تشخیص نوع 1 SD. تشخیص افتراقی دیابت با بیماری های دیگر

تشخیص دیابت نوع 1 (وابسته به انسولین) در بیشتر موارد دشوار نیست. تصویر بالینی که فقط بر اساس یک نظرسنجی از بیمار تهیه شده است ، در حال حاضر وجود آسیب شناسی را نشان می دهد. در بیشتر موارد ، آزمایشات آزمایشگاهی فقط تشخیص اولیه را تأیید می کنند.

گردش گلوکز در بدن سالم.

آسیب شناسی از ناتوانی پانکراس در تولید انسولین در مقادیر کافی حاصل می شود. علائم معمول بیماری کاهش وزن و همزمان افزایش اشتها ، تشنگی مداوم، ادرار مکرر و فراوان ، ضعف ، اختلالات خواب. بیماران رنگ پوست کمرنگ ، تمایل به سرماخوردگی و عفونت دارند. بثورات پوستی اغلب روی پوست ظاهر می شود ، زخم ها خوب ترمیم نمی شوند.

علائم ذکر شده معمولاً مشخصه بیماری نوع 1 است. در این حالت ، آسیب شناسی به سرعت ایجاد می شود ، اغلب بیماران حتی می توانند تاریخ دقیق شروع اولین علائم را نام ببرند. این بیماری می تواند پس از استرس شدید یا ضایعات ویروسی خود را نشان دهد. دیابت وابسته به انسولین عمدتا جوانان را تحت تأثیر قرار می دهد.

تحقیقات آزمایشگاهی

تشخیص دیابت نوع 1 شامل چندین نکته مهم است. این یک مصاحبه و معاینه از بیمار و همچنین آزمایشاتی برای تعیین میزان قند در خون و ادرار است. به طور معمول ، مقدار گلوکز تا 6.5 میلی مول در لیتر متفاوت است. به طور معمول ، نباید هیچ قندی در ادرار وجود داشته باشد.

متخصص غدد پوست پوست را بررسی می کند (آیا خراشیده شده است ، کانون های التهاب وجود دارد) و لایه چربی زیر جلدی (نازک می شود). برای انجام دقیق ترین تشخیص ، انجام چندین آزمایش آزمایشگاهی با فاصله چند روز لازم است. اگر به بیماری مشکوک هستید ، تشخیص اضافی دیابت نوع 1

روش های اساسی:

• آزمایش قند خون ، چندین بار انجام می شود: با معده خالی ، و همچنین بعد از خوردن غذا ، گاهی اوقات قبل از خواب.
• اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله برای تعیین درجه بیماری انجام می شود ، عملکرد طبیعی - 4.5-6.5٪ از هموگلوبین کل ، افزایش هموگلوبین گلیکوزیله نشان دهنده وجود دیابت است ، اما می تواند کمبود آهن را نشان دهد.
• تست تحمل گلوکز - به بیمار محلول گلوکز داده می شود (75 گرم گلوکز در 200 گرم آب رقیق می شود) ، تجزیه و تحلیل پس از 120 دقیقه انجام می شود ، با استفاده از این آزمایش می توان دیابت را از دیابت واقعی جدا کرد.
• تجزیه و تحلیل ادرار برای وجود قند - نفوذ گلوکز به ادرار توسط غلظت قابل توجهی قند در خون (بیش از 10 واحد) ایجاد می شود.
• در بعضی موارد ، مطالعاتی برای تعیین کسر انسولین تجویز می شود ، این بیماری با محتوای کم کسر انسولین آزاد در خون مشخص می شود.
• اندازه گیری سطح استون در ادرار - اغلب این بیماری باعث اختلالات متابولیکی و کتواسیدوز (غلظت اسیدهای آلی در خون) می شود ، با کمک این تجزیه و تحلیل حضور اجسام کتون در ترشحات مشخص می شود.

برای شناسایی عوارض و پیش آگهی بیماری ، مطالعات اضافی تجویز می شود: رتینوتراپی (معاینه فوندوس) ، اوروگرافی دفع کننده (وجود نفروپاتی و نارسایی کلیه را تعیین می کند) ، الکتروکاردیوگرام (وضعیت قلب بررسی می شود).

دستگاه قند خون ابزار اصلی برای نظارت بر خود بیمار مبتلا به دیابت است.

خویشتن داری برای بیماری

دیابت به 24/7 ساعت نظارت بر گلوکز نیاز دارد. قندخوانی ممکن است در طی 24 ساعت متفاوت باشد. نوسانات بر سلامتی تأثیر منفی می گذارد. لازم است به طور مداوم سطح گلوکز را کنترل کنید و مطابق با تغییرات آن پاسخ دهید.

چه عواملی باعث تغییر در شاخص ها می شود:

• استرس عاطفی ، و نه تنها استرس ، بلکه شادی بیش از حد.
• مقدار کربوهیدرات موجود در غذای مصرفی.

برای کنترل سطح قند خون و اهدای خون برای تجزیه و تحلیل هر ساعت لازم نیست به بیمارستان بروید. تحقیقات لازم را می توان در خانه نیز انجام داد. برای این منظور ، متر قند خون و آزمایش های بیان به صورت نوارهای کاغذ و پلاستیک وجود دارد.

آزمایش های سریع برای اندازه گیری قند خون و ادرار طراحی شده اند. این نوع تحقیق تقریبی تلقی می شود. بسته بندی همراه با آزمایش های اکسپرس شامل نوارهایی برای سوراخ شدن انگشت و اسکارفیر (برای گرفتن خون) است. یک قطره خون به نوار معرف منتقل می شود و پس از آن رنگ آن تغییر می کند. مقیاس مرجع سطح تقریبی قند را تعیین می کند. وجود قند در ادرار به روشی مشابه تعیین می شود.

قرائت دقیق تر توسط گلوکومتر انجام می شود. یک قطره خون روی صفحه دستگاه قرار می گیرد و سطح قند روی صفحه نمایش آن نمایش داده می شود. علاوه بر مطالعات خانگی ذکر شده ، می توانید از آزمایشات برای یافتن استون در ادرار استفاده کنید. وجود استون در ترشحات نشان دهنده اختلالات جدی اندام های داخلی است که در اثر عدم اصلاح کافی قند ایجاد می شود.

لازم به ذکر است که قرائت گلوکومتر از سازندگان مختلف ممکن است با یکدیگر متفاوت باشد. بنابراین ، پزشکان توصیه می کنند قرائت دستگاه شما با نتایج به دست آمده در آزمایشگاه مقایسه شود.

RCHD (مرکز جمهوری خواه توسعه بهداشت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی MH RK - 2014

دیابت شیرین وابسته به انسولین (E10)

اطفال ، غدد درون ریز کودکان

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

تأیید شده در
کمیسیون متخصص توسعه بهداشت و درمان

وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان

دیابت شیرین (DM) گروهی از بیماری های متابولیکی (متابولیکی) است که با هیپرگلیسمی مزمن مشخص می شود ، که در نتیجه اختلال در ترشح انسولین ، عملکرد انسولین یا هر دو از این عوامل است.
افزایش قند خون مزمن در دیابت با آسیب ، اختلال در عملکرد و نارسایی اندام های مختلف ، به ویژه چشم ها ، کلیه ها ، اعصاب ، قلب و رگ های خونی همراه است (WHO 1999 ، 2006 با اصلاحاتی).

I. بخش مقدمه

نام پروتکل: دیابت شیرین نوع 1

کد پروتکل:

کد ICD-10:

E10 دیابت شیرین وابسته به انسولین ؛

اختصارات استفاده شده در پروتکل:

ADA - انجمن دیابت آمریکا

GAD65 - آنتی بادی های گلوبامیک اسید دکربوکسیلاز

HbAlc - هموگلوبین گلیکوزیله (گلیک شده)

IA-2، IA-2 β - آنتی بادی های تیروزین فسفاتاز

IAA - آنتی بادی های انسولین

ICA - آنتی بادی های سلول جزایر

AG - فشار خون شریانی

BP - فشار خون

ACE - آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین

APTT - زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال می شود

ARB - مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین

IV - وریدی

DKA - کتواسیدوز دیابتی

I / U - انسولین / کربوهیدرات ها

IIT - انسولین درمانی شدید

BMI - شاخص توده بدن

IR - مقاومت به انسولین

IRI - انسولین غیرفعال کننده

HDL - لیپوپروتئین با چگالی بالا

LDL - لیپوپروتئین با چگالی کم

UIA - میکروآلبومینوریا

INR - نسبت نرمال شده بین المللی
LMWH - نظارت مداوم بر گلوکز
NPII - تزریق مداوم زیر جلدی انسولین
UAC - شمارش کامل خون
OAM - آنالیز عمومی ادرار
LE - امید به زندگی
PC - پروترومبین کمپلکس
RAE - انجمن غدد درون ریز روسیه
RKF - مجتمع های فیبرینومومر محلول
ROO AVEC - انجمن غدد درون ریز قزاقستان
DM - دیابت شیرین
دیابت نوع 1 - دیابت نوع 1
دیابت نوع 2 - دیابت نوع 2
GFR - میزان فیلتراسیون گلومرولی
ABPM - کنترل 24 ساعته فشار خون
SMG - نظارت روزانه بر گلوکز
CCT - درمان افت قند خون
TG - تیروگلوبولین
TPO - تیروئید پیروکسیداز
گلوبولین تحریک کننده تیروئید TSH
USDG - سونوگرافی داپلر
سونوگرافی - روش سونوگرافی
FA - فعالیت بدنی
XE - واحدهای دانه ای
CS - کلسترول
نوار قلب - الکتروکاردیوگرام
ENG - نورونومیومیوگرافی
اکوکاردیوگرافی - اکوکاردیوگرافی

تاریخ تهیه پروتکل: سال 2014

کاربران پروتکل: متخصصان غدد ، درمانگران ، متخصصان اطفال ، پزشکان عمومی ، پزشکان اورژانس.

