Ischemia cardiaca. Codice ICD malattia coronarica Malattia coronarica secondo ICD 10

Determinare il codice IHD secondo ICD 10 è sempre un processo lungo e laborioso. La malattia si colloca nella classe delle patologie del sistema circolatorio. Fondamentalmente, l'IHD è un complesso di patologie caratterizzate da un alterato afflusso di sangue al cuore o alle sue singole sezioni.

Di conseguenza, l'ischemia può essere acuta o cronica. Quando si codifica la malattia coronarica, si dovrebbe tenere conto del fatto che la cardiopatia ischemica è spesso combinata con l'ipertensione arteriosa e ciò richiede un ulteriore chiarimento della diagnosi.

Inoltre, durante la diagnosi di una particolare malattia nel blocco PICS secondo ICD 10 deve essere presa in considerazione la durata dell'attacco ischemico. Allo stesso tempo, per mantenere registrazioni statistiche di morbilità, viene preso in considerazione il periodo di tempo dall’esordio dell’ischemia al ricovero del paziente in ospedale. Quando si valuta la mortalità complessiva, viene valutato il tempo dall'inizio di un attacco alla morte.

Funzionalità di codifica

Il codice ICD 10 per la malattia coronarica varia da I20 a I25. Ciò include le seguenti unità nosologiche:

• I20 – rappresentato dall'angina pectoris, che si divide in angina stabile e forma instabile (tensione), nonché forme di patologia non specificate;
• I21 – piccante sindrome coronarica o infarto miocardico, che viene suddiviso in punti a seconda della localizzazione della lesione e della profondità dei fenomeni necrotici;
• I22 – attacco cardiaco ricorrente, che implica la comparsa di segni di necrosi miocardica entro 28 giorni dallo sviluppo del precedente infarto;
• I23 – complicanze dell'infarto (ad esempio, formazione di difetti cardiaci, emopericardio, rottura di alcune strutture);
• I24 - quindi Nel blocco ICD 10 IHD sono codificate altre forme di nosologia (ad esempio, la sindrome di Dressler o la trombosi coronarica senza segni di infarto);
• I25 – ischemia cardiaca cronica, anch'essa divisa in più punti (aterosclerosi, aneurisma, pregresso infarto e altre forme).

La malattia coronarica significa che per qualche motivo il cuore non riceve abbastanza sangue per funzionare correttamente.

Negli adulti, l'IHD si verifica molto più spesso che nei bambini, a causa di disturbi alimentari, cattive abitudini, accumulo di sostanze nocive nel corpo e altri. fattori esterni. Allo stesso tempo, tale codificazione della patologia è necessaria per distribuire adeguatamente i principi di base del trattamento e della diagnosi grande quantità forme di cardiopatia ischemica.

L’IHD è la malattia più comune al mondo, quella che viene definita la “malattia del secolo”. Oggi non esistono metodi in grado di invertire lo sviluppo dell’IHD. Anche una cura completa è impossibile. Ma con un trattamento tempestivo e sistematico, lo sviluppo della malattia può essere leggermente rallentato e l'aspettativa di vita può essere aumentata: anche questo è possibile.

Cos’è la malattia coronarica?

L'IHD è acuto, o disfunzione cronica cuori. Si verifica a causa dell'insufficiente apporto di nutrienti dalle arterie coronarie direttamente al muscolo cardiaco. Il motivo principale è l’aterosclerosi; si formano placche che col tempo restringono il lume delle arterie.

Il flusso sanguigno diminuisce, l'equilibrio tra: i bisogni e le capacità del cuore per fornirgli il nutrimento di cui ha bisogno per vivere.

L'IHD è incluso nel codice ICD 10. Questo Classificazione internazionale alcune malattie 10a revisione. L’ICD-10 comprende 21 classi di malattie, inclusa la cardiopatia ischemica. Codice IHD: I20-I25.

Classificazione

Speziato:

• morte coronarica inaspettata del paziente;
• attacco cardiaco acuto;
• angina pectoris (vasospastica, variante);
• angina pectoris (instabile).

Cronico:

• angina tesa (è indicata la funzionalità della classe e del riposo);
• la cardiosclerosi post-infarto, il ritmo cardiaco e la conduzione sono disturbati;
• aneurisma;
• ischemia silente.

Sintomi

Sintomi mentali:

1. panico, paura quasi animale;
2. apatia inspiegabile;
3. ansia senza causa.

Diagnostica

Scopo della diagnosi:

1. trovare fattori di rischio esistenti: precedentemente non diagnosticati diabete, colesterolo cattivo, malattie renali, ecc.;
2. sulla base dei risultati diagnostici, è necessario valutare le condizioni del muscolo cardiaco e delle arterie;
3. scegliere il trattamento giusto;
4. capire se sarà necessario un intervento chirurgico o se è ancora possibile eseguirlo trattamento conservativo.

Per prima cosa dovrai consultare un cardiologo. Se è indicato un intervento chirurgico, è necessario un cardiochirurgo. In caso di glicemia alta, il trattamento viene prima effettuato da un endocrinologo.

Prescritti esami del sangue:

• generale;
• sangue per zucchero;
• profilo lipidico generale;
• urea, creatina (valuta la funzionalità renale).

Esami delle urine:

• microalbuminuria (MAU) - per la presenza di una proteina: chiamata albumina.
• proteinuria: determina la salute dei reni.

Altra diagnostica:

• misurazione della pressione sanguigna;
• radiografia;
• ECG senza carico;
• ECG con sforzo;
• determinare il livello di colesterolo cattivo nel sangue;
• Eco CG - ecografia del cuore;
• angiografia coronarica.

Durante la diagnosi, è necessario tenere conto delle forme di IHD, ce ne sono cinque:

1. Angina pectoris.
2. Angina vasospastica.
3. Infarto miocardico.
4. Cardiosclerosi post-infarto.
5. Insufficienza cardiaca.

Cause

Ci sono due ragioni:

1. La malattia si chiama “calore”. Questo è quando il fegato produce intensamente colesterolo. Questo è chiamato squilibrio del sistema normativo Mkhris-pa.
2. Questa è una malattia - "freddo", associato alla digestione. Con rallentamento anomalo della digestione e disturbi metabolismo dei grassi si verifica - uno squilibrio del sistema normativo Bad-kan.

Il colesterolo nel sangue in eccesso si accumula nelle pareti vascolari sotto forma di placche aterosclerotiche. A poco a poco, il lume dei vasi si restringe, di conseguenza non può più esistere una normale circolazione sanguigna e l’afflusso di sangue al cuore si deteriora.

Meccanismo di sviluppo

• Il cuore, come sappiamo, pompa il sangue, ma ha anche urgentemente bisogno di un buon apporto di sangue, il che significa nutrienti e erogazione di ossigeno.
• Il muscolo cardiaco è nutrito dal sangue, proveniente da due arterie. Passano dalla radice dell'aorta e circondano il cuore sotto forma di corona. Ecco perché hanno questo nome: vasi coronarici.
• Le arterie poi si dividono in più rami, quelli più piccoli. Ciascuno di essi, inoltre, dovrebbe nutrire solo la propria parte del cuore.

  Se il lume anche di una nave si restringe leggermente, il muscolo inizierà a sperimentare una mancanza di nutrizione. Ma se si intasa completamente, lo sviluppo di molte malattie gravi è inevitabile.

• Inizialmente, sotto carico intenso la persona sperimenterà leggero dolore dietro lo sterno - si chiama angina pectoris. Ma il metabolismo muscolare peggiorerà nel tempo e i lumi delle arterie si restringeranno. Pertanto, il dolore ora apparirà più spesso, anche con un carico leggero e quindi in posizione orizzontale del corpo.
• Insieme all'angina pectoris lungo il percorso si possono formare insufficienza cardiaca cronica. Si manifesta come mancanza di respiro e grave gonfiore. Se si verifica una rottura improvvisa della placca, ciò porterà alla chiusura del lume rimanente dell'arteria, quindi infarto miocardico inevitabile.
  Può portare all'arresto cardiaco e anche la morte, se non dai una persona assistenza di emergenza. La gravità della lesione dipenderà solo da dove si è verificato esattamente il blocco. In un'arteria o in un suo ramo, e quale. Più è grande, più gravi saranno le conseguenze per una persona.
• Per lo sviluppo di un attacco di cuore il lume deve restringersi non meno del 70%. Se ciò avviene gradualmente, il cuore può ancora adattarsi alla diminuzione del volume del sangue. Ma il blocco improvviso è molto pericoloso e spesso porta alla morte del paziente.

Fattori di rischio

Trattamento

Esistono molti metodi per trattare questa grave malattia. Trattamento corretto non solo migliorerà la qualità della vita, ma la allungherà anche in modo significativo.

Metodi di trattamento:

1. conservatore- ammissione a vita medicinali, è indicata la fisioterapia, mangiare sano, cattive abitudini sono ormai del tutto inaccettabili, è solo consigliabile condurre immagine sana vita.
2. chirurgico- ripristina la pervietà vascolare.

Trattamento conservativo

Un ruolo significativo sarà svolto da: riduzione dei consumi contenenti grassi animali, la dieta dovrebbe contenere solo cibi salutari, camminare tranquillamente fa bene.

Pertanto, il miocardio interessato sarà in grado di adattarsi rapidamente alle capacità funzionali dei vasi che forniscono sangue al miocardio.

Terapia farmacologica - prescrizione di farmaci antianginosi. Prevengono o eliminano completamente gli attacchi di angina. Ma spesso il trattamento conservativo non è sempre efficace, quindi lo usano metodi chirurgici correzioni.

Chirurgia

Il trattamento viene selezionato in base al grado di danno ai vasi coronarici:

1. Bypass con innesto dell'arteria coronaria- un vaso (arteria, vena) viene prelevato dal paziente e suturato all'arteria coronaria. Pertanto, viene creata una via di bypass per l'afflusso di sangue. Il sangue ora fluirà nel miocardio in un volume sufficiente, eliminando ischemia e attacchi di angina.
2. - nel vaso interessato viene inserito un tubo (stent) che d'ora in poi eviterà un ulteriore restringimento del vaso. Dopo l'installazione dello stent, il paziente dovrà essere sottoposto a terapia antipiastrinica a lungo termine. Nei primi due anni è indicata la coronarografia di controllo.

Nei casi più gravi possono offrire rivascolarizzazione laser transmiocardica del miocardio. Il chirurgo dirige il laser sull'area interessata, creando così numerosi canali aggiuntivi di dimensioni inferiori a 1 ml. I canali, a loro volta, contribuiranno alla crescita di nuovi vasi sanguigni. Questa operazione viene eseguita separatamente, ma può anche essere combinata con un bypass aortocoronarico.

Medicinali

I medicinali dovrebbero essere prescritti solo da un medico.

Il loro arsenale è piuttosto ampio e spesso richiede l'assunzione simultanea di più farmaci di diversi gruppi:

• nitrati- questa è una nitroglicerina ben nota, non solo dilata le arterie coronarie, ma migliorerà significativamente anche l'apporto di sangue al miocardio. Utilizzato per il dolore insopportabile, la prevenzione degli attacchi;
• agenti antipiastrinici- per la prevenzione della formazione di trombi, dissoluzione dei coaguli di sangue: Cardiomagnyl, Eparina, Laspirina, ecc.;
• betabloccanti- il bisogno di ossigeno è ridotto, il ritmo è normalizzato e sono dotati di effetti antipiastrinici: Vero-Atenololo Metoprololo, Atenololo-Ubfi, Atenololo, ecc.;
• antagonisti del calcio- Avere vasta gamma azioni: ipotensiva, antianginosa, migliora la tolleranza all'attività fisica leggera: Nifedipina, Isoptin, Verapamil, Veracard, Verapamil-LekT, ecc.;
• fibrati e statine- abbassare il colesterolo nel sangue: Simvastatina, Lovastatina, Rosuvastatina, ecc.;
• farmaci che migliorano il metabolismo nel muscolo cardiaco: Inosine-Eskom, Riboxin, Inosie-F, ecc.

