پیش نیازهای خونریزی دیررس پس از زایمان. خونریزی زودرس و دیررس پس از زایمان: علل و درمان آن

6607 0

زود خونریزی دوره پس از زایمان - این خونریزی است که در 2 ساعت اول پس از زایمان رخ می دهد.

افت فشار خون در رحم ضعف در انقباض رحم و لحن ناکافی آن است.

آتونی رحم از دست دادن کامل صدا و انقباض رحم است ، که به دارو و سایر تحریکات پاسخ نمی دهد.

همهگیرشناسی

طبقه بندی

به زیر فصل "خونریزی در دوره متوالی" مراجعه کنید.

علت شناسی و پاتوژنز

خونریزی در اوایل دوره پس از زایمان می تواند به دلیل احتباس قسمت هایی از جفت در حفره رحم ، هیپو و آتونی رحم ، نقض سیستم انعقاد خون ، پارگی رحم باشد.

دلایل خونریزی هایپو و آتونیک نقض انقباض میومتر در اثر زایمان است (ژستوز ، بیماری های جسمی ، غدد درون ریز ، تغییرات cicatricial در میومتر و غیره).

دلایل خونریزی در نقض سیستم هموستاز می تواند نقایص مادرزادی و اکتسابی سیستم هموستاز باشد که قبل از بارداری وجود دارد (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ، بیماری فون ویلبراند ، آنژیوهموفیلی) و انواع مختلف آسیب شناسی زنان و زایمان که به توسعه انتشار کمک می کند انعقاد داخل عروقی و خونریزی هنگام زایمان و اوایل دوره پس از زایمان. توسعه اختلالات لخته شدن خون از نوع ترومبوهموراژیک بر اساس فرآیندهای فعال سازی پاتولوژیک انعقاد خون داخل عروقی است.

علائم و نشانه های بالینی

خونریزی ناشی از احتباس قسمتهایی از جفت با ترشحات خون فراوان همراه با لخته ، اندازه بزرگ رحم پس از زایمان ، شل شدن دوره ای آن و ترشح فراوان خون از دستگاه تناسلی مشخص می شود.

با افت فشار خون رحم ، خونریزی با موج دار بودن مشخص می شود. بخشی از خون به صورت لخته آزاد می شود. رحم شل است ، انقباضات آن نادر ، کوتاه است. لخته های خون در حفره جمع می شوند ، در نتیجه رحم بزرگ می شود ، تن طبیعی و انقباضی خود را از دست می دهد ، اما هنوز هم با انقباضات به محرک های معمولی پاسخ می دهد.

اندازه نسبتاً کوچک از دست دادن کسری خون (150-300 میلی لیتر) سازگاری موقتی زن پس از زایمان با هیپوولمی در حال رشد را فراهم می کند. BP در محدوده طبیعی باقی می ماند. رنگ پریدگی پوست وجود دارد و باعث افزایش تاکی کاردی می شود.

با درمان ناکافی در اوایل دوره افت فشار خون رحم ، شدت نقض عملکرد انقباضی آن پیشرفت می کند ، اقدامات درمانی کم اثر می شوند ، حجم از دست دادن خون افزایش می یابد ، علائم شوک افزایش می یابد و سندرم DIC ایجاد می شود.

آتونی رحم یک عارضه بسیار نادر است. با آتونی ، رحم کاملاً حالت و انقباض خود را از دست می دهد. دستگاه عصبی عضلانی آن به محرک های مکانیکی ، حرارتی و دارویی پاسخ نمی دهد. رحم شل است ، از نظر ضعیف از بین می رود دیواره شکم... خون به صورت جریان گسترده ای خارج می شود یا در لخته های بزرگ ترشح می شود. وضعیت عمومی زن پس از زایمان به تدریج بدتر می شود. هیپوولمی به سرعت پیشرفت می کند ، شوک خونریزی دهنده ، سندرم DIC ایجاد می شود. با ادامه خونریزی ، مادر ممکن است بمیرد.

در فعالیت های عملی یک متخصص زنان و زایمان ، تقسیم خونریزی به هیپوتونیک و آتونیک به دلیل پیچیدگی تشخیص افتراقی ، مشروط است.

با نقض سیستم hemostatic ، تصویر بالینی با توسعه خونریزی انعقادی مشخص می شود. در شرایط کمبود عمیق فاکتورهای انعقادی ، تشکیل لخته های خون هموستاتیک دشوار است ، لخته های خون از بین می روند و خون مایع است.

با خونریزی ناشی از احتباس قسمتهایی از جفت ، تشخیص بر اساس داده های بررسی دقیق جفت و غشا پس از تولد جفت است. اگر نقص یا تردیدی در یکپارچگی جفت وجود داشته باشد ، معاینه دستی رحم پس از زایمان و برداشتن قسمت های حفظ شده جفت نشان داده می شود.

تشخیص خونریزی هیپوتونیک و آتونیک براساس نتایج معاینه فیزیکی و تظاهرات بالینی انجام می شود.

تشخیص خونریزی انعقادی بر اساس شاخص های هموستاز (عدم وجود پلاکت ، وجود کسری با وزن مولکولی بالا از محصولات تخریب فیبرین / فیبرینوژن) است.

تشخیص های افتراقی

خونریزی حاصل از احتباس قسمتهای جفت در حفره رحم باید از خونریزی مرتبط با افت فشار خون و آتونی رحم ، اختلال در انعقاد خون ، پارگی رحم متفاوت باشد.

افت فشار خون و آتونی رحم معمولاً از آسیب های ضربه ای کانال نرم زایمان متفاوت است. خونریزی شدید با رحم بزرگ ، آرام ، کم کانتور از طریق دیواره قدامی شکم نشان دهنده خونریزی هیپوتونیک است. خونریزی با رحم متراکم و منقبض شده نشانگر آسیب به بافتهای نرم کانال زایمان است.

تشخیص افتراقی برای انعقاد خون باید انجام شود خونریزی رحم سایر علل

خونریزی ناشی از قسمتهای حفظ شده جفت

اگر قسمت هایی از جفت در رحم حفظ شود ، برداشتن آنها نشان داده می شود.

افت فشار خون و آتونی رحم

در صورت نقض انقباض رحم در اوایل دوره پس از زایمان با از دست دادن خون بیش از 0.5 weight از وزن بدن (350-400 میلی لیتر) ، تمام ابزارهای مبارزه با این آسیب شناسی باید استفاده شود:

تخلیه مثانه کاتتر نرم

massage ماساژ خارجی رحم ؛

■ استفاده از سرما به پایین شکم ؛

■ استفاده از بودجه هایی که انقباض میومتر را تقویت می کنند.

examination معاینه دستی دیواره های رحم پس از زایمان ؛

■ ترمینال برای پارامترها با توجه به Baksheev ؛

■ اگر اقدامات انجام شده بی اثر باشد ، لاپاراتومی و از بین بردن رحم موجه است.

با ادامه خونریزی ، آمبولیزاسیون رگ لگن یا بستن شریان های ایلیاک داخلی نشان داده می شود.

تزریق به موقع درمانی و جبران از دست دادن خون ، استفاده از داروهایی که خواص رئولوژیکی خون و گردش خون را بهبود می بخشد و از ایجاد شوک هموراژیک و اختلالات انعقادی جلوگیری می کند در درمان خونریزی هیپوتونیک مهم است.

درمان رحم

قطره قطره قطره شده 1 میلی لیتر (5 میلی گرم) در 500 میلی لیتر محلول دکستروز 5 درصد یا 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 9/0 درصد

متیلرگومترین ، محلول 0.02٪ ، داخل وریدی 1 میلی لیتر ، یک بار

اکسی توسین IV 1 میلی لیتر (5 U) در 500 میلی لیتر محلول 5٪ دکستروز یا 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 9/9٪ قطره قطره کنید.

هموستاتیک

و درمان جایگزین خون

آلبومین ، محلول 5٪ ، قطره داخل وریدی 200-400 میلی لیتر 1 بار در روز ، طول دوره درمان به صورت جداگانه تعیین می شود

آمینومتیل بنزوئیک اسید IV 50-100 میلی گرم 1-2 بار در روز ، طول دوره درمان به صورت جداگانه تعیین می شود

قطره قطره شده از آپروتینین IV 50،000-100،000 U تا 5 دور در روز یا 25000 U 3 r / day (بسته به داروی خاص) ، طول دوره درمان به صورت جداگانه تعیین می شود

نشاسته هیدروکسی اتیل ، محلول 6٪ یا 10٪ ، قطره قطره داخل وریدی 500 میلی لیتر 1-2 بار در روز ، طول دوره درمان به صورت جداگانه تعیین می شود

• حجم ترشحات خونی از دستگاه تناسلی بیش از 400 میلی لیتر. رنگ ترشحات از قرمز مایل به قرمز تیره متفاوت است و به علت خونریزی بستگی دارد. ممکن است حضور داشته باشد لخته شدن خون... خون به صورت متناوب با حالت احمق خارج می شود. خونریزی بلافاصله پس از تولد کودک یا پس از چند دقیقه بسته به علت ایجاد می شود.
• سرگیجه ، ضعف ، رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی ، وزوز گوش.
• از دست دادن هوشیاری.
• کاهش می یابد فشار خون، نبض مکرر ، به سختی قابل درک است.
• عدم وجود طولانی مدت ترشحات جفت (محل کودک) - بیش از 30 دقیقه پس از تولد کودک.
• "کمبود" قسمتهای جفت هنگام مشاهده بعد از تولد.
• رحم در هنگام لمس شل است (احساس) ، در سطح ناف تعیین می شود ، یعنی اندازه منقبض یا کاهش نمی یابد.

تشکیل می دهد

بسته به میزان خون از دست رفته ، 3 درجه از شرایط مادر وجود دارد:

• درجه خفیف (حجم از دست دادن خون تا 15٪ از کل حجم خون در گردش خون است) - افزایش در نبض مادر ، کاهش اندک فشار خون وجود دارد.
• درجه متوسط (حجم از دست دادن خون 25-20٪) - فشار خون کاهش می یابد ، نبض مکرر است. سرگیجه ، عرق سرد ایجاد می شود.
• درجه شدید (حجم از دست دادن خون 30-35 است) - فشار خون به شدت کاهش می یابد ، نبض مکرر است ، به سختی قابل مشاهده است. هوشیاری کدر است ، مقدار ادرار تولید شده توسط کلیه ها کاهش می یابد.
• بسیار شدید (حجم از دست دادن خون بیش از 40) است) - فشار خون به شدت کاهش می یابد ، نبض مکرر است ، به سختی قابل درک است. هوشیاری از بین می رود ، دفع ادرار وجود ندارد.

علل

دلایل ترشح خون از دستگاه تناسلی در دوره متوالی هستند:

• (نقض یکپارچگی بافتها ، واژن ، (بافتهای بین ورودی واژن و مقعد) ؛
• (پیوست پاتولوژیک جفت):
  • اتصال متراکم جفت (اتصال جفت در لایه پایه دیواره رحم (عمیق تر از لایه انتهایی (جایی که پیوست باید به طور معمول اتفاق بیفتد)) لایه مخاط رحم.
  • جفت accreta (اتصال جفت به لایه عضلانی دیواره رحم) ؛
  • رشد جفت (جفت بیش از نیمی از ضخامت آن به لایه عضله رشد می کند).
  • جوانه زدن جفت (جفت لایه عضله را جوانه می زند و به خارجی ترین لایه رحم - لایه سروز وارد می شود) ؛

• افت فشار خون رحم (لایه عضلانی رحم ضعیف منقبض می شود ، که از خونریزی ، جدا شدن و دفع جفت جلوگیری می کند) ؛
• نقص ارثی و اکتسابی سیستم انعقاد خون.

دلایل ترشح خون از دستگاه تناسلی در اوایل دوره پس از زایمان هستند:

• افت فشار خون یا آتونی رحم (لایه عضلانی رحم ضعیف منقبض می شود یا اصلا منقبض نمی شود) ؛
• احتباس قسمت هایی از جفت (قسمت های جفت در مرحله سوم زایمان از رحم جدا نشدند) ؛
• (نقض سیستم انعقاد خون با تشکیل داخل عروقی لخته خون (لخته خون) و خونریزی).

عواملی که منجر به بروز عوارض بارداری فوق الذکر می شوند می توانند:

• شدید (عارضه دوره بارداری ، همراه با ادم ، افزایش فشار خون و اختلال در عملکرد کلیه) ؛
• (نقض جریان خون رحمی در سطح کوچکترین عروق) ؛
• (وزن میوه بیش از 4000 گرم است).

هنگام زایمان:

• استفاده غیر منطقی از رحم (داروهایی که انقباضات رحمی را تحریک می کنند) ؛
• :
  • ضعف زایمان (انقباضات رحمی منجر به باز شدن دهانه رحم ، حرکت جنین در امتداد کانال تولد نمی شود) ؛
  • فعالیت کارگری خشن.

عیب یابی

• تجزیه و تحلیل آنامز بیماری و شکایات - وقتی (چند وقت پیش) ترشحات خونی از دستگاه تناسلی ، رنگ آنها ، مقدار قبل از وقوع وجود داشت.
• تجزیه و تحلیل تاریخچه زنان و زایمان (بیماری های زنان گذشته ، مداخلات جراحی ، بارداری ، زایمان ، ویژگی های آنها ، نتایج ، ویژگی های دوره این بارداری).
• معاینه عمومی زن باردار ، تعیین فشار خون و نبض وی ، لمس (احساس) رحم.
• معاینه زنان خارجی - با کمک دست و لمس ، پزشک شکل رحم ، کشش لایه عضلانی آن را تعیین می کند.
• معاینه دهانه رحم در آینه ها - پزشک با استفاده از آینه واژن دهانه رحم را از نظر جراحات و پارگی بررسی می کند.
• معاینه سونوگرافی (سونوگرافی) رحم - این روش به شما امکان می دهد وجود قسمت هایی از جفت (محل کودکان) و محل بند ناف ، یکپارچگی دیواره های رحم را تعیین کنید.
• معاینه دستی حفره رحم به شما امکان می دهد وجود قسمتهای انتخاب نشده جفت را روشن کنید. پزشک دست خود را به داخل حفره رحم فرو کرده و دیواره های آن را احساس می کند. در صورت یافتن قسمتهای باقیمانده جفت ، آنها بصورت دستی برداشته می شوند.
• بازرسی از جفت آزاد شده (جفت) از نظر یکپارچگی و وجود نقص بافتی.

درمان خونریزی در دوره پی در پی و اوایل پس از زایمان

هدف اصلی درمان جلوگیری از خونریزی تهدیدکننده مادر است.

درمان محافظه کارانه ، صرف نظر از دوره خونریزی ، باید به دنبال موارد زیر باشد:

• درمان بیماری زمینه ای که باعث خونریزی شده است.
• توقف خونریزی با کمک مهار کننده های فیبرینولیز (داروهایی که برای جلوگیری از انحلال طبیعی لخته های خون عمل می کنند) ؛
• مبارزه با پیامدهای از دست دادن خون (تجویز وریدی محلول های آبی و کلوئیدی برای افزایش فشار خون).

در شرایط جدی مادر باردار و جنین ، درمان فشرده در بخش مراقبت های ویژه ضروری است. در صورت لزوم ، انجام می شود:

• انتقال اجزای خون (با مقدار قابل توجهی از دست دادن خون ناشی از جدا شدن) ؛
• تهویه مکانیکی ریه های مادر (با عدم توانایی در حفظ عملکرد تنفسی کافی به تنهایی).

اگر علت خونریزی قسمتهای طولانی یا تأخیری جفت ، افت فشار خون یا آتونی رحم (انقباض عضلانی ضعیف یا عدم وجود آن) باشد ، موارد زیر انجام می شود:

• معاینه دستی حفره رحم (پزشک حفره رحم را با دست خود برای حضور قسمتهای انتخاب نشده جفت بررسی می کند) ؛
• جداسازی دستی جفت (پزشک جفت را از رحم با دست جدا می کند) ؛
• ماساژ رحم (پزشک با دست وارد حفره رحم دیواره های آن را ماساژ می دهد ، در نتیجه انقباض آن را تحریک می کند و خونریزی را متوقف می کند).
• معرفی رحم (داروهایی که به انقباض رحم کمک می کنند).

اگر از دست دادن خون بیش از 1000 میلی لیتر باشد ، درمان محافظه کارانه باید متوقف شود و اقدامات زیر انجام شود:

• ایسکمی رحم (اعمال گیره بر روی عروق تغذیه کننده رحم) ؛
• بخیه های هموستاتیک (هموستاتیک) روی رحم ؛
• آمبولیزاسیون (ورود به یک رگ از ذراتی که از جریان خون جلوگیری می کنند) عروق رحم.

اگر توقف خونریزی رحم غیرممکن باشد ، جراحی برای برداشتن رحم به منظور نجات جان یک زن انجام می شود.

اگر علت خونریزی است ، پس عملیات بازیابی (بخیه زدن ،).

عوارض و عواقب

• رحم کوولر - خونریزی های متعدد به ضخامت دیواره رحم ، خیس شدن با خون.
• - اختلالات شدید سیستم انعقاد خون با بروز لخته های خون متعدد (لخته خون) و خونریزی.
• شوک خونریزی دهنده (اختلال پیشرونده در عملکردهای حیاتی) سیستم عصبی، سیستم های گردش خون و تنفسی در برابر از دست دادن مقدار قابل توجهی از خون).
• سندرم شیهان () - ایسکمی (کمبود خونرسانی) غده هیپوفیز ( غده غدد درون ریز، تنظیم کار اکثر غدد درون ریز بدن) با توسعه نارسایی آن (عدم تولید هورمون).
• مرگ مادر.

جلوگیری از خونریزی در پیگیری و اوایل دوره پس از زایمان

پیشگیری از خونریزی زنان و زایمان شامل چندین روش است:

• برنامه ریزی بارداری ، آمادگی به موقع برای آن (شناسایی و درمان بیماری های مزمن قبل از بارداری ، جلوگیری از بارداری ناخواسته) ؛
• ثبت نام به موقع یک زن باردار در یک کلینیک قبل از بارداری (تا 12 هفته بارداری) ؛
• ویزیت های منظم (هر ماه یک بار در سه ماهه اول ، هر 2-3 هفته یک بار در سه ماهه دوم ، هر 7-10 روز یک بار در سه ماهه 3)
• حذف کشش عضلانی افزایش یافته رحم در دوران بارداری با توکولیتیک ها (داروهایی که تنش عضلانی رحم را کاهش می دهند) ؛
• تشخیص و درمان به موقع (عارضه دوره بارداری ، همراه با ادم ، افزایش فشار خون و اختلال در عملکرد کلیه) ؛
• رعایت رژیم غذایی باردار (با مقدار متوسط \u200b\u200bکربوهیدرات و چربی (به استثنای غذاهای چرب و سرخ شده ، آرد ، شیرین) و مقدار پروتئین کافی (گوشت و لبنیات ، حبوبات).
• تمرینات فیزیوتراپی برای زنان باردار (جزئی تمرین فیزیکی 30 دقیقه در روز - تمرینات تنفسی ، راه رفتن ، کشش).
• مدیریت منطقی زایمان:
  • ارزیابی علائم و موارد منع زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی یا با کمک سزارین ؛
  • استفاده کافی از حاملگی (داروهای تحریک کننده انقباضات رحمی) ؛
  • حذف لمس نامعقول رحم و کشش بند ناف در دوره بعدی زایمان ؛
  • انجام اپيزيو- يا پرينهوتومي (تشريح تشخيص توسط پزشك در پرينه زنان (بافتي بين مدخل واژن و مقعد) به عنوان پيشگيري از پارگي پرينه).
  • بررسی جفت آزاد شده (جفت) برای یکپارچگی و وجود نقص بافتی ؛
  • معرفی رحم (داروهای تحریک کننده انقباضات عضلانی رحم) در اوایل دوره پس از زایمان.

خونریزی متوالی (در مرحله سوم زایمان) و در اوایل دوره های بعد از زایمان می تواند در نتیجه نقض فرایندهای جداسازی جفت و آزاد شدن جفت ، کاهش فعالیت انقباضی میومتر (هیپو و اتون رحم) ، آسیب های ضربه ای کانال زایمان ، اختلالات رخ دهد. در سیستم همو انعقاد

از دست دادن خون تا 0.5٪ از وزن بدن در هنگام زایمان از نظر فیزیولوژیکی قابل قبول است. حجم از دست دادن خون بیش از این اندیکاتور باید آسیب شناختی تلقی شود و از دست دادن خون 1٪ یا بیشتر به عنوان عظیم طبقه بندی می شود. ضرر بحرانی خون - 30 میلی لیتر در هر 1 کیلوگرم وزن بدن.

