Sindrome di Conn (iperaldosteronismo primario). Iperaldosteronismo primario (sindrome di Connes) Valutazione del rapporto aldosterone-renina

La sindrome di Conn è una malattia sistema endocrino, che è caratterizzato da una grande quantità di produzione di aldosterone. In medicina si parla di aldosteronismo primario. Questo disturbo può essere definito una conseguenza della malattia principale, che, man mano che progredisce, provoca complicazioni. Le principali malattie includono tumore surrenale, cancro surrenale, neoplasia ipofisaria, adenoma e carcinoma.

Informazione Generale

L'aldosteronismo si divide in primario e secondario. Entrambi sono dovuti alla sovrapproduzione dell'ormone aldosterone, responsabile della ritenzione di sodio nell'organismo e dell'escrezione di potassio da parte dei reni. Questo ormone è anche chiamato ormone della corteccia surrenale e mineralcorticoide. Il compagno più comune e grave di questa malattia è l'ipertensione arteriosa. L'aldosteronismo primario e secondario non sono due fasi di una malattia, ma due malattie completamente diverse. Differiscono anche nelle ragioni dell'aspetto, nell'effetto sul corpo e, di conseguenza, nel metodo di trattamento.

Aldosteronismo primario (sindrome di Connes)

Ha aperto Mr. Conn nel 1955. Le donne hanno 3 volte più probabilità di soffrire di aldosteronismo. Nella zona a rischio, il gentil sesso ha un'età di 25-45 anni. L'aldosteronismo primario si verifica a causa di neoplasie della corteccia surrenale (adenoma unilaterale). Molto meno spesso, la causa è l'iperplasia o il cancro surrenale. Con l'aumento della produzione di aldosterone, la quantità di sodio nei reni aumenta e il potassio, a sua volta, diminuisce.

Lo studio è condotto da un patologo che diagnostica un tumore della corteccia surrenale. Può essere singolo o multiplo e toccare una o entrambe le ghiandole surrenali. In oltre il 95% dei casi, il tumore è benigno. Inoltre, come ricerca, i medici prescrivono spesso un test immunoenzimatico, in cui il sangue venoso viene utilizzato come biomateriale. Viene prescritto un test ELISA per determinare la quantità di aldosterone nel corpo e per lo screening dell'iperaldosteronismo primario.

La sindrome di Conn si verifica con patologia della ghiandola surrenale, neoplasie tumorali.

Le indicazioni per lo studio sono spesso l'ipertensione, che non torna alla normalità durante le manipolazioni terapeutiche, il sospetto dello sviluppo di insufficienza renale. Per donare il sangue, è necessario prepararsi adeguatamente. Innanzitutto, limita l'assunzione di cibi ricchi di carboidrati per 2-4 settimane. Anche per questo periodo, escludere diuretici, estrogeni, contraccettivi orali, steroidi. Per 1 settimana, interrompere la terapia con inibitori della renina, rimuovere per 3 giorni, in casi estremi - limite, sovraccarico mentale e fisico. Non fumare tre ore prima della procedura. Avendo a portata di mano i risultati, tenendo conto della quantità degli ormoni renina, aldosterone e cortisone, il medico curante sarà in grado di diagnosticare e prescrivere correttamente un trattamento farmacologico efficace.

Compensativo secondario (sintomatico)

A differenza dell'aldosteronismo primario, l'aldosteronismo secondario non è innescato da malattie associate alle ghiandole surrenali, ma da problemi al fegato, al cuore e ai reni. Cioè, agisce come una complicazione di alcuni malattie gravi... A rischio sono i pazienti con diagnosi di:

• cancro surrenale;
• una serie di malattie cardiache;
• anomalie nel lavoro ghiandola tiroidea, intestino;
• iperaldosteronismo idiopatico;
• adenoma della corteccia surrenale.

Anche alla lista dovrebbe essere aggiunta una tendenza al sanguinamento, esposizione a lungo termine farmaci... Ma questo non significa che tutti i pazienti che soffrono di questi disturbi aggiungeranno la diagnosi di "aldosteronismo secondario" alla loro storia medica, devono solo essere più attenti alla loro salute.

I sintomi della malattia

L'ipertensione arteriosa persistente è un sintomo caratteristico della sindrome di Conn.

L'aldosteronismo primario e secondario sono associati ai seguenti sintomi:

1. gonfiore che appare a causa della ritenzione di liquidi nel corpo;
2. indebolimento della forza muscolare, affaticamento;
3. frequente bisogno di usare il bagno, soprattutto di notte (pollachiuria);
4. ipertensione (aumento della pressione sanguigna);
5. sete;
6. problemi di vista;
7. sentirsi poco bene, male alla testa;
8. paralisi muscolare per brevi periodi, intorpidimento di parti del corpo, lievi sensazioni di formicolio;
9. un aumento delle dimensioni dei ventricoli del cuore;
10. rapido aumento di peso - più di 1 kg al giorno.

L'evacuazione del potassio contribuisce alla comparsa di debolezza muscolare, paresisia, talvolta paralisi muscolare e molte altre malattie renali.I sintomi dell'aldosteronismo sono piuttosto pericolosi, ma le conseguenze non sono meno pericolose. Pertanto, non esitare, è necessario consultare un medico per chiedere aiuto il prima possibile.

Complicazioni e conseguenze

L'aldosteronismo primario, se si ignorano i sintomi e si abbandona la terapia, porta a una serie di complicazioni. Prima di tutto, il cuore inizia a soffrire (ischemia), si sviluppa insufficienza cardiaca, sanguinamento intracranico. In rari casi, il paziente ha un ictus. Poiché la quantità di potassio nel corpo diminuisce, si sviluppa ipokaliemia, che provoca aritmia, che a sua volta può essere fatale. Lo stesso iperaldosteronismo secondario è una complicazione di altri gravi disturbi.

Diagnosi e diagnosi differenziale

Gli esami delle urine e del sangue sono prescritti per la diagnosi corretta e accurata della malattia.

Se il medico curante è sospettato di aldosteronismo, vengono prescritti numerosi studi e test per confermare o smentire la presunta diagnosi, nonché per correggere un'ulteriore terapia farmacologica. Prima di tutto, vengono eseguiti esami delle urine e del sangue. In laboratorio viene accertata o negata la presenza di poliuria, oppure viene analizzata la sua densità urinaria. La concentrazione di aldosterone, cortisolo e renina viene studiata nel sangue. Con l'iperaldosteronismo primario, c'è poca renina, la quantità di cortisolo è normale e c'è molto aldosterone. Per l'aldosteronismo secondario è inerente una situazione alquanto diversa, la presenza di renina dovrebbe essere essenziale. Gli ultrasuoni vengono spesso utilizzati per risultati più accurati. Meno comunemente, risonanza magnetica e TC delle ghiandole surrenali. Inoltre, il paziente deve essere esaminato da un cardiologo, oculista, nefrologo.

Trattamento dell'aldosteronismo

Il trattamento dell'aldosteronismo primario o secondario dovrebbe essere completo e includere più di terapia farmacologica, e e nutrizione appropriata, in alcuni casi - operativo Intervento chirurgico. L'obiettivo principale della cura della sindrome di Connes è prevenire le complicazioni dopo La dieta per la malattia di Crohn dipende dalla gravità dei sintomi della malattia.

Parallelamente, dovresti seguire una dieta. Si basa su un aumento dei prodotti contenenti potassio e di ulteriori farmaci contenenti potassio. Eliminare o limitare l'assunzione di sale. Gli alimenti ricchi di potassio includono:

• frutta secca (uvetta, albicocche secche, prugne secche);
• frutta fresca (uva, melone, albicocche, prugne, mele, banana);
• verdure fresche (pomodoro, patate, aglio, zucca);
• verdi;
• la carne;
• noccioline;
• Tè nero.

Definizione del concetto

Nel 1955, Cohn descrisse una sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa e diminuzione dei livelli sierici di potassio, il cui sviluppo è associato all'aldosteroma (un adenoma della corteccia surrenale che secerne aldosterone).

L'iperaldosteronismo primario è più comune negli adulti, le donne hanno maggiori probabilità di ammalarsi (rapporto 3: 1) all'età di 30-40 anni. Tra i bambini, l'incidenza della malattia nelle ragazze e nei ragazzi è la stessa.

