Postholecistektomijas sindroms: simptomi un ārstēšana pēc fiziskiem faktoriem. Postholecistektomijas sindroms: ārstēšana, simptomi un diagnoze Kā ārsta diagnoze tiek šifrēta BDS un PS

Žultsakmeņu slimība (GSD) ir ārkārtīgi izplatīta civilizētās valstīs, tostarp Krievijā. Īpaši bieži saslimstība ir sievietēm vecumā no 35 līdz 40 gadiem. ZhKB raksturo veidošanās žultsakmeņi žults sistēmā, galvenokārt žultspūslī, un komplikācijas, kas rodas no patoloģiskā procesa progresēšanas.

Galvenā šīs slimības ārstēšana ir holecistektomija. 25% pacientu, kuriem tika veikta holecistektomija, vai nu turpinās, vai pēc kāda laika parādās sāpes vēderā un dispepsijas traucējumi, kuriem nepieciešama ārstēšana. Adekvāta terapija pacientiem ir atkarīga no pareizas izpratnes par klīnisko simptomu patoģenēzi, kas attīstās pēc holecistektomijas. To veidošanās īpatnības, no vienas puses, ir saistītas ar holelitiāzei raksturīgiem holesterīna metabolisma traucējumiem, no otras puses, ar to, ka patoloģiskais process norisinās jaunos anatomiskos un fizioloģiskos apstākļos, t.i., ja nav žultspūšļa.

Ir zināms, ka žultspūšļa noņemšana kalkulārā holecistīta gadījumā neatbrīvo pacientus no vielmaiņas traucējumiem, ieskaitot aknu šūnu disholiju, kas saglabājas arī pēc operācijas. Lielākajai daļai pacientu pēc holecistektomijas tiek noteikta litogēna žults ar zemu holesterīna koeficientu. Žultspūšļa fizioloģiskās lomas zudums, proti, žults koncentrācija interdigestīvajā periodā un tā izdalīšanās divpadsmitpirkstu zarnā ēdienreižu laikā, ir saistīta ar žults pārejas zarnās pārkāpumu un gremošanas traucējumiem. Izmaiņas žults ķīmiskajā sastāvā un tā haotiskā plūsma divpadsmitpirkstu zarnā izjauc tauku un citu lipīdu vielu gremošanu un uzsūkšanos, samazina divpadsmitpirkstu zarnas satura baktericīdo spēju, kas noved pie divpadsmitpirkstu zarnas mikrobiāla piesārņojuma, vājina normālas zarnu mikrofloras augšanu un darbību, traucē aknu-zarnu cirkulāciju un samazina kopējais žultsskābju kopums. Mikrofloras ietekmē žultsskābes pāragri dekonjugē, ko papildina divpadsmitpirkstu zarnas, tievās un resnās zarnas gļotādas bojājumi ar duodenīta, refluksa gastrīta, enterīta un kolīta attīstību. Duodenītu papildina divpadsmitpirkstu zarnas diskinēzija un, pirmkārt, divpadsmitpirkstu zarnas hipertensija ar duodeno-kuņģa refluksa attīstību un satura refluksu kopējā žultsvadā un aizkuņģa dziedzera kanālā.

Tā rezultātā veidojas aknu-aizkuņģa dziedzera ampulas, žults un aizkuņģa dziedzera kanālu (Oddi sfinkteris) sfinktera diskinēzijas, un dekonjugētās žultsskābes izraisa caurejas attīstību. Tādējādi pacientiem ar izņemtu žultspūsli ir klīniskās izpausmes var saistīt ar žults ķīmiskā sastāva izmaiņām, traucētu tās iekļūšanu divpadsmitpirkstu zarnā, Oddi sfinktera diskinēziju, kā arī ar pārmērīgu baktēriju augšanu zarnās, nepareizas gremošanas un malabsorbcijas sindromiem, duodenītu un citiem patoloģiskiem traucējumiem gremošanas sistēmā. Turklāt vairākiem pacientiem organiski šķēršļi žults aizplūšanai, kas saistīti ar veikto holecistektomiju, var saglabāties vai atkal attīstīties. Patoloģiskos stāvokļus, kas tiek novēroti pacientiem pēc holecistektomijas, var iedalīt 3 grupās.

• Oddi sfinktera funkcionālie traucējumi - funkcionālā žultspūšļa zuduma rezultātā paaugstināts kopējā žultsvada vai aizkuņģa dziedzera kanāla vai parastā sfinktera sfinktera tonuss.
• Žultsceļu hipertensija ar organisku šķēršļu klātbūtni žults plūsmā, kuru klātbūtnē atkārtotu vai atlikušo holedoholitiāzi konstatē 5-20% pacientu, 11-14% - lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas stenoze, 6,5-20% - striktūras žultsvadi un žults novirzošās anastomozes 0,1–1,9% - cistiskā kanāla pārpalikums.
• Vienlaicīgas slimības, kas attīstījās pirms vai pēc operācijas. Galvenie ir hronisks pankreatīts, divpadsmitpirkstu zarnas diskinēzija, kairinātu zarnu sindroms, duodenīts, peptiska čūlas, gastroezofageālā refluksa slimība, hiatal trūce.

Pašlaik termins "postholecistektomijas sindroms" tiek lietots, lai apzīmētu tikai Oddi sfinktera disfunkciju, ko izraisa tā saraušanās funkcijas pārkāpums un novērš normālu žults un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aizplūšanu divpadsmitpirkstu zarnā, ja nav organisku šķēršļu. Tiek ierosināts iepriekš pieņemto "postholecistektomijas sindroma", "žultsceļu diskinēzijas" un citu definīciju vietā lietot terminu "Oddi disfunkcijas sfinkteris".

Oddi sfinktera disfunkcijas klīniskās izpausmes, pirmkārt, ir atkarīgas no iesaistīšanās vienā vai otrā tās struktūru procesā. Ar izolētu kopējā žultsvada kanāla sfinktera disfunkciju attīstās žultsceļu sāpes, dominējot aizkuņģa dziedzera kanāla sfinktera iesaistei procesā, aizkuņģa dziedzera sāpēs un ar parastā sfinktera patoloģiju, apvienojot žults un aizkuņģa dziedzera sāpes. Oddi sfinktera disfunkcijai raksturīgi atkārtoti stipru vai mērenu sāpju uzbrukumi, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk, atkārtojas 3 vai vairāk mēnešus. Žultsvadu gadījumā sāpes lokalizējas epigastrijā vai labajā hipohondrijā ar apstarošanu uz muguras un labās lāpstiņas, aizkuņģa dziedzera tipā - kreisajā hipohondrijā ar apstarošanu uz aizmuguri, samazinās, saliekoties uz priekšu, kombinētajā tipā tai ir jostas roze. Sāpes var kombinēt ar šādiem simptomiem: a) parādīšanās pēc ēšanas; b) izskats naktī; c) slikta dūša un / vai vemšana.

Tomēr tikai klīnisko simptomu novērtējums nav pietiekams, lai izslēgtu žults sistēmas organisko patoloģiju. Šim nolūkam tiek izmantotas vairākas skrīninga un precizēšanas metodes (tabula).

Neinvazīvas metodes, kas liecina par Oddi sfinktera disfunkciju, ietver bilirubīna līmeņa mērīšanu asinīs, sārmainā fosfatāze, aminotransferāzes, amilāzes un lipāzes. Laboratorijas pētījumi jāveic sāpīgā uzbrukuma laikā vai ne vēlāk kā 6 stundas pēc tā beigām, kā arī dinamikā. Pārejošs aknu vai aizkuņģa dziedzera enzīmu līmeņa 2 vai vairāk reižu pieaugums vismaz 2 secīgu sāpju periodu laikā ir svarīgs, lai apstiprinātu Oddi sfinktera disfunkciju.

Līdzīga nozīme ir provokatīvam morfīna-prostigmīna testam, kad zāļu parenterāla lietošana izraisa sāpīga uzbrukuma attīstību, biežāk jauktu žults-aizkuņģa dziedzera tipa kombinācijā ar aminotransferāžu, sārmainās fosfatāzes un aizkuņģa dziedzera enzīmu līmeņa paaugstināšanos asinīs. Tomēr šī testa diagnostisko vērtību ierobežo tā zemā jutība un specifiskums.

Ar ultraskaņu liela nozīme tiek piešķirta kopējā žultsvada un galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla paplašināšanai, kas norāda uz žults plūsmas un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas pārkāpumu Oddi sfinktera līmenī. Tajā pašā laikā 3-4% pacientu, kuriem veikta holecistektomija un kuriem nav simptomu, notiek kopējā žultsceļa paplašināšanās. Īpaša nozīme ir kopēja žultsvada diametra ultraskaņas pārbaudei, izmantojot taukainas brokastis, kas stimulē endogēnā holecistokinīna veidošanos un palielina holerēzi. Pēc testa brokastīm kopējās žultsvada diametru mēra ik pēc 15 minūtēm 1 stundu. Tā diametra palielināšanās par 2 mm vai vairāk, salīdzinot ar sākotnējo, liecina par kopēja žultsvada nepilnīgu obturāciju gan Oddi sfinktera disfunkcijas, gan žults sistēmas organiskās patoloģijas dēļ.

Lai novērtētu aizkuņģa dziedzera kanālu stāvokli, tiek izmantots tests ar sekretīna ievadīšanu devā 1 mg / kg. Parasti pēc aizkuņģa dziedzera sekrēcijas stimulēšanas ar sekretīnu ultraskaņa 30 minūšu laikā pārbauda aizkuņģa dziedzera kanāla paplašināšanos, kam seko tā samazināšanās līdz sākotnējam līmenim. Ja kanāls paliek paplašināts ilgāk par 30 minūtēm, tas norāda uz tā caurlaidības pārkāpumu.

Ar biliscintigrāfiju Oddi sfinktera disfunkcijas klātbūtni pierāda radiofarmaceitiskā preparāta tranzīta laika palielināšanās no aknu vārtiem līdz divpadsmitpirkstu zarnai, kamēr tā ir proporcionāla Oddi sfinktera bazālā spiediena līmenim. Tajā pašā laikā, palielinoties kopējam žultsvadam, šis pētījums nav pārāk informatīvs, lai novērtētu Oddi sfinktera funkciju.

Netieša metode - endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP) - ir invazīva metode Oddi sfinktera funkcijas novērtēšanai. Netiešas Oddi sfinktera paaugstināta tonusa pazīmes ir kopējā žultsvada diametrs vairāk nekā 12 mm, kontrasta aizkavēšanās kopējā žults ceļā ilgāk par 45 minūtēm. Galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla sfinktera disfunkciju pierāda pēdējā paplašināšanās līdz vairāk nekā 5 mm un kontrasta evakuācijas palēnināšanās no tā lūmena. Tomēr līdzīgas izmaiņas var novērot organiskas patoloģijas klātbūtnē.

Visprecīzākā metode Oddi sfinktera disfunkcijas apstiprināšanai ir manometrija. Šajā gadījumā ir iespējams kanulēt kopējo žults ceļu un Wirsung kanālu atsevišķi ar to sfinkteru manometriju, kas ļauj nošķirt galvenokārt žults vai aizkuņģa dziedzera traucējumus, kā arī noteikt atkārtota pankreatīta etioloģiju pacientiem, kuriem veikta holecistektomija un papilotomija. Oddi sfinktera disfunkcijas pazīmes manometriskā pētījumā ir:

• palielināts bazālais spiediens sfinkteru lūmenā;
• fāzes kontrakciju amplitūdas un biežuma palielināšanās (tahiodija);
• retrogrādu kontrakciju biežuma palielināšanās;
• paradoksāla reakcija uz holecistokinīna analogu ievadīšanu.

Oddi manometrijas sfinkteris netiek parādīts visiem pacientiem. Šī pētījuma izvēle ir balstīta uz klīnisko izpausmju smaguma un konservatīvās terapijas efektivitātes novērtējumu.

Tādējādi var pieņemt, ka mēs runājam par Oddi sfinktera disfunkciju šādās situācijās:

• sāpju klātbūtne epigastrālajā reģionā pacientiem, kuriem veikta holecistektomija, gadījumos, kad nav identificēti citi iemesli, kas varētu izskaidrot to izcelsmi (vienlaicīgas slimības, strukturālas izmaiņas žults un aizkuņģa dziedzera kanālos);
• idiopātiska atkārtota pankreatīta klātbūtne;
• ar atkārtotu žults koliku pacientiem ar nemainītu žultspūšļa un kopēju žults ceļu klātbūtni un ar normālu žultspūšļa žults sastāvu.

Aptuvens diagnozes formulējums pacientiem, kuriem veikta holecistektomija:

Diagnoze: holelitiāze, holecistektomija 1994. gadā (gadījumiem, kad nav klīnisku simptomu).

Diagnoze: žults tipa Oddi sfinktera disfunkcija. Holelitiāze, holecistektomija 1999. gadā

Diagnoze: hronisks recidivējošs (obstruktīvs) pankreatīts ar eksokrīno un endokrīno mazspēju akūtā fāzē.

Vienlaicīga slimība: holelitiāze, holecistektomija 1994. gadā

Diagnoze: kairinātu zarnu sindroms ar aizcietējumu pārsvaru akūtā fāzē.

