تشخیص افتراقی پنومونی کانونی در کودکان تشخیص متفاوت پنومونی

4384 0

نیاز به انجام تشخیص های افتراقی از اشتباهات مکرر مشاهده شده در تشخیص پنومونی حاد، به ویژه در مرحله پیش بیمارستانی ناشی می شود.

حداقل 30-40٪ از بیماران مبتلا به ذات الریه هستند معاینه اولیهتشخیص داده نمی شود، و هر دو تشخیص بیش از حد و کم تشخیص تقریباً با یک بسامد مشاهده می شوند.

دلیل اصلی چنین تشخیص رضایت بخشی درخواست دیرهنگام بیماران برای مراقبت های پزشکی است.

در بیمارستان، طبق مطالعات پاتولوژیک، پنومونی در حدود 5 درصد بیماران ناشناخته باقی می ماند.

همانطور که می دانید تشخیص افتراقی با توجه به سندرم پیشرو انجام می شود. در تشخیص افتراقی پنومونی، توصیه می‌شود که انفیلتراسیون بافت ریه (انفیلترات ریوی) که توسط اشعه ایکس تعیین می‌شود به عنوان سندرم پیشرو در نظر گرفته شود. در موارد نادری که معاینه اشعه ایکس با توجه به دلایل مختلفتشخیص افتراقی با توجه به سندرم انفیلتراسیون ریوی تعیین شده بالینی قابل انجام است: افزایش لرزش صوتی و برونکوفونی در یک منطقه محدود، تیرگی صدای کوبه ای، تنفس سخت یا برونش، کرپیتوس موضعی (گوش دادن به رال های مرطوب موضعی کمتر است. مشخصه).

ارتشاح به محل بافتی اطلاق می شود که دارای تجمع عناصر سلولی است که معمولاً مشخصه آن نیستند (التهاب، ائوزینوفیلیک، سرطانی، لنفوئیدی، لوسمی و غیره) که با افزایش حجم و افزایش تراکم مشخص می شود. مطابق با این، التهاب، به عنوان مثال، در ذات الریه و سل، ارتشاح سرطانی، ائوزینوفیلیک، لوسمیک، ارتشاح در لنفوم بدخیم و غیره متمایز می شود.

بنابراین، تغییرات پارانشیمی در بافت ریه در ذات الریه تنها یکی از گزینه های انفیلتراسیون ریوی است. انفیلتراسیون در رادیوگرافی به عنوان تیره شدن بافت ریه تعریف می شود که تشخیص آن از سایر فرآیندها همیشه آسان نیست. بنابراین، لیستی از بیماری هایی که لازم است انجام شود تشخیص های افتراقی، به دلیل این فرآیندها (آتلکتازی یک لوب یا قطعه، انفارکتوس ریوی، احتقان در ریه ها) گسترش می یابد.

در تشخیص افتراقی پنومونی، پزشک وظایف زیر را بر عهده دارد:

1) تمایز پنومونی از سایر بیماری های تنفسی.

2) تمایز پنومونی از بیماری های خارج ریوی با تظاهرات ریه.

3) انجام یک تشخیص افتراقی در بین خود ذات الریه به منظور ایجاد (حداقل احتمالاً) علت بیماری، زیرا پنومونی ناشی از میکروارگانیسم های مختلف اشکال مختلف nosological هستند و نیاز به درمان اتیوتروپیک مناسب دارند.

تشخیص افتراقی پنومونی لوبار (سگمنتال) با سایر بیماری های تنفسی

تشخیص افتراقی با سایر بیماری های ریوی دارای ویژگی هایی در پنومونی لوبار، سگمنتال و ساب سگمنتال است. پنومونی لوبار، عمدتاً پنوموکوکی، باید از لوبیت سلی (به عنوان یک نوع سل نفوذی ریوی)، پنومونی موردی و آتلکتازی یک لوب یا بخش با پنومونیت انسدادی افتراق داده شود.

تشخیص افتراقی با لوبیت سلی و پنومونی کازئوس

لوبیت سلی و پنومونی کازئوز شباهت زیادی با پنومونی لوبار دارند: معمولاً شروع حاد، حرارتبدن، سرفه، گاهی اوقات با خلط خونی، درد قفسه سینه، تغییرات فیزیکی مشابه در ریه ها، در معاینه اشعه ایکس - تیره شدن لوب با افزایش لوب آسیب دیده.

به نفع لوبیت سلی با موارد زیر مشخص می شود:

1) ناهمگونی تیرگی روی رونتگنوگرافی با وجود تشکیلات متراکم تر و مناطق روشنایی (بهتر در توموگرام دیده می شود) و به خصوص سایه های کانونی، هم متراکم و هم نرم، به دلیل بذر لنفاوی و برونشوژنیک نفوذ بافت ریه اطراف.

2) عدم وجود مکرر لکوسیتوز و جابجایی نوتروفیلیک به چپ در خون محیطی.

3) تشخیص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در خلط (مطالعات باید تکرار شوند - تا 3-5 بار، به خصوص اگر لوب فوقانی تحت تاثیر قرار گرفته باشد).

4) عدم تأثیر درمان در زمان "تعیین شده" برای پنومونی.

تفاوت های مهم تر با پنومونی لوبار پنوموکوکی پنومونی موردی است - یکی از شدیدترین اشکال سل ریوی، که فراوانی آن در سال های اخیر به دلیل وخامت شرایط اجتماعی به شدت افزایش یافته است.

برخلاف پنوموکوک، در پنومونی موردی، تعریق شدید و دائمی به خصوص در شب وجود دارد (در پنومونی لوبار پنوموکوکی، تعریق فقط در زمان بحران ظاهر می شود یا زمانی که بیماری با تشکیل آبسه پیچیده می شود)، علائم مشخص مسمومیت معمولاً مشاهده نمی شود. درد شدیددر قفسه سینه؛ پس از چند روز از شروع بیماری، مقدار زیادی خلط سبز رنگ و چرکی شروع به جدا شدن می کند (با ذات الریه پنوموکوکی، پس از مدت کوتاهی از جداسازی خلط زنگ زده، مقدار کمی خلط مخاطی جدا می شود). تب شدید ذکر شده است (با پنومونی پنوموکوکی اتفاق نمی افتد). در طول سمع، علائم مرطوب افزایش صدا معمولاً در پایان هفته اول بیماری مشخص می شود.

داده های معاینه اشعه ایکس ریه ها و تجزیه و تحلیل خلط برای تشخیص بسیار مهم است. پنومونی موردی از نظر رادیوگرافی از روزهای اول بیماری با تیره شدن ناهمگن لوب ریه (کمتر 1-2 بخش) مشخص می شود که شامل ادغام کانون های نفوذی بزرگ و لخته ای با نواحی نوظهور روشنایی به دلیل پیشرفت سریع پوسیدگی است.

در عرض چند روز، به جای این مناطق، غارهای تازه متعددی با خطوط خلیج مانند و منطقه وسیعی از تغییرات التهابی در اطراف ایجاد می شود. با انتقال سریع فرآیند به یک لوب همسایه یا به ریه دیگر با کاشت این بخش ها مشخص می شود و به دنبال آن رشد سریع کانون های همجوار جدید با متلاشی شدن آنها ایجاد می شود.

ماهیت سلی فرآیند ریوی با تشخیص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در خلط تایید می شود.

انجام تشخیص افتراقی فریدلندر و پنومونی کازئوس بسیار دشوارتر است. همانطور که قبلا ذکر شد، پنومونی فریدلندر، مانند ذات الریه کازئوس، با ضایعه مکرر لوب فوقانی مشخص می شود. توسعه اولیهتخریب متعدد در ریه ها، دوره شدید.

تمایز با توجه به ویژگی های ذکر شده در بالا در تغییرات اشعه ایکس و نتایج تجزیه و تحلیل خلط و سایر بسترهای بیولوژیکی (ترشحات برونش، اسمیر از حنجره، شستشوی برونش ها، محتویات معده) برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس انجام می شود. در نظر گرفتن پویایی فرآیند ریوی تحت تأثیر درمان از اهمیت بیشتری برخوردار است.

تشخیص افتراقی با پنومونیت انسدادی

پنومونی لوبار باید از پنومونی انسدادی که در لوب آتلکتاتیک ایجاد می شود افتراق داده شود. اغلب، این فرآیند بر اساس سرطان ریه برونکوژن است. پنومونیت انسدادی با وجود علائم بالینی و رادیولوژیک آتلکتازی یک لوب یا قطعه و شناسایی علائم بالینی و آزمایشگاهی نشان داده می شود. فرآیند التهابیدر ریه ها

تشخیص افتراقی پنومونی ساب سگمنتال با سایر بیماری های تنفسی

با پنومونی ساب سگمنتال، تغییرات ارتشاحی مناطق محدودی در ریه ها را شامل می شود. در این موارد، تشخیص افتراقی، اول از همه، با انجام می شود تنفسی حاد عفونت ویروسی (ARVI)، با ذات الریه، سل نفوذی ریوی، اشکال مختلف سرطان ریه و سایر بیماری های بدخیم با آسیب ریه، ذات الریه مزمن و فرآیندهای آلرژیک در ریه ها عارضه ندارد. کاملاً واضح است که ارتباط تشخیص افتراقی با این بیماری ها با دوره طولانی پنومونی افزایش می یابد.

تشخیص افتراقی با ARVI و سل ریوی ارتشاحی

همانطور که قبلا ذکر شد، پنومونی، به ویژه ساب سگمنتال، تقریباً 70٪ از بیماران در پس زمینه آنفولانزا و سایر عفونت های ویروسی حاد تنفسی ایجاد می شوند. از سوی دیگر، با ذات الریه، ARVI اغلب به اشتباه قرار می گیرد. بیشترین اهمیت عملی، تشخیص ذات الریه در پس زمینه یک عفونت ویروسی حاد تنفسی است.

اضافه شدن ذات الریه با بدتر شدن وضعیت عمومی بیمار در روز 3-7 از شروع ARVI، ظهور موج دوم تب، افزایش تنگی نفس و سرفه با ترشح مقدار قابل توجهی خلط مشهود است. شناسایی تغییرات موضعی در ریه ها: محلی با افزایش لرزش صوتی و برونکوفونیا، تیرگی صدای کوبه ای، تنفس سخت یا تنفس با ته نایژه که در برابر آن کرپیتوس و رال های مرطوب شنیده می شود.

گوش دادن به خس خس خشک و مرطوب، متقارن از هر دو طرف، در ریه ها با وجود برونشیت حاد به عنوان تظاهرات عفونت ویروسی حاد تنفسی توضیح داده می شود و مستقیماً نشان دهنده ذات الریه نیست. تشخیص با معاینه اشعه ایکس تأیید می شود که تغییرات نفوذی در ریه ها را نشان می دهد.

پنومونی ساب سگمنتال (کمتر سگمنتال) باید از سل ریوی نفوذی، عمدتاً با شایع ترین ارتشاح گرد، و همچنین ارتشاح ابری و پریسسوریت، که به عنوان ارتشاح سلی واقع در امتداد شکاف های بزرگ یا کوچک بین لوباری شناخته می شود، افتراق داده شود.

بیایید تفاوت های اصلی بین سل نفوذی ریوی و پنومونی را نام ببریم:

1. شروع تدریجی تر و کمتر محسوس بیماری. شروع حاد بیماری اغلب با ارتشاح های ابری، پریسسوریت و لوبیت مشاهده می شود، اما آنها 10-20٪ از تمام اشکال ارتشاحی سل ریوی را تشکیل می دهند.

2. عدم وجود یا شدت خفیف سندرم مسمومیت و پدیده های کاتارال. به طور خاص، سرفه در بیماران بیان نمی شود و دارای شخصیت "سرفه" است. اغلب، با سل نفوذی، اولین علامت بالینی هموپتیزی است که به صورت "پیچ و مهره ای از آبی" ظاهر می شود و قبلاً نشان دهنده تجزیه نفوذ است.

3. اغلب لوکالیزاسیون لوب فوقانی یا در بخش VI لوب تحتانی (پنومونی ساب سگمنتال بیشتر در بخش های پایه لوب های تحتانی موضعی می شود).

4. تشخیص مکرر رنگ پریدگی صورت، تعریق زیاد در شب، تحمل خوب افزایش دمای بدن (بیمار اغلب افزایش آن را احساس نمی‌کند)، ضربات کوبه‌ای ناچیز و داده‌های شنوایی (اغلب صدای نمناک منفرد، معمولاً پس از سرفه شنیده می‌شود) . بیان GR Rubinshtein (1949) که در سل (به طور دقیق تر، در شکل نفوذی آن) "خیلی قابل مشاهده است (به معنی در معاینه اشعه ایکس) و کمی شنیده می شود" تا به امروز ارتباط خود را حفظ کرده است.

5. به عنوان یک قاعده، تعداد طبیعی یا کمی افزایش یافته از لکوسیت ها با تمایل به لنفوسیتوز. با این حال، حتی با پنومونی ساب سگمنتال، افزایش لکوسیت ها در تقریباً نیمی از بیماران وجود ندارد. بنابراین، تنها تشخیص لکوسیتوز بالای 12x10 9 / l با یک تغییر مشخص فرمول لکوسیتچپ و سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR)بالاتر از 40 میلی متر در ساعت ممکن است نشان دهنده ذات الریه باشد.

6. نشانه های تماس با بیمار مبتلا به سل.

معاینه اشعه ایکس، تشخیص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در خلط، در برخی موارد - برونکوسکوپی برای تشخیص افتراقی از اهمیت تعیین کننده ای برخوردار است. تفاوت های اشعه ایکس بین پنومونی همرو ساب سگمنتال و ارتشاح سل در جدول 6 نشان داده شده است.

اثبات بی قید و شرط فرآیند سل، تشخیص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در خلط است، به ویژه با مطالعات مکرر. مایکوباکتری ها اغلب با استفاده از میکروسکوپ فلورسانس و روش های باکتریولوژیکی شناسایی می شوند. اثربخشی باکتریوسکوپی ساده که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد بیمارستان ها، کم است.

حتی با محتوای 30000 مایکوباکتری در 1 میلی لیتر خلط، نتایج مثبت از 30٪ تجاوز نمی کند. از این رو مطالعات مکرر (حداکثر 4-5 بار یا بیشتر) مصلحت است. همین واقعیت ها نشان می دهد که نتایج منفی باکتریوسکوپی ساده نمی تواند مبنایی برای حذف سل باشد.

جدول 6. تفاوت های رادیولوژیکی بین پنومونی ساب سگمنتال و سل انفیلتراتیو

امضا کردن	زیربخشی پنومونی	نفوذی بیماری سل
ترجیحی بومی سازی	لوب پایین	لوب فوقانی (بخش 1 و 2)، به ندرت بخش 6 از لوب تحتانی
فرم	اشتباه	گرد، کمتر اغلب ابری یا مستطیلی در شکاف بین لوبار (با پری سیسوریت)
خطوط	تار	پاک کردن
شدت	ضعیف	بیان
کانونی	گم شده	در پس زمینه نفوذ و در مجاورت آن، کانون های نرم (تازه) و متراکم مشخص می شود.
سایه ریشه ریهدر سمت شکست	منبسط	منظم
مسیر رسیدن به ریشه (به دلیل لنفانژیت و فیبروز)	گم شده یا نامشخص	وجود دارد
جذب در طول درمان	در عرض 1-4 هفته	در عرض 6-9 ماه

برونکوسکوپی با بیوپسی هدفمند می تواند برای تشخیص افتراقی پنومونی، به ویژه با دوره طولانی مدت، و سل نفوذی استفاده شود. در هر دو مورد، اندوبرونشیت تشخیص داده می شود، و با سل در 15-20٪، علاوه بر این، ضایعات سلیاسکارهای برونش و پس از سل. سپس از محتویات برونش به دست آمده در طی آندوسکوپی برای مطالعات باکتریوسکوپی و سیتولوژی استفاده می شود.

تشخیص افتراقی با سرطان ریه و لنفوم بدخیم

پنومونی ساب سگمنتال باید از سرطان ریه مرکزی و محیطی، از جمله یکی از انواع سرطان محیطی - سرطان برونشیوآلوئولار (آدنوماتوز ریه)، که از اپیتلیوم برونشیول ها یا آلوئول ها منشأ می گیرد، افتراق داده شود.

سرطان مرکزی از اپیتلیوم برونش های بزرگ، اغلب سگمنتال، کمتر لوبار و برونش اصلی ایجاد می شود. همراه با سرفه همراه با تولید خلط، هموپتیزی، معاینه اشعه ایکس یک گره تومور را نشان می دهد که به دلیل چگالی کم، در عکسبرداری معمولی با اشعه ایکس کانتور ضعیفی دارد (در توموگرام بهتر قابل مشاهده است). با رشد اندوبرونشیال، به سرعت منجر به هیپوونتیلاسیون و آتلکتازی می شود و از نظر بالینی اغلب با پنومونیت انسدادی مکرر ظاهر می شود.

