Simptomi i liječenje neuropatske boli u odraslih. Načela terapije neuropatske boli Periferna neuropatska bol
3847 0
Trenutačno liječenje neuropatske boli (NeP) uključuje:
antidepresivi,
antikonvulzivi,
tramadol,
opioidi
lokalni anestetici.
Stanje problema
Neuropatska bol (NeP) raširena je u populacijiNeB često dopire visokog stupnja intenzitet
NeP je često povezan s komorbidnim poremećajima (depresija, anksioznost, poremećaj spavanja), visokim invaliditetom, smanjenom kvalitetom života, smanjenom radnom sposobnošću
NeB se slabo dijagnosticira i liječi u terapijskoj praksi.
Medicinska taktika
Pažljivo saslušajte pacijenta (riječi-opisnici NeB);Procijeniti vrstu boli (neuropatska, nociceptivna, kombinirana, ni jedno ni drugo);
Dijagnoza bolesti koja je dovela do pojave NeP i njezino liječenje, ako je moguće;
Razvoj strategije liječenja usmjerene na smanjenje boli, povećanje funkcionalnih sposobnosti pacijenta, poboljšanje kvalitete života;
Liječenje treba započeti što je prije moguće i biti proaktivno.
Dijagnostika NeB
Korištenje metoda probira za identifikaciju znakova mogućeg NeP.NeB kriteriji:
Lokalizacija boli odgovara anatomskim zonama inervacije;
Klinička istraživanja otkrivaju senzorni poremećaji(na dodir, ubod igle, toplina, hladni podražaji);
Uzrok NeB je utvrđen (kliničkim ili instrumentalnim metodama).
Farmakoterapija je glavni tretman za NeP.
Principi farmakoterapije su:
Određivanje lijeka za liječenje i njegovo ispuštanje;
Informiranje pacijenta o bolesti, taktikama liječenja, mogućim nuspojavama, trajanju liječenja;
Praćenje usklađenosti pacijenta s liječničkim receptima.
Bolna polineuropatija
(isključena bolna polineuropatija nakon kemoterapije i polineuropatije HIV -a)Dokazana učinkovitost: triciklički antidepresivi (TCA), duloksetin, venlafaksin, pregabalin, gabapentin, opioidi, tramadol (stupanj A);
NNT *: TCA = 2,1-2,5, venlafaksin = 4,6, duloksetin = 5,2, gabapentin = 3,9, opioidi = 2,6, tramadol = 3,4;
Nije naznačeno: pripravci kapsaicina, meksiletin, okskarbazeprin, SSRI, topiramat (razina A), memantin, mianserin, topikalni klonidin (razina B); neuvjerljivi / oprečni rezultati: karbamazepin, valproat, SSRI.
Preporuke:
TCA, pregabalin, gabapentin (lijekovi prve linije);
SNRI - lijekovi druge linije (u nedostatku rizika
srčane komplikacije);
Tramadol ili jaki opioidi - lijekovi treće linije
NNT - broj potreban za liječenje. Metrika koja predstavlja omjer broja pacijenata u studiji i broja pacijenata s 50% ili više ublažavanja boli. Što je manji NNT rezultat, to je liječenje učinkovitije.
Postherpetična neuralgija
Dokazana je učinkovitost TCA, pregabalina, gabapentina, opioida (stupanj A);Vjerojatno učinkovit: lokalni lidokain, tramadol. valproat. topikalni kapsaicin (razina B);
NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin - 4,4, opioidi 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
Ne preporučuje se: antagonisti NMDA, mesiletin, lorazepam (stupanj A).
Preporuke:
TCA, pregabalin, gabapentin - lijekovi prve linije;
Lokalni lidokain (osobito u starijih osoba i u prisutnosti alodinije).
Jaki opioidi su lijekovi druge linije.
Trigeminalna neuralgija
Dokazano djelotvoran za karbamazepin (stupanj A), NNT = 1,8;Okskarbazepin (stupanj B) vjerojatno će biti učinkovit;
Ostali lijekovi (baklofen, lamotrigin) mogu se propisati samo ako su karbamazepin ili okskarbazepin neučinkoviti ili nepoželjni kirurško liječenje,
Ne preporučuje se: kapi za oči s anesteticima (razina A). Preporuke:
Karbamazepin 200-1200 mg dnevno ili okskarbazepin 600-1800 mg dnevno;
U vatrostalnim slučajevima, kirurško liječenje.
Središnji NeB
Centralna bol nakon moždanog udara, bol nakon ozljede kralježnice:Vjerojatno učinkovit: pregabalin *, lamotrigin. gabapentin. TCA (razina B)
Ne preporučuje se: valproat, meksiletin (razina B).
Neuropatska bol kod multiple skleroze:
Kanabinoidi * (stupanj A) preporučuju se samo ako drugi lijekovi nisu uspjeli.
* Europska agencija za lijekove trenutno odobrila:
Pregabalin - za središnju bol:
Kanabinoidi za bol kod multiple skleroze.
Nedovoljno istraživanje o SI
Radikularna bol u leđima: nema randomiziranih kliničkih ispitivanja;Postoperativni / PTSP: vrlo malo studija;
Složeni regionalni bolni sindrom tipa 2: nema randomiziranih kliničkih ispitivanja.
NeB za infiltrativne tumore: gabapentin ili amitriptilin uz opioide,
Posttraumatski / postoperativni NeB: amitriptilin ili venlafaksin;
Fantomska bol: gabapentin ili morfij (?);
Guillain-Barréov sindrom: gabapentin.
Procjena učinkovitosti liječenja
1. Smanjenje boli za više od 30% od kliničke je važnosti;2. Smanjenje pojava koje prate NeP (anketa pacijenata, procjena alodinije tijekom ponovljenih posjeta);
3. Poboljšanje sna i raspoloženja;
4. Poboljšanje funkcija (prilikom ispitivanja pacijenta navodi se što može učiniti, procjenjuju se ponašanje i postupci pacijenta na liječničkom pregledu);
5. Poboljšanje kvalitete života;
6. Moguće nuspojave.
P. str. 1,2,3,4,5 - točka 6 = opće zadovoljstvo. S neučinkovitošću liječenja lijekovima, indicirana je neurostimulacija.
R.G. Esin, O.R. Esin, G. D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova
Za citat: Danilov A.B., Davydov O.S. Načela i algoritmi za liječenje neuropatske boli // BC. 2008.S. 11
Generalni principi i pristupi terapiji
na terapiju
Neuropatska bol je bolni sindrom uzrokovan oštećenjem somatosenzornog živčanog sustava zbog različitih razloga (tablica 1). Incidencija u populaciji je 6-7%, a na neurološke preglede bolesnici s neuropatskom boli su 10-12%. Klinički je za ovu vrstu boli karakterističan kompleks specifičnih osjetilnih poremećaja koji se mogu podijeliti u dvije skupine. S jedne strane to su pozitivni simptomi (spontana bol, alodinija, hiperalgezija, disestezija, parestezija), s druge strane negativni simptomi (hipestezija, hipalgezija). Ova vrsta sindroma boli može biti teška za liječenje i nije uvijek moguće potpuno zaustaviti sindrom boli. Često su takvim pacijentima poremećen san, razvija se depresija i anksioznost te se smanjuje kvaliteta života. Mnogi od njih dugo pate prije nego što dobiju odgovarajuću pomoć. Većina pacijenata (oko 80%) osjeća bol više od godinu dana prije prvog posjeta specijalistu. Liječenje osnovne bolesti (koja je prirodno bezuvjetna) ne dovodi uvijek do smanjenja boli. Često promatramo disocijaciju između jačine boli i stupnja oštećenja živčanog sustava. Nažalost, mnogi pacijenti s neuropatskom boli pogreškom uzimaju NSAID -ove, koji su neučinkoviti za ovu vrstu boli. To je zbog činjenice da u neuropatskoj boli glavni patogenetski mehanizmi nisu procesi aktivacije perifernih nociceptora, već poremećaji neurona i receptora, periferna i središnja senzibilizacija.
U liječenju neuropatske boli najbolje je koristiti integrirani pristup. Čak i ambulantno, liječenje se može započeti na nekoliko različitih načina. Do danas nema dovoljno dokaza o prednostima konzervativnih, nefarmakoloških tretmana (npr. Fizioterapija, vježbe, transkutana elektroneurostimulacija). Međutim, s obzirom na relativnu sigurnost ovih metoda, u nedostatku kontraindikacija, ne smije se isključiti mogućnost njihove uporabe.
Najpriznatiji lijek za neuropatsku bol danas je farmakoterapija. Glavni lijekovi i njihove karakteristike prikazani su u tablici 2.
