Prelegerea numărul 6

„Caracteristicile metodelor de cercetare endoscopică. Puncții "

Endoscopia (greacă endō inside + skopeō to examine, examine) este o metodă de examinare vizuală a organelor goale și a cavităților corpului folosind instrumente optice (endoscoape) echipate cu un dispozitiv de iluminare. Dacă este necesar, endoscopia este combinată cu biopsie țintită și examinare morfologică ulterioară a materialului obținut, precum și cu examinări cu raze X și cu ultrasunete. Dezvoltarea metodelor endoscopice, îmbunătățirea tehnologiei endoscopice și introducerea lor pe scară largă în practică sunt importante pentru îmbunătățirea diagnosticului precoce al bolilor precanceroase și tumorilor de localizare diferită pe primele etape dezvoltarea lor.

Endoscoapele medicale moderne sunt dispozitive optico-mecanice complexe. Sunt echipate cu sisteme de transmitere a luminii și a imaginilor; sunt completate cu instrumente pentru biopsie, extracție de corp străin, electrocoagulare, administrare de medicamente și alte manipulări; cu ajutorul unor dispozitive suplimentare, acestea oferă obținerea de documentație obiectivă (fotografie, filmare, înregistrare video).

În funcție de scop, se disting:

vizionare;

biopsie;

săli de operație;

endoscoape speciale;

endoscoape concepute pentru adulți și copii.

Endoscoapele sunt împărțite în funcție de designul piesei de lucru:

pe cele rigide, care își păstrează forma în timpul cercetării;

flexibil, a cărui parte de lucru poate fi flexată lin în canalul anatomic.

Sistemul de transmitere a luminii în endoscoapele moderne este realizat sub forma unui ghid de lumină format din fibre subțiri care transmit lumina de la o sursă specială de lumină la capătul distal al endoscopului în cavitatea studiată. În endoscoapele rigide, sistemul optic care transmite o imagine a unui obiect este format din elemente ale obiectivului.

Sistemul optic al endoscoapelor flexibile (fibroscoape) folosește pachete flexibile constând din fire din fibră de sticlă așezate în mod regulat cu un diametru de 7-12 microni și care transmit o imagine a obiectului către capătul ocular al endoscopului. Endoscoapele cu fibră optică produc o imagine raster.

Varietatea scopurilor funcționale ale endoscoapelor determină diferența în proiectarea lor. De exemplu, duodenoscop cu o dispunere laterală a sistemului optic la capătul endoscopului facilitează examinarea și manipularea papilei duodenale, esofagogastroduodenoscop cu o poziție finală a sistemului optic permite examinarea și intervențiile terapeutice în lumenul esofagului, stomacului și duodenului.

ÎN anul trecut endoscopii cu diametru mic (mai mic de 6 mm) s-au răspândit pentru studiul canalelor anatomice subțiri și a organelor greu accesibile, de exemplu ureterorenoscopii, tipuri diferite bronhoscoape cu fibra optica.

Dezvoltare promițătoare endoscoape video, în care în loc de un canal optic cu un pachet de fibre, se folosește un sistem cu un element fotosensibil special - o matrice CCD. Datorită acestui fapt, imaginea optică a obiectului este convertită în semnale electrice transmise printr-un cablu electric din interiorul endoscopului în dispozitive speciale care convertesc aceste semnale într-o imagine pe un ecran de televizor.

Endoscoapele flexibile cu două canale de operare sunt utilizate pe scară largă. Prezența a două canale instrumentale face posibilă utilizarea simultană a diverselor instrumente endoscopice (pentru captarea formațiunii și a biopsiei sau coagulării acesteia), ceea ce facilitează foarte mult intervențiile chirurgicale.

După examinare, endoscopul trebuie clătit și curățat bine. Canalul instrumentului endoscopului este curățat cu o perie specială, după care este spălat și uscat cu aer comprimat folosind dispozitive speciale.

Toate supapele și supapele accesorii sunt demontate, spălate și uscate bine înainte de asamblare. Endoscoapele sunt depozitate în dulapuri speciale sau pe mese într-o poziție care împiedică deformarea pieselor de lucru sau deteriorarea lor accidentală.

Endoscoapele sunt sterilizate în diferite mijloace (soluție de glutaraldehidă, soluție de peroxid de hidrogen 6%, alcool etilic 70%) la o temperatură care nu depășește 50 ° din cauza pericolului de lipire a elementelor optice.

Cea mai răspândită endoscopie este utilizată în gastroenterologie:

esofagoscopie;

gastroscopie;

duodenoscopie;

intestinoscopie;

colonoscopie;

sigmoidoscopie;

coledocoscopie;

laparoscopie;

pancreatocolangioscopie;

fistuloscopie.

În diagnosticul și tratamentul bolilor sistemului respirator, astfel de metode endoscopice sunt utilizate pe scară largă ca:

laringoscopie;

bronhoscopie;

toracoscopie;

mediastinoscopie.

Alte metode de endoscopie permit, de exemplu, studii informative ale sistemelor individuale urinar(nefroscopie, cistoscopie, uretroscopie), agitat (ventriculoscopie, mieloscopie), unele organe (de exemplu, uter - histeroscopie), articulații (artroscopie), nave (angioscopie), cavități cardiace (cardioscopie) etc.

Datorită capacităților crescute de diagnostic ale endoscopiei, aceasta a transformat o serie de ramuri ale medicinei clinice de la o metodă auxiliară la o metodă de diagnostic de vârf. Marile posibilități ale endoscopiei moderne au extins în mod semnificativ indicațiile și au redus brusc contraindicațiile la utilizarea clinică a metodelor sale.

Efectuarea unui examen endoscopic planificat afișate :

1. să clarifice natura procesului patologic, suspectat sau stabilit utilizând alte metode de examinare clinică a pacientului,

2. obținerea materialului pentru cercetarea morfologică.

3. În plus, endoscopia face posibilă diferențierea dintre bolile inflamatorii și neoplazice,

4. și, de asemenea, exclude în mod fiabil procesul patologic suspectat în timpul examenului clinic general.

Endoscopia de urgență este utilizată ca mijloc de diagnostic și terapie de urgență pentru complicațiile acute la pacienții cu boli cronice care se află într-o stare extrem de gravă, atunci când este imposibil să se efectueze un studiu de rutină și cu atât mai mult interventie chirurgicala.

Contraindicație la endoscopie sunt:

încălcări ale permeabilității anatomice a organelor goale care trebuie examinate,

tulburări severe ale sistemului de coagulare a sângelui (datorită riscului de sângerare),

precum și astfel de tulburări ale sistemului cardiovascular și respirator, în care endoscopia poate duce la consecințe care pun viața în pericol pentru pacient.

Posibilitatea efectuării endoscopiei este determinată și de calificările medicului care efectuează studiul și de nivelul tehnic al echipamentului endoscopic pe care îl are.

Instruire pacienții pentru endoscopie depind de obiectivele studiului și de starea pacientului. Endoscopia de rutină se efectuează după examinarea clinică și pregătirea psihologică a pacientului, în care i se explică sarcina studiului și se introduc regulile de bază ale comportamentului în timpul endoscopiei.

Cu endoscopia de urgență, este posibil să se efectueze numai pregătirea psihologică a pacientului, precum și să se clarifice principalele detalii ale anamnezei bolii și ale vieții, pentru a determina contraindicații pentru studiu sau prescrierea medicamentelor.

Pregătirea medicală a pacientului vizează în primul rând asigurarea condițiilor optime pentru implementarea examenului endoscopic și constă în ameliorarea stresului psihoemocional al pacientului, efectuarea anesteziei în timpul manipulărilor, reducerea activității secretoare a membranelor mucoase și prevenirea apariției diferitelor reflexe patologice. .

Tehnică endoscopia este determinată de caracteristicile anatomice și topografice ale organului sau cavității examinate, de modelul endoscopului utilizat (rigid sau flexibil), de starea pacientului și de obiectivele studiului.

Endoscoapele sunt de obicei inserate prin deschideri naturale. Când așa examinări endoscopice, cum ar fi toracoscopia, mediastinoscopia, laparoneoscopia, coledocoscopia, deschiderea pentru introducerea endoscopului este creată cu troane speciale, care sunt inserate prin grosimea țesuturilor.

O nouă direcție în endoscopie este utilizarea endoscoapelor flexibile pentru studiul fistulelor interne și externe - fistuloscopie. Indicațiile pentru fistuloscopie sunt fistule intestinale externe cu un diametru de cel puțin 3 mm; fistule intestinale interne, situate la o distanță de 20-25 cm de anus; un grad ridicat de îngustare a lumenului intestinal, atunci când nu este posibil să se examineze îngustarea în sine și părțile suprapuse ale intestinului cu ajutorul endoscoapelor de alte modele.

Combinația endoscopiei cu metodele de cercetare cu raze X este din ce în ce mai răspândită. Combinația de laparoneoscopie cu colecistocolangioscopie prin puncție, cistoscopie cu urografie, histeroscopie cu histerosalpingografie, bronhoscopie cu bronhografie izolată a lobilor individuali și a segmentelor pulmonare face posibilă dezvăluirea completă a naturii bolii și stabilirea localizării și a duratei procesului patologic, ceea ce este extrem de important pentru determinarea necesității intervenției chirurgicale sau endoscopiei ...

