Diferencijalna dijagnoza fokalne pneumonije u djece. Dif dijagnoza upale pluća

14.07.2020

4384 0

Potreba za provođenjem diferencijalne dijagnostike proizlazi iz često uočenih pogrešaka u dijagnozi akutne pneumonije, osobito u prehospitalnoj fazi.

Najmanje 30-40% bolesnika ima upalu pluća sa početni pregled ne prepoznaje se, a i hiper- i poddijagnostika se opaža s približno istom učestalošću.

Glavni razlog za tako nezadovoljavajuću dijagnozu je kasno obraćanje pacijenata za liječničkom skrbi.

U bolnici, prema patološkim studijama, upala pluća ostaje neprepoznata u oko 5% bolesnika.

Kao što znate, diferencijalna dijagnoza se provodi prema vodećem sindromu. U diferencijalnoj dijagnozi upale pluća preporučljivo je kao vodeći sindrom uzeti rendgenski utvrđenu infiltraciju plućnog tkiva (plućni infiltrat). U onim rijetkim slučajevima kada rendgenski pregled prema raznih razloga nije provedena, diferencijalna dijagnoza se može provesti prema sindromu klinički utvrđene plućne infiltracije: pojačan vokalni tremor i bronhofonija u ograničenom području, tupost udarnog zvuka, tvrdo ili bronhijalno disanje, lokalni crepitus (manje je slušanje lokalnih vlažnih hripanja). karakteristika).

Infiltracija se odnosi na mjesto tkiva na kojem se nakupljaju stanični elementi koji mu obično nisu karakteristični (upalni, eozinofilni, kancerogeni, limfoidni, leukemični itd.), koje karakterizira povećanje volumena i povećana gustoća. U skladu s tim razlikuju se upalni npr. kod upale pluća i tuberkuloze, kancerogeni, eozinofilni, leukemični infiltrati, infiltrati u malignim limfomima itd.

Dakle, parenhimske promjene plućnog tkiva kod upale pluća samo su jedna od mogućnosti plućne infiltracije. Infiltracija se na radiografiji definira kao tamnjenje plućnog tkiva, koje nije uvijek lako razlikovati od drugih procesa. Stoga je popis bolesti s kojima je potrebno provesti diferencijalna dijagnoza, zbog ovih procesa se širi (atelektaza režnja ili segmenta, infarkt pluća, kongestija u plućima).

U diferencijalnoj dijagnozi upale pluća liječnik ima sljedeće zadatke:

1) diferencijacija upale pluća od drugih respiratornih bolesti;

2) diferencijacija pneumonije od izvanplućnih bolesti s manifestacijama pluća;

3) provođenje diferencijalne dijagnoze između same upale pluća kako bi se utvrdila (barem vjerojatno) etiologija bolesti, budući da su upala pluća uzrokovana različitim mikroorganizmima različiti nozološki oblici i zahtijevaju odgovarajuće etiotropno liječenje.

Diferencijalna dijagnoza lobarne (segmentalne) pneumonije s drugim respiratornim bolestima

Diferencijalna dijagnoza s drugim plućnim bolestima ima neke značajke kod lobarne, segmentne i subsegmentalne pneumonije. Lobarnu upalu pluća, uglavnom pneumokoknu, potrebno je razlikovati od tuberkuloznog lobitisa (kao varijante infiltrativne plućne tuberkuloze), kazeozne pneumonije i atelektaze režnja ili segmenta s opstruktivnim pneumonitisom.

Diferencijalna dijagnoza s tuberkuloznim lobitisom i kazeoznom upalom pluća

Tuberkulozni lobitis i kazeozna pneumonija imaju mnogo zajedničkog s lobarnom upalom pluća: obično akutni početak, toplina tijelo, kašalj, ponekad s krvavim ispljuvakom, bolovi u prsima, slične fizičke promjene u plućima, na rendgenskom pregledu - tamnjenje režnja s povećanjem zahvaćenog režnja.

U korist tuberkuloznog lobitisa svjedoče:

1) heterogenost zamračenja na rendgenogramu s prisutnošću gušćih formacija i područja prosvjetljenja (bolje vidljiva na tomogramu), a posebno žarišnih sjena, gustih i mekih, zbog limfogenog i bronhogenog zasijavanja okolnog infiltrata plućnog tkiva;

2) češći izostanak leukocitoze i neutrofilnog pomaka ulijevo u perifernoj krvi;

3) otkrivanje mikobakterije tuberkuloze u sputumu (studije se moraju ponoviti - do 3-5 puta, osobito ako je zahvaćen gornji režanj);

4) nedostatak učinka liječenja u "propisanom" vremenu za upalu pluća.

Značajnije razlike s lobarnom pneumokoknom upalom pluća imaju kazeozne upale pluća - jedan od najtežih oblika plućne tuberkuloze, čija se učestalost posljednjih godina naglo povećala zbog pogoršanja društvenih uvjeta.

Za razliku od pneumokokne, kod kazeozne upale pluća postoji jako i stalno znojenje, osobito noću (kod pneumokokne lobarne pneumonije znojenje se javlja samo tijekom krize ili kada je bolest komplicirana stvaranjem apscesa), izraziti simptomi intoksikacije obično se ne primjećuju jaka bol u prsima; nakon nekoliko dana od početka bolesti počinje se odvajati velika količina zelenkastog, gnojnog sputuma (kod pneumokokne upale pluća, nakon kratkog razdoblja odvajanja hrđavog sputuma, odvaja se mala količina sluzavog sputuma); zabilježena je groznica (ne događa se s pneumokoknom upalom pluća); tijekom auskultacije obično se do kraja prvog tjedna bolesti određuju vlažni hropovi pojačane zvučnosti.

Podaci rendgenskog pregleda pluća i analize sputuma ključni su za dijagnozu. Kazeozna pneumonija radiografski od prvih dana bolesti karakterizira nehomogeno zamračenje plućnog režnja (rjeđe 1-2 segmenta), koje se sastoji od spajanja velikih, flokulantnih infiltrativnih žarišta s nastajućim područjima prosvjetljenja zbog brzo napredujućeg propadanja.

U roku od nekoliko dana na mjestu ovih područja formiraju se brojne svježe špilje s zaljevskim obrisima i širokom zonom upalnih promjena okolo. Karakteriziran brzim prijelazom procesa u susjedni režanj ili u drugo plućno krilo sa zasijavanjem ovih odjeljaka, nakon čega slijedi brzi razvoj novih konfluentnih žarišta s njihovim raspadom.

Tuberkulozna priroda plućnog procesa potvrđuje se otkrivanjem mikobakterije tuberkuloze u sputumu.

Mnogo je teže provesti diferencijalnu dijagnozu Friedlanderove i kazeozne pneumonije. Kao što je ranije spomenuto, Friedlanderova pneumonija, kao i kazeozna upala pluća, karakterizirana je češćom lezijom gornjeg režnja, rani razvoj višestruka destrukcija u plućima, teški tijek.

Diferencijacija se provodi prema gore navedenim obilježjima rendgenskih promjena i rezultatima analize sputuma i drugih bioloških supstrata (bronhalni sekret, razmaz iz larinksa, ispiranje bronha, želučani sadržaj) na Mycobacterium tuberculosis. Dodatno je važno uzeti u obzir dinamiku plućnog procesa pod utjecajem terapije.

Diferencijalna dijagnoza s opstruktivnim pneumonitisom

Lobarnu upalu pluća treba razlikovati od opstruktivnog pneumonitisa koji se razvija u atelektatskom režnju. Najčešće se ovaj proces temelji na bronhogenom karcinomu pluća. Opstruktivni pneumonitis je indiciran prisutnošću kliničkih i radioloških znakova atelektaze režnja ili segmenta te identifikacija kliničkih i laboratorijskih znakova upalni proces u plućima.

Diferencijalna dijagnoza subsegmentne pneumonije s drugim respiratornim bolestima

Kod subsegmentalne pneumonije infiltrativne promjene zahvaćaju ograničena područja u plućima. U tim slučajevima, diferencijalna dijagnoza se provodi, prije svega, s akutni respiratorni virusna infekcija (ARVI), nije komplicirana upalom pluća, infiltrativnom plućnom tuberkulozom, raznim oblicima karcinoma pluća i drugim malignim bolestima s oštećenjem pluća, kroničnom upalom pluća i alergijskim procesima u plućima. Sasvim je očito da se važnost diferencijalne dijagnoze s ovim bolestima povećava s produljenim tijekom upale pluća.

Diferencijalna dijagnoza s ARVI i infiltrativnom plućnom tuberkulozom

Kao što je već spomenuto, upala pluća, osobito subsegmentalna, gotovo 70% pacijenata razvija se u pozadini gripe i drugih akutnih respiratornih virusnih infekcija; s druge strane, s upalom pluća, ARVI se često pogrešno postavlja. Od najveće je praktične važnosti otkrivanje upale pluća u pozadini akutne respiratorne virusne infekcije.

Dodatak upale pluća dokazuje pogoršanje općeg stanja bolesnika 3-7. dana od početka ARVI-a, pojava drugog vala groznice, pojačana dispneja i kašalj s ispuštanjem značajne količine sputuma. , identifikacija lokalnih promjena na plućima: mjesto s pojačanim glasovnim tremorom i bronhofonijom, tupost udarnog zvuka, otežano disanje ili disanje s bronhijalnom bojom, nasuprot kojeg se čuju crepitus i vlažni hripavi.

Slušanje suhog i mokrog zviždanja, simetrično s obje strane, u plućima objašnjava se prisutnošću akutnog bronhitisa kao manifestacije akutne respiratorne virusne infekcije i ne ukazuje izravno na upalu pluća. Dijagnoza se potvrđuje RTG pregledom koji otkriva infiltrativne promjene u plućima.

Subsegmentalnu (rjeđe segmentnu) upalu pluća također je potrebno razlikovati od infiltrativne plućne tuberkuloze, prvenstveno s najčešćim okruglim infiltratom, kao i mutnim infiltratom i periscisuritisom, koji se podrazumijeva kao tuberkulozni infiltrat koji se nalazi duž velikih ili malih interlobarnih fisura.

Navedimo glavne razlike između infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća:

1. Postupniji i manje uočljivi početak bolesti. Akutni početak bolesti češće se opaža s mutnim infiltratima, periscisuritisom i lobitisom, ali oni čine 10-20% svih infiltrativnih oblika plućne tuberkuloze.

2. Odsutnost ili mala težina sindroma opijenosti i kataralnih pojava. Konkretno, kašalj u bolesnika nije izražen i ima karakter "kašljanja". Često je kod infiltrativne tuberkuloze prvi klinički simptom hemoptiza, koja se javlja kao "grm iz vedra neba" i već svjedoči o raspadanju infiltrata.

3. Češće lokalizacija gornjeg režnja ili u VI segmentu donjeg režnja (subsegmentalna pneumonija je češće lokalizirana u bazalnim segmentima donjih režnjeva).

4. Često uočavanje bljedila lica, obilno znojenje noću, dobra podnošljivost povišene tjelesne temperature (bolesnik često ne osjeća njen porast), oskudni perkusioni i auskultacijski podaci (češće se čuju pojedinačni vlažni hripavi, obično nakon kašlja) . Izraz GR Rubinshteina (1949) da je kod tuberkuloze (točnije, u njenom infiltrativnom obliku) "puno toga vidljivo (što znači u rendgenskom pregledu) a malo se čuje" do danas zadržava svoju aktualnost.

5. U pravilu normalan ili blago povećan broj leukocita sa sklonošću limfocitozi. Međutim, čak i kod subsegmentalne pneumonije, povećanje leukocita izostaje u gotovo polovice bolesnika. Stoga je samo otkrivanje leukocitoze iznad 12x10 9 / l s izraženim pomakom leukocitna formula lijevo i brzina sedimentacije eritrocita (ESR) iznad 40 mm / h može ukazivati na upalu pluća.

6. Indikacije kontakta s bolesnikom od tuberkuloze.

Rendgenski pregled, otkrivanje mikobakterije tuberkuloze u sputumu, u nekim slučajevima - bronhoskopija je od odlučujućeg značaja za diferencijalnu dijagnozu. Rentgenske razlike između subsegmentalne konfluentne pneumonije i tuberkuloznog infiltrata prikazane su u tablici 6.

Bezuvjetni dokaz tuberkuloznog procesa je otkrivanje mikobakterije tuberkuloze u sputumu, osobito uz ponovljene studije. Mikobakterije se češće otkrivaju fluorescentnom mikroskopijom i bakteriološkim metodama. Učinkovitost jednostavne bakterioskopije, koja se češće koristi u bolnice, je nisko.

Čak i uz sadržaj od 30 000 mikobakterija u 1 ml sputuma, pozitivni rezultati ne prelaze 30%. Stoga je svrsishodnost ponovljenih (do 4-5 puta ili više) studija. Iste činjenice govore da negativni rezultati jednostavne bakterioskopije ne mogu poslužiti kao osnova za isključenje tuberkuloze.

Tablica 6. Radiološke razlike između subsegmentalne pneumonije i infiltrativne tuberkuloze

Znak	Subsegmentalni upala pluća	Infiltrativna tuberkuloza
Preferencijalni lokalizacija	Donji režanj	Gornji režanj (1. i 2. segment), rjeđe 6. segment donjeg režnja
Oblik	Pogrešno	Zaobljeni, rjeđe zamućeni ili duguljasti na interlobarnoj pukotini (s periscisuritisom)
Konture	Mutno	Čisto
Intenzitet	Slab	Izrazio
Fokalnost	Nedostaje	Na pozadini infiltrata iu njegovoj blizini određuju se meka (svježa) i gusta žarišta
Sjena korijen pluća na strani poraza	Prošireno	Redovito
Put do korijena (zbog limfangitisa i fibroze)	Nedostaje ili nejasno	Tamo je
Resorpcija tijekom liječenja	U roku od 1-4 tjedna	U roku od 6-9 mjeseci

Bronhoskopija s ciljanom biopsijom može se koristiti za diferencijalnu dijagnozu pneumonije, osobito dugotrajnog tijeka, i infiltrativne tuberkuloze. U oba slučaja otkriva se endobronhitis, a kod tuberkuloze u 15-20%, osim toga, tuberkuloznih lezija bronha i posttuberkuloznih ožiljaka. Bronhalni sadržaj dobiven endoskopijom potom se koristi za bakterioskopske i citološke studije.