Rimedi popolari

Prima del trattamento, dovresti assolutamente consultare il tuo medico.

Rimedi popolari:

Ricette più popolari:

1. 1 cucchiaio. l. frutti di biancospino appiattiti;
2. 400 ml di acqua bollente.

Metti i frutti in un thermos durante la notte e aggiungi acqua bollente. Lasciali riposare fino al mattino. Bere 3-4 volte al giorno, 30 ml prima dei pasti, 1 ora. Prendilo per 1 mese, poi fai una pausa per un mese e puoi ripetere.

1. schiacciare il biancospino;
2. erba di erba madre.

Mescolare in proporzioni uguali: prendere 5-6 cucchiai. l. e versare 1,5 litri di acqua bollente, avvolgerlo e lasciarlo fermentare finché non sarà tiepido. Assumere 0,5 tazze 2-4 volte al giorno, preferibilmente prima dei pasti, mezz'ora prima.

1. foglie di vischio bianco - 1 cucchiaio. l.;
2. fiori di grano saraceno - 1 cucchiaio. l.

Versare 500 ml di acqua bollente e lasciare agire per 9-10 ore. Bevi 2-4 cucchiai. l. 3-5 volte al giorno.

1. equiseto - 20 gr.;
2. fiori di biancospino - 20 gr.;
3. erba poligono di uccello- 10 gr.

Versare 250 ml di acqua bollente, lasciare agire per circa un'ora e assicurarsi di filtrare. Puoi bere piccoli sorsi durante il giorno ogni settimana.

1. radice di mais - 40 g;
2. levistico medicinale - 30 gr.

Versare acqua bollente (coprire con acqua) e cuocere per 5-10 minuti, lasciare agire per un'ora. Prendi 1/4 cucchiaio. 2-3 volte al giorno, sempre dopo i pasti.

Metodi moderni di trattamento

• I metodi di trattamento stanno migliorando, ma il principio del trattamento rimane lo stesso: è il ripristino del flusso sanguigno.
  Ciò si ottiene in 2 modi: medicinale, chirurgico. La terapia farmacologica è la base di base del trattamento, soprattutto per la cardiopatia ischemica cronica.
• Il trattamento previene lo sviluppo di alcune forme gravi di malattia coronarica: morte improvvisa, infarto, angina instabile. I cardiologi lo usano vari farmaci: riducente il colesterolo “cattivo”, antiaritmico, fluidificante del sangue, ecc.
  Nei casi più gravi, vengono utilizzati metodi chirurgici:
  • Maggior parte metodo moderno trattamento- Questo chirurgia endovascolare. Questa è l'ultima tendenza in medicina, che consente di sostituire Intervento chirurgico a senza sangue senza tagli. Sono meno dolorosi e non causano mai complicazioni.
    L'operazione viene eseguita senza incisioni, un catetere e altri strumenti vengono inseriti attraverso piccole punture nella pelle e guidati da tecniche di imaging con radiazioni. Questa operazione viene eseguita in regime ambulatoriale; nella maggior parte dei casi non viene utilizzata nemmeno l'anestesia.

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni includono:

• la formazione di cardiosclerosi focale e cardiosclerosi aterosclerotica diffusa - si osserva una diminuzione dei cardiomiociti funzionanti. Al loro posto si forma tessuto connettivo ruvido (cicatrice);
• Miocardio "addormentato" o "stordito" - la contrattilità del ventricolo sinistro è compromessa;
• la funzione diastolica e sistolica è compromessa;
• sono compromesse anche altre funzioni: automatismo, eccitabilità, contrattilità, ecc.;
• inferiorità - cardiomiociti (metabolismo energetico delle cellule del miocardio).

Conseguenze:

1. Secondo le statistiche, 1/4 dei decessi si verifica proprio a causa della malattia coronarica.
2. Una conseguenza frequentemente diagnosticata è la cardiosclerosi diffusa post-infarto. Tessuto connettivo, crescendo, è sostituito da una cicatrice fibrosa patogena con deformazione della valvola.
3. L’ibernazione del miocardio è una reazione adattativa. Il cuore cerca di adattarsi all'afflusso di sangue esistente, si adatta al flusso sanguigno esistente.
4. Angina pectoris: inizia con una circolazione coronarica insufficiente.
5. Disfunzione ventricolare sinistra diastolica o sistolica: la contrattilità del ventricolo sinistro è compromessa. Oppure è normale, ma il rapporto tra il riempimento della diastole e la sistole atriale è disturbato.
6. La conduttività è compromessa e si è sviluppata un'aritmia: coloro che iniziano la contrazione miocardica non funzionano correttamente.
7. L'insufficienza cardiaca è preceduta da: infarto del miocardio.

I tipi più pericolosi di malattia coronarica e angina pectoris sono di natura spontanea, possono scomparire e riapparire istantaneamente. Possono trasformarsi in un infarto o semplicemente essere copiati.

Diagnosi di IHD– questa non è una frase, ma un motivo per non perdersi d’animo. È necessario agire e non perdere tempo prezioso, ma scegliere l'ottimale tattiche terapeutiche. Un cardiologo ti aiuterà in questo. Questo non solo ti salverà la vita, ma ti aiuterà anche a rimanere attivo, lunghi anni. Salute e longevità a tutti!

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013

Altre forme di angina (I20.8)

Cardiologia

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato dal Protocollo
Commissione di esperti sulle questioni relative allo sviluppo sanitario
del 28 giugno 2013

IHDè una lesione acuta o cronica del cuore causata da una diminuzione o dalla cessazione dell'afflusso di sangue al miocardio a causa di un processo patologico nei vasi coronarici (definizione OMS 1959).

Angina pectoris- Questo sindrome clinica, manifestato da una sensazione di disagio o dolore compressivo al petto, natura oppressiva, che è più spesso localizzato dietro lo sterno e può irradiarsi al braccio sinistro, al collo, mascella inferiore, regione epigastrica. Il dolore è provocato attività fisica, uscire al freddo, mangiare molto cibo, stress emotivo; scompare con il riposo o viene eliminato assumendo nitroglicerina sublinguale entro pochi secondi o minuti.

I. PARTE INTRODUTTIVA

Nome: Angina pectoris stabile IHD
Codice protocollo:

Codici MKB-10:
I20.8 - Altre forme di angina

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
AG- ipertensione arteriosa
AA - antianginoso (terapia)
BP: pressione sanguigna
CABG - innesto di bypass aortocoronarico
ALT - alanina aminotransferasi
JSC- obesità addominale
ACT - aspartato aminotransferasi
CCB: bloccanti dei canali del calcio
Medici di base - medici pratica generale
VPN: norma limite superiore
VPU - Sindrome di Wolff-Parkinson-White
HCM – cardiomiopatia ipertrofica
LVH - ipertrofia ventricolare sinistra
DBP - pressione sanguigna diastolica
DLP – dislipidemia
PVC- extrasistole ventricolare
IHD- malattia ischemica cuori
BMI - indice di massa corporea
ICD - insulina recitazione breve
CAG - angiografia coronarica
CA - arterie coronarie
CPK - creatina fosfochinasi
SM - sindrome metabolica
IGT: ridotta tolleranza al glucosio
NVII - terapia insulinica endovenosa continua
THC - colesterolo totale
ACS BPST - sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del segmento ST
ACS SPST - sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST
OT - girovita
SBP - pressione arteriosa sistolica
DM – diabete mellito
GFR - velocità di filtrazione glomerulare
ABPM: monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24
TG - trigliceridi
TIM - spessore del complesso intima-media
TSH: test di tolleranza al glucosio
U3DG- Ecografia Doppler
FA - attività fisica
FC - classe funzionale
FN - attività fisica
RF - fattori di rischio
BPCO - malattia polmonare cronica ostruttiva
CHF - insufficienza cardiaca cronica
Colesterolo HDL: colesterolo lipoproteico ad alta densità
Colesterolo LDL: colesterolo lipoproteico a bassa densità
4KB - intervento coronarico percutaneo
HR - frequenza cardiaca
ECG - elettrocardiografia
EX - pacemaker
EchoCG - ecocardiografia
VE - volume minuto della respirazione
VCO2 - la quantità di anidride carbonica rilasciata per unità di tempo;
RER (quoziente respiratorio) - rapporto VCO2/VO2;
BR - riserva respiratoria.
BMS: stent non a rilascio di farmaco
DES: stent a rilascio di farmaco

Data di sviluppo del protocollo: anno 2013.
Categoria paziente: pazienti adulti sottoposti a trattamento ospedaliero con diagnosi di angina pectoris stabile con malattia coronarica.
Utenti del protocollo: medici di medicina generale, cardiologi, cardiologi interventisti, cardiochirurghi.

Classificazione

Classificazione clinica

Tabella 1. Classificazione della gravità dell'angina pectoris stabile secondo la classificazione della Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Test di laboratorio:
1.OAC
2.OAM
3. Zucchero nel sangue
4. Creatinina nel sangue
5. Proteine ​​totali
6.ALT
7. Elettroliti nel sangue
8. Spettro dei lipidi nel sangue
9. Coagulogramma
10. ELISA HIV (prima del CAG)
11. ELISA per marcatori Epatite virale(prima di KAG)
12. Palla su i/g
13. Sangue per microreazione.

Esami strumentali:
1. ECG
2. EcoCG
3. FG/radiografia dell'OGK
4. EGD (secondo indicazioni)
5. ECG da sforzo (VEM, test su tapis roulant)
6. EcoCG da sforzo (secondo indicazioni)
7. Monitoraggio giornaliero dell'ECG Holter (secondo indicazioni)
8. Angiografia coronarica

Criteri diagnostici

Denunce e anamnesi
Il sintomo principale dell'angina stabile è una sensazione di disagio o dolore al petto di natura schiacciante e pressante, che è spesso localizzata dietro lo sterno e può irradiarsi al braccio sinistro, al collo, alla mascella inferiore e alla regione epigastrica.
I principali fattori che provocano dolore al petto: attività fisica - camminare a ritmo sostenuto, scalare una montagna o scale, trasportare oggetti pesanti; aumento della pressione sanguigna; Freddo; pasti abbondanti; stress emotivo. Di solito il dolore scompare con il riposo dopo 3-5 minuti. o entro secondi o minuti dall'assunzione di compresse o spray sublinguali di nitroglicerina.

Tavolo 2 - Complesso sintomatico dell'angina pectoris

Fattori da notare quando si prende l'anamnesi rischio di cardiopatia ischemica: genere maschile, età anziana, dislipidemia, ipertensione, fumo, diabete mellito, aumento della frequenza cardiaca, ridotta attività fisica, eccesso di peso corporeo, abuso di alcol.