Se dezvoltă metode de cercetare care utilizează o combinație de endoscopie cu metode cu ultrasunete, care facilitează diagnosticarea cavităților situate lângă organul examinat și detectarea calculilor în tractul biliar sau urinar. Sonda cu ultrasunete introdusă prin canalul de manipulare al endoscopului face posibilă, de asemenea, determinarea densității țesutului, a dimensiunii formațiunii patologice, adică pentru a obține informații extrem de importante pentru diagnosticul unui proces tumoral. Deoarece sonda este poziționată în imediata apropiere a obiectului examinat cu endoscopul, precizia examinării cu ultrasunete este crescută și interferențele care pot apărea în timpul examinării în mod obișnuit sunt eliminate.

Diagnosticul endoscopic poate fi dificil din cauza unor cauze locale (deformare pronunțată a organului examinat, prezența aderențelor) sau a stării generale generale a pacientului. Diverse complicații ale endoscopiei pot fi asociate cu pregătirea sau desfășurarea studiului: apar în organul examinat sau în alte sisteme ale corpului, depind de bolile subiacente sau concomitente și apar în timpul studiului sau ceva timp mai târziu.

Cel mai adesea, complicațiile sunt asociate fie cu anestezie (intoleranță individuală la medicamente), fie cu o încălcare a tehnicii de examinare endoscopică. Nerespectarea tehnicilor obligatorii de endoscopie poate duce la vătămarea organelor până la perforația acestuia. Mai rar, sunt posibile și alte complicații: sângerări după biopsie, traume la nivelul varicelor, aspirație de conținut gastric în timpul unui examen de urgență etc.

Laparoscopie

Laparoscopie(Burtă lapara greacă + skopeō observați, explorați; sinonim: abdominoscopie, ventroscopie, peritoneoscopie etc.) - examinare endoscopică a organelor cavitate abdominală și bazin mic.

Se utilizează în cazurile în care cauza și natura bolii organelor abdominale nu pot fi stabilite cu ajutorul metodelor moderne de laborator clinic, radiologic și de altă natură.

Conținutul ridicat de informații, simplitatea tehnică relativă și invazivitatea scăzută a laparoscopiei au condus la utilizarea sa pe scară largă în practica clinică, în special la copii și vârstnici și bătrâni.

Nu numai laparoscopia diagnostică este utilizată pe scară largă, ci și tehnicile laparoscopice terapeutice: drenajul cavității abdominale, colecistomia, gastro-, jejunostomia și colonostomia, disecția aderențelor, unele operații ginecologice etc.

Indicațiile laparoscopiei diagnostice sunt:

boli ale ficatului și ale tractului biliar;

tumori ale abdomenului;

suspiciunea unei boli chirurgicale acute sau deteriorarea organelor abdominale, în special în absența conștiinței la victimă;

ascită de origine necunoscută.

Pot apărea indicații pentru laparoscopie terapeutică:

cu icter obstructiv;

colecistită acută și pancreatită;

condiții în care se arată impunerea fistulelor pe diferite părți ale tractului gastro-intestinal: (obstrucția esofagului);

traumatism maxilo-facial;

leziuni cerebrale severe;

obstrucția tumorală a pilorului;

arsuri ale esofagului și stomacului.

Contraindicațiile laparoscopiei sunt:

tulburări de coagulare a sângelui;

insuficiență pulmonară și cardiacă decompensată;

comă;

procese supurative pe peretele abdominal anterior;

aderențe extinse ale cavității abdominale;

hernii externe și interne;

flatulență;

obezitate severă.

Pentru laparoscopie, se folosesc instrumente speciale:

un ac pentru aplicarea pneumoperitoneului;

trocar cu manșon de puncție perete abdominal;

laparoscop;

ace de puncție;

pensă de biopsie;

electrozi;

cuțite electrice și alte instrumente care pot fi trecute fie prin canalul de manipulare al laparoscopului, fie printr-o puncție a peretelui abdominal.

Laparoscoapele se bazează pe utilizarea opticii rigide, tuburile lor optice au direcții de vedere diferite - directe, laterale, în unghiuri diferite. Sunt în curs de dezvoltare fibrolaparoscopii cu un capăt distal controlat.

Laparoscopie diagnostic la adulți, se poate efectua sub anestezie locală; toate operațiile laparoscopice, precum și toate manipulările laparoscopice la copii, se efectuează de obicei sub anestezie generală. Pentru a preveni posibilele sângerări, în special în cazul afectării ficatului, vikasol, clorura de calciu este prescrisă cu 2-3 zile înainte de examinare. Tractul gastro-intestinal și peretele abdominal anterior sunt pregătite ca pentru chirurgia abdominală.

Prima etapă a laparoscopiei este impunerea unui pneumoperitoneu... Cavitatea abdominală este perforată cu un ac special (cum ar fi acul lui Leriche) în punctul inferior stâng al Calca (Fig. 14).

Figura: 14. Puncte clasice Calca pentru impunerea unui pneumoperitoneu și introducerea unui laparoscop: locurile de inserție ale laparoscopului sunt indicate prin încrucișări, locul de puncție pentru impunerea pneumoperitoneului este indicat printr-un cerc, proiecția ligamentului rotund al ficatului este umbrită.

În cavitatea abdominală se injectează 3000-4000 cm3 de aer, oxid de azot sau monoxid de carbon. În funcție de sarcina studiului, unul dintre puncte este selectat pentru introducerea laparoscopului în conformitate cu schema Kalka, cel mai adesea deasupra și în stânga buricului. O incizie cutanată lungă de 1 cm se face cu bisturiul, țesutul subcutanat și aponevroza mușchiului rectus abdominis sunt disecate. Apoi peretele abdominal anterior este străpuns cu un trocar cu un manșon, trocarul este îndepărtat și un laparoscop este introdus prin manșonul său.

Inspecția cavității abdominale se efectuează secvențial de la dreapta la stânga, examinând canalul lateral drept, ficatul, spațiul subhepatic și suprahepatic, spațiul subfrenic, canalul lateral stâng, bazinul mic.

Dacă este necesar, puteți schimba poziția pacientului pentru o examinare mai detaliată. Prin culoare, natura suprafeței, forma organului, suprapuneri, tipul de revărsat, este posibil să se stabilească natura leziunii: ciroză hepatică, metastatică, proces inflamator acut (Fig. 15a, b), necrotic proces etc. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează o biopsie (de obicei o puncție).

Diferite proceduri terapeutice efectuate în timpul laparoscopiei sunt utilizate pe scară largă: drenajul cavității abdominale, microcolecistostomia) etc. După terminarea laparoscopiei și îndepărtarea laparoscopului din cavitatea abdominală, se elimină gazul, rana cutanată este suturată cu 1-2 suturi. .

Figura: 15a). Tablou laparoscopic în unele boli și stări patologice ale organelor abdominale - colecistită gangrenoasă.

Figura: 15b). Tabloul laparoscopic în unele boli și stări patologice ale organelor abdominale este peritonita fibroasă.

Complicațiile sunt rare. Cele mai periculoase sunt perforația instrumentală a tractului gastro-intestinal, deteriorarea vaselor peretelui abdominal cu apariția sângerărilor intraabdominale, prinderea herniilor peretelui abdominal anterior. De regulă, odată cu dezvoltarea unor astfel de complicații, este indicată o operație de urgență.

Colonoscopie

Colonoscopie (colon grecesc intestin gros + skopeō observați, examinați; sinonim: fibrocolonoscopie, colonofibroscopie) - o metodă de diagnostic endoscopic a bolilor colonului. Este o metodă informativă pentru diagnosticul precoce al benignului și tumori maligne colon, colită ulcerativă, boala Crohn etc. (Fig. 16,17).

În timpul colonoscopiei, este de asemenea posibil să se efectueze diverse manipulări terapeutice - îndepărtarea tumorilor benigne, oprirea sângerării, îndepărtarea corpurilor străine, recanalisapia stenozei intestinale etc.

Figura: 16. Imagine endoscopică a colonului în condiții normale și cu diferite boli: membrana mucoasă a intestinului gros este normală.

Figura: 17. Imagine endoscopică a colonului în condiții normale și cu diferite boli: cancer de colon sigmoid - țesutul tumoral necrotic este vizibil în centrul câmpului vizual.

Colonoscopia se efectuează folosind dispozitive speciale - colonoscopii. Colonoscoapele KU-VO-1, SK-VO-4, KS-VO-1 sunt produse în Federația Rusă (Fig. 18). Colonoscopele diferitelor firme japoneze sunt utilizate pe scară largă.

Figura: 18. Colonoscopuri speciale KS-VO-1 (stânga) și universal KU-VO-1 (dreapta).

Indicația pentru colonoscopie este suspiciunea oricărei boli a colonului. Studiul este contraindicat în bolile infecțioase acute, peritonita, precum și în stadiile tardive ale insuficienței cardiace și pulmonare, tulburări severe ale sistemului de coagulare a sângelui.

Pregătirea pentru colonoscopie în absența constipației persistente include administrarea pacienților în ajunul studiului după-amiaza (30-50 ml) de ulei de ricin, după care seara se efectuează două clisme de curățare cu un interval de 1-2 ore ; se repetă în dimineața zilei de studiu.

În cazul constipației severe, este necesară o pregătire de 2-3 zile, inclusiv o dietă adecvată, laxative și clisme de curățare.

În bolile însoțite de diaree, nu se administrează laxative, este suficient să folosiți clisme de curățare cu volum mic (până la 500 ml).