Diferencijalna dijagnoza s karcinomom pluća i malignim limfomom

Subsegmentalnu upalu pluća treba razlikovati od središnjeg i perifernog karcinoma pluća, uključujući i jednu od varijanti perifernog karcinoma - bronhioloalveolarni karcinom (adenomatoza pluća), koji potječe iz epitela bronhiola ili alveola.

Središnji karcinom se razvija iz epitela velikih bronha, češće segmentnih, rjeđe lobarnih i glavnih bronha. Prati ga kašalj s izlučivanjem ispljuvka, hemoptiza, RTG pregledom se otkriva tumorski čvor koji je zbog male gustoće loše konturiran na redovnoj RTG (bolje vidljiv na tomogramu). S endobronhalnim rastom brzo dovodi do hipoventilacije i atelektaze i klinički se često manifestira rekurentnim opstruktivnim pneumonitisom.

U vezi sa segmentnim ili lobarnim zamračenjem, takvi procesi moraju se prije svega razgraničiti od pneumokoknih i drugih lobarnih i segmentnih pneumonija. Uz rast egzobronhalnog tumora, kršenja prohodnosti bronha se ne javljaju dugo vremena. Takav tumor dostiže značajnu veličinu i zbog peribronhalnog razgranatog rasta na rendgenogramu daje prošireni korijen s neravnim vanjskim konturama poput "zraka izlazećeg sunca" ili "domarske metle".

Potreba za diferencijalnom dijagnozom s upalom pluća javlja se samo kada je tumor kompliciran parakankrotičnom pneumonijom. Nakon provođenja antimikrobne terapije, zamračivanje korijena samo se smanjuje zbog resorpcije upale pluća, a nakon tretmana zadržava gore opisani karakterističan izgled.

Važnije je provesti diferencijalnu dijagnozu subsegmentalne pneumonije s perifernim karcinomom pluća, koji na rendgenogramu daje infiltrativnu sjenu zaobljenog oblika. Glavne diferencijalno dijagnostičke razlike između ovih bolesti prikazane su u tablici 7.

Periferni karcinom pluća je sklon raspadanju s stvaranjem šupljine u tumoru. Kod ove varijante perifernog karcinoma, diferencijalna dijagnoza se provodi za apscesnu upalu pluća.

Tablica 7. Razlike između subsegmentalne pneumonije i perifernog karcinoma pluća

Znak	Subsegmentalni upala pluća	Periferna rak pluća
Dob	U bilo kojoj dobi	Češće kod osoba starijih od 40 godina
Kat	Učestalost ne ovisi o spolu	Češće kod muškaraca
Početak Bolesti	U pravilu, akutna, s groznicom, kašljem, otežano disanje	Češće nevidljiv, bez temperature, kašlja i otežano disanje
Fizički podaci	Uobičajeno za upalu pluća	Odsutan ili oskudan
Krvna slika akutne faze	Uobičajeno za upalu pluća	Umjereno povećanje ESR-a u nedostatku drugih promjena
rendgenski podaci	Otkriveno tijekom ciljanog pregleda: homogeno tamnjenje s nejasnim vanjskim konturama s postupnim prijelazom na zdravo plućno tkivo	Mogu se otkriti tijekom preventivnog i ciljanog pregleda: češće se mogu uočiti nehomogena zamračenja s jasnim, ujednačenim ili kvrgavim konturama, kratke linearne sjene na vanjskoj površini koje se protežu u okolno plućno tkivo ("antene")
Učinak antimikrobne terapije	Izrazio	Odsutan, djelomični učinak može biti kod parakankrotične pneumonije, međutim, zaobljena sjena na radiografiji ostaje

Za razliku od dezintegrirajućeg perifernog karcinoma, apscesna pneumonija obično ima "simptom proboja" kada se u kratkom vremenu izluči velika količina sputuma, nakon čega opće stanje privremeno se poboljšava; opaža se daljnje odvajanje značajne količine sputuma, često smrdljivog mirisa. Povišena temperatura tijelo i visoka leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo, kao i izraženi simptomi intoksikacije također su karakterističniji za apscesnu upalu pluća.

Također postoje značajne razlike u rendgenskoj slici. Zidovi šupljine, formirani tumorom koji se raspada, obično su debeli s neravnom, namotanom unutarnjom površinom; sama šupljina nalazi se ekscentrično i, u pravilu, ne sadrži tekući sadržaj. U apscesima, šupljina se nalazi centralno, obično ima horizontalnu razinu tekućine i neravnu, ali jasnu unutarnju konturu.

Od ostalih maligne neoplazme, s kojima je potrebno razlikovati upalu pluća, treba nazvati malignim limfomima - limfosarkom i posebno limfogranulomatozom pluća. To ne znači najčešću primarnu leziju intratorakalnih limfnih čvorova s limfogranulomatozom, kod koje se diferencijalna dijagnoza temelji na sindromu povećanih limfnih čvorova, već primarnu leziju bronhopulmonalnog tkiva.

U tim slučajevima rast specifičnog granuloma često počinje u stijenci bronha i uz endobronhalni rast dovodi do opstrukcije bronha, atelektaze i recidivnog opstruktivnog pneumonitisa. Ali češće se granulom, rastući, potapa u plućno tkivo i dovodi do stvaranja policikličkog tumora značajne veličine, koji radiografski daje sliku infiltrata. S tim u vezi, bolest se često odvija pod krinkom upale pluća.

Sličnost je pojačana prisutnošću kašlja s malom količinom sputuma i takvim znakovima limfogranulomatoze kao što su groznica, neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomacima, koji se u ovoj situaciji percipiraju kao "dokaz" upale pluća. Protiv upale pluća kažu jasnoću perifernih kontura zamračenja, nedostatak poboljšanja, pa čak i tendenciju povećanja infiltrativne sjene, unatoč antimikrobnoj terapiji koja je u tijeku. Dijagnoza se potvrđuje punkcijskom biopsijom i kada se pojave ekstrapulmonalni znakovi limfogranulomatoze.

Diferencijalna dijagnoza s kroničnom upalom pluća i alergijskim lezijama pluća

Subsegmentalnu (rjeđe segmentnu) upalu pluća potrebno je razlikovati od egzacerbacije kronične upale pluća... Za razliku od "akutne" kod kronične upale pluća:

1) u anamnezi postoje naznake ponovljene prirode upale s lokalizacijom u istim područjima pluća, valovitog tijeka bolesti s promjenom razdoblja egzacerbacije (obično u prijelaznoj sezoni) i remisije;

2) tijekom auskultacije skreće se pozornost na zvučnu prirodu vlažnog zviždanja (zbog povećane rezonancije zbog pneumoskleroze);

3) tijekom rendgenskog pregleda utvrđuje se infiltracija na pozadini pneumoskleroze, što je bolje dokumentirati jer se infiltrativne promjene smanjuju pod utjecajem liječenja.

Alergijske lezije pluća, s kojima je potrebno razlikovati upalu pluća, odvijaju se u obliku:

1) eozinofilni plućni infiltrat (ELI), također nazvan leteći ELI, jednostavna plućna eozinofilija ili Lefflerov sindrom (opisao Leffler 1932.);

2) produljena plućna eozinofilija;

3) alergijski pneumonitis;

4) alergijski alveolitis.

Potreba za isključivanjem alergijskih procesa u plućima diktirana je ciljevima liječenja, budući da imenovanje, a posebno trajna primjena antibiotika za alergijske procese ne samo da ne daje učinak, već dovodi do pogoršanja stanja, a često i smrti.

Razlike od upale pluća su:

1) odsutnost ili slaba ozbiljnost kliničkih manifestacija u ELI-u (kašalj, perkusija i auskultacijski podaci), na primjer, samo povremeno se čuju pojedinačni suhi i isprekidani fini mjehurasti vlažni hripavi;

2) mukozni sputum, u malim količinama, sadrži eozinofile, Charcot-Leiden kristale;

3) normalna (rjeđe subfebrilna) temperatura.

Najviše karakteristične značajke eozinofilni plućni infiltrat je krvna eozinofilija (više od 8-10, češće 20-50, ponekad i do 70%) s normalnim ili blago povećanim brojem leukocita i otkrivanjem homogenog infiltrativnog zamračenja značajnih veličina bez jasnih vanjskih granica, često zaobljenih , nalik na tuberkuloznu zaobljenu ili mutnu infiltraciju. Infiltrat se češće nalazi u gornjim dijelovima pluća, ponekad se određuje nekoliko infiltrativnih sjena.

Karakteristično brzo, nakon 3-4, rjeđe 5-7 dana, nestanak infiltrata. Vjeruje se da ako infiltracija potraje dulje od 10 dana, dijagnoza ELI postaje upitna. Istovremeno, neki autori priznaju trajanje eozinofilnog plućnog infiltrata do 4 tjedna. Dugotrajni tijek eozinofilnog plućnog infiltrata objašnjava se trajnim unosom alergena u organizam, na primjer, nastavkom uzimanja lijeka "krivog", a morfološki je karakteriziran razvojem alergijskog vaskulitisa. S tim u vezi, u svim slučajevima kada se ELI razvija u pozadini liječenja lijekovima, preporuča se otkazati lijekove.

Na produljena plućna eozinofilija (DLE)(sinonim - eozinofilna pneumonija), koju je opisao Carrington 1969., infiltrati u plućima i eozinofilija u perifernoj krvi traju dulje od 1 mjeseca. Obolele su osobe srednje dobi, uglavnom žene. Klinički simptomi su izraženiji nego kod ESA: umjerena groznica, kašalj s sluzi, otežano disanje, simptomi intoksikacije, prigušenost perkusionog zvuka, vlažni hripavi.

U proučavanju krvi otkrivaju se mala leukocitoza i eozinofilija, iako je potonja manje izražena nego kod ELI, au nekim slučajevima i izostaje, što otežava diferencijalnu dijagnozu s upalom pluća. U biopsijama pluća nalazi se eozinofilna infiltracija alveola i intersticijskog tkiva. DLE može biti samostalan patološki proces, ali se često pokaže kao debi ili jedna od manifestacija sistemskih alergijskih reakcija, uključujući autoimune bolesti kao što je poliarteritis nodosa.

Alergijski pneumonitis, koji se također naziva alergijska bolest pluća slična pneumoniji, češće je znak poremećaja lijekova, iako se može razviti uz izlaganje drugim alergenima. Alergijski pneumonitis je lokalizirani proces u plućima, često jednostrani, koji se prema kliničkim i radiološkim podacima ne može razlikovati od upale pluća. Često je zahvaćena pleura s mogućim razvojem izljeva.

Ideju o alergijskoj prirodi plućnog procesa sugeriraju:

1) razvoj bolesti na pozadini uzimanja lijekova (češće lijekovi iz serije penicilina, sulfonamidi, cefalosporini, furazolidon, furadonin, adelfan, dopegit, vitamin B 1, kokarboksilaza i mnogi drugi);

2) prisutnost drugih kliničkih manifestacija alergija (osip na koži, astmatični bronhitis, konjunktivitis itd.);

3) prisutnost umjerene eozinofilije u krvi u nekih bolesnika;

4) neučinkovitost antibakterijska terapija;

5) poboljšanje stanja nakon eliminacije kontakta s sumnjivim alergenom, na primjer, nakon ukidanja "krivog" lijeka. Za pojašnjenje dijagnoze neki autori preporučuju provokativne, na primjer, intradermalne alergijske testove, kao i različite metode za otkrivanje alergija na lijekove in vitro (inhibicija migracije leukocita, reakcija blastne transformacije limfocita).

Alergijski pneumonitis često se preklapa s uobičajenom upalom pluća. U tim slučajevima na početku bolesti antibiotici imaju određeni učinak, ali tada prestaje obrnuti razvoj procesa, unatoč promjeni antibiotika (antibiotika); štoviše, proces se širi na susjedne dijelove pluća, a ponekad se razvijaju destruktivne promjene i hemoptiza, što se objašnjava hemoragičnim vaskulitisom i poremećajima mikrocirkulacije.

Plućna destrukcija kod alergijskog pneumonitisa razvija se kao posljedica aseptičke nekroze i, za razliku od apscesne pneumonije, njenom nastanku ne prethodi odvajanje gnojnog sputuma s mirisom, a sama šupljina u početku ne sadrži tekućinu. U budućnosti se često javlja njegova sekundarna infekcija s stvaranjem apscesa.

Na temelju gore navedenih znakova može se posumnjati na alergijski pneumonitis. Najvažniji argument u korist alergijskog pneumonitisa je poboljšanje stanja nakon povlačenja antibiotika i imenovanja glukokortikoida.

Upalu pluća treba razlikovati od akutnih oblika alveolitisa (bronhioloalveolitis). Podsjetimo da se alveolitis dijele na idiopatski fibrozirajući alveolitis (ELISA), egzogeni alergijski alveolitis (EAA) i toksični fibrozirajući alveolitis (TFA).

Kod ELISA-e etiologija bolesti je nepoznata; kada je započeo, stalno napreduje, što dovodi do difuzne pneumoskleroze, smanjenja respiratorne površine, plućnog i plućnog zatajenja srca.

EAA je alergijska reakcija (tip III prema Gellu i Coombsu) iz dišnog sustava na djelovanje različitih alergena. Izvor EAA mogu biti termofilni aktinomiceti sadržani u pljesnivom sijenu ("farmerska pluća"), antigeni raznih gljivica ("pivarska pluća", "sirarska bolest", alergijska aspergiloza i dr.), komponente pamuka, konoplje, lana (bisinoza - pamuk), životinjska dlaka ("krznarska pluća"), otpadni produkti ptica s antigenskim svojstvima, posebno izmet koji se nalazi u velikim količinama u obliku prašine u zraku prostora u kojem se ptica drži ("pluća uzgajivača peradi", u posebno "pluća golubara"), razni lijekovi (antibiotici, sulfonamidi, kordaron, tripsin, kimotripsin, streptaza, urokinaza i drugi enzimi, pituitrin, rendgenska kontrastna sredstva itd.).

Navedene tvari češće uzrokuju EAA kada uđu u tijelo inhalacijskim putem, rjeđe - iznutra ili parenteralno. Među različitim oblicima EAA češće se nalaze "pluća farmera", "pluća peradara" i alergijski alveolitis izazvan lijekovima. Manifestacije EAA pojavljuju se 4-8 sati nakon što alergen uđe u tijelo.