Vienlaicīga diagnoze: holelitiāze, holecistektomija 1994. gadā

Pacientu ārstēšana, kuriem tiek veikta holecistektomija. Ārstēšanas mērķis: atjaunot normālu žults un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas plūsmu no žults un aizkuņģa dziedzera kanāliem divpadsmitpirkstu zarnā. Ārstēšanas mērķi: normalizēt žults ķīmisko sastāvu; atjaunot Oddi sfinktera caurspīdīgumu; atjaunot zarnu mikrofloras normālo sastāvu; normalizēt gremošanu un motoriku tievās zarnas divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas profilaksei.

Lai novērstu žults nosēdumu vai akmeņu veidošanos ekstrahepatiskajā žults sistēmā, ieteicams:

• ierobežojums (bet ne pilnīgs izslēgšana) tādu produktu uzņemšanai, kas satur holesterīnu (dzīvnieku izcelsmes taukus) un taukskābes (tauki, kas termiski apstrādāti virs 100 ° C - cepti ēdieni);
• regulāras 4-6 ēdienreizes dienā;
• lēns svara zudums. Lietojot mazkaloriju diētas (2110 kJ / dienā un zemāk), badošanās laikā, manevru operāciju laikā ir nepieciešama papildu ursodeoksiholskābes iecelšana ar devu 10 mg / kg / dienā;
• pievienojot pārtikā esošo šķiedrvielu diētu augu izcelsmes vai pārtikas piedevas (klijas utt.). Turklāt dārzeņus, augļus, garšaugus vislabāk izmantot pēc termiskās apstrādes (vārīti, cepti). Klijas var izmantot brokastu pārslu veidā (putra, maize) un patentētus preparātus;
• nodrošinot ikdienas izkārnījumus.

Oddi sfinktera disfunkcijas zāļu ārstēšana ir vērsta uz pēdējo gludo muskuļu spazmas mazināšanu. Šajā nolūkā tiek izmantotas vairākas zāles, kurām ir spazmolītisks efekts. Nitrāti: nitroglicerīnu lieto sāpju ātrai mazināšanai, nitrozorbitolu - ārstēšanas kursam. Nitrātu darbības mehānisms tiek samazināts līdz slāpekļa oksīda (NO) brīvo radikāļu veidošanai gludajos muskuļos, kas aktivizē guamilāta ciklāzi un palielina cGMP saturu, kas noved pie to relaksācijas. Tomēr izteikti kardiovaskulāri efekti, blakus efekti un tolerances attīstība padara tos par nepieņemamiem ilgstošai Oddi disfunkcijas sfinktera terapijai.

Antiholīnerģiskie līdzekļi bloķē muskarīna receptorus mērķa orgānu postsinaptiskajās membrānās. Tā rezultātā tiek bloķēti kalcija kanāli, apstājas kalcija jonu iekļūšana gludo muskuļu šūnu citoplazmā un rezultātā tiek atbrīvota muskuļu spazma. Kā spazmolītiskie līdzekļi tiek izmantoti gan neselektīvie (belladonna preparāti, metacīns, platifilīns, buscopāns utt.), Gan selektīvie M-antiholīnerģiskie līdzekļi (gastrocepīns utt.). Tomēr, lietojot šīs grupas narkotikas, var novērot diezgan plašu diapazonu blakus efekti: sausa mute, urīna aizture, redzes traucējumi, paaugstināts acs iekšējais spiediens, tahikardija, aizcietējums, miegainība. Diezgan zemas efektivitātes kombinācija ar plaša spektra blakusparādības ierobežo šīs grupas zāļu lietošanu Oddi sfinktera disfunkcijai.

Lēni kalcija kanālu blokatori - fenilalkilamīni (verapamils, gallopamils), 1,4-dihidroperidīni (nifedipīns, amlodipīns) un benzotiazepīni (diltiazems uc) aizver šūnu membrānu kalcija ("lēnos") kanālus, novērš kalcija jonu iekļūšanu gludo muskuļu šūnu citoplazmā. un rada viņai relaksāciju. Zāles ir daudz sirds un asinsvadu sistēmas, galvenokārt vazodilatējošas, un tādēļ tās nav plaši izmantotas Oddi disfunkcijas sfinktera ārstēšanā. Ir tikai dažas publikācijas par nifedipīna lietošanu Oddi sfinktera disfunkcijas gadījumā, un to izmantošanas iespējamība prasa papildu izpēti.

Miotropie spazmolītiskie līdzekļi, kuru darbības mehānisms tiek samazināts līdz fosfodiesterāzes inhibēšanai vai adenilāta ciklāzes aktivizēšanai vai adenozīna receptoru blokādei, kas noved pie gludo muskuļu tonusa un motora aktivitātes samazināšanās. Šīs narkotiku grupas pārstāvji ir drotaverīns (no-shpa, no-shpa forte), benciklāns (halidors), dicikloverīns (trigāns-D), alverīns (meteospazmils) utt.

Visu iepriekš minēto grupu narkotiku galvenie trūkumi ir:

• katrā gadījumā būtiskas Oddi disfunkcijas sfinktera ārstēšanas efektivitātes atšķirības;
• selektīvas iedarbības trūkums uz Oddi sfinkteru;
• nevēlamu blakusparādību klātbūtne, pateicoties ietekmei uz trauku gludajiem muskuļiem, urīnceļu sistēmu un visām gremošanas trakta daļām.

Turpretim himekromonam (odestonam) ir selektīva spazmolītiska iedarbība uz Oddi sfinkteru un žultspūšļa sfinkteru. Turklāt zāles nepalielina spiedienu žults ceļu, neietekmē gremošanas dziedzeru sekrēcijas funkciju un zarnu absorbcijas procesus.

Atjaunojot normālu žults aizplūšanu, ja nav žultspūšļa, kopā ar Oddi sfinktera caurspīdīgumu spiediena līmenis divpadsmitpirkstu zarnas... Ja tas pārsniedz žults un aizkuņģa dziedzera sulas sekrēcijas spiedienu, tie tiks nogulsnēti žults un aizkuņģa dziedzera kanālos ar atbilstošām sekām.

Šajā sakarā divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas izzušana tiek uzskatīta par obligātu nosacījumu, lai ārstētu pacientus ar Oddi disfunkcijas sfinkteru. Izvēloties ārstēšanas stratēģiju, jāpatur prātā, ka galvenais divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas attīstības patoģenētiskais mehānisms ir pārmērīgs šķidruma un gāzes saturs divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā fermentatīvo un putrefaktīvo procesu rezultātā, ko izraisa mikrobu piesārņojums.

Divpadsmitpirkstu zarnas dekontaminācijai tiek veikti 1-2 septiņu dienu kursi antibakteriāla terapija ar zāļu maiņu nākamā ārstēšanas kursa laikā. Izvēlētās zāles ir: doksiciklīns 0,1 g 2 reizes dienā, tetraciklīns 0,25 g 4 reizes dienā, biseptols 960 mg 2 reizes dienā, furazolidons 0,1 g 3 reizes dienā, ersefurils 0,2 g 4 reizes dienā dienā, ciprofloksacīns 250 mg 2 reizes dienā, metronidazols 0,25 g 4 reizes dienā, intetrix 1 kapsula 4 reizes dienā, retāk - levomicetīns 0,25 g 4 reizes dienā.

Atlase zāles tiek veikts, kā likums, empīriski. Ar smagiem dispepsijas simptomiem vienlaikus tiek nozīmēti 2 medikamenti, no kuriem vienam vajadzētu iedarboties galvenokārt uz anaerobo mikrofloru (piemēram, metronidazolu). Vienlaicīgi ar zarnu antiseptiķu uzņemšanu dažos gadījumos tiek noteikti prebiotikas līdzekļi: caurejas klātbūtnē - hilak forte 60 pilieni 3 reizes dienā 1 nedēļu, pēc tam 30 pilieni 3 reizes dienā 2 nedēļas; aizcietējumu pārsvarā - laktuloze, 1-2 ēdamkarotes 1 reizi dienā, līdz izkārnījumi normalizējas.

Pēc antibiotiku terapijas beigām ir norādītas probiotikas (preparāti, kas satur normālus zarnu floras celmus). Viens no zināmajiem probiotiku grupas pārstāvjiem ir bififorms, satur vienā kapsulā, pārklāts ar zarnās šķīstošu apvalku, enterokokus 107, bifidumbaktērijas 107 un barības vielu barotni, kas veicina to augšanu tievajās un resnajās zarnās. Zāles tiek nozīmētas 1 kapsula 2 reizes dienā 2 nedēļas. Kombinācijā ar antibakteriāliem līdzekļiem nepieciešams izrakstīt alumīniju saturošus bufera antacīdus (alugastrīnu, alumagu, maaloksu, fosfalugelu, smectu utt.). Jebkuru no zālēm lieto 1 devā 1 stundu pēc brokastīm, pusdienām un vakariņām un pirms gulētiešanas (nav apvienota ar hilak forte). Ārstēšanas ilgums ir 5-7 dienas. Šo zāļu lietošanas iespējamība ir saistīta ar šīm spējām:

• saistīt organiskās skābes, kas noved pie zarnu satura osmolaritātes samazināšanās un šķidruma plūsmas pārtraukšanas zarnu lūmenā;
• paaugstināt intraduodenālo pH līmeni, kas rada apstākļus normāliem gremošanas procesiem;
• saistīt dekonjugētās žultsskābes, kas samazina sekrēcijas caureju un to kaitīgo iedarbību uz gļotādu;
• samazināt antibakteriālo līdzekļu uzsūkšanos, kas palielina to koncentrāciju zarnu lūmenā un pastiprina antibakteriālo iedarbību, kā arī samazina zāļu blakusparādības.

Fermentu preparātu iecelšanas pamatojums ir relatīvā enzīmu deficīta klātbūtne lielākajai daļai pacientu gremošanas enzīmu iznīcināšanas rezultātā divpadsmitpirkstu zarnas un tievās zarnas mikroflorā, intraduodenālā pH līmeņa pazemināšanās un arī to sajaukšanas ar pārtikas chyme procesa pārkāpums. Ja ir tendence uz caureju, tiek noteikti pankreatīna preparāti: mezim forte, kreons, likraāze, pancitrāts un citi, 1 deva 2-3 reizes dienā ēdienreizes sākumā; ar noslieci uz aizcietējumiem - kombinēti līdzekļi, kas satur pankreatīnu, žultsskābes, hemicelulozi: svētku, fermentu, gremošanas, 1 tablete 2-3 reizes dienā ēdienreizes beigās. Ārstēšanas ilgums ir individuāls un parasti nepārsniedz 10 dienas.

Šeit ir indikatīvās shēmas pacientu ar Oddi disfunkcijas sfinkteru ārstēšanai.

Diagnoze: žults tipa Oddi sfinktera disfunkcija. Holelitiāze, holecistektomija 1996. gadā

• Gimekromons (odestons) 200 mg 3 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas 7-14 dienas.
• Izņēmums narkotikasar choleretic un hydrocholeretic iedarbību (žultsskābes, ieskaitot fermentu preparātos esošās, choleretic garšaugu uzlējumus un novārījumus, sintētisko choleretic, kuņģa sulu utt.).

Diagnoze: žults tipa Oddi sfinktera disfunkcija. Holelitiāze, holecistektomija 1989. gadā. Vienlaicīgas slimības: hronisks katarāls, galvenokārt distālais duodenīts. Baktēriju pāraugšanas sindroms tievajās zarnās.

• Diēta ar zemu tauku saturu (40 g / dienā augu tauku), izslēgta cepta, pikanta, skāba pārtika.
• Gimecromon (Odeston) 200-400 mg 3 reizes dienā 30 minūtes. pirms ēšanas - 1-2 nedēļas.
• Biseptol 480 2 tabletes 2 reizes dienā 5-7 dienas, no 6. līdz 8. dienai 0,1 g doksiciklīna 2 reizes dienā vai 250 mg ciprofloksacīna 2 reizes dienā 5 dienas, pēc tam lietojot bififormu saskaņā ar 1 kapsula 2 reizes dienā 2 nedēļas.
• Pankreatīns 250–500 mg vai mezim forte, kreons vai likreāts vai pancitrāts, 1 tablete vai 1 kapsula 3 reizes dienā ēšanas laikā - līdz 2 nedēļām, pēc tam „pēc pieprasījuma”.
• Alumag (maalox protabs, fosfalugels utt.) 1-2 devas 3 reizes dienā 1 stundu pēc ēšanas 1 nedēļu.

Tādējādi savlaicīgs un pareizs klīnisko simptomu novērtējums, kas attīstās pacientiem pēc holecistektomijas operācijas, dod iespēju izvēlēties adekvātu terapiju un rezultātā būtiski uzlabot pacientu ar hepatobiliāru sistēmas slimībām dzīves kvalitāti.

Ja jums ir jautājumi par literatūru, lūdzu, sazinieties ar redakciju.

P. Ja Grigorjevs, , E. P. Jakovenko, Medicīnas zinātņu doktors, profesors
N. A. Agafonova, Medicīnas zinātņu kandidāts, A. S. Pryanishnikova, Medicīnas zinātņu kandidāts
I. P. Solujanova, Medicīnas zinātņu kandidāts, Z. V. Bekuzarova, A. V. Jakovenko, Medicīnas zinātņu kandidāts
Krievijas Valsts medicīnas universitāte, Maskava

Parunāsim par postholecistektomijas sindroma simptomiem un ārstēšanu. Šis patoloģiskais stāvoklis var attīstīties pēc žultspūšļa noņemšanas. Klīniskā aina izpaužas ar sāpēm un citiem nepatīkamiem simptomiem.