Cause della malattia

1. Aldosteromi (sindrome di Cohn)

2. Iperplasia surrenalica bilaterale o adenomatosi multipla della corteccia surrenale (15%):

a) iperaldosteronismo idiopatico (la sovrapproduzione di aldosterone non viene soppressa);

3. Adenoma che produce aldosterone, completamente soppresso dai glucocorticoidi.

4. Carcinoma della corteccia surrenale.

5. Iperaldosteronismo extrasurrenale

Meccanismi di insorgenza e sviluppo della malattia (patogenesi)

1. Aldosteromi (sindrome di Cohn)- tumore surrenalico producente aldosterone (70% dei casi di iperaldosteronismo primario). L'adenoma della corteccia surrenale che produce aldosterone è solitamente unilaterale, di dimensioni non superiori a 4 cm.Gli adenomi multipli e bilaterali sono estremamente rari. Anche il cancro del surrene come causa di aldosteronismo è raro - 0,7-1,2%. In presenza di un adenoma, la biosintesi dell'aldosterone non dipende dalla secrezione di ACTH.

2. Iperplasia surrenalica bilaterale(30% dei casi) o adenomatosi multipla della corteccia surrenale (15%):

a) iperaldosteronismo idiopatico (iperproduzione di aldosterone, non soppresso);

b) iperaldosteronismo indefinito (iperproduzione di aldosterone, selettivamente soppresso);

c) iperaldosteronismo, completamente soppresso dai glucocorticoidi.

3. Adenoma che produce aldosterone, è completamente soppresso dai glucocorticoidi.

4. Carcinoma della corteccia surrenale.

Una causa relativamente rara di aldosteronismo primario è un tumore maligno della corteccia surrenale.

5. Iperaldosteronismo extrasurrenale (tumore delle ovaie, dell'intestino, della tiroide).

I tumori maligni rappresentano il 2-6% di tutti i casi.

Il quadro clinico della malattia (sintomi e sindromi)

1. Ipertensione arteriosa. L'ipertensione arteriosa persistente è talvolta accompagnata da forti mal di testa alla fronte. L'ipertensione è stabile, ma sono possibili convulsioni. Ipertensione maligna osservato molto raramente.

L'ipertensione non risponde al carico ortostatico (reazione renina-dipendente), resistente al test di Valsalva (quando il test della pressione arteriosa non aumenta, a differenza di altri tipi di ipertensione).

La pressione sanguigna viene corretta con lo spironolattone (400 mg/die per 10-15 giorni), così come l'ipokaliemia.

2. "rene di Kaliypenichesky"

In quasi tutti i casi, l'aldosteronismo primario è accompagnato da ipokaliemia dovuta all'eccessiva perdita di potassio da parte dei reni sotto l'influenza dell'aldosterone. La carenza di potassio provoca la formazione di un "rene caliopenico". L'epitelio dei tubuli renali distali è interessato, in combinazione con l'alcalosi ipokaliemica generale, portando a una violazione dei meccanismi di ossidazione e concentrazione delle urine.

Sopra fasi iniziali la malattia renale può essere minore.

1) Poliuria, prevalentemente notturna, raggiunge i 4 litri al giorno, nicturia (70% dei pazienti). La poliuria nell'iperaldosteronismo primario non è soppressa dai farmaci vasopressinici, non diminuisce con la restrizione dell'assunzione di liquidi.

2) Ipoisostenuria tipica - 1008-1012.

3) Possibile proteinuria transitoria e moderata.

4) La reazione delle urine è spesso alcalina, il che aumenta l'incidenza di pielite e pielonefrite concomitanti.

La sete, la polidipsia compensatoria si sviluppano come reazione alla poliuria. Polidipsia e poliuria notturna, insieme a manifestazioni neuromuscolari (debolezza, parestesie, attacchi di mioplegia) sono componenti essenziali della sindrome ipokaliemica. La polidipsia ha un'origine centrale (l'ipopotassiemia stimola il centro della sete) e una genesi riflessa (dovuta all'accumulo di sodio nelle cellule).

L'edema non è tipico - solo nel 3% dei pazienti con danno renale concomitante o insufficienza circolatoria. Poliuria, l'accumulo di sodio nelle cellule non contribuisce alla ritenzione di liquidi nello spazio interstiziale.

3. Danno muscolare. Si osserva debolezza muscolare, pseudoparalisi, convulsioni periodiche di varia intensità, tetania, palese o latente. Sono possibili contrazioni dei muscoli facciali, sintomi positivi di Khvostek e Trousseau. Aumento del potenziale elettrico nel retto. Parestesie tipiche in vari gruppi muscolari.

4. Cambiamenti nel sistema nervoso centrale e periferico

La debolezza generale si manifesta nel 20% dei pazienti. Il mal di testa si osserva nel 50% dei pazienti, è di natura intensa - a causa di un aumento della pressione sanguigna e dell'iperidratazione del cervello.

5. Violazione del metabolismo dei carboidrati.

L'ipokaliemia sopprime la secrezione di insulina, favorisce lo sviluppo di una ridotta tolleranza ai carboidrati (60% dei pazienti).

Diagnosi della malattia

1. Ipokaliemia

Aumento dell'escrezione urinaria di potassio (normale 30 mmol / l).

2. Ipernatriemia

3. Iperosmolarità

Ipervolemia specifica stabile e alta osmolarità plasmatica. Un aumento del volume intravascolare del 20-75% non cambia con l'introduzione di soluzione salina o albumina.

L'alcalosi è presente nel 50% dei pazienti - il pH del sangue raggiunge 7,60. Aumento del contenuto di bicarbonati nel sangue fino a 30-50 mmol/l. L'alcalosi è combinata con una diminuzione compensatoria del livello di cloro nel sangue. I cambiamenti sono migliorati dall'uso del sale e sono eliminati dallo spironolattone.

4. Squilibrio ormonale

Il livello di aldosterone nel sangue è spesso aumentato a una velocità da 2-16 ng/100 ml a 50 ng/100 ml. Il prelievo di sangue deve essere effettuato con il paziente in posizione orizzontale. Aumento dei livelli ematici dei metaboliti dell'aldosterone. Cambiamenti nel profilo giornaliero della secrezione di aldosterone: determinazione del livello di aldosterone nel siero del sangue alle 8:00 e alle 12:00. Con l'aldosteroma, il contenuto di aldosterone nel sangue alle 12:00 è inferiore rispetto alle 8:00, mentre con l'iperplasia nodulare piccola o grande, la concentrazione di aldosterone durante questi periodi cambia poco o leggermente più alta alle 8:00.

Aumento dell'escrezione urinaria di aldosterone.

La ridotta attività della renina plasmatica non stimolata è un sintomo cardinale dell'iperaldosteronismo primario. La secrezione di renina è inibita da ipervolemia e iperosmolarità. Nelle persone sane, il contenuto di renina nel sangue in posizione orizzontale è di 0,2-2,7 ng / ml / ora.

Il criterio per la diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo primario è una combinazione di ridotta attività renina plasmatica con iperaldosteronemia. Criterio diagnostico differenziale dall'iperaldosteronismo secondario nell'ipertensione renovascolare, nell'insufficienza renale cronica, nel tumore del rene formante la renina, nell'ipertensione arteriosa maligna, quando sia il livello di renina che quello di aldosterone sono aumentati.

5. Test funzionali

1. Caricare con sodio 10 g/giorno per 3-5 giorni. In individui praticamente sani con una normale regolazione della secrezione di aldosterone, il livello sierico di potassio rimarrà invariato. Con l'aldosteronismo primario, il contenuto di potassio sierico diminuisce a 3-3,5 mmol / l, l'escrezione urinaria di potassio aumenta bruscamente, le condizioni del paziente peggiorano (grave debolezza muscolare, disturbi del ritmo cardiaco).

2. Dieta di 3 giorni a basso contenuto di sodio (20 mEq/giorno) - il livello di renina rimane invariato, il livello di aldosterone può anche diminuire.

3. Test con furosemide (lasix). Prima del test, il paziente deve seguire una dieta con un normale contenuto di cloruro di sodio (circa 6 g al giorno), non ricevere farmaci antipertensivi per una settimana e non assumere diuretici per 3 settimane. Quando si esegue un campione, il paziente assume 80 mg di furosemide per via orale e per 3 ore è in posizione eretta(cammina). Dopo 3 ore, viene prelevato il sangue per determinare il livello di renina e aldosterone. Nell'aldosteronismo primario si osserva un aumento significativo dei livelli di aldosterone e una diminuzione della concentrazione plasmatica di renina.