Vengono analizzate le condizioni che provocano l'ischemia miocardica o ne aggravano il decorso:
aumento del consumo di ossigeno:
- non cardiaci: ipertensione, ipertermia, ipertiroidismo, intossicazione da simpaticomimetici (cocaina, ecc.), agitazione, fistola artero-venosa;
- cardiaci: HCM, difetti cardiaci aortici, tachicardia.
ridurre l'apporto di ossigeno:
- non cardiaci: ipossia, anemia, ipossiemia, polmonite, asma bronchiale, BPCO, ipertensione polmonare, sindrome delle apnee notturne, ipercoagulazione, policitemia, leucemia, trombocitosi;
- cardiaci: difetti cardiaci congeniti e acquisiti, disfunzione sistolica e/o diastolica del ventricolo sinistro.

Esame fisico
Durante l'esame del paziente:
- è necessario valutare l'indice di massa corporea (BMI) e la circonferenza della vita, determinare la frequenza cardiaca, i parametri del polso, la pressione sanguigna in entrambe le braccia;
- si possono rilevare segni di disturbi del metabolismo lipidico: xantomi, xantelasmi, opacizzazione marginale della cornea dell'occhio (“arco senile”) e lesioni stenosanti delle arterie principali (carotidea, succlavia arterie periferiche arti inferiori e così via.);
- durante l'attività fisica, talvolta a riposo, all'auscultazione si possono udire il 3° o 4° tono cardiaco, nonché un soffio sistolico all'apice del cuore, segno di disfunzione ischemica dei muscoli papillari e di rigurgito mitralico;
- la pulsazione patologica nella regione precordiale indica la presenza di un aneurisma cardiaco o l'espansione dei bordi del cuore a causa di una pronunciata ipertrofia o dilatazione del miocardio.

Studi strumentali

Elettrocardiografia in 12 derivazioni è un metodo obbligatorio per diagnosticare l'ischemia miocardica nell'angina stabile. Anche nei pazienti con angina grave sono spesso assenti alterazioni dell'ECG a riposo, il che non esclude la diagnosi di ischemia miocardica. Tuttavia, l'ECG può rivelare segni di malattia coronarica, ad esempio un precedente infarto miocardico o disturbi della ripolarizzazione. Un ECG può essere più informativo se viene registrato durante un attacco di dolore. In questo caso è possibile rilevare uno spostamento del segmento ST dovuto a ischemia miocardica o segni di danno pericardico. La registrazione di un ECG durante le feci e il dolore è particolarmente indicata se si sospetta la presenza di vasospasmo. Altri cambiamenti che possono essere rilevati sull'ECG includono l'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), il blocco di branca, la sindrome da preeccitazione ventricolare, le aritmie o i disturbi della conduzione.

Ecocardiografia: L'ecocardiografia 2D e Doppler a riposo può escludere altre malattie cardiache, come la malattia valvolare o la cardiomiopatia ipertrofica, ed esaminare la funzione ventricolare.

Raccomandazioni per l'esecuzione dell'ecocardiografia nei pazienti angina stabile
Classe I:
1. Cambiamenti auscultatori che indicano la presenza di cardiopatia valvolare o cardiomiopatia ipertrofica (B)
2. Segni di insufficienza cardiaca (B)
3. Precedente infarto miocardico (B)
4. Blocco di branca sinistra, onde Q o altri cambiamenti patologici significativi sull'ECG (C)

Il monitoraggio giornaliero dell'ECG è indicato:
- per la diagnosi di ischemia miocardica silente;
- determinarne la gravità e la durata cambiamenti ischemici;
- per rilevare l'angina vasospastica o l'angina di Prinzmetal.
- per diagnosticare i disturbi del ritmo;
- valutare la variabilità della frequenza cardiaca.

Il criterio per l'ischemia miocardica durante il monitoraggio ECG (CM) delle 24 ore è un sottoslivellamento del tratto ST > 2 mm con una durata di almeno 1 minuto. La durata dei cambiamenti ischemici secondo i dati dell'ECG SM è importante. Se la durata totale della depressione del segmento ST raggiunge i 60 minuti, ciò può essere considerato una manifestazione di grave malattia coronarica ed è una delle indicazioni per la rivascolarizzazione del miocardio.

ECG sotto sforzo: Il test da sforzo è un metodo più sensibile e specifico per diagnosticare l’ischemia miocardica rispetto all’ECG a riposo.
Raccomandazioni per l'esecuzione del test da sforzo nei pazienti con angina stabile
Classe I:
1. Il test deve essere eseguito in presenza di sintomi di angina pectoris e di una probabilità moderata/alta di malattia coronarica (tenendo conto di età, sesso e manifestazioni cliniche) a meno che il test non possa essere eseguito a causa di intolleranza all'esercizio o di modifiche dell'ECG a riposo (B).
Classe IIb:
1. Presenza di sottoslivellamento del tratto ST a riposo ≥ 1 mm o trattamento con digossina (B).
2. Bassa probabilità di avere una malattia coronarica (meno del 10%), tenendo conto dell'età, del sesso e della natura delle manifestazioni cliniche (B).

Motivi per interrompere il test di carico:
1. La comparsa di sintomi, come dolore toracico, affaticamento, mancanza di respiro o claudicatio.
2. La combinazione di sintomi (ad esempio dolore) con cambiamenti pronunciati nel segmento ST.
3. Sicurezza del paziente:
a) grave sottoslivellamento del segmento ST (>2 mm; se il sottoslivellamento del segmento ST è pari o superiore a 4 mm, allora lo è indicazione assoluta interrompere il test);
b) sopraslivellamento del segmento ST ≥2 mm;
c) la comparsa di un minaccioso disturbo del ritmo;
d) diminuzione persistente della pressione arteriosa sistolica di oltre 10 mm Hg. Arte.;
e) ipertensione arteriosa elevata (pressione arteriosa sistolica superiore a 250 mm Hg o pressione arteriosa diastolica superiore a 115 mm Hg).
4. Il raggiungimento della frequenza cardiaca massima può anche servire come base per interrompere il test in pazienti con ottima tolleranza allo sforzo che non mostrano segni di affaticamento (la decisione viene presa dal medico a sua discrezione).
5. Rifiuto del paziente da ulteriori ricerche.

Tabella 5 - Caratteristiche della FC di pazienti con malattia coronarica con angina stabile secondo i risultati del test FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Ecocardiografia da sforzo superiore all'ECG da sforzo nel valore prognostico, ha maggiore sensibilità (80-85%) e specificità (84-86%) nella diagnosi della malattia coronarica.

Scintigrafia di perfusione miocardica con carico. Il metodo si basa sul principio frazionario di Sapirstein, secondo il quale il radionuclide durante la prima circolazione si distribuisce nel miocardio in quantità proporzionali alla frazione coronarica gittata cardiaca e riflette la distribuzione regionale della perfusione. Il test FN è un metodo più fisiologico e preferibile per riprodurre l'ischemia miocardica, ma possono essere utilizzati test farmacologici.

Raccomandazioni per l'ecocardiografia da stress e la scintigrafia miocardica nei pazienti con angina stabile
Classe I:
1. Presenza di alterazioni dell'ECG a riposo, blocco di branca sinistra, sottoslivellamento del segmento ST maggiore di 1 mm, pacemaker o sindrome di Wolff-Parkinson-White che non consente l'interpretazione Risultati dell'ECG con carico (B).
2. Risultati ambigui di un ECG da sforzo con tolleranza accettabile in un paziente con una bassa probabilità di malattia coronarica, se la diagnosi è dubbia (B)
Classe IIa:
1. Determinazione della localizzazione dell'ischemia miocardica prima della rivascolarizzazione miocardica (intervento percutaneo sulle arterie coronarie o bypass aortocoronarico) (B).
2. Un'alternativa all'ECG da sforzo se sono disponibili attrezzature, personale e strutture adeguate (B).
3. Un'alternativa all'ECG da sforzo quando la probabilità di malattia coronarica è bassa, ad esempio nelle donne con dolore toracico atipico (B).
4. Valutazione significato funzionale stenosi moderata delle arterie coronarie rilevata mediante angiografia (C).
5. Determinazione della localizzazione dell'ischemia miocardica nella scelta di un metodo di rivascolarizzazione in pazienti sottoposti ad angiografia (B).

Raccomandazioni per l'uso dell'ecocardiografia o della scintigrafia miocardica con test farmacologico nei pazienti con angina stabile
Classe I, IIa e IIb:
1. Le indicazioni sopra elencate, se il paziente non può eseguire un esercizio fisico adeguato.

Multispirale TAC cuore e vasi coronarici:
- prescritto per l'esame di uomini di età compresa tra 45 e 65 anni e donne di età compresa tra 55 e 75 anni senza malattia cardiovascolare accertata ai fini della diagnosi precoce segnali iniziali aterosclerosi coronarica;
- come test diagnostico iniziale in ambito ambulatoriale nei pazienti anziani< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- come test diagnostico aggiuntivo nei pazienti anziani< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- per diagnosi differenziale tra CHF di origine ischemica e non ischemica (cardiopatia, miocardite).

Risonanza magnetica del cuore e dei vasi sanguigni
La risonanza magnetica da stress può essere utilizzata per rilevare l'asinergia della parete ventricolare sinistra indotta dalla dobutamina o anomalie della perfusione indotte dall'adenosina. La tecnica è nuova e quindi meno studiata rispetto ad altre tecniche di imaging non invasive. La sensibilità e la specificità delle anomalie della contrattilità del ventricolo sinistro rilevate dalla risonanza magnetica sono rispettivamente dell'83% e dell'86%, e le anomalie della perfusione sono del 91% e dell'81%. La RM con perfusione da stress ha un'elevata sensibilità simile ma una specificità ridotta.

Angiografia coronarica con risonanza magnetica
La RM è caratterizzata da un tasso di successo inferiore e da una minore accuratezza nella diagnosi della malattia coronarica rispetto alla TCMS.

Angiografia coronarica (TAC)- il metodo principale per diagnosticare la condizione del letto coronarico. La CAG consente di scegliere il metodo di trattamento ottimale: farmaci o rivascolarizzazione miocardica.
Indicazioni per la prescrizione del CAG per un paziente con angina stabile al momento di decidere se eseguire PCI o CABG:
- angina pectoris III-IV FC grave, persistente con terapia antianginosa ottimale;
- segni di grave ischemia miocardica secondo i risultati di metodi non invasivi;
- il paziente ha una storia di episodi di VS o di aritmie ventricolari pericolose;
- progressione della malattia secondo la dinamica dei test non invasivi;
- sviluppo iniziale angina grave (FC III) dopo infarto miocardico e rivascolarizzazione miocardica (fino a 1 mese);
- risultati discutibili di test non invasivi su persone con professioni socialmente significative (autisti di trasporti pubblici, piloti, ecc.).

Al momento non esistono controindicazioni assolute alla prescrizione del CAG.
Controindicazioni relative al CAG:
- Speziato insufficienza renale
- Insufficienza renale cronica (livello di creatinina nel sangue 160-180 mmol/l)
- Reazioni allergiche SU agente di contrasto e intolleranza allo iodio
- Sanguinamento gastrointestinale attivo, esacerbazione ulcera peptica
- Coagulopatie gravi
- Anemia grave
- Accidente cerebrovascolare acuto
- Grave compromissione stato mentale malato
- Gravi malattie concomitanti che accorciano significativamente la vita del paziente o aumentano notevolmente il rischio di successivi interventi medici
- Rifiuto del paziente da possibili ulteriori trattamenti dopo lo studio (intervento endovascolare, CABG)
- Grave malattia arteriosa periferica che limita l'accesso arterioso
- SC scompensato o edema polmonare acuto
- Ipertensione maligna, difficile da trattare trattamento farmacologico
- Intossicazione da glicosidi cardiaci
- Grave disturbo del metabolismo degli elettroliti
- Febbre di eziologia sconosciuta e acuta malattie infettive
- Endocardite infettiva
- Esacerbazione di grave malattia cronica non cardiologica

Raccomandazioni sui raggi X Petto nei pazienti con angina stabile
Classe I:
1. La radiografia del torace è indicata se sono presenti sintomi di insufficienza cardiaca (C).
2. La radiografia del torace è giustificata se vi sono segni di coinvolgimento polmonare (B).

