Simptomele și tratamentul durerii neuropatice la adulți. Principiile terapiei durerii neuropatice Durerea neuropatică periferică
3847 0
În prezent, tratamentul durerii neuropatice (NeP) implică utilizarea:
antidepresive,
anticonvulsivante,
tramadol,
opioide
anestezice locale.
Starea problemei
Durerea neuropatică (NeP) este larg răspândită în populațieNeB ajunge adesea grad înalt intensitate
NeP este adesea asociat cu tulburări comorbide (depresie, anxietate, tulburări de somn), dizabilitate ridicată, calitate redusă a vieții, capacitate redusă de muncă
NeP este prost diagnosticat și tratat în practica terapeutică.
Tactici medicale
Ascultați cu atenție pacientul (cuvinte descriptor NeB);Evaluați tipul de durere (neuropat, nociceptiv, combinat, niciunul);
Diagnosticul bolii care a dus la apariția NeP și tratamentul acesteia, dacă este posibil;
Dezvoltarea unei strategii de tratament axată pe reducerea durerii, creșterea abilităților funcționale ale pacientului, îmbunătățirea calității vieții;
Tratamentul trebuie să înceapă cât mai devreme posibil și să fie efectuat în mod activ.
Diagnosticul NeB
Utilizarea metodelor de screening pentru a identifica semnele de posibil NeP.Criterii NEB:
Localizarea durerii corespunde zonelor anatomice de inervație;
Cercetările clinice relevă tulburări senzoriale(a atinge, înțepătură de ac, stimuli termici, rece);
Cauza NeP a fost stabilită (prin metode clinice sau instrumentale).
Farmacoterapia este principalul tratament pentru NeP.
Principiile farmacoterapiei sunt:
Determinarea medicamentului pentru tratament și evacuarea acestuia;
Informarea pacientului despre boală, tactici de tratament, posibile evenimente adverse, durata tratamentului;
Monitorizarea respectării de către pacient a indicațiilor medicului.
Polineuropatie dureroasă
(exclus polineuropatia dureroasă după chimioterapie și polineuropatia HIV)Eficacitate dovedită: antidepresive triciclice (TCA), duloxetină, venlafaxină, pregabalin, gabapentin, opioide, tramadol (nivel A);
NNT*: TCA = 2,1-2,5, venlafaxină = 4,6, duloxetină = 5,2, gabapentin = 3,9, opioide = 2,6, tramadol = 3,4;
Nu sunt indicate: preparate cu capsaicină, mexiletină, oxcarbazeprină, ISRS, topiramat (nivel A), memantină, mianserina, clonidină locală (nivel B); rezultate neconcludente/controversate: carbamazepină, valproat, ISRS.
Recomandări:
ATC, pregabalin, gabapentin (medicamente de primă linie);
SNRI - medicamente de linia a doua (în absența riscului
complicații cardiace);
Tramadolul sau opioidele puternice sunt medicamente de linia a treia
NNT - Numărul necesar de tratat. Un indicator care reprezintă raportul dintre numărul de pacienți din studiu și numărul de pacienți cu o reducere de 50% sau mai mult a intensității durerii. Cu cât scorul NNT este mai mic, cu atât este mai eficient tratamentul.
Postherpetică
Eficacitatea TCA-urilor, pregabalinei, gabapentinei, opioidelor a fost dovedită (nivel A);Probabil eficiente: lidocaina locală, tramadol. valproații. capsaicina local (nivel B);
NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin - 4,4, opioide 2,7, tramadol = 4,8, valproații = 2,1;
Nerecomandat: antagonişti NMDA, mesiletină, lorazepam (nivel A).
Recomandări:
ATC, pregabalin, gabapentin - medicamente de primă linie;
Lidocaina locală (în special la vârstnici și în prezența alodiniei \.
Opioidele puternice sunt medicamente de linia a doua.
Nevralgie de trigemen
Eficacitatea carbamazepinei a fost dovedită (nivel A), NNT = 1,8;Oxcarbazepină probabil eficientă (nivel B);
Alte medicamente (baclofen, lamotrigină) pot fi prescrise numai dacă carbamazepina sau oxcarbazepina sunt ineficiente sau nedorite. tratament chirurgical,
Nu se recomandă: picaturi de ochi cu anestezice (nivel A). Recomandări:
Carbamazepină 200-1200 mg pe zi sau Oxcarbazepină 600-1800 mg pe zi;
În cazurile refractare la medicamente, tratament chirurgical.
Central Neb
Durere centrală post-accident vascular cerebral, durere după leziunea coloanei vertebrale:Probabil eficiente: pregabalin*, lamotrigină. gabapentin. TCA (nivel B)
Nerecomandat: valproat, mexiletină (nivel B).
durere neuropatică în scleroză multiplă:
Canabinoizii* (Nivelul A) sunt recomandați numai atunci când alte medicamente au eșuat.
*Aprobat în prezent de Agenția Europeană pentru Medicamente:
Pregabalin - pentru durerea centrală:
Canabinoizi pentru durerea în scleroza multiplă.
Cercetare insuficientă asupra NeP
Dureri de spate radiculare: nu sunt randomizate cercetare clinica;NP postoperator/posttraumatic: Foarte puține studii;
Sindrom de durere regională complex tip 2: nu există studii clinice randomizate.
NeP pentru tumora infiltrativă: gabapentin sau amitriptilină în plus față de opioide,
NeP posttraumatic/postoperator: amitriptilină sau venlafaxină;
Durere fantomă: gabapentină sau morfină (?);
Sindromul Guillain-Barré: gabapentin.
Evaluarea eficacității tratamentului
1. Semnificația clinică este reducerea durerii cu mai mult de 30%;2. Reducerea fenomenelor care însoțesc NeP (interogarea pacientului, evaluarea alodiniei în timpul vizitelor repetate);
3. Îmbunătățirea somnului și a dispoziției;
4. Îmbunătățirea funcțiilor (la interogarea pacientului se clarifică ce poate face, se evaluează comportamentul și acțiunile pacientului la programarea medicului);
5. Îmbunătățirea calității vieții;
6. Posibil efecte secundare.
P.p. 1,2,3,4,5 - itemul 6 = satisfacția generală. Cu ineficiență tratament medicamentos neurostimulare prezentată.
R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salihova
Pentru citare: Danilov A.B., Davydov O.S. Principii și algoritmi pentru tratamentul durerii neuropatice // BC. 2008, p. 11
Principii generaleși abordări ale terapiei
la terapie
Durerea neuropatică este un sindrom de durere cauzat de afectarea sistemului somatosenzorial sistem nervos din mai multe motive (Tabelul 1). Frecvența de apariție în populație este de 6-7%, iar la întâlnirile neurologice, pacienții cu dureri neuropatice sunt de 10-12%. Din punct de vedere clinic, acest tip de durere se caracterizează printr-un complex de tulburări senzoriale specifice, care pot fi împărțite în două grupe. Pe de o parte, acestea sunt simptome pozitive (durere spontană, alodinie, hiperalgezie, disestezie, parestezie), pe de altă parte, simptome negative (hipestezie, hipalgezie). Acest tip de sindrom de durere poate fi dificil de tratat și nu este întotdeauna posibilă oprirea completă a sindromului de durere. Adesea, astfel de pacienți au tulburări de somn, se dezvoltă depresie și anxietate, iar calitatea vieții scade. Mulți dintre ei suferă mult timp înainte de a primi ajutor adecvat. Majoritatea pacienților (aproximativ 80%) experimentează durere cu mai mult de un an înainte de prima lor vizită la un specialist. Tratamentul bolii de bază (care este în mod natural necondiționat) nu duce întotdeauna la o reducere a durerii. Adesea observăm o disociere între severitatea durerii și gradul de afectare a sistemului nervos. Din păcate, mulți pacienți cu durere neuropatică iau în mod eronat AINS, care sunt ineficiente pentru acest tip de durere. Acest lucru se datorează faptului că în durerea neuropatică, principalele mecanisme patogenetice nu sunt procesele de activare a nociceptorilor periferici, ci tulburările neuronale și ale receptorilor, sensibilizarea periferică și centrală.
În tratamentul durerii neuropatice, cel mai bine este să utilizați O abordare complexă. Chiar și în cadrul îngrijirii în ambulatoriu, tratamentul poate fi început cu mai multe metode diferite. În prezent, nu există suficiente dovezi cu privire la beneficiile utilizării metodelor conservatoare non-farmacologice de tratament (de exemplu, kinetoterapie, exercițiu, stimularea nervoasă electrică transcutanată). Cu toate acestea, având în vedere siguranța relativă a acestor metode, în absența contraindicațiilor, posibilitatea utilizării lor nu trebuie exclusă.
Cel mai recunoscut în tratamentul durerii neuropatice astăzi este farmacoterapia. Principalele medicamente și caracteristicile lor sunt prezentate în tabelul 2.