در ارتباط با تیره شدن سگمنتال یا لوبار، چنین فرآیندهایی باید اول از همه، از پنوموکوک و سایر پنومونی لوبار و سگمنتال جدا شوند. با رشد تومور برونشیال، نقض باز بودن برونش برای مدت طولانی اتفاق نمی افتد. چنین توموری به اندازه قابل توجهی می رسد و به دلیل رشد منشعب اطراف برونش در رونتگنوگرافی، یک ریشه منبسط شده با خطوط بیرونی ناهموار مانند "پرتوهای طلوع خورشید" یا "جارو سرایدار" ایجاد می کند.

نیاز به تشخیص افتراقی با پنومونی تنها زمانی ایجاد می شود که تومور با پنومونی پاراکانکراتیک پیچیده شود. پس از انجام درمان ضد میکروبی، تیره شدن ریشه فقط به دلیل تحلیل ذات الریه کاهش می یابد، در حالی که ظاهر مشخصه توصیف شده در بالا پس از درمان حفظ می شود.

انجام تشخیص افتراقی پنومونی ساب سگمنتال با سرطان ریه محیطی که در رونتگنوگرافی سایه نفوذی به شکل گرد می دهد، اهمیت بیشتری دارد. تفاوت های اصلی تشخیصی افتراقی بین این بیماری ها در جدول 7 نشان داده شده است.

سرطان ریه محیطی مستعد فروپاشی با تشکیل حفره در تومور است. با این نوع سرطان محیطی، تشخیص افتراقی برای پنومونی آبسه انجام می شود.

جدول 7. تفاوت بین پنومونی ساب سگمنتال و سرطان ریه محیطی

امضا کردن	زیربخشی پنومونی	پیرامونی سرطان ریه
سن	در هر سنی	بیشتر در افراد بالای 40 سال
کف	فرکانس به جنسیت بستگی ندارد	بیشتر در مردان
شروع کنید بیماری ها	به عنوان یک قاعده، حاد، با تب، سرفه، تنگی نفس	اغلب نامرئی، بدون تب، سرفه و تنگی نفس
اطلاعات فیزیکی	برای پنومونی شایع است	غایب یا کمیاب
مرحله حاد شمارش خون	برای پنومونی شایع است	افزایش متوسط ​​در ESR در غیاب سایر تغییرات
داده های اشعه ایکس	در طول معاینه هدفمند آشکار شد: تیره شدن همگن با خطوط بیرونی نامشخص با انتقال تدریجی به بافت ریه سالم	آنها را می توان در طول معاینه پیشگیرانه و هدفمند تشخیص داد: اغلب تیره شدن ناهمگن با خطوط واضح، یکنواخت یا ناهموار، سایه های خطی کوتاه را می توان در سطح بیرونی تشخیص داد، که به بافت ریه اطراف گسترش می یابد ("آنتن").
تأثیر درمان ضد میکروبی	بیان	در غیاب، یک اثر جزئی ممکن است با پنومونی پاراکانکروز باشد، با این حال، یک سایه گرد در رادیوگرافی باقی می ماند.

بر خلاف سرطان محیطی در حال تجزیه، پنومونی آبسه معمولاً زمانی که مقدار زیادی خلط در مدت کوتاهی ترشح می‌شود و پس از آن یک "علامت پیشرفت" دارد. حالت عمومیبه طور موقت بهبود می یابد؛ جدا شدن بیشتر مقدار قابل توجهی از خلط، اغلب با بوی متعفن، مشاهده می شود. درجه حرارت بالابدن و لکوسیتوز بالا با یک جابجایی نوتروفیلی به چپ و همچنین علائم واضح مسمومیت نیز مشخصه پنومونی آبسه است.

همچنین تفاوت های قابل توجهی در تصویر اشعه ایکس وجود دارد. دیواره های حفره که توسط یک تومور در حال فروپاشی تشکیل شده است، معمولاً ضخیم با سطح داخلی ناهموار و پیچ خورده است. خود حفره به طور غیرعادی واقع شده است و به عنوان یک قاعده حاوی محتویات مایع نیست. در آبسه ها، حفره در مرکز قرار دارد، معمولاً سطح مایع افقی و کانتور داخلی ناهموار اما واضح دارد.

از بقیه نئوپلاسم های بدخیم، که با آن لازم است پنومونی را افتراق داد، باید لنفوم بدخیم - لنفوسارکوم و به ویژه لنفوگرانولوماتوز ریه نامید. این به معنای شایع ترین ضایعه اولیه غدد لنفاوی داخل قفسه سینه با لنفوگرانولوماتوز نیست که در آن تشخیص افتراقی بر اساس سندرم غدد لنفاوی بزرگ شده است، بلکه ضایعه اولیه بافت برونش ریوی است.

در این موارد، رشد یک گرانولوم خاص اغلب از دیواره برونش شروع می شود و با رشد درون برونشی، منجر به انسداد برونش، آتلکتازی و پنومونیت انسدادی مکرر می شود. اما بیشتر اوقات، گرانولوم در حال رشد، در بافت ریه فرو می‌رود و منجر به تشکیل یک تومور چند حلقه‌ای با اندازه قابل توجهی می‌شود که از نظر رادیوگرافی تصویری از ارتشاح را نشان می‌دهد. در این راستا، این بیماری اغلب تحت پوشش ذات الریه پیش می رود.

شباهت با وجود سرفه با مقدار کمی خلط و علائمی از لنفوگرانولوماتوز مانند تب، لکوسیتوز نوتروفیلیک با جابجایی چاقو افزایش می یابد که در این وضعیت به عنوان "شواهد" پنومونی تلقی می شود. در برابر ذات الریه، آنها می گویند که واضح بودن خطوط محیطی تیره شدن، عدم بهبود، و حتی تمایل به افزایش سایه نفوذی، علیرغم درمان مداوم ضد میکروبی. تشخیص با بیوپسی پانکچر و هنگامی که علائم خارج ریوی لنفوگرانولوماتوز ظاهر می شود تأیید می شود.

تشخیص افتراقی با پنومونی مزمن و ضایعات آلرژیک ریه

پنومونی ساب سگمنتال (کمتر سگمنتال) باید با تشدید افتراق داده شود پنومونی مزمن... برخلاف "حاد" در پنومونی مزمن:

1) در تاریخ نشانه هایی از ماهیت مکرر التهاب با محلی سازی در همان مناطق ریه، یک دوره موج مانند بیماری با تغییر در دوره های تشدید (معمولا در یک فصل انتقالی) و بهبودی وجود دارد.

2) در طول سمع، توجه به ماهیت صوتی خس خس خیس (به دلیل افزایش رزونانس به دلیل پنوموسکلروز) جلب می شود.

3) در طول معاینه اشعه ایکس، انفیلتراسیون در برابر پس زمینه پنوموسکلروز مشخص می شود، که بهتر است به دلیل کاهش تغییرات نفوذی تحت تأثیر درمان، مستند شود.

ضایعات آلرژیک ریه، که لازم است پنومونی را با آنها افتراق دهیم، به شکل زیر است:

1) ارتشاح ریوی ائوزینوفیلیک (ELI) ELI پرواز، ائوزینوفیلی ساده ریوی یا سندرم لفلر (توصیف شده توسط Leffler در 1932) نیز نامیده می شود.

2) ائوزینوفیلی ریوی طولانی مدت؛

3) پنومونیت آلرژیک؛

4) آلوئولیت آلرژیک.

نیاز به حذف فرآیندهای آلرژیک در ریه ها توسط وظایف درمان دیکته می شود، زیرا انتصاب و به ویژه استفاده مداوم از آنتی بیوتیک ها برای فرآیندهای آلرژیک نه تنها تأثیری نمی گذارد، بلکه منجر به وخامت وضعیت و اغلب - به مرگ می شود. .

تفاوت های پنومونی عبارتند از:

1) فقدان یا شدت ضعیف تظاهرات بالینی در ELI (سرفه، کوبه ای و داده های سمعی)، به عنوان مثال، فقط گاهی اوقات رال های مرطوب حباب ریز خشک و متناوب شنیده می شود.

2) خلط مخاطی، در مقادیر کم، حاوی ائوزینوفیل، کریستال های Charcot-Leiden است.

3) دمای طبیعی (کمتر زیر تب).

اکثر ویژگی های مشخصهارتشاح ریوی ائوزینوفیلیک ائوزینوفیلی خون است (بیش از 8-10، اغلب 20-50، گاهی تا 70٪) با تعداد طبیعی یا کمی افزایش یافته لکوسیت ها و تشخیص تیره شدن نفوذی همگن با اندازه های قابل توجه بدون مرزهای خارجی واضح، اغلب گرد. ، شبیه نفوذ سلی گرد یا ابری است. انفیلترات بیشتر در قسمت های بالایی ریه قرار دارد، گاهی اوقات چندین سایه نفوذی مشخص می شود.

به طور مشخص سریع، پس از 3-4، کمتر 5-7 روز، ناپدید شدن نفوذ. اعتقاد بر این است که اگر نفوذ بیش از 10 روز ادامه یابد، تشخیص ELI مشکوک می شود. در عین حال، برخی از نویسندگان مدت انفیلتراسیون ریوی ائوزینوفیلیک را تا 4 هفته تأیید می کنند. دوره طولانی ارتشاح ریوی ائوزینوفیلیک با مصرف دائمی یک آلرژن به بدن توضیح داده می شود، به عنوان مثال، با ادامه مصرف داروی "مجرم"، و از نظر مورفولوژیکی با ایجاد واسکولیت آلرژیک مشخص می شود. در این راستا، در تمام مواردی که ELI در پس زمینه درمان دارویی ایجاد می شود، توصیه می شود که داروها را لغو کنید.

در ائوزینوفیلی ریوی طولانی مدت (DLE)(مترادف - ذات الریه ائوزینوفیلیک)، که توسط کارینگتون در سال 1969 توصیف شد، نفوذ در ریه ها و ائوزینوفیلی در خون محیطی بیش از 1 ماه ادامه دارد. افراد میانسال، عمدتاً زنان، بیمار هستند. علائم بالینی نسبت به ESA بارزتر است: تب متوسط، سرفه همراه با خلط، تنگی نفس، علائم مسمومیت، تیرگی صدای کوبه ای، رال های مرطوب مشاهده می شود.

در مطالعه خون، لکوسیتوز کوچک و ائوزینوفیلی آشکار می شود، اگرچه دومی کمتر از ELI مشخص است و در برخی موارد وجود ندارد، که تشخیص افتراقی با پنومونی را پیچیده می کند. در بیوپسی ریه، ارتشاح ائوزینوفیلیک آلوئول و بافت بینابینی دیده می شود. DLE می تواند یک فرآیند پاتولوژیک مستقل باشد، اما اغلب معلوم می شود که اولین یا یکی از تظاهرات واکنش های آلرژیک سیستمیک، از جمله بیماری های خود ایمنیمانند پلی آرتریت ندوزا.

پنومونیت آلرژیک که به آن بیماری ریه آلرژیک شبه ذات الریه نیز گفته می شود، اغلب نشانه یک اختلال دارویی است، اگرچه می تواند با قرار گرفتن در معرض سایر آلرژن ها ایجاد شود. پنومونیت آلرژیک یک فرآیند موضعی در ریه ها است، اغلب یک طرفه، که بر اساس داده های بالینی و رادیولوژیکی، نمی توان آن را از ذات الریه تشخیص داد. اغلب، پلور با ایجاد احتمالی افیوژن تحت تأثیر قرار می گیرد.

ایده ماهیت آلرژیک فرآیند ریوی توسط:

1) توسعه بیماری در پس زمینه مصرف داروها (بیشتر داروهای سری پنی سیلین، سولفونامیدها، سفالوسپورین ها، فورازولیدون، فورادونین، آدلفان، دوپگیت، ویتامین B1، کوکربوکسیلاز و بسیاری دیگر).

2) وجود سایر تظاهرات بالینی آلرژی (بثورات پوستی، برونشیت آسم، ملتحمه و غیره)؛

3) وجود ائوزینوفیلی خون متوسط ​​در برخی بیماران.

4) ناکارآمدی درمان آنتی باکتریال;

5) بهبود وضعیت پس از حذف تماس با آلرژن مشکوک، به عنوان مثال، پس از لغو داروی "مجرم". برای روشن شدن تشخیص، برخی از نویسندگان آزمایش های تحریک آمیز، به عنوان مثال، تست های آلرژیک داخل جلدی، و همچنین روش های مختلف برای تشخیص آلرژی دارویی در شرایط آزمایشگاهی (ممانعت از مهاجرت لکوسیت، واکنش تبدیل بلاست لنفوسیت) را توصیه می کنند.

پنومونیت آلرژیک اغلب با پنومونی معمولی همپوشانی دارد. در این موارد، در ابتدای بیماری، آنتی بیوتیک ها اثر خاصی دارند، اما با وجود تغییر در آنتی بیوتیک (آنتی بیوتیک) روند معکوس متوقف می شود. علاوه بر این، این روند به قسمت های مجاور ریه ها گسترش می یابد و گاهی اوقات تغییرات مخرب ایجاد می شود و هموپتیزی ظاهر می شود که با واسکولیت هموراژیک و اختلالات میکروسیرکولاسیون توضیح داده می شود.

تخریب ریوی در پنومونیت آلرژیک در نتیجه نکروز آسپتیک ایجاد می شود و بر خلاف پنومونی آبسه، تشکیل آن با جدا شدن خلط چرکی با بو انجام نمی شود و خود حفره در ابتدا حاوی مایع نیست. در آینده، عفونت ثانویه آن اغلب با تشکیل آبسه رخ می دهد.

بر اساس علائم ذکر شده در بالا می توان به پنومونی آلرژیک مشکوک شد. مهمترین استدلال به نفع پنومونیت آلرژیک، بهبود وضعیت پس از قطع آنتی بیوتیک ها و تجویز گلوکوکورتیکوئیدها است.

پنومونی باید از انواع حاد آلوئولیت (برونشیول آلوئولیت) افتراق داده شود. به یاد بیاورید که آلوئولیت به دو دسته تقسیم می شود آلوئولیت فیبروزان ایدیوپاتیک (ELISA), آلوئولیت آلرژیک اگزوژن (EAA)و آلوئولیت فیبروزان سمی (TFA).

با الایزا، علت بیماری ناشناخته است. با شروع، به طور پیوسته پیشرفت می کند و منجر به پنوموسکلروز منتشر، کاهش سطح تنفسی، نارسایی قلبی ریوی و ریوی می شود.

EAA یک واکنش آلرژیک (نوع III مطابق با Gell و Coombs) از سیستم تنفسی به اثرات آلرژن های مختلف است. منبع EAA می تواند اکتینومیست های گرمادوست موجود در یونجه کپک زده ("ریه کشاورز")، آنتی ژن های قارچ های مختلف ("ریه آبجو"، "بیماری پنیرساز"، آسپرژیلوز آلرژیک و غیره)، اجزای پنبه، کنف، کتان (بیسینوزیس) باشد. - پنبه)، موی حیوانات ("ریه خزدار")، مواد زائد پرندگان با خاصیت آنتی ژنی، به ویژه فضولات موجود در مقادیر زیاد به صورت گرد و غبار در هوای محل نگهداری پرنده ("ریه پرورش دهنده طیور"، در به ویژه، "ریه پرورش دهنده کبوتر")، داروهای مختلف (آنتی بیوتیک ها، سولفونامیدها، کوردارون، تریپسین، کیموتریپسین، استرپتاز، اوروکیناز و سایر آنزیم ها، پیتویترین، عوامل کنتراست اشعه ایکس و غیره).

مواد ذکر شده اغلب زمانی که از طریق استنشاق وارد بدن می شوند، EAA ایجاد می کنند، در موارد کمتر - داخل یا تزریقی. در میان اشکال مختلف EAA، اغلب "ریه کشاورز"، "ریه مرغدار" و آلوئولیت آلرژیک ناشی از دارو وجود دارد. تظاهرات EAA 4-8 ساعت پس از ورود آلرژن به بدن ظاهر می شود.

TPA در نتیجه قرار گرفتن در معرض آلوئول های مختلف ایجاد می شود مواد سمی: گازهای تحریک کننده (سولفید هیدروژن، کلر، آمونیاک و غیره)، فلزات به صورت بخار، بخارات (منگنز، جیوه، روی و غیره)، پلاستیک ها، علف کش ها. TPA می تواند توسط داروهای مختلفی ایجاد شود، به عنوان مثال، مشتقات نیتروفوران (فورادونین، فورازولیدون)، سولفونامیدها، عوامل سیتواستاتیک (کلربوتین، سیکلوفسفامید، متوترکسات، میلوزان، آزاتیوپرین، وینکریستین، و غیره)، آناپریلین، و بسیاری دیگر.

فرم حادآلوئولیت، که تقریباً برای همه انواع بیماری یکسان است، در ابتدا تقریباً همیشه برای پنومونی مصرف می شود. علائم مشترک هر دو بیماری عبارتند از: شروع حاد در اکثر بیماران با افزایش دمای بدن به 38-40 درجه سانتیگراد، ظاهر تنگی نفس، سرفه، درد قفسه سینه (در برخی بیماران) که با تنفس عمیق تشدید می شود. کرپیتوس و حباب های کوچک در ریه ها، لکوسیتوز نوتروفیلیک با تغییر به چپ، آنئوزینوفیلی. در عین حال، در 40-45 درصد بیماران، بیماری به تدریج با شروع تنگی نفس، سرفه خشک و خستگی شروع می شود.

