Ar antibiotikām saistīta caureja. Ar antibiotikām saistītas caurejas ārstēšana

Antibiotiku atgūšana notika, kad sākās plaša antibiotiku lietošanas ēra. Antibiotikas ne tikai izglāba miljoniem cilvēku dzīvības, bet arī sāka izraisīt nevēlamas blakusparādības, piemēram, caureju (caureju) un kolītu (zarnu iekaisumu), kas saistītas ar zarnu mikrofloras izmaiņām.

Attēls: 1. Zarnu kopējā platība (tās iekšējā virsma) pieaugušajiem ir aptuveni 200 m 2.

Caureja un kolīts pēc antibiotikām

Ārstējot ar antibiotikām, samazinās to jutīgo mikrobu skaits un tiek kavēta normāla augšana. Pret antibiotikām izturīgie celmi pieaug. Nosacīti patogēnās baktērijas intensīvi vairojas un sāk iegūt īpašības, kas kaitē makroorganismam.

Clostridia, stafilokoki, proteus, enterokoki, klebsiella un rauga veida sēnītes ir slavenākie patogēnās zarnu floras pārstāvji. Vairumā gadījumu caureja pēc antibiotikām, klostridijas ( Clostridium difficile). Viņu sakāves biežums ir:

• no 15 līdz 30% gadījumu ir ar antibiotikām saistīta caureja (AAD);
• no 50 līdz 75% gadījumu ir ar antibiotikām saistīts kolīts;
• līdz 90% gadījumu ar pseidomembranozo kolītu.

Attēls: 2. Clostridium dificile fotoattēlā mikroskopā.

Attēls: 3. Clostridium dificile kolonijas fotoattēlā.

Caurejas (caurejas) un kolīta cēlonis ir zarnu mikrobiocenozes (zarnu disbiozes) pārkāpums. Patogēno baktēriju augšana izraisa zarnu sienas bojājumus un palielina elektrolītu un ūdens sekrēciju.

Zarnu mikroflora ir iesaistīta šķiedru izmantošanā. Šī procesa rezultātā tiek veidotas īsās ķēdes taukskābes - zarnu gļotādas enerģijas avots.

Ar nepietiekamu šķiedrvielu daudzumu cilvēka uzturā tiek traucēts zarnu audu trofisms (uzturs), kas izraisa paaugstinātu toksīnu un patogēnās mikrobu floras zarnu barjeras caurlaidību.

Zarnu mikrofloras ražotie fermenti ir iesaistīti žultsskābju noārdīšanā. Pēc izdalīšanās kuņģa-zarnu traktā sekundārās žultsskābes tiek absorbētas atkārtoti, un neliels daudzums (5 - 15%) izdalās ar izkārnījumiem, piedaloties fekāliju veidošanā un kustībā, un novērš to dehidratāciju.

Ja zarnās ir pārāk daudz baktēriju, tad žultsskābes sāk priekšlaicīgi sadalīties, kas izraisa sekrēcijas caureju (caureju) un steatoreju (palielināta tauku daudzuma sekrēciju).

Visi iepriekš minētie faktori ir šādi:

• ar antibiotikām saistīta caureja - pati par sevi biežas komplikācijas antibakteriālā ārstēšanā pieaugušajiem. Šādu komplikāciju biežums cilvēkiem, kuri lieto antibiotikas, svārstās no 5 līdz 25%;
• kolīta attīstība ir nedaudz retāk sastopama;
• reta, bet briesmīga slimība, kas attīstās pēc antibiotikām, ir pseidomembranozais kolīts.

Attēls: 4. Fotoattēlā redzama normāla zarnu siena (histoloģiskais paraugs).

Antibiotikas, kas izraisa caureju

Penicilīni

Agrāko paaudžu penicilīni (ampicilīns, benzilpenicilīns) biežāk ietekmē zarnu mikrofloru. Mūsdienu penicilīnu lietošana neizraisa klostridiju attīstību - galvenos pseidomembranozā kolīta vaininiekus.

Cefalosporīni

Lielākā daļa cefalosporīnu veicina enterobaktēriju un klostridiju augšanu. Cefaklors un cefradīns neietekmē zarnu biocenozi.

Eritromicīns

M-epitēlija šūnas tievās zarnas tiek ražots hormons motilīns, kas ietekmē zarnu kustīgumu, veicinot pārtikas kustību gremošanas trakts... Eritromicīns stimulē motilīna ražošanu, tādējādi paātrinot kuņģa un zarnu iztukšošanos, kas izpaužas ar caureju (caureju).

Klavulānskābe

Klavulānskābe, kas atrodama daudzās antibiotikās (amoksiklavs, amoksicilīns / klavulanāts), stimulē arī zarnu kustīgumu.

Tetraciklīns un neomicīns negatīvi ietekmē zarnu epitēliju, nodrošinot tiešu toksisku efektu.

Fluorhinoloni

Šīs grupas antibiotikas kavē normālas zarnu mikrofloras augšanu, bet neveicina Clostridia augšanu.

Linkomicīns

Ja pacientam ir vaļīga izkārnījumi 2 dienas pēc kārtas, divas dienas pēc antibiotiku lietošanas sākuma un līdz 2 mēnešiem pēc to pārtraukšanas, rodas ar antibiotikām saistīta caureja (AAD). Šis stāvoklis nozīmē, ka pacientam ir bijušas patoloģiskas izmaiņas zarnu mikrofloras sastāvā (zarnu disbioze). Pacientiem, kuri ārstēti ar antibiotikām, tā sastopamība ir no 5 līdz 25%.

Ja caureja turpinās ar intoksikācijas simptomiem un augstu leikocitozi, tad par cēloni jāuzskata klostridijas.

Attēls: 5. Zarnu mikrofloras lielākā daļa ir koncentrēta zarnu parietālajā zonā.

Ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības risks ir:

• bērni no 2 mēnešu vecuma. līdz 2 gadu vecumam un pieaugušajiem, kas vecāki par 65 gadiem,
• pacienti ar kuņģa un zarnu slimībām,
• pacienti, kuri ir ārstēti ar antibiotikām ilgāk par 3 dienām,
• lietošana liela skaita antibiotiku ārstēšanā,
• smags imūndeficīts.

Nekontrolēta antibiotiku lietošana veicina disbiozes attīstību un palielina ķermeņa alerģiju. Caurejas risku pēc antibiotikām neietekmē antibiotiku lietošanas veids un to devas. Ir gadījumi, kad caureja attīstījās pat pēc vienas devas.

Ar antibiotikām saistītas caurejas un kolīta simptomi

Disbiozes klīniskajam attēlam pēc antibiotikām ir plašs izpausmju spektrs - no minimāla līdz dzīvībai bīstamam. 70% pacientu slimības laikā parādās slimības simptomi. 30% pacientu - pēc ārstēšanas beigām.

• Sākumā vaļīgi izkārnījumi (caureja) bez jebkādiem piemaisījumiem. Tas bieži izzūd pats pēc 3 līdz 4 dienām. Dažreiz pacients ir noraizējies par krampjveida sāpēm vēderā. Pacienta vispārējais stāvoklis ir diezgan apmierinošs. Endoskopiskā aina AAD bez patoloģijas. Ar kolīta attīstību tiek atzīmēts zarnu sienas iekaisums (tūska un hiperēmija).
• Ar negatīvu slimības attīstību palielinās procesa smagums, parādās tādi simptomi kā drudzis, izkārnījumi kļūst arvien biežāki, leikocītu līmenis asinīs paaugstinās, leikocīti parādās izkārnījumos, pamazām attīstās pseidomembranozais kolīts, ko izraisa klostridijas.

Asimptomātiska disbiozes gaita → saistīta ar antibiotikām (caureja vai caureja) → kolīts → pseidomembranozais kolīts.

Pseidomembranozais kolīts ir ārkārtēja Clostridium infekcijas izpausme.

Pseidomembranozais kolīts pēc antibiotikām

Pseidomembranozais kolīts bieži attīstās uz antibiotiku ārstēšanas fona, retāk - 7 līdz 10 dienas pēc to atcelšanas. Tās pamatā ir patogēnās floras un, pirmkārt, klostridiju ( Clostridium difficile). Aprakstīti kolīta attīstības gadījumi stafilokoku, Klebsiella, Salmonella un Candida ģints sēņu pavairošanas rezultātā. Starp visiem pseidomembranozajiem kolītiem antibiotiku izraisīts kolīts pieaugušajiem ir no 60 līdz 85%.

Klostridijas rada toksīnus, kas izraisa zarnu gļotādas iekaisumu. Kontakti starp šūnām (enterocītiem) ir sadalīti, kas izraisa zarnu sienas caurlaidības palielināšanos ar sekojošu simptomu attīstību, piemēram, caureju, drudzi, krampjiem. Iekaisuma process biežāk lokalizējas resnajā zarnā, retāk tievā zarnā.

Attēls: 6. Fotoattēlā redzams klasisks "vulkāna" bojājums ar pseidomembranozo kolītu (histoloģiskais attēls). Eksudācijas process pārsniedz gļotādu čūlu, sākas šķiedru plēvju veidošanās process. Šajā periodā slimības simptomi strauji palielinās.