O colonoscopie de urgență pentru pacienții cu obstrucție intestinală și sângerare poate fi efectuată fără pregătire. Este eficient atunci când se utilizează endoscoape speciale cu un canal larg de biopsie și irigarea activă a opticii.

Colonoscopia se efectuează de obicei fără premedicație. Pacienților cu durere severă a anusului li se prezintă anestezie locală (unguent dikainovaya, xylocaingel). În caz de procese distructive severe în intestinul subțire, aderențe masive în cavitatea abdominală, este recomandabil să se efectueze o colonoscopie sub anestezie generală, care este obligatorie pentru copiii cu vârsta sub 10 ani. Complicațiile colonoscopiei, dintre care cea mai periculoasă este perforarea intestinului, sunt foarte rare.

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) Este o procedură nedureroasă și sigură care creează o imagine organe interne pe monitor datorită reflectării undelor ultrasonice de la acestea.

În același timp, medii cu densitate diferită (lichid, gaz, os) sunt afișate pe ecran în moduri diferite: formațiunile lichide arată întunecate și structuri osoase - alb.

Ecografia poate determina dimensiunea și forma multor organe, cum ar fi ficatul, pancreasul și poate vedea modificări structurale în ele.

Ecografia este utilizată pe scară largă în practica obstetrică: pentru a identifica posibile malformații fetale pe întâlniri timpurii sarcina, starea și aportul de sânge al uterului și multe alte detalii importante.

Cu toate acestea, această metodă nu este adecvată și, prin urmare, nu este utilizată pentru examinarea stomacului și a intestinelor.

Operații laparoscopice este o metodă modernă de efectuare a operațiilor chirurgicale. Chirurgia laparoscopică, ca o intervenție chirurgicală minim invazivă, permite chirurgilor să efectueze operații prin incizii mici (mai puțin de un centimetru în lungime) comparativ cu incizii mari în chirurgia tradițională „deschisă”. Avantajul chirurgiei laparoscopice pentru pacienți este: durere redusă, ședere redusă la spital, rezultate cosmetice îmbunătățite și recuperare mai rapidă după operație. Datorită rezultatelor îmbunătățite ale tratamentului, costurilor reduse ale tratamentului și cerințelor pacienților, chirurgia laparoscopică a devenit pe scară largă folosită în tratamentul diferitelor boli chirurgicale în ultimele două decenii. Îmbunătățirile în instrumente, tehnologia video și echipamentele laparoscopice au accelerat dezvoltarea chirurgiei laparoscopice. În unele spitale, mai mult de 50% din operații sunt efectuate laparoscopic și se așteaptă ca mai mult de 70% din operații să poată fi efectuate folosind o abordare laparoscopică, fără îmbunătățiri tehnice suplimentare.

Istoria dezvoltării operațiilor laparoscopice
Era modernă a dezvoltării operațiilor laparoscopice începe în mod tradițional cu prima operație laparoscopică de îndepărtare a vezicii biliare (colecistectomie laparoscopică) în 1987. Cu toate acestea, de fapt, operațiile laparoscopice au început să fie efectuate în 1806. Timp de câteva decenii ale secolului al XX-lea, ginecologii au folosit laparoscopia pentru a diagnostica și a efectua proceduri simple, cum ar fi ligatura trompelor pentru a regla fertilitatea.

1901 Georg Kelling a efectuat prima operație laparoscopică la animale, descriind crearea unui pneumoperitoneu (introducerea aerului în cavitatea abdominală) și plasarea trocarelor (tuburi goale).

1910 Hans Christian Jacobaeus (Suedia) raportează prima intervenție chirurgicală laparoscopică umană. În următoarele câteva decenii, mulți cercetători au îmbunătățit și popularizat chirurgia laparoscopică.

1983 prima operație laparoscopică de apendicită a fost efectuată de Semm ca parte a unei operații ginecologice.

1985 Muhe (Germania) a efectuat prima eliminare laparoscopică a vezicii biliare la om. Cu toate acestea, datorită faptului că prima operație nu a fost cunoscută de mult timp, prima colecistectomie laparoscopică este atribuită lui Mouret (Franța), care a fost raportată în 1987.

1991 - Gaegea introduce fundoplicarea laparoscopică (suturarea stomacului la diafragmă în jurul deschiderii esofagiene) pentru refluxul gastroesofagian.

1992 - Conferința Institutelor Naționale de Sănătate a concluzionat că colecistectomia laparoscopică este o alternativă la chirurgia vezicii biliare deschise.

2005 Îndepărtarea apendicitei laparoscopice efectuată de Rao și Reddy în India.

2007 - Prima intervenție chirurgicală endoscopică (NOTE) a fost efectuată în Statele Unite ale Americii pentru a îndepărta vezica biliară prin deschideri naturale fără cicatrici externe vizibile.

Care sunt beneficiile chirurgiei laparoscopice?

Chirurgia laparoscopică are mai multe avantaje față de chirurgia tradițională deschisă. Ei includ:

1. Incizii mici, care îmbunătățesc rezultatul cosmetic al operației, deoarece rămân mici cicatrici.
2. Sindrom de durere mai puțin postoperator, necesitate redusă de medicamente pentru durere.
3. Starea pacientului în spital este redusă.
4. Durează mai puțin timp pentru a vă recupera după o intervenție chirurgicală laparoscopică. Pacienții se întorc mai devreme la muncă și la stilul lor de viață obișnuit.
5. Reducerea traumei tisulare, reducerea nevoii de transfuzii de sânge, precum și reducerea riscului de complicații asociate cu formarea herniei incizionale și a infecției plăgii.
6. Reducerea riscului postoperator obstructie intestinalaasociat cu formarea aderențelor în cavitatea abdominală.
7. Operațiile laparoscopice permit diagnosticarea în situații neclare.

Care sunt dezavantajele chirurgiei laparoscopice?
Dezavantajele chirurgiei laparoscopice includ:

1. Costuri crescute asociate cu necesitatea echipamentelor moderne, costul întreținerii și dezvoltării instrumentelor. Aceste costuri pot fi compensate printr-o reducere a șederii în spital a pacientului.
2. În multe cazuri, chirurgia laparoscopică durează mai mult decât chirurgia tradițională deschisă.
3. Chirurgia laparoscopică nu elimină riscul de complicații care pun viața în pericol, cum ar fi traumatismele vase de sânge sau intestinelor.
4. Nevoia de anestezie generală, în timp ce unele dintre intervențiile chirurgicale alternative deschise pot fi efectuate sub anestezie epidurală sau locală.
5. Uneori crește intensitatea durerii postoperatorii asociate cu un număr mare de incizii. De asemenea, dioxidul de carbon poate irita peritoneul, membrana care acoperă cavitatea abdominală și poate provoca dureri de umăr.
6. Incapacitatea de a efectua o examinare rapidă și completă a unor zone ale cavității abdominale, de exemplu, cu traume la nivelul organelor abdominale.
Cum se efectuează chirurgia laparoscopică?

Peretele abdominal este o barieră între chirurg și organele abdominale, astfel avantajul principal al laparoscopiei este trauma minimă a peretelui abdominal. Accesul în cavitatea abdominală se realizează fie cu un ac Veress, fie prin miniincizii Hasson. Apoi, dioxidul de carbon este injectat în cavitatea abdominală sub o presiune de 15 mm. rt. Artă. Dioxidul de carbon creează o zonă de lucru prin ridicarea peretelui abdominal deasupra viscerelor. Un endoscop rigid lung (laparoscop) și o sursă de lumină sunt inserate și utilizate pentru a vizualiza organele abdominale.

Imaginile mărite ale zonei de lucru sunt difuzate pe unul sau mai multe ecrane de televiziune, permițând chirurgului, asistenților medicali, asistenților și anestezistilor să monitorizeze vizual progresul operației.

Mai multe tuburi goale din plastic cu un diametru de 5 până la 12 milimetri cu o supapă etanșă, numite troane, sunt plasate într-o ordine specifică pentru a permite introducerea, îndepărtarea și înlocuirea ușoară a instrumentelor.

Numărul de locuri de inserție suplimentare pentru trocare este asociat cu complexitatea operației laparoscopice. Instrumentele laparoscopice sunt similare cu instrumentele chirurgicale utilizate în chirurgia deschisă, dar diferă semnificativ în lungime (aproximativ 30 de centimetri în lungime). Foarfecele, clemele, retractoarele și alte instrumente laparoscopice sunt introduse prin trocare pentru a manipula țesutul.

Capsatoarele chirurgicale și dispozitivele electrochirurgicale care taie și unesc țesuturile sunt utilizate pentru a îndepărta organele sau segmentele discontinue ale intestinului. Utilizarea acestor dispozitive complexe (trocare, capsatoare), care sunt parțial de unică folosință, este motivul costurilor economice ridicate ale operațiilor laparoscopice.

În unele cazuri, se efectuează operații laparoscopice fără gaze, în care peretele abdominal este ridicat cu retractoare fără introducerea dioxidului de carbon. Laparoscoapele moderne cu o cameră încorporată, care transformă imaginea în semnale digitale și o transmite pe ecranul monitorului cu rezoluție ridicată, face posibilă obținerea de imagini de înaltă calitate. Utilizarea celor mai noi tehnologii, inclusiv dispozitive de etanșare a vaselor care taie vasele de sânge fără sângerare și un bisturiu cu ultrasunete, permit o intervenție chirurgicală laparoscopică complexă.

