ افزایش سطح كلسترول خون و تری گلیسیرید ؛ هیپرالدوسترونیسم ثانویه با استفاده طولانی مدت).

برخلاف دیورتیک های تیازید ، اثر ناتریورتیک دیورتیک های حلقه ای بارزتر است ، اما اثر ضد فشار خون کمتر مشخص است.

توجه داشته باشید:* - درمان طولانی مدت احتمالی با دوزهای غیر ادرارآور تیازیدها به عنوان بخشی از درمان ضد فشار خون ترکیبی.

مکانیسم عملکرد ادرار آورهای حلقه با انسداد در قسمت ضخیم زانوی صعودی حلقه نفرون (حلقه Henle) انتقال مایع از Na + ، K + و دو یون C1 همراه است. نتیجه افزایش میزان خروجی ادرار ، کاهش BCC ، بازگشت خون به قلب و برون ده قلبی است. علاوه بر این ، به دلیل افزایش سنتز پروستاگلاندین های گشادکننده عروق در دیواره عروق ، عروق و رگها گسترش می یابند که منجر به کاهش مقاومت عروقی سیستمیک ، کاهش پس از بارگذاری و پیش بارگیری ، برون ده قلب و در سطح سیستمیک می شود. کلیه ها - به افزایش جریان خون کلیوی و در نتیجه ، فیلتراسیون و طبیعت زدگی.

عوارض جانبی دیورتیک های حلقه ای نزدیک به دیورتیک های تیازید است (به استثنای تأثیر بر میزان کلسیم (هیپوکلسمی). بعلاوه ممکن است اختلال در عملکرد دستگاه گوارش رخ دهد که با حالت تهوع ، کاهش اشتها ، درد شکم ، علائم سوpe هاضمه ظاهر می شود.

علاوه بر این ، با درمان طولانی مدت با داروهای ادرار آور ، ممکن است اثر ادرار آور آنها به دلیل ایجاد هیپرالدوسترونیسم ثانویه کاهش یابد.

مکانیسم عملکرد آنتاگونیست های آلدوسترون بر اساس محاصره گیرنده های آلدوسترون با نقض بعدی در اجرای اثرات اصلی مینرالوکورتیکوئیدها است. در دستگاه هسته ای سلولهای اپیتلیوم کلیه ، این منجر به نقض بیان ژن های خاص می شود ، نتیجه آن کاهش سنتز پمئازها و در نتیجه افزایش ناتریورز و ادرار است ، کاهش ترشح پتاسیم در ادرار. در سطح سیستمیک ، این امر با کاهش فعالیت RAAS ، افزایش اندک میزان خروجی ادرار (تا 200 میلی لیتر در روز) و کاهش BCC آشکار می شود. اثر ضد فشار خون اسپیرونولاکتون به ویژه در شرایط هایپرآلدوسترونیسم اولیه و ثانویه مشخص است.

غالباً ، آنتاگونیست های آلدوسترون در ترکیب با تیازید یا دیورتیک های حلقه ای (در صورت لزوم ، استفاده طولانی مدت از آنها) برای پیشگیری از هیپرالدوسترونیسم ثانویه و هیپوکالمی. اثر استفاده از داروها در حدود 3 روز ایجاد می شود و دستیابی به یک اثر بالینی دقیق ممکن است 3 تا 4 هفته طول بکشد. عوارض جانبی شامل هیپرکالمی ، اختلالات هورمونی (ژنیکوماستی ، کاهش میل جنسی ، ناتوانی جنسی در مردان ، چرخه قاعدگی، درشت شدن صدا در زنان).

مسدود کننده انتخابی گیرنده های آلدوسترون ، در مقایسه با اسپیرونولاکتون ، داروی جدید اپلرونون (Inspra) است. انتخاب زیاد آن از بسیاری از عوارض سیستم غدد درون ریز جلوگیری می کند. اثر ادرار آور واقعی دارو ناچیز است.

مکانیسم عملکرد ادرار آور دیگر پتاسیم ، تریامترن ، با انسداد کانال های سدیم در غشای مجرا از اپیتلیوم مجرای جمع کننده ارتباط دارد. در نتیجه ، آزاد شدن Na + از لومن لوله ها به داخل سلول ها کاهش می یابد. این امر منجر به کاهش تأمین K + از طریق غشای پایه و کاهش ترشح آن به ادرار می شود. اثر ضد فشار خون تریامترن با کاهش حجم خون در گردش خون و برون ده قلب همراه است. عوارض جانبی: کریستالوریا ، سیلندوریا ، التهاب مثانه.

آگونیست هاα 2-گیرنده های آدرنرژیک

کلونیدین (کلونیدین).

گوانفاتسین (Estulik).

متیلدوپا (Dopegit).

که در سالهای گذشته فرکانس استفاده از آگونیست گیرنده های آدرنرژیک α 2 - کلونیدین و گوانفاسین برای درمان فشار خون بالا - به طور قابل توجهی کاهش می یابد ، مکانیسم عملکرد فشار خون با فعال شدن گیرنده های مهار α 2 -آدنرو- و ایمیدازولین I1 در ارتباط است سیستم عصبی مرکزی کلونیدین در حال حاضر برای درمان سیستماتیک فشار خون توصیه نمی شود و عمدتا برای تسکین بحران های فشار خون بالا استفاده می شود. عوارض جانبی دارو در نتیجه فعال شدن گیرنده های α2-آدرنرژیک است و شامل خشکی دهان ، بی حالی ، افسردگی ، برادی کاردی ، سندرم عقب رفتگی و ایجاد تحمل است.

متیلدوپا (Dopegit) به متیلنورپینفرین متابولیزه می شود که گیرنده های α2-آدرنرژیک بازدارنده مرکز وازوموتور را فعال می کند ، که منجر به کاهش تکانه های سمپاتیک و فشار خون می شود. علاوه بر این ، این یک واسطه "کاذب" است که با رقابت با نوراپی نفرین در شکاف سیناپسی ، انتقال سیناپسی را مختل می کند. درمان با 250 میلی گرم 2-3 بار در روز آغاز می شود ، پس از آن می توان دوز روزانه را به 1 گرم در 2-3 دوز افزایش داد. متیلدوپا یک داروی سنتی برای درمان فشار خون بالا در زنان باردار است.

عوارض جانبی شامل بی حالی ، خواب آلودگی ، وحشت شبانه ، افسردگی و ایجاد بیماری پارکینسون است. با استفاده طولانی مدت ، میوکاردیت خود ایمنی ممکن است رخ دهد ، کم خونی همولیتیک، هپاتیت.

آگونیست های گیرنده ایمیدازولین

مکسونیدین (Physiotens).

ریلمنیدین (آلبارل).

آگونیست های گیرنده ایمیدازولین دسته جدیدی از داروهای ضد فشار خون هستند که در حال حاضر مکان آنها در درمان فشار خون بالا مشخص شده است. مکانیسم عملکرد داروها در وهله اول با فعال شدن گیرنده های ایمیدازولین I 1 همراه است ، که منجر به سرکوب فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک و کاهش فشار خون می شود. علاوه بر این ، آنها با گیرنده های ایمیدازولین در اپیتلیوم توبول های کلیه ارتباط برقرار می کنند و باعث افزایش طبیعت می شوند. آنها همچنین می توانند گیرنده های 2 - آدرنرژیک بازدارنده را فعال کنند ، اما میل دارویی برای آنها بسیار کمتر از گیرنده های ایمیدازولین است. در مقایسه با کلونیدین ، \u200b\u200bداروها عوارض جانبی کمتری دارند ، تحمل تا حدودی کمتر اتفاق می افتد و عملاً باعث سندرم عقب نشینی نمی شوند.

موارد استفاده از آگونیست های گیرنده ایمیدازولین در فشار خون بالا

سندرم متابولیک

موارد منع مصرف مطلق استفاده از آگونیست های گیرنده ایمیدازولین در فشار خون بالا

بلوک AV

نارسایی شدید قلب.

افسردگی شدید.

مکسونیدین 0/1 میلی گرم خوراکی و 1 بار در روز تجویز می شود. بعد از 5-7 روز ، دوز را می توان یک بار به مقدار 0.2 میلی گرم در روز افزایش داد (تحت کنترل فشار خون) ، بعد از 2-3 هفته دوز به یک بار (یا 0.2 میلی گرم 2 بار در روز) به 0.4 میلی گرم در روز افزایش می یابد ... حداکثر دوز روزانه 0.6-0.8 میلی گرم است.

ریلمنیدین 1 میلی گرم یک بار در روز تجویز می شود. اگر اثر بعد از یک ماه درمان ناکافی باشد ، می توان دوز را در دو دوز منقسم به 2 میلی گرم در روز افزایش داد.

همدردی

در حال حاضر سمپاتولیتیک های مرکزی (آلکالوئیدهای راوولفیا) به دلیل کم اثر بودن و عوارض جانبی زیاد برای درمان سیستماتیک فشار خون توصیه نمی شوند. رزرپین در ترمینال های سیناپسی به طور انتخابی و مداوم حمل و نقل فعال کاتکول آمین ها از سیتوزول به گرانول ها را مختل می کند ، در نتیجه انتقال دهنده های عصبی توسط مونوآمین اکسیداز از بین می روند. این امر منجر به کاهش ذخایر کاتکول آمین ، اختلال در انتقال سیناپسی و کاهش فشار خون می شود. رزرپین با یک اثر فشار خون متوسط \u200b\u200bو به تدریج در حال رشد و یک اثر روان پریشی مشخص مشخص می شود.

عوارض جانبی: افسردگی ، افزایش رفتار خودکشی ، ترس ، خواب آلودگی ، کابوس. علاوه بر این ، به دلیل فعال شدن بخش پاراسمپاتیک سیستم عصبی خودمختار ، برادی کاردی ، محاصره دهلیزی- بطنی ، افزایش عملکرد اسید ساز معده ، برونکوسپاسم و احتقان بینی امکان پذیر است.

و مسدود کننده های آدرنرژیک

پرازوسین (Adversuten).

ترازوسین (هایترین).

دوکسازوسین (Tonokardin).

برای درمان فشار خون بالا ، گاهی اوقات از مسدود کننده های α1 آدرنرژیک استفاده می شود - prazosin ، doxazosin ، terazosin. این داروها گیرنده های α1 گیرنده های α1 عروق محیطی را مسدود می کنند ، که منجر به گسترش تصلب شرایین ، کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و فشار خون می شود. علاوه بر این ، اضافه بار کاهش می یابد و برون ده قلب به طور ثانویه کاهش می یابد.

موارد استفاده و مسدود کننده های آدرنرژیک برای فشار خون بالا

هیپرپلازی خوش خیم پروستات.

اختلال تحمل گلوکز.

دیس لیپیدمی

موارد منع مصرف نسبی α مسدود کننده های آدرنرژیک برای فشار خون بالا

افت فشار خون ارتواستاتیک.

نارسایی قلبی.

درمان با مسدود کننده های α1 آدرنرژیک با حداقل دوزی که بیمار باید قبل از خواب مصرف کند ، شروع می شود ،

تغییر داروهای ادرار آور (برای جلوگیری از پدیده "دوز اول" ، که با افت فشار خون ارتاستاتیک آشکار می شود). مزیت اصلی این گروه از داروها تأثیر مفید آنها در پارامترهای متابولیک است (در مقابل مسدود کننده های β و دیورتیک ها). با این حال ، این عوارض جانبی آنها را کاهش می دهد: افت فشار خون ارتوستاتیک ، ادم با منشا non غیر قلب ، تاکی کاردی ، تحمل سریع. علاوه بر این ، در دوزهای پایین ، که بیماران نسبتاً به خوبی تحمل می کنند ، معمولاً اثر فشار خون مسدودکننده های α1-آدرنرژیک ناکافی است و در دوزهای بالا ، تعداد عوارض جانبی به شدت افزایش می یابد. دوزهای توصیه شده داروها در جدول ارائه شده است. 2.10

جدول 2.10.دوزهای پیشنهادی و پارامترهای فارماکوکینتیک انتخاب شده از بلاکرهای α 1 برای درمان فشار خون شریانی

2.4 داروسازی فشار خون بیش از حد

اهداف فشار خون

تلاش برای کاهش فشار خون تا حدی لازم است< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

خطر قلبی عروقی بالا (بیماری های همزمان سیستم قلبی عروقی و کلیه ها - سکته مغزی ، سکته قلبی ، اختلال عملکرد کلیه ، پروتئینوریا) ، فشار خون هدف باید باشد<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

ضد فشار خون

پیش از این ، یک رژیم درمانی مرحله ای برای فشار خون به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گرفت ، که شامل انتصاب اولیه یک داروی ضد فشار خون در دوزهای کوچک یا متوسط \u200b\u200b، به دنبال آن افزایش دوز و (یا) ترکیبی با داروهای دیگر با اثر ناکافی در مرحله قبلی درمان در حال حاضر ، نیاز به درمان ترکیبی اولیه در تعداد قابل توجهی از بیماران فشار خون بالا فرض شده است.

