Cod inghinal conform MCB 10. Hernia inghinală la copii

Proeminența elementelor organelor abdominale prin canalul inghinal este caracterizată ca o hernie inghinal-scrotală. Această afecțiune poate fi congenitală sau poate apărea simultan cu modificări legate de vârstă, iar în partea masculină a populației se observă mult mai des decât la femei.

Patologia răspunde bine la tratament, mai ales la timp. Cazurile neglijate pot amenința încălcarea sacului herniar și necroza organelor reținute.

Cod ICD 10:

• K 40 - hernie inghinală.
• K 40.0 - hernie inghinală bilaterală cu semne de obstrucție.
• K 40.1 - hernie inghinală bilaterală cu complicații gangrenoase.
• K 40.2 - hernie inghinală bilaterală necomplicată.
• K 40.3 - unilateral sau fără specificații, cu semne de obstrucție.
• K 40.4 - unilateral sau fără specificații cu complicații gangrenoase.
• K 40.9 - unilateral sau fără calificări, necomplicat.

Cauzele herniei inghinale-scrotale

Factorii care determină predispoziția unei persoane la apariția unei hernii inghinale-scrotale sunt:

• ereditate;
• varsta dupa 50 de ani;
• patologii neurologice care afectează inervație nervoasă perete abdominal;
• obezitate, prezența kilogramelor în plus.

Factorii funcționali care pot duce la apariția patologiei includ următorii:

• efort fizic excesiv asupra zonei abdominale;
• dificultate cronică în defecare, constipație;
• adenom al prostatei, procedând cu urinare afectată;
• crize cronice de tuse.

Patogenia bolii

Principalele cauze ale acestei boli sunt strâns legate de caracteristicile structurale ale aparatului musculo-ligamentos al zonei abdominale și inghinale ale unui anumit pacient. Cel mai important punct este starea canalului inghinal în sine și a inelului inghinal. Slăbiciunea acestor organe predispune la apariția unei hernii.

Hernia inghinal-scrotală este împărțită în următoarele tipuri:

• După locație:
  • o parte;
  • de ambele părți.
• Prin tipicitate:
  • hernie directă;
  • hernie oblică.
• După varianta de apariție:
  • tip congenital;
  • tipul dobândit.
• După gradul de dezvoltare:
  • forma inițială;
  • forma canalului inghinal;
  • hernie inghinală oblică completă;
  • hernie inghinală și scrotală;
  • formă gigantică.
• După natura fluxului:
  • fără complicații (cu și fără reducere);
  • cu complicații (cu încălcare, cu coprostază, cu inflamație etc.).
• După severitate:
  • hernie simplă;
  • forma tranzitorie;
  • hernie complexă.

Simptome de hernie inghinal-scrotală

O hernie inghinal-scrotală oblică este mai frecventă decât una dreaptă. Hernia directă apare doar în 5-10% din cazuri și chiar atunci în principal la vârstnici. În majoritatea cazurilor, o astfel de proeminență este bilaterală. O hernie oblică apare de obicei la adolescenți la pacienții de vârstă mijlocie, mai des pe o parte.

Unul dintre cele mai caracteristice simptome ale patologiei herniale este un tubercul sub formă de edem în zona inghinală. O hernie inghinal-scrotală oblică are o formă alungită, este situată de-a lungul canalului inghinal și coboară adesea în scrot. Dacă proeminența este mare, atunci o parte a scrotului poate fi mărită semnificativ, pielea de pe acesta este întinsă, există o abatere vizibilă a penisului spre partea opusă. Cu o formă herniară uriașă, penisul se poate scufunda în pliurile pielii.

O hernie inghinal-scrotală dreaptă are o formă relativ rotundă și se află în secțiunea mijlocie a ligamentului inghinal.

În situațiile în care defectul herniar este situat deasupra ieșirii preconizate a deschiderii canalului inghinal, este necesar să se excludă peri-inghinală sau patologia interstițială.

Hernia inghinal-scrotală la bărbați manifestată prin senzații puternice dureroase. Durerea poate apărea atunci când simțiți umflătura, după activitate fizicadar în repaus durerea dispare. Simptome precum slăbiciune generală și disconfort, simptome dispeptice (accese de greață, vărsături).

Hernia inghinal-scrotală la copii se poate forma la orice vârstă, mai des pe partea dreaptă. Primele semne pot fi văzute cu ochiul liber:

• cu tensiunea abdomenului, în timpul râsului, strănutului, tusei, apare un tubercul cu conținut moale în zona inghinală;
• tuberculul dispare în repaus sau se ascunde la apăsare.

Uneori pot exista disconfort, ușoare dureri, în special după efort fizic.

Hernia inghinal-scrotală la nou-născuți are un caracter congenital și se formează chiar în interiorul uterului. Patologia poate fi determinată deja în primele luni de viață ale unui bebeluș: apare un tubercul în zona inghinală și devine mai mare în timpul plânsului și anxietății bebelușului și dispare atunci când bebelușul se calmează. Tuberculul este nedureros la atingere, are o formă rotundă sau ovală și poate fi ajustat cu ușurință.

O hernie inghinal-scrotală strangulată este o afecțiune periculoasă și necesită asistență medicală urgentă. Cum să recunoaștem o astfel de complicație?

• Pielea de la locul proeminenței devine violet sau albăstrui.
• Se ridică durere puternică, greață sau vărsături.
• Tulburarea scaunului, apar flatulența, apetitul dispare.

Când este ciupit, tuberculul devine foarte dureros când este simțit. Nu mai este posibil să o îndreptați înapoi, în timp ce o hernie inghinal-scrotală neîngrădită este ușor ascunsă atunci când este apăsată cu un deget.

Constipația cu hernie inghinal-scrotală apare atunci când bucla intestinală este ciupită - apare o afecțiune care corespunde pe deplin caracteristicilor obstrucției intestinale. Constipația poate fi însoțită de o deteriorare semnificativă a bunăstării, balonare, eructații, arsuri la stomac și vărsături. Nu are rost să așteptăm ajutor într-un astfel de stat - este necesar să se apeleze urgent un „ajutor de urgență”.

Efecte

Complicațiile unei hernii inghinale-scrotale se dezvoltă în absența tratamentului în timp util:

• încălcarea tuberculului herniar este cea mai frecventă consecință, care este eliminată numai metode chirurgicale;
• necroza organelor prinse în sacul herniar ciupit - bucle intestinale, oment, vezică;
• peritonita este o reacție inflamatorie periculoasă care afectează întregul cavitate abdominală (poate apărea și ca urmare a încălcării);
• atac acut de apendicită - inflamația țesuturilor din apendice, care apare ca urmare a comprimării vaselor apendicelui de către inelul inghinal;
• consecințele clinice ale unei hernii inghinale pot fi tulburări ale procesului digestiv, tulburări în funcționarea intestinelor, balonare etc.

Cea mai redutabilă complicație este încălcarea herniei - această situație necesită asistență medicală urgentă, cu spitalizare într-un spital și o intervenție chirurgicală de urgență.

, , , ,

Diagnosticul herniei inghinale-scrotale

Medicul pune un diagnostic pe baza reclamațiilor pacientului, precum și pe rezultatele unei examinări externe. Senzația se efectuează cu degetul arătător: cu o hernie inghinal-scrotală, tuberculul se palpează ușor, iar cu o hernie femurală este destul de dificil să o simțiți.

La copii, medicul determină simultan prolapsul testiculelor în scrot, dimensiunea și forma acestora și absența varicocelului. Starea ganglionilor limfatici din zona inghinală este verificată fără eșec.

Starea defectului herniar este verificată orizontal și pozitie verticala pacientul.

• o scanare cu ultrasunete a scrotului, care ajută la determinarea conținutului sacului hernial (de exemplu, o parte a vezicii urinare sau o parte a intestinului). În plus, cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se distingă o hernie de o hidropiză a testiculului;
• diafanoscopia este o transmisie luminoasă a scrotului - o metodă de diagnostic necomplicată și ieftină. Dacă conținutul sacului este lichid, atunci razele sunt iluminate prin tubercul fără probleme. Structura mai densă va bloca razele și lumina va arăta plictisitoare sau inegală.

Tratamentul herniei inghinale-scrotale

Terapia medicamentoasă pentru boala herniei inghinale-scrotale este ineficientă și, prin urmare, această patologie poate fi vindecată numai prin intervenție chirurgicală. Operația poate fi efectuată de la vârsta de 6 luni (nu este de dorit ca nou-născuții să efectueze intervenția din cauza utilizării anesteziei generale).

Anestezia este de obicei combinată cu tranchilizante și medicamente pentru anestezia locală pentru a preveni apariția durerii ascuțite în perioada postoperatorie.

Chirurgia pentru o hernie inghinal-scrotală se numește repararea herniei:

• medicul face o incizie în zona canalului inghinal;
• taie și sutură o formațiune herniară;
• elementele organelor, care s-au dovedit a fi restrânse, sunt readuse la locul lor fiziologic - se restabilește structura anatomică normală a regiunilor inghinale și abdominale.

În timpul operației, chirurgul se asigură că cordonul spermatic și canalul excretor nu sunt deteriorate.