شک و تردید در مورد تشخیص "پنومونی" هنگام تجزیه و تحلیل ذهنی و عینی ظاهر می شود علائم بالینی... نکته قابل توجه شدت بالای تنگی نفس و طبیعت در حال پیشرفت آن است که در اکثر بیماران با آکروسیانوز یا سیانوز عمومی همراه است. در تعدادی از بیماران، خیلی زود به دلیل فشار خون ریویعلائم هیپرتروفی بطن راست و جبران آن ظاهر می شود: گسترش مرزهای قلب به سمت راست، تاکید و تقسیم تون II بر روی شریان ریوی، بزرگ شدن کبد ، علائم اضافه بار قلب راست در توموگرافی کامپیوتری انتشاری (نوار قلب).

سرفه در آلوئولیت حاد معمولاً خشک است و تنها در 20 تا 25 درصد بیماران با جدا شدن مقدار کمی خلط مخاطی همراه است. داده های معاینه فیزیکی با تشخیص ذات الریه مطابقت ندارد: تغییرات کوبه ای مبهم و متغیر (اغلب یک صدای کوبه ای با سایه جعبه، گاهی اوقات تغییر نکرده یا تا حدودی کوتاه می شود)، کرپیتوس در تمام زمینه های ریه شنیده می شود، به طور عمده. در بخش‌های پایینی (به دلیل آسیب به آلوئول‌ها) و رال‌های مرطوب حباب‌دار ریز (به دلیل شکست برونشیول‌ها).

ابتدا در مرحله اگزوداتیو بیماری، کرپیتوس حساس شنیده می شود، سپس با ایجاد فیبروز ریه، کرپیتوس صدادار (اسکلروسیفونیا) شنیده می شود. کرپیتوس و رال های مرطوب حباب ریز در 75 درصد بیماران شنیده می شود.

از نظر رادیوگرافی، برخلاف ذات الریه باکتریایی، ماهیت پراکنده فرآیند ریوی مشخص می شود: افزایش شدید الگوی ریوی با غلبه ادم بینابینی، که در برابر آن در تمام قسمت های ریه تغییرات نفوذی به شکل ورقه های کوچک، کوچک است. تیره شدن فوکوس یا نواحی بزرگ نفوذ، عمدتاً در قسمت های پایینی ریه ها، با نوع "شیشه مات" مشخص می شود. تشخیص پنومونی غیر باکتریایی (مایکوپلاسما، کلامیدیا) از آلوئولیت با عکس اشعه ایکس تا حدودی دشوارتر است. در اینجا شما باید همه را ارزیابی کنید تصویر بالینیو همچنین پویایی تغییرات ریوی تحت تأثیر درمان.

تشخیص افتراقی همچنین موارد زیر را در نظر می گیرد:

1) اختلاف بین مسمومیت متوسط، از یک سو، و شیوع آسیب ریه، از سوی دیگر.

2) عدم تأثیر و حتی پیشرفت فرآیند ریوی در پس زمینه درمان ضد میکروبی.

3) سابقه حساسیت به مواد مختلف و مواد مخدرآنچه را می توان با EAA مشاهده کرد، و اثر ترکیباتی که می توانند اثر سمی روی دستگاه تنفسی داشته باشند (برای حذف TFA).

4) وجود علائم آلرژی خارج ریوی (بثورات پوستی، ادم کوئینکه، رینیت آلرژیک، ورم ملتحمه)، که ممکن است نشان دهنده EAA باشد.

تشخیص آلوئولیت با روش های سیتولوژیک در مطالعه بیوپسی بافت ریه (بیوپسی باز ریه روش انتخابی است) و مایع لاواژ تایید می شود.

تشخیص افتراقی پنومونی با بیماری های سایر اندام ها و سیستم ها

ذات الریه باید از بیماری های سایر اندام ها و سیستم ها که تظاهرات مختلفی را در ریه ها ایجاد می کند، در درجه اول با بیماری ها افتراق داده شود. سیستم قلبی عروقیمنجر به رکود در گردش خون ریوی، با تظاهرات ریوی در بیماری های منتشر بافت همبند(DZST)و انفارکتوس ریه

علائم شایع هیپوستاز و ذات الریه وجود تنگی نفس، سرفه همراه با خلط کم، تیرگی صدای کوبه ای در قسمت های تحتانی (همراه با هیپوستاز ناشی از ادم بافت بینابینی)، گوش دادن به کریپیتوس و رال های مرطوب است. با هیپوستاز، خس خس سینه از هر دو طرف مشخص می شود، اگرچه اغلب آنها عمدتاً در سمت راست شنیده می شوند، اما مهمتر از همه، تغییرپذیری خس خس با تغییر وضعیت بدن و با تنفس عمیق (کاهش آنها و حتی ناپدید شدن کامل) وجود دارد.

علائم متمایز پنومونی، از جمله ذات الریه در برابر پس زمینه هیپوستاز (پنومونی هیپوستاتیک) از هیپوستاز ایزوله عبارتند از وخامت ناگهانی وضعیت بیمار، افزایش تنگی نفس، سرفه، افزایش دمای بدن (در این موارد، حتی دمای 36.9-37). درجه سانتیگراد ممکن است نشان دهنده عوارض الحاق باشد، زیرا هیپوترمی مشخصه نارسایی قلبی است، افزایش جزئی برونکوفونیا، ظاهر شدن تنفس سخت در قسمت های خلفی ریه ها یا تنفس با سایه برونش، ماهیت نامتقارن خس سینه شنیده شده . نقش اساسی در تشخیص به معاینه اشعه ایکس اختصاص دارد.

آسیب ریه با DZST (پنومونیت)، به ویژه با لوپوس اریتماتوز سیستمیک و روماتیسم مفصلیممکن است با پنومونی اشتباه گرفته شود. در هر دو بیماری، سرفه، تنگی نفس، درد قفسه سینه در هنگام تنفس، افزایش دمای بدن، کدر شدن صدای کوبه ای در قسمت های تحتانی ریه ها، همراه با سمع - تنفس سخت یا ضعیف، مرطوب و عمدتاً حباب های کوچک وجود دارد. از صداهای مختلف تغییرات رادیولوژیکی نیز می تواند مشابه ذات الریه با DZST باشد: افزایش الگوی ریوی در قسمت های تحتانی و میانی ریه ها، که در مقابل آن کانون های ارتشاحی مشخص می شوند.

تفاوت های اصلی بین پنومونی و پنومونی عبارتند از: وجود علائم DZST، بی اثر بودن درمان ضد میکروبی، عدم جداسازی خلط مجازی، ایستادن زیاد دیافراگم و تغییرات متقارن دو طرفه در ریه ها با وجود تقویت شبکه کانونی. و تغییر شکل الگوی ریوی، و همچنین آتلکتازی دیسکی شکل یک یا دو طرفه که به موازات دیافراگم قرار دارد و با هر دو آسیب به ریه ها و پلور دیافراگم همراه است، پویایی مثبت تحت تأثیر گلوکوکورتیکواستروئیدها.

انفارکتوس ریوی معمولاً نتیجه ترومبوآمبولی شاخه های متوسط ​​شریان ریوی است. علت آمبولی بیشتر اوقات ترومبوفلبیت (فلبوترومبوز) اندام تحتانی و لگن کوچک است که پس از زایمان و مداخلات جراحی به ویژه در اندام های لگن ایجاد می شود. انفارکتوس ریه همچنین می تواند در نتیجه ترومبوز موضعی در شریان های ریوی در افراد مبتلا به نقص قلبی، فشار خون بالا، بیماری عروق کرونر قلب با نارسایی شدید قلبی، در بیماران مبتلا به نئوپلاسم های موضعی مختلف، در افرادی که برای مدت طولانی در رختخواب بوده اند ایجاد شود. .

آمبولی ریه (PE)به طور ناگهانی با تنگی نفس شروع می شود که می تواند به درجه خفگی برسد و با سیانوز منتشر همراه است. در کنار این، حدود نیمی از بیماران دچار درد قفسه سینه (پشت استخوان سینه، پشت یا پهلو) و 1/3 بیماران هموپتیزی هستند. وجود تنگی نفس شدید و ظاهری حاد، ناکافی با حجم ضایعه (در ابتدا حتی بدون تغییرات قابل تشخیص در ریه ها)، اغلب همراه با نارسایی عروقی، عدم وجود یا شدت ضعیف علائم مسمومیت و واکنش تب دار. در 1-2 روز اول بیماری می تواند خدمت کند ویژگی های متمایز کننده PE از ذات الریه

در آن دوره اولیهتغییرات فیزیکی مشخص در بخشی از ریه ها ممکن است تشخیص داده نشود و معاینه اشعه ایکس افزایش شفافیت بافت ریه در ناحیه آسیب دیده را با ناپدید شدن منطقه ای یا ضعیف شدن الگوی عروقی نشان می دهد. همراه با این، در شروع بیماری است که با آسیب به یک شاخه بزرگتر یا چندین شریان سگمنتال، سندرم حاد ریوی قلب ایجاد می شود.

از نظر بالینی، این حالت با افزایش ضربان قلب، لهجه تون II بر روی شریان ریوی و سوفل دیاستولیک گراهام استیل آشکار می شود. در رونتگنوگرافی، برآمدگی مخروط ریوی، انبساط شدید و بریده شدن ریشه های ریه آشکار می شود. ECG تغییرات را در نوع S 1 Q 3 نشان می دهد، یعنی یک موج S عمیق در I و یک موج Q عمیق در III. سرنخ های استانداردو همچنین افزایش در بخش ST و ظهور یک موج T منفی در لید استاندارد III، در حالی که در لیدهای استاندارد I و II قطعه ST به پایین منتقل می شود.

با ایجاد انفارکتوس ریوی (معمولاً در پایان 1-3 روز)، تیرگی صدای کوبه ای مشخص می شود، اغلب در زیر کتف، تنفس ضعیف، مقدار کمی خس خس خشک و مرطوب، اغلب سر و صدا. اصطکاک پلور از نظر رادیوگرافی، در موارد معمولی (با گرفتن یک بخش از ریه)، تیرگی همگن به شکل مثلثی با قاعده رو به جنب و راس آن به سمت ناف ریه مشاهده می شود. گاهی اوقات تیره شدن می تواند به شکل یک سایه افقی خطی بالای دیافراگم، شکل گلابی یا موشک با درگیری مکرر جنب با حضور اگزودا و چسبندگی پلور باشد.

برخلاف ذات الریه، با انفارکتوس ریوی، افزایش دمای بدن "تأخیر" می‌افتد و تنها با ایجاد پنومونی انفارکتوس، معمولاً 2-4 روز پس از آمبولیزاسیون، ایجاد می‌شود. تشخیص پنومونی انفارکتوس از ذات الریه ماهیت متفاوت به دلیل شباهت تصویر بالینی و رادیولوژیکی تنها با در نظر گرفتن پویایی پیشرفت بیماری و وجود بیماری های زمینه ای که می تواند منجر به PE یا ترومبوز موضعی شود امکان پذیر است. شریان ریوی

باید در نظر داشت که ترومبوفلبیت وریدهای عمقی پاها و به خصوص وریدهای لگن همیشه از نظر بالینی تشخیص داده نمی شود. از نظر رادیوگرافی، با پنومونی انفارکتوس، اغلب نمی توان ناحیه انفارکتوس را از التهاب اطراف انفارکتوس مشخص کرد. در چنین مواردی، سایه انفارکتوس ریه به شکل یک تیرگی یکنواخت و کاملا مشخص تنها پس از رفع انفیلتراسیون پری فوکال (پس از 1-2 هفته درمان) آشکار می شود، تا 1-3 هفته دیگر ادامه می یابد، پس از آن انفارکتوس برطرف می شود یا با پنوموسکلروز جایگزین می شود.

برای تشخیص افتراقی PE و پنومونی می توان از اسکن ریه استفاده کرد. عدم وجود تغییرات در اسکن نشان دهنده PE است، در حالی که یک نتیجه مثبت که منعکس کننده کاهش یا عدم پرفیوژن است، اجازه قضاوت در مورد ماهیت بیماری را نمی دهد، زیرا نه تنها در PE، بلکه در ذات الریه و یک بیماری نیز مشاهده می شود. تعداد بیماری های دیگر با توجه به نشانه ها، آنژیوپلمونوگرافی انجام می شود.

ماهیت تشخیص افتراقی با سایر بیماری ها اغلب با علائم خارج ریوی (سندرم) خود پنومونی یا عوارض آن تعیین می شود. در میان آنها، طبق داده های ما، سندرم شبه شکمی، که به دلیل آسیب به پلور دیافراگم در زمانی که ذات الریه در لوب تحتانی موضعی می شود، ایجاد می شود، از بیشترین اهمیت عملی برخوردار است.

وجود درد شدید در بخش بالاییشکم، اغلب حالت تهوع و استفراغ، دمای بدن بالا، لکوسیتوز همراه با جابجایی نوتروفیلی به چپ توضیح می‌دهد که چرا گاهی اوقات با «شکم حاد» اشتباه گرفته می‌شود و بیمار تحت عمل جراحی غیرضروری قرار می‌گیرد. تشخیص صحیح با شناسایی علائم ذات الریه تسهیل می شود که فقط با معاینه بالینی بی طرفانه (یعنی طبق برنامه پذیرفته شده عمومی) بیمار امکان پذیر است. علائم از ناحیه شکم نیز به طور قابل توجهی متفاوت است.

با ذات الریه، دردهای شکمی در طبیعت منعکس می شود و در غیاب پریتونیت مشاهده می شود. در این راستا، کشش عضلات شکم به طور نامشخص، نامشخص و مهمتر از همه، ماهیت بی ثباتی دارد، به طور قابل توجهی کاهش می یابد تا زمانی که توجه بیمار به طور کامل از بین می رود. برخلاف "شکم حاد"، با مشاهده پویا، سندرم شکمی در پنومونی افزایش نمی یابد.

ذات الریه به دلیل ایجاد هیپوکسی و مسمومیت اغلب منجر به تشدید می شود بیماری ایسکمیک قلب (CHD)، به ویژه اغلب به ظاهر (گاهی برای اولین بار) آریتمی های قلبی (تاکی کاردی حمله ای یا شکل حمله ای فیبریلاسیون دهلیزی، اکستراسیستول های پلی توپی). پزشکان به درستی این اختلالات ریتم را با بیماری ایسکمیک قلب مرتبط می‌دانند، اما ذات‌الریه که عامل تحریک آنها بود، اغلب تشخیص داده نمی‌شود. این نیز با این واقعیت تسهیل می شود که ذات الریه ثانویه در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی معمولاً بدون افزایش دما ادامه می یابد و وخامت وضعیت، ظهور (یا افزایش) تنگی نفس، سرفه، خس خس مرطوب در ریه ها همراه است. با ایجاد نارسایی بطن چپ به دلیل بیماری ایسکمیک قلب و آریتمی. در تشخیص پنومونی، نقش مهمی به معاینه اشعه ایکس داده می شود.

وجود درد شدید در قفسه سینه با پنومونی پنوموکوکی سمت چپ، نیاز به حذف انفارکتوس میوکارد، افزایش دوره شدید ذات الریه کبد با اختلال در عملکرد - هپاتیت حاد یا تشدید هپاتیت مزمن، تحریک را دیکته می کند. مننژها(مننژیسم) در برخی از اشکال ذات الریه دلیل حذف مننژیت است.

اگر بیمار ابتدا تحت نظر پزشک با ایجاد عوارضی مانند سندرم دیسترس تنفسی (RDS)و شوک سمی عفونی (ITSH)سپس تشخیص افتراقی برای این سندرم ها انجام می شود. در عین حال، برای تأیید ارتباط RDS با ذات الریه، پزشک باید سایر گزینه های RDS (با سپسیس، مسمومیت شیمیایی و غیره) و ادم ریوی همودینامیک را حذف کند. علائم فیزیکی و رادیولوژیکی ذات الریه تنها پس از چند روز آشکار می شود، زیرا ادم ریوی از بین می رود.

ITS نه تنها در ذات الریه، بلکه در بسیاری از عفونت های باکتریایی دیگر نیز مشاهده می شود. ارتباط آن با ذات الریه در مراحل اولیه شوک بسیار آسان تر است، زمانی که علائم آن (اضطراب عمومی، متناوب با بی حالی هوشیاری، تنگی نفس، حالت تهوع، استفراغ، تاکی کاردی، افت فشار خون متوسط) علائم پنومونی را پنهان نمی کند. با پیشرفت ITSH، هنگامی که هیپوترمی، ادم ریوی، الیگوری، تغییرات ECG هیپوکسیک شبیه انفارکتوس ایجاد می شود، وجود ذات الریه را فقط می توان گاهی اوقات بر اساس مطالعه دقیق تاریخچه و عدم وجود دلایل دیگر برای ایجاد بیماری فرض کرد. شوکه شدن. در بیشتر موارد، پنومونی در این مرحله از ITS تشخیص داده نمی شود و منشاء شوک اغلب با انفارکتوس میوکارد همراه است.

