Boală coronariană. Codul ICB boală cardiacă ischemică Boală ischemică conform Icb 10

Determinarea codului IHD conform ICD 10 este întotdeauna un proces lung și laborios. Boala este localizată în clasa patologiilor sistemului circulator. În esență, IHD este un complex de patologii caracterizate prin afectarea alimentării cu sânge a inimii sau a părților sale individuale.

În consecință, ischemia poate fi acută sau cronică. Atunci când se codifică boala ischemică, ar trebui să se țină seama de faptul că IHD este adesea combinată cu hipertensiune arterială și acest lucru necesită o clarificare suplimentară a diagnosticului.

În plus, în timpul declarației unei boli în blocul PICS conform ICD 10 ar trebui luată în considerare durata atacului ischemic... În același timp, pentru a menține înregistrări statistice ale morbidității, se ia în considerare intervalul de timp de la debutul ischemiei până la internarea pacientului la spital. În evaluarea mortalității totale, se estimează timpul de la debutul unui atac până la moarte.

Caracteristici de codificare

Codul pentru bolile coronariene în ICD 10 variază de la I20 la I25. Aceasta include următoarele unități nosologice:

• I20 - reprezentat de angina pectorală, care este împărțită în angină pectorală stabilă și formă instabilă (stres), precum și forme de patologie nespecificate;
• I21 - ascuțit sindrom coronarian sau infarct miocardic, care este împărțit în puncte în funcție de localizarea leziunii și de profunzimea fenomenelor necrotice;
• I22 - infarct repetat, care implică apariția semnelor de necroză miocardică în termen de 28 de zile de la momentul dezvoltării infarctului anterior;
• I23 - complicații ale unei afecțiuni a infarctului (de exemplu, formarea de defecte cardiace, hemopericard, ruptura unor structuri);
• I24 - deci În ICD 10 al blocului IHD, se codifică alte forme de nosologie (de exemplu, sindromul Dressler sau tromboza coronariană fără semne de infarct);
• I25 - ischemia cronică a inimii, care este, de asemenea, împărțită în multe puncte (ateroscleroză, anevrism, infarct și alte forme).

Boala arterelor coronare înseamnă că, din orice motiv, inima nu primește suficient sânge pentru a funcționa corect.

La adulți, IHD apare mult mai des decât la copii, care este cauzată de tulburări nutriționale, obiceiuri proaste, acumularea de substanțe nocive în organism și altele. factori externi... În același timp, este necesară o astfel de codificare a patologiei pentru a distribui în mod adecvat principiile de bază ale tratamentului și diagnosticului unui număr mare de forme IHD.

Boala cardiacă ischemică este cea mai răspândită boală din lume, așa cum se spune, „boala secolului”. Astăzi, nu există metode care să întoarcă dezvoltarea bolilor coronariene. O vindecare completă este, de asemenea, imposibilă. Dar cu un tratament în timp util și sistematic, dezvoltarea bolii poate fi ușor încetinită, iar speranța de viață poate fi, de asemenea, crescută.

Ce este boala coronariană?

IHD este o disfuncție cardiacă acută sau cronică. Apare din cauza aportului insuficient de substanțe nutritive din arterele coronare direct către mușchiul inimii. Motivul principal este ateroscleroza, se formează plăci, care în timp restrâng lumenul din artere.

Reducerea fluxului sanguin, deranjează echilibrul dintre: nevoile și capacitățile inimii de a-i furniza nutriția de care are nevoie pentru viață.

IHD este inclus în codul ICD 10. Aceasta Clasificare internațională unele boli 10 revizuire. ICD-10 include 21 de clase de boli, inclusiv IHD. Cod IHD: I20-I25.

Clasificare

Ascuțit:

• moartea coronariană neașteptată a pacientului;
• atac de cord acut;
• angină pectorală (vasospastică, variantă);
• angina pectorală (instabilă).

Cronic:

• angina pectorală tensionată (este indicată funcționalitatea de clasă și repaus);
• cardioscleroza postinfarctuală, ritmul cardiac și conducerea acesteia sunt perturbate;
• anevrism;
• ischemie nedureroasă.

Simptome

Simptome mentale:

1. panică, frică aproape animală;
2. apatie inexplicabilă;
3. anxietate nerezonabilă.

Diagnostic

Scopul diagnosticului:

1. găsiți factorii de risc existenți: nu ați fost diagnosticați anterior diabet, colesterol rău, boli de rinichi, etc;
2. în conformitate cu rezultatele diagnosticului, starea mușchiului cardiac și a arterelor ar trebui să fie evaluată;
3. găsiți tratamentul potrivit;
4. înțelegeți dacă este necesară o operațiune sau dacă mai puteți efectua tratament conservator.

În primul rând, veți avea nevoie de o consultație cu un cardiolog specialist. Dacă este indicată o operație, este necesar un chirurg cardiac. Cu un conținut ridicat de zahăr, tratamentul este efectuat mai întâi de un endocrinolog.

Testele de sânge sunt prescrise:

• general;
• sânge pentru zahăr;
• profil lipidic general;
• uree, creatină (evaluează performanța rinichilor).

Analize de urină:

• microalbuminuria (MAU) - pentru prezența unei proteine: numită albumină.
• proteinurie - determină sănătatea rinichilor.

Alte diagnostice:

• măsurarea tensiunii arteriale;
• radiografie;
• ECG fără sarcină;
• ECG de stres;
• determinarea nivelului de colesterol dăunător din sânge;
• Echo KG - ultrasunete ale inimii;
• angiografie coronariană.

Când diagnosticați, este necesar să luați în considerare formele bolii cardiace ischemice, există cinci dintre ele:

1. Angina de efort.
2. Angina vasospastica.
3. Infarct miocardic.
4. Cardioscleroza postinfarct.
5. Insuficienta cardiaca.

Cauze

Există două motive:

1. Se numește boală - „căldură”. Acesta este momentul în care ficatul supraproduce colesterolul. Aceasta se numește dezechilibru al sistemului de reglementare Mkhris-pa.
2. Aceasta este o boală - "rece", asociat cu digestia. Cu o încetinire anormală a digestiei și o încălcare a metabolismului grăsimilor, apare un dezechilibru al sistemului de reglementare Bad-kan.

Excesul de colesterol din sânge se acumulează în pereții vasculari sub formă de plăci aterosclerotice. Treptat, lumenul din vase se restrânge, ca urmare, circulația normală a sângelui nu poate fi, prin urmare, alimentarea cu sânge a inimii se deteriorează.

Mecanism de dezvoltare

• Inima este cunoscută, pompează sânge, dar are nevoie disperată și de un aport bun de sânge, ceea ce înseamnă că nutrienți și livrarea oxigenului.
• Mușchiul inimii este hrănit de sângeprovenind din două artere. Acestea trec de la rădăcina aortei și se îndoaie în jurul inimii sub forma unei coroane. Prin urmare, au un astfel de nume - vase coronare.
• Apoi arterele sunt împărțite în mai multe ramuri, mai mici. Mai mult, fiecare dintre ei trebuie să-și hrănească doar propria parte a inimii.

  Dacă lumenul chiar și al unui vas se îngustează ușor, mușchiul va începe să experimenteze o lipsă de nutriție. Dar dacă este complet înfundat, atunci dezvoltarea multor boli grave este inevitabilă.

• Inițial, cu exerciții intense persoana va experimenta o ușoară durere în spatele sternului - aceasta se numește angina de efort... Dar metabolismul muscular se va deteriora în timp, lumenul arterelor se va îngusta. Prin urmare, durerile vor apărea acum mai des chiar: cu o sarcină ușoară, apoi într-o poziție orizontală a corpului.
• Împreună cu angina de efort se pot forma pe parcurs insuficiență cardiacă cronică... Se manifestă prin dificultăți de respirație, edem sever. Dacă apare o ruptură bruscă a plăcii, aceasta va duce la suprapunerea lumenului rămas al arterei, atunci infarct miocardicinevitabil.
  Poate duce la stop cardiac și chiar moartea, dacă nu acordați asistență de urgență persoanei. Gravitatea leziunii va depinde numai de locul unde s-a produs blocajul. Într-o arteră sau ramura ei și care. Cu cât este mai mare, cu atât consecințele pentru o persoană vor fi mai grave.
• Pentru dezvoltarea unui infarct lumenul ar trebui să se restrângă cu cel puțin 70%. Dacă acest lucru se întâmplă treptat, atunci inima se va putea adapta în continuare la scăderea volumului de sânge. Dar un blocaj ascuțit este foarte periculos, de multe ori duce la moartea pacientului.

Factori de risc

Tratament

Există multe tratamente pentru această boală gravă. Tratament corect va permite nu numai îmbunătățirea calității vieții, ci și extinderea semnificativă a acesteia.

Metode de tratament:

1. conservator - admiterea pe tot parcursul vieții droguri, sunt indicate exerciții de fizioterapie, mâncat sănătos, obiceiuri proaste complet inacceptabil acum, este de dorit să se conducă numai imagine sănătoasă viaţă.
2. chirurgical - restabilește permeabilitatea vasculară.

Tratament conservator

Un rol semnificativ îl va juca: scăderea utilizării de grăsimi animale, dieta ar trebui să conțină numai mancare sanatoasa, plimbările pe îndelete sunt bune.

Deci, miocardul afectat se va putea adapta mai rapid la capacitățile funcționale ale vaselor care alimentează miocardul cu sânge.

Terapia medicamentoasă - numirea medicamentelor antianginale. Acestea previn sau elimină complet atacurile de angină. Dar adesea tratamentul conservator nu este întotdeauna eficient, apoi îl folosesc tehnici chirurgicale corecţie.

Interventie chirurgicala

Tratamentul este selectat în funcție de gradul de boală coronariană:

1. Grefa de bypass a arterei coronare - luați un vas (arteră, venă) de la pacient și sutura la artera coronară. Astfel, se creează o cale de ocolire a aportului de sânge. Sângele acum în volum suficient va intra în miocard, eliminând ischemia și atacurile de angină.
2. - se introduce un tub (stent) în vasul afectat, care de acum înainte va împiedica îngustarea în continuare a vasului. După instalarea stentului, pacientul va trebui să urmeze o terapie antiplachetară pe termen lung. În primii doi ani, este prezentată angiografia coronariană de control.

În cazurile severe, pot oferi revascularizare miocardică cu laser transmiocardic... Chirurgul direcționează laserul către zona afectată, creând astfel multe canale suplimentare de mai puțin de 1 ml. La rândul lor, canalele vor conduce la creșterea noilor vase de sânge... Această operație se efectuează separat, dar poate fi combinată și cu altoire de by-pass coronarian.

Medicament

Medicamentele trebuie prescrise numai de către un medic.

Arsenalul lor este destul de mare și este adesea necesar să luați mai multe medicamente din diferite grupuri simultan:

• nitrați - aceasta este binecunoscuta nitroglicerină, nu numai că extinde arterele coronare, dar și livrarea de sânge în miocard se va îmbunătăți semnificativ. Folosit pentru dureri insuportabile, prevenirea convulsiilor;
• agenți antiplachetari - pentru prevenirea formării trombului, dizolvarea cheagurilor de sânge: Cardiomagnet, Heparină, Laspirină etc .;
• beta-blocante - nevoia de oxigen scade, normalizează ritmul, sunt înzestrate cu acțiuni antiplachetare: Vero-Atenolol Metoprolol, Atenolol-Ubfi, Atenolol etc .;
• antagoniști ai calciului - avea gamă largă acțiuni: hipotensive, antianginale, toleranța la efort fizic mic se îmbunătățește: Nifedipină, Isoptin, Verapamil, Veracard, Verapamil-LekT etc .;
• fibrați și statine - scăderea colesterolului din sânge: Simvastatină, Lovastatină, Rosuvastatină etc .;
• medicamente care îmbunătățesc metabolismul în mușchiul inimii - Inosin-Eskom, Riboxin, Inosie-F etc.