În nevralgia postherpetică, poate fi mai întâi prescris tratament local lidocaina. Se crede că acțiunea lidocainei se bazează pe blocarea mișcării ionilor de sodiu prin membrana celulară a neuronilor. Aceasta stabilizează membrana celulară și previne propagarea potențialului de acțiune și reduce durerea în consecință. Trebuie avut în vedere faptul că reducerea durerii cu aplicare topică analgezicele nu se extind dincolo de zona și durata contactului cu zona afectată a corpului. Acest lucru poate fi convenabil pentru pacienții cu o zonă mică de distribuție a durerii. Lidocaina 5% sub formă de plasture sau placă este indicată pentru ameliorarea durerii în nevralgia postherpetică (PHN). Reacții adverse sub formă de arsură și eritem pot fi observate la locul de lipire când utilizare pe termen lung.
Pentru durerea neuropatică de alte origini, precum și în cazul eșecului tratamentului cu lidocaină, se recomandă începerea monoterapiei orale cu pregabalină sau gabapentin, un antidepresiv triciclic sau un inhibitor mixt al recaptării serotoninei-norepinefrine. Dintre aceste medicamente, pregabalinul și gabapentina sunt cel mai bine tolerate. Aceste medicamente se caracterizează printr-o absență aproape completă a interacțiunilor medicamentoase și o incidență scăzută a evenimentelor adverse. Ambele medicamente s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul unei varietăți de dureri neuropatice. Cu toate acestea, în comparație cu gabapentina, pregabalina, având o farmacocinetică liniară și o biodisponibilitate semnificativ mai mare (90%), are un efect pozitiv rapid dependent de doză: în studii, a fost o reducere semnificativă a durerii de peste 60% față de nivelul inițial. atins în decurs de 1-3 zile de tratament și a persistat pe tot parcursul tratamentului. Viteza de reducere a durerii este direct corelată cu îmbunătățirea somnului și a dispoziției la acești pacienți, regimul de dozare convenabil al pregabalinului îmbunătățește și complianța în tratamentul acestor pacienți și contribuie la o îmbunătățire mai rapidă a calității vieții. Doza de pregabalin este de la 300 la 600 mg/zi. s-a dovedit a fi cel mai eficient în comparație cu placebo, reducând semnificativ durerea și tulburările de somn. Medicamentul poate fi luat înainte, în timpul sau după mese. În tratamentul durerii neuropatice, doza inițială poate fi de 150 mg/zi. in 2 doze. Pentru a deveni ++optim efect terapeutic doza de pregabalin trebuie crescută la 300 mg/zi. începând din ziua 4 de terapie. Dacă este necesar, doza este crescută la maximum (600 mg/zi) după un interval de 7 zile. În conformitate cu experiența de utilizare a medicamentului, dacă este necesar să întrerupeți administrarea acestuia, se recomandă reducerea treptată a dozei timp de o săptămână. Pregabalina nu este metabolizată în ficat și nu se leagă de proteinele plasmatice, așa că are puține sau deloc interacțiuni cu alte medicamente. Pregabalina este bine tolerată. Cel mai frecvent reactii adverse sunt amețeli și somnolență.
Antidepresivele triciclice sunt de asemenea eficiente, dar mai puțin costisitoare; cu toate acestea, este mai probabil să dezvolte efecte secundare. Mai mult, sunt relativ contraindicate în bolile cardiovasculare (se recomandă un ECG înainte de prescrierea antidepresivelor triciclice), hipotensiunea ortostatică, retenția urinară și glaucomul cu unghi închis și trebuie utilizate cu prudență la pacienții vârstnici. Dintre antidepresivele triciclice disponibile în Europa, nortriptilina și desipramina sunt preferate deoarece sunt asociate cu mai puține efecte secundare. Mai recenti inhibitori mixți ai recaptării serotoninei-norepinefrine (de exemplu, venlafaxina și duloxetina) sunt considerați a fi mai puțin eficienți decât antidepresivele triciclice, dar sunt și mai bine tolerați.
Până în prezent, nu se știe dacă eșecul unui medicament este un predictor al eșecului altuia sau al întregului medicament ulterior. terapie medicamentoasă. În cazul în care primul medicament prescris a fost ineficient sau prost tolerat de către pacient, ar trebui să se treacă la monoterapia alternativă cu un medicament de primă linie (Fig. 1). Dacă toate medicamentele de primă linie au fost ineficiente sau prost tolerate, se recomandă începerea monoterapiei cu tramadol sau asocierea acestuia cu paracetamol sau un analgezic opioid. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil, deoarece prescrierea de opioide este limitată de cerințele speciale de prescriere pentru aceste medicamente.
Datorită varietății mecanismelor durerii, tratamentul fiecărui pacient trebuie individualizat, ținând cont de boala care a provocat durerea, precum și de caracteristici clinice sindromul durerii în sine. În plus, ar trebui luați în considerare mulți factori, cum ar fi: stare generală pacientul, prezența comorbidităților (de exemplu, depresie comorbidă sau abuz de droguri/substanțe, boli hepatice și renale etc.), eșecul/succesul terapiei anterioare și disponibilitatea medicamentelor la farmacie sau spital. Când se dezvoltă o abordare individuală a tratament medicamentos, pe lângă efectul analgezic imediat, altele efecte pozitive medicamentul de elecție (de exemplu, reducerea anxietății, îmbunătățirea somnului, a dispoziției și a calității vieții), precum și factori precum tolerabilitatea și potențialul de reacții adverse grave. Pacienții cu dureri neuropatice au nevoie de sprijin psihologic constant. Psihoterapia rațională în acest caz poate juca un rol cheie. Informațiile despre cauzele bolii, despre prognosticul real al tratamentului și măsurile terapeutice planificate sunt, de asemenea, extrem de importante pentru pacienți.
Tratamentul durerii neuropatice este un proces îndelungat care necesită monitorizarea regulată a stării de sănătate a pacientului și implementarea prescripțiilor medicale. La începutul terapiei, trebuie acordată o atenție deosebită titrarii corecte a dozei de medicamente și monitorizați posibilitatea interacțiunilor medicamentoase. În cursul tratamentului, este necesar să fiți interesat în mod regulat de modul în care pacientul respectă regimul de tratament, să decideți dacă este necesar să continuați să luați medicamentul și să evaluați eficacitatea acestuia. Luând în considerare terapia pe termen lung, este necesar să se monitorizeze și, dacă este posibil, să se prevină dezvoltarea evenimentelor adverse pe termen lung (cum ar fi, de exemplu, hepato- și gastro-toxicitate, modificări ale sistemului sanguin etc. ) care apar pe fondul luării unora medicamente.
Înainte de începerea terapiei, trebuie purtată o conversație explicativă cu pacientul și rudele acestuia că tratamentul poate fi lung, iar durerea va scădea treptat. În cazul durerii neuropatice, chiar și cu un program de tratament potrivit, rareori este posibil să se obțină o ameliorare 100% a durerii. Astfel, medicul trebuie să-și formeze într-un anumit fel așteptări adecvate ale pacientului și ale rudelor sale cu privire la tratament. Într-un studiu special, s-a arătat că o scădere a intensității durerii cu 30% față de nivelul inițial conform VAS este apreciată de către pacienți înșiși ca un rezultat satisfăcător. Această cifră trebuie reținută atunci când se evaluează eficacitatea tratamentului în curs și se decide dacă se trece la un alt medicament sau se adaugă un medicament nou la unul deja luat (polifarmacoterapie rațională).
Tabelul 3 rezumă recomandările Federației Europene a Societăților Neurologice (EFNS) pentru tratamentul anumitor afecțiuni asociate cu durerea neuropatică. Experții acestei federații au analizat toate studiile clinice privind durerea neuropatică înregistrate în Biblioteca Cochrane (baza de date a studiilor clinice bazate pe dovezi) din 1966. Drept urmare, au fost selectate studii nivel inalt dovezi și pe baza lor construite recomandari europene pe farmacoterapie.
Polifarmacoterapia rațională
Farmacoterapia în tratamentul durerii neuropatice este principala metodă de tratament. Cu toate acestea, dacă pe fondul monoterapiei cu medicamente de primă linie nu este posibilă oprirea completă a sindromului durerii, atunci numirea farmacoterapiei combinate poate crește eficacitatea tratamentului la doze mai mici de medicamente și poate reduce riscul de dezvoltare. efecte secundare. Acest principiu se numește polifarmacoterapie rațională. Mulți pacienți cu dureri neuropatice sunt forțați să ia mai multe medicamente în același timp. medicamenteîn ciuda lipsei de studii bazate pe dovezi care să susțină beneficiile unor astfel de combinații. Recent, în literatură au început să apară informații despre eficacitatea diferitelor combinații de medicamente deja cunoscute. Într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, combinația de morfină și gabapentin s-a dovedit a fi superioară oricărui medicament în monoterapie în ceea ce privește efectul analgezic. Un alt studiu pe 11 pacienți cu durere neuropatică refractară la gabapentină a demonstrat superioritatea combinației de gabapentină și venlafaxină față de gabapentină în monoterapie. Astăzi, necesitatea unor cercetări ulterioare este evidentă pentru a identifica combinațiile de medicamente optim eficiente, dozele selectate și cele mai sigure combinații, precum și pentru a evalua aspectele farmacoeconomice ale terapiei.
