Sindrome postcolecistectomia: sintomi e trattamento da fattori fisici. Sindrome postcolecistectomia: trattamento, sintomi e diagnosi Come viene crittografata la diagnosi del medico bds e ps

La malattia dei calcoli biliari (GSD) è estremamente comune nei paesi civili, inclusa la Russia. L'incidenza è particolarmente alta tra le donne di età compresa tra 35 e 40 anni e oltre. ZhKB è caratterizzato dalla formazione calcoli biliari nel sistema biliare, principalmente nella cistifellea, e complicazioni derivanti dalla progressione del processo patologico.

Il trattamento principale per questa malattia è la colecistectomia. Nel 25% dei pazienti sottoposti a colecistectomia, o persistono o dopo un po 'compaiono dolore addominale e disturbi dispeptici, che richiedono un trattamento. Una terapia adeguata per i pazienti dipende da una corretta comprensione della patogenesi dei sintomi clinici che si sviluppano dopo la colecistectomia. Le peculiarità della loro formazione sono associate, da un lato, a disturbi del metabolismo del colesterolo inerenti alla colelitiasi, dall'altro al fatto che il processo patologico procede in nuove condizioni anatomiche e fisiologiche, cioè in assenza di cistifellea.

È noto che la rimozione della cistifellea per la colecistite calcarea non allevia i pazienti dai disturbi metabolici, inclusa la discolia epatocellulare, che persiste dopo l'intervento chirurgico. Nella maggior parte dei pazienti, dopo la colecistectomia, viene determinata la bile litogenica con un coefficiente di colesterolo basso. La perdita del ruolo fisiologico della cistifellea, vale a dire la concentrazione della bile nel periodo interdigestivo e il suo rilascio nel duodeno durante i pasti, è accompagnata da una violazione del passaggio della bile nell'intestino e dall'indigestione. I cambiamenti nella composizione chimica della bile e il suo flusso caotico nel duodeno interrompono la digestione e l'assorbimento di grasso e altre sostanze lipidiche, riducono la capacità battericida del contenuto duodenale, che porta alla contaminazione microbica del duodeno, indebolendo la crescita e il funzionamento della normale microflora intestinale, disturbi della circolazione epatico-intestinale e diminuzione il pool totale di acidi biliari. Sotto l'influenza della microflora, gli acidi biliari subiscono una deconiugazione prematura, che è accompagnata da danni alla mucosa del duodeno, dell'intestino tenue e crasso con lo sviluppo di duodenite, gastrite da reflusso, enterite e colite. La duodenite è accompagnata da discinesia duodenale e, prima di tutto, ipertensione duodenale con sviluppo di reflussi duodeno-gastrici e reflusso del contenuto nel dotto biliare comune e nel dotto pancreatico.

Di conseguenza, si formano discinesie dello sfintere dell'ampolla epato-pancreatica, dei dotti biliari e pancreatici (sfintere di Oddi) e gli acidi biliari deconiugati causano lo sviluppo di diarrea. Quindi, nei pazienti con una cistifellea rimossa, ci sono manifestazioni cliniche può essere associato a un cambiamento nella composizione chimica della bile, al suo passaggio alterato nel duodeno, alla discinesia dello sfintere di Oddi, nonché a un'eccessiva crescita batterica nell'intestino, a maldigestione e sindromi da malassorbimento, duodenite e altri disturbi patologici nell'apparato digerente. Inoltre, in un certo numero di pazienti, gli ostacoli organici al deflusso della bile associati alla colecistectomia eseguita possono persistere o svilupparsi di nuovo. Le condizioni patologiche che si osservano nei pazienti dopo la colecistectomia possono essere suddivise in 3 gruppi.

• Disturbi funzionali dello sfintere di Oddi: aumento del tono dello sfintere del dotto biliare comune o del dotto pancreatico o dello sfintere comune a seguito della perdita di una cistifellea funzionante.
• Ipertensione biliare con presenza di ostacoli organici al flusso biliare, in presenza dei quali viene rilevata coledocolitiasi ricorrente o residua nel 5-20% dei pazienti, nell'11-14% - stenosi della grande papilla duodenale, nel 6,5-20% - stenosi dotti biliari e anastomosi di deviazione della bile, nello 0,1-1,9% - un moncone in eccesso del dotto cistico.
• Malattie concomitanti che si sono sviluppate prima o dopo l'intervento chirurgico. I principali sono pancreatite cronica, discinesia duodenale, sindrome dell'intestino irritabile, duodenite, ulcera peptica, malattia da reflusso gastroesofageo, ernia iatale.

Attualmente, il termine "sindrome postcolecistectomia" viene solitamente utilizzato per denotare solo la disfunzione dello sfintere di Oddi, causata da una violazione della sua funzione contrattile e impedendo il normale deflusso della secrezione biliare e pancreatica nel duodeno in assenza di ostacoli organici. Si propone, invece delle definizioni precedentemente accettate di "sindrome postcolecistectomia", "discinesia biliare" e altre, di usare il termine "disfunzione dello sfintere di Oddi".

Le manifestazioni cliniche di disfunzione dello sfintere di Oddi dipendono, prima di tutto, dal coinvolgimento nel processo dell'una o dell'altra delle sue strutture. Con la disfunzione isolata dello sfintere del dotto biliare comune, si sviluppa dolore biliare, con il coinvolgimento predominante dello sfintere del dotto pancreatico nel processo, dolore pancreatico e con patologia dello sfintere comune, dolore biliare-pancreatico combinato. La disfunzione dello sfintere di Oddi è caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore grave o moderato della durata di 20 minuti o più, ripetuti per 3 o più mesi. Nel tipo biliare, il dolore è localizzato nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro con irradiazione alla schiena e alla scapola destra, nel tipo pancreatico - nell'ipocondrio sinistro con irradiazione alla schiena, diminuendo quando si piega in avanti, nel tipo combinato ha un fuoco di Sant'Antonio in natura. Il dolore può essere combinato con i seguenti sintomi: a) insorgenza dopo aver mangiato; b) apparizione notturna; c) nausea e / o vomito.

Tuttavia, la valutazione dei sintomi clinici da sola non è sufficiente per escludere patologie organiche del sistema biliare. A tale scopo vengono utilizzati numerosi metodi di screening e chiarificazione (tabella).

I metodi non invasivi che suggeriscono una disfunzione dello sfintere di Oddi includono la misurazione del livello di bilirubina nel sangue, fosfatasi alcalina, aminotransferasi, amilasi e lipasi. Gli studi di laboratorio devono essere effettuati durante o non oltre 6 ore dopo la fine dell'attacco doloroso, nonché in dinamica. Un aumento transitorio di 2 o più volte del livello degli enzimi epatici o pancreatici in un periodo di almeno 2 attacchi consecutivi di dolore è importante per confermare la disfunzione dello sfintere di Oddi.

Un test provocatorio della morfina-prostigmina è di simile importanza, quando la somministrazione parenterale di farmaci provoca lo sviluppo di un attacco doloroso, più spesso di tipo biliare-pancreatico misto in combinazione con un aumento del livello di aminotransferasi, fosfatasi alcalina ed enzimi pancreatici nel sangue. Tuttavia, il valore diagnostico di questo test è limitato dalla sua bassa sensibilità e specificità.

Con gli ultrasuoni, viene attribuita grande importanza all'espansione del dotto biliare comune e del dotto pancreatico principale, che indica una violazione del flusso della secrezione biliare e pancreatica a livello dello sfintere di Oddi. Allo stesso tempo, nel 3-4% dei pazienti che sono stati sottoposti a colecistectomia e non presentano sintomi, si verifica un'espansione del dotto biliare comune. Di particolare importanza è l'esame ecografico del diametro del dotto biliare comune mediante colazioni grasse che stimolano la produzione di colecistochinina endogena e aumentano la coleresi. Dopo una colazione di prova, il diametro del dotto biliare comune viene misurato ogni 15 minuti per 1 ora. Un aumento del suo diametro di 2 mm o più rispetto a quello iniziale suggerisce la presenza di un'ostruzione incompleta del dotto biliare comune, sia a seguito di disfunzione dello sfintere di Oddi sia a causa della patologia organica delle vie biliari.

Per valutare lo stato dei dotti pancreatici, viene utilizzato un test con l'introduzione di secretina alla dose di 1 mg / kg. Normalmente, dopo la stimolazione della secrezione pancreatica con secretina, l'ecografia esamina l'espansione del dotto pancreatico entro 30 minuti, seguita dalla sua diminuzione al livello iniziale. Se il condotto rimane dilatato per più di 30 minuti, ciò indica una violazione della sua pervietà.

Con la biliscintigrafia, la presenza di disfunzione dello sfintere di Oddi è indicata da un aumento del tempo di transito del radiofarmaco dalla porta epatica al duodeno, mentre è proporzionale al livello di pressione basale dello sfintere di Oddi. Allo stesso tempo, con il dotto biliare comune allargato, questo studio non è molto informativo per valutare la funzione dello sfintere di Oddi.

Un metodo indiretto - la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) - è un metodo invasivo per valutare la funzione dello sfintere di Oddi. Segni indiretti di aumento del tono dello sfintere di Oddi sono il diametro del dotto biliare comune superiore a 12 mm, il ritardo del contrasto nel dotto biliare comune per più di 45 minuti. La disfunzione dello sfintere del dotto pancreatico principale è evidenziata dall'espansione di quest'ultimo a più di 5 mm e da un rallentamento dell'evacuazione del contrasto dal suo lume. Tuttavia, cambiamenti simili possono essere osservati in presenza di patologia organica.

Il metodo più accurato per confermare la disfunzione dello sfintere di Oddi è la manometria. Allo stesso tempo, è possibile incannulare il dotto biliare comune e il dotto di Wirsung separatamente con la manometria dei loro sfinteri, il che consente di distinguere principalmente il tipo di disturbi biliari o pancreatici, nonché di stabilire l'eziologia della pancreatite ricorrente in pazienti sottoposti a colecistectomia e papillotomia. I segni di disfunzione dello sfintere di Oddi in uno studio manometrico sono:

• aumento della pressione basale nel lume degli sfinteri;
• un aumento dell'ampiezza e della frequenza delle contrazioni di fase (tachyoddia);
• un aumento della frequenza delle contrazioni retrograde;
• risposta paradossale alla somministrazione di analoghi della colecistochinina.

Lo sfintere della manometria di Oddi non è mostrato a tutti i pazienti. La scelta di questo studio si basa su una valutazione della gravità delle manifestazioni cliniche e dell'efficacia della terapia conservativa.

Pertanto, si può presumere che stiamo parlando di disfunzione dello sfintere di Oddi nelle seguenti situazioni:

• la presenza di dolore nella regione epigastrica nei pazienti sottoposti a colecistectomia, nei casi in cui non sono identificate altre ragioni che possano spiegarne l'origine (malattie concomitanti, alterazioni strutturali delle vie biliari e pancreatiche);
• la presenza di pancreatite ricorrente idiopatica;
• con colica biliare ricorrente in pazienti con presenza di colecisti e dotto biliare comune invariati e con una normale composizione della colecisti.

Formulazioni approssimative di diagnosi in pazienti sottoposti a colecistectomia:

Diagnosi: colelitiasi, colecistectomia nel 1994 (per i casi in cui non sono presenti sintomi clinici).

