Diagnosticul diferențial al pneumoniei focale la copii. Diagnosticul diferit de pneumonie

4384 0

Necesitatea efectuării diagnosticului diferenţial apare din erorile frecvent observate în diagnosticul pneumoniei acute, în special în stadiul prespitalicesc.

Cel puțin 30-40% dintre pacienți au pneumonie cu examinarea inițială nu este recunoscută și atât hiperdiagnosticul cât și subdiagnosticul sunt observate cu aproximativ aceeași frecvență.

Motivul principal pentru un astfel de diagnostic nesatisfăcător este apelul târziu al pacienților pentru îngrijiri medicale.

În spital, conform studiilor patologice, pneumonia rămâne nerecunoscută la aproximativ 5% dintre pacienți.

După cum știți, diagnosticul diferențial se realizează în funcție de sindromul principal. În diagnosticul diferențial al pneumoniei, este indicat să se ia în considerare infiltrarea țesutului pulmonar (infiltrat pulmonar) determinată de raze X ca sindrom principal. În acele cazuri rare când examinarea cu raze X conform diverse motive neefectuat, diagnosticul diferențial poate fi efectuat în funcție de sindromul de infiltrație pulmonară determinată clinic: tremor vocal crescut și bronhofonie într-o zonă limitată, totușirea sunetului de percuție, respirație grea sau bronșică, crepitus local (ascultarea ralelor umede locale este mai mică). caracteristică).

Infiltrația se referă la un loc de țesut care prezintă o acumulare de elemente celulare de obicei necaracteristice acestuia (inflamatorii, eozinofile, canceroase, limfoid, leucemic etc.), caracterizate prin creșterea volumului și densitatea crescută. În conformitate cu aceasta, se disting inflamatorii, de exemplu, în pneumonie și tuberculoză, infiltrate canceroase, eozinofile, leucemice, infiltrate în limfoame maligne etc.

Astfel, modificările parenchimatoase ale țesutului pulmonar în pneumonie sunt doar una dintre opțiunile pentru infiltrarea pulmonară. Infiltrarea este definită pe o radiografie ca o întunecare a țesutului pulmonar, care nu este întotdeauna ușor de distins de alte procese. Prin urmare, lista bolilor cu care este necesar să se efectueze diagnostic diferentiat, se extinde datorita acestor procese (atelectazie a unui lob sau segment, infarct pulmonar, congestie in plamani).

În diagnosticul diferențial al pneumoniei, medicul are următoarele sarcini:

1) diferențierea pneumoniei de alte boli respiratorii;

2) diferențierea pneumoniei de bolile extrapulmonare cu manifestări ale plămânilor;

3) efectuarea unui diagnostic diferențial între pneumonia în sine pentru a stabili (cel puțin probabil) etiologia bolii, deoarece pneumonia cauzată de diferite microorganisme sunt forme nosologice diferite și necesită un tratament etiotrop adecvat.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei lobare (segmentare) cu alte boli respiratorii

Diagnosticul diferențial cu alte boli pulmonare are unele caracteristici în pneumonia lobară, segmentară și subsegmentară. Pneumonia lobară, în principal pneumococică, trebuie diferențiată de lobita tuberculoasă (ca variantă a tuberculozei pulmonare infiltrative), pneumonia cazeoasă și atelectazia unui lob sau segment cu pneumonită obstructivă.

Diagnostic diferențial cu lobită tuberculoasă și pneumonie cazeoasă

Lobita tuberculoasă și pneumonia cazeoasă au multe în comun cu pneumonia lobară: de obicei cu debut acut, căldură corp, tuse, uneori cu spută sângeroasă, dureri în piept, modificări fizice similare în plămâni, la examenul cu raze X - o întunecare a lobului cu o creștere a lobului afectat.

În favoarea lobitei tuberculoase sunt evidențiate de:

1) eterogenitatea întunecării pe radiogramă cu prezența formațiunilor mai dense și a zonelor de iluminare (mai bine văzute pe tomogramă), și în special a umbrelor focale, atât dense, cât și moi, datorită însămânțării limfogene și bronhogenice a infiltratului de țesut pulmonar din jur;

2) absența mai frecventă a leucocitozei și deplasarea neutrofilă la stânga în sângele periferic;

3) depistarea mycobacterium tuberculosis în spută (studiile trebuie repetate - de până la 3-5 ori, mai ales dacă este afectat lobul superior);

4) lipsa efectului tratamentului în timpul „prescris” pentru pneumonie.

Diferențele mai semnificative cu pneumonia pneumococică lobară au pneumonia cazeoasă - una dintre cele mai severe forme de tuberculoză pulmonară, a cărei frecvență a crescut brusc în ultimii ani din cauza deteriorării condițiilor sociale.

Spre deosebire de pneumococ, la pneumonia cazeoasă există transpirație severă și constantă, mai ales noaptea (cu pneumonia lobară pneumococică, transpirația apare doar în timpul unei crize sau când boala se complică cu formarea abcesului), simptomele distincte de intoxicație nu sunt de obicei observate. dureri severeîn piept; după câteva zile de la debutul bolii, începe să se separe o cantitate mare de spută verzuie, purulentă (cu pneumonie pneumococică, după o scurtă perioadă de separare a sputei ruginite, se separă o cantitate mică de spută mucoasă); se observă febră agitată (nu se întâmplă cu pneumonia pneumococică); în timpul auscultației, rale umede de sonoritate crescută sunt de obicei determinate până la sfârșitul primei săptămâni de boală.

Datele examinării cu raze X a plămânilor și analizei sputei sunt cruciale pentru diagnostic. Pneumonia cazeoasă radiografic din primele zile de boală se caracterizează prin întunecarea neomogenă a lobului pulmonar (mai rar 1-2 segmente), care constă în îmbinarea focarelor infiltrative mari, floculente, cu zonele emergente de iluminare din cauza cariilor care avansează rapid.

În câteva zile, în locul acestor zone, se formează numeroase caverne proaspete cu contururi asemănătoare golfului și o zonă largă de modificări inflamatorii în jur. Caracterizat printr-o tranziție rapidă a procesului la un lob vecin sau la un alt plămân cu însămânțarea acestor secțiuni, urmată de dezvoltarea rapidă a unor noi focare confluente cu dezintegrarea acestora.

Natura tuberculoasă a procesului pulmonar este confirmată de detectarea mycobacterium tuberculosis în spută.

Este mult mai dificil să se efectueze diagnosticul diferențial de Friedlander și pneumonie cazeoasă. După cum am menționat mai devreme, pneumonia Friedlander, ca și pneumonia cazeoasă, se caracterizează printr-o leziune mai frecventă a lobului superior, dezvoltare timpurie distrugere multiplă în plămâni, curs sever.

Diferențierea se realizează în funcție de caracteristicile menționate mai sus ale modificărilor cu raze X și rezultatele analizei sputei și a altor substraturi biologice (secreții bronșice, frotiuri din laringe, spălări bronșice, conținut gastric) pentru Mycobacterium tuberculosis. O importanță suplimentară este luarea în considerare a dinamicii procesului pulmonar sub influența terapiei.

Diagnostic diferențial cu pneumonită obstructivă

Pneumonia lobară trebuie diferențiată de pneumonita obstructivă care se dezvoltă în lobul atelectatic. Cel mai adesea, acest proces se bazează pe cancerul pulmonar bronhogen. Pneumonita obstructivă este indicată de prezența semnelor clinice și radiologice de atelectazie a unui lob sau segment și identificarea semnelor clinice și de laborator. proces inflamatorîn plămâni.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei subsegmentare cu alte boli respiratorii

În cazul pneumoniei subsegmentare, modificările infiltrative implică zone limitate ale plămânilor. În aceste cazuri, diagnosticul diferențial se realizează, în primul rând, cu respiratorii acute infectie virala (ARVI), necomplicat de pneumonie, tuberculoză pulmonară infiltrativă, diferite forme de cancer pulmonar și alte boli maligne cu afectare pulmonară, pneumonie cronică și procese alergice în plămâni. Este destul de evident că relevanța diagnosticului diferențial cu aceste boli crește odată cu un curs prelungit de pneumonie.

Diagnostic diferențial cu ARVI și tuberculoză pulmonară infiltrativă

După cum sa menționat deja, pneumonia, în special subsegmentală, aproape 70% dintre pacienți se dezvoltă pe fondul gripei și al altor infecții virale respiratorii acute; pe de altă parte, în cazul pneumoniei, ARVI este adesea plasat greșit. De cea mai mare importanță practică este detectarea pneumoniei pe fondul unei infecții virale respiratorii acute.

Adăugarea pneumoniei este evidențiată de deteriorarea stării generale a pacientului în ziua 3-7 de la debutul ARVI, apariția unui al doilea val de febră, dispnee crescută și tuse cu descărcarea unei cantități semnificative de spută. , identificarea modificărilor locale în plămâni: un loc cu tremor vocal crescut și bronhofonie, totușirea sunetului de percuție, respirație grea sau respirație cu o tentă bronșică, împotriva căreia se aud crepitus și rafale umede.

Ascultarea șuierătoarelor uscate și umede, simetrice pe ambele părți, în plămâni se explică prin prezența bronșitei acute ca manifestare a unei infecții virale respiratorii acute și nu indică în mod direct pneumonie. Diagnosticul este confirmat de examenul cu raze X, care relevă modificări infiltrative la nivelul plămânilor.

Pneumonia subsegmentară (mai rar segmentară) trebuie diferențiată și de tuberculoza pulmonară infiltrativă, în primul rând cu cel mai frecvent infiltrat rotund, precum și de infiltratul tulbure și periscisurita, care este înțeleasă ca infiltrat tuberculos situat de-a lungul fisurilor interlobare mari sau mici.

Să numim principalele diferențe dintre tuberculoza pulmonară infiltrativă și pneumonie:

1. Debut mai treptat și mai puțin vizibil al bolii. Debutul acut al bolii se observă mai des cu infiltrate tulburi, periscisurită și lobită, dar ele reprezintă 10-20% din toate formele infiltrative de tuberculoză pulmonară.

2. Absenţa sau uşoară severitate a sindromului de intoxicaţie şi fenomene catarale. În special, tusea la pacienți nu este exprimată și are caracter de „tuse”. Adesea, cu tuberculoza infiltrativă, primul simptom clinic este hemoptizia, care apare ca un „șurub din albastru” și deja mărturisește dezintegrarea infiltratului.

3. Mai des localizarea lobului superior sau în segmentul VI al lobului inferior (pneumonia subsegmentară este mai des localizată în segmentele bazale ale lobilor inferiori).

4. Detectarea frecventă a paloarei feței, transpirație abundentă noaptea, toleranță bună la creșterea temperaturii corpului (pacientul nu simte deseori creșterea acesteia), percuție slabă și date auscultatorii (mai des se aud zgomote umede unice, de obicei după tuse) . Expresia lui GR Rubinshtein (1949) că în tuberculoză (mai precis, în forma ei infiltrativă) „se vede mult (adică la examenul cu raze X) și se aude puțin” până în prezent își păstrează relevanța.

5. De regulă, un număr normal sau ușor crescut de leucocite cu tendință la limfocitoză. Cu toate acestea, chiar și în cazul pneumoniei subsegmentare, o creștere a leucocitelor este absentă la aproape jumătate dintre pacienți. Prin urmare, numai detectarea leucocitozei peste 12x10 9 / l cu o schimbare pronunțată formula leucocitară stânga şi viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR) peste 40 mm/h poate indica pneumonie.

6. Indicații de contact cu un pacient cu tuberculoză.

Examinarea cu raze X, depistarea mycobacterium tuberculosis în spută, în unele cazuri - bronhoscopia este de o importanță decisivă pentru diagnosticul diferențial. Diferențele cu raze X între pneumonia confluentă subsegmentară și infiltratul tuberculos sunt prezentate în Tabelul 6.

Dovada necondiționată a procesului tuberculozei este depistarea mycobacterium tuberculosis în spută, mai ales cu studii repetate. Micobacteriile sunt detectate mai des folosind microscopia cu fluorescență și metode bacteriologice. Eficacitatea bacterioscopiei simple, care este mai des folosită în spitale, este scăzut.

Chiar și cu un conținut de 30.000 de micobacterii în 1 ml de spută, rezultatele pozitive nu depășesc 30%. De aici și oportunitatea studiilor repetate (de până la 4-5 ori sau mai mult). Aceleași fapte indică faptul că rezultatele negative ale bacterioscopiei simple nu pot servi drept bază pentru excluderea tuberculozei.

Tabelul 6. Diferențele radiologice între pneumonia subsegmentară și tuberculoza infiltrativă

Semn	Subsegmental pneumonie	Infiltrativ tuberculoză
Preferenţial localizare	Lobul inferior	Lobul superior (segmentul 1 și 2), mai rar al 6-lea segment al lobului inferior
Forma	Gresit	Rotunjit, mai rar tulbure sau alungite la fisura interlobară (cu periscisurită)
Contururi	În ceață	clar
Intensitate	Slab	Exprimat
Focalitatea	Absent	Pe fundalul infiltratului și în vecinătatea acestuia, se determină focare moi (proaspete) și dense.
Umbră rădăcină pulmonară pe partea înfrângerii	Extins	Regulat
Calea către rădăcină (datorită limfangitei și fibrozei)	Lipsă sau indistinctă	Există
Resorbţie în timpul tratamentului	In termen de 1-4 saptamani	In 6-9 luni

Bronhoscopia cu biopsie țintită poate fi utilizată pentru diagnosticul diferențial al pneumoniei, în special cu un curs prelungit, și al tuberculozei infiltrative. În ambele cazuri, se detectează endobronșită, iar cu tuberculoză în 15-20%, în plus, leziuni tuberculoase bronhii si cicatrici post-tuberculoase. Conținutul bronșic obținut în timpul endoscopiei este apoi utilizat pentru studii bacterioscopice și citologice.

Diagnostic diferențial cu cancer pulmonar și limfom malign

Pneumonia subsegmentară trebuie diferenţiată de cancerul pulmonar central şi periferic, incluzând una dintre variantele cancerului periferic – cancerul bronhioloalveolar (adenomatoza pulmonară), cu originea din epiteliul bronhiolelor sau alveolelor.