Remediile populare

Înainte de tratament, trebuie să vă adresați cu siguranță medicului dumneavoastră.

Remedii populare:

Cele mai populare rețete:

1. 1 lingură. l. fruct turtit de păducel;
2. 400 ml apă clocotită.

Noaptea, se toarnă fructele într-un termos, se toarnă apă clocotită. Lasă-i să insiste până dimineață. Se bea de 3-4 ori pe zi, 30 ml înainte de mese timp de 1 oră. Recepția timp de 1 lună, apoi faceți o pauză timp de o lună și poate fi repetată.

1. zdrobi păducelul;
2. iarbă mamă.

Se amestecă în proporții egale: se iau 5-6 linguri. l. și se toarnă 1,5 litri de apă clocotită, se înfășoară și se lasă la infuzat până se încălzește. Luați 0,5 căni de 2-4 ori pe zi, de preferință înainte de mese, cu o jumătate de oră înainte de mese.

1. frunze de vasc alb - 1 lingură. l.;
2. flori de hrișcă - 1 lingură. l.

Se toarnă 500 ml de apă clocotită și se lasă timp de 9-10 ore. Bea 2-4 linguri. l. De 3-5 ori pe zi.

1. coada calului de câmp - 20 gr .;
2. flori de păducel - 20 gr .;
3. iarbă pasăre highlander - 10 gr.

Se toarnă 250 ml de apă clocotită, insistă aproximativ o oră, asigurați-vă că ați scurs. Se bea cu înghițituri mici pe tot parcursul zilei și se poate lua în fiecare săptămână.

1. rădăcină de porumb - 40 gr .;
2. dragoste medicinală - 30 gr.

Se toarnă apă clocotită peste (se acoperă cu apă) și se fierbe timp de 5-10 minute, se lasă o oră. Luați 1/4 lingură. De 2-3 ori pe zi, întotdeauna după mese.

Metode moderne de tratament

• Metodele de tratament se îmbunătățesc, dar principiul tratamentului rămâne același - este refacerea fluxului sanguin.
  Acest lucru se realizează în 2 moduri: medicamente, chirurgicale. Terapia medicamentoasă este baza de bază a tratamentului, în special pentru boala cronică a arterei coronare.
• Tratamentul previne dezvoltarea unor forme grave de boală coronariană: moarte subită, infarct miocardic, angină pectorală instabilă. Cardiologii folosesc diverse medicamente: scăderea colesterolului „rău”, antiaritmică, subțierea sângelui etc.
  În cazurile severe, se folosesc metode chirurgicale:
  • Cel mai metodă modernă tratament - aceasta este chirurgie endovasculară... Aceasta este cea mai nouă direcție în medicină, care permite înlocuirea intervenție chirurgicală pe fără sânge fără tăieturi. Sunt mai puțin dureroși și nu provoacă niciodată complicații.
    Operația se efectuează fără incizii, un cateter și alte instrumente sunt introduse prin mici puncții în piele și ghidate de tehnici de imagistică cu radiații. O astfel de operație se efectuează în ambulatoriu, chiar și anestezia nu este utilizată în majoritatea cazurilor.

Complicații și consecințe

Complicațiile includ:

• formarea cardiosclerozei focale și a cardiosclerozei aterosclerotice difuze - există o scădere a cardiomiocitelor funcționale. În locul lor, se formează un țesut conjunctiv grosier (cicatrice);
• Miocardul "inactiv" sau "uimit" - contractilitatea afectată a ventriculului stâng;
• funcția diastolică, sistolică este perturbată;
• alte funcții sunt, de asemenea, afectate: automatism, excitabilitate, contractilitate, etc;
• inferioritate - cardiomiocite (metabolismul energetic al celulelor miocardice).

Efecte:

1. Conform statisticilor, 1/4 din decese apar tocmai din cauza bolilor coronariene.
2. O consecință frecvent diagnosticată este cardioscleroza unui curs difuz post-infarct. Țesutul conjunctiv, în creștere, este înlocuit de o cicatrice fibroasă patogenă cu deformare valvulară.
3. Hibernarea miocardică este un răspuns adaptativ. Inima încearcă să se adapteze la aportul de sânge existent, se adaptează la fluxul de sânge existent.
4. Angina pectorală - începe cu o circulație coronariană insuficientă.
5. Disfuncție diastolică sau sistolică a ventriculului stâng - contractilitate afectată a ventriculului stâng. Sau este normal, dar relația dintre: umplerea diastolei și a sistolei atriale este ruptă.
6. Conducerea este afectată și aritmia s-a dezvoltat - inițierea contracțiilor miocardice funcționează defectuos.
7. Insuficiența cardiacă este precedată de: infarct miocardic.

Cele mai periculoase tipuri de boli cardiace ischemice și angina pectorală, care sunt spontane, pot dispărea și reapărea instantaneu. Ele pot fi transformate într-un atac de cord sau pur și simplu copiate.

Diagnosticul CHD - aceasta nu este o propoziție, ci un motiv pentru a nu-ți pierde inima. Este necesar să acționăm și nu să pierdem timp prețios, ci să alegem optimul tactici de tratament... Un cardiolog vă va ajuta în acest sens. Acest lucru nu numai că îți va salva viața, dar te va ajuta și să rămâi activ, activ ani lungi... Sănătate și longevitate tuturor!

RCHRH (Centrul republican pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2013

Altă angină pectorală (I20.8)

Cardiologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat de protocol
Comisia de experți pentru dezvoltarea asistenței medicale
din 28 iunie 2013

Boală cardiacă ischemică- Aceasta este o afectare cardiacă acută sau cronică cauzată de scăderea sau încetarea livrării de sânge către miocard datorită unui proces dureros în vasele coronare (definiția OMS 1959).

Angină pectorală - aceasta este sindrom clinic, manifestat printr-o senzație de disconfort sau durere în piept comprimarea, natura apăsătoare, care este localizat cel mai adesea în spatele sternului și poate radia spre brațul stâng, gât, maxilarul inferior, regiune epigastrică. Durerea este provocată de efortul fizic, ieșirea în frig, mâncarea abundentă, stresul emoțional; trece în repaus sau este eliminat prin administrarea de nitroglicerină sublinguală timp de câteva secunde sau minute.

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

Nume: Boala cardiacă ischemică angină de efort stabilă
Cod protocol:

Coduri MKB-10:
I20.8 - Alte forme de angină pectorală

Abrevieri utilizate în protocol:
AG - hipertensiune arteriala
AA - antianginal (terapie)
TA - tensiunea arterială
CABG - altoire bypass coronarian
ALT - alanina aminotransferaza
AO - obezitate abdominală
ACT - aspartat aminotransferază
CCB - blocante ale canalelor de calciu
GP - medici practică generală
UPN - norma limită superioară
VPU - sindrom Wolff-Parkinson-White
HCM - cardiomiopatie hipertrofică
LVH - hipertrofie ventriculară stângă
DBP - tensiunea arterială diastolică
DLP - dislipidemie
ZhE - bătăi premature ventriculare
Boală cardiacă ischemică
IMC - indicele de masă corporală
ICD - insulină actiune scurta
CAG - angiografie coronariană
CA - arterele coronare
CPK - creatin fosfokinază
SM - sindrom metabolic
IGT - toleranță la glucoză afectată
NVII - terapie intravenoasă continuă cu insulină
TC - colesterol total
ACS BPST - sindrom coronarian acut fără creșterea segmentului ST
ACS CPST - sindrom coronarian acut cu creșterea segmentului ST
OT - dimensiunea taliei
SBP - tensiune arterială sistolică
DM - diabet zaharat
GFR - rata de filtrare glomerulară
ABPM - monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore
TG - trigliceride
TIM - grosimea complexului intima-media
TSH - test de toleranță la glucoză
U3DG - doppler cu ultrasunete
FA - activitate fizică
FC - clasa funcțională
FN - activitate fizică
RF - factori de risc
BPOC - boală pulmonară obstructivă cronică
CHF - insuficiență cardiacă cronică
Colesterol HDL - colesterol lipoproteic de înaltă densitate
Colesterol LDL - colesterol lipoproteic cu densitate mică
4KB - Intervenție coronariană percutanată
HR - ritm cardiac
ECG - electrocardiografie
EKS - stimulator cardiac
EchoCG - ecocardiografie
VE - volum de respirație minut
VCO2 este cantitatea de dioxid de carbon emisă pe unitate de timp;
RER (Respiratory Ratio) - raport VCO2 / VO2;
BR este rezerva respiratorie.
BMS - Stent care nu eluează medicamente
DES - stent de eluare a medicamentului

Data elaborării protocolului: anul 2013.
Categoria pacientului: pacienți adulți pe tratament internat cu diagnostic de boală cardiacă ischemică, angină de efort stabilă.
Utilizatori ai protocolului:medici generaliști, cardiologi, cardiologi intervenționali, chirurgi cardiaci.

Clasificare

Clasificarea clinică

Tabelul 1. Clasificarea severității anginei de efort stabile în conformitate cu clasificarea Asociației Canadiene a Inimii (Campeau L, 1976)

Diagnostic

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Teste de laborator:
1. STEJAR
2. OAM
3. Glicemia
4. Creatinina din sânge
5. Proteine \u200b\u200btotale
6. ALT
7. Electroliți din sânge
8. Spectrul lipidic al sângelui
9. Coagulogramă
10. ELISA pentru HIV (înainte de CAG)
11. ELISA pentru markeri hepatita virala (înainte de KAG)
12. Minge pe i / r
13. Sânge pentru micro-reacție.

Examinări instrumentale:
1. ECG
2. EchoCG
3. FG / radiografia OGK
4. EFGDS (prin indicație)
5. Exercitarea ECG (VEM, testul benzii de rulare)
6. Ecocardiografie de stres (conform indicațiilor)
7. Monitorizarea zilnică a ECG de către Holter (conform indicațiilor)
8. Angiografia coronariană

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză
Principalul simptom al anginei stabile este un sentiment de disconfort sau durere în piept a unui caracter comprimant, apăsant, care este localizat cel mai adesea în spatele sternului și poate radia spre brațul stâng, gât, maxilarul inferior și regiunea epigastrică.
Principalii factori care provoacă dureri în piept: activitate fizică - plimbări rapide, urcare pe un munte sau scări, transportarea de sarcini grele; creșterea tensiunii arteriale; rece; aport abundent de alimente; stres emoțional. De obicei durerea dispare în repaus după 3-5 minute. sau în câteva secunde sau minute după administrarea comprimatelor sublinguale de nitroglicerină sau spray.

masa 2 - Complex de simptome de angină pectorală

Atunci când luați anamneză, trebuie luați în considerare factorii riscul de boală coronariană: gen masculin, vârstă în vârstă, dislipidemie, hipertensiune, fumat, diabet zaharat, ritm cardiac crescut, activitate fizică scăzută, supraponderalitate, abuz de alcool.