Diagnosi: disfunzione dello sfintere di Oddi, tipo biliare. Colelitiasi, colecistectomia nel 1999

Diagnosi: pancreatite cronica ricorrente (ostruttiva) con insufficienza esocrina ed endocrina in fase acuta.

Malattia concomitante: colelitiasi, colecistectomia nel 1994

Diagnosi: sindrome dell'intestino irritabile con predominanza della stipsi nella fase acuta.

Diagnosi concomitante: colelitiasi, colecistectomia nel 1994

Gestione dei pazienti sottoposti a colecistectomia. Scopo del trattamento: ripristinare il normale flusso delle secrezioni biliari e pancreatiche dalle vie biliari e pancreatiche nel duodeno. Obiettivi del trattamento: normalizzare la composizione chimica della bile; ripristinare la pervietà dello sfintere di Oddi; ripristinare la normale composizione della microflora intestinale; normalizzare la digestione e le capacità motorie intestino tenue per la prevenzione dell'ipertensione duodenale.

Per prevenire la formazione di fanghi biliari o calcoli nel sistema biliare extraepatico, si raccomanda:

• limitazione (ma non completa esclusione) dell'assunzione di prodotti contenenti colesterolo (grassi di origine animale) e acidi grassi (grassi che hanno subito un trattamento termico superiore a 100 ° C - cibi fritti);
• 4-6 pasti regolari al giorno;
• perdita di peso lenta. Quando si utilizzano diete ipocaloriche (2110 kJ / giorno e inferiori), durante il digiuno, durante le operazioni di smistamento, è necessario un appuntamento aggiuntivo di acido ursodesossicolico alla dose di 10 mg / kg / giorno;
• aggiungendo alla dieta le fibre alimentari contenute negli alimenti origine vegetale o additivi del cibo (crusca, ecc.). Inoltre, verdure, frutta, erbe aromatiche sono meglio utilizzate dopo il trattamento termico (bollito, al forno). La crusca può essere utilizzata sotto forma di cereali per la colazione (porridge, pane) e preparazioni proprietarie;
• fornire feci quotidiane.

Il trattamento farmacologico della disfunzione dello sfintere di Oddi ha lo scopo di alleviare lo spasmo della muscolatura liscia di quest'ultimo. A tale scopo vengono utilizzati numerosi farmaci che hanno un effetto antispasmodico. Nitrati: la nitroglicerina viene utilizzata per alleviare rapidamente il dolore, nitrosorbitolo - per un ciclo di trattamento. Il meccanismo d'azione dei nitrati è ridotto alla formazione di radicali liberi di ossido nitrico (NO) nella muscolatura liscia, che attivano la guamilato ciclasi e aumentano il contenuto di cGMP, che porta al loro rilassamento. Tuttavia, effetti cardiovascolari pronunciati, effetti collaterali e lo sviluppo della tolleranza li rende inaccettabili per la terapia a lungo termine della disfunzione dello sfintere di Oddi.

Gli anticolinergici bloccano i recettori muscarinici sulle membrane postsinaptiche degli organi bersaglio. Di conseguenza, i canali del calcio vengono bloccati, l'ingresso di ioni calcio nel citoplasma delle cellule muscolari lisce si interrompe e, di conseguenza, lo spasmo muscolare viene alleviato. Come antispastici vengono utilizzati sia anticolinergici non selettivi (preparati a base di belladonna, metacina, platifillina, buscopan, ecc.) Sia M-anticolinergici selettivi (gastrocepina, ecc.). Tuttavia, quando si assumono farmaci di questo gruppo, una gamma abbastanza ampia di effetti collaterali: secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, disturbi visivi, aumento della pressione intraoculare, tachicardia, costipazione, sonnolenza. La combinazione di efficienza piuttosto bassa con vasta gamma effetti collaterali limita l'uso di farmaci di questo gruppo per la disfunzione dello sfintere di Oddi.

Calcio-antagonisti lenti - fenilalchilamine (verapamil, gallopamil), 1,4-diidroperidine (nifedipina, amlodipina) e benzotiazepine (diltiazem, ecc.) Chiudono i canali del calcio ("lenti") delle membrane cellulari, impediscono l'ingresso di ioni calcio nel citoplasma delle cellule muscolari lisce e farla rilassare. I farmaci hanno numerosi effetti cardiovascolari, principalmente vasodilatatori, e quindi non sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento della disfunzione dello sfintere di Oddi. Esistono solo poche pubblicazioni sull'uso della nifedipina per la disfunzione dello sfintere di Oddi e la fattibilità del loro utilizzo richiede ulteriori studi.

Antispastici miotropici, il cui meccanismo d'azione è ridotto all'inibizione della fosfodiesterasi, o all'attivazione dell'adenilato ciclasi, o al blocco dei recettori dell'adenosina, che porta ad una diminuzione del tono e dell'attività motoria della muscolatura liscia. I rappresentanti di questo gruppo di farmaci sono la drotaverina (no-shpa, no-shpa forte), bencyclan (halidor), dicicloverina (trigan-D), alverina (meteospazmil), ecc.

I principali svantaggi dei farmaci di tutti i gruppi di cui sopra sono:

• differenze significative nell'efficacia del trattamento della disfunzione dello sfintere di Oddi in ciascun caso;
• mancanza di un effetto selettivo sullo sfintere di Oddi;
• la presenza di effetti indesiderati dovuti all'effetto sulla muscolatura liscia dei vasi, sul sistema urinario e su tutte le parti del tubo digerente.

Al contrario, il gimecromone (odeston) ha un effetto spasmolitico selettivo sullo sfintere di Oddi e sullo sfintere della cistifellea. Inoltre, il farmaco non aumenta la pressione nelle vie biliari, non influisce sulla funzione secretoria delle ghiandole digestive e sui processi di assorbimento intestinale.

Nel ripristinare il normale deflusso della bile in assenza della cistifellea, insieme alla pervietà dello sfintere di Oddi, il livello di pressione in duodeno... Se supera la pressione secretoria della bile e del succo pancreatico, si depositeranno nelle vie biliari e pancreatiche con le corrispondenti conseguenze.

A questo proposito, la risoluzione dell'ipertensione duodenale è considerata una condizione indispensabile per la gestione dei pazienti con disfunzione dello sfintere di Oddi. Quando si sceglie una strategia di trattamento, è necessario tenere presente che il principale meccanismo patogenetico dello sviluppo dell'ipertensione duodenale è un contenuto in eccesso di liquido e gas nel lume del duodeno a seguito di processi fermentativi e putrefattivi causati dalla contaminazione microbica.

Per la decontaminazione del duodeno, vengono eseguiti 1-2 corsi di sette giorni terapia antibatterica con un cambiamento nel farmaco durante il successivo ciclo di trattamento. I farmaci di scelta sono: doxiciclina 0,1 g 2 volte al giorno, tetraciclina 0,25 g 4 volte al giorno, biseptolo 960 mg 2 volte al giorno, furazolidone 0,1 g 3 volte al giorno, ersefuril 0,2 g 4 volte al giorno giorno, ciprofloxacina 250 mg 2 volte al giorno, metronidazolo 0,25 g 4 volte al giorno, intetrix 1 capsula 4 volte al giorno, meno spesso - levomicetina 0,25 g 4 volte al giorno.

Selezione medicinali è effettuato, di regola, empiricamente. Con gravi sintomi di dispepsia, vengono prescritti 2 farmaci contemporaneamente, uno dei quali dovrebbe agire principalmente sulla microflora anaerobica (ad esempio metronidazolo). Contemporaneamente all'assunzione di antisettici intestinali, in alcuni casi vengono prescritti prebiotici: in presenza di diarrea - hilak forte 60 gocce 3 volte al giorno per 1 settimana, quindi 30 gocce 3 volte al giorno per 2 settimane; in caso di predominanza di costipazione - lattulosio 1-2 cucchiai 1 volta al giorno fino alla normalizzazione delle feci.

Dopo la fine della terapia antibiotica, sono indicati i probiotici (preparati contenenti normali ceppi della flora intestinale). Uno dei noti rappresentanti del gruppo di probiotici è bififorme, contenente in una capsula, rivestita con un rivestimento enterico, enterococchi 107, bifidumbacteria 107 e un mezzo nutritivo che promuove la loro crescita nell'intestino tenue e crasso. Il farmaco viene prescritto 1 capsula 2 volte al giorno per 2 settimane. In combinazione con agenti antibatterici, è necessario prescrivere antiacidi tampone contenenti alluminio (alugastrin, alumag, maalox, phosphalugel, smecta, ecc.). Qualsiasi farmaco viene assunto 1 dose 1 ora dopo colazione, pranzo e cena e prima di coricarsi (non combinato con hilak forte). La durata del trattamento è di 5-7 giorni. La fattibilità dell'uso di questi farmaci è dovuta alle loro seguenti capacità:

• legare gli acidi organici, che porta ad una diminuzione dell'osmolarità del contenuto intestinale e alla cessazione del flusso di fluido nel lume intestinale;
• aumentare il livello di pH intraduodenale, che crea le condizioni per i normali processi di digestione;
• legare gli acidi biliari deconiugati, che riduce la diarrea secretoria e il loro effetto dannoso sulla mucosa;
• ridurre l'assorbimento dei farmaci antibatterici, che aumenta la loro concentrazione nel lume intestinale e migliora l'effetto antibatterico e riduce anche gli effetti collaterali dei farmaci.

La presenza nella maggior parte dei pazienti di una carenza enzimatica relativa a seguito della distruzione degli enzimi digestivi da parte della microflora duodenale e dell'intestino tenue, una diminuzione del livello di pH intraduodenale e anche una violazione del processo di miscelazione con chimo alimentare è il razionale per la nomina di preparati enzimatici. Con una tendenza alla diarrea, vengono prescritti preparati di pancreatina: mezim forte, creon, licrease, pancitrato e altri, 1 dose 2-3 volte al giorno all'inizio di un pasto; con tendenza alla stitichezza - agenti combinati contenenti pancreatina, acidi biliari, emicellulosa: festosa, enzimatica, digestiva 1 compressa 2-3 volte al giorno alla fine di un pasto. La durata del trattamento è individuale e, di regola, non supera i 10 giorni.

Di seguito sono riportati schemi indicativi per la gestione dei pazienti con disfunzione dello sfintere di Oddi.

Diagnosi: disfunzione dello sfintere di Oddi, tipo biliare. Colelitiasi, colecistectomia nel 1996

• Gimecromon (odeston) 200 mg 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 7-14 giorni.
• Un'eccezione droghecon effetto coleretico e idrocleretico (acidi biliari, compresi quelli in preparati enzimatici, infusi e decotti di erbe coleretiche, coleretici sintetici, succhi gastrici, ecc.).

Diagnosi: disfunzione dello sfintere di Oddi, tipo biliare. Colelitiasi, colecistectomia nel 1989. Malattie concomitanti: catarrale cronica, duodenite principalmente distale. Sindrome da proliferazione batterica nell'intestino tenue.