طبقه بندی

طبقه بندی بالینی

میز 1 طبقه بندی بالینی CD

SD نوع 1	تخریب سلولهای β در پانکراس ، که معمولاً منجر به کمبود انسولین مطلق می شود
SD نوع 2	اختلال پیشرونده ترشح انسولین در پس زمینه مقاومت به انسولین
سایر انواع خاص دیابت	- نقایص ژنتیکی در عملکرد سلول β. - نقص ژنتیکی در عملکرد انسولین ؛ - بیماری های لوزالمعده خارج از رحم ؛ - ناشی از دارو یا مواد شیمیایی (در درمان HIV / AIDS یا پس از پیوند اعضا) - غدد درون ریز ؛ - عفونت ها - سندرمهای ژنتیکی دیگر مرتبط با دیابت
دیابت بارداری	در دوران بارداری اتفاق می افتد

عیب یابی

دوم روش ها ، رویکردها و روش های تشخیص و درمان

لیست اقدامات تشخیصی اساسی و اضافی

اقدامات اصلی تشخیصی در سطح سرپایی:

تعیین اجسام کتون در ادرار

SMG یا NMG (مطابق با پیوست 1) ؛

تعیین هموگلوبین گلیکوزیله (HbAlc).

اقدامات تشخیصی اضافی در مرحله سرپایی:

تعیین ELISA ICA - آنتی بادی های سلول های جزایر ، GAD65 - آنتی بادی های اسید گلوتامیک دکربوکسیلاز ، IA-2 ، IA-2 β - آنتی بادی های تیروزین فسفاتاز ، IAA - آنتی بادی های انسولین ؛

تعیین پپتید C در سرم خون توسط ایمونوشیمیلومینسانس.

ELISA - تعیین TSH ، T4 آزاد ، آنتی بادی های TPO و TG ؛

سونوگرافی اعضای بدن شکمی, غده تیروئید;

فلوروگرافی ارگانها سینه (با توجه به نشانه ها - نمودار R).

حداقل لیست معاینه هایی که هنگام مراجعه به بیمارستان برنامه ریزی شده باید انجام شود:

تعیین قند خون ناشتا و 2 ساعت پس از غذا خوردن (با گلوکومتر).

تعیین اجسام کتون در ادرار ؛

معاینات تشخیصی اساسی (اجباری) که در سطح بیماران بستری انجام می شود

مشخصات قند خون: ناشتا و 2 ساعت بعد از صبحانه ، قبل از ناهار و 2 ساعت بعد از ناهار ، قبل از شام و 2 ساعت بعد از شام ، ساعت 10:00 بعد از ظهر و 3:00 صبح

آنالیز بیوشیمیایی خون: تعیین پروتئین کل ، بیلی روبین ، AST ، ALT ، کراتینین ، اوره ، کلسترول تام و بخشهای آن ، تری گلیسیرید ، پتاسیم ، سدیم ، کلسیم) ، محاسبه GFR ؛

UAC با لکوفرمولا ؛

تعیین پروتئین در ادرار ؛

تعیین اجسام کتون در ادرار ؛

تعیین MAU در ادرار ؛

تعیین کراتینین در ادرار ، محاسبه ضریب آلبومین-کراتینین.

تعیین هموگلوبین گلیکوزیله (HbAlc)

SMG (NMG) (مطابق با پیوست 1) ؛

معاینات تشخیصی اضافی که در سطح بیماران بستری انجام می شود (برای بستری شدن در بیمارستان اضطراری ، معاینات تشخیصی در سطح سرپایی انجام نمی شود):

سونوگرافی اندام های شکمی ؛

تعیین APTT در پلاسمای خون ؛

تعیین MNOPC در پلاسمای خون ؛

تعیین RKF در پلاسمای خون ؛

تعیین سل در پلاسمای خون ؛

تعیین فیبرینوژن در پلاسمای خون ؛

تعیین حساسیت به داروهای ضد میکروبی در فرهنگ های جدا شده ؛

بررسی باکتریولوژیکی مواد بیولوژیکی برای بی هوازی ؛

تعیین گازهای خون و الکترولیت های خون با آزمایشات اضافی (لاکتات ، گلوکز ، کربوکسی هموگلوبین) ؛

تعیین انسولین و آنتی بادی های انسولین ؛

USDG عروق اندام تحتانی ؛

نظارت بر نوار قلب هولتر (24 ساعت) ؛

SMAD (24 ساعت)

اشعه ایکس از پاها ؛

نوار قلب (12 لید) ؛

مشاوره با متخصصان باریک (متخصص گوارش ، جراح عروق ، درمانگر ، متخصص قلب ، نفرولوژیست ، چشم پزشک ، متخصص مغز و اعصاب ، متخصص بیهوشی و احیا) ؛

اقدامات تشخیصی انجام شده در مرحله آمبولانس مراقبت های اضطراری:

تعیین سطح گلیسمی ؛

تعیین اجسام کتون در ادرار.

معیارهای تشخیصی

شکایت و تجزیه و تحلیل

شکایت: تشنگی ، تکرر ادرار ، کاهش وزن ، ضعف ، خارش پوست ، ضعف شدید عمومی و عضلانی ، کاهش عملکرد ، خواب آلودگی.

تاریخچه: دیابت نوع 1 ، به ویژه در کودکان و جوانان ، به طور حاد شروع می شود ، در طی چند ماه یا حتی هفته ها ایجاد می شود. تظاهرات دیابت نوع 1 می تواند توسط بیماری های عفونی و سایر بیماری های همزمان تحریک شود. اوج بروز در دوره پاییز و زمستان اتفاق می افتد.

معاینهی جسمی
این کلینیک به دلیل علائم کمبود انسولین ایجاد می شود: خشکی پوست و غشای مخاطی ، کاهش تورم پوست ، رژگونه "دیابتی" ، بزرگ شدن کبد ، بوی استون (یا بوی میوه ای) در هوای بازدم ، تنگی نفس ، تنفس پر سر و صدا.

تا 20٪ بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 در ابتدای بیماری کتواسیدوز یا کما کتواسیدوتیک دارند.

کتواسیدوز دیابتی (DKA) و کما کتواسیدوتیک DKA - جبران حاد دیابتی متابولیسم ، که با افزایش شدید سطح گلوکز و غلظت اجسام کتون در خون ، ظاهر شدن آنها در ادرار و ایجاد اسیدوز متابولیک ، با درجات مختلف اختلال هوشیاری یا بدون آن ، آشکار می شود ، نیاز به بستری شدن اورژانسی در بیمار دارد.

مراحل کتواسیدوز :

مرحله I کتواسیدوز با ضعف عمومی ، افزایش تشنگی و پلی اوریا ، افزایش اشتها و با وجود این ، کاهش وزن مشخص می شود ،

بوی استون در هوای بازدم شده. هوشیاری حفظ می شود. هایپرگلیسمی ، هایپرکتونمی ، کتونوریا + ، pH 7.25-7.3 مشخصه است.

چه زمانی مرحله دوم (پركوما): افزایش این علائم ، تنگی نفس ظاهر می شود ، اشتها كاهش می یابد ، حالت تهوع ، استفراغ و درد شكم ممكن است. خواب آلودگی با پیشرفت بعدی یک حالت خواب آور-بدخلق ظاهر می شود. مشخص می شود: هایپرگلیسمی ، هایپرکتونمی ، کتونوریا + / ++ ، pH 7.0-7.3.

چه زمانی مرحله سوم (در واقع کما): کاهش هوشیاری ، کاهش یا کاهش رفلکس ، فروپاشی ، الیگوانوریا ، علائم برجسته کمبود آب بدن: (خشکی پوست و غشاهای مخاطی (زبان "خشک به عنوان رنده" ، خشکی لب ، تشنج در گوشه های دهان) ، تنفس کوسماول ، علائم سندرم DIC (اندام های سرد و مایل به آبی ، نوک بینی ، دهانه های گوش) پارامترهای آزمایشگاهی بدتر می شوند: هایپرگلیسمی ، هایپرکتونمی ، کتونوری +++ ، pH .0 7.0.

هنگام انجام انسولین درمانی برای دیابت نوع 1 ، فعالیت بدنی، مصرف ناکافی کربوهیدرات در بیماران دیابتی نوع 1 ممکن است شرایط افت قند خون را تجربه کنند.

شرایط کاهش قند خون

تصویر بالینی از شرایط افت قند خون با گرسنگی انرژی سیستم عصبی مرکزی همراه است.
علائم نورو گلیکوپنیک:
... ضعف ، سرگیجه
... کاهش تمرکز و توجه
... سردرد
... خواب آلودگی
... گیجی
... گفتار فازی
... راه رفتن ناپایدار
... تشنج
... لرزش
... عرق سرد
... رنگ پریدگی پوست
... تاکی کاردی
... افزایش فشار خون
... احساس اضطراب و ترس

شدت شرایط افت قند خون:

خفیف: تعریق ، لرزیدن ، تپش قلب ، اضطراب ، تاری دید ، گرسنگی ، خستگی ، سردرد ، هماهنگی ضعیف ، اختلال گفتار ، خواب آلودگی ، بی حالی ، پرخاشگری.

شدید: تشنج ، کما. اگر اقدامات به موقع برای متوقف کردن حالت شدید افت قند خون انجام نشود ، کما کاهش قند خون رخ می دهد.

تحقیقات آزمایشگاهی

جدول 2. معیارهای تشخیصی دیابت شیرین و سایر اختلالات گلیسمی (WHO ، 1999 ، 2006 ، با مواد اضافی)

* تشخیص بر اساس اندازه گیری آزمایشگاهی گلوکز است.
** تشخیص دیابت باید همیشه با تعیین مجدد گلیسمی در روزهای بعد تأیید شود ، مگر در موارد افزایش قند خون بدون شک با جبران متابولیک حاد یا با علائم واضح. تشخیص دیابت بارداری را می توان بر اساس یک آزمایش قند خون واحد انجام داد.
*** در حضور علائم کلاسیک هیپرگلیسمی.