TPA se razvija kao rezultat izloženosti alveolama raznih otrovne tvari: nadražujući plinovi (sumporovodik, klor, amonijak, itd.), metali u obliku para, isparenja (mangan, živa, cink, itd.), plastike, herbicidi. TPA mogu uzrokovati različiti lijekovi, na primjer, derivati nitrofurana (furadonin, furazolidon), sulfonamidi, citostatici (klorbutin, ciklofosfamid, metotreksat, mijelosan, azatioprin, vinkristin itd.), anaprilin i mnogi drugi.

Akutni oblik alveolitis, koji teče gotovo jednako za sve varijante bolesti, isprva se gotovo uvijek uzima za upalu pluća. Simptomi zajednički za obje bolesti su: akutni početak kod većine bolesnika s porastom tjelesne temperature do 38-40°C, pojava otežano disanje, kašalj, bol u prsima (u nekih bolesnika), pojačan dubokim dahom; crepitus i mali mjehurasti hripavi u plućima, neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, aneozinofilija. Istodobno, u 40-45% bolesnika bolest počinje postupno s pojavom nedostatka zraka, suhog kašlja i umora.

Sumnje u dijagnozu "pneumonije" pojavljuju se kada se analizira subjektivno i objektivno klinički simptomi... Važno je napomenuti visok intenzitet kratkoće daha i njezina stalno napredujuća priroda, koja je u većine bolesnika popraćena akrocijanozom ili općom cijanozom. U niza pacijenata, dosta rano zbog plućna hipertenzija pojavljuju se znakovi hipertrofije desne klijetke i njezine dekompenzacije: širenje granica srca udesno, naglasak i cijepanje II tona na plućna arterija, povećanje jetre, simptomi preopterećenja desnog srca na emisijska kompjuterska tomografija (EKG).

Kašalj u akutnom alveolitisu obično je suh i samo u 20-25% bolesnika popraćen je odvajanjem male količine mukoznog sputuma. Podaci fizikalnog pregleda ne odgovaraju dijagnozi upale pluća: nejasne i promjenjive perkusijske promjene (češće perkusioni ton s okvirnom nijansom, ponekad nepromijenjen ili donekle skraćen), crepitus se čuje po svim poljima pluća, uglavnom u donjim dijelovima (zbog oštećenja alveola) i finih mjehurastih mokrih hripanja (zbog poraza bronhiola).

Najprije se u eksudativnoj fazi bolesti čuje nježni krepitus, a zatim, kako se razvija fibroza pluća, glasni crepitus (sklerosifonija). Krepitus i fini mjehurasti vlažni hripavi čuju se u 75% bolesnika.

Radiografski, za razliku od bakterijske pneumonije, utvrđuje se difuzna priroda plućnog procesa: nagli porast plućnog obrasca s prevlastom intersticijalnog edema, nasuprot kojeg se u svim dijelovima pluća infiltriraju promjene u obliku ljuskica, sitno- zamračivanje žarišta ili velika područja infiltracije određuju se, uglavnom u donjim dijelovima pluća, tipom "matirano staklo". Nebakterijsku upalu pluća (mikoplazmu, klamidijsku) od alveolitisa je nešto teže razlučiti RTG snimkom. Ovdje morate sve procijeniti klinička slika, kao i dinamiku plućnih promjena pod utjecajem liječenja.

Diferencijalna dijagnostika također uzima u obzir:

1) nesklad između umjerene intoksikacije, s jedne strane, i prevalencije oštećenja pluća, s druge strane;

2) nedostatak učinka i čak napredovanje plućnog procesa u pozadini antimikrobne terapije;

3) povijest alergija na razne tvari i drogešto se može primijetiti s EAA, i učinak spojeva koji mogu imati toksični učinak na respiratorni trakt (da se isključi TFA);

4) prisutnost izvanplućnih znakova alergije (kožni osip, Quinckeov edem, alergijski rinitis, konjuktivitis), što može ukazivati na EAA.

Dijagnoza alveolitisa potvrđuje se citološkim metodama u proučavanju biopsija plućnog tkiva (otvorena biopsija pluća je metoda izbora) i tekućine za ispiranje.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća s bolestima drugih organa i sustava

Upalu pluća treba razlikovati od bolesti drugih organa i sustava koje daju različite manifestacije na dijelu pluća, prvenstveno kod bolesti kardiovaskularnog sustavašto dovodi do stagnacije u plućnoj cirkulaciji, s plućnim manifestacijama u difuzne bolesti vezivno tkivo(DZST) i infarkt pluća.

Uobičajeni znakovi hipostaze i upale pluća su prisutnost kratkoće daha, kašlja s malom količinom ispljuvka, tupost perkusionog zvuka u donjim dijelovima (s hipostazom zbog edema intersticijalnog tkiva), slušanje crepitusa i vlažnih hripanja. S hipostazom, piskanje se određuje s obje strane, iako se često čuju uglavnom s desne strane, ali, što je najvažnije, postoji varijabilnost zviždanja s promjenom položaja tijela i dubokim disanjem (njihovo smanjenje, pa čak i potpuni nestanak).

Prepoznatljivi znakovi upale pluća, uključujući upalu pluća na pozadini hipostaze (hipostatska upala pluća) iz izolirane hipostaze su naglo pogoršanje stanja pacijenta, pojačana otežano disanje, kašalj, povišena tjelesna temperatura (u tim slučajevima čak i temperatura od 36,9-37). ° C može ukazivati na komplikacije pristupanja, budući da je hipotermija karakteristična za zatajenje srca), blagi porast bronhofonije, pojava teškog disanja u donjim stražnjim dijelovima pluća ili disanja s bronhijalnom nijansom, asimetrična priroda čujnog hripanja . Bitnu ulogu u dijagnostici ima rendgenski pregled.

Oštećenje pluća s DZST (pneumonitis), posebno sa sistemskim eritematoznim lupusom i reumatoidni artritis može se zamijeniti za upalu pluća. Kod obje bolesti javlja se kašalj, otežano disanje, bol u prsima pri disanju, povišena tjelesna temperatura, prigušenost perkusionog zvuka nad donjim dijelovima pluća, uz auskultaciju - otežano ili oslabljeno disanje, vlažni, uglavnom sitni hripanja. raznih zvučnosti. Radiološke promjene također mogu biti slične upalu pluća s DZST: pojačan plućni uzorak u donjim i srednjim dijelovima pluća, prema kojem se određuju infiltrativna žarišta.

Glavne razlike između pneumonitisa i pneumonije su: prisutnost znakova DZST-a, neučinkovitost antimikrobne terapije, praktički izostanak odvajanja sputuma, visok položaj dijafragme i bilateralne simetrične promjene u plućima s prisutnošću pojačanja žarišne mreže. i deformacija plućnog uzorka, kao i jedno- ili dvostrana atelektaza u obliku diska smještena paralelno s dijafragmom i povezana s oštećenjem pluća i dijafragmalne pleure, pozitivna dinamika pod utjecajem glukokortikosteroida.

Infarkt pluća obično je posljedica tromboembolije srednje velikih grana plućne arterije. Uzrok embolije je češće tromboflebitis (flebotromboza) donjih ekstremiteta i male zdjelice, koji se razvio nakon poroda i kirurških zahvata, osobito na zdjeličnim organima. Infarkt pluća može se razviti i kao posljedica lokalne tromboze u plućnim arterijama kod osoba sa srčanim manama, hipertenzije, ishemijske bolesti srca s teškim zatajenjem srca, u bolesnika s neoplazmama različite lokalizacije, u osoba koje su duže vrijeme u krevetu. .

plućna embolija (PE) počinje naglo otežano disanje, koje može doseći stupanj gušenja i praćeno je difuznom cijanozom. Uz to, oko polovice bolesnika ima bolove u prsima (iza prsne kosti, u leđima ili bočnim dijelovima), a 1/3 bolesnika ima hemoptizu. Prisutnost teške i akutne kratkoće daha, neadekvatne volumenu lezije (isprva čak i bez uočljivih promjena u plućima), često u kombinaciji s vaskularnom insuficijencijom, odsutnošću ili slabom izraženošću simptoma intoksikacije i febrilne reakcije u prvih 1-2 dana bolesti može poslužiti karakteristične značajke PE od upale pluća.

U tome rano razdoblje Izrazite fizičke promjene na dijelu pluća možda se neće otkriti, a rendgenski pregled otkriva povećanje prozirnosti plućnog tkiva u zahvaćenom području uz regionalni nestanak ili slabljenje vaskularnog uzorka. Uz to, upravo na početku bolesti kod oštećenja veće grane ili nekoliko segmentnih arterija nastaje sindrom akutnog plućnog srca.

Klinički se to očituje pojačanim otkucajima srca, naglaskom II tona nad plućnom arterijom i Graham-Still dijastoličkim šumom. Na rendgenogramu se otkriva ispupčenje plućnog konusa, oštro širenje i odsječeni korijeni pluća. EKG otkriva promjene tipa S 1 Q 3, odnosno dubok S val u I i dubok Q val u III standardni vodi, kao i povećanje ST segmenta i pojava negativnog T vala u III standardnom odvodu, dok je u I i II standardnim odvodima ST segment pomaknut prema dolje.

S razvojem infarkta pluća (obično do kraja 1-3 dana) utvrđuje se tupost udarnog zvuka, češće u subscapularisu, oslabljeno disanje, mala količina suhih i mokrih zviždanja, vrlo često šum. trenja pleure. Radiografski se u tipičnim slučajevima (uz zahvat jednog segmenta pluća) nalazi homogeno tamnjenje trokutastog oblika s bazom okrenutom prema pleuri, a vrhom prema hilumu pluća. Ponekad zamračivanje može biti u obliku linearne horizontalne sjene iznad dijafragme, u obliku kruške ili rakete s čestim zahvaćanjem pleure uz prisutnost eksudata i pleuralnih priraslica.

Za razliku od pneumonije, kod plućnog infarkta povećanje tjelesne temperature je „odgođeno“ i razvija se tek razvojem infarktne upale pluća, obično 2-4 dana nakon embolizacije. Razlikovanje infarktne upale pluća od upale pluća različite prirode zbog sličnosti kliničke i radiološke slike moguće je samo ako se uzme u obzir dinamika razvoja bolesti i prisutnost pozadinskih bolesti koje mogu dovesti do PE ili lokalne tromboze. plućna arterija.

Treba imati na umu da se tromboflebitis dubokih vena nogu, a posebno vena zdjelice ne prepoznaje uvijek klinički. Radiografski, kod infarktne upale pluća, često nije moguće razgraničiti zonu infarkta od periinfarktne upale. U takvim slučajevima, sjena infarkta pluća u obliku ujednačenog, oštro definiranog zamračenja otkriva se tek nakon što se perifokalna infiltracija riješi (nakon 1-2 tjedna liječenja), traje još 1-3 tjedna, nakon čega infarkt se povlači ili ga zamjenjuje pneumoskleroza.

Za diferencijalnu dijagnozu PE i upale pluća može se koristiti snimka pluća. Odsutnost promjena na snimku ukazuje na PE, dok pozitivan rezultat, koji odražava smanjenje ili odsutnost perfuzije, ne dopušta prosuđivanje prirode bolesti, budući da se opaža ne samo kod PE, već i kod upale pluća i niz drugih bolesti. Prema indikacijama se radi angiopulmonografija.

Priroda diferencijalne dijagnoze s drugim bolestima često je određena izvanplućnim simptomima (sindromima) same upale pluća ili njezinih komplikacija. Među njima, prema našim podacima, najveću praktičnu važnost ima pseudoabdominalni sindrom koji nastaje zbog oštećenja dijafragmalne pleure kada je upala pluća lokalizirana u donjem režnju.

Prisutnost jake boli u gornji dio abdomen, često mučnina i povraćanje, visoka tjelesna temperatura, leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo objašnjava zašto se ponekad pogrešno smatra "oštar trbuh" i bolesnik se podvrgava nepotrebnoj operaciji. Ispravna dijagnoza olakšava se identifikacijom simptoma upale pluća, što je moguće samo uz nepristrani (to jest, prema općeprihvaćenom planu) klinički pregled pacijenta. Simptomi iz abdomena također se značajno razlikuju.

S upalom pluća, bolovi u trbuhu odražavaju se u prirodi i promatraju se u odsutnosti peritonitisa. S tim u vezi, napetost trbušnih mišića izražena je nejasno, nerazgovjetno, a što je najvažnije, nestalne je prirode, značajno se smanjuje dok potpuno ne nestane kada se odvrati pažnja bolesnika. Za razliku od "akutnog abdomena", uz dinamičko promatranje, abdominalni sindrom kod upale pluća ne raste.

Upala pluća zbog razvoja hipoksije i intoksikacije često dovodi do egzacerbacije ishemijska bolest srca (CHD), osobito često do pojave (ponekad i po prvi put) srčanih aritmija (paroksizmalna tahikardija ili paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije, politopske ekstrasistole). Liječnici ispravno povezuju ove poremećaje ritma s ishemijskom bolešću srca, ali se upala pluća, koja je bila njihov provokator, često ne dijagnosticira. Tome također doprinosi činjenica da sekundarna upala pluća u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima obično teče bez porasta temperature, a pridruženo je i pogoršanje stanja, pojava (ili povećanje) otežano disanje, kašalj, vlažno piskanje u plućima. s razvojem zatajenja lijeve klijetke zbog koronarne bolesti srca i aritmije. U dijagnozi upale pluća važnu ulogu ima rendgenski pregled.

Prisutnost jake boli u prsima s lijevostranom pneumokoknom upalom pluća diktira potrebu isključivanja infarkta miokarda, povećanja teškog tijeka upale pluća jetre s oštećenim funkcijama - akutni hepatitis ili pogoršanje kroničnog hepatitisa, iritacija moždane ovojnice(meningizam) kod nekih oblika upale pluća razlog je isključenja meningitisa.

Ukoliko pacijent prvo dođe pod nadzor liječnika s razvojem komplikacija kao npr sindrom respiratornog distresa (RDS) i zarazni toksični šok (ITSH), tada se za ove sindrome provodi diferencijalna dijagnoza. Istodobno, kako bi potvrdio povezanost RDS-a s upalom pluća, liječnik mora isključiti druge opcije za RDS (sa sepsom, kemijskim trovanjem itd.) i hemodinamski plućni edem. Fizikalni i radiološki znakovi upale pluća bit će otkriveni tek nakon nekoliko dana, jer se eliminira plućni edem.

