Gotovo svi antipsihotici, uključujući i one atipične, mogu uzrokovati NMS, no najčešći uzročnici su antipsihotici iz skupine butirofenona, fenotiazina i tioksantena, posebice haloperidol, flufenazin (moditen) i klorpromazin (aminazin).

ostalo vanjski faktori, uključujući one koji se odnose na parametre liječenja antipsihoticima Čimbenici povezani s fiziološkim stanjem bolesnika

Osim toga, neki istraživači u faktore rizika ubrajaju stanje zbunjenosti i delirija, dijagnozu "afektivne psihoze", muški spol i starost. Drugi znanstvenici napominju da ova komplikacija najčešće pogađa mlade i sredovječne ljude - od 20 do 40 (ili do 50) godina. Neki autori govore o asimetričnoj bipolarnoj distribuciji slučajeva NMS-a prema dobi bolesnika: prvi vrhunac javlja se u razdoblju od 20-40 godina, drugi kod osoba starijih od 70 godina.

Neuroleptički maligni sindrom može se razviti bilo kada nakon početka liječenja ili povećanja doze antipsihotika (od nekoliko sati do dana, mjeseci i godina), ali je pojava sindroma tipičnija tijekom prva 24-72 sata. U 2/3 slučajeva, NMS se razvija u prvom tjednu liječenja, u većini slučajeva - u prvih 14 ili, prema drugim autorima, 30 dana od početka terapije.

Prevalencija

Podaci o učestalosti NMS-a među pacijentima liječenim antipsihoticima su proturječni. Većina autora definira ga u rasponu od 0,02-3,23%, T. Benzer (2010) - na 12,2%.

Postoje indicije da primjena visokopotentnih antipsihotika uzrokuje NMS u 0,5-3,2% bolesnika, a niskopotentni lijekovi uzrokuju ovu komplikaciju znatno rjeđe - više od 2 puta, u 0,02-1,4% slučajeva.

Patogeneza

Prema prvoj, najčešćoj hipotezi, blokada središnjih dopaminergičkih receptora (uglavnom D2 receptora) u strijatumu i hipotalamusu antipsihoticima uzrokuje ukočenost mišića, što je osnova za povećanje temperature i hipermetabolizam. Smanjenje dopamina također regulira serotonergičke strukture u strijatumu i hipotalamusu, koje su odgovorne za termoregulacijske procese. Osim toga, smatra se da antipsihotici uzrokuju blokadu diencefalospinalni sustav te da to dovodi do dezinhibicije segmentnih neurona simpatičkog živčanog sustava i razvoja tahikardije, tahipneje i arterijske hipertenzije.

Prema drugoj hipotezi, uzrok mišićne rigidnosti i kasnijeg povećanja temperature je periferna blokada dopamina, koja uzrokuje povećanu kontrakciju skeletnih mišića zbog genetska predispozicija, uzrokovan kompleksom promjena, kao što je povećani metabolizam kalcija u mišićnom tkivu zbog povećane opskrbe kroz aktivirane kalcijeve kanale i/ili otpuštanje iz sarkoplazmatskog retikuluma; poremećaj mitohondrijske oksidacije; aktivacija kalmodulina; promjene u metabolizmu glukoze i kolesterola. Ovaj proces također je sličan patofiziološkim mehanizmima razvoja maligne hipertermije i otkriva genezu rabdomiolize u neuroleptičkom malignom sindromu. Također je utvrđeno izravno toksično djelovanje neuroleptika na skeletno mišićno tkivo, uzrokujući njegovu rigidnost.

Uz navedene hipoteze niz istraživača prilaže velika vrijednost simpatoadrenalne hiperaktivnosti i autonomna disfunkcija u patogenezi neuroleptičkog malignog sindroma.

Klinička slika

Obilježen poremećajima neuroloških, mentalnih i somatskih sfera. Glavne kliničke manifestacije NMS-a: mišićna rigidnost, vrućica (hipertermija), autonomne promjene, mentalni poremećaji.

Tipično, simptomi neuroleptičkog malignog sindroma traju u prosjeku do 7-14 dana, ali mogu trajati i do 30 dana. Pri korištenju dugotrajnih lijekova, trajanje ovog stanja se udvostručuje.

Ukočenost mišića i druge neurološke manifestacije

Progresivna ukočenost mišića- jedan od najznačajnijih znakova NMS-a. On, kao i drugi ekstrapiramidni poremećaji, opažaju se u neuroleptičkom malignom sindromu u 97% bolesnika. Ovo je prvi i rani simptom bolesti, kod većine bolesnika prethodi porast tjelesne temperature, iako se katkada težina oba simptoma povećava istodobno.

Ozbiljnost mišićne rigidnosti varira - od hipertoničnosti mišića do simptoma "olovne cijevi", kada postoji ekstremni otpor pasivni pokreti. Ako je maligni neuroleptički sindrom uzrokovan primjenom atipičnih neuroleptika, ekstrapiramidni simptomi, uključujući mišićnu rigidnost, manje su izraženi i mogu izostati na početku napadaja ili se uopće ne razviti.

Osim toga, kod NMS-a mogu se uočiti sljedeći ekstrapiramidalni poremećaji: bradi- i akinezija, znak zupčanika, mioklonus, tremor, koreja, opistotonus, dizartrija, afonija, disfagija, akatizija, distonija (trizam, blefarospazam, okulološka kriza), epileptiformni napadaji, hiperrefleksija, klonus stopala, nistagmus i opsoklonus, diskordinacija. Zbog kretanja, mljevenog hoda, u nekim slučajevima postoje poteškoće pri hodu. Neurološke posljedice ponekad ostaju mjesecima i godinama nakon oporavka od neuroleptičkog malignog sindroma.

Izravna posljedica ukočenosti mišića je povećanje tjelesne temperature.

Hipertermija

Drugi od glavnih znakova NMS-a opažen je u 95-98% pacijenata (prema drugim izvorima - 34%).

Temperatura je najčešće febrilna: 38,5-42°C. Opisani su rijetki slučajevi atipičnog neuroleptičkog malignog sindroma s blagim porastom temperature ili čak bez nje.

Vegetativni pomaci

Somatski poremećaji u malignom neuroleptičkom sindromu uzrokovani disfunkcijom autonomnog živčanog sustava su raznoliki: tahikardija i druge srčane aritmije, labilnost krvnog tlaka, tahipneja, blijeda koža, znojenje, slinjenje, urinarna inkontinencija. Primjećuju se simptomi dehidracije: suhe sluznice, upale oči, smanjen turgor kože, obložen jezik.

Mentalni poremećaji

Jedna od ranih i vrlo čestih manifestacija neuroleptičkog malignog sindroma; javljaju se odmah nakon razvoja mišićne rigidnosti i/ili vrućice i opažaju se u 97% pacijenata.

Mentalne promjene kod NMS-a su različite: od tjeskobe, zbunjenosti, agitacije ili delirija do oniričnog i amentivnog zapanjenja, teške katatonije, akinetički mutizam, stupor i koma. Često se opažaju fluktuacije u stupnju oštećenja svijesti. Omamljenost s mutizmom, koja se razvija s NMS-om, često nalikuje smrtonosna katatonija.

Često je teško napraviti diferencijalnu dijagnozu između psihičkih manifestacija temeljne bolesti za koju je primijenjena neuroleptička terapija i poremećaja uzrokovanih razvojem NMS-a.

Laboratorijski podaci

Laboratorijski podaci od velike su važnosti za ispravnu dijagnozu ovog sindroma. Iskustvo pacijenata s NMS-om:

Komplikacije i uzroci smrti

Najopasnije komplikacije neuroleptičkog malignog sindroma su:

• akutno respiratorno zatajenje: plućna embolija, aspiracijska pneumonija, plućni edem, sindrom respiratornog distresa kod odraslih (šok pluća)
• srčana patologija: aritmije, akutni infarkt miokarda, iznenadni srčani zastoj
• epileptiformni napadaji
• infektivne komplikacije: kolibacilarni fasciitis, sepsa, urinarne infekcije
• pogoršanje mentalnog stanja nakon prekida uzimanja antipsihotika
• cerebralna neuronska degeneracija

Rabdomioliza je izravna posljedica ozbiljne dehidracije mišića, uzrokovane nepokretnošću pacijenata zbog psihički poremećaji i poteškoće u prehrani povezane s ovim stanjem. Uzrokuje pojavu akutno zatajenje bubrega, koji se u NMS-u opaža u 50% bolesnika i vrlo često dovodi do smrti.

Razlog akutno respiratorno zatajenje je često plućna embolija, što čini oko 25% svih smrti od neuroleptičkog malignog sindroma. Plućna embolija koja se javlja uz ovaj sindrom temelji se na hipertermiji i pridruženoj dehidraciji, kao i nepokretnosti bolesnika zbog katatoničnog stupora ili njihove produljene fiksacije pri uzbuđenju.

Još zajednički uzrok zatajenje disanja služi aspiracijska pneumonija, čija je pojava povezana s mentalnim poremećajima, potiskivanjem refleksa kašlja, disfagijom i povećanim lučenjem sline.

Plućni edem u rijetkim slučajevima može zakomplicirati tijek malignog neuroleptičkog sindroma i dovesti do smrti. Razvoj plućnog edema povezan je s povećanjem tlaka u plućnim kapilarama zbog hipertenzije u plućnoj cirkulaciji zbog simpatičke hiperaktivnosti.

Razlog sindrom respiratornog distresa služi kao ukočenost mišića grudi i/ili rabdomioliza, koja rezultira hipoventilacijom, dispnejom i teškom hipoksijom.

Do smrtonosnog srčana patologija uključuju razne aritmije. Opisani su slučajevi akutnog infarkta miokarda i iznenadnog srčanog zastoja, kao i reverzibilne kardiomiopatije, koje simuliraju kliničku sliku infarkta miokarda.

Rijetka komplikacija NMS-a je epileptiformni napadaji uzrokovan visokom temperaturom. DIC sindrom povezan je s poremećajem reološka svojstva krvi, uzrokovan teškim pomacima u homeostazi u neuroleptičkom malignom sindromu.

Značajni uzroci smrti uključuju zarazne komplikacije: kolibacilarni fasciitis zbog dubokih dekubitusa, urinarne infekcije zbog kateterizacije mjehura, sepsa.

Morfološke promjene u mozgu, koji nastaju tijekom NMS-a, predstavljeni su neuronskom degeneracijom, koja je češće uzrokovana hiperpireksijom, hipoksijom itd., nego neuroleptičkim malignim sindromom kao takvim. Kao rezultat ovih poremećaja, preživjeli pacijenti mogu i dalje imati kognitivno oštećenje, demenciju, parkinsonizam, diskineziju i ataksiju.

Uzroci smrti u NMS također uključuju refraktorna acidoza I zatajenje više organa. Ruski autori posvećuju veliku pažnju opisivanju kožnih toksično-alergijskih reakcija koje kompliciraju tijek NMS-a, ali se te komplikacije obično ne spominju u izvorima na engleskom jeziku.