Sunt analizate condițiile care provoacă ischemie miocardică sau agravează cursul acesteia:
creșterea consumului de oxigen:
- non cardiace: hipertensiune arterială, hipertermie, hipertiroidism, intoxicație cu simpatomimetice (cocaină etc.), agitație, fistulă arteriovenoasă;
- cardiace: HCM, defecte cardiace aortice, tahicardie.
reducerea aportului de oxigen:
- non-cardiac: hipoxie, anemie, hipoxemie, pneumonie, astm bronșic, BPOC, hipertensiune pulmonara, sindrom de apnee în somn, hipercoagulabilitate, policitemie, leucemie, trombocitoză;
- cardiace: defecte cardiace congenitale și dobândite, disfuncție sistolică și / sau diastolică a ventriculului stâng.

Examinare fizică
Când examinați un pacient:
- este necesar să se evalueze indicele de masă corporală (IMC) și circumferința taliei, să se determine ritmul cardiac, parametrii pulsului, tensiunea arterială pe ambele brațe;
- puteți găsi semne de tulburări ale metabolismului lipidic: xantome, xantelasme, opacitate marginală a corneei ochiului („arc senil”) și leziuni stenozante ale arterelor principale (carotide, subclaviene) arterele periferice membrele inferioare si etc.);
- în timpul activității fizice, uneori în repaus, în timpul auscultației, pot fi auzite al 3-lea sau al 4-lea sunet cardiac, precum și murmur sistolic la vârful inimii, ca semn al disfuncției ischemice a mușchilor papilari și a insuficienței mitrale;
- pulsația patologică în regiunea precordială indică prezența unui anevrism al inimii sau extinderea marginilor inimii din cauza hipertrofiei severe sau a dilatației miocardului.

Cercetare instrumentală

Electrocardiografie în 12 derivări este o metodă obligatorie: diagnosticarea ischemiei miocardice cu angină pectorală stabilă. Chiar și la pacienții cu angină pectorală severă, modificările ECG în repaus sunt adesea absente, ceea ce nu exclude diagnosticul de ischemie miocardică. Cu toate acestea, ECG poate prezenta semne de boli coronariene, cum ar fi un infarct miocardic anterior sau tulburări de repolarizare. Un ECG poate fi mai informativ dacă este înregistrat în timpul unui atac de durere. În acest caz, poate fi detectată o deplasare a segmentului ST în timpul ischemiei miocardice sau semne de afectare pericardică. Înregistrarea unui ECG în timpul scaunului și durerii este indicată în special dacă se suspectează vasospasm. Alte modificări pot fi detectate la ECG, cum ar fi hipertrofia ventriculară stângă (LVH), blocul ramurii, sindromul excitației ventriculare premature, aritmii sau tulburări de conducere.

Ecocardiografie: Ecocardiografia 2D și Doppler de repaus poate exclude alte afecțiuni cardiace, cum ar fi boala valvulară sau cardiomiopatia hipertrofică, și poate examina funcția ventriculară.

Recomandări pentru ecocardiografie la pacienți angină stabilă
Clasa I:
1. Modificări auscultatorii care indică prezența bolilor cardiace valvulare sau a cardiomiopatiei hipertrofice (B)
2. Semne de insuficiență cardiacă (B)
3. Infarctul miocardic amânat (B)
4. Blocarea ramurii fasciculului stâng, a undelor Q sau a altor modificări patologice semnificative pe ECG (C)

Monitorizarea zilnică a ECG este afișată:
- pentru diagnosticarea ischemiei miocardice nedureroase;
- pentru a determina severitatea și durata modificări ischemice;
- pentru identificarea anginei vasospastice sau a anginei prinzmetale.
- pentru a diagnostica tulburări de ritm;
- pentru a evalua variabilitatea ritmului cardiac.

Criteriul ischemiei miocardice în timpul monitorizării ECG de 24 de ore este depresia segmentului ST\u003e 2 mm cu o durată de cel puțin 1 min. Durata modificărilor ischemice în funcție de datele SM ECG contează. Dacă durata totală a reducerii segmentului ST ajunge la 60 de minute, atunci aceasta poate fi privită ca o manifestare a CHD severă și este una dintre indicațiile pentru revascularizarea miocardică.

Exercitarea ECG:Testarea exercițiului este o metodă mai sensibilă și mai specifică pentru diagnosticarea ischemiei miocardice decât ECG în repaus.
Recomandări pentru testul de efort la pacienții cu angină pectorală stabilă
Clasa I:
1. Testul trebuie efectuat în prezența simptomelor anginei pectorale și a probabilității moderate / mari de boli coronariene (ținând cont de vârstă, sex și manifestari clinice) cu excepția acelor cazuri în care testul nu poate fi efectuat din cauza intoleranței la sarcină sau prezenței modificărilor în ECG în repaus (B).
Clasa IIb:
1. Prezența depresiei segmentului ST în repaus ≥1 mm sau a tratamentului cu digoxină (B).
2. Probabilitate scăzută de a suferi de boli coronariene (mai puțin de 10%), luând în considerare vârsta, sexul și natura manifestărilor clinice (B).

Motive pentru terminarea testării exercițiilor fizice:
1. Apariția simptomelor precum dureri toracice, oboseală, dificultăți de respirație sau claudicație intermitentă.
2. O combinație de simptome (de exemplu durere) cu modificări severe ale segmentului ST.
3. Siguranța pacientului:
a) depresie severă a segmentului ST (\u003e 2 mm; dacă depresia segmentului ST este de 4 mm sau mai mult, atunci aceasta este indicație absolută pentru a termina proba);
b) cota segmentului ST ≥2 mm;
c) apariția unei tulburări de ritm amenințătoare;
d) o scădere persistentă a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg. Art.;
e) hipertensiune arterială ridicată (tensiune arterială sistolică peste 250 mm Hg sau tensiune arterială diastolică peste 115 mm Hg).
4. Realizarea frecvenței cardiace maxime poate servi și ca bază pentru terminarea testului la pacienții cu toleranță excelentă la sarcină, care nu prezintă semne de oboseală (decizia este luată de medic la propria sa discreție).
5. Refuzul pacientului de la cercetări ulterioare.

Tabelul 5 - Caracteristicile FC la pacienții cu boală coronariană cu angină pectorală stabilă în conformitate cu rezultatele unui test cu FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. și colab. 1980, 1982).

Ecocardiografie de stres depășește exercițiul ECG în valoare predictivă, are o sensibilitate mai mare (80-85%) și specificitate (84-86%) în diagnosticul bolii coronariene.

Scintigrafie de perfuzie miocardică cu o sarcină. Metoda se bazează pe principiul fracționar Sapirstein, conform căruia radionuclidul în timpul primei circulații este distribuit în miocard în cantități proporționale cu fracția coronariană debitul cardiac, și reflectă distribuția regională a perfuziei. Testul FN este o metodă mai fiziologică și preferată de reproducere a ischemiei miocardice; totuși, pot fi utilizate teste farmacologice.

Recomandări pentru ecocardiografie de stres și scintigrafie miocardică la pacienții cu angină pectorală stabilă
Clasa I:
1. Prezența modificărilor ECG în repaus, bloc de ramură stângă, depresie a segmentului ST mai mare de 1 mm, stimulator cardiac sau sindrom Wolff-Parkinson-White, care nu permit interpretarea rezultatelor ECG de stres (B).
2. Rezultate ambigue ale ECG cu exerciții fizice cu toleranță acceptabilă la un pacient cu o probabilitate scăzută de boală coronariană, dacă diagnosticul este pus la îndoială (B)
Clasa IIa:
1. Determinarea localizării ischemiei miocardice înainte de revascularizarea miocardică (intervenție percutanată pe arterele coronare sau altoirea bypass-ului coronarian) (B).
2. O alternativă la exercitarea ECG cu echipamente, personal și facilități adecvate (B).
3. O alternativă la exercitarea ECG atunci când probabilitatea bolilor coronariene este scăzută, de exemplu, la femeile cu dureri toracice atipice (B).
4. Evaluare valoarea funcțională stenoză moderată a arterelor coronare detectată prin angiografie (C).
5. Determinarea localizării ischemiei miocardice la alegerea unei metode de revascularizare la pacienții care au suferit angiografie (B).

Recomandări pentru utilizarea ecocardiografiei sau scintigrafiei miocardice cu test farmacologic la pacienții cu angină pectorală stabilă
Clasa I, IIa și IIb:
1. Indicațiile enumerate mai sus, dacă pacientul nu poate efectua o sarcină adecvată.

Multispiral scanare CT inima și vasele coronare:
- prescris pentru examinarea bărbaților în vârstă de 45-65 de ani și a femeilor în vârstă de 55-75 de ani fără BCV stabilite în scopul detectării precoce semne inițiale ateroscleroza coronariană;
- ca test de diagnostic inițial în ambulatoriu la pacienții cu vârste cuprinse< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- ca test de diagnostic suplimentar la pacienții vârstnici< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- pentru diagnosticul diferențial între geneza ischemică și neischemică a CHF (cardiopatie, miocardită).

Imagistica prin rezonanță magnetică a inimii și a vaselor de sânge
RMN-ul de stres poate fi utilizat pentru a detecta asinergia peretelui VS indusă de dobutamină sau anomaliile perfuziei induse de adenozină. Tehnica este recentă și, prin urmare, este mai puțin înțeleasă decât alte tehnici de imagistică non-invazive. Sensibilitatea și specificitatea tulburărilor de contractilitate ale VS detectate prin RMN este de 83% și respectiv 86%, iar tulburările de perfuzie - 91% și 81%. RMN de perfuzie a stresului are sensibilitate ridicată în mod similar, dar specificitate redusă.

Angiografie coronariană prin rezonanță magnetică
RMN se caracterizează printr-o rată de eficiență mai mică și o precizie mai mică în diagnosticul bolii coronariene decât MSCT.

Angiografie coronariană (CAT) - principala metodă de diagnosticare a stării patului coronarian. CAG vă permite să alegeți metoda optimă de tratament: medicație sau revascularizare miocardică.
Indicații pentru numirea CAG pentru un pacient cu angină pectorală stabilă atunci când decide dacă se efectuează PCI sau CABG:
- angina pectorală severă III-IV FC, persistând cu terapie antianginală optimă;
- semne de ischemie miocardică severă conform rezultatelor metodelor neinvazive;
- pacientul are antecedente de episoade de VS sau aritmii ventriculare periculoase;
- progresia bolii în funcție de dinamica testelor neinvazive;
- dezvoltare timpurie angina pectorală severă (FC III) după MI și revascularizare miocardică (până la 1 lună);
- rezultate dubioase ale testelor neinvazive la persoane cu profesii semnificative din punct de vedere social (șoferi de transport public, piloți etc.).

În prezent, nu există contraindicații absolute pentru numirea CAG.
Contraindicații relative la CAG:
- Ascuțit insuficiență renală
- Insuficiență renală cronică (nivel de creatinină din sânge 160-180 mmol / l)
- Reactii alergice pe agent de contrast și intoleranță la iod
- Sângerări gastrointestinale active, exacerbarea bolii ulcerului peptic
- Coagulopatie severă
- Anemie severă
- Accident cerebrovascular acut
- Tulburare mintală severă a pacientului
- Comorbidități grave care scurtează semnificativ viața pacientului sau cresc dramatic riscul intervențiilor ulterioare ale tratamentului
- Refuzul pacientului de la un posibil tratament ulterior după studiu (intervenție endovasculară, CABG)
- Leziune severă a arterelor periferice, limitând accesul arterial
- Insuficiență cardiacă decompensată sau edem pulmonar acut
- Hipertensiune arterială malignă, slab supusă tratamentului medicamentos
- Intoxicarea cu glicozide cardiace
- Încălcarea severă a metabolismului electroliților
- Febra de etiologie necunoscută și boli infecțioase acute
- Infecție endocardită
- Exacerbarea bolii cronice grave cardiace

Recomandări radiografice cufăr la pacienții cu angină pectorală stabilă
Clasa I:
1. Radiografia toracică este indicată în prezența simptomelor de insuficiență cardiacă (C).
2. Radiografia toracică este justificată dacă există semne de afectare pulmonară (B).