ITS se također opaža ne samo kod upale pluća, već i kod mnogih drugih bakterijskih infekcija. Njegovu povezanost s upalom pluća mnogo je lakše utvrditi u početnim fazama šoka, kada njegovi znakovi (opća anksioznost, koja se izmjenjuje s letargijom svijesti, otežano disanje, mučnina, povraćanje, tahikardija, umjerena hipotenzija) ne prikrivaju simptome upale pluća. S progresijom ITSH, kada se razvije hipotermija, plućni edem, oligurija, hipoksične promjene EKG-a nalik infarktu, prisutnost upale pluća može se samo ponekad pretpostaviti na temelju pažljivog proučavanja anamneze i odsutnosti drugih razloga za razvoj bolesti. šok. U većini slučajeva, upala pluća u ovoj fazi ITS-a se ne dijagnosticira, a nastanak samog šoka često je povezan s infarktom miokarda.

Mogućnosti diferencijacije pneumonije prema etiologiji

U 3. stupnju diferencijalne dijagnoze, upala pluća se razlikuje po etiologiji. Kao vodeći sindrom, iu ovoj fazi, preporučujemo korištenje prirode radiografski određene plućne infiltracije. Uz lobarnu ili segmentalnu leziju i prisutnost odgovarajuće kliničko-laboratorijske slike, liječnik postavlja dijagnozu pneumokokne pneumonije, ali prema gore navedenim načelima mora napraviti diferencijalnu dijagnozu s Friedlanderovom i Legionella pneumonijom.

U rijetkim slučajevima može se uočiti lobarna (segmentna) lezija uz stafilokokni infiltrat i konfluentnu upalu pluća druge bakterijske etiologije ("pseudolobarna" pneumonija), koji imaju nedovoljno ocrtanu kliničku i radiološka slika i tijek. U tim slučajevima, vjerojatnost uspostavljanja etiološke dijagnoze bez posebne laboratorijsko istraživanje mnogo niže.

Od nelobularne i nesegmentalne pneumonije potrebno je, prije svega, nastojati izolirati mikoplazmu i klamidijsku pneumoniju prema kliničkim i radiološkim podacima. To je od velike praktične važnosti zbog osobitosti etiotropnog liječenja ovih pneumonija.

Radiografski, karakteriziraju ih prisutnost infiltrativnih promjena u obliku mrljastih ili subsegmentnih (rjeđe većih) zamućenja na pozadini difuznog povećanja plućnog uzorka i povećanja plućnog uzorka u prva 1-2 tjedna. bolesti prethodi razvoju infiltrativnih promjena. Ove značajke rendgenske slike, ako se identificiraju i dobiju ispravnu procjenu, mogu poslužiti kao polazište za diferencijalnu dijagnozu.

Slične rendgenske promjene mogu se uočiti kod virusno-bakterijske pneumonije, u kojoj virusna intoksikacija dovodi do toksičnog edema intersticijskog tkiva s pojačanim plućnim uzorkom, a bakterijska pneumonija - do infiltrativnih promjena. Međutim, virusno-bakterijska pneumonija u smislu kliničkih i laboratorijskih parametara praktički se ne razlikuje od drugih bakterijskih pneumonija i, u pravilu, može se razlikovati od mikoplazme i klamidijske pneumonije.

Klinički, mikoplazma i klamidijska pneumonija karakteriziraju prisutnost izvanplućnih manifestacija, oskudnost fizikalne slike na dijelu pluća, produženi tijek bolesti, uključujući febrilno razdoblje, normalan ili neznatno povećan broj leukocita i često grupna priroda bolesti.

Iako postoje određene razlike između mikoplazme i klamidijske pneumonije, npr. razvoj bolesti sa simptomima akutna respiratorna bolest (ARI) te prisutnost bolnog, iscrpljujućeg kašlja kod mikoplazmatske pneumonije i razvoja bolesti bez prethodnog ARI sindroma i gotovo konstantne prisutnosti hepatolienalnog sindroma kod klamidijske pneumonije, ali bez posebnih laboratorijskih studija nije moguće pouzdano razlikovati ova dva oblici upale pluća. Istodobno, to ne utječe na prirodu terapijskih mjera, budući da je etiotropna terapija mikoplazme i klamidijske pneumonije ista.

U ostalim oblicima subsegmentne pneumonije etiologija bolesti utvrđuje se vjerojatno uzimajući u obzir mjesto nastanka, kliničku i radiološku sliku, tijek bolesti, epidemiološku situaciju, dob, prirodu pozadinskih bolesti i učinak terapije.

U svim slučajevima potrebno je težiti etiološkoj dijagnostici laboratorijskim metodama.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Bolesti pluća različitog podrijetla imaju slične simptome. Za mikrobiološke pretrage i rendgenske snimke potrebno je vrijeme, što je, nažalost, vrlo kratko za liječnika i pacijenta. U uvjetima u kojima trebate brzo ispravna odluka, dolazi do izražaja sposobnost liječnika da prema kliničkim i anamnestičkim podacima utvrdi uzrok bolesti. U tu svrhu razvijene su metode diferencijalne dijagnoze.

Prije svega, upala pluća se razlikuje od:

tuberkuloza;
plućna embolija (PE);
tumorske lezije;
alergijske reakcije na lijekove;
psitakoza;
alergijski pneumonitis;
sarkoidoza;
kolagenoza.

Pružatelj zdravstvene skrbi započinje pregledom pacijenta i intervjuiranjem njegove okoline. Cilj je otkriti pozadinu na kojoj se bolest razvila. Utvrđuje se prisutnost popratnih bolesti (rak, tuberkuloza, dijabetes, HIV, liječenje glukokortikosteroidima ili citostaticima), procjenjuju se životni uvjeti, utvrđuju kontakti s bolesnim ljudima i životinjama.

U sljedećoj fazi, liječnik uspoređuje primljene informacije o tjelesnoj temperaturi, zimici, prisutnosti glavobolje, poremećaju svijesti, prirodi kašlja, kratkom dahu, ubrzanom disanju, boli, vrsti sluzi. U diferencijalnoj dijagnozi upale pluća važno je uzeti u obzir dob bolesnika.

Početna dijagnoza i propisivanje liječenja temelji se na rezultatima pregleda, a tek nakon analize krvi i sputuma, rendgenskog pregleda, terapeut donosi konačni zaključak.

Razlike između upale i drugih plućnih bolesti

Diferencijalna dijagnoza upale pluća i tuberkuloze

Tijek nekih oblika tuberkuloze u početno stanje vrlo slično kliničkoj slici bakterijske pneumonije. Međutim, treba imati na umu da je početak tuberkuloze gotovo asimptomatičan. Bolesnici se žale na umor, blagu slabost (kao posljedica opijenosti), kašalj, znojenje. U ovoj fazi, na rendgenskom pregledu već je vidljivo oštećenje pluća. Iskusni liječnici kažu: "Tuberkuloza je više vidljiva nego što se čuje."

Bakterijsku upalu pluća karakterizira izražen početak s zimicama, povećanjem temperature iznad 38,5 stupnjeva. Koža takvog bolesnika je suha i vruća, a znojenje se opaža samo u vrijeme krize. Sputum s upalom pluća - s mjehurićima zraka, viskozniji nego kod tuberkuloze.

Tuberkuloza na rendgenskom snimku izgleda kao jasna, zaobljena polimorfna žarišta, češće u gornjem režnju. Krvni test za upalu pluća otkriva izraženu leukocitozu, a za tuberkulozu - limfopeniju i umjerenu leukocitozu. Mikrobiološki pregled sputuma otkriva mikobakterija tuberkuloze.

Samo 5% bolesnika s TB prima pozitivan učinak od liječenja antibioticima širokog spektra. Stoga, ako simptomi upale pluća u osobe traju dulje od 2 tjedna, tada treba razjasniti dijagnozu. Ovo je vjerojatno tuberkuloza. Istodobno, u empirijskoj terapiji pneumonije ne preporuča se propisivanje antituberkuloznih lijekova širokog spektra.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća i raka pluća

Kašalj, sluz, bol i hemoptiza mogu pratiti rast metastaza u pleuri. Do ovog trenutka rak pluća je asimptomatski, ali se može otkriti na rendgenskom snimku. U ovom slučaju, periferni rak se češće nalazi u prednjim gornjim režnjevima pluća, njegove konture su blistave.

Stanice raka mogu napasti druge organe ili se pojaviti u plućima kao metastaze. Za više pojedinosti o razlikama između akutne upale pluća, tuberkuloze i raka pluća, vidjeti tablicu 1.

Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze.

Znak	Fokalna pneumonija	Periferni rak pluća	Tuberkuloza
Dob	U bilo kojoj dobi, ali češće kod osoba ispod 50 godina	Češće kod osoba starijih od 50 godina	U bilo kojoj dobi
Kat	Jednako često kod muškaraca i žena	Češće kod muških pušača	Češće kod muškaraca
Početak bolesti	Obično akutno s groznicom	Može biti neprimjetan ili kako temperatura raste	Akutna, subakutna s malo simptoma
Kašalj	U početku možda neće biti	Često odsutan	Suha ili kašalj
dispneja	S velikom lezijom plućnog tkiva	Može biti odsutan	Uz opsežno oštećenje plućnog tkiva
Hemoptiza	Rijetko	Rijetko	Često
Bol u prsima	Javljaju se kada je zahvaćena pleura	moguće	Češće odsutan
Intoksikacija	Nije izraženo	Često nije izraženo	Izraženo, kontinuirano napreduje
Fizički podaci	Jasno izraženo: priroda disanja se mijenja i pojavljuje se vlažno zviždanje	Malo ili ne	Malo ili ne
Laboratorijski podaci	Leukocitoza, povećanje ESR-a, koji se smanjuje nakon povlačenja upale pluća	Umjereno povećanje ESR sa normalan iznos leukociti	Obično se ESR i broj leukocita ne mijenjaju
rendgenski podaci	Oštro izražen, češće su zahvaćeni donji režnjevi, žarišne sjene su homogene, granice nejasne, povećan plućni uzorak, povećanje korijena pluća	U početku je sjena tumora niskog intenziteta s nejasnim konturama i "antena"	Lokalizacija je češća u gornjem režnju, žarišta su polimorfna, različite starosti s jasnim konturama, može postojati "put" do korijena i žarišta sjetve
Antibiotski učinak	Izražen, obrnuti razvoj procesa nakon 9-12 dana	Nema ili lažno pozitivne dinamike, ali promjene tijekom rendgenskog pregleda ostaju	Nedostaje; radiološke promjene traju dugo vremena

Diferencijalna dijagnoza pneumonije i plućne embolije (PE) Dugotrajno mirovanje u krevetu nakon operacije, prijelomi kuka, s fibrilacijom atrija mogu dovesti do tromboflebitisa donjih ekstremiteta. Posljedica je često plućna tromboembolija. Kod mladih žena ovaj problem ponekad se javlja nakon uzimanja oralnih kontraceptiva.

Karakteristične značajke PE, osim pozadine, su:

cijanoza;
kratkoća daha;
arterijska hipotenzija;
tahikardija.

Prilikom slušanja, liječnik otkriva šum trenja pleure i slabljenje disanja. X-zrake pokazuju trokutastu sjenu, a perfuzijske radioizotopske snimke pokazuju ishemijske "hladne" zone. U ovom slučaju dolazi do akutnog preopterećenja desnog srca.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije i eozinofilnog infiltrata

Kada se liječe glukokortikosteroidima, infiltrati nestaju nakon 10 dana.

Priroda prisutne upale pluća će ukazati na njezin izvor. Pneumokoknu akutnu upalu pluća prati zimica, visoka temperatura, glavobolja... Ako klice uđu u krvotok, zimica može biti jaka, osobito u djece. Stariji ljudi nemaju takvu reakciju.

Za bakterijska oštećenja pluća karakteristični su pečući bolovi pri disanju u prsima. Kod virusne i mikoplazmatske infekcije ovi simptomi se ne opažaju, ali se izražava glavobolja, moguć je osip.

Priroda sputuma:

bakterijska pneumonija - mucopurulentna, gusta;
virusna i mikoplazma - mala količina;
apsces pluća - gnojni miris;
plućni edem - obilan, pjenast, ružičast;
lobarna upala pluća - hrđava;
bronhoalveolarni rak - sline;
bronhiektazije - obilne, gnojne, s krvlju.

Bakterijsku upalu pluća može pratiti oštećenje jetre, povećana aktivnost jetrenih enzima i povećana razina uree u krvi.

U testu krvi, glavni pokazatelj vrste plućne infekcije je razina leukocita. Leukocitoza se izražava u bakterijskim oblicima upale pluća (više od 15 × 10 9 / l), s mikoplazmom i virusom, pokazatelj je gotovo nepromijenjen.

Kod djece

Razvijene su brojne tehnike za postavljanje točne dijagnoze plućne bolesti kod djeteta. Svi oni uzimaju u obzir dobne karakteristike pacijenata, etiologiju upale pluća, čimbenike koji pridonose njegovom razvoju, oblike tijeka bolesti (patogenezu).

Anatomske i fiziološke značajke djetetova tijela određuju sklonost razvoju upale pluća u ranoj dobi, mogućnost razvoja u kronični oblik i težina tijeka. Jednako važnu ulogu u razvoju upale pluća imaju:

hipotermija;
loša briga o djeci;
kršenje higijenskih pravila;
umjetno hranjenje;
nehigijenski uvjeti života, uklj. vlažne prostorije;
prethodno prenesene zarazne bolesti.

Najvjerojatniji patogen u pneumonija stečena u zajednici u djece mlađe od 6 mjeseci postoje virusi, stafilokoki i gram-negativna flora. Kasnije - pneumokok i H. influenzae tipa B. U adolescenciji se dodaje streptokok. Na bolnička infekcija izvor infekcije i za odrasle i za djecu vjerojatno će biti enterobakterije, E. coli, staphylococcus aureus, proteus, pseudomonas.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća u djece uključuje nekoliko vrsta klasifikacija patologije:

Po vrsti se razlikuju žarišne, segmentne, krupozne i intersticijske akutne.
Po lokalizaciji - u režnju pluća, u segmentu, jednostrano i obostrano.
Po vrsti: izvanbolnički i bolnički, perinatalni, respiratorni, aspiracijski, imunodeficijencija.
Po težini: svjetlo, umjereno i teška s komplikacijama. U ovom slučaju, komplikacije se dijele na plućne (pleuritis, pneumotoraks) i ekstrapulmonalne (kardiovaskularno zatajenje, infektivni toksični šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, respiratorni distres sindrom).