امکان افتراق پنومونی بر اساس علت

در مرحله سوم تشخیص افتراقی، پنومونی بر اساس علت مشخص می شود. به عنوان یک سندرم پیشرو، و در این مرحله، استفاده از ماهیت انفیلتراسیون ریوی با رادیوگرافی مشخص شده را توصیه می کنیم. با وجود ضایعه لوبار یا سگمنتال و وجود تصویر بالینی و آزمایشگاهی مناسب، پزشک پنومونی پنوموکوکی را تشخیص می دهد، اما باید با توجه به اصول ذکر شده در بالا، تشخیص افتراقی با پنومونی فریدلندر و لژیونلا انجام دهد.

در موارد نادر، یک ضایعه لوبار (سگمنتال) همراه با ارتشاح استافیلوکوک و پنومونی همرو با علت باکتریایی دیگر (پنومونی "pseudolobar")، که تصویر و سیر بالینی و رادیولوژیکی به اندازه کافی مشخص نشده است، قابل مشاهده است. در این موارد، احتمال ایجاد یک تشخیص اتیولوژیک بدون خاص است تحقیقات آزمایشگاهیبسیار پایین تر

از پنومونی غیر لوب و غیر سگمنتال، ابتدا باید تلاش کرد تا پنومونی مایکوپلاسما و کلامیدیا را با توجه به داده های بالینی و رادیولوژیکی جدا کرد. این امر به دلیل ویژگی های درمان اتیوتروپیک این پنومونی ها از اهمیت عملی بالایی برخوردار است.

از نظر رادیوگرافی، آنها با وجود تغییرات نفوذی به شکل تیرگی های لکه ای یا ساب سگمنتال (کمتر بزرگتر) در پس زمینه افزایش منتشر الگوی ریوی و افزایش الگوی ریوی در 1-2 هفته اول مشخص می شوند. بیماری مقدم بر ایجاد تغییرات نفوذی است. این ویژگی های تصویر اشعه ایکس در صورت شناسایی و ارزیابی صحیح می تواند به عنوان نقطه شروعی برای تشخیص افتراقی باشد.

تغییرات مشابه اشعه ایکس را می توان در پنومونی ویروسی-باکتریایی مشاهده کرد، که در آن مسمومیت ویروسی منجر به ادم سمی بافت بینابینی با افزایش الگوی ریوی، و پنومونی باکتریایی - به تغییرات نفوذی می شود. با این حال، پنومونی ویروسی-باکتریایی بر اساس پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی عملاً با سایر پنومونی باکتریایی متفاوت نیست و به عنوان یک قاعده، می توان آن را از مایکوپلاسما و پنومونی کلامیدیا متمایز کرد.

از نظر بالینی، مایکوپلاسما و پنومونی کلامیدیا با وجود تظاهرات خارج ریوی، کمبود تصویر فیزیکی از طرف ریه ها، دوره طولانی بیماری، از جمله دوره تب، افزایش طبیعی یا کمی تعداد لکوسیت ها و اغلب ماهیت گروهی این بیماری است.

اگرچه تفاوت های خاصی بین مایکوپلاسما و پنومونی کلامیدیا وجود دارد، به عنوان مثال، ایجاد بیماری با علائم بیماری حاد تنفسی (ARI)و وجود سرفه دردناک و ناتوان کننده در پنومونی مایکوپلاسما و ایجاد بیماری بدون سندرم ARI قبلی و حضور تقریباً ثابت سندرم کبدی در پنومونی کلامیدیا، اما بدون مطالعات آزمایشگاهی خاص نمی توان به طور قابل اعتماد بین این دو تمایز قائل شد. اشکال پنومونی در عین حال، این بر ماهیت اقدامات درمانی تأثیر نمی گذارد، زیرا درمان اتیوتروپیک مایکوپلاسما و پنومونی کلامیدیا یکسان است.

در سایر اشکال پنومونی ساب سگمنتال، علت بیماری احتمالاً با در نظر گرفتن مکان وقوع، تصویر بالینی و رادیولوژیکی، سیر بیماری، وضعیت اپیدمیولوژیک، سن، ماهیت بیماری های زمینه و تأثیر درمان تعیین می شود.

در همه موارد، تلاش برای تشخیص علت شناختی با روش های آزمایشگاهی ضروری است.

Saperov V.N.، Andreeva I.I.، Musalimova G.G.

بیماری های ریوی با منشاء مختلف علائم مشابهی دارند. انجام معاینات میکروبیولوژیکی و عکسبرداری با اشعه ایکس زمان می برد که متاسفانه برای پزشک و بیمار بسیار کوتاه است. در شرایطی که باید سریع اقدام کنید تصمیم درست، توانایی پزشک در تعیین علت بیماری با توجه به داده های بالینی و آنامنستیکی به منصه ظهور می رسد. برای این منظور، روش های تشخیص افتراقی توسعه یافته است.

اول از همه، پنومونی از موارد زیر متمایز می شود:

• بیماری سل؛
• آمبولی ریه (PE)؛
• ضایعات تومور؛
• واکنش های آلرژیک به داروها؛
• پسیتاکوز؛
• پنومونیت آلرژیک؛
• سارکوئیدوز؛
• کلاژنوز

ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی با معاینه بیمار و مصاحبه با محیط او شروع می کند. هدف این است که دریابیم پس زمینه ای که بیماری در آن ایجاد شده است. وجود بیماری های همزمان (سرطان، سل، دیابت، HIV، درمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها یا سیتواستاتیک) مشخص می شود، شرایط زندگی ارزیابی می شود، تماس با افراد بیمار و حیوانات شناسایی می شود.

در مرحله بعد، پزشک اطلاعات دریافتی در مورد دمای بدن، لرز، وجود سردرد، اختلال هوشیاری، ماهیت سرفه، تنگی نفس، تنفس سریع، درد، نوع خلط را با هم مقایسه می کند. در تشخیص افتراقی پنومونی، در نظر گرفتن سن بیمار مهم است.

تشخیص اولیه و تجویز درمان بر اساس نتایج معاینه است و تنها پس از تجزیه و تحلیل خون و خلط، معاینه اشعه ایکس، درمانگر نتیجه گیری نهایی را انجام می دهد.

تفاوت بین التهاب و سایر بیماری های ریوی

1. تشخیص افتراقی پنومونی و سل

سیر برخی از اشکال سل در مرحله اولیهبسیار شبیه به تصویر بالینی پنومونی باکتریایی است. با این حال، باید به خاطر داشت که شروع سل تقریباً بدون علامت است. بیماران از خستگی، ضعف خفیف (در نتیجه مسمومیت)، سرفه، تعریق شکایت دارند. در این مرحله، در معاینه اشعه ایکس، آسیب ریه از قبل مشهود است. پزشکان با تجربه می گویند: "سل بیشتر قابل مشاهده است تا شنیده شود."

ذات الریه باکتریایی با شروع واضح همراه با لرز، افزایش دما بیش از 38.5 درجه مشخص می شود. پوست چنین بیمار خشک و گرم است و تعریق فقط در زمان بحران مشاهده می شود. خلط با ذات الریه - با حباب های هوا، چسبناک تر از سل.

سل در تصویر اشعه ایکس مانند کانون های چندشکل شفاف و گرد به نظر می رسد که اغلب در لوب فوقانی قرار دارند. آزمایش خون برای پنومونی لکوسیتوز برجسته و برای سل - لنفوپنی و لکوسیتوز متوسط ​​را نشان می دهد. بررسی میکروبیولوژیک خلط مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را نشان می دهد.

تنها 5 درصد از بیماران سل دریافت می کنند اثر مثبتاز درمان با آنتی بیوتیک های طیف گسترده. بنابراین، اگر علائم ذات الریه در فرد بیش از 2 هفته باقی بماند، باید تشخیص را روشن کرد. این احتمالاً سل است. در عین حال، در درمان تجربی پنومونی، تجویز داروهای ضد سل با طیف وسیع توصیه نمی شود.

1. تشخیص افتراقی پنومونی و سرطان ریه

سرفه، خلط، درد و هموپتیزی می تواند با رشد متاستازها در پلور همراه باشد. تا این مرحله، سرطان ریه بدون علامت است، اما با اشعه ایکس قابل تشخیص است. در این مورد، سرطان محیطی بیشتر در لوب های فوقانی قدامی ریه قرار دارد، خطوط آن درخشان است.

سلول های سرطانی می توانند به اندام های دیگر حمله کنند یا در ریه ها به صورت متاستاز ظاهر شوند. برای جزئیات بیشتر در مورد تفاوت بین ذات الریه حاد، سل و سرطان ریه، جدول 1 را ببینید.

جدول 1. تشخیص افتراقی پنومونی و سل.

امضا کردن	پنومونی کانونی	سرطان ریه محیطی	بیماری سل
سن	در هر سنی، اما بیشتر در افراد زیر 50 سال	بیشتر در افراد بالای 50 سال	در هر سنی
کف	به طور مساوی در مردان و زنان	در مردان سیگاری شایع تر است	بیشتر در مردان
شروع بیماری	معمولاً حاد همراه با تب است	ممکن است نامحسوس باشد یا با افزایش دما	حاد، تحت حاد با علائم کم
سرفه	در ابتدا ممکن است اینطور نباشد	اغلب غایب است	خشکی یا سرفه کردن
تنگی نفس	با ضایعه بزرگ بافت ریه	ممکن است غایب باشد	با آسیب گسترده به بافت ریه
هموپتیزی	به ندرت	به ندرت	غالبا
درد قفسه سینه	زمانی رخ می دهد که پلورا درگیر می شود	ممکن است	بیشتر اوقات غایب است
مسمومیت	بیان نشده است	اغلب بیان نمی شود	تلفظ می شود، به طور مداوم در حال پیشرفت است
اطلاعات فیزیکی	به روشنی بیان می شود: ماهیت تنفس تغییر می کند و خس خس مرطوب ظاهر می شود	کم یا نه	کم یا نه
داده های آزمایشگاهی	لکوسیتوز، افزایش ESR، که پس از رفع پنومونی کاهش می یابد	افزایش متوسط ​​ESR با مقدار معمولیلکوسیت ها	معمولا ESR و تعداد لکوسیت ها تغییر نمی کند
داده های اشعه ایکس	به وضوح بیان می شود، لوب های پایینی اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند، سایه های کانونی همگن هستند، مرزها مبهم هستند، الگوی ریوی افزایش یافته، افزایش ریشه های ریه	در ابتدا، سایه تومور کم شدت با خطوط و "آنتن" نامشخص است.	محلی سازی بیشتر در لوب فوقانی است، کانون ها چندشکلی هستند، دارای سنین مختلف با خطوط واضح هستند، ممکن است "مسیری" به ریشه و کانون های کاشت وجود داشته باشد.
اثر آنتی بیوتیکی	بیان، توسعه معکوس فرآیند پس از 9-12 روز	دینامیک مثبت یا کاذب وجود ندارد، اما تغییرات در طول معاینه اشعه ایکس همچنان ادامه دارد	گم شده؛ تغییرات رادیولوژیکی برای مدت طولانی باقی می ماند

تشخیص افتراقی پنومونی و آمبولی ریه (PE) استراحت طولانی مدت در بستر پس از جراحی، شکستگی لگن، همراه با فیبریلاسیون دهلیزی می تواند منجر به ترومبوفلبیت اندام تحتانی شود. پیامد آن اغلب ترومبوآمبولی ریوی است. در زنان جوان این مشکلگاهی اوقات پس از مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی رخ می دهد.

ویژگی های مشخصه PE، علاوه بر پس زمینه، عبارتند از:

• سیانوز؛
• تنگی نفس؛
• افت فشار خون شریانی؛
• تاکی کاردی

هنگام گوش دادن، پزشک صدای اصطکاک پلور و ضعف تنفس را تشخیص می دهد. اشعه ایکس یک سایه مثلثی شکل را نشان می دهد و اسکن رادیوایزوتوپ پرفیوژن مناطق "سرد" ایسکمیک را نشان می دهد. در این مورد، اضافه بار حاد قلب راست وجود دارد.

1. تشخیص افتراقی پنومونی و انفیلترات ائوزینوفیلیک

در صورت درمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها، انفیلترات پس از 10 روز ناپدید می شوند.

ماهیت ذات الریه موجود منشأ آن را نشان می دهد. پنومونی حاد پنوموکوکی همراه با لرز، تب بالا، سردرد... اگر میکروب وارد جریان خون شود، لرز می تواند شدید باشد، به خصوص در کودکان. افراد مسن چنین واکنشی ندارند.

برای آسیب باکتریایی به ریه ها، دردهای سوزشی هنگام تنفس در قفسه سینه مشخص است. با عفونت ویروسی و مایکوپلاسما، این علائم مشاهده نمی شود، اما سردرد بیان می شود، بثورات ممکن است.

ماهیت خلط:

• پنومونی باکتریایی - مخاطی چرکی، ضخیم؛
• ویروسی و مایکوپلاسما - مقدار کمی؛
• آبسه ریه - بوی چرکی؛
• ادم ریوی - فراوان، کف آلود، صورتی؛
• پنومونی لوبار - زنگ زده؛
• سرطان برونش آلوئولار - بزاق؛
• برونشکتازی - فراوان، چرکی، همراه با خون.

پنومونی باکتریایی می تواند با آسیب کبدی، افزایش فعالیت آنزیم های کبدی و افزایش سطح اوره خون همراه باشد.

در آزمایش خون، شاخص اصلی نوع عفونت ریه، سطح لکوسیت ها است. لکوسیتوز در اشکال باکتریایی ذات الریه (بیش از 15 × 10 9 / l) بیان می شود، با مایکوپلاسما و ویروسی، شاخص تقریباً بدون تغییر است.

در کودکان

تعدادی از تکنیک ها برای تشخیص دقیق بیماری ریوی در کودک ایجاد شده است. همه آنها ویژگی های سنی بیماران، علت پنومونی، عوامل موثر در توسعه آن، اشکال دوره بیماری (پاتوژنز) را در نظر می گیرند.

ویژگی های آناتومیکی و فیزیولوژیکی بدن کودک تمایل به ایجاد ذات الریه در آن را تعیین می کند سن پایین، احتمال تبدیل شدن به فرم مزمن و شدت دوره.نقش به همان اندازه مهم در ایجاد پنومونی توسط:

• هیپوترمی؛
• مراقبت از کودکان ضعیف؛
• نقض قوانین بهداشتی؛
• تغذیه مصنوعی؛
• شرایط زندگی غیربهداشتی، از جمله اتاق های مرطوب؛
• بیماری های عفونی منتقل شده قبلی

محتمل ترین پاتوژن در پنومونی اکتسابی از جامعهدر کودکان زیر 6 ماه ویروس ها، استافیلوکوک ها و فلور گرم منفی وجود دارد. بعدها - پنوموکوک و H. influenzae نوع B. در نوجوانی، استرپتوکوک اضافه می شود. در عفونت های بیمارستانیمنبع عفونت هم برای بزرگسالان و هم برای کودکان احتمالاً انتروباکتری ها، E. coli، استافیلوکوکوس اورئوس، پروتئوس، سودوموناس است.

تشخیص افتراقی پنومونی در کودکان شامل چندین نوع طبقه بندی آسیب شناسی است:

• بر اساس نوع، حاد کانونی، سگمنتال، کروپوزی و بینابینی متمایز می شوند.
• با محلی سازی - در لوب ریه، در بخش، یک طرفه و دو طرفه.
• بر اساس نوع: اکتسابی از جامعه و بیمارستانی، پری ناتال، مرتبط با ونتیلاتور، آسپیراسیون، نقص ایمنی.
• بر اساس شدت: سبک، در حد متوسطو شدید همراه با عوارض در این مورد، عوارض به ریوی (پلوریت، پنوموتوراکس) و خارج ریوی (نارسایی قلبی عروقی، شوک سمی عفونی، سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر، سندرم دیسترس تنفسی) تقسیم می شوند.

با همه انواع ذات الریه در کودکان، تمام عناصر ساختاری اندام در این فرآیند دخالت دارند، تبادل گاز مختل می شود، تعداد تنفس افزایش می یابد، تهویه ریوی با نیاز شدید به اکسیژن کاهش می یابد. آسیب شناسی می تواند قلب را تحت تاثیر قرار دهد، که مجبور است کمبود اکسیژن را با افزایش شدت انقباضات و به دنبال آن دیستروفی عضله قلب جبران کند.

کمبود اکسیژن باعث اختلالات متابولیک، اسیدی شدن خون می شود. علاوه بر این، هیپوکسی و هیپوکسی مشاهده می شود. توقف جذب اکسیژن در خارج خود را به صورت سیانوز صورت (هیپوکسمی) یا رنگ خاکستری خاکستری (هیپوکسی) نشان می دهد. اختلالات متابولیک عمیق بعدی می تواند برگشت ناپذیر شده و باعث مرگ شود.

معیارهای تشخیص پنومونی حاد در کودکان عبارتند از:

1. با سمع ریه ها، تنفس سریع و افزایش ضربان قلب در پس زمینه آپنه، الگوی تنفس ناله، رال های تاول دار، برونشوفونی.
2. افزایش دمای بیش از 38 درجه برای حداقل 3 روز.
3. سرفه خشک، دیسترس تنفسی، لرزش صدا.
4. در تصاویر اشعه ایکس، سایه هایی به شکل ضایعات، تیره شدن.
5. آزمایش خون نشان دهنده لکوسیتوز، ادرار و مدفوع بدون ناهنجاری های پاتولوژیک است.