4. Test con kapoten (captopril). Al mattino, il sangue viene prelevato dal paziente per determinare il contenuto di aldosterone e renina nel plasma. Quindi il paziente prende 25 mg di capoten per via orale e per 2 ore è in posizione seduta, dopo di che gli viene nuovamente prelevato il sangue per determinare il contenuto di aldosterone e renina. Nei pazienti con ipertensione essenziale, così come nelle persone sane, si verifica una diminuzione del livello di aldosterone a causa dell'inibizione della conversione dell'angiotensina I in angiotensina II. Nei pazienti con aldosteronismo primario, la concentrazione di aldosterone è aumentata, il rapporto tra attività aldosterone / renina è superiore a 50.

5. Test dello spironolattone. Il paziente segue una dieta con un normale contenuto di cloruro di sodio (6 g al giorno) e per 3 giorni riceve l'antagonista dell'aldosterone aldactone (veroshpiron) 100 mg 4 volte al giorno. Il 4 ° giorno, il contenuto di potassio viene determinato nel siero del sangue e un aumento del suo livello ematico di oltre 1 mmol / l rispetto al livello iniziale è una conferma dello sviluppo dell'ipokaliemia a causa di un eccesso di aldosterone. Il livello di aldosterone e renina nel sangue rimane invariato. L'ipertensione arteriosa viene eliminata.

6. Test con mineralcorticoidi non aldosterone. Il paziente assume 400 μg di fluorocortisolo acetato per 3 giorni o 10 mg di desossicorticosterone acetato per 12 ore.Il livello di aldosterone nel siero del sangue e l'escrezione dei suoi metaboliti nelle urine durante l'aldosteronismo primario non cambia, mentre nell'iperaldosteronismo secondario, diminuisce notevolmente. In alcuni casi c'è una leggera diminuzione del livello di aldosterone nel sangue anche con l'aldosteroma.

7. Prova con DOX. Doxa è prescritto a 10-20 mg / die per 3 giorni. Nei pazienti con iperaldosteronismo secondario, il livello di aldosterone diminuisce, nei pazienti con sindrome di Cohn - no. I livelli di glucocorticosteroidi e androgeni sono normali.

8. Test ortostatico (camminando per 4 ore). A differenza delle persone sane, i livelli di aldosterone sono paradossalmente ridotti.

9. Diagnosi topica delle lesioni surrenaliche. Gli adenomi-aldosteromi sono di piccole dimensioni, nell'80% dei pazienti di diametro inferiore a 3 cm, più spesso localizzati nella ghiandola surrenale sinistra.

10. La tomografia computerizzata è lo studio più informativo con un'elevata sensibilità. Nel 90% dei pazienti vengono rilevati tumori con un diametro di 5-10 mm.

11. Scansione delle ghiandole surrenali con I-131-iodio-colesterolo sullo sfondo dell'inibizione della funzione glucocorticoide con desametasone (0,5 mg ogni 4 ore per 4 giorni). L'asimmetria delle ghiandole surrenali è caratteristica. Sensibilità - 85%.

12. Cateterizzazione delle vene surrenali con prelievo di sangue selettivo bilaterale e determinazione del livello di aldosterone in esse. La sensibilità dello studio aumenta dopo la stimolazione preliminare dell'adenoma con ACTH sintetico - la produzione di aldosterone sul lato del tumore aumenta bruscamente. La sensibilità dello studio è del 90%.

13. Venografia a contrasto a raggi X delle ghiandole surrenali - la sensibilità del metodo è del 60%: la vascolarizzazione del tumore è insignificante, la dimensione è piccola.

14. Ecografia delle ghiandole surrenali.

15. Soprarenoradiografia in condizioni di pneumoretroperitonio, combinata con o senza urografia endovenosa. Il metodo è informativo solo quando grandi tumori, più spesso dà risultati falsi negativi. Le piccole dimensioni degli aldosteromi situati all'interno raramente cambiano i contorni delle ghiandole surrenali.

Diagnosi differenziale

1. Aldosteronismo secondario (iperaldosteronismo iperreninemico) - condizioni in cui educazione avanzata l'aldosterone è associato alla stimolazione a lungo termine della sua secrezione da parte dell'angiotensina II. L'aldosteronismo secondario è caratterizzato da un aumento del livello di renina, angiotensina e aldosterone nel plasma sanguigno. L'attivazione del sistema renina-angiotensina avviene a causa di una diminuzione del volume ematico effettivo con un contemporaneo aumento del bilancio negativo del cloruro di sodio. Si sviluppa nella sindrome nefrosica, cirrosi epatica in combinazione con ascite, edema idiopatico, che si riscontrano spesso nelle donne in premenopausa, insufficienza cardiaca congestizia, acidosi tubulare renale.

2. Sindrome di Barter: iperplasia e ipertrofia dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni con iperaldosteronismo. L'eccessiva perdita di potassio in questa sindrome è associata ad alterazioni dei tubuli renali ascendente e ad un difetto primario nel trasporto del cloruro. Caratterizzato da nanismo, ritardo mentale, presenza di alcalosi ipokaliemica a pressione sanguigna normale.

3. Tumori che producono renina (reninismo primario), compresi i tumori di Wilms (nefroblastoma) - l'aldosteronismo secondario procede con ipertensione arteriosa... L'ipertensione maligna con lesioni vascolari renali e retiniche è spesso associata ad un aumento della secrezione di renina e ad un aldosteronismo secondario. L'aumento della formazione di renina è associato allo sviluppo di arteriolite renale necrotizzante. Dopo la nefrectomia scompaiono sia l'iperaldosteronismo che l'ipertensione.

4. L'uso a lungo termine di diuretici tiazidici nell'ipertensione arteriosa provoca aldosteronismo secondario. Pertanto, la determinazione del livello di renina e aldosterone nel plasma sanguigno deve essere effettuata solo 3 settimane o più tardi dopo l'interruzione dei diuretici.

5. L'uso a lungo termine di contraccettivi contenenti estrogeni porta allo sviluppo di ipertensione arteriosa, aumento del livello di renina nel plasma sanguigno e aldosteronismo secondario. Un aumento della formazione di renina è associato all'effetto diretto degli estrogeni sul parenchima epatico e ad un aumento della sintesi di un substrato proteico - angiotensinogeno.

6. La sindrome ipertensiva pseudomineralcorticoide è accompagnata da ipertensione arteriosa, diminuzione del contenuto di renina e aldosterone nel plasma sanguigno. Si sviluppa con l'uso eccessivo di preparati di acido glicirlisinico (gliciram, sodio glicirinato) contenuti nei rizomi di liquirizia Ural o liquirizia nuda.

7. La sindrome di Liddle è una malattia ereditaria, accompagnata da un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli renali con conseguente sviluppo di ipertensione arteriosa, diminuzione del contenuto di potassio, renina e aldosterone nel sangue.

8. La ricezione o l'eccessiva formazione di desossicorticosterone nel corpo porta a ritenzione di sodio, eccessiva escrezione di potassio e ipertensione. Con un disturbo congenito della biosintesi del cortisolo distale alla 21-idrossilasi, cioè con un deficit di 17a-idrossilasi e 11b-idrossilasi, si verifica un'eccessiva formazione di desossicorticosterone con lo sviluppo di un quadro clinico corrispondente.

9. Malattia ipertonica con un basso contenuto di renina nel plasma sanguigno (ipertensione arteriosa nizkoreninovy) è il 20-25% di tutti i pazienti affetti da questa malattia. L'uso di inibitori della steroidogenesi in pazienti ipertesi con un basso contenuto di renina ha portato alla normalizzazione pressione sanguigna, mentre nei pazienti ipertesi con livelli di renina normali, tale trattamento era inefficace. La normalizzazione della pressione sanguigna è stata osservata in tali pazienti dopo surrenectomia totale bilaterale. È possibile che l'ipertensione a basso contenuto di renina sia una sindrome ipertensiva che si sviluppa a causa di un eccesso di secrezione di mineralcorticoidi non ancora identificati.