Za postherpetičku neuralgiju može se prvo propisati lokalno liječenje lidokain. Vjeruje se da se djelovanje lidokaina temelji na blokiranju kretanja natrijevih iona preko stanične membrane neurona. Time se stabilizira stanična membrana i sprječava širenje akcijskog potencijala te se na taj način smanjuje bol. Treba imati na umu da ublažavanje boli s topikalna primjena lijekovi protiv boli ne prelaze područje i trajanje kontakta s zahvaćenim dijelom tijela. To može biti prikladno za pacijente s malim područjem boli. Lidokain 5% u obliku flastera ili ploča indiciran je za ublažavanje boli u postherpetičnoj neuralgiji (PHN). Nuspojave u obliku peckanja i eritema mogu se primijetiti na mjestu lijepljenja pri duljoj uporabi.
Za neuropatske bolove različitog podrijetla, kao i u slučaju neuspješnog liječenja lidokainom, preporučuje se započeti oralnu monoterapiju s pregabalinom ili gabapentinom, tricikličkim antidepresivom ili mješovitim inhibitorom ponovne pohrane serotonina i norepinefrina. Od ovih lijekova najbolje se podnose pregabalin i gabapentin. Ove lijekove karakterizira gotovo potpuno odsustvo interakcija s lijekovima i niska incidencija nuspojava. Oba lijeka pokazala su se učinkovitima u liječenju raznih neuropatskih bolova. Međutim, u usporedbi s gabapentinom, pregabalin, koji ima linearnu farmakokinetiku i značajno veću bioraspoloživost (90%), ima brz pozitivan učinak ovisan o dozi: u provedenim studijama značajno smanjenje boli za više od 60% u odnosu na početnu razinu postiže se unutar 1-3 dana liječenja i traje tijekom cijelog tijeka liječenja. Brzina smanjenja boli izravno je povezana s poboljšanjem sna i raspoloženja u ovih pacijenata, dok prikladan režim doziranja pregabalina također povećava usklađenost s liječenjem ovih pacijenata i pridonosi bržem poboljšanju kvalitete života. Doza pregabalina je 300 do 600 mg / dan. pokazao se najučinkovitijim u usporedbi s placebom, značajno smanjujući bol i smetnje. Lijek se može uzimati prije, za vrijeme ili nakon jela. U liječenju neuropatske boli početna doza može biti 150 mg / dan. u 2 koraka. Da biste dobili ++ optimalan terapeutski učinak dozu pregabalina treba povećati na 300 mg / dan. počevši od 4. dana terapije. Ako je potrebno, doza se povećava do maksimuma (600 mg / dan) nakon 7-dnevnog intervala. U skladu s iskustvom korištenja lijeka, ako je potrebno prestati uzimati, preporučuje se postupno smanjivanje doze tijekom tjedan dana. Pregabalin se ne metabolizira u jetri i ne veže se za proteine plazme, pa praktički ne stupa u interakciju s drugim lijekovima. Pregabalin se dobro podnosi. Najčešći nuspojave vrtoglavica i pospanost su.
Triciklički antidepresivi također su učinkoviti, ali jeftiniji; međutim, njihova upotreba će vjerojatnije razviti nuspojave. Štoviše, relativno su kontraindicirane kod kardiovaskularnih bolesti (preporučuje se EKG prije propisivanja tricikličkih antidepresiva), ortostatske hipotenzije, retencije mokraće i glaukoma zatvorenog kuta, pa ih treba koristiti s oprezom u starijih pacijenata. Od tricikličkih antidepresiva dostupnih u Europi poželjni su nortriptilin i desipramin jer je njihova uporaba popraćena s manje nuspojava. Noviji mješoviti inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (npr. Venlafaksin i duloksetin) smatraju se manje učinkovitima od tricikličkih antidepresiva, ali se istodobno bolje podnose.
Do danas nije poznato je li neuspjeh jednog lijeka prediktor neuspjeha drugog ili svih kasnijih neuspjeha lijeka. terapija lijekovima... U slučaju da je prvi propisani lijek bio neučinkovit ili ga je pacijent slabo podnosio, treba prijeći na alternativnu monoterapiju lijekom prve linije (slika 1). Ako su svi lijekovi prve linije neučinkoviti ili se slabo podnose, preporuča se započeti monoterapiju s tramadolom ili njegovom kombinacijom s paracetamolom ili opioidnim analgetikom. Nažalost, to nije uvijek moguće jer je recept za opioidne lijekove ograničen posebnim zahtjevima za recept ovih lijekova.
Zbog raznolikosti mehanizama pojavljivanja boli, liječenje svakog pacijenta treba individualizirati uzimajući u obzir bolest koja je uzrokovala bol, kao i kliničke značajke samog sindroma boli. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir mnoge čimbenike, kao što su: opće stanje pacijenta, prisutnost popratnih bolesti (na primjer, popratna depresija ili zlouporaba lijekova / tvari, bolesti jetre i bubrega itd.), neuspjeh / uspjeh prethodne terapije, kao i dostupnost lijekova u ljekarni ili bolnici. Prilikom razvoja individualnog pristupa liječenje lijekovima, osim izravnog analgetskog učinka, i drugi pozitivni učinci lijek koji odaberete (na primjer, smanjenje tjeskobe, poboljšanje sna, raspoloženja i kvalitete života), kao i čimbenike poput podnošljivosti i mogućnosti ozbiljnih nuspojava. Pacijentima s neuropatskom boli potrebna je stalna psihološka podrška. Racionalna psihoterapija u ovom slučaju može odigrati ključnu ulogu. Podaci o uzrocima bolesti, o stvarnoj prognozi liječenja i planiranim terapijskim mjerama također su iznimno važni za pacijente.
Liječenje neuropatske boli dugotrajan je proces koji zahtijeva redovito praćenje zdravstvenog stanja pacijenta i ispunjavanje liječničkih recepata. Na početku terapije posebnu pozornost treba posvetiti pravilnoj titraciji doze lijekova i pratiti mogućnost interakcija lijekova. Tijekom liječenja potrebno je redovito pitati kako se pacijent pridržava režima liječenja, odlučiti hoće li nastaviti s uzimanjem lijeka i procijeniti njegovu učinkovitost. Uzimajući u obzir dugotrajnu terapiju, potrebno je pratiti i, ako je moguće, spriječiti razvoj udaljenih nepoželjnih pojava (kao što su, na primjer, hepato- i gastrotoksičnost, promjene u krvnom sustavu itd.) do kojih dolazi tijekom uzimanja nekih lijekovi.
Prije početka terapije s pacijentom i njegovom rodbinom potrebno je obaviti objašnjenje da liječenje može biti dugotrajno, a do ublažavanja boli doći će postupno. S neuropatskom boli, čak i uz pravilan program liječenja, rijetko se postiže 100% ublažavanje boli. Dakle, liječnik mora na određeni način formirati odgovarajuća očekivanja pacijenta i njegove rodbine o liječenju. U posebnom radu pokazano je da smanjenje intenziteta boli za 30% u odnosu na početnu razinu prema VAS -u sami pacijenti ocjenjuju kao zadovoljavajući rezultat. Ovu brojku treba imati na umu pri procjeni učinkovitosti liječenja i odlučivanju o tome hoće li se preći na drugi lijek ili će se već uzeti već novi (racionalna polifarmakoterapija).
Tablica 3 sažima preporuke Europske federacije neuroloških društava (EFNS) za liječenje određenih stanja povezanih s neuropatskom boli. Stručnjaci iz ove federacije pregledali su sve kliničke studije o neuropatskoj boli registrirane u Cochrane knjižnici (Baza podataka o kliničkim ispitivanjima temeljenim na dokazima) od 1966. godine. Kao rezultat toga, odabrane su studije s visoka razina dokaza, te se na njihovoj osnovi grade Europske preporuke o farmakoterapiji.
Racionalna polifarmakoterapija
Farmakoterapija za neuropatsku bol temelj je liječenja. Međutim, ako na pozadini monoterapije lijekovima prve linije nije moguće potpuno zaustaviti sindrom boli, tada imenovanje kombinirane farmakoterapije može povećati učinkovitost liječenja manjim dozama lijekova i smanjiti rizik od nuspojava . Ovo načelo naziva se racionalna polifarmakoterapija. Mnogi pacijenti s neuropatskom boli prisiljeni su uzeti nekoliko droge unatoč nedostatku studija utemeljenih na dokazima koje bi potvrdile prednosti takvih kombinacija. Nedavno su se u literaturi počeli pojavljivati podaci o učinkovitosti različitih kombinacija već poznatih lijekova. U jednoj randomiziranoj studiji kontroliranoj placebom pokazalo se da je kombinacija morfija i gabapentina superiorna u odnosu na svaki od ovih lijekova u smislu jačine analgetskog učinka. U drugom istraživanju na 11 pacijenata s neuropatskom boli otpornom na gabapentin pokazana je superiornost kombinacije gabapentina i venlafaksina nad monoterapijom gabapentinom. Danas postoji očita potreba za daljnjim istraživanjima kako bi se identificirale optimalne učinkovite kombinacije lijekova, odabir doza i najsigurnijih kombinacija, kao i procijenili farmakoekonomski aspekti terapije.