Pseidomembranozā kolīta pazīmes un simptomi

Slimību raksturo plānas, mazas ūdeņainas izkārnījumi, kuru biežums ir no 10 līdz 30 reizēm dienā, sāpes vēderā un drudzis. Caureja turpinās 8 līdz 10 nedēļas. Pastāvīga caureja noved pie elektrolītu un ūdens zuduma. Cirkulējošo asiņu daudzums samazinās, asinsspiediens samazinās. Attīstās smaga dehidratācija. Albumīna līmeņa pazemināšanās asinīs izraisa perifērās tūskas attīstību.

Leikocitoze asinīs sasniedz 15 · 10 9 / l. Dažos gadījumos tiek atzīmēti augstāki rādītāji. Leikocītu skaita samazināšanās tiek reģistrēta pacientiem, kuri saņēma onkoloģisko slimību ķīmijterapiju. Resnā zarna ir bojāta, paplašināta (toksiska izplešanās) un perforēta. Ja netiek sniegta savlaicīga un atbilstoša palīdzība, slimība bieži beidzas ar pacienta nāvi.

Endoskopisks attēls

Caurejai, ko izraisa antibiotiku lietošana, endoskopija neatklāj nekādas izmaiņas. Ar kolīta attīstību vispirms parādās katarāls iekaisums. Tālāk, uz hiperēmijas un zarnu sienas tūskas fona, parādās erozija.

Veicot endoskopiju ar pseidomembranozo kolītu, uz zarnu gļotādas tiek novērotas fibrinozas plēves (pseidomembrānas), kas veidojas gļotādas nekrozes zonās. Fibrinozām plēvēm ir gaiši dzeltenīga krāsa, bieži līdzīga lentēm. To izmērs ir no 0,5 līdz 2 cm diametrā. Zarnu epitēlijs vietām nav. Attīstoties slimībai, atklātās un ar plēvēm pārklātās vietas paplašinās un aizņem lielu zarnu platību.

Attēls: 7. Fotoattēlā redzams pseidomembranozais kolīts. Redzamas dzeltenīgas krāsas šķiedru plēves (pseidomembrānas).

datortomogrāfija

Kad datortomogrāfija tiek atklāta resnās zarnas sabiezējusī siena.

Komplikācijas

Infekciozais toksiskais šoks, resnās zarnas perforācija un peritonīts ir nopietnas pseidomembranozā kolīta komplikācijas pieaugušajiem. Ar to attīstību parastā terapija ir bezspēcīga. Zarnu daļas noņemšana ir vienīgā ārstēšanas metode.

Pilnībā slimības forma pusei gadījumu ir letāla.

Slimības diagnostika

Slimības diagnoze pamatojas uz enterotoksīnu A un B noteikšanu Clostridium difficile izkārnījumos.

Lateksa aglutinācijas tests ir kvalitatīva metode pseidomembranozā kolīta diagnosticēšanai. Tas ļauj stundas laikā noteikt enterotoksīna A klātbūtni izkārnījumos. Tās jutīgums un specifiskums ir augsts un pārsniedz 80%.

Attēls: 8. Fotoattēls parāda skatu uz zarnu ar pseidomembranozo kolītu. Ir redzamas lentei līdzīgas formas pseidomembrānas, kas aptver lielu zarnu laukumu (makro sagatavošana).

Pseidomembranozā kolīta ārstēšana

Pretmikrobu līdzekļi vankomicīns un metronidazols ir izvēlētas zāles pseidomembranozā kolīta ārstēšanai pieaugušajiem.

secinājumi

Zarnu disbioze ir fona stāvoklis, kas rodas dažādu iemeslu dēļ. Gandrīz katrs cilvēks dzīves laikā saskaras ar disbiozi. Vairumā gadījumu šis stāvoklis norit bez redzamiem simptomiem un iziet bez pēdām bez ārstēšanas, netraucējot vispārējo labsajūtu. Ar negatīvu situācijas attīstību parādās simptomi, no kuriem galvenie ir caureja (caureja). Viens no disbiozes attīstības cēloņiem ir antibiotiku lietošana.

Antibiotikas izraksta tikai ārsts, tieši viņš izvēlēsies pareizo vienreizējo zāļu dienas devu un kursa devu. Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet instrukcijas.

Cik bieži esat lietojis antibiotikas bez ārsta receptes? Vai pēc antibiotiku lietošanas ir bijuši izkārnījumu traucējumi (caureja)?

Raksti sadaļā "Disbakterioze"Populārākais

• Neformēta (šķidra) izkārnījumi trīs vai vairāk reizes vismaz divas dienas, lietojot antibiotikas, vai divu mēnešu laikā pēc tā:
  • izkārnījumi smagos gadījumos var būt 3-5 līdz 20-30 reizes dienā;
  • izkārnījumi parasti ir ūdeņaini, dažreiz sajaukti ar asinīm un gļotām;
  • dažiem pacientiem var būt normālas formas izkārnījumu maiņa ar šķidrumu, citiem - pastāvīga, kas ilgst līdz pat vairākām nedēļām vai pat mēnešiem.
• Diskomforts vēderā.
• Sāpes vēderā bez skaidras lokalizācijas (atrašanās vietas).
• Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla skaitļiem (37–37,5 ° C) ir iespējama, ar ilgstošu smagu slimības gaitu ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 40 ° C.

Veidlapas

Atkarībā no kursa smaguma izšķir vairākas slimības formas.

• Viegla forma. Vēderā ir nelielas sāpes un diskomforts, izkārnījumu biežums nepārsniedz 3-5 reizes dienā. Anulēšana antibakteriāla terapija (pieteikumi antibakteriālas zāles), kā likums, noved pie simptomu pazušanas (vairākas vaļīgas izkārnījumi). Klīniskā forma sauc par “maigumu”.
• Mērena forma. Izkārnījumi ir bieži, līdz 10-15 reizēm dienā, sajaukti ar gļotām un asinīm, palielinās ķermeņa temperatūra, sāpes vēderā, ko pastiprina palpācija (sajūta). Antibiotiku atcelšana neizraisa simptomu pilnīgu izzušanu. Parasti ar šo formu attīstās segmentālais hemorāģiskais kolīts (resnās zarnas gļotādas iekaisums atsevišķā zonā, ko papildina asiņošana).
• Smaga forma. Pacientu stāvoklis ir ļoti nopietns, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39ºC vairāk, izkārnījumu biežums sasniedz 20-30 reizes dienā, bieži attīstās komplikācijas (piemēram, zarnu perforācija (plīsums), dehidratācija (dehidratācija) utt.). Izpaužas ar pseidomembranozo kolītu (akūta zarnu iekaisuma slimība, ko izraisa mikroorganisms Clostridiumdifficile).
• Fulminanta forma (zibens ātri). Šai formai raksturīga ļoti strauja slimības simptomu progresēšana: strauja ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 40 ° C, ļoti asas un stipras sāpes vēderā (attēls “ akūta vēdera"), Biežas vaļīgas izkārnījumus ātri aizstāj ar aizcietējumiem un zarnu aizsprostojumu (traucēta pārtikas un izkārnījumu kustība caur zarnām). Šī slimības forma bieži attīstās novājinātiem pacientiem, kuri, piemēram, ārstējas ļaundabīgi audzēji (vēzis, ķermeņa nekontrolēta šūnu un audu augšana, kas izraisa orgānu disfunkciju).

Cēloņi

• Antibiotiku terapija (antibakteriālu līdzekļu lietošana). Visbiežāk ar antibiotikām saistīta caureja attīstās pēc:
  • penicilīni (antibiotiku grupa, ko ražo (ražo) Penicillium ģints sēnītes; pasaulē pirmie antibakteriālie līdzekļi);
  • cefalosporīnu klases antibiotikas (baktericīdas (nogalinošas baktērijas) antibiotikas plaša spektra darbības, tostarp pret mikrobiem, kas izturīgi pret penicilīniem) - bieži otrās vai trešās paaudzes;
  • makrolīdi - efektīvas dabiskas antibakteriālas zāles pēdējā paaudze (caureja attīstās salīdzinoši reti) un daži citi.

Ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības iespējamība palielinās:

• vienlaikus lietojot vairākas antibakteriālas zāles;
• lietojot ķīmijterapiju, pretaudzēju līdzekļus (audzēju ārstēšanai), imūnsupresīvu terapiju (nomācot imūnsistēmas aktivitāti un aktivitāti);
• lietojot zelta preparātus, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (nehormonālos pretiekaisuma līdzekļus);
• lietojot antidiarrālijas zāles (ārstēšanai);
• lietojot neiroleptiskos līdzekļus (psihotropās zāles - garīgo traucējumu ārstēšanai).

Turklāt liela nozīme ir vienlaicīgu slimību klātbūtnei, to smagumam, pacienta vispārējam stāvoklim. Piemēram, palielinās ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības risks:

• ar hronisku zarnu slimību (piemēram, hronisks kolīts (zarnu iekaisums));
• ar ļaundabīgiem (onkoloģiskiem) zarnu audzējiem;
• plkst;
• pēc vēdera orgānu operācijām;
• pēc citostatisko līdzekļu (zāļu, kas aptur šūnu dalīšanos) lietošanas;
• ar ilgu uzturēšanos slimnīcā (pievienojot vienlaicīgas slimības);
• pēc biežām diagnostiskām manipulācijām zarnās (piemēram, kolonoskopija un sigmoidoskopija - diagnostikas procedūras, kuru laikā ārsts pārbauda un novērtē resnās zarnas iekšējās virsmas stāvokli, izmantojot īpašu optisko instrumentu (endoskopu)).