Cancerul central se dezvoltă din epiteliul bronhiilor mari, mai des segmentar, mai rar bronhiilor lobare și principale. Este însoțită de o tuse cu producție de spută, hemoptizie, un examen cu raze X relevă un nod tumoral, care, datorită densității sale scăzute, este slab conturat pe o radiografie obișnuită (este mai bine vizibil pe o tomogramă). Odată cu creșterea endobronșică, duce rapid la hipoventilație și atelectazie și se manifestă clinic adesea prin pneumonită obstructivă recurentă.

În legătură cu întunecarea segmentară sau lobară, astfel de procese trebuie delimitate, în primul rând, de pneumococice și alte pneumonii lobare și segmentare. Odată cu creșterea tumorii exobronșice, încălcările permeabilității bronșice nu apar mult timp. O astfel de tumoare atinge o dimensiune semnificativă și, datorită creșterii ramificate peribronșice pe radiogramă, dă o rădăcină extinsă cu contururi exterioare neuniforme, cum ar fi „razele soarelui răsărit” sau „mătura portarului”.

Necesitatea diagnosticului diferențial cu pneumonie apare doar atunci când tumora este complicată de pneumonie paracancrotică. După efectuarea terapiei antimicrobiene, întunecarea rădăcinii scade doar în dimensiune datorită resorbției pneumoniei, păstrând în același timp aspectul caracteristic descris mai sus după tratament.

Este mai important să se efectueze diagnosticul diferențial al pneumoniei subsegmentare cu cancer pulmonar periferic, care pe radiografia dă o umbră infiltrativă de formă rotunjită. Principalele diferențe de diagnostic diferențial dintre aceste boli sunt prezentate în Tabelul 7.

Cancerul pulmonar periferic este predispus la dezintegrare odată cu formarea unei cavități în tumoră. Cu această variantă de cancer periferic, diagnosticul diferențial este efectuat pentru pneumonia abcesată.

Tabelul 7. Diferențele dintre pneumonia subsegmentară și cancerul pulmonar periferic

Semn	Subsegmental pneumonie	Periferic cancer de plamani
Vârstă	Orice vârstă	Mai des la persoanele peste 40 de ani
Podea	Frecvența nu depinde de sex	Mai des la bărbați
start Boli	De regulă, acut, cu febră, tuse, dificultăți de respirație	Cel mai adesea invizibil, fără febră, tuse și dificultăți de respirație
Date fizice	Frecvent pentru pneumonie	Absent sau rar
Hemoleucograma în fază acută	Frecvent pentru pneumonie	Creștere moderată a VSH în absența altor modificări
date cu raze X	Dezvăluit în timpul examinării vizate: întunecare omogenă cu contururi exterioare indistincte cu o tranziție treptată la țesut pulmonar sănătos	Ele pot fi detectate în timpul examinării preventive și direcționate: mai des întunecare neomogenă cu contururi clare, uniforme sau denivelate, umbre liniare scurte pot fi detectate pe suprafața exterioară, extinzându-se în țesutul pulmonar din jur ("antene").
Efectul terapiei antimicrobiene	Exprimat	Absent, un efect parțial poate fi cu pneumonia paracancrotică, totuși, pe radiografie rămâne o umbră rotunjită

Spre deosebire de cancerul periferic dezintegrat, pneumonia cu abces are de obicei un „simptom de descoperire”, când o cantitate mare de spută este eliberată într-un timp scurt, după care stare generală se îmbunătățește temporar; se observă o separare suplimentară a unei cantități semnificative de spută, adesea cu un miros fetid. Temperatură ridicată corp și leucocitoză mare cu o deplasare neutrofilă spre stânga, precum și simptome pronunțate de intoxicație sunt, de asemenea, mai caracteristice pneumoniei abcesate.

Există, de asemenea, diferențe semnificative în imaginea cu raze X. Pereții cavității, formați dintr-o tumoră în dezintegrare, sunt de obicei groși, cu o suprafață interioară neuniformă, încolăcită; cavitatea în sine este situată excentric și, de regulă, nu conține conținut lichid. În abcese, cavitatea este situată central, are de obicei un nivel de fluid orizontal și un contur interior neuniform, dar clar.

Dintre celelalte neoplasme maligne, cu care este necesară diferențierea pneumoniei, ar trebui numite limfoame maligne - limfosarcom și în special limfogranulomatoza pulmonară. Aceasta nu înseamnă cea mai frecventă leziune primară a ganglionilor limfatici intratoracici cu limfogranulomatoză, în care diagnosticul diferențial se bazează pe sindromul ganglionilor măriți, ci leziunea primară a țesutului bronhopulmonar.

În aceste cazuri, creșterea unui granulom specific începe adesea în peretele bronhiei și, odată cu creșterea endobronșică, duce la obstrucția bronhiilor, atelectazie și pneumonită obstructivă recurentă. Dar, mai des, granulomul, în creștere, se scufundă în țesutul pulmonar și duce la formarea unei tumori policiclice de dimensiuni semnificative, care oferă radiografic o imagine a infiltratului. În acest sens, boala se desfășoară adesea sub pretextul pneumoniei.

Asemănarea este sporită de prezența unei tuse cu o cantitate mică de spută și a unor astfel de semne de limfogranulomatoză precum febră, leucocitoză neutrofilă cu schimbări de înjunghiere, care în această situație sunt percepute ca „dovezi” de pneumonie. Împotriva pneumoniei, ei spun claritatea contururilor periferice ale întunecării, lipsa de îmbunătățire și chiar tendința de creștere a umbrei infiltrative, în ciuda terapiei antimicrobiene în curs. Diagnosticul se confirmă printr-o biopsie prin puncție și când apar semne extrapulmonare de limfogranulomatoză.

Diagnostic diferențial cu pneumonie cronică și leziuni pulmonare alergice

Pneumonia subsegmentară (mai rar segmentară) trebuie diferențiată cu exacerbare pneumonie cronică... Spre deosebire de „acută” în pneumonia cronică:

1) în istorie există indicii de natură repetată a inflamației cu localizare în aceleași zone ale plămânului, o evoluție ondulatorie a bolii cu o modificare a perioadelor de exacerbare (de obicei într-un sezon de tranziție) și remisiune;

2) în timpul auscultației, se atrage atenția asupra caracterului sonor al șuierării umede (datorită rezonanței crescute din cauza pneumosclerozei);

3) în timpul examinării cu raze X, infiltrația este determinată pe fondul pneumosclerozei, care este mai bine documentată pe măsură ce modificările infiltrative scad sub influența tratamentului.

Leziunile alergice ale plămânilor, cu care este necesară diferențierea pneumoniei, se desfășoară sub forma:

1) infiltrat pulmonar eozinofil (ELI), numit și ELI zburător, eozinofilie pulmonară simplă sau sindrom Leffler (descris de Leffler în 1932);

2) eozinofilie pulmonară prelungită;

3) pneumonită alergică;

4) alveolită alergică.

Necesitatea de a exclude procesele alergice în plămâni este dictată de sarcinile de tratament, deoarece numirea și, în special, utilizarea persistentă a antibioticelor pentru procesele alergice nu numai că nu dă efect, dar duce la o deteriorare a stării și adesea - la moarte. .

Diferențele față de pneumonie sunt:

1) absența sau severitatea slabă a manifestărilor clinice în ELI (tuse, percuție și date auscultatorii), de exemplu, doar ocazional se aud rafale umede cu barbotare fine, uscate și intermitente;

2) sputa mucoasa, in cantitati mici, contine eozinofile, cristale Charcot-Leiden;

3) temperatura normală (mai rar subfebrilă).

Cel mai trasaturi caracteristice infiltratul pulmonar eozinofil este eozinofilia sanguină (mai mult de 8-10, mai des 20-50, uneori până la 70%) cu un număr normal sau ușor crescut de leucocite și detectarea întunecării infiltrative omogene de dimensiuni semnificative, fără limite externe clare, adesea rotunjite. , asemănător cu infiltrarea tuberculoasă rotunjită sau tulbure. Infiltratul este mai des localizat în părțile superioare ale plămânului, uneori se determină mai multe umbre infiltrative.

Caracteristic rapid, după 3-4, mai rar 5-7 zile, dispariția infiltratului. Se crede că dacă infiltrarea persistă mai mult de 10 zile, atunci diagnosticul de ELI devine îndoielnic. Totodată, unii autori admit durata infiltratului pulmonar eozinofil de până la 4 săptămâni. Cursul prelungit al infiltratului pulmonar eozinofil se explică prin aportul permanent al unui alergen în organism, de exemplu, prin continuarea administrării medicamentului „vinovat” și se caracterizează morfologic prin dezvoltarea vasculitei alergice. În acest sens, în toate cazurile în care ELI se dezvoltă pe fondul tratamentului medicamentos, se recomandă anularea medicamentelor.

La eozinofilie pulmonară prelungită (DLE)(sinonim - pneumonie eozinofilă), descrisă de Carrington în 1969, infiltrațiile în plămâni și eozinofilia în sângele periferic persistă mai mult de 1 lună. Persoanele de vârstă mijlocie, în principal femei, sunt bolnave. Simptomele clinice sunt mai pronunțate decât la ESA: se observă febră moderată, tuse cu flegmă, dificultăți de respirație, simptome de intoxicație, totușire a sunetului de percuție, răni umede.

În studiul sângelui, se dezvăluie leucocitoză mică și eozinofilie, deși aceasta din urmă este mai puțin pronunțată decât cu ELI și, în unele cazuri, este absentă, ceea ce complică diagnosticul diferențial cu pneumonie. În biopsiile pulmonare se constată infiltrarea eozinofilă a alveolelor și a țesutului interstițial. DLE poate fi un proces patologic independent, dar adesea se dovedește a fi un debut sau una dintre manifestările reacțiilor alergice sistemice, inclusiv boală autoimună precum poliarterita nodoasă.

Pneumonita alergică, numită și boală pulmonară alergică asemănătoare pneumoniei, este mai des un semn al unei tulburări de droguri, deși se poate dezvolta odată cu expunerea la alți alergeni. Pneumonita alergică este un proces localizat în plămâni, adesea unilateral, care, conform datelor clinice și radiologice, nu poate fi distins de pneumonie. Adesea, pleura este afectată de posibila dezvoltare a unui revărsat.

Ideea naturii alergice a procesului pulmonar este sugerată de:

1) dezvoltarea bolii pe fondul luării de medicamente (mai des medicamente din seria penicilinei, sulfonamide, cefalosporine, furazolidonă, furadonină, adelfan, dopegit, vitamina B 1, cocarboxilază și multe altele);

2) prezența altor manifestări clinice ale alergiilor (erupții cutanate, bronșită astmatică, conjunctivită etc.);

3) prezența eozinofiliei sanguine moderate la unii pacienți;

4) ineficiență terapie antibacteriană;

5) îmbunătățirea stării după eliminarea contactului cu alergenul suspectat, de exemplu, după anularea medicamentului „vinovat”. Pentru a clarifica diagnosticul, unii autori recomandă, de exemplu, teste alergice intradermice provocatoare, precum și diverse metode de depistare a alergiilor la medicamente in vitro (inhibarea migrării leucocitelor, reacția de transformare a blatului limfocitelor).

Pneumonita alergică se suprapune adesea cu pneumonia comună. În aceste cazuri, la începutul bolii, antibioticele au un anumit efect, dar apoi dezvoltarea inversă a procesului se oprește, în ciuda modificării antibioticului (antibiotice); în plus, procesul se extinde în părțile învecinate ale plămânilor, iar uneori se dezvoltă modificări distructive și apare hemoptizie, care se explică prin vasculită hemoragică și tulburări de microcirculație.

Distrugerea pulmonară în pneumonita alergică se dezvoltă ca urmare a necrozei aseptice și, spre deosebire de pneumonia abcesată, formarea acesteia nu este precedată de separarea sputei purulente cu un miros, iar cavitatea în sine nu conține inițial lichid. În viitor, infecția sa secundară apare adesea cu formarea unui abces.

Pneumonita alergică poate fi suspectată pe baza semnelor enumerate mai sus. Cel mai important argument în favoarea pneumonitei alergice este ameliorarea stării după retragerea antibioticelor și numirea glucocorticoizilor.

Pneumonia trebuie diferențiată de formele acute de alveolită (bronșioloalveolită). Amintiți-vă că alveolitele sunt împărțite în alveolita fibrozanta idiopatica (ELISA), alveolită alergică exogenă (EAA)și alveolita fibrozanta toxica (TFA).

Cu ELISA, etiologia bolii este necunoscută; a început, progresează constant, ducând la pneumoscleroză difuză, scăderea suprafeței respiratorii, insuficiență cardiacă pulmonară și pulmonară.

EAA este o reacție alergică (tip III conform Gell și Coombs) de la sistemul respirator la efectele diverșilor alergeni. Sursa de EAA poate fi actinomicetele termofile conținute în fânul mucegăit („plămânul fermierului”), antigenele diverselor ciuperci („plămânul berăriei”, „boala brânzei”, aspergiloză alergică etc.), componente din bumbac, cânepă, in (bisinoză). - bumbac), păr de animale („plămânul cojocului”), deșeuri ale păsărilor cu proprietăți antigenice, în special excrementele găsite în cantități mari sub formă de praf în aerul incintelor în care este ținută pasărea („plămânul crescătorului de păsări”, în în special, „plămânul crescătorului de porumbei”), diverse medicamente (antibiotice, sulfonamide, cordarone, tripsină, chimotripsină, streptază, urokinaza și alte enzime, pituitrină, substanțe de contrast cu raze X etc.).

Substanțele enumerate provoacă mai des EAA atunci când intră în organism prin inhalare, mai rar - în interior sau parenteral. Printre diferitele forme de EAA, există mai des „plămânul fermierului”, „plămânul crescătorului de păsări” și alveolita alergică indusă de medicamente. Manifestările EAA apar la 4-8 ore de la intrarea alergenului în organism.

TPA se dezvoltă ca urmare a expunerii la alveolele diferitelor substante toxice: gaze iritante (hidrogen sulfurat, clor, amoniac etc.), metale sub formă de vapori, fum (mangan, mercur, zinc etc.), materiale plastice, erbicide. TPA poate fi cauzat de diferite medicamente, de exemplu, derivați de nitrofuran (furadonină, furazolidonă), sulfonamide, agenți citostatici (clorbutină, ciclofosfamidă, metotrexat, mielosan, azatioprină, vincristină etc.), anaprilină și multe altele.