De regulă, o operație de reparare a herniei nu este una complexă - procedura în sine nu durează mai mult de o jumătate de oră. Cel mai adesea, pacientul este externat a doua zi, dar odihna la pat este recomandată pentru încă trei zile. Dacă medicul a aplicat cusături obișnuite, atunci acestea sunt îndepărtate după 7-8 zile.

Tratamentul alternativ al herniei - impunerea bandajelor strânse, aplicarea de monede, loțiuni, magneți, comprese - un exercițiu inutil. Angajându-se într-un astfel de tratament, pacientul pierde doar timp, ceea ce poate duce la complicații sub forma încălcării herniei, care va necesita urgentă intervenție chirurgicală... Dacă pacientul a fost operat timp de 2 sau 3 ore după ce hernia a fost strangulată, atunci o astfel de operație are succes în majoritatea cazurilor. Întârzierea intervenției poate duce la complicații grave și, în unele situații, sunt posibile chiar și consecințe letale.

Bandaj pentru hernia scrotal-inghinală

Există o singură tehnică conservatoare care este utilizată în regimul de tratament pentru patologiile herniale inghinale-scrotale - acesta este un bandaj.

În ce cazuri medicul poate prescrie purtarea unui bandaj:

• formațiuni herniale mari, dacă este imposibil, dintr-un motiv sau altul, să efectueze operația;
• reaparitia patologiei dupa tratament chirurgical;
• prezența contraindicațiilor la intervenția chirurgicală (restricții de vârstă, patologii cardiovasculare, probleme cu coagularea sângelui etc.);
• boli ale copilăriei în care operația este amânată la nesfârșit.

În același timp, bandajul nu vindecă radical boala. Scopul său este de a atenua starea pacientului, de a opri creșterea proeminenței herniale și de a preveni încălcarea. Cu toate acestea, dacă pacientul încetează să mai utilizeze bandajul, atunci toate semnele patologiei revin.

Deci, ce dă purtarea unui bandaj:

• scade gradul de disconfort;
• capacitatea de a lucra revine pacientului;
• hernia își pierde tendința de a agrava și restrânge.

Bandajul este pus în fiecare dimineață, pe un corp gol, fiind în poziție orizontală. La început, purtarea acestuia poate fi puțin inconfortabilă, dar după câteva zile pacientul se obișnuiește cu el și nu observă niciun disconfort. Desigur, o alegere competentă a unui bandaj este importantă: un specialist medical într-o policlinică sau într-o farmacie vă poate ajuta.

Bretela poate fi îndepărtată înainte de a merge la culcare, dar dacă pacientul are tuse pe timp de noapte, nu este necesar să scoateți suportul.

După cum arată practica, purtarea unui bandaj este un fenomen temporar și, mai devreme sau mai târziu, pacientul trebuie să decidă asupra unei operații.

Când a scăpat organe interne în scrot vorbim despre dezvoltarea unei hernii inghinal-scrotale. Acest lucru se poate întâmpla din cauza eșecului țesuturilor conjunctive ale inelelor inghinale, care servesc ca o deschidere naturală a peretelui abdominal. Este dificil de numit mai precis cauzele acestei boli. Există mulți factori care pot, într-o măsură mai mare sau mai mică, să afecteze tonusul de apel și să contribuie la prolapsul de organe în pliul peritoneului numit scrot.

Ce este o hernie scrotală inghinală?

Este o boală netransmisibilă care poate afecta bărbații mai în vârstă și băieții tineri. La sexul mai puternic, hernia se dezvoltă cel mai adesea după 50 de ani. La această vârstă, elasticitatea naturală a țesuturilor conjunctive scade și orice activitate fizică creează o presiune suplimentară în cavitatea abdominală, provocând prolapsul de organe.

Supraponderalitatea poate fi o „povară” similară pentru organism. În cazuri avansate, poate apărea încălcarea sacului herniar. Acest lucru provoacă necroza organelor strangulate. În conformitate cu clasificarea internațională a bolii, codul ICD-10 este atribuit: K40.

Dezvoltarea sigiliului are loc în 5 etape:

1. Forma inițială, în care nu există manifestări externe ale unei hernii, și sigiliul pot fi palpate atunci când se strecoară. În acest caz, punga nu depășește canalul inghinal.
2. Stadiul canalului inghinal. În acest stadiu, fundul sacului herniar ajunge la deschiderea externă din canalul inghinal.
3. Hernia de frânghie. Neoplasmul din această etapă iese din canalul inghinal și coboară de-a lungul cordonului spermatic.
4. O hernie inghinal-scrotală este diagnosticată în momentul în care sacul a coborât deja în scrot. Acolo este capabil să ajungă la testicul și să stea în jurul lui.
5. Forma uriașă. Dimensiunea sigiliului a atins o asemenea dimensiune încât se formează noi pliuri ale pielii. În ele, pe măsură ce hernia continuă să crească, organul genital începe să se „scufunde”.

Orice formă poate apărea cu sau fără complicații în curs de dezvoltare. Cu o proeminență mare a scrotului, poate apărea o abatere notabilă a organului genital masculin în direcția opusă proeminenței.

Tipuri de sigilii

La locul localizării, hernia inghinal-scrotală poate fi cordon (sacul hernial coboară până la cordonul spermatic) sau testicular (prolapsul are loc de-a lungul liniei testiculelor). Prin natura sa, educația poate fi directă sau oblică. În primul caz, hernia intră în canalul inghinal prin peretele peritoneal, ocolind deschiderea internă și este situată mai aproape de linia mediană. Cu tipul oblic de compactare, conținutul sacului trece prin întregul canal, afectând nu numai cordonul spermatic, ci și canalul deferent cu vasele.O hernie oblică poate fi atât congenitală, cât și dobândită. Direct - achiziționat exclusiv.

În funcție de cauzele bolii, poate fi:

1. Congenital
2. Dobândit.

Etanșarea poate fi amplasată pe una sau pe ambele părți simultan. Hernie inghinală destul de des diagnosticat. Încălcările din acesta pot fi elastice sau fecale. În primul caz, încălcarea are loc cu o creștere semnificativă și bruscă a presiunii intraabdominale. De regulă, aceasta este tuse, strănut, o schimbare bruscă a poziției corpului, tensionare în timpul mișcărilor intestinale. În acest caz, conținutul mai mult decât de obicei se poate potrivi în sacul hernial. Înfometarea cu oxigen se observă în organele care au căzut, ceea ce poate duce la necroză tisulară dacă îngrijirea medicală nu este acordată în timp util. Cu încălcarea fecalelor, fluxul de sânge în buclele intestinale, care sunt situate în interiorul sacului herniar, este perturbat. Încălcarea este cauzată de probleme cu funcția motorie Tractul gastrointestinal și fuziunea țesuturilor conjunctive ale cavității peritoneale.

Terapia conservatoare în tratament dă rareori rezultate pozitive. Prin urmare, este important să diagnosticați o hernie în stadiile incipiente și să determinați cu exactitate toate caracteristicile acesteia.

Prolapsul de organe apare din cauza slăbiciunii excesive a mușchilor și ligamentelor din afara cordonului spermatic. Există momente în care există mai multe sigilii în scrot simultan. Acest tip de boală se numește combinat. Herniile nu sunt interconectate și pot diferi ca caracteristici. Deci, fiecare sigiliu are propria poartă herniară.

În fotografie, o hernie inghinal-scrotală

Cauze

Pe lângă presiunea crescută în abdomen cauzată de efortul fizic sau de prezența greutate excesiva există și alte motive care pot provoca dezvoltarea unei hernii inghinale-scrotale.

Aceste tipuri de factori includ:

• Predispozitie genetica;
• Maturitatea pacientului (bărbați cu vârsta peste 50 de ani);
• Anomalii ale peretelui abdominal;
• Congestia organelor pelvine;
• Inactivitate;
• Constipatie cronica
• Patologie neurologică.

Medicul trebuie să stabilească cauza apariției unui sigiliu în scrot și să elimine influența factorilor care contribuie la creșterea acestuia. La copii, această patologie este cel mai adesea asociată cu probleme de dezvoltare intrauterină, în care nu a existat o creștere excesivă a procesului peritoneal vaginal.

Plânsurile frecvente și tusea la un copil pot provoca apariția unei hernii inghinale-scrotale în copilărie. Procesele de acest fel determină o schimbare bruscă a presiunii intraabdominale.

Manifestarea simptomatică

Motivul principal pentru care bărbații apelează la un specialist este apariția unei sigilii în zona inghinală. Când abdomenul se strânge de la râs, tuse sau strănut, este palpabil. Conținutul moale poate fi identificat prin atingerea nodului. În repaus sau când este apăsat, sigiliul este ascuns. Sindromul durerii însoțește boala numai dacă a avut loc încălcarea. În caz contrar, hernia crește fără durere.

Alte simptome ale bolii sunt:

1. Schimbarea culorii pielii peste locul tumorii la violet sau albăstrui.
2. O creștere a dimensiunii scrotului (de obicei disproporționată - pe o parte).
3. Durere la mișcare sau urinare.

Cât de mult se poate schimba dimensiunea pliului peritoneal este dificil de spus. În timpul dezvoltării bolii, nu numai sacul herniar, ci și intestinul pot cădea în el. Dar nu merită să începeți o boală înainte de așa ceva. Tumora rezultată crește în dimensiune atunci când tușiți.