Fibrogastroduodenoscopia (FGDS) (secondo indicazioni), studio per Helicobtrecter Pylori (secondo indicazioni).

Indicazioni per la consultazione con specialisti
Endocrinologo- diagnosi e cura dei disturbi dello stato glicemico, cura dell'obesità, ecc., insegnandone i principi al paziente nutrizione dietetica, passaggio al trattamento con insulina ad azione breve prima della rivascolarizzazione chirurgica programmata;
Neurologo- presenza di sintomi di danno cerebrale (accidenti cerebrovascolari acuti, accidenti cerebrovascolari transitori, forme croniche patologia vascolare del cervello, ecc.);
Oculista- presenza di sintomi di retinopatia (secondo le indicazioni);
Angiochirurgo- raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento delle lesioni aterosclerotiche delle arterie periferiche.

Diagnostica di laboratorio

Classe I (tutti i pazienti)
1. Livelli lipidici a digiuno, inclusi colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi (B)
2. Glicemia a digiuno (B)
3. Analisi generale sangue, inclusa la determinazione dell'emoglobina e formula dei leucociti(IN)
4. Livello di creatinina (C), calcolo della clearance della creatinina
5. Indicatori di funzione ghiandola tiroidea(secondo indicazioni) (C)

Classe IIa
Test del carico di glucosio orale (B)

Classe IIb
1. Proteina C-reattiva ad alta sensibilità (B)
2. Lipoproteina (a), ApoA e ApoB (B)
3. Omocisteina (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

Tabella 4 - Valutazione degli indicatori dello spettro lipidico

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive

Ricerca di base
1. Analisi del sangue generale
2. Determinazione del glucosio
3. Determinazione della creatinina
4. Determinazione della clearance della creatinina
5. Determinazione dell'ALT
6. Definizione di PTI
7. Determinazione del fibrinogeno
8. Determinazione dell'MHO
9. Determinazione del colesterolo totale
10. Determinazione delle LDL
11.Determinazione dell'HDL
12. Determinazione dei trigliceridi
13. Determinazione del potassio/sodio
14.Determinazione del calcio
15.Analisi generale delle urine
16.ECG
17.3XOK
18.Test ECG con attività fisica (VEM/tapis roulant)
19. EcoCG da sforzo

Ricerca aggiuntiva
1. Profilo glicemico
2. Radiografia del torace
3. EGDS
4. Emoglobina glicata
5.. Test del carico di glucosio orale
6.NT-proBNP
7. Determinazione dell'hs-CRP
8. Definizione di ABC
9. Determinazione dell'APTT
10. Determinazione del magnesio
11. Determinazione della bilirubina totale
12. CMBP
13. ECG SM secondo Holter
14. Angiografia coronarica
15. Scintigrafia di perfusione miocardica/SPECT
16. Tomografia computerizzata multistrato
17. Risonanza magnetica
18. ANIMALE DOMESTICO

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale

Tabella 6 – Diagnosi differenziale del dolore toracico

Il quadro clinico suggerisce la presenza di tre segni:
- angina tipica che si verifica durante l'esercizio (meno comunemente, angina o mancanza di respiro a riposo);
- risultato positivo dell'ECG con funzionalità fisica o altri test da sforzo (depressione del segmento ST all'ECG, difetti di perfusione miocardica agli scintigrammi);
- arterie coronarie normali al CAG.

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Trattamento

Obiettivi del trattamento:
1. Migliorare la prognosi e prevenire il verificarsi di infarto miocardico e morte improvvisa e, di conseguenza, aumentare l'aspettativa di vita.
2. Ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi di angina e, quindi, migliorare la qualità della vita del paziente.

Tattiche di trattamento

Trattamento non farmacologico:
1. Informazione ed educazione del paziente.

2. Smetti di fumare.

3. Raccomandazioni individuali per un'attività fisica accettabile in base alla FC dell'angina e allo stato della funzione LV. Si consiglia di fare esercizi fisici perché... portano ad un aumento della FTN, una diminuzione dei sintomi e hanno un effetto benefico su peso corporeo, livelli lipidici, pressione sanguigna, tolleranza al glucosio e sensibilità all'insulina. Esercizio moderato per 30-60 minuti ≥ 5 giorni a settimana, a seconda della FC dell'angina (camminata, jogging leggero, nuoto, ciclismo, sci).

4. Dieta consigliata: mangiare un'ampia gamma di cibi; controllo delle calorie alimentari per evitare l'obesità; aumentare il consumo di frutta e verdura, nonché di cereali e pane integrali, pesce (soprattutto varietà grasse), carni magre e latticini a basso contenuto di grassi; sostituire i grassi saturi e trans con grassi monoinsaturi e polinsaturi di origine vegetale e marina, ridurre i grassi totali (di cui meno di un terzo dovrebbero essere saturi) a meno del 30% delle calorie totali consumate e ridurre l'assunzione di sale, con un aumento della pressione sanguigna. Un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 25 kg/m2 è considerato normale e la perdita di peso è consigliata per un BMI pari o superiore a 30 kg/m2, nonché per una circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini o superiore a 88 cm nelle donne, poiché la perdita di peso può migliorare molti fattori di rischio legati all’obesità.

5. L'abuso di alcol è inaccettabile.

6. Trattamento di malattie concomitanti: per l'ipertensione - raggiungimento del livello di pressione sanguigna target<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Raccomandazioni per l'attività sessuale: i rapporti sessuali possono provocare lo sviluppo di angina, quindi puoi assumere nitroglicerina prima. Inibitori della fosfodiesterasi: sildenafil (Viagra), tadafil e vardenafil, usati per trattare la disfunzione sessuale, non devono essere usati in combinazione con nitrati ad azione prolungata.

Trattamento farmacologico
Medicinali che migliorano la prognosi nei pazienti con angina pectoris:
1. Farmaci antipiastrinici:
- acido acetilsalicilico (dose 75-100 mg/die - a lungo termine).
- nei pazienti con intolleranza all'aspirina è indicato l'uso di clopidogrel 75 mg al giorno in alternativa all'aspirina
- la doppia terapia antipiastrinica con aspirina e uso orale di antagonisti del recettore dell'ADP (clopidogrel, ticagrelor) deve essere utilizzata fino a 12 mesi dopo 4KB, con un minimo rigoroso per i pazienti con BMS - 1 mese, pazienti con DES - 6 mesi.
- La protezione gastrica mediante inibitori della pompa protonica deve essere eseguita durante la doppia terapia antipiastrinica nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento.
- nei pazienti con chiare indicazioni all'uso di anticoagulanti orali (fibrillazione atriale su scala CHA2DS2-VASc ≥2 o presenza di protesi valvolari meccaniche), essi devono essere utilizzati in aggiunta alla terapia antipiastrinica.

2. Farmaci ipolipemizzanti che riducono i livelli di colesterolo LDL:
- Statine. Le statine più studiate per la cardiopatia ischemica sono atorvastatina 10-40 mg e rosuvastatina 5-40 mg. La dose di qualsiasi statina deve essere aumentata ad un intervallo di 2-3 settimane, poiché durante questo periodo si ottiene l'effetto ottimale del farmaco. Il livello target è determinato dal colesterolo LDL - inferiore a 1,8 mmol/l. Indicatori di monitoraggio durante il trattamento con statine:
- è necessario eseguire inizialmente un esame del sangue per il profilo lipidico, AST, ALT, CPK.
- dopo 4-6 settimane di trattamento, deve essere valutata la tollerabilità e la sicurezza del trattamento (reclami dei pazienti, esami del sangue ripetuti per i lipidi, AST, ALT, CPK).
- quando si titolano le dosi, si concentrano principalmente sulla tollerabilità e sulla sicurezza del trattamento e, in secondo luogo, sul raggiungimento dei livelli lipidici target.
- se l'attività delle transaminasi epatiche aumenta di oltre 3 VPN, è necessario ripetere nuovamente l'esame del sangue. È necessario escludere altre cause di iperfermentemia: consumo di alcol il giorno prima, colelitiasi, esacerbazione di epatite cronica o altre malattie epatiche primarie e secondarie. La causa dell'aumento dell'attività della CK può essere un danno ai muscoli scheletrici: intensa attività fisica il giorno prima, iniezioni intramuscolari, polimiosite, distrofia muscolare, trauma, intervento chirurgico, danno miocardico (IM, miocardite), ipotiroidismo, CHF.
- se AST, ALT >3 VPN, CPK >5 VPN, le statine vengono annullate.
- Un inibitore dell'assorbimento intestinale del colesterolo - ezetimibe 5-10 mg 1 volta al giorno - inibisce l'assorbimento del colesterolo alimentare e biliare nell'epitelio dei villi dell'intestino tenue.

Indicazioni per l'uso dell'ezetimibe:
- come monoterapia per il trattamento di pazienti con forma eterozigote di FH che non tollerano le statine;
- in combinazione con statine in pazienti con forma eterozigote di FH, se il livello di C-LDL rimane elevato (più di 2,5 mmol/l) rispetto alle dosi più elevate di statine (simvastatina 80 mg/die, atorvastatina 80 mg/die). giorno) o scarsa tolleranza ad alte dosi di statine. La combinazione fissa è il farmaco Ineji, che contiene ezetimibe 10 mg e simvastatina 20 mg in un'unica compressa.

3. β-bloccanti
Gli effetti positivi dell'utilizzo di questo gruppo di farmaci si basano sulla riduzione della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. I bloccanti selettivi BL includono: atenololo, metoprololo, bisoprololo, nebivololo, non selettivi - propranololo, nadololo, carvedilolo.
I β-bloccanti dovrebbero essere preferiti nei pazienti con malattia coronarica con: 1) presenza di insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sinistra; 2) concomitante ipertensione arteriosa; 3) aritmia sopraventricolare o ventricolare; 4) precedente infarto miocardico; 5) esiste una chiara connessione tra l'attività fisica e lo sviluppo di un attacco di angina pectoris
Si può contare sull'effetto di questi farmaci nell'angina stabile solo se, quando prescritti, si ottiene un chiaro blocco dei recettori β-adrenergici. Per fare ciò, è necessario mantenere la frequenza cardiaca a riposo entro 55-60 battiti/min. Nei pazienti con angina più grave, la frequenza cardiaca può essere ridotta a 50 battiti/min, a condizione che tale bradicardia non causi disagio e non si sviluppi un blocco AV.
Metoprololo succinato 12,5 mg due volte al giorno, se necessario aumentando la dose a 100-200 mg al giorno due volte al giorno.
Bisoprololo: iniziare con una dose di 2,5 mg (con scompenso esistente di CHF - da 1,25 mg) e, se necessario, aumentare a 10 mg per una singola dose.
Carvedilolo - dose iniziale 6,25 mg (per ipotensione e sintomi CHF 3,125 mg) al mattino e alla sera con aumento graduale a 25 mg due volte.
Nebivololo - iniziare con una dose di 2,5 mg (con scompenso esistente di CHF - da 1,25 mg) e, se necessario, aumentare a 10 mg, una volta al giorno.