Forma acuta alveolita, care decurge aproape la fel pentru toate variantele bolii, este la început aproape întotdeauna luată pentru pneumonie. Simptomele comune ambelor boli sunt: ​​debut acut la majoritatea pacienților cu creșterea temperaturii corpului până la 38-40 ° C, apariția dificultății respiratorii, tuse, dureri toracice (la unii pacienți), agravate de o respirație profundă; crepitus și bubuituri mici în plămâni, leucocitoză neutrofilă cu deplasare la stânga, aneozinofilie. În același timp, la 40-45% dintre pacienți, boala începe treptat cu apariția dificultății de respirație, tuse uscată și oboseală.

Îndoielile cu privire la diagnosticul de „pneumonie” apar atunci când se analizează subiectiv și obiectiv simptome clinice... De remarcat este intensitatea mare a dificultății respiratorii și natura sa în continuă progres, care la majoritatea pacienților este însoțită de acrocianoză sau cianoză generală. La un număr de pacienţi, destul de precoce din cauza hipertensiune pulmonara apar semne de hipertrofie a ventriculului drept și decompensarea acesteia: extinderea granițelor inimii spre dreapta, accentuarea și divizarea tonului II pe artera pulmonara, mărirea ficatului, simptome de supraîncărcare a inimii drepte pe tomografie computerizată cu emisie (ECG).

Tusea în alveolita acută este de obicei uscată și numai la 20-25% dintre pacienți este însoțită de separarea unei cantități mici de spută mucoasă. Datele unui examen fizic nu corespund diagnosticului de pneumonie: modificări vagi și variabile de percuție (mai adesea un ton de percuție cu o nuanță de casetă, uneori neschimbat sau oarecum scurtat), crepitus se aude peste toate câmpurile plămânilor, în principal în secțiunile inferioare (datorită leziunii alveolelor) și râle umede cu barbotare fine (datorită înfrângerii bronhiolelor).

La început, în faza exudativă a bolii, se aude crepitus sensibil, apoi, pe măsură ce se dezvoltă fibroza plămânilor, crepitus sonor (sclerozifonie). La 75% dintre pacienți se aud crepitus și bubuituri fine și umede.

Din punct de vedere radiografic, spre deosebire de pneumonia bacteriană, se determină natura difuză a procesului pulmonar: o creștere bruscă a modelului pulmonar cu o predominanță a edemului interstițial, față de care în toate părțile plămânilor se modifică infiltrative sub formă de fulgi, mici- întunecarea focalizării sau arii mari de infiltrare sunt determinate, în principal, în părțile inferioare ale plămânilor, de tipul de „sticlă mată”. Este ceva mai dificil să distingem pneumonia non-bacteriană (micoplasmă, chlamydia) de alveolită după imaginea cu raze X. Aici trebuie să evaluați totul tablou clinic, precum și dinamica modificărilor pulmonare sub influența tratamentului.

Diagnosticul diferențial ia în considerare și:

1) discrepanța dintre intoxicația moderată, pe de o parte, și prevalența afectarii pulmonare, pe de altă parte;

2) lipsa efectului și chiar progresia procesului pulmonar pe fondul terapiei antimicrobiene;

3) un istoric de alergii la diferite substanțe și droguri ce se poate observa cu EAA și efectul compușilor care pot avea un efect toxic asupra tractului respirator (pentru a exclude TFA);

4) prezența semnelor extrapulmonare de alergie (erupție cutanată, edem Quincke, rinită alergică, conjunctivită), care pot indica EAA.

Diagnosticul de alveolită este confirmat prin metode citologice în studiul biopsiilor de țesut pulmonar (biopsia pulmonară deschisă este metoda de elecție) și lichid de lavaj.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei cu boli ale altor organe și sisteme

Pneumonia trebuie diferențiată de bolile altor organe și sisteme, care dau diverse manifestări din partea plămânilor, în primul rând cu boli. a sistemului cardio-vascular ducând la stagnare în circulaţia pulmonară, cu manifestări pulmonare în boli difuze țesut conjunctiv(DZST)și infarct pulmonar.

Semnele obișnuite de ipostază și pneumonie sunt prezența dificultății de respirație, tuse cu o cantitate mică de spută, totușirea sunetului de percuție în secțiunile inferioare (cu ipostaza din cauza edemului țesutului interstițial), ascultarea crepitului și rafale umede. La ipostaza, respirația șuierătoare este determinată de ambele părți, deși adesea se aud în principal pe dreapta, dar, cel mai important, există o variabilitate a șuierării cu schimbarea poziției corpului și cu respirația profundă (scăderea lor și chiar dispariția completă).

Semnele distinctive ale pneumoniei, inclusiv pneumonia pe fondul ipostazei (pneumonie ipostatică) din ipostaza izolată sunt o deteriorare bruscă a stării pacientului, dificultăți de respirație crescute, tuse, creșterea temperaturii corpului (în aceste cazuri, chiar și o temperatură de 36,9-37). ° C poate indica complicații de acces, deoarece hipotermia este caracteristică insuficienței cardiace), o ușoară creștere a bronhofoniei, apariția în părțile inferioare-posterioare ale plămânilor a respirației grele sau a respirației cu o nuanță bronșică, natura asimetrică a respirației șuierătoare auzite . Un rol esențial în diagnosticare este atribuit examinării cu raze X.

Leziuni pulmonare cu DZST (pneumonită), în special cu lupus eritematos sistemic și artrita reumatoida poate fi confundat cu pneumonie. În ambele boli, există tuse, dificultăți de respirație, dureri în piept în timpul respirației, creșterea temperaturii corpului, totușirea sunetului de percuție peste părțile inferioare ale plămânilor, cu auscultație - respirație grea sau slăbită, umedă, în principal bubuituri mici. de diverse sonorităţi. Modificările radiologice pot fi, de asemenea, similare cu pneumonia cu DZST: model pulmonar crescut în părțile inferioare și medii ale plămânilor, față de care se determină focare infiltrative.

Principalele diferențe dintre pneumonită și pneumonie sunt: ​​prezența semnelor de DZST, ineficacitatea terapiei antimicrobiene, absența practică a separării sputei, poziționarea înaltă a diafragmei și modificări simetrice bilaterale în plămâni cu prezența îmbunătățirii plasei focale. și deformarea tiparului pulmonar, precum și atelectazia în formă de disc unilaterală sau bifață situată paralel cu diafragma și asociată atât cu afectarea plămânilor, cât și a pleurei diafragmatice, dinamică pozitivă sub influența glucocorticosteroizilor.

Infarctul pulmonar este de obicei o consecință a tromboembolismului ramurilor de dimensiuni medii ale arterei pulmonare. Cauza emboliei este mai des tromboflebita (flebotromboza) a extremităților inferioare și a pelvisului mic, care s-a dezvoltat după naștere și intervenții chirurgicale, în special la nivelul organelor pelvine. Infarctul pulmonar se poate dezvolta și ca urmare a trombozei locale în arterele pulmonare la persoanele cu defecte cardiace, hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică cu insuficiență cardiacă severă, la pacienții cu neoplasme de localizare diferită, la persoanele care au stat mult timp pe pat. .

Embolie pulmonară (PE) debutează brusc cu dificultăți de respirație, care poate ajunge la gradul de sufocare și este însoțită de cianoză difuză. Odată cu aceasta, aproximativ jumătate dintre pacienți au dureri în piept (în spatele sternului, în secțiunile din spate sau laterale), iar 1/3 dintre pacienți au hemoptizie. Prezența dificultății respiratorii severe și acute, necorespunzătoare volumului leziunii (la început chiar și fără modificări detectabile la nivelul plămânilor), adesea în combinație cu insuficiența vasculară, absența sau severitatea slabă a simptomelor de intoxicație și reacție febrilă în primele 1-2 zile ale bolii poate servi trăsături distinctive PE din pneumonie.

In aceea perioada timpurie modificări fizice distincte din partea plămânilor pot să nu fie detectate, iar o examinare cu raze X relevă o creștere a transparenței țesutului pulmonar în zona afectată cu dispariția regională sau slăbirea modelului vascular. Odată cu aceasta, la debutul bolii, cu afectarea unei ramuri mai mari sau a mai multor artere segmentare, se dezvoltă sindromul cardiac pulmonar acut.

Clinic, aceasta se manifestă printr-o creștere a bătăilor inimii, un accent al tonului II peste artera pulmonară și un suflu diastolic Graham-Still. Pe radiografia, se evidențiază o bombare a conului pulmonar, o expansiune bruscă și tăierea rădăcinilor plămânului. ECG relevă modificări ale tipului S 1 Q 3, adică o undă S profundă în I și o undă Q profundă în III cabluri standard, precum și o creștere a segmentului ST și apariția unei unde T negative în derivația standard III, în timp ce în derivațiile standard I și II segmentul ST este deplasat în jos.

Odată cu dezvoltarea unui infarct pulmonar (de obicei până la sfârșitul a 1-3 zile), se determină tonalitatea sunetului de percuție, mai des în subscapular, respirație slăbită, o cantitate mică de șuierătură uscată și umedă, destul de des zgomotul de frecare pleurală. Radiografic, în cazuri tipice (cu captarea unui segment al plămânului) se constată o întunecare omogenă de formă triunghiulară cu baza îndreptată spre pleura și vârful spre hilul plămânului. Uneori, întunecarea poate lua forma unei umbre orizontale liniare deasupra diafragmei, forma unei para sau a unei rachete cu implicarea frecventă a pleurei cu prezența exudatului și a aderențelor pleurale.

Spre deosebire de pneumonie, cu un infarct pulmonar, o creștere a temperaturii corpului este „întârziată” și se dezvoltă numai pe măsură ce dezvoltarea pneumoniei de infarct, de obicei la 2-4 zile după embolizare. Distingerea pneumoniei prin infarct de pneumonia de altă natură datorită similitudinii tabloului clinic și radiologic este posibilă numai atunci când se ține cont de dinamica dezvoltării bolii și de prezența bolilor de fond care pot duce la EP sau tromboză locală a bolii. artera pulmonara.

Trebuie avut în vedere faptul că tromboflebita venelor profunde ale picioarelor și în special a venelor pelvine nu este întotdeauna recunoscută clinic. Din punct de vedere radiografic, cu pneumonia de infarct, deseori nu este posibilă delimitarea zonei de infarct de inflamația peri-infarct. În astfel de cazuri, umbra unui infarct pulmonar sub formă de întunecare uniformă, clar definită, se dezvăluie numai după ce infiltrația perifocală este rezolvată (după 1-2 săptămâni de tratament), persistă încă 1-3 săptămâni, după care infarctul se rezolvă sau este înlocuit cu pneumoscleroză.

Pentru diagnosticul diferențial al PE și al pneumoniei, se poate folosi scanarea pulmonară. Absența modificărilor la scanare indică PE, în timp ce un rezultat pozitiv, care reflectă o scădere sau absența perfuziei, nu permite aprecierea naturii bolii, deoarece se observă nu numai în PE, ci și în pneumonie și număr de alte boli. Conform indicațiilor, se efectuează angiopulmonografie.

Natura diagnosticului diferențial cu alte boli este adesea determinată de simptomele (sindroame) extrapulmonare ale pneumoniei în sine sau de complicațiile acesteia. Dintre acestea, conform datelor noastre, sindromul pseudo-abdominal, care se dezvoltă din cauza leziunii pleurei diafragmatice atunci când pneumonia este localizată în lobul inferior, are cea mai mare importanță practică.

Prezența durerii severe în secțiunea superioară abdomen, adesea greață și vărsături, temperatură corporală ridicată, leucocitoză cu deplasare neutrofilă spre stânga explică de ce este uneori confundat cu un „abdomen acut” și pacientul este supus unei intervenții chirurgicale inutile. Diagnosticul corect este facilitat de identificarea simptomelor de pneumonie, care este posibilă numai cu o examinare clinică imparțială (adică, conform planului general acceptat) a pacientului. Simptomele din abdomen diferă, de asemenea, semnificativ.

În cazul pneumoniei, durerile abdominale se reflectă în natură și se observă în absența peritonitei. În acest sens, tensiunea mușchilor abdominali se exprimă indistinct, indistinct și, cel mai important, este de natură volubilă, scăzând semnificativ până când dispare complet atunci când atenția pacientului este distrasă. Spre deosebire de „abdomenul acut”, cu observație dinamică, sindromul abdominal în pneumonie nu crește.

Pneumonia cauzată de hipoxie și intoxicație duce adesea la o exacerbare boala cardiaca ischemica (CHD), mai ales deseori la apariția (uneori pentru prima dată) a aritmiilor cardiace (tahicardie paroxistică sau formă paroxistică de fibrilație atrială, extrasistole politopice). Medicii asociază corect aceste tulburări de ritm cu cardiopatia ischemică, dar pneumonia, care le-a servit drept provocator, nu este adesea diagnosticată. Acest lucru este facilitat și de faptul că pneumonia secundară la pacienții cu boli cardiovasculare se desfășoară de obicei fără creșterea temperaturii, iar deteriorarea stării, apariția (sau creșterea) dificultății de respirație, tuse, respirație șuierătoare umedă în plămâni este asociată. cu dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi din cauza bolii coronariene și a aritmiei. În diagnosticul pneumoniei, un rol important este acordat examinării cu raze X.

Prezența durerii severe în piept cu pneumonie pneumococică pe partea stângă dictează necesitatea de a exclude infarctul miocardic, o creștere a cursului sever al pneumoniei hepatice cu funcții afectate - hepatită acută sau exacerbarea hepatitei cronice, iritație meningele(meningismul) în unele forme de pneumonie este motivul excluderii meningitei.

Dacă pacientul vine mai întâi sub supravegherea unui medic cu dezvoltarea unor complicații precum sindrom de detresă respiratorie (RDS)și soc toxic infectios (ITSH), atunci se realizează diagnosticul diferenţial pentru aceste sindroame. În același timp, pentru a confirma legătura dintre RDS și pneumonie, medicul trebuie să excludă alte opțiuni pentru RDS (cu sepsis, otrăvire chimică etc.) și edem pulmonar hemodinamic. Semnele fizice și radiologice ale pneumoniei vor fi dezvăluite numai după câteva zile, pe măsură ce edemul pulmonar este eliminat.