Vai ir kāda problēma? Ievadiet formā "Simptoms" vai "Slimības nosaukums" nospiediet taustiņu Enter, un jūs uzzināsiet visu šīs problēmas vai slimības ārstēšanu.

Vietne sniedz pamatinformāciju. Apzinīga ārsta uzraudzībā ir iespējama adekvāta slimības diagnostika un ārstēšana. Jebkurām zālēm ir kontrindikācijas. Nepieciešama speciālista konsultācija, kā arī detalizēta instrukciju izpēte! ...

Simptomi un ārstēšana

Postholecistektomijas sindroms neietver to darbību sekas, kuras tika veiktas ar traucējumiem, pēcoperācijas pankreatītu vai holangītu.

Šajā grupā neietilpst pacienti ar akmeņiem žultsvados un kad tie tiek saspiesti. Slimības attīstība ietekmē apmēram 15% pacientu.

Gados vecākiem cilvēkiem šis rādītājs sasniedz apmēram 30%. Sievietes slimo 2 reizes biežāk nekā vīrieši.

Tipiski simptomi

Sindroma attīstības simptomi ir šādi:

1. Sāpju uzbrukumi. Saskaņā ar intensitātes atšķirību tie būs gan izteikti izteikti, gan samazināsies. Blāvas vai griešanas sāpes attīstās gandrīz 70% pacientu.
2. Dispeptisko sindromu nosaka slikta dūša, vemšana, grēmas, caureja un vēdera uzpūšanās. Atraugas tiek novērotas ar rūgtu garšu.
3. Malabsorbcijas sindroms attīstās sekrēcijas funkcijas traucējumu dēļ. Pārtika slikti uzsūcas divpadsmitpirkstu zarnā.
4. Ķermeņa svars samazinās, un tādā ātrumā, kas nav raksturīgs pacienta ķermeņa īpašībām.
5. Hipovitaminoze ir noderīgas pārtikas un vitamīnu sliktas absorbcijas rezultāts.
6. Temperatūras paaugstināšanās ir raksturīga akūtu apstākļu brīžos.
7. Dzelte ir aknu bojājuma un disfunkcijas pazīme.

PCES ārstēšanas īpatnības

Ārstēšanas principu pamatā jābūt simptomātiska attēla izpausmei.

Sindroms attīstās gremošanas sistēmas darbības traucējumu dēļ.

Visa terapeitiskā terapija tiek izvēlēta tikai stingrā individuālā kārtībā. Gastroenterologs izraksta zāles, kas atbalsta pamata patoloģijas ārstēšanu.

Mebeverin vai Drotaverin palīdz apturēt sāpju uzbrukumus. Ķirurģiskajā ārstēšanā metodes nosaka ārstu konsilijs.

Slimības cēloņi

Operācija izraisa zināmu pārstrukturēšanu žults sistēmas darbā. Galvenais sindroma attīstības risks attiecas uz cilvēkiem, kuri ilgu laiku ir cietuši no žultsakmeņu slimības.

Tā rezultātā organismā attīstās dažādas citu orgānu patoloģijas. Tie ietver gastrītu, hepatītu, pankreatītu, duodenītu.

Ja pacients pirms operācijas tika pārbaudīts pareizi un pati holecistektomija tika veikta nevainojami tehniski, sindroms nenotiek 95% pacientu.


Postholecistektomijas sindroms rodas šādu iemeslu dēļ:

• Infekcijas procesi žults ceļā;
• Hronisks pankreatīts - sekundārs;
• Ar saķeri apgabalā zem aknām, provocējot kopējā žultsvada darba pasliktināšanos;
• Granulomas vai neiromas pēcoperācijas šuves zonā;
• Jauni akmeņi žultsvados;
• Nepilnīga žultspūšļa noņemšana;
• Traumas urīnpūšļa un kanālu rajonā ķirurģisku procedūru rezultātā.

Patoloģiski traucējumi žults apritē tieši ir atkarīgi no žultspūšļa.

Ja tas tiek noņemts, tad rezervuāra funkcijā rodas kļūme, un ir iespējama vispārējās labklājības pasliktināšanās.

Ne vienmēr eksperti var precīzi noteikt šī sindroma attīstības cēloņus. Viņi ir dažādi, un ne visi no tiem tiek pilnībā izprasti.

Papildus aprakstītajiem iemesliem nav iespējams noteikt patieso. Sindroms var rasties gan tūlīt pēc operācijas, gan pēc daudziem gadiem.

Halperīna klasifikācija

Žultsvadu bojājumi ir agri un vēlu. Agrīnos sauc arī par svaigiem, kas iegūti pašas operācijas laikā, lai noņemtu žultspūsli. Vēlās iejaukšanās tiek veidotas vēlu.

Kanālu bojājumi, kas nav pamanīti tūlīt pēc operācijas, izraisa veselības problēmas.

Sindroms var izpausties jebkurā atveseļošanās periodā.

Slavenais ķirurgs E.I. Halperins 2004. gadā ierosināja žults ceļu traumu klasifikāciju, kas ir viens no galvenajiem postholecistektomijas sindroma attīstības cēloņiem.

Pirmo klasifikāciju nosaka bojājuma sarežģītība un žults plūsmas raksturs:

1. A tips attīstās, kad žults saturs izplūst no kanāla vai aknu zariem.
2. B tipam raksturīgs ievērojams kanālu bojājums ar paaugstinātu žults sekrēciju.
3. C tips tiek novērots žults vai aknu kanālu patoloģiskas obstrukcijas gadījumā, ja tie ir saspiesti vai ligēti.
4. D tips rodas, kad žultsvadi ir pilnībā šķērsoti.
5. E tips ir vissmagākais veids, kurā attīstās žults satura plūsma uz āru vai vēdera dobumā un attīstās peritonīts.

Otrais ir atkarīgs no bojājuma atklāšanas laika:

• Bojājumi pašas operācijas laikā;
• Gadā atzītie zaudējumi pēcoperācijas periods.

Šī klasifikācija ir svarīga, lai rūpīgi diagnosticētu un identificētu postholecistektomijas sindroma ķirurģiskās ārstēšanas metodes.

Klīniskās un ultraskaņas pazīmes

Diagnozējot sindromu, ir nepieciešams analizēt slimības anamnēzi un pacienta sūdzības. Cik ilgi saglabājas simptomātiskais attēls, kādā periodā pēc operācijas simptomi parādījās.

Ārstu konsultācija atklāj iepriekšējo ķirurģisko iejaukšanos sarežģītību un ilgumu.

Lai noteiktu galvenās ārstēšanas metodes, ir svarīgi, kāda bija žultsakmeņu slimības attīstības pakāpe pirms žultspūšļa noņemšanas.

Speciālistiem ir svarīgi uzzināt par iedzimtu noslieci uz kuņģa-zarnu trakta slimībām.

Laboratorijas pārbaudē ir šāds saraksts:

1. Klīniskā asins analīze ir nepieciešama, lai noteiktu iekaisuma bojājumu klātbūtni, lai noteiktu leikocītu līmeni un iespējamo anēmiju.
2. Lai kontrolētu gremošanas enzīmu līmeni, tiek veikts bioķīmiskais asins tests, kas var liecināt par patoloģiskām izmaiņām aknu, aizkuņģa dziedzera darbībā vai Oddi sfinktera disfunkcijā.
3. Vispārēja urīna analīze, lai novērstu uroģenitālās sistēmas komplikācijas.
4. Koprogramma un olšūnu lapu ekskrementu analīze.

Ultraskaņa vēdera ir nepieciešama rūpīgai žults ceļu, aknu, zarnu stāvokļa izpētei. Metode ļauj noteikt žults stagnāciju kanālos un to deformācijas klātbūtni.

Retrograde holecistopankreatogrāfija ir norādīta, ja ir aizdomas par akmeņiem žultsvados; to vienlaicīga noņemšana ir iespējama. datortomogrāfija palīdz identificēt dažādus bojājumus un dažādas lokalizācijas audzēju veidošanos.

Video

Diferenciālā patoloģijas diagnostika

Lai iegūtu precīzu un pareizu diagnozi, nepieciešama diferenciāldiagnoze. Izmantojot šo pētījumu metodi, ir iespējams atšķirt slimību no citas ar 100 procentu precizitāti.

Līdzīgs simptomātisks priekšstats par slimības gaitu var norādīt dažādas slimībasnepieciešama atšķirīga attieksme.

Šīs atšķirības dažreiz ir grūti definējamas, un tām nepieciešama detalizēta visas vēstures izpēte.

Diferenciāldiagnoze sastāv no 3 posmiem:

1. Pirmajā posmā ir svarīgi apkopot visu šo informāciju par slimību, anamnēzes izpēti un attīstības izraisošajiem iemesliem, kas ir nepieciešams nosacījums kompetentai diagnostikas metožu izvēlei. Dažu slimību cēloņi būs vienādi. Līdzīgi sindromam var attīstīties arī citas problēmas ar gremošanas traktu.
2. Otrajā posmā ir nepieciešams pārbaudīt pacientu un identificēt slimības simptomus. Posms ir ārkārtīgi svarīgs, it īpaši, sniedzot pirmo palīdzību. Trūkst laboratorijas un instrumentālā izpēte - sarežģīt diagnozi un ātrā palīdzība ārstiem būtu jānodrošina.
3. Trešajā posmā šis sindroms tiek pētīts laboratorijā un izmantojot citas metodes. Galīgā diagnoze ir noteikta.

Medicīnā ir datorprogrammas, kas atvieglo ārstu darbu. Viņi atļauj diferenciāldiagnoze pilnībā vai daļēji.

Ārsti sindroma ārstēšanā iesaka paļauties uz sāpju cēloņu novēršanu. Funkcionālas vai strukturālas anomālijas kuņģa-zarnu traktā, aknās vai žults ceļu bieži provocē paroksizmālas sāpes.

Lai tos novērstu, tiek parādīti spazmolītiski līdzekļi:

• Drotaverīns;
• Mebeverīns.

Fermentu deficīts ir gremošanas problēmu cēlonis un izraisa sāpes.

Tad tiek parādīta fermentu zāļu uzņemšana:

• Kreons;
• Festal;
• Panzinorm forte.

Operācijas rezultātā tiek traucēta zarnu biocenoze.


Ir nepieciešams atjaunot zarnu mikrofloru, izmantojot antibakteriālas zāles:

• Doksiciklīns;
• Furazolidons;
• Intetrix.

Kursu terapija ar šīm zālēm ir nepieciešama 7 dienas.

Tad nepieciešama ārstēšana ar līdzekļiem, kas aktivizē baktēriju līmeni:

• Bifidumbakterīns;
• Linex.

Narkotiku terapija tiek veikta, ņemot vērā pamata patoloģiju, kas izraisa sindromu.

Norādes par jebkuru zāļu lietošanu ir iespējamas tikai, pamatojoties uz gastroenterologa ieteikumiem. Principi narkotiku ārstēšana var aizstāt ar ķirurģiskām procedūrām.

Raksturīgas saasināšanās pazīmes

Pēc žultspūšļa noņemšanas organismā akmens veidošanās process neapstājas. It īpaši, ja agrāk provocējošie faktori bija nopietnas aknu un aizkuņģa dziedzera patoloģijas.

Uztura neievērošanas fona apstākļos var rasties postholecistektomijas sindroma saasināšanās. Pārēšanās un taukaini ēdieni ir bīstami.

Pacienta pārtikas sistēma nespēj tikt galā ar smagas pārtikas sagremošanu. Paasinājums attīstās ar caureju, drudzi, vispārējās veselības pasliktināšanos.

Lielākā daļa bīstams simptoms Ir sāpīgs uzbrukums. Tas var parādīties pēkšņi, un to izceļ spēcīga, bieži augoša lokalizācija gandrīz visā vēderā.

Nepareiza zāļu lietošana, ignorējot ārstu ieteikumus, tautas līdzekļu lietošana arī izraisa saasināšanos. Smagu gaitu raksturo grūtības diagnosticēt un ārstēt.

Vēl viens saasināšanās cēlonis dažkārt ir kanālu aizsprostojums ar jauniem akmeņiem.

Faktora sāpju uzbrukums attīstās pēkšņi un spēcīgi. Pretsāpju līdzekļi nepalīdz.
Pacients svīst, rodas reibonis, rodas ģībonis. Nepieciešama steidzama hospitalizācija.

Steidzama diagnoze ir svarīga jau pirmajās stundās pēc saasināšanās. Ārstēšana sastāvēs no operācijas.

Uztura un diētas īpatnības

Obligāts nosacījums slimības ārstēšanai ir līdzsvarota uztura ievērošana. Lai uzlabotu gremošanas sistēmas darbību, uzturs tiek parādīts saskaņā ar diētas Nr. 5 principu.