Unele aspecte ale farmacoterapiei
Înainte de a prescrie orice medicament nou pentru tratamentul durerii neuropatice, este necesară o revizuire atentă a medicamentelor deja luate de pacient pentru a exclude interacțiunea medicamentoasă. În cazul polifarmacoterapiei, trebuie să se acorde preferință medicamentelor fără interacțiuni medicamentoase cunoscute (de exemplu, pregabalin).
Acum a fost descrisă o potențială interacțiune între analgezicele opioide și antidepresivele triciclice, care provoacă evenimente adverse grave în caz de supradozaj. În cazul utilizării unei astfel de combinații, este necesar să cântăriți cu atenție beneficiile și riscurile acestei numiri. ISRS (de exemplu, fluoxetină sau paroxetină) și IRSN (de exemplu, duloxetină) nu trebuie administrate concomitent, deoarece sunt metabolizate de citocromul P450, ceea ce crește riscul de reacții adverse.
Majoritatea antidepresivelor triciclice, anticonvulsivante și analgezice opioide au un efect depresiv asupra sistemului nervos central. Pentru a reduce severitatea acestor și a altor reacții adverse în procesul de obținere a unei doze eficiente, este necesar să se utilizeze titrarea treptată, începând de la minim (de exemplu, 1/4 comprimat de amitriptilină care conține 25 mg) până la maxim. doza tolerată timp de câteva săptămâni. În acest caz, medicul și pacientul trebuie să fie conștienți de faptul că ameliorarea durerii va fi graduală. Deoarece antidepresivele triciclice și carbamazepina sunt metabolizate rapid la unii pacienți, este necesară monitorizarea nivelurilor plasmatice ale medicamentului înainte de a crește în siguranță doza în absența efectului analgezic la doza minimă.
Terapie diferențială
sindroame dureroase
Analiza sindromului dureros din punctul de vedere al mecanismelor sale fiziopatologice (nociceptive, neuropatice, mixte) s-a dovedit a fi foarte importantă, în primul rând din punct de vedere al tratamentului. Dacă medicul evaluează durerea ca fiind nociceptivă, atunci cel mai bun mijloc pentru tratamentul acestuia vor fi simple analgezice și AINS. Dacă durerea este neuropatică sau există o componentă neuropatică, atunci medicamentele de elecție sunt anticonvulsivante (pregabalin), antidepresive, analgezice opioide și lidocaină, ale căror caracteristici au fost discutate mai sus (Fig. 2). În cazul sindroamelor dureroase mixte, terapia combinată este posibilă cu alegerea mijloacelor în funcție de prezența componentelor nociceptive și neuropatice (Fig. 3).
Astfel, tratamentul durerii neuropatice rămâne în prezent sarcina dificila. Principiile și algoritmii de tratament prezentați mai sus pot ajuta medicul să efectueze cel mai eficient și sigur tratament al pacienților cu sindrom de durere neuropatică. În viitor, succesul și perspectivele tratamentului sunt asociate cu dezvoltarea unor medicamente care acționează asupra mecanismelor fiziopatologice specifice acestui sindrom.
Literatură
1. Danilov A.B., Davydov O.S. durere neuropatică. Moscova: „Borges”, 2007. - 198 p.
2. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. Ghidurile EFNS privind tratamentul farmacologic al durerii neuropatice. Jurnalul European de Neurologie 2006, 13:1153-1169.
3. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algoritm pentru tratamentul durerii neuropatice: o propunere bazată pe dovezi. Durere. 2005 Dec 5;118(3):289-305.
4. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., Whalen E., Balkenohl M. Eficacitatea pregabalinei în durerea neuropatică evaluată într-un studiu de 12 săptămâni, randomizat, dublu-orb, multicentric, controlat cu placebo de fble și regimuri cu doze fixe. Durere. 2005 iunie;115(3):254-63.
5. Galer B.S., Jensen M.P., Ma T., Davies P.S., Rowbotham M.C. Plasturele cu lidocaină 5% tratează eficient toate calitățile durerii neuropatice: rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu vehicul, de 3 săptămâni, cu utilizarea scalei durerii neuropatice. Clin J Pain. 2002;18:297-301.
6. Gilron I., Bailey J.M., Tu D., Holden R.R., Weaver D.F., Houlden R.L. Morfina, gabapentina sau combinația lor pentru durerea neuropatică. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1324-34.
7. Goldstein D.J., Lu Y., Detke M.J., Lee T.C., Iyengar S. Duloxetine vs. placebo la pacienții cu neuropatie diabetică dureroasă. Durere. 2005;116:109-118.
8. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Studiu randomizat dublu-orb cu tramadol pentru tratamentul durerii neuropatiei diabetice. Neurologie. 1998;50:1842-1846.
9. Saarto T., Wiffen P. Antidepresive pentru durerea neuropatică. Baza de date Cochrane de revizuiri sistemice 2005; 20:CD005454.
10. Sabatowski R., Ga'levz R., Cherry D.A. et al. Pregabalina reduce durerea și îmbunătățește tulburările de somn și de dispoziție la pacienții cu nevralgie post-herpetică: rezultatele unui studiu clinic randomizat, controlat cu placebo. Durere 2004.
11. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A., Griesing T., Chambers R., Murphy T.K. Pregabalin în durerea neuropatică centrală asociată cu leziuni ale măduvei spinării: un studiu controlat cu placebo. Neurologie. 28 noiembrie 2006;67(10):1792-800.
12. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B. et al. Antidepresive în tratamentul durerii neuropatice. Farmacologie și terapie de bază și clinică 2005; 96:399-409.
13. van Seventer R., Feister H.A., Young J.P. Jr, Stoker M., Versavel M., Rigaudy L. Eficacitatea și tolerabilitatea pregabalinei de două ori pe zi pentru tratarea durerii și interferențelor legate de somn în nevralgia postherpetică: un studiu randomizat de 13 săptămâni. Curr Med Res Opin. 2006 februarie;22(2):375-84.
14. Wiffen P., McQuay H., Edwards J. et al. Gabapentin pentru durerea acută și cronică. Evaluări sistematice ale bazei de date Cochrane 2005a; 20: CD005452.
15. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Medicamente anticonvulsivante pentru durerea acută și cronică. Evaluări sistematice ale bazei de date Cochrane 2005c; 20: CD001133.
O ABORDARE FARMACOLOGICĂ ETAPATĂ A TRATAMENTULUI DURERILOR NEUROPATICE
(Ghidul Asociației Canadei pentru Studiul Durerii)
Intervenții non-farmacologice, inclusiv fizioterapie și tehnicile psihoterapeutice sunt aspecte importante ale optimizării tratamentului durerii neuropatice.
Droguri de primă linie
Medicamente de primă linieîn tratamentul durerii neuropatice sunt antidepresive triciclice, gabapentin și pregabalin.
Este rezonabil să începeți tratamentul cu un antidepresiv triciclic sau anticonvulsivante - gabapentin, pregabalin.
Aminele secundare ale antidepresivelor triciclice (nortriptilina și desipramină) sunt mai bine tolerate decât aminele terțiare (amitriptilina și imizin) și au o eficacitate analgezică comparabilă.
Amitriptilina nu este recomandată pentru utilizare la vârstnici din cauza efectelor sale sedative și a efectelor secundare precum constipația și retenția urinară. Când luați antidepresive, este nevoie de aproximativ două săptămâni pentru a obține un efect analgezic, care ar trebui raportat pacienților pentru a optimiza complianța.
Gabapentina și pregabalina, care par să aibă mecanisme similare de acțiune, eficacitate și profiluri de siguranță, permit o titrare mai rapidă decât antidepresivele. Pregabalina, similară ca farmacocinetică cu gabapentina, se administrează de două ori pe zi.
Dacă antidepresivele triciclice sunt ineficiente, acestea trec la administrarea de anticonvulsivante (sau invers). Dacă antidepresivele triciclice oferă doar un efect parțial, este recomandabil să se suplimenteze terapia cu anticonvulsivante.
Droguri de linia a doua
Medicamente de linia a doua după antidepresive triciclice - inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei(SNRI) deoarece antidepresivele triciclice au o eficacitate mai dovedită și sunt mai accesibile.
Cu toate acestea, antidepresivele triciclice au efecte secundare mai severe și sunt contraindicate persoanelor cu boli cardiovasculare severe. Datorită profilului său favorabil de tolerabilitate, lidocaina este medicamentul de elecție pentru persoanele în vârstă cu durere neuropatică localizată, cum ar fi nevralgia postherpetică.