خونریزی هیپوتونیکبه دلیل چنین حالتی از رحم ، که در آن کاهش قابل توجهی در تن آن و کاهش قابل توجهی در انقباض و تحریک پذیری وجود دارد. با هیپوتونی رحم ، میومتریوم به دلیل عدم تحریک به اثرات مکانیکی ، جسمی و دارویی ، واکنش ناکافی نشان می دهد. در این حالت ، ممکن است دوره هایی به طور متناوب کاهش و ترمیم تن رحم وجود داشته باشد.

خونریزی آتونیکنتیجه از دست دادن کامل تن ، عملکرد انقباضی و تحریک پذیری ساختارهای عصبی عضلانی میومتر است که در حالت فلج قرار دارند. در این حالت ، میومتریوم قادر به تهیه هموستاز کافی پس از زایمان نیست.

با این حال ، از نظر بالینی ، تقسیم خونریزی های پس از زایمان باید به صورت مشروط در نظر گرفته شود ، زیرا روشهای پزشکی در درجه اول به نوع خونریزی بستگی ندارد ، بلکه به میزان زیادی از دست دادن خون ، میزان خونریزی ، و اثربخشی درمان محافظه کارانه، توسعه انعقاد داخل عروقی منتشر شده است.

آنچه خونریزی را در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان تحریک می کند

اگرچه خونریزی هیپوتونیک همیشه به طور ناگهانی ایجاد می شود ، اما نمی توان آن را پیش بینی نشده دانست ، زیرا در هر مشاهده بالینی خاص ، عوامل خطر خاصی برای ایجاد این عارضه مشخص می شود.

• فیزیولوژی هموستاز پس از زایمان

نوع hemochorial جفت ، میزان فیزیولوژیکی از دست دادن خون پس از جدایی جفت را در مرحله سوم زایمان تعیین می کند. این حجم خون با حجم فضای بین لگنی مطابقت دارد ، از 0.5٪ وزن بدن زن (300-400 میلی لیتر خون) تجاوز نمی کند و بر وضعیت زن پس از زایمان تأثیر منفی نمی گذارد.

پس از جدا شدن جفت ، یک مکان تحت جفت گسترده ، کاملاً واسکولار شده (150-200 شریان مارپیچی) باز می شود ، که خطر واقعی از دست دادن سریع حجم زیاد خون را ایجاد می کند. هموستاز بعد از زایمان در رحم هم با انقباض عناصر عضله صاف میومتریم و هم با تشکیل ترومبوس در عروق محل جفت تأمین می شود.

جمع شدگی شدید رشته های عضلانی رحم پس از جدا شدن جفت در دوره پس از زایمان ، به فشرده سازی ، پیچ خوردن و جمع شدن عروق مارپیچ به عضله کمک می کند. در همان زمان ، روند تشکیل ترومبوز آغاز می شود ، توسعه آن با فعال شدن فاکتورهای انعقادی پلاکت و پلاسما و تأثیر عناصر تخمک در روند هم انعقاد خون تسهیل می شود.

در ابتدای تشکیل ترومبوس ، لخته های شل به آرامی با رگ ارتباط دارند. آنها در جریان ایجاد افت فشار خون رحم به راحتی توسط جریان خون پاره و شسته می شوند. هموستاز قابل اطمینان 2-3 ساعت پس از تشکیل ترومبوسهای فیبرین متراکم و الاستیک ، محکم به دیواره عروق و بسته شدن نقص آنها حاصل می شود ، که به طور قابل توجهی خطر خونریزی را در صورت کاهش تن رحم کاهش می دهد. پس از تشکیل چنین لخته های خونی ، خطر خونریزی با کاهش تن میومتر کاهش می یابد.

در نتیجه ، یک نقض جدا شده یا ترکیبی از اجزای ارائه شده از هموستاز می تواند منجر به توسعه خونریزی در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان شود.

• اختلالات هموستاز پس از زایمان

اختلالات در سیستم همو انعقاد می تواند ناشی از موارد زیر باشد:

• تغییر در هموستاز که قبل از بارداری وجود داشته است.
• اختلالات هموستاز به دلیل عوارض بارداری و زایمان (مرگ قبل از زایمان جنین و تاخیر طولانی آن در رحم ، پره اکلامپسی ، جدا شدن زودرس جفت).

نقض انقباض میومتر ، منجر به خونریزی هیپو و آتونیک می شود دلایل مختلف و می تواند هم قبل از شروع زایمان رخ دهد و هم در حین زایمان رخ دهد.

علاوه بر این ، تمام عوامل خطر برای ایجاد افت فشار خون رحم را می توان به طور مشروط به چهار گروه تقسیم کرد.

• عواملی که به دلیل ویژگی های وضعیت اجتماعی - بیولوژیکی بیمار (سن ، وضعیت اقتصادی - اجتماعی ، حرفه ، اعتیاد و عادات) بیمار به وجود می آیند.
• عواملی که به دلیل پیش زمینه مریضی یک زن باردار رخ می دهد.
• عواملی که به دلیل ویژگی های دوره و عوارض این حاملگی است.
• عواملی که با ویژگی های دوره و عوارض این تولدها مرتبط هستند.

بنابراین ، موارد زیر را می توان پیش نیازهای کاهش تن رحم حتی قبل از شروع زایمان دانست:

• سن 30 سال به بالا بیشتر در معرض فشار خون پایین رحم است ، به ویژه برای زنان نخست زا.
• ایجاد خونریزی پس از زایمان در دانشجویان دختر با استرس روحی ، استرس عاطفی و فشار بیش از حد انجام می شود.
• برابری زایمان تأثیری تعیین کننده بر تعداد دفعات خونریزی هیپوتونیک ندارد ، زیرا از دست دادن پاتولوژیک خون در زنان نخست زا به همان اندازه که در زنان چند قلو مشاهده می شود.
• اختلال در عملکرد سیستم عصبی ، تون عروقی ، تعادل غدد درون ریز ، هموستاز نمک آب (ورم میومتریال) در ارتباط با بیماری های مختلف خارج از بدن (وجود یا تشدید بیماری های التهابی ؛ آسیب شناسی سیستم قلبی عروقی ، برونکوپلیمون ؛ بیماری های کلیه ، کبد ، تیروئید بیماریها ، دیابت قند) ، بیماریهای زنان ، غدد درون ریز ، اختلالات متابولیسم چربی و غیره
• تغییرات دیستروفیک ، سیکاتریکال ، التهابی در میومتر ، که باعث جایگزینی قسمت قابل توجهی از بافت عضلانی رحم با بافت همبند ، به دلیل عوارض بعد از تولد و سقط جنین قبلی ، عمل در رحم (وجود جای زخم در رحم) ) ، روند التهابی مزمن و حاد ، تومورهای رحم (میوم رحم).
• نارسایی دستگاه عصبی عضلانی رحم در برابر پس زمینه کودک ، ناهنجاری در رشد رحم ، اختلال عملکرد تخمدان.
• عوارض این حاملگی: ارائه بریک جنین ، FPI ، سقط جنین تهدید شده ، شیوع جنسی یا جفت پایین. اشکال شدید ژستوز دیررس همیشه همراه با هیپوپروتئینمی ، افزایش نفوذپذیری دیواره عروق ، خونریزی گسترده در بافت و اعضای داخلی... بنابراین ، خونریزی شدید هیپوتونیک همراه با ژستوز علت مرگ در 36٪ از زنان زایمان است.
• کشش بیش از حد رحم به دلیل جنین بزرگ ، بارداری چند قلویی ، پلی هیدرامنیوس.

اکثر دلایل مکرر نقض توانایی عملکرد میومتریوم ، ناشی یا تشدید شده در هنگام زایمان ، به شرح زیر است.

تخلیه دستگاه عصبی عضلانی میومتر به دلیل:

• زایمان بیش از حد شدید (زایمان سریع و سریع) ؛
• عدم هماهنگی کار
• دوره طولانی مدت کار (ضعف زایمان) ؛
• تجویز غیر منطقی داروهای رحم (اکسی توسین).

شناخته شده است که در دوزهای درمانی ، اکسی توسین باعث انقباضات کوتاه مدت و ریتمیک بدن و قسمت انتهایی رحم می شود ، به میزان قابل توجهی بر تن قسمت پایین رحم تأثیر نمی گذارد و به سرعت توسط اکسی توسیناز تخریب می شود. در این راستا ، برای حفظ فعالیت انقباضی رحم ، قطره قطره وریدی طولانی مدت آن لازم است.

استفاده طولانی مدت از اکسی توسین برای تحریک زایمان و تحریک زایمان می تواند منجر به انسداد دستگاه عصبی عضلانی رحم شود ، در نتیجه آن اتون آن ایجاد می شود و همچنین به ایمنی بیشتر در برابر داروهایی که انقباضات میومتر را تحریک می کنند ، منجر می شود. خطر آمبولی مایع آمنیوتیک افزایش می یابد. اثر تحریک کننده اکسی توسین در زنان متکثر و زنان در زایمان بالای 30 سال کمتر دیده می شود. در همان زمان ، حساسیت به اکسی توسین در بیماران دیابتی و با آسیب شناسی ناحیه دیانسفالیک مشاهده شد.

تحویل عملیاتی. بروز خونریزی هیپوتونیک پس از زایمان جراحی 3-5 برابر بیشتر از زایمان واژینال است. در همان زمان ، خونریزی هیپوتونیک پس از زایمان جراحی می تواند به دلایل مختلف باشد:

• عوارض و بیماریهایی که باعث زایمان عملی شده اند (ضعف زایمان ، جفت سرراهی ، پره اکلامپسی ، بیماریهای جسمی ، بالینی لگن باریک، ناهنجاری های کار)
• عوامل استرس در ارتباط با عمل ؛
• تأثیر داروهای مسکن که باعث کاهش صدای میومتر می شوند.

لازم به ذکر است که با زایمان عملی ، نه تنها خطر خونریزی هیپوتونیک افزایش می یابد ، بلکه پیش شرط های بروز شوک خونریزی دهنده نیز ایجاد می شود.

آسیب به دستگاه عصبی عضلانی میومتر به دلیل ورود مواد ترومبوپلاستیک به رحم در سیستم عروقی رحم با عناصر تخمک (جفت ، غشاها ، مایع آمنیوتیک) یا محصولات فرآیند عفونی (کوریوآمنیونیت). در تعدادی از موارد ، تصویر بالینی ناشی از آمبولی مایع آمنیوتیک ، کوریوآمنیونیت ، هیپوکسی و سایر آسیب شناسی ها ممکن است دارای ویژگی تاری و سقط جنین باشد و در درجه اول با خونریزی هیپوتونیک ظاهر می شود.

استفاده از داروها در هنگام زایمان که میزان میومتریوم را کاهش می دهد (مسکن ها ، داروهای آرامبخش و داروهای ضد فشار خون ، توکلیتیک ها ، آرام بخش ها). لازم به ذکر است که هنگام تجویز این داروها و سایر داروها در هنگام زایمان ، به عنوان یک قاعده ، همیشه اثر آرامش بخش آنها بر میزان میومتریم مورد توجه قرار نمی گیرد.

در دوره متوالی و زودرس پس از زایمان ، کاهش عملکرد میومتر در سایر شرایط ذکر شده در بالا می تواند ناشی از موارد زیر باشد:

• مدیریت خشن و اجباری دوره پی در پی و زودرس پس از زایمان ؛
• پیوند متراکم یا جمع شدن جفت ؛
• تاخیر در حفره رحم قسمت هایی از جفت.

خونریزی هیپوتونیک و آتونیک می تواند ناشی از ترکیبی از چندین دلیل باشد. سپس خونریزی شدیدترین شخصیت را به خود می گیرد.

علاوه بر عوامل خطر ذکر شده برای ایجاد خونریزی هیپوتونیک ، وقوع آنها همچنین با معایبی در مدیریت زنان باردار در معرض خطر هم در کلینیک قبل از زایمان و هم در بیمارستان زایمان همراه است.

پیش نیازهای پیچیده در زایمان برای ایجاد خونریزی هیپوتونیک باید در نظر گرفته شود:

• عدم هماهنگی فعالیت کار (بیش از 1/4 مشاهدات) ؛
• ضعف زایمان (تا 1/5 مشاهدات) ؛
• عواملی که منجر به کشش بیش از حد رحم می شود (جنین بزرگ ، پلی هیدرآمنیوس ، بارداری های متعدد) - تا 1/3 مشاهدات ؛
• ضربه بالای کانال تولد (تا 90٪ مشاهدات).

نظر در مورد اجتناب ناپذیری مرگ در خونریزی زنان و زایمان به شدت اشتباه است. در هر حالت ، تعدادی خطای تاکتیکی قابل پیشگیری وجود دارد که با مشاهده ناکافی و درمان نابهنگام و ناکافی همراه است. خطاهای اصلی منجر به مرگ بیماران در اثر خونریزی هیپوتونیک به شرح زیر است:

• معاینه ناقص ؛
• دست کم گرفتن وضعیت بیمار ؛
• مراقبت های ویژه ناکافی
• تاخیر و جایگزینی ناکافی از دست دادن خون ؛
• از دست دادن زمان هنگام استفاده از روش های محافظه کارانه غیر موثر برای جلوگیری از خونریزی (اغلب به طور مکرر) ، و در نتیجه - تاخیر در عمل - برداشتن رحم ؛
• نقض روش عمل (عمل طولانی مدت ، آسیب به اندام های همسایه).

پاتوژنز (چه اتفاقی می افتد؟) در طی خونریزی در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان

خونریزی هیپوتونیک یا آتونیک ، به عنوان یک قاعده ، در صورت وجود برخی تغییرات مورفولوژیکی در رحم که مقدم بر این عارضه است ، ایجاد می شود.

در معاینه بافت شناسی آماده سازی های رحمی که به دلیل خونریزی هیپوتونیک برداشته شده است ، تقریباً در همه موارد علائم کم خونی حاد پس از از دست دادن خون گسترده وجود دارد که با رنگ پریدگی و تیرگی میومتریم ، وجود رگ های خونی دارای شکاف شدید گشاد شده ، عدم وجود از رگهای خونی تشکیل شده در آنها ، یا وجود تجمع لکوسیت ها به دلیل توزیع مجدد خون.

تعداد قابل توجهی از داروها (7/47 درصد) رشد پرزهای کوریونی پاتولوژیک را نشان داد. در همان زمان ، در میان رشته های عضلانی ، پرزهای کوریونی پوشیده شده از اپیتلیوم کانسیسیتال و سلولهای منفرد اپیتلیوم جفتی پیدا شد. در پاسخ به معرفی عناصر کوریون ، خارج از بافت عضلانی ، نفوذ لنفوسیتی در لایه بافت همبند رخ می دهد.

نتایج مطالعات مورفولوژیک نشان می دهد که در تعداد زیادی از موارد ، افت فشار خون رحم عملکردی است و خونریزی قابل پیشگیری است. با این حال ، به عنوان یک نتیجه از مدیریت آسیب زایمان ، تحریک طولانی مدت زایمان ، تکرار می شود

ورود دستی به رحم پس از زایمان ، ماساژ فشرده "رحم بر روی مشت" در میان رشته های عضلانی تعداد زیادی گلبول قرمز با عناصر آغشته به خونریزی ، پارگی های متعدد میکرو دیواره رحم وجود دارد ، که باعث کاهش انقباض میومتر می شود .

کوریوآمنیونیت یا آندومیومتریت در زایمان که در 1/3 مشاهدات مشاهده می شود ، تأثیر بسیار نامطلوبی بر انقباض رحم دارد. در میان لایه های نادرست فیبرهای عضلانی در بافت همبند ادماتیک ، نفوذ لنفوسیتی فراوان مشاهده شده است.

تورم ادم الیاف عضلانی و شل شدن ادمات بافت بینابینی نیز از تغییرات مشخصه هستند. تداوم این تغییرات نشان دهنده نقش آنها در کاهش توانایی انقباضی رحم است. این تغییرات غالباً نتیجه سابقه بیماریهای زنان و زایمان ، بیماریهای جسمی ، ژستوز است که منجر به ایجاد خونریزی هیپوتونیک می شود.

در نتیجه ، عملکرد انقباضی رحم که معمولاً تحت فشار است ، به دلیل اختلالات مورفولوژیکی میومتریم است که در نتیجه فرآیندهای التهابی منتقل شده و روند آسیب شناختی این بارداری بوجود آمده است.

و فقط در موارد جدا شده ، خونریزی هیپوتونیک به دلیل بیماری های آلی رحم ایجاد می شود - فیبروئیدهای متعدد ، آندومتریوز گسترده.

علائم خونریزی در دوره های بعدی و اوایل پس از زایمان

خونریزی در دوره متوالی

افت فشار خون رحم اغلب در دوره پی در پی آغاز می شود که در عین حال سیر طولانی تری دارد. اغلب اوقات ، در 10-15 دقیقه اول پس از تولد جنین ، انقباض شدید رحم وجود ندارد. در معاینه خارجی ، رحم شل است. مرز بالایی آن در سطح ناف یا بسیار بالاتر است. باید تأکید کرد که انقباضات کسل کننده و ضعیف رحم در هنگام افت فشار خون شرایط مناسبی را برای جمع شدن فیبرهای عضلانی و جدا شدن سریع جفت ایجاد نمی کند.

خونریزی در این دوره در صورت جدا شدن جزئی یا کامل جفت اتفاق می افتد. با این حال ، معمولاً دائمی نیست. خون در قسمتهای کوچک و غالباً با لخته آزاد می شود. هنگام جدا شدن جفت ، اولین قسمتهای خون در حفره رحم و واژن جمع می شود و لخته هایی ایجاد می کند که به دلیل فعالیت انقباضی ضعیف رحم ترشح نمی شوند. چنین تجمع خون در رحم و واژن اغلب می تواند تصور غلطی از عدم خونریزی ایجاد کند ، در نتیجه اقدامات درمانی مربوطه ممکن است دیر آغاز شود.

در بعضی موارد ، خونریزی در دوره بعدی ممکن است به دلیل تاخیر در جفت جدا شده به دلیل نقض قسمت آن در شاخ رحم یا اسپاسم دهانه رحم باشد.

اسپاسم دهانه رحم به دلیل واکنش پاتولوژیک رخ می دهد تقسیم دلسوزانه شبکه لگن در پاسخ به ضربه به کانال زایمان. وجود جفت در حفره رحم با تحریک پذیری طبیعی دستگاه عصبی عضلانی آن منجر به افزایش انقباضات می شود و اگر مانعی برای آزاد شدن جفت به دلیل اسپاسم دهانه رحم وجود داشته باشد ، خونریزی رخ می دهد. برداشتن اسپاسم گردن رحم با استفاده از داروهای ضد اسپاسم و به دنبال آن آزاد شدن جفت امکان پذیر است. در غیر این صورت ، باید تحت بیهوشی انجام شود. انتخاب دستی جفت همراه با تجدید نظر در رحم پس از زایمان.

نقض ترشحات جفت اغلب ناشی از دستکاری های نامعقول و فاحش با رحم با تلاش زودرس برای جداسازی جفت یا پس از تجویز دوزهای زیادی از داروهای رحم است.

خونریزی به دلیل اتصال غیر طبیعی جفت

دسیدوا یک لایه عملکردی از آندومتر است که در دوران بارداری تغییر کرده است و به نوبه خود از بخشهای پایه (واقع در زیر تخمک کاشته شده) ، کپسول (تخمک را می پوشاند) و جداری (بقیه دسیدوا که پوشاننده حفره رحم است) تشکیل شده است.

در decidua پایه ، لایه های جمع و جور و اسفنجی مشخص می شوند. از لایه فشرده ، نزدیک به جفت و جنین و سیتوتروفوبلاست پرزها ، صفحه پایه جفت تشکیل می شود. پرزهای کوریونی منفرد (پرزهای لنگر) به لایه اسفنجی نفوذ می کنند ، جایی که ثابت می شوند. با جداسازی فیزیولوژیکی جفت ، از دیواره رحم در سطح لایه اسفنجی جدا می شود.

نقض جداسازی جفت غالباً به دلیل پیوند متراکم یا پیوند آن و در موارد نادرتر ، رشد و جوانه زنی است. این شرایط پاتولوژیک بر اساس تغییر آشکار در ساختار لایه اسفنجی دسیدوا پایه یا عدم وجود جزئی یا کامل آن است.