انتخاب داروی ضد فشار خون

مزایای اصلی درمان ضد فشار خون به دلیل کاهش فشار خون به همین ترتیب است. طبق دستورالعمل های اروپایی در مورد فشار خون بالا (2007) ، نمایندگان پنج کلاس اصلی داروهای ضد فشار خون (دیورتیک های تیازید ، مسدود کننده های کانال کلسیم ، مهار کننده های ACE ، آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین و بلاکرهای β) برای درمان ضد فشار خون اولیه و نگهدارنده در تک درمانی مناسب هستند یا در ترکیب با یکدیگر. در این حالت ، نباید از بلاکرهای بتا ، به ویژه در ترکیب با دیورتیک های تیازید ، در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک یا با خطر بالای ابتلا به دیابت ملیتوس استفاده شود. از آنجا که بسیاری از بیماران به ترکیبی از داروهای ضد فشار خون نیاز دارند ، توجه بیش از حد به انتخاب اولین دارو غالباً قابل توجیه نیست. با این وجود ، شرایط پاتولوژیک بسیاری وجود دارد که در آنها اولویت های برخی از آنها است داروها در مقابل دیگران.

داروهای انتخابی در هنگام تجویز درمان فشار خون بالا ، بسته به بیماری یا بیماری های همزمان (توصیه ها EOAG-EOK ، 2007)

توجه داشته باشید:مهار کننده های ACE - مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین ؛ CCB - مسدود کننده های کانال کلسیم ؛ BAR - مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II ؛ BAB - β مسدود کننده های آدرنرژیک ؛ AA آنتاگونیست آلدوسترون است.

* - CCB های غیر دی هیدروپیریدین.

در نهایت ، انتخاب یک داروی خاص یا ترکیبی از داروها به عوامل زیر بستگی دارد:

تجربه قبلی با دارو (گروه دارویی) در یک بیمار خاص ؛

اثر و ایمنی غالب دارو برای مشخصات خطر قلبی عروقی خاص ؛

وجود و ماهیت آسیب شناسی همزمان (غیر قلبی) ، که ممکن است استفاده از کلاسهای خاصی از داروهای ضد فشار خون را محدود کند (جدول 2.11) ؛

امکان تداخل با سایر داروهای ضد فشار خون و داروهای تجویز شده برای سایر شرایط.

سن و نژاد بیمار ؛

ویژگی های همودینامیک ؛

هزینه درمان.

جدول 2.11.موارد اصلی منع مصرف داروها برای تعیین داروهای ضد فشار خون ، بسته به بیماری ها و شرایط همزمان است

توجه داشته باشید:PEX - ضربان ساز کاشته شده ؛ AAB -α- مسدود کننده های آدرنرژیک؛ BKK dgp - مسدود کننده های کانال کلسیم دی هیدروپیریدین ؛ CCB n / dgp - مسدود کننده های کانال کلسیم nondihydropyridine ؛ AIR آگونیست گیرنده های ایمیدازولین هستند.

معیارهای انتخاب مونوتراپی یا ترکیبی از داروهای ضد فشار خون

تجربیات بالینی نشان می دهد که تک درمانی فشار خون تنها در بخش کمی از بیماران می تواند به سطح هدف فشار خون برسد ، در حالی که اکثریت قریب به اتفاق بیماران به ترکیبی از دو یا چند داروی ضد فشار خون نیاز دارند.

درمان فشار خون بالا را می توان با تک درمانی یا با ترکیبی از دو داروی ضد فشار خون با دوز کم شروع کرد. در آینده ، در صورت لزوم ، می توانید دوز یا مقدار داروهای مصرفی را افزایش دهید.

توصیه می شود درمان با مونوتراپی در بیماران مبتلا به فشار خون درجه I با خطر قلبی عروقی کم یا متوسط \u200b\u200bشروع شود (طرح 2.3). در ابتدا ، یک دارو با دوز کم تجویز می شود. اگر به اندازه کافی م notثر نباشد ، دوز مصرفی به مقدار کامل افزایش می یابد. در صورت بی اثر بودن یا تحمل ضعیف ، دارویی از کلاس دیگر در کم و سپس در دوز کامل تجویز می شود. معیار "پاسخ مثبت" به درمان: کاهش فشار خون ≥20 میلی متر جیوه. هنر برای سیستولیک و ≥10 میلی متر جیوه. هنر برای فشار خون دیاستولیک. به این روش تک درمانی متوالی می گویند. از معایب آن این است که فقط در 20-30٪ بیماران می توان مقادیر فشار خون را در مقابل مونوتراپی بدست آورد ، و تغییر مکرر داروها و دوزها باعث افزایش پیچیدگی درمان می شود ، میزان اعتماد به پایبندی پزشک و بیمار به درمان ، و همچنین تاخیر بی دلیل زمان لازم برای عادی سازی فشار خون. اگر مونوتراپی بی اثر باشد ، آنها به درمان ترکیبی روی می آورند.

در ابتدا ترکیبی از داروهای ضد فشار خون برای بیماران مبتلا به فشار خون درجه II-III یا خطر قلبی عروقی زیاد و بسیار زیاد مورد نیاز است (به طرح 2.3 مراجعه کنید). درمان را می توان با ترکیبی از "دوز کم" شروع کرد ، که عوارض جانبی و عوارض کمتری نسبت به تک درمانی با دوز کامل دارد. اگر ترکیب دوز پایین تا حدی مثر باشد ، ممکن است دوز یک یا هر دو ماده افزایش یابد ، یا داروی سوم با دوز کم تجویز شود. برخی از بیماران برای دستیابی به هدف BP ممکن است به سه یا چند دارو با دوز کامل نیاز داشته باشند. بیشتر اوقات ، بیماران مبتلا به دیابت شیرین ، بیماری کلیوی و بیماری های شدید همزمان با سیستم قلبی عروقی به درمان ترکیبی نیاز دارند. مضرات تاکتیکهای درمان فشار خون ترکیبی اولیه (اولیه) باید در نظر گرفته شود: خطر تجویز غیر ضروری داروی "اضافی" ، مشکلات در تعیین

طرح 2.3.تاکتیک های درمان فشار خون شریانی: انتخاب بین مونوتراپی و درمان ترکیبی (توصیه های EOAG-EOK ، 2007)

تقسیم دارویی که مقصر آلرژی یا تحمل درمان ضعیف است. مزایای درمان ترکیبی:

دستیابی به فشار خون هدف سریعتر از مونوتراپی م effectiveثر.

کنترل موثرتر فشار خون به طور کلی

تحمل بهتر با عوارض جانبی کمتر برجسته ؛

کاهش زمان و تعداد تلاش های لازم برای انتخاب یک درمان موثر ، که به افزایش اعتماد به نفس پزشک و اعتماد بیمار به او کمک می کند.

امکان تجویز ترکیبات ثابت داروها در یک قرص ، ساده سازی درمان و افزایش پایبندی بیمار به درمان.

با این حال ، همه عوامل ضد فشار خون نمی توانند به طور موثر و ایمن ترکیب شوند. ترکیبی منطقی از داروها باید دارای خواص زیر باشد:

جمع یا تقویت اثرات فشار خون داروهای سازنده ترکیب ؛

جبران مکانیزم های ضد تنظیم نظارتی که با استفاده از هر یک از داروهای سازنده ترکیب ایجاد می شود.

هیچ عارضه جانبی ناشی از تداخل داروهای ترکیبی وجود ندارد.

توانایی جلوگیری موثر از آسیب اندام تحت بالینی و کاهش خطر عوارض قلبی عروقی در آزمایشات کنترل شده.

اثربخشی ترکیبات مختلف از اکثر طبقات داروهای ضد فشار خون در جدول ارائه شده است. 2.12

جدول 2.12.ترکیبات مختلف داروهای ضد فشار خون (Chazova I.E. ، Ratova L.G. ، 2006 ، اصلاح شده)

در سال 2007 ، متخصصان اروپایی فقط شش ترکیب منطقی از پنج کلاس اصلی داروهای ضد فشار خون را برای درمان فشار خون بالا توصیه کردند:

1) ادرار آور تیازید + مهار کننده ACE (مهار کننده TD + ACE) ؛

2) دیاز ادرار تیازید + مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین II (TD +)

بار)؛

3) انسداد کانال کلسیم + مهار کننده ACE (CCB + مهار کننده ACE) ؛

4) مسدود کننده کانال کلسیم + مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین II (CCB + BAR) ؛

5) مسدود کننده کانال کلسیم + ادرارآور تیازید (CCB + TD) ؛

6) β-مسدود کننده + مسدود کننده کانال کلسیم (دی هیدروپ-

readin) (BAB + BKK).

ترکیبی از ادرار آورهای تیازید و عوامل محافظ پتاسیم (تریامترن ، آمیلوراید ، اسپیرونولاکتون) نیز به عنوان مصلحت تشخیص داده شد ، عقلانیت ترکیبی از مهار کننده های ACE و BAR ، مسدود کننده های رنین و دیورتیک های تیازید در حال بررسی است. بدون شک ترکیبی موثر از دیورتیک های تیازید با مسدود کننده های β ، توصیه شده و با موفقیت قبلاً استفاده شده است ، اکنون به دلیل افزایش اثرات منفی متابولیکی ، نامطلوب شناخته شده است. در بیماران در معرض خطر دیابت و سندرم متابولیک نباید از این دارو استفاده شود.

موثرترین ترکیبات دارویی

1. در حال حاضر ، ترکیبی از یک مهار کننده ACE و یک دیورتیک یکی از مواردی است که به طور گسترده تجویز می شود. استفاده از آن دستیابی به سطح هدف فشار خون در بیش از 80٪ بیماران را ممکن می کند. در این مورد:

تقویت اثرات فشار خون بالا در داروها وجود دارد.

مهار کننده های ACE فعالیت RAAS را کاهش می دهند ، که با تجویز طولانی مدت دیورتیک ها افزایش می یابد.

یک داروی ادرار آور ، اثربخشی یک مهار کننده ACE را در بیماران مبتلا به فشار خون به صورت نرمو و هیپورنین افزایش می دهد.

مهار کننده های ACE از بروز هیپوکالمی در حضور دیورتیک ها جلوگیری می کنند.

مهار کننده های ACE بر متابولیسم لیپید تأثیر نمی گذارند و باعث کاهش پرکاری خون و افزایش قند خون در هنگام مصرف داروهای ادرار آور می شوند.

این ترکیب در درجه اول برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ، هیپرتروفی بطن چپ ، نفروپاتی دیابتی توصیه می شود. همچنین در بیماران مبتلا به فشار خون شدید ، در بیماران مسن که بی اثر مونوتراپی هستند ، م isثر است

مهار کننده های ACE.

2. از نظر اثرات ضد فشار خون ، BAR ها نزدیک به مهار کننده های ACE هستند ، بنابراین ترکیب آنها با داروهای ادرار آور تقریباً همان مزایای ترکیب مهار کننده های ACE با داروهای ادرار آور را دارد.

استفاده ترکیبی از BAR و دیورتیک منجر به کاهش محسوس فشار خون در بیماران دارای فعالیت رنین بالا و پایین می شود.

3- ترکیب مهار کننده های ACE + CCB (و همچنین BAR + CCB) در هر دو نوع فشار خون بالا و ریشه پایین موثر است. استفاده از این داروها اجازه می دهد:

برای تقویت اثر فشار خون

تقویت اثر ناتریورتیک ؛

برای افزایش اثربخشی مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به فشار خون از فرم های نرمو و هیپورنین.

برای افزایش کارایی CCB های دی هیدروپیریدین با سرکوب فعالیت مهار کننده های ACE SAS.

هنگام مصرف CCB از شدت ادم پا بکاهید (معمولاً برای CCB های دی هیدروپیریدین).

هنگام مصرف یک مهار کننده ACE ، سرفه خشک را کاهش دهید.

دستیابی به عمل محافظت ارگانیک (از جمله اقدامات محافظت از نفوذ به دلیل گسترش عروق آوران در کلیه ها تحت تأثیر مهار کننده های ACE و عروق آور و آوران تحت تأثیر CCB های غیر دی هیدروپیریدین) ؛

احتمال تأثیر منفی بر متابولیسم چربی ، کربوهیدرات و پورین را از بین ببرید.

4- ترکیب بلاکرها و CCB ها (مشتقات دی هیدروپیریدین) اجازه می دهد:

در اثر فشار خون به افزایشی دست پیدا کنید.

با کمک بلاکرها ، فعال سازی SAS را که در مرحله اولیه استفاده از دی هیدروپیریدین ایجاد می شود ، کاهش دهید

BPC

هنگام ادم شدت ادم پاها را کاهش دهید

BKK

این ترکیب برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا با بیماری عروق کرونر و همچنین برای بیماران مبتلا به فشار خون شدید مقاوم در برابر مونوتراپی نشان داده شده است.

