Sintomi e trattamento del dolore neuropatico negli adulti. Principi della terapia del dolore neuropatico Dolore neuropatico periferico

18.08.2020

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Attualmente, il trattamento del dolore neuropatico (NeP) prevede l'uso di:
antidepressivi,
anticonvulsivanti,
tramadolo,
oppioidi
anestetici locali.

Stato del problema

Il dolore neuropatico (NeP) è diffuso nella popolazione
NeB raggiunge spesso alto grado intensità
La NeP è spesso associata a disturbi comorbidi (depressione, ansia, disturbi del sonno), elevata disabilità, ridotta qualità della vita, ridotta capacità di lavorare
NeB è mal diagnosticato e trattato nella pratica terapeutica.

tattiche mediche

Ascoltare attentamente il paziente (parole-descrittori di NeB);
Valutare il tipo di dolore (neuropatico, nocicettivo, combinato, né l'uno né l'altro);
Diagnosi della malattia che ha portato all'insorgenza della NeP e del suo trattamento, se possibile;
Sviluppo di una strategia di trattamento focalizzata sulla riduzione del dolore, sull'aumento delle capacità funzionali del paziente, sul miglioramento della qualità della vita;
Il trattamento deve iniziare il prima possibile ed essere proattivo.

Diagnostica di NeB

L'uso di metodi di screening per identificare segni di possibili NeP.

Criteri NeB:
La localizzazione del dolore corrisponde alle zone anatomiche di innervazione;
La ricerca clinica rivela disturbi sensoriali(toccare, pungere, stimoli di calore, freddo);
La causa di NeB è stata stabilita (con metodi clinici o strumentali).

La farmacoterapia è il trattamento principale per la NeP.

I principi della farmacoterapia sono:
Determinazione del farmaco per il trattamento e sua dimissione;
Informare il paziente sulla malattia, sulle tattiche di trattamento, sui possibili eventi avversi, sulla durata del trattamento;
Monitoraggio della compliance del paziente alle prescrizioni del medico.

Polineuropatia dolorosa

(esclusa la polineuropatia dolorosa dopo chemioterapia e polineuropatia da HIV)
Efficacia dimostrata: antidepressivi triciclici (TCA), duloxetina, venlafaxina, pregabalin, gabapentin, oppioidi, tramadolo (grado A);
NNT *: TCA = 2,1-2,5, venlafaxina = 4,6, duloxetina = 5,2, gabapentin = 3,9, oppiacei = 2,6, tramadolo = 3,4;
Non indicati: preparati di capsaicina, mexiletina, oxcarbazeprina, SSRI, topiramato (livello A), memantina, mianserina, clonidina topica (livello B); risultati inconcludenti/conflittuali: carbamazepina, valproato, SSRI.

Raccomandazioni:
TCA, pregabalin, gabapentin (farmaci di prima linea);
SNRI - farmaci di seconda linea (in assenza di rischio
complicanze cardiache);
Tramadolo o oppioidi forti - farmaci di terza linea
NNT - Numero necessario per il trattamento. Una metrica che rappresenta il rapporto tra il numero di pazienti in uno studio e il numero di pazienti con il 50% o più di sollievo dal dolore. Più basso è il punteggio NNT, più efficace è il trattamento.

Nevralgia posterpetica

È stata dimostrata l'efficacia di TCA, pregabalin, gabapentin, oppioidi (grado A);
Probabilmente efficace: lidocaina topica, tramadolo. valproato. capsaicina topica (livello B);
NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin - 4,4, oppiacei 2,7, tramadolo = 4,8, valproato = 2,1;
Non raccomandato: antagonisti NMDA, mesiletina, lorazepam (grado A).

Raccomandazioni:
TCA, pregabalin, gabapentin - farmaci di prima linea;
Lidocaina topica (soprattutto negli anziani e in presenza di allodinia.
Gli oppioidi forti sono farmaci di seconda linea.

Nevralgia del trigemino

Dimostrato di essere efficace per carbamazepina (grado A), NNT = 1,8;
È probabile che l'oxcarbazepina (grado B) sia efficace;
Altri farmaci (baclofen, lamotrigina) possono essere prescritti solo se la carbamazepina o l'oxcarbazepina sono inefficaci o indesiderabili trattamento chirurgico,
Non consigliato: lacrime con anestetici (livello A). Raccomandazioni:
Carbamazepina 200-1200 mg al giorno o Oxcarbazepina 600-1800 mg al giorno;
Nei casi refrattari ai farmaci, trattamento chirurgico.

NeB . centrale

Dolore centrale post-ictus, dolore dopo lesione spinale:
Probabilmente efficace: pregabalin*, lamotrigina. gabapentin. TCA (livello B)
Non raccomandato: valproato, mexiletina (livello B).

Dolore neuropatico nella sclerosi multipla:
I cannabinoidi * (grado A) sono raccomandati solo se altri farmaci hanno fallito.

* Attualmente approvato dall'Agenzia Europea per i Medicinali:
Pregabalin - per il dolore centrale:
Cannabinoidi per il dolore nella sclerosi multipla.

Ricerca insufficiente su NE

Mal di schiena radicolare: nessun trial clinico randomizzato;
Postoperatorio/DPTS: pochissimi studi;
Sindrome dolorosa regionale complessa tipo 2: nessun trial clinico randomizzato.
NeB per tumori infiltrativi: gabapentin o amitriptilina oltre agli oppioidi,
NeB post-traumatico/postoperatorio: amitriptilina o venlafaxina;
Dolore fantasma: gabapentin o morfina (?);
Sindrome di Guillain-Barré: gabapentin.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

1. La riduzione del dolore di oltre il 30% è di importanza clinica;
2. Riduzione dei fenomeni che accompagnano NeP (indagine paziente, valutazione di allodinia durante visite ripetute);
3. Migliorare il sonno e l'umore;
4. Miglioramento delle funzioni (quando si interroga il paziente, viene specificato cosa può fare, vengono valutati il comportamento e le azioni del paziente all'appuntamento del medico);
5. Migliorare la qualità della vita;
6. Possibile effetti collaterali.

pag. 1,2,3,4,5 - punto 6 = soddisfazione complessiva. Con l'inefficacia del trattamento farmacologico, è indicata la neurostimolazione.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova

Per citazione: Danilov A.B., Davydov O.S. Principi e algoritmi per il trattamento del dolore neuropatico // BC. 2008.S.11