L'iperaldosteronismo è una sindrome causata dall'ipersecrezione di aldosterone (un ormone mineralcorticoide della corteccia surrenale), accompagnata da ipertensione arteriosa e gravi disturbi elettrolitici. È consuetudine evidenziare il primario e.

L'iperaldosteronismo primario è una conseguenza della produzione eccessiva primaria di aldosterone direttamente nello strato glomerulare della corteccia surrenale.

Nell'iperaldosteronismo secondario, la stimolazione della produzione di aldosterone in eccesso si verifica a causa dell'influenza di fattori patologici esterni alle ghiandole surrenali. Inoltre, si distingue un gruppo di malattie, che sono caratterizzate da sintomi simili, non accompagnati da livello aumentato aldosterone (sindromi che mimano l'iperaldosteronismo).

L'iperaldosteronismo primitivo, descritto per la prima volta da Konn nel 1956, è nella maggior parte dei casi il risultato di un adenoma surrenalico solitario autonomo che produce aldosterone ( Sindrome di Connes), meno spesso - iperplasia bilaterale macronodulare o micronodulare (iperaldosteronismo idiopatico) o cancro surrenale. Nella maggior parte dei casi, viene rilevato un adenoma surrenalico unilaterale, solitamente di piccole dimensioni (fino a 3 cm di diametro), che si verifica con uguale frequenza su entrambi i lati.

Eziologia e patogenesi

La malattia è più comune nelle donne (2 volte più spesso che negli uomini), di solito tra i 30 e i 50 anni. Poiché il sintomo principale dell'iperaldosteronismo è l'ipertensione arteriosa, è di fondamentale importanza che l'iperaldosteronismo primario venga rilevato in circa l'1% della popolazione generale di pazienti con ipertensione arteriosa. La causa della malattia è sconosciuta. Va ricordato che l'iperaldosteronismo causato dall'iperplasia della zona glomerulare della corteccia surrenale è caratterizzato dalla conservazione della sensibilità alla stimolazione da parte dell'angiotensina II.

Inoltre, l'iperaldosteronismo familiare è isolato, soppresso dai glucocorticoidi e con conservata sensibilità all'ACTH ipofisario (iperaldosteronismo familiare di tipo I), che si sviluppa a causa della formazione di un enzima difettoso durante l'incrocio tra 11-β-idrossilasi e aldosterone sintetasi geni localizzati sul cromosoma 8. Come risultato di questa rottura, entrambi i geni diventano sensibili all'ACTH e la sintesi dell'aldosterone viene avviata non solo nella zona glomerulare, ma anche nella zona fascicolare della corteccia surrenale, che è accompagnata da un aumento della produzione di aldosterone e 11- metaboliti del deossicortisolo (18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo).

La patogenesi dell'iperaldosteronismo primario è associata ad un eccessivo accumulo di sodio nel siero del sangue e ad un aumento dell'escrezione di potassio nelle urine. Di conseguenza, si notano ipokaliemia intracellulare e parziale sostituzione di ioni potassio nella cellula con ioni idrogeno dal fluido extracellulare, che è accompagnata dalla stimolazione dell'escrezione di cloro nelle urine e provoca lo sviluppo di alcalosi ipocloremica. L'ipokaliemia persistente porta a danni ai tubuli renali, che perdono la capacità di concentrare l'urina, e questo è clinicamente accompagnato da ipostenuria e polidipsia secondaria. Allo stesso tempo, l'ipokaliemia porta a una diminuzione della sensibilità all'ADH (ormone antidiuretico - vasopressina), che aggrava la poliuria e la polidipsia.

Allo stesso tempo, l'ipernatriemia provoca ritenzione idrica con lo sviluppo di ipervolemia e ipertensione arteriosa. È fondamentale che, nonostante la ritenzione di sodio e di liquidi, l'edema (fenomeno di fuga) non si sviluppi nell'iperaldosteronismo primario, che si spiega con un aumento della gittata cardiaca, ipertensione arteriosa e diuresi ipertensiva.

La presenza a lungo termine di iperaldosteronismo è accompagnata da complicanze dovute a ipertensione arteriosa (infarto miocardico, ictus) e ipertrofia miocardica specifica. Come accennato in precedenza, l'ipersecrezione persistente di aldosterone porta alla progressiva ipokaliemia, che determina lo sviluppo della miopatia ipokaliemica, che porta alla comparsa alterazioni degenerative nei muscoli.

Sintomi

La maggior parte dei pazienti presenta ipertensione arteriosa diastolica, accompagnata da cefalea (sindrome da ipertensione arteriosa) e non suscettibili di trattamento con farmaci antipertensivi a dosi terapeutiche medie, crisi ipertensive possono essere provocate da tiazidici o diuretici dell'ansa ed essere accompagnato da sintomi cardiaci o cerebrali.

Un aumento della pressione sanguigna in combinazione con ipokaliemia provoca disturbi elettrocardiografici: c'è un appiattimento o inversione dell'onda T, una diminuzione segmento S-T, si allunga Intervallo Q-T, appare un'onda pronunciata (onda) U. Vengono registrate aritmie cardiache ed extrasistoli e segni di ipertrofia ventricolare sinistra. Con l'iperaldosteronismo primario l'edema è assente, mentre con la sindrome dell'edema secondario è la base patogenetica della malattia.

L'ipokaliemia, un sintomo caratteristico dell'iperaldosteronismo, predetermina lo sviluppo di debolezza muscolare (sindrome miopatica), affaticamento e diminuzione delle prestazioni. La debolezza muscolare aumenta notevolmente con l'esercizio o improvvisamente (senza motivo). Allo stesso tempo, la gravità della debolezza al momento di un attacco limita la capacità di muoversi o il lavoro fisico minimo. Sono possibili parestesie, convulsioni locali.

Come risultato della ridotta capacità renale di concentrare l'urina, si sviluppa poliuria con ipostenuria, spesso accompagnata da polidipsia secondaria. Sintomo caratteristico- con una predominanza della diuresi notturna su quella diurna.

A seconda del grado di manifestazione dei sintomi sopra elencati, sono possibili varie opzioni per il decorso della malattia prima che venga fatta la diagnosi:

• opzione di crisi - accompagnata crisi ipertensive con gravi sintomi neuromuscolari (debolezza, parestesia, convulsioni);
• una forma permanente di ipertensione arteriosa con debolezza muscolare costante, il cui grado è inferiore alla forma di crisi;
• una variante senza ipertensione arteriosa significativa con una predominanza di disturbi neuromuscolari transitori al momento della crisi.

Diagnostica

La diagnosi di iperaldosteronismo primario comprende due fasi obbligatorie: la prova dell'iperaldosteronismo e la diagnosi della forma nosologica della malattia.

I seguenti indicatori servono come evidenza di iperaldosteronismo primario:

1. livello sierico di potassio
2. il livello di renina è ridotto (attività della renina plasmatica);
3. il livello di aldosterone nel sangue è aumentato;
4. l'escrezione giornaliera dei metaboliti dell'aldosterone nelle urine (aldosterone-18-glucoronite) è aumentata.

Gli studi elencati possono essere utilizzati nell'esame di pazienti con ipotensione arteriosa come metodi di screening per identificare il gruppo target e condurre esame speciale... In casi difficili, i test farmacodinamici possono essere utilizzati:

1. test con soluzione isotonica di cloruro di sodio: si iniettano al paziente in posizione orizzontale 2 litri di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% lentamente (per almeno 4 ore) e al termine del test si determina il livello di aldosterone, che non diminuzione con iperaldosteronismo primario;
2. test con spironolattone: entro 3 giorni il paziente riceve 400 mg/die di spironolattone per via orale. Un aumento dei livelli di potassio superiore a 1 mmol/L conferma l'iperaldosteronismo;
3. test con furosemide: al paziente vengono prescritti 0,08 g di furosemide per via orale. Dopo 3 ore si ha una diminuzione dell'attività della renina plasmatica e un aumento dei livelli di aldosterone nell'iperaldosteronismo;
4. test con 9α-fluorocortisolo: per 3 giorni il paziente riceve 400 μg/die per via orale di 9α-fluorocortisolo (cortinefa) e si esamina il livello di aldosterone prima e dopo il test. Con l'iperplasia bilaterale dello strato glomerulare della corteccia surrenale, c'è una diminuzione del livello di aldosterone e con l'aldosteroma non c'è diminuzione del livello di aldosterone:
5. test con desametasone: è usato per differenziare l'iperaldosteronismo soppresso da glucocorticoidi, la nomina di 0,5 - 1,0 mg 2 r / die per una settimana porta ad una diminuzione delle manifestazioni della malattia;
6. test ortostatico (consente di differenziare l'iperaldosteronismo primario con l'aldosteroma unilaterale e l'iperplasia surrenalica bilaterale): dopo 3-4 ore di permanenza del paziente in posizione eretta (in piedi, camminando), vengono valutati il ​​livello di aldosterone e l'attività renina plasmatica. Con l'aldosteroma autonomo, l'attività della renina plasmatica non cambia (rimane bassa) e il livello di aldosterone diminuisce o cambia leggermente (normalmente, l'attività plasmatica della renina e dell'aldosterone aumenta del 30% rispetto ai valori basali).