تعیین گلوکز خون:
- ناشتا - به معنای سطح گلوکز در صبح ، پس از حداقل 8 ساعت ناشتایی است.
- تصادفی - به معنی سطح گلوکز در هر زمان از روز ، بدون در نظر گرفتن زمان غذا است.

HbAlc - به عنوان یک معیار تشخیصی برای دیابت :
مانند معیار تشخیصی برای DM ، سطح HbAlc 5 6.5 ((48 میلی مول در مول) انتخاب شده است. سطح HbAlc تا 5.7٪ طبیعی تلقی می شود ، به شرط آنکه با استفاده از روش استاندارد كنترل و عوارض دیابت (DCCT) با روش برنامه ملی استاندارد گلیكوهموگلوبین (NGSP) تعیین شود.

در صورت عدم وجود علائم جبران حاد متابولیک ، تشخیص باید بر اساس دو رقمی باشد که در محدوده دیابتی قرار دارند ، به عنوان مثال HbAlc دو یا HbAlc تک + گلوکز منفرد.

جدول 3. شاخص های آزمایشگاهی کتواسیدوز دیابتی

نشانگر	خوب	با DKA	توجه داشته باشید
گلوکز	3.3-5.5 میلی مول در لیتر		معمولاً بالای 16.6 است
پتاسیم	3.8-5.4 mmol / l	N یا	با کمبود پتاسیم داخل سلولی ، سطح پلاسما در ابتدا طبیعی است یا حتی به دلیل اسیدوز افزایش می یابد. با شروع کمبود آب بدن و انسولین درمانی ، هیپوکالمی ایجاد می شود
آمیلاز	<120ЕД/л		لیپاز در حد طبیعی باقی می ماند
لکوسیت ها	4-9x109 / l		حتی در صورت عدم وجود عفونت (لکوسیتوز استرس)
ترکیب گاز خون: pCO2	36-44 میلی متر جیوه	↓↓	اسیدوز متابولیک جبران شده تنفسی جزئی
pH	7,36-7,42		با نارسایی تنفسی همزمان ، pCO2 کمتر از 25 میلی متر جیوه است. هنر ، در حالی که یک انقباض عروقی برجسته عروق مغز ایجاد می کند ، احتمالاً توسعه ادم مغزی دارد. به 6.8 کاهش می یابد
لاکتات	<1,8 ммоль/л	N یا	اسیدوز لاکتیک ناشی از هایپرفیوژن و همچنین سنتز فعال لاکتات توسط کبد در شرایط کاهش pH است<7,0
KFK ، AST			به عنوان نشانه ای از پروتئولیز

توجه داشته باشید. - افزایش ، ↓ - کاهش ، N - مقدار طبیعی ، CPK - کراتین فسفوکیناز ، AST - آسپارتات آمینوترانسفراز.

جدول 4. طبقه بندی DKA بر اساس شدت

شاخص ها	شدت DKA
	آسان	در حد متوسط	سنگین
گلوکز پلاسما (mmol / l)	> 13	> 13	> 13
pH خون شریانی	7.25 - 7.30	7.0 - 7.24	< 7.0
بی کربنات سرم (mmol / L)	15 - 18	10 - 15	< 10
بدن کتون در ادرار است	+	++	+++
اجسام کتون سرم
اسمولاریته پلاسما (mosmol / l) *	متفاوت است	متفاوت است	متفاوت است
تفاوت آنیونی **	> 10	> 12	> 14
ضعف هوشیاری	نه	نه خواب آلودگی	استپور / کما

* برای محاسبه به بخش حالت قند خون بالا (Hyperosmolar) مراجعه کنید.
** اختلاف آنیونی \u003d (Na +) - (Cl- + HCO3-) (mmol / L).

موارد مشاوره تخصصی

جدول 5. موارد توصیه های تخصصی *

متخصص	اهداف مشاوره
مشاوره چشم پزشک	برای تشخیص و درمان رتینوپاتی دیابتی: چشم پزشکی با مردمک چشم طبق نشانه ها ، یک بار در سال - اغلب
مشاوره متخصص مغز و اعصاب
مشاوره نفرولوژیست	برای تشخیص و درمان عوارض دیابت - با توجه به نشانه ها
مشاوره با یک متخصص قلب	برای تشخیص و درمان عوارض دیابت - با توجه به نشانه ها

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی

جدول 6 تشخیص افتراقی دیابت نوع 1 و دیابت نوع 2

SD نوع 1	SD نوع 2
سن کم ، شروع حاد (تشنگی ، پولیوریا ، کاهش وزن ، وجود استون در ادرار)	چاقی ، AH ، سبک زندگی کم تحرک ، وجود دیابت در بستگان بعدی
تخریب خود ایمنی سلولهای β جزایر پانکراس	مقاومت به انسولین همراه با اختلال ترشحی سلول β
در بیشتر موارد - سطح پایین پپتید C ، تیتر بالا آنتی بادی های خاص: GAD ، IA-2 ، سلول های جزایر	سطح طبیعی ، افزایش یا کمی کاهش یافته خون پپتید C ، عدم وجود آنتی بادی های خاص: GAD ، IA-2 ، سلول های جزایر

درمان در خارج از کشور

تحت درمان در کره ، اسرائیل ، آلمان ، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

اهداف درمان
هدف از درمان دیابت نوع 1 دستیابی به هورمون گلیسمی ، عادی سازی فشار خون ، متابولیسم لیپید و جلوگیری از عوارض دیابت نوع 1 است.
انتخاب اهداف درمانی فردی به سن بیمار ، امید به زندگی ، وجود عوارض شدید و خطر افت قند خون شدید بستگی دارد.

جدول 7 الگوریتمی برای انتخاب فردی اهداف درمانی با توجه به HbAlc

* LE - امید به زندگی.

جدول 8 این سطح هدف HbAlc اهداف گلوکز پلاسما قبل / بعد از غذا را برآورده می کند

HbAlc **	گلوکز پلاسما با معده خالی / قبل از غذا ، میلی مول در لیتر	گلوکز پلاسما 2 ساعت بعد از غذا ، میلی مول در لیتر
< 6,5	< 6,5	< 8,0
< 7,0	< 7,0	< 9,0
< 7,5	< 7,5	< 10,0
< 8,0	< 8,0	< 11,0

* این اهداف برای کودکان ، نوجوانان و زنان باردار اعمال نمی شود. مقادیر هدف کنترل قند خون برای این دسته از بیماران در بخشهای مربوطه بحث شده است.
** سطح طبیعی مطابق با استانداردهای DCCT: حداکثر 6٪.

جدول 9 شاخص های کنترل متابولیسم لیپیدها

شاخص ها	مقادیر هدف ، mmol / l *
	مردان	زنان
جنرال CS	< 4,5
کلسترول LDL	< 2,6**
کلسترول HDL	> 1,0	> 1,2
تری گلیسیرید	<1,7

* تبدیل از mol / L به mg / dL: کلسترول کل ، کلسترول LDL ، کلسترول HDL: mmol / L × 38.6 \u003d mg / dL تری گلیسیرید: mmol / L × 88.5 \u003d mg / dL
**< 1,8 - для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

جدول 10 شاخص های کنترل فشار خون

* در برابر درمان فشار خون بالا

اندازه گیری فشار خون باید در هر مراجعه به متخصص غدد انجام شود. ارزش بیماران با فشار خون سیستولیک (SBP) ≥ 130 میلی متر جیوه است. هنر یا فشار خون دیاستولیک (DBP) ≥ 80 میلی متر جیوه. در یک روز دیگر ، باید فشار خون را دوباره اندازه گیری کنید. اگر مقادیر ذکر شده فشار خون هنگام اندازه گیری مکرر مشاهده شود ، تشخیص فشار خون بالا تایید شده تلقی می شود.

اهداف درمانی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع 1 :
... رسیدن به سطح متابولیسم کربوهیدرات تا حد ممکن به حالت طبیعی.
... رشد طبیعی جسمی و جسمی کودک ؛
... توسعه استقلال و انگیزه برای کنترل خود گلیسمی ؛
... پیشگیری از عوارض دیابت نوع 1

جدول 11

گروه های سنی			سطح HbA1c ،٪	پیش نیازهای منطقی
کودکان پیش دبستانی (0-6 ساله)	5,5-10,0	6,1-11,1	<8,5, но >7,5
دانش آموزان مدرسه ای (6-12 ساله)	5,0-10,0	5,6-10,0	<8,5
	5,0-7,2	5,0-8,3	<7,5	- خطر افت قند خون شدید - بزرگ شدن و جنبه های روانشناختی - مقادیر کمتری (HbA1c)<7,0%) приемлемы, если достигаются без большого риска гипогликемий

تاکتیک های درمانی :

انسولین درمانی.

برنامه ریزی غذا.

خود کنترلی.

درمان غیر دارویی

توصیه های رژیم غذایی
محاسبه مواد غذایی برای کودکان: انرژی مورد نیاز کودک زیر 1 سال 1000-1100 کیلوکالری است. میزان کالری دریافتی روزانه برای دختران از 1 تا 15 سال و پسران از 1 تا 10 سال با فرمول محاسبه می شود: میزان کالری دریافتی روزانه \u003d 1000 + 100 X n *

میزان کالری دریافتی روزانه برای پسران از 11 تا 15 سال با استفاده از فرمول زیر محاسبه می شود: مصرف روزانه کالری \u003d 1000 + 100 X n * + 100 X (n * - 11) جایی که * n سن در سال است.
کل انرژی مصرفی روزانه باید به شرح زیر توزیع شود: کربوهیدراتهای 50-55٪. چربی 30-35؛ ؛ پروتئین 10-15٪. با توجه به اینکه وقتی 1 گرم کربوهیدرات جذب می شود ، 4 کیلو کالری تشکیل می شود ، گرم کربوهیدرات مورد نیاز در روز و XE مربوطه محاسبه می شود (جدول 12).