Droguri de linia a treia
Medicamente de linia a treia- tramadol sau analgezice opioide cu ineficacitatea medicamentelor de prima si a doua linie. În timpul perioadei de titrare a medicamentelor de linia întâi și a doua, pentru a obține o ameliorare adecvată a durerii, poate fi utilizare benefică combinatii de opiacee acțiune scurtă precum oxicodona și acetaminofenul. În cazul unui răspuns inadecvat la terapia în curs, doza inițială de întreținere a agentului analgezic poate fi calculată pe baza doza zilnica opiacee cu acțiune scurtă.
Durerea severă poate necesita terapie combinată:
antidepresiv
anticonvulsivant
analgezic narcotic
Fezabilitatea acestei abordări este confirmată de un studiu care raportează o creștere a efectului analgezic la utilizarea combinației morfină-gabapeptină, comparativ cu monoterapia cu aceste analgezice.
!!! la prescrierea analgezicelor narcotice este necesar să se țină cont de monitorizarea obligatorie a pacienților pentru a identifica riscul de apariție a dependenței, precum și de unele dificultăți asociate cu menținerea documentației privind prescrierea de analgezice narcotice.
DROGURI DE LINIA A PATRA
Medicamente de linia a patra terapiile includ canabinoizi (dronabinol, tetrahidrocannabinol), metadonă și anticonvulsivante cu proprietăți analgezice mai puțin pronunțate, cum ar fi lamotrigina, topiramat și acidul valproic.
Sunt utilizate în caz de ineficiență sau imposibilitate de utilizare a mijloacelor de mai sus. Aceste medicamente pot fi considerate ca terapie adjuvantă în absența efecte nedorite interacțiuni medicamentoase și polifarmacie.
MATERIALE DE REFERINTA
Amitriptilina(Amitriptilină)
Grupa farmacologică- antidepresive.
efect farmacologic- timoleptic, antidepresiv, anxiolitic, sedativ. Inhiba captura inversă neurotransmițători (norepinefrina, serotonina etc.) prin terminațiile nervoase presinaptice ale neuronilor, provoacă acumularea de monoamine în fanta sinaptică și intensifică impulsurile postsinaptice. Cu utilizare prelungită, reduce activitatea funcțională (desensibilizarea) a receptorilor beta-adrenergici și serotoninici din creier, normalizează transmisia adrenergică și serotoninergică, restabilește echilibrul acestor sisteme, perturbate în stările depresive. Blocuri m-holino-si receptorii histaminei SNC. Atunci când este administrat pe cale orală, este rapid și bine absorbit din tractul gastrointestinal. Biodisponibilitatea amitriptilinei cu diferite căi de administrare este de 30-60%, metabolitul său - nortriptilina - 46-70%. Cmax în sânge după administrarea orală este atinsă după 2,0-7,7 ore.Concentrațiile sanguine terapeutice pentru amitriptilină sunt 50-250 ng/ml, pentru nortriptilină - 50-150 ng/ml. Legarea de proteinele din sânge este de 95%. Trece cu ușurință, ca nortriptilina, prin barierele histohematice, inclusiv BBB, placentară, pătrunde în laptele matern. T1 / 2 este de 10-26 ore, pentru nortriptilină - 18-44 ore.În ficat, suferă biotransformare (demetilare, hidroxilare, N-oxidare) și formează activ - nortriptilină, 10-hidroxi-amitriptilină și metaboliți inactivi. Este excretat de rinichi (în principal sub formă de metaboliți) în câteva zile. In conditii de anxietate-depresie, reduce anxietatea, agitatia si manifestări depresive. Efectul antidepresiv se dezvoltă în 2-3 săptămâni de la începerea tratamentului. Cu o întrerupere bruscă după un tratament prelungit, se poate dezvolta sindromul de sevraj.
Contraindicatii. Hipersensibilitate, glaucom, epilepsie, hiperplazie de prostată, atonie Vezica urinara, ileus paralitic, stenoză pilorică, antecedente de infarct miocardic, utilizarea inhibitorilor MAO în ultimele 2 săptămâni, sarcină, alăptare, copilărie până la 6 ani (pentru forme de injectare- până la 12 ani).
Restricții de aplicare.A se utiliza cu precautie in cardiopatia ischemica, aritmie, insuficienta cardiaca. Contraindicat in sarcina. În momentul tratamentului, trebuie întreruptă alăptarea.
Efecte secundare. Blocarea receptorilor m-colinergici periferici: gură uscată, retenție urinară, constipație, vedere încețoșată, acomodare, transpirație crescută. Din partea sistemului nervos central: somnolență, amețeli, tremor. Din lateral a sistemului cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune arterială ortostatică, creșterea presiunii, tulburări de conducere, Modificări ECG(în special QRS). reactii alergice: erupție cutanată etc.
Interacţiune. Incompatibil cu inhibitorii MAO. Potențiază efectul compușilor care deprimă sistemul nervos central (inclusiv sedative, hipnotice, alcool), simpatomimetice, medicamente antiparkinsoniene, slăbește - medicamente antihipertensive și anticonvulsivante. Inductorii de oxidare microzomală (barbituricele, carbamazepina) reduc, iar cimetidina crește concentrația plasmatică.
Supradozaj. Simptome: halucinații, convulsii, delir, comă, tulburări de conducere cardiacă, extrasistolă, aritmii ventriculare, hipotermie, etc. Tratament: lavaj gastric, aport de suspensie cărbune activ, laxative, menținerea temperaturii corpului, monitorizarea funcției sistemului cardiovascular timp de cel puțin 5 zile; cu simptome anticolinergice severe (hipotensiune, aritmie, comă) - 0,5–2 g de fizostigmină intramuscular sau intravenos. Hemodializa și diureza forțată sunt ineficiente.
Dozaj si administrare. În interior, fără a mesteca, după mese, adulți în doza inițială - 25 mg de 2-4 ori pe zi. Doze maxime pt tratament ambulatoriu- până la 150 mg / zi, în spital - până la 300 mg / zi, la pacienții vârstnici - până la 100 mg / zi. V/m sau/in (injectați lent) la o doză de 20-40 mg de 4 ori pe zi. Injecțiile sunt înlocuite treptat de administrare orală. Cursul tratamentului nu depășește 6-8 luni.
Instrucțiuni Speciale . Utilizați cu prudență în boala cardiacă ischemică, aritmie, blocaj cardiac, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, alcoolism cronic, tireotoxicoză, pe fondul terapiei medicamentoase glanda tiroida. Pe fondul terapiei cu amitriptilină, este necesară prudență cu o tranziție bruscă la pozitie verticala din poziție culcat sau așezat. Cu o întrerupere bruscă a administrării, este posibilă dezvoltarea unui sindrom de sevraj. Amitriptilina la doze mai mari de 150 mg/zi scade pragul convulsivant; ar trebui să țină cont de riscul de dezvoltare Crize de epilepsie la pacienții predispuși, precum și în prezența altor factori care cresc riscul de dezvoltare sindrom convulsiv(inclusiv cu afectarea creierului de orice etiologie, utilizarea simultană a medicamentelor antipsihotice, în perioada de refuz a etanolului sau retragerea medicamentelor cu activitate anticonvulsivă). Trebuie avut în vedere faptul că încercările de suicid sunt posibile la pacienții cu depresie. În combinație cu terapia electroconvulsivă, trebuie utilizat numai sub supraveghere medicală atentă. La pacienții predispuși și la pacienții vârstnici, poate provoca dezvoltarea psihozelor induse de medicamente, în principal noaptea (după întreruperea medicamentului acestea dispar în câteva zile). Poate provoca paralizie obstructie intestinala, în principal la pacienții cu constipație cronică, la vârstnici sau la pacienții care sunt nevoiți să stea în pat. Înainte de a efectua anestezie generală sau locală, medicul anestezist trebuie avertizat că pacientul ia amitriptilină. În cazul utilizării prelungite, se observă o creștere a frecvenței cariilor. Poate crește nevoia de riboflavină. Amitriptilina poate fi utilizată nu mai devreme de 14 zile după întreruperea tratamentului cu inhibitori MAO. Nu trebuie utilizat concomitent cu adreno- și simpatomimetice, incl. cu epinefrină, efedrină, izoprenalină, norepinefrină, fenilefrină, fenilpropanolamină. Utilizați cu precauție concomitent cu alte medicamente care au efect anticolinergic. Nu beți alcool în timp ce luați amitriptilină. Influența asupra capacității de a conduce vehicule și a mecanismelor de control În timpul perioadei de tratament, trebuie să se abțină de la specii periculoase activități care necesită o atenție sporită și reacții psihomotorii rapide.