Neki aspekti farmakoterapije
Prije propisivanja bilo kojeg novog lijeka za liječenje neuropatske boli, potrebno je pomno pregledati lijekove koje je pacijent već uzeo kako bi se isključilo interakcije lijekova... U slučaju polifarmakoterapije, prednost treba dati lijekovima koji nemaju poznate interakcije s lijekovima (na primjer, pregabalin).
Sada je opisan potencijal interakcija između opioidnih analgetika i tricikličkih antidepresiva, uzrokujući ozbiljne nuspojave pri predoziranju. U slučaju korištenja takve kombinacije, potrebno je pažljivo odmjeriti koristi i rizike ovog imenovanja. Nemoguće je istodobno propisati SSRI lijekove (na primjer, fluoksetin ili paroksetin) i SNRI (na primjer, duloksetin), jer se metaboliziraju uz sudjelovanje citokroma P450, što povećava rizik od nuspojava.
Većina tricikličkih antidepresiva, antikonvulziva i opioidnih analgetika djeluje depresivno na središnji živčani sustav. Kako bi se smanjila ozbiljnost ovih i drugih nuspojava u procesu postizanja učinkovite doze, potrebno je postupno titrirati, počevši od minimalne (na primjer, 1/4 tablete amitriptilina koja sadrži 25 mg) do maksimalno tolerirana doza tijekom nekoliko tjedana. U tom slučaju liječnik i pacijent trebaju biti svjesni da će ublažavanje boli biti postupno. Budući da se triciklički antidepresivi i karbamazepin u nekih pacijenata brzo metaboliziraju, potrebno je pratiti razinu lijeka u plazmi prije sigurnog daljnjeg povećanja doze u odsutnosti anestetičkog učinka pri najnižoj dozi.
Diferencirana terapija
bolni sindromi
Analiza sindroma boli sa stajališta njegovih patofizioloških mehanizama (nociceptivni, neuropatski, mješoviti) pokazala se vrlo važnom, prije svega, sa stajališta liječenja. Ako liječnik bol ocijeni kao nociceptivnu, onda najboljim sredstvima jer će za njegovo liječenje biti jednostavni analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi. Ako je bol neuropatska ili ima neuropatsku komponentu, lijekovi izbora su antikonvulzivi (pregabalin), antidepresivi, opioidni analgetici i lidokain, o čemu je gore bilo riječi (slika 2). U slučaju mješovitih bolnih sindroma, moguća je kombinirana terapija s izborom sredstava ovisno o prisutnosti nociceptivnih i neuropatskih komponenti (slika 3).
Dakle, liječenje neuropatske boli trenutno ostaje izazovan zadatak... Gore navedeni principi i algoritmi liječenja mogu pomoći liječniku u provedbi najučinkovitijeg i najsigurnijeg liječenja pacijenata s neuropatskim sindromom boli. U budućnosti su uspjeh i izgledi liječenja povezani s razvojem lijekova koji utječu na specifične patofiziološke mehanizme ovog sindroma.
Književnost
1. Danilov A.B., Davydov O.S. Neuropatska bol. Moskva: "Borges", 2007. - 198 str.
2. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS smjernice o farmakološkom liječenju neuropatske boli. Europski časopis za neurologiju 2006, 13: 1153-1169.
3. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algoritam za neuropatsko liječenje boli: prijedlog utemeljen na dokazima. Bol. 2005. 5. prosinca; 118 (3): 289 -305.
4. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., Whalen E., Balkenohl M. Učinkovitost pregabalina u neuropatskoj boli procijenjena u 12-tjednom, randomiziranom, dvostruko slijepom, multicentričnom, placebom kontroliranom ispitivanju fble- i režimi fiksne doze. Bol. 2005. lipnja; 115 (3): 254-63.
5. Galer B.S., Jensen M.P., Ma T., Davies P.S., Rowbotham M.C. Lidokainski flaster od 5% učinkovito liječi sve kvalitete neuropatske boli: rezultati randomizirane, dvostruko slijepe, trotjedne studije učinkovitosti kontrolirane nosačem, uz korištenje ljestvice neuropatske boli. Clin J Bol. 2002; 18: 297-301.
6. Gilron I., Bailey J.M., Tu D., Holden R.R., Weaver D.F., Houlden R.L. Morfij, gabapentin ili njihova kombinacija za neuropatsku bol. N Engl J Med. 2005. 31. ožujka; 352 (13): 1324-34.
7. Goldstein D.J., Lu Y., Detke M.J., Lee T.C., Iyengar S. Duloxetine vs. placebo u bolesnika s bolnom dijabetičkom neuropatijom. Bol. 2005; 116: 109-118.
8. Harati Y., Gooch C., Swenson M. i sur. Dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje tramadola za liječenje boli od dijabetičke neuropatije. Neurologija. 1998; 50: 1842-1846.
9. Saarto T., Wiffen P. Antidepresivi za neuropatsku bol. Cochraneova baza sistemskih pregleda 2005; 20: CD005454.
10. Sabatowski R., Ga'levz R., Cherry D.A. et al. Pregabalin smanjuje bol i poboljšava poremećaje sna i raspoloženja u bolesnika s postherpetičnom neuralgijom: rezultati randomiziranog, placebom kontroliranog kliničkog ispitivanja. Bol 2004.
11. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A., Griesing T., Chambers R., Murphy T.K. Pregabalin u središnjoj neuropatskoj boli povezanoj s ozljedom leđne moždine: placebom kontrolirano ispitivanje. Neurologija. 2006., 28. studenog; 67 (10): 1792-800.
12. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B. et al. Antidepresivi u liječenju neuropatske boli. Temeljna i klinička farmakologija i terapija 2005; 9 6: 399-409.
13. van Seventer R., Feister H. A., Young J.P. Jr, Stoker M., Versavel M., Rigaudy L. Učinkovitost i podnošljivost pregabalina dva puta dnevno za liječenje boli i srodnih smetnji pri spavanju kod postherpetične neuralgije: 13-tjedno, randomizirano ispitivanje. Curr Med Res Opin. Veljače 2006.; 22 (2): 375-84.
14. Wiffen P., McQuay H., Edwards J. i sur. Gabapentin za akutnu i kroničnu bol. Sustavni pregledi Cochrane baze podataka 2005a; 20: CD005452.
15. Wiffen P., Collins S., McQuay H. i sur. Antikonvulzivni lijekovi za akutnu i kroničnu bol. Sustavni pregledi Cochrane baze podataka 2005c; 20: CD001133.
STEPENI FARMAKOLOŠKI PRISTUP U LIJEČENJU NEUROPATSKE BOLOVI
(Smjernice Kanadske udruge za bol)
Nefarmakološke intervencije, uključujući fizioterapiju i psihoterapijske tehnike važni su aspekti optimizacije liječenja neuropatske boli.
PRVI LINKOVI LIJEKOVI
Lijekovi prve linije u liječenju neuropatske boli su triciklički antidepresivi, gabapentin i pregabalin.
Pametno je započeti liječenje tricikličkim antidepresivom ili antikonvulzivnim lijekovima poput gabapentina, pregabalina.
Sekundarni amini tricikličkih antidepresiva (nortriptilin i desipramin) bolje se podnose od tercijarnih amina (amitriptilin i imizin) i imaju sličnu analgetsku učinkovitost.
Amitriptilin se ne preporučuje starijim osobama zbog svojih sedativnih učinaka i nuspojava poput zatvora i zadržavanja mokraće. S antidepresivima potrebno je oko dva tjedna za postizanje analgetskog učinka, koji se mora priopćiti pacijentima radi optimizacije usklađenosti.
Gabapentin i pregabalin, za koje se čini da imaju slične mehanizme djelovanja, učinkovitosti i sigurnosne profile, omogućuju bržu titraciju od antidepresiva. Pregabalin, koji je po farmakokinetici sličan gabapentinu, propisuje se dva puta dnevno.
Ako su triciklički antidepresivi neučinkoviti, prelaze na antikonvulzive (ili obrnuto). Ako triciklički antidepresivi pružaju samo djelomični učinak, preporučljivo je terapiju nadopuniti antikonvulzivima.
DRUGI LINIJSKI LIJEKOVI
Lijekovi druge linije nakon tricikličkih antidepresiva - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina(SNRI) jer su triciklički antidepresivi dokazano učinkovitiji i pristupačniji.
Međutim, triciklički antidepresivi imaju izraženije nuspojave i kontraindicirani su u osoba s teškim kardiovaskularnim bolestima. Zbog svog povoljnog profila podnošljivosti, lidokain je lijek izbora za starije osobe s lokalnom neuropatskom boli, poput postherpetične neuralgije.