Simptomele bolii pot diferi în funcție de vârsta pacientului, de caracteristicile formării și de caracteristicile individuale ale organismului.

Dacă intestinul este ciupit, greața și vărsăturile pot fi adăugate la principalele semne ale bolii. Dacă bănuiți o hernie inghinal-scrotală, ar trebui să consultați un urolog sau chirurg.

Măsuri de diagnostic

Principala tehnică pentru determinarea încălcării inelului cu o hernie este „apăsarea tusei”. Doctorul își lasă mâna pe geantă și îi cere pacientului să-și curețe gâtul. Dacă în același timp șocurile sunt direcționate către zona de etanșare, atunci nu există nicio încălcare. Dacă aceste șocuri sunt absente, atunci a avut loc o încălcare.

Hernia poate fi dificil de palpat dacă este mică. Apoi se efectuează o scanare cu ultrasunete pentru a confirma sau a nega diagnosticul. Acesta este cel mai precis și cel mai sigur mod de a diagnostica o hernie scrotală inghinală. Cu ajutorul unei raze X, este posibil să se dezvăluie prezența unor bucle groase sau intestinul subtire în zona sacului.

O altă metodă de diagnostic este diafanoscopia. Odată cu acesta, scrotul este vizibil: în absența patologiilor, lichidul din interior trece fără probleme razele de lumină direcționate. Prezența unor structuri mai dense în pli o va face plictisitoare și inegală.

La băieți, medicul trebuie să verifice, de asemenea, prolapsul testiculelor, mărimea și forma acestora. Și, de asemenea, determinați prezența sau absența varicocelului. Ganglionii limfatici ai zonei inghinale sunt supuși cercetării obligatorii.

Când întrebarea este că un chist poate fi prezent în cordonul spermatic, este imperativ să luați conținutul hernial pentru cercetare prin puncție. Ea poate imita adesea dezvoltarea unei hernii în simptome.
În videoclip, o hernie inghinal-scrotală la ultrasunete:

Metoda de tratament

Există cazuri în care este posibil să se trateze o hernie scrotală fără intervenție chirurgicală. De regulă, acest lucru se face în stadiul dezvoltării timpurii a sigiliului.

Intervenția chirurgicală este contraindicată pentru:

• Starea severă de sănătate a pacientului;
• Intoleranță la anestezie;
• Anemie;
• Procese infecțioase și inflamatorii acute.

În aceste cazuri, medicii direcționează toate eforturile către tratament conservator pacientului, deoarece este posibil să nu poată transfera operația. Există cazuri în practică când pacientul însuși refuză să efectueze orice proceduri chirurgicale.

Tratamentul non-chirurgical presupune și purtarea unui bandaj special. Cu ajutorul său, organele sunt ținute. În exterior, arată ca niște trunchiuri de înot. Întărirea mușchilor abdominali este permisă prin plămâni exercițiu fizic... Pentru ameliorarea durerii și inflamației, sunt prescrise analgezice și medicamente antiinflamatoare.

Intervenție chirurgicală

În cazul în care recepția medicamente nu dă dinamică pozitivă sau boala se află într-un stadiu în care medicamentele nu mai ajută, este necesară intervenție chirurgicală... Operația se efectuează sub anestezie locală și durează aproximativ o jumătate de oră.

Pacientului i se face o incizie prin care se accesează hernia. Punga cu ea trebuie îndepărtată, iar organele căzute trebuie repoziționate. Plasticul se face pe canalul inghinal deteriorat în timpul operației.

Sutura straturilor plăgii are loc secvențial odată cu instalarea drenajului. În perioada postoperatorie, există riscul unei fistule de ligatură.

Reabilitare după operație

După aproximativ 3 aca după operație, pacientul poate începe să se miște. La locul inciziei este atașat un bandaj pe care se poate acumula descărcare purulentă. Nimic în neregulă cu nu. După manipulare, aceasta este norma. Cusăturile sunt îndepărtate după 1-1,5 săptămâni. În primele 20 de zile după aceea, ridicarea grea este interzisă. Este mai bine să renunțați la activitatea fizică timp de șase luni de la data operației.

Procesul de vindecare va continua mai repede dacă pacientul respectă recomandările medicale din perioada de reabilitare. Acestea includ:

1. Purtarea unui bandaj de compresie;
2. Refuzul creșterii activității fizice;
3. Luarea de medicamente antibacteriene.

Dacă aceste condiții sunt îndeplinite, prognosticul recuperării este foarte favorabil. Ulterior, un bărbat sau un băiat poate reveni la modul lor de viață obișnuit. Dar este necesar să se controleze influența factorilor care provoacă apariția unei hernii inghinale-scrotale.

Auto-medicația sau lipsa terapiei pot provoca complicații grave sau chiar moarte pe fondul intoxicației generale a corpului. Pacientul pierde doar timp prețios, ceea ce îi poate costa sănătatea sau chiar viața.
În videoclipul despre reabilitare după îndepărtarea chirurgicală hernie inghinală:

Articulația șoldului asigură conexiunea celor mai mari oase ale corpului uman, astfel încât are mobilitate și este capabilă să reziste la sarcini crescute. Acest lucru se realizează prin conectarea capului femural la cavitatea pelvină acetabulară utilizând patru ligamente.

La nou-născuți, displazia articulatia soldului (DTS) se manifestă prin formarea incorectă a unuia dintre departamentele sale, în timp ce se pierde capacitatea de a menține capul femural într-o poziție fiziologică.

• Abaterile în dezvoltarea acestei zone sunt înregistrate la sugari destul de des. În medie, aceste cifre ajung la 2-3% în rândul copiilor. În țările scandinave, displazia șoldului este înregistrată mai des, în timp ce în sudul chinezilor și africanilor este rară.
• Patologia afectează adesea fetele. Acestea reprezintă 80% dintre pacienții diagnosticați cu displazie de șold.
• Faptele predispoziției ereditare sunt indicate de faptul că cazurile familiale ale bolii sunt înregistrate la o treime din pacienți.
• În 60% din cazuri, este diagnosticată displazia articulației șoldului stâng, ponderea deteriorării articulației drepte sau ambelor în același timp reprezintă 20%.
• S-a observat relația dintre tradițiile de înfășurare strânsă și rate crescute de incidență. În țările în care nu se obișnuiește restricționarea artificială a mobilității copiilor, cazurile de displazie de șold sunt rare.

Inghinele asimetrice și faldurile gluteale

Dacă puneți copilul pe burtă, trei falduri sunt vizibile sub fese pe ambele picioare îndreptate, care copil sănătos continuați reciproc. Cu displazie pe partea articulației afectate, faldurile sunt situate mai sus, uneori se formează o faldă suplimentară pe coapsă.

Komarovsky notează că asimetria apare și la copiii sănătoși, deci nu poate fi inclusă în simptomele obligatorii pentru boală. Pliurile la nou-născut vor fi, de asemenea, simetrice cu displazia bilaterală a articulațiilor șoldului.

Cauzele bolii

Displazia articulației șoldului poate apărea sub influența următoarelor motive:

• Ereditate. Copilul a cărui mamă a avut această afecțiune este mai probabil să fie rănit.
• Obiceiuri proaste și alimentația necorespunzătoare a unei femei însărcinate.

• Situație de mediu slabă, care duce la malformații ale bebelușului.
• Vârsta și unele boli ale femeii aflate în travaliu. Cu cât apare mai târziu sarcina (în special prima), cu atât este mai mare riscul de anomalii.
• Toxicoză timpurie sau târzie în timpul sarcinii. Această afecțiune sugerează că corpul mamei consideră că fătul este un corp străin și încearcă să-l combată la nivel biochimic. Prin urmare, unele schimbări în schimb pot duce la formarea incorectă a scheletului.
• Patologie somatică gravă a unei femei în travaliu.
• Prezentarea pantalonului bebelușului. Odată cu munca greșită și inconsistentă a medicilor, probabilitatea dislocării devine foarte mare.
• Încălcarea echilibrului metabolismului apă-sare al fătului.
• Bebelușul este împletit cu cordonul ombilical.

• Primirea unora medicamente, prematuritatea copilului. Bineînțeles, oasele bebelușului sunt încă foarte moi, astfel încât pot fi deteriorate de orice presiune neglijentă a degetelor. Copiii prematuri sunt o „vază de cristal”.
• Incompetența personalului medical. Displazia articulației șoldului și, în special, luxația, se pot întâmpla din cauza traumei la copil în timpul nașterii din neglijența obstetricienilor.

Este posibil ca aceste motive să nu fie singurele, însă ele sunt cele mai frecvente.

În acest moment trece structura intrauterină a tuturor elementelor sistemului musculo-scheletic al copilului.

Cele mai frecvente cauze ale bolii includ:

• Genetica. De obicei, în familiile în care au apărut cazuri de această boală, probabilitatea unui copil cu patologii ale articulațiilor mari crește cu 40%. Cu toate acestea, fetele prezintă un risc mai mare de îmbolnăvire.
• Expunerea la toxic substanțe chimice în timpul sarcinii. Această situație este cea mai periculoasă în primul trimestru, când are loc așezarea intrauterină a organelor sistemului musculo-scheletic.
• Situație ecologică nefavorabilă. Factorii nocivi de mediu au un efect negativ asupra dezvoltării copilului nenăscut. O cantitate insuficientă de oxigen furnizat și o concentrație ridicată de dioxid de carbon pot provoca hipoxie fetală intrauterină și pot duce la o încălcare a structurii articulațiilor.
• Viitoarea mamă are peste 35 de ani.
• Greutatea copilului este mai mare de 4 kilograme în timpul nașterii.
• Bebelușul se naște devreme.
• Prezentare pantalon.