Controindicazioni assolute alla prescrizione di beta-bloccanti per la malattia coronarica - bradicardia grave (frequenza cardiaca inferiore a 48-50 al minuto), blocco atrioventricolare di 2-3 gradi, sindrome del seno malato.

Controindicazioni relative- asma bronchiale, BPCO, insufficienza cardiaca acuta, stati depressivi gravi, malattie vascolari periferiche.

4. ACE inibitori o ARA II
Gli ACE inibitori vengono prescritti ai pazienti con malattia coronarica se sono presenti segni di insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa, diabete mellito e non esistono controindicazioni assolute al loro utilizzo. Vengono utilizzati farmaci con comprovato effetto sulla prognosi a lungo termine (ramipril 2,5-10 mg una volta al giorno, perindopril 5-10 mg una volta al giorno, fosinopril 10-20 mg al giorno, zofenopril 5-10 mg, ecc.). Se gli ACEI sono intolleranti, possono essere prescritti antagonisti dei recettori dell'angiotensina II con un effetto positivo dimostrato sulla prognosi a lungo termine della malattia coronarica (valsartan 80-160 mg).

5. Calcio-antagonisti (calcio-antagonisti).
Non sono il mezzo principale nel trattamento della malattia coronarica. Può alleviare i sintomi dell'angina pectoris. L'effetto sulla sopravvivenza e sui tassi di complicanze rispetto ai beta-bloccanti non è stato dimostrato. Prescritto quando esistono controindicazioni all'uso dei betabloccanti o la loro insufficiente efficacia in combinazione con essi (con diidropiridine, ad eccezione della nifedipina a breve durata d'azione). Un'altra indicazione è l'angina vasospastica.
Attualmente i calcioantagonisti a lunga durata d'azione (amlodipina) sono raccomandati principalmente per il trattamento dell'angina stabile; vengono utilizzati come farmaci di seconda linea se i sintomi non vengono eliminati dai betabloccanti e dai nitrati. I CCB dovrebbero essere preferiti in caso di concomitanti: 1) malattie polmonari ostruttive; 2) bradicardia sinusale e gravi disturbi della conduzione atrioventricolare; 3) angina variante (Prinzmetal).

6. Terapia di combinazione (combinazioni fisse) pazienti con angina pectoris stabile di classe II-IV viene eseguita per le seguenti indicazioni: impossibilità di selezionare una monoterapia efficace; la necessità di potenziare l'effetto della monoterapia (ad esempio, durante i periodi di maggiore attività fisica del paziente); correzione di cambiamenti emodinamici sfavorevoli (ad esempio, tachicardia causata da CCB del gruppo diidropiridinico o nitrati); quando l'angina è associata ad ipertensione o disturbi del ritmo cardiaco che non vengono compensati in caso di monoterapia; in caso di intolleranza al paziente a dosi standard di farmaci AA durante la monoterapia (per ottenere l'effetto AA richiesto, è possibile combinare piccole dosi di farmaci; oltre ai principali farmaci AA, talvolta vengono prescritti altri farmaci (attivatori dei canali del potassio , ACE inibitori, agenti antipiastrinici).
Quando si esegue la terapia AA, si dovrebbe tendere all'eliminazione quasi completa del dolore anginoso e al ritorno del paziente alla normale attività. Tuttavia, le tattiche terapeutiche non producono l’effetto desiderato in tutti i pazienti. In alcuni pazienti, durante l'esacerbazione della malattia coronarica, a volte si verifica un aggravamento della gravità della condizione. In questi casi è necessario il consulto con il cardiochirurgo per poter eseguire l’intervento cardiochirurgico al paziente.

Sollievo e prevenzione del dolore anginoso:
La terapia ananginosa risolve i problemi sintomatici nel ripristinare l’equilibrio tra il bisogno e l’apporto di ossigeno al miocardio.

Nitrati e nitrati simili. Se si sviluppa un attacco di angina, il paziente deve interrompere l'attività fisica. Il farmaco di scelta è la nitroglicerina (NTG e le sue forme inalatorie) o l'isosorbide dinitrato a breve durata d'azione, assunti per via sublinguale. La prevenzione dell'angina si ottiene con varie forme di nitrati, comprese le compresse orali di isosorbide di- o mononitrato o (meno comunemente) un cerotto transdermico di nitroglicerina una volta al giorno. La terapia a lungo termine con nitrati è limitata dallo sviluppo di tolleranza nei loro confronti (cioè una diminuzione dell'efficacia del farmaco con un uso prolungato e frequente), che appare in alcuni pazienti, e dalla sindrome da astinenza - con una brusca interruzione dell'assunzione del nitrato. farmaci (sintomi di esacerbazione della malattia coronarica).
L'effetto indesiderato dello sviluppo di tolleranza può essere prevenuto fornendo un intervallo libero da nitrati di diverse ore, solitamente mentre il paziente dorme. Ciò si ottiene mediante la somministrazione intermittente di nitrati ad azione breve o di forme speciali di mononitrati ritardati.

Se gli inibitori dei canali.
Gli inibitori dei canali If delle cellule del nodo del seno - Ivabradina, che riducono selettivamente il ritmo sinusale, hanno un pronunciato effetto antianginoso, paragonabile all'effetto dei beta-bloccanti. Consigliato per i pazienti con controindicazioni ai betabloccanti o se è impossibile assumere betabloccanti a causa di effetti collaterali.

Raccomandazioni per la farmacoterapia che migliora la prognosi nei pazienti con angina stabile
Classe I:
1. Acido acetilsalicilico 75 mg/giorno. in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni (sanguinamento gastrointestinale attivo, allergia all'aspirina o intolleranza ad essa) (A).
2. Statine in tutti i pazienti con malattia coronarica (A).
3. ACEI in presenza di ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra, precedente infarto miocardico con disfunzione ventricolare sinistra o diabete mellito (A).
4. β-AB per via orale a pazienti con storia di infarto miocardico o con insufficienza cardiaca (A).
Classe IIa:
1. ACEI in tutti i pazienti con angina pectoris e diagnosi confermata di malattia coronarica (B).
2. Clopidogrel come alternativa all'aspirina nei pazienti con angina stabile che non possono assumere l'aspirina, ad esempio, a causa di allergie (B).
3. Statine ad alto dosaggio in presenza di alto rischio (mortalità cardiovascolare > 2% annuo) in pazienti con comprovata malattia coronarica (B).
Classe IIb:
1. Fibrati per bassi livelli di lipoproteine ​​ad alta densità o alti trigliceridi in pazienti con diabete mellito o sindrome metabolica (B).

Raccomandazioni per la terapia antianginosa e/o antiischemica nei pazienti con angina stabile.
Classe I:
1. Nitroglicerina a breve durata d'azione per il sollievo dell'angina e la profilassi situazionale (i pazienti devono ricevere istruzioni adeguate per l'uso della nitroglicerina) (B).
2. Valutare l'efficacia della β,-AB e titolare la sua dose fino alla dose terapeutica massima; valutare la fattibilità dell’uso di un farmaco a lunga durata d’azione (A).
3. In caso di scarsa tollerabilità o scarsa efficacia del β-AB, prescrivere la monoterapia con AK (A), nitrato a lunga durata d'azione (C).
4. Se la monoterapia con β-AB non è sufficientemente efficace, aggiungere diidropiridina AK (B).
Classe IIa:
1. Se β-AB è scarsamente tollerato, prescrivere un inibitore dei canali I del nodo senoatriale - ivabradina (B).
2. Se la monoterapia con AA o la terapia combinata di AA e β-AB sono inefficaci, sostituire l'AA con nitrato ad azione prolungata. Evitare di sviluppare tolleranza ai nitrati (C).
Classe IIb:
1. I farmaci di tipo metabolico (trimetazidina MB) possono essere prescritti per potenziare l'efficacia antianginosa dei farmaci standard o come alternativa agli stessi in caso di intolleranza o controindicazioni all'uso (B).

Farmaci essenziali
Nitrati
- Tabella della nitroglicerina. 0,5 mg
- Mantella di isosorbide mononitrato. 40mg
- Mantella di isosorbide mononitrato. 10-40mg
Betabloccanti
- Metoprololo succinato 25 mg
- Bisoprololo 5 mg, 10 mg
Inibitori dell’AIF
- Ramipril compresse. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (preferibilmente prescritto per insufficienza renale cronica - GFR inferiore a 30 ml/min)
Agenti antipiastrinici
- Scheda acido acetilsalicilico. rivestito 75, 100 mg
Farmaci ipolipemizzanti
- Compressa di rosuvastatina. 10 mg

Ulteriori farmaci
Nitrati
- Compressa di isosorbide dinitrato. 20 mg
- Dose di eros di isosorbide dinitrato
Betabloccanti
- Carvedilolo 6,25 mg, 25 mg
Antagonisti del calcio
- Compressa di amlodipina. 2,5 mg
- Mantello di diltiazem. 90 mg, 180 mg
- Compressa di verapamil. 40mg
- Scheda Nifedipina. 20 mg
Inibitori dell’AIF
- Compressa di perindopril. 5 mg, 10 mg
- Compressa di captopril. 25 mg
Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II
- Valsartan compresse. 80 mg, 160 mg
- Scheda Candesartan. 8 mg, 16 mg
Agenti antipiastrinici
- Compressa di Clopidogrel. 75 mg
Farmaci ipolipemizzanti
- Compressa di atorvastatina. 40mg
- Scheda fenofibrato. 145 mg
- Scheda Tofisopam. 50 mg
- Compressa di diazepam. 5 mg
- Fiala di diazepam 2ml
- Scheda Spironolattone. 25 mg, 50 mg
- Compressa di ivabradina. 5 mg
- Compressa di trimetazidina. 35 mg
- Esomeprazolo liofilizzato fiala. 40mg
- Scheda Esomeprazolo. 40mg
- Scheda Pantoprazolo. 40mg
- Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 200 ml, 400 ml
- Soluzione di destrosio al 5% 200 ml, 400 ml
- Dobutamina* (test da sforzo) 250 mg/50 ml
Nota:* Medicinali non registrati nella Repubblica del Kazakistan, importati con un permesso di importazione una tantum (Ordinanza del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan del 27 dicembre 2012 n. 903 “Sull'approvazione dei prezzi massimi per i medicinali acquistati nell'ambito del volume garantito di assistenza medica gratuita per il 2013”).