جدول 12 نیاز روزانه تخمینی به XE بسته به سن

محاسبه مواد غذایی برای بزرگسالان:

میزان کالری دریافتی روزانه بسته به شدت فعالیت بدنی تعیین می شود.

جدول 13 دریافت کالری روزانه برای بزرگسالان

شدت کار	دسته بندی ها	مقدار انرژی
زایمان آسان	کارگران بیشتر کار ذهنی (معلمان ، مربیان ، به استثنای معلمان تربیت بدنی ، کارگران علوم ، ادبیات و مطبوعات). کارگران دستی سبک (کارگران شاغل در فرآیندهای خودکار ، فروشندگان ، کارگران خدمات)	25-30 کیلوکالری در کیلوگرم
کار با شدت متوسط	رانندگان انواع حمل و نقل ، کارگران خدمات عمومی ، کارگران راه آهن و آب	30-35 کیلوکالری در کیلوگرم
کار سخت جسمی	بخش عمده ای از کارگران کشاورزی و بهره برداران ماشین آلات ، کارگران معدن کاری در سطح کارگرانی که به ویژه به کارهای سنگین فیزیکی مشغول هستند (آجر ، بتن ، بیل ، لودر ، که کار آنها مکانیزه نیست)	35-40 کیلوکالری در کیلوگرم

کل انرژی مصرفی روزانه باید به شرح زیر توزیع شود: کربوهیدرات ها - 50٪ ؛ پروتئین ها - 20٪ ؛ چربی ها - 30٪ با توجه به اینکه وقتی 1 گرم کربوهیدرات جذب می شود ، انرژی 4 کیلو کالری تشکیل می شود ، گرم کربوهیدرات مورد نیاز در روز و XE مربوطه محاسبه می شود (جدول 14).

جدول 14 نیاز تخمینی به کربوهیدرات (XE) در روز

برای ارزیابی کربوهیدرات های قابل هضم مطابق با سیستم XE به منظور تنظیم دوز انسولین قبل از غذا برای کودکان و بزرگسالان ، از جدول "جایگزینی محصولات مطابق با سیستم XE" استفاده کنید (ضمیمه 2).
توصیه می شود مصرف پروتئین در بیماران دیابتی و مراحل اولیه بیماری مزمن کلیوی به 0.8-1.0 گرم در کیلوگرم وزن بدن در روز و در بیماران با مراحل پیشرفته بیماری مزمن کلیه به 0.8 گرم در کیلوگرم وزن بدن محدود شود. از آنجا که چنین اقداماتی عملکرد کلیه را بهبود می بخشد (شاخص های دفع آلبومین ادرار ، GFR).

توصیه های مربوط به فعالیت بدنی
FA کیفیت زندگی را بهبود می بخشد ، اما روشی برای درمان افت قند خون در دیابت نوع 1 نیست. FA با در نظر گرفتن سن بیمار ، عوارض دیابت ، بیماری های همزمان و تحمل به صورت جداگانه انتخاب می شود.
FA خطر کاهش قند خون در حین و بعد از ورزش را افزایش می دهد ، بنابراین وظیفه اصلی جلوگیری از افت قند خون مرتبط با FA است. خطر افت قند خون فردی است و به گلیسمی پایه ، دوز انسولین ، نوع ، مدت و شدت PA و همچنین درجه تناسب بیمار بستگی دارد.

پیشگیری از افت قند خون در PA کوتاه مدت (بیش از 2 ساعت) - مصرف اضافی کربوهیدرات:

گلیسمی قبل و بعد از PA را اندازه گیری کنید و تصمیم بگیرید که آیا شما نیاز به مصرف 1-2 XE (کربوهیدرات های آرام قابل هضم) قبل و بعد از PA دارید.

اگر گلوکز در سطح پلاسما\u003e 13 میلی مول در لیتر باشد یا اگر PA ظرف 2 ساعت بعد از غذا اتفاق بیفتد ، مصرف اضافی XE قبل از PA لازم نیست.

در صورت عدم کنترل خود ، لازم است 1-2 XE قبل و 1-2 XE بعد از FA مصرف شود.

پیشگیری از افت قند خون با PA طولانی مدت (بیش از 2 ساعت) - کاهش دوز انسولین ، بنابراین بارهای طولانی مدت باید برنامه ریزی شود:

دوز آماده سازی انسولین کوتاه و طولانی مدت را که در حین و بعد از آن عمل می کند ، 50- 20٪ کاهش دهید.

برای PA بسیار طولانی و یا شدید: دوز انسولین را که شب بعد از PA تأثیر می گذارد ، گاهی صبح روز بعد کاهش دهید.

در طی و بعد از آن PA طولانی مدت: در صورت لزوم ، کنترل خودكار اضافی گلیسمی هر 2-3 ساعت - مصرف 1-2 XE كربوهیدرات آرام قابل هضم (با گلوكز پلاسما)< 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).

بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 ، کنترل خود و مهارت در روش های جلوگیری از افت قند خون ، با در نظر گرفتن موارد منع مصرف و احتیاط های زیر ، می توانند به هر نوع PA ، از جمله ورزش بپردازند:

موارد منع مصرف موقت FA:

سطح گلوکز پلاسما بیش از 13 میلی مول در لیتر در ترکیب با کتونوریا یا بالاتر از 16 میلی مول در لیتر ، حتی بدون کتونوریا (در شرایط کمبود انسولین ، FA باعث افزایش قند خون می شود).

هموفتالموس ، جدا شدن شبکیه ، شش ماه اول پس از انعقاد لیزر شبکیه ؛ فشار خون شریانی کنترل نشده بیماری ایسکمیک قلب (در توافق با متخصص قلب).

نظارت بر قند خون
خود کنترلی - نظارت منظم بر گلیسمی توسط بیماران آموزش دیده یا اعضای خانواده آنها ، تجزیه و تحلیل نتایج بدست آمده ، با در نظر گرفتن رژیم غذایی و فعالیت بدنی ، توانایی اصلاح مستقل انسولین درمانی بسته به شرایط روز. بیماران باید سطح قند خون خود را قبل از وعده های اصلی غذایی ، بعد از غذا ، قبل از خواب ، قبل و بعد از ورزش ، در صورت مشکوک به کاهش قند خون و پس از تسکین ، اندازه گیری کنند. تعیین بهینه گلیسمی 4-6 بار در روز است.
هنگام تجویز روشی برای نظارت بر میزان گلوکز به بیمار ، باید اطمینان حاصل کنید که بیمار دستورالعمل استفاده از آن را می فهمد ، می تواند از آن استفاده کند و بر اساس نتایج بدست آمده ، درمان صحیح را انجام دهد. توانایی بیمار در استفاده از روش خود کنترلی باید در طی روند مشاهده ارزیابی شود.

اهداف خود پایش گلوکز خون:
... نظارت بر تغییرات در شرایط اضطراری و ارزیابی سطح کنترل روزانه ؛
... تفسیر تغییرات در ارزیابی نیازهای فوری و روزانه به انسولین ؛
... انتخاب دوز انسولین برای کاهش نوسانات سطح قند خون.
... تشخیص هیپوگلیسمی و اصلاح آن ؛
... اصلاح هیپرگلیسمی.

سیستم SMG به عنوان یک روش مدرن برای تشخیص تغییرات در گلیسمی ، تشخیص هیپوگلیسمی ، اصلاح درمان و انتخاب درمان ضد قند خون استفاده می شود. آموزش بیمار و مشارکت در مراقبت از آنها را تقویت می کند (پیوست 1).

آموزش بیمار
آموزش بیماران دیابتی جز component یکپارچه ای در روند درمان است. این باید دانش و مهارت را برای بیماران در دستیابی به اهداف درمانی خاص فراهم کند. فعالیتهای آموزشی باید از زمان تشخیص بیماری و در طول مدت آن با کلیه بیماران دیابتی انجام شود.
اهداف و اهداف آموزش باید متناسب با وضعیت فعلی بیمار مشخص شود. برای آموزش ، از برنامه های خاص طراحی شده استفاده می شود که برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و / یا والدین آنها (شامل آموزش درمان با پمپ انسولین) مورد استفاده قرار می گیرد. آموزش باید جنبه های روانی - اجتماعی را شامل شود ، زیرا سلامت عاطفی ارتباط نزدیک با پیش آگهی مطلوب دیابت دارد.
آموزش را می توان هم به صورت جداگانه و هم به صورت گروهی از بیماران انجام داد. تعداد مطلوب بیماران در یک گروه 5 تا 7 است. آموزش گروهی به یک اتاق جداگانه احتیاج دارد که در آن بتوان از سکوت و نور کافی اطمینان حاصل کرد.
مدارس دیابت برپایه کلینیک های پلی کلینیک ، بیمارستان ها و مراکز مشاوره ای و تشخیصی به صورت سرزمینی ایجاد می شوند.
آموزش بیمار توسط متخصصین پزشکی آموزش دیده انجام می شود: یک متخصص غدد غدد (دیابت شناس) ، یک پرستار.

دارودرمانی

انسولین درمانی برای دیابت نوع 1
درمان جایگزینی انسولین تنها درمان دیابت نوع 1 است.

حالت های تحویل انسولین :
... رژیم اولیه بولوس (رژیم تشدید شده یا رژیم تزریق چندگانه):
- پایه (آماده سازی انسولین با مدت متوسط \u200b\u200bو آنالوگهای بدون اوج ، همراه با پمپ درمانی - داروهای فوق کوتاه مدت)
- بولوس (آماده سازی انسولین کوتاه اثر و فوق کوتاه مدت) برای دریافت و یا اصلاح غذا (برای کاهش سطح بالای گلوکز خون)

روش تزریق مداوم زیر جلدی انسولین با استفاده از پمپ انسولین اجازه می دهد تا سطح انسولینمی تا حد ممکن به فیزیولوژیک نزدیک شود.