• Purtând un făt mare cu o dimensiune inițial mică a uterului. În acest caz, bebelușul nu are fizic suficient spațiu pentru mișcări active. Această pasivitate forțată în timpul dezvoltării fetale poate duce la mobilitate limitată sau luxații congenitale după naștere.
• Infecție cu diferite infecții ale viitoarei mame. În timpul sarcinii, orice virus sau bacterie trece cu ușurință prin placentă. O astfel de infecție în stadiile incipiente ale dezvoltării unui bebeluș poate duce la defecte congenitale în structura articulațiilor mari și a ligamentelor.
• Alimentație de slabă calitate, lipsa de aprovizionare cu vital vitamine esențiale, care sunt necesare pentru dezvoltarea completă a cartilajului și a osificării - formarea tesut osos.
• Înveliș excesiv și strâns. Apasarea excesivă a picioarelor copilului pe corp poate duce la dezvoltarea diferitelor tipuri de displazii.

Displazia în ortopedie se numește o încălcare a localizării corecte a trohanterului mai mare al femurului. Acest lucru determină răspândirea incorectă a picioarelor, ceea ce duce la probleme: copiii practic nu pot sta în picioare, au probleme cu mersul la o vârstă mai înaintată.

1. Tulburări în timpul gestației. Sinteza excesivă a relaxinei duce la o înmuiere puternică a articulațiilor șold-sacrale, nu numai la mama însărcinată, ci și la copil. Ca urmare, apare deformarea, există displazie congenitală a articulațiilor șoldului.
2. Greutatea corporală mare a bebelușului. Obstetricienii spun că la sugarii cu greutatea de peste 3,5 kg se observă un risc ridicat de a dezvolta displazie de șold.
3. Prezentare pantalon. În acest caz, copilul se naște pradă înainte, ceea ce crește riscul de deformare a articulațiilor șoldului. Capul iese din acetabulul osului pelvian și nu este capabil să se întoarcă singur la locul său. Pentru a nu dezvolta displazie a articulațiilor șoldului la sugari, în acest caz, medicii recurg la cezariana .
4. Predispozitie genetica. La femeile cu o patologie similară, riscul de a avea un copil cu displazie este mai mare.
5. Înfășurare strânsă și necorespunzătoare. În acest caz, există o presiune excesivă asupra articulației șoldului, ceea ce crește riscul de deformare.
6. Condiții de mediu nefavorabile. S-a constatat că la copiii care trăiesc în zone defavorizate în apropierea zonei industriale, displazia șoldului apare mai des.

Povestea mea cumplită și finalul fericit

Am suferit de dureri articulare de mult timp. Plângând, răsucindu-se și nu lăsând să doarmă.

Medicii au spus că este timpul să facem operația, dar mi-a fost frică și am decis să încerc acest remediu ...

Elementele sistemului musculo-scheletic sunt așezate la 4-6 săptămâni de gestație. Formarea finală a articulațiilor este finalizată după ce copilul începe să meargă independent.

În medicină, există trei motive principale pentru dezvoltarea patologiei considerate a articulației șoldului:

• predispozitie genetica;
• tulburări ale formării țesuturilor în timpul dezvoltării intrauterine a fătului;
• influenta hormonala.

Ereditate

Destul de des, boala luată în considerare este diagnosticată simultan cu mielodisplazia - o tulburare a formării celulelor sanguine în măduva osoasă roșie.

Medicii asociază această tulburare direct cu displazia șoldului.

Vorbim despre un fond hormonal instabil al unei femei însărcinate - în corp se observă nivel inalt progesteron. Acest hormon are un efect relaxant asupra ligamentelor, articulațiilor și cartilajului - acest lucru este necesar pentru travaliu și livrarea cu succes.

Vă rugăm să rețineți: acest efect negativ al hormonului progesteron are o intensitate deosebită în cazul unei poziții incorecte a fătului sau a unei nașteri în prezentarea culegii.

Rudimentul articulației șoldului este observat deja la vârsta de 6 săptămâni a fătului; copilul nenăscut face primele mișcări cu el în a 10-a săptămână a dezvoltării sale intrauterine. Și dacă în aceste etape factorii negativi / nocivi afectează femeia însărcinată (și, prin urmare, fătul), atunci probabilitatea de a dezvolta displazie de șold crește semnificativ. Astfel de factori nocivi pot include:

• diverse substanțe chimice, aceasta include anumite medicamente;
• situație ecologică nefavorabilă;
• expunere radioactivă.

Vă rugăm să rețineți: cel mai mare rol în formarea țesuturilor la făt îl joacă bolile virale - dacă o femeie a avut o astfel de boală în primul trimestru de sarcină, atunci riscul de a avea un copil cu displazie de șold crește dramatic.

În plus, boala în cauză este diagnosticată în următoarele cazuri:

• fructul este prea mare;
• mama este diagnosticată cu oligohidramnios;
• prezentarea fătului este pelviană;
• boli ale mamei cu caracter ginecologic - de exemplu, fibroame, aderențe și altele.

Cea mai frecventă cauză a tulburărilor de dezvoltare intrauterină sunt anomaliile genetice (25-30% din cazuri), care se transmit prin linia maternă. Dar și alți factori pot afecta negativ aceste procese.

• Un făt mare este predispus la deplasarea anatomică a oaselor atunci când este localizat anormal în interiorul uterului.
• Influența asupra fătului a factorilor fizici și a substanțelor chimice (radiații, pesticide, medicamente).
• Malpoziție. În primul rând, vorbim despre prezentarea culegii, în care se odihnește fătul partea inferioară uterul nu este capul, așa cum ar trebui să fie normal, ci bazinul.
• Boală de rinichi la un copil nenăscut.
• Predispoziție genetică în cazul prezenței acelorași probleme la părinți în copilărie.
• Toxicoză severă în stadiul inițial al gestației.
• Tonul uterin în timpul fertilității.
• Boli ale mamei - boli ale inimii și ale vaselor de sânge, ficat, rinichi, precum și deficit de vitamine, anemie și tulburări metabolice.
• Infecții virale în timpul sarcinii.
• Efectul concentrației crescute de progesteron asupra ultimele săptămâni sarcina poate slăbi ligamentele copilului nenăscut.
• Obiceiuri proaste și nutriție necorespunzătoare a viitoarei mame, în care există un deficit de oligoelemente, vitamine din grupele B și E.
• Mediul nefavorabil din regiunea în care trăiesc părinții devine cauza frecventă (de 6 ori mai mare) a cazurilor de displazie de șold.
• Tradiții strânse înfășurate.

CITEȘTE ȘI: Cum să întăriți ligamentele și tendoanele

Există mai mulți factori care cauzează displazie la copiii sub un an:

1. Poziția longitudinală a fătului și complicațiile în timpul nașterii provoacă displazie de șold la copii. Caracteristicile localizării intrauterine a copilului provoacă adesea semne de deformare a articulațiilor din partea stângă;
2. Boala poate fi moștenită prin linia maternă în aproape o treime din cazuri. La fetele nou-născute, apare de câteva ori mai des;
3. Lipsa de vitamine B, minerale calciu, iod, fier, fosfor, vitamina E la un copil provoacă dezvoltarea displaziei. Formarea țesutului locomotor la copii începe după o lună de dezvoltare intrauterină. O parte semnificativă a bebelușilor cu leziuni articulare se nasc iarna, care se datorează deficitului de vitamine din alimentația unei femei gravide și deficienței de vitamine la un copil;
4. Tulburările metabolice și echilibrul apă-sare interferează cu formarea normală a țesuturilor;
5. Boli sistemul endocrin și de natură infecțioasă în timpul sarcinii, utilizarea medicamentelor poate provoca complicații la copil;
6. Tulburări hormonale. Înainte de naștere, corpul feminin produce mai mult progesteron pentru a relaxa ligamentele, mușchii pentru ca bebelușul să treacă prin canalul de naștere. În exces, hormonul pătrunde în corpul bebelușului, contribuind la slăbiciunea și deformarea ligamentelor. La un nou-născut, nivelul de progesteron se normalizează în primele zile de viață, elasticitatea ligamentelor este restabilită și luxația se poate corecta;
7. Tulburarea de dezvoltare a măduvei spinării este unul dintre motivele comune pentru diagnosticarea displaziei la copiii cu vârsta sub un an;
8. Restricționarea mișcării fetale în timpul sarcinii din cauza tonusului muscular crescut al uterului sau a unei cantități mici de lichid amniotic. Lipsa activității interferează cu formarea normală a aparatului locomotor;
9. Situația de mediu nefavorabilă din unele zone determină o creștere a incidenței nou-născuților de 3-4 ori comparativ cu cei care locuiesc în condiții favorabile;
10. Învelișul strâns timp de până la un an contribuie la dezvoltarea displaziei dobândite, în special la copiii cu ligamente slabe. Ca urmare a unui studiu al morbidității în țările africane în care copiii nu sunt aproape niciodată înfășurați, în Japonia au trecut la înfășurarea gratuită sau au abandonat-o. Acest lucru a făcut posibilă reducerea nivelului bolii de aproape 10 ori.