Tās galvenās iezīmes ir prasību izpilde:

• Optimālā diēta ir sadalīta daļās, vismaz 6 reizes dienā;
• Karstie un aukstie ēdieni ir kontrindicēti;
• Obligāti jāiekļauj produkti, kas satur šķiedru, pektīnu, lipotropiskas vielas;
• Dzeramais šķidrums vismaz 2 litri dienā;
• Taukiem un olbaltumvielām jābūt apmēram 100 g;
• Ogļhidrāti apmēram 450 g;
• Cepti, taukaini un kūpināti ēdieni ir aizliegti;
• Ēšanai ir paredzēti ēdieni: dārzeņu un graudaugu zupas, vārīta vai cepta gaļa ar zemu tauku saturu;
• Zaļie dārzeņi, maizes izstrādājumi, saldie ēdieni, treknie piena produkti, pākšaugi un sēnes nav ieteicami.

Pievērsiet uzmanību pietiekamam vitamīnu patēriņam, īpaši A, K, E, D un D vitamīnu grupai folijskābe... Nepieciešams palielināta uzņemšana dzelzs preparāti.

Ārsti iesaka ķermeņa svaru samazināt lēnām. Jebkurš fizisks un emocionāls stress ir kontrindicēts.

Nepieciešamība pēc ķirurģiskas ārstēšanas

Konservatīvā ārstēšana būs neefektīva, ja kanālos veidojas lieli akmeņi. Tad iecelts operācija... Šī metode ir parādīta arī ātrai svara zaudēšanai, spēcīgai sāpju uzbrukumikopā ar vemšanu.

Maigākā metode ir endoskopiskā papilosfinkterotomija.

Caur ķirurģiskas metodes tiek veikta žultsvadu atjaunošana un to novadīšana. Diagnostikas operācijas tiek noteiktas retāk, ja nepalīdzēja jau minētās metodes problēmas identificēšanai.

Ķirurģiskas operācijas ir paredzētas rētu attīstībai iepriekš operētajās vietās. Sindroma ķirurģisko ārstēšanu papildina dažādas komplikācijas.

Nekvalitatīvi valdziņi, kas šķīrušies gar brūces malām, provocē žults izplatīšanos visā ķermenī. Tie ir jāpielieto atkārtoti. Operācijas brūces infekcija izraisīs strutojošu bojājumu.

Viss preventīvie pasākumi pirmajās dienās pēc ķirurģiskas ārstēšanas vajadzētu būt pacienta rūpīgai pārbaudei. Ir svarīgi izvairīties iekaisuma procesi aizkuņģa dziedzerī, kuņģī un žults ceļu.

5 / 5 ( 5 balsis)

EV BYSTROVSKAJA, MD, DSc, žultsvadu patoloģijas funkcionālās diagnostikas laboratorijas vadītāja. Centrālais gastroenteroloģijas pētījumu institūts, Maskava

POSTHOLEKISTEKTOMISKĀ SINDROMA:

PROBLĒMAS PATOGENĒTISKIE UN TERAPEITISKIE ASPEKTI

Veiksmīga pacientu ārstēšana ar postholecistektomijas sindromu ar dažādām klīniskām izpausmēm lielā mērā ir atkarīga no tā, vai klīnicisti pareizi izprot žults veidošanās un žults sekrēcijas procesu fizioloģiju un patofizioloģiju, ja nav žultspūšļa. Pārskatā sniegta informācija par postholecistektomijas sindroma problēmas pašreizējo stāvokli. Tiek aplūkotas dažādu funkcionālo traucējumu un tā pamatā esošo organisko patoloģiju galvenās patoģenētiskās saites.

Atslēgas vārdi: holecistektomija, Oddi sfinkteris, žultsceļu nepietiekamība, divpadsmitpirkstu zarnas hipertensija, postholecistektomijas sindroms

Žults ceļu operācijas attīstības vēsture ir vairāk nekā divus gadsimtus. Līdz 19. gadsimta beigām. zāles praktiski neko nevar piedāvāt pacientiem ar žultsakmeņu slimību. Šo pacientu ciešanu mazināšana tajā laikā bija tikai terapeitiska problēma. 1882. gada 15. jūlijā vācu ķirurgs Karls Langenbuhs pirmo reizi pasaulē izņēma žultspūsli, tādējādi atverot jaunu ēru žultsakmeņu slimību ārstēšanā. Krievijā holecistektomiju pirmo reizi 1889. gadā veica Ju.F.Kosinskis. 100 gadus vēlāk, 1985. gadā, operācijā žults ceļu notika vissvarīgākais revolucionārais notikums - tika veikta laparoskopiska holecistektomija. Vācu ķirurgs Ērihs Muhe kļuva par pionieri šajā jomā. Vētrainas debates par izvēli ir pagātne operatīva piekļuve (laparotomisks vai laparoskopisks) ar holecistolitiāzi. Pēdējo divu desmitgažu laikā laparoskopiskā holecistektomija ir kļuvusi plaši izplatīta, un holelitiāzes (CL) ķirurģiskas ārstēšanas "zelta standarta" statuss. Neapstrīdamas laparoskopiskās holecistektomijas (LCE) priekšrocības ir minimāla trauma, gultas dienas samazināšana 2-3 reizes, rehabilitācijas periods... Tomēr svarīgs jauno medicīnas tehnoloģiju efektivitātes kritērijs ir pacientu dzīves kvalitāte ilgtermiņā pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Holecistektomijas veikšanas ķirurģiskās tehnikas uzlabošana būtiski neietekmēja žultsakmeņu slimības ilgtermiņa rezultātus. Ir acīmredzams, ka līdztekus ķirurģiskās aktivitātes pieaugumam attiecībā uz pacientiem ar holelitiāzi palielinās to pacientu skaits, kuriem veikta holecistektomija un kuriem nepieciešama

turpmāka pārbaude un medicīniska korekcija. Pēc dažādu autoru domām, no 20 līdz 40% pacientu, kuriem veikta holecistektomija, nākamo 5 gadu laikā pēc operācijas viņi atzīmē vēdera sāpju parādīšanos vai dispepsijas simptomus. Parasti šādiem pacientiem tiek diagnosticēts postholecistektomijas sindroms (PCES).

Pirmo reizi šo terminu B. Pnhrach ierosināja 1950. gadā pēc analoģijas ar post-gastro-resekcijas sindromu, uzskatot, ka tas izskaidro klīniskā aina pēc iepriekš funkcionējoša orgāna noņemšanas. Kopš tā laika ir bijušas bezgalīgas diskusijas par postholecistektomijas sindroma struktūru, patoģenētiskajiem un terapeitiskajiem aspektiem.

POSTHOLEKISTEKTOMISKĀS SINDROMA STRUKTŪRA

Kopš pirmās operācijas turpinās debates par sāpju cēloņiem un dispepsijas traucējumiem, kas rodas pēc žultspūšļa noņemšanas. Pēc ķirurgu domām, "postholecistektomijas sindroma" pamatā ir holedoholitiāze, hronisks atkārtots pankreatīts, lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas (BDS) slimības, divpadsmitpirkstu zarnas divertikulas. Ķirurgi aizstāv viedokli, ka sūdzības, kas turpinās pēc operācijas, ir sliktas kvalitātes pirmsoperācijas izmeklēšanas rezultāts, kā rezultātā netika savlaicīgi novērsti pirms operācijas notikušie pārkāpumi. Līdz šim ķirurģiskās aprindās ir viedoklis, ka pacientiem pēc holecistektomijas nav nepieciešama turpmāka medicīniska korekcija, jo žultspūšļa noņemšana novērš slimības attīstības un progresēšanas faktorus.

Pēc terapeitu domām, holecistektomija, neatkarīgi no veiktās ķirurģiskās ārstēšanas veida, nekompensē sarežģītus patofizioloģiskus traucējumus, kas rodas

PRAKSE

PRAKSE

medicīniska

SOVЄT №2 2012

ar žultsakmeņu slimību, no kurām galvenā ir aknu šūnu disholija, pastāvīga žults litogenitāte. Pēc operācijas šai slimībai raksturīgie patoloģiskie procesi norit jaunos anatomiskos un fizioloģiskos apstākļos, kam raksturīga žultspūšļa fizioloģiskās lomas zaudēšana, žults ceļu sfinktera aparāta traucējumi, žults veidošanās neirohumorālā regulēšana un žults izvadīšana. Šajā sakarā gremošanas sistēmas slimības, kas pastāv pirms operācijas, tiek saasinātas un vienmērīgi progresē.

Saskaņā ar līdz šim dominējošo viedokli simptomātiskais komplekss, kas attīstās pēc holecistektomijas, var būt saistīts ar:

■ žults ceļu kustību funkcionālie traucējumi, kas saistīti ar žultspūšļa noņemšanu;

■ žultsakmeņu izmaiņas, kas saglabājas pēc operācijas, raksturīgas žultsakmeņiem;

■ organisku šķēršļu klātbūtne žults aizplūšanai.

Tādēļ "postholecistektomijas sindroms"

ietver gan funkcionālo, gan organisko žults ceļu patoloģiju, kas, protams, provocē kuņģa-zarnu trakta slimību anamnēzi (GIT). Šajā gadījumā pēc žultspūšļa noņemšanas var būt divu vai vairāku faktoru kombinēta ietekme, kas izjauc normālu žults sistēmas darbību. Tāpēc, formulējot "postholecistektomijas sindroma" diagnozi, ir jāsniedz tā detalizētas īpašības, norādot veiktās ķirurģiskās iejaukšanās laiku, veidu un apjomu, traucējumu raksturu (funkcionālos vai organiskos), kas rodas konkrētā situācijā, kā arī vienlaicīgu kuņģa un zarnu trakta patoloģiju.

POSTHOLECISTEKTOMISKĀS SINDROMAS PATOGENĒZE

Žults ceļu motora funkcijas traucējumi

Galvenā pacientu ar PCES daļa ir pacientiem ar funkcionāliem kustību traucējumiem. Žultspūšļa motoriskie traucējumi un žults ceļu sfinktera aparāti ir neatņemama žultsakmeņu slimības patoģenēzes sastāvdaļa. Dažādu pētnieku sniegtie dati norāda uz motoru disfunkciju klātbūtni vairāk nekā 2/3 pacientu ar holelitiāzi.

Jebkuras sistēmas regulēšanas pamatprincips ir daudzlīmeņu pašregulācija. Ir pilnīgi skaidrs, ka ķirurģiskas iejaukšanās izraisa ievērojamus traucējumus šīs sistēmas darbībā. Eksperimentālie un klīniskie novērojumi norāda, ka funkcionējoša žultspūšļa noņemšana noved pie žults ceļu sfinktera aparāta disfunkcijas, jo žultspūslis ir žults ceļu sfinkteru darbības koordinators. Sāpes pacientiem pēc operācijas vairumā gadījumu ir saistītas ar spiediena palielināšanos žults ceļā, un pēdējais ir balstīts uz pārkāpumiem

oddi sfinktera funkcijas, caur kurām tiek veikta cieša anatomiskā un fizioloģiskā saikne starp žults ceļu, aizkuņģa dziedzeri un divpadsmitpirkstu zarnā.

Oddi sfinktera fizioloģiskajā kontrolē ir iesaistīti daudzi nervu un hormonālie stimuli. Svarīga loma žults sekrēcijas regulēšanā ir kuņģa-zarnu trakta hormoniem, no kuriem holecistokinīnam (pankreozimīnam) (CCK-PZ) un sekretīnam ir īpaša nozīme. CCK-PZ stimulē aizkuņģa dziedzera sekrēciju, žultspūšļa kontrakciju, samazina Oddi sfinktera tonusu, samazina spiedienu žults traktā.

Žultspūšļa saraušanās un Oddi sfinktera sinhrona relaksācija veicina koncentrētas žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā. Tajā pašā laikā izdalās holecistokinīna stimulēta aizkuņģa dziedzera sula, kas rada optimālus apstākļus sadalīšanai pārtikas produktiem... CCK-PZ vāji ietekmē kopējā žultsvada muskuļu šķiedras. Holecistokinīnam ir ne tikai hololekinētiska iedarbība, bet zināmā mērā arī holerētiska iedarbība, veicinot hepatocītu žults sekrēciju. Sekretīns pastiprina CCK-PZ iedarbību, bet atšķirībā no CCK-PZ tam ir maz tiešas ietekmes uz žults sistēmas kustīgumu. Sekretīna choleretic efekts ir daudz reižu lielāks nekā CCK-PZ.

Ir zināms, ka žultspūslis aktīvi iesaistās Oddi sfinktera reakcijas modulēšanā uz kuņģa-zarnu trakta hormonu iedarbību. Eksperimentāli pierādīta Oddi sfinktera reakcijas samazināšanās, reaģējot uz holecistokinīnu pēc žultspūšļa noņemšanas. Pašlaik nav vienprātības par to, vai un kādā virzienā mainās holecistokinīna un sekretīna līmenis pēc holecistektomijas, kad žults ceļu sfinktera aparātam tiek atņemts galvenais atbildes modulators. Jautājums par šo izmaiņu rašanās laiku un ilgumu atkarībā no operācijas laika, funkcionālo traucējumu rakstura ir apstrīdams.