... در طول دوره بهبودی نسبی ، رژیم انسولین درمانی با سطح گلوکز خون تعیین می شود. تصحیح دوز انسولین باید روزانه انجام شود ، با در نظر گرفتن داده های خودکنترلی گلیسمی در طول روز و میزان کربوهیدرات موجود در غذا ، تا رسیدن به شاخص های متابولیسم کربوهیدرات. انسولین درمانی شدید ، از جمله رژیم تزریق چندگانه و پمپ درمانی ، منجر به کاهش بروز عوارض عروقی می شود.

جدول 15 دستگاه های توصیه شده برای رساندن انسولین

برای کودکان ، نوجوانان ، بیمارانی که در معرض خطر بالای عوارض عروقی هستند ، داروهای خط اول آنالوگ انسولین انسانی فوق مهندسی ژنتیکی فوق کوتاه و طولانی مدت هستند. بهترین روش برای تجویز انسولین پمپ انسولین است.

آماده سازی انسولین با مدت زمان اثر	شروع عمل در ، حداقل	اوج اقدام در ساعت	مدت زمان عمل ، ساعت
فوق کوتاه مدت (آنالوگ انسولین انسانی) **	15-35	1-3	3-5
بازیگری کوتاه **	30-60	2-4	5-8
عمل طولانی مدت بدون اوج (آنالوگ انسولین) **	60-120	بیان نشده است	تا 24
مدت زمان متوسط \u200b\u200b**	120-240	4-12	12-24

* از انسولین های انسانی مخلوط شده در عمل کودکان استفاده نمی شود.
** استفاده از نوع انسولین در عمل کودکان با در نظر گرفتن دستورالعمل ها انجام می شود.

دوز انسولین
... هر بیمار نیاز فردی به انسولین و نسبت انسولین با مدت زمان متفاوت دارد.
... در 1-2 سال اول بیماری ، نیاز به انسولین به طور متوسط \u200b\u200b0.5-0.6 U / kg وزن بدن است.
... بعد از 5 سال از شروع دیابت در بیشتر بیماران ، نیاز به انسولین به 1 U / kg وزن بدن افزایش می یابد و در دوران بلوغ می تواند به 1.5 / 1.5 U / kg برسد.

تزریق مداوم زیر جلدی انسولین (CPII)
پمپ های انسولین - وسیله ای برای تجویز مداوم زیر جلدی انسولین. این ماده فقط از یک نوع انسولین ، عمدتا آنالوگ سریع عمل می کند که در دو حالت اساسی و بولوس ارائه می شود. به لطف NPII ، دستیابی به سطح قند خون تا حد ممکن نزدیک به حد طبیعی امکان پذیر است ، اما در عین حال می توان از افت قند خون جلوگیری کرد. امروزه NPII با موفقیت در کودکان و زنان باردار مبتلا به دیابت استفاده می شود.

در کودکان و نوجوانان ، روش انتخاب استفاده از NPII با عملکرد است نظارت مداوم بر گلوکز به دلیل احتمال دستیابی به بهترین کنترل قند خون با حداقل خطر افت قند خون. این روش به بیمار دیابتی این امکان را می دهد تا نه تنها تغییرات قند خون را در زمان واقعی روی صفحه نمایش ببیند ، بلکه سیگنال های هشدار دهنده ای از میزان بحرانی قند خون و تغییر سریع درمان را دریافت کند و به کنترل دیابت با تغییر گلیسمی پایین در کوتاهترین زمان ممکن دست یابد. .

مزایای استفاده از پمپ های انسولین:
کاهش می یابد:
... کاهش قند خون شدید ، متوسط \u200b\u200bو خفیف
... غلظت متوسط \u200b\u200bHbA1c
... نوسان غلظت گلوکز در طول روز و در روزهای مختلف
... دوز انسولین روزانه
... خطر ابتلا به بیماری رگ عروقی

بهبود:
... رضایت بیمار از درمان
... کیفیت زندگی و سلامتی

علائم استفاده از پمپ درمانی:
... ناکارآمدی یا عدم کاربرد روش تزریق مکرر روزانه انسولین ، علیرغم مراقبت مناسب ؛

تنوع زیادی از گلیسمی در طول روز ، صرف نظر از سطح HbA1c. دوره ناپایدار دیابت شیرین ؛

... "پدیده طلوع صبح"؛
... کاهش کیفیت زندگی ؛
... افت قند خون مکرر ؛
... کودکان خردسال با نیاز کم به انسولین ، به ویژه نوزادان و نوزادان. محدودیت سنی برای استفاده از پمپ ها وجود ندارد. حساسیت زیاد به انسولین (دوز انسولین کمتر از 0.4 U / kg / day) ؛
... کودکان مبتلا به آکوفوبیا ؛

عوارض اولیه دیابت ؛

نارسایی مزمن کلیه ، پیوند کلیه ؛

بیماری های دستگاه گوارش ، همراه با گاستروپارزی ؛

فعالیتهای منظم ورزشی؛
... بارداری

موارد مصرف NPII در کودکان و نوجوانان
نشانه های آشکار
... کاهش قند خون شدید مکرر
... نوزادان ، نوزادان ، کودکان نوپا و کودکان پیش دبستانی
... کنترل کمتر از حد مطلوب دیابت (به عنوان مثال ، سطح HbA1c بالاتر از هدف برای سن)
... بدون در نظر گرفتن شاخص های HbA1c نوسانات مشخص در سطح گلوکز خون
... تلفظ پدیده صبح
... عوارض ریز عروقی و / یا عوامل خطر برای ایجاد آنها

اعتیاد به کتوز
... کنترل متابولیکی خوب ، اما رژیم درمانی نامناسب است

سایر نشانه ها
... نوجوانان مبتلا به اختلالات خوردن
... کودکانی که از تزریق ترس دارند
... پرش از تزریق انسولین
پمپ را می توان برای هر مدت دیابت ، از جمله در ابتدای بیماری استفاده کرد.

موارد منع مصرف برای انتقال به پمپ انسولین درمانی:
... عدم انطباق بیمار و / یا اعضای خانواده: آموزش کافی یا عدم تمایل یا ناتوانی در استفاده از این دانش در عمل ؛
... مشکلات روانی و اجتماعی در خانواده (اعتیاد به الکل ، خانواده های اجتماعی ، ویژگی های رفتاری کودک و غیره) ؛ اختلالات روانی؛

ضعف بینایی و یا شنوایی شدید در بیمار ؛

شرایط انتقال به پمپ درمانی:
... شناخت کافی از بیمار و / یا اعضای خانواده ؛
... انتقال در شرایط بستری و سرپایی توسط یک پزشک با آموزش ویژه در پمپ درمانی ؛

شرایط خاتمه پمپ درمانی:
... کودک یا والدین (سرپرستان) مایلند به روش درمانی سنتی برگردند.
... موارد پزشکی: - موارد مکرر کتواسیدوز یا افت قند خون به دلیل کنترل نامناسب پمپ ؛
- ناکارآمدی پمپ درمانی به دلیل تقصیر بیمار (غدد غدد مکرر مکرر ، عدم نظارت کافی بر خود ، عدم تنظیم دوز انسولین) ؛
- عفونت مکرر در محل های قرار دادن کاتتر.

کاربرد NPII:
انسولین فوق كوتاه انسولین (لیزپرو ، آسپارت یا گلولیسین) در حال حاضر انسولین انتخابی برای پمپ درمانی در نظر گرفته می شود دوزها تخمین زده می شود به روش زیر:
... دوز پایه: روش کلی اولیه کاهش 20٪ کل انسولین روزانه با سرنگ درمانی تا 20٪ است (در بعضی از کلینیک ها ، 25-30٪ دوز کاهش می یابد). تزریق 50٪ از کل دوز روزانه برای پمپ درمانی به عنوان یک میزان پایه ، تقسیم بر 24 برای به دست آوردن یک دوز در ساعت. تعداد سطح پایه با کنترل سطح گلوکز خون تنظیم می شود.

... انسولین بولوس... دوزهای بولوس با توجه به میزان گلوکز خون بعد از غذا اندازه گیری می شود (1.5-2 ساعت پس از هر وعده غذایی) تنظیم می شود. در حال حاضر شمارش کربوهیدرات به عنوان روش ترجیحی در نظر گرفته می شود ، که در آن اندازه دوز انسولین بولوس با توجه به محتوای کربوهیدرات مواد غذایی ، نسبت انسولین به کربوهیدرات (I / C) بسته به بیمار و غذا فرد و اصلاح اصلاح می شود. دوز انسولین ، اندازه آن براساس سطح گلوکز خون قبل از غذا و میزان انحراف آن از سطح گلوکز خون هدف است. نسبت I / U را می توان به ازای هر دوز انسولین کل روزانه 500 محاسبه کرد. این فرمول اغلب تحت عنوان "قانون 500" شناخته می شود. دوز تصحیح شده برای اصلاح قند خون قبل از غذا و اصلاح قند خون غیر منتظره بین وعده های غذایی با استفاده از فاکتور حساسیت به انسولین (ISF) تخمین زده می شود که در میلی مول در لیتر 100 در هر دوز کل روزانه محاسبه می شود. "قانون 100").

درمان DKA
درمان دیابت شیرین با DKA شدید باید در مراکزی انجام شود که علائم بالینی ، وضعیت عصبی و پارامترهای آزمایشگاهی در آنها ارزیابی و کنترل شود. نبض ، میزان تنفس ، فشار خون ، وضعیت عصبی ، نظارت بر نوار قلب به صورت ساعتی ثبت می شود. یک پروتکل مشاهده در حال نگهداری است (نتایج اندازه گیری گلوکز در خون یا پلاسما ، اجسام کتون ، الکترولیتها ، کراتینین سرم ، pH و ترکیب گاز خون شریانی ، گلوکز و اجسام کتون در ادرار ، حجم مایع تزریق شده ، نوع محلول تزریق ، روش و مدت زمان تزریق ، از دست دادن مایعات (دیورز) و دوز انسولین). در ابتدای درمان ، پارامترهای آزمایشگاهی هر 1-3 ساعت یکبار تعیین می شود ، دیرتر - کمتر.

