Sindromul postcolecistectomie: simptome și tratament prin factori fizici. Sindromul postcolecistectomie: tratament, simptome și diagnostic Modul în care diagnosticul medicului este criptat BD și PS

Boala Gallstone (GSD) este extrem de frecventă în țările civilizate, inclusiv în Rusia. Incidența este deosebit de mare în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 35 și 40 de ani. ZhKB se caracterizează prin formare calculi biliari în sistemul biliar, în principal în vezica biliară, și complicațiile care decurg din progresul procesului patologic.

Principalul tratament pentru această boală este colecistectomia. La 25% dintre pacienții care au suferit colecistectomie, fie persistă, fie după un timp, apar dureri abdominale și tulburări dispeptice, care necesită tratament. Terapia adecvată pentru pacienți depinde de o înțelegere corectă a patogeniei simptomelor clinice care se dezvoltă după colecistectomie. Particularitățile formării lor sunt asociate, pe de o parte, cu tulburări ale metabolismului colesterolului inerente bolii biliare și, pe de altă parte, cu faptul că procesul patologic se desfășoară în noi condiții anatomice și fiziologice, adică în absența vezicii biliare.

Se știe că îndepărtarea vezicii biliare pentru colecistita calculată nu scutește pacienții de tulburări metabolice, inclusiv de discolie hepatocelulară, care persistă după operație. La majoritatea pacienților, după colecistectomie, se determină bila litogenă cu un coeficient scăzut de colesterol. Pierderea rolului fiziologic al vezicii biliare, și anume concentrația bilei în perioada interdigestivă și eliberarea acesteia în duoden în timpul meselor, este însoțită de o încălcare a trecerii bilei în intestine și indigestie. Modificările compoziției chimice a bilei și fluxul haotic al acesteia în duoden perturbă digestia și absorbția grăsimilor și a altor substanțe lipidice, reduc capacitatea bactericidă a conținutului duodenal, ceea ce duce la contaminarea microbiană a duodenului, slăbind creșterea și funcționarea microflorei intestinale normale, tulburări ale circulației hepatico-intestinale și o scădere rezerva totală de acizi biliari. Sub influența microflorei, acizii biliari suferă deconjugare prematură, care este însoțită de afectarea membranei mucoase a duodenului, intestinului subțire și gros cu dezvoltarea duodenitei, gastritei de reflux, enteritei și colitei. Duodenita este însoțită de diskinezie duodenală și, în primul rând, de hipertensiune duodenală cu dezvoltarea refluxurilor duodeno-gastrice și a refluxului de conținut în canalul biliar comun și canalul pancreatic.

Drept urmare, se formează diskinezii ale sfincterului ampulei hepato-pancreatice, ale căilor biliare și pancreatice (sfincterul Oddi), iar acizii biliari deconjugați determină dezvoltarea diareei. Astfel, la pacienții cu vezica biliară eliminată, există manifestari clinice poate fi asociat cu o schimbare a compoziției chimice a bilei, trecerea afectată a acesteia în duoden, dischinezie a sfincterului Oddi, precum și o creștere excesivă a bacteriilor în intestin, sindroame de maldigestie și malabsorbție, duodenită și alte tulburări patologice din sistemul digestiv. În plus, la un număr de pacienți, obstacolele organice în calea scurgerii bilei asociate colecistectomiei efectuate pot persista sau se pot dezvolta din nou. Condițiile patologice observate la pacienți după colecistectomie pot fi împărțite în 3 grupe.

• Tulburări funcționale ale sfincterului Oddi - tonus crescut al sfincterului canalului biliar comun sau al canalului pancreatic sau al sfincterului comun ca urmare a pierderii unei vezici biliare funcționale.
• Hipertensiune biliară cu prezența obstrucțiilor organice la fluxul bilei, în prezența căreia se detectează coledocolitiază recurentă sau reziduală la 5-20% dintre pacienți, la 11-14% - stenoză a papilei duodenale mari, la 6,5-20% - stricturi căile biliare și anastomoze ale căilor biliare, în 0,1-1,9% - un butuc excesiv al conductei chistice.
• Boli concomitente care s-au dezvoltat înainte sau după operație. Principalele sunt pancreatita cronică, diskinezia duodenală, sindromul intestinului iritabil, duodenita, ulcer peptic, boala de reflux gastroesofagian, hernia hiatală.

În prezent, termenul „sindrom postcolecistectomie” este utilizat pentru a desemna doar disfuncția sfincterului Oddi, cauzată de o încălcare a funcției sale contractile și de prevenirea scurgerii normale a secrețiilor biliare și pancreatice în duoden în absența obstacolelor organice. Se propune, în locul definițiilor acceptate anterior de „sindrom postcolecistectomie”, „diskinezie biliară” etc., să se utilizeze termenul „disfuncție a sfincterului Oddi”.

Manifestările clinice ale disfuncției sfincterului Oddi depind, în primul rând, de implicarea în procesul uneia sau alteia dintre structurile sale. Cu disfuncție izolată a sfincterului căii biliare comune, se dezvoltă durerea biliară, cu implicarea predominantă a sfincterului canalului pancreatic în proces, durerea pancreatică și cu patologia sfincterului comun, durerea biliar-pancreatică combinată. Disfuncția sfincterului Oddi se caracterizează prin atacuri recurente de durere severă sau moderată de 20 de minute sau mai mult, repetate timp de 3 sau mai multe luni. La tipul biliar, durerea este localizată în epigastru sau în hipocondrul drept cu iradiere în spate și în scapula dreaptă, în tipul pancreatic - în hipocondrul stâng cu iradiere în spate, scăzând atunci când se îndoaie înainte, în tipul combinat are o natură de zona zoster. Durerea poate fi combinată cu următoarele simptome: a) debut după masă; b) apariția pe timp de noapte; c) greață și / sau vărsături.

Cu toate acestea, doar evaluarea simptomelor clinice este insuficientă pentru a exclude patologia organică a sistemului biliar. În acest scop, se utilizează o serie de metode de screening și clarificare (tabel).

Metodele neinvazive care sugerează disfuncția sfincterului Oddi includ măsurarea nivelului de bilirubină în sânge, fosfataza alcalină, aminotransferaze, amilaze și lipaze. Studiile de laborator trebuie efectuate în timpul sau nu mai târziu de 6 ore de la sfârșitul atacului dureros, precum și în dinamică. O creștere tranzitorie de 2 sau mai multe ori a nivelului enzimelor hepatice sau pancreatice într-o perioadă de cel puțin 2 accese consecutive de durere este importantă pentru confirmarea disfuncției sfincterului Oddi.

Un test provocator de morfină-prostigmină are o importanță similară, atunci când administrarea parenterală a medicamentelor provoacă dezvoltarea unui atac dureros, mai des de tip mixt biliar-pancreatic în combinație cu o creștere a nivelului de aminotransferaze, fosfatază alcalină și enzime pancreatice din sânge. Cu toate acestea, valoarea de diagnostic a acestui test este limitată de sensibilitatea și specificitatea sa scăzute.

Cu ultrasunete, se acordă o mare importanță extinderii canalului biliar comun și a canalului pancreatic principal, ceea ce indică o încălcare a fluxului de secreție biliară și pancreatică la nivelul sfincterului Oddi. În același timp, 3-4% dintre pacienții care au suferit colecistectomie și nu prezintă simptome, există o extindere a căii biliare comune. O importanță deosebită este examinarea cu ultrasunete a diametrului căii biliare comune folosind micul dejun gras care stimulează producția de colecistochinină endogenă și crește colerezul. După un mic dejun de testare, diametrul conductei biliare comune este măsurat la fiecare 15 minute timp de 1 oră. O creștere a diametrului acesteia cu 2 mm sau mai mult în comparație cu cea inițială sugerează prezența obturării incomplete a conductei biliare comune, atât ca urmare a disfuncției sfincterului Oddi, cât și din cauza patologiei organice a sistemului biliar.

Pentru a evalua starea canalelor pancreatice, se utilizează un test cu introducerea secretinei în doză de 1 mg / kg. În mod normal, după stimularea secreției pancreatice cu secretină, ultrasunetele examinează expansiunea canalului pancreatic în 30 de minute, urmată de scăderea acestuia la nivelul inițial. Dacă conducta rămâne dilatată mai mult de 30 de minute, aceasta indică o încălcare a permeabilității sale.

Cu biliscintigrafia, prezența disfuncției sfincterului Oddi este evidențiată de o creștere a timpului de tranzit al radiofarmaceuticului de la poarta ficatului la duoden, în timp ce este proporțională cu nivelul presiunii bazale a sfincterului Oddi. În același timp, cu ductul biliar comun mărit, acest studiu nu este foarte informativ pentru evaluarea funcției sfincterului Oddi.

O metodă indirectă - colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - este o metodă invazivă pentru evaluarea funcției sfincterului Oddi. Semnele indirecte ale tonusului crescut al sfincterului Oddi sunt diametrul căii biliare comune mai mare de 12 mm, întârzierea contrastului în căile biliare comune mai mult de 45 de minute. Disfuncția sfincterului canalului pancreatic principal este evidențiată prin extinderea acestuia din urmă la peste 5 mm și o încetinire a evacuării contrastului din lumenul său. Cu toate acestea, modificări similare pot fi observate în prezența unei patologii organice.

Cea mai precisă metodă de confirmare a disfuncției sfincterului Oddi este manometria. În același timp, este posibil să canulați conducta biliară comună și conducta Wirsung separat cu manometria sfincterelor lor, ceea ce face posibilă deosebirea în principal a tipului de afecțiuni biliare sau pancreatice, precum și stabilirea etiologiei pancreatitei recurente la pacienții care au suferit colecistectomie și papilotomie. Semnele disfuncției sfincterului Oddi într-un studiu manometric sunt:

• creșterea presiunii bazale în lumenul sfincterelor;
• o creștere a amplitudinii și frecvenței contracțiilor de fază (tahioddia);
• o creștere a frecvenței contracțiilor retrograde;
• răspuns paradoxal la administrarea analogilor colecistochininei.

Sphincter of Oddi manometry nu este prezentat tuturor pacienților. Alegerea acestui studiu se bazează pe o evaluare a severității manifestărilor clinice și a eficacității terapiei conservatoare.

Astfel, se poate presupune că vorbim despre disfuncția sfincterului Oddi în următoarele situații:

• prezența durerii în regiunea epigastrică la pacienții care au suferit colecistectomie, în cazurile în care nu sunt identificate alte motive care pot explica originea lor (boli concomitente, modificări structurale ale canalelor biliare și pancreatice);
• prezența pancreatitei recidivante idiopatice;
• cu colici biliare recurente la pacienții cu prezența unei vezici biliare și a căilor biliare comune neschimbate și cu o compoziție normală de bilă biliară.

Formulări aproximative de diagnosticare la pacienții care au suferit colecistectomie:

Diagnostic: colelitiaza, colecistectomia în 1994 (pentru cazurile în care nu există simptome clinice).

Diagnostic: disfuncție a sfincterului Oddi, de tip biliar. Colelitiaza, colecistectomia în 1999

Diagnostic: pancreatită cronică recurentă (obstructivă) cu insuficiență exocrină și endocrină în faza acută.

Boala concomitentă: colelitiaza, colecistectomia în 1994

Diagnostic: sindrom de colon iritabil cu predominanță a constipației în faza acută.

Diagnostic concomitent: colelitiază, colecistectomie în 1994

Managementul pacienților supuși colecistectomiei. Scopul tratamentului: restabilirea fluxului normal al secrețiilor biliare și pancreatice din canalele biliare și pancreatice în duoden. Obiectivele tratamentului: normalizarea compoziției chimice a bilei; restabiliți permeabilitatea sfincterului lui Oddi; restabiliți compoziția normală a microflorei intestinale; normalizează procesele de digestie și abilitățile motorii intestinul subtire pentru prevenirea hipertensiunii duodenale.