علائم نارسایی تنفسی در جدول 2 آمده است.

جدول 2. ویژگی های بالینی و آزمایشگاهی نارسایی تنفسی در کودکان مبتلا به پنومونی حاد (با توجه به AF ​​Tur, AF Tarasov, NP Shabalov, 1985).

مرحله DN	ویژگی های بالینی	نشانگرهای تنفس خارجی	ترکیب گاز خون، حالت اسید-باز (CBS)
من	تنگی نفس در حالت استراحت وجود ندارد. سیانوز اطراف دهان، متناوب، تشدید شده توسط اضطراب. رنگ پریدگی صورت، فشار خون - طبیعی، کمتر - نسبتاً افزایش یافته است. Ps: RR = 3.5-2.5: 1، تاکی کاردی. رفتار بدون تغییر، گاهی اوقات اضطراب	MO (حجم دقیقه تنفسی) افزایش می یابد، RD (ذخایر تنفسی) کاهش می یابد. VC (ظرفیت حیاتی ریه ها)، DE (معادل تنفسی) افزایش OD (حجم تنفس) اندکی کاهش یافت.	ترکیب گاز خون در حالت استراحت بدون تغییر است یا اشباع اکسیژن خون نسبتاً کاهش می یابد (10٪؛ pO2 = 8.67-10.00 کیلو پاسکال، با این حال، هنگام تنفس اکسیژن، به هنجار نزدیک می شود. Hypercapnia (РСО2 بالاتر از 4.67 کیلو پاسکال یا РСО2 طبیعی است تغییرات طبیعی در CBS وجود ندارد افزایش محتوای دی اکسید کربن در خون.
II	تنگی نفس در حالت استراحت، تنفس با مشارکت عضلات جانبی، عقب نشینی فضاهای بین دنده ای و حفره فوق استرنال. Ps: RR = 2-1.5: 1، تاکی کاردی. سیانوز پریوریال اندام ها، دائمی، در هنگام تنفس اکسیژن از بین نمی رود، اما در چادر اکسیژن وجود ندارد. رنگ پریدگی عمومی بستر ناخن. فشار خون افزایش یافته است. رفتار: بی حالی، ضعف، کاهش تون عضلانی.	MOD افزایش یافت. VC بیش از 25-30٪ کاهش می یابد. RD و AP به 50٪ یا کمتر کاهش می یابد. DE به طور قابل توجهی افزایش می یابد، که نشان دهنده کاهش شدید در استفاده از اکسیژن در ریه ها است.	اشباع اکسیژن خون 70-85٪ است (pO2 = 7.33-8.53 کیلو پاسکال. هیپرکاپنیا (PCO2 بالاتر از 6.0 کیلو پاسکال؛ pH خون - 7.34-7.25 (اسیدوز)؛ کمبود پایه (BE) افزایش می یابد. سطح بی کربنات پلاسما با تعیین می شود. ماهیت اسیدوز.CBS به وضعیت همودینامیک بستگی دارد
III	تنگی نفس بیان می شود (نرخ تنفس بیش از 150٪ هنجار است)، تنفس نامنظم، برادی پنه دوره ای، تنفس متناقض. کاهش یا عدم وجود صداهای تنفسی در هنگام دم، فشار خون کاهش می یابد. سیانوز عمومی سیانوز لب ها، غشاهای مخاطی هنگام تنفس اکسیژن ناپدید نمی شوند. رنگ پریدگی عمومی، سنگ مرمر. رفتار: بی حالی، هوشیاری افسرده، کاهش تون عضلات اسکلتی، کما، تشنج.	MOD کاهش می یابد، VC و AP بیش از 50٪ کاهش می یابد، RD = 0	اشباع اکسیژن خون - کمتر از 70٪ (pO2 زیر 5.33 کیلو پاسکال؛ اسیدوز جبران نشده (pH کمتر از 7.2) بیش از 6-8؛ هیپرکاپنی (РСО2، بیش از 9.87 کیلو پاسکال)، سطوح بی کربنات و سطوح بافر (BE) کاهش یافته است.

برای استناد:یو.کی نوویکوف پنومونی: مسائل پیچیده و حل نشده تشخیص و درمان // قبل از میلاد. 2004. شماره 21. S. 1226

پنومونی یک ضایعه عفونی آلوئول است که با نفوذ سلول های التهابی و ترشح پارانشیم به عنوان پاسخی به ورود و تکثیر میکروارگانیسم ها به قسمت های استریل (طبیعی) دستگاه تنفسی همراه است. بخش پنومونی ضایعات ریه را در داخل پوشش نمی دهد بیماری های عفونیمربوط به سایر اشکال nosological: طاعون، تب حصبه، تولارمی، و غیره. اگر از تعریف فوق برای تشخیص پنومونی پیروی کنید، هیچ یک از معیارهای تشخیص را نمی توان به طور عینی اثبات کرد. نه التهاب و نه آسیب به آلوئول ها. و فقط با داده های غیرمستقیم (تعیین پاتوژن در خلط یا افزایش تیتر آنتی بادی ها در خون) می توان ماهیت عفونی آسیب ریه را قضاوت کرد. شواهد مستقیم التهاب در پارانشیم ریوی و شناسایی پاتوژن تنها با مطالعه مورفولوژیکی مواد به دست آمده از بیوپسی امکان پذیر است. مجموعه علائم، از جمله سرفه همراه با خلط و/یا هموپتیزی، درد قفسه سینه معمولاً همراه با سرفه و تنفس عمیق، تب و علائم مسمومیت، تنها مشخصه ذات الریه نیست، بلکه در تعدادی از بیماری های ریوی دیگر نیز دیده می شود. شایع ترین آنها عبارتند از: - سرطان ریه. - ترومبوز و آمبولی ریه؛ - سل ریوی؛ - ARVI؛ - تشدید حاد و عفونی برونشیت؛ - پلوریت؛ - برونشکتازی؛ - اشکال حاد آلوئولیت؛ - میکوز ریوی؛ - بیماری های عفونی (تیفوس، تولارمی، هپاتیت عفونی و غیره). الگوریتم معمول تفکر بالینی هنگام ملاقات با بیمار، راه حل (اغلب ناخودآگاه) سؤالات زیر را ارائه می دهد: - آیا بیمار بیمار است؟ - اگر بیمار هستید، چه ارگان ها و سیستم هایی در این فرآیند درگیر هستند. - اگر ریه ها تحت تأثیر قرار گرفته اند، پس ماهیت ضایعه چیست. - اگر پنومونی است، پس علت آن چیست. پیروی از این الگوریتم به شما این امکان را می دهد که به حداکثر کارایی درمان برسید. تشخیص افتراقی نقش مهمی در این امر ایفا می کند.

تشخیص افتراقی برای پنومونی معیارهای بالینی و آنامنستیک

سرطان ریه

متعلق به یک گروه در معرض خطر: - مردان بالای 40 سال؛ - افراد سیگاری؛ - مبتلا به برونشیت مزمن؛ - با سابقه سرطان؛ - سابقه خانوادگی سرطان دارند. یک تصویر معمولی از تاریخ، علاوه بر تعلق به یک گروه خطر، شامل شروع تدریجی بیماری است، زمانی که علائم مسمومیت، انسداد برونش و گسترش تومور ظاهر می شود و افزایش می یابد: ضعف، افزایش خستگی، با گذشت زمان، کاهش وزن، پویایی. سندرم سرفه - از سرفه های غیرمولد خشک، سرفه با خلط مخاطی یا مخاطی چرکی رگه دار با خون گرفته تا خلط مانند "ژله تمشک"، هموپتیزی، التهاب مکرر در همان نواحی ریه، پلوریت مکرر، علائم فشرده سازی ورید فوقانی کاوا. علائم خارج ریوی سرطان ریه: خارش تسلیم ناپذیر پوست، ایکتیوز، انگشتان طبل، زوال عقل پیشرونده، سندرم میوپاتیک، سندرم Itsenko-Cushing's. لازم به تاکید است که علیرغم معاینه بالینی کامل، تشخیص شروع تدریجی بیماری امکان پذیر نیست و در 65 درصد موارد شروع آن حاد در نظر گرفته می شود - به شکل پنومونیت سرطانی، پنومونی پاراکانکراتیک و در واقع، آتلکتازی - پنومونی در ناحیه برونش پر شده.

سل ریوی

تماس با بیمار مبتلا به سل. اغلب، حتی با شروع حاد قابل مشاهده، افزایش تدریجی علائم بالینی وجود دارد. ... نسبتاً به راحتی مسمومیت را در مقایسه با حجم مشابه آسیب به بافت ریه با علل دیگر تحمل می کند. ... علائم فیزیکی ناچیز، ناسازگار با تغییرات قابل توجه R-logical. ... سرفه خشک، اغلب مخاطی تا چرکی، خلط. ... پلوریت جدا شده، به ویژه در سنین پایین.

پنومونی انفارکتوس با آمبولی ریه و ترومبوز ریویسابقه ضایعه وریدهای اندام تحتانی و لگن. بیشتر اوقات، ترومبوز آمبولوژن در بخش های پوپلیتئال (20٪) و ایلیوکاوال قرار دارد. وریدهای اندام فوقانی (8%) و حفره های قلب (2%) به عنوان علل PE اهمیت کمتری دارند. لازم به ذکر است که تنها 40 درصد از کلینیک ترومبوز وریدی قبل از PE است. ایجاد مجموعه علائم ذات الریه (سرفه، هموپتیزی، مسمومیت) با تنگی نفس و درد قفسه سینه، که شدت آن به کالیبر عروق ریه آسیب دیده بستگی دارد، مقدم است. در آمبولی ریه، وجود آمبولی نباید اشتباه گرفته شود. دایره بزرگ، از آنجایی که از طریق پنجره بیضی باز با همودینامیک تغییر یافته، آمبولی ها وارد دایره بزرگ می شوند.

درد در آمبولی ریه:

آنژین صدری، انفارکتوس همراه با بیماری عروق کرونر. - ترکیدن با افزایش فشار در شریان ریوی. - پلور با ایجاد پنومونی انفارکتوس همراه با پلوریت؛ - در هیپوکندری راست (شکم) به دلیل نارسایی حاد گردش خون و کشیدگی کپسول گلیسون کبد.

تنگی نفس با PE:

ناگهانی؛ - ربطی به فعالیت بدنی; - وضعیت غیر مشخص ارتوپنه؛ - تنفس کم عمق

هموپتیزی همراه با آمبولی ریه:

در روز دوم یا سوم پس از ایجاد پنومونی انفارکتوس.

علائم فیزیکی:

خس خس سینه، کدر شدن، افزایش دمای بدن، مسمومیت، تاکید تون دوم بر شریان ریوی، تورم وریدهای گردنی - ویژگی های خاصی که فقط برای PE مشخص است ندارند و هستند. نشانه های دیرهنگام... لازم به ذکر است که تمام علائم مرتبط با افزایش فشار در شریان ریوی فقط در PE عظیم (50% ضایعات عروقی) یافت می شود.

آلوئولیت فیبروزان

پیشرفت تدریجی اما ثابت تنگی نفس، مشخصه ضایعات بینابینی، از نظر تشخیص افتراقی با پنومونی مشکلی ایجاد نمی کند. نوع حاد (پنومونی پوسته پوسته لیبوف، سندرم هامان ریچ) تفاوت بالینی قابل توجهی با پنومونی باکتریایی ندارد. اغلب، پس از درمان ناموفق آنتی بیوتیکی، تجویز استروئیدها با اثر مثبت مشخص و سپس استفاده از روش های معاینه عینی برای اثبات تشخیص آلوئولیت پیشنهاد می شود.

برای آلوئولیت اگزوژن آلرژیک:

ارتباط با آلرژن وجود دارد. - اثر حذف ذکر شده است. - اثر مثبت درمان کورتیکواستروئیدی.

با آلوئولیت فیبروزان سمی:

ارتباط با یک عامل سمی (داروها، مواجهه شغلی با مواد سمی).

آنفولانزا و ARVI

تفاوت اصلی با پنومونی عدم آسیب به پارانشیم ریه و بر این اساس، عدم وجود علائم فیزیکی موضعی است. علائم سرفه و مسمومیت مشخص نیست. باید در نظر داشت که ARVI، آنفولانزا با ذات الریه همراه پیچیده می شود. علائم فیزیکی در این مورد به اندازه کانون پنومونی و عمق محل آن از سطح بستگی دارد. قفسه سینه... اغلب تنها روش های آزمایشگاهی و اشعه ایکس می توانند پنومونی را تشخیص دهند (لکوسیتوز، تغییر فرمول به چپ، افزایش ESR، سایه نفوذی، بررسی باکتریولوژیک خلط).

برونشیت و برونشکتازی

در برونشیت، هیچ علامتی از آسیب موضعی ریه وجود ندارد (خس خس خیس، تیرگی، افزایش لرزش صوتی). به میزان کمتری نسبت به ذات الریه، علائم مسمومیت بیان می شود. تنگی نفس در برونشیت انسدادی یک علامت غیراختصاصی است، زیرا تا 80 درصد موارد پنومونی با تغییرات انسدادی در FVD همراه است. تشخیص نهایی پس از معاینه آزمایشگاهی و ابزاری مشخص می شود. با برونشکتازی دیسونتوژنتیک، تاریخچه بیشتر از دوران کودکی ردیابی می شود. با اکتسابی - تاریخچه پنومونی، سل. انواع علائم فیزیکی (خس خس سینه، مرطوب، صدادار، تاول های کوچک درشت، تیرگی و غیره) به شیوع فرآیند و مرحله التهاب بستگی دارد. سرفه، مقدار خلط نمی تواند به عنوان علائم عینی تشخیص باشد.

بیماری های ریوی که توسط ارثی تعیین می شود

نقض مکانیسم های دفاعی اصلی (انتقال موکوسیلیاری در فیبروز کیستیک و نارسایی مژگانی، دفاع ایمنی در صورت کمبود ایمونوگلوبولین، به ویژه ایمونوگلوبولین A، کمبود سلول های T، آسیب شناسی از ماکروفاژها) منجر به آسیب به ریه ها و برونش ها می شود که عمدتاً با آشکار می شود. کلینیک التهاب مکرر در سیستم برونش ریوی (برونشیت، برونشکتازی اکتسابی، پنومونی). و تنها معاینه آزمایشگاهی و ابزاری می تواند علت اصلی علائم بالینی غیراختصاصی را آشکار کند.

داده های معاینه عینی

سل ریوی

اشعه ایکس بسته به شکل سل - سایه کانونی، نفوذ، نفوذ با پوسیدگی، سل غاری - مسیری به سمت ریشه و افزایش غدد لنفاوی ریشه، کانون های قدیمی (سنگ شدن)، با محلی سازی بیشتر در بخش های I-III و VI. مشخصه هستند. توموگرافی، از جمله رایانه، تعداد، اندازه حفره ها، دیواره های آنها، باز بودن برونش ها، وضعیت غدد لنفاوی ریشه و مدیاستن مشخص می شود. تجزیه و تحلیل خلط - لنفوسیت ها، گلبول های قرمز (با هموپتیزی) میکروسکوپ - باسیل سل کشت خلط - باسیل سل FBS - اسکار، فیستول، سل با آسیب به برونش ها بیوپسی - گرانولوم سلی (موردی). آزمایش خون کم خونی - اشکال شدید، لکوسیتوز، لنفوسیتوز، افزایش ESR آزمایش خون بیوشیمیایی دیسپروتئینمی، هیپوآلبومینمی در اشکال شدید، هیپوپروتئینمی تجزیه و تحلیل ادرار تغییرات غیر اختصاصی - پروتئین، لکوسیت ها در صورت آسیب کلیه، کاشت باسیل سل. سرطان ریهاشعه ایکس کاهش هواپذیری بافت ریه، آتلکتازی، ارتشاح، تشکیلات کانونی. توموگرافی، از جمله کامپیوتر باریک شدن برونش یا انسداد کامل آن، بزرگ شدن غدد لنفاوی ریشه. FBS - باریک شدن برونش، به علاوه بافت لاواژ - سلول های غیر معمول بیوپسی - بافت تومور، سلول ها سونوگرافی - جستجو برای متاستازها یا تومور اصلی، در صورت متاستاز در ریه ها (کبد، کلیه، پانکراس) تحقیق ایزوتوپی - جستجو برای متاستاز (استخوان کبد) یا تومور، اگر متاستاز در ریه ها باشد. آلوئولیت های فیبروزاناشعه ایکس انتشار در بخش های میانی و تحتانی، "شیشه مات"، فیبروز بینابینی، "ریه سلولی" سی تی اسکن - روشن شدن آسیب شناسی FBS - تغییرات التهابی غیر اختصاصی لاواژ - نوتروفیلی - الایزا، لنفوسیتوز - EAA بیوپسی - پوسته پوسته شدن، ترشح (آلوئولیت)، برونشیولیت، آرتریت - ELISA، گرانولوم با EAA، آرتریت با TFA، ضخیم شدن غشای پایه، تست بدن - تغییرات محدود کننده، اختلال در انتشار. ایمونولوژی افزایش IgG - ELISA، افزایش فاکتور روماتوئید - ELISA، افزایش آنتی بادی های ضد ریوی - ELISA، افزایش IgE - EAA، افزایش آنتی ژن موسین.