5- ترکیبی از CCB ها و دیورتیک ها به نظر واضح نمی رسد ، زیرا امکان افزایش واکنشهای جانبی ارتوستاتیک و افزایش جبرانی فعالیت سیستم رنین-آنژیوتانسین را فراهم می کند. در همان زمان:

اثر ضد فشار خون هر دو دارو به طور محسوسی تقویت می شود.

اثربخشی درمان فشار خون سیستولیک جدا شده در بیماران مسن افزایش می یابد.

شدت اثرات محافظت ارگان در حال افزایش است.

6. ترکیبی از بلاکرها و دیورتیک ها هنوز هم اغلب استفاده می شود. در این مورد:

اثرات فشار خون بالا است.

- بتا بلاکرها از ایجاد هیپوکالمی در زمینه دیورتیک ها جلوگیری می کنند.

- بتا بلاکرها از فعال شدن SAS و RAAS در برابر انتصاب دیورتیک ها جلوگیری می کنند.

این ترکیب نه تنها بسیار کارآمد بلکه مقرون به صرفه است. در همان زمان ، با انتصاب همزمان بتا بلاکرها و ادرار آورها ، اثر منفی آنها بر روی متابولیسم کربوهیدرات و لیپید تقویت می شود و قدرت کاهش می یابد. این ترکیب در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک و خطر بالای دیابت استفاده نمی شود و برای کاهش اثر سوverse بر متابولیسم چربی و گلوکز ، از دوزهای کوچک دیورتیک (معادل 5/12/12 میلی گرم 6/5 میلی گرم هیدروکلروتیازید) استفاده می شود.

7. هنگامی که از یک مسدود کننده β همراه با مسدود کننده α1-آدرنرژیک استفاده می شود ، موارد زیر اتفاق می افتد:

تقویت اثر فشار خون ؛

با بلاکرهای فعال SAS ، که در مرحله اولیه استفاده از مسدودکننده های α1-آدرنرژیک ایجاد می شود ، کاهش یابد.

کاهش 1 مسدود کننده های آدرنرژیک وازواسپاسم ناشی از β-بلاکرهای غیر انتخابی.

کاهش 1 مسدود کننده های آدرنرژیک اثر سو ad مسدود کننده های β بر متابولیسم چربی و کربوهیدرات.

با این حال ، اثرات طولانی مدت چنین ترکیبی از داروهای ضد فشار خون به خوبی درک نشده است.

8. داروهای مدرن با عملکرد مرکزی (آگونیست های گیرنده های ایمیدازولین) به خوبی با سایر طبقات داروهای ضد فشار خون ترکیب شده اند. با این حال ، هنگامی که آنها با β-بلاکرها ترکیب می شوند ، به دلیل خطر ابتلا به برادی کاردی ، باید احتیاط کرد. اثر این ترکیب بر پیش آگهی طولانی مدت مطالعه نشده است.

داروهای ترکیبی با دوز کم و دوز کامل با ترکیب ثابت داروهای ضد فشار خون اصلی وجود دارد (جدول 2.13). از مزایای ترکیبات منطقی ثابت می توان به موارد زیر اشاره کرد:

سهولت تجویز و روند تیتراسیون دوز ، افزایش پایبندی بیمار به درمان ؛

افزایش متقابل در اثر ضد فشار خون داروهایی که در فرم دوز ترکیبی وجود دارد.

افزایش تعداد بیماران با کاهش پایدار فشار خون به دلیل اثر ضد فشار خون چند جهته از اجزای آن ؛

کاهش بروز عوارض جانبی هم به دلیل دوزهای پایینتر داروهای ضد فشار خون ترکیبی و هم به دلیل خنثی سازی متقابل این عوارض.

کاهش هزینه های درمان

حذف امکان استفاده از ترکیب های غیر منطقی ؛

موثرترین محافظت از ارگان و کاهش خطر و تعداد عوارض قلبی عروقی.

ترکیبات ثابت دارای دو معایب اصلی هستند:

تثبیت دوز توانایی تغییر در دوز داروها را محدود می کند. با این حال ، با انتشار ترکیبات حاوی دوزهای مختلف از اجزای مشابه ، این مسئله برطرف می شود.

برخی از مشکلات در شناسایی و ارتباط حوادث ناگوار با تأثیر یک یا سایر اجزای دارو.

ترکیبات دارویی کمتر موثر

در حال حاضر ، هیچ شواهد قانع کننده ای در مورد استفاده از ترکیبات یک بتا بلاکر + مهار کننده ACE و یک بلاکر آدرنرژیک + BAR وجود ندارد. اعتقاد بر این است که هر دو دارو یک طرفه عمل می کنند - آنها فعالیت RAAS را کاهش می دهند ، بنابراین ، هنگامی که آنها با هم تجویز می شوند ، تقویت عملکرد ضد فشار خون رخ نمی دهد. با این وجود ، برخی از ویژگی های داروهای خاص وجود دارد که می تواند هم افزایی اثر ضد فشار خون آنها را تعیین کند. بنابراین ، فرض بر این است که هایپررننمی ناشی از مهار ACE می تواند با کمک بتا بلاکرها ، ترشح رنین توسط دستگاه کنار هم کلومرولی کلیه ها را به طور قابل توجهی کاهش دهد. به نوبه خود ، انقباض عروقی که با انتصاب BAB رخ می دهد ، می تواند با استفاده از مهار کننده های ACE با خواص اتساع عروق ، به طور قابل توجهی کاهش یابد. گاهی اوقات این ترکیب را می توان در صورت ادامه تاکی کاردی شدید با فعالیت RAAS کم توصیه کرد. در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن ، نیاز به یک مهار کننده ACE در ترکیب با β-مسدود کننده بدون شک است ، اما در بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، نمی توان این ترکیب را بهینه دانست.

جدول 2.13. ترکیب برخی از داروهای ضد فشار خون ترکیبی

ادامه جدول 2.13

انتهای جدول. 2.13

انتهای جدول 2.13

توجه داشته باشید:* - به شکل سوکسینات.

ترکیبی از مهارکننده های ACE و BAR در عمل بالینی به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد ، زیرا اعتقاد بر این است که هر دو دارو در سطوح مختلف یک سیستم - RAAS - عمل می کنند و هنگامی که با هم تجویز می شوند ، تقویت عمل فشار خون بالا اتفاق نمی افتد ، زیرا BAR باعث ایجاد یک بیماری کامل می شود. کاهش فعالیت RAAS. در همان زمان ، مهارکننده های ACE افزایش واکنشی در سنتز AT-II ناشی از BAR را سرکوب می کنند ، و بنابراین تحریک غیر مستقیم گیرنده های آنژیوتانسین نوع II را که یکی از مکانیسم های مهم عملکرد ضد فشار خون BAR است ، تضعیف می کنند. در بیماران مبتلا به فشار خون شریانی

ترکیبات دارویی غیر منطقی

ترکیبات غیر منطقی شامل آن دسته از ترکیبات دارویی است که استفاده از آنها باعث تقویت فشار خون نمی شود و یا عوارض جانبی افزایش می یابد. اینها شامل ترکیبات: β-بلاکر + CCA از سری فنیل آلکیل آمین ، بتا بلاکر + داروی تحت تأثیر مرکزی ، CCA از سری دی هیدروپیریدین + α 1-مسدود کننده آدرنرژیک α.

برای به حداکثر رساندن اثربخشی درمان فشار خون بالا ، پزشک باید چندین قانون را دنبال کند:

توصیه می شود یک ترکیب ثابت از داروها (در یک قرص) تجویز شود ، که رژیم را ساده می کند و مطابقت بیمار را بهبود می بخشد.

لازم است داروها را با اثر طولانی مدت ترجیح دهیم تا اثر 24 ساعته با یک دوز واحد ارائه دهند. این امر امکان دستیابی به یک اثر فشار خون پایدار و محافظت دائمی از اندامهای هدف را فراهم می کند ، علاوه بر این ، پیوستگی بیمار به درمان را افزایش می دهد.

اثربخشی نظارت شبانه روزی فشار خون را می توان با اندازه گیری فشار خون قبل از مصرف دوز بعدی دارو یا در طی نظارت سرپایی ارزیابی کرد.

توجه ویژه باید به عوارض جانبی داروها داده شود ، زیرا آنها مهمترین دلیل امتناع از درمان هستند (عدم پایبندی به درمان).

در فشار خون بالا بدون عارضه و در بیماران مسن ، حجم درمان به تدریج افزایش می یابد تا رسیدن به فشار خون هدف.

در معرض خطر بالای قلب و عروق ، هدف BP باید باشد

در اسرع وقت ، با روش درمان ترکیبی با افزایش نسبتاً سریع دوز ، همراه با درمان ضد فشار خون واقعی ، عوامل خطر قابل حذف (هیپرگلیسمی ، هیپرکلسترولمی و غیره) مطابق با استانداردهای پذیرفته شده عمومی اصلاح می شوند. - مراقبت از رعایت بالا بودن پایبندی بیمار به درمان از م componentلفه های اساسی فشار خون است ، و شامل: برنامه ریزی ویزیت منظم بیمار ، آموزش پزشکی بیمار (از جمله مدارس فشار خون بالا) ؛ روشن کردن اصل اثر داروها و بحث در مورد عوارض جانبی احتمالی ؛ تشویق منظم در رابطه با تغییرات شیوه زندگی بیمار به دست آمده. تشویق فشار خون خود کنترل مشارکت اقوام در روند اجرای توصیه های پزشکی ، یک رژیم ساده و قابل درک از مصرف داروها ، مرتبط با برنامه روزمره.

معیارهای موثر در درمان فشار خون بالا

نتایج درمان را می توان به کوتاه مدت (فوری) ، میان مدت (متوسط) و بلند مدت (بلند مدت) تقسیم کرد. نتایج فوری پس از چند هفته یا چند ماه درمان مشخص می شود و شامل كاهش فشار خون تا حد قابل قبولی ، عدم وجود عوارض جانبی ، بهبود پارامترهای آزمایشگاهی ، انطباق كافی بیمار با تجویزهای پزشك ، تأثیر مفید بر كیفیت زندگی است. نتایج موقت ، که گاهی اوقات به عنوان نقاط پایان درمان جایگزین نیز شناخته می شود ، شاخصی از اثربخشی درمان فشار خون بالا و محافظت از بدن است. آنها شامل تأثیر بر وضعیت عملکرد قلب و کلیه ها ، هایپرتروفی بطن چپ ، پیشرفت تصلب شرایین ، آنژین پکتوریس ، تأثیر بر وضعیت کربوهیدرات و متابولیسم لیپیدها هستند. نتایج طولانی مدت نشان دهنده نقاط پایان درمان است و شامل شاخص هایی مانند عوارض قلبی ، عروقی مغزی و کلیوی ، ضایعات شریانی آئورت و محیط و مرگ و میر (از دلایل قلبی و غیر قلبی) است.

معیارهای کوتاه مدت برای اثربخشی درمان فشار خون بالا (1-6 ماه از شروع درمان)

کاهش فشار خون و / یا فشار خون 10٪ یا بیشتر ، یا رسیدن به سطح فشار خون هدف.

کمبود بحران های فشار خون.

حفظ یا بهبود کیفیت زندگی.

تأثیر بر عوامل خطر قابل اصلاح

معیارهای میان مدت برای اثربخشی درمان فشار خون بالا (بیش از 6 ماه از شروع درمان)

دستیابی به مقادیر هدف فشار خون.

عدم آسیب به اندام های هدف یا پویایی برگشت پذیر عوارض موجود.

حذف عوامل خطر قابل اصلاح

معیارهای طولانی مدت برای اثربخشی درمان فشار خون بالا

حفظ پایدار فشار خون در سطح هدف.

عدم پیشرفت آسیب اندام مورد نظر.

جبران عوارض قلبی عروقی موجود.

2.5 درمان بحران هایپرتونیک

بحران های فشار خون معمولاً به عنوان شرایطی با افزایش ناگهانی فشار خون شناخته می شوند که از نظر تظاهرات بالینی و پیش آگهی ناهمگن بوده و ممکن است تهدیدی برای زندگی یا سلامتی باشد. HCR می تواند تمام مراحل فشار خون را پیچیده کند ، اما اغلب آنها در خیابان II-III اتفاق می افتند. افزایش ناگهانی فشار خون می تواند به دلیل ضربه عصبی-روانی ، مصرف الکل ، نوسانات شدید فشار جو ، لغو درمان فشار خون بالا و غیره ایجاد شود. در پاتوژنز HCR ، موارد زیر وجود دارد:

مکانیسم عروقی - افزایش مقاومت کلی محیطی در نتیجه افزایش وازوموتور (اثرات عصبی هومورال) و پایه (با احتباس سدیم) تونر شریان ها ؛

مکانیسم قلب افزایش برون ده قلبی ، انقباض قلبی و کسر جهشی در پاسخ به افزایش ضربان قلب ، گردش خون در گردش خون است.