Pentru a preveni formarea de nămol biliară sau pietre în sistemul biliar extrahepatic, se recomandă:

• restricționarea (dar nu o excludere completă) a aportului de produse care conțin colesterol (grăsimi de origine animală) și acizi grași (grăsimi care au fost supuse unui tratament termic peste 100 ° C - alimente prăjite);
• 4-6 mese regulate pe zi;
• slăbire lentă. Atunci când se utilizează diete cu conținut scăzut de calorii (2110 kJ / zi și mai puțin), în timpul postului, în timpul operațiilor de manevrare, este necesară o numire suplimentară de acid ursodeoxicolic în doză de 10 mg / kg / zi;
• adăugarea la dieta a fibrelor alimentare conținute în alimente origine vegetală sau aditivi alimentari (tărâțe etc.). Mai mult, legumele, fructele, ierburile sunt folosite cel mai bine după tratament termic (fierte, coapte). Tărâțele pot fi utilizate sub formă de cereale pentru micul dejun (terci, pâine) și preparate proprii;
• asigurarea scaunului zilnic.

Tratamentul medicamentos al disfuncției sfincterului Oddi vizează ameliorarea spasmului mușchilor netezi ai acestuia. În acest scop, se utilizează o serie de medicamente care au un efect antispastic. Nitrați: nitroglicerina este utilizată pentru ameliorarea rapidă a durerii, nitrosorbitolul - pentru un curs de tratament. Mecanismul de acțiune al nitraților este redus la formarea radicalilor liberi de oxid nitric (NO) în mușchii netezi, care activează guamilat ciclaza și cresc conținutul de cGMP, ceea ce duce la relaxarea lor. Cu toate acestea, efecte cardiovasculare pronunțate, efecte secundare și dezvoltarea toleranței le fac inacceptabile pentru terapia pe termen lung a disfunctiei sfincterului Oddi.

Anticolinergicele blochează receptorii muscarinici de pe membranele postsinaptice ale organelor țintă. Ca urmare, canalele de calciu sunt blocate, intrarea ionilor de calciu în citoplasma celulelor musculare netede se oprește și, ca urmare, spasmul muscular este ameliorat. Ca antispastice, se folosesc atât neselective (preparate de belladonă, metacin, platifilină, buscopan etc.), cât și M-anticolinergice selective (gastrocepină etc.). Cu toate acestea, atunci când luați medicamente din acest grup, se poate observa o gamă destul de largă efecte secundare: gură uscată, retenție urinară, tulburări vizuale, presiune intraoculară crescută, tahicardie, constipație, somnolență. Combinația de eficiență destul de scăzută cu gamă largă efectele secundare limitează utilizarea medicamentelor din acest grup pentru disfuncția sfincterului Oddi.

Blocanții de canale de calciu lent - fenilalchilamine (verapamil, gallopamil), 1,4-dihidroperidine (nifedipină, amlodipină) și benzotiazepine (diltiazem etc.) închid canalele de calciu („lent”) ale membranelor celulare, împiedică intrarea ionilor de calciu în citoplasma celulelor musculare netede. și îi provoacă relaxarea. Medicamentele au numeroase efecte cardiovasculare, în principal vasodilatatoare, și, prin urmare, nu au fost utilizate pe scară largă în tratamentul disfuncției sfincterului Oddi. Există doar câteva publicații despre utilizarea nifedipinei pentru disfuncția sfincterului Oddi, iar fezabilitatea utilizării acestora necesită studii suplimentare.

Antispastice miotrope, al căror mecanism de acțiune este redus la inhibarea fosfodiesterazei sau la activarea adenilat ciclazei sau la blocarea receptorilor adenozinici, ceea ce duce la o scădere a tonusului și a activității motorii a mușchilor netezi. Reprezentanții acestui grup de medicamente sunt drotaverina (no-shpa, no-shpa forte), bencyclan (halidor), dicicloverina (trigan-D), alverin (meteospazmil) etc.

Principalele dezavantaje ale medicamentelor din toate grupurile de mai sus sunt:

• diferențe semnificative în eficacitatea tratamentului disfuncției sfincterului Oddi în fiecare caz;
• lipsa unui efect selectiv asupra sfincterului lui Oddi;
• prezența efectelor nedorite datorită efectului asupra mușchilor netezi ai vaselor, sistemului urinar și a tuturor părților tractului digestiv.

În schimb, himecromona (odeston) are un efect antispastic selectiv asupra sfincterului Oddi și a sfincterului vezicii biliare. În plus, medicamentul nu crește presiunea în tractul biliar, nu afectează funcția secretorie a glandelor digestive și procesele de absorbție intestinală.

În restabilirea scurgerii normale a bilei în absența vezicii biliare, împreună cu permeabilitatea sfincterului Oddi, nivelul presiunii în duoden... Dacă depășește presiunea secretorie a bilei și a sucului pancreatic, acestea vor fi depuse în canalele biliare și pancreatice cu consecințe corespunzătoare.

În acest sens, rezolvarea hipertensiunii duodenale este considerată o condiție indispensabilă pentru gestionarea pacienților cu sfincter de disfuncție Oddi. Atunci când alegeți o strategie de tratament, trebuie avut în vedere faptul că principalul mecanism patogenetic al dezvoltării hipertensiunii duodenale este un conținut în exces de lichid și gaze în lumenul duodenului ca urmare a proceselor fermentative și putrefactive cauzate de contaminarea microbiană.

Pentru decontaminarea duodenului, se efectuează 1-2 cursuri de șapte zile terapie antibacteriană cu o modificare a medicamentului în cursul următor de tratament. Medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bdoxiciclină 0,1 g de 2 ori pe zi, tetraciclină 0,25 g de 4 ori pe zi, biseptol 960 mg de 2 ori pe zi, furazolidonă 0,1 g de 3 ori pe zi, ersefuril 0,2 g de 4 ori pe zi zi, ciprofloxacină 250 mg de 2 ori pe zi, metronidazol 0,25 g de 4 ori pe zi, intetrix 1 capsulă de 4 ori pe zi, mai rar - levomicetină 0,25 g de 4 ori pe zi.

Selecţie medicamente se desfășoară, de regulă, empiric. Cu simptome severe de dispepsie, se prescriu simultan 2 medicamente, dintre care unul ar trebui să acționeze în principal asupra microflorei anaerobe (de exemplu, metronidazol). Concomitent cu aportul de antiseptice intestinale, prebioticele sunt prescrise în unele cazuri: în prezența diareei - hilak forte 60 picături de 3 ori pe zi timp de 1 săptămână, apoi 30 picături de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni; în cazurile de predominanță a constipației - lactuloză, 1-2 linguri 1 dată pe zi până când scaunul este normalizat.

După încheierea terapiei cu antibiotice, sunt indicate probioticele (preparate care conțin tulpini normale de floră intestinală). Unul dintre reprezentanții cunoscuți ai grupului de probiotice este bifiform, conținând într-o capsulă, acoperit cu un strat enteric, enterococi 107, bifidumbacterii 107 și un mediu nutritiv care promovează creșterea lor în intestinul subțire și gros. Medicamentul este prescris 1 capsulă de 2 ori pe zi timp de 2 săptămâni. În combinație cu agenți antibacterieni, este necesar să se prescrie antiacide tampon care conțin aluminiu (alugastrină, alumag, maalox, fosfalugel, smectă etc.). Oricare dintre medicamente este administrat în 1 doză la 1 oră după micul dejun, prânz și cină și înainte de culcare (nu este combinat cu hilak forte). Durata tratamentului este de 5-7 zile. Conformitatea utilizării acestor medicamente se datorează următoarelor abilități:

• leagă acizii organici, ceea ce duce la o scădere a osmolarității conținutului intestinal și la încetarea fluxului de lichid în lumenul intestinal;
• crește nivelul pH-ului intraduodenal, care creează condiții pentru procesele normale de digestie;
• leagă acizii biliari deconjugați, ceea ce reduce diareea secretorie și efectul lor dăunător asupra membranei mucoase;
• reduc absorbția medicamentelor antibacteriene, ceea ce crește concentrația lor în lumenul intestinal și îmbunătățește efectul antibacterian și, de asemenea, reduce efectele secundare ale medicamentelor.

Prezența în majoritatea pacienților cu deficit relativ de enzime ca urmare a distrugerii enzimelor digestive de către microflora duodenală și a intestinului subțire, o scădere a nivelului de pH intraduodenal și, de asemenea, o încălcare a procesului de amestecare a acestora cu chimul alimentar este motivul numirii preparatelor enzimatice. Cu tendință la diaree, se prescriu preparate de pancreatină: mezim forte, creon, licres, pancitrat și altele, 1 doză de 2-3 ori pe zi la începutul mesei; cu tendință la constipație - agenți combinați care conțin pancreatină, acizi biliari, hemiceluloză: festal, enzistal, digestiv 1 comprimat de 2-3 ori pe zi la sfârșitul mesei. Durata tratamentului este individuală și, de regulă, nu depășește 10 zile.

Iată schemele indicative pentru managementul pacienților cu sfincter de disfuncție Oddi.

Diagnostic: disfuncție a sfincterului Oddi, de tip biliar. Colelitiaza, colecistectomia în 1996

• Gimecromon (odeston) 200 mg de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese timp de 7-14 zile.
• O exceptie droguricu efect coleretic și hidrocoleretic (acizi biliari, inclusiv cei din preparatele enzimatice, infuzii și decocturi de ierburi coleretice, coleretic sintetic, suc gastric etc.).

Diagnostic: disfuncție a sfincterului Oddi, de tip biliar. Colelitiaza, colecistectomia în 1989. Boli concomitente: catarală cronică, în principal duodenită distală. Sindromul de excrescență bacteriană în intestinul subțire.

• O dietă săracă în grăsimi (40 g / zi de grăsime vegetală), excluzând alimentele prăjite, condimentate, acide.
• Gimecromon (Odeston) 200-400 mg de 3 ori pe zi timp de 30 de minute. înainte de mese - 1-2 săptămâni.
• Biseptol 480 2 comprimate de 2 ori pe zi timp de 5-7 zile, din 6-8 zile doxiciclină 0,1 g de 2 ori pe zi sau ciprofloxacină 250 mg de 2 ori pe zi timp de 5 zile, urmată de administrarea bififormă conform 1 capsulă de 2 ori pe zi timp de 2 săptămâni.
• Pancreatină 250-500 mg, sau mezim forte, sau creon, sau licresă, sau pancitrat, 1 comprimat sau 1 capsulă de 3 ori pe zi la mese - până la 2 săptămâni, apoi „la cerere”.
• Alumag (maalox protab, phosphalugel etc.) 1-2 doze de 3 ori pe zi la 1 oră după mese timp de 1 săptămână.

Astfel, evaluarea în timp util și corectă a simptomelor clinice care se dezvoltă la pacienți după intervenția chirurgicală de colecistectomie face posibilă alegerea unei terapii adecvate și, ca urmare, îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților cu boli ale sistemului hepatobiliar.

Pentru întrebări referitoare la literatură, vă rugăm să contactați redacția.

P. Ya.Grigoriev, , E. P. Yakovenko, Doctor în științe medicale, profesor
N. A. Agafonova, Candidat la științe medicale, A. S. Pryanishnikova, Candidat la științe medicale
I.P. Soluyanova, Candidat la științe medicale, Z. V. Bekuzarova, A. V. Yakovenko, Candidat la științe medicale
Universitatea Medicală de Stat din Rusia, Moscova

Să vorbim despre simptomele și tratamentul sindromului postcolecistectomie. Această afecțiune patologică se poate dezvolta după îndepărtarea vezicii biliare. Tabloul clinic se manifestă prin durere și alte simptome neplăcute.