تغییرات پاتولوژیک در لایه اسفنجی می تواند ناشی از موارد زیر باشد:

• فرآیندهای التهابی قبلی در رحم پس از زایمان و سقط جنین ، ضایعات خاص آندومتر (سل ، سوزاک و غیره) ؛
• هیپوتروفی یا آتروفی آندومتر پس از جراحی (سزارین ، میومکتومی محافظه کارانه ، کورتاژ رحم ، جدا شدن دستی جفت در زایمان های قبلی).

همچنین امکان کاشت تخمک در مناطق دارای هیپوتروفی فیزیولوژیک آندومتر (در استخوان و گردن رحم) وجود دارد. احتمال پیوست پاتولوژیک جفت با ناهنجاری های رحم (تیغه رحم) و همچنین در حضور گره های میوماتوز زیر مخاط افزایش می یابد.

در اکثر مواقع ، هنگامی که پرزهای جفتی همراه با لایه اسفنجی توسعه نیافته از نظر پاتولوژیک دسیدوا پایه ، کاملاً رشد می کنند ، یک اتصال متراکم از جفت (جفت adhaerens) وجود دارد ، که منجر به نقض جدایی جفت می شود.

هنگامی که فقط لوبهای جداگانه ماهیت پاتولوژیک دلبستگی دارند ، یک اتصال متراکم جزئی از جفت (جفت adhaerens partialis) وجود دارد. پیوستگی کامل متراکم جفت (placenta adhaerens totalis) - در کل منطقه محل جفت ، کمتر معمول است.

جفت زائد به دلیل فقدان نسبی یا کامل لایه اسفنجی دسیدوا به دلیل فرآیندهای آتروفیک در آندومتر است. در این حالت ، پرزهای کوریونی مستقیماً به غشای عضلانی می چسبند یا گاهی به ضخامت آن نفوذ می کنند. بین جفت نسبی جفت (placenta accreta partialis) و جسم کامل (placenta accreta totalis) تمایز قائل شوید.

عوارض بسیار مهمی مانند رشد پرزها (جفت Increta) ، هنگامی که پرزهای جفتی به میومتر وارد شده و ساختار آن را مختل می کند ، و جوانه زنی (جفت مایع) پرزها در میومتر به عمق قابل توجهی ، تا احشای داخلی بسیار کمتر اتفاق می افتد. صفاق

با این عوارض ، تصویر بالینی فرآیند جداسازی جفت در مرحله سوم زایمان به درجه و ماهیت (کامل یا جزئی) اختلالات دلبستگی جفت بستگی دارد.

با اتصال متراکم جزئی جفت و با افزایش جزئی جفت به دلیل جدا شدن پراکنده و ناهموار آن ، خونریزی همیشه اتفاق می افتد ، که از لحظه جدا شدن قسمت های طبیعی متصل به جفت شروع می شود. درجه خونریزی به نقض عملکرد انقباضی رحم در محل اتصال جفت بستگی دارد ، زیرا بخشی از میومتر در فرافکنی قسمتهای جدا نشده جفت و در قسمتهای نزدیک رحم به اندازه منقبض نمی شود برای جلوگیری از خونریزی لازم است. درجه تضعیف انقباض به طور گسترده ای متفاوت است ، که تصویر بالینی خونریزی را تعیین می کند.

فعالیت انقباضی رحم در خارج از اتصال جفت معمولاً در سطح کافی حفظ می شود ، در نتیجه ممکن است خونریزی برای مدت نسبتاً طولانی ناچیز باشد. در برخی از زنان در حال زایمان ، نقض انقباض میومتریوم می تواند به کل رحم گسترش یابد ، و باعث شود آن هیپو یا آتونی باشد.

با اتصال کامل و متراکم جفت و جمع شدن کامل جفت و عدم جدا شدن اجباری آن از دیواره رحم ، خونریزی اتفاق نمی افتد ، زیرا یکپارچگی فضای بین لگن مختل نمی شود.

تشخیص افتراقی اشکال مختلف آسیب شناختی پیوستگی جفت فقط در حین جداسازی دستی آن امکان پذیر است. علاوه بر این ، این شرایط پاتولوژیک باید از پیوست طبیعی جفت در زاویه لوله رحم دو شاخ و دوتایی متفاوت باشد.

به عنوان یک قاعده ، با اتصال محکم جفت ، همیشه می توان تمام لوب های جفت را با دست جدا کرد و خونریزی را متوقف کرد.

در مورد جفت بزرگ ، هنگام تلاش برای از بین بردن آن به صورت دستی ، خونریزی گسترده ای رخ می دهد. جفت تکه تکه شده ، کاملاً از دیواره رحم جدا نشده است ، بخشی از لوب های جفت روی دیواره رحم باقی مانده است. خونریزی آتونیک ، شوک هموراژیک و انعقاد داخل عروقی منتشر به سرعت توسعه می یابد. در این حالت ، فقط برداشتن رحم برای جلوگیری از خونریزی امکان پذیر است. راه حلی مشابه برای برون رفت از این وضعیت با رشد و جوانه زنی پرزها به ضخامت میومتر نیز امکان پذیر است.

خونریزی به دلیل احتباس قسمتهایی از جفت در حفره رحم

در یکی از گزینه ها ، خونریزی پس از زایمان که معمولاً بلافاصله پس از آزاد شدن جفت شروع می شود ، ممکن است به دلیل احتباس قسمت های آن در حفره رحم باشد. این می تواند لوبولهای جفت باشد ، قسمتهایی از غشا که در انقباض طبیعی رحم تداخل ایجاد می کند. دلیل تأخیر در قسمت هایی از جفت اغلب افزایش جزئی جفت و همچنین مدیریت نادرست مرحله سوم زایمان است. با بررسی دقیق جفت بعد از تولد ، اغلب بدون هیچ مشکل خاصی ، نقص در بافت جفت ، غشاها ، وجود عروق پارگی واقع در لبه جفت نشان می دهد. شناسایی چنین نقایص یا حتی تردید در یکپارچگی جفت نشانه ای برای معاینه فوری دستی رحم پس از زایمان با حذف محتوای آن است. این عمل حتی در صورت عدم خونریزی هنگام تشخیص نقص جفت انجام می شود ، زیرا لزوما بعداً ظاهر خواهد شد.

انجام کورتاژ حفره رحم غیر قابل قبول است ، این عمل بسیار آسیب زا است و روند تشکیل ترومبوس در عروق محل جفت را مختل می کند.

خونریزی هیپو و آتونیک در اوایل دوره پس از زایمان

در بیشتر موارد ، در اوایل دوره پس از زایمان ، خونریزی به صورت هیپوتونیک شروع می شود و فقط بعداً اتونی رحم ایجاد می شود.

یکی از معیارهای بالینی تفاوت بین خونریزی آتونیک و خونریزی هیپوتونیک اثربخشی اقدامات با هدف افزایش فعالیت انقباضی میومتر یا عدم تأثیر در استفاده از آنها است. با این حال ، چنین معیاری همیشه به ما اجازه نمی دهد تا میزان اختلال در فعالیت انقباضی رحم را روشن کنیم ، زیرا عدم تأثیر درمان محافظه کارانه ممکن است به دلیل اختلال شدید در هم انعقاد خون باشد ، که به یک عامل اصلی در تعدادی از موارد تبدیل می شود.

خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان اغلب نتیجه افت فشار خون رحمی است که در مرحله سوم زایمان مشاهده شده است.

می توان دو نوع بالینی افت فشار خون رحم را در اوایل دوره پس از زایمان تشخیص داد.

انتخاب 1:

• خونریزی از همان ابتدا ، فراوان ، همراه با از دست دادن خون گسترده.
• رحم شل است ، به کندی به معرفی عوامل رحم و دستکاری هایی با هدف افزایش انقباض رحم پاسخ می دهد
• هیپوولمی به سرعت پیشرفت می کند.
• شوک خونریزی دهنده و انعقاد داخل عروقی منتشر.
• تغییرات حیاتی اندام های مهم زنان پس از زایمان برگشت ناپذیر می شوند.

گزینه 2:

• از دست دادن خون اولیه کمی است.
• خونریزی های مکرر وجود دارد (خون در قسمت های 150-250 میلی لیتر آزاد می شود) ، که با دوره های ترمیم موقت تن رحم با قطع یا تضعیف خونریزی در پاسخ به درمان محافظه کار ، متناوب است.
• سازگاری موقت زن پس از زایمان با هیپوولمی در حال رشد وجود دارد: فشار خون در حد طبیعی باقی می ماند ، کمی رنگ پریدگی پوست و تاکی کاردی جزئی وجود دارد. بنابراین ، با از دست دادن خون زیاد (1000 میلی لیتر یا بیشتر) برای مدت طولانی ، علائم کم خونی حاد کمتر برجسته است ، و یک زن بهتر از این اتفاق می افتد تا از دست دادن سریع خون به همان مقدار یا حتی کمتر ، هنگام فروپاشی و مرگ می تواند سریعتر رشد کند.

باید تأکید کرد که وضعیت بیمار نه تنها به شدت و مدت خونریزی بلکه به شرایط اولیه اولیه نیز بستگی دارد. اگر نیروهای بدن زن پس از زایمان تخلیه شده و واکنش پذیری بدن کاهش یابد ، در صورتی که در ابتدا کاهش BCC وجود داشت ، حتی کمی بیش از حد طبیعی فیزیولوژیکی از دست دادن خون می تواند یک تصویر بالینی جدی ایجاد کند (کم خونی ، ژستوز ، بیماری ها صمیمانه- سیستم عروقی، نقض متابولیسم چربی).

با عدم درمان کافی در دوره اولیه افت فشار خون رحم ، نقض فعالیت انقباضی آن پیشرفت کرده و پاسخ به اقدامات درمانی ضعیف می شود. در همان زمان ، حجم و شدت از دست دادن خون افزایش می یابد. در یک مرحله خاص ، خونریزی به طور قابل توجهی افزایش می یابد ، وضعیت زن در حال زایمان وخیم تر می شود ، علائم شوک خونریزی دهنده به سرعت افزایش می یابد و سندرم DIC به هم می پیوندد و به زودی به مرحله کاهش انعقاد خون می رسد.

به همین ترتیب ، شاخص های سیستم همو انعقاد تغییر می کنند ، که نشان دهنده مصرف مشخص فاکتورهای انعقادی است:

• تعداد پلاکت ها ، غلظت فیبرینوژن ، فعالیت فاکتور VIII کاهش می یابد.
• افزایش مصرف پروترومبین و زمان ترومبین ؛
• فعالیت فیبرینولیتیک افزایش می یابد.
• محصولات تخریب فیبرین و فیبرینوژن ظاهر می شود.

با افت فشار خون جزئی و درمان منطقی خونریزی هیپوتونیک می تواند در طی 20-30 دقیقه متوقف شود.

با افت فشار خون شدید رحم و اختلالات اولیه در سیستم هموگلوباسیون در ترکیب با سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر ، به دلیل پیچیدگی قابل توجه درمان ، مدت خونریزی افزایش می یابد و پیش آگهی بدتر می شود.

با آتونی ، رحم نرم ، شل ، و دارای خطوط مشخص نشده است. فوندوس رحم به روند xiphoid می رسد. اصلی علامت بالینی خونریزی مداوم و فراوان است. هرچه ناحیه جفت بزرگتر باشد ، از دست دادن خون در اتون زیادتر است. شوک هموراژیک خیلی سریع ایجاد می شود ، که عوارض آن (نارسایی چند عضو) علت مرگ است.

معاینه پاتولوژیک ، کم خونی حاد ، خونریزی های زیر اندوکارد ، خونریزی های گاه قابل توجه در ناحیه لگن ، ورم ، احتقان و آتلکتازی ریه ها ، تغییرات دیستروفیک و نکروبیوتیک در کبد و کلیه ها را نشان می دهد.

تشخیص های افتراقی خونریزی همراه با افت فشار خون رحم باید با آسیب ضربه ای به بافت های کانال زایمان انجام شود. در حالت دوم ، خونریزی (با شدت متفاوت) با رحم متراکم و منقبض مشاهده می شود. آسیب موجود در بافت های کانال زایمان در حین معاینه با کمک آینه ها تشخیص داده می شود و بر این اساس با تسکین درد کافی ترمیم می شود.

درمان خونریزی در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان

نگهداری دوره متوالی با خونریزی

• رعایت تاکتیک های فعال آینده نگر برای پیگیری ضروری است.
• مدت زمان فیزیولوژیکی دوره بعدی نباید بیش از 20-30 دقیقه باشد. پس از این مدت ، احتمال جدا شدن خود به خود جفت به 2-3٪ کاهش می یابد و احتمال خونریزی به طور چشمگیری افزایش می یابد.
• در زمان فوران سر ، 1 میلی لیتر متیلروگومترین به ازای هر 20 میلی لیتر از محلول 40٪ گلوکز به صورت وریدی به زن باردار تزریق می شود.
• تجویز وریدی متیلرگومترین باعث انقباض طولانی مدت (در عرض 2-3 ساعت) نرموتونیک رحم می شود. در زنان و زایمان مدرن ، متیلرگومترین داروی انتخابی برای پیشگیری در هنگام زایمان است. زمان معرفی آن باید با لحظه تخلیه رحم همزمان باشد. برای جلوگیری و توقف خونریزی به دلیل از دست دادن عامل زمان ، تزریق عضلانی متیلرگومترین منطقی نیست ، زیرا جذب دارو فقط پس از 10-20 دقیقه شروع می شود.
• کاتتریزاسیون مثانه انجام می شود. در این حالت ، اغلب انقباض رحم افزایش می یابد ، که همراه با جدا شدن جفت و آزاد شدن جفت است.
• قطره داخل وریدی شروع به تزریق 0.5 میلی لیتر متیلروگومترین همراه با 2.5 IU اکسی توسین در 400 میلی لیتر محلول 5٪ گلوکز می کند.
• همزمان شروع کنید تزریق درمانی برای از دست دادن خون آسیب شناختی به میزان کافی.
• علائم جدایی جفت را تعیین کنید.
• هنگامی که علائم جدا شدن جفت ظاهر می شود ، جفت با استفاده از یکی از روش های شناخته شده جدا می شود (Abuladze ، Krede-Lazarevich).

استفاده مکرر و مکرر از تکنیک های خارجی برای جداسازی جفت قابل قبول نیست ، زیرا این امر منجر به نقض آشکار عملکرد انقباضی رحم و ایجاد خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان می شود. علاوه بر این ، با ضعف دستگاه رباطی رحم و سایر تغییرات آناتومیکی آن ، استفاده بی حد و حصر از این روش ها می تواند منجر به انحراف رحم شود ، همراه با شوک شدید.

• در صورت عدم وجود علائم جدایی جفت پس از 15-20 دقیقه با معرفی داروهای رحم یا در صورت عدم تأثیر استفاده از روش های خارجی برای جداسازی جفت ، لازم است که جفت به صورت دستی جدا شده و جفت جدا شود. وجود خونریزی در صورت عدم وجود علائم جدایی جفت نشانه ای از این روش است ، صرف نظر از زمانی که پس از تولد جنین گذشته است.
• پس از جدا شدن جفت و برداشتن جفت ، دیواره های داخلی رحم مورد بررسی قرار می گیرد تا لوبول های اضافی ، بقایای بافت و غشای جفت را از بین ببرد. در همان زمان ، لخته های خون جداری برداشته می شود. جداسازی دستی جفت و جدا شدن جفت ، حتی با از دست دادن خون زیاد (از دست دادن متوسط \u200b\u200bخون 400-500 میلی لیتر) همراه نباشد ، به طور متوسط \u200b\u200b15-20 to منجر به کاهش BCC می شود.
• در صورت تشخیص علائم دفع جفت ، باید بلافاصله تلاش برای برداشتن دستی آن متوقف شود. تنها درمان این آسیب شناسی از بین بردن رحم است.
• اگر بعد از دستکاری ، تن رحم ترمیم نشود ، عوامل رحم علاوه بر این تجویز می شوند. پس از انقباض رحم ، دست از حفره رحم خارج می شود.
• که در دوره بعد از عمل وضعیت تن رحم را کنترل کرده و تجویز داروهای رحم را ادامه دهید.

درمان خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان

علامت اصلی که نتیجه زایمان را در خونریزی هیپوتونیک پس از زایمان تعیین می کند ، میزان خون از دست رفته است. در میان تمام بیماران مبتلا به خونریزی هیپوتونیک ، حجم از دست دادن خون عمدتا به شرح زیر توزیع می شود. غالباً ، از 400 تا 600 میلی لیتر (تا 50٪ مشاهدات) است ، کمتر - تا اوز مشاهدات ، از دست دادن خون از 600 تا 1500 میلی لیتر است ، در 16-17٪ از دست دادن خون از 1500 تا 5000 میلی لیتر است یا بیشتر.

درمان خونریزی هیپوتونیک در درجه اول برای بازگرداندن فعالیت انقباضی کافی میومتر در برابر پس زمینه درمان تزریق و تزریق کافی است. در صورت امکان ، باید علت خونریزی هیپوتونیک مشخص شود.

وظایف اصلی در مبارزه با خونریزی هیپوتونیک عبارتند از:

• سریعترین توقف خونریزی
• جلوگیری از توسعه از دست دادن خون گسترده ؛
• ترمیم کسری BCC ؛
• جلوگیری از فشار خون پایین تر از حد بحرانی.

اگر خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان رخ دهد ، رعایت یک توالی دقیق و تدریجی اقدامات برای جلوگیری از خونریزی ضروری است.

طرح مقابله با افت فشار خون رحم از سه مرحله تشکیل شده است. این برای خونریزی مداوم طراحی شده است و اگر خونریزی در مرحله خاصی متوقف شود ، عملکرد این طرح محدود به این مرحله است.

گام اول.اگر از دست دادن خون بیش از 0.5 weight از وزن بدن (به طور متوسط \u200b\u200b400-600 میلی لیتر) باشد ، پس اولین مرحله مبارزه با خونریزی آغاز می شود.

وظایف اصلی مرحله اول:

• جلوگیری از خونریزی ، جلوگیری از از دست دادن خون بیشتر ؛
• برای فراهم کردن زمان و حجم کافی برای تزریق درمانی ؛
• سوابق دقیق از دست دادن خون را ثبت کنید.
• از کسری جبران خون بیش از 500 میلی لیتر جلوگیری کنید.

اقدامات مرحله اول مبارزه با خونریزی هیپوتونیک

• تخلیه مثانه با کاتتر.
• دوز ماساژ ملایم خارجی رحم به مدت 20-30 ثانیه بعد از 1 دقیقه (در حین ماساژ ، باید از دستکاری های شدید جلوگیری کرد ، که منجر به جریان گسترده مواد ترومبوپلاستیک به جریان خون مادر می شود). ماساژ خارجی رحم به شرح زیر انجام می شود: از طریق دیواره قدامی شکم ، پایین رحم با کف دست راست پوشانده شده و حرکات ماساژ دایره ای بدون استفاده از زور انجام می شود. رحم متراکم می شود ، لخته های خونی که در رحم جمع شده اند و از انقباض آن جلوگیری می کنند ، با فشار ملایم به پایین رحم برداشته می شوند و ماساژ تا زمانی که رحم کاملاً منقبض شده و خونریزی متوقف شود ، ادامه می یابد. اگر بعد از ماساژ ، رحم منقبض یا منقبض نشد و سپس دوباره شل شد ، سپس به فعالیت های بعدی ادامه دهید.
• هیپوترمی موضعی (استفاده از کیسه یخ به مدت 30-40 دقیقه با فاصله 20 دقیقه).
• سوراخ شدن / کاتتریزاسیون عروق بزرگ برای درمان تزریق - انتقال خون.
• قطره داخل وریدی 0.5 میلی لیتر متیل ارگومترین با 2.5 یونیت اکسی توسین در 400 میلی لیتر محلول گلوکز 5-10٪ با سرعت 35-40 قطره در دقیقه.
• جبران مجدد از دست دادن خون متناسب با حجم آن و پاسخ بدن.
• همزمان ، معاینه دستی رحم پس از زایمان انجام می شود. پس از درمان اندام های دستگاه تناسلی خارجی مادر و دستان جراح ، تحت بیهوشی عمومی ، دست وارد شده به حفره رحم مورد بررسی قرار می گیرد تا از آسیب دیدگی و باقی مانده های تأخیری جفت خارج شود. لخته های خون را از بین ببرید ، به ویژه جداری که از انقباض رحم جلوگیری می کند. انجام یک حسابرسی از یکپارچگی دیواره های رحم ؛ بدشکلی رحم یا تومور رحم باید کنار گذاشته شود (گره میوم اغلب علت خونریزی است).