Principi generali e approcci alla terapia

alla terapia
Il dolore neuropatico è una sindrome dolorosa causata da un danno al sistema nervoso somatosensoriale dovuto a una serie di motivi (Tabella 1). L'incidenza nella popolazione è del 6-7% e agli appuntamenti neurologici i pazienti con dolore neuropatico sono del 10-12%. Clinicamente, questo tipo di dolore è caratterizzato da un complesso di disturbi sensoriali specifici che possono essere suddivisi in due gruppi. Si tratta da un lato di sintomi positivi (dolore spontaneo, allodinia, iperalgesia, disestesia, parestesia), dall'altro di sintomi negativi (ipoestesia, ipoalgesia). Questo tipo di sindrome del dolore può essere difficile da trattare e non è sempre possibile fermare completamente la sindrome del dolore. Spesso, tali pazienti hanno un sonno disturbato, si sviluppano depressione e ansia e la qualità della vita diminuisce. Molti di loro soffrono a lungo prima di ricevere un aiuto adeguato. La maggior parte dei pazienti (circa l'80%) avverte dolore per più di un anno prima della prima visita da uno specialista. Il trattamento della malattia di base (che è naturalmente incondizionato) non porta sempre alla riduzione del dolore. Spesso osserviamo una dissociazione tra la gravità del dolore e il grado di danno al sistema nervoso. Purtroppo, molti pazienti con dolore neuropatico prendono erroneamente i FANS, che sono inefficaci per questo tipo di dolore. Ciò è dovuto al fatto che nel dolore neuropatico i principali meccanismi patogenetici non sono i processi di attivazione dei nocicettori periferici, ma i disturbi neuronali e recettoriali, la sensibilizzazione periferica e centrale.
Nel trattamento del dolore neuropatico, è meglio utilizzare un approccio integrato. Anche in regime ambulatoriale, il trattamento può essere avviato in diversi modi. Non ci sono prove sufficienti fino ad oggi sui benefici dei trattamenti conservativi e non farmacologici (p. es., fisioterapia, esercizio fisico, elettroneurostimolazione transcutanea). Tuttavia, data la relativa sicurezza di tali metodi, in assenza di controindicazioni, non si deve escludere la possibilità del loro utilizzo.
Il trattamento più riconosciuto per il dolore neuropatico oggi è la farmacoterapia. I principali farmaci e le loro caratteristiche sono riportati nella Tabella 2.
Per la nevralgia posterpetica, può essere prima prescritto trattamento locale lidocaina. Si ritiene che l'azione della lidocaina si basi sul blocco del movimento degli ioni sodio attraverso la membrana cellulare dei neuroni. Questo stabilizza la membrana cellulare e impedisce la propagazione del potenziale d'azione e quindi riduce il dolore. Va tenuto presente che il sollievo dal dolore con applicazione topica gli antidolorifici non si estendono oltre l'area e la durata del contatto con l'area interessata del corpo. Questo può essere conveniente per i pazienti con una piccola area di dolore. La lidocaina 5% sotto forma di cerotto o placche è indicata per alleviare il dolore nella nevralgia posterpetica (PHN). Reazioni avverse sotto forma di bruciore ed eritema possono essere osservate nel sito di adesione con l'uso prolungato.
Per il dolore neuropatico di diversa origine, così come in caso di insuccesso del trattamento con lidocaina, si raccomanda di iniziare la monoterapia orale con pregabalin o gabapentin, un antidepressivo triciclico o un inibitore misto della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. Di questi farmaci, pregabalin e gabapentin sono i più tollerati. Questi farmaci sono caratterizzati da una pressoché totale assenza di interazioni farmacologiche e da una bassa incidenza di eventi avversi. Entrambi i farmaci hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento di una varietà di dolori neuropatici. Tuttavia, rispetto a gabapentin, pregabalin, avendo una farmacocinetica lineare e una biodisponibilità significativamente più elevata (90%), ha un rapido effetto dose-dipendente positivo: negli studi condotti, una significativa riduzione del dolore di oltre il 60% rispetto al livello iniziale è stata raggiunto entro 1-3 giorni dal trattamento e persistito per tutto il corso del trattamento. La rapidità della riduzione del dolore è direttamente correlata al miglioramento del sonno e dell'umore in questi pazienti e il comodo regime di dosaggio di pregabalin aumenta anche la compliance al trattamento di questi pazienti e contribuisce a un più rapido miglioramento della qualità della vita. Il dosaggio di pregabalin è compreso tra 300 e 600 mg / die. ha dimostrato di essere più efficace rispetto al placebo, riducendo significativamente il dolore e i disturbi del sonno. Il farmaco può essere assunto prima, durante o dopo i pasti. Nel trattamento del dolore neuropatico, la dose iniziale può essere 150 mg/die. in 2 passaggi. Per ottenere ++ ottimale effetto terapeutico la dose di pregabalin deve essere aumentata a 300 mg/die. a partire dal 4° giorno di terapia. Se necessario, la dose viene aumentata al massimo (600 mg / die) dopo un intervallo di 7 giorni. In base all'esperienza nell'uso del farmaco, se è necessario interrompere l'assunzione, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose nel corso di una settimana. Il pregabalin non viene metabolizzato nel fegato e non si lega alle proteine plasmatiche, quindi praticamente non interagisce con altri farmaci. Il pregabalin è ben tollerato. Il più frequente reazioni avverse vertigini e sonnolenza sono.
Anche gli antidepressivi triciclici sono efficaci ma meno costosi; tuttavia, è più probabile che il loro uso sviluppi effetti collaterali. Inoltre, sono relativamente controindicati nelle malattie cardiovascolari (l'ECG è raccomandato prima di prescrivere antidepressivi triciclici), ipotensione ortostatica, ritenzione urinaria e glaucoma ad angolo chiuso e devono essere usati con cautela nei pazienti anziani. Tra gli antidepressivi triciclici disponibili in Europa, sono preferiti la nortriptilina e la desipramina, poiché il loro uso è accompagnato da minori effetti collaterali. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina misti più recenti (ad es. venlafaxina e duloxetina) sono considerati meno efficaci degli antidepressivi triciclici, ma allo stesso tempo sono meglio tollerati.
Ad oggi, non è noto se il fallimento di un farmaco sia un predittore del fallimento di un altro o di tutti i successivi fallimenti del farmaco. terapia farmacologica... Nel caso in cui il primo farmaco prescritto fosse inefficace o mal tollerato dal paziente, si dovrebbe passare alla monoterapia alternativa con un farmaco di prima linea (Fig. 1). Se tutti i farmaci di prima linea sono inefficaci o scarsamente tollerati, si raccomanda di iniziare la monoterapia con tramadolo o la sua combinazione con paracetamolo o un analgesico oppioide. Sfortunatamente, questo non è sempre possibile, poiché la prescrizione di farmaci oppioidi è limitata dai requisiti speciali per la prescrizione di questi farmaci.
A causa della varietà dei meccanismi di insorgenza del dolore, il trattamento di ciascun paziente deve essere individualizzato tenendo conto della malattia che ha causato il dolore, nonché delle caratteristiche cliniche della sindrome del dolore stessa. Inoltre, ci sono molti fattori da tenere in considerazione, come ad esempio: stato generale il paziente, la presenza di malattie concomitanti (ad esempio depressione concomitante o abuso di farmaci/sostanze, malattie epatiche e renali, ecc.), il fallimento/successo della precedente terapia, nonché la disponibilità di farmaci in farmacia o in ospedale. Quando si sviluppa un approccio individuale a trattamento farmacologico, oltre all'effetto analgesico diretto, altri effetti positivi il farmaco scelto (ad esempio, riducendo l'ansia, migliorando il sonno, l'umore e la qualità della vita), nonché fattori come la tollerabilità e il potenziale di gravi effetti collaterali. I pazienti con dolore neuropatico richiedono un supporto psicologico continuo. La psicoterapia razionale in questo caso può giocare un ruolo chiave. Anche le informazioni sulle cause della malattia, sulla reale prognosi del trattamento e sulle misure terapeutiche pianificate sono estremamente importanti per i pazienti.
Il trattamento del dolore neuropatico è un processo a lungo termine che richiede un monitoraggio regolare della salute del paziente e l'adempimento delle prescrizioni mediche. All'inizio della terapia, occorre prestare particolare attenzione alla corretta titolazione della dose dei farmaci e monitorare la possibilità di interazioni farmacologiche. Nel corso del trattamento, è necessario chiedere regolarmente come il paziente aderisce ai regimi di trattamento, decidere se continuare a prendere il farmaco e valutarne l'efficacia. Dato il lungo termine della terapia, è necessario monitorare e, se possibile, prevenire lo sviluppo di fenomeni indesiderati a lungo termine (quali, ad esempio, epato- e gastro-tossicità, alterazioni del sistema sanguigno, ecc.) che si verificano durante l'assunzione di alcuni medicinali.
Prima di iniziare la terapia, dovrebbe essere tenuta una conversazione esplicativa con il paziente e i suoi parenti che il trattamento può essere lungo e il dolore diminuirà gradualmente. Con il dolore neuropatico, anche con il giusto programma di trattamento, raramente si ottiene un sollievo dal dolore del 100%. Pertanto, il medico deve in un certo modo formare aspettative adeguate del paziente e dei suoi parenti riguardo al trattamento. In un lavoro speciale, è stato dimostrato che una diminuzione dell'intensità del dolore del 30% rispetto al livello iniziale secondo la VAS è valutata dai pazienti stessi come un risultato soddisfacente. Questo dato va tenuto presente quando si valuta l'efficacia del trattamento e si decide se passare ad un altro farmaco o aggiungere un nuovo farmaco a uno già assunto (polifarmacoterapia razionale).
La Tabella 3 riassume le raccomandazioni della Federazione Europea delle Società Neurologiche (EFNS) per il trattamento di alcune condizioni associate al dolore neuropatico. Gli esperti di questa federazione hanno esaminato tutti gli studi clinici sul dolore neuropatico registrati nella Cochrane Library (Evidence-Based Clinical Trials Database) dal 1966. Di conseguenza, sono stati selezionati studi con alto livello prove, e sulla loro base sono costruite Raccomandazioni europee sulla farmacoterapia.
Polifarmacoterapia razionale
La farmacoterapia per il dolore neuropatico è il cardine del trattamento. Tuttavia, se, sullo sfondo della monoterapia con farmaci di prima linea, non è possibile interrompere completamente la sindrome del dolore, la nomina della farmacoterapia combinata può aumentare l'efficacia del trattamento con dosaggi inferiori di farmaci e ridurre il rischio di effetti collaterali . Questo principio è chiamato polifarmacoterapia razionale. Molti pazienti con dolore neuropatico sono costretti a prenderne diversi droghe nonostante la mancanza di studi basati sull'evidenza per supportare i benefici di tali combinazioni. Recentemente, in letteratura hanno iniziato a comparire informazioni sull'efficacia di varie combinazioni di farmaci già noti. In uno studio randomizzato controllato con placebo, la combinazione di morfina e gabapentin ha dimostrato di essere superiore a ciascuno di questi farmaci da soli in termini di forza dell'effetto analgesico. In un altro studio, che ha coinvolto 11 pazienti con dolore neuropatico refrattario al gabapentin, è stata dimostrata la superiorità della combinazione di gabapentin e venlafaxina rispetto al gabapentin in monoterapia. Oggi è evidente la necessità di ulteriori ricerche per identificare le combinazioni efficaci ottimali di farmaci, la selezione delle dosi e le combinazioni più sicure, nonché per valutare gli aspetti farmacoeconomici della terapia.
Alcuni aspetti della farmacoterapia
Prima di prescrivere qualsiasi nuovo farmaco per il trattamento del dolore neuropatico, è necessaria un'attenta revisione dei farmaci già assunti dal paziente per escludere interazioni farmacologiche... Nel caso della polifarmacoterapia, la preferenza dovrebbe essere data ai farmaci che non hanno interazioni farmacologiche note (ad esempio pregabalin).
È stato ora descritto il potenziale di interazioni tra analgesici oppioidi e antidepressivi triciclici, che causano eventi avversi gravi in caso di sovradosaggio. Nel caso di utilizzo di tale combinazione, è necessario soppesare con attenzione i benefici ei rischi di questo appuntamento. È impossibile prescrivere contemporaneamente farmaci SSRI (ad esempio fluoxetina o paroxetina) e SNRI (ad esempio duloxetina), poiché vengono metabolizzati con la partecipazione del citocromo P450, che aumenta il rischio di reazioni avverse.
La maggior parte degli antidepressivi triciclici, degli anticonvulsivanti e degli analgesici oppioidi ha un effetto depressivo sul sistema nervoso centrale. Al fine di ridurre la gravità di questi e altri effetti collaterali nel processo di raggiungimento di una dose efficace, è necessario utilizzare una titolazione graduale, partendo dal minimo (ad esempio 1/4 compressa di amitriptilina contenente 25 mg) al dose massima tollerata per diverse settimane. In questo caso, il medico e il paziente devono essere consapevoli che il sollievo dal dolore sarà graduale. Poiché gli antidepressivi triciclici e la carbamazepina vengono metabolizzati rapidamente in alcuni pazienti, è necessario monitorare il livello del farmaco nel plasma sanguigno prima di aumentare ulteriormente la dose in sicurezza in assenza di effetto anestetico alla dose minima.
Terapia differenziata
sindromi dolorose
L'analisi della sindrome del dolore dal punto di vista dei suoi meccanismi fisiopatologici (nocicettivo, neuropatico, misto) si è rivelata molto importante, prima di tutto dal punto di vista del trattamento. Se il medico valuta il dolore come nocicettivo, allora con i mezzi migliori per il suo trattamento saranno semplici analgesici e FANS. Se il dolore è neuropatico o ha una componente neuropatica, i farmaci di scelta sono anticonvulsivanti (pregabalin), antidepressivi, analgesici oppioidi e lidocaina, discussi sopra (Figura 2). Nel caso delle sindromi dolorose miste, è possibile una terapia combinata con una scelta di agenti a seconda della presenza di componenti nocicettive e neuropatiche (Fig. 3).
Pertanto, il trattamento del dolore neuropatico rimane attualmente compito difficile... I principi e gli algoritmi di trattamento presentati sopra possono aiutare il medico a svolgere il trattamento più efficace e sicuro dei pazienti con sindrome da dolore neuropatico. In futuro, il successo e le prospettive del trattamento sono associati allo sviluppo di farmaci che influenzano specifici meccanismi fisiopatologici di questa sindrome.