M.S.Kushakovsky (2004) سه نوع بحران فشار خون را تشخیص می دهد.

عصبی این نوع بحران فشار خون بیشتر اتفاق می افتد. فشار خون در شب یا هنگام بیدار شدن افزایش می یابد ، همراه با تحریک ، سردردهای شدید ، تاکی کاردی. فشار خون به سرعت افزایش می یابد: سیستولیک تا 230-250 میلی متر جیوه. هنر ، دیاستولیک تا 120-125 میلی متر جیوه هنر

چه زمانی فرم ادماتیکبیمار مهار ، چاق ، بی حال ، صورت پف کرده ، خروجی ادرار به شدت کاهش می یابد.

فرم تشنج به ندرت اتفاق می افتد ، در شدیدترین دوره فشار خون مشاهده می شود و با از دست دادن هوشیاری ، تشنج های مقوی و کلونیک ظاهر می شود.

در میان بحران های فشار خون بالا ، شرایط اضطراری و فوری متمایز می شوند. بحران های فشار خون اضطراری (HCR نوع I) به معنای شرایط فشار خون است که با افزایش بارز فشار خون (\u003e 180/120 میلی متر جیوه) مشخص می شود ، که با علائم شروع یا اختلال عملکرد پیشرونده اندام های هدف (آنژین پکتوریس ناپایدار ، نارسایی حاد بطن چپ ، تشریح) پیچیده می شود. آنوریسم آئورت ، اکلامپسی ، سکته مغزی ، ادم پاپیلای عصب بینایی و غیره). با این حال ، حتی اگر افزایش فشار خون بیش از 180/120 میلی متر جیوه نباشد. هنر ، اما منجر به ظهور یا تشدید علائم آسیب به اندام های هدف می شود ، چنین شرایطی باید به عنوان نوع I HCR در نظر گرفته شود.

برای پیشگیری یا محدود کردن آسیب به اندام های هدف در این حالت ، کاهش فوری فشار خون طی چند دقیقه و ساعات اولیه (نه لزوماً به میزان طبیعی) با کمک داروهای تزریقی لازم است.

شرایط اضطراری در بحران های فشار خون

انسفالوپاتی فشار خون بالا.

ق با علائم نارسایی بطن چپ.

ق در سکته قلبی.

ق با آنژین سینه ای ناپایدار.

ق با کالبد شکافی آئورت.

فشار خون شدید همراه با خونریزی زیر عنکبوتیه یا تصادفات عروق مغزی.

بحران با فئوکروموسیتوما.

فشار خون بالا در صورت مسمومیت با آمفتامین ، LSD ، کوکائین یا اکستازی.

فشار خون بالا در حین جراحی.

پره اکلامپسی یا اکلامپسی شدید.

هدف اولیه از درمان شرایط فشار خون اضطراری کاهش میانگین فشار خون در فاصله بیش از 25٪ از چند دقیقه به یک ساعت با کمک داروهای ضد فشار خون تجویز شده به صورت تزریقی است. در نتیجه ، اگر فشار خون پایدار باشد ، آن را ثابت می کند

طی 2-6 ساعت آینده به 160 میلی متر جیوه کاهش دهید. (سیستولیک) و 100-110 میلی متر جیوه. هنر (دیاستولیک) (تغییر به دهان فرمهای مقدار مصرف) در این حالت باید از کاهش بیش از حد فشار خون که می تواند باعث ایسکمی کلیه ، مغز یا کرونر شود جلوگیری شود. اگر این سطح فشار خون به خوبی تحمل شود و وضعیت بیمار از نظر بالینی پایدار باشد ، در طی 24-48 ساعت آینده می توان کاهش تدریجی فشار خون را تا حد طبیعی انجام داد.

بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک که مطالعات بالینی برای آنها فایده درمان فوری فشار خون را نشان نداده است.

بیماران مبتلا به کالبد شکافی آئورت که باید فشار خون سیستولیک در آنها کاهش یابد< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

شرایط فشار خون اضطراری (HA نوع II) به عنوان موقعیت های مرتبط با افزایش شدید فشار خون بدون اختلال عملکرد پیش رونده اندام های هدف شناخته می شود. این همچنین شامل موارد افزایش بدون علامت فشار خون 20220 میلی متر جیوه است. هنر و / یا BPd ≥ 120 میلی متر جیوه. هنر

در این شرایط ، کاهش تدریجی فشار خون توسط 15-25 -25 از مقدار اولیه یا 160 110/110 میلی متر جیوه لازم است. هنر طی 12 تا 24 ساعت (با استفاده از داروهای ضد فشار خون خوراکی). ارزیابی اثربخشی و تصحیح اورژانس درمانی پس از زمان مورد نیاز برای شروع اثر فشار خون بالا (15-30 دقیقه) انجام می شود.

برای تسکین شکل تشنجی بحران فشار خون ، دیازپام (Seduxen ، Relium ، Sibazon) علاوه بر این با دوز 10-20 میلی گرم (2-4 میلی لیتر از محلول 0.5) تجویز می شود. دارو تا زمان رفع تشنج به صورت وریدی به آرامی تجویز می شود. همچنین می توانید سولفات منیزیم 2.5 گرم به صورت وریدی به آرامی (10 میلی لیتر محلول 25٪ در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 9/0٪) تجویز کنید. در این حالت ، خطر اصلی ایست تنفسی است. قطره وریدی سولفات منیزیم (10 میلی لیتر محلول 25٪ در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 0.9٪) خطر کمتری دارد. با افسردگی تنفسی ، تزریق وریدی کلرید کلسیم ضروری است.

برای درمان بحران های فشار خون ، پزشک باید یک مجموعه داروی ضد فشار خون نسبتاً کوچک ، اما کامل و از همه مهمتر داشته باشد (جدول 2.14).

جدول 2.14. داروهای اصلی مورد استفاده برای تسکین بحران فشار خون

ادامه جدول. 2.14

ادامه جدول 2.14

ادامه جدول. 2.14

ادامه جدول 2.14

انتهای جدول. 2.14

انتهای جدول 2.14

توجه داشته باشید:* - در تجویز داخل وریدی کلونیدین ، \u200b\u200bافزایش کوتاه مدت فشار خون به دلیل فعال شدن گیرنده های آدرنرژیک α 1 - و α2 محیطی امکان پذیر است. ** - معرفی از طریق یک سیستم خاص ؛ *** - می توانید تزریق بولوس را بعد از 5 دقیقه تکرار کنید یا تزریق را تا 300 میکروگرم در دقیقه افزایش دهید.

الزامات داروی تزریقی برای درمان بحران های فشار خون

مدت کوتاهی از شروع اثر فشار خون و حفظ آن 3-4 ساعت پس از خاتمه مصرف.

اثر قابل پیش بینی وابسته به دوز.

حداقل تأثیر بر جریان خون مغزی و کلیوی ، انقباض قلب.

اثربخشی در بیشتر بیماران

منع مصرف برای اکثر بیماران وجود ندارد.

حداقل دامنه عوارض جانبی.

الزامات داروی خوراکی برای درمان بحران های فشار خون بالا

شروع سریع فشار خون (20-30 دقیقه) در تجویز خوراکی4-6 ساعت طول می کشد.

اثر فشار خون قابل پیش بینی وابسته به دوز.

مناسب برای اکثر بیماران (بدون عوارض جانبی).

دسترسی.

پس از شروع درمان فشار خون بالا ، توصیه می شود برای تشخیص به موقع حداقل 6 ساعت یک پزشک را مشاهده کنید عوارض احتمالی HCR (در درجه اول اختلالات گردش خون مغزی و انفارکتوس) و عوارض جانبی دارو درمانی (به عنوان مثال ، افت فشار خون ارتواستاتیک). با توسعه افت فشار خون ارتواستاتیک استراحت در رختخواب را با کنترل فشار خون توصیه کنید. با کاهش بیش از حد فشار خون ، قطره مایعات داخل وریدی (به عنوان مثال ، محلول کلرید سدیم ایزوتونیک) امکان پذیر است ، با کاهش فشار خون مداوم ، می توان فشارهای عروقی (به عنوان مثال دوپامین) را به درمان اضافه کرد.

ادبیات

آلمازوف V.A.فشار خون بالا / V. A. Almazov ، E. V. Shlyakhto. - م. ، 2000. - 118 ص.

یو.ب.لووسوفداروسازی بالینی و دارو درمانی. - ویرایش دوم ، کلیشه ای / یو ب. بلووسوف ، وی. اس. مویسیف ، وی. K. لپاخین. - م.: انتشارات Universum ، 2000. - 539 ص

بوندارنکو B. B.Telmisartan یک مسدود کننده جدید گیرنده آنژیوتانسین II / B.B. Bondarenko ، Yu. B. Winter // فشار خون شریانی است. - 2002. - T 8 ،؟ 3. - S. 82-84.

Vertkin A. L.بحران فشار خون بالا: از مفاهیم سنتی تا دستورالعمل های بالینی مدرن / A. L. Vertkin، M. I. Lukashov، O. B. Polosyants، N. I. Pentkovsky // پزشک معالج. - 2007. -؟ 6. - http: // old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Gilyarevsky S.R. مسدود کننده های گیرنده های 1-آدرنرژیک پس از شواهد و تردیدهای ALLHAT / S. R. Gilyarevsky // Heart: یک مجله برای پزشکان

پزشکان - 2003. - T. 2 ،؟ 4. - S. 202-206.

Kobalava J. D.بحران های فشار خون بالا: آیا تناقضاتی در طبقه بندی و درمان وجود دارد؟ / Zh.D. کوبالاوا ، K.M. گودکوف // قلب: مجله ای برای پزشکان عملی. - 2003. - T 2 ،؟ 3. - S. 116-127.

Kobalava J. D.اصول اساسی درمان فشار خون شریانی: تجدید نظر شده و جدید / ژ. D. Kobalava ، Yu. V. Kotovskaya // قلب: مجله ای برای پزشکان عملی. - 2004. - T. 3 ،؟ 2. - S. 75-79.

Konradi A.O.استفاده از داروهای م centralثر در درمان فشار خون شریانی: دستاوردها و چشم اندازها / A. O. Konradi // فشار خون شریانی. - 2002. - نسخه اضافی. - S. 7-9.

ماکولکین V.I.آنتاگونیست های کلسیم در درمان فشار خون شریانی /

B. I. Makolkin // روسی مجله پزشکی... - 2003. - T. 11 ،؟ 9. -

S. 511-513.

Metelitsa V.I.راهنمای داروسازی بالینی داروهای قلب و عروق. - ویرایش سوم ، Rev. و اضافه کنید. / کولاک V.I. - م.: MIA ، 2005 - 1528 ص

Moiseev S.V.آنتاگونیست های کلسیم در فشار خون شریانی: جنبه های عملی / SV Moiseev // داروسازی و درمان بالینی. - 2006. - T 15 ،؟ 3. - S. 32-36.

Preobrazhensky D.V. مهار کننده های ACE و مسدود کننده های AT1 در عمل بالینی / D. V. Preobrazhensky، B. A. Sidorenko، T. A. Batyraliev. - م.:

Alliance-PRESID ، 2002. - 224 ص.

Preobrazhensky D.V. تشخیص و درمان فشار خون شریانی. - قسمت 1. شماره. A / D. V. Preobrazhensky ، B. A. Sidorenko. - م.: اتحاد-رئیس جمهور ،

2002 .-- 99 ص

Preobrazhensky D.V. تشخیص و درمان فشار خون شریانی. - قسمت 1. شماره. B / D. V. Preobrazhensky ، B. A. Sidorenko. - م.: اتحاد-رئیس جمهور ،

2002 .-- 254 ص

پیشگیری ، تشخیص و درمان فشار خون شریانی. توصیه های روسی (ویرایش دوم). - م. ، 2004. - 20 ص

B. A. Sidorenkoمسدود کننده های گیرنده AT1-آنژیوتانسین / BA Sidorenko، DV Preobrazhensky. - م.: Informatik ، 2001. - 200 ص

فهرست درمانی دانشگاه واشنگتن / ویرایش. ام وودلی ، ا. ویلان. - م.: تمرین ، 1995. - 831 ص

Fofanova T.V.مهار کننده های ACE + دوزهای پایین دیورتیک های تیازید: ترکیبی ایده آل برای درمان فشار خون شریانی / T. V. Fofanova، F. T. Ageev // Heart: مجله ای برای پزشکان عملی. - 2004. - T. 3 ،؟ 2.-

S. 99-103.

چازووا I.E.الگوریتم تشخیص و درمان فشار خون شریانی / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4 ،؟ 3. - S. 130-133.