Kod svih vrsta upale pluća u djece u proces su uključeni svi strukturni elementi organa, otežana je izmjena plinova, povećava se brzina disanja, smanjuje se plućna ventilacija s ekstremnom potrebom za kisikom. Patologija može utjecati na srce, koje je prisiljeno nadoknaditi nedostatak kisika pojačanim intenzitetom kontrakcija, nakon čega slijedi distrofija srčanog mišića.

Nedostatak kisika uzrokuje metaboličke poremećaje, zakiseljavanje krvi. Nadalje, opažaju se hipoksemija i hipoksija. Prestanak asimilacije kisika izvana se očituje cijanozom lica (hipoksemija) ili zemljano sivom bojom (hipoksija). Naknadni duboki metabolički poremećaji mogu postati nepovratni i uzrokovati smrt.

Kriteriji za dijagnozu akutne upale pluća u djece su:

Uz auskultaciju pluća, ubrzano disanje i povećanje broja otkucaja srca na pozadini apneje, stenjajući uzorak disanja, hripanje s mjehurićima, bronhofonija.
Povećanje temperature više od 38 stupnjeva najmanje 3 dana.
Suhi kašalj, respiratorni distres, drhtanje glasa.
Na rendgenskim slikama, sjene u obliku lezija, zamračenje.
Krvni test pokazuje leukocitozu, urin i izmet bez patoloških abnormalnosti.

Znakovi respiratornog zatajenja mogu se naći u Tablici 2.

Tablica 2. Kliničke i laboratorijske karakteristike respiratornog zatajenja u djece s akutnom upalom pluća (Prema AF Tur, AF Tarasov, NP Shabalov, 1985).

DN korak	Kliničke karakteristike	Indikatori vanjskog disanja	Sastav plinova u krvi, kiselo-bazno stanje (CBS)
ja	Dispneja u mirovanju je odsutna. Perioralna cijanoza, povremena, pogoršana anksioznošću. Blijedilo lica, krvni tlak - normalan, rjeđe - umjereno povišen. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, tahikardija. Ponašanje nepromijenjeno, ponekad anksioznost	MO (respiratorni minutni volumen) je povećan, RD (respiratorna rezerva) je smanjen. VC (vitalni kapacitet pluća), DE (respiratorni ekvivalent) povećanje OD (volumena disanja) blago smanjeno	Plinski sastav krvi u mirovanju je nepromijenjen ili je zasićenost krvi kisikom umjereno smanjena (za 10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa, međutim, pri udisanju kisika približava se normi. Hiperkapnija (RSO2 je veći od 4,67 kPa ili RSO2 je normalan Nema prirodnih promjena u CBS-u Povećanje sadržaja ugljičnog dioksida u krvi.
II	Kratkoća daha u mirovanju, disanje uz sudjelovanje pomoćnih mišića, povlačenje interkostalnih prostora i suprasternalne jame. Ps: RR = 2-1,5: 1, tahikardija. Perioralna cijanoza ekstremiteta, trajna, ne nestaje pri disanju kisika, ali je nema u šatoru za kisik. Generalizirano bljedilo nokta. Krvni tlak je povišen. Ponašanje: letargija, slabost, smanjen tonus mišića.	MOD je povećan. VC se smanjuje za više od 25-30%. RD i AP su smanjeni na 50% ili manje. DE je značajno povećan, što ukazuje na izraženo smanjenje iskorištenja kisika u plućima.	Zasićenost krvi kisikom je 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hiperkapnija (PCO2 veći od 6,0 kPa; pH krvi - 7,34-7,25 (acidoza); manjak baze (BE) je povećan. Razina bikarbonata u plazmi se određuje prema priroda acidoze.CBS ovisi o stanju hemodinamike
III	Izražena je dispneja (brzina disanja je više od 150% norme), nepravilno disanje, povremeno bradipneja, paradoksalno disanje. Smanjenje ili odsutnost dišnih zvukova na udahu, krvni tlak je smanjen. Generalizirana cijanoza. Cijanoza usana, sluznice ne nestaje pri disanju kisika. Generalizirano bljedilo, mramor. Ponašanje: letargija, depresivna svijest, smanjen tonus skeletnih mišića, koma, konvulzije.	MOD je smanjen, VC i AP su smanjeni za više od 50%, RD = 0	Zasićenje krvi kisikom - manje od 70% (pO2 ispod 5,33 kPa; dekompenzirana acidoza (pH manji od 7,2) BE veći od 6-8; hiperkapnija (RSO2, više od 9,87 kPa), snižene razine bikarbonata i pufera baza (BE))

za citiranje: Yu.K. Novikov Pneumonija: složena i neriješena pitanja dijagnoze i liječenja // BC. 2004. broj 21. S. 1226

Pneumonija je infektivna lezija alveola, praćena infiltracijom upalnih stanica i izlučivanjem parenhima, kao odgovorom na unošenje i razmnožavanje mikroorganizama, u sterilne (normalno) dijelove dišnog trakta. Odjeljak za upalu pluća ne pokriva lezije pluća u zarazne bolesti vezano uz druge nozološke oblike: kugu, trbušni tifus, tularemiju i dr. Ako slijedite gornju definiciju za dijagnozu upale pluća, onda se niti jedan od kriterija za postavljanje dijagnoze ne može objektivno dokazati. Ni upale ni oštećenja alveola. I samo neizravnim podacima (određivanje patogena u sputumu ili povećanje titra antitijela u krvi) može se suditi o zaraznoj prirodi oštećenja pluća. Izravni dokaz upale u plućnom parenhima i identifikacija uzročnika mogući su samo morfološkom studijom materijala dobivenog iz biopsije. Kompleks simptoma, uključujući kašalj s ispljuvkom i/ili hemoptizu, bolove u prsima obično s kašljem i dubokim disanjem, povišenu temperaturu i simptome intoksikacije, nije karakterističan samo za upalu pluća, već se otkriva u nizu drugih plućnih bolesti. Najčešći su: - rak pluća; - tromboza i plućna embolija; - plućna tuberkuloza; - ARVI; - akutna i zarazna egzacerbacija bronhitisa; - pleuritis; - bronhiektazije; - akutni oblici alveolitisa; - plućna mikoza; - zarazne bolesti (tifus, tularemija, infektivni hepatitis itd.). Uobičajeni algoritam kliničkog razmišljanja daje rješenje (često nesvjesno) sljedećih pitanja pri susretu s pacijentom: - je li pacijent bolestan; - ako je bolestan, koji su organi i sustavi uključeni u proces; - ako su zahvaćena pluća, kakva je onda priroda lezije; - ako je upala pluća, koja je onda njezina etiologija. Slijeđenje ovog algoritma omogućuje postizanje maksimalne učinkovitosti liječenja. Važnu ulogu u tome ima diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća Klinički i anamnestički kriteriji

Rak pluća

Pripadnost rizičnoj skupini: - muškarci stariji od 40 godina; - pušači; - oboljeli od kroničnog bronhitisa; - s anamnezom raka; - imaju obiteljsku povijest raka. Tipična slika anamneze, osim pripadnosti rizičnoj skupini, uključuje i postupni početak bolesti, kada se pojavljuju i pojačavaju simptomi intoksikacije, opstrukcije bronha, širenja tumora: slabost, sve veći umor, s vremenom gubitak tjelesne težine, dinamika sindroma kašlja - od suhog hakerskog neproduktivnog kašlja, kašlja sa sluzavim ili sluzavo-gnojnim ispljuvakom prošaranim krvlju do ispljuvka poput "želea od maline", hemoptize, ponavljajućih upala u istim područjima pluća, rekurentnih pleuritisa, simptoma kompresije gornje vene cava. Izvanpulmonalni simptomi raka pluća: neukrotivi svrbež kože, ihtioza, bubanj prstiju, progresivna demencija, miopatski sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom. Treba naglasiti da unatoč temeljitom kliničkom pregledu nije moguće utvrditi postupni početak bolesti te se u 65% slučajeva početak smatra akutnim - u obliku kancerozne pneumonitisa, parakankrotične pneumonije i, zapravo, , atelektaza-pneumonija u zoni opstruiranog bronha.

Tuberkuloza pluća

Kontakt s bolesnikom s tuberkulozom. Češće, čak i s vidljivim akutnim početkom, dolazi do postupnog povećanja kliničkih simptoma. ... Relativno lako podnošljiva intoksikacija u usporedbi sa sličnim volumenom oštećenja plućnog tkiva druge etiologije. ... Oskudni fizički simptomi, koji nisu u skladu sa značajnim R-logičkim promjenama. ... Suhi kašalj, često sluzav nego gnojan, ispljuvak. ... Izolirani pleuritis, osobito u mladoj dobi.

Infarktna pneumonija s plućnom embolijom i plućnom trombozom Povijest lezija vena donjih ekstremiteta i zdjelice. Češće je embologena tromboza lokalizirana u poplitealnim (20%), iliokavalnim segmentima. Vene gornjih ekstremiteta (8%) i srčane šupljine (2%) manje su značajni kao uzroci PE. Treba napomenuti da samo 40% klinike venske tromboze prethodi PE. Razvoju kompleksa simptoma upale pluća (kašalj, hemoptiza, intoksikacija) prethodi otežano disanje i bol u prsima, čija težina ovisi o kalibru zahvaćene plućne žile. Kod plućne embolije ne treba brkati prisutnost embolije. veliki krug, budući da kroz otvoreni ovalni prozor s promijenjenom hemodinamikom embolije ulaze u veliki krug.

Bol u plućnoj emboliji:

Angina pektoris, infarkt s popratnom bolešću koronarne arterije; - pucanje s povećanjem pritiska u plućnoj arteriji; - pleuralni s razvojem infarktne upale pluća s pleuritisom; - u desnom hipohondriju (abdominalnom) zbog akutnog zatajenja cirkulacije i istezanja Glissonove kapsule jetre.

Kratkoća daha s PE:

Iznenadna; - nije vezano za tjelesna aktivnost; - nekarakteristični položaj ortopneje; - plitko disanje.

Hemoptiza s plućnom embolijom:

Drugi ili treći dan nakon razvoja infarktne upale pluća.

Fizički simptomi:

Zviždanje, tupost, povišena tjelesna temperatura, intoksikacija, naglasak drugog tona na plućnoj arteriji, oticanje cervikalnih vena – nemaju specifičnosti karakteristične samo za PE i su kasni znakovi... Treba napomenuti da se svi simptomi povezani s povišenim tlakom u plućnoj arteriji nalaze samo kod masivnog PE (50% vaskularnih lezija).

Fibrozirajući alveolitis

Postupno, ali postojano napredovanje kratkoće daha, karakteristično za intersticijske lezije, ne uzrokuje poteškoće u smislu diferencijalne dijagnoze s upalom pluća. Akutni oblik (Libovljeva deskvamativna pneumonija, Haman-Richov sindrom) nema značajnih kliničkih razlika od bakterijske pneumonije. Najčešće, nakon neuspješnog liječenja antibioticima, sugerira se imenovanje steroida s izraženim pozitivnim učinkom, a zatim korištenjem objektivnih metoda ispitivanja za dokazivanje dijagnoze alveolitisa.

Za alergijski egzogeni alveolitis:

Postoji veza s alergenom; - primjećuje se eliminacijski učinak; - pozitivan učinak liječenja kortikosteroidima.

S toksičnim fibrozirajućim alveolitisom:

Komunikacija s otrovnim agensom (droge, profesionalna izloženost otrovnim tvarima).

Gripa i ARVI

Glavna razlika od upale pluća je odsutnost oštećenja plućnog parenhima i, sukladno tome, odsutnost lokalnih fizičkih simptoma. Kašalj i simptomi intoksikacije nisu specifični. Treba imati na umu da su ARVI, gripa komplicirane povezanom upalom pluća. Fizički simptomi u ovom slučaju ovise o veličini pneumonijskog žarišta i dubini njegovog položaja s površine. prsa... Često se samo laboratorijskim i rendgenskim metodama može otkriti upala pluća (leukocitoza, pomak formule ulijevo, povećan ESR, infiltrativna sjena, bakteriološki pregled sputuma).

Bronhitis i bronhiektazije

Kod bronhitisa nema simptomatologije lokalnog oštećenja pluća (vlažno zviždanje, tupost, pojačan vokalni tremor). U manjoj mjeri nego kod upale pluća izraženi su simptomi intoksikacije. Kratkoća daha kod opstruktivnog bronhitisa je nespecifičan simptom, budući da je do 80% slučajeva upale pluća popraćeno opstruktivnim promjenama u FVD. Konačna dijagnoza se postavlja nakon laboratorijskog i instrumentalnog pregleda. S dizontogenetskim bronhiektazijama, anamneza se češće prati iz djetinjstva. Sa stečenim - anamneza upale pluća, tuberkuloze. Različiti tjelesni simptomi (zviždanje, vlažno, glasno, mali-grubi mjehurići, tupost, itd.) ovise o prevalenci procesa i fazi upale. Kašalj, količina sputuma ne može poslužiti kao objektivni simptomi dijagnoze.

Nasljedno određene plućne bolesti

Povreda glavnih obrambenih mehanizama (mukocilijarnog transporta kod cistične fibroze i cilijarne insuficijencije, imunološke obrane u slučaju nedostatka imunoglobulina, posebno imunoglobulina A, manjka T-stanica, patologije iz makrofaga) dovodi do oštećenja pluća i bronha, što se očituje uglavnom klinika rekurentnih upala u bronhopulmonalnom sustavu (bronhitis, stečene bronhiektazije, upala pluća). I samo laboratorijski i instrumentalni pregled može otkriti korijenski uzrok nespecifičnih kliničkih simptoma.