آسیب شناسی مادرزادی

اشعه ایکس برونشیت را ببینید ایمونولوژی کمبود IgA یا دیگر Ig، کمبود سلول T، کمبود ماکروفاژ تجزیه و تحلیل عرق - افزایش کلریدها تحقیقات ژنتیکی - شناسایی ژن فیبروز کیستیک

سارس و آنفولانزا

اشعه ایکس - هنجار گوش و حلق و بینی - لارنژیت، فارنژیت، رینیت تجزیه و تحلیل خلط - نوتروفیل ها، اپیتلیوم ستونی آزمایش خون - لنفوسیتوز

برونشکتازی

اشعه ایکس تقویت، تغییر شکل الگوی ریوی، بسته به شیوع. سلولی بودن الگوی ریوی در مراحل بعدی. توموگرافی انبساط و تغییر شکل برونش ها (ساکولار، استوانه ای) FBS - علائم غیر مستقیم برونشکتازی و برونشیت لاواژ - ماکروفاژها، نوتروفیل ها، باکتری ها خلط - همان کشت خلط - پاتوژن های پنوموتروپیک، اغلب Gr + و Gr - فلور، در واحدهای بیش از 10 CFU / ml برونشوگرافی - برونشکتازی ساکولار، استوانه ای شکل آزمایش خون - التهاب غیر اختصاصی تجزیه و تحلیل بیوشیمیاییخون - بسته به شدت و مدت: هیپوپروتئینمی، هیپوآلبومینمی، دیسگاماگلوبولینمی. تجزیه و تحلیل ادرار - تغییرات غیر اختصاصی با دوره طولانی - تغییرات آمیلوئیدوز سندرم نفروتیک.

برونشیت

اشعه ایکس تقویت الگوی ریوی توموگرافی - هم FBS - پرخونی، تورم غشای مخاطی، خلط. ضایعه منتشر لاواژ - نوتروفیل ها، ماکروفاژها بیوپسی - متاپلازی در برونشیت مزمن کشت خلط - شمارش غیر اختصاصی CFU / میلی لیتر فلور غیر اختصاصی تجزیه و تحلیل خلط - ماکروفاژها، نوتروفیل ها سرولوژی - افزایش تیتر آنتی بادی ها در برابر پاتوژن های پنوموتروپیک FVD - نوع انسدادی ایمونولوژی - انواع مختلف نارسایی ایمونولوژیک، ثانویه.

TELA

رادیوگرافی سایه های نفوذی غیر اختصاصی توموگرام تحمل نمی کند اطلاعات اضافیبرای تشخیص PE FBS - منع مصرف دارد نوار قلب - علائم اضافه بار با PE عظیم (بیش از 50٪ عروق) SI QIII (منفی) T در V 1 V 2 اسکن ریه پرفیوژن کاهش کانونی در تجمع ایزوتوپ - قابلیت اطمینان 100٪ تشخیص در غیاب تغییرات در R-gram. 15 درصد خطا در سرطان، سل، آبسه. آنژیوپلمونوگرافی نقص پر شدن عروق، شکستگی یا تخلیه رگ، تاخیر در مراحل پر شدن از علائم وسترمارک است. سونوگرافی داپلر وریدها جستجو برای ترومبوز آمبولوژن فلبوگرافی - همان آزمایش خون کم خونی با ضایعات عظیم، لکوسیتوز، شیفت چپ، افزایش ESR شیمی خون بیلی روبینمی با ضایعه بزرگ تجزیه و تحلیل ادرار تغییرات غیر اختصاصی، پروتئین، لکوسیت ها، الیگوآنوری - در شوک.

معیارهای بالینی برای پنومونی

بیماران شکایت دارند: - سرفه خشک یا همراه با خلط، هموپتیزی، درد قفسه سینه. - تب بالای 38 درجه، مسمومیت. اطلاعات فیزیکی کرپیتاسیون، صدای حباب کوچک، تیرگی صدای کوبه ای، افزایش لرزش صوتی. معیارهای تشخیصی عینی برای تعیین تشخیص، مطالعات زیر تجویز می شود: - اشعه ایکس از اندام های قفسه سینه در دو برجستگی با مجموعه ای ناقص از علائم بالینی نشان داده می شود. - معاینه میکروبیولوژیکی: رنگ آمیزی اسمیر گرم، کشت خلط با تعیین کمی CFU/ml و حساسیت آنتی بیوتیکی. - آزمایش خون بالینی روش های ذکر شده برای تشخیص پنومونی در مرحله سرپایی و با یک دوره معمولی بدون عارضه پنومونی در بیمارستان کافی است.

روش های تحقیق اضافی

توموگرافی اشعه ایکس، سی تی اسکنبرای شکست لوب های فوقانی، غدد لنفاوی، مدیاستن، کاهش حجم لوب، مشکوک به تشکیل آبسه با ناکارآمدی درمان آنتی بیوتیکی کافی تجویز می شوند. بررسی میکروبیولوژیک خلط، مایع جنب، ادرار و خون، از جمله بررسی قارچ شناسی، در صورت ادامه حالت تب، مشکوک به سپسیس، سل، سوپر عفونت، ایدز توصیه می شود. تحقیقات سرولوژیکی - تعیین آنتی بادی برای قارچ ها، مایکوپلاسما، کلامیدیا و لژیونلا، سیتومگالوویروس - برای یک دوره غیر معمول پنومونی در گروه خطر در افراد الکلی، معتادان به مواد مخدر، با نقص ایمنی (از جمله ایدز)، در افراد مسن نشان داده شده است. آزمایش خون بیوشیمیایی برای پنومونی شدید با تظاهرات کلیوی تجویز می شود نارسایی کبد، در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن، جبران دیابت شیرین. سیتو- و بررسی بافت شناسیدر افراد سیگاری پس از 40 سال در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه، در بیماران مبتلا به برونشیت مزمن و سابقه خانوادگی سرطان انجام می شود. معاینه برونکولوژیک: برونکوسکوپی تشخیصی در صورت عدم وجود اثر درمان کافی برای پنومونی انجام می شود، در صورتی که در گروه خطر سرطان ریه مشکوک باشد. جسم خارجی، از جمله در هنگام آسپیراسیون در بیماران با از دست دادن هوشیاری، در صورت لزوم، بیوپسی. برونکوسکوپی درمانی در هنگام تشکیل آبسه برای اطمینان از تخلیه انجام می شود. سونوگرافیقلب و اندام ها حفره شکمیبا مشکوک شدن به سپسیس، اندوکاردیت باکتریایی انجام می شود. اسکن ایزوتوپ ریوی و آنژیوگرافی ریه برای مشکوک به آمبولی ریه (PE) اندیکاسیون دارند. روش های اضافی که در طرح معاینه گنجانده شده است، در واقع امکان تشخیص افتراقی را فراهم می کند و در بیمارستانی انجام می شود، جایی که بیمار بسته به شدت وضعیت و / یا با یک دوره غیر معمول بیماری که نیاز به جستجوی تشخیصی دارد در بیمارستان بستری می شود. .

تعیین شدت پنومونی یکی از نکات کلیدی هنگام تشخیص است و پس از تعیین فرم نوزولوژیک در وهله اول نزد پزشک قرار می گیرد. اقدامات بعدی (تعیین اندیکاسیون های بستری شدن در بیمارستان، در کدام بخش) به شدت وضعیت بستگی دارد.

معیارهای بستری شدن در بیمارستان

بستری شدن بیماران مبتلا به پنومونی در صورت وجود عوامل زیر نشان داده می شود: - سن بالای 70 سال. - بیماری های مزمن همزمان (بیماری انسدادی مزمن ریه، نارسایی احتقانی قلب، هپاتیت مزمن، نفریت مزمن، دیابت، اعتیاد به الکل یا سوء مصرف مواد، نقص ایمنی). - بی اثر درمان سرپاییدر سه روز؛ - سردرگمی یا کاهش هوشیاری؛ - آرزوی احتمالی؛ - تعداد تنفس بیش از 30 در دقیقه است. - همودینامیک ناپایدار؛ - شوک سپتیک؛ - متاستازهای عفونی؛ - ضایعه چند لوب؛ - پلوریت اگزوداتیو؛ - تشکیل آبسه؛ - لکوپنی کمتر از 4000 در میلی لیتر یا لکوسیتوز بیش از 20000. - کم خونی: هموگلوبین کمتر از 9 گرم در میلی لیتر؛ - نارسایی کلیه (اوره بیش از 7 میلی مول)؛ - نشانه های اجتماعی

نشانه هایی برای مراقبت های ویژه- نارسایی تنفسی - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

درمان آنتی باکتریال

آنتی بیوتیک های لاکتام

اکثر؟ - غلظت داروهای لاکتام در پارانشیم ریه کمتر از خون است. تقریباً تمام داروها با غلظت بسیار کمتر از مخاط برونش وارد خلط می شوند. علاوه بر این، بسیاری از عوامل ایجاد کننده بیماری های تنفسی ( H. influenzae، Moraxella catarrhalis، Streptococcus spp.) دقیقاً در مجرای برونش ها یا در غشای مخاطی قرار دارند، بنابراین برای درمان موفقیت آمیز به دوزهای زیادی از داروها نیاز است. اوه؟ غلظت داروهای لاکتام در مایع پوشش دهنده اپیتلیوم دستگاه تنفسی تحتانی، بیشتر از خلط، ترشحات برونش است. با این حال، پس از تمرکز؟ داروی β-لاکتام از MIC پاتوژن تجاوز می کند، افزایش بیشتر غلظت بی معنی است، زیرا اثربخشی این داروها عمدتاً به زمانی بستگی دارد که در طی آن غلظت آنتی بیوتیک از MIC بیشتر شود. ? داروهای بتالاکتام در دوزهای بالا، برخلاف ماکرولیدها و فلوروکینولون ها، اثربخشی خود را در برابر پنوموکوک با حساسیت متوسط ​​حفظ می کنند.

ماکرولیدها ماکرولیدها بسیار چربی دوست هستند که غلظت بالای آنها را در بافت ها و مایعات دستگاه تنفسی تضمین می کند. به دلیل ظرفیت انتشار بالا، آنها بهتر در بافت ریه تجمع می یابند و در آنجا به غلظت های بالاتری نسبت به پلاسما می رسند.

آزیترومایسین (همومایسین) تقریباً همان خواص را دارد، در حالی که تعیین غلظت آن در سرم معمولاً دشوار است و در بافت ریه پس از یک بار مصرف به مدت 48 تا 96 ساعت در سطح بسیار بالایی باقی می ماند. به طور کلی غلظت ماکرولیدهای جدید در مخاط برونش 30-5 برابر بیشتر از غلظت سرمی است. ماکرولیدها بهتر از مایع روی سطح اپیتلیوم به داخل سلول های اپیتلیال نفوذ می کنند. آزیترومایسین، پس از یک بار مصرف خوراکی با دوز 500 میلی گرم، به غلظتی در مایع پوشش اپیتلیوم می رسد که 17.5 برابر بیشتر از MIC90 است. S. Pneumoniae... برای مبارزه با پاتوژن های داخل سلولی ( Legionella spp.، C. pneumoniaeغلظتی که عوامل ضد باکتری در ماکروفاژهای آلوئولی به آن می رسند از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در حالی که به شدت یونیزه می شود؟ داروهای β-لاکتام عملاً به داخل سلول نفوذ نمی کنند، ماکرولیدها می توانند در غلظتی که چندین برابر بیشتر از غلظت آنها در فضای خارج سلولی است در ماکروفاژها تجمع کنند.

فلوروکینولون ها فلوروکینولون ها تقریباً با همان غلظت پلاسما در مخاط برونش تجمع می یابند. غلظت فلوروکینولون ها در مایع اپیتلیال بسیار زیاد است. اثربخشی داروها در این گروه بر اساس مدت اثر و غلظت آن تعیین می شود. از اواسط دهه 90، فلوروکینولون های تنفسی (لووفلوکساسین، اسپارفلوکساسین) جایگاه محکمی در الگوریتم های انتخاب آنتی بیوتیک (ABP) بر اساس اصول پزشکی مبتنی بر شواهد (توصیه های انجمن بیماری های عفونی، ایالات متحده آمریکا، 1998؛ دستورالعمل ها) به خود اختصاص داده اند. انجمن قفسه سینه آمریکا، 2001؛ توصیه های انجمن قفسه سینه بریتانیا، 2001) اما در کنار این، باید بیان کرد که هزینه فلوروکینولون های تنفسی به طور قابل توجهی بیشتر از هزینه ABP های مورد استفاده در تمرینات معمول است. علاوه بر این، ممنوعیت استفاده از داروهای این گروه برای درمان کودکان و زنان باردار همچنان پابرجاست.

آمینوگلیکوزیدها غلظت آمینوگلیکوزیدها در بافت و پلاسما تقریباً یکسان است. هنگام مقایسه غلظت جنتامایسین در ترشحات برونش در یک مدل بیولوژیکی با تزریق بولوس چندگانه، داخل عضلانی و داخل وریدی، غلظت جنتامایسین در برونش ها تنها با تجویز بولوس داخل وریدی به سطح MIC رسید. آمینوگلیکوزیدها به آرامی در ماکروفاژها (ریبوزوم ها) تجمع می یابند، اما در عین حال فعالیت خود را از دست می دهند. در مطالعه وانکومایسین نشان داده شد که این آنتی بیوتیک در مایع پوشش دهنده اپیتلیوم دستگاه تنفسی تحتانی به مقدار MIC90 برای اکثر پاتوژن های Gy + - عفونت های تنفسی می رسد. هنگام انجام آنتی بیوتیک درمانی تجربی، استفاده از ترکیبی از داروها منطقی به نظر می رسد که اثر ضد میکروبی را افزایش می دهد و به شما امکان می دهد با طیف وسیع تری از پاتوژن های بالقوه مبارزه کنید. لازم به ذکر است که نظر موجود در مورد عدم مجاز بودن ترکیب داروها با اثر باکتریواستاتیک و باکتری کشی در رابطه با ترکیب ماکرولیدها با سفالوسپورین ها تجدید نظر شده است. جداول 1-3 رویکرد انتخاب آنتی بیوتیک را در موقعیت های بالینی مختلف، بسته به سن و وضعیت بیمار، شدت پنومونی نشان می دهد.

ادبیات
1. چوچالین A.G. پنومونی. - م.، 2002.
2. رهنمودهای عملگرایانه برای مدیریت جامعه به دست آمده
پنومونی در بزرگسالان (در استناد فرآیند). کلین Inf. دیس - 2000.
- جلد 31. - ص347.
3. Bartlett J. مدیریت عفونت های دستگاه تنفسی. -
Lippincott W. et Wilkins، 2001.
4. برویس R.A.L. یادداشت های سخنرانی در مورد بیماری های تنفسی. - بلک ول
انتشارات علمی، 1985.
5. درمان تجربی پنومونی اکتسابی از جامعه: ATS و IDSA
رهنمودهای قفسه سینه آمریکایی Soc. - 2001.
6. Fein A. et al. تشخیص و مدیریت پنومونی و غیره
عفونت های تنفسی. - شرکت ارتباطات حرفه ای، 1999.
7. Inglis T.J.J. میکروبیولوژی بالینی. - چرچیل لیوینگستون، 1997.
8. مدیریت دستگاه تنفسی تحتانی اکتسابی از جامعه بزرگسالان
عفونت ها مطالعه Erohtan در مورد پنومونی اکتسابی از جامعه (ESOCAP)
کمیته / رئیس: Huchon G.، Woodhead M. - 1999.
9. مندل .ال.ا. پنومونی اکتسابی از جامعه اتیولوژی، اپیدمیولوژی
و درمان قفسه سینه - 1995. - ج.81. - ص 357.
10. ذات الریه. اد. توسط A. Torres و M. Woodhead. - Eropian Respiratory
مونوگراف.، 1997
11. تشخیص افتراقی ریوی. هارولد زاسکون دبلیو بی ساندرز،
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. باکتری شناسی و درمان
آبسه اولیه ریه Am Rev Respir Dis. 1974؛ 109: 510-518.
13. هاکسلی ای جی، ویروسلاو جی، گری دبلیو آر، و همکاران. آسپیراسیون حلق در
بزرگسالان عادی و بیماران مبتلا به هوشیاری افسرده. جی مد هستم.
1978;64:564-568.
14. Driks MR، Craven DE، Celli BR، و همکاران. پنومونی بیمارستانی در
به بیماران انتوبه شده سوکرالفات در مقایسه با آنتی اسیدها یا هیستامین داده شد
مسدود کننده های نوع 2 N Engl J Med. 1987؛ 317: 1376-1382.
15. Tryba M. خطر خونریزی استرس حاد و پنومونی بیمارستانی
در بیماران بخش مراقبت های ویژه تهویه شده: سوکرالفیت در مقابل
آنتی اسیدها جی مد هستم. 1987؛ 83 (ضمیمه 3B): 117-124.
16. Bartlett JG، Finegold SM. عفونت های بی هوازی ریه و
فضای پلور Am Rev Respir Dis. 1974؛ 110: 56-77.
17. Finegold SM. باکتری های بی هوازی در بیماری های انسانی نیویورک:
مطبوعات دانشگاهی; 1977.
18. Bartlett JG، Finegold SM. عفونت های پلور ریوی بی هوازی
پزشکی (بالتیمور). 1972؛ 51: 413-450.