تمام دستکاری های رحم باید با دقت انجام شود. مداخلات خشن روی رحم (ماساژ مشت) به طور قابل توجهی عملکرد انقباضی آن را مختل می کند ، منجر به ایجاد خونریزی های گسترده در ضخامت میومتر می شود و به ورود مواد ترومبوپلاستیک به جریان خون کمک می کند ، که بر سیستم هموستاز تأثیر منفی می گذارد. ارزیابی توانایی انقباضی رحم مهم است.

در یک مطالعه دستی ، یک آزمایش بیولوژیکی برای انقباض انجام می شود که در آن 1 میلی لیتر از محلول متیلروگومترین 02/0 درصد به صورت داخل وریدی تزریق می شود. اگر انقباض موثری وجود داشته باشد که پزشک با دست احساس می کند ، نتیجه درمان مثبت ارزیابی می شود.

اثر معاینه دستی رحم پس از زایمان بسته به افزایش مدت دوره افت فشار خون رحم و حجم از دست دادن خون ، به طور قابل توجهی کاهش می یابد. بنابراین ، توصیه می شود این عمل را در مرحله اولیه خونریزی هیپوتونیک ، بلافاصله پس از اثبات عدم استفاده از داروهای رحم ، انجام دهید.

معاینه دستی رحم پس از زایمان یک مزیت مهم دیگر نیز دارد ، زیرا امکان تشخیص به موقع پارگی رحم را فراهم می کند ، که در برخی موارد می تواند با تصویر خونریزی هیپوتونیک پنهان شود.

• معاینه کانال زایمان و بخیه زدن کلیه پارگی های دهانه رحم ، دیواره های واژن و پرینه در صورت وجود. بخیه عرضی catgut به دیواره خلفی دهانه رحم نزدیک به حلق داخلی زده می شود.
• تجویز داخل وریدی مجموعه ویتامین انرژی برای افزایش فعالیت انقباضی رحم: 100-150 میلی لیتر محلول 10٪ گلوکز ، اسید اسکوربیک 5٪ - 15.0 میلی لیتر ، گلوکونات کلسیم 10٪ - 10.0 میلی لیتر ، ATP 1٪ - 2.0 میلی لیتر ، کوکاربوکسیلاز 200 میلی گرم.

اگر اثر مطلوب در حین اولین استفاده حاصل نشد ، نباید به اثر معاینه مكرر و ماساژ رحم اعتماد كرد.

برای مقابله با خونریزی هیپوتونیک ، چنین روشهای درمانی به عنوان اعمال گیره بر روی پارامتریوم به منظور فشرده سازی عروق رحم ، پاکسازی قسمتهای جانبی رحم ، تامپوناد رحم و غیره ، هموستاز ، استفاده از آنها نامناسب و ناکافی است. منجر به از دست دادن زمان و تاخیر در استفاده می شود روشهای لازم توقف خونریزی ، که منجر به افزایش از دست دادن خون و شدت شوک خونریزی دهنده می شود.

مرحله دوماگر خونریزی متوقف نشده یا دوباره از سر گرفته شده و 1-1.8٪ از وزن بدن (601-1000 میلی لیتر) است ، پس باید به مرحله دوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک بروید.

وظایف اصلی مرحله دوم:

• خونریزی را متوقف کنید
• جلوگیری از از دست دادن خون بیشتر
• از کسری جبران خسارت خون جلوگیری کنید.
• حفظ نسبت حجم خون تزریق شده و جایگزین های خون.
• برای جلوگیری از انتقال خون از دست رفته جبران شده به جبران شده
• خواص رئولوژیکی خون را عادی کنید.

اقدامات مرحله دوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک.

• به ضخامت رحم از طریق دیواره قدامی شکم 5-6 سانتی متر بالاتر از حلق رحم ، 5 میلی گرم پروستین E2 یا پروستانون تزریق می شود که باعث انقباض موثر درازمدت رحم می شود.
• 5 میلی گرم پروتئین F2a رقیق شده در 400 میلی لیتر محلول کریستالوئید به صورت داخل وریدی تزریق می شود. لازم به یادآوری است که استفاده طولانی مدت و گسترده از داروهای رحم ممکن است با ادامه خونریزی گسترده بی نتیجه باشد ، زیرا رحم هیپوکسیک ("رحم شوک") به دلیل تخلیه گیرنده های خود ، به مواد رحم تزریقی پاسخ نمی دهد. در این راستا ، اقدامات اولیه برای خونریزی گسترده ، جبران از دست دادن خون ، از بین بردن هیپوولمی و اصلاح هموستاز است.
• تزریق تزریق درمانی با سرعت خونریزی و متناسب با وضعیت واکنش های جبرانی انجام می شود. اجزای خونی را معرفی کنید که جایگزین پلاسما می شوند داروهای فعال (پلاسما ، آلبومین ، پروتئین) ، محلول های کلوئیدی و کریستالوئیدی ، ایزوتونیک به پلاسمای خون.

در این مرحله از مبارزه با خونریزی با از دست دادن خون نزدیک به 1000 میلی لیتر ، شما باید اتاق عمل را مستقر کنید ، اهدا کنندگان را آماده کنید و برای پرخوری اضطراری آماده باشید. تمام دستکاری ها با بیهوشی کافی انجام می شود.

با استفاده از BCC ترمیم شده ، تجویز داخل وریدی محلول 40٪ گلوکز ، کورگلیکن ، پاننگین ، ویتامین C ، B1 B6 ، هیدروکلراید کوکاربوکسیلاز ، ATP و همچنین آنتی هیستامین ها (دیفن هیدرامین ، سوپراستین) نشان داده می شود.

مرحله سهاگر خونریزی متوقف نشده باشد ، از دست دادن خون به 1000-1500 میلی لیتر رسیده و ادامه دارد ، وضعیت عمومی زن پس از زایمان بدتر شده است ، که خود را به صورت تاکی کاردی مداوم ، افت فشار خون شریانی نشان می دهد ، لازم است که به سوم مرحله ، خونریزی هیپوتونیک پس از زایمان را متوقف می کند.

از ویژگی های این مرحله جراحی برای جلوگیری از خونریزی هیپوتونیک است.

وظایف اصلی مرحله سوم:

• توقف خونریزی با برداشتن رحم تا زمانی که کاهش انعقاد خون ایجاد شود.
• جلوگیری از کسری جبران خسارت خون بیش از 500 میلی لیتر در حالی که نسبت حجم خون تزریق شده و جایگزین های خون را حفظ می کند.
• جبران به موقع عملکرد تنفسی (IVL) و کلیه ها ، که به ثبات همودینامیک کمک می کند.

اقدامات مرحله سوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک:

در صورت خونریزی غیر قابل توقف ، نای لوله گذاری می شود ، تهویه مکانیکی شروع می شود و پرخوری با بیهوشی تراشه شروع می شود.

• برداشتن رحم (از بین بردن رحم با لوله های رحمی) در برابر پس زمینه درمان پیچیده فشرده با استفاده از درمان کافی تزریق و تزریق انجام می شود. چنین حجم جراحی به این دلیل است که سطح زخم دهانه رحم ممکن است منبعی از خونریزی داخل شکمی باشد.
• به منظور اطمینان از هموستاز جراحی در ناحیه مداخله جراحی ، خصوصاً در برابر زمینه انعقاد داخل عروقی منتشر ، شریان های ایلیاک داخلی بند می شوند. سپس فشار نبض در عروق لگن کوچک 70٪ کاهش می یابد ، که به کاهش شدید جریان خون کمک می کند ، خونریزی عروق آسیب دیده را کاهش می دهد و شرایط را برای تثبیت لخته های خون ایجاد می کند. در این شرایط ، انقراض رحم در شرایط "خشک" انجام می شود ، که باعث کاهش کل میزان از دست دادن خون و کاهش نفوذ مواد ترومبوپلاستین به گردش خون سیستمیک می شود.
• در حین عمل باید حفره شکم تخلیه شود.

در بیماران غیرقانونی با از دست دادن خون بدون جبران ، عمل در 3 مرحله انجام می شود.

گام اول. لاپاراتومی با هموستاز موقت با استفاده از گیره ها روی عروق اصلی رحم (قسمت صعودی عروق رحم ، شریان تخمدان ، شریان رباط گرد).

مرحله دوم مکث عملیاتی وقتی همه دستکاری ها باشد حفره شکمی به مدت 10-15 دقیقه متوقف شوید تا پارامترهای همودینامیک را بازیابی کنید (افزایش فشار خون تا سطح ایمن).

مرحله سه توقف ریشه ای خونریزی - انقباض رحم با لوله های رحمی.

در این مرحله از مبارزه با از دست دادن خون ، درمان فعال و چند تزریقی تزریق تزریق مورد نیاز است.

بنابراین ، اصول اصلی مبارزه با خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان به شرح زیر است:

• همه فعالیتها را در اسرع وقت شروع کنید.
• وضعیت اولیه سلامتی بیمار را در نظر بگیرید.
• به دقت توالی اقدامات برای جلوگیری از خونریزی را مشاهده کنید.
• تمام اقدامات درمانی انجام شده باید جامع باشد.
• استفاده مکرر از همان روشهای مبارزه با خونریزی (ورود مکرر دستی به رحم ، تغییر مکان گیره ها و غیره) را حذف کنید.
• از تزریق و تزریق درمانی کافی استفاده کنید.
• فقط از روش تزریق وریدی داروها استفاده کنید ، زیرا در شرایط فعلی جذب در بدن به شدت کاهش می یابد.
• مسئله مداخله جراحی را به موقع حل کنید: این عمل باید قبل از ایجاد سندرم ترومبوهموراژیک انجام شود ، در غیر این صورت اغلب مادر دیگر را از مرگ نجات نمی دهد.
• جلوگیری از فشار خون برای مدت طولانی زیر سطح بحرانی ، که می تواند منجر به تغییرات غیر قابل برگشت در اندام های حیاتی (قشر مغز ، کلیه ها ، کبد ، عضله قلب) شود.

بستن شریان ایلیاک داخلی

در بعضی موارد ، نمی توان خونریزی را در محل برش یا روند آسیب شناختی متوقف کرد ، و سپس لازم است عروق اصلی تغذیه کننده این ناحیه را در فاصله ای از زخم پانسمان کنید. برای درک چگونگی انجام این دستکاری ، لازم است ویژگی های آناتومیکی ساختار مناطقی را که رگ ها در آن رباط می شوند ، یادآوری کنیم. اول از همه ، باید در مورد بستن رگ اصلی تأمین کننده خون به اندام تناسلی زنان ، شریان ایلیاک داخلی صحبت کرد. قسمت شکم آئورت در سطح مهره LIV به دو شریان ایلیاک مشترک (راست و چپ) تقسیم می شود. سرخرگ های ایلیاک مشترک از وسط به سمت خارج و پایین در امتداد لبه داخلی عضله پسواس ماژور هدایت می شوند. پیش از مفصل ساکروایلیاک ، شریان ایلیاک مشترک به دو رگ تقسیم می شود: شریان ایلیاک ضخیم ، خارجی و شریان ایلیاک داخلی نازک تر. سپس شریان ایلیاک داخلی به صورت عمودی رو به پایین ، تا وسط در امتداد دیواره خلفی حفره لگن قرار می گیرد و پس از رسیدن به سوراخ بزرگ سیاتیک ، به شاخه های قدامی و خلفی تقسیم می شود. از شاخه قدامی شریان ایلیاک داخلی خارج می شود: شریان تناسلی داخلی ، شریان رحم ، شریان ناف ، شریان ادراری تحتانی ، شریان راست روده میانی ، شریان گلوتئال پایین ، که خون را به اندام های لگن تأمین می کند. از جانب شاخه پشتی سرخرگ های زیر شریان ایلیاک داخلی را منشعب می کنند: شرایین لگن-کمر ، خاجی جانبی ، منقبض کننده ، گلوتئال فوقانی ، که خون را به دیواره ها و عضلات لگن می رسانند.

بستن شریان ایلیاک داخلی غالباً هنگامی انجام می شود که در حین خونریزی هیپوتونیک ، پارگی رحم یا منقبض شدن طولانی رحم همراه با زائده ، شریان رحم آسیب دیده باشد. از کیپ برای تعیین محل سرخرگ داخلی ایلیاک استفاده می شود. تقریباً 30 میلی متر در کنار آن ، خط مرزی توسط شریان ایلیاک داخلی عبور می کند ، که با حالب در امتداد مفصل ساکروایلیاک به حفره لگن نازل می شود. برای بستن شریان ایلیاک داخلی ، صفاق آهیانه خلفی از شنل به سمت پایین و خارج کالبد شکافی می شود ، سپس با استفاده از پنس و یک پروب شیاردار ، شریان ایلیاک مشترک به آرامی جدا می شود و در امتداد آن به سمت پایین می رود ، محل تقسیم آن به قسمت خارجی است و شریان های ایلیاک داخلی پیدا می شود. بالای این مکان ، یک بند ناف از حالب از بالا به پایین و از خارج به داخل کشیده شده است ، که به راحتی با رنگ صورتی آن قابل تشخیص است ، توانایی انقباض (peristalize) هنگام لمس و بیرون آمدن یک صدای مشخص خروجی هنگام لغزش از انگشتان حالب به صورت میانی جمع می شود و شریان ایلیاک داخلی از غشای بافت همبند بی حرکت می شود و با لیگاتور کاتگوت یا لوانس گره خورده است که با استفاده از سوزن Deschamp نوک تیز به زیر رگ آورده می شود.

باید سوزن Deschamp را با احتیاط زیاد وارد کرد تا به نوک آن به رگ داخلی ایلیاک آسیب نرساند ، که از این طرف و در زیر شریان به همین نام در این مکان اجرا می شود. توصیه می شود بند بند را در فاصله 15-20 میلی متر از محل تقسیم شریان ایلیاک مشترک به دو شاخه استفاده کنید. اگر کل شریان ایلیاک داخلی از بین نرود ، بلکه فقط شاخه قدامی آن ایمن تر است ، اما انجام انزوا و نخ در زیر آن از نظر فنی بسیار دشوارتر از بستن تنه اصلی است. پس از آوردن لیگاتور به زیر شریان ایلیاک داخلی ، سوزن Deschamp به عقب کشیده می شود ، و نخ بسته می شود.

پس از آن ، پزشکی که در این عمل شرکت می کند ، تپش عروق در اندام تحتانی را بررسی می کند. اگر ضربان وجود داشته باشد ، شریان ایلیاک داخلی شکسته می شود و می توان گره دوم را بست. اگر ضربان وجود نداشته باشد ، شریان ایلیاک خارجی بند می شود ، بنابراین اولین گره باید باز شود و شریان ایلیاک داخلی باید دوباره جستجو شود.

خونریزی مداوم پس از بستن شریان ایلیاک به دلیل عملکرد سه جفت آناستوموز است:

• بین سرخرگهای الیو-کمر که از تنه خلفی شریان ایلیاک داخلی و شریانهای کمر منشعب از آئورت شکمی گسترش می یابد.
• بین شریانهای خاجی جانبی و میانی (اولی از تنه خلفی شریان ایلیاک داخلی خارج می شود و دومی شاخه غیر جفت شده قسمت شکمی آئورت است) ؛
• بین شریان راست روده میانی ، که شاخه ای از شریان ایلیاک داخلی است و شریان رکتوم فوقانی ، که از شریان مزانتریک تحتانی گسترش می یابد.

با بستن مناسب شریان ایلیاک داخلی ، دو جفت اول آناستوموز عمل می کنند و خون رسانی کافی به رحم را فراهم می کنند. جفت سوم فقط در صورت بستن ناکافی شریان ایلیاک داخلی به هم متصل می شود. آناستوموزهای شدید دو طرفه در صورت پارگی رحم و آسیب رساندن به عروق آن از یک طرف ، باعث اتصال یک طرفه شریان ایلیاک داخلی می شوند. A. T. Bunin و A. L. Gorbunov (1990) بر این باورند که هنگامی که شریان ایلیاک داخلی بند می شود ، خون از طریق آناستوموز شریان های خاجی لگن-کمر و جانبی وارد لومن آن می شود که در آن جریان خون جهت مخالف به خود می گیرد. پس از بستن شریان ایلیاک داخلی ، آناستوموز بلافاصله شروع به کار می کند ، اما خون عبوری از عروق کوچک خاصیت رئولوژیکی شریانی خود را از دست می دهد و از نظر ویژگی های آن ، به یکی از وریدها نزدیک می شود. در دوره بعد از عمل ، سیستم آناستوموز خون رسانی کافی به رحم را برای رشد طبیعی بارداری بعدی فراهم می کند.

جلوگیری از خونریزی در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان

درمان به موقع و کافی بیماریهای التهابی و عوارض بعد از مداخلات جراحی زنان.

مدیریت منطقی بارداری ، پیشگیری و درمان عوارض. هنگام ثبت نام یک زن باردار در کلینیک قبل از زایمان ، شناسایی یک گروه پر خطر در صورت امکان ، برای ایجاد خونریزی ضروری است.

یک معاینه کامل باید با استفاده از ابزار مدرن (سونوگرافی ، داپلرومتری ، ارزیابی عملکرد اکوگرافیک وضعیت سیستم جنینی ، CTG) و روشهای تحقیق آزمایشگاهی انجام شود ، همچنین با زنان باردار با متخصصان مرتبط مشورت شود.

در دوران بارداری ، تلاش برای حفظ روند فیزیولوژیکی روند حاملگی ضروری است.

در زنان در معرض خطر خونریزی اقدامات پیشگیرانه که در سرپایی در سازماندهی یک رژیم منطقی از استراحت و تغذیه ، انجام اقدامات بهبود سلامت با هدف افزایش ثبات عصبی و روانی بدن وجود دارد. همه اینها به روند مطلوب حاملگی ، زایمان و دوره پس از زایمان کمک می کند. روش آماده سازی فیزیوپسیوپروفیلاکتیک یک زن برای زایمان نباید فراموش شود.

در طول بارداری ، نظارت دقیق بر ماهیت دوره آن انجام می شود ، نقض احتمالی به موقع شناسایی و برطرف می شود.

همه گروه های باردار در معرض خطر ابتلا به خونریزی پس از زایمان برای اجرای مرحله نهایی آماده سازی پیچیده قبل از زایمان 2-3 هفته قبل از زایمان باید در بیمارستان بستری شوند ، جایی که یک برنامه مشخص مدیریت زایمان تدوین شده و یک پیگیری مناسب معاینه زن باردار انجام می شود.

در طی معاینه ، وضعیت کمپلکس جنینی ارزیابی می شود. با کمک سونوگرافی ، وضعیت عملکرد جنین مورد مطالعه قرار می گیرد ، محل جفت ، ساختار و اندازه آن تعیین می شود. ارزیابی وضعیت سیستم هموستاز بیمار شایسته توجه جدی در آستانه زایمان است. پیش از این ، شما همچنین باید اجزای خون را برای انتقال احتمالی با استفاده از روش های خودكارسازی آماده كنید. در بیمارستان انتخاب گروهی از زنان باردار برای انجام سزارین به روشی برنامه ریزی شده ضروری است.

برای آماده سازی بدن برای زایمان ، جلوگیری از ناهنجاری در زایمان و جلوگیری از افزایش خون از نزدیك به تاریخ مورد انتظار برای تولد ، آماده سازی بدن برای زایمان ضروری است ، از جمله به کمک داروهای پروستاگلاندین E2.

مدیریت واجد شرایط زایمان با ارزیابی قابل اعتماد از وضعیت زنان و زایمان ، تنظیم مطلوب زایمان ، تسکین درد کافی (درد طولانی مدت باعث کاهش نیروهای ذخیره بدن و مختل شدن عملکرد انقباضی رحم می شود).

تمام زایمان ها باید تحت نظارت قلبی انجام شود.

در روند انجام زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی ، نظارت بر موارد زیر ضروری است:

• ماهیت فعالیت انقباضی رحم ؛
• مطابقت با اندازه قسمت ارائه دهنده جنین و لگن مادر ؛
• پیشرفت قسمت ارائه دهنده جنین مطابق با صفحات لگن در مراحل مختلف زایمان ؛
• وضعیت جنین.

در صورت بروز ناهنجاری در فعالیت های زایمان ، باید به موقع برطرف شوند و در صورت عدم تأثیر ، مسئله باید به نفع زایمان سریع با توجه به نشانه های مناسب به صورت اضطراری حل شود.

تمام داروهای رحم باید به طرز کاملاً متمایز و با توجه به علائم تجویز شود. در این حالت بیمار باید تحت نظارت دقیق پزشکان و پرسنل پزشکی باشد.

مدیریت صحیح دوره های متوالی و پس از زایمان با استفاده به موقع از داروهای رحم ، از جمله متیلروگومترین و اکسی توسین.