Gabapentin(Gabapentin)
efect farmacologic. Medicament antiepileptic. Conform structurii chimice, este similar cu GABA, care acționează ca un neurotransmițător inhibitor în sistemul nervos central. Se crede că mecanismul de acțiune al gabapentinei este diferit de alte anticonvulsivante care acționează prin sinapsele GABA (inclusiv valproat, barbiturice, benzodiazepine, inhibitori ai transaminazei GABA, inhibitori ai captării GABA, agoniști GABA și promedicamente GABA). Studiile in vitro au arătat că gabapentina este caracterizată prin prezența unui nou situs de legare a peptidei în țesuturile creierului de șobolan, inclusiv hipocampul și cortexul cerebral, care pot fi legate de activitatea anticonvulsivă a gabapentinei și a derivaților săi. Gabapentina în concentrații semnificative clinic nu se leagă de alte medicamente convenționale și receptori de neurotransmițători din creier, incl. cu receptori GABAA-, GABAB-, benzodiazepine, receptori pentru glutamat, receptori pentru glicină sau N-metil-D-aspartat (NMDA).
Mecanismul de acțiune al gabapentinei nu a fost stabilit definitiv.
Farmacocinetica. Gabapentina este absorbită din tractul gastrointestinal. După administrare orală, Cmax a gabapentinei în plasmă este atinsă după 2-3 ore.Biodisponibilitatea absolută este de aproximativ 60%. Recepția concomitent cu alimente (inclusiv cele cu conținut ridicat de grăsimi) nu afectează farmacocinetica gabapentinei. Gabapentina nu se leagă de proteinele plasmatice și are un Vd de 57,7 litri. La pacienții cu epilepsie, concentrația de gabapentină în lichidul cefalorahidian este de 20% din Css plasmatică corespunzătoare la sfârșitul intervalului de dozare. Gabapentina este excretată numai prin rinichi. Nu au fost găsite semne de biotransformare a gabapentinei în corpul uman. Gabapentina nu induce oxidaze implicate în metabolismul medicamentelor. Eliminarea medicamentului este cel mai bine descrisă folosind un model liniar. T1 / 2 nu depinde de doză și are o medie de 5-7 ore, clearance-ul gabapentinei este redus la vârstnici și la pacienții cu insuficiență renală. Constanta vitezei de eliminare, clearance-ul plasmatic și renal al gabapentinei sunt direct proporționale cu clearance-ul creatininei.
Gabapentina este eliminată din plasmă prin hemodializă.
Concentrațiile plasmatice ale gabapentinei la copii au fost similare cu cele ale adulților.
Indicatii.Tratamentul durerii neuropatice la adulti peste 18 ani; monoterapia crizelor parțiale cu și fără generalizare secundară la adulți și copii peste 12 ani; la fel de fonduri suplimentareîn tratamentul convulsiilor parțiale cu și fără generalizare secundară la adulți și copii cu vârsta de 3 ani și peste.
Efect secundar. Din partea sistemului nervos central și a sistemului nervos periferic: amnezie, ataxie, confuzie, tulburări de coordonare a mișcărilor, depresie, amețeli, disartrie, excitabilitate nervoasă crescută, nistagmus, somnolență, tulburări de gândire, tremor, convulsii, ambliopie, diplopie, hiperkinezie , creșterea, slăbirea sau lipsa reflexelor, parestezii, anxietate, ostilitate, tulburări de mers. Din lateral sistem digestiv: decolorarea dinților, diaree, creșterea apetitului, uscăciunea gurii, greață, vărsături, flatulență, anorexie, gingivita, dureri abdominale, pancreatită, modificări teste functionale ficat. Din partea sistemului hematopoietic: leucopenie, scădere a numărului de leucocite, purpură trombocitopenică. Din sistemul respirator: rinită, faringită, tuse, pneumonie. Din sistemul musculo-scheletic: mialgii, artralgii, fracturi osoase. Din partea sistemului cardiovascular: hipertensiune arteriala manifestări de vasodilatație. Din sistemul urinar: infecții ale tractului urinar, incontinență urinară. Reactii alergice: eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson. Reacții dermatologice: macerarea pielii, acnee, mâncărime, erupții cutanate. Altele: dureri de spate, oboseală, edem periferic, impotență, astenie, stare generală de rău, umflare a feței, creștere în greutate, leziuni accidentale, astenie, sindrom asemănător gripei, fluctuații ale glicemiei, la copii - infectie virala, otita medie.
Contraindicatii. Hipersensibilitate la gabapentin.
Nu au fost efectuate studii adecvate și strict controlate privind siguranța utilizării gabapentinei în timpul sarcinii și alăptării la om. Dacă este necesar, utilizarea în timpul sarcinii și alăptării trebuie să cântărească cu atenție beneficiul așteptat al terapiei pentru mamă și riscul potențial pentru făt sau bebelus. Gabapentina este secretată de lapte matern. Când este utilizat în timpul alăptării, natura acțiunii gabapentinei asupra unui sugar nu a fost stabilită.
Instrucțiuni Speciale. Întreruperea bruscă a terapiei anticonvulsivante la pacienții cu convulsii parțiale poate provoca convulsii de stare. Dacă este necesar, reducerea dozei, întreruperea tratamentului cu gabapentin sau înlocuirea cu un agent alternativ trebuie să fie graduală pe o perioadă de cel puțin 1 săptămână. Gabapentin nu este instrument eficient pentru tratamentul crizelor de absență.Când sunt utilizate împreună cu alte anticonvulsivante, s-au raportat rezultate fals pozitive ale unui test de proteine în urină. Pentru a determina proteina din urină, se recomandă utilizarea unei metode mai specifice de precipitare a acidului sulfosalicilic. Pacienții cu insuficiență renală, precum și pacienții aflați în hemodializă, necesită corectarea regimului de dozare. Pacienții vârstnici pot necesita corectarea regimului de dozare a gabapentinei datorită faptului că la această categorie de pacienți este posibilă o scădere a clearance-ului renal. Eficacitatea și siguranța terapiei durerii neuropatice la pacienții cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite. Eficacitatea și siguranța monoterapiei cu gabapentină în tratamentul convulsiilor parțiale la copiii cu vârsta sub 12 ani și a terapiei suplimentare cu gabapentină în tratamentul convulsiilor parțiale la copiii sub 3 ani nu au fost stabilite. Evitați consumul de alcool în timpul tratamentului. Influența asupra capacității de a conduce vehicule și a mecanismelor de control Până la determinarea unui răspuns individual la tratament, pacientul trebuie să se abțină de la activități potențial periculoase asociate cu nevoia de concentrare și viteza crescuta reacții psihomotorii.
interacțiunea medicamentoasă. Cu utilizarea simultană cu antiacide, absorbția gabapentinei din tractul gastrointestinal scade. Cu utilizarea simultană cu felbamat, este posibilă o creștere a T1 / 2 de felbamat. Cu utilizarea simultană, este descris un caz de creștere a concentrației de fenitoină în plasma sanguină.
Dozaj si administrare. Înăuntru, indiferent de masă. Nevralgie postherpetică: în a 1-a zi de tratament - 300 mg/zi o dată, în a 2-a zi - 1600 mg/zi (în 2 prize), în a 3-a zi - 900 mg/zi (în 3 prize). Dacă este necesar, pentru a reduce durerea în viitor, doza poate fi crescută la 1800 mg/zi (în 3 prize divizate).
Masuri de precautie. Gabapentinul nu trebuie utilizat la pacienții cu vârsta sub 12 ani cu insuficiență renală (nu au fost efectuate studii). Numiți cu prudență persoanele în vârstă (disfuncția renală legată de vârstă este mai probabilă; doza este stabilită în funcție de clearance-ul creatininei). În timp ce luați gabapentin, nu trebuie să conduceți vehicule și să utilizați utilaje complexe care necesită o concentrare crescută.
Instrucțiuni Speciale. Atunci când se administrează concomitent cu morfină, este necesar să se controleze strict efectele secundare rezultate din sistemul nervos central. Doza de gabapentină și morfină este redusă treptat. Gabapentina trebuie luată nu mai devreme de 2 ore după administrarea unui antiacid.
La determinarea proteinelor în urină folosind testul Ames N-Multistix SG, este posibil să se obțină rezultate fals pozitive atunci când gabapentina este administrată concomitent cu alte anticonvulsivante, se recomandă, prin urmare, metode mai specifice.
pregabalina(Pregabalin)
efect farmacologic. medicament antiepileptic, substanta activa care este un analog al acidului gamma-aminobutiric (GABA). Deși mecanismul exact de acțiune al pregabalinei este încă neclar, s-a demonstrat că pregabalina se leagă de o subunitate suplimentară (proteina 2-delta) a canalelor de calciu dependente de voltaj din SNC, sugerând că o astfel de legare poate contribui la efectele sale analgezice și anticonvulsivante. .