درمان DKA شامل: کمبود آب بدن ، تجویز انسولین ، ترمیم اختلالات الکترولیتی ؛ اقدامات کلی ، درمان شرایطی که باعث DKA شده است.

بازجذب آب برای بازیابی گردش خون محیطی با محلول NaCl 0.9٪ انجام دهید. کودکان مبتلا به DKA باید آهسته تر و با احتیاط بیشتری نسبت به سایر موارد کمبود آب بدن آبرسانی شوند.

انسولین درمانی DKA باید به طور مداوم با تزریق با استفاده از رژیم دوز پایین تجویز شود. برای این کار بهتر است از یک تلگراف (اینفوسومات ، بخور) استفاده کنید. دوزهای کمی انسولین وریدی وریدی استفاده می شود. دوز اولیه 0.1 U / kg وزن بدن در ساعت است (شما می توانید 50 U انسولین را در 50 میلی لیتر نمک رقیق کنید ، سپس 1 U \u003d 1 میلی لیتر). 50 میلی لیتر از مخلوط از طریق سیستم تزریق داخل وریدی تزریق می شود تا انسولین را به دیواره های سیستم جذب کند. دوز انسولین حداقل تا زمانی که بیمار از DCA خارج شود در سطح U / کیلوگرم 1/0 در ساعت باقی می ماند (pH بیش از 3/7 است ، هیدروکربن ها بیش از 15 میلی مول در لیتر یا نرمال سازی اختلاف آنیون هستند). با کاهش سریع گلیسمی و اسیدوز متابولیک ، دوز انسولین ممکن است به 05/0 U / kg در ساعت یا کمتر کاهش یابد. در كودكان كوچك ، دوز اوليه ممكن است 05/0 U / kg باشد و با عفونت چركي همزمان ، مي تواند تا U / kg / 0/2 در ساعت افزايش يابد. در صورت عدم وجود کتوز برای 2-3 روز - برای انسولین درمانی شدید.

بازیابی پتاسیم... درمان جایگزینی بدون در نظر گرفتن غلظت پتاسیم سرم مورد نیاز است. درمان جایگزینی پتاسیم بر اساس تعیین سرم است و در طول دوره مایعات داخل وریدی ادامه دارد.

با اسیدوز مبارزه کنید... از بی کربناتها فقط در موارد اسیدوز شدید (pH خون زیر 7.0) ، که تهدید به سرکوب تنفس خارجی (در pH زیر 6.8) است ، در طی اقدامات پیچیده احیا استفاده می شود.

نظارت بر بیمار... محتوای گلوکز در خون مویرگی هر ساعت تعیین می شود. هر 2-4 ساعت ، سطح گلوکز ، الکترولیت ها ، اوره و ترکیب گاز خون در خون وریدی تعیین می شود.

عوارض DC درمانی: ادم مغزی ، کمبود آب بدن کافی ، افت قند خون ، هیپوکالمی ، اسیدوز هیپرکلورمیک.

درمان شرایط افت قند خون
به بیمارانی که بدون نشان دادن علائم دچار افت قند خون می شوند و همچنین بیمارانی که یک یا چند دوره از افت شدید قند خون را تجربه کرده اند ، باید توصیه شود که روی مقادیر بالاتر گلوکز هدف تمرکز کنند تا حداقل برای چند هفته از بروز افت قند خون جلوگیری شود. به منظور از بین بردن مشکل توسعه هیپوگلیسمی بدون علامت و کاهش خطر ابتلا به افت قند خون در آینده.

افت قند خون خفیف(نیازی به کمک شخص دیگری نیست)

استفاده از گلوکز (15-20 گرم) درمان ارجح برای بیماران هوشیار با افت قند خون است ، اگرچه می توان از هر نوع کربوهیدرات حاوی گلوکز استفاده کرد.

دریافت 1 XE از کربوهیدرات های قابل هضم سریع: شکر (3-5 قطعه 5 گرم ، بهتر حل می شود) ، یا عسل یا مربا (1 قاشق غذاخوری) ، یا 100 میلی لیتر آب میوه یا 100 میلی لیتر لیموناد به همراه شکر ، یا 4 -5 قرص بزرگ گلوکز (هر کدام 3-4 گرم) یا 1 لوله با شربت کربوهیدرات (هر کدام 13 گرم). در صورت ادامه علائم ، مصرف محصولات را پس از 15 دقیقه تکرار کنید.

اگر هیپوگلیسمی به دلیل انسولین کوتاه اثر ، به ویژه در شب ایجاد شود ، علاوه بر این 1-2 XE کربوهیدرات آرام قابل هضم (نان ، فرنی و غیره) بخورید.

افت قند خون شدید (نیاز به کمک شخص دیگری ، با یا بدون از دست دادن هوشیاری)
... بیمار را به پهلو دراز بکشید ، حفره دهان را از وجود مواد غذایی آزاد کنید. در صورت از دست دادن هوشیاری ، محلولهای شیرین نباید در حفره دهان ریخته شوند (خطر خفگی!).
... 40-100 میلی لیتر از محلول 40٪ دکستروز (گلوکز) را در جریان IV وارد کنید تا هوشیاری کامل بهبود یابد. در موارد شدید ، گلوکوکورتیکوئیدها به صورت داخل وریدی یا عضلانی استفاده می شوند.
... جایگزین - 1 میلی گرم (برای كودكان كوچك 5/0 میلی گرم) گلوكاگون s / c یا i / m (كه توسط نزدیك بیمار انجام می شود).
... اگر هوشیاری پس از تزریق وریدی 100 میلی لیتر محلول 40٪ دکستروز (گلوکز) بازیابی نشود ، این نشان دهنده ادم مغزی است. بستری شدن در بیماران و تجویز وریدی محلولهای کلوئیدی به میزان 10 میلی لیتر در کیلوگرم در روز: مانیتول ، مانیتول ، نشاسته هیدروکسی اتیل (پنتاستارک) مورد نیاز است.
... اگر علت آن مصرف بیش از حد داروهای ضد قند خون خوراکی با مدت زمان طولانی است ، قطره داخل وریدی محلول 5-10٪ دکستروز (گلوکز) را ادامه دهید تا زمانی که گلیسمی نرمال شود و دارو به طور کامل از بدن خارج شود.

قوانینی برای مدیریت بیماران دیابتی مبتلا به بیماری های همزمان
... هرگز انسولین درمانی را قطع نکنید!
... نظارت مکرر و دقیق بر میزان گلوکز خون و سطح کتون خون / ادرار.
... بیماری بین دوره ای مانند بیماران بدون دیابت درمان می شود.
... بیماری های همراه با استفراغ و اسهال با کاهش سطح گلوکز خون همراه است. برای پیشگیری از افت قند خون - کاهش دوز انسولین کوتاه و طولانی مدت به میزان 20-50، ، غذاهای سبک کربوهیدرات ، آب میوه ها.
... با ایجاد هیپرگلیسمی و کتوز ، اصلاح انسولین درمانی ضروری است:

جدول 17 درمان کتواسیدوز

گلوکز خون	کتون در خون	اصلاح انسولین درمانی
بیش از 14 میلی مول در لیتر	0-1 mmol / l	افزایش دوز انسولین کوتاه / فوق العاده کوتاه 5-10 of از کل دوز روزانه
بیش از 14 میلی مول در لیتر	1-3 میلی مول در لیتر
بیش از 14 میلی مول در لیتر	بیش از 3 میلی مول در لیتر	افزایش دوز انسولین کوتاه / فوق العاده کوتاه 10-20٪ از کل دوز روزانه

جدول 18درمان DPN دردناک

گروه دارویی	کد ATX	نام بین المللی	مقدار ، دفعات ، مدت زمان بستری	سطح شواهد
ضدتشنج	N03AX16	پرگابالین	150 میلی گرم خوراکی 2 بار در روز (در صورت لزوم تا 600 در روز) مدت مصرف - به صورت جداگانه ، بسته به اثر و تحمل	و
	N03AX12	گاباپنتین	2400-10000 میلی گرم در روز در 3 دوز منقسم (با 300 میلی گرم شروع کنید ، به تدریج به یک دوز درمانی افزایش دهید)	و
داروهای ضد افسردگی	N06AX	دولوکستین	60 میلی گرم در روز (در صورت لزوم 120 در روز در 2 دوز منقسم) به مدت 2 ماه	و
	N06AA	آمیتریپتیلین	25 میلی گرم 1-3 بار در روز (به صورت جداگانه) مدت زمان پذیرش - به صورت جداگانه ، بسته به اثر و تحمل آن	که در

جدول 19 درمان درد مقاوم در برابر درمان DPN

لیست داروهای ضروری (100٪ احتمال استفاده وجود دارد):
مهار کننده های ACE ، ARB ها.

لیست داروهای مکمل (احتمال استفاده کمتر از 100٪)
نیفدیپین؛
آملودیپین
کارودیلول
فوروزماید؛
آپوئیتین آلفا ؛
دارپوپتین
کربنات Sevelamer ؛
سیناکلست آلبومین

درمان رتینوپاتی دیابتی

بیمارانی که دچار ادم ماکولا ، رتینوپاتی دیابتی غیرتولیدی و یا رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو با هر شدت هستند ، باید سریعاً به یک متخصص رتینوپاتی دیابتی ارجاع شوند.
... درمان با فوتو انعقاد با لیزر برای کاهش خطر از دست دادن بینایی برای بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو ، ادم ماکولا از نظر بالینی هستند ، و در بعضی موارد ، با رتینوپاتی دیابتی غیر تکثیر دهنده غیر دارویی نشان داده شده است.
... وجود رتینوپاتی منع مصرف تجویز آسپرین برای محافظت از قلب نیست ، زیرا استفاده از این دارو خطر خونریزی شبکیه را افزایش نمی دهد.