De ce este chirurgia laparoscopică mai dificilă pentru chirurg?
În timp ce inciziile mici sunt un avantaj pentru pacient, chirurgia laparoscopică are unele limitări pentru chirurg. În timpul operației laparoscopice, zona de lucru 3D este înlocuită de o imagine 2D pe ecranul monitorului în timpul operației deschise, cu pierderea de informații însoțitoare. Viziunea și iluminarea limitate, lipsa unui sentiment de volum și profunzime, pot duce la erori de percepție. Sângerarea face dificil de văzut și este mai dificil de oprit.

Chirurgia laparoscopică permite chirurgului să evalueze doar anatomia suprafeței fără capacitatea de a simți sau atinge direct organele și alte structuri anatomice. Acest lucru este compensat de examen cu ultrasunete, dar incapacitatea de a folosi o mână pentru a opri sângerarea permite chirurgului să evalueze cu ușurință doar anatomia superficială, fără capacitatea de a simți sau „palpa” organele și alte structuri anatomice.

Dispozitivele laparoscopice au mai puțină libertate de mișcare și pot fi incomode de manipulat. O sutură laparoscopică necesită o bună coordonare a mișcărilor chirurgului. Nivelul de dificultate al intervenției chirurgicale laparoscopice poate fi comparat cu consumul de bețișoare cu mâinile. Chirurgul trebuie să utilizeze cu competență poziția corpului, amplasarea retractoarelor suplimentare, poziția mesei de operație și diferitele unghiuri atunci când se excizează, se cusează și se îndepărtează țesutul. Pregătirea extinsă este adesea necesară pentru a compensa dimensiunea mică a inciziilor.

Chirurgul trebuie să recunoască orice dificultăți mecanice și să utilizeze echipamente suplimentare în caz de urgență. Datorită faptului că operațiile laparoscopice necesită anumite abilități ale chirurgului, unii chirurgi nu sunt competenți în procedurile laparoscopice. Astfel, procedurile laparoscopice mai complexe necesită un chirurg foarte instruit.

Ce stadiu al chirurgiei laparoscopice poate fi cel mai stresant pentru chirurg și care pune viața în pericol pentru pacient?
Principala cauză a complicațiilor grave în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice este accesul principal la peritoneu pentru introducerea dioxidului de carbon. Utilizarea standard a unui ac cu alezaj mare (acul Veress) este cel mai simplu și rapid mod de a forța aerul în cavitatea abdominală, dar poate, de asemenea, răni intestinul sau vasul, provocând sângerări și embolie aeriană (intrarea bulelor de aer în fluxul sanguin).

Incidența leziunilor intestinale în timpul operațiilor laparoscopice este scăzută și variază de la 0,025 la 0,2%. Cu toate acestea, o leziune intestinală nerecunoscută poate duce la perforarea intestinului întârziată și peritonită (inflamația peritoneului, membrana care acoperă cavitatea abdominală), cu o rată a mortalității de aproximativ 5%. În unele cazuri, leziunile intestinului pot fi recunoscute prin apariția conținutului intestinal după inserarea unui trocar sau dacă mucoasa intestinală este vizibilă după inserarea laparoscopului.

Vătămarea intestinelor nu pune viața în pericol, precum vătămarea unui vas de sânge mare, care poate duce la sângerări masive și la moarte. Când pacientul este în decubit dorsal, aorta și inferior vena goală poate fi localizat la o distanță de câțiva centimetri de peretele abdominal. Incidența leziunilor vaselor mari de sânge este mai mică de 0,05%. Leziunile vaselor mari sunt diagnosticate prin apariția sângerărilor vizibile sau a hipotensiunii (tensiunii arteriale scăzute). Dacă apare sângerare masivă, este necesară transfuzia imediată de sânge și este necesară trecerea de la chirurgia laparoscopică la laparotomia deschisă.

Pentru a reduce riscul de vătămare a intestinelor sau vaselor de sânge, au fost dezvoltate tehnici suplimentare de inserare a acului pentru a forța aerul în cavitatea abdominală. În 1971, Hasson a propus o metodă deschisă pentru inserarea trocarelor sub control vizual direct. Trocarele optice mai noi, care permit chirurgului să vadă straturile peretelui abdominal pe măsură ce sunt inserate, sunt mai sigure, dar nu elimină complet riscul de complicații.

De ce este necesar uneori să treceți de la chirurgia laparoscopică la chirurgia deschisă?
Orice intervenție chirurgicală laparoscopică poate necesita o „conversie” sau trecerea la o intervenție chirurgicală tradițională deschisă. Motivul tranziției către intervenția chirurgicală deschisă poate fi: sângerări, izolare vasculară inadecvată, aderențe masive în cavitatea abdominală și incapacitatea de a finaliza cu succes intervenția chirurgicală laparoscopică.

Factorii de risc pentru trecerea de la chirurgia laparoscopică la chirurgia deschisă includ chirurgia abdominală anterioară, peritonita trecută, balonarea și cancerul. Unii pacienți cu boli cronice Este posibil ca plămânii să nu tolereze pneumoperitoneul (pomparea aerului în cavitatea abdominală), ceea ce poate necesita conversia în chirurgie deschisă după încercarea inițială de acces laparoscopic. Dacă operația nu poate fi finalizată laparoscopic, decizia chirurgului de a merge la o intervenție chirurgicală deschisă nu ar trebui considerată ca o complicație sau un eșec, ci ca o modalitate de a asigura siguranța maximă a pacientului. Astfel, pacienții semnează întotdeauna un consimțământ informat cu privire la posibilitatea transformării chirurgiei laparoscopice în chirurgie deschisă. Pacienții trebuie să înțeleagă că mai întâi se va efectua o abordare laparoscopică și, dacă este necesar, chirurgul va trece la o intervenție chirurgicală deschisă.

Cum sunt îndepărtate organele sau tumorile îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice?
Organele mici care sunt îndepărtate (cum ar fi apendicele, ganglionii limfatici, vezica biliara) este îndepărtat printr-o incizie standard de 12 mm prin care se introduce laparoscopul. De obicei, tumora sau organul este plasat într-o pungă specială pentru îndepărtarea sigură din cavitatea abdominală a pacientului.

Dacă în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, organul sau tumora care trebuie îndepărtată sunt mari și nu pot fi îndepărtate printr-o incizie trocar de 12 mm, există mai multe metode care includ:

1. îndepărtarea unui organ sau a unui țesut în părți
2. Așezarea organului sau țesutului îndepărtat într-o pungă specială, urmată de măcinare (morcelare)
3. efectuarea unei incizii mai mari pentru îndepărtarea organelor (mai ales dacă țesutul este necesar pentru examinarea histologică).
Atunci când se îndepărtează specimenele mari, decizia-cheie pentru chirurg este dacă se utilizează strategii avansate și se încearcă finalizarea operației cât mai mult posibil prin abord laparoscopic (faceți o mini laparotomie suplimentară pentru a îndepărta specimenul) sau efectuați o intervenție chirurgicală laparoscopică folosind mâna -tehnica asistata.

Ce este chirurgia laparoscopică asistată manual?

Dacă este necesară o incizie mare pentru recuperarea organului îndepărtat, există o tehnică laparoscopică care permite chirurgului să folosească brațul în zona de lucru. Acest lucru permite chirurgului să îl manipuleze și să palpe sau să simtă țesuturile și organele ca într-o operație deschisă. Această metodă se numește chirurgie laparoscopică asistată manual.

Pentru a preveni o scădere a concentrației de dioxid de carbon în abdomenul pacientului, trebuie creat un port special de acces numit port manual (un manșon etanș care permite introducerea brațului). Lungimea tăiată pentru portul de mână este de 8 centimetri. Unii chirurgi consideră că chirurgia laparoscopică asistată manual poate reduce semnificativ timpul de intervenție chirurgicală în comparație cu chirurgia pur laparoscopică și, de asemenea, poate oferi mai mult spațiu de acțiune în caz de complicații (de exemplu, sângerări masive). Dar pentru portul manual, este necesară o incizie lungă.

Cum se utilizează chirurgia laparoscopică atât pentru diagnostic cât și pentru tratament?
Operații laparoscopice de diagnostic:

Operații diagnostice laparoscopice perioadă lungă de timp utilizat în ginecologie pentru a determina cauzele durerii abdominale cronice, cauza durerii pelvine sau infertilității. Operațiile laparoscopice sunt utilizate în chirurgie generala în diagnosticul de exacerbare a durerii abdominale cronice, a cărei cauză este neclară după tomografie computerizata (CT) sau alte metode diagnosticarea radiațiilor... Chirurgia laparoscopică este utilizată pentru anomaliile biopsiei constatate pe tomografia computerizată pentru a determina stadiul și amploarea cancerelor. De asemenea, operațiile laparoscopice sunt utilizate pentru a diagnostica leziuni ale organelor interne sau sângerări în caz de traume abdominale. Chirurgia laparoscopică de diagnostic ajută la evitarea intervențiilor chirurgicale inutile la pacienții cu boală incurabilă.

Pentru tratament:

Intervențiile chirurgicale care necesită doar disecția sau cusătura țesuturilor (fundoplicarea Nissen, disecția prin adeziune) sunt operații laparoscopice ideale, deoarece nu este necesară îndepărtarea organelor sau țesuturilor și nu sunt necesare incizii mari.