Letteratura
1. Danilov A.B., Davydov O.S. Dolore neuropatico. Mosca: "Borges", 2007. - 198 p.
2. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. Linee guida EFNS sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico. European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169.
3. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algoritmo per il trattamento del dolore neuropatico: una proposta basata sull'evidenza. Dolore. 5 dicembre 2005; 118 (3): 289 -305.
4. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., Whalen E., Balkenohl M. Efficacia di pregabalin nel dolore neuropatico valutata in uno studio di 12 settimane, randomizzato, in doppio cieco, multicentrico, controllato con placebo su fble- e regimi a dose fissa. Dolore. giugno 2005; 115 (3): 254-63.
5. Galer B.S., Jensen MP, Ma T., Davies PS, Rowbotham M.C. Il cerotto alla lidocaina 5% tratta efficacemente tutte le qualità del dolore neuropatico: risultati di uno studio di efficacia randomizzato, in doppio cieco, controllato dal veicolo, di 3 settimane con l'uso della scala del dolore neuropatico. Clin J Dolore. 2002; 18: 297-301.
6. Gilron I., Bailey J.M., Tu D., Holden R.R., Weaver D.F., Houlden R.L. Morfina, gabapentin o loro combinazione per il dolore neuropatico. N Inglese J Med. 31 marzo 2005; 352 (13): 1324-34.
7. Goldstein DJ, Lu Y., Detke M.J., Lee TC, Iyengar S. Duloxetina vs. placebo in pazienti con neuropatia diabetica dolorosa. Dolore. 2005; 116: 109-118.
8. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Studio randomizzato in doppio cieco di tramadolo per il trattamento del dolore della neuropatia diabetica. Neurologia. 1998; 50: 1842-1846.
9. Saarto T., Wiffen P. Antidepressivi per il dolore neuropatico. Database Cochrane di revisioni sistemiche 2005; 20: CD005454.
10. Sabatowski R., Ga'levz R., Cherry D.A. et al. Il pregabalin riduce il dolore e migliora i disturbi del sonno e dell'umore nei pazienti con nevralgia post-erpetica: risultati di uno studio clinico randomizzato e controllato con placebo. Dolore 2004.
11. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A., Griesing T., Chambers R., Murphy T.K. Pregabalin nel dolore neuropatico centrale associato a lesioni del midollo spinale: uno studio controllato con placebo. Neurologia. 28 novembre 2006; 67 (10): 1792-800.
12. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B. et al. Antidepressivi nel trattamento del dolore neuropatico. Farmacologia e terapia di base e clinica 2005; 9 6: 399-409.
13. van Seventer R., Feister H.A., Young J.P. Jr, Stoker M., Versavel M., Rigaudy L. Efficacia e tollerabilità del pregabalin due volte al giorno per il trattamento del dolore e delle relative interferenze del sonno nella nevralgia posterpetica: uno studio randomizzato di 13 settimane Curr Med Res Opin. 2006 febbraio 22 (2): 375-84.
14. Wiffen P., McQuay H., Edwards J. et al. Gabapentin per il dolore acuto e cronico. Revisioni sistematiche del database Cochrane 2005a; 20: CD005452.
15. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Farmaci anticonvulsivanti per il dolore acuto e cronico. Revisioni sistematiche del database Cochrane 2005c; 20: CD001133.

APPROCCIO FARMACOLOGICO A GRADINI AL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO
(Linee guida dell'Associazione canadese per il dolore)

Interventi non farmacologici, compresa la fisioterapia e le tecniche psicoterapeutiche sono aspetti importanti dell'ottimizzazione del trattamento del dolore neuropatico.

FARMACI DI PRIMA LINEA

Farmaci di prima linea nel trattamento del dolore neuropatico sono antidepressivi triciclici, gabapentin e pregabalin.

È prudente iniziare il trattamento con un antidepressivo triciclico o farmaci anticonvulsivanti come gabapentin, pregabalin.

Le ammine secondarie degli antidepressivi triciclici (nortriptilina e desipramina) sono meglio tollerate delle ammine terziarie (amitriptilina e imizina) e hanno un'efficacia analgesica comparabile.

L'amitriptilina non è raccomandata per gli anziani a causa dei suoi effetti sedativi ed effetti collaterali come stitichezza e ritenzione urinaria. Con gli antidepressivi occorrono circa due settimane per ottenere un effetto analgesico, che deve essere comunicato ai pazienti per ottimizzare la compliance.

Gabapentin e pregabalin, che sembrano avere meccanismi d'azione, efficacia e profili di sicurezza simili, consentono una titolazione più rapida rispetto agli antidepressivi. Il pregabalin, che è simile nella farmacocinetica al gabapentin, viene prescritto due volte al giorno.

Se gli antidepressivi triciclici sono inefficaci, passa ai farmaci anticonvulsivanti (o viceversa). Se gli antidepressivi triciclici forniscono solo un effetto parziale, è consigliabile integrare la terapia con anticonvulsivanti.

FARMACI DI SECONDA LINEA

Farmaci di seconda linea dopo antidepressivi triciclici - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina(SNRI) perché gli antidepressivi triciclici si sono dimostrati più efficaci e più convenienti.

Tuttavia, gli antidepressivi triciclici hanno effetti collaterali più pronunciati e sono controindicati nelle persone con gravi malattie cardiovascolari. A causa del suo favorevole profilo di tollerabilità, la lidocaina è il farmaco di scelta per gli anziani con dolore neuropatico localizzato, come la nevralgia posterpetica.