ITS se observă, de asemenea, nu numai în pneumonie, ci și în multe alte infecții bacteriene. Legătura sa cu pneumonia este mult mai ușor de stabilit în fazele inițiale ale șocului, când semnele sale (anxietate generală, alternând cu letargie a conștienței, dificultăți de respirație, greață, vărsături, tahicardie, hipotensiune moderată) nu maschează simptomele pneumoniei. Odată cu progresia ITSH, când se dezvoltă hipotermie, edem pulmonar, oligurie, modificări ECG hipoxice asemănătoare infarctului, prezența pneumoniei poate fi presupusă doar uneori pe baza unui studiu atent al istoricului și a absenței altor motive pentru dezvoltarea şoc. În cele mai multe cazuri, pneumonia în acest stadiu al ITS nu este diagnosticată, iar originea șocului în sine este adesea asociată cu infarctul miocardic.

Posibilități de diferențiere a pneumoniei după etiologie

La a treia etapă a diagnosticului diferenţial, pneumonia se distinge prin etiologie. Ca sindrom conducător, și în acest stadiu, recomandăm utilizarea naturii infiltrației pulmonare determinate radiografic. Cu o leziune lobară sau segmentară și prezența unui tablou clinic și de laborator adecvat, medicul diagnostichează pneumonia pneumococică, dar trebuie să pună un diagnostic diferențial cu pneumonia Friedlander și Legionella conform principiilor evidențiate mai sus.

În cazuri rare, poate fi observată o leziune lobară (segmentară) cu infiltrat stafilococic și pneumonie confluentă de altă etiologie bacteriană (pneumonie „pseudolobară”), care au un tablou și un curs clinic și radiologic insuficient delimitat. În aceste cazuri, probabilitatea de a stabili un diagnostic etiologic fără special cercetare de laborator mult mai jos.

Din pneumonia non-lobulară și non-segmentară, este necesar, în primul rând, să se străduiască izolarea micoplasmei și a pneumoniei cu chlamydia în funcție de datele clinice și radiologice. Acest lucru are o mare importanță practică datorită particularităților tratamentului etiotrop al acestor pneumonii.

Radiografic, ele se caracterizează prin prezența unor modificări infiltrative sub formă de opacități pete sau subsegmentare (mai puțin adesea mai mari) pe fondul unei creșteri difuze a modelului pulmonar și a unei creșteri a modelului pulmonar în primele 1-2 săptămâni. a bolii precede dezvoltarea modificărilor infiltrative. Aceste caracteristici ale imaginii cu raze X, dacă sunt identificate și au primit o evaluare corectă, pot servi ca punct de plecare pentru diagnosticul diferențial.

Modificări similare cu raze X pot fi observate în pneumonia viral-bacteriană, în care intoxicația virală duce la edem toxic al țesutului interstițial cu model pulmonar crescut, iar pneumonia bacteriană - la modificări infiltrative. Cu toate acestea, pneumonia viral-bacteriană în ceea ce privește parametrii clinici și de laborator practic nu diferă de alte pneumonii bacteriene și, de regulă, se poate distinge de micoplasmă și pneumonia chlamidială.

Din punct de vedere clinic, micoplasma și pneumonia cu chlamydia se caracterizează prin prezența manifestărilor extrapulmonare, lipsa imaginii fizice din partea plămânilor, o evoluție prelungită a bolii, inclusiv o perioadă febrilă, un număr normal sau ușor crescut de leucocite și adesea o natură de grup a bolii.

Deși există anumite diferențe între micoplasmă și pneumonia cu chlamydia, de exemplu, dezvoltarea bolii cu simptome boala respiratorie acuta (ARI)și prezența unei tuse dureroasă, debilitantă în pneumonia cu micoplasmă și dezvoltarea bolii fără un sindrom ARI anterior și prezența aproape constantă a sindromului hepatolienal în pneumonia cu chlamydia, dar fără studii speciale de laborator nu este posibil să se facă distincția între aceste două. forme de pneumonie. În același timp, acest lucru nu afectează natura măsurilor terapeutice, deoarece terapia etiotropă a micoplasmei și pneumoniei cu chlamydia este aceeași.

În alte forme de pneumonie subsegmentară, etiologia bolii se stabilește probabil luând în considerare locul de apariție, tabloul clinic și radiologic, evoluția bolii, situația epidemiologică, vârsta, natura bolilor de fond și efectul terapiei.

În toate cazurile, este necesar să se depună eforturi pentru diagnosticul etiologic prin metode de laborator.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Bolile pulmonare de diferite origini au simptome similare. Este nevoie de timp pentru a efectua examene microbiologice și imagini cu raze X, ceea ce, din păcate, este foarte scurt pentru medic și pacient. În condițiile în care trebuie să luați rapid solutie corecta, capacitatea medicului de a determina cauza bolii în funcție de datele clinice și anamnestice iese în prim-plan. În acest scop, au fost dezvoltate metode de diagnostic diferenţial.

În primul rând, pneumonia se diferențiază de:

• tuberculoză;
• embolie pulmonară (EP);
• leziuni tumorale;
• reacții alergice la medicamente;
• psitacoză;
• pneumonită alergică;
• sarcoidoza;
• colagenoza.

Furnizorul de servicii medicale începe prin a examina pacientul și a intervieva mediul său. Scopul este de a afla fundalul pe care s-a dezvoltat boala. Se stabilește prezența bolilor concomitente (cancer, tuberculoză, diabet, HIV, tratament cu glucocorticosteroizi sau citostatice), se evaluează condițiile de viață, se identifică contactele cu bolnavii și animalele.

În etapa următoare, medicul compară informațiile primite despre temperatura corpului, frisoane, prezența durerilor de cap, afectarea conștienței, natura tusei, dificultăți de respirație, respirație rapidă, durere, tipul de flegmă. În diagnosticul diferențial al pneumoniei, este important să se țină cont de vârsta pacientului.

Diagnosticul inițial și prescrierea tratamentului se bazează pe rezultatele examinării și numai după analiza sângelui și sputei, o examinare cu raze X, terapeutul face o concluzie finală.

Diferențele dintre inflamație și alte boli pulmonare

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și tuberculozei

Cursul unor forme de tuberculoză în stadiul inițial foarte asemănător cu tabloul clinic al pneumoniei bacteriene. Cu toate acestea, trebuie amintit că debutul tuberculozei este aproape asimptomatic. Pacienții se plâng de oboseală, stare de rău ușoară (ca urmare a intoxicației), tuse, transpirație. În acest stadiu, la examinarea cu raze X, afectarea plămânilor este deja evidentă. Medicii cu experiență spun: „Tuberculoza este mai vizibilă decât se aude”.

Pneumonia bacteriană se caracterizează printr-un debut pronunțat cu frisoane, o creștere a temperaturii peste 38,5 grade. Pielea unui astfel de pacient este uscată și fierbinte, iar transpirația se observă doar în momentul crizei. Sputa cu pneumonie - cu bule de aer, mai vâscoasă decât cu tuberculoză.

Tuberculoza pe o imagine cu raze X arată ca focare polimorfe clare, rotunjite, mai des în lobul superior. Un test de sânge pentru pneumonie dezvăluie leucocitoză pronunțată, iar pentru tuberculoză - limfopenie și leucocitoză moderată. Examenul microbiologic al sputei relevă Mycobacterium tuberculosis.

Doar 5% dintre bolnavii de TBC primesc efect pozitiv din tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. Prin urmare, dacă simptomele pneumoniei la o persoană persistă mai mult de 2 săptămâni, atunci diagnosticul trebuie clarificat. Aceasta este probabil tuberculoză. În același timp, în terapia empirică a pneumoniei, nu se recomandă prescrierea de medicamente antituberculoase cu spectru larg.

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și cancerului pulmonar

Tusea, flegmul, durerea și hemoptizia pot însoți creșterea metastazelor la nivelul pleurei. Până în acest moment, cancerul pulmonar este asimptomatic, dar poate fi detectat la o radiografie. În acest caz, cancerul periferic este localizat mai des în lobii superiori anteriori ai plămânului, contururile sale sunt radiante.

Celulele canceroase pot invada alte organe sau pot apărea în plămâni ca metastaze. Pentru mai multe detalii despre diferențele dintre pneumonia acută, tuberculoză și cancerul pulmonar, vezi Tabelul 1.

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și tuberculozei.

Semn	Pneumonie focală	Cancer pulmonar periferic	Tuberculoză
Vârstă	La orice vârstă, dar mai des la persoanele sub 50 de ani	Mai des la persoanele peste 50 de ani	Orice vârstă
Podea	La fel de des la bărbați și femei	Mai frecvent la bărbații fumători	Mai des la bărbați
Debutul bolii	De obicei acută cu febră	Poate fi imperceptibil sau pe măsură ce temperatura crește	Acut, subacut cu puține simptome
Tuse	La început poate să nu fie	Adesea absent	Uscat sau tuse
Dispneea	Cu o leziune mare a țesutului pulmonar	Poate fi absent	Cu leziuni extinse ale țesutului pulmonar
Hemoptizie	Rareori	Rareori	De multe ori
Dureri în piept	Apar atunci când pleura este implicată	Posibil	Mai des absent
Intoxicaţie	Neexprimat	Adesea nu este exprimat	Pronunțat, progresând continuu
Date fizice	Exprimat luminos: natura respirației se schimbă și apare șuierăturile umede	Puțin sau nu	Puțin sau nu
Date de laborator	Leucocitoza, o creștere a VSH, care scad după rezolvarea pneumoniei	Creștere moderată a VSH cu cantitate normală leucocite	De obicei, VSH și numărul de leucocite nu se modifică
date cu raze X	Exprimat brusc, lobii inferiori sunt mai des afectați, umbrele focale sunt omogene, granițele sunt vagi, modelul pulmonar crescut, o creștere a rădăcinilor plămânului	Inițial, umbra tumorii este de intensitate scăzută, cu contururi neclare și „antene”	Localizarea este mai des în lobul superior, focarele sunt polimorfe, au vârste diferite cu contururi clare, poate exista o „cale” către rădăcină și focare de însămânțare
Efect antibiotic	Exprimat, dezvoltare inversă a procesului după 9-12 zile	Nu există o dinamică fals pozitivă, dar modificările în timpul examinării cu raze X persistă	Absent; modificările radiologice persistă mult timp

Diagnosticul diferențial al pneumoniei și emboliei pulmonare (EP) Repausul prelungit la pat după intervenție chirurgicală, fracturile de șold, cu fibrilație atrială pot duce la tromboflebită la nivelul extremităților inferioare. Consecința este adesea tromboembolismul pulmonar. La femeile tinere această problemă apare uneori după administrarea contraceptivelor orale.

Trăsăturile caracteristice ale PE, pe lângă fundal, sunt:

• cianoză;
• dificultăți de respirație;
• hipotensiune arterială;
• tahicardie.

Când ascultă, medicul detectează un zgomot de frecare pleurală și o slăbire a respirației. Razele X arată o umbră triunghiulară, iar scanările cu radioizotopi de perfuzie arată zone „reci” ischemice. În acest caz, există o suprasolicitare acută a inimii drepte.

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și al infiltratului eozinofil

Când sunt tratate cu glucocorticosteroizi, infiltratele dispar după 10 zile.

Natura pneumoniei prezente va indica sursa acesteia. Pneumonia acută pneumococică este însoțită de frisoane, febră mare, durere de cap... Dacă microbii intră în sânge, frisoanele pot fi severe, în special la copii. Persoanele în vârstă nu au o astfel de reacție.

Pentru afectarea bacteriană a plămânilor, sunt caracteristice durerile arzătoare la respirație în piept. Cu o infecție virală și cu micoplasmă, aceste simptome nu sunt observate, dar se exprimă o durere de cap, este posibilă o erupție cutanată.

Natura sputei:

• pneumonie bacteriană - mucopurulentă, groasă;
• virale și micoplasme - o cantitate mică;
• abces pulmonar - miros purulent;
• edem pulmonar - abundent, spumos, roz;
• pneumonie lobară - ruginită;
• cancer bronhoalveolar – salivar;
• bronșiectazii - abundente, purulente, cu sânge.

Pneumonia bacteriană poate fi însoțită de afectarea ficatului, creșterea activității enzimelor hepatice și creșterea nivelului de uree din sânge.

Într-un test de sânge, principalul indicator al tipului de infecție pulmonară este nivelul leucocitelor. Leucocitoza este exprimată în forme bacteriene de pneumonie (mai mult de 15 × 10 9 / l), cu micoplasmă și virale, indicatorul este aproape neschimbat.

La copii

Au fost dezvoltate o serie de tehnici pentru a face un diagnostic precis al unei boli pulmonare la un copil. Toate acestea iau în considerare caracteristicile de vârstă ale pacienților, etiologia pneumoniei, factorii care contribuie la dezvoltarea acesteia, formele evoluției bolii (patogeneza).

Caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului copilului determină tendința de a dezvolta pneumonie în vârstă fragedă, posibilitatea de a se dezvolta într-o formă cronică și severitatea cursului. Un rol la fel de important în dezvoltarea pneumoniei este jucat de:

• hipotermie;
• îngrijire deficitară a copiilor;
• încălcarea regulilor de igienă;
• hrana artificiala;
• condiţii de viaţă insalubre, incl. încăperi umede;
• boli infecțioase transferate anterior.

Cel mai probabil agent patogen în Pneumonie dobândită în comunitate la copiii sub 6 luni apar virusuri, stafilococi si flora gram-negativa. Mai târziu - pneumococul și H. influenzae tip B. În adolescență se adaugă streptococul. La infecție nosocomială sursa de infecție atât pentru adulți, cât și pentru copii este probabil să fie enterobacteria, E. coli, staphylococcus aureus, proteus, pseudomonas.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei la copii implică mai multe tipuri de clasificări ale patologiei:

• După tip, se disting acut focal, segmentar, crupus și interstițial.
• Prin localizare - în lobul plămânului, în segment, unilateral și bilateral.
• După tip: comunitar și nosocomial, perinatal, asociat ventilator, aspirație, imunodeficiență.
• După gravitate: ușoară, moderat si sever cu complicatii. În acest caz, complicațiile sunt împărțite în pulmonare (pleurezie, pneumotorax) și extrapulmonare (insuficiență cardiovasculară, șoc toxic infecțios, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, sindrom de detresă respiratorie).