Procedurile laparoscopice mai complexe necesită îndepărtarea organelor sau a țesuturilor, în special în tratamentul tumorilor maligne. Uneori, organul îndepărtat poate fi îndepărtat din abdomenul pacientului, fără a fi nevoie de lărgirea inciziilor. În alte cazuri, organul este îndepărtat după lărgirea inciziilor la sfârșitul intervenției chirurgicale laparoscopice sau folosind un port de mână.

Ce complicații postoperatorii pot fi evitate cu o intervenție chirurgicală laparoscopică?
Herniile postoperatorii apar în aproximativ 10% din cazuri după cele tradiționale operațiuni deschise... Deoarece operațiile laparoscopice necesită incizii mai scurte, incidența hernii incizionale semnificativ mai scăzut și riscul de a dezvolta complicații infecțioase postoperatorii este, de asemenea, redus.

Există contraindicații pentru chirurgia laparoscopică?
O contraindicație absolută a intervenției chirurgicale laparoscopice este starea de sănătate a pacientului: instabilitatea semnelor vitale de bază (puls, presiune, frecvență respiratorie etc.) sau dacă o ședere lungă în sala de operație este nedorită pentru pacient. Operații anterioare cu dezvoltarea aderențelor în cavitatea abdominală, cronice insuficiență hepatică (ciroza ficatului), sângerări, greutate corporală mare, inflamație acută, sarcina și bolile cardiopulmonare cronice sunt contraindicații relative la chirurgia laparoscopică. La pacienții cu peritonită, chirurgia laparoscopică poate crește riscul de răspândire a infecției.

Abilitatea de a diagnostica cu precizie organele abdominale vă permite să identificați diferite boli într-un stadiu incipient. Acest lucru a devenit mai ușor odată cu apariția laparoscopiei. Metoda modernă, care include o direcție diagnostic și chirurgicală. Se desfășoară exclusiv într-un mod staționar și are propriile sale caracteristici.

Laparoscopia este utilizată pentru a diagnostica și trata organele abdominale și pelvine. Vă permite să examinați cele mai inaccesibile părți interne ale corpului. Dar acest lucru necesită o pregătire specială și operațiunea în sine este efectuată printr-o metodă specială. Ce este laparoscopia, care este valoarea ei?

Laparoscopie: ce este?

Laparoscopia este o procedură chirurgicală realizată cu un tub iluminat special. Diferă de chirurgia convențională prin faptul că se face o incizie mult mai mică și o astfel de operație este mai ușor de transferat.

Laparoscopia este o metodă modernă și foarte eficientă, cu ajutorul acesteia puteți efectua o serie de proceduri necesare:

• Verificați cavitatea abdominală și zona pelviană la femei pentru prezența diferitelor formațiuni, luați probele acestora;
• Pentru a determina condiții atât de dificil accesibile ca o sarcină ectopică;
• Determinați parțial cauza infertilității;
• Verificați dacă există metastaze, tumori canceroase;
• Faceți o biopsie;
• Determinați deteriorarea organelor interne ca urmare a traumei;
• A functiona hernie inghinală și alte operații simple;
• Faceți un pansament;
• În caz de deteriorare gravă și necesitatea îndepărtării chisturilor din uter, ovare, vezică biliară, splină;
• Treceți înaintea cauzelor durerii abdominale bruște.

Recent, această metodă a fost utilizată foarte activ, este deosebit de populară în ginecologie.

Indicații și contraindicații pentru laparoscopie

Laparoscopia este foarte populară, dar această metodă este puțin mai scumpă decât una chirurgicală convențională, deci nu toată lumea este disponibilă. Se folosește în toate operațiile tradiționale pe organele abdominale la cererea pacientului. Această procedură se distinge prin simplitatea, conținutul informațional și versatilitatea sa.

Indicații pentru laparoscopie:

• Infertilitate sau probleme de concepție și purtare a unui copil;
• Obstrucția trompelor uterine;
• Sarcina extrauterina;
• Diverse formațiuni pe ovare și apendicele lor: fibroame, polipi, chisturi și altele;
• formă severă;
• Boli ale organelor interne cauzate de procesul inflamator;
• Formații maligne în diferite organe ale cavității abdominale;
• Definiții ale etimologiei durerilor abdominale și hepatice.

Operațiunea este destul de ușoară și eficiența sa este de peste 90%. Dar există și o serie de contraindicații care sunt prezentate bolilor forma acută... Contraindicațiile absolute sunt:

• Astmul bronșic și alte boli ale sistemului respirator în stadiul de exacerbare;
• Coagulare insuficientă a sângelui;
• Tulburări în activitatea sistemului cardiovascular;
• Stări de șoc;
• Perioada menstruației;
• Hipertensiune arterială instabilă ridicată;
• Boli infecțioase acute.

Contraindicațiile relative sunt reprezentate de următoarele condiții:

• și ovare;
• Dimensiuni mari de formațiuni patologice;
• Mai mult de un litru de sânge în abdomen ca urmare a sângerării;
• Un număr mare de aderențe în perioada postoperatorie;
• Obezitatea etapelor a treia și a patra.

Laparoscopia se efectuează numai atunci când semnele vitale sunt normale și nu există nicio modalitate de a dăuna în timpul acesteia. În plus, înainte de procedură, o serie de cercetări de laborator... Cu contraindicații relative, medicul determină posibilitatea intervenției chirurgicale și o poate prescrie dacă este necesar.

Pregătirea și desfășurarea operației

Laparoscopia este cea mai nouă metodă diagnostic și operație, dar necesită o abordare specială și o pregătire specială.

Înainte de a primi o sesizare pentru operație, pacientul trebuie să fie supus unei serii de examinări:

• Coagulogramă - pentru determinarea coagulării sângelui;
• Un test de sânge, inclusiv probe pentru normele de zahăr, bilirubină și proteine \u200b\u200btotale;
• Analize generale ale urinei și sângelui;
• Teste pentru hepatită, HIV și SIDA;
• Electrocardiografie;
• Raze X;
• Tampon vaginal (în cazul chirurgiei ginecologice);
• Ecografia organelor pelvine inferioare (în cazul unei intervenții chirurgicale la nivelul organelor inferioare).

Toate aceste teste pot fi trecute într-o singură zi, după care puteți merge la un terapeut cu rezultatele. El dă o opinie și o direcție pentru laparoscopie. Dacă tratamentul implică o natură ginecologică, atunci în loc de terapeut, femeile merg la un ginecolog. După toate procedurile, pacientul acordă în scris operațiunea.

Înainte de operație, sunt necesare mai multe proceduri:

• Cu ajutorul unei clisme, curățați intestinele pentru o vedere mai bună; în ziua operației, utilizarea lichidelor și a alimentelor este inacceptabilă;
• Dacă operația se efectuează în pelvisul inferior. Merită să vă radeți părul pubian;
• Nu beți niciun medicament cu o zi înainte;
• Utilizați mijloace pentru a preveni sarcina cu o lună înainte de procedură.

Laparoscopia se efectuează de rutină într-un mod staționar. În scop diagnostic, procedura se efectuează sub anestezie locală, cu metoda chirurgicală - sub anestezie generala.

În timpul operației, zona dorită este tratată cu un antiseptic, se face o incizie, al cărei diametru este de 5-10 mm. Un laparoscop este condus în gaură și se eliberează dioxid de carbon. Cavitatea abdominală este ridicată și vizibilitatea organelor interne este destul de bună. Apoi chirurgii efectuează acțiuni în funcție de patologie. Durata unei astfel de proceduri depinde și de locația, dimensiunea și caracteristicile bolii, de la 30 de minute la ore.

După absolvire, gazul este eliberat din cavitate, inciziile sunt suturate, iar pacientul iese calm din anestezie.

Complicațiile după laparoscopie sunt extrem de rare. Acestea apar după cum urmează:

• Diverse leziuni ale organelor interne ca urmare a introducerii instrumentelor;
• Sângerări ca urmare a rănirii vaselor mari;
• Cefalee și amețeli ca urmare a anesteziei.

Procentul de astfel de complicații este observat la cel mult 1% dintre pacienți. Medicul va putea elimina astfel de efecte secundare. Reabilitarea după operație nu durează mult. Cusăturile sunt îndepărtate după șapte zile. După aceea, pentru încă câteva luni, nu ar trebui să fii zelos activitate fizica, până la reînnoirea completă.

De ultimă oră medicină modernă permite unora operații chirurgicale fără tăieturi mari. Laparoscopia este o astfel de metodă care vă permite să examinați și să operați organele interne. Procedura este utilizată pe scară largă în ginecologie, atât în \u200b\u200bțara noastră, cât și în străinătate.

În contact cu

Care este esența metodei

Intervenție laparoscopică - metodă populară de diagnostic și tratamentmulte boli și procese care afectează sfera genito-urinară.

Aceasta este o operație slab traumatică care se efectuează printr-o mică incizie în peretele abdominal anterior, folosind instrumente de înaltă precizie și o cameră video specială.

Avantajul acestei proceduri este că după aceasta rareori apar complicații recuperarea este rapidă, iar în câteva zile pacientul poate trăi o viață activă și satisfăcătoare.

Nu trebuie să vă fie frică de procedură: medicul informează în prealabil despre toate aspectele importante:

• ce teste trebuie făcute înainte de laparoscopie;
• ce manipulări sunt efectuate în timpul procedurii;
• cât va dura recuperarea;
• ce regim să urmezi și ce poți mânca după laparoscopie.

Caracteristica laparoscopiei diagnostice

Laparoscopia de diagnostic este diferitădin scopul obișnuit de a deține. În primul caz, înseamnă mai întâi examinarea și identificarea patologiei, iar apoi eliminarea acesteia, în al doilea caz, operația se efectuează imediat.