Dijagnostika

Neuroleptički maligni sindrom može biti predstavljen pojedinačnim simptomom, kompleksom simptoma ili cjelovitom kliničkom slikom. Ozbiljnost simptoma značajno varira među pacijentima.

Općeprihvaćeno jasno dijagnostički kriteriji Nema neuroleptičkih malignih sindroma. DSM-IV-TR daje sljedeće dijagnostičke kriterije:
A. Ukočenost mišića i groznica koji su se razvili tijekom terapije antipsihoticima.
B. Znojenje, disfagija, tremor, poremećaji mokrenja, promjene svijesti, mutizam, tahikardija, povišen ili labilnost krvnog tlaka, leukocitoza, povišena serumska CPK.

Simptomi skupine A i B ne bi trebali biti uzrokovani drugim razlozima (C): neurološke bolesti, uzimanje drugih lijekova. I također - psihoze s katatonskim simptomima (D). Za postavljanje dijagnoze NMS-a potrebno je imati oba znaka iz skupine A i najmanje dva znaka iz skupine B uz prisutnost stanja C i D.

Dijagnoza NMS-a je "dijagnoza isključenja": postavlja se nakon isključivanja drugih patologija koje bi mogle dovesti do sličnog klinička slika. Za potvrdu ove bolesti, osim temeljitog klinički pregled i pažljivog proučavanja povijesti bolesti (uključujući obiteljsku povijest), potrebno je provesti sljedeće laboratorijske pretrage:

Diferencijalna dijagnoza

Na bolesti i patološka stanja, s kojima je potrebno razlikovati neuroleptički maligni sindrom, uključuju:

Najveće poteškoće kada diferencijalna dijagnoza NMS uzrokuje serotoninski sindrom, malignu hipertermiju i fatalnu katatoniju.

Diferencijalna dijagnoza NMS-a i letalne katatonije je posebno teška; ponekad se čak smatraju istom bolešću. Međutim, letalna katatonija razvija se neovisno o primjeni antipsihotika i počinje pojavom promjena raspoloženja, afektivnih poremećaja i teške psihotične agitacije, dok je pojava NMS-a povezana s terapijom antipsihoticima i karakterizirana je teškim ekstrapiramidalnim simptomima, uključujući mišićnu rigidnost.

J. Schröder i sur. Kako bi razlikovali ove uvjete, predlažu procjenu reakcije na ukidanje antipsihotika: s NMS-om uzrokuje pozitivne promjene, s letalnom katatonijom učinak je minimalan, češće se opaža negativna dinamika. J. Strawn i sur. vjeruju da simptomi poput parkinsonizma, visoka temperatura i stupor nakon primjene lijeka vjerojatnije će pogodovati NMS-u, a ne smrtonosnoj katatoniji.

Najznačajnije razlike između NMS i serotoninskog sindroma: serotoninski sindrom karakterizira iznenadna rana pojava (unutar 24 sata nakon početka uzimanja lijeka ili promjene doze lijeka); simptomi - agitacija, proljev, proširene zjenice, mioklonus, hiperrefleksija; rijetka smrtnost (23 zabilježena smrtna slučaja iz 2003.); neuroleptički maligni sindrom karakterizira sporiji početak (najčešće unutar 7 dana nakon početka liječenja ili promjene doze); simptomi - disfagija, slinjenje, urinarna inkontinencija, hipertermija (>38 o C), akinezija, mišićna rigidnost do simptoma "olovne cijevi", rabdomioliza; česta smrtnost (u 15-20% slučajeva prema podacima iz 2003.).

Liječenje

Najvažniji uvjet uspješno liječenje neuroleptički maligni sindrom – svoj rana dijagnoza. Liječenje treba provoditi u specijalizirana bolnica(odjel intenzivne njege, odjel reanimacije) i treba biti potpun, sve do normalizacije svih pokazatelja i potpunog nestanka simptoma. Pomoć je također važna prehospitalni stadij, uključujući simptomatsku terapiju: primjena lijekova koji ublažavaju agitaciju (na primjer, benzodiazepini; treba izbjegavati upotrebu fizičkog sputavanja kod NMS-a), pozornost na stanje respiratorni trakt, respiratorne i cirkulacijske funkcije.

U specijaliziranoj bolnici prvi i najvažniji korak u liječenju je ukidanje svih antipsihotika ili drugih lijekova koji su uzrokovali razvoj sindroma. Ako se NMS razvije kao reakcija na smanjenje doze ili prekid uzimanja lijekova u liječenju Parkinsonove bolesti, treba odmah nastaviti s primjenom tih lijekova, a zatim ih postupno smanjivati. Naknadno terapijske mjere uključuju: a) simptomatsku terapiju; b) liječenje lijekovima; c) elektrokonvulzivna terapija (ECT). Ove mjere se koriste odvojeno ili u kombinaciji, ovisno o prirodi i težini sindroma.

Terapija održavanja (simptomatska).

Uključuje:

• hidratacija
• smanjenje temperature
• prevencija aspiracije
• prevencija duboke tromboze
• dobra prehrana

U mnogim slučajevima prekid uzimanja antipsihotika i odgovarajuća simptomatska terapija dovode do smanjenja simptoma NMS-a.

Ako su disanje i gutanje poremećeni, potrebna je intubacija i umjetna ventilacija, primjena nazogastrična sonda za hranjenje i davanje lijekova.

U stanju dehidracije koje se opaža kod većine pacijenata, potrebno je aktivno rehidrirati tijelo: masivno intravensko davanje odgovarajućih otopina. Parenteralne infuzije također su korisne za ispravljanje hipotenzije - posebno intravenske primjena kapanjem natrijev nitroprusid. Osim toga, nitroprusid, biti periferni vaskularni dilatator, poboljšava stanje bolesnika, pojačava prijenos topline i snižava temperaturu. Korisna je i terapija kratkotrajnim antihipertenzivima: npr. nifedininom ili kisikom.

Ako je moguće, potrebno je osigurati srčani nadzor.

Ako se pojave znakovi rabdomiolize, potrebno je, zbog opasnosti od razvoja zatajenja bubrega, povećati hidrataciju i postići alkalizaciju urina intravenska primjena otopina natrijevog bikarbonata. Ugradnja trajnog urinarnog katetera pomaže u praćenju izlučivanja urina.

U slučaju razvijenog zatajenja bubrega indicirana je hemodijaliza, koja je, međutim, neučinkovita za uklanjanje antipsihotika, budući da su usko povezani s proteinima krvi.

Mjere za suzbijanje vrućice su vrlo važne, jer hipertermija dovodi do hipermetabolizma i zatajenja više organa. Fizikalne metode (hladni oblozi, zaleđivanje velikih posuda, hlađenje isparavanjem) i primjena antipiretika pomažu u snižavanju temperature. Postoji stajalište da je stvaranje topline u NMS-u povezano isključivo s ukočenošću mišića i da se ne može ispraviti konvencionalnim farmakološkim agensima, stoga, u borbi protiv vrućice, treba koristiti lijekove za ublažavanje ukočenosti mišića.

Za povećanje periferne vazodilatacije, koja pojačava prijenos topline, indicirana je masaža.

Prevencija aspiracije mora igrati iznimno važnu ulogu: mišićna rigidnost u NMS-u može uzrokovati gubitak refleksa grčanja i kašlja. Potrebno je češće provjeravati reflekse, osigurati parenteralnu prehranu i osigurati položaj bolesnika u krevetu kako bi se spriječila aspiracija. Fizikalnu terapiju prsnog koša, neke vježbe pokreta i često okretanje ili mijenjanje položaja pacijenta treba koristiti za ublažavanje nepokretnosti i ukočenosti mišića. Zbog opasnosti od aspiracije kod torakalne ili ezofagealne distonije, lijekove ne treba davati oralno – treba ih davati parenteralno ili kroz nazogastričnu sondu.

Za prevenciju duboke tromboze i plućne embolije koriste se supkutani heparin ili male doze Lovenoxa. (Engleski) ruski , za istu svrhu možete koristiti posebne elastične antitrombotične čarape.

Posebnu pozornost treba obratiti na prehranu bolesnika: većina bolesnika ne može samostalno jesti zbog mentalnih poremećaja ili ukočenosti mišića sa spazmom jednjaka; Osim toga, kod NMS-a pacijenti gube puno energije zbog vrućice i dugotrajne ukočenosti mišića. Dobra hrana omogućuje minimiziranje rabdomiolize i drugih oštećenja tkiva.

U slučajevima potpune mišićne rigidnosti s po život opasnom hipertermijom, anestezija i opća mišićna relaksacija mogu spasiti bolesnika.

Liječenje lijekovima

Prije početka farmakoterapije NMS-a važno je pravilno procijeniti rizike i dobrobiti i nema potrebe za žurbom; s druge strane, specifičan liječenje lijekovima Neuroleptički maligni sindrom obično je učinkovit unutar prvih nekoliko dana bolesti, a odgođeni rezultati se vjerojatno neće vidjeti. U pravilu se odluka o propisivanju specifične farmakoterapije donosi unutar 3 dana. Ako simptomi NMS-a postanu ozbiljniji, liječenje lijekovima ne treba odgađati.

Farmakoterapijske preporuke za NMS temelje se samo na nekontroliranim pro- i retrospektivnim studijama, kao i na opisima pojedinačnih slučajeva bolesti - stoga informacije o učinkovitosti liječenja ovog poremećaja lijekovima mogu biti iluzorne. Međutim, opsežan pregled literature P. Sakkasa i sur. pokazuje da su lijekovi poput bromokriptina, amantadina i dantrolena najučinkovitiji u liječenju sindroma. Drugi istraživači napominju da uporaba ovih lijekova gotovo prepolovljuje stopu smrtnosti od NMS-a i skraćuje tijek bolesti.

U bolesnika s nedostatkom željeza preporučljivo je propisivati ​​dodatke željeza kao dio standardne terapije NMS-a, budući da nedostatak željeza u organizmu pridonosi razvoju teških motoričkih poremećaja, uključujući i ovaj sindrom.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT)

Koristi se u teškim slučajevima rezistentnim na liječenje lijekovima. Posebno je indiciran kod visoke temperature, poremećaja svijesti i obilnog znojenja, te kod izraženih katatoničnih simptoma. Do poboljšanja obično dolazi nakon nekoliko sesija (6 do 10).

Prevencija NMS-a nakon epizode

Ako psihički poremećaji, za koje je provedena neuroleptička terapija, zahtijevaju njezin nastavak nakon epizode NMS-a; ponovno liječenje antipsihoticima treba provesti tek nakon potpunog nestanka svih simptoma komplikacije. Istraživači preporučuju razdoblje od 6 tjedana do 5 dana prije nastavka uzimanja antipsihotika nakon potpunog povlačenja simptoma (ovo posebice ovisi o tome jesu li antipsihotici prethodno primijenjeni oralno ili parenteralno). Prije ponovne terapije antipsihoticima preporuča se pribaviti pristanak pacijenata i njihovih srodnika, o svim prednostima i nedostacima takve odluke potrebno je detaljno razgovarati s pacijentima i njihovim bližnjima.

Nastavak terapije treba biti pod strogim kliničkim nadzorom kako bi se spriječio relaps neuroleptičkog malignog sindroma.