Cu toate tipurile de pneumonie la copii, toate elementele structurale ale organului sunt implicate în proces, schimbul de gaze este împiedicat, ritmul respirator crește, ventilația pulmonară scade cu nevoie extremă de oxigen. Patologia poate afecta inima, care este forțată să compenseze lipsa de oxigen prin creșterea intensității contracțiilor, urmată de distrofia mușchiului cardiac.

Deficitul de oxigen provoacă tulburări metabolice, acidifiere a sângelui. În plus, se observă hipoxemie și hipoxie. Incetarea asimilării oxigenului se manifestă extern printr-o cianoză a feței (hipoxemie) sau o culoare cenușie pământească (hipoxie). Tulburările metabolice profunde ulterioare pot deveni ireversibile și pot provoca moartea.

Criteriile de diagnosticare a pneumoniei acute la copii sunt:

1. Cu auscultarea plămânilor, respirație rapidă și o creștere a frecvenței cardiace pe fondul apneei, tipar de respirație gemete, rafale cu vezicule, bronhofonie.
2. O creștere a temperaturii de peste 38 de grade timp de cel puțin 3 zile.
3. Tuse uscată, detresă respiratorie, tremor de voce.
4. Pe imaginile cu raze X, umbre sub formă de leziuni, întunecare.
5. Un test de sânge indică leucocitoză, urină și fecale fără anomalii patologice.

Semnele insuficienței respiratorii pot fi găsite în tabelul 2.

Tabelul 2. Caracteristicile clinice și de laborator ale insuficienței respiratorii la copiii cu pneumonie acută (După AF Tur, AF Tarasov, NP Shabalov, 1985).

Pasul DN	Caracteristici clinice	Indicatori de respirație externă	Compoziția gazelor din sânge, starea acido-bazică (CBS)
eu	Dispneea în repaus este absentă. Cianoză periorală, intermitentă, agravată de anxietate. Paloarea feței, tensiunea arterială - normală, mai rar - moderat crescută. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, tahicardie. Comportament neschimbat, uneori anxietate	MO (volumul minutelor respiratorii) este crescut, RD (rezerva respiratorie) este redusă. VC (capacitatea vitală a plămânilor), DE (echivalent respirator) creșterea OD (volumul respirator) ușor scăzut	Compoziția gazoasă a sângelui în repaus este neschimbată sau saturația de oxigen din sânge este redusă moderat (cu 10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa, totuși, atunci când se respiră oxigen, se apropie de normă.Hipercapnia (РСО2 este mai mare de 4,67 kPa sau РСО2 este normal Nu există modificări naturale în CBS Creșterea conținutului de dioxid de carbon din sânge.
II	Dificultăți de respirație în repaus, respirație cu participarea mușchilor accesorii, retragerea spațiilor intercostale și a fosei suprasternale. Ps: RR = 2-1,5: 1, tahicardie. Cianoza periorală a extremităților, permanentă, nu dispare la respirația oxigenului, dar este absentă în cortul de oxigen. Paloare generalizată a patului unghial. Tensiunea arterială este crescută. Comportament: letargie, slăbiciune, scăderea tonusului muscular.	MOD a crescut. VC este redus cu mai mult de 25-30%. RD și AP sunt reduse la 50% sau mai puțin. DE este semnificativ crescută, ceea ce indică o scădere pronunțată a utilizării oxigenului în plămâni.	Saturația de oxigen a sângelui este de 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hipercapnia (PCO2 mai mare de 6,0 kPa; pH-ul sângelui - 7,34-7,25 (acidoză); deficiența de bază (BE) este crescută. Nivelul de bicarbonat plasmatic este determinat de natura acidozei.CBS depinde de starea hemodinamicii
III	Dispneea este exprimată (frecvența respiratorie este mai mare de 150% din normă), respirație neregulată, bradipnee periodică, respirație paradoxală. Scăderea sau absența zgomotelor respiratorii la inspirație, tensiunea arterială este redusă. Cianoza generalizata. Cianoza buzelor, mucoaselor nu dispare la respirația oxigenului. Paloare generalizată, marmorare. Comportament: letargie, stare de conștiență deprimată, scăderea tonusului mușchilor scheletici, comă, convulsii.	MOD este redusă, VC și AP sunt reduse cu mai mult de 50%, RD = 0	Saturația de oxigen din sânge - mai puțin de 70% (pO2 sub 5,33 kPa; acidoză decompensată (pH mai mică de 7,2) BE mai mare de 6-8; hipercapnie (РСО2, mai mult de 9,87 kPa), bicarbonat și niveluri tampon (BE) scăzute

Pentru citare: Yu.K. Novikov Pneumonia: probleme complexe și nerezolvate de diagnostic și tratament // BC. 2004. Nr. 21. S. 1226

Pneumonia este o leziune infecțioasă a alveolelor, însoțită de infiltrarea celulelor inflamatorii și exudarea parenchimului, ca răspuns la introducerea și proliferarea microorganismelor, în părțile sterile (normale) ale tractului respirator. Secțiunea de pneumonie nu acoperă leziunile pulmonare în boli infecțioase legate de alte forme nosologice: ciumă, febră tifoidă, tularemie etc. Dacă urmați definiția de mai sus pentru diagnosticul de pneumonie, atunci niciunul dintre criteriile de diagnostic nu poate fi dovedit în mod obiectiv. Nici inflamație, nici afectarea alveolelor. Și numai prin date indirecte (determinarea agentului patogen în spută sau creșterea titrului de anticorpi din sânge), se poate aprecia natura infecțioasă a leziunilor pulmonare. Dovada directă a inflamației în parenchimul pulmonar și identificarea agentului patogen este posibilă numai cu un studiu morfologic al materialului obținut dintr-o biopsie. Complexul de simptome, inclusiv tuse cu spută și/sau hemoptizie, dureri toracice de obicei cu tuse și respirație profundă, febră și simptome de intoxicație, nu este caracteristic doar pneumoniei, ci este detectat într-o serie de alte boli pulmonare. Cele mai frecvente sunt: ​​- cancerul pulmonar; - tromboză și embolie pulmonară; - tuberculoza pulmonara; - ARVI; - exacerbarea acută și infecțioasă a bronșitei; - pleurezie; - bronșiectazie; - forme acute de alveolită; - micoza pulmonara; - boli infecțioase (tifus, tularemie, hepatită infecțioasă etc.). Algoritmul obișnuit al gândirii clinice prevede soluția (adesea inconștientă) a următoarelor întrebări la întâlnirea cu un pacient: - pacientul este bolnav; - dacă este bolnav, ce organe și sisteme sunt implicate în proces; - daca plamanii sunt afectati, atunci care este natura leziunii; - dacă pneumonie, atunci care este etiologia ei. Urmărirea acestui algoritm vă permite să obțineți o eficiență maximă a tratamentului. Diagnosticul diferențial joacă un rol important în acest sens.

Diagnosticul diferențial pentru pneumonie Criterii clinice și anamnestice

Cancerul pulmonar

Apartenența la o grupă de risc: - bărbați peste 40 de ani; - fumători; - suferă de bronșită cronică; - cu antecedente de cancer; - au antecedente familiale de cancer. O imagine tipică a anamnezei, pe lângă apartenența la un grup de risc, include un debut treptat al bolii, atunci când apar și cresc simptome de intoxicație, obstrucție bronșică și răspândire tumorală: slăbiciune, oboseală în creștere, în timp, pierdere în greutate, dinamică. a sindromului de tuse - de la tuse neproductivă de hacking uscat, tuse cu spută mucoasă sau mucopurulentă striată cu sânge până la spută ca „jeleu de zmeură”, hemoptizie, inflamație recurentă în aceleași zone ale plămânului, pleurezie recurentă, simptome de compresie a venei superioare cava. Simptome extrapulmonare ale cancerului pulmonar: mâncărime cutanată indomabilă, ihtioză, degete de tambur, demență progresivă, sindrom miopatic, sindrom Itsenko-Cushing. Trebuie subliniat că, în ciuda unui examen clinic amănunțit, nu este posibil să se identifice un debut treptat al bolii și, în 65% din cazuri, debutul este considerat acut - sub formă de pneumonită canceroasă, pneumonie paracancrotică și, de fapt, atelectazie-pneumonie în zona bronhiilor obturate.

Tuberculoza pulmonara

Contact cu un pacient cu tuberculoză. Mai des, chiar și cu un debut acut vizibil, există o creștere treptată a simptomelor clinice. ... Intoxicație relativ ușor tolerată în comparație cu un volum similar de afectare a țesutului pulmonar de altă etiologie. ... Simptome fizice reduse, incompatibile cu modificările R-logice semnificative. ... Tuse uscată, adesea mucoasă decât purulentă, spută. ... Pleurezie izolată, mai ales la o vârstă fragedă.

Pneumonie infarctă cu embolie pulmonară și tromboză pulmonară Istoric de leziuni ale venelor extremităților inferioare și pelvisului. Mai des, tromboza embologenă este localizată în segmentele poplitee (20%), iliocave. Venele extremităților superioare (8%) și cavitățile cardiace (2%) sunt mai puțin semnificative ca cauze ale PE. Trebuie menționat că doar 40% din clinica de tromboză venoasă este precedată de PE. Dezvoltarea complexului de simptome de pneumonie (tuse, hemoptizie, intoxicație) este precedată de dificultăți de respirație și dureri în piept, a căror severitate depinde de calibrul vasului pulmonar afectat. În embolia pulmonară, prezența unei embolii nu trebuie confundată. cerc mare, deoarece prin fereastra ovală deschisă cu hemodinamică modificată, embolii intră în cercul mare.

Durere în embolie pulmonară:

Angina pectorală, infarct cu boală coronariană concomitentă; - izbucnirea cu creșterea presiunii în artera pulmonară; - pleurală cu dezvoltarea pneumoniei de infarct cu pleurezie; - in hipocondrul drept (abdominal) datorita insuficientei circulatorii acute si intinderii capsulei hepatice Glisson.

Dificultăți de respirație cu PE:

Brusc; - nu are legătură cu activitate fizica; - pozitie ortopnee necaracteristica; - respirație superficială.

Hemoptizie cu embolie pulmonară:

În a doua sau a treia zi după dezvoltarea pneumoniei prin infarct.

Simptome fizice:

Wheezing, tonalitate, febră, intoxicație, accentuarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară, umflarea venelor cervicale - nu au trăsături specifice caracteristice doar PE și sunt semne târzii... Trebuie remarcat faptul că toate simptomele asociate cu creșterea presiunii în artera pulmonară se găsesc numai în PE masivă (50% leziuni vasculare).

Alveolita fibrozată

Progresia treptată, dar constantă a dificultății respiratorii, caracteristică leziunilor interstițiale, nu provoacă dificultăți în ceea ce privește diagnosticul diferențial cu pneumonie. Forma acută (pneumonia descuamativă Libov, sindromul Haman-Rich) nu prezintă diferențe clinice semnificative față de pneumonia bacteriană. Cel mai adesea, după un tratament antibiotic nereușit, numirea steroizilor cu un efect pozitiv pronunțat sugerează și apoi utilizarea metodelor de examinare obiectivă pentru a dovedi diagnosticul de alveolită.

Pentru alveolite alergice exogene:

Există o legătură cu alergenul; - se noteaza efectul de eliminare; - efectul pozitiv al tratamentului cu corticosteroizi.

Cu alveolite fibrozante toxice:

Comunicarea cu un agent toxic (droguri, expunere profesională la substanțe toxice).

Gripa și ARVI

Principala diferență față de pneumonie este absența leziunii parenchimului pulmonar și, în consecință, absența simptomelor fizice locale. Simptomele de tuse și intoxicație nu sunt specifice. Trebuie avut în vedere că ARVI, gripa se complică cu pneumonia asociată. Simptomele fizice în acest caz depind de dimensiunea focarului pneumonic și de adâncimea locației acestuia de la suprafață. cufăr... Adesea, numai metodele de laborator și cu raze X pot detecta pneumonia (leucocitoză, deplasarea formulei spre stânga, VSH crescut, umbra infiltrativă, examenul bacteriologic al sputei).

Bronșită și bronșiectazie

În cazul bronșitei, nu există nicio simptomatologie a leziunilor pulmonare locale (wheezing umed, tonalitate, tremor vocal crescut). Într-o măsură mai mică decât în ​​pneumonie, simptomele de intoxicație sunt exprimate. Scurtarea respirației în bronșita obstructivă este un simptom nespecific, deoarece până la 80% din cazurile de pneumonie sunt însoțite de modificări obstructive ale FVD. Diagnosticul final se stabileste in urma examenului de laborator si instrumental. În cazul bronșiectaziei disontogenetice, anamneza este mai des urmărită din copilărie. Cu dobândit - anamneză de pneumonie, tuberculoză. O varietate de simptome fizice (șuierătură, umezeală, sonoră, vezicule mici, grosolane, matitate etc.) depind de prevalența procesului și de faza inflamației. Tusea, cantitatea de spută nu poate servi ca simptome obiective ale diagnosticului.

Boli pulmonare determinate ereditar

Încălcarea principalelor mecanisme de apărare (transport mucociliar în fibroza chistică și insuficiență ciliară, apărare imună în caz de deficit de imunoglobuline, în special de imunoglobuline A, deficit de celule T, patologie de la macrofage) duce la afectarea plămânilor și bronhiilor, manifestată în principal prin clinica inflamației recurente în sistemul bronhopulmonar (bronșită, bronșiectazie dobândită, pneumonie). Și numai examenul de laborator și instrumental poate dezvălui cauza principală a simptomelor clinice nespecifice.