Diagnostika

• Sūdzību un slimības anamnēzes analīze: kad (cik sen) tas parādījās, cik reizes dienā, kādus medikamentus pacients lietoja un ar kādu rezultātu, tiek precizēts, vai pēdējo divu mēnešu laikā tika veikta antibiotiku terapija, ar kādām zālēm.
• Dzīves vēstures analīze: jebkura klātbūtne hroniskas slimības, jo īpaši kuņģa-zarnu trakta (piemēram), vai antibiotiku terapija jebkad ir veikta iepriekš un ar kādām sekām.
• Pārbaude: ārsts vērš uzmanību uz iespējamo dehidratācijas pazīmju klātbūtni (pacienta vispārējs vājums, sausa vaļīga āda, sausa mēle un tā tālāk), palpē (sajūt) vēderu (palielinās sāpes), klausās peristaltiku (viļņota zarnu sieniņu saraušanās, pārtikas bolusa pārvietošana). Ar fulminantu (fulminantu) slimības gaitu pacienta stāvoklis ir ļoti nopietns, ir priekšstats par "akūtu vēderu":
  • stipras sāpes vēderā;
  • asinsspiediena pazemināšana;
  • strauja ķermeņa temperatūras, pulsa un elpošanas palielināšanās.
• Pārbaudes laboratorijas metodes.
  • Pilnīga asins analīze: ļauj noteikt ķermeņa iekaisuma pazīmes (leikocītu līmeņa paaugstināšanās (balts asins šūnas), palielināta ESR (eritrocītu sedimentācijas ātrums (sarkanās asins šūnas), nespecifiska iekaisuma pazīme)).
  • Vispārēja urīna analīze: ļauj identificēt paaugstināts līmenis olbaltumvielas, leikocīti, eritrocīti.
  • Bioķīmiskais asins tests: akūtas fāzes olbaltumvielu (asins olbaltumvielu, kas tiek ražotas aknās, reaģējot uz BNS), palielināšanās iekaisuma process organismā), hipoalbuminenija (albumīna (galvenā olbaltumviela asinīs) saturs asinīs ir mazāks par 35 gramiem / litrā).
  • Izkārnījumu analīze: konstatēta palielināts saturs leikocīti (parasti var atrast tikai atsevišķas šūnas), kas norāda uz iekaisuma klātbūtni organismā.
  • Bakterioloģiskā diagnostikas metode - fekāliju sēšana uz īpašām barības vielām, lai audzētu tajā esošo mikroorganismu (piemēram, baktēriju) kultūru (koloniju) Clostridiumdifficile), un nosaka to jutīgumu pret antibiotikām. Tāpat šīs metodes ietvaros tiek veikts citopātiskā (toksiskā (toksiskā) šūnām) efekta pētījums mikroorganismu kultūrā: izolētie mikrobi dažādos daudzumos tiek stādīti dzīvo šūnu kolonijās, tas ļauj noteikt minimālo toksīna (toksiskas vielas, ko ražo mikroorganismi) koncentrāciju.
  • Polimerāzes ķēdes reakcija (PCR diagnostikas metode) ir augstas precizitātes diagnostikas metode, kas ļauj noteikt testa patogēna DNS (dezoksiribonukleīnskābi - struktūru, kas nodrošina uzglabāšanu, pārnešanu no paaudzes paaudzē un dzīvā organisma ģenētiskās programmas ieviešanu) un strādāt ar visdažādākajiem mikroorganismiem, ko laboratorijas apstākļos viena vai otra iemesla dēļ nevar pavairot.
  • Enzīmu imūnsistēmas tests (ELISA) ir sarežģīts paņēmiens, kas ļauj identificēt specifiskus toksīnus Clostridiumdifficile A un B (toksisko vielu pasuga, ko ražo mikrobs).
• Instrumentālās pētījumu metodes.
  • Endoskopiskās metodes (resnās zarnas iekšējās virsmas pārbaude, izmantojot īpašu optisko instrumentu - endoskopu), zarnu izmeklēšana:
    • kolonoskopija - pārbaude ar garu elastīgu endoskopu,
    • sigmoidoskopija - pārbaude ar rektoskopu - stingra metāla caurule, kas ievietota taisnās zarnās un ļauj novērtēt gļotādas stāvokli 25-30 cm attālumā no tūpļa.
• Zarnu biopsija (neliela audu gabala ņemšana no pārbaudītā orgāna ar īpašu garu adatu turpmākai pārbaudei mikroskopā).
• Datortomogrāfija (CT) ar kontrastu - rentgena izmeklēšanas veids ar kontrasta ievadīšanu ķermenī (īpaša viela, kas redzama uz rentgena attēliem), kas ļauj datorā iegūt orgānu attēlu pa slānim. Attēlos redzams: resnās zarnas sienas sabiezējums, "akordeona" simptoms (atšķirīga kontrasta uzkrāšanās zarnu lūmenā un uz bojātās zarnu gļotādas), "mērķa" simptoms - injicētā kontrasta uzkrāšanās (kontrasta absorbcija šūnās) samazināšanās.
• Konsultācija.

Ar antibiotikām saistīta caurejas ārstēšana

• Pārtrauciet lietot antibiotikas.
• Pevznera diētas galds Nr. 4. Ēdot pārtiku, kas palīdz samazināt: rīsus, banānus, ceptus kartupeļus, grauzdiņus, želeju. Tauku, ceptu, pikantu un piena produktu izslēgšana no uztura. Maltītes notiek bieži, mazās porcijās.
• Pietiekama šķidruma uzņemšana, jo ilgstošas \u200b\u200bcaurejas dēļ bieži rodas dehidratācija.
• Kad tiek identificēts noteikts patogēns (piemēram, klostridijas - baktērijas Clostridiumdifficile) tiek veikta specifiska (vērsta pret konkrētu mikroorganismu) terapija ar pretklostridiju līdzekļiem.
• Detoksikācijas terapija (toksīnu - toksisko vielu, ko atbrīvo mikroorganismi, darbības novēršana).
• Dehidratācijas novēršana (dehidratācijas ārstēšana):
  • iekšķīgi (iekšķīgi) sāls šķīdumu uzņemšana,
  • intravenoza sāls šķīdumu ievadīšana.
• Normālas zarnu mikrofloras atjaunošana - lietojot probiotikas (preparāti, kas satur normālai cilvēka zarnu mikroflorai raksturīgus mikroorganismus: noteiktu veidu laktobacillus, bifidobaktērijas, enterokokus, kā arī ārstniecisko raugu - saharomicītus). To piemēro tikai pēc visu iepriekš minēto metožu veikšanas.
• Ķirurģiskā ārstēšana: smagas un fulminantas (fulminantas) slimības gadījumā ir nepieciešams noņemt skarto zarnu daļu.

Komplikācijas un sekas

• Ķermeņa dehidratācija, vielmaiņas traucējumi.
• Asinsspiediena pazemināšanās.
• Toksisks megakolons (resnās zarnas paplašināšanās, kontraktilitātes zudums, kas noved pie ilgstošas \u200b\u200bfekāliju aizturēšanas zarnās un izraisa intoksikāciju (ķermeņa saindēšanos)).
• Superinfekcija (atkārtota attīstība infekcijas slimībaja tas sākotnēji nebija pienācīgi izārstēts)
• Pacienta dzīves kvalitātes pazemināšanās.

Ar antibiotikām saistītas caurejas profilakse

• Racionāla izmantošana antibiotikas - stingri saskaņā ar ārsta recepti.

Yu.O. Šulpekova
MMA nosaukta pēc I.M. Sečenovs

Mūsdienu medicīna nav iedomājama, neizmantojot dažādus antibakteriālus līdzekļus. Tomēr antibiotiku izrakstīšana jāpieņem apzināti, paturot prātā iespēju to attīstīties blakusparādības, no kuriem viens ir ar antibiotikām saistīta caureja.

Jau divdesmitā gadsimta 50. gados, sākot plašu antibiotiku lietošanu, tika konstatēta cēloņsakarība starp antibakteriālo līdzekļu lietošanu un caurejas attīstību. Un šodien zarnu bojājumi tiek uzskatīti par vienu no visbiežāk sastopamajiem nevēlamas sekas antibiotiku terapija, kas visbiežāk attīstās novājinātiem pacientiem.

Ar antibiotikām saistītās caurejas jēdziens ietver gadījumus, kad izkārnījumi parādās vaļīgi izkārnījumos periodā pēc antibiotiku terapijas sākuma un līdz 4 nedēļām pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas (gadījumos, kad tiek izslēgti citi tā attīstības iemesli). Ārzemju literatūrā kā sinonīmi tiek izmantoti arī termini "hospitālais kolīts" un "ar antibiotikām saistīts kolīts".

• 10-25% - izrakstot amoksicilīnu / klavulanātu;
• 15-20% - izrakstot cefiksīmu;
• 5-10% - ar ampicilīna vai klindamicīna iecelšanu;
• 2-5% - ar cefalosporīnu (izņemot cefiksīmu) vai makrolīdu (eritromicīna, klaritromicīna), tetraciklīnu iecelšanu;
• 1-2% - izrakstot fluorhinolonus;
• mazāk nekā 1% - ar trimetoprima - sulfametoksazola iecelšanu.

Ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības attīstītajās valstīs iemesli ir penicilīna un cefalosporīnu atvasinājumi, kas ir saistīts ar to plašo lietošanu. Caureja, visticamāk, rodas, lietojot perorālas antibiotikas, taču tās attīstība ir iespējama, lietojot parenterāli un pat transvagināli.

Patoģenēze

Antibakteriālie līdzekļi spēj nomākt ne tikai patogēno mikroorganismu, bet arī simbiotiskās mikrofloras, kas apdzīvo kuņģa-zarnu trakta, augšanu.

Simbiotiskā mikroflora, kas apdzīvo kuņģa-zarnu trakta lūmenu, rada vielas ar antibakteriālu aktivitāti (it īpaši bakteriocīnus un īsās ķēdes taukskābes - pienskābi, etiķskābi, sviestskābi), kas novērš patogēno mikroorganismu iekļūšanu un aizaugšanu, oportūnistiskas floras attīstību. Visizteiktākās antagonistiskās īpašības piemīt bifidobaktērijām un laktobacillām, enterokokiem, Escherichia coli. Zarnu dabiskās aizsardzības pārkāpuma gadījumā rodas nosacīti patogēnas floras reprodukcijas apstākļi.

Attiecībā uz caureju, kas saistīta ar antibiotikām, no praktiskā viedokļa ir svarīgi nošķirt tās idiopātisko variantu un caureju mikroorganisma Clostridium difficile dēļ.

Ar idiopātisku caureju, kas saistīta ar antibiotikām. Ar idiopātiskas, ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības patoģenētiskie mehānismi joprojām ir slikti izprasti. Tiek pieņemts, ka tā attīstībā ir iesaistīti dažādi faktori.

Ja tiek parakstītas klavulānskābi saturošas antibiotikas, zarnu motora aktivitātes stimulēšanas dēļ (tas ir, šādos gadījumos caurejai ir hiperkinētisks raksturs) var attīstīties caureja.

Pēc cefoperazona un cefiksīma iecelšanas, visticamāk, attīstīsies caureja, kurai ir hiperosmolārs raksturs, pateicoties nepilnīgai šo antibiotiku absorbcijai no zarnu lūmena.

Tomēr visticamākais universālais patoģenētiskais mehānisms ar idiopātisku, ar antibiotikām saistītas caurejas attīstībai ir antibakteriālo līdzekļu negatīvā ietekme uz mikrofloru, kas apdzīvo kuņģa-zarnu trakta lūmenu. Zarnu mikrofloras sastāva pārkāpumu papildina patoģenētisko notikumu ķēde, kas izraisa zarnu darbības traucējumus. Nosaukums "idiopātisks" uzsver, ka šajā stāvoklī vairumā gadījumu nav iespējams noteikt konkrēto patogēnu, kas izraisa caurejas attīstību. Par iespējamiem etioloģiskiem faktoriem tiek uzskatīti Clostridium perfrigens, Salmonella ģints baktērijas, kuras var izolēt 2-3% gadījumu, stafilokoks, proteuss, enterokoks un raugs. Tomēr sēnīšu patogēnā loma ar antibiotikām saistītā caurejā joprojām ir diskusiju jautājums.

Citas svarīgas zarnu mikrofloras sastāva pārkāpuma sekas ir žultsskābju enterohepātiskās cirkulācijas izmaiņas. Parasti primārās (konjugētās) žultsskābes nonāk tievās zarnas lūmenā, kur izmainītas mikrofloras ietekmē tās pārmērīgi dekonjugē. Palielināts dekonjugēto žultsskābju daudzums nonāk resnās zarnas lūmenā un stimulē hlorīdu un ūdens sekrēciju (attīstās sekrēcijas caureja).

Klīniskā aina

Ar idiopātiskas, ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības risks ir atkarīgs no lietoto zāļu devas. Simptomiem nav īpašu pazīmju. Parasti izkārnījumi ir viegli atslābināti.

Slimība, kā likums, norit bez ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un leikocitozes līmeņa asinīs, un to nepapildina fekāliju (asiņu un leikocītu) patoloģisko piemaisījumu parādīšanās. Veicot endoskopisko izmeklēšanu, iekaisuma izmaiņas resnās zarnas gļotādā netiek atklātas. Parasti ar idiopātisku caureju, kas saistīta ar antibiotikām, nerodas komplikācijas.

Ārstēšana

Galvenais ar idiopātisko antibiotiku saistītās caurejas ārstēšanas princips ir antibakteriālo zāļu atcelšana vai to devas samazināšana (ja nepieciešams turpināt ārstēšanu). Ja nepieciešams, tiek nozīmēti antidiarrālie līdzekļi (loperamīds, diosmektīts, alumīniju saturoši antacīdi), kā arī līdzekļi dehidratācijas korekcijai.

Ieteicams izrakstīt probiotikas, kas palīdz atjaunot normālu zarnu mikrofloru (skatīt zemāk).

Caureja Clostridium difficile dēļ

Šīs ar antibiotikām saistītās caurejas formas izolēšana ir pamatota ar tās īpašo klīnisko nozīmi.

Smagāko akūtu zarnu iekaisuma slimību, ko izraisa mikroorganisms Clostridium difficile un kas parasti saistīta ar antibiotiku lietošanu, sauc par pseidomembranozo kolītu. Pseidomembranozā kolīta attīstības cēlonis gandrīz 100% gadījumu ir Clostridium difficile infekcija.

Clostridium difficile ir obligāta-anaeroba grampozitīva sporu veidojoša baktērija, kas dabiski ir izturīga pret lielāko daļu antibiotiku. Clostridium difficile spēj ilgu laiku saglabājas vidē. Tās sporas ir izturīgas pret termisko apstrādi. Šo mikroorganismu 1935. gadā pirmoreiz aprakstīja amerikāņu mikrobiologi Hols un O'Tols, pētot jaundzimušo zarnu mikrofloru, un sākotnēji tas netika uzskatīts par patogēnu mikroorganismu. Īpašais nosaukums "difficile" ("grūti") uzsver grūtības izolēt šo mikroorganismu ar kultūru.

1977. gadā Larsons un citi. izolēts no fekālijām pacientiem ar smagu ar antibiotikām saistītu caureju - pseidomembranozo kolītu - toksīnu ar citopātisku efektu audu kultūrā. Nedaudz vēlāk tika noteikts patogēns, kas ražo šo toksīnu: izrādījās, ka tas ir Clostridium difficile.

Asimptomātiska Clostridium difficile pārvadāšanas biežums jaundzimušajiem ir 50%, pieaugušo iedzīvotāju vidū - 3-15%, savukārt tā populācija veselīga pieauguša cilvēka normālā zarnu mikroflorā nepārsniedz 0,01-0,001%. Tas ievērojami palielinās (līdz 15-40%), lietojot antibiotikas, kas kavē zarnu floras celmu augšanu, kas parasti kavē Clostridium difficile vitālo aktivitāti (galvenokārt klindamicīnu, ampicilīnu, cefalosporīnus).

Clostridium difficile zarnu lūmenā rada 4 toksīnus. Mikroorganisma invāzija zarnu gļotādā netiek novērota.

Enterotoksīniem A un B ir liela loma zarnu izmaiņu attīstībā. Toksīnam A ir sekrēciju veicinošs un iekaisumu veicinošs efekts; tas spēj aktivizēt šūnas - iekaisuma dalībniekus, izraisīt iekaisuma mediatoru un vielas P izdalīšanos, tuklo šūnu degranulāciju, stimulēt polimorfonukleāro leikocītu ķīmotaksi. Toksīnam B piemīt citotoksīna īpašības un tam ir kaitīga ietekme uz kolonocītiem un mezenhimālajām šūnām. To papildina aktīna sadalīšana un starpšūnu kontaktu pārtraukšana.

Toksīnu A un B iekaisumu veicinošais un sadalošais efekts ievērojami palielina zarnu gļotādas caurlaidību.

Interesanti, ka infekcijas smagums nav tieši saistīts ar dažādu patogēna celmu toksigenitāti. C. difficile nesējos ievērojamu toksīnu daudzumu izkārnījumos var noteikt bez klīnisko simptomu attīstības. Dažas antibiotikas, īpaši linkomicīns, klindamicīns, ampicilīns, stimulē toksīnu A un B veidošanos asimptomātiskos C. difficile nesējos, nepalielinot vispārējo mikroorganismu populāciju.

Caurejas attīstībai, ko izraisa C. difficile infekcija, ir nepieciešama tā saucamo predisponējošo vai ierosinošo faktoru klātbūtne. Vairumā gadījumu antibiotikas (galvenokārt linkomicīns un klindamicīns) kalpo kā šāds faktors. Antibiotiku loma caurejas patoģenēzē tiek samazināta līdz normālas zarnu mikrofloras nomākšanai, īpaši straujai nontoxigenic Clostridia skaita samazinājumam un apstākļu radīšanai oportūnistiskā mikroorganisma Clostridium difficile reprodukcijai. Ir ziņots, ka pat viena antibiotiku deva var izraisīt šīs slimības attīstību.