Mișcare limitată a piciorului

Bebelușul trebuie așezat pe spate, îndoiți picioarele la genunchi și întindeți-l în direcții diferite, ca în fotografie, pentru a obține poza „broască”. Avea copil sănătos acest lucru nu va provoca disconfort, genunchii sunt aproape în contact cu suprafața pe care se află.

Această metodă de detectare a anomaliilor în dezvoltarea articulațiilor șoldului la un bebeluș oferă rezultate mai precise și este un motiv important pentru a consulta un medic.

Îndoiți piciorul bebelușului sau trageți-l în lateral provoacă un sunet de clic care este cauzat de reducerea articulației dislocate. În direcția opusă, clicul se repetă.

Această metodă este cea mai fiabilă pentru diagnosticarea displaziei șoldului la copii cu vârsta sub un an. Vă permite să detectați boala la sugari în stadiul incipient, dar cu o boală ușoară, simptomele dispar în a 8-a zi după naștere. Prezența sunetelor străine, crăpăturile în timpul flexiei-extensiei articulației ar trebui să alerteze părinții.

Dacă îndoiți picioarele și puneți picioarele pe suprafața unde se află copilul, genunchii ar trebui să fie la același nivel. Pe partea articulației afectate, un genunchi va fi mai jos decât celălalt. Pe această bază, este dificil de identificat displazia bilaterală.

La cea mai mică suspiciune, trebuie să consultați un medic pentru a exclude simptomele bolii sau pentru a începe tratament urgent la confirmarea bolii. Examenul cu raze X sau cu ultrasunete este mai des utilizat pentru a diagnostica boala.

Dacă într-un stadiu incipient diagnosticul nu este pus și tratamentul nu este prescris, apar alte semne:

• Șchiopătând. Înainte de un an, majoritatea bebelușilor încep să meargă, din cauza șchiopătării, se formează o „mers de rață”.
• Durerea într-o articulație deformată, în special la mișcare, care poate fi însoțită de plâns, capricii, o reticență clară a copilului de a se mișca.
• Deformarea oaselor pelvine, care în cazuri severe duce la probleme cu organele interne.

CLASIFICARE

• Displazia acetabulară - anomalii în structura acetabulului. Cartilajul limbusului, situat de-a lungul marginilor sale, este afectat. Presiunea capului femural provoacă deformarea, deplasarea și curbura acestuia în interiorul articulației. Există o întindere a capsulei, osificarea cartilajului și mișcarea capului femural.
• Epifizar. O astfel de displazie a articulațiilor șoldului la nou-născuți este determinată de rigiditatea articulațiilor, deformarea membrelor și apariția durerii. Este posibil să se schimbe unghiul diafizar în direcția de creștere sau descreștere.
• Displazia de rotație. Așezarea oaselor atunci când este privită în plan orizontal este incorectă, manifestată prin picior.

• Gradul I - pre-dislocare. Deviația de dezvoltare, în care mușchii și ligamentele nu sunt modificate, capul se află în interiorul cavității teșite a articulației.
• Gradul II - subluxație. Doar o parte a capului femural este localizată în interiorul cavității articulare, deoarece se observă mișcarea sa în sus. Ligamentele sunt întinse și slăbite.
• Gradul III - dislocare. Capul femurului se extinde complet în afara cavității și este poziționat mai sus. Ligamentele sunt tensionate și întinse, iar marginea cartilaginoasă pătrunde în interiorul articulației.

Clasificarea displaziei se bazează pe o încălcare a dezvoltării unei anumite părți a articulației șoldului. În patologia acetabulară, acetabulul este format incorect - dimensiunea sa este redusă, iar marginea cartilaginoasă este subdezvoltată.

De asemenea, ortopedii pediatrici clasifică displaziile neonatale în funcție de gravitatea subdezvoltării articulației șoldului. Gradul de patologie devine întotdeauna un factor determinant în alegerea metodelor de tratament.

SIMPTOME

Fiecare grad de TPA are propriile sale trăsături caracteristice, care pot dezvălui prezența modificărilor patologice în compoziția articulației șoldului.

fotografie Verificați dacă există displazie

Gradul I de TPA nu are simptome pronunțate - se îndoaie piele în zona extremităților inferioare sunt situate simetric, ambele picioare sunt de aceeași lungime.

Cu gradul DTS I la copii, când picioarele sunt diluate, se observă un clic caracteristic, indicând intrarea părții largi a femurului (capului) în acetabul.

fotografia unui copil cu 2 grade de displazie

TTP de gradul II are cea mai pronunțată imagine simptomatică. Creșterea picioarelor bebelușului în lateral prezintă unele dificultăți - acestea nu pot fi complet despărțite. În mod normal, picioarele copilului trebuie să atingă suprafața. Un clic caracteristic se aude și atunci când picioarele sunt diluate și reunite.

Pe lângă toate acestea, există un aranjament asimetric al pliurilor pe suprafețele pielii. membrele inferioare, în timp ce pe coapsă, unde se observă patologia, pliurile sunt situate puțin mai sus și mai adânc.

Copilul poate avea o diferență în lungimea membrelor inferioare - piciorul, pe partea căruia există o patologie, este puțin mai scurt decât celălalt. O poziție nefirească a piciorului în timpul somnului este, de asemenea, o trăsătură caracteristică TPA de gradul II.

fotografie diferite lungime picior

La separarea picioarelor în direcții diferite, se simte un obstacol care nu le permite să fie despărțite în direcții diferite, în timp ce clicul devine puternic. Există o scuturare a piciorului din partea patologiei în timpul reproducerii membrelor.

Primele semne de displazie de șold la sugari pot apărea la vârsta de 2-3 luni, dar trebuie diagnosticate chiar și la o maternitate.

Principalele simptome sunt:

Identificarea a cel puțin unuia dintre semnele enumerate este un motiv pentru contactarea unui ortoped pediatric.

• încălcarea reflexului de căutare și supt;
• Atrofia musculară în zona afectată;
• pulsația redusă a arterei femurale din partea articulației modificate;
• semne de torticolis.

Aproape fiecare 20 de nou-născuți au o patologie foarte gravă care poate provoca dizabilități în cazul unui diagnostic prematur și a lipsei unui tratament adecvat. Și această patologie se numește displazie a articulației șoldului (în continuare DTS)

CITEȘTE ȘI: Perioada de reabilitare după înlocuirea șoldului

Semnele displaziei șoldului pot fi împărțite în două grupuri mari:

• tablou clinic caracteristic la copiii din primul an de viață;
• simptome inerente copiilor cu vârsta peste 12 luni.

Este foarte dificil să se diagnosticheze 1 și 2 grade de displazie de șold - nu există semne evidente, un medic pediatru sau ortoped poate acorda atenție manifestărilor în timpul unei examinări de rutină.

Dar părinții înșiși trebuie să monitorizeze cu atenție aspectul și comportamentul nou-născutului. Următorii factori trebuie atenționați:

• dispunerea asimetrică a pliurilor pe fese și goluri poplitee;
• diluarea picioarelor îndoite la genunchi este problematică;
• copilul manifestă nemulțumiri evidente, plânge tare când ridică picioarele cu genunchii îndoiți.

În unele cazuri, este recomandabil să efectuați o examinare cu raze X - imaginea va arăta clar asimetria marginii exterioare a acetabulului și aplatizarea acoperișului său.

Displazia articulației șoldului se manifestă mult mai intens în gradul 3 al cursului și cu luxație. În aceste cazuri, vor fi prezente următoarele semne caracteristice:

1. Faceți clic pe simptom... Acest sunet se aude atunci când medicul sau părintele începe să-și întindă picioarele, îndoite la genunchi, în lateral - capul femurului în acest moment începe să intre în cavitatea glenoidă și o face cu un clic caracteristic. Cu mișcarea inversă, se aude același sunet - capul femurului se extinde din nou dincolo de cavitatea glenoidă.
2. Asimetria pliurilor pielii... Acest simptom este verificat la un copil întins pe burtă și întins pe spate. Merită să fim atenți nu la numărul de pliuri (diferă chiar și la copiii sănătoși), ci la adâncimea și înălțimea lor.

1. Creșterea picioarelor în lateral se efectuează cu restricție... Acest simptom face posibilă diagnosticarea displaziei șoldului la nou-născuți în primele 5-7 zile de viață cu 100% încredere. Următorul indicator este respectat: dacă limita ajunge la 50%, atunci boala în cauză este cu siguranță prezentă.
2. Scurtarea piciorului de natură relativă... Acest simptom este verificat după cum urmează: bebelușul este așezat pe spate, picioarele sunt îndoite la genunchi și picioarele lor sunt așezate pe masă / canapea. La un copil sănătos, genunchii vor fi la același nivel, dar dacă un genunchi este clar mai înalt decât celălalt, atunci aceasta înseamnă prezența unei scurtări a piciorului.
3. Simptomul lui Erlacher... Medicii o determină aducând piciorul îndreptat al nou-născutului la celălalt picior, apoi încearcă să pună membrul examinat în spatele celuilalt (pliază picioarele în cruce). La un nou-născut sănătos, încrucișarea picioarelor are loc în partea centrală sau inferioară a coapsei, cu displazie de șold, acest fenomen se observă în treimea superioară a coapsei.