چازووا I.E.درمان ترکیبی فشار خون شریانی: ساده درمورد کمپلکس / IE Chazova، LG Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8 ،؟ 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php؟ subaction \u003d showfull & id \u003d 118672 9987 & archive \u003d & start_from \u003d & ucat \u003d 10 & action \u003d 10.

2003 انجمن فشار خون بالا - راهنمای انجمن قلب و عروق اروپا برای مدیریت فشار خون شریانی // J. Hypertens. - 2003. - جلد 21. - ص 1011-1053.

Atlas S. A.سیستم آلدوسترون رنین-آنژیوتانسین: نقش پاتوفیزیولوژیک و مهار دارویی / S. A. Atlas // About Manag. داروساز مراقبت - 2007. - جلد سیزده، ؟ 8 ، مکمل ب - ص 9-20.

Aulakh G. K ..به روزرسانی در مورد آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین غیرپپتیدی و تعدیل کننده های RAAS مرتبط / Aulakh G. K. ، Sodhi R. K. ، Singh M. // Life Sci. - 2007. - جلد 81 ،؟ 8. - ص 615-639.

Bisognano J. D.مسدود کننده های کانال کلسیم ، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین و مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین: اثربخشی در ترکیب با داروهای ادرار آور یا بتا بلاکرها برای درمان فشار خون بالا / J. D. Bisognano، T McLaughlin، C. S. Roberts، S. S. Tang // Vasc. سلامتی خطرناک - 2007. - جلد 3 ،؟ 5. - ص 579-585.

داروهای قلبی عروقی // داروهای آینده. - 2002. - جلد 27 ،؟ 1. - ص 61-103.

کیلی دبلیو ای. جونیورآیا بتا بلاکرها در درمان خط اول فشار خون موثر هستند؟ / W. E. جونیور کیلی // هستم. معروف پزشک - 2007. - جلد 76 ،؟ 9. - ص 1306-1308.

چالمرز ج.کمیته دستورالعمل های فشار خون WHO-ISH. 1999 سازمان جهانی هیت - رهنمودهای انجمن بین المللی فشار خون بالا برای مدیریت فشار خون / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - جلد 17. - ص 151-185.

چوبانیان A. V.هفتمین گزارش کمیسیون مشترک ملی پیشگیری ، شناسایی ، ارزیابی و درمان فشار خون بالا / A. V. Chobanian، G. L. Barkis، H. R. Black et al. // قلب: مجله ای برای پزشکان عملی. - 2004. - T. 3 ،؟ 5. - S. 224-261.

گودمن و گیلمن اس.اساس دارویی درمانی / اد. J. G. Hardman چاپ نهم. نیویورک و دیگران: McGraw-Hill 1998. 1905p.

Gradman A. H. ، Kad R.مهار رنین در فشار خون بالا // J Am Coll Cardiol. - 2008. - جلد 51 ،؟ 5. - ص. 519-528.

کمیته راهنما 2003 انجمن فشار خون اروپا - راهنمای انجمن قلب و عروق اروپا برای مدیریت فشار خون شریانی // J. فشار خون بالا. - 2003. - جلد 21. - ص 1011-1053.

Hansson L.، Zanchetti H.، Carruthers S. G.، et al. Westerink ، برای گروه مطالعه HOT. اثرات و کاهش فشار خون فشرده و آسپیرین با فشار پایین در بیماران مبتلا به فشار خون بالا: نتایج اصلی آزمایش بهینه فشار خون بالا (HOT) به طور تصادفی // لانست. - 1998. - جلد 351. - پ

1755-1762.

محققان مطالعه ارزیابی نتایج قلب (HOPE). اثرات آنژیوتانسین-مبدل آنژین در هیبیتور ، رامیپریل ، در حوادث قلبی عروقی در بیماران پر خطر

N. Engl. J. پزشکی - 2000. - جلد 342. - ص 145-153.

کاتزونگ بی. جیداروسازی پایه و بالینی. - چاپ هشتم / B. G. Katzung. - نیویورک و دیگران: McGraw-Hill، 2001. - 1217 p.

مانشیا جیرهنمودهایی برای مدیریت فشار خون شریانی: گروه ویژه مدیریت فشار خون شریانی انجمن فشار خون بالای اروپا (ESH) و انجمن قلب اروپا (ESC) / G. Mancia ، G. De Backer ،

A. Dominiczak و همکاران // جی هایپرتنس. - 2007. - جلد 25 ،؟ 6. - ص 1105-1187.

Matchar D. B.بررسی سیستماتیک: مقایسه اثربخشی مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II برای درمان فشار خون اساسی / D. B. Matchar، D. C. McCrory، L. A. Orlando و همکاران // آن اینتر اینترنشنال. - 2008. - جلد 148 ،؟ 1. - ص 16-29.

مایر پیآینده مهار آنژیوتانسین II در پزشکی قلب و عروق / R. Meier، M. Maillard، M. Burnier // داروهای Curr Cardiosasc اختلال هماتول. - 2005. - جلد پنج ، 1. - ص. 15-30

Mustone A. L.ویژگی های درمانی مطلوب یک ماده ضد فشار خون مطلوب / A. L. Mustone // داروها. - 2006. - جلد 66 ،؟ 9. - ص 1239-1252.

نسبیت S. D.درمان ترکیبی فشار خون بالا: بهینه سازی کنترل فشار خون و کاهش خطر قلبی عروقی / S. D. Nesbitt // J. Clin. هایپرتن ها - 2007. - جلد 9 ،؟ 11 ، Suppl 4. - ص 26-32.

نصبرگر جیتحمل ، فارماكوكینتیك و اثرات فتماكودینامیكی مهاركننده رنین SPP 100 پس از تجویز مكرر خوراكی در افراد داوطلب سالم / J. Nussberger، H. Brunner، C. Jensen، J. Mann // Eur. قلب J. - 2001. - جلد 22.-

ممتنع P2294.

اوه B.-H.Aliskiren ، یک مهارکننده خوراکی رنین ، اثر وابسته به دوز و کنترل پایدار 24 ساعته خون را در بیماران مبتلا به فشار خون بالا / B.-H فراهم می کند. اوه ،

J. میچل ، J. R. Herron و دیگران. // مربا. کول کاردیول - 2007. - جلد 49 ،؟ 11. - ص 1157-1163.

Remme W. J.مسدود کننده های بتا یا مهارکننده آنزیم مبدل کننده آنژیوتانسین / گیرنده گیرنده آنژیوتن- گناه: چه چیزی باید اول باشد / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

جلد 25 ،؟ 4. - ص 581-594.

ریچارد اس.اثرات عروقی آنتاگونیست های کانال کلسیم: شواهد جدید / S. Richard // Drugs. - 2005. - جلد 65 ، Suppl 2. - ص 1-10.

اشمیدر آر ای.کاهش میزان بروز فیبریلاسیون دهلیزی با محاصره گیرنده آنژیوتانسین II: آزمایش VALUE / R. E. Schmieder، S. E. Kjeldsen، S. Julius

و دیگران // جی هایپرتنس. - 2008. - جلد 26 ،؟ 3. - ص 403-411.

ششمین گزارش کمیته مشترک ملی در تشخیص ، ارزیابی و درمان فشار خون بالا (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - جلد 157. -

ص 2413-2446.

Triggle D. J.آنتاگونیست های کانال کلسیم: کاربردهای بالینی گذشته ، حال و آینده / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - جلد 74 ،؟ 1. - ص 1-9.

برای استناد:لئونوا ام وی جدید و امیدوار کننده داروهامسدود کردن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون // RMZh. بررسی پزشکی. 2013. شماره 17. ص 886

نقش سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) در ایجاد فشار خون شریانی (AH) و سایر بیماری های قلبی عروقی در حال حاضر غالب شناخته شده است. در پیوستار قلب و عروق ، فشار خون بالا از جمله عوامل خطر است و مکانیسم اصلی پاتوفیزیولوژیکی آسیب به سیستم قلبی عروقی آنژیوتانسین II (ATII) است. ATII یکی از اجزای اصلی RAAS است - م thatثری که انقباض عروقی ، احتباس سدیم ، فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک ، تکثیر سلولی و هایپرتروفی ، ایجاد استرس اکسیداتیو و التهاب دیواره عروق را اجرا می کند.