În cadrul unei proceduri, medicul poate găsi cauza bolii și o poate elimina, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul. Exemplu: Un chist poate fi detectat în timpul laparoscopiei diagnostice. Pentru a-l elimina, aveți nevoie de o operație separată.

Procedura de diagnosticare este extrem de precisă, deoarece se utilizează echipamente puternice care pot înmulți zona studiată. Se examinează nu numai cavitatea abdominală, ci și spațiul înconjurător.

Examen medical

Este necesară o laparoscopieîn cazurile în care:

• pacientul se plânge de durere în zona pelviană sau în abdomen;
• au apărut neoplasme de origine necunoscută;
• nu se cunoaște cauza obstrucției trompelor uterine;
• trebuie să determinați cauzele infertilității;
• este necesar să se verifice dacă trompele uterine circulabil pe toată lungimea.

Pentru a clarifica diagnosticul faceți laparoscopie în următoarele situații:

• femeia are (sau are în mod regulat) dureri abdominale și există suspiciunea că acestea sunt cauzate de hemoragie internă, apendicită, aderențe sau;
• la examinare, medicul sau chiar pacientul au descoperit o tumoare;
• lichidul este prezent în cavitatea abdominală;
• un alt studiu a arătat modificări patologice în țesuturile exterioare ale ficatului;
• din orice motiv, trebuie să faceți artificial trompele uterine impracticabile.

Alte situații sunt posibile atunci când laparoscopia în ginecologie vă permite să obțineți informații exacte despre starea organului.

Important!Atunci când se examinează un organ intern, medicul are ocazia să ia o probă de țesut pentru a efectua o analiză mai aprofundată după procedură.

Caracteristici ale pregătirii

Specialistul îi spune pacientului în prealabil ce este laparoscopia, de ce este necesară într-un anumit caz și cât va dura.

Pacientul este, de asemenea, informat în prealabil cu privire la posibile complicații după procedură sau în timpul acesteia.

Pregătirea pentru laparoscopie diferă în funcție de dacă este sau nu intervenție de urgență sau planificată.

Dacă există o intervenție chirurgicală de urgență, acestea măsoară presiunea, verifică sângele pentru coagulabilitate și determină grupul (în cazul în care este necesară o transfuzie). Înainte de procedura programată, se fac teste de sânge și urină, cardiogramă și fluorografie.

Pregătirea pacientului pentru laparoscopie începe după ce rezultatele testului sunt gata. În timpul zilei, trebuie să reduceți cantitatea de alimente și lichide consumate. Ultima masă nu trebuie să fie mai târziu de 17 ore. Seara și dimineața, se face o clismă, restul de manipulări pregătitoare se efectuează și dimineața, înainte de operație. În ziua laparoscopiei nu manca sau bea!

Laparoscopie

Laparoscopia în ginecologie în aproape toate cazurile se face sub anestezie generală. Excepție fac procedurile de diagnostic sau intervențiile pe termen scurt. Acestea pot fi efectuate cu anestezie într-o parte limitată a corpului. În astfel de cazuri, se practică anestezia regională sau anestezia epidurală a coloanei vertebrale.

Important!Anestezia generală nu este utilizată în timpul procedurii dacă femeia nu poate tolera un anumit medicament.

Atunci când alege un anestezic și calculează cantitatea acestuia, anestezistul ține cont de sexul pacientului, greutatea, înălțimea, vârsta și bolile cronice existente.

În primul rând, se administrează anestezie, apoi femeia este conectată la un aparat de respirație artificială și se introduce un cateter. Când anestezicul funcționează, se fac trei găuri mici (incizii) în peritoneu sau în altă zonă.

Cum se fac inciziile depinde de tipul de operație. De exemplu, pentru a elimina un chist, se face o incizie partea inferioară peretele frontal al abdomenului.

Gaura pentru camera video este mai mare decât celelalte, de obicei sub sau deasupra buricului. O cameră și instrumentele sunt trecute prin incizii în cavitate. Un gaz special este pompat într-unul din orificii, astfel încât instrumentele să poată fi mutate. După finalizarea acestor acțiuni, pe monitor apare o imagine. Concentrându-se asupra acestuia, chirurgul efectuează manipulări în cavitatea corpului.

Durata operației depindedin natura patologilor, de obicei, laparoscopia diagnostică durează de la 15 minute la 1 oră. După terminarea procedurii, scoateți instrumentele și camera, pompați gazul. Două găuri sunt suturate, iar în a treia, este instalat un tub de drenaj pentru a elimina conținutul rănilor, abceselor, precum și a reziduurilor postoperatorii sub formă de particule sângeroase din peritoneu. În acest caz, este imperativ să instalați drenajul, deoarece previne peritonita.

Deoarece procedura are loc sub anestezie generală, durerea nu se simte, dar este poate apărea mai târziucând anestezicul dispare.

Perioada postoperatorie

Recuperarea după laparoscopie la majoritatea pacienților are loc rapid și fără complicații. Deja în primele ore, începând cu momentul în care anestezia încetează să mai funcționeze, puteți să vă întoarceți în pat, să vă așezați și să vă culcați singuri.

După 5-7 ore, dacă pacientul se simte bine, poate începe să meargă.

În primele 5-6 ore, senzațiile dureroase persistă în regiunea lombară și abdomen, dar nu vă fie teamă de acest lucru. Dacă durerea este ușoară, puteți face fără analgezice, altfel este recomandat să luați o pastilă.

În ziua laparoscopiei și a doua zi, unii pacienți au febră - de obicei nu depășește 37,5 grade. Este posibilă descărcarea sub formă de ichor și mucus transparent din tractul genital. Ei de obicei opriți după 1 sau 2 săptămâni, dar dacă acest lucru nu se întâmplă, trebuie să consultați un medic.

Cum se mănâncă după procedură

Se recomandă o dietă specială după procedură din cauza slăbirii intestinelor. În prima zi, el nu este capabil să-și îndeplinească pe deplin funcțiile. În plus, apar uneori greață și vărsături. Motivul este că organismul nu sa recuperat încă din anestezie, iar intestinele și alte organe au fost iritate de instrumentele laparoscopice și de gaze.

Puteți bea după procedură nu mai devreme de 2 ore mai târziu. Pentru o dată permisă se beau 2-3 înghițituri obișnuit sau apă minerală, strict fără benzină! Următoarea porție poate fi băută într-o oră și așa mai departe.

Rata apei consumate crește treptat, aducând-o la volumul obișnuit seara. Dacă a doua zi nu există balonări și greață, puteți începe să mâncați alimente ușoare, dar numai dacă există peristaltism intestinal activ. Apa este permisă să bea fără restricții.

Dacă greața și vărsăturile persistă, pacientul este lăsat în spital și se iau măsuri pentru ca intestinele să funcționeze. Tratamentul include stimularea, o dieta de post si introducerea de electroliti printr-un picurator.

Consecințe și complicații

Consecințele negative ale laparoscopiei sunt rare și apar în principal din cauza caracteristicilor individuale ale organismului.

Posibile consecințe

Cel mai periculosfenomene:

• pneumotorax;
• emfizem subcutanat cu amestecare sau compresie a organelor mediastinale;
• perforarea peretelui sau deteriorarea mucoasei exterioare a intestinului;
• embolie gazoasă (rezultatul pătrunderii dioxidului de carbon în vas);
• sângerări masive rezultate din traumatisme la nivelul unei vene, artere sau vase mari.

Complicații pe termen lung după laparoscopie -aderențe, care, în funcție de locație, pot duce la infertilitate, disfuncție a tractului gastro-intestinal. Aderențele se formează atât pe fundalul patologiei existente, cât și ca urmare a acțiunilor inepte ale chirurgului, dar mai des se datorează caracteristicilor organismului.

Este extrem de rar, dar, de asemenea, se întâmplă ca în timpul procedurii un vas mic să fie deteriorat sau să se rupă capsula hepatică, iar acest lucru rămâne neobservat. În perioada postoperatorie se dezvoltă sângerări lente. Într-o astfel de situație, este necesară o intervenție chirurgicală repetată.

Consecințe nepericuloase- o cantitate mică de gaz sau hematom în locurile în care au fost introduse instrumentele.Aceste formațiuni se dizolvă singure.

Îngrijirea cusăturilor

Suturile după laparoscopie sunt lubrifiate cu medicamente antibacteriene zilnic și, dacă este necesar, de mai multe ori pe zi. Medicul explică în detaliu cum se face acest lucru. Folosiți mai întâi soluție de alcool, și apoi verde strălucitor sau, dacă există o senzație de arsură, soluție hipertonică.

Pentru procesare trebuie să utilizați tampon de tifon,dar în niciun caz vată, deoarece particulele sale se pot prinde de cusătură și pot provoca inflamații. Dacă rana nu este sigilată, se va vindeca mai repede, dar în acest caz, riscul de rănire crește, astfel încât decizia finală rămâne la medic. Cusăturile sunt îndepărtate 7 zile după procedură, iar atunci când se utilizează fire auto-absorbabile, acest lucru nu este necesar.

Laparoscopie - examinarea organelor abdominale cu ajutorul unui endoscop inserat prin peretele abdominal anterior. Laparoscopie - una dintre metodele endoscopice utilizate în ginecologie.