PRIPREME TREĆE LINE
Lijekovi treće linije- tramadol ili opioidni analgetici s neučinkovitošću lijekova prve i druge linije. Tijekom razdoblja titracije lijekova prve i druge linije, kombinacija opijata može biti korisna za postizanje odgovarajućeg ublažavanja boli. kratka gluma kao što su oksikodon i acetaminofen. U slučaju neadekvatnog odgovora na terapiju, početna doza održavanja analgetika može se izračunati na temelju dnevna doza opijati kratkog djelovanja.
Sindrom jake boli može zahtijevati kombiniranu terapiju.:
antidepresiv
antikonvulzivno
opojni analgetik
Ekspeditivnost ovog pristupa potvrđuje studija koja izvješćuje o povećanju analgetskog učinka pri uporabi kombinacije morfij - gabapeptin, u odnosu na monoterapiju tim analgeticima.
!!! pri propisivanju opojnih analgetika potrebno je uzeti u obzir obvezno promatranje pacijenata kako bi se utvrdio rizik od razvoja ovisnosti, kao i neke poteškoće povezane s vođenjem evidencije o propisivanju opojnih analgetika
ČETVRTI LINIJSKI LIJEKOVI
Lijekovi četvrte linije terapije uključuju kanabinoide (dronabinol, tetrahidrokanabinol), metadon i manje analgetski antikonvulzivi poput lamotrigina, topiramata i valproične kiseline.
Koriste se u slučaju neučinkovitosti ili nemogućnosti korištenja gore navedenih sredstava. Ti se lijekovi mogu smatrati dodatnom terapijom u nedostatku neželjenih učinaka interakcija lijekova i polifarmacije.
REFERENČNI MATERIJALI
Amitriptilin(Amitriptilin)
Farmakološka skupina- antidepresivi.
farmakološki učinak- timoleptik, antidepresiv, anksiolitik, sedativ. Inhibira preoteti neurotransmiteri (norepinefrin, serotonin itd.) presinaptičkim živčanim završecima neurona, uzrokuje nakupljanje monoamina u sinaptičkoj pukotini i pojačava postsinaptičke impulse. S duljom uporabom smanjuje se funkcionalna aktivnost (desenzibilizacija) beta-adrenergičkih i serotoninskih receptora u mozgu, normalizira adrenergički i serotonergički prijenos, vraća ravnoteža tih sustava, poremećena u depresivnim stanjima. Blokira m-kolin i histaminskih receptora Središnji živčani sustav. Kada se uzima oralno, brzo se i dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Bioraspoloživost amitriptilina za različite načine primjene je 30-60%, njegovog metabolita - nortriptilina - 46-70%. Cmax u krvi nakon oralne primjene postiže se za 2,0–7,7 sati. Terapijske koncentracije u krvi za amitriptilin su 50-250 ng / ml, za nortriptilin - 50-150 ng / ml. Vezanje na proteine u krvi je 95%. Lako prolazi, poput nortriptilina, kroz histohematogene barijere, uključujući BBB, posteljicu i prodire u majčino mlijeko. T1 / 2 je 10-26 sati, za nortriptilin-18-44 sata.U jetri prolazi kroz biotransformaciju (demetilacija, hidroksilacija, N-oksidacija) i tvori aktivne-nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin i neaktivne metabolite. Izlučuje se bubrezima (uglavnom u obliku metabolita) u roku od nekoliko dana. U anksiozno-depresivnim stanjima smanjuje anksioznost, uznemirenost i depresivne manifestacije... Antidepresivni učinak razvija se unutar 2-3 tjedna nakon početka liječenja. Naglim prestankom prijema nakon dugotrajnog liječenja može se razviti sindrom ustezanja.
Kontraindikacije... Preosjetljivost, glaukom, epilepsija, hiperplazija prostate, atonija Mjehur, paralitička crijevna opstrukcija, pilorična stenoza, povijest infarkta miokarda, upotreba inhibitora MAO u prethodna 2 tjedna, trudnoća, dojenje, djeca mlađa od 6 godina (npr. injekcijski oblici- do 12 godina).
Ograničenja upotrebe Oprezno se koristi kod ishemijske bolesti srca, aritmija, zatajenja srca. Kontraindicirano u trudnoći. Tijekom liječenja dojenje treba prekinuti.
Nuspojave... Blokada perifernih m-kolinergičkih receptora: suha usta, zadržavanje mokraće, zatvor, oštećenje vida, akomodacija, pojačano znojenje. Sa strane središnjeg živčanog sustava: pospanost, vrtoglavica, drhtavica. Sa strane kardiovaskularnog sustava: tahikardija, ortostatska hipotenzija, povećanje tlaka, poremećaj provođenja, EKG promjene(posebno QRS). Alergijske reakcije: osip na koži itd.
Interakcija... Nekompatibilno s MAO inhibitorima. Pojačava učinak spojeva koji potiskuju središnji živčani sustav (uključujući sedative, hipnotike, alkohol), simpatomimetike, antiparkinsonike, slabi - antihipertenzive i antikonvulzive. Induktori mikrosomalne oksidacije (barbiturati, karbamazepin) smanjuju se, a cimetidin povećava koncentraciju u plazmi.
Predozirati... Simptomi: halucinacije, konvulzije, delirij, koma, oslabljena srčana provodljivost, ekstrasistola, ventrikularne aritmije, hipotermija itd. Liječenje: ispiranje želuca, unos suspenzije aktivni ugljik, laksativi, održavanje tjelesne temperature, praćenje funkcije kardiovaskularnog sustava najmanje 5 dana; s teškim antikolinergičkim simptomima (hipotenzija, aritmija, koma) - 0,5–2 g fizostigmina IM ili IV. Hemodijaliza i prisilna diureza nisu učinkovite.
Način primjene i doziranje... Unutar, bez žvakanja, nakon jela, odrasli u početnoj dozi od 25 mg 2-4 puta dnevno. Maksimalne doze za ambulantno liječenje- do 150 mg / dan, u bolnici - do 300 mg / dan, u starijih pacijenata - do 100 mg / dan. In / m ili / in (unesite polako) u dozi od 20-40 mg 4 puta dnevno. Injekcije se postupno zamjenjuju oralnom primjenom. Tijek liječenja nije duži od 6-8 mjeseci.
posebne upute ... Oprezno se koristi kod koronarne arterijske bolesti, aritmija, srčanog bloka, zatajenja srca, infarkta miokarda, hipertenzije, moždanog udara, kroničnog alkoholizma, tireotoksikoze, u pozadini terapije lijekovima Štitnjača... U pozadini terapije amitriptilinom potreban je oprez s oštrim prijelazom na okomiti položaj iz položaja "ležeći" ili "sjedeći". S oštrim prestankom prijema moguć je razvoj sindroma ustezanja. Amitriptilin u dozama preko 150 mg / dan snižava prag napadaja; treba uzeti u obzir rizik od razvoja epileptičkih napadaja u predisponiranih pacijenata, kao i prisutnost drugih čimbenika koji povećavaju rizik od razvoja konvulzivnog sindroma (uključujući oštećenje mozga bilo koje etiologije, istodobnu uporabu antipsihotika tijekom razdoblja odbijanja etanola ili prestanka uzimanja lijekova s antikonvulzivnim djelovanjem). Treba imati na umu da su u bolesnika s depresijom mogući pokušaji suicida. U kombinaciji s elektrokonvulzivnom terapijom, treba ga koristiti samo uz strogi medicinski nadzor. Kod predisponiranih pacijenata i starijih pacijenata može izazvati razvoj psihoza lijekova, uglavnom noću (nakon prestanka uzimanja lijeka, oni nestaju u roku od nekoliko dana). Može izazvati paralitički crijevna opstrukcija, uglavnom u bolesnika s kroničnim zatvorom, starijih osoba ili u bolesnika koji se moraju pridržavati mirovanja u krevetu. Prije izvođenja opće ili lokalne anestezije, anesteziologa treba upozoriti da pacijent uzima amitriptilin. Uz dulju uporabu, uočava se povećanje učestalosti karijesa. Potreba za riboflavinom može se povećati. Amitriptilin se može primijeniti najranije 14 dana nakon prestanka primjene inhibitora MAO. Ne smije se koristiti istodobno s adrenergičkim i simpatomimeticima, uklj. s epinefrinom, efedrinom, izoprenalinom, norepinefrinom, fenilefrinom, fenilpropanolaminom. Koristite oprezno istodobno s drugim lijekovima koji imaju antikolinergički učinak. Nemojte piti alkohol dok uzimate amitriptilin. Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i upravljačkih mehanizama Tijekom razdoblja liječenja trebali biste se suzdržati od potencijalnih opasne vrste aktivnosti koje zahtijevaju povećanu pozornost i brze psihomotorne reakcije.