در حال حاضر ، دو کلاس دارویی که RAAS را مسدود می کنند قبلاً تولید شده و به طور گسترده ای در عمل بالینی مورد استفاده قرار می گیرند - مهار کننده های ACE و مسدود کننده های گیرنده ATII. اثرات دارویی و بالینی این کلاسها متفاوت است. ACE یک پپتیداز از گروه متالوپروتئینازهای روی است که ATI ، AT1-7 ، برادی کینین ، ماده P و بسیاری از پپتیدهای دیگر را متابولیزه می کند. مکانیسم عملکرد مهارکننده های ACE عمدتا با جلوگیری از تشکیل ATII همراه است ، که باعث اتساع عروق ، طبیعت زدایی و از بین بردن اثرات پیش التهابی ، پرولیفراتیو و سایر اثرات ATII می شود. علاوه بر این ، مهار کننده های ACE از تخریب برادی کینین جلوگیری کرده و سطح آن را افزایش می دهند. برادی کینین یک گشاد کننده گشاد کننده عروق است ، باعث تقویت طبیعت می شود و از همه مهمتر ، دارای اثر محافظت از قلب است (از هیپرتروفی جلوگیری می کند ، آسیب میوکارد ایسکمیک را کاهش می دهد ، خون رسانی عروق کرونر را بهبود می بخشد) و اثر محافظتی عروقی ، عملکرد اندوتلیال را بهبود می بخشد. با این حال، سطح بالا برادی کینین علت ایجاد آنژیوادم است که یکی از معایب جدی مهارکننده های ACE است که سطح کینین ها را به طور قابل توجهی افزایش می دهد.
مهار کننده های ACE همیشه قادر به جلوگیری از تشکیل ATII در بافت ها نیستند. اکنون مشخص شده است که آنزیم های دیگری که با ACE ارتباط ندارند ، در درجه اول اندوپپتیدازها ، که عملکرد مهار کننده های ACE به آنها اعمال نمی شود ، می توانند در تغییر شکل آن در بافت ها نیز شرکت کنند. در نتیجه ، مهار کننده های ACE نمی توانند اثرات ATII را به طور کامل از بین ببرند ، که ممکن است دلیل عدم اثر بخشی آنها باشد.
راه حل این مشکل با کشف گیرنده های ATII و دسته اول داروهایی که به طور انتخابی گیرنده های AT1 را مسدود می کنند ، تسهیل شد. اثرات سوverse ATII از طریق گیرنده های AT1 قابل درک است: انقباض عروقی ، ترشح آلدوسترون ، وازوپرسین ، نوراپی نفرین ، احتباس مایعات ، تکثیر سلولهای عضلانی صاف و کاردیومیوسیت ها ، فعال سازی SAS و همچنین مکانیسم بازخورد منفی - تشکیل رنین. گیرنده های AT2 عملکردهای "مفیدی" مانند اتساع عروق ، فرآیندهای ترمیم و بازسازی ، عمل ضد تکثیر ، تمایز و تکامل بافت های جنینی را انجام می دهند. اثرات بالینی مسدود کننده های گیرنده ATII از طریق حذف اثرات "مضر" ATII در سطح گیرنده های AT1 ایجاد می شود ، که انسداد کامل تری از اثرات سوverse ATII و افزایش اثر ATII بر گیرنده های AT2 را فراهم می کند. ، که مکمل اثرات گشادکننده عروق و ضد تکثیر است. مسدود کننده های گیرنده ATII بدون تداخل در سیستم کینین ، اثر خاصی بر RAAS دارند. عدم تأثیر بر فعالیت سیستم کینین ، از یک طرف ، شدت آن را کاهش می دهد اثرات ناخواسته (سرفه ، آنژیوادم) ، اما ، از طرف دیگر ، مسدود کننده های گیرنده ATII را از یک اثر مهم ضد ایسکمیک و محافظت از وازو محروم می کند ، که آنها را از مهار کننده های ACE متمایز می کند. به همین دلیل ، نشانه های استفاده از مسدود کننده های گیرنده ATII در بیشتر موارد نشانه های انتصاب مهار کننده های ACE را تکرار می کند و آنها را به داروهای جایگزین تبدیل می کند.
علیرغم معرفی مسدودکننده های RAAS به روش گسترده درمان فشار خون ، مشکلات بهبود نتایج و پیش آگهی همچنان وجود دارد. این موارد عبارتند از: امکان بهبود کنترل فشار خون در جمعیت ، اثربخشی درمان فشار خون مقاوم ، احتمال کاهش بیشتر خطر بیماری های قلبی عروقی.
جستجوی راه های جدید تأثیرگذاری بر RAAS به طور فعال ادامه دارد. سایر سیستم های تداخل نزدیک در حال مطالعه و داروهایی با مکانیسم های عمل چندگانه مانند ACE و مهارکننده های اندوپپتیداز خنثی (NEP) ، آنزیم مبدل اندوتلین (EEC) و مهار کننده های NEP ، مهار کننده های ACE / NEP / EE در حال تولید هستند.
مهار کننده های وازوپپتیداز
علاوه بر ACE شناخته شده ، وازوپپتیدازها شامل 2 متالوپروتئیناز روی دیگر نیز هستند - نپریلیسین (آندوپپتیداز خنثی ، NEP) و آنزیم مبدل اندوتلین ، که همچنین می تواند هدف اثرات دارویی باشد.
نپریلیسین آنزیمی است که توسط اندوتلیوم عروقی تولید می شود و در تخریب پپتید ناتریورتیک و همچنین برادی کینین نقش دارد.
سیستم پپتید ناتریورتیک با سه ایزوفرم مختلف نشان داده می شود: پپتید ناتریورتیک دهلیزی (نوع A) ، پپتید ناتریورتیک مغزی (نوع B) ، که در دهلیز و میوکارد سنتز می شوند ، و پپتید C اندوتلیال که با عملکردهای بیولوژیکی آنها مهارکننده های درون زا RAAS و اندوتلین -1 (جدول 1). اثرات قلبی عروقی و کلیوی پپتید ناتریورتیک در کاهش فشار خون از طریق تأثیر بر تن عروق و تعادل آب و الکترولیت ، و همچنین در اثرات ضد تکثیر و ضد فیبروتیک بر اندام های هدف است. طبق جدیدترین داده ها ، سیستم پپتیدهای ناتریورتیک در تنظیم متابولیک نقش دارد: اکسیداسیون لیپید ، تشکیل و تمایز سلولهای چربی ، فعال سازی آدیپونکتین ، ترشح انسولین و تحمل کربوهیدرات ، که می تواند از ایجاد سندرم متابولیک محافظت کند.
تا به امروز ، شناخته شده است که توسعه بیماری های قلبی عروقی با اختلال در تنظیم سیستم پپتیدهای ناتریورتیک همراه است. بنابراین ، در فشار خون بالا ، کمبود پپتید ناتریورتیک وجود دارد ، که منجر به حساسیت به نمک و اختلال در طبیعت گردی می شود. در نارسایی مزمن قلب (CHF) در برابر کمبود ، یک اختلال در عملکرد هورمون های سیستم پپتید ناتریورتیک وجود دارد.
بنابراین ، برای تقویت سیستم پپتید ناتریورتیک به منظور دستیابی به اثرات فشار خون اضافی و محافظتی قلب ، می توان از مهار کننده های NEP استفاده کرد. مهار نپریلیسین منجر به تقویت اثرات ناتریورتیک ، ادرار آور و گشادکننده عروق پپتید ناتریورتیک درون زا و در نتیجه منجر به کاهش فشار خون می شود. با این حال ، NEP در تخریب سایر پپتیدهای عروقی ، به ویژه ATI ، ATII و اندوتلین 1 نقش دارد. بنابراین ، تعادل تأثیر مهارکننده های NEP بر تن عروق متغیر است و به شیوع انقباض و تأثیرات متسع بستگی دارد. با استفاده طولانی مدت ، اثر ضد فشار خون مهارکننده های نپریلیسین به دلیل فعال شدن جبرانی تشکیل ATII و اندوتلین-1 ضعیف است.
در این راستا ، ترکیبی از اثرات مهارکننده های ACE و مهارکننده های NEP می تواند به طور قابل توجهی اثرات همودینامیکی و ضد پرولیفراتیو را در نتیجه مکانیسم مکمل عمل تقویت کند ، که منجر به ایجاد داروهایی با مکانیسم عملکرد دوگانه می شود ، با نام واحد مهار کننده های وازوپپتیداز (جدول 2 ، شکل 1).
مهارکننده های شناخته شده وازوپپتیدازها با درجات مختلف انتخاب به NEP / ACE مشخص می شوند: اوماپاتریلات - 8.9: 0.5؛ fazidoprilat - 5.1: 9.8 ؛ sampatrilate - 8.0: 1.2. در نتیجه ، مهارکننده های وازوپپتیداز بدون توجه به فعالیت RAAS و سطح احتباس سدیم و در محافظت از ارگان (رگرسیون هیپرتروفی ، آلبومینوریا ، سفتی عروق) فرصت های بسیار بیشتری برای دستیابی به یک اثر افت فشار خون دریافت کردند. بیشترین مورد مطالعه در آزمایشات بالینی اوماپاتریلات بود که در مقایسه با مهارکننده های ACE اثر افت فشار خون بالاتری را نشان داد و در بیماران مبتلا به CHF منجر به افزایش کسر جهشی و بهبود نتایج بالینی (IMPRESS ، مطالعات OVERTURE) شد ، اما بدون مزیت نسبت به مهار کننده های ACE
با این حال ، در آزمایشات بالینی بزرگ با استفاده از اوماپاتریلات ، میزان بیشتری از آنژیوادم در مقایسه با مهار کننده های ACE پیدا شد. مشخص شده است که بروز آنژیوادم هنگام استفاده از مهارکننده های ACE از 0.1 تا 0.5٪ در جمعیت است که 20٪ موارد تهدید کننده زندگی است که با افزایش چند برابری غلظت برادی کینین و متابولیت های آن همراه است. نتایج یک مطالعه بزرگ چندمرکزی OCTAVE (25302 \u003d n) ، که به طور خاص برای بررسی میزان بروز آنژیوادم طراحی شده است ، نشان داد که بروز این عارضه جانبی در طول درمان با اوماپاتریلات بیش از آن است که در گروه آنالاپریل - 2.17 vers در مقابل 0.68 (خطر نسبی 3.4). این با افزایش اثر در سطح کینین در طول مهار هم افزایی ACE و NEP همراه با مهار آمینوپپتیداز P ، که در تخریب برادی کینین درگیر است ، توضیح داده شد.
یک مهار کننده جدید وازوپپتیداز دوتایی که ACE / NEP را مسدود می کند ، ایلپاتریل است که در مقایسه با NEP میل ترکیبی بیشتری برای ACE دارد. هنگام مطالعه اثرات فارماكودینامیك ایلپاتریل بر روی تأثیر RAAS و پپتید ناتریورتیك در افراد داوطلب سالم ، مشخص شد كه این دارو وابسته به دوز (در دوزهای 5 و 25 میلی گرم) و به طور قابل توجهی (بیش از 88٪) ACE را سرکوب می كند در پلاسمای خون برای مدت بیش از 48 ساعت ، بدون در نظر گرفتن حساسیت به نمک ... در همان زمان ، دارو ظرف 48 ساعت فعالیت رنین پلاسما را به طور قابل توجهی افزایش داد و سطح آلدوسترون را کاهش داد. این نتایج سرکوب بارز و طولانی مدت RAAS را نشان داد ، در مقابل مهار کننده ACE رامیپریل با دوز 10 میلی گرم ، که با تأثیر قابل توجه بافت ایلپاتریل بر ACE و میل ترکیبی بالاتر برای ACE توضیح داده شد و قابل مقایسه است. درجه انسداد RAAS در مقایسه با ترکیب 150 میلی گرم ایربزارتان + 10 میلی گرم رامیپریل. بر خلاف اثر بر RAAS ، اثر ایلپاتریل بر پپتید ناتریورتیک با افزایش کوتاه مدت سطح دفع آن در دوره 4-8 ساعت پس از مصرف دوز 25 میلی گرم آشکار شد ، که نشانگر کاهش و میل ضعیف به NEP و آن را از omapatrilat متمایز می کند. علاوه بر این ، از نظر سطح دفع الکترولیت ، هیچ عمل اضافی ناتریورتیک در مقایسه با رامیپریل یا ایربسارتان وجود ندارد ، این دارو و سایر مهار کننده های وازوپپتیدازها این دارو را ندارد. حداکثر اثر افت فشار خون 6-12 ساعت پس از مصرف دارو ایجاد می شود و کاهش میانگین فشار خون 5 ± 5 و 10 ± 4 میلی متر جیوه است. به ترتیب در حساسیت کم و زیاد نمک. با توجه به خصوصیات فارماکوکینتیک ، ایلپاتریل یک داروی پیش دارو با متابولیت فعال است که با حداکثر غلظت پس از 1-1.5 ساعت به سرعت تشکیل می شود و به آرامی از بین می رود. آزمایشات بالینی فاز III در حال حاضر در حال انجام است.
یک روش جایگزین برای سرکوب مضاعف RAAS و NEP با ترکیبی از محاصره گیرنده های ATII و NEP نشان داده شده است (شکل 2). بر خلاف مهار کننده های ACE ، مسدود کننده های گیرنده ATII بر متابولیسم کینین تأثیر نمی گذارند ، بنابراین به طور بالقوه خطر کمتری برای ایجاد عوارض آنژیوادم دارند. اولین دارو ، یک مسدود کننده گیرنده ATII با اثر مهار NEP در نسبت 1: 1 ، در حال حاضر تحت آزمایشات بالینی مرحله III - LCZ696 قرار دارد. مولکول ترکیبی دارو حاوی والزارتان و یک مهار کننده NEP (AHU377) به شکل یک پیش دارو است. در یک مطالعه بزرگ در بیماران مبتلا به فشار خون بالا (1328 \u003d n) ، LCZ696 در دوزهای 400-400 میلی گرم در اثر افت فشار خون نسبت به والسارتان در دوزهای 160-320 میلی گرم برتری را نشان داد به عنوان یک کاهش اضافی در فشار خون 5 / 3 و 6/3 میلی متر جیوه ... ... اثر ضد فشار خون LCZ696 با کاهش بارزتری در فشار خون نبض همراه بود: با 2.25 و 3.32 میلی متر جیوه. به ترتیب ، در دوزهای 200 و 400 میلی گرم ، که در حال حاضر به عنوان یک فاکتور مثبت پیش آگهی برای تأثیر بر سفتی دیواره عروق و نتایج قلبی عروقی در نظر گرفته می شود. در همان زمان ، مطالعه نشانگرهای زیستی نوروهومورال در برابر پس زمینه درمان با LCZ696 ، افزایش سطح پپتید ناتریورتیک را با درجه مقایسه ای افزایش سطح رنین و آلدوسترون در مقایسه با والسارتان نشان داد. بیماران مبتلا به فشار خون بالا به خوبی تحمل می شوند و هیچ موردی از آنژیوادم وجود ندارد. در حال حاضر ، مطالعه PARAMOUMT در 685 بیمار مبتلا به CHF و کسر جهشی سالم به اتمام رسیده است. نتایج مطالعه نشان داد که LCZ696 سریعتر و بارزتر میزان NT-proBNP را کاهش می دهد (نقطه پایانی اولیه نشانگر افزایش فعالیت پپتید ادرارآور سدیم و پیش آگهی ضعیف در CHF) در مقایسه با والسارتان است و همچنین اندازه را کاهش می دهد از دهلیز چپ ، که نشانگر بازگشت به بازسازی آن است ... مطالعه در بیماران مبتلا به CHF و کسر جهشی کاهش یافته در حال انجام است (مطالعه PARADIGM-HF).
مهار کننده های سیستم اندوتلین
سیستم اندوتلین نقش مهمی در تنظیم تن عروق و جریان خون منطقه ای دارد. در میان سه ایزوفرم شناخته شده ، اندوتلین-1 فعال ترین است. اندوتلین علاوه بر اثرات منقبض کننده عروق شناخته شده ، تکثیر و سنتز ماتریکس خارج سلول را تحریک می کند و همچنین ، به دلیل تأثیر مستقیم بر تن عروق کلیوی ، در تنظیم هموستاز آب-الکترولیت شرکت می کند. اثرات اندوتلین از طریق تعامل با گیرنده های خاص نوع A و نوع B تحقق می یابد ، عملکردهای آنها متضاد یکدیگر هستند: انقباض عروق از طریق گیرنده های نوع A و اتساع عروق از طریق نوع B رخ می دهد. در سالهای اخیر مشخص شده است که گیرنده های نوع B نقش مهمی در پاکسازی اندوتلین -1 دارند ، یعنی با مسدود شدن این گیرنده ها ، ترخیص کالا از گمرک وابسته به گیرنده اندوتلین -1 مختل شده و غلظت آن افزایش می یابد. علاوه بر این ، گیرنده های نوع B در تنظیم اثرات کلیوی اندوتلین -1 و حفظ هموستاز آب الکترولیت نقش دارند که مهم است.
در حال حاضر ، نقش اندوتلین در ایجاد تعدادی از بیماری ها ثابت شده است ، از جمله. AH ، CHF ، فشار خون ریوی ، بیماری های مزمن کلیه ارتباط نزدیک بین سطح اندوتلین و سندرم متابولیک ، اختلال عملکرد اندوتلیال و آتروژنز را نشان می دهد. از دهه 1990. جستجوی آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین مناسب برای استفاده بالینی در حال انجام است. در حال حاضر 10 دارو ("سنتان") با درجه انتخابی مختلف به گیرنده های نوع A / B شناخته شده است. اولین آنتاگونیست گیرنده اندوتلین غیر انتخابی - بوزنتان - در یک مطالعه بالینی بر روی بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، اثر افت فشار خون قابل مقایسه با آنالاپریل مهار کننده ACE را نشان داد. مطالعات بیشتر در مورد اثر آنتاگونیست های اندوتلین در فشار خون بالا ، اهمیت بالینی آنها را در درمان فشار خون بالا و در معرض خطر بالای قلب و عروق نشان داده است. این داده ها در دو آزمایش بالینی بزرگ ، DORADO (379 \u003d n) و DORADO-AC (849 \u003d n) بدست آمد که در آن داروسنتان به بیماران مبتلا به فشار خون بالا مقاوم به درمان ترکیبی سه گانه اضافه شد. در مطالعه DORADO ، پرفشاری خون مقاوم با بیماری مزمن کلیه و پروتئینوریا در بیماران همراه شد ؛ در نتیجه افزودن داروسنتان ، نه تنها کاهش قابل توجهی در فشار خون مشاهده شد ، بلکه کاهش دفع پروتئین نیز مشاهده شد. اثر ضد پروتئینوری آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین متعاقباً در مطالعه ای بر روی بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی با استفاده از آووسنتان تأیید شد. با این حال ، در مطالعه DORADO-AS ، هیچ مزیتی در کاهش فشار خون اضافی نسبت به داروهای مقایسه ای و دارونما یافت نشد ، که دلیل خاتمه مطالعات بیشتر بود. علاوه بر این ، در 4 مطالعه بزرگ در مورد آنتاگونیست های اندوتلین (بوزنتان ، داروسنتان ، انرسانتان) در بیماران مبتلا به CHF ، نتایج متناقضی به دست آمد که با افزایش غلظت اندوتلین -1 توضیح داده شد. مطالعه بیشتر آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین به دلیل اثرات سوverse مرتبط با احتباس مایعات (ورم محیطی ، اضافه بار حجم) به حالت تعلیق درآمده است. توسعه این اثرات با تأثیر آنتاگونیست های اندوتلین بر گیرنده های نوع B همراه است ، که جستجوی داروهایی را که از طریق مسیرهای دیگر بر سیستم اندوتلین تأثیر می گذارند تغییر داد. و آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین در حال حاضر فقط یک نشانه دارند - درمان فشار خون بالا ریوی.
با در نظر گرفتن اهمیت بالای سیستم اندوتلین در تنظیم تن عروق ، در حال جستجو برای مکانیسم دیگری از طریق وازوپپتیداز - EE است که در تشکیل اندوتلین فعال 1 شرکت می کند (شکل 3). مسدود کردن EE و ترکیب آن با مهار NEP امکان سرکوب موثر اندوتلین -1 و تقویت اثرات پپتید ادرارآور سدیم را فراهم می کند. مزایای مکانیسم عملکرد دوگانه از یک سو در جلوگیری از مضرات مهارکننده های NEP در ارتباط با انقباض عروقی احتمالی است که با فعال شدن اندوتلین ایجاد می شود ، از طرف دیگر ، فعالیت طبیعت آورانه مهارکننده های NEP امکان جبران آن را فراهم می کند. احتباس مایعات همراه با محاصره غیر انتخابی گیرنده های اندوتلین. داگلوتریل یک مهار کننده دوگانه NEP و EE است که در آزمایشات بالینی فاز II قرار دارد. مطالعات نشان داده است كه اثرات محافظت قلبي دارو به دليل كاهش در بازسازي قلب و عروق خوني ، عقب رفتن هيپرتروفي و فيبروز ، مشخص شده است.
مهارکننده های مستقیم رنین
شناخته شده است که مهارکننده های ACE و مسدود کننده های گیرنده ATII توسط یک مکانیسم بازخورد فعالیت رنین را افزایش می دهند ، که دلیل فرار از اثربخشی مسدود کننده های RAAS است. رنین اولین مرحله از آبشار RAAS است. توسط سلولهای کنار هم کلیه تولید می شود. رنین از طریق آنژیوتانسینوژن باعث ایجاد ATII ، انقباض عروقی و ترشح آلدوسترون می شود و همچنین مکانیسم های بازخورد را تنظیم می کند. بنابراین ، مهار رنین امکان دستیابی به محاصره کامل تر سیستم RAAS را فراهم می کند. جستجوی مهارکننده های رنین از دهه 1970 ادامه داشته است. به مدت طولانی امکان دستیابی به فرم خوراکی مهارکننده های رنین به دلیل فراهمی زیستی پایین در دستگاه گوارش (کمتر از 2٪) وجود نداشت. اولین مهار کننده مستقیم رنین برای تزریق خوراکی ، آلیسکیرن ، در سال 2007 به ثبت رسید. آلیسکیرن دارای فراهمی زیستی پایین (2.6٪) ، نیمه عمر طولانی (24-40 ساعت) و یک مسیر حذف خارج از کلیه است. فارماکودینامیک آلیسکیرن با کاهش 80 درصدی در سطح ATII همراه است. در مطالعات بالینی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، آلیسکیرن در دوزهای 150 تا 300 میلی گرم در روز منجر به کاهش SBP به میزان 7.7-13 و 14.1-15.8 میلی متر جیوه شد. به ترتیب ، و DBP - با 7.8-10.3 و 10.3-12.3 میلی متر جیوه. ... اثر افت فشار آلیسکیرن در زیر گروه های مختلف بیماران مشاهده شد ، از جمله بیماران مبتلا به سندرم متابولیک ، چاقی. از نظر شدت ، قابل مقایسه با اثر مهار کننده های ACE ، مسدود کننده های گیرنده ATII بود و یک اثر افزودنی در ترکیب با والزارتان ، هیدروکلروتیازید و آملودیپین مشاهده شد. تعدادی از مطالعات بالینی اثرات محافظت ارگانیک دارو را نشان داده اند: اثر ضد پروتئین در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی (مطالعه AVOID ، 599 \u003d n) ، رگرسیون هیپرتروفی بطن چپ در بیماران مبتلا به فشار خون بالا (مطالعه ALLAY ، n \u003d 465). بنابراین ، در مطالعه AVOID ، پس از 3 ماه درمان با لوزارتان با دوز 100 میلی گرم در روز و رسیدن به فشار خون هدف (<130/80 мм рт.ст.) при компенсированном уровне гликемии (гликированный гемоглобин 8%) больных рандомизировали к приему алискирена в дозах 150-300 мг/сут или плацебо. Отмечено достоверное снижение индекса альбумин/креатинин в моче (первичная конечная точка) на 11% через 3 мес. и на 20% - через 6 мес. в сравнении с группой плацебо. В ночное время экскреция альбумина на фоне приема алискирена снизилась на 18%, а доля пациентов со снижением экскреции альбумина на 50% и более была вдвое большей (24,7% пациентов в группе алискирена против 12,5% в группе плацебо) . Причем нефропротективный эффект алискирена не был связан со снижением АД. Одним из объяснений выявленного нефропротективного эффекта у алискирена авторы считают полученные ранее в экспериментальных исследованиях на моделях диабета данные о способности препарата снижать количество рениновых и прорениновых рецепторов в почках, а также уменьшать профибротические процессы и апоптоз подоцитов, что обеспечивает более выраженный эффект в сравнении с эффектом ингибиторов АПФ . В исследовании ALLAY у пациентов с АГ и увеличением толщины миокарда ЛЖ (более 1,3 см по данным ЭхоКГ) применение алискирена ассоциировалось с одинаковой степенью регресса ИММЛЖ в сравнении с лозартаном и комбинацией алискирена с лозартаном: −5,7±10,6 , −5,4±10,8, −7,9±9,6 г/м2 соответственно. У части пациентов (n=136) проводилось изучение динамики нейрогормонов РААС, и было выявлено достоверное и значительное снижение уровня альдостерона и активности ренина плазмы на фоне применения алискирена или комбинации алискирена с лозартаном, тогда как на фоне применения монотерапии лозартаном эффект влияния на альдостерон отсутствовал, а на активность ренина - был противоположным, что объясняет значимость подавления альдостерона в достижении регресса ГЛЖ.
علاوه بر این ، یک سری از مطالعات بالینی آلیسکیرن در درمان سایر بیماری های قلبی عروقی با ارزیابی اثر بر پیش آگهی بیماران در حال انجام است: مطالعات ALOFT (n \u003d 320) ، ASTRONAUT (n \u003d 1639) ، ATMOSPHERE (n \u003d 7000) در بیماران مبتلا به CHF ، مطالعه ALTITUDE در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و خطر قلبی عروقی بالا ، مطالعه ASPIRE در بیماران مبتلا به بازسازی پس از انفارکتوس.
نتیجه
برای حل مشکلات پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی ، تولید داروهای جدید با یک مکانیسم چندگانه عمل پیچیده همچنان ادامه دارد ، و این امکان را برای محاصره کامل تر RAAS از طریق مجموعه ای از مکانیزم های تنظیم همودینامیک و نورومومورال فراهم می کند. اثرات بالقوه این گونه داروها نه تنها ایجاد یک اثر ضد فشار خون اضافی بلکه دستیابی به کنترل فشار خون در بیماران با خطر بالا از جمله فشار خون بالا را نیز ممکن می سازد. داروهایی که دارای چندین مکانیسم عمل هستند ، در یک اثر محافظتی ارگانیک برجسته تر ، مزایایی را نشان می دهند که از آسیب بیشتر به سیستم قلبی عروقی جلوگیری می کند. مطالعه مزایای داروهای جدید مسدود کننده RAAS نیاز به تحقیقات بیشتر و ارزیابی اثر آنها در پیش آگهی بیماران مبتلا به فشار خون و سایر بیماری های قلبی عروقی دارد.