Este vreo problemă? Introduceți în formularul „Simptom” sau „Numele bolii” apăsați Enter și veți afla tot tratamentul pentru această problemă sau boală.

Site-ul oferă informații generale. Diagnosticul și tratamentul adecvat al bolii sunt posibile sub supravegherea unui medic conștiincios. Orice medicament are contraindicații. Este necesară o consultație de specialitate, precum și un studiu detaliat al instrucțiunilor! ...

Simptome și tratament

Sindromul postcolecistectomie nu include consecințele operațiilor care au fost efectuate cu deficiențe, pancreatită postoperatorie sau colangită.

Acest grup nu include pacienții cu pietre în căile biliare și când sunt stoarse. Dezvoltarea bolii afectează aproximativ 15% dintre pacienți.

La persoanele în vârstă, această cifră atinge aproximativ 30%. Femeile se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât bărbații.

Simptome tipice

Simptomele dezvoltării sindromului sunt următoarele:

1. Atacuri de durere. În funcție de diferența de intensitate, acestea vor fi atât puternic pronunțate, cât și vor dispărea. Durerile plictisitoare sau tăietoare se dezvoltă la aproape 70% dintre pacienți.
2. Sindromul dispeptic este definit de greață, vărsături, arsuri la stomac, diaree și balonare. Eructarea se observă cu gust amar.
3. Sindromul de malabsorbție se dezvoltă din cauza funcției secretoare afectate. Mâncarea este slab absorbită în duoden.
4. Greutatea corporală scade și cu o rată care nu este tipică pentru caracteristicile corpului pacientului.
5. Hipovitaminoza este rezultatul absorbției slabe a alimentelor și vitaminelor utile.
6. O creștere a temperaturii este caracteristică în momentele de condiții acute.
7. Icterul este un semn al afectării și disfuncției hepatice.

Particularitățile tratamentului PCES

Principiile tratamentului trebuie să se bazeze pe manifestarea tabloului simptomatic.

Sindromul se dezvoltă din cauza tulburărilor din activitatea sistemului digestiv.

Toată terapia terapeutică este selectată numai într-o ordine individuală strictă. Gastroenterologul prescrie medicamente care susțin tratamentul patologiei de bază.

Mebeverin sau Drotaverin ajută la oprirea atacurilor de durere. În tratamentul chirurgical, metodele sunt stabilite de consiliul medical.

Cauzele bolii

Operațiunea provoacă o anumită restructurare a activității sistemului biliar. Principalul risc în dezvoltarea sindromului se referă la persoanele care au suferit de o boală de calculi biliari de mult timp.

Ca urmare, în organism se dezvoltă diverse patologii ale altor organe. Acestea includ gastrita, hepatita, pancreatita, duodenita.

Dacă pacientul, înainte de operație, a fost examinat corect și colecistectomia în sine a fost efectuată fără cusur tehnic, sindromul nu apare la 95% dintre pacienți.


Sindromul postcolecistectomie apare din următoarele motive:

• Procese infecțioase în tractul biliar;
• Pancreatită cronică - secundară;
• Cu aderențe în zona de sub ficat, provocând o deteriorare a activității căilor biliare comune;
• Granuloame sau neurome în zona suturii postoperatorii;
• Pietre noi în căile biliare;
• Îndepărtarea incompletă a vezicii biliare;
• Leziuni în zona vezicii urinare și a canalelor ca urmare a procedurilor chirurgicale.

Tulburările patologice în circulația bilei depind în mod direct de vezica biliară.

Dacă este îndepărtat, atunci apare o defecțiune în funcția de rezervor și este posibilă deteriorarea bunăstării generale.

Nu întotdeauna experții pot determina cu exactitate motivele dezvoltării acestui sindrom. Sunt diverse și nu toate sunt pe deplin înțelese.

Pe lângă motivele descrise, este imposibil să se stabilească cel real. Sindromul poate apărea atât imediat după operație, cât și mulți ani mai târziu.

Clasificarea halperinei

Deteriorarea căilor biliare este precoce și tardivă. Cele timpurii sunt, de asemenea, numite proaspete, obținute în timpul operației în sine pentru a elimina vezica biliară. Cele tardive se formează ca urmare a intervențiilor ulterioare.

Deteriorarea conductelor, neobservată imediat după operație, provoacă probleme de sănătate.

Sindromul se poate manifesta în orice perioadă de recuperare.

Celebrul chirurg E.I. Halperin în 2004 a propus o clasificare a leziunilor la nivelul căilor biliare, care sunt una dintre principalele cauze ale dezvoltării sindromului postcolecistectomie.

Prima clasificare este determinată de complexitatea daunelor și de natura fluxului de bilă:

1. Tipul A se dezvoltă atunci când conținutul de bilă se scurge din canal sau ramurile hepatice.
2. Tipul B se caracterizează prin deteriorarea semnificativă a canalelor, cu secreție biliară crescută.
3. Tipul C este observat în cazul obstrucției patologice a căilor biliare sau hepatice, dacă acestea sunt tăiate sau ligate.
4. Tipul D apare atunci când canalele biliare sunt complet încrucișate.
5. Tipul E este cel mai sever tip, în care se dezvoltă fluxul de conținut de bilă spre exterior sau în cavitatea abdominală, se dezvoltă peritonită.

Al doilea depinde de momentul la care a fost detectată dauna:

• Daune în timpul operației în sine;
• Daune care au fost recunoscute în perioada postoperatorie.

Această clasificare este importantă pentru un diagnostic aprofundat și identificarea metodelor de tratament chirurgical al sindromului postcolecistectomie.

Semne clinice și ecografice

La diagnosticarea sindromului, este necesar să se analizeze anamneza bolii și plângerile pacientului. Cât durează imaginea simptomatică, în ce perioadă după operație au apărut simptomele.

O consultație a medicilor relevă complexitatea și durata intervențiilor chirurgicale anterioare.

Contează ce grad de dezvoltare a bolii biliare a fost înainte de îndepărtarea vezicii biliare pentru a determina principalele metode de tratament.

Este important ca specialiștii să afle despre predispoziția ereditară la afecțiuni ale tractului gastro-intestinal.

Examenul de laborator include următoarea listă:

1. Este necesar un test clinic de sânge pentru a determina prezența leziunilor inflamatorii, pentru a detecta nivelul leucocitelor și posibila anemie.
2. Un test biochimic de sânge este efectuat pentru a monitoriza nivelul enzimelor digestive, care pot indica anomalii în funcționarea ficatului, pancreasului sau disfuncție a sfincterului Oddi.
3. Analiza generală a urinei pentru prevenirea complicațiilor din sistemul genito-urinar.
4. Coprogramă și analiza fecalelor pentru frunze de ou.

Ultrasunete abdominal necesar pentru un studiu amănunțit al stării căilor biliare, ficatului, intestinelor. Metoda vă permite să detectați stagnarea bilei în conducte și prezența deformării acestora.

Colecistopancreatografia retrogradă este indicată dacă sunt suspectate calculi în căile biliare; este posibilă îndepărtarea lor simultană. Scanare CT ajută la identificarea diferitelor daune și la formarea tumorilor de localizare diferită.

Video

Diagnosticul diferențial al patologiei

Pentru un diagnostic corect și corect, este necesar un diagnostic diferențial. Prin această metodă de cercetare, este posibil să se distingă o boală de alta cu o precizie de 100%.

O imagine similară simptomatică a evoluției bolii poate indica diferite bolinecesitând un tratament diferit.

Aceste diferențe sunt uneori dificil de definit și necesită un studiu detaliat al întregii istorii.

Diagnosticul diferențial constă în 3 etape:

1. În prima etapă, este important să colectăm toate acestea despre boală, studiul anamnezei și motivele care provoacă dezvoltarea, o condiție necesară pentru o alegere competentă a metodelor de diagnostic. Cauzele unor boli vor fi aceleași. Similar sindromului, se pot dezvolta și alte probleme ale tractului digestiv.
2. În a doua etapă, este necesar să se examineze pacientul și să se identifice simptomele bolii. Etapa este de cea mai mare importanță, mai ales atunci când se acordă primul ajutor. Lipsa de laborator și cercetarea instrumentală complică diagnosticul și ambulanță medicii ar trebui să asigure.
3. În a treia etapă, acest sindrom este investigat în laborator și folosind alte metode. Diagnosticul final este stabilit.

În medicină, există programe de calculator care facilitează munca medicilor. Ei permit diagnostic diferentiat integral sau parțial.

Medicii sfătuiesc în tratamentul sindromului să se bazeze pe eliminarea cauzelor durerii. Tulburările funcționale sau structurale în activitatea tractului gastro-intestinal, a ficatului sau a tractului biliar provoacă adesea dureri paroxistice.

Pentru a le elimina, sunt prezentate medicamente antispastice:

• Drotaverină;
• Mebeverine.

Deficitul de enzime este cauza problemelor digestive și provoacă durere.

Apoi este indicat aportul de medicamente enzimatice:

• Creon;
• Festal;
• Panzinorm forte.

Ca urmare a operației, biocenoza intestinală este perturbată.


Este necesar să se restabilească microflora intestinală cu ajutorul medicamentelor antibacteriene:

• Doxiciclina;
• Furazolidonă;
• Intetrix.

Terapia de curs cu aceste medicamente este necesară timp de 7 zile.

Apoi, este nevoie de tratament cu agenți care activează nivelul bacterian:

• Bifidumbacterină;
• Linex.

Terapia medicamentoasă se efectuează luând în considerare patologia de bază care cauzează sindromul.

Indicațiile pentru utilizarea oricăror medicamente sunt posibile numai pe baza recomandărilor unui gastroenterolog. Principii tratament medicamentos poate fi înlocuit cu proceduri chirurgicale.

Semne caracteristice de exacerbare

După îndepărtarea vezicii biliare din corp, procesul de formare a pietrei nu se oprește. Mai ales, dacă mai devreme factorii provocatori au fost patologii grave ale ficatului și pancreasului.

Exacerbările sindromului postcolecistectomie pot apărea pe fondul nerespectării dietei. Alimentația excesivă și alimentele grase sunt periculoase.

Sistemul alimentar al pacientului nu poate face față digestiei alimentelor grele. O exacerbare se dezvoltă cu diaree, febră, deteriorarea stării generale de sănătate.

Cel mai simptom periculos Este un atac dureros. Poate apărea brusc și se distinge printr-o localizare puternică, adesea în creștere, aproape în tot abdomenul.

Utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor, ignorarea recomandărilor medicilor, utilizarea remediilor populare provoacă, de asemenea, exacerbare. Un curs sever se caracterizează prin dificultăți în diagnostic și tratament.

O altă cauză de exacerbare este uneori blocarea conductelor cu pietre noi.

Atacul de durere factorial se dezvoltă brusc și puternic. Analgezicele nu ajută.
Pacientul transpira, se dezvoltă amețeli, apare leșin. Este necesară spitalizarea urgentă.

Diagnosticul urgent este important deja în primele ore după o exacerbare. Tratamentul va consta într-o operație.

Caracteristicile nutriției și dietei

O condiție prealabilă pentru tratamentul bolii este respectarea unei diete echilibrate. Pentru a îmbunătăți funcționarea sistemului digestiv, nutriția este prezentată în conformitate cu principiul dietei nr. 5.


Principalele sale caracteristici constă în îndeplinirea cerințelor:

• Dieta optimă este în părți fracționate, de cel puțin 6 ori pe zi;
• Mâncărurile calde și reci sunt contraindicate;
• Includerea obligatorie a produselor care conțin fibre, pectină, substanțe lipotrope;
• Consumul de lichid de cel puțin 2 litri pe zi;
• Grăsimile și proteinele trebuie să aibă aproximativ 100 g;
• Carbohidrați aproximativ 450 g;
• Alimentele prăjite, grase și afumate sunt interzise;
• Mâncărurile sunt indicate pentru consum: supe de legume și cereale, carne fierte sau coaptă cu conținut scăzut de grăsimi;
• Nu sunt recomandate legumele verzi, produsele de copt, alimentele dulci, produsele lactate grase, leguminoasele și ciupercile.