Date obiective ale examinării

Tuberculoza pulmonara

Raze X În funcție de forma tuberculozei - umbră focală, infiltrare, infiltrare cu degradare, tuberculoză cavernoasă - o cale către rădăcină și o creștere a ganglionilor limfatici radiculari, focare vechi (pietrificare), cu localizare mai des în segmentele I-III și VI, sunt caracteristice. Tomografie, inclusiv computer Clarificarea numărului, dimensiunii cavităților, pereților acestora, permeabilitate bronșică, starea ganglionilor limfatici ai rădăcinii și mediastinului. Analiza sputei - limfocite, eritrocite (cu hemoptizie) Microscopie - bacili tuberculi Cultura sputei - bacili tuberculi FBS - cicatrici, fistule, tuberculi cu afectare a bronhiilor Biopsie - granulom tuberculos (cazeos). Test de sange Anemie - forme severe, leucocitoză, limfocitoză, VSH crescut Test de sânge biochimic Disproteinemie, hipoalbuminemie în forme severe, hipoproteinemie Analiza urinei Modificări nespecifice – proteine, leucocite În caz de afectare a rinichilor, însămânțare a unui bacil tuberculos. Cancerul pulmonarRaze X Scăderea aerului țesutului pulmonar, atelectazie, infiltrate, formațiuni focale. Tomografie, inclusiv computer Îngustarea bronhiei sau obstrucția sa completă, mărirea ganglionilor limfatici ai rădăcinii. FBS - îngustarea bronhiilor, plus țesut Lavaj - celule atipice Biopsie - tesut tumoral, celule Ecografie - căutarea metastazelor sau a tumorii principale, dacă metastaze la plămâni (ficat, rinichi, pancreas) Cercetarea izotopilor - cauta metastaze (os hepatic) sau tumori, daca metastaze in plamani. Aulveolitele fibrozanteRaze X Diseminare în secțiunile mijlocii și inferioare, „sticlă mată”, fibroză interstițială, „plămân celular” scanare CT - clarificarea patologiei FBS - modificari inflamatorii nespecifice Lavaj - neutrofilie - ELISA, limfocitoză - EAA Biopsie - descuamare, exudație (alveolită), bronșiolită, arterită - ELISA, granuloame cu EAA, arterită cu TFA, îngroșarea membranei bazale, test corporal - modificări restrictive, difuzie afectată. Imunologie O creștere a IgG - ELISA, o creștere a factorului reumatoid - ELISA, o creștere a anticorpilor anti-pulmonari - ELISA, o creștere a IgE - EAA, o creștere a antigenului mucin.

Patologia congenitală

Raze X vezi bronșită Imunologie IgA sau alte deficite de Ig, deficit de celule T, deficit de macrofage Analiza transpirației - cresterea clorurilor Cercetarea genetică - identificarea genei pentru fibroza chistica.

SARS și gripă

Raze X - norma ORL - laringita, faringita, rinita Analiza sputei - neutrofile, epiteliu columnar Test de sange - limfocitoza.

Bronșiectazie

Raze X Întărirea, deformarea modelului pulmonar, în funcție de prevalență. Celularitatea modelului pulmonar în stadiile ulterioare. Tomografie Expansiunea și deformarea bronhiilor (saculare, cilindrice) FBS - semne indirecte de bronșiectazie și bronșită Lavaj - macrofage, neutrofile, bacterii Spută - aceeasi cultura de spute - patogeni pneumotropi, mai des Gr + si Gr - flora, in credite> 10 CFU/ml Bronhografie - bronşiectazii saculare, cilindrice Test de sange - inflamatie nespecifica Analiza biochimică sânge - in functie de severitate si durata: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, disgamaglobulinemie. Analiza urinei - modificări nespecifice Cu curs prelungit - modificări pentru amiloidoza sindromului nefrotic.

Bronşită

Raze X Întărirea modelului pulmonar Tomografie - de asemenea FBS - hiperemie, umflarea mucoasei, spută. Leziune difuză. Lavaj - neutrofile, macrofage Biopsie - metaplazie în bronșita cronică Cultura sputei - numărarea nespecifică CFU/ml floră nespecifică Analiza sputei - macrofage, neutrofile Serologie - titruri crescute de anticorpi la agenții patogeni pneumotropi FVD - tip obstructiv Imunologie - diverse variante de insuficienta imunologica, secundara.

TELA

Roentgenograma Umbre infiltrative nespecifice Tomograma Nu suportă Informații suplimentare pentru diagnosticul PE FBS - contraindicat ECG - simptome de suprasolicitare cu PE masiv (mai mult de 50% din vase) SI QIII (neg.) T in V 1 V 2 Scanare pulmonară cu perfuzie Scăderea focală a acumulării de izotopi - fiabilitatea diagnosticului de 100% în absența modificărilor R-gramului. 15% erori în cancer, tuberculoză, abces. Angiopulmonografie Defectul de umplere vasculară, ruperea sau epuizarea vasului, întârzierea fazelor de umplere sunt semne ale Westermark-ului. Ultrasonografia Doppler a venelor Caută tromboză embologenă Flebografie - la fel Test de sange Anemie cu leziuni masive, leucocitoză, deplasare la stânga, VSH crescut Chimia sângelui Bilirubinemie cu leziune masivă Analiza urinei Modificări nespecifice, proteine, leucocite, oligo-anurie - în șoc.

Criterii clinice pentru pneumonie

Pacienții se plâng de: - tuse uscată sau cu flegmă, hemoptizie, dureri toracice; - febră peste 38 °, intoxicație. Date fizice Crepitație, bubuituri mici, tonalitate a sunetului de percuție, tremor vocal crescut. Criterii obiective de diagnostic Pentru a stabili diagnosticul, sunt prescrise următoarele studii: - Radiografia organelor toracice în două proiecții este prezentată cu un set incomplet de simptome clinice; - examen microbiologic: colorație cu frotiu Gram, cultură de spută cu determinarea cantitativă a CFU/ml și sensibilitatea la antibiotice; - analiză clinică de sânge. Metodele enumerate sunt suficiente pentru diagnosticarea pneumoniei în stadiul ambulatoriu și cu un curs tipic necomplicat de pneumonie într-un spital.

Metode suplimentare de cercetare

tomografie cu raze X, scanare CT sunt prescrise pentru înfrângerea lobilor superiori, ganglionilor limfatici, mediastinului, scăderea volumului lobului, suspectarea formării abcesului cu ineficacitatea terapiei antibiotice adecvate. Examenul microbiologic al sputei, lichidului pleural, urinei și sângelui, inclusiv examenul micologic, este recomandabil în caz de stare febrilă continuă, suspiciune de sepsis, tuberculoză, suprainfectie, SIDA. Cercetarea serologică - determinarea anticorpilor la ciuperci, micoplasme, chlamydia și legionella, citomegalovirus - este indicată pentru o evoluție atipică a pneumoniei în grupa de risc la alcoolici, dependenți de droguri, cu imunodeficiență (inclusiv SIDA), la vârstnici. Un test de sânge biochimic este prescris pentru pneumonia severă cu manifestări renale insuficienta hepatica, la pacientii cu boli cronice, decompensarea diabetului zaharat. Cito- şi examen histologic sunt efectuate cu risc de cancer pulmonar la fumători după 40 de ani, la pacienții cu bronșită cronică și antecedente familiale de cancer. Examen bronhologic: bronhoscopia diagnostică se efectuează în absența unui efect al terapiei adecvate pentru pneumonie, dacă se suspectează cancer pulmonar în grupul de risc, corp strain, inclusiv in timpul aspiratiei la pacientii cu pierderea cunostintei, daca este necesar, biopsie. Bronhoscopia terapeutică se efectuează în timpul formării abcesului pentru a asigura drenajul. Procedura cu ultrasunete inima si organele cavitate abdominală efectuate cu suspiciune de sepsis, endocardită bacteriană. Scanarea izotopilor pulmonari și angiografia pulmonară sunt indicate pentru suspiciunea de embolie pulmonară (EP). Metodele suplimentare incluse în planul de examinare permit, de fapt, diagnosticul diferențial și sunt efectuate într-un spital, unde pacientul este internat în funcție de severitatea afecțiunii și/sau cu o evoluție atipică a bolii care necesită o căutare diagnostică. .

Determinarea severității pneumoniei este unul dintre punctele cheie atunci când se pune un diagnostic și se află pe primul loc în fața medicului după determinarea formei nosologice. Acțiunile ulterioare (determinarea indicațiilor pentru spitalizare, în ce departament) depind de severitatea afecțiunii.

Criteriile de spitalizare

Spitalizarea bolnavilor cu pneumonie este indicata in prezenta urmatorilor factori: - varsta peste 70 de ani; - boli cronice concomitente (boală pulmonară obstructivă cronică, insuficiență cardiacă congestivă, hepatită cronică, nefrită cronică, diabet zaharat, abuz de alcool sau de substanțe, imunodeficiență); - ineficient tratament ambulatoriu in trei zile; - confuzie sau scăderea conștienței; - posibila aspiratie; - numarul de respiratii este mai mare de 30 pe minut; - hemodinamică instabilă; - șoc septic; - metastaze infecțioase; - leziune multilobica; - pleurezie exudativă; - formarea abcesului; - leucopenie mai mică de 4000/ml sau leucocitoză mai mare de 20.000; - anemie: hemoglobina mai mică de 9 g/ml; - insuficiență renală (uree mai mare de 7 mmol); - indicatii sociale.

Indicații pentru terapie intensivă- Insuficiență respiratorie - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Terapie antibacteriană

Antibiotice lactamice

Cel mai? -concentrația medicamentelor lactamice în parenchimul pulmonar este mai mică decât în ​​sânge. Aproape toate medicamentele intră în spută la o concentrație mult mai mică decât în ​​mucoasa bronșică. Mai mult, mulți agenți cauzali ai bolilor respiratorii ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) sunt localizate exact în lumenul bronhiilor sau în membrana mucoasă, prin urmare, sunt necesare doze mari de medicamente pentru un tratament de succes. Uh? -concentrația medicamentelor lactamice în lichidul care acoperă epiteliul tractului respirator inferior, mai mult decât în ​​spută, secreții bronșice. Totuși, după concentrare? Medicamentul β-lactamic va depăși MIC al agentului patogen, o creștere suplimentară a concentrației este lipsită de sens, deoarece eficacitatea acestor medicamente depinde în principal de timpul în care concentrația antibioticului depășește MIC. ? Medicamentele β-lactamice în doze mari își păstrează eficacitatea împotriva pneumococilor cu sensibilitate intermediară, spre deosebire de macrolide și fluorochinolone.

Macrolide Macrolidele sunt foarte lipofile, ceea ce asigură o concentrație ridicată a acestora în țesuturile și fluidele tractului respirator. Datorită capacității lor mari de difuzie, se acumulează mai bine în țesutul pulmonar, atingând acolo concentrații mai mari decât în ​​plasmă.

Azitromicină (hemomicină) are aproximativ aceleasi proprietati, in timp ce concentratia sa in ser este de obicei greu de determinat, iar in tesutul pulmonar se mentine la un nivel foarte ridicat timp de 48-96 ore dupa o singura administrare. În general, concentrația de noi macrolide în mucoasa bronșică este de 5-30 de ori mai mare decât concentrația serică. Macrolidele pătrund mai bine în celulele epiteliale decât în ​​lichidul de la suprafața epiteliului. Azitromicina, după o singură administrare orală la o doză de 500 mg, atinge o concentrație în lichidul de căptușeală epitelială care este de 17,5 ori mai mare decât MIC90 pentru S. Pneumoniae... Pentru combaterea agenților patogeni intracelulari ( Legionella spp., C. pneumoniae) de o importanță deosebită este concentrația pe care o ating agenții antibacterieni în macrofagele alveolare. În timp ce este foarte ionizat? Medicamentele β-lactamice practic nu penetrează intracelular, macrolidele sunt capabile să se acumuleze în macrofage la o concentrație care este de multe ori mai mare decât concentrația lor în spațiul extracelular.

Fluorochinolone Fluorochinolonele se acumulează în mucoasa bronșică la aproximativ aceeași concentrație ca și în plasmă. Concentrația de fluorochinolone în lichidul epitelial este foarte mare. Eficacitatea medicamentelor din acest grup este determinată atât de durata de acțiune, cât și de concentrație. De la mijlocul anilor '90, fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, sparfloxacin) au ocupat un loc ferm în algoritmii de selecție a antibioticelor (ABP) bazați pe principiile medicinei bazate pe dovezi (recomandări ale Societății pentru Boli Infecțioase, SUA, 1998; ghiduri ale American Thoracic Society, 2001; recomandări ale British Thoracic Society, 2001) Dar, alături de aceasta, trebuie precizat că costul fluorochinolonelor respiratorii este semnificativ mai mare decât costul ABP-urilor utilizate în practica de rutină. În plus, rămâne interzicerea utilizării medicamentelor din acest grup pentru tratamentul copiilor și femeilor însărcinate.

Aminoglicozide Aminoglicozidele prezintă aproximativ aceleași concentrații tisulare și plasmatice. La compararea concentrației gentamicinei în secrețiile bronșice pe un model biologic cu administrare intramusculară multiplă, intramusculară unică și intravenoasă în bolus, concentrația de gentamicină în bronhii a atins nivelul CMI doar cu administrarea intravenoasă în bolus. Aminoglicozidele se acumulează lent în macrofage (ribozomi), dar în același timp își pierde activitatea. În studiul vancomicinei, s-a arătat că acest antibiotic în lichidul care acoperă epiteliul tractului respirator inferior atinge valoarea MIC90 pentru majoritatea agenților patogeni Gy + - ai infecțiilor respiratorii. Atunci când se efectuează terapie cu antibiotice empirică, pare rațional să se utilizeze combinații de medicamente, ceea ce îmbunătățește efectul antimicrobian și vă permite să luptați cu o gamă mai largă de potențiali agenți patogeni. Trebuie menționat că opinia existentă despre inadmisibilitatea combinării medicamentelor cu acțiune bacteriostatică și bactericidă a fost revizuită în raport cu combinațiile de macrolide cu cefalosporine. Tabelele 1-3 arată modul de abordare a alegerii antibioticului în diverse situații clinice, în funcție de vârsta și starea pacientului, de severitatea pneumoniei.