Ilgu laiku notika diskusijas par Oddi sfinktera funkcionālā stāvokļa raksturu pēc holecistektomijas. Daži autori norādīja uz toņa palielināšanos, un tas izskaidroja kopējā žultsvada paplašināšanos pēc operācijas. Citi uzskatīja, ka holecistektomijas rezultātā attīstās tās nepietiekamība. Oddi sfinkteris ilgstoši nespēj izturēt augstu žults sekrēcijas spiedienu. Spriedumos pastāvošās pretrunas par Oddi sfinktera stāvokli ir saistītas ar tā funkcijas izpēti dažādos laikos pēc holecistektomijas. To pierāda pētījumu rezultāti, kas parāda, ka dzīves kvalitāte pēc holecistektomijas pacientiem ar samazinātu žultspūšļa saraušanās funkciju pirms operācijas ir labāka nekā ar saglabātu vai paaugstinātu. Pacientiem ar "atvienotu žultspūsli" gan pirms, gan pēc operācijas reti tiek novērota kopējā žultsvada paplašināšanās. Pakāpeniska ķermeņa pielāgošana darbam "invalīdu" apstākļos

žultspūšļa "noved pie tā, ka šādiem pacientiem retāk attīstās PCES. Nevar izslēgt, ka šis fakts ir saistīts ar adaptīvajiem-kompensējošajiem mehānismiem, kas laika gaitā izveidojušies, ja nav žultspūšļa.

Lai novērtētu žults ceļu sfinktera aparāta funkcionālo stāvokli, tiek plaši izmantota dinamiska cholescintigrāfija (DCSG). Metodes vērtība slēpjas pastāvīgā ilgtermiņa monitoringa procesā par radiofarmaceitiskā preparāta (RP) pārdales procesiem hepatobiliāru sistēmā fizioloģiskos apstākļos, kas ļauj kvantitatīvi novērtēt žults ceļu sfinkteru motorisko aktivitāti.

Objektīva metodeendoskopiskās perfūzijas papilfosfinkteromanometriju (EPSM) izmanto, lai apstiprinātu Oddi sfinktera disfunkciju klātbūtni. Šī metode ļauj izmērīt papillas spiedienu dažādos līmeņos, izmantojot trīskāršā lūmena katetru. Tehnikas sarežģītība un tās invazivitāte ierobežo EPSM plašu izmantošanu klīniskajā praksē.

Tādējādi žults ceļu sfinktera aparāta disfunkcijas klātbūtne - žultsakmeņu slimības patoģenēzes neatņemama sastāvdaļa, neapšaubāmi, ir arī tendence uz progresēšanu pēc holecistektomijas. Klīnikas uzdevums ir noteikt motorisko traucējumu raksturu un smagumu, kas iepriekš nosaka pacientu ar postholecistektomijas sindromu ārstēšanas stratēģiju un taktiku.

Žults ķīmijas pārkāpums

Jaunākie pētījumi ir parādījuši, ka gandrīz visiem pacientiem ar holelitiāzi ir morfofunkcionāli traucējumi hepatocītos, kas ir hepatocelulārās disholijas pamatā, litogēnas žults veidošanās un nosaka žultsceļu nepietiekamības pakāpi (BN).

No patofizioloģiskā viedokļa BN raksturo izmaiņas žults kvalitatīvajā sastāvā un tā daudzuma samazināšanās. Žults sastāva kvalitatīvās izmaiņas balstās uz holesterīna (CS) un žultsskābju (FA) satura attiecību. Ferments, kas atbild par žultsskābju sintēzi, ir holesterīna-7a-hidroksilāze, kas CS pārveido par FA. Šī enzīma aktivitātes samazināšanās ir litogēnas žults sekrēcijas, BN attīstības un līdz ar to gremošanas procesu traucējumu cēlonis.

Pēc holecistektomijas tiek atzīmēts žultsskābju enterohepātiskās cirkulācijas kompensējošs paātrinājums. Tomēr šis process ietver žultsskābju sintēzes nomākšanu, kas izraisa galveno žults sastāvdaļu nelīdzsvarotību un žults solubilizējošo īpašību pārkāpumu. Žultspūšļa koncentrācijas funkcijas prolapss holecistektomijas dēļ noved pie žults ķīmiskā sastāva izmaiņām (esošā BN saasināšanās), nonākot divpadsmitpirkstu zarnā. Žultsceļu nepietiekamība galvenokārt pavada holesterīna holelitiāzi. Novērtējot holecistektomijas ilgtermiņa rezultātus, mūsu pašu pētījumi to atklāja

pacientiem, kuriem operēti pigmentēti žultsakmeņi, pēc žultspūšļa noņemšanas retāk nepieciešama medicīniska korekcija. Acīmredzot šai pacientu grupai nav simptomu kompleksa žults nepietiekamības klātbūtnes dēļ.

Baktēriju pāraugšanas sindroms

Nekoncentrētas žults iekļūšana divpadsmitpirkstu zarnā samazina divpadsmitpirkstu zarnas satura baktericīdo spēju un noved pie divpadsmitpirkstu zarnas mikrobu piesārņojuma, vājinot normālas zarnu mikrofloras augšanu un darbību, kā arī ir baktēriju aizaugšanas sindroma (SIBO) attīstības cēlonis. Mikrofloras ietekmē žultsskābes tiek priekšlaicīgi dekonjugētas, ko papildina divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumi ar duodenīta attīstību. Duodenītu papildina divpadsmitpirkstu zarnas diskinēzija, funkcionāla divpadsmitpirkstu zarnas nepietiekamība, hipertensija, duodenogastriskais reflukss un satura reflukss kopējā žults un aizkuņģa dziedzera kanālos. Savukārt dekonjugētās žultsskābes, kas ir spēcīgi sekrēcijas līdzekļi (aktivizē sekrēcijas šūnu ciklisko monoaminofosfātu), ietekmē zarnu motoriskās evakuācijas funkciju, izraisot motorisko traucējumu, īpaši sekrēcijas caurejas, attīstību. Tādējādi divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas izzušana, kas ir SIBO sekas, ir nepieciešams nosacījums žults ceļu sfinktera aparāta normālai darbībai.

Gremošanas traucējumu sindroms

Gremošanas traucējumu sindroms žultsakmeņos ir žults sintēzes un izdalīšanās, kuņģa-zarnu trakta mikrobiocenozes, aizkuņģa dziedzera eksokrīnās aktivitātes samazināšanās sekas.

Žultsakmeņu slimība visvairāk ietekmē aizkuņģa dziedzera darbību. Hroniska pankreatīta attīstību CL un PCES veicina:

■ žults ceļu sfinktera aparāta disfunkcija, ko papildina žults-aizkuņģa dziedzera reflukss;

■ žultsvadu dūņu pāreja pa kopējo žultsvadu un Oddi sfinkteru;

■ organiskas izmaiņas kanālu sistēmā, traucējot žults pāreju.

Galvenā žults pankreatīta patoģenētiskā saite ir žults aizkuņģa dziedzera reflukss. Ilgstošas \u200b\u200baizkuņģa dziedzera iekaisuma izmaiņas iekaisuma rezultātā izraisa intersticiālu audu tūsku, kam seko deģeneratīvi procesi, kas noved pie dziedzera audu pārstrukturēšanas ar fibrozes attīstību. Šīs izmaiņas atspoguļojas aizkuņģa dziedzera funkcionālajā stāvoklī: sekrēcijas apjoms samazinās, fermentu un bikarbonātu debets. Šajā sakarā viens no neveiksmīgo operācijas rezultātu cēloņiem ir pastāvīgi dziedzera fermentu veidojošās funkcijas traucējumi.

PRAKSE

PRAKSE

Organiski žults ceļu bojājumi Pārbaudot pacientus ar PCES, ir stratēģiski svarīgi identificēt pacientus, kuriem nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, tas ir, tos pacientus, kuriem ir organiski šķēršļi žults aizplūšanai. Iemesli pēcoperācijas komplikācijas ar LCE iejaukšanās zonā ir sarežģīti anatomosurgiski apstākļi, vienas un tās pašas anatomiskās un funkcionālās zonas orgānu slimību kombinācija, kas maina LCE veikšanas apstākļus, ietekmē ķirurģisko taktiku un ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus. Saskaņā ar literatūru atkārtotu ķirurģisku iejaukšanās biežums sasniedz 10-15%. Acīmredzot nepieciešamība veikt atkārtotas žults ceļu operācijas rodas diagnostikas, taktisko un tehnisko kļūdu dēļ, kas pieļautas pirmsoperācijas stadijā un operācijas laikā. Galvenie žults sekrēcijas mehānisko traucējumu cēloņi pacientiem ar

YPKES ir:

■ atlikušais un recidivējošais holedoholitiāze;

■ nelikvidēta operācijas laikā vai nesen parādījusies divpadsmitpirkstu zarnas lielākās papillas, distālā kopējā žultsvada (CBD), cicatricial stenoze;

■ kopīgā žultsvada cicatricial striktūra;

■ patoloģiski izmainīts cistiskā kanāla celms.

■ PCS KLĪNISKĀS ĪPAŠĪBAS

PCES klīniskos simptomus raksturo plašs polimorfisms. Atkarībā no noteiktu sūdzību izplatības, kā arī klīnisko simptomu smaguma tika noteikti šādi PCES klīniskie varianti:

■ dispepsijas variants - dispepsijas parādība, kas izpaužas kā slikta dūša, rūgtuma sajūta mutē, meteorisms, izkārnījumu atslābināšanās;

■ sāpju iespēja - dažāda smaguma sāpju sindroms;

■ icteric variants - periodiska subcternity āda sklera ar sāpēm vai bez tām;

■ klīniski asimptomātisks variants - nav sūdzību, ir izmaiņas bioķīmiskie parametri asinis (sārmainā fosfatāze, bilirubīns, ALAT, amilāze) un / vai CBD dilatācija saskaņā ar TUS vairāk nekā 6 mm.

Ir žults, aizkuņģa dziedzera un jaukti sāpju veidi. Žults tipā sāpes lokalizējas epigastrijā vai labajā hipohondrijā, un tās var izstarot uz muguras un labās lāpstiņas. Kad aizkuņģa dziedzeris - epigastrijā vai kreisajā hipohondrijā ar apstarošanu aizmugurē. Ar jauktu sāpju veidu sāpes bieži ir jostas roze.

■ APSTRĀDE

Runājot par ārstēšanas pasākumi, jāatzīmē ķermeņa svara normalizēšanas un ikdienas zarnu kustības nodrošināšanas nozīme. Uztura ieteikumi ir

bieža (līdz 5-6 reizēm dienā) un frakcionēta barošana, ierobežojot tauku daudzumu līdz 60-70 g / dienā (5. tabulas numurs).

Narkotiku terapija ir vērsta uz žults ceļu sfinktera aparāta motora funkcijas regulēšanu, normālas žults aizplūšanas atjaunošanu, žults nepietiekamības koriģēšanu un pietiekamas aizkuņģa dziedzera sekrēcijas nodrošināšanu.

Pietiekams skaits zāļu, piemēram, nitrāti, kalcija kanālu blokatori, ietekmē sfinktera aparāta tonusu. Daudzu no tiem lietošanu ierobežo kardiovaskulāro blakusparādību klātbūtne. Miotropie spazmolītiskie līdzekļi tiek plaši izmantoti. Šīs narkotiku grupas galvenie pārstāvji ir drotaverīns, mebeverīns, otilonijas citrāts. Odestonam nav tieša choleretic efekta, bet tas atvieglo žults plūsmu gremošanas traktā un tādējādi uzlabo žultsskābju enterohepātisko apriti. Domperidons, būdams prokinētisks, normalizē kuņģa-zarnu trakta kustīgumu, netieši samazina divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas izpausmes, uzlabo žults aizplūšanu un novērš duode-nogastrisko refluksu.

Zāles Domperidone-Teva ir ļoti selektīvs perifēro dopamīna receptoru (fA2 receptoru) bloķētājs. Zāles galvenokārt mijiedarbojas ar perifērajiem DA2 receptoriem, kas mijiedarbības dēļ ar holīnerģisko sistēmu izraisa dopamīna nomācošo iedarbību uz kuņģa un zarnu trakta muskuļu šķiedrām.

Lietojot terapeitiskās devas (apmēram 10-20 mg ik pēc 4-8 stundām) domperidons praktiski neiekļūst asins-smadzeņu barjerā. Pēc iekšķīgas lietošanas domperidons ātri uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, tomēr samazināts kuņģa satura skābums samazina domperidona uzsūkšanos. Domperidone-Teva tiek plaši izmantots klīniskajā praksē. Pat valstīs, kurās ir stingras prasības ārpusbiržas zāļu izsniegšanai, šīs zāles parasti tiek pārdotas bez receptes, piemēram, Lielbritānijā tās ir pieejamas ar nosacījumu, ka kopējā domperidona deva iepakojumā nepārsniedz 200 mg. Salīdzinot ar citām prokinētikām, domperidons, šķiet, ir drošākās zāles. Runājot par ekstrapiramidālo efektu biežumu un smagumu, Domperidone-Teva ir daudz drošāks nekā cita mūsu valstī populāra pirmās paaudzes prokinētika - metoklopramīds, ja to lieto, tiek aprakstīti sejas muskuļu krampji, trismus, piespiedu mēles izvirzīšana, krampji. okulomotorie muskuļi, kas bieži izpaužas kā acu piespiedu rotācija, nedabisks galvas un plecu stāvoklis, opistho-nus. Kad klīniskie pētījumi Domperidone-Teva ekstrapiramidālie traucējumi tika novēroti tikai 0,05% pacientu.

Lai attīrītu žults ceļu, kā arī novērstu divpadsmitpirkstu zarnas hipertensiju, ko izraisa baktēriju aizaugšanas sindroms, tiek noteikta antibiotiku terapija.