Fibrogastroduodenoscopie (FGDS) (conform indicațiilor), cercetări privind Helicobtrcter Pylori (conform indicațiilor).

Indicații pentru consultarea de specialitate
Endocrinolog - diagnosticarea și tratamentul tulburărilor de stare glicemică, tratamentul obezității etc., învățând pacientul principiile alimente dietetice, transfer la tratament cu insulină cu acțiune scurtă înainte de revascularizarea chirurgicală planificată;
Neurolog - prezența simptomelor de afectare a creierului (accidente cerebrovasculare acute, tulburări circulatorii cerebrale tranzitorii, forme cronice de patologie vasculară cerebrală etc.);
Oculist - prezența simptomelor retinopatiei (conform indicațiilor);
Angiochirurg- recomandări de diagnostic și tratament pentru leziunile aterosclerotice ale arterelor periferice.

Diagnostic de laborator

Clasa I (toți pacienții)
1. Nivelurile lipidice de post, inclusiv colesterolul total, LDL, HDL și trigliceridele (B)
2. Glicemia de post (B)
3. Analiza generală sânge, inclusiv determinarea formulei de hemoglobină și leucocite (B)
4. Nivelul creatininei (C), calculul clearance-ului creatininei
5. Indicatori de funcționare glanda tiroida (conform indicațiilor) (C)

Clasa IIa
Test oral de încărcare a glucozei (B)

Clasa IIb
1. Proteină C reactivă foarte sensibilă (B)
2. Lipoproteine \u200b\u200b(a), ApoA și ApoB (B)
3. Homocisteină (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

Tabelul 4 - Evaluarea indicatorilor spectrului lipidic

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Cercetare de baza
1. Numărul complet de sânge
2. Determinarea glucozei
3. Determinarea creatininei
4. Determinarea clearance-ului creatininei
5. Definiția ALT
6. Definiția PTI
7. Determinarea fibrinogenului
8. Definiția MHO
9. Determinarea colesterolului total
10 Determinarea LDL
11 definiția HDL
12 determinarea trigliceridelor
13. Determinarea potasiului / sodiului
14. Determinarea calciului
15. Analiza generală a urinei
16. ECG
17.3XOK
18. Test ECG cu exerciții (VEM / bandă de alergat)
19 ecocardiografie de stres

Cercetări suplimentare
1. Profil glicemic
2. Radiografia organelor toracice
3. EFGDS
4. Hemoglobina glicată
5 .. Test oral de încărcare a glucozei
6. NT-proBNP
7. Determinarea HF-CRP
8. Definiția ABC
9. Definiția APTT
10. Determinarea magneziului
11. Determinarea bilirubinei totale
12. CM AD
13. CM ECG Holter
14. Angiografie coronariană
15. Scintigrafie de perfuzie miocardică / SPECT
16. Tomografie computerizată multislice
17. Imagistica prin rezonanță magnetică
18. PET

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat

Tabelul 6 - Diagnosticul diferențial al durerii toracice

Tabloul clinic sugerează prezența a trei semne:
- angină pectorală tipică care apare cu FN (mai rar - angină pectorală sau dispnee în repaus);
- un rezultat pozitiv al unui ECG cu FN sau alte teste de stres (depresia segmentului ST pe ECG, defecte de perfuzie miocardică pe scintigrame);
- arterele coronare normale pe CAG.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
1. Îmbunătățiți prognosticul și preveniți apariția infarctului miocardic și a morții subite și, prin urmare, creșteți speranța de viață.
2. Reduceți frecvența și intensitatea atacurilor de angină și astfel îmbunătățiți calitatea vieții pacientului.

Tacticile de tratament

Tratament non-medicamentos:
1. Informarea și educarea pacientului.

2. Renunțarea la fumat.

3. Recomandări individuale privind activitatea fizică admisibilă în funcție de FC de angină pectorală și de starea funcției VS. Exercițiul fizic este recomandat deoarece acestea duc la o creștere a TFN, o scădere a simptomelor și au un efect benefic asupra BW, nivelurilor lipidelor, tensiunii arteriale, toleranței la glucoză și sensibilității la insulină. Încărcări moderate timp de 30-60 de minute ≥5 zile pe săptămână, în funcție de FC de angină pectorală (mers pe jos, jogging ușor, înot, ciclism, schi).

4. Dieta recomandată: consumul unei game largi de alimente; controlul asupra conținutului de calorii din alimente, pentru a evita obezitatea; consum crescut de fructe și legume, precum și cereale integrale și pâine, pește (în special soiuri grase), carne slabă și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi; înlocuiți grăsimile saturate și grăsimile trans cu grăsimi mononesaturate și polinesaturate din surse vegetale și marine și reduceți grăsimile totale (din care mai puțin de o treime ar trebui să fie saturate) la mai puțin de 30% din caloriile totale consumate și reduceți aportul de sare, cu o creștere în tensiunea arterială. Un indice de masă corporală (IMC) mai mic de 25 kg / m este considerat normal și recomandă pierderea în greutate cu un IMC de 30 kg / m 2 sau mai mult, precum și cu o circumferință a taliei mai mare de 102 cm la bărbați sau mai mare de 88 cm la femei, deoarece pierderea în greutate poate îmbunătăți mulți factori de risc legați de obezitate.

5. Abuzul de alcool este inacceptabil.

6. Tratamentul bolilor concomitente: în hipertensiune - atingerea tensiunii arteriale țintă<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Recomandări pentru activitate sexuală - actul sexual poate provoca dezvoltarea anginei pectorale, astfel încât nitroglicerina poate fi luată înaintea acesteia. Inhibitori ai fosfodiesterazei: sildenafil (Viagra), tadafil și vardenafil, utilizați pentru tratarea disfuncției sexuale, nu trebuie utilizați în combinație cu nitrați prelungiți.

Tratament medicamentos
Medicamente care îmbunătățesc prognosticul la pacienții cu angină pectorală:
1. Medicamente antiplachete:
- acid acetilsalicilic (doză 75-100 mg / zi - pe termen lung).
- pacienților cu intoleranță la aspirină li se arată utilizarea clopidogrelului 75 mg pe zi ca alternativă la aspirină
- terapia antiplachetară dublă cu aspirină și utilizarea orală a antagoniștilor receptorilor ADP (clopidogrel, ticagrelor) trebuie utilizată până la 12 luni după 4KB, cu un strict nivel pentru pacienții cu BMS - 1 lună, pacienții cu DES - 6 luni.
- protecția stomacului cu inhibitori ai pompei de protoni trebuie efectuată în timpul terapiei antiagregante duble la pacienții cu risc crescut de sângerare.
- la pacienții cu indicații clare pentru utilizarea anticoagulantelor orale (fibrilația atrială pe scara CHA2DS2-VASc ≥2 sau prezența protezelor mecanice ale valvei), acestea trebuie utilizate în plus față de terapia antiplachetară.

2. Medicamente hipolipemiante care reduc nivelul colesterolului LDL:
- Statine. Cele mai studiate statine în boala coronariană sunt atorvastatina 10-40 mg și rosuvastatina 5-40 mg. Doza oricăreia dintre statine trebuie crescută, respectând un interval de 2-3 săptămâni, deoarece efectul optim al medicamentului este atins în această perioadă. Nivelul țintă este determinat de LDL-C - mai mic de 1,8 mmol / l. Indicatori de monitorizare în tratamentul cu statine:
- este necesar să se facă inițial un test de sânge pentru profilul lipidic, ACT, ALT, CPK.
- după 4-6 săptămâni de tratament, trebuie evaluată tolerabilitatea și siguranța tratamentului (reclamații ale pacienților, teste repetate de sânge pentru lipide, ACT, ALT, CPK).
- la titrarea dozelor, în primul rând, acestea sunt ghidate de toleranța și siguranța tratamentului și, în al doilea rând, de atingerea nivelurilor țintă de lipide.
- cu o creștere a activității transaminazelor hepatice de peste 3 VPN-uri, este necesar să repetați din nou testul de sânge. Este necesar să se excludă alte cauze ale hiperenzimemiei: consumul de alcool cu \u200b\u200bo zi înainte, colelitiaza, exacerbarea hepatitei cronice sau alte boli hepatice primare și secundare. Motivul creșterii activității CPK poate fi deteriorarea mușchilor scheletici: activitate fizică intensă cu o zi înainte, injecții intramusculare, polimiozită, distrofii musculare, traume, intervenții chirurgicale, leziuni miocardice (IM, miocardită), hipotiroidie, CHF.
- cu indicatori de ACT, ALT\u003e 3 VLN, CPK\u003e 5 VLN, statinele sunt anulate.
- Un inhibitor al absorbției intestinale a colesterolului - ezetimib 5-10 mg o dată pe zi - inhibă absorbția alimentelor și a colesterolului biliar în epiteliul vilos al intestinului subțire.

Indicații pentru numirea ezetimibului:
- sub formă de monoterapie pentru tratamentul pacienților cu o formă heterozigotă de FHC care nu pot tolera statinele;
- în asociere cu statine la pacienții cu o formă heterozigotă de FHC, dacă nivelul LDL-C rămâne ridicat (mai mult de 2,5 mmol / L) pe fondul celor mai mari doze de statine (simvastatină 80 mg / zi, atorvastatină 80 mg / zi) sau toleranță slabă la doze mari de statine. Combinația fixă \u200b\u200beste preparatul Ineji, care conține - ezetimib 10 mg și simvastatină 20 mg într-un comprimat.

3. β-blocante
Efectele pozitive ale utilizării acestui grup de medicamente se bazează pe o scădere a cererii de oxigen miocardic. Blocanții bl-selectivi includ: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, cei neselectivi - propranolol, nadolol, carvedilol.
β - blocantele ar trebui să fie preferate la pacienții cu boală coronariană cu: 1) prezența insuficienței cardiace sau a disfuncției ventriculare stângi; 2) hipertensiune arterială concomitentă; 3) aritmii supraventriculare sau ventriculare; 4) infarct miocardic amânat; 5) există o legătură clară între activitatea fizică și dezvoltarea unui atac de angină
Efectul acestor medicamente asupra anginei pectorale stabile poate fi contat numai dacă, atunci când este prescris, se realizează o blocare distinctă a receptorilor β-adrenergici. Pentru a face acest lucru, este necesar să mențineți o frecvență cardiacă în repaus în intervalul 55-60 bătăi / min. La pacienții cu angină pectorală mai pronunțată, ritmul cardiac poate fi redus la 50 de bătăi / min, cu condiția ca o astfel de bradicardie să nu provoace senzații neplăcute și să nu dezvolte bloc AV.
Metoprolol succinat 12,5 mg de două ori pe zi, dacă este necesar, crescând doza la 100-200 mg pe zi atunci când este utilizat de două ori.
Bisoprolol - începând cu o doză de 2,5 mg (cu decompensare CHF existentă - de la 1,25 mg) și, dacă este necesar, crescând la 10 mg, cu o singură întâlnire.
Carvedilol - doza inițială 6,25 mg (cu hipotensiune arterială și simptome de CHF 3,125 mg) dimineața și seara, cu o creștere treptată la 25 mg de două ori.
Nebivolol - începând cu o doză de 2,5 mg (cu decompensare CHF existentă - de la 1,25 mg) și, dacă este necesar, crescând la 10 mg, o dată pe zi.