Tomēr caureja, ko izraisa C. difficile infekcija, var attīstīties, ja nav antibiotiku terapijas, citos apstākļos, kad tiek pārkāpta normāla zarnu mikrobu biocenoze:

• vecumdienās;
• ar urēmiju;
• ar iedzimtiem un iegūtiem imūndeficītiem (tostarp uz hematoloģisko slimību fona, lietojiet citotoksiskas zāles un imūnsupresanti);
• ar zarnu aizsprostojumu;
• hronisku iekaisīgu zarnu slimību (čūlainais kolīts un Krona slimība) fona;
• uz išēmiskā kolīta fona;
• uz sirds mazspējas fona, ar asins piegādes pārkāpumiem zarnās (arī šoka apstākļos);
• uz stafilokoku infekcijas fona.

Īpaši lieli ir pseidomembranozā kolīta attīstības draudi pēc vēdera orgānu operācijām. Tika ziņots par pseidomembranozā kolīta attīstību fonā aktīva lietošana caurejas līdzekļi.

Predisponējošo faktoru vietu C. difficile infekcijas patoģenēzē acīmredzot var noteikt šādi: "predisponējošu faktoru ietekme → normālas mikrofloras nomākšana → C. difficile populācijas pieaugums → toksīnu A un B ražošana → resnās zarnas gļotādas bojājumi".

Ar C. difficile saistītās caurejas lielākā daļa ir hospitālā caureja. Papildu faktori C. difficile infekcijas hospitālajā izplatībā ir fekāliju-perorāla infekcija (to pārnēsā medicīnas personāls vai kontakts starp pacientiem). Iespējams arī piesārņojums ar endoskopisko izmeklēšanu.

C. difficile infekcijas izpausmes svārstās no asimptomātiskas pārvadāšanas līdz smagam enterokolītam, ko sauc par pseidomembranozo kolītu. Pēc dažādu autoru domām, C. difficile infekcijas izplatība slimnīcu pacientu vidū ir no 2,7 līdz 10% (atkarībā no fona slimību rakstura).

35% pacientu ar pseidomembranozo kolītu iekaisuma izmaiņu lokalizācija ir ierobežota ar resno zarnu, citos gadījumos patoloģiskajā procesā tiek iesaistīta arī tievā zarna. Resnās zarnas dominējošais bojājums, acīmredzot, izskaidrojams ar to, ka tas ir dominējošais anaerobās Clostridia biotops.

Klīniskās izpausmes var attīstīties gan uz antibiotiku lietošanas fona (biežāk no 4. līdz 9. dienai, minimālais periods ir pēc dažām stundām), gan pēc ievērojama perioda (līdz 6-10 nedēļām) pēc tā pārtraukšanas. Atšķirībā no ar idiopātisku, ar antibiotikām saistītas caurejas, pseidomembranozā kolīta attīstības risks nav atkarīgs no antibiotikas devas.

Pseidomembranozā kolīta rašanos raksturo bagātīgas ūdeņainas caurejas (ar izkārnījumu biežumu līdz 15-30 reizēm dienā) attīstība, bieži sajaukta ar asinīm, gļotām, strutām. Parasti vēderā ir drudzis (sasniedzot līdz 38,5-40 ° C), vidēji smagas vai intensīvas sāpes krampjveida vai pastāvīgas dabas vēderā. Asinīs novēro neitrofilo leikocitozi (10–20 x 10 9 / l), dažos gadījumos novēro leikēmisko reakciju. Ar smagu eksudāciju un ievērojamu olbaltumvielu zudumu izkārnījumos attīstās hipoalbuminēmija un tūska.

Aprakstīti reaktīvā poliartrīta attīstības gadījumi ar lielu locītavu iesaistīšanos.

Pseidomembranozā kolīta komplikācijas ir: dehidratācija un elektrolītu traucējumi, hipovolēmiskā šoka, toksiskā megakolona, \u200b\u200bhipoalbuminēmijas un tūskas attīstība līdz anasarkai. Retas komplikācijas ir resnās zarnas perforācija, zarnu asiņošana, peritonīta attīstība, sepse. Lai diagnosticētu sepsi, priekšnoteikums ir pastāvīgas bakterēmijas identificēšana klīniskās pazīmes sistēmiska iekaisuma reakcija: ķermeņa temperatūra virs 38 ° C vai zem 36 ° C; sirdsdarbība pārsniedz 90 sitienus. minūtē; biežums elpošanas kustības vairāk nekā 20 minūtē vai PaCO 2 mazāk nekā 32 mm Hg; leikocītu skaits asinīs pārsniedz 12x10 9 / l vai mazāks par 4x10 9 / l, vai arī nenobriedušu formu skaits pārsniedz 10%. Ārkārtīgi reti tiek novērota fulminanta pseidomembranozā kolīta gaita, kas atgādina holēru; šajos gadījumos dažu stundu laikā attīstās smaga dehidratācija.

Ja neārstē, mirstība pseidomembranozā kolīta gadījumā sasniedz 15-30%.

Pacientiem, kuriem pamata slimības ārstēšanai jāturpina antibiotiku terapija, 5–50% gadījumu tiek novēroti caurejas recidīvi, un, atkārtoti lietojot „vainīgo” antibiotiku, atkārtotu uzbrukumu biežums palielinās līdz 80%.

Pseidomembranozā kolīta diagnostika pamatojoties uz četrām galvenajām iezīmēm:

• caurejas rašanās pēc antibiotiku lietošanas;
• raksturīgo makroskopisko izmaiņu noteikšana resnajā zarnā;
• sava veida mikroskopisks attēls;
• c. difficile etioloģiskās lomas pierādījums.

Attēlveidošanas paņēmieni ietver kolonoskopiju un datortomogrāfiju. Kolonoskopija atklāj diezgan specifiskas makroskopiskas izmaiņas resnajā zarnā (galvenokārt taisnās un sigmoīdās resnās zarnās): pseidomembrānu klātbūtne, kas sastāv no nekrotiskā epitēlija, kas piesūcināts ar fibrīnu. Zarnu gļotādas pseidomembrānas atrodas mērenās un smagās pseidomembranozā kolīta formās, un tām ir nedaudz paaugstinātas pamatnes dzeltenīgi zaļganas plāksnes, mīkstas, bet cieši saistītas ar pamata audiem, kuru diametrs ir no vairākiem mm līdz vairākiem cm. Čūlas var atrast noraidīto membrānu vietā. Gļotāda starp membrānām izskatās nemainīga. Šādu pseidomembrānu veidošanās ir diezgan specifiska pseidomembranozā kolīta pazīme un var kalpot kā diferenciāldiagnostiskā atšķirība no čūlainā kolīta, Krona slimības, išēmiskā kolīta.

Mikroskopiskā pārbaude nosaka, ka pseidomembrāna satur nekrotisko epitēliju, bagātīgu šūnu infiltrāciju un gļotas. Mikroorganismi vairojas membrānā. Pamatā esošajā neskartajā gļotādā un submucosa ir redzami pilnasinīgi trauki.

Vieglākās slimības formās izmaiņas gļotādā var ierobežot tikai ar katarālu izmaiņu attīstību gļotādas pārpilnības un tūskas formā, tās granulitāti.

Datortomogrāfija var parādīt resnās zarnas sienas sabiezēšanu un iekaisuma izsvīduma klātbūtni vēdera dobumā.

Metodes izmantošana C. difficile etioloģiskās lomas pierādīšanai, šķiet, ir visstingrākā un precīzākā pieeja, diagnosticējot ar antibiotikām saistītu caureju, ko izraisa šis mikroorganisms.

Mikroorganismu anaerobo daļu fekālijās bakterioloģiskā izmeklēšana nav pieejama, dārga un neatbilst klīniskajām prasībām, jo aizņem vairākas dienas. Turklāt kultivēšanas metodes specifika ir zema, jo šī mikroorganisma asimptomātiskā pārvadāšana plaši izplatās slimnīcu pacientu un pacientu vidū, kuri lieto antibiotikas.

Tāpēc C. difficile radīto toksīnu noteikšana pacientu izkārnījumos tika atzīta par izvēlēto metodi. Ir ierosināta ļoti jutīga un specifiska metode toksīna B noteikšanai, izmantojot audu kultūru. Šajā gadījumā ir iespējams kvantitatīvi noteikt pacienta fekālo filtrātu citotoksisko iedarbību uz audu kultūru. Tomēr šīs metodes pielietošana ir ekonomiski neizdevīga, to izmanto tikai dažās laboratorijās.

Lateksa aglutinācijas reakcija C. difficile toksīna A noteikšanai ļauj noteikt toksīna A klātbūtni izkārnījumos mazāk nekā 1 stundas laikā. Metodes jutīgums ir aptuveni 80%, specifiskums ir lielāks par 86%.

Kopš XX gadsimta 90. gadu sākuma lielākā daļa laboratoriju ir izmantojušas enzīmu imūnanalīzi, lai noteiktu toksīnu A vai toksīnus A un B, kas palielina diagnozes informācijas saturu. Metodes priekšrocības ir vienkāršība un ieviešanas ātrums. Jutīgums ir 63-89%, specifiskums ir 95-100%.

Ar antibiotikām saistītas caurejas ārstēšana infekcijas dēļ Clostridium difficile

Tā kā ar antibiotikām saistītu caureju, ko izraisa mikroorganisms C. difficile, var klasificēt kā infekciozu caureju, nosakot šo diagnozi, ieteicams pacientu izolēt, lai novērstu apkārtējo cilvēku inficēšanos.

Priekšnoteikums ir antibakteriālā līdzekļa atcelšana, kas izraisīja caureju. Daudzos gadījumos tikai šis pasākums atvieglo slimības simptomus.