Metoda examinării optice a cavității abdominale (ventroscopie) a fost propusă pentru prima dată în 1901 în Rusia de ginecologul D.O. Ott. Mai târziu, oamenii de știință autohtoni și străini au dezvoltat și implementat laparoscopie pentru diagnostic și tratament. diverse boli cavitate abdominală. Pentru prima dată, o operație ginecologică laparoscopică a fost efectuată în 1944 de R. Palmer.

SINONIME DE LAPAROSCOPIE

Peritoneoscopie, ventroscopie.

RAZIONAREA LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia oferă semnificative prezentare mai bună organelor cavității abdominale în comparație cu incizia peretelui abdominal anterior, datorită măririi optice a organelor examinate de mai multe ori și, de asemenea, permite vizualizarea tuturor etajelor cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal și, dacă este necesar, efectuarea interventie chirurgicala.

SCOPUL LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia modernă este considerată o metodă de diagnostic și tratament pentru aproape toate bolile ginecologice, de asemenea, permite diagnostic diferentiat între patologia chirurgicală și cea ginecologică.

INDICAȚII LAPAROSCOPIE

În prezent, următoarele indicații pentru laparoscopie au fost testate și puse în practică.

• Indicații planificate:

1. tumori și formațiuni tumorale asemănătoare ovarelor;
2. endometrioză genitală;
3. malformații ale organelor genitale interne;
4. durere în abdomenul inferior de etiologie neclară;
5. crearea obstrucției artificiale a trompelor uterine.

• Indicații pentru laparoscopie de urgență:

1. sarcina extrauterina;
2. apoplexie ovariană;
3. PID;
4. suspiciunea de torsiune a piciorului sau ruperea unei formațiuni tumorale sau tumora ovarului, precum și torsiunea miomului subseros;
5. diagnostic diferențial între patologia acută chirurgicală și ginecologică.

CONTRAINDICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Contraindicațiile laparoscopiei și operațiilor laparoscopice depind de mulți factori și în primul rând de nivelul de pregătire și experiență al chirurgului, de echipamentul sălii de operație cu echipamente și instrumente endoscopice, chirurgicale generale. Există contraindicații absolute și relative.

• Contraindicații absolute:

1. șoc hemoragic;
2. boli ale sistemului cardiovascular și respirator în stadiul decompensării;
3. coagulopatie incorectabilă;
4. boli în care este inacceptabil să se plaseze pacientul în poziția Trendelenburg (consecințe ale leziunilor cerebrale, leziuni ale vaselor cerebrale etc.);
5. insuficiență hepato-renală acută și cronică;
6. cancer ovarian și BMT (cu excepția monitorizării laparoscopice în timpul chimioterapiei sau radioterapiei).

• Contraindicații relative:

1. alergie polivalentă;
2. peritonită difuză;
3. proces adeziv pronunțat după operații anterioare pe organele abdominale și pelvine;
4. sarcina târzie (mai mult de 16-18 săptămâni);
5. suspiciunea de natură malignă a formării anexelor uterine.

• De asemenea, contraindicațiile pentru efectuarea intervențiilor laparoscopice planificate sunt:

1. existente sau transferate cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă infecțioase acute și răceli;
2. gradul III - IV puritatea conținutului vaginal;
3. examinarea și tratamentul inadecvat al unui cuplu căsătorit în momentul presupusului examen endoscopicplanificată pentru infertilitate.

PREGĂTIREA PENTRU EXAMENUL LAPAROSCOPIC

Examenul general înainte de laparoscopie este același ca înainte de orice altă operație ginecologică. Atunci când se colectează anamneză, este necesar să se acorde atenție bolilor care pot fi o contraindicație a efectuării laparoscopiei (patologie cardiovasculară, pulmonară, boli traumatice și vasculare ale creierului etc.).

Înainte de intervenția laparoscopică, ar trebui acordată o mare importanță discuției cu pacientul despre intervenția viitoare, caracteristicile acesteia și posibilele complicații. Pacientul ar trebui să fie informat despre posibila tranziție la boala celiacă, despre posibila extindere a volumului operației. Trebuie obținut consimțământul scris al femeii pentru operație.

Toate cele de mai sus se datorează faptului că în rândul pacienților și medicilor de specialități non-chirurgicale există o opinie despre endoscopie ca o operație simplă, sigură și mică. În acest sens, femeile tind să subestimeze complexitatea examinărilor endoscopice, care prezintă același risc potențial ca orice altă intervenție chirurgicală.

Cu o laparoscopie planificată în ajunul operației, pacientul își limitează dieta la aportul de alimente lichide. O clismă de curățare este prescrisă seara înainte de operație. Prepararea medicamentului depinde de natura bolii de bază și de operația planificată, precum și de patologia extragenitală concomitentă. METODĂ

Intervențiile laparoscopice se efectuează într-un spațiu restrâns - cavitatea abdominală. Pentru introducerea instrumentelor speciale în acest spațiu și posibilitatea vizualizării adecvate a tuturor organelor cavității abdominale și a bazinului mic, este necesar să extindeți volumul acestui spațiu. Acest lucru se realizează fie prin crearea unui pneumoperitoneu, fie prin ridicarea mecanică a peretelui abdominal anterior.

Pentru a crea pneumoperitoneu, un gaz (dioxid de carbon, oxid de azot, heliu, argon) este injectat în cavitatea abdominală, care ridică peretele abdominal. Gazul este injectat prin puncția directă a peretelui abdominal anterior cu un ac Veress, puncția directă cu un trocar sau laparoscopie deschisă.

Principala cerință pentru gazul insuflat în cavitatea abdominală este siguranța pentru pacient. Principalele condiții care asigură cerința specificată sunt:

• netoxicitatea absolută a gazului;
• absorbția activă a gazelor de către țesuturi;
• niciun efect iritant asupra țesuturilor;
• incapacitatea de a emboliza.

Toate condițiile de mai sus sunt îndeplinite de dioxidul de carbon și oxidul de azot. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, oxidul de azot are efect analgezic) și nu formează emboli (de exemplu, dioxidul de carbon, după ce a pătruns în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). În plus, dioxidul de carbon, acționând într-un anumit mod asupra centrului respirator, crește capacitatea vitală a plămânilor și, prin urmare, reduce riscul de complicații secundare din sistemul respirator. Nu se recomandă utilizarea oxigenului sau a aerului pentru aplicarea pneumoperitoneului!

Acul Veress constă dintr-un stilet contondent, cu arc și un ac exterior ascuțit (Fig. 7-62). Presiunea aplicată acului conduce pe măsură ce straturile peretelui abdominal trec către imersiunea stiletului în interiorul acului, permițându-i acestuia din urmă să străpungă țesutul (Fig. 7-63). După ce acul trece peritoneul, vârful sare și protejează organele interne de leziuni. Gazul pătrunde în cavitatea abdominală prin deschidere suprafata laterala bacsis.

Figura: 7-62. Ace Veresh.

Figura: 7-63. Etapa conducerii acului Veress.

Alături de comoditatea laparoscopiei, pneumoperitoneul are o serie de dezavantaje importante și efecte secundarecreșterea riscului posibile complicații cu laparoscopie:

• comprimarea vaselor venoase ale spațiului retroperitoneal cu deficiență de alimentare cu sânge a extremităților inferioare și tendință la tromboză;
• încălcări ale fluxului sanguin arterial în cavitatea abdominală;
• tulburări cardiace: scădere debitul cardiac și indicele cardiac, dezvoltarea aritmiei;
• compresia diafragmei cu scăderea capacității reziduale a plămânilor, creșterea spațiului mort și dezvoltarea hipercapniei;
• rotația inimii.

Complicațiile imediate ale pneumoperitoneului:

• pneumotorax;
• pneumomediastin;
• pneumopericardiu;
• emfizem subcutanat;
• embolie gazoasă.

Alegerea locului de puncție al peretelui abdominal depinde de înălțimea și tenul pacientului, precum și de natura operațiilor anterioare. Cel mai obișnuit loc pentru introducerea acului Veress și a primului trocar este buricul - punctul celui mai scurt acces la cavitatea abdominală. Un alt punct cel mai frecvent utilizat pentru introducerea acului Veress în ginecologie este zona de 3-4 cm sub marginea arcului costal stâng de-a lungul liniei midclaviculare. Introducerea acului Veress este, în principiu, posibilă oriunde pe peretele abdominal anterior, dar este necesar să ne amintim despre topografia arterei epigastrice. În prezența operațiilor anterioare pe organele abdominale, pentru puncția primară, se selectează un punct cât mai departe posibil de cicatrice.

Puteți introduce acul Veress prin fornixul posterior al vaginului dacă nu există formațiuni patologice în spațiul posterior.

În momentul puncției peretelui abdominal anterior cu un ac Veress sau primul trocar, pacientul trebuie să se afle pe masa de operație în poziție orizontală. După disecarea pielii, peretele abdominal este ridicat cu mâna, un știft sau o ligatură (pentru a crește distanța dintre peretele abdominal și organele abdominale) și un ac Veress sau un trocar este introdus în cavitatea abdominală la un unghi de 45– 60 °. Se verifică introducerea corectă a acului Veress în cavitatea abdominală căi diferite (test de picurare, test de seringă, test de hardware).

Unii chirurgi preferă puncția directă a cavității abdominale cu un trocar de 10 mm fără utilizarea unui ac Veress, care este considerat o abordare mai periculoasă (Fig. 7-64). Deteriorarea organelor interne este posibilă atât cu un ac Veress, cât și cu un trocar, cu toate acestea, natura deteriorării, având în vedere diametrul instrumentului, este diferită ca severitate.