Podaci objektivnog pregleda

Tuberkuloza pluća

X-zraka Ovisno o obliku tuberkuloze - žarišna sjena, infiltracija, infiltracija s propadanjem, kavernozna tuberkuloza - put do korijena i povećanje limfnih čvorova korijena, stara žarišta (petrifikacija), s lokalizacijom češće u I-III i VI segmentima, su karakteristične. Tomografija, uključujući kompjuterski Pojašnjenje broja, veličine šupljina, njihovih stijenki, bronhijalne prohodnosti, stanja limfnih čvorova korijena i medijastinuma. Analiza sputuma - limfociti, eritrociti (s hemoptizom) Mikroskopija - bacili tuberkuloze Kultura sputuma - bacili tuberkuloze FBS - ožiljci, fistule, tuberkuli s oštećenjem bronha Biopsija - tuberkulozni (kazeozni) granulom Krvni test Anemija - teški oblici, leukocitoza, limfocitoza, povećan ESR Biokemijski test krvi Disproteinemija, hipoalbuminemija u teškim oblicima, hipoproteinemija Analiza urina Nespecifične promjene - proteini, leukociti U slučaju oštećenja bubrega, sjetva bacila tuberkuloze. Rak plućaX-zraka Smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, atelektaze, infiltrati, fokalne formacije. Tomografija, uključujući kompjutersku Suženje bronha ili njegova potpuna opstrukcija, povećanje limfnih čvorova korijena. FBS - suženje bronha, plus tkivo Ispiranje - atipične stanice Biopsija - tumorsko tkivo, stanice Ultrazvuk - traženje metastaza ili glavnog tumora, ako postoje metastaze u plućima (jetra, bubrezi, gušterača) Istraživanje izotopa - traženje metastaza (kosti jetre) ili tumora, ako metastaze u plućima. Fibrozirajući aulveolitiX-zraka Diseminacija u srednjem i donjem dijelu, "matirano staklo", intersticijska fibroza, "stanična pluća" CT skeniranje - pojašnjenje patologije FBS - nespecifične upalne promjene Ispiranje - neutrofilija - ELISA, limfocitoza - EAA Biopsija - deskvamacija, eksudacija (alveolitis), bronhiolitis, arteritis - ELISA, granulomi s EAA, arteritis s TFA, zadebljanje bazalne membrane, test tijela - restriktivne promjene, poremećena difuzija. Imunologija Povećanje IgG - ELISA, povećanje reumatoidnog faktora - ELISA, povećanje antiplućnih antitijela - ELISA, povećanje IgE - EAA, povećanje antigena mucina.

Kongenitalna patologija

X-zraka vidi bronhitis Imunologija Nedostatak IgA ili drugog Ig, nedostatak T stanica, nedostatak makrofaga Analiza znoja - povećanje klorida Genetska istraživanja - identifikacija gena za cističnu fibrozu.

SARS i gripa

X-zraka - ENT norma - laringitis, faringitis, rinitis Analiza sputuma - neutrofili, stupasti epitel Krvni test - limfocitoza.

Bronhiektazije

X-zraka Jačanje, deformacija plućnog uzorka, ovisno o prevalenci. Celularnost plućnog uzorka u kasnijim fazama. Tomografija Ekspanzija i deformacija bronha (vrećasti, cilindrični) FBS - neizravni znakovi bronhiektazije i bronhitisa Ispiranje - makrofagi, neutrofili, bakterije Sputum - ista kultura sputuma - pneumotropni patogeni, češće Gr + i Gr - flora, u bodovima> 10 CFU / ml Bronhografija - sakularne bronhiektazije, cilindrične Krvni test - nespecifična upala Biokemijska analiza krv - ovisno o težini i trajanju: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, disgamaglobulinemija. Analiza urina - nespecifične promjene S produljenim tijekom - promjene za amiloidoza nefrotskog sindroma.

Bronhitis

X-zraka Jačanje plućnog uzorka Tomografija - isto FBS - hiperemija, oticanje sluznice, sputum. Difuzna lezija. Ispiranje - neutrofili, makrofagi Biopsija - metaplazija kod kroničnog bronhitisa Kultura sputuma - nespecifično brojanje CFU / ml nespecifične flore Analiza sputuma - makrofagi, neutrofili Serologija - povećani titar antitijela na pneumotropne patogene FVD - opstruktivni tip Imunologija - razne varijante imunološke, sekundarne insuficijencije.

TELA

Rendgenogram Nespecifične infiltrativne sjene Tomogram Ne podnosi dodatne informacije za dijagnozu PE FBS - kontraindicirano EKG - simptomi preopterećenja s masivnim PE (više od 50% žila) SI QIII (neg.) T u V 1 V 2 Perfuzijsko skeniranje pluća Fokalno smanjenje nakupljanja izotopa - 100% pouzdanost dijagnoze u nedostatku promjena u R-gramu. 15% pogrešaka kod raka, tuberkuloze, apscesa. Angiopulmonografija Defekt vaskularnog punjenja, lomljenje ili iscrpljivanje žile, kašnjenje u fazama punjenja znakovi su Westermarka. Doppler ultrazvuk vena Traženje embologene tromboze Flebografija - isto Krvni test Anemija s masivnim lezijama, leukocitoza, pomak ulijevo, povećan ESR Kemija krvi Bilirubinemija s masivnom lezijom Analiza urina Nespecifične promjene, protein, leukociti, oligo-anurija - u šoku.

Klinički kriteriji za upalu pluća

Bolesnici se žale: - kašalj suh ili s sluzi, hemoptiza, bol u prsima; - groznica iznad 38 °, intoksikacija. Fizički podaci Krepitacija, mali mjehurasti hripavi, tup zvuk udaraljki, pojačan vokalni tremor. Objektivni dijagnostički kriteriji Za utvrđivanje dijagnoze propisane su sljedeće studije: - RTG prsnih organa u dvije projekcije prikazan je s nepotpunim skupom kliničkih simptoma; - mikrobiološki pregled: bojanje razmaza po Gramu, kultura sputuma s kvantitativnim određivanjem CFU/ml i osjetljivosti na antibiotike; - klinički test krvi. Navedene metode dovoljne su za dijagnozu upale pluća u ambulantnoj fazi i s nekompliciranim tipičnim tijekom upale pluća u bolnici.

Dodatne metode istraživanja

rendgenska tomografija, CT skeniranje propisuju se za poraz gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenje volumena režnja, sumnju na stvaranje apscesa uz neučinkovitost adekvatne antibiotske terapije. Mikrobiološki pregled sputuma, pleuralne tekućine, mokraće i krvi, uključujući mikološki pregled, preporuča se u slučaju kontinuiranog febrilnog stanja, sumnje na sepsu, tuberkulozu, superinfekciju, AIDS. Serološka istraživanja - određivanje antitijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju i legionelu, citomegalovirus - indicirano je za atipični tijek upale pluća u rizičnoj skupini kod alkoholičara, narkomana, s imunodeficijencijom (uključujući AIDS), u starijih osoba. Biokemijski test krvi propisan je za tešku upalu pluća s manifestacijama bubrega zatajenje jetre, u bolesnika sa kronična bolest, dekompenzacija dijabetes melitusa. Cito- i histološki pregled provode se u riziku za rak pluća u pušača nakon 40 godina, u bolesnika s kroničnim bronhitisom i obiteljskom anamnezom raka. Bronhološki pregled: dijagnostička bronhoskopija se radi u nedostatku učinka adekvatne terapije za upalu pluća, ako se sumnja na rak pluća u rizičnoj skupini, strano tijelo, uključujući tijekom aspiracije u bolesnika s gubitkom svijesti, ako je potrebno, biopsija. Terapijska bronhoskopija se provodi tijekom formiranja apscesa kako bi se osigurala drenaža. Ultrazvuk srca i organa trbušne šupljine provedeno uz sumnju na sepsu, bakterijski endokarditis. Skeniranje plućnih izotopa i plućna angiografija indicirani su za sumnju na plućnu emboliju (PE). Dodatne metode uključene u plan pregleda, zapravo, omogućuju diferencijalnu dijagnozu i provode se u bolnici, gdje se pacijent hospitalizira ovisno o težini stanja i/ili s atipičnim tijekom bolesti koji zahtijeva dijagnostičku pretragu. .

Određivanje težine upale pluća je jedna od ključnih točaka prilikom postavljanja dijagnoze i na prvom je mjestu pred liječnikom nakon utvrđivanja nosološkog oblika. Naknadne radnje (određivanje indikacija za hospitalizaciju, u kojem odjelu) ovise o težini stanja.

Kriteriji za hospitalizaciju

Hospitalizacija bolesnika s upalom pluća indicirana je uz prisutnost sljedećih čimbenika: - dob preko 70 godina; - popratne kronične bolesti (kronična opstruktivna plućna bolest, kongestivno zatajenje srca, kronični hepatitis, kronični nefritis, dijabetes melitus, alkoholizam ili zlouporaba supstanci, imunodeficijencija); - neučinkovito ambulantno liječenje za tri dana; - zbunjenost ili smanjena svijest; - moguća težnja; - broj udisaja je veći od 30 u minuti; - nestabilna hemodinamika; - septički šok; - infektivne metastaze; - višestruka lezija; - eksudativni pleuritis; - formiranje apscesa; - leukopenija manja od 4000 / ml ili leukocitoza više od 20 000; - anemija: hemoglobin manji od 9 g / ml; - zatajenje bubrega (urea više od 7 mmol); - socijalne indikacije.

Indikacije za intenzivnu njegu- Zatajenje disanja - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakterijska terapija

Laktamski antibiotici

Najviše? - koncentracija laktama u plućnom parenhimu je manja nego u krvi. Gotovo svi lijekovi ulaze u sputum u koncentraciji znatno nižoj nego u bronhijalnoj sluznici. Štoviše, mnogi uzročnici respiratornih bolesti ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) nalaze se točno u lumenu bronha ili u sluznici, stoga su za uspješno liječenje potrebne velike doze lijekova. uh? - koncentracija laktama u tekućini koja pokriva epitel donjeg respiratornog trakta, više nego u sputumu, bronhijalnim sekretima. Međutim, nakon koncentracije? β-laktamski lijek će premašiti MIC patogena, daljnje povećanje koncentracije je besmisleno, budući da učinkovitost ovih lijekova uglavnom ovisi o vremenu tijekom kojeg koncentracija antibiotika prelazi MIC. ? β-laktamski lijekovi u visokim dozama zadržavaju svoju učinkovitost protiv pneumokoka srednje osjetljivosti, za razliku od makrolida i fluorokinolona.

Makrolidi Makrolidi su izrazito lipofilni, što osigurava njihovu visoku koncentraciju u tkivima i tekućinama respiratornog trakta. Zbog svog visokog difuzijskog kapaciteta, bolje se akumuliraju u plućnom tkivu i tamo postižu veće koncentracije nego u plazmi.

azitromicin (hemomicin) ima približno ista svojstva, dok je njegovu koncentraciju u serumu obično teško odrediti, a u plućnom tkivu ostaje na vrlo visokoj razini 48-96 sati nakon jednokratne primjene. Općenito, koncentracija novih makrolida u bronhijalnoj sluznici je 5-30 puta veća od koncentracije u serumu. Makrolidi bolje prodiru u epitelne stanice nego u tekućinu na površini epitela. Azitromicin, nakon jednokratne oralne primjene u dozi od 500 mg, postiže koncentraciju u tekućini epitelne sluznice koja je 17,5 puta veća od MIC90 za S. Pneumoniae... Za borbu protiv intracelularnih patogena ( Legionella spp., C. pneumoniae) od posebne je važnosti koncentracija koju antibakterijska sredstva postižu u alveolarnim makrofagima. Dok je jako ioniziran? β-laktamski lijekovi praktički ne prodiru intracelularno, makrolidi se mogu akumulirati u makrofagima u koncentraciji koja je višestruko veća od njihove koncentracije u izvanstaničnom prostoru.

Fluorokinoloni Fluorokinoloni se nakupljaju u bronhijalnoj sluznici u približno istoj koncentraciji kao u plazmi. Koncentracija fluorokinolona u epitelnoj tekućini je vrlo visoka. Učinkovitost lijekova ove skupine određena je i trajanjem djelovanja i koncentracijom. Od sredine 90-ih respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, sparfloksacin) zauzeli su čvrsto mjesto u algoritmima za odabir antibiotika (ABP) na temelju principa medicine utemeljene na dokazima (preporuke Društva za infektivne bolesti, SAD, 1998; smjernice American Thoracic Society, 2001.; preporuke British Thoracic Society, 2001.) No, uz to, mora se navesti da su troškovi respiratornih fluorokinolona znatno veći od cijene ABP-a koji se koriste u rutinskoj praksi. Osim toga, ostaje zabrana korištenja lijekova ove skupine za liječenje djece i trudnica.

Aminoglikozidi Aminoglikozidi pokazuju približno iste koncentracije u tkivu i plazmi. Uspoređujući koncentraciju gentamicina u bronhijalnim sekretima na biološkom modelu s intramuskularnom multiplom, intramuskularnom pojedinačnom i intravenskom bolusnom primjenom, koncentracija gentamicina u bronhima dosegnula je razinu MIC samo uz intravensku bolusnu primjenu. Aminoglikozidi se polagano nakupljaju u makrofagima (ribosomima), ali u isto vrijeme gubi svoju aktivnost. U istraživanju vankomicina pokazalo se da ovaj antibiotik u tekućini koja prekriva epitel donjeg respiratornog trakta doseže vrijednost MIC90 za većinu Gy + - uzročnika respiratornih infekcija. Prilikom provođenja empirijske terapije antibioticima čini se racionalnim koristiti kombinacije lijekova, što pojačava antimikrobni učinak i omogućuje vam borbu protiv šireg spektra potencijalnih patogena. Treba napomenuti da je postojeće mišljenje o nedopustivosti kombiniranja lijekova s bakteriostatskim i baktericidnim djelovanjem revidirano u odnosu na kombinacije makrolida s cefalosporinima. U tablicama 1-3 prikazan je pristup izboru antibiotika u različitim kliničkim situacijama, ovisno o dobi i stanju bolesnika, težini upale pluća.

Književnost
1. Chuchalin A.G. Upala pluća. - M., 2002.
2. Pragmatične smjernice za upravljanje stečenom zajednicom
pneumonija u odraslih (u Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - Str.347.
3. Bartlett J. Upravljanje infekcijama respiratornog trakta. -
Lippincott W. i Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Bilješke s predavanja o respiratornim bolestima. - Blackwell
znanstvene publikacije, 1985.
5. Empirijsko liječenje pneumonije stečene u zajednici: ATS i IDSA
Smjernice American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein A. i sur. Dijagnoza i liječenje pneumonije i dr
respiratorne infekcije. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Klinička mikrobiologija. - Churchil Livingston, 1997.
8. Liječenje donjeg respiratornog trakta odraslih osoba stečenih u zajednici
infekcije. Erohtan studija o pneumoniji stečenoj u zajednici (ESOCAP)
odbor / Predsjednici: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Upala pluća stečena u zajednici. Etiologija, epidemiologija
i liječenje. Prsa. - 1995. - Vol.81. - str. 357.
10. Upala pluća. Ed. autora A. Torresa i M. Woodheada. - Eropski respiratorni
Monografija, 1997. (monografija).
11.Plućna diferencijalna dijagnoza. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Bakteriologija i liječenje
primarnog apscesa pluća. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Faringealna aspiracija u
normalne odrasle osobe i bolesnike s depresivnom sviješću. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nozokomijalna pneumonija u
intubirani pacijenti koji su dobivali sukralfat u usporedbi s antacidima ili histaminom
blokatori tipa 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Rizik od akutnog stresnog krvarenja i bolničke pneumonije
u bolesnika na ventiliranoj jedinici intenzivne njege: sukralfat u odnosu na
antacidi. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobne infekcije pluća i
pleuralni prostor. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Anaerobne bakterije u ljudskim bolestima. New York:
Academic Press; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobne pleuropulmonalne infekcije.
Medicina (Baltimore). 1972; 51: 413-450.