Ja nav efekta un klostridiālā kolīta smagā gaita ir nepieciešama aktīva ārstēšanas taktika.

Lai nomāktu C. difficile populācijas augšanu, tiek nozīmēti antibakteriāli līdzekļi (vankomicīns vai metronidazols).

Vankomicīns slikti uzsūcas no zarnu lūmena, un šeit tā antibakteriālā darbība tiek veikta ar maksimālu efektivitāti. Zāles tiek izrakstītas 0,125-0,5 g 4 reizes dienā. Ārstēšana turpinās 7-14 dienas. Vankomicīna efektivitāte ir 95-100%: vairumā gadījumu C. difficile infekcijas gadījumā, ievadot vankomicīnu, drudzis pazūd pēc 24-48 stundām, līdz 4-5 dienu beigām caureja apstājas. Ja vankomicīns ir neefektīvs, apsveriet citu iespējamais iemesls caureja, jo īpaši čūlaina kolīta parādīšanās.

Alternatīva vankomicīnam var būt metronidazols, kura efektivitāte ir salīdzināma ar vankomicīnu. Metronidazola priekšrocības ir ievērojami zemākas izmaksas, nav vankomicīnrezistentu enterokoku izvēles riska. Metronidazolu ordinē iekšķīgi pa 0,25 g 4 reizes dienā vai 0,5 mg 2-3 reizes dienā 7-14 dienas.

Vēl viena antibiotika, kas ir efektīva pseidomembranozā kolīta gadījumā, ir bacitracīns, kas pieder pie polipeptīdu grupas antibiotiku grupas. Viņam iekšķīgi ordinē 25 000 SV 4 reizes dienā. Bacitracīns praktiski netiek absorbēts no kuņģa-zarnu trakta, un tāpēc resnajā zarnā tiek izveidota augsta zāļu koncentrācija. Šīs zāles augstās izmaksas un blakusparādību biežums ierobežo tās lietošanu.

Ja nav iespējams ievadīt šos antibakteriālos līdzekļus iekšķīgi (ar ārkārtīgi nopietnu pacienta stāvokli, dinamisku zarnu aizsprostojumu), metronidazolu ievada intravenozi 500 mg ik pēc 6 stundām; vankomicīnu ievada līdz 2 g dienā caur tievās zarnas vai taisnās zarnas cauruli.

Ja ir dehidratācijas pazīmes, izrakstiet infūzijas terapija lai izlabotu ūdens un elektrolītu līdzsvaru.

Clostridial toksīnu un mikrobu ķermeņu sorbcijas un noņemšanas nolūkos no zarnu lūmena ieteicams izrakstīt enterosorbentus un zāles, kas samazina mikroorganismu adhēziju uz kolonocītiem (diosmektīts).

Antidiarrālo līdzekļu un spazmolītisko līdzekļu iecelšana ir kontrindicēta, jo pastāv risks, ka attīstīsies milzīga komplikācija - toksisks megakolons.

0,4% pacientu ar smagākajām pseidomembranozā kolīta formām, neskatoties uz notiekošo etiotropo un patoģenētisko terapiju, stāvoklis pakāpeniski pasliktinās, un ir nepieciešama kolektomija.

Clostridium difficile infekcijas recidīvu ārstēšana tiek veikta saskaņā ar vankomicīna vai metronidazola shēmu os os 10-14 dienas, pēc tam: holestiramīns 4 g 3 reizes dienā kombinācijā ar laktobakterīnu 1 g 4 reizes dienā 3-4 nedēļas. un vankomicīnu 125 mg katru otro dienu 3 nedēļas.

Recidīvu profilaksei tiek nozīmēts ārstnieciskā rauga Saccharomyces boulardii iecelšana, 250 mg 2 reizes dienā 4 nedēļas.

Salīdzinošās īpašības klīniskās pazīmes ar idiopātisku caureju un ar antibiotikām saistītu caureju C. difficile infekcijas dēļ un ārstēšanas pieejas ir norādītas 1. tabulā.

1. tabula.
Ar idiopātisku antibiotiku saistītas caurejas un ar infekciju saistītas caurejas salīdzinošās īpašības C. difficile

Raksturīgs	Caureja, kas saistīta ar C. difficile infekciju	Ar idiopātisku caureju, kas saistīta ar antibiotikām
Visbiežāk vainīgās antibiotikas	Klindamicīns, cefalosporīni, ampicilīns	Amoksicilīns / klavulanāts, cefiksīms, cefoperazons
Attīstības varbūtība atkarībā no antibiotikas devas	Vāja	Spēcīgs
Zāles atcelšana	Caureja bieži ir noturīga	Parasti izraisa caurejas izzušanu
Leikocīti izkārnījumos	Atklāts 50-80%	Nav atrasts
Kolonoskopija	50% kolīta pazīmes	Nav patoloģijas
datortomogrāfija	Kolīta pazīmes 50% pacientu	Nav patoloģijas
Komplikācijas	Toksisks megakolons, hipoalbuminēmija, dehidratācija	Reti
Epidemioloģija	Slimnīcā iegūti epidēmijas uzliesmojumi, hronisks pārvadājums	Sporādiski gadījumi
Ārstēšana	Vankomicīns vai metronidazols, zāļu raugs	Zāles atcelšana, antidiarrālijas, probiotikas

Iespēja lietot probiotikas ar antibiotikām saistītas caurejas profilaksei un ārstēšanai

Pašlaik liela uzmanība tiek pievērsta dažādu probiotiku klases zāļu efektivitātes izpētei, kurā ietilpst galvenās zarnu mikrofloras pārstāvji.

Probiotiku terapeitisko efektu izskaidro fakts, ka mikroorganismi, kas tos veido, aizstāj viņu pašu normālās zarnu mikrofloras funkcijas zarnās:

• radīt nelabvēlīgus apstākļus patogēno mikroorganismu reprodukcijai un vitālajai aktivitātei pienskābes, bakteriocīnu ražošanas dēļ;
• piedalīties vitamīnu B 1, B 2, B 3, B 6, B 12, H (biotīns), PP, folijskābes, K un E vitamīnu, askorbīnskābes sintēzē;
• radīt labvēlīgus apstākļus dzelzs, kalcija, D vitamīna absorbcijai (pienskābes ražošanas un pH pazemināšanas dēļ);
• laktobacilli un enterokoks tievajās zarnās veic olbaltumvielu, tauku un komplekso ogļhidrātu fermentatīvo šķelšanos (arī ar laktāzes deficītu);
• izdalīt fermentus, kas atvieglo olbaltumvielu gremošanu zīdaiņiem (bifidobaktēriju fosfoproteīnu-fosfatāze ir iesaistīta piena kazeīna metabolismā);
• resnās zarnas bifiduma baktērijas noārda neuzsūcamos pārtikas komponentus (ogļhidrātus un olbaltumvielas);
• piedalīties bilirubīna un žultsskābju metabolismā (sterkobilīna, koprosterola, deoksiholskābes un litoholskābes veidošanās; veicina žultsskābju reabsorbciju).

Organizēt dažādu probiotiku iedarbības novērtējumu un darbību salīdzināšanu ir grūti, ka pašlaik nav farmakokinētisko modeļu kompleksu bioloģisko vielu pētīšanai cilvēkiem, kas sastāv no komponentiem ar dažādu molekulmasu un neietilpst sistēmiskajā cirkulācijā.

Tomēr attiecībā uz dažiem terapeitiskajiem mikroorganismiem ir iegūti pārliecinoši dati par ar antibiotikām saistītas caurejas profilaksi un ārstēšanu.

1. Saccharomyces boulardii devā 1 g / dienā. novērš ar antibiotikām saistītas caurejas attīstību pacientiem, kuri tiek mākslīgi baroti ar katetru; tie arī novērš Clostridium difficile infekcijas atkārtošanos.
2. Lactobacillus GG lietošana ievērojami samazina caurejas smagumu.
3. Ir pierādīts, ka Saccharomyces boulardii kombinācijā ar Enterococcus faecium vai Enterococcus faecium SF68 ir efektīvi līdzekļi ar antibiotikām saistītas caurejas novēršanā.
4. Enterococcus faecium (10 9 KVV dienā) samazina ar antibiotikām saistītas caurejas biežumu no 27% līdz 9%.
5. Bifidobacterium longum (10 9 KVV dienā) novērš kuņģa-zarnu trakta ar eritromicīnu saistītās disfunkcijas.
6. Salīdzinošā novērtējumā par Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis efektivitāti: ar antibiotikām saistītas caurejas novēršanā visi probiotikas bija efektīvāki nekā placebo.

Linex var ieteikt kā probiotiku ar antibiotikām saistītas caurejas attīstības novēršanai un zarnu darbības atjaunošanai pēc antibakteriālā līdzekļa atcelšanas. Preparāts satur dzīvu liofilizētu pienskābes baktēriju kombināciju - dabiskās mikrofloras pārstāvjus no dažādām zarnu daļām: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Lai iekļautu zāļu sastāvā, izvēlētajiem celmiem ir raksturīga izturība pret lielāko daļu antibiotiku un ķīmijterapijas līdzekļu, un tie spēj pat vairoties vairākās paaudzēs pat antibakteriālas terapijas apstākļos. Īpašos pētījumos tika parādīts, ka šo mikrobu rezistences pārnešana citiem zarnu iedzīvotājiem nenotiek. Linex sastāvu var raksturot kā "fizioloģisku", jo kombinācijā ietilpst mikrobu sugas, kas pieder pie galveno zarnu iedzīvotāju klasēm un kurām ir vissvarīgākā loma īsās ķēdes taukskābju ražošanā, nodrošinot epitēlija trofismu, antagonismu attiecībā pret oportūnistisko un patogēno mikrofloru. Sakarā ar pienskābes streptokoka (Enterococcus faecium) iekļaušanu Linex, kam ir augsta fermentatīvā aktivitāte, zāļu iedarbība paplašinās arī līdz augšējās sekcijas zarnas.