Segni indiretti di iperaldosteronismo:

• ipernatriemia;
• iperkaliuria, ipokaliemia;
• poliuria, iso- e ipostenuria;
• alcalosi metabolica e aumento del livello di bicarbonato nel siero del sangue (risultato della perdita di ioni idrogeno nelle urine e alterato riassorbimento del bicarbonato), nonché una reazione alcalina delle urine;
• nell'ipokaliemia grave, diminuisce anche il livello di magnesio nel siero del sangue.

I criteri per la diagnosi di iperaldosteronismo primario includono:

• ipertensione diastolica in assenza di edema;
• diminuzione della secrezione di renina (bassa attività renina plasmatica) senza tendenza ad un adeguato aumento delle condizioni di riduzione del volume (ortostasi, restrizione di sodio);
• ipersecrezione di aldosterone, che non è sufficientemente ridotta in condizioni di volume crescente (carico salino).

Come accennato in precedenza, la causa dell'iperaldosteronismo primario può essere stabilita eseguendo alcuni test funzionali(test ortostatico, test con 9α-fluorocortisolo). Inoltre, nell'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticoidi e con conservata sensibilità all'ACTH ipofisario (iperaldosteronismo familiare di tipo I) e iperplasia surrenalica bilaterale, vi è un aumento dei livelli di precursori nella sintesi di aldosterone - 18-idrossicorticosterone - 18-idrossicorticosterone / > urina 18-idrossicortisolo > 60 mg/die e 18-idrossicortisolo > 15 mg/die. Questi cambiamenti sono più pronunciati nell'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticosteroidi.

Dopo la verifica dell'iperaldosteronismo, viene effettuato un ulteriore esame volto a chiarire la forma nosologica dell'iperaldosteronismo primario e la diagnosi topica. Prima di tutto, viene eseguita la visualizzazione dell'area della ghiandola surrenale. I metodi preferiti sono CG, MRI e PET. La patologia simmetrica bilaterale rivelata o la massa occupante spazio unilaterale nella ghiandola surrenale consente di stabilire la causa dell'iperaldosteronismo primario. Va ricordato che la visualizzazione delle ghiandole surrenali è rilevante solo in considerazione dei disturbi metabolici identificati.

Negli ultimi anni, l'elenco delle possibili evidenze di iperaldosteronismo primario è stato integrato dalla possibilità di prelievo di sangue isolato dalla vena cava inferiore e dalle vene surrenali con uno studio dei livelli di aldosterone nei campioni. Un aumento del livello di aldosterone di 3 volte è considerato caratteristico dell'aldosteroma, meno di 3 volte - è un segno di iperplasia bilaterale della corteccia surrenale glomerulare.

La diagnosi differenziale viene effettuata con tutte le condizioni che accompagnano l'iperaldosteronismo. I principi della diagnosi differenziale si basano sull'esame e sull'esclusione forme diverse iperaldosteronismo.

Le sindromi che mimano l'iperaldosteronismo primario comprendono una serie di malattie caratterizzate da ipertensione arteriosa e sindrome miopatica causata da alcalosi ipocloremica e bassi livelli di renina (pseudoiperaldosteronismo), sono rare e sono causate da varie fermentopatie. Allo stesso tempo, c'è una carenza di enzimi coinvolti nella sintesi dei glucocorticosteroidi (11-β-idrossilasi, 11-β-idrossisteroide deidrogenasi, 5α-reduttasi, P450c11, P450c17).

Nella maggior parte dei casi, le sindromi che mimano l'iperaldosteronismo primario si manifestano in infanzia e sono caratterizzati da ipertensione arteriosa persistente, così come altri segni di laboratorio iperaldosteronismo.

Trattamento

Il trattamento dell'iperaldosteronismo primario viene effettuato tenendo conto della causa che lo ha causato.

Quando viene rilevato l'aldosteroma, l'unico trattamento è chirurgia(surrenalectomia). La preparazione preoperatoria viene eseguita per 4 - 8 settimane con spironolattone alla dose di 200 - 400 mg / die. Con surrenectomia unilaterale terapia sostitutiva i glucocorticosteroidi non sono indicati nella stragrande maggioranza dei casi. Dopo la rimozione dell'adenoma, la cura dell'ipertensione si osserva nel 55-60% dei pazienti. Tuttavia, l'ipertensione arteriosa può persistere in circa il 30% dei pazienti operati.

Se si sospetta iperplasia surrenalica bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui grave e accompagnato sintomi clinici l'ipokaliemia non può essere fermata con farmaci con spironolattone. La surrenectomia bilaterale, di regola, non migliora il decorso dell'ipertensione associata all'iperplasia idiopatica della zona glomerulare delle ghiandole surrenali, pertanto, in tali casi, si raccomanda una terapia antiipertensiva complessa con l'uso obbligatorio di dosi massime di spironolattone.

Con l'iperaldosteronismo familiare soppresso da glucocorticoidi, viene utilizzata una terapia soppressiva con desametasone alla dose di 0,5-1,0 mg / die.

RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici MH RK - 2017

Iperaldosteronismo primario (E26.0)

Endocrinologia

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato
Commissione paritetica per la qualità servizi medici
Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
del 18 agosto 2017
Protocollo n. 26

PGA- una diagnosi collettiva caratterizzata da un aumento del livello di aldosterone, che è relativamente autonomo dal sistema renina-angiotensina e non diminuisce con il carico di sodio. Un aumento dei livelli di aldosterone è la causa di disturbi cardiovascolari, una diminuzione dei livelli di renina plasmatica, ipertensione arteriosa, ritenzione di sodio e un'escrezione accelerata di potassio, che porta all'ipokaliemia. Tra le cause di PHA ci sono l'adenoma surrenale, l'iperplasia surrenalica unilaterale o bilaterale, in rari casi - HZHA ereditaria.

PARTE INTRODUTTIVA

Codice/i ICD:

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato 2017).

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

AG	-	ipertensione arteriosa
INFERNO	-	pressione sanguigna
APA	-	adenoma che produce aldosterone
APRA	-	Adenoma sensibile alla renina che produce aldosterone
APF	-	enzima di conversione dell'angiotensina
ARS	-	rapporto aldosterone-renina
GZGA	-	iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente HPHA - iperaldosteronismo soppresso da glucocorticoidi
IGA	-	iperaldosteronismo idiopatico
PGA	-	iperaldosteronismo primario
PGN	-	iperplasia surrenalica primaria
RCC	-	concentrazione diretta di renina
Ultrasuoni	-	procedura ad ultrasuoni

Utenti del protocollo Medici di base, endocrinologi, internisti, cardiologi, chirurghi e chirurghi vascolari.

Scala del livello di evidenza:

UN	Meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o RCT di grandi dimensioni con probabilità molto bassa (++) di bias i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione interessata
V	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio di bias molto basso o RCT con rischio di bias (+) basso che può essere generalizzato a la popolazione interessata
INSIEME A	Uno studio di coorte o caso-controllo o uno studio controllato senza randomizzazione con un basso rischio di bias (+), i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione pertinente, o RCT con un rischio di bias molto basso o molto basso (++ o + ), i cui risultati non possono essere estesi direttamente alla popolazione interessata
D	Descrizione della serie di casi o ricerca incontrollata o opinione di esperti
GPP	Migliore pratica clinica

Classificazione

Segni eziopatogenetici e clinici e morfologici della PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modificazione).
· Adenoma produttore di aldosterone della corteccia surrenale (APA) - aldosteroma (sindrome di Conn);
Iperplasia bilaterale o adenomatosi della corteccia surrenale:
- iperaldosteronismo idiopatico (IHA, iperproduzione non soppressa di aldosterone);
- iperaldosteronismo indefinito (produzione selettivamente soppressa di aldosterone);
- iperaldosteronismo soppresso da glucocorticoidi (HPHA);
· Adenoma soppresso da glucocorticoidi che produce aldosterone;
· Carcinoma della corteccia surrenale;
· Iperaldosteronismo extrasurrenale (ovaie, intestino, tiroide).

Diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DIAGNOSTICI

Criteri diagnostici

Reclami e anamnesi

: mal di testa, aumento della pressione sanguigna, debolezza muscolare, soprattutto nei muscoli del polpaccio, crampi, parestesie alle gambe, poliuria, nicturia, polidipsia. L'insorgenza della malattia è graduale, i sintomi compaiono dopo 40 anni, più spesso diagnosticati in 3-4 decenni di vita.

Esame fisico:
· Sindromi ipertensive, neurologiche e urinarie.

Ricerca di laboratorio:
· Determinazione del potassio nel siero sanguigno;
· Determinazione del livello di aldosterone nel plasma sanguigno;
· Determinazione del rapporto aldosterone-renina (ARS).
Si raccomanda ai pazienti con APC positivo di sottoporsi a uno dei 4 test PHA di conferma prima della diagnosi differenziale delle forme PHA (A).

Test che confermano PHA

Confermando test PHA	Metodologia	Interpretazione	Commenti (1)
Test del sodio carico	Aumentare l'assunzione di sodio> 200 mmol (~ 6 g) al giorno per 3 giorni, sotto il controllo dell'escrezione giornaliera di sodio, controllo costante della normokalemia durante l'assunzione di integratori di potassio. L'escrezione giornaliera di aldosterone è determinata dalla mattina del 3° giorno del test.	La PHA è improbabile se l'escrezione giornaliera di aldosterone è inferiore a 10 mg o 27,7 nmol (esclusi i casi di insufficienza renale cronica, in cui l'escrezione di aldosterone è ridotta). La diagnosi di PHA è altamente probabile con un'escrezione giornaliera di aldosterone > 12 mg (> 33,3 nmod) secondo la Mayo Clinic e > 14 mg (38,8 nmol) secondo la Cleveland Clinic.	Il test è controindicato nelle forme gravi di ipertensione, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca, aritmie o ipokaliemia grave. La raccolta dell'urina quotidiana è scomoda. L'accuratezza diagnostica è ridotta a causa di problemi di laboratorio con il metodo radioimmunologico (18-oxo - aldosterone glucuronide, un metabolita instabile in ambiente acido). Tandem HPLC attualmente disponibile e più preferito spettrometria di massa... Con CRF, potrebbe non esserci un aumento del rilascio di 18-ossoglucoronide aldosterone
test salino	Posizione sdraiata 1 ora prima dell'inizio della mattinata (8:00 - 9:30) Infusione endovenosa di 4 ore di 2 litri di NaCl 0,9%. Sangue su renio, aldosterone, cortisone, potassio al punto basale e dopo 4 ore. Monitoraggio della pressione sanguigna, frequenza cardiaca durante il test.	La PHA è improbabile con livelli di aldosterone post-infusione di 10 ng/dL. Zona grigia tra 5 e 10 ng / dL	Il test è controindicato nelle forme gravi di ipertensione, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca, aritmie o ipokaliemia grave.
Captopril test	I pazienti ricevono 25-50 mg di captopril per via orale non prima di un'ora dopo la mattina sollevamento. Il prelievo di sangue per ARP, aldosterone e cortisolo viene effettuato prima dell'assunzione del farmaco e dopo 1-2 ore (tutto questo mentre il paziente è seduto)	Normalmente, captopril riduce i livelli di aldosterone di oltre il 30% rispetto al basale. In PHA, l'aldosterone rimane elevato con ARP basso. Con IHA, contrariamente all'APA, può esserci una leggera diminuzione dell'aldosterone.	Ci sono segnalazioni di un numero significativo di risultati falsi negativi e discutibili.

Ricerca strumentale:

· Ultrasuoni delle ghiandole surrenali (tuttavia, la sensibilità di questo metodo è insufficiente, soprattutto nel caso di piccole lesioni di diametro inferiore a 1,0 cm);
· TC delle ghiandole surrenali (l'accuratezza nel rilevare le formazioni tumorali con questo metodo raggiunge il 95%). Consente di determinare le dimensioni del tumore, la forma, la posizione topica, per valutare l'accumulo e il washout del contrasto (conferma o esclude il cancro corticosurrenale). Criteri: formazioni benigne generalmente omogenei, la loro densità è bassa, i contorni sono chiari;
· Scintigrafia con colesterolo I-131 - criteri: l'aldosteroma è caratterizzato da accumulo asimmetrico del radiofarmaco (in una ghiandola surrenale), in contrasto con l'iperplasia micronodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale;
Cateterizzazione selettiva delle vene surrenali e determinazione del livello di aldosterone e cortisolo nel sangue che scorre dalle ghiandole surrenali destra e sinistra (i campioni di sangue vengono prelevati da entrambe le vene delle ghiandole surrenali, nonché dalla vena cava inferiore). Criteri: un aumento di cinque volte del rapporto aldosterone/cortisolo è considerato una conferma della presenza di un aldosteroma.

Indicazioni per la consultazione specialistica:
· Consultazione con un cardiologo per la scelta della terapia antipertensiva;
· Consultazione di un endocrinologo per scegliere una tattica di trattamento;
· Consultazione di un chirurgo vascolare per la scelta di un metodo di trattamento chirurgico.

Algoritmo diagnostico:(schema)




L'ARS è attualmente il metodo più affidabile e conveniente per lo screening dei PHA. Quando si determina l'APC, come con altri test biochimici, sono possibili risultati falsi positivi e falsi negativi. L'APC è considerato un test utilizzato per diagnosi primaria, con risultati dubbi a causa di varie influenze esterne (assunzione di farmaci, mancato rispetto delle condizioni per il prelievo di sangue). L'effetto dei farmaci e delle condizioni di laboratorio sull'ARS è mostrato nella Tabella 2.

Tabella 2. Farmaci con un effetto minimo sul livello di aldosterone, con l'aiuto dei quali possiamo controllare la pressione sanguigna nella diagnosi di PHA

Gruppo di farmaci	Nome internazionale del farmaco non proprietario	Modalità di applicazione	Un commento
non diidropiridina calcio-bloccante canali	Verapamil, forma prolungata	90-120mg. due volte al giorno	Usato da solo o con altri medicinali da questa tabella
vasodilatatore	* Idralazina	10-12,5 mg. due volte al giorno con titolazione della dose per effetto	È prescritto dopo verapamil, come stabilizzatore della tachicardia riflessa. La somministrazione a basse dosi riduce il rischio effetti collaterali(male alla testa, tremore)
Bloccante A-adrenergico recettori	* Prazosina cloridrato	0,5-1 mg due - tre una volta al giorno con la titolazione della dose prima dell'effetto	Controllo dell'ipotensione posturale!

Misura del rapporto aldosterone-renina:
A. Preparazione all'identificazione dell'ADR

1. È necessaria la correzione dell'ipokaliemia dopo la misurazione del potassio plasmatico. Per escludere artefatti e sopravvalutare il reale livello di potassio, il prelievo di sangue deve soddisfare le seguenti condizioni:
· Eseguito con il metodo della siringa (è indesiderabile con un vacutainer);
· Evitare di stringere il pugno;
· Raccogliere il sangue non prima di 5 secondi dalla rimozione del tornello;
· Separazione del plasma almeno 30 minuti dopo il campionamento.
2. Il paziente non deve limitare l'assunzione di sodio.
3. Annullare i farmaci che influenzano gli indicatori APC almeno 4 settimane prima:
Spironolattone, triamterene;
diuretici;
· Prodotti dalla radice di liquirizia.
4. Se i risultati dell'ARS durante l'assunzione dei farmaci sopra menzionati non sono diagnostici e se l'ipertensione è controllata da farmaci con un effetto minimo sul livello di aldosterone (vedi tabella 2) - annullare per almeno 2 settimane altri farmaci che possono influenzare il livello di ARS:
Beta-bloccanti, agonisti alfa-adrenergici centrali (clonidina, a-metildopa), FANS;
ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina, inibitori della renina, calcioantagonisti diidropiridinici.
5. Se è necessario controllare l'ipertensione, il trattamento viene effettuato con farmaci con un effetto minimo sul livello di aldosterone (vedi tabella 2).
6. È necessario disporre di informazioni sull'uso dei contraccettivi orali (OC) e della terapia ormonale sostitutiva, perché farmaci contenenti estrogeni possono abbassare la concentrazione diretta di renina, che causerà falso positivo ARS. Non sovrascrivere OK, in questo caso utilizzare il livello ATM, non l'RPC.