Ponovljena primjena antipsihotika u istim parametrima kao i prije razvoja komplikacije dovodi do njenog recidiva u 30-80% slučajeva. Stoga biste za test trebali odabrati malu dozu antipsihotika niske potencije različite kemijske klase od one koja je uzrokovala ECT. Dozu antipsihotika treba postupno i polako povećavati do terapijski učinkovite razine. Preporuča se primjena atipičnih antipsihotika, iako se ističe mogućnost razvoja ove komplikacije od njih. Za ublažavanje agitacije tijekom razdoblja nastavka terapije preporučuje se uporaba benzodiazepina.

Ako su ti uvjeti ispunjeni, rizik od ponovne pojave komplikacija smanjuje se na 10-13%.

Tijekom terapije antipsihoticima važno je pratiti razine kreatin-fosfokinaze kako bi se što ranije prepoznao mogući recidiv.

– neurološki poremećaji kao posljedica uzimanja antipsihotika i drugih lijekova koji utječu na dopaminergičke receptore. Primjećuju se poremećaji kretanja: parkinsonizam, tikovi, hiperkineze, stereotipije, motorički nemir, tremori trupa i udova. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (uzimanje antipsihotika), neurološkog pregleda i podataka dodatnih studija koje se provode radi isključivanja bolesti sa sličnim simptomima. Liječenje neuroleptičkog sindroma je ukidanje ili smanjenje doze neuroleptika, farmakoterapija za uklanjanje nastalih poremećaja.

Opće informacije

Neuroleptički sindrom (neuroleptički ekstrapiramidalni poremećaji) je neurološki poremećaj koji se javlja tijekom liječenja antipsihoticima. Vrlo su raznoliki i mogu biti akutni i kronični. U prvim godinama primjene antipsihotika (uglavnom aminazina) ekstrapiramidalni poremećaji bili su toliko česti da su ih stručnjaci čak smatrali obaveznom posljedicom farmakoterapije i znakom prema kojem se može procijeniti učinkovitost pojedinog lijeka. Naknadno, nakon više detaljna studija načela djelovanja antipsihotika i pojavom nove generacije lijekova (atipičnih antipsihotika), ovo gledište je prepoznato kao netočno.

Unatoč smanjenju prevalencije ovog sindroma, problem pojave ekstrapiramidalnih poremećaja tijekom liječenja antipsihoticima ne gubi na važnosti. Istraživači kažu da je svaki treći slučaj parkinsonizma uzrokovan uzimanjem lijekova. Neuroleptički sindrom pogoršava kvalitetu života bolesnika, povlači za sobom smanjenje ili gubitak radne sposobnosti te negativno utječe na socijalizaciju. Liječenje neuroleptičkog sindroma provode stručnjaci iz područja psihijatrije i neurologije.

Uzroci i klasifikacija neuroleptičkog sindroma

Razlozi za razvoj neuroleptičkog sindroma nisu u potpunosti razjašnjeni. Uzimajući u obzir svojstva antipsihotika, psihijatri i neurolozi sugeriraju da su neurološki poremećaji izazvani blokadom dopaminskih receptora i naknadnim kompenzacijskim reakcijama koje uzrokuju neravnotežu neurotransmitera i uništavanje veza između talamusa i subkortikalnih struktura. Neuroleptički sindrom može se javiti pri primjeni bilo kojeg antipsihotika, no neki se poremećaji češće otkrivaju tijekom liječenja tipičnim antipsihoticima.

Uzimajući u obzir vrijeme pojave, razlikuju se tri vrste neuroleptičkog sindroma: rani, dugotrajni i kronični. Rani ekstrapiramidni poremećaji javljaju se u prvim danima liječenja i nestaju nakon prestanka uzimanja antipsihotika. Protrahirani neuroleptički sindrom dijagnosticira se produljenom terapijom lijekovima; poremećaji nestaju unutar nekoliko mjeseci. Kronični ekstrapiramidni poremećaji razvijaju se tijekom mnogo godina terapije i ponekad traju cijeli život. S obzirom na prevladavajuće simptome, razlikuje se pet tipova neuroleptičkog sindroma: neuroleptički parkinsonizam, akutna distonija, akatizija, tardivna diskinezija i neuroleptički maligni sindrom.

Klinički oblici neuroleptičkog sindroma

Neuroleptički parkinsonizam

To je najčešći tip neuroleptičkog sindroma. Otkriva se u 15-60% bolesnika koji primaju antipsihotike. Obično se javlja u početnoj fazi liječenja. Češće se viđa kod starijih žena. Čimbenici rizika uključuju kognitivno oštećenje, pušenje, ozljede glave, dijabetes melitus, organske lezije središnjeg živčanog sustava i obiteljsku povijest Parkinsonove bolesti.

Akutna distonija

Akutna distonija se javlja odmah nakon početka liječenja ili povećanja doze. Vjerojatnost razvoja neuroleptičkog sindroma povećava se s kokainizmom, alkoholizmom, organskom patologijom središnjeg živčanog sustava, hipokalcemijom, disfunkcijom štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Češće obolijevaju mladi muškarci. Primjećuju se neurološki poremećaji u obliku sporih ili brzih nevoljnih pokreta. U početku se iznenada pojavljuju grčevi mišića u području glave i vrata. Moguće grimase, isplaženi jezik, zabacivanje glave, itd. Ponekad se razvije laringospazam, faringospazam i opstrukcija dišnih putova.

Nakon toga, mišići trupa uključeni su u nasilne pokrete. Pacijent hiperekstenzira leđa slabinska regija, savija se desno ili lijevo, ponekad se uvija. Ruke i noge su obično nekorištene ili malo korištene. Spazmi su često bolni i toliko jaki da uzrokuju iščašenje zgloba. Teški laringospazam može predstavljati prijetnju životu pacijenta. Za otklanjanje neuroleptičkog sindroma smanjuje se doza ili se ukida antipsihotik, a daju antikolinergici.

Akatizija

Akatizija može nastupiti odmah nakon početka liječenja (rana akatizija) ili tijekom dugotrajne terapije (kasna akatizija). Čimbenici rizika su ženski spol, srednja dob, alkoholizam, liječenje velikim dozama lijekova, naglo povećanje doze i korištenje tipičnih antipsihotika. Ponekad se ovaj oblik neuroleptičkog sindroma javlja nakon prekida ili smanjenja doze lijek a nestaje nakon nastavka terapije ili povećanja doze.

Ova se patologija očituje neodoljivom potrebom za kretanjem kako bi se uklonila nelagoda i unutarnja tjeskoba. Bolesnici se vrpolje, njišu, pomiču, njišu ili tapkaju nogama, glade se po glavi, popravljaju odjeću itd. Stanje je teško podnošljivo i može izazvati depresiju i pokušaje samoubojstva. Diferencijalna dijagnoza neuroleptičkog sindroma provodi se s drugim neurološkim poremećajima, psihozama i agitiranom depresijom. Liječenje je prekid ili smanjenje doze antipsihotika. Antikolinergici, benzodiazepini, beta blokatori i antihistaminici. Ako je terapija lijekovima neučinkovita, koristi se ECT.

Tardivna diskinezija

Ovaj tip neuroleptičkog sindroma javlja se nekoliko mjeseci ili godina nakon početka terapije. Čimbenici rizika su starija dob, akutni neuroleptički sindrom, ženski spol, dijabetes melitus, postmenopauzalno razdoblje, afektivni poremećaji, Parkinsonova bolest kod srodnika, organske lezije mozga, pušenje, alkoholizam, korištenje tipičnih antipsihotika, visoke doze lijekova, intermitentno liječenje lijekovima i ECT.

U početku se pojavljuju nevoljni pokreti mišića lica. Bolesnik isplazi jezik, cmokne, oblizuje usne, usisava ili žvače, pravi grimase i napuhuje obraze. U teškim slučajevima mogući su poremećaji disanja, laringospazam i faringospazam. Nakon toga, trup i udovi su uključeni u proces. Bolesnik zamahuje i uvija tijelo, savija i ispravlja ruke i nožne prste. Uslijed grčenja mišića hodanje postaje iskrivljeno i poprima bizaran karakter.

Tipično, neuroleptički sindrom ne napreduje, neurološki poremećaji su blagi ili umjereni. Teški poremećaji koji uzrokuju invaliditet kod bolesnika su rjeđi. Tardivna diskinezija negativno utječe na samopoimanje, izaziva tjeskobu, ljutnju, sram i krivnju, otežava socijalizaciju, može izazvati depresiju, suicidalne namjere i postupke. Liječenje je prekid ili smanjenje doze antipsihotika. Učinkovitost drugih metoda liječenja ovog oblika neuroleptičkog sindroma još se ne može točno procijeniti. Tipično, psihijatri koriste antikolinergike, antioksidanse, beta blokatore, velike doze vitamina i botulinum toksin.

Neuroleptički maligni sindrom

Prema različitim podacima, neuroleptički maligni sindrom otkriva se u 0,1-3,2% bolesnika koji primaju antipsihotike u bolničkom okruženju. Može biti izazvan bilo kojim neuroleptikom i razviti se u bilo kojoj fazi liječenja, ali najčešće se javlja u prvom tjednu terapije. Čimbenici rizika su iscrpljenost, poremećaji metabolizma vode i soli, alergije, organske patologije središnjeg živčanog sustava, demencija, ozljede glave, alkoholizam, zarazne bolesti, visoke temperature i vlažnosti okoliša, ECT, velike doze ili brzo povećanje doze. antipsihotika.

U pratnji teške hipertermije, autonomni poremećaji (znojenje, hipersalivacija, ubrzan rad srca i disanje, nestabilnost krvnog tlaka, urinarna inkontinencija), povećani mišićni tonus i poremećaji svijesti. Psihijatrijske manifestacije mogu varirati od tjeskobe i agitacije do zbunjenosti, akutnog zatajenja bubrega ili jetre, plućnog edema, aspiracijske pneumonije, šok pluća, plućne embolije, akutne srčane patologije, epileptiformnih napadaja ili infektivnih komplikacija.

Jednog dana Gulliver se osvijestio
Liliputanska diskoteka. I postalo je
kobasica ga. I Liliputanci,
prema tome, izravnati.
Jonathan Swift. Od nikad objavljenog.

Evo još jednog članka koji još nije u cijelosti izašao na blogu, a objavljen je na jednom od medicinskih portala. Vrijeme je da ga premjestimo ovdje prije nego što se izgubi.

Kada se klorpromazin prvi put pojavio u psihijatrijskoj praksi ranih pedesetih, bio je to proboj. Bio je to početak nove ere u psihijatriji – ere neuroleptika. Taktika upravljanja pacijentima radikalno se promijenila: sada se mnogi nisu mogli držati u bolnicama godinama i desetljećima, sada je bilo moguće propisati liječenje i poslati ih kući! Ne svi, naravno, ali mnogi, jako mnogi. Istina, kako tvrde neki pristaše čiste znanosti, s pojavom aminazina iz klinika je nestao posljednji pravi psihički bolesnik - navodno su neuroleptici toliko promijenili sliku bolesti. Ali znate ove okorjele humaniste s opterećenom poviješću - nemojte ih hraniti kruhom, samo ih pustite da rade dijagnostičke i terapijske dekapitacije. Ili uhvatiti reprezentativan uzorak pigmeja i čimpanza, pa ih prisiliti da dugo žive zajedno, strastveno i vjerojatno sretno - samo da vidite za kim će djeca krenuti.