Este foarte ușor să identificați boala în cauză la copiii cu vârsta peste 1 an - trăsătură caracteristică tulburarea mersului: copilul șchiopătează pe un picior, dacă displazia șoldului se dezvoltă pe o parte sau are mersul „rață” în cazul dezvoltării patologiei pe ambele părți.

În plus, vor fi observate forme mici ale mușchilor glutei din partea afectată și, dacă apăsați pe osul călcâiului, atunci mobilitatea va fi vizibilă de la picior la femur (copilul ar trebui să se întindă pe spate cu picioarele îndreptate) .

Un semn mai evident al displaziei este simptomul alunecării sau clicului Marx-Ortolani. Pentru diagnostic, copilul trebuie așezat pe spate.

La un bebeluș sănătos, ambii genunchi vor atinge suprafața mesei. Dacă există o luxație, atunci capul va aluneca în acetabul atunci când picioarele sunt îndepărtate.

În același timp, medicul va simți o scuturare. Dacă eliberați șoldul răspândit, acesta începe imediat să se miște în direcția opusă.

Simptomul alunecării nu este un indicator neechivoc al bolii, deoarece nu apare întotdeauna.

Dacă există o luxație, amplitudinea răpirii picioarelor bebelușului către părți va fi limitată.

• La un nou-născut sănătos, piciorul îndoit poate fi retras în lateral la un unghi de 80-90 de grade.
• În consecință, ambele picioare divorțate formează un unghi de aproape 180 de grade.
• Dacă picioarele sunt divorțate cu cel mult 40-50 de grade fiecare, atunci medicul va suspecta o luxație congenitală a șoldului. Prezența unui defect este, de asemenea, evidențiată de răpirea incompletă a unuia sau a ambelor picioare.
• Un semn clar de dislocare este o diferență vizibilă între lungimea femurului sugarului. Dacă îndoiți picioarele bebelușului la genunchi și le conectați împreună, un genunchi va fi mai înalt decât celălalt. Defectul articulației șoldului va fi pe partea în care genunchiul este mai jos.
• Cu cât este mai repede detectată displazia, cu atât este mai ușor de vindecat. Medicii examinează nou-născutul imediat după naștere în spital.

Principalele simptome sunt:

• Restricția în timpul răpirii unui șold nesănătos este caracteristică gradelor II și III de displazie. La copiii sănătoși, picioarele îndoite la genunchi sunt ușor îndoite în lateral, la un unghi de 80-90 de grade. Modificările patologice previn acest lucru și pot fi diluate nu mai mult de 60 de grade.
• Asimetria pliurilor sub genunchi, fese și inghină. Ele sunt în mod normal simetrice și de aceeași adâncime. Trebuie acordată atenție dacă, în poziție înclinată, pliurile de pe o parte sunt mai adânci și sunt situate mai sus. Acest semn nu este considerat obiectiv, deoarece nu poate indica o problemă cu displazia bilaterală. La mulți copii, imaginea pliurilor se uniformizează cu trei luni.
• Un simptom al alunecării sau al clicului. Capul femurului alunecă atunci când se mișcă, acesta este însoțit de un clic caracteristic când picioarele sunt extinse sau aduse. Această caracteristică este simptom de încredere abateri după 2-3 săptămâni după nașterea copilului. La examinarea copiilor de altă vârstă, această metodă nu este informativă.
• Scurtarea unui picior este un semn fiabil de displazie și este detectată atunci când rotunjile sunt aliniate în poziția culcat. Acest simptom poate indica o luxație a șoldului formată.
• În picioare târziu, mersul necorespunzător poate fi observat deja în ultimele etape ale displaziei șoldului.

Diagnostic

Se obișnuiește să se distingă trei etape ale displaziei copilului - pre-luxația, subluxarea articulației șoldului și luxația articulației șoldului. Primele etape sunt mai mult sau mai puțin nedureroase pentru bebeluș, dar duc la luxație, care provoacă durere la copii la mers și modificări patologice ale mersului și posturii.

Să descriem principalele simptome și tratament utilizate în diferite etape ale displaziei neonatale.

Un nou-născut cu un stadiu incipient de displazie este aproape indistinct de un copil sănătos. Simptomele nu sunt foarte pronunțate: nu există asimetrie în pliurile pielii de pe picioare și fese. Picioarele nou-născutului sunt de aceeași dimensiune.

Diagnostic stadiul inițial displazia nu este dificilă, iar părinții înșiși o pot efectua acasă: dacă puneți bebelușul cu fața în sus și răspândiți ușor picioarele spre părți, atunci vor începe manifestările intrării capului femural în acetabul - un ușor obstacol se va simți și se va produce o ușoară criză.

Dacă displazia este detectată în etapa de preluxare, acest lucru este foarte bun, deoarece este ușor de corectat. O puteți vindeca cu cele mai simple măsuri:

1. Masoterapie.
2. Gimnastica wellness.
3. Electroforeză.
4. Copil mare.

Dacă displazia se află în stadiul de dislocare, atunci puteți trece cu un masaj terapeutic

Următoarea etapă a displaziei la sugari și copii mai mari este subluxarea articulației șoldului. În această etapă, apare:

1. Asimetria pliurilor pe pielea picioarelor și a feselor copil.
2. Picioarele nou-născutului sunt greu de divorțat.
3. Picioarele par a fi vizual diferite.
4. Un clic apare în timpul răspândirii picioarelor.
5. Copilul prezintă semne de disconfort în timp ce își mișcă picioarele.

Dacă există o suspiciune de subluxare în timpul unui examen medical, atunci va fi necesar să faceți o ecografie sau ultrasunografie - acest lucru va confirma diagnosticul. În ceea ce privește tratamentul, în cazul deplasării pelviene a celei de-a doua etape, masaj, gimnastică, electroforeză, utilizarea dispozitivelor ortopedice pentru fixarea poziției dorite a articulației (perna lui Frejk, corsetul lui Becker, etrierii lui Pavlik, atela lui Volkov și alte dispozitive ) sunt folosite.

Al treilea stadiu complicat de displazie este luxarea compoziției șoldului. Simptomele luxației sunt exact aceleași cu simptomele subluxației enumerate mai sus, doar că sunt mult mai pronunțate. La acestea se adaugă durerea la mișcare.

Pentru tratarea luxației, se utilizează reducerea articulației șoldului și fixarea ulterioară cu dispozitive ortopedice. Operarea este adesea prescrisă. După repoziționarea luxației (atunci când ortopedul pune articulația șoldului la locul potrivit), este imperativ să se supună unui curs de proceduri de reabilitare - poate fi electroforeză, masaj, gimnastică.

Vă rugăm să rețineți că metodele de tratament enumerate sunt condiționate. În fiecare caz, în funcție de gradul de dezvoltare a displaziei, programul de tratament este determinat numai de medic (este periculos pentru părinți să ia orice măsură fără a consulta un specialist).

La un bebeluș, semnele de displazie de șold sub formă de luxație pot fi diagnosticate chiar și în maternitate. Neonatologul trebuie să examineze cu atenție copilul pentru astfel de anomalii în anumite complicații ale sarcinii.

Grupul de risc include copiii care aparțin categoriei de copii mari, cu picioare deformate și cu cântărit această caracteristică ereditate. În plus, se acordă atenție toxicozei sarcinii la mamă și sexul copilului. Fetele nou-născute sunt supuse examenului obligatoriu.

• Examinarea externă și palparea se efectuează pentru a identifica simptomele caracteristice ale bolii. La sugari, displazia articulațiilor șoldului are semne atât de luxație, cât și de subluxație, care sunt dificil de diagnosticat clinic. Orice simptom al abaterilor necesită o examinare instrumentală mai detaliată.
• Diagnosticul cu ultrasunete este metodă eficientă identificarea anomaliilor în structura articulațiilor la copii în primele trei luni de viață. Ecografia poate fi efectuată de mai multe ori și este permisă la examinarea nou-născuților. Specialistul acordă atenție stării cartilajului, oaselor, articulațiilor, calculează unghiul de aprofundare a articulației șoldului.
• Radiografia nu este inferioară în ceea ce privește fiabilitatea diagnosticare cu ultrasunete, dar are o serie de limitări semnificative. Articulația șoldului la copiii cu vârsta sub șapte luni este puțin vizibilă datorită nivelului scăzut de osificare a acestor țesuturi. Iradierea nu este recomandată copiilor din primul an de viață. În plus, este problematic să puneți un copil mobil sub aparat în conformitate cu normele de simetrie.
• CT și RM oferă o imagine completă a modificărilor patologice ale articulațiilor în diferite proiecții. Necesitatea unei astfel de examinări apare atunci când planificați o operație.
• Artroscopia, artrografia se efectuează în cazuri severe, avansate de displazie. Aceste metode invazive necesită anestezie generala pentru informații detaliate despre articulație.