B. Condizioni di campionamento:
· Una recinzione al mattino, dopo che il paziente è stato in posizione eretta per 2 ore, dopo essere stato in posizione seduta per circa 5-15 minuti.
· Il campionamento secondo A. 1, la stasi e l'emolisi richiedono un nuovo campionamento.
· Prima della centrifugazione, mantenere la provetta a temperatura ambiente (e non in ghiaccio, poiché il regime di freddo aumenta l'APP), dopo la centrifugazione, il componente plasmatico deve essere rapidamente congelato.

C. Fattori che influenzano l'interpretazione dei risultati:
· L'età > 65 anni incide su una diminuzione del livello di renina, l'ARS è artificialmente aumentato;
· Ora del giorno, dieta alimentare (sale), periodo di tempo della posizione posturale;
· Medicinali;
· Violazioni del metodo di prelievo del sangue;
Livello di potassio;
Livello di creatinina ( insufficienza renale porta a falsi positivi APC).

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e giustificazione per ulteriori ricerche

Tabella 3. Test diagnostici per PHA

Test diagnostico	Adenoma surrenale		Iperplasia surrenalica
	APA	APRA	IGA	PGN
Test ortostatico (determinazione dell'aldosterone nel plasma dopo 2 ore in piedi	Diminuisci o non cambia	Aumento	Aumento	Diminuisci o non cambia
Siero 18-idrocorticosterone	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Escrezione di 18-idrossicortisolo	> 60 mcg/giorno	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/giorno
Escrezione di tetra-idro-18-idrossi-cortisolo	> 15 mcg/giorno	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali	Nodo su un lato	Nodo su un lato	Iperplasia bilaterale, ± nodi	Unilaterale iperplasia, ± nodi
Cateterismo venoso surrenale	Lateralizzazione	Lateralizzazione	Nessuna lateralizzazione	Nessuna lateralizzazione

Trattamento

Preparativi ( ingredienti attivi) utilizzato nel trattamento

Gruppi di farmaci in base all'ATC utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatorio)

TATTICHE DI TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIO: solo in caso di preparazione preoperatoria (vedi la scheda di gestione del paziente passo-passo):
1) la nomina di un antagonista dell'aldosterone - spironolattone a una dose iniziale di 50 mg 2 volte al giorno con un ulteriore aumento dopo 7 giorni a una dose media di 200 - 400 mg / die in 3-4 dosi. Se inefficace, la dose viene aumentata a 600 mg / die;
2) per abbassare la pressione sanguigna fino alla normalizzazione del livello di potassio, possono essere prescritti calcioantagonisti diidropiridinici alla dose di 30-90 mg / die;
3) correzione dell'ipokaliemia (diuretici risparmiatori di potassio, preparati di potassio);
4) Lo spironolattone è usato per il trattamento dell'IHA. In caso di disfunzione erettile negli uomini, può essere sostituito con amiloride* alla dose di 10-30 mg/die in 2 dosi frazionate o triamterene fino a 300 mg/die in 2-4 dosi. Questi farmaci normalizzano i livelli di potassio, ma non abbassano la pressione sanguigna, quindi è necessario aggiungere saluretici, calcioantagonisti, ACE-inibitori e antagonisti dell'angiotensina II;
5) nel caso di HPHA, il desametasone viene prescritto in dosi individualmente selezionate necessarie per eliminare l'ipokaliemia, possibilmente in combinazione con farmaci antipertensivi.
* applicare dopo la registrazione nel territorio della Repubblica del Kazakistan

Trattamento non farmacologico:
· Modalità: modalità risparmio;
< 2 г/сут.

Trattamento farmacologico(preparazione preoperatoria)

Elenco dei farmaci essenziali(con una probabilità del 100% di essere applicato):

Gruppo di farmaci	Nome internazionale del farmaco non proprietario	indicazioni	Livello di evidenza
Antagonisti dell'aldosterone	spironolattone	preparazione preoperatoria	UN
Calcioantagonisti	nifedipina, amlodipina	riduzione e correzione della pressione sanguigna	UN
Bloccanti dei canali del sodio	triamterene amiloride	correzione del livello di potassio	INSIEME A

Elenco dei medicinali complementari (probabilità di utilizzo inferiore al 100%): nessuno.

Ulteriore gestione:
· Invio ad un ospedale per trattamento chirurgico.

Intervento chirurgico: no.

· Stabilizzazione del livello di pressione sanguigna;
· Normalizzazione dei livelli di potassio.

Trattamento (ospedale)

TATTICHETRATTAMENTO STAZIONARIO

Chirurgia(instradamento del paziente)

Trattamento non farmacologico:
· Modalità: modalità risparmio;
Dieta: limitare il sale da tavola a< 2 г/сут.

Trattamento farmacologico:

Elenco dei farmaci essenziali (probabilità di utilizzo del 100%):

Elenco di medicinali aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

Ulteriore gestione: controllo della pressione arteriosa per escludere recidive della malattia, assunzione per tutta la vita di farmaci antipertensivi nei pazienti con IHA e HPHA, osservazione da parte di un terapista e cardiologo.

Indicatori di efficacia del trattamento:
· Pressione sanguigna controllata, normalizzazione dei livelli di potassio nel sangue.

ricovero

INDICAZIONI PER IL RICOVERO CON INDICAZIONE DEL TIPO DI RICOVERO

Indicazioni per il ricovero programmato:

· Per il trattamento chirurgico.

Indicazioni per il ricovero urgente:
Crisi ipertensiva/ictus;
· Grave ipokaliemia.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan, 2017
   1. 1) Iperaldosteronismo primario. linee guida cliniche. Chirurgia endocrina n. 2 (3), 2008, pp. 6-13. 2) Endocrinologia clinica. Manuale / Ed. N.T. Starkova. - 3a ed., Rev. e aggiungi. - SPb.: Pietro, 2002 .-- S. 354-364. - 576 pagg. 3) Endocrinologia. Volume 1. Malattie dell'ipofisi, della tiroide e delle ghiandole surrenali. San Pietroburgo. SpecLit., 2011.4) Endocrinologia. A cura di N. Lavin. Mosca. 1999. pp. 191-204. 5) Diagnostica funzionale e topica in endocrinologia. S.B. Shustov., Yu.Sh. Halimov., G.E. Trufanov. P. 211-216. 6) Malattie interne... R. Harrison. Volume numero 6. Mosca. 2005. pag. 519-536. 7) Endocrinologia secondo Williams. Malattie della corteccia surrenale e ipertensione arteriosa endocrina. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Mosca. 2010. pag. 176-194. otto) Linee guida cliniche"Incidentaloma delle ghiandole surrenali (diagnosi e diagnostica differenziale)». Linee guida per i medici assistenza sanitaria di base... Mosca, 2015.9) Identificazione, diagnosi e trattamento di pazienti con aldosteronismo primario: una linea guida per la pratica clinica della società endocrina 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; La gestione dell'aldosteronismo primario: rilevamento, diagnosi e trattamento dei casi: una linea guida per la pratica clinica della società endocrina. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210 / jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM e MacDonald TM. Uno studio randomizzato in doppio cieco che confronta l'effetto antipertensivo di eplerenone e spironolattone in pazienti con ipertensione e evidenza di aldosteronismo primario. Giornale dell'ipertensione, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milano A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Effetti del farmaco sul rapporto attività aldosterone/renina plasmatica nell'aldosteronismo primario. Ipertensione. Dic 2002;40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Consenso SFE / SFHTA / AFCE sull'aldosteronismo primario, parte 7: Trattamento medico dell'aldosteronismo primario. Ann Endocrinol (Parigi). 2016 luglio;77 (3): 226-34. doi: 10.1016 / j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14 giugno.