Nakon aminazina pojavio se čitav niz neuroleptika koji su selektivnije djelovali na različite vrste psihosimptomatike: npr. stelazin (aka triftazin) je bio dobar za zaustavljanje delirija, haloperidol je bio dobar za suzbijanje halucinacija. No, kao što to obično biva s bilo kojim lijekom, nakon kratkog razdoblja isprobavanja lovorika lijeka za sve, pojavio se prvi okus katrana. Pacijenti su puno manje voljeli antipsihotike od liječnika koji su ih prepisivali. Zašto? Sve se vrti oko jednog od nuspojave- neuroleptički sindrom.

Strogo govoreći, neuroleptički sindrom ili neurolepsija posebna je varijanta tzv. ekstrapiramidalnih poremećaja (pojam je preuzet iz neurologije; ekstrapiramidni sustav kontrolira ljudske pokrete, održava mišićni tonus i držanje tijela, ne zahvaćajući moždanu koru i njegovu piramidalnu stanice). Ovi poremećaji mogu biti uzrokovani kako bolešću, tako i nuspojavama pojedinih lijekova, posebice onih koji utječu na koncentraciju posrednika (jednog od mnogih) prijenosa živčanog signala - dopamina. Oni mogu uključivati ​​neke od lijekova koji se koriste za liječenje parkinsonizma, blokatore kalcijevih kanala koji se koriste u kardiologiji i ne manje važno antipsihotike. A budući da se koriste vrlo široko, neuroleptički sindrom može se izolirati i razmatrati zasebno.

To je upravo ono što nuspojava(ili bolje rečeno, cijela hrpa njih) neuroleptike toliko ne vole pacijenti na psihijatrijskim klinikama, da se upravo taj sindrom smatra kaznom za svaki prijestup, a upravo se taj sindrom izvlači na vidjelo kada se prisjetimo kaznene psihijatrije. Odakle dolazi i kako se manifestira?

Njegov točan mehanizam još nije u potpunosti shvaćen. Smatra se da antipsihotici, između ostalog, blokiraju receptore osjetljive na dopamin u subkortikalnim jezgrama. To pak dovodi do povećanja sinteze dopamina u tijelu (nešto poput onoga kako se osoba, navikavajući se na miris svoje kolonjske vode, koristi sve više i više, čak do te mjere da njome opere lice) , a njegov višak pokreće bolan proces.

Sam proces se može nastaviti

u akutnom obliku: dali su lijek - grčilo se, skinuli su ga - nestalo je;
u produljenom obliku: davali su lijek dugo vremena, pa ga prestali, a nuspojave traju još tjedan ili čak mjesec ili dva;
V kronični oblik kada neurolepsija ne nestane ni nakon potpunog povlačenja antipsihotika;
u zloćudnom obliku, s munjevitim razvojem i pogoršanjem simptoma te čestim uginućima.
Neuroleptički sindrom se izražava u sljedeće manifestacije, koji mogu postojati izolirano ili se međusobno kombinirati, ponekad prilično bizarno:

Neuroleptički parkinsonizam. Bolesnik osjeća ukočenost u svim mišićima tijela, pokreti mu postaju škrti, sputani, ruke su mu blago savijene u laktovima i napete, hod mu je mlitav, teturajući. Ruke se više ili manje neprestano tresu; u sjedećem položaju koljena počinju podrhtavati - ponekad jedva primjetno, ponekad kao da ih bolesnik namjerno izbacuje uvis. Ponekad se trese donja čeljust, što stvara osjećaj da bolesnik vrlo često žvače (sindrom zeca).

distonija. Postoji akutni, uzrokovan trenutnom primjenom antipsihotika, i kasni, koji se javlja nakon nekoliko godina stalnog liječenja i traje dugo nakon prestanka uzimanja antipsihotika. Kako se manifestira? Prisjetite se kako vam se mišići nogu grče ako neko vrijeme sjedite ili ako ih pretjerate tijekom plivanja. Sada zamislite da na isti način uvija vaše leđne mišiće, uzrokujući savijanje vašeg trupa. Ili vrat, što uzrokuje povlačenje glave u stranu ili zabacivanje unatrag. Ili mišiće za žvakanje. Postoji i takozvana okulogirska kriza, kada se, osim zabacivanja glave, oči kolutaju prema gore jer su se ekstraokularni mišići kontrahirali.

Neuroleptička akatizija. Sami pacijenti to nazivaju nemirom. Stalno želim promijeniti položaj, jer ovaj koji sam upravo zauzeo već mi je neugodan. Ali ni novi ne donosi olakšanje. Možda ustati i prošetati? Malo bolje, ali odmah želim sjesti. Opet nezgodno. Leći? Da, to je apsolutno nemoguće! Sjedeći na stolici, pacijent se vrpolji, njiše, prebacuje jednu nogu na drugu i obrnuto, zakopčava i otkopčava gumbe, vrpolji se prstima - ni sekunde odmora.

Neuroleptički maligni sindrom. Srećom, rijetko je. Razvija se brzo: temperatura naglo raste, do 38 Celzijusa i više, svijest se pomračuje do kome, bolesnik je ukočen, svi mišići tijela napeti, jako se znoji, diše teško i učestalo, puls je ubrzan. ubrzano, srce počinje raditi nepravilnim ritmovima. Smrtnost kod malignog neuroleptičkog sindroma je od 10 do 20%.

Naravno, ovaj sindrom nije prošao nezapaženo. Pronađeni su lijekovi koji potpuno uklanjaju ili barem ublažavaju njegove manifestacije. Istina, ni tu nema bez rezerve i opreza. Na primjer, isti ciklodol. Činilo se da je sve u redu, popila sam tabletu i ukočenost je nestala, a nemir je negdje nestao. Ali ne, i ima svojih nedostataka. Prije svega, može se zloupotrijebiti - za opušteno stanje, kada se cijelo tijelo kreće u okolnom zraku, kao u bazenu - glatko, slobodno, pomaknite peraju - i poletite... I nakon određeni višak doze, čak možete vidjeti zanimljive halucinacije. Pa se navuku na ovu drogu. Srećom, ovaj korektor nije jedini.

Sljedeći korak bio je razvoj novih, atipičnih antipsihotika, koji prema planu ne bi trebali imati antipsihotički učinak. Ni tu ne ide sve glatko: neuroleptički sindrom pri uzimanju nekih od novih lijekova zapravo je manje izražen, ali ne kod svih i ne uvijek, a ima i novih nuspojava... Jednom riječju, ima nešto raditi na.

Zapravo, neuroleptički sindrom nije razlog za odbijanje liječenja, pogotovo ako vam omogućuje da se riješite vanzemaljske invazije na određeni stan, zaštitite se od štetnih zraka i vibracija ili preživite svjetsku zavjeru militantnog kriptocionizma zbog akutni napad filozofiranja kvazipofigizma. Glavno je da i pacijent i liječnik ostave po strani fanatizam i stereotipe i svaki put kreativno riješe pitanje odabira lijekova i doza.

Neuroleptički maligni sindrom prvi put je opisan 60-ih godina prošlog stoljeća, a danas je prepoznat kao jedna od najopasnijih komplikacija neuroleptičke terapije. Stopa smrtnosti od ove bolesti, prema različitim autorima, ovisno o primjeni pojedinih metoda liječenja, kreće se od 2,94% do 38% slučajeva. Do 80-ih godina prošlog stoljeća takva se smrtnost u prosjeku procjenjivala na 28-30% do danas je smrtnost smanjena na prosječno 10-12%.

Učestalost razvoja NMS-a, prema stranim publikacijama, kreće se od 0,02% do 3,23% od ukupnog broja pacijenata hospitaliziranih u bolnici kojima je propisana antipsihotička terapija. Međutim, nedavno su neki istraživači primijetili smanjenje incidencije neuroleptičkog malignog sindroma.

Koji su čimbenici rizika za neuroleptički maligni sindrom?

Nažalost, takvi čimbenici rizika još uvijek su slabo shvaćeni. Poznato je da se bolest može razviti pri liječenju pacijenata različitih vrsta neurolepticima. dobne skupine i to oba spola. U ovom slučaju, sindrom se najčešće razvija kod ljudi srednje dobi. Najčešće se bolest razvija pri propisivanju antipsihotika s izraženim općim i selektivnim antipsihotičkim učinkom i visokom ekstrapiramidnom aktivnošću: haloperidol, triftazin, tioproperazin. Istodobno, uočena je mogućnost razvoja NMS-a i tijekom liječenja antipsihoticima koji ne izazivaju izražene ekstrapiramidne nuspojave, kao što su tioridazin, klozapin, kao i tijekom liječenja atipičnim antipsihotikom risperidonom. Kod primjene depo neuroleptika maligni neuroleptički sindrom je puno teži i dulje traje.

Prema nekim istraživačima, brzo povećanje doze neuroleptika i parenteralnog načina njihove primjene povećava rizik od razvoja bolesti, iako drugi ne bilježe vezu između učestalosti neuroleptičkog malignog sindroma i načina primjene lijeka. Sugerira, međutim, da se rizik od razvoja bolesti povećava s propisivanjem dugodjelujućih antipsihotika, na primjer, flufenazin dekanoata.

Poznati su brojni slučajevi razvoja neuroleptičkog malignog sindroma tijekom uzimanja neuroleptika i lijekova za liječenje Parkinsonove bolesti, kao i bez propisivanja korektora.

Također ne postoji jasan obrazac u vremenu razvoja bolesti od početka terapije antipsihoticima. U pravilu se maligni neuroleptički sindrom razvija unutar prva tri do četiri tjedna od početka liječenja antipsihoticima. U više od jedne trećine slučajeva razvoj bolesti može se povezati s naglim povećanjem doze antipsihotika ili dodavanjem novih lijekova sa snažnijim antipsihotičnim učinkom i visokim ekstrapiramidnim djelovanjem, npr. kada se haloperidol dodaje aminazin. Zapažena je i mogućnost razvoja bolesti nakon naglog prestanka uzimanja psihotropnih lijekova.

Prema većini istraživača, maligni neuroleptički sindrom može se razviti u bolesnika s raznih oblika mentalne patologije, kod neuroloških bolesti i kod psihički zdravih osoba pri propisivanju antipsihotika i lijekova koji selektivno blokiraju D2-dopaminske receptore u mozgu. Međutim, najčešće se sindrom razvija tijekom neuroleptičke terapije pacijenata sa shizofrenijom, afektivnim poremećajima i shizoafektivnim psihozama. Neki znanstvenici primijetili su paroksizmalne oblike kod mnogih bolesnika s neuroleptičkim malignim sindromom: rekurentne i paroksizmalno-progresivne. Štoviše, mnogim je pacijentima također dijagnosticiran shizoafektivni poremećaj.