Atkarībā no slimības smaguma pakāpes izmantojiet:

■ nitrofurāni: nitroksolīns (0,05 g) 0,1 g (2 tabletes) 3-4 reizes dienā, 10-12 dienas; furazolidons (0,05 g) 0,1 g (2 tabletes) 4 reizes dienā, 10 dienas;

■ makrolīdi: klaritromicīns 250-500 mg 2 reizes dienā, 7 dienas;

■ fluorhinoloni: ciprofloksacīns, 500-750 mg 2 reizes dienā, 7 dienas; pefloksacīns 400 mg 2 reizes dienā;

■ cefalosporīni: cefazolīns vai cefotaksīms 1,0 g 2 reizes dienā, 7 dienas.

Bufera antacīdu lietošana novērš dekonjugēto taukskābju kaitīgo iedarbību uz zarnu gļotādu un nosaka optimālo aizkuņģa dziedzera enzīmu pH līmeni. Šīs grupas alumīniju saturošie preparāti jāizmanto žults un citu organisko skābju saistīšanai, īpaši aukstas caurejas gadījumā.

Lai izlabotu BN, aizvietošanas terapijas kursi ar ursodeoksiholskābes preparātiem tiek parādīti dienas devā 10-15 mg / kg ķermeņa svara. Vakarā zāļu lietošana ir visefektīvākā. Ieteicamie 3 mēnešu terapijas kursi uzraudzībā funkcionālie testi aknas.

Hepatoprotektori ar choleretic un spazmolītisku iedarbību palielina holerēzi un žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā, palīdzot atrisināt divpadsmitpirkstu zarnas hipertensiju, vienlaikus uzlabojot žults ķīmiju.

Ar hroniska pankreatīta saasināšanos jālieto fermentatīvas zāles (pankreatīna grupa),

PREVENCIJA

Viens no PCES profilakses nosacījumiem ir savlaicīga ķirurģiska iejaukšanās pirms slimību komplikāciju attīstības, kā arī visaptveroša pacientu pārbaude operācijas sagatavošanas procesā. Pirmsoperācijas periodā ir pilnībā jānovērš atklātie hepatopancreatobiliary sistēmas orgānu pārkāpumi, kas ļauj 3-4 reizes samazināt paasinājumu biežumu, piemēram, pankreatītu.

Ņemot vērā hepatocītu morfoloģiskās izmaiņas žultsakmeņos, pacienti pirmsoperācijas un agrīnā pēcoperācijas periodā ir paredzēti terapijai ar hepatoprotektoriem. BN klātbūtnē izvēlētās zāles ir UDCA un hepabēns.

Pacientiem pēcoperācijas periodā nepieciešama medicīniska uzraudzība un aktīvi rehabilitācijas pasākumi, kas jāizvēlas kopā ar terapeitu un ķirurgu. Tiek plaši izmantots agrīnu rehabilitācijas pasākumu komplekss, it īpaši minerālūdens ar zemu mineralizētu sulfāta-hlorīda-nātrija sāli, sanatorijas ārstēšana, izmantojot nātrija broma hlorīda vannas.

LITERATŪRA

1. Abdullajevs A.A. Postholecistektomijas sindroma vēsturiskie aspekti // Ķirurģija. 1988. Nr.1. S. 99-105.

2. Burkov S.G. Par holecistektomijas vai postholecistektomijas sindroma sekām // Pielikuma gastroenteroloģija // Consilium medi-cum. 2004. Vol.6, Nr.1. S. 1-8.

3. Bystrovskaja E.V., Ilčenko A.A. Holecistektomijas ilgtermiņa rezultāti // Eksperimentālā un klīniskā gastroenteroloģija. 2008. Nr. 5. S. 23.-27.

4. Grigorjevs P.Ya., Soluyanova I.P., Jakovenko A.V. Holelitiāze un holecistektomijas sekas: diagnostika, ārstēšana un profilakse // Ārstējošais ārsts. 2002. - 6. nr. S. 26-32.

5. Balalykin VD, Balalykin V.S. Mūsdienu principi "postholecistektomijas sindroma" diagnostika un ārstēšana // Endoskopiskā ķirurģija. 2006. gads, 2. nr. 14. lpp.

6. Žegalovs PS, Vinnik IS, Cherdantsev DV. Postholecistektomijas sindroma epidemioloģija un korekcija // Endoskopiskā ķirurģija. 2006. Nr. 2. IX Viskrievijas kongresa materiāli par endoskopisko ķirurģiju (Maskava, 2006. gada 15.-17. Februāris). 47. lpp.

7. Ilchenko AA žultspūšļa un žults ceļu slimības: ceļvedis ārstiem // M.: Anacharsis, 2006. - 448 lpp.

8. Lazebnik LB, Kopaneva MI, Ezhova TB. Medicīniskās aprūpes nepieciešamība pēc ķirurģiskām iejaukšanās kuņģī un žultspūslī (literatūras apskats un pašu dati) // Terapeitiskais arhīvs. - 2004. Nr. 2. - S. 83.

9. Brekhov E.I., Kalinnikov V.V. Motora evakuācijas traucējumi un to zāļu korekcija postholecistektomijas sindromā // Krievijas Federācijas prezidenta UMTS UD 35. gadadienai veltītās zinātniski praktiskās konferences materiāli. M., 2003. - S. 174-175.

10. Gall C.A., Chamberes J. Choleecystectomy žultspūšļa diskinēzijai: simptomu izzušana un apmierinātība lauku ķirurģiskajā praksē // ANZ J. Surg. 2002. V. 72. Nr. 10. P.731-734.

11. Tkačenko E.V., Varvanina G.G. Žults veidošanās un izdalīšanās procesu hormonālā regulēšana // Eksperimentālā un klīniskā gastroenteroloģija. - Nr. 5, 2003. 167. lpp.

12. McDonnell C.O. Holecistektomijas ietekme uz holecistokinīna plazmu // Am. J. Gastroenterols. 2002. 97. sējums. Nr. 9. P.2189-2192.

13. Bystrovskaja E.V., Tkačenko E.V., Varvanina G.G., Ilčenko A.A. Sekretīna loma Oddi sfinktera disfunkcijas veidošanā un zāļu korekcijā // Hepatoloģija. 2006. Nr. 1-2. - S. 44–46.

14. Tkačenko E.V., Varvanina G.G. Žultsvadu patoloģijas hormonālais regulējums // Eksperimentālā un klīniskā gastroenteroloģija. - Nr. 1.

15. Bystrovskaja E.V. Postholecistektomijas sindroms: klīniskās iespējas, prognoze un profilakse / E.V. Bystrovskaja // Abstract dis. ... doct. mīļā. zinātnes. - 2010. - 39 lpp.

16. Chernyakevich S.A., Babkova I.V., Orlov S.Yu. Funkcionālās pētījumu metodes ķirurģiskajā gastroenteroloģijā. Mācību grāmata pēcdiploma izglītībai // M.: JV CJSC "Līgums RL". - 2003. - 176 lpp.

Redakcijā varat pieprasīt pilnu atsauču sarakstu.

Hroniska kalkulārā holecistīta un tā komplikāciju ķirurģisko iejaukšanos skaits katru gadu pieaug. Krievijā šādu operāciju skaits gadā mēdz sasniegt 150 tūkstošus, savukārt ASV tas ir tuvu 700 tūkstošiem. Vairāk nekā 30% pacientu, kuriem veikta holecistektomija (žultspūšļa noņemšana), attīstās dažādi organiski un funkcionāli traucējumi no žults ceļiem un ar tiem savstarpēji saistītiem orgāniem. Visu šo traucējumu daudzveidību vieno viens termins - "postholecistektomijas sindroms", "PCES". Par to, kāpēc šie apstākļi attīstās, kādi simptomi tie izpaužas, kā arī par diagnozes un ārstēšanas principiem, ieskaitot terapiju ar fiziskiem faktoriem, jūs uzzināsiet no mūsu raksta.

PCES cēloņi un veidi

Pilnīgi pārbaudot pacientu pirms operācijas, pareizi definējot tā norādes un tehniski nevainojamu holecistektomiju, 95% pacientu ar PCES neattīstās.

Atkarībā no slimības rakstura ir:

• patiess postholecistektomijas sindroms (ko sauc arī par funkcionālu; tas rodas žultspūšļa un tā veikto funkciju trūkuma rezultātā);
• nosacīts postholecistektomijas sindroms (otrais nosaukums ir organisks; faktiski šis simptomu komplekss rodas tehnisku kļūdu dēļ operācijas laikā vai nepilnīga diagnostikas pasākumu kopuma dēļ tā sagatavošanas stadijā - dažu kalkulārā holecistīta komplikāciju klātbūtne, kas netika diagnosticēta laikā).

PCES organisko formu skaits ievērojami pārsvarā pārsniedz patieso formu skaitu.

Galvenie funkcionālās PCES iemesli ir:

• oddi sfinktera disfunkcija, kas regulē žults un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā;
• hroniskas divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcijas sindroms, kas kompensētajā stadijā noved pie spiediena palielināšanās divpadsmitpirkstu zarnā, bet dekompensētajā - līdz tā samazināšanai un divpadsmitpirkstu zarnas dilatācijai (paplašināšanās).

PCES organiskās formas cēloņi var būt:

Simptomi

Pēc holecistektomijas pacientiem labajā hipohondrijā var rasties sāpes vai smaguma sajūta.

Postholecistektomijas sindromam ir daudz klīnisko izpausmju, taču tās visas nav specifiskas. Tās var rasties gan tūlīt pēc operācijas, gan pēc kāda laika, veidojot tā saukto gaišo spraugu.

Atkarībā no PCES cēloņa pacients var sūdzēties par:

• pēkšņas intensīvas sāpes labajā hipohondrijā (žults kolikas);
• aizkuņģa dziedzera tipa sāpes - josta, kas izstaro muguru;
• ādas, sklēras un redzamo gļotādu dzeltēšana, nieze;
• smaguma sajūta labajā hipohondrijā un kuņģī;
• slikta dūša, rūgta garša mutē, vemšana, kas sajaukta ar žulti, gaisa atraugas vai rūgtums;
• tieksme uz aizcietējumiem vai caureju (tā ir tā sauktā saaukstēšanās caureja, kas rodas pēc kļūdām uzturā - lielu daudzumu taukainu, pikantu, ceptu ēdienu vai aukstu dzērienu ar augstu gāzēšanas pakāpi);
• pastāvīga meteorisms;
• psihoemocionālā stāvokļa traucējumi (iekšējs diskomforts, spriedze, trauksme);
• drudzis, drebuļi;
• stipra svīšana.

Diagnostikas principi

Ārsts aizdomas par PCES, pamatojoties uz pacienta sūdzībām un datiem par viņa dzīves un slimības anamnēzi (norāde uz nesen veiktu holecistektomiju). Lai apstiprinātu vai noraidītu diagnozi, pacientam tiks piešķirts laboratorijas un instrumentālās metodes aptauja.

Starp tiem laboratorijas metodes spēlē galveno lomu bioķīmiskā analīze asinis, nosakot kopējā, brīvā un saistītā bilirubīna, ALAT, ASAT, sārmainās fosfatāzes, LDH, amilāzes un citu vielu līmeni.

Liela vērtība diagnostikā dažādas formas PCES tiek piešķirts instrumentālajām diagnostikas metodēm, no kurām galvenās ir:

• intravenoza un perorāla holegrāfija (ievadīšana žults traktā kontrastviela seko rentgenogrāfija vai fluoroskopija);
• transabdomināla ultrasonogrāfija (ultraskaņa);
• endoskopiskā ultrasonogrāfija;
• funkcionālie ultraskaņas testi (ar nitroglicerīna vai tauku testa brokastīm);
• esophagogastroduodenoscopy (EFGDS) - pētījumi augšējās nodaļas gremošanas trakts, izmantojot endoskopu;
• endoskopiskā holangiogrāfija un sfinkteromanometrija;
• datorizēta hepatobiliscintigrāfija;
• endoskopiskā retrograde holangiopankreatogrāfija (ERCP);
• magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MR-CPG).

Ārstēšanas taktika

Patiesās postholecistektomijas sindroma formas tiek ārstētas ar konservatīvām metodēm.

Viņam arī jāievēro diēta tabulu Nr. 5 vai 5-p ietvaros saskaņā ar Pevzneru. Šajos ieteikumos ieteiktā daļēja pārtikas uzņemšana uzlabo žults plūsmu un novērš stagnācijas attīstību žults traktā.