Informazione

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori del protocollo:

1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - Candidata di scienze mediche, endocrinologa, capo del dipartimento di endocrinologia dell'impresa statale repubblicana presso il REM "Istituto di ricerca scientifica di cardiologia e malattie interne".
2) Raisova Aigul Muratovna - candidato di scienze mediche, capo del dipartimento terapeutico dell'impresa statale repubblicana presso il REM "Istituto di ricerca scientifica di cardiologia e malattie interne".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidato di scienze mediche, capo del dipartimento di propedeutica delle malattie interne e farmacologia clinica dell'impresa statale repubblicana presso la REM "West Kazakhstan State Medical University intitolata a M. Ospanov".

Dichiarazione di non conflitto di interessi: no.

Revisori:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Endocrinologia della JSC Kazakh Medical University of Continuing Education.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo 5 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o in presenza di nuove metodiche con un livello di evidenza.

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La corteccia surrenale è responsabile della sintesi di tre gruppi di ormoni. Comprese le cellule di questo organo endocrino producono mineralcorticoidi. Il principale rappresentante di questa classe di ormoni è l'aldosterone.

Normalmente, l'aldosterone viene secreto sotto il controllo del sistema sanguigno renina-angiotensina. L'ormone aumenta la perdita urinaria di potassio e la ritenzione di sodio.

Se c'è troppo aldosterone, viene diagnosticato l'iperaldosteronismo. Questa condizione può essere causata sia da patologia surrenalica che da disturbi sistemici.

L'iperaldosteronismo primario è chiamato sindrome di Connes. Al centro di questa malattia c'è l'eccessiva secrezione dell'ormone nella zona glomerulare della corteccia surrenale.

La sindrome di Connes ha tre volte più probabilità di essere diagnosticata nelle donne rispetto agli uomini. I sintomi di solito compaiono tra i 30 e i 40 anni.

Cause di iperaldosteronismo primario

La sindrome di Conn può svilupparsi a causa di vari processi patologici.

Un eccesso di secrezione di mineralcorticoidi è causato da:

• iperplasia della corteccia surrenale;
• aldosteroma ( tumore benigno zona glomerulare);
• carcinoma (tumore maligno).

Circa il 30-40% dell'iperaldosteronismo primario è associato a iperplasia corticale. L'adenoma unilaterale è la causa del 60% di tutti i casi di sindrome di Connes. Frequenza tumore malignoè 0,7-1% nella struttura della morbilità.

I sintomi dell'iperaldosteronismo sono gli stessi per tutti i fattori eziologici. L'eccessiva secrezione dell'ormone nella sindrome di Connes porta a gravi disturbi elettrolitici. Sia i tumori che la corteccia iperplastica non rispondono all'azione regolatoria del sistema renina-angiotensina. L'iperaldosteronismo primario ha le proprietà dell'autonomia, cioè dell'indipendenza.

Il quadro clinico della sindrome

L'iperaldosteronismo primario ha tre gruppi caratteristici di sintomi.

Assegna:

• cardiovascolare;
• neuromuscolare;
• componenti renali.

Cambiamenti nel volume del sangue circolante e disturbi nel lavoro del muscolo cardiaco si manifestano con ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, incidenti vascolari (ictus, infarti).

I pazienti sono preoccupati per mal di testa, mancanza di respiro, ridotta tolleranza a attività fisica, debolezza, affaticamento, pesantezza dietro lo sterno.

Quando viene monitorata la pressione sanguigna, viene registrata l'ipertensione persistente. I pazienti hanno un numero elevato di pressione sia sistolica che diastolica. Il trattamento dell'ipertensione nella sindrome di Connes è praticamente inefficace. Tutti i moderni farmaci antipertensivi e le loro combinazioni non possono mantenere la normale pressione sanguigna nel paziente.

Di conseguenza, il danno agli organi bersaglio si sviluppa rapidamente. Nel fondo, all'esame, si possono rilevare angiopatia, emorragie e distacco di retina. Nei casi più gravi, questi cambiamenti causano la cecità. Il muscolo cardiaco va incontro a ipertrofia. L'ispessimento della parete del miocardio è accompagnato da una violazione del suo apporto di ossigeno e nutrienti... Per questo motivo, il cuore diventa meno resistente allo stress. La frazione di eiezione ventricolare sinistra diminuisce, compare l'insufficienza cardiaca.

La componente neuromuscolare della sindrome di Connes è associata a un cambiamento nel rapporto tra i livelli di potassio e sodio nel sangue. I pazienti con iperaldosteronismo primario lamentano debolezza muscolare, disagio alle estremità (freddo, "brividi"), convulsioni. A volte può svilupparsi una paralisi completa o parziale.

Il danno renale nella sindrome da ipercortisolismo primario è spiegato da un eccesso di potassio nelle urine. I pazienti sono preoccupati per sete forte, secchezza delle fauci. Il volume di urina al giorno può essere superiore al normale. Di solito la produzione di urina notturna prevale su quella diurna.

Nei test delle urine vengono rilevate bassa densità, reazione alcalina, proteinuria (proteine). L'iperaldosteronismo primario a lungo termine può causare insufficienza renale cronica.

Esame per la sindrome da iperaldosteronismo

Se il medico sospetta la sindrome di Connes del paziente, è inoltre necessario sottoporsi a un esame diagnostico.

Per chiarire la condizione, è necessario:

• rivelare alto livello aldosterone;
• dimostrare la natura primaria della malattia;
• valutare le condizioni delle ghiandole surrenali (trovare un tumore).

Non è sempre facile valutare la concentrazione di un ormone nel sangue. Il livello di aldosterone, anche nella sindrome di Connes, è soggetto a rapidi cambiamenti. Lo studio più accurato è considerato l'analisi del rapporto tra aldosterone e renina plasmatica. Inoltre, il paziente è tenuto a determinare il livello di potassio nel sangue.

Nell'iperaldosteronismo primario, l'aldosterone è al di sopra della norma, il potassio e la renina sono ridotti.

Per la diagnostica sono stati proposti e applicati con successo test speciali. Di solito vengono eseguiti in ospedale dopo il ricovero.

Gli endocrinologi conducono test:

• con cloruro di sodio;
• con ipotiazide;
• con spironolattone.

La valutazione dello stato della corteccia surrenale è possibile in diversi modi. La diagnostica inizia con esame ecografico... Potrebbe essere necessaria una tomografia computerizzata più accurata.

Se il tumore è piccolo (fino a 1 cm), l'angiografia è considerata la più informativa. è desiderabile combinarlo con campioni di sangue dai vasi delle ghiandole surrenali.

Trattamento della malattia

L'iperaldosteronismo primario inizia a essere trattato in modo conservativo. Al paziente vengono prescritte compresse di spironolattone. Inoltre, vengono utilizzati farmaci antipertensivi e cardiovascolari. Ulteriori tattiche dipendono dai risultati dell'ecografia e della tomografia. Se viene trovato un tumore nelle ghiandole surrenali, è necessaria un'operazione chirurgica. Dopo la rimozione della formazione, viene esaminata al microscopio. Se vengono rilevati segni di malignità, l'oncologo determina le ulteriori tattiche.

Nel caso in cui non vi sia neoplasia volumetrica nelle ghiandole surrenali, quindi chirurgia non necessario. Il paziente continua a ricevere medicinali secondo lo schema e sottoposto regolarmente a un esame di controllo. Le visite endocrinologiche sono necessarie ogni pochi mesi. Il monitoraggio degli esami del sangue è necessario ancora più spesso. La supervisione medica comprende la valutazione dei sintomi, la misurazione della pressione sanguigna, l'elettrocardiogramma, il prelievo di sangue per gli elettroliti, l'aldosterone, la renina plasmatica. Ogni anno, si raccomanda a tutti i pazienti con iperaldosteronismo idiopatico primario di sottoporsi a un'ecografia delle ghiandole surrenali, tomografia computerizzata o angiografia. Se viene trovato un tumore in uno degli esami di follow-up, si raccomanda un trattamento chirurgico. L'operazione viene eseguita dopo la preparazione pianificata (correzione della composizione del sangue e dell'attività cardiaca).