Također je poznato da je razvoj komplikacija češće uočen kod osoba s poviješću cerebralnih organskih problema (traumatska ozljeda mozga, mentalna nerazvijenost uzrokovana perinatalnom patologijom). Prema jednoj od studija provedenih za proučavanje čimbenika rizika za razvoj neuroleptičkog malignog sindroma, takvi čimbenici uključuju traumu rođenja, asfiksiju, traumatsku ozljedu mozga, zarazne bolesti središnjeg živčanog sustava. živčani sustav, toksikoza trudnoće kod majke, nedonoščad, srčane mane, hipertenzija, reumatizam.. Bolesnice su također imale dominaciju antenatalnih i perinatalnih tegoba, što je upućivalo na prisutnost ranog organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava. Osim toga, često su pokazivali znakove neurocirkulatorne distonije i alergijskih reakcija, što, prema autorima studija, ukazuje na slabost diencefalnih struktura mozga i posebnu hiperergičnu pozadinu.

Prema nekim istraživačima, fizička iscrpljenost i dehidracija također mogu uzrokovati intoleranciju na antipsihotike i pridonijeti razvoju NMS-a. Također se pretpostavlja da visoke temperature okoline i vlažna klima povećavaju rizik od razvoja komplikacija.

Osnove kliničke dijagnostike neuroleptičkog malignog sindroma

Klinička slika volje karakterizirana je razvojem generalizirane mišićne rigidnosti sa središnjom hipertermijom, pomućenjem svijesti s razvojem stupora i poremećajem homeostaze s teškom dehidracijom. Također možete otkriti karakteristične promjene u krvnoj slici (ubrzani ESR, limfopenija, umjerena leukocitoza bez pomaka trake), kao i povećanje aktivnosti transaminaza i kreatin fosfokinaze u krvnoj plazmi.

Također su zabilježeni tremor, ekstrapiramidalni simptomi, diskinezija, disfagija, slinjenje, hiperhidroza, tahikardija, povišen i nestabilan krvni tlak, bljedilo. kože. Najranijim znakom razvoja sindroma smatra se pojava ekstrapiramidalnih simptoma uz istodobnu egzacerbaciju psihoze ekstrapiramidno-katatoničnog tipa s prevladavanjem u kliničkoj slici izraženih katatoničkih poremećaja ili stupora sa simptomima katalepsije i negativizma. .

Tijek i ishod malignog neuroleptičkog sindroma uvelike ovisi o brzini i točnosti dijagnosticiranja komplikacija, ukidanju antipsihotika, propisivanju terapije održavanja, kao i popratnim somatskim komplikacijama infektivnog i upalnog podrijetla (pneumonija, cistitis, pijelonefritis). Nepovoljan prognostički čimbenik je dodatak buloznog dermatitisa, karakteriziran pojavom mjehurića različitih veličina na mjestima koja su podložna kompresiji: lumbosakralna regija, pete, laktovi. Mjehurići ispunjeni serozno-hemoragičnim sadržajem brzo pucaju, a na njihovom mjestu nastaju dekubitusi s područjima nekroze, koji se brzo gnoje i mogu dovesti do razvoja sepse. Mogućnost nastanka takve komplikacije je 10-15%. Pojava buloznog dermatitisa popraćena je naglim pogoršanjem stanja bolesnika s povećanjem hipertermije i poremećajem homeostaze.

Utvrđeno je da je, ovisno o težini kliničkih manifestacija i težini laboratorijskih promjena, moguće razlikovati razne opcije tijek bolesti. Za varijanta blagog toka Karakteristični su sljedeći znakovi: porast temperature do subfebrilnih razina, umjereni somatovegetativni poremećaji (tahikardija do 100 otkucaja u minuti, fluktuacije krvnog tlaka unutar 150/90-110/70 mm Hg) i promjene laboratorijskih parametara (povećan ESR do 18 - 30 mm/h, normalan ili blago snižen broj limfocita od 15 do 19%). Nema poremećaja homeostaze i hemodinamskih promjena. Psihopatološka slika određena je afektivno-deluzijskim ili katatonskim poremećajima.

Za umjeren tečaj Karakterizira povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina (38-39 ° C), izraženi somatovegetativni poremećaji (kratkoća daha s tahikardijom do 120 otkucaja u minuti), značajne promjene u laboratorijskim parametrima (povećanje ESR na 35-50 mm / h). , leukocitoza do 10J109/ l, smanjenje broja limfocita do 10-15%). Primjećuje se umjerena hipovolemija i hipokalemija, povišene razine transaminaza i kreatin fosfokinaze u krvnoj plazmi. Psihopatološku sliku određuju poremećaji svjesne i amentiozne razine. Katatonični simptomi su predstavljeni stuporom s negativizmom ili obamrlošću, uz večernju pojavu epizoda uzbuđenja s impulzivnošću, govornim i motoričkim stereotipima.

Na teški tok na pozadini hipertermije, koja može doseći hiperpiretičke brojke, intenziviraju se somatovegetativni poremećaji (tahikardija doseže 120-140 otkucaja u minuti, kratkoća daha do 30 udisaja u minuti), povećavaju se poremećaji vode i elektrolita, intenziviraju se hemodinamski poremećaji, otkrivaju se maksimalne promjene u laboratorijskim parametrima (povećanje ESR na 40-70 mm/h, leukocitoza na 12J109/l, smanjenje broja limfocita na 3-10%, značajan porast razine alanin i asparaginske transaminaze, kreatin fosfokinaze u krvnoj plazmi) . Omamljenost može doseći amentivne, soporozne i komatozne razine. Stupor s utrnulošću i negativizmom zamjenjuje se neusredotočenošću, ograničenošću na krevet, kaotičnim uzbuđenjem ili usporenim stuporom sa smanjenim tonusom mišića, au izuzetno teškim slučajevima - potpunom nepokretnošću s arefleksijom.

Vrijedno je napomenuti da je odabir varijanti tijeka bolesti prema težini bio uvjetovan, budući da je težina bolesti dinamički koncept. Zapravo, identificirane mogućnosti tečaja su faze razvoja komplikacija. Ovisno o prognostički nepovoljnim čimbenicima, adekvatnosti terapije i prisutnosti somatskih bolesti, tijek malignog neuroleptičkog sindroma može se zaustaviti u bilo kojoj od identificiranih faza.

Dijagnoza sinfroma temelji se na pojavi gore opisanih glavnih simptoma komplikacija povezanih s uzimanjem antipsihotika, kao i karakterističnih promjena u krvi (ubrzanje ESR-a, limfopenija, umjerena leukocitoza bez pomaka trake). Prema referentnom priručniku DSM-IV, za dijagnosticiranje malignog neuroleptičkog sindroma koriste se sljedeći kriteriji.

• Razvoj izražene mišićne rigidnosti, uključujući katatoniju, uz istovremeni porast tjelesne temperature tijekom neuroleptičke terapije;
• Imati dva ili više od sljedećeg popratni simptomi: znojenje, otežano gutanje, tremor, poteškoće s mokrenjem, promjena svijesti od delirija do kome, tahikardija, povišen ili nestabilan krvni tlak, leukocitoza, povećana aktivnost kreatin fosfokinaze;
• Simptomi skupina A i B ne smiju biti uzrokovani razvojem bilo koje neurološke bolesti (virusni encefalitis, vaskularne ili prostorno okupacijske lezije središnjeg živčanog sustava) ili uzimanjem drugih lijekova koji mogu izazvati simptome slične bolesti (fenciklidin, amfetamini, inhibitori monoaminooksidaze, dopaminergički blokatori);
• Simptomi skupine A i B ne smiju biti posljedica psihopatoloških stanja koja se javljaju uz katatonične simptome (katatonski oblik shizofrenije, afektivni poremećaji s katatonskim simptomima).

Da bi se isključile zarazno-upalne i neurološke bolesti, svi pacijenti trebaju proći temeljit dinamički somatski, neurološki i laboratorijski pregled. U cilju objektivizacije dijagnoze, pored općeg i biokemijska analiza analiza krvi, urina, posebno u kontroverznim slučajevima, potrebno je provesti studije cerebrospinalne tekućine, provesti hemokulture za sterilnost. Kako bi se isključile upalne bolesti dišnog sustava koje bi mogle biti uzrok povišene tjelesne temperature, potrebno je učiniti fluoroskopiju i radiografiju prsnog koša. Na infektivno-upalnu genezu febrilne reakcije mogu ukazivati ​​specifične upalne promjene u krvnoj slici: visoka leukocitoza s pomakom vrpce, kao i brza normalizacija tjelesne temperature nakon propisivanja antibakterijske terapije.

Za razliku od malignog neuroleptičkog sindroma, neurološke zarazne bolesti (virusni encefalitis, meningitis), vaskularne i volumetrijske lezije središnjeg živčanog sustava karakteriziraju izražena komplikacija žarišnih neuroloških simptoma, kao i prevladavanje cerebralnih simptoma (sumnjičavost, stupor, stupor, koma, delirijski poremećaji svijesti). Da bi se isključile lezije središnjeg živčanog sustava koje zauzimaju prostor u kontroverznim slučajevima, potrebno je provesti elektroencefalografske i M-ECHO studije, kao i kompjutorsku tomografiju.

Što se zna o patogenezi malignog neuroleptičkog sindroma?

Patogeneza ove bolesti ostaje neistražen do danas. Većina istraživača objašnjava razvoj komplikacija blokadom dopaminergičkih struktura u bazalnim ganglijima i hipotalamusu, a ne izravnim toksičnim učinkom neuroleptika. Brojni istraživači nastanak hipertermije, kao glavnog simptoma bolesti, objašnjavaju perifernim mehanizmima, odnosno pojavom mišićne rigidnosti i razvojem zbog toga hipermetaboličkog statusa u mišićnom tkivu, što dovodi do povećane proizvodnje topline.

Trenutno je općeprihvaćeno da imunološki poremećaji i povećana propusnost krvno-moždane barijere igraju važnu ulogu u patogenezi ovog sindroma, što dovodi do neurosenzibilizacije organizma s naknadnim autoimunim oštećenjem središnjeg živčanog sustava i visceralnih organa. Poremećaji homeostaze koji nastaju u određenom stadiju bolesti, prvenstveno ravnoteže vode i elektrolita, jedan su od glavnih uzroka razvoja teških hemodinamskih poremećaja i dubokih poremećaja svijesti koji dovode do smrti.

Također je utvrđeno da simpatoadrenalna i serotoninska hiperaktivnost ima važnu ulogu u patogenezi bolesti uz povećanje razine norepinefrina i serotonina u krvnoj plazmi i smanjenje koncentracije prekursora dopamina -3,4-dioksifenilalanina.