Farmacocinetica. Farmacocinetica pregabalinei în intervalul de doze zilnice recomandate este liniară, variabilitatea inter-individuală este scăzută (<20%). Фармакокинетику препарата при повторном применении можно предсказать на основании данных приема единичной дозы. Следовательно, необходимости в регулярном мониторировании концентрации прегабалина нет. Прегабалин быстро всасывается после приема внутрь натощак. Cmax в плазме достигается через 1 ч как при однократном, так и повторном применении. Биодоступность прегабалина при приеме внутрь составляет 90% и не зависит от дозы. При повторном применении равновесное состояние достигается через 24-48 ч. Всасывание прегабалина ухудшается под влиянием пищи. При этом Cmax снижается примерно на 25-30%, а время достижения Cmax увеличивается приблизительно до 2.5 ч. Однако прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на общее всасывание прегабалина. Vd прегабалина после приема внутрь составляет примерно 0.56 л/кг. Препарат не связывается с белками плазмы. Прегабалин практически не подвергается метаболизму. После приема меченного прегабалина примерно 98% радиоактивной метки определялось в моче в неизмененном виде. Доля N-метилированного производного прегабалина, который является основным метаболитом, обнаруживаемым в моче, составляла 0.9% от дозы. Не отмечено признаков рацемизации S- энантиомера прегабалина в R-энантиомер. Прегабалин выводится в основном почками в неизмененном виде. Средний T1/2 составляет 6.3 ч. Клиренс прегабалина из плазмы и почечный клиренс прямо пропорциональны клиренсу креатинина.
Indicatii. Durere neuropatică%: tratamentul durerii neuropatice la adulți. Epilepsie: Ca ajutor la adulții cu convulsii parțiale cu sau fără generalizare secundară.
Regimul de dozare. Medicamentul trebuie administrat pe cale orală, indiferent de aportul alimentar, într-o doză zilnică de 150 până la 600 mg în 2 sau 3 prize. Tratamentul durerii neuropatice începe cu o doză de 150 mg/zi. In functie de efectul obtinut si de tolerabilitate, dupa 3-7 zile doza poate fi crescuta la 300 mg/zi, iar daca este necesar dupa inca 7 zile - pana la o doza maxima de 600 mg/zi.
Efect secundar. Pe baza experienței clinice cu pregabalin la peste 9000 de pacienți, cele mai frecvente evenimente adverse au fost amețeli și somnolență. Fenomenele observate au fost de obicei uşoare sau moderate. Rata întreruperii tratamentului cu pregabalin și placebo din cauza reacțiilor adverse a fost de 13%, respectiv 7%. Principalele efecte adverse care au necesitat întreruperea tratamentului au fost amețelile și somnolența.
Contraindicatii: copii și adolescenți cu vârsta de până la 17 ani inclusiv (fără date despre utilizare); hipersensibilitate la substanța activă sau la orice altă componentă a medicamentului. Cu prudență, medicamentul trebuie prescris pentru insuficiența renală, în prezența unor boli ereditare rare.
Utilizați în timpul sarcinii și alăptării. Nu există date adecvate privind utilizarea pregabalinei în timpul sarcinii. În studiile experimentale pe animale, medicamentul a avut un efect toxic asupra funcției de reproducere. Prin urmare, Lyrica trebuie utilizat în timpul sarcinii numai dacă beneficiul așteptat pentru mamă depășește în mod clar riscul potențial pentru făt. Femeile de vârstă reproductivă trebuie să utilizeze metode adecvate de contracepție atunci când folosesc Lyrica. Nu există informații despre excreția pregabalinei în laptele matern la femei. Cu toate acestea, în studiile experimentale s-a constatat că este excretat în laptele matern la șobolani. În acest sens, se recomandă întreruperea alăptării în timpul tratamentului cu Lyrica.
Instrucțiuni Speciale. Medicamentul nu trebuie prescris pacienților cu boli ereditare rare, inclusiv intoleranță la galactoză, deficit de lactază Lapp și malabsorbție de glucoză/galactoză. La unii pacienți cu diabet zaharat, în cazul creșterii în greutate în timpul tratamentului cu Lyrica, poate fi necesară ajustarea dozei de medicamente hipoglicemiante. Tratamentul cu Lyrica a fost asociat cu amețeli și somnolență, care cresc riscul de rănire accidentală (căderi) la vârstnici. Până când pacienții evaluează posibilele efecte ale medicamentului, aceștia ar trebui să fie atenți. Informațiile privind posibilitatea întreruperii altor anticonvulsivante în suprimarea convulsiilor cu pregabalin și recomandarea monoterapiei cu acest medicament sunt insuficiente. Utilizare în pediatrie. Siguranța și eficacitatea medicamentului la copiii cu vârsta sub 12 ani și adolescenții cu vârsta între 12 și 17 ani nu au fost stabilite. Influență asupra capacității de a conduce vehicule și a mecanismelor de control. Lyrica poate provoca amețeli și somnolență și, prin urmare, poate afecta capacitatea de a conduce vehicule și de a folosi utilaje complexe. Pacienții nu trebuie să conducă o mașină, să folosească utilaje sofisticate sau să desfășoare alte activități potențial periculoase până când răspunsul pacientului individual la medicament nu a fost determinat.
Supradozaj. Cu o supradoză de medicament (până la 15 g), niciuna dintre reacțiile adverse nedescrise mai sus nu au fost înregistrate. Tratament: efectuați lavaj gastric, terapie de susținere și, dacă este necesar, hemodializă.
interacțiunea medicamentoasă. Pregabalina este excretată în urină în principal nemodificat, suferă un metabolism minim la om (mai puțin de 2% din doză este excretată în urină sub formă de metaboliți), nu inhibă metabolismul altor medicamente in vitro și nu se leagă de proteinele plasmatice, deci este puțin probabil să poată intra în interacțiune farmacocinetică. Nu au existat dovezi ale unei interacțiuni farmacocinetice semnificative clinic a pregabalinei cu fenitoină, carbamazepină, acid valproic, lamotrigină, gabapentină, lorazepam, oxicodonă sau etanol. Agenții hipoglicemianți orali, diureticele, insulina, fenobarbitalul, tiagabina și topiramatul nu s-au dovedit a avea un efect semnificativ clinic asupra clearance-ului pregabalinei. Când se utilizează contraceptive orale care conțin noretisteron și/sau etinilestradiol, simultan cu pregabalin, farmacocinetica de echilibru a ambelor medicamente nu s-a schimbat.
Administrarea orală repetată de pregabalin cu oxicodonă, lorazepam sau etanol nu a avut un efect semnificativ clinic asupra respirației. Pregabalina pare să îmbunătățească tulburările cognitive și motorii induse de oxicodonă. Pregabalina poate spori efectele etanolului și lorazepamului.
tramadol(Tramadoi)
efect farmacologic. Analgezic opioid, un derivat al ciclohexanolului. Agonist neselectiv al receptorilor mu-, delta- și kappa din SNC. Este un racemat de izomeri (+) și (-) (50% fiecare), care sunt implicați în efecte analgezice în diferite moduri. Izomer(+) este un agonist pur al receptorului opioid, are un tropism scăzut și nu are o selectivitate pronunțată pentru diferite subtipuri de receptor. Izomerul (-), inhibând captarea neuronală a norepinefrinei, activează influențele noradrenergice descendente. Din această cauză, transmiterea impulsurilor dureroase către substanța gelatinoasă a măduvei spinării este întreruptă. Provoacă un efect sedativ. În doze terapeutice, practic nu deprimă respirația. Are efect antitusiv.
Farmacocinetica. După administrarea orală, este rapid și aproape complet absorbit din tractul gastrointestinal (aproximativ 90%). Cmax în plasmă este atinsă la 2 ore după ingestie. Biodisponibilitatea la o singură doză este de 68% și crește cu utilizarea repetată. Legarea proteinelor plasmatice - 20%. Tramadolul este larg distribuit în țesuturi. Vd după administrare orală și administrare intravenoasă este de 306 litri, respectiv 203 litri. Pătrunde prin bariera placentară la o concentrație egală cu concentrația substanței active din plasmă. 0,1% se excretă în laptele matern. Este metabolizat prin demetilare și conjugare la 11 metaboliți, dintre care doar 1 este activ. Excretat prin rinichi - 90% și prin intestine - 10%.
Indicatii. Sindrom de durere moderată și severă de diverse origini (inclusiv tumori maligne, infarct miocardic acut, nevralgie, traumatisme). Efectuarea de proceduri dureroase de diagnostic sau terapeutic.
Regimul de dozare. Pentru adulți și copii cu vârsta peste 14 ani, o singură doză atunci când este administrată oral - 50 mg, rectal - 100 mg, intravenos lent sau intramuscular - 50-100 mg. Dacă eficacitatea administrării parenterale este insuficientă, atunci după 20-30 de minute este posibilă administrarea orală la o doză de 50 mg. Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 14 ani, doza este stabilită la o rată de 1-2 mg/kg. Durata tratamentului este determinată individual. Doza maxima: adulti si copii peste 14 ani, indiferent de calea de administrare - 400 mg/zi.