Narkotiku izrakstīšanai nepieciešama diferencēta pieeja:

1. Ar Oddi sfinktera spazmu un tā paaugstinātu tonusu tiek izmantoti miotropie spazmolītiskie līdzekļi (no-shpa, spazmomeni, duspatalīns un citi) un perifērie M-antiholīnerģiskie līdzekļi (gastrocepīns, buskopāns), un pēc hipertoniskuma novēršanas - holekinētika vai zāles, kas paātrina sorbitola (magnija sulfāta) izvadīšanu , ksilīts).
2. Ar pazeminātu Oddi sfinktera tonusu pacientam tiek nozīmēta prokinētika (domperidons, metoklopromīds, ganatons, tegaserods).
3. Lai novērstu hroniskas divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcijas sindroma funkcionālās formas, tiek izmantotas arī prokinetikas (motilium, tegaserod un citas), un slimības dekompensētajā stadijā tām pievieno atkārtotu divpadsmitpirkstu zarnas mazgāšanu caur zondi ar dezinfekcijas līdzekļiem, izdalot zarnu saturu un ievadot zarnu antiseptiskus līdzekļus tās dobumā (Intetrix, un citi) vai fluorhinolonu grupas antibiotikas (sparfloksacīns, ciprofloksacīns un citi).
4. Ja ir deficīts hormona holecistokinīna ražošanā, tiek injicēta tai tuvu esoša viela - kerulīds.
5. Somatostatīna nepietiekamības gadījumā tiek nozīmēts oktreotīds - tā sintētiskais analogs.
6. Zarnu disbiozes simptomatoloģijai tiek izmantoti pre- un probiotikas (bifiform, sub-simplex, duphalac un citi).
7. Ja tiek diagnosticēts sekundārs (žultsceļu) pankreatīts, pacientam ieteicams lietot polienzīmu līdzekļus (panzinorm, Creon, mezim-forte un citus), pretsāpju līdzekļus (paracetamolu, ketānus), miotropos spazmolītiskos līdzekļus.
8. Ja ir somatizēta depresija vai veģetatīvās nervu sistēmas distonijas pazīmes,
   efektīvi būs "dienas" trankvilizatori un autonomie regulatori (grandaxin, coaxil, eglonil).
9. Lai novērstu atkārtotu akmeņu veidošanos, ieteicams lietot žultsskābju (ursofalk, ursosan) preparātus.

Organiskajās postholecistomijas sindroma formās konservatīva ārstēšana parasti ir neefektīva, un pacienta stāvokli var uzlabot tikai ar ķirurģiskas iejaukšanās palīdzību.

Fizioterapija

Mūsdienās eksperti piešķir lielu nozīmi metodēm kā daļai postholecistektomijas sindroma kompleksajā ārstēšanā. Viņu uzdevumi:

• optimizēt žultspūšļa motora darbību;
• izlabot veģetatīvās regulāciju nervu sistēma žults ceļu kustīgums un pacienta psihoemocionālā stāvokļa traucējumi;
• normalizēt žults sastāvu, stimulēt tā veidošanās procesus;
• atjaunot žults aizplūšanu no žults trakta;
• aktivizēt audu remonta un reģenerācijas procesus ķirurģiskas iejaukšanās jomā;
• novērst sāpju sindromu.

Kā ārstnieciski atjaunojošas fizioterapijas metodes pacientam var piešķirt:

• ultraskaņas terapija (vibrāciju iedarbība ar frekvenci 880 kHz tiek veikta žultspūšļa un žults ceļu projekcijas zonā - labajā hipohondrijā un aiz krūšu skriemeļu IV-X reģiona; atkārtojiet procedūras 1 reizi 2 dienās, tās tiek veiktas 10-12 sesiju laikā)
• zema frekvence;
• (aknu projekcijas zonā kontaktu vai 3-4 cm virs vēdera ādas novieto cilindrisku vai taisnstūrveida izstarotāju; vienas procedūras ilgums ir no 8 līdz 12 minūtēm, tās veic katru otro dienu 10-12 ekspozīciju kursos);
• infrasarkanais;
• oglekļa vai.

Anestēzijas nolūkā izmanto:

• ārstnieciskas pretsāpju zāles;
• viņu.

Lai mazinātu žults ceļu spazmu, izmantojiet:

• spazmolītisko zāļu (no-shpa, platifilīns un citi) zāļu elektroforēze;
• tā paša materiāla cinkošana;
• augstfrekvences magnetoterapija;

Dzert minerālūdeņi uzlabo pacientu ar PCES stāvokli.

Šādas metodes paātrina žults izvadīšanu zarnās:

slāpekļa vannas.

Kontrindikācijas terapijai pēc fiziskiem faktoriem ir:

• holangīts akūtā stadijā;
• progresējoša aknu ciroze ar ascītu;
• akūta aknu distrofija;
• divpadsmitpirkstu zarnas (divpadsmitpirkstu zarnas) lielās papillas stenoze.

Fizioterapiju var ieteikt personai, kurai veikta holecistektomija, ne tikai tad, kad viņam jau ir PCES simptomi, bet arī lai mazinātu to rašanās risku. Kā fizioprofilakses metodes tiek izmantotas nomierinošas, veģetatīvi koriģējošas, spazmolītiskas un žults aizplūšanas uzlabošanas metodes.

Spa procedūra

Pēc 14 dienām pēc žultspūšļa noņemšanas operācijas pacients var tikt nosūtīts ārstēšanai uz vietējo sanatoriju, bet mēnesi vēlāk - uz attāliem kūrortiem. Nosacījums tam ir apmierinošs cilvēka stāvoklis un spēcīga pēcoperācijas rēta.

Kontrindikācijas šajā gadījumā ir līdzīgas tām, kas paredzētas fizioterapijai ar PCES.

Profilakse

Lai novērstu postholecistektomijas sindroma attīstību, ārstam pirms žultspūšļa noņemšanas operācijas un tās laikā rūpīgi jāpārbauda pacients, lai savlaicīgi atklātu slimības, kas var ietekmēt pacienta turpmākās dzīves kvalitāti, izraisot organisku PCES.

Svarīga ir operējošā ķirurga kvalifikācija un minimāla trauma pacienta ķermeņa audos holecistektomijas laikā.

Ne mazāk svarīgs ir pacienta dzīvesveids pēc operācijas - atteikums slikti ieradumi, pareiza uztura, ambulatorā novērošana, ievērojot visus ārstējošā ārsta ieteikumus.

Secinājums

PCES šodien ir kolektīvs termins, kas apvieno viena vai otra funkcionāla un organiska rakstura gremošanas orgānu funkciju traucējumus. PCES simptomi ir ārkārtīgi dažādi un nespecifiski. Funkcionālās slimības formas ir pakļautas konservatīvai ārstēšanai, savukārt organiskām ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Abiem pacientiem pacientam var izrakstīt fizioterapiju, kuras paņēmieni atvieglo viņa stāvokli, novēršot sāpes, atbrīvojot muskuļu spazmu, aktivizējot atjaunošanas un atjaunošanās procesus, uzlabojot žults aizplūšanu un nomierinot.

Tikai pilnvērtīga pacienta visaptveroša pārbaude pirms operācijas un tās laikā, izmantojot visu iespējamo mūsdienu metodes diagnostika.

Starptautiskās medicīnas asociācijas "DETA-MED" skolotājas Gilmutdinova FG ziņojums par tēmu "Postholecistektomijas sindroms":

Postholecistektomijas sindroms (Oddi disfunkcijas sfinkteris, PCES) ir diezgan reta patoloģija, bet ļoti nepatīkama. Lielākā daļa parasto cilvēku, tālu no medicīnas, par to pat nav dzirdējuši, un ziņkārīgākie, pamanījuši pazīstamos vārdus, uzdrošinās ieteikt, ka PCES ir viena no žultspūšļa slimībām. Savā ziņā tā ir, bet tikai ar divām būtiskām atrunām. Pirmkārt, postholecistektomijas sindroms nav slimība vārda parastajā nozīmē, bet gan klīnisko izpausmju komplekss. Otrkārt, tas attīstās tikai pēc žultspūšļa rezekcijas (noņemšanas) vai jebkuras citas ķirurģiskas iejaukšanās žultsvados.

Pēc šāda ievada daudzi nolemj, ka viņiem personīgi nav par ko uztraukties, un tādējādi viņi sevi padara par ļoti apšaubāmu pakalpojumu. Fakts ir tāds, ka žultsakmeņu slimības ārstēšana (īpaši progresīvā formā) ar konservatīvām metodēm nebūt nav vienmēr iespējama. Daži pacienti līdz pēdējam pārcieš nepanesamas sāpes, taču, kad vienā ne pārāk patīkamā brīdī viņus burtiski iemidzina smags uzbrukums, ārstiem ir jāpielieto radikālas terapijas metodes, lai glābtu dzīvības.

Un, ņemot vērā faktu, ka lielākā daļa līdzpilsoņu visbiežāk ignorē ieteikumus par veselīgu dzīvesveidu (diēta, dienas režīma ievērošana, atteikšanās no kaitīgiem ieradumiem), visi var atrasties nosacītā riska zonā. Tas jo īpaši attiecas uz bērniem, kuri no vecākiem pieprasa nevis veselīgus, bet garšīgus ēdienus. Karstais suns ar to aizstāj parasto boršču vai zupu, čipsi - vitamīnu dārzeņu salāti un saldā soda - tikko pagatavots kompots.

Pamatojoties uz to, mēs nolēmām, ka postholecistektomijas sindroms ir detalizētas diskusijas (klasifikācija, simptomi, ārstēšana un ieteicamā diēta) vērts, nevis īss ziņu formāta raksts. Piedāvātais materiāls ir īpaši noderīgs to bērnu vecākiem, kuri brokastis un pusdienas ēd ārpus mājas, jo mūsdienu skolu ēdnīcas lielākajā daļā gadījumu uztura bagātības un piedāvāto porciju apjoma ziņā ir diezgan bēdīgas ainas. Tāpēc studentu ķermenis nesaņem kritiskas vielas un mikroelementus, kas ir kritiski nepieciešami pilnīgai attīstībai, un hroniska bada sajūta liek viņiem "iegūt" nepieciešamo daudzumu tuvākajā McDonald's.

Problēmas būtība

Diemžēl joprojām nav skaidras izpratnes par to, kas ir postholecistektomijas sindroms, lai gan pati patoloģija medicīnā ir pazīstama kopš 1930. gadiem. Saskaņā ar jaunākajiem datiem (tā sauktie "romiešu kritēriji", 1999. gads) PCES ir Oddi sfinktera disfunkcija, kas saistīta ar tā saraušanās funkcijas pārkāpumu, kas ievērojami sarežģī normālu aizkuņģa dziedzera sekrēcijas un žults aizplūšanu divpadsmitpirkstu zarnā. Tajā pašā laikā nav organisku traucējumu, kas varētu izskaidrot šādu patoloģiju.

Daudzi praktizējoši ārsti postholecistektomijas sindromu interpretē daudz šaurāk, saprotot to tikai kā atkārtotu aknu kolikas simptomus. Kas, pēc viņu domām, var rasties no iepriekšējās ārstēšanas (bojāta, nepilnīga vai nepareizi veikta holecistektomija). Daži eksperti, gluži pretēji, klasificē ne tikai tipiskas klīniskās izpausmes kā PCES, bet arī agrāk notikušās hepatopancreatobiliary zonas patoloģijas.

Šādu terminoloģisko smalkumu klasifikācija pārsniedz šī materiāla darbības jomu, jo īpaši tāpēc, ka lielākajai daļai pacientu tas ir vienaldzīgs. Pacientiem, kuri pēc holecistektomijas ir saskārušies ar nepatīkamiem simptomiem, var ieteikt būt optimistiskiem un ievērot visus ārstējošā ārsta ieteikumus, nevis meklēt PCES cēloņus.

Postholecistektomijas sindroms ir slimība, kurai nav skaidri noteikts vecuma vai dzimuma ietvars, bet bērniem tā ir salīdzinoši reta. Tomēr tas nenozīmē, ka vecāki var pastāvīgi barot savus bērnus ar hamburgeriem vai kartupeļiem. Akmeņi žultspūslī (kuru noņemšana izraisīja PCES parādīšanos) lielākajā daļā gadījumu rodas no veselīga uztura noteikumu neievērošanas. Tāpēc bērniem līdz 20-30 gadu vecumam, kuri ar entuziasmu ēd kaitīgu pārtiku, ir visas iespējas uzzināt, kas tas ir - Oddi disfunkcijas sfinkteris. Vai ir vērts uzņemties šādu risku, atkarīgs no jums.

Klasifikācija

Oddi sfinktera disfunkcijai (ja to saprotam tikai kā gredzenveida muskuļa disfunkciju) nav nekādu formu. Bet, kā mēs jau esam noskaidrojuši, medicīnas sabiedrībā joprojām ir zināms neskaidrības par šo jautājumu, tāpēc daudzas slimības, ko pavada (vai izskaidro) PCES, paliek it kā ēnā:

Šo sarakstu nevar saukt par PCES klasifikāciju vārda parastajā nozīmē, taču tas dod priekšstatu par to, kuras patoloģijas var izraisīt raksturīgas klīniskas izpausmes. Tādēļ postholecistektomijas sindroms savā ziņā ir "ērta" patoloģija ārstam, jo \u200b\u200btas ļauj "iespiest" dažādas (un bieži vien nesaistītas) patoloģijas vienas diagnozes ietvaros. Lieki piebilst, ka šāda attieksme, visticamāk, nedos reālu labumu, it īpaši, ja saruna attiecas uz bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Cēloņi

Daudzi faktori var izraisīt PCES. Dažas no tām ar zināmām atrunām var saukt par retām, bet citas, gluži pretēji, ir diezgan izplatītas. Bet, neuzzinot iemeslus, kuru dēļ PCES attīstījās, paļaujieties efektīva ārstēšana nav nepieciešams.

1. Problēmas, vienā vai otrā veidā saistītas ar sagatavošanos ķirurģiska iejaukšanās (izraisīt nepietiekamu operācijas apjomu un recidīvu)

• defektīva iepriekšēja pārbaude;
• nepietiekama pacienta medicīniskā vai fizioloģiskā sagatavošana.