• Una dieta povera di grassi (40 g / giorno di grassi vegetali), esclusione di cibi fritti, piccanti e acidi.
• Gimecromon (Odeston) 200-400 mg 3 volte al giorno per 30 minuti. prima dei pasti - 1-2 settimane.
• Biseptol 480 2 compresse 2 volte al giorno per 5-7 giorni, dal 6-8 ° giorno doxiciclina 0,1 g 2 volte al giorno o ciprofloxacina 250 mg 2 volte al giorno per 5 giorni, seguito dall'assunzione di bififorme secondo 1 capsula 2 volte al giorno per 2 settimane.
• Pancreatina 250-500 mg, o mezim forte, o creon, o licrease, o pancitrato, 1 compressa o 1 capsula 3 volte al giorno durante i pasti - fino a 2 settimane, poi "su richiesta".
• Alumag (maalox protab, phosphalugel, ecc.) 1-2 dosi 3 volte al giorno 1 ora dopo i pasti per 1 settimana.

Pertanto, la valutazione tempestiva e corretta dei sintomi clinici che si sviluppano nei pazienti dopo l'intervento di colecistectomia consente di scegliere una terapia adeguata e, di conseguenza, migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti con malattie del sistema epatobiliare.

Per domande sulla letteratura, contattare la redazione.

P. Ya.Grigoriev, , E. P. Yakovenko, Dottore in Scienze Mediche, Professore
N. A. Agafonova, Candidato di scienze mediche, A. S. Pryanishnikova, Candidato di scienze mediche
I.P. Soluyanova, Candidato di scienze mediche, Z. V. Bekuzarova, A. V. Yakovenko, Candidato di scienze mediche
Russian State Medical University, Mosca

Parliamo dei sintomi e del trattamento della sindrome postcolecistectomia. Questa condizione patologica può svilupparsi dopo la rimozione della cistifellea. Il quadro clinico si manifesta con dolore e altri sintomi spiacevoli.

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Sintomi e trattamento

La sindrome postcolecistectomia non include le conseguenze di operazioni eseguite con menomazioni, pancreatite postoperatoria o colangite.

Questo gruppo non include pazienti con calcoli nei dotti biliari e quando vengono schiacciati. Lo sviluppo della malattia colpisce circa il 15% dei pazienti.

Nelle persone anziane, questa cifra raggiunge circa il 30%. Le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini.

Sintomi tipici

I sintomi dello sviluppo della sindrome sono i seguenti:

1. Attacchi di dolore. A seconda della differenza di intensità, saranno sia fortemente pronunciati che diminuiranno. Dolori sordi o taglienti si sviluppano in quasi il 70% dei pazienti.
2. La sindrome dispeptica è definita da nausea, vomito, bruciore di stomaco, diarrea e gonfiore. L'eruttazione è osservata con un sapore amaro.
3. La sindrome da malassorbimento si sviluppa a causa della ridotta funzione secretoria. Il cibo è scarsamente assorbito nel duodeno.
4. Il peso corporeo diminuisce e ad una velocità non tipica delle caratteristiche del corpo del paziente.
5. L'ipovitaminosi è il risultato di uno scarso assorbimento di cibi e vitamine utili.
6. Un aumento della temperatura è caratteristico durante i momenti di condizioni acute.
7. L'ittero è un segno di danno epatico e disfunzione.

Peculiarità del trattamento PCES

I principi del trattamento dovrebbero essere basati sulla manifestazione del quadro sintomatico.

La sindrome si sviluppa a causa di disturbi nell'attività dell'apparato digerente.

Tutta la terapia terapeutica è selezionata solo in un rigoroso ordine individuale. Il gastroenterologo prescrive farmaci che supportano il trattamento della patologia sottostante.

Mebeverin o Drotaverin aiutano a fermare gli attacchi di dolore. Nel trattamento chirurgico, i metodi sono determinati dal consiglio medico.

Cause della malattia

L'operazione provoca una certa ristrutturazione nel lavoro del sistema biliare. Il rischio principale nello sviluppo della sindrome riguarda le persone che soffrono di calcoli biliari da molto tempo.

Di conseguenza, varie patologie di altri organi si sviluppano nel corpo. Questi includono gastrite, epatite, pancreatite, duodenite.

Se il paziente, prima dell'intervento, è stato esaminato correttamente e la stessa colecistectomia è stata eseguita tecnicamente in modo impeccabile, la sindrome non si manifesta nel 95% dei pazienti.


La sindrome postcolecistectomia si verifica per i motivi:

• Processi infettivi nelle vie biliari;
• Pancreatite cronica - secondaria;
• Con aderenze nell'area sotto il fegato, provocando un deterioramento del lavoro del dotto biliare comune;
• Granulomi o neuromi nell'area della sutura postoperatoria;
• Nuove pietre nei dotti biliari;
• Rimozione incompleta della cistifellea;
• Lesioni nell'area della vescica e dei dotti a seguito di procedure chirurgiche.

I disturbi patologici nella circolazione della bile dipendono direttamente dalla cistifellea.

Se viene rimosso, si verifica un guasto nella funzione del serbatoio ed è possibile un deterioramento del benessere generale.

Non sempre gli esperti possono determinare con precisione le ragioni dello sviluppo di questa sindrome. Sono diversi e non tutti sono completamente compresi.

Oltre ai motivi descritti, è impossibile stabilire quello reale. La sindrome può manifestarsi sia immediatamente dopo l'operazione che molti anni dopo.

Classificazione di Halperin

Il danno ai dotti biliari è precoce e tardivo. I primi sono anche detti freschi, ottenuti durante l'operazione stessa per asportare la cistifellea. Quelli tardivi si formano a seguito di interventi successivi.

I danni ai condotti, inosservati subito dopo l'intervento, provocano problemi di salute.

La sindrome può manifestarsi durante qualsiasi periodo di recupero.

Il famoso chirurgo E.I. Halperin nel 2004 ha proposto una classificazione delle lesioni ai dotti biliari, che sono una delle principali cause dello sviluppo della sindrome postcolecistectomica.

La prima classificazione è determinata dalla complessità del danno e dalla natura del flusso della bile:

1. Il tipo A si sviluppa quando il contenuto biliare fuoriesce dal condotto o dai rami epatici.
2. Il tipo B è caratterizzato da danni significativi ai dotti, con aumento della secrezione biliare.
3. Il tipo C si osserva in caso di ostruzione patologica dei dotti biliari o epatici, se sono tagliati o legati.
4. Il tipo D si verifica quando i dotti biliari sono completamente incrociati.
5. Il tipo E è il tipo più grave, in cui si sviluppa il flusso del contenuto biliare verso l'esterno o nella cavità addominale, si sviluppa la peritonite.

Il secondo dipende dal momento in cui è stato scoperto il danno:

• Danni durante l'operazione stessa;
• Danni che sono stati riconosciuti in periodo postoperatorio.

Questa classificazione è importante per una diagnosi approfondita e l'identificazione dei metodi di trattamento chirurgico della sindrome postcolecistectomia.

Segni clinici ed ecografici

Quando si diagnostica la sindrome, è necessario analizzare l'anamnesi della malattia e le lamentele del paziente. Quanto dura il quadro sintomatico, in quale periodo dopo l'operazione sono comparsi i sintomi.

Una consultazione dei medici rivela la complessità e la durata dei precedenti interventi chirurgici.

È importante il grado di sviluppo della malattia dei calcoli biliari prima della rimozione della cistifellea per determinare i principali metodi di trattamento.

È importante che gli specialisti scoprano la predisposizione ereditaria alle malattie del tratto gastrointestinale.

L'esame di laboratorio include il seguente elenco:

1. È necessario un esame del sangue clinico per determinare la presenza di lesioni infiammatorie, per rilevare il livello dei leucociti e la possibile anemia.
2. Viene eseguito un esame del sangue biochimico per monitorare il livello degli enzimi digestivi, che possono indicare anomalie nel funzionamento del fegato, pancreas o disfunzione dello sfintere di Oddi.
3. Analisi generale delle urine per prevenire complicazioni nel sistema genito-urinario.
4. Coprogramma e analisi delle feci per la foglia d'uovo.

Ultrasuoni addominale necessario per uno studio approfondito dello stato dei dotti biliari, fegato, intestino. Il metodo consente di rilevare il ristagno della bile nei dotti e la presenza della loro deformazione.

La colecistopancreatografia retrograda è indicata se si sospettano calcoli nei dotti biliari; è possibile la loro rimozione simultanea. Scansione TC aiuta a identificare diversi danni e la formazione di tumori di diversa localizzazione.

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Diagnosi differenziale di patologia

Per una diagnosi accurata e corretta, è necessaria una diagnosi differenziale. Attraverso questo metodo di ricerca è possibile distinguere una malattia da un'altra con una precisione del 100 percento.

Un quadro sintomatico simile del decorso della malattia può indicare diverse malattieche richiedono un trattamento diverso.

Queste differenze a volte sono difficili da definire e richiedono uno studio dettagliato dell'intera storia.

La diagnosi differenziale si compone di 3 fasi:

1. Nella prima fase, è importante raccogliere tutto ciò sulla malattia, lo studio dell'anamnesi e le ragioni che provocano lo sviluppo, una condizione necessaria per una scelta competente dei metodi diagnostici. Le cause di alcune malattie saranno le stesse. Simile alla sindrome, possono svilupparsi altri problemi con il tratto digestivo.
2. Nella seconda fase, è necessario esaminare il paziente e identificare i sintomi della malattia. Il palco è della massima importanza, soprattutto quando si fornisce il primo soccorso. Mancanza di laboratorio e ricerca strumentale complicare la diagnosi e ambulanza i medici dovrebbero fornire.
3. Nella terza fase, questa sindrome viene studiata in laboratorio e utilizzando altri metodi. La diagnosi finale è stabilita.

In medicina esistono programmi per computer che facilitano il lavoro dei medici. Loro permettono diagnosi differenziale completamente o parzialmente.

I medici consigliano nel trattamento della sindrome di fare affidamento sull'eliminazione delle cause del dolore. Disturbi funzionali o strutturali nel lavoro del tratto gastrointestinale, del fegato o delle vie biliari spesso provocano dolore parossistico.

Per eliminarli, vengono mostrati farmaci antispastici:

• Drotaverina;
• Mebeverin.

La carenza di enzimi è la causa di problemi digestivi e provoca dolore.

Quindi viene mostrata l'assunzione di farmaci enzimatici:

• Creonte;
• Festal;
• Panzinorm forte.

Come risultato dell'operazione, la biocenosi intestinale viene interrotta.


È necessario ripristinare la microflora intestinale con l'aiuto di farmaci antibatterici:

• Doxiciclina;
• Furazolidone;
• Intetrix.

La terapia del corso con questi farmaci è necessaria per 7 giorni.

Quindi è necessario il trattamento con agenti che attivano il livello batterico:

• Bifidumbacterin;
• Linex.

La terapia farmacologica viene eseguita tenendo conto della patologia sottostante che causa la sindrome.

Le indicazioni per l'uso di qualsiasi farmaco sono possibili solo sulla base delle raccomandazioni di un gastroenterologo. I principi trattamento farmacologico può essere sostituito da procedure chirurgiche.

Segni caratteristici di esacerbazione

Dopo la rimozione della cistifellea nel corpo, il processo di formazione dei calcoli non si ferma. Soprattutto, se prima i fattori provocatori erano gravi patologie del fegato e del pancreas.

Le esacerbazioni della sindrome postcolecistectomia possono verificarsi sullo sfondo del mancato rispetto della dieta. Mangiare troppo e cibi grassi sono pericolosi.

Il sistema alimentare del paziente non può far fronte alla digestione di cibi pesanti. Una riacutizzazione si sviluppa con diarrea, febbre, deterioramento della salute generale.