Efect secundar. Din partea sistemului nervos central: amețeli, slăbiciune, somnolență, confuzie; în unele cazuri, convulsii de geneza cerebrală (cu administrare intravenoasă în doze mari sau cu administrarea concomitentă de antipsihotice). Din sistemul cardiovascular: tahicardie, hipotensiune ortostatică, colaps. Din sistemul digestiv: gură uscată, greață, vărsături. Din partea metabolismului: transpirație crescută. Din sistemul musculo-scheletic: mioză.
Contraindicatii. Intoxicație acută cu alcool și medicamente care au efect depresiv asupra sistemului nervos central, copii sub 1 an, hipersensibilitate la tramadol.
Utilizați în timpul sarcinii și alăptării. În timpul sarcinii, utilizarea prelungită a tramadolului trebuie evitată din cauza riscului de a dezvolta dependență la făt și a apariției sindromului de sevraj în perioada neonatală. Dacă este necesară utilizarea în timpul alăptării (alăptării), trebuie avut în vedere faptul că tramadolul se excretă în laptele matern în cantități mici.
Instrucțiuni Speciale. Se recomandă prudență în convulsii de origine centrală, dependență de medicamente, confuzie, la pacienții cu insuficiență renală și hepatică, precum și în hipersensibilitate la alți agonişti ai receptorilor opioizi. Tramadolul nu trebuie utilizat mai mult decât este justificat terapeutic. În cazul tratamentului pe termen lung, nu poate fi exclusă posibilitatea dezvoltării dependenței de droguri. Nu este recomandat pentru tratamentul sindromului de sevraj la medicamente. Asocierea cu inhibitori MAO trebuie evitată. Evitați consumul de alcool în timpul tratamentului. Formulele cu eliberare prelungită de tramadol nu trebuie utilizate la copiii cu vârsta sub 14 ani. Influență asupra capacității de a conduce vehicule și a mecanismelor de control. În perioada de utilizare a tramadolului, nu este recomandat să se angajeze în activități care necesită o atenție sporită, o viteză mare a reacțiilor psihomotorii.
Tetrahidrocannabinol (delta-9-tetrahidrocannabinol), dronabinol unul dintre canabinoizii principali, este un terpenoid aromatic. Conținut în inflorescențe și frunze de cânepă, parțial sub formă de izomer delta-8-THC, parțial sub formă de analogi butil și propil și acid tetrahidrocannabinoleic.
Tetrahidrocannabinolul (THC) este primul (și în prezent singurul) canabinoid aprobat pentru uz medical. Preparatele care conțin THC sintetic (marinol și analogii săi) sunt folosite în Statele Unite, Canada și Europa de Vest pentru a ameliora efectele secundare ale chimioterapiei pentru cancer și pentru a combate pierderea în greutate în SIDA. Studii recente sugerează că acest medicament poate fi eficient și pentru glaucom, sindromul Tourette, durere fantomă, durere neuropatică și alte boli care nu pot fi vindecate cu alte medicamente.
Sindromul durerii neuropatice. Durerea neuropatică, spre deosebire de durerea obișnuită, care este o funcție de semnal a organismului, nu este asociată cu tulburări în funcționarea oricărui organ. Acest tip de durere poate face chiar și cea mai simplă dintre sarcini chinuitoare. Tipuri: Durerea neuropatică, ca durerea „obișnuită”, poate fi acută și cronică. Există și alte forme de durere: Durere neuropatică moderată sub formă de arsură și furnicături. Cel mai adesea simțit la nivelul membrelor. Nu provoacă îngrijorare deosebită, dar creează disconfort psihologic unei persoane. Durere neuropatică apăsată în picioare. Se simte în principal în picioare și picioare, poate fi destul de pronunțată. O astfel de durere face dificilă mersul pe jos și aduce neplăceri serioase vieții unei persoane. Durere de scurtă durată. Poate dura doar câteva secunde și apoi să dispară sau să se mute în altă parte a corpului. Cel mai probabil cauzate de fenomene spasmodice la nivelul nervilor. Sensibilitate excesivă atunci când este expus pielii la temperatură și factori mecanici. Pacientul simte disconfort de la orice contact. Pacienții cu o astfel de tulburare poartă aceleași lucruri obișnuite și încearcă să nu schimbe pozițiile în timpul somnului, deoarece o schimbare a poziției le întrerupe somnul. Durerea de natură neuropatică poate apărea din cauza leziunilor oricăror părți ale sistemului nervos (central, periferic și simpatic). Voi enumera principalii factori de influență pentru această patologie: Diabetul zaharat. Această boală metabolică poate duce la afectarea nervilor. Această patologie se numește polineuropatie diabetică. Poate duce la dureri neuropatice de natură variată, localizate în principal la nivelul picioarelor. Sindroamele dureroase sunt agravate noaptea sau la purtarea pantofilor. Herpes. Consecința acestui virus poate fi nevralgia postherpetică. Cel mai adesea, această reacție apare la persoanele în vârstă. Durerea neuropatică post-herpes poate dura aproximativ 3 luni și este însoțită de arsuri severe în zona în care a fost prezentă erupția cutanată. Poate exista și durere de la atingerea pielii îmbrăcămintei și a lenjeriei de pat. Boala perturbă somnul și provoacă o excitabilitate nervoasă crescută. Rana la coloana. Efectele sale provoacă simptome dureroase pe termen lung. Acest lucru se datorează leziunilor fibrelor nervoase situate în măduva spinării. Poate fi durere puternică înjunghiată, arsătoare și spasmodică în toate părțile corpului. Accident vascular cerebral. Aceste leziuni severe ale creierului cauzează daune mari întregului sistem nervos uman. Un pacient care a suferit această boală de mult timp (de la o lună la un an și jumătate) poate simți simptome dureroase de natură înjunghiătoare și arsătoare în partea afectată a corpului. Astfel de senzații sunt deosebit de pronunțate atunci când sunt în contact cu obiecte reci sau calde. Uneori există o senzație de îngheț a extremităților. Operatii chirurgicale. După intervenții chirurgicale cauzate de tratamentul bolilor organelor interne, unii pacienți sunt deranjați de disconfort în zona suturii. Acest lucru se datorează leziunilor terminațiilor nervoase periferice din zona chirurgicală. Adesea, o astfel de durere apare din cauza îndepărtarii glandei mamare la femei. Nevralgie de trigemen. Acest nerv este responsabil pentru senzația facială. Când este comprimat ca urmare a unei răni și din cauza expansiunii unui vas de sânge din apropiere, poate apărea durere intensă. Poate apărea atunci când vorbiți, mestecați sau atingeți pielea în orice fel. Mai frecvent la persoanele în vârstă. Osteocondroza și alte boli ale coloanei vertebrale. Compresia și deplasarea vertebrelor pot duce la ciupirea nervilor și dureri neuropatice. Comprimarea nervilor spinali duce la apariția sindromului radicular, în care durerea se poate manifesta în părți complet diferite ale corpului - în gât, în membre, în regiunea lombară și, de asemenea, în organele interne - în regiune. ale inimii și stomacului. Scleroză multiplă. Această leziune a sistemului nervos poate provoca, de asemenea, dureri neuropatice în diferite părți ale corpului. Expunerea la radiații și substanțe chimice. Radiațiile și substanțele chimice au un efect negativ asupra neuronilor sistemului nervos central și periferic, care se poate exprima și prin apariția unor senzații de durere de altă natură și intensitate. Durerea neuropatică se caracterizează printr-o combinație de tulburări senzoriale specifice. Cea mai caracteristică manifestare clinică a neuropatiei este un fenomen denumit în practica medicală „alodinie”. Alodinia este o manifestare a unei reacții dureroase ca răspuns la un stimul care nu provoacă durere la o persoană sănătoasă.Un pacient neuropat poate experimenta durere severă de la cea mai mică atingere și literalmente de la o gură de aer. Alodinia poate fi: mecanică, când durerea apare la presiunea pe anumite zone ale pielii sau iritația cu vârful degetelor; termică, când durerea se manifestă ca răspuns la un stimul termic. Anumite metode de diagnosticare a durerii (care este un fenomen subiectiv) nu există. Cu toate acestea, există teste de diagnostic standard care pot fi folosite pentru a evalua simptomele și a dezvolta o strategie terapeutică bazată pe acestea. Un ajutor serios în diagnosticarea acestei patologii va fi oferit prin utilizarea chestionarelor pentru verificarea durerii și evaluarea cantitativă a acesteia. Diagnosticul precis al cauzei durerii neuropatice și identificarea bolii care a condus la aceasta va fi foarte utilă. Pentru diagnosticarea durerii neuropatice în practica medicală, se folosește așa-numita metodă a celor trei „C” - priviți, ascultați, corelați. uite - adică identificarea