Contraindicații absolute la numirea beta-blocantelor în boala coronariană - bradicardie severă (ritm cardiac mai mic de 48-50 pe minut), bloc atrioventricular 2-3 grade, sindrom sinusal bolnav.

Contraindicații relative - astm bronșic, BPOC, insuficiență cardiacă acută, depresie severă, boală vasculară periferică.

4. Inhibitori ai ECA sau ARA II
Inhibitorii ECA sunt prescriși pacienților cu boală coronariană în prezența semnelor de insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, diabet zaharat și absența contraindicațiilor absolute pentru numirea lor. Medicamente utilizate cu efect dovedit asupra prognosticului pe termen lung (ramipril 2,5-10 mg o dată pe zi, perindopril 5-10 mg o dată pe zi, fosinopril 10-20 mg pe zi, zofenopril 5-10 mg etc.). În caz de intoleranță la inhibitorii ECA, se pot prescrie antagoniști ai receptorilor de angiotensină II cu efect pozitiv dovedit asupra prognosticului pe termen lung în IHD (valsartan 80-160 mg).

5. Antagoniști ai calciului (blocanți ai canalelor de calciu).
Nu sunt principalii agenți în tratamentul bolilor coronariene Poate ameliora simptomele anginei pectorale. Efectul asupra supraviețuirii și al ratei complicațiilor, spre deosebire de beta-blocante, nu a fost dovedit. Acestea sunt prescrise pentru contraindicații la numirea blocantelor b sau a eficacității lor insuficiente în combinație cu acestea (cu dihidropiridine, cu excepția nifedipinei cu acțiune scurtă). O altă indicație este angina vasospastică.
În prezent, CCB cu acțiune îndelungată (amlodipină) sunt recomandate în general pentru tratamentul anginei pectorale stabile; acestea sunt utilizate ca medicamente de linia a doua dacă simptomele persistă cu blocanții b și nitrații. CCB ar trebui să aibă preferință în caz de concomitent: 1) boli pulmonare obstructive; 2) bradicardie sinusală și încălcări severe ale conducției atrioventriculare; 3) varianta anginei (Prinzmetal).

6. Terapia combinată (combinații fixe) pacienții cu angină pectorală stabilă II - IV FC se efectuează conform următoarelor indicații: imposibilitatea selectării unei monoterapii eficiente; necesitatea de a spori efectul monoterapiei (de exemplu, în timpul unei perioade de activitate fizică crescută a pacientului); corectarea modificărilor hemodinamice nefavorabile (de exemplu, tahicardie cauzată de CCB din grupa dihidropiridină sau nitrați); cu o combinație de angină pectorală cu hipertensiune sau aritmii cardiace care nu sunt compensate în cazurile de monoterapie; în caz de intoleranță la dozele general acceptate de medicamente AA de către pacienții cu monoterapie (pentru a obține efectul AA necesar, pot fi combinate doze mici de medicamente; în plus față de principalele medicamente AA, sunt prescriși uneori și alți agenți (activatori ai canalelor de potasiu) , Inhibitori ai ECA, agenți antiplachetari).
Atunci când se efectuează terapia AA, trebuie să se străduiască eliminarea aproape completă a durerii anginoase și revenirea pacientului la activitatea normală. Cu toate acestea, tactica terapeutică nu dă efectul dorit la toți pacienții. La unii pacienți cu exacerbare a bolii coronariene, uneori există o agravare a severității afecțiunii. În aceste cazuri, consultarea chirurgilor cardiaci este necesară pentru a asigura pacientului o intervenție chirurgicală cardiacă.

Ameliorarea și prevenirea durerii anginoase:
Terapia angianinală rezolvă problemele simptomaticeîn restabilirea echilibrului dintre necesitatea și livrarea oxigenului în miocard.

Nitrați și nitrați. Odată cu dezvoltarea unui atac de angină pectorală, pacientul trebuie să oprească activitatea fizică. Medicamentul ales este nitroglicerina (NTG și formele sale inhalate) sau dinitratul de izosorbid cu acțiune scurtă, administrat sublingual. Angina pectorală este prevenită de diferite forme de nitrați, inclusiv comprimate orale de izosorbid di- sau mononitrat sau (mai puțin frecvent) de un plasture transdermic de nitroglicerină o dată pe zi. Terapia pe termen lung cu nitrați este limitată de dezvoltarea toleranței la aceștia (adică o scădere a eficacității medicamentului cu utilizare prelungită și frecventă), care apare la unii pacienți și sindromul de sevraj - cu o încetare bruscă a medicamentelor (simptome de exacerbare a bolii coronariene).
Efectul nedorit al dezvoltării toleranței poate fi prevenit prin crearea unui decalaj fără nitrați de câteva ore, de obicei în timp ce pacientul doarme. Acest lucru se realizează prin administrarea intermitentă a nitraților cu acțiune scurtă sau a unor forme speciale de mononitrați cu întârziere.

Dacă inhibitori de canal.
Inhibitori ai canalelor If ale celulelor nodului sinusal - Ivabradina, reducând selectiv ritmul sinusal, are un efect antianginal pronunțat, comparabil cu efectul blocantelor b. Recomandat pacienților cu contraindicații la blocanții b sau incapacitatea de a lua blocanți b din cauza efectelor secundare.

Recomandări pentru farmacoterapie pentru îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu angină pectorală stabilă
Clasa I:
1. Acid acetilsalicilic 75 mg / zi. la toți pacienții în absența contraindicațiilor (sângerări gastro-intestinale active, alergie la sau intoleranță la aspirină) (A).
2. Statine la toți pacienții cu boli coronariene (A).
3. Inhibitori ai ECA în prezența hipertensiunii arteriale, a insuficienței cardiace, a disfuncției ventriculare stângi, a infarctului miocardic cu disfuncție ventriculară stângă sau a diabetului zaharat (A).
4. β-AB în interiorul pacienților după antecedente de infarct miocardic sau cu insuficiență cardiacă (A).
Clasa IIa:
1. Inhibitori ai ECA la toți pacienții cu angină pectorală și diagnostic confirmat de boală coronariană (B).
2. Clopidogrelul ca alternativă la aspirină la pacienții cu angină pectorală stabilă care nu pot lua aspirină, de exemplu, din cauza alergiilor (B).
3. Statine în doze mari în prezența unui risc crescut (mortalitate cardiovasculară\u003e 2% pe an) la pacienții cu boli coronariene dovedite (B).
Clasa IIb:
1. Fibrează cu niveluri scăzute de lipoproteine \u200b\u200bcu densitate ridicată sau niveluri ridicate de trigliceride la pacienții cu diabet zaharat sau sindrom metabolic (B).

Recomandări pentru terapia antianginală și / sau anti-ischemică la pacienții cu angină pectorală stabilă.
Clasa I:
1. Nitroglicerină cu acțiune scurtă pentru ameliorarea anginei pectorale și profilaxia situației (pacienții trebuie să primească instrucțiuni adecvate pentru utilizarea nitroglicerinei) (B).
2. Evaluează eficacitatea β, -AB și titrează doza sa la doza terapeutică maximă; evaluați fezabilitatea utilizării unui medicament cu acțiune îndelungată (A).
3. În caz de toleranță slabă sau eficacitate scăzută a β-AB, prescrieți monoterapie cu AK (A), azot cu acțiune îndelungată (C).
4. Dacă monoterapia cu β-AB nu este suficient de eficientă, adăugați dihidropiridină AA (B).
Clasa IIa:
1. În caz de toleranță slabă a β-AB, prescrieți un inhibitor al canalelor I ale nodului sinusal - ivabradina (B).
2. Dacă monoterapia cu AK sau terapia combinată cu AK și β-AB este ineficientă, înlocuiți AK cu azotat prelungit. Evitați dezvoltarea toleranței la nitrați (C).
Clasa IIb:
1. Medicamentele de tip metabolic de acțiune (trimetazidină MB) pot fi prescrise pentru a spori eficacitatea antianginală a medicamentelor standard sau ca alternativă la acestea în caz de intoleranță sau contraindicații de utilizare (B).

Medicamente esențiale
Nitrații
- fila Nitroglicerină. 0,5 mg
- Capac de mononitrat de izosorbid. 40 mg
- Capac de mononitrat de izosorbid. 10-40 mg
Blocante beta
- Sucinat de metoprolol 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
Inhibitori AIF
- fila Ramipril. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (rețetă preferabilă pentru CKD - \u200b\u200bGFR mai mică de 30 ml / min)
Agenți antiplachetari
- Tab acid acid acetilsalicilic. acoperit 75, 100 mg
Medicamente hipolipemiante
- fila Rosuvastatin. 10 mg

Medicamente suplimentare
Nitrații
- Filă dinitrat de izosorbid. 20 mg
- Doza de izosorbid dinitrat aerosus
Blocante beta
- Carvedilol 6,25 mg, 25 mg
Antagoniști ai calciului
- fila Amlodipină. 2,5 mg
- Capac de diltiazem. 90 mg, 180 mg
- fila Verapamil. 40 mg
- fila Nifedipină. 20 mg
Inhibitori AIF
- fila Perindopril. 5 mg, 10 mg
- fila Captopril. 25 mg
Antagoniști ai receptorilor angiotensinei II
- fila Valsartan. 80 mg, 160 mg
- fila Candesartan. 8 mg, 16 mg
Agenți antiplachetari
- fila Clopidogrel. 75 mg
Medicamente hipolipemiante
- fila Atorvastatin. 40 mg
- Fila Fenofibrate. 145 mg
- fila Tofisopam. 50 mg
- fila Diazepam. 5 mg
- Diazepam amp 2ml
- fila Spironolactonă. 25 mg, 50 mg
- fila Ivabradină. 5 mg
- fila Trimetazidină. 35 mg
- Esomeprazol liofilizat amplificator. 40 mg
- fila Esomeprazol. 40 mg
- fila Pantoprazol. 40 mg
- Soluție de clorură de sodiu 0,9% 200 ml, 400 ml
- Soluție de dextroză 5% 200 ml, 400 ml
- Dobutamină * (teste de încărcare) 250 mg / 50 ml
Notă: * Medicamente neînregistrate în Republica Kazahstan, importate sub un permis de import unic (Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan din 27 decembrie 2012 nr. 903 „Cu privire la aprobarea prețurilor maxime pentru medicamentele achiziționate în cadrul volumul garantat de asistență medicală gratuită pentru 2013 ”).