Gabapentin(Gabapentin)
farmakološki učinak... Antiepileptički lijek. Po kemijskoj strukturi sličan je GABA -i koja djeluje kao inhibitorni posrednik u središnjem živčanom sustavu. Vjeruje se da se mehanizam djelovanja gabapentina razlikuje od drugih antikonvulziva koji djeluju na GABA sinapse (uključujući valproat, barbiturate, benzodiazepine, inhibitore GABA transaminaze, inhibitore preuzimanja GABA, agoniste GABA i prolijekove GABA). In vitro studije pokazale su da gabapentin karakterizira prisutnost novog mjesta vezanja peptida u tkivima mozga štakora, uključujući hipokampus i moždanu koru, što može biti povezano s antikonvulzivnom aktivnošću gabapentina i njegovih derivata. Gabapentin u klinički značajnim koncentracijama ne veže se na druge uobičajene lijekove i receptore neurotransmitera u mozgu, uklj. s GABAA-, GABAB-, benzodiazepinskim receptorima, glutamatnim receptorima, glicinskim ili N-metil-D-aspartatnim (NMDA) receptorima.
Definitivni mehanizam djelovanja gabapentina nije utvrđen.
Farmakokinetika... Gabapentin se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Nakon oralne primjene, Cmax gabapentina u plazmi postiže se nakon 2-3 sata.Apsolutna bioraspoloživost je oko 60%. Uzimanje istodobno s hranom (uključujući i onu s visokim udjelom masti) ne utječe na farmakokinetiku gabapentina. Gabapentin se ne veže za proteine plazme i ima Vd od 57,7 L. U bolesnika s epilepsijom, koncentracija gabapentina u cerebrospinalnoj tekućini iznosi 20% odgovarajućeg Css u plazmi na kraju intervala doziranja. Gabapentin se izlučuje samo bubrezima. U ljudskom tijelu nije bilo znakova biotransformacije gabapentina. Gabapentin ne inducira oksidaze uključene u metabolizam lijekova. Eliminaciju lijeka najbolje je opisati linearnim modelom. T1 / 2 ne ovisi o dozi i u prosjeku je 5-7 sati. Klirens gabapentina se smanjuje u starijih osoba i u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Konstanta brzine izlučivanja, plazma i bubrežni klirens gabapentina izravno su proporcionalni klirensu kreatinina.
Gabapentin se uklanja iz plazme hemodijalizom.
Vrijednosti plazma koncentracija gabapentina u djece bile su slične onima u odraslih.
Indikacije.Liječenje neuropatske boli u odraslih starijih od 18 godina; monoterapija parcijalnih napadaja sa i bez sekundarne generalizacije u odraslih i djece starije od 12 godina; kao dodatna sredstva u liječenju parcijalnih napadaja sa i bez sekundarne generalizacije u odraslih i djece u dobi od 3 godine i više.
Nuspojava... Sa strane središnjeg živčanog sustava i perifernog živčanog sustava: amnezija, ataksija, zbunjenost, poremećena koordinacija pokreta, depresija, vrtoglavica, dizartrija, povećana živčana razdražljivost, nistagmus, pospanost, oslabljeno mišljenje, tremor, konvulzije, ambliopija, diplopija, hiperkinezija , pojačani, oslabljeni ili nedostatak refleksa, parestezija, tjeskoba, neprijateljstvo, smetnje u hodu. Iz probavnog sustava: promjena boje zuba, proljev, povećan apetit, suha usta, mučnina, povraćanje, nadutost, anoreksija, gingivitis, bol u trbuhu, pankreatitis, promjene funkcionalna ispitivanja jetre. Iz hematopoetskog sustava: leukopenija, smanjenje broja leukocita, trombocitopenična purpura. Iz dišnog sustava: rinitis, faringitis, kašalj, upala pluća. Iz mišićno -koštanog sustava: mijalgija, artralgija, prijelomi kostiju. Od strane kardiovaskularnog sustava: arterijska hipertenzija, manifestacije vazodilatacije. Iz mokraćnog sustava: infekcije mokraćnog sustava, urinarna inkontinencija. Alergijske reakcije: multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom. Dermatološke reakcije: maceracija kože, akne, svrbež, osip. Ostalo: bolovi u leđima, umor, periferni edemi, impotencija, astenija, malaksalost, oticanje lica, povećanje tjelesne težine, slučajna ozljeda, astenija, sindrom sličan gripi, fluktuacije glukoze u krvi, u djece - virusna infekcija, upala srednjeg uha.
Kontraindikacije. Povećana osjetljivost do gabapentina.
Nije bilo odgovarajućih i strogo kontroliranih studija o sigurnosti primjene gabapentina tijekom trudnoće i dojenja kod ljudi. Ako je potrebno, uporaba tijekom trudnoće i dojenja treba pažljivo odmjeriti očekivane koristi terapije za majku i potencijalni rizik za fetus ili dječji... Gabapentin se izlučuje u majčino mlijeko. Kada se koristi tijekom dojenja, nije utvrđena priroda učinka gabapentina na dojenče.
posebne upute... Nagli prekid antikonvulzivne terapije u bolesnika s parcijalnim napadajima može izazvati stanje napadaja. Ako je potrebno, smanjiti dozu, otkazati gabapentin ili ga zamijeniti drugim lijekom treba postupno tijekom najmanje 1 tjedna. Gabapentin nije učinkovit tretman za odsutne napadaje. Lažno pozitivni rezultati testa urina na proteine zabilježeni su s drugim antikonvulzivima. Za određivanje bjelančevina u urinu preporučuje se upotreba specifičnije metode taloženja sulfosalicilne kiseline. Pacijenti s oštećenom bubrežnom funkcijom, kao i bolesnici na hemodijalizi, zahtijevaju korekciju režima doziranja. Stariji bolesnici možda će morati prilagoditi režim doziranja gabapentina zbog činjenice da je u ovoj kategoriji pacijenata moguće smanjenje bubrežnog klirensa. Učinkovitost i sigurnost neuropatske terapije boli u pacijenata mlađih od 18 godina nije utvrđena. Učinkovitost i sigurnost monoterapije gabapentinom u liječenju parcijalnih napadaja u djece mlađe od 12 godina i dodatne terapije gabapentinom u liječenju parcijalnih napadaja u djece mlađe od 3 godine nisu utvrđene. Izbjegavajte konzumiranje alkohola tijekom liječenja. Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i kontrolnih mehanizama Prije određivanja individualnog odgovora na liječenje, pacijent se treba suzdržati od potencijalno opasnih aktivnosti povezanih s potrebom koncentracije i povećana brzina psihomotorne reakcije.
Interakcije s lijekovima... Istodobnom primjenom s antacidima smanjuje se apsorpcija gabapentina iz gastrointestinalnog trakta. Uz istovremenu primjenu s felbamatom, moguće je povećanje T1 / 2 felbamata. Uz istovremenu uporabu, opisan je slučaj povećanja koncentracije fenitoina u krvnoj plazmi.
Način primjene i doziranje... Unutra, bez obzira na unos hrane. Postherpetična neuralgija: 1. dana liječenja - 300 mg / dan jednom, 2. dana - 1600 mg / dan (u 2 doze), 3. dana - 900 mg / dan (u 3 doze). Ako je potrebno, za smanjenje boli sljedeća se doza može povećati na 1800 mg / dan (u 3 podijeljene doze).
Mjere opreza... Gabapentin se ne smije primjenjivati u bolesnika mlađih od 12 godina s oštećenom bubrežnom funkcijom (nisu provedena ispitivanja). Prepisujte s oprezom starijim osobama (vjerojatnije je da je bubrežna disfunkcija povezana s dobi; doza se postavlja u skladu s klirensom kreatinina). Tijekom uzimanja gabapentina ne biste trebali upravljati vozilima i koristiti složenu opremu koja zahtijeva povećanu koncentraciju.
posebne upute... Kada se uzima zajedno s morfijem, potrebno je strogo kontrolirati pojavljivanje nuspojava iz središnjeg živčanog sustava. Doza gabapentina i morfija postupno se smanjuje. Gabapentin treba uzeti najranije 2 sata nakon uzimanja antacida.
Prilikom određivanja proteina u urinu pomoću Ames N-Multistix SG testa moguće je dobiti lažno pozitivni kada se gabapentin koristi zajedno s drugim antikonvulzivima, stoga se preporučuje korištenje specifičnijih metoda.
Pregabalin(Pregabalin)
farmakološki učinak... Antiepileptički lijek, djelatna tvar koji je analog gama-aminomaslačne kiseline (GABA). Iako je točan mehanizam djelovanja pregabalina još uvijek nejasan, utvrđeno je da se pregabalin veže na dodatnu podjedinicu (2-delta protein) kalcijevih kanala ovisnih o naponu u središnjem živčanom sustavu, pretpostavlja se da takvo vezanje može pridonijeti manifestacija njegovih analgetskih i antikonvulzivnih učinaka.