Acordați atenție aportului adecvat de vitamine, în special grupelor A, K, E, D și acid folic... Necesar recepție sporită preparate din fier.

Medicii sfătuiesc să reducă greutatea corporală încet. Orice stres fizic și emoțional este contraindicat.

Necesitatea unui tratament chirurgical

Tratamentul conservator va fi ineficient dacă se formează pietre mari în conducte. Apoi numit interventie chirurgicala... Această metodă este prezentată și pentru slăbirea rapidă, puternică atacuri de durerecombinat cu vărsături.

Cea mai blândă metodă este papilosfincterotomia endoscopică.

Prin tehnici chirurgicale se efectuează refacerea căilor biliare și drenarea acestora. Operațiile de diagnostic sunt prescrise mai rar atunci când metodele deja menționate pentru a identifica problema nu au ajutat.

Operațiile chirurgicale sunt prescrise pentru dezvoltarea cicatricilor în zonele operate anterior. Tratamentul chirurgical al sindromului este însoțit de diverse complicații.

Cusăturile de slabă calitate care s-au despărțit de-a lungul marginilor plăgii provoacă răspândirea bilei pe tot corpul. Trebuie reaplicate. Infecția în rana operațională va provoca o leziune purulentă.

Toate măsuri preventive trebuie să conste într-o examinare atentă a pacientului în primele zile după tratamentul chirurgical. Este important de evitat procese inflamatorii în pancreas, stomac și căile biliare.

5 / 5 ( 5 voturi)

EV BYSTROVSKAYA, MD, DSc, șef al laboratorului pentru diagnosticul funcțional al patologiei biliare. Institutul Central de Cercetare în Gastroenterologie, Moscova

SINDROM POSTCHOLECYSTEKTOMIC:

ASPECTE PATOGENETICE ȘI TERAPEUTICE ALE PROBLEMEI

Tratamentul cu succes al pacienților cu sindrom postcolecistectomie cu diverse manifestări clinice depinde într-o mare măsură de înțelegerea corectă de către clinici a fiziologiei și fiziopatologiei proceselor de formare biliară și secreție biliară în absența vezicii biliare. Revizuirea oferă informații cu privire la starea actuală a problemei sindromului postcolecistectomie. Sunt luate în considerare principalele legături patogenetice ale diferitelor tulburări funcționale și patologiei organice care stau la baza acesteia.

Cuvinte cheie: colecistectomie, sfincterul Oddi, insuficiență biliară, hipertensiune duodenală, sindrom postcolecistectomie

Istoria dezvoltării chirurgiei tractului biliar are mai mult de două secole. Până la sfârșitul secolului al XIX-lea. medicamentul nu ar putea oferi practic nimic pacienților cu boală de calculi biliari. Ameliorarea suferinței acestor pacienți era în acel moment o problemă exclusiv terapeutică. La 15 iulie 1882, chirurgul german Karl Langenbuch a îndepărtat vezica biliară pentru prima dată în lume, deschizând astfel o nouă eră în tratamentul bolii biliare. În Rusia, colecistectomia a fost efectuată pentru prima dată în 1889 de Yu.F. Kosinsky. 100 de ani mai târziu, în 1985, în chirurgie tractul biliar a avut loc cel mai important eveniment revoluționar - s-a efectuat o colecistectomie laparoscopică. Pionierul în acest domeniu a fost chirurgul german Erich Muhe. Dezbaterea furtunoasă asupra alegerii este un lucru din trecut acces operațional (laparotomică sau laparoscopică) cu colecistolitiază. În ultimele două decenii, colecistectomia laparoscopică a devenit răspândită și statutul „etalonului de aur” pentru tratamentul chirurgical al colelitiazei (CL). Avantajele incontestabile ale colecistectomiei laparoscopice (LCE) sunt traumatisme minime, reducerea zilei de pat de 2-3 ori, perioada de reabilitare... Cu toate acestea, un criteriu important pentru eficacitatea noilor tehnologii medicale este calitatea vieții pacienților pe termen lung după operație. Îmbunătățirea tehnicii chirurgicale de efectuare a colecistectomiei nu a avut un efect semnificativ asupra rezultatelor pe termen lung ale bolii biliare. Este evident că, odată cu creșterea activității chirurgicale în raport cu pacienții cu colelitiază, există o creștere a numărului de pacienți care au suferit colecistectomie și au nevoie de

examinarea ulterioară și corectarea medicală. Potrivit diferiților autori, de la 20 la 40% dintre pacienții care au suferit colecistectomie, în următorii 5 ani după operație, aceștia observă apariția durerii abdominale sau a simptomelor dispeptice. De regulă, astfel de pacienți sunt diagnosticați cu sindrom postcolecistectomie (PCES).

Pentru prima dată acest termen a fost propus de B. Pnbrax în 1950 prin analogie cu sindromul post-gastro-rezecțional, crezând că acesta explică tabloul clinic după îndepărtarea unui organ care funcționa anterior. De atunci, au existat discuții interminabile despre structura, aspectele patogenetice și terapeutice ale sindromului postcolecistectomie.

STRUCTURA SINDROMULUI POSTCHOLECYSTEKTOMIC

De la prima operație, dezbaterea continuă despre cauzele durerii și tulburărilor dispeptice care apar după îndepărtarea vezicii biliare. Potrivit chirurgilor, baza „sindromului postcolecistectomiei” este coledocolitiaza, pancreatita cronică recurentă, bolile papilei duodenale mari (BDS) și diverticulele duodenale. Chirurgii apără opinia că plângerile care persistă după operație sunt rezultatul examinării preoperatorii de calitate slabă, în urma căreia nu s-a făcut corectarea la timp a încălcărilor care au avut loc înainte de operație. Până în prezent, există o opinie în cercurile chirurgicale că pacienții după colecistectomie nu au nevoie de corecții medicale suplimentare, deoarece îndepărtarea vezicii biliare elimină factorii de dezvoltare și progresie a bolii.

Potrivit terapeutilor, colecistectomia, indiferent de tipul de tratament chirurgical efectuat, nu compensează tulburările fiziopatologice complexe care apar

PRACTICĂ

PRACTICĂ

medical

SOVЄT №2 2012

cu boală de calculi biliari, dintre care principalele sunt dispolie hepatocelulară, persistentă litogenitate a bilei. După operație, procesele patologice caracteristice acestei boli continuă în noi condiții anatomice și fiziologice, caracterizate prin pierderea rolului fiziologic al vezicii biliare, întreruperea aparatului sfincterian al tractului biliar, tulburarea reglării neurohumorale a formării bilei și a excreției biliare. În acest sens, bolile sistemului digestiv existente înainte de operație sunt agravate și progresează constant.

Conform opiniei predominante până în prezent, complexul simptomatic care se dezvoltă după colecistectomie se poate datora:

■ tulburări funcționale ale motilității tractului biliar asociate cu îndepărtarea vezicii biliare;

■ modificări ale chimiei bilei care persistă după operație, caracteristice calculilor biliari;

■ prezența unor obstacole organice în scurgerea bilei.

Prin urmare, „sindromul postcolecistectomie”

include atât patologia funcțională, cât și cea organică a tractului biliar, care, desigur, provoacă dezvoltarea unui istoric de boli ale tractului gastro-intestinal (GIT). În acest caz, după îndepărtarea vezicii biliare, poate exista un efect combinat a doi sau mai mulți factori care perturbă funcționarea normală a sistemului biliar. Prin urmare, atunci când se formulează diagnosticul „sindromului postcolecistectomie”, este necesar să se dea caracteristicile sale detaliate care să indice timpul, tipul și volumul intervenției chirurgicale efectuate, natura (funcțională sau organică) a tulburărilor care apar într-o anumită situație, precum și patologia concomitentă din tractul gastro-intestinal.

PATOGENEZA SINDROMULUI POSTCHOLECYSTEKTOMIC

Tulburări ale funcției motorii a tractului biliar

Cota principală în rândul pacienților cu PCES revine pacienților cu tulburări motorii funcționale. Tulburările motorii ale vezicii biliare și ale aparatului sfincterian al tractului biliar sunt o parte integrantă a patogeniei bolii biliare. Datele prezentate de diverși cercetători indică prezența disfuncțiilor motorii la mai mult de 2/3 din pacienții cu colelitiază.

Principiul de bază al reglării oricărui sistem este autoreglarea pe mai multe niveluri. Este absolut evident că intervențiile chirurgicale conduc la tulburări semnificative în funcționarea acestui sistem. Observațiile experimentale și clinice indică faptul că îndepărtarea unei vezici biliare funcționale duce la disfuncționalitatea aparatului sfincterian al tractului biliar, deoarece vezica biliară este coordonatorul activității sfincterelor tractului biliar. Durerea la pacienți după operație în majoritatea cazurilor este asociată cu o creștere a presiunii în tractul biliar, iar aceasta din urmă se bazează pe încălcări

funcțiile sfincterului Oddi, prin care se realizează o strânsă legătură anatomică și fiziologică între tractul biliar, pancreas și duoden.

Controlul fiziologic al sfincterului Oddi implică mulți stimuli nervoși și hormonali. Un rol important în reglarea secreției biliare îl joacă hormonii gastrointestinali, dintre care colecistokinina (pancreosimin) (CCK-PZ) și secretina sunt de o importanță deosebită. CCK-PZ stimulează secreția pancreatică, contracția vezicii biliare, reduce tonusul sfincterului Oddi, reduce presiunea în tractul biliar.

Contracția vezicii biliare și relaxarea sincronă a sfincterului Oddi favorizează fluxul de bilă concentrată în duoden. În același timp, se eliberează suc pancreatic stimulat de colecistochinină, ceea ce creează condiții optime de despicare produse alimentare... CCK-PZ are un efect slab asupra fibrelor musculare ale căilor biliare comune. Colecistochinina are nu numai efect colekinetic, ci și într-o oarecare măsură efect coleretic, favorizând secreția de bilă de către hepatocite. Secretina îmbunătățește efectul CCK-PZ, dar spre deosebire de CCK-PZ, are un efect direct redus asupra motilității sistemului biliar. Efectul coleretic al secretinei este de multe ori mai mare decât cel al CCK-PZ.

Se știe că vezica biliară este implicată activ în modularea răspunsului sfincterului Oddi la efectele hormonilor gastrointestinali. S-a dovedit experimental o scădere a reacției sfincterului Oddi ca răspuns la colecistokinină după îndepărtarea vezicii biliare. În prezent, nu există un consens cu privire la faptul dacă și în ce direcție se modifică nivelul colecistochininei și secretinei după colecistectomie, când aparatul sfincter al tractului biliar este privat de modulatorul său principal de răspuns. Problema momentului apariției și duratei acestor modificări, în funcție de momentul operației, de natura tulburărilor funcționale, este discutabilă.