Intervento chirurgico
Il trattamento invasivo dell'angina stabile è indicato principalmente per i pazienti ad alto rischio di complicanze, perché la rivascolarizzazione e il trattamento medico non differiscono nell'incidenza di infarto miocardico e di mortalità. L’efficacia del PCI (stenting) e della terapia medica è stata confrontata in diverse meta-analisi e in un ampio RCT. La maggior parte delle meta-analisi non ha riscontrato alcuna riduzione della mortalità, un aumento del rischio di infarto miocardico periprocedurale non fatale e una diminuzione della necessità di ripetere rivascolarizzazione dopo PCI.
Angioplastica con palloncino combinata con posizionamento di stent per prevenire la restenosi. Gli stent rivestiti con citostatici (paclitaxel, sirolimus, everolimus e altri) riducono il tasso di restenosi e di rivascolarizzazione ripetuta.
Si consiglia di utilizzare stent che soddisfino le seguenti specifiche:
Stent coronarico a rilascio di farmaco
1. Stent espandibile con palloncino a rilascio di farmaco Everolimus su sistema di rilascio a cambio rapido, lungo 143 cm. Realizzato in lega di cobalto-cromo L-605, spessore della parete 0,0032". Materiale del palloncino: Pebax. Profilo di passaggio 0,041". Albero prossimale 0,031", distale - 034". Pressione nominale 8 atm per 2,25-2,75 mm, 10 atm per 3,0-4,0 mm. Pressione di scoppio - 18 atm. Lunghezze 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Diametri 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dimensioni su richiesta.
2. Il materiale dello stent è la lega di cobalto-cromo L-605. Materiale del cilindro: Fulcro. Rivestito con una miscela del farmaco zotarolimus e del polimero BioLinx. Spessore cella 0,091 mm (0,0036"). Sistema di erogazione lungo 140 cm. Dimensioni prossimale dello stelo del catetere 0,69 mm, distale 0,91 mm. Pressione nominale: 9 atm. Pressione di scoppio 16 atm. per diametri 2,25-3,5 mm, 15 atm per 4,0 mm diametro Dimensioni: diametro 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 e lunghezza dello stent (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Materiale dello stent: lega di platino-cromo. La percentuale di platino nella lega è almeno del 33%. La quota di nichel nella lega non è superiore al 9%. Lo spessore delle pareti dello stent è 0,0032". Il rivestimento del farmaco dello stent è costituito da due polimeri e un farmaco. Lo spessore del rivestimento polimerico è 0,007 mm. Il profilo dello stent sul sistema di rilascio non è superiore a 0,042" ( per uno stent con diametro di 3 mm). Il diametro massimo della cella espansa dello stent non è inferiore a 5,77 mm (per uno stent con diametro di 3,00 mm). Diametri dello stent: 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 millimetri; 3,50 mm, 4,00 mm. Le lunghezze disponibili dello stent sono 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Pressione nominale - non inferiore a 12 atm. Pressione massima - non inferiore a 18 atm. Il profilo della punta del palloncino del sistema di rilascio dello stent non è superiore a 0,017". La lunghezza operativa del catetere a palloncino su cui è montato lo stent non è inferiore a 144 cm. La lunghezza della punta del palloncino del sistema di rilascio è di 1,75 mm Tecnologia di posizionamento del palloncino a 5 foglie Marker di contrasto radiografico in lega di platino-iridio Lunghezza dei marker radiopachi - 0,94 mm
4. Materiale dello stent: lega di cobalto-cromo, L-605. Rivestimento passivo: carburo di silicio amorfo, rivestimento attivo: polilattide biodegradabile (L-PLA, acido poli-L-lattico, PLLA) incluso Sirolimus. Lo spessore del telaio dello stent con un diametro nominale di 2,0-3,0 mm non è superiore a 60 micron (0,0024"). Profilo di incrocio dello stent - 0,039" (0,994 mm). Lunghezza dello stent: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Diametro nominale degli stent: 2,25/2,5/2,75/3,0/3,5/4,0 mm. Diametro della parte terminale distale (profilo di ingresso) - 0,017" (0,4318 mm). La lunghezza operativa del catetere è di 140 cm.La pressione nominale è di 8 atm. La pressione di scoppio calcolata della bombola è di 16 atm. Diametro dello stent 2,25 mm ad una pressione di 8 atmosfere: 2,0 mm. Diametro dello stent 2,25 mm ad una pressione di 14 atmosfere: 2,43 mm.

Stent coronarico senza rivestimento di farmaco
1. Stent espandibile con palloncino su un sistema di rilascio rapido da 143 cm Materiale dello stent: lega non magnetica di cobalto-cromo L-605. Materiale del cilindro: Pebax. Spessore della parete: 0,0032" (0,0813 mm). Diametri: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Lunghezze: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Profilo dello stent su palloncino da 0,040" (stent 3,0x18 mm). La lunghezza della superficie di lavoro del palloncino oltre i bordi dello stent (sporgenza del palloncino) non è superiore a 0,69 mm. Conformità: pressione nominale (NP) 9 atm., pressione di scoppio di progetto (RBP) 16 atm.
2. Il materiale dello stent è la lega di cobalto-cromo L-605. Spessore cella 0,091 mm (0,0036"). Sistema di erogazione lungo 140 cm. Misura prossimale dello stelo del catetere 0,69 mm, distale 0,91 mm. Pressione nominale: 9 atm. Pressione di scoppio 16 atm. per diametri 2,25-3,5 mm, 15 atm per un diametro di 4,0 mm Dimensioni: diametro 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 e lunghezza dello stent (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Materiale dello stent: acciaio inossidabile 316L su un sistema di rilascio rapido lungo 145 cm.Presenza di rivestimento M dell'asta distale (ad eccezione dello stent). Il design del sistema di consegna è una mongolfiera a tre lobi. Spessore della parete dello stent: non più di 0,08 mm. Il design dello stent è a cellule aperte. Disponibilità di un basso profilo di 0,038" per uno stent di diametro 3,0 mm. Possibilità di utilizzare un catetere guida con diametro interno di 0,056"/1,42 mm. La pressione nominale della bombola è di 9 atm per un diametro di 4 mm e di 10 atm per diametri da 2,0 a 3,5 mm; pressione di scoppio 14 atm. Il diametro della diafisi prossimale è 2,0 Fr, quello distale è 2,7 Fr, Diametri: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4.0 Lunghezza 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 mm.
Rispetto alla terapia farmacologica, la dilatazione dell'arteria coronaria non riduce la mortalità e il rischio di infarto miocardico nei pazienti con angina stabile, ma aumenta la tolleranza allo sforzo e riduce l'incidenza di angina e ospedalizzazione. Prima del PCI, il paziente riceve una dose di carico di clopidogrel (600 mg).
Dopo l'impianto di stent non medicati, è raccomandata una terapia di combinazione con aspirina 75 mg/die per 12 settimane. e clopidogrel 75 mg/die, quindi continuare a prendere l'aspirina da sola. Se viene impiantato uno stent a rilascio di farmaco, la terapia di combinazione continua fino a 12-24 mesi. Se il rischio di trombosi vascolare è elevato, la terapia con due agenti antipiastrinici può essere continuata per più di un anno.
La terapia di associazione con agenti antipiastrinici in presenza di altri fattori di rischio (età >60 anni, assunzione di corticosteroidi/FANS, dispepsia o pirosi) richiede la somministrazione profilattica di inibitori della pompa protonica (ad esempio rabeprazolo, pantoprazolo, ecc.).

Controindicazioni alla rivascolarizzazione miocardica.
- Stenosi borderline (50-70%) dell'arteria coronaria, ad eccezione del tronco dell'arteria coronaria sinistra, e assenza di segni di ischemia miocardica durante l'esame non invasivo.
- Stenosi coronarica insignificante (< 50%).
- Pazienti con stenosi di 1 o 2 arterie coronarie senza restringimento prossimale significativo dell'arteria discendente anteriore, che presentano sintomi lievi o assenti di angina e non hanno ricevuto un'adeguata terapia farmacologica.
- Elevato rischio operatorio di complicanze o morte (possibile mortalità > 10-15%) a meno che non sia compensato dal previsto miglioramento significativo della sopravvivenza o della QoL.

Intervento di bypass dell'arteria coronaria
Esistono due indicazioni per il CABG: miglioramento della prognosi e riduzione dei sintomi. Una riduzione della mortalità e del rischio di sviluppare infarto miocardico non è stata dimostrata in modo convincente.
Per determinare l'indicazione alla rivascolarizzazione chirurgica è necessario il consulto di un cardiochirurgo nell'ambito di una decisione collegiale (cardiologo + cardiochirurgo + anestesista + cardiologo interventista).

Tabella 7 – Indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti con angina stabile o ischemia occulta

OMT = terapia medica ottimale;

FFR = riserva di flusso frazionaria;
LAD = arteria discendente anteriore;
LCA = arteria coronaria sinistra;
PCI = intervento coronarico percutaneo.

Raccomandazioni per la rivascolarizzazione miocardica per migliorare la prognosi nei pazienti con angina stabile
Classe I:
1. Bypass coronarico con grave stenosi del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra o restringimento significativo del segmento prossimale delle arterie coronarie circonflesse e discendenti sinistre (A).
2. Bypass coronarico per grave stenosi prossimale delle 3 arterie coronarie principali, soprattutto in pazienti con ridotta funzionalità ventricolare sinistra o ischemia miocardica reversibile rapida o diffusa durante test funzionali (A).
3. Bypass coronarico per stenosi di una o due arterie coronarie in combinazione con un restringimento pronunciato della parte prossimale dell'arteria discendente anteriore sinistra e ischemia miocardica reversibile in studi non invasivi (A).
4. Bypass coronarico in caso di grave stenosi delle arterie coronarie in combinazione con compromissione della funzione ventricolare sinistra e presenza di miocardio vitale secondo test non invasivi (B).
Classe IIa:
1. Bypass coronarico per stenosi di una o due arterie coronarie senza restringimento significativo dell'arteria discendente anteriore sinistra in pazienti che hanno subito morte improvvisa o tachicardia ventricolare persistente (B).
2. Intervento di bypass coronarico per stenosi grave di 3 arterie coronarie in pazienti con diabete mellito, nei quali vengono rilevati segni di ischemia miocardica reversibile durante test funzionali (C).

Azioni preventive
Gli interventi chiave sullo stile di vita comprendono la cessazione del fumo e uno stretto controllo della pressione arteriosa, consigli sulla dieta e sul controllo del peso e l’incoraggiamento all’attività fisica. Sebbene i medici di base saranno responsabili della gestione a lungo termine di questo gruppo di pazienti, questi interventi avranno maggiori possibilità di essere implementati se avviati mentre i pazienti sono in ospedale. Inoltre, i benefici e l'importanza dei cambiamenti nello stile di vita devono essere spiegati e suggeriti al paziente – che ne è l'attore principale – prima della dimissione. Tuttavia, le abitudini di vita non sono facili da cambiare e l’attuazione e il seguito di questi cambiamenti rappresenta una sfida a lungo termine. A questo proposito è fondamentale la stretta collaborazione tra cardiologo e medico di medicina generale, infermieri, specialisti della riabilitazione, farmacisti, nutrizionisti e fisioterapisti.

Smettere di fumare
I pazienti che hanno smesso di fumare hanno avuto un tasso di mortalità ridotto rispetto a quelli che hanno continuato a fumare. La cessazione del fumo è la più efficace tra tutte le misure di prevenzione secondaria e pertanto dovrebbe essere compiuto ogni sforzo per raggiungere questo obiettivo. Tuttavia, è frequente che i pazienti riprendano a fumare dopo la dimissione e sono necessari supporto e consulenza continui durante il periodo di riabilitazione. Può essere utile l’uso di sostituti della nicotina, buproprione e antidepressivi. Ogni ospedale dovrebbe adottare un protocollo per la cessazione del fumo.

Dieta e controllo del peso
Le linee guida di prevenzione attualmente raccomandano:
1. dieta razionale ed equilibrata;
2. controllo del contenuto calorico degli alimenti per evitare l'obesità;
3. aumentare il consumo di frutta e verdura, nonché di cereali integrali, pesce (soprattutto varietà grasse), carne magra e latticini a basso contenuto di grassi;
4. Sostituire i grassi saturi con grassi monoinsaturi e polinsaturi provenienti da fonti vegetali e marine e ridurre il grasso totale (di cui meno di un terzo dovrebbe essere saturo) a meno del 30% dell'apporto calorico totale;
5. limitare l'assunzione di sale in caso di concomitante ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca.