Maggior parte sintomo pericoloso È un attacco doloroso. Può manifestarsi all'improvviso e si distingue per una forte localizzazione, spesso in crescita, quasi in tutto l'addome.

L'uso improprio di farmaci, ignorando le raccomandazioni dei medici, l'uso di rimedi popolari causa anche esacerbazioni. Un decorso grave è caratterizzato da difficoltà nella diagnosi e nel trattamento.

Un'altra causa di esacerbazione è a volte il blocco dei dotti con nuove pietre.

Il fattore dolore si sviluppa improvvisamente e fortemente. Gli antidolorifici non aiutano.
Il paziente suda, si sviluppano vertigini, si verificano svenimenti. È richiesto il ricovero urgente.

La diagnosi urgente è importante già nelle prime ore dopo un'esacerbazione. Il trattamento consisterà in un'operazione.

Caratteristiche di nutrizione e dieta

Un prerequisito per il trattamento della malattia è l'adesione a una dieta equilibrata. Per migliorare il funzionamento dell'apparato digerente, la nutrizione viene mostrata secondo il principio della dieta n. 5.


Le sue caratteristiche principali sono nel soddisfare i requisiti:

• La dieta ottimale è in parti frazionarie, almeno 6 volte al giorno;
• I piatti caldi e freddi sono controindicati;
• Obbligo di inclusione di prodotti contenenti fibre, pectine, sostanze lipotropiche;
• Bere liquido almeno 2 litri al giorno;
• I grassi e le proteine \u200b\u200bdovrebbero essere di circa 100 g;
• Carboidrati 450 g circa;
• Sono vietati cibi fritti, grassi e affumicati;
• I piatti sono indicati per il consumo: zuppe di verdure e cereali, bolliti magri o carni al forno;
• Verdure verdi, prodotti da forno, cibi dolci, latticini grassi, legumi e funghi non sono raccomandati.

Prestare attenzione a un adeguato apporto di vitamine, in particolare i gruppi A, K, E, D e acido folico... necessario maggiore ricezione preparati di ferro.

I medici consigliano di ridurre lentamente il peso corporeo. Qualsiasi stress fisico ed emotivo è controindicato.

Necessità di un trattamento chirurgico

Il trattamento conservativo sarà inefficace se si formano grosse pietre nei condotti. Quindi nominato chirurgia... Questo metodo è indicato anche per una rapida perdita di peso, forte attacchi di dolorecombinato con vomito.

Il metodo più delicato è la papillosfinterotomia endoscopica.

Attraverso tecniche chirurgiche viene eseguito il ripristino dei dotti biliari e il loro drenaggio. Le operazioni diagnostiche sono prescritte meno spesso quando i metodi già menzionati per identificare il problema non hanno aiutato.

Le operazioni chirurgiche sono prescritte per lo sviluppo di cicatrici in aree precedentemente operate. Il trattamento chirurgico della sindrome è accompagnato da varie complicazioni.

Cuciture di scarsa qualità che si sono separate lungo i bordi della ferita provocano la diffusione della bile in tutto il corpo. Devono essere riapplicati. L'infezione nella ferita operatoria causerà una lesione purulenta.

Tutti misure preventive dovrebbe consistere in un attento esame del paziente nei primi giorni dopo il trattamento chirurgico. È importante evitare processi infiammatori nel pancreas, nello stomaco e nelle vie biliari.

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EV BYSTROVSKAYA, MD, DSc, capo del laboratorio per la diagnostica funzionale della patologia biliare. Istituto centrale di ricerca di gastroenterologia, Mosca

SINDROME POSTCOLECISTECTOMICA:

ASPETTI PATOGENETICI E TERAPEUTICI DEL PROBLEMA

Il successo del trattamento dei pazienti con sindrome postcolecistectomica con varie manifestazioni cliniche dipende in larga misura dalla corretta comprensione da parte dei medici della fisiologia e della fisiopatologia dei processi di formazione della bile e secrezione biliare in assenza della cistifellea. La revisione fornisce informazioni sullo stato attuale del problema della sindrome postcolecistectomia. Vengono considerati i principali legami patogenetici di vari disturbi funzionali e patologie organiche sottostanti.

Parole chiave: colecistectomia, sfintere di Oddi, insufficienza biliare, ipertensione duodenale, sindrome postcolecistectomia

La storia dello sviluppo della chirurgia delle vie biliari ha più di due secoli. Fino alla fine del XIX secolo. la medicina non potrebbe offrire praticamente nulla ai pazienti con calcoli biliari. Alleviare la sofferenza di questi pazienti era a quel tempo un problema esclusivamente terapeutico. Il 15 luglio 1882, il chirurgo tedesco Karl Langenbuch rimosse la cistifellea per la prima volta al mondo, aprendo così una nuova era nel trattamento dei calcoli biliari. In Russia, la colecistectomia fu eseguita per la prima volta nel 1889 da Yu.F. Kosinsky. 100 anni dopo, nel 1985, in chirurgia tratto biliare si è verificato l'evento rivoluzionario più importante: è stata eseguita una colecistectomia laparoscopica. Il pioniere in questo campo è stato il chirurgo tedesco Erich Muhe. Il burrascoso dibattito sulla scelta appartiene al passato accesso operativo (laparotomica o laparoscopica) con colecistolitiasi. Negli ultimi due decenni, la colecistectomia laparoscopica si è diffusa e lo status di "gold standard" per il trattamento chirurgico della colelitiasi (CL). I vantaggi indiscutibili della colecistectomia laparoscopica (LCE) sono traumi minimi, riduzione del giorno del letto di 2-3 volte, periodo di riabilitazione... Tuttavia, un criterio importante per l'efficacia delle nuove tecnologie mediche è la qualità della vita dei pazienti a lungo termine dopo il trattamento chirurgico. Il miglioramento della tecnica chirurgica per eseguire la colecistectomia non ha influenzato in modo significativo i risultati a lungo termine della malattia dei calcoli biliari. È ovvio che, insieme all'aumento dell'attività chirurgica in relazione ai pazienti con colelitiasi, c'è un aumento del numero di pazienti sottoposti a colecistectomia e che necessitano

ulteriore esame e correzione medica. Secondo vari autori, dal 20 al 40% dei pazienti sottoposti a colecistectomia, entro i 5 anni successivi dall'intervento, notano la comparsa di dolori addominali o sintomi dispeptici. Di norma, a tali pazienti viene diagnosticata la sindrome postcolecistectomia (PCES).

Per la prima volta, questo termine è stato proposto da B. Pnbrax nel 1950 per analogia con la sindrome post-gastro-resezione, ritenendo che spieghi quadro clinico dopo la rimozione di un organo precedentemente funzionante. Da allora, ci sono state infinite discussioni sulla struttura, sugli aspetti patogenetici e terapeutici della sindrome postcolecistectomia.

STRUTTURA DELLA SINDROME POSTCOLECISTETTOMICA

Fin dalla prima operazione, il dibattito continua sulle cause del dolore e dei disturbi dispeptici che si verificano dopo la rimozione della cistifellea. Secondo i chirurghi, la base della "sindrome postcolecistectomia" è la coledocolitiasi, la pancreatite cronica ricorrente, le malattie della grande papilla duodenale (BDS) e i diverticoli duodenali. I chirurghi difendono l'opinione che i reclami che persistono dopo l'operazione siano il risultato di un esame preoperatorio di scarsa qualità, a seguito del quale non è stata effettuata la correzione tempestiva delle violazioni verificatesi prima dell'operazione. Fino ad ora, nei circoli chirurgici c'è un'opinione secondo cui i pazienti dopo la colecistectomia non necessitano di ulteriori correzioni mediche, poiché la rimozione della cistifellea elimina i fattori di sviluppo e progressione della malattia.

Secondo i terapisti, la colecistectomia, indipendentemente dal tipo di trattamento chirurgico eseguito, non compensa i disturbi fisiopatologici complessi che si verificano

PRATICA

PRATICA

medico

SOVЄT №2 2012

con la malattia dei calcoli biliari, i principali dei quali sono la discolia epatocellulare, persistente litogenicità della bile. Dopo l'operazione, i processi patologici caratteristici di questa malattia procedono in nuove condizioni anatomiche e fisiologiche, caratterizzate dalla perdita del ruolo fisiologico della cistifellea, rottura dell'apparato sfintere delle vie biliari, disturbo della regolazione neuroumorale della formazione della bile e dell'escrezione biliare. A questo proposito, le malattie dell'apparato digerente esistenti prima dell'operazione sono esacerbate e progrediscono costantemente.

Secondo l'opinione prevalente ad oggi, il complesso sintomatico che si sviluppa dopo la colecistectomia può essere dovuto a:

■ disturbi funzionali della motilità delle vie biliari associate alla rimozione della colecisti;

■ cambiamenti nella chimica della bile che persistono dopo l'operazione, caratteristici dei calcoli biliari;

■ la presenza di ostacoli organici al deflusso biliare.

Pertanto, "sindrome postcolecistectomia"

include patologie sia funzionali che organiche delle vie biliari, che, ovviamente, provocano lo sviluppo di una storia di malattie del tratto gastrointestinale (GIT). In questo caso, dopo la rimozione della cistifellea, potrebbe esserci un effetto combinato di due o più fattori che interrompono il normale funzionamento del sistema biliare. Pertanto, nel formulare la diagnosi di "sindrome postcolecistectomia", è necessario fornire le sue caratteristiche dettagliate indicando il tempo, il tipo e il volume dell'intervento chirurgico eseguito, la natura (funzionale o organica) dei disturbi che si verificano in una particolare situazione, nonché la patologia concomitante del tratto gastrointestinale.

PATOGENESI DELLA SINDROME POSTCISTECISTOMICA

Disturbi della funzione motoria delle vie biliari

La quota principale tra i pazienti con PCES ricade su pazienti con disturbi motori funzionali. I disturbi motori della cistifellea e dell'apparato sfintere delle vie biliari sono parte integrante della patogenesi della malattia dei calcoli biliari. I dati presentati da vari ricercatori indicano la presenza di disfunzioni motorie in più di 2/3 dei pazienti con colelitiasi.

Il principio di base della regolazione di qualsiasi sistema è l'autoregolamentazione multilivello. È assolutamente ovvio che gli interventi chirurgici portano a interruzioni significative nel funzionamento di questo sistema. Osservazioni sperimentali e cliniche indicano che la rimozione di una cistifellea funzionante porta alla disfunzione dell'apparato sfintere delle vie biliari, poiché la cistifellea è il coordinatore dell'attività degli sfinteri delle vie biliari. Il dolore nei pazienti dopo l'intervento chirurgico nella maggior parte dei casi è associato ad un aumento della pressione nelle vie biliari e quest'ultimo si basa su violazioni

funzioni dello sfintere di Oddi, attraverso le quali si realizza una stretta connessione anatomica e fisiologica tra le vie biliari, il pancreas e il duodeno.

Il controllo fisiologico dello sfintere di Oddi coinvolge molti stimoli nervosi e ormonali. Un ruolo importante nella regolazione della secrezione biliare è svolto dagli ormoni gastrointestinali, di cui rivestono particolare importanza la colecistochinina (pancreosimina) (CCK-PZ) e la secretina. CCK-PZ stimola la secrezione pancreatica, la contrazione della colecisti, riduce il tono dello sfintere di Oddi, riduce la pressione nelle vie biliari.