در پایان مرحله دوم زایمان ، 1.0 میلی لیتر متیلروگومترین به صورت داخل وریدی تزریق می شود.

پس از تولد کودک ، مثانه با کاتتر تخلیه می شود.

مشاهده دقیق بیمار در اوایل دوره پس از زایمان.

هنگامی که اولین علائم خونریزی ظاهر می شود ، باید کاملاً به تدریج اقدامات مقابله با خونریزی را رعایت کرد. توزیع مشخص و مشخص عامل مهمی در ارائه مراقبت موثر برای خونریزی گسترده است. مسئولیت های عملکردی در میان تمام پرسنل پزشکی بخش زنان و زایمان. تمام امکانات زایمان باید منابع کافی از اجزای خون و جایگزین های خون برای درمان کافی با تزریق و تزریق داشته باشند.

در روزهای 12 ، 13 و 14 اکتبر ، روسیه میزبان یک اقدام اجتماعی گسترده در مورد آزمایش لخته شدن خون رایگان است - "روز INR". زمان این اقدام همزمان با روز جهانی ترومبوز است.

07.05.2019

میزان بروز عفونت مننگوکوک در فدراسیون روسیه در سال 2018 (در مقایسه با سال 2017) 10 درصد افزایش یافته است (1). یکی از متداول ترین روشهای پیشگیری بیماری های عفونی - واکسیناسیون واکسن های مزدوج مدرن با هدف جلوگیری از شروع عفونت مننگوکوک و مننژیت مننژوکوکی در کودکان (حتی بسیار جوان) ، بزرگسالان و بزرگسالان است.

مقالات پزشکی

چشم پزشکی یکی از زمینه های پزشکی است که سریعاً رشد می کند. هر ساله فناوری ها و رویه هایی ظاهر می شوند که به شما امکان می دهد نتیجه ای بگیرید که 5-10 سال پیش غیرقابل دستیابی به نظر می رسید. به عنوان مثال ، در آغاز قرن XXI ، درمان دوربینی وابسته به سن غیرممکن بود. حداکثر که یک بیمار مسن می توانست روی آن حساب کند ...

تقریباً 5٪ از کل تومورهای بدخیم سارکوم هستند. مشخصه آنها با پرخاشگری زیاد ، گسترش سریع خون و تمایل به عود پس از درمان است. برخی از سارکوم ها در طول سالها بدون نشان دادن خود ایجاد می شوند ...

ویروس ها نه تنها در هوا شناور هستند ، بلکه می توانند روی نرده ها ، صندلی ها و سایر سطوح قرار بگیرند ، در حالی که فعال هستند. بنابراین ، در سفرها یا در مکان های عمومی توصیه می شود نه تنها ارتباط با افراد اطراف را کنار بگذارید ، بلکه باید از ...

برگشت دید خوب و برای همیشه خداحافظی از عینک و لنزهای تماسی - رویای بسیاری از مردم است. اکنون می توان آن را به سرعت و با خیال راحت به واقعیت تبدیل کرد. فرصت های تازه تصحیح لیزر بینایی با روش کاملا غیر تماسی Femto-LASIK باز می شود.

سخنرانی 8

خونریزی مثبت و زودهنگام

دوره پس از تولد

1. خونریزی در دوره متوالی.

2. خونریزی در اوایل دوره پس از زایمان.

3. پاتوژنز خونریزی.

4. درمان.

5. ادبیات.

در زنان و زایمان مدرن ، خونریزی همچنان یکی از دلایل اصلی مرگ و میر مادران است. آنها نه تنها روند بارداری ، زایمان و دوره پس از زایمان را پیچیده می کنند ، بلکه منجر به توسعه آسیب شناسی اعصاب و غدد درون ریز در دوره دور زندگی زن می شوند.

سالانه 127000 زن در سراسر جهان بر اثر خونریزی می میرند. این 25٪ از کل مرگ و میر مادران را تشکیل می دهد. در روسیه ، خونریزی علت اصلی مرگ بیماران است و 42٪ از مرگ و میر مربوط به بارداری ، زایمان و دوره پس از زایمان را تشکیل می دهد. علاوه بر این ، در 25٪ موارد ، خونریزی تنها دلیل نتیجه نامطلوب بارداری است.

علل مرگ و میر:

· هموستاز دیررس ناکافی ؛

· تاکتیک های تزریق و تزریق نادرست ؛

· نقض مراحل و توالی مراقبت های زنان و زایمان.

روند فیزیکی بارداری هرگز با خونریزی همراه نیست. در همان زمان ، نوع hemochorial جفت انسان مقدار مشخصی از دست دادن خون را در مرحله III زایمان تعیین می کند. بیایید مکانیسم جفت طبیعی را در نظر بگیریم.

تخمک بارور شده در مرحله مورولا وارد حفره رحم می شود و از هر طرف توسط تروفوبلاست احاطه شده است. سلول های تروفوبلاست توانایی ترشح آنزیم پروتئولیتیک را دارند ، به همین دلیل تخمک در تماس با مخاط رحم به آن متصل می شود ، مناطق زیرین بافت decidual را حل می کند و در عرض 2 روز ، nidation اتفاق می افتد. با توسعه خصوصیات پروتئولیتیک سیتوتروفوبلاست افزایش می یابد. تخریب decidua در روز 9th از انتوژنز منجر به تشکیل لاکون هایی می شود که حاوی خون مادرانه از عروق تخریب شده است. از روز 12-13th ، بافت همبند شروع به رشد در پرزهای اصلی ، و سپس عروق می کند. پرزهای ثانویه و سپس سوم ایجاد می شوند. تبادل گاز و تأمین جنین به شکل گیری صحیح پرزها بستگی خواهد داشت. مواد مغذی... ارگان اصلی بارداری ، جفت در حال شکل گیری است. واحد تشریحی و فیزیولوژیکی اصلی آن است جفتاجزای تشکیل دهنده آن می باشد لپه و curunculus. کوتیلیدون - این قسمت باردهی جفت است ، از یک پرز ساقه با شاخه های متعدد حاوی عروق میوه تشکیل شده است. اکثر آنها در لایه فشرده آندومتر ، محلی که آزادانه در فضاهای بینابینی پر از خون مادر شناور هستند ، قرار دارند. برای اطمینان از ثابت شدن جفت به دیواره رحم ، پرزهای "لنگر" وجود دارد که به لایه عمیق و اسفنجی آندومتر نفوذ می کنند. تعداد آنها به میزان قابل توجهی کمتر از پرزهای اصلی است و اینها هستند که در طی جدا شدن جفت از دیواره رحم در دوره بعدی شکسته می شوند. لایه اسفنجی سست با کاهش شدید حفره رحم به راحتی جابجا می شود ، در حالی که تعداد پرزهای لنگر باز شده زیاد نیست ، که باعث کاهش از دست دادن خون می شود. با جفت طبیعی ، پرزهای جفتی هرگز به لایه پایه آندومتر نفوذ نمی کنند. آندومتر در آینده از این لایه متولد می شود.

بنابراین ، جفت طبیعی در آینده عملکرد طبیعی مهمترین اندام - رحم را به زن تضمین می کند.

از سطح مادر ، هر لپه مربوط به منطقه خاصی از دسیدوا است - کورنکولدر پایین آن ، یک شریان مارپیچی باز می شود و خون را به لکونا می رساند. آنها با سپتوم ناقص - سپتوم از یکدیگر جدا می شوند. بنابراین ، حفره های فضاهای متناوب - مچاله ها - ارتباط برقرار می شوند. تعداد کل عروق مارپیچ به 150-200 می رسد. از لحظه تشکیل جفت ، شریان های مارپیچی که به فضای بین رگ در حال نزدیک شدن هستند ، تحت تأثیر تروفوبلاست ، عناصر عضلانی خود را از دست می دهند و توانایی انقباض عروقی را از دست می دهند ، و به همه فشار دهنده های عروقی پاسخ نمی دهند. لومن آنها از 50 به 200 میکرون و در پایان بارداری تا 1000 میکرون افزایش می یابد. این پدیده "عصب کشی فیزیولوژیکی رحم" نامیده می شود این مکانیسم برای حفظ خونرسانی به جفت در یک سطح مطلوب ثابت ضروری است. با افزایش فشار سیستمیک ، خونرسانی به جفت کاهش نمی یابد.

روند حمله تروفوبلاست تا هفته بیستم بارداری تکمیل می شود. در این زمان ، مدار رحم و جفت حاوی 500-700 میلی لیتر خون ، مدار جنین-جفت - 200-250 میلی لیتر است.

در دوره فیزیولوژیک بارداری ، سیستم رحم - جفت - جنین بسته است. خون مادر و جنین مخلوط نمی شود و نمی ریزد. خونریزی فقط در صورت نقض ارتباط بین جفت و دیواره رحم اتفاق می افتد ، به طور معمول در مرحله سوم زایمان رخ می دهد ، زمانی که حجم رحم به شدت کاهش می یابد. محل جفت در تمام دوران بارداری و زایمان کوچک نمی شود. پس از بیرون راندن جنین و ریختن آبهای خلفی ، فشار داخل رحمی به شدت کاهش می یابد. در ناحیه کوچکی از محل جفت در داخل لایه اسفنجی ، پرزهای لنگر پاره شده و خونریزی از عروق مارپیچی در معرض آن شروع می شود. ناحیه محل جفت در معرض قرار گرفته است که یک سطح زخم واسکولاریزه است. در این منطقه 150-200 شریان مارپیچی باز می شوند که قسمتهای انتهایی آن دیواره عضلانی ندارند و خطر از دست دادن خون زیاد را ایجاد می کنند. در این لحظه ، مکانیسم میوتامپوناد شروع به کار می کند. انقباضات قدرتمند لایه های عضلانی رحم منجر به بسته شدن مکانیکی دهان عروق خونریزی کننده می شود. در این حالت عروق مارپیچ پیچ خورده و به ضخامت عضله رحم کشیده می شوند.

در مرحله دوم ، مکانیزم ترومبوتامپوناد اجرا می شود. این شامل تشکیل شدید لخته در عروق مارپیچ فشرده شده است. فرآیندهای انعقاد خون در ناحیه محل جفت توسط مقدار زیادی از ترومبوپلاستین بافتی ایجاد شده در طی جدا شدن جفت تأمین می شود. سرعت تشکیل لخته در این مورد 10-12 برابر از سرعت تشکیل ترومبوز در گردش سیستمیک است.

بنابراین ، در دوره پس از زایمان ، هموستاز در مرحله اول توسط یک میوتامپوناد موثر انجام می شود ، که بستگی به انقباض و جمع شدن رشته های میومتر دارد و یک ترومبوتامپوناد کامل ، که در حالت طبیعی سیستم هموستاز پس از زایمان امکان پذیر است زن

تشکیل نهایی یک ترومبوس متراکم و ثابت شدن نسبتاً قابل اعتماد آن روی دیواره رگ 2 ساعت طول می کشد. در این راستا ، مدت دوره زودرس پس از زایمان ، که طی آن خطر خونریزی وجود دارد ، با این فاصله زمانی تعیین می شود.

در دوره طبیعی دوره بعدی ، حجم خون از دست رفته برابر با حجم فضای بین وریدی است و از 300-400 میلی لیتر تجاوز نمی کند. با در نظر گرفتن ترومبوز بستر جفت ، حجم از دست دادن خون خارجی 250-300 میلی لیتر است و از 0.5 درصد وزن بدن زن بیشتر نیست. این حجم بر وضعیت زن پس از زایمان تأثیری ندارد و بنابراین در زنان و زایمان مفهوم "از دست دادن فیزیولوژیک خون" وجود دارد.

این مکانیسم طبیعی جفت و سیر دوره متوالی و زودرس پس از زایمان است. با مکانیسم های جفت ، علائم اصلی است خون ریزی.

اختلالات مکانیسم جفت

دلایل نقض مکانیسم جابجایی تغییرات پاتولوژیک در آندومتر است که قبل از بارداری رخ داده است:

1. مزمن فرآیندهای التهابی در آندومتر (اندومیومتریت حاد یا مزمن).

2. تغییرات دیستروفیک میومتریوم ناشی از سقط مکرر ، سقط جنین همراه با تراشیدن دیواره های حفره رحم ، به خصوص در اثر عوارض التهابی بعدی پیچیده است.

3. تغییرات دیستروفی در میومتر در حالت چند تایی.

4. حقارت آندومتر در نوزادان.

5. تغییرات در آندومتر در زنان باردار مبتلا به فیبروم رحم ، به ویژه با موضع زیر مخاط در گره ها

6. حقارت آندومتر با ناهنجاری در رشد رحم.

خونریزی در مرحله بعدی زایمان

اختلال در روند جداسازی جفت

پیوستگی محکم جفت

افزایش واقعی جفت

حالت هیپوتونیک رحم

محل جفت در یکی از گوشه های رحم

پارگی رحم ، کانال زایمان نرم

Ø نقض جفت جدا شده

syndrome سندرم DIC

management مدیریت غیر منطقی دوره پی در پی (کشش بند ناف - انحراف رحم ، استفاده نابهنگام از رحم).

با تغییراتی در آندومتر ، که اصل آن نازک شدن یا عدم وجود کامل لایه اسفنجی است ، چهار نوع پیوست پاتولوژیک جفت امکان پذیر است.

1. جفتپیروان - چرخش نادرست جفت. در صورت نازک شدن شدید لایه اسفنجی آندومتر رخ می دهد. جداسازی جفت فقط با تخریب مکانیکی پرزها در داخل لایه فشرده امکان پذیر است. پرزهای لنگر به لایه پایه نفوذ می کنند و در نزدیکی لایه عضلانی قرار می گیرند. جفت ، همانطور که بود ، به دیواره رحم می چسبد و عدم وجود یک لایه اسفنجی منجر به این واقعیت می شود که پس از تخلیه رحم ، هیچ اختلالی در ارتباط بین جفت و دیواره رحم وجود ندارد.

2. جفتآکراتا - چرخش واقعی جفت. در صورت عدم وجود کامل لایه اسفنجی آندومتر ، پرزهای جفتی ، با حمله به لایه پایه ، به داخل بافت عضلانی نفوذ می کنند. در این حالت تخریب میومتر انجام نمی شود اما جدا شدن جفت از دیواره رحم با دست غیرممکن است.

3. جفتاینکراتا – حمله عمیق تر به پرزهای جفتی ، همراه با نفوذ آنها به ضخامت میومتر با از بین بردن فیبرهای عضلانی. با آتروفی کامل آندومتر ، در نتیجه شدید پس از زایمان سپتیک ، عوارض بعد از سقط و همچنین نقص آندومتر که رخ می دهد. در طی جراحی رحم بوجود آمده اند. در همان زمان ، لایه پایه آندومتر توانایی خود را در تولید آنتی آنزیم ها از دست می دهد ، که به طور معمول از نفوذ پرزهای جفتی عمیق تر از لایه اسفنجی جلوگیری می کند. تلاش برای جداسازی چنین جفتی منجر به ضربه شدید آندومتر و خونریزی مهلک می شود. تنها راه متوقف كردن آن ، برداشتن عضو همراه با جفت داخل شده است.

4. جفتمروارید - نادر است ، پرزهای کوریونی دیواره رحم را به پوشش سروز رشد می دهد و آن را از بین می برد. پرزها در معرض قرار گرفته و خونریزی شدید داخل شکمی آغاز می شود. هنگامی که جفت در ناحیه اسکار متصل شود ، جایی که آندومتر کاملاً وجود ندارد و میومتریم تقریباً بیان نشده است ، یا هنگامی که تخمک در شاخ اولیه رحم قرار داده شود ، چنین آسیب شناسی امکان پذیر است.

اگر نقض دلبستگی جفت در برخی از قسمت های محل جفت رخ دهد ، این یک پیوند جزئی غیر طبیعی جفت است. پس از تولد جنین ، فرآیندهای طبیعی جدایی جفت در مناطق بدون تغییر آغاز می شود ، که با از دست دادن خون همراه است. هرچه مساحت محل جفت در معرض باشد ، بزرگتر است. جفت در ناحیه ای جدا نشده و غیر طبیعی متصل است ، اجازه انقباض رحم را نمی دهد و هیچ نشانه ای از جدایی جفت وجود ندارد. عدم وجود میوتامپوناد منجر به خونریزی در صورت عدم وجود علائم جدایی جفت می شود. این یک خونریزی پی در پی است ، روش متوقف کردن آن عمل جداسازی دستی و جداسازی جفت است. این عمل با بیهوشی عمومی انجام می شود. این عمل بیش از 1-2 دقیقه طول نمی کشد ، اما نیاز به معرفی سریع بیمار به بیهوشی دارد ، زیرا همه چیز در مقابل خونریزی غیرقابل توقف اتفاق می افتد. در حین عمل می توان نوع آسیب شناسی جفت و عمق حمله پرزها را به دیواره رحم تعیین کرد. در Ad adharens ، جفت به راحتی از دیواره رحم جدا می شود ، زیرا شما در لایه عملکردی آندومتر کار می کنید. با Pl accraeta ، جدا كردن جفت در این منطقه امكان پذیر نیست - مناطقی از بافت از دیواره رحم آویزان است و خونریزی افزایش می یابد و شخصیت گسترده ای به خود می گیرد. با Pl incraeta ، تلاش برای از بین بردن بافت جفت منجر به ایجاد نقص ، تو رفتگی در عضله رحم می شود ، خونریزی تهدیدآمیز می شود. با اتصال جزئی متراکم جفت ، نباید در تلاش برای جدا کردن مناطق غیر جدا کننده جفت و ادامه روشهای جراحی درمان ادامه داشت. در صورت عدم وجود علائم جدایی جفت در شرایط خونریزی بعدی ، هرگز نباید سعی در جداسازی جفت شود.

تصویر بالینی در موارد اتصال کامل متراکم جفت بسیار نادر است. در دوره بعدی ، نقض یکپارچگی فضاهای intervisous رخ نمی دهد ، هیچ نشانه ای از جداسازی جفت و خونریزی وجود ندارد. در این شرایط زمان انتظار 30 دقیقه است. اگر در این مدت هیچ نشانه ای از جدایی جفت وجود نداشته باشد ، خونریزی وجود نداشته باشد ، تشخیص پیوست متراکم کامل جفت آشکار می شود. تاکتیک جداسازی فعال جفت و تخصیص جفت است. نوع ناهنجاری جفت در حین عمل مشخص می شود. در این حالت ، از دست دادن خون بیش از فیزیولوژیک است ، زیرا جدایی در لایه فشرده صورت می گیرد.

خونریزی در دوره بعدی.

تأخیر در محل کودک و قسمتهای آن در حفره رحم

خونریزی که پس از تولد جنین اتفاق می افتد ، خونریزی متوالی نامیده می شود. این اتفاق زمانی می افتد که صندلی کودک یا قسمت هایی از آن به تأخیر بیفتد. در سیر فیزیولوژیکی دوره بعدی ، رحم پس از تولد جنین کاهش حجم پیدا کرده و به شدت منقبض می شود ، محل جفت از نظر اندازه کاهش می یابد و از اندازه جفت کوچکتر می شود. در طول انقباضات بعدی ، لایه های عضلانی رحم در ناحیه محل جفت جمع می شوند ، به همین دلیل ، لایه اسفنجی غشا dec شکافی پاره می شود. جداسازی جفت ارتباط مستقیمی با قدرت و مدت زمان فرایند جمع شدن دارد. حداکثر مدت دوره بعدی به طور معمول بیش از 30 دقیقه نیست.

خونریزی پس از زایمان.

با توجه به زمان وقوع ، آنها به اوایل تقسیم می شوند - در 2 ساعت اول پس از زایمان و اواخر - پس از این زمان و تا روز 42 بعد از زایمان.

خونریزی زودرس پس از زایمان.

دلایل خونریزی زودرس پس از زایمان می تواند موارد زیر باشد:

و هیپو و آتونی رحم

ب صدمات کانال تولد

که در. انعقاد خون

افت فشار خون رحم- این شرایطی است که در آن تن و انقباض رحم به شدت کاهش می یابد. تحت تأثیر فعالیت ها و وسایل تحریک کننده فعالیت انقباضی رحم ، عضله رحم منقبض می شود ، اگرچه اغلب قدرت واکنش انقباضی با قدرت ضربه مطابقت ندارد.

آتونی رحم - این شرایطی است که در آن داروهایی که رحم را تحریک می کنند هیچ تاثیری روی آن ندارند. دستگاه عصبی عضلانی رحم در حالت فلج قرار دارد. آتونی رحم نادر است ، اما باعث خونریزی گسترده می شود.