Suvremene metode liječenja malignog neuroleptičkog sindroma

Liječenje uključuje trenutno ukidanje neuroleptika i imenovanje intenzivne infuzijsko-transfuzijske terapije usmjerene na korekciju glavnih parametara homeostaze: ravnoteže vode i elektrolita, hemodinamike, acidobaznog stanja, proteinski sastav, koagulacija i reološka svojstva krvi. Liječenje se provodi po načelima intenzivne terapije danonoćnim drip infuzijama u središnju ili perifernu venu. Jedan od glavnih zadataka infuzijska terapija je suzbijanje dehidracije i vraćanje ravnoteže elektrolita. Infuzijska terapija započinje nadopunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi i poboljšanjem njezinih reoloških svojstava uz pomoć proteinskih i plazma nadomjesnih otopina u obliku suhe i svježe smrznute plazme, albumina, kao i otopina poliglucina i reopoliglucina. Uz ove lijekove primjenjuje se hemodez koji ima najsnažniji detoksikacijski učinak. Daljnja korekcija ravnoteže vode i elektrolita provodi se infuzijama slane otopine, 5% otopina glukoze, kalijev klorid. Najčešće se koristi 5% ili 10% smjesa glukoza-inzulin-kalij koja ima najveću sposobnost iskorištavanja glukoze i kalija. Također se propisuju nootropici, vitamini B i C; za ublažavanje uzbuđenja koriste se relanium, natrijev hidroksibutirat i heksenal.

Osim toga, pokušava se optimizirati liječenje sindroma u skladu s postojećim hipotezama o njegovoj patogenezi. Stoga se prije svega preporučuje propisivanje agonista D2-dopaminskih receptora bromokriptina. Lijek se obično propisuje oralno kroz nazogastričnu sondu u dozi od 7,5 do 60 mg na dan. Drugi lijek koji se preporučuje za liječenje sindroma je mišićni relaksant, blokator kalcijevih kanala sarkoplazmatskog retikuluma poprečno-prugastog mišićnog tkiva, dantrolen. Preporučena doza lijeka je od 1 do 2 mg po 1 kg tjelesne težine bolesnika. Uočeno je da je primjena dantrolena u kompleksna terapijačini se učinkovitim kod većine bolesnika.

Dodatna primjena ECT-a u pozadini intenzivne infuzijske terapije može značajno povećati učinkovitost liječenja NMS-a. Primjena ECT općenito dovodi do bržeg otklanjanja komplikacija i više nego prepolovljuje trajanje njezinog tijeka. U ovom slučaju, učinkovitost terapije prvenstveno ovisi o početnoj težini stanja bolesnika i, uglavnom, o dubini izmijenjene svijesti. U slučajevima kada u statusu bolesnika dominiraju iluzorno-fantastični i oniričko-katatonski poremećaji, učinkovitost ECT-a može biti prilično visoka. Ako u statusu bolesnika dominiraju mentalni poremećaji na pozadini izraženih promjena u homeostazi, ECT se pokazuje neučinkovitim i može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika.

Također je učinkovita uporaba plazmafereze u kompleksnoj terapiji. Njegova učinkovitost povezana je sa sposobnošću ove metode liječenja da brzo zaustavi manifestacije endotoksemije uz obnovu homeostaze opće i imunobiološke reaktivnosti i uklanjanje iz tijela bolesnika toksično aktivnih metabolita biokemijske i imunološke prirode (produkti lipidna peroksidacija, srednje molekule, auto- i anti-lijekovi protutijela, cirkulirajući imunološki kompleksi). Smrtnost bolesnika s NMS-om kojima je uz intenzivnu infuzijsku terapiju propisana i plazmafereza iznosila je, prema autoru, 2,4% (1 od 24 bolesnika) u usporedbi sa stopom smrtnosti od 10,7% u skupini bolesnika s NMS-om kojima je propisana samo intenzivna infuzijska terapija.

Neuroleptički maligni sindrom (epidemiologija, faktori rizika, klinička slika, dijagnoza, patogeneza, terapija)

Epidemiologija
Neuroleptički maligni sindrom (NMS), prvi opisali J. Delay i sur. (1960), jedna je od najopasnijih komplikacija neuroleptičke terapije. Smrtnost u NMS-u, prema različitim autorima, ovisno o primjeni pojedinih metoda liječenja, kreće se od 2,94 do 38% slučajeva. Prije 1980. stopa smrtnosti od NMS-a procjenjivala se u prosjeku na 28-30%. Nakon 1980. godine došlo je do smanjenja smrtnosti od NMS-a na prosječno 10-11,6%.
Učestalost NMS-a, prema stranim publikacijama, kreće se od 0,02% do 3,23% svih pacijenata hospitaliziranih u bolnici kojima je propisana antipsihotička terapija. U posljednjih godina Većina autora ukazuje na smanjenje incidencije razvoja NMS-a. Na primjer, Gelenberg A. et al. (1988, 1989) bilježe da se NMS razvio u 1 od 1470 pacijenata koji su primali antipsihotičku terapiju, što je 0,07% svih pacijenata liječenih antipsihoticima. Keck P. i sur. (1991.) opisuju 4 (0,15%) slučaja NMS-a koji su se javili tijekom liječenja antipsihoticima u 2695 bolesnika.
Retrospektivna epidemiološka studija koju su proveli autori na materijalu jedne od najvećih psihijatrijskih bolnica u Moskvi - Klinička psihijatrijska bolnica br. 4 nazvan po P.B. Gannushkin, pokazao je da se tijekom godine razvoj NMS-a opaža kod 2-4 bolesnika. U razdoblju od 1. siječnja 1986. do 31. prosinca 1995. NMS se razvio u 19 (0,02%) od 78 708 pacijenata koji su primali antipsihotičku terapiju. U ovom slučaju smrt je nastupila u 2 (10,5%) od 19 pacijenata.

Čimbenici rizika za NMS
Čimbenici rizika za NMS i dalje nisu u potpunosti razjašnjeni. Poznato je da se NMS može razviti tijekom liječenja antipsihoticima bolesnika različitih dobnih skupina i oba spola. NMS se najčešće razvija kod osoba srednje dobi. Prema D.I. Malin (1989), koji je promatrao 77 slučajeva NMS-a - 32 (41,6%) ljudi bili su muškarci, a 45 (58,4%) žene. Prevladavaju osobe mlađe i srednje životne dobi, 60% bilo je starije od 30 godina. Najčešće se NMS razvija pri propisivanju antipsihotika s izraženim općim i selektivnim antipsihotičkim učinkom i visokom ekstrapiramidnom aktivnošću - haloperidol, triftazin, tioproperazin. Istodobno, uočena je mogućnost razvoja NMS-a i tijekom liječenja antipsihoticima koji ne izazivaju izražene ekstrapiramidne nuspojave, kao što su tioridazin, klozapin, kao i tijekom liječenja atipičnim antipsihotikom risperidonom. Pri korištenju depo antipsihotika NMS je puno teži i dulje traje.
Brojni autori smatraju da brzo povećanje doze antipsihotika i parenteralnog načina primjene povećava rizik od razvoja NMS-a, iako drugi ne primjećuju vezu između učestalosti NMS-a i načina primjene lijeka. Pretpostavlja se da se rizik od razvoja NMS-a povećava propisivanjem dugodjelujućih antipsihotika (primjerice flufenazin dekanoat).
Opisani su brojni slučajevi razvoja NMS-a kada su pacijenti uz antipsihotike uzimali i antiparkinsonike, te slučajevi kada korektori nisu propisani. Dakle, uporaba antiparkinsonika ne sprječava razvoj NMS-a.
Nije identificiran određeni obrazac u vremenu razvoja NMS-a od početka terapije antipsihoticima. Tipično, NMS se razvija unutar prva 3-4 tjedna od početka liječenja antipsihoticima. U više od jedne trećine slučajeva razvoj NMS-a mogao bi biti povezan s naglim povećanjem doze antipsihotika ili dodavanjem novih lijekova sa snažnijim antipsihotičnim učinkom i visokim ekstrapiramidnim djelovanjem, na primjer, kada je haloperidol dodan aminazinu . Uočena je mogućnost razvoja NMS-a nakon naglog prestanka uzimanja psihotropnih lijekova.
Riža. 1. Promjene tjelesne temperature u bolesnika s NMS pri različitim metodama terapije, p(T1-T3)<0,05

Riža. 2. Promjene mišićnog tonusa, procijenjene Simpson-Angus ljestvicom pri različitim metodama terapije u bolesnika s NMS-om, p(T1-T3)<0,05, p(T1-T3)<0,001, p(T2-T3)<0,001

Stol. Usporedna učinkovitost različitih metoda liječenja NMS-a

Prema većini istraživača, NMS se može razviti u bolesnika s različitim oblicima mentalne patologije, s neurološkim bolestima te u psihički zdravih osoba kada im se propisuju antipsihotici i lijekovi koji selektivno blokiraju D2-dopaminske receptore u mozgu. No, NMS se najčešće razvija tijekom neuroleptičke terapije bolesnika sa shizofrenijom, afektivnim poremećajima i shizoafektivnim psihozama. Prema B.D. Tsygankovu (1997.), svi pacijenti s NMS-om imali su paroksizmalne oblike shizofrenije - rekurentne i paroksizmalno-progresivne (prema kriterijima ICD-9). Rezultati naših promatranja pokazali su da je svim pacijentima s NMS-om dijagnosticirana shizofrenija ili shizoafektivni poremećaj prije razvoja komplikacija.
Prema J. Delayu i P. Denikeru (1968.), koji su prvi opisali NMS, razvoj komplikacija je češće uočen kod osoba s poviješću cerebralnih organskih oštećenja (traumatska ozljeda mozga, mentalna nerazvijenost uzrokovana perinatalnom patologijom). Prema J. Levensonu (1985.), na temelju analize 50 slučajeva NMS-a opisanih u svjetskoj literaturi tijekom petogodišnjeg razdoblja, znakovi cerebralnog organskog zatajenja u anamnezi pronađeni su u 17 (34%) bolesnika. Posebna kontrolirana studija koju je proveo D.I. Malin (1989) kako bi identificirao čimbenike rizika za razvoj NMS-a, pokazao je da pacijenti s NMS-om imaju povijest bezuvjetnih cerebralnih hazarda (trauma rođenja, asfiksija, traumatska ozljeda mozga, zarazne bolesti središnjeg živčanog sustava, itd.), kao i kao uvjetno cerebralne opasnosti ( toksikoza trudnoće kod majke, nedonoščad, srčane mane, hipertenzija, reumatizam itd.). U bolesnika s NMS-om prevladavala je i anamneza antenatalnih i perinatalnih oštećenja, što je upućivalo na prisutnost ranog organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava. Osim toga, bolesnici s NMS-om u anamnezi su češće pokazivali znakove neurocirkulacijske distonije i alergijskih reakcija, što, prema autoru, ukazuje na slabost diencefalnih struktura mozga i posebnu "hiperergičnu" pozadinu.
Brojni autori smatraju da fizička iscrpljenost i dehidracija mogu uzrokovati intoleranciju na antipsihotike i pridonijeti razvoju NMS-a. Također se pretpostavlja da visoke temperature okoline i vlažna klima povećavaju rizik od razvoja komplikacija.