Perioadă lungă de timp au existat dispute cu privire la natura stării funcționale a sfincterului Oddi după colecistectomie. Unii autori au indicat o creștere a tonusului și acest lucru a explicat extinderea căii biliare comune după intervenție chirurgicală. Alții credeau că, ca urmare a colecistectomiei, se dezvoltă insuficiența acesteia. sfincterul lui Oddi nu este capabil să reziste mult timp la presiunea secretorie ridicată a bilei. Contradicțiile existente în judecățile cu privire la starea sfincterului Oddi sunt asociate cu studiul funcției sale în diferite momente după colecistectomie. Dovadă în acest sens sunt rezultatele studiilor care arată că calitatea vieții după colecistectomie la pacienții cu funcție contractilă redusă a vezicii biliare înainte de intervenția chirurgicală este mai bună decât cu cea conservată sau crescută. La pacienții cu o „vezică biliară deconectată” dilatarea căii biliare comune este rar observată atât înainte, cât și după operație. Adaptarea treptată a corpului la lucru în condiții de „handicap

vezica biliară "duce \u200b\u200bla faptul că la astfel de pacienți se dezvoltă mai rar și PCES. Nu se poate exclude faptul că acest fapt se datorează mecanismelor adaptative și compensatorii care s-au format de-a lungul timpului în absența vezicii biliare.

Pentru a evalua starea funcțională a aparatului sfincterian al tractului biliar, se folosește pe scară largă cholescintigrafia dinamică (DCSG). Valoarea metodei constă în posibilitatea monitorizării continue pe termen lung a proceselor de redistribuire a radiofarmaceuticului (RP) în sistemul hepatobiliar în condiții fiziologice, ceea ce permite evaluarea cantitativă a activității motorii a sfincterelor tractului biliar.

Metoda obiectivăpapilosfincteromanometria de perfuzie endoscopică (EPSM) este utilizată pentru a confirma prezența disfuncționalităților sfincterului Oddi. Această metodă permite măsurarea presiunii papilei la diferite niveluri printr-un cateter cu lumen triplu. Complexitatea tehnicii și invazivitatea acesteia limitează utilizarea pe scară largă a EPSM în practica clinică.

Astfel, prezența disfuncției aparatului sfincterean al tractului biliar - o parte integrantă a patogeniei bolii biliare, fără îndoială, există și o tendință spre progresie după colecistectomie. Sarcina clinicianului este de a determina natura și severitatea tulburărilor motorii, ceea ce predetermină strategia și tactica tratamentului pacienților cu sindrom postcolecistectomie.

Încălcarea chimiei bilei

Studii recente au arătat că aproape toți pacienții cu colelitiază au tulburări morfofuncționale la nivelul hepatocitelor, care stau la baza discoliei hepatocelulare, formării bilei litogene și determină gradul de insuficiență biliară (BN).

Din punct de vedere fiziopatologic, BN se caracterizează printr-o modificare a compoziției calitative a bilei și o scădere a cantității sale. Modificarea calitativă a compoziției bilei se bazează pe raportul dintre conținutul de colesterol (CS) și acizii biliari (FA). Enzima responsabilă de sinteza acizilor biliari este colesterol-7a-hidroxilaza, care transformă CS în FA. O scădere a activității acestei enzime este cauza secreției de bilă litogenă, dezvoltarea BN și, în consecință, perturbarea proceselor digestive.

După colecistectomie, se constată o accelerare compensatorie a circulației enterohepatice a acizilor biliari. Cu toate acestea, acest proces implică suprimarea sintezei acizilor biliari, ceea ce duce la un dezechilibru al principalelor componente ale bilei și la o încălcare a proprietăților solubilizante ale bilei. Prolapsul, datorat colecistectomiei, a funcției de concentrare a vezicii biliare duce la o modificare a compoziției chimice a bilei (agravarea BN existentă) care intră în duoden. Insuficiența biliară însoțește în primul rând colelitiaza colesterolului. La evaluarea rezultatelor pe termen lung ale colecistectomiei, propriile noastre studii au constatat că

pacienții operați pentru calculi biliari pigmentați sunt mai puțin susceptibili de a necesita corecție medicală după îndepărtarea vezicii biliare. Evident, acest grup de pacienți nu are un complex simptomatic din cauza prezenței insuficienței biliare.

Sindromul de excrescență bacteriană

Intrarea bilei neconcentrate în duoden reduce activitatea bactericidă a conținutului duodenal și duce la contaminarea microbiană a duodenului, slăbind creșterea și funcționarea microflorei intestinale normale și este cauza dezvoltării sindromului de excrescență bacteriană (SIBO). Sub influența microflorei, acizii biliari suferă deconjugare prematură, care este însoțită de deteriorarea mucoasei duodenale odată cu dezvoltarea duodenitei. Duodenita este însoțită de diskinezie duodenală, insuficiență funcțională duodenală, hipertensiune arterială, reflux duodenogastric și refluxul conținutului în canalele biliare și pancreatice comune. La rândul lor, acizii biliari deconjugați, fiind agenți secretori puternici (activează monoaminofosfatul ciclic al celulelor secretoare), afectează funcția de evacuare motorie a intestinului, ducând la dezvoltarea tulburărilor motorii, în special a diareei secretorii. Astfel, rezoluția hipertensiunii duodenale, care este o consecință a SIBO, este o condiție necesară pentru funcționarea normală a aparatului sfincter al tractului biliar.

Sindromul de indigestie

Sindromul digestiei afectate în calculii biliari este o consecință a unei încălcări a sintezei și excreției bilei, a microbiocenozei tractului gastro-intestinal, a unei scăderi a activității exocrine a pancreasului.

Boala calculilor biliari afectează cel mai mult funcția pancreasului. Dezvoltarea pancreatitei cronice în CL și PCES este promovată de:

■ disfuncție a aparatului sfincterian al tractului biliar, însoțită de reflux biliar-pancreatic;

■ trecerea nămolului biliar de-a lungul căii biliare comune și a sfincterului Oddi;

■ modificări organice în sistemul de conducte, perturbând trecerea bilei.

Principala legătură patogenetică a pancreatitei biliare este refluxul pancreatic biliar. Modificările inflamatorii pe termen lung ale pancreasului duc la edem al țesutului interstițial ca urmare a inflamației, urmate de procese degenerative care duc la restructurarea țesutului glandei odată cu dezvoltarea fibrozei. Aceste modificări se reflectă în starea funcțională a pancreasului: scade volumul de secreție, debitul enzimelor și bicarbonatelor. În acest sens, unul dintre motivele rezultatelor nereușite ale operației sunt încălcările persistente ale funcției formatoare de enzime a glandei.

PRACTICĂ

PRACTICĂ

Leziunile organice ale tractului biliar La examinarea pacienților cu PCES, este important din punct de vedere strategic să se identifice pacienții care necesită tratament chirurgical, adică acei pacienți care au obstacole organice în calea fluxului biliar. Motivele complicații postoperatorii cu LCE, există condiții anatomochirurgicale complexe în zona de intervenție, o combinație de boli ale organelor din aceeași zonă anatomică și funcțională, care modifică condițiile pentru efectuarea LCE, afectează tactica chirurgicală și rezultatele tratamentului chirurgical. Conform literaturii, frecvența intervențiilor chirurgicale repetate ajunge la 10-15%. Este evident că nevoia de a efectua operații repetate pe tractul biliar apare din cauza erorilor de diagnostic, tactice și tehnice comise în stadiul preoperator și în timpul operației. Principalele cauze ale tulburărilor mecanice ale secreției biliare la pacienții cu

YPKES sunt:

■ coledocolitiaza reziduală și recurentă;

■ non-lichidat în timpul intervenției chirurgicale sau stenoză cicatricială nou apărută a papilei duodenale mai mari, a căilor biliare comune distale (CBD);

■ strictura cicatricială a căii biliare comune;

■ butuc de canal chistic modificat patologic.

■ CARACTERISTICI CLINICE ALE BUCURILOR

Simptomele clinice ale PCES sunt caracterizate de polimorfism larg. În funcție de prevalența anumitor plângeri, precum și de severitatea simptomelor clinice, au fost identificate următoarele variante clinice ale PCES:

■ varianta dispeptică - fenomenul de dispepsie sub formă de greață, senzație de amărăciune în gură, flatulență, slăbirea scaunului;

■ varianta durerii - sindromul durerii cu severitate variabilă;

■ varianta icterică - subicteritate periodică piele sclera cu sau fără durere;

■ varianta clinic asimptomatică - fără reclamații, prezența modificărilor parametrii biochimici sânge (fosfatază alcalină, bilirubină, ALAT, amilază) și / sau dilatarea CBD conform TUS mai mare de 6 mm.

Există dureri biliare, pancreatice și mixte. La tipul biliar, durerea este localizată în epigastru sau în hipocondrul drept și poate iradia către spatele și scapula dreaptă. Când pancreatic - în epigastru sau hipocondrul stâng cu iradiere în spate. Cu un tip mixt, durerea are adesea zona zoster în natură.

■ TRATAMENT

Vorbind despre măsuri terapeutice, trebuie remarcat importanța normalizării greutății corporale și asigurarea zilnică a mișcărilor intestinale. Sfatul dietetic este

nutriție frecventă (de până la 5-6 ori pe zi) și fracționată, limitând grăsimea la 60-70 g / zi (tabelul numărul 5).

Terapia medicamentoasă vizează reglarea funcției motorii a aparatului sfincterian al tractului biliar, restabilirea fluxului normal de bilă, corectarea insuficienței biliare și asigurarea secreției adecvate a pancreasului.

Un număr suficient de medicamente, cum ar fi nitrații, blocantele canalelor de calciu, au un efect pozitiv asupra tonusului aparatului sfincterian. Utilizarea multora dintre ele este limitată de prezența efectelor secundare cardiovasculare. Antispastice miotrope sunt utilizate pe scară largă. Reprezentanții principali ai acestui grup de medicamente sunt drotaverina, mebeverina, citratul de otilonie. Odeston nu are un efect coleretic direct, dar facilitează fluxul bilei în tractul digestiv și, prin urmare, îmbunătățește circulația enterohepatică a acizilor biliari. Domperidona, fiind procinetică, normalizează motilitatea gastro-intestinală, reduce indirect manifestările de hipertensiune duodenală, îmbunătățește fluxul biliar și previne refluxul duod-nogastric.

Medicamentul Domperidone-Teva este un blocant extrem de selectiv al receptorilor periferici de dopamină (receptori fA2). Medicamentul interacționează în principal cu receptorii DA2 periferici, care, datorită interacțiunii cu sistemul colinergic, determină efectul inhibitor al dopaminei asupra fibrelor musculare din tractul gastrointestinal.

Când este aplicat în dozele terapeutice (aproximativ 10-20 mg la fiecare 4-8 ore) domperidona practic nu pătrunde în bariera hematoencefalică. După administrarea orală, domperidona este absorbită rapid din tractul gastro-intestinal, cu toate acestea, aciditatea redusă a conținutului gastric reduce absorbția domperidonei. Domperidona-Teva este utilizată pe scară largă în practica clinică. Chiar și în țările cu cerințe stricte pentru eliberarea medicamentelor fără prescripție medicală, acest medicament este de obicei vândut fără prescripție medicală, de exemplu, este disponibil în Marea Britanie cu condiția ca doza totală de domperidonă din pachet să nu depășească 200 mg. Comparativ cu alte procinetici, domperidona pare a fi cel mai sigur medicament. În ceea ce privește frecvența și severitatea efectelor extrapiramidale, Domperidona-Teva este semnificativ mai sigură decât o altă procinetică populară din prima generație în țara noastră - metoclopramidă, atunci când este luată, sunt descrise convulsii ale mușchilor faciali, trismus, proeminență involuntară a limbii, convulsii mușchii oculomotori, manifestat adesea sub formă de rotație involuntară a ochilor, poziție nefirească a capului și a umerilor, opisto-nus. Cand cercetare clinica Tulburări extrapiramidale Domperidonă-Teva au fost observate la doar 0,05% dintre pacienți.

Pentru a igieniza tractul biliar, precum și pentru a rezolva hipertensiunea duodenală cauzată de sindromul de creștere excesivă bacteriană, este prescrisă terapia cu antibiotice.