ادبیات
1. کمپبل دی جی مهار وازوپپتیداز: شمشیر دوتایی؟ // فشار خون. 2003. جلد 41. ص 383-389.
2. Laurent S.، Schlaich M.، Esler M. داروهای جدید ، روش ها و دستگاه های فشار خون بالا // Lancet. 2012. جلد. 380. ص 591-600.
3. Corti R. ، Burnett J.C. ، Rouleau J.L. و دیگران مهار کننده های وازوپپتیداز: یک مفهوم درمانی جدید در بیماری های قلبی عروقی؟ // جریان. 2001. جلد. 104. ص 1856-1862.
4. Mangiafico S. ، Costello-Boerrigter L.C. ، Andersen I.A. و دیگران مهار اندوپپتیداز خنثی و سیستم پپتید ناتریورتیک: یک استراتژی در حال پیشرفت در درمان های قلبی عروقی // یورو. Heart J. 2012 ، doi: 10.1093 / eurheartj / ehs262.
5. Rouleau J.L. ، Pfeffer M.A. ، Stewart D.J. و دیگران مقایسه مهار کننده وازوپپتیداز ، اوماپاتریلات و لیزینوپریل در تحمل ورزش و عوارض در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی: آزمایش تصادفی IMPRESS // Lancet. 2000. جلد 356. ص 615-620.
6. Packer M. ، Califf R.M. ، Konstam M.A. و دیگران مقایسه اوماپاتریلات و انالاپریل در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن: آزمایش تصادفی کاربردی Omapatrilat Versus Enalapril در کاهش وقایع (مصرف بیش از حد) // گردش خون. 2002. جلد 106. ص 920-926.
7. Warner K.K.، Visconti J.A.، Tschampel M.M. مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II در بیماران مبتلا به آنژیوادم ناشی از مهار کننده های ACE // Ann. داروساز 2000. جلد 34. ص 526-528.
8. Kostis J.B. ، Packer M. ، Black H.R. و دیگران Omapatrilat و enalapril در بیماران مبتلا به فشار خون بالا: آزمایش آزمایش قلب و عروق Omapatrilat vs Enalapril (OCTAVE) // Am. جی هایپرتنس 2004. جلد 17. ص 103-111.
9. عزیزی M. ، Bissery A. ، Peyrard S. و همکاران. فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک مهار کننده وازوپپتیداز AVE7688 در انسان // Clin. فارماکول وجود دارد 2006. جلد 79. ص 49-61.
10. Gu J. ، Noe A. ، Chandra P. et al. فارماكوكینتیك و فارماكودینامیك LCZ696 ، یك مهاركننده جدید گیرنده آنژیوتانسین آنژیوتانسین (ARNi) // J. Clin. فارماکول 2010. جلد 50. ص 401-414.
11. Ruilope L. M. ، Dukat A. ، Buhm M. و همکاران. کاهش فشار خون با LCZ696 ، یک مهار کننده جدید دوال کننده گیرنده آنژیوتانسین II و نپریلیسین: یک مطالعه مقایسه ای فعال ، کنترل شده با دارونما ، دوسوکور ، دوسوکور 2010. جلد 375. ص 1255-1266.
12. Solomon S. D.، Zile M.، Pieske B. et al. مهارکننده نپریلیسین گیرنده آنژیوتانسین LCZ696 در نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده: یک آزمایش کنترل شده تصادفی دوسوکور مرحله 2 2012. جلد. 380 (9851). ص 1387-1395.
13. لوین E.R. اندوتلین // N. Engl. J. پزشکی 1995. جلد 333. ص 356-363.
14. Dhaun N. ، Goddard J. ، Kohan D.E. و دیگران نقش اندوتلین-1 در فشار خون بالینی: 20 سال پس از فشار خون بالا. 2008. جلد 52. ص 452-459.
15. Burnier M.، Forni V. آنتاگونیست های گیرنده های اندوتلین: جایی در مدیریت فشار خون اساسی؟ // نفرول. شماره گیری پیوند 2011.0: 1-4. doi: 10.1093 / ndt / gfr704.
16. Krum H. ، Viskoper R. J. ، Lacourciere Y. و دیگران. تأثیر آنتاگونیست گیرنده اندوتلین ، بوزنتان ، بر فشار خون در بیماران مبتلا به فشار خون اساسی. محققان فشار خون بالا Bosentan // N. Engl. J. پزشکی 1998. جلد 338. ص 784-790.
17. Weber M. A.، Black H.، Bakris G. et al. آنتاگونیست انتخابی گیرنده اندوتلین برای کاهش فشار خون در بیماران مبتلا به فشار خون مقاوم در برابر درمان: یک آزمایش تصادفی ، دوسوکور ، کنترل شده با دارونما // لانست. 2009. جلد 374. ص 1423-1431.
18. Bakris G.L.، Lindholm L.H.، Black H.R. و دیگران نتایج واگرا با استفاده از فشار خون کلینیک و سرپایی: گزارش یک آزمایش فشار خون مقاوم به داروسنتان // فشار خون. 2010. جلد 56. ص 824-830.
19. Mann J. F.، Green D.، Jamerson K. et al. Avosentan برای نفروپاتی دیابتی آشکار // J. Am. جامعه نفرول 2010. جلد 21. ص 527-535.
20. Kalk P. ، Sharkovska Y. ، Kashina E. et al. آنزیم تبدیل کننده اندوتلین / مهارکننده اندوپپتیداز خنثی SLV338 از بازسازی فشار خون بالا به روش مستقل از فشار خون // فشار خون بالا جلوگیری می کند. 2011. جلد 57. ص 755-763.
21. Nussberger J.، Wuerzner G.، Jensen C. et al. سرکوب آنژیوتانسین II در انسان توسط مهارکننده رنین رینال فعال Aliskiren (SPP100): مقایسه با آنالاپریل // فشار خون 2002. جلد 39 (1) ص. E1-8.
22. Alreja G. ، Joseph J. Renin و بیماری قلبی عروقی: مسیر فرسوده ، یا مسیر جدید؟ // جهانی J. کاردیول. 2011. جلد 3 (3) ص 72-83.
23. Ingelfinger J.R. Aliskiren و درمان دوگانه در دیابت نوع 2 // N. Engl. J. پزشکی 2008. جلد 358 (23). ص 2503-2505.
24. Pouleur A. C.، Uno H.، Prescott M. F.، Desai A. (برای محققان ALLAY). سرکوب آلدوسترون در بیماران مبتلا به پرفشاری خون واسطه بازگشت هیپرتروفی بطن چپ است. // سیستم J. رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون. 2011. جلد 12. ص 483-490.
25. Kelly D. J. ، Zhang Y. ، Moe G. et al. آلیسکیرن ، یک مهار کننده جدید رنین ، در مدل نفروپاتی دیابتی پیشرفته در موش صحرایی // دیابتول از محافظت مجدد برخوردار است. 2007. جلد 50. ص 2398-2404.