دلایل ایجاد افت فشار خون در رحم در اوایل دوره پس از زایمان. فیبر عضله در سه حالت توانایی انقباض طبیعی خود را از دست می دهد:

1. افزایش بیش از حد فشار بیش از حد: این امر با پلی هیدرامنیوس ، بارداری چندقلو و وجود جنین بزرگ تسهیل می شود.

2. خستگی بیش از حد فیبر عضلانی. این وضعیت با یک دوره طولانی مدت زایمان ، با استفاده غیر منطقی از دوزهای زیادی از داروهای حرکت دهنده ، با زایمان سریع و سریع مشاهده می شود ، که در نتیجه آن خستگی رخ می دهد. بگذارید یادآوری کنم که سریع باید در زایمان اولیه که کمتر از 6 ساعت طول می کشد ، در مالپاراس - کمتر از 4 ساعت در نظر گرفته شود. زایمان سریع در نظر گرفته می شود که به ترتیب کمتر از 4 ساعت در اولین و کمتر از 2 ساعت در مالپارس وجود دارد.

3- عضله در صورت تغییرات ساختاری از طبیعت سیکاتریکال ، التهابی یا تحلیل برنده توانایی انقباض طبیعی خود را از دست می دهد. به تعویق افتادن فرآیندهای التهابی حاد و مزمن شامل میومتریوم ، زخم های رحم از ریشه های مختلف ، فیبروم رحم ، کورتاژ متعدد و مکرر دیواره های حفره رحم ، در زنان چند شکن و با فواصل کم بین زایمان ، در زنان باردار با تظاهرات کودکانه ، ناهنجاری در رشد اندام های تناسلی.

خونریزی سندرم پیشرو است، در صورت عدم وجود هیچ شکایتی. یک معاینه عینی ، کاهش تن رحم را نشان می دهد ، تعیین شده توسط لمس از طریق دیواره قدامی شکم ، افزایش جزئی به دلیل تجمع لخته ها و خون مایع در حفره آن. به طور معمول ، خونریزی خارجی با حجم از دست دادن خون مطابقت ندارد. هنگامی که رحم ماساژ داده می شود ، خون تاریک مایع همراه با لخته از دیواره قدامی شکم ریخته می شود. علامت گذاری عمومی به کمبود BCC بستگی دارد. با کاهش بیش از 15 it ، تظاهرات شوک خونریزی دهنده شروع می شود.

خونریزی هیپوتونیک زودرس پس از زایمان دو نوع بالینی دارد:

1. از همان ابتدا خونریزی شدید ، گاهی جت کنید. رحم شل ، آتونیک است ، اثر درمان کوتاه مدت است.

2. از دست دادن خون اولیه اندک است. رحم به صورت دوره ای شل می شود ، از دست دادن خون به تدریج افزایش می یابد. خون در بخشهای کوچک از دست می رود - هر کدام 150-200 میلی لیتر ، که به بدن مادر اجازه می دهد تا در مدت زمان مشخص سازگار شود. این گزینه از آن جهت خطرناک است که وضعیت نسبتاً رضایت بخش بیمار ، پزشک را از حالت طبیعی خارج می کند ، که می تواند منجر به درمان ناکافی شود. در یک مرحله خاص ، خونریزی شروع به رشد سریع می کند ، وضعیت به شدت خراب می شود و سندرم DIC شروع به توسعه شدید می کند.

تشخیص های افتراقی خونریزی هیپوتونیک با آسیب دیدگی کانال تولد انجام می شود. در مقابل خونریزی هیپوتونیک با ضربه به کانال زایمان ، رحم متراکم است ، به خوبی منقبض شده است. معاینه دهانه رحم و واژن با استفاده از آینه ، معاینه دستی دیواره های حفره رحم تشخیص پارگی بافت های نرم کانال زایمان و خونریزی از آنها را تأیید می کند.

4 روش اصلی برای مبارزه با خونریزی در اوایل دوره پس از زایمان وجود دارد.

1. روش هایی با هدف بازیابی و حفظ فعالیت انقباضی رحم عبارتند از:

استفاده از داروهای سری اکسیوتیک (اکسی توسین) ، داروهای ارگوت (ارگوتال ، ارگوتامین ، متیلروگومترین و غیره). این گروه از داروها انقباض سریع ، قدرتمند ، اما کوتاه مدت عضلات رحم را ایجاد می کنند.

ماساژ رحم از طریق دیواره قدامی شکم. این دستکاری باید با دوز ، با دقت و بدون قرار گرفتن در معرض بیش از حد خشن و طولانی انجام شود ، که می تواند منجر به پرتاب مواد ترومبوپلاستیک به جریان خون مادر شود و منجر به ایجاد DIC شود.

سردی در زیر شکم. تحریک طولانی مدت سرما به طور انعکاسی باعث حفظ تن عضلات رحم می شود.

2. تحریک مکانیکی مناطق رفلکس خزانه واژن و دهانه رحم:

تامپوناد فورنیکس خلفی واژن با اتر.

الکتروتونیزاسیون رحم ، با تجهیزات انجام می شود.

اثرات رفلکس ذکر شده بر روی رحم بعنوان روشهای کمکی اضافی و اصلی که تکمیل می شوند ، انجام می شود و فقط پس از انجام معاینه دستی دیواره های حفره رحم انجام می شود.

عمل معاینه دستی دیواره های حفره رحم به روش های عمل انعکاسی روی عضله رحم اشاره دارد. این روش اصلی است که باید بلافاصله پس از یک مجموعه اقدامات محافظه کارانه انجام شود.

وظایفی که در حین انجام معاینه دستی حفره رحم برطرف می شوند:

n محرومیت از ضربه به رحم (پارگی کامل و ناقص). در این حالت ، آنها فوراً به روشهای جراحی برای جلوگیری از خونریزی روی می آورند.

n برداشتن بقایای تخمک که در حفره رحم باقی مانده است (لوبول های جفت ، غشاها).

n از بین بردن لخته های خون جمع شده در حفره رحم.

n آخرین مرحله از عمل ، ماساژ مشتی رحم است که ترکیبی از روش های مکانیکی و انعکاسی تأثیر رحم است.

3. روشهای مکانیکی.

فشار دادن آئورت با دست اشاره می شود.

پارامترهای ترمینال با توجه به Baksheev.

در حال حاضر به عنوان معیار موقتی برای به دست آوردن زمان در آماده سازی روشهای جراحی برای جلوگیری از خونریزی استفاده می شود.

4. روشهای جراحی. این شامل:

n بستن و بستن عروق اصلی. هنگام انجام سزارین از آنها در موارد فنی استفاده می شود.

n جراحی رحم - قطع و از بین بردن رحم. اقدامات جدی ، فلج کننده ، اما متأسفانه ، تنها اقدامات صحیح با خونریزی گسترده ، امکان هموستاز قابل اعتماد را فراهم می کند. در این حالت ، انتخاب دامنه عمل به صورت فردی است و به آسیب شناسی زنان و زایمان که باعث خونریزی و وضعیت بیمار شده بستگی دارد.

قطع سوپراواژینال رحم با خونریزی هیپوتونیک و همچنین با چرخش های واقعی جفت با ناحیه بالای جفت امکان پذیر است. در این موارد ، این حجم به شما امکان می دهد منبع خونریزی را حذف کرده و از هموستاز قابل اطمینان اطمینان حاصل کنید. با این حال ، هنگامی که در نتیجه از دست دادن خون گسترده ، کلینیک انعقاد داخل عروقی منتشر ، دامنه عمل باید به یک منقبض شدن ساده رحم بدون زائده با تخلیه مضاعف اضافی حفره شکم گسترش یابد.

انقباض رحم بدون زائده در موارد محل دهانه رحم - استموس جفت همراه با خونریزی گسترده ، با PONRP ، رحم کوولر با علائم انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) و همچنین هرگونه از دست دادن خون گسترده همراه با انعقاد داخل عروقی ، نشان داده شده است. .

پانسمان هنر Iliaca interna. این روش به عنوان یک جراحی رحم مستقل ، قبل و یا حتی جایگزین آن توصیه می شود. این روش به عنوان آخرین مرحله در مبارزه با خونریزی در مورد سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر پس از منقبض شدن رحم و عدم وجود هموستاز کافی توصیه می شود.

با هر خونریزی ، موفقیت اقدامات انجام شده برای جلوگیری از خونریزی به درمان به موقع و منطقی تزریق تزریق بستگی دارد.

رفتار

درمان خونریزی هیپوتونیک پیچیده است. بدون تاخیر آغاز می شود ، همزمان اقدامات لازم برای جلوگیری از خونریزی و جبران مجدد از دست دادن خون انجام می شود. دستکاری های پزشکی باید با محافظه کاری آغاز شود ، در صورت بی اثر بودن ، بلافاصله به روش های عملیاتی ، تا بیماری سلیاک و برداشتن رحم ادامه دهید. همه چیز دستکاری و اقدامات برای جلوگیری از خونریزی باید به ترتیب دقیق و بدون وقفه انجام شود و هدف آن افزایش صدا و انقباض رحم است.

سیستم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک شامل سه مرحله است.

گام اول: از دست دادن خون بیش از 0.5 weight از وزن بدن است ، به طور متوسط \u200b\u200b401-600 میلی لیتر.

وظیفه اصلی مرحله اول جلوگیری از خونریزی ، جلوگیری از از دست دادن خون زیاد ، جلوگیری از کسری جبران از دست دادن خون ، حفظ نسبت حجم تزریق خون و جایگزین های خون برابر با 0.5-1.0 ، 100٪ جبران است.

فعالیت های مرحله اول مبارزه با خونریزی به موارد زیر خلاصه می شود:

1) تخلیه مثانه با کاتتر ، ماساژ دوز دارویی رحم از طریق دیواره شکم به مدت 20-30 ثانیه. بعد از 1 دقیقه ، هیپوترمی موضعی (یخ روی معده) ، تجویز وریدی کریستالوئیدها ( محلول های نمکی، محلولهای غلیظ گلوکز) ؛

2) تجویز همزمان وریدی متیلرژیک و اکسی توسین ، هر کدام 0.5 میلی لیتر. در یک سرنگ و به دنبال آن قطره این داروها با همان دوز در همان دوز وارد شود. در دقیقه طی 30-40 دقیقه

3) معاینه دستی رحم برای تعیین یکپارچگی دیواره های آن ، از بین بردن لخته های خون جداری ، ماساژ دو دست رحم ؛

4) بررسی کانال تولد ، بخیه زدن اشک ؛

5) تجویز داخل وریدی یک مجموعه ویتامین-انرژی برای افزایش فعالیت انقباضی رحم: 100-150 میلی لیتر. 40٪ محلول گلوکز ، 12-15 U انسولین (به صورت زیر جلدی) ، 10 میلی لیتر. محلول 5٪ اسید اسکوربیک ، 10 میلی لیتر. محلول گلوکونات کلسیم ، 50-100 میلی گرم. کوکاربوکسیلاز هیدروکلراید.

در صورت عدم تأثیر ، اطمینان از قطع خونریزی ، و همچنین با از دست دادن خون برابر با 500 میلی لیتر ، انتقال خون باید شروع شود.

اگر خونریزی در تخمک متوقف نشده یا از سر گرفته شود ، آنها بلافاصله به مرحله دوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک می روند.

با ادامه خونریزی ، به مرحله سوم بروید.

مرحله سوم: بیش از حد از دست دادن خون توده ها بدن یعنی 1001-1500 میلی لیتر

وظایف اصلی مرحله سوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک: برداشتن رحم قبل از رشد کاهش انعقاد خون ، جلوگیری از کسری جبران خسارت از دست دادن خون بیش از 500 میلی لیتر ، حفظ نسبت حجم تزریق خون و جایگزین های خون: 1 ، جبران به موقع عملکرد تنفسی (IVL) و کلیه ها ، که به ایجاد ثبات کمک می کند همودینامیک بازپرداخت از دست دادن خون توسط 200.

مرحله سه فعالیت .

با خونریزی غیرقابل توقف ، لوله گذاری بیهوشی با تهویه مکانیکی ، دستگاه گوارش ، توقف موقتی خونریزی به منظور عادی شدن همودینامیک و انعقاد شاخص ها (اعمال گیره ها در گوشه های رحم ، پایه رباط های پهن) قومی بخشی از لوله ها ، رباط های خاص تخمدان و رباط های گرد رحم).

انتخاب دامنه عمل (قطع یا از بین بردن رحم) با سرعت ، مدت ، حجم تعیین می شود از دست دادن خون ، حالت سیستم ها هموستاز با توسعه سندرم DIC فقط باید از بین بردن رحم انجام شود.

من استفاده از موقعیت را توصیه نمی کنم ترندلنبورگ ، که به طور چشمگیری تهویه و عملکرد ریه را مختل می کند صمیمانه- سیستم عروقی ، معاینه مکرر دستی و ویسکاب دوش حفره رحم ، جابجایی ترمینال ها ، تجویز همزمان مقدار زیادی دارو توموتور اقدامات.

تامپوناد رحم و بخیه با توجه به Lositskaya به عنوان روش های مبارزه با خونریزی پس از زایمان به عنوان یک پزشک خطرناک و گمراه کننده در مورد ارزش واقعی از ابزار خارج می شود از دست دادن خون و تن رحم ، در اتصالات ، که معلوم می شود مداخله عملیاتی با تأخیر انجام می شود.

پاتوژنز شوک هموراژیک

جایگاه اصلی در ایجاد شوک شدید متعلق به عدم تناسب بین BCC و ظرفیت بستر عروقی است.

کمبود BCC منجر به کاهش بازگشت وریدی و برون ده قلب می شود. سیگنال گیرنده های گیرنده دهلیز راست وارد مرکز وازوموتور می شود و منجر به ترشح کاتکول آمین ها می شود. وازواسپاسم محیطی عمدتا در قسمت وریدی عروق رخ می دهد ، زیرا در این سیستم 60-70٪ خون وجود دارد.

توزیع مجدد خون. در زنان پس از زایمان ، این کار با آزاد سازی خون در جریان خون از مدار رحم ، حاوی حداکثر 500 میلی لیتر خون انجام می شود.

توزیع مجدد مایعات و انتقال مایعات خارج عروقی به جریان خون - خود ریز سازی. این مکانیسم از دست دادن خون تا 20٪ از BCC را جبران می کند.

در مواردی که از دست دادن خون بیش از 20٪ BCC است ، بدن قادر نیست با هزینه اندوخته های خود مکاتبات بین BCC و بستر عروقی را بازیابی کند. از دست دادن خون به مرحله جبران می شود و گردش خون متمرکز است. برای افزایش بازگشت وریدی ، شنت های شریانی - وریدی باز می شوند و خون ، با دور زدن مویرگ ها ، وارد سیستم وریدی می شود. این نوع خون رسانی برای اندام ها و سیستم ها امکان پذیر است: پوست ، بافت زیر جلدی ، عضلات ، روده ها و کلیه ها. این به معنای کاهش پرفیوژن مویرگی و هیپوکسی بافت در این اندام ها است. حجم بازگشت وریدی کمی افزایش می یابد ، اما برای اطمینان از خروجی کافی قلب ، بدن مجبور می شود ضربان قلب را افزایش دهد - در کلینیک ، همراه با کاهش جزئی فشار خون سیستولیک با افزایش فشار خون دیاستولیک ، تاکی کاردی ظاهر می شود. حجم سکته افزایش می یابد ، خون باقیمانده در بطن های قلب به حداقل می رسد.

برای مدت طولانی در چنین ریتمی ، بدن نمی تواند کار کند و هیپوکسی بافت در اندام ها و بافت ها ایجاد می شود. شبکه ای از مویرگهای اضافی آشکار می شود. حجم بستر عروقی با کمبود BCC به شدت افزایش می یابد. اختلاف حاصل منجر به افت فشار خون تا مقادیر بحرانی می شود که در آن عموما پرفیوژن بافت در اندام ها و سیستم ها متوقف می شود. در این شرایط ، پرفیوژن در اندام های حیاتی حفظ می شود. با کاهش فشار خون در رگهای بزرگ به 0 ، جریان خون در مغز و عروق کرونر باقی می ماند.

در شرایط کاهش ثانویه BCC و فشار خون پایین به دلیل کاهش شدید حجم سکته در شبکه مویرگی ، "سندرم لجن" ("گل") رخ می دهد. چسباندن عناصر شکل گرفته با تشکیل ریز لخته ها و ترومبوز بستر ریز گردش خون وجود دارد. ظاهر فیبرین در جریان ، سیستم فیبرینولیز را فعال می کند - پلاسمینوژن به پلاسمین تبدیل می شود ، که رشته های فیبرین را می شکند. نفوذ پذیری رگ ها دوباره بازیابی می شود ، اما بارها و بارها لخته های تشکیل شده با جذب فاکتورهای خون ، سیستم انعقاد خون را به سمت تخلیه هدایت می کنند. پلاسمین تهاجمی ، یافتن مقدار کافی فیبرین ، شروع به تجزیه فیبرینوژن می کند - در خون محیطی ، همراه با محصولات تخریب فیبرین ، محصولات تخریب فیبرینوژن ظاهر می شود. DIC به مرحله hypocaagulation می رود. عملا فاقد عوامل لخته شدن ، خون توانایی انعقاد خود را از دست می دهد. در کلینیک ، خونریزی با خون غیر لخته کننده رخ می دهد ، که در مقابل نارسایی چند عضو ، بدن را به مرگ می کشاند.

تشخیص شوک هموراژیک زنان و زایمان باید بر اساس معیارهای واضح و قابل دسترسی باشد که به شما امکان می دهد لحظه ای را که شرایط نسبتاً آسان برگشت پذیر از حالت جبران می شود و غیرقابل برگشت است ، ضبط کنید. برای انجام این کار ، دو شرط باید رعایت شود:

n از دست دادن خون باید با حداکثر دقت و اطمینان انجام شود

n باید ارزیابی فردی عینی از پاسخ بیمار به این از دست دادن خون وجود داشته باشد.

ترکیب این دو م componentsلفه امکان انتخاب الگوریتم صحیح اقدامات برای متوقف کردن خونریزی و تهیه یک برنامه بهینه برای درمان تزریق - انتقال خون را فراهم می کند.

در عمل زنان و زایمان ، تعریف دقیق از دست دادن خون از اهمیت زیادی برخوردار است. این به این دلیل است که هر زایمانی با از دست دادن خون همراه است و خونریزی ناگهانی ، شدید است و نیاز به اقدام سریع و صحیح دارد.

به عنوان یک نتیجه از مطالعات متعدد ، حجم متوسط \u200b\u200bاز دست دادن خون در موقعیت های مختلف زنان و زایمان ایجاد شده است. (اسلاید)

هنگام زایمان از طریق کانال زایمان واژینال ، یک روش بصری برای ارزیابی از دست دادن خون با استفاده از ظروف اندازه گیری. این روش ، حتی برای متخصصان باتجربه ، 30٪ خطا ایجاد می کند.

تعیین از دست دادن خون توسط هماتوکریت ارائه شده توسط فرمول های مور: در این فرمول امکان استفاده از شاخص دیگری به جای نشانگر هماتوکریت وجود دارد - محتوای هموگلوبین ، مقادیر واقعی این پارامترها تنها 2-3 روز پس از رسیدن به حالت کامل واقعی می شوند رقت خون

فرمول نلسون بر اساس شاخص هماتوکریت است. در 96٪ موارد قابل اعتماد است ، اما فقط بعد از 24 ساعت اطلاعاتی است. شما باید هماتوکریت اولیه را بدانید.

بین شاخص های تراکم خون ، هماتوکریت و از دست دادن خون وابستگی متقابل وجود دارد (اسلاید)

هنگام تعیین از دست دادن خون حین عمل ، از روش وزن سنجی استفاده می شود که شامل توزین مواد عملیاتی است. دقت آن بستگی به شدت اشباع خون ملحفه جراحی دارد. خطا در 15٪ است.

در عمل زنان و زایمان ، روش بصری و فرمول Libov قابل قبول ترین است. بین وزن بدن و BCC رابطه خاصی وجود دارد. BCC برای خانم ها 1/6 وزن بدن است. از دست دادن خون فیزیولوژیکی 0.5 درصد از وزن بدن در نظر گرفته می شود. این فرمول تقریباً در تمام خانم های باردار قابل اجرا است ، به جز بیماران چاقی که دچار گستوز شدید هستند. از دست دادن خون 0.6-0.8 به جبران آسیب شناختی ، 0.9-1.0 - جبران آسیب شناختی و بیش از 1 - - عظیم اشاره دارد. با این حال ، چنین ارزیابی فقط در ترکیب با داده های بالینی قابل استفاده است ، که براساس ارزیابی علائم و نشانه های ایجاد شوک خونریزی دهنده با استفاده از شاخص های فشار خون ، ضربان نبض ، هماتوکریت و محاسبه شاخص آلتگوور است.