بیماری‌های مختلفی که بر سیستم تنفسی تأثیر می‌گذارند، بسیار شبیه به یکدیگر بوده و احتمال بروز عوارض آن بالاست و سلامتی را به خطر می‌اندازند. تشخیص افتراقی ذات الریه به شما امکان می دهد تا علتی را که باعث تحریک روند التهابی شده است، تعیین کنید، که این امکان را فراهم می کند تا درمان را تا حد امکان کارآمد و سازنده کنید.

تشخیص افتراقی پنومونی بر اساس یک روش تحقیقاتی انجام می شود که شامل حذف گام به گام بیماری هایی با علائم مشابه است. در فرآیند تحقیق، پزشک باید حداکثر اطلاعات قابل اعتماد را در مورد سبک زندگی، واکنش ها و ویژگی های فردی بدن بیمار جمع آوری کند.

تشخیص افتراقی طبق الگوریتم زیر انجام می شود:

• ابتدا علائم شناسایی می شوند که بر اساس آن محتمل ترین تشخیص ها انتخاب می شوند.
• پس از جمع آوری تشخیص ها، شرح مفصلی از بیماری انجام می شود و نوع اصلی آن تعیین می شود.
• مرحله سوم شامل مقایسه مناسب ترین تشخیص ها است. برای حذف یک گزینه احتمالی، متخصص تشخیص باید یک تجزیه و تحلیل عمدی از تمام اطلاعات دریافت شده انجام دهد.

تشخیص افتراقی باید در مواردی انجام شود که بیمار از هر گونه بیماری ریوی رنج می برد یا علائم بیماری های همزمان مختلف دستگاه تنفسی و سایر اندام ها را دارد که می تواند علائم را مخدوش کرده و روند تشخیص را به طور قابل توجهی پیچیده کند.

ویژگی های دوره بیماری

پنومونی یک بیماری انفیلتراتیو کانونی حاد است که بافت ریه را تحت تاثیر قرار می دهد و هم نواحی فردی و هم بخش های مختلف از جمله کل اندام را در بر می گیرد. در اغلب موارد، شروع بیماری توسط چوب های هموفیل، پنوموکوک و باکتری های داخل سلولی (مانند لژیونلا، مایکوپلاسما و) ایجاد می شود. پنومونی بر اساس معیارهای ابزاری و آزمایشگاهی تشخیص داده می شود که شامل علائم زیر است:

• وجود صداهای پلور؛
• صداهای کوبه ای کسل کننده در مناطق خاص؛
• افزایش لرزش تارهای صوتی؛
• سندرم درد موضعی در ناحیه قفسه سینه؛
• وجود سرفه مرطوب یا خشک؛
• مسمومیت؛
• یک وضعیت تب همراه با دمای بدن بالا.

پنومونی با تعدادی از مطالعات اضافی تأیید می شود که وجود خلط در تجزیه و تحلیل ها، تیره شدن در بافت ریه، تسریع ESR و سایر تغییرات منفی را نشان می دهد.

افتراق پنومونی و سرطان ریه

تشخیص افتراقی پنومونی شامل تعدادی آزمایش برای شناسایی ضایعات سرطانی برونش های میانی و کوچک است. تصویر بالینی علائم مختلفی را ترکیب می کند که از جمله آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• تنگی نفس همراه با هموپتیزی؛
• درد در ناحیه قفسه سینه؛
• تب و سرفه

با برونشیت انسدادی، افزایش حجم خلط به روش مشابه و همچنین افزایش تنگی نفس و افزایش حملات سرفه مشاهده می شود. با این حال، چنین علامتی عمدتاً در مراحل اولیه رخ می دهد، که نشان می دهد روند محلی موفق به گسترش به بافت های اطراف شده است. برخی از علائم اصلی ضایعه سرطانی عبارتند از:

• سندرم درد در ناحیه شانه که نشان دهنده رشد سرطان در ناحیه شبکه گردنی-بازویی است.
• مردمک منقبض شده، تایید می کند که گانگلیون سمپاتیک درگیر است.
• اگر متاستازها شامل گره های عصبی باشد، مشکل در بلع مشاهده می شود.

با توجه به نتایج مطالعات آزمایشگاهی، با ذات الریه، افزایش شدید سطح لکوسیت ها و ESR را می توان مشاهده کرد. افزایش قابل توجهی در ریشه های ریه ها وجود دارد و ناحیه آسیب دیده ظاهری یکنواخت دارد، در حالی که لبه ها تار به نظر می رسند. در سرطان، واکنش به آنتی بیوتیک ها اغلب وجود ندارد، سطح لکوسیت ها در محدوده طبیعی است، ESR به شدت افزایش نمی یابد.

تمایز سل و ذات الریه

علائم سل و پنومونی باکتریایی تظاهرات بسیار مشابهی دارند، زیرا هر دو تشخیص آسیب باکتریایی به بافت ریه است. هنگامی که سایر عوامل بیماری زا به باسیل کخ اضافه می شوند، سل می تواند یک فرآیند التهابی را در ریه ها تحریک کند. شما می توانید این بیماری را از ذات الریه با ویژگی های زیر تشخیص دهید:

• شروع بیماری معمولاً با حملات حاد سرفه خشک و تب همراه است.
• سل با مسمومیت شدید و دائمی پیشرونده بدن همراه است.
• درد در ناحیه قفسه سینه نادر است.
• تنگی نفس زمانی رخ می دهد که بافت های داخلی ریه ها به شدت آسیب ببینند.
• هیچ واکنشی از بدن به درمان آنتی بیوتیکی وجود ندارد.

در سل، تغییرات در عملکرد تنفسی نادر است. تست های آزمایشگاهی تعداد ESR و لکوسیت ها را در محدوده طبیعی نشان می دهد. اشعه ایکس تغییراتی را نشان می‌دهد که بر لوب‌های بالایی تأثیر می‌گذارد و خطوط واضحی دارند.

انواع پیشرفته برونشیت دارای تعدادی علائم مشابه با ذات الریه است. اگر کانون یک ضایعه عفونی از برونش ها به آلوئول ها منتقل شود، یک بیماری ممکن است به دیگری سرایت کند. پزشک قبل از هر چیز باید به علائمی مانند: وجود مخاط چرکی در خلط، سرفه، تب توجه کند.

در سنین زیر دو سال، به شکل کرپیتوس، حباب‌های کوچک و افزایش تغییر شکل الگوی عروقی ظاهر می‌شود. برونشیلیت دارای تعدادی ویژگی مشترک با ذات الریه است، اما می توان آن را با عدم وجود نفوذ، تنفس سخت و صدای کوبه ای که دارای سایه جعبه ای است، تشخیص داد.

سیر ذات الریه و آبسه ریه

آبسه ریه اغلب پس از ذات الریه رخ می دهد. علائم تشکیل آبسه ممکن است در عکس برداری با اشعه ایکس قابل مشاهده نباشد که تشخیص را بسیار پیچیده می کند. شایع ترین تظاهرات آبسه تضعیف عملکرد تنفسی، جهش دما و درد شدید در ناحیه آسیب دیده است.

آمبولی ریه را می توان به راحتی با پنومونی اشتباه گرفت، اما PE با علائم آسیب بافت ریه، تنگی نفس شدید، تاکی کاردی و سیانوز و همچنین کاهش 15 تا 25 درصدی فشار خون همراه است. تشخیص افتراقی پنومونی در حضور ترومبوآمبولی بر اساس مطالعه دقیق نتایج آزمایش و سابقه بیماری های قبلی ریه ها و سایر اندام های داخلی است.

PE اغلب پس از جراحی، سوء استفاده از داروهای ضد بارداری هورمونی و سایر داروها ایجاد می شود. می تواند باعث پنومونی و سرکوب بافت ریه شود.

اتیولوژی پنومونی و جنب

می تواند به عنوان یک بیماری مستقل ایجاد شود یا در اثر پنومونی منتقل شده ایجاد شود. در نتیجه این بیماری، مایع جنب به ناحیه ای که ورقه های پلور را با ریه ها محدود می کند، عرق می کند.

تشخیص بیماری از طریق روش های تشخیصی استاندارد مشکل ساز است، زیرا علائم واضح پلوریت اغلب وجود ندارد. عکس‌برداری با اشعه ایکس از ریه‌ها ضایعاتی را نشان می‌دهد که به طور دوره‌ای دررفتگی خود را تغییر می‌دهند، که در مورد پنومونی مشاهده نمی‌شود. در صورت حضور یا حضور، بیماران معمولاً از کاهش وزن سریع و سرفه های طولانی همراه با سرفه خونی رنج می برند.

اکینوکوکوزیس

این آسیب شناسی به شکل تشکیل یک کیست خاص در ریه ها بیان می شود. در طی یک دوره طولانی، ضایعه می تواند بدون علائم واضح ادامه یابد، اما متعاقباً بیمار شروع به آزار و اذیت از موارد زیر می کند:

• احساس ضعف دائمی؛
• حالت تهوع؛
• خستگی بالا

مثانه اکینوکوک، با افزایش اندازه، منجر به فشردن بافت های مجاور می شود، که منجر به تنگی نفس، سندرم درد در ناحیه قفسه سینه و سرفه خون می شود.

یک کیست بزرگ باعث ایجاد تغییر شکل خارجی می شود که در آن مشکلاتی در عملکرد تنفسی در قسمت آسیب دیده وجود دارد. اگر از طریق بافت برونش بشکند، بیمار دچار خلط شفاف و نامشخص می شود.

آلوئولیت فیبروزان یک فرآیند پاتولوژیک است که در آن وزیکول های تنفسی آسیب می بینند. این بیماری به تدریج شروع می شود، افرادی که در صنایع خطرناک کار می کنند و افرادی که سیگار می کشند بیشتر مستعد ابتلا به آن هستند. علائم اصلی این بیماری وجود تنگی نفس و سرفه همراه با مقدار کمی خلط، بی حالی، افزایش خستگی و سندرم درد در ناحیه قفسه سینه است.

آلوئولیت فیبروزان با علائمی مانند کرپیتوس همراه است. رادیوگرافی به شما امکان می دهد موقعیت و ابعاد سایه های کانونی کوچک را که معمولاً در ناحیه لوب های پایینی قرار دارند تعیین کنید.

تشخیص افتراقی پنومونی برای بیماری های سیستمیک مختلف که ماهیت خود ایمنی دارند انجام می شود. با این بیماری، تشکیل ارتشاح ریوی رخ می دهد که در آن قسمت های بالایی دستگاه تنفسی و سایر اندام های داخلی تحت تاثیر قرار می گیرند. اولین علائم به صورت خستگی و ضعف بیان می شود و پس از آن بیمار نگران سندرم درد موضعی در مفاصل و عضلات است. روند پاتولوژیک در ریه ها با موارد زیر همراه است:

• تنگی نفس؛
• سرفه خونی؛
• نای؛
• فارنژیت؛
• سینوزیت؛
• رینیت مزمن

بیماری سیستمیک ریه باعث تحریک واسکولیت پوستی، پلی نوریت، نفریت و استوماتیت می شود. اشعه ایکس می تواند وجود کدورت های ندولر، پلورال افیوژن و ارتشاح عظیم یا کانونی را نشان دهد. این بیماری با آسیب به دستگاه تنفسی فوقانی، درد مفاصل و عضلات و همچنین خستگی و ضعف همراه است.

در ریه ها کانون های نفوذ ظاهر می شوند که با کمک شناسایی می شوند. در بیشتر موارد، بیماری تحریک شده توسط کرم های گرد بدون علائم مشخص پیش می رود، با این حال، بسیاری از بیماران دارای این موارد هستند: سرفه همراه با خلط زرد، تعریق شبانه فراوان، سردرد، کسالت و سایر علائم.

تشخیص افتراقی پنومونی در چنین مواردی با انفارکتوس ریوی، پنومونی و سل انجام می شود. در تصویر بالینی، یک شروع نهفته مشاهده می شود، پس از آن افزایش مداوم سرفه خشک، همراه با مقدار کمی خلط وجود دارد. معاینه عملکردی ریه ها معمولاً وجود تغییرات انسدادی را نشان می دهد.

روشن شدن تشخیص

تشخیص اولیه پنومونی بر اساس عکس برداری با اشعه ایکس است. از آنجایی که برخی از انواع پنومونی در مراحل اولیه رشد تغییرات رادیولوژیکی را نشان نمی دهند، لازم است بر اساس نتایج مطالعات پیچیده، پنومونی را افتراق داد.

توموگرافی کامپیوتری ریه در مواردی تجویز می شود که با توجه به نتایج سونوگرافی و رادیوگرافی، به دست آوردن اطلاعات کافی برای ایجاد تشخیص صحیح و ارزیابی خطرات عوارض ممکن نبود.

این روش تحلیلی به شما امکان می دهد تا وجود انحرافات اولیه نفوذی را مشخص کنید، زمانی که رادیوگرافی هنوز قادر به ارائه اطلاعات لازم برای صدور محتمل ترین حکم نیست. بنابراین، تشخیص بیماری در هر مرحله تنها با کمک تشخیص افتراقی امکان پذیر است.

پنومونی اکتسابی از جامعه: تشخیص و تشخیص افتراقی

A.I. سینوپالنیکوف

اصطلاح جمعی "پنومونی" معمولاً برای نشان دادن گروهی از ضایعات کانونی عفونی حاد (عمدتاً ماهیت باکتریایی) در قسمت های تنفسی ریه ها با درجات مختلف علت، پاتوژنز، ویژگی های مورفولوژیکی ضایعات کانونی قسمت های تنفسی ریه ها استفاده می شود. با وجود ترشح داخل آلوئولار، که در درجات مختلف واکنش تب، مسمومیت آشکار می شود و در طی مطالعات فیزیکی و رادیولوژیکی شناسایی می شود.

گسترده ترین طبقه بندی در نظر گرفتن شرایطی است که در آن بیماری ایجاد شده است، ویژگی های عفونت بافت ریه و همچنین واکنش ایمونولوژیک ارگانیسم است. در نظر گرفتن صحیح این عوامل امکان پیش بینی علت بیماری را با درجه احتمال قابل توجهی و در نهایت انتخاب جهت مناسب برای شیمی درمانی ضد میکروبی تجربی فراهم می کند. مطابق با این طبقه بندی، انواع ذات الریه زیر مشخص می شود:

الف) پنومونی اکتسابی از جامعه (کسب شده در خارج از یک موسسه پزشکی) (مترادف: خانه، سرپایی).

ب) پنومونی بیمارستانی (اکتسابی در یک موسسه پزشکی) (مترادف: بیمارستان، بیمارستانی).

الکساندر ایگورویچ سینوپالنیکوف - پروفسور، رئیس گروه ریه با دوره فتیزیولوژی در موسسه دولتی آموزش پیشرفته پزشکان وزارت دفاع فدراسیون روسیه.

ج) پنومونی آسپیراسیون؛

د) ذات الریه در افراد مبتلا به سرکوب شدید سیستم ایمنی (نقص ایمنی مادرزادی، عفونت HIV، سرکوب سیستم ایمنی iatrogenic).

مهمترین عملاً تقسیم پنومونی به اکتسابی از جامعه و بیمارستانی است. باید تاکید کرد که چنین تقسیم بندی ربطی به شدت سیر بیماری ندارد و معیار اصلی و تنها تمایز، محیطی است که ذات الریه در آن ایجاد شده است.

اصطلاح "پنومونی اکتسابی از جامعه" مواردی از بیماری حاد را توصیف می کند که در جامعه اکتسابی رخ می دهد.

شرایط، همراه با علائم عفونت دستگاه تنفسی تحتانی (تب، سرفه همراه با خلط، احتمالاً چرکی، درد قفسه سینه، تنگی نفس) و شواهد اشعه ایکس از تغییرات "تازه" کانونی در ریه ها در غیاب جایگزین تشخیصی آشکار

تشخیص

تشخیص ذات الریه با این واقعیت پیچیده است که هیچ علامت بالینی خاصی یا ترکیبی از علائم وجود ندارد که بتوان به طور قابل اعتمادی برای شک به این تشخیص به آن اعتماد کرد. بلکه عدم وجود هر یک از علائم غیر اختصاصی یا عدم وجود استتوآکوستیک موضعی

این تغییرات در ریه ها تشخیص پنومونی را کمتر می کند.

به طور کلی، علائم کلیدی بالینی و رادیولوژیک پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) را می توان به صورت زیر فرموله کرد:

تجزیه و تحلیل ویژگی های بالینی و داده های اشعه ایکس در برخی موارد اجازه می دهد تا در مورد یک پاتوژن خاص فرضی ایجاد کنیم، اما این اطلاعات دارای ارزش نسبی هستند.

شروع ناگهانی، تب تب دار، لرز شدید، درد قفسه سینه پلور، انفیلتراسیون لوبار مشخصه استرپتوکوک پنومونیه است (اغلب می توان پنوموکوک را از خون جدا کرد)، تا حدی برای گونه های لژیونلا، و کمتر برای سایر پاتوژن ها. برعکس، این تصویر مطلقاً برای مایکوپلاسما پنومونیه و کلامی دوفیلا (کلامیدیا) پنومونیه معمول نیست.