Klinika i dijagnoza NMS-a
Kliničku sliku NMS karakterizira razvoj generalizirane mišićne rigidnosti sa središnjom hipertermijom, pomućenjem svijesti s razvojem stupora i poremećajem homeostaze s teškom dehidracijom. Otkrivaju se karakteristične promjene u krvnoj slici (ubrzani ESR, limfopenija, umjerena leukocitoza bez pomaka vrpce), kao i povećanje aktivnosti transaminaza i kreatin fosfokinaze u krvnoj plazmi.
Primjećuju se i tremor, ekstrapiramidalni simptomi, diskinezija, disfagija, slinjenje, hiperhidroza, tahikardija, povišen i nestabilan krvni tlak (BP) i blijeda koža. Prema D.I. Malina (1989), najraniji znak NMS-a, važan za ranu dijagnozu komplikacija, je pojava ekstrapiramidnih simptoma uz istodobnu egzacerbaciju psihoze ekstrapiramidno-katatoničnog tipa s prevlašću u kliničkoj slici izraženih katatoničkih poremećaja (stupor). sa simptomima katalepsije i negativizma).
Tijek i ishod NMS-a uvelike ovisi o tome koliko je brzo komplikacija dijagnosticirana, ukinuti antipsihotici i propisana terapija održavanja, kao i o dodatnim somatskim komplikacijama infektivnog i upalnog podrijetla (pneumonija, cistitis, pijelonefritis). Prognostički nepovoljan čimbenik je dodatak buloznog dermatitisa, karakteriziran pojavom mjehurića različitih veličina na mjestima koja su podložna kompresiji - lumbosakralnoj regiji, petama, laktovima. Mjehurići ispunjeni serozno-hemoragičnim sadržajem brzo pucaju, a na njihovom mjestu nastaju dekubitusi s područjima nekroze, koji se brzo gnoje i mogu dovesti do razvoja sepse. Mogućnost takve komplikacije je, prema našim podacima, 10-15%. Pojava buloznog dermatitisa popraćena je naglim pogoršanjem stanja bolesnika s povećanjem hipertermije i poremećajem homeostaze. Neki autori smatraju da je bulozni dermatitis samostalna teška komplikacija neuroleptičke terapije koja nije u okviru NMS-a.
Rezultati vlastitih istraživanja pokazali su da se, ovisno o težini kliničkih manifestacija i težini laboratorijskih promjena, mogu razlikovati različite varijante tijeka NMS-a.
Blaga verzija tijeka NMS-a karakteriziraju sljedeći znakovi: porast temperature do subfebrilnih razina, umjereni somatovegetativni poremećaji (tahikardija do 100 otkucaja u minuti, fluktuacije krvnog tlaka u rasponu od 150/90-110/70 mm Hg) i promjene laboratorijskih parametara (povećan ESR na 18-30 mm/h, normalan ili blago smanjen broj limfocita od 15 do 19%). Nema poremećaja homeostaze i hemodinamskih promjena. Psihopatološku sliku određuju afektivno-deluzionalni ili oniričko-katatonički poremećaji.
Tijek umjereno teške NMS karakterizira povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina (38-39? C), izraženi somatovegetativni poremećaji (kratkoća daha s tahikardijom do 120 otkucaja u minuti), značajne promjene laboratorijskih parametara (povećan ESR). do 35-50 mm/h, leukocitoza do 10J109/l, pad broja limfocita do 10-15%). Primjećuje se umjerena hipovolemija i hipokalijemija, povišene razine transaminaza i kreatin fosfokinaze u krvnoj plazmi. Psihopatološku sliku određuju poremećaji svijesti oniričke i amentiozne razine. Katatonični simptomi su predstavljeni stuporom s negativizmom ili obamrlošću, s pojavom epizoda uzbuđenja s impulzivnošću u večernjim satima, govornim i motoričkim stereotipima.
U teškim slučajevima NMS-a, na pozadini hipertermije, koja može doseći hiperpirektične brojke, dolazi do povećanja somatovegetativnih poremećaja (tahikardija doseže 120-140 otkucaja u 1 minuti, kratkoća daha do 30 udisaja u 1 minuti), voda i poremećaji elektrolita se povećavaju, intenziviraju se hemodinamski poremećaji, otkrivaju se maksimalne promjene u laboratorijskim pokazateljima (povećanje ESR na 40-70 mm / h, leukocitoza na 12J109 / l, smanjenje broja limfocita na 3-10%, značajan porast razine alanin i asparaginske transaminaze, kreatin fosfokinaza u krvnoj plazmi). Omamljenost može doseći amentivne, soporozne i komatozne razine. Stupor s utrnulošću i negativizmom zamjenjuje se neusredotočenošću, ograničenošću na krevet, kaotičnim uzbuđenjem ili usporenim stuporom sa smanjenim tonusom mišića, au izuzetno teškim slučajevima - potpunom nepokretnošću s arefleksijom.
Treba napomenuti da je identifikacija varijanti tijeka NMS-a prema stupnju težine bila uvjetna, budući da je težina tijeka dinamički koncept. Zapravo, identificirane varijante tijeka NMS bile su faze u razvoju komplikacija. Ovisno o prognostički nepovoljnim čimbenicima, adekvatnosti terapije i pridruženim somatskim bolestima, tijek NMS-a može prestati u bilo kojoj od identificiranih faza.
Dijagnoza NMS-a temelji se na pojavi glavnih simptoma komplikacija povezanih s uzimanjem antipsihotika, opisanih ranije, kao i karakterističnih promjena u krvi (ubrzani ESR, limfopenija, umjerena leukocitoza bez pomaka trake). DSM-IV daje sljedeće kriterije za dijagnosticiranje NMS-a.
A. Razvoj izražene mišićne rigidnosti, uključujući katatoniju, uz istovremeni porast tjelesne temperature tijekom terapije neurolepticima.
U. Prisutnost dva ili više od sljedećih pratećih simptoma: znojenje, otežano gutanje, tremor, otežano mokrenje, promjene svijesti od delirija do kome, mutizam, tahikardija, povišen ili nestabilan krvni tlak, leukocitoza, povećana aktivnost kreatin fosfokinaze.
S. Simptomi skupina A i B ne smiju biti uzrokovani razvojem bilo koje neurološke bolesti (virusni encefalitis, vaskularne ili prostorno okupacijske lezije središnjeg živčanog sustava) ili uzimanjem drugih lijekova koji mogu izazvati simptome slične NMS-u (fenciklidin, amfetamini , inhibitori monoaminooksidaze, dopaminergički blokatori itd.)
D. Simptomi skupine A i B ne smiju biti posljedica psihopatoloških stanja koja se javljaju s katatonskim simptomima (katatonski oblik shizofrenije, afektivni poremećaji s katatonskim simptomima).
Da bi se isključile zarazno-upalne i neurološke bolesti, svi pacijenti trebaju proći temeljit dinamički somatski, neurološki i laboratorijski pregled. Da bi se objektivizirala dijagnoza, osim općeg i biokemijskog testa krvi, testa urina, posebno u kontroverznim slučajevima, potrebno je provesti studije cerebrospinalne tekućine i provesti hemokulturu za sterilnost. Kako bi se isključile upalne bolesti dišnog sustava koje bi mogle biti uzrok povišene tjelesne temperature, potrebno je učiniti fluoroskopiju i radiografiju prsnog koša. Infektivno-upalnu genezu febrilne reakcije mogu upućivati ​​specifične upalne promjene u krvnoj slici - visoka leukocitoza s pomakom vrpce, kao i brza normalizacija tjelesne temperature nakon propisivanja antibakterijske terapije.
Za razliku od NMS-a, neurološke zarazne bolesti (virusni encefalitis, meningitis), vaskularne i volumetrijske lezije središnjeg živčanog sustava karakteriziraju izražena komplikacija žarišnih neuroloških simptoma, kao i prevlast općih cerebralnih simptoma (sumnjičavost, stupor, stupor). , koma, delirijski poremećaji svijesti). Da bi se isključile volumetrijske lezije središnjeg živčanog sustava u kontroverznim slučajevima, potrebno je provesti elektroencefalografske i M-ECHO studije, kao i kompjutorsku tomografiju.

Patogeneza NMS-a
Patogeneza NMS-a do danas ostaje neistražena. Većina istraživača objašnjava razvoj komplikacija blokadom dopaminergičkih struktura u bazalnim ganglijima i hipotalamusu, a ne izravnim toksičnim učinkom neuroleptika. Brojni istraživači objašnjavaju razvoj hipertermije - glavnog simptoma NMS-a - perifernim mehanizmima, naime pojavom mišićne rigidnosti i razvojem zbog ovog hipermetaboličkog statusa u mišićnom tkivu, što dovodi do povećane proizvodnje topline.
Pretpostavlja se da imunološki poremećaji i povećana propusnost krvno-moždane barijere imaju važnu ulogu u patogenezi NMS-a, što dovodi do neurosenzibilizacije organizma s naknadnim autoimunim oštećenjem središnjeg živčanog sustava i visceralnih organa. Poremećaji homeostaze koji se javljaju u određenom stadiju tijeka NMS-a, prvenstveno ravnoteže vode i elektrolita, jedan su od glavnih uzroka razvoja teških hemodinamskih poremećaja i dubokih poremećaja svijesti, koji dovode do smrti.
Naše nedavne studije pokazale su da simpatoadrenalna i serotoninska hiperaktivnost igraju važnu ulogu u patogenezi NMS-a, s povećanjem razine norepinefrina i serotonina u plazmi i smanjenjem koncentracije prekursora dopamina -3,4-dioksifenilalanina.