La contrazione della cistifellea e il rilassamento sincrono dello sfintere di Oddi favoriscono il flusso della bile concentrata nel duodeno. Allo stesso tempo, viene rilasciato il succo pancreatico stimolato dalla colecistochinina, che crea condizioni ottimali per la scissione prodotti alimentari... CCK-PZ ha un debole effetto sulle fibre muscolari del dotto biliare comune. La colecistochinina non ha solo effetto colecinetico, ma anche in una certa misura effetto coleretico, promuovendo la secrezione della bile da parte degli epatociti. La secretina aumenta l'effetto di CCK-PZ, ma a differenza di CCK-PZ, ha scarso effetto diretto sulla motilità del sistema biliare. L'effetto coleretico della secretina è molte volte maggiore di quello di CCK-PZ.

È noto che la cistifellea è attivamente coinvolta nella modulazione della risposta dello sfintere di Oddi agli effetti degli ormoni gastrointestinali. Una diminuzione della reazione dello sfintere di Oddi in risposta alla colecistochinina dopo la rimozione della colecisti è stata provata sperimentalmente. Al momento, non vi è consenso sul fatto e in quale direzione il livello di colecistochinina e secretina cambia dopo la colecistectomia, quando l'apparato sfintere delle vie biliari è privato del suo principale modulatore di risposta. La questione della tempistica del verificarsi e della durata di questi cambiamenti, a seconda della tempistica dell'operazione, della natura dei disturbi funzionali, è discutibile.

A lungo ci furono dibattiti sulla natura dello stato funzionale dello sfintere di Oddi dopo la colecistectomia. Alcuni autori hanno indicato un aumento del tono e questo ha spiegato l'espansione del dotto biliare comune dopo l'intervento chirurgico. Altri credevano che a seguito della colecistectomia si sviluppasse la sua insufficienza. lo sfintere di Oddi non è in grado di sopportare a lungo l'elevata pressione secretoria della bile. Le contraddizioni esistenti nei giudizi sullo stato dello sfintere di Oddi sono associate allo studio della sua funzione in diversi momenti dopo la colecistectomia. Prova di ciò sono i risultati di studi che dimostrano che la qualità della vita dopo la colecistectomia nei pazienti con ridotta funzione contrattile della colecisti prima dell'intervento chirurgico è migliore rispetto a quella conservata o aumentata. Nei pazienti con "cistifellea disconnessa" la dilatazione del dotto biliare comune è raramente osservata sia prima che dopo l'intervento chirurgico. Graduale adattamento del corpo al lavoro in condizioni di "disabilità"

la cistifellea "conduce al fatto che in tali pazienti meno spesso sviluppano PCES. Non si può escludere che questo fatto sia dovuto a meccanismi adattativi e compensatori che si sono formati nel tempo in assenza della cistifellea.

Per valutare lo stato funzionale dell'apparato sfintere delle vie biliari, è ampiamente utilizzata la cholescintigrafia dinamica (DCSG). Il valore del metodo risiede nella possibilità di un monitoraggio continuo a lungo termine dei processi di ridistribuzione del radiofarmaco (RP) nel sistema epatobiliare in condizioni fisiologiche, che consente di valutare quantitativamente l'attività motoria degli sfinteri delle vie biliari.

Metodo oggettivoLa papillosfinteromanometria a perfusione endoscopica (EPSM) viene utilizzata per confermare la presenza di disfunzioni dello sfintere di Oddi. Questo metodo consente la misurazione della pressione della papilla a vari livelli attraverso un catetere a triplo lume. La complessità della tecnica e la sua invasività limitano l'uso diffuso dell'EPSM nella pratica clinica.

Pertanto, la presenza di disfunzione dell'apparato sfintere delle vie biliari - parte integrante della patogenesi della malattia di calcoli biliari, indubbiamente, c'è anche una tendenza alla progressione dopo la colecistectomia. Il compito del medico è determinare la natura e la gravità dei disturbi motori, che predetermina la strategia e la tattica del trattamento dei pazienti con sindrome postcolecistectomica.

Violazione della chimica della bile

Recenti studi hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti con colelitiasi hanno disturbi morfofunzionali nell'epatocita, che sono alla base della discrolia epatocellulare, della formazione della bile litogenica e determinano il grado di insufficienza biliare (BN).

Da un punto di vista fisiopatologico, BN è caratterizzato da un cambiamento nella composizione qualitativa della bile e da una diminuzione della sua quantità. Il cambiamento qualitativo nella composizione della bile si basa sul rapporto tra il contenuto di colesterolo (CS) e acidi biliari (FA). L'enzima responsabile della sintesi degli acidi biliari è la colesterolo-7a-idrossilasi, che converte la CS in FA. Una diminuzione dell'attività di questo enzima è la causa della secrezione della bile litogenica, dello sviluppo di BN e, di conseguenza, dell'interruzione dei processi digestivi.

Dopo la colecistectomia, si nota un'accelerazione compensatoria della circolazione enteroepatica degli acidi biliari. Tuttavia, questo processo comporta la soppressione della sintesi degli acidi biliari, che porta a uno squilibrio dei componenti principali della bile e a una violazione delle proprietà solubilizzanti della bile. Il prolasso, dovuto alla colecistectomia, della funzione di concentrazione della cistifellea porta ad un cambiamento nella composizione chimica della bile (aggravamento del BN esistente), entrando nel duodeno. L'insufficienza biliare accompagna principalmente la colelitiasi del colesterolo. Nel valutare i risultati a lungo termine della colecistectomia, i nostri studi lo hanno rilevato

i pazienti operati per calcoli biliari pigmentati hanno meno probabilità di richiedere una correzione medica dopo la rimozione della cistifellea. Ovviamente, questo gruppo di pazienti non presenta un complesso di sintomi a causa della presenza di insufficienza biliare.

Sindrome da proliferazione batterica

L'ingresso della bile non concentrata nel duodeno riduce l'attività battericida del contenuto duodenale e porta alla contaminazione microbica del duodeno, indebolendo la crescita e il funzionamento della normale microflora intestinale ed è la causa dello sviluppo della sindrome da proliferazione batterica (SIBO). Sotto l'influenza della microflora, gli acidi biliari subiscono una deconiugazione prematura, che è accompagnata da danni alla mucosa del duodeno con lo sviluppo della duodenite. La duodenite è accompagnata da discinesia duodenale, insufficienza duodenale funzionale, ipertensione, reflusso duodenogastrico e reflusso del contenuto nei dotti biliari e pancreatici comuni. A loro volta, gli acidi biliari deconiugati, essendo potenti agenti secretori (attivano il monoaminofosfato ciclico delle cellule secretorie), influenzano la funzione di evacuazione motoria dell'intestino, portando allo sviluppo di disturbi motori, in particolare diarrea secretoria. Pertanto, la risoluzione dell'ipertensione duodenale, che è una conseguenza della SIBO, è una condizione necessaria per il normale funzionamento dell'apparato sfintere delle vie biliari.

Sindrome da indigestione

La sindrome da digestione compromessa nei calcoli biliari è una conseguenza di una violazione della sintesi e dell'escrezione della bile, microbiocenosi del tratto gastrointestinale, diminuzione dell'attività esocrina del pancreas.

La malattia dei calcoli biliari colpisce soprattutto la funzione del pancreas. Lo sviluppo della pancreatite cronica in CL e PCES è promosso da:

■ disfunzione dell'apparato sfintere delle vie biliari, accompagnata da reflusso biliare-pancreatico;

■ passaggio del fango biliare lungo il dotto biliare comune e lo sfintere di Oddi;

■ cambiamenti organici nel sistema dei dotti, che interrompono il passaggio della bile.

Il principale collegamento patogenetico della pancreatite biliare è il reflusso pancreatico biliare. I cambiamenti infiammatori a lungo termine nel pancreas portano a edema del tessuto interstiziale a causa dell'infiammazione, seguito da processi degenerativi che portano alla ristrutturazione del tessuto ghiandolare con lo sviluppo della fibrosi. Questi cambiamenti si riflettono nello stato funzionale del pancreas: il volume della secrezione, l'addebito di enzimi e bicarbonati diminuisce. A questo proposito, uno dei motivi degli esiti infruttuosi dell'operazione sono le violazioni persistenti della funzione di formazione degli enzimi della ghiandola.

PRATICA

PRATICA

Lesioni organiche delle vie biliari Quando si esaminano i pazienti con PCES, è strategicamente importante identificare i pazienti che richiedono un trattamento chirurgico, cioè quei pazienti che hanno ostacoli organici al deflusso biliare. Le ragioni complicazioni postoperatorie con LCE, ci sono condizioni anatomiche complesse nella zona di intervento, una combinazione di malattie di organi della stessa zona anatomica e funzionale, che cambia le condizioni per l'esecuzione di LCE, influenza la tattica chirurgica e i risultati del trattamento chirurgico. Secondo la letteratura, la frequenza degli interventi chirurgici ripetuti raggiunge il 10-15%. Ovviamente, la necessità di eseguire ripetute operazioni sulle vie biliari nasce a causa di errori diagnostici, tattici e tecnici commessi nella fase preoperatoria e durante l'operazione. Le principali cause di disturbo meccanico della secrezione biliare nei pazienti con

YPKES sono:

■ coledocolitiasi residua e ricorrente;

■ non liquidata durante un intervento chirurgico o stenosi cicatriziale di recente comparsa della papilla duodenale maggiore, dotto biliare comune distale (CBD);

■ stenosi cicatriziale del dotto biliare comune;

■ moncone del dotto cistico patologicamente alterato.

■ CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PC

I sintomi clinici della PCES sono caratterizzati da un ampio polimorfismo. A seconda della prevalenza di alcuni disturbi, nonché della gravità dei sintomi clinici, vengono identificate le seguenti varianti cliniche di PCES:

■ variante dispeptica - il fenomeno della dispepsia sotto forma di nausea, sensazione di amarezza in bocca, flatulenza, allentamento delle feci;

■ variante del dolore - sindrome del dolore di varia gravità;

■ Variante itterica - sottotitoli periodici pelle sclera con o senza dolore;

■ variante clinicamente asintomatica - nessun reclamo, presenza di cambiamenti parametri biochimici sangue (fosfatasi alcalina, bilirubina, ALT, amilasi) e / o dilatazione del CBD secondo TUS superiore a 6 mm.

Esistono tipi di dolore biliare, pancreatico e misto. Nel tipo biliare, il dolore è localizzato nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro e può irradiarsi alla schiena e alla scapola destra. Quando pancreatico - nell'epigastrio o nell'ipocondrio sinistro con irradiazione alla schiena. Con un tipo misto, il dolore è spesso fuoco di Sant'Antonio in natura.

■ TRATTAMENTO

Parlare di misure di trattamento, va notato l'importanza di normalizzare il peso corporeo e fornire movimenti intestinali quotidiani. Il consiglio dietetico è

nutrizione frequente (fino a 5-6 volte al giorno) e frazionata, limitando il grasso a 60-70 g / giorno (tabella numero 5).

La terapia farmacologica ha lo scopo di regolare la funzione motoria dell'apparato sfintere delle vie biliari, ripristinare il normale deflusso biliare, correggere l'insufficienza biliare e garantire un'adeguata secrezione del pancreas.