Literatură
1. Chuchalin A.G. Pneumonie. - M., 2002.
2. Un ghid pragmatic pentru managementul comunității dobândit
pneumonie la adulți (în Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Managementul infecțiilor tractului respirator. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Note de curs despre bolile respiratorii. - Blackwell
publicații științifice, 1985.
5. Tratamentul empiric al pneumoniei comunitare: ATS și IDSA
Ghid American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein A. et al. Diagnosticul și managementul pneumoniei și altele
infecție respiratorie. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Microbiologie clinică. - Churchil Livingston, 1997.
8. Managementul tractului respirator inferior dobândit în comunitate pentru adulți
infectii. Studiu Erohtan asupra pneumoniei dobândite în comunitate (ESOCAP)
comitet / Președinți: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Pneumonie dobândită în comunitate. Etiologie, epidemiologie
si tratament. Cufăr. - 1995. - Vol.81. - P. 357.
10. Pneumonie. Ed. de A. Torres şi M. Woodhead. - Respiratorie tropicale
Monografie., 1997
11.Diagnostic Diferenţial Pulmonar. Harold Zaskon. W.B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP și colab. Bacteriologie și tratament
a abcesului pulmonar primar. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Aspirația faringiană în
adulți normali și pacienți cu conștiință deprimată. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Pneumonia nosocomială în
pacienţii intubaţi cărora li sa administrat sucralfat în comparaţie cu antiacide sau histamina
blocante de tip 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Risc de sângerare acută de stres și pneumonie nosocomială
la pacienții de terapie intensivă ventilată: sucralfat versus
antiacide. Am J Med. 1987, 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Infecţii anaerobe ale plămânilor şi
spatiul pleural. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Bacteriile anaerobe în bolile umane. New York:
Presa Academică; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Infecții anaerobe pleuropulmonare.
Medicină (Baltimore). 1972; 51: 413-450.

Diverse boli care afectează sistemul respirator sunt foarte asemănătoare între ele, cu o probabilitate mare de complicații și prezintă un pericol pentru sănătate. Diagnosticul diferențial al pneumoniei vă permite să stabiliți cauza care a provocat procesul inflamator, ceea ce face posibil ca tratamentul să fie cât mai competent și productiv.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei se stabilește pe baza unei metode de cercetare, care presupune excluderea pas cu pas a bolilor cu simptome similare. În procesul de cercetare, medicul trebuie să colecteze cantitatea maximă posibilă de informații fiabile cu privire la stilul de viață, reacțiile și caracteristicile individuale ale corpului pacientului.

Diagnosticul diferențial se realizează conform următorului algoritm:

• În primul rând, sunt identificate simptomele, pe baza cărora sunt selectate cele mai probabile diagnostice.
• După colectarea diagnosticelor, se face o descriere detaliată a bolii și se determină varianta principală.
• A treia etapă presupune compararea celor mai potrivite diagnostice. Pentru a exclude o opțiune probabilă, diagnosticianul trebuie să facă o analiză deliberată a tuturor informațiilor primite.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat în cazurile în care pacientul suferă de boli pulmonare sau are semne ale diferitelor afecțiuni concomitente ale tractului respirator și ale altor organe care pot distorsiona simptomele și pot complica semnificativ procesul de diagnostic.

Caracteristicile evoluției bolii

Pneumonia este o boală acută infiltrativă focală care afectează țesutul pulmonar și acoperă atât zone individuale, cât și diferite segmente, inclusiv întregul organ. Cel mai adesea, debutul bolii este cauzat de bastoane hemofile, pneumococi și bacterii intracelulare (cum ar fi legionella, micoplasma și). Pneumonia este diagnosticată în funcție de criterii instrumentale și de laborator, care includ următoarele semne:

• prezența zgomotelor pleurale;
• sunete de percuție plictisitoare în anumite zone;
• tremur crescut al corzilor vocale;
• sindrom de durere localizat în zona pieptului;
• prezența tusei umede sau uscate;
• intoxicaţie;
• o stare febrilă însoțită de o temperatură ridicată a corpului.

Pneumonia este confirmată de o serie de studii suplimentare care dezvăluie prezența sputei în analize, întunecarea în țesutul pulmonar, VSH accelerat și alte modificări negative.

Diferențierea pneumoniei și a cancerului pulmonar

Diagnosticul diferențial al pneumoniei include o serie de teste pentru a identifica leziunile canceroase ale bronhiilor medii și mici. Tabloul clinic combină diferite semne, dintre care merită evidențiate următoarele:

• dificultăți de respirație, însoțite de hemoptizie;
• durere în zona pieptului;
• febră și tuse.

În cazul bronșitei obstructive, se observă o creștere a volumului sputei în mod similar, precum și o creștere a dificultății de respirație și o creștere a crizelor de tuse. Cu toate acestea, o astfel de simptomatologie apare în principal în stadiile inițiale, ceea ce indică faptul că procesul local a reușit să se răspândească în țesuturile din jur. Unele dintre principalele semne ale unei leziuni canceroase sunt:

• Sindromul durerii în regiunea umărului, care indică creșterea cancerului în regiunea plexului cervico-brahial.
• Pupila restrânsă, confirmând că este implicat ganglionul simpatic.
• Dacă metastazele implică ganglionii nervoși, se observă dificultăți la înghițire.

Conform rezultatelor studiilor de laborator, cu pneumonie, se poate observa o creștere puternică a nivelului de leucocite și VSH. Există o creștere notabilă a rădăcinilor plămânilor, iar zona afectată are un aspect uniform, în timp ce marginile arată neclare. În cancer, reacția la antibiotice este cel mai adesea absentă, nivelul leucocitelor este în limite normale, VSH-ul nu este mult crescut.

Diferențierea tuberculozei și pneumoniei

Simptomele tuberculozei și pneumoniei bacteriene au manifestări foarte asemănătoare, deoarece ambele diagnostice sunt leziuni bacteriene ale țesutului pulmonar. Tuberculoza poate provoca un proces inflamator în plămâni atunci când alți agenți patogeni sunt adăugați la bacilul Koch. Puteți distinge această boală de pneumonie prin următoarele caracteristici:

• Debutul bolii este de obicei însoțit de atacuri acute de tuse uscată și febră.
• Tuberculoza este insotita de intoxicatie severa si permanent progresiva a organismului.
• Durerea în zona pieptului este rară.
• Respirația scurtă apare atunci când țesuturile interne ale plămânilor sunt grav afectate.
• Nu există nicio reacție a organismului la tratamentul cu antibiotice.

În tuberculoză, modificările funcției respiratorii sunt rare. Testele de laborator arata VSH si numarul de leucocite in limite normale. Radiografia arată modificări care afectează lobii superiori și au contururi clare.

Formele avansate de bronșită au o serie de simptome similare pneumoniei. Dacă focarul unei leziuni infecțioase trece la alveolele din bronhii, o boală se poate răspândi în alta. În primul rând, medicul trebuie să acorde atenție unor semne precum: prezența mucusului purulent în spută, tuse, febră.

Sub vârsta de doi ani, se manifestă sub formă de crepitus, bubuituri mici și deformare crescută a modelului vascular. Bronșiolita are o serie de trăsături comune cu pneumonia, dar poate fi distinsă prin absența infiltrației, a respirației grele și a sunetului de percuție, care are o nuanță cutie.

Cursul pneumoniei și al abcesului pulmonar

Abcesul pulmonar apare adesea după pneumonie. Semnele formării unui abces pot să nu fie vizibile pe o radiografie, ceea ce complică foarte mult diagnosticul. Cele mai frecvente manifestări ale unui abces sunt slăbirea funcției respiratorii, salturile de temperatură și durerea severă în zona afectată.

Embolia pulmonară poate fi ușor confundată cu pneumonia, dar PE este însoțită de semne de afectare a țesutului pulmonar, dificultăți severe de respirație, tahicardie și cianoză, precum și o scădere a tensiunii arteriale cu 15-25%. Diagnosticul diferențial al pneumoniei în prezența tromboembolismului se bazează pe un studiu detaliat al rezultatelor testelor și istoricul bolilor anterioare ale plămânilor și ale altor organe interne.

PE se dezvoltă adesea după o intervenție chirurgicală, abuzul de contraceptive hormonale și alte medicamente. Poate provoca pneumonie și suprimarea țesutului pulmonar.

Etiologia pneumoniei și pleureziei

se poate dezvolta ca o boală independentă sau poate fi cauzată de pneumonia transferată. Ca urmare a bolii, lichidul pleural transpiră în zona care delimitează foile pleurale cu plămânii.

Este problematică detectarea bolii prin metode standard de diagnosticare, deoarece semnele clare de pleurezie sunt cel mai adesea absente. O radiografie a plămânilor arată leziuni care își schimbă periodic propria luxație, ceea ce nu se observă în cazul pneumoniei. Când sunt prezenți sau prezenți, pacienții suferă de obicei de pierdere rapidă în greutate și tuse prelungită însoțită de tuse cu sânge.

Echinococoza

Această patologie se exprimă sub forma formării unui chist specific în plămâni. Pe o perioadă lungă de timp, leziunea poate continua fără semne evidente, dar ulterior pacientul începe să fie deranjat de:

• senzație permanentă de slăbiciune;
• greaţă;
• oboseală mare.

Vezica echinococică, care crește în dimensiune, duce la strângerea țesuturilor adiacente, ceea ce duce la dificultăți de respirație, sindrom de durere localizată în zona pieptului și tuse cu sânge.

Un chist mare provoacă deformare externă, în care există dificultăți cu funcția respiratorie în partea afectată. Dacă sparge țesutul bronhiilor, pacientul suferă de, însoțit de eliberarea de spută translucidă, neclară.

Alveolita fibrozată este un proces patologic în care veziculele respiratorii sunt afectate. Boala începe treptat, cei care lucrează în industrii periculoase și cei care fumează sunt cei mai susceptibili la ea. Semnele principale ale bolii sunt prezența dificultății de respirație și tuse, însoțite de o cantitate mică de spută, letargie, oboseală crescută și sindrom de durere localizată în piept.

Alveolita fibrozată este însoțită de simptome precum crepitul. Radiografia vă permite să determinați poziția și dimensiunile umbrelor focale mici, de obicei localizate în regiunea lobilor inferiori.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei este efectuat pentru diferite boli sistemice care au o natură autoimună. Cu această boală are loc formarea infiltrației pulmonare, în care sunt afectate părțile superioare ale tractului respirator și alte organe interne. Primele semne sunt exprimate sub formă de oboseală și slăbiciune, după care pacientul este îngrijorat de sindromul dureros localizat în articulații și mușchi. Procesul patologic în plămâni este însoțit de:

• dificultăți de respirație;
• tuse cu sânge;
• traheita;
• faringită;
• sinuzită;
• rinita cronica.

Boala pulmonară sistemică provoacă vasculită cutanată, polinevrite, nefrită și stomatită. Radiografia poate dezvălui prezența opacităților nodulare, revărsat pleural și infiltrații masive sau focale. Boala este însoțită de leziuni ale tractului respirator superior, dureri articulare și musculare, precum și oboseală și slăbiciune.

În plămâni apar focare de infiltrație, care se identifică cu ajutorul. În cele mai multe cazuri, boala provocată de viermi rotunzi decurge fără simptome pronunțate, cu toate acestea, mulți pacienți au: tuse cu spută galbenă, transpirații nocturne abundente, dureri de cap, stare de rău și alte semne.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei în astfel de cazuri se realizează cu infarct pulmonar, pneumonie și tuberculoză. În tabloul clinic se observă un debut latent, după care are loc o creștere constantă a tusei uscate, însoțită de o cantitate mică de spută. Examenul funcțional al plămânilor demonstrează de obicei prezența unor modificări obstructive.

Clarificarea diagnosticului

Diagnosticul primar al pneumoniei se bazează pe o radiografie toracică. Deoarece unele tipuri de pneumonie nu prezintă modificări radiologice în stadiile inițiale de dezvoltare, este necesar să se diferențieze pneumonia pe baza rezultatelor unor studii complexe.

Tomografia computerizată a plămânilor este prescrisă în cazurile în care, conform rezultatelor ecografiei și radiografiei, nu a fost posibilă obținerea unei cantități suficiente de informații pentru a stabili diagnosticul corect și a evalua riscurile de complicații.

Această metodă analitică vă permite să stabiliți prezența deviațiilor infiltrative inițiale, atunci când radiografia nu este încă capabilă să ofere informațiile necesare pentru a face verdictul cel mai probabil. Astfel, este posibilă identificarea bolii în orice stadiu numai cu ajutorul diagnosticului diferențial.

Pneumonie comunitară: diagnostic și diagnostic diferențial

A.I. Sinopalnikov

Termenul colectiv „pneumonie” este de obicei folosit pentru a desemna un grup de leziuni focale infecțioase acute (în principal de natură bacteriană) ale părților respiratorii ale plămânilor cu diferite grade de etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice ale leziunilor focale ale părților respiratorii ale plămânilor. cu prezența exsudației intraalveolare, manifestată în diferite grade de reacție febrilă, intoxicație și depistată în timpul studiilor fizice și radiologice.

Cea mai răspândită clasificare este luarea în considerare a condițiilor în care s-a dezvoltat boala, caracteristicile infecției țesutului pulmonar, precum și reactivitatea imunologică a organismului. Luarea în considerare corectă a acestor factori permite prezicerea etiologiei bolii cu un grad semnificativ de probabilitate și, în cele din urmă, alegerea unei direcții adecvate pentru chimioterapia antimicrobiană empirică. În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de pneumonie:

a) pneumonie comunitară (dobândită în afara unei instituții medicale) (sinonime: acasă, ambulatoriu);

b) pneumonie nosocomială (dobândită într-o instituție medicală) (sinonime: spital, nosocomial);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - profesor, șef al Departamentului de pneumologie cu un curs de ftiziologie la Institutul de Stat pentru Formarea Avansată a Medicilor din Ministerul Apărării al Federației Ruse.

c) pneumonie de aspiraţie;

d) pneumonie la persoanele cu imunosupresie severă (imunodeficiență congenitală, infecție HIV, imunosupresie iatrogenă).

Cea mai semnificativă practic este împărțirea pneumoniei în dobândite comunitare și nosocomială. Trebuie subliniat că o astfel de subdiviziune nu are nimic de-a face cu severitatea evoluției bolii, iar principalul și singurul criteriu de diferențiere este mediul în care s-a dezvoltat pneumonia.

Termenul „pneumonie dobândită în comunitate” descrie cazurile de boală acută care apar în

afecțiuni, însoțite de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse cu spută, posibil purulentă, durere în piept, dificultăți de respirație) și dovezi radiografice ale modificărilor focal-infiltrative „proaspete” ale plămânilor în absența unui alternativă de diagnostic evidentă.

Diagnosticare

Diagnosticul de pneumonie este complicat de faptul că nu există un semn clinic specific sau o combinație de semne pe care să se poată baza în mod fiabil pentru suspiciunea acestui diagnostic. Mai degrabă, absența oricăruia dintre simptomele nespecifice sau absența steto-acusticii locale.

Aceste modificări ale plămânilor fac diagnosticul de pneumonie mai puțin probabil.