درمان فشار خون بالا
روش های غیر دارویی تصحیح فشار خون
... مصرف نمک خوراکی را به 3 گرم در روز محدود کنید (غذا را نمک نزنید!)
... کاهش وزن (BMI)<25 кг/м2) . снижение потребления алкоголя < 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт)
... برای ترک سیگار
... فعالیت بدنی هوازی به مدت 30 تا 40 دقیقه حداقل 4 بار در هفته

دارو درمانی برای فشار خون شریانی
جدول 20 گروه های اصلی داروهای ضد فشار خون (احتمالاً به عنوان مونوتراپی استفاده می شود)

اسم گروه	نام داروها
مهار کننده های ACE	انالاپریل 5 میلی گرم ، 10 میلی گرم ، 20 میلی گرم ، لیزینوپریل 10 میلی گرم ، 20 میلی گرم پریندوپریل 5 میلی گرم ، 10 میلی گرم ، فوزینوپریل 10 میلی گرم ، 20 میلی گرم
ARB	لوزارتان 50 میلی گرم ، 100 میلی گرم ، ایربزارتان 150 میلی گرم
داروهای ادرار آور: .تيازيد و تيازيد مانند .لوپ شده .کالیوم (آنتاگونیست های آلدوسترون)	هیدروکلروتیازید 25 میلی گرم ، فوروزماید 40 میلی گرم ، اسپیرونولاکتون 25 میلی گرم ، 50 میلی گرم
مسدود کننده های کانال کلسیم (CCB) دی هیدروپیریدین (BCC-DHP) غیر دی هیدروپیریدین (BCC-NDHP)	نیفدیپین 10 میلی گرم ، 20 میلی گرم ، 40 میلی گرم آملودیپین 2.5 میلی گرم ، 5 میلی گرم ، 10 میلی گرم ب erapamil ، verapamil SR ، diltiazem
بلاکرها (BB) غیر انتخابی (β1 ، β2) قلب انتخابی (β1) ترکیبی (β1 ، β2 و α1)	پروپرانولول بیزوپرولول 2.5 میلی گرم ، 5 میلی گرم ، 10 میلی گرم ، نبیوولول 5 میلی گرم کارودیلول

جدول 21گروه های اضافی داروهای ضد فشار خون (در درمان ترکیبی استفاده می شود)

ترکیبات بهینه داروهای ضد فشار خون
... مهار کننده های ACE + تیازید ،
... مهار کننده های ACE + ادرار آور مانند تیازید ،
... ACEI + BKK ،
... ARB + \u200b\u200bتیازید ،
... ARA + BKK ،
... BKK + تیازید ،
... BKK-DGP + BB

جدول 22 علائم اولیه برای تجویز گروه های مختلف داروهای ضد فشار خون

ACEI - CHF - اختلال عملکرد LV - بیماری ایسکمیک قلب - نفروپاتی دیابتی یا غیر دیابتی - LVH - پروتئینوریا / MAU - فیبریلاسیون دهلیزی	ARB - CHF - MI منتقل شده - نفروپاتی دیابتی - پروتئینوریا / MAU - LVH - فیبریلاسیون دهلیزی - عدم تحمل به مهار کننده های ACE	بی بی - بیماری ایسکمیک قلب - MI منتقل شده - CHF - تاکی آریتمی ها - گلوکوم - بارداری	BKK -DGP - ISAG (افراد مسن) - بیماری ایسکمیک قلب - LVH - تصلب شرایین کاروتید و عروق کرونر - بارداری
BKK-NGDP - بیماری ایسکمیک قلب - تصلب شرایین کاروتید - تاکی آریتمی فوق بطنی	داروهای ادرار آور تیازید - ISAG (افراد مسن) - CHF	دیورتیک ها (آنتاگونیست های آلدوسترون) - CHF - MI منتقل شده	دیورتیک های حلقه ای - مرحله پایانی نارسایی مزمن کلیه

درمان فشار خون بالا در کودکان و نوجوانان:

دارو درمانی برای فشار خون بالا (SBP یا DBP به طور مداوم بالاتر از صدک 95 برای یک سن ، جنس یا قد معین ، یا به طور مداوم\u003e 130/80 میلی متر جیوه در بزرگسالان) علاوه بر مداخلات مربوط به سبک زندگی باید در اسرع وقت پس از تأیید تشخیص ...

باید به امکان تجویز یک مهار کننده ACE به عنوان داروی اولیه برای درمان فشار خون توجه شود.
... هدف فشار خون مداوم است< 130/80 или ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий).

اصلاح اختلال چربی خون
دستیابی به جبران متابولیسم کربوهیدرات به کاهش شدت سوl چربی خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 کمک می کند ، که در نتیجه جبران خسارت ایجاد شده است (به طور عمده ، هیپرتری گلیسیریدمی)

روش های اصلاح دیس لیپیدمی
... اصلاح غیر دارویی:اصلاح سبک زندگی با افزایش فعالیت بدنی ، کاهش وزن بدن (طبق نشانه ها) و اصلاح تغذیه با کاهش مصرف چربی های اشباع ، چربی های ترانس و کلسترول.

... تصحیح دارو.
استاتین ها - داروهای خط اول برای کاهش سطح LDL-C. موارد مصرف استاتین (همیشه علاوه بر مداخلات مربوط به سبک زندگی):

وقتی سطح کلسترول LDL از مقادیر هدف فراتر رود.

صرف نظر از سطح اولیه کلسترول LDL در بیماران دیابتی که با بیماری عروق کرونر تشخیص داده شده اند.

در صورت عدم دستیابی به اهداف ، علی رغم استفاده از حداکثر دوزهای قابل تحمل استاتین ، کاهش غلظت کلسترول LDL به میزان 30-40٪ نسبت به میزان اولیه ، نتیجه رضایت بخشی از درمان محسوب می شود. اگر اهداف چربی با دوزهای کافی استاتین حاصل نشود ، ممکن است درمان ترکیبی با افزودن فیبراتها ، ازتیمایب ، اسید نیکوتینیک یا اسیدهای صفراوی نشان داده شود.

عدم چربی خون در کودکان و نوجوانان:
... در کودکان بالای 2 سال که دارای سابقه خانوادگی تشدید شده (هایپرکلسترولمی [غلظت کلسترول کل\u003e 240 میلی گرم در دسی لیتر] یا ایجاد حوادث قلبی عروقی قبل از سن 55 سالگی) هستند یا ناشناخته است ، مشخصات لیپید ناشتا باید بلافاصله بررسی شود پس از تشخیص دیابت (بعد از رسیدن به کنترل قند خون). تا زمانی که سابقه خانوادگی وجود نداشته باشد ، اولین آزمایش چربی باید در دوران بلوغ (10 سال یا بیشتر) انجام شود. در تمام کودکانی که در دوران بلوغ یا بعد از آن به دیابت مبتلا شده اند ، آزمایش پروفایل لیپید ناشتا باید بلافاصله پس از تشخیص دیابت ملیتوس (پس از رسیدن به کنترل قند خون) انجام شود.
... در صورت انحراف در شاخص ها ، تعیین مشخصات لیپیدی سالانه توصیه می شود. اگر شاخص های غلظت کلسترول LDL با سطح خطر قابل قبول مطابقت داشته باشد (< 100 мг/дл ), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет.
درمان اولیه بهینه سازی کنترل گلوکز و درمان تغذیه ای برای کاهش مصرف چربی اشباع است.
... تجویز استاتین برای بیمارانی که بیش از 10 سال دارند و علیرغم رژیم غذایی و سبک زندگی کافی ، دارای شاخص کلسترول LDL\u003e 160 میلی گرم در دسی لیتر (4.1 میلی مول در لیتر) یا\u003e 130 میلی گرم در دسی لیتر (3.4 میلی مول در لیتر) است ، تجویز می شود. وجود یک یا چند عامل خطر برای بیماری های قلبی عروقی.
... هدف سطح کلسترول LDL است< 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

ضد پلاکت درمانی
... آسپرین (75-162 میلی گرم در روز) باید به عنوان وسیله ای برای پیشگیری اولیه در بیماران دیابتی نوع 1 و افزایش خطر قلبی عروقی ، از جمله بیماران بالای 40 سال ، و همچنین افرادی که دارای عوامل خطر اضافی هستند استفاده شود ( قلبی عروقی{!LANG-5a245db4307ae721863c84e6817776cb!}
{!LANG-443befa476a4b100261bc90b62e3723a!} {!LANG-a13af74f003b3a9cd719bea6f40c2ae5!}{!LANG-56c92d15407243843a37201ff9e43df8!}
{!LANG-3bba68a398c517ece38ff2d3d4b7afc8!}
{!LANG-0a501a53d73bda5ea5b23053388f4e80!}
{!LANG-3280158f82dcf5803a78a154aa61e8df!}

{!LANG-6cb2dd726463482dbf4fc5c7177ea5cc!}
{!LANG-17fbc63a6e3e4e4ce11bf9045b9205b9!}
{!LANG-6f3a11e3984ff7099801b72383f41589!}
{!LANG-9239223664c965fa2160af863bd1b3f7!}
{!LANG-93885bb2d1f2a183fe018e3345a7c1cd!}
{!LANG-67feaa979c42dac433d37ccee0e737e5!}

{!LANG-a5f6e85ce534a7035a41c960718d2896!}
{!LANG-53bca1e2c0ba84096ade0029cf81f8af!}