Intervenție chirurgicală
Tratamentul invaziv al anginei pectorale stabile este indicat în primul rând la pacienții cu risc crescut de complicații. revascularizarea și tratamentul medicamentos nu diferă în ceea ce privește incidența infarctului miocardic și a mortalității. Eficacitatea PCI (stenting) și a terapiei medicamentoase a fost comparată în mai multe meta-analize și un RCT mare. În majoritatea meta-analizelor, nu a existat nicio reducere a mortalității, o creștere a riscului de IM periprocedural non-fatal și o scădere a necesității de re-revascularizare după PCI.
Angioplastia cu balon combinată cu plasarea stentului pentru a preveni restenoza. Stenturile acoperite cu citostatice (paclitaxel, sirolimus, everolimus și altele) reduc frecvența restenozei și revascularizarea repetată.
Se recomandă utilizarea stenturilor care îndeplinesc următoarele specificații:
Stent coronarian cu eluare de droguri
1. Stent expandabil Baolon cu everolimus care eluează medicamentul pe un sistem de livrare cu schimbare rapidă lung de 143 cm. Aliaj Matero cobalt-crom L-605, grosime perete 0,0032 ". Material balon - Pebax. Profil de trecere 0,041". Arborele proximal este de 0,031 ", arborele distal este de 034". Presiunea nominală este de 8 atm pentru 2,25-2,75 mm, 10 atm pentru 3,0-4,0 mm. Presiune de explozie - 18 atm. Lungime 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Diametre 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dimensiuni la cerere.
2. Materialul stentului este aliaj de cobalt-crom L-605. Material cilindru - Fulcrum. Acoperit cu un amestec de medicament zotarolimus și polimer BioLinx. Grosimea celulei 0,091 mm (0,0036 "). Sistem de livrare 140 cm lungime. Dimensiunea axului proximal 0,69 mm, ax distal 0,91 mm. Presiunea nominală: 9 atm. Presiunea de spargere 16 atm. Pentru diametre 2,25- 3,5 mm, 15 atm. Pentru diametrul 4,0 mm. Dimensiuni: diametru 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 și lungime stent (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Material stent - aliaj platină-crom. Ponderea platinei în aliaj este de cel puțin 33%. Ponderea nichelului în aliaj nu este mai mare de 9%. Grosimea pereților stentului este de 0,0032 ". Acoperirea medicamentului stentului constă din doi polimeri și un medicament. Grosimea acoperirii polimerice este de 0,007 mm. Profilul stentului pe sistemul de livrare nu depășește 0,042 "(pentru un stent cu diametrul de 3 mm). Diametrul maxim al celulei de stent expandat este de cel puțin 5,77 mm (pentru un stent cu diametrul de 3,00 mm). Diametre stent - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Lungimi de stent disponibile - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Presiunea nominală - nu mai puțin de 12 atm. Presiune limitată - nu mai puțin de 18 atm. Profilul vârfului balonului sistemului de livrare al stentului nu depășește 0,017 ". Lungimea de lucru a cateterului balonului pe care este montat stentul nu este mai mică de 144 cm. Lungimea vârfului balonului al sistemului de livrare este de 1,75 mm. Tehnologia cu 5 lame a plasării balonului. Markere de contrast cu raze X realizate din aliaj de platină - iridiu Lungimea markerilor radiopaci este de 0,94 mm.
4. Material stent: aliaj de cobalt-crom, L-605. Acoperire pasivă: carbură de silicon amorfă, acoperire activă: polilactidă biodegradabilă (L-PLA, acid poli-L-lactic, PLLA), inclusiv Sirolimus. Grosimea cadrului stentului cu un diametru nominal de 2,0-3,0 mm nu depășește 60 µm (0,0024 "). Profil stent încrucișat - 0,039 "(0,994 mm). Lungimea stentului: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Diametrul stentului nominal: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm. Diametrul distanței capătului ( profil de intrare) - 0,017 "(0,4318 mm). Lungimea de lucru a cateterului este de 140 cm. Presiunea nominală este de 8 atm. Presiunea de explozie calculată a balonului este de 16 atm. Diametrul stentului 2,25 mm la o presiune de 8 atmosfere: 2,0 mm. Diametrul stentului 2,25 mm la o presiune de 14 atmosfere: 2,43 mm.

Fără stent coronarian care să elueze droguri
1. Stent expandabil cu balon pe un sistem de livrare rapidă de 143 cm. Material stent: aliaj nemagnetic cobalt-crom L-605. Material cilindru - Pebax. Grosimea peretelui: 0,0032 "(0,0813 mm). Diametre: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Lungimi: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Profilul stent-pe-balon 0,040" (stent 3,0x18 mm). Lungimea suprafeței de lucru a balonului dincolo de marginile stentului (depășire a balonului) nu depășește 0,69 mm. Conformitate: presiune nominală (NP) 9 atm., Presiune de rupere de proiectare (RBP) 16 atm.
2. Materialul stentului este aliaj de cobalt-crom L-605. Grosimea celulei 0,091 mm (0,0036 "). Sistem de livrare 140 cm lungime. Dimensiunea axului proximal 0,69 mm, axul distal 0,91 mm. Presiunea nominală: 9 atm. Presiunea de spargere 16 atm. Pentru diametre 2,25- 3,5 mm, 15 atm. Pentru un diametru de 4,0 mm. Dimensiuni: diametru 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 și lungime stent (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Material stent - oțel inoxidabil 316L pe un sistem de livrare rapidă lung de 145 cm. Arbore distal acoperit cu M (cu excepția stentului). Proiectarea sistemului de livrare este o barcă cu balon cu trei lame. Grosimea peretelui stent, nu mai mult de 0,08 mm. Designul stentului este celulă deschisă. Profil scăzut 0,038 "pentru stent de 3,0 mm. Posibilitatea de a utiliza un cateter de ghidare cu 0,056" / 1,42 mm ID. Presiunea nominală a cilindrului 9 atm pentru un diametru de 4 mm și 10 atm pentru diametre de la 2,0 la 3,5 mm; presiune de spargere 14 atm. Diametrul arborelui proximal este de 2,0 Fr, arborele distal este de 2,7 Fr, Diametre: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4.0 Lungime 8; zece; treisprezece; 15; optsprezece; 20; 23; 25; 30 mm.
Comparativ cu terapia medicamentoasă, dilatarea arterelor coronare nu duce la scăderea mortalității și la riscul de infarct miocardic la pacienții cu angină pectorală stabilă, dar crește toleranța la efort, scade incidența anginei pectorale și a spitalizărilor. Înainte de PCI, pacientul primește o doză de încărcare de clopidogrel (600 mg).
După implantarea stenturilor care nu eluează medicamente, se recomandă terapia combinată cu aspirină 75 mg / zi timp de 12 săptămâni. și clopidogrel 75 mg / zi și apoi continuați să luați o aspirină. Dacă este implantat un stent de eluare a medicamentului, terapia combinată este continuată până la 12-24 de luni. Dacă riscul de tromboză vasculară este ridicat, atunci terapia cu doi agenți antiplachetari poate fi continuată mai mult de un an.
Terapia combinată cu agenți antiplachetari în prezența altor factori de risc (vârsta\u003e 60 de ani, administrarea de corticosteroizi / AINS, dispepsie sau arsuri la stomac) necesită inhibitori profilactici ai pompei de protoni (de exemplu rabeprazol, pantoprazol etc.).

Contraindicații la revascularizarea miocardică.
- Stenoza limită (50-70%) de CA, cu excepția trunchiului LCA, și absența semnelor de ischemie miocardică la examenul neinvaziv.
- Stenoză CA nesemnificativă (< 50%).
- Pacienții cu stenoză de 1 sau 2 artere coronare fără îngustare proximală pronunțată a arterei descendente anterioare, care prezintă simptome ușoare de angină pectorală sau nu prezintă simptome și nu au primit tratament medicamentos adecvat.
- Risc operațional ridicat de complicații sau deces (posibilă mortalitate\u003e 10-15%), cu excepția cazului în care este compensat de îmbunătățirea semnificativă a supraviețuirii sau a QoL.

Grefa de bypass a arterei coronare
Există două indicații pentru CABG: prognostic îmbunătățit și simptome scăzute. Reducerea mortalității și riscul apariției infarctului miocardic nu au fost dovedite în mod concludent.
Consultarea cu un chirurg cardiac este necesară pentru a determina indicațiile de revascularizare chirurgicală în cadrul unei decizii colegiale (cardiolog + chirurg cardiac + anestezist + cardiolog intervențional).

Tabelul 7 - Indicații pentru revascularizare la pacienții cu angină pectorală stabilă sau ischemie latentă

OMT \u003d terapia medicamentoasă optimă;

PRK \u003d rezerva fracțională a fluxului sanguin;
PNA \u003d artera descendentă anterioară;
LCA \u003d artera coronară stângă;
PCB \u003d intervenție coronariană percutanată.

Recomandări pentru revascularizarea miocardică în vederea îmbunătățirii prognosticului la pacienții cu angină pectorală stabilă
Clasa I:
1. Greutatea de bypass a arterei coronare cu stenoză severă a trunchiului principal al arterei coronare stângi sau îngustarea semnificativă a segmentului proximal al arterelor coronare descendente și circumflex stâng (A).
2. Grefa de bypass a arterei coronare în stenoza proximală severă a 3 artere coronare principale, în special la pacienții cu funcție ventriculară stângă redusă sau cu ischemie miocardică reversibilă emergentă sau răspândită în timpul testelor funcționale (A).
3. Greutatea de bypass a arterei coronare în stenoză a uneia sau a 2 artere coronare în combinație cu îngustarea severă a arterei descendente anterioare proximal stânga și ischemia miocardică reversibilă în studiile neinvazive (A).
4. Grefa de bypass a arterei coronare în stenoza severă a arterelor coronare în combinație cu funcția ventriculară stângă afectată și prezența unui miocard viabil, după cum sa raportat prin testele neinvazive (B).
Clasa II a:
1. Bypassul arterei coronare grefează cu stenoză a uneia sau a 2 artere coronare fără îngustarea pronunțată a arterei descendente anterioare stângi la pacienții cu moarte subită sau tahicardie ventriculară persistentă (B).
2. Grefa de bypass a arterei coronare cu stenoză severă a 3 artere coronare la pacienții cu diabet zaharat, la care sunt determinate semne de ischemie miocardică reversibilă în timpul testelor funcționale (C).

Acțiuni preventive
Intervențiile cheie ale stilului de viață includ renunțarea la fumat și controlul strict al tensiunii arteriale, sfaturi dietetice și controlul greutății și încurajarea activității fizice. Deși medicii generaliști vor fi responsabili pentru gestionarea pe termen lung a acestei populații de pacienți, aceste măsuri vor fi mai susceptibile de a fi puse în aplicare dacă sunt inițiate în timpul șederii în spital. În plus, beneficiile și importanța modificărilor stilului de viață trebuie explicate și oferite pacientului - care este un jucător cheie - înainte de externare. Cu toate acestea, obiceiurile de viață nu sunt ușor de schimbat, iar punerea în aplicare și urmărirea acestor schimbări este un efort pe termen lung. În acest sens, este esențială colaborarea strânsă între cardiolog și medic generalist, asistenți medicali, specialiști în reabilitare, farmaciști, nutriționiști, fizioterapeuți.

Să renunți la fumat
Pacienții care au renunțat la fumat și-au redus mortalitatea în comparație cu cei care au continuat să fumeze. Încetarea fumatului este cea mai eficientă dintre toate măsurile de prevenire secundară și, prin urmare, ar trebui depuse toate eforturile pentru a realiza acest lucru. Cu toate acestea, este frecvent ca pacienții să reia fumatul după externare și este nevoie de sprijin și sfaturi continue în timpul perioadei de reabilitare. Utilizarea înlocuitorilor de nicotină, bupropriune și antidepresive poate fi utilă. Fiecare spital trebuie să adopte un protocol de renunțare la fumat.

Controlul dietei și al greutății
Ghidurile de prevenire recomandă în prezent:
1. o dietă echilibrată rațional;
2. controlul conținutului caloric al alimentelor pentru a evita obezitatea;
3. o creștere a consumului de fructe și legume, precum și cereale integrale, pește (în special soiuri grase), carne slabă și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi;
4. Înlocuiți grăsimile saturate cu grăsimi mononesaturate și polinesaturate din surse vegetale și marine și reduceți cantitatea totală de grăsimi (din care mai puțin de o treime ar trebui să fie saturate) la mai puțin de 30% din aportul total de calorii;
5. Restricția aportului de sare cu hipertensiune arterială concomitentă și insuficiență cardiacă.