Farmakokinetika... Farmakokinetika pregabalina u rasponu preporučenih dnevnih doza je linearna, interindividualna varijabilnost je niska (<20%). Фармакокинетику препарата при повторном применении можно предсказать на основании данных приема единичной дозы. Следовательно, необходимости в регулярном мониторировании концентрации прегабалина нет. Прегабалин быстро всасывается после приема внутрь натощак. Cmax в плазме достигается через 1 ч как при однократном, так и повторном применении. Биодоступность прегабалина при приеме внутрь составляет 90% и не зависит от дозы. При повторном применении равновесное состояние достигается через 24-48 ч. Всасывание прегабалина ухудшается под влиянием пищи. При этом Cmax снижается примерно на 25-30%, а время достижения Cmax увеличивается приблизительно до 2.5 ч. Однако прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на общее всасывание прегабалина. Vd прегабалина после приема внутрь составляет примерно 0.56 л/кг. Препарат не связывается с белками плазмы. Прегабалин практически не подвергается метаболизму. После приема меченного прегабалина примерно 98% радиоактивной метки определялось в моче в неизмененном виде. Доля N-метилированного производного прегабалина, который является основным метаболитом, обнаруживаемым в моче, составляла 0.9% от дозы. Не отмечено признаков рацемизации S- энантиомера прегабалина в R-энантиомер. Прегабалин выводится в основном почками в неизмененном виде. Средний T1/2 составляет 6.3 ч. Клиренс прегабалина из плазмы и почечный клиренс прямо пропорциональны клиренсу креатинина.
Indikacije... Neuropatska bol%: Liječenje neuropatske boli u odraslih. Epilepsija: kao dodatak u odraslih s parcijalnim napadajima, sa ili bez sekundarne generalizacije.
Režim doziranja... Lijek treba uzimati oralno, bez obzira na unos hrane, u dnevnoj dozi od 150 do 600 mg u 2 ili 3 podijeljene doze. Liječenje neuropatske boli započinje dozom od 150 mg / dan. Ovisno o postignutom učinku i toleranciji, nakon 3-7 dana doza se može povećati na 300 mg / dan, a po potrebi, nakon još 7 dana, do maksimalne doze od 600 mg / dan.
Nuspojava... Vrtoglavica i pospanost bili su najčešći nuspojave zabilježene u kliničkom iskustvu s pregabalinom u više od 9.000 pacijenata. Uočeni događaji obično su bili blagi do umjereni. Stope ustezanja za pregabalin i placebo zbog nuspojava bile su 13%, odnosno 7%. Glavni nuspojave koje su zahtijevale prekid liječenja bile su omaglica i pospanost.
Kontraindikacije: djeca i adolescenti do 17 godina uključujući (nema podataka o uporabi); preosjetljivost na djelatnu tvar ili bilo koju drugu komponentu lijeka. S oprezom, lijek treba propisati za zatajenje bubrega, u prisutnosti rijetkih nasljednih bolesti.
Primjena tijekom trudnoće i dojenja... Nema odgovarajućih podataka o uporabi pregabalina tijekom trudnoće. U eksperimentalnim studijama na životinjama, lijek je imao toksičan učinak na reproduktivnu funkciju. S tim u vezi, lijek Lyrica može se propisati tijekom trudnoće samo ako namjeravana korist za majku jasno nadilazi mogući rizik za fetus. Kada koriste lijek Lyrica, žene u reproduktivnoj dobi trebale bi koristiti odgovarajuće metode kontracepcije. Nema podataka o eliminaciji pregabalina u majčinom mlijeku kod žena. Međutim, u eksperimentalnim studijama otkriveno je da se izlučuje u majčino mlijeko kod štakora. S tim u vezi, tijekom liječenja Lyricom preporučuje se prestanak dojenja.
posebne upute... Lijek se ne smije davati pacijentima s rijetkim nasljednim bolestima, uključujući intoleranciju na galaktozu, nedostatak Lapp laktaze i oslabljenu apsorpciju glukoze / galaktoze. U nekih bolesnika s dijabetesom mellitusom, u slučaju debljanja tijekom liječenja Lyricom, može biti potrebno prilagoditi doze hipoglikemijskih lijekova. Liječenje Lyricom povezano je s vrtoglavicom i pospanošću, što povećava rizik od slučajnih ozljeda (padova) u starijih osoba. Dok pacijenti ne procijene moguće učinke lijeka, trebaju biti oprezni. Podaci o mogućnosti otkazivanja drugih antikonvulziva u suzbijanju napadaja pregabalinom i preporučljivosti monoterapije ovim lijekom su nedostatni. Primjena u pedijatriji. Sigurnost i djelotvornost lijeka u djece mlađe od 12 godina i adolescenata u dobi od 12-17 godina nisu utvrđeni. Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i upravljačkih mehanizama. Lyrica može uzrokovati vrtoglavicu i pospanost te, sukladno tome, utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i korištenja složene opreme. Pacijenti ne smiju upravljati vozilom, koristiti sofisticiranu opremu ili obavljati druge potencijalno opasne aktivnosti dok se ne utvrdi individualni odgovor pacijenta na lijek.
Predozirati... U slučaju predoziranja lijekom (do 15 g), nisu zabilježene gore opisane nuspojave. Liječenje: provodi se ispiranje želuca, suportivna terapija i po potrebi hemodijaliza.
Interakcije s lijekovima... Pregabalin se izlučuje urinom uglavnom nepromijenjen, podliježe minimalnom metabolizmu u ljudi (manje od 2% doze se izlučuje u obliku metabolita u urinu), ne inhibira metabolizam drugih lijekova in vitro i ne veže se za plazmu proteina, stoga nije vjerojatno da će moći stupiti u farmakokinetičku interakciju. Nije bilo dokaza o klinički značajnoj farmakokinetičkoj interakciji pregabalina s fenitoinom, karbamazepinom, valproinskom kiselinom, lamotriginom, gabapentinom, lorazepamom, oksikodonom ili etanolom. Utvrđeno je da oralni hipoglikemijski lijekovi, diuretici, inzulin, fenobarbital, tiagabin i topiramat nemaju klinički značajan učinak na klirens pregabalina. Kada su se oralni kontraceptivi koji sadrže noretisteron i / ili etinil estradiol koristili istodobno s pregabalinom, ravnotežna farmakokinetika oba lijeka se nije promijenila.
Ponovljena oralna primjena pregabalina s oksikodonom, lorazepamom ili etanolom nije imala klinički značajan učinak na disanje. Čini se da pregabalin pojačava kognitivna i motorna oštećenja uzrokovana oksikodonom. Pregabalin može pojačati učinke etanola i lorazepama.
Tramadol(Tramadoi)
farmakološki učinak... Opioidni analgetik, derivat cikloheksanola. Neselektivni agonist receptora mu, delta i kappa u središnjem živčanom sustavu. To je racemat (+) i (-) izomera (svaki po 50%), koji su na različite načine uključeni u analgetski učinak. Izomer (+) je čisti agonist opioidnih receptora, ima nizak tropizam i nema izraženu selektivnost u odnosu na različite podtipove receptora. Izomer (-), inhibirajući neuronski napadaj norepinefrina, aktivira silazne noradrenergičke utjecaje. Zbog toga je poremećen prijenos impulsa boli do želatinozne tvari leđne moždine. Izaziva sedaciju. U terapijskim dozama praktički ne potiskuje disanje. Ima antitusivno djelovanje.
Farmakokinetika... Nakon oralne primjene brzo se i gotovo potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta (oko 90%). Cmax u plazmi postiže se 2 sata nakon oralne primjene. Bioraspoloživost s jednom dozom je 68% i povećava se s ponovljenom uporabom. Vezanje za proteine plazme - 20%. Tramadol je široko rasprostranjen u tkivima. Vd nakon oralne i intravenske primjene iznosi 306 l, odnosno 203 l. Prodire kroz placentnu barijeru u koncentraciji jednakoj koncentraciji aktivne tvari u plazmi. 0,1% se izlučuje u majčino mlijeko. Metabolizira se demetilacijom i konjugacijom do 11 metabolita, od kojih je samo 1 aktivan. Izlučuje se bubrezima - 90% i kroz crijeva - 10%.
Indikacije... Sindrom umjerene i jake boli različitog podrijetla (uključujući maligne tumore, akutni infarkt miokarda, neuralgiju, traumu). Izvođenje bolnih dijagnostičkih ili terapijskih postupaka.
Režim doziranja... Za odrasle i djecu stariju od 14 godina, pojedinačna doza za oralnu primjenu je 50 mg, rektalno - 100 mg, intravenozno polako ili intramuskularno - 50-100 mg. Ako je pri parenteralnoj primjeni učinkovitost nedovoljna, tada je nakon 20-30 minuta moguća oralna primjena u dozi od 50 mg. Za djecu u dobi od 1 do 14 godina doza se određuje prema 1-2 mg / kg. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno. Maksimalna doza: za odrasle i djecu stariju od 14 godina, bez obzira na način primjene - 400 mg / dan.