Un numero sufficiente di farmaci, come i nitrati, i bloccanti dei canali del calcio, ha un effetto sul tono dell'apparato sfintere. L'uso di molti di loro è limitato dalla presenza di effetti collaterali cardiovascolari. Gli antispastici miotropici sono ampiamente usati. I principali rappresentanti di questo gruppo di farmaci sono la drotaverina, la mebeverina, l'otilonia citrato. Odeston non ha un effetto coleretico diretto, ma facilita il flusso della bile nel tratto digerente e quindi migliora la circolazione enteroepatica degli acidi biliari. Il domperidone, essendo un procinetico, normalizza la motilità gastrointestinale, riduce indirettamente le manifestazioni di ipertensione duodenale, migliora il deflusso biliare e previene il reflusso duodo-nogastrico.

Il farmaco Domperidone-Teva è un bloccante altamente selettivo dei recettori periferici della dopamina (recettori fA2). Il farmaco interagisce principalmente con i recettori DA2 periferici che, a causa dell'interazione con il sistema colinergico, provocano l'effetto inibitorio della dopamina sulle fibre muscolari del tratto gastrointestinale.

Quando applicato in dosi terapeutiche (circa 10-20 mg ogni 4-8 ore) domperidone praticamente non penetra nella barriera ematoencefalica. Dopo somministrazione orale, il domperidone viene rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale, tuttavia la ridotta acidità del contenuto gastrico riduce l'assorbimento di domperidone. Domperidone-Teva è ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Anche nei paesi con requisiti rigorosi per la distribuzione di farmaci da banco, questo farmaco viene solitamente venduto senza prescrizione medica, ad esempio, è disponibile nel Regno Unito a condizione che la dose totale di domperidone nella confezione non superi i 200 mg. Rispetto ad altri procinetici, il domperidone sembra essere il farmaco più sicuro. In termini di frequenza e gravità degli effetti extrapiramidali, Domperidone-Teva è significativamente più sicuro di un altro procinetico popolare di prima generazione nel nostro paese: metoclopramide, se assunto, convulsioni dei muscoli facciali, trisma, protrusione involontaria della lingua, convulsioni sono descritte muscoli oculomotori, spesso manifestato sotto forma di rotazione involontaria degli occhi, posizione innaturale della testa e delle spalle, opistonus. quando ricerca clinica Disturbi extrapiramidali di domperidone-Teva sono stati osservati solo nello 0,05% dei pazienti.

Al fine di igienizzare le vie biliari, nonché per risolvere l'ipertensione duodenale causata dalla sindrome da proliferazione batterica, viene prescritta una terapia antibiotica.

A seconda della gravità della malattia, utilizzare:

■ nitrofurani: nitroxolina (0,05 g) 0,1 g (2 compresse) 3-4 volte al giorno, 10-12 giorni; furazolidone (0,05 g) 0,1 g (2 compresse) 4 volte al giorno, 10 giorni;

■ macrolidi: claritromicina 250-500 mg 2 volte al giorno, 7 giorni;

■ fluorochinoloni: ciprofloxacina, 500-750 mg 2 volte al giorno, 7 giorni; pefloxacina 400 mg 2 volte al giorno;

■ cefalosporine: cefazolina o cefotaxime 1,0 g 2 volte al giorno, 7 giorni.

L'uso di antiacidi tampone previene l'effetto dannoso degli acidi grassi deconiugati sulla mucosa intestinale e imposta il livello di pH ottimale per gli enzimi pancreatici. I preparati contenenti alluminio di questo gruppo devono essere utilizzati per legare la bile e altri acidi organici, specialmente in presenza di diarrea fredda.

Per correggere BN, i cicli di terapia sostitutiva con preparazioni di acido ursodesossicolico sono mostrati in una dose giornaliera di 10-15 mg / kg di peso corporeo. L'assunzione serale del farmaco è più efficace. Corsi di terapia consigliati di 3 mesi sotto supervisione test funzionali fegato.

Gli epatoprotettori con azione coleretica e antispasmodica aumentano la coleresi e il flusso della bile nel duodeno, aiutando a risolvere l'ipertensione duodenale, migliorando nel contempo la chimica della bile.

Con un'esacerbazione della pancreatite cronica, è necessario utilizzare farmaci enzimatici (gruppo pancreatina),

PREVENZIONE

Una delle condizioni per la prevenzione della PCES è un intervento chirurgico tempestivo prima dello sviluppo di complicanze delle malattie, nonché un esame completo dei pazienti in fase di preparazione per l'operazione. Nel periodo preoperatorio, è necessario correggere completamente le violazioni rivelate degli organi del sistema epatopancreatobiliare, il che consente di ridurre la frequenza delle esacerbazioni, ad esempio la pancreatite, di 3-4 volte.

Tenendo conto dei cambiamenti morfologici negli epatociti nei calcoli biliari, i pazienti nel periodo preoperatorio e nel primo periodo postoperatorio sono indicati per la terapia con epatoprotettori. In presenza di BN, i farmaci di scelta sono UDCA ed epabene.

I pazienti nel periodo postoperatorio necessitano di supervisione medica e misure di riabilitazione attive, che dovrebbero essere selezionate insieme a un terapista e un chirurgo. Un complesso di misure di riabilitazione precoce è ampiamente utilizzato, in particolare l'assunzione di acqua minerale solfato-cloruro-sodio a bassa mineralizzazione, il trattamento di sanatorio con bagni di sodio cloruro di bromo.

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È possibile richiedere un elenco completo delle referenze alla redazione.

Il numero di interventi chirurgici per la colecistite calcarea cronica e le sue complicanze cresce ogni anno. In Russia il numero annuo di tali operazioni tende a 150mila, mentre negli USA sfiora i 700mila. Più del 30% dei pazienti sottoposti a colecistectomia (asportazione della cistifellea) sviluppa vari disturbi organici e funzionali dalle vie biliari e dagli organi ad essi interconnessi. Tutta la varietà di questi disturbi è unita da un solo termine - "sindrome postcolecistectomia", "PCES". Imparerai perché si sviluppano queste condizioni, quali sintomi si manifestano ei principi di diagnosi e trattamento, inclusa la terapia con fattori fisici, dal nostro articolo.

Cause e tipi di errori PCES

Con un esame completo del paziente prima dell'operazione, indicazioni correttamente definite e colecistectomia tecnicamente impeccabile, il 95% dei pazienti con PCES non si sviluppa.

A seconda della natura della malattia, ci sono:

• vera sindrome da postcolecistectomia (detta anche funzionale; insorge in conseguenza dell'assenza della colecisti e delle funzioni che essa svolge);
• sindrome da postcolecistectomia condizionale (il secondo nome è organico; infatti, questo complesso di sintomi si verifica a causa di errori tecnici durante l'operazione o di una serie incompleta di misure diagnostiche nella fase della sua preparazione - la presenza di alcune complicanze della colecistite calcarea che non sono state diagnosticate in tempo).

Il numero di forme organiche di PCES prevale in modo significativo sul numero di quelle vere.

Le ragioni principali per un PCES funzionale sono:

• disfunzione dello sfintere di Oddi, che regola il flusso delle secrezioni biliari e pancreatiche nel duodeno;
• sindrome di ostruzione duodenale cronica, che nella fase compensata porta ad un aumento della pressione nel duodeno, e in quella scompensata - alla sua diminuzione e dilatazione (espansione) del duodeno.

Le ragioni per la forma organica di PCES possono essere:

Sintomi

Dopo la colecistectomia, i pazienti possono avvertire dolore o pesantezza nell'ipocondrio destro.

Esistono molte manifestazioni cliniche della sindrome postcolecistectomia, ma non tutte sono specifiche. Possono manifestarsi sia subito dopo l'operazione che dopo un po ', formando il cosiddetto gap lucido.

A seconda della causa della PCES, il paziente può lamentarsi di:

• dolore intenso e improvviso nell'ipocondrio destro (colica biliare);
• dolori del tipo di cintura pancreatica, che si irradiano alla schiena;
• ingiallimento della pelle, sclera e mucose visibili, prurito;
• sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro e nello stomaco;
• nausea, amarezza in bocca, vomito misto a bile, eruttazione d'aria o amarezza;
• una tendenza alla stitichezza o alla diarrea (questa è la cosiddetta diarrea fredda, che si verifica dopo errori nella dieta - mangiare molti cibi grassi, piccanti, fritti o bevande fredde con un alto grado di carbonatazione);
• flatulenza persistente;
• disturbi dello stato psico-emotivo (disagio interno, tensione, ansia);
• febbre, brividi;
• forte sudorazione.

Principi diagnostici

Il medico sospetterà la PCES sulla base dei reclami del paziente e dei dati dell'anamnesi della sua vita e della sua malattia (un'indicazione di una recente colecistectomia). Per confermare o negare la diagnosi, al paziente verranno assegnati un numero di laboratorio e metodi strumentali sondaggio.

Tra metodi di laboratorio gioca il ruolo principale analisi biochimica sangue con la determinazione del livello di bilirubina totale, libera e legata, ALT, ASAT, fosfatasi alcalina, LDH, amilasi e altre sostanze.

Grande valore nella diagnostica forme diverse La PCES è dedicata alle tecniche diagnostiche strumentali, le principali delle quali sono:

• colegrafia endovenosa e orale (introduzione nelle vie biliari agente di contrasto seguito da raggi X o fluoroscopia);
• ecografia transaddominale (ultrasuoni);
• ecografia endoscopica;
• test ecografici funzionali (con colazione nitroglicerina o test dei grassi);
• esofagogastroduodenoscopia (EFGDS) - ricerca divisioni superiori il tratto digestivo usando un endoscopio;
• colangiografia endoscopica e sfinteromanometria;
• epatobiliscintigrafia computerizzata;
• colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP);
• colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MR-CPG).

Tattiche di trattamento

Le vere forme di sindrome postcolecistectomia sono trattate con metodi conservativi.

Dovrebbe anche seguire una dieta nell'ambito delle tabelle n. 5 o 5-p secondo Pevzner. L'assunzione frazionata di cibo suggerita da queste raccomandazioni migliora il flusso biliare e previene lo sviluppo del ristagno biliare.

La prescrizione di farmaci richiede un approccio differenziato:

1. Con lo spasmo dello sfintere di Oddi e il suo tono aumentato, vengono utilizzati antispastici miotropici (no-shpa, spasmomen, duspatalin e altri) e anticolinergici M periferici (gastrocepina, buscopan) e dopo l'eliminazione dell'ipertonicità, colocinetici o farmaci che accelerano l'escrezione di sorbitolo , xilitolo).
2. Con un tono ridotto dello sfintere di Oddi, al paziente vengono prescritti procinetici (domperidone, metoclopromide, ganaton, tegaserod).
3. Per eliminare le forme funzionali della sindrome da ostruzione duodenale cronica, vengono utilizzati anche procinetici (motilium, tegaserod e altri) e nella fase scompensata della malattia, viene aggiunto loro il lavaggio ripetuto del duodeno attraverso una sonda con disinfettanti con l'estrazione del contenuto dell'intestino e l'introduzione di antisettici intestinali nella sua cavità (Intetrix, Dependal e altri) o antibiotici del gruppo dei fluorochinoloni (sparfloxacina, ciprofloxacina e altri).
4. Se c'è una carenza nella produzione dell'ormone colecistochinina, viene iniettata una sostanza vicina ad essa - ceruletide.
5. In caso di insufficienza di somatostatina, viene prescritto l'octreotide, il suo analogo sintetico.
6. Con i sintomi della disbiosi intestinale vengono utilizzati pre e probiotici (bififormi, sub-simplex, duphalac e altri).
7. Se viene diagnosticata una pancreatite secondaria (biliare), si raccomanda al paziente di utilizzare farmaci polienzimatici (panzinorm, Creonte, mezim-forte e altri), analgesici (paracetamolo, ketani), antispastici miotropici.
8. Se c'è depressione somatizzata o segni di distonia del sistema nervoso autonomo,
   efficaci saranno i tranquillanti "diurni" e i regolatori autonomici (grandaxin, coaxil, eglonil).
9. Per prevenire la formazione di calcoli ricorrenti, si consigliano preparati di acidi biliari (ursofalk, ursosan).