PREPARAZIONI DI TERZA LINEA

Farmaci di terza linea- tramadolo o analgesici oppioidi con l'inefficacia dei farmaci di prima e seconda linea. Durante il periodo di titolazione dei farmaci di prima e seconda linea, una combinazione di oppiacei può essere utile per ottenere un adeguato sollievo dal dolore. recitazione breve come ossicodone e paracetamolo. In caso di risposta inadeguata alla terapia, la dose iniziale di mantenimento dell'analgesico può essere calcolata in base a dose giornaliera oppiacei a breve durata d'azione.

La sindrome del dolore grave può richiedere una terapia combinata.:
antidepressivo
anticonvulsivante
analgesico narcotico

L'opportunità di questo approccio è confermata da uno studio che riporta un aumento dell'effetto analgesico quando si utilizza una combinazione di morfina - gabapeptin, rispetto alla monoterapia con questi analgesici.

!!! quando si prescrivono analgesici narcotici, è necessario tenere conto dell'osservazione obbligatoria dei pazienti al fine di identificare il rischio di sviluppare dipendenza, nonché alcune difficoltà associate al mantenimento dei registri relativi alla prescrizione di analgesici narcotici

FARMACI DI QUARTA LINEA

Farmaci di quarta linea le terapie comprendono i cannabinoidi (dronabinolo, tetraidrocannabinolo), metadone e anticonvulsivanti meno analgesici come lamotrigina, topiramato e acido valproico.

Sono utilizzati in caso di inefficacia o impossibilità di utilizzare i mezzi di cui sopra. Questi farmaci possono essere considerati una terapia aggiuntiva in assenza di effetti indesiderati di interazioni farmacologiche e polifarmaci.

MATERIALI DI RIFERIMENTO

amitriptilina(Amitriptilina)

Gruppo farmacologico- antidepressivi.

effetto farmacologico- timolettico, antidepressivo, ansiolitico, sedativo. inibisce riconquistare neurotrasmettitori (norepinefrina, serotonina, ecc.) dalle terminazioni nervose presinaptiche dei neuroni, provoca l'accumulo di monoamine nella fessura sinaptica e migliora gli impulsi postsinaptici. Con l'uso prolungato, riduce l'attività funzionale (desensibilizzazione) dei recettori beta-adrenergici e serotoninergici nel cervello, normalizza la trasmissione adrenergica e serotoninergica, ripristina l'equilibrio di questi sistemi, disturbati in condizioni depressive. Blocca m-colina e recettori dell'istamina Sistema nervoso centrale. Se assunto per via orale, viene rapidamente e ben assorbito dal tratto gastrointestinale. La biodisponibilità dell'amitriptilina per diverse vie di somministrazione è del 30-60%, il suo metabolita - nortriptilina - 46-70%. La Cmax nel sangue dopo la somministrazione orale viene raggiunta in 2,0-7,7 ore Le concentrazioni ematiche terapeutiche per l'amitriptilina sono 50-250 ng / ml, per la nortriptilina - 50-150 ng / ml. Il legame con le proteine del sangue è del 95%. Passa facilmente, come la nortriptilina, attraverso le barriere istoematogene, compresa la BEE, la placenta e penetra nel latte materno. T1 / 2 è 10-26 ore, per nortriptilina - 18-44 ore Nel fegato, subisce biotrasformazione (demetilazione, idrossilazione, N-ossidazione) e forma attiva - nortriptilina, 10-idrossi-amitriptilina e metaboliti inattivi. Viene escreto dai reni (principalmente sotto forma di metaboliti) entro diversi giorni. Negli stati ansioso-depressivi riduce ansia, agitazione e manifestazioni depressive... L'effetto antidepressivo si sviluppa entro 2-3 settimane dall'inizio del trattamento. Con un'improvvisa cessazione del ricovero dopo un trattamento a lungo termine, può svilupparsi la sindrome da astinenza.

Controindicazioni... Ipersensibilità, glaucoma, epilessia, iperplasia prostatica, atonia Vescia, ostruzione intestinale paralitica, stenosi pilorica, storia di infarto miocardico, uso di inibitori delle MAO nelle 2 settimane precedenti, gravidanza, allattamento, bambini di età inferiore a 6 anni (per forme di iniezione- fino a 12 anni).

Restrizioni d'uso Usato con cautela in cardiopatia ischemica, aritmie, scompenso cardiaco. Controindicato in gravidanza. Durante il trattamento, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Effetti collaterali... Blocco dei recettori m-colinergici periferici: secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, costipazione, deficit visivo, accomodazione, aumento della sudorazione. Dal lato del sistema nervoso centrale: sonnolenza, vertigini, tremori. Dal lato del sistema cardiovascolare: tachicardia, ipotensione ortostatica, aumento di pressione, disturbo di conduzione, Modifiche all'ECG(soprattutto QRS). Reazioni allergiche: eruzioni cutanee, ecc.

Interazione... Incompatibile con gli inibitori MAO. Potenzia l'effetto di composti che deprimono il sistema nervoso centrale (compresi sedativi, ipnotici, alcol), simpaticomimetici, farmaci antiparkinson, indebolisce gli antipertensivi e gli anticonvulsivanti. Gli induttori dell'ossidazione microsomiale (barbiturici, carbamazepina) diminuiscono e la cimetidina aumenta la concentrazione plasmatica.

Overdose... Sintomi: allucinazioni, convulsioni, delirio, coma, alterazione della conduzione cardiaca, extrasistole, aritmie ventricolari, ipotermia, ecc. Trattamento: lavanda gastrica, assunzione di sospensione carbone attivo, lassativi, mantenimento della temperatura corporea, monitoraggio della funzione del sistema cardiovascolare per almeno 5 giorni; con gravi sintomi anticolinergici (ipotensione, aritmia, coma) - 0,5-2 g di fisostigmina IM o IV. L'emodialisi e la diuresi forzata sono inefficaci.

Modo di somministrazione e dosaggio... Dentro, senza masticare, dopo i pasti, adulti a una dose iniziale di 25 mg 2-4 volte al giorno. Dosi massime per trattamento ambulatoriale- fino a 150 mg/die, in ospedale - fino a 300 mg/die, nei pazienti anziani - fino a 100 mg/die. In / m o / in (entra lentamente) alla dose di 20-40 mg 4 volte al giorno. Le iniezioni vengono gradualmente sostituite dalla somministrazione orale. Il corso del trattamento non supera i 6-8 mesi.

istruzioni speciali ... Usare con cautela nella malattia coronarica, aritmie, blocco cardiaco, insufficienza cardiaca, infarto miocardico, ipertensione, ictus, alcolismo cronico, tireotossicosi, sullo sfondo della terapia farmacologica ghiandola tiroidea... Sullo sfondo della terapia con amitriptilina, è necessaria cautela con una brusca transizione a posizione verticale dalla posizione "sdraiata" o "seduta". Con una brusca cessazione dell'ammissione, è possibile lo sviluppo di una sindrome da astinenza. L'amitriptilina in dosi superiori a 150 mg/die abbassa la soglia convulsiva; deve essere preso in considerazione il rischio di sviluppare crisi epilettiche in pazienti predisposti, nonché in presenza di altri fattori che aumentano il rischio di sviluppare sindrome convulsiva (anche con danno cerebrale di qualsiasi eziologia, uso concomitante di farmaci antipsicotici, durante il periodo di rifiuto di etanolo o astinenza da farmaci, avente attività anticonvulsivante). Va tenuto presente che i tentativi di suicidio sono possibili nei pazienti con depressione. In combinazione con la terapia elettroconvulsivante, dovrebbe essere usato solo sotto stretto controllo medico. In pazienti predisposti e pazienti anziani, può provocare lo sviluppo di psicosi da farmaci, principalmente di notte (dopo l'interruzione del farmaco, scompaiono entro pochi giorni). Può causare paralitici ostruzione intestinale, principalmente nei pazienti con costipazione cronica, negli anziani o nei pazienti che devono rispettare il riposo a letto. Prima di eseguire l'anestesia generale o locale, l'anestesista deve essere avvertito che il paziente sta assumendo amitriptilina. Con l'uso prolungato, si osserva un aumento dell'incidenza della carie. La necessità di riboflavina può aumentare. L'amitriptilina può essere utilizzata non prima di 14 giorni dopo la sospensione degli inibitori delle MAO. Non deve essere usato contemporaneamente con adrenergici e simpaticomimetici, incl. con epinefrina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina, fenilpropanolamina. Usare con cautela contemporaneamente ad altri farmaci che hanno un effetto anticolinergico. Non bere alcolici durante l'assunzione di amitriptilina. Influenza sulla capacità di guidare veicoli e sui meccanismi di controllo Durante il periodo di trattamento, dovrebbe astenersi dal potenzialmente specie pericolose attività che richiedono maggiore attenzione e rapide reazioni psicomotorie.