شاخص Altgover نسبت ضربان قلب به فشار خون سیستولیک است. به طور معمول ، از 0.5 بیشتر نمی شود.

موفقیت اقدامات مقابله با خونریزی به دلیل به موقع بودن و کامل بودن اقدامات برای ترمیم میوتامپوناد و اطمینان از هموستاز است ، اما همچنین به دلیل به موقع بودن و برنامه ریزی مناسب برای درمان تزریق تزریق است. سه م componentsلفه اصلی:

تزریق حجم

2. ترکیب محیط تزریق

3. میزان تزریق

حجم تزریق با توجه به حجم از دست دادن خون ثبت شده تعیین می شود. با از دست دادن خون 0.6-0.8٪ از وزن بدن (تا 20٪ BCC) ، باید 160٪ حجم از دست دادن خون باشد. با 0.9-1.0 ((24-40 BC BCC) - 180. با از دست دادن خون گسترده - بیش از 1 of از وزن بدن (بیش از 40 the از BCC) - 250-250.

با افزایش از دست دادن خون ، ترکیب محیط تزریق پیچیده تر می شود. با کمبود 20٪ BCC ، کلوئیدها و کریستالوئیدها به نسبت 1: 1 ، خون تزریق نمی شود. در 25-40 of از BCC - 30-50 of از دست دادن خون خون و آماده سازی آن است ، بقیه کلوئیدها هستند: کریستالوئیدها - 1: 1. با از دست دادن خون بیش از 40٪ از BCC - 60٪ - خون ، نسبت خون: FFP 1: 3 است ، بقیه کریستالوئیدها هستند.

میزان تزریق به میزان فشار خون سیستولیک بستگی دارد. با فشار خون کمتر از 70 میلی متر جیوه. هنر - 300 میلی لیتر در دقیقه ، با سرعت 70-100 میلی متر جیوه - 150 میلی لیتر در دقیقه ، سپس - میزان معمول تزریق تحت کنترل CVP.

جلوگیری از خونریزی در دوره پس از زایمان

1. درمان به موقع بیماری های التهابی ، مبارزه با سقط جنین و سقط مکرر.

2. مدیریت صحیح بارداری ، پیشگیری از گستوز و عوارض بارداری.

3. مدیریت صحیح زایمان: ارزیابی صحیح وضعیت زنان و زایمان ، تنظیم بهینه زایمان. تسکین درد در هنگام زایمان و حل به موقع مسئله زایمان عملی.

4. تجویز پیشگیری کننده داروهای رحم از لحظه وارد کردن سر ، مشاهده دقیق در دوره پس از زایمان. به خصوص در 2 ساعت اول پس از زایمان.

تخلیه اجباری مثانه پس از زایمان ، یخ در قسمت پایین شکم پس از تولد جفت ، ماساژ دوره ای خارجی رحم. ثبت دقیق خون از دست رفته و ارزیابی وضعیت عمومی زن پس از زایمان.

1. زنان و زایمان G.M. ساولیوا - م.: پزشکی ، 2000 (15) ، 2009 (50)

2. زنان و زایمان / ویرایش. G.M. Savelieva ، V.G. Breusenko.-M. ، 2004

3. زنان و زایمان. قسمت 1،2 ، 3 / ویرایش. V.E. Radzinsky.-M. ، 2005.

4. زنان و زایمان از ده معلم / ویراستار. S. Campbell.-M. ، 2004.

5. مهارت های عملی در زنان و زایمان / LA. Suprun.-Mn. ، 2002.

6. Smetnik V.P. زنان غیر جراحی. - م. ، 2003

1. بوخمان Ya.V. راهنمای آنکولوژی زنان.-SPb. ، 2002
2. راهنمای عملی متخصص زنان و زایمان / Yu.V. Tsvelev و همکاران-SPb. ، 2001
3. زنان و زایمان عملی: (سخنرانی های بالینی) / ویرایش. در و. کولاکوف و V.N. Prilepskoy.-M. ، 2002
4. راهنمای آموزش عملی در مورد زنان / ویرایش. Yu.V. تسولوا و E.F. Kira.-SPb. ، 2003
5. Khachkuruzov S.G. معاینه سونوگرافی در اوایل بارداری. -م. ، 2002
6. راهنمای زنان غدد درون ریز / ویرایش. بخور ویخلیایوا. - م. ، 2002

خونریزی که در 2 ساعت اول پس از زایمان اتفاق می افتد اغلب به دلیل نقض انقباض رحم - حالت هیپو یا آتونیک آن ایجاد می شود. فراوانی آنها 3-4٪ از کل تولدها است.

عبارت "آتونی"حالتی از رحم را نشان می دهد که در آن میومتریوم توانایی انقباض را به طور کامل از دست می دهد. افت فشار خونبا کاهش تن و توانایی کافی در انقباض رحم مشخص می شود.

علت شناسی دلایل حالت هیپو و آتونیک رحم یکسان است ، آنها را می توان به دو گروه اصلی تقسیم کرد: 1) شرایط یا بیماری های مادر ، باعث افت فشار خون یا آتونی رحم (ژستوز ، بیماری های سیستم قلبی عروقی ، کبد ، کلیه ها ، دستگاه تنفسی ، سیستم عصبی مرکزی ، اختلالات اعصاب و غدد درون ریز ، عفونت های حاد و مزمن و غیره). تمام شرایط شدید زن پس از زایمان ، همراه با اختلال در پرفیوژن بافت ها و اندام ها ، از جمله رحم (ضربه ، خونریزی ، عفونت های شدید) ؛ 2) دلایل موثر در حقارت آناتومیکی و عملکردی رحم: ناهنجاری در محل جفت ، احتباس در حفره رحم قسمت های جفت ، جدا شدن زودرس جفت مستقر در محل ، ناهنجاری های رحم ، تجمع و اتصال متراکم از جفت ، بیماری های التهابی رحم (اندومیومتریت) ، فیبروم رحم ، زایمان های متعدد ، جنین بزرگ ، تغییرات مخرب در جفت. علاوه بر این ، سایر عوامل اضافی مانند ناهنجاری های زایمان ، که منجر به یک دوره طولانی یا سریع و سریع زایمان می شوند ، همچنین می توانند زمینه ساز افت فشار خون و آتونی رحم باشند. ترشح بی موقع مایع آمنیوتیک ؛ استخراج سریع جنین در حین انجام عمل های زایمان ؛ تجویز دوزهای زیادی از داروها برای کاهش رحم ؛ مدیریت بیش از حد فعال دوره III زایمان؛ استفاده غیر منطقی (با جفت جدا نشده) از این روش ها مانند روش Abuladze ، Genter ، Krede-Lazarevich. ماساژ خارجی رحم ؛ کشش بند ناف و غیره

تصویر بالینی خونریزی در اوایل دوره پس از زایمان دو نوع بالینی دارد.

گزینه اول:بلافاصله پس از تولد جفت ، رحم توانایی انقباض خود را از دست می دهد. او اتونیک است ، به محرک های مکانیکی ، دما و دارویی پاسخ نمی دهد. خونریزی از اولین دقایق یک شخصیت فراوان است ، به سرعت زن زایمان را به شوک می کشاند. آتونی رحم که در ابتدا بوجود آمده است ، یک پدیده نادر است.

گزینه دوم:رحم به طور دوره ای شل می شود. تحت تأثیر بودجه هایی که عضلات را تحریک می کنند ، تن و انقباض آن به طور موقت بازیابی می شود. سپس رحم دوباره شل می شود. خونریزی موج مانند ؛ دوره های تقویت آن با یک توقف تقریبا کامل متناوب می شوند. خون در بخشهای 100-200 میلی لیتر از بین می رود. بدن زن پس از زایمان به طور موقت چنین از دست دادن خون را جبران می کند. اگر به موقع و در حجم کافی به خانم پس از زایمان کمک شود ، تن رحم بازسازی می شود و خونریزی متوقف می شود. اگر مراقبت های زنان و زایمان به تأخیر بیفتد یا به طور ناخواسته ای انجام شود ، توانایی های جبرانی بدن کاهش می یابد. رحم پاسخ به محرک ها را متوقف می کند ، اختلالات هموستاز به هم می پیوندند ، خونریزی گسترده می شود ، شوک هموراژیک ایجاد می شود. نوع دوم از تصویر بالینی خونریزی در اوایل دوره پس از زایمان بسیار بیشتر از حالت اول رخ می دهد.

رفتار. روش های مقابله با خونریزی هیپوتونیک و آتونیک به دو روش پزشکی ، مکانیکی و عملیاتی تقسیم می شود.

کمک به شروع خونریزی هیپوتونیک شامل مجموعه ای از اقدامات است که به سرعت و به وضوح انجام می شود ، بدون اتلاف وقت در استفاده مکرر از وسایل بی اثر و دستکاری. پس از تخلیه مثانه ، ماساژ خارجی رحم را از طریق دیواره شکم شروع کنید. همزمان داروهای داخل وریدی و عضلانی (یا زیر جلدی) تزریق می شوند که عضلات رحم را منقبض می کنند. به عنوان چنین عواملی ، می توانید از 1 میلی لیتر (5 واحد) اکسی توسین ، 5/1 میلی لیتر از محلول متیلروگومترین 02/0 درصد استفاده کنید. لازم به یادآوری است که مصرف بیش از حد داروهای ارگوت می تواند بر فعالیت انقباضی رحم اثر افسردگی بگذارد و اکسی توسین می تواند منجر به نقض سیستم انعقاد خون شود. در مورد هیپوترمی موضعی (یخ روی معده) فراموش نکنید.

اگر این اقدامات منجر به تأثیری پایدار نشوند و از دست دادن خون به 250 میلی لیتر رسیده باشد ، لازم است بدون معطلی ، معاینه دستی حفره رحم ، برداشتن لخته های خون و تجدید نظر در محل جفت را انجام دهید. در صورت تشخیص لوب جفت طولانی ، آن را برداشته و یکپارچگی دیواره های رحم را بررسی کنید. اگر این عمل به موقع انجام شود ، اثر همبستاتیک قابل اعتمادی ایجاد می کند و از افت خون بیشتر جلوگیری می کند. عدم تأثیر در هنگام معاینه دستی حفره رحم در بیشتر موارد نشان می دهد که این عمل دیر انجام شده است.

در حین عمل می توان میزان اختلال در عملکرد حرکتی رحم را تعیین کرد. با عملکرد انقباضی حفظ شده ، نیروی انقباض توسط دست عمل کننده احساس می شود ، با افت فشار خون ، انقباضات ضعیف مشاهده می شود و با اتون رحم ، با وجود اثرات مکانیکی و دارویی ، هیچ انقباضی وجود ندارد. هنگامی که افت فشار خون رحم در حین عمل ایجاد می شود ، رحم را با مشت ماساژ می دهند (با احتیاط!). احتیاط لازم برای جلوگیری از نقض عملکردهای سیستم انعقاد خون به دلیل ورود احتمالی مقدار زیادی صفحه پلاکت ترومبوتیک به جریان خون مادر است.

برای تحکیم اثر به دست آمده ، توصیه می شود بخیه عرضی را بر اساس Lositskaya به گردن رحم تحمیل کنید ، یک تامپون مرطوب با اتر را در قسمت خلفی واژن قرار دهید ، 1 میلی لیتر (5 U) اکسی توسین یا 1 میلی لیتر (5 میلی گرم) تزریق کنید. ) پروستاگلاندین F 2 o به داخل دهانه رحم.

تمام اقدامات برای جلوگیری از خونریزی به موازات درمان با تزریق تزریق ، از دست دادن خون کافی انجام می شود.

در صورت عدم وجود تأثیری در درمان به موقع (ماساژ خارجی رحم ، معرفی عوامل کاهش دهنده رحم ، معاینه دستی حفره رحم با ماساژ داخلی و داخلی ملایم) و خونریزی مداوم (از دست دادن خون بیش از 1000 میلی لیتر) ، لازم است بلافاصله به بیماری سلیاک ادامه دهید. در صورت خونریزی گسترده پس از زایمان ، عمل باید حداکثر 30 دقیقه پس از شروع اختلالات همودینامیکی (با فشار خون 90 میلی متر جیوه) انجام شود. عملیاتی که پس از این دوره انجام می شود ، به عنوان یک نتیجه ، نتیجه مطلوب را تضمین نمی کند.

روشهای جراحی توقف خونریزی بر اساس بستن عروق رحم و تخمدان یا برداشتن رحم است.

در صورت عدم تأثیر بستن عروق و همچنین در موارد افزایش جزئی یا کامل جفت ، باید به قطع فوق واژن رحم متوسل شد. در مواردي كه آتوني رحم در اثر افزايش ميزان جفت ، با پارگي هاي عميق دهانه رحم ، در صورت وجود عفونت ، و نيز در صورتي كه آسيب شناسي رحم علت اختلال لخته شدن خون باشد ، انجام انقباض رحم توصيه مي شود.

نتیجه مبارزه با خونریزی تا حد زیادی به توالی فعالیتها و سازماندهی مشخصی از کمکهای ارائه شده بستگی دارد.

درمان گستوز دیررس. حجم ، مدت و اثربخشی درمان بستگی به تعریف صحیح فرم بالینی و شدت سیر گاستوز دارد.

ادم زنان باردار(با افزایش وزن پاتولوژیک تشخیص داده شده و ادم درجه گذرای من) می تواند در یک کلینیک قبل از زایمان انجام شود. در صورت عدم تأثیر درمان ، و همچنین در صورت تشخیص ادم درجه I و III ، زنان باردار تحت بستری هستند.

درمان شامل ایجاد یک محیط آرام ، تجویز یک رژیم غذایی با پروتئین گیاهی است. محدودیت نمک و مایعات مورد نیاز نیست. روزهای ناشتا یک بار در هفته برگزار می شود: پنیر کوکی تا 500 گرم ، سیب تا 1.5 کیلوگرم. توصیه می شود از داروهای مدر مدر (چای کلیه ، زرشک) ، ویتامین ها (از جمله استات توکوفرول ، ویتامین C ، روتین) استفاده کنید. استفاده از داروهایی که جریان خون رحمی و رحمی را بهبود می بخشند (آمینوفیلین) توصیه می شود.

تسکین نفروپاتی درجه I و IIنیاز به یک رویکرد یکپارچه دارد. این فقط در شرایط ساکن انجام می شود. یک رژیم درمانی و محافظتی ایجاد می شود ، که با تعیین جوشانده یا تنتور گیاه سنبل الطیب و مادری و آرام بخش (سیبازون ، نوزپام) پشتیبانی می شود. اثر آرام بخشی داروهای آرامبخش می تواند با افزودن آنتی هیستامین (دیفن هیدرامین ، سوپراستین) افزایش یابد.

رژیم غذایی به محدودیت شدید مایعات نیاز ندارد. غذا باید سرشار از پروتئین های کامل (گوشت ، ماهی آب پز ، پنیر دلمه ، کفیر و غیره) ، میوه ها ، سبزیجات باشد. روزهای روزه داری هفته ای یک بار (کشک سیب ، کفیر و غیره) صرف می شود.

شدت درمان فشار خون بالا به شدت ژستوز بستگی دارد. با نفروپاتی درجه I ، می توانید خود را به تجویز روده ای یا روده ای no-shpa ، aminophylline ، papaverine ، dibazol محدود کنید. با درجه نفروپاتی II ، متیلدوپا ، کلونیدین تجویز می شود.

سالهای زیادی است که از سولفات منیزیم برای درمان نفروپاتی با موفقیت استفاده می شود - یک داروی ایده آل برای درمان ژستوز ، ارائه اثر آرام بخش ، فشار خون و ادرار آور مبتنی بر بیماری زایی. این عملکرد پلاکت را مهار می کند ، ضد اسپاسم و آنتاگونیست کلسیم است ، تولید پروستاسیکلین را افزایش می دهد و بر فعالیت عملکردی اندوتلیوم تأثیر می گذارد. DP Brovkin (1948) طرح زیر را برای تزریق عضلانی سولفات منیزیم پیشنهاد کرد: 24 میلی لیتر از محلول 25٪ سه بار بعد از 4 ساعت تزریق می شود ، آخرین بار - بعد از 6 ساعت. در حال حاضر ، با نفروپاتی درجه I ، دوزهای کمتری از منیزیم سولفات استفاده می شود: دو بار در روز 10 میلی لیتر از محلول 25٪ به صورت عضلانی تزریق می شود. با درجه نفروپاتی II ، اولویت با روش تزریق وریدی دارو است: دوز ساعتی اولیه سولفات منیزیم 1.25-2.5 گرم ماده خشک است ، دوز روزانه 7.5 گرم است.

برای بهبود جریان خون رحمی ، بهینه سازی گردش خون در کلیه ها ، تزریق درمانی تجویز می شود (رئوپلی گلوکین ، مخلوط گلوکز - نووکائین ، همودزیس ، محلول های نمکی ایزوتونیک ، در صورت هایپوپروتئینمی - آلبومین). مقدار کل محلول های تزریق شده 800 میلی لیتر است.

مجموعه محصولات دارویی شامل ویتامین های C ، B r B 6 ، E است.

اثربخشی درمان بستگی به شدت نفروپاتی دارد: در درجه اول ، به عنوان یک قاعده ، درمان موثر است. در و درجه نیاز به تلاش و زمان زیادی دارد. اگر در عرض 2 هفته باشد. دستیابی به یک اثر پایدار ممکن نیست ، بنابراین لازم است که زن باردار را برای زایمان آماده کنید.

تسکین نفروپاتی درجه IIIدر یک بخش مراقبت ویژه یا بخش انجام می شود. این مرحله از ژستوز ، همراه با پره اکلامپسی و اکلامپسی ، به اشکال شدید ژستوز اشاره دارد. همیشه تهدید انتقال آن به مراحل بعدی توسعه سمیت (پره اکلامپسی ، اکلامپسی) و خطر برای زندگی جنین وجود دارد. بنابراین ، درمان باید فشرده ، مبتنی بر بیماری زایی ، پیچیده و فردی باشد.

در روند درمان ، پزشکان (متخصص زنان و زایمان) وظایف اصلی زیر را تعیین و حل می کنند:

1) یک رژیم محافظتی ارائه دهید

2) از بین بردن اسپاسم عروقی و هیپوولمی.

3) از هیپوکسی جنین پیشگیری یا درمان کنید.

یک زن باید در رختخواب بماند. برای او داروهای آرامش بخشی کوچک تجویز می شود: کلوزپید (النیوم) ، سیبازون (سدوکسن) ، نوزپام (تازپام) و غیره. برای تقویت اثر آرام بخش ، آنتی هیستامین ها (دیفن هیدرامین ، پیپولفن ، سوپراستین).

برداشتن اسپاسم عروقی و از بین بردن هیپوولمی به طور موازی انجام می شود. درمان معمولاً از راه وریدی شروع می شود تزریق قطره ای سولفات منیزیم و رئوپلی گلوسین. بسته به سطح فشار خون ، 50 تا 30 میلی لیتر سولفات منیزیم 25٪ به 400 میلی لیتر رئوپلی گلوکین (با MAP 110-120 میلی متر جیوه - 30 میلی لیتر ، 120-130 میلی متر جیوه - 40 میلی لیتر ، بیش از 130 میلی متر جیوه) اضافه می شود - 50 میلی لیتر). میزان تزریق محلول به طور متوسط \u200b\u200b100 میلی لیتر در ساعت است. تجویز وریدی سولفات منیزیم نیاز به نظارت دقیق بر بیمار دارد: برای جلوگیری از افت شدید فشار خون ، کنترل سرکوب احتمالی انتقال عصبی عضلانی (بررسی رفلکس های زانو) ، نظارت بر تنفس (احتمالاً سرکوب مرکز تنفسی). به منظور جلوگیری از اثرات نامطلوب پس از دستیابی به نتیجه فشار خون ، می توان سرعت تزریق را به مدت 1 ساعت به دوز نگهدارنده 1 گرم ماده خشک سولفات منیزیم کاهش داد.

درمان با سولفات منیزیم با استفاده از داروهای ضد اسپاسم و گشادکننده های عروق (no-shpa ، papaverine ، dibazol ، aminophylline ، methyldopa ، ap-resin ، clonidine و غیره) همراه است.

در صورت لزوم از داروهای مسدود کننده گانگلیون (پنتامین ، هایگرونیوم ، ایمخین و ...) استفاده کنید.