RCHRH (Centrul republican pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2017

Hernia inghinală bilaterală fără obstrucție sau gangrenă (K40.2), Hernia inghinală unilaterală sau nespecificată fără obstrucție sau gangrena (K40.9)

Gastroenterologie pediatrică, Pediatrie, Chirurgie pediatrică

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitate servicii medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 29 iunie 2017
Protocolul nr. 24

Hernie inghinală- Aceasta este o proeminență patologică a sacului hernial (procesul vaginal al peritoneului) împreună cu conținutul hernial (buclă intestinală, oment sau ovar) în zona inghinală.

Hernia inghinală congenitală la copii este o manifestare locală a sindromului de insuficiență mezenchimală. Herniile inghinale în copilărie sunt de obicei oblic, adică trec de-a lungul canalului inghinal prin deschiderea sa internă și externă. Anatomia structurală a unei hernii include: orificiu herniar - defecte ale peretelui abdominal al genezei congenitale sau posttraumatice; sac herniar - o foaie întinsă a peritoneului parietal; conținut hernial - organele abdominale mutate în sacul hernial. Sacul herniar este un proces vaginal paritoneu sau complet neliterat.

PARTEA INTRODUCTIVĂ

Cod (uri) ICD-10:

Data elaborării / revizuirii protocolului:2017 an.

Abrevieri utilizate în protocol:

ALT	alanina aminotransferaza
AST	aspartat aminotransferază
APTT	timpul de tromboplastină parțială activat
HIV	virusul SIDA
UPU	defect cardiac congenital
INR	raport normalizat internațional
ICD	clasificarea internațională a bolilor
UAC	analiza generala sânge
OAM	analiza generală a urinei
Ecografie	procedura cu ultrasunete
ECG	electrocardiografie
Ecocardiografie	ecocardiografie

Utilizatori ai protocolului: chirurgi pediatri, pediatri, medici generaliști.

Scala nivelului probelor:

ȘI	Meta-analiză de înaltă calitate, revizuirea sistematică a ECR sau ECR mari cu probabilitate foarte mică (++) de prejudecată care poate fi generalizată la populația relevantă.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau de control de caz de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de prejudecată sau ECR cu risc scăzut (+) de prejudecată care poate fi generalizat la populația relevantă ...
DIN	Un studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu un risc scăzut de prejudecată (+), ale cărui rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau ECA cu un risc foarte scăzut sau scăzut de prejudecată (++ sau + ), ale căror rezultate nu pot fi extinse direct la populația relevantă.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau cercetări necontrolate sau opinii ale experților.
GPP	Cea mai bună practică clinică

Clasificare

Clasificare:

Eu... Prin etiologie:

1) Hernia inghinală congenitală;
2) Hernia inghinală dobândită.

II... În raport cu inelul inghinal:
1) Hernia inghinală oblică;
2) Hernia inghinală directă.

III... În funcție de nivelul de obliterare a procesului vaginal al peritoneului și de proiecția sacului herniar:
1) inghinal;
2) inghinal-scrotal;
o frânghie;
b) testicular.

IV. După localizare:
1) Partea dreaptă;
2) Partea stângă;
3) Față-verso.

V... Recurent.
De asemenea, se disting herniile reductibile (atunci când conținutul sacului herniar este ajustat liber în cavitatea abdominală), ireductibile și reținute. Herniile inghinale ireductibile nu cauzează acută manifestari clinice și se întâlnesc rar, mai des la fete când ovarul este fixat de peretele sacului herniar. Herniile inghinale restrânse datorate comprimării în inelul aponevrotic a conținutului sacului hernial și tulburările de furnizare a sângelui către organul reținut se manifestă printr-un complex de simptome acute.
În funcție de structura sacului herniar, se poate distinge o hernie inghinală glisantă. În acest caz, unul dintre pereții sacului hernial devine peretele organului (de exemplu, vezică, colon ascendent).
Hernia inghinală congenitală este predominant unilaterală, iar în dreapta de 3 ori mai des și se observă în principal la băieți. Printre hernia inghinal-scrotală, cele mai frecvente hernii de cordon (90%), în care procesul vaginal nu este obliterat în partea superioară și părțile medii, dar separate de partea inferioară, care au format coaja actuală a testiculului. Cu hernia testiculară, observată în 10% din cazuri, procesul peritoneal rămâne neliterat pe tot parcursul, de aceea se crede uneori în mod greșit că testiculul se află în sacul hernial. În realitate, este separat de el. membrane seroase și nu iese decât în \u200b\u200bdeschiderea sa.
Herniile inghinale dobândite la copii sunt extrem de rare, de obicei la băieții cu vârsta peste 10 ani cu efort fizic crescut și slăbiciune severă a peretelui abdominal anterior.
Herniile inghinale directe la copii sunt extrem de rare și în majoritatea covârșitoare a cazurilor sunt asociate cu anomalii congenitale sau iatrogene ale peretelui abdominal anterior.

Diagnostic

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Criterii de diagnostic

Reclamații:pe o proeminență asemănătoare tumorii în zona inghinală, inghinală și scrotală.

Istoricul medical:motivul examinării este examenul dispensar al copiilor sau reclamațiile părinților cu privire la apariția periodică a unei formațiuni tumorale în zona inghinală sau o creștere a dimensiunii scrotului.

Examinări fizice:
La examinare: tabloul clinic al unei hernii inghinale necomplicate se manifestă prin prezența unei formațiuni tumorale în regiunea inghinală, care crește odată cu plânsul și anxietatea și scade sau dispare într-o stare calmă. Proeminența are o formă rotundă (cu inghinală) sau ovală (cu o hernie inghinal-scrotală).
La palpare consistența elastică, proeminența herniară nedureroasă dispare de la sine când pacientul se deplasează în poziție orizontală sau ca urmare a presiunii degetelor. În același timp, bubuitul caracteristic este clar auzit. După reducerea conținutului herniar, inelul inghinal extern extins este palpat.

La fete, proeminența cu hernie inghinală are o formă rotunjită și se determină la inelul inghinal extern. Cu o hernie mare, proeminența poate coborî în labiile majore.
Copiii mai mari sunt examinați în poziție în picioare, cu tensiune musculară abdominală și tuse.

Cercetări de laborator:nu.

Cercetare instrumentală (UD - V):
· Procedura cu ultrasunete inghinal, scrot.

Lista studiilor necesare pentru spitalizarea planificată:
· Analiza generală a sângelui;
· Analiza generală a urinei;
· analiza biochimică sânge (proteine \u200b\u200btotale și fracțiunile sale, uree, creatinină, ALT, AST, glucoză, bilirubină totală și fracțiile sale, amilază, potasiu, sodiu, clor, calciu);
· Coagulogramă (timp de protrombină, fibrinogen, timp de trombină, INR, APTT);
· Test de sânge pentru hepatita B, C;
· Test de sânge pentru HIV;
Fecale pentru ouă de viermi
ECG - pentru a exclude patologia cardiacă înainte de următoarea intervenție chirurgicală;
ECHOKG - dacă se suspectează CHD;
· Consultarea specialiștilor restrânși - conform indicațiilor (anemie-hematolog, patologia cardiologului etc.).

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
· Consultarea specialiștilor restrânși - conform indicațiilor.

Algoritm de diagnosticare:

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru cercetări suplimentare:

Diagnostic	Motivarea diagnosticului diferențial	Sondaje	Criterii de excludere a diagnosticului
Hernie inghinală neîngrădită (necomplicată)		Examinare fizică. Diafanoscopie Ecografie inghinală	O proeminență asemănătoare unei tumori care crește odată cu plânsul și anxietatea și scade sau dispare într-o stare calmă. „Rumbling” cu controlul degetelor. Consistență elastică. Inelul exterior inghinal este lărgit. Diafanoscopia este negativă. Ecografie - bucle intestinale, inel inghinal mărit.
Picătură a membranelor testiculului	Prezența unei proeminențe asemănătoare unei tumori în zona inghinală, regiunea inghinal-scrotală	Examinare fizică. Simptomul diafanoscopiei. Ecografie inghinală	Consistență tugoelastică, caracter chistic. Mai mică dimineața, flască seara crește, devine tensionată. Diafanoscopia este pozitivă. Ultrasunete - conținut de lichid, inelul inghinal extern nu este extins.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVELUL AMBULATOR : acești pacienți sunt tratați numai la internare. Înainte de operație în stadiul de pregătire pentru tratament chirurgical - purtarea unui bandaj special, pentru copiii mai mari se recomandă evitarea activității fizice, excluderea factorilor care cresc presiunea intraabdominală (prevenirea tusei, constipației).

Tratament non-medicamentos:nu.

Mtratament medicamentos: în absența complicațiilor, terapia medicamentoasă nu este indicată.

Lista medicamentelor esențiale și complementare: nu.

Intervenție chirurgicală:nu.

Management ulterior:
· Trimiterea copiilor la un spital chirurgical pentru o operație planificată.

nu.

Tratament (spital)

TACTICA STAȚIONALĂ DE TRATAMENT : singura metodă radicală de tratare a unei hernii inghinale este una operativă.

Tratament non-medicamentos:
· Mod secție, în perioada postoperatorie timpurie - pat.
· Dieta legată de vârstă: alăptarea, tabelul numărul 16, 15.

Mtratament medicamentos (vezi tabelul 1 de mai jos):
· Terapie anestezică;
· Terapia simptomatică.