Liječenje NMS-a
Liječenje NMS-a započinje trenutnim povlačenjem neuroleptika i imenovanjem intenzivne infuzijsko-transfuzijske terapije usmjerene na korekciju osnovnih parametara homeostaze: ravnoteže vode i elektrolita, hemodinamike, acidobaznog stanja, sastava proteina, koagulacije i reoloških svojstava krvi. Liječenje se provodi po načelima intenzivne terapije danonoćnim drip infuzijama u središnju ili perifernu venu. Jedan od glavnih ciljeva infuzijske terapije je suzbijanje dehidracije i uspostavljanje ravnoteže elektrolita. J. Delay, P. Deniker (1968), koji su prvi opisali kliničku manifestaciju NMS-a, predložili su terapijske mjere usmjerene na njegovu korekciju. Naznačili su da bi ponovno uspostavljanje ravnoteže tekućine i elektrolita s puno tekućine moglo spriječiti smrt. Prema našim podacima, volumen intravenski primijenjene tekućine, ovisno o stupnju dehidracije, može varirati od 2,5 do 6 litara dnevno. Infuzijska terapija započinje nadopunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi i poboljšanjem njezinih reoloških svojstava uz pomoć proteinskih i plazma nadomjesnih otopina - suhe i svježe smrznute plazme, albumina, kao i otopina poliglucina i reopoliglucina. Uz ove lijekove primjenjuje se hemodez koji ima najsnažniji detoksikacijski učinak. Daljnja korekcija ravnoteže vode i elektrolita provodi se infuzijama slanih otopina, 5% otopine glukoze i kalijevog klorida. Najčešće se koristi 5% ili 10% smjesa glukoza-inzulin-kalij koja ima najveću sposobnost iskorištavanja glukoze i kalija. Također se propisuju nootropici, vitamini B i C; za ublažavanje uzbuđenja koriste se relanium, natrijev hidroksibutirat i heksenal.
Osim toga, pokušava se optimizirati liječenje NMS-a u skladu s postojećim hipotezama o njegovoj patogenezi. Dakle, prije svega, preporuča se propisati agonist D2-dopaminskih receptora bromokriptin.
Lijek se obično propisuje oralno kroz nazogastričnu sondu u dozi od 7,5 do 60 mg na dan.
Drugi lijek koji se preporučuje za liječenje NMS-a je mišićni relaksant, blokator kalcijevih kanala sarkoplazmatskog retikuluma poprečno-prugastog mišićnog tkiva - dantrolen. Preporučena doza lijeka je od 1 do 2 mg po 1 kg tjelesne težine bolesnika. Uočeno je da je primjena dantrolena u kompleksnoj terapiji NMS-a učinkovita u većine bolesnika.
Naše komparativno istraživanje učinkovitosti primjene bromokriptina i dantrolena u kompleksnoj terapiji NMS pokazalo je da je najučinkovitiji lijek dantrolen. Njegova primjena u kombinaciji s intenzivnom infuzijskom terapijom pomaže značajno povećati učinkovitost liječenja, smanjiti trajanje i težinu NMS-a i spriječiti smrt. Bromokriptin je propisan u dozi od 15 mg dnevno, dantrolen - 100 mg dnevno. Rezultati komparativnog istraživanja koje su proveli autori prikazani su u tablici i na slici. 1, 2.
Postoji značajan broj publikacija koje govore o mogućnosti i učinkovitosti ECT-a u liječenju NMS-a. Učinkovitost ECT-a u NMS-u povezana je s učinkom na diencefalnu regiju s naknadnom mobilizacijom kateholamina norepinefrina i dopamina u središnjem živčanom sustavu. Uz ranu dijagnozu i pravovremeno ukidanje neuroleptika, neki autori ukazuju na mogućnost kritičnog smanjenja manifestacija NMS-a u sljedećih 1-2 dana od početka ECT-a. Analiza svjetske književnosti koju su proveli S. Mann i sur. (1990.), pokazalo je da se pozitivan učinak ECT-a pojavio u 20 (74%) od 27 bolesnika s NMS-om. J. Davis i sur. (1991.) izvijestili su da je od 29 slučajeva NMS-a u kojima je korištena ECT pozitivan učinak zabilježen u 24 (83%) slučajeva. Autori su također izvijestili da je uz korištenje ECT-a smrtnost u NMS smanjena s 21 na 10,3%.
Prema D.I. Malina (1989.) i B.D. Tsygankova (1997), dodatna uporaba ECT-a u pozadini intenzivne infuzijske terapije može značajno povećati učinkovitost liječenja NMS-a. Primjena ECT općenito dovodi do bržeg otklanjanja komplikacija i skraćuje trajanje njezinog tijeka za više od 2 puta. U ovom slučaju, učinkovitost terapije prvenstveno ovisi o početnoj težini stanja bolesnika i, uglavnom, o dubini izmijenjene svijesti. U slučajevima kada u statusu bolesnika dominiraju iluzorno-fantastični i oniričko-katatonski poremećaji, učinkovitost ECT-a može biti prilično visoka. Ako u statusu bolesnika dominiraju mentalni poremećaji na pozadini izraženih promjena u homeostazi, ECT se pokazuje neučinkovitim i može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika.
Primjena plazmafereze u kompleksnoj terapiji NMS-a je učinkovita. Prema D.I. Malina (1997), učinkovitost plazmafereze za NMS povezana je sa sposobnošću ove metode liječenja da brzo zaustavi manifestacije endotoksemije uz obnovu homeostaze opće i imunobiološke reaktivnosti i uklanjanje iz tijela bolesnika toksično aktivnih metabolita. biokemijske i imunološke prirode (produkti lipidne peroksidacije, "srednje" molekule, auto- i anti-lijekovi protutijela, cirkulirajući imunološki kompleksi). Smrtnost bolesnika s NMS-om kojima je uz intenzivnu infuzijsku terapiju propisana i plazmafereza iznosila je, prema autoru, 2,4% (1 od 24 bolesnika) u usporedbi sa stopom smrtnosti od 10,7% u skupini bolesnika s NMS-om kojima je propisana samo intenzivna infuzijska terapija.

Zaključak
U članku smo pokušali sažeti podatke iz svjetske literature i rezultate vlastitih znanstvenih istraživanja problema NMS-a.
NMS je rijetka, ali izuzetno opasna komplikacija neuroleptičke terapije, koja u nekim slučajevima dovodi do smrti u bolesnika s endogenim psihozama. Značaj njegovih kliničkih manifestacija i temeljni principi terapije važni su prvenstveno za praktičare koji se mogu susresti s razvojem NMS-a u procesu provođenja neuroleptičke terapije kod psihički bolesnih bolesnika.

Književnost:
1. Caroff S. Neuroleptički maligni sindrom. 1980; 41 (3): 79-83.
2. Caroff S., Mann S. Neuroleptički maligni sindrom. // Medicinske klinike Sjeverne Amerike. 1993; 77: 185-202.
3. Levenson J. Neuroleptički maligni sindrom. // Am J Psychiat 1985; 142 (10): 1137-45.
4. Yamawaki S., Yano E., Terakawa N. et al. O rezultatima nacionalnog istraživanja malignog neuroleptičkog sindroma. // Hiroshima J Anesthesia 1988; 24 (dodatak): 52-67.
5. Caroff S Mann S., Lazarus A et al. Neuroleptički maligni sindrom: Dijagnostički problemi. // Psychiatric Annals. 1991.; 21: 130-47.
6. Deng M., Chen G., Phillips M. Neuroleptički maligni sindrom u 12 od 9792 kineskih pacijenata koji su bili izloženi neurolepticima: prospektivna studija. // Am J Psychiatry 1990; 147: 1149-55.
7. Keck P., Papa H., Cohen B. et al. Čimbenici rizika za neuroleptički maligni sindrom. // Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 914-8.
8. Lazarus A., Mann S., Caroff S. Neuroleptički maligni sindrom i srodna stanja. // Washington, DC./American Psychiatrie Press Inc 1989.
9. Gelenberg A., Bellinghausen B., Wojcik J., et al. Pacijenti s poviješću malignog neuroleptičkog sindroma: Što se događa kada su ponovno hospitalizirani? // J Clin Psychiatry 1989; 50: 178-80.
10. Gelenberg A. Prospektivna studija neuroleptičkog malignog sindroma u kratkotrajnoj psihijatrijskoj bolnici. // Am J Psychiatry 1988; 145: 517-8.
11. Keck P., Papa H.G., Mc Elroy. Smanjenje učestalosti malignog neuroleptičkog sindroma u bolničkoj populaciji. // Am J Psychiatry 1991; 148:880-2.
12. Caroff S., Mann S. Neuroleptički maligni sindrom. // Psychopharmacol Bull. 1988; 24:25-9.
13. Delay J., Deniker P. Ekstrapiramidalni sindromi izazvani lijekovima. // Knjiga kliničke neurologije. New York, 1968.; 6: 248-66.
14. Haberman M. Maligna hipertermija. Alergijska reakcija na terapiju tioridazinom. // Arch intern Med 1978; 138:800-1.
15. Pope H., Cole J., Choras P., Fulwiler G. Očigledni neuroleptički maligni sindrom s klozapinom i litijem. // J Nerv Ment Dis 1986; 174 (8): 493-5.
16. Rosebush P., Stewart T. Prospektivna analiza 24 epizode neuroleptičkog malignog sindroma. // Am J Psychiatry 1989; 146: 717-25.
17. Malin D.I. Klinika i liječenje paroksizmalne shizofrenije komplicirane neuroleptičkim malignim sindromom. // Diss... cand. med. Sci. M. 1989; 185.
18. Malin D.I., Kozyrev V.N., Neduva A.A., Ravilov R.S. Maligni neuroleptički sindrom: dijagnostički kriteriji i principi terapije // Soc. i klin. psihijatar. 1997.; 7 (1): 76-81.
19. Tsygankov B.D. Klinički i patogenetski obrasci razvoja febrilnih napadaja shizofrenije i sustav njihova liječenja. MIA "Norma" 1997; 232.
20. Ravkin N.G., Golodets R.G., Sumter N.F., Sokolova-Levkovich A.P. Po život opasne komplikacije primijećene u bolesnika sa shizofrenijom pri liječenju antipsihoticima. // Pitanje psihonarkologija M., 1967; 47-61 (prikaz, stručni).
21. Burke R., Fahn S., Weinberg H. et al. Neuroleptički maligni sindrom uzrokovan lijekovima koji smanjuju dopamin u bolesnika s Hungtiugtonovom bolešću. // Neurologija 1981; USI: 8.
22. Henderson V., Wooten G. Neuroleptički maligni sindrom: Patogena uloga blokade dopaminskih receptora? // Neurologija 1981; 31 (2): 123-37.
23. Coons D., Hillman F., Marshall R. Liječenje NMS-a dautrolen natrijem: Prikaz slučaja. // Amer J Psychiat 1982; 138(7): 944-5.
24. Khan A., Jaffe J., Nelson W., Vorrison B. Rješavanje malignog neuroleptičkog sindroma dantrolen natrijem. J Clin Psychiat 1985; 46 (6): 244-6.
25. May D., Morris S., Stewart R. et al. Neuroleptički maligni sindrom: odgovor na dantrolen natrij. // Ann Intern Med 1983; 98(2): 183-4.
26. Renfordt E., Wardine B. Elektrokrampf-und Dantrolen-Behandlung einer akuten febrilen Katatoni: Ein kasuistischer Beitrag. //Nervenarzt 1985; 56 (3): 153-6.
27. Kekelidze Z.I., Chekhonin V.P. Kritična stanja u psihijatriji. M. 1997; 362.
28. Čehonjin V.P., Morozov T.V., Morkovkin V.M., Kekelidze Z.N. Imunokemijsko ispitivanje propusnosti krvno-moždane barijere u kritičnim stanjima uzrokovanim febrilnom shizofrenijom i akutnim alkoholnim encefalopatijama. Mat. 8. kongres neuropatologije. i psihijatar. // M. 1988; Z: 132-4.
29. Dhib-Jalbut S., Hesselbrock R., Mouradian M., Means E. Bromokriptin liječenje neuroleptičkog malignog sindroma. // J Clin. Psihijat 1987; 48 (2): 69-73.
30. Sakkas P., Davis J., Janicak P. et al. Medikamentozno liječenje malignog neuroleptičkog sindroma. // Psychopharmacol Bull 1991; 27: 381-4.
31. Lazarus A. Liječenje neuroleptičkog malignog sindroma elektrokonvulzivnom terapijom. // J Nerv Ment Dis 1986; 174(1): 47-9.
32. Addonizio G., Susman V. ECT. Kao alternativa liječenju bolesnika sa simptomima malignog neuroleptičkog sindroma. // Amer J Psychiat 1987; 48 (1): 47-51.
33. Hermesh H., Aizenberg D., Weizman A. Uspješno elektrokonvulzivno liječenje neuroleptičkog malignog sindroma. // Acts psychiat Scand 1987; 75 (3): 287-9.