Nuspojava... Sa strane središnjeg živčanog sustava: omaglica, slabost, pospanost, zbunjenost; u nekim slučajevima - napadaji cerebralne geneze (s intravenoznom primjenom u visokim dozama ili s istodobnom primjenom antipsihotika). Sa strane kardiovaskularnog sustava: tahikardija, ortostatska hipotenzija, kolaps. Iz probavnog sustava: suha usta, mučnina, povraćanje. Sa strane metabolizma: pojačano znojenje. Iz mišićno -koštanog sustava: mioza.
Kontraindikacije... Akutna intoksikacija alkoholom i lijekovi koji djeluju depresivno na središnji živčani sustav, djeca mlađa od 1 godine, preosjetljivost na tramadol.
Primjena tijekom trudnoće i dojenja... Tijekom trudnoće potrebno je izbjegavati dugotrajnu uporabu tramadola zbog rizika od razvoja ovisnosti u fetusa i pojave sindroma ustezanja u neonatalnom razdoblju. Ako ga je potrebno koristiti tijekom dojenja (dojenje), treba imati na umu da se tramadol u malim količinama izlučuje u majčino mlijeko.
posebne upute... Treba ga koristiti s oprezom kod napadaja središnjeg podrijetla, ovisnosti o drogama, zbunjenosti, u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega i jetre, kao i kod preosjetljivosti na druge agoniste opioidnih receptora. Tramadol se ne smije koristiti dulje od razdoblja opravdanog s terapijskog gledišta. U slučaju dugotrajnog liječenja, ne može se isključiti mogućnost ovisnosti o lijekovima. Ne preporučuje se za liječenje odvikavanja od lijeka. Izbjegavajte kombinaciju s MAO inhibitorima. Izbjegavajte konzumiranje alkohola tijekom liječenja. Tramadol u obliku doziranih oblika s produljenim oslobađanjem ne smije se koristiti u djece mlađe od 14 godina. Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i upravljačkih mehanizama. Tijekom razdoblja uporabe tramadola ne preporučuje se uključivanje u aktivnosti koje zahtijevaju povećanu pozornost, veliku brzinu psihomotornih reakcija.
Tetrahidrokanabinol (delta-9-tetrahidrokanabinol), dronabinol jedan od glavnih kanabinoida, to je aromatični terpenoid. Nalazi se u cvatovima i lišću konoplje, dijelom u obliku izomera delta-8-THC, dijelom u obliku analoga butila i propila i tetrohidrokanabinolične kiseline.
Tetrahidrokanabinol (THC) prvi je (i trenutno jedini) kanabinoid odobren za medicinsku uporabu. Lijekovi koji sadrže sintetički THC (marinol i njegovi analozi) koriste se u Sjedinjenim Državama, Kanadi i Zapadnoj Europi za liječenje nuspojava kemoterapije raka i za borbu protiv sindroma mršavljenja protiv AIDS -a. Nedavne studije pokazuju da ovaj lijek može biti učinkovit i za glaukom, Touretteov sindrom, fantomsku bol, neuropatsku bol i neke druge bolesti koje se ne mogu izliječiti drugim lijekovima.
Sindrom neuropatske boli. Neuropatska bol, za razliku od obične boli, koja je signalna funkcija tijela, nije povezana s oštećenjem rada bilo kojeg organa. Ova vrsta boli može učiniti nesnosnim raditi najjednostavnije stvari. Vrste: Neuropatska bol, poput "obične" boli, je akutna i kronična. Postoje i drugi oblici boli: Blaga neuropatska bol u obliku peckanja i trnjenja. Češće se osjeća u udovima. Ne izaziva veliku zabrinutost, ali stvara psihičku nelagodu u osobi. Pritisak neuropatske boli u nogama. Osjeća se uglavnom u stopalima i nogama, može biti prilično izražen. Takva bol otežava hodanje i unosi ozbiljne neugodnosti u život osobe. Kratkotrajna bol. Može trajati samo nekoliko sekundi, a zatim nestaje ili se pomiče na drugi dio tijela. Najvjerojatnije uzrokovane grčevitim pojavama u živcima. Pretjerana osjetljivost pri izlaganju toplinskim i mehaničkim čimbenicima. Pacijent osjeća neugodne osjećaje iz bilo kojeg kontakta. Pacijenti s takvim kršenjem nose iste poznate stvari i pokušavaju ne mijenjati držanje u snu, jer im promjena položaja prekida san. Bol neuropatske prirode može se pojaviti zbog oštećenja bilo kojeg dijela živčanog sustava (središnjeg, perifernog i simpatičkog). Navest ću glavne čimbenike utjecaja na ovu patologiju: Diabetes mellitus. Ova metabolička bolest može dovesti do oštećenja živaca. Ova se patologija naziva dijabetička polineuropatija. Može dovesti do različitih vrsta neuropatske boli, uglavnom lokalizirane u stopalima. Sindromi boli se pogoršavaju noću ili pri nošenju cipela. Herpes. Postherpetična neuralgija može biti posljedica ovog virusa. Najčešće se ova reakcija javlja kod starijih osoba. Neuropatska bol nakon grla u grlu može trajati oko 3 mjeseca i popraćena je jakim peckanjem u području gdje je osip bio prisutan. Može doći i do boli zbog dodirivanja kože odjeće i posteljine. Bolest remeti san i uzrokuje povećanu živčanu razdražljivost. Ozljeda leđne moždine. Njegovi učinci uzrokuju dugotrajne simptome boli. Povezan je s oštećenjem živčanih vlakana koja se nalaze u leđnoj moždini. To može biti snažna probadajuća, pekuća i grčevita bol u svim dijelovima tijela. Moždani udar. Ovo ozbiljno oštećenje mozga nanosi veliku štetu cijelom ljudskom živčanom sustavu. Pacijent koji je dugo bio podvrgnut ovoj bolesti (od mjesec dana do jedne i pol godine) može osjetiti bolne simptome ubodnog i pekućeg karaktera na zahvaćenoj strani tijela. Takvi su osjećaji posebno izraženi u dodiru s hladnim ili toplim predmetima. Ponekad postoji osjećaj smrzavanja udova. Kirurške operacije. Nakon kirurških intervencija uzrokovanih liječenjem bolesti unutarnjih organa, neki su pacijenti zabrinuti zbog nelagode u području šava. To je zbog oštećenja perifernih živčanih završetaka u području operacije. Često se takva bol javlja kao posljedica uklanjanja mliječne žlijezde kod žena. Trigeminalna neuralgija. Ovaj živac je odgovoran za osjetljivost lica. Ako se stisne kao posljedica ozljede i zbog širenja obližnje krvne žile, može doći do intenzivne boli. Može se pojaviti tijekom razgovora, žvakanja ili bilo kakvog dodira kože. Češće kod starijih osoba. Osteohondroza i druge bolesti kralježnice. Kompresija i pomak kralježaka mogu dovesti do prignječenja živaca i pojave bolnih osjeta neuropatske prirode. Kompresija spinalnih živaca dovodi do pojave radikularnog sindroma, u kojem se bol može manifestirati u potpuno različitim dijelovima tijela - u vratu, u udovima, u lumbalnoj regiji, kao i u unutarnjim organima - u regija srca i želuca. Multipla skleroza. Ovo oštećenje živčanog sustava također može uzrokovati neuropatsku bol u različitim dijelovima tijela. Izlaganje zračenju i kemikalijama. Zračenje i kemikalije imaju negativan učinak na neurone središnjeg i perifernog živčanog sustava, što se također može izraziti u pojavi bolnih osjeta različite prirode i intenziteta. Neuropatsku bol karakterizira kombinacija specifičnih osjetnih oštećenja. Najtipičnija klinička manifestacija neuropatije je fenomen koji se u medicinskoj praksi naziva "alodinija". Alodinija je manifestacija bolne reakcije kao odgovor na podražaj koji ne uzrokuje bol u zdrave osobe.Neuropatski pacijent može osjetiti jaku bol od najmanjeg dodira i doslovno iz daha zraka. Alodinija može biti: mehanička, kada se bol javlja pri pritisku na određena područja kože ili iritaciji vrhovima prstiju; toplinski, kada se bol očituje kao odgovor na temperaturni podražaj. Ne postoje određene metode za dijagnosticiranje boli (što je subjektivna pojava). Međutim, postoje standardni dijagnostički testovi koji mogu procijeniti simptome i na temelju njih razviti terapijsku strategiju. Ozbiljna pomoć u dijagnosticiranju ove patologije pružit će se upotrebom upitnika za provjeru boli i njezinu kvantificiranje. Bit će vrlo korisno točno dijagnosticirati uzrok neuropatske boli i identificirati bolest koja je do njega dovela. Za dijagnosticiranje neuropatske boli u medicinskoj praksi koristi