și evaluarea tulburărilor locale de sensibilitate la durere; ascultați cu atenție ceea ce spune pacientul și notați semnele caracteristice în descrierea simptomelor dureroase; corelați plângerile pacientului cu rezultatele unei examinări obiective; Aceste metode fac posibilă identificarea simptomelor durerii neuropatice la adulți. Tratamentul durerii neuropatice este adesea un proces îndelungat și necesită o abordare cuprinzătoare. În terapie se folosesc metode psihoterapeutice de influență, fizioterapie și medicație. Medicație Aceasta este tehnica principală în tratamentul durerii neuropatice. Adesea, această durere nu este atenuată de analgezicele convenționale. Acest lucru se datorează naturii specifice a durerii neuropatice. Tratamentul cu opiacee, deși destul de eficient, duce la toleranță la medicamente și poate contribui la formarea dependenței de droguri la pacient. În medicina modernă, lidocaina este cel mai des utilizată (sub formă de unguent sau plasture). De asemenea, sunt utilizate medicamentele gabapentin și pregabalin - medicamente eficiente de producție străină. Împreună cu aceste medicamente se folosesc antidepresive - medicamente sedative pentru sistemul nervos, care reduc hipersensibilitatea acestuia. În plus, pacientului i se pot prescrie medicamente care elimină efectele bolilor care au dus la neuropatie. Kinetoterapie non-farmacologică joacă un rol important în tratamentul durerii neuropatice. În faza acută a bolii, se folosesc metode fizice pentru ameliorarea sau reducerea sindroamelor dureroase. Astfel de metode îmbunătățesc circulația sângelui și reduc fenomenele de spasmă la nivelul mușchilor. În prima etapă a tratamentului, se folosesc curenți diadinamici, magnetoterapia și acupunctura. Pe viitor se folosește kinetoterapie care îmbunătățește nutriția celulară și tisulară - expunerea la laser, masaj, lumină și kinetoterapie (mișcare terapeutică). În perioada de recuperare exercițiile de kinetoterapie sunt de mare importanță. De asemenea, sunt folosite diverse tehnici de relaxare pentru a ajuta la ameliorarea durerii. În perioada de remisiune, pacienților li se recomandă un stil de viață activ și exerciții regulate de îmbunătățire a sănătății. Înotul, drumețiile în aer curat au un efect pozitiv. Tratamentul durerii neuropatice cu remedii populare nu este deosebit de popular. Pacienților le este strict interzis să folosească metode populare de auto-tratament (în special proceduri de încălzire), deoarece durerea neuropatică este cel mai adesea cauzată de inflamația nervului, iar încălzirea acestuia este plină de leziuni grave până la moartea completă. Fitoterapia (tratamentul cu decocturi din plante) este acceptabilă, dar înainte de a utiliza orice remediu pe bază de plante, trebuie să consultați medicul dumneavoastră. Durerea neuropatică, ca oricare alta, necesită o atenție atentă. Tratamentul în timp util va ajuta la evitarea atacurilor severe ale bolii și la prevenirea consecințelor neplăcute ale acesteia.
SFAT Pentru a mări obiectele de pe ecran, apăsați Ctrl + Plus în același timp, iar pentru a face obiectele mai mici, apăsați Ctrl + Minus
Senzațiile dureroase, indiferent de localizarea lor, aduc o mulțime de senzații incomode unei persoane. În niciun caz nu trebuie ignorate, deoarece sunt un semnal al corpului nostru despre schimbările care au loc în el. Senzațiile deosebit de neplăcute sunt furnizate unei persoane de durere puternică și constantă. Dacă sunt de natură neuropatică, atunci un astfel de fenomen poate aduce o persoană la dezvoltarea depresiei severe. Dar ce este o astfel de patologie, de ce se dezvoltă și cum poate fi efectuată terapia ei?
Cum se manifestă durerea neuropatică? Simptome
Durerea neuropatică se poate prezenta în mai multe moduri. În anumite cazuri, duce la durere constantă, provoacă o senzație de furnicături, precum și arsură. Durerea în acest caz este localizată la nivelul membrelor, cel mai adesea în zona degetelor. Cel mai adesea, astfel de dureri nu diferă într-un grad ridicat de intensitate și nu deranjează prea mult o persoană, dar în anumite cazuri se caracterizează prin putere și durată.
De asemenea, durerile neuropatice pot fi de natură compresivă sau de strângere, ele sunt fixate în zona picioarelor, și anume în zona picioarelor sau picioarelor, dar pot afecta și alte părți ale corpul. Un astfel de simptom interferează semnificativ cu viața normală și este adesea însoțit de alte dureri, este dificil de corectat.
Durerea neuropatică este uneori tranzitorie sau acută și poate fi localizată la extremități și degete. În acest caz, simptomul poate fi simțit în degetul de pe o mână timp de câteva secunde, apoi se poate muta în altă parte a corpului. Este posibil ca un astfel de fenomen să fie provocat de un spasm al terminațiilor nervoase și de transmiterea ulterioară a semnalului către creier.
Uneori, durerea neuropatică se manifestă prin sensibilitate crescută la diferite tipuri de atingere. O proporție de pacienți se zvâcnește chiar la cel mai mic impact, încearcă să poarte doar haine moi și mai imperceptibile și dorm fără a-și schimba poziția, înfășurați într-o pătură, deoarece răsturnarea poate duce la trezire.
Există un alt tip de durere neuropatică care provoacă o senzație de frig. În special, adesea o astfel de problemă este localizată la nivelul membrelor și în special la nivelul degetelor. Pacientul poate simți că are, parcă, degerături la braț sau la picior și, în anumite cazuri, este îngrijorat de amorțeală.
De ce apare durerea neuropatică? Motivele
Durerea neuropata poate fi declansata de herpesul zoster, aceasta complicatie dezvoltandu-se cel mai adesea la varsta adulta. În plus, o astfel de patologie se poate dezvolta pe fondul diabetului zaharat, caz în care un nivel ridicat de glucoză determină o activitate afectată a sistemului nervos. Un alt motiv pentru această afecțiune este dezvoltarea durerii centrale post-accident vascular cerebral, care durează de la o lună la aproximativ un an și jumătate. De asemenea, durerea neuropatică se poate dezvolta pe fondul leziunilor măduvei spinării sau poate apărea ca urmare a intervențiilor chirurgicale și a suturii. În anumite cazuri, cauza lor constă în nevralgia trigemenului și problemele de spate. Printre altele, uneori sunt provocate de amputație, dezvoltarea sclerozei multiple și SIDA. Există dovezi că un astfel de fenomen se dezvoltă uneori ca urmare a expunerii la substanțe chimice sau la radiații.
Dar cei diagnosticați cu durere neuropatică? Tratamentul afecțiunii
Terapia durerii neuropatice ar trebui să înceapă exclusiv cu identificarea cauzelor dezvoltării unui astfel de simptom. Numai prin aflarea factorului care a cauzat patologia, puteți lua măsuri pentru a o elimina și a face față simptomelor neplăcute. Deci, dacă boala se dezvoltă pe fondul leziunilor coloanei vertebrale, merită să le corectați. În prezența diabetului, trebuie să monitorizați cu atenție nivelul zahărului din sânge.
Dacă vorbim despre eliminarea durerii, care este cu siguranță cel mai important lucru pentru fiecare pacient, terapia complexă se desfășoară în mai multe direcții. Utilizarea analgezicelor obișnuite, care sunt familiare fiecăruia dintre noi, nu dă un efect pozitiv, deoarece simptomele neplăcute sunt de o natură complet diferită. Destul de des, medicii prescriu pacienților medicamente anticonvulsivante, care pot ameliora tensiunea din mușchi, precum și din vase.
O componentă importantă a terapiei medicamentoase sunt diferitele antidepresive. Astfel de medicamente optimizează activitatea sistemului nervos și reduc manifestările pacientului, eliminând și iritabilitatea, care nu face decât să agraveze simptomele neplăcute.
În prezența proceselor inflamatorii în organism, folosirea formulărilor medicinale antiinflamatoare nesteroidiene va beneficia.
Pentru a corecta durerea deosebit de intensă, medicul poate selecta pentru pacient medicamente narcotice care au un efect analgezic eficient. Cu toate acestea, consumul pe termen lung al unor astfel de medicamente este imposibil, deoarece creează dependență și au un efect destul de negativ asupra organismului.
Pentru a obține cel mai pozitiv efect, este de dorit să combinați mai multe medicamente. Merită luat în considerare faptul că, în anumite cazuri, utilizarea tehnicilor de fizioterapie sau acupunctură dă un rezultat bun.
Durerea neuropatică este destul de susceptibilă de a fi corectată, cu condiția ca tratamentul să fie efectuat sub supravegherea unui medic calificat.
Ekaterina, www.site