Gabapentin(Gabapentin)

effetto farmacologico... Farmaco antiepilettico. In termini di struttura chimica, è simile al GABA, che agisce come mediatore inibitorio nel sistema nervoso centrale. Si ritiene che il meccanismo d'azione del gabapentin sia diverso da altri anticonvulsivanti che agiscono attraverso le sinapsi del GABA (inclusi valproato, barbiturici, benzodiazepine, inibitori delle transaminasi GABA, inibitori della captazione del GABA, agonisti del GABA e profarmaci del GABA). Studi in vitro hanno dimostrato che il gabapentin è caratterizzato dalla presenza di un nuovo sito di legame peptidico nei tessuti cerebrali di ratto, inclusi l'ippocampo e la corteccia cerebrale, che può essere correlato all'attività anticonvulsivante del gabapentin e dei suoi derivati. Il gabapentin a concentrazioni clinicamente significative non si lega ad altri farmaci comuni e ai recettori dei neurotrasmettitori nel cervello, incl. con recettori GABAA-, GABAB-, delle benzodiazepine, recettori del glutammato, della glicina o dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA).
Il meccanismo d'azione definitivo del gabapentin non è stato stabilito.

farmacocinetica... Il gabapentin viene assorbito dal tratto gastrointestinale. Dopo somministrazione orale, la Cmax di gabapentin nel plasma viene raggiunta dopo 2-3 ore La biodisponibilità assoluta è di circa il 60%. La ricezione simultanea con il cibo (compresi quelli con un alto contenuto di grassi) non influisce sulla farmacocinetica del gabapentin. Il gabapentin non si lega alle proteine plasmatiche e ha un Vd di 57,7 L. Nei pazienti con epilessia, la concentrazione di gabapentin nel liquido cerebrospinale è il 20% della corrispondente Css nel plasma alla fine dell'intervallo di somministrazione. Il gabapentin viene escreto solo dai reni. Non c'erano segni di biotrasformazione di gabapentin nel corpo umano. Gabapentin non induce ossidasi coinvolte nel metabolismo dei farmaci. L'eliminazione del farmaco è meglio descritta utilizzando un modello lineare. T1 / 2 non dipende dalla dose e in media 5-7 ore La clearance del gabapentin diminuisce negli anziani e nei pazienti con funzionalità renale compromessa. La costante di velocità di escrezione, la clearance plasmatica e renale del gabapentin sono direttamente proporzionali alla clearance della creatinina.
Il gabapentin viene rimosso dal plasma mediante emodialisi.
I valori delle concentrazioni plasmatiche di gabapentin nei bambini erano simili a quelli degli adulti.

indicazioni.Trattamento del dolore neuropatico negli adulti di età superiore ai 18 anni; monoterapia delle crisi parziali con e senza generalizzazione secondaria negli adulti e nei bambini di età superiore ai 12 anni; come fondi aggiuntivi nel trattamento delle crisi parziali con e senza generalizzazione secondaria negli adulti e nei bambini dai 3 anni in su.

Effetto collaterale... Dal lato del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso periferico: amnesia, atassia, confusione, alterata coordinazione dei movimenti, depressione, vertigini, disartria, aumento dell'irritabilità nervosa, nistagmo, sonnolenza, disturbi del pensiero, tremore, convulsioni, ambliopia, diplopia, ipercinesia , aumento, indebolimento o mancanza di riflessi, parestesia, ansia, ostilità, disturbi dell'andatura. Da parte dell'apparato digerente: decolorazione dei denti, diarrea, aumento dell'appetito, secchezza delle fauci, nausea, vomito, flatulenza, anoressia, gengivite, dolore addominale, pancreatite, alterazioni test funzionali fegato. Dal sistema ematopoietico: leucopenia, diminuzione del numero di leucociti, porpora trombocitopenica. Dal sistema respiratorio: rinite, faringite, tosse, polmonite. Dal sistema muscolo-scheletrico: mialgia, artralgia, fratture ossee. Da parte del sistema cardiovascolare: ipertensione arteriosa, manifestazioni di vasodilatazione. Dal sistema urinario: infezioni del tratto urinario, incontinenza urinaria. Reazioni allergiche: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson. Reazioni dermatologiche: macerazione cutanea, acne, prurito, eruzione cutanea. Altri: mal di schiena, affaticamento, edema periferico, impotenza, astenia, malessere, gonfiore del viso, aumento di peso, lesioni accidentali, astenia, sindrome simil-influenzale, fluttuazioni della glicemia, nei bambini - infezione virale, otite media.

Controindicazioni. Maggiore sensibilità a gabapentin.

Non sono stati condotti studi adeguati e rigorosamente controllati sulla sicurezza dell'uso di gabapentin durante la gravidanza e l'allattamento nell'uomo. Se necessario, l'uso durante la gravidanza e l'allattamento deve valutare attentamente i benefici attesi della terapia per la madre e il rischio potenziale per il feto o infante... Il gabapentin è escreto nel latte materno. Se usato durante l'allattamento, la natura dell'effetto del gabapentin su un neonato non è stata stabilita.

istruzioni speciali... La brusca interruzione della terapia anticonvulsivante in pazienti con crisi parziali può provocare uno stato convulsivo. Se necessario, ridurre la dose, annullare il gabapentin o sostituirlo con un agente alternativo dovrebbe essere gradualmente nell'arco di almeno 1 settimana. Gabapentin non è un trattamento efficace per le crisi di assenza Sono stati riportati risultati falsi positivi ai test delle proteine urinarie con altri anticonvulsivanti. Per la determinazione delle proteine nelle urine, si consiglia di utilizzare un metodo più specifico per la precipitazione dell'acido solfosalicilico. I pazienti con funzionalità renale compromessa, così come i pazienti in emodialisi, richiedono la correzione del regime posologico. I pazienti anziani potrebbero dover aggiustare il regime posologico di gabapentin poiché in questa categoria di pazienti è possibile una diminuzione della clearance renale. L'efficacia e la sicurezza della terapia del dolore neuropatico nei pazienti di età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite. L'efficacia e la sicurezza della monoterapia con gabapentin nel trattamento delle crisi parziali nei bambini di età inferiore a 12 anni e della terapia aggiuntiva con gabapentin nel trattamento delle crisi parziali nei bambini di età inferiore ai 3 anni non sono state stabilite. Evitare di bere alcolici durante il trattamento. Influenza sulla capacità di guidare veicoli e sui meccanismi di controllo Prima di determinare la risposta individuale al trattamento, il paziente deve astenersi da attività potenzialmente pericolose associate alla necessità di concentrarsi e maggiore velocità reazioni psicomotorie.

Interazioni farmacologiche... Con l'uso simultaneo di antiacidi, l'assorbimento di gabapentin dal tratto gastrointestinale diminuisce. Con l'uso simultaneo con felbamato, è possibile un aumento di T1 / 2 di felbamato. Con l'uso simultaneo è stato descritto un caso di aumento della concentrazione di fenitoina nel plasma sanguigno.

Modo di somministrazione e dosaggio... Dentro, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Nevralgia posterpetica: il 1 ° giorno di trattamento - 300 mg / die una volta, il 2o giorno - 1600 mg / die (in 2 dosi), il 3o giorno - 900 mg / die (in 3 dosi). Se necessario, per ridurre il dolore la dose successiva può essere aumentata a 1800 mg/die (in 3 dosi divise).

Misure precauzionali... Gabapentin non deve essere usato in pazienti di età inferiore a 12 anni con funzionalità renale compromessa (non sono stati condotti studi). Prescrivere con cautela agli anziani (la disfunzione renale correlata all'età è più probabile; la dose è fissata in base alla clearance della creatinina). Durante l'assunzione di gabapentin, non dovresti guidare veicoli e utilizzare attrezzature complesse che richiedono una maggiore concentrazione.

istruzioni speciali... Se assunto insieme alla morfina, è necessario controllare rigorosamente gli effetti collaterali emergenti dal sistema nervoso centrale. La dose di gabapentin e morfina viene gradualmente ridotta. Gabapentin deve essere assunto non prima di 2 ore dopo l'assunzione dell'antiacido.
Quando si determinano le proteine nelle urine utilizzando il test Ames N-Multistix SG, è possibile ottenere falsi positivi quando gabapentin è usato insieme ad altri anticonvulsivanti, si raccomanda pertanto di utilizzare metodi più specifici.

pregabalin(pregabalin)

effetto farmacologico... Farmaco antiepilettico, sostanza attiva che è un analogo dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA). Sebbene l'esatto meccanismo d'azione di pregabalin non sia ancora chiaro, è stato scoperto che pregabalin si lega a una subunità aggiuntiva (proteina 2-delta) dei canali del calcio voltaggio-dipendenti nel sistema nervoso centrale, si presume che tale legame possa contribuire a la manifestazione dei suoi effetti analgesici e anticonvulsivanti.