علائم "کلاسیک" پنومونی (تب حاد، درد قفسه سینه، و غیره) ممکن است وجود نداشته باشد، به خصوص در بیماران ضعیف یا مسن.

تقریباً 25٪ از بیماران CAP بالای 65 سال تب ندارند و لکوسیتوز فقط در 50-70٪ ثبت شده است. در این مورد، علائم را می توان با ضعف، حالت تهوع، بی اشتهایی، درد شکم، اختلالات فکری و روانی نشان داد.

تشخیص دیرهنگام و تاخیر در شروع درمان با آنتی بیوتیک منجر به پیش آگهی بدتر می شود: مرگ و میر در بیماران بالای 65 سال به 10-25٪ می رسد.

شایع ترین علائم اشعه ایکس پنومونی هستند

اگر بیمار تب همراه با شکایت از سرفه، تنگی نفس، تولید خلط و/یا درد قفسه سینه داشته باشد، همیشه باید به پنومونی مشکوک بود.

aklftsA, [іishmtyupya about «ischplssh 3 * 2003 7

میلی متر bbavr "FD-pduu

خاموشی های کانونی در طرح ریزی یک یا چند بخش ظاهر می شود.

در موارد انفیلتراسیون لوبار، پدیده «برونکوگرام هوایی» در 33 درصد بیماران مشاهده می شود.

پلورال افیوژن سیر CAP را در 25-10% موارد پیچیده می کند و اهمیت خاصی در پیش بینی علت بیماری ندارد.

تشکیل حفره های تخریب در ریه ها برای پنوموکوک، مایکوپلاسما و کلامیدیا معمولی نیست، بلکه به نفع عفونت استافیلوکوک، پاتوژن های گرم منفی هوازی گروه روده و بی هوازی ها است.

انفیلتراسیون رتیکولو-ندولار در قسمت های پایه ریه ها مشخصه پنومونی مایکوپلاسما است (اما در 20٪ موارد ممکن است با ارتشاح کانونی-همراهی در برآمدگی چندین بخش یا حتی یک لوب همراه باشد).

اگر بیمار تب همراه با شکایت از سرفه، تنگی نفس، تولید خلط و/یا درد قفسه سینه داشته باشد، همیشه باید به پنومونی مشکوک بود. بیمارانی که از ذات الریه رنج می برند اغلب از ضعف بی انگیزه، خستگی و تعریق شدید در شب شکایت دارند.

اطلاعات به دست آمده از معاینه فیزیکی بیماران مبتلا به CAP به عوامل زیادی از جمله شدت بیماری، شیوع ارتشاح پنومونی، سن و وجود بیماری های همراه بستگی دارد. علائم عینی کلاسیک ذات الریه عبارتند از کوتاه شدن (کدری) صدای کوبه ای در ناحیه آسیب دیده ریه، تنفس نایژه ای قابل شنیدن محلی، تمرکز خس خس سینه حباب کوچک صوتی یا کرپیتوس دمی، افزایش برونکوفونیا و لرزش صوتی. با این حال، در برخی از بیماران، علائم عینی ذات الریه ممکن است با علائم معمول متفاوت باشد یا به طور کلی وجود نداشته باشد (در حدود 20٪ از بیماران).

اشعه ایکس قفسه سینه

این مهمترین آزمایش تشخیصی است. تقریباً همیشه، تشخیص CAP مستلزم تشخیص تغییرات نفوذی کانونی در ریه ها در ترکیب با علائم مربوطه است. و اگرچه این عقیده وجود دارد که علائم استتوآکوستیک ارتشاح کانونی معمولاً با داده های رادیوگرافی منطبق است، مطالعات متعدد حساسیت و ویژگی کم آنها را در تشخیص پنومونی نشان داده اند.

دلایل متعددی برای نتایج منفی کاذب اشعه ایکس در بیماران مبتلا به پنومونی وجود دارد. اینها عبارتند از کم آبی (با این حال، داده های کافی برای این نظریه وجود ندارد)، نوتروی عمیق

ایجاد یک واکنش التهابی حاد موضعی در بافت ریه، مراحل اولیه بیماری (اعتقاد بر این است که پنومونی را می توان با سمع یک روز قبل از ظهور ارتشاح در رادیوگرافی تشخیص داد) و در نهایت موارد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس carinii در بیماران مبتلا به HIV (در 10-20٪ از بیماران هیچ تغییر رادیولوژیکی وجود ندارد).

گاهی اوقات مشکلات تشخیصی مرتبط با نتایج مثبت کاذب اشعه ایکس وجود دارد (به زیر مراجعه کنید).

ارزش اشعه ایکس قفسه سینه تنها در تأیید تشخیص ذات الریه (به عنوان یک قاعده، در صورت وجود علائم بالینی مناسب)، ارزیابی پویایی روند و کامل بودن بهبودی نیست. تغییرات در رادیوگرافی (شیوع نفوذ، وجود یا عدم وجود افیوژن پلور، تخریب) با شدت بیماری مطابقت دارد و به عنوان نوعی "راهنما" در انتخاب درمان آنتی بیوتیکی عمل می کند.

مطالعات دیگر

آزمایش خون بالینی یک آزمایش تشخیصی استاندارد است. بدیهی است که نه تعداد کل لکوسیت ها در خون محیطی و نه فرمول لکوسیتی امکان صحبت با قطعیت در مورد عامل بالقوه پنومونی را فراهم نمی کند. با این حال، لکوسیتوز بیش از 10-12 x 109 / L نشان دهنده احتمال بالای عفونت باکتریایی است و لکوپنی کمتر از 3 x 109 / L یا لکوسیتوز بالای 25 x 109 / L نشانه های پیش آگهی نامطلوب هستند.

آزمایش‌های بیوشیمیایی خون، از جمله آزمایش‌های عملکرد کبد و کلیه، و آنالیز الکترولیت نیز روش‌های استاندارد بررسی در بیماران مبتلا به CAP هستند که نیاز به بستری شدن دارند.

در بیماران بستری با CpD، مطالعات میکروبیولوژیکی اجباری است: دو بار کشت خون (قبل از تجویز آنتی بیوتیک)، در حضور سرفه مولد - باکتریوسکوپی اسمیر خلط رنگ آمیزی شده گرم و کشت آن (به زیر مراجعه کنید).

در بیماران مبتلا به علائم نارسایی تنفسی به دلیل انفیلتراسیون گسترده پنومونی، افیوژن عظیم پلور، ایجاد پنومونی در زمینه بیماری مزمن انسدادی ریه، تعیین گازهای خون شریانی ضروری است. در این حالت هیپوکسمی با کاهش سطح pO_ زیر 60 میلی متر جیوه. هنر از نظر پیش آگهی نامطلوب و نشان دهنده نیاز به قرار دادن بیمار در بخش مراقبت های ویژه است.

در حضور پلورال افیوژن و شرایط برای سوراخ پلور ایمن (تجسم در لاتروگرام یک مایع آزادانه قابل جابجایی با ضخامت لایه> 1.0 سانتی متر)، مطالعه مایع پلور باید شامل شمارش لکوسیت ها با فرمول لکوسیت، تعیین pH، لاکتات دهیدروژناز باشد. فعالیت، محتوای پروتئین، ضربه های رنگ آمیزی بر روی گرم و بیشتر

عدم وجود یا عدم دسترسی به تایید رادیوگرافیک ارتشاح کانونی در ریه ها، تشخیص پنومونی را نادرست / نامشخص می کند.

عوامل بالقوه ایجاد CAP، بسته به شرایط وقوع آن

شرایط وقوع پاتوژن های احتمالی

الکلیسم برونشیت مزمن / استعمال دخانیات دیابت غیر جبرانی اقامت در خانه های سالمندان حفره دهانی غیر بهداشتی اپیدمی آنفولانزا آسپیراسیون عظیم ایجاد ذات الریه در پس زمینه برونشکتازی، فیبروز کیستیک. ، مرطوب کننده ها شیوع بیماری در یک تیم (کودکان مدرسه، پرسنل نظامی) استافیلوکوکوس پنومونیه، بی هوازی، انتروباکتری های هوازی (کلبسیلا پنومونیه و غیره) استافیلوکوکوس پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا، موراکسلا کاتارالیس، لژیونلا spp. استافیلوکوکوس اورئوس استافیلوکوکوس پنومونیه، انتروباکتریاسه، H. آنفلوانزا، استافیلوکوکوس اورئوس، کلامیدوفیلا پنومونیه، بی هوازی بی هوازی استافیلوکوکوس پنومونیه، استافیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوکوس اینفلوئنزا، آناسپارو، استرپتوکوکوس پیووژنز آ. استافیلوکوکوس اورئوس، بی هوازی بی هوازی لژیونلا پنوموفیلا S. پنومونیه، مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدوفیلا پنومونیه

نه بارتلت جی.جی. مدیریت عفونت های دستگاه تنفسی. فیلادلفیا، 1999. ماندل L.A. و همکاران // کلین. آلوده کردن دیس 2000. ج 31. ص 383.

باکتری های اسید فاست، کاشت بر روی هوازی، بی هوازی و مایکوباکتریوم.

تشخیص CAP

تشخیص CAP در صورتی قطعی است که بیمار از نظر رادیولوژی انفیلتراسیون کانونی بافت ریه و حداقل دو علامت بالینی از بین موارد زیر را داشته باشد:

الف) تب حاد در شروع بیماری (دمای بدن> 38.0 درجه سانتیگراد).

ب) سرفه همراه با خلط؛

ج) علائم فیزیکی (تمرکز کرپیتوس و / یا حباب های ظریف، تنفس سخت برونش، کوتاه شدن صدای کوبه ای).

د) لکوسیتوز> 10 × 109 / l و / یا تغییر چاقو (> 10٪).

در صورت امکان، باید برای تایید بالینی و رادیولوژیکی تشخیص CAP تلاش کنید. در این مورد، لازم است احتمال بیماری های سندرمیک شناخته شده / شرایط پاتولوژیک در نظر گرفته شود.

عدم وجود یا عدم دسترسی به تایید رادیوگرافیک ارتشاح کانونی در ریه ها، تشخیص CAP را نادرست / نامشخص می کند. در این مورد، تشخیص بیماری بر اساس در نظر گرفتن داده های تاریخ، شکایات و علائم محلی مربوطه است.

اگر هنگام معاینه بیمار مبتلا به تب، شکایت از سرفه، تنگی نفس، خلط و / یا درد قفسه سینه، معاینه اشعه ایکس در دسترس نباشد و علائم استتوآکوستیک موضعی وجود نداشته باشد، فرض PFS بعید می شود.

تشخیص اتیولوژیک

بدیهی است که اثبات واقعیت PFS بر اساس نتایج معاینات فیزیکی و اشعه ایکس، تنها با تشخیص سندرمی قابل مقایسه است، اما پس از شناسایی عامل بیماری زا، حالت نوزولوژیک پیدا می کند. شواهد بی قید و شرط از نقش سببی میکروارگانیسم در ایجاد پنومونی جداسازی آن از بافت ریه است، با این حال، پزشک باید به نتایج میکرو تکیه کند.

آزمایش خون بیولوژیکی (در 6-10٪ موارد مثبت)، مایع جنب، خلط (آلودگی احتمالی ترشحات برونش در هنگام عبور از اوروفارنکس) یا آزمایشات ایمنی سرولوژیکی و همچنین داده های آنامنسیک (جدول).

روش های استانداردمطالعات باكتريوسكوپي با رنگ آميزي گرم و كشت خلط حاصل از سرفه عميق مي باشد. قبل از شروع مطالعه میکروبیولوژیک، رنگ آمیزی اسمیر بر اساس گرم ضروری است. اگر کمتر از 25 لکوسیت و بیش از 10 سلول اپیتلیال در اسمیر وجود داشته باشد، بررسی بیشتر غیرعملی است (به احتمال زیاد ماده محتویات حفره دهان است). تشخیص در اسمیر تعداد قابل توجهی از میکروارگانیسم های گرم مثبت یا گرم منفی با مورفولوژی معمولی (دیپلوکوک های نیزه ای گرم مثبت - S. pneumoniae؛ خوشه هایی از کوکسی های گرم مثبت به شکل خوشه ها - S. aureus، gram-). کوکوباسیل منفی - H. influenzae) می تواند به عنوان یک راهنما برای

تعیین آنتی بیوتیک درمانی ارزش تشخیصی نتایج آزمایش خلط زمانی که یک پاتوژن بالقوه در غلظت بیش از 105 CFU / ml (CFU - واحدهای تشکیل دهنده کلونی) جدا شود، می تواند به عنوان بالا ارزیابی شود.

بدیهی است که تفسیر نتایج باکتریوسکوپی و کشت خلط باید بر اساس شواهد بالینی باشد.

بیماران شدیداً بیمار، از جمله اکثر بیماران بستری در بیمارستان، باید دو بار قبل از شروع درمان با آنتی بیوتیک کشت داده شوند (خونگیری از نقاط مختلف با فاصله حداقل 10 دقیقه انجام می شود).

هنگام جمع آوری خلط، قوانین زیر باید رعایت شود

1. در صورت امکان قبل از شروع درمان با آنتی بیوتیک، خلط قبل از غذا جمع آوری می شود.

2. قبل از جمع آوری خلط، دهان را با آب جوشیده کاملاً بشویید.

3. به بیمار دستور داده می شود که محتویات دستگاه تنفسی تحتانی را دریافت کند و نه اورونوفارنکس.

4. جمع آوری خلط باید در ظروف استریل انجام شود.

5. مدت زمان نگهداری نمونه ها در دمای اتاق نباید بیش از 2 ساعت باشد.

میلی متر vbavr "re-phju

در حالی که به دست آوردن مواد آزمایشگاهی قبل از تجویز آنتی بیوتیک مهم است، آزمایش میکروبیولوژیک نباید درمان آنتی بیوتیکی را به تاخیر بیندازد. این امر به ویژه برای بیمارانی که دوره شدید بیماری دارند صادق است.

تشخیص سرولوژیکی

عفونت های مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدوفیلا (کلامیدیا) پنومونیه و لژیونلا جزو روش های تحقیق اجباری محسوب نمی شوند، زیرا با در نظر گرفتن نمونه گیری مکرر از سرم خون در دوره حاد و در دوره نقاهت (چند هفته پس از شروع بیماری). بیماری)، این یک تشخیص بالینی نیست، بلکه یک تشخیص سطح اپیدمیولوژیک است.

در حال حاضر، ایمونواسی آنزیمی برای تعیین آنتی ژن محلول خاص لژیونلا پنوموفیلا (سروتیپ 1) در ادرار با CAP شدید در خارج از کشور گسترده شده است. اود-

با این حال، در کشور ما، استفاده از این روش گران قیمت تشخیص سریع عفونت لژیونلا از چارچوب مراکز بالینی فردی فراتر نرفته است. تعیین آنتی ژن استرپتوکوک پنومونیه در ادرار به عنوان یک روش اضافی امیدوارکننده در نظر گرفته می شود، با این حال، داده های موجود برای ارائه توصیه های واضح کافی نیست.

روش واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) بسیار سریع در حال توسعه است و به نظر می رسد برای تشخیص عوامل ایجاد کننده CpD مانند C. pneumoniae و M. pneumoniae امیدوارکننده باشد. با این حال، این روش هنوز نمی تواند برای عمل بالینی گسترده توصیه شود.

فیبروبرونکوسکوپی با ارزیابی کمی آلودگی میکروبی مواد به دست آمده (بیوپسی برس "محافظت شده"، لاواژ برونش آلوئولاریا سایر روش های تشخیص تهاجمی (آسپیراسیون ترانس تراشه، ترانس توراکال)

بیوپسی و غیره) برای موارد فردی در نظر گرفته شده است: پنومونی در بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی، مشکوک به سل ریوی در غیاب سرفه تولیدی، پنومونی انسدادی در سرطان ریهیا آسپیراسیون جسم خارجی و غیره

متأسفانه به دلیل مشکلات ذهنی و عینی: نمونه برداری نادرست از مواد یا عدم وجود خلط، اشتباه در انجام یک مطالعه میکروبیولوژیکی، روش معمول پذیرش بیماران داروهای ضد باکتریقبل از مراجعه به پزشک (به عنوان مثال، مصرف حتی یک دوز از یک آنتی بیوتیک بالقوه موثر، جداسازی کشت پنوموکوک را بعید می کند) - در تعداد زیادی از موارد، عامل ایجاد کننده پنومونی قابل شناسایی نیست.

تشخیص افتراقی در شماره بعدی مجله مورد بحث قرار خواهد گرفت.

ترکیبی از HPCshockortngosteroid و برونکودیلاتور برای درمان اساسی آسم بروملیال

BrJLOKOE GLOSTNO0 YUSPNPISHPINOV و BRANJOPIPINSNIV را در عمل.

برنامه ملی برای "■ -؟ استنشاق

■ کارایی کاهش DOSE I PCSCORTI '■ OO BRONLOLITIKE G pL-

انقباض کامل با علائم آسم برونش

بهبود حافظه 2d و p * d g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ به یک

راحت و کارآمد i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er و من! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003