Nelle forme organiche di sindrome postcolecistomica, il trattamento conservativo è solitamente inefficace e le condizioni del paziente possono essere migliorate solo attraverso l'intervento chirurgico.

Fisioterapia

Oggi, gli esperti attribuiscono grande importanza alle tecniche come parte del complesso trattamento della sindrome postcolecistectomia. I loro compiti:

• ottimizzare la funzione motoria della cistifellea;
• correggere la regolazione vegetativa sistema nervoso motilità delle vie biliari e disturbi dello stato psicoemotivo del paziente;
• normalizzare la composizione della bile, stimolare i processi della sua formazione;
• ripristinare il deflusso della bile dalle vie biliari;
• attivare i processi di riparazione e rigenerazione dei tessuti nell'area dell'intervento chirurgico;
• eliminare la sindrome del dolore.

Come metodi riparativi-rigenerativi di fisioterapia, al paziente possono essere assegnati:

• terapia a ultrasuoni (l'esposizione a vibrazioni con una frequenza di 880 kHz viene eseguita sulla zona di proiezione della cistifellea e delle vie biliari - l'ipocondrio destro e dietro la regione IV-X delle vertebre toraciche; ripetere le procedure 1 volta in 2 giorni, vengono eseguite in un corso di 10-12 sessioni);
• bassa frequenza;
• (un emettitore cilindrico o rettangolare è posto a contatto o 3-4 cm sopra la pelle addominale nella zona di proiezione del fegato; la durata di 1 procedura va da 8 a 12 minuti, vengono eseguiti a giorni alterni in un ciclo di 10-12 esposizioni)
• infrarossi;
• carbonico o.

Ai fini dell'anestesia, vengono utilizzati i seguenti:

• farmaci analgesici medicinali;
• il loro.

Per ridurre lo spasmo dei muscoli delle vie biliari utilizzare:

• elettroforesi medicinale di farmaci antispastici (no-shpa, platifillina e altri);
• galvanizzazione degli stessi media;
• magnetoterapia ad alta frequenza;

Bere acque minerali migliora le condizioni dei pazienti con PCES.

I seguenti metodi accelerano l'escrezione della bile nell'intestino:

bagni di azoto.

Le controindicazioni alla terapia da fattori fisici sono:

• colangite nella fase acuta;
• cirrosi avanzata del fegato con ascite;
• distrofia epatica acuta;
• stenosi della grande papilla del duodeno (duodeno).

La fisioterapia può essere raccomandata a una persona che ha subito una colecistectomia, non solo quando ha già sintomi di PCES, ma anche per ridurre il rischio che si verifichino. Come metodi di fisioprofilassi, vengono utilizzate tecniche sedative, di correzione vegetativa, antispasmodiche e di miglioramento del deflusso della bile.

trattamento Spa

Dopo 14 giorni dall'operazione per rimuovere la cistifellea, il paziente può essere indirizzato per il trattamento a un sanatorio locale e un mese dopo - a località remote. La condizione per questo è una condizione umana soddisfacente e una forte cicatrice postoperatoria.

Le controindicazioni in questo caso sono simili a quelle per la fisioterapia con PCES.

Prevenzione

Per prevenire lo sviluppo della sindrome postcolecistectomia, il medico deve esaminare attentamente il paziente prima e durante l'operazione per rimuovere la cistifellea, al fine di rilevare tempestivamente malattie che possono influire sulla qualità della vita successiva del paziente, causando PCES organica.

Sono importanti le qualifiche del chirurgo operatorio e il minimo trauma ai tessuti del corpo del paziente durante la colecistectomia.

Non meno importante è lo stile di vita del paziente dopo l'intervento chirurgico: il rifiuto cattive abitudini, corretta alimentazione, osservazione del dispensario in conformità con tutte le raccomandazioni del medico curante.

Conclusione

PCES oggi è un termine collettivo che combina i disturbi delle funzioni di uno o un altro organo digestivo di natura funzionale e organica. I sintomi della PCES sono estremamente diversi e aspecifici. Le forme funzionali della malattia sono soggette a trattamento conservativo, mentre quelle organiche richiedono un intervento chirurgico. Per entrambi, al paziente può essere prescritta la fisioterapia, le cui tecniche alleviano la sua condizione eliminando il dolore, alleviando gli spasmi muscolari, attivando i processi di riparazione e rigenerazione, migliorando il deflusso della bile e lenendo.

Solo un esame completo completo del paziente prima e durante l'operazione utilizzando tutti i metodi possibili aiuterà a ridurre significativamente il rischio di sviluppo di PCES. metodi moderni diagnostica.

Relazione del docente dell'Associazione Medica Internazionale "DETA-MED" Gilmutdinova FG sul tema "Sindrome postcolecistectomica":

La sindrome postcolecistectomia (disfunzione dello sfintere di Oddi, PCES) è una patologia piuttosto rara, ma molto spiacevole. La maggior parte delle persone comuni, lontane dalla medicina, non ne hanno nemmeno sentito parlare, ei più curiosi, avendo discernuto le parole familiari, oseranno presumere che la PCES sia una delle malattie della cistifellea. In un certo senso lo è, ma con solo due riserve significative. In primo luogo, la sindrome postcolecistectomia non è una malattia nel senso usuale del termine, ma un complesso di manifestazioni cliniche. In secondo luogo, si sviluppa solo dopo la resezione (rimozione) della cistifellea o qualsiasi altro intervento chirurgico sui dotti biliari.

Dopo tale introduzione, molti decideranno che personalmente non hanno nulla di cui preoccuparsi e quindi si renderanno un servizio di dubbia natura. Il fatto è che il trattamento della malattia dei calcoli biliari (specialmente in una forma avanzata) con metodi conservativi non è sempre possibile. Alcuni pazienti sopportano un dolore insopportabile fino all'ultimo, ma quando in un momento non molto piacevole vengono letteralmente messi a letto da un grave attacco, i medici devono ricorrere a metodi di terapia radicali per salvare vite umane.

E dato che le raccomandazioni riguardanti uno stile di vita sano (dieta, aderenza al regime quotidiano, rifiuto delle cattive abitudini) sono spesso ignorate dalla maggioranza dei nostri concittadini, tutti possono trovarsi nella zona di rischio condizionale. Ciò è particolarmente vero per i bambini che esigono dai genitori piatti non sani, ma deliziosi. L'hot dog sostituisce il normale borscht o zuppa, patatine - insalata di verdure vitaminiche e soda dolce - composta appena cotta.

Sulla base di ciò, abbiamo deciso che la sindrome postcolecistectomia fosse degna di una discussione dettagliata (classificazione, sintomi, trattamento e dieta consigliata) e non un breve articolo in formato news. Il materiale proposto sembra essere particolarmente utile per i genitori di quei bambini che fanno colazione e pranzo fuori casa, poiché le mense scolastiche moderne nella maggior parte dei casi rappresentano un quadro piuttosto triste in termini di ricchezza della dieta e volume delle porzioni offerte. Per questo motivo, il corpo degli studenti non riceve sostanze critiche e microelementi critici per il pieno sviluppo e una sensazione cronica di fame li costringe a "prendere" il volume richiesto nel McDonald's più vicino.

L'essenza del problema

Sfortunatamente, non c'è ancora una chiara comprensione di cosa sia la sindrome postcolecistectomia, sebbene la patologia stessa sia nota in medicina dagli anni '30. Secondo gli ultimi dati (i cosiddetti "criteri romani", 1999), la PCES è una disfunzione dello sfintere di Oddi, associata ad una violazione della sua funzione contrattile, che complica notevolmente il normale deflusso della secrezione pancreatica e della bile nel duodeno. Inoltre, non ci sono disturbi organici che potrebbero spiegare una tale patologia.

Molti medici praticanti interpretano la sindrome postcolecistectomia in modo molto più restrittivo, comprendendola esclusivamente come sintomi di coliche epatiche ricorrenti. A cui, a loro avviso, può portare un trattamento precedente (colecistectomia inadeguata, incompleta o eseguita in modo errato). Alcuni specialisti, al contrario, classificano come PCES non solo manifestazioni cliniche tipiche, ma anche patologie della zona epatopancreatobiliare avvenute in passato.

La classificazione di tali sottigliezze terminologiche va oltre lo scopo di questo materiale, soprattutto perché la maggior parte dei pazienti non se ne cura. E ai pazienti che hanno riscontrato sintomi spiacevoli dopo la colecistectomia si può consigliare di essere ottimisti e seguire tutte le raccomandazioni del medico curante, piuttosto che cercare le cause della PCES.

La sindrome postcolecistectomia è una malattia che non ha un'età o un quadro di genere chiaramente definiti, ma è relativamente rara nei bambini. Tuttavia, questo non significa che i genitori possano nutrire costantemente i propri figli con hamburger o patatine fritte. I calcoli nella cistifellea (la cui rimozione ha portato alla comparsa di PCES) nella stragrande maggioranza dei casi derivano dalla trascuratezza delle regole di una dieta sana. Pertanto, all'età di 20-30 anni, i bambini che mangiano con entusiasmo cibi nocivi hanno tutte le possibilità di sapere di cosa si tratta: la disfunzione dello sfintere di Oddi. Se vale la pena correre un tale rischio dipende da te.

Classificazione

La disfunzione dello sfintere di Oddi (se la intendiamo esclusivamente come disfunzione del muscolo anulare) non ha alcuna forma. Ma come abbiamo già scoperto, c'è ancora un po 'di confusione nella comunità medica su questo tema, motivo per cui molte malattie accompagnate (o spiegate) da PCES rimangono, per così dire, nell'ombra:

Questo elenco non può essere chiamato la classificazione della PCES nel senso comune del termine, ma dà un'idea di quali patologie possono causare manifestazioni cliniche caratteristiche. Per questo motivo, la sindrome postcolecistectomia è, in un certo senso, una patologia "conveniente" per un medico, poiché consente di "spremere" varie patologie (e spesso non correlate) nel quadro di una diagnosi. Inutile dire che è improbabile che un simile atteggiamento porti benefici reali, soprattutto quando la conversazione riguarda bambini e anziani.

Cause

Molti fattori possono provocare PCES. Alcuni di essi, con qualche riserva, possono essere definiti rari, mentre altri, al contrario, sono abbastanza comuni. Ma senza scoprire le ragioni per cui si è sviluppato PCES, conta trattamento efficace non necessario.

1. Problemi in un modo o nell'altro legati alla preparazione per intervento chirurgico (portare a un volume insufficiente di interventi chirurgici e ricadute)

• esame preliminare difettoso;
• preparazione medica o fisiologica insufficiente del paziente.

2. Esecuzione tecnica insoddisfacente dell'operazione

• introduzione e impianto errati di scarichi;
• danno ai vasi della cistifellea;
• pietre rimanenti dopo l'intervento nelle vie biliari;
• quantità insufficiente di intervento chirurgico.