În general, semnele clinice și radiologice cheie ale pneumoniei dobândite în comunitate (PAC) pot fi formulate după cum urmează:

Analiza caracteristicilor clinice și a datelor cu raze X permite în unele cazuri să se facă o presupunere despre un anumit agent patogen, dar această informație este de valoare relativă;

Debut brusc, febră febrilă, frisoane extraordinare, dureri pleurale toracice, infiltrarea lobară sunt caracteristice pentru Streptococcus pneumoniae (deseori este posibil să izolați pneumococul din sânge), parțial pentru Legionella spp., mai rar pentru alți agenți patogeni. Dimpotrivă, această imagine nu este absolut tipică pentru Mycoplasma pneumoniae și Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

Semnele „clasice” ale pneumoniei (debut febril acut, dureri toracice etc.) pot fi absente, în special la pacienții slabi sau în vârstă;

Aproximativ 25% dintre pacienții cu CAP peste 65 de ani nu au febră, iar leucocitoza se înregistrează doar la 50-70%. În acest caz, simptomele pot fi reprezentate de slăbiciune, greață, anorexie, dureri abdominale, tulburări intelectuale și mentale;

Diagnosticul tardiv și întârzierea începerii terapiei cu antibiotice duc la un prognostic mai rău: mortalitatea în rândul pacienților peste 65 de ani ajunge la 10-25%;

Cele mai frecvente semne cu raze X ale pneumoniei sunt

Pneumonia trebuie întotdeauna suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept.

aklftsA, [іishmtyupya despre «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bbavr „FD-pduu

întreruperile focale apar în proiecția unuia sau mai multor segmente;

În cazurile de infiltrare lobară, fenomenul de „bronhogramă aeriană” este vizualizat la 33% dintre pacienți;

Revărsatul pleural complică evoluția CAP în 10-25% din cazuri și nu este deosebit de important în prezicerea etiologiei bolii;

Formarea cavităților de distrugere în plămâni nu este tipică pentru pneumonia pneumococică, micoplasmă și chlamydia, ci mai degrabă mărturisește în favoarea infecției cu stafilococ, agenți patogeni gram negativi aerobi ai grupului intestinal și anaerobi;

Infiltrarea reticulo-nodulară în părțile bazale ale plămânilor este caracteristică pneumoniei cu micoplasmă (cu toate acestea, în 20% din cazuri, poate fi însoțită de infiltrare focal-confluentă în proiecția mai multor segmente sau chiar a unui lob).

Pneumonia trebuie întotdeauna suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept. Pacienții care suferă de pneumonie se plâng adesea de slăbiciune nemotivată, oboseală și transpirație abundentă noaptea.

Informațiile obținute în urma examenului fizic al pacienților cu NAC depind de mulți factori, inclusiv de severitatea bolii, prevalența infiltrației pneumonice, vârsta și prezența comorbidităților. Semnele obiective clasice ale pneumoniei sunt scurtarea (tocitatea) tonului de percuție pe zona afectată a plămânului, respirația bronșică audibilă local, concentrarea respirației șuierătoare cu bule mici sau a crepitului inspirator, bronhofonie crescută și tremor vocal. Cu toate acestea, la unii pacienți, semnele obiective ale pneumoniei pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul (la aproximativ 20% dintre pacienți).

Raze x la piept

Acesta este cel mai important test de diagnostic. Aproape întotdeauna, diagnosticul de CAP necesită detectarea modificărilor focale infiltrative în plămâni în combinație cu simptomele corespunzătoare. Și deși există o opinie că semnele steto-acustice ale infiltrației focale coincid de obicei cu datele radiografice, numeroase studii au arătat sensibilitatea și specificitatea lor scăzute în diagnosticul pneumoniei.

Există mai multe motive pentru rezultatele fals negative la raze X la pacienții cu pneumonie. Acestea includ deshidratarea (cu toate acestea, nu există suficiente date pentru această teorie), neutro-ul profund.

dezvoltarea unei reacții inflamatorii acute localizate în țesutul pulmonar, stadiile incipiente ale bolii (se crede că pneumonia poate fi recunoscută prin auscultare cu o zi înainte de apariția infiltrației pe radiografie) și, în final, cazurile de pneumonie cauzată de Pneumocystis. carinii la pacienții infectați cu HIV (la 10-20% dintre pacienți, nu există modificări radiologice).

Uneori există probleme de diagnostic asociate cu rezultate fals pozitive cu raze X (vezi mai jos).

Valoarea radiografiei toracice nu este numai în verificarea diagnosticului de pneumonie (de regulă, în prezența semnelor clinice adecvate), evaluarea dinamicii procesului și a completității recuperării. Modificările radiologice (prevalența infiltrației, prezența sau absența efuziunii pleurale, distrugerea) corespund severității bolii și servesc ca un fel de „ghid” în alegerea terapiei cu antibiotice.

Alte studii

Un test de sânge clinic este testul de diagnostic standard. Evident, nici numărul total de leucocite din sângele periferic, nici formula leucocitară nu fac posibil să vorbim cu certitudine despre potențialul agent cauzal al pneumoniei. Cu toate acestea, leucocitoza mai mare de 10-12 x 109 / L indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia sub 3 x 109 / L sau leucocitoza peste 25 x 109 / L sunt semne de prognostic nefavorabil.

Testele biochimice de sânge, inclusiv testele funcției hepatice și renale și analiza electroliților sunt, de asemenea, metode standard de investigare la pacienții cu CAP care necesită spitalizare.

La pacienții internați cu CpD, studiile microbiologice sunt obligatorii: hemoculturi de două ori (înainte de prescrierea antibioticelor), în prezența unei tuse productive - bacterioscopie a unui frotiu de spută colorat cu Gram și cultura acestuia (vezi mai jos).

La pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie din cauza infiltrației pneumonice pe scară largă, a revărsării pleurale masive, a dezvoltării pneumoniei pe fondul bolii pulmonare obstructive cronice, este necesară determinarea gazelor sanguine arteriale. În acest caz, hipoxemie cu o scădere a nivelului pO_ sub 60 mm Hg. Artă. prognostic nefavorabil și indică necesitatea plasării pacientului în secția de terapie intensivă.

În prezența efuziunii pleurale și a condițiilor pentru puncția pleurală în siguranță (vizualizarea pe o laterogramă a unui fluid deplasabil liber cu o grosime a stratului > 1,0 cm), studiul lichidului pleural ar trebui să includă numărarea leucocitelor cu o formulă de leucocite, determinarea pH-ului, lactat dehidrogenază. activitate, conținut de proteine, lovituri de colorare pe Gram și mai departe

Absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrației focale în plămâni face ca diagnosticul de pneumonie să fie inexact / incert.

Agenți potențiali cauzali ai CAP, în funcție de condițiile de apariție a acesteia

Condiții de apariție Posibili agenți patogeni

Alcoolism Bronșită cronică/fumat de tutun Diabet zaharat decompensat Starea în aziluri de bătrâni Cavitatea bucală neigienizată Epidemie de gripă Aspirație masivă Dezvoltarea pneumoniei pe fond de bronșiectazie, fibroză chistică Dependență de droguri intravenoase Obstrucție bronșică locală (de exemplu, cancer pulmonar) , umidificatoare Un focar de boală în echipă (școlari, personal militar) S. pneumoniae, anaerobi, enterobacterii aerobe (Klebsiella pneumoniae, etc.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobi S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobi Pseudomonas, S. aeruginosa. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nu Bartlett J.G. Managementul infecțiilor căilor respiratorii. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Infecta. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bacterii acido-rezistente, semănat pe aerobi, anaerobi și micobacterii.

Diagnosticarea CAP

Diagnosticul de NAC este cert dacă pacientul prezintă infiltrație focală a țesutului pulmonar confirmată radiologic și cel puțin două semne clinice dintre următoarele:

a) febră acută la debutul bolii (temperatura corpului > 38,0 ° C);

b) tuse cu flegmă;

c) semne fizice (focalizare de crepitus și/sau bubuituri fine, respirație bronșică grea, scurtarea sunetului de percuție);

d) leucocitoză> 10 x 109/l și/sau înjunghiere (> 10%).

Dacă este posibil, ar trebui să depuneți eforturi pentru confirmarea clinică și radiologică a diagnosticului de CAP. În acest caz, este necesar să se țină cont de probabilitatea apariției bolilor sindromice / stărilor patologice cunoscute.

Absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrației focale în plămâni face ca diagnosticul de CAP inexact/incert. În acest caz, diagnosticul bolii se bazează pe luarea în considerare a datelor anamnezei, a plângerilor și a simptomelor locale corespunzătoare.

Dacă, la examinarea unui pacient cu febră, plângeri de tuse, dificultăți de respirație, spută și/sau durere în piept, examenul cu raze X nu este disponibil și nu există simptome steto-acustice locale, atunci presupunerea PFS devine puțin probabilă.

Diagnosticul etiologic

Evident, stabilirea faptului PFS, pe baza rezultatelor examinărilor fizice și cu raze X, nu poate fi echivalată decât cu un diagnostic sindromic, dar devine nosologică după identificarea agentului patogen. Dovada necondiționată a rolului cauzal al microorganismului în dezvoltarea pneumoniei este izolarea acestuia de țesutul pulmonar, cu toate acestea, clinicianul trebuie să se bazeze pe rezultatele micro-

analize biologice de sânge (pozitive în 6-10% din cazuri), lichid pleural, spută (posibilă contaminare a secrețiilor bronșice la trecerea prin orofaringe) sau analize imunoserologice, precum și date anamnestice (tabel).

Metode standard studiile sunt bacterioscopia cu colorație Gram și cultura sputei obținute cu tuse profundă. Înainte de a începe un studiu microbiologic, este necesar să se coloreze frotiul conform Gram. Dacă există mai puțin de 25 de leucocite și mai mult de 10 celule epiteliale în frotiu, examinarea ulterioară este nepractică (cel mai probabil materialul este conținutul cavității bucale). Detectarea într-un frotiu a unui număr semnificativ de microorganisme gram-pozitive sau gram-negative cu morfologie tipică (diplococi lanceolați gram-pozitivi - S. pneumoniae; grupuri de coci gram-pozitivi sub formă de ciorchini - S. aureus, gram- cocobacili negativi - H. influenzae) poate servi drept ghid pentru

numirea terapiei cu antibiotice. Valoarea diagnostică a rezultatelor testelor de spută poate fi evaluată ca mare atunci când un potențial agent patogen este izolat într-o concentrație mai mare de 105 CFU/ml (CFU - unități formatoare de colonii).

În mod evident, interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei ar trebui să se bazeze pe dovezi clinice.

Pacienții grav bolnavi, inclusiv majoritatea pacienților internați în spital, trebuie cultivați de două ori înainte de a începe terapia cu antibiotice (sângele este prelevat din locuri diferite cu un interval de cel puțin 10 minute).

La colectarea sputei, trebuie respectate următoarele reguli

1. Sputa se recoltează înainte de mese, dacă este posibil înainte de începerea terapiei cu antibiotice.

2. Înainte de a colecta spută, clătiți bine gura cu apă fiartă.

3. Pacientul este instruit să primească conținutul tractului respirator inferior, și nu oronofaringe.

4. Recoltarea sputei trebuie făcută în recipiente sterile.

5. Durata de păstrare a probelor la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

mm. vbavr „re-phju

Deși este important să obțineți material de laborator înainte de prescrierea antibioticelor, testele microbiologice nu ar trebui să întârzie tratamentul cu antibiotice. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu o evoluție severă a bolii.

Diagnosticul serologic

infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae și Legionella nu sunt considerate printre metodele de cercetare obligatorii, deoarece, ținând cont de prelevarea repetată de ser sanguin în perioada acută și în perioada de convalescență (la câteva săptămâni de la debutul boala), acesta nu este un diagnostic la nivel clinic, ci epidemiologic.

În prezent, imunotestul enzimatic pentru determinarea antigenului solubil specific al Legionella pneumophila (serotipul 1) în urina cu CAP severă a devenit larg răspândit în străinătate. Od-

Cu toate acestea, în țara noastră, utilizarea acestei metode costisitoare de diagnosticare expresă a infecției cu legionella nu a depășit cadrul centrelor clinice individuale. Determinarea antigenului Streptococcus pneumoniae în urină este considerată o metodă suplimentară promițătoare, cu toate acestea, datele disponibile sunt insuficiente pentru a oferi recomandări fără ambiguitate.

Metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR) se dezvoltă foarte rapid și pare să fie promițătoare pentru diagnosticul unor astfel de agenți cauzali ai CpD precum C. pneumoniae și M. pneumoniae. Cu toate acestea, această metodă nu poate fi încă recomandată pentru practica clinică pe scară largă.

Fibrobronhoscopie cu evaluare cantitativă a contaminării microbiene a materialului obținut (biopsie cu perie „protejată”, lavaj bronhoalveolar) sau alte metode de diagnostic invaziv (aspirație transtraheală, transtoracal-

biopsie etc.) sunt rezervate cazurilor individuale: pneumonia la pacientii cu imunosupresie, suspiciunea de tuberculoza pulmonara in absenta tusei productive, pneumonia obstructiva in cancer de plamani sau aspirarea unui corp străin etc.

Din păcate, din cauza dificultăților subiective și obiective: prelevarea incorectă a materialului sau lipsa sputei, erori în efectuarea unui studiu microbiologic, o practică comună de primire a pacienților medicamente antibacterieneînainte de a merge la medic (de exemplu, luarea chiar și a unei singure doze de antibiotic potențial eficient face puțin probabil ca o cultură de pneumococ să fie izolată) - într-un număr mare de cazuri, agentul cauzal al pneumoniei nu poate fi identificat.

Diagnosticul diferențial va fi discutat în numărul următor al revistei.

Combinație de HPCshockortngosteroid și bronhodilatator pentru terapia de bază pentru astmul bromial

BrJLÖKOE GLOSTNO0 LUATĂ ÎN ACȚIUNE YUSPNPISHPINOV ȘI BRANJOPIPINSNIV.

Cerere națională pentru „■ -? Inhalare

■ Eficienta reducerii DOZEI I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

contracție completă cu simptom de astm bronșic

Îmbunătățirea memoriei 2d și p*d g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡la a

CONVENIBIL ŞI EFICIENT i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

eu si eu! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! М "Сф" рА. PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003