farmacocinetica... La farmacocinetica di pregabalin nell'intervallo delle dosi giornaliere raccomandate è lineare, la variabilità interindividuale è bassa (<20%). Фармакокинетику препарата при повторном применении можно предсказать на основании данных приема единичной дозы. Следовательно, необходимости в регулярном мониторировании концентрации прегабалина нет. Прегабалин быстро всасывается после приема внутрь натощак. Cmax в плазме достигается через 1 ч как при однократном, так и повторном применении. Биодоступность прегабалина при приеме внутрь составляет 90% и не зависит от дозы. При повторном применении равновесное состояние достигается через 24-48 ч. Всасывание прегабалина ухудшается под влиянием пищи. При этом Cmax снижается примерно на 25-30%, а время достижения Cmax увеличивается приблизительно до 2.5 ч. Однако прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на общее всасывание прегабалина. Vd прегабалина после приема внутрь составляет примерно 0.56 л/кг. Препарат не связывается с белками плазмы. Прегабалин практически не подвергается метаболизму. После приема меченного прегабалина примерно 98% радиоактивной метки определялось в моче в неизмененном виде. Доля N-метилированного производного прегабалина, который является основным метаболитом, обнаруживаемым в моче, составляла 0.9% от дозы. Не отмечено признаков рацемизации S- энантиомера прегабалина в R-энантиомер. Прегабалин выводится в основном почками в неизмененном виде. Средний T1/2 составляет 6.3 ч. Клиренс прегабалина из плазмы и почечный клиренс прямо пропорциональны клиренсу креатинина.

indicazioni... Dolore neuropatico%: trattamento del dolore neuropatico negli adulti. Epilessia: come coadiuvante negli adulti con crisi parziali, con o senza generalizzazione secondaria.

Regime di dosaggio... Il farmaco deve essere assunto per via orale, indipendentemente dall'assunzione di cibo, in una dose giornaliera da 150 a 600 mg suddivisa in 2 o 3 dosi. Il trattamento del dolore neuropatico inizia con una dose di 150 mg/die. A seconda dell'effetto ottenuto e della tolleranza, dopo 3-7 giorni la dose può essere aumentata a 300 mg/die e, se necessario, dopo altri 7 giorni, fino a una dose massima di 600 mg/die.

Effetto collaterale... Capogiri e sonnolenza sono stati gli eventi avversi più comuni riportati nell'esperienza clinica con pregabalin in oltre 9.000 pazienti. Gli eventi osservati sono stati generalmente da lievi a moderati. I tassi di astinenza per pregabalin e placebo a causa di reazioni avverse sono stati rispettivamente del 13% e del 7%. I principali eventi avversi che hanno richiesto l'interruzione del trattamento sono stati capogiri e sonnolenza.

Controindicazioni: bambini e adolescenti fino a 17 anni inclusi (nessun dato sull'uso); ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi altro componente del farmaco. Con cautela, il farmaco deve essere prescritto per l'insufficienza renale, in presenza di rare malattie ereditarie.

Applicazione durante la gravidanza e l'allattamento... Non ci sono dati adeguati sull'uso di pregabalin durante la gravidanza. Negli studi sperimentali sugli animali, il farmaco ha avuto un effetto tossico sulla funzione riproduttiva. A questo proposito, il farmaco Lyrica può essere prescritto durante la gravidanza solo se il beneficio previsto per la madre supera chiaramente il possibile rischio per il feto. Quando si utilizza il farmaco Lyrica, le donne in età riproduttiva dovrebbero utilizzare metodi contraccettivi adeguati. Non ci sono informazioni sull'eliminazione di pregabalin nel latte materno nelle donne. Tuttavia, in studi sperimentali è stato riscontrato che viene escreto nel latte materno dei ratti. A questo proposito, si raccomanda di interrompere l'allattamento al seno durante il trattamento con Lyrica.

istruzioni speciali... Il farmaco non deve essere somministrato a pazienti con malattie ereditarie rare, tra cui intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi e alterato assorbimento di glucosio/galattosio. In alcuni pazienti con diabete mellito, in caso di aumento di peso durante il trattamento con Lyrica, può essere necessario aggiustare le dosi dei farmaci ipoglicemizzanti. Il trattamento con Lyrica è stato associato a capogiri e sonnolenza, che aumentano il rischio di lesioni accidentali (cadute) negli anziani. Fino a quando i pazienti non valutano i possibili effetti del farmaco, devono stare attenti. Le informazioni sulla possibilità di annullare altri anticonvulsivanti nella soppressione delle convulsioni con pregabalin e l'opportunità della monoterapia con questo farmaco sono insufficienti. Uso in pediatria. La sicurezza e l'efficacia del farmaco nei bambini di età inferiore a 12 anni e negli adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni non sono state stabilite. Influenza sulla capacità di guidare veicoli e meccanismi di controllo. Lyrica può causare vertigini e sonnolenza e, di conseguenza, influenzare la capacità di guidare e utilizzare attrezzature complesse. I pazienti non devono guidare un'auto, utilizzare apparecchiature sofisticate o svolgere altre attività potenzialmente pericolose fino a quando non sia stata determinata la risposta del singolo paziente all'assunzione del farmaco.

Overdose... In caso di sovradosaggio del farmaco (fino a 15 g), non sono state registrate reazioni avverse non descritte sopra. Trattamento: si esegue lavanda gastrica, terapia di supporto e, se necessario, emodialisi.

Interazioni farmacologiche... Pregabalin è escreto nelle urine principalmente immodificato, nell'uomo subisce un metabolismo minimo (meno del 2% della dose è escreto nelle urine sotto forma di metaboliti), non inibisce il metabolismo di altri farmaci in vitro e non si lega al plasma proteine, quindi è improbabile che possa entrare in interazione farmacocinetica. Non vi è stata evidenza di un'interazione farmacocinetica clinicamente significativa di pregabalin con fenitoina, carbamazepina, acido valproico, lamotrigina, gabapentin, lorazepam, ossicodone o etanolo. È stato riscontrato che i farmaci ipoglicemizzanti orali, i diuretici, l'insulina, il fenobarbital, la tiagabina e il topiramato non hanno un effetto clinicamente significativo sulla clearance di pregabalin. Quando contraccettivi orali contenenti noretisterone e/o etinilestradiolo sono stati usati in concomitanza con pregabalin, la farmacocinetica di equilibrio di entrambi i farmaci non è cambiata.
La somministrazione orale ripetuta di pregabalin con ossicodone, lorazepam o etanolo non ha avuto effetti clinicamente significativi sulla respirazione. Il pregabalin sembra aumentare il danno cognitivo e motorio causato dall'ossicodone. Il pregabalin può potenziare gli effetti dell'etanolo e del lorazepam.

tramadolo(Tramadoi)

effetto farmacologico... Analgesico oppioide, un derivato del cicloesanolo. Agonista non selettivo dei recettori mu, delta e kappa nel sistema nervoso centrale. È un racemo di isomeri (+) e (-) (50% ciascuno), che sono coinvolti in vari modi nell'effetto analgesico. L'isomero (+) è un agonista puro dei recettori oppioidi, ha un basso tropismo e non ha una selettività pronunciata in relazione ai vari sottotipi di recettori. L'isomero (-), inibendo il sequestro neuronale della noradrenalina, attiva le influenze noradrenergiche discendenti. A causa di ciò, la trasmissione degli impulsi del dolore alla sostanza gelatinosa del midollo spinale viene interrotta. Causa sedazione. A dosi terapeutiche, praticamente non deprime la respirazione. Ha un effetto antitosse.

farmacocinetica... Dopo somministrazione orale, viene assorbito rapidamente e quasi completamente dal tratto gastrointestinale (circa il 90%). La Cmax nel plasma viene raggiunta 2 ore dopo somministrazione orale. La biodisponibilità con una singola dose è del 68% e aumenta con l'uso ripetuto. Legame alle proteine plasmatiche - 20%. Il tramadolo è ampiamente distribuito nei tessuti. Vd dopo somministrazione orale e somministrazione endovenosa è rispettivamente di 306 l e 203 l. Penetra attraverso la barriera placentare ad una concentrazione pari alla concentrazione del principio attivo nel plasma. Lo 0,1% viene escreto nel latte materno. Viene metabolizzato per demetilazione e coniugazione fino a 11 metaboliti, di cui solo 1 attivo. Viene escreto dai reni - 90% e attraverso l'intestino - 10%.

indicazioni... Sindrome del dolore moderato e grave di varia origine (compresi tumori maligni, infarto miocardico acuto, nevralgie, traumi). Esecuzione di procedure diagnostiche o terapeutiche dolorose.

Regime di dosaggio... Per adulti e bambini di età superiore a 14 anni, una singola dose per somministrazione orale è di 50 mg, per via rettale - 100 mg, per via endovenosa lentamente o per via intramuscolare - 50-100 mg. Se, con la somministrazione parenterale, l'efficacia è insufficiente, dopo 20-30 minuti è possibile la somministrazione orale in una dose di 50 mg. Per i bambini di età compresa tra 1 e 14 anni, la dose è fissata alla velocità di 1-2 mg / kg. La durata del trattamento è determinata individualmente. Dose massima: per adulti e bambini sopra i 14 anni, indipendentemente dalla via di somministrazione - 400 mg / die.