برای از بین بردن هیپوولمی ، علاوه بر rheopolyglucin ، hemodez ، محلول های کریستالوئید ، گلوکز و مخلوط گلوکز-نووکائین ، آلبومین ، reogluman و غیره استفاده می شود. داروها و حجم تزریق به درجه هیپوولمی ، ترکیب کلوئیدی- اسمزی و اسمولاریته خون ، حالت همودینامیک مرکزی و عملکرد کلیه بستگی دارد. مقدار کل محلول های تزریق شده برای نفروپاتی درجه III 800-1200 میلی لیتر است.

گنجاندن داروهای ادرار آور در درمان پیچیده انواع شدید ژستوز باید محتاط باشد. داروهای ادرار آور (لازیکس) برای ورم عمومی ، فشار خون بالای دیاستولیک با حجم پلاسما در گردش خون پرشده و همچنین در مورد نارسایی حاد بطن چپ و ادم ریوی تجویز می شوند.

داروهای قلبی (korglucon) ، داروهای هپاتوتروپیک (Essentiale) و ویتامین های Bj ، B 6 ، C ، E بخشی ضروری در درمان وستوز شدید OPH هستند.

کل مجموعه عوامل درمانی به اصلاح هیپوولمی ، کاهش شریانی محیطی ، تنظیم متابولیسم پروتئین و نمک آب ، بهبود گردش خون در اندام های حیاتی مادر کمک می کند و تأثیر مثبتی بر روی خون رحم دارد. جریان. جلسات ترنتال ، سیجتین ، کوکاربوکسیلاز ، استنشاق اکسیژن و اکسیژن رسانی بیش از حد ، وضعیت جنین را بهبود می بخشد.

متأسفانه ، در برابر بارداری موجود ، نمی توان بر روی از بین بردن کامل نفروپاتی شدید حساب کرد ، بنابراین ، با انجام درمان فشرده ، لازم است بیمار را برای زایمان دقیق او و کودک آماده کنیم. به منظور جلوگیری از عوارض جدی که می تواند منجر به مرگ مادر و جنین شود ، در صورت عدم وجود یک اثر واضح و پایدار ، دوره درمان 1-3 روز است. /

تسکین پره اکلامپسی ،همراه با مراقبت های ویژه پیچیده (مانند نفروپاتی درجه 3) ، شامل مراقبت های اضطراری برای جلوگیری از توسعه تشنج است. این کمک شامل تجویز فوری وریدی داروئید نورولپتیک (2-3 میلی لیتر محلول 0.25٪) و دیازپام (2 میلی لیتر محلول 0.5٪) است. آرام سازی را می توان با تزریق عضلانی 2 میلی لیتر محلول 1٪ پرومدول و 2 میلی لیتر محلول 1٪ دیفن هیدرامین افزایش داد. قبل از معرفی این داروها ، می توانید بیهوشی کوتاه مدت ماسک دار با نیتروژن-فلوروتان با اکسیژن انجام دهید.

اگر درمان فشرده پیچیده م effectiveثر باشد ، گستوز از مرحله پره اکلامپسی به مرحله نفروپاتی درجه II و III منتقل می شود و درمان بیمار ادامه می یابد. اگر بعد از 3-4 ساعت تاثیری نداشته باشد ، لازم است که در مورد زایمان یک زن تصمیم بگیرید.

تسکین اکلامپسی

کاهش سندرم HELLP.اثربخشی درمان فشرده پیچیده سندرم HELLP تا حد زیادی با تشخیص به موقع آن تعیین می شود. به طور معمول ، انتقال بیماران به تهویه مکانیکی ، نظارت بر پارامترهای آزمایشگاهی ، ارزیابی سیستم انعقاد خون و ادرار لازم است. درمان با هدف تثبیت سیستم هموستاز ، از بین بردن هیپوولمی و درمان فشار خون از اهمیت اساسی برخوردار است. گزارش هایی مبنی بر اثربخشی بالا در درمان سندرم HELLP پلاسمافرزیس با انتقال پلاسمای منجمد تازه ، سرکوب کننده های سیستم ایمنی و کورتیکواستروئیدها وجود دارد.

مدیریت کار زایمان روند حاملگی را تشدید کرده و هیپوکسی جنین را تشدید می کند. این را باید هنگام انتخاب زمان و روش زایمان در نظر داشته باشید.

تسکین اکلامپسی ،کمک فوری و فشرده است درمان پیچیده، معمولاً برای درمان اشکال شدید گاستوز. کمک های اولیه برای توسعه تشنج به شرح زیر است:

1) بیمار روی یک سطح صاف قرار می گیرد و سر او به طرفین چرخانده می شود.

2) دهان را با یک گشاد کننده دهان یا کفگیر با دقت باز کنید ، زبان را بیرون بیاورید ، دستگاه تنفسی فوقانی را از بزاق و مخاط آزاد کنید.

3) تهویه کمکی را با ماسک شروع کنید یا بیمار را به تهویه مصنوعی منتقل کنید.

4) سیبازون (سدوکسن) - 4 میلی لیتر از محلول 0.5٪ به صورت داخل وریدی تزریق می شود و یک ساعت بعد دارو به مقدار 2 میلی لیتر تکرار می شود ، droperidol - 2 میلی لیتر از محلول 0.25 or یا دیپراسین (پیپولفن) - 2 میلی لیتر یک محلول 2.5

5) شروع تزریق وریدی سولفات منیزیم را انجام دهید.

اولین دوز سولفات منیزیم باید تکان دهنده باشد: به میزان 5 گرم ماده خشک در هر 200 میلی لیتر رئوپلی گلوکین. این دوز تحت کنترل کاهش فشار خون در طی 30-20 دقیقه تجویز می شود. سپس آنها به دوز نگهدارنده 2-1 گرم در ساعت می رسند و فشار خون ، تنفس ، رفلکس های زانو ، میزان دفع ادرار و غلظت منیزیم در خون را با دقت کنترل می کنند (در صورت امکان).

درمان پیچیده پره اکلامپسی که توسط سندرم تشنج پیچیده است طبق قوانین مربوط به درمان نفروپاتی و پره اکلامپسی درجه III با برخی تغییرات انجام می شود. از محلول های کلوئیدی به دلیل فشار اسمزی کلوئیدی پایین در چنین بیمارانی باید به عنوان محلول های تزریق استفاده شود. حجم کل تزریق نباید بیش از 2-2.5 لیتر در روز باشد. کنترل دقیق خروجی ساعتی ادرار مورد نیاز است. یکی از عناصر درمان پیچیده اکلامپسی زایمان فوری است.

آب چندرسانه ای آب کوچک

مایع آمنیوتیک یک محیط مایع است که جنین را احاطه کرده و بین آن و بدن مادر میانی قرار دارد. در دوران بارداری ، مایع آمنیوتیک از جنین در برابر فشار محافظت می کند ، حرکت نسبتاً آزاد را امکان پذیر می کند و به تشکیل موقعیت صحیح و ارائه کمک می کند. در حین زایمان ، مایع آمنیوتیک فشار داخل رحمی ، قطب پایین را متعادل می کند مثانه جنین یک محرک فیزیولوژیکی برای گیرنده های ناحیه حلق داخلی است مایع آمنیوتیک ، بسته به مدت زمان بارداری ، از منابع مختلف تشکیل می شود. در مراحل اولیه بارداری ، کل سطح آمنیون عملکرد ترشحی را انجام می دهد ، تبادل بعدی تا حد بیشتری از طریق سطح آمنیوتیک جفت انجام می شود. مناطق دیگر تبادل آب ، ریه ها و کلیه های جنین است. نسبت آب و سایر ترکیبات مایع آمنیوتیک به دلیل تنظیم دینامیکی ثابت متابولیسم حفظ می شود و شدت آن برای هر جز specific خاص است. در 3 ساعت تبادل کامل مایع آمنیوتیک انجام می شود.

حجم و ترکیب مایع آمنیوتیک به سن حاملگی ، وزن جنین و اندازه جفت بستگی دارد. با پیشرفت بارداری ، حجم مایع آمنیوتیک از 30 میلی لیتر در هفته 10 به حداکثر در هفته 38 افزایش می یابد و سپس تا هفته 40 کاهش می یابد ، و در زمان زایمان فوری ، به طور متوسط \u200b\u200b800 میلی لیتر ، به 600-1500 میلی لیتر می رسد.

علت شناسی پلی هیدرامنیوس می تواند عوارض مختلف بارداری را همراه داشته باشد. غالباً ، پلی هیدرامنیوس در زنان باردار مبتلا به عفونت مزمن تشخیص داده می شود. به عنوان مثال ، مانند پیلونفریت ، بیماری های التهابی واژن ، عفونت حاد تنفسی ، عفونت های خاص (سیفلیس ، کلامیدیا ، مایکوپلاسموز ، عفونت ویروس سیتومگال). پلی هیدرامنیوس اغلب در زنان باردار با آسیب شناسی خارج از دستگاه تناسلی تشخیص داده می شود (دیابت شیرین ، بارداری Rh- درگیری). در حضور چند حاملگی ، ناهنجاری های جنین (آسیب به سیستم عصبی مرکزی ، دستگاه گوارش ، بیماری کلیه کیستیک ، ناهنجاری های اسکلتی). بین پلی هیدرامنیوس حاد و مزمن که اغلب در سه ماهه دوم و سوم بارداری ایجاد می شود ، تفاوت قائل شوید.

تصویر بالینی علائم کاملاً مشخص است پلی هیدرامنیوس حاد در حال رشد است.بی حالی عمومی ، احساسات دردناک و سنگینی در شکم و کمر وجود دارد. پلی هیدرامنیوس حاد به دلیل ایستادن زیاد دیافراگم ممکن است همراه با تنگی نفس ، اختلال در فعالیت قلب باشد.

پلی هیدرامنیوز مزمنمعمولاً ندارد تظاهرات بالینی: زن باردار با انباشت آهسته مایع آمنیوتیک سازگار می شود.

تشخیص مبتنی بر ارزیابی شکایات ، وضعیت عمومی زنان باردار ، معاینه زنان و زایمان خارجی و روش های معاینه ویژه است.

شکایتزنان باردار (در صورت وجود) به کاهش اشتها ، تنگی نفس ، بی حالی ، احساس سنگینی و درد در شکم ، کمر کاهش می یابد.

چه زمانی تحقیقات عینیرنگ پریدگی پوست ، کاهش لایه چربی زیر جلدی وجود دارد. در برخی از زنان باردار ، الگوی وریدی شکم افزایش می یابد. دور شکم و ارتفاع فوندوس رحم با سن حاملگی مطابقت ندارد ، به طور قابل توجهی بیش از آنها است. رحم به شدت بزرگ شده ، متشنج است ، از قوام الاستیک فشرده و کروی برخوردار است. هنگام لمس رحم ، نوسان مشخص می شود. موقعیت جنین ناپایدار ، اغلب عرضی ، مایل ، احتمالاً بریچ است. در هنگام لمس ، جنین به راحتی موقعیت خود را تغییر می دهد ، قسمت هایی از جنین به سختی قابل لمس است ، گاهی اوقات آنها به هیچ وجه تعیین نمی شوند. قسمت ارائه شده در سطح بالایی قرار دارد و در حال اجرا است. ضربان قلب جنین ضعیف است ، ناشنوا است. گاهی اوقات فعالیت حرکتی بیش از حد جنین بیان می شود. داده های معاینه واژن به تشخیص پلی هیدرامنیوس کمک می کند: دهانه رحم کوتاه شده ، حلق داخلی کمی باز می شود و مثانه جنین متشنج مشخص می شود.

از روش های تحقیق اضافی ، آموزنده و بنابراین اجباری است اسکن اولتراسوند ،اجازه ساخت جنین سنجی ، تعیین وزن تخمینی جنین ، مشخص کردن سن بارداری ، ایجاد حجم مایع آمنیوتیک ، شناسایی ناهنجاری های جنین ، ایجاد محل جفت ، ضخامت آن ، مرحله بلوغ ، قابلیت جبران.

با استفاده از پلی هیدرآمنیوس تشخیص داده شده ، انجام تحقیقات برای شناسایی علت وقوع آن ضروری است. اگرچه این همیشه امکان پذیر نیست ، اما باید تلاش شود. تمام مطالعات با هدف شناسایی (یا روشن کردن شدت) دیابت ، حساسیت به حساسیت برای عامل Rh را تجویز کنید. ماهیت ناهنجاری ها و وضعیت جنین را مشخص کنید. وجود عفونت مزمن احتمالی را تشخیص دهد.

تشخیص افتراقی با پلی هیدرامنیوس ، رانش کیستیک ، آسیت و سیستوم غده تخمدان انجام می شود. اسکن اولتراسوند کمک بسیار بی نظیری می کند.

ویژگی های دوره بارداری. وجود پلی هیدرامنیوس نشانگر درجه بالایی از خطر برای مادر و جنین است.

بیشترین عارضه مکرر هست یک سقط جنینبارداری. با پلی هیدرامنیوس حاد ، که اغلب قبل از 28 هفته ایجاد می شود ، سقط جنین اتفاق می افتد. با داشتن پلی هیدرامنیوس مزمن در برخی از زنان ، بارداری می تواند ادامه یابد ، اما بیشتر اوقات به زایمان زودرس ختم می شود. عارضه دیگری که غالباً با تهدید به اتمام حاملگی همراه است ، پارگی زودرس غشاها به دلیل تغییرات دژنراتیو آنها است.

خروج سریع مایع آمنیوتیک می تواند منجر به افتادگی بند ناف یا قسمتهای کوچک جنین شود و به جدا شدن زودرس جفت واقع شده کمک کند.

زنان باردار مبتلا به پلی هیدرامنیوس اغلب رشد می کنند سندرم فشرده سازی ورید اجوف تحتانی.زنان در حالت خوابیده از سرگیجه ، ضعف ، صدای زنگ زدن در گوش و چشمک زدن مگس ها در مقابل چشم شکایت می کنند. هنگام چرخش به پهلو ، علائم از بین می روند ، زیرا فشرده سازی ورید اجوف تحتانی متوقف می شود و بازگشت وریدی به قلب افزایش می یابد. با سندرم فشرده سازی ورید اجوف تحتانی ، خونرسانی به رحم و مجموعه جنینی بدتر می شود ، که بر وضعیت جنین داخل رحمی تأثیر می گذارد.

غالباً در دوران بارداری ، به دلیل پیچیدگی های پلی هیدرامنیوس ، سو mal تغذیه جنین مشاهده می شود.

مدیریت بارداری و زایمان. زنان بارداری که مشکوک به پلی هیدرامنیوس هستند ، برای روشن شدن تشخیص و شناسایی علت پیشرفت آن در بیمارستان بستری می شوند. آنها پس از تأیید تشخیص ، روشهای مدیریت بیشتر بارداری را انتخاب می کنند.

اگر در طی مراحل معاینه ناهنجاری های رشد جنین پیدا شود که با زندگی سازگار نیست ، زن آماده خاتمه حاملگی از طریق کانال زایمان طبیعی است. اگر عفونت تشخیص داده شود ، کافی است ضد باکتری درمانی با در نظر گرفتن تأثیر داروها بر جنین. در صورت عدم سازگاری ایزوزرولوژیکی خون مادر و جنین ، بارداری مطابق با تاکتیک های اتخاذ شده انجام می شود. با شناسایی دیابت ، درمان با هدف جبران آن انجام می شود.

در سالهای اخیر ، تمایل به تأثیر بر میزان مایع آمنیوتیک با تأثیر بر روی جنین وجود دارد. ایندومتاسین ، با دوز mg / kg 2 در روز توسط یک زن دریافت می شود ، میزان ادرار جنین را کاهش می دهد و در نتیجه مقدار مایع آمنیوتیک را کاهش می دهد. در برخی موارد ، با تخلیه آب اضافی به آمنیوسنتز متوسل می شوند.

متأسفانه اقدامات درمانی با هدف کاهش مقدار مایع آمنیوتیک همیشه م effectiveثر نیستند.

به موازات درمان با توجیه پاتوژنتیک ، لازم است روی جنین تأثیر بگذاریم ، که اغلب در شرایط کمبود اکسیژن مزمن با سوnutتغذیه در مقابل کمبود است. برای انجام این کار ، از وسیله ای استفاده می شود که گردش خون رحم و پلاستنت را بهبود می بخشد. داروهای ضد اسپاسم تجویز کنید ، داروهایی که خصوصیات رئولوژیکی خون را بهبود می بخشند (رئوپلی گلوکین ، ترنتال ، کورانتیل) ، فرآیندهای متابولیکی (ریبوکسین ، سیتوکروم C) ، آنتی اکسیدان ها (استات توکوفرول ، یونی یون). اکسی باروتراپی نتایج خوبی می دهد.

زایمان در حضور پلی هیدرامنیوس همراه با عوارض است. ضعف کار اغلب مشاهده می شود. پلی هیدرامنیوس منجر به کشش بیش از حد فیبرهای عضلانی رحم و کاهش انقباض آنها می شود. مراقبت های زنان و زایمان با باز شدن مثانه جنین آغاز می شود. آمنیوتومی باید با دقت ، با ابزار انجام شود و مایع آمنیوتیک باید به آرامی آزاد شود تا از جدا شدن جفت و افتادگی بند ناف و قسمتهای کوچک جنین جلوگیری شود. در مدت 2 ساعت پس از باز شدن مثانه جنین ، در صورت عدم فعالیت شدید زایمان ، لازم است درمان تحریک ردوست انجام شود. برای جلوگیری از خونریزی در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان "با آخرین فشار" دوره اخراج ، تجویز متیلروگومترین یا اکسی توسین به صورت وریدی ضروری است. اگر زن زایمان دریافت کرده باشد

تحریک روده ای با کمک تجویز وریدی عوامل کاهش دهنده رحم ، سپس در دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان ادامه می یابد.

کم آباگر مقدار مایع آمنیوتیک در بارداری کامل کمتر از 600 میلی لیتر باشد ، در این صورت اولیگوهیدرامنیوس در نظر گرفته می شود. بسیار نادر است.

علت شناسی تاکنون ، علت الیگوهیدرامنیوس مشخص نیست. در حضور الیگوهیدرآمنیوس ، سندرم عقب ماندگی رشد جنین اغلب مشاهده می شود ، شاید در این وضعیت رابطه معکوس وجود داشته باشد: در یک جنین هیپوتروفیک ، عملکرد کلیه مختل می شود و کاهش تولید ادرار ساعتی منجر به کاهش مقدار آمنیوتیک می شود مایع. با کمبود آب به دلیل کمبود جا ، حرکات جنین محدود می شود. اغلب ، چسبندگی هایی بین پوست جنین و آمنیون ایجاد می شود که با رشد جنین ، به صورت رشته ها و نخ ها کشیده می شوند. دیواره های رحم محکم به جنین می خورد ، آن را خم می کند ، که منجر به انحنای ستون فقرات ، بدشکلی اندام ها می شود.

تصویر بالینی علائم الیگوهیدرامنیوس معمولاً مشخص نیست. وضعیت زن باردار تغییری نمی کند. برخی از خانم ها حرکات دردناک جنین را تجربه می کنند.

عیب یابی براساس اختلاف بین اندازه رحم و سن حاملگی. در این مورد ، لازم است یک معاینه سونوگرافی انجام شود ، که به تعیین مقدار دقیق مایع آمنیوتیک ، روشن شدن طول بارداری ، تعیین اندازه جنین ، شناسایی ناهنجاری های احتمالی ، انجام آزمایش پزشکی و ژنتیک کمک می کند معاینه توسط بیوپسی جفتی.

دوره بارداری. کمبود آب اغلب منجر به سقط جنین می شود. هیپوکسی ، سوnut تغذیه ، ناهنجاری های جنین وجود دارد.

زایمان غالباً یک دوره طولانی به خود می گیرد ، زیرا غشاهای متراکم ، که کاملاً روی قسمت حاضر کشیده شده اند ، از باز شدن حلق داخلی و پیشرفت قسمت ارائه دهنده جلوگیری می کنند. مراقبت های زنان و زایمان با باز شدن مثانه جنین آغاز می شود. پس از باز کردن آن ، لازم است پوسته ها به طور گسترده رقیق شوند تا در باز شدن حلق داخلی و پیشرفت سر تداخل ایجاد نکنند. در 2 ساعت پس از آمنیوتومی ، با فعالیت زایمان ناکافی ، درمان تحریک کننده تولد تجویز می شود.

دوره های متوالی و زودرس پس از زایمان اغلب با افزایش از دست دادن خون همراه است. یکی از اقدامات پیشگیری از خونریزی ، تجویز پیشگیری کننده متیلروگومترین یا اکسی توسین در پایان دوره II است.