Linex ir pieejams kapsulu formā, kas satur vismaz 1,2x10 7 KVV dzīvu liofilizētu baktēriju. Visi trīs Linex baktēriju celmi ir izturīgi pret agresīva vide kuņģī, kas ļauj viņiem brīvi sasniegt visas zarnas daļas, nezaudējot bioloģisko aktivitāti. Lietojot bērniem agrīnā vecumā kapsulas saturu var atšķaidīt nelielā daudzumā piena vai cita šķidruma.

Kontrindikācija Linex iecelšanai ir paaugstināta jutība pret zāļu sastāvdaļām. Nav ziņu par Linex pārdozēšanu. Nav ziņots par blakusparādībām. Pētījumi parādīja, ka liofilizēto baktēriju teratogēnā iedarbība nav. Nav ziņojumu par Linex lietošanas blakusparādībām grūtniecības un zīdīšanas laikā.

Nevēlams zāļu mijiedarbība Linex nav atzīmēts. Zāles var lietot vienlaikus ar antibiotikām un ķīmijterapijas līdzekļiem.

Atsauces sarakstu varat atrast vietnē rmj.ru

Ar antibiotikām saistīta caureja ir izplatīta iedzīvotāju problēma. Šī patoloģiskā procesa būtība ir vaļīgu izkārnījumu parādīšanās vairākas dienas, vienlaikus lietojot antibakteriālas zāles. Šis traucējums var ilgt līdz četrām nedēļām pat pēc atsaukšanas. Bieži vien šai slimībai ir viegla gaita, un visas klīniskās izpausmes pēc antibiotiku terapijas atcelšanas izzūd pašas no sevis. Tomēr dažreiz šis stāvoklis smagā kursā var izraisīt daudzu nopietnu komplikāciju attīstību ne tikai no kuņģa-zarnu trakta, bet arī no visa organisma.

Ar antibiotikām saistītu caureju sauc arī par hospitālo kolītu. Saskaņā ar dažādiem avotiem, šī patoloģiskā procesa biežums starp cilvēkiem, kuri lieto antibiotikas, ir no pieciem līdz trīsdesmit procentiem. Ir vērts atzīmēt, ka nav izsekojama atkarība no vecuma vai dzimuma. Tas liek domāt, ka pat bērni var saskarties ar šādu slimību.

Visbiežāk šīs slimības sākumā ir nozīme antibakteriālajiem līdzekļiem, kas pieder penicilīna un tetraciklīnu grupām, kā arī cefalosporīniem. Svarīgs moments ir tas, ka praktiski nav nozīmes tam, kā antibiotikas tiek ievadītas organismā. Tomēr jāsaka, ka iekšķīgas lietošanas gadījumā vadošā loma patoģenēzē tiek piešķirta kuņģa-zarnu trakta gļotādas bojājošajai iedarbībai un normālas zarnu mikrofloras nomākšanai.

Ar antibiotikām saistītās caurejas klasifikācijā ietilpst divi tās galvenie varianti: idiopātisks un saistīts ar klostridiju. Idiopātiskā varianta būtība ir tāda, ka antibakteriālie medikamenti nomāc normālu kuņģa-zarnu trakta mikrofloru, kuras dēļ notiek aktīvā oportūnistiskās un patogēnās floras augšana. Šajā gadījumā kā patogēni var darboties stafilokoki, streptokoki, proteāzes, raugam līdzīgas sēnītes un tā tālāk. Ar klostridiju saistīto variantu pārstāv tas pats mehānisms, tomēr kuņģa-zarnu traktu pārsvarā kolonizē oportūnistiskas baktērijas, ko sauc par Clostridium difficile. Šo iespēju parasti papildina smagāka gaita un biežas komplikācijas. Bieži vien ar ilgu gaitu tas noved pie megakola veidošanās un gļotādu izpausmes. Vissmagākajos gadījumos tas var būt pat letāls.

Ir ļoti liels faktoru skaits, kas palielina šīs slimības attīstības varbūtību. Pirmkārt, tas ir pārmērīgi ilgs antibakteriālo līdzekļu uzņemšana, kā arī ieteicamās devas pārsniegšana. Imūnās aizsardzības līmeņa pazemināšanās, smagas blakus slimības, hroniskas iekaisuma patoloģijas no kuņģa-zarnu trakta, ķirurģiskas iejaukšanās uz vēdera orgāniem - tas viss palielina šī patoloģiskā procesa risku.

Atsevišķi jāsaka, ka caureja, kas saistīta ar antibiotikām, nebūt nav vienmēr infekciozs raksturs. Dažos gadījumos antibakteriālas zāles un to vielmaiņas produkti tieši ietekmē orgānus gremošanas sistēmakas noved pie dažādu funkcionālu traucējumu rašanās. Šajā gadījumā var rasties hiperkinētiski vai hiperosmolāri traucējumi. Dažreiz zarnu gļotādu bojā arī penicilīns un tetraciklīna metabolīti, kas izraisa toksiskus traucējumus.

Kas attiecas uz klostridiju, tas ir sadalīts četrās formās, izšķirot pēc pārkāpumu smaguma pakāpes. Visgrūtākais ir fulminanta forma, kurā, burtiski dažu stundu laikā, attīstās izteikti kuņģa-zarnu trakta bojājumi un septiski traucējumi.

Gremošanas traucējumi var izraisīt ne tikai infekcijas vai nepareizu uzturu. Dažiem cilvēkiem bieži rodas ar antibiotikām saistīta caureja, zarnu savārgums, kas rodas, lietojot antibakteriālas zāles. Šādas slimības ārstēšana ir atkarīga no caurejas veida, tās norises īpašībām un vispārējais stāvoklis pacients.

Ar antibiotikām saistītas caurejas cēloņi

Galvenais ar antibiotikām saistītās caurejas (AAD) attīstības iemesls ir antibakteriālu zāļu lietošana. Lietošanas metodei var nebūt īpašas nozīmes, zarnu savārgums attīstās gan ar perorālu zāļu lietošanu, gan ar invazīvu zāļu lietošanu.

Gastroenterologi arī identificē šādus riska faktorus, kas palielina slimības attīstības varbūtību:

• Vienlaicīga vairāku veidu antibiotiku lietošana vienlaikus.
• Slikti ieradumi: smēķēšana, antibakteriālu zāļu lietošana kopā ar alkoholu.
• Hroniskas gremošanas sistēmas slimības: Krona slimība, čūlainais kolīts.
• Ilgstoša antibiotiku terapija.
• Ilgtermiņa pārkāpums vielmaiņas procesiko izraisa hormonālie traucējumi, vitamīnu trūkums.

Iepriekš uzskaitītie faktori jau ir zarnu mikrofloras nelīdzsvarotības cēlonis. Ievērojami palielinās iespējamība, ka AAD notiks ar negatīvu faktoru kombināciju.

Patoģenēze

Lietojot plaša spektra antibakteriālos līdzekļus cilvēka zarnās, saprofītiskās floras kvalitatīvais un kvantitatīvais sastāvs būtiski mainās. Tas noved pie organisma vielmaiņas traucējumiem, kas savukārt provocē patogēnās floras augšanu un dominēšanu: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, kā arī normālas zarnu mikrofloras nomākšanu. Pamazām disbakterioze attīstās pacientiem, kuri lieto antibiotikas.

Caurejas sindroma iespējamība palielinās, ja:

• Pacients ir vecāks par 70 gadiem vai jaunāks par 5 gadiem.
• Pacientam ir paaugstināta jutība pret antibakteriālo zāļu sastāvdaļām.
• Pacients ilgstoši lieto antacīdus līdzekļus.
• Personai ir šādas slimības: cukura diabēts, vēža audzēji, hroniska nieru mazspēja, zarnu gļotādas iekaisuma slimības.
• Pacientam tika veikta barošana ar caurulīti un endoskopiski izmeklējumi.
• Pacients ilgu laiku atrodas slimnīcā.

Visnegatīvākā ietekme uz kuņģa-zarnu trakta gļotādu ir cefalosporīni, klindamicīns un plaša spektra penicilīni. Tikai 10% pacientu sūdzas par caurejas sindroma rašanos, lietojot ampicilīnu, 2-5% - ārstējot ar tetraciklīnu, makrolīdu, nitrofurantoīnu.

Klasifikācija

Atkarībā no gastroenterologu parādīšanās rakstura AAD ir sadalīts šādos veidos:

• Neinfekciozs... Šāda slikta pašsajūta pacientiem attīstās diezgan bieži. Ēšanas traucējumu cēlonis ir antibiotikas ietekme uz zarnu trakta kustīgumu, toksiska iedarbība uz gļotādu, iespējama komponenta klātbūtne ar caureju veicinošu iedarbību.
• Infekciozs... To raksturo izmaiņas kuņģa-zarnu trakta endogēnās floras sastāvā. Šajā slimībā 2-3 dienas pēc antibiotikas lietošanas zarnu gļotādas kolonizācija attīstās ar oportūnistiskām baktērijām Clostridium difficili.