Obesitàè un problema crescente. Le attuali linee guida EOC definiscono un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 25 kg/m2 come livello ottimale e raccomandano la perdita di peso per un BMI pari o superiore a 30 kg/m2 e una circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini o negli uomini. più di 88 cm nelle donne, poiché la perdita di peso può migliorare molti fattori di rischio legati all’obesità. Tuttavia, non è stato riscontrato che la sola perdita di peso riduca i tassi di mortalità. Indice di massa corporea = peso (kg): altezza (m2).

Attività fisica
L’esercizio fisico regolare apporta miglioramenti ai pazienti con malattia coronarica stabile. Per i pazienti, può ridurre l’ansia associata a malattie potenzialmente letali e aumentare la fiducia in se stessi. Si consiglia di svolgere trenta minuti di esercizio aerobico di intensità moderata almeno cinque volte a settimana. Ogni incremento della potenza di esercizio di picco determina una riduzione dell’8-14% del rischio di mortalità per tutte le cause.

Controllo della pressione sanguigna
La farmacoterapia (beta-bloccanti, ACE inibitori o bloccanti dei recettori dell’angiotensina) insieme ai cambiamenti dello stile di vita (riduzione dell’assunzione di sale, aumento dell’attività fisica e perdita di peso) di solito aiutano a raggiungere questi obiettivi. Potrebbe anche essere necessaria una terapia farmacologica aggiuntiva.

Ulteriore gestione:
Riabilitazione dei pazienti con angina pectoris stabile
L’attività fisica dosata permette di:
- ottimizzare lo stato funzionale del sistema cardiovascolare del paziente includendo meccanismi di compenso cardiaco ed extracardiaco;
- aumentare il TFN;
- rallentare la progressione della malattia coronarica, prevenire il verificarsi di esacerbazioni e complicanze;
- riportare il paziente al lavoro professionale e aumentare le sue capacità di auto-cura;
- ridurre la dose dei farmaci antianginosi;
- migliorare il benessere e la qualità della vita del paziente.

Controindicazioni alla prescrizione di allenamento fisico dosato sono:
- angina instabile;
- disturbi del ritmo cardiaco: forma parossistica costante o frequente di fibrillazione o flutter atriale, parasistolia, migrazione del pacemaker, extrasistole politopica o di gruppo frequente, blocco AV di II-III grado;
- ipertensione non controllata (PA > 180/100 mmHg);
- patologia del sistema muscolo-scheletrico;
- storia di tromboembolia.

Riabilitazione psicologica.
Praticamente ogni paziente con angina stabile necessita di riabilitazione psicologica. In regime ambulatoriale, se sono disponibili specialisti, le classi più accessibili sono la psicoterapia razionale, la psicoterapia di gruppo (coronary club) e il training autogeno. Se necessario, ai pazienti possono essere prescritti farmaci psicotropi (tranquillanti, antidepressivi).

Aspetto sessuale della riabilitazione.
Durante l'intimità intima nei pazienti con angina stabile, a causa dell'aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, possono verificarsi le condizioni per lo sviluppo di un attacco anginoso. I pazienti dovrebbero esserne consapevoli e assumere farmaci antianginosi in tempo per prevenire attacchi di angina.
I pazienti con angina di classe alta (III-IV) dovrebbero valutare adeguatamente le proprie capacità a questo riguardo e tenere conto del rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari. I pazienti con disfunzione erettile, dopo aver consultato un medico, possono utilizzare gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5: sildenafil, vardanafil, tardanafil, ma tenendo conto delle controindicazioni: assunzione di nitrati ad azione prolungata, bassa pressione sanguigna, terapia fisica.

Capacità lavorativa.
Una fase importante nella riabilitazione dei pazienti con angina stabile è la valutazione della loro capacità lavorativa e dell'impiego razionale. La capacità di lavorare nei pazienti con angina stabile è determinata principalmente dalla sua FC e dai risultati degli stress test. Inoltre, si dovrebbe tener conto dello stato di contrattilità del muscolo cardiaco, dell'eventuale presenza di segni di CHF, di una storia di infarto miocardico, nonché degli indicatori CAG, che indicano il numero e il grado di danno all'arteria coronaria.

Osservazione dispensaria.
Tutti i pazienti con angina stabile, indipendentemente dall'età e dalla presenza di malattie concomitanti, devono essere registrati presso un dispensario. Tra questi è opportuno individuare un gruppo ad alto rischio: storia di infarto miocardico, periodi di instabilità in corso di malattia coronarica, frequenti episodi di ischemia miocardica silente, aritmie cardiache gravi, insufficienza cardiaca, gravi malattie concomitanti: diabete , accidenti cerebrovascolari, ecc. L'osservazione del dispensario prevede visite sistematiche a un cardiologo (terapista) una volta ogni 6 mesi con metodi di esame strumentale obbligatori: ECG, eco CG, test da sforzo, determinazione del profilo lipidico, nonché monitoraggio Holter dell'ECG e ABPM secondo alle indicazioni. Un punto essenziale è la nomina di un'adeguata terapia farmacologica e la correzione dei fattori di rischio.

Indicatori dell'efficacia del trattamento e della sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
La terapia antianginosa è considerata efficace se è possibile eliminare completamente l'angina o trasferire il paziente da una FC superiore a una FC inferiore mantenendo una buona qualità di vita.

Ricovero ospedaliero

Indicazioni per il ricovero ospedaliero
Mantenimento di un'elevata classe funzionale di angina stabile (FC III-IV), nonostante il trattamento farmacologico completo.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2013
   1. 1. Linee guida ESC sulla gestione dell'angina pectoris stabile. Giornale europeo del cuore. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Diagnosi e trattamento dell'angina stabile. Raccomandazioni russe (seconda revisione). Cardiovascolare. ter. e profilassi. 2008; Appendice 4. 3. Raccomandazioni per la rivascolarizzazione miocardica. Società Europea di Cardiologia 2010.

Informazione

III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DI ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori del protocollo:
1. Berkinbaev S.F. - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Direttore dell'Istituto di Ricerca di Cardiologia e Medicina Interna.
2. Dzhunusbekova G.A. - Dottore in Scienze Mediche, Vicedirettore dell'Istituto di ricerca di cardiologia e medicina interna.
3. Musagalieva A.T. - Candidato di Scienze Mediche, Direttore del Dipartimento di Cardiologia, Istituto di Ricerca di Cardiologia e Medicina Interna.
4. Salikhova Z.I. - Ricercatore Junior, Dipartimento di Cardiologia, Istituto di Ricerca di Cardiologia e Medicina Interna.
5. Amantaeva A.N. - Ricercatore Junior, Dipartimento di Cardiologia, Istituto di Ricerca di Cardiologia e Medicina Interna.

Revisori:
Abseitova SR. - Dottore in Scienze Mediche, Capo Cardiologo del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan.

Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi: assente.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: Il protocollo viene rivisto almeno una volta ogni 5 anni o al ricevimento di nuovi dati sulla diagnosi e sul trattamento della malattia, condizione o sindrome corrispondente.

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L'IHD e l'angina pectoris trovano il loro posto nell'ICD-10. Esistono malattie basate su disturbi nel processo di flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Tali malattie sono chiamate malattia coronarica. L'angina pectoris occupa un posto speciale in questo gruppo, poiché segnala che le condizioni del paziente sono pericolose. La malattia in sé non è fatale, ma è un precursore di malattie fatali.

Classificazione internazionale accettata

Nella documentazione internazionale l'IHD occupa le categorie da I20 a I25. I20 è l'angina, detta anche angina pectoris. Se non è stabile, viene indicato il numero 20.0. In questo caso può aumentare, così come l'angina da sforzo, sia nuova che in fase progressiva. Per una malattia caratterizzata anche da spasmi il numero è fissato a 20,1. In questo caso la malattia può essere angiospastica, variante, spasmodica o sindrome di Prinzmetal. I restanti tipi di malattia sono indicati con il numero 20.8 e, se la patologia non è specificata, viene utilizzato il codice 20.9.

Se il paziente ha uno stadio acuto di infarto miocardico, questa è la sezione I21. Ciò include una malattia acuta specifica o una malattia diagnosticata entro un mese (ma non di più). Sono esclusi alcuni effetti collaterali dopo un infarto, così come una malattia precedente, cronica, di durata superiore a un mese, nonché quelli successivi. Inoltre, questa sezione non include le sindromi post-infarto.

Se il paziente ha un infarto miocardico ricorrente, questa è la sezione I22. Questo codice viene utilizzato per tutti i tipi di infarto miocardico, che è localizzato ovunque, ma si verifica entro 28 giorni dal momento del primo attacco. Ciò include tipi ricorrenti, ripetuti e in crescita. Ma è esclusa una condizione cronica. Per alcune complicanze attuali dell'infarto miocardico acuto, viene utilizzata la sezione I23.

La classificazione comprende altre forme di cardiopatia ischemica acuta. Tutte le informazioni al riguardo sono contenute nella sezione I24. Se il paziente ha una trombosi coronarica che non porta ad infarto del miocardio, viene scritto il numero 24.0. Ma questo esclude la trombosi in forma cronica o di durata superiore a 28 giorni. Per la sindrome di Dressler il numero utilizzato è 24.1. Le restanti forme di cardiopatia ischemica acuta sono scritte con il numero 24.8 e, se la malattia non è completamente specificata, viene utilizzato il codice 24.9.

Per la malattia ischemica cronica viene utilizzato il codice I25. Se il paziente ha una malattia aterosclerotica del cuore e dei vasi sanguigni, viene scritto il numero 25.0. Se solo l'aterosclerosi del cuore, allora 25.1. Se in passato è stato subito un infarto miocardico, viene scritto il numero 25.2. Per l'aneurisma cardiaco viene utilizzato il codice 25.3. Se il paziente ha un aneurisma dell'arteria coronaria, viene indicato il numero 25.4. Tuttavia, la forma congenita di questa malattia è esclusa. Se il paziente ha una cardiomiopatia ischemica, viene utilizzato il numero 25.5. Quando l'ischemia si verifica senza sintomi visibili, la diagnosi viene posta con il codice 25.6. Altre forme di malattia coronarica cronica sono contrassegnate con il numero 25.8 e, se le condizioni del paziente non sono specificate, viene utilizzato il codice 25.9.

Tipi esistenti della malattia

L’angina pectoris è un tipo di malattia cardiaca. Questa malattia è considerata specifica, quindi può essere identificata da alcune caratteristiche. La patologia si sviluppa a causa del fatto che il flusso sanguigno al cuore diminuisce, poiché le arterie coronarie si restringono. A seconda di quanto viene interrotto questo processo, si distinguono varie forme della malattia.

Se il tessuto muscolare cardiaco di un paziente viene gradualmente distrutto, si tratta di necrosi. In questo caso può trattarsi di un infarto diffuso, transmurale o superficiale. Se il miocardio non viene distrutto, questa condizione viene chiamata ischemia. Esistono l'angina pectoris e l'angina a riposo. La prima forma è caratterizzata dalla sua comparsa durante uno sforzo fisico intenso. Ciò include forme di angina instabili e stabili. Per quanto riguarda l'angina a riposo, si manifesta anche senza attività fisica. Esistono 2 sottotipi principali: angina vasospastica e angina di Prinzmetal.