Figura: 7-64. Introducerea directă a trocarului central.

Metoda de laparoscopie deschisă este indicată atunci când există pericolul de deteriorare a organelor interne în timpul aderențelor în cavitatea abdominală din cauza operațiilor anterioare și a încercărilor nereușite de a introduce un ac sau trocar Veress. Esența laparoscopiei deschise este introducerea primului trocar pentru optică prin deschiderea minilaparotomică. În ultimii ani, pentru a preveni deteriorarea organelor cavității abdominale la intrarea în cavitatea abdominală în timpul aderențelor, a fost folosit un ac optic Veress sau un trocar video (Fig. 7-65).

Figura: 7-65. Acul optic Veress.

După puncția peretelui abdominal anterior cu un ac sau trocar Veress, se începe insuflarea gazului, mai întâi încet la o rată de cel mult 1,5 l / min. Cu poziția corectă a acului după injectarea a 500 ml de gaz, dispariția hepatică dispare, peretele abdominal se ridică uniform. De obicei se injectează 2,5-3 litri de gaz. Pacienții obezi sau mari pot necesita mai mult gaz (până la 8-10 litri). În momentul inserării primului trocar, presiunea în cavitatea abdominală ar trebui să fie de 15–18 mm Hg, iar în timpul operației este suficientă menținerea presiunii la nivelul de 10–12 mm Hg.

Ridicarea mecanică a peretelui abdominal (laparolifting) - laparoscopie fără gaz. Peretele abdominal anterior este ridicat folosind diverse dispozitive. Această metodă este indicată pacienților cu insuficiență cardiovasculară, boala ischemică hipertensiune cardiacă și arterială stadiul II - III, antecedente de infarct miocardic, defecte cardiace, după operația cardiacă.

Laparoscopia fără gaze prezintă, de asemenea, o serie de dezavantaje: spațiul pentru efectuarea operației poate fi insuficient și inadecvat pentru efectuarea convenabilă a operației; în acest caz, este destul de dificil să se efectueze operația la pacienții obezi.

Cromosalpingoscopie. Pentru toate operațiile laparoscopice pentru infertilitate, se consideră obligatorie efectuarea cromosalpingoscopiei, care constă în introducerea albastrului de metilen printr-o canulă specială introdusă în canalul cervical și cavitatea uterină. În procesul de introducere a unui colorant, se analizează procesul de umplere a tubului uterin cu acesta și fluxul de albastru în cavitatea abdominală. Colul uterin este expus în oglinzi și fixat cu forceps glonț. O sondă uterină specială proiectată de Cohen cu un opritor în formă de con este introdusă în canalul cervical și în cavitatea uterină, care este fixată de forcepsul glonț.

Localizarea canulei depinde de poziția uterului, înclinația nasului canulei ar trebui să coincidă cu înclinația cavității uterine. O seringă albastră de metilen este conectată la capătul distal al canulei. Sub presiune, albastrul este injectat în cavitatea uterină printr-o canulă, iar în timpul laparoscopiei se evaluează fluxul de albastru de metilen în trompele uterine și cavitatea abdominală.

INTERPRETAREA REZULTATELOR LAPAROSCOPIEI

Laparoscopul este introdus în cavitatea abdominală prin primul trocar. În primul rând, zona de sub primul trocar este examinată pentru a exclude orice daune. Apoi, mai întâi, se examinează abdomenul superior, acordându-se atenție la starea diafragmei și se evaluează starea stomacului. În viitor, toate părțile cavității abdominale sunt examinate treptat, acordându-se atenție prezenței revărsării, formațiunilor patologice și prevalenței aderențelor. Pentru o revizuire amănunțită a cavității abdominale și a bazinului mic, precum și pentru efectuarea oricăror operații, trebuie introduse troale suplimentare cu un diametru de 5 mm sau 7 mm sub control vizual. Al doilea și al treilea trocar sunt inserate în regiunile iliace. Dacă este necesar, al patrulea trocar este plasat în linia mediană a abdomenului la o distanță de 2/3 de la buric la sân, dar nu sub linia orizontală care leagă trocarele laterale. Pentru examinarea organelor pelvine și evaluarea adecvată a acestora, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg.

COMPLICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Laparoscopie, ca orice fel intervenție chirurgicală, poate fi însoțită de complicații neprevăzute care reprezintă o amenințare nu numai pentru sănătate, ci și pentru viața pacientului.

Complicațiile specifice tipice pentru accesul laparoscopic sunt:

• insuflarea gazelor extraperitoneale;
• deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior;
• deteriorarea tractului digestiv;
• embolie gazoasă;
• deteriorarea principalelor vase retroperitoneale.

Insuflarea extraperitoneală este asociată cu intrarea gazului în diferite țesuturi, altele decât cavitatea abdominală. Acesta poate fi stratul de grăsime subcutanat (emfizem subcutanat), injecția de aer preperitoneală, pătrunderea aerului în țesutul omentului sau mezenterului mai mare (pneumomentum), precum și emfizemul mediastinal (pneumomediastinul) și pneumotoraxul. Astfel de complicații sunt posibile cu inserarea incorectă a acului Veress, extragerea frecventă a trocarelor din cavitatea abdominală, defecte sau deteriorarea diafragmei. Viața pacientului este amenințată de pneumomediastin și pneumotorax.

Tabloul clinic al leziunii vaselor retroperitoneale principale este asociat cu apariția sângerărilor masive intra-abdominale și cu o creștere a hematomului rădăcinii mezenterice. Într-o astfel de situație, sunt necesare o laparotomie de linie mediană de urgență și implicarea chirurgilor vasculari în operație.

Deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior apare cel mai adesea odată cu introducerea de trocare suplimentare. Cauza unei astfel de leziuni este considerată alegerea greșită a punctului și direcției de inserție a trocarului, anomalii în localizarea vaselor peretelui abdominal și / sau varice... Dacă apar astfel de complicații măsuri terapeutice include apăsarea vasului sau cusătura acestuia în diferite moduri.

Deteriorarea tractului digestiv este posibilă prin introducerea unui ac Veress, trocare, disecția aderențelor sau manipularea neglijentă a instrumentelor în cavitatea abdominală. Dintre organele abdominale, intestinele sunt cel mai adesea deteriorate; rareori se observă afectarea stomacului și a ficatului. Mai des, leziunile apar atunci când există un proces adeziv în cavitatea abdominală. Adesea, astfel de leziuni rămân nerecunoscute în timpul laparoscopiei și se manifestă ulterior ca peritonită difuză, sepsis sau formarea de abcese intraabdominale. În acest sens, leziunile electrochirurgicale sunt cele mai periculoase. Perforarea în zona arsurilor are loc cu întârziere (5-15 zile după operație).

Dacă se detectează leziuni ale tractului gastro-intestinal, se arată suturarea zonei deteriorate cu acces laparomic sau cu laparoscopie de către un chirurg endoscop calificat.

Embolia gazoasă este o complicație rară, dar extrem de gravă a laparoscopiei, care se observă cu o frecvență de 1-2 cazuri la 10.000 de operații. Apare în timpul puncției directe cu un ac Veress al unuia sau altui vas, urmat de introducerea gazului direct în patul vascular sau atunci când o venă este rănită pe fundalul unui pneumoperitoneu tensionat, când gazul intră în patul vascular printr-un defect gata . În prezent, cazurile de embolie gazoasă sunt mai des asociate cu utilizarea unui laser, al cărui vârf este răcit cu un flux de gaz care poate pătrunde în lumenul vaselor fiind traversat. Debutul emboliei gazoase se manifestă prin hipotensiune bruscă, cianoză, aritmie cardiacă, hipoxie, amintește tabloul clinic infarct miocardic și tromboembolism artera pulmonara... Această afecțiune este adesea fatală.

Deteriorarea principalelor vase retroperitoneale este una dintre cele mai periculoase complicații care pot reprezenta o amenințare imediată pentru viața pacientului. Cel mai adesea, vătămarea marilor vase are loc în stadiul de acces la cavitatea abdominală atunci când este introdus acul Veress sau primul trocar. Principalele motive ale acestei complicații sunt considerate pneumoperitoneu inadecvat, inserția perpendiculară a acului Veress și a trocarelor, efortul muscular excesiv al chirurgului la introducerea trocarului.

Pentru prevenirea complicațiilor în timpul laparoscopiei:

• este necesară o selecție atentă a pacienților pentru intervenții chirurgicale laparoscopice, luând în considerare contraindicațiile absolute și relative;
• experiența chirurgului endoscopist trebuie să se potrivească complexității intervenției chirurgicale;
• ginecologul operator trebuie să evalueze critic posibilitățile de acces laparoscopic, înțelegând limitele rezoluției și limitările metodei;
• este necesară vizualizarea completă a obiectelor operate și spațiu suficient în cavitatea abdominală;
• ar trebui utilizate numai instrumente și echipamente endochirurgicale funcționale;
• este necesară o anestezie adecvată;
• este necesară o abordare diferențiată a metodelor de hemostază;
• viteza muncii chirurgului ar trebui să corespundă naturii etapei operației: executarea rapidă a tehnicilor de rutină, dar executarea atentă și lentă a manipulărilor importante;
• în caz de dificultăți tehnice, complicații intraoperatorii grave și anatomie neclară, se va proceda la laparotomia imediată.