Effetto collaterale... Dal lato del sistema nervoso centrale: vertigini, debolezza, sonnolenza, confusione; in alcuni casi - convulsioni della genesi cerebrale (con somministrazione endovenosa ad alte dosi o con la somministrazione simultanea di antipsicotici). Dal lato del sistema cardiovascolare: tachicardia, ipotensione ortostatica, collasso. Dall'apparato digerente: secchezza delle fauci, nausea, vomito. Dal lato del metabolismo: aumento della sudorazione. Dal sistema muscolo-scheletrico: miosi.

Controindicazioni... Intossicazione acuta da alcol e farmaci che hanno un effetto deprimente sul sistema nervoso centrale, bambini di età inferiore a 1 anno, ipersensibilità al tramadolo.

Applicazione durante la gravidanza e l'allattamento... Durante la gravidanza, l'uso a lungo termine di tramadolo deve essere evitato a causa del rischio di sviluppare dipendenza nel feto e dell'insorgenza della sindrome da astinenza nel periodo neonatale. Se è necessario utilizzarlo durante l'allattamento (allattamento al seno), si deve tenere presente che il tramadolo in piccole quantità viene escreto nel latte materno.

istruzioni speciali... Deve essere usato con cautela nelle crisi convulsive di origine centrale, nella tossicodipendenza, nella confusione, nei pazienti con funzionalità renale ed epatica compromessa, nonché nell'ipersensibilità ad altri agonisti dei recettori oppioidi. Tramadol non deve essere utilizzato per un periodo superiore a quello giustificato da un punto di vista terapeutico. In caso di trattamento a lungo termine, non si può escludere la possibilità di tossicodipendenza. Non raccomandato per il trattamento della sospensione del farmaco. Evitare la combinazione con inibitori MAO. Evitare di bere alcolici durante il trattamento. Il tramadolo sotto forma di forme di dosaggio a rilascio prolungato non deve essere usato nei bambini di età inferiore ai 14 anni. Influenza sulla capacità di guidare veicoli e meccanismi di controllo. Durante il periodo di utilizzo del tramadolo, non è consigliabile impegnarsi in attività che richiedono maggiore attenzione, alta velocità delle reazioni psicomotorie.

Tetraidrocannabinolo (delta-9-tetraidrocannabinolo), dronabinolo uno dei principali cannabinoidi, è un terpenoide aromatico. Si trova nelle infiorescenze e nelle foglie della canapa, in parte sotto forma di isomero delta-8-THC, in parte sotto forma di analoghi butilici e propilici e acido tetroidrocannabinolico.

Il tetraidrocannabinolo (THC) è il primo (e attualmente l'unico) cannabinoide approvato per uso medico. I medicinali contenenti THC sintetico (marinolo e suoi analoghi) sono utilizzati negli Stati Uniti, in Canada e nell'Europa occidentale per trattare gli effetti collaterali della chemioterapia antitumorale e per combattere la sindrome da perdita di peso dell'AIDS. Studi recenti indicano che questo farmaco può essere efficace anche per il glaucoma, la sindrome di Tourette, il dolore fantasma, il dolore neuropatico e alcune altre malattie che non possono essere curate con altri farmaci.

Sindrome del dolore neuropatico. Il dolore neuropatico, a differenza del dolore ordinario, che è una funzione di segnalazione del corpo, non è associato a un funzionamento alterato di alcun organo. Questo tipo di dolore può rendere atroce fare le cose più semplici. Tipi: Il dolore neuropatico, come il dolore "ordinario", è acuto e cronico. Esistono anche altre forme di dolore: lieve dolore neuropatico sotto forma di bruciore e formicolio. Più spesso sentito negli arti. Non causa molta preoccupazione, ma crea disagio psicologico in una persona. Premendo il dolore neuropatico alle gambe. Si sente principalmente nei piedi e nelle gambe, può essere abbastanza pronunciato. Tale dolore rende difficile camminare e porta gravi disagi alla vita di una persona. Dolore a breve termine. Può durare solo un paio di secondi, quindi scompare o si sposta in un'altra parte del corpo. Molto probabilmente causato da fenomeni spasmodici nei nervi. Eccessiva sensibilità quando esposto a fattori termici e meccanici. Il paziente prova sensazioni spiacevoli da qualsiasi contatto. I pazienti con una tale violazione indossano le stesse cose familiari e cercano di non cambiare la loro postura in un sogno, poiché un cambiamento di posizione interrompe il loro sonno. Il dolore di natura neuropatica può verificarsi a causa di danni a qualsiasi parte del sistema nervoso (centrale, periferico e simpatico). Elencherò i principali fattori di influenza per questa patologia: Diabete mellito. Questa malattia metabolica può portare a danni ai nervi. Questa patologia è chiamata polineuropatia diabetica. Può portare a dolori neuropatici di vario tipo, localizzati principalmente ai piedi. Le sindromi dolorose peggiorano di notte o quando si indossano le scarpe. Herpes. La nevralgia posterpetica può essere una conseguenza di questo virus. Molto spesso, questa reazione si verifica nelle persone anziane. Il dolore neuropatico post-mal di gola può durare per circa 3 mesi ed è accompagnato da un forte bruciore nell'area in cui era presente l'eruzione cutanea. Potrebbe anche esserci dolore toccando la pelle dei vestiti e della biancheria da letto. La malattia disturba il sonno e provoca un aumento dell'eccitabilità nervosa. Lesioni del midollo spinale. I suoi effetti causano sintomi di dolore a lungo termine. È associato a danni alle fibre nervose situate nel midollo spinale. Può essere forte lancinante, bruciore e dolore spasmodico in tutte le parti del corpo. Ictus. Questo grave danno cerebrale provoca gravi danni all'intero sistema nervoso umano. Un paziente che ha subito questa malattia da molto tempo (da un mese a un anno e mezzo) può avvertire sintomi dolorosi di carattere lancinante e bruciante nella parte interessata del corpo. Tali sensazioni sono particolarmente pronunciate a contatto con oggetti freddi o caldi. A volte c'è una sensazione di congelamento degli arti. Operazioni chirurgiche. Dopo interventi chirurgici causati dal trattamento di malattie degli organi interni, alcuni pazienti sono preoccupati per il disagio nell'area della sutura. Ciò è dovuto a danni alle terminazioni nervose periferiche nell'area della chirurgia. Spesso tale dolore si verifica a seguito della rimozione della ghiandola mammaria nelle donne. Nevralgia del trigemino. Questo nervo è responsabile della sensibilità facciale. Se viene compresso a causa di un infortunio ea causa dell'espansione di un vaso sanguigno vicino, può verificarsi un dolore intenso. Può verificarsi quando si parla, si mastica o si tocca la pelle. Più comune nelle persone anziane. Osteocondrosi e altre malattie della colonna vertebrale. La compressione e lo spostamento delle vertebre possono portare al pizzicamento dei nervi e alla comparsa di sensazioni dolorose di natura neuropatica. La compressione dei nervi spinali porta all'emergere della sindrome radicolare, in cui il dolore può manifestarsi in parti completamente diverse del corpo - nel collo, negli arti, nella regione lombare, nonché negli organi interni - nel regione del cuore e dello stomaco. Sclerosi multipla. Questo danno al sistema nervoso può anche causare dolore neuropatico in diverse parti del corpo. Esposizione a radiazioni ed agenti chimici. Radiazioni e sostanze chimiche hanno un effetto negativo sui neuroni del sistema nervoso centrale e periferico, che si può esprimere anche nel manifestarsi di sensazioni dolorose di diversa natura e di varia intensità. Il dolore neuropatico è caratterizzato da una combinazione di disturbi sensoriali specifici. La manifestazione clinica più tipica della neuropatia è un fenomeno chiamato "allodinia" nella pratica medica. L'allodinia è una manifestazione di una reazione dolorosa in risposta a uno stimolo che non provoca dolore in una persona sana.Un paziente neuropatico può provare un forte dolore al minimo tocco e letteralmente da una boccata d'aria. L'allodinia può essere: meccanica, quando il dolore si verifica quando la pressione su determinate aree della pelle o l'irritazione con la punta delle dita; termico, quando il dolore si manifesta in risposta a uno stimolo termico. Non esistono metodi definiti per diagnosticare il dolore (che è un fenomeno soggettivo). Tuttavia, esistono test diagnostici standard in grado di valutare i sintomi e, sulla base di essi, sviluppare una strategia terapeutica. Un serio aiuto nella diagnosi di questa patologia sarà fornito dall'utilizzo di questionari per la verifica del dolore e la sua quantificazione. Sarà molto utile diagnosticare con precisione la causa del dolore neuropatico e identificare la malattia che lo ha portato. Per diagnosticare il dolore neuropatico nella pratica medica, viene utilizzato il cosiddetto metodo delle tre "C": guardare, ascoltare, relazionarsi. guarda - cioè identificare e valutare i disturbi della sensibilità al dolore locale; ascoltare attentamente ciò che dice il paziente e annotare i segni caratteristici nella descrizione dei sintomi del dolore; correlare i reclami del paziente con i risultati di un esame obiettivo; Sono questi metodi che possono identificare i sintomi del dolore neuropatico negli adulti. Il trattamento del dolore neuropatico è spesso un processo lungo e richiede un approccio integrato. La terapia utilizza metodi psicoterapeutici di influenza, fisioterapia e farmaci. Farmaci Questa è la tecnica principale nel trattamento del dolore neuropatico. Spesso, questo dolore non può essere alleviato con antidolorifici convenzionali. Ciò è dovuto alla natura specifica del dolore neuropatico. Il trattamento con oppiacei, sebbene abbastanza efficace, porta allo sviluppo della tolleranza ai farmaci e può contribuire alla formazione della tossicodipendenza nel paziente. Nella medicina moderna, la lidocaina viene spesso utilizzata (sotto forma di unguento o cerotto). Inoltre, vengono utilizzati i farmaci gabapentin e pregabalin, farmaci efficaci di produzione straniera. Insieme a questi farmaci vengono utilizzati antidepressivi: sedativi per il sistema nervoso, che riducono la sua ipersensibilità. Inoltre, al paziente possono essere prescritti farmaci che eliminano gli effetti delle malattie che hanno portato alla neuropatia. La fisioterapia non farmacologica svolge un ruolo importante nel trattamento del dolore neuropatico. Nella fase acuta della malattia, vengono utilizzati metodi fisici per alleviare o ridurre le sindromi dolorose. Tali metodi migliorano la circolazione sanguigna e riducono gli spasmi muscolari. Nella prima fase del trattamento vengono utilizzate correnti diadinamiche, magnetoterapia e agopuntura. In futuro, la fisioterapia viene utilizzata per migliorare la nutrizione cellulare e tissutale: esposizione a laser, massaggio, luce e kinesiterapia (movimento terapeutico). Nel periodo di recupero, gli esercizi di fisioterapia sono di grande importanza. Per alleviare il dolore vengono utilizzate anche varie tecniche di rilassamento. Durante il periodo di remissione, ai pazienti viene raccomandato uno stile di vita attivo e una regolare ginnastica che migliora la salute. Nuotare e fare escursioni all'aria aperta hanno un effetto positivo. Il trattamento del dolore neuropatico con rimedi popolari non è particolarmente popolare. Ai pazienti è severamente vietato utilizzare metodi popolari di automedicazione (in particolare procedure di riscaldamento), poiché il dolore neuropatico è più spesso causato dall'infiammazione del nervo e il suo riscaldamento è irto di gravi danni fino alla morte completa. La medicina erboristica (trattamento con decotti di erbe) è accettabile, tuttavia, prima di utilizzare qualsiasi rimedio a base di erbe, è necessario consultare il proprio medico. Il dolore neuropatico, come qualsiasi altro, richiede un'attenta attenzione a se stesso. Il trattamento tempestivo iniziato aiuterà ad evitare gravi attacchi della malattia e preverrà le sue spiacevoli conseguenze.