L'angina stessa si verifica:

1. 1. Voltaggio. È caratterizzato dalla comparsa di un dolore pressante nella zona del torace quando una persona svolge un'attività fisica intensa. Il dolore può irradiarsi al lato sinistro del torace, al braccio sinistro, alla zona scapolare e al collo. Non appena compaiono sensazioni spiacevoli, è necessario interrompere qualsiasi esercizio. Dopo un po’ il dolore scomparirà da solo. Inoltre, puoi assumere nitrati. Se la condizione patologica non scompare, l'angina pectoris è stabile.
2. 2. Pace. La sindrome del dolore dietro lo sterno appare quando una persona è a riposo. Ciò avviene in due casi. In primo luogo, se un vaso di tipo coronarico presenta spasmi riflessi. Questa è la causa della malattia ischemica. In secondo luogo bisogna tenere conto dell'angina di Prinzmetal. Questo è un tipo speciale che si verifica improvvisamente a causa del fatto che i lumi delle arterie coronarie si sovrappongono. Ciò accade, ad esempio, a causa del distacco delle placche.
3. 3. Instabile. Questo termine si riferisce sia all'angina da sforzo, che progredisce gradualmente, sia all'angina a riposo, che è variabile. Se la sindrome del dolore non può essere alleviata dall'assunzione di nitrati, il processo patologico non può più essere controllato e questo è molto pericoloso.

Cause e trattamento della patologia

I seguenti sintomi generali sono caratteristici di tali patologie:

• una sensazione di oppressione dietro lo sterno e sul lato sinistro del torace;
• il decorso della malattia si manifesta con attacchi;
• i sintomi spiacevoli si manifestano all'improvviso, non solo durante l'attività fisica, ma anche a riposo;
• l'attacco dura solitamente mezz'ora e, se dura più a lungo, si tratta di un infarto;
• elimina i sintomi di un attacco Nitroglicerina o altri farmaci simili a base di nitrati.

Il punto chiave nello sviluppo della cardiopatia ischemica è il restringimento dei lumi nelle arterie coronarie.

A causa della sua azione multifattoriale e della relativa sicurezza, Siofor non viene sempre assunto per lo scopo previsto: per il trattamento del diabete. La capacità del medicinale di stabilizzare e, in alcuni casi, di ridurre l'aumento di peso, ne consente l'utilizzo per la perdita di peso. I dati della ricerca mostrano che l’effetto migliore si osserva nei soggetti con sindrome metabolica e con un’elevata percentuale di grasso viscerale.

Secondo le recensioni, Siofor senza dieta ti permette di perdere fino a 4,5 kg. Inoltre, può ridurre l’appetito e migliorare il metabolismo, rendendo più facile perdere peso attraverso una dieta ipocalorica e l’esercizio fisico.

Oltre all'effetto sul peso, attualmente si sta valutando la fattibilità dell'assunzione di Siofor per il trattamento delle seguenti malattie:

1. Nella gotta Siofor riduce i sintomi della malattia e riduce il livello di acido urico. Durante l'esperimento, i pazienti hanno assunto 1500 mg di metformina per 6 mesi e sono stati osservati miglioramenti nell'80% dei casi.
2. È stato notato anche un effetto benefico della metformina nel fegato grasso, ma non è stata ancora presentata una conclusione definitiva. Finora è stato stabilito in modo affidabile che il medicinale aumenta l'efficacia della dieta per l'epatosi grassa.
3. Per la sindrome dell'ovaio policistico, il medicinale viene utilizzato per migliorare l'ovulazione e ripristinare il ciclo mestruale.
4. Ci sono suggerimenti che la metformina possa avere un effetto antitumorale. Studi preliminari hanno dimostrato una riduzione del rischio di cancro nel diabete di tipo 2.

Nonostante Siofor abbia un minimo di controindicazioni e venga venduto senza prescrizione medica, non dovresti automedicare. La metformina funziona bene solo nei pazienti con resistenza all'insulina, quindi è consigliabile eseguire dei test, almeno glucosio e insulina, e determinare il livello di HOMA-IR.

Inoltre >> Analisi del sangue per l'insulina: perché prenderla e come eseguirla correttamente?

Siofor per dimagrire come usarlo

Livello di zucchero

Siofor può essere assunto per la perdita di peso non solo dai diabetici, ma anche da persone in sovrappeso relativamente sane. L'azione del farmaco si basa sulla riduzione della resistenza all'insulina. Più piccolo è, più basso è il livello di insulina, più facile sarà scomporre il tessuto adiposo. Con un grande eccesso di peso, scarsa mobilità, cattiva alimentazione, la resistenza all'insulina è presente in un modo o nell'altro in tutti, quindi puoi contare su Siofor per aiutarti a perdere qualche chilo in più. I migliori risultati sono attesi nelle persone con obesità maschile: sullo stomaco e sui fianchi, il grasso principale si trova intorno agli organi e non sotto la pelle.

La prova della resistenza all'insulina è un livello elevato di insulina nei vasi sanguigni; viene determinata mediante analisi del sangue venoso eseguita a stomaco vuoto. Puoi donare il sangue presso qualsiasi laboratorio commerciale; non è richiesta l’impegnativa di un medico. Il modulo rilasciato deve indicare i valori di riferimento (target, normali) con cui confrontare il risultato ottenuto.

Si presume che il medicinale influisca sull'appetito sotto diversi aspetti:

1. Colpisce i meccanismi che regolano la fame e la sazietà nell'ipotalamo.
2. Aumenta la concentrazione di leptina, un ormone che regola il metabolismo energetico.
3. Migliora la sensibilità all'insulina, quindi le cellule ricevono energia in tempo.
4. Regola il metabolismo dei grassi.
5. Presumibilmente elimina l'interruzione dei ritmi circadiani, normalizzando così la digestione.

Non dimenticare che all'inizio potrebbero esserci problemi al tratto gastrointestinale. Una volta che il tuo corpo si sarà abituato, questi sintomi dovrebbero scomparire. Se non si notano miglioramenti per più di 2 settimane, provare a sostituire Siofor con metformina ad azione prolungata, ad esempio Glucophage Long. In caso di completa intolleranza al medicinale, l'esercizio quotidiano e una dieta a basso contenuto di carboidrati aiuteranno a far fronte alla resistenza all'insulina, un menu per il diabete di tipo 2.

In assenza di controindicazioni il farmaco può essere assunto ininterrottamente per lungo tempo. Dosaggio secondo le istruzioni: iniziare con 500 mg, aumentare gradualmente fino alla dose ottimale (1500-2000 mg). Smetti di bere Siofor quando raggiungi il tuo obiettivo di perdita di peso.

Analoghi del farmaco

La Russia ha accumulato una vasta esperienza nell'uso di Siofor per il diabete mellito. Un tempo era ancora più famoso dell'originale Glucophage. Il prezzo di Siofor è basso, da 200 a 350 rubli per 60 compresse, quindi non ha senso prendere sostituti più economici.

I medicinali che sono analoghi completi di Siofor, le compresse differiscono solo negli ingredienti ausiliari:

Tutti gli analoghi hanno un dosaggio di 500, 850, 1000; Metformina-Richter – 500 e 850 mg.

Quando Siofor, nonostante la dieta, non riduce lo zucchero, non ha senso sostituirlo con analoghi. Ciò significa che il diabete è passato alla fase successiva e il pancreas ha iniziato a perdere le sue funzioni. Al paziente vengono prescritte compresse che stimolano la sintesi di insulina o l'ormone viene iniettato.

Siofor o Glucophage: quale è meglio?

Il primo nome commerciale della metformina a ricevere un brevetto è stato Glucophage. È considerato il farmaco originale. Siofor è un generico efficace e di alta qualità. Di solito gli analoghi sono sempre peggiori degli originali, in questo caso la situazione è diversa. Grazie all'alta qualità e alla promozione intelligente, Siofor è riuscita a ottenere il riconoscimento tra i pazienti diabetici e gli endocrinologi. Ora viene prescritto solo leggermente meno frequentemente di Glucophage. Secondo le recensioni non c’è alcuna differenza tra i farmaci, entrambi sono ottimi per ridurre lo zucchero.

L'unica differenza fondamentale tra questi farmaci: Glucophage ha una versione ad azione più lunga. Secondo la ricerca, il farmaco a rilascio prolungato può ridurre il rischio di disturbi a carico degli organi digestivi, pertanto, se le compresse di Siofor sono scarsamente tollerate, possono essere sostituite con Glucophage Long.

Siofor o metformina russa: quale è meglio?

Nella maggior parte dei casi, i farmaci russi con metformina lo sono solo in modo condizionato. Le compresse e la confezione sono prodotte da un'azienda nazionale, che effettua anche il controllo della produzione. Ma la sostanza farmaceutica, quella stessa metformina, viene acquistata in India e Cina. Considerando che questi farmaci non sono molto più economici dell'originale Glucophage, non ha senso assumerli, nonostante la loro dichiarata identità.

Regole di ammissione

Le compresse di Siofor assunte a stomaco vuoto aumentano i problemi digestivi, quindi vengono assunte durante o dopo i pasti e scelgono i pasti più abbondanti. Se il dosaggio è basso, le compresse possono essere assunte una volta a cena. Alla dose di 2000 mg, Siofor è diviso in 2-3 dosi.

Durata del trattamento

Siofor viene assunto quanto basta secondo le indicazioni. Per il diabete mellito, la gente lo beve per anni: prima da solo, poi con altri farmaci ipoglicemizzanti. L'uso a lungo termine di metformina può portare a una carenza di vitamina B12, quindi si consiglia ai diabetici di consumare quotidianamente cibi ricchi di vitamina: fegato di manzo e maiale e pesce di mare. Si consiglia di sottoporsi annualmente al test per la cobalamina e, in caso di carenza, di seguire un ciclo di vitamina.

Se il farmaco è stato assunto per stimolare l'ovulazione, è necessario interromperlo immediatamente dopo la gravidanza. Quando si perde peso, non appena l'efficacia del medicinale diminuisce. Se si segue una dieta, di solito sono sufficienti sei mesi di utilizzo.

Dose massima

Il dosaggio ottimale per il diabete mellito è considerato pari a 2000 mg di metformina, poiché questa quantità è caratterizzata dal miglior rapporto "effetto glicemico - effetti collaterali". Gli studi sull'effetto di Siofor sul peso sono stati condotti con 1500 mg di metformina. Senza rischi per la salute, la dose può essere aumentata a 3000 mg, ma è necessario essere preparati al fatto che potrebbero verificarsi problemi digestivi.

Compatibilità con l'alcol

Le istruzioni per il medicinale dicono che l'intossicazione acuta da alcol è inammissibile, poiché può causare acidosi lattica. Sono comunque consentite piccole dosi equivalenti a 20-40 g di alcol. Non dimenticare che l'etanolo peggiora la compensazione del diabete mellito.

Effetto sul fegato

L'azione di Siofor colpisce anche il fegato. Riduce la sintesi del glucosio dal glicogeno e dai composti non carboidrati. Nella stragrande maggioranza, questo effetto è sicuro per l'organo. In casi estremamente rari, l'attività degli enzimi epatici aumenta e si sviluppa l'epatite. Se interrompe il trattamento con Siofor, entrambi i disturbi scompaiono da soli.

Se la malattia epatica non è accompagnata da insufficienza, è consentita la metformina e in caso di epatosi grassa se ne consiglia addirittura l'uso. Il farmaco previene l'ossidazione dei lipidi, riduce il livello di trigliceridi e colesterolo e riduce il flusso di acidi grassi nel fegato. Secondo la ricerca, aumenta di 3 volte l'efficacia della dieta prescritta per l'epatosi grassa.