3. Diminuzione (fino alla completa perdita) delle funzioni della cistifellea

4. Diminuzione di attività battericida di contenuti duodenali

• semina microbica del duodeno;
• cambiamenti negativi nella normale microflora intestinale;
• una diminuzione del volume totale richiesto per la normale digestione, acidi biliari;
• disturbo della circolazione intestinale-epatica.

5. Restringimento per completare l'ostruzione dell'ulcera duodenale (vasi del capezzolo), da dove la bile entra nell'intestino.

6. Varie patologie concomitanti (possono verificarsi sia prima che dopo l'intervento chirurgico)

• infiammazione (duodenite), discinesia o ulcera duodenale;
• GDR - malattia da reflusso duodenogastrico (reflusso inverso di contenuti intestinali alcalini nello stomaco);
• GERD - malattia gastroesofagea (l'ingresso del contenuto acido dello stomaco nell'esofago);
• IBS - sindrome dell'intestino irritabile (un'ampia gamma di sintomi caratteristici dei disturbi intestinali);
• pancreatite cronica.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche della sindrome postcolecistectomia sono estremamente ampie. A volte, anche gli specialisti sono confusi in loro, motivo per cui un paziente che appare per primo a un appuntamento dal medico provoca in quest'ultimo una reazione negativa mal nascosta. D'accordo, è molto più facile identificare un raffreddore o un mal di gola che valutare un gruppo di sintomi ambigui. Pertanto, molti medici seguono il percorso di minor resistenza e diagnosticano la gastrite nelle loro cartelle cliniche. Le manifestazioni che non rientrano nella diagnosi "necessaria" vengono spesso deliberatamente ignorate. I tristi risultati di tale terapia sono prevedibilmente deplorevoli (per maggiori dettagli, vedere la sezione corrispondente), ma in questo caso, ovviamente, non è necessario parlare di normalizzazione del benessere del paziente. Ma prima di procedere direttamente ai sintomi, vorrei soffermarmi brevemente su quali sensazioni dolorose caratteristiche della PCES dovrebbero essere le ragioni per un appello precoce per un aiuto qualificato.

1. Gli attacchi durano almeno 20 minuti.

2. Sensazioni di dolore sono molto peggio dopo aver mangiato o di notte.

3. Molto spesso, gli attacchi sono accompagnati da un singolo vomito e / o nausea moderata.

4. Possibili tipi di dolore:

I sintomi stessi possono essere i seguenti:

1. Feci frequenti e molli (diarrea secretoria). È causato dalla produzione prematura di succhi digestivi e ha accelerato, senza indugio nella cistifellea, il passaggio degli acidi biliari.

2. Un gruppo di manifestazioni dispeptiche (può essere uno dei segni di proliferazione batterica):

• aumento della produzione di gas (flatulenza);
• diarrea ricorrente;
• brontolio nello stomaco.

3. Perdita di peso

• 1 ° grado: 5-8 kg;
• 2 ° grado: 8-10 kg;
• Grado 3: più di 10 kg (nei casi più estremi, si possono osservare manifestazioni cliniche di cachessia - estremo esaurimento).

4. Difficoltà di aspirazione nutrienti nel duodeno (può portare a sindrome da malassorbimento):

• feci frequenti, a volte fino a 15 volte al giorno, di consistenza acquosa o pastosa con un odore sgradevole e sgradevole (diarrea);
• sindrome delle "feci grasse", che si manifesta a causa del ridotto assorbimento dei grassi a livello intestinale (steatorrea);
• la formazione di crepe agli angoli della bocca;
• significativa carenza di vitamine essenziali.

5. Segni di danni al sistema nervoso centrale:

• aumento della fatica;
• grave debolezza;
• diminuzione delle prestazioni;
• sonnolenza.

Diagnostica

1. Storia della malattia

• tempo di comparsa dei primi sintomi di PCES;
• il volume della colecistectomia eseguita e il metodo chirurgico utilizzato;
• reclami soggettivi di disagio nell'ipocondrio destro o ittero.

2. Storia della vita

• "Esperienza" di calcoli biliari;
• le manifestazioni cliniche più tipiche;
• trattamento ricevuto dal paziente prima dell'intervento.

3. Storia familiare (patologie caratteristiche nel parente più prossimo)

• sindrome da malassorbimento;
• morbo di Crohn;
• altre malattie gastrointestinali.

4. Ricerca di laboratorio

• esame del sangue clinico: identificazione di possibili leucocitosi e anemia;
• analisi del sangue biochimica: contenuto di oligoelementi essenziali (sodio, potassio, calcio), controllo della funzionalità epatica e aumento degli enzimi digestivi;
• analisi generale delle urine: lo stato degli organi urogenitali;
• analisi delle feci per residui di cibo non digerito, nonché uova di vermi e protozoi (ossiuri, ascaridi, amebe e lamblia).

• le condizioni generali degli organi addominali (cistifellea, pancreas, dotti biliari, intestino e reni);
• misurazione del diametro del dotto biliare comune con il cosiddetto "campione di grasso" (lo studio viene effettuato dopo colazione di uova fritte e diversi panini con burro ogni 15 minuti per un'ora).
• determinazione della dimensione del dotto pancreatico con test della secretina.

6. Altri studi strumentali

• RCPG (colecistopancreatografia retrograda): esame endoscopico dotti biliari con visualizzazione dei risultati su apposito monitor (permette di rilevare anche calcoli minori);
• EGDS (esofagogastroduodenoscopia): esame della mucosa dello stomaco, esofago e duodeno 12 mediante apposito endoscopio e contemporaneamente prelievo di un campione di tessuto per biopsia;
• esame manometrico dello sfintere di Oddi;
• TC o RM degli organi addominali.

Trattamento

1. Conservatore

• lenta (!) perdita di peso;
• terapia vitaminica potenziata;
• minimizzazione dello stress psico-emotivo e fisico;
• rinunciare a cattive abitudini (alcol, fumo).

2. Farmaci

• nitrati (la più famosa è la nitroglicerina): controllo dello sfintere di Oddi;
• antispastici: rimozione di possibili spasmi;
• analgesici: sollievo dagli attacchi di dolore;
• enzimi: stimolazione della digestione;
• antiacidi: abbassando l'acidità del succo gastrico;
• farmaci antibatterici: prevenzione di una possibile infezione, interruzione di SIBO (vedi sopra).

3. Chirurgico

• rimozione di cicatrici e pietre lasciate dopo il primo intervento chirurgico;
• in caso di un significativo peggioramento del benessere e di una recidiva confermata, può essere necessaria una seconda operazione.

Dieta numero 5

Oltre al PCES stesso, può aiutare i pazienti con varie malattie del tratto gastrointestinale (a condizione che non ci siano problemi pronunciati con intestino e stomaco):

• colecistite acuta, epatite e calcoli biliari in remissione;
• cirrosi epatica senza segni pronunciati del suo fallimento;
• epatite cronica al di fuori del periodo di esacerbazione.

1. Caratteristiche principali:

2. Composizione chimica

• proteine: da 90 a 100 g (di cui il 60% di origine animale);
• carboidrati: da 400 a 450 g (zucchero non più di 70-80 g);
• grassi: da 80 a 90 g (di cui circa 1/3 sono di origine vegetale);
• cloruro di sodio (sale): 10 g;
• liquido libero: non meno di 1,5-2 litri.

Il valore energetico stimato varia da 2800 a 2900 kcal (11,7-12,2 mJ). Se il paziente è abituato a cibi dolci, lo zucchero può essere sostituito con sorbitolo o xilitolo (non più di 40 g).

Alimenti consentiti e vietati

1. Primi piatti

• puoi: zuppe di verdure, cereali, latte e frutta, borscht, barbabietola;
• non ammessi: zuppa di cavolo verde, okroshka, pesce, carne e brodi di funghi.

2. Prodotti di farina

• puoi: grano e pane di segale 1 e 2 varietà, pasticcini scomodi con pesce, bollito, mele e ricotta, biscotto secco, biscotti persistenti;
• non ammessi: pane fresco, torte fritte, pasticcini e pasta sfoglia.

3. Carne e pollame

• puoi: magro giovane agnello, manzo, coniglio, tacchino, pollo (la carne deve essere magra: bollita o al forno);
• non ammessi: oca e anatra, maiale. Escludere frattaglie (cervello, fegato, reni), salsicce, cibo in scatola, salsicce e salsicce.

• puoi: qualsiasi tipo di pesce magro, cotto al forno o bollente (polpette, gnocchi, soufflé) con un uso minimo di sale;
• non ammessi: pesce grasso, cibo in scatola, carni affumicate.

5. Latticini

• puoi: kefir, latte, acidophilus, ricotta e formaggio (varietà a basso contenuto di grassi o semi-grassi);
• con cura: panna, latte cotto fermentato, panna acida, latte, ricotta e formaggio a pasta dura con un'alta percentuale di grasso.

6. Contorni

• puoi: tutti i cereali, in particolare farina d'avena e grano saraceno;
• non ammessi: legumi, funghi.

• puoi: quasi tutti (vedi eccezioni sotto) in forma bollita, al forno o in umido, crauti leggermente acidi, cipolle bollite, purè di piselli;
• non ammessi: acetosa, ravanello, aglio, spinaci, ravanelli, cipolla verde e qualsiasi verdura in salamoia

8. Bevande

• puoi: bacche, succhi di frutta e verdura, brodo di rosa canina, bevanda a base di crusca di frumento, caffè con latte, tè, composte non zuccherate, gelatina;
• non ammessi: cacao, caffè nero, eventuali bevande fredde.

9. Spuntini

• puoi: vinaigrette, insalate di frutta e vitamine, caviale di zucca;
• non ammessi: snack grassi e piccanti, carni affumicate, cibo in scatola.

10. Salse e spezie

• puoi: verdura, frutta, latticini e salsa di panna acida / prezzemolo, cannella, aneto, vanillina;
• non ammessi: pepe, senape, rafano.

11. Dolci

• puoi: tutta la frutta e le bacche (tranne quelle acide), frutta secca / mousse, gelatine, sambuca / marmellata, dolci senza cioccolato, miele, caramelle, marmellata (se lo zucchero in esso è sostituito con xilitolo o sorbitolo);
• non ammessi: cioccolato, gelati, prodotti di panna e torte grasse.

Menu di esempio

Complicazioni

1. Conseguenze dell'intervento chirurgico

• insolvenza suture postoperatorie può portare alla divergenza dei bordi della ferita, alla sua infezione e ai problemi nel funzionamento del sistema biliare;
• la formazione di ascessi (ascessi);
• polmonite postoperatoria (polmonite).

2. SIBO - sindrome da crescita batterica eccessiva (patologica) causata da una temporanea diminuzione dell'immunità.

3. Attivazione di malattie arteriose croniche (sviluppo prematuro di aterosclerosi). È spiegato da una violazione del metabolismo lipidico ed è espresso dalla deposizione di colesterolo sulle pareti dei vasi sanguigni.

4. Complicanze patologiche della sindrome da malassorbimento:

• diminuzione del peso corporeo;
• deformazione dello scheletro;
• una diminuzione del livello di eritrociti ed emoglobina nel sangue;
• grave carenza di vitamine;
• negli uomini - disfunzione erettile persistente.

Prevenzione