2. Neapmierinoša darbības tehniskā izpilde

• nepareiza kanalizācijas ievadīšana un implantēšana;
• žultspūšļa trauku bojājumi;
• akmeņi, kas paliek pēc iejaukšanās žults ceļu;
• nepietiekams ķirurģiskas iejaukšanās apjoms.

3. Samazināt (līdz pilnīgai zaudēšanai) žultspūšļa funkcijas

4. Divpadsmitpirkstu zarnas satura baktericīdās aktivitātes samazināšanās

• divpadsmitpirkstu zarnas mikrobu sēšana;
• negatīvas izmaiņas normālā zarnu mikroflorā;
• žultsskābju normālai sagremošanai nepieciešamā kopējā tilpuma samazināšanās;
• zarnu-aknu cirkulācijas traucējumi.

5. Sašaurināšanās līdz pilnīgai divpadsmitpirkstu zarnas zonas nosprostojumam (nipelis), no kurienes žults nonāk zarnās.

6. Dažādas vienlaicīgas patoloģijas (var rasties gan pirms, gan pēc operācijas)

• iekaisums (duodenīts), diskinēzija vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• VDR - duodenogastrālās refluksa slimība (sārmainā zarnu satura reversā reflukss kuņģī);
• GERD - gastroezofageālā slimība (skābā kuņģa satura iekļūšana barības vadā);
• IBS - kairinātu zarnu sindroms (plašs simptomu klāsts, kas raksturīgs zarnu trakta traucējumiem);
• hronisks pankreatīts.

Simptomi

Postholecistektomijas sindroma klīniskās izpausmes ir ārkārtīgi plašas. Reizēm pat speciālisti tajos ir neizpratnē, tāpēc pacients, kurš pirmo reizi parādās pie ārsta, pieņem slikti slēptu negatīvu reakciju. Piekrītu, ir daudz vieglāk noteikt saaukstēšanos vai iekaisis kakls, nekā novērtēt neskaidru simptomu grupu. Tāpēc daudzi ārsti iet mazāko pretestību un savos medicīniskajos dokumentos diagnosticē gastrītu. Izpausmes, kas neietilpst "nepieciešamajā" diagnozē, bieži tiek apzināti ignorētas. Paredzams, ka šādas terapijas bēdīgie rezultāti ir nožēlojami (sīkāku informāciju skatīt attiecīgajā sadaļā), taču šajā gadījumā, protams, nav nepieciešams runāt par pacienta labklājības normalizēšanu. Bet pirms turpināt tieši simptomus, es vēlētos īsi pakavēties pie tā, kādām sāpju sajūtām, kas raksturīgas PCES, vajadzētu būt iemesliem pēc iespējas ātrāk meklēt kvalificētu palīdzību.

1. Uzbrukumi ilgst vismaz 20 minūtes.

2. Sāpju sajūtas pēc ēšanas vai naktī ir daudz sliktāki.

3. Visbiežāk uzbrukumus pavada vienreizēja vemšana un / vai mērena slikta dūša.

4. Iespējamie sāpju veidi:

Paši simptomi var būt šādi:

1. Biežas un vaļīgas izkārnījumi (sekrēcijas caureja). To izraisa priekšlaicīga gremošanas sulu ražošana un paātrināta, bez kavēšanās žultspūslī, žultsskābju pāreja.

2. Dispeptisku izpausmju grupa (var būt viena no baktēriju aizaugšanas pazīmēm):

• palielināta gāzes ražošana (meteorisms);
• atkārtota caureja;
• rībot vēderā.

3. Svara zudums

• 1. pakāpe: 5-8 kg;
• 2. pakāpe: 8-10 kg;
• 3. pakāpe: vairāk nekā 10 kg (galējos gadījumos tiek novērotas kaheksijas klīniskās izpausmes - var novērot ārkārtēju izsīkumu).

4. Sūkšanas grūtības barības vielas divpadsmitpirkstu zarnā (var izraisīt malabsorbcijas sindromu):

• biežas, dažreiz līdz 15 reizēm dienā izkārnījumi ar ūdeņainu vai sārtu konsistenci ar ļoti nepatīkamu, aizvainojošu smaku (caureja);
• "tauku izkārnījumu" sindroms, kas rodas no tauku absorbcijas zarnās pārkāpuma (steatoreja);
• plaisu veidošanās mutes stūros;
• būtisku vitamīnu trūkums.

5. CNS bojājuma pazīmes:

• paaugstināts nogurums;
• smags vājums;
• samazināta veiktspēja;
• miegainība.

Diagnostika

1. Slimību vēsture

• pirmo PCES simptomu parādīšanās laiks;
• veiktās holecistektomijas apjoms un izmantotā ķirurģiskā metode;
• subjektīvas sūdzības par diskomfortu labajā hipohondrijā vai dzelti.

2. Dzīves vēsture

• Žultsakmeņu slimības "pieredze";
• tipiskākās klīniskās izpausmes;
• ārstēšana, ko pacients saņēmis pirms operācijas.

3. Ģimenes vēsture (raksturīgās patoloģijas tuvākajos rados)

• malabsorbcijas sindroms;
• krona slimība;
• citas kuņģa-zarnu trakta slimības.

4. Laboratorijas pētījumi

• klīniskā asins analīze: iespējamās leikocitozes un anēmijas identificēšana;
• bioķīmiskais asins tests: būtisko mikroelementu (nātrija, kālija, kalcija) saturs, aknu darbības kontrole un gremošanas enzīmu līmeņa paaugstināšanās;
• vispārēja urīna analīze: uroģenitālo orgānu stāvoklis;
• izkārnījumu analīze par nesagremotiem pārtikas atliekām, kā arī tārpu un vienšūņu olām (pinworms, ascaris, amoebas un lamblia).

• vēdera dobuma orgānu (žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera, žultsvadu, zarnu un nieru) vispārējais stāvoklis;
• kopējā žultsvada diametra mērīšana ar tā saukto "taukaino paraugu" (pētījumu veic pēc brokastīm ar ceptām olām un vairākām sviestmaizēm ar sviestu ik pēc 15 minūtēm stundu).
• aizkuņģa dziedzera kanāla lieluma noteikšana ar sekretīna testu.

6. Citi instrumentālie pētījumi

• RCPG (retrograde holecistopankreatogrāfija): endoskopiskā izmeklēšana žultsvadi ar rezultātu vizualizāciju uz īpaša monitora (ļauj noteikt pat nelielus akmeņus);
• EGDS (ezofagogastroduodenoskopija): kuņģa, barības vada un divpadsmitpirkstu zarnas 12 gļotādas pārbaude, izmantojot īpašu endoskopu un vienlaikus ņemot audu paraugu biopsijai;
• oddi sfinktera manometriskā izmeklēšana;
• Vēdera dobuma orgānu CT vai MRI.

Ārstēšana

1. Konservatīvs

• lēns (!) svara zudums;
• pastiprināta vitamīnu terapija;
• psihoemocionālā un fiziskā stresa samazināšana līdz minimumam;
• atteikšanās no sliktiem ieradumiem (alkohols, smēķēšana).

2. Medikamenti

• nitrāti (slavenākais ir nitroglicerīns): Oddi sfinktera kontrole;
• spazmolītiskie līdzekļi: iespējamo spazmu noņemšana;
• pretsāpju līdzekļi: sāpju lēkmju atvieglošana;
• fermenti: gremošanas stimulēšana;
• antacīdi: kuņģa sulas skābuma līmeņa pazemināšana;
• antibakteriālas zāles: iespējamās infekcijas novēršana, SIBO apturēšana (skatīt iepriekš).

3. Ķirurģiskā

• pēc pirmās operācijas palikušo rētu un akmeņu noņemšana;
• ievērojamas labklājības pasliktināšanās un apstiprināta recidīva gadījumā var būt nepieciešama otra operācija.

Diēta 5

Papildus pašam PCES tas var palīdzēt pacientiem ar dažādām kuņģa-zarnu trakta slimībām (ar nosacījumu, ka nav izteiktu zarnu un kuņģa problēmu):

• akūts holecistīts, hepatīts un žultsakmeņu slimība remisijas laikā;
• aknu ciroze bez izteiktām tās mazspējas pazīmēm;
• hronisks hepatīts ārpus saasināšanās perioda.

1. Galvenās iezīmes:

2. Ķīmiskais sastāvs

• olbaltumvielas: no 90 līdz 100 g (no kuriem 60% ir dzīvnieku izcelsmes);
• ogļhidrāti: no 400 līdz 450 g (cukurs ne vairāk kā 70-80 g);
• tauki: no 80 līdz 90 g (apmēram 1/3 no tiem ir augu izcelsmes);
• nātrija hlorīds (sāls): 10 g;
• brīvs šķidrums: ne mazāk kā 1,5-2 litri.

Paredzētā enerģētiskā vērtība svārstās no 2800 līdz 2900 kcal (11,7-12,2 mJ). Ja pacients ir pieradis pie saldiem ēdieniem, cukuru var aizstāt ar sorbitolu vai ksilītu (ne vairāk kā 40 g).

Atļautie un aizliegtie pārtikas produkti

1. Pirmie kursi

• jūs varat: dārzeņu, graudaugu, piena un augļu zupas, borščs, bietes;
• nav atļauts: zaļo kāpostu zupa, okroshka, zivju, gaļas un sēņu buljoni.

2. Miltu izstrādājumi

• jūs varat: kvieši un rudzu maize 1. un 2. pakāpe, neērti konditorejas izstrādājumi ar zivīm, vārītu gaļu, āboliem un biezpienu, sausais biskvīts, ilgstoši cepumi;
• nav atļauts: svaiga maize, cepti pīrāgi, smalkmaizītes un kārtainās mīklas.

3. Gaļa un mājputni

• jūs varat: liesa jauna jēra gaļa, liellopa gaļa, truši, tītari, vistas gaļa (gaļai jābūt liesai: vārītai vai ceptai);
• nav atļauts: zoss un pīle, cūkgaļa. Izslēdziet visus subproduktus (smadzenes, aknas, nieres), desu, konservus, desas un vīnus.

• jūs varat: jebkura veida zema tauku satura zivis, kas vārītas cepot vai vārot (kotletes, pelmeņi, suflē), minimāli izmantojot sāli;
• nav atļauts: treknas zivis, konservi, kūpināta gaļa.

5. Piena

• jūs varat: kefīrs, piens, acidophilus, biezpiens un siers (šķirnes ar zemu tauku saturu vai pustauku);
• uzmanīgi: krējums, raudzēts cepts piens, skābs krējums, piens, biezpiens un cietais siers ar lielu tauku procentu.

6. Sānu ēdieni

• jūs varat: jebkuru graudaugu, īpaši auzu pārslu un griķu;
• nav atļauts: pākšaugi, sēnes.

• jūs varat: gandrīz jebkuru (sk. izņēmumus zemāk) vārītā, ceptā vai sautētā veidā, nedaudz skābos skābētos kāpostos, vārītos sīpolos, biezeni zaļajos zirnīšos;
• nav atļauts: skābenes, redīsi, ķiploki, spināti, redīsi, zaļie sīpoli un visi marinētie dārzeņi.

8. Dzērieni

• jūs varat: ogu, augļu un dārzeņu sulas, mežrozīšu buljonu, dzērienu no kviešu klijām, kafiju ar pienu, tēju, nesaldinātus kompotus, želeju;
• nav atļauts: kakao, melna kafija, auksti dzērieni.

9. Uzkodas

• jūs varat: vinigrets, augļu un vitamīnu salāti, skvoša ikri;
• nav atļauts: taukainas un pikantas uzkodas, kūpināta gaļa, konservi.

10. Mērces un garšvielas

• jūs varat: dārzeņu, augļu, piena un krējuma mērci / pētersīļus, kanēli, dilles, vanilīnu;
• nav atļauts: pipari, sinepes, mārrutki.

11. Saldumi

• jūs varat: visus augļus un ogas (izņemot skābās), žāvētus augļus / putas, želejas, sambuku / marmelādi, saldumus bez šokolādes, medu, konfektes, ievārījumu (ja cukuru tajā aizstāj ar ksilītu vai sorbitolu);
• nav atļauts: šokolāde, saldējums, krējuma izstrādājumi un treknas kūkas.

Paraugu izvēlne

Komplikācijas

1. Ķirurģiskas iejaukšanās sekas

• maksātnespēja pēcoperācijas šuves var izraisīt brūces malu novirzi, tās infekciju un problēmas žults sistēmas darbībā;
• abscesu (abscesu) veidošanās;
• pēcoperācijas pneimonija (pneimonija).

2. SIBO - pārmērīgas (patoloģiskas) baktēriju augšanas sindroms, ko izraisa īslaicīga imunitātes samazināšanās.

3. Hronisku artēriju slimību aktivizēšana (priekšlaicīga aterosklerozes attīstība). To izskaidro ar lipīdu metabolisma pārkāpumu un to izsaka holesterīna nogulsnēšanās uz asinsvadu sienām.

4. Malabsorbcijas sindroma patoloģiskas komplikācijas:

• ķermeņa svara samazināšanās;
• skeleta deformācija;
• eritrocītu un hemoglobīna līmeņa pazemināšanās asinīs;
• smags vitamīnu deficīts;
• vīriešiem - pastāvīga erekcijas disfunkcija.

Profilakse