{!LANG-0ccd6eb40cf856c204c26fb0b3ee587d!}

{!LANG-03e26c0408cc3e58b4723dd27e7456d8!}

{!LANG-eda0a842113c1752c0d330e17c54a84e!}

{!LANG-2903324cee7a964e64ece554e6929430!}

{!LANG-9546481b11d2901043237ff67c0f89e1!}

{!LANG-1af3e5131fa58e4d0cf8313cd9ddeb66!}

{!LANG-19ae708133e2e4d6001c719d81c17b72!}
{!LANG-27f5cfbcf202179b79ae9b972cf0026b!}

{!LANG-6462cd4cfd5fa2c25827c1f8029dfdb3!} :

{!LANG-091b66cb2defd326c570b96d6e2c0523!} {!LANG-451f8ef968d57af84ce1b75b2f96aab8!} :

{!LANG-c9103e1ce805ad124addc04d60fe72f2!}
{!LANG-56e529b55e0587cb6b525a00a64d271c!}
{!LANG-5223573c1caba73662e78796a2748111!} ({!LANG-860c212f7af6494a0909dd252235183d!}{!LANG-e7873bdbd26b08e50433716273422837!}

{!LANG-b67f0a80101ab75ffd699ac0006ef155!}

{!LANG-93fa35c89e8b468f2164341ddc9e3736!}

{!LANG-17346f70f66093045dd76f1898821e30!}

{!LANG-428f9728565dc0ed040d8cf194edfeb0!}

{!LANG-462660874d1034760666882465ada1f1!}

{!LANG-fb73b4b7391a0689d4e82975084c3e6d!}

{!LANG-598f0b58dff16f2c82dd62f2f3396e4e!}

{!LANG-893cbeedf49d2c26ea7c0d243ca06ba1!}

{!LANG-dcc297c5776cb7a4d536eaaf30a56339!}

{!LANG-dfabe253c258bc9f94adeb99e1785d10!}

{!LANG-f78740f39525679d9c432ad8f40b05ed!}

{!LANG-d1a51e8cc928e47f98133db86f224215!}

{!LANG-f5b8e6bb6b6df36b5f3fa7606d3bdc47!}

{!LANG-be022dafd009a1cae5288f9bd117d0d1!}

{!LANG-4fc2e38724849a1d39b7068d95493e43!}

{!LANG-749153ed48eb595ede8f66d591703add!}:
{!LANG-0acad3bb0ac7fe7705ee7cd4d1f16c9b!}

{!LANG-b2c2d640d2d6cf8c14a11515e08152ef!}

{!LANG-b74de1f413a775125901ae8ceb88297f!}

{!LANG-0e0fd3d4ca58a745a8a51be8603c2f26!}
{!LANG-656c2fac4f7ed87a3d21a5d47cd6a16a!} :
. {!LANG-f19a93a9bcb8d64741b94c707850794e!}{!LANG-0fb6fed76034c7b977b140b66206e6b3!}
. {!LANG-12ca3829c845a2b924464b09b32dcc96!}{!LANG-cf295789d6f589637ffef4c01de6f295!}
{!LANG-adc451f0391019045226a8fd07a72805!}
{!LANG-f5a38a75ec8cb068dfcb024795e4234a!}
{!LANG-238c00a01f30bf3078e46bdf1fc0d8ff!}
{!LANG-ac206b4d9710104352253a334bdd72c0!}
{!LANG-a3efcbeec3073d76574477801c145944!}
{!LANG-6462cd4cfd5fa2c25827c1f8029dfdb3!} :
{!LANG-961a73b4ddb3e9746b10f73a8e340cfd!}
{!LANG-eb91c2c58dc6fd928bd0d94c16550917!}
{!LANG-a4ab212ee568495af5fd8c2336a321a2!}
{!LANG-b471d425df3fb6c26ae05b1ad9dafda8!}
{!LANG-78ce1489c496c1fd3fe363ee74d1a236!}
{!LANG-2067c6edbf767a23124a25ddeb20d216!}
{!LANG-4ee4d5fa181985db8a0ae8d74512b3f5!}
{!LANG-e1ae659b11e0bf4e306cf91b9b9ed04b!}
{!LANG-27a09a6dc89e74ef689022b7fe4731e3!} :
{!LANG-c538401b149ea29e463627445811f92e!}
{!LANG-625fd004819fd40bebd3a071a10c50e3!}
{!LANG-96b958c120adc6109a81acdabd1b8546!}
{!LANG-bd822244766b59443e33685b5b7b850e!}
{!LANG-8b1ac12e5c5d6ad04f1cf96dcb2261f8!}

{!LANG-c9103e1ce805ad124addc04d60fe72f2!} {!LANG-d2dd5230a6973cd45705631dec55a0d4!}
{!LANG-56e529b55e0587cb6b525a00a64d271c!} {!LANG-248908925fa31585531c10defd451fb5!}

{!LANG-8e8e0a60677ee8b9db3a4c42bbf83800!} {!LANG-476982216d7a47881476077eabdb5e45!} {!LANG-ee3cd9c95fca953f54065314b6ca9f46!} {!LANG-b7e0869e2ae4a23dd08e9dbe0e0bb487!} {!LANG-287997de0d4f2e13ea9ef454626fdbf3!} {!LANG-b4a9cf1dd9c0f4ca954cdb3de30a7cfb!}{!LANG-210e326f9c731a36b224c97e3487099c!} {!LANG-5b1ffa083c0a7083b5f7931837239163!} {!LANG-df6ae8a183363c5ef078ed6e1ad7baae!} {!LANG-46888be9a8a7bd4c5f5f063b85008112!} {!LANG-a4bb3e4e7451be1bc4818176883e5f76!} {!LANG-46888be9a8a7bd4c5f5f063b85008112!} {!LANG-8715ae713c644a5fc709c30cc4a1d6f5!} {!LANG-abb4b2e98f4d41f9fb890c8409e61c05!} {!LANG-7b1b02edeff528728dac888d9b9862eb!} {!LANG-796b418eeb4d6c42e9a50b18f1d1722e!}

{!LANG-34dfd592356e37858b32d1563cd5ec46!}

{!LANG-ad2fcb3b0dde61a133ae36077b9e0287!}{!LANG-0ea50f3fac297605dc269050c9499095!}

{!LANG-da564d5395ecf4c76467dae1d30b350f!}	{!LANG-56d3d0faccbc9e7e4ee189cba3048783!}
{!LANG-b39abf94b738b3145d243924dfd46fa3!}	{!LANG-a56c0d78704509401a2af760a254c39c!}
{!LANG-af1531866408fd60e7ba68f6594c9885!}	{!LANG-8ec05093bef41b513bcbf81e1911396d!}
{!LANG-bf80ecf56b45b6fe2fca357853167ec4!}	{!LANG-8ec05093bef41b513bcbf81e1911396d!}
{!LANG-7965f05ade7186b9ec3ce10f15afff8b!}	{!LANG-46888be9a8a7bd4c5f5f063b85008112!}
{!LANG-3421454cb05677dadfc24e6810724e6f!}	{!LANG-46888be9a8a7bd4c5f5f063b85008112!}
{!LANG-8eee9422f231c4562241ddeca83abb90!}	{!LANG-8ec05093bef41b513bcbf81e1911396d!}
{!LANG-d3465f3c38ebf13fdc8eaeba248396ba!} {!LANG-032a31b203daf4b98171e713a7de06a8!} {!LANG-e380a4d3e8b54c5e59d3b55211bf31af!}{!LANG-b1f577747372cf81e1c97f30fdf6130a!} گروه های سنی {!LANG-74bba75e018e367ccc9d74fb47c97c1a!} {!LANG-d1fdc486c91777e008281fc52ad4c8a1!} سطح HbA1c ،٪ پیش نیازهای منطقی کودکان پیش دبستانی (0-6 ساله) 5,5-10,0 6,1-11,1 <8,5, но >7,5 {!LANG-1a7191af920d66f229c893c1d3c774c7!} دانش آموزان مدرسه ای (6-12 ساله) 5,0-10,0 5,6-10,0 <8,5 {!LANG-bcbbfffb71c76d9ce55a708e641ef5ce!} {!LANG-62b4095d7d15fabba0dedbee3d32f9c2!} 5,0-7,2 5,0-8,3 <7,5 {!LANG-ed70ba31f78b52fc997c96fe1456b965!} {!LANG-a100e31a2f3df9539744817fe632e6ca!} {!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!} {!LANG-b67b680440e1a397de3528ff48e3151e!} {!LANG-2193aff9119ef2a1ed5e2e38df2f7c67!} {!LANG-7e53a49f3f85cacd7ba2384ea8de8389!} سیستم SMG{!LANG-ac49887b6f8b44bfaa635541552661fd!} {!LANG-a153528e18e777d02320cf8323e034fd!} {!LANG-d97fa0c8cfe95671ec66608baf63d463!} {!LANG-b1600d197a1ff99be95d1f8ae8217a9a!} {!LANG-d776a7402bd00515eb5dc5e49a7191a9!} {!LANG-69f5be3c4525723ae03f211b9b24aa35!} {!LANG-959c4fe0a37179f1be4a6764f03540c8!} {!LANG-286ef325a85d9d3767a5727a75899339!} {!LANG-a6493a9775ef1f9c9d6004b8331c31d9!} {!LANG-9d05955312d319383c2274aedc3d8ddc!} {!LANG-e344fab4149395b1eb0776a383e881a3!} {!LANG-c9439dfcb3905bd9453e34b08287e798!} {!LANG-81832706433782d8baca15bf91311a5b!} {!LANG-7992ca26103721199aec92b79dc55e93!} {!LANG-da36de92451b4b13128990943976864c!} {!LANG-2a91374dfa00fa51040ed6c988214423!} {!LANG-4723987b090afb9b0ad772f8ffc56f15!} {!LANG-cb79ae79d7526732b98b40cc4943e0ff!} {!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!} {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!} {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!} {!LANG-1a17ed1b702cc78c6f8e7bfe68eab39f!} {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!} {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}