se takozvana metoda tri "C" - gledati, slušati, povezivati se. gledati - tj. identificirati i procijeniti lokalne poremećaje osjetljivosti na bol; pažljivo slušati što pacijent govori i zabilježiti karakteristične znakove u opisu simptoma boli; povezati pacijentove pritužbe s rezultatima objektivnog pregleda; Ove metode mogu identificirati simptome neuropatske boli kod odraslih. Liječenje neuropatske boli često je dugotrajan proces i zahtijeva integrirani pristup. U terapiji se koriste psihoterapeutske metode utjecaja, fizioterapija i lijekovi. Lijekovi Ovo je glavna tehnika u liječenju neuropatske boli. Često se ova bol ne može ublažiti konvencionalnim lijekovima protiv boli. To je zbog specifične prirode neuropatske boli. Liječenje opijatima, iako prilično učinkovito, dovodi do razvoja tolerancije na lijekove i može pridonijeti stvaranju ovisnosti o drogama kod pacijenata. U suvremenoj medicini najčešće se koristi lidokain (u obliku masti ili flastera). Koriste se i lijekovi gabapentin i pregabalin - učinkoviti lijekovi strane proizvodnje. Zajedno s tim lijekovima koriste se antidepresivi - sedativi za živčani sustav koji smanjuju njegovu preosjetljivost. Osim toga, pacijentu se mogu propisati lijekovi koji uklanjaju učinke bolesti koje su dovele do neuropatije. Fizioterapija bez lijekova igra važnu ulogu u liječenju neuropatske boli. U akutnoj fazi bolesti koriste se fizičke metode za ublažavanje ili smanjenje sindroma boli. Takve metode poboljšavaju cirkulaciju krvi i smanjuju grčeve mišića. U prvoj fazi liječenja koriste se dijadinamičke struje, magnetoterapija i akupunktura. U budućnosti se fizioterapija koristi za poboljšanje prehrane stanica i tkiva - izlaganje laseru, masaža, svjetlo i kineziterapija (terapijsko kretanje). U razdoblju oporavka, fizioterapeutske vježbe su od velike važnosti. Za ublažavanje boli koriste se i razne tehnike opuštanja. U razdoblju remisije pacijentima se preporučuje aktivan način života i redovita gimnastika za poboljšanje zdravlja. Plivanje i planinarenje na svježem zraku imaju pozitivan učinak. Liječenje neuropatske boli narodnim lijekovima nije osobito popularno. Pacijentima je strogo zabranjeno koristiti narodne metode samoliječenja (osobito postupke zagrijavanja), budući da je neuropatska bol najčešće uzrokovana upalom živca, a njeno zagrijavanje ispunjeno je ozbiljnim oštećenjima do potpune smrti. Biljni lijekovi (liječenje dekocijama bilja) su prihvatljivi, međutim, prije korištenja bilo kojeg biljnog lijeka, trebate se posavjetovati sa svojim liječnikom. Neuropatska bol, kao i svaka druga, zahtijeva pažljivu pozornost na sebe. Pravovremeno započeto liječenje pomoći će izbjeći teške napade bolesti i spriječiti njezine neugodne posljedice.
SAVJET Za povećanje objekata na zaslonu pritisnite istovremeno Ctrl + Plus, a za smanjenje objekata pritisnite Ctrl + Minus
Bolni osjećaji, bez obzira na njihovu lokalizaciju, donose puno nelagode osobi. Ni u kojem slučaju ih se ne smije zanemariti, jer su signal našeg tijela o promjenama koje se u njemu događaju. Posebno neugodni osjećaji isporučuju se osobi snažnom, ali i stalnom boli. Ako su neuropatske prirode, onda takav fenomen može dovesti osobu do razvoja teške depresije. Ali što je takva patologija, zašto se razvija i kako se može provesti njezina terapija?
Kako se manifestira neuropatska bol? Simptomi
Neuropatska bol može se manifestirati na različite načine. U određenim slučajevima dovodi do pojave stalnih bolnih osjeta, izaziva trnce, kao i peckanje. U tom slučaju bol je lokalizirana u predjelu ekstremiteta, najčešće u području prstiju. Najčešće se takvi bolovi ne razlikuju po visokom stupnju intenziteta i ne smetaju mnogo osobi, ali u određenim slučajevima karakteriziraju ih snaga i trajanje.
Također, neuropatske boli mogu biti stisnute ili stežuće prirode, fiksirane su u području nogu, naime u području stopala ili nogu, ali mogu biti zahvaćeni i drugi dijelovi tijela. Ovaj simptom značajno ometa normalnu životnu aktivnost i često je popraćen drugim bolovima, koje je teško ispraviti.
Neuropatski bolovi ponekad su kratkotrajni ili akutni, mogu se lokalizirati u ekstremitetima i prstima. U tom se slučaju simptom može osjetiti u prstu na jednoj ruci nekoliko sekundi, a zatim se pomaknuti na drugi dio tijela. Moguće je da je takav fenomen izazvan grčem živčanih završetaka i naknadnim prijenosom signala u mozak.
Ponekad se neuropatska bol očituje povećanom osjetljivošću na razne vrste dodira. Udio pacijenata čak i zadrhti od najmanjeg udara, pokušavaju nositi samo mekanu i što neprimjetniju odjeću i spavati bez promjene položaja, zamotani u deku, jer prevrtanje može dovesti do buđenja.
Postoji još jedna vrsta neuropatske boli koja izaziva osjećaj hladnoće. Konkretno, ovaj je problem često lokaliziran u udovima, a osobito u prstima. Pacijent može osjetiti da mu se čini da je promrznuo ruku ili nogu, au nekim slučajevima zabrinut je zbog utrnulosti.
Zašto se javlja neuropatska bol? Uzroci
Neuropatsku bol mogu izazvati šindre, komplikacija koja se najčešće razvija u odrasloj dobi. Osim toga, takva se patologija može razviti u pozadini dijabetes melitusa, u ovom slučaju povećana razina glukoze postaje uzrok oslabljene aktivnosti živčanog sustava. Drugi razlog za ovo stanje je razvoj centralne boli nakon moždanog udara, koja traje od mjesec dana do oko jedne i pol godine. Također, neuropatska bol može se razviti u pozadini ozljeda leđne moždine ili se pojaviti kao posljedica kirurških intervencija i šavova. U nekim slučajevima njihov uzrok leži u trigeminalnoj neuralgiji i problemima s leđima. Između ostalog, ponekad ih izaziva amputacija, razvoj multiple skleroze i AIDS -a. Postoje dokazi da se takva pojava ponekad razvija kao posljedica kemijskih ili zračnih učinaka.
Što učiniti onima kojima je dijagnosticirana neuropatska bol? Liječenje stanja
Terapija neuropatske boli trebala bi započeti isključivo utvrđivanjem razloga za razvoj takvog simptoma. Tek nakon što saznate čimbenik koji je uzrokovao patologiju, možete poduzeti mjere za njezino uklanjanje i nositi se s neugodnim simptomima. Dakle, ako se bolest razvije u pozadini ozljeda kralježnice, vrijedi ih ispraviti. Ako imate dijabetes, morate pomno pratiti razinu šećera u krvi.
Ako govorimo o otklanjanju boli, koja je svakako najvažnija za svakog pacijenta, složena terapija provodi se u nekoliko smjerova. Korištenje običnih analgetika, koji su poznati svakome od nas, ne daje pozitivan učinak, budući da neugodni simptomi imaju potpuno drugačiju prirodu. Liječnici često pacijentima prepisuju antikonvulzivne lijekove koji mogu ublažiti napetost u mišićima, kao i u krvnim žilama.
Razni antidepresivi važna su komponenta terapije lijekovima. Takvi lijekovi optimiziraju aktivnost živčanog sustava i smanjuju manifestacije pacijenta, uklanjajući i razdražljivost, što samo pogoršava neugodne simptome.
U prisutnosti upalnih procesa u tijelu, uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova bit će korisna.
Za ispravljanje posebno intenzivnih bolnih osjeta, liječnik može pacijentu odabrati narkotične lijekove koji imaju učinkovit analgetski učinak. Međutim, dugotrajna konzumacija takvih lijekova je nemoguća, jer izazivaju ovisnost i imaju prilično negativan učinak na tijelo.
Za postizanje najpozitivnijeg učinka poželjno je kombinirati nekoliko lijekova. Vrijedi uzeti u obzir da se u određenim slučajevima dobar rezultat postiže primjenom fizioterapije ili tehnika akupunkture.
Neuropatska bol prilično je podložna korekciji, pod uvjetom da se liječenje provodi pod nadzorom kvalificiranog liječnika.
Ekaterina, www.site