În funcție de gravitatea bolii, utilizați:

■ nitrofurani: nitroxolină (0,05 g) 0,1 g (2 comprimate) de 3-4 ori pe zi, 10-12 zile; furazolidonă (0,05 g) 0,1 g (2 comprimate) de 4 ori pe zi, 10 zile;

■ macrolide: claritromicină 250-500 mg de 2 ori pe zi, 7 zile;

■ fluorochinolone: \u200b\u200bciprofloxacină, 500-750 mg de 2 ori pe zi, 7 zile; pefloxacină 400 mg de 2 ori pe zi;

■ cefalosporine: cefazolin sau cefotaximă 1,0 g de 2 ori pe zi, 7 zile.

Utilizarea antiacidelor tampon previne efectul dăunător al acizilor grași deconjugați asupra mucoasei intestinale și stabilește nivelul optim de pH pentru enzimele pancreatice. Preparatele care conțin aluminiu din această grupă trebuie utilizate pentru a lega bila și alți acizi organici, în special în prezența diareei reci.

Pentru a corecta BN, cursurile de terapie de substituție cu preparate de acid ursodeoxicolic sunt prezentate într-o doză zilnică de 10-15 mg / kg de greutate corporală. Aportul seric al medicamentului este cel mai eficient. Cursuri de terapie recomandate de 3 luni sub supraveghere teste funcționale ficat.

Hepatoprotectorii cu acțiune coleretică și antispastică cresc colerezele și fluxul bilei în duoden, ajutând la rezolvarea hipertensiunii duodenale, îmbunătățind în același timp chimia bilei.

Cu o exacerbare a pancreatitei cronice, este necesar să se utilizeze medicamente enzimatice (grupul pancreatin),

PREVENIREA

Una dintre condițiile pentru prevenirea PCES este o intervenție chirurgicală în timp util înainte de apariția complicațiilor bolilor, precum și o examinare cuprinzătoare a pacienților în procesul de pregătire pentru operație. În perioada preoperatorie, este necesar să se corecteze pe deplin încălcările relevate ale organelor sistemului hepatopancreatobiliar, ceea ce face posibilă reducerea frecvenței exacerbărilor, de exemplu, pancreatită, de 3-4 ori.

Luând în considerare modificările morfologice ale hepatocitelor din calculii biliari, pacienților din perioada preoperatorie și postoperatorie timpurie li se arată terapia cu hepatoprotectori. În prezența BN, medicamentele la alegere sunt UDCA și hepabene.

Pacienții din perioada postoperatorie au nevoie de supraveghere medicală și măsuri de reabilitare activă, care trebuie selectate împreună cu un terapeut și chirurg. Un complex de măsuri de reabilitare timpurie este utilizat pe scară largă, în special, aportul de apă minerală slab mineralizată cu sulfat-clorură-sodiu, tratament sanatoriu folosind băi de sodiu cu clorură de brom.

LITERATURĂ

1. Abdullaev A.A. Aspecte istorice ale sindromului postcolecistectomie // Chirurgie. 1988. Nr. 1. S. 99-105.

2. Burkov S.G. Despre consecințele colecistectomiei sau sindromului postcolecistectomie // Anexă gastroenterologie // Consilium medi-cum. 2004. Vol.6, nr.1. S. 1-8.

3. Bystrovskaya E.V., Ilchenko A.A. Rezultatele pe termen lung ale colecistectomiei // Gastroenterologie experimentală și clinică. 2008. Nr. 5. S. 23-27.

4. Grigoriev P.Ya., Soluyanova I.P., Yakovenko A.V. Colelitiaza și consecințele colecistectomiei: diagnostic, tratament și prevenire // Medic curant. 2002. - Nr. 6. S. 26-32.

5. Balalykin VD, Balalykin V.S. Principii moderne diagnosticarea și tratamentul „sindromului postcolecistectomie” // Chirurgie endoscopică. 2006, nr. 2. P. 14.

6. Zhegalov P.S., Vinnik I.S., Cherdantsev D.V. Epidemiologia și corectarea sindromului postcolecistectomie // Chirurgie endoscopică. 2006. Nr. 2. Materialele celui de-al IX-lea Congres All-Russian on Endoscopic Surgery (Moscova, 15-17 februarie 2006). P. 47.

7. Ilchenko AA Boli ale vezicii biliare și ale tractului biliar: Un ghid pentru medici // M.: Anacharsis, 2006. - 448 p.

8. Lazebnik LB, Kopaneva MI, Ezhova TB. Nevoia de îngrijire medicală după intervenții chirurgicale pe stomac și vezică biliară (revizuirea literaturii și date proprii) // Arhiva terapeutică. - 2004. Nr. 2. - S. 83.

9. Brekhov E.I., Kalinnikov V.V. Tulburări de evacuare motorie și corecția medicamentelor lor în sindromul postcolecistectomie // Materiale ale conferinței științifico-practice dedicate aniversării a 35 de ani de la UMTS UD a președintelui Federației Ruse. M., 2003. - S. 174-175.

10. Gall C.A., Chamberes J. Choleecystectomy pentru vezica biliară diskinezie: rezolvarea simptomelor și satisfacția într-o practică chirurgicală rurală // ANZ J. Surg. 2002. V. 72. Nr. 10. P.731-734.

11. Tkachenko E.V., Varvanina G.G. Reglarea hormonală a proceselor de formare și secreție a bilei // Gastroenterologie experimentală și clinică. - Nr. 5, 2003. P. 167.

12. McDonnell C.O. Efectul colecistectomiei asupra colecistochininei plasmatice // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol.97. Nr. 9. P.2189-2192.

13. Bystrovskaya E.V., Tkachenko E.V., Varvanina G.G., Ilchenko A.A. Rolul secretinei în formarea disfuncției sfincterului Oddi și corecția medicamentului său // Hepatologie. 2006. Nr. 1-2. - S. 44-46.

14. Tkachenko E.V., Varvanina G.G. Reglarea hormonală a patologiei biliare // Gastroenterologie experimentală și clinică. - Numarul 1.

15. Bystrovskaya E.V. Sindromul postcolecistectomie: opțiuni clinice, prognostic și prevenire / E.V. Bystrovskaya // Rezumat dis. ... doct. Miere. științe. - 2010 .-- 39 p.

16. Chernyakevich S.A., Babkova I.V., Orlov S.Yu. Metode funcționale de cercetare în gastroenterologie chirurgicală. Manual pentru învățământul postuniversitar // M.: JV CJSC "Contract RL". - 2003 .-- 176 p.

Puteți solicita o listă completă de referințe de la redacție.

Numărul intervențiilor chirurgicale pentru colecistita cronică calculoasă și complicațiile acesteia crește în fiecare an. În Rusia, numărul anual al acestor operațiuni tinde la 150 de mii, în timp ce în SUA este aproape de 700 de mii. Peste 30% dintre pacienții care au suferit colecistectomie (îndepărtarea vezicii biliare) dezvoltă diferite tulburări organice și funcționale din tractul biliar și organele interconectate cu acestea. Toată varietatea acestor tulburări este unită de un singur termen - „sindrom postcolecistectomie”, „PCES”. Veți afla despre motivul pentru care se dezvoltă aceste afecțiuni, ce simptome se manifestă și principiile de diagnostic și tratament, inclusiv terapia cu factori fizici, din articolul nostru.

Cauze și tipuri de PCES

Cu o examinare completă a pacientului înainte de operație, indicații corect definite pentru aceasta și colecistectomie fără cusur tehnic, 95% dintre pacienții cu PCES nu se dezvoltă.

În funcție de natura bolii, există:

• adevărat sindrom postcolecistectomie (numit și funcțional; apare ca o consecință a absenței vezicii biliare și a funcțiilor pe care le îndeplinește);
• sindromul postcolecistectomie condiționată (al doilea nume este organic; de fapt, acest complex de simptome apare din cauza erorilor tehnice din timpul operației sau a unui set incomplet de măsuri de diagnostic în stadiul pregătirii sale - prezența unor complicații ale colecistitei calculoase care nu au fost diagnosticate în timp util).

Numărul formelor organice de PCES prevalează semnificativ asupra numărului de forme adevărate.

Principalele motive pentru un PCES funcțional sunt:

• disfuncție a sfincterului Oddi, care reglează fluxul secrețiilor biliare și pancreatice în duoden;
• sindrom de obstrucție cronică duodenală, care în stadiul compensat duce la o creștere a presiunii în duoden, iar în cea decompensată - la scăderea și dilatarea (dilatarea) acestuia.

Motivele formei organice a PCES pot fi:

Simptome

După colecistectomie, pacienții pot prezenta dureri sau greutate în hipocondrul drept.

Există multe manifestări clinice ale sindromului postcolecistectomie, dar toate nu sunt specifice. Ele pot apărea atât imediat după operație, cât și după un timp, formând așa-numitul spațiu luminos.

În funcție de cauza PCES, pacientul se poate plânge de:

• durere bruscă intensă în hipocondrul drept (colici biliare);
• dureri de tip pancreatic - centură, care radiază spre spate;
• îngălbenirea pielii, a sclerei și a membranelor mucoase vizibile, mâncărime;
• senzație de greutate în hipocondrul și stomacul drept;
• greață, amărăciune în gură, vărsături cu un amestec de bilă, eructații de aer sau amărăciune;
• o tendință la constipație sau diaree (aceasta este așa-numita diaree rece, care apare după erori în dietă - consumul de cantități mari de alimente grase, condimentate, prăjite sau băuturi reci cu un grad ridicat de carbonatare);
• flatulență persistentă;
• tulburări ale stării psiho-emoționale (disconfort intern, tensiune, anxietate);
• febră, frisoane;
• transpirații severe.

Principii de diagnostic

Medicul va suspecta PCES pe baza plângerilor pacientului și a datelor din anamneza vieții și a bolii sale (o indicație a unei colecistectomii recente). Pentru confirmarea sau respingerea diagnosticului, pacientului i se va atribui un număr de laborator și metode instrumentale studiu.

Printre metode de laborator joacă rolul principal analiza biochimică sânge cu determinarea nivelului de bilirubină totală, liberă și legată, ALT, AST, fosfatază alcalină, LDH, amilază și alte substanțe.

Valoare uriașă în diagnosticare diferite forme PCES este dat tehnicilor de diagnostic instrumental, dintre care principalele sunt:

• colegrafie intravenoasă și orală (introducere în tractul biliar agent de contrast urmată de raze X sau fluoroscopie);
• ecografie transabdominală (ultrasunete);
• ultrasonografie endoscopică;
• teste funcționale cu ultrasunete (cu nitroglicerină sau mic dejun test de grăsime);
• esofagogastroduodenoscopie (EFGDS) - cercetare diviziuni superioare tractul digestiv folosind un endoscop;
• colangiografie endoscopică și sfincteromanometrie;
• hepatobiliscintigrafie computerizată;
• colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP);
• colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MR-CPG).

Tacticile de tratament

Adevăratele forme ale sindromului postcolecistectomie sunt tratate cu metode conservatoare.

De asemenea, el ar trebui să urmeze o dietă în cadrul tabelelor nr. 5 sau 5-p în conformitate cu Pevzner. Aportul fracțional de alimente sugerat de aceste recomandări îmbunătățește fluxul biliar și previne dezvoltarea stagnării bilei.