Kaut arī infekcioza, ar antibiotikām saistīta caureja notiek tikai 20% gadījumu, šo savārgumu pacientiem ir daudz grūtāk panest nekā slimību, kurai nav infekcijas rakstura. Inficēšanās ar patogēnām baktērijām notiek slimnīcas apstākļos. Mikroorganismi cilvēka ķermenī nonāk no rokām medicīnas personāls, medicīnas instrumenti, galda virsmas, grīda.

Baktērija Clostridium ražo divus toksīnus, kas izraisa zarnu gļotādas bojājumus un iekaisumu, kas vēl vairāk izraisa gremošanas traucējumus.

Ar antibiotikām saistītas caurejas simptomi

Saskaņā ar klasifikāciju pēc smaguma pakāpes ar antibiotikām saistītu caureju iedala šādās klīniskajās formās:

• Viegli... Brīvi izkārnījumi tiek novēroti 3-5 reizes dienā. Fēces ir ūdeņainas, bez asinīm un gļotām. Atceļot antibiotiku, pacienta stāvoklis stabilizējas.
• Vidējs... Ar šo slimības formu pacientam var attīstīties segmentāls hemorāģisks kolīts, kas izpaužas ar vaļīgu izkārnījumu. Pacientam ir līdz 15 zarnu kustībām dienā. Asinis, gļotas parādās izkārnījumos. Persona var sūdzēties par vājumu, drudzi, sāpēm vēderā, ko pastiprina palpācija. Antibakteriālā līdzekļa noņemšana daļēji palīdz atbrīvoties no nepatīkamiem simptomiem, bet ne visās situācijās.
• Smags... Ar šo savārguma formu caureja notiek 20 līdz 30 reizes dienā. Izkārnījumos ir asinis un gļotas. Ķermeņa temperatūra sasniedz 39ºC. Ir acīmredzamas intoksikācijas pazīmes: akūtas sāpes vēderā, galvassāpes, reibonis, sausa mute. Tā kā toksīni stimulē ūdens izdalīšanos zarnu lūmenā, cilvēkam ātri attīstās dehidratācija. Atceļot antibiotiku, pacienta stāvoklis nedaudz uzlabojas.

Visbiežāk tiek novērota smaga slimības gaita ar AAD infekciozo raksturu. Arī gastroenterologi izšķir fulminantu slimības formu, kurai raksturīga pakāpeniska strauja simptomu palielināšanās: smaga caureja, akūtas sāpes vēderā, ievērojams ķermeņa temperatūras paaugstinājums. Šī ar antibiotikām saistītā caurejas forma var attīstīties maziem bērniem, novājinātiem vēža slimniekiem, veciem pacientiem pie gultas.

Komplikācijas

Caurejas sindroma attīstība pati par sevi izraisa komplikācijas dehidratācijas formā. Nākotnē pacients cieš sirds un asinsvadu sistēma, smadzenes. Bet ar antibiotikām saistīta caureja ir bīstama ne tikai šķidruma un sāļu trūkuma dēļ audos. Tā kā zarnās dzīvo patogēna flora, kas ir toksīnus ražojoša anaerobā bacile, pakāpeniski attīstās plaša ķermeņa intoksikācija.

Nākotnē pacientiem ar AAD ir šādas komplikācijas:

• Fokālā hiperēmija un resnās zarnas gļotādas čūlas.
• Acidoze.
• Zarnu obstrukcijas attīstība resnās zarnas atonijas dēļ.
• Resnās zarnas peritonīts.
• Resnās zarnas perforācija.
• Septiskais šoks.

Megakolona veidošanās laikā resnajā zarnā patogēnās baktērijas no kuņģa-zarnu trakta lūmena nonāk sistēmiskā cirkulācijā. Pacients jūtas stipras sāpeskas izlīst pa visu vēdera dobumu. Sepses simptomi palielinās: karstums, apjukums, urinēšanas pārtraukšana, paaugstināts asinsspiediens.

Antibiotiku ārstēšana ar saistītu caureju

Gastroenterologi vienmēr sāk ārstēšanu ar antibiotikām saistītu caureju ar diagnostikas pasākumiem un pēc tam aizstāj vai pilnībā atceļ antibakteriālo līdzekli.

Diagnostika

Visbiežāk uz bakteriālas infekcijas fona pacientam rodas pseidomembranozs kolīts. Lai apstiprinātu diagnozi, pacientam tiek piešķirta vēdera dobuma ultraskaņa vai datortomogrāfija ar kontrastu, kas ļauj redzēt izteiktu resnās zarnas sabiezējumu. Tiek veikta arī rentgenstaru un kolonoskopija. Informatīvāka ar antibiotikām saistītai caurejai ir nevis rektosigmoidoskopija, bet gan fibrokolonoskopija, kas ļauj noteikt pseidomembrānas uz zarnu gļotādas.

Papildus zarnu pārbaudei tiek veikti īpaši testi:

• Izkārnījumu analīze, lai noteiktu toksīnu saturu.
• Saistīts imūnsorbenta tests.
• Baktēriju fekāliju kultūra.
• Asins analīze (ļauj noteikt leikocitozi, kreatinīna līmeņa paaugstināšanos).

Bez CT, rentgena vai ultraskaņas testi nav informatīvi. Ar padziļinātu pārbaudi obligāti jānoskaidro diagnoze.

Narkotiku ārstēšana

Konstatējis, ka zarnu slikta pašsajūta ir antibiotiku lietošana, gastroenterologs var izvēlēties citu drošāku antibakteriālu līdzekli vai pilnībā atcelt zāļu lietošanu. Nākotnē antidiarrālā terapija balstās uz probiotiku un detoksikācijas zāļu uzņemšanu.

Vieglas vai vidēji smagas caurejas gadījumā pacientiem jālieto:

• Rehidratācijas zāles... Praktizēja kā iekšķīgi Regidron, Normohydron un Ringera šķīduma pilienu infūzijas, Acesol, Disol. Lai kompensētu barības vielu trūkumu, pacientam tiek ievadīta arī glikozes šķīduma pilienveida infūzija.
• Enterosorbenti... Jebkurš zarnu traucējums provocē ķermeņa intoksikāciju. Bet ar infekciozu antibiotiku izraisītu caureju pacienta asinīs nonāk milzīgs daudzums toksisku vielu. Tāpēc nevar iztikt bez adsorbentu lietošanas. Parasti slimnīcas apstākļos pacientiem ieteicams lietot aktivēto kokogli. Bet arī citi enterosorbenti diezgan veiksmīgi tiek galā ar intoksikācijas noņemšanu: Polysorb, Smecta, Enterosgel.
• Probiotikas... Jebkuras pakāpes AAD galvenais uzsvars tiek likts uz probiotikas terapiju. Pacientiem tiek nozīmēti Linex, Bifiform, Bifidumbacterin. Enterobiotiku tilpumu aprēķina atkarībā no pacienta svara un zarnu savārguma gaitas īpašībām. Jums jālieto probiotikas ilgu laiku, vismaz mēnesi.

Ja tiek konstatēts smags gremošanas traucējums, papildus nepieciešami īpaši medikamenti: metronidazols vai vankomicīns. Zāles lieto 4 reizes dienā, pieaugušam pacientam Metranidazols tiek nozīmēts vienā devā 250 mg, Vankomicīns - 125 mg. Vieglas vai vidēji smagas vai smagas slimības gadījumā priekšroka jādod metronidazolam. Vankomicīns tiek nozīmēts smagas AAD formas attīstībā un tajos gadījumos, kad pacientam ir alerģija pret metronidazolu.

Situācijās, kad nav iespējams atcelt antibiotiku terapiju, speciālisti ievēro antidiarrealās terapijas principus, cik vien iespējams tuvu tam, kas tiek veikts ar smagu ar antibiotikām saistītu caureju. Ieteicams arī pārtraukt antacīdu zāļu lietošanu, kas var pasliktināt pacienta stāvokli.

Svarīgs! Ar jebkādas smaguma pakāpes AAD pacientiem nedrīkst izrakstīt zāles, kas nomāc peristaltiku (Loperamīds, Imodium). To lietošana var izraisīt megakolu, sepse, toksisku šoku.

Profilakse

Galvenā loma ar caureju saistīto antibiotiku profilaksē ir probiotikām. Riska grupas pacientiem (bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem) jālieto eubiotikas kopā ar antibakteriāliem līdzekļiem. Šie zāles veicina zarnu kolonizāciju ar labvēlīgām baktērijām, kas novērš patogēnu reprodukciju.

Lai novērstu infekciozo AAD, jāievēro dezinfekcijas pasākumi. Veselības aprūpes speciālistiem un pacientiem regulāri jānomazgā rokas ar ziepēm un ūdeni. Slimnīcu nodaļās ir rūpīgi jāveic visu virsmu dezinfekcija.

Pacientiem jāievēro antibakteriālo līdzekļu lietošanas noteikumi. Nekādā gadījumā bez indikācijām jūs nevarat patstāvīgi sākt jebkuras slimības ārstēšanu ar antibiotikām. Antibakteriālo līdzekļu lietošana ir iespējama tikai ārsta uzraudzībā.