Obezitatea este o problemă din ce în ce mai mare. Ghidurile actuale EOC definesc un indice de masă corporală (IMC) mai mic de 25 kg / m 2 ca nivel optim și recomandă pierderea în greutate cu un IMC de 30 kg / m 2 sau mai mult, precum și cu o circumferință a taliei mai mare mai mult de 102 cm la bărbați sau mai mult de 88 cm la femei, deoarece pierderea în greutate poate îmbunătăți mulți dintre factorii de risc asociați cu obezitatea. Cu toate acestea, nu s-a constatat că pierderea în greutate reduce singură mortalitatea. Indicele de masă corporală \u003d greutate (kg): înălțime (m 2).

Activitate fizica
Exercițiile fizice regulate sunt benefice pentru pacienții cu boală coronariană stabilă. La pacienți, poate reduce sentimentele de anxietate asociate bolilor care pun viața în pericol și pot crește încrederea în sine. Este recomandat să faceți treizeci de minute de aerobic de intensitate moderată de cel puțin cinci ori pe săptămână. Fiecare etapă de creștere a puterii de vârf a exercițiului duce la o reducere a riscului de mortalitate din toate cauzele în intervalul 8-14%.

Controlul tensiunii arteriale
Farmacoterapia (beta-blocante, inhibitori ai ECA sau ARB - blocante ale receptorilor de angiotensină) pe lângă modificările stilului de viață (consum redus de sare, creșterea activității fizice și pierderea în greutate) ajută de obicei la atingerea acestor obiective. Poate fi necesară și terapie medicamentoasă suplimentară.

Management ulterior:
Reabilitarea pacienților cu angină pectorală stabilă
Activitatea fizică dozată permite:
- optimizarea stării funcționale a sistemului cardiovascular al pacientului prin activarea mecanismelor de compensare cardiacă și extracardiacă;
- crește TFN;
- pentru a încetini progresia bolii cardiace ischemice, pentru a preveni apariția exacerbărilor și complicațiilor;
- readuce pacientul la munca profesională și își mărește capacitatea de autoservire;
- reduceți doza de medicamente antianginale;
- îmbunătățirea bunăstării și calității vieții pacientului.

Contraindicații la numirea antrenamentului fizic dozat sunt:
- angină pectorală instabilă;
- aritmii cardiace: formă paroxistică constantă sau frecventă de fibrilație atrială sau flutter atrial, parasistolă, migrare stimulator cardiac, extrasistolă frecventă politică sau de grup, bloc II AV de grad II;
- hipertensiune arterială necontrolată (tensiune arterială\u003e 180/100 mm Hg);
- patologia aparatului locomotor;
- istoria tromboembolismului.

Reabilitare psihologică.
Practic, fiecare pacient cu angină pectorală stabilă are nevoie de reabilitare psihologică. În ambulatoriu, cu prezența specialiștilor, cele mai accesibile clase sunt psihoterapia rațională, psihoterapia de grup (clubul coronarian) și formarea autogenă. Dacă este necesar, pacienților li se pot prescrie medicamente psihotrope (tranchilizante, antidepresive).

Aspectul sexual al reabilitării.
Cu o apropiere intimă la pacienții cu angină pectorală stabilă, datorită creșterii ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, pot apărea condiții pentru dezvoltarea unui atac anginal. Pacienții trebuie să fie conștienți de acest lucru și să ia medicamente antianginale la timp pentru a preveni atacurile de angină.
Pacienții cu angină pectorală FC crescută (IIІ-IV) ar trebui să își evalueze în mod adecvat capacitățile în acest sens și să ia în considerare riscul dezvoltării BCV. Pacienții cu disfuncție erectilă, după consultarea unui medic, pot utiliza inhibitori de fosfodiesterază tip 5: sildenafil, vardanafil, tardanafil, dar ținând cont de contraindicații: administrarea de nitrați prelungiți, tensiune arterială scăzută, TFN.

Capacitatea de a lucra.
O etapă importantă în reabilitarea pacienților cu angină pectorală stabilă este evaluarea capacității lor de muncă și a angajării raționale. Capacitatea de lucru a pacienților cu angină pectorală stabilă este determinată în principal de FC și de rezultatele testelor de stres. În plus, ar trebui să se țină seama de starea capacității contractile a mușchiului cardiac, posibila prezență a semnelor de CHF, istoricul infarctului miocardic, precum și indicatorii CAG, care indică numărul și gradul bolii coronariene.

Observare dispensar.
Toți pacienții cu angină pectorală stabilă, indiferent de vârstă și de prezența bolilor concomitente, trebuie să fie înregistrați în dispensar. Dintre acestea, este recomandabil să se identifice un grup cu risc ridicat: antecedente de infarct miocardic, perioade de instabilitate în cursul bolii cardiace ischemice, episoade frecvente de ischemie miocardică nedureroasă, aritmii cardiace grave, insuficiență cardiacă, boli concomitente severe: diabet zaharat, accidente cerebrovasculare etc. Observarea dispensarului implică vizite sistematice la un cardiolog (terapeut) o dată la 6 luni cu metodele obligatorii de examinare instrumentală: ECG, Echo KG, teste de stres, determinarea profilului lipidic, precum și ECG, ABPM monitorizarea conform indicațiilor lui Holter. Un punct esențial este numirea unei terapii medicamentoase adecvate și corectarea RF.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:
Terapia antianginală este considerată eficientă dacă este posibilă eliminarea completă a anginei pectorale sau transferarea pacientului de la un FC mai mare la un FC mai mic, menținând în același timp un QOL bun.

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare
Menținerea unei clase funcționale ridicate de angină pectorală stabilă (FC III-IV), în ciuda tratamentului complet medicamentos.

informație

Surse și literatură

1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei de experți pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
   1. 1. Liniile directoare ESC privind gestionarea anginei pectorale stabile. European Heart Journal. 2006; 27 (11): I341-8 I. 2. BHOK. Diagnosticul și tratamentul anginei pectorale stabile. Recomandări rusești (a doua revizuire). Cardiovascular ter. și profilaxie. 2008; Anexa 4. 3. Recomandări pentru revascularizarea miocardică. Societatea Europeană de Cardiologie 2010.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PUNERII ÎN APLICARE A PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1. Berkinbaev S.F. - Doctor în științe medicale, profesor, director al Institutului de cercetare în cardiologie și medicină internă.
2. Dzhunusbekova G.A. - Doctor în științe medicale, director adjunct al Institutului de cercetare în cardiologie și boli interne.
3. Musagalieva A.T. - Ph.D., șef al Departamentului de Cardiologie, Institutul de Cercetări în Cardiologie și Boli Interne.
4. Salikhova Z.I. - Cercetător junior, Departamentul de Cardiologie, Institutul de Cercetări în Cardiologie și Medicină Internă.
5. Amantaeva A.N. - Cercetător junior, Departamentul de Cardiologie, Institutul de Cercetări în Cardiologie și Medicină Internă.

Recenzori:
Abseitova SR. - Doctor în medicină, cardiolog șef al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Fără declarație de conflict de interese: absent.

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului: Protocolul este revizuit cel puțin o dată la 5 ani sau la primirea de noi date privind diagnosticul și tratamentul bolii, stării sau sindromului corespunzător.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți vreo boală sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul potrivit și dozarea acestuia, ținând cont de boală și de starea corpului pacientului.
• Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripțiilor medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Bolile ischemice de inimă și angina pectorală în ICD-10 își au locul. Există boli care se bazează pe tulburări ale procesului de circulație a sângelui către mușchiul inimii. Astfel de afecțiuni sunt numite boli coronariene. Un loc separat în acest grup este ocupat de angina pectorală, deoarece semnalează că starea pacientului este periculoasă. Boala în sine nu este fatală, dar este un precursor al bolilor care sunt fatale.

Clasificare internațională acceptată

În documentația internațională, IHD ocupă categorii de la I20 la I25. I20 este angina pectorală, numită și angina pectorală. Dacă nu este stabil, atunci este indicat numărul 20.0. În acest caz, poate fi în creștere, precum și angina pectorală, atât în \u200b\u200bdebut, cât și într-un stadiu progresiv. Pentru o boală care se caracterizează și prin spasme, se stabilește numărul 20.1. În acest caz, boala poate fi angiospastică, variantă, spasmodică sau sindromul Prinzmetal. Restul tipurilor de boală sunt indicate sub numărul 20.8, iar dacă patologia nu a fost clarificată, atunci se utilizează codul 20.9.

Dacă pacientul are un stadiu acut de infarct miocardic, atunci aceasta este secțiunea I21. Aceasta include o boală acută specificată sau stabilită în decurs de o lună (dar nu mai mult). Sunt excluse unele reacții adverse după un atac de cord, precum și o boală suferită în trecut, cronică, care durează mai mult de o lună și, de asemenea, ulterioară. În plus, această secțiune nu include sindroamele postinfarct.

Dacă pacientul are un infarct miocardic recurent, atunci aceasta este secțiunea I22. Un astfel de cifru este utilizat pentru toate tipurile de infarct miocardic, care este localizat oriunde, dar apare în termen de 28 de zile de la momentul primului atac. Aceasta include specii recurente, recurente și în creștere. Dar o afecțiune cronică este exclusă. Secțiunea I23 este utilizată pentru unele complicații recurente ale infarctului miocardic acut.

Clasificarea include alte forme de cardiopatie ischemică acută. Toate informațiile despre acest lucru sunt conținute în secțiunea I24. Dacă pacientul are o tromboză coronariană, care nu duce la infarct miocardic, atunci se scrie numărul 24.0. Dar, în același timp, este exclusă tromboza într-o formă cronică sau care durează mai mult de 28 de zile. Pentru sindromul Dressler se folosește numărul 24.1. Restul formelor de boală cardiacă ischemică acută sunt scrise sub numărul 24.8, iar dacă boala nu este pe deplin specificată, atunci se utilizează codul 24.9.

Codul I25 este utilizat pentru boala coronariană cronică. Dacă pacientul are o boală aterosclerotică a inimii și a vaselor de sânge, atunci este scris numărul 25.0. Dacă este doar ateroscleroza inimii, atunci 25.1. Dacă infarctul miocardic a fost transferat în trecut, atunci se scrie numărul 25.2. Pentru un anevrism cardiac, se utilizează codul 25.3. Dacă pacientul are un anevrism coronarian, este indicat numărul 25.4. Cu toate acestea, forma congenitală a acestei boli este exclusă. Dacă pacientul are cardiomiopatie ischemică, atunci se folosește numărul 25.5. Când ischemia apare fără simptome vizibile, se pune un diagnostic cu codul 25.6. Alte forme de boală cardiacă ischemică cu un curs cronic sunt semnate cu numărul 25.8, iar dacă starea pacientului nu este specificată, atunci se utilizează codul 25.9.

Tipurile de afecțiuni existente

Angina este un tip de boală cardiacă. Această afecțiune este considerată specifică, astfel încât poate fi determinată de unele caracteristici. Patologia se dezvoltă datorită faptului că fluxul de sânge către inimă scade, pe măsură ce arterele coronare se îngustează. În funcție de cât de perturbat este acest proces, se disting diferite forme ale bolii.

Dacă țesutul muscular al inimii pacientului este distrus treptat, atunci aceasta este necroză. În acest caz, poate exista un infarct răspândit, transmural sau superficial. Dacă miocardul nu este distrus, atunci această afecțiune se numește ischemie. Aici se distinge angina pectorală de tensiune și odihnă. Prima formă se caracterizează prin apariția efortului fizic sever. Aceasta include forme instabile și stabile de angină pectorală. În ceea ce privește angina pectorală în repaus, apare chiar și fără efort fizic. Există 2 subspecii principale - angina vasospastică și Prinzmetal.