Prescrierea medicamentelor necesită o abordare diferențiată:

1. Cu spasmul sfincterului Oddi și cu tonul crescut al acestuia, se utilizează antispastice miotrope (no-shpa, spasmomen, duspatalin și altele) și M-anticolinergice periferice (gastrocepin, buscopan), iar după eliminarea hipertonicității - colekinetice sau medicamente care accelerează excreția sorbitolului (sulfat de magneziu) , xilitol).
2. Cu un ton redus al sfincterului Oddi, pacientului i se prescriu procinetici (domperidonă, metoclopromidă, ganaton, tegaserod).
3. Pentru a elimina formele funcționale ale sindromului de obstrucție cronică duodenală, se utilizează și procinetici (motilium, tegaserod și altele), iar în stadiul decompensat al bolii, li se adaugă spălarea repetată a duodenului printr-o sondă cu dezinfectanți cu extragerea conținutului intestinului și introducerea antisepticelor intestinale în cavitatea sa (Intetrix, Intetrix, și altele) sau antibiotice din grupul fluorochinolonelor (sparfloxacină, ciprofloxacină și altele).
4. Dacă există o deficiență în producția hormonului colecistochinină, se injectează o substanță apropiată - ceruletidă.
5. În caz de insuficiență de somatostatină, se prescrie octreotidă - analogul său sintetic.
6. Cu simptomele disbiozei intestinale, se utilizează pre și probiotice (bifiform, sub-simplex, duphalac și altele).
7. Dacă este diagnosticată pancreatita secundară (biliară), pacientului i se recomandă să utilizeze medicamente polienzimice (panzinorm, Creon, mezim-forte și altele), analgezice (paracetamol, ketani), antispastice miotrope.
8. Dacă există depresie somatizată sau semne de distonie a sistemului nervos autonom,
   eficiente vor fi tranchilizantele "de zi" și regulatorii autonomi (grandaxină, coaxil, eglonil).
9. Pentru a preveni formarea recurentă a pietrei, se recomandă preparate de acizi biliari (ursofalk, ursosan).

În formele organice de sindrom postcolecistomie, tratamentul conservator este de obicei ineficient, iar starea pacientului poate fi îmbunătățită doar prin intervenție chirurgicală.

Fizioterapie

Astăzi, experții acordă o mare importanță tehnicilor ca parte a tratamentului complex al sindromului postcolecistectomie. Sarcinile lor:

• optimizați funcția motorie a vezicii biliare;
• corecta reglarea vegetativului sistem nervos motilitatea tractului biliar și tulburări ale stării psihoemoționale a pacientului;
• normalizează compoziția bilei, stimulează procesele de formare a acesteia;
• restabiliți fluxul de bilă din tractul biliar;
• pentru a activa procesele de reparare și regenerare a țesuturilor în zona intervenției chirurgicale;
• elimina sindromul durerii.

Ca metode reparatorii și regenerative de fizioterapie, pacientului i se pot atribui:

• terapie cu ultrasunete (expunerea la vibrații cu o frecvență de 880 kHz se efectuează pe zona de proiecție a vezicii biliare și a tractului biliar - hipocondrul drept și în spatele regiunii IV-X a vertebrelor toracice; repetați procedurile de 1 dată în 2 zile, acestea sunt efectuate într-un curs de 10-12 sesiuni);
• frecventa joasa;
• (un emițător cilindric sau dreptunghiular este plasat în contact sau la 3-4 cm deasupra pielii abdominale în zona de proiecție hepatică; durata unei proceduri este de la 8 la 12 minute, se efectuează o dată la două zile într-un curs de 10-12 expuneri);
• infraroşu;
• carbonic sau.

În scopul ameliorării durerii utilizate:

• medicamente analgezice medicinale;
• a lor.

Pentru a reduce spasmul mușchilor tractului biliar utilizați:

• electroforeza medicamentoasă a medicamentelor antispastice (no-shpa, platifilină și altele);
• galvanizarea aceluiași suport;
• magnetoterapie de înaltă frecvență;

Băutură ape minerale îmbunătățește starea pacienților cu PCES.

Următoarele metode accelerează excreția bilei în intestine:

băi de azot.

Contraindicațiile terapiei cu factori fizici sunt:

• colangită în stadiul acut;
• ciroza hepatică avansată cu ascită;
• distrofie hepatică acută;
• stenoza papilei mari a duodenului (duoden).

Fizioterapia poate fi recomandată unei persoane care a suferit colecistectomie, nu numai atunci când are deja simptome de PCES, ci și pentru a reduce riscul apariției acestora. Ca metode de fiziofilaxie, se utilizează sedativ, corectiv vegetativ, antispasmodic și îmbunătățirea fluxului de tehnici biliare.

Tratament spa

După 14 zile de la operația de îndepărtare a vezicii biliare, pacientul poate fi trimis pentru tratament la un sanatoriu local și o lună mai târziu - la stațiuni îndepărtate. Condiția pentru aceasta este o condiție umană satisfăcătoare și o cicatrice puternică postoperatorie.

Contraindicațiile pentru, în acest caz, sunt similare cu cele pentru fizioterapie cu PCES.

Prevenirea

Pentru a preveni dezvoltarea sindromului postcolecistectomie, medicul trebuie să examineze cu atenție pacientul înainte și în timpul operației pentru a îndepărta vezica biliară, pentru a detecta în timp util bolile care pot afecta calitatea vieții ulterioare a pacientului, provocând PCES organic.

Calificările chirurgului operator și trauma minimă a țesuturilor corpului pacientului în timpul colecistectomiei sunt importante.

Nu mai puțin importantă este stilul de viață al pacientului după operație - refuz obiceiuri proaste, nutriție adecvată, observare dispensar în conformitate cu toate recomandările medicului curant.

Concluzie

PCES astăzi este un termen colectiv care combină tulburările funcțiilor unuia sau altului organ digestiv de natură funcțională și organică. Simptomele PCES sunt extrem de diverse și nespecifice. Formele funcționale ale bolii sunt supuse unui tratament conservator, în timp ce cele organice necesită intervenție chirurgicală. Atât împreună cu aceia, cât și cu ceilalți, pacientului i se poate prescrie fizioterapie, tehnicile cărora îi pot atenua starea, eliminând durerea, ameliorând spasmul muscular, activând procesele de reparare și regenerare, îmbunătățind scurgerea bilei, calmând.

Doar o examinare completă completă a pacientului înainte și în timpul operației folosind tot posibilul metode moderne diagnostice.

Raportul profesorului Asociației Medicale Internaționale „DETA-MED” Gilmutdinova FG pe tema „Sindromul postcolecistectomie”:

Sindromul postcolecistectomie (sfincterul disfuncției Oddi, PCES) este o patologie destul de rară, dar foarte neplăcută. Majoritatea oamenilor obișnuiți, departe de medicină, nici măcar nu au auzit de ea, iar cei mai curioși, după ce au discernut cuvintele familiare, se vor aventura să sugereze că PCES este una dintre bolile vezicii biliare. Într-un sens, este, dar cu doar două rezerve semnificative. În primul rând, sindromul postcolecistectomie nu este o boală în sensul obișnuit al cuvântului, ci un complex de manifestări clinice. În al doilea rând, se dezvoltă numai după rezecția (îndepărtarea) vezicii biliare sau orice altă intervenție chirurgicală pe căile biliare.

Mulți, după o astfel de introducere, vor decide că personal nu au de ce să se îngrijoreze și, prin urmare, să se facă un serviciu de natură foarte dubioasă. Faptul este că tratamentul bolii biliare (în special într-o formă avansată) cu metode conservatoare este departe de a fi întotdeauna posibil. Unii pacienți suportă dureri insuportabile până la ultima, dar când într-un moment nu foarte plăcut sunt literalmente culcați de un atac sever, medicii trebuie să recurgă la metode radicale de terapie pentru a salva vieți.

Și dat fiind faptul că recomandările privind un stil de viață sănătos (dietă, respectarea regimului zilnic, respingerea obiceiurilor proaste) sunt de cele mai multe ori ignorate de majoritatea concetățenilor noștri, toată lumea poate fi în zona de risc condiționată. Acest lucru este valabil mai ales pentru copiii care nu au nevoie de mâncăruri sănătoase, ci gustoase de la părinți. Hot dog înlocuiește borșul normal sau supa, chipsuri - salată de legume cu vitamine și sifon dulce - doar compot gătit.

Pe baza acestui fapt, am decis că sindromul postcolecistectomie merită o discuție detaliată (clasificare, simptome, tratament și dieta recomandată) și nu un articol scurt în format știri. Materialul propus pare a fi util în special pentru părinții acelor copii care iau micul dejun și prânzul în afara casei, deoarece cantinele școlare moderne reprezintă, în cele mai multe cazuri, o imagine destul de tristă în ceea ce privește bogăția dietei și volumul porțiilor oferite. Din această cauză, corpul studenților nu primește substanțe critice și microelemente care sunt esențiale pentru o dezvoltare deplină, iar un sentiment cronic de foame îi obligă să „obțină” volumul necesar în cel mai apropiat McDonald's.

Esența problemei

Din păcate, nu există încă o înțelegere clară a ceea ce este sindromul postcolecistectomie, deși patologia în sine este cunoscută în medicină încă din anii 1930. Conform ultimelor date (așa-numitele „criterii romane”, 1999), PCES este o disfuncție a sfincterului Oddi, asociată cu o încălcare a funcției sale contractile, care complică semnificativ scurgerea normală a secreției pancreatice și a bilei în duoden. Mai mult, nu există tulburări organice care ar putea explica o astfel de patologie.

Mulți medici practicanți interpretează sindromul postcolecistectomie mult mai restrâns, înțelegându-l exclusiv ca simptome ale colicii hepatice recurente. La care, în opinia lor, tratamentul anterior poate duce (colecistectomie inadecvată, incompletă sau efectuată incorect). Unii specialiști, dimpotrivă, clasifică nu numai manifestările clinice tipice drept PCES, ci și patologiile zonei hepatopancreatobiliare care au apărut în trecut.

Clasificarea acestor subtilități terminologice depășește scopul acestui material, mai ales că majorității pacienților nu le pasă de acest lucru. Și pacienții care au întâmpinat simptome neplăcute după colecistectomie pot fi sfătuiți să fie optimiști și să respecte toate recomandările medicului curant, mai degrabă decât să caute cauzele PCES.

Sindromul postcolecistectomie este o boală care nu are un cadru clar definit de vârstă sau sex, dar este relativ rar la copii. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că părinții își pot hrăni în mod constant copiii cu hamburgeri sau cartofi prăjiți. Pietrele din vezica biliară (a căror îndepărtare a dus la apariția PCES) în majoritatea covârșitoare a cazurilor provin din neglijarea regulilor unei diete sănătoase. Prin urmare, până la vârsta de 20-30 de ani, copiii care mănâncă cu entuziasm alimente dăunătoare au toate șansele să știe ce este - sfincterul disfuncției Oddi. Dacă merită să îți asumi un astfel de risc, depinde de tine.

Clasificare

Disfuncția sfincterului Oddi (dacă o înțelegem exclusiv ca o disfuncție a mușchiului inelar) nu are forme. Dar așa cum am aflat deja, există încă o oarecare confuzie în comunitatea medicală cu privire la această problemă, motiv pentru care multe boli însoțite (sau explicate) de PCES rămân, așa cum ar fi, în umbră:

Această listă nu poate fi numită o clasificare a PCES în sensul obișnuit al cuvântului, dar oferă o idee despre ce patologii pot provoca manifestări clinice caracteristice. Din această cauză, sindromul postcolecistectomie este, într-un anumit sens, o patologie „convenabilă” pentru un medic, deoarece permite „stoarcerea” diverselor patologii (și adesea neafiliate) în cadrul unui singur diagnostic. Inutil să spun că o astfel de atitudine este puțin probabil să aducă beneficii reale, mai ales atunci când conversația se referă la copii și vârstnici.

Cauze

Mulți factori pot provoca PCES. Unele dintre ele pot fi numite rare cu unele rezerve, în timp ce altele, dimpotrivă, sunt destul de frecvente. Dar, fără a afla motivele din cauza cărora s-a dezvoltat PCES, contați pe tratament eficient nu este necesar.

1. Probleme într-un fel sau altul legate de pregătirea pentru intervenție chirurgicală (duce la un volum insuficient de intervenții chirurgicale și la apariția recidivelor)

• examinare preliminară defectuoasă;
• pregătirea medicală sau fiziologică insuficientă a pacientului.