Razne bolesti koje utječu na dišni sustav vrlo su slične jedna drugoj, s velikom vjerojatnošću komplikacija i predstavljaju opasnost po zdravlje. Diferencijalna dijagnoza upale pluća omogućuje vam da utvrdite uzrok koji je izazvao upalni proces, što omogućuje da liječenje bude što kompetentnije i produktivnije.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća uspostavlja se na temelju metode istraživanja, koja uključuje postupno isključivanje bolesti sa sličnim simptomima. U procesu istraživanja liječnik mora prikupiti najveću moguću količinu pouzdanih informacija o načinu života, reakcijama i individualnim karakteristikama pacijentovog tijela.

Diferencijalna dijagnoza se provodi prema sljedećem algoritmu:

Prvo se identificiraju simptomi, na temelju kojih se odabiru najvjerojatnije dijagnoze.
Nakon prikupljanja dijagnoza, izrađuje se detaljan opis bolesti i utvrđuje vodeća varijanta.
Treća faza uključuje usporedbu najprikladnijih dijagnoza. Kako bi isključio vjerojatnu opciju, dijagnostičar mora napraviti namjernu analizu svih primljenih informacija.

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti u slučajevima kada pacijent boluje od bilo koje plućne bolesti ili ima znakove raznih popratnih bolesti dišnog trakta i drugih organa koji mogu iskriviti simptome i značajno otežati dijagnostički proces.

Značajke tijeka bolesti

Pneumonija je akutna žarišna infiltrativna bolest koja zahvaća plućno tkivo i pokriva kako pojedina područja tako i različite segmente, uključujući cijeli organ. Najčešće, početak bolesti izazivaju hemofilni štapići, pneumokoki i unutarstanične bakterije (kao što su legionela, mikoplazma i). Upala pluća dijagnosticira se prema instrumentalnim i laboratorijskim kriterijima, koji uključuju sljedeće znakove:

prisutnost pleuralnih zvukova;
tupi zvukovi udaraljki u određenim područjima;
povećan tremor glasnica;
sindrom boli lokaliziran u području prsnog koša;
prisutnost mokrog ili suhog kašlja;
intoksikacija;
grozničavo stanje praćeno visokom tjelesnom temperaturom.

Upalu pluća potvrđuju brojne dodatne studije koje otkrivaju prisutnost sputuma u analizama, zamračivanje u plućnom tkivu, ubrzanu ESR i druge negativne promjene.

Razlikovanje pneumonije i raka pluća

Diferencijalna dijagnoza upale pluća uključuje niz testova za identifikaciju kancerogenih lezija srednjih i malih bronha. Klinička slika kombinira različite znakove, među kojima vrijedi istaknuti sljedeće:

otežano disanje, popraćeno hemoptizom;
bol u području prsnog koša;
groznica i kašalj.

S opstruktivnim bronhitisom, na sličan način se opaža povećanje volumena sputuma, kao i povećanje kratkoće daha i povećanje napadaja kašlja. Međutim, takva se simptomatologija javlja uglavnom u početnim fazama, što ukazuje na to da se lokalni proces uspio proširiti na okolna tkiva. Neki od glavnih znakova kancerogenih lezija su:

Sindrom boli u predjelu ramena, što ukazuje na rast raka u predjelu cerviko-brahijalnog pleksusa.
Sužena zjenica, što potvrđuje da je zahvaćen simpatički ganglij.
Ako metastaze zahvaćaju živčane čvorove, uočavaju se poteškoće pri gutanju.

Prema rezultatima laboratorijskih studija, s upalom pluća može se primijetiti snažno povećanje razine leukocita i ESR. Primjetan je porast korijena pluća, a zahvaćeno područje ima ujednačen izgled, dok rubovi izgledaju mutno. Kod karcinoma reakcija na antibiotike najčešće izostaje, razina leukocita je u granicama normale, ESR nije jako povećan.

Razlikovanje tuberkuloze i upale pluća

Simptomi tuberkuloze i bakterijske upale pluća imaju vrlo slične manifestacije, budući da su obje dijagnoze bakterijsko oštećenje plućnog tkiva. Tuberkuloza može izazvati upalni proces u plućima kada se Kochovom bacilu dodaju drugi patogeni. Ovu bolest možete razlikovati od upale pluća po sljedećim značajkama:

Početak bolesti obično je popraćen akutnim napadima suhog kašlja i vrućice.
Tuberkuloza je praćena teškom i trajno progresivnom opijenošću tijela.
Bol u predjelu prsnog koša je rijedak.
Kratkoća daha nastaje kada su unutarnja tkiva pluća ozbiljno oštećena.
Nema reakcije tijela na liječenje antibioticima.

Kod tuberkuloze su promjene u respiratornoj funkciji rijetke. Laboratorijski testovi pokazuju ESR i broj leukocita u granicama normale. Rendgen pokazuje promjene koje utječu na gornje režnjeve i imaju jasne konture.

Uznapredovali oblici bronhitisa imaju niz simptoma sličnih upali pluća. Ako žarište zarazne lezije prijeđe u alveole iz bronha, jedna se bolest može dobro preliti u drugu. Liječnik prije svega treba obratiti pozornost na takve znakove kao što su: prisutnost gnojne sluzi u sputumu, kašalj, groznica.

U dobi do dvije godine, manifestira se u obliku crepitusa, malih mjehurastih hripanja i povećane deformacije vaskularnog uzorka. Bronhiolitis ima niz zajedničkih značajki s upalom pluća, ali se može razlikovati po odsutnosti infiltracije, teškog disanja i udaraljki, koji ima kutijastu nijansu.

Tijek upale pluća i plućnog apscesa

Često se nakon upale pluća javlja apsces pluća. Znakovi formiranja apscesa možda neće biti vidljivi na RTG snimci, što uvelike otežava dijagnozu. Najčešće manifestacije apscesa su oslabljena respiratorna funkcija, temperaturni skokovi i jaka bol u zahvaćenom području.

Plućnu emboliju se lako može zamijeniti s upalom pluća, ali PE je praćena znakovima oštećenja plućnog tkiva, teškom kratkoćom daha, tahikardijom i cijanozom, kao i smanjenjem krvnog tlaka za 15-25%. Diferencijalna dijagnoza upale pluća u prisutnosti tromboembolije temelji se na detaljnom proučavanju rezultata ispitivanja i povijesti prethodnih bolesti pluća i drugih unutarnjih organa.

PE se često razvija nakon operacije, zlouporabe hormonskih kontraceptiva i drugih lijekova. Može izazvati upalu pluća i potiskivanje plućnog tkiva.

Etiologija pneumonije i pleuritisa

može se razviti kao samostalna bolest, ili biti uzrokovana prenesenom upalom pluća. Kao rezultat bolesti, pleuralna tekućina se znoji u područje koje omeđuje pleuralne listove s plućima.

Problematično je otkriti bolest standardnim dijagnostičkim metodama, budući da jasni znakovi pleuritisa najčešće izostaju. Rendgen pluća pokazuje lezije koje povremeno mijenjaju vlastitu dislokaciju, što se ne opaža u slučaju upale pluća. Kada su prisutni ili prisutni, pacijenti obično pate od brzog gubitka težine i dugotrajnog kašljanja praćenog iskašljavanjem krvi.

Ehinokokoza

Ova patologija se izražava u obliku stvaranja specifične ciste u plućima. Tijekom duljeg razdoblja, lezija može proći bez očitih znakova, ali nakon toga pacijenta počinje mučiti:

stalni osjećaj slabosti;
mučnina;
visoki umor.

Ehinokokni mjehur, povećavajući veličinu, dovodi do stiskanja susjednih tkiva, što dovodi do kratkoće daha, sindroma boli lokaliziranog u području prsnog koša i iskašljavanja krvi.

Velika cista izaziva vanjsku deformaciju, u kojoj postoje poteškoće s respiratornom funkcijom u zahvaćenom dijelu. Ako se probije kroz tkivo bronha, pacijent pati od, popraćeno oslobađanjem prozirnog, nejasnog sputuma.

Fibrozirajući alveolitis je patološki proces u kojem su respiratorne vezikule oštećene. Bolest počinje postupno, a najviše su joj podložni ljudi koji rade u opasnim industrijama i pušači. Glavni znakovi bolesti su prisutnost kratkoće daha i kašlja, popraćeni malom količinom sputuma, letargija, povećan umor i sindrom boli lokaliziran u prsima.

Fibrozirajući alveolitis popraćen je simptomima kao što je crepitus. Radiografija vam omogućuje određivanje položaja i dimenzija malih žarišnih sjena, obično lokaliziranih u području donjih režnja.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća provodi se za različite sistemske bolesti koje imaju autoimunu prirodu. S ovom bolešću dolazi do stvaranja plućne infiltracije, u kojoj su zahvaćeni gornji dijelovi dišnog trakta i drugi unutarnji organi. Prvi znakovi izraženi su u obliku umora i slabosti, nakon čega je pacijent zabrinut zbog sindroma boli lokaliziranog u zglobovima i mišićima. Patološki proces u plućima prati:

kratkoća daha;
iskašljavanje krvi;
traheitis;
faringitis;
upala sinusa;
kronični rinitis.

Sistemska bolest pluća izaziva kožni vaskulitis, polineuritis, nefritis i stomatitis. Rtg može otkriti prisutnost nodularnih zamućenja, pleuralnog izljeva i masivne ili žarišne infiltracije. Bolest je popraćena oštećenjem gornjih dišnih puteva, bolovima u zglobovima i mišićima te umorom i slabošću.

U plućima se pojavljuju žarišta infiltracije, koja se identificiraju uz pomoć. U većini slučajeva, bolest izazvana okruglim crvima prolazi bez izraženih simptoma, međutim, mnogi pacijenti imaju: kašalj sa žutim ispljuvakom, obilno noćno znojenje, glavobolju, slabost i druge znakove.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća u takvim slučajevima provodi se s infarktom pluća, upalom pluća i tuberkulozom. U kliničkoj slici se opaža latentni početak, nakon čega dolazi do stalnog povećanja suhog kašlja, praćenog malom količinom sputuma. Funkcionalni pregled pluća obično pokazuje prisutnost opstruktivnih promjena.

Pojašnjenje dijagnoze

Primarna dijagnoza upale pluća temelji se na rendgenskom snimku. Budući da neke vrste pneumonije ne pokazuju radiološke promjene u početnim fazama razvoja, potrebno je razlikovati upalu pluća na temelju rezultata složenih studija.

Računalna tomografija pluća propisuje se u slučajevima kada prema rezultatima ultrazvuka i radiografije nije bilo moguće dobiti dovoljnu količinu informacija za postavljanje točne dijagnoze i procjenu rizika od komplikacija.

Ova analitička metoda omogućuje vam da utvrdite prisutnost početnih infiltrativnih odstupanja, kada radiografija još nije u mogućnosti pružiti potrebne informacije za donošenje najvjerojatnije presude. Dakle, moguće je identificirati bolest u bilo kojoj fazi samo uz pomoć diferencijalne dijagnoze.

Upala pluća stečenih u zajednici: dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

A.I. Sinopalnikov

Skupni pojam "pneumonija" obično se koristi za označavanje skupine akutnih infektivnih (uglavnom bakterijske prirode) žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća s različitim stupnjevima etiologije, patogeneze, morfoloških karakteristika žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća s prisutnošću intraalveolarne eksudacije, koja se očituje u različitim stupnjevima febrilne reakcije, intoksikacije i otkrivena tijekom fizikalnih i radioloških studija.

Najraširenija klasifikacija uzima u obzir uvjete u kojima se bolest razvila, značajke infekcije plućnog tkiva, kao i imunološku reaktivnost organizma. Ispravno razmatranje ovih čimbenika omogućuje predviđanje etiologije bolesti sa značajnim stupnjem vjerojatnosti i, u konačnici, odabir adekvatnog smjera za empirijsku antimikrobnu kemoterapiju. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste upale pluća:

a) upala pluća stečena u zajednici (stečena izvan zdravstvene ustanove) (sinonimi: kućna, ambulantna);

b) bolnička (stečena u zdravstvenoj ustanovi) upala pluća (sinonimi: bolnička, bolnička);

Aleksandar Igorevič Sinopalnikov - profesor, voditelj Odjela za pulmologiju s tečajem ftiziologije u Državnom institutu za usavršavanje liječnika Ministarstva obrane Ruske Federacije.

c) aspiraciona upala pluća;

d) upala pluća u osoba s teškom imunosupresijom (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, jatrogena imunosupresija).

Praktično najznačajnija je podjela upale pluća na izvanbolničke i bolničke. Mora se naglasiti da takva podjela nema nikakve veze s težinom tijeka bolesti, a glavni i jedini kriterij za diferencijaciju je okruženje u kojem se upala pluća razvila.

Izraz "upala pluća stečenih u zajednici" opisuje slučajeve akutne bolesti koje se javljaju kod osoba stečenih u zajednici

stanja, popraćena simptomima infekcije donjih dišnih puteva (groznica, kašalj s ispljuvakom, moguće gnojni, bol u prsima, kratkoća daha) i radiografski dokazi "svježih" žarišno-infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostike alternativa.

Dijagnostika

Dijagnoza upale pluća komplicirana je činjenicom da ne postoji specifičan klinički znak ili kombinacija znakova na koje se može pouzdano osloniti ako se sumnja na ovu dijagnozu. Umjesto toga, odsutnost bilo kojeg od nespecifičnih simptoma ili odsutnost lokalnog stetoakustičnog

Ove promjene na plućima čine dijagnozu upale pluća manje vjerojatnom.