Angina în sine se întâmplă:

1. 1. Tensiune. Se caracterizează prin apariția durerilor de natură apăsătoare în regiunea retrosternală, atunci când o persoană are o activitate fizică intensă. Durerea poate fi administrată în partea stângă a pieptului, brațului stâng, regiunii scapulare, gâtului. De îndată ce apar astfel de senzații neplăcute, este necesar să opriți orice încărcare. După un timp, sindromul durerii va trece singur. În plus, puteți lua nitrați. Dacă starea patologică persistă, atunci angina de efort este stabilă.
2. 2. Odihnește-te. Sindromul durerii din spatele sternului apare atunci când o persoană este în repaus. Acest lucru se întâmplă în două cazuri. În primul rând, dacă un vas de tip coronarian spasm reflexiv. Aceasta este cauza bolii ischemice. În al doilea rând, este necesar să se țină seama de angina Prinzmetal. Acesta este un tip special care apare brusc datorită faptului că lumenii arterelor coronare se suprapun. De exemplu, acest lucru se întâmplă din cauza plăcilor detașate.
3. 3. Instabil. Acest termen denotă fie angina de efort, care progresează treptat, fie angina de odihnă, care este variabilă. Dacă sindromul durerii nu poate fi oprit prin administrarea nitraților, atunci procesul patologic nu mai poate fi controlat și acest lucru este foarte periculos.

Cauzele și tratamentul patologiei

Pentru astfel de patologii, sunt caracteristice următoarele simptome generale:

• senzație de strângere în spatele sternului și în partea stângă a pieptului;
• evoluția bolii se manifestă prin atacuri;
• simptomele neplăcute apar brusc și nu numai în timpul efortului fizic, ci și în repaus;
• atacul durează de obicei o jumătate de oră și, dacă este mai mult, atunci este deja un atac de cord;
• ameliorează simptomele unui atac Nitroglicerina sau alte medicamente similare pe bază de nitrați.

Un moment cheie în dezvoltarea bolilor cardiace ischemice este îngustarea lumenului în arterele coronare.

Datorită acțiunii sale multifactoriale și a siguranței comparative, Siofor nu este întotdeauna luat pentru scopul propus - pentru tratamentul diabetului. Proprietatea medicamentului de a se stabiliza și, în unele cazuri, de a reduce greutatea în creștere, face posibilă utilizarea acestuia pentru pierderea în greutate. Datele cercetărilor arată că cel mai bun efect este observat la cei cu sindrom metabolic și o proporție ridicată de grăsime viscerală.

Conform recenziilor, Siofor fără dietă vă permite să pierdeți până la 4,5 kg. În plus, poate reduce pofta de mâncare și poate îmbunătăți metabolismul, astfel încât facilitează pierderea în greutate printr-o dietă hipocalorică și exerciții fizice.

În plus față de efectul asupra greutății, este luată în considerare în prezent posibilitatea de a lua Siofor pentru tratamentul următoarelor boli:

1. Cu guta, Siofor reduce manifestările bolii și reduce nivelul de acid uric. În timpul experimentului, pacienții au luat 1500 mg de metformină timp de 6 luni, îmbunătățiri au fost observate în 80% din cazuri.
2. Un efect pozitiv al metforminei a fost observat și în boala hepatică grasă, dar concluzia finală nu a fost încă prezentată. Până în prezent, s-a stabilit în mod fiabil că medicamentul crește eficiența dietei pentru hepatoza grasă.
3. În boala ovarelor polichistice, medicamentele sunt utilizate pentru a îmbunătăți ovulația și a restabili ciclul menstrual.
4. Există sugestii că metformina poate avea efecte anti-cancer. Studiile preliminare au arătat o reducere a riscului de cancer la diabetul de tip 2.

În ciuda faptului că Siofor are un minim de contraindicații și se vinde fără prescripție medicală, nu trebuie să vă auto-medicați. Metformina funcționează bine numai la pacienții cu rezistență la insulină, deci este recomandabil să faceți teste, cel puțin glucoză și insulină, și să determinați nivelul HOMA-IR.

Mai multe \u003e\u003e Test de sânge pentru insulină - de ce să o luați și cum să o faceți corect?

Siofor pentru pierderea în greutate cum se aplică

Nivelul zahărului

Siofor poate fi luat pentru scăderea în greutate nu numai pentru diabetici, ci și pentru persoanele sănătoase condiționate, cu exces de greutate. Acțiunea medicamentului se bazează pe reducerea rezistenței la insulină. Cu cât este mai mic, cu atât este mai scăzut nivelul de insulină, cu atât este mai ușor să descompune țesuturile grase. Cu o mulțime de exces de greutate, mobilitate redusă, nutriție necorespunzătoare, rezistența la insulină este prezentă într-un fel sau altul la toată lumea, așa că puteți conta pe Siofor pentru a vă ajuta să pierdeți câteva kilograme în plus. Cele mai bune rezultate sunt de așteptat la persoanele cu obezitate masculină - pe abdomen și părți laterale, cu cea mai mare parte a grăsimii localizate în jurul organelor, mai degrabă decât sub piele.

Dovada rezistenței la insulină este un nivel supraestimat de insulină din vase, este determinat de o analiză a sângelui venos, efectuată pe stomacul gol. Puteți dona sânge la orice laborator comercial fără recomandarea medicului. Pe formularul emis, trebuie indicate valorile de referință (țintă, normale), cu care rezultatul poate fi comparat.

Se presupune că medicamentul afectează apetitul în mai multe moduri:

1. Influențează mecanismele de reglare a foametei și a sațietății în hipotalamus.
2. Crește concentrația de leptină, un hormon care reglează metabolismul energetic.
3. Îmbunătățește sensibilitatea la insulină, astfel încât celulele să primească energie la timp.
4. Reglează metabolismul grăsimilor.
5. Probabil, elimină eșecul ritmurilor circadiene, normalizând astfel digestia.

Nu uitați că la început pot apărea probleme cu tractul gastro-intestinal. Atunci când organismul se obișnuiește, aceste simptome ar trebui să se oprească. Dacă nu există nicio îmbunătățire pentru mai mult de 2 săptămâni, încercați să înlocuiți Siofor cu o metformină cu acțiune îndelungată, de exemplu, Glucophage Long. În caz de intoleranță completă la medicament, exercițiile zilnice și o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați vor ajuta la rezolvarea rezistenței la insulină - un meniu pentru diabetul de tip 2.

În absența contraindicațiilor, medicamentul poate fi luat în mod continuu pentru o lungă perioadă de timp. Dozarea conform instrucțiunilor: începeți cu 500 mg, aduceți-o treptat la doza optimă (1500-2000 mg). Nu mai beți Siofor când se atinge obiectivul de a pierde în greutate.

Analogii medicamentelor

Rusia a acumulat o vastă experiență în utilizarea Siofor în diabetul zaharat. La un moment dat a fost chiar mai cunoscut decât Glucofagul original. Prețul Siofor nu este ridicat, de la 200 la 350 de ruble pentru 60 de tablete, deci nu are rost să luați înlocuitori mai ieftini.

Medicamentele care sunt analogi plini de Siofor, comprimatele diferă doar în ceea ce privește ingredientele auxiliare:

Toți analogii au o doză de 500, 850, 1000; Metformin-Richter - 500 și 850 mg.

Când Siofor, în ciuda dietei, nu reduce zahărul, nu are sens să-l înlocuiți cu analogi. Aceasta înseamnă că diabetul a trecut la etapa următoare, iar pancreasul a început să-și piardă funcția. Pacientului i se prescriu pastile care stimulează sinteza insulinei sau a injecțiilor hormonale.

Siofor sau Glucophage - care este mai bine?

Prima denumire comercială a Metforminului care a primit un brevet a fost Glucophage. Este considerat medicamentul original. Siofor este un medicament generic eficient și de înaltă calitate. De obicei analogii sunt întotdeauna mai răi decât originalele, în acest caz situația este diferită. Datorită promovării de înaltă calitate și competente, Siofor a reușit să obțină recunoașterea pacienților cu diabet zaharat și a endocrinologilor. Acum el este prescris doar puțin mai rar decât Glucophage. Conform recenziilor, nu există nicio diferență între medicamente, ambele sunt excelente la scăderea zahărului.

Singura diferență fundamentală între aceste medicamente: Glucophage are o versiune cu acțiune mai lungă. Conform datelor cercetărilor, medicamentul cu eliberare prelungită reduce riscul de disconfort în organele digestive, prin urmare, dacă comprimatele Siofor sunt slab tolerate, acestea pot fi înlocuite cu Glucophage Long.

Siofor sau Metformin rus - care este mai bine?

În majoritatea cazurilor, medicamentele rusești cu metformină sunt doar condiționate. Comprimatele și ambalajele sunt produse de o companie națională, care efectuează și controlul de emitere. Dar substanța farmaceutică, aceeași metformină, este achiziționată în India și China. Având în vedere că aceste medicamente nu sunt mult mai ieftine decât Glucophage original, nu are sens să le luați, în ciuda identității declarate.

Regulile de admitere

Comprimatele Siofor, luate pe stomacul gol, agravează problemele digestive, deci sunt luate în timpul sau după mese și se aleg cele mai abundente mese. Dacă doza este mică, comprimatele pot fi luate o dată la cină. La o doză de 2000 mg, Siofor este împărțit în 2-3 doze.

Durata tratamentului

Siofor se ia atât cât este necesar conform indicațiilor. Cu diabetul zaharat, îl beau ani de zile: mai întâi singuri, apoi cu alte medicamente hipoglicemiante. Utilizarea pe termen lung a metforminei poate duce la deficiența de B12, de aceea diabeticilor li se recomandă să consume zilnic alimente bogate în vitamine: ficat de vită și de porc, pește de mare. Este recomandabil să luați anual o analiză pentru cobalamină și, dacă există o lipsă, luați un curs de vitamină.

Dacă medicamentul a fost luat pentru a stimula ovulația, acesta trebuie întrerupt imediat după sarcină. Când pierdeți în greutate - de îndată ce eficacitatea medicamentului scade. Dacă se urmează o dietă, de obicei este suficientă o jumătate de an de admitere.

Doza maximă

Doza optimă pentru diabetul zaharat este de 2000 mg metformină, deoarece această cantitate se caracterizează prin cel mai bun raport dintre „efectul hipoglicemiant - efectele secundare”. Studiile asupra efectului Siofor asupra greutății au fost efectuate cu 1500 mg de metformină. Fără risc pentru sănătate, doza poate fi crescută la 3000 mg, dar trebuie să fiți pregătiți că pot apărea tulburări digestive.

Compatibilitate cu alcoolul

Instrucțiunile pentru medicament spun despre inadmisibilitatea intoxicației acute cu alcool, deoarece poate provoca acidoză lactică. În același timp, sunt permise doze mici echivalente cu 20-40 g de alcool. Nu uitați că etanolul înrăutățește compensarea diabetului.

Efecte asupra ficatului

Acțiunea Siofor afectează și ficatul. Reduce sinteza glucozei din glicogen și compuși fără carbohidrați. În majoritatea covârșitoare, acest efect este sigur pentru organ. În cazuri extrem de rare, activitatea enzimelor hepatice crește, se dezvoltă hepatita. Dacă încetați să luați Siofor, ambele încălcări dispar de la sine.

Dacă boala hepatică nu este însoțită de insuficiență, metformina este permisă și, în caz de hepatoză grasă, este chiar recomandată utilizarea. Medicamentul previne oxidarea lipidelor, scade nivelul trigliceridelor și colesterolului și reduce aportul de acizi grași în ficat. Conform studiilor, triplează eficiența dietei prescrise pentru hepatoza grasă.