2. Performanța tehnică nesatisfăcătoare a operației

• introducerea și implantarea incorectă a drenurilor;
• deteriorarea vaselor vezicii biliare;
• pietre rămase după intervenția în tractul biliar;
• cantitate insuficientă de intervenție chirurgicală.

3. Scăderea (până la pierderea completă) a funcțiilor vezicii biliare

4. Scăderea activității bactericide a conținutului duodenal

• însămânțarea microbiană a duodenului;
• modificări negative ale microflorei intestinale normale;
• o scădere a volumului total necesar digestiei normale a acizilor biliari;
• tulburarea circulației intestin-hepatice.

5. Îngustarea până la obstrucția completă a ulcerului duodenal (vărsarea mamelonului), de unde bila intră în intestine.

6. Diverse patologii concomitente (pot apărea atât înainte, cât și după operație)

• inflamație (duodenită), diskinezie sau ulcer duodenal;
• GDR - boala de reflux duodenogastric (reflux invers de conținut intestinal alcalin în stomac);
• GERD - boală gastroesofagiană (conținut acid al stomacului care intră în esofag);
• IBS - sindromul intestinului iritabil (o gamă largă de simptome caracteristice tulburărilor intestinale);
• pancreatită cronică.

Simptome

Manifestările clinice ale sindromului postcolecistectomie sunt extrem de largi. Uneori, chiar și specialiștii sunt confuzi în ele, motiv pentru care un pacient care apare prima dată la întâlnirea unui medic provoacă o reacție negativă slab ascunsă în acesta din urmă. De acord, este mult mai ușor să identificați o răceală sau o durere în gât decât să evaluați un grup de simptome ambigue. Prin urmare, mulți medici urmează calea celei mai puțin rezistente și diagnosticează gastrita în dosarele lor medicale. Manifestările care nu se încadrează în diagnosticul „necesar” sunt adesea ignorate în mod deliberat. Rezultatele triste ale unei astfel de terapii sunt de așteptat deplorabile (pentru mai multe detalii, a se vedea secțiunea corespunzătoare), dar în acest caz, desigur, nu este nevoie să vorbim despre normalizarea bunăstării pacientului. Dar, înainte de a trece direct la simptome, aș dori să mă gândesc pe scurt la ce senzații de durere caracteristice PCES ar trebui să fie motivele unei apelări timpurii pentru ajutor calificat.

1. Atacurile durează cel puțin 20 de minute.

2. Senzații de durere sunt mult mai rele după ce ai mâncat sau noaptea.

3. Cel mai adesea, atacurile sunt însoțite de o singură vărsătură și / sau greață moderată.

4. Posibile tipuri de durere:

Simptomele în sine pot fi următoarele:

1. Scaune frecvente și libere (diaree secretorie). Este cauzată de producția prematură de sucuri digestive și accelerează, fără întârziere în vezica biliară, trecerea acizilor biliari.

2. Un grup de manifestări dispeptice (poate fi unul dintre semnele de creștere excesivă a bacteriilor):

• creșterea producției de gaze (flatulență);
• diaree recurentă;
• bubuit în stomac.

3. Pierderea în greutate

• Gradul 1: 5-8 kg;
• Gradul 2: 8-10 kg;
• Gradul 3: mai mult de 10 kg (în cele mai extreme cazuri, se pot observa manifestări clinice ale cașexiei - epuizare extremă).

4. Dificultate de aspirare nutrienți în duoden (poate duce la sindrom de malabsorbție):

• scaune frecvente, uneori de până la 15 ori pe zi, cu scaune de consistență apoasă sau moale, cu un miros foarte neplăcut, ofensator (diaree);
• sindromul „scaunelor grase”, care rezultă din încălcarea absorbției intestinale a grăsimilor (steatoree);
• formarea fisurilor în colțurile gurii;
• deficit semnificativ de vitamine esențiale.

5. Semne de deteriorare a SNC:

• oboseală crescută;
• slăbiciune severă;
• performanță scăzută;
• somnolenţă.

Diagnostic

1. Istoria bolilor

• momentul apariției primelor simptome ale PCES;
• cantitatea de colecistectomie efectuată și metoda chirurgicală utilizată;
• plângeri subiective de disconfort în hipocondrul drept sau icter.

2. Istoria vieții

• „Experiența” bolii biliare;
• cele mai tipice manifestări clinice;
• tratament primit de pacient înainte de operație.

3. Istoricul familiei (patologii caracteristice în rudele apropiate)

• sindrom de malabsorbție;
• boala Crohn;
• alte boli gastrointestinale.

4. Cercetări de laborator

• test de sânge clinic: identificarea posibilelor leucocitoze și anemii;
• test biochimic de sânge: conținutul de oligoelemente esențiale (sodiu, potasiu, calciu), controlul funcției hepatice și o creștere a enzimelor digestive;
• analiza generală a urinei: starea organelor urogenitale;
• analiza fecalelor pentru resturile alimentare nedigerate, precum și a ouălor de viermi și protozoare (oxiuri, ascaris, amoebe și lamblie).

• starea generală a organelor abdominale (vezică biliară, pancreas, tract biliar, intestine și rinichi);
• măsurarea diametrului căii biliare comune cu așa-numita „probă grasă” (studiul se realizează după micul dejun de ouă prăjite și mai multe sandvișuri cu unt la fiecare 15 minute timp de o oră).
• determinarea mărimii canalului pancreatic cu testul secretinei.

6. Alte studii instrumentale

• RCPG (colecistopancreatografie retrogradă): examen endoscopic conducte biliare cu vizualizarea rezultatelor pe un monitor special (vă permite să detectați chiar și pietre minore);
• EGDS (esofagogastroduodenoscopie): examinarea membranei mucoase a stomacului, esofagului și duodenului 12 utilizând un endoscop special și prelevând simultan o probă de țesut pentru biopsie;
• examinarea manometrică a sfincterului Oddi;
• CT sau RMN a organelor abdominale.

Tratament

1. Conservator

• scădere lentă (!) în greutate;
• terapie cu vitamine îmbunătățită;
• minimizarea stresului psiho-emoțional și fizic;
• renunțarea la obiceiurile proaste (alcool, fumat).

2. Medicatie

• nitrați (cel mai faimos este nitroglicerina): controlul sfincterului Oddi;
• antispastice: eliminarea posibilelor spasme;
• analgezice: ameliorarea atacurilor de durere;
• enzime: stimularea digestiei;
• antiacide: scăderea nivelului de aciditate a sucului gastric;
• medicamente antibacteriene: prevenirea unei posibile infecții, oprirea SIBO (vezi mai sus).

3. Chirurgical

• îndepărtarea cicatricilor și pietrelor rămase după prima intervenție chirurgicală;
• în cazul unei deteriorări semnificative a bunăstării și a unei recidive confirmate, poate fi necesară o a doua operație.

Dieta numărul 5

Pe lângă PCES în sine, poate ajuta pacienții cu diverse boli ale tractului gastro-intestinal (cu condiția să nu existe probleme pronunțate cu intestinele și stomacul):

• colecistita acută, hepatita și boala biliară în remisie;
• ciroza ficatului fără semne pronunțate de eșec al acestuia;
• hepatită cronică în afara perioadei de exacerbare.

1. Caracteristici principale:

2. Compoziția chimică

• proteine: de la 90 la 100 g (din care 60% sunt de origine animală);
• glucide: de la 400 la 450 g (zahăr nu mai mult de 70-80 g);
• grăsimi: 80 până la 90 g (aproximativ 1/3 dintre ele sunt vegetale);
• clorură de sodiu (sare): 10 g;
• lichid gratuit: nu mai puțin de 1,5-2 litri.

Valoarea estimată a energiei variază între 2800 și 2900 kcal (11,7-12,2 mJ). Dacă pacientul este obișnuit cu alimente dulci, zahărul poate fi înlocuit cu sorbitol sau xilitol (nu mai mult de 40 g).

Alimentele permise și interzise

1. Primele cursuri

• puteți: supe de legume, cereale, lactate și fructe, borș, sfeclă roșie;
• nu este permis: supă de varză verde, okroshka, pește, carne și ciorbe de ciuperci.

2. Produse din făină

• poți: grâu și pâine de secara Clasele 1 și 2, produse de patiserie incomode cu pește, carne fiartă, mere și brânză de vaci, biscuiți uscați, prăjituri persistente;
• nu este permis: pâine proaspătă, plăcinte prăjite, produse de patiserie și foietaj.

3. Carne și păsări de curte

• puteți: miel tânăr slăbit, carne de vită, iepure, curcan, pui (carnea trebuie să fie slabă: fiartă sau coaptă);
• nu este permis: gâscă și rață, carne de porc. Excludeți orice măruntaie (creier, ficat, rinichi), cârnați, conserve, cârnați și filete.

• puteți: orice tip de pește cu conținut scăzut de grăsimi, gătit la coacere sau fierbere (chiftele, găluște, sufle) cu o utilizare minimă a sării;
• nu este permis: pește gras, conserve, afumături.

5. Lactat

• puteți: kefir, lapte, acidofil, brânză de vaci și brânză (soiuri cu conținut scăzut de grăsimi sau semigras);
• cu grijă: smântână, lapte copt fermentat, smântână, lapte, brânză de vaci și brânză tare cu un procent ridicat de grăsimi.

6. Garnituri

• puteți: orice cereale, în special fulgi de ovăz și hrișcă;
• nu este permis: leguminoase, ciuperci.

• poți: aproape orice (vezi excepțiile de mai jos) sub formă fiartă, coaptă sau înăbușită, varză acră ușor acidă, ceapă fiartă, piure de mazăre verde;
• nu sunt permise: măcriș, ridiche, usturoi, spanac, ridiche, ceapă verde și orice legume murate.

8. Băuturi

• puteți: fructe de pădure, sucuri de fructe și legume, bulion de măceșe, o băutură din tărâțe de grâu, cafea cu lapte, ceai, compoturi neîndulcite, jeleu;
• nu este permis: cacao, cafea neagră, băuturi reci.

9. Gustări

• poti: vinagreta, salate de fructe si vitamine, caviar de dovlecei;
• nu sunt permise: gustări grase și condimentate, afumături, conserve.

10. Sosuri și condimente

• puteți: legume, fructe, lactate și smântână sos / pătrunjel, scorțișoară, mărar, vanilină;
• nu este permis: piper, muștar, hrean.

11. Dulciuri

• puteți: toate fructele și fructele de pădure (cu excepția celor acre), fructe uscate / mousses, jeleuri, sambuca / marmeladă, dulciuri fără ciocolată, miere, marshmallows, gem (dacă zahărul din el este înlocuit cu xilitol sau sorbitol);
• nu sunt permise: ciocolată, înghețată, produse din smântână și prăjituri grase.

Exemplu de meniu

Complicații

1. Consecințele intervenției chirurgicale

• insolvența suturi postoperatorii poate duce la divergența marginilor plăgii, infecția acesteia și probleme în funcționarea sistemului biliar;
• formarea abceselor (abceselor);
• pneumonie postoperatorie (pneumonie).

2. SIBO - sindrom de creștere bacteriană excesivă (patologică) cauzată de o scădere temporară a imunității.

3. Activarea bolilor arteriale cronice (dezvoltarea prematură a aterosclerozei). Se explică printr-o încălcare a metabolismului lipidic și se exprimă prin depunerea colesterolului pe pereții vaselor de sânge.

4. Complicații patologice ale sindromului de malabsorbție:

• scăderea greutății corporale;
• deformarea scheletului;
• o scădere a nivelului de eritrocite și hemoglobină din sânge;
• deficit sever de vitamine;
• la bărbați - disfuncție erectilă persistentă.

Prevenirea