Lista medicamentelor esențiale:
Ameliorarea durerii cu analgezice non-narcotice - pentru ameliorarea adecvată a durerii în perioada postoperatorie.

Intervenție chirurgicală:
· Reparația herniei.
Indicații:
· Confirmarea clinică și instrumentală a diagnosticului de hernie inghinală.
Contraindicații:
Inflamația acută a părții superioare tractului respirator;
Ascuțit boli infecțioase;
· Hipotrofie severă, rahitism;
· Hipertermie de etiologie necunoscută;
· Modificări ale pielii purulente și inflamatorii;
contraindicații absolute din sistemul cardiovascular.

Management ulterior:
Copiii în vârstă de școală după ce au fost eliberați acasă sunt scutiți de cursuri timp de 7-10 zile și de activitate fizică timp de 2 luni. Ulterior, este necesar observare dispensar chirurgul pentru copil, deoarece în 3,8% din cazuri există hernii recurente care necesită re-operație.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
· Dispariția după operația manifestării herniei;
Vindecarea plaga postoperatorie intenția primară;
· Absența în perioada postoperatorie târzie a fistulelor ligaturii și a manifestărilor de recurență a herniei.

Tabelul 1.Tabelul de comparare a medicamentelor:

№ p / p	Numele medicamentului	Calea de administrare	Doza și frecvența de aplicare (de câte ori pe zi)	UD, legătură
1	Paracetamol	i / m, i / v, peros, rectal	Interior.Copii prematuri născuți la 28-32 nongestare - 20 mg / kg ca doză unică, apoi 10-15 mg / kg la fiecare 8-12 ore după cum este necesar; maxim 30 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze. - 20 mg / kg ca doză unică, apoi 10-15 mg / kg la fiecare 6-8 ore după cum este necesar; maxim - 60 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze. 1-3 luni - 30-60 mg la fiecare 8 ore după cum este necesar; pentru simptome severe, 20 mg / kg ca doză unică, apoi 15-20 mg / kg la fiecare 6-8 ore; maxim - 60 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze. 3-12 luni - 60-120 mg la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore); pentru simptome severe - 20 mg / kg la fiecare 6 ore (maxim 90 mg / kg - zilnic, împărțit în mai multe doze) timp de 48 de ore (sau mai mult dacă este necesar; dacă sunt excluse efectele adverse, atunci 15 mg / kg la fiecare 6 ore). .. Rectal. Bebelușii prematuri născuți la 28-32 de gestație - 20 mg / kg ca doză unică, apoi 15 mg / kg la fiecare 12 ore, după cum este necesar; maxim - 30 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze. Nou-născuții născuți peste 32 de gestații - 30 mg / kg ca doză unică, apoi 20 mg / kg la fiecare 8 ore după cum este necesar; maxim - 60 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze. 1-3 luni - 30-60 mg la fiecare 8 ore după cum este necesar; pentru simptome severe, 30 mg / kg ca doză unică, apoi 20 mg / kg la fiecare 8 ore; maxim - 60 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze. 3-12 luni - 60-120 mg la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore); cu simptome grave - 40 mg / kg o dată, apoi 20 mg / kg la fiecare 4-6 ore (maxim - 90 mg / kg zilnic, împărțit în mai multe doze) timp de 48 de ore (sau mai mult dacă este necesar; dacă sunt excluse efectele adverse, atunci 15 mg / kg la fiecare 6 ore). 1-5 ani - 120-250 mg la fiecare 4-6 ore după cum este necesar (maxim - 4 doze în 24 de ore); pentru simptome severe - 40 mg o dată, apoi 20 mg / kg la fiecare 4-6 ore (maxim 90 mg / kg zilnic, împărțit în mai multe doze) timp de 48 de ore (sau mai mult dacă este necesar; dacă sunt excluse efectele adverse, atunci 15 mg / kg la fiecare 6 ore). 5-12 ani - 250-500 mg la fiecare 4-6 ore după cum este necesar (maxim - 4 doze în 24 de ore); pentru simptome severe, 40 mg / kg (maxim 1 g) o dată, apoi 20 mg / kg la fiecare 6 ore (maxim 90 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze) timp de 48 de ore (sau mai mult dacă este necesar; dacă sunt excluse efectele adverse , apoi 15 mg / kg la fiecare 6 ore). 12-18 ani - 500 mg la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore); cu simptome grave - 0,5-1,0 g la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze pe zi în mai multe doze). 1-5 ani - 120-250 mg la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore); pentru simptome severe - 20 mg / kg la fiecare 6 ore (maxim 90 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze) timp de 48 de ore (sau mai mult dacă este necesar; dacă sunt excluse efectele adverse, atunci 15 mg / kg la fiecare 6 ore) .. . 6-12 ani - 250-500 mg la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore); pentru simptome severe - 20 mg / kg (maximum 1 g) la fiecare 6 ore (maxim 90 mg / kg pe zi, împărțit în mai multe doze, nu mai mult de 4 g pe zi) timp de 48 de ore (sau mai mult dacă este necesar; dacă sunt excluse efectele adverse , apoi 15 mg / kg la fiecare 6 ore, maxim 4 g pe zi). 12-18 ani - 500 mg la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore); cu simptome grave - 0,5-1,0 g la fiecare 4-6 ore (maxim - 4 doze în 24 de ore).	ÎN
2	Ibuprofen	i / m, i / v, peros, rectal	... Picăturile orale sunt contraindicate copiilor cu vârsta sub 2 ani, suspensie orală până la 3 luni și capsule cu eliberare prelungită până la 12 ani. ... Sindromul durerii de intensitate ușoară și moderată, sindromul febril; durere și inflamație în leziunile țesuturilor moi. ◊ În interior. 1-6 luni, cu o greutate corporală mai mare de 7 kg: 5 mg / kg de 3-4 ori pe zi; doza zilnică maximă este de 30 mg / kg. 6-12 luni: 5-10 mg / kg (în medie 50 mg) de 3-4 ori pe zi, în cazurile severe, numiți 30 mg / kg × zi pentru 3-4 doze. 1-2 ani: 50 mg de 3 ori pe zi, în cazuri severe, numiți 30 mg / kg × zi pentru 3-4 doze. 2-7 ani: 100 mg de 3 ori pe zi, în cazuri severe, numiți 30 mg / kg × zi pentru 3-4 doze. Vârsta 7-18 ani: doza inițială este de 150-300 mg de 3 ori pe zi (doza maximă zilnică este de 1 g), apoi 100 mg de 3 ori pe zi; în cazurile severe, numiți 30 mg / kg × zi pentru 3-4 doze. Pentru febră cu o temperatură corporală peste 39,2 ° C, se prescriu 10 mg / kg × zi, la o temperatură corporală sub 39,2 ° C - 5 mg / kg × zi.	ÎN

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· Copiii cu o hernie inghinală diagnosticată în absența contraindicațiilor absolute pentru intervenția chirurgicală;
Vârsta copilului - metode moderne ameliorarea durerii vă permite să efectuați operația la orice vârstă, începând cu perioada neonatală. Conform contraindicațiilor relative (boli trecute, malnutriție, rahitism etc.), în cazurile necomplicate, operația este transferată la o vârstă mai înaintată (6-12 luni).

Indicații pentru spitalizare de urgență:
· Clinica de hernie inghinală reținută.

informație

Surse și literatură

1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2017
   1. 1) Yu.F. Isakov, A. Yu. Razumovsky. Chirurgie pediatrică - Moscova, 2015 - pp. 523-525 2) Chirurgie pediatrică: diagnostic și tratament Christopher P. Coppola, Alfred P. Kennedy, Jr., Ronald J. Scorpion. Springer, 2014; 207. 3) Daniel H Teitelbaum, Hock Lim Tan, Agostino Pierro. Chirurgie chirurgicală pediatrică A șaptea ediție. CRCPress, 2013; 277-288 4) P. Puri, M. Golwart. Atlas of Pediatric Operative Surgery, tradus din engleză, editat de T.K. Nemilova. 2009 pp. 153-159. 5) Chirurgie edoscopică la copii. A.F. Dronov, I.V. Poddubny, V.I. Kotlobovsky. 2002 - S. 208-212. 6) K.U. Ashcraft, T.M. Titularul "Chirurgie pediatrică" Hardford. Sankt Petersburg 1996. Traducere din engleză, editată de T.K. Nemilova, p. 251-260. 7) Yu.F. Isakov, A.F. Dronov Chirurgie pediatrică conducerea națională... Moscova 2009 p. 685-690. 8) Repararea laparoscopică față de hernia inghinală deschisă la copii ≤3: un studiu controlat randomizat. Gause CD, Casamassima MG, Yang J. etc. Pediatr Surg Int. 2017 Mar; 33 (3): 367-376. 9) Chan KL, Hui WC, Tam PKH. Comparație prospectivă, randomizată, monocentrică, cu un singur orb a reparării laparoscopice față de cea deschisă a herniei inghinale pediatrice. Endoscopie chirurgicală 2005; 19: 927-32. 10) Melone JH, Schwartz MZ, Tyson DR și colab. Herniagrafia inghinală ambulatorie la sugarii prematuri: este sigur? Journal of Pediatric Surgery 1992; 27: 203-8. 11) Niyogi A. Tahim AS, Sherwood WJ și colab. Un stadiu comparativ e)