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Le sensazioni dolorose, indipendentemente dalla loro posizione, portano molto disagio a una persona. In nessun caso dovrebbero essere ignorati, poiché sono un segnale dal nostro corpo sui cambiamenti che si verificano in esso. Sensazioni particolarmente spiacevoli vengono fornite a una persona da un dolore forte e costante. Se sono di natura neuropatica, un tale fenomeno può portare una persona allo sviluppo di una grave depressione. Ma cos'è una tale patologia, perché si sviluppa e come può essere eseguita la sua terapia?

Come si manifesta il dolore neuropatico? Sintomi

Il dolore neuropatico può manifestarsi in vari modi. In alcuni casi, porta alla comparsa di sensazioni dolorose costanti, provoca una sensazione di formicolio e una sensazione di bruciore. In questo caso, il dolore è localizzato nella regione delle estremità, il più delle volte nell'area delle dita. Molto spesso, tali dolori non differiscono in un alto grado di intensità e non infastidiscono molto una persona, ma in alcuni casi sono caratterizzati da forza e durata.

Inoltre, i dolori neuropatici possono essere di natura compressiva o costrittiva, sono fissati nell'area delle gambe, vale a dire nell'area dei piedi o delle gambe, ma possono essere colpite anche altre parti del corpo. Questo sintomo interferisce in modo significativo con la normale attività della vita ed è spesso accompagnato da altri dolori, è difficile da correggere.

I dolori neuropatici sono a volte a breve termine o acuti, possono essere localizzati negli arti e nelle dita. In questo caso, il sintomo può essere sentito in un dito su una mano per alcuni secondi, quindi spostarsi in un'altra parte del corpo. Può darsi che un tale fenomeno sia provocato da uno spasmo delle terminazioni nervose e dalla successiva trasmissione di un segnale al cervello.

A volte il dolore neuropatico si manifesta con una maggiore sensibilità a vari tipi di tatto. La percentuale di pazienti rabbrividisce anche al minimo impatto, cercano di indossare solo abiti morbidi e il più impercettibili possibile e dormono senza cambiare posizione, avvolti in una coperta, poiché girarsi può portare al risveglio.

C'è un altro tipo di dolore neuropatico che provoca sensazioni di freddo. In particolare, questo problema è spesso localizzato agli arti, e soprattutto alle dita. Il paziente può sentire che sembra aver congelato un braccio o una gamba e in alcuni casi è preoccupato per l'intorpidimento.

Perché si verifica il dolore neuropatico? cause

Il dolore neuropatico può essere innescato dal fuoco di Sant'Antonio, una complicazione che si sviluppa più spesso nell'età adulta. Inoltre, una tale patologia può svilupparsi sullo sfondo del diabete mellito, in questo caso un aumento del livello di glucosio diventa la causa della ridotta attività del sistema nervoso. Un'altra ragione di questa condizione è lo sviluppo del dolore centrale post-ictus, che dura da un mese a circa un anno e mezzo. Inoltre, il dolore neuropatico può svilupparsi sullo sfondo di lesioni del midollo spinale o apparire a seguito di interventi chirurgici e suture. In alcuni casi, la loro causa risiede nella nevralgia del trigemino e nei problemi alla schiena. Tra l'altro, a volte sono provocati dall'amputazione, dallo sviluppo della sclerosi multipla e dall'AIDS. Ci sono prove che un tale fenomeno a volte si sviluppa a causa di effetti chimici o radiazioni.

Cosa fare per chi ha diagnosi di dolore neuropatico? Trattamento della condizione

La terapia del dolore neuropatico dovrebbe iniziare esclusivamente con l'identificazione delle ragioni per lo sviluppo di tale sintomo. Solo dopo aver scoperto il fattore che ha causato la patologia, puoi prendere misure per eliminarlo e far fronte a sintomi spiacevoli. Quindi, se il disturbo si sviluppa sullo sfondo di lesioni spinali, vale la pena correggerli. Se hai il diabete, devi monitorare attentamente i livelli di zucchero nel sangue.

Se parliamo dell'eliminazione del dolore, che è sicuramente la più importante per ogni paziente, la terapia complessa viene eseguita in più direzioni. L'uso di analgesici ordinari, che sono familiari a ciascuno di noi, non dà un effetto positivo, poiché i sintomi spiacevoli hanno una natura completamente diversa. Abbastanza spesso, i medici prescrivono farmaci anticonvulsivanti ai pazienti, che possono alleviare la tensione dei muscoli e dei vasi sanguigni.

Vari antidepressivi sono una componente importante della terapia farmacologica. Tali farmaci ottimizzano l'attività del sistema nervoso e riducono le manifestazioni del paziente, eliminando anche l'irritabilità, che aggrava solo i sintomi spiacevoli.

In presenza di processi infiammatori nel corpo, l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei sarà utile.

Per correggere sensazioni dolorose particolarmente intense, il medico può selezionare farmaci narcotici per il paziente che hanno un efficace effetto analgesico. Tuttavia, il consumo a lungo termine di tali farmaci è impossibile, poiché creano dipendenza e hanno un effetto piuttosto negativo sul corpo.

Per ottenere l'effetto più positivo, è consigliabile combinare diversi farmaci. Vale la pena considerare che in alcuni casi si ottiene un buon risultato utilizzando tecniche di fisioterapia o agopuntura.

Il dolore neuropatico è abbastanza suscettibile di correzione, a condizione che il trattamento venga effettuato sotto la supervisione di un medico qualificato.

Ekaterina, www.site