Općenito, ključni klinički i radiološki znakovi pneumonije stečene u zajednici (CAP) mogu se formulirati na sljedeći način:

Analiza kliničkih značajki i rendgenskih podataka dopušta u nekim slučajevima da se napravi pretpostavka o određenom patogenu, ali ti podaci imaju relativnu vrijednost;

Za Streptococcus pneumoniae (često je moguće izolirati pneumokok iz krvi), djelomično za Legionella spp., rjeđe za druge uzročnike karakteristični su iznenadni početak, febrilna groznica, jaka zimica, bolovi u prsima u pleuralnom košu, lobarna infiltracija. Naprotiv, ova slika apsolutno nije tipična za Mycoplasma pneumoniae i Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

“Klasični” znakovi upale pluća (akutni febrilni početak, bolovi u prsima, itd.) mogu biti odsutni, osobito u slabih ili starijih bolesnika;

Približno 25% bolesnika s CAP-om starijih od 65 godina nema povišenu temperaturu, a leukocitoza se bilježi samo u 50-70%. U tom slučaju simptomi mogu biti predstavljeni slabošću, mučninom, anoreksijom, bolovima u trbuhu, intelektualnim i mentalnim poremećajima;

Kasna dijagnoza i kašnjenje u početku antibiotske terapije dovode do lošije prognoze: smrtnost među bolesnicima starijim od 65 godina doseže 10-25%;

Najčešći rendgenski znakovi upale pluća su

Uvijek treba posumnjati na upalu pluća ako bolesnik ima povišenu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma i/ili bol u prsima.

aklftsA, [íishmtyupya o «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bbavr „FD-pduu

žarišna zamračenja pojavljuju se u projekciji jednog ili više segmenata;

U slučajevima lobarne infiltracije, fenomen "zračnog bronhograma" vizualizira se u 33% bolesnika;

Pleuralni izljev komplicira tijek CAP-a u 10-25% slučajeva i nije osobito važan u predviđanju etiologije bolesti;

Formiranje šupljina destrukcije u plućima nije tipično za pneumokoknu, mikoplazmoznu i klamidijsku pneumoniju, već svjedoči u prilog stafilokokne infekcije, aerobnih gram-negativnih patogena crijevne skupine i anaeroba;

Retikulo-nodularna infiltracija u bazalnim dijelovima pluća karakteristična je za mikoplazma pneumoniju (međutim, u 20% slučajeva može biti popraćena žarišno-konfluentnom infiltracijom u projekciji nekoliko segmenata ili čak režnja).

Uvijek treba posumnjati na upalu pluća ako bolesnik ima povišenu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma i/ili bol u prsima. Bolesnici koji boluju od upale pluća često se žale na nemotivisanu slabost, umor i jako znojenje noću.

Podaci dobiveni fizikalnim pregledom bolesnika s CAP-om ovise o mnogim čimbenicima, uključujući težinu bolesti, prevalenciju pneumonijske infiltracije, dob i prisutnost komorbiditeta. Klasični objektivni znakovi upale pluća su skraćivanje (tupost) perkusionog tona na zahvaćenom području pluća, lokalno čujno bronhijalno disanje, žarište zvučnog zviždanja malih mjehurića ili inspiratornog crepitusa, pojačana bronhofonija i vokalni tremor. Međutim, u nekih bolesnika objektivni znakovi upale pluća mogu se razlikovati od tipičnih ili u potpunosti izostati (u oko 20% bolesnika).

RTG prsnog koša

Ovo je najvažniji dijagnostički test. Gotovo uvijek dijagnoza CAP-a zahtijeva otkrivanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima. I iako postoji mišljenje da se steto-akustični znakovi žarišne infiltracije obično podudaraju s radiografskim podacima, brojne studije pokazale su njihovu nisku osjetljivost i specifičnost u dijagnozi upale pluća.

Postoji nekoliko razloga za lažno negativne rezultate rendgenske snimke u bolesnika s upalom pluća. To uključuje dehidraciju (međutim, nema dovoljno podataka za ovu teoriju), duboke neutro-

razvoj lokalizirane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu, rani stadiji bolesti (smatra se da se upala pluća može prepoznati auskultacijom dan prije pojave infiltracije na rendgenskom snimku) i na kraju slučajevi upale pluća uzrokovane Pneumocystisom carinii u bolesnika zaraženih HIV-om (u 10-20% bolesnika nema radioloških promjena).

Ponekad postoje dijagnostički problemi povezani s lažno pozitivnim rezultatima rendgenske snimke (vidi dolje).

Vrijednost rendgenske snimke prsnog koša nije samo u provjeravanju dijagnoze upale pluća (u pravilu, uz prisutnost odgovarajućih kliničkih znakova), procjeni dinamike procesa i potpunosti oporavka. Promjene na rendgenogramu (prevalencija infiltracije, prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva, destrukcija) odgovaraju težini bolesti i služe kao svojevrsni "vodič" u izboru antibiotske terapije.

Druge studije

Klinički test krvi je standardni dijagnostički test. Očito, ni ukupni broj leukocita u perifernoj krvi, niti leukocitna formula ne daju sa sigurnošću govoriti o potencijalnom uzročniku upale pluća. Međutim, leukocitoza više od 10-12 x 109 / L ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 x 109 / L ili leukocitoza iznad 25 x 109 / L su nepovoljni prognostički znakovi.

Biokemijske pretrage krvi, uključujući testove funkcije jetre i bubrega, te analiza elektrolita također su standardne metode istraživanja u bolesnika s CAP-om koji zahtijevaju hospitalizaciju.

U hospitaliziranih bolesnika s CpD-om obavezne su mikrobiološke studije: hemokulture dva puta (prije propisivanja antibiotika), u prisutnosti produktivnog kašlja - bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i njegove kulture (vidi dolje).

U bolesnika sa simptomima respiratornog zatajenja zbog raširene pneumonične infiltracije, masivnog pleuralnog izljeva, razvoja upale pluća u pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti, potrebno je odrediti plinove arterijske krvi. U ovom slučaju, hipoksemija sa smanjenjem razine pO_ ispod 60 mm Hg. Umjetnost. prognostički nepovoljan i ukazuje na potrebu smještaja bolesnika u jedinicu intenzivne njege.

U prisutnosti pleuralnog izljeva i uvjeta za sigurnu pleuralnu punkciju (vizualizacija na laterogramu slobodno pomične tekućine s debljinom sloja > 1,0 cm), studija pleuralne tekućine treba uključivati brojanje leukocita s formulom leukocita, određivanje pH, laktat dehidrogenaze aktivnost, sadržaj proteina, bojenje poteza po Gramu i dalje

Odsutnost ili nedostupnost radiografske potvrde žarišne infiltracije u plućima čini dijagnozu pneumonije netočnom/neizvjesnom.

Potencijalni uzročnici CAP-a, ovisno o uvjetima nastanka

Uvjeti pojave Mogući uzročnici bolesti

Alkoholizam Kronični bronhitis / pušenje duhana Dekompenzirani dijabetes melitus Boravak u staračkim domovima Nesanitirana usna šupljina Epidemija gripe Masivna aspiracija Razvoj pneumonije na pozadini bronhiektazija, cistične fibroze Intravenska ovisnost o drogama Lokalna opstrukcija narkotika (opstrukcija bronha) , ovlaživači zraka Izbijanje bolesti u timu (školska djeca, vojno osoblje) S. pneumoniae, anaerobi, aerobne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae i dr.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus H., Streptococcus H. influenza. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Liječenje infekcija respiratornog trakta. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Zaraziti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bakterije otporne na kiseline, sijanje na aerobe, anaerobe i mikobakterije.

Dijagnoza CAP-a

Dijagnoza CAP-a je definitivna ako pacijent ima radiološki potvrđenu žarišnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka između sljedećeg:

a) akutna groznica na početku bolesti (tjelesna temperatura > 38,0 °C);

b) kašalj s sluzi;

c) fizikalni znakovi (žarište crepitusa i/ili finih mjehurastih hripanja, teško bronhalno disanje, skraćivanje udaraljnog zvuka);

d) leukocitoza> 10 x 109 / l i/ili pomak uboda (> 10%).

Ako je moguće, treba težiti kliničkoj i radiološkoj potvrdi dijagnoze CAP. U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost poznatih sindromskih bolesti/patoloških stanja.

Odsutnost ili nedostupnost radiografske potvrde žarišne infiltracije u plućima čini dijagnozu CAP netočnom/neizvjesnom. U ovom slučaju, dijagnoza bolesti temelji se na uzimanju u obzir podataka iz anamneze, pritužbi i odgovarajućih lokalnih simptoma.

Ako pri pregledu bolesnika s povišenom temperaturom, pritužbama na kašalj, otežano disanje, ispljuvak i/ili bol u prsima, rendgenski pregled nije dostupan i nema lokalnih stetoakustičnih simptoma, tada pretpostavka o PFS-u postaje malo vjerojatna.

Etiološka dijagnoza

Očito, utvrđivanje činjenice PFS-a, na temelju rezultata fizikalnih i rendgenskih pregleda, može se izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom, ali postaje nozološko nakon identifikacije uzročnika. Bezuvjetni dokaz uzročne uloge mikroorganizma u nastanku upale pluća je njegova izolacija iz plućnog tkiva, međutim, kliničar se mora osloniti na rezultate mikro-

biološke pretrage krvi (pozitivne u 6-10% slučajeva), pleuralne tekućine, sputuma (moguća kontaminacija bronhijalnog sekreta pri prolasku kroz orofarinks) ili imunoserološke pretrage, kao i anamnestičkih podataka (tablica).

Standardne metode studije su bakterioskopija bojom po Gramu i kultura sputuma dobivenog dubokim kašljem. Prije početka mikrobiološke studije potrebno je obojiti bris prema Gramu. Ako je u brisu manje od 25 leukocita i više od 10 epitelnih stanica, daljnji pregled je nepraktičan (najvjerojatnije je materijal sadržaj usne šupljine). Otkrivanje u brisu značajnog broja gram-pozitivnih ili gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (gram-pozitivni lanceolatni diplokoki - S. pneumoniae; nakupine gram-pozitivnih koka u obliku grozdova - S. aureus, gram- negativni kokobacili – H. influenzae) mogu poslužiti kao vodič za

imenovanje antibiotske terapije. Dijagnostička vrijednost rezultata testa sputuma može se ocijeniti visokom kada je potencijalni patogen izoliran u koncentraciji većoj od 105 CFU/ml (CFU - jedinice za stvaranje kolonije).

Očito, tumačenje rezultata bakterioskopije i kulture sputuma treba se temeljiti na kliničkim dokazima.

Ozbiljne bolesnike, uključujući većinu hospitaliziranih bolesnika, prije početka antibiotske terapije potrebno je kultivirati dva puta (krv se uzima s različitih mjesta u razmaku od najmanje 10 minuta).

Prilikom prikupljanja sputuma potrebno je poštivati sljedeća pravila

1. Sputum se sakuplja prije jela, po mogućnosti prije početka antibiotske terapije.

2. Prije sakupljanja sputuma, temeljito isperite usta prokuhanom vodom.

3. Pacijentu se daje uputa da prima sadržaj donjeg dišnog trakta, a ne oronofarinksa.

4. Sakupljanje sputuma treba obaviti u sterilne posude.

5. Trajanje čuvanja uzoraka na sobnoj temperaturi ne smije biti dulje od 2 sata.

mm. vbavr "re-phju

Iako je važno nabaviti laboratorijski materijal prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka ispitivanja ne bi trebala odgoditi liječenje antibioticima. To se posebno odnosi na bolesnike s teškim tijekom bolesti.

Serološka dijagnostika

infekcije Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Legionella ne smatraju se među obveznim metodama istraživanja, jer, uzimajući u obzir ponovno uzimanje uzoraka krvnog seruma u akutnom razdoblju i tijekom razdoblja rekonvalescencije (nekoliko tjedana nakon početka bolesti). bolest), ovo nije dijagnostika kliničke, već epidemiološke razine.

Trenutno je u inozemstvu široko rasprostranjen enzimski imunotest za određivanje specifičnog topljivog antigena Legionella pneumophila (serotip 1) u urinu s teškim CAP-om. od-

No, u našoj zemlji primjena ove skupe metode ekspresne dijagnostike infekcije legionelom nije izašla iz okvira pojedinih kliničkih centara. Određivanje antigena Streptococcus pneumoniae u mokraći smatra se obećavajućom dodatnom metodom, međutim, dostupni podaci nisu dovoljni za davanje nedvosmislenih preporuka.

Metoda polimerazne lančane reakcije (PCR) se vrlo brzo razvija i čini se obećavajućom za dijagnozu uzročnika CpD-a kao što su C. pneumoniae i M. pneumoniae. Međutim, ova se metoda još uvijek ne može preporučiti za široku kliničku praksu.

Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije dobivenog materijala ("zaštićena" biopsija kistom, bronhoalveolarno ispiranje) ili druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna

biopsija i dr.) rezervirani su za pojedinačne slučajeve: upala pluća u bolesnika s imunosupresijom, sumnja na plućnu tuberkulozu bez produktivnog kašlja, opstruktivni pneumonitis u rak pluća ili aspiracija stranog tijela itd.

Nažalost, zbog subjektivnih i objektivnih poteškoća: pogrešno uzimanje uzoraka materijala ili nedostatak sputuma, pogreške u provođenju mikrobiološke studije, uobičajena praksa primanja pacijenata antibakterijski lijekovi prije odlaska liječniku (primjerice, uzimanje čak i jedne doze potencijalno učinkovitog antibiotika čini malo vjerojatnim da je izolirana kultura pneumokoka) - u velikom broju slučajeva ne može se identificirati uzročnik upale pluća.

O diferencijalnoj dijagnostici bit će riječi u sljedećem broju časopisa.

Kombinacija HPChokortngosteroida i bronhodilatatora za osnovnu terapiju bromijalne astme

BrJLÖKOE GLOSTNO0 UZMI YUSPNPISHPINOV I BRANJOPIPINSNIV U AKCIJU.

Nacionalna primjena za "■ -? Udisanje

■ Učinkovitost smanjenja DOZE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

potpuna kontrakcija sa simptomom bronhijalne astme

Poboljšanje 2d i p * d memorije g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡na

POVOLJNO I UČINKOVITO i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er i ja! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Šumel 3 * 2003