تاریخچه مطالعه سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) ، که از نظر توسعه رویکردهای تعدیل دارویی فعالیت آن ، با افزایش طول عمر بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی و کلیوی ، موفق ترین بود ، 110 سال پیش آغاز شد. هنگامی که رنین به عنوان اولین جز شناخته شد. بعداً ، در مطالعات تجربی و بالینی ، ممکن بود نقش فیزیولوژیکی رنین و اهمیت آن در تنظیم فعالیت RAAS در شرایط مختلف پاتولوژیک ، که پایه ای برای توسعه یک استراتژی درمانی بسیار موثر - مهارکننده های مستقیم رنین شد ، روشن شود.

در حال حاضر ، اولین بازدارنده مستقیم تجویز رنین Rasilez (آلیسکیرن) حتی در شرایطی که سایر مسدود کننده های RAAS - مهارکننده های ACE و ARB نشان داده نشوند یا استفاده از آنها به دلیل توسعه عوارض جانبی دشوار باشد ، توجیه می شود.

یکی دیگر از مواردی که امکان محاسبه توانایی های اضافی مهارکننده های مستقیم رنین در محافظت از اندام های هدف فشار خون بالا را در مقایسه با سایر مسدود کننده های RAAS فراهم می کند ، این است که طبق قانون منفی هنگام استفاده از داروهای مسدود کننده RAAS در سایر سطوح بازخورد ، افزایش غلظت پرورانین و افزایش فعالیت پلاسمائی رنین رخ می دهد. این شرایط است که کاهش اثر بخشی مهارکننده های ACE را لغو می کند ، از جمله از نظر توانایی آنها در کاهش فشار خون بالا. در اوایل دهه 1990 ، هنگامی که بسیاری از اثرات محافظت ارگانیک مهارکننده های ACE به میزان قابل اطمینان امروزی اثبات نشده بود ، نشان داده شد که با افزایش دوز آنها ، فعالیت پلاسمائی رنین و غلظت پلاسمایی آنژیوتانسین به طور قابل توجهی افزایش می یابد. همراه با IaEs و ARB ، داروهای ادرار آور تیازید و حلقه نیز می توانند افزایش فعالیت رنین پلاسما را تحریک کنند.

آلیسکیرین اولین مهار کننده مستقیم رنین بود ، که اثربخشی آن در آزمایشات بالینی کنترل شده فاز III ، با مدت زمان کافی عمل و کاهش فشار خون بالا حتی در مونوتراپی ، تأیید شد و اکنون انتصاب آن می تواند به عنوان یک رویکرد نوآورانه در مورد درمان فشار خون بالا مقایسه اثر آن بر غلظت پلاسما و فعالیت اجزای منفرد RAAS با یک مهار کننده ACE و ARB. مشخص شد که آلیسکیرن و آنالاپریل تقریباً به طور مساوی غلظت آنژیوتانسین II در پلاسما را کاهش می دهند ، اما بر خلاف آلیسکرین ، مصرف انالاپریل منجر به افزایش بیش از 15 برابری فعالیت رنین در پلاسمای خون می شود. توانایی aliskiren در جلوگیری از تغییرات منفی در تعادل فعالیت اجزای RAAS نیز هنگامی که با ARB مقایسه شد ، نشان داده شد.

تجزیه و تحلیل تجزیه و تحلیل یک مطالعه بالینی که در مجموع 8481 بیمار تحت تک درمانی با آلیسکیرن یا دارونما قرار داشت ، نشان داد که یک دوز آلیسکرین با دوز 150 میلی گرم در روز است. یا 300 میلی گرم در روز باعث کاهش SBP به میزان 12.5 و 15.2 میلی متر جیوه شد. به ترتیب ، در مقایسه با کاهش 5.9 میلی متر جیوه ، دارونما (R<0,0001). Диастолическое АД снижалось на 10,1 и 11,8 мм рт.ст. соответственно (в группе, принимавшей плацебо – на 6,2 мм рт.ст.; Р < 0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено.

در سال 2009 ، نتایج یک آزمایش بالینی کنترل شده چند مرکزی منتشر شد ، که در آن اثر آلیسکیرن و هیدروکلروتیازید در 1124 بیمار فشار خون بالا مقایسه شد. در صورت لزوم ، آملودیپین به این داروها اضافه شد. با پایان دوره تک درمانی ، مشخص شد که آلیسکیرن منجر به کاهش بارز فشار خون نسبت به هیدروکلروتیازید می شود (4 / 17- / -12.2 میلی متر جیوه در مقابل -14.7 / -10.3 میلی متر جیوه ؛ R< 0,001)

فارماکوکینتیک

هنگامی که آلیسکرن به صورت خوراکی مصرف می شود ، فراهمی زیستی دارو 2.6٪ است ، ارتباط با پروتئین ها 51-47٪ است و نیمه عمر بدون تغییر دارو در پلاسمای خون 40 ساعت است ، که محاسبه مدت زمان عمل فشار خون بالا ممکن است از 24 ساعت بیشتر باشد. در همان زمان ، هیچ تجمع دارو در بدن وجود ندارد و غلظت تعادل آلیسکرین در پلاسمای خون هنگامی که 1 بار در روز مصرف می شود بین 5 تا 7 روز حاصل می شود. از طریق روده (91٪) بدون تغییر دفع می شود. در صورت لزوم با دوز 150 میلی گرم در روز استفاده می شود ، دوز را بعد از 2 هفته به 300 میلی گرم در هر بار در روز افزایش دهید.

نشانه برای انتصاب aliskiren AG است.

موارد منع مصرف:

حساسیت بیش از حد

نارسایی مزمن کلیوی شدید ؛

· سندرم نفروتیک ؛

· فشار خون مجدد عروقی

· همودیالیز برنامه ریزی شده.

· نارسایی شدید کبد ؛

· سن تا 18 سال

· زنان حامله.

اثرات جانبی:

اسهال

{!LANG-d96c03cb013a892920ec2cbebbf06e3b!}

{!LANG-798b026295b6e9407197ff245d5172ca!}

{!LANG-de880cb3603c13fe80e83e24cb818a90!}

{!LANG-3d6be692e38fd4b88406ff91bf3a93c1!}

{!LANG-e95c7efbf7c1f9ba590f66bcb6f39b54!}

{!LANG-e2ae9339094dbddfdcc1c20d45a7ab9e!}

{!LANG-719b868249e4e3cf86abe75fed0cad5f!}

{!LANG-a2a6f7a336dbeb5ec2c090b3c83fcc10!}

{!LANG-62d85305e46e46820c59412b0ef585e4!}

{!LANG-240af1dde57432a52d00e71ca0a5e41e!}

{!LANG-86fd9236da31be60ec98603c5eb19456!}

{!LANG-7c3fd2dda5958ef589886f2690fd0a55!}

{!LANG-33aef08b4eacc92a56ea102d9b6afaa7!}

{!LANG-1ccf2cfa874290f61652263881a64513!}

{!LANG-37a57a09b12208c5c295aea17e60d3f3!}

{!LANG-1289b61e5085eec86f97b50c8580b891!}

{!LANG-f02c22509d763f4274dda75bb9699d01!}

{!LANG-732c3baa014e9bbcca7a3eb139b83959!}

{!LANG-097d53e56920c0450740cc094677bef9!}

{!LANG-285bc4b9a60975d034064c209921d0d7!}

{!LANG-4143a662c1744c113c41ebcee0ef89d9!}

{!LANG-386a1a7bb72e990b532edca2018b4e43!}

{!LANG-adf430b16aca4c27ac2559679e7e7c50!}

{!LANG-d0077cc5016a0a262532acdfff1a599d!}

{!LANG-2ae3b2084bed1c0237b6d3f1adf4319d!}

{!LANG-c48f88d9c66bdbc6912094290233e1ca!}

{!LANG-2e6ccd841abe37f1dc5fcd0809c4c560!}

{!LANG-9ed84ecf14916d7ddbb8ccc25363215e!}

{!LANG-71bf9c914f2d5fd1e27fa677a2b2b189!}

{!LANG-4981736f520430f662abb6827de227aa!}

{!LANG-98e51c49370c1d9ef39cac69ce8ad954!}

{!LANG-60f220251dd42c6889fcf1684c8508e8!}

{!LANG-2b166f35eeccbd2c950147d8095f9b2f!}

{!LANG-af35870d39c9f8db807e1e1f02bc9fe8!}

{!LANG-6c6169985a40eff148db152e3f717100!}

{!LANG-b8371dfb6a48f42551adc522401cf558!}

{!LANG-04a38892898b50d1893d56a575a35899!}

{!LANG-00581a20048bb26ec7b9ec78028379c4!}

{!LANG-8995cf1dba86c36d96ae42cf766cc58e!}

{!LANG-4863d95ca9fd4942cca261e7f8bc7d45!}

{!LANG-7fd8d556172d0ed6db4806d26747b964!}

{!LANG-7b7aa80b53735e3e143345467e559346!}

{!LANG-face1e9697d81d9d918e4464901a3543!}

{!LANG-914a12ee3a524d3c6f6312512381dfab!}

{!LANG-d5